Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

4638b239ab20f756304a087e16e6c3c8505d2806

cdc

Geen van alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 zijn gepubliceerd, zijn elektronisch omgezet van ASCII-tekst in HTML. Deze omzetting kan leiden tot karaktervertalingen of opmaakfouten in de HTML-versie. De gebruiker mag zich niet op dit HTML-document baseren, maar wordt verwezen naar het originele exemplaar van het MMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer is te verkrijgen bij de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen. In de afgelopen tien jaar hebben zich zeer vaak noodsituaties in de volksgezondheid voorgedaan - en het aantal getroffenen heeft de aandacht van de wereld getrokken, veel van deze noodsituaties waren een zekere mate van gedwongen bevolkingsmigratie, en bijna allemaal zijn er ernstige voedseltekorten.Natuurrampen, zoals droogte en overstromingen, zijn deels verantwoordelijk, maar de meest voorkomende oorzaken van deze noodsituaties zijn oorlog en burgeroorlogen geweest.Sinds 1984 is het aantal vluchtelingen die afhankelijk zijn van internationale hulp, meer dan verdubbeld tot een huidige schatting van ongeveer 17 miljoen personen - bijna alle in ontwikkelingslanden.Koerdische vluchtelingen die Irak ontvluchten, hebben de aandacht van de wereld in beslag genomen, maar de wanhopige situatie van vele anderen - met name de 5 miljoen vluchtelingen in Afrika - die schaarse aandacht krijgen van de wereldmedia. Tijdens de Nigeriaanse burgeroorlog in de jaren zestig hebben 20 ambtenaren van de Epidemic Intelligence Service bijgedragen aan de handhaving van volksgezondheidsprogramma's voor miljoenen ontheemden, die door deze oorlog van hun elementaire behoeften werden beroofd. Sindsdien heeft het CDC technische bijstand verleend aan hulporganisaties in de meeste grote vluchtelingennoodgemeenschappen ter wereld, waaronder Ethiopië, Kenia, Malawi, Pakistan, Somalië, Soedan, Turkije, en West-Afrika. CDC, bureaus van de Verenigde Naties, asiellanden en particuliere vrijwilligersorganisaties (PVO's) hebben geprobeerd de traditionele epidemiologische technieken en volksgezondheidsprogramma's aan te passen aan de realiteit van vluchtelingenkampen en verspreide, door hongersnood geteisterde gemeenschappen. De aanbevelingen die hier worden gedaan, zijn niet doeltreffend als ze niet worden ondersteund door adequate planning van de voorbereiding, coördinatie, communicatie, logistiek, personeelsbeleid en opleiding van hulpverleners. Nog kritischer is het garanderen van de toegang van hulpverleners tot binnenlandse ontheemden - veel behoeftige gemeenschappen worden gevangen in gebieden van omstreden soevereiniteit. Tenzij de internationale gemeenschap manieren kan bedenken om gemeenschappen in deze omstandigheden te helpen, is het onmogelijk om deze elementaire volksgezondheidsprogramma's uit te voeren. Ten slotte is de situatie van vluchtelingen en ontheemden een tijdige herinnering aan de duidelijke wisselwerking tussen volksgezondheid en sociale rechtvaardigheid. In de afgelopen drie decennia hebben de meest voorkomende noodsituaties die de gezondheid van grote bevolkingsgroepen in ontwikkelingslanden treffen hongersnood en gedwongen migraties tot gevolg gehad: de gevolgen voor de volksgezondheid van de massale verplaatsing van de bevolking zijn uitvoerig beschreven, sommige gevallen hebben geleid tot zeer hoge sterftecijfers, morbiditeit en ondervoeding, de ernstigste gevolgen van bevolkingsverplaatsingen tijdens de acute noodfase, wanneer de noodhulpmaatregelen in het beginstadium zijn.Tijdens deze fase, waren de sterfgevallen - in sommige gevallen - 60 keer de ruwe sterftecijfers (CMR) onder niet-vluchte bevolkingsgroepen in het land van oorsprong. (1) Hoewel de kwaliteit van de internationale rampenbestrijdingsinspanningen voortdurend is verbeterd, blijven de menselijke kosten van gedwongen migratie hoog. Een manier om de ontwikkeling van rampen te beschrijven is een "trigger event" dat leidt tot "primaire effecten" en "secondaire effecten" op kwetsbare bevolkingsgroepen. In geval van een snel beginnende natuurramp zoals een aardbeving, kunnen de primaire effecten, doden en gewonden groot zijn, maar er zijn weinig secundaire effecten. In geval van trage natuurrampen zoals droogte en door de mens veroorzaakte rampen, zoals oorlog en burgeroorlogen, kunnen de secundaire effecten (d.w.z. een verminderde beschikbaarheid van voedsel, milieuschade en verplaatsing van de bevolking) leiden tot een hogere vertraging van het aantal doden dan aanvankelijk het geval was. Oostelijk. Sinds het begin van de jaren zestig zijn de meeste noodsituaties waarbij vluchtelingen en ontheemden betrokken zijn, in minder ontwikkelde landen gebeurd waar lokale middelen onvoldoende zijn om snelle en adequate hulp te bieden. De internationale gemeenschap is soms niet in staat geweest te voorzien in de behoeften van deze bevolkingsgroepen op het gebied van de gezondheid en de essentiële preventieprogramma's zijn verwaarloosd. Recentere hulpprogramma's zijn echter gericht op primaire gezondheidszorg (PHC), gericht op preventieve programma's zoals vaccinatie en mondelinge rehydratatietherapie (ORT), bevordering van betrokkenheid van de vluchtelingengemeenschap bij de verstrekking van gezondheidsdiensten, en meer nadruk leggen op een effectievere coördinatie en informatievergaring. De PHC-benadering biedt voordelen op lange termijn, niet alleen voor de direct getroffen bevolking, maar ook voor het land dat de vluchtelingen opvangt. Een PHC-strategie is duurzaam en versterkt het nationale gezondheidsontwikkelingsprogramma. Het doel van dit verslag is een beschrijving te geven van de gevolgen voor de volksgezondheid van hongersnood en bevolkingsverplaatsingen in ontwikkelingslanden en de meest actuele aanbevelingen te presenteren over volksgezondheidsprogramma's van groot belang. indicatoren en zijn niet nuttig voor de vroegtijdige opsporing van hongersnood en het nemen van preventieve of verzachtende maatregelen. Effectieve systemen voor vroegtijdige waarschuwing zouden ertoe kunnen bijdragen dat grote bevolkingsbewegingen worden voorkomen, zodat lokale overheden en internationale en particuliere vrijwilligersorganisaties hulp ter plaatse kunnen bieden zonder dat de traditionele maatschappelijke structuren en leefgewoonten ernstig worden verstoord. De getroffen gemeenschappen kunnen worden onderzocht, hulpbehoevende huishoudens worden geïdentificeerd, voedsel en andere hulpgoederen worden verspreid, en grote epidemieën worden met meer gemak en effectiviteit in een stabiele bevolking voorkomen dan in een tijdelijke vluchtelingenregeling. Nationale systemen voor vroegtijdige waarschuwing zijn doeltreffend gebleken bij het voorkomen van hongersnood in India en Botswana in de afgelopen tien jaar. De sterftecijfers zijn de meest specifieke indicatoren voor de gezondheidstoestand van bevolkingen die getroffen zijn door noodsituaties: de sterftecijfers zijn achteraf geschat op basis van ziekenhuis- en begrafenisgegevens, of op basis van communautaire onderzoeken, en verwacht op basis van 24-urige bewaking ter plaatse, onder de vele problemen die zich voordoen bij het schatten van de sterfte onder noodsituaties, zijn recall bias in onderzoeken, het verzuim van gezinnen om perinatale sterfgevallen te melden, onnauwkeurige noemers (hele bevolking, geboorten, leeftijdsgebonden bevolkingsgroepen) en het ontbreken van standaardrapportageprocedures. In het algemeen is de neiging om de sterftecijfers te onderschatten, omdat de sterftecijfers meestal ondergerapporteerd worden of worden onderschat, en de bevolkingsomvang vaak wordt overdreven. De meeste meldingen van sterfte door hongersnood zijn afkomstig van bevolkingsgroepen die een aanzienlijke verplaatsing hebben doorgemaakt. In vrijwel alle gevallen is het aantal ontheemden en vluchtelingen in CMR duidelijk gestegen. Terwijl longitudinale studies hebben aangetoond dat ondervoede personen - met name kinderen - een hoger risico lopen op sterfte, is de onmiddellijke doodsoorzaak meestal een besmettelijke ziekte. Ondervoeding veroorzaakt een verhoogde gevallen-fatale verhouding (CFR) bij de meest voorkomende overdraagbare ziekten in hun kindertijd (d.w.z. mazelen, diarree, malaria en acute luchtweginfecties (ARI's)). De mensen met het hoogste risico op sterfte tijdens non-famine tijden - namelijk de armen, ouderen, vrouwen en jonge kinderen - zijn dezelfde groepen die het meeste risico lopen op ziekte en sterfte door hongersnood. De CMR's die in de afgelopen 15 jaar zijn gemeld in verschillende vluchtelingenpopulaties, intern ontheemden en door hongersnood getroffen (maar niet verplaatste) bevolkingsgroepen, worden vergeleken met CMR's die zijn gemeld voor niet-getroffen en niet-verdwenen bevolkingsgroepen, of, in het geval van vluchtelingen, met CMR's in hun land van herkomst. CMR's in deze tabellen worden uitgedrukt als sterfgevallen per 1000 per maand om rekening te houden met de korte rapportageperiodes; het is onwaarschijnlijk dat de demografische verschillen tussen vluchtelingen en niet-vluchtelingen in veel van deze bevolkingsgroepen te wijten zijn aan de hogere sterftecijfers. De maandelijkse CMR's die onmiddellijk na de eerste toestroom van Cambodjaanse vluchtelingen naar Thailand (1979) Somalië (1980) en Soedan (1985) werden geregistreerd, zijn in het oosten van Ethiopië in 1988-1989 in eerste instantie na 6 maanden gestegen tot een piek van 9 maanden (Figuur 3). In totaal is minder dan 1% van de Cambodjaanse vluchtelingen in de eerste twaalf maanden van de kampen gestorven; 9% van de vluchtelingen in Oost-Soedan stierf in dezelfde periode. In Mozambique (1983), Ethiopië (1984-1985) en Soedan (1988), lagen de CMR's, geschat op basis van bewaking of bevolkingstellingen van binnenlandse ontheemden, tussen de 4 en 70 maal het sterftecijfer in niet-verplaatste bevolkingsgroepen in hetzelfde land. In het gebied van Korem in Ethiopië waren de CMR's geregistreerd onder door hongersnood verdreven kampbevolkingen in 1985 7 tot 10 maal het aantal inwoners van gestichte dorpelingen in een vergelijkbare hooglandzone die getroffen werden door de hongersnood. In Monrovia, de hoofdstad van Liberia, was het sterftecijfer onder burgers die tijdens de burgeroorlog van 1990 werden verdreven, 7 maal het aantal vooroorlogse doden (Holland Macedon, onuitgegeven gegevens, januari 1991). Net als bij stabiele bevolkingsgroepen in ontwikkelingslanden, zijn de leeftijdsspecifieke sterftecijfers bij ontheemden en vluchtelingen het hoogst bij kinderen jonger dan 5 jaar. Uit een onderzoek naar de sterftecijfers bij Koerdische vluchtelingen aan de grens tussen Turkije en Irak in 1991 is gebleken dat 63% van alle sterfgevallen zich heeft voorgedaan bij kinderen jonger dan 5 jaar, die ongeveer 18% van de bevolking omvatten (11). Hoewel het absolute sterftecijfer bij kinderen jonger dan 1 jaar is, kan de relatieve stijging van de sterfte in noodsituaties het hoogst zijn bij kinderen van 1 tot 12 jaar. In de gevallen waarin ondervoeding niet als onmiddellijke doodsoorzaak werd aangemerkt (Soedan en Somalië), was dit een belangrijke onderliggende factor voor de hoge CFR's ten gevolge van overdraagbare ziekten. Dit synergisme tussen de hoge verspreidingsgraad van ondervoeding en de verhoogde incidentie van overdraagbare ziekten verklaart een groot deel van de toename van de sterfte waargenomen bij vluchtelingen en ontheemden. Een studie van 42 vluchtelingenpopulaties afgerond in 1989 onderzocht acute eiwit-energie-ondervoeding (PEM) Prevalentie en ruwe niet-gezuiverde maandelijkse sterftecijfers, verzameld uit 1984-1988. Uit analyse van de gegevens bleek een sterk positief verband tussen PEM-prevalentie en CMR's. Bevolkingen met PEM-prevalentiecijfers van minder dan 5% hadden een gemiddelde CMR van 0.9/1000/maand. De nauwe correlatie tussen de verspreiding van ondervoeding en de ruwe sterfte tijdens een hulpoperatie voor Somaliërs in Oost-Ethiopie in 1988- 1989 is duidelijk aangetoond in figuur 8. De verspreiding van ondervoeding werd geschat op basis van seriele, transversale, clusterenquêtes van kinderen jonger dan 5 jaar, en de maandelijkse sterftecijfers werden achteraf geschat op basis van een populatieonderzoek in augustus 1989. Tijdens de periode van hoge ondervoedingsprevalentie en hoge sterfte (maart-mei 1989) zorgden voedselrantsoenen voor een gemiddelde van ongeveer 1.400 kilocalorieën (kcal) per persoon/dag in plaats van het aanbevolen minimum van 1.900 kcal per persoon/dag (9). Ook in Oost-Soedanië in 1985 werden er onvoldoende voedsel (1.870 kcal per persoon/dag) aan Ethiopische vluchtelingen verstrekt gedurende de eerste vijf maanden na hun aankomst in de kampen. Aangezien het gewicht gevoeliger is voor plotselinge veranderingen in de beschikbaarheid van levensmiddelen dan hoogte, is de voedingsevaluatie tijdens noodsituaties gericht op het meten van WFH. Ook is de WFH een meer geschikte maatstaf voor de continue bewaking van de effectiviteit van voedingsprogramma's. Als screeningmeting kan de middenarmomtrek (MUAC) ook gebruikt worden voor het beoordelen van acute ondervoeding, hoewel er geen volledige overeenstemming bestaat over welke cutoff-waarden gebruikt dienen te worden als indicatoren. De voedingswaardebeoordelingsmethoden worden volledig beschreven in het Rapid Nutrition Assessment Manual - Antropometrische indexen zoals WFH en hoogte-voor-leeftijd worden geïnterpreteerd door vergelijking met een "referentiepopulatie". Indexwaarden worden toegekend op basis van het aantal standaardafwijkingen boven of beneden de mediane waarde in de referentiepopulatie. Momenteel beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het gebruik aan van de referentiepopulatie CDC/NCHS voor voedingsevaluaties in alle landen (222). Midden jaren tachtig werden antropometrische gegevens gerapporteerd als percentage van de mediaan van de referentiepopulatiewaarde, maar de huidige internationale richtlijnen bevelen het gebruik aan van Z-kernen voor het rapporteren van gegevens over de voedingswaardebeoordeling. In de tabellen van dit verslag wordt een acute ondervoeding gedefinieerd op basis van het percentage mediaan, zodat de recente gegevens kunnen worden vergeleken met gegevens uit enquêtes die vóór het midden van de jaren tachtig zijn uitgevoerd. Proteïne-energie-ondervoeding PEM kan verwijzen naar acute of chronische ondervoeding.Omdat kinderen jonger dan 5 jaar tot de meest acute gevallen van ondervoeding behoren, wordt deze leeftijdsgroep doorgaans bepaald door antropometry, om de PEM-prevalentie in een populatie te bepalen (zie "Indicatoren van acute ondervoeding"). In het algemeen zijn acute ondervoedingsresultaten nodig om te verkwisten en wordt beoordeeld aan de hand van een index van gewicht voor gewicht (WFH); Oedeem van de extremiteiten kan echter geassocieerd worden met acute ondervoeding, waarbij een klinische evaluatie noodzakelijk is. Bovendien is het percentage acute ondervoedingen in veel ontheemden en vluchtelingen in de afgelopen twaalf jaar gestegen, tot 50% in Oost-Soedan in 1985 (tabel 5 en 7). In situaties waar snel effectieve noodhulpacties zijn uitgevoerd, zoals Thailand (1979) en Pakistan (1980) is het percentage PEM echter snel gedaald, terwijl in andere noodsituaties, zoals in Somalië (1980) en Soedan (1985), het percentage PEM gedurende 6-8 maanden hoog is gebleven (meer dan 20%). concurrerende militaire strijdkrachten (30). Voor minder ontwikkelde landen met een lagere "gewone" voedingsinname kan 5% van de kinderen minder dan -2 jaar hebben, vergeleken met de referentiepopulatie-mediaan, met name op bepaalde tijdstippen van het jaar. De hulporganisaties zijn het erover eens dat er een voedingsnoodgeval bestaat indien meer dan 8% van de kinderen een Z-waarde heeft van minder dan -2. Een stijging van zelfs 1% van de kinderen met Z-cores minder dan -3 geeft aan dat er behoefte is aan onmiddellijke actie. De acute PEM-prevalentiecijfers zijn hoog in recente door hongersnood geteisterde bevolkingsgroepen, met name in Afrika (tabel 6). Een analyse van de antropometrische gegevens uit twee transversale onderzoeken in een vluchtelingenkamp in Soedan in 1985 betekende aanvankelijk een relatief stabiele voedingssituatie. In januari was de verspreiding van acute ondervoeding bij kinderen jonger dan 5 jaar 26,3%; in maart was dat 28,4%. In deze twee maanden overleed bijna 13% van de kinderen in het kamp, voornamelijk aan mazelen- en diarreeziekten. In dit geval werd het verhoogde sterftecijfer van kinderen gemaskerd met een verminderde voedingsstatus bij de bevolking. Vele kinderen die in het eerste onderzoek waren gestorven, werden "vervangen" in het tweede onderzoek door overlevende kinderen waarvan de voedingsstatus inmiddels was verslechterd (31). Naast PEM spelen de tekortkomingen van de micronutriënten een belangrijke rol in de morbiditeit en sterfte in de voeding. Het belang van de tekortkomingen van de micronutriënten in door hongersnood getroffen en ontheemden is onlangs uitgebreid beschreven. Naast tekortkomingen van vitamine A en ijzer, zijn de toestanden die algemeen erkend worden als belangrijke kinderproblemen in ontwikkelingslanden (d.w.z. epidemieën van schurken en pellagra) ook gemeld bij vluchtelingen in de laatste tien jaar (tabel 8). Het meest voorkomende deficiëntiesyndroom bij noodpopulaties wordt veroorzaakt door een gebrek aan vitamine A. Oculaire tekenen van een tekort aan vitamine A - bekend als xeroftalmie - omvatten de nachtblindheid en de vlekken van Bitot in eerdere stadia. Xeroftalmie ontwikkelt zich tot corneale xerose, Ulcerus en littekenvorming, en uiteindelijk blindheid. Bij 7% van de kinderen die in een regio van Somalië werden onderzocht tijdens de droogte van 1986-1987 (27); 2,1% bij door droogte geteisterde Niger in 1985 (24); 4,3% bij Kamp-vluchtelingen in Thailand (36); en 2,7% in een regio van Mauritanië in 1984 (23). Recente gegevens wijzen erop dat een tekort aan vitamine A verband houdt met een hoge kindersterfte (37-38). De door hongersnood geteisterde en ontheemden hebben vaak een lage vitamine A-inname in de voeding alvorens honger of verplaatsing te lijden, en kunnen daarom zeer lage vitamine A-reserves hebben. Bovendien zijn de typische rantsoenen die in grootschalige hulpacties worden verstrekt, niet voorzien van vitamine A, waardoor deze bevolkingsgroepen een hoog risico lopen. Bovendien moeten sommige overdraagbare ziekten die sterk in de vluchtelingenkampen voorkomen -- maas en diarree --Vitamine A-voorraden snel gedehydrateerd worden. Bij het herstel van deze ziekten moet de vitamine A-voorraden voldoende worden aangevuld om te voorkomen dat het tekort aan vitamine C-voorraden (scurvië) te wijten is aan het feit dat er in de laatste jaren in de ontwikkelingslanden zelden sprake is geweest van een stabiele populatie van mensen met honger en ontheemden. In 1981 is in de vluchtelingenkampen in de Gedo-regio een uitbraak van meer dan 2000 gevallen van schurvy opgetreden. Eenmaal in vluchtelingenkampen werden ze op een rantsoen zonder vitamine C geplaatst. De epidemie werd veroorzaakt toen lokale markten, waar vluchtelingen rantsoenen hadden uitgewisseld voor vers fruit en verse groenten, plotseling werden gesloten (39). Pellagra is de aandoening die het gevolg is van een ernstig tekort aan biologisch beschikbaar niacine in het dieet. Eenmaal gebruikelijk in het zuidoosten van de Verenigde Staten, Italië en Spanje, komt pellagra nu vooral voor in maïs- of sorghumverterende bevolkingsgroepen in zuidelijk Afrika, Noord-Afrika en India. Tussen juli en oktober 1989 vond in Malawi een uitbraak van pellagra plaats onder Mozambikaanse vluchtelingen. Elf kampen rapporteerden een totaal van 1.169 patiënten; 20% van de patiënten was kinderen jonger dan 5 jaar (40 jaar). Het Franse Agentschap Medacins Sans Frontieres (MSF) heeft op dat moment actieve bewaking ingesteld. De behandeling van maïsmeel met kalk (dat niacine omzet in een biologisch beschikbare vorm van niacine) en de opname van bonen, aardnoten of verrijkte granen in dagelijkse rantsoenen, verhoogt de totale inname van niacine en voorkomt de ontwikkeling van pellagra (35). In sommige kampen, met een eerste beginperiode tussen 3 en 10 maanden na de aankomst van de vluchtelingen in Ethiopië (32) werd melding gemaakt van een cumulatieve incidentie van maximaal 19,8% bij vrouwen en 36% bij mannen. Het voorkomen van schurvy werd geassocieerd met de periode van verblijf in kampen en de tijd die werd blootgesteld aan rantsoenen zonder vitamine C. In 1989 heeft een bevolkingsenquête onder kinderen van minder dan 5 jaar in het kamp van Hartisheik in Oost-Ethiopie in 1989 geleid tot een prevalentie van 2% (19). De internationale gemeenschap heeft geen adequate strategie ontwikkeld om schurftheid in vluchtelingenkampen in de Hoorn van Afrika te voorkomen, zoals blijkt uit een uitbraak onder volwassen mannen (vroegere Ethiopische soldaten) in een kamp in Oost-Soedan in 1991 (Bhatia R, persoonlijke communicatie, oktober 1991). Een onderzoek onder de vluchtelingen in Somalië in 1987 toonde een percentage van 44% tot 71% van de zwangere vrouwen aan, terwijl dit percentage nog groter was als alleen vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap werden overwogen.Het percentage van de bloedmaagconcentraties in dit onderzoek was 10 g/dl; met de WHO cutoff van 11 g/dl zou de prevalentie groter zijn geweest. Onder kinderen van 9 tot 36 maanden was 59% tot 90% lager dan de 10 g/dl cutoff. De ontoereikendheid van het algemene rantsoen werd vastgesteld als de belangrijkste factor die ijzertekortanemie bij deze populatie veroorzaakt. In een studie van 1990 was de prevalentie van bloedarmoede 13% onder kinderen jonger dan 5 jaar in een Ethiopisch kamp voor Somalië vluchtelingen (Save the Children Fund UK, ongepubliceerde gegevens) Naast het tekort aan ijzer in de voeding, draagt de hoge incidentie van malaria bij veel vluchtelingenpopulaties waarschijnlijk bij tot de hoge prevalentie van bloedarmoede bij kinderen. Toch kan bloedarmoede een extra belangrijke vermijdbare risicofactor zijn voor de hoge sterfte bij vluchtelingen: de hoge prevalentie van bloedarmoede wordt vaak geassocieerd met een deelgroep van de bevolking met ernstige bloedarmoede (hemoglobine (Hb) minder dan 5 g). Ernstige bloedarmoede op zich kan een belangrijke oorzaak zijn van de sterfte van jonge kinderen en zwangere vrouwen tijdens de peripartumperiode. De hoge verspreidingsgraad van bloedarmoede bij vluchtelingen en ontheemden is tot nu toe in weinig publicaties geconstateerd, maar de gegevens van CDC-evaluaties wijzen erop dat dit in sommige gebieden een ernstig probleem kan zijn. In 1990 bleek uit een onderzoek naar de Palestijnse vluchtelingen in Syrië, Jordanië en de Westelijke Jordaanoever dat de prevalentie van bloedarmoede bij baby's en jonge kinderen tussen de 50% en 70% bedroeg. In dit onderzoek werd bloedarmoede gedefinieerd als een hemoglobineconcentratie van minder dan 11 g/dL bij kinderen en minder dan 12 g/dL bij niet-zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen werden als bloedarmoede beschouwd indien hun hemoglobineconcentratie in het eerste of derde trimester lager was dan 11,5 g/dL, of minder dan 11,0 g/dL in het tweede trimester. Berberi (thiaminetekort) is gemeld bij verschillende vluchtelingenpopulaties die op voedselrantsoenen op basis van rijst zitten (Thailand, 1980; Guinea, 1990). Gegevens over een tekort aan jodium bij ontheemden zijn moeilijk te vinden, anekdotisch bewijs wijst erop dat een jodiumtekort, zoals blijkt uit de aanwezigheid van Goiter, een probleem is geweest in ten minste een aantal kampen in Pakistan en Ethiopië (CDC. Toole M, trip report, 1991). In sommige vluchtelingenkampen is het aantal gevallen van vaccinatie laag, in combinatie met het hoge percentage gevallen van ondervoeding en een tekort aan vitamine A, waardoor de sterfte in sommige vluchtelingenkampen is toegenomen. De ziekte van Measles is een van de belangrijkste oorzaken van de dood bij kinderen in vluchtelingenkampen. De mazelen heeft bovendien bijgedragen tot een hoge ondervoedingsgraad bij degenen die de eerste ziekte hebben overleefd. De infectie van Measles kan leiden tot of verergeren tot een tekort aan vitamine A, waardoor de immuniteit wordt aangetast en de patiënt gevoelig blijft voor xeroftalmie, blindheid en premature dood (42). Begin 1985 werd in één kamp in Oost-Soedanië het bruto-dodencijfer vastgesteld dat 13/1/1000 doden per maand bedraagt; bij kinderen jonger dan 5 jaar was het sterftecijfer 30/1/2000 doden per maand. In kampen in Somalië, Bangladesh, Soedan en Ethiopië is een groot aantal gevallen van mazelendoden gemeld. In de kampen in Somalië, Bangladesh, Ethiopië en Ethiopië zijn massale vaccinatiecampagnes uitgevoerd om de ziekte- en sterftecijfers van mazelen in kampen in zowel Somalië als Thailand te verminderen (16). Waarschijnlijk zijn er tijdens andere grote vluchtelingennoodgevallen (bijvoorbeeld Somaliërs in Ethiopië in 1989; Irakezen in Turkije in 1991) geen uitbraken van Measles geweest, omdat de vaccinatiepercentages in deze vluchtelingenpopulaties al hoog waren vóór hun vlucht (9,10). In het oosten van Soedan werd in 1985 tussen de 25% en 50% van alle sterfgevallen in vier grote kampen te wijten aan diarreeziekten. In Somalië (1980), Malawi (1988) en Ethiopië (1989) werd tussen 28% en 40% van alle sterfgevallen in vluchtelingenkampen toegeschreven aan diarree. Tussen maart en oktober 1991 was 35% van de sterfgevallen onder de Somaliërs in het kamp Liboi in Kenia veroorzaakt door diarree. Onder de Midden-Amerikaanse vluchtelingen in Honduras waren de diarreeziekten verantwoordelijk voor 22,3% van de sterfte onder kinderen jonger dan 5 jaar tijdens een periode van 3 jaar (43 jaar). In april 1991 werd in kampen voor Iraakse vluchtelingen aan de Turkse grens ongeveer 70% van alle patiënten die aankwamen aan de klinien diarrhaïe (10). in een Koerdisch vluchtelingenkamp in Turkije. Bovendien heeft de interactie tussen ondervoeding en besmetting bij deze bevolkingsgroepen, met name bij jonge kinderen, bijgedragen tot een hoge mate van morbiditeit en sterfte ten gevolge van overdraagbare ziekten. De beschikbare en betaalbare technologie kan een groot deel van deze morbiditeit en sterfte voorkomen, hetzij door primaire preventie (b.v. vaccinatie, adequate planning, sanitaire voorzieningen) hetzij door een passend beheer van de situatie (b.v. behandeling van de dehydratatie door diarre met orale rehydratatiezouten en verdere voeding). Naast de ziekte en de sterfte die rechtstreeks door cholera, epidemieën van deze ernstige ziekte zijn veroorzaakt, hebben zich in Thailand (16,45), Soedan (46), Ethiopië (11-12), Malawi (47), Somalië (48) en Turkije (10) ernstige uitbraken van cholera voorgedaan. In de vluchtelingenkampen in Thailand (16,45), Soedan (46), Ethiopië (11-12), Malawi (47), Somalië (48) en Turkije (10). In de overige kampen van de vluchtelingen was er in 1985 6,560 gevallen van cholera en 1069 gevallen van cholera. In de loop van de epidemie heeft een kamp (Gannet) een CFR van 25% meegemaakt. Malawikampen sinds 1988 (49). Hoewel de etiologieën van de ziekte van de diarree tijdens noodsituaties met vluchtelingen niet goed zijn gedocumenteerd, zijn de verantwoordelijke pathogenen waarschijnlijk dezelfde stoffen die bij niet-vluchtelingen in ontwikkelingslanden diaree veroorzaken. In een onderzoek in een kamp voor hongersnoodslachtoffers in Ethiopië, bij 200 patiënten met diarree, had 15,6% positieve culturen voor Escherichia coli (pathogeniteit niet gespecificeerd door auteurs), bij 3,5% voor Shigella spp. en bij 2% voor Salmonella spp. (44). In een periode van vier maanden in 1990 (Figuur 12). Van de 26.165 nieuwkomers in deze periode werden er 1651 gevallen gemeld voor een aanvalspercentage van 6,3% in deze groep. De verschillen in CFR's tussen kampen weerspiegelen de verschillende niveaus van organisatorische voorbereiding, training en ervaring van gezondheidswerkers en beschikbare middelen. Een groep hulpverleners speculeerde dat hoge CFR's in sommige Malawikampen geassocieerd kunnen worden met gelijktijdige niacinetekort, hoewel hun hypothese nog niet bewezen is (Moren A, persoonlijke communicatie). TB is algemeen erkend als een gezondheidsprobleem bij vluchtelingen: de overvolle levensomstandigheden en de onderliggende slechte voedingstoestand van vluchtelingen kunnen de verspreiding van de ziekte bevorderen, hoewel TB in de eerste fase niet de belangrijkste doodsoorzaak is geweest, blijkt vaak als een kritiek probleem te worden beschouwd zodra de mazelen- en diarreeziekten afdoende zijn aangepakt. In het oosten van Soedan werd in 1985 26% van de volwassen sterfgevallen bij vluchtelingen in Somalië toegeschreven aan tuberculose (16). TB was in deze periode de derde belangrijkste doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van volwassenen (48). In Oost-Soedan werd tussen 38% en 50% van alle sterfgevallen in twee kampen veroorzaakt door tuberculose in de periode van 9 tot 10 maanden na de opening van de kampen (16). TB is genoemd als een belangrijk gezondheidsprobleem bij Afghaanse vluchtelingen in Pakistan (CDC. Serdula M, triprapport). programma's. Malaria is een groot gezondheidsprobleem in veel regio's waar veel vluchtelingen wonen, waaronder Somalië, Soedan, Ethiopië, Thailand, Guinee, Ivoorkust, Malawi, Pakistan en Kenia. Ondervoeding en bloedarmoede, omstandigheden die vaak voorkomen bij vluchtelingen, kunnen rechtstreeks verband houden met herhaalde of aanhoudende malaria- infectie of kunnen de gevolgen van malaria verergeren en leiden tot hoge sterfte. Malaria is de belangrijkste oorzaak van de ziekte bij volwassen vluchtelingen in Malawi en veroorzaakte in 1990 18% van alle sterfgevallen en 25% van alle sterfgevallen bij kinderen jonger dan 5 jaar (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Malaria is van bijzonder belang wanneer de ontheemden door of naar een gebied van hogere endemaliteit dan zijn regio van oorsprong zijn gereisd. De eerste malariaprevalentie in Sakaeo bedroeg 39%, vergeleken met een percentage van 4% in Khao I-Dang. In deze periode was malaria een belangrijke doodsoorzaak in Sakaeo (50). Ook de Ethiopische vluchtelingen uit de hooglanden van de provincie Tigray arriveerden in 1985 in Oost-Soedan met een verminderde immuniteit tegen de malaria die in die regio van Soedan endemisch is. Niet verwonderlijk genoeg was malaria een belangrijke doodsoorzaak onder deze vluchtelingen. In het noorden, in de regio Kassala, in Oost-Soedan, was een grote malariauitbarsting voorgekomen onder vluchtelingen uit Eritrea na omvangrijke overstromingen in het gebied in september 1988. In tegenstelling tot de Tigrayan-vluchte vluchtelingen, waren de Eriters grotendeels afkomstig uit laaglandgebieden en waren zij eerder blootgesteld aan malaria. S, persoonlijke communicatie, 1989). In Thailand (1979), Somalië (1980), Soedan (1985) en Honduras (1984 1987) werden de ARI's genoemd als een van de drie belangrijkste oorzaken van de sterfte in vluchtelingenkampen, met name onder kinderen (16,43), onder kinderen jonger dan 5 jaar in vluchtelingenkampen in Honduras. Een vergelijking van de epidemiologische trends van malaria tussen de vluchtelingen en de plaatselijke bevolking over een periode van meerdere jaren toont aan dat de toename van het aantal malariaziekten onder vluchtelingen het gevolg was van een hervestigde ziekte in een gebied dat hoger was dan dat waar zij vandaan waren gevlucht. Vanwege hun beperkte blootstellingsgeschiedenis hadden de Afghaanse vluchtelingen een lagere mate van immuniteit tegen malariaziekte dan de lokale bevolking (51). Er zijn in deze populatie weinig doden gemeld die verband houden met malaria, omdat de meeste gevallen geassocieerd zijn met Plasmodium vivax, een mildere vorm van malaria dan die veroorzaakt door Plasmodium falciparum, de vorm die vaker wordt gemeld in Afrikaanse kampen. Hepatitis is echter niet een van de meest voorkomende ziekten die wereldwijd in vluchtelingen- en ontheemden voorkomen, sinds 1985 is het een ernstig probleem in de kampen in de Hoorn van Afrika, waar de toegang tot voldoende schoon water sterk beperkt is: in Somalië is in de periode 1985 1986 een uitbraak van meer dan 2000 gevallen opgetreden in twee vluchtelingenkampen, met een totaal aanvalspercentage van 8% onder volwassenen. Van 87 gevallen van hepatitis, 46% onder zwangere vrouwen.Het totale CFR bedroeg 4%, het CFR in het tweede en derde kwartaal zwangere vrouwen was 17%. Bij een proces van uitsluiting werd de ziekte toegeschreven aan enterografisch overgedragen non-A, non-B-hepatitis (nu bekend als hepatitis E) (52). Tijdens een periode van 18 maanden werden meer dan 6.000 gevallen gemeld: tussen maart en oktober 1991 was er een grote uitbraak van hepatitis onder de Somali-vluchtelingen die in het Keniaanse Liboi-kamp woonden; er werden in totaal 1.700 gevallen gemeld, wat een aanvalspercentage van 6,3% opleverde.De totale CFR was 3,7% en bij zwangere vrouwen was de CFR 14%. Hepatitis was in die periode verantwoordelijk voor een van de vijf doden in het kamp. Het hepatitis-E-virus werd geïdentificeerd in kruk- en serumstalen van zieke patiënten. De uitbraken van Ethiopië en Kenia waren geassocieerd met een gebrekkige watervoorziening. In beide kampen hadden vluchtelingen toegang tot een gemiddelde van slechts 1-3 liter schoon water/persoons/dag (de Hoge Commissariaat van de Verenigde Naties voor Vluchtelingen (UNHCR) beveelt een minimum van 15 liter person/dag aan) (53). Ook zijn veel grote vluchtelingen te vinden in de zogenaamde "meningitis gordel" van Afrika ten zuiden van de Sahara. Hoewel kinderen jonger dan 5 jaar het grootste risico lopen op meningitis, komt meningokokken meningitis ook voor bij oudere kinderen en volwassenen, met name in dichtbevolkte omgevingen, vluchtelingenkampen (54). Tijdens een uitbraak van groep A in het vluchtelingenkamp Sakaeo in Thailand in 1980, ondervonden kinderen van minder dan 5 jaar een CFR van 50%. De totale CFR tijdens die uitbraak was iets meer dan 28% (55). Er is ook melding gemaakt van uitbraken van meningokokkenmeningitis bij Ethiopische vluchtelingen in Oost-Soedan (1985) en onder ontheemden in Khartoum en Zuid-Soedan in 1988 (56). In een recent rapport over de Iraakse vluchtelingen aan de Turkse grens werd 8% van de doden tijdens een periode van twee maanden toegeschreven aan trauma's. 60 procent van deze trauma's werd veroorzaakt door schietpartijen door gewapende soldaten (CDC. Toole M, triprapport, september 1991). Anekdotische rapporten ondersteunen het bestaan van hoge fysieke handicaps veroorzaakt door oorlogswonden in sommige vluchtelingenkampen, zoals die voor Afghaanse vluchtelingen in Pakistan, Cambodjaanse vluchtelingen in Thailand en Mozambikaanse vluchtelingen in Malawi. Het probleem van de morbiditeit en de sterfte in verband met zwangerschap en bevalling is onvoldoende gedocumenteerd, hoewel in eerdere delen van dit verslag hoge bloedarmoedepercentages en hoge hepatitis-specifieke sterftecijfers onder zwangere vrouwen werden beschreven (52). Ook onderzoek naar schurken en pellagra onder vluchtelingen in Afrika heeft consequent aangetoond dat de incidentie bij vrouwen hoger is dan bij mannen, en een onderzoek in Somalië toonde aan dat zwangerschap een risicofactor was voor de ontwikkeling van klinische scheuringen (32,35). Er zijn echter weinig berichten gepubliceerd over seksueel overdraagbare ziekten (STD's) in vluchtelingenpopulaties, maar er zijn geen aanwijzingen dat de incidentie van SOA's in kampen hoger is (of lager) dan in niet-vluchtelingengemeenschappen. Zo zijn er vrijwel geen gegevens beschikbaar over de verspreiding van HIV-besmettingen, noch over de overdrachtcijfers in deze bevolkingsgroepen.Veel van de grote ontheemden en vluchtelingenpopulaties in de wereld bevinden zich ofwel in landen waar de HIV-prevalentiecijfers hoog zijn, of zijn gevlucht naar landen waar de HIV-prevalentiecijfers hoog zijn. Malawi, 1998. MMWR 198938:455-641-3. 19. CDC. De voedingsstatus van somali-vluchtelingen --Oost-Ethiopia, september 1988-mei 1989. MMWR 198938:455-6461-3.20. CDC. De technische aanbevelingen in dit verslag zijn gericht op de volksgezondheidsaspecten van een passend reactieprogramma voor vluchtelingen en ontheemden, maar de effectiviteit van de hulpacties zal worden verbeterd als de getroffen gemeenschappen en gastlanden zich op de noodsituatie hebben voorbereid. De voorbereiding op plotselinge bevolkingsverplaatsingen is kritiek en dient gericht te zijn op de belangrijkste volksgezondheidsproblemen die in eerdere noodsituaties zijn geconstateerd: ondervoeding, mazelen, diarree, malaria, ARI en andere overdraagbare ziekten (bijvoorbeeld meningitis en hepatitis) die leiden tot hoge sterftecijfers. De voorbereiding vereist dat de planning voor noodsituaties wordt opgenomen als een integraal onderdeel van routineprogramma's voor de ontwikkeling van de gezondheid in landen waar plotselinge bevolkingsverplaatsingen kunnen optreden. De volgende gedetailleerde aanbevelingen worden opgesteld naar gelang van de ziektegroep (bijvoorbeeld diarree of ondervoeding) of technische methoden (bijvoorbeeld snelle evaluatie). Toch is het van cruciaal belang om rekening te houden met de demografische groepen die het meest in gevaar zijn tijdens noodsituaties, namelijk jonge kinderen en vrouwen. Het is belangrijk dat de gezondheidsdiensten in vluchtelingeninstellingen worden georganiseerd op een manier die de toegang van deze groepen vergemakkelijkt. In het algemeen moeten de MCH-diensten een hogere prioriteit krijgen dan de algemene poliklinieken en ziekenhuizen. Er moeten MCH-klinieken worden opgericht (bijna één MCH-kliniek per 5000 inwoners) en er moeten geschoolde personeelsleden zijn voor de routinematige screening en preventie, en curatieve diensten aan zwangere en zogende vrouwen en kinderen jonger dan 2 jaar. Als de middelen toereikend zijn, moeten deze diensten worden uitgebreid tot kinderen tussen de 2 en 5 jaar. Vrouwelijk gezondheidspersoneel moet worden opgeleid en ingezet om cultureel adequaat gezondheidsonderwijs te geven, zowel in de MCH-klinieken als in de gemeenschap, en om zwangere vrouwen naar de kliniek voor prenatale zorg te verwijzen. Tenminste sommige van deze gezondheidswerkers zouden moeten worden gerekruteerd uit traditionele geboortehulpverleners in de gemeenschap. De antinatale zorg moet bestaan uit screening op risicovolle zwangerschappen en het verstrekken van ijzer- en foliumzuursupplementen (als ook jodiumsupplementen in gebieden van endemische goiter), tetanustoxidatie en gezondheidsvoorlichting. De postnatale zorg moet bestaan uit voedingssupplementen, advies over de onderlinge afstand tussen gezinnen, het verstrekken van anticonceptiva, en voorlichting over borstvoeding en kinderverzorging. In bepaalde culturele situaties kan het nodig zijn dat curatieve zorg wordt verstrekt aan alle vrouwen in de leeftijd die zwanger is, in een omgeving die fysiek gescheiden is van mannelijke poliklinische voorzieningen. De snelle gezondheidsevaluatie van een acute bevolkingsverplaatsing wordt uitgevoerd om: - de omvang van de verplaatsing te beoordelen. - de belangrijkste gezondheids- en voedingsbehoeften van de ontheemden vast te stellen. - een systeem voor gezondheids- en voedingsbewaking in gang te zetten. - de plaatselijke reactiecapaciteit en onmiddellijke behoeften te evalueren. - De hoeveelheid tijd die nodig is om een eerste evaluatie van een vluchtelingenstroom uit te voeren is afhankelijk van de afstand tussen de plaats, de beschikbaarheid van vervoer, de veiligheidssituatie in het gebied, de beschikbaarheid van de juiste specialisten en de bereidheid van de regering van het gastland om externe instanties te betrekken bij vluchtelingenhulpprogramma' s. In kleine landen met functionerende communicatiefaciliteiten en veilige grenzen kan de evaluatie binnen 4 dagen plaatsvinden; in andere landen kan het 2 weken duren. Vóór het bezoek aan het veld moet relevante informatie over de status van de komende vluchtelingen en de beschikbare middelen van de gastgemeenschap worden verkregen van lokale ministeries of organisaties die gevestigd zijn in de hoofdstad. Alle kaarten van het gebied waar de vluchtelingen aankomen en zich vestigen moeten eveneens worden verkregen. Luchtfoto's zullen ook van waarde zijn, maar kunnen worden beschouwd als gevoelig door de militairen van het gastland. Internationale organisaties zoals UNICEF, WHO, en het Rode Kruis/Red Crescent kunnen ook demografische en gezondheidsgegevens hebben over de vluchtelingenbevolking. Ter voorbereiding op het bezoek ter plaatse, nagaan of voedsel, medische benodigdheden (met inbegrip van vaccins) of andere hulpgoederen zijn besteld of verkregen door een van de betrokken hulporganisaties. Daarnaast moeten de volgende voorwaarden worden opgenomen in een veldevaluatie. De totale bevolking zal worden gebruikt als noemer voor alle geboorte, overlijden, letsel, morbiditeit en ondervoeding, en de totale bevolking is noodzakelijk voor de berekening van de hoeveelheid hulpgoederen. De verdeling van de bevolking naar leeftijd en geslacht maakt het mogelijk om de leeftijd en geslachtsspecifieke percentages te berekenen en de interventies doeltreffend te laten plaatsvinden (bijvoorbeeld door middel van vaccinatiecampagnes). De vluchtelingenleiders hebben wellicht ook gegevens, vooral als hele dorpen samen zijn gevlucht, in bepaalde situaties kunnen politieke groeperingen de exodus hebben georganiseerd en gedetailleerde lijsten van vluchtelingengezinnen kunnen hebben, een visuele inspectie van de nederzetting kan een algemene indruk geven van de demografische samenstelling van de bevolking, maar de verkregen informatie moet op een verstandige manier worden gebruikt, omdat ze een vertekend beeld van de situatie kan geven. Het kan nodig zijn om een beperkt onderzoek te laten uitvoeren naar een steekproef om demografische gegevens te verkrijgen. Beginnend bij een willekeurig gekozen punt, onderzoek een steekproef (bijvoorbeeld 50) van woningen. Bezoek elk vijfde of tiende huis totdat het vooraf vastgestelde aantal huizen is onderzocht. In elk huis, noteer het aantal gezinsleden, de leeftijd en het geslacht van elke persoon, en het aantal zwangere of zogende vrouwen. Dit proces zal een eerste schatting maken van de demografische samenstelling van de bevolking. Schatting van het aantal personen in elk huis, evenals het totale aantal huizen in de nederzetting, om een voorlopige schatting te krijgen van de populatie van het kamp. Op zijn minst moet dit snelle onderzoek een ruwe schatting geven van het aandeel van de totale bevolking van "kwetsbare" groepen, dat wil zeggen kinderen van minder dan 5 jaar en vrouwen van kinderen die de leeftijd hebben. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de sociale structuur (de vraag of de vluchtelingen in hun traditionele dorpen zijn ondergebracht en welk soort sociale of politieke organisatie er bestaat). - Kracht en dekking van volksgezondheidsprogramma's in het land van herkomst (b.v. vaccinatie); waarom deze informatie nodig is. Effectieve planning van gezondheidsdiensten zal afhangen van deze informatie. Planners dienen zich bewust te zijn van traditionele overtuigingen, taboes en praktijken om te voorkomen dat dure fouten worden gemaakt en de bevolking vervreemd. (b.v. traditionele verloskundigen) Verkrijgen documenten en rapporten van de gastregering, internationale organisaties en niet-gouvernementele organisaties die zich bezighouden met endemische ziekten en volksgezondheidsprogramma's in de regio van herkomst van de ontheemden. De vereiste informatie omvat: - de prevalentie van de proteïne-energie-ondervoeding onder de bevolking van minder dan 5 jaar. - de voedingsstatus voor aankomst in het gastland. - de prevalentie van micronutriëntentekorten onder de bevolking van minder dan 5 jaar. Waarom deze informatie nodig is. Er bestaat bewijsmateriaal om het feit te ondersteunen dat de voedingsstatus van ontheemden nauw verbonden is met hun overlevingskansen. Een eerste evaluatie van de voedingsstatus dient om de mate van urgentie vast te stellen bij het leveren van voedselrantsoenen, de noodzaak van onmiddellijke aanvullende voedingsprogramma's (SFP's) en de aanwezigheid van micronutriëntentekorten die dringend aandacht behoeven. - Meet alle kinderen (of elk derde of vierde kind, als er onvoldoende geschoold personeel beschikbaar is of de toestroom van vluchtelingen te groot is) voor de middenarmomtrek (MUAC) of, indien tijd en personeel het toelaten, WFH. Schatting van het percentage ondervoede kinderen volgens de methoden beschreven in het Rapid Nutrition Assessment Manual. - Zoek naar klinische symptomen van ernstige bloedarmoede en vitamine A, B en C tekortkomingen. - Als vluchtelingen blijven aankomen, een permanent screeningsprogramma opzetten voor nieuwkomers. De visuele controle moet worden gecombineerd met een snelle evaluatie van de voedingstoestand, waarbij gebruik wordt gemaakt van de MUAC- of WFH-metingen. Dit kan worden gedaan tijdens de eerder beschreven demografische enquête. (zie "Rapid Health Assessment") - Beoordelen van de gegevens van lokale ziekenhuizen die leden van de ontheemden behandelen. (zie "Rapid Health Assessment") - Beoordelen van de gegevens over ondervoede personen en sterfgevallen in verband met ondervoeding. (Interview vluchtelingenleiders om de beschikbaarheid van voedsel vast te stellen vóór verplaatsing en de duur van de reis van de plaats van herkomst naar hun huidige plaats.) Om basisgegevens te verzamelen voor de evaluatie van voedingsprogramma's, plannen om zo snel mogelijk een geldige, clustersteekproef van de bevolking uit te voeren (binnen de twee weken). De vereiste informatie omvat ruwe, leeftijds-, geslachts- en oorzaakspecifieke sterftecijfers. Waarom deze informatie nodig is. In de eerste stadia van een bevolkingsverplaatsing is de sterftecijfers, uitgedrukt als sterfgevallen/1/000/dag, een kritische indicatie voor de verbetering of verslechtering van de gezondheidstoestand in veel Afrikaanse landen. De dagelijkse CMR (geëxtrapoleerd uit gepubliceerde jaarlijkse percentages) is ongeveer 0,5/1/10.000 per dag tijdens niet-noodsituaties. In het algemeen moeten gezondheidswerkers zeer bezorgd zijn wanneer CMR's in een ontheemdenbevolking boven de 1/10.000/dag of wanneer minder dan 5 jaar sterfgevallen boven de 4/1/10.000/dag liggen. De demografische gegevens zijn absoluut noodzakelijk voor de berekening van de sterftecijfers. Deze geven de noemer voor de raming van de sterftecijfers in de gehele bevolking en in specifieke kwetsbare groepen, zoals kinderen jonger dan 5 jaar.De bevolking moet er zeker van zijn dat de registratie van de dood geen negatieve gevolgen zal hebben (bijvoorbeeld rantsoenverlagingen). Deze gegevens zullen ook de aanschaf van geschikte medische hulpmiddelen en de werving en opleiding van geschikt medisch personeel vergemakkelijken, evenals de aandacht voor milieusaneringsinspanningen (b.v. naar de bestrijding van muggen in gebieden met een hoge malariaprevalentie). bronnen van morbiditeitsinformatie; evaluatie van de gegevens van plaatselijke klinieken en ziekenhuizen waar vluchtelingen toegang tot hebben; waar al een kliniek, ziekenhuis of voedselcentrum is gevestigd, onderzoek van patiëntendossiers of registers en gemeenschappelijke oorzaken van morbiditeit; interview van vluchtelingenleiders en gezondheidswerkers in de vluchtelingenpopulatie; een eenvoudig morbiditeitsbewakingssysteem moet worden ingesteld zodra er in het kamp curatieve diensten worden ingesteld; voedselcentra moeten zo snel mogelijk worden opgenomen in het bewakingssysteem; communautaire gezondheidswerkers moeten worden opgeleid om ziekten op communautair niveau te melden; het opzetten van bepaalde maatregelen op het gebied van de volksgezondheid mag niet worden uitgesteld totdat de ziekte zich voordoet. Bijvoorbeeld, de vaccinatie van de mazelen moet onmiddellijk worden uitgevoerd. Wacht niet op het ontstaan van de mazelen in het kamp. Ook moeten mondrehydratatiecentra in alle situaties systematisch worden ingesteld. (milieuomstandigheden) De vereiste informatie omvat: (gemiddelde temperaturen en neerslagpatronen) geografische kenmerken (olie, helling en drainage). (lokale putten, reservoirs, rivieren, tanks). (lokale ziekteepidemiologie (endemische besmettelijke ziekten, zoals malaria, schistosomiasis). (lokale ziektevectors ( muggen, vliegen, teken), waaronder broedplaatsen) - beschikbaarheid van lokaal materiaal voor onderdak en brandstof. (bestaand onderdak.) In sommige gevallen moeten er speciale onderzoeken worden uitgevoerd, bijvoorbeeld bij entomologen die moeten onderzoeken naar plaatselijke ziektevectors, en bij watertechnici kan het nodig zijn om waterbronnen te evalueren. De beschikbare bronnen van voedselvoorraden De inspanningen voor de evaluatie van de voedselvoorraden moeten omvatten: - het vaststellen van de hoeveelheid en het type voedsel dat momenteel beschikbaar is voor de bevolking. - het berekenen van de gemiddelde hoeveelheid per hoofd van de bevolking calorische inname gedurende de periode waarvoor gegevens beschikbaar zijn, als er al officieel voedsel beschikbaar is. - het beoordelen van de lokale markten voor de beschikbaarheid en prijzen van voedsel. - het uitvoeren van een snelle inventarisatie van woningen en het schatten van de gemiddelde voedselvoorraden in elk huishouden. De voedsellogistiek. Beoordeel de beschikbaarheid van transport en brandstof, de opslagvoorzieningen (maat, veiligheid) en de seizoengebonden omstandigheden van de toegangswegen. Voederprogramma's.Volg deze richtlijnen voor de evaluatie van de voedingsprogramma's: - Zoek naar gevestigde voedingsprogramma's (massa, aanvullende en therapeutische voeding) Deze kunnen zijn opgezet door lokale ambtenaren, PVO's, kerkgroepen, of lokale dorpelingen. - Beoordeel inschrijf- en kwijtingscriteria, inschrijf- en presentiecijfers, hoeveelheid en kwaliteit van het voedsel dat wordt geleverd, beschikbaarheid van water, managementcompetentie, gebruiksvoorwerpen en opslag. - Bepaal of het vaccin tegen mazelen wordt toegediend. De gezondheidsdiensten van het kamp volgen deze richtlijnen voor de evaluatie van de gezondheidsdiensten van het kamp: - let op het type voorziening (kliniek, ziekenhuis, voedingscentrum) en de omvang, capaciteit en structuur (tent, lokale materialen). - Bepaal de adequaatheid van de watervoorziening van het kamp. - Beoordeel de koelinstallaties, brandstof en generator. - Beoordelen van de toevoer van essentiële geneesmiddelen (generieke of merknaam) en medische benodigdheden. - Beoordelen van de behoefte aan essentiële vaccins en immuniseringsmiddelen. - Let op het type gezondheidspersoneel (artsen, verpleegkundigen, voedingsdeskundigen, sanitariaten) en hun relevante ervaring en vaardigheden. - Beoordelen van de opslagvoorzieningen. - Beoordelen van de adequaatheid van transport, brandstof en communicatie. - Beoordelen van gezondheidswerkers in vluchtelingenpopulatie (traditioneel ziekenverzorgers, "moderne" verzorgers). Er moet een overzicht worden opgesteld van de bevindingen, naar aanleiding van de reeks activiteiten die in dit document worden geschetst. - Schatting en kwantitatieve bepaling van de behoefte aan externe hulp, op basis van voorlopige bevindingen. - Voorbereiden en overbrengen van evaluatieresultaten naar de bevoegde gezondheidsambtenaren op lokaal, nationaal en internationaal niveau. - Checklist for Rapid Health Assessment - Preparation - Verkrijgen van beschikbare informatie over vluchtelingen en middelen van ministeries en organisaties van gastlanden. - Verkrijgen van beschikbare kaarten of luchtfoto's. - Verkrijgen van demografische en gezondheidsgegevens van internationale organisaties. Deze gegevens kunnen worden gebruikt voor: - Beoordelen van de verspreiding van micronutriënten in de populatie onder de leeftijd van 5 jaar; - Berekenen van de ziektecijfers - Berekenen van ruwe, leeftijds-, geslachts- en oorzaakspecifieke sterftecijfers; - identificeren van de geografische kenmerken; - identificeren van de waterbronnen; - vaststellen van de plaatselijke ziekteepidemiologie; - identificeren van de plaatselijke ziektedragers; - vaststellen van de beschikbaarheid van lokale materialen voor onderdak en brandstof; - vaststellen van de bestaande voorzieningen voor onderdak en sanitaire voorzieningen; - vaststellen van de beschikbare middelen; - vaststellen van de voedselvoorraden en -distributiesystemen; - identificeren en evalueren van plaatselijke, regionale en nationale voedselbronnen; - evalueren van de logistiek van voedseltransport en -opslag. - vaststellen van de voedingsprogramma's. - vaststellen en evalueren van de plaatselijke gezondheidsdiensten. Wij moeten ervoor zorgen dat de middelen gericht zijn op de gebieden waar de grootste behoefte bestaat. - Het evalueren van de kwaliteit van de geleverde zorg. - Het evalueren van de effectiviteit van het programma en de dekking van de dienstverlening. - Het evalueren van de kwaliteit van de verstrekte zorg. - het verzamelen van gegevens Zodra de gezondheidsdiensten voor een vluchtelingenbevolking zijn ingesteld, moet er een bewakingssysteem worden opgezet en idealiter worden opgezet op het moment van een eerste, snelle evaluatie. Aan het einde van deze rubriek moet een eenvoudig, gestandaardiseerd bewakingsformulier worden verstrekt. (Een monsterformulier, aangepast aan de hand van de WHO Emergency Relief Operations, is aan het einde van deze rubriek gevestigd.) Elke gezondheidsinstelling moet aansprakelijk worden gesteld voor het invullen van het rapportageformulier op het juiste tijdstip en voor de teruggave ervan aan de persoon of instantie die belast is met het opstellen van de rapporten, het analyseren van de informatie en het verstrekken van feedback. Als de tijd van het personeel beperkt is, moet een eenvoudige lijst van patiënten worden gebruikt. Bovendien moet de patiënt een gezondheidskaart krijgen waarop de datum, de diagnose en de behandeling worden geregistreerd. Elke keer dat een patiënt in contact komt met het gezondheidssysteem, of het nu gaat om curatieve of preventieve diensten, moet dit op de gezondheidskaart worden vermeld. Bij diagnosegegevens moet waar mogelijk worden gevoegd. Het verzamelen van gegevens, het opslaan en het verschepen van diagnoses in de omgeving van vluchtelingenzorg - geeft een overzicht van de procedures voor het verzamelen en verwerken van diagnoses van monsters in het veld. Het verzamelen van gegevens moet worden beperkt tot de informatie die kan en zal worden opgevolgd. Informatie die niet onmiddellijk nuttig is, mag niet worden verzameld tijdens de noodfase van een vluchtelingenhulpoperatie. Te gedetailleerde of complexe rapportagevereisten zullen leiden tot niet-naleving. De meest waardevolle gegevens zijn over het algemeen eenvoudig te verzamelen en te analyseren: de gebruikelijke gevalsomschrijvingen voor de meest voorkomende oorzaken van morbiditeit en sterfte moeten worden ontwikkeld en geschreven. De verzamelde gegevens zullen in een van de volgende categorieën worden ingedeeld: a) demografische gegevens, b) sterfte, c) morbiditeit, d) voedingsproblemen, en e) gezondheidsprogramma's. Bevolking. Kampregistratiegegevens moeten de meeste demografische gegevens bevatten die nodig zijn. Als de registratiegegevens ontoereikend zijn, kan een bevolkingstelling noodzakelijk zijn. Het uitvoeren van een telling is vaak politiek gevoelig en kan worden uitgesteld door de administratieve autoriteiten voor een lange periode. Daarom kunnen innovatieve methodes nodig zijn. Bijvoorbeeld, het organiseren van een voedingsscreening van alle kinderen beneden de 5 jaar. Het is belangrijk dat de bevolkingscijfers regelmatig worden bijgewerkt, rekening houdend met nieuwe aankomen, geboorten, geboorten en sterfgevallen, de totale bevolking wordt gebruikt als noemer voor de berekening van de ziekte-incidentie, geboorte- en sterftecijfers, dit totaal is ook noodzakelijk voor het vaststellen van de behoeften aan voedsel en medische hulpmiddelen en voor het schatten van de dekkingsgraad van programma's. Informatie over de bevolkingsstructuur is nodig voor de berekening van de leeftijd en geslachtsspecifieke ziekte- en sterftecijfers, voor het schatten van de rantsoenbehoefte, en voor het bepalen van de doelpopulatie voor specifieke interventies, dat wil zeggen voor prenatale zorg en vaccinaties. Een geboorteregistratiesysteem is meestal eenvoudig, omdat de gemeenschap verwacht dat het voedselrantsoen van het gezin als gevolg van een nieuwe geboorte zal toenemen; geboortes kunnen in de gemeenschap worden gemeld aan vrijwillige gezondheidswerkers of traditionele geboorten. Als er goede prenatale zorgdiensten worden opgericht, kan de follow-up van zwangere moeders een relatief volledige registratie van geboorten mogelijk maken. Voorbeelden van sterftebewakingssystemen worden beschreven in "Rapid Health Assessment". Sterfte kan worden gemeld als er bang is voor een mogelijke vermindering van het rantsoen; er kan dus met de autoriteiten van het kamp worden onderhandeld om de rantsoenen niet te verlagen na een dood, tenminste tijdens de noodfase. Elke gezondheidsinstelling moet een register bijhouden van alle sterfgevallen van patiënten (met doodsoorzaak en relevante demografische informatie) en de sterfgevallen in een gestandaardiseerde vorm rapporteren, omdat er veel doden vallen buiten het systeem voor gezondheidszorg, en er moet een op de gemeenschap gebaseerd systeem voor de bewaking van de sterfte worden opgezet, waaronder het in dienst nemen van gravins, de routinematige afgifte van begrafenishulzen en het gebruik van communautaire informanten (zie "Rapid Health Assessment"). De sterftecijfers zijn de meest specifieke indicatoren voor de gezondheidstoestand van een bevolking en zijn de categorie van gegevens waarop donoren en hulporganisaties het meest direct reageren: tijdens de noodhulpfase van een noodhulpoperatie moeten de sterftecijfers worden uitgedrukt als doden/1000 doden per dag, zodat plotselinge veranderingen kunnen worden vastgesteld; in vluchtelingenkampen moeten de hulpprogramma's ernaar streven zo snel mogelijk een CMR te bereiken van minder dan 1/10.000 per dag; dit percentage vertegenwoordigt nog steeds ongeveer het dubbele van de "gewone" CMR voor niet-ontvolkte bevolkingsgroepen in de meeste ontwikkelingslanden en mag niet wijzen op een versoepeling van de inspanningen. De leeftijds- en geslachtsspecifieke sterftecijfers wijzen op de behoefte aan maatregelen gericht op specifieke kwetsbare groepen. Tijdens het beginstadium van een hulpoperatie kunnen specifieke sterftecijfers voor personen beneden de leeftijd van 5 jaar en ouder dan 5 jaar mogelijk zijn. Later kan verdere afbraak naar leeftijd mogelijk zijn - bijvoorbeeld minder dan 1 jaar, 1 tot 4 jaar, 5 tot 14 jaar, en meer dan 15 jaar. Verschillende mannelijke en vrouwelijke specifieke sterftecijfers kunnen leiden tot ongelijke toegang tot middelen of gezondheidsdiensten. Oorzaakspecifieke sterftecijfers weerspiegelen de gezondheidsproblemen die het grootste effect hebben op de vluchtelingengemeenschap en de hoogste prioriteit in de planning van het volksgezondheidsprogramma vereisen. Morbiditeit. De kennis van de belangrijkste oorzaken van ziekten en de groepen in de getroffen bevolking die het grootste risico lopen, maakt een efficiënte planning van de interventiestrategieën en het meest effectieve gebruik van de middelen mogelijk.Morbiditeitscijfers zijn nuttiger dan een eenvoudige opsomming van gevallen, omdat trends in de loop van de tijd kunnen worden gevolgd, of percentages in vergelijking met die van verschillende bevolkingsgroepen. Bij de evaluatie van specifieke bestrijdingsmaatregelen kan het mogelijk zijn om de evenredige morbiditeit (bijvoorbeeld percentage van alle ziektegevallen veroorzaakt door specifieke ziekten) te controleren, hoewel voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie van trends. De voedingsstatus moet regelmatig worden herhaald om veranderingen in de voedingstoestand te bepalen, maar niet zozeer om de werkelijke verschillen tussen de onderzoeken te verdoezelen. Alle kinderen jonger dan 5 jaar moeten bij aankomst in het kamp een voedselscreening ondergaan en maandelijks worden gewogen en gemeten in de MCH-klinieken in het kamp. De tijdens deze screenings verzamelde informatie moet worden opgenomen in de HIS-verslagen. Indien de eerste screening een hoge prevalentiepercentages voor ondervoeding oplevert, moeten de transversale onderzoeken met tussenpozen van 6-8 weken worden herhaald totdat de prevalentiepercentages voor ondervoeding beneden de 10% liggen. Daarna zullen de onderzoeken om de 6-12 maanden volstaan, tenzij uit de routinematige bewakingsgegevens blijkt dat de voedingsstatus is verslechterd. De meting van de voedingsstatus wordt beschreven in het Rapid Nutrition Assessment Manual. De meeste gegevens kunnen lokaal worden geanalyseerd met behulp van een pen en papier. Het gebruik van computers en een programma voor gegevensinvoer en -analyse, zoals Epi Info, versie 5, kan op regionaal of nationaal niveau praktisch zijn. Waar van toepassing, moeten de correlaties tussen sterfte, morbiditeit en voedingsstatus en de gezondheidssector nauwkeurig worden onderzocht. Zo moet ook het aandeel van ondervoede kinderen dat is geïdentificeerd in populatieonderzoeken zoals ingeschreven in voedingsprogramma's, kunnen worden gebruikt om de dekking van het programma te schatten. Alle bestanddelen van het HIS dienen op geïntegreerde wijze geanalyseerd en geïnterpreteerd te worden. Een enkel element dat alleen onderzocht wordt, zal slechts een klein deel van het gehele beeld bevatten en gemakkelijk geïnterpreteerd kunnen worden. Bij een cholera-uitbraak kan een CFR van 3% per week een kritische evaluatie van de procedures voor het beheer van gevallen stimuleren. De verspreiding van acute ondervoeding is een indicatie van de adequaatheid van het hulprantsoen. Een hoge prevalentie van ondervoeding in aanwezigheid van een adequaat gemiddeld dagelijks rantsoen kan wijzen op onjuistheden in het voedseldistributiesysteem, of op hoge incidentiepercentages van overdraagbare ziekten (bijvoorbeeld mazelen en diarree). De aanwezigheid van voedingsstoornissen (d.w.z. pellagra, bloedarmoede, of xeroftalmie) wijst op de noodzaak van rantsoensupplementen. Programma's. Elke gezondheidsinstelling moet een register bijhouden van alle activiteiten. Immuniseringen moeten worden geregistreerd in een centraal register, evenals op de gezondheidskaart van de persoon. Gegevens over activiteiten in de gezondheidssector zijn nuttig om vast te stellen of bepaalde groepen in de bevolking ondervoed zijn, en bij planningsmaatregelen om een bredere bevolkingsbasis te bereiken. De informatie die via het HIS wordt verzameld, dient te worden gebruikt voor het ontwikkelen van aanbevelingen en voor het uitvoeren van specifieke bestrijdingsmaatregelen.Objectieven voor ziektebestrijdingsprogramma's moeten worden vastgesteld en de voortgang van deze doelstellingen regelmatig worden geëvalueerd.Bij de presentatie van gegevens aan besluitvormers moet gebruik worden gemaakt van eenvoudige, duidelijke tabellen en grafieken, vooral door middel van nieuwsbrieven, bulletins en regelmatige controlebezoeken.Ook moet het HIS regelmatig worden beoordeeld om de nauwkeurigheid, volledigheid, eenvoud, flexibiliteit en tijdigheid vast te stellen.Ook het gebruik van de gegevens door programmaplanners en belangrijke besluitvormers moet worden beoordeeld.Het HIS moet zich ontwikkelen naar behoefte aan informatie.Omdat de bevolking volledig afhankelijk is van voedselhulp, is een algemeen rantsoen van minstens 1.900 kcal/persoon per dag nodig. Als de gemiddelde dagelijkse temperatuur beneden de 20 C daalt, moet de caloriebehoefte met 1% per temperatuur beneden de 20 C worden verhoogd. De standaardeis van 1.900 kcalen is gebaseerd op de volgende demografische structuur van een bevolking: - Kinderen jonger dan 5 jaar (20%) - Kinderen van 5 tot 14 jaar (35%) - Vrouwen van 15 tot 44 jaar (20%) - Vrouwen van 14 tot 44 jaar (20%) - Mannen van 40 jaar en vrouwen van 15 tot 44 jaar (14 jaar) - Mannen van 15 tot 44 jaar en borstvoeding. De berekening van de behoefte aan rantsoenen moet worden aangepast voor afwijkingen van de bovenstaande bevolkingsstructuur (leeftijds-/geslachtsverdeling), de onderliggende gezondheid en de voedingstoestand van de bevolking en de relatieve activiteitsniveaus van de gemeenschap. De richtlijnen voor rantsoenen moeten in een gemeenschap worden verdeeld. Kampjes en massavoeding moeten worden vermeden indien dat mogelijk is. - Rationdistributie moet een aanvulling zijn op, geen vervanging van, elk voedsel dat de vluchtelingen zelf kunnen voorzien. - Verdeeld voedsel moet bekend zijn en cultureel aanvaardbaar voor de vluchtelingen. - Als voedsel in ongekookte vorm wordt verdeeld, moet er voldoende brandstof en kookgerei beschikbaar worden gesteld. - Korrelen moeten in vaste vorm worden geleverd, of malenaars moeten beschikbaar worden gesteld. - De verdeling moet op regelmatige basis geschieden, met een periode van niet meer dan 10 tot 14 dagen tussen de verdelingen. In het algemeen moet de voeding voor zuigelingen en zuigelingen worden opgenomen in het algemene rantsoen (vet en oliën). - Flessen moeten worden ontmoedigd, de fles en de formule moeten niet worden rondgedeeld. - De droge magere melk (DSM) en andere zuivelproducten mogen niet in het rantsoen worden opgenomen, tenzij de melkconsumptie deel uitmaakt van het traditionele dieet; de zuivelproducten moeten worden gemengd met volle granen om een graan te vormen; elk melkproduct dat in het rantsoen is opgenomen, moet worden versterkt met vitamine A. - Als er geen verse vruchten en groenten beschikbaar zijn, moet verrijkte gemengde voedingsmiddelen (b.v. maïssojamelk (CSM) of soortgelijke lokale producten) worden verstrekt om te voldoen aan de vereisten van micronutriënten. - Vluchtelingen moeten worden aangemoedigd om groenten te verbouwen. Voor levensmiddelen die anders niet beschikbaar zijn en voor essentiële non-foodproducten. - (EN) Het kan raadzaam zijn om een aantal cultureel belangrijke producten, dat wil zeggen: tea, suiker en specerijen, in de voedselmand op te nemen, waar deze producten zeer gewaardeerd zijn, zullen vluchtelingen een deel van hun rantsoen verkopen of verhandelen om ze te verkrijgen, wat leidt tot een vermindering van de calorische inname. SFP's zijn bedoeld om ernstige ondervoeding te helpen voorkomen en om matig ondervoede personen te herstellen. SFP's zijn niet bedoeld om te worden gebruikt als een methode voor het richten van voedsel in een noodfase. Ook SFP's zijn niet geschikt als een langdurige aanvulling op een ontoereikend algemeen rantsoen. De uitvoering van een SFP is noodzakelijk onder de volgende omstandigheden: - Wanneer het algemene rantsoen minder dan 1.500 kcal/persoon bedraagt. - Wanneer blijkt dat meer dan 20% van de kinderen jonger dan 5 jaar acuut ondervoed is, zoals bepaald door een Z-score indicator van minder dan 2. - Wanneer de acute ondervoedingsprevalentie (zoals bepaald door een Z-core indicator van minder dan -2) daalt tussen 10% en rantsoen is tussen 1.500 en 1.900 kcal. - Zwangere en zogende vrouwen. - Ouderen, chronisch zieke patiënten (bijvoorbeeld tuberculosepatiënten) of kansarme groepen. Kinderen moeten worden ontslagen uit de SFP nadat zij meer dan 85% van de mediane WFH (of een Z-waarde groter dan - 1,5) gedurende een periode van 1 maand hebben behouden. Een SFP moet minstens 500 kcal en 15 g eiwit per dag in een of twee voedingen leveren. De hoge energiemelk (HEM), een calorie-dense-melkmix, kan in een SFP worden gebruikt. Een milliliter HEM levert 1 kcal aan energie. De formule hieronder maakt 5 L van HEM: 420 g gedroogde magere melk 250 g suiker 320 g olie 4,4 L water Als het algemene rantsoen onvoldoende is (minder dan 1.900 kcal/persoon/dag), moet het aanvullende rantsoen 700-11.000 kcal/persoon/dag in twee tot drie voedingen bevatten. Het personeel van SFP houdt toezicht op de bereiding en consumptie van de aanvullende maaltijden. - Aanvullende diensten kunnen worden opgenomen in het voedingsprogramma, dit zijn de nadelen van de natte rantsoenen: - Jonge kinderen moeten naar het centrum worden begeleid, dit kan leiden tot slechte presentiecijfers en kan leiden tot problemen voor veel moeders die ook andere familieleden moeten voorzien. - De voedselcentra moeten dichtbij de huizen van de ontvangers worden ondergebracht. - Om de motivatie en aanwezigheid te verhogen, kunnen andere diensten worden aangeboden. - De voedselcentra zijn een drainage op de middelen van het gezondheidspersoneel. - De voedselcentra kunnen worden vervangen door maaltijden thuis, wat leidt tot een netto voedselinnametekort. - De voedselvoorzieningen ter plaatse zijn niet geschikt voor hele gezinnen of bevolkingsgroepen. - Kinderen van minder dan 2 jaar worden over het algemeen ondergeserveerd door voedsel ter plaatse. De voeding ter plaatse neemt de verantwoordelijkheid van het gezin en de controle op het verstrekken van bloed aan familieleden weg. - De mogelijkheid van kruisbesmetting en besmetting neemt toe bij massale voeding. Take-home programma's. "Dry" rantsoenen worden regelmatig ter beschikking gesteld om het algemeen rantsoen aan te vullen. Dit zijn de voordelen van droge rantsoenen: - Dagelijkse aanwezigheid van de ingeschrevene of andere gezinsleden is niet nodig. - Minder rantsoenen zijn nodig, en deze kunnen zich op grotere afstand van de woning bevinden. - Het aanvullende rantsoen verhoogt de koopkracht van het gezin. - Het rantsoen is bedoeld om supplementen in te voeren die 365 dagen per jaar moeten worden verstrekt. (Geen gemiste dagen voor vakantie) - droge rantsoenen krijgen over het algemeen een hoger dekkingspercentage dan waterrantsoen. - Er is minder verstoring van de gezinsactiviteiten nodig omdat de dagelijkse aanwezigheid niet nodig is. - Als de ijzertekortanemie in hoge mate voorkomt, moet de verstrekking van ijzersiroop aan kinderen die in de SFP's zijn opgenomen, worden overwogen. - Alle deelnemers aan de SFP's moeten bij toelating worden gecontroleerd en indien nodig het vaccin worden toegediend. - Mesazol, een anthelminthisch middel, moet worden toegediend samen met de vitamine A, als het beschikbaar is. Elk kind moet twee 100 mg-tabletten worden toegediend die indien nodig moeten worden gekauwd. Mesazol mag niet worden toegediend aan kinderen jonger dan 12 maanden of aan zwangere vrouwen. - De voedselcentra ter plaatse vereisen een regelmatige toevoer van schoon water en kookbrandstof. Kinderen van minder dan 5 jaar (of minder dan 115 centimeter in lengte) met een WFH Z-kern van minder dan -3 (minder dan 70% middenklasse). - Kinderen met een klinisch evident oedeem. - Kinderen die door medisch personeel naar TFP worden verwezen. # Calorische vereisten - Kinderen die in een TFP zijn opgenomen, moeten 150 kcal en 3 g eiwit per kg gewicht per dag ontvangen. - Diervoeders moeten in vier tot zes maaltijden per dag worden gedaan. De CDC heeft de volgende criteria vastgesteld voor het definiëren van bloedarmoede: - Kinderen van 15 jaar en ouder: Hb minder dan 11,0 g/dl - Zwangere vrouwen: Hb minder dan 11,0 g/dl - Zwangere vrouwen: Hb minder dan 12 g/dl - Mannen: Hb minder dan 13,5 g/dl Het risico op bloedarmoede is het grootst bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, en bij kinderen van 9 tot 36 maanden. Als het algemene rantsoen onvoldoende hoeveelheden absorbeerbaar ijzer, folaat en vitamine C bevat, kan bloedarmoede voorkomen worden door dagelijkse inname van ijzer- en foliumzuur en vitamine C-supplementen. Vitamine C. Versteviging van levensmiddelen met vitamine C is problematisch omdat vitamine C instabiel is. Er is verder onderzoek nodig naar het geschikte middel voor versterking. De beste oplossing is om een verscheidenheid aan verse voedingsmiddelen te voorzien, hetzij door ze in het algemene rantsoen op te nemen, hetzij door de toegang tot lokale markten te bevorderen. Daarnaast moet de lokale teelt van vitamine C-houdende voedingsmiddelen worden aangemoedigd. De patiënten met klinische schurvy moeten tweemaal per dag 250 mg oraal vitamine C krijgen gedurende 3 weken. Niacin. De maïseetpopulaties lopen het grootste risico op een tekort aan niacine, waardoor pellagra ontstaat. Recente studies naar de uitbraken van pellamus onder vluchtelingen, die zijn aangetroffen in de consumptie van grondnoten, in tuinbezit en in huis maïsmaling (als een indicator van hogere sociaal-economische status) om beschermende factoren te zijn. Het aanbevolen behandelingsschema is 100 mg driemaal per dag gedurende 3 weken. De totale dagelijkse dosis van nicotinamide mag niet meer dan 600 mg bedragen. Als het dieet tekortschiet in niacine, kan het vitamine B complex worden gebruikt om pellagra te voorkomen. Iodine. Als het algemene rantsoen van nature tekortschiet aan jodium, moet het versterken van producten zoals zout of mononatriumglutamaat worden overwogen. Vacine-Preventable Diseases - Measles - Difteria - Pertussis - Tetanus - Polio - Tuberculose - Meningitis Het is echter wenselijk dat een volledige EPI wordt gepland als onderdeel van een permanent gezondheidsprogramma voor de lange termijn. Difterie, tetanustoxoïden (TT) en pertussisvaccin (DTP), oraal poliovaccin (OPV) en bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccinaties worden aanbevolen, maar er mag niet worden opgetreden, tenzij aan de volgende criteria wordt voldaan: de bevolking moet naar verwachting gedurende ten minste 3 maanden stabiel blijven; de operationele capaciteit om het vaccin toe te dienen is toereikend en het programma kan binnen een redelijke termijn worden geïntegreerd in het nationale vaccinatieprogramma. De vaccinatiecampagnes voor Mazelen moeten de hoogste prioriteit krijgen in noodsituaties. De vaccinatieprogramma's voor Mazelen moeten zo snel mogelijk van start gaan zodra het noodzakelijke personeel, het vaccin, de koelketen en andere benodigdheden beschikbaar zijn. De vaccinatie van Mazelen mag niet worden uitgesteld totdat er andere vaccins beschikbaar zijn of totdat gevallen van mazelen zijn gemeld. Bij vluchtelingenpopulaties die uit landen met een hoog vaccinatiepercentage vluchten, moet de vaccinatie van mazelen nog steeds een hoge prioriteit krijgen. Onderzoek naar stedelijke bevolkingen (bijvoorbeeld Kinshasa, Zaïre) en dichtbevolkte vluchtelingenkampen (bijvoorbeeld kampen in Malawi) hebben aangetoond dat er nog steeds grote uitbraken van mazelen kunnen voorkomen, zelfs indien de vaccinatiepercentages meer dan 80% bedragen. Bijvoorbeeld in een kamp van 50.000 vluchtelingen, ongeveer 10.000 kinderen jonger dan 5 jaar. De nationale EPI's dienen vanaf het begin van de noodsituatie betrokken te worden bij elk aspect van het vaccinatieprogramma, de nationale richtlijnen voor de vaccinatie moeten expliciet aan instanties en personen worden toegewezen door het coördinerend bureau, de nationale EPI's dienen vanaf het begin van de noodsituatie te worden betrokken, de nationale richtlijnen voor de vaccinatie moeten worden toegepast in de instellingen van de vluchtelingen. Er moet een pre-munization telling worden uitgevoerd om het aantal kinderen te schatten dat in aanmerking komt voor vaccinatie. Dit mag echter niet worden toegestaan om het begin van het vaccinatieprogramma uit te stellen. Als er onvoldoende vaccin beschikbaar is om alle gevoelige kinderen te vaccineren, dient het vaccinatieprogramma gericht te zijn op de volgende risicogroepen: - ondervoede of zieke kinderen van 6 maanden tot 12 jaar die zijn opgenomen in diervoedercentra of intramurale ziekenhuizen. - alle andere kinderen van 6 tot 23 maanden. - alle andere kinderen van 24 tot 59 maanden. Undernutrition is geen contra-indicatie voor vaccinatie tegen mazelen! Undernutrition moet worden beschouwd als een sterke indicatie voor vaccinatie. Ook koorts, luchtweginfectie en diarree zijn geen contra-indicaties voor vaccinatie tegen mazelen. Unnutrition moet het vaccin krijgen. Mazeles-vaccin moet ook worden toegediend in aanwezigheid van actieve tuberculose (1). Exbreak control. Mazeles-immuniseringsprogramma's mogen niet worden stopgezet of uitgesteld vanwege de aanwezigheid van mazelen in het kamp of in de nederzetting. Integendeel, de vaccinatie-inspanningen moeten worden versneld. Bij personen die al aan het mazelenvirus zijn blootgesteld, kan het mazelen-vaccin een zekere bescherming bieden of de klinische ernst van de ziekte wijzigen indien ze binnen drie dagen na blootstelling worden toegediend. Als kinderen jonger dan 12 maanden geen vitamine A hebben gekregen in de voorafgaande maand, moeten alle kinderen met klinische mazelen oraal 200.000 I. Kinderen die minder dan 12 maanden oud zijn, 100.000 I. Dit moet elke 3 maanden herhaald worden in het routinematige vitamine A-supplementatieschema. Kinderen met gecompliceerde mazelen (pneumonie, otitis, croup, diarree met matige of ernstige dehydratatie, of neurologische problemen) moeten op dag 2 een tweede dosis vitamine A krijgen. Als op dag 1 200.000 IU orale vitamine A op dag 1 200.000 IU orale vitamine A op dag 2 200.000 IU orale vitamine A 1 4 weken later. Kinderen van minder dan 12 maanden krijgen een halve dosis. Tuberculose BCG dient te worden toegediend bij de geboorte, gevolgd door drie doses van 4 tot 8 weken na de geboorte van alle kinderen van 6 weken tot 5 jaar. Tuberculose BCG-vaccins moeten worden aangeboden als onderdeel van de uitgebreide EPI, in plaats van als een apart tuberculose-programma. Een dosis BCG wordt bij de geboorte subcutaan toegediend. Aanbevelingen voor tuberculosecontrole worden in een aparte rubriek gepresenteerd. # neonatale tetanus Alle vrouwen tussen 15-44 jaar en ouder moeten een volledig TT-vaccin krijgen. Vaccinatie moet op jongere leeftijd beginnen als meisjes jonger dan 15 jaar vaak kinderen krijgen in de vluchtelingengemeenschap. TT-vaccinatie moet worden opgenomen als onderdeel van een standaard antenataalbehandelingsprogramma. Vrouwelijke gezondheidswerkers dienen te worden ingezet om vrouwen op te voeden over de noodzaak van TT-vaccins en zwangere vrouwen door te verwijzen naar de antenatale zorgkliniek. In gebieden waar bekend is dat meningokokkenmeningitis-epidemieën voorkomen, zoals in de "meningitis-gordel" van Afrika, moet de bewaking van meningitis een routinematig onderdeel zijn van een HIS. Een dergelijke bewaking vereist een uniforme gevalsdefiniëring, de identificatie (vooraf) van laboratoriumvoorzieningen en een bron van benodigdheden (bijvoorbeeld spinale naalden, antiseptische middelen, reageerbuisjes) en een duidelijk opgezet rapportagenetwerk. Indien een uitbraak van meningokokkenmeningitis wordt vermoed, moet de eerste prioriteit worden gegeven aan de bepaling van de etiologie en de serogroep. Nadat een uitbraak is bevestigd, kan een vermoedelijke diagnose van meningokokkenmeningitis bij personen met suggestieve symptomen en tekenen worden gemaakt door een visuele inspectie van CSV van lumbale puncties; CSV zal in de gevallen die waarschijnlijk onduidelijk zijn, klinische kenmerken zijn koorts, ernstige hoofdpijn, nekstijfheid, braken en fotofobie; endemische gevallen van meningokokkenziekte verschillen per geografische zone, seizoen en leeftijd; het is dus niet mogelijk om een percentage vast te stellen dat universeel kan worden toegepast om een epidemie te identificeren. In één studie, een gemiddelde incidentie van ziekte die meer dan 15 gevallen/100.000 per week bedroeg voor een periode van 2 opeenvolgende weken, was het voorspellen van een epidemie (gedefinieerd als meer dan 100 gevallen/100.000), aangezien deze drempel alleen geldig kan zijn voor bevolkingsgroepen boven de 100.000 en omdat de populatie in een vluchtelingenkamp onbekend kan zijn, een verdubbeling van het basisaantal gevallen van 1 week tot de volgende periode van 3 weken kan worden gebruikt als een ruwe indicator voor het uitbreken van meningitis. Als er dwingende redenen zijn om aan te nemen dat de vluchtelingen een hoog risico lopen op een epidemie, kan preventieve vaccinatie vóór het meningitis-seizoen gerechtvaardigd zijn. In geval van een uitbraak dient vaccinatie overwogen te worden als aan de volgende criteria is voldaan: - De aanwezigheid van meningokokken is bevestigd. - Serogrouping geeft aan dat groep A of groep C organismen aanwezig zijn. - De ziekte treft kinderen ouder dan 1 jaar (voor groep A) of groter dan of gelijk aan 2 jaar (voor groep C). Indien het mogelijk is, moeten de geïdentificeerde gezinscontacten gecontroleerd worden op vaccinatiestatus en zo nodig geïmmuniseerd worden. Omdat meningokokkenmeningitis zich waarschijnlijk geografisch binnen een vluchtelingenkamp zal clusteren, is het wellicht het efficiëntst om de vaccinatiecampagne eerst te concentreren op het getroffen gebied(s). Hoewel de doelgroep voor vaccinatie moet worden bepaald aan de hand van de epidemiologie van de specifieke uitbraak, zal vaccinatie van kinderen en jonge volwassenen tussen de leeftijd van 1 tot 25 jaar over het algemeen betrekking hebben op de risicopopulatie. Chemoprophylaxis. Massachemoprophylaxis is inefficiënt voor de beheersing van de epidemie van meningokokken en moet worden ontmoedigd in een vluchtelingenomgeving. Als er een chemoprophylaxisatie moet worden ingesteld, moeten de volgende richtlijnen worden toegepast: chemoprophylaxis moet gelijktijdig worden toegediend aan alle leden van een huishouden waar een geïnfecteerde persoon is gediagnosticeerd om herinfectie te voorkomen. Deze geneesmiddelen, zoals rifampicine, zijn over het algemeen niet geschikt voor een vluchtelingensituatie. Bij behandeling. IV- toegediende penicilline, waarvoor een relatief intensieve verzorging en medische uitrusting vereist is, is de keuze voor behandeling voor meningokokkenziekte in ontwikkelde landen. In gebieden waar dergelijke intensieve zorg niet mogelijk is, is echter een eenmalige intramusculaire (im) dosis van langwerkende chlooramfenicol in olieschorsing (Tifomycine) na toelating effectief gebleken. De dosering dient aangepast te worden als volgt: In studies in Europa en Afrika is gebleken dat deze tweede dosis chlooramfenicol werkzaam is. Febriele aanvallen zijn gebruikelijk bij kleine kinderen, en acetaminofene (paracetamol) bij zowel orale suspensie als bij rectaal gebruik dient te worden toegediend aan patiënten na toelating. De middelen die nodig zijn voor een dergelijke campagne worden beter besteed aan het verbeteren van de sanitaire omstandigheden (zie "Diarrheal Diseases"). De middelen die nodig zijn voor het verbeteren van de "Diarrheal Diseases" (zie "Diarrheal Diseases"). De kritische elementen van een programma voor de bestrijding van de ziekte van Diarree in een vluchtelingenkamp zijn: a) preventie van morbiditeit, b) preventie van sterfte door middel van adequaat beheer van gevallen, c) bewaking van ziekte en sterfte toegeschreven aan ziekten van Diarree, en d) voorbereiding op uitbraken van ernstige Diarreeziekten (b.v. cholera en dysenterie). De doelstellingen van een programma voor de bestrijding van campusdiarree zijn onder meer: - handhaving van de incidentie van gevallen van Diarree bij minder dan 1% per maand. - handhaving van een CFR van minder dan 1% voor gevallen van Diarree, waaronder cholera. In het algemeen heeft de toevoer van voldoende hoeveelheden water aan vluchtelingen in een kampomgeving een grotere algemene weerslag op de gezondheid dan de toevoer van kleine hoeveelheden zuiver water. De toevoer van voldoende hoeveelheden water is bijzonder doeltreffend voor het voorkomen van dysenterie in het bacillair, maar waar mogelijk moeten er bronnen van schoon water worden gezocht of desinfecterende systemen worden opgezet. Een bijkomend voordeel voor de gezondheid is dat er voldoende water wordt geleverd, op een gemakkelijke afstand van het kamp, dat de dagelijkse werklast van vrouwen afneemt, waarbij de lasten van het wateropvang gewoonlijk worden vastgesteld. Het water in de kraan moet vrij zijn van colibacteriën in 95% van de monsters die over een periode van 1 jaar worden genomen en mag nooit groter zijn dan 10 colibacteriën per 100 ml. E. coli mag nooit meer in het water aanwezig zijn. Voor onbehandelde watervoorraden, minder dan 10 colibacteriën per 100 ml en geen bewijs van E.coli. De waterkwaliteit moet worden getest voordat een waterbron wordt gebruikt, op regelmatige tijdstippen daarna, en bij elk uitbreken van de diarreeziekte waarbij de waterbron betrokken kan zijn. Als er een grote hoeveelheid bewegend water aanwezig is, moet het drinkwater stroomopwaarts worden getrokken, en moet het water worden verwijderd van de voor de hand liggende besmettingsbronnen. Regenwater is over het algemeen geen praktische bron in een vluchtelingenomgeving. Bij de selectie van een waterbron moet rekening worden gehouden met de mogelijke behoefte aan waterzuivering. Of het water al dan niet moet worden behandeld, het water moet routinematig worden getest om ervoor te zorgen dat het van een geschikte kwaliteit is. Bij het gebruik van oppervlaktewater als gemeenschappelijke bron, kan ondergedokene opslag de aanwezigheid van zwevende deeltjes op de bodem, de verbetering van de kwaliteit van het water, langere vaste tijden en hogere temperaturen een grotere verbetering van de waterkwaliteit opleveren. Als maatregel op korte termijn tijdens een noodsituatie (bijvoorbeeld een cholera-uitbarsting en wanneer behandeling van alle waterbronnen niet haalbaar is), kunnen zuiveringsmiddelen (zoals chloor) aan elk huishouden worden verstrekt. Op deze manier kan water worden behandeld in huishoudelijke opslagcontainers, maar een massale educatieve inspanning is vereist en dergelijke maatregelen kunnen meestal niet langer dan enkele weken worden gehandhaafd. Wateropslagcontainers met nauwe hals of omlopen die voorkomen dat mensen hun handen in de fles inbrengen, kunnen de verdere vervuiling van het water verminderen zodra het in huis wordt opgeslagen. Het gebruik van afzonderlijke containers voor het opslaan van water voor het wassen is de voorkeur. Levering. De gekozen watervoorziening dient voldoende te zijn om aan de behoeften van het hele kamp te voldoen. Het is wenselijk dat er geen individuele woonruimte meer dan 150 m van een waterbron wordt aangelegd, dat het gebruik van water voor hygiëne sterk wordt verminderd, dat er sanitaire voorzieningen worden opgesteld voordat vluchtelingen aankomen, dat sanitaire voorzieningen een eerste prioriteit zijn voor kampplanners, dat de communautaire attitudes en culturele praktijken op het gebied van sanitaire voorzieningen en verwijdering van uitwerpselen van vitaal belang zijn voor het welslagen van een sanctioneringsproject, dat zorgvuldig in overweging moet worden genomen, dat er alles aan moet worden gedaan om afval en menselijk afval van water en voedsel te scheiden, en dat Excreta in een bepaald gebied moet worden ondergebracht, en dat de beschermingsgebieden worden gebruikt voor de korte termijn, totdat er een meer geschikt sanitaire systeem kan worden toegepast, dat bijzonder geschikt is voor warm en droog klimaat, waarbij rekening dient te worden gehouden met het ontwerp en de installatie van latrines, waarbij rekening wordt gehouden met de houding en de praktijken van de vluchtelingenbevolking. Als er gemeenschappelijke latrines gebruikt moeten worden, moeten niet meer dan 20 mensen één latrine delen en de verantwoordelijkheid voor het behoud van de reinheid moet duidelijk worden toegewezen. Borstvoeding is een effectieve maatregel ter voorkoming van diarree bij baby's. Exclusieve borstvoeding voor de eerste 4-6 maanden van het leven van een baby, en voortzetting van borstvoeding tot het kind 2 jaar oud is, moet worden aangemoedigd door middel van educatieve campagnes gericht op zwangere vrouwen en zogende vrouwen. De distributie van zuivelproducten moet worden beperkt, en het voeden van flessen moet nooit worden verdeeld in een kamp (zie "Nutrition") Persoonlijke hygiëne. De communautaire gezondheidsvoorlichting moet het belang versterken van de handwassing met zeep en van algemene huishoudelijke en persoonlijke hygiëne, in het bijzonder veilige voedselbehandeling. De duur van de ziekte, de hoeveelheid, de frequentie en de consistentie van de ontlasting, de aanwezigheid of afwezigheid van bloed in de stoelgang, de frequentie van het braken, en de aanwezigheid van koorts of stuipen moeten worden geëvalueerd. De evaluatie van de uitdroging en het vochttekort door middel van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek moet bijzondere aandacht krijgen. Bij ernstige uitdroging kunnen koorts, snelle ademhaling en hypovolemische shock optreden. Bij een arts moet het gewicht van de patiënt en de tekenen van uitdroging tijdens de gehele behandeling worden onderzocht of rehydratatie voldoende is. Bij volwassenen met acute, dehydraterende diaree moet een zorgvuldige evaluatie worden uitgevoerd om cholera uit te sluiten. In het kamp moeten alle patiënten met diaree worden aangemoedigd om zich te melden bij een kliniek of gezondheidspost voor de evaluatie, advies over het geven, het innemen van vocht en de behandeling van de diarree. Het beheer van de gevallen moet zich concentreren op het voorkomen van uitdroging onder twee sets van omstandigheden: a) wanneer een patiënt met diarree geen tekenen van uitdroging vertoont; b) wanneer een patiënt al behandeld is voor uitdroging in de Ort-hoek en hij uit de medische zorg wordt gehaald; de behandeling van patiënten in deze situaties omvat het volgende. # ORS. De moeders moeten getoond worden hoe ze de ORS-oplossing na elke kruk mengen en geven en in eerste instantie een 2-daagse levering. De hoeveelheid die thuis gegeven moet worden is als volgt. - Kinderen jonger dan 2 jaar: 50-100 ml (1/4 tot 1/2 grote kop) van de ORS-oplossing na elke kruk. - Oudere kinderen: 100-200 ml na elke kruk. - Volwassenen: Zoveel als ze willen; maar de gedehydrateerde volwassenen die niet onmiddellijk op ORS reageren, moeten opnieuw worden beoordeeld om chol te voorkomen. De patiënten moeten worden opgedragen hun normale inname van vloeistoffen te verhogen. Alle lokaal beschikbare vloeistoffen die bekend zijn om uitdroging te voorkomen, vooral die welke in huis kunnen worden bereid (b.v. granen, soep en rijstwater), moeten worden aangemoedigd. Zachtte dranken worden niet aanbevolen vanwege hun hoge osmolaliteit. Voortgezette voeding. Zuigelingen die borstvoeding krijgen, moeten borstvoeding krijgen. Als een kind melkvoeding krijgt in een voercentrum, moet de melk worden verdund met een gelijk volume schoon water tot de diarree stopt. Voor kinderen ouder dan 4-6 maanden: - Geef vers bereid voedsel, waaronder mixen van graan en bonen en vlees, met een paar druppels plantaardige olie toegevoegd. - Bied elke 3-4 uur of vaker voedsel aan voor zeer jonge kinderen. - Moedig het kind aan om zoveel te eten als hij of zij wil. - Geef elke dag een extra maal voor een week. De moeder moet worden geadviseerd om met het kind naar de kliniek terug te keren als hij/zij veel stoelgangen blijft afleggen, zeer dorstig is, gezonken ogen heeft, koorts heeft, of over het algemeen niet beter lijkt te worden. # Beheer van de gedehydrateerde patiënt Voor elk gezondheidscentrum in een vluchtelingenkamp moet een gebied worden toegewezen dat onder toezicht staat voor de orale rehydratatie (zie "Giddelines for Rehydratation Therapy"). De aan deze activiteit toegewezen personeelsleden moeten goed opgeleid zijn bij de beoordeling en behandeling van de gedehydrateerde patiënt. Als het kind nog steeds uitgedroogd is, moet de hydratatie in het centrum voortgezet worden. De moeder moet het kind kleine hoeveelheden voedsel aanbieden. Als het kind minder dan 12 maanden oud is, moet de moeder geadviseerd worden door te gaan met borstvoeding. Als het kind geen borstvoeding krijgt, moet er 100-200 g schoon water gegeven worden voordat de ORS voortgezet wordt. Oudere kinderen en volwassenen moeten gewoon water consumeren zoals zij gedurende de gehele periode van rehydratatie met de ORS-oplossing wensen. Voor kinderen ouder dan 4-6 maanden en volwassenen moet de voeding beginnen zodra de eetlust terugkeert. Energierijk, gemakkelijk verteerbaar voedsel zal helpen bij het behoud van hun voedingsstatus. Er is geen reden om de voeding te vertragen totdat de diarree stopt en er is geen reden om de darm door vasten te "rusten". Let op: kinderen die in SFP's of TFP's worden opgenomen en die diarree met dehydratatie ontwikkelen, moeten HEM in een verhouding van 1:1 met ORS worden gevoed. Het totale volume aan vocht moet worden berekend op basis van het gewicht en de mate van dehydratatie van het kind. Voor specifieke aanbevelingen zie "Cholera" en "Dysentery". Antidiarrheale middelen zijn gecontra-indiceerd voor de behandeling van diarrheal disease. Stimulatiemiddelen, steroïden en purgatieven zijn niet geïndiceerd voor de behandeling van diarrheal disease en kunnen schadelijke effecten hebben. # Surveillance op diarrheal diseases Alle gezondheidsvoorzieningen die de vluchtelingen dienen te worden geregistreerd als gevallen van diarrheal diseases in het kader van de gebruikelijke HIS. Het register moet de mate van uitdroging omvatten op het moment van presentatie. Case-determinations dienen te worden gestandaardiseerd. Dysentery gevallen dienen te worden geregistreerd als een aparte categorie. Elke toename van het aantal gevallen of de ernst van gevallen, wijziging van het type diarrhea, stijging van de diarrhea-specifieke sterfte, of verandering van de demografische afbraak van de gevallen. Om de aanwezigheid van cholera te bevestigen, is identificatie van de ziekteverwekker per laboratoriumkweken noodzakelijk. Aanvankelijk moeten de rectale swabs van patiënten met vermoedelijke cholera worden overgebracht naar het laboratorium in Cary-Blair transportmedium (zie Het verzamelen, verwerken, opslaan en verschepen Diagnostische Samples in Vluchtelingengezondheidszorg - ). Het laboratorium moet de gevoeligheid van de gekweekte stam bepalen. Zodra een uitbraak is bevestigd, is het niet noodzakelijk om elk geval te kweken. Bovendien is het niet nodig om te wachten totdat een uitbraak is bevestigd om behandeling en preventieve maatregelen te beginnen. De meeste patiënten kunnen alleen in de lokale kliniek behandeld worden met ORS en krijgen nog steeds een CFR van minder dan 1%. Als de aanvalsgraad voor cholera hoog is, kan het noodzakelijk zijn tijdelijke choleraafdelingen in te richten om de patiëntenbelasting te behandelen. De gezondheidscentra moeten adequaat worden gevuld met ORS, IV-vocht en geschikte antibiotica. De gezondheidswerkers moeten worden opgeleid in het beheer van cholera. De bewaking moet worden geïntensiveerd en moet van passief naar actief onderzoek worden overgegaan. Het aantal nieuwe gevallen van cholera en sterfgevallen moet dagelijks worden gemeld, samen met andere relevante informatie (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, verblijf in het kamp, duur van het verblijf in het kamp). De meeste gevallen van cholera kunnen worden behandeld door middel van de behandeling van ORS-oplossing (zie "Patient Assessment" en "Guidelines for Rehydratation Therapy"). Bij patiënten met een ernstige ziekte kan IV-vloeistof nodig zijn, die moet worden toegediend volgens de richtlijnen van "Diarrheal Diseases". # Antibiotica Antibiotica verminderen het volume en de duur van de diarree bij cholerapatiënten. Antibiotica dienen oraal te worden toegediend. Doxycycline dient te worden gebruikt wanneer deze beschikbaar zijn in een enkele dosis van 300 mg voor volwassenen en 6 mg/kg/dag voor kinderen jonger dan 15 jaar. Tetracycline dient te worden gereserveerd voor ernstig gedehydreerde personen, die vanwege hun grotere fecale verliezen het meest efficiënt zijn. - Volwassenen: elke 6 uur 500 mg gedurende 72 uur - Kinderen: elke 6 uur 50 mg/kg Chloramfenicol kan gebruikt worden als alternatief voor tetracycline; de dosering is dezelfde. Als tetracycline- en chlooramfenicolresistentie aanwezig is, kan furazolidon, erytromycine of trimethox-sulfamethoxamine (TMP-SMX) gebruikt worden. # Epidemiologisch onderzoek Epidemiologisch onderzoek om de omvang van de uitbraak en de primaire wijze van overdracht te bepalen, zodat specifieke controlemaatregelen toegepast kunnen worden. De bevolking moet op de hoogte worden gehouden van de omvang en ernst van de epidemie, van de noodzaak van goede sanitaire voorzieningen, persoonlijke hygiëne en voedselveiligheid. De gezondheidswerkers die betrokken zijn bij de behandeling van cholerapatiënten moeten een strikte persoonlijke hygiëne in acht nemen, hun handen wassen met zeep na het onderzoeken van elke patiënt. Roken moet verboden worden in choleraafdelingen en klinieken. Watervoorziening. Alle watervoorraden die via epidemiologische studies zijn betrokken, moeten worden getest. Alle verontreinigde waterbronnen moeten worden geïdentificeerd en toegang krijgen tot deze bronnen. Alternatieve bronnen van veilig drinkwater moeten dringend worden geïdentificeerd en ontwikkeld. Bij een uitbarsting moeten de voedselinstellingen zeer waakzaam zijn bij de voorbereiding van de maaltijden vanwege de kans op massale besmetting. De voedselarbeiders moeten gemakkelijk toegang hebben tot zeep en water voor het wassen van handen. De voedselarbeiders moeten altijd hun handen wassen na het ontduiken, en elke voedselmens die last heeft van diaree moet worden verboden. Chemoprophylaxis. Massachemoprophylaxis is geen effectieve cholerabestrijdingsmaatregel en wordt niet aanbevolen. Hoewel de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor Cholera Control suggereren dat chemische prophylaxis gerechtvaardigd kunnen zijn voor gesloten groepen (zoals vluchtelingenkampen), blijkt uit CDC-onderzoeken dat zich concentreren op andere preventieve activiteiten (d.w.z. het verstrekken van voldoende water, het verbeteren van sanitaire voorzieningen in het kamp en het bieden van adequate en onmiddellijke behandeling) tot een effectiever gebruik van de middelen leidt. Op dit moment worden vaccins niet aanbevolen voor de bestrijding van cholera onder vluchtelingenpopulaties. De effectiviteit van deze vaccins is gering en de duur van de bescherming is kort. Vaccinatiecampagnes leiden fondsen en personeel af van belangrijkere cholerabestrijdingsactiviteiten en geven vluchtelingen en omliggende bevolkingsgroepen een vals gevoel van veiligheid. Als een microscopen niet beschikbaar zijn voor diagnose, of als er geen duidelijke trofozoïeten worden waargenomen, moet de behandeling van bloedige diarree in eerste instantie voor shigellose worden behandeld. Passende behandeling met antibiotica vermindert de ernst en duur van de dysenterie veroorzaakt door Shigella en vermindert de duur van de uitscheiding van pathogeen. De selectie van een antimicrobieel behandelingsregime wordt vaak bemoeilijkt door de aanwezigheid van multiresistente stammen van Shigella. De keuze van een eerstelijns geneesmiddel moet gebaseerd zijn op kennis van lokale gevoeligheidspatronen. Als er binnen 2 dagen geen klinische respons optreedt, moet het antibioticum worden omgezet in een andere aanbevolen voor die specifieke stam van shigellose. Als er geen verbetering optreedt na een aanvullende behandeling van 2 dagen, dient de patiënt te worden verwezen naar een ziekenhuis of laboratorium voor krukmicroscopyopie. In dit stadium is een diagnose van resistent shigellosis nog steeds waarschijnlijker dan amebiasis. - Ampicilline Kinderen: 100 mg/kg/dag in vier afzonderlijke doses gedurende 5 dagen. volwassenen: 500 mg viermaal per dag gedurende 5 dagen. - TMP-SMX Kinderen: 10 mg/kg/dag TMP en 50 mg/kg/dag SMX in twee afzonderlijke doses gedurende 5 dagen. volwassenen: 160 mg TMP en 800 mg SRMX tweemaal per dag gedurende 5 dagen. Voor stammen die resistent zijn tegen deze regimes, is een alternatieve behandeling met nalidixzuur of tetracycline geïndiceerd. - Nalidixzuur 55 mg/kg/dag in vier afzonderlijke doses gedurende 5 dagen. - Tetracycline 50 mg/kg/dag in vier afzonderlijke doses gedurende 5 dagen. Aangezien multiresistente stammen van Shigella wijdverspreid zijn en omdat Shigella-stamcellen snel resistent kunnen worden in endemische en epidemische omgevingen, is het raadzaam periodieke antibiotica-sensibilisatietests uit te voeren door een referentielaboratorium in de regio. Let op: de WHO beveelt geen massale profylaxe of profylaxe van familieleden aan als controlemaatregel voor shigellose. De behandeling met amebiase en giardiasis is niet noodzakelijk, tenzij microscopisch onderzoek naar verse feeën amebisch of Giardia trofozoïeten vertoont, of twee verschillende antibiotica voor shigellose heeft niet geleid tot klinische verbetering. De behandelingsrichtlijnen voor amebiase zijn als volgt: - Metronidose Kinderen: 30 mg/kg/dag gedurende 5 tot 10 dagen. Volwassenen: 750 mg/dag gedurende 5 tot 10 dagen. Als de lading van de patiënt groter is dan de capaciteit van het laboratorium voor het uitvoeren van dikke uitstrijkjes op alle verdachte gevallen, moet een systeem van microscopische diagnose voor een percentage van vermoede gevallen worden ingesteld. Wanneer de diagnoses worden gemaakt door lokaal opgeleide microscopisten in kleine veldlaboratoria, moet een willekeurig gekozen monster van zowel positieve als negatieve dia's naar een referentielaboratorium worden gestuurd om de kwaliteitscontrole te handhaven. Wanneer laboratoriumvoorzieningen niet beschikbaar zijn, zijn klinische symptomen (paroxysmale koorts, kou, hoofdpijn) en tekenen (gemeten koorts) de beste voorspellers van malaria- infectie. In situaties waarin een hoge malaria-endemiteit het hele jaar door is vastgesteld, kunnen alle episodes van koortsziektes door Plasmodium falciparum worden veroorzaakt, maar gezondheidswerkers moeten rekening houden met andere oorzaken van koorts, waaronder pneumonie, Alri, of meningitis. In gebieden waar de overdracht zeer seizoengebonden is, moeten jaarlijks onderzoeken worden uitgevoerd aan het begin van het hoge transmissieseizoen. De aanwezigheid van Plasmodium op bloedsmeermiddelen bewijst niet dat malaria de oorzaak is van koortsziekten, zelfs in gebieden waar malaria in hoge mate voorkomt. Andere oorzaken moeten worden overwogen en uitgesloten. De totale dosis van 1.500 mg chloroquine (ongeveer 25 mg/kg Lichaamsgewicht) moet gedurende een periode van 3 dagen worden gegeven; dit kan worden gegeven in de vorm van 600 mg, 600 mg en 300 mg op respectievelijk 0, 24 en 48 uur. - Zwangere vrouwen: Zwangere vrouwen met malaria dienen agressief behandeld te worden met het behandelingsschema voor volwassenen. Chloroquine is veilig tijdens de zwangerschap. (Quinine is ook veilig hoewel zwangere vrouwen die IV toegediende kinine krijgen dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden op hypoglykemie.) - Kinderen: een totale dosis van 25 mg/kg chloroquine dient gegeven te worden gedurende een periode van 3 dagen. Dit kan worden toegediend als 10 mg/kg, 10 mg/kg en 5 mg/kg lichaamsgewicht na respectievelijk 0, 24 en 48 uur. Bij patiënten die langer dan 3 dagen in behandeling zijn, moet een alternatieve behandeling worden ingesteld als de behandeling tijdens een periode van 3 dagen niet mogelijk is, dient de behandeling met parasiet te worden voortgezet. Bij patiënten die langer dan 3 dagen in behandeling zijn, mag primaquine echter niet langer dan 5 dagen worden toegediend. Bij langdurige behandeling met primaquine kan een levensbedreigende hemolyse tot gevolg hebben. Bij patiënten die primaquine nodig hebben, moet eerst een bloedtest op G-6-PD-tekort worden uitgevoerd. Bij laboratoriumonderzoek moet de eerste dosis chloroquine worden toegediend wanneer de bloedvlek wordt ingenomen. De patiënt moet worden opgedragen de tweede dag voor de uitslag van de uitstrijksel terug te brengen. Als de uitstrijking positief is, moet de eerste dosis chloroquine onder toezicht worden gegeven en de aanvullende doses aan de patiënt met gepaste instructies worden gegeven. In gebieden met chloroquineresistentie kan de behandeling van patiënten dezelfde zijn als in gebieden met chloroquinegevoelige malaria; of kan een alternatief eerstelijnsmiddel zijn; aanvullende zorg bij de follow-up van patiënten is vereist. - Als de patiënt na 48-72 uur na het begin van de aanbevolen behandeling met chloroquine symptomen blijft vertonen, moet de patiënt behandeld worden met een tweedelijnsdrug. - De keuze van een alternatief middel hangt af van de beschikbaarheid van de geneesmiddelen en de relatieve gevoeligheid van de parasieten. Kinderen met hoge koorts moeten vaak worden gesponsd met tepelwater. patiënten moeten hun inname van vloeistoffen verhogen omdat de koortsziekte hoogstwaarschijnlijk gepaard zal gaan met milde uitdroging. patiënten met tekenen van matige dehydratatie moeten worden behandeld met ORS. # Chemoprophylaxis Tijdens de epidemieën (seizoenen van hoge overdrachtpercentages), malariachemoprophylaxis moet worden overwogen voor de volgende risicogroepen: - kinderen jonger dan 5 jaar, met name mensen die lijden aan ondervoeding, bloedarmoede, of andere slopende ziekten. - Zwangere vrouwen. - Andere groepen die een verhoogd risico lopen op complicaties van malariaziekte als gevolg van een gecompromitteerde gezondheidstoestand. In gebieden waar chloroquine-resistentie wordt gedocumenteerd, wordt profylaxe met mefloquine aanbevolen (250 mg wekelijkse dosis). In gevallen waar ernstige malaria Ernstige malaria wordt beschouwd als een medische noodsituatie en vraagt onmiddellijke en specifieke medische zorg. De IV-vloeistof moet worden overwogen als dit niet beschikbaar is. Hypoglykemie is een complicerende factor bij patiënten met cerebrale malaria en een risicofactor voor fatale afloop. Indien mogelijk, dient de bloedglucosespiegel te worden gecontroleerd. Hypoglykemie dient te worden vermoed wanneer er een verslechtering van de klinische toestand optreedt, met name bij de aanwezigheid van nieuwe neurologische bevindingen. Hypoglykemie kan worden behandeld met 50 ml van 50% IV dextrose. bloedtransfusie is geïndiceerd wanneer Hb minder dan 4 g/dl, of Hb minder dan 6 g/dl, en de patiënt heeft tekenen van hartfalen (d.w.z. dyspneu, lever-, galopritme). Het gebruik van steroïden heeft een negatief effect op de resultaten van hersenmalaria. Daarom worden steroïden niet meer aanbevolen. Voor sommige patiënten (met name kinderen) kan een bloedtransfusie levensreddend zijn. Recente studies wijzen uit dat bloedtransfusie voor Hb minder dan 4 g/dl of Hb minder dan 6 g/dl in aanwezigheid van symptomen van ademhalingsproblemen moet worden gegeven. Vanwege het potentieel voor HIV- of hepatitis B-overdracht, zou een bloedtransfusie alleen moeten worden voorbehouden voor medische noodgevallen waarvoor geen alternatieve behandeling bestaat. In aanwezigheid van oligurie kan een vochtuitbarsting gevolgd door furosemide injectie ertoe bijdragen dat acuut nierfalen wordt onderscheiden van prerenale oorzaken. Als nierfalen wordt aangetoond, moet de inname van het vocht worden beperkt tot dagelijkse vervanging van onzichtbaar verlies plus urine/vomitus volume in de voorafgaande 24 uur. De inname van eiwitten moet worden beperkt tot minder dan 30 mg/dag, en alle doses dienen te worden aangepast voor nierfalen. Selected Reading Ministry of Health. Malawi richtlijnen voor het beheer van malaria. Malawi, oktober 1991. CDC. Steketee RM, Campbell CC. Controle van malaria onder vluchtelingen en ontheemden. Atlanta, GA: 1988 (niet gepubliceerd). De dynamiek van dit systeem hangt af van het onderzoek naar de ziekte en de specifieke kenmerken van het betrokken kamp. De opsporing van gevallen zal worden vergemakkelijkt indien een bureau van gezondheidswerkers van de vluchtelingengemeenschap is geïdentificeerd en opgeleid. De aanwezigheid van een actief comité voor de gezondheid van het kamp bevordert ook een effectieve opsporing van gevallen, tijd, plaats en persoon. Bepaalde informatie moet worden verzameld van elke patiënt, of van hun familie, en in een register worden geregistreerd: - de datum (en misschien wel het tijdstip) waarop symptomen zich voordoen. - de duur van de periode tussen aankomst in het kamp en het begin van symptomen. - de leeftijd van de patiënt en geslacht. - de plaats van verblijf. - de Etnische groep (indien van toepassing). Deze "epidemische curve" geeft aan op welk punt de eerste uitbraak zich heeft voorgedaan, hoe groot de omvang van de uitbraak, de incubatieperiode en de mogelijke overdrachtsmodi zijn, met behulp van een actuele kaart van het kamp, de verblijfsplaats of het kampdeel van elk geval, zoals het wordt gemeld. Dit stelt onderzoekers in staat clusters van patiënten te identificeren en kan helpen bij het opsporen van een gemeenschappelijke bron van besmetting. Een analyse van gevallen naar leeftijd, geslacht, verblijfsduur in het kamp, vaccinatiestatus, indien relevant, en misschien etnische groep zal onderzoekers in staat stellen om groepen of personen te identificeren die het hoogste risico voor besmetting lopen. Het testen van een hypothese. Als voorlopige gegevens worden verzameld en geanalyseerd, moet een hypothese over de oorzakelijke blootstelling worden ontwikkeld en onderzocht. Een case-control-studie en analyse zal helpen bij het bepalen van mogelijke risicofactoren en bronnen van blootstelling. In het verslag moet ook een schatting worden opgenomen van de omvang en de gevolgen voor de gezondheid van de uitbraken in het aantal gevallen en sterfgevallen. In sommige gevallen moet ook een schatting worden opgenomen van de behoefte aan externe hulp en benodigdheden. In een schriftelijk verslag zal ook een waardevolle record worden opgenomen voor toekomstig onderzoek. Bovendien kan het schriftelijke rapport dienen als een nuttig onderwijsinstrument. # Controle en preventie Aangezien de ontwikkeling van het epidemiologisch onderzoek plaatsvindt, is het belangrijk dat de beslissers worden geïnformeerd over de bevindingen, zodat passende controlemaatregelen kunnen worden genomen. Voortgezette ziektebewaking bepaalt de effectiviteit van controlemaatregelen. Het kind heeft een goede eetlust. Controlevereisten Er moet een register worden bijgehouden met de gegevens van elke patiënt. Elke patiënt moet een persoonlijke rantsoenkaart en een identificatiearmbandje krijgen. Elke patiënt moet eerst dagelijks worden gewogen en vervolgens twee maal per week om de voortgang te controleren. TFP's moeten gericht zijn op een gewichtstoename van 10 g/kg Lichaamsgewicht per dag. Alle afwezigen thuis moeten worden gevolgd en worden aangemoedigd om de aanwezigheid te hervatten. Regelmatige voedingsonderzoeken moeten worden uitgevoerd en ondervoede kinderen die niet in een voedingsprogramma zijn opgenomen, dienen ofwel naar de SFP ofwel naar de TFP te worden verwezen. Idealiter moeten de aanbevolen dagelijkse rechten voor alle essentiële voedingsstoffen in de algemene rantsoenen worden opgenomen. Er kunnen echter specifieke maatregelen nodig zijn om bepaalde micronutriënten te voorzien. Vitamine A Risicofactoren voor een tekort aan vitamine A. Geef vitamine A supplementen wanneer een van de volgende voorwaarden aanwezig is: - De vluchtelingenpopulatie komt uit een geografisch gebied met een hoog risico op een tekort aan vitamine A. - Er zijn aanwijzingen voor een ernstig tekort aan vitamine A in de populatie. - Het algemene rantsoen voorziet in onvoldoende hoeveelheden vitamine A (minder dan 2000-2500 IU/persoon per dag). Als een dosering van 3 maanden onpraktisch is, maar een dosering van 6 maanden voor de zuigeling, elke 6 maanden voor 1 jaar. - Indien een volgende dosering onwaarschijnlijk is: 200.000 IU aan de zuigeling wanneer onderzocht wordt. In alle gevallen moet de moeder binnen 2 maanden na de bevalling 200.000 IU aan de zuigeling worden toegediend om voldoende hoeveelheden vitamine A in de borstmelk te kunnen geven. Als het niet mogelijk is om de moeder op of binnen 2 maanden na de bevalling supplementen toe te dienen, dan dient de moeder 100.000 IU te ontvangen tijdens het derde trimester van de zwangerschap. - Als xeroftalmie wordt waargenomen bij oudere kinderen en volwassenen, neem dan de getroffen leeftijdsgroepen op in het standaardbehandelingsprogramma 200.000 IU aan de jongere kinderen. De kennis van de epidemiologie van de overdracht, met inbegrip van lokale vectoren, is essentieel voor een malariacontrole, informatie over de plaatselijke epidemiologie kan beschikbaar zijn bij de WHO, de WHO en de regionale gezondheidsautoriteiten. In bepaalde gevallen kan een vectoronderzoek worden uitgevoerd. Het nationale malariabestrijdingsprogramma of het WHO-personeel zijn vaak in staat om dergelijke onderzoeken uit te voeren. Informatie over eerdere blootstelling kan worden verkregen van de vluchtelingen zelf, of meer gedetailleerde informatie over eerdere blootstelling aan specifieke soorten kan via internationale kanalen worden verkregen via Wereldgezondheidsorganisatie. In een kamp kan het percentage koortsziekten dat op een bepaald tijdstip aan malaria kan worden toegeschreven, worden bepaald door het verkrijgen van dikke en dunne uitstrijkjes in het bloed van een monster van opeenvolgende kliniekpatiënten met een voorgeschiedenis van recente koorts (bijvoorbeeld 50 kinderen jonger dan 5 jaar). De beheersing van de overdracht van malaria kan worden bereikt door middel van een combinatie van de volgende strategieën: Persoonlijke bescherming: het gebruik van beschermende kleding, insecticide-impregneerde bednetten en insectenafstotende middelen kunnen de blootstelling van de mens aan met malaria geïnfecteerde muggen beperken. Resistente insecticiden. Regelmatige besproeiing van de binnenkant van vaste woningen kan de overdracht verminderen. Het gebruik van resterende insecticiden kan echter giftig zijn voor degenen die bij het sproeien betrokken zijn en kan ook schadelijk zijn voor het milieu. Verneveling kan duur en tijdrovend zijn. Er moet zorgvuldig rekening worden gehouden met de technische aspecten van het sproeien, het lokale vectorgedrag en de gevoeligheid, de opleiding, de veiligheid en de motivatie van de gemeenschap alvorens een dergelijk programma uit te voeren. De ziekte van Malaria wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van "malariatekens en symptomen" in aanwezigheid van malaria. De symptomen van malaria zijn onder andere koorts, koude rillingen, pijn in het lichaam en hoofdpijn. Diagnose. Indien mogelijk, moet een dikke bloedvlek en Giemsa-vlek de basis zijn voor de - geelzucht. - Hemorragische diathese. - Hemorragische malaria. De volgende richtlijnen voor de behandeling van ernstige malaria zijn gebaseerd op de richtlijnen die zijn opgesteld door de ziekteverzekering in Malawi. De buitenpatiëntsituatie. Als ernstige malaria in een polikliniek wordt vastgesteld, dient de patiënt onmiddellijk te worden verwezen naar een ziekenhuisopname, maar de behandeling dient niet te worden uitgesteld totdat de patiënt is overgedragen. Als de patiënt kan slikken, dienen de tabletten sulfadoxine-pyrimethamine (500 mg - 25 mg) oraal te worden toegediend in de volgende doses, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. - minder dan 3 jaar: 1 - 4 - 8 jaar: 1 - 9 - 14 jaar: 2 - meer dan 14 jaar: 3 tabletten Als de patiënt binnen 30 minuten braakt, moet de dosis worden herhaald. Als de patiënt niet kan slikken of herhaaldelijk moet braken, moet er een injectie met kinine-knaagdier (10 mg/kg) worden toegediend, die elke 4 uur kan worden herhaald voor twee extra doses, en elke 8 uur daarna wanneer een lange vertraging wordt voorzien voor het transport van de patiënt naar het ziekenhuis. De koorts van de patiënt moet worden verminderd door elke 4 uur te spenen met lauw water of door paracetamol of aspirine te gebruiken. Bij een kind met een bewustzijnsverandering of herhaaldelijke stuiptrekking dient de arts indien mogelijk een lumbaalpunctie uit te voeren. Als de liquor is, is de behandeling voor meningokokkenmeningitis geïndiceerd en dient de antimalariabehandeling te worden stopgezet. Als een lumbaalpunctie niet kan worden uitgevoerd, dient behandeling voor meningitis te worden gegeven tijdens de voortzetting van de behandeling tegen malaria. De volgende tests dienen onmiddellijk na toelating te worden uitgevoerd: dikke bloedfilm, hemoglobine, bloedglucose, en lumbaalpunctie. Als bloedglobine minder dan 4 g/dl bedraagt, moet bloedgroep en kruis-matching worden uitgevoerd. Als de patiënt kan slikken, geef dan de mond-spap zoals hierboven is beschreven. Als de patiënt niet kan slikken of permanent moet braken, geef dan IV- toegediend kinine als volgt: Als de patiënt al kinine heeft gekregen voordat hij werd opgenomen, dient de eerste dosis 10 mg/kg te worden voortgezet. De volgende doses van 10 mg/kg dienen te worden herhaald zoals boven elke 12 uur. In de periode tussen de doses van kinine moet de IV-vloeistof (10 ml/kg gedurende een periode van 3 uur) worden voortgezet. De patiënten moeten worden overgezet op orale geneesmiddelen zodra de omstandigheden dat toelaten. De controle op de overdracht Doelpopulatie. Vanwege de beperkte beschikbare middelen moet de controle op de overdracht van tuberculose binnen een vluchtelingenregeling zich concentreren op de primaire infectiebronnen, dat wil zeggen de patiënten voor wie de microscopische analyse van sputums de aanwezigheid van zuur-fast bacilli (AFB) laat zien. (Specimens moet met behulp van de Ziehl-Neelsen-methode met de resultaten kwantitatief worden gegradueerd.) Passieve case-finding zal het meest efficiënt zijn in de situatie van de vluchtelingen. Bij patiënten met ademhalingsklachten (pijn op de borst, hoest) van meer dan 3 weken, hemoptyse van welke duur dan ook, of significante gewichtsverlies moet een direct microscopisch onderzoek van hun sputum voor de AFB worden uitgevoerd. Als de sputumvlek negatief is voor de AFB, maar longtumortest nog steeds wordt vermoed, moet de patiënt een 10 dagen durende antibioticakuur krijgen en na 2-4 weken opnieuw worden onderzocht. Specifieke anti-TB-chemotherapie mag niet beginnen tenzij de aanwezigheid van AFB is bevestigd. Symptomatische familieleden van een geïdentificeerde patiënt moeten ook sputummonsters laten onderzoeken. Kinderen die tekenen en symptomen vertonen die verenigbaar zijn met TB en die ofwel: a) een nauw contact hebben met een bevestigd geval van TB, ofwel b) tubercululine positieve huidtest (in de afwezigheid van een BCG-inentum) moeten een volledige anti-TB-behandeling ondergaan als zij niet reageren op een geschikte behandeling van alternatieve antibiotica. De selectie van een eerstelijns-chemotherapieregime moet over het algemeen in overeenstemming zijn met het nationale beleid van het gastland, maar het moet worden erkend dat de drukke omstandigheden van een vluchtelingenkamp een abnormaal hoge snelheid van overdracht kunnen bevorderen. Bovendien bestaat er onzekerheid over de duur van het verblijf in het land van asiel, en het kan moeilijker zijn om een langdurig therapieregime te handhaven. Kortlooptherapie (6 maanden) dient te worden overwogen voor gebruik in een vluchtelingenkamp, zelfs wanneer het nationale beleid een langere behandelingsperiode voorschrijft, mits de extra kosten niet worden verboden. Alvorens vluchtelingen in een tuberculosebehandelingsprogramma worden opgenomen, moet rekening worden gehouden met de stabiliteit van de bevolking en de capaciteit van het gezondheidsprogramma voor begeleiding en opvolging van patiënten die zich niet aan de behandeling houden. Bij de selectie van een bepaald behandelingsregime moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid, de kostprijs en de duur van de behandeling. De beslissing over de toepassing van een specifiek therapeutisch regime zal over het algemeen door de UNHCR worden genomen in overleg met de bevoegde autoriteit van het gastland. Indien mogelijk, moet een zorgverlener voor de behandeling voor de behandeling voor de behandeling voor de behandeling voor de behandeling voor de behandeling de werkzaamheid van de behandeling beoordelen door middel van een reeks uitstrijkjes voor de behandeling voor de behandeling van patiënten die deelnemen aan een gecontroleerde behandeling die niet reageren op de behandeling en waarvan de uitstrijkjes positief blijven voor de AFB na 2 maanden. Het succes van een controleprogramma voor tuberculose hangt af van goed beheer en nauwgezette controle. De verantwoordelijkheden van het personeel dat aan het programma is toegewezen, moeten duidelijk worden gedefinieerd, er moet een adequate registratie van de voortgang van de patiënten worden gehandhaafd en er moet een systeem komen voor follow-up van patiënten die zich niet aan de behandeling houden. De samenwerking van de gemeenschap is van essentieel belang voor succes. Er moet een communautair onderwijsprogramma worden opgezet om te zorgen voor naleving. # Preventie Preventie Preventieve chemotherapie voor subklinisch tuberculosegebruik speelt doorgaans geen substantiële rol in de controle van tuberculose in een vluchtelingenkamp. Echter, onmiddellijke familieleden van actieve tuberculosepatiënten moeten worden onderzocht op actieve tuberculosepatiënten en worden aangewezen voor behandeling. Dit is van groot belang voor jonge kinderen. BCG-vaccinatie moet worden toegediend in het kader van het uitgebreide vaccinatieschema en niet als afzonderlijke tuberculosebestrijdingsactiviteiten. BCG-vaccin is gecontraviseerd voor personen met een symptomatische HIV-infectie, maar kan worden toegediend aan asymptomatische personen. Een epidemie is een buitengewoon grote of onverwachte toename van het aantal gevallen van een bepaalde ziekte voor een bepaalde plaats en een bepaalde periode. De algemene omstandigheden van veel vluchtelingen nederzettingen (d.w.z. overvolle, slechte water- en sanitaire voorzieningen, ontoereikende rantsoenen) creëren een omgeving die gunstig is voor epidemieën van besmettelijke ziekten. Bij een vermoedelijke uitbraak moet zo snel mogelijk een epidemiologisch onderzoek worden uitgevoerd. Een nauwkeurige evaluatie van de beschikbare laboratoriumfaciliteiten is noodzakelijk om te kunnen vaststellen welke plaatsen geschikt zijn voor de microbiologische bevestiging van een epidemie en om tekortkomingen aan te pakken die een onderzoek in de weg kunnen staan. Er moeten passende monstercontainers en transportmedia worden aangeschaft; er moet een erkende administratieve en rapportagestructuur worden opgezet, een duidelijke leiding en delegatie van verantwoordelijkheden; er moet een duidelijke definitie worden gegeven van de leiding en specifieke personen die belast zijn met het adresseren van de media en het onderhouden van contacten met de leiders van het kamp en de vluchtelingenbevolking; de huidige kaarten met nederzettingen, waterbronnen, transportroutes en gezondheidsvoorzieningen moeten ter beschikking worden gesteld van onderzoekers. De noodzaak van een routinematige gezondheidsbewaking in een vluchtelingenkamp kan niet worden overschat, ook al is een dergelijk systeem stevig aanwezig en toegepast, de meldingen van een epidemie kunnen het gevolg zijn van artificiële oorzaken, dat wil zeggen veranderingen in de rapportagepraktijken, een verhoogde belangstelling voor een bepaalde ziekte, een wijziging in de diagnosemethoden, de komst van nieuwe gezondheidswerkers of een toename van het aantal gezondheidsvoorzieningen, de bevestiging van de diagnose, de bevestiging van de diagnose van een epidemie met behulp van standaard klinische of laboratoriumtechnieken, maar zodra de aanwezigheid van een epidemie is vastgesteld, is het niet nodig de diagnose voor elke persoon vóór de behandeling te bevestigen. De noodzaak van laboratoriumondersteuning voor diagnose. Selected Reading CDC Monograph. Tool MJ, Foster S. Famines. In: Gregg MB, ed. De gevolgen voor de volksgezondheid van rampen 1989. Atlanta, GA: 1989.

60141a531dad106123ebdeaa222c252cbfb3cd30

cdc

Ik ben blij u te kunnen voorzien van een strategisch plan voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, waarin de acties worden beschreven die nodig zijn om het doel voor 2010 te bereiken, met een tussentijds doel van 3,5 per 100.000 inwoners tegen het jaar 2000. Op een nationale conferentie in 1984, Dr. James 0. Mason, toen directeur van het Centrum voor ziektebestrijding, heeft de publieke gezondheidsgemeenschap een strategie ontwikkeld om tuberculose uit de Verenigde Staten uit te bannen. Dit plan is ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor ziektebestrijding/department of Health and Human Services voor de uitroeiing van tuberculose.Veel deskundigen van zowel binnen als buiten het departement hebben een belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van tuberculose. Ik ben blij te kunnen melden dat het Huis van Afgevaardigden van de American Medical Association en de Raad van Bestuur van de American Public Health Association resoluties hebben aangenomen ter ondersteuning van dit plan, en dat de American Lung Association en het American College of Preventive Medicine dit doel ook hebben onderschreven. Wij danken deze organisaties voor hun steun en verwachten dat andere organisaties in de nabije toekomst soortgelijke acties zullen ondernemen. Wij moeten ons inzetten voor de doelstelling om tuberculose uit te bannen en dat doel algemeen bekend te maken, zodat anderen aan deze inspanning kunnen deelnemen. De commissie dringt er bij het volk op aan om in het jaar 2000 het doel van de uitroeiing van tuberculose vast te stellen (een gevalspercentage van minder dan één per miljoen inwoners per jaar) tegen 2010, met een tussentijds streefcijfer van 3,5 per 100.000 inwoners per jaar. Het VS-gevalcijfer voor 1987 was 9.3 per 100.000 inwoners. (1) Drie factoren maken dit een realistisch doel: 1) tuberculose trekt zich terug in geografisch en demografisch gedefinieerde zakken; 2) biotechnologie kan nu leiden tot betere diagnose-, behandelings- en preventiemethoden; en 3) computer-, telecommunicatie- en andere technologieën kunnen de overdracht van technologie bevorderen. Het comité brengt dit plan onder de aandacht van de medische gemeenschap en van het publiek om positieve, constructieve discussies en acties te stimuleren, om het bewustzijn van tuberculose te vergroten en om de betrokkenheid bij de uitroeiing van tuberculose aan te moedigen. In het verleden hebben de Verenigde Staten jaarlijks honderden miljoenen dollars uitgegeven aan tuberculosebestrijding en -bestrijdingsactiviteiten, tenzij er alternatieve maatregelen worden genomen, blijven de grote en onnodige uitgaven voor tuberculose de komende jaren stijgen. Deze strategieën zijn gebaseerd op de behoeften en de verantwoordelijkheden van de verschillende groepen mensen die bij deze inspanning betrokken zijn (Bijlage), en de commissie beseft dat deze taak niet eenvoudig zal zijn; zij vereist een grote betrokkenheid op alle niveaus. De uitdaging om dit plan uit te voeren is een test voor onze bereidheid en onze mogelijkheden als samenleving om een antwoord te bieden op een zeer ernstig gezondheidsprobleem dat buitenproportioneel van invloed is op haar leden die niet onder de licentie vallen. Een groot land als de onze kan dit plan uitvoeren. Het is tijd om zich te verbinden tot een tuberculosevrije samenleving! Tuberculose is een overdraagbare ziekte veroorzaakt door bacteriën (Mycobacterium tuberculosis complex) die zich meestal verspreiden van persoon tot persoon via de lucht. Wanneer mensen met tuberculose van de luchtweghoest, verspreidt zich in de lucht infectieuze deeltjes. Als deze bacteriën door andere mensen worden geïnhaleerd, veroorzaken ze een infectie die zich over het hele lichaam verspreidt. De meeste mensen die besmet raken, ontwikkelen geen klinische ziekte, omdat het immuunsysteem van het lichaam de infectie onder controle brengt, maar geïnfecteerde mensen ontwikkelen wel een positieve reactie op een tuberculine huidtest. Ondanks de grote vooruitgang die is geboekt bij de bestrijding van tuberculose, blijft de ziekte een probleem voor de volksgezondheid in de Verenigde Staten: er blijven geïsoleerde en potentieel gevaarlijke enclaves van deze vermijdbare, maar vaak ernstige en soms dodelijke ziekte, als er niet meer agressieve maatregelen worden genomen, zullen er elk jaar tot ver in de volgende eeuw duizenden vermijdbare gevallen en sterfgevallen in de Verenigde Staten voorkomen, en dit document is klaar om vast te stellen welke maatregelen nodig zijn om tuberculose uit te roeien. Van 1953 tot 1984 daalde het aantal tuberculosegevallen per jaar met gemiddeld 5%, maar in 1985 bleef het aantal tuberculosegevallen stabiel en in 1986 steeg het aantal tuberculosegevallen met 2,6% (2,3). Deze toename was ten minste gedeeltelijk te wijten aan tuberculose bij HIV-patiënten (2(3)(4). HIV-besmetting lijkt de incidentie van tuberculose te hebben verhoogd door immunosuppressiva te veroorzaken, waardoor latente tuberculeuze infectie kan worden overgedragen aan een klinische schijnbare ziekte, en daarom moeten opsporings- en preventiemaatregelen gericht zijn op personen met of een risico op HIV-besmetting. Hoewel het aantal gevallen van tuberculose de laatste twee decennia voor alle rassen geleidelijk is gedaald, is de daling veel minder onder blanken dan onder blanken. Bijna tweederde van de gevallen komt nu voor bij zwarten, Hispanics, Aziaten en Inheemse Amerikanen (5/10). Hoewel er geen specifieke gegevens beschikbaar zijn, kan het hogere risico bij deze minderheidsbevolking vooral verband houden met sociaal-economische omstandigheden, zoals slechte huisvesting en voeding. Tuberculose komt ook vaak voor onder immigranten, vluchtelingen en migrerende werknemers uit landen waar de ziekte voorkomt (10). Bij deze patiënten kunnen organismen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte vaak resistent zijn tegen algemeen gebruikte antituberculosemiddelen, met name antituberculosemiddelen (INH). Als ze niet op passende wijze worden herkend en behandeld, kunnen resistente ziekten en besmettingen leiden tot falende behandelings- of preventieve maatregelen. Bijna de helft van de gevallen van immigranten komen voor in de eerste twee jaar van aankomst in de Verenigde Staten. Specifieke controle-inspanningen dienen dus gericht te zijn op recente immigranten voor of kort na aankomst. Meer dan twee derde van de gevallen bij vreemdelingen komt voor in minder dan 35 jaar op het moment van aankomst in de Verenigde Staten. De meeste gevallen komen voor bij 95% van de ouderen die in de gemeenschap wonen. Goede epidemiologische bewakingsgegevens zijn essentieel voor een effectieve tuberculosebestrijding. Deze gegevens hebben betrekking op de bevolking en de geografische gebieden die het probleem onderzoeken en aanwijzingen geven over de manier waarop ze moet worden aangepakt. Aanvullende gegevens zijn nodig om vast te stellen in hoeverre de populatie van een instelling, de daklozen, de lagere sociaal-economische groepen en andere groepen risico's lopen, terwijl analyses van nationale gegevens nuttig zijn, maar analyses van staats- en lokale gegevens zijn nog belangrijker voor het richten van de eliminatie-inspanningen. In dit deel wordt de nadruk gelegd op de huidige beschikbare preventie- en bestrijdingsstrategieën die niet volledig worden benut en op nieuwe strategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van bestaande technologieën. Hoewel er nieuwe technologieën nodig zijn om tuberculose uit te bannen (zie stap 2), kan er veel worden bereikt door inspanningen ter verbetering van bestaande tuberculosebestrijdingsprogramma's. gedetailleerde aanbevelingen voor diagnose, preventie, behandeling en programmamanagement zijn opgenomen in verschillende verklaringen van de Amerikaanse Thoracic Society en CDC en in het handboek voor tuberculosebeleid van het CDC. Onze aanbevelingen zijn vrij algemeen en zullen aangepast moeten worden op nationaal, communautair en individueel niveau. Ze zijn bedoeld om te dienen als richtlijnen en niet om starre praktische normen vast te stellen of creativiteit en innovatie te ontmoedigen. Prioriteiten voor stap 1 zijn onder meer adequate en passende behandeling voor alle personen met tuberculose, identificatie van bevolkingsgroepen met een hoog risico in elke geografisch gebied, en het gebruik van preventieve behandeling in de betreffende leden van deze groepen. De gezondheidsdiensten, de artsen- en verpleegkundigenscholen, de scholen voor de volksgezondheid, de vrijwilligersorganisaties, de beroepsverenigingen en de minderheidsorganisaties moeten de zorgverleners en de risicogroepen in de gemeenschap op de hoogte brengen van de tekenen en symptomen van tuberculose en de methoden voor diagnose, behandeling en preventie. 2. Om de melding van gevallen te bespoedigen en de rapportage van zorgverleners te vergemakkelijken, moeten de gezondheidsdiensten een systeem voor telefonische rapportage op gang brengen voor meldende besmettelijke ziekten, waaronder tuberculose, als vervanging of aanvulling op schriftelijke kennisgeving. Het personeel van de gezondheidsdienst moet regelmatig een evaluatie uitvoeren van de geselecteerde registratiesystemen (bijvoorbeeld laboratoriumverslagen, geneesmiddelenverslagen, aids-registers en overlijdensaktes) om het bewakingssysteem te valideren en om eventuele tekortkomingen bij het melden van gevallen op te sporen. 6. Clinici en ambtenaren voor volksgezondheid dienen groepen te identificeren van personen in de gemeenschap waarvan tuberculose en overdracht van besmettingen voorkomen. Dit vereist het verzamelen en analyseren van gegevens (bijvoorbeeld verblijf, bezetting, sociaal-economische indicatoren en HIV-antilichaamstatus) die nu niet op het individuele rapport worden vermeld. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor het identificeren van risicopopulaties en gebieden waar actieve opsporings- en preventieve interventieprogramma's moeten worden uitgevoerd. De identificatie en rapportage van tuberculosegevallen, verdachte gevallen en contacten zijn vaak traag of onvolledig, waardoor de behandeling en preventieve interventie vertraagd worden. Sommige gevallen worden niet gediagnosticeerd of gemeld, en er wordt geen contactonderzoek uitgevoerd. Dit is waarschijnlijker bij de armen, ouderen, daklozen, drugsgebruikers en gevangenen. Tegen 1 januari 1991 moeten er systemen zijn om ervoor te zorgen dat: 1) alle personen met tekenen en symptomen die tuberculose kunnen veroorzaken, binnen 2 weken na eerste contact met een zorgverlener een passende diagnostiek ontvangen; 2) verdachte of gediagnosticeerde gevallen worden gemeld aan gezondheidsdiensten binnen 3 dagen nadat de diagnose is gesteld of vermoed, of een positief laboratoriumresultaat is verkregen, zodat contacten kunnen worden geïdentificeerd en onderzocht; 3) actieve populatiespecifieke casefinding, screening en preventieve interventieprogramma's worden vastgesteld en onderhouden door gezondheidsdiensten; en 4) de verwezenlijking van de bovengenoemde doelstellingen wordt gemeten en geëvalueerd. In de Verenigde Staten zijn er nog altijd gevallen van tuberculosepreventie, die voorkomen kunnen worden voor wie één of meerdere van de thans aanbevolen maatregelen gebruikt zouden moeten worden, maar die niet gebruikt zouden moeten worden: opsporing en onderzoek van contactpersonen, preventieve behandeling tegen besmetting, onmiddellijke diagnose van de ziekte, onmiddellijke opsporing, isolatie van personen met vermoede en gediagnosticeerde tuberculose, adequate beademing van gebouwen, gebruik van ultraviolette verlichting in gebouwen met hoge risico' s, chemotherapie voor ziekten en direct waargenomen behandelingen, sommige van deze interventies (bijvoorbeeld isolatie) zijn bedoeld om besmettingen te voorkomen onder bewoners en personeelsleden van instellingen met een hoge risicopositie, zoals ziekenhuizen, verzorgingshuizen, correctie-instellingen en opvangvoorzieningen voor daklozen. Andere interventies (b.v. preventieve therapie) zijn bedoeld om de ziekte te voorkomen onder degenen die al besmet zijn. 1. Alle inwoners van de Verenigde Staten moeten de resultaten hebben van ten minste één tuberculine huidtest in hun medische gegevens, en de resultaten waarvan de resultaten positief zijn, moeten worden geëvalueerd en geadviseerd met betrekking tot hun risico op het ontwikkelen van tuberculose. 2. Elke gezondheidsdienst dient de prevalentie, de incidentie en de sociaal-demografisch kenmerken van gevallen en besmette personen in de gemeenschap te beoordelen. Op basis van deze gegevens moeten gezondheidsafdelingen tuberculinescreeningsprogramma's in gang zetten die specifiek gericht zijn op de risicogroepen van elke gemeenschap. Screening kan worden uitgevoerd om verdachten, niet-gediagnosticeerde gevallen, gediagnosticeerde gevallen verloren gaan voor follow-up, en geïnfecteerde personen die preventieve therapie nodig hebben. 3. De huidtests moeten jaarlijks worden uitgevoerd onder het personeel van tuberculoseklinieken, mycobacteriologische laboratoria, opvangcentra voor daklozen, verzorgingshuizen, centra voor de behandeling van drugsmisbruik, dialyse-eenheden en correctionele instellingen. De diensten van ziekenhuizen, geestelijke instellingen en zorginstellingen thuis moeten jaarlijks worden getest als de verspreiding van besmettingen meer dan 5% bedraagt. 5. Ziekenhuizen waar onbehandelde tuberculosepatiënten of personen die ervan worden verdacht tuberculose te hebben, moeten beschikken over adequate faciliteiten en procedures voor het in werking stellen van ademhalingsisolatie. 6. Er moet overwogen worden om routinematig sputum te verkrijgen voor mycobacteriële uitstrijkjes en cultuur van symptomatische verplegende huisbewoners die vermoedelijk een lagere luchtweginfectie hebben. 7. Tuberculosepatiënten en personen die ervan verdacht worden tuberculose te hebben, moeten binnen drie dagen nadat de gezondheidsdienst het geval rapport heeft ontvangen, worden ondervraagd door een persoon die een specifieke opleiding heeft gevolgd bij het interview met contactpersonen. 8. Nauwe contacten dienen te worden onderzocht binnen 7 dagen nadat de diagnose van het indexgeval is vastgesteld. 9. De geïnfecteerde contacten dienen te worden geplaatst op preventieve therapie als er geen sprake is van een klinische ziekte. 10. Een kind waarvan de huidtest geen tekenen van besmetting vertoont en die nauw contact heeft met iemand met infectieuze tuberculose dient te worden onderworpen aan preventieve therapie totdat herhaalde huidtests (3 maanden nadat het contact is verbroken) bevestigt dat er geen besmetting met HIV is. Degenen met positieve tuberculinereacties of een voorgeschiedenis van een positieve tuberculinereactie (zonder actieve ziekte) dienen te worden overwogen voor preventieve therapie, ongeacht leeftijd. 12. Alle andere erkende tuberculinereacties, geïnfecteerde personen moeten in aanmerking worden genomen voor preventieve therapie ongeacht leeftijd. Dit geldt ook voor recent besmette personen (d.w.z. personen met negatieve uitslagen van de huidtests die zijn omgezet in positieve testresultaten), personen met radiografisch onderzoek op de borst consistent met tuberculose in het verleden, en personen met medische risico' s waarvan bekend is dat ze het risico op tuberculose aanzienlijk verhogen (bijvoorbeeld silicose, beneden het ideale gewicht van het lichaam, gastrectomie, immunosuppressieve therapie). 13. Om besmetting te voorkomen bij personen die mogelijk blootgesteld zijn aan een besmettelijke tuberculosegeval en om tuberculose te voorkomen bij contactpersonen en andere geïnfecteerde personen voor wie preventieve therapie wordt aanbevolen, moeten de volgende methoden worden toegepast voor 1 januari 1991. De zorgverlener moet binnen drie dagen na de diagnose de patiënt bezoeken om contacten en mogelijke problemen met betrekking tot de naleving van de behandeling vast te stellen. 2. Voor elk nieuw infectiegeval moet binnen vier dagen na de diagnose een specifiek behandelings- en controleplan worden opgesteld, met inbegrip van de te gebruiken geneesmiddelen (doses, duur en frequentie van de behandeling), de beoordeling van de toxiciteit en de methoden die moeten worden gebruikt om de naleving te beoordelen en te garanderen. 3. Passende antituberculosemiddelen, laboratoriumdiensten, contactonderzoeken, contactonderzoeken en andere noodzakelijke diensten dienen te worden verstrekt aan patiënten door gezondheidsdiensten zonder rekening te houden met het vermogen van de patiënten om te betalen. 4. Er kunnen stimulerende middelen nodig zijn om de naleving te verbeteren. Deze evaluatie moet bestaan uit een analyse van de ziekte- en sterftegegevens, de rapporten van gevallen, gevallen, behandeling en preventieactiviteiten. Jaarlijkse evaluaties zouden kunnen worden uitgevoerd in samenwerking met geïnteresseerde kiesdistricten, zoals longverenigingen, minderheidsorganisaties en professionele samenlevingen. Regionale bijeenkomsten voor het delen van informatie tussen staten worden aangemoedigd. 2. De evaluatie van deskundigen moet jaarlijks worden uitgevoerd voor lokale gezondheidsafdelingen door de staat, CDC, of de American Lung Association/American Thoracic Society en voor gezondheidsafdelingen door CDC of de American Lung Association/American Thoracic Society. Een soortgelijke evaluatie van de federale tuberculosepreventie- en -controleactiviteiten moet worden uitgevoerd door het CDC Raadgevend Comité voor de uitroeiing van tuberculose of andere externe adviseurs. 3. De prioriteit voor de voortzetting van de federale en lokale programma's moet ten minste ten dele afhankelijk zijn van de verbeterde prestaties en productieve activiteiten in de bevolking met hoge risico's. 4. Op basis van deze evaluaties moeten er nieuwe beleidsvormen worden ontwikkeld en toegepast om het aantal te voorkomen gevallen te verminderen. De specifieke financiering van outreach-personeel moet op federaal, staats- en lokaal niveau worden aangemoedigd. alternatieven voor door de overheid gefinancierde outreach-personeel kunnen bijvoorbeeld inhouden dat werknemers in de gezondheidszorg thuis of personeel in de moeder- en kindergezondheidszorg worden opgedragen om toezicht uit te oefenen op de behandeling. 6. Quarantainemaatregelen, waaronder tijdelijke institutionalisering, moeten worden gebruikt in gevallen waarin een besmettelijke patiënt weigert zich te houden aan zelf toegediende of direct gecontroleerde therapie. Staats- en lokale wet- en regelgeving moet worden gemoderniseerd om de behandeling van personen met infectieuze tuberculose te vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, de door de rechtbank voorgeschreven naleving van direct gevolgde therapie moet beschikbaar zijn. # Programmabeoordeling en evaluatie Op veel gebieden is er een onvolledige evaluatie van de problemen met de controle van tuberculose in de gemeenschap en de ontoereikende evaluatie van de communautaire preventie- en controle-inspanningen. De tenuitvoerlegging van stap 1 van dit plan vereist een sterke betrokkenheid op nationaal, staats- en gemeenschapsniveau.De nationale en plaatselijke tuberculoseadviesgroepen, met een brede vertegenwoordiging van openbare, particuliere en vrijwillige medische groepen, moeten de uitvoering van de strategieën van stap 1 bevorderen die geschikt zijn voor de staat of de gemeenschap. In juni 1985 hebben de CDC, de National Institutes of Health, de American Thoracic Society en de Pittsfield Antituberculosis Association samen een conferentie in Pittsfield, Massachusetts gesponsord. De vijf rubrieken waarin onderzoeksprojecten en -activiteiten worden opgesomd, zijn de belangrijkste doelstellingen voor de bestrijding van tuberculose. Deze projecten moeten ook worden bekeken op het gebied van onderzoek, dat wil zeggen fundamenteel, toegepast en epidemiologisch/operationeel onderzoek (tabel 1). Het basisonderzoek is bedoeld om een beter inzicht te krijgen in de structuur, de processen en de mechanismen van tuberculose. Hoewel de bevindingen van dit onderzoek vaak toegepast kunnen worden voor bepaalde doeleinden op het gebied van de klinische of volksgezondheid, gaat fundamenteel onderzoek niet verder met een specifieke toepassing in het achterhoofd. Zoals reeds gesuggereerd, heeft toegepast onderzoek als doel de toepassing van kennis op de oplossing van een bepaald medisch of volksgezondheidsprobleem. Epidemiologisch onderzoek is bedoeld om de omvang, distributie en determinanten van ziekten in een populatie te beoordelen. Het merendeel van de nieuwe gevallen van tuberculose komt voor bij personen die een latente infectieperiode hebben gehad.Het meest kritische element bij de uitroeiing van tuberculose is de opsporing en behandeling van geïnfecteerde personen voordat de ziekte zich voordoet. Momenteel wordt INH doorgaans gedurende 6 tot 12 maanden voor preventieve therapie toegediend, maar deze aanpak heeft belangrijke tekortkomingen, waaronder de kosten voor de behandeling en controle van patiënten voor zo' n lange tijd, de niet-naleving van preventieve therapie van lange duur en het optreden van geneesmiddelentoxiciteit, met name hepatotoxiciteit. 1. Een geneesmiddel dat effectiever is en minder toxisch dan INH dient te worden geïdentificeerd, waarbij onderzoek op meerdere niveaus vereist is. a. De mechanismen waardoor de huidige antituberculose-activiteit slecht wordt begrepen, dienen te worden ontwikkeld om nieuwe toepassingen te ontwikkelen voor preventieve therapie. b. In-vitromodellen voor de werkzaamheid van geneesmiddelen, met name die welke de beoordeling van de interactie tussen geneesmiddelen, fagocyten en organismen mogelijk maken, moeten worden ontwikkeld om te helpen geneesmiddelen te selecteren voor in-vivo-onderzoeken. 4. Er moet hoge prioriteit worden gegeven aan de ontwikkeling van een post-inhiberende vaccin om de specifieke immuunreactie te verhogen. 5. De modificatie van de immuunreactie van de gastheer op de besmetting met M. tuberculose moet worden geëvalueerd als een aanvulling op de chemoprofylaxe om de immuunreactie te stimuleren en de vernietiging van intracellulaire parasieten te verhogen. Het gebruik van de Mantoux-test met tuberculine, een gezuiverd eiwitderivaat (PPD) voor het identificeren van met M. tuberculose geïnfecteerde personen is goed bekend, maar de test lijdt aan een gebrek aan gevoeligheid en specificiteit. Bovendien is de test moeilijk te interpreteren in serieel testprogramma's vanwege het "boostereffect". In combinatie met de huidtest, zijn epidemiologische factoren en patiënteigenschappen gebruikt om personen met een hoog risico op het ontwikkelen van ziekten te identificeren. Het risico op het ontwikkelen van klinische schijnbare tuberculose wordt verhoogd door recent verworven infectie, jonge volwassenheid, magerheid en ziektetoestanden waarin de functie van T-lymfocyten is verstoord ( 16). Ondanks deze kennis beschikken we momenteel over een zeer beperkt vermogen om te voorspellen welke geïnfecteerden het meest kans hebben om een ziekte te ontwikkelen. Een preventieve therapie zou een veel efficiëntere interventie zijn voor het verminderen van tuberculoseziekte als er betere methodes waren voor het identificeren van personen die besmet zijn met M. tuberculose (d.w.z. mensen die risico lopen een ziekte te ontwikkelen). Idealiter is een test nodig die in staat is om specifiek onderscheid te maken tussen personen die levende tuberculine bacillia herbergen en degenen die dat niet doen. # Methoden 1. Genen die coderen voor soortspecifieke epitopen van mycobacteria dienen te worden geïdentificeerd en gekenmerkt. Dit moet de aminozuuranalyse en synthese van epitopen mogelijk maken die nuttig kunnen zijn voor serologisch of huidtestdiagnose. # T-lymphocyten zijn de belangrijkste responserende cellulaire elementen van de immuunreactie op M. tuberculose. Deze cellen moeten worden bestudeerd om subpopulaties van T-lymphocyten te identificeren die de progressie of beheersing van besmetting beïnvloeden. 5. De sociaal-economische situatie, de status van de immuundeficiëntie, de stress (lichamelijke en psychologische), het Lichaamsgewicht, de voeding en de omgevingsfactoren (bijvoorbeeld de opsluiting, het zonlicht, de beademing) dienen te worden onderzocht als risicofactoren in toekomstige of gevalsgewijze studies. De overdracht van besmetting met M. tuberculose vindt gewoonlijk via de lucht plaats. De huidige methoden voor het voorkomen van de overdracht van besmetting aan niet-geïnfecteerde personen omvatten vroegtijdige identificatie, isolatie en behandeling van infectieziekten; milieucontrole om het aantal infectieuze deeltjes in de lucht te verminderen door het gebruik van niet-gecirculeerde luchtventilatie naar buiten en ultraviolet licht; geneesmiddelentherapie van niet-geïnfecteerde personen die aan infectiebronnen worden blootgesteld; vaccinatie met BCG voorkomt geen infectie, maar kan de verspreiding en complicaties van de ziekte beperken (77); elk van deze maatregelen heeft bepaalde nadelen, en overdracht van besmettingen vindt nog steeds op onaanvaardbare niveaus plaats. Daarom zijn meer betrouwbare methoden nodig om besmetting te voorkomen en de verspreiding ervan binnen het lichaam te beperken. 2. Er moet een hoge prioriteit worden gegeven aan het zoeken naar genus-en soortspecifieke epitopen. 2. Er moeten specifieke DNA-sondes voor M. tuberculose worden geproduceerd en geëvalueerd. 3. Er moet eveneens een genus-en soortspecifieke monoklonale antistoffen worden aangemaakt en geëvalueerd voor hun vermogen om snel M. tuberculose en andere medisch significante mycobacteriën op te sporen en te identificeren. 4. Er moet onderzoek worden verricht naar vrije mycobacteriële antigenen met geschikte antigenen of probenen in klinische monsters. 5. Systemen die materiaal dat door de lymfocyten of macrofagen van de zieke gastheer wordt geproduceerd, kunnen nuttig zijn voor de diagnose. Er is dringend behoefte aan de bevoegde onderzoekers om goed ontworpen voorstellen in te dienen voor alle bovengenoemde studies. CDC moet blijven werken met de National Institutes of Health, the Food and Drug Administration, de nationale en lokale gezondheidsdiensten, de particuliere industrie, de academische wereld, vrijwilligersorganisaties, stichtingen en andere groepen om de financiering en uitvoering van dit onderzoek aan te moedigen.Een verslag van federale en particuliere onderzoeksfinancieringsinstanties moet jaarlijks worden voorgelegd aan het Raadgevend Comité voor de bestrijding van tuberculose, waarin de vorderingen worden beschreven die zijn gemaakt bij de verwezenlijking van deze onderzoeksdoelstellingen. Er zijn problemen bij het gebruik van de nieuwe technologie, bij het gebruik van nieuwe technieken, bij het gebruik van nieuwe technieken. Het is van belang ervoor te zorgen dat nieuwe technieken voor tuberculosebestrijding op grote schaal, snel en efficiënt worden gebruikt voor het "verkopen" van nieuwe technologieën, is het noodzakelijk een consensus te ontwikkelen over de opportuniteit ervan, personen te identificeren die gebruik zullen maken van de nieuwe technologie, hulp te zoeken, potentiële weerstandspunten te vinden voor de introductie van nieuwe technologieën en innovaties, strategieën te ontwikkelen voor het overwinnen van de weerstand. Dit deel heeft betrekking op specifieke aanbevelingen over methoden en strategieën voor de overdracht en toepassing van specifieke nieuwe technologieën die zijn ontwikkeld, maar niet zijn overgenomen of die waarschijnlijk in de nabije toekomst zullen worden ontwikkeld. Aangezien het merendeel van de gevallen afkomstig is van de groep mensen die in het verleden besmet waren, moet de hoogste prioriteit worden gegeven aan de snelle evaluatie en toepassing van nieuwe technieken op dit gebied.Het is waarschijnlijk dat kortere preventiebehandelingsprogramma's (bijvoorbeeld 2 of 3 maanden) ontwikkeld kunnen worden met behulp van de thans beschikbare geneesmiddelen. 2. Om een grote invloed te kunnen hebben op tuberculoseziekte, moet de particuliere medische sector op grote schaal gebruik maken van kortdurende preventietherapie. Dit vereist uitgebreide onderwijsprogramma's gericht op alle artsen die tuberculosepatiënten kunnen zien. Professionele organisaties zouden bij deze inspanningen moeten helpen. Er zullen waarschijnlijk in de nabije toekomst nieuwe diagnosetests worden ontwikkeld, voordat de nieuwe tests algemeen worden goedgekeurd, zullen evaluatiestudies nodig zijn om te bepalen of zij significante voordelen hebben ten opzichte van de PPD-tuberculine huidtest. Transfering Technologieën voor het voorkomen van besmetting Een vermindering van het aantal tubercule bacillen in het milieu kan worden bereikt door het juiste gebruik van ultraviolette verlichting. Een sterke aanbeveling voor een nieuwe therapie van de American Thoracic Society en het Raadgevend Comité voor de uitbanning van tuberculose zal van essentieel belang zijn voor de bredere toepassing van nieuwe therapieprogramma's in de publieke sector. Voor de particuliere sector is de introductie van onderwijs over nieuwe tuberculosetherapieën in permanente medische opleidingen nuttig. Dergelijke programma's zouden gefinancierd kunnen worden door farmaceutische bedrijven die de geneesmiddelen die gebruikt worden in de aanbevolen behandelingsprogramma's op de markt brengen. Bij het gebruik van nieuwe DNA-sondes kan men binnen enkele uren een specifieke diagnose stellen van tuberculose. Voordat deze nieuwe diagnosetests worden aanbevolen, moeten zij zorgvuldig worden beoordeeld. De ondersteuning van de technologische evaluaties kan worden gezocht door het commerciële bedrijf dat het product, andere particuliere groepen of de publieke sector ontwikkelt. Transfer van communicatietechnologieën 1. Betere communicatie is van essentieel belang voor de overdracht van state-of-the-art-technologie. De belangrijkste middelen waarmee dit kan worden bereikt zijn frequente en tijdige telefonische communicatie en elektronische elektronische overdracht van informatie. Het is van essentieel belang een elektronisch netwerk te ontwikkelen en te onderhouden waarin de openbare en particuliere sector actuele informatie over tuberculose kunnen indienen en snel kunnen verkrijgen. CDC dient de hardware- en softwarevereisten voor dit communicatienetwerk te standaardiseren en zoveel mogelijk te ondersteunen bij het verkrijgen van hardware en software. De American Medical Association, de National Medical Association en andere beroepsgroepen moeten worden benaderd met betrekking tot de communicatie met de particuliere sector. Bovendien moeten geneesmiddelencombinaties worden onderzocht op synergie. 2. De klassen van stoffen die een hoge prioriteit zouden moeten krijgen bij het zoeken naar betere behandelingen, zijn beta-lactamverbindingen, langwerkende sulfonen en sulfonamiden, rifamycines en 4 antituberculinen. 3. Er moet onderzoek worden gedaan naar verbeterde afgiftesystemen, waaronder langerwerkende systemen voor de afgifte van geneesmiddelen, zoals injectieve suspensies, implanteerbare staven en membraanafgesloten d rug s. 4. Er moet onderzoek worden verricht naar de vaststelling van de enzymdoelstellingen voor antituberculosemiddelen. Deze informatie zal het ontwerp van nieuwe geneesmiddelen met een hogere affiniteit voor deze doelenzymen vergemakkelijken, of rationele wijzigingen van bestaande geneesmiddelen voor hetzelfde doel aangeven. 7. Manipulatie van het micromilieu in de fagosoom moet worden geprobeerd om de doeltreffendheid van de microbicide activiteit van fagocytische cellen te verbeteren. 8. Effectieve compliance-enhancers of -stimulansen moeten worden geïdentificeerd en psychometrische en andere tests moeten worden ontwikkeld om personen te identificeren voor wie verschillende enhancers waarschijnlijk het meest effectief zijn. De huidige geneesmiddelenbehandeling is noodzakelijk om een hoge kans op genezing te bereiken (18) Er bestaan tenminste vier belemmeringen voor het verkrijgen van een behandelingswijze: 1) het falen van patiënten om te voldoen aan behandelingen van lange duur, 2) geneesmiddelenresistente organismen, 3) ongewenste reacties die onderbreking en wijziging van het oorspronkelijke, meestal optimale, geneesmiddelenregime vereisen, en 4) de kosten van de meest effectieve behandelingen. De volgende maatregelen moeten worden genomen om een effectievere behandeling voor tuberculose te ontwikkelen. De huidige technieken voor de diagnose van tuberculose worden bepaald door een aantal ernstige beperkingen en problemen. De beschikbare technieken zijn traag, hulpbronintens en niet ideaal gevoelig en specifiek. Een van de doelstellingen van dit programma is het ontwikkelen van betere diagnosetechnieken die mensen snel kunnen identificeren met de huidige ziekte en hen kunnen onderscheiden van personen met een ziekte of infectie zonder ziekte. Verbeteringsmethoden voor de behandeling van de ziekte Bijlage: Planning A. De behoeften van het publiek: 1. actuele en nauwkeurige informatie over tuberculose en de vooruitgang in de richting van verwijdering; 2. bescherming tegen besmetting met M. tuberculose en 3. indien reeds besmet, te beschermen tegen invaliditeit en overlijden van tuberculose. Het publiek heeft een verantwoordelijkheid: 1. te eisen dat voldoende middelen beschikbaar worden gesteld voor tuberculosebestrijding en dat deze middelen efficiënt en doeltreffend worden gebruikt. B. Tuberculosepatiënten hebben behoefte aan: 1. kwaliteitsdiagnose, preventie en curatieve medische zorg die beschikbaar is, toegankelijk en aanvaardbaar; 2. nauwkeurige en actuele informatie over de aard en risico's van de ziekte en de voordelen die verbonden zijn aan de behandeling; 3. Tuberculosepatiënten hebben de verantwoordelijkheid om: 1. de overdracht van hun besmetting op anderen te voorkomen; 2. de identificatie van contacten te ondersteunen; 3. de voorgeschreven geneesmiddelen te gebruiken en samen te werken met noodzakelijke klinische, radiografische en sputumonderzoeken; en 4. problemen te melden met het nemen van voorgeschreven behandeling, verbetering of verslechtering van symptomen en symptomen die wijzen op schadelijke effecten van geneesmiddelen. C. Zorgverleners hebben de volgende diensten nodig van lokale gezondheidsdiensten: 1. identificatie en evaluaties van contactpersonen; 2. regelmatige follow-up van patiënten op behandeling; 3. actuele richtlijnen voor patiëntenbeheer en medisch advies; en 4. geneesmiddelen tegen tuberculose, laboratoriumdiensten en direct waargenomen behandelingen voor hun patiënten indien nodig. De gezondheidsdiensten moeten onmiddellijk op de hoogte worden gebracht wanneer de patiënten onder hun zorg niet worden behandeld zoals voorgeschreven of niet worden teruggestuurd voor noodzakelijke vervolgonderzoeken. De gezondheidsafdelingen moeten op gezette tijden op de hoogte worden gebracht van de huidige behandeling (met inbegrip van de mate van naleving), de laboratoriumresultaten en de ziektestatus van elke patiënt; en de medische dienst moeten samenwerken bij: a. identificatie en onderzoek van contactpersonen; b. de screening van andere risicogroepen voor besmetting en ziekte; en c. de toepassing van preventieve behandelingen in deze groepen. De nationale en lokale gezondheidsdiensten zijn verantwoordelijk voor: 2. ervoor te zorgen dat de patiënten met tuberculose niet langer besmet raken in de gemeenschap; 3. zorgen voor een snelle follow-up van de diagnose, de behandeling en de preventie van tuberculose; 4. zorgen ervoor dat de patiënten met tuberculose en het personeel dat nodig is voor de follow-up, het contactonderzoek en de direct gevolgde behandeling beschikbaar blijven; 5. zorgen voor opsporing en screening van risicogroepen, met inbegrip van die onder toezicht van andere staatsinstellingen (bijvoorbeeld gevangenen), voor tuberculose en tuberculose; 6. zorgen voor gezondheidsvoorlichting aan het publiek; 7. zorgen voor een juiste toepassing van preventieve therapie; 8. zorgen voor kwalitatief hoogstaand medisch advies van tuberculose voor zorgverleners; 9. zorgen voor medische zorg voor tuberculose zonder kosten voor de patiënt; 10. zorgen voor snelle overdracht van patiënteninformatie van de ene jurisdictie naar de andere wanneer een patiënt zich verplaatst; 11. opzetten en bijhouden van een registersysteem dat doeltreffend is voor het evalueren van tuberculoseproblemen in de gemeenschap; 12. coördineren van alle activiteiten op het gebied van de volksgezondheid en plaatselijke tuberculosecontrole. De regering heeft behoefte aan: 1. de middelen die nodig zijn voor de uitvoering van haar verantwoordelijkheden; 2. nauwkeurige en tijdige rapporten van staats- en plaatselijke programma's (b.v. gevalsverslagen, rapporten van uitbraken); de federale regering heeft een verantwoordelijkheid voor: 1. het vaststellen van doelstellingen en prioriteiten en het publiceren van richtlijnen en normen; 2. het verstrekken van deskundige medische en programma-raadplegingen, evaluatie van programma's, onderwijs en opleiding op het gebied van de volksgezondheid, en nationale morbiditeit en sterfte surveillancelance; 3. het uitvoeren of ondersteunen van fundamenteel onderzoek, ontwikkelingswerk, demonstratieprojecten en technologische evaluaties die noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling van nieuwe technologieën voor preventie en controle; 4. het waarborgen van de vrijheid van vreemdelingen die de Verenigde Staten binnenkomen; 5. het aanvullen, indien nodig, van plaatselijke en overheidsmiddelen voor het uitvoeren van het eliminatieplan dat in dit document is opgenomen; 6. het openbaar maken van vorderingen op het gebied van de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten; 7. te verzekeren dat de federale programma's die directe of indirecte klinische diensten verlenen aan mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld het Bureau of Prisons, Indian Health Service) de tuberculose- en tuberculose-besmettingen op een juiste manier onderzoeken en behandelen; en 8. directe zorgverleners die zorg verlenen voor de gezondheidszorg met de overheid en de plaatselijke gezondheidsautoriteiten. F. Academische centra moeten: 1. een eerlijke concurrentie hebben voor federale, staats- en basisfondsen voor tuberculose-onderwijs en -onderzoeksprojecten. H. De American Lung Association en andere vrijwilligers- en beroepsorganisaties moeten zich blijven inzetten voor de toekenning van middelen en de tenuitvoerlegging van wetgeving ter bestrijding van tuberculose; 2. ondersteuning en ondersteuning van projecten op het gebied van medisch onderzoek en pilotdemonstration; 3. openbare, medische en professionele gezondheidszorg; 4. deelnemen aan de ontwikkeling van normen voor preventie, diagnose en behandeling; en 5. coalities vormen met andere organisaties om bovengenoemde doelstellingen te bereiken; ten slotte wordt ervan uitgegaan dat onze samenleving vooruitgang zal blijven boeken bij het waarborgen van de toegang van alle burgers tot adequate voeding, huisvesting en medische verzorging.

5f70b62c23cad26e67ea16615647de5a6318ff95

cdc

Geen enkel Giftig Vero Culture-derived jev-vaccin (IXIARO) Gifbaar jev-vaccin (JE-Vax)......... Introductie Japans encefalitisvirus (JEV), een door muggen overgedragen flavivirus, is de meest voorkomende vaccinpreventieve oorzaak van encefalitis in Azië (1.2). Japanse encefalitis (JE) komt voor in het grootste deel van Azië en delen van de westelijke Stille Oceaan (1.3). Bij naar schatting 35.000 tot 50.000 jaarlijkse gevallen, ongeveer 20% tot 30% van de patiënten, en 30% tot 50% van de overlevenden hebben neurologische of psychiatrische gevolgen (4.5). In endemische landen is JE in de eerste plaats een ziekte van kinderen. JEV wordt overgedragen in een endemische cyclus tussen muggen en versterkende gewervelde hosts, voornamelijk varkens en wadende vogels (11,12). JEV wordt overgedragen aan de mens via de beet van een geïnfecteerde mug, maar de ziekte ontwikkelt zich bij minder dan 1% van de geïnfecteerde personen. De overdracht van JEV vindt vooral plaats in landelijke landbouwgebieden. In de meeste gematigde gebieden van Azië is de overdracht van JEV seizoensgebonden en substantiële epidemieën. In de subtropen en tropen kan de overdracht het hele jaar door plaatsvinden, vaak intenser tijdens het regenseizoen. Dit rapport bevat aanbevelingen voor het gebruik van de twee JE-vaccins die in de Verenigde Staten zijn toegelaten voor de preventie van JE onder reizigers en laboratoriumpersoneel. JEV is een enkel strandend RNA-virus dat behoort tot het genus Flashvirus en nauw verwant is aan West Nile, St. Louis encefalitis, gele koorts en denguevirussen (15,16). Er zijn vier genotypes van JEV geïdentificeerd (17). JEV is een door artropodisch virus (arbovirus) dat wordt overgedragen in een De mens ontwikkelt doorgaans geen viremie die voldoende is om muggen te infecteren (12,27) en daarom zijn mensen dood-end-hosts, en menselijke JE-gevallen die in niet-endemische gebieden worden ingevoerd, vormen een minimaal risico voor latere overdracht van het virus. De directe persoon-tot-persoonsspreiding van JEV komt niet voor, behalve zelden via intra-uteriene overdracht (1,28,29). Op basis van ervaring met soortgelijke flavivirussen, bloedtransfusie en orgaantransplantatie worden ook beschouwd als mogelijke vormen van JEV-overdracht (30,31). Culex-muggen, met name Cx. tritaeniorhynchus, zijn de belangrijkste vector voor zowel zoönose als menselijke JEV-overdracht in heel Azië (11,12,18,21,(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39). Cx. tritaeniorhynchus is een nacht- en nachtmug die zich bij voorkeur voedt met grote huisdieren en vogels en slechts zelden met mensen. Cx. tritaeniorhynchus voedt zich het meest in de buitenlucht, met piekvoedselactiviteit na zonsondergang (20). Larven worden aangetroffen in overstroomde rijstvelden, moerassen en andere kleine statonen van water (37,38). In gematigde zones is deze vector van juni tot november aanwezig; ze is in de wintermaanden (20,40,41) inactief. In bepaalde delen van Azië kunnen andere mosquito's belangrijke JEV-vectoren zijn (12,36,38,40). In het grootste deel van Azië en delen van de westelijke Stille Oceaan (Figuur 2). Tijdens de eerste helft van de 20ste eeuw werd de ziekte vooral in gematigde gebieden in Azië erkend, waaronder Japan, Korea, Taiwan en China op het vasteland (42(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)); de laatste decennia lijkt de ziekte zich te hebben verspreid in het zuiden en westen met verhoogde JEV-overdracht gemeld in Zuidoost-Azië, India, Bangladesh, Sri Lanka, en Nepal (35,44,48,(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62) In de jaren negentig, spreidde JEV zich oostelijk en - een lijst van de leden - werd voor het eerst opgenomen op bladzijde 27 van dit verslag. Deze factoren zouden kunnen bijdragen tot een verdere verspreiding, ook buiten Azië en de westelijke Stille Oceaan. Begin jaren '70 werden jaarlijks meer dan 100.000 gevallen van JE gemeld, met een overgrote meerderheid uit China (49,66).Vanwege het vaccingebruik, de toegenomen verstedelijking, de veranderingen in landbouwpraktijken en de beheersing van muggen, zijn de jaarlijkse gevallen van JE in de afgelopen 30 jaar aanzienlijk afgenomen (66). Bij kinderen in endemische landen wordt elk jaar nog steeds melding gemaakt van 30.000 gevallen van JE. Als gevolg van de slechte diagnostiek- en bewakingscapaciteit in veel endemische landen is dit aantal waarschijnlijk een onderschattende factor voor de werkelijke ziektelast (5,66). Bij kinderen in endemische landen varieert de incidentie van door laboratoriumonderzoek bevestigde JE van jaar tot jaar sterk van jaar tot jaar en gebied tot jaar (spreiding: 5-50 gevallen per 100.000 kinderen per jaar) (12,41,42,47,(66)(67)(68)(69)(70). De overdracht van JEV vindt vooral plaats in landelijke landbouwgebieden, vaak in verband met de rijstproductie en de irrigatie van overstromingen, waar grote aantallen vectormuggen zich in de buurt van de dierenreservoirs voortplanten (18,21). In sommige gebieden in Azië kunnen deze ecologische omstandigheden zich in de buurt van of zelden in stedelijke centra voordoen (71). In gematigde gebieden in Azië is de overdracht van JEV seizoengebonden, en de menselijke ziekte meestal pieken in de zomer en herfst (41,42,46,47,50,60,62,72). Seizoenepidemieën kunnen ontplofbaar zijn, waarbij duizenden gevallen van JEV zich gedurende enkele maanden voordoen. In subtropische en tropen kan de overdracht het hele jaar door plaatsvinden, vaak met een piek tijdens het regenseizoen (48,51,56,70). In endemische gebieden is de JE in de eerste plaats een kinderziekte, waarbij de meeste gevallen zich voordoen bij kinderen van minder dan 15 jaar (41,46,47,(50)(51)(52)60,62,70,(73)(74)(75)). In gebieden met JE-immuniseringsprogramma's voor kinderjaren is de totale incidentie van JE afgenomen en vergelijkbare gevallen waargenomen bij kinderen en volwassenen (42,43,50). In Japan in 2002 en Noord-China in 2006 werden uitbraken gemeld waarbij de meeste gevallen zich voordeden bij oudere volwassenen. De mens speelt geen rol in het behoud of de versterking van JEV, en het virus wordt niet rechtstreeks van persoon op persoon overgedragen. (76,77). Omdat niet-gevaccineerde reizigers uit niet-endemische landen gewoonlijk immunologisch naïef zijn, kan reizende JE voorkomen bij personen van welke leeftijd dan ook. Het merendeel van de besmettingen bij mensen met JEV zijn asymptomatisch; minder dan 1% van de mensen die besmet zijn met JEV, ontwikkelt een klinische ziekte (12,67,68,73,(77)(78)(79). Acute encefalitis is het meest geïdentificeerde klinische syndroom met JEV- infectie (12,72,(80)(81)(82). Bij patiënten die klinische symptomen ontwikkelen, is de incubatietijd 5-15 dagen. Ziekheid begint meestal met acuut begin van koorts, hoofdpijn en braken (55,85,86). Mentale statusveranderingen, focale neurologische tekorten, algemene zwakte, en bewegingsstoornissen kunnen zich de komende dagen voordoen (55,82,(85)(86)(87)(88)(89)(90)) De klassieke beschrijving van JE omvat een parkinsonsyndroom met maskerachtige faacides, tremor, tandwielrigiditeit en choreoathetoïde bewegingen (82,93). Acute slappe verlamming, met klinische en pathologische kenmerken vergelijkbaar met poliomyelitis, is ook geassocieerd met JEV-infectie (93,94). In India werden vier miskramen gemeld onder negen geïnfecteerde zwangere vrouwen; alle miskramen en een intra-uteriene infectie na maternale JE waren in het eerste of tweede trimester van de zwangerschap (28,29). JEV werd geïsoleerd in een van de vier geaborteerde foetussen, wat suggereert dat intra-uteriene overdracht van JEV kan plaatsvinden (28). Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen is beter dan berekend tomografie (CT) voor het opsporen van JEV geassocieerde afwijkingen, zoals veranderingen in de thalamus, basale ganglia, midbrain, pons, en medulla (96,97). Thalamic laesies zijn de meest beschreven afwijkingen; hoewel deze zeer specifiek kunnen zijn voor JE in de juiste klinische context, ze zijn niet een zeer gevoelige marker van JE (98). De acute fase van de monsters moet worden getest op JEV-specifieke immunoglobuline-antilichaampjes (Ig) M, waarbij gebruik wordt gemaakt van een met het capture-enzyme-linked immunosorbting assay (MAC ELISA) (12,(99)(100)(101)(102)(103). De JEV-specifieke IgM-antilichaampjes kunnen in het CB van de meeste patiënten worden gemeten tot 4 dagen na het begin van de symptomen en in het serum tot 7 dagen na het begin (99,100). De JEV-specifieke IgM-antilichaampjes in het CB wijzen op recente CNS-infectie en kunnen helpen bij het onderscheiden van de klinische ziekte toegeschreven aan JEV van eerdere vaccinatie (99). Met klinische en epidemiologische correlatie kan een positieve IgM-test worden uitgevoerd met een goede diagnostische voorspellende waarde, maar kruisreactie met arbovirussen van dezelfde familie kan optreden. Bij patiënten die eerder besmet zijn geweest met een ander flavivirus of die zijn geïnfecteerd met een flaviviraal vaccin (bijvoorbeeld een vaccin tegen JE of een vaccin tegen gele koorts) en die vervolgens een secundaire flavivirale infectie hebben opgelopen, kunnen kruisreactieve antistoffen in zowel de ELISA- als de neutralisatietests de identificatie van een specifiek etiologisch middel bemoeilijken. Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met de diagnosetests voor JE, de datum waarop de symptomen zich voordoen, en informatie over andere arbovirussen waarvan bekend is dat ze in het geografische gebied circuleren. Omdat de mens een laag of niet-waarneembaar niveau van viremie heeft, worden de klinische symptomen van het virus herkend, zijn de virusisolatie- en nucleïnezuuramplificatietests (NAT) ongevoelig en mogen ze niet worden gebruikt om een diagnose van JE (104,105) uit te sluiten. In één studie in Thailand, van 30 niet-fataal gevallen waarbij personen met JEV- infectie van het centrale zenuwsysteem (CNS) betrokken waren, had geen enkel virus geïsoleerd uit het plasma of CSV (100). In sommige gevallen daarentegen werd JEV geïsoleerd uit CSV in vijf (33%) van 15 fatale gevallen, en uit hersenweefsel in 8 (73%) van 11 gevallen met dodelijke afloop. Er is geen specifiek antiviraal middel of andere geneesmiddelen beschikbaar om de effecten van JEV- infectie te verzachten (107). In gecontroleerde klinische onderzoeken hebben corticosteroïden, interferon-alfa-2a, of ribavirine de klinische resultaten niet verbeterd (108)(109)(110). Voor de meeste reizigers in Azië is het risico voor JE zeer laag, maar varieert op basis van bestemming, duur, seizoen en activiteiten (39,10,13,118). De totale incidentie van JE onder personen uit niet-endemische landen die naar Azië reizen, wordt geschat op minder dan één geval per 1 miljoen reizigers. Het risico voor JE onder buitenlanders en reizigers die langdurig in landelijke gebieden verblijven met actieve JEV-overdracht is waarschijnlijk vergelijkbaar met dat van de gevoelige bewoners. Recuratieve reizigers of reizigers op korte reizen kunnen een verhoogd risico lopen als zij gedurende periodes van actieve overdracht in de open lucht of's nachts op het platteland zijn blootgesteld (119)(120)(121). een neurologische infectie (b.v. encefalitis, meningitis of acute slappe verlamming) die onlangs is teruggekeerd uit een land in Azië of de westelijke Stille Oceaan, waar JE endemisch is. In de loop van 1973-2008 werden in totaal 55 gevallen van reisgeassocieerde JE gemeld onder personen uit niet-endemische landen in de literatuur (6(7)(8). In elk van de drie laatste 10 jaar van de periode 1999-2008 (n = 20), 1989-1998 (n = 17) en 1979-1988 (n = 14) werden er twee gevallen gemeld in de periode 1973-1978, en voor twee bijkomende gevallen was de datum van binnenkomst onbekend, maar vond de datum van binnenkomst plaats vóór 1993. In totaal waren er 33 gevallen (60%) in toeristen, 9 (16%) in expatriates en 6 (11%) in soldaten; het type reis was onbekend in zeven (11%) gevallen. 5 (9%) van de 55 gevallen kwam voor bij kinderen van ≤ 10 jaar en 10 (18%) bij volwassenen van > 60 jaar. In totaal waren 29 (53%) van de 55 patiënten mannen en 22 (40%) vrouwen; seks was onbekend voor vier gevallen (7%). Hoewel sommige motorische tekorten en bewegingsstoornissen verbeteren na de acute ziekte, heeft 30%-50% van de overlevenden zelfs jaren later neurologische of psychische gevolgen (66,74,82,85,87,93,109,111,(113)(114)(115)(116)(117)), waaronder aanvallen, boven- en onderarme motorische neuronen zwakte, cerebellaire en extrapiramidale tekenen, flexitiedeformaties van de armen, hyperexpansie van de benen, cognitieve tekorten, taalstoornissen, leerproblemen en behaviorale problemen (82). Voor 37 (67%) van de met reizen geassocieerde gevallen was er meer informatie beschikbaar over routes en activiteiten, en er was meer informatie beschikbaar over routes en activiteiten. In veel rapporten werd melding gemaakt van gevallen die waarschijnlijk een verhoogd risico op besmetting met zich meebrengen, zoals reizen naar landelijke gebieden, wonen in de buurt van boerderijen of in de jungle, verblijven in ongescreende woonomgevingen, of deelnemen aan buitenactiviteiten zoals trektochten. De reisduur voor deze gevallen varieerde van 10 dagen tot 34 jaar en was ≥1 maand voor 24 (65%) reizigers. Van de 13 reizigers die een verblijf hadden van minder dan 1 maand, had 10 (77%) een reisduur van 2-<4 weken en drie (23%) een reisreis van 10 tot 12 dagen. Vóór 1973 werden er meer dan 300 gevallen van JE gemeld onder militair personeel uit de VS of hun familieleden (72,79,(140)(141)(142)(143). Van de 15 gevallen van JE die tijdens 1973-2008 onder reizigers uit de Verenigde Staten werden gemeld, werden er slechts vier na 1992 gemeld, toen JE-MB voor het eerst in de Verenigde Staten een vergunning had gekregen; geen van deze patiënten had een JE-vaccin gekregen (7,122). In 2004 zijn naar schatting 5,5 miljoen Amerikaanse reizigers opgenomen in landen waar de ziekte van JE endemische aard voorkomt (144). Het aandeel van deze reizigers die het JE-vaccin hebben gekregen of voor wie het JE-vaccin aanbevolen had moeten worden, is onbekend, maar er zijn slechts 47 (11%) die een dosis van ≥1 JE-vaccin hebben gekregen. Bij 164 niet-gevaccineerde reizigers die een aanzienlijk deel van hun tijd in endemische landelijke gebieden hebben doorgebracht (145) die een arts hadden bezocht om hun reis voor te bereiden, gaf 113 (69%) aan dat hun zorgverlener geen JE-vaccin had aangeboden of aanbevolen. In Europa, een beoordeling gebaseerd op het aantal verdeelde JE-vaccindoses, gaf aan dat minder dan 1% van de reizigers in endemische landen het JE-vaccin had ontvangen (118), onder meer dan de behoefte aan medische zorgverleners om de risico' s voor reizigers te begrijpen en de beschikbare maatregelen om dit te voorkomen. Omdat er in Azië verschillende effectieve JE-vaccins beschikbaar zijn, zijn er willekeurige, gecontroleerde werkzaamheidsstudies voor de evaluatie van nieuwe JE-vaccins logistiek moeilijk en potentieel onethisch. De JE-VC-vaccins zijn in licentie gegeven op basis van het vermogen om JEV-specifieke neutraliserende antistoffen op te sporen, wat een betrouwbaar surrogaat voor de werkzaamheid (149.150) lijkt te zijn. De waarnemingen uit de jaren '30 hebben uitgewezen dat laboratoriumpersoneel dat per ongeluk aan JEV was blootgesteld, beschermd was tegen ziekte, toen zij meetbare neutrale antistoffen hadden (151). Deze waarnemingen worden verder ondersteund door passieve anti-antilichaamoverdracht en actieve vaccinatieonderzoeken bij dieren waarbij gebruik werd gemaakt van goedgekeurde en experimentele JE-vaccins. Deze gegevens tonen aan dat neutraliserende antistoffen bescherming bieden tegen heterologe JEV-genotype (154). In een andere studie werden muizen passief geïmmuniseerd met gepoolde sera met JEV-neutraliserende antistoftiters (spreiding: 20-200 titers) van mensen geïmmuniseerd met JE-VC. De muizen werden 18 uur later uitgedaagd met een dodelijke dosis van ofwel een genotype I (KE093) ofwel een genotype III (SA 14) JEV-stam (55). Muizen met ex-vivo-JE-neutraliserende antistoftiters van ≥ 10 had een overlevingspercentage van 86% (6/7) en 100% (10/10) na een uitdaging met respectievelijk de genotype I en III JEV-stam. Bij muizen die lagere-titer-sera kregen, kregen ze bescherming tegen JEV-chabiters met JEV-stam (155). De anti-jev-neutraliserende anti-antilichaamtiter van de vaccinatiesera. Muizen die actief met verschillende doses van de Jev-VC en de Jev-MB werden vaccineerd, werden ook dosisafhankelijke bescherming tegen intraperitoneaal contact met de JEV-stam (155). Tenslotte werd in een onderzoek ter ontwikkeling van een JE-model voor niet-humane primaten 16 resusapen intranasaal uitgedaagd met een effectieve dosis JEV van 90% (d.w.z. een dosis die via intranasale challenge zou worden verwacht encefalitis bij 90% van de dieren te veroorzaken), waaronder vier apen die werden geïmmuniseerd met 4 doses van geïnactiveerd JEV-vaccin voor de hersenen, acht apen die werden geïmmuniseerd met één van de twee ontwikkelings-JE-poxvirusvaccins en vier JEV-naïeve controle-antilichaamtiter die nodig was om de apen te beschermen tegen dodelijke aanvallen. Een panel van deskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft ingestemd met een 50% PRNT (PRNT 50) -titer van ≥10 als een immunologisch correlerend effect op de bescherming tegen JE bij de mens (150). De PRNT 50-titer is het wederkerige resultaat van de serumoplossing die het aantal trillende virusplaatjes met 50% vermindert. PRNT is een functionele test die uitgevoerd kan worden met behulp van verschillende protocollen, en de geldigheid en vergelijkbaarheid van PRNT-resultaten zijn afhankelijk van gedetailleerde componenten van de geselecteerde assay (bijvoorbeeld eindpuntneutralisatie, incubatieomstandigheden, celsubstraat en doelvirus) (150.158). JEV PRNT's worden alleen uitgevoerd in geselecteerde referentielaboratoria, maar er moet zorgvuldig aandacht worden besteed aan de kenmerken en validering van een PRNT-test, die gebruikt wordt om JEV-neutraliserende titers te meten en te vergelijken als surrogaat voor de werkzaamheid. Twee JE-vaccins hebben een vergunning in de Verenigde Staten; een geïnactiveerd vaccin van de hersenen van de muizen (JE-VAX) en een geïnactiveerd vaccin van de Vero-celcultuur (IXIARO) (tabel 1). JE-MB is sinds 1992 in de Verenigde Staten toegelaten voor gebruik bij reizigers van ≥ 1 jaar (13.144). Het vaccin is een geïnactiveerd vaccin afgeleid van de verzwakte SA 14 -14-2 JEV-stam, geproduceerd in Vero-cellen (tabel 1) (14,159,160). Elke 0,5-ml-dosis bevat ongeveer 6 μg gezuiverde, geïnactiveerde JEV-proteïnen en 1% aluminiumhydroxide als adjuvans. Het eindproduct omvat geen gelatinestabilisaties, antibiotica of thimerosal. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid van het vaccin voor JE-VC. Er is een vergunning verleend op basis van het vermogen om JEV-neutraliserende antistoffen op te wekken als draagmoeder voor veiligheids- en veiligheidsevaluaties bij ongeveer 5000 volwassenen.Het cruciale onderzoek naar de non-inferioriteit van de immunogeniteit vergeleken met 2 doses van JE-VC, gegeven op de dagen 0 en 28 tot 3 doses van JE-MB, gegeven op de dagen 0, 7 en 28 en volwassenen in de leeftijd van 18 jaar in de Verenigde Staten, Oostenrijk en Duitsland (161). In de "per protocol" analyse ontwikkelde 352 (96%) van de ontvangers van 365 JE-VC een PRNT 50 ≥10 vergeleken met 347 (94%) van 370 JE-MB-ontvangers op 28 dagen na de laatste dosis (tabel 2) (14,161). Het doel van de JEV-stam in de neutraliserende antistoftest was SA 14 -14-2, de JEV-stam die in JE-VC wordt gebruikt, terwijl de JE-MB afkomstig is van de Nakayama JEV-stam. In een deel van deze monsters die werden geëvalueerd met Nakayama als doelwit van de JEV-stam, was de PRNT 50 GMT voor JE-VC-ontvangers (n = 88) 240 in vergelijking met 1,219 voor de JE-MB-ontvangers (n = 89) (Intercell Biomedisch, niet-gepubliceerde gegevens, 2007). In een andere kleinere subset van monsters, PRNT 50 GMT tegen andere JEV-rassen, was de variabele (Figuur 4) (Intercell Biomedisch, niet-gepubliceerde gegevens, 2007). Het vaccin dient te worden bewaard bij 35°-46oF (2°-8oC); het moet niet worden bevroren; het vaccin dient tegen licht te worden beschermd; tijdens de opslag kan het vaccin verschijnen als een heldere oplossing met een witte neerslag. Na opwinding vormt het een troebele witte suspensie. Het goedgekeurde vaccinschema werd gedeeltelijk afgeleid op basis van een studie waarin twee doses van 6 μg vaccin werden vergeleken met twee doses van 6 μg vaccin die 28 dagen na elkaar werden toegediend met een eenmalige dosis van 6 μg of 12 μg (162). Op 28 dagen na het ontvangen van 1 dosis van de standaardbehandeling met 6 μg werden slechts 95 (41%) van de 230 patiënten die een PRNT 50 ≥ 10 kregen (Figuur 5). Op 56 dagen na het ontvangen van hun eerste dosis vaccin had 97% (110-113) van de patiënten die 2 doses hadden gekregen een PRNT 50 ≥ 10 vergeleken met 26% (30-117) en 41% (47-114) van de patiënten die respectievelijk een enkele dosis van 6 μg of 12 μg hadden gekregen. Een onderzoek naar het effect van reeds bestaande antistoffen tegen teken- overgedragen encefalitisvirus (TBEV), een ander flavivirus, toonde aan dat TBEV-antilichaampjes na de eerste dosis de respons op JE-VC versterkten, maar geen effect hadden na de primaire 2-doses-reeks (163). Na 1 dosis van JE-VC, ontwikkelde 62 (77%) van de 81 patiënten met reeds bestaande TBEV-antilichaampjes beschermende antistoffen tegen JEV, vergeleken met slechts 166 (49%) van 339 JE-VC-ontvangers zonder reeds bestaande TBEV-antistoffen (tabel 3). Na de tweede dosis van JE-VC-antilichaampjes hadden de patiënten met en zonder TBEV-antilichaampjes echter dezelfde hoge concentraties van seroconversie tegen JEV bij 96% (78/81) en 91% (110/339). Een klinische studie waarbij de eerste dosis JE-VC gelijktijdig werd toegediend met een vaccin tegen hepatitis A (HAVRIX) wees niet op een verstoring van de immuunreactie op het vaccin JE-VC of het vaccin tegen hepatitis A (166). Van de 58 patiënten die zowel het vaccin JE-VC als het hepatitis A-vaccin in de per-protocolanalyse kregen, hadden alle beschermende neutraliserende antistoffen tegen de SA 14 -14-2 JEV-stam vergeleken met 98% (57/58) van de patiënten die alleen JE-VC kregen (tabel 4). PRNT 50 GMT's waren ook vergelijkbaar op respectievelijk 203 en 192. De patiënten die alleen het vaccin tegen HIV kregen, hadden ook vergelijkbare seroconversiepercentages voor anti-hepatitis A-virus (anti-HAV) -anti-anti-HAV-antilichaam (100%; 58/58) vergeleken met patiënten die alleen een hepatitis A-vaccin kregen (96%; 50/52). bekend. Een derde groep kinderen kreeg 3 doses van een geïnactiveerd vaccin tegen de hersenen van de muis (JenceVac) op de dagen 0, 7 en 28. JenceVac is geproduceerd door het Korean Green Cross Vaccine Corporation en is niet in licentie gegeven in de Verenigde Staten. Op 28 dagen na voltooiing van de vaccinatieserie waren de seroconversiepercentages in de 6-μg (n = 21) en de 3-μg (n = 23) je-VC-ontvangers en de niet-geactiveerde groep met de hersenen van de muizen (n = 11) 95%, 96% en 91% en de PRNT 50 GMT's 218 (95% betrouwbaarheidsinterval: 121-395), 201 (CI = 106-380) en 230 (CI = 68-784). Geen van de verschillen in seroconversiepercentages of GMT's was statistisch significant significant. Verdere klinische onderzoeken bij kinderen zijn gepland. In een onderzoek uitgevoerd in Midden-Europa om de duur van de neutraliserende antistoffen te evalueren, bleek 95% (172/181) van de patiënten die 2 doses JE-VC kregen (164) op 6 maanden na het innemen van de eerste dosis beschermende neutraliserende antistoffen (PRNT 50 ≥10) te handhaven, en 83% (151/181) had echter nog steeds beschermende antistoffen op 12 maanden na de eerste dosis (164). Een andere studie die vergelijkbare methoden toepaste, maar werd uitgevoerd in West- en Noord-Europa, kwam tot de conclusie dat slechts 83% (96/116) van de volwassenen die respectievelijk 2 doses JE-VC kregen, na 6 maanden na de eerste vaccinatie, en het seroprotectiepercentage na de eerste dosis was gedaald tot 58% (67/116) en 48% (56/116) na 12 maanden respectievelijk). De belangrijkste veiligheidsstudie waarin 1.933 personen werden vergeleken die 2 doses van JE-VC kregen met 657 patiënten die 2 doses placebo-adjuvante (fosfaat-gebufferde zout met 0,1% aluminiumhydroxide) kregen, wees op vergelijkbare reactogeniteit en bijwerkingen (tabel 5 en 6) (168). De meest voorkomende lokale reacties na de behandeling met JE-VC waren pijn en gevoeligheid. Tijdens de studie werden twee gevallen van urticaria waargenomen: één geval van urticaria, gelokaliseerd aan beide binnendijen, dat 6 dagen na de tweede vaccinatie in de placebogroep plaatsvond, en één geval van algemene urticaria (die het gezicht, de borst, de armen en de buik raakte) dat 8 dagen na de tweede vaccinatie in de JE-VC-groep plaatsvond. Twee van de voorvallen (gastro-enteritis en uitslag) in de JE-VC-groep waren ernstig en acht van hen (hoofdpijn, griepachtige ziekte, allergie, pijn op de plaats van injectie, nausea, moeheid en huiduitslag) werden tenminste mogelijk gerelateerd aan de studiebehandeling. Er zijn echter geen ernstige overgevoeligheids- of neurologische bijwerkingen vastgesteld onder de ontvangers van JE-VC die werden opgenomen in de klinische studies, omdat JE-VC werd onderzocht bij minder dan 5000 volwassenen, zodat de mogelijkheid van zeldzame ernstige bijwerkingen niet kan worden uitgesloten. Aanvullende postlicensure-onderzoeken en bewaking van bewakingsgegevens zijn gepland om de veiligheid van JE-VC bij een grotere populatie te evalueren. In het onderzoek naar de non-inferioriteit was de frequentie van bijwerkingen die werden gemeld na vaccinatie met JE-VC (428 personen) vergelijkbaar met die gemeld door personen die JE-MB (435 personen) (161). Ernstige roodheid, zwelling, gevoeligheid en pijn op de plaats van injectie werden gemeld door ≤1% van de patiënten die behandeld werden met JE-VC (tabel 7). Gerapporteerde systemische bijwerkingen na vaccinatie met JE-VC waren over het algemeen mild; de meest gemelde bijwerkingen in de 7 dagen na elke dosis waren hoofdpijn (26%), myalgie (11%), griepachtige ziekte (13%), en moeheid (13%). Een ernstige bijwerking werd gemeld in de JE-VC-groep; een man van 50 jaar had een niet-fataal myocardinfarct 3 weken na de tweede vaccinatie. In een gepoolde analyse van veiligheidsgegevens van 6 maanden uit zeven onderzoeken werden ernstige reacties op de plaats van injectie gemeld door 3% van de 3,558 JE-VC-patiënten, vergelijkbaar met de 3% van de 657 patiënten met placebo, maar lager dan de 14% van de 435 JE-MB-ontvangers (169). Systemische symptomen werden gemeld met een vergelijkbare frequentie onder de patiënten die JE-VC (40%), JE-MB (36%) of placebo (40%) kregen. Ernstige bijwerkingen werden gemeld door 1% van de patiënten in de je-VC-groep. Ernstige allergiereacties werden niet waargenomen in een studiegroep, waaronder je-VC, je-MB, of placebopatiënten. Er zijn geen gecontroleerde studies uitgevoerd naar de veiligheid, de immunogeniteit of de werkzaamheid van je-VC bij zwangere vrouwen. Preklinisch onderzoek naar je-VC bij zwangere ratten toonde geen tekenen aan van schade aan de moeder of foetus. Er zijn geen gegevens over de veiligheid of de werkzaamheid van je-VC bij vrouwen die borstvoeding geven. De dosis 1,0-ml bevat ook ongeveer 500 μg gelatine, <100 μg formaldehyde, <0.0007% v/v polysorbaat 80 en <50 ng van het muizenserumeiwit; geen myeline basiseiwit kan worden aangetoond bij de detectiedrempel van de assay (<2 ng/ml); het gelyofiliseerde vaccin dient te worden opgeslagen op 35o-46oF (2°-8oC); het vaccin mag niet worden bevroren. Het vaccin dient uitsluitend te worden gereconstitueerd in de verpakking met het meegeleverd mengsel. Na de bereiding dient het vaccin te worden opgeslagen op 35o-46oF (2°-8oC) en binnen 8 uur te worden gebruikt. In 1954 was er voor het eerst een vergunning voor een geïnactiveerd vaccin tegen de hersenen van de muizen in Japan, dat in de jaren '60 en '80 werd gewijzigd. Soortgelijke vaccins worden in verschillende Aziatische landen geproduceerd met behulp van de Nakayama- of Beijing-1-JEV-stam. In een aantal jeb-endemic-landen, waaronder Japan, Zuid-Korea, Taiwan en Thailand, worden geïnactiveerde vaccins gebruikt om besmettingen in toeristen en militairen uit niet-endemische landen te voorkomen. Een precursor van het huidig JE-vaccin bij de muizen werd in 1965 in Taiwan onderzocht (170); ongeveer 265.000 kinderen kregen 1 dosis JE-vaccin (22.194 kinderen), 2 doses JE-vaccin (111749 kinderen) of tetanustoxoïde (111865 kinderen) en 140,514 niet-gevaccineerde kinderen werden ook waargenomen. Na 1 jaar follow-up was de incidentie van JE-vaccin bij kinderen die 2 doses JE-vaccin kregen, 3,6 per 100.000 patiënten vergeleken met 18,2 per 100.000 patiënten bij patiënten met tetanustoxoïden, voor een werkzaamheid van het vaccin van ongeveer 80%. De werkzaamheid van JE-MB werd aangetoond in een placebogecontroleerde, willekeurige studie uitgevoerd onder 65.000 kinderen van 1 tot 14 jaar in Thailand (68). De deelnemers aan de studie werden willekeurig ingedeeld om 2 doses monovalent vaccin te krijgen bereid met de Nakayama-NIH-JEV-stam die 7 dagen na elkaar werd toegediend (21,628 kinderen), 2 doses van een bivalent JE-vaccin dat zowel de Nakayama-NIH- en Beijing-1-JEV-stam (22.080 kinderen) als de tetanustoxoïde (21,516 kinderen) bevatte. Na 2 jaar werd in elk van de twee onderzoeksvaccingroepen (5 gevallen per 100.000) één JE-geval geïdentificeerd in vergelijking met 11 JE-gevallen (51 gevallen per 100.000) bij kinderen die tetanustoxoïden kregen. De werkzaamheid in beide JE-vaccingroepen samen was 91% (CI = 70%-97%), zonder onderscheid tussen monovalente en bivalente vaccins. Voor reizigers uit niet-endemische landen is de aanbevolen primaire vaccinatiereeks voor JE-MB 3 doses toegediend op dagen 0, 7 en 30. Kinderen in landen met een niet-endemische ziekte krijgen doorgaans 2 doses van het geïnactiveerde vaccin van de muizenhersenen, gescheiden door 1 à 4 weken en gevolgd door een boosterdosis van 1 jaar later (147). Uit immunogeniteitsstudies uitgevoerd in volwassenen uit niet-endemische landen bleek echter dat na 2 doses vaccin een seroconversie van maximaal 80% werd toegepast na 2 doses en dat slechts 30% nog steeds meetbare neutralisatietiters na 6 tot 12 jaar had - analyse omvat alle deelnemers die in het onderzoek zijn opgenomen en een dosis van ≥1 vaccin hebben ontvangen Twee doses toegediend op dagen 0 en 28 met één dosis placebo op 7 dagen. 12 maart 2010 maanden. In tegenstelling tot 87% tot 100% van de volwassenen uit niet-endemische situaties ontwikkelde zich na het krijgen van 3 doses vaccin (tabel 8) (13,138,(171)(172)(173). De werkzaamheid en de immunogeniteit van het vaccin na 2 doses bij Aziatische patiënten kan het gevolg zijn van eerdere immuniteit of latere blootstelling aan flavivirussen in Azië, waaronder JEV, West Nile virus en dengue virus (174). Hoewel de blootstelling aan flavivirussen bijna universeel is op jonge leeftijd in de meeste landen in Azië, komen flavivirussen in Noord-Amerika en Europa veel minder voor. De immunogeniciteit van twee verschillende, driedoses vaccinatieschema's werd geëvalueerd in 528 Amerikaanse militairen in 1990 (173). Het vaccin werd gegeven op dagen 0, 7, 14 of 30. Alle vaccinontvangers toonden neutrale antistoffen aan op 2 maanden en 6 maanden na het begin van de vaccinatie. Het langere schema van dagen 0, 7 en 30 veroorzaakte hogere antistoftiters dan het schema van de dagen 0, 7 en 14. Toen 273 van de oorspronkelijke onderzoeksdeelnemers na 12 maanden na de vaccinatie werden getest, bestond er geen statistisch significant verschil in GMT's tussen de twee groepen (146). Slechts enkele studies hebben de duur van de bescherming na primaire of herhalingsvaccins gemeten bij bevolkingsgroepen uit niet-endemische of lage-endemiegebieden. De studies die in de meeste delen van Azië werden uitgevoerd, zijn gecompliceerd door het stimulerende effect van op natuurlijke wijze verworven flavivirale infecties. In het Amerikaanse militaire personeel dat een primaire vaccinatiekuur van 3 doses kreeg, hadden 100% (21/21) en 94% (16/17) nog beschermende neutraliserende antistoftiters op respectievelijk 2 jaar en 3 jaar (177) In een onderzoek in een niet-endemisch gebied in Japan werden 38 (92%) van de 41 ontvangers beschermende antistoftiters gehandhaafd, 2 jaar na een boosterdosis (175). In een ander onderzoek in een gebied met een lage JE-demiciteit in Japan werd een steekproefmodel toegepast op gegevens van 17 kinderen en geschat dat 82% beschermende antistoffen zou hebben bij 5 jaar na een boosterdosis (4e dosis) van het vaccin en dat 53% nog steeds beschermd zou zijn na de boosterdosis (178). 30-36 maanden na de primaire vaccinatie of de ontvangst van een boosterdosis (179). De reden voor de buitengewoon lage immuniteitsgraad in dit onderzoek was niet duidelijk, hoewel een hoge prevalentie van chronische medische aandoeningen onder de bestudeerde populatie werd voorgesteld als een factor die bijdraagt. De meeste van deze reacties kwamen voor binnen 24-48 uur na de eerste dosis, maar na een daarop volgende dosis werd het optreden van symptomen vaak vertraagd (mediaan: 3 dagen; bereik: 1 tot 14 dagen) (185). De schattingen van de frequentie van ernstige overgevoeligheidsreacties lopen uiteen van 10 tot 260 gevallen per 100.000 vaccines en verschillen per land, per jaar, per geval, per bewakingsmethode en partij van het vaccin (tabel 9 (13,(181)(182)(182)(185)(185)(187)(187)(188)). De voorgeschiedenis van anafylaxis, urticaria, of andere allergieën is 2-11 keer groter dan de kans op een overgevoeligheidreactie na ontvangst van het JE-vaccin (185,190). In één onderzoek uit Japan, onder 10 kinderen die een onmiddellijke overgevoeligheidreactie ontwikkelden binnen 1 uur nadat ze een geïnactiveerd vaccin met de hersenen van de muis hadden gekregen, hadden ze allemaal meetbare IgE-antistoffen tegen gelatine (193). anti-gelatin IgE-antistoffen. Bij de herziening van dit besluit heeft het Global Advisory Committee on Vaccination Safety vastgesteld dat er geen bewijs is van een verhoogd risico voor het gebruik van ADEM geassocieerd met het vaccin voor de hersenen van muizen, en dat er geen oorzakelijk verband bestaat met het vaccin voor de voortplanting van het virus. Het gebruik van de muizenhersenen als substraat voor de groei van het virus heeft echter aanleiding gegeven tot bezorgdheid over de mogelijkheid van neurologische bijwerkingen geassocieerd met het vaccin voor ME. Matige tot ernstige neurologische symptomen, waaronder encefalitis, stuipen, loopstoornissen en parkinsonisme, zijn gemeld met een percentage van 0,1-2 gevallen per 100.000 vaccines met variatie per land, gevalsdefiniëring en bewakingsmethode (tabel 9) (13.186,188,194). Het comité heeft aanbevolen om, hoewel het huidige gebruik en het huidige beleid niet mogen worden gewijzigd, het vaccin dat afkomstig is van de geïnactiveerde hersenen van de muis geleidelijk te vervangen door nieuwe generatie JE-vaccins (5.200). Dit effect is niet waargenomen bij de ontvangers van het JE-MB-vaccin (135,173). Dit effect is niet waargenomen bij de ontvangers van dit vaccin (135,173). Verschillende studies hebben aangetoond dat het gebruik van het JE-vaccin voor de vaccinatie van kinderen in je-endemielanden kostenbesparend is (201)(202)(203). Gezien het grote aantal reizigers in Azië (5.5 miljoen inzendingen van Amerikaanse reizigers in je-endemielanden in 2004), het zeer lage risico voor de meeste reizigers in Azië (minder dan één geval per 1 miljoen reizigers) en de hoge kosten van je-vaccin (390 dollar per 2-doses primaire serie voor je-VC in 2009) (204) en de verstrekking van je-vaccin aan alle reizigers in Azië zouden bovendien niet kostenbesparend zijn. Voor sommige reizigers, zelfs een laag risico voor ernstige negatieve gevolgen die aan je-e-vaccin kunnen worden toegeschreven, zou het je-e-vaccin dan wel hoger moeten zijn dan het risico voor ziektepatiënten. Daarom zou het je-e-vaccin gericht moeten zijn op reizigers die op basis van hun geplande reisroutes en activiteiten een verhoogd risico lopen. over hun individuele risico's op basis van hun geplande route en activiteiten. Er zijn geen specifieke gegevens beschikbaar over de veiligheid van JE-MB bij zwangere vrouwen en er zijn geen reproductieve studies uitgevoerd met JE-MB. Bovendien bestaan er geen gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van JE-MB bij vrouwen die borstvoeding geven. # Cost efficiency van je vaccines # Summary of rationaliteit for JE vaccine Recommendations Bij het maken van aanbevelingen over het gebruik van JE vaccin voor reizigers moeten zorgverleners het algemene lage risico op reisgebonden JEV-ziekte, de hoge morbiditeit en sterfte bij het optreden van JE, de geringe kans op ernstige ongewenste voorvallen na vaccinatie en de kosten van het vaccin afwegen. Bij de evaluatie van het risico van individuele reizigers moet rekening worden gehouden met hun geplande reisdatum, met inbegrip van reisduur, seizoen en activiteiten (Box 1). Sinds 1992, toen een vaccin voor het eerst in aanmerking kwam voor gebruik in de Verenigde Staten, zijn slechts vier gevallen van JE gemeld onder reizigers uit de Verenigde Staten; geen van de patiënten had een JE-vaccin gekregen. De totale incidentie van JE onder mensen uit niet-endemische landen die naar Azië reizen, wordt geschat op minder dan één geval per 1 miljoen reizigers. Het risico voor JE onder expatriates en reizigers die langdurig in landelijke gebieden verblijven met actieve JEV-overdracht is waarschijnlijk vergelijkbaar met het risico onder de gevoelige bewoners (6.9). Reactieve reizigers of reizigers op korte reizen zouden een verhoogd risico kunnen lopen als zij tijdens actieve transportperiodes in landelijke gebieden een uitgebreide buiten- of nachtelijke blootstelling hebben (119)(120)(121). Hoewel er geen specifieke reisduur is die een gevaar voor de gezondheid van de reiziger oplevert, neemt een langere reisroute de kans op blootstelling van een reiziger aan een met JEV geïnfecteerde mug toe. In de meest gematigde gebieden van Azië is de overdracht van JEV - seizoens- en menselijke ziekte meestal pieken in zomer en herfst. In de subtropen en tropen varieert de overdracht van JEV - patronen en kan de menselijke ziekte het hele jaar door sporadisch zijn of voorkomen. In de meeste gematigde gebieden van Azië is de overdracht van JEV seizoensgebonden, en in de meeste gevallen is de ziekte van de mens pieken in de zomer en vallen. In de subtropische gebieden en tropen zijn de overdrachtspatronen verschillend, en de menselijke ziekte kan het hele jaar door sporadisch zijn of voorkomen. Hoewel er geen minimale reisduur is die het risico van een reiziger voor de JE elimineert, vergroot een langere reisroute de kans dat een reiziger na zonsondergang en na middernacht tijd doorbrengt in een gebied met actieve JEV-overdracht. De muggen die het vaakst JEV-voedsel uitzenden met pieken na zonsondergang en opnieuw na middernacht. De buitenactiviteiten, vooral's avonds of's nachts, verhogen het risico om blootgesteld te worden aan een JEV-besmette mug. Alle reizigers dienen voorzorgsmaatregelen te nemen om muggenbeten te vermijden om het risico voor de ziekte van JEV en andere door vectoren overgedragen infectieziekten te verminderen (box 2). Deze voorzorgsmaatregelen omvatten het gebruik van insectenafstotende, permethrine-impregneerde kleding en bednetten, en verblijf in onderdaken met afgeschermde of van airconditioning voorziene kamers. Aanvullende informatie over de bescherming tegen muggen en andere hoefdieren is beschikbaar op / yellowbook/2010/Hoofdstuk-2/protection- againsticks-insects-artropods.aspx. De korte termijn (<1 maand) reizigers naar endemische gebieden tijdens - het JEV-overdrachtsseizoen indien zij van plan zijn buiten een stedelijk gebied te reizen en een verhoogd risico lopen op blootstelling aan JEV. Voorbeelden van activiteiten of routes met een verhoogd risico zijn onder andere 1) het besteden van aanzienlijke tijd in landelijke of agrarische gebieden, vooral's avonds of's nachts; 2) het deelnemen aan uitgebreide buitenactiviteiten (bijvoorbeeld kamperen, wandelen, trekken, vissen, vissen, jagen, of landbouw); en 3) het verblijf in onderdaken zonder airco, schermen of bednetten. Reizigers naar een gebied met een aanhoudende JE-uitbraak. Reizigers naar endemische gebieden die onzeker zijn van specifieke bestemmingen, activiteiten of reisduur. Het JE-vaccin wordt niet aanbevolen voor korte-termijnreizigers die een bezoek hebben aan stedelijke gebieden of tijden buiten een duidelijk omschreven JEV-overdrachtseizoen. # Aanbevelingen voor het gebruik van JE-vaccins in laboratoriumpersoneel Er zijn in de literatuur (205) aanbevelingen voor het gebruik van JEV-vaccins in laboratoriumpersoneel Minstens 22 door laboratoriumonderzoek verkregen JEV-besmettingen gemeld. Hoewel het werk met JEV beperkt is tot faciliteiten en praktijken op het gebied van bioveiligheidsniveau 3 (BSL-3), kan JEV worden overgedragen in een laboratorium dat zich door middel van prikjes in de dop bevindt, en theoretisch via mucosale of geïnhaleerde toevallige blootstelling. De primaire vaccinatiereeks voor JE-VC is 2 doses toegediend met een tussenperiode van 28 dagen (tabel 1). Elke 0,5-ml dosis wordt via de intramusculaire route gegeven; deze route is verschillend van die van JE-MB, die subcutaan wordt toegediend. JE-VC wordt geleverd in 0,5-ml enkele dosisspuiten. De 2-dosesreeks moet tenminste 1 week voor de mogelijke blootstelling aan JEV worden voltooid. De dosis is dezelfde voor alle personen in de leeftijd van 17 jaar. Voor reizigers is de aanbevolen primaire vaccinatiereeks voor JE-MB 3 doses die op de dagen 0, 7 en 30 worden toegediend (tabel 1). Een verkort schema (dagen 0, 7 en 14) kan worden gebruikt wanneer het langere schema onpraktisch is. Beide schema's produceren vergelijkbare percentages seroconversie onder de ontvangers, maar het neutraliseren van antistoftiters op 2 en 6 maanden zijn lager na het verkorte schema. Van 80% van de vaccines, 2 doses, toegediend 1 week apart, geeft dit schema op korte termijn immuniteit. Dit schema dient echter alleen te worden gebruikt onder ongebruikelijke omstandigheden en wordt niet routinematig aanbevolen. De laatste dosis dient te worden toegediend ten minste 10 dagen voordat de reis begint te zorgen voor een adequate immuunreactie en toegang tot medische verzorging in geval van een vertraagde bijwerkingen. De ontvangers dienen minimaal 30 minuten na vaccinatie in acht te worden genomen en gewaarschuwd te worden voor de mogelijkheid van vertraagde allergiereacties, met name angio-oedeem van de extremiteiten, het gezicht of de orofarynx, of algemene urticaria. De noodzaak en de timing van de boosterdoses na een primaire 2-dosesreeks met JE-VC zijn niet vastgesteld, en verdere studies zijn noodzakelijk. De volledige duur van de bescherming na primaire vaccinatie met JE-VC is onbekend. Uit een vaccinatieonderzoek met JE-VC bleek dat 95% (172/181) van de patiënten beschermende neutraliserende antistoffen hield 6 maanden na de eerste dosis en 83% (151/181) nog steeds beschermende antistoffen had 12 maanden na de eerste vaccinatie (164). Uit een daarop volgende studie bleek echter dat slechts 83% (96/116), 58% (67/116) en 48% (56/116) van de patiënten beschermende antistoffen hadden op respectievelijk 6, 12 en 24 maanden na de eerste vaccinatie (165). Er zijn geen gegevens over de overdraagbaarheid van JE-VC en JE-MB voor gebruik in de primaire reeks of als boosterdosis. # Gelijktijdige behandeling van andere vaccins of geneesmiddelen JE-VC Een klinische studie waarbij de eerste dosis JE-VC gelijktijdig werd toegediend met het vaccin Hepatitis A (HAVRIX ®) wees niet op een verstoring van de immuunreactie op het vaccin JE-VC of het vaccin Hepatitis A (166). Bij patiënten die gelijktijdig met het vaccin JE-VC en Hepatitis A werden toegediend, was de kans groter dat het vaccin pijn, roodheid en zwelling zou vertonen dan bij patiënten die elk vaccin alleen kregen. Er bestaan geen gegevens over het effect van gelijktijdige behandeling van geneesmiddelen of andere biologische middelen op de veiligheid en de immunogeniteit van je-MB. Een voorgeschiedenis van een allergie- of overgevoeligheidreactie (d.w.z. algemene urticaria en angio-oedeem) op een eerdere dosis van JE-MB is een contra-indicatie voor het krijgen van extra doses (146). Overgevoeligheid voor thimerosal is een contra-indicatie voor vaccinatie, en personen met een bewezen of vermoede overgevoeligheid voor eiwitten van knaagdier- of neurale oorsprong mogen geen JE-MB krijgen. personen met een voorgeschiedenis van eerdere allergiereacties of urticaria toegeschreven aan welke oorzaak dan ook (bijvoorbeeld medicijnen, andere vaccinaties, of insectenbeten) kunnen een hoger risico lopen op allergene complicaties van JE-MB (185,190). Deze voorgeschiedenis dient te worden beschouwd als voorzorgsmaatregel bij het afwegen van de risico's en voordelen van het vaccin voor een individuele patiënt. De veiligheid en effectiviteit van JE-VC onder kinderen is nog niet vastgesteld; er zijn studies aan de gang, totdat er gegevens beschikbaar zijn, moeten JE-vaccins voor kinderen van 1 tot 16 jaar worden uitgevoerd met JE-MB. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en de werkzaamheid van JE-MB bij baby's van minder dan 1 jaar. Hoewel andere van de foetus afkomstige JE-vaccins voor muizen vanaf 6 maanden in Japan en Thailand zijn toegediend, moet vaccinatie van baby's die naar JE-endemic landen reizen, worden uitgesteld tot zij ouder zijn dan 1 jaar. # MMMWR 12 maart 2010 # Zwangerschaps- practitioners moeten voorzichtigheid betrachten bij het overwegen van het gebruik van JE-vaccin bij zwangere vrouwen. Er zijn echter verdere studies nodig om vast te stellen of oudere volwassenen anders reageren dan jongere personen. (Voor informatie over kinderen van minder dan 17 jaar, zie rubriek over leeftijd onder contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van je-VC bij zwangere vrouwen). (Voor informatie over kinderen van minder dan 17 jaar, zie rubriek over leeftijd onder contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van je-VC bij zwangere vrouwen zijn er geen studies uitgevoerd met betrekking tot zwangerschap onder contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van je-VC-vaccins. Er is geen specifieke informatie beschikbaar over de veiligheid van JE-MB tijdens de zwangerschap (146). Zie de rubriek over zwangerschap onder contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van JE-vaccins voor meer informatie. In beperkte studies met kinderen die besmet waren met HIV of met onderliggende medische aandoeningen waaronder neoplastische aandoeningen, was het veiligheidsprofiel van je-MB vergelijkbaar met dat van gezonde kinderen (208)(209)(210). Bij HIV-geïnfecteerde kinderen werd echter een verminderde immuunreactie waargenomen, waarbij de meeste kinderen met een immuunherstel na een zeer actieve antiretrovirale therapie een beschermende anti-antilichaamreactie ontwikkelden (209,210). Bovendien is de werkelijke oorzaak van deze reacties na het vaccin met de hersenen onbekend. Omdat JE-VC is onderzocht bij minder dan 5000 ontvangers, kan de mogelijkheid van deze of andere zeldzame bijwerkingen niet worden uitgesloten. Postlicensure-onderzoeken en bewakingsgegevens uit de Verenigde Staten, Europa en Australië zullen worden gebruikt om het veiligheidsprofiel van JE-VC bij grotere bevolkingsgroepen te evalueren. Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin is bewaking van zeldzame ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van het vaccin belangrijk voor de beoordeling van de veiligheid bij algemeen gebruik, ook al is een oorzakelijk verband met de vaccinatie niet zeker, toch moeten alle klinische significante bijwerkingen worden gemeld aan het vaccin Adverse Events Reporting System (VARS) op.hhs.gov of telefonisch 800-822-7967.

0e10cb29f06067e66ff5bfe93a94ad90e190cf37

cdc

Geen enkele gegevens zijn ontoereikend om het gebruik aan te bevelen van de FDA-goedgekeurde snelle HIV-1/hiv-2 antigen/antibody combinatie-immunoassay als de eerste test in het algoritme.# Laboratoriumtests voor de diagnose van HIV-infectie: bijgewerkte aanbevelingen # A. Executive Summary Dit document actualiseert aanbevelingen voor HIV-tests door laboratoria in de Verenigde Staten en biedt benaderingen voor het melden van testresultaten aan personen die HIV-tests hebben aangevraagd en aan volksgezondheidsinstanties.Het aanbevolen algoritme is een reeks tests die in combinatie worden gebruikt om de nauwkeurigheid van de laboratoriumdiagnose van HIV op basis van tests op basis van serum- of plasmamonsters te verbeteren. Dit rapport bevat aanbevelingen aan laboratoriumpersoneel voor de diagnose van HIV-besmettingen bij volwassenen en kinderen > 24 maanden (Box 1). In het kort begint de test met een combinatie-immunoassay die HIV-1- en HIV-1-antigenen detecteert. De resultaten van dit algoritme kunnen gebruikt worden om personen te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij de behandeling, om personen die niet besmet zijn gerust te stellen en om bewijzen van HIV-besmetting aan de volksgezondheidsinstanties te melden. De eerder gepubliceerde richtlijnen voor de serodiagnostiek van HIV type 1-besmettingen in 1989, richtlijnen voor de tests op HIV type 2 in 1992 en protocollen voor de bevestiging van de resultaten van reactieve snelle-antilichaamtests in 2004. Deze vorige richtlijnen gebruikten alleen tests op HIV-antigenen. De bijgewerkte aanbevelingen omvatten ook tests op HIV-antigenen en HIV-nucleïnezuur, omdat studies van bevolkingen met een hoog risico op HIV-tests kunnen aantonen dat alleen al een aanzienlijk percentage HIV-tests kan ontbreken die kunnen worden aangetoond door virustests. CDC en de Association of Public Health Laboratories (APHL) hebben deze aanbevelingen gedaan op basis van HIV-tests die zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) per december 2012 en wetenschappelijk bewijs, laboratoriumervaring en deskundig advies verzameld vanaf 2007 tot december 2013. Het aanbevolen algoritme heeft een aantal voordelen ten opzichte van eerdere aanbevelingen, waaronder - nauwkeurigere laboratoriumdiagnose van acute HIV-1- infectie, - eveneens nauwkeurige laboratoriumdiagnose van bewezen HIV-1- infectie, - nauwkeuriger laboratoriumdiagnose van HIV-1- infectie, - minder onbepaalde resultaten, en - snellere ommezwaaitijd voor de meeste testresultaten. De HIV-1-western blot en HIV-1-IFA, die eerder werd aanbevolen om een laboratoriumdiagnose van HIV-1- infectie te maken, maken geen deel meer uit van het aanbevolen algoritme. De positieve resultaten van het aanbevolen algoritme wijzen op de noodzaak van HIV-medische zorg en een eerste evaluatie met aanvullende laboratoriumtests (zoals HIV-1- virusbelasting, CD4+ Tlymfocytbepaling, en antiretrovirale-resistentietest) om de aanwezigheid van HIV-1-besmetting te bevestigen en bij te helpen bij de selectie van een eerste antiretroviral-retrovirale behandeling. 23 Omdat geen diagnosetest of algoritme in alle gevallen van HIV- infectie, inconsistente of conflicterende testresultaten die verkregen zijn bij de klinische evaluatie, kunnen aanvullende tests van opvolgings-up-specimen noodzakelijk zijn. CDC en APHL zullen de introductie en de goedkeuring van de FDA van de diagnosetests voor HIV-besmetting blijven controleren en indien nodig deze aanbevelingen aanpassen. CDC en APHL zullen de prestaties van het laboratoriumtest-algoritme blijven controleren en de prestaties van het aanbevolen algoritme minstens om de vijf jaar evalueren. 2. Exemplaren met een reactief anti-antilichaam-complex-immunoassay-resultaat (of herhaaldelijk reagerend, indien herhaalde tests aanbevolen door de fabrikant of voorgeschreven door de regelgevende instanties) moeten worden getest met een FDA-goedgekeurde anti-lichaams-immunoassay die HIV-1-antilichaam-anti-hiv-2-antilichaams-anti-lichaams-immunoassay differentieert. Reactieve resultaten van de eerste anti-anti-antilichaam/anti-lichaam combinatie-immunoassay en de HIV-1/hiv-2 anti-lichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-immunoassay dienen geïnterpreteerd te worden als positief voor HIV-1-anti-aids, HIV-2 of HIV-antilichaams-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaams-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaams-antilichaams-antilichaams-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-aids, ongedifferentieerde. Een reactief HIV-1-NAT-resultaat en een onnauwkeurige HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijzen op de aanwezigheid van HIV-1-infectie bevestigd door HIV-1-NAT. - Een negatief HIV-1-NAT-resultaat en een niet-reactief of onnauwkeurig HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijst op een vals positief resultaat op de eerste immunoassay. b 4. Laboratoria moeten dit zelfde testalgoritme gebruiken, te beginnen met een anti-antilichaam/antilichaam combinatie-immunoassay, waarbij serum- of plasmamonsters worden voorgelegd voor tests na een reactief (preliminair positief) resultaat van een snelle HIV-test. a Uitzondering: Vanaf april 2014, zijn de gegevens onvoldoende om het gebruik aan te bevelen van de door FDA goedgekeurde single-use rapid HIV-1/hiv-2 antigen/antibody combinatie-immunoassay als de eerste bepaling in het algoritme. b) Section M, Additionele overwegingen, voor een discussie over problemen in verband met acute HIV-2 infectie. Vanaf 2010 leefden er naar schatting 1,1 miljoen mensen in de Verenigde Staten met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) waarvan naar schatting 181.000 mensen hun besmetting niet kenden. Jaarlijks worden ongeveer 49.000 nieuwe HIV-diagnoses gemeld aan het CDC, en het geraamde aantal nieuwe besmettingen is stabiel gebleven op ongeveer 50.000 jaarlijks van 2008 tot 2010. 31.32 Vanaf 2009 hebben naar schatting 83 miljoen volwassenen tussen 18 en 64 jaar gemeld dat zij op HIV waren getest. 33 Nauwkeurige laboratoriumdiagnose van HIV is essentieel voor het identificeren van personen die baat zouden kunnen hebben bij behandeling, het geruststellen van personen die niet besmet zijn en het verminderen van HIV-overdracht. 34 # C. Deze aanbevelingen beschrijven de soorten en de volgorde van laboratoriumtests die gebruikt worden om de laboratoriumdiagnose van acute HIV-1- infectie, een gevestigde HIV-1- infectie, en HIV-1- infectie te maken. De nauwkeurige laboratoriumdiagnose van HIV-besmetting is gebaseerd op testalgoritmen die de algehele gevoeligheid en specificiteit maximaliseren door gebruik te maken van een combinatiereeks van tests en door toepassing van beslissingsregels voor het oplossen van disharmonische testresultaten. 42 Sinds 1989 zijn de door CDC aanbevolen diagnose-algoritmen voor HIV-tests in de Verenigde Staten en de Association of Public Health Laboratories (APHL) uitgevoerde tests gestart met een gevoelige HIV-1-antilichaam-immunoassay. In 1992 werden monsters met herhaaldelijk reactieve eerste immunoassays getest met een meer specifieke HIV-1-antilichaamtest, ofwel de HIV-1-Western blot ofwel HIV-1-indirecte immunofluorescentietest (IFA) ter validering van deze resultaten. 1 In 1992 heeft de CDC aanbevolen specifieke tests te ondergaan voor zowel HIV-1- als HIV-1-antilichaampjes, indien demografische of behaviorale informatie suggereert dat HIV-2 besmettingen aanwezig zouden kunnen zijn, indien er geen positief bewijs of vermoeden van HIV-virus-ziekten was, en in gevallen waarin de HIV-1-westerse blot een ongebruikelijke 2 In 2004 aanbevolen CDC de bevestiging van alle reactieve snelle HIV-testresultaten met zowel HIV-1-Westerse als HIV-1-IFA, ongeacht de resultaten van de tussentijdse immuunassays die eventueel zijn uitgevoerd. 3 Sinds deze aanbevelingen zijn gedaan, zijn er verbeterde immuunassays (box 2), een HIV-1-NAT, en een differentiatie-immunoassay die HIV-1-van HIV-2 antistoffen onderscheidt, goedgekeurd voor gebruik bij de diagnose van HIV-besmettingen. 43,44 Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een herevaluatie van de aanbevelingen voor HIV-diagnosetests. Deze bijgewerkte aanbevelingen zijn alleen bedoeld voor het testen van serum- of plasmamonsters van volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, omdat maternale anti-hiv-anti-aids kunnen voorkomen bij niet-besmette kinderen die zijn geboren uit HIV-geïnfecteerde moeders. 36,37 specifieke aanbevelingen om de aanwezigheid of afwezigheid van de diagnose van HIV-besmetting bij baby's vast te stellen worden elders beschreven. 38 Deze bijgewerkte aanbevelingen hebben geen betrekking op methoden of strategieën voor de screening van bloed- of orgaandonoren op HIV-besmetting; de Food and Drug Administration (FDA) en de U.S. Public Health Service (USPHS) hebben aparte richtlijnen en aanbevelingen over dit onderwerp uitgevaardigd. In een indirect immunoassay-model wordt gebruik gemaakt van antihumane IgG-antigenen voor de opsporing van IgG-antilichaampjes. Significante verdunning van monsters is vereist om kruisreactiviteit met cellulaire eiwitcontaminanten te overwinnen. Voorbeelden die in de Verenigde Staten vanaf mei 2014 in de handel verkrijgbaar zijn, zijn de HIV-1-Westerse vlekken en de HIV-1-IFA. - 2de generatie-Synthetische peptide- of recombinant-eiwitantigenen alleen of gecombineerd met viruslysaten worden gebruikt om HIV-antigenen te binden. Een indirect immunoassay-model maakt gebruik van antihumane IgG of eiwit A (die met hoge affiniteit 45 aan IgG bindt) voor de opsporing van IgG-antigenen. Dit maakt de opsporing van IgM en IgG-antistoffen mogelijk. Een lagere monsterverwatering en de mogelijkheid om IgM-antistoffen (die tot uitdrukking komen vóór de IgG-antistoffen) te detecteren, verhogen de gevoeligheid tijdens het begin van de seroconversie. Voorbeelden die commercieel beschikbaar zijn in de Verenigde Staten vanaf mei 2014, zijn één HIV-1/hiv-2-enzym-immunoassay en twee HIV-1/hiv-2-chemiluminescent-immunoassays. De analyse van monsters van seroconversiepanelen heeft de dynamiek van HIV-1-viremie na infectie en het sequentiële optreden van verschillende laboratoriummarkers aangetoond.De tijd waarin verschillende markers verschijnen, geschat op basis van verschillende bronnen, wordt in figuur 1 overzichtelijk geschetst. Onmiddellijk na HIV-infectie kan een laag gehalte aan HIV-1-RNA (ribonucleïnezuur) intermitterend aanwezig zijn, maar er zijn geen virusmarkers consistent aantoonbaar in het plasma. 51 Ongeveer 10 dagen na besmetting wordt HIV-1-RNA door NAT aangetoond in het bloed en de hoeveelheden stijgen tot zeer hoge concentraties. Vervolgens wordt HIV-1-p24-antigeen uitgedrukt en stijgt de hoeveelheid tot niveaus die binnen 4 tot 10 dagen na de eerste detectie van HIV-1-RNA kunnen worden aangetoond. 46,48 Echter, p24-antigen zijn van tijdelijke aard omdat ze zich, zoals ze beginnen te ontwikkelen, binden aan het p24-antilichaam-antilichaamcomplex en vormen immuuncomplexen die interfereren met p24-assays, tenzij de test maatregelen omvat om de anti-antilichaamcomplexen te ontwrichten. De immunoassays 3 tot 5 dagen na p24-antigenen zijn voor het eerst aantoonbaar, 10 tot 13 dagen na het verschijnen van viraal RNA. 46,48,49,61 Tot slot ontstaan en blijven de IgG-antilichaampjes gedurende het gehele verloop van de HIV-besmetting bestaan. De eerste en tweede generatie immuunassays zijn ontworpen om alleen IgG-antilichaampjes op te sporen. De gevoeligheid ervan bij de eerste infectie is aanzienlijk verschillend, en wordt 18 tot 38 dagen na de eerste opsporing van viraal RNA. 46,48,49,62,63 Het patroon van het ontstaan van laboratoriummarkers is zeer consistent en maakt indeling van HIV-besmetting in afzonderlijke laboratoriumstadia mogelijk 48,64: Deze analyses (genoemde "combo-tests") maken doorgaans geen onderscheid tussen reactiviteit en reactiviteit van het antigeen. Voorbeelden die commercieel beschikbaar zijn in de Verenigde Staten vanaf mei 2014 zijn onder andere één HIV-1/hiv-2 enzyme-immunoassay, één HIV-1/hiv-2 chemische anti-immunoassay en één HIV-1/hiv-2 snelle test waarbij gebruik wordt gemaakt van afzonderlijke indicatoren voor antigeen- en antistofreactiviteit. De eclipse-periode is het eerste interval na besmetting met HIV, waarbij geen laboratoriummarkers consequent aantoonbaar zijn. - De seroconversie-vensterperiode is het interval tussen besmetting met HIV en de eerste opsporing van antistoffen. De duur hangt af van het ontwerp van de antilichaam-immunoassay en de gevoeligheid van de immuunassay tijdens seroconversie. - De acute HIV-infectie is het interval tussen het verschijnen van detecteerbare HIV-RNA en de eerste opsporing van antistoffen. De duur hangt ook af van het ontwerp van de antistof-immunoassay en de gevoeligheid van de immuunassay tijdens seroconversie. - De aangetoonde HIV-infectie is het stadium dat gekenmerkt wordt door een volledig ontwikkelde IgG-antilichaamreactie die voldoende is om te voldoen aan de interpretatieve criteria voor een positieve westerse blot of IFA. 1,61,65 # figuur 1. Sinds 1999 hebben bloedscreeningscentra in de Verenigde Staten gebruik gemaakt van gepoolde HIV-1-NAT om acute HIV-besmetting bij donoren te identificeren die geen reactieve resultaten van de 3de generatie-immunoassays hadden. 68 (om de kosten te verlagen, worden meerdere monsters samengevoegd voor screening met één NAT; monsters uit reactieve pools ondergaan individuele NAT om het monster te identificeren met HIV-1-RNA.) Bij personen die op zoek waren naar HIV-tests, hebben programma's die gepoolde NAT na een non-reactionaire eerste immunoassay resultaat hebben aangetoond dat HIV-1-RNA in 2 per 10.000 tot 2 per 1.000 personen aantoonbaar is, afhankelijk van de geteste populatie en de generatie van de eerste immuunassay. 8,16,18 SME's met non-reactionve immunoassay resultaten van antistof-immunoassay en reactieve NAT-resultaten die acute HIV-besmetting vertegenwoordigen, zijn beschreven in 4% tot 32% van alle nieuwe HIV-diagnostieken op het moment van testen bij sommige bevolkingsgroepen, met name mannen die seks hebben met mannen. 4,6,8,10 Retrospective tests van monsters van personen met hoge risico's hebben aangetoond dat 3de generatie immuunassays in 20% van Westerse monsters waren, die wel HIV-1-westerse Blot-negatieve waren, maar die NAT-reconsisten bevatten. De vierde generatie immuunassays was reactief in 62% tot 83% van de monsters die reageren op NAT, maar niet reageren op eerdere generatie-immunoassays. De eenheden voor de verticale as worden niet genoteerd omdat hun omvang verschilt voor RNA, p24 antigen en antilichaam. Modified from MP Busch, GA Satten (1997) 50 met bijgewerkte gegevens van Fiebig (2003), 48 Owen (2008), 49 en Masciotra (2011Masciotra (, 2013). 46,66 # Nodig voor bijgewerkte aanbevelingen voor de laboratoriumdiagnose van HIV-1- en HIV-1- infectie Het vorige algoritme, bestaande uit een herhaaldelijk reactieve immunoassay voor HIV-antilichaampjes en positieve HIV-1-westerse blot of HIV-1-IFA, is sinds 1989 de gouden standaard voor laboratoriumdiagnose van HIV-1-infectie in de Verenigde Staten. De vals-positieve resultaten van deze combinatie zijn zeldzaam. 67 HIV-1- infectie komt in de Verenigde Staten niet vaak voor en er zijn geen definitieve criteria voor HIV-1-diagnose aanbevolen. 27 Ontwikkelingen en observaties in vijf gebieden hebben geleid tot de actualisering van aanbevelingen voor de laboratoriumdiagnose van HIV-1- en HIV-2 infecties. Nieuwe generaties van immuunassays met een verhoogde gevoeligheid voor het opsporen van HIV-1-besmetting kunnen het interval tussen het tijdstip van infectie en de eerste immunoassay-reactiviteit beperken (Box 2, Figure 1). In 2006 gebruikte 74% van de laboratoria voor de volksgezondheid in de VS een eerste of tweede generatie immuunassay als de eerste test in het vorige algoritme. 74 In 2012, gebruikt 92% van de laboratoria voor de volksgezondheid een 3de of 4de generatie immuunassay als de eerste test in het vorige algoritme. 75 Deze immuunassays worden echter reactief dagen tot weken voordat de HIV-1-Westerse blot positief wordt. 46,49 Met behulp van de HIV-1-Westerse blot voor de bevestiging van deze immuunassays kunnen vals-negatieve resultaten ontstaan tijdens seroconversie. 10,76 # Het risico van HIV-1-overdracht van personen met acute en vroegtijdige infectie is veel groter dan die van personen met een gevestigde infectie. Extreem hoge besmettingsniveaus van het infectieuze virus worden aangetoond in het bloed en de genitale afscheiding tijdens acute HIV-1- infectie en blijven gedurende 10 tot 12 weken aanhouden. De modellen op basis van gegevens uit cohortstudies wijzen erop dat de mate van seksuele overdracht bij acute infectie 26 maal zo hoog is als die bij bewezen HIV-1- infectie. 20 Acute HIV-1- infectie, ondanks de korte duur, kan 10%-50% van alle nieuwe HIV-1-overdrachten voor hun rekening nemen, vooral bij personen met meerdere gelijktijdige sekspartners of hoge mate van partnerverandering. 19,21,22,80 # Beginnen met antiretrovirale therapie (ART) tijdens het beginstadium van HIV-1- infectie kan gunstig zijn voor patiënten en de HIV-overdracht verminderen. De juiste identificatie van HIV-2 besmettingen is moeilijk, maar een nauwkeurige diagnose van HIV-2 is belangrijk omdat sommige anti-retrovirale middelen die werkzaam zijn tegen HIV-1-remmers (met inbegrip van non-nucleoside reverse transcriptase-remmers en sommige proteaseremmers) niet effectief zijn tegen HIV-2. 85,86 Aanzienlijk serologisch kruisreactie optreedt tussen HIV-1- en HIV-2, maar screening uitsluitend met tests op HIV-1-antilichaampjes heeft niet aangetoond 15% tot 53% van HIV-2 infecties. 49 Vanaf mei 2014 bevatten alle door de FDA goedgekeurde 3de en 4de generatie-immunoassays specifieke antigenen voor de opsporing van antigenen tegen HIV-1- en HIV-2. 87 Wanneer HIV-1/hiv-2 immuunassays herhaaldelijk reageren, adviseerden de eerdere aanbevelingen van de CDC specifieke tests op HIV-2 voor monsters met negatieve of onbepaalde HIV-1-Westerse blotresultaten. 2 Echter, studies gepubliceerd in 2010 en 2011, lieten zien dat HIV-1-Westerse blot positief was voor HIV-1-virus in 46% tot 85% van personen die besmet bleken te zijn met HIV-2, wat leidde tot een onjuiste of vertraagde diagnose. 28,29,47,76,88 In 2004 hebben CDC en APHL een HIV-stuurcomité opgericht, bestaande uit wetenschappers van CDC- en volksgezondheidslabs met expertise op het gebied van HIV-diagnostiek, om HIV-tests te controleren, om rapporten te onderzoeken over problemen met de prestaties of beschikbaarheid van HIV-testreagens, en om mogelijke implicaties van nieuwe analyses te beoordelen aangezien zij goedkeuring kregen van de FDA.Toen de tekortkomingen van eerdere HIV-testaanbevelingen zichtbaar werden, heeft het HIV-stuurcomité in augustus 2006 een werkgroep georganiseerd met vertegenwoordigers van CDC, APHL, FDA, de National Alliance of State and Territory AIDS Directors (NASTAD), HIV-testprogramma managers en wetenschappers uit academische, ziekenhuis- en commerciële laboratoria en bloeddonorscreeningsprogramma's met deskundigheid op het gebied van HIV, immunologie, laboratorium- en diagnosetests (Catelier 1). Het Stuurcomité heeft de werkgroep gevraagd het bewijs te onderzoeken voor de uitvoering van HIV-tests en het eerdere algoritme voor de HIV-diagnostiek van laboratoriumonderzoek en nieuwe algoritme voor HIV-diagnostiek voor te stellen. Een deelgroep van deze werkgroep diende als de schriftelijke werkgroep die deze aanbevelingen heeft opgesteld (Bijlage 1). De werkgroep heeft de resultaten vergeleken met de resultaten van het HIV-1-diagnose-onderzoek uit 1989. De werkgroep heeft een niet-systematische literatuuronderzoek uitgevoerd naar de prestatie-eigenschappen van HIV-tests en het gebruik daarvan in combinatie met HIV-1-diagnostiek en heeft de niet-gepubliceerde gegevens onderzocht die zijn verkregen door studies in CDC en andere gezondheidslaboratoria. Op basis van de informatie uit de literatuurevaluatie, de niet-gepubliceerde gegevens en het deskundigenadvies, heeft de werkgroep een aantal kandidaat- HIV-diagnose-algoritmen voorgesteld, de verspreidingsbeschrijvingen van de kandidaat-algoritmen, alsmede de gevraagde gegevens over de evaluatie van de algoritmen in het kader van de oproep tot abstracten voor de HIV-diagnoseconferentie van 2007. Er werden op de conferentie 89 nieuwe onderzoekresultaten gepresenteerd en besproken, en de werkgroep kreeg mondelinge opmerkingen tijdens de slotzitting van de conferentie over de haalbaarheid, de voordelen, de kosten en de kosten van de nieuwe teststrategieën van de aanwezigen bij conferenties, de managers en de leden van de werkgroepen die de aanvragen voor de evaluatie van de algoritmen voor de HIV-diagnostiek van 2007 hebben ingediend. afdeling volksgezondheid HIV-tests programma's en wetenschappers uit klinische, commerciële en gezondheidslaboratoria, bloeddonatieprogramma's en fabrikanten van HIV-tests en testapparatuur. Op basis van de literatuurevaluatie, het deskundigenadvies en de nieuwe bevindingen op de HIV Diagnostics Conference 2007, heeft de werkgroep op basis van een analyse van de relatieve gevoeligheid tijdens de seroconversie van door de FDA goedgekeurde immuunassays in vergelijking met de HIV-1-Western Blot 49 een samenvatting ontwikkeld, HIV Testing Algorithms: A Status Report, 90 afgegeven in april 2009 waarin de kandidaat-algoritmen en de beperkingen daarvan werden beschreven. In het rapport werden de belangrijkste elementen van elk kandidaat-algoritme beschreven, de beschikbare prestatiegegevens, mogelijke voordelen en nadelen, en aanvullende gegevens die nodig zijn om het algoritme te bevestigen en te verfijnen. In dat rapport erkende de werkgroep dat geen van de kandidaat-algoritmen een duidelijk voordeel bood ten opzichte van eerdere aanbevelingen. De vierde generatie tests naderden de commercialisering en hun routinematige gebruik zou de kandidaat-algoritmen overbodig kunnen maken. In juli 2009 vroeg het HIV-stuurcomité om aanvullende gegevens over de prestaties van kandidaat-algoritmen en vierde generatie immunoassays in de oproep tot abstractes voor de HIV Diagnostics Conference 2010. 91 Tijdens de conferentie van maart 2010 hebben vertegenwoordigers van de American Society for Microbiology, het College of American Pathologys, het Department of Defense, FDA, NASTAD, de Pan American Society for Clinical Virology, de afdeling Volksgezondheid HIV testprogramma's, en wetenschappers uit klinische, commerciële en volksgezondheidslaboratoria, bloeddonatieprogramma's en de diagnostiekindustrie de bevindingen van het onderzoek en de implicaties daarvan voor nieuwe testalgoritmen geëvalueerd en besproken. (Manuscripts from conference presentaties are submitted for peer review and public in the December 2011 supplement to the Journal of Clinical Virology. 92) Op basis van een deskundig advies, nieuwe gegevens ingediend op de conferentie (met inbegrip van bewijzen voor de misclassificatie van HIV-2 besmettingen door HIV-1-Westers) en anticipation of commercialisation of 4th generation immunoassays in the United States, CDC and APHL laborary experts included a newly diagnostic algoritme. Het voorgestelde algoritme was bedoeld om de nauwkeurige diagnose van acute HIV-1- infectie en HIV-2 infectie te verbeteren bij afwezigheid van klinische, gedrags- of demografische gegevens die niet routinematig beschikbaar zijn voor laboratoria. 93 Om het voorgestelde algoritme voor aanvullende tests te valideren, hebben de CDC- en volksgezondheidslaboratoria de beschikbare resultaten van bestaande tests achteraf toegepast in de sequentie zoals gespecificeerd door het voorgestelde algoritme 29.70,76,94 en de voorgestelde algoritmen van de vierde generatie voor aanvullende tests op hetzelfde monster dat eerder was getest. 46,66 De HIV-stuurgroep heeft vervolgens de oproep tot abstracten voor de HIV-diagnostiekconferentie van 2012 gebruikt om aanvullende gegevens over de uitvoering van nieuwe tests en het voorgestelde algoritme op te vragen. Drie leden van de CDC-schrijversgroep (Branson, Owen, Wesolowski) hebben een cijfer en ontwerpverklaringen opgesteld voor overweging tijdens de conferentie om de voorgestelde algoritme te beschrijven en mogelijke afwijkingen te vervangen indien deze werden vervangen in de voorgestelde algoritmen 95 CDC-groep. Vervolgens werden de ontwerpaanbevelingen herzien door drie onafhankelijke HIV-testdeskundigen die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de aanbevelingen voor de ontwikkeling van de klinische wetenschap, de Association of Medical Laboratory Immunologists, het College of American Pathologists, en de Pan American Society for Clinical Virology, en de stakeholders die steun verleenden aan de voorgestelde aanbevelingen en de schriftelijke groep. Office of Management and Budget Regulations for peer review of invloedive scientific information from the Federal Government 101) en door ambtenaren van CDC, FDA en het Department of Health and Human Services. De behandeling van acute en vroegtijdige HIV-1- infectie met combinatie-ART verbetert de laboratoriummarkers van progressie van de ziekte. 81,82 Uit de beperkte gegevens blijkt ook dat de behandeling van acute HIV-1- infectie de ernst van de acute ziekte kan verminderen, het virusgehalte in het bloed, de langzame progressiepercentages in het geval de behandeling wordt stopgezet, de omvang van het virusreservoir wordt verminderd en de virusmutatie wordt verminderd door het onderdrukken van virusreplicatie en het behoud van de immuunfunctie. 83 Omdat zeer hoge virusconcentraties in het bloed en de genitale afscheidingen de infectie verhogen tijdens en onmiddellijk na acute HIV-besmetting, kan het initiëren van behandeling tijdens acute besmetting ook het risico op HIV-1-overdracht aanzienlijk verminderen. 23,77,84 In maart 2012 heeft het Amerikaanse Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Directives for Adults and Adolescents advised starting of ACT for all personen with HIV-1-infectie to reducing the risk of disease progresive and anti HIV transfer. 23 # Het gebruik van HIV-1-Westers blot in het vorige algoritme misclassificeert de meerderheid van HIV-2 infecties. De leden van de werkgroep CDC/APHL hebben een niet-systematische evaluatie uitgevoerd van de literatuur, de niet-uitgegeven gegevens, de samenvattingen en presentaties van vergaderingen, en de invoegsels van de verpakking van de fabrikanten voor de beoordeling van de resultaten van door de FDA goedgekeurde HIV-diagnosetests en het gebruik daarvan in combinatie voor de laboratoriumdiagnose van acute en gevestigde HIV-1-besmettingen. Drie leden van de CDC-schrijversgroep (Branson, Owen, Wesolowski) - Nauwkeurigheid van algoritmen: het aantal of het percentage van alle monsters van een bepaald algoritme dat op basis van alle beschikbare testresultaten en opvolgingsgegevens een correcte laboratoriumdiagnose van HIV-1- infectie, HIV-2 infectie of het ontbreken van HIV-infectie heeft opgeleverd. In bijlage 2 worden de aanbevelingen van 1989 voor de interpretatie en het gebruik van HIV-1-westerse vlekken vervangen door de aanbevelingen van 1992 voor het testen op HIV-type 2 in de Verenigde Staten, 2 en 2004 voor de bevestiging van snelle HIV-tests. 3 Omdat geen van de analyses in de aanbevolen algoritmen FDA-goedgekeurd is voor gebruik met monsters van orale vloeistoffen of gedroogde bloedvlekken, worden deze aanbevelingen niet vervangen door eerdere aanbevelingen voor het testen van gedroogde bloedvlekken of voor HIV-1-behandeling met behulp van de door de FDA goedgekeurde immuunvlekken en HIV-1-westerse vlekken. 1 1. HIV-2 antilichaampjes en HIV-1-p24-antigen zijn niet meer nodig om de infectie met HIV-1- of HIV-2 en acute HIV-1- infectie te onderzoeken; er zijn geen verdere tests nodig voor monsters die niet reageren op de eerste immuunassay. H. Aanbevelingen voor laboratoriumtests voor de diagnose van HIV-besmettings rationaliteit: Eerste tests met een 4de generatie anti-antilichaam combinatie-immunoassay detecteert meer acute HIV-1-besmettingen dan eerste tests met een 3de generatie antistof-immunoassay en identificeren vergelijkbare aantallen HIV-1- en HIV-2 infecties, met vergelijkbare specificiteit. 2. Exemplaren met een reactief anti-anti-antilichaam combinatie-immunoassay resultaat (of herhaaldelijk reactief, indien herhaalde tests aanbevolen door de fabrikant of voorgeschreven door regelgevende autoriteiten) moeten worden getest met een FDA-goedgekeurde antistof-immunoassay die HIV-1-antilichaam-antilichaams van HIV-2 anti-antilichaams onderscheidt. Reactieve resultaten op de eerste anti-anti-antilichaam-antilichaam combinatie-immunoassay en de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentie-immunoassay moeten geïnterpreteerd worden als positief voor HIV-1-antilichaam, HIV-2-antilichaam, of HIV-1- en HIV-2-antilichaams, niet-gedifferentieerd. Rationalisatie: het gebruik van de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatietest na een reactieve HIV-1/hiv-2 antilichaam-inhibition-assay detecteert eerder HIV-1-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-anti-hiv-1-antilichaam-antilichaam-differentiatietest dan de HIV-1-westerse anti-hiv-1-antilichaam-antilichaam-differentiatietest, reduceert de onbepaalde resultaten en herkent HIV-2 HIV-2-besmettingen. Het beschikbare bewijs is onvoldoende om specifieke aanvullende tests aan te bevelen, zonder klinische follow-up, voor monsters die dubbel reactief zijn voor HIV-1- en HIV-2 anti-antilichaam-antilichaam-antilichaam-inhibatie-aassay (zie rubriek J, Beperkingen van het aanbevolen laboratoriumtestalgoritme). Een reactief HIV-1-NAT-resultaat en een non-reactionair HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijzen op laboratoriumgegevens voor acute HIV-1-infectie. - Een negatief HIV-1-NAT-resultaat en een niet-reactieve of onbepaalde HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijzen op een vals-positief resultaat op de eerste immunoassay. Rationaliteit: HIV-1-NAT-resultaten kunnen acute HIV-1- infectie onderscheiden van vals-positieve eerste immunoassay-resultaten in monsters met een reactief anti-anti-antibody-immunoassay en een non-reactionf HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie resultaat. HIV-1-NAT detecteert geen HIV-2, en er is geen HIV-2 NAT goedgekeurd, beschikbaar bewijsmateriaal is onvoldoende om tests op acute HIV-2 infectie aan te bevelen na een non-reactionair HIV-1-NAT-resultaat (zie rubriek K, Beperkingen van de Evidence Supporting These Recommendations). 4. De laboratoria moeten gebruik maken van ditzelfde test-algoritme, te beginnen met een op laboratorium gebaseerde anti-anti-antilichaam combinatie-immunoassay, met serum- of plasmamonsters die na een reactieve (preliminary positive) resultaat van een snelle HIV-test worden voorgelegd. Rationale: Eerdere aanvullende tests (hiv-1-westelijke vlekken of HIV-1-IFA) werden aanbevolen na een reactief resultaat van snelle HIV-tests, ongeacht het resultaat van de eerste laboratorium-immunoassay. Dit was gebaseerd op waarnemingen van een aantal fout-negatieve resultaten van eerdere generaties van immunoassays (niet langer commercieel beschikbaar in de Verenigde Staten) die later reactief werden tijdens seroconversie dan snelle HIV-antilichaamtests. 3 Met het aanbevolen algoritme, de FDA-goedgekeurde laboratorium-anti-anti-anti-lichaam combinatie-immunoassays detecteren HIV-besmetting eerder tijdens seroconversie dan een van de snelle HIV-tests die beschikbaar waren in de Verenigde Staten vanaf mei 2014, waaronder de snelle HIV-1/hiv-2 antigen/antilichaam combinatietest. Daarom is er geen aanvullende test nodig voor monsters die niet reageren op de eerste immuunassay in de aanbevolen algoritme. Tijdens hun evaluatie en commentaar op deze aanbevelingen hebben de belanghebbenden omstandigheden beschreven die de uitvoering van sommige analyses in het aanbevolen algoritme zouden kunnen vertragen of verhinderen. Op basis van het oordeel van de deskundigen en de belanghebbenden en de werkgroep, hebben de CDC-leden van de schrijfgroep testsequenties geïdentificeerd die gebruikt zouden kunnen worden om de laboratoriumdiagnose van HIV-besmetting te verbeteren indien een alternatieve FDA-goedgekeurde assay wordt vervangen door een van de klassen van analyses die in het aanbevolen algoritme zijn gespecificeerd. De vervanging van een aanbevolen test heeft beperkingen die de nauwkeurigheid van het test-algoritme kunnen verminderen. - Gebruik van een HIV-1-2 antistof-immunoassay van de 3e generatie in plaats van een 4e generatie anti-antilichaam combinatie-immunoassay als de eerste test: het uitvoeren van volgende tests zoals gespecificeerd in het aanbevolen algoritme. Beperkingen: Dit alternatief zal een aantal acute HIV-1-besmettingen bij antistofnegatieve personen missen die zouden worden aangetoond door de 4e generatie anti-antilichaam combinatie-immunoassays. - Gebruik van de HIV-1-Westerse blote of HIV-1-IFA als tweede test in het algoritme in plaats van een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay: als de testresultaten negatief zijn of niet worden vastgesteld, voer dan HIV-1-NAT uit; als HIV-1-NAT negatief is, voer dan HIV-2 antistof-immunoassay uit. Bewijzen ter ondersteuning (Bijlage 2): 1.a. 3, 1.b.2, 2.c, 3.b, 3.c, 3.d, 4.a, 4.c, 5, 6 - Gebruik van HIV-1-NAT als tweede test in plaats van een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay: Als het HIV-1-NAT-resultaat negatief is, voer dan een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay of andere door de FDA goedgekeurde aanvullende HIV-1-antistoftest uit. Als het resultaat van een HIV-1- supplementaire antistoftest nonreactionf is of onbepaalde duur, voer dan een HIV-2 antistoftest uit. Een klein percentage van de monsters levert resultaten op die niet gedifferentieerd zijn (dually reaction for HIV-1- and HIV-2 antiviruss) op de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiation assay on the HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiation assay on the HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiation assay in the United States is onbekend en de follow-upgegevens zijn beperkt. Een studie rapporteerde dat 5 (0,50%) van de 993 monsters met herhaaldelijk reactieve immunoassay resultaten dubbel reactief waren met de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie assay goedgekeurd door de FDA per maart 2013. 107 Drie monsters met sterke HIV-1-reactiviteit en zwakke HIV-2 reactiviteit waren negatief door HIV-2 immunoblot en positief voor alle HIV-1-westerse blotbanden. Uit 107 gepubliceerde gegevens en genotypische analyses uit West-Afrika, waar HIV-2 besmettingen endemisch zijn en waar het grootste aantal dubbele HIV-1/hiv-2 besmettingen is gemeld, blijkt dat de meeste monsters dubbel reactief zijn voor HIV-1- en HIV-2 antigenen HIV-1-infecties met kruisreactiviteit op HIV-2 antigenen. 108.109 In de Verenigde Staten is een enkel geval van dubbele HIV-1/hiv-2 infectie gemeld bij een patiënt die seksueel contact met een persoon uit Gambia heeft gemeld. 110 Geen andere gepubliceerde studies van Amerikaanse bevolkingen leveren bewijzen voor het aanbevelen van specifieke aanvullende tests voor monsters met dubbel reactieve antistoftests, gebaseerd op een deskundig advies, de lage prevalentie van HIV-2 infectie in de Verenigde Staten, en het ontbreken van een FDA-goedgekeurde NAT voor HIV-2, laboratoria moeten als positief rapporteren voor HIV-antilichaamtests die niet als HIV-1- of HIV-2 konden worden gedifferentieerd, en een aanvullend onderzoek aanbevelen voor HIV-2 indien bijvoorbeeld een klinische indicatie is (als HIV-1- RNA niet aantoonbaar is uitgevoerd op de virusload assay zoals uitgevoerd in HIV-2. Zie rubriek M, Aanvullende overwegingen, voor informatie over HIV-2 infectie. Het gebruik van HIV-1-NAT (of gepoolde HIV-1-NAT) na een non-reactionair resultaat van de 3de of 4de generatie immunoassay: een reactief NAT-resultaat toont aan dat er sprake is van acute HIV-1-besmetting, maar er zijn vals-positieve resultaten gevonden. Er moeten vervolgtests worden uitgevoerd om de seroconversie te documenteren als de HIV-diagnose alleen gebaseerd is op het resultaat van HIV-1-NAT. 3. Geen van de tests in het bijgewerkte aanbevolen algoritme zijn goedgekeurd voor gebruik met monsters van orale of gedroogde bloedvlekken. De laboratoria dienen de aanbevelingen 1 () van 1989 te volgen voor het gebruik van de HIV-1-immunoassay en HIV-1-Western blot goedgekeurd door de FDA voor deze monsters. 4. Het aanbevolen algoritme is niet geëvalueerd bij personen die ART gebruiken voor preventie vóór blootstelling of na blootstelling. 5. Het aanbevolen algoritme is niet geëvalueerd in monsters van personen met langdurige HIV- onderdrukking door antiretrovirale therapie. Onderzoeksdocument dat de concentraties van de anti-retrovirale middelen afnemen, sommige immuunassays niet reageren, en de HIV-1-westerse vloek bij een klein percentage patiënten die een niet-waarneembaar HIV-gehalte handhaven, vooral nadat anti-retrovirale therapie in een vroeg stadium van de acute fase van de infectie is gestart, terugvalt van positief tot onnauwkeurig. Er is gesuggereerd dat een snelle en effectieve virussuppressie als gevolg van krachtige antiretrovirale therapie kan leiden tot niveaus van anti-antiretrovirale stimulatie die ontoereikend zijn voor het ontwikkelen en handhaven van HIV-1-specifieke antistofreacties. 115 Hoewel één onderzoek aangetoond heeft dat de door de FDA goedgekeurde HIV-1/hiv-2 antiretrovirale anti-antistofdumpatie assay reactief bleef bij patiënten met verschillende niveaus van blootstelling aan antiretrovirale therapie, 117 vanaf mei 2014, zijn de gegevens onvoldoende om vast te stellen of het aanbevolen algoritme valsnegatieve resultaten oplevert met monsters van personen die antiretrovirale therapie gebruikten, die op lange termijn een virussuppressie behandeling hebben. De duur van de eclipseperiode tussen infectie en het verschijnen van HIV- RNA is niet duidelijk gedefinieerd uit klinische studies, maar er is geen enkele laboratoriumtest die onmiddellijk na het onderzoek HIV- infectie kan opsporen. De duur van de eclipseperiode tussen infectie en het voorkomen van HIV- RNA is niet duidelijk gedefinieerd uit klinische studies en waarschijnlijk varieert met de infectieroute, de omvang en gevoeligheid van de NAT die gebruikt wordt om HIV-1-nucleïnezuren op te sporen. # K. Beperkingen van de Evidence Supporting These Recommendations 1. De evaluaties van de resultaten van de tests waren gebaseerd op vergelijking met een samengestelde norm voor de aanwezigheid van HIV-besmetting die bestond uit een positieve HIV-1-westerse blot, de aanwezigheid van HIV-1- RNA of beide. 2. Slechts twee HIV-1/hiv-2 anti-hiv-/antilichaam-immunoassays, één HIV-1/hiv-2 antilichaamsdifferentiatie-immunoassay, en één HIV-1-NAT werden goedgekeurd door de FDA voor HIV-diagnose vanaf december 2012 (Bijlage 2, tabel 2). Alle prestatie-evaluaties van het aanbevolen diagnosetest-algoritme werden uitgevoerd met deze analyses. Aanvullende evaluaties zullen vereist zijn met nieuwe analyses zoals ze worden geïntroduceerd en krijgen goedkeuring door de FDA. 3. Gepubliceerde studies document onverdetermineerde resultaten (reactiviteit voor alleen het synthetische gp41-peptide of recombinant gp41-eiwit, maar niet beide) in 0,8% tot 1,4% van de monsters met reactiviteit op de door de FDA goedgekeurde HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay; 11% tot 15% van de monsters met onbepaalde resultaten zijn HIV-negatieve. 76,118 Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de follow-uptests om definitief te bepalen of de resultaten in monsters met aantoonbaar HIV-1-hiv-1-RNA een evolutionaire antistofreactie vertegenwoordigen die consistent zijn met de ontwikkeling van het virus tijdens acute infectie. In een onderzoek van 28 patiënten in Afrika en Thailand met acute, niet-B subtype HIV-besmettingen die door middel van frequente RNA-tests zijn vastgesteld. 122 Latere tests werden met regelmatige immunoassays en virusbelastingtests uitgevoerd, waarbij een door de FDA goedgekeurde 4e generatietest op dag 9 na de detectie van RNA reactief werd, werd vervolgens niet reactief tussen dagen 17-25, en werd opnieuw reactief op dag 29 toen de antistofconcentraties, die werden vastgesteld door een 3e generatie-bepaling, begonnen te stijgen. bij patiënten met een subtype B-infectie. Er is weinig bewijs voor de timing van de ontwikkeling van antistoffen na infectie met HIV-2 of het optreden van acute HIV-2 infectie in de Verenigde Staten, en er is geen HIV-2 NAT goedgekeurd. De 4de generatie antigeen/antilichaam-combinatietests detecteren IgM- en IgG-antilichaampjes tegen zowel HIV-1- als HIV-2 en ook p24-antigen, specifiek voor HIV-1-, maar niet voor p26/27, het equivalent kerneiwit in HIV-2. 66 De HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatiebepaling detecteert alleen IgG-antilichaampjes tegen HIV-1- en HIV-2. Daarom is het mogelijk dat IgM-antilichaampjes tegen HIV-2 aanwezig zijn geweest in een klein aantal monsters met een herhaaldelijk reactief resultaat van de vierde generatie immunoassay, dat als HIV-negatieve resultaten werd geclassificeerd op basis van een non-reactione HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatietest en negatieve HIV-1-NAT. Zie rubriek M, Aanvullende overwegingen, voor een discussie over problemen in verband met acute HIV-2 infectie. In vergelijking met eerdere testaanbevelingen verhoogt het bijgewerkte algoritme de gevoeligheid voor acute HIV-1- infectie door een eerste immuunassay op te nemen die zowel HIV-1- en HIV-2 als HIV-1-p24-antigen detecteert, hetgeen kan worden aangetoond voordat er antistoffen worden ontwikkeld.Het bijgewerkte algoritme geeft een acute HIV-1-infectie aan door gebruik te maken van HIV-1-NAT voor monsters die reageren op de eerste immuunassay, maar negatief zijn voor antistoffen op de tweede immuunassay. De eerder aanbevolen HIV-test-algoritmen waren gebaseerd op screening op HIV-1-antilichaampjes; 1 specifiek onderzoek op HIV-2-antilichaampjes was beperkt tot slechts beperkte omstandigheden. 2 De bijgewerkte algoritmen voor zowel HIV-1- als HIV-2-antilichaampjes, en onderscheiden HIV-1-antilichaampjes met behulp van één enkele aanvullende anti-antilichaamdifferentiatie-immunoassay. Deze diagnostische benadering is eenvoudiger en nauwkeuriger dan de aanbevelingen van CDC 1992, omdat het niet langer afhankelijk is van de toegang van het laboratorium tot klinische, demografische of gedragsinformatie die kan wijzen op mogelijke HIV-2 blootstelling. Omdat het aanbevolen algoritme niet langer afhankelijk is van HIV-1-Westerse blot of HIV-1-IFA als aanvullende test, levert het minder monsters af met onbepaalde resultaten die moeten worden opgelost door een vervolgtest die enkele maanden later wordt uitgevoerd. Voorheen werd aanvullende tests met HIV-1-Westerse blot of HIV-1-IFA aanbevolen voor alle monsters die na een reactief resultaat van de snelle HIV-test werden ingediend, zelfs indien de eerste laboratorium-immunoassay niet reactief was. Met de bijgewerkte aanbeveling worden monsters na elk reactief resultaat van de snelle HIV-test (met inbegrip van de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatietest, wanneer deze als eerste snelle test wordt gebruikt, en de HIV-1/hiv-2 antigen/antilichaam-combinatie snelle test) getest volgens hetzelfde algoritme als alle andere monsters. De meeste HIV-2 diagnoses in de Verenigde Staten zijn gemaakt bij personen geboren in Afrika, met name West-Afrika, maar 12% van HIV-2 diagnoses werden gemaakt bij personen wiens geboorteplaats India, Noord-Amerika of Europa was. 27,28 Het is theoretisch mogelijk dat acute HIV-2 infectie zou kunnen leiden tot een herhaaldelijk reactieve HIV-1/hiv-2 anti-antibody combinatie-immunoassay resultaat met non-reactionaire HIV-1/hiv-2 anti-antilichaam-differentiatie-bepaling en HIV-1-NAT-resultaten. Hoewel de nauwkeurige diagnose van HIV-2 belangrijk is, omdat HIV-2 stammen van nature resistent zijn tegen verschillende antiretrovirale geneesmiddelen die ontwikkeld zijn om HIV-1, 127 HIV-2 diagnose te onderdrukken, zijn er slechts twee meldingen gepubliceerd van acute HIV-2 besmettingen, beide in West-Afrika en werden gedocumenteerd door Seroconversie. 128129 De betrouwbaarheid van HIV-2 NAT tijdens acute HIV-2 infectie is onbekend. In monsters die 5 tot 6 maanden na de seroconversie werden verkregen, was de virusbelasting in HIV-2 HIV 28 maal lager in HIV-2 seroconversies dan in vergelijkbare HIV-1- seroconversies. 130 Omdat HIV-2 RNA bij tenminste de helft van HIV-2 geïnfecteerde patiënten niet aantoonbaar is, kan het nodig zijn voor definitieve diagnose tests op proquaraal-DNA. 131,132 Geen tests op HIV-2 RNA of DNA zijn goedgekeurd. Indien aanvullende tests op HIV-2 wordt aangevraagd, kan HIV-2 NAT waarvoor de analysecriteria zijn vastgesteld, beschikbaar zijn bij commerciële laboratoria, laboratoria voor de volksgezondheid in de stad of de staat, of CDC. 28,133,134 SME's en opslagvereisten. Voor de laboratoria is een apart monster nodig voor de NAT. Voor specifieke tests die in het aanbevolen algoritme gebruikt kunnen worden, zijn verschillende eisen gesteld aan het verzamelen van monsters, de temperatuur van de opslag en de noodzaak of timing van het scheiden van cellen van het serum of het plasma. Een laboratoriumdiagnose van HIV-besmetting wijst op de noodzaak van HIV-medische zorg. In zeldzame gevallen kan monstervermenging of onverklaarbare kruisreactiviteit leiden tot een onjuiste laboratoriumdiagnose met ofwel de vorige ofwel de aanbevolen algoritme. 76,123 Het Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents beveelt een basisevaluatie aan voor elke HIV-geïnfecteerde patiënt die in behandeling komt, met een complete medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumevaluatie, met inbegrip van de virusbelasting van HIV-1-RNA, de bepaling van CD4 en een antiretrovirale resistentietest, om de aanwezigheid van HIV-infectie, stadium HIV- HIV-ziekte te bevestigen en te helpen bij de selectie van een eerste antiretroviraal geneesmiddelregime. 23 Als HIV-1-RNA beneden de detectielimiet van de test is, wordt herhaald of aanvullende tests uitgevoerd om de diagnose van HIV-besmetting te controleren. - de instructies van de fabrikant in de verpakking van elke analysebuis zorgvuldig te herzien om de eisen voor aanvaardbare monstertypes (serum, plasma), volume, opvangbuizen, anticoagulantia, vereisten voor celscheiding, opslag en verscheping, en termijnen vast te stellen (met het oog op de scheepvaartperiodes) - deze specifieke eisen mee te delen aan de personen die monsters voor tests indienen - aanvragen voor het verzamelen van een ander monster van een tweede venipunctuur indien niet alle tests op hetzelfde monster kunnen worden uitgevoerd - de eisen voor behandeling, opslag en verscheping bevestigen alvorens monsters naar referentielaboratoria te sturen voor aanvullende tests - N. De rapportageresultaten van het aanbevolen algoritme voor de laboratoriumdiagnose van HIV-laboratoriumpraktijken voor de rapportage van testresultaten en de interpretatie van de resultaten van de personen die de HIV-test hebben aangevraagd, worden beïnvloed door - de instructies van de fabrikant van de analyse (die zijn vermeld in de productinvoegsels); De resultaten van deze tests en de beperkingen van deze tests ten opzichte van de aanbevolen algoritmen dienen eindresultaten te rapporteren wanneer alle tests voltooid zijn, maar zij moeten ook de testresultaten rapporteren van de afzonderlijke analyses die gebruikt zijn in het algoritme als zij beschikbaar zijn. Indien de resultaten van alle tests niet op een bepaald tijdstip worden gemeld, dient het rapport te specificeren welke testresultaten nog in behandeling zijn. De laboratoria moeten methoden vaststellen om de rapportage van de resultaten van de resultaten van de acute HIV-besmetting te versnellen die consistent zijn met de resultaten van de acute HIV-tests en aan de openbare gezondheidsautoriteiten om de onmiddellijke kennisgeving en verstrekking van de diensten voor acuut besmette personen en de resultaten van de HIV-tests aan de volksgezondheidsinstanties te vergemakkelijken. Alle staten, het district Columbia en de gebieden van de Verenigde Staten en afhankelijke gebieden vereisen dat de laboratoria de resultaten van de tests rapporteren die wijzen op HIV-besmetting bij de volksgezondheidsinstanties in de jurisdictie van de woonstaat van de patiënt. In tabel 1 worden de elementen opgesomd die aan de volksgezondheid moeten worden gemeld voor elk mogelijk resultaat van het aanbevolen algoritme, maar de specifieke eisen van de gezondheidsdiensten kunnen verschillen. Als de conclusie van het laboratoriumdiagnosetest-algoritme positief is, moeten de resultaten van het aanbevolen laboratoriumtest-algoritme met een negatieve algemene conclusie (dat wil zeggen dat de patiënt niet besmet is) niet worden gemeld. 2. Als de uitkomst van het laboratoriumdiagnosetest-algoritme positief is, wat de aanwezigheid van HIV-besmetting aangeeft, dienen de laboratoria te rapporteren in dezelfde gegevens die aan de volksgezondheidsinstanties worden doorgegeven: a. het algemene resultaat of de conclusie van het lab-algoritme, en b. de resultaten van elke uitgevoerde test (met inbegrip van negatieve of niet-determinerende resultaten) 3. Indien het aanbevolen laboratoriumdiagnosetest-algoritme niet is voltooid en de algemene conclusie niet is vastgesteld (wat een mogelijke HIV-infectie inhoudt die aanvullende tests of follow-up vereist), dient het laboratorium de lokale vereisten te volgen voor de rapportage van onvolledige of onduidelijke resultaten. # O. Plannen voor de actualisering van deze aanbevelingen In afwachting van verdere verbeteringen in laboratoriumdiagnosetechnieken, zal het CDC de introductie en goedkeuring van de FDA van diagnosetests voor HIV-besmetting controleren en indien nodig deze aanbevelingen aanpassen. De afdeling HIV/aids-preventie van het CDC in het National Centre for HIV, Viral Hepatitis, STD en tuberculosepreventie, met APHL, zal de prestaties van het laboratoriumtest-algoritme blijven controleren en de prestaties van het aanbevolen algoritme minstens om de vijf jaar evalueren. Drie leden van de CDC-schrijversgroep (Branson, Owen, Wesolowski) hebben de belangrijkste vragen geïdentificeerd en een systematische literatuurevaluatie uitgevoerd om de resultaten van de vorige en voorgestelde algoritmeaanbevelingen te vergelijken op basis van de veronderstelling dat een nauwkeurig HIV-testresultaat een voor de patiënten belangrijk resultaat was. 138,139 De leden van de CDC-werkgroep hebben het bewijsmateriaal geëvalueerd aan de hand van criteria die zijn aangepast aan de aard van de onderzoeksmodellen die nodig zijn om de belangrijkste vragen te beantwoorden en een analytisch kader dat de belangrijkste vragen verbindt met de resultaten van de individuele analyses en het gebruik daarvan in combinaties (Figuur 2). De CDC-onderzoekers beschouwden tests of algoritmen die monsters als echt positief of echt negatief voor HIV-1- of HIV-2 beschouwden als voordelen voor de patiënten en werden ingedeeld als vals-positief of vals-negatieve of onduidelijke resultaten als schade. Zij beschouwden kortere ommezwaaitijd als een voordeel en vertraagde diagnose vanwege de noodzaak van aanvullende monsters of vervolgtests als een nadeel. 42,139.140 Services na diagnose voor personen met HIV en voor personen die niet besmet zijn, zouden nodig zijn ongeacht welk test-algoritme gebruikt wordt. Van de overige 80, 39 artikelen bevatten gegevens die relevant waren voor de belangrijkste vragen voor de evaluatie van individuele analyses of diagnose-algoritmen voor HIV; 4 studies met betrekking tot de kosten of de kosten-efficiëntie; 2 studies met mogelijke schadelijke gevolgen van onbepaalde HIV-testresultaten; 14 studies beschreven de virusdynamica van HIV en generische laboratoriummarkers zonder specifieke analyses aan te geven; 6 studies beschreven de HIV-2 distributie en diagnose met tests die niet door de FDA zijn goedgekeurd; 3 studies geëvalueerden de HIV-1-diagnose bij zuigelingen; 7 studies met modeloverdracht toe te schrijven aan acute HIV-1- infectie; en 5 studies onderzochten de potentiële voordelen van antiretrovirale therapie voor acute HIV-1- infectie. Elk van de drie leden van de CDC-schrijversgroep heeft ervaring gehad met HIV-diagnosetests en heeft de studies onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. Voor elk onderzoek heeft een lid de details over het ontwerp van het onderzoek, de bron van de monsters, de geëvalueerde analyses en de resultaten van het onderzoek bestudeerd. Een ander lid van de drie leden van de CDC-schrijvers heeft de abstractie van de gegevens op nauwkeurigheid beoordeeld.De verschillen met betrekking tot de toepasbaarheid van het bewijsmateriaal of de beperkingen van de onderzoeken werden met consensus opgelost. (c) Kwaliteit van bewijsmateriaal De kwaliteit van de beschikbare studies waarin de prestaties van individuele HIV-tests of algoritmen werden vergeleken, was inherent beperkt. In sommige studies is alleen HIV-1-Westerse blote of HIV-1-IFA uitgevoerd; andere hebben HIV-1-NAT-tests uitgevoerd; deze procedures kunnen leiden tot een vooroordeel in de selectie en tot een vermindering van de vergelijkbaarheid van de resultaten van de indextests. In onderzoeken met eerder geteste monsters werd niet aangegeven of testpersoneel niet op de hoogte was van de resultaten van de vorige tests ("blind") alvorens de indextest uit te voeren. Dit zou kunnen hebben geleid tot een vooringenomen interpretatie van de testresultaten, vooral voor analyses die een subjectieve interpretatie van de resultaten vereisen, zoals de HIV-1-Westerse blot- en HIV-1-hiv-1-antistofdifferentiatietest. Dit beperkte het aantal en de omvang van de onderzoeken die deze tests hebben geëvalueerd, wat in sommige studies leidde tot een breed betrouwbaarheidsinterval voor puntschattingen. Omdat de verspreiding van acute HIV-1- infectie en HIV-2 infectie in de Verenigde Staten extreem laag is, zouden de tests met monsters van een populatie die representatief is voor personen die in de Verenigde Staten op HIV-besmetting zijn onderzocht, zeer weinig resultaten opleveren, wat betekent dat studies gebruikt werden voor monsterverzamelingen verrijkt met monsters uit bekende gevallen van acute HIV-1- infectie of HIV-2 infectie, zodat evaluatie van de resultaten mogelijk was met behulp van een kleiner aantal monsters en een korter tijdsbestek. In twaalf studies werden op verschillende tijdstippen twee of meer verschillende immuunassays op dezelfde monsters vergeleken. 46,46,47,49,63,70,71,76,94,123,141 Vier van deze onderzoeken onderzochten dezelfde monsters van seroconversiepanelen op verschillende tijdstippen. 46,47,49,66 In vier studies werden de resultaten geëvalueerd van verschillende immuunassays en algoritmen met verschillende monsterverzamelingen en werden de resultaten vergeleken met een referentienorm. 18,29,47,71,72,76,88,107, Vier studies naar de resultaten van de analyse van gebruikte monsters van acute HIV-1-besmetting, die waren geïdentificeerd door gepoolde HIV-1-RNA-screeningsprogramma's en verzameld en opgeslagen overeenkomstig de eisen die voor de analyse door de fabrikant waren gespecificeerd. 18,62,71,72 Twee studies naar eerder geteste monsters met negatieve of onbepaalde westerse blotresultaten, uitgevoerd met de HIV-1/HIV-2 differentiatie-test en HIV-1-NAT, maar hadden geen informatie over de vraag of monsters werden opgeslagen en behandeld overeenkomstig de eisen voor de HIV-1-NAT-tests. van dezelfde of verschillende klassen (d.w.z. drie derde generatie en twee vierde generatie immunoassays) gebruikmakend van monsterverzamelingen van verschillende bevolkingsgroepen met verschillende pre-test-waarschijnlijkheden van infectie, of verrijkt met stamcellen met bekende laboratoriumdiagnose van HIV-1- of HIV-2 infectie.Het aantal significante cijfers dat gemeld wordt voor waarden in de samenvatting van het bewijsmateriaal en de tabellen zijn die welke gepubliceerd zijn in de oorspronkelijke studies. De werkgroep was gebaseerd op andere systematische evaluaties en aanbevelingen voor documentatie over de voordelen en schade die gepaard gaan met screenings- en diagnosetests op HIV bij verschillende bevolkingsgroepen, de effectiviteit van de behandeling voor personen met HIV-besmetting en interventies voor HIV-negatieve personen. 23, 1.a.1. De gevoeligheid van de immuunassays voor gevestigde HIV-1- en HIV-1-infecties is zeer hoog en vergelijkbaar voor alle door de FDA goedgekeurde 3e generatie en 4e generatie immunoassays. De gevoeligheid van de 3 FDA goedgekeurde 3e generatie tests voor bewezen HIV-1-infectie varieerde van 99,80% tot 100% (4 onderzoeken en 3 productinvoegsels), 46,47,49,94 en van de 2 FDA goedgekeurde 4e generatietests, 99,76% tot 100% (4 onderzoeken en 2 productinvoegsels). Een derde generatie HIV-1/hiv-2 immuunassay en een vierde generatie HIV-1/hiv-2 combinatie-immunoassay hebben een 100% gevoeligheid voor HIV-2 gevonden. 49144 Gegevens van de fabrikanten geven aan dat door FDA goedgekeurde 3e en 4e generatie HIV-1/hiv-2 immuunassays 100% gevoelig zijn voor HIV-2. 143, 1.a.2. Alleen NAT's voor HIV-1-RNA, die HIV-2 niet opsporen, 49162 zijn goedgekeurd door FDA. De gevoeligheid van HIV-1-NAT voor HIV-1- infectie is lager dan die van immunoassays. In 2 cross-sectionele en 2 potentiële onderzoeken heeft HIV-1-RNA NAT negatieve resultaten opgeleverd in 2% tot 4% van de monsters die reactief waren op 3de generatie immunoassays en positief op HIV-1-westerse blot. 18,49,142 (145) Sommige monsters met niet-opzichtbare RNA zouden afkomstig kunnen zijn van personen die ART gebruikten, maar één studie gedocumenteerd NAT-negatieve monsters van antilichaam-positieve personen die niet werden ontvangen. Dit verschijnsel wordt echter geschat op slechts 1 van de 300 personen met HIV-besmetting. 165 1.a.3. Slechts één test is goedgekeurd voor het onderscheid tussen HIV-1- en HIV-1-antilichaampen. De criteria voor een positieve interpretatie zoals herzien in maart 2013, vereisen de aanwezigheid van beide HIV-1-indicatoren (synthetische gp41-peptide en recombinant-gp41-eiwit) wanneer de test wordt gebruikt als aanvullende test; de aanwezigheid van slechts één indicator wordt geïnterpreteerd als een onbepaalde uitkomst. 166 De gevoeligheid van de differentiatietest voor bewezen HIV-1-infectie in 9 studies varieerde van 98,5% tot 100%, maar niet alle studies rapporteerden of hun diagnosecriteria een of beide van de HIV-1-indicatoren vereisten. 29,47,63,76,88,107,118,147,147,147,2 In 2 onderzoeken die beide indicatoren vereisten, 11 (85%) van de 13 monsters en 8 (89)% van de 9 monsters met slechts één HIV-1-criterium hadden ofwel een positieve HIV-1- Een prospectief onderzoek van 993 monsters die herhaaldelijk reactief waren bij 3e of 4e generatie van deze monsters, gaf aan dat 882 monsters reactief waren voor HIV-1-onderzoek alleen op de antistofdifferentiatietest. 107 HIV-1-Westerse blot was positief in 871 en onbepaalde in 11 van deze monsters. Zes van de 11 patiënten met onbepaalde resultaten werden uiteindelijk opgespoord en aangetoond dat er een serologisch bevestigde HIV-1-infectie was. In dezelfde studie waren 3 monsters reactief voor HIV-2 en 5 monsters reactief voor zowel HIV-1- als HIV-2 op de antistofdifferentiatietest (1 met sterke reactiviteit voor zowel HIV-1- als HIV-2, 3 met sterke HIV-1- en zwakke HIV-2 indicatoren, en 1 met zwakke reactiviteit voor zowel HIV-1- als HIV-2. 107 De 3 monsters reactieve voor HIV-2 en het monster met sterke dubbele reactiviteit waren positief door HIV-2 immuunbot en negatief door HIV-1-NAT; het dually reactieve monster had ook HIV-2 RNA. De 3 monsters met sterke HIV-1-reactiviteit en zwakke HIV-2 reactiviteit waren reactief voor alle groepen op de HIV-1-Westerse blot en negatief voor de HIV-2 immuunblot. Het monster met zwakke reactiviteit voor zowel HIV-1- als HIV-2 was alleen reactief voor de gp160-band op HIV-1-Westerse blot en negatief voor HIV-2 immuunblot; volume was onvoldoende voor HIV-1-NAT. 107 In een onderzoek met 8760 monsters die herhaaldelijk reactief waren voor de 3e generatie immunoassay, werd de HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie assay ingedeeld 26 (0,3%) van de 8.678 monsters met positieve HIV-1-Westerse blotresultaten en 12 (19% van de 63 monsters met onbepaalde HIV-1-Westerse blotresultaten als HIV-2, maar geen andere HIV-2 tests uitgevoerd voor de validering van deze resultaten. 88 In een tweede studie was de HIV-1/hiv-2 differentiatiebepaling positief voor HIV-1-1 in 491 en HIV-2 in 0,49% van de 493 monsters die positief waren voor HIV-1-negatieve HIV-1-reactiviteit en zwakke HIV-2 reactiviteit en HIV-2 reactiviteit waren. Westerse blot-resultaten; deze 2 waren ook positief door HIV-2 Western blot. 47 Een retrospective studie van 34 monsters en de productbeschrijving van 207 monsters toonde 100% gevoeligheid aan voor de HIV-1/hiv-2 differentiatietest voor HIV-2. 49.166 b. Wat is de gevoeligheid van individuele analyses voor acute HIV-1- infectie? In een onderzoek met 228 monsters van 26 commerciële HIV-1-Seroconversiepanelen, HIV-1-Westerse Blot was positief in 56 monsters (25%); 3 verschillende 3de generatie analyses waren reactief in 102 (447.7%), 108 (147.4) en 111 (48.6%) monsters (48.%) en 2 verschillende 4de generatie analyses waren reconsistent in 131 (57,5%) en 135 (59,5%) monsters (59.47) in 3 retrospectieve studies van 42 monsters met aantoonbaar HIV-1-RNA, maar niet-reconsistent 3de generatie anti-antilichaam-inhibatietests. 18.73.167 In een onderzoek met terugwerkende kracht van 74 monsters die reactief waren door HIV-1-NAT na negatieve eerste of tweede generatie immunoassays, was de westerse blot positief in 125%, een 3de generatie immunoassay reactief in 42,2%, en een 4de generatie immunoassay reactief in 89,1%. 71 In een onderzoek met 99,111 monsters gescreend met immunoassays, HIV-1-Westerse blot, en gepoolde NAT, waren 1,186 monsters positief door ofwel HIV-1-Westerse blot ofwel HIV-1-NAT. 18 Gepoolde HIV-1-NAT verhoogde de opbrengst van nieuwe HIV-diagnoses met 2,2% in monsters met een non-reactionve 3de generatie immunoassay en met 0,7% in monsters met een non-reactionve 4de generatie immunoassay. 18 1.b.2. De HIV-1/hiv-2 antilichaamdifferentiatietest detecteert HIV-1- infectie eerder dan de HIV-1-westerse blot. Van de 11 patiënten werd uiteindelijk een HIV-1-infectie aangetoond. 107 Twee studies van 183 monsters uit 15 seroconversies toonden aan dat de HIV-1/hiv-2 differentiatietest 7 dagen vóór de HIV-1-Westerse blot reactief werd. 46,49 Van de 8,760 monsters die herhaaldelijk reactief waren door 3de generatie immunoassay, was de HIV-1/hiv-2 differentiatietest reactief voor HIV-1-in 3 (15,8%) van de 19 monsters die negatief waren door HIV-1-Westerse blot en in 11 (17,5%) van 63 monsters geïndetermineerd door HIV-1-Westerse blot. 88 Vijf onderzoeken gedocumenteerde reactieve HIV-1/hiv2-antilichaamdifferentiatieresultaten in monsters die herhaaldelijk reactief waren door 3de of 4de generatie IA, reactief door HIV-1-NAT, maar negatief of onnauwkeurig door HIV-1-Westers blot. 47,76,107,1481,149 Wat is de specificiteit van individuele analyses in monsters van niet-besmetene personen? De meeste studies vergeleken de immunoassays met monsters die gedefinieerd zijn als negatief voor HIV door negatieve immuunassay of HIV-1-uitslagen in het Westen. Zo konden de specificiteitsschattingen voor immunoassays van dergelijke studies kunstmatig worden verlaagd door monsters van personen met acute of recente HIV-besmettingen die door de westerse blot als negatief werden ingedeeld. 63,70 a. De specifieke kenmerken van de door de 3 door de FDA goedgekeurde tests van de derde generatie varieerden van 99,13% tot 100% (6 studies, 3 productinsertsen). 46,47,49,94,141,168 b. De specifieke kenmerken van de door de 2 FDA goedgekeurde 4de generatietests varieerden van 99.50 tot 100% (6 studies, 2 productinserts). 46,47,72,14141,143,160,161,168 c. De specificiteit van de HIV-1/hiv/2-differentiatietest varieerde van 99,03% tot 99,933% (studies, productinsert). 46,63,166,169 d. Geen recente studies onderzochten de westerse blotresultaten zonder herhaalde reactieve immunoassayresultaten. In één van de 5 personen met NAT-reactieve monsters, waarvan er 1 met NAT-reactieve resultaten van 8,505 antistofnegatieve monsters, werden geen seroconversies uitgevoerd. 16 in de tweede groep van 15 personen met NAT-reactieve resultaten van 54.000 gescreende monsters, werden geen seroconversies uitgevoerd. 18 Zes studies tonen aan dat de nauwkeurigheid van het aanbevolen algoritme gelijkwaardig is aan of beter is dan die van het vorige algoritme voor het correct classificeren van gevestigde HIV-1-besmettingen; ook levert het laboratorium van New York State's routinematige testalgoritmen op basis waarvan de aanbevolen en vorige algoritmen op 38.257 monsters direct konden worden vergeleken met een 3de generatie immunoassay, gevolgd door zowel de westerse blot- als HIV-1/hiv-1-antilichaamdifferentiatie-immunoassay op herhaaldelijk reactieve monsters en HIV-1-RNA NAT op HIV-2negatieve, westerse blot-negatieve of onbepaalde monsters.Het aanbevolen algoritme werd op de juiste wijze geclassificeerd met 1,578 (100%) monsters als HIV-1-positief HIV-1-positief HIV-positieve; het vorige algoritme ingedeeld met 1,546 (98%) als HIV-1-positief HIV-1-positieve, 4 als negatief en 28 als onduidelijk. 76 In 4 terugwerkende onderzoeken van meer dan 3200 HIV-1-sterren, correcte resultaten toen het aanbevolen algoritme werd gestart met 3de generatie-immunassays van 100%. 46.47.123 b. Wat is de nauwkeurigheid van algoritmen op basis van combinaties van analyses in monsters van personen met een acute HIV-1- infectie? In twee studies met 230 monsters van dezelfde seroconversiepanelen werd het nieuwe algoritme met twee tests van de derde generatie als de eerste test op correcte wijze geïdentificeerd acute HIV-1-infecties in respectievelijk 14 (61%) en 12 (5,2%), die negatief waren met het vorige algoritme. 46,47 Bij de twee onderzoeken van de vierde generatie als de eerste test werden respectievelijk acute HIV-1-infecties geïdentificeerd in de monsters 36 (15,7%) en 41 (17,8%) die negatief waren met het vorige algoritme. 46,47 Een lopende prospectieve studie wees 654 monsters aan die herhaaldelijk reactief waren door 4e generatie anti-antilichaam-immunoassay. 10 HIV-1/hiv-2 resultaten waren reactief in 555 (84,99%) monsters en negatief of onnauwkeurig in 99 (15,1%). HIV-1-RNA NAT was reactief in 55 (556%) van deze monsters 99:47 (52,2%) met negatieve en 8 (89,9%) van de 9 monsters met geïntermineerd HIV-1/hiveerde antilichaam- De resultaten van de anti-antibody-combinatie-immunoassay hebben aangetoond dat HIV-1-RNA aantoonbaar was in 11 (29,9%) monsters met non-reactionaire resultaten van HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatietests. 10 Twee onderzoeken met terugwerkende kracht uitgevoerde monsters die West-blot-negatieve of niet-terminaat waren na herhaalde reactieve 3de generatie-immunoassays met de HIV-1/hiv-2 differentiatie-immunoassay en HIV-1-NAT. In één onderzoek werden deze twee aanvullende tests vastgesteld op 184 (5,6%) van 3.273 monsters; 96 (2,9%) waren acute HIV-1-besmettingen. 148 In de tweede studie, onder 570 monsters verkregen uit laboratoria voor de volksgezondheid, werden de twee aanvullende HIV-1-besmettingen geïdentificeerd in 55 (9,6%)); 19 (3,3%) waren acute HIV-1-besmettingen. 149 Bij een prospectieve analyse van 51.000 monsters gedurende de eerste 5 maanden met behulp van de aanbevolen test- algoritme in de Florida Bureau of Public Health Laboratories, het aanbevolen algoritme detected 922 HIV-1-infecties, waarvan 4 (0,44%) acuut was. (3,1%) van de 258 HIV-1-besmettingen waren acuut. 167 c. Wat is de nauwkeurigheid van de algoritmen op basis van combinaties van analyses in monsters van personen met een HIV-2 infectie? De studies die systematisch de gevoeligheid, de specificiteit en de nauwkeurigheid beoordeelden (kernvraag 1, 2 en 3) worden in de bewijsmateriaaltabellen geïdentificeerd: geen enkel onderzoek heeft systematisch het minimumaantal analyses geëvalueerd dat nodig is om een nauwkeurige laboratoriumdiagnose te verkrijgen (key question 4), noch de schade en voordelen van de vorige en aanbevolen algoritmen vergeleken (key question 6); drie modellen hebben de kosten en de kostenefficiëntie onderzocht (key question 5), maar geen enkel observationeel onderzoek heeft de kosten van de vorige en aanbevolen algoritmen direct vergeleken. De beschikbare gegevens met betrekking tot de belangrijkste vragen 4, 5 en 6 zijn opgenomen en geciteerd in de samenvatting van bewijsmateriaal. Volgens de vorige aanbevelingen zouden monsters met een positieve HIV-1-western blot geen specifieke tests op HIV-2 ondergaan; 2 meeste studies waarin algoritmen werden geëvalueerd, hadden betrekking op monsters met aanwijzingen voor HIV-2 infectie die verkeerd waren ingedeeld als HIV-1-infectie.In een toekomstgerichte studie werden parallelle tests uitgevoerd met zowel de differentiatietest als HIV-1-Westerse blote 26 (0.29%) van 8,678 HIV-1-Westerse blotpositieve monsters als HIV-2. 88 In een achteraf onderzoek werd het aanbevolen algoritme 2 (0,4%) van 493 monsters met positieve HIV-1-Westerse blotresultaten als HIV-2.47 d. Wat is de nauwkeurigheid van algoritmen op basis van combinaties van analyses in monsters van personen die niet besmet zijn met HIV? De aanbevolen algoritmen classificeren meer personen die niet besmet zijn met HIV dan het vorige algoritme door het aantal monsters met onbepaalde testresultaten nauwkeurig te verminderen: in de New York State-analyse die de aanbevolen en eerdere algoritmen direct vergeleek na een eerste 3de generatie immunoassay op dezelfde monsters, het aanbevolen algoritme ingedeeld 36.661 (99,98%) monsters negatief vergeleken met 36.649 (99,95%) door het vorige algoritme. 76 In deze studie hadden 48 (2,9%) monsters HIV-1-Westerse blote resultaten met het vorige algoritme onbepaalde duur. Het toepassen van de testresultaten van het aanbevolen algoritme, slechts 9 (0,5%) van deze 48 monsters zou door het aanbevolen algoritme als niet uitsluitbaar zijn geclassificeerd, omdat de ingediende monsters ongeschikt waren voor NAT-tests. 76 Een studie van 10.014 monsters met een lage HIV-prevalentheid geïdentificeerd op 13 (0.1%) monsters die herhaaldelijk reactief waren op ten minste een 3de of 4de generatie immuunassay. 47 Twee werden ingedeeld als HIV-1-positieve door zowel de vorige als aanbevolen algoritmen. Het aanbevolen algoritme vereist een lager aantal tests dan de vorige algoritmen om nauwkeurige testresultaten voor HIV-1- en HIV-2 te verkrijgen voor de meeste monsters. Zowel de vorige als de aanbevolen algoritmen omvatten 1 eerste test en 1 of 2 aanvullende tests.Het aanbevolen algoritme vereist één aanvullende test als HIV-1- of HIV-2 antistoffen aanwezig zijn; het elimineert de noodzaak om een tweede aanvullende test te gebruiken om te testen op HIV-2 antistoffen. Als de resultaten van de eerste aanvullende test negatief zijn of onvervalst zijn, vereist het een tweede aanvullende test, HIV-1-NAT, om acute HIV-1- infectie te testen en onbepaalde resultaten te elimineren. Drie studies tonen aan dat slechts 0,1% tot 0,2% van alle NAT-tests nodig is om acute HIV-1- infecties of vals-positieve immuunassay-resultaten te identificeren. 47,123,167 Het vorige algoritme vereist een aanvullende test om HIV-1- antistoffen te testen. Voor monsters die negatief zijn voor HIV-2 antilichaampjes is een follow-up monster voor HIV-1-onderzoek nodig. Drie studies wijzen uit dat het vorige algoritme onbepaalde resultaten oplevert van 1,9% tot 4,5% van de monsters met herhaaldelijk reactieve 3de of 4de generatie immuunassays. 29,76,118 Bij beide algoritmen worden HIV-1-antilichaam-positieve monsters opgelost met 2 analyses; monsters die op de eerste test valspositief zijn, vereisen 3 tests. HIV-1-NAT-screening van monsters die negatief zijn voor HIV-antilichaampjes HIV-1-NAT-screening na een negatieve 3e of 4e generatie immuunassay kan acutere HIV-besmettingen identificeren dan 4e generatie-immunoassays, maar ook een antilichaam-immunoassay moet op alle monsters met een negatieve HIV-1-NAT worden gebruikt, omdat HIV-1-NAT in 2% tot 4% van de monsters negatief is met een gevestigde HIV-1-infectie en in alle monsters met HIV-2 infectie. 18.49.145 Indien gebruikt als de tweede test in het algoritme, zou HIV-1-NAT geen onderscheid kunnen maken tussen acute en bewezen infecties, en zouden tests op HIV-1- en HIV-2 antistof nog steeds nodig zijn voor monsters met negatieve HIV-1-NAT-resultaten. De differentiatietest omvat ook twee verschillende antigene determinanten voor HIV-1- (synthetische gp41-peptide en recombinant-gp41-eiwit), zodat de laboratoriumdiagnose van HIV-1-typering gebaseerd is op 3 concordante reactieve testresultaten (de eerste immunoassay en beide HIV-1-determinanten in de differentiatietest). 76,88,149,166 CLIA classificeert de door de FDA goedgekeurde differentiatietest als "matig complexe" 166, zodat het kan worden uitgevoerd door laboratoria die niet zijn gecertificeerd voor het uitvoeren van complexe analyses, zoals de westerse blot, waardoor het aantal laboratoria dat zowel de eerste als aanvullende analyses in het aanbevolen algoritme kan uitvoeren. De aanbeveling van de CDC om alle reactieve, snelle HIV-tests van HIV-1-blot of HIV-1-IFA te bevestigen na reactieve, eenmalige, snelle HIV-testresultaten voor eenmalig gebruik, was gebaseerd op de bevindingen van de foutnegatieve resultaten van de immunoassay van het laboratorium, toen in overheersend gebruik, 74 die door de fabrikant in 2007 werd stopgezet. Drie studies die alle door de FDA goedgekeurde HIV-tests van december 2013 hebben uitgevoerd op dezelfde 166 plasma-monsters van 16 seroconversiepatiënten, hebben aangetoond dat voor de FDA-tests die op 4 mei 2014 zijn goedgekeurd, de 4e generatie, op laboratoriumbasis gebaseerde, combinatie-antilichaam-immunoassays eerder reactief zijn geworden bij een vroegtijdige infectie dan bij een van de snelle HIV-tests voor eenmalig gebruik, met inbegrip van de 4e generatie, anti-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaamtests, waaronder de snelle HIV- HIV-test. 46,49,63 Een prospectieve evaluatie van 428 monsters die na reactieve, snelle testresultaten werden ingediend, is correct ingedeeld in de aanbevolen algoritme. aanvullende aanvullende tests uit te voeren. Het vergelijken van de laboratoriumkosten voor het testen van algoritmen is moeilijk omdat de analysekosten in de loop van de tijd verschillen, in verschillende laboratoria en in verschillende testvolumes. De testkosten zijn ook afhankelijk van de prevalentie van gevestigde en acute HIV-besmettingen in geteste monsters (en dus van het vereiste aantal aanvullende tests). 99 Onderzoekers verzamelden kosteninformatie uit 17 klinische laboratoria en laboratoria voor de volksgezondheid en gebruikten de gemiddelde kosten in een model om de kosten van eerdere algoritmen en het aanbevolen algoritme te vergelijken. (Het model omvatte geen kosten of effectiviteit voor de laboratoriumdiagnose van HIV-2 infectie.) Het aanbevolen algoritme heeft meer monsters geïdentificeerd met HIV-1- infectie. Eerdere algoritmen, de increated cost per extra HIV-1-infectie die werd aangetoond, varieerden van 5,027 dollar tot 14,400 dollar. Voor monsters waarbij de prevalentie van vastgestelde en acute HIV-1-besmettingen zeer laag is (respectievelijk 0,01% en 0,01%), kwam de increated cost-activity van het aanbevolen algoritme hoger uit dan 100.000 dollar per bijkomende infectie die werd aangetoond in vergelijking met het vorige algoritme. Een ander cost-activitymodel dat als resultaat de kosten omvat van gevallen die door vroegtijdige opsporing van HIV-besmetting werden voorkomen, leidde tot de conclusie dat HIV-tests kostenbesparend bleven totdat de kosten per nieuwe HIV-diagnose hoger waren dan 22.903. 172 Twee andere Amerikaanse modellen onderzochten de kostenefficiëntie van alternatieve algoritmen waarbij gepoolde HIV-1-NAT direct zou volgen op een eerste non-reactieve 3e generatie immunoassay. In beide studies varieerde de kostenefficiëntie van elke strategie aanzienlijk met de verspreiding van niet-gediagnosticeerde HIV- infectie en de frequentie van hertests (die van invloed is op het percentage monsters met acute HIV-1- infectie). Het aanbevolen algoritme wordt geassocieerd met extra voordelen en minder schade voor de patiënten dan het vorige algoritme. Door het aantal vals-negatieve en onnauwkeurige resultaten en verkeerde HIV-2 infecties te verminderen, is het aanbevolen algoritme nauwkeuriger.Het vorige algoritme produceert onbepaalde resultaten van 2% tot 4,5% van de personen met herhaaldelijk reactieve 3e of 4e generatie immunoassays, die aanvullende follow-uptests vereisen. 29,76,118 Door de onbepaalde testresultaten te verminderen, vermindert het aanbevolen algoritme vertragingen in HIV-diagnose, angst voor geteste personen en het ongemak en de kosten voor het verzamelen van extra monsters voor meer tests. 174,175 Het aanbevolen algoritme vereist slechts zelden extra monsters, bijvoorbeeld wanneer een HIV-1-NAT vereist is en het oorspronkelijke monster ongeschikt is. 123 Een ander testprogramma dat het vorige algoritme door het aanbevolen algoritme heeft vervangen, heeft het interval tussen het verzamelen van monsters en de routinematige aanmelding van testresultaten met 1 week kunnen verkorten. 167 De tijd voor de testresultaten is langer voor monsters die HIV-1-NAT-tests nodig hadden als onderdeel van het algoritme, maar geen enkel onderzoek heeft de tijd vastgelegd die nodig was om de NAT-resultaten te verkrijgen. Een monster dat herhaaldelijk slechts bij 3e generatie reageerde en 8 herhaaldelijk slechts bij 4e generatie reageerde, was negatief door beide algoritmen. Een monster dat herhaaldelijk slechts bij 3e generatie reageerde en een monster dat slechts bij 4e generatie herhaalde reactief was, werd door het vorige algoritme en negatief door het aanbevolen algoritme niet bepaald. 47 4. Welk algoritme(s) vereiste de weinigste analyses om de nauwkeurigheid te maximaliseren en de resultaten van de herhaalde of onduidelijke tests te minimaliseren? a. De vereiste aanvullende analyses 5. De kosten en kostenefficiëntie van het aanbevolen algoritme voor de diagnose van HIV-besmetting verschillen van de kosten en de kostenefficiëntie van het vorige algoritme? 6. De voordelen en nadelen voor patiënten die geassocieerd zijn met het voorgestelde diagnose-algoritme verschillen van de voordelen en schades die verbonden zijn aan het vorige diagnose- algoritme? In de volgende tabellen worden de specifieke onderzoeken aangegeven, alsmede de beperkingen en sterke punten ervan voor gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid (sleutelvragen 1a, 1b, 2, 3a, 3c en 3d). De bewijzen geven de beperkingen en sterke punten weer die de kwaliteit van de door elk onderzoek verstrekte bewijzen beïnvloeden aan de hand van de volgende sleutel: # Beperkingen: A. Mogelijke selectievooroordelen: De selectie van monsters was niet achtereenvolgens of willekeurig. De monsterverzamelingen die bestond uit eerder geteste monsters waarvan bekend was dat ze een laboratoriumdiagnose hadden van bewezen HIV-1- infectie, acute HIV-1- infectie, of HIV-2 infectie, weerspiegelen niet de waarschijnlijkheid vóór de test van deze besmettingen in verschillende bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten die HIV-tests ondergaan. B. Onvolledige informatie of een gebrek aan collegiale toetsing: de kwaliteit van bewijsmateriaal is verminderd wanneer de gegevens van de producttoevoegingen van de fabrikant gedetailleerde informatie verschaften die nodig was voor interpretatie, zoals de bron van monsters of de identiteit van alle tests die als referentienorm worden gebruikt. C. Indirecte vergelijkingen van de resultaten van de tests: de kwaliteit van de resultaten wordt verminderd wanneer een studie slechts één indextest evalueert tegen een referentienorm, en niet rechtstreeks tegen andere indextests op dezelfde monsters in dezelfde studie. Indirecte vergelijkingen kunnen vatbaar zijn voor selectievooroordeel. # D. Vergelijking met verschillende, samengestelde of niet nader omschreven referentiestandaarden: de kwaliteit van de gegevens wordt verminderd indien verschillende referentiestandaarden voor dezelfde monsters werden gebruikt (bijvoorbeeld bij gebrek aan een gepubliceerde norm voor HIV-2 infectie), indien dezelfde norm niet voor alle monsters werd gebruikt (bijvoorbeeld HIV-1-NAT toegepast op monsters met negatieve of onbepaalde, maar niet positieve HIV-1-Westerse blotresultaten), of indien de studie niet de referentienorm definieert die voor alle monsters werd gebruikt. AA. Samples die met het oog op diagnosetests zijn verzameld: studies die zijn uitgevoerd op monstersets die zijn verkregen in het kader van routinematige diagnosetests, zijn meer representatief voor de populatie die met het aanbevolen algoritme zullen worden getest en minder waarschijnlijk beïnvloed zullen worden door selectievooroordelen. De geëvalueerde studies, met uitzondering van de inserts van de verpakking van de fabrikanten, werden onderworpen aan collegiale toetsing. Daarom werd de collegiale toetsing niet aangegeven als een kracht voor een studie en is BB niet een vermelding in de kolom Knowledges column van de bewijsmateriaaltabellen. CC. De directe vergelijking van de verschillende tests op dezelfde monstersets: De directe vergelijkingen verbeteren de geldigheid van prestatievergelijkingen van indextests. # DD. De vergelijking met dezelfde referentienorm: de bewijskwaliteit wordt verbeterd indien alle monsters in het onderzoek worden vergeleken met dezelfde referentienorm, en de resultaten worden vergeleken met andere studies die dezelfde referentienorm toepasten. FF. Grote steekproefgrootte: het testen van meer dan 1000 monsters levert een nauwe betrouwbaarheidsinterval op rond puntschattingen.

b8b58d31a89fd513daaf98b4300e350c9e85cddd

cdc

Wij feliciteren de Raad met het feit dat hij deze tweede uitgave van de richtsnoeren voor het verbeteren van de voedselveiligheidsinterventie heeft uitgegeven. Deze nieuwe uitgave omvat lessen die de afgelopen jaren zijn geleerd, evenals nieuwe en verbeterde technieken voor bewaking, opsporing, onderzoek en reactie op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten. CIFOR werd in 2005 bedacht door een kleine groep toekomstgerichte leiders van de Raad van State en Territorial Epidemiologists, Association of Public Health Laboratories, en het Centrum voor ziektebestrijding en preventie. Zij erkenden de noodzaak om de manier te verbeteren waarop lokale, staats- en federale overheidsinstellingen hun respectieve rol in de bewaking, opsporing en onderzoek van en de reactie op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten coördineren. Toolkit wordt nu in veel documenten genoemd die betrekking hebben op de reactie op ziektes via voedsel. Ze zijn gebruikt als criteria voor het meten van de effectiviteit van programma's, als belangrijkste referenties in opleidingen, en als instrumenten door regeringsgroepen die vergaderden om taken voor het verbeteren van gezamenlijke reacties op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten vast te stellen en prioriteiten te stellen. Een RAND Health-enquête van de beoogde gebruikers van het product uit te voeren, heeft uitgewezen dat 80% van de ondervraagden bekend is met de richtlijnen en 65% met de Toolkit. Sinds hun uitgiften, hebben de CIFOR-richtlijnen invloed gehad op de manier waarop multi-agency-uitbraakreacties worden uitgevoerd door epidemiologen, labourators en milieuregulators op lokaal, staats- en federaal niveau. Agentschappen communiceren beter, zij begrijpen beter hun respectievelijke rollen en verantwoordelijkheden. Wij zijn ervan overtuigd dat deze tweede editie zal leiden tot een verdere verbetering in de reactie op de uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten door duizenden plaatselijke, staats- en federale werknemers die samenwerken om dat doel te bereiken. Bill was lid van het charter van CIFOR in 2006 en was een drijvende kracht in de organisatie tot aan zijn dood. Hij speelde een monumentale rol bij het schrijven en bewerken van het origineel, evenals deze nieuwe (tweede), uitgave van de CIFOR Guidelines. Bill trad in 1990 toe tot de Oregon Public Health Division en werkte daar gedurende 23 jaar als pedofilioloog van voedselziektes. In die periode werd hij nationaal en internationaal bekend als een vooraanstaande expert op het gebied van bewaking en uitbraak van voedselziekten. Bill was bekend om zijn passie voor volksgezondheid en vastgebonden vastberadenheid bij het oplossen van door voedsel overgedragen uitbraken, vaak rond de klok. Hij was een sterke, vocale leider bij het onderzoeken van uitbraken van multistates en loste vele, vaak documenteringen van nieuwe uitbraken van voertuigen of ziekteveroorzaken. De volgende woorden of uitdrukkingen zijn gebruikt om Bill te omschrijven: energiek, ijverig, toegewijd, ijverig, voedselveiligheidsheld, volksgezondheidsjuweel, superieure intelligentie, briljant, hardwerkende, droge humor, compromisloze openhartigheid, innovatief, pionier, onnavolgbaar, hartstochtelijk, hoogstaand, exemplified vastberadenheid en uithoudingsvermogen bij het onderzoeken van uitbraken, onvermoeibaar, ongelooflijk persoonlijk, vrijblijvend zijn expertise, altijd beschikbaar, warm, gregarijus en genereus. Wij zijn het met veel van zijn collega's op CIFOR en in de hele volksgezondheidsgemeenschap eens, Bill was het meest bewonderd, gerespecteerd en geliefd collega en vriend. Richtlijnen dienen als een kleine manier om de ongelooflijke bijdragen van Bill aan de epidemiologie van door voedsel overgedragen ziekten te herdenken. Bill's innovaties stonden aan de vooravond van nieuwe opsporings- en opsporingsmethoden. De passie van Bill voor onderzoek naar door voedsel overgedragen uitbraken kwam tot uiting in de extra rol van zijn kantoor als nationaal museum voor door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken. Bill's bureau heeft de beroemde uitbraken van de laatste twee decennia gememoraliseerd met schappen met de pakjes van de betrokken voedselvoertuigen. Zijn persoonlijke nummerbord was Oregon O157H7, # Dedication Foreword

8323b3c1d2e54759e1fa5ae49ce614316b27604b

cdc

De aanbevolen norm zou ook van toepassing moeten zijn op de verwerking, de vervaardiging en het gebruik van ethyleendichloride en producten die ethyleendichloride bevatten. De zeven epidemiologische studies waarnaar in het criteriumdocument verwezen wordt, hebben betrekking op fysiologische veranderingen en morbiditeit. De studies van het National Cancer Institute zijn afgerond op een dierlijke bioassay van ethyleendichloride (EDC) gegeven door maagintubatie. De resultaten zijn samengevat in tabel I. Er is een statistisch significante positieve associatie tussen de dosering van ethyleendichloride en de incidentie van squamous-cell-carcinomen van het forsomach- en hemangiosarcoma's van het bloedende systeem van mannelijke ratten. Bij vrouwelijke ratten was er een statistisch significante toename van adenocarcinomen van de mammaire klier. Eetbaarheid was ook kankerverwekkend bij muizen, waardoor mammoetadenacinemen en endometriumtumoren bij vrouwelijke muizen werden veroorzaakt en longadenomen werden geproduceerd bij muizen van beide geslachten. Er was een dosisreactierelatie voor de totale tumoren bij zowel muizen als ratten, evenals een dosis-reactierelatie voor de meest specifieke soorten tumoren. (2) Uitgebreide fysieke controle. (5) Noodtelefoonnummers zullen prominent worden geplaatst. (b) Technische controles Technische controles moeten worden gebruikt om het inademen van en het minimaliseren van huidcontact met ethyleensuccinaat te beperken door controle van de hoeveelheid ethyleensuccinaat die in de lucht wordt uitgestoten. (b) De meest effectieve controlemaatregel is het insluiten van units en processen. (1) De toegang tot het gereguleerde gebied moet worden beperkt tot werknemers die daar taken hebben toegewezen. (2) Een dagelijks instaprooster moet worden gehouden van alle werknemers die het gereguleerde gebied binnengaan en van hun verblijfsduur. De werknemers die in gereguleerde zones werken, moeten hun gezicht, hals, handen en onderarmen wassen voordat zij het gereguleerde gebied verlaten. De wasvoorzieningen moeten bij elke uitgang aanwezig zijn; de werknemers die in gereguleerde zones werken, moeten hun handen en onderarmen wassen alvorens zij gebruik maken van het toilet. (4) De werknemers die zich bezighouden met werkzaamheden waarbij ethyleendichloride wordt overgedragen, geladen of geloosd, of waarbij zij een laboratoriumkap gebruiken, een gesloten systeem openen, of een nieuwe verpakking, moeten voorzien zijn van handschoentjes, schorten of overalls, of beschermende volledigpakken die resistent zijn tegen penetratie door ethyleendichloride. (5) Bij wijze van back-up moeten de werknemers met behulp van de handschoenkastjes voor het hanteren van ethyleendichloride hun handen en wapens wassen nadat zij de toegewezen taak hebben vervuld. (6) Wanneer werknemers beschermende kleding en uitrusting gebruiken, moeten zij deze verwijderen en bij de uitgang laten alvorens zij het gereguleerde gebied verlaten. Er moet een schone werkkledijruimte worden gecreëerd en onderhouden die vrij is van besmetting met ethyleenchelaat en die locker-installaties omvat. (1) Douchefaciliteiten moeten de schone werkkledijruimte van het gereguleerde gebied scheiden. (2) De schone werkkledijruimte moet onder positieve druk worden gehouden ten opzichte van het gereguleerde gebied. (en de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd.1) Alle lijnen worden losgekoppeld of geblokkeerd tijdens de schoonmaak van een vat. Alle kleppen of pompen die leiden tot en van het vat worden gesloten. (2) Het vat moet alle vloeibare ethyleen selenium verwijderen en volledig met lucht worden verwijderd. (1) Er moet een programma van persoonlijke bewaking worden ingesteld om de blootstelling van elke werknemer te meten en te meten of te laten berekenen. Voor intermitterende operaties, dat wil zeggen operaties die minder dan 6 maanden duren, moet gedurende elke operatieperiode ten minste één bewakingsregime worden gevolgd en moet de bewaking overeenkomen met de periode van maximale potentiële blootstelling aan ethyleendichloride. Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan ethyleendichloride in concentraties die de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimiet overschrijden, moet de blootstelling van die werknemer ten minste eenmaal per jaar worden gemeten. D E P A A R M E N O F H E A L T H, E D U C A T I N, A N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

a189c5c399debdeca578676d7f8f2c94511e0543

cdc

Seksueel overdraagbare ziekten (STD's) vormen een epidemie van enorme omvang, met een schatting van 15 miljoen personen die jaarlijks een nieuwe SOA verwerven. Doeltreffende klinische behandeling van SOA's is een strategisch element in de preventie van HIV-besmetting en in de inspanningen om de reproductieve en seksuele gezondheid te verbeteren. Klinienen die personen met SOA's of risicopatiënten evalueren, moeten zich bewust zijn van de huidige nationale richtlijnen voor SOA-behandeling. De richtlijnen voor de behandeling van SOA's uit 2002 voor de behandeling van SOA's bieden klinische richtlijnen voor de beoordeling en het beheer van SOA's. De reikwijdte en de inhoud van deze richtlijnen blijven zich ontwikkelen, niet alleen wat betreft de klinische ervaring en epidemiologie, maar ook wat betreft de veranderingen in de gezondheidssector en de omstandigheden waaronder klinische diensten worden verleend. De richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare ziekten zijn ontwikkeld in overleg met professionals uit de publieke en particuliere sector, met behulp van een op feiten gebaseerde aanpak. Op basis van dit herzieningsproces zijn er achtergronddocumenten opgesteld en is het beschikbare bewijsmateriaal geëvalueerd tijdens een vergadering van adviseurs in september 2000. Vervolgens is er een ontwerprapport verspreid onder beroepsorganisaties, deskundigen op het gebied van de SOA-behandeling en andere instanties. Chlamydia trachomatis infectie is de meest voorkomende bacteriële STD in de Verenigde Staten, met een schatting van 3 miljoen gevallen per jaar. Gerapporteerde gevallen van chlamydiale infecties zijn de laatste tien jaar dramatisch gestegen, wat een toename van chlamydiale screeningactiviteiten weerspiegelt en de komst van een nieuwe generatie zeer gevoelige nucleïnezuuramplificatietests. Echter, veel vrouwen die risico lopen op deze infectie worden nog steeds niet adequaat gescreend, wat een gebrek aan bewustzijn onder sommige providers weerspiegelt en de beperkte middelen die beschikbaar zijn voor screening. chlamydia 3-4 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Een aantal antibiotica, waaronder cefixime, ceftriaxon, ciprofloxacine en ofloxacine, zijn werkzaam in een dosisregime voor de behandeling van gonorroe. Onlangs is er melding gemaakt van quinolonen-resistente gonorroe uit Zuidoost-Azië, Hawai en Californië. personen met S136 - CID 2002:35 (Suppl 2) - Workowski en Berman gonorroe die onlangs naar Azië of de Stille Oceaan, Hawai of Californië zijn gereisd of waarvan de partner(s) onlangs naar deze gebieden is gereisd, moeten een non-cholon-resistente gonorroe krijgen omdat de verspreiding van quinolone-resistente gonorroe een cruciale rol speelt bij de behandeling van antibiotica. worden uitgevoerd bij personen met een schijnbaar falende behandeling. De besmetting met het genitale herpes simplexvirus (HSV)-2 blijft de meest voorkomende besmettelijke etiologie van genitale ulcera in de Verenigde Staten en is een opvallend voorkomende infectie; HSV-2 seroprevalentie is 22% onder volwassenen en is de laatste tien jaar 32% gestegen. De meeste genitale herpes-infecties worden overgedragen door personen die niet weten dat ze de infectie hebben of asymptomatisch zijn bij overdracht. Vanwege het hoge percentage niet-herkende besmettingen moet de diagnose van genitale herpes worden bevestigd door gevoelige diagnostische tests zoals viruscultuur of HSV-typespecifieke serologische tests. Nauwkeurige type-specifieke tests voor HSV zijn afhankelijk van de opsporing van antistoffen tegen HSV-specifieke glycoproteïne G1 en G2 Deze nieuwe type-specifieke onderzoeken kunnen nuttig zijn voor de diagnose van niet-herkende infectie en de evaluatie van seksuele partners met genitale herpes. Deze geneesmiddelen roeien het latente virus echter niet uit en beïnvloeden evenmin het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen nadat het middel is stopgezet. Syfilis blijft een van de belangrijkste SOA's, zowel vanwege het biologische effect op HIV-aanwas als vanwege de toenemende kans op HIV-besmetting 3-5-voudig, als vanwege het effect ervan op de gezondheid van kinderen. Momenteel blijft syfilis een belangrijk probleem in het zuiden en in sommige stedelijke gebieden van het land. Daarnaast blijft het recente optreden van syfilis-uitbraken in tal van Amerikaanse steden onder mannen die seks met mannen hebben, een bijzondere zorg, omdat het verhoogde risicogedrag onder deze bevolking tot gevolg heeft. Langwerkende preparaten van penicilline blijven de keuzemogelijkheid voor alle stadia van syfilis. HIV-geïnfecteerde personen die al vroeg syfilis hebben, dienen te worden behandeld volgens de gebruikelijke behandelingsaanbevelingen, maar zij kunnen een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties en een hogere behandelingsgraad hebben. Het gebruik van alternatieve behandelingen tegen penicilline bij de behandeling van syfilis bij HIV-patiënten is echter niet goed onderzocht. De meeste humane papillomavirus-besmettingen zijn asymptomatisch, onherkenbaar, of subklinisch. Het primaire doel bij de behandeling van exofytische anonimiteitswratten is het verwijderen van wratten, die mogelijk pruritisch, pijnlijk en broos zijn, of zich kunnen mengen met de normale functie. Er zijn geen duidelijk gedefinieerde richtlijnen voor de behandeling van genitale wratten; daarom moeten specifieke behandelingsaanbevelingen gebaseerd zijn op de ervaring van de arts, de beschikbaarheid van therapeutische middelen en de voorkeur van de patiënt. Er is geen enkele behandeling gevonden die ideaal is voor alle patiënten, en de meeste behandelingsmethoden lijken vergelijkbare effectiviteit te hebben. Momenteel zijn de beschikbare behandelingen voor genitale wratten kunnen de infectie of infectiviteit verminderen, maar waarschijnlijk niet uitbannen. Uit onderzoek naar de rol van HPV-tests bij de evaluatie van laaggradige cervicale afwijkingen is gebleken dat HPV-tests nuttig en kostenefficiënt kunnen zijn voor het beheer van Papanicolaou-tests die atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis aan het licht brengen. Bacterial vaginosis (BV), een seksueel geassocieerde infectie, is geassocieerd met negatieve zwangerschapsresultaten, waaronder chorioamnionitis, premature breuk van slijmvliezen, premature zwangerschap en postpartum endometriumtis. Orale en vaginale metronidazol regimes zijn even effectief in de behandeling van BV en lijken effectiever te zijn dan clindamycinecrème. Verschillende studies hebben aangetoond dat de behandeling van BV bij zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van prenatale geboorte kan leiden tot een vermindering van het risico op premature zwangerschap. Ectoparasieten zijn een veel voorkomende oorzaak van huiduitslag en pruritus over de hele wereld. Ivermeltine vertegenwoordigt een nieuwe mondelinge behandeling voor scabies en kan een bijzondere belofte inhouden bij de behandeling van ernstige besmettingen. De combinatietherapie met ivermolectine en actuele scabicides kan de beste behandeling voor scaba's zijn. De toenemende resistentie van geneesmiddelen in hoofdluis kan de effectiviteit van actuele middelen voor pediculose pubis in de toekomst beïnvloeden. De effectieve klinische behandeling van STD's is een strategisch gemeenschappelijk element in de preventie van HIV-besmetting en in de inspanningen om de reproductieve en seksuele gezondheid te verbeteren. Aanbevelingen voor de behandeling van STD's blijven zich ontwikkelen in reactie op het klinische onderzoek, de opkomende antibioticaresistentie, en de ontwikkeling van seksuele en gezondheidsgewoonten.

81447ea023db525caf081929f71c3fe14cd75c43

cdc

Als het instituut positieve resultaten oplevert, wordt aanbevolen de blootstelling van werknemers aan acrylonitril op de werkplek te controleren, zodat geen enkele werknemer meer dan 4 ppm (1.7 mg/cu m) in de lucht wordt blootgesteld, zoals bepaald door een vierurig monster van 0 2 liter/mine. Omdat het momenteel niet mogelijk is een veilig blootstellingsniveau voor een kankerverwekkend te bepalen, beperkt het NioSH comm/m-endation de blootstelling tot zeer lage niveaus die op de werkplek nog betrouwbaar kunnen worden gemeten. De huidige Federal Standard is 20 ppm, gedefinieerd als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratie voor een 8-urige werkweek in 40 uur werkweek. Daarnaast bevat de norm aanbevelingen voor MEDical sur seallance, voorlichting van werknemers over gevaren, sanitaire voorzieningen, arbeidspraktijken, etikettering en terbeschikkingstelling, persoonlijke beschermende kleding en uitrusting, controle en administratie. Niets De aanbevolen norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van werknemers te garanderen voor een werkweek van maximaal 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende de gehele werkperiode. In overeenstemming met alle onderdelen van de norm moet het risico van door acrylonitril veroorzaakte kanker op de werkplek aanzienlijk worden verminderd en andere schadelijke effecten van blootstelling aan acrylonitril op de werkplek worden voorkomen. Een preliminaire epidemiologische studie, uitgevoerd door de E.I.D. uPont de N em ours & Company, Inc. van een cohort van 470 polymerisation personages uit de Company's Camden, South Carolina, textielvezels plant indi cates a exceptive risk of long and colon cancer under workers wh it potential anymeric exposure. In totaal zijn tussen 1969 en 1975 gevallen van kanker tussen het eerste cohort dat tussen 1950 en 1955 werd ingediend, te verwachten geweest dat slechts 5,8 gevallen van kanker hadden plaatsgevonden, gebaseerd op het D u Pont Company-percentage (met uitzondering van het cohort). op de werkplek als verdachte neuriën een auto cinogen. De acute toxische effecten van aërosol zijn vergelijkbaar met die van cyanidevergiftiging. Toxische effecten van Aërosol-inhalatie die bij dieren zijn waargenomen, zijn onder andere schade aan het centrale zenuwstelsel, de longen, de lever en de nieren. Embryotoxische effecten bij muizen zijn ook gemeld. Echter, het recentere bewijs van acrylomtles chronische toxiciteit heeft een evaluatie veroorzaakt van het gevaar o f orkers van Aërobacter In april 1977 rapporteerde de Farmaceutische Chemists Association tussentijdse resultaten van twee jaar durende studies naar het voeden en inademen (gegoten door de Dow Chemical Company) van acrylonitril bij laboratoriumratten. Acrylonitril is een explosieve, ontvlambare liquid met een normaal kookpunt van 77 C en een dampdruk van 80 mm Hg (20 C). Synoniemen voor acrylonitril zijn onder andere acrylon, carbacryl, cyanoethyleen, fum igrain, 2-acetonmtrile, VCN, ventox en vinylcyanide. Een p p ro x im im ately 1,5 b ilio n p o u n s o f acrylonitril wordt elk jaar in de Verenigde Staten vervaardigd door de reactie van propyleen met ammoniak en zuurstof in de aanwezigheid van een katalysator. Het voornaamste gebruik van acryl- en modacrylstapelvezels is de vervaardiging van acryl- en modacrylvezels door copolymerisatie met ethylacrylaat, ethylmethacrylaat, ethylmethacrylaat, vinylacetaat, vinylchloride of vinylideenchloride. Tot de belangrijkste toepassingen van acrylonitril behoren de vervaardiging van acrylomtrile-butadieen- societycyl (ABS) en styreen-acrylomtrile (SAN) harsen (gebruikt voor de vervaardiging van een verscheidenheid aan plastic producten), nitril-elastomeren en latex, alsmede andere chemische calculatoren, zoals adip o t n le en acrylam ide. Acrylonitril wordt ook gebruikt als fumigant. NIOSH schat dat ongeveer 125,(XX) personen op de werkplek potentieel blootgesteld zijn aan acrylonitril. De aanbeveling maakt deel uit van een reeks aanbevelingen die door NIOSH zijn ontwikkeld in overeenstemming met de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970. De norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers voor een periode van maximaal 10 uur durende ploegendienst, 40-urige werkweek, gedurende de gehele werkperiode. De naleving van de norm moet het risico van door acrylonitril veroorzaakte kanker aanzienlijk verminderen en andere negatieve effecten van blootstelling aan acrylonitril op de arbeidsplaats voorkomen. Elk jaar wordt er in de Verenigde Staten een p p ro x im a tely 1.5 b illio n p o u n d o f acrylonitril vervaardigd door de reactie van propyleen met ammoniak en zuurstof in aanwezigheid van een katalysator.Het grote gebruik van acryl- en modacrylvezels wordt gemaakt door copolymerisatie met m ethylacrylaat, m ethylmethacrylaat, ethyleen, vinylchloride of vinylideenchloride. Acrylvezels worden gebruikt bij de vervaardiging van kleding, tapijt, dekens, gordijnen en stoffen. Sommige toepassingen van modacrylhoudende vezels zijn synthetische bont en haarpruiken. O de belangrijkste toepassingen van acrylonitril zijn onder andere de vervaardiging van acrylonitril (ABS) en acrylaat (SAN). Fumigant. De acute toxische effecten van aërosol zijn vergelijkbaar met die van cyanidevergiftiging Toxische effecten van Aërosol-inhalatie bij dieren zijn onder andere schade aan het centrale zenuwstelsel, de longen, de lever en de nieren. Embryotoxische effecten bij muizen zijn ook gemeld, maar het recentere bewijs van chronische toxiciteit van acrylonitril heeft geleid tot een nieuwe beoordeling van het gevaar voor de werknemers van Aërosol In april 1977 rapporteerde de Association Future Chemists de voorlopige resultaten van twee jaar durende voedsel- en inhalatieonderzoeken (geleid door de Dow Chemical Company) van acrylonitril bij laboratoriumratten. Camden, South Carolina, textielvezelfabrieken wijzen op een overmaat aan long- en colonkanker bij werknemers met een potentiële blootstelling aan acrylonitril Een totaal van 16 gevallen van kanker vond plaats tussen 1969 en 1975 onder de eerste blootgestelde cohort tussen 1950 en 1955, maar slechts 5 8 gevallen van kanker zouden zijn onderzocht op basis van het percentage D uPont Company (met uitzondering van de cohort) A Hoewel de epidemiologische bevindingen voorlopig zijn van aard en niet alleen kunnen aantonen dat de autocinogeniciteit van acrylonitril bij de mens bij de mens is aangetoond in het licht van de laboratoriumonderzoeken die de carcinogeniteit bij ratten aantonen, wordt er een ernstig vermoeden gewekt dat acylomtrile een humaan kankerverwekkend is. Aërosol. Acrylonitril is een explosieve, ontvlambare oplossing met een normaal kookpunt van 77 C en een dampdruk van 80 mm Hg (20 C) Synoniemen voor a cry lo itrile in c lu d a cry lo n, c a rb a cry l, cyanoetheen, fum igrain, 2-aceetamidonitril, VCN, ventox en vinylcyanide. NIOSH schat dat ongeveer 125.000 personen op de werkplek potentieel blootgesteld zijn aan acrylonitril. (a) De concentratie A crylonitril moet op de werkplek worden gecontroleerd, zodat de concentratie van aërosol in de lucht, die wordt genomen en geanalyseerd volgens de procedures van bijlage I, niet groter is dan 4 pf>m (ongeveer 8 7 mg/cu rr) lucht in de lucht in de ademhalingszone (b) bemonstering en analysemethoden De omgevingsnorm is de laagst betrouwbare concentratie van acrylonitril die meetbaar is aan de hand van de aanbevolen bemonsterings- en analysemethodes. De procedures voor het verzamelen en analyseren van acrylonitril in de lucht moeten worden vermeld in bijlage I of volgens de methoden die gelijkwaardig zijn aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de voorgeschreven methoden. De werkgever moet ervoor zorgen dat de werknemers die op het gebied van eerste hulp zijn opgeleid, verplicht zijn wanneer er sprake is van beroepsmatige blootstelling aan gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologische gynaecologie. Deze kits moeten minimaal twee boxen (2 dozijn) ampulen bevatten, elk een puletje bevat 0,3 ml amylnitriet, elk twee jaar of eerder worden vervangen, indien nodig, om hun potentie te garanderen. 2. Twee boxen (2 dozijn) ampulen van steriele natriumnitrietoplossing (10 ml van een 3%-oplossing in elk van beide). 3. Twee ampulen van steriele natriumthiosulfaatoplossing (50 ml van een 25%-oplossing in elk geval) 4. 2 steriele 10 ml injectiespuiten met intraveneuze naalden. 5. 1 steriele 50-ml-spuit met intraveneuze injectienaald. 6. 1 tourniquet. 7. 1 maagbuis (rubber), 8 1 niet-steriele 100-ml-spuit, de ene kit moet draagbaar zijn, zodat het door medisch personeel gedragen kan worden terwijl het een patiënt naar het ziekenhuis begeleidt, de andere kit moet op slot en sleutel worden gehouden om ervoor te zorgen dat het in tact is en beschikbaar is wanneer en indien nodig, de sleutel dient altijd beschikbaar te zijn voor de bedrijfsdirectie en de opslagruimte van zodanige constructie dat toegang mogelijk is in geval van verlies van de sleutel. E) EHBO-kits dienen onmiddellijk beschikbaar te zijn op werkplekken waar de introductiemogelijkheden aanwezig zijn, een c c id n ta l of e erw ise, o acrylonitril. Deze kit moet als een m inim um twee (2) dozen Qf-ampules (2 dozijn) bevatten, elk met een inhoud van 0-3 miljoen amylnitriet. Ampules moeten tweejaarlijks of eerder worden vervangen, indien nodig om hun potentie te waarborgen. De amylnitrietampulen moeten tegen hoge temperaturen worden beschermd. In alle gevallen moeten de inhoud van de behandelingskits van de arts worden vervangen voordat de vervaldatums van de fabrikant worden vastgesteld. f) Passende medische diensten moeten ter beschikking worden gesteld aan elke werknemer die nadelige gevolgen heeft voor de gezondheid van acprovisant op de werkplek. G) De medische dossiers moeten worden opgesteld voor alle werknemers die beroepshalve aan acrylonitril zijn blootgesteld. De medische dossiers moeten gedurende 30 jaar na de laatste beroepsmatige blootstelling aan acrylonitril beschikbaar zijn voor de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Arbeid, van de werkgever, van de werknemer, van de werknemer of van de werknemer. Als de ademhalingsbescherming in overeenstemming met deel 4 vereist is, wordt aan het gewenste teken de volgende vermelding toegevoegd: # Afdeling 4 - Persoonlijke beschermingsmiddelen en -middelen (a) Beschermingsmiddelen (a) De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers gebruik maken van de handschoenen, gezichtsschermen (achtste inch inim um) en andere geschikte beschermende kleding of uitrustingen die nodig zijn om contact met de huid te voorkomen met vloeibare acrylonitril. De gezichtsschermen moeten voldoen aan de voorschriften van 29 CFR 1910,133 (a)(2), (a)(5), (a)(5) en (a)(6). De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle kledij die nat wordt met of ondoordringbare kledij die grof wordt gedrenkt met, de acrylonitril onmiddellijk wordt verwijderd en niet opnieuw wordt gedragen totdat de acrylonitril uit de kledij is verwijderd. De werkgever zorgt ervoor dat kleding die nat is geworden met vloeibare acrylonitril in gesloten containers wordt geplaatst voor opslag totdat deze kan worden verwijderd, totdat acrylonitril uit de kledij kan worden verwijderd. Indien de kledij moet worden gewassen of op andere wijze moet worden schoongemaakt om de acrylonitril te verwijderen, dient de werkgever de persoon die de gevaarlijke eigenschappen van acrylonitril uitvoert, hiervan op de hoogte te stellen. (5) De bescherming van de ogen moet door de werkgever worden verstrekt en door de werknemers worden gebruikt wanneer oogcontact met vloeibare acrylonitril kan optreden. (6) De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle personale beschermingsmiddelen regelmatig worden gecontroleerd in schone en bevredigende werkomstandigheden. (b) Respiratory Protection (b) Technische controlemaatregelen moeten worden gebruikt voor zover dat mogelijk is om de concentraties van acrylomtrile in de lucht op of beneden de aanbevolen milieulimiet te houden. De ademhalingsbeschermingsmiddelen mogen alleen worden gebruikt in de volgende omstandigheden (A) Tijdens de installatie of tijdens de test van de vereiste technische controles (B) Voor operaties zoals niet-routinematige onderhouds- en reparatiewerkzaamheden waarbij korte blootstelling bij concentraties boven de aanbevolen milieulimiet kan voorkomen (C) tijdens noodsituaties wanneer de concentratie van acrylomtrile in de lucht boven de aanbevolen milieugrens ligt. De werkgever zorgt ervoor dat de beademingsmaskers voldoen aan de voorschriften van tabel 1 1 en dat de werknemers de beademingsmaskers op een correcte wijze gebruiken wanneer de concentratie van het acrylomtrile in de lucht de aanbevolen omgevingslimiet overschrijdt. De beademingsmaskers moeten die zijn die welke door NIOSH of de M-Ining Enforcement and Safety Administration worden bewezen. De norm voor approval wordt gespecificeerd in 30 CFR 11 De werkgever zorgt ervoor dat de beademingsmaskers op de juiste wijze worden schoongemaakt, onderhouden en opgeslagen wanneer ze niet worden gebruikt. De werkgever dient ervoor te zorgen dat elke werknemer die wordt aangesteld in een gebied waar beroepsmatige blootstelling aan acrylomtrile optreedt, de risico's en relevante symptomen van blootstelling aan acrylonitril en de juiste voorzorgsmaatregelen voor de behandeling en het gebruik van acrylonitril, worden vastgesteld dat de blootstelling van de huid aan vloeibare acrylonitril kan leiden tot blaarvorming en brandwonden, en dat blootstelling aan luchtveroorzakende acrylonitril kan leiden tot bewusteloosheid of ademhalingsproblemen, en op lange termijn het risico op het ontwikkelen van kanker, met name van de longen en de dikke darm, kan vergroten. b) De werkgever dient een permanente opleidingsprogramma in te stellen, uitgevoerd door instructeurs die gekwalificeerd zijn op grond van ervaring of opleiding, om ervoor te zorgen dat alle werknemers op dit moment kennis hebben van de risico's van arbeidsplaatsen, om ze in tien jaar te laten werken en schoon te maken, en om te zorgen voor een goede beademing. Het programma omvat een beschrijving van de procedures voor milieu- en medische bewaking en van de voordelen voor de werknemer van deelname aan deze procedures. De apparaten moeten zodanig zijn ontworpen en gebruikt dat zij zodanig zijn ontworpen en gebruikt dat zij geen accumulering of recirculatie van aërosol in de lucht op de werkplek en vironm kunnen veroorzaken en dat acrylonitril uit de ademhalingszone van de werknemers kan worden verwijderd. Uitlaatventilatiesystemen die in de buitenlucht vrijkomen, moeten voldoen aan de geldende lokale, nationale en federale voorschriften en mogen geen gevaar opleveren voor werknemers of voor de algemene bevolking. Voordat men de controleapparatuur begint, moeten de bronnen van luchtnitrides zodanig worden uitgeblust dat de behuizingen, de uitlaatkappen en de ductw ork goed kunnen worden gerepareerd, zodat de luchtstromingen goed kunnen worden onderhouden. De luchtstromingen moeten bij elke motorkap minstens halfjaarlijks en bij voorkeur worden gemeten. Het register moet worden bijgehouden met de ontwerpluchtstroom en de resultaten van de jaarlijkse of meerjarige waarneming. a) Controle op de controle van de lucht- en luchtverontreinigingen door lucht, zoals procesomhulling of lokale luchtluchtventilatie, moet worden gebruikt om de concentraties van lucht- en luchtanilide op of beneden de aanbevolen limiet te houden. Als een ventilator zich in het kanaal bevindt en als er acrylonitril in een concentratie van meer dan 7.500 ppm in het kanaal aanwezig is (ongeveer 25% van de onderste brandbare grens), moet het roterende deel van de ventilator bestaan uit niet-parkerend materiaal of moet het omhulsel zijn voorzien van niet-parkeermateriaal. Er moet voldoende ruimte zijn tussen het draaiende deel van de ventilator en het omhulsel om contact tussen het draaiende deel en de behuizing te voorkomen. (6) De bronnen van ontbranding, zoals roken of open vlammen, zijn verboden wanneer acrylonitril een brand- of explosiegevaar vertoont. (f) De verwijdering van afvalmateriaal moet worden verwijderd in een niet voor werknemers of voor de algemene bevolking gevaarlijk is. Bij de keuze van de gebruikte hoeveelheid afval moeten lokale, staats- en federale voorschriften worden geraadpleegd. (g) De opslagcontainers van acrylonitril moeten zorgvuldig worden gesloten wanneer zij niet in gebruik zijn, de containers moeten in een veilige ruimte worden opgeslagen om de mogelijkheid van accidentale breuken of morsen tot een minimum te beperken. De toegang tot deze zones wordt beperkt tot de bevoegde personen die op de hoogte zijn gebracht van de mogelijke gevaren van acrylonitril en van de juiste controlemaatregelen. De werknemers moeten verplicht worden alle blootgestelde zones van het lichaam te wassen wanneer zij uit gereguleerde zones komen. De werknemers die op een bepaalde manier aan acrylonitril zijn blootgesteld, moeten aan het einde van de werkploeg onderdompelen. (i) W ork clothing/protective clothes (1) Globals of soortgelijke volledig beschermende kleding, hoofd, been en schoenbekledingen moeten door elke werknemer worden gedragen die een gereglementeerd gebied binnenkomt. Bij het verlaten van een gereglementeerd gebied moet de beschermende kleding aan de laatste uitgang van de dag worden achtergelaten. De werkgever dient te zorgen voor het witwassen van deze kleding en ervoor te zorgen dat de werknemer de vuile werkkledij niet mee naar huis neemt.Voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen ter bescherming van het personeel dat vuile kleding verwerkt en witwast; deze werknemers moeten op de hoogte worden gesteld van de gevaren van en de middelen om blootstelling aan acrylonitril te voorkomen, afdeling 7 -Sanitatie a) Emergency-showers en oogspoelende fonteinen met voldoende koelwaterdruk moeten worden voorzien en snel toegankelijk zijn in gebieden waar huid- of oogcontact met acrylonitril kan zijn. Voor werknemers die zich vóór en na elke werkploeg moeten verkleden, moeten voorzieningen worden getroffen voor de opslag van o-straatkledij en schone werkkledij, gescheiden van vuile werkkledij Dekbedden moeten worden verstrekt voor werkkledij die aan het einde van de werkploeg of na het werk wordt verwijderd. De kleding moet in deze garnituur worden vastgehouden totdat zij is verwijderd voor de decontaminatie of verwijdering. Zo snel mogelijk na de promulatie van een op deze aanbevelingen gebaseerde norm zal elke werkgever die een plaats van tewerkstelling heeft in een bedrijf dat een bedrijf is waar een bedrijf is gevestigd en waar een bedrijf een bedrijf is gevestigd, worden onderworpen aan een onderzoek naar de industriële hygiëne. De omvang van de blootstelling aan acrylonitril-enquêtes wordt ten minste eenmaal per jaar herhaald en binnen 30 dagen na elke wijziging in het proces die kan leiden tot beroepsmatige blootstelling aan deze onderzoeken, met inbegrip van de conclusie dat er geen sprake is van beroepsmatige blootstelling aan acrylonitril, totdat het volgende onderzoek is afgerond. Voor elk milieu wordt een voldoende aantal monsters genomen om de blootstelling van de werknemers tijdens elke werkploeg te karakteriseren. Bij de keuze van de meettijden, locaties en frequenties wordt rekening gehouden met de verschillen in werk- en productieschema's en de werkfuncties van de werknemers. (C) Elke handeling in elk werkgebied moet minstens eenmaal per drie maanden worden verricht. (C) Indien blijkt dat een werknemer aan acrylonitril wordt blootgesteld boven de aanbevolen tijd en vironm ental it, wordt de blootstelling van de werknemer minstens eenmaal per week gemeten, worden controlemaatregelen genomen en wordt de werknemer op de hoogte gebracht van de omvang van de blootstelling en van de controlemaatregelen. Deze gegevens omvatten de data en tijden van de metingen, de functie en de plaats van de werknemers op de werkplek, de gebruikte methoden van bemonstering en analyse, de soorten ademhalingsbescherming die in gebruik zijn op het moment van de opsporing, de geconstateerde concentraties van het milieu en de identificatie van blootgestelde werknemers. Elke werknemer moet gedurende 30 jaar in staat zijn te informeren over de eigen milieurisico's van de werknemer en de erkende personen die de gereguleerde zones betreden, en vironm entitoring van de registers en de inreisroosters worden gesteld aan de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van de ziekteverzekering en van de Secretary of Health, Education, and Welfare. Deze gegevens moeten beschikbaar zijn voor de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van de arbeider, van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de werkgever, en van de werknemer of de gewezen werknemer. Zoals blijkt uit de gegevens van het Complementation Program (SCP) is het aanbevolen om bij een lagere lading dan ongeveer 400 microgram op de koolstofbuis een houtskoolbuis te gebruiken, zodat de analyse twijfelachtig zou zijn. Aangezien de doorbraakstudies van de SCP niet meer dan 48 liter (0,2 liter/m inu te gedurende 4 uur bij 92.0 mg acrylonitril/cu m (42.4 ppm)) zijn uitgevoerd en aangezien de effecten op b re a k t h h niet bekend zijn, kan op dit moment niet worden aangenomen dat de bemonstering gedurende 8 uur kan worden uitgevoerd met een doorbraak. Daarom heeft het Instituut op basis van de beste beschikbare gegevens vastgesteld dat 4 ppm van de acrylonitril de laagste concentratiemeter is die op dit moment gemeten wordt door een betrouwbare sam pling/analytical m ethod Om de luchtconcentratie op de werkplek te verminderen, een monster van 4 uur te verzamelen bij een stroomsnelheid van 0,2 liter/m. 1.2 De koolstof in de tube wordt overgebracht naar een kleine, afgesloten monstercontainer, en de analyte wordt gedesorbeerd met methanole. 1 3 Het gedesorbeerde monster wordt in een gaschromatograaf 1 4 geïnjecteerd. De oppervlakte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met de oppervlakte die is verkregen voor norm 2 Range and Sensibility 2 1 Deze m ethod is met behulp van een 20-liter monster gevalideerd over het bereik van 17 5-70,0 mg/cu m bij een atmosferisch tempo en druk van 22°C en 760 mm Hg. Onder de omstandigheden van monstergrootte (20 liter) is het vermoedelijke nuttige bereik van deze m ethod 4,5-135 mg/cu m De m ethod is in staat om veel kleinere hoeveelheden te meten indien de de desorptie-efficiëntie voldoende is. De eerste experimenten met tolueen wijzen erop dat hoge humiditeit het doorbraakvolume sterk vermindert 3.2 W hen in te rfe rin g co p o u n s bekend is of vermoed wordt aanwezig te zijn in de lucht. Deze informatie, met inbegrip van hun vermoedelijke identiteit, moet worden doorgegeven met het monster 3 3 Het moge duidelijk zijn dat elk product dat hetzelfde retentievermogen heeft als de analyt op de in deze m-ethod beschreven werkomstandigheden, een verstoring is. De gegevens van de bewaartijd op een enkele kolom kunnen niet als bewijs van chemische identiteit worden beschouwd indien de mogelijkheid van inmenging bestaat, de scheidingsvoorwaarden (columbale verpakking, tempo, enzovoort). Deze waarde komt overeen met een standaardafwijking van 3,3 mg/m op het niveau van de OSHA. statistische informatie en details over de validerings- en experim- en testprocedures zijn terug te vinden in referentie 11.2 4.2 Op het gemiddelde van de concentraties die bereikt worden op het niveau van de OSHA-norm waarbij gebruik wordt gemaakt van de algehele bemonstering en de analysemethode, was 6,0% lager dan de werkelijke concentraties voor een beperkt aantal laboratoriumonderzoeken. Elk verschil tussen de concentraties "Found" en "true" mag dan ook geen vooroordeel vertegenwoordigen in de sam pling en de analysemethode. Voor de gelijktijdige analyse van twee of meer stoffen waarvan vermoed wordt dat ze aanwezig zijn in de Sam e s a m p le by s im ply c h a n g in g als chrom atographic conditions 5 2 Een nadeel van de m ethod is dat het monster dat genomen kan worden beperkt wordt door het aantal milligram dat de tube vasthoudt voordat ze overbelast raakt. Als de sam ple waarde verkregen voor het back-up gedeelte van de koolstofbuis groter is dan 259? van het monster dat gevonden kan worden op het voorste deel, bestaat de mogelijkheid van monsterverlies 5 3 Secondarym erts, de precisie o f de method wordt gelimiteerd door de reproduceerbaarheid van de drukval in de tubes Deze val zal de stroomsnelheid beïnvloeden en het volume doen imprecieren, omdat de pum p gewoonlijk slechts voor één enkele buis wordt gekalibreerd 6.1 De actieve houtskool wordt bereid uit kokosschelpen en wordt voor de verpakking afgevuurd De adsorberende afdeling bevat 100 mg houtskool, het back-updeel 50 mg A 3 mm van urethaanschuim wordt geplaatst tussen het uiteinde van de koker en de back-upafdeling Een stekker van gesilineerde glaswol wordt voor het adsorbeerde deel geplaatst De drukdaling over de koker is minder dan een centimeter van m ercury bij een stroomsnelheid van 1 liter per m inut" c 3 Gas chrom, uitgerust met een vlamioneringsdetector 6 4 Colum n (4-ft x 1/4 in roestvast staal) ingepakt met 50-80 megaas. Voor het meten van de piekoppervlakten 6 6 Twee-m-illiliter monstercontainers met f glazen stopjes of Teflon-vormige dopjes. Indien een automatische monsterinjector wordt gebruikt, kunnen de bijbehorende injectieflacons worden gebruikt. 6 7 M-icrohterspuiten 10 microliter en andere handige maten voor ak-standaarden 6,8 Pipets-1-O-ml-leveringspipets. 6 9 Volumeklompjes 10 ml of handige maat voor m ak-standaardoplossingen 7 Reagentia 7 1 Chromatografische kwaliteit methanol. 7 2 Acrylonitril, reagenskwaliteit. 8.3.6 De temperatuur en druk van de atmosfeer die wordt gesampleerd, moeten worden geregistreerd als de druklezen niet beschikbaar is. U mag geen rubberen dopjes gebruiken. 8.3.8 W elke partij van tien monsters moet onmiddellijk na het nemen van de plastic dopjes worden gedopt, een buisje van dezelfde partij die voor het nemen van monsters is gebruikt en die is onderworpen aan precies dezelfde behandeling als de sam ples, behalve dan dat er geen lucht doorheen wordt getrokken. Label dit als een blanco. 8.3.9 Capped tubes moeten strak worden ingepakt en gewatteerd voordat ze worden geleverd om de breuk van de tube te minimaliseren tijdens het vervoer van 8 3 10 A monster van het bulkmateriaal mag worden ondergedompeld in het laboratorium in een glazen houder met een Teflon-lined dop. Dit monster mag niet in dezelfde container worden vervoerd als de koolstofbuis. 6. 155°C colum n tem perature 8.4 Voor de eerste stap in de analyse is de injectie van het monster in de gaschromatograaf. Er worden drie microliter van het oplosmiddel in de spuit getrokken om het volume van het geïnjecteerde monster te vergroten.De naald wordt uit het oplosmiddel gehaald en de plunjer wordt ongeveer 0,2 microliter verwijderd om de flush van het oplosmiddel van het monster te scheiden met een zakje lucht dat als marker gebruikt moet worden. De naald wordt vervolgens ondergedompeld in de Sam ple, en er wordt een 5-microliter aliquot ingetrokken, waarbij rekening wordt gehouden met het volume van de naald, aangezien het monster in de naald volledig wordt geïnjecteerd Nadat de naald uit het monster is genomen en voor de injectie de plunjer wordt teruggetrokken 1,2 microliter om het monster uit de punt van de naald te minimaliseren. De determinatie van het gehalte van een bepaald product kan van laboratorium tot laboratorium verschillen, mits dezelfde hoeveelheid houtskool wordt gebruikt. Het open uiteinde wordt afgesloten met een parafilm, een bekende amunt van hexaanoplossing van acrylonitril met 0,239 g/m l wordt direct in de geactiveerde Char Coal geïnjecteerd met een microliter-spuit, en de slang wordt afgesloten met meer Parafilm. De injectieflacons van een automatisch monster, de injectieflacons van een monster, voorzien van een Teflon-faced septa, mogen in plaats van de glazen slang worden gebruikt. Het eerste deel van de houtskoolbuis bleek ten minste 3 97 mg acrylonitril te bevatten, toen een testatmosfeer met 92.0 mg/cu liter acrylonitril in de lucht werd genomen op 0,18 liter per minuut voor 240 m-insecten, op dat moment was de concentratie van acrylonitril in het afvalwater minder dan 5% van die in het influent (de houtskoolbuis bestaat uit twee delen van geactiveerde houtskool gescheiden door een gedeelte van urethaanschuim. Zes buizen op elk van de drie niveaus (0 5X, IX en 2X van de norm) zijn bereid in een 20-liter luchtmonster op het geselecteerde niveau, zes buizen op elk van de drie niveaus (0 5X, IX en 2X van de norm) worden in dit monster bereid en mogen van de ene op de andere dag staan om volledige adsorptie van de analyt op de houtskool te verzekeren. Deze buizen worden de monsters genoemd. Een parallelle blancobuis moet in dezelfde mier worden behandeld, behalve dat er geen enkel monster aan wordt toegevoegd. De desorptie-efficiëntie (D.E.) is gelijk aan het gemiddelde gewicht in mg dat uit de slang wordt gehaald, gedeeld door het gewicht in mg dat aan de slang wordt toegevoegd, of D E = gemiddelde W 8 teruggekregen (mg) W 8 toegevoegd (mg) De desorptie-efficiëntie wordt gedeukt op het amunt van analyt dat op de houtskool wordt verzameld. Plot de desorptie-efficiëntie versus het gewicht van de geanalyseerde analyt. Deze curve wordt gebruikt in paragraaf 10.4 om de adsorptieverliezen te corrigeren. De dichtheid van de analyt wordt gebruikt voor de omzetting van mg in m icroliter voor eenvoudige metingen van de standaardwaarden in mg/1,0 ml methanol. De dichtheid van de analyt wordt gebruikt voor de omzetting van mg in m icroliter voor eenvoudige metingen van een microliterspuit Een reeks normen, die in concentratie van het betrokken concentratiebereik verschillen, wordt onder dezelfde GC-criteria voorgepareerd en geanalyseerd en in dezelfde periode als de onbekende monsters Curves worden vastgesteld door de concentratie in mg/1/0 ml versus piekoppervlakte Nte Aangezien er geen interne norm wordt gebruikt in de methode, worden standaardoplossingen geanalyseerd op hetzelfde moment dat de analyse van de monsters wordt uitgevoerd, waardoor het effect van de bekende dagelijkse afwijkingen en varianten gedurende dezelfde dag van de FID-reactie wordt geminimaleerd. D E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E

9aabc6d5e016aa3da71f60347d67e8cab1a1a185

cdc

Naar schatting 4,1 miljoen mensen zijn besmet met het HIV-virus (HCV), waarvan naar schatting 3,2 (95% betrouwbaarheidsinterval: 2,7-3,9) miljoen mensen leven met de infectie (1). Er worden nog steeds nieuwe besmettingen gemeld, met name onder mensen die drugs en personen die zijn blootgesteld aan door HCV besmet bloed in gezondheidsinstellingen met ontoereikende infectiecontrole (2). Sinds 1998 heeft CDC aanbevolen om HCV-tests uit te voeren voor personen met risico's voor HCV- infectie (3). In 2003 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor laboratoriumtests en rapportage van antistof aan HCV (4). In 2012 heeft het CDC de aanbevelingen gewijzigd om eenmalige HCV-tests op te nemen voor alle personen die in 1945-1965 zijn geboren, ongeacht andere risicofactoren (1). CDC is bezig met de afgifte van deze update in richtsnoeren vanwege 1) veranderingen in de beschikbaarheid van bepaalde commerciële HCV-antilichaamtests, 2) aanwijzingen dat veel personen die geïdentificeerd zijn als reactief door een HCV-antilichaamtest niet later geëvalueerd kunnen worden om vast te stellen of zij een huidige HCV-infectie hebben (5 en 3) significante vooruitgang in de ontwikkeling van antivirale middelen met verbeterde effectiviteit tegen HCV (6). Hoewel eerdere richtlijnen zich hebben geconcentreerd op strategieën voor het opsporen en bevestigen van HCV-antistof (3,4), kunnen de reactieve resultaten van HCV-antistoftests geen onderscheid maken tussen personen wiens eerdere HCV-besmetting is verdwenen en personen die momenteel met HCV-besmetting zijn besmet. Deze richtsnoeren zijn opgesteld door een werkgroep van CDC en de Association of Public Health Laboratories (APHL), bestaande uit deskundigen van CDC-, APHL-, nationale en lokale gezondheidsdiensten, en academische en onafhankelijke diagnosetestlaboratoria, in overleg met deskundigen van de veteranengezondheidsadministratie en de Food and Drug Administration (FDA). De werkgroep heeft de laboratoriumcapaciteiten en -praktijken met betrekking tot de HCV-tests onderzocht, de gegevens gepresenteerd op het CDC-symposium van 2011 over identificatie, screening en bewaking van HCV-besmettingen en gegevens uit gepubliceerde wetenschappelijke literatuur over HCV-tests. In 2011 heeft FDA boceprevir (Victrelis, Merck & Co.) en telaprevir (Incivek, Vertex Pharmaceuticals) goedgekeurd voor de behandeling van chronische infectie met het C-genotype 1, in combinatie met gepegyleerd interferon en ribavirine, bij volwassen patiënten met gecompenseerde leverziekte. Boceprevir en telaprevir interfereren direct met de HCV-replicatie. Omdat antivirale behandeling bedoeld is voor personen met een huidige HCV- infectie, moeten deze personen worden onderscheiden van personen waarvan de infectie is verdwenen. HCV-RNA in het bloed, met NAT, is een marker voor HCV-viremie en wordt alleen waargenomen bij personen die momenteel besmet zijn. Mensen met reactieve resultaten na het testen van HCV-antilichaamtests moeten worden geëvalueerd op de aanwezigheid van HCV-RNA in hun bloed. Op 7 mei, 2013 werd dit rapport gepubliceerd als een MMWR Early Release op de website van MMWR (). De nauwkeurigheid van de tests voor de identificatie van de huidige besmetting is belangrijk voor 1) de artsen en andere providers helpen bij het correct identificeren van met HCV geïnfecteerde personen, zodat preventieve diensten, verzorging en behandeling kunnen worden aangeboden; 2) de geteste personen op de hoogte stellen van hun besmettingstoestand, hen in staat stellen weloverwogen beslissingen te nemen over medische zorg en opties voor behandeling met HCV; maatregelen nemen om de progressie van met HCV geassocieerde ziekten te beperken (bijvoorbeeld het vermijden of verminderen van alcoholinname, en vaccinatie tegen hepatitis A en B), en het risico te minimaliseren voor het doorgeven van HCV naar anderen; en 3) personen die momenteel niet besmet zijn met hun status en het feit dat zij niet besmettelijk zijn. Een non-reactionair resultaat geeft aan dat er geen HCV-antilichaamtest is aangetoond. Een reactief resultaat geeft een van de volgende aanwijzingen: 1) huidige HCV- infectie, 2) voorbije HCV-infectie die is verdwenen, of 3) valse positiviteit. Een reactief resultaat moet gevolgd worden door NAT voor HCV-antilichaam. Als er een HCV-RNA wordt vastgesteld, dat wijst op een huidige HCV- infectie. Als de HCV-RNA niet wordt aangetoond, dat ofwel een eerdere, opgeloste HCV-infectie, ofwel een valse HCV-antilichaampositiviteit aangeeft. Als een op laboratorium gebaseerde test wordt gebruikt, wordt de uitkomst gemeld als reactief of niet reactief, zonder dat de signaal-tot-cutoff-ratio's worden gespecificeerd. Er zijn verschillende mogelijke operationele stappen in de richting van NAT na eerste tests op HCV-antistof: 1. Het bloed van een daarop volgende venipunctuur wordt ingediend voor HCV NAT als het bloedmonster tijdens de eerste tests reactief is voor HCV-antistof. 2. Van een enkele venipunctuur worden twee monsters verzameld in afzonderlijke tubes: een tube voor eerste HCV-antistoftests; en een tweede tube voor HCV NAT als de HCV-antistoftest reactief is. Als tests gewenst zijn om onderscheid te maken tussen werkelijke positiviteit en biologische valse positiviteit van het HIV-antilichaam, dan kunnen tests worden uitgevoerd met een tweede door de FDA goedgekeurde HCV-antilichaamtest voor de diagnose van een infectie met HCV die verschilt van de test die voor de eerste test met antigenen is gebruikt. De HCV-antilichaamtests verschillen afhankelijk van hun antigenen, testplatforms en prestatie-eigenschappen, zodat biologische valse positiviteit waarschijnlijk niet meer dan één test zal worden uitgevoerd wanneer meerdere tests op één enkel monster worden gebruikt (14). "Acute hepatitis C" en "hepatitis C" (vroeger of nu) zijn nationale meldingsplichtige voorwaarden en zijn onderworpen aan verplichte rapportage aan gezondheidsafdelingen door artsen en laboratorici, zoals bepaald door lokale, staats- of territoriale wet- en regelgeving. Surveillance case definties worden ontwikkeld door de Raad van State en Territorial Epidemiologists in samenwerking met CDC (15). In slechts enkele jurisdicties zijn positieve resultaten van HCV-antilichaam- en HCV-RNA-tests die indicatief zijn voor acute, of eerdere of huidige HCV-besmettingen, te melden. Specifieke beleidsmaatregelen voor laboratoriumrapportage zijn te vinden op websites van gezondheidsafdelingen (16). # Future Studies Research, development, validation, and cost-activity studies are continued to informate the best practices for detecting HCV viremia and for distincing between approval positivity for HCV antigentivity in personen.

859ebe62cbb8c8433c92b49faa9a3c0dd79eeea2

cdc

Deze aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) voor poliomyelitispreventie vervangen de aanbevelingen van 1997. Vanaf 1 januari 2000 beveelt ACIP een exclusief gebruik aan van het geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) voor routinematig poliovaccin tegen kinderen in de Verenigde Staten. Alle kinderen dienen vier doses IPV te krijgen op de leeftijd van 2, 4 en 6 tot 18 maanden en 4 tot 6 jaar. Oral poliovirus vaccine (OPV) mag alleen worden gebruikt in bepaalde omstandigheden, die in deze aanbevelingen worden beschreven. Sinds 1979 zijn de enige inheemse gevallen van polio die in de Verenigde Staten worden gemeld, geassocieerd met het gebruik van het levende OPV. Tot voor kort werden de voordelen van het gebruik van OPV (d.w.z. de darm- onschendbaarheid, secundaire verspreiding) groter dan het risico voor vaccingebonden paralytische poliomyelitis (VAPP) (d.w.z. één geval van 2,4 miljoen toegediende vaccindoses). Op basis van deze gegevens heeft ACIP op 17 juni 1999 een algemeen IPV-schema aanbevolen voor routinematige polio-vaccins in de Verenigde Staten om het risico voor VAPP weg te nemen. ACIP bevestigt zijn steun voor het wereldwijde initiatief voor de uitroeiing van polio's en het gebruik van OPV als enig vaccin dat aanbevolen wordt om polio uit te roeien uit de overige landen waar polio's endemisch zijn. Als gevolg van de introductie van het geïnactiveerde poliovirusvaccin (IPV) in de jaren '50, gevolgd door het oraal poliovirusvaccin (OPV) in de jaren '60, werd in veel landen wereldwijd poliomyelitisbestrijding bereikt, waaronder het gehele westelijk halfrond (1,2). In de Verenigde Staten werden de laatste inheems verworven gevallen van polio veroorzaakt door in het wild levende poliovirus in 1979 (3 ). In 1985 hebben de landen van Amerika een doel vastgesteld voor de regionale uitroeiing van het in het wild levende poliovirus tegen 1990 (4 ). In 1988 werden de wereld-Anguilla, Antigua en Barbuda, Argentinië, Aruba, Bahama's, Barbados, Belize, Bermuda, Bolivia, Brazilië, Canada, Cayman Eilanden, Chili, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Frans Guyana, Grenada, Guadeloupe, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, Elma, Elma, Honduras, Jamaica, Martinique, Mexico, Montserrat, Nederlandse Antillen, Nicaragua, Paraguay, Peru, Peru, Puerto Rico, Saint Kitts en Nevis, Saint Lucia, Sint-Guana, Saint-Guana, Honduras, El Salvador, Dominica, Dominica, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, El Salvador, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Martinique, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Mexico, Mexico, Mexico, Mexico, Mexico, Honduras, Mexico, Mexico, Mexico, Honduras, Honduras, Honduras, Honduras, Mexico, Peru, Peru, Peru, Paraguay, Paraguay, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Paraguay, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peru, Peruna, Peruna, Perunana, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Peruna, Perunana Saint Vincent and the Grenadines, Suriname, Trinidad en Tobago, de Turks- en Caicoseilanden, de Verenigde Staten van Amerika, Uruguay, Venezuela, de Maagdeneilanden van het Verenigd Koninkrijk en de Maagdeneilanden van de Verenigde Staten. Op basis van het feit dat er in de Verenigde Staten nog steeds sprake is van een vaccin-geassocieerd paralytisch poliomyelitis (VAPP), de afwezigheid van inheemse ziekten en de sterke daling van het risico op de invoer van in het wild levende poliovirus in de Verenigde Staten, heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) in juni 1996 een aanbeveling gedaan om van een volledig OPV-schema voor routinematige poliovirusvaccins voor kinderen te veranderen in een sequentiële IPV-OPV-vaccinschema (d.w.z. twee doses IPV op leeftijd van 2 en 4 maanden, gevolgd door twee doses OPV op leeftijd van 12 tot 18 maanden en 4 tot 6 jaar). Deze aanbevelingen werden door het CDC officieel aanvaard en gepubliceerd in januari 1997 (9 ). opties (10,11). In de Verenigde Staten werd het laatste geval van polio geassocieerd met de isolatie van het wild poliovirus in Peru ontdekt in 1991 (6 ). Het Westelijk halfrond werd sinds het midden van de jaren '80 als vrij van inheemse wilde poliovirussen erkend, een prestatie die werd bereikt door het exclusieve gebruik van OPV (7 ). Het wereldwijde initiatief voor de uitroeiing van polio's heeft het aantal gemelde poliogevallen wereldwijd met >80% verminderd sinds het midden van de jaren '80, en de wereldwijde uitroeiing van de ziekte tegen het einde van 2000 of kort daarna lijkt haalbaar (8 ). AAP en AAFP hebben in januari 1999 besloten dat de eerste twee doses poliovaccins voor routinematige vaccinatie in de meeste gevallen moeten worden gebruikt (14,15 ). Hoewel AAP het met deze aanbeveling eens was, heeft AAP alleen aanbevolen dat het gehele IPV-schema in de eerste 6 maanden van 2000 (17,18 ) te beginnen. De Verenigde Staten kunnen alleen vrij blijven van polio door een hoge mate van bevolkingsonschendbaarheid te handhaven en het risico voor de invoer van poliovirussen te verminderen of te elimineren. ACIP bevestigt opnieuw haar steun aan het wereldwijde initiatief voor de uitroeiing van polio's, dat steunt op OPV in landen waar de ziekte onlangs endemisch is geweest. Dit verslag geeft de wetenschappelijke en programmatische achtergrond voor de overgang naar een totaal-IPV-schema, presenteert de huidige aanbevelingen voor poliopreventie in de Verenigde Staten, en geeft een samenvatting van aanbevelingen voor OPV-gebruik indien de U.S. vaccinvoorraden nodig zijn voor de controle op uitbraken. Nadat een persoon is blootgesteld aan poliovirus, kan het virus zich vermenigvuldigen in de orofarynx en het darmkanaal. Viremie volgt, wat kan leiden tot besmetting van het centrale zenuwstelsel. Herhaling van poliovirus in motorische neuronen van de voorste hoorn en hersenstam leidt tot vernietiging van de cellen en veroorzaakt de typische klinische manifestaties van paralytische polio. Afhankelijk van de plaatsen van verlamming, kan polio worden ingedeeld als spinal, bollar, of spino-bulbar ziekte. Progressie tot maximale verlamming is snel (2-4 dagen), wordt meestal geassocieerd met koorts en spierpijn, en zelden voortgezet nadat de temperatuur van de patiënt weer normaal is. Spinale verlamming is meestal asymmetrisch en ernstiger dan distally. Diepe pezen reflexen zijn afwezig of verminderd. Bulbar verlamming kan compromitteren en slikken. Paralytische polio is fataal in 2%-0% van de gevallen. Na de acute episode, veel patiënten herstellen ten minste sommige spierfunctie en prognose voor herstel kunnen worden vastgesteld binnen 6 maanden na het ontstaan van paralytische manifestaties. Het virus kan echter ook worden overgedragen door middel van indirecte speeksel- of bloeduitwerpselen, of door middel van besmetting met water, meestal veroorzaakt door poliovirus type 1, minder vaak door poliovirus type 3, en minder vaak door poliovirus type 2. Het virus wordt overgedragen van persoon naar persoon, in de eerste plaats door direct fecale contacten. In de Verenigde Staten hebben poliovirusvaccins polio, veroorzaakt door in het wild levende poliovirussen, verwijderd.Het jaarlijkse aantal gemelde gevallen van paralytische ziekten is gedaald van >20.000 in 1952 tot een gemiddelde van 8-9 gevallen per jaar in 1980-1994 (Figure) (Figure) (3,25,26).In 1980 werd in totaal 152 gevallen van paralytische polio gemeld, waaronder 144 gevallen van VAPP, zes gevallen van invoer en twee gevallen van onbepaalde duur (16). Totdat wereldwijd polio-uitroeiing werd bereikt, werden in 1970, 1972 en 1979 uitbraken van polio aangetroffen in gevoelige bevolkingsgroepen na wild poliovirus. Het schooljaar 1980-81 ligt nog steeds boven dat niveau. De eerste paralytische verschijnselen van polio komen meestal voor op 7-21 dagen na de eerste infectie (spreiding: 4-30 dagen). De periode van overdraagbare besmetting begint nadat het virus zich heeft gekopieerd en wordt in de mondholtes en uitwerpselen verwijderd. Deze periode eindigt met de beëindiging van virusreplicatie en -uitscheiding, meestal 4-6 weken na besmetting. Na blootstelling van het huishouden aan in het wild levende poliovirus, raakt > 90% van de gevoelige contacten besmet. Poliovirus-besmetting leidt tot een levenslange immuniteit die specifiek is voor het infecterende virusserotype. # MMMWR 19 mei 2000 De mens is het enige reservoir voor poliovirus. De langdurige dragertoestanden (d.w.z. de uitscheiding van het virus door asymptomatische personen > 6 maanden na infectie) zijn zeldzaam en zijn alleen gemeld bij personen met een immunodeficiency (20,21). De dekkingsgraad onder kinderen van 19-35 jaar is lager dan die onder schoolgaande kinderen, maar is de laatste jaren aanzienlijk gestegen. De representatieve vaccinatiepercentages onder kinderen van 19-35 maanden zijn afgeleid van de National Immunization Survey (NIS). De vaccinatiedekking met ten minste drie doses poliovirusvaccin onder kinderen in deze leeftijdsgroep is gestegen van 88% in 1995 tot 91% in 1996 en bleef >90% in 1997 en 1998 (13 ). # FYROM. Het totaal aantal gemelde gevallen van paralytische poliomyelitis en het totaal aantal gemelde gevallen van met vaccin geassocieerde paralytische polio (VAPP) - Verenigde Staten, 1960-1998. Op basis van gegevens uit geselecteerde onderzoeken bleek dat meer dan 90% van de kinderen in de regio's van de Verenigde Staten in 1990-1991 anti-lichaampjes tegen poliovirus type 1 en 2 had, en > 85% anti-lichaampjes tegen type 3 (27,28). Van de kinderen die minstens drie doses OPV hadden gekregen, had 90% anti-lichaampjes tegen alle drie de serotypen (29 jaar) en een serotelling tegen alle drie de poliovirus-serotypes in 1997-1998 onder kinderen in de leeftijd van 19-35 maanden die in vier Amerikaanse steden woonden, rapporteerde dat 96,8%, 99,8% en 94,5% seropositief waren tegen poliovirus type 1, 2 en 3, respectievelijk (30 jaar). Zowel de laboratoriumbewaking op enterovirussen als de bewaking van polio-gevallen wijzen erop dat de endemische verspreiding van inheemse wilde poliovirussen in de Verenigde Staten in de jaren '60 werd stopgezet. In de jaren '70 werd in de Verenigde Staten, zowel sporadisch als met uitbarsting geassocieerd, melding gemaakt van de invoer van deze virussen (31), waarbij in de jaren '80 vijf gevallen van polio werden ingevoerd. De recente ervaring in Canada toont aan dat de invoer van in het wild levende poliovirussen in de Verenigde Staten nog steeds mogelijk is totdat de wereldwijde uitroeiing is bereikt. In 1993 en 1996 hebben gezondheidsambtenaren in Canada geïsoleerd wild poliovirussen geïsoleerd in krukstalen van inwoners van Alberta en Ontario. Geen gevallen van paralytisch polio zijn opgetreden als gevolg van deze in het wild levende virusimporten. De in 1993 geïsoleerde stam werd epidemiologisch gekoppeld aan een genomic sequenuering naar een polio-uitbraak in 1992 in Nederland (32). Het in 1996 verkregen isoleren was afkomstig van een kind dat onlangs India had bezocht (33). Onopgevoede besmetting met wild poliovirus draagt niet meer bij aan de vestiging of handhaving van de poliovirus-onschendbaarheid in de Verenigde Staten omdat deze virussen niet meer in de bevolking circuleren. Na het wijdverbreide gebruik van poliovirusvaccins in het midden van de jaren '50 is het aantal gevallen van polio in veel geïndustrialiseerde landen snel gedaald: in de Verenigde Staten is het aantal gevallen van paralytisch polio per jaar gedaald van >20.000 gevallen in 1952 tot >100 gevallen in het midden van de jaren '60 (3 ). In 1988 besloot de WHA om het polio tegen 2000 wereldwijd uit te roeien (5 ). Deze globale resolutie volgde op het regionale doel om polio uit te roeien tegen 1990, vastgesteld in 1985 door de landen van het Westelijk halfrond. Het laatste geval van polio geassocieerd met het wild poliovirus is gemeld vanuit Peru in 1991 en het gehele Westelijk halfrond werd door een internationale certificeringscommissie goedgekeurd als vrij van inheemse poliovirus. In 1998 werd een totaal van 90 landen uitgevoerd, hetzij NID's (74 landen) hetzij Subnationale Immuniseringsdagen (16 landen). In 1999 werden aanvullende doses OPV verstrekt aan ongeveer 470 miljoen kinderen van minder dan 5 jaar (ongeveer driekwart van de kinderen van minder dan 5 jaar) (8 landen). In 1999 werden NID's uitgevoerd in alle 50 polio-endemische landen. NID's in de AFR hadden betrekking op ongeveer 88 miljoen kinderen van minder dan 5 jaar (35 jaar). Synchronized NID's werden uitgevoerd in 18 landen van de Europese regio (EUR) en Oost-mediterrane regio (EMR), waarbij 58 miljoen kinderen van minder dan 5 jaar werden gevacineerd. Myanmar, Nepal en Thailand) en West-Pacific Area (WPR) (China en Vietnam) (36)(37)(38)(39)(40) NID's in India bereikten 134 miljoen kinderen, wat de grootste massacampagnes tot nu toe vertegenwoordigde. Elke ronde NID's in India werd slechts in één dag uitgevoerd (41). Mopping-upcampagnes werden op grote schaal gevoerd in de landen van Amerika (met inbegrip van Brazilië, Colombia, Mexico, Peru en een aantal landen in Midden-Amerika) en meer recentelijk in het deltagebied van Mekong, Cambodja, Laos en Vietnam in 1997, en in Turkije in 1998. Ontwikkelen van gevoelige systemen van epidemiologische en laboratoriumbewaking, waaronder acute verlammingsbewaking (AFP) - Toedienen aanvullende doses OPV aan alle jonge kinderen (meestal kinderen van minder dan 5 jaar) tijdens Nationale Immuniseringsdagen (NID's) om de verspreiding van poliovirussen snel te verminderen. - Het uitvoeren van dweil-up vaccinatiecampagnes (d.w.z. gelokaliseerde campagnes met inbegrip van thuis-aan-huisbeheer van OPV) in gebieden die het risico lopen de laatste resterende ketenen van poliovirusoverdracht te elimineren. Deze aanvullende vaccinatieactiviteiten hebben ertoe geleid dat het aantal gemelde polio-gevallen wereldwijd is gedaald van 35.251 in 1988 (toen het doel voor de bestrijding van de polio-uitroeiing werd vastgesteld) tot 6.227 in 1998, een daling van 82% (8). Deze daling is nog opmerkelijker gezien de vorderingen bij de invoering van gevoelige systemen voor de bewaking van het AFP, waardoor de volledigheid van de meldingen van vermoedelijke of bevestigde polio-gevallen aanzienlijk is verbeterd. Naast de daling van de polio-incidentie is het aantal polio-endemische landen gedaald van >120 in 1988 tot ongeveer 50 in 1998. Ongeveer 50% van de wereldbevolking bevindt zich in gebieden die nu als polio-vrij worden beschouwd, waaronder het westelijk halfrond, de WPR (dat China omvat) en de EUR. In Zuid-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara bestaan twee grote endemische gebieden van voortdurende overdracht van poliovirussen, waaronder zeven reservoirlanden (Bangladesh, Democratische Republiek Kongo, Ethiopië, India, Nepal, Nigeria en Pakistan) en acht conflictlanden (Afghanistan, Angola, Democratische Republiek Kongo, Liberia, Sierra Leone, Somalië, Soedan en Tadzjikistan) en acht landen in het kader van de Democratische Republiek Congo, Sierra Leone en Tadzjikistan. Kort na de introductie van levende, verzwakte poliovirusvaccins (43,44) werden er in de loop van 1980-1995 132 gevallen van VAPP gemeld, voordat het opeenvolgende IPV-OPV-schema werd ingevoerd (Figuur) (26; CDC, gegevens niet gepubliceerd, 2000). Het totale risico voor VAPP is ongeveer één geval in 2,4 miljoen verdeelde doses OPV-vaccins, met een eerste dosisrisico van één geval in 750.000 verdeelde eerste doses (tabel). Bij personen met een immuuncompetentie, 83% van de gevallen onder de vaccinontvangers en 63% van de gevallen die zich hebben voorgedaan bij contacten na het gebruik van de eerste dosis (tabel) (3.25.36). Bij personen met een niet-immune handicap is het risico voor VAPP geassocieerd met de eerste dosis OPV zeven tot 21 maal hoger dan het risico verbonden aan volgende doses (tabel 25). Dit schema vereist echter twee aanvullende injecties bij kinderen van 6 tot 18 maanden en 4 tot 6 jaar, omdat er in de Verenigde Staten geen combinatievaccin met IPV als bestanddeel is toegestaan.Omdat er bezorgdheid bestaat over mogelijke afnames in de vaccinatiedekking bij kinderen na invoering van het sequentiële IPV-OPV-schema (dat twee bijkomende injecties op leeftijd van 2 en 4 maanden vereiste), zijn tijdens deze overgangsperiode verscheidene evaluaties uitgevoerd.Er is geen bewijs dat de dekking van vaccinaties bij kinderen als gevolg van deze aanvullende injecties is afgenomen.In twee organisaties voor gezondheidszorg in West-Coast (HMO's) met geautomatiseerde registratie- en traceersystemen voor vaccinatie, hebben onderzoekers de actuele vaccinatiestatus van baby's beoordeeld op 12 maanden (d.w.z. twee doses poliovirusvaccins, drie doses difteria en tetanustoxoïden, en een cellulair kinkhonkvaccin, twee doses Haemophilus influenzae type b vaccin, en twee doses van het hepatitis B-vaccin). Van 36% tot 98% van de HMO's in het derde kwartaal van 1997 waren de baby's die begonnen met IPV net zo waarschijnlijk up-to-date als de baby's die begonnen met OPV (12). Sinds de invoering van het opeenvolgende IPV-OPV-schema in 1997 werd bevestigd dat vijf gevallen van VAPP in 1997 van start gingen en twee gevallen die in 1998 van start gingen, werden drie van deze gevallen geassocieerd met het gebruik van de eerste of tweede dosis OPV aan kinderen van 19 mei 2000, die nog geen IPV hadden ontvangen, en een van de gevallen van 1998 werd geassocieerd met de derde dosis. Hoewel deze gegevens wijzen op een daling van VAPP na de invoering van het opeenvolgende schema, is het noodzakelijk dat de controle met extra observatietijd wordt voortgezet om deze voorlopige bevindingen te bevestigen vanwege mogelijke vertragingen bij de rapportage (25,46). Van de 145 kinderen die naar de kliniek terugkeerden, kregen 144 kinderen een tweede dosis IPV. Meer dan 99% van de kinderen die tijdens een enkel bezoek hun derde en vierde dosis kregen toegediend (met inbegrip van IPV) kreeg tijdens een enkel bezoek IPV zoals aangegeven (47). Een evaluatie uitgevoerd in zes openbare gezondheidsklinieken in één land van Georgië heeft ook uitgewezen dat er bij 567 baby's die hun eerste dosis poliovaccin in de leeftijd van 3 maanden kregen, 534 (94%) IPV's werden ontvangen. Bij deze kinderen was 99,6% ook actueel voor hun eerste dosis difterie- en tetanustoxoïdenvaccin (DTP), DTap, Hib en HepB (48). Een ander onderzoek heeft de vaccinatiegegevens van kinderen die in Oklahoma zijn geboren in 1 januari 1996 - 30 juni 1997 (dat wil zeggen 36.391 kinderen die in een van de 290 voorzieningen werden gezien) herzien.Het percentage kinderen dat in het tweede kwartaal van 1997 IPV als eerste dosis poliovaccin kreeg, steeg van <2% van de kinderen die in 1996 werden geboren tot 15% van de kinderen die in het eerste kwartaal van 1997 werden geboren en tot 30% van de kinderen die in het tweede kwartaal van 1997 werden geboren. Als er aanwijzingen zijn voor de overdracht van in het wild levende poliovirussen, moeten er onmiddellijk controlemaatregelen worden genomen (met inbegrip van een OPV- vaccinatiecampagne voor verdere overdracht). Als er aanwijzingen zijn voor een vaccingerelateerd poliovirus, mag er geen vaccinatieprogramma worden ontwikkeld omdat er geen uitbraken zijn geconstateerd die verband houden met levende, verzwakte poliovirussen die verband houden met het vaccin. De twee meest recente uitbraken van polio die in de Verenigde Staten werden gemeld, hadden gevolgen voor leden van religieuze groepen die bezwaar maakten tegen vaccinatie (dat wil zeggen dat er in 1972 uitbraken hebben plaatsgevonden onder christelijke wetenschappers en in 1979 onder leden van een Amish-gemeenschap) Polio moet in elk geval worden vermoed van acute slappe verlamming die een niet-gevaccineerd lid van een dergelijke religieuze groep treft. CDC voert een nationaal toezicht op polio uit in samenwerking met nationale en lokale gezondheidsdiensten.Verdachte gevallen van polio moeten onmiddellijk worden gemeld aan lokale gezondheidsdiensten of gezondheidsdiensten van de staat. CDC compileert en somt klinische, epidemiologische en laboratoriumgegevens op over verdachte gevallen. Drie onafhankelijke deskundigen onderzoeken de gegevens en bepalen of een vermoed geval voldoet aan de klinische gevalsomschrijving van paralytische polio (d.w.z. een verlammingsziekte die op klinische en epidemiologische wijze verenigbaar is met polio waarbij 60 dagen na het ontstaan van symptomen een neurologisch tekort aanwezig is). CDC classificeert bevestigde gevallen van paralytische polio als a) geassocieerd met de blootstelling van een vaccin of met een wild virus, gebaseerd op epidemiologische en laboratoriumcriteria, en b) die zich voordoen in een vaccinontvanger of het contact van een ontvanger, gebaseerd op de OPV-belichtingsgegevens. De meeste resultaten voor poliovirus zijn afkomstig uit de stoelgang, en tijdige verzameling van uitwerpselen verhoogt de kans op bevestiging van de gevallen. Minstens twee monsters van de ontlasting en twee monsters van de keelswab moeten worden verkregen van patiënten die vermoedelijk polio hebben. De monsters moeten minstens 24 uur van elkaar verwijderd worden, zo vroeg mogelijk in het ziekteverloop, idealiter binnen 14 dagen na het begin van de ziekte worden genomen. De monsters van de ontlasting, die meer dan 2 maanden na het begin van de paralytische verschijnselen worden verzameld, zijn onwaarschijnlijk om poliovirus te produceren. De kroostdoekjes zijn minder vaak positief dan de monsters van de ontlasting, en het virus wordt zelden aangetroffen in het CBS. Bovendien moet zo vroeg mogelijk een serologisch monster van de acute fase worden verkregen, en moet een convalescent-fase-model worden verkregen. De volgende tests moeten worden uitgevoerd op geschikte monsters die zijn verzameld van personen die vermoedens van polio hebben: a) isolatie van poliovirus in weefselculturen; b) serotypering van een poliovirus-isolaat als serotype 1, 2 of 3; en c) intratypische differentiatie met behulp van de hybridisatie van de DNA/RNA-sonde of polymeraseketenreactie om te bepalen of een poliovirus-isolaat geassocieerd is met een vaccin of wild virus. Het onlangs herziene standaardprotocol voor de serologie van het poliovirus dient te worden gebruikt (50). De commerciële laboratoria voeren gewoonlijk aanvullende fixatie en andere tests uit. Andere tests dan neutralisatie zijn echter moeilijk te interpreteren vanwege onvoldoende standaardisering en relatieve ongevoeligheid. Het CDC Enteroviruslaboratorium is beschikbaar voor overleg en zal monsters testen van patiënten die een vermoeden hebben van polio (d.w.z. patiënten met acute paralytische manifestaties). Het telefoonnummer voor dit lab is (404) 639 - 2749. IPV werd in 1955 geïntroduceerd in de Verenigde Staten en werd breed gebruikt tot de OPV beschikbaar kwam in het begin van de jaren zestig, waarna het gebruik van IPV snel daalde tot minder dan 2% van alle poliovirusvaccins die jaarlijks in de Verenigde Staten werden verspreid. In 1978 werd een methode ontwikkeld voor de productie van een krachtiger IPV met een hoger antigenisch gehalte, het enige type IPV dat vandaag in gebruik is (51) De eerste van deze meer immuunvaccins werd in 1987 in de Verenigde Staten toegelaten. De resultaten van onderzoeken uit verschillende landen hebben aangetoond dat de verbeterde IPV-potentie meer immunogeniteit is voor zowel kinderen als volwassenen dan de vorige formuleringen van IPV (52). Twee IPV-vaccinproducten hebben een vergunning in de Verenigde Staten, hoewel slechts één (IPOL ®) in de Verenigde Staten een vergunning heeft en in de Verenigde Staten wordt verspreid. Deze producten en hun beschrijvingen zijn als volgt: antigeneenheden van type 1 poliovirus, 8 D-antigeneenheden van type 2 en 32 D-antigeneenheden van type 3. Elke dosis bevat ook 0,5% 2-fenoxyethanol en maximaal 200 ppm formaldehyde als conserveermiddelen, alsmede sporen van neomycine, streptomycine en polymycine B gebruikt bij de productie van vaccins. Dit vaccin bevat geen thimerosal. Een dosis (0,5 ml subcutaan toegediend) bestaat uit de steriele suspensie van drie soorten poliovirussen: type 1 (Mahoney), type 2 (MEF-1) en type 3 (Saukett). De virussen worden geteeld op humane diploïde cellen (MRC-5), geconcentreerd, gezuiverd en formaldehyde-inactivatief. Elke dosis vaccin bevat 40 D-antigeneneenheden van type 1 poliovirus, 8 D-antigeneneenheden van type 2 en 32 D-antigeneneenheden van type 3, evenals 27 ppmformamyl, 0,5% van 2fenoxyethanol, 0,5% van albumine (human), 20 ppm van Tween 80TM en <1 ppm van runderserum. Er kunnen sporen van neomycine en streptomycine aanwezig zijn als resultaat van het productieproces. Dit vaccin bevat geen thimerosal. In de Verenigde Staten werd in 1984 een klinische studie uitgevoerd met twee IPV-bereidingen met een verbeterde potentie (53), onder kinderen die op de leeftijd van 6 maanden drie doses van één van de verhoogde potentie IPV' s kregen op de leeftijd van 2, 4 en 18 maanden, had 99% tot 100% anti-antistoffen ontwikkeld tegen alle drie poliovirustypes, wat 2 maanden na de tweede dosis betrof. De resultaten van studies waaruit blijkt dat er na drie doses IPV op lange termijn sprake is geweest van antilichamen, zijn echter nog niet beschikbaar in de Verenigde Staten. Uit gegevens van één studie bleek echter dat er gedurende een follow-upperiode van 4 jaar antilichaam bleef bestaan (56 jaar). In Zweden, onderzoek naar personen die vier doses van een IPV met een lager gehalte aan antigenen kregen dan de IPV's die in de Verenigde Staten een vergunning hadden, bleek dat > 90% van de gevaccineerde personen anti-antilichaam tegen poliovirus 25 jaar na de vierde dosis (57%) had. Een dosis IPV toegediend aan personen tijdens een uitbraak van poliovirus type 1 in Senegal in 1986-1987 36% effectief was; de werkzaamheid van twee doses was 89% (58). Verschillende Europese landen (zoals Finland, Nederland, Zweden en IJsland) hebben zich uitsluitend gebaseerd op verbeterde potentie IPV voor routinematige poliovirusvaccins om de ziekte uit te roeien. Onlangs hebben alle Canadese provincies vaccinatieschema's goedgekeurd die uitsluitend gebaseerd zijn op IPV (dat wil zeggen vijf doses op 2, 4, 6 en 18 maanden en 4-6 jaar), en ontario heeft sinds 1988 een all-IPV-schema gebruikt (59). Daarnaast heeft Frankrijk sinds 1983 alleen IPV gebruikt (60 jaar). De eerste en tweede dosis van IPV zijn noodzakelijk om een primaire immuunreactie teweeg te brengen, en de derde en vierde dosis moeten ervoor zorgen dat de antistoftiters op hoge niveaus worden versterkt. Indien een versnelde bescherming nodig is, moet het minimale interval tussen de doses 4 weken zijn, hoewel het aanbevolen interval tussen de tweede en derde dosis 2 maanden is (zie Aanbevelingen voor IPV-vaccinatie van volwassenen). Alle kinderen die vóór de leeftijd van 4 jaar drie doses IPV hebben gekregen, moeten een vierde dosis krijgen voordat of bij schoolgebruik. De vierde dosis is niet nodig als de derde dosis op of na de vierde verjaardag wordt toegediend. De vaccinatiestatus van het poliovirus van kinderen dient regelmatig geëvalueerd te worden. De patiënten die onvoldoende beschermd zijn, moeten de aanbevolen vaccinatiereeks voltooien. Er zijn geen extra doses nodig als er meer tijd verstreken is dan aanbevolen tussen de doses (bijvoorbeeld meer dan 4 - 8 weken tussen de eerste twee doses of meer dan 2 - 14 maanden tussen de tweede en derde dosis). 4 doses OPV of IPV in elke combinatie in leeftijd van 4-6 jaar worden beschouwd als een complete serie, ongeacht de leeftijd op het moment van de derde dosis. Een minimum interval van 4 weken dient te verstrijken als IPV wordt toegediend na OPV. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat personen met OPV een sterke immuunglobulinereactie vertonen na verhoging met IPV (62). De meeste volwassenen hebben een minimaal risico op blootstelling aan poliovirussen in de Verenigde Staten en de meesten zijn immuun ten gevolge van vaccinatie tijdens hun kindertijd. Voor bepaalde volwassenen die een groter risico lopen op blootstelling aan poliovirussen dan de algemene bevolking, waaronder de volgende personen: - Reizigers naar gebieden of landen waar polio epidemie of endemisch is. - Leden van gemeenschappen of specifieke bevolkingsgroepen met een ziekte veroorzaakt door in het wild levende poliovirussen. - Laboratoriumarbeiders die monsters behandelen die poliovirussen bevatten. - Werknemers in de gezondheidszorg die nauw contact hebben met patiënten die in het wild levende poliovirussen kunnen excreteren. Als drie doses IPV niet binnen de aanbevolen intervallen kunnen worden toegediend voordat bescherming nodig is, worden de volgende alternatieven aanbevolen: Q Als er meer dan 8 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, dan moeten er drie doses IPV met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden toegediend. - Als er minder dan 8 weken, maar meer dan 4 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, moeten er minstens 4 weken tussentijd twee doses IPV worden toegediend. - Als er minder dan 4 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, wordt een enkele dosis IPV aanbevolen. De resterende vaccindoses dienen later, met de aanbevolen intervallen, te worden toegediend als de patiënt een verhoogd risico blijft lopen op blootstelling aan poliovirus. volwassenen die een primaire reeks OPV of IPV hebben gehad en een verhoogd risico lopen, kunnen een nieuwe dosis IPV krijgen. De beschikbare gegevens wijzen niet op de noodzaak van meer dan een eenmalige boosterdosis voor de gehele leven met IPV voor volwassenen. IPV is het enige vaccin dat aanbevolen wordt voor de vaccinatie van immuunarme personen en hun contacten in het huishouden.Veel immuunarme personen zijn immuun voor poliovirussen als gevolg van eerdere vaccinatie of blootstelling aan in het wild levende virus toen zij immuuncompetent waren.IPV is veilig. Hoewel een beschermende immuunreactie bij deze personen niet kan worden gegarandeerd, kan IPV een of andere bescherming bieden. # Valse contra-indicaties Borstvoeding interfereert niet met een succesvolle vaccinatie tegen polio. Een dosis IPV kan worden toegediend aan een kind met diaree. Kleine bovenste luchtwegziekten met of zonder koorts, lichte tot matige lokale reacties op een eerdere dosis van het vaccin, de huidige antibioticatherapie, en de convalescent fase van een acute ziekte zijn geen contra-indicaties voor vaccinatie (63). De Routineproductie van OPV in de Verenigde Staten is stopgezet, maar er blijft een noodvoorraad OPV voor polio-uitbraakbestrijding bestaan, omdat OPV het enige vaccin is dat aanbevolen wordt om uitbraken van polio te bestrijden, dit deel beschrijft OPV en indicaties voor het gebruik ervan. Trivalente OPV bevat levende verzwakte stammen van alle drie de poliovirus-serotypen, de virussen worden in de niercelcultuur van de aap verspreid, totdat in 1997 het primaire poliovirusvaccin van het land werd ingevoerd, na toelating in de Verenigde Staten in 1963. Een dosis OPV (0,5 ml oraal toegediend via één enkele dosisdispenser) moet minimaal 10 6 TCID 50 bevatten (infectente dosis issuecultuur) Sabine stam van poliovirus type 1 (LSc 2ab), 10 5.1 TCID 50 Sabin stam van poliovirus type 2 (P712 Ch 2ab) en 10.5,8 TCID 50 Sabin stam van poliovirus type 3 (Leon 12a 1b), evenwichtig in een formulering van respectievelijk 10:1:3. Na volledige primaire vaccinatie met drie OPV-doses ontwikkelt > 95% van de ontvangers een langdurige (waarschijnlijk levenslange) immuniteit tegen alle drie de poliovirustypes. Ongeveer 50% van de vaccinontvangers ontwikkelt zich na één enkele dosis OPV (53) antistoffen tegen alle drie de serotypes. OPV stimuleert consequent de immuniteit van het maagdarmkanaal dat een substantiële mate van weerstand biedt tegen herinfectie met poliovirus. OPV interfereert met daaropvolgende besmetting door wild poliovirus, een eigenschap die belangrijk is bij vaccinatiecampagnes tegen polio-epidemieën. Zowel IPV als OPV veroorzaken immuniteit van het maagdarmkanaal, maar de mucosale immuniteit die door OPV wordt opgewekt is superior (65,66). Zowel IPV als OPV zijn doeltreffend voor het verminderen van de formalisering en de daaropvolgende overdracht van poliovirus via de mondweg. Zoals door ACIP is bevestigd, blijft OPV het vaccin van de keuze voor massa-vaccinatie ter bestrijding van uitbraken van polio's (16). Gegevens uit klinische studies en empirische bewijzen ondersteunen de effectiviteit van OPV voor de bestrijding van uitbraken. De voorkeur voor OPV bij een uitbraak wordt ondersteund door a) hogere seroconversiepercentages na één enkele dosis OPV in vergelijking met één enkele dosis van IPV; b) een grotere mate van intestinale immuniteit, waardoor de verspreiding van in het wild levende poliovirus wordt beperkt; en c) gunstige secundaire verspreiding (intestinaal vergieten) van vaccinvirus, waardoor de algemene bescherming in de gemeenschap wordt verbeterd. Als levend verzwakt virus repliceert de OPV zich in het darmkanaal en wekt ze na één enkele dosis antistoffen op bij meer ontvangers. Zo kan de OPV meer personen beschermen die gevoelig zijn voor een populatie, waardoor het het voorkeursvaccin is voor snelle interventie bij een uitbraak (53,67). Bij personen die eerder met drie doses IPV zijn vaccineerd, kan Orimune ® (poliovirusvaccin, levend, oraal, trivalente type 1,2,3) worden gebruikt, vervaardigd door Lederle Laboratories, Division of American Cyanamid Company, Pearl River, New York. Drie doses van ofwel IPV ofwel OPV wekken beschermende antistofconcentraties (neutraliserende antistoftiters >1:8) op aan alle drie serotypes van poliovirus bij > 95% van de babyontvangers (9). Daarom kan het stimuleren van de immuniteit met een eenmalige dosis OPV of IPV zowel de faryngeale als de darmepidemie van poliovirus verminderen, waardoor de epidemieoverdracht van wild poliovirus wordt stopgezet. Bij een polio-uitbraak in Albanië in 1996 daalde het aantal gevallen met 90% binnen twee weken na de invoering van één enkele dosis OPV tot >80% van de populatie van 0-50 jaar. Twee weken na een tweede vaccinatieronde met OPV werden geen bijkomende gevallen waargenomen (69). Snel uitgevoerde massa-vaccinatiecampagnes, die tot gevolg hadden dat een hoge dekking bleek even doeltreffend te zijn geweest bij het onderbreken van uitbraken van in het wild levende poliovirus in andere landen (70). De Europese landen die uitsluitend afhankelijk zijn van IPV voor routinematige poliovirusvaccins (zoals Nederland en Finland) hebben ook gebruik gemaakt van OPV voor primaire controle op uitbraken.Tijdens de polio-uitbraak in 1992-1993 in Nederland werd OPV aangeboden aan leden van een religieuze gemeenschap die vóór de uitbraak grotendeels niet-gevaccineerd waren, en andere personen die in door de uitbraak getroffen gebieden leefden. IPV werd verstrekt aan geïmmuniseerde personen buiten de uitbraakgebieden om bescherming te bieden in deze populatie (71). Tijdens een polio-uitbraak in 1984-85 in Finland werden in eerste instantie 1,5 miljoen doses IPV toegediend aan kinderen van minder dan 18 jaar voor onmiddellijke versterking van de bescherming (72). Later werden ongeveer 4,8 miljoen doses OPV aan 95% van de bevolking toegediend. Als de OPV niet beschikbaar is, moet de IPV worden toegediend. - Kinderen van ouders die het aanbevolen aantal vaccinaties niet accepteren, kunnen alleen voor de derde of vierde dosis of beide worden gebruikt. In deze situatie mogen de zorgverleners de OPV alleen gebruiken nadat zij het risico voor VAPP met ouders of verzorgers hebben besproken. (zie rubriek "Overgevoeligheid of anafylactische reacties op OPV' s" dient niet te worden toegediend aan personen die een anafylactische reactie hebben gehad op een eerdere dosis OPV. Omdat OPV ook sporen van neomycine en streptomycine bevat, kunnen overgevoeligheidreacties optreden bij personen die gevoelig zijn voor deze antibiotica. (a) Zwangerschap Hoewel er geen bijwerkingen van OPV zijn gedocumenteerd bij zwangere vrouwen of hun foetussen, dient vaccinatie van zwangere vrouwen te worden vermeden. Het is wenselijk dat deze personen niet worden toegediend aan personen met een aanzienlijk verhoogd risico op VAPP. Ook mag OPV niet worden toegediend aan personen met een veranderd immuunsysteem als gevolg van kwaadaardige ziekten (bijvoorbeeld leukemie, lymfoom of algemene maligniteit) of aan personen waarvan het afweersysteem in gevaar is gebracht (bijvoorbeeld door behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, of door besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus). Als OPV per ongeluk wordt toegediend in contact van een persoon met een tekortschietend lichaam, dient de OPV-ontvanger gedurende ongeveer 4-6 weken na vaccinatie nauw contact te vermijden met de persoon die de ziekte heeft opgelopen. Als dit niet mogelijk is, kan een strikte hygiëne en het handenwassen na contact met uitwerpselen (b.v. na het wisselen van luier) en het vermijden van contact met speeksel (b.v. het delen van voedsel of gebruiksvoorwerpen) een aanvaardbaar, maar waarschijnlijk minder doeltreffend alternatief zijn. De maximale eliminatie van het vaccinvirus vindt plaats binnen 4 weken na de orale vaccinatie. # Valse contra-indicaties Het geven van borstvoeding interfereert niet met een succesvolle vaccinatie tegen polio. Een dosis OPV kan worden toegediend aan een kind met lichte diarree. In zeldzame gevallen is de behandeling van OPV geassocieerd met een verlamming bij gezonde ontvangers en hun contacten. Er zijn geen procedures beschikbaar voor het identificeren van personen (anders dan personen met een immuundeficiëntie) die gevaar lopen op dergelijke bijwerkingen. Hoewel er in de Verenigde Staten een totaal-IPV-schema is voor routinematige polio-vaccins voor kinderen om het risico voor VAPP te elimineren. ACIP bevestigt ook zijn steun aan het wereldwijde initiatief voor de uitroeiing van polio's en het gebruik van OPV als het enige vaccin dat wordt aanbevolen om polio uit te roeien uit de overige landen waar polio endemisch is. Het risico voor VAPP is minimaal, vaccines (of hun ouders) en hun gevoelige, nauwe en persoonlijke contacten moeten van dit risico op de hoogte worden gebracht (tabel ). De voorlopige bevindingen van twee studies in Finland hebben geleid tot een tegengestelde conclusie in een evaluatie uitgevoerd door de IOM in 1993 (77,78). Onderzoekers in Finland rapporteerden een duidelijke toename van de incidentie van GBS die tijdelijk in verband werd gebracht met een massa-vaccinatiecampagne waarbij OPV werd toegediend aan kinderen en volwassenen die eerder met IPV waren vaccineerd. Echter, na de IOM-evaluatie werden deze gegevens opnieuw geanalyseerd en werd in de Verenigde Staten een observationeel onderzoek afgerond. Noch de heranalyse, noch het nieuwe onderzoek heeft aangetoond dat er een oorzakelijk verband was tussen OPV-administratie en GBS (79). De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van ernstige ongewenste voorvallen na poliovirus-vaccins (80). Gebeurtenissen die moeten worden gemeld zijn gedetailleerd in de te rapporteren gebeurtenissentabel van deze handeling en omvatten paralytische polio en acute complicaties of gevolgen van paralytische polio. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins, ingesteld bij de National Childhood Vaccine Leasing Act van 1986, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die is overleden of gewond is geraakt ten gevolge van het gebruik van het vaccin. Een vaccin. In een vaccin... zijn de vaccins opgenomen die onder dit programma vallen en de letsels, handicaps, ziekten en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor schadeloosstelling kan worden betaald (81 ). Dit programma voorziet in een potentiële vergoeding na ontwikkeling of het begin van VAPP in a) een OPV-ontvanger (binnen 30 dagen), b) een persoon die in contact komt met een OPV-vaccin (geen tijdsbestek gespecificeerd), of c) een immunodeficiency (binnen 6 maanden) Aanvullende informatie is beschikbaar via het nationaal programma voor schadeloosstelling van het vaccin ( 338-2382) of het CDC's National Immunization Program Internet-site op het volgende adres: In 1997 adviseerde ACIP om een sequentiële lijst van IPV te gebruiken, gevolgd door OPV voor routinematige polio-vaccins voor kinderen in de Verenigde Staten, ter vervanging van het vorige vaccinatieschema voor alle OPV's. Deze wijziging was bedoeld om het risico voor VAPP te verminderen. Sinds 1997 is het wereldwijde polio-uitroeiingsinitiatief snel in gang gezet, en de kans op invoer van poliovirussen in de Verenigde Staten is aanzienlijk afgenomen.Het opeenvolgende schema is goed geaccepteerd, en er is geen daling waargenomen in de vaccinatiedekking voor kinderen. Op basis van deze gegevens, ACIP aanbevolen op 17 juni 1999, is de ACCREDITATION Continuing Medical Education (CME) erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACME) om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training en kent 0,1 uur permanente educatie-eenheden (CEU's) toe. (CNE) Deze activiteit wordt voor 1,2 contacturen verstrekt door CDC, die is erkend als een provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie accreditering van het American Nurses Credentialing Centre. (CE-2: MMMWR) 19 mei 2000: GALS en DOELSTELLINGEN. Deze MMWR doet aanbevelingen met betrekking tot de preventie van poliomyelitis in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn uitgewerkt door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Het doel van dit verslag is het geven van richtsnoeren voor het gebruik van poliovirusvaccins in de Verenigde Staten. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om a) de epidemiologie van polio in de Verenigde Staten te beschrijven, b) de huidige aanbevelingen voor routinematige poliovirus-vaccins in de Verenigde Staten te beschrijven, c) contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen te erkennen voor het gebruik van geïnactiveerd poliovirusvaccins, en d) de belangrijkste bestanddelen van het globale polio-uitroeiingsprogramma op te nemen.

225f31934ee47044b4125cb0027c10ad2027d2da

cdc

Geen enkele C komt voor D isease C o n tro l a n d P re v e n tio n MMMR M o r b id ity a n d M o rta lity W e kly R ep o r R eco m en d a tio n s en R eports / Vol. 62 / No. 3# Introductie Q-koorts, voor het eerst beschreven in 1937, is een wereldwijde zoönose die al lang wordt beschouwd als een ondergerapporteerde en ondergediagnosticeerde ziekte omdat symptomen vaak niet specifiek zijn, waardoor de diagnose uitdagend is (1-3). Het oorzakelijke organisme, Coxiella burnetii, is een intracellulaire bacterie die de neiging heeft mononuclear fagocyten te infecteren, maar ook andere celtypes kan infecteren. Besmetting bij mensen komt meestal voor door inademing van bacteriën uit de lucht die besmet is met excreta van besmette dieren. Andere vormen van overdracht naar mensen, waaronder tekenbeten, opname van niet-gepasteuriseerde melk of zuivelproducten, en overdracht van mensen naar mensen, zijn zeldzaam. Q-koorts werd in 1999 uitgeroepen tot een nationaal meldingsplichtige ziekte in de Verenigde Staten. Sindsdien is het aantal gevallen van Q-koorts gestegen, waarbij 167 gevallen in 2008 werden gemeld, een stijging meer dan negenvoudig ten opzichte van 2000, waarbij 17 gevallen werden gemeld (4). De nationale seroprevalentie van Q-koorts wordt geschat op 3,1% op basis van gegevens uit de National Health and Nutrition Examination Survey (2003-2004) en menselijke besmettingen zijn gemeld uit alle staten in de Verenigde Staten. Q-koortsinfecties bij mensen en dieren zijn gemeld uit alle wereldgebieden behalve Antarctica (6). Q-koorts kent acute en chronische stadia die overeenkomen met twee verschillende antigene fases van de antistofreactie. Tijdens een acute infectie is een antistofreactie op C. burnetii-fase II-antigen overheersend en hoger dan de reactie op de fase I-aanbevelingen en -rapporteringsantigen, terwijl een chronische infectie geassocieerd wordt met een stijgende fase I-immunoglobuline G (IgG) titer. Hoewel acute Q-koortsverschijnselen bij mensen verschillen, wordt de aandoening typisch gekenmerkt door een niet-specifieke febriele ziekte, hepatitis, of pneumonie. Symptomatische infecties gevolgd door seroconversie zijn gemeld in maximaal 60% van de gevallen die geïdentificeerd zijn tijdens onderzoek naar de uitbraak (6(7)(8). Q-koorts is een beroepsziekte bij personen wier werk gepaard gaat met contact met dieren, zoals slachters, dierenartsen en boeren, hoewel besmetting niet beperkt is tot deze groepen. Stedelijke uitbraken en gevallen zonder bekende blootstelling of nabijheid van dieren, zoals niet-professionele blootstelling via een hobbybedrijf (een kleine boerderij die geen primaire bron van inkomsten is) (11). Gegevens verzameld uit Q-koortsgevallen die in de loop van 2000-2010 bij CDC zijn ingediend, tonen aan dat 320 van de 405 (79%) gevallen bij patiënten die een beroepsstatus melden bij niet eerder gedefinieerde beroepsgroepen met een hoog risico worden erkend, en 243 van de 405 (60%) gevallen bij patiënten die geen veecontact melden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010). Beten, slapen in schuren en wonen in de buurt van helicopters met blootstelling aan het milieu ten gevolge van aërosolen die door helikopters zijn veroorzaakt (12,13). De chronische Q-koorts kan zich binnen enkele maanden of enkele jaren na acute infectie manifesteren en kan symptomen of asymptomatische infecties volgen. De chronische Q-koorts is zelden (<5% van de patiënten met acute infecties) en wordt typisch gekenmerkt door endocarditis bij patiënten met reeds bestaande risicofactoren zoals valvulaire of vasculaire afwijkingen (9). In tegenstelling tot acute Q-koorts, die een lage sterfte heeft (<2%), is chronische Q-koorts endocarditis altijd fataal indien onbehandeld (10). Routinebloedculturen zijn negatief bij patiënten met chronische Q-koorts endocarditis. Diagnose van chronische Q-koorts endocarditis kan zeer moeilijk zijn omdat vegetarische laesies in de buurt van dichtbevolkte gebieden zichtbaar worden gemaakt en vermoedelijk bij 12% van de patiënten optreden (6). De hoogst bekende gevallen van Q-koorts hadden betrekking op ongeveer 4.000 gevallen bij mensen en in de periode 2007-2010 in Nederland. Dit rapport bevat de eerste nationale richtlijnen voor de diagnose en het beheer van Q-koorts in de Verenigde Staten. De aanbevelingen zijn opgesteld door de Q-groep, waaronder CDC-wetenschappers, specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten, laboratorici, epidemiologen en klinieken met expertise in de diagnose en het beheer van Q-koorts. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld door middel van deskundig overleg en consensus en vertegenwoordigen het beste oordeel over Q-koorts-experts, waaronder internationale experts vanwege het lage aantal Q-koorts-experts in de Verenigde Staten. In 2009 heeft CDC het eerste ontwerp opgesteld met behulp van eerder gepubliceerde richtlijnen, reviewartikelen en meervoudige zoekstrategieën van medische en professionele computerdatabases. In 2010-2012 heeft elk lid van de Q-Fever-werkgroep aanbevelingen en verslagen herzien, herzien en verfijnd. In 2012 heeft het CDC National Institute of Occingal Safety and Health de aanbevelingen herzien. Waar mogelijk, werden aanbevelingen gebaseerd op bestaande aanbevelingen of richtlijnen (referenties binnen de tekst), met nadruk op de Verenigde Staten. Als er geen adequate richtsnoeren waren, waren de richtsnoeren en aanbevelingen gebaseerd op de ervaring en de deskundigheid van de leden van de werkgroep "Koorts". Bij patiënten met chronische Q-koorts kan een vroegtijdige behandeling levensreddend zijn. De arts moet zich bewust zijn van de epidemiologische en klinische kenmerken van Q-koorts om een snelle en correcte diagnose te kunnen stellen. De informatie in dit rapport is bedoeld om de Amerikaanse therapeuten te helpen met het volgende: - Herkent u de gebruikelijke epidemiologische kenmerken en klinische manifestaties van Q-koorts. Rundvee, schapen en geiten zijn de belangrijkste reservoirs voor C. burnetii. Echter, besmetting is bevestigd bij meerdere gewervelde soorten, waaronder in het wild levende dieren, zeezoogdieren, huisdieren, vogels en reptielen (17). C. burnetii is geïsoleerd van ongeveer 40 tekensoorten, en er is melding gemaakt van mogelijke overdracht van C. burnetii door teken naar de mens (18(19)(20). Elk besmet dier kan het pathogeen via bacteriële verdoving in zijn lichaam overdragen. Het merendeel van de besmettingen bij dieren is asymptomatisch: klinische ziekte bij herkauwers wordt in de eerste plaats gekenmerkt door reproductieve aandoeningen zoals abortus, doodgeboorte, endometritis, mastitis en onvruchtbaarheid (27). Het hoogste aantal organismen wordt in de geboorteproducten vergoten, hoewel levensvatbare organismen ook in de urine, melk en uitwerpselen van besmette dieren terecht kunnen komen (28,29). Een positieve antistoftiter in een besmet dier correleert niet met actief vergieten van organismen omdat sommige seronegatieve dieren actief bacteriën kunnen vergieten (30,31). Omgekeerd kunnen dieren seroconversie ondergaan na blootstelling aan C. burnetii, maar niet de bacteriën afstoten (31-34). serologisch onderzoek is dus geen betrouwbare methode om te bepalen of bepaalde dieren een potentiële bron zijn van overdracht van C. burnetii aan mensen of andere dieren. De meest voorkomende vorm van overdracht bij de mens is het inademen van infectieuze aërosolen rechtstreeks uit geboortevocht van besmette dieren of via inademing van stof besmet met gedroogd geboortevocht of excreta. C. burnetii is uiterst resistent tegen fysieke belasting, met inbegrip van warmte en uitdroging, en kan maandenlang in het milieu overleven. De bacteriën kunnen in de lucht terechtkomen, rijdend op windstromen voor kilometers, wat leidt tot uitbraken (35,36). Bij één uitbraak werden gevallen van Q-koorts gedocumenteerd bij personen die 10 mijl van het bedrijf woonden dat de bron van de uitbraak was. Bij een recente uitbraak in Nederland was het leven binnen 2 km van een besmet bedrijf een significante risicofactor voor besmetting (36-38). Er is melding gemaakt van seksuele overdracht en transplacentaire overdracht van de ziekte (41)(42(43)(44). Er zijn zeldzame gevallen gemeld van overdracht veroorzaakt door bloedtransfusie of beenmergtransplantatie door besmette menselijke donoren (45,46). C. burnetii is geïsoleerd uit de borstmelk en lactogene overdracht is mogelijk, hoewel er geen gevallen zijn vastgelegd via deze wijze van overdracht (47). Sporadische gevallen van nosocomiale overdracht geassocieerd met autopsieën en obstetrale procedures van geïnfecteerde vrouwen zijn gemeld (48,49). De gemelde incidentie van acute Q-koorts en de seroprevalentie van acute Q-koorts zijn hoger onder personen van > 40 jaar en ouder dan onder jongere personen en de ernst van de ziekte neemt toe met de leeftijd (5,50 jaar). De personen van 60-64 jaar hebben het hoogste leeftijdsrisico van Q-koorts in de Verenigde Staten. Bovendien hebben mannen een hoger risico op symptomende Q-koortsziekte dan vrouwen (6), wat voor een deel verklaard kan worden door geslachtsgebonden beroepsmatige blootstelling of de beschermende effecten van 17P-oestradiol bij vrouwen, die goedgekeurd is in dieronderzoeken (51,52). Hoewel er het hele jaar door acute Q-koortsgevallen voorkomen in de Verenigde Staten, zijn er in het voorjaar acute Q-koortsgevallen die waarschijnlijk correleren met geboortetijden van dieren of landbouwpraktijken zoals mestspreiding (4,53,54). Naast de gastfactoren, andere factoren die de gevoeligheid en de klinische manifestaties van ziekten kunnen beïnvloeden, zijn onder andere infectie en omvang van CERB (6,55,56). Symptomatische acute Q-koorts, die zich bij ongeveer de helft van de geïnfecteerde personen voordoet, wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan klinische symptomen en symptomen. Na een incubatieperiode van 2-3 weken is de meest voorkomende klinische manifestatie een niet-specifieke febriele ziekte die zich kan voordoen in combinatie met pneumonie of hepatitis (6). De meest voorkomende symptomen zijn koorts, moeheid, kou en myalgie (tabel 1). In een onderzoek naar ingezet militair personeel in de VS waren de drie meest voorkomende codes voor internationale classificatie van ziekten, klinische modificatie (ICD-9-CM) die werden toegekend aan patiënten die later als Q-koorts werden geïdentificeerd: koorts, niet anders gespecificeerd (780,6); pneumonie, niet gespecificeerd (486); en virusbesmetting, niet anders gespecificeerd (079.99) (12). Ernstige, verzwakte hoofdpijn is ook een vaak voorkomende symptoom, en lumbale puncties zijn uitgevoerd bij patiënten met vermoede meningitis die later Q-koorts kregen (J. Hartzell, MD, Walter Reed National Military Medical Centre, 2012, persoonlijke communicatie). De hoofdpijn kan retroorbitaal zijn en geassocieerd worden met fotofobie (6). Bij patiënten met acute Q-koorts is dit verkeerd geclassificeerd als een nieuw beginnende migrainehoofdpijn of een potentieel geïnfecteerde tand omdat de hoofdpijn uitkomt op de kaak (11). In Noord-Amerika was de prevalentie van acute Q-koorts bij 1.306 gevallen van door de gemeenschap verworven longziekten bij ziekenhuispatiënten 30 gevallen (2,3%) (57). De kenmerken van Q-koortspneumonie zijn vergelijkbaar met andere etiologieën van door de gemeenschap verworven pneumonie en kunnen niet worden onderscheiden met klinische, radiologische of andere routinematige laboratoriumevaluaties. Q-koortspneumonie kan variëren van mild tot ernstig, en veel patiënten hebben extrapulmonaire manifestaties (met inbegrip van ernstige hoofdpijn, myalgie en artralgie). Hoest is vaak aanwezig en is niet productief bij 50% van de patiënten; bovenste ademhalingsverschijnselen zijn minder waarschijnlijk gemeld bij personen met Q-koortspneumonie (58-62). Kinderen met Q-koorts hebben minder kans op symptomen dan volwassenen en kunnen een mildere ziekte hebben. Acute Q-koorts bij symptomatische kinderen wordt typisch gekenmerkt door een koortsziekte, vaak gepaard gaand met hoofdpijn, zwakte, hoest en andere niet-specifieke systemische symptomen. Bij sommige kinderen (66) is vaak een relapsing febriele ziekte gemeld, maar bij kinderen (66-68) is bij kinderen vaker huiduitslag gemeld, met een prevalentie van 50% bij kinderen met gediagnosticeerde gevallen (66-69) Q-koortspneumonie is meestal matig met lichte hoest, ademhalingsproblemen en pijn op de borst kan voorkomen. Bij vrouwen die kort voor de conceptie of tijdens de zwangerschap een infectie met Q-koorts vertonen, kan een miskraam, doodgeboorte, premature geboorte, intra-uteriene groeivertraging, of een laag geboortegewicht (75) optreden. De negatieve resultaten van zwangerschap kunnen worden veroorzaakt door vasculitis of vasculaire trombose, wat leidt tot placentastoornissen, hoewel de directe infectie van de foetus is gedocumenteerd (76). Van de rapporten waarin de resultaten van geïnfecteerde zwangere vrouwen worden beschreven, hebben geen van de rapporten aangetoond dat er een verhoogd risico bestaat op aangeboren afwijkingen vanwege infectie (75,76). Zwangere vrouwen kunnen minder symptomen van Q-koorts hebben dan andere volwassenen (bijvoorbeeld een koortsziekte), hoewel zij risico lopen op negatieve zwangerschapsresultaten (50). Als gevolg daarvan is het moeilijk voor de zorgverlener om te bepalen of de toename te wijten is aan een eerdere of huidige infectie. Sero-onderzoeken van zwangere vrouwen die een mogelijke associatie tussen één enkele, verhoogde C. burnetii-antilichaamtiter evalueren (die geen onderscheid kan maken tussen eerdere of huidige infectie) en negatieve zwangerschapresultaten hebben gemengde bevindingen gemeld (77-80). Een vrouw met een eerdere infectie (30 dagen voor de conceptie) zonder bewijs van progressie naar chronische ziekte hoeft echter niet te worden behandeld tijdens de zwangerschap. Een Q-koorts-infectie tijdens de zwangerschap vereist antibioticabehandeling (tabel 2) en zorgverleners moeten rekening houden met verschillende factoren om de beste behandeling te bepalen. De behandeling moet beginnen met de vraag of de patiënt contact had met besmette dieren, met beroepsmatige contacten met dieren, of een epidemiologisch verband met een andere persoon met Q-koorts om de behandelingsbeslissingen te begeleiden. Koorts duurt een gemiddelde van 10 dagen bij onbehandelde patiënten (bereik: 5-57 dagen); de meeste gevallen geven uitstel binnen 72 uur na het gebruik van doxycycline (63,64 jaar); de duur van de koorts neemt toe met de leeftijd; één studie toonde aan dat 60% van de patiënten van > 40 jaar een koortsduur van > 14 dagen had, vergeleken met 29% van de patiënten van < 40 jaar (64 jaar). In een andere studie had 5%-21% van de patiënten met acute Q-koorts een maculopapulaire of purpurische uitslag (53) Het optreden van symptomen kan geleidelijk of abrupt zijn, met variabele ernst. Hoewel de sterfte bij patiënten met acute Q-koorts, in Nederland ongeveer 4.000 gevallen betrof, werd tot 50% van de patiënten met acute Q-koorts in het ziekenhuis opgenomen (6,38). Bij de meeste patiënten met acute Q-koorts is een radiografisch onderzoek bij patiënten met acute Q-koorts waargenomen. Radiografisch onderzoek bij patiënten met acute Q-koorts in het beginstadium kan normaal zijn. Radiografisch onderzoek bij patiënten met acute Q-koorts tijdens de Nederlandse uitbraak heeft bij >96% van de patiënten laten zien dat er infiltraten zijn. Radiografische patronen voor acute Q-koortspneumonie zijn niet specifiek; de meest voorkomende afwijkingen zijn segmentale of lobarconsolidatie, die eenzijdig of bilateraal kunnen zijn, gepaard gaan met hogere of lagere lobben, of meerdere of enkele opaciteiten vertonen. Patchy-infiltraties zijn een ongewoon kenmerk van Q-koortspneumonie (58,85,86). Acute ademhalingsnoodsyndroom is een zeldzame manifestatie van Q-koorts, maar is wel opgetreden (87,88). Doxycycline kan lichtgevoeligheid veroorzaken en kan de werkzaamheid van hormonale anticonceptiva verminderen. 1 Doxycycline is het middel bij voorkeur voor de behandeling van Q-koorts bij volwassenen en patiënten van welke leeftijd dan ook met ernstige ziekten. Korte cursussen (14 dagen zonder symptomen) Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de behandeling van Q-koorts tijdens de zwangerschap. Er wordt aanbevolen om te overleggen met een expert op het gebied van besmettelijke ziekten en verloskunde. Er worden slechts beperkte rapporten aanbevolen over de behandeling van chronische Q-koorts die niet gerelateerd is aan endocarditis of vasculaire infectie (bijvoorbeeld osteoartritis of chronische hepatitis); de duur van de behandeling is afhankelijk van de serologische respons. Er wordt overleg aanbevolen met een expert op het gebied van besmettelijke ziekten. 111 Vrouwen dienen alleen postpartum behandeld te worden als de serologische titers verhoogd blijven > 12 maanden na de bevalling (immunoglobuline G-fase I-titer > 1:1024). Vrouwen behandeld tijdens de zwangerschap voor acute Q-koorts moeten op dezelfde wijze worden gecontroleerd als andere patiënten die een hoog risico lopen op progressie tot chronische ziekten (bijvoorbeeld, serologisch toezicht op 3, 6, 12, 18 maanden na de bevalling). Het behandelen van patiënten is zwak. Het risico op schadelijke effecten op de foetus en het risico dat de moeder chronische Q-koorts ontwikkelt, zijn het hoogst wanneer zich tijdens het eerste trimester een acute infectie voordoet (81,82). Onbehandelde infectie in het eerste trimester kan eerder leiden tot miskramen, terwijl een infectie later tijdens de zwangerschap eerder premature bevalling kan veroorzaken (75). Vrouwen die tijdens de zwangerschap met acute Q-koorts besmet zijn, waaronder vrouwen die geen symptomen van zwangerschap hebben of geen negatieve zwangerschap hebben ondervonden, lopen het risico dat zij tijdens de volgende zwangerschapsen een nieuwe infectie krijgen (83). Daarom moeten zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van Q-koorts infectie tijdens een eerdere zwangerschap nauwlettend worden gevolgd op een nieuwe infectie bij alle volgende zwangerschappen. Hoewel tot 25% van de patiënten met acute Q-koorts een verhoogd aantal leukocyten heeft, hebben de meeste patiënten een normaal aantal witte bloedlichaampjes. Milde trombocytopenie in het begin van de ziekte, die zich bij ongeveer een derde van de patiënten voordoet, kan gevolgd worden door daaropvolgende trombocytose. Verhoogd aantal erytrocyten, hyponatriëmie, hematurie, verhoogde creatinekinas en verhoogde C-reactieve eiwitconcentraties zijn gemeld. Aanbevelingen en verslagen van anti-aids, humaan immuundeficiëntievirus (hiv), brucellose of snelle plasmareagin (94). S u m a r y o f A c u t e Q F e v r - Langdurige koorts(10 dagen) met een normaal aantal leukocyten, trombocytopenie en verhoogde leverenzymen wijzen op acute Q-koortsinfectie. - Kinderen met Q-koorts hebben in het algemeen een mildere acute ziekte dan volwassenen. - Kinderen hebben meer kans op uitslag dan volwassenen. Rash is gemeld bij maximaal 50% van kinderen met acute Q-koorts. - Vrouwen die tijdens de zwangerschap met Q-koorts zijn geïnfecteerd, lopen een verhoogd risico op miskraam en premature bevalling. - Vrouwen in de vruchtdragende leeftijd die een diagnose van Q-koorts krijgen, kunnen baat hebben bij zwangerschapsscreening en begeleiding bij beslissingen voor het beheer van de gezondheidszorg Chronische Q-koorts A d u l s Chronic Q-koorts is zeldzaam, optredend in <5% van personen met acute infectie, en kan zich voordoen binnen enkele maanden, jaren, of zelfs decennia na de eerste acute infectie (6). Chronische ziekte kan zich voordoen na een symptomatische of asymptomatische infectie, onder andere bij endocarditis, chronische hepatitis, chronische vasculaire infecties, osteomyelitis, osteoartritis en chronische longinfecties. De meest voorkomende vorm van chronische Q-koorts is een infectie met aneurysma, gevolgd door chronische Q-koorts na de zwangerschap (1998). Tijdens de Q-koorts, die in Nederland is uitgebroken, is de meest voorkomende vorm van chronische infectie met chronische Q-koorts gemeld (155). De meest voorkomende vorm van chronische Q-koorts is een infectie met aneurysma of vasculaire prothesen, gevolgd door chronische Q-koorts-infecties na de zwangerschap (1998). Tijdens de Q-koortsuitbarstingen in Nederland was de meest voorkomende vorm van chronische infectie met chronische Q-koorts (15). Ongeveer 40% van de personen met een bekende valvulopathie met een diagnose van acute Q-koorts ontwikkelt vervolgens infectieuze endocarditis (99). De patiënten met endocarditis zijn voornamelijk mannen van > 40 jaar en ouder (97). Net als andere besmettelijke endocarditis-etiologieën, lopen patiënten het hoogste risico Q-koorts- endocarditis na acute infectie te ontwikkelen met een prothetische klep, gevolgd door patiënten met aorta bicuspide kleppen, mitral ventielprolapse en matige mitrale insufficiëntie (99,100). Vrouwen die tijdens de zwangerschap met Q-koorts besmet zijn, lopen een hoog risico op het ontwikkelen van chronische Q-koorts, mogelijk omdat zij niet in staat zijn een geschikte immuunreactie op acute infectie of het vermogen van C. burnetii om de placentatrofoblasten te gebruiken als een replicerende niche (106.107). Hoe eerder een vrouw tijdens de zwangerschap besmet is, hoe groter haar risico voor de ontwikkeling van chronische ziekten (75). Na de diagnose van een acute infectie, wordt aanbevolen de behandeling gedurende de zwangerschap te verminderen om het risico op een negatief geboorteresultaat en het risico op toekomstige ontwikkeling van chronische Q-koorts (75) te verminderen. Chronische Q-koorts komt zelden voor bij kinderen. Kinderen met chronische Q-koorts manifesteren zich het vaakst als chronische relapsing of multifocale osteomyelitis, bloed-cultuur-negatieve endocarditis, of chronische hepatitis (108). Kinderen met Q-koorts Osteomyelitis ervaren vaak een langdurig verloop met terugkerende episodes die meerdere botten beïnvloeden vóór de diagnose (71,109). Zoals volwassenen kunnen kinderen die immuungecompromitteerd zijn of onderliggende hartklepziekten hebben een hoger risico lopen op chronische Q-koorts. Bij maximaal 20% van de patiënten met acute Q-koorts zijn de gegevens over het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom echter beperkt, en het percentage gevallen waarin deze ziekte zich in de Verenigde Staten heeft voorgedaan is onbekend. Dit syndroom onderscheidt zich van andere symptomen van acute infectie, zoals chronische Q-koorts, die zich manifesteert als endocarditis of osteomyelitis. De meeste patiënten met post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom zijn eerder gezonde personen zonder onderliggende medische of psychologische problemen die een complex ontwikkelen van symptomen die gedomineerd worden door een verzwakte moeheid na een symptomatische acute Q-koorts-infectie. Andere symptomen kunnen zijn: misselijkheid, hoofdpijn, nachtzweten, myalgie, intermittende spierfasculaties, uitgebreide lymfklieren, artralgie, slaapproblemen, alcoholintolerantie, fotofobie, irrationaliteit en out-of-proportion prikkelbaarheid, depressie, verminderde concentratie en verminderd kortdurende geheugen. Hoewel al deze symptomen zich kunnen voordoen bij patiënten met een acute infectie en tot een jaar kunnen duren gevolgd door een volledig herstel, wordt het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom gekenmerkt door moeheid en andere verwachte symptomen van Q-koorts die langer duren dan een jaar en voor vele patiënten die enkele jaren of voor het leven meegaan. Er is geen overeenstemming bereikt over de pathogenese van het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom, hoewel de genetische aanleg en de ernst van acute ziekten een rol spelen bij de ontwikkeling ervan (117,123). De diagnose van het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom berust op de persistentie van kenmerkende symptomen > 1 jaar na een symptomatische acute Q-koortsinfectie, verhoogde antistoftiters tegen C. burnetii-antigen en een gebrek aan klinische en laboratoriumgegevens over chronische Q-koorts met betrokkenheid van organen. Alle andere oorzaken van vergelijkbare symptomen moeten worden uitgesloten, en een grondige zoektocht naar betrokkenheid van organen of nidus van infectie is noodzakelijk alvorens een diagnose te stellen van het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom omdat Q-koorts met betrokkenheid van organen reageert op antibioticabehandeling. Omdat de meeste mensen met acute Q-koorts een niet-specifieke symptomen hebben, vermoeden de zorgverleners doorgaans geen Q-koorts tijdens het acute stadium van de ziekte. Hoewel een laboratoriumdiagnose van acute Q-koorts kan worden uitgevoerd op basis van serologische resultaten, wordt aanbevolen om een viervoudige verhoging van de IgG-antilichaamtiter in fase II te laten plaatsvinden tussen acute en revalescente monsters voor definitieve diagnose. Dit is in de eerste fase van de acute Q-koortsziekte een terugwerkende kracht (tabel 3). Voor een definitieve diagnose in de eerste stadia van acute Q-koorts wordt een serologisch onderzoek in combinatie met PCR aanbevolen. PCR van volbloed of serum kan al heel vroeg na het begin van de symptomen positief zijn, maar wordt negatief naarmate de antistoftiter toeneemt en na de behandeling van antibiotica (tabel 4). Bij de interpretatie van de serologisch- en PCR-gegevens, vooral indien geen acute en revalescent-titers werden verkregen, dient een empirebehandeling te worden gebaseerd op de aanwezigheid van een psychologisch-compatibel syndroom. De behandeling mag nooit worden onthouden zolang de resultaten van de diagnosetests niet worden ontvangen of stopgezet vanwege een negatief acuut serologisch of PCR-resultaat. Omgekeerd mag de behandeling niet alleen gebaseerd zijn op verhoogde titers (zoals die aangetoond worden door middel van routinematige screening, of door beroepsmatige evaluaties bij aanvang) zonder klinische manifestatie van acute ziekten (bijvoorbeeld koorts, pneumonie, hepatitis, of andere acute symptomen). Voor serologisch onderzoek is de indirecte immunofluorescentietest (IFA) in de handel verkrijgbaar en de meest gebruikte methode voor de serologische diagnose van Q-koorts in de Verenigde Staten. Andere methoden die voor de serologische diagnose van Q-koorts worden beschreven, zijn onder andere complementfixatie, radio-immunoassay, enzymelinked immunosorbide assay, en westerse immunoblotting, hoewel testkits voor deze tests niet direct beschikbaar zijn in de Verenigde Staten. De interpretatie van serologische resultaten voor mogelijke Q-koorts moet differentiële reactiviteit omvatten voor Coxiella antigenen. C. burnetitii bestaat in twee antigenicile fases, fase I en fase II. Fase I is de virulente, zeer besmettelijke vorm die een overgang ondergaat naar fase II, de avirulente vorm, tijdens seriële laboratoriumgangen in embryonated eieren of celculturen. In acute infectie, lijkt de fase II-antilichaamreactie op C. burnetii en is hoger dan de fase I-antilichaamreactie (6). De meest gebruikte methode om de diagnose van acute Q-koorts te bevestigen, is het aantonen van een viervoudige toename van fase II- IgG door IFA tussen de serumstalen van de acute en de revalescente fases die met een tussentijd van 3-6 weken worden genomen. Ideaal is het nemen van het eerste serummonster tijdens de eerste week van de ziekte. Hoewel dit monster onmiddellijk kan worden getest, zijn de resultaten vaak negatief of te laag voor opsporing in afwachting van de productie van meetbare antistoffen. Daarom zijn de serumstalen uit de acute fase niet nuttig voor het sturen van onmiddellijke behandelingsbeslissingen. De cross-reagerende antistoffen hebben over het algemeen lage titers en mogen niet leiden tot een verkeerde diagnose. Omdat een vroegtijdige behandeling met doxycycline (binnen de eerste 3 dagen van de symptomen) het meest effectief is, moet de behandeling van een patiënt die vermoed wordt Q-koorts te hebben gebaseerd zijn op klinische bevindingen en mag deze niet worden uitgesteld in afwachting van de bevestiging in het laboratorium (16). Er zijn geen aanwijzingen dat een vroegtijdige behandeling met doxycycline de antistofreactie verzacht of seroconversie voorkomt (130,131). Het hele bloed kan een hogere concentratie C. burnetii-DNA dan het serum hebben, maar het is ook waarschijnlijk dat er meer PCR-remmers zijn. Om de PCR-resultaten nuttig te maken, moet het klinische monster worden genomen in de acute fase van de infectie (optimaal tijdens de eerste 2 weken van de symptomen) en voor of kort na de eerste 24-48 uur van de antibioticabehandeling. Indien de juiste monsters worden genomen (d.w.z. tijdens de acute fase en voor of kort na de antibioticabehandeling), zijn de PCR-resultaten positief bij vrijwel alle patiënten met een acute Q-koorts voorafgaand aan de antistofreactie (133). Bij deze herziening werd een fase I IgG-antilichaamtiter >1:800 of een enkele positieve bloedstam voor C. burnetii gedefinieerd als een belangrijk criterium voor infectieuze endocarditis.De dienst Duke Endocarditis pleitte ook voor gebruik van Tee's als de eerste diagnostische keuzetest bij patiënten die werden gecategoriseerd met mogelijke infectieuze endocarditis, patiënten met vermoede gecompliceerde infectieuze endocarditis en patiënten met vermoede protetische klepinfectueuze endocarditis (analogus B). Een patiënt met een fase IIG-antilichaamtiter >1:800 of een enkele positieve bloedcultuur voor C. burnetii en een van de volgende kleine criteria zou worden ingedeeld als met mogelijke infectieuze endocarditis, waardoor het gebruik van een eerste TEE gerechtvaardigd is: prepredisponatie, predisponerenderend hart- of injectiemiddel, koorts, vasculaire fenomenen, immunologische fenomenen, of microbiologisch bewijsmateriaal. In tegenstelling tot acute Q-koorts, wordt chronische infectie geassocieerd met steeds toenemende fase II- IgG-titers (typisch >1:1024) die hoger kunnen zijn dan fase II- IgG. Echter, er zijn meldingen van patiënten met chronische Q-koorts die extreem hoge fase II- IgG-antistoftiters behouden die gelijk zijn aan of hoger zijn dan hun fase II- IgG-titers (135,136). Als een acute Q-koortsgeval zich ontwikkelt tot chronische ziekte, zal fase II- IgG-titer blijven stijgen tot niveaus > 1:1024 en de fase II-titer kunnen overtreffen. Het is mogelijk voor een patiënt met eerder gediagnosticeerde acute Q-koorts die geen klinische symptomen heeft die de fase-Iong-titers gedurende enkele maanden hebben verhoogd die vervolgens stabiliseren zonder dat het zich ontwikkelt tot chronische ziekte (135, 137). Bij patiënten met vermoede chronische Q-koorts moet een volbloedbloed- of serumPCR worden uitgevoerd omdat zij een terugkerende bacteremie kunnen ervaren die vergelijkbaar is met een vroegtijdige acute infectie. De gemelde percentages van PCR-positiviteit in het bloed of het serum van patiënten met Q-koorts- endocarditis varieerden van 33% tot 64% (97,135,136). De PCR-tests kunnen ook worden uitgevoerd op het weefsel van de hartklep van de plaats van actieve infectie, zelfs indien ze bevroren of ingebed zijn in paraffine. De geïnfecteerde hartkleppen, verkregen vers of geformaliseerd, zijn excellent voor laboratoriumdiagnose, omdat ze veel bacteriën bevatten. De PCR kan worden uitgevoerd op cerebrospinale fluid, pleuraal fluid, beenmerg, botbiopsieën, leverbiopsieën, melk, placenta, en fetal tissue. Deze test is bijzonder nuttig omdat het C. burnetii-bacteriën kan beitsen in weefsels van patiënten, zelfs nadat zij antibioticatherapie hebben ondergaan. De test kan ook een cruciale terugwerkende kracht geven bij patiënten die recidief na een ventielvervangende operatie voor niet-herkende of niet-gediagnosticeerde Q-koorts-enidocarditis veroorzaken. In de Verenigde Staten kan deze test worden doorverwezen naar CDC via laboratoria voor volksgezondheid. De teelt van C. burnetii wordt niet aanbevolen voor routinematige diagnose, omdat het proces moeilijk, tijdrovend en gevaarlijk is; cultuur vereist een bioveiligheidsniveau 3 (BSL-3) laboratorium omdat de bacteriën zeer besmettelijk zijn en gevaarlijk kunnen zijn voor laboratoriumpersoneel. Vaak hebben patiënten met chronische Q-koorts al antibiotica gekregen, waardoor isolatiepogingen nog moeilijker worden; een negatieve cultuur sluit een infectie met C. burnetitii niet uit. In 2011 heeft de Food and Drug Administration een PCR-test goedgekeurd, voor gebruik door ingezette militaire zorgverleners, met inbegrip van een Department of Defense assay voor de diagnose van Q-koorts (139). Serum. Met behulp van een redtop- of serumafscheiderbuis, moet het acute-fasemonster zo snel mogelijk worden verzameld na het ontstaan van symptomen (binnen de eerste 2 weken) met een convalescent-fase-monster dat 3-6 weken later wordt verzameld. Sera moet worden toegediend aan de hand van aanbevelingen en rapporten, die worden geleverd door middel van snelle overbrenging op bevroren gel-pakjes, gescheiden van het monster door verpakking. De monsters kunnen worden ingevroren in een niet-vrije diepvries en op droog ijs naar het laboratorium worden overgebracht. Het hele bloed voor PCR-tests moet worden verzameld voordat antibiotica worden toegediend in met EDTA behandelde antistollingsbuisjes en worden bezorgd op bevroren gelpakjes voor het vervoer's nachts. Als er monsters moeten worden gemaakt voor andere laboratoriumtests, kan de buffy coat worden bewaard voor het versterken van het DNA en in een niet-frostvrije diepvries worden bewaard. Weefsel. Hartklep weefsel is het vaakst geëvalueerde monster dat gebruikt wordt voor de bevestiging van chronische Q-koorts. Verse weefselmonsters, die het meest effectief zijn en het breedste bereik van diagnosetechnieken hebben, moeten binnen 24 uur in de koelkast worden gebracht als ze worden vervoerd, en moeten worden overgebracht op bevroren gelpakjes. Als het transport niet binnen 24 uur plaatsvindt, moeten monsters in een niet-frostvrije diepvries worden bevroren en op droog ijs worden gebracht voor ofwel cultuur- ofwel PCR-analyse. Ter voorbereiding op transport mag vers weefsel niet ondergedompeld worden in zout, maar op een gaasje worden geplaatst dat bevochtigd is met een steriele zoutoplossing en in een steriele opvangbekertje wordt geplaatst. PCR, immunohistochemie vlekken en cultuur isolatie voor C. burnetii kan worden geprobeerd op vers weefsel. Tijdens warmere maanden moeten de blokken in de koelkast worden gebracht met een bevroren gelverpakking om het smelten te voorkomen. Formaline-vast nat weefsel moet worden opgeslagen en bij kamertemperatuur worden bezorgd. Duur van de tijd in formaline kan negatieve gevolgen hebben voor de resultaten van de analyse. Indien het versturen van glazen glijbanen met secties uit de paraffine-gemonteerde blokken, moet 10-12 behandeld worden (bijvoorbeeld met sorbitale of poly-L-lysine) glasglaasjes met delen van aangetast weefsel met een dikte van 3 fm (niet meer dan 5 fm) worden ingediend. Deze kunnen worden verscheept bij kamertemperatuur of gekoeld op koude pakjes en mogen nooit worden bevroren. De meeste gevallen van acute Q-koorts verdwijnen spontaan binnen 2-3 weken, zelfs zonder behandeling. Symptomatische patiënten met bevestigde of vermoede acute Q-koorts, waaronder kinderen met ernstige infecties, dienen te worden behandeld met doxycycline (tabel 2). Doxycycline is de meest effectieve behandeling voor Q-koorts. De behandeling is het meest effectief indien deze wordt gegeven binnen de eerste 3 dagen van symptomen, verkort de ziekte en vermindert het risico op ernstige complicaties (15,16). Andere antibiotica die kunnen worden gebruikt indien doxycycline is gecontra-indiceerd vanwege allergieën zijn onder andere moxifloxacine, claritromycine, trimethoprim/sulfamethox en rifampin (75.140,141). De behandeling van acute Q-koorts wordt niet routinematig aanbevolen voor asymptomatische personen of voor patiënten waarvan de symptomen verdwenen zijn, hoewel ze kunnen worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van chronische Q-koorts. Bij patiënten met acute Q-koorts moet een zorgvuldige klinische evaluatie worden uitgevoerd om vast te stellen of zij een risico lopen op progressie tot chronische Q-koorts omdat patiënten met een hoog risico tijdens de herstelperiode behoefte hebben aan nadere observatie. Bij een grondige klinische evaluatie moet worden gekeken naar mogelijke immunosuppressieve condities, zwangerschapstests indien van toepassing, en evaluatie van hart- en vaat- en hartklepdefecten, omdat bepaalde valvuleuze wonden misschien niet kunnen worden aangetoond door ausculatie (142). Een medisch onderzoek en alleen een klinische studie volstaan wellicht niet om patiënten te identificeren met bestaande aanbevelingen en rapporten hartklepdefecten (143,144); zorgverleners dienen hun klinische oordeel te gebruiken om de meest geschikte instrumenten voor risicobeoordeling vast te stellen (Figuur). De behandeling van chronische Q-koorts wordt geëvalueerd aan de hand van zowel de serologisch als de klinische controle. Het gebruik van dezelfde laboratorium- en testprocedures voor serologisch toezicht is belangrijk omdat afwijkingen in de laboratoria een onnauwkeurige indruk kunnen geven van significante dalingen of verhogingen. Bij patiënten moet echter onmiddellijk medische zorg worden aangevraagd wanneer symptomen zich op elk moment van hun leven voordoen, omdat patiënten met valve afwijkingen of vaatafwijkingen een hoog risico lopen op chronische Q-koorts voor het leven. Bovendien lopen patiënten die besmet zijn met acute Q-koorts en later in het leven een valvuleuze ziekte ontwikkelen vanuit welke oorzaak dan ook een risico op een acute infectie die kan leiden tot chronische Q-koorts-endocarditis. Het is niet gebruikelijk dat patiënten met een acute Q-koorts infectie een serologisch profiel van chronische Q-koorts ontwikkelen dat uiteindelijk terugloopt. Bij klinische aanwijzingen van chronische Q-koorts moeten verhoogde fase I- IgG-antistoftiters worden begeleid om een chronische diagnose te bevestigen, en behandeling mag niet gebaseerd zijn op alleen verhoogde titers. Bij alle gecontroleerde patiënten is de diagnose van chronische Q-koorts gebaseerd op een stijgende of verhoogde fase I- IgG-titer (typisch >1:1024) en een identificeerbare nidus van infectie (bijvoorbeeld endocarditis, vasculaire infectie en osteomyelitis). Elke symptomatische patiënt met serologisch bewijs van chronische Q-koorts (fase II- IgG-antilichaamtiter >1:1024) moet een grondige klinische evaluatie krijgen om mogelijke orgaaninfectie te identificeren. De fase II- IgG-antilichaamtiter kan hoger zijn dan de fase II- IgG-titer; dit is echter geen diagnosecriterium omdat patiënten met chronische Q-koorts extreem hoge fase II- IgG-titers kunnen behouden die gelijk zijn aan fase I- IgG-titers (136). Bij volwassenen die een diagnose van chronische Q-koorts krijgen, moet een behandelingsschema van doxycycline en hydroxychloroquine worden gebruikt, waarbij tweemaal per dag 100 mg doxycycline met 200 mg hydroxychloroquine driemaal per dag wordt vastgesteld; de duur van de behandeling kan verschillen naar gelang van de plaats van besmetting (tabel 2) (6). Een combinatietherapie is noodzakelijk om het organisme uit te roeien omdat hydroxychloroquine de pH in het verzuurde fagosomale deel verhoogt en, in combinatie met doxycycline, aangetoond is dat in-vitro-bactericide activiteit tegen C. burnetitii heeft. Vanwege mogelijke retinale toxiciteit bij langdurig gebruik van hydroxychloroquine, moet vóór de behandeling een basisonderzoek naar het ooglid worden uitgevoerd en iedere 6 maanden daarna. Zowel doxycycline als hydroxychloroquine kunnen fotosensitiviteit veroorzaken, en overgevoeligheid voor het zonlicht is een potentiële complicatie met acute en chronische behandelingsschema's. Tijdens de behandeling van chronische Q-koorts dienen patiënten maandelijkse serologisch onderzoek te ondergaan voor C. burnetitii-fase I en II IgG- en IgM-antilichaampjes en maandelijkse klinische evaluaties. Indien een adequate behandelingsreactie niet wordt bereikt, moet tijdens de behandeling ook de maandelijkse controle op de plasmaconcentraties van hydroxychloroquine (die gehandhaafd moeten worden op 0,8-1,2 fg/ml) en doxycycline-plasmaconcentraties (die gehandhaafd moeten blijven op >5 fg/ml) (145.144) worden voortgezet. De behandeling moet minstens 18 maanden duren voor native ventielinfecties en ten minste 24 maanden voor prothetische ventielinfecties (97). Hoewel de behandeling van vasculaire infecties, zoals geïnfecteerde aneurysma's of transplantaten, minder duidelijk gedefinieerd is vanwege de kleinere patiëntengroep, is de duur van de behandeling met antibiotica die gemeld wordt bij herstelde patiënten ongeveer 18-24 maanden. Bij zwangere vrouwen die een acute Q-koortsdiagnose hebben gekregen tijdens de zwangerschap met trimethoprim/sulfamethoxazol tijdens de zwangerschap, is aangetoond dat ze het risico op negatieve effecten op de foetus significant verminderen (75). Tot 81% van de onbehandelde geïnfecteerde zwangere vrouwen kan een ongunstige zwangerschap hebben (75). Hoewel ongeveer 40% van de zwangere vrouwen die langdurig behandeld worden met trimethoprim/sulfamethoxazol kan nog steeds negatieve gevolgen hebben, zijn de complicaties eerder beperkt tot intra-uteriene groeivertraging en premature bevalling in plaats van een doodgeboorte of miskraam (75). De langetermijnbehandeling met trimethoprim/sulfamethoxazol tijdens de zwangerschap heeft het risico op omzetting naar chronische Q-koorts bij de moeder verminderd en heeft het voorkomen van ongewenste zwangerschappen bij volgende zwangerschappen (75). Doxycycline is ingedeeld als een categorie D-middel vanwege aangetoonde bezorgdheid over de effecten van tetracyclinen op de botstructuur en de dentitia van de zich ontwikkelende foetus (zie geneesmiddelcategorie voor zwangerschap op. nih.gov/wangancy categories.htm). Een effectief alternatief, trimethoprim/sulfamethoxazol, is gebruikt als behandeling bij zwangere vrouwen die een acute Q-koortsdiagnose hebben gekregen, hoewel het middel is ingedeeld als een categorie C-middel. Het gebruik van trimethoprim/sulfamethoxazol tijdens de zwangerschap kan het risico op aangeboren afwijkingen verhogen (hoofdzakelijk met inbegrip van afwijkingen in de urinewegen en cardiovasculaire afwijkingen) vanwege antifolaateffecten (148) en gelijktijdig gebruik van foliumzuur wordt aanbevolen. Aangezien zwangere vrouwen met acute Q-koorts worden geacht een hoog risico te lopen op chronische Q-koorts- infectie of rerudescent-infecties die worden geactiveerd tijdens de volgende zwangerschappen, moeten de patiënten na de bevalling worden gecontroleerd op postnatale progressie tot chronische ziekte en tijdens de daaropvolgende zwangerschap. Hoewel de ontwikkeling van Q-koorts- endocarditis bij zwangere vrouwen een moeilijk klinische dilemma vormt, omdat de veiligheid van de behandeling naar keuze (doxycycline en hydroxychloroquine) niet is geëvalueerd tijdens de zwangerschap. Vrouwen die tijdens de zwangerschap voor acute Q-koorts worden behandeld, moeten op dezelfde wijze worden gecontroleerd als andere patiënten die een hoog risico lopen op progressie tot chronische ziekten (bijvoorbeeld serologisch onderzoek bij 3, 6, 12, 18 en 24 maanden na de bevalling). Vrouwen moeten worden ingelicht over mogelijke risico's voor de foetus als zij zwanger worden tijdens de controle- of behandelingsperiode. In één studie moeten zeven vrouwen die gedurende ten minste 1 jaar behandeld werden voor chronische Q-koorts met doxycycline en hydroxychloroquine normale zwangerschappen hebben gehad zonder terugkerende miskramen (81). Q-koorts serologisch onderzoek moet worden hervat voor vrouwen die tijdens deze periode van twee jaar zwanger zijn geworden en die tijdens deze periode van twee jaar opnieuw zwanger zijn geworden; reïnitiatie van langdurige trimethoprim/sulfamethoxazol is geïndiceerd wanneer IgG-titers een viervoudige stijging vertonen die wijst op een hernieuwde infectie, zelfs indien andere tekenen of een definitieve nidus van infectie niet kunnen worden geïdentificeerd. Er zijn meerdere Q-koortsuitbraken gemeld onder werknemers in slachthuizen, boerderijen, onderzoeksfaciliteiten voor dieren, militaire eenheden, en zelden ziekenhuizen en diagnoselaboratoria (12,(151)(153)(153)(154)(155)(156). Werknemers met een hoge risicopositie moeten worden geïnformeerd over het risico op blootstelling en de klinische presentatie van Q-koorts. Onderwijsactiviteiten moeten groepen beschrijven die kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van chronische Q-koorts, zoals werknemers met een reeds bestaande valvulopathie, een prothetische hartklep, een vasculaire prothese, een aneurysma, zwanger zijn of zwanger kunnen worden, of immunosuppressiva zijn, omdat deze werknemers een hoger risico lopen op een ernstige afloop of overlijden indien besmet. Hoewel Q-koortsbroeders beschermd kunnen worden, is een gekwalificeerd vaccin voor mensen alleen commercieel beschikbaar in Australië (157). Er is zelden melding gemaakt van overdracht van C. burnetitii naar het personeel in de gezondheidszorg (558.155), één verloskundige is besmet door contact met de geboortevloeistof van een geïnfecteerde parturiente vrouw (48). Ziekenhuispersoneel is besmet geraakt na autopsies van patiënten met Q-koorts, hoewel de eventuele voorzorgsmaatregelen tegen besmetting onbekend zijn (49.160). Tijdens elke procedure die aërosolen van besmettelijk materiaal zou kunnen produceren (bijvoorbeeld een procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van een operatief krachtmiddel zoals een oscillerende botzaag) bij een patiënt met vermoede of bevestigde Q-koorts, dient het personeel in de gezondheidszorg ook de volgende voorzorgsmaatregelen te nemen: Geen recente gegevens ondersteunen het gebruik van postexposure profylaxe buiten een experimentele omgeving en het gebruik van anticonceptieve antibiotica wordt niet routinematig aanbevolen voor werknemers na een bekende of potentiële blootstelling en vóór het ontstaan van symptomen. A 1956 U.S. militaire studie van vijf mannen die tetracycline profylaxe 8-12 dagen na een C. burnetitia challenge blootstelling kregen, resulteerde niet in asymptomatische infectie; vijf mannen blootgesteld en toegediende tetracycline profylaxe 1 dag na een vertraagde symptomenaanval (130). Gezien de beperkte duur van de behandeling in het onderzoek van 1956, het ontbreken van aanvullende onderzoeken ter verificatie van de bevindingen, en het gebruik van oxyte rijline in plaats van doxycycline, is het voordeel van profylactische antibiotica twijfelachtig en daarom niet aanbevolen. Tijdens de autopsies van patiënten die aan Q-koorts zijn overleden, wordt aanbevolen om een Q-koortsinfectie bij personeel in de gezondheidszorg te voorkomen (161). Bij autopsies van patiënten die aan Q-koorts zijn overleden, dient het personeel in de gezondheidszorg ofwel een BSL-3-faciliteit te gebruiken ofwel de barrièrevoorzorgsmaatregelen te gebruiken voor Bsl-2 en de negatieve lucht- en ademhalingsvoorzorgsmaatregelen van Bsl-3 zoals aanbevolen in de CDC-richtlijnen voor veilige arbeidspraktijken in humane en dierlijke medische diagnoselaboratoria (162). Tijdens procedures die gezondheidspersoneel in gevaar brengen voor besmetting door spatten van geïnfecteerd materiaal, zoals de bevalling van een kind van een geïnfecteerde vrouw, de standaardvoorzorgsmaatregelen waaronder het gebruik van een gezichtsmasker en oogbescherming of een gezichtsschild, worden aanbevolen. Als tijdens de controleperiode koorts optreedt, dient onmiddellijk een behandeling met doxycycline te worden uitgevoerd en moet een test worden uitgevoerd. De behandeling binnen 24 uur na het ontstaan van de koorts is uiterst effectief bij het verkorten van de ziekteduur en de ernst van de symptomen (16,130). De basisserologisch onderzoek kan worden uitgevoerd om eerdere infectiestatus te beoordelen met een convalescent monster dat 6 weken later is genomen om te bepalen of asymptomatische seroconversie heeft plaatsgevonden. Hoewel asymptomatische infecties niet routinematig behandeling vereisen, brengt zelfs asymptomatische infectie een risico op progressie naar chronische ziekte in groepen met een hoog risico; daarom zou behandeling voor asymptomatische infectie in deze groepen overwogen kunnen worden. De bepaling van de infectiestatus zou nuttige gegevens kunnen opleveren voor toekomstige gezondheidsmanagement. Q-koorts is in de Verenigde Staten een nationaal meldingsplichtige ziekte. De zorgverleners dienen verdachte of bevestigde gevallen te melden via lokale of staatsrapportagemechanismen voor ziekteaanmelding.Veel staatslaboratoria beschikken over systemen die automatisch specifieke ziekten melden, hoewel dit per staat verschilt. De meest recente menselijke gevalsdefiniëring, herzien in 2009, voorziet in aparte rapportagecategorieën voor acute en chronische Q-koorts (tabel 3) De CDC-casedefiniëring wordt gebruikt voor nationale rapportage als een hulpmiddel voor de bewaking van de volksgezondheid en is niet bedoeld voor klinische diagnose. Er wordt een medische diagnose gesteld voor de behandeling van een patiënt en dient rekening te houden met alle aspecten van de ziekte. De nationale bewaking van Q-koorts in de Verenigde Staten is afhankelijk van een nauwkeurige en tijdige rapportage van gevallen door zorgverleners. Wanneer de zorgverleners een mogelijk geval van acute of chronische Q-koorts identificeren, moeten zij het lokale ministerie van Volksgezondheid waarschuwen, dat kan helpen bij het verkrijgen van passende diagnosetests. Epidemiologische en klinische patiënteninformatie wordt via de gezondheidsdienst van de staat aan de CDC gemeld op een standaard, vertrouwelijk gevalrapport (Aanhangsel D). Bij het melden van gevallen van Q-koorts, moeten klinische symptomen en laboratoriumresultaten worden opgenomen. CDC stelt rapporten samen van Q-koorts afkomstig van gezondheidsafdelingen van de staat, waaronder diagnose, datum van het begin, en fundamentele demografische en geografische gegevens, en meldt de beknopte gegevens. Hoewel Q-koorts een zoönoseziekte is, wordt besmetting bij dieren niet geacht te kunnen worden gemeld bij de nationale landbouwautoriteiten. Koorts key point sum m sum mries Acute klinische kenmerken Langdurige koorts (> 10 dagen) met een normaal aantal leukocyten, trombocytopenie en verhoogde leverenzymen wijzen op acute Q-koorts. Kinderen met Q-koorts hebben doorgaans een mildere acute ziekte dan volwassenen. Kinderen hebben meer kans op uitslag dan volwassenen. Rash is gemeld bij maximaal 50% van kinderen met acute Q-koorts. Vrouwen die tijdens de zwangerschap met Q-koorts besmet zijn, lopen een verhoogd risico op miskramen en bevallingen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die een diagnose van Q-koorts krijgen, kunnen baat hebben bij zwangerschapsscreening en begeleiding bij beslissingen over het beheer van de gezondheidszorg. Onder personen die een hoog risico lopen op de ontwikkeling van chronische Q-koorts vallen personen met reeds bestaande valvulaire hartziekten, vasculaire transplantaten, of arteriële aneurysma's. Besmetting tijdens zwangerschap en immunosuppressiva (bijvoorbeeld door middel van een chemotherapie) zijn beide aandoeningen die verband houden met de ontwikkeling van chronische Q-koorts. Endocarditis en infecties van aneurysma's of vasculaire prothesen zijn de meest voorkomende vormen van chronische Q-koorts en zijn doorgaans fataal indien onbehandeld. Chronische Q-koorts wordt zelden gemeld bij kinderen. In tegenstelling tot volwassenen is osteomyelitis een van de meest voorkomende bevindingen bij kinderen met chronische Q-koorts. De polymeraseketenreactie (PCR) van volbloed of -serum levert snelle resultaten op en kan gebruikt worden om acute Q-koorts te diagnosticeren in ongeveer de eerste twee weken na het begin van de symptomen, maar vóór de antibioticabehandeling. Een viervoudige toename van fase II-immunoglobuline G (IgG) -antistoftiter door middel van immunofluorescent assay (IFA) van gepaarde acute en convalescente monsters is de kenmerkende goudstandaard om de diagnose van acute Q-koorts te bevestigen. Een negatieve acute titer sluit Q-koorts niet uit omdat een IFA negatief is tijdens de eerste stadia van acute ziekte. De meeste patiënten seroconversie door de derde week van de ziekte. Een enkel convalescent monster kan getest worden met behulp van IFA in patiënten die voorbij het acute stadium van de ziekte zijn; een aangetoonde viervoudige stijging tussen acute en convalescente monsters heeft echter een veel hogere gevoeligheid en meer specificiteit dan een enkele verhoogde convalescenttiter. De diagnose van chronische Q-koorts vereist het aantonen van een verhoogd IgG-antilichaam in fase I, en van een aanwijsbare persistente infectie (bijvoorbeeld endocarditis) PCR, immunohistochemie, of cultuur van aangetast weefsel kan een definitieve bevestiging zijn van besmetting met Coxiella burnetii. Proefstalen kunnen via laboratoria voor de volksgezondheid naar CDC worden doorverwezen. De behandeling van acute of chronische Q-koorts mag alleen worden gegeven in klinische gevallen en niet alleen op basis van verhoogde serologische titers (zie de rubriek Zwangerschap en uitzondering). Doxycycline is het gewenste middel, en 2 weken behandeling wordt aanbevolen voor volwassenen, kinderen van > 8 jaar en ernstige infecties bij patiënten van welke leeftijd dan ook. Kinderen van minder dan 8 jaar met een ongecompliceerde ziekte kunnen worden behandeld met trimethoprim/sulfamethoxazol of een kortere duur (5 dagen) van doxycycline. Vrouwen die zwanger zijn wanneer acute Q-koorts wordt vastgesteld, moeten gedurende de gehele zwangerschap worden behandeld met trimethoprim/sulfamethoxazol. Serologisch toezicht wordt aanbevolen na acute Q-koorts infectie, om mogelijke progressie tot chronische infectie te beoordelen.

84fc26bb87975dbd785755de8a8a3252be5f7c08

cdc

De nationale civiele kwetsbaarheid van de VS voor het doelbewuste gebruik van biologische en chemische stoffen is benadrukt door de erkenning van substantiële programma's en arsenalen voor de ontwikkeling van biologische wapens in het buitenland, door pogingen om door militanten biologische stoffen te verkrijgen of te bezitten, en door een groot aantal terroristische aanslagen. De evaluatie van deze kwetsbaarheid heeft zich geconcentreerd op de rol die de volksgezondheid zal hebben gespeeld bij het opsporen en beheren van het vermoedelijke, verhulde biologische terroristische incident met als doel te realiseren dat de plaatselijke, staats- en federale infrastructuur van de VS al onder druk staat vanwege andere belangrijke problemen op het gebied van de volksgezondheid. In samenwerking met vertegenwoordigers van lokale gezondheidsdiensten, andere federale instanties en beroepsorganisaties op het gebied van de gezondheidszorg, en de gezondheidszorg, heeft het CDC een strategisch plan uitgewerkt voor de doelbewuste verspreiding van biologische of chemische stoffen. INLEIDING Geen enkele maatregel van biologisch of chemisch terrorisme zou kunnen gaan van verspreiding van aërosol-antraxsporen tot besmetting van levensmiddelen, en voorspellen wanneer en hoe een dergelijke aanval kan plaatsvinden is niet mogelijk. De mogelijkheid van biologisch of chemisch terrorisme mag echter niet worden genegeerd, vooral in het licht van de gebeurtenissen van de afgelopen 10 jaar (b.v. de saringasaanval in de metro van Tokyo en de ontdekking van militaire biowapenprogramma's in Irak en de voormalige Sovjet-Unie). De voorbereiding van het land om deze dreiging aan te pakken is een enorme uitdaging, maar de gevolgen van onvoorbereid zijn kunnen verwoestend zijn. De infrastructuur voor de volksgezondheid moet worden voorbereid om ziektes en letsels te voorkomen die het gevolg zouden kunnen zijn van biologisch en chemisch terrorisme, met name als gevolg van nieuwe besmettelijke ziekten. Dit verslag is een samenvatting van de aanbevelingen van de werkgroep voor strategische planning van het CDC inzake voorbereiding en reactie op biologisch en chemisch terrorisme: een strategisch plan (CDC, niet gepubliceerd verslag, 2000), waarin maatregelen worden geschetst voor de versterking van de capaciteit van de volksgezondheid en de gezondheidszorg om de Verenigde Staten tegen deze gevaren te beschermen. Als weerspiegeling van de noodzaak van een brede betrokkenheid van de volksgezondheid bij de voorbereiding en planning van terrorisme, hebben ook medewerkers van CDC-centra, -instellingen en -bureaus deelgenomen aan de uitwerking van het strategisch plan, waaronder het Agentschap voor Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) en het CDC. In dit rapport wordt kennis verstrekt op het gebied van het industriële chemische terrorisme. In dit rapport wordt ATSDR opgenomen wanneer activiteiten in verband met chemische terrorisme worden besproken. Daarnaast zullen collega's uit lokale, staats- en federale instanties, medische hulpdiensten (EMS), professionele samenlevingen, universiteiten en medische centra, en particuliere bedrijven suggesties en constructieve kritiek leveren. De bestrijding van het biologische en chemische terrorisme vergt een benutting van de vooruitgang op het gebied van technologie, informatiesystemen en medische wetenschap. De Verenigde Staten hebben aangetoond dat ze kwetsbaar zijn voor zowel biologische als chemische bedreigingen en explosieven. Recepten voor de voorbereiding van "homemade"-middelen zijn beschikbaar (5 ) en rapporten over arsenalen van militaire biowapenen (2 ) bieden de mogelijkheid dat terroristen toegang hebben tot zeer gevaarlijke middelen, die zijn ontworpen voor massale verspreiding als kleine deeltjes-aërosolen. Zulke middelen zoals het variolavirus, het oorzakelijke middel van kleine pokken, zijn zeer besmettelijk en vaak fataal. Als de ziekte zich ontwikkelt, zullen de eerste slachtoffers van een geheime aanval waarschijnlijk worden geïdentificeerd door artsen of andere primaire zorgverleners, bijvoorbeeld in geval van een verhulde introductie van het besmettelijke virus van het virus van de variola, patiënten die in de eerste of tweede week van de ziekte zullen verschijnen in de kantoren van artsen, klinieken en eerste hulpkamers, wanneer zij klagen over koorts, rugpijn, hoofdpijn, misselijkheid en andere symptomen van wat aanvankelijk een gewone virusinfectie zou kunnen zijn. Tijdens deze korte periode zullen de gezondheidsambtenaren moeten vaststellen dat er een aanval heeft plaatsgevonden, het organisme identificeren en meer slachtoffers voorkomen via preventiestrategieën (b.v. massa-inenten of profylactische behandelingen). Zoals het contact tussen personen blijft, kunnen opeenvolgende transporten besmettingen naar andere plaatsen in de wereld met zich meebrengen; deze problemen kunnen ook van belang zijn voor andere persoon tot persoon overdraagbare etiologische middelen (b.v. pest of bepaalde virusbloedingen). Omdat de eerste reactie op een verhulde biologische of chemische aanval waarschijnlijk op lokaal niveau zal plaatsvinden, zullen epidemiologen van staats- en lokale gezondheidsdiensten over deskundigheid en middelen moeten beschikken om te kunnen reageren op meldingen van zeldzame, ongebruikelijke of onverklaarbare ziektegevallen.Door deze agenten zal een snelle mobilisatie van gezondheidswerkers, hulpverleners in noodsituaties en particuliere zorgverleners nodig zijn.Grootschalige uitbraken zullen ook snelle aanschaf en distributie van grote hoeveelheden geneesmiddelen en vaccins vereisen, die snel beschikbaar moeten zijn. In 1999 werd de kwetsbaarheid van de voedselvoorziening in België aangetoond, toen de kippen onbedoeld werden blootgesteld aan door dioxine besmet vet dat gebruikt werd voor de productie van diervoeding (6 ). Omdat de besmetting maandenlang niet werd vastgesteld, was de dioxine, een kankerveroorzaakbare chemische stof die niet onmiddellijk symptomen bij mensen veroorzaakt, waarschijnlijk aanwezig in kippenvlees en eieren die begin 1999 in Europa verkocht werden. Dit incident onderstreept de noodzaak van onmiddellijke diagnoses van ongebruikelijke of verdachte gezondheidsproblemen bij zowel dieren als mensen, een les die ook werd aangetoond door het recente uitbreken van het West-Nijlvirus bij vogels en mensen in New York in 1999. De dioxine-epase toont ook aan hoe een verkapte daad van door voedsel overgedragen biologisch of chemisch terrorisme de handel en de gezondheid van mensen en dieren kan beïnvloeden. De ziekteveroorzakende uitbraken en verwondingen zijn een essentieel onderdeel van het volksgezondheids- en reactiesysteem van de Verenigde Staten, dat bedoeld is om de bevolking te beschermen tegen elke ongebruikelijke gebeurtenis op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld influenzapandemie, besmette gemeentelijke watervoorziening, of opzettelijke verspreiding van de ziekte van Yersinia, de oorzaak van de plaag). De epidemiologische vaardigheden, bewakingsmethoden, diagnosetechnieken en fysieke middelen die nodig zijn om ongebruikelijke of onbekende ziekten op te sporen en te onderzoeken, alsmede syndromen of verwondingen veroorzaakt door chemische ongevallen, zijn vergelijkbaar met die welke nodig zijn om een aanval met een biologisch of chemisch middel te identificeren en te beantwoorden. De biologische en chemische stoffen moeten worden aangepast naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt, en bovendien moet elke staat en elke plaats de lijsten aanpassen aan de plaatselijke omstandigheden en de behoeften van de voorbereiding op de naleving van de criteria die in het strategisch plan van het CDC zijn opgenomen. Zonder een speciale voorbereiding op lokaal en nationaal niveau kan een grootschalige aanval met het virus van de variola, de sporen van aërosol, een zenuwgas of een door voedsel overgedragen biologisch of chemische stof de plaatselijke en misschien nationale infrastructuur voor de volksgezondheid overweldigen. Grote aantallen patiënten, waaronder zowel geïnfecteerde personen als de "veroorzaakte put", zouden medische hulp moeten krijgen, met de bijbehorende behoefte aan medische hulpmiddelen, diagnosetests en ziekenhuisbedden. De opsporing, diagnose en vermindering van ziekte en letsel veroorzaakt door biologisch en chemisch terrorisme is een complex proces waarbij talrijke partners en activiteiten betrokken zijn. Om aan deze uitdaging het hoofd te bieden, is een speciale voorbereiding op noodsituaties in alle steden en in Q-pulmonaire middelen, -fosgene, -chlorine, -vinylchloride, -BZ (3-quinuclidinylbenzilaat); Q-bestrijdingsmiddelen, persisterend en niet persisterend; Q-dioxinen, furanen en polybroomaminen (PCB's); Q-springende nitroverbindingen en oxiders, -ammoniumnitraat in combinatie met stookolie; Q-ontvlambare industriële gassen en vloeistoffen, -gasoline, -propaan; Q-toxische industriële gassen, vloeibare en vaste stoffen, -cyaniden; Q-cyaniden, -xyliden; Q-core industriële zuren en -bases, -niers, -nierzuur, -sulfiet. Vanwege de honderden nieuwe chemische stoffen die elke maand internationaal worden geïntroduceerd, is de behandeling van blootgestelde personen door het klinische syndroomsyndroomsysteem in plaats van specifieke middelen nuttiger voor de volksgezondheid en medische interventie. Deze activiteiten moeten worden gekoppeld aan de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de bemonstering en de ontsmetting van het milieu. Om het publiek echter het best te beschermen, moeten de voorbereidingen gericht zijn op middelen die de grootste gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van de VS kunnen hebben, met name middelen die zeer besmettelijk zijn of die kunnen worden uitgelokt voor verspreiding via kleine aërosolen. De voorbereiding van het land om deze gevaren aan te pakken is een grote uitdaging voor de volksgezondheidssystemen van de VS en de zorgverleners. De vroegtijdige opsporing vereist een verhoogd bewustzijn van het biologische en chemische terrorisme onder de providers van de frontline-gezondheidszorg, omdat zij in de beste positie verkeren om verdachte ziekten en letsels te melden. Ook zullen betere communicatiesystemen nodig zijn voor vroegtijdige opsporing tussen deze providers en ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid. CDC zal ook zelfevaluatie-instrumenten voor de voorbereiding van terrorisme leveren, waaronder prestatienormen, aanvalssimulaties en andere oefeningen. Daarnaast zal CDC het toegepast onderzoek stimuleren en ondersteunen om innovatieve instrumenten en strategieën te ontwikkelen om ziekte en letsel veroorzaakt door biologisch en chemisch terrorisme te voorkomen of te beperken. De vroegtijdige opsporing is essentieel voor een snelle reactie op een biologische of chemische aanval, met inbegrip van het verstrekken van preventieve geneesmiddelen, chemische antidota of vaccins. CDC zal de bewaking voor ziekte en letsel als gevolg van biologisch en chemisch terrorisme integreren in de bewakingssystemen voor de ziekte van de VS, en nieuwe mechanismen ontwikkelen voor opsporing, evaluatie en rapportage van verdachte gebeurtenissen die kunnen leiden tot geheime terroristische daden. In het kader van deze inspanningen zullen CDC en de nationale en lokale gezondheidsdiensten partnerschappen aangaan met frontline medisch personeel in ziekenhuizen, ziekenhuizen, gifcentra en andere kantoren om de opsporing en rapportage van onverklaarbare verwondingen en ziekten te verbeteren, als onderdeel van routinematige bewakingsmechanismen voor biologisch en chemisch terrorisme. CDC en haar partners zullen een multilevel laboratory response network for bioterrorism (LRNB) opzetten, een multilevel laboratory response network for bioterrorisme (LRNB) dat klinische labs zal koppelen aan volksgezondheidsinstanties in alle staten, districten, regio's en geselecteerde steden en provincies, en aan state-of-the-art faciliteiten die biologische stoffen kunnen analyseren (Figuur 1). Als onderdeel van deze inspanning zal CDC de diagnosetechnologie overdragen aan laboratoria voor de volksgezondheid en anderen die de eerste tests zullen uitvoeren. CDC zal ook een laboratorium voor snelle respons en geavanceerde technologie (RRMAT) creëren. Dit laboratorium zal rond de klok kenmerkende bevestigings- en referentiesteun verlenen aan teams voor terrorismebestrijding, waaronder de regionale chemische laboratoria voor de diagnose van de blootstelling van mensen aan chemische stoffen en contacten onderhouden met andere departementen (bijvoorbeeld het U.S. Environmental Protection Agency, dat verantwoordelijk is voor het nemen van milieuonderzoeken). Een uitgebreide reactie van de volksgezondheid op een biologisch of chemische terroristische gebeurtenis omvat epidemiologisch onderzoek, medische behandeling en profylaxe voor getroffen personen, en het instellen van maatregelen ter preventie van ziekten of milieudesinfectie. CDC zal de nationale en lokale gezondheidsdiensten helpen bij het ontwikkelen van middelen en expertise voor het onderzoeken van ongebruikelijke gebeurtenissen en onverklaarbare ziekten. In geval van een bevestigde terroristische aanval, zal CDC in overeenstemming met de Presidential Decision Directive (PDD) 39. PDD 39 wijst het Federal Bureau of Investigation aan als het hoofdbureau voor het crisisplan en belast het Federal Emergency Management Agency met de verzekering dat het federale responsmanagement toereikend is om te reageren op de gevolgen van terrorisme (8 ). Indien daarom wordt verzocht door een nationaal gezondheidsbureau, zal CDC teams inzetten voor het onderzoeken van niet-verklaarbare of verdachte ziekten of # niveau D-laboratoria/laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium van niveau C-laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium/laboratorium/ubblibliothe Niveau A: De vroegtijdige opsporing van opzettelijke verspreiding van biologische stoffen - Laboratoria op niveau A zijn volksgezondheids- en ziekenhuislaboratoria met een laag niveau van bioveiligheidsvoorzieningen. De laboratoria van niveau A zullen gebruik maken van klinische gegevens en microbiologische standaardtests om te bepalen welke monsters en isolaten naar hogere niveaus moeten worden doorgestuurd. Het laboratoriumpersoneel van niveau A zal worden opgeleid in de laboratoria voor veilige inzameling, verpakking, etikettering en verscheping van monsters die gevaarlijke pathogenen kunnen bevatten. # Level B: Kerncapaciteit voor het isoleren van stoffen en vermoedens van verdachte monsters - Laboratoria op niveau B zijn laboratoria op niveau B die kunnen testen op specifieke stoffen en organismen of monsters kunnen doorsturen naar hogere biocontainmentlaboratoria. De laboratoria van niveau B zullen vals-positieven minimaliseren en de laboratoria van niveau C beschermen tegen overbelasting. Uiteindelijk zullen de laboratoria van niveau B de mogelijkheid behouden om bevestigende tests uit te voeren en de geneesmiddelgevoeligheid te karakteriseren. Level C: Geavanceerde capaciteit voor snelle identificatie - Laboratoria op niveau C, die zouden kunnen worden gevestigd in de staatsgezondheidsbureaus, academische onderzoekcentra of federale instellingen, zal geavanceerde en gespecialiseerde tests uitvoeren. Uiteindelijk zullen de laboratoria van niveau C de capaciteit hebben om toxiciteitstests uit te voeren en geavanceerde diagnosetechnologieën te gebruiken (b.v. het versterken van nucleïnezuur en het nemen van moleculaire vingerafdrukken); de laboratoria van niveau C zullen deelnemen aan de evaluatie van nieuwe tests en reagentia en bepalen welke analyses naar laboratoria op niveau B kunnen worden overgedragen. De laboratoria van niveau D zijn gespecialiseerde federale laboratoria met unieke ervaring op het gebied van de diagnose van zeldzame ziekten (bijvoorbeeld pokken en ebola). De laboratoria van niveau D zullen ook nieuwe tests en methoden ontwikkelen of evalueren en beschikken over de middelen om een stambank van biologische stoffen in stand te houden. De laboratoria van niveau D zullen de hoogst mogelijke installaties voor biocontainment behouden en in staat zijn om alle tests uit te voeren die worden uitgevoerd in laboratoria van niveau A, B en C, evenals aanvullende bevestigende tests en kenmerken, indien nodig. Zij zullen ook de mogelijkheid hebben om genetisch gemanipuleerde middelen op te sporen. ongebruikelijke etiologische middelen en ter plaatse te raadplegen over medische en ziektebestrijding. Om de beschikbaarheid, aanschaf en levering van medische hulpmiddelen, hulpmiddelen en apparatuur te waarborgen die nodig zijn om te kunnen reageren op door terroristen veroorzaakte ziekten of letsel, zal CDC een nationale farmaceutische grondstof behouden. De voorbereiding van de Verenigde Staten op de beperking van de gevolgen voor de volksgezondheid van het biologische en chemische terrorisme hangt af van de gecoördineerde activiteiten van goed opgeleid personeel in de gezondheidszorg en de volksgezondheid in de Verenigde Staten die toegang hebben tot de meest recente informatie over de volksgezondheid. Effectieve communicatie met het publiek via de nieuwsmedia is ook van essentieel belang om het vermogen van terroristen om publieke paniek en het dagelijkse leven te verstoren te beperken. In de komende vijf jaar zal het CDC samenwerken met de nationale en lokale gezondheidsbureaus om a) een ultramodern communicatiesysteem te ontwikkelen ter ondersteuning van de bewaking van ziekten; b) snelle melding en informatie-uitwisseling met betrekking tot uitbraken van ziekten die mogelijk verband houden met bioterrorisme; c) verspreiding van diagnoseresultaten en gezondheidsinformatie in noodsituaties; en d) coördinatie van activiteiten op het gebied van noodhulp. Via dit netwerk en vergelijkbare mechanismen zal het CDC zorgen voor een opleiding op het gebied van terrorisme aan epidemiologen en labourators, hulpverleners en andere hulpverleners van front-line gezondheids- en veiligheidspersoneel. - Behoud van een samenwerkingsovereenkomst inzake de voorbereiding en reactie op de volksgezondheid die steun verleent aan gezondheidsinstellingen die samenwerken met plaatselijke instanties voor de ontwikkeling van gecoördineerde plannen en protocollen voor bioterrorisme. Q Bewerk een nationaal systeem voor gezondheidsopsporing en -op afstand leren op het gebied van de volksgezondheid dat een voorbereidende opleiding voor biologische en chemische stoffen biedt aan gezondheidswerkers en aan plaatselijke gezondheidswerkers. Q Disseminate public health guidelines and performance standards on biological and chemical terrorisme preparation planning for use by state and local health agency agency authorities. Q Detation and Surveillance - Surveillance state and local surveillance systems for security results from paths and chemical substances that are attributes critical agents lists lists. Q Ontwikkelen van nieuwe algoritmen en statistische methoden voor het doorzoeken van medische databanken op een real-time basis voor het opsporen van verdachte gebeurtenissen. Q Stel een multilevel laboratory response network in het leven voor bioterrorisme dat openbare gezondheidsinstellingen verbindt met geavanceerde capaciteitsinstallaties voor de identificatie en rapportage van kritieke biologische stoffen. Q Stel regionale laboratoria op voor chemische terrorismes die diagnostische capaciteit bieden bij terroristische aanslagen waarbij chemische stoffen betrokken zijn. Q Stel een laboratorium op voor snelle respons en geavanceerde technologie binnen het CDC om 24 uur per dag diagnostische ondersteuning te bieden aan teams voor bioterrorismereactie en de moleculaire karakterisering van kritische biologische stoffen te versnellen. De uitvoering van het plan voor strategische voorbereiding en reactie van het CDC tegen 2004 zal de volgende resultaten opleveren: Q.S. openbare gezondheidsinstellingen en zorgverleners zullen bereid zijn om ziektes en letsels die het gevolg zijn van handelingen van biologisch en chemisch terrorisme te beperken. - Public Health surveillance for infective diseases and blessures - inclusief gebeurtenissen die kunnen wijzen op terroristische activiteiten - zal tijdig en volledig zijn, en de rapportage van vermoedelijke terroristische voorvallen zal worden geïntegreerd met de zich ontwikkelende, uitgebreide netwerken van het nationale systeem voor de bewaking van de volksgezondheid. - Het nationale netwerk voor laboratoriumreacties voor bioterrorisme zal worden uitgebreid met voorzieningen in alle 50 staten. Recente bedreigingen en het gebruik van biologische en chemische stoffen tegen burgers hebben de kwetsbaarheid van de Verenigde Staten blootgelegd en gewezen op de noodzaak om ons vermogen om terroristische daden op te sporen en te controleren te vergroten. De Verenigde Staten moeten worden beschermd tegen een breed scala aan kritische biologische en chemische stoffen, waaronder een aantal die zijn ontwikkeld en opgeslagen voor militair gebruik. Zelfs zonder gevaar voor oorlog, investeringen in nationale defensie zorgt voor voorbereiding en werkt als een afschrikkende werking tegen vijandige daden. Ook investeringen in de Communication Systems Q zetten een nationale elektronische infrastructuur op om de uitwisseling van gezondheidsinformatie in noodsituaties tussen lokale, staats- en federale gezondheidsbureaus te verbeteren. Terrorisme voorbereidde activiteiten zoals beschreven in het plan van het CDC, met inbegrip van de ontwikkeling van een infrastructuur voor volksgezondheidscommunicatie, een multilevel netwerk van diagnoselaboratoria en een geïntegreerd systeem voor ziektebewaking, zullen ons in staat stellen om snel onderzoek te doen naar en controle uit te oefenen op bedreigingen voor de volksgezondheid die zich in de 21ste eeuw hebben voorgedaan. Deze activiteiten worden gecoördineerd met behulp van een snel en efficiënt communicatiesysteem dat de Amerikaanse openbare gezondheidsdiensten en hun partners verbindt. # CONCLUSIE # Aanbevelingen en Verslagen # Continuing Education Activity Gesponsord door CDC # ACCREDITATION Continuing Medical Education (CME) CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,0 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van amamo-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft besteed aan onderwijsactiviteiten...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

141e2d6e5dba4b03d58db1895d22719157b0f235

cdc

Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisering van de procedures tussen de jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiësbestrijdingsprogramma mogelijk wordt. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Immuniseringsprocedures aanbevelingen zijn opgenomen in deel I; alle antirabiësvaccins van het United States Department of Agriculture (USDA) die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, zijn opgenomen in deel II; deel III bevat de principes van antirabiësbestrijding. Bij uitgebreide antirabiësbestrijdingsprogramma's mogen alleen vaccins met een immuniteitsduur van 3 jaar worden gebruikt.Dit is de meest effectieve methode om het percentage geïmmuniseerde honden en katten in welke populatie dan ook te verhogen. (zie deel II.) C. Route of Inoculatie Alle vaccins dienen te worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. Indien ze intramusculair worden toegediend, moet ze zich op één plaats in de dij bevinden. Ouderlijke vaccinatie van in gevangenschap levende dieren wordt niet aanbevolen omdat de werkzaamheid van antirabiësvaccins bij dergelijke dieren niet is vastgesteld en er geen vaccin is toegestaan voor in het wild levende dieren. Daarom, en omdat de periodes van virusafscheiding onbekend zijn, moeten wilde of exotische carnivoren en vleermuizen niet als huisdieren worden gehouden. Hybriden (van wilde diersoorten gefokt met huisdieren of katten) worden als wilde dieren beschouwd. Dierentuinen en onderzoeksinstellingen kunnen vaccinatieprogramma's opzetten die waardevolle dieren beschermen, maar niet in plaats van passende activiteiten op het gebied van de volksgezondheid die de mens beschermen. Wanneer zij beschikbaar komen, kan het gebruik van erkende mondvaccins voor de massa-implantatie van wilde dieren worden overwogen in bepaalde situaties met toestemming van de overheid. Catalogussen: Catalogussen zijn legale oproepen die aan eigenaren worden uitgevaardigd wegens overtredingen, waaronder het niet vaccineren of in licentie geven van hun dieren. Het gezag voor ambtenaren om een citaat af te geven moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. d. Dierenbestrijding. Alle gemeenschappen moeten de verdwaalde dierencontrole, de aanlijning en de opleiding van personeel in hun programma's opnemen. 5. Postexposure management. Ieder dier dat gebeten of gekrabd is door een wild, vleesetende zoogdier (of een vleermuis) dat niet voor tests beschikbaar is, moet worden beschouwd als blootgesteld aan rabiës. a. honden en katten. Niet-gevaccineerde honden en katten die blootgesteld zijn aan een rabisch dier moeten onmiddellijk worden ge euthaniseerd. Indien de eigenaar niet bereid is om dit te laten doen, moet het dier gedurende 6 maanden in strikte isolatie worden geplaatst en 1 maand vóór de introductie worden gevaccineerd. Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende zes maanden onder zeer nauwe observatie worden gehouden. Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen. Deze praktijk zal de administratie van lokale, staats-, nationale en internationale controleprocedures helpen. Dierenvergunningslabels moeten van vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-tags. Geanodiseerde aluminiumrabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. a. Licensure. De registratie of licensuratie van alle honden en katten kan worden gebruikt voor de bestrijding van antirabiës. Een vergoeding wordt vaak in rekening gebracht voor dergelijke licensure en de geïnde inkomsten worden gebruikt voor het behoud van antirabiës- of dierbestrijdingsprogramma's. Vaccinatie is een essentiële voorwaarde voor het licensureren. b. Canvassing van Area. Huis-tot-huisonderzoek door dierencontrolepersoneel vergemakkelijkt de handhaving van vaccinatie- en licensure-eisen. 3) Het is zelden nodig om meer dan één hondsdolle dier in een kudde te hebben, of om herbivoren te vervoeren, en daarom kan het niet nodig zijn om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met rabiës. c. Andere dieren. Andere dieren die door een dolle dier zijn gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Zulke dieren die momenteel zijn vaccin met een door USDA goedgekeurd vaccin voor deze soort kunnen onmiddellijk worden hervaccinerd en gedurende ten minste 90 dagen in strikte isolatie worden geplaatst. 6. Het behandelen van dieren die bijten, mensen, een gezonde hond of kat, die een persoon gedurende 10 dagen moet bijten, moet worden opgesloten en waargenomen; het wordt aanbevolen om tijdens de observatieperiode geen antirabiësvaccin toe te dienen te dienen te dienen te worden toegediend. Zulke dieren moeten door dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling. Andere bijtende dieren die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies moeten onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld; voorafgaande vaccinatie van een dier mag de noodzaak van euthanasie en tests niet uitsluiten indien de periode van virusafscheiding voor deze soort onbekend is; de behandeling van andere dieren dan honden en katten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de beet en de epidemiologie van de rabies in het gebied. Als het dier binnen 7 dagen nadat het is gebeten wordt geslacht, kan het zonder besmettingsgevaar worden opgegeten op voorwaarde dat een deel van het blootgestelde dier wordt verwijderd. De federale vleesinspecteurs moeten elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan rabies is blootgesteld, voor de slacht weigeren. 2) Noch weefsel, noch melk van een hondsdol dier mogen worden gebruikt voor menselijke consumptie of voor dierlijke consumptie. Aangezien de temperatuur van de pasteurisatie van het virus zal inactiveren, betekent het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees geen blootstelling aan rabies. Het publiek moet worden gewaarschuwd voor het niet in het wild levende dier- en plantensoorten (wilde vleeseters en vleermuizen (en de nakomelingen van in het wild levende dieren, honden en katten) dat mensen, huisdieren of vee op een andere manier worden blootgesteld en dat het hoofd op humane wijze wordt gedood voor onderzoek naar rabies. Een persoon die door een wild zoogdier is gebeten, moet het incident onmiddellijk melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren. (zie de huidige antirabiës-examineringsaanbevelingen van het ACIP.) 1. Terrestrische zoogdieren. Permanente en persisterende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van in het wild levende dier levende dier- en plantensoorten in het wild levende dier.

51d657d19b623051dba340a75bbeed666e5b648c

cdc

Een W ater Safety P lan (W SP) heeft tot doel de risico's voor de kwaliteit van het drinken vast te stellen. De W Ater Safety Plan (W SP) is bedoeld om de kwaliteit van het drinken te bepalen op de plaatsen waar de bron van de bron tot aan de kraan wordt gebracht. De W S P biedt echter niet traditioneel de mogelijkheid om risico's te identificeren voor de kwaliteit van het drinken na het bereiken van de huishoudelijke kraan, zoals contam-ination geassocieerd met de inzameling, de opslag en de behandeling van behandelingen na het bereiken van het product. De bedoeling is om een leidraad te geven voor het uitvoeren van een gezinsonderzoek als onderdeel van een W ater Safety P lan voor de georganiseerde aanvoersystemen in resource-lim it settings. Voor een onderzoek naar de veiligheid van het huishouden is een goede achtergrondkennis nodig van het systeem voor de afgifte van gegevens, het onderzoeksgebied en het onderzoeksgebied. Voordat een onderzoek wordt ingesteld, is het nuttig de informatie te verzamelen die nodig is om de ontwikkeling van de vragenlijsten te begeleiden en de informatie over het rapport te ondersteunen. Is er sprake van een regionaal of nationaal estimaat voor de ziekte van de diaree of van een gastro-intestinaal (G I)? Is er sprake van uitbraken of seizoensstrends? Is er sprake van een vermoeden, een vermoeden van gezondheidsproblemen die verband houden met de behandeling van de ziekte (dat wil zeggen dat deze ziekte anekdotisch is)? Is er ook sprake van een vermoeden, een vermoeden, een beeld van de gezondheidsproblemen die verband houden met het schoonmaken, analyseren en rapporteren van de gegevens die het W-S-P-team moet verstrekken en evalueren. De informatie van het gezinsonderzoek draagt bij aan stap 2 van de SP, en het moet vroeg in gang worden gezet, bij voorkeur tegelijkertijd met andere activiteiten van het A-S-Systeem. De gemiddelde dagprijs van de interviews moet per dag of per vragenlijst worden betaald. Een chauffeur moet de kosten van gas- en telefoongesprekken in het vermelde tarief opnemen. Tot de tests ter plaatse behoren testkits en de bijbehorende reagentiatest op chloor of andere gewenste param-eters (bijvoorbeeld turbiditeit, pH).Implicatietests worden uitgevoerd, omvatten de kosten voor verwerking of aanvullende levering aan een lokaal laboratorium, of het verkrijgen van testkits ter plaatse, zoals D el Agua.Ook flessen, etiketten en een koeler zijn noodzakelijk.D a ta n t r y D ata entry moet dagelijks of per vraag worden betaald.D uality moet regelmatig worden gecontroleerd om nauwkeurige gegevens te kunnen invoeren. Er is behoefte aan een extra voorziening voor het ter beschikking stellen van trainingen, pennen en potloden, identificatie-insignes, enzovoort. Zodra een passende maat van plastic bindmiddelen is vastgesteld, moet een extra 10% van de gebruikte materialen worden toegevoegd aan de maat van het monster, zodat de weigeringen, de onbruikbare gegevens of andere beperkingen kunnen worden toegestaan. In sommige gevallen is het interessant om informatie te krijgen over bepaalde gebieden of subpopulaties; onderzoeken zijn mensen die geen verband houden met de distributienetw, mensen die het verst wonen langs de distributielijn, mensen in gebieden die dicht bij elkaar liggen bij een bekende bron, mensen die in gebieden wonen waar de frequentie het hoogst is, enzovoort. Ik ben van mening dat dergelijke gegevens wenselijk zijn, dat de gekozen huishoudens een aanvullende plaats moeten krijgen bij en niet moeten worden opgenomen in de berekende omvang van de enquête. In de meeste gevallen moet een dergelijke lijst beschikbaar zijn, en moet Stratified S ystem atic Sam pling worden aanbevolen. Dit geldt voor alle gebieden, op voorwaarde dat de oppervlakte relatief homogeen is en het startpunt voor elk deelgebied willekeurig wordt gekozen. Het is ook van belang om te bepalen welke afmetingen verschillend zijn voor de verschillende enquêtes, en een gemiddelde maat moet eenvoudig worden gekozen omdat het wordt gebruikt voor een ander project. In SRS zijn alle huishoudens num bered en dan een num betw een en het totaal aantal huishoudens (N) wordt gekozen voor de ruwe som van een willekeurige num be n be n be n e n en in M icrosoft Excel: R A N D () N genereert een willekeurige num ber b etw e n 0 en N). Om de voorkeur van de gezinskeuze te verminderen, moet het eerste huis dat bezocht wordt door een willekeurige ethod worden gedetermineerd. O ne w ay om dit te doen is een cijfer (1 -10) toe te wijzen aan elk huis in terv e er en laat het in terv en selecteer het eerste huis op basis van het cijfer nu ber vanaf het dichtstbijzijnde huis tot aan het eindpunt. Ik ben van mening dat het huis tijdelijk leeg is, dat de bewoners van het huis afnemen, of dat een volwassene niet beschikbaar is voor terv na de ultiple attem pts, dat het naaste huishouden bezocht moet worden, dat de non-responders huishoudens geregistreerd moeten worden op een H ousehold V isitation L og Svel, dat dagelijks aan de Survey C oordinator moet worden toegevoegd. Een sam ple H ousehold V isitation L o g Svel is voorzien als A ppendix F. Het is mogelijk dat gegevens dagelijks worden ingevoerd, zodat ze kunnen worden doorgegeven aan of om het even welke persoon die het slachtoffer is van een misdrijf, en eventuele verschillen dienen te worden onderzocht om inreisfouten te kunnen voorkomen. Een chauffeur met een goede reputatie van het onderzoeksgebied is niet nodig voor het transport van interviews van en naar de plaatsen van onderzoek. De chauffeur moet ook de nodige controles uitvoeren, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) de volgende gebieden: - H ou sehold karakteristieken/demografische gegevens (leeftijd, onderwijs, socio-economische status, gezinsgrootte) - W ater sources (voor drinkgebruik en ander gebruik) - C onsistency and quality o f piped w ater service (drukproblemen, gezondheidsrisico's) - H ou sehold w a te r storage practices (tanks, emmers, pitchers, etc.) - H ou sehold w a te r treatm and t (bleach, coding, solar, etc.) - Popices (abouter quality, user safeness in service) - Hou sehold w a te r storagage practice (tanks, emmers, pitchers, pitchers, etc.) - Hou sehold w a te r treatment - C osts o f w a te r service (paym ent system, m eters) - Sanitation and hygiene (toilettype, handw ashing, etc.) - H ealth probleems o f camily m em bers (diarree, huidinfecties, toegang tot zorg, etc.) - W ater quality-chlorine restant in delivered and stored camily w ater B elo w zijn suggesties voor analyses die van belang zijn voor een W S P-enquêterapport. D emografische kenmerken van de ondervraagden: leeftijd, geslacht, omvang van de familie, onderwijs, enz. - C onsamenhangendheid van de bevolking in verband met het unicipaal systeem - W ater sources (tap, well, rainw ater collection, etc.) - C onsamenhangendheid van de dienstverlening; onderbrekingen in dienst of druk - A lternatieve bronnen used w hen system is not functioning De resultaten van het onderzoek dienen grofweg te worden gevolgd door een beschrijving van de resultaten, bronnen en diensten, met inbegrip van alternatieve bronnen, huishoudelijke opslag en behandelingen, sanitaire voorzieningen en hygiëne, kosten, eenheidsproblemen en gezondheid. De ramingen moeten gebaseerd zijn op de werkelijke kosten in het gebied waar de enquête zal worden uitgevoerd A p e n d i x B - S a p e B u d g e n e n e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n n n n g e n g e n n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De vragen in het interview vragen niets persoonlijks en u kunt ervoor kiezen geen vragen te beantwoorden. De deelname aan het onderzoek is geheel vrijwillig. De enquête heeft geen enkele verplichting om deel te nemen, de antwoorden zijn niet nodig om ons te helpen de mogelijke problemen te begrijpen die verband houden met de dienstverlening in de stad en de stad. De enquête zou ongeveer 20 miljoen intenties moeten omvatten. De enquête zou ook sam ples o f y o r tap en drinking w ater testing moeten bevatten. Ik vraag u hierna een vragenlijst in te dienen. "Hello, m ynam e i s......................................................................................................................................................................................................................................................... Voor de berekening van de omvang van de enquête wordt uitgegaan van de rekenmachine "sam ple size and pow" voor een "bevolkingsonderzoek" in de functie "StatC alc" in de functie "E pi Info" (deze vrije softw kan van de cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd. Er moet gebruik worden gemaakt van de verwachte frequentie van een op gezondheid gebaseerde outcome variabele (zoals diarree), klinieken, ziekenhuizen of bewakingsgegevens. D e "w o nst aanvaardbaar resultaat" definieert de lim it whin whin which a difference can be determined. F o r examine ple, voor een onderzoek naar het huishouden in een ontwikkelingsland met een prevalentiecijfer van 15%, is het redelijk om een verschil te definiëren b et n e n de waargenomen en verwachte waarden w h en een waarde van 5 % hoger of lager dan de verwachte waarde wordt in dit geval waargenomen, waarbij een prevalentie van 20% of 10% wordt vastgesteld. Deze gegevens worden niet in het feitelijke onderzoek opgenomen. Als gevolg van de veelvuldige onderbrekingen in de bediening en de druk van het woonhuis, hebben de kranen, of zij gebruikten water uit rivieren of regen. D e e e p i Info screens b alo w bieden een onderzoek naar de berekening van de som van de gemiddelden voor een populatie van 155.555 met een verwachte Diarreefrequentie van 50% (deze assum es a w ost-case scenario) om een verschil te achterhalen van vijf procentpunten ten opzichte van de verwachte waarde (het bereiken van 45% of 55% w old geeft de som e waarde). De som van deze waarden en een betrouwbaarheidspercentage van 95% ten opzichte van de tabel hieronder is 383 huishoudens. De vragen in dit verslag zijn niet van belang voor een bepaalde setting, of er zijn andere vragen die niet in deze lijst zijn opgenomen. De vragen die niet aan de vertegenwoordiger worden gesteld, moeten niet worden opgenomen. De vragen over de enquête worden in de vragenlijst in de blauwe druk geplaatst. Er worden ook vragen gesteld over de vraag of er bij de enquête altijd vragen worden gesteld, of over de vraag of er sprake is van een zware afhankelijkheid van de opslagtanks voor huishoudelijk gebruik in de studiegemeenschap.

e1049a7e476731db0d8e20114d218d4ab39a0fb1

cdc

Het verkrijgen van nauwkeurige en betrouwbare maatregelen voor CD4 + T-lymfocyten (CD4 + T-cellen) is essentieel voor de evaluatie van het immuunsysteem en het beheer van de gezondheidszorg van personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus ( HIV) ((2)(3)(4). De pathogenese van het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) is grotendeels te wijten aan de afname van het aantal T-cellen met de CD4-receptor (5(6)(7)(8)(9). De progressieve afbraak van CD4 + T-cellen wordt geassocieerd met een verhoogde kans op ernstige HIV-ziekte en een ongunstige prognose (10(11)(12)(13)). Daarom heeft de U.S. Public Health Service (PHS) aanbevolen om elke 3-6 maanden de CD4 + T-cellen te controleren bij alle HIV-geïnfecteerde personen. Het categoriseren van HIV-gerelateerde klinische condities volgens het classificatiesysteem van het CDC voor HIV-besmetting en de definitie van aids bij volwassenen en jongeren (21). Tot voor kort werden de meeste T-cellen afgeleid van drie metingen, vastgesteld met twee verschillende instrumenten, een hematologie-analyzer en een stroomcytmeter (Dual-platformtechnologie). Vandaar dat het CD4 + T-celaantal het product is van drie laboratoriummetingen: het aantal witte bloedcellen, het percentage witte bloedlichaampjes dat lymfocyten (differentieel) is, en het percentage lymfocyten dat wordt bepaald door de flowcytemetrie). In 1997 heeft de CDC richtlijnen gepubliceerd die betrekking hebben op DPT (22); deze richtlijnen blijven geschikt voor laboratoria die CD4 + T-cellen met deze technologie uitvoeren. Op 31 januari 2003 werd in Orlando, Florida, een derde nationale conferentie gehouden over de ontwikkeling en productie van reagentia, instrumentatie en software, die heeft plaatsgevonden sinds de publicatie van de richtlijnen voor het uitvoeren van Absolute CD4 + T-Cell-bepalingen met CD45 Gating voor personen die besmet zijn met Human Immunodeficiency Virus MMWR 31 januari 2001. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op een consensus van deze conferentie, die door de aanwezigen is herzien en die specifiek betrekking heeft op de prestaties van SPT. De ontwikkeling van nieuwe richtlijnen is ingegeven door de ontwikkeling van kennis en ervaring met nieuwe benaderingen voor het opsommen van CD4 + T-cellen. In de eerste plaats is gebleken dat de identificatiestrategie voor het identificeren van lymfocyten met behulp van CD45-fluorescentie en zijverwijderende eigenschappen de voorkeur geniet voor het nauwkeurig identificeren en reproduceren van lymfocyten. 1. Draag bij het verwerken en analyseren van monsters monsters, met inbegrip van het lezen van monsters op de cytometer. 2. Nooit via de mond pipetteren. Gebruik veiligheidspipettingsmiddelen. 3. Nooit een dopje gebruiken. Gooi de naalden en de spuiten in een biologisch veiligheidskastje van klasse I of II. 5. Centrifuge-monsters in veiligheidsdragers. 6. Na het werken met monsters, verwijdert u de handen met zeep en water. 7. Voor stream-in-air flow-cytometers, volg de aanbevolen procedures van de fabrikant om de blootstelling van de operator aan alle aërosolen of druppeltjes monstermateriaal te elimineren. 8. Desinfectie-cytometerafval. Alvorens afvalmateriaal aan de afvalcontainer toe te voegen, voeg u voldoende hoeveelheid onverdeerbare huishoudelijke bleek toe (5% natriumprostaat), zodat de uiteindelijke concentratie van bleekmiddel 10% (0,5%) is wanneer de recipiënt volledig is (b. onverdund bleekmiddel voor een lege container van 1000ml). A. Gebruik de universele voorzorgsmaatregelen met alle monsters (26) B. Adhere to the following safety practices (27(28)(29): 9. Desinfecteren van de doorstroomcytometer zoals aanbevolen door de fabrikant.Eén methode is het spoelen van de stroomcytometervloeistofkamers met een 10% bleekmiddel gedurende 5 tot 10 minuten aan het eind van de dag en vervolgens spoelen met water of zout gedurende ten minste 10 minuten om een overschot aan bleekmiddel te verwijderen, wat corrigerend is. 10. Desinfecterende morsen met huishoudelijk bleekmiddel of een passende verwatering van mycobacteridesinfecterende desinfecterende middelen.NCCLS-aanbevelingen voor het desinfecteren van specifieke zones dienen te worden opgevolgd (30). Voor gebruik op glad, hard wegdek is een 1%-oplossing van bleekmiddel doorgaans geschikt voor desinfectie; voor poreuze oppervlakken is een 10%-oplossing nodig (30). 11. Zorg ervoor dat alle monsters na vlekken en lysering op de juiste wijze zijn vastgesteld, maar vóór de analyse.Opmerking: Sommige commerciële reagentia gebruiken één stap, MS en fix-methode die de infectieuze activiteit van HIV-cellen door 3-5 logs vermindert (31,32); deze reagentia zijn echter niet geëvalueerd op hun effectiviteit tegen andere middelen (b.v. het hepatitisvirus). Cellvrij HIV kan binnen 30 minuten met 1% paraformaldehyde worden onschadelijk gemaakt (33(34)(35)). Let op: gebruik van nachtdragers met een bewezen record van consistente's nachtelijke levering om de volgende dag te kunnen zorgen voor aankomst. A. Doe de test binnen 48 uur (voorkeur) maar niet later dan 72 uur na het nemen van het bloedmonster (44). B. Doe de monsters gedurende 5 minuten op een zachte bloedrotser om ervoor te zorgen dat de monsters gelijkmatig verdeeld worden. C. Pipetteer de bloedvolumes nauwkeurig en Het gebruik van SPT voor het verkrijgen van absolute CD4 tellingen vereist nauwkeurige en nauwkeurige meting van bloed en kralen. 1. Als het monster warm of koud is, maar niet duidelijk gehemolliseerd of bevroren, bewerk dan wel de temperatuur op het werkblad en rapporteer het. Verwarmt u de monsters niet snel of koelt u ze op kamertemperatuur, want dit kan negatieve gevolgen hebben voor de resultaten van de immunophenotypering (39). Abnormaliteiten in lichtverstrooiende patronen kunnen een gecompromitteerd monster aan het licht brengen. 2. Als het bloed gehemolliseerd of bevroren is, verwerpt u het monster en vraagt u om een ander monster. 3. Als er bloedstolsels zichtbaar zijn, verwerpt u het monster en vraagt u om een ander monster. 4. Indien het monster > 72 uur na de verzameling wordt ontvangen, verwerpt u het monster en verzoekt u om een ander monster. Met behulp van de reverse pipetting-techniek kunnen pipetten 10 kopieën van bloed repliceren en de gewichten vastleggen. (Dit geldt voor methoden waarbij de kralen in de buizen gepipeteerd moeten worden). (Door middel van de reverse pipetting-techniek te gebruiken, bereken je het gemiddelde, de standaard deviation en de variatiecoördinaat (CV). (CV) Het CV voor replicaten moet zijn: <2% (tabel 2). (Pipetting Accuracy) De volgende procedure kan gebruikt worden om de pipet te testen en het volume nauwkeurig te meten.Water wordt gebruikt omdat het gewicht van 1 μl water 1 μg bedraagt. (Door middel van de reverse pipetting-techniek kan pipetten 10 kopieën van gedistilleerd water worden gebruikt en moet het gewicht worden geregistreerd.) (tabel 2) - Bereken het gemiddelde, de standaard deviation en het CV. De volgende informatie wordt verzameld uit operationele gebruiksaanwijzingen van verschillende pipetfabrikanten. Volledige informatie en gedetailleerdere instructies zijn opgenomen in specifieke pipetgebruiksaanwijzingen; sommige daarvan zijn on line beschikbaar. Lees eerst de gebruikershandleiding van de fabrikant zorgvuldig voordat de pipetprocedure begint. - Selecteer eerst het gewenste volume (met handmatige pipetten, hogere volumes moeten eerst worden ingesteld; als dit van een lager volume wordt ingesteld, overstijg dan eerst het gewenste volume en verlaag vervolgens langzaam het volume totdat de gewenste instelling is bereikt). - Selecteer indien van toepassing de gewenste modus (bijvoorbeeld omgekeerde pipetten). Om de druk van het systeem te compenseren, om kleine temperatuurverschillen tussen pipetten en vloeistoffen te voorkomen en om de eigenschappen van de vloeistof te scheiden, om de dunne film die door de binnenkant van de pipetten wordt gevormd, zonder voorbehandeling, zal het eerste volume te klein zijn. De dikte en de aard van deze film, en dus de potentiële bron van fouten, verschillen afhankelijk van de aard van de vloeibare pipetten. Bij het aanzuigen, probeer de punt op een constante diepte onder het oppervlak van de vloeistof te houden. - Glijdt de controleknop langzaam en soepel af (elektronische pipetten voeren deze stap automatisch uit). - Bij het pipetteren van viskeuze vloeistoffen (b.v. volbloed) laat de punt in de vloeistof gedurende 1-2 seconden na het aanzuigen alvorens deze uit te zuigen. - Nadat de oplossing in de dop zit, leg nooit de pipet op de zijzijde. Om optimale prestaties te garanderen, moet de temperatuur van de pipetoplossing en de pipetten en tips dezelfde zijn (volumefouten kunnen optreden door veranderingen in de luchtverplaatsing en de viscositeit van de vloeistof). Pipetteer geen vloeistoffen met temperaturen > 70 o C. - Er kunnen ook volumefouten optreden bij vloeistoffen met een hoge dampdruk of een dichtheid/viscositeit die sterk verschilt van water. Water wordt het meest gebruikt om pipetten te kalibreren en onnauwkeurigheid en onnauwkeurigheid te controleren. Een pipet kan eventueel opnieuw worden kalibreerd voor vloeistoffen met een dichtheid die sterk verschilt van die van water. - Pipetten moeten regelmatig worden gecontroleerd op nauwkeurigheid en nauwkeurigheid. - Regelmatig onderhoud (b.v. schoonmaken) moet worden uitgevoerd door de gebruiker of door een servicetechnicus volgens de aanwijzingen van de fabrikant. parameters. In het register, de instellingen van de instrumenten, de piekkanalen en de variatiecoëfficiënten voor materialen die gebruikt worden voor het controleren of controleren van de optische uitlijning, de standaardisering, de fluorescentieresolutie en de spectrale compensatie. Repareer de streefwaarden voor elke kwaliteitscontroleprocedure wanneer het aantal kralen wordt gewijzigd of het instrument wordt onderhouden. Teken een gat op de heldere CD45 + celpopulatie en analyseer de cellen in die populatie (47). B. Tel minstens 2.500 GPT's in elk monster om ervoor te zorgen dat er voldoende cellen en kralen zijn geteld om een nauwkeurige absolute lymfocytenwaarde te verkrijgen. # X. Gegevensanalyse nr. Evaluatie en validering van een nieuw goedgekeurde SPT in het laboratorium Wanneer een laboratorium de nieuwe SPT aanneemt, moeten monsters gelijktijdig worden getest met behulp van zowel de huidige als de nieuwe methode om systematische verschillen in de methoden te karakteriseren. Laborateurs moeten gebruik maken van statistische hulpmiddelen die nuttige informatie verschaffen voor de vergelijkingsstudies. Lineaire minst kwadjes regressieanalyses zijn nuttig voor het vaststellen van goede correlaties tussen de nieuwe en gevestigde methoden. Als er geen fout wordt vastgesteld met de nieuwe methode, dan zal de r 2-waarde ap-proach 1.0. Dergelijke grafieken geven een gemakkelijke manier om te bepalen of er sprake is van vooringenomenheid en of er sprake is van systematische, evenredige of willekeurige vooringenomenheid. De labourator kan de omvang van deze verschillen over het gehele waardenbereik optisch bepalen, wanneer er voldoende waarden zijn uitgezet, of monsters met tussenliggende stoffen kunnen worden geïdentificeerd. De labourator kan vervolgens de gegevens verdelen in reeksen die relevant zijn voor medische beslissingen en de systematische fout (gemiddelde van de vooringenomenheid) en de willekeurige fout berekenen (standaardafwijking van de vooringenomenheid) om inzicht te krijgen in de analyseresultaten op de aangegeven beslissingspunten (50)(51)(52). Meer dan 1,6 miljoen CD4 + T-cellen worden jaarlijks gemeten door de ongeveer 600 testlaboratoria in de Verenigde Staten (55). Dit cijfer is gebaseerd op het jaarlijkse aantal tests dat jaarlijks wordt uitgevoerd door laboratoria die deelnemen aan het modelprestatie-evaluatieprogramma van CDC (MPEP) voor T-lymphocyte-immunofenotypering in 1996. Deze metingen worden uitgevoerd met stroom-cytometers met behulp van zowel multiplatformtechnologie als SPT. In 1996 werd voor klinische toepassing SPT geïntroduceerd, en de grootschalige toepassing ervan is relatief nieuw. In 2000 werden de resultaten van twee onafhankelijke multicentrische studies van SPT gemeld (24,25). De resultaten en daaropvolgende rapporten over SPT en CD45-kalering (56)(57)(58)(59)(60) hebben een steeds grotere impuls gegeven aan de toepassing van deze verbeterde testmethoden (61,62). heranalyse, en f) minder incidenten die gevaar voor de gezondheid kunnen opleveren (61). Hoewel deze richtlijnen voor het gebruik van SPT kunnen leiden tot betere laboratoriumpraktijken, is het moeilijk om uitgebreide richtlijnen op te stellen voor elk aspect van de CD4 + T-cellen-tests (met inbegrip van sommige laboratoriumspecifieke praktijken) en is het moeilijk om de resultaten van de aanneming van deze richtlijnen te meten. Ten eerste zijn de richtlijnen niet voorzien van evaluatieprotocollen die voldoende rekening kunnen houden met de wisselwerking tussen de aanbevelingen. Er is geen gewicht toegekend aan de individuele aanbevelingen die betrekking hebben op unieke stappen in het testproces; de gevolgen van onvolledige uitvoering van de gehele reeks aanbevelingen zijn onzeker. Ten tweede omdat gepubliceerde gegevens niet beschikbaar zijn voor elk aspect van de richtlijnen, zijn bepaalde aanbevelingen gebaseerd op de ervaring en de mening van de deskundige personen. de tenuitvoerlegging van de richtsnoeren. Verschillende gedetailleerde richtlijnen en teksten geven aanvullende informatie over kwaliteitsdoelstellingen, evaluatie van de methode, schatting van vooringenomenheid en vooringenomenheidsspreiding (50)(51)(52)(53)(54) Nadat een nieuwe methode is goedgekeurd en toegepast, dient het laboratorium zijn normale bereik te bevestigen of te herdefiniëren en dient het de correlatie tussen de resultaten en de gegevens van de klinische ziekte van de patiënt te blijven controleren, zodat er geen problemen zijn opgetreden bij de relatief weinig monsters die gewoonlijk bij de evaluatie van de methode zijn getest. De eerste CDC-aanbevelingen voor de laboratoriumresultaten van CD4 + T-celtests (63) zijn geschreven om de ontwikkeling van nieuwe technieken of onderzoeken naar betere methoden voor de beoordeling van de status van het afweersysteem bij HIV-geïnfecteerde personen niet te belemmeren. Ontwikkelingen in de technologie hebben geleid tot een test die technisch minder ingewikkeld en nauwkeuriger is. Deze single-platformmethoden worden nu toegepast in maar liefst een vierde van de laboratoria in de Verenigde Staten (MPEP-gegevens). Daarnaast worden andere fenotype markers van T-cellen onderzocht als prognostische indicatoren of markers voor de werkzaamheid van behandelingen, alleen al in combinatie met andere cellulaire markers (64,65). Sommige van deze alternatieve methoden kunnen verenigbaar zijn met de huidige klinische laboratoriummethodes van de VS, maar tot op heden zijn ze niet gevalideerd voor binnenlandse toepassingen. Zoals gepubliceerd valideringsgegevens verzamelen zich op basis van multisite-onderzoeken voor methoden zoals PanLeucoging (66) en primaire CD4-gating (67,68), zullen deze potentieel rendabelere opties worden beschouwd als alternatieve of vervangende methoden. In 2001 werd de QuantiFERON ® -TB-test (QFT) (vervaardigd door Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australië) goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) als hulpmiddel bij het opsporen van latente Mycobacterium tuberculosis infectie (1). Deze test is een in-vitrodiagnosehulpmiddel waarmee een component van door cellen gemedieerde immuunreactiviteit wordt gemeten aan M. tuberculose. De test is gebaseerd op de kwantificering van interferon-gamma (IFN-γ) die vrijkomt uit sensibiliseerde lymfocyten in volbloed die's nachts is geïncubeerd met gezuiverde proteïnederivaten (PPD) van M. tuberculose en antigenen voor controle. Tubeturculine huidtests (TST) worden al jaren gebruikt als hulpmiddel bij het diagnoseren van latente tuberculose-besmetting (LATBI) en omvat metingen van de vertraagde overgevoeligheidreactie van het type 48-72 uur na intradermale injectie van PPD. TST en QFT niet gemeten en zijn niet verwisselbaar. Als een diagnosetest vereist QFT 1) flebotomy, 2) kan worden uitgevoerd na een enkel bezoek van de patiënt, 3) evalueert de respons op meerdere antigenen tegelijkertijd, en 4) versterkt de anamnestische immuunreacties niet. Vergeleken met TST, zijn de QFT-resultaten minder onderhevig aan vooroordelen en fouten bij de lezer. In een door CDC gesponsord multicentrisch onderzoek waren de QFT- en TST-resultaten modificerend concordant (gehele kappa-waarde = 0,6%0). Het niveau van overeenstemming werd negatief beïnvloed door voorafgaande vaccinatie van bacille Calmette-Guérin (BCG), immuunreactiviteit tegen non-tuberculeuze mycobacteria (NTM) en een voorafgaande positieve TST-studie (2). Naast het multicentrische onderzoek hebben twee andere gepubliceerde studies aangetoond dat TST- en QFT (3.4) een matige overeenstemming vertonen, maar één van de vijf plaatsen die betrokken waren bij de CDC-studie, minder akkoord (5). Het nut van QFT bij het voorspellen van de progressie naar actieve tuberculose is niet geëvalueerd. Dit verslag bevat voorlopige aanbevelingen voor het gebruik en de interpretatie van QFT-resultaten op basis van beschikbare gegevens. Zoals bij TST, interpretation en aangegeven toepassingen van QFT verschillen de QFT-tests tussen personen met een laag risico en personen met een verhoogd risico voor LTBI. Dit verslag moet de ambtenaren voor volksgezondheid, zorgverleners en arbeidsters helpen die verantwoordelijk zijn voor de controleactiviteiten van tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten in hun pogingen om QFT-tests voor de opsporing en behandeling van LTBI op te nemen. De antigenen in de testkits zijn PPD van M. tuberculose (tuberculine) † en PPD van Mycobacterium avium (aviaire sensibitine) De antigenen in de testkits zijn PPD van M. tuberculose (tuberculine) en PPD van Mycobacterium avium (aviaire sensibitine), waaronder ook Fytohemaglutinine (een anti-mitogeen dat als positieve testcontrole wordt gebruikt) en zoutoplossing (negatieve controle of nul). Na incubatie wordt de concentratie van IFN-γ in het afzonderlijke plasma bepaald door middel van een enzym-linked immunosuccinaat assay (ELISA). De QFT-resultaten zijn gebaseerd op het percentage IFN-γ dat vrijkomt in reactie op tuberculine in vergelijking met het mitogen, of (tu-berculin -nil) / (mitogen -nil) x 100 = percentage tuberculine response. § Het verschil in de hoeveelheid IFN-γ die vrijkomt in reactie op tuberculine in vergelijking met aviaire sensibitine wordt uitgedrukt als (aviaire -nil) -(tuberculin -nil) / (tuberculin -nil) x 100 = percentage aviaire verschillen. Een computerprogramma is beschikbaar van de fabrikant die deze berekeningen uitvoert en de testresultaten interpreteert. QFT interpretation interpretation of QFT results (tabel 2) is vastgelegd door een geschat risico op besmetting met M. tuberculose, op een manier die vergelijkbaar is met de technische informatie die beschikbaar is van de producent op http- / www.cellestis.com. PPD van M. P. tuberculose wordt door de producent en in FDA-documenten genoemd. QFT kan helpen bij het opsporen van besmettingen met M. tuberculose onder bepaalde bevolkingsgroepen die een verhoogd risico lopen voor LTBI's (6). Deze bevolkingsgroepen omvatten recente immigranten (d.w.z. geïmmigratie in de voorafgaande vijf jaar) uit landen met een hoge prevalentie, waar tuberculosegevallen > 30/100.000 zijn, drugsgebruikers, ingezetenen en werknemers in gevangenissen en gevangenissen, en gezondheidswerkers die na hun pre-employmentbeoordeling worden beschouwd als een verhoogd risico op blootstelling aan tuberculose. Voor deze bevolkingsgroepen moet een percentage van de tuberculinereactie van >15 worden beschouwd als een positief QFT-resultaat. CDC ontmoedigt het gebruik van diagnosetests voor LTBI onder bevolkingen met een laag risico op besmetting met M. tuberculose (6). De eerste tests worden echter soms uitgevoerd onder bepaalde bevolkingsgroepen voor bewakingsdoeleinden of waarbij gevallen van actieve, infectieuze tuberculose kunnen leiden tot uitgebreide overdracht naar zeer gevoelige bevolkingsgroepen, waaronder militairen, ziekenhuispersoneel en gezondheidswerkers wier risico op voorafgaande blootstelling aan tuberculose laag was, en Amerikaanse studenten aan instellingen voor hoger onderwijs (bijvoorbeeld als voorwaarde voor toelating tot Amerikaanse hogescholen en universiteiten). Voor deze bevolkingsgroepen moet een percentage van de tuberculinereactie van >30 worden beschouwd als een positief QFT-resultaat. De hoogste prioriteit van gerichte tuberculinetestprogramma's blijft één die personen met een verhoogd risico voor tuberculose identificeren die baat zullen hebben bij de behandeling van LTBI. Volgens dat principe moeten doelgerichte tuberculinetests worden uitgevoerd onder groepen die risico lopen op recente besmetting met M. tuberculose en degenen die, ongeacht de duur van de infectie, een verhoogd risico lopen op progressie tot actieve tuberculose. De rol van QFT bij gerichte tests is nog niet gedefinieerd, maar QFT kan als volgt worden beschouwd voor de screening van LTBI: - eerste en periodieke tests van personen met een verhoogd risico voor LTBI (bijvoorbeeld recente immigranten, drugsgebruikers en bewoners en werknemers van gevangenissen en gevangenissen); - eerste en serietests van personen die in de loop van de geschiedenis een laag risico lopen voor LTBI, maar waarvan de toekomstige activiteit hen een verhoogd risico op blootstelling kan opleveren, en andere die in aanmerking komen voor LTBI-bewakingsprogramma's (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en militairen); of - tests van personen voor wie een LTBI-screening wordt uitgevoerd, maar die niet geacht worden binnen de vereiste 12 uur een verhoogde kans op besmetting te hebben (b.v. toelatingseisen voor bepaalde scholen en werkplekken); voordat de QFT-tests worden overwogen, dienen regelingen te worden getroffen met een gekwalificeerd laboratorium. Aangezien er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om basisaanbevelingen te doen, wordt QFT niet aanbevolen voor - evaluatie van personen met een vermoeden van tuberculose; actieve tuberculose wordt geassocieerd met onderdrukte IFN-γ-reacties, en in voorafgaande studies hadden minder personen met actieve tuberculose positieve QFT-resultaten dan TST-resultaten. De mate van onderdrukking lijkt te zijn gerelateerd aan de ernst van de ziekte en de duur van de behandeling. Er zijn studies gaande die de gevoeligheid van QFT en TST vergelijken met die van personen met onbehandelde actieve tuberculose. Het gebruik van QFT voor de eerste screening, gevolgd door QFT en TST drie maanden na het einde van de vermoedelijke blootstelling, is niet geëvalueerd. - bevestiging van de TST-resultaten omdat de injectie van PPD voor TST de volgende QFT-resultaten kan beïnvloeden. Wanneer de kans op een lage LTBI klein is, wordt aanbevolen een positief QFT-resultaat met TST te bevestigen alvorens een behandeling met LTBI te beginnen. LTBI-therapie wordt niet aanbevolen voor personen met een laag risico die QFT-negatieve zijn of die QFT-positief zijn, maar TST-negatieve. - TST kan ook gebruikt worden om een positieve QST te bevestigen voor personen met een verhoogd risico voor LTBI. Echter, de noodzaak van een LTBI-behandeling wanneer QFT positief is en de daaropvolgende TST negatief is, dient gebaseerd te zijn op een klinische beoordeling en waargenomen risico. - Negatieve QFT-resultaten vereisen geen bevestiging, maar de resultaten kunnen bevestigd worden met een herhaalde QFT of TST als de nauwkeurigheid van de oorspronkelijke test in twijfel wordt getrokken. Deze tussentijdse aanbevelingen zijn bedoeld om te komen tot een hoge mate van acceptatie en voltooiing van de tests op LTBI onder groepen die zijn geïdentificeerd voor gerichte tests. Testprogramma's waarbij gebruik wordt gemaakt van TST of QFT mogen alleen worden uitgevoerd als er plannen zijn voor de noodzakelijke medische follow-upevaluatie en behandeling (b.v. borstradiografie of behandeling met LTBI) van personen die gediagnosticeerd zijn met LTBI en de kwaliteit van de laboratoriumdiensten.

55c4cd3115959a316dc7ce812dedde206e6bde54

cdc

Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (HI, H2) en twee subtypes van neuraminidase (N1, N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit aan deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine--vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. elk jaar in het vaccin worden opgenomen. De veranderingen omvatten verklaringen over a) de stammen van het trivalente vaccin voor de periode 1990 1991 en b) de herziene aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van uitbraken van influenza. INLEIDING# De typische griepziekte wordt gekenmerkt door een abrupte start van koorts, myalgie, pijnlijke keel en niet-productieve hoest. In tegenstelling tot andere gebruikelijke luchtweginfecties, kan de griep ernstige malaise veroorzaken die enkele dagen duurt. Ernstiger ziekte kan leiden tot primaire grieppneumonie of secundaire bacteriële pneumonie. Tijdens de griepepidemieën, leiden hoge aanvalspercentages van acute ziekten tot meer bezoeken aan de kantoren van artsen, inloopklinieken en noodkamers en verhoogde ziekenhuisopnames voor het behandelen van complicaties met lagere ademhalingswegen. Aangezien het percentage oudere mensen in de VS toeneemt en omdat leeftijd en chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan verwacht worden dat het aantal gevallen van griep zal toenemen, tenzij de controlemaatregelen strenger worden toegepast.Ook het aantal jongere personen met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep neemt om diverse redenen toe, zoals het succes van neonatale intensieve zorgeenheden, een beter beheer van ziekten zoals cystic fibrose en verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) en een beter overlevingspercentage voor ontvangers van orgaan-transplantaten. OPTIES voor de controle op INFLUENZA Twee maatregelen die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn om het effect van influenza te verminderen zijn immunoprofylaxe met geïnactiveerd (gedode virus) vaccin en chemoprofylaxe of behandeling met een antiviraal middel (bijvoorbeeld amantadine). wordt toegediend aan mensen met een hoog risico tijdens ziekenhuisopnames of een routinematige gezondheidsbezoek voor het griepseizoen, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig zijn; recente berichten geven aan dat wanneer vaccin- en epidemische virusstam goed op elkaar afgestemd zijn, hoge vaccinatiepercentages onder gesloten bevolkingsgroepen het risico op uitbraken kunnen verminderen door de immuniteit van de veestapel te verhogen. Bij ernstige epidemieën kan het aantal ziekenhuisopnames voor volwassenen met een hoog risico toenemen, afhankelijk van de leeftijdsgroep. Eerder gezonde kinderen en jongere volwassenen kunnen ook ziekenhuisopnames nodig hebben voor complicaties met betrekking tot de griep en pneumonie, maar de relatieve stijging van het aantal ziekenhuisopnames is kleiner dan die voor personen die tot risicogroepen behoren. Een toename van de sterfte geeft in elk van de 19 verschillende U.S. epidemieën aan. De verhoogde sterfte is niet alleen te wijten aan influenza en pneumonie, maar ook aan cardiopulmonaire en andere chronische ziekten die kunnen worden verergerd door een besmetting met griep. In elk van de 19 verschillende U.S.-epidemieën zijn ten minste 10.000 sterfgevallen geregistreerd, meer dan 40.000 sterfgevallen, meer dan in elk van deze drie epidemieën. Bij gebruik als profylaxe of behandeling moet de potentiële effectiviteit van amantadine worden afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen. Chemoprophylaxis is geen substituut voor vaccinatie. Aanbevelingen voor chemoprophylaxis zijn in de eerste plaats bedoeld om zorgverleners te helpen beslissingen te nemen over personen die het grootste risico lopen op ernstige ziekten en complicaties als ze besmet zijn met een virus van influenza A. Het gebruik van amantadine kan worden beschouwd als een controlemaatregel wanneer zich een uitbraak van influenza A voordoet in instellingen met hoge risico' s, zowel voor de behandeling van zieke personen als als voor de profylaxe van anderen; b) als een tijdelijke preventie voorbehoedmiddel na een late vaccinatie van personen met een verhoogd risico (d.w.z. wanneer zich in de gemeenschap al een besmetting met influenza A voordoet); Amantadine is ook goedgekeurd voor gebruik door personen die de kans willen verkleinen dat zij ziek worden met A. Het vaccin kan daarom geen griep veroorzaken. Het vaccin tegen influenza bevat elk jaar drie virusstammen (meestal twee type A en één type B) die de virusvirussen vertegenwoordigen die waarschijnlijk in de komende winter in de Verenigde Staten in omloop zullen zijn. De samenstelling van het vaccin is zodanig dat het zelden systemische of koortsreacties veroorzaakt. Het gehele virus, de subvirion, en de gezuiverde oppervlakteantigene preparaten zijn beschikbaar. Om anticonceptiereacties te minimaliseren, moeten alleen subvirion- en preparatiemiddelen worden gebruikt voor kinderen die worden gebruikt voor de behandeling van volwassenen. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters ontwikkelen na vaccinatie dan gezonde jonge volwassenen, waardoor ze gevoelig kunnen blijven voor een infectie met de bovenste luchtwegen, maar zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen, is gebleken dat het vaccin doeltreffend is om te voorkomen dat zich minder ademhalingsmoeilijkheden of andere complicaties voordoen, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden wordt verminderd. Andere indicaties voor vaccinatie zijn de sterke wens van iemand om een infectie met de griep te vermijden, de ernst van de ziekte te verminderen of de kans op overdracht van griep naar personen met een hoge risicopositie bij wie de persoon vaak contact heeft. # AANBEVELINGEN voor het gebruik van het Influenza-vaccin wordt sterk aanbevolen voor personen ouder dan of gelijk aan 6 maanden die vanwege leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van influenza. Hoewel het huidige griepvaccin een of meerdere antigenen kan bevatten die in voorgaande jaren zijn gebruikt, is een jaarlijkse vaccinatie met behulp van het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit voor een individuele daling in het jaar na de vaccinatie is. Omdat het vaccin 1990-1991 verschilt van het vaccin 1989-1990, mag het vaccin niet worden gebruikt voor de bescherming van het griepseizoen 1990-1991. Er kunnen twee doses nodig zijn voor een bevredigende antistofreactie bij kinderen jonger dan 9 jaar die nog geen vaccinatie hebben ondergaan; studies met vaccins die vergelijkbaar zijn met die welke momenteel worden gebruikt, hebben echter weinig of geen verbetering aangetoond in de antistofreacties wanneer tijdens hetzelfde seizoen een tweede dosis aan volwassenen wordt gegeven. Om de bescherming van personen met een hoog risico te optimaliseren, moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. Groepen op verhoogde risico's voor Influenza Related Complicaties: 1. personen ouder dan of gelijk aan 65 jaar. 2. ingezetenen van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen onderdak voor personen van welke leeftijd dan ook met chronische medische aandoeningen. 3. volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van de long- of cardiovasculaire systemen, waaronder kinderen met astma. 4. volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressivon veroorzaakt door geneesmiddelen). 5. kinderen en tieners (6 maanden en 18 jaar) die een langdurige aspirinebehandeling krijgen, en dus het risico lopen op het ontwikkelen van het Reye-syndroom na influenza. Een arts moet het vaccin aan een ieder geven die de kans op het verwerven van een infectie met de griep wil verminderen. personen die essentiële diensten van de gemeenschap verlenen en studenten of andere personen in institutionele instellingen (scholen en hogescholen) kunnen worden overwogen voor vaccinatie om de verstoring van de routinematige activiteiten bij uitbraken tot een minimum te beperken. Zwangere vrouwen Influenza-gebonden oversterfte onder zwangere vrouwen is niet gedocumenteerd, behalve in de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958. Zwangere vrouwen die andere medische aandoeningen hebben die hun risico op complicaties van influenza verhogen, moeten echter worden vaccineerd, omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen. Het vaccin wordt toegediend na het eerste trimester is een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico van teratogeniteit te minimaliseren. Het is echter ongewenst om de vaccinatie van zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vaccinatie uit te stellen en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zal zitten, wanneer het griepseizoen begint. De anti-antilichaamreactie op het vaccin kan echter laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-ziekte; een boosterbehandeling van het vaccin heeft de immuunreactie voor deze personen niet verbeterd. Buitenlandse reizigers, ouderen en personen met een verhoogd risico, beginnen internationaal te reizen. Het risico van blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert, afhankelijk van seizoen en bestemming. In de tropen kan het hele jaar door, in het zuidelijk halfrond, het seizoen van grootste activiteit is april-september. Vanwege de korte incubatieperiode voor influenza, kan blootstelling aan het virus tijdens reizen leiden tot klinische ziektes die ook beginnen tijdens het reizen, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. De personen met een verhoogd risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, dienen opnieuw te worden vaccineerd in de herfst/winter met het huidige vaccin. De personen die niet moeten worden vaccineerd met Gifvirus mogen niet worden toegediend aan personen met anafylactische overgevoeligheid voor eieren (zie "Bijwerkingen en bijwerkingen"). Sommige personen met een verhoogd risico (ouderen, patiënten met een transplantatie of aids) kunnen een lage antistofreactie op het vaccin ondergaan. De inspanningen om deze personen met een hoog risico tegen griep te beschermen, kunnen worden verbeterd door de kans op blootstelling aan influenza door hun zorgverleners te verminderen. Daarom moeten de volgende groepen worden vaccineerd: 1. Artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken die contact hebben met personen met een hoog risico in alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van baby's. 2. Werknemers van verpleeghuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners. 3. Verplegers van thuiszorg aan personen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverplegers, vrijwilligers). 4. Leden van huishoudens (met inbegrip van kinderen) van personen met een hoge risico. De meest voorkomende bijwerking van de vaccinatie is pijn op de vaccinatieplaats die maximaal 2 dagen duurt; dit is gemeld bij minder dan een derde van de vaccinen; bovendien zijn er twee soorten van systemische reacties opgetreden: 1. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen komen zelden voor en kunnen voorkomen gedurende 1 of 2 dagen. 2. Onmiddellijke-vermoedelijk allergene-reacties (zoals netelroos, angio-oedeem, allergisch astma of systemische anafylaxis) treden zelden na de vaccinatie van de griep op. Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin, die waarschijnlijk het meest aanwezig zijn in het eiwit van de eieren. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit waarschijnlijk onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins die zijn bereid uit andere virusstammen niet geassocieerd met een verhoogde frequentie van het syndroom van Guillain-Barre.Ofschoon de vaccinatie van de griep de klaring van warfarine en theofylline kan remmen, zijn er geen klinische negatieve effecten aangetoond die aan deze geneesmiddelen kunnen worden toegeschreven bij patiënten die een vaccin krijgen toegediend.Vereenvoudigde introductie van andere VACCINES, INCLUSIEF CHILDHOOD VACCINES De doelgroepen voor vaccinatie tegen influenza en pneumokokken overlappen sterk. Beide vaccins kunnen op hetzelfde moment op verschillende plaatsen worden gegeven zonder dat de bijwerkingen toenemen. Vanaf elk september, wanneer het vaccin voor het komende griepseizoen beschikbaar komt, worden personen met een hoog risico die in het ziekenhuis worden opgenomen of die door zorgverleners worden gezien voor routinematige zorg, vóór december een influenzavaccin aangeboden. Behalve in jaren van pandemie-influenza (b.v. 1957 en 1968), komen in de aangrenzende 48 staten slechts zelden hoge niveaus van griepactiviteit voor. Daarom is november het optimale tijdstip voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor mensen met een hoog risico. In voorzieningen zoals verzorgingshuizen is het bijzonder belangrijk om te vermijden dat het vaccin te ver voor het begin van het griepseizoen wordt toegediend, omdat het gehalte aan antistof binnen enkele maanden begint te dalen. Vaccinatieprogramma's kunnen worden uitgevoerd zodra het huidige vaccin beschikbaar is, indien de regionale activiteit van de griep eerder dan december begint. Kinderen van minder dan 9 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd, moeten minstens een maand na elkaar twee doses vaccin krijgen om de kans op een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren. De tweede dosis moet zo mogelijk vóór december worden gegeven. Het vaccin moet worden aangeboden aan kinderen en volwassenen tot en met en met de activiteit van het virus in een bepaalde periode van april tot en met april. Ondanks de erkenning dat de optimale medische verzorging voor volwassenen en kinderen een regelmatige evaluatie omvat van de vaccinatiegegevens en -behandeling van vaccins, wordt elk jaar minder dan 30% van de personen in risicogroepen het influenzavaccin toegediend. Er zijn effectievere strategieën nodig voor de verstrekking van vaccin aan personen met een hoog risico, hun zorgverleners en hun contacten met hun gezinnen. Alle patiënten die tijdens de wintermaanden na de introductie van het eerdere vaccinatieprogramma tot een vaccin zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Huishoudens moeten schriftelijke informatie krijgen over de noodzaak van vaccinatie en de plaatsen waar ze het vaccin kunnen krijgen. bezoekende verplegers en anderen die thuis zorgen voor zorg aan hoge risicopatiënten moeten worden geïdentificeerd, en indien nodig moeten er vaccins worden verstrekt in huis. Verpleegpatiënten en anderen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden doorverwezen. De zorgverleners van alle gezondheidsinstellingen moeten ervoor zorgen dat al het personeel vóór het influenza-seizoen een vaccin kan krijgen. Het personeel moet worden voorzien van passende pedagogische middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen, met bijzondere nadruk op vaccinatie van personen die voor patiënten met een verhoogd risico zorgen (b.v. personeel van intensive care-eenheden, met inbegrip van intensive care-eenheden voor pasgeborenen; personeel van medische/operatieve eenheden; werknemers van verpleeghuizen en chronische zorgvoorzieningen). Het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuizen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccins tijdens nacht- en weekendwerkdiensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne bij een uitbarsting in de gemeenschap. Zoals bij alle geneesmiddelen kunnen zich symptomen voordoen die bij een klein deel van de patiënten bijwerkingen van amantadine veroorzaken. Zulke symptomen zijn zelden ernstig, maar kunnen voor sommige categorieën patiënten belangrijk zijn. AANBEVELINGEN voor het gebruik van Amantadine Outbreak Control in instellingen Wanneer zich uitbraken van influenza A voordoen in instellingen waar mensen met een hoog risico huisvesten, moet de behandeling met chemoprofylaxe zo vroeg mogelijk beginnen om de verspreiding van de infectie te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen voor een snelle behandeling van amantadine aan ingezetenen en werknemers. Dit geldt ook voor voorafgaande vergunningen voor het verkrijgen van orders of plannen voor artsen op korte termijn. Wanneer amantadine wordt gebruikt voor het bestrijden van uitbraken, dient het te worden toegediend aan alle ingezetenen van de getroffen instelling, ongeacht of zij een eerdere daling van het vaccin met een hoog risico hebben gekregen. Daarom kunnen geen specifieke aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het therapeutisch gebruik van amantadine voor deze patiënten. Wanneer amantadine wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen met een dosis van 200 mg, verdeeld door ay, komen bij ongeveer 5% van de patiënten kleine bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) voor (nervositeit, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) en/of gastro-intestinale bijwerkingen (anorexie en misselijkheid) die bij ongeveer 5% tot 10% van de patiënten voorkomen. Bij langdurig gebruik van het middel kunnen de bijwerkingen ook afnemen of verdwijnen. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van influenza A zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride, alleen amantadine is in de Verenigde Staten toegelaten voor gebruik. Deze chemische verwante geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen, hoewel de specifieke mechanismen van hun antivirale activiteit niet volledig worden begrepen. Wanneer amantadine wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen of kinderen voorafgaand aan en gedurende de gehele periode van de epidemie, is ongeveer 70% tot 90% werkzaam in de preventie van ziekten veroorzaakt door op natuurlijke wijze voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Wanneer het wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen en kinderen voor een symptomatische behandeling binnen 48 uur na het begin van de griepziekte, is gebleken dat amantadine de duur van de koorts en andere systemische symptomen vermindert en een snellere terugkeer naar routinematige dagelijkse activiteit mogelijk. Het invoegen van de verpakking dient voorafgaand aan het gebruik van amantadine voor elke patiënt te worden geraadpleegd.De leeftijd, het gewicht, de nierfunctie, de aanwezigheid van andere medische aandoeningen en indicaties voor gebruik van amantadine (profylaxe of behandeling) van de patiënt moeten worden overwogen en de dosering en de duur van de behandeling moeten worden aangepast.

1b93ab9bea8b541c62f558a12718fd710c3ea466

cdc

In dit verslag worden de aanbevelingen van de CDC voor screeningtests voor de opsporing van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae-besmettingen (CDC) geactualiseerd. Screeningtests voor de opsporing van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorhoeae-infecties-2002- MMWR 200251) en worden nieuwe aanbevelingen gedaan met betrekking tot de optimale monstertypes, het gebruik van tests voor de opsporing van rectale en orofarynx C. trachomatis en N. gonorrhoeae-infecties, alsmede de omstandigheden waarin aanvullende tests worden uitgevoerd. NAT's voor de opsporing van chlamydia en gonorroe, behalve in gevallen van seksuele aanval op kinderen waarbij jonge meisjes betrokken zijn, rectale en orofaryngeale infecties bij prepubscente meisjes en bij de evaluatie van mogelijke gonorroebehandelingen, waarbij kweek- en gevoeligheidstests nodig kunnen zijn. NAT's die door de Food and Drug Administration (FDA) zijn goedgekeurd voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae-besmettingen worden aanbevolen als screening- of diagnosetests omdat ze zijn geëvalueerd bij patiënten met en zonder symptomen. Het handhaven van de mogelijkheid tot cultuur voor zowel N. gonorrhoeae en C. trachomatis in laboratoria in het hele land is belangrijk omdat gegevens onvoldoende zijn om non-cultureel onderzoek aan te bevelen in gevallen van seksuele agressie bij prepubes en bij prepubescente meisjes. N. gonorrohoeae-cultuur is noodzakelijk voor de evaluatie van vermoedelijke gevallen van falen in de behandeling van gonorroe en de controle op de huidige behandelingsmethoden. bewaking en onderzoeksactiviteiten zoals opsporing van lymfogranuloma venereum of zeldzame besmettingen veroorzaakt door variante of gemuteerde C. trachomatis. Bij oudere studies naar de observationele behandeling, tot 30% van de vrouwen met onbehandelde C. trachomatis-infecties, ontwikkelde zich een bekken-inflammatoire ziekte (PID) (6,7). Van deze vrouwen had de meerderheid symptomen die te mild of niet specifiek waren om een medische behandeling in te stellen. Ongeacht de ernst van de symptomen, zijn de gevolgen van PID ernstig. Ongeacht de ernst van de symptomen, kan 20% van de patiënten met symptomatische PID onvruchtbaar worden; 18% zal lijden aan verzwakte, chronische bekkenpijn en 9% zal een levensbedreigende tuberculose hebben. (b.v. epididymitis) treft een minderheid van besmette mannen en leidt zelden tot gevolgen voor de reproductieve gezondheid (12). De meeste mensen met een C. trachomatis infectie zijn zich niet bewust van hun infectie omdat ze geen symptomen hebben die hen zouden aanzetten om medische zorg te zoeken. De screening is derhalve noodzakelijk om deze infectie te identificeren en te behandelen. De directe medische kosten van C. trachomatis infecties werden geschat op 516,7 miljoen dollar in 2008 (2012 dollar) (3). De directe kosten in verband met C. trachomatis infecties en de gevolgen daarvan zijn de laatste jaren afgenomen, omdat de gevolgen minder duur zijn en ectopische zwangerschappen steeds meer medisch worden beheerd. C. trachomatis infecties van het rectum kunnen het gevolg zijn van onbeschermde anale geslachtsgemeenschap en zijn typisch asymptomatisch, maar kunnen zich ontwikkelen tot proctocolitis (13,14). Oculaire infecties kunnen leiden tot conjunctivitis bij neonaten en volwassenen (15). Seksueel verworven reactieve artritis is ook gemeld als een mogelijk gevolg van C. trachomatis infectie (16). # Neisseria gonorrhoeae N. gonorhoeae infecties zijn de tweede meest voorkomende overdraagbare ziekte in de Verenigde Staten met 309.341 gevallen gemeld aan CDC in 2010 (1). Gonococcale infecties hebben de neiging om een sterkere inflammatoire reactie te veroorzaken dan C. trachomatis, maar zijn typisch asymptomatisch bij vrouwen tot complicaties zoals PID-develop (17). Bij mannen veroorzaakt de meerderheid van urethrale infecties urethritis met pijnlijke punctie en, minder vaak, epididymitis of verspreide gonokokken infectie (17). Subsets van mannen die seks hebben met mannen (MSM) nemen risicovol seksueel gedrag aan (bijvoorbeeld seks met meerdere, anonieme partners en onbeschermde mond- en rectale seks), vaak leidend tot infecties op deze extra-genitale plaatsen. MSM kan een hoge verspreiding hebben van seksuele overdraagbare infecties, vooral op deze extragenitale plaatsen, wat een probleem kan zijn voor de volksgezondheid vanwege de mogelijkheid om de HIV-overdracht te verbeteren (18). CDC beveelt een routinematige laboratoriumscreening aan van genitale en extragenitale plaatsen voor alle seksueel actieve MSM met risico op infectie (19). Voor de opsporing van deze infecties van het geslachtskanaal worden de optimale monstertypes van de NAT's aanbevolen. De NAT's zijn niet langer toegestaan voor de opsporing van rectale en orofaryngeale infecties veroorzaakt door C. trachomatis en N. gonorrhoeae. CDC beveelt de NAT's aan om te testen op deze extragenitale infecties op basis van verhoogde gevoeligheid, gemak bij het transport en de verwerking van monsters. Bij sommige NAT's zijn positieve reacties met nongonokokken Neisseria-soorten gemeld, met name bij orofaryngeale monsters. Alternate doeltests met NAT's zonder gemelde kruisreactiviteit kunnen nodig zijn om vals positieve gonorroeresultaten te vermijden bij het gebruik van deze tests met deze monsters. - Routine herhaalde tests met NAT-positieve monsters van genitale tracten worden niet aanbevolen omdat de praktijk de positieve voorspellende waarde van de test niet verbetert. - De laboratoriuminterpretatie van de testresultaten moet consistent zijn met de producttoevoegings voor FDA-heldere tests of aan alle federale en staatsvoorschriften voor een aangepaste procedure voldoen indien het laboratorium de cutoff-waarden of test-algoritme heeft gewijzigd. In 2008 hebben CDC en de Association of Public Health Laboratories (APHL) een onafhankelijke werkgroep bijeen geroepen om de beschikbare informatie te evalueren en suggesties te doen voor de ontwikkeling van aanbevelingen voor de laboratoriumdiagnose van C. trachomatis en N. gonorhoeae in de Verenigde Staten. De leden van de werkgroep werden geselecteerd op basis van gepubliceerde expertise op het gebied van de diagnose van C. trachomatis en N. gonorhoeae of waren directeurs van laboratoria voor volksgezondheid, seksueel overdraagbare ziekten (STD) therapeuten, CDC's Division of STD Prevention, en vertegenwoordigers van de Food and Drug Administration (FDA) of het Centrum voor Medicaid Services (CMS). Ongeveer 6 maanden voor een vergadering in CDC in 13-15-2009 werden de leden van de werkgroep per conference call gevraagd om de belangrijkste vragen over chlamydia en gonorroe laboratoriumdiagnostiek te identificeren die voortkwamen uit literatuuronderzoeken en om de beschikbare informatie te bespreken om deze vragen te beantwoorden. De leden van de werkgroep werden per conference call gevraagd om belangrijke vragen te beantwoorden aan het onderzoek (zie bijlage) en met de hulp van het personeel van CDC en APHL heeft zij een uitgebreide databank van door peer-reviewed literatuur, gepubliceerd op 1 januari 2000 - 1 januari 2009. De databank van Medline werd doorzocht met behulp van de termen "chlamydia trachomatis" of "chlamydia" of "chlamydia" "Neioseria gonorrhoeae" of "gonorroe" of "lymphogranuloma venereum" of "scombination" of "specimen" of "herostatical specimen" of "urine" of "urine" of "rectum" of "rectum" of "oroparynx" of "orofarynx". De belangrijkste vragen werden ingedeeld in drie hoofdgebieden van laboratoriumdiagnostiek: 1) prestatie-eigenschappen van de tests, 2) screening-aanvragen, en 3) laboratoriumbevestiging van de testresultaten. Er werden maandelijkse conferentiegesprekken of e-mailgesprekken gevoerd met werkgroepleden die belangrijke kwesties onderzochten op elk hoofdgebied om te zorgen voor vooruitgang en adequate ondersteuning bij het verkrijgen van relevante publicaties. Bij de uitwerking van deze aanbevelingen is ook rekening gehouden met een analyse van de besmettingstoestand van een patiënt, waarbij studies met behulp van discrete analyses werden uitgesloten: alle leden van de werkgroep waren het eens met deze inclusie- en uitsluitingscriteria, omdat zij de ontwerpspecificaties benaderen die de FDA hanteert bij de evaluatie van de diagnosetests voor marketing in de Verenigde Staten. Tijdens de vergadering werd elk onderwerp gepresenteerd door de toegewezen werkgroeplid en een open forum gevolgd om alle leden van de werkgroep en ad hoc deelnemers in staat te stellen de verdiensten te bespreken van de publicaties die gebruikt werden om de belangrijkste kwesties aan te pakken. Aan het einde van elke discussie werd een aanbeveling voorgesteld en goedgekeurd voor overweging door het CDC indien er geen bezwaren waren van de werkgroepleden. In dit verslag worden de aanbevelingen van het CDC uit 2002 bijgewerkt met betrekking tot screeningtests voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae-besmettingen (20) en worden nieuwe aanbevelingen gedaan met betrekking tot de optimale monstertypes, het gebruik van tests voor de opsporing van rectale en orofaryngeale C. trachomatis en N. gonorrhoeae-besmettingen, en informatie over de aanwezigheid van aanvullende tests (tekstvak 1). Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gebruik door klinische laboratoriumdirecteuren, laboratoriumpersoneel, dierenartsen en personeel voor de bestrijding van de ziekte, die moeten kiezen uit de vele beschikbare tests, de vaststelling van standaardprocedures voor het verzamelen en verwerken van monsters, de interpretatie van testresultaten voor laboratoriumrapportering en de behandeling van patiënten. Sinds 2002 hebben de verbeteringen in chlamydia en gonorroe NAT-technologieën geleid tot een significante implementatie en uitbreiding van screeningsprogramma's met minder invasief materiaal, al hebben deze veranderingen geleid tot snellere en accuratere diagnoses van chlamydia en gonorroe, en tot een breder begrip van belangrijke risicopopulaties, maar ook tot uitdagingen (bijvoorbeeld verhoogde laboratoriumkosten en fysieke ontwerpbeperkingen die een unidirectionele verwerking van monsters vereisen om besmetting te minimaliseren wanneer laboratoria proberen nieuwe technologieën in hun bestaande testrepertoire op te nemen). De prestaties van NAAT's met betrekking tot algemene gevoeligheid, specificiteit en gemak van monstertransport zijn beter dan die van de andere tests die beschikbaar zijn voor de diagnose van chlamydial en gonokokkeninfecties (21(22)(22)(24)(24)(25)(26)(26)(27)(28)(29)(30) CULTUUR voor C. trachomatis en N. gonorroe werden echter vergeleken met alle andere diagnostische tests. De eerste non-culturetests voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae omvatten enzym-immunoassays (EIA's), die specifieke chlamydial- of gonokokkenantigenen opsporen, en directe fluorescentieantilichaamtests (DFA-tests) voor C. trachomatis, waarbij gebruik wordt gemaakt van fluoresceïne-geconjugeerde monoclonaire antistoffen die zich specifiek binden aan het bacteriële antigeen in uitstrijkjes. Deze antigenedetection tests werden gevolgd door nucleïnezuur hybridisatietests, die C. trachomatis-specifieke of N. gonorrhoeïne-specifieke determinosezuur (DNA) of ribonucleïnezuur (RNA) detecteren. Het voornaamste nadeel van deze tests, met name voor C. trachomatis, was dat zij een aanzienlijk deel van de besmettingen niet konden opsporen (30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)). Dit veranderde met de invoering van NAT's die C. trachomatis-specifieke of N. gonorhoeae-specifieke DNA- of RNA-sequenties versterken en opsporen. Deze tests zijn ongeveer 20% tot 35% gevoeliger dan de eerdere non-culturetests (30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)). Meerdere testopties in het laboratorium kunnen gebruikt worden om chlamydia en gonorroe op te sporen, hoewel sommige misschien niet aanbevolen worden voor routinematig gebruik op basis van prestaties. Van de beschikbare niet-cultuurtests is directe opsporing van de ziekteverwekker mogelijk. Van de beschikbare niet-cultuurtests wordt alleen het versterken van het nucleïnezuur aanbevolen voor routinematig gebruik, terwijl andere tests (bijvoorbeeld enzyme-immunoassays, nucleïnezuursondetests en genetische transformatietests) niet aanbevolen worden. Serologisch onderzoek waarbij een systemische immuunreactie op besmetting wordt aangetoond, wordt niet aanbevolen vanwege het ontbreken van precisie voor de opsporing van een actieve infectie. Het monster moet worden opgeslagen op een confluente monolaag van McCoy, HeLa 229, of Buffal, en moet binnen 24 uur na het verzamelen van de levensvatbare organismen worden verzameld. Als het transport meer dan 24 uur wordt uitgesteld, moeten de transportmiddelen met het monster worden opgeslagen op -70 graden C. Het monster wordt geconcentreerd op een monolaag van Mccoy, HeLa 229, of Buffal, of Buffal, en moet de identificatie van Chlamydia trachomatis worden uitgevoerd met een plastic of draadas en een rayon, dacron of een cytoborsh tip. Andere materialen kunnen de isolatie remmen. De monstername voor de C. trachomatis cultuur is invasieve inbrengen van een doekje van 2-3 of 1-2 cm in de mannelijke urethraal of 1-2 cm in het endocervische kanaal, gevolgd door twee of drie rouleringen om voldoende columar- of cuboidale epitheliale cellen te verzamelen. Zodra het monster is geïnoculeerd, moet 2μg/ml cycloheximide aan het groeimedium worden toegevoegd om de eiwitsynthese door de gasteukaryotische cel (47) te onderdrukken. Geïnoculeerde cellen worden geoogst na 48-72 uur groei; geïnfecteerde cellen ontwikkelen kenmerkende intracytolasmische insluitingen die substantiële aantallen C. trachomatis elementaire en reticulaatlichamen bevatten. Dit verslag benadrukt het belang van het behoud van de mogelijkheden tot cultuur voor zowel N. gonorrhoeae als C. trachomatis in de laboratoria in het hele land, omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om non-culturele tests aan te bevelen in gevallen van seksuele aanval bij jongens en blootstelling aan extragenitale plaatsen bij meisjes. De N. gonorhoeae-cultuur is vereist als een test voor de behandeling van vermoedelijke gevallen van falende gonorroebehandeling en om de ontwikkeling van resistentie tegen de huidige behandelingsprogramma's te controleren. De monolagen van de cellen worden gereageerd met ofwel genusspecifieke ofwel soortspecifieke fluoresceïne- conjugaat-antilichaampjes om specifieke visualisatie van de chlamydiale insluitingen met een epifluorescente microscopen mogelijk te maken. De detectie van C. trachomatis in de celculturen is zeer specifiek als een C. trachomatis-specifieke vlek van het belangrijkste buitenste membraaneiwit (MOMP) wordt gebruikt. Monoklonale antistoffen gericht tegen de familiespecifieke lipopolysaccharide (LPS) van Chlamydiaceae kosten minder maar zouden kunnen bevlekkende bacteriën die LPS-antigenen delen. LPS-vlekken kunnen geschikt zijn voor routinematig gebruik, maar een soortspecifieke (MOMP) vlek wordt aanbevolen in situaties die een verhoogde specificiteit vereisen (48)(49)(50). Minder specifieke inclusie-detection-detection-detection methoden met behulp van jodium of Giemsa-vlek worden niet aanbevolen (48)(49)(50). Celcultuurmethoden verschillen van laboratorium tot laboratorium, wat leidt tot substantiële interlaboratorium variatie in de prestaties (51). De schaalflaconmethode maakt gebruik van een grotere entmateriaal met een verminderd risico op kruisbesmetting en zorgt daardoor voor een betere nauwkeurigheid dan de 96-well microtiter bordmethode (42,43). In bepaalde laboratoria worden hogere gevoeligheden verkregen door een blind pass te maken waarbij een geïnoculeerde celmonolaag 48-72 uur lang kan inbroeden, waarna de monolaag wordt onderbroken en gebruikt om een nieuwe monolaag te isoleren die na 48-72 uur incubatie blijft staan om een nieuwe groeicyclus mogelijk te maken (49). Ondanks de technische problemen was de celcultuur, uitgevoerd door een ervaren analist, de meest gevoelige diagnostische test voor chlamydiale besmetting tot de invoering van NAT's (28,52). De relatief lage gevoeligheid, de verlengde testomslagtijd, de moeilijkheden bij de standaardisatie, de arbeidsintensiteit, de technische complexiteit, de strikte vereisten voor het verzamelen en vervoeren van monsters, en de relatief hoge kosten zijn nadelen van het isoleren van de celcultuur van C. trachomatis. De aanbevolen procedures voor het isoleren en opsporen van C. trachomatis met behulp van een soortspecifieke vlek moeten gevolgd worden bij het gebruik van deze test in gevallen van vermoedelijke seksuele aanvallen van kinderen bij jongens en extra-genitale infecties bij meisjes. Vanwege de hoge specificiteit van N. gonorrhoeae kan een Gram-vlek van een mannelijk urethraal monster dat polymorphonuclear leukocyten met intracellulaire Gram-negatieve Diplococcen vertoont, worden beschouwd als een diagnose voor infectie met N. gonorhoeae bij symptomatische mannen, maar vanwege de lagere gevoeligheid is een negatieve Gram-vlek niet voldoende om infectie bij asymptomatische mannen uit te sluiten. Bovendien zijn Gram-vlekjes van endocervicale monsters, faryngeale of rectale monsters ook niet voldoende om besmetting op te sporen en worden daarom niet aanbevolen. Specifieke tests voor N. gonorhoeae worden aanbevolen vanwege het verhoogde nut en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden en omdat een specifieke diagnose de kennisgeving van partners zou kunnen verbeteren. Als er meerdere exemplaren van een anatomische plaats worden verzameld, moeten eerst monsters van de N. gonorrhoeaecultuur worden genomen; deze reeks maximaliseert de verzamelde hoeveelheid, waardoor de kans op een succesvolle cultuur toeneemt (39). De monsters die voor de gonorroecultuur zijn verzameld, moeten worden verkregen met swabs met plastic of draadasjes en rayon, Dacron of calciumalginaatpunten. Andere doekjes zoals houtassen en katoenpunten kunnen remmend of giftig zijn voor het organisme en dienen vermeden te worden. Hoewel het verzamelen van epitheliale cellen minder belangrijk is voor het opsporen van N. gonorhoeaeïne in cultuur, moeten de doekjes in de mannelijke urethra of 1-2 cm in het endocervische kanaal worden ingebracht, gevolgd door twee of drie omwentelingen. In gevallen van urethritis is het verzamelen van het exudaat voldoende voor N. gonorrhoeae cultuur. Andere methoden van gonokokkencultuur zijn elders beschreven (39,56). Exemplaren van normaal niet-steriele plaatsen worden op een selectieve wijze uitgestrooid (bijvoorbeeld Thayer-Martin of Martin-Lewis) medium en monsters van steriele plaatsen worden gestrekt op niet-selectieve (b.v. chocolade-agar) medium. Culturele media voor N. gonorrhoeae isolatie omvatten een basismedium aangevuld met chocolatiseerd (verhit) paarden- of runderbloed ter ondersteuning van de groei van de gonococcus. Commercieel bereide chocoladeagar met synthetische hemine- en groeifactoren voor N. gonorhoeae zijn verkrijgbaar bij verschillende leveranciers. Selectieve media verschillen van routinematige cultuurmedia omdat zij antibiotica bevatten (d.w.z. vancomycine, colistine en ny statine) die de groei van andere bacteriën en schimmels remmen. Geïnoculeerde media (57) worden geïncubeerd bij 35°C-36,5°C in een atmosfeer aangevuld met 5% CO2 en onderzocht op 24 en 48 uur na het inzamelen; aanvullende CO2 kan geleverd worden door een CO2-incubator, kaars-uitstervend potje met ongeparfumeerde kaarsjes (bijvoorbeeld votive kaarsjes) of CO2-genererende pillen. Er zijn verschillende niet-nutritieve monstersystemen beschikbaar, en sommige studies wijzen uit dat deze transportsystemen de levensvatbaarheid van gonokokken gedurende maximaal 48 uur bij omgevingstemperaturen kunnen handhaven (53)(54)(55). De milieuomstandigheden kunnen echter verschillen per locatie en seizoen, wat de levensvatbaarheid van deze transportsystemen zou kunnen beïnvloeden; er zou dus extra lokale validering van transportomstandigheden nodig kunnen zijn. CULTUUR medium transportsystemen zijn de voorkeur omdat er een aantal voordelen ten opzichte van doekjetransportsystemen zijn (bijvoorbeeld een langere houdbaarheid en een beter herstel omdat gecultiveerde isolaten worden vervoerd in plaats van een klinische monster) (39). CULTUURmedium wordt geïnoculeerd met het monster en wordt vervolgens zo snel mogelijk in een CO 2 verrijkte atmosfeer geplaatst voor transport naar het laboratorium. Een vermoedelijke identificatie wijst er alleen op dat een Gramnegatieve, oxidase-positieve diplococcus (bijvoorbeeld Neisseria-soorten of Branhamella catarrhalis) van dergelijke monsters geïsoleerd kan worden. Bepaalde coccobacilli, waaronder Kingella denitrificans, lijken Gram-negatieve Diplococci in Gram-gevlekte uitstrijkjes te zijn. Een bevestigde laboratoriumdiagnose van N. gonorrhoeae vereist aanvullende biochemische tests (tabel 1). Een vermoedenf resultaat van een test is voldoende om een antibioticabehandeling in gang te zetten, maar aanvullende tests moeten worden uitgevoerd om de identiteit van een isolaat als N. gonorrhoeae (39) te bevestigen. De behandeling met gonorroe wordt bemoeilijkt door het vermogen van N. gonorrhoeae om resistent te worden tegen antibiotica. Genetische modificaties en/of het verwerven van genetisch materiaal van nauw verwante bacteriën kan leiden tot antibiotica-resistentie N. gonorhoeae. De door plasmide gemedieerde resistentie tegen penicilline kan worden verkregen door extrachromosomale genen die coderen voor β-lactamase dat penicilline (59,60) verdelgt. Resistentie tegen tetracycline kan ook optreden wanneer het organisme een extrachromosomaal gen krijgt van streptococcus, het tetM-gen dat ribosomale eiwitsynthese mogelijk maakt dat gewoonlijk wordt aangetast door tetracycline (61). Testen op deze plasmid-genen levert beperkte informatie, omdat genetische veranderingen in het chromosoom ook kunnen leiden tot resistentie tegen penicilline en teprocycline, naast spectinomycine en cyclopea (62,63). Resistentie tegen fluoroquinlones is het gevolg van veranderingen in de DNA-gyrase (gyrA) of topoïsomerase (parC) die leiden tot een verminderde penetratie van het geneesmiddel en een verhoogde efflux (65,66). Penicilline-, tetracycline- en fluoroquinoline-resistente N. gonorrhoeae-isolaten worden nu op grote schaal verspreid in de Verenigde Staten en wereldwijd (67). Deze antibiotica worden niet meer aanbevolen voor N. gonorhoeae-behandeling, en daarom zijn gevoeligheidstests niet nodig om aanbevelingen te doen voor klinische behandeling. Voor de beoordeling van N. gonorrhoeae-isolaten op antibiotica-sensibiliteit zijn levensvatbare isolaten nodig, omdat nauwkeurige genetische markers van antibioticaresistentie tegen aanbevolen therapieën niet zijn gedocumenteerd. Agar-bordverwijderingstests die minimale remmende concentratiewaarden van geteste antibiotica opleveren, zijn de voorkeursmethode voor het testen van de gevoeligheid van N. gonorhoeae, maar kunnen te moeilijk worden uitgevoerd in laboratoria met een beperkte capaciteit en lage testvolumes. Schijvendiffusie en E-tests zijn eenvoudigere methoden voor het bepalen van de gevoeligheid van gonokokken-isolaten, hoewel cefixime E-tests niet zijn goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten. Isolaten die gevoelig lijken te zijn voor de huidige klinische en laboratoriumstandaarden (CLSI) interpretatieve criteria voor gevoelige organismen (68) (verkrijgbaar bij. cdc.gov/std/gonorroha/arg/criteria.htm). Klinieken die een infectie met N. gonorrhoeae diagnostiseren bij een patiënt met een vermoeden van falen in de behandeling, moeten contact opnemen met het lokale of lokale laboratorium voor volksgezondheid of met het lokale klinische laboratorium voor het indienen van monsters voor kweek- en gevoeligheidstests. De lokale en staatslaboratoria voor volksgezondheid worden aangemoedigd om de gevoeligheid van N. gonorhoeae in stand te houden, of om openbare gezondheids- of particuliere laboratoria in hun gebied met een dergelijke capaciteit te identificeren als zij dergelijke tests niet uitvoeren. Er bestaan geen standaardprocedures om in-vitro gevoeligheid van C. trachomatis voor antibiotica te beoordelen (69). Vanaf mei 2013 beschikten vijf fabrikanten over commercieel beschikbare en FDA-geclearde NAT-testplatforms voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten. NAT-tests zijn aanbevolen voor de opsporing van urogenitale infecties veroorzaakt door C. trachomatis en N. gonorhoeae-besmettingen bij vrouwen en mannen met en zonder symptomen. Deze tests zijn kostenefficiënt gebleken voor het voorkomen van de gevolgen als gevolg van deze infecties (70)(71)(72). Er is een lijst met FDA-geclearde monstertypes en vereisten voor transport en opslag (tabel 2). Deze tests omvatten Abbott RealTime m2000 CT/NG (Abbott Molecular Inc. Des Plaines, Illinois), Amplicor en cobas CT/NG-test (Roche Molecular Diagnostics, Branchburg, New Jerseyerse), Aptima, (Hologicologic/Gen-Probe, San Diego), BD ProbeTec ET en Qx (Becton Dickinson, Sparks, Maryland) en Xpert CT/NG-test (Roche Molecularical Diagnos, New Jers)); De NAT's zijn ontworpen voor het versterken en opsporen van specifieke nucleïnezuursequenties die specifiek zijn voor het ontdekte organisme. Net als bij andere niet-cultuurtests, vereisen de NAT's geen levensvatbare organismen. De verhoogde gevoeligheid van de NAT's is te wijten aan hun Theoretische vermogen om een positief signaal te produceren uit slechts één exemplaar van het doel-DNA of RNA. Deze hoge gevoeligheid heeft het gebruik mogelijk gemaakt van minder invasief verzamelde monsters, zoals eerste vangplanten en vaginale swabs, om organismen op te sporen. De commerciële tests lopen uiteen in hun amplificatiemethoden en hun doelkernzuursequenties (tabel 2). De twee Rochetests en de Abbott RealTime CT/NG gebruiken polymeraseketenreactie (PCR) en de Becton Dickinson-tests maken gebruik van onderdeelverplaatsingsampling (SDA) om C. trachomatis DNA-sequenties te versterken in het cryptische plasmide dat wordt aangetroffen in >99% van de stammen van C. trachomatis. De Hologic/Gen-Probe Aptima Combo 2- assay for C. trachomatis maakt gebruik van transcription-medied amplification (TMA) om een specifiek 23S Ribosomale RNA target op te sporen. De Roche cobas CT/NG-test, Abbott, Becton Dickinson, en Hologic/Gen-Probe-tests detecteren de nieuwe variant van C. trachomatis (nvCT). NAT's voor C. trachomatis zijn niet bekend om het opsporen van DNA van andere bij de mens aangetroffen bacteriën. De primers van de Becton Dickinson N. gonorhoeae NAT's kunnen nongonokokken-Neisseria-soorten (73-76) opsporen (tabel 3) De meeste commerciële NAT's zijn door de FDA goedgekeurd om C. trachomatis en N. gonorhoeae op te sporen in vaginale en endocervicale swabs van vrouwen, urethrale swabs van mannen, en eerst de urine van zowel mannen als vrouwen te vangen (tabel 2). CULTUUR voor N. gonorrhoeae is goedkoop om uit te voeren vanuit genitale plaatsen en is specifiek en gevoelig als het monster wordt verzameld en naar behoren naar het laboratorium wordt overgebracht. Het is echter minder dan ideaal voor routinematige diagnostiek vanwege strikte inzameling en transportvereisten, en de bevestiging kan enkele dagen na het verzamelen van monsters duren. Het primaire voordeel van het isoleren van N. gonorhoeae per cultuur is het vermogen om het isoleren verder te karakteriseren door de richtlijnen voor de behandeling van antibiotica, waar nodig, via een susceptibly test en genetische analyse. Cephalopuline is de enige categorie antibiotica die wordt aanbevolen voor de behandeling van N. gonorhoeaeoe-infecties in CDC's 2010 STD-behandelingen (verkrijgbaar op / treatment/2010/default.htm) (19) en de beschikbaarheid van goccocale cultuurcapaciteit op lokaal niveau is een belangrijke overweging als een patiënt niet in staat van behandeling (58). Omdat de NAT's zo gevoelig zijn, zijn inspanningen gerechtvaardigd om besmetting van monsters in de kliniek of verspreiding van omgevingsamplicon in het laboratorium te voorkomen. Laboratoria moeten de standaardtechnieken van de moleculaire methode volgen, schone werkruimtes en apparatuur vaak omvatten meerdere negatieve controles bij elke test, en de snelheid van onbepaalde en positieve resultaten controleren als een wijziging in maandelijkse trends kan wijzen op de noodzaak om de nauwkeurigheid van de resultaten te onderzoeken. Milieubewaking kan nodig zijn zoals aanbevolen door de fabrikant. Als er milieuamplicons worden gevonden, is een robuuste schoonmaak van het laboratorium nodig totdat negatieve resultaten worden verkregen. Stappen om kruisbesmetting te voorkomen zijn onder meer de juiste tests van het ontwerp van de laboratoriumworkflow en de strikte naleving van de test- en kwaliteitsbewakingsprotocollen. Onderzoek naar de prestaties van de NAT's kan bestaan uit testalgoritmen waarbij gebruik wordt gemaakt van meerdere NAT's, nonculture- en cultuurtests als referentiestandaarden. Ongeacht het ontwerp van de analysestudie, zijn de prestatie-eigenschappen gerelateerd aan de op het moment van de evaluatie gebruikte normen. Wanneer als referentienorm minder gevoelige methoden worden gebruikt, zal de specificiteit van de te evalueren test waarschijnlijk worden onderschat. Omgekeerd werd de gevoeligheid van oudere analyses waarschijnlijk overschat vanwege de relatief slechte prestaties van de analyses die destijds als norm werden gebruikt. Omdat er geen gouden standaard bestaat, hebben de onderzoekers twee versies van het PISA-status-algoritme vergeleken om de prestaties van de NAT's te beoordelen. Door gebruik te maken van simulaties met latente klassemodellen, hebben deze onderzoekers geconcludeerd dat PISA gebaseerde methoden kunnen leiden tot bevooroordeelde schattingen van gevoeligheid en specificiteit die duidelijk veranderd zijn als de werkelijke veranderingen in de prevalentie (77). Echter, er is geen consensus over de optimale aanpak voor de evaluatie van de prestaties van NAT's, en er zijn betere methoden nodig (78). Zolang er geen betere methoden beschikbaar zijn, ondersteunen deze aanbevelingen de voortzetting van het gebruik van NATS op basis van hun goedkeuring door de FDA voor het aangegeven klinische gebruik. 30 uur bij 2°-30oC (urinemonster in primaire beker) 7 dagen bij 2°-8oC (urinemonster in primaire beker) 30 dagen bij 2°-30oC (urinemonster in urinebuis) 60 dagen bij -20°C of lager (nat urine- of urinestaal in urinebuis) 6 dagen bij 2°27oC (swabstalen) 30 dagen bij 2°-8oC (swabmonsters) BD ProbeTec Q X CT Amplified DNA assay BD ProbeTec Q X GC Amplified DNA assay (Becton Dickinson and Company, Sparks, MD) Symptomatische vrouwen: endocervicale doekje, patiënt-gecollecteerde vaginaal doekje in klinische setting, gynaecologische monsters verzameld in BDSurePath of conservationCytoplossing en urine. BDSurePath of PreservationCyt-oplossing en -urine. Symmetrische mannen: urethrale uitstrijkjes en -urine. 7 dagen bij 2°-8oC (urinemonster in de primaire beker) 30 dagen bij 2°-30oC (urinemonster in de verwerkingsbuis van de urine) 180 dagen bij -20°C of lager (nat urine- of urinestaal in de verwerkingsbuis van de urine) 30 dagen bij 2°-30oC (endocervische en urethrale monsters) 180 dagen bij -20°C of lager (endocervische en urethrale monsters) 14 dagen bij 2°-30oC (droge vaginale monsters) 30 dagen bij 2°-30oC (geslachte vaginale monsters) 180 dagen bij -20°C of lager (droge of tot uitdrukking gebrachte vaginale monsters) 24 uur bij kamertemperatuur (vrouwelijk urine monster in de primaire beker) 3 dagen bij kamertemperatuur (mannelijk urine monster in de primaire beker) 8 dagen bij 4 graden C (vrouwelijk en mannelijk urine monster in de primaire beker) 3 Toch kunnen, ondanks het ontbreken van een criteriumnorm, geldige generalisaties worden uitgevoerd. Alle diagnostische tests met inbegrip van de NAT's kunnen onnauwkeurige resultaten opleveren, en het is belangrijk dat laborators en clinici de beperkingen van de tests begrijpen. Bepaalde valse positieve en valse negatieven kunnen optreden als gevolg van monsterverzameling, testprocedure en laboratoriumomgeving. NAT's zijn echter veel beter in hun prestaties dan andere C. trachomatis en N. gonorroe-cultuur en non-culturele diagnosemethoden. NAT's bieden een sterk uitgebreide gevoeligheid voor detectie, meestal boven 90%, terwijl ze een zeer hoge specificiteit behouden, meestal van 20%-50% meer chlamydial infecties dan ze zouden kunnen worden waargenomen door middel van kweektests of eerdere nonculturetests (20). Een simpele verwijzing naar gevoeligheids- en specificiteitsgegevens uit pakketinvoegsels of gepubliceerde studies is niet nuttig omdat de aantallen schattingen zijn en alleen geldig zijn in het kader van de specifieke evaluatie. Variabelen die op deze getallen van invloed kunnen zijn, zijn onder andere de vergelijkingstests, waarbij de populatie werd geëvalueerd, en of berekeningen werden uitgevoerd op basis van een geïnfecteerde patiëntnorm of een directe vergelijking van monsters. Symptomatische vrouwen: endocervische uitstrijkjes en urine. Symptomatische mannen: urethrale uitstrijkjes en urine. Symmetrische vrouwen: endocervische uitstrijkjes en urine. Symptomatische mannen: urethrale uitstrijkjes en urine. Er is aangetoond dat screeningsprogramma's zowel de verspreiding van C. trachomatis- infectie als het percentage PID's bij vrouwen verminderen (79,80); seksuele actieve vrouwen van ≤25 jaar en vrouwen van >25 jaar met risicofactoren (bijvoorbeeld vrouwen met een nieuwe sekspartner of meerdere partners) moeten jaarlijks worden gescreend op chlamydiale infecties (81). De verspreiding van gonorroe varieert sterk tussen gemeenschappen en bevolkingsgroepen; zorgverleners moeten rekening houden met lokale gonorroe-epidemiologie bij het nemen van screeningsbesluiten. Hoewel wijdverspreide screening niet wordt aanbevolen, is gerichte screening van jonge vrouwen (d.w.z. die van ≤ 25 jaar) met een verhoogd risico op infectie een primair bestanddeel van de controle op gonorroe in de Verenigde Staten omdat gonoureuse infecties onder vrouwen vaak asymptomatisch zijn. Voor seksueel actieve vrouwen, waaronder zwangere vrouwen, beveelt de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) aan dat gonorroe-screening alleen te geven aan mensen met een verhoogd risico op infectie (bijvoorbeeld vrouwen met een eerdere gonorroe- infectie, andere STD's, nieuwe of meervoudige sekspartners, en inconsistente condomgebruik; vrouwen die zich bezighouden met commercieel seks en drugsgebruik; en vrouwen in bepaalde demografische groepen). USPSTF beveelt geen screening aan voor gonorro bij vrouwen die een laag risico lopen op besmetting (81). Voor vrouwelijke screening zijn de monsters die verkregen zijn met een vaginaal doekje het gewenste monstertype. Vaginale monsters zijn even gevoelig als monsters met een cervicale swab, en er is geen verschil in specificiteit (82(83)(84)(85)(86)(87) Zelfverzamelde vaginale swabs zijn gelijkwaardig aan de monsters die verzameld worden door een therapeut (83,88). Cervicale monsters zijn aanvaardbaar wanneer bekkenonderzoeken worden uitgevoerd, maar vaginale monsters zijn een geschikt monstertype, zelfs wanneer een volledig bekkenonderzoek wordt uitgevoerd. Cervicale monsters verzameld in een vloeibaar cytologisch medium voor Pap screening zijn aanvaardbaar voor NAAT's die door de FDA voor dergelijke exemplaren zijn verwijderd (tabel 2). Echter, na de screening van Pap, zou er een klinische indicatie moeten zijn voor aanvullende reflextests van vloeibare cytologische monsters voor chlamydia en gonorroe, aangezien deze monsters veel gebruikt worden bij oudere populatie met een laag risico voor besmetting. Hoewel er geen aanbevelingen zijn om heteroseksuele mannen te screenen, stelt het USPSTF voor om te testen op seksueel actieve heteroseksuele mannen in klinische situaties met een hoge prevalentie van C. trachomatis (bijvoorbeeld STD-klinieken, adolescente klinieken en detentie- en correctiefaciliteiten) en onder personen die deelnemen aan de strijdkrachten of het nationaal werkgelegenheidsprogramma (81). De verspreiding van N. gonorrhoeae varieert sterk tussen gemeenschappen en bevolkingsgroepen; zorgverleners moeten rekening houden met de lokale gonorroe-epidemiologie bij het maken van screeningaanbevelingen. Er is onvoldoende bewijs voor of tegen routinematige screening op gonorroe bij seksueel actieve heteroseksuele mannen met een verhoogd risico op infectie (81). Het is echter niet aanbevolen om te onderzoeken op gonorroe-infecties bij mannen met een laag risico op infectie (81). Overweldigend bewijs beschreef de prestaties van mannelijke eerste vangst van urinestalen als gelijkwaardig aan, en in sommige situaties beter dan, urethrale swabs (23,90). Het gebruik van urinestalen is zeer aanvaardbaar en zou de opname van routinematige screening bij mannen kunnen verbeteren (Box 3). De besmettingen met C. trachomatis en N. gonorrhoeae komen vaak voor in extra-genitale plaatsen in bepaalde bevolkingsgroepen zoals MSM. Omdat extra-genitale infecties vaak voorkomen in MSM, en de meeste infecties zijn asymptomatisch (91), wordt routinematige jaarlijkse screening van extra-genitale plaatsen in MSM aanbevolen. Er bestaan geen aanbevelingen met betrekking tot routinematige extra-genitale screening bij vrouwen omdat studies zich hebben geconcentreerd op genitale screening, maar rectale en orofaryngeale infecties zijn niet ongebruikelijk. Een studie van 2003 waarbij de onderzoeken voor de diagnose van C. trachomatis en N. gonorrhoeae infecties werden onderzocht op meerdere anatomische plaatsen in MSM's (91) gebruikte Becton Dickinson's ProbeTec NAAT, die eerder voor dergelijk gebruik was goedgekeurd. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae testing in women - Nucleic acid amplification tests (NAT's) is de aanbevolen testmethode. - Een door zichzelf of door artsen verzameld vaginaal doekje is het aanbevolen monstertype. Zelfverzamelde vaginale monsters zijn een mogelijkheid voor screening van vrouwen wanneer een bekkenonderzoek niet anders wordt aangegeven. - Een endocervisch doekje is aanvaardbaar wanneer een bekkenonderzoek wordt uitgevoerd. - Een monster van de eerste catch-plasine is aanvaardbaar, maar kan tot 10% minder infecties opsporen in vergelijking met vaginale en endocervische monsters. - Een endocervisch doekje voor N. gonorhoeae-cultuur moet verkregen en geëvalueerd worden op gevoeligheid voor antibiotica bij patiënten die een CDC-behandeling hebben ondergaan. Meer dan de helft (53%) van de C. trachomatis en 64% van de N. gonorrhoeae-besmettingen waren op niet-urethraal- en chlamydische plaatsen aanwezig en zouden zijn misgelopen als de traditionele methode voor screening van mannen werd gebruikt door het testen van alleen urethrale monsters. De omvang van het probleem van de extragenitale infectie bij MSM is niet op nationaal niveau bekend. In 2007 coördineerde CDC een evaluatie van MSM bij verschillende gemeenschappen en openbare of STD-klinieken en ontdekte dat ongeveer 30.000 tests werden uitgevoerd, 353 (5,4%) MSM positief waren voor rectaal infectie met N. gonorhoeae en 468 (8.9%) positief voor rectaal C. trachomatis. N. gonorhoeae-tests waren positief voor 759 MSM (53%) en 54 (1,6%) voor C. trachomatis (92). In vergelijking met twee NAT's (Hologic/ Gen-Probe's Aptima Combo2) en Becton Dickinson's ProbeTec) voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorhoeae in faryngeale en rectale monsters verzameld uit 1.110 MSM die in een STD-kliniek werd gezien, bevestigden alle positieve resultaten van de NAT's wanneer de oorspronkelijke test of een test met alternatieve primers positief was (95). Voor orofarynx N. gonorhoeae, gevoeligheden waren 41% voor cultuur, 72% voor SDA, en 84% voor AC2, en voor rectal N. gonorhoeae, gevoeligheden waren 43% voor cultuur, 78% voor SDA, en 93% voor AC2. Voor orofarynge infecties met C. trachomatis (waarvoor slechts 9 besmettingen werden aangetoond), waren de gevoeligheden 44% voor cultuur, 67% voor SDA, en 100% voor AC2, voor rectaal C. trachomatis, gevoeligheden voor cultuur, 63% voor SDA, en 93% voor AC2. > 99,4% voor alle monsters, tests en anatomische locaties: het aantal geconstateerde besmettingen is meer dan verdubbeld bij gebruik van een gevoeliger NAAT in vergelijking met het gebruik van standaardculturen; ook andere onderzoekers hebben de superioriteit van de NAT's aangetoond in vergelijking met de cultuur voor de diagnose van C. trachomatis en N. gonorrhoeae op rectale en orofaryngeale plaatsen (36,75,76). In het Verenigd Koninkrijk is onderzoek gedaan naar de screening van MSM's met behulp van NAT's (93,94), en in één studie van 3076 MSM bij een STD-kliniek was er 8,2% van besmetting met C. trachomatis in het rectum en 5,4% in de urethra. De meerderheid (69%) van de mannen met C. trachomatis was asymptomatisch, waarbij de nadruk werd gelegd op de noodzaak tot screening (94). Hoewel commercieel beschikbare NAT's worden aanbevolen voor het testen van monsters van de geslachtsorganen van de geslachtsorganen, zijn ze niet door de FDA goedgekeurd voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae-infecties van het rectum en de orofarynx (box 4). De resultaten van commercieel beschikbare NAT's kunnen worden gebruikt voor het behandelen van patiënten als het laboratorium specificaties heeft opgesteld voor de prestatie-eigenschappen overeenkomstig de CLIA-voorschriften (96). Indien een matige complexiteitstest zoals de GeneXpert op welke wijze dan ook wordt gewijzigd, kunnen de standaardwaarden voor de test tot hoge complexiteit leiden en moet het laboratorium voldoen aan alle vereisten van hoge complexiteit van de CLIA, waaronder die voor het personeel. Bepaalde NAAT's waarvan is aangetoond dat zij Commensal Neisseria-soorten in urogenitale monsters kunnen opsporen, een vergelijkbaar lage specificiteit hebben bij het testen van monsters van de orofaryx voor N. gonorrhoeae. De aanbevolen testmethode is de testmethode voor de versterking van het Nucleïnezuur (NAT's). - De aanbevolen methode voor de bepaling van de concentratie van N. gonorrhoeae moet worden verkregen en geëvalueerd op de gevoeligheid van antibiotica bij patiënten die na behandeling een antimicrobieel behandelingsregime hebben gekregen, en vervolgens een positief N. gonorhoeae-testresultaat (positief NAT ≥ 7 dagen na behandeling) hebben gehad, en die na behandeling geen seksuele activiteit hebben ondergaan. Voor de gevoeligheid van antibiotica bij patiënten die tijdens de behandeling een door CDC aanbevolen antibioticabehandeling kregen, was er een positief N. gonorrhoeae-testresultaat (positief NAT > 7 dagen na behandeling) en was er na behandeling geen sprake van seksuele activiteit. De opsporing van genitale en extragenitale C. trachomatis en Neisseria gonorrhoeae-tests bij mannen # Detectie van genitale en extragenitale C. trachomatis en N. gonorhoeae-besmettingen in gevallen van seksuele aanrijding Uit de richtlijnen voor SOA-behandeling van 2010 (19) kunnen gedetailleerde informatie over de evaluatie en behandeling van vermoedelijke slachtoffers van seksuele aanranding worden verkregen. Algemene aanbevelingen met betrekking tot C. trachomatis en N. gonorhoeae-tests worden hier gepresenteerd. Onderzoek van slachtoffers is voor twee doeleinden vereist: 1) om te bepalen of een infectie aanwezig is, zodat ze met succes kan worden behandeld en 2) om bewijsmateriaal te verkrijgen voor mogelijk gebruik in een juridisch onderzoek. Het gebruik van zeer specifieke tests is kritisch bij prepuberale kinderen voor wie de diagnose van een seksueel overdraagbare infectie kan leiden tot de inleiding van een onderzoek naar kindermisbruik. Het verzamelen van monsters voor de cultuur van N. gonorhoeae omvat de farynx en het rectum bij jongens en meisjes, de vagina bij meisjes en de urethra bij jongens. Het gebruik van cervicale monsters voor prepuberale meisjes wordt niet aanbevolen. Voor jongens met een urethraal ontslag, is het lozen van een vleesmonster een geschikte vervanging voor een intra-urethraal monster. De standaardcultuurprocedures moeten worden gevolgd. Gramvlekken zijn ontoereikend voor de evaluatie van prepuberale kinderen voor N. gonorhoeae en mogen niet worden gebruikt voor de diagnose of de uitsluiting van N. gonorhoeae. Voor aanvullende of herhaalde tests moeten de isolaten worden bewaard. NAT's voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae hebben de voorkeur voor een diagnostische evaluatie van volwassen slachtoffers van seksuele aanranding, afkomstig van plaatsen waar zich een penetratiepoging heeft voorgedaan (97,98). Gegevens over het gebruik van NAT's voor de opsporing van N. gonorrhoeae bij kinderen zijn beperkt. Voor gebruik van NAT's voor deze indicatie bij kinderen is overleg met een deskundige noodzakelijk om de kans op positieve reacties met niet-gonokokkende Neisseria-soorten en andere commensalen te minimaliseren. NAAT's kunnen gebruikt worden als alternatief voor cultuur met vaginale monsters of urine-monsters van meisjes. CULTUUR blijft de voorkeursmethode voor urethraal monsters van jongens en extragenitale monsters (farynx en rectum) bij jongens en meisjes. Culturen voor C. trachomatis kunnen zowel in de jongens als in de meisjes uit het rectum worden gehaald, maar de kans op herstel van C. trachomatis uit de urethra van de prepuberale jongens is te klein om het trauma te rechtvaardigen dat nodig is om een intra-urethraal monster te verkrijgen, maar als er een urethrale lozing optreedt, kan een vleesmonster worden verkregen. Faryngeale monsters voor C. trachomatis worden niet aanbevolen voor kinderen van beide geslachten omdat de opbrengst laag is, perinataal verkregen infectie kan blijven bestaan, en cultuursystemen in sommige laboratoria gebruiken antistofvlekken die geen onderscheid maken tussen C. trachomatis en C. pneumonie. Alle monsters moeten worden bewaard voor aanvullende tests, indien nodig, ongeacht een positief of negatief testresultaat. De chlamydial complement fixation test (CFT) is niet overal beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten. De chlamydial complement fixation test (CFT), die antistof meet tegen groepsspecifieke lipopolysaccharide-antigen, is gebruikt als hulpmiddel bij de diagnose van LGV's. Een CFT-titer ≥1:64 kan doorgaans worden gemeten in het serum van patiënten met bubonische LGV's (99). De micro-immunofluorescentietest (MIF) werd aanvankelijk ontwikkeld voor serotypering van stammen van C. trachomatis geïsoleerd uit het oog en geslachtskanaal, maar werd al snel aangepast om de antilichaamreacties te meten bij patiënten met chlamydiale infecties. Hoewel de oorspronkelijke MIF-methode ingewikkeld was, met inbegrip van de titratie van sera tegen talrijke antigenen, bleek het veel voordelen te hebben in vergelijking met de CFT (99). Vaak zijn ze groter dan 1:256 (99), er zijn microtiterplaten ontwikkeld, maar er ontbreken vergelijkende prestatiegegevens, er is geen uniforme interpretatie van de serologische tests voor LGV's, er is geen validering van de tests voor de presentatie van klinische proctitis en er zijn veel meer gedetailleerde informatie over de diagnose en behandeling van LGV's gepubliceerd (19). De isolatie van C. trachomatis dient te worden bevestigd door middel van microscopische identificatie van insluitingen door kleuring met fluoresceïne-conjugerende monotone antistof-MOMP die specifiek is voor C. trachomatis; er mag geen gebruik worden gemaakt van vlekken met monotone antistoffen tegen LPS. EIA's zijn niet acceptabele bevestigingsmethoden. Isolaten moeten worden bewaard. Niet-culturele tests voor C. trachomatis zoals EIA's en DFA zijn niet specifiek genoeg voor gebruik in omstandigheden waarbij mogelijk misbruik van kinderen of seksuele aanranding mogelijk is. NAAT's kunnen worden gebruikt voor de detectie van C. trachomatis in vaginale monsters of urine van meisjes. Er zijn geen gegevens over het gebruik van nucleïnezuur-ampulatietests bij jongens en extragenitale monsters (rectum) in jongens en meisjes. CULTUUR blijft de voorkeur voor extragenitale plaatsen in deze omstandigheden. In 2002 heeft de CDC aanbevolen om na een positieve NAT-screeningtest op C. trachomatis en N. gonorrhoeae een aanvullende test routinematig uit te voeren. Deze methode werd aanbevolen om de positieve voorspellende waarde (PPV) van een NAT-screeningtest te verbeteren. Dit was met name belangrijk toen de test werd gebruikt bij een populatie met een lage prevalentie van besmettingen. Echter, studies sinds 2002 gericht op het gebruik van routinematige herhaalde tests op positieve monsters, aangetoond dat > 90% van de resultaten van de eerste test voor C. trachomatis of N. gonorrhoeae (105)(106)(107) Daarom worden routinematige aanvullende tests uitgevoerd na een positieve NAT-screeningtest op C. trachomatis niet meer aanbevolen, tenzij anders vermeld in de productinzet. Sommige NAT's kunnen niet-gonoklokokken-Neioria-soorten opsporen (tabel 3). Als er een klinische of laboratoriumreden is om een testresultaat in twijfel te trekken, moet een herhaalde test worden overwogen. Er kan een test worden uitgevoerd op C. trachomatis door cultuur, directe immunofluorescentie, of de detectie van nucleïnezuur. Commercieel beschikbare NAT's voor C. trachomatis detecteren zowel LGV's als niet-LGV's C. trachomatis, maar er is geen onderscheid tussen. Aanvullende moleculaire procedures (b.v. genotypering op basis van PCR) kunnen worden gebruikt om LGV's te onderscheiden van niet-LGV's C. trachomatis, maar deze zijn niet op grote schaal beschikbaar (10)(101)(102)(103)(104). Voor patiënten die proctitis vertonen, wordt aanbevolen C. trachomatis NAT-tests op een rectaal monster te verrichten. Testinterpretatie: het laboratorium moet de resultaten interpreteren en rapporteren volgens de aanwijzingen van de fabrikant in de verpakking In het geval van ongelijke resultaten van meerdere tests moet het rapport aangeven wat de resultaten zijn van zowel de eerste als de aanvullende tests; een interpretatie van "incomplusive", "equivocale" of "onbepaald" zou het meest aangewezen zijn; een nieuw monster moet worden aangevraagd voor de tests in deze situaties; alle testresultaten dienen door de dierenartsen te worden geïnterpreteerd in het kader van de patiëntspecifieke informatie voor het bepalen van de juiste behandeling van de patiënten. De hogere prestatie-eigenschappen van de NAT's voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae hebben ertoe geleid dat sommige onderzoekers de monsters van de urine hebben gepoold in een poging de hogere materiaalkosten voor het gebruik ervan te verlagen (111)(112)(113). De monsters van afzonderlijke monsters worden eerst gecombineerd in een pool, die vervolgens door een NAT wordt getest. Als de pool negatief is, worden alle monsters die de pool vormen als negatief gerapporteerd. Als de pool positief is, wordt een tweede aliquot van elk monster dat aan de pool heeft bijgedragen individueel getest. De potentiële kostenbesparingen met het poolen toeneemt met het verminderen van de verspreiding van besmettingen, omdat meer monsters in een pool kunnen worden opgenomen zonder de kans op positieve pooltests te verhogen. Het gebruik van samengevoegde monsters voor tests wordt niet door de FDA goedgekeurd, en daarom moeten de CLIA-voorschriften die van toepassing zijn op de wijziging van een testprocedure, worden nageleefd voordat de uitvoering en de rapportage van de resultaten voor de behandeling van patiënten worden uitgevoerd. De laboratoria moeten zich ervan bewust zijn dat het proces van het bundelen van monsters een uitgebreide behandeling vereist van monsters die de kans op kruisbesmetting vergroten; onderzoeken voor het delen van andere klinische monsters dan de urine zijn vereist alvorens deze aanbeveling te verlengen. De DFA-tests zijn de enige FDA-tests voor oculair C. trachomatis-besmettingen. Afhankelijk van het gebruikte handelsproduct wordt het antigen dat door het antigenum in de DFA-procedure van de C. trachomatis wordt aangetoond, ofwel de MOMP- of LPS-molecule. Het monstermateriaal wordt verkregen met een doekje of een endocervische borstel, dat vervolgens over het monster wordt gegooid, nadat de glijbaan is gedroogd en het fixerend middel is aangebracht, de glijbaan kan worden opgeslagen of verscheept bij omgevingstemperatuur. Het laboratorium moet de glijbaan < 7 dagen nadat het monster is verkregen verwerken. Er zijn geen DFA-tests voor de directe opsporing van N. gonorhoeae in klinische monsters. CULTUUR is de enige methode die gebruikt kan worden om de effectiviteit van antibioticatherapie goed te beoordelen, omdat commerciële NAT's tot 3 weken na de behandeling niet door de FDA-test worden goedgekeurd. Respirerend kernzuur van door antibiotica niet-infecteerde bacteriën kan nog steeds een positieve C. trachomatis NAT tot 3 weken na de behandeling opleveren (108,109). De detectie van N. gonorrhoeae-nucleïnezuur is tot 2 weken na de behandeling waargenomen, hoewel de overgrote meerderheid van de patiënten die effectief werden behandeld voor gonorroe een negatieve NAT 1 week na de behandeling had (110). De gegevens uit deze studies zijn echter afkomstig van oudere NAT's en moeten worden herhaald met de huidige NAT's. Twee hybridisatietests met nucleïnezuur zijn goedgekeurd voor de opsporing van C. trachomatis of N. gonorrhoeae: de Hologic/Gen-Probe PACE 2 en de Digene Hybrid Capture II-tests. Zowel de PACE- als de Hybrid Capture-tests kunnen C. trachomatis of N. gonorhoeae in een enkel monster opsporen. De Hybrid Capture-assay is niet algemeen beschikbaar en de PACE 2C-test werd op 31 december 2012 stopgezet. De Gonostat-test (Sierra Diagnostics, Incorporated, Sonora, Californië) maakt gebruik van een gonokokken-mutant die groeit wanneer het genetisch gemodificeerd wordt door een monster met N. gonorrhoeae. N. meningitidis veroorzaakt vals-positieve resultaten (114). De test heeft een beperkte evaluatie ontvangen in gepubliceerde studies (115)(116)(117)(118), waarin een evaluatie werd opgenomen van het gebruik ervan met gemailde monsters (117). Versterkte en hybridisatietests die N. gonorrhoea-nucleïnezuur aantonen, hebben betere prestatie-eigenschappen dan de Gonostat-test. De genetische transformatietest met gonorhea-nuclea-zuur kan nuttig zijn voor het vaststellen van situaties die de strengheid van de gonorhea-cultuur missen. Een aanzienlijk aantal EIA-tests is in de handel gebracht voor het opsporen van C. trachomatis-besmettingen. De prestaties en de kosten van EIA-tests voor N. gonorrhoeae-besmettingen hebben ze niet concurrerend gemaakt met andere beschikbare tests (56). C. trachomatis EIA-tests detecteren chlamydial LPS, en er is het potentieel voor vals-positieve resultaten veroorzaakt door kruisreactie met LPS van andere micro-organismen. Fabrikanten hebben blokkeringstests ontwikkeld die positieve EIA-tests controleren om de specificiteit te verbeteren. Geen van de EIA's zijn zo gevoelig of specifiek als de NAT's, en het gebruik ervan wordt ontmoedigd. Serologietests. Serologie heeft weinig, zo niet, waarde bij het testen op ongecompliceerde genitale C. trachomatis infectie. Het mag niet worden gebruikt voor screening omdat eerdere chlamydiale infectie zou kunnen leiden tot een systemische antistofreactie. Besmettingen veroorzaakt door LGV's serovars van C. trachomatis hebben de neiging om binnen te vallen in de drainerende lymfknopen, wat leidt tot een grotere waarschijnlijkheid van aantoonbare systemische antistofreactie en zou kunnen helpen bij de diagnose van inguinale (maar niet rectaal) ziekte (99). De technologische ontwikkeling van de klinische laboratoriumdiagnostiek is aanzienlijk vooruitgegaan door de directe moleculaire opsporing van een ziekteverwekker in een medisch monster toe te staan, in plaats van te vertrouwen op isolatie en teelt. Deze aanpak heeft de tijd die nodig is om een ziekteverwekker te identificeren verminderd, omdat het laboratorium niet langer wordt beperkt door de groeikinetiek van het organisme. Daarom kunnen patiënten worden geëvalueerd en indien besmet kan snel worden behandeld, waardoor de progressie tot de ziekte en de overdracht verstoren. Zoals bij alle veranderingen in de laboratoriumtechniek, is een synthese van wetenschappelijk bewijs nodig voor een weloverwogen beslissing over de invoering van een nieuw of verbeterd testplatform. Eerdere aanbevelingen van de CDC om NAT's te gebruiken voor de opsporing van chlamydia en gonorroe, aangezien de standaard laboratoriumtests blijven bestaan. De toekomstige herzieningen van deze aanbevelingen zullen worden beïnvloed door de ontwikkeling en het in de handel brengen van nieuwe laboratoriumtests, of aanwijzingen van bestaande tests, voor chlamydia en gonorroe. Verbeteringen in de moleculaire tests die de opsporingstijd blijven verminderen en de complexiteit van de tests verminderen, zouden het gebruik van NAT's in niet-traditioneel laboratoriuminstellingen zoals artsenbureaus, gezondheidsbeurzen, schoolklinieken of andere outreach-locaties kunnen vergemakkelijken.

8410f4823cb91e3be9e4e814e5cecfc3c9f78ea2

cdc

In gebieden waar Aedes Aedes aegypti-muggen heeft overgedragen, is gebleken dat Aedes aegypti-muggen verdwenen zijn. Deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) zijn gericht op de actualisering van eerdere aanbevelingen (MMWR 1984;32:679-88); er zijn wijzigingen aangebracht ter verduidelijking van 1) de risico's van gele koorts geassocieerd met reizen naar endemische gebieden; 2) de voorzorgsmaatregelen die nodig zijn voor vaccinatie van speciale groepen (immunosuppressieve personen, baby's, zwangere vrouwen) en 3) gelijktijdige behandeling van choleravaccins en andere vaccins. INLEIDING Gele koorts komt momenteel alleen voor in Afrika en Zuid-Amerika voor. 1900, uitroeiing van Ae. aegypti in een aantal landen, met name Panama, Het vaccin moet bij voorkeur worden opgeslagen bij temperaturen tussen 5 C (41 F) en -30 C (22 F) - bevroren, beneden de 0 C (32 F) - totdat het is opgelost door toevoeging van een door de fabrikant geleverde steriele, physiologische zoutoplossing. De injectieflacons met meerdere doses van het gereconstitueerde vaccin moeten op 5 C-10 C (41 F-50 F) worden bewaard; het ongebruikte vaccin moet binnen een uur na de bereiding worden verwijderd. VACCINE USAGe A. De personen die in endemische gebieden wonen of reizen 1. De personen die ouder zijn dan of gelijk zijn aan 9 maanden reizen naar of wonen in gebieden in Zuid-Amerika en Afrika waar een besmetting met gele koorts officieel wordt gemeld, moeten worden vaccineerd. Ook wordt vaccinatie aanbevolen voor reizen buiten de stedelijke gebieden van landen die de ziekte niet officieel melden, maar die zich bevinden in de endemische zone van gele koorts (schaduwgebied, figuur 1). De werkelijke activiteit van het gelekoortsvirus is veel groter dan de officieel gemelde gebieden; de laatste jaren zijn er gevallen van gelekoorts gevallen geweest bij niet-gevaccineerde toeristen die het platteland in de endemische zone van gelekoorts bezoeken (6). Geen enkele stedelijke gele koorts kan worden voorkomen door Ae. aegypti muggen uit te roeien of door hun aantal te onderdrukken tot op het punt dat ze de besmetting niet langer bestendigen. Jungle-gele koorts kan het best worden voorkomen door vaccinatie van menselijke bevolkingsgroepen die gevaar lopen te worden blootgesteld. YELLOW FEVER VACCINE Gelekoortsvaccin is een levend, verzwakt virus voorbereiding gemaakt van de 17D gelekoortsvirusstam. Het 17D-vaccin is veilig en effectief (5). Het virus wordt geteeld in chick embryo's geïnoculeerd met een zaadvirus van een vaste passageniveau.Het vaccin is een gevriesdroogd supernate van gecentreerd embryohomogenaat, in 1 dosis en 5-doses injectieflacons voor huishoudelijk gebruik. Voor internationale reizen moeten de vaccins tegen gele koorts die wereldwijd door verschillende fabrikanten worden geproduceerd, door de WHO worden goedgekeurd en worden toegediend in een erkend Yellow Fever Vaccination Centre. De nationale en regionale gezondheidsdiensten hebben de bevoegdheid om niet-federale vaccinatiecentra aan te wijzen; deze kunnen worden geïdentificeerd door contact op te nemen met de nationale of lokale gezondheidsdiensten. De vaccinatie moet worden ingevuld, ondertekend en goedgekeurd met het stempel van het centrum waar het vaccin wordt afgegeven. Vaccinatie voor internationaal reizen kan vereist zijn onder andere omstandigheden dan die welke hier vermeld staan. Sommige landen in Afrika vereisen bewijs van vaccinatie van alle inkomende reizigers. Sommige landen kunnen ontheffing verlenen van de vereisten voor reizigers uit niet-besmette gebieden en verblijf van minder dan 2 weken. Omdat de vereisten kunnen veranderen, zouden alle reizigers de huidige informatie moeten inwinnen bij gezondheidsdiensten. Reizigers zouden gezondheidsinformatie voor internationale reizen moeten raadplegen voor 1989'7', om de vereisten en voorschriften voor vaccinatie vast te stellen. De internationale gezondheidsvoorschriften vereisen een hervaccinatie met een interval van 10 jaar. De vaccinatie verhoogt de antistoftiter; er zijn echter aanwijzingen uit verschillende studies (8 tot 10 jaar) dat de immuniteit van het gele-koortsvaccin gedurende tenminste 30-35 jaar blijft bestaan en waarschijnlijk ook voor het leven. De reacties op 17D gele-koortsvaccins zijn over het algemeen mild. Na vaccinatie heeft 2%-5% van de vaccines lichte hoofdpijn, myalgie, koorts van lage kwaliteit of andere milde symptomen gedurende 5 tot 10 dagen. Minder dan 0,2% van de vaccines beperken de reguliere activiteit. De onmiddellijke overgevoeligheidreacties, gekenmerkt door huiduitslag, urticaria en/of astma, komen niet vaak voor (incidentie minder dan 1/1.000.000) en komen voornamelijk voor bij personen met een geschiedenis van allergie voor eieren. Het risico van deze complicatie lijkt te zijn gerelateerd aan de leeftijd, waar mogelijk moet de vaccinatie worden uitgesteld tot de leeftijd van 9 maanden. B. Zwangerschap. Hoewel er geen specifieke informatie beschikbaar is over de negatieve effecten van het vaccin tegen gelekoorts op de ontwikkeling van de foetus, mogen zwangere vrouwen theoretisch niet worden vaccineerd en moet de reis naar gebieden waar gele koorts aanwezig is worden uitgesteld tot na de bevalling. Indien internationale reiseisen de enige reden zijn om een zwangere vrouw te vaccineren in plaats van een verhoogd infectierisico, moeten inspanningen worden gedaan om een ontheffingsbrief van de arts van de reiziger te krijgen (zie rubriek D. Overgevoeligheid). Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten worden vaccineerd. C. Veranderde immuuntoestanden: besmetting met het vaccin tegen gele koorts brengt een theoretisch risico met zich mee voor encefalitis bij patiënten met een immunosuppressivum in combinatie met verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) of andere verschijnselen van infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) - infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, of bij patiënten waarvan de immuunreacties worden onderdrukt door corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Deze patiënten mogen niet worden vaccineerd. Als een reis naar een gele-koorts-geïnfecteerde zone noodzakelijk is, moeten de patiënten worden geadviseerd over de risico' s, instructies worden gegeven in methoden om vector-muggen te vermijden en vergezeld gaan van vaccinatieletters van hun artsen. De vaccinatie van dergelijke personen kan minder doeltreffend zijn dan die van niet-hiv-geïnfecteerde personen, de neutrale antistofreactie op vaccinatie kan vóór de reis gewenst zijn; voor dergelijke bepalingen kan contact opgenomen worden met het bevoegde ministerie van Volksgezondheid of CDC ((303) 221-6400); familieleden van personen zonder immunosuppressiva, die zelf geen contra-indicaties hebben, kunnen een gelekoortsvaccin krijgen. D. Overgevoeligheid. Het vaccin tegen levende gele koorts wordt geproduceerd in embryo's van kippen en mag niet worden gegeven aan mensen die gevoelig zijn voor eieren; in het algemeen kunnen mensen die eieren of eiproducten kunnen eten het vaccin krijgen. Als internationale reisvoorschriften de enige reden zijn om een patiënt te vaccineren die gevoelig is voor eieren, moeten er inspanningen worden ondernomen om een ontheffing te verkrijgen. De brief van een arts waarin wordt verklaard dat de contra-indicatie voor vaccinatie aanvaardbaar is voor sommige regeringen. (Ideaal genoeg moet hij op briefhoofd worden geschreven en voorzien zijn van het stempel dat is gebruikt door de gezondheidsdienst en officiële vaccinatiecentra voor de validering van het internationale bewijs van vaccinatie.) Onder deze voorwaarden moet de reiziger ook specifieke en gezaghebbende adviezen krijgen van de ambassade of het consulaat van het land of de landen waar hij naartoe wil gaan. In de verpakking dient een simulant gebruik van andere VACCINES te worden voorgeschreven. 3. Het laboratoriumpersoneel dat door direct of indirect contact of door aërosolen kan worden blootgesteld aan virulente gelekoortsvirussen, moet eveneens worden vaccineerd. B. Vaccinatie voor internationale reizen. Voor personen van alle leeftijden wordt een eenmalige subcutane injectie van 0,5 ml van het gereconstitueerde vaccin gebruikt. D. Boosterdoses. Uit onderzoeken is gebleken dat de serologische reactie op het vaccin tegen gelekoorts niet wordt geremd door de gelijktijdige behandeling van bepaalde andere vaccins of met verschillende intervallen van een paar dagen tot 1 maand. Er zijn vaccins tegen Measles en gelekoorts toegediend in combinatie met de volledige werkzaamheid van elk van de bestanddelen; Bacillus Calmette Guerin (BCG) en gelekoortsvaccins werden gelijktijdig toegediend zonder inmenging. Bovendien is de ernst van de reacties op vaccinatie niet versterkt door gelijktijdige toepassing van gele koorts en andere levende virusvaccins (11). Als levende virusvaccins niet gelijktijdig worden gegeven, moeten er 4 weken tussen opeenvolgende vaccinaties plaatsvinden. Sommige gegevens tonen aan dat personen die tegelijkertijd gele koorts en choleravaccins kregen, of een tussenperiode van 1-3 weken lager waren dan normale antistofreacties op beide vaccins (12,13). Tenzij er sprake is van tijdsbeperking, moeten vaccins tegen cholera en gele koorts met een minimum interval van 3 weken worden toegediend. Indien de vaccins niet met een tussenperiode van ten minste 3 weken kunnen worden toegediend, kunnen de vaccins gelijktijdig of op elk moment binnen het interval van 3 weken worden gegeven. Hepatitis B en gelekoortsvaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend (14). Er bestaan geen gegevens over mogelijke verstoring tussen gele koorts en tyfoïde, paratyfoïde, tyfus, pest, rabies, of Japanse encefalitisvaccins. In een prospectief onderzoek naar personen die een vaccin tegen gele koorts kregen en 5 cc van commercieel beschikbare immuunglobuline, werd geen wijziging van de immuunreactie op het vaccin tegen gele koorts waargenomen (15).

8b311b802981989eb66ff48b9e0361704212db22

cdc

De Raad van Advies voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten heeft een hernieuwde toezegging gedaan voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, en het Instituut voor de geneeskunde heeft een gedetailleerd plan gepubliceerd om dit doel te bereiken. In deze verklaring hebben de American Thoracic Society (ATS), CDC en de Infectional Diseases Society of America (IDSA) aanbevelingen gedaan om de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten te verbeteren en vooruitgang te boeken in de richting van de uitroeiing ervan. Deze verklaring is een van de periodieke bijdragende organisaties die de diagnose, de behandeling, de controle en de preventie van tuberculose begeleiden. Deze verklaring vervangt de eerdere verklaring van ATS en CDC, die ook door IDSA en de American Academy of Politics (AP) werd gesteund. Deze verklaring is opgesteld na een op feiten gebaseerde evaluatie van het onderwerp, door een panel van vertegenwoordigers van de drie sponsororganisaties. Deze verklaring integreert de recente wetenschappelijke vooruitgang met de huidige epidemiologische gegevens, andere recente richtlijnen uit deze reeks, en andere bronnen in een coherente en praktische benadering van de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Hoewel deze verklaring is opgesteld om te gelden voor tuberculosebestrijdingsactiviteiten in de Verenigde Staten, kan deze verklaring van nut zijn in andere landen waar personen met tuberculose in het algemeen toegang hebben tot medische en volksgezondheidsdiensten en middelen die nodig zijn om een nauwkeurige diagnose te kunnen stellen van de ziekte, curatieve medische behandeling te bereiken en anderszins substantiële wetenschappelijke bescherming van de bevolking tegen tuberculose te bieden. Deze verklaring is gericht tot alle personen die pleiten, plannen en werken aan de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten, met inbegrip van personen die het volksgezondheidsbeleid formuleren en beslissingen nemen over de toewijzing van middelen voor ziektebestrijding en gezondheidsbeheer en -personeel in de staat, het graafschap en de lokale openbare gezondheidsbureaus in de Verenigde Staten die belast zijn met de controle van tuberculose. In 1993-2003 is het aantal tuberculosegevallen (TB) in de Verenigde Staten met 44% gedaald en is het aantal gevallen historisch laag (14,874 gevallen in 2003). De adviesraad voor de uitroeiing van tuberculose (ACET) (1) heeft een hernieuwde toezegging gedaan om tuberculose in de Verenigde Staten uit te bannen, en het Institute of Medicijn (IOM) (2) heeft een gedetailleerd plan gepubliceerd om dit doel te bereiken. In deze verklaring hebben de Amerikaanse Thoracic Society (ATS), CDC en de Infection Diseases Society of America (IDSA) aanbevelingen gedaan om de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten te verbeteren en vooruitgang te boeken in de richting van de verwijdering ervan. Deze verklaring vervangt een verklaring die in 1992 is gepubliceerd door ATS en CDC, die ook door IDSA en de American Academy of Pediatrics (AAP) (6) werd gesteund. Deze verklaring is opgesteld, na een op feiten gebaseerde evaluatie van dit onderwerp, door een panel van vertegenwoordigers van de drie sponsororganisaties. AAP, de National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) en de Canadese Thoracic Society waren ook vertegenwoordigd in het panel. De aanbevelingen in deze verklaring (zie Gegradeerde Aanbevelingen voor de controle en preventie van tuberculose) werden beoordeeld op hun sterkte door gebruik te maken van een letterkwaliteit en voor de kwaliteit van het bewijsmateriaal waarop zij gebaseerd waren met behulp van een Romeins cijfer (tabel 1) (7). Er werd geen beoordeling toegekend aan aanbevelingen die als standaardpraktijk worden beschouwd (d.w.z. medische of administratieve praktijken die worden toegepast door gekwalificeerde personen die op hun grondgebied worden ervaren). Deze verklaring integreert de recente wetenschappelijke vooruitgang met de huidige epidemiologische gegevens, andere recente richtlijnen uit deze series ((4)(5) en andere bronnen (2,((8)(9)(10)) in een coherente en praktische aanpak van de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Deze verklaring zou nuttig kunnen zijn in andere landen waar personen met tuberculose in het algemeen toegang hebben tot medische en volksgezondheidsdiensten en middelen die nodig zijn om een nauwkeurige diagnose van de ziekte te kunnen stellen, curatieve medische behandelingen te kunnen uitvoeren, en die een substantiële wetenschappelijke bescherming van de bevolking tegen tuberculose kunnen bieden. Deze verklaring is gericht tot alle personen die de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten bepleiten, plannen en uitvoeren, met inbegrip van personen die het volksgezondheidsbeleid formuleren en besluiten nemen over de toewijzing van middelen voor ziektebestrijding en gezondheidszorg en tot bestuurders en personeelsleden van staats-, graafschaps- en lokale gezondheidsbureaus in de Verenigde Staten die belast zijn met de controle op tuberculose. In dit document worden de termen latente tuberculose- infectie (LTBI), tuberculose, tuberculose en infectieuze tuberculose gebruikt. LTBI wordt gebruikt om een aandoening aan te wijzen waarbij een individu besmet is met Mycobacterium tuberculosis, maar momenteel geen actieve ziekte heeft. Dergelijke patiënten lopen het risico op tuberculose. De behandeling van LTBI (vroeger preventieve therapie of chemoprofylaxe) is geïndiceerd voor patiënten met een verhoogd risico op progressie zoals beschreven in de tekst. De patiënten met LTBI zijn asymptomatisch en hebben een negatieve borstradiografie. TB, tuberculose-ziekte en infectieuze tuberculose geven aan dat de ziekte veroorzaakt door M. tuberculose werkzaam is; patiënten met tuberculose zijn over het algemeen symptomatisch voor ziekten. De positieve kweekresultaten voor M. tuberculose-complex zijn een indicatie van tuberculoseziekte. De tuberculose-ziekte verwijst naar tuberculose-ziekte van de longen of larynx; personen met infectieuze tuberculose hebben de mogelijkheid om M. tuberculose over te brengen naar andere personen. Een strategisch plan voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten werd gepubliceerd in 1989 (11), toen de Verenigde Staten een heropleving van tuberculose doormaakten (Figuur 1). De besluitvormers beseften ook dat de infrastructuur van tuberculose in de VS voor tuberculose was verslechterd (12); dit probleem werd verholpen door een aanzienlijke hoeveelheid middelen op nationaal, staats- en lokaal niveau (13). Als gevolg daarvan werd de toename van tuberculose in de VS gearresteerd; in 1993-2003 was er sprake van een ononderbroken daling van 44% in de incidentie, en in 2003 bereikte de tuberculose-incidentie een historisch laag niveau. Dit succes bij het reageren op de eerste toename van tuberculose in decennia geeft aan dat een coherente nationale strategie, coördinatie van lokale, staats- en federale maatregelen, en de beschikbaarheid van voldoende middelen kan leiden tot dramatische dalingen in de incidentie van tuberculose. Zoals opgemerkt, is de daling van 44% van de tuberculose in de Verenigde Staten in de periode 1993-2003 (14,15) toegeschreven aan de ontwikkeling van effectieve interventies die mogelijk zijn gemaakt door verhoogde middelen op nationaal, nationaal en lokaal niveau (12,16), terwijl de institutionele middelen gericht waren op specifieke problemen zoals de overdracht van tuberculose in gezondheidszorgvoorzieningen, werden de openbare middelen grotendeels bestemd voor openbare gezondheidsinstellingen, die deze middelen gebruikten voor de wederopbouw van de tuberculose-controle-infrastructuur (13,17). TB. De IOM-studie kwam tot de conclusie dat tuberculose uiteindelijk kon worden verwijderd, maar dat bij de huidige daling van het aantal gevallen de eliminatie meer dan 70 jaar zou duren. In het IOM-rapport werd gevraagd om meer inspanning en meer middelen dan toen beschikbaar was, en werd een algemeen plan voorgesteld om de controlemaatregelen aan te passen aan het dalende aantal gevallen van ziekte; in het huidige geval om de daling van de incidentie te versnellen door de gerichte tests en behandeling van LTBI te verhogen; in het geval van de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor diagnose, behandeling en preventie; in het verslag werd tevens gewezen op de rol van de VS in de algemene controle op tuberculosebestrijding; in het geval van tuberculose werd een dergelijke "cyclus van verwaarlozing" genoemd, die vergelijkbaar was met die welke aanleiding gaf aan het nummer, het aantal behandelingen, de behandeling en de preventie van tuberculose. In het rapport werd tevens gewezen op de conjuncturele aard van de reactie op tuberculose in de VS en gewaarschuwd tegen de invoering van een nieuwe "cyclus van verwaarding". De ontwikkeling van optimale strategieën voor de voortzetting van de inspanningen op het gebied van tuberculosebestrijding hangt af van het inzicht in de uitdagingen waarvoor de actie zich gesteld ziet. De vijf belangrijkste uitdagingen voor een succesvolle controle op tuberculose in de Verenigde Staten zijn 1) de verspreiding van tuberculose bij vreemdelingen die in de Verenigde Staten verblijven; 2) de vertragingen bij het opsporen en melden van gevallen van longziekten; 3) tekortkomingen in de bescherming van contacten met personen met infectieuze tuberculose en bij het voorkomen en reageren op tuberculose-uitbraken; 4) het voortbestaan van een aanzienlijke populatie van personen die in de Verenigde Staten leven met LTBI die risico lopen op progressie tot tuberculose; en 5) het behoud van de klinische en volksgezondheidsexpertise in een tijdperk waarin de tuberculose-incidentie afneemt. Zodra een ziekte die overwegend in de Verenigde Staten van Amerika voorkomt, een vergelijkbaar aantal in het buitenland geboren personen treft, die permanent of tijdelijk in de Verenigde Staten verblijven, hoewel zij slechts 11% van de bevolking van de Verenigde Staten uitmaken (14). In 1993-2003 is de incidentie van tuberculose in de Verenigde Staten sterk afgenomen, waardoor het aantal vreemdelingen weinig is veranderd (14). Gebrek aan toegang tot medische diensten vanwege culturele, taalkundige, financiële of juridische belemmeringen leidt tot vertragingen bij de diagnose en behandeling van tuberculose bij vreemdelingen en bij de continue overdracht van de ziekte (18(19)(20)(21)). Succesvolle controle op tuberculose in de Verenigde Staten en vooruitgang bij de verwijdering ervan zijn afhankelijk van de ontwikkeling van effectieve strategieën om de ziekte bij vreemdelingen te beheersen en te voorkomen. Nieuwe gevallen van infectieuze tuberculose moeten zo snel mogelijk worden gediagnosticeerd en gemeld tijdens het verloop van de ziekte, zodat curatieve behandeling kan worden gestart, de overdracht onderbroken, en de reacties op de volksgezondheid (b.v. contactonderzoek en case-managementdiensten) onmiddellijk worden geregeld, maar vertragingen in geval van opsporing en rapportage blijven zich voordoen; deze vertragingen worden toegeschreven aan medische fouten (22(23(24)(25)(26)) en aan patiëntfactoren (b.v. gebrek aan kennis over tuberculose, angst voor de autoriteiten en gebrek aan toegang tot medische diensten) (18(19)(20)). Bovendien hebben genotyperingsstudies aangetoond dat M. tuberculose voortdurend wordt overgedragen in gemeenschappen die zeer succesvolle controlemaatregelen hebben genomen (27(28)(29), wat erop wijst dat er een dergelijke overdracht heeft plaatsgevonden voordat een diagnose werd uitgevoerd. # Gebreken in het beschermen van contacten van personen met infectieuze tuberculose en in het voorkomen en reageren op tuberculose-uitbraken Hoewel de follow-up van contacten een van de hoogste volksgezondheidsprioriteiten is bij het beantwoorden van een geval van tuberculose, zijn er problemen gemeld bij het uitvoeren van contactonderzoeken (30)(31)(32). De benaderingen voor contactonderzoeken verschillen sterk van programma tot programma, en traditionele opsporingsmethoden zijn niet goed aangepast aan bepaalde bevolkingsgroepen met een hoog risico. Slechts de helft van de risicocontacten maken een behandelingscursus voor LTBI af (32). Het verminderen van het risico van tuberculose bij contacten door het ontwikkelen van betere identificatie-, evaluatie- en beheersmethoden zou leiden tot substantiële voordelen voor de persoonlijke en volksgezondheid en het bevorderen van vooruitgang bij het elimineren van tuberculose in de Verenigde Staten. Vertraagde opsporing van tuberculosegevallen en suboptimaal contactonderzoek kunnen leiden tot uitbraken van tuberculose, die steeds vaker worden gemeld (26,(33)(34)(35)(36)(37)(38). Persistente sociale problemen, zoals het verdringen van daklozen en detentievoorzieningen, dragen bij aan de toename van tuberculose-uitbraken. De meeste jurisdicties beschikken niet over de nodige deskundigheid en middelen om de uitbraken van tuberculose te controleren en doeltreffend te kunnen reageren wanneer zij zich voordoen. Uitbraken zijn een belangrijk element geworden in de epidemiologie van tuberculose, en maatregelen om tuberculose op te sporen, te beheren en te voorkomen. Deze groep mensen met latente besmetting wordt voortdurend aangevuld door immigratie vanuit gebieden in de wereld met een hoge incidentie van tuberculose en door continue overdracht van personen aan personen onder bepaalde bevolkingsgroepen die een hoog risico lopen. Om tuberculose te voorkomen onder personen met LTBI, moeten degenen met het hoogste risico worden geïdentificeerd en curatieve behandeling krijgen. De vooruitgang in de richting van de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten vereist de ontwikkeling van nieuwe kosteneffectieve strategieën voor gerichte tests en behandeling van personen met LTBI (17,40). Het opsporen van een tuberculose-geval, het genezen van een persoon met tuberculose en het beschermen van contacten van dergelijke personen vereisen dat artsen en personeelsleden van gezondheidsdiensten die verantwoordelijk zijn voor tuberculose specifieke expertise hebben. Echter, omdat tuberculose minder gebruikelijk wordt, is het moeilijk om een dergelijke expertise te behouden in het gehele los gecoördineerde tB-controlesysteem. Zoals eerder is opgemerkt, zijn medische fouten in verband met de opsporing van tuberculosegevallen gebruikelijk, en tekortkomingen in belangrijke verantwoordelijkheden op het gebied van de volksgezondheid, zoals contactonderzoeken en de reactie op uitbraken. Fouten in de behandeling en het beheer van tuberculosepatiënten blijven zich voordoen (41.42). Innovatieve benaderingen van het onderwijs aan artsen, nieuwe modellen voor de organisatie van tuberculose-diensten, en een duidelijk begrip en acceptatie van rollen en verantwoordelijkheden door een uitgebreide groep deelnemers aan tuberculose-controle zullen noodzakelijk zijn om ervoor te zorgen dat de noodzakelijke klinische en publieke gezondheidsexpertises in de richting van de uitroeiing van tuberculose worden gehandhaafd. Het plan om het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten terug te dringen, moet worden gezien in de bredere context van de wereldwijde inspanningen ter bestrijding van tuberculose. De totale tuberculosedruk is aanzienlijk en neemt toe. In 2000, naar schatting 8,3 miljoen (7,9-9,2 miljoen) nieuwe gevallen van tuberculose, en 1,84 miljoen (1,59-2,22 miljoen) mensen stierven aan tuberculose; in 1997-2000 is het wereldwijde tuberculose-gevalcijfer gestegen met 1,8% per jaar (44). TB neemt wereldwijd toe als gevolg van onvoldoende lokale middelen en de wereldwijde epidemie van HIV-besmetting. In Afrika ten zuiden van de Sahara neemt het aantal tuberculose-gevallen toe met 6,4% per jaar (44). Ook openbare en particuliere instanties hebben steun verleend aan landen met een hoge belasting van tuberculose en financiering voor onderzoek om nieuwe, verbeterde hulpmiddelen te ontwikkelen voor diagnose, behandeling en preventie, waaronder een doeltreffend vaccin. Voor verdere verbeteringen in de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten is een voortdurende sterke infrastructuur voor de volksgezondheid en betrokkenheid van een aantal gezondheidswerkers buiten de gezondheidszorgsector noodzakelijk.Het traditionele model van tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten, waarin planning en uitvoering vrijwel uitsluitend in de volksgezondheidssector thuishoren (17), is niet langer de optimale aanpak tijdens een aanhoudende streven naar de uitroeiing van tuberculose. In deze verklaring wordt benadrukt dat het succes bij de controle op tuberculose en de verdere verwijdering ervan in de Verenigde Staten afhankelijk zal zijn van de geïntegreerde activiteiten van beroepsgroepen uit verschillende sectoren van de gezondheidswetenschappen. De meeste mensen met tuberculose krijgen een diagnose wanneer zij medische zorg zoeken voor symptomen die veroorzaakt worden door de progressie van de ziekte, terwijl de zorgverleners in de gezondheidszorg, met name die welke primaire gezondheidszorg verstrekken aan mensen met een hoog risico, een belangrijke bijdrage leveren aan de opsporing van tuberculosegevallen en aan het melden van gevallen van tuberculose aan de bevoegde openbare gezondheidsdienst voor bewakingsdoeleinden en voor het vergemakkelijken van een behandelingsplan en case management services. - De tweede strategie is het beschermen van nauwe contacten tussen patiënten met besmettelijke tuberculose en tuberculose tegen besmetting met tuberculose. De evaluatie van het contact wijst niet alleen personen aan in de eerste stadia van de LTBI, wanneer het risico voor ziekte het grootst is(31)(32) maar is ook een belangrijk middel om verdere gevallen van tuberculose op te sporen. - De derde strategie is het nemen van gecoördineerde maatregelen ter voorkoming van tuberculose onder de grote bevolking van U.S. inwoners van LTBI. De tweede benadering is om specifieke programma's vast te stellen voor personen die een verhoogde verspreiding van HIV-virussen hebben, een verhoogd risico voor de ontwikkeling van actieve ziektes indien LTBI aanwezig is, of beide (51). - De vierde strategie is om de toenemende belasting van tuberculose bij recente overdracht van tuberculose te verminderen door vaststelling van situaties met een hoog risico voor overdracht en toepassing van effectieve infectiebestrijdingsmaatregelen om het risico te verminderen. Deze strategie werd gebruikt tijdens de tuberculose-evaluatie van 1985-1992, toen de ziekte toe te schrijven aan recente overdracht een belangrijk onderdeel was van de toename van de tuberculose-incidentie (52)(53)(54). Het netwerk van zeven waarnemingscentra toont aan dat 44% van de M. tuberculose-isolaten afkomstig van personen met nieuw gediagnosticeerde gevallen van tuberculose geclusterd is met ten minste één ander intrasite-isolaat, dat vaak geassocieerd is met tuberculose (55). TB-uitbraken worden ook vaker gemeld in correctievoorzieningen (37), daklozen (33), bars (27) en onlangs erkende sociale omgevingen (bijvoorbeeld onder personen in een netwerk van homoseksuele, travestiet- en transseksuele HIV-geïnfecteerde mannen; personen die gebruik maken van een verlaten junkyardgebouw dat wordt gebruikt voor illegale drugsgebruik en prostitutie; dansers in volwassen entertainmentclubs en hun contacten, waaronder kinderen). controle op de overdracht van M. tuberculose in deze omgevingen. Ondanks de wereldwijde tuberculose-epidemie kunnen er aanzienlijke voordelen worden geboekt in de richting van de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten door de nadruk te leggen op verbeteringen in de bestaande klinische en volksgezondheidspraktijken (47)(48)(49). De drang naar de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten zal echter hulpbronnenintensief zijn (1,12). De bureaus voor volksgezondheid die de controle op tuberculose in de lidstaten en in de gemeenschappen coördineren en plannen, hebben voldoende kracht nodig in termen van personeel, faciliteiten en scholing om hun verantwoordelijkheden met succes te kunnen kwijten, en het groeiende aantal niet-publieke gezondheidsdragers aan tuberculosebestrijding, die allemaal verschillende individuele en institutionele doelstellingen nastreven, moet waarde krijgen voor hun bijdragen. Voortdurende vooruitgang in de richting van de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten vereist een versterking van de openbare gezondheidszorg in plaats van vermindering (1,50). Dit deel behandelt de overgang van de wetenschappelijke kennis naar de praktijk van de klinische en volksgezondheid door te spreken over het doel van de tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten, dat de morbiditeit en sterfte veroorzaakt door tuberculose te verminderen door overdracht van personen met besmettelijke vormen van de ziekte naar niet-geïnfecteerde personen te voorkomen en te voorkomen dat de ziekte van LTBI naar tuberculose-patiënten zich ontwikkelt. de uiteenlopende activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg en de volksgezondheid die leiden tot de beheersing en preventie van tuberculose. De belangrijkste rol van de volksgezondheidssector wordt herzien, gevolgd door de voorgestelde verantwoordelijkheden voor negen prominente niet-publieke gezondheidspartners in tuberculosebestrijding: artsen, burgerartsen, gezondheidscentra in de gemeenschap, ziekenhuizen, academische instellingen, medische beroepsorganisaties, maatschappelijke organisaties, correctiefaciliteiten en de farmaceutische en biotechnologische industrie.Omdat de verantwoordelijkheden voor de niet-openbare gezondheidssector niet eerder zijn gespecificeerd, moet deze informatie ook nuttig zijn voor beleidsmakers en pleit voor een versterkte controle op tuberculose. Op basis van de epidemiologie van de Verenigde Staten worden er ook aanbevolen procedures te ontwikkelen voor het uitvoeren van bewakingsmaatregelen voor tuberculose-uitbraken en voor het ontwikkelen van een reactieplan voor uitbraken van tuberculose. Daarnaast wordt er een kader voorgesteld voor het identificeren en prioriteren van subpopulaties en -instellingen binnen een gemeenschap die een groot risico loopt voor tuberculose en die gerichte tests en behandeling voor LTBI moet krijgen. Prioriteiten voor hoogrisicopopulaties moeten worden vastgesteld op basis van de verwachte impact en effectiviteit van de interventie. Mensen die gemakkelijk toegankelijk zijn en reeds toegang hebben tot gezondheidszorg (bijvoorbeeld gevangenen, patiënten die permanent medische zorg krijgen voor HIV-besmetting, en immigranten en vluchtelingen met afwijkingen op borstfoto's) zouden de hoogste prioriteit moeten krijgen. vijf bevolkingsgroepen: 1) kinderen; 2) vreemdelingen; 3) met HIV geïnfecteerde personen; 4) daklozen; en 5) gevangenen en gevangenen in gevangenisvoorzieningen; elke populatie is gemakkelijk te identificeren en heeft een risico op blootstelling aan tuberculose of progressie ten gevolge van blootstelling aan of beide ziekten aangetoond. Deze verklaring bevat uitgebreide richtsnoeren voor het volledige spectrum van activiteiten die zich bezighouden met het controleren en voorkomen van tuberculose in de Verenigde Staten. De rest van deze verklaring is opgebouwd in acht delen, als volgt: # Essentiële componenten van tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten. Dit deel bevat gedetailleerde aanbevelingen voor het verbeteren van de kernelementen van tuberculosebestrijding: gevalsopsporing en -beheer, contactonderzoeken en gerichte tests en behandeling van LTBI. Aanbevelingen voor gerichte openbare vorming om het stigma van tuberculose te neutraliseren en eerder zorgzoekend gedrag bij patiënten te vergemakkelijken en voor scholing van gezondheidswerkers van wie patiënten met tuberculose zorg zoeken. Er wordt een reeks van vijf klinische scenario's gepresenteerd waarin een diagnose van tuberculose moet worden uitgevoerd in primaire medische praktijk, en richtlijnen worden gepresenteerd voor activiteiten onder bepaalde bevolkingsgroepen om tuberculose op te sporen van personen die geen medische zorg hebben gezocht. In dit deel worden maatregelen ter bestrijding van besmetting aanbevolen ter voorkoming van de overdracht van M. tuberculose in situaties met hoge risico's. De aanpak van tuberculosebestrijding die ontwikkeld is voor gezondheidsvoorzieningen blijft het meest succesvolle model en wordt in detail besproken. De aanbevelingen in dit deel zijn bijgewerkt met betrekking tot de beoordeling van de institutionele risico's voor tuberculose. Drie niveaus van risico's (laag, gemiddeld en potentieel permanent transport) worden geschetst op basis van de ervaringen van de gemeenschap en de instellingen met tuberculose. Een bijbehorende aanbeveling is dat de frequentie van het testen van werknemers voor LTBI gebaseerd moet zijn op de risicocategorie van de instelling. In dit deel worden lacunes in kennis en tekortkomingen in de technologie gedefinieerd die de huidige inspanningen om tuberculose te beheersen en te voorkomen beperken. Er is aanvullend onderzoek nodig op deze gebieden om de bewijsbasis en de instrumenten voor optimale diagnose, behandeling en preventie van tuberculose te produceren. Dit deel dient nuttig te zijn voor mensen die het Amerikaanse volksgezondheidsbeleid en onderzoeksprioriteiten formuleren en voor wetenschappers die geïnteresseerd zijn in een betere controle op tuberculose, zowel in de Verenigde Staten als in de rest van de wereld. - Gegradeerde aanbevelingen voor controle en preventie van tuberculose. In dit deel worden gedetailleerde aanbevelingen gedaan voor elk gebied dat in dit verslag besproken wordt. TB M. tuberculose wordt bijna altijd via de lucht overgebracht, waarbij het besmetten van organismen in druppels van afscheidingen (droppetjeskernen) wordt overgebracht die in de omringende lucht worden verwijderd wanneer een persoon met longhoest, tong, zang of niezen, wordt bepaald door bepaalde kenmerken van de bron-case en van de persoon die is blootgesteld aan de bron-persoon en door de omgeving waarin de blootstelling plaatsvindt (Box 2). De virulentie van de infecterende stam van M. tuberculose kan ook een bepalende factor zijn voor de overdracht. Uit een onderzoek onder oudere thuisbewoners van verpleegkundigen bleek dat personen met aanvankelijk positieve uitslagen van de tuberculinetest op de huid tijdens periodes van endemische blootstelling aan tuberculose een veel kleiner risico op tuberculose hadden dan degenen waarvan de resultaten van de huidtests aanvankelijk negatief waren (62,63). Deze bevindingen wijzen erop dat reeds bestaande LTBI bescherming biedt tegen besmetting bij latere blootstelling en progressie tot actieve ziekte. Ook bij patiënten met een ziekte veroorzaakt door tuberculose bij wie werd aangenomen dat ze bescherming bieden tegen nieuwe besmetting met een stam van M. tuberculose. Echter, moleculaire typering van gepaarde isolaten van M. tuberculose bij patiënten met terugkerende episodes van tuberculose heeft aangetoond dat herinfectie wel voorkomt bij immuuncompetente en immuungecompromitteerde personen (64,65). Het klassieke middel om personen te beschermen die blootgesteld zijn aan besmettelijke ziekten is vaccinatie vanwege bewezen werkzaamheid bij het beschermen van baby's en jonge kinderen tegen menings- en galbultitis-TB (66), vaccinatie tegen TB met Mycobacterium Bacillus Calmette-Guerin (BCG) wordt wereldwijd gebruikt (hoewel dit middel niet in de Verenigde Staten). Epidemiologisch bewijs toont aan dat BCG bij blootstelling aan M. tuberculose geen bescherming biedt tegen de ontwikkeling van de infectie met BCG (68) en dat het gebruik van BCG geen invloed heeft gehad op de algemene epidemiologie van tuberculose. Een recent onderzoek heeft uitgewezen dat de beschermende werkzaamheid van BCG gedurende 50-60 jaar kan aanhouden, wat erop wijst dat een eenmalige dosis een lange duur van effect kan hebben (69). Een meta-analyse wees uit dat de totale BCG het risico voor TB 50% (66) heeft verminderd, maar een andere meta-analyse die de bescherming na verloop van tijd heeft onderzocht, toonde aan dat de werkzaamheid van 5% tot 14% is afgenomen in zeven gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken en een verhoging van 18% in drie andere (70). Een effectief vaccin tegen M. tuberculose is nodig voor de algemene controle op tuberculose. Tegen de tijd dat mensen met longtumor TB onder medische aandacht komen, heeft 30% tot 40% van de personen die geïdentificeerd zijn als hun naaste persoonlijke contacten bewijs van LTBI (30) De hoogste besmettingsgraad bij contacten volgt op een intensieve blootstelling aan patiënten met sputum uitstrijkjes die positief zijn voor zuur-fast bacilli (AFB) (Figuur 2). Omdat patiënten met cavitaire longtumor TB meer kans hebben dan patiënten zonder longholtes die sputum AFB-smeerpositief zijn (60), patiënten met cavitaire longziekte hebben een grotere kans op overdracht TB. Dergelijke personen hebben ook een grotere frequentie van hoest, dus de triade van cavitaire longziekte, sputum AFB-smeerpositiviteit en de frequentie van hoest zijn waarschijnlijk verwante oorzakelijke factoren voor infectiviteit. Uit onderzoek blijkt dat het risico om besmet te raken met M. tuberculose deels bepaald wordt door de frequentie en de duur van de blootstelling (60). In een bepaald milieu dat gedeeld wordt door een patiënt met long-TB en een contact, varieert het risico op overdracht van de infectie met de dichtheid van infectieuze druppelkernen in de lucht en hoe lang de lucht wordt ingeademd. Indoors, tuberculle bacilli worden verwijderd in een eindig luchtvolume, en tenzij er effectieve luchtventilatie bestaat, kunnen druppelkernen die M. tuberculose bevatten, in de lucht blijven hangen (76). In gesloten luchtsystemen met weinig of geen luchtventilatie is een groot risico voor de overdracht van TB aanwezig. Dit is aangetoond in huizen, schepen, treinen, kantoren en instellingen voor gezondheidszorg (77)(78)(79)(80). Bij contact buitenluchten, worden TB bacilli verwijderd uit het ademhalingskanaal van een besmettelijke persoon die snel wordt gedispergeerd en snel niet in werking treedt (77). beperkt. Aangezien slechts 30% tot 40% van de personen die in hoge mate blootgesteld zijn aan een patiënt met longaandoening besmet raken (30,31), kan de aangeboren immuniteit bepaalde personen tegen besmetting beschermen (71). De aangeboren mechanismen die zich beschermen tegen de ontwikkeling van een infectie zijn grotendeels niet karakteristiek (71). Hoewel immuungecompromitteerde personen (b.v. mensen met HIV-besmetting) een verhoogd risico lopen op progressie naar tuberculose na besmetting met M. tuberculose, is er geen definitief bewijs dat immuungecompromitteerde personen, waaronder mensen met HIV-besmetting, gevoeliger zijn voor besmetting bij blootstelling. Observatiestudies wijzen erop dat populatie-gebonden variabiliteit in gevoeligheid voor tuberculose kan worden gerelateerd aan de duur van een populatie die in aanwezigheid van M. tuberculose heeft geleefd en daardoor weerstand heeft ontwikkeld tegen besmetting door middel van natuurlijke selectie (72)(73)(74). Er is veel aandacht besteed aan de overdracht van M. tuberculose tijdens het luchtvervoer. Uit onderzoek is gebleken dat het risico op overdracht van een besmettelijk persoon naar andere personen op een vliegtuig groter is op lange vluchten (08 uur) en dat het risico op besmetting met M. tuberculose het grootst is voor passagiers en bemanningsleden die in de buurt van een besmettelijke persoon zitten of werken (81,82). Hoewel er veel bekend is over factoren die bijdragen aan het risico op overdracht van M. tuberculose van persoon op persoon, begint de rol van het organisme zelf pas te worden begrepen (83). Genetische variabiliteit wordt aangenomen dat deze de overdracht van M. tuberculose-stam of de overdracht van ziekte kan veroorzaken. De familie M. tuberculose W-stam, lid van de wereldwijd verspreide Beijing-familie (84), is een groep van multi-drug-resistente organismen van M. tuberculose die in 1991-1994 in New York City (NYC) uitbraken van HIV veroorzaakten (85,86). W-familie organismen, die wereldwijd ook geassocieerd zijn met TB-uitbraken, zouden zijn geëvolueerd uit één stam van M. tuberculose die resistent Conferring-mutaties in meerdere genen ontwikkelde. De groei van W-gezins organismen in humane macrofagen is vier tot acht keer hoger dan die van stammen die slechts enkele of geen secundaire gevallen van tuberculose veroorzaken; deze verhoogde mogelijkheid tot replicatie in humane macrofagen kan bijdragen aan het potentieel voor een verbeterde overdracht van het organisme (87). Het is niet bekend of M. tuberculose ongeboren is omdat het resistent wordt tegen geneesmiddelen. Is het vaccin resistent tegen M. tuberculose minder virulent dan geneesmiddelgevoelige isolaten in cavia's (88), en genotyperingsstudies uit San Francisco, Californië, en Nederland wees erop dat isoniazide-resistente stammen veel minder kans hebben om in verband te worden gebracht met clusters van tuberculose-gevallen dan geneesmiddelengevoelige stammen (89,90). Niettemin, omdat de verspreiding van personen tot personen herhaaldelijk is aangetoond, zouden personen met tuberculose met resistente isolaten op programmatisch niveau op het niveau van de volksgezondheid dezelfde aandacht moeten krijgen als personen met geneesmiddelengevoelige isolaten (91,92). Er is echter geen ideale test uitgevoerd om het besmette potentieel van een tuberculosepatiënt op de behandeling te beoordelen, en het is onwaarschijnlijk dat de besmetting onmiddellijk na het begin van de behandeling met multi-drugtherapie zal verdwijnen. Uit kwantitatieve bacteriologische studies blijkt dat de concentratie van levensvatbare M. tuberculose in sputum van personen met cavitaire sputum AFB-smeer-positief longcarcinoom op het moment van de diagnose, die gemiddeld 10 6 - 10 7 organismen/ml bedroeg, tijdens de eerste 2 dagen van de behandeling is afgenomen met > 90% (10-voudige) - een effect dat in de eerste plaats te wijten was aan de behandeling van isoniazide (99), en > 99% (100-voudige) op dag 14 -21, een effect dat voornamelijk te wijten was aan de behandeling van rivampin en pyrazinamide(100). Men kan aannemen dat na 14 tot 21 dagen behandeling de besmettingsgemiddelden van minder dan 1% van de voorbehandelingsgraad zijn vastgesteld. Dit principe is vastgesteld door studies waaruit blijkt dat de contacten tussen huishoudens van personen met infectieuze longtumor, die thuis werden behandeld na een korte periode van ziekenhuisopname voor instelling van de therapie, niet groter waren dan die van personen met longtumor, die gedurende 1 jaar (93) in het ziekenhuis werden opgenomen of totdat sputumculturen negatief werden (94). Dit krachtige effect van de chemotherapie op de infectie kan waarschijnlijk ten minste gedeeltelijk worden toegeschreven aan de snelle eliminatie van de levensvatbare M. tuberculose uit sputum (95) en aan de vermindering van de hoestfrequentie (96). Deze verklaring bevat algemene richtlijnen voor de verwijdering van besmetting met behandeling (box 3). Beslissingen over de besmetting van een persoon met behandeling voor tuberculose dienen altijd te worden geïndividualiseerd op basis van 1) de omvang van de ziekte; 2) de aanwezigheid van een cavitaire longziekte; 3) de mate van positiviteit van de resultaten van sputum-AFB-smet; 4) de frequentie en de sterkte van hoest; 5) de kans op besmetting met multi-drug-resistente organismen; en 6) de aard en omstandigheden van het contact tussen de besmette persoon en blootgestelde contacten (101). De patiënten die tijdelijk in ziekenhuizen verblijven of permanent in congregate-instellingen verblijven (b.v. onderdaken en correctievoorzieningen) zijn onderworpen aan verschillende criteria voor besmetting. Voor de meerderheid van de personen is het enige bewijs van de LTBI een immuunreactie tegen mycobacteriële antigenen, wat aangetoond wordt door een positief testresultaat, ofwel een tuberculine-skintest, ofwel, in bepaalde omstandigheden, een door heel bloed antigeen-gestimuleerde interferon-γ- release assay resultaat (bijvoorbeeld QuantiFERON ® -TB Gold test). De tuberculine-skin test meet vertraagde overgevoeligheid; QFT-G, een ex-vivo test voor het opsporen van latente M. tuberculose infectie, meet een component van door cellen gemedieerde immuunreactie (102). QFT-G is goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en CDC zal richtlijnen publiceren over het gebruik ervan. CDC had eerder richtlijnen gepubliceerd voor het gebruik van QuantiFERON TB, een eerdere versie van de test die niet meer beschikbaar is (103). FDA, de Tine Test ® wordt niet aanbevolen voor de diagnose van de besmetting met M. tuberculose. In andere landen zijn er tests beschikbaar om de besmetting met M. tuberculose te diagnosticeren (bijvoorbeeld T SPOT-TB en Heaf test) die niet worden aanbevolen voor het klinische gebruik in de Verenigde Staten. Alle patiënten met een vermoede of bewezen multi-drug resistente tuberculose dienen onderworpen te worden aan deze strengere criteria voor de afwezigheid van infectie (10). # Progressie van LTBI tot tuberculose Hoewel de menselijke immuunreactie zeer doeltreffend is voor de beheersing van primaire infectie ten gevolge van blootstelling aan M. tuberculose onder de meerderheid van de immuuncompetente personen, kunnen alle levensvatbare organismen niet worden verwijderd. M. tuberculose is dus in staat latentie vast te stellen, een periode waarin de besmette persoon asymptomatisch is, maar bevat M. tuberculose organismen die later een ziekte kunnen veroorzaken (471). De mechanismen die betrokken zijn bij latentie en persistentie zijn niet volledig begrepen (71,72). Zodra een persoon LTBI heeft opgelopen, varieert het risico op progressie tot tuberculose.Het grootste risico op progressie tot de ziekte treedt op binnen de eerste 2 jaar na de infectie, wanneer ongeveer de helft van het risico voor de gehele levensduur van 5% tot 10% optreedt (4,104). Meerdere klinische condities zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico op progressie van LTBI tot tuberculose. HIV- infectie is de sterkste bekende risicofactor. Een recente toevoeging aan de bekende risicofactoren voor progressie van de ziekte van LTBI naar tuberculose is het gebruik van therapeutische middelen die het effect van cytokinetumornecrose factor alpha (TNF-α) tegenwerken en bewezen hebben dat ze zeer effectief zijn bij de behandeling van auto-immuunziekten (b.v. de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis) (107). Gevallen van tuberculose zijn gemeld bij patiënten die alle drie TNF-antagonisten met een vergunning hebben gekregen (d.w.z. infliximab, etanercept en adalimimab) (108). CDC heeft voorlopige richtlijnen gepubliceerd om tuberculose te voorkomen wanneer deze middelen worden gebruikt (109). Surveillance (het systematisch verzamelen, analyseren en verspreiden van gegevens) is een cruciaal onderdeel van een succesvolle controle op tuberculose, het verstrekken van essentiële informatie die nodig is voor 1) het bepalen van de patronen en trends van de ziekte; 2) het identificeren van bevolkingsgroepen en situaties met een hoog risico; en 3) het vaststellen van prioriteiten voor controle- en preventieactiviteiten; bewaking is ook essentieel voor kwaliteitsbewaking, programmaevaluatie en het meten van vooruitgang in de richting van de eliminatie van tuberculose. Naast het verstrekken van het epidemiologisch profiel van tuberculose in een bepaalde jurisdictie, zijn staats- en lokaal toezicht essentieel voor de nationale bewaking van tuberculose. CDC's nationale bewakingssysteem voor tuberculose publiceert epidemiologische analyses van gemelde tuberculosegevallen in de Verenigde Staten (110). Gegevens voor het nationale bewakingssysteem voor tuberculose worden door de gezondheidsdiensten van de lidstaten gemeld volgens de standaard TB-casedefiniëring en case-report formats (110,111). Het systeem volgde de omkering van de dalende trend in tuberculose-incidentie in de Verenigde Staten in het midden van de jaren tachtig, de piek van de heropleving in 1992 (met 20% toename in gevallen gemeld in 1985-1992), en de daarop volgende 44% daling tot een allerlaatste laag aantal (14,871) en percentage (5.1 gevallen/100.000 populatie) van tuberculosegevallen in 2003 (14,15) (Figuur 1). In 2003 hebben zes staten (California, Florida, Georgia, Illinois, New York en Texas) 57% van de totale bevolking van het land voor hun rekening genomen. Deze landen namen samen met New Jersey ongeveer 75% van de totale daling sinds 1992 voor hun rekening. De hoogste percentages en aantallen gevallen van tuberculose in stedelijke gebieden zijn gemeld. >75% van de gevallen die in 2003 werden gemeld, kwamen uit gebieden met een bevolking van > 500.000 inwoners (14). In 2003 had een totaal van 24 staten (48%) een incidentie van minder dan 3,5 gevallen van tuberculose/100.000 inwoners, het percentage dat werd vastgesteld als het voorlopige streefcijfer van 2000 voor de Verenigde Staten in het strategisch plan voor de verwijdering van tuberculose in 1989 (11). In 2003 waren volwassenen van 15 tot en met 64 jaar goed voor 73,6% van de gemelde tuberculosegevallen. De incidentie van tuberculose was het hoogst (8.4 gevallen/ 100.000 patiënten) onder volwassenen van > 65 jaar, die 20,2% van de gevallen uitmaakten. Kinderen van < 14 jaar waren goed voor 6,2% van de gemelde gevallen en hadden de laagste incidentie van tuberculose; 61,3% van de gemelde gevallen kwam voor bij mannen, en gevallen onder mannen waren minstens het dubbele van die van vrouwen in de leeftijdsgroepen van middelbare en oudere volwassenen. In 2003 was de blanke, niet-Hispanische populatie slechts 19% van de gemelde gevallen van tuberculose en TB-gevallen onder de vier andere rassen/etnische bevolkingsgroepen waarvoor gegevens beschikbaar waren, 5,7-21,0 maal die van niet-Hispanische blanken (tabel 2). Een analyse van de nationale bewakingsgegevens die sociaal-economische indicatorwaarden op basis van verblijfsritscode hebben toegewezen, toont aan dat het risico voor tuberculose met minder SES is toegenomen voor zes indicatoren (bevolking, onderwijs, inkomen, armoede, overheidssteun en werkloosheid), waarbij de drukte het grootst is (112). De risico's voor tuberculose zijn gelijkmatig toegenomen tussen de sociaal-economische kwartielen voor elke indicator, vergelijkbaar met andere sociaal-economische gezondheidsgraden voor andere chronische ziekten, met uitzondering van de drukte, waarvoor het risico in de laagste kwartiel was geconcentreerd. De verhoogde incidentie van tuberculose bij personen met bepaalde beroepen is toe te schrijven aan blootstelling in de werkomgeving en aan een verhoogde waarschijnlijkheid dat werknemers andere risicofactoren zullen hebben die geen verband houden met beroep, zoals buitenlandse geboorte. Een 29-statenstudie onder patiënten met een klinische actieve tuberculose die in de periode 1984-1985 werd gemeld, wees uit dat een verhoogde incidentie onafhankelijk was van bezetting. Omdat de overdracht van M. tuberculose in instellingen voor gezondheidszorg een bijdrage was aan de heropleving van tuberculose in de periode 1985-1992, werden er aanbevelingen ontwikkeld om overdracht in deze instellingen te voorkomen (10). In 2003 werd melding gemaakt van HCD's in de 2 jaar voordat zij hun diagnose kregen, voor 3,1% van de gemelde tuberculosegevallen in het gehele land (14). Echter, het verhoogde risico onder HCD's kan te wijten zijn aan andere factoren (b.v. geboorte in een land met een hoge incidentie van tuberculose) (114). Uit een multistatelijke beroepsenquête bleek dat de meerderheid van de HIV's geen hoger risico voor tuberculose had dan de algemene populatie; ademhalingstherapeuten leken echter een groter risico te hebben (113). Een hoge prevalentie van tuberculose en LTBI is aangetoond onder nauwe contacten van personen met infectieuze longtb (31). Een onderzoek van ongeveer 1.000 mensen uit stedelijke gebieden met long-AFB-sputum-positief TB wees uit dat meer dan een derde van hun contacten positieve tuberculine huidtests had en dat 2% van alle nauwe contacten actieve tuberculose had. Contacten met tuberculosepatiënten waren eerder lid van huishoudens of kinderen van minder dan 6 jaar (31 jaar). Het percentage gevallen van tuberculose in de Verenigde Staten is in de jaren negentig geleidelijk toegenomen; in 2003 waren de buiten de Verenigde Staten geboren personen 53% van de gemelde gevallen (Figuur 3). Hoewel buitenlandse geborenen die in 2002 een diagnose van tuberculose kregen, werden geboren in >150 landen wereldwijd, zoals in elk van de zes voorgaande jaren, waren vijf landen van oorsprong goed voor het grootste aantal gevallen van tuberculose in het buitenland: China (5%), India (88%), Mexico (26%), de Filippijnen (12%) en Vietnam (8%). In de jaren 1992-2003 was het aantal landen waarin > 50% van de totaal gemelde gevallen zich heeft voorgedaan bij vreemdelingen, gestegen van vier (8%) in 1992 tot 24 (48%) in 2003 (15). Uit bewakingsgegevens blijkt dat de incidentie van tuberculose in het buitenland ongeveer 23 gevallen/100.000 inwoners bedraagt (14). De incidentie varieerde per land van herkomst, wat blijkt uit de incidentie van tuberculose in het geboorteland (21,115,116). In 2003 ontving ongeveer 47% van de vreemdelingen met tuberculose hun diagnoses binnen 5 jaar na aankomst in de Verenigde Staten, en 19% kreeg binnen 1 jaar na aankomst een diagnose. Bij vreemdelingen is het aantal gevallen van tuberculose gedaald met een langere verblijfsduur in de Verenigde Staten. Het percentage tuberculosegevallen was bijna vier keer hoger bij personen die gedurende 5 jaar in de Verenigde Staten woonden (115,116). Aangezien de melding van HIV-besmetting onder personen met tuberculose niet volledig is, is de precieze verspreiding van HIV-besmetting onder deze personen onbekend. In 1993-2001 is de prevalentie van HIV-besmetting die gemeld werd bij personen die ook gemeld werden met tuberculose afgenomen van 15% naar 8% (14); deze daling is deels toegeschreven aan een verminderde overdracht van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen (16). Volgens een recente, wereldwijde epidemiologische beoordeling is 26% van de volwassen tuberculosegevallen in de Verenigde Staten toe te schrijven aan HIV- infectie (44). In 2003 was het aantal mensen dat dakloos was in het jaar voordat een diagnose werd gesteld 6,3% van de gevallen van tuberculose in het gehele land. Op basis van schattingen van de beschikbare bevolking (117) is de incidentie van tuberculose bij daklozen ongeveer 30-40/100.000 inwoners, meer dan vijfmaal het nationale aantal gevallen. In San Francisco heeft echter een prospectieve studie van een cohort van ongeveer 3000 daklozen een jaarlijkse incidentie van > 250 gevallen/100.000 inwoners aangetoond (118). Daarnaast zijn er nog steeds uitbraken van tuberculose in verband met nachtelijk onderdak bij daklozen en dragen zij waarschijnlijk bij aan de toename van tuberculose onder deze bevolking (119,120). Andere bevolkingsgroepen met een hoog risico. In 2003, bekend als personen die in het jaar vóór de diagnose drugs hebben geïnjecteerd, was 2,2% van de gemelde gevallen van tuberculose en non-injection drugsgebruik gemeld door 7,3% van de personen met tuberculose. In bepaalde Amerikaanse gemeenschappen is het gebruik van drugs voldoende gebruikelijk om een hoog risico op epidemiologisch belang te vormen in plaats van een individuele risicofactor, vooral wanneer er overlapping bestaat tussen het gebruik van injectiemiddelen en HIV-besmetting (121,122). Het percentage tuberculosegevallen in gevangenen en gevangenissen is stabiel gebleven op ongeveer 3%-4% sinds het verzamelen van de gegevens in 1993; het percentage tuberculosegevallen in 2003 was 3,2% (14), ook in gevangenen is het percentage tuberculosegevallen vaak > 200/100.000 inwoners (123) en ze hebben een onevenredig groter aantal risicofactoren voor tuberculose (bijvoorbeeld een lage SES- infectie, HIV-besmetting en drugsmisbruik) vergeleken met de algemene bevolking (124,125). De overdracht van tuberculose in correctievoorzieningen draagt bij aan het grotere risico van deze bevolkingsgroepen, vermoedelijk vanwege de problemen bij het opsporen van besmettelijke tuberculose en bij het identificeren, evalueren en behandelen van contacten in deze situaties (37,126). TB-uitbraken komen zowel in de gevangenis als in de gevangenis voor. De speciale wooneenheden voor gevangenen met HIV-besmetting waren plaatsen van overdracht in 1995 (126) en South Carolina in 1999 en in 1999 in South Carolina (37). Bij de uitbraak in Zuid-Carolina werd de diagnose en de isolatie van een gevangene die kennelijk actieve tuberculose had na het binnentreden van de faciliteit, geleid tot meer dan 15 gevallen van uitbraken. Transmissie die leidde tot tuberculose-infarcten in de gemeenschap werd ook gedocumenteerd bij een uitbraak in een gevangenis in Tennessee in 1995-1997 (127.128) waarbij ongeveer 40 gevangenen betrokken waren; contactonderzoeken waren onvolledig vanwege korte gevangenisstraffen en frequente verplaatsingen van gevangenen. De meest gebruikte genotyperingstest voor M. tuberculose is de analyse van de fragmenten van polymorphism (RFLP) van de verdeling van de insertiesequentie (IS6110) (129). Er zijn echter ook genotyperingstests op basis van polymorphism in drie bijkomende mycobacteriële repetitieve elementen (d.w.z. polymorphic guine cytosine-rijke repetitieve sequenties, directe herhalingen en mycobacteriële interspersed repetitieve eenheden) ontwikkeld (83). M. tuberculose-isolaten met identieke DNA-patronen in een gevestigde genotyperingstest zijn vaak gekoppeld door middel van recente overdracht onder de personen van wie zij geïsoleerd waren. In combinatie met traditionele epidemiologische onderzoeken hebben analyses van het genotype van de M. tuberculose-stam bevestigd dat het virus wordt overgedragen en aangetoond dat er sprake is van een niet vermoede overdracht van M. tuberculose. Deze analyses hebben ook de risicofactoren voor recente infectie met een snelle progressie tot de ziekte aangetoond, exogene herinfectie met verschillende stammen aangetoond, zwaktes in conventionele contactonderzoeken geïdentificeerd en het bestaan van kruisbesmetting in het laboratorium aangetoond. Genotypering is een steeds nuttiger middel geworden voor het bestuderen van de pathogenese, epidemiologie en overdracht van tuberculose. Het concentrische cirkelmodel is eerder beschreven (130), maar deze methode is misschien niet altijd geschikt voor buitenhuiselijk gebruik, omdat in communautaire studies uit San Francisco (131), Zürich (132) en Amsterdam (133) slechts 5% tot 10% van de personen met een geclusterde IS6110-gedotypeerde genotyperingspatronen werd geïdentificeerd als contacten door de bron-persoon in de cluster. Deze constatering toont aan dat ofwel 1) de overdracht van M. tuberculose meer voorkomt dan vermoed, en niet eenvoudig wordt aangetoond door conventionele opsporingsonderzoek naar contacten, ofwel 2) de genotypeclusters niet noodzakelijkerwijs een recente overdracht vertegenwoordigen (55). In een toekomstgerichte studie naar de overdracht van tuberculose in Los Angeles zijn de mate van dakloosheid en het gebruik van overdag in drie opvanghuizen factoren geweest die onafhankelijk werden geassocieerd met genotypeclusters (119). Aanvullende studies ondersteunen het idee dat specifieke locaties geassocieerd kunnen worden met recente of continue overdracht van tuberculose bij daklozen. Twee studies onder overwegend HIV-geïnfecteerde mannen hebben aangetoond dat er in specifieke bars in de gemeenschap (134,135) overdracht van tuberculose in HIV-woningen (136), crackhuizen (i.e. instellingen waarin crackcocaïne wordt verkocht of gebruikt) (137), ziekenhuizen en klinieken (54) en gevangenissen (138,139). De overdracht van tuberculose is ook aangetoond onder kerkkoorten (140) en niertransplantatiepatiënten (141) en in verband met de verwerking van besmet medisch afval (142) en met broncopyopieën (144). De meeste onderzoeken hebben aangetoond dat geclusterde isolaten in een populatieonderzoek zijn gebaseerd op recente overdracht van M. tuberculose. In bepaalde studies zijn epidemiologische verbanden aangetoond tussen geclusterde tuberculosegevallen, waaruit blijkt dat de geclusterde gevallen deel uitmaken van een keten van overdracht uit één gemeenschappelijke bron of uit meerdere gemeenschappelijke bronnen (131.146). Het aantal en het percentage gevallen van tuberculose in de populatie die voorkomen in clusters die de recente of continue overdracht van M. tuberculose vertegenwoordigen, varieerde van studie tot studie; de frequentie van clustervorming varieerde van 17% tot 18% (in Vancouver, Canada) tot 30% tot 40% (in stedelijke gebieden in de VS) (131,147,148). De jeugd, die deel uitmaakte van een etnische of raciale minderheidsbevolking, dakloosheid, drugsmisbruik en HIV-besmetting, is geassocieerd met clustering (131,133,148,149). In San Francisco werden twee parallelle tuberculose-epidemieën beschreven (150,151), een van de vreemdelingen die werd gekenmerkt door een laag percentage genotypeclusters en de andere door Amerikaanse personen die werden gekenmerkt door een hoog percentage genotypeclusters. In een recent onderzoek van NYC, geboren buiten de Verenigde Staten en ouder dan 60 jaar, waarbij na 1993 een diagnose werd gesteld, waren factoren die onafhankelijk werden geassocieerd met besmetting met een stam die niet met een andere stam overeenkomt, terwijl dakloosheid werd geassocieerd met genotypeclustering en recente overdracht (152). Bij buitenlandse geborenen was de kans groter dat geclusterde stammen werden aangetroffen bij patiënten met HIV- infectie (152). In Kaapstad, Zuid-Afrika, waar de incidentie van tuberculose hoog is en er een aanzienlijke continue overdracht plaatsvindt, hadden 16 (2,3%) van 698 patiënten meer dan één episode van tuberculose. In 12 (75%) van de 16 terugkerende gevallen hadden de paren van M. tuberculose-isolaten verschillende op IS6110 gebaseerde genotyperingspatronen, wat wijst op exogene herinfectie (154). In gebieden met een lage incidentie van tuberculose, zijn de episodes van exogene herinfectie niet gebruikelijk (153). Omdat de tuberculose-incidentie in de meeste gebieden van de Verenigde Staten laag is en de tuberculose-incidentie afneemt, is het onwaarschijnlijk dat opnieuw infectie een belangrijke oorzaak van tuberculose-herhaling is. Vroeger waren de valse positieve culturen (die zouden kunnen leiden tot onnodige behandeling van patiënten, onnodige werkzaamheden voor volksgezondheidsprogramma's bij het onderzoeken van gevallen en pseudo-uitbraken, en onnodige kosten voor het gezondheidssysteem) moeilijk te achterhalen (155). Vanwege het vermogen om de kloonheid van M. tuberculose te bepalen, is de genotypering uitgebreid toegepast om de vermoedelijke valspositieve culturen te controleren (156(157)(158) en om de oorzaken en de verspreiding van kruisbesmetting in het laboratorium te onderzoeken (1591.160). In 2004 heeft het CDC het Tuberculosegenotyping Program (TBGP) ingesteld om een snelle genotypering van isolaten van alle patiënten in de Verenigde Staten met een cultuurpositief TB (161) mogelijk te maken. De programma's van de staat TB kunnen een M. tuberculose isoleren van elk cultuurpositief geval binnen hun jurisdictie aan een gecontracteerd genotypeerd genotypeerd laboratorium voorleggen. Ten eerste is genotypering een integraal onderdeel van de opsporing en bestrijding van uitbraken van tuberculose, onder meer door een vermoedelijke uitbraak bij of na te gaan en de betrokken gevallen en de plaats of plaatsen van overdracht te identificeren (54,(136)(138)(139)(141)(142)(143)(144) (144). Ten tweede is genotypering essentieel voor het opsporen van fouten bij de behandeling en verwerking van tuberculose-isolaten (met inbegrip van kruisbesmetting in laboratoria) die leiden tot meldingen van vals-positieve culturen voor tuberculose (156,(158)(158)(163)(160)163)). Een ruimer gebruik van M. tuberculosegenotypering voor tuberculosebestrijding is afhankelijk van de beschikbaarheid van voldoende programmamiddelen om de resultaten te vergelijken met de gegevens uit de traditionele epidemiologische onderzoekstechnieken.Tijdige genotyperingsonderzoek en goed veldwerk kunnen onzekerheden in de epidemiologie van tuberculose bij problematische bevolkingsgroepen met een hoog risico (150)(151)(152)164). Genotyperingsonderzoek en epidemiologisch onderzoek kunnen ook worden gebruikt als een hulpmiddel voor programmabewaking om de adequaatheid van contactonderzoeken vast te stellen (29,119,(132)(133)(134)(164)(165)(166) en om het succes van controlemaatregelen voor het onderbreken van de overdracht van M. tuberculose bij bepaalde bevolkingsgroepen of instellingen (167). Programma's waarbij gebruik wordt gemaakt van genotypering voor de bewaking van alle M. tuberculose-isolaten in de jurisdictie, moeten voortdurend nauw samenwerken met het genotyperingslaboratorium en voldoende middelen inzetten om de genotyperingsresultaten te vergelijken met die van de traditionele epidemiologische onderzoeken.In beide bronnen is informatie nodig voor een optimale interpretatie van de complexe epidemiologische patronen van tuberculose in de Verenigde Staten (84.168). Er is ook melding gemaakt van uitbraken van tuberculose met een grotere frequentie (33,34,172,173). Institutionele maatregelen ter beheersing van besmetting zijn zeer succesvol geweest in voorzieningen voor gezondheidszorg (56), maar andere situaties met een hoog risico (b.v. correctievoorzieningen, dakloze opvangvoorzieningen, bars) en sociale omgevingen die zich uitstrekken tot buiten de afzonderlijke plaatsen) vormen een uitdaging voor een effectieve infectiebestrijding (172). Vaccinatie met BCG wordt niet aanbevolen als middel om tuberculose in de Verenigde Staten te bestrijden vanwege de niet bewezen werkzaamheid van het vaccin in de Amerikaanse bevolking (174.175), het effect van besmetting van de resultaten van tuberculine huid met tuberculose in TB Control. Omdat de controle op tuberculose een complexe onderneming is waarbij meerdere deelnemers en processen betrokken zijn, ontstaan er vaak fouten, met negatieve gevolgen: 1) vertragingen bij personen met actieve tuberculose; 2) vertraagde opsporing en diagnose van actieve tuberculose; 3) mislukte of vertraagde melding van tuberculose; 4) het niet voltooien van een effectieve behandeling voor tuberculose; 5) gemiste mogelijkheden om tuberculose bij kinderen te voorkomen; en 6) tekortkomingen bij het uitvoeren van contactonderzoeken en bij het herkennen en reageren op uitbraken. Culturele factoren die invloed kunnen hebben op het gezondheidsgedrag van vreemdelingen zijn onder meer verkeerde interpretatie of minimalisering van symptomen, zelfverzorging door middel van over-the-counter- of folk-medicijnen, en het maatschappelijk stigma geassocieerd met tuberculose (183). In sommige samenlevingen zijn vrouwen met tuberculose minder geneigd gebruik te maken van gezondheidsdiensten, misschien vanwege stigma geassocieerd met de diagnose, waaronder een lagere kans op het huwelijk (182,183) Zelfs in gebieden met een open toegang tot openbare gezondheidszorg, kunnen personen die gevaar lopen voor tuberculose geen evaluatie en behandeling zoeken omdat ze zich niet bewust zijn van het feit dat deze middelen beschikbaar zijn voor personen met beperkte financiële middelen (118,(184)(185)(186)(Delayed Detection and Diagnosis of Active TB Een onderzoek dat in 1994 in NYC werd uitgevoerd, toonde aan dat de gemiddelde vertraging in het gezondheidszorgsysteem (gedefinieerd als de tijd van het eerste contact tot het begin van de behandeling voor actieve tuberculose) 15 dagen bedroeg (spreiding: 0-430 dagen) (20). Aziaten en daklozen hadden meer kans op vertragingen bij het krijgen van een diagnose dan niet-Aziaten en personen met stabiele huisvesting. Ongeacht de reden, kunnen de gevolgen van vertragingen bij de diagnose en het begin van effectieve therapie ernstig zijn: in Maine, een werkneemster van 32 jaar en ouder die een tuberculosebehandeling had gehad en die niet behandeld was ondanks symptomen van actieve tuberculose, herhaalde medische bezoeken, en een radiografie op de borst die consistent was met actieve tuberculose, kreeg geen diagnose van tuberculose tot 8 maanden nadat hij ziek was (188) en 21 bijkomende gevallen van tuberculose in zijn contacten. Van de 9,898 personen die als contactpersonen werden onderzocht, kregen 697 (7,0%) mensen de diagnoses van nieuwe LTBI's. Andere gevallen van vertraagde of gemiste diagnoses van tuberculose zijn gemeld die hebben geleid tot langere periodes van infectie en sterfgevallen (22.24.178). Deze problemen weerspiegelen de toenemende moeilijkheid bij het handhaven van de klinische expertise bij de erkenning van tuberculose bij patiënten met een dalende ziekte-incidentie (41). Erkenning van tuberculose bij patiënten met AFB-negatieve sputum-uitstrijkresultaten is een uitdaging voor artsen en is geassocieerd met vertragingen bij de rapportage en behandeling (22.1899.190). Het niet krijgen en voltooien van een standaard behandelingskuur voor tuberculose heeft negatieve gevolgen, waaronder falende behandeling, terugval, verhoogde tuberculose-overdracht en het ontstaan van een anti-resistente tuberculosebehandeling (191)(192)(193). Er bestaan ten minste twee redenen voor het falen van een volledige standaardbehandeling.Vaak worden patiënten niet in de gaten gehouden aan de lange behandelingsloop (188). Slechte handhaving van behandelingsschema's kan het gevolg zijn van moeilijkheden met de toegang tot het gezondheidszorgsysteem, culturele factoren, dakloosheid, misbruik van stoffen, gebrek aan sociale ondersteuning, snelle opruiming van symptomen of vergeetachtigheid (18.194). De afwezigheid van tuberculose- en tuberculose-besmettingen onder kinderen is een belangrijke aanwijzing voor het succes van een gemeenschap bij het onderbreken van de overdracht van tuberculose (197). De tuberculose-overname van tuberculose was een omkering van de incidentie op lange termijn van tuberculose bij kinderen, wat aantoonde dat het volksgezondheidssysteem niet in staat was de overdracht van ziekten te voorkomen (197). Een onderzoek onder 165 kinderen, gemeld met tuberculose in Californië in 1994, wees uit dat voor 59 (37%), een volwassen brongeval werd geïdentificeerd (198). Factoren die hebben bijgedragen aan de overdracht aan kinderen, waaronder vertraagde rapportage, vertraagde start van contactonderzoeken, en slecht beheer van volwassen bron-gevallen. Verbeteringen in contactonderzoeken zouden kunnen hebben geleid tot 17 (10%) van deze gevallen (198). De heropleving van de tuberculose-industrie in 1985-1992 heeft ertoe geleid dat het ACET opnieuw aandacht heeft gevraagd voor opleiding en onderwijs als integraal onderdeel van strategieën voor controle, preventie en verwijdering van tuberculose. Tot de factoren die wijzen op de noodzaak van deze focus, behoren onder meer: - tekortkomingen in de klinische kennis en de praktijk. Er zijn fouten gedocumenteerd bij de diagnose, rapportage, behandeling en follow-up van tuberculosegevallen, maar de afkondiging van richtlijnen alleen is niet noodzakelijkerwijs een verbetering van de praktijken van de zorgverleners (42,199). De richtsnoeren zijn doeltreffender wanneer ze worden aangevuld met gerichte scholing (42,200,201). Onderwijs is essentieel voor de toekomstige controle van tuberculose in de Verenigde Staten en wereldwijd (2), en het scheppen van belangstelling voor tuberculose bij de gezondheidsberoepen is van cruciaal belang voor het creëren van competente arbeidskrachten die nodig zijn om tuberculose in de Verenigde Staten uit te bannen te halen en menselijke middelen bij te dragen aan de bestrijding van de wereldwijde tuberculose-epidemie. Onderwijs van patiënten door artsen, medewerkers van het tuberculose-programma en vertrouwde leden van de gemeenschap bevorderen acceptatie en handhaving van gezaghebbend advies over controle en preventie van tuberculose. Dit onderwijs kan de besluitvorming van patiënten beïnvloeden over de vraag of zij een volledige behandeling voor LTBI moeten accepteren en uitvoeren (202). Omdat cultuur- en gezondheidsovertuigingen een belemmering kunnen vormen voor een effectieve controle op tuberculose (18,19), bestaat er een toenemende behoefte aan onderwijs gericht op bevolkingen met een hoog risico (19). TB-controleprogramma's moeten communautaire organisaties en andere belangrijke informanten oproepen om de gezondheidsovertuigingen, normen en waarden van gemeenschappen met een hoog risico in hun jurisdictie te ontdekken (202,203). Professionele verenigingen en academische instellingen (met inbegrip van scholen voor geneeskunde, volksgezondheid en verpleegkundigen) zijn waardevolle partners bij het ontwikkelen van inzicht in de gezondheidspercepties van deze bevolkingsgroepen. In de professionele maatschappij en de speciale raad van bestuur zijn de middelen voor het bereiken van particuliere medische zorgverleners, waaronder tuberculose als onderwerp in staatsprogramma's voor de medische samenleving, ziekenhuisgrandeurs en medisch-gespecialiseerde examens, een waardevolle hulpbron voor providers ten behoeve van bevolkingen die een laag risico lopen. Er moeten nieuwe verbindingen tot stand worden gebracht om te zorgen voor zorgverleners ten behoeve van bevolkingen die een hoog risico lopen (bijvoorbeeld buitenlandse, dakloze en HIV-geïnfecteerde mensen). Bijvoorbeeld, de AIDS Education and Training Centres gefinancierd door de Health Resources and Services Administration is een hulpbron voor het bereiken van HIV/aid providers, en buitenlandse artsenverenigingen en gemeenschapsorganisaties zijn potentiële partners voor het bereiken van internationale medische afgestudeerden en zorgverleners van buitenlandse personen. De laboratoria voor volksgezondheid moeten ervoor zorgen dat artsen en openbare gezondheidsdiensten binnen hun jurisdictie gemakkelijk toegang hebben tot betrouwbare laboratoriumtests voor de diagnose en behandeling van tuberculose (206). De specifieke taken om de beschikbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van essentiële laboratoriumdiensten te waarborgen, zijn 1) de beoordeling van de kosten en beschikbaarheid van tuberculose-laboratoriumdiensten en 2) de uitwerking van strategische plannen voor de toepassing en handhaving van een systeembenadering voor tuberculosetests (207). In dit proces moeten de laboratoria voor volksgezondheid de bekwaamheid beoordelen en controleren van laboratoria die alle tests uitvoeren die verband houden met de diagnose, het beheer en de controle van tuberculosetests binnen hun jurisdicties; richtlijnen ontwikkelen voor de rapportage en het bijhouden van laboratoriumresultaten; en de opleiding van laboratoriumpersoneelsleden, zorgverleners en gezondheidsambtenaren met betrekking tot de beschikbare laboratoriumtests, nieuwe technologieën en indicaties voor het gebruik daarvan. niveau (208) en de Association of Public Health Laboratories heeft beschrijvingen opgesteld van succesvolle organisatiemodellen voor geïntegreerde laboratoriumdiensten (207). In ziekenhuizen, klinieken en onafhankelijke laboratoria buiten het systeem voor volksgezondheid wordt tot 80% van het oorspronkelijke laboratoriumwerk met tuberculose-onderzoek uitgevoerd (b.v. smering en cultuur-inoculatie). > 50% van de soorten-identiteit en -sensibiliteitstests wordt uitgevoerd in laboratoria voor de volksgezondheid (205). Voor een effectieve controle op tuberculose is een netwerk van openbare en particuliere laboratoria nodig om laboratoriumtests en informatiestroom te optimaliseren. Omdat het merendeel van de oorspronkelijke tuberculose-laboratoriumwerkzaamheden in verband met de diagnose van tuberculose wordt uitgevoerd in ziekenhuizen, klinieken en onafhankelijke laboratoria (205), artsen en volksgezondheidsinstanties steeds meer afhankelijk zijn van de laboratoriumsector voor de bevestiging van gemelde gevallen, en de laboratoria voor volksgezondheid eveneens afhankelijk zijn van de verwijzing van monsters voor bevestigende tests en archivering. Echter, als gevolg van de laboratoriumconsolidatie op regionaal of nationaal niveau (206) ondervinden particuliere laboratoria meer problemen bij de vervulling van deze functie. In bepaalde gevallen heeft consolidatie geleid tot slechte communicatie tussen laboratoriumpersoneel, artsen en volksgezondheidsinstanties (206,209). De klinische laboratoriumsector dient de verantwoordelijkheden te aanvaarden die aan het ontstaan van de ziekte zijn verbonden als leverancier van essentiële tuberculosetests (209). Deze verklaring bevat aanbevelingen om de keertijden voor essentiële tests te bepalen, om verslag uit te brengen aan artsen en gerechtelijke instanties voor volksgezondheid, en om monsters door te verwijzen naar laboratoria voor volksgezondheid of de ontwerpers daarvan. # Essentiële laboratoriumtests Zes tests uitgevoerd in klinische microbiologische laboratoria worden aanbevolen voor optimale tuberculosecontrolediensten (tabel 3) Deze laboratoriumtests moeten beschikbaar zijn voor alle artsen die betrokken zijn bij tuberculosediagnose en -management en bij gerechtelijke instanties voor volksgezondheid die belast zijn met tuberculosecontrole. Daarnaast zijn andere tests die nuttig zijn voor de diagnose en het beheer van geselecteerde patiënten en voor specifieke tuberculosebestrijdingsactiviteiten nodig, waaronder M. tuberculosegenotypering, het gehalte aan geneesmiddelen in het bloed, tests die gebruikt worden voor de controle op drugstoxiciteit, en QFT-G voor de diagnose van latente M. tuberculose-besmetting (5,103,162). In geval van vermoedelijke gevallen van longtumor-TB geven de uitstrijkjes van sputum voor de AFB een betrouwbare indicatie van potentiële infectie; en in geval van gevallen van longinfarcten bij de AFB geeft een nucleïnezuuramplificatietest (NAA) snel de bevestiging dat de infecterende mycobacteriën afkomstig zijn van het M. tuberculosecomplex. Deze twee tests, die snel beschikbaar moeten zijn bij het verzamelen van monsters, vergemakkelijken beslissingen over het starten van een behandeling voor tuberculose of een non-TB longinfarct en, indien tuberculose wordt gediagnosticeerd, voor het melden van de zaak en het vaststellen van de prioriteit van het contactonderzoek. In dit deel worden de organisatorische en operationele verantwoordelijkheden van de volksgezondheidssector gedefinieerd die essentieel zijn voor het bereiken van de doelstellingen van de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Een centraal uitgangspunt van deze verklaring is echter dat de verdere afschaffing van tuberculose in de Verenigde Staten de gezamenlijke inspanningen vereist van een breed scala van personen, organisaties en instellingen, naast de volksgezondheidsector, die verantwoordelijk is voor de onderneming. Zo kunnen bijvoorbeeld artsen die primaire gezondheidszorg en andere gespecialiseerde gezondheidsdiensten leveren aan patiënten met een hoog risico voor tuberculose, academische medische centra die hen opleiden en opleiden, ziekenhuizen waar zij praktijkervaring hebben, en professionele organisaties die hun belangen dienen, zinvolle bijdragen leveren aan de verbetering van de opsporing van tuberculosegevallen, een van de belangrijkste belemmeringen voor de verdere ontwikkeling van de volksgezondheid (Box 1). De sponsororganisaties willen dat deze voorstellen als uitgangspunt dienen voor discussie en consensus over de belangrijke rol en verantwoordelijkheden van de niet-publieke gezondheidssector in de voortzetting van de strijd tegen tuberculose in de Verenigde Staten. Groei opsporen en identificeren van M. tuberculose door cultuur van sputum en ander aangetast weefsel is van essentieel belang voor de bevestiging van de identiteit van het organisme en voor de daaropvolgende geneesmiddelensensibilisatietests, die aanbevolen wordt voor alle oorspronkelijke isolaten voor elke patiënt. Culturen blijven ook de hoeksteen voor de diagnose van tuberculose in uitstrijkjes-negatieve long- en extrapulmonaire gevallen en vormen samen met sputums uitstrijkjes voor de AFB de basis voor het controleren van de reactie van een patiënt op de behandeling, voor het vrijkomen van isolatie, en voor het diagnosticeren van falende behandeling en terugval (5). Het gebruik van vloeibare mediasystemen, die in minder tijd dan vaste media (in bepaalde gevallen, 7 dagen) informatie kunnen verschaffen, moet beschikbaar zijn in alle laboratoria die cultuur voor mycobacteriën uitvoeren. gedetailleerde beschrijvingen van deze aanbevolen laboratoriumtests; aanbevelingen voor het juiste gebruik daarvan; en methoden voor het verzamelen, behandelen en transporteren van monsters zijn gepubliceerd (3,211). De afgelopen jaren is uitgebreid gesproken over de infrastructuur voor controle op tuberculose. Een analyse van de factoren die bijdragen tot de stijging van het aantal tuberculosegevallen in de loop van 1985-1992 heeft uitgewezen dat de heropleving nooit zou hebben plaatsgevonden als de infrastructuur voor volksgezondheid op de juiste wijze zou zijn gebleven en ondersteund (212). De noodzaak tot handhaving van de controle-infrastructuur voor tuberculose is herhaaldelijk naar voren gebracht (1.213.213.214). De activiteiten op het gebied van volksgezondheid zijn omschreven als bestaande uit vier onderling afhankelijke componenten: missie/bestemming, structurele capaciteit, processen en resultaten (215). Van deze vier componenten, structurele capaciteit (d.w.z. personen die het werk doen van de volksgezondheid, hun vaardigheden en capaciteiten, de plaatsen waar zij werken, de wijze waarop zij worden georganiseerd, de beschikbare apparatuur en systemen, en de fiscale middelen waarover zij beschikken) vertegenwoordigt de openbare gezondheidsinfrastructuur voor controle op tuberculose. De verantwoordelijkheid voor controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten berust op het volksgezondheidssysteem via federale, staats-, graafschaps- en lokale instanties voor volksgezondheid. Programma's van deze instanties waren kritiek op de vooruitgang die is geboekt in de controle op tuberculose, en de verslechtering van deze programma's na het verlies van categorische federale financiering bijgedragen tot de heropleving van tuberculose in de Verenigde Staten in 1985-1992 (1,2,13,(212)(213)(214). Sinds 1992, als gevolg van de verhoogde financiering voor tuberculose-controleprogramma's, is de nationale incidentie van tuberculose in de Verenigde Staten afgenomen. In 2004 werd er in federale fondsen (147 miljoen dollar) besteed aan binnenlandse tuberculosecontrole, vergeleken met 6,6 miljoen dollar in 1989, tijdens de heropleving. De controle op tuberculose in de Verenigde Staten is traditioneel uitgevoerd door middel van categorische programma's die zijn opgezet om de medische aspecten van de ziekte aan te pakken en de specifieke maatregelen die nodig zijn voor een succesvolle preventie en beheersing ervan (17,216). De afdeling TB-eliminatie van het CDC, in samenwerking met andere CDC-organisaties die met tuberculose-onderzoek verband houdende werkzaamheden uitvoeren, biedt richtsnoeren en toezicht op de nationale en lokale jurisdicties door nationale bewakingsdiensten uit te voeren; de ontwikkeling van nationale beleidsmaatregelen, prioriteiten en richtsnoeren; en het verstrekken van financiering, directe bijstand, onderwijs en evaluatie van programma's. De vaststelling van de nationale agenda voor ondersteuning van fundamenteel en medisch onderzoek is ook een kritische functie van de federale gezondheidsbureaus, waaronder NIH en CDC, met steun van niet-gouvernementele organisaties zoals ATS en IDSA. Om te voldoen aan de prioriteiten van elementaire TB-controle (B-controle) en lokale openbare gezondheidsinstellingen die verantwoordelijk zijn voor TB-controle, of te zorgen voor de verlening van een kerngroep van functies (Box 5). Hoe de kernelementen van de controle op tuberculose worden georganiseerd, verschilt tussen de jurisdicties, afhankelijk van de plaatselijke belasting van de ziekte, de algemene aanpak van de volksgezondheidsdiensten binnen de jurisdictie, begrotingsoverwegingen, de beschikbaarheid van diensten binnen en buiten de gezondheidszorgsector, en de relaties tussen potentiële deelnemers. Bepaalde jurisdicties leveren zelf kernprogrammaonderdelen, terwijl andere jurisdicties met anderen samenwerken om deze diensten te leveren. In de meeste gevallen omvat de organisatie een mix waarbij het bureau voor volksgezondheid bepaalde diensten verleent, contracten voor anderen aanbiedt en samenwerken met partners en belanghebbenden om de rest te realiseren (48). De verdeling van directe diensten, met inbegrip van patiëntenbeheer, vergroot het belang van de volksgezondheidsector, die verantwoordelijk blijft voor het welslagen van het proces. Deze veranderende rol van de volksgezondheidssector in de controle op tuberculose is consistent met het algemeen aanvaarde concept van de drie kernfuncties van volksgezondheid die IOM in 1988 heeft voorgesteld: evaluatie, beleidsontwikkeling en waarborging (43). De Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) van 1996 bevatte bepalingen ter bescherming van de privacy van individueel identificeerbare gezondheidsinformatie. Om deze privacybeschermingen ten uitvoer te leggen, heeft het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services een uitspraak gedaan over de wijze waarop zorgverleners persoonlijk identificeerbare gezondheidsinformatie over hun patiënten mogen gebruiken en openbaar maken; deze regelgeving voorziet in de eerste nationale normen voor de vereisten inzake de privacy van gezondheidsinformatie (217). HIPAA erkent ook de legitieme noodzaak voor de volksgezondheidsinstanties en anderen die verantwoordelijk zijn voor het waarborgen van de gezondheid en de veiligheid van de volksgezondheid om toegang te hebben tot persoonlijke gezondheidsinformatie om hun taken uit te voeren en het belang van de melding van ziektegevallen door zorgverleners. HIPAA staat de verstrekking van persoonlijke gezondheidsinformatie toe aan gezondheidsautoriteiten die wettelijk gemachtigd zijn om gegevens te verzamelen en te ontvangen voor specifieke doeleinden op het gebied van de volksgezondheid. Deze informatie kan openbaar worden gemaakt zonder schriftelijke toestemming van de patiënt. Openbaarmakingen zoals vereist door de staat en lokale volksgezondheid of andere wetten zijn ook toegestaan. HIPAA mag dus geen belemmering vormen voor de rapportage van verdachte en gecontroleerde tuberculosegevallen door zorgverleners, waaronder zorginstellingen. Een schriftelijk controleplan voor tuberculose, dat regelmatig wordt bijgewerkt, moet op grote schaal worden verspreid onder alle betrokken partijen en betrokken partijen: in het plan moeten specifieke rollen en verantwoordelijkheden worden opgenomen; er moeten essentiële communicatieroutes worden vastgesteld tussen aanbieders, laboratoria en het volksgezondheidssysteem; er moeten voldoende personele en financiële middelen worden uitgetrokken om de toepassing ervan te verzekeren, waaronder een verantwoordelijke case manager voor elke verdachte en gecontroleerde zaak van tuberculose. Het plan moet voorzien in deskundige raadpleging en toezicht op tuberculose gerelateerde zaken aan artsen, instellingen en gemeenschappen. Het moet speciale richtsnoeren verstrekken aan lokale laboratoria die tuberculose-tests uitvoeren, de lokale autoriteiten helpen bij het uitvoeren van contact- of uitbraakonderzoeken en DOT, en zorg dragen voor cultureel passende informatie aan de gemeenschap. waar nodig bijgewerkt om te zorgen voor consistentie met de momenteel aanbevolen klinische en volksgezondheidspraktijken (b.v. verplichte rapportagewetten, institutionele procedures voor infectiebestrijding, planning van de lozing van ziekenhuis- en correctiesystemen en onwillekeurige opsluitingswetgeving) (218). De ontwikkeling van beleid en plannen voor de controle van tuberculose binnen een jurisdictie vereist een gedetailleerd inzicht in de epidemiologie van tuberculose binnen de jurisdictie. De verplichte en tijdige melding van gevallen uit communautaire bronnen (zoals providers, laboratoria, ziekenhuizen en apotheken) moet regelmatig worden uitgevoerd en geëvalueerd. Om het rapportageproces en de gegevensanalyses te vergemakkelijken, moeten de jurisdicties de systemen aanpassen die nodig zijn om tegemoet te komen aan lokale behoeften en zich ontwikkelende technologieën. De staats- en lokale tuberculosebestrijdingsprogramma's moeten de mogelijkheid hebben om trends in tuberculose en LTBI in bevolkingen met een hoog risico te controleren en nieuwe ziektepatronen en mogelijke uitbraken op te sporen. De bevolkingen met een hoog risico moeten worden geïdentificeerd en gericht zijn op actieve bewaking en preventie, met inbegrip van gerichte tests en behandeling van LTBI's. De tijdige en nauwkeurige rapportage van vermoedelijke en bevestigde tuberculosegevallen is van essentieel belang voor de volksgezondheidsplanning en evaluatie op alle niveaus. (b.v. collaboratieve formele case-presentaties en cohort-analyses van behandelingsresultaten; volledigheid, tijdigheid en effectiviteit van contactonderzoeken; en behandeling van LTBI) kunnen worden gebruikt als indicatoren voor de prestaties van programma's. De planning en ontwikkeling van het beleid. De blauwdruk voor de controle op tuberculose voor een bepaald gebied is een verantwoordelijkheid van de bevoegde openbare gezondheidsdienst. beleid en plannen moeten gebaseerd zijn op een grondige kennis van de plaatselijke epidemiologische gegevens en op de capaciteiten en capaciteiten van klinische en ondersteunende diensten voor cliënten, de fiscale middelen die beschikbaar zijn voor controle op tuberculose en continue indicatoren voor de prestaties van programma's. Open samenwerking is van essentieel belang onder ambtenaren en belanghebbenden in de volksgezondheid en de gemeenschap, deskundigen in medisch en niet-medisch tuberculosebeheer, laboratoriumdirecteuren en professionele organisaties, die allemaal praktische perspectieven bieden voor de inhoud van het staats- en lokaal controlebeleid. Beleid en procedures dienen de nationale en lokale zorgnormen te weerspiegelen en dienen richtsnoeren te zijn voor het beheer van tuberculose en de LTBI. Elk geval dient ten minste eenmaal per maand door de case manager en door veld- of outreach-personeel geëvalueerd te worden om de problemen op te sporen die aandacht behoeven.Het register van tuberculosegevallen moet ervoor zorgen dat laboratoriumgegevens, met inbegrip van gegevens over de omzetting van de sputumcultuur en de gevoeligheid van klinische isolaten, onmiddellijk aan de zorgverlener worden gemeld, indien van toepassing, zodat alle noodzakelijke wijzigingen in het management kunnen worden aangebracht. Dit vereist een communicatieprotocol voor case managers, providers en de openbare gezondheids- en particuliere laboratoriumsystemen die tijdig informatie zullen doorgeven aan de gezondheidssector en aan communautaire groepen en organisaties met specifieke belangen op het gebied van volksgezondheid en ondersteuning van hun samenwerking in het planningsproces. TB-controleprogramma's moeten ervoor zorgen dat patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose onmiddellijk toegang hebben tot diagnose- en behandelingsdiensten die voldoen aan de nationale normen (3,5); deze diensten worden vaak verstrekt door speciale TB-klinieken van de staat of de stad en worden beheerd door gezondheidspersoneel of door gecontracteerde dienstverleners; personen kunnen echter medische zorg zoeken voor tuberculose-besmetting of ziektegevallen in de particuliere medische sector; ongeacht waar een persoon medische zorg krijgt, de primaire verantwoordelijkheid voor het waarborgen van de kwaliteit en de volledigheid van alle TB-gerelateerde diensten berust bij de bevoegde gezondheidsdienst en de gezondheidsdiensten moeten nauwe contacten onderhouden met lokale laboratoria, apotheken en zorgverleners om ervoor te zorgen dat aan de normen voor zorg, met inbegrip van die voor rapportage, wordt voldaan. De klinische diensten van de gezondheidsdienst, de leveranciers die een contract hebben gesloten of particuliere artsen moeten deskundig, toegankelijk en aanvaardbaar zijn voor de leden van de gemeenschap die onder de jurisdictie vallen. De werkzaamheden in de kliniek moeten gemakkelijk zijn en de wachttijden tussen de verwijzing en benoemingen moeten tot een minimum beperkt blijven. De personen met symptomen van tuberculose moeten onmiddellijk worden ondergebracht (d.w.z. op een walk-in-basis). Alle klinische diensten, met inbegrip van de providers, moeten de culturele en etnische samenstelling van de gemeenschap weerspiegelen, voor zover dit mogelijk is, en de bevoegde klinische interpreterdiensten moeten beschikbaar zijn voor de patiënten die geen Engels spreken. Alle klinische diensten, met inbegrip van diagnostiek, geneesmiddelen, klinische controle en transport, moeten beschikbaar zijn zonder rekening te houden met het vermogen van de patiënt om te betalen en zonder onnodige stress voor de patiënt die de voltooiing van de behandeling zou kunnen bemoeilijken. De klinische voorzieningen moeten voorzien in diagnose-, bewakings- en screeningtests, met inbegrip van radiologische diensten. De zorgverleners, waaronder verpleegkundigen, therapeuten, apothekers, laboratoriumpersoneel en ambtenaren op het gebied van volksgezondheid, moeten worden geïnformeerd over het gebruik en de interpretatie van diagnosetests voor tuberculose- en ziekteziekten. De klinieken en providers moeten patiënten die tuberculose-medicijnen krijgen, ten minste maandelijks controleren op de toxiciteit van geneesmiddelen en op de reactie op de behandeling, overeenkomstig de geldende zorgnormen (5). De begeleiding en vrijwillige tests op HIV-besmetting moeten worden aangeboden aan alle personen met verdachte en bewezen tuberculose en aan bepaalde personen met LTBI, waar nodig met verwijzing naar HIV-behandelingsdiensten. Dit plan moet op gezette tijden worden herzien door de case manager en de behandelende arts en indien nodig worden aangepast zodra er nieuwe gegevens beschikbaar komen (219). In het behandelingsplan moeten nadere gegevens worden opgenomen over het gebruikte medische regime, over hoe en waar de behandeling moet worden uitgevoerd, over de controle op de naleving, de toxiciteit van geneesmiddelen en de klinische en bacteriologische reacties, over de sociale en gedragsfactoren die de succesvolle afronding van de behandeling kunnen beïnvloeden. Dergelijke strategieën kunnen bestaan uit het geven van stimulansen of het verlenen van steun (bijvoorbeeld geld, openbaar vervoer, voedsel, huisvesting, kinderopvang, vervoer naar de kliniek voor bezoeken).Of de zorg van de patiënt wordt beheerd door een openbare gezondheidskliniek of in de particuliere sector, in de eerste strategie moet de nadruk worden gelegd op directe waarneming van geneesmiddelen MMWR 4 november, opname door een hcw. Patiënt input in dit proces (bijvoorbeeld, wat betreft geneesmiddelen die moeten worden ingenomen of de locatie van DOT) is vaak nuttig omdat het de lasten van de behandeling kan minimaliseren en de patiënt een zekere mate van controle kan geven over een verwachte langdurige behandeling. Alle patiënten met een verdachte of bewezen tuberculose, ongeacht het vermogen van de patiënt om te betalen, dienen toegang te hebben tot medische en verpleegkundige deskundige medische zorg, essentiële kenmerkende diensten, geneesmiddelen en klinische controle, om te zorgen dat de diagnose- en behandelingsnormen worden nageleefd. De patiëntenvoorzieningen die personen die risico lopen op tuberculose te behandelen, moeten een infectiebestrijdingsbeleid en -procedures hebben om het risico op nosocomiale verspreiding van besmettingen te minimaliseren. De voorzieningen moeten personen met een vermoede of bevestigde tuberculose melden bij de gezondheidsdienst en zorgen voor een kwijtingsplanning zoals voorgeschreven door de wet. De instanties voor volksgezondheid moeten over een juridisch gezag en adequate voorzieningen beschikken om ervoor te zorgen dat patiënten met infectieuze tuberculose geïsoleerd raken van de gemeenschap totdat zij niet langer besmettelijk zijn. TB-controleprogramma's moeten dienen als bron van informatie en deskundig advies aan de gezondheidsgemeenschap met betrekking tot besmetting in de lucht en passende infectiebestrijding. De aanwezigheid van een tuberculose-programma verhoogt het algemene bewustzijn van de provider van tuberculose en vergemakkelijkt tijdige diagnose, rapportage en behandeling. De samenwerking met lokale gezondheidszorgvoorzieningen is vaak een functie van de gezondheidsdienst om regelmatig personeel op te leiden en te helpen bij het opzetten en uitvoeren van screenings. De expertise in luchtverontreinigingen door TB-controlepersoneel kan worden gedeeld met biologische terrorismeprogramma's om te helpen bij het ontwerpen en uitvoeren van lokale protocollen. Contactonderzoek, met inbegrip van onderwijs en evaluatie van contacten van personen met besmettelijke tuberculose, is een belangrijk onderdeel van het volksgezondheidsmandaat voor tuberculosebestrijding. Vaak is de hoofdverantwoordelijkheid van de case manager, het contactonderzoek moet zo snel en grondig mogelijk verlopen, zoals blijkt uit de kenmerken van het specifieke geval en de kenmerken van het blootgestelde contact (bijvoorbeeld jonge kinderen of immuungecompromitteerde personen). Deze verklaring bevat aanbevelingen over het organiseren en uitvoeren van contactonderzoeken. TB-controleprogramma's die bereid zijn verbeterde TB-controlestrategieën uit te voeren, moeten de uitvoering door andere medische providers van programma's voor gerichte tests en behandeling van personen met LTBI op basis van lokale epidemiologische gegevens die bevolkingen met een hoog risico identificeren, mogelijk maken. De TB-programma's moeten op regelmatige tijdstippen een passende opleiding krijgen op basis van hun specifieke verantwoordelijkheden op het gebied van de klinische en volksgezondheidsaspecten van het tb-programma en moeten aantonen dat zij in staat zijn om bij de test in de betrokken gebieden kennis te nemen. TB-programma's voor de volksgezondheid moeten ook de zorgverleners, zowel in de publieke als in de particuliere sector, op basis van de plaatselijke epidemiologie en behoeften, op te voeden. Om de beschikbaarheid te garanderen van een competente beroepsbevolking voor TB die de behoeften van zijn gemeenschap begrijpt en tegemoetkomt, moeten de nationale TB-centra, NIH-ondersteunde TB-scholen, NTCA, en andere nationale en lokale instanties die onderwijsactiviteiten opzetten en uitvoeren in coördinatie met scholen voor de geneeskunde, de geneeskunde, de tandheelkunde en de volksgezondheid; instellingen van de gemeenschap en hun kiezers; plaatselijke zorginstellingen (22), (2oxide,225) en 225) en moeten zij voorrang krijgen bij alle TB-controleprogramma's. De informatietechnologie kan ook de analyse en snelle verspreiding van epidemiologische gegevens en het beheer van geïndividualiseerde behandelingsplannen mogelijk maken, alsook de ondersteuning van continue analyses van de prestaties van programma's. De belemmeringen voor een succesvolle toepassing van de informatietechnologie omvatten de kosten en de weerstand tegen veranderingen. De samenwerking met gemeenschappen met een hoog risico is van cruciaal belang voor het succes van de controle op tuberculose in welke jurisdictie dan ook. TB-controleprogramma's moeten sterke communicatielijnen ontwikkelen met lokale gemeenschappen en organisaties en hun zorgverleners om lokale prioriteiten en overtuigingen over tuberculose te begrijpen. Betrouwbare leden van de gemeenschap kunnen de uitwerking en uitvoering van strategieën ter verbetering van de diagnose en preventie van tuberculose vergemakkelijken. Communautaire klinische diensten die gebruik maken van lokale aanbieders die zijn opgeleid in de behandeling en preventie van tuberculose en die een verbinding hebben met het TB-controleprogramma, kunnen de acceptatie van preventie en behandeling van tuberculose bevorderen (221). De systematische bewaking en evaluatie van programmaactiviteiten is een cruciale factor voor het verbeteren van de prestaties van programma's. Evaluatietechnieken bieden TB-programma's een op bewijsmateriaal gebaseerde benadering voor het evalueren en verbeteren van hun TB-beheerstrategieën door te begrijpen wat goede of slechte programma's veroorzaakt. Elk openbaar gezondheidsbureau moet zijn eigen prioriteiten ontwikkelen voor de evaluatie van programma's op basis van de aard en de omvang van het tuberculoseprobleem in zijn jurisdictie en de wijze waarop de diensten worden georganiseerd. In het algemeen moet de eerste prioriteit voor de evaluatie zijn gericht op de activiteiten en resultaten die het meest rechtstreeks verband houden met de belangrijkste strategieën van tuberculosebestrijding: opsporing van patiënten met infectieuze tuberculose en het uitvoeren van een volledige behandelingsprocedure; het vinden van contacten en andere personen met een hoog risico met LTBI en de behandeling daarvan; en het onderbreken van de overdracht van tuberculose in hoge risicosituaties (Box 4). Deze nationale doelstellingen voor het uitvoeren van programma's zijn vastgesteld door CDC (227) om de volksgezondheidsinstanties te helpen bij de behandeling van tuberculosepatiënten, de bescherming van hun contacten en de verbetering van de kwaliteit van de gevalsrapportage voor nationale bewaking (tabel 4). Deze nationale doelstellingen voor programma' s voor het uitvoeren van programma' s zijn een uitgangspunt voor de evaluatie van programma's. TB case management is doorgaans geëvalueerd door middel van een herziening van individuele kaarten en case conferences. Echter, cohort analyse, een systematische evaluatie van de behandelingsresultaten van alle tuberculosegevallen gedurende een bepaalde periode, is de voorkeursmethode voor het bepalen van het aantal en het percentage gevallen dat een behandelingskuur in een periode van minder dan 12 maanden voltooit. Cohort analyses zouden een hoeksteen moeten zijn voor de evaluatie door alle TB-controleprogramma's. Een leidraad voor cohort analyse en andere evaluatie-instrumenten is gepubliceerd (228). Nationale doelstellingen zijn vastgesteld voor de voltooiing van de behandeling voor LTBI onder contacten met besmettelijke gevallen van tuberculose (tabel 4). Andere programmagebieden die gecontroleerd moeten worden via formele evaluatiemethoden zijn onder meer de actualiteit en de volledigheid van de rapportage van TB-gevallen en verdachte gevallen, de frequentie van het gebruik van een aanbevolen behandelingsprogramma voor patiënten met tuberculose en LTBI, en de kwaliteit van de databanken van het programma voor bewaking en case management. Een aantal landen heeft een certificaat nodig voor aanvullende vaardigheden voordat zij worden ingehuurd als gezondheidsverpleegkundige. De gezondheidsverpleegkundigen hebben traditioneel een prominente rol gespeeld bij de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Hun opleiding, waaronder die op het gebied van niet-medische aspecten van de ziekte, heeft verpleegkundigen voorzien van de speciale vaardigheden die nodig zijn voor het beheer of de coördinatie van de medische en sociale problemen die samenhangen met de preventie en behandeling van tuberculose (229). Hun opleiding omvat 1) het ontwerpen van contact- en brononderzoek; 2) het opleiden van patiënten, contacten en gezinnen; 3) het identificeren van inefficiënte geneesmiddelenbehandelingsprogramma's en geneesmiddelentoxiciteit; 4) het erkennen van patiëntengedrag dat kan leiden tot slechte naleving; en 5) het ontwikkelen van strategieën ter bevordering van de voltooiing van de therapie. Tuberculosis Nurse Consultant Coalitie, een deel van de NTCA, om de jurisdicties te leiden bij het creëren en onderhouden van een gespecialiseerde verplegende hulpbron voor controle en preventie van tuberculose. Om tegemoet te komen aan de behoefte aan verbeterde en gestandaardiseerde evaluatieactiviteiten voor programma's, hebben de CDC en zes TB-controleprogramma's van de staat een evaluatiewerkgroep opgericht die tot doel heeft de capaciteit van TB-beheersprogramma's te verbeteren om routinematig zelfevaluaties uit te voeren en de bevindingen te gebruiken om hun programma's te verbeteren en te verbeteren.De werkgroep is bezig met het ontwikkelen van indicatoren voor de prestaties van programma's en een inventarisatie van evaluatie-instrumenten, met inbegrip van gegevensvergaringsinstrumenten, gegevensanalysemethoden en evaluatie-opleidingsmateriaal.In de komende twee jaar zal een ontwerp van deze materialen worden getest in drie TB-controleprogramma's voor nut, haalbaarheid en nauwkeurigheid. Uiteindelijk zal dit pakket evaluatiemateriaal en middelen beschikbaar worden gesteld voor alle TB-controleprogramma's. Omdat tuberculose zich heeft geconcentreerd in bepaalde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld vreemdelingen en daklozen) in de Verenigde Staten, hebben outreach-werknemers een belangrijke rol gespeeld in de controle op tuberculose. Vaak zijn leden van de gemeenschappen die zij dienen, outreach-werknemers verbinden het gezondheidssysteem met bevolkingsgroepen die een groot risico lopen, zodat de principes en processen van tuberculosecontrole aan deze bevolkingsgroepen worden doorgegeven en begrepen. De functies van de outreach-werknemers zijn onder meer het bevorderen van de behandeling van patiënten en contacten; het verstrekken van DOT; het opleiden van patiënten, hun gezinnen, personeel en gemeenschappen; en het deelnemen aan contact-onderzoek. In elk geval vormen outreach-werknemers een brug tussen patiënten en zorgverleners voor het verkrijgen van gemeenschappelijke inzichten en het accepteren van plannen voor diagnoses en behandeling. Clinici in de medische praktijk in de niet-openbare gezondheidssector spelen een cruciale rol in de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Ziekenhuis- of kliniekartsen, met inbegrip van artsen die werkzaam zijn in spoedeisende hulpdiensten (ED's), zijn meestal de eerste bron van medische zorg voor personen met tuberculose (230)(231)(232)); zij kunnen ook zorgen voor permanent beheer van tuberculosepatiënten (48). De rol van artsen in de controle op tuberculose zal toenemen naarmate tuberculose in de Verenigde Staten afneemt en de jurisdicties de klinische diensten voor tuberculose verminderen of zelfs elimineren. De artsen in de particuliere praktijk volgen vaak de aanbevolen richtlijnen niet en maken fouten bij het voorschrijven van anti-TB-therapie (231,234.235). De gebrekkige effectieve interactie tussen de openbare gezondheidszorg en particuliere artsen is een zwakke schakel in de wereldwijde controle op tuberculose (236). Er bestaan succesvolle modellen voor het erkennen en vergemakkelijken van het werk van particuliere artsen in het complexe proces van diagnose en behandeling van personen met tuberculose. Bijvoorbeeld, voor elk gemelde geval van tuberculose in New Mexico, wordt er een samenwerkingsstrategie gebruikt voor het beheer van gevallen waarin artsen en apothekers uit de particuliere sector worden behandeld, naast het behandelen van patiënten met volksgezondheidszaken (48). Naarmate de eliminatie-inspanningen van tuberculose worden voortgezet, zal de rol van artsen verder worden uitgebreid, omdat zij toegang bieden tot bevolkingsgroepen die gericht zijn op het testen en behandelen van LTBI. Er is gepleit voor een grotere deelname van de niet-publieke gezondheidssector aan preventieve interventies (2,51), en er zijn klinische normen gepubliceerd om artsen te begeleiden bij het behandelen van patiënten met tuberculose- en LTBI-ziekten. begrijpen de geldende nationale wetten en voorschriften voor de melding van ziekten en de noodzaak gevallen te melden; begrijpen de verschillende verantwoordelijkheden, wettelijke en anderszins, die zich voordoen wanneer tuberculose wordt vermoed bij een patiënt onder medische evaluatie, waaronder 1) de noodzaak van onmiddellijke vaststelling van de diagnose; 2) het gebruik van consulenten en ziekenhuisopname indien aangegeven; 3) het melden van het verdachte geval aan het bevoegde bureau voor de volksgezondheid en de samenwerking met latere activiteiten op het gebied van volksgezondheid; en 4) het ontwikkelen, in samenwerking met het bureau voor de volksgezondheid, van een plan voor de behandeling van patiënten dat de kans op voltooiing van de aanbevolen therapeutische procedure optimaliseert; de huidige aanbevelingen voor de diagnose uitvoeren (3), de standaardbehandeling van tuberculose (5), en gerichte tests en behandeling van LTBI's (4 # Civil Surgeons); Burgerartsen zijn erkende artsen die zijn gecertificeerd door de U.S. Citizenship and Immigratie Service (CIS) voor het uitvoeren van een verplicht gezondheidsonderzoek, met inbegrip van tests op LTBI en actieve tuberculose, op vreemdelingen in de Verenigde Staten die een aanvraag indienen voor een permanent verblijf. In 2002 hebben ongeveer 679.000 vreemdelingen een aanvraag ingediend voor een permanent verblijf en werden gescreend door burgerartsen, tegen 245.000 dergelijke personen in 1995 (238). CDC is verantwoordelijk voor het verstrekken van richtsnoeren voor screening en behandeling, maar heeft geen regelgevende rol bij het controleren van de kwaliteit of de resultaten van deze onderzoeken. Gezien hun toegang tot buitenlandse geboren personen met een hoog risico, zijn burgerlijk chirurgen een kritisch onderdeel van de controle op tuberculose. U.S.-based immigratiescreening kan vreemdelingen identificeren met LTBI voor wie behandeling is aangegeven (239). Hoewel burgerlijk chirurgen een immigratiegerichte opleiding krijgen, is er weinig informatie beschikbaar over de kennis, attitudes en praktijken van civiele chirurgen. Een recent onderzoek wees uit dat onder de 491 artsen in Californië, Massachusetts en New York, de meerderheid waren afgestudeerden van Amerikaanse medische scholen; 75% waren eerste hulpverleners; 47% waren gecertificeerd in hun specialiteit. Onder de 5,739 buitenlandse aanvragers onderzocht door deze burger chirurgen, 1.449 (25%) kreeg een niet-standaard screening (240). De burgerartsen moeten de huidige richtlijnen voor de diagnose en behandeling van tuberculose (5) en LTBI (4) begrijpen. Zij moeten een werkrelatie met de bevoegde gezondheidsdienst tot stand brengen en verdachte en bevestigde gevallen van tuberculose melden en een verwijzingsmechanisme ontwikkelen voor de evaluatie van tuberculose en LTBI van personen die een aanpassing van de immigratiestatus wensen. De communautaire gezondheidscentra bieden doorgaans primaire gezondheidsdiensten aan bevolkingsgroepen die problemen hebben met de opvang van deze diensten op andere plaatsen in de gezondheidszorg, zoals werknemers met een laag inkomen en hun gezinnen, immigranten en vluchtelingen, niet-verzekerde personen, daklozen, kwetsbare bejaarden en arme vrouwen en kinderen. De communautaire gezondheidscentra moeten hun medisch personeel voorzien van de kennis en vaardigheden die nodig zijn om een risicobeoordeling van hun cliënten uit te voeren, diagnoses te maken en behandeling van tuberculose-ziekten te initiëren, en LTBI (241) te diagnosticeren en behandelen; nauwe werkrelaties te onderhouden met artsen, ziekenhuizen en klinische laboratoria van artsen en met het bureau voor de volksgezondheid dat hun jurisdictie dient; - patiënten met een vermoeden van tuberculose te melden, te zorgen voor de beschikbaarheid van diagnosediensten (b.v. sputum smears voor AFB, culturen voor M. tuberculose en borstfoto's) en te zorgen voor raadpleging en verwijzing van patiënten voor diagnose, behandeling en ziekenhuisopname, zoals aangegeven); -begrijpen welke federale en staatsprogramma's steun bieden aan screening, diagnose en behandelingsdiensten voor patiënten met een hoog risico en maken preventie, diagnose en behandeling van tuberculose tot een hoge prioriteit; -werk met openbare gezondheidsbureaus om patiënten op te leiden over de persoonlijke en publieke gezondheidsgevolgen van tuberculose en LTBI en hen te motiveren om preventiediensten te aanvaarden; en -bewijzen op aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken voor patiënten en personeel. Ziekenhuizen bieden meerdere hulpmiddelen voor de diagnose, behandeling en controle van tuberculose. Ziekenhuizen met actieve poliklinieken en ED's dienen vaak als plaatsen voor acute en primaire medische zorg voor daklozen, bewoners van binnensteden, immigranten en vluchtelingen, en andere personen die een hoog risico lopen voor tuberculose. Ook bieden ziekenhuispersoneel vaak medische adviesdiensten voor de diagnose en het beheer van tuberculose door de volksgezondheid en artsen in de gemeenschap. De laboratoriumdiensten van ziekenhuizen voor zorgverleners in de gemeenschap kunnen belangrijke diagnosetests voor tuberculose omvatten. TB-gevallen worden vaak vastgesteld tijdens ziekenhuisopname in acute zorg in ziekenhuizen (230.242). In een potentiële cohortstudie op 10 plaatsen in de Verenigde Staten, werden 678 (45%) van de 1.493 patiënten die met tuberculose werden gemeld hun diagnose ontvangen tijdens ziekenhuisopname (230). Ziekenhuisartsen evalueren patiënten voor tuberculose, stellen de diagnose vast en starten behandelingsprogramma's en melden gevallen aan de gezondheidsdiensten.Instanties van vertraagde erkenning, diagnose en behandeling voor tuberculose bij patiënten die in ziekenhuizen werden opgenomen, werden vervolgens gemeld (24.178), wat wijst op een behoefte aan een effectievere opleiding en opleiding van artsen in ziekenhuizen. Omdat 25% tot 45% van de patiënten met tuberculose hun diagnose heeft gekregen terwijl zij in een ziekenhuis (230.242) een diagnose hebben gekregen, hebben ziekenhuizen de mogelijkheid om regelmatig door ziekenhuizen gevolgde patiëntenonderwijs op TB te geven voor hun eigen medewerkers en voor gezondheidswerkers uit de gemeenschap die door het ziekenhuis wordt bediend. Locaties zoals personeelsconferenties en medische grootrondes, kunnen aanleiding geven tot training en scholing op het gebied van klinische, laboratorium- en volksgezondheidsproblemen die ontstaan bij de evaluatie en eerste medische behandeling van ziekenhuispatiënten met tuberculose. Ziekenhuizen moeten hun patiënten, personeel en bezoekers beschermen tegen blootstelling aan M. tuberculose. Het belang van effectieve tuberculosebestrijding werd benadrukt tijdens de behandeling van tuberculose in het ziekenhuis in 1985-1992, toen ziekenhuizen werden aangewezen als plaatsen voor overdracht van multi-resistente tuberculose (243). Academische instellingen (met inbegrip van scholen voor geneeskunde, volksgezondheid en verpleegkundigen) hebben de mogelijkheid om een bijdrage te leveren aan de controle op tuberculose in de Verenigde Staten en de rest van de wereld. Net als bij ziekenhuizen kunnen academische instellingen ook andere deelnemers aan de controle op tuberculose verstrekken. Conferenties, grote rondes en andere presentaties zijn een bron van permanente educatie voor particuliere artsen en andere in de gemeenschap gevestigde hcw's. Als goed opgeleide specialisten kunnen onderzoekers aan academische instellingen klinische, radiografische en epidemiologische adviezen verstrekken aan artsen en openbare gezondheidsbureaus. De meeste academische instellingen beheren universitaire ziekenhuizen, die vaak ten dienste staan van hoge risicogroepen. Universiteits ziekenhuizen kunnen modellen worden voor de risicobeoordeling van patiënten, intramurale zorg en infectiebestrijdingspraktijk, en zij kunnen dienen als plaatsen voor tertiaire zorg voor een hele gemeenschap of regio. Partnerschappen tussen academische instellingen en openbare gezondheidsbureaus zijn voordelig voor elkaar (248). In bepaalde gevallen zijn gezondheidsdiensten en gezondheidsdiensten van de TB-klinieken bemand of beheerd door artsen van academische instellingen. Omdat ze betrokken zijn bij de medische praktijk, onderzoek, onderwijs, belangenbehartiging en volksgezondheid, zijn medische beroepsorganisaties cruciale partners in de controle op tuberculose. Een grotere deelname van de niet-openbare gezondheidssector is noodzakelijk om de klinische expertise in de diagnose en het beheer van tuberculose te behouden in een tijd van dalende incidentie. Organisaties waarvan het lidmaatschap bestaat uit artsen in primaire zorg kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de controle, preventie en verwijdering van tuberculose door tuberculose op te nemen in hun trainings- en onderwijsagenda's. ATS en IDSA steunen zowel de controle-inspanningen van de tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten. Met een lidmaatschap van ongeveer 14.000 gezondheidswerkers, waaronder artsen opgeleid in longziekten, ATS doet onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg en advocaatschap om ademhalingsziekten wereldwijd te voorkomen. IDSA bevordert en erkent excellence in patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek, volksgezondheid en preventie van besmettelijke ziekten. In de afgelopen jaren heeft IDSA zich aangesloten bij ATS in het richten van onderwijs en advocaatactiviteiten op tuberculose via haar jaarlijkse vergaderingen, publicaties en sponsoring van deze reeks verklaringen. Andere medische beroepsorganisaties kunnen ook de controle-inspanningen van tuberculose ondersteunen. Medische beroepsorganisaties kunnen 1) hun leden via vergaderingen, symposia, verklaringen en web-sites onderwijs verstrekken aan de medische sector en medische sector. De betrokkenheid van bevolkingsgroepen bij de controle op tuberculose is al lang aangemoedigd (17) en het cruciale belang van een dergelijke betrokkenheid wordt onderstreept door de tendens in de Verenigde Staten om tuberculose te beperken tot bepaalde bevolkingsgroepen met een hoog risico (bijvoorbeeld contacten tussen personen met actieve gevallen, buiten de Verenigde Staten geboren personen, daklozen, gevangen gehouden personen en personen met HIV-besmetting). De gezondheidssector ondervindt vaak moeilijkheden bij het verkrijgen van toegang tot personen in bevolkingsgroepen met een hoog risico (51). Dergelijke personen zouden sociaal gemarginaliseerd kunnen worden, zoals in het geval van nieuwe vluchtelingen, of ze zouden verdacht kunnen zijn van personen die overheidsinstellingen vertegenwoordigen, zoals in het geval van niet-gedocumenteerde vreemdelingen. Bovendien zou de eigen visie van de doelgroep op zijn gezondheidsprioriteiten, vaak het best verwoord door gemeenschapsorganisaties die hen vertegenwoordigen, in overweging moeten worden genomen bij de opzet van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid (249). Sociale, politieke, religieuze en gezondheidsorganisaties die zijn voortgekomen uit lokale inspanningen om tegemoet te komen aan de behoeften van de gemeenschap, kunnen de toegang tot volksgezondheidsprogramma's vaak vergemakkelijken (221). De organisaties die diensten verlenen aan bevolkingen die gevaar lopen voor tuberculose, moeten samenwerken met het gezondheidsprogramma van de Gemeenschap en zorgverleners uit de gemeenschap om de toegang tot diagnose-, behandelings- en preventiediensten voor de doelbevolking te vergemakkelijken. Zoals de beschikbare middelen het toelaten, moeten organisaties steun verlenen aan behandelingsdiensten voor hun kiesdistrict (bijvoorbeeld DOT, stimuleringsdiensten, en andere outreach-diensten). - Bij het dienen van een bevolking die gevaar loopt voor tuberculose, moeten gemeenschapsorganisaties worden betrokken bij initiatieven op het gebied van voorlichting, zoals adviescomités en coalities van staats- en lokale TB's. - Communautaire organisaties die bevolkingen met een hoog risico dienen te dienen samen te werken met openbare gezondheidsbureaus en onderwijsinstellingen voor de ontwikkeling van onderwijsmateriaal dat cultureel en taalkundig is afgestemd op hun bevolking. Er is aangetoond dat gerichte tests voor en behandeling van LTBI in correctievoorzieningen een aanzienlijke invloed hebben op de volksgezondheid (124). Het testen en behandelen van LTBI wordt gemakkelijker uitgevoerd in gevangenissen (255) omdat de duur van het verblijf over het algemeen voldoende is om een behandeling te kunnen uitvoeren. Hoewel de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose essentieel is voor de wereldwijde bestrijding van de ziekte, zijn de farmaceutische en biotechnologische industrieën partners in de controle op tuberculose. Hoewel de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose essentieel is gebleken voor de wereldwijde bestrijding van de ziekte, is de vooruitgang op dit gebied toe te schrijven aan de perceptie van de particuliere sector dat dergelijke producten niet nodig zijn in ontwikkelde landen en geen winstmogelijkheden bieden in landen met een brontekort (246.260). Er zijn echter nieuwe publiek-private partnerschappen ontstaan om de ontwikkeling van essentiële nieuwe hulpmiddelen te vergemakkelijken (261), waaronder drie partnerschappen die zijn opgezet met steun van de Stichting Bill and Melinda Gates: de Global Alliance for Tuberculosis Drug Development (http:// www.tballiance.org), de Aeras Global Tuberculosis Association Foundation () en de Stichting voor innovatieve nieuwe diagnostiek (). De particuliere sector, de openbare en academische onderzoekers en filantropische organisaties krijgen ook steun van de particuliere sector. Dit is een bijzondere uitdaging in gevangenissen vanwege de korte verblijfsduur voor de meeste gevangenen.Ook in gevangenissen kunnen abrupte en onverwachte overbrengingen van gevangenen tussen instellingen plaatsvinden, met weinig aandacht voor gezondheidsproblemen.In gevangenissen en gevangenissen worden vaak HIV-geïnfecteerden in aparte voorzieningen ondergebracht om adequate gezondheidszorg te garanderen.Ook recente publicaties over uitbraken van tuberculose in dergelijke situaties hebben echter het gevaar van deze strategie benadrukt (35,126). ( De farmaceutische en biotechnologische industrie moet de dimensies van de wereldwijde tuberculose-epidemie begrijpen en beseffen welke rol zij speelt bij de ontwikkeling van de noodzakelijke hulpmiddelen voor diagnose, behandeling en preventie van tuberculose; - beantwoorden aan de huidige toename van belangstelling voor tuberculose in de wereld door de kosten van de ontwikkeling van nieuwe producten opnieuw te onderzoeken en potentiële nieuwe publieke en particuliere financieringsmogelijkheden en markten voor dergelijke producten in ontwikkelingslanden te overwegen; - bijdragen aan hun visies en betrokken worden bij coalities zoals het NCET, het Global Partnership to Stop Tuberculosis, de Global Alliance for Tuberculosis Drug Development, en de Foundation for Innovative New Diagnostics; en -werk samen met andere stakeholders om toegang te krijgen tot essentiële producten waarvan het leven op het spel staat. De opsporing van gevallen omvat de processen die leiden tot de presentatie, evaluatie, ontvangst van de diagnose en rapportage van personen met actieve tuberculose. Bij de opsporing van gevallen zijn patiënten betrokken met actieve tuberculose die medische zorg zoeken voor symptomen in verband met tuberculose, hun toegang tot gezondheidszorg, hun zorgverleners, de artsen en klinische laboratoria die door deze zorgverleners worden gebruikt, en het verantwoordelijke bureau voor de volksgezondheid. Hoewel het percentage patiënten dat behandeld wordt, voortdurend toeneemt, wijst het erop dat er vooruitgang is geboekt bij het beheer van tuberculosepatiënten, dat er nog steeds problemen zijn bij de opsporing van tuberculosegevallen. van tuberculose in de Verenigde Staten (kader 1). Bij de opsporing van gevallen en het beheer van gevallen wordt rekening gehouden met de verschillende activiteiten die van start gaan wanneer een diagnose van tuberculose voor het eerst wordt vermoed en wordt afgesloten met de voltooiing van een behandelingswijze voor de ziekte. TB case management beschrijft de activiteiten van de bevoegde openbare gezondheidsdienst en haar partners om te zorgen voor een succesvolle voltooiing van de tuberculosebehandeling en behandeling van de patiënt. De logica en methodologie van TB case management zijn eerder beschreven (5). organisatorische aspecten van case management vanuit het gezichtspunt van de bevoegde openbare gezondheidsdienst worden ook besproken in deze verklaring. De eerste stap in het verbeteren van de opsporing van tuberculosegevallen is het wegnemen van belemmeringen voor de toegang tot medische diensten die vaak worden ondervonden door personen in categorieën met een hoog risico, zoals culturele stigma's die verband houden met de diagnose van tuberculose, waardoor vreemdelingen symptomen kunnen ontkennen of verbergen (264,265), of de angst om gemeld te worden aan immigratieautoriteiten als medische zorg toegankelijk is (19). In het buitenland geboren personen, met name pas aangekomen immigranten, vluchtelingen en andere personen met een laag SES hebben misschien geen toegang tot primaire gezondheidszorg omdat zij geen ziektekostenverzekering hebben of niet bekend zijn met het Amerikaanse medische zorgsysteem (20,118,266). De meeste tuberculosegevallen worden vastgesteld tijdens de medische evaluatie van symptomen (19.267). Bij patiënten die symptomen hebben die uiteindelijk te wijten zijn aan tuberculose, worden meestal niet in een tuberculose-kliniek voor de volksgezondheid, maar in andere artsen en gezondheidsinstellingen behandeld. In 18 Californische provincies met de hoogste tuberculose-morbiditeit van personen in de periode 1996-1997, waren de eerste punten van binnenkomst in het gezondheidszorgsysteem voor personen die een diagnose kregen van tuberculosepatiënten (45%), evaluaties van particuliere poliklinieken (32%), evaluaties van tuberculose-klinieken (12%) en andere plaatsen (11%), waaronder een non-TB-kliniek in een gezondheidsafdeling en correctievoorzieningen (California Tuberculosis Controllers Association, niet gepubliceerde gegevens, 2003). Niet gepubliceerde gegevens, 1998). Het is bijzonder moeilijk om de belemmeringen voor de gezondheidszorg voor patiënten weg te nemen. Er is behoefte aan een beter patiëntenonderwijs met betrekking tot tuberculose (18). De voortzetting van de immigratie vanuit landen met een hoog risico, vaak met inbegrip van mensen met sterke culturele opvattingen over tuberculose, onderstreept de noodzaak van patiëntenonderwijs. Zoals bij andere interventies ter verbetering van de controle en preventie van tuberculose, moet de plaatselijke volksgezondheidsactie gebaseerd zijn op het plaatselijke ziektebeeld. Bij het ontwikkelen van onderwijsboodschappen en outreach-strategieën, dienen de volksgezondheidsinstanties samen te werken met organisaties die gemeenschappen met een hoog risico dienen om communautaire input te krijgen (203). In deze verklaring worden aanbevelingen gedaan voor samenwerking met maatschappelijke organisaties, belangrijke informanten en academische instellingen om etnografische informatie te vergaren, kennis te nemen over de gezondheidsfilosofie en waarden van bevolkingsgroepen met een hoog risico binnen de gemeenschap, en gerichte interventies te ontwikkelen die het meest doeltreffend zijn. Aangezien longziektes bij volwassenen het vaakst worden geassocieerd met de verspreiding van tuberculose, moeten de volgende discussies en aanbevelingen met betrekking tot tuberculosegevallen beperkt blijven tot overwegingen met betrekking tot long-TB bij volwassenen. Een klassiek geheel van historische kenmerken, tekenen, symptomen en radiografische bevindingen die zich bij volwassenen voordoen, een vermoeden van long-TB oproepen en een diagnoseonderzoek doen uitgaan (3189,(267)(268)(269)(270)(271). Historische kenmerken omvatten blootstelling aan tuberculose, een positief testresultaat voor tuberculose-infectie bij M. tuberculose, en de aanwezigheid van risicofactoren zoals immigratie uit een gebied met hoge prevalentie, HIV-infectie, dakloosheid of eerdere incarceratie. De diagnose longtb is gesteld, er worden naar schatting 10-100 personen vermoed op basis van klinische criteria en moeten worden geëvalueerd (272.273). Uit deze gegevens blijkt dat de beroepsgroepen in de primaire gezondheidssector, waaronder ziekenhuis- en ED-artsen, moeten worden opgeleid om patiënten te herkennen met symptomen die consistent zijn met tuberculose. De dramatische reducties van tuberculose werden geregistreerd in NYC (13) en Baltimore (195) in combinatie met uitgebreide voorlichtingscampagnes voor zorgverleners in de gemeenschap. De klinische presentatie van tuberculose varieert aanzienlijk als gevolg van de omvang van de ziekte en de respons van de gastheer. Daarnaast worden de klinische symptomen en tekenen van tuberculose geassocieerd met onderliggende ziekten (bijvoorbeeld HIV-infectie, chronische nierfalen, alcoholisme, drugsmisbruik en diabetes mellitus). De symptomen van tuberculose zijn ook geassocieerd met ras en etnische afkomst en worden toegeschreven aan onbekende factoren (3267,270). De radiografie op de borst onder personen met een gevorderde HIV-infectie en long-TB, bijvoorbeeld, kan een lagere lob- en lobar-infiltraten, hilarenadenpathie, of interstitiële infiltraten (274). TB dient te worden vermoed bij elke patiënt die een aanhoudende hoest heeft van >2-3 weken of andere vergelijkbare symptomen en symptomen zoals eerder opgemerkt (10.267,275). Bij de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten is een effectieve opsporing van tuberculosegevallen essentieel, en artsen dienen patiënten in hun praktijk te herkennen die een verhoogd risico lopen op tuberculose en zich bewust te zijn van de mogelijkheid om tuberculose te diagnosticeren als zij compatibele symptomen waarnemen. Er zijn richtlijnen opgesteld voor de eerste stappen van tuberculosegevallen in vijf klinische scenario's die worden ondervonden door aanbieders van primaire gezondheidszorg, waaronder die welke worden behandeld in medische ED's (tabel 5). In deze situaties bestaan er aanwijzingen om een procedure te ondersteunen met een diagnostische evaluatie voor long-TB. De daaropvolgende behandeling van verdachte gevallen in deze scenario's is afhankelijk van het oordeel van de arts, in overleg met specialisten in interne geneeskunde, longziekten, of besmettelijke ziekten indien nodig (5). Bij sommige personen die geen medische zorg hebben gezocht, worden ook gevallen van longtuberculose ontdekt door patiënten die medische verzorging hebben aangevraagd, waarbij de gevallen meestal in een minder vergevorderd stadium van longziekten zijn geconstateerd, zoals blijkt uit de afwezigheid van symptomen en negatieve resultaten van sputum AFB. Hoewel er geen ondersteunende literatuur bestaat, kunnen gevallen die in dat stadium van de ziekte zijn geconstateerd, minder ontwikkeld zijn en gemakkelijker te genezen zijn. Elke patiënt met een hoog risico op tuberculose, met een niet-verklaarbare ziekte, waaronder ademhalingsverschijnselen, van >2-3 weken Elke patiënt met een HIV-infectie en onverklaarbare hoest en koorts Elke patiënt met een hoog risico op tuberculose, met een diagnose van door de gemeenschap verkregen pneumonie, die na 7 dagen behandeling niet is verbeterd Elke patiënt met een hoog risico op tuberculose, met bijhorende bevindingen op de borst radiografisch aangetoonde tuberculose, zelfs indien symptomen minimaal of afwezig zijn. Radiografische manifestaties van tuberculose: een primer voor therapeuten. San Francisco, CA: Francis J. Curry National Tuberculosis Center; 2003:1-30. † patiënten met een van de volgende kenmerken: recente blootstelling aan een persoon met een besmettingsgeval met infectieuze tuberculose; voorgeschiedenis van een positief testresultaat voor besmetting met Mycobacterium tuberculosis; HIV-infectie; injectie- of niet-injecterend drugsgebruik; buitenlandse geboorte en immigratie bij 10% onder het ideale gewicht van het lichaam, silicose, gastrectomie, of jejunoileale bypass). (34,35,136,172,280281) en soms in samenwerking met bevolkingsgroepen met een bekende hoge incidentie van tuberculose (167,185) Screening voor tuberculose is aangewezen wanneer het risico voor tuberculose in de bevolking groot is en wanneer de gevolgen van een niet gediagnosticeerd geval van tuberculose ernstig zijn (282), zoals in gevangenissen en gevangenissen (253,283). Borstradiografie: indien suggestief voor TB's, drie sputums verzamelen voor zuur-fast bacilli (AFB) microscopen en cultuur Borstmicrografieën: indien suggestief voor TB's, drie sputums verzamelen voor AFB-microscopie en -cultuur Borstmicrografieën, en drie sputums verzamelen voor AFB-microscopie en -cultuur, en drie sputums verzamelen voor AFB-smeermicroscopie en -cultuur Beoordelen van eerdere borstfoto's, indien beschikbaar, drie sputums voor AFB-smeermicroscopie en - Infiltraten met of zonder cavitatie in de bovenste kwabben of de hogere delen van de lagere kwabben. Screening tegen tuberculose (d.w.z. actieve casefinding) kan een belangrijke bijdrage leveren aan de algemene opsporing van tuberculosegevallen. Een op populatie gebaseerde studie van Los Angeles wees uit dat 30% van de gemelde tuberculosegevallen tijdens de studieperiode werden ontdekt via screeningsactiviteiten (267). In 1998-2001, van 356 tuberculosegevallen gemeld door het Seattle-King County TB-programma, werden er 40 (11%) ontdekt via actieve opsporing van gevallen in contactonderzoek en evaluaties van immigranten en vluchtelingen met de status van B1- en B2-TB-melding. De klinische omstandigheden waarin tuberculose doeltreffend is aangetoond bij personen zonder symptomen, de methodologie van de tests en de resultaten van het screeningsproces zijn beschreven (tabel 6). Op basis van de zeer hoge opbrengst van de opsporing van tuberculosegevallen, moet de binnenlandse follow-upevaluatie van immigranten en vluchtelingen met de status van B1- en B2-TB-meldingen de hoogste prioriteit krijgen bij alle tuberculosebestrijdingsprogramma's. De opbrengst van opsporing van tuberculosegevallen bij screening op daklozen is sterk toegenomen in een uitbraakomgeving (tabel 6). Hoewel er geen prevalentiegegevens beschikbaar zijn uit afzonderlijke studies, zijn er onderzoeken uitgevoerd naar tuberculose-uitbraken met uiteenlopende omgevingen en groepen van immuuncompetente en immuungecompromitteerde personen die consequent productief zijn geweest bij het opsporen van tuberculosegevallen en hoge percentages van LTBI onder blootgestelde personen (34,35,136,173,17280,281). Contactonderzoek is een essentiële functie van de controle op tuberculose in de Verenigde Staten (Box 4) (1,17). Het onderzoek naar een geval van tuberculose leidt tot het identificeren van ongeveer 10 contacten (284). Bij nauwe contacten heeft ongeveer 30% LTBI, en 1%-3% heeft zich ontwikkeld tot tuberculose (30,284). Zonder interventie is ongeveer 5% van de contacten met nieuw verworven LTBI vorderingen naar tuberculose binnen 2 jaar na blootstelling (285). De verspreiding van tuberculose bij nauwe contacten is ongeveer 1.000/100.000 patiënten (>100-voudig groter dan bij de algemene bevolking) (285). Het onderzoek van contacten is daarom een van de belangrijkste activiteiten voor het identificeren van personen met een ziekte en van LTBI die een hoog risico lopen op het verwerven van tuberculoseziekte. De overdracht van M. tuberculose heeft zich voorgedaan in voorzieningen voor gezondheidszorg (286.287), bars (134.288), artsenkantoren (289), vliegtuigen (290), crackhuizen (291), faciliteiten die zorg bieden aan HIV-geïnfecteerde personen (136), drugsrehabiliterende methadoncentra (36), marineschepen (292), dakloze opvangcentra (120), scholen (173), kerkkoren (140) en niertransplantatie-eenheden (141). Het nut en belang van contactonderzoeken in deze omgevingen en ook voor bevolkingsgroepen die een hoog risico lopen (bijvoorbeeld in het buitenland geboren personen, kinderen en personen die blootgesteld zijn aan multiresistente tuberculosegevallen). In de Verenigde Staten verricht de overheid en de plaatselijke gezondheidsdiensten 90% van het contactonderzoek in het kader van het volksgezondheidsmandaat voor tuberculosebestrijding (kader 5) 2. De programma's voor volksgezondheid TB-controle zijn verantwoordelijk voor de effectieve uitvoering van contactonderzoeken en voor de identificatie van alle blootgestelde contacten, voor de toegang tot adequate zorg, en voor de voltooiing van de therapie. Daarom hebben programma's de noodzaak erkend van uitbreiding van traditionele contactonderzoekslocaties tot niet-huishoudens (b.v. dakloze opvangcentra, correctievoorzieningen, verzorgingshuizen en hospices die HIV-geïnfecteerde personen dienen) en huishoudens. Genotyperingsstudies hebben aangetoond dat traditionele contactonderzoeksmethoden geen contacten hebben gevonden of de overdracht van M. tuberculose hebben aangetoond (28,33,34,151,172). Als gevolg daarvan hebben IOM- (2) en ACET- (1) opgeroepen tot de ontwikkeling en toepassing van verbeterde technieken voor contactonderzoek. 1. Het vaststellen van prioriteiten. Een contactonderzoek wordt overwogen zodra een vermoeden of bevestigd geval van tuberculose onder de aandacht komt van het gerechtelijke tb-controleprogramma. Op dat moment moet een beslissing worden genomen over de prioriteit van dit onderzoek onder andere tb-controleactiviteiten. Niet alle gevallen van tuberculose vereisen een contactonderzoek, en bepaalde onderzoeken hebben een grotere prioriteit dan andere. Prioriteiten moeten worden vastgesteld op basis van de kenmerken van de bron-case, van het milieu van de plaats(s) van blootstelling, en van de contacten. De drie belangrijkste categorieën van informatie die gebruikt worden om prioriteiten vast te stellen voor gevallen voor contactonderzoeken zijn: 1) de plaats van de ziekte, 2) de resultaten van sputum AFB-smeer en NAA-tests, en 3) de bevindingen op de borst. Er is vaak sprake van een verhoogde kans op tuberculose (bijvoorbeeld kinderen van minder dan 5 jaar en HIV-geïnfecteerde personen) of de patiënt heeft een pleurale TB (300). Pleurale TB is een manifestatie van primaire tuberculose en komt vaak voor bij personen die onlangs besmet zijn geweest. Bovendien kunnen personen met pleurale tuberculose positieve Sputum AFB-uitslagen hebben. Kinderen van minder dan 5 jaar met tuberculose, ongeacht de plaats van de ziekte, moeten een contactonderzoek ondergaan om de bron te identificeren. Het voornaamste doel van een contactonderzoek is om personen te identificeren die aan infectieuze M. tuberculose zijn blootgesteld en ervoor te zorgen dat zij worden getest op besmetting met M. tuberculose, die op tuberculose is onderzocht, en om indien nodig een standaardbehandeling te kunnen uitvoeren. Secundaire doelstellingen zijn om de overdracht van M. tuberculose te stoppen door onopgemerkte patiënten met besmettelijke tuberculose te identificeren en om te bepalen of er een tuberculose-uitbraak heeft plaatsgevonden. In dat geval moet een uitgebreid onderzoek naar de uitbraken plaatsvinden. Alle beschikbare informatie over de gemelde zaak of verdachte kan worden verkregen via medische dossiers, gesprekken met de zorgverlener of andere bron van rapporten, en evaluaties van laboratoriumverslagen. Deze informatie kan openbaar worden gemaakt door gecontroleerde entiteiten voor activiteiten op het gebied van de volksgezondheid, zoals voorzien in de Privacy Rule van HIPAA (217). 4. Case interview en re-interview. Het interview met de patiënt kan worden uitgevoerd in het ziekenhuis, in het huis van de patiënt, of waar dan ook geschikt en gunstig zijn voor het opzetten van vertrouwen en opname. De mogelijkheid om een effectief interview uit te voeren kan het succes of het falen van het contactonderzoek bepalen. Alle personen met wie de patiënt in nauw contact is geweest en de plaatsen waar de patiënt vaak voorkomt. Een patiënt moet zo snel mogelijk na kennisgeving worden ondervraagd en 1-2 weken later opnieuw worden ondervraagd om opheldering te verschaffen over de gegevens of ontbrekende gegevens te verkrijgen. Indien mogelijk moet het tweede interview worden uitgevoerd in de primaire woonplaats van de patiënt. Tevens dienen alle interviews te worden uitgevoerd in de primaire taal van de patiënt en met gevoeligheid voor de cultuur van de patiënt. 5. veldonderzoek. veldonderzoek stelt onderzoekers in staat om 1) geïdentificeerde contacten te interviewen of opnieuw te interviewen en een adequate medische voorgeschiedenis te verkrijgen om eerdere blootstelling aan tuberculose, bestaan van eerdere besmetting met M. tuberculose, bestaan van ziekte en behandeling, risicofactoren voor het verkrijgen van tuberculose en symptomen te evalueren; 3) een tuberculinetest toepassen op geïdentificeerde contacten (de rol van QFT-G bij de beoordeling van contacten is niet vastgesteld); 4) contacten met klachten of symptomen die duiden op tuberculose; 5) medische evaluaties volgen en sputumstalen verzamelen van elk contact dat symptomen vertoont; 6) bronnen van gezondheidszorg identificeren en verwijzingen doen; 7) aanvullende contacten identificeren die eventueel ook een follow-up nodig hebben; 8) contacten onderhouden met betrekking tot het doel van het onderzoek en de basisbeginselen van tuberculosepathogenese en overdracht; 9) de omgeving van het contact observeren voor mogelijke overdrachtfactoren (bijvoorbeeld, drukte en slechte beademing); 10) de psychosociale behoeften en andere factoren beoordelen die de naleving van medische aanbevelingen zouden kunnen beïnvloeden; 11) de vertrouwelijkheid versterken. In sommige gevallen van tuberculose die apart in verschillende gemeenschappen werden gemeld, werd de deelname aan een kerkkoor geïdentificeerd als een gemeenschappelijke factor (140). In het contactonderzoek werd de contacten met de bronpatiënt niet geïdentificeerd, wat leidde tot secundaire gevallen van tuberculose. Bij een uitbraak die gepaard ging met een zwevend kaartspel, werd de uitbraak verspreid omdat een netwerk van personen die illegale activiteiten verrichtten niet werd geïdentificeerd (172). Deze voorbeelden tonen het belang aan van congregateactiviteiten buiten het werk en sociaal gedefinieerde contacten met hoge risico's. 6. Klinische evaluatie van contacten. Alle nauwe contacten van patiënten met long- of laryngeale tuberculose en een positief cultuurresultaat voor M. tuberculose of een positief sputum AFB-smeer resultaat zouden een tuberculine huidtest moeten krijgen, tenzij zij documentatie hebben van een eerder positieve test. Kinderen van minder dan drie jaar lopen het grootste risico op snelle progressie en moeten de hoogste prioriteit krijgen voor alle preventieve maatregelen voor contacten, zodat kinderen die aan tuberculose zijn blootgesteld, zo goed mogelijk beschermd kunnen worden, zodat kinderen van minder dan vijf jaar als contactpersonen met hoge risico's worden beschouwd. Ongeacht waar de tuberculine huidtest wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld veldbezoek, tuberculosekliniek, of verwijzingsplaats), moeten maatregelen worden getroffen om ervoor te zorgen dat de huidtest binnen 48-72 uur wordt gelezen. Contacten met tuberculine huidtestreacties > 5 mm en zonder voorgeschiedenis van een eerder positief resultaat worden beschouwd als risico' s voor nieuw verworven tuberculose-infectie bij de ziekte van M. Deze personen moeten een radiografie en medische evaluatie op de borst krijgen voor tuberculose-ziekte bij kinderen van > 5 jaar en ouder. Volwassenen en kinderen van > 5 jaar moeten ook een enkele posterieure radiografie krijgen, kinderen van 1% jaar en ouder. De lokale epidemiologie van tuberculose, HIV-infectie en TB/hiv-co-coïnfusie kunnen ook worden gebruikt als basis voor de beslissing. Als de middelen beperkt zijn en als lokale gegevens erop wijzen dat HIV-besmetting slechts minimaal bijdraagt aan het tuberculose-probleem (d.w.z. de HIV-seroprevalentheid van contacten kan worden bereikt met 0,1% van de bevolking in de VS) dan dient de hoogste prioriteit te worden toegekend voor vrijwillige HIV-tests en tests aan contacten met HIV-geïnfecteerde personen met T-virus. en degenen die risicofactoren voor HIV hebben vastgesteld(03). Alvorens een contactonderzoek kan worden ingesteld, moet de periode van besmetting van de index worden vastgesteld, waarbij de grenzen voor het onderzoek worden vastgesteld, de voorkeur wordt gegeven aan contacten binnen de vastgestelde termijn en de planning voor vervolgtests wordt vastgesteld. Precies wanneer een patiënt besmet wordt, is de gebruikelijke veronderstelling dat de patiënt ongeveer 3 maanden voor de diagnose besmettelijk wordt; het kan echter langer duren, afhankelijk van de voorgeschiedenis van tekenen en symptomen, met name hoest en de omvang van de ziekte. Het einde van de periode wordt gedefinieerd als het moment waarop contact met het index-geval wordt verbroken of wanneer alle criteria voor het bepalen van het tijdstip waarop een patiënt met een longaandoening niet besmettelijk is geworden (Box 3). TB-controleprogramma's moeten alle personen vinden en evalueren die voldoende contact hebben gehad met een besmettelijke tuberculose-patiënt om besmet te raken. Contacten met een hoog risico (bijvoorbeeld kinderen, kinderen en HIV-geïnfecteerden) moeten snel worden geïdentificeerd en geëvalueerd om het ontstaan van ernstige, potentieel levensbedreigende complicaties (bijvoorbeeld tuberculose- meningitis) te voorkomen. In bepaalde jurisdicties zijn wettelijke maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat contactevaluatie en follow-up plaatsvindt (304). Het gebruik van bestaande overdraagbare ziektewetten moet worden overwogen voor contacten die niet voldoen aan de exameneisen. Alle contacten dienen routinematig te worden beoordeeld op belemmeringen voor hun deelname aan het evaluatieproces. TB worden geïdentificeerd in contacten; 2) er bestaan gedocumenteerde huidtestomzettingen; en 3) een vergelijking van de positiviteit van de huidtests tussen contacten met de beschikbare gegevens over de prevalentie van de huidtestpositiviteit bij de populatie wijst op de waarschijnlijkheid van overdracht; wanneer een contactonderzoek wordt uitgebreid, moeten de middelen blijven worden gericht aan personen die het grootste risico lopen; in ieder geval moet het totale contacttraceringsproces worden afgerond tot drie maanden na het begin van het onderzoek, tenzij het bewijs van overdracht een verdere uitbreiding van de tests vereist. Voor contacten met wie een voorafgaande positieve tuberculinetest is uitgevoerd en die niet bekend zijn of waarschijnlijk immuungecompromitteerd zijn, is in het algemeen geen verdere evaluatie nodig, tenzij zij symptomen hebben die wijzen op tuberculose. Kandidaten voor behandeling van LTBI op basis van andere criteria (4) dienen echter eerst een medische evaluatie te krijgen, waaronder een radiografie op de borst, om tuberculose uit te sluiten. Contacten met een negatieve tuberculine huidtest moeten ongeveer 8-12 weken na de eerste test opnieuw worden getest, tenzij de eerste huidtest > 8 weken na de laatste blootstelling van het contact aan de indexpatiënt is uitgevoerd. Elke 3 maanden moeten alle contacten met negatieve uitslagen van huidtests die in nauw contact blijven met een besmettelijke patiënt een herhaalde tuberculine huidtest ontvangen en indien symptomen van TB-ziekte aanwezig zijn, een borstfotografisch beeld van de borst. Voor alle aspecten van het contactonderzoek is het van cruciaal belang dat er protocollen worden opgesteld om de doelmatigheid van het proces te optimaliseren, gegeven de beschikbare middelen, gegevens te verzamelen voor gevallen en contacten door gebruik te maken van gestandaardiseerde formulieren (papier of elektronisch) met standaarddefinities en formaten, volgens de nationale richtlijnen (35). Gegevenselementen moeten overeenkomen met de gegevens die door de staten en de CDC worden verzameld, maar individuele jurisdicties kunnen kiezen voor uitbreiding van de gegevenselementen. 11. Evaluatie. Er moet voldoende documentatie worden verstrekt over de stappen van het contactonderzoek, zodat het proces kan worden gevolgd en geëvalueerd. De resultaten van de evaluatie moeten als volgt worden samengevoegd en geregistreerd: 1) onder de geïdentificeerde contacten, het aantal en het percentage dat voor evaluatie is bedoeld; 2) onder de genoemde gevallen, het aantal en het percentage dat de evaluatie heeft afgerond; 3) onder de geëvalueerde gevallen, het aantal en het percentage dat in aanmerking komt voor behandeling van LTBI; en 4) onder de in aanmerking komende gevallen, het aantal en percentage dat is begonnen en afgerond. De bewaking van individuele contacten wordt niet routinematig uitgevoerd in de Verenigde Staten. CDC verzamelt echter samengevoegde gegevens over de resultaten van contactonderzoeken van staats- en lokale TB-controleprogramma's via het Global Report for Program Evaluation. Routine verzameling en evaluatie van deze gegevens kunnen de basis vormen voor de evaluatie van contactonderzoeken voor TB-controleprogramma's. De educatieve behoeften van alle aspecten van het onderzoeksproces (met inbegrip van medische abstractie, patiëntengesprekken, culturele bekwaamheid, het behoud van de vertrouwelijkheid van de patiënt en het uitvoeren van tuberculinetests) dienen voortdurend geëvalueerd te worden. Alle betrokken personeelsleden moeten een permanente opleiding krijgen. De door CDC gefinancierde regionale trainingscentra bieden opleidingen voor contactonderzoek en interviewvaardigheden. 13. De vertrouwelijkheid is een cruciaal onderdeel van het contactonderzoek. Er moeten richtlijnen ontwikkeld worden voor het vrijgeven van vertrouwelijke informatie met betrekking tot het uitvoeren van contactonderzoeken. Een voorbeeld van een passend vrijgeven van vertrouwelijke medische informatie is het vrijgeven van de resultaten van de geneesmiddelsensibilisatietests van een patiënt aan een therapeut voor een contact met LTBI of iemand die vooruitgang heeft geboekt met actieve TB. # Contactonderzoeken onder speciale bevolkingsgroepen. Vaak worden er contactonderzoeken uitgevoerd onder speciale bevolkingsgroepen of plaatsen (bijvoorbeeld daklozen, correctievoorzieningen, HIV-woningen, scholen, werknemers, voorzieningen voor gezondheidszorg, actieve drugsgebruikers en wonend langs de grens met Mexico). Richtlijnen met specifieke aanbevelingen voor contactonderzoeken onder deze omstandigheden zijn gepubliceerd (35). Wanneer tuberculose met een hoge incidentie optreedt, kunnen er steeds meer clusters van gevallen met epidemiologische verbindingen voorkomen, maar die zich meestal mengen in de algemeen hoge morbiditeit (26). In een lage-incidentie-instelling kunnen echter gemakkelijker clusters van gekoppelde tuberculose-gevallen worden geïdentificeerd. Er zijn drie criteria vastgesteld om te bepalen dat er een tuberculose-uitbraak (162):1) een toename heeft plaatsgevonden boven het verwachte aantal tuberculosegevallen; 2) de overdracht wordt voortgezet ondanks adequate controle-inspanningen van het tuberculose-controleprogramma; en 3) contactonderzoeken in verband met de verhoogde gevallen hebben extra hulp van buitenaf nodig. TB-uitbraken hebben zich voorgedaan in gebieden met weinig toeval, waar kennis en ervaring met het behandelen van dergelijke uitbraken zou kunnen ontbreken. Voor een toename van het verwachte aantal tuberculosegevallen (het eerste criterium van een uitbraak) moet rekening worden gehouden met de plaatselijke epidemiologie van tuberculose. De opsporing van een tuberculose-uitbraak in een gebied waar de prevalentie laag is, kan afhankelijk zijn van een combinatie van factoren, waaronder de erkenning van verklikkerincidenten, de routinematige genotype-clusteranalyse van bewakingsgegevens en de analyse van M. tuberculose-resistentie- en genotyperingspatronen. Bij het vaststellen van een uitbraak moeten de onderzoeksactiviteiten op korte termijn dezelfde beginselen volgen als die voor het epidemiologische deel van het contactonderzoek (d.w.z. het definiëren van de besmettelijke periode, de vaststelling van situaties, de risicogroepen, de wijze van overdracht, de identificatie van contacten en de follow-up). Er moet een schriftelijk protocol worden opgesteld, dat ten minste een beschrijving moet geven van het plan voor de reactie op uitbraken, met inbegrip van aanwijzingen voor het initiëren van het plan, meldingsprocedures, samenstelling van het reactieteam, personeelsbronnen, plan voor de follow-up en behandeling van contacten, aanwijzingen voor het aanvragen van CDC-hulp, en een evaluatieproces voor de reactie op uitbraken. In het plan voor de reactie op uitbraken moet ook informatie worden opgenomen over hoe strategisch met de media te werken tijdens de noodsituatie op het gebied van volksgezondheid. CDC biedt trainingspakketten ter ondersteuning van openbare HCD's in mediacommunicatie, met inbegrip van nood- en crisiscommunicatie. Een schatting van 9.514.7 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben LTBI (39) en voortzetting van de vooruitgang in de richting van het elimineren van tuberculose in de Verenigde Staten en het verminderen van tuberculose onder vreemdelingen zal onmogelijk zijn zonder effectieve strategieën te ontwikkelen om deze uitdaging het hoofd te bieden. Richtlijnen voor gerichte tests en behandeling van LTBI zijn gepubliceerd (4) en herzien (308). Deze richtlijnen omvatten aanbevelingen voor het diagnosticeren van LTBI en het behandelen van geïnfecteerde personen, het beperken van de mogelijkheid van met behandeling geassocieerde hepatotoxiciteit, en het identificeren van personen en bevolkingsgroepen om te testen. Een nieuwe diagnosetest voor LTBI, QFT-G, is goedgekeurd door de FDA, en richtlijnen voor het gebruik ervan zullen gepubliceerd worden door de CDC. In dit deel wordt een aanbevolen aanpak geschetst voor het plannen en uitvoeren van programma's voor gerichte tests en behandeling van LTBI om een doeltreffend volksgezondheidsinstrument te ontwikkelen voor de preventie van tuberculose in de gehele gemeenschap. Deze aanpak is afhankelijk van het veiligheidsprofiel van een persoon voor tuberculose en niet van de plaatselijke epidemiologie van de ziekte, vereist scholing van zorgverleners en hangt uiteindelijk af van hun initiatief. Hoewel er problemen bestaan bij het kwantificeren en evalueren van de effectiviteit van de ziekte, zou deze aanpak een nuttig middel kunnen worden om de incidentie van tuberculose bij vreemdelingen en andere personen met een hoog risico te verminderen, omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn waar ze primaire gezondheidsdiensten krijgen. profilering (313)(314)(315)(316) Deze risicovolle zakken kunnen bestaan uit vreemdelingen, daklozen of HIV-geïnfecteerden, of het kunnen geografische gebieden zijn (bijvoorbeeld een buurt in een stad of stad) of specifieke plaatsen (bijvoorbeeld een opvanghuis voor daklozen of een HIV-huishouden). Het epidemiologisch profiel moet een evaluatie omvatten van het risico voor tuberculose in de bevolking of op de plaats, de gemakkelijke toegang tot de bevolking of de plaats, en de waarschijnlijkheid van aanvaarding en handhaving van gerichte tests en behandelingen. Om deze evaluatie te vergemakkelijken, kunnen bevolkingsgroepen met een hoog risico worden gescheiden in drie lagen (Box 6). De indeling van groepen in deze drie niveaus is gebaseerd op zes criteria: 1) de incidentie van tuberculose; 2) de prevalentie van HIV; 3) het risico voor het verwerven van tuberculose als de persoon besmet is met tuberculose; 4) de waarschijnlijkheid om behandeling voor deze groep toe te laten en de groep te handhaven; 5) het gemak van toegang tot de bevolking; en 6) het risico voor het verwerven van tuberculose als gevolg van de overdracht van tuberculose. De gevolgen van de verspreiding van tuberculose in congregate settings verhogen de noodzaak van preventieve maatregelen. De op plaatsen gebaseerde, risicovolle gemeenschappen in niveau 1 zijn voor het grootste deel gemakkelijk herkenbaar en gemakkelijk toegankelijk, vaak beschikken zij over eigen middelen, en in het algemeen omvatten zij de mogelijkheid om gedurende een lange periode toegang te krijgen tot de behandeling van LTBI's, en moeten deze bevolkingsgroepen de eerste prioriteit hebben voor gerichte testprogramma's. De effectiviteit van de behandeling van LTBI bij mensen met een verhoogd risico is vastgesteld in klinische studies (285), maar deze interventie heeft geen invloed op de incidentie van tuberculose in de Verenigde Staten. Theoretisch zou de epidemiologische impact aanzienlijk zijn indien gevallen van tuberculose in een populatie grotendeels het gevolg waren van progressie van LTBI en indien alle personen met een hoog risico met latente infectie met succes konden worden geïdentificeerd en behandeld. Praktisch gezien zijn deze omstandigheden zelden aanwezig. In de Verenigde Staten is de effectiviteit van gerichte tests en behandeling van LTBI als maatregel voor de volksgezondheid beperkt door de zorg voor de bijwerkingen van behandeling (met name hepatotoxocity) (310), de gebrekkige acceptatie van de interventie bij gezondheidswerkers (311) en de gebrekkige handhaving van de langdurige behandeling van patiënten (45,312). De populatie in de tweede rang omvat ook herkenbare en toegankelijke bevolkingsgroepen die bestaan uit personen met een hoog risico, maar het onderscheidend kenmerk is dat het verkrijgen van een bevredigende afrondingsgraad van de behandeling voor LTBI moeilijk kan zijn vanwege de verspreiding van de bevolking in een grotere gemeenschap of een korte verblijfsduur in congregate-instellingen. Bijvoorbeeld in Atlanta, Georgië, nadat de plaatselijke epidemiologie van tuberculose is geanalyseerd, plaatsen voor doelgerichte tests en behandeling van LTBI's van inwoners van gebieden met een hoog risico in de binnensteden werden geïdentificeerd. Uiteindelijk is de beheersing van tuberculose bij vreemdelingen en de vooruitgang in de richting van de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten afhankelijk van een groter succes bij het voorkomen van tuberculose bij bevolkingsgroepen die een groot risico lopen, door middel van algemeen gerichte tests en behandeling van LTBI in de openbare en particuliere medische sector. Het is echter moeilijk om succesvolle gerichte test- en behandelingsprogramma's op te zetten voor mensen die in het buitenland geboren zijn en die niet in de omgeving van de eerste of tweede rang voorkomen. De beperkingen van de tuberculine- huidtest zijn onder andere de beperkingen van de tuberculine-test om een onderscheid te maken tussen reacties die te wijten zijn aan BCG of besmetting met M. tuberculose, de heersende overtuiging onder een aanzienlijk aantal vreemdelingen dat vaccinatie BCG de oorzaak is van een positieve test op tuberculose- infectie met tuberculose en is ook de bescherming tegen tuberculoseziekten, taal- en culturele barrières, belemmeringen voor de toegang tot medische zorg, en moeilijkheden bij het verstrekken van medische zorg. Mensen die zijn opgenomen in drugsbehandelingscentra kunnen worden beschouwd als overgang tussen niveau 1 en niveau 2, afhankelijk van lokale epidemiologische en demografische factoren. Substantiegebruikers kunnen een hoge prevalentie van LTBI hebben. Inname drugsgebruikers kunnen ook een verhoogd risico lopen om tuberculose aan te nemen als ze besmet zijn met M. tuberculose en een verhoogd risico op HIV-besmetting (317). De toegang en de factoren die verband houden met acceptatie en voltooiing van de behandeling kunnen ook per locatie verschillen. Meestal zijn de centra voor behandeling met geneesmiddelengebruik, waaronder langdurige patiëntenbehandeling of regelmatig geplande benoemingen (bijvoorbeeld methadonbehandelingscentra) de beste keuzes voor interventie, omdat het gebruiksgemak voldoende tijd biedt om de behandeling af te ronden. De gemeenschap moet kennis nemen van het tuberculoseprobleem, omdat het betrekking heeft op deze problemen en moet deelnemen aan de opzet van de interventie. Het communautaire onderwijs is essentieel voor het welslagen van deze aanpak. De doelbevolking moet worden betrokken bij het ontwerp en de uitvoering van de interventiefases, de interventies moeten worden ontwikkeld binnen de culturele context van de beoogde bevolking en de tussenliggende doelstellingen of benchmarks moeten aantonen dat de programmaactiviteiten succes boeken. Bijvoorbeeld in Los Angeles, Californië, het programma voor volksgezondheid TB, dat is opgezet met organisaties die zich bezighouden met het screenen en behandelen van LTBI's voor personen die gevaar lopen in Latijnse en Aziatische buurten en op scholen in het Engels als tweede taal (249). In Cambridge, Massachusetts, een coalitie van Haitian community groups, noemde TB-onderwijs als een probleem voor hun gemeenschap; strategieën om dit doel te bereiken omvatten de ontwikkeling van een videotape die geschreven en geproduceerd is voor het bekijken van barbers in de Haitian salons in de gemeenschap, een loterij, een loterij in de tweede taal (249). maatregelen voor evaluatie op het gebied van kennis en toekomstige toegang tot zorg (S. Etkind, Ministerie van Volksgezondheid van Massachusetts, persoonlijke communicatie, 2002). Dergelijke bevolkingsgroepen zijn misschien onwetend over hun tuberculoserisico, hebben meestal geen gemakkelijke toegang tot gezondheidsdiensten, en zouden een sterke culturele kennis van tuberculose kunnen hebben die in tegenspraak is met degenen die de controleactiviteiten van tuberculose in de Verenigde Staten begeleiden. De preventieactiviteiten van tuberculose in dit soort gemeenschappen zijn zeer duur (221). Het aangaan van dergelijke gemeenschappen is een uitdagende taak. Voor gemeenschappen in niveau 3 is tuberculose slechts één (en vaak niet de belangrijkste) van meerdere medische en volksgezondheidsbehoeften. Er moet een brede aanpak worden gevolgd waarbij ook tuberculosepreventie wordt gecombineerd met andere activiteiten ter verbetering van de gezondheidstoestand. Bepaalde bevolkingsgroepen van de derde groep hebben voldoende eigen identiteit en ontwikkeling bereikt om toegang te krijgen tot gezondheidszorg via een communautair gezondheidscentrum, individuele medische zorgverleners of klinieken. De gemeenschappen die over een reeds bestaande route voor toegang tot gezondheidszorg beschikken, hebben een infrastructuur om programma's op te zetten voor gerichte tests en behandeling van LTBI. Obstakels die vaak kunnen worden overwonnen zijn onder meer gebrek aan geneesmiddelen en borstfoto's, de noodzaak van een systeem om patiënten te volgen die niet terugkeren voor maandelijkse afspraken, en de mogelijkheid om het programma te evalueren. Recente studies hebben echter ook de oprichting van dergelijke programma's in niet-openbare gezondheidscentra beschreven. Belovende resultaten, zowel op het gebied van de toegang tot personen met een hoog risico en de voltooiing van de behandeling van LTBI, zijn bereikt op niet-traditioneel terrein, met inbegrip van de uitwisseling van spuitjes (318), gevangenissen (256), gezondheidsklinieken in de buurt (319), daklozen (320) en scholen (321.322). Deze trend wijst op een toenemende belangstelling voor dit middel om tuberculose te voorkomen en wordt mogelijk beïnvloed door het ontstaan van gemeenschapsgerichte primaire zorg (241.323), die voorrang geeft aan interventies voor specifieke patiënten die de ziekte helpen voorkomen en de gezondheid van de gehele bevolking helpen beschermen. Voor de controle en evaluatie kunnen de activiteiten in verband met gerichte tests en behandeling voor besmetting met M. tuberculose in drie fasen worden ingedeeld: de tests zelf, de medische evaluatie van personen met positieve testresultaten en de behandeling van personen met een LTBI. De prestatie-indicatoren moeten voor elke fase worden geselecteerd. Voor de testfase zijn de indicatoren het aantal geïdentificeerde personen met een hoog risico en het aantal en het percentage van degenen die daadwerkelijk zijn getest. Onder de geteste personen is het aantal en het percentage personen dat een positief resultaat had voor besmetting met M. tuberculose te volgen. Nuttige indicatoren voor de medische evaluatiefase zijn onder meer het percentage personen met een positief testresultaat dat een medische evaluatie heeft uitgevoerd en het aantal en het percentage dat is vastgesteld voor de behandelingsfase met TB. Indicatoren voor de behandelingsfase zijn onder meer het percentage personen dat in aanmerking komt voor behandeling met LTBI en het aantal en het percentage dat de behandeling heeft voltooid. Ten slotte kan het effect van het programma worden geschat door een schatting te maken van het aantal gevallen waarin tuberculose is voorkomen, dat afhankelijk is van het aantal personen dat de behandeling heeft voltooid en het geraamde risico voor de progressie van tuberculose. Aangezien programma's van niveau 1 naar niveau 2 en niveau 3 gaan, zal de complexiteit van de inspanning en de kosten van het programma toenemen. Ook omdat mensen in niveau 3 bevolkingsgroepen over het algemeen minder risico lopen op progressie van de ziekte van LTBI naar tuberculose, zal de effectiviteit en impact van een programma kleiner zijn dan de inspanningen die gericht zijn op de populatie van niveau 1 en tier 2. Welke populatie of strategie ook wordt gebruikt voor het doelgerichte testproject, programma's moeten systematisch de activiteit evalueren om een efficiënt gebruik van de middelen te garanderen. Proces, uitkomst en effectindicatoren dienen te worden geselecteerd en routinematig te worden gecontroleerd door het programma. Surveillance van personen met LTBI vindt niet routinematig plaats in de Verenigde Staten. CDC heeft echter onlangs een nationaal surveillancesysteem ontwikkeld om ernstige negatieve gebeurtenissen (d.w.z. ziekenhuisopname of overlijden) in verband met de behandeling van LTBI op te nemen. Dit deel bevat aanbevelingen voor maatregelen ter bestrijding en voorkoming van tuberculose bij vijf bevolkingsgroepen (kinderen, vreemdelingen, HIV-geïnfecteerden, daklozen en gevangenen in de gevangenis) Elk van deze bevolkingsgroepen neemt een belangrijke plaats in in de epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten. Er is aangetoond dat individuele leden van elke bevolking, op grond van hun bevolkingsaantal, een hoger risico lopen op blootstelling aan M. tuberculose of op progressie van blootstelling aan ziekten, of beide. Bovendien blijkt uit landelijke bewaking en surveys (27,(118)(119)(119)(120)127,136,139,150,198,295,315,525,3226) dat de epidemiologie van tuberculose in deze bevolkingsgroepen van gemeenschap tot gemeenschap vergelijkbaar is, wat erop wijst dat de aanbevolen controlemaatregelen algemeen zijn en in de Verenigde Staten min of meer uniform kunnen worden toegepast. Kinderen, vreemdelingen, HIV-geïnfecteerden, daklozen, gevangenen en gevangenen mogen niet de enige bevolkingsgroepen zijn die een hoog risico lopen op tuberculose, noch zijn daklozen en opvangvoorzieningen de enige plaatsen die behoefte hebben aan verbeterde strategieën voor tuberculosecontrole. Het belangrijkste is dat het concept van het identificeren en richten van bevolkingsgroepen en situaties met een hoog risico wordt gezien als een dynamisch en niet als een statisch proces. Dergelijke bevolkingsgroepen komen en verdwijnen in belang op lokaal, staats- en nationaal niveau. Bijvoorbeeld buitenlandse geborenen kregen weinig aandacht in de uitgave van 1992 van deze verklaring. Een bevolking waarvan het risico voor tuberculose nu wordt erkend en afgebakend is Amerikaanse niet-Hispanische zwarten, die ongeveer 25% van TB morbiditeit in de Verenigde Staten voor hun rekening nemen en die ongeveer acht keer zo groot is als die van blanken (329,330) (tabel 2). CDC en samenwerkende openbare gezondheidsbureaus in Chicago, Illinois en de staten van Georgië en Zuid-Carolina onderzoeken nieuwe strategieën om dit probleem aan te pakken (531). Het voorkomen van tuberculose bij baby's en jonge kinderen wijst op de recente overdracht van M. tuberculose en vaak op de aanwezigheid in de gemeenschap van een onbekende volwassene met infectieuze tuberculose. Een geval van tuberculose bij een kind is dus een verklikkergezondheidsgeval dat een ziekte van de volksgezondheid aangeeft (197). Bepaalde kenmerken van tuberculose onder kinderen voorzien ook in speciale overwegingen bij gevalsopsporing en gevalbeheer, contactonderzoeken en gerichte tests en behandeling van LTBI. Bijvoorbeeld, indien LTBI het gevolg is van blootstelling aan tuberculose in de kinderschoenen en vroege kinderjaren, bestaat er een aanzienlijk risico voor snelle progressie naar tuberculose-ziekte, waaronder de ontwikkeling van potentieel dodelijke vormen van tuberculose (198.294.325). De aanbevelingen in deze verklaring voor de beheersing van tuberculose bij kinderen en jongeren zouden in alle staten en gemeenschappen hoge prioriteit moeten krijgen. Het merendeel van de baby's en kinderen die tuberculose krijgen, zijn gevoelig voor de snelle progressie van infectie tot ziekte, vaak krijgen ze ernstige vormen van tuberculose, waaronder meningitis en verspreide ziekte. De belangrijkste stap om tuberculose bij kinderen te detecteren en te voorkomen is de tijdige identificatie en effectieve behandeling van volwassenen met actieve tuberculose. De hoeksteen van tuberculose-preventie bij kinderen is kwalitatief hoogstaand contactonderzoek naar vermoedelijke gevallen van long-TB bij volwassenen, omdat 20%- 40% van de gevallen van tuberculose bij kinderen voorkomen had kunnen worden als contactonderzoek tijdiger en diepgaander was geweest (198,293,325). Contactonderzoek naar volwassen longziekten is van cruciaal belang voor de opsporing, controle en preventie van tuberculose bij kinderen en de complicaties daarvan (33233). De detectieopbrengst van tuberculose en LTBI is hoog, met een gemiddelde van 50% van de contacten tussen kinderen en kinderen met de ziekte van LTBI of tuberculose (31,60). Omdat de gevallen van tuberculose bij kinderen bij kinderen bij wie abnormale radiografisch onderzoek is verricht, is het mogelijk dat het contactonderzoek leidt tot eerdere ontdekking van tuberculose bij kinderen, betere behandelingsresultaten en minder complicaties (326). Een andere voordeel van contactonderzoeken is het vermogen om kinderen en jonge kinderen te identificeren en te behandelen die blootgesteld zijn aan een persoon met een besmettelijk geval van tuberculose en die besmet kunnen zijn, maar toch een negatieve tuberculinetest hebben ondergaan (de rol van QFT-G voor de diagnose van LTBI bij kinderen van minder dan 17 jaar is niet vastgesteld). Een tuberculine- huidtest kan 2-3 maanden na de infectie positief zijn voor een baby of peuter, maar de incubatieperiode voor ernstige tuberculose, waaronder meningitis en verspreide ziekte, kan slechts 4-6 weken duren. Kinderen met tuberculose kunnen in sociaal ongeorganiseerde of achtergestelde gezinnen wonen en zorg krijgen van meerdere volwassenen. Een chaotische omgeving kan leiden tot een slecht begrip van tuberculose en de behandeling ervan en tot verminderde therapie. DOT is echter van cruciaal belang voor de behandeling van kinderen en jongeren met tuberculose. Bijna 10% van de kinderen die DOT-behandeling krijgen, heeft echter gebreken in de behandeling die verlenging van de behandeling vereisen (326). Intensive case management, met inbegrip van het gebruik van stimulerende en stimulerende middelen, is een cruciaal onderdeel van een TB-behandelingsplan voor kinderen. Contactonderzoek naar gevallen van tuberculose onder kinderen en jongeren. Contactonderzoeken voor kinderen met vermoede tuberculose worden doorgaans uitgevoerd om de bron te identificeren. Het identificeren van een brongeval dient om de diagnose van tuberculose vast te stellen bij de meeste kinderen en, als de broncase positief is voor M. tuberculose, om het mogelijke drugssensibiliseringspatroon te bepalen van de besmetting van M. tuberculose in het kind. Omdat tuberculose bij baby's en jonge kinderen meestal binnen weken tot maanden na het oplopen van besmetting met M. tuberculose voorkomt, is een kind met een ziekte een marker van de recente overdracht van iemand in het milieu van het kind. De bron-case, vaak een ouder of andere zorgverlener (336-338), zou kunnen voorkomen dat het kind tuberculose heeft tegen de tijd dat het kind ziek wordt. Daarom moeten ouders en andere volwassenen die nauwe contacten hebben met kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met tuberculose, zo snel mogelijk worden geëvalueerd op tuberculosepatiënten en moeten zij zo snel mogelijk worden onderzocht op tuberculosepatiënten. betrouwbare marker van recente infectie, radiografisch onderzoek op de borst van begeleidende volwassenen is niet nodig als het kind een LTBI zonder tuberculose heeft. Zelfs met een optimale medische evaluatie kan M. tuberculose geïsoleerd worden van minder dan 50% van de kinderen met een klinische vermoeden van tuberculose. Terwijl de microbiologische tests de diagnose van tuberculose voor de meerderheid van de volwassenen bepalen, ontbreken de positieve kweekresultaten vaak voor kinderen. In de meeste gevallen wordt de diagnose van tuberculose bij kinderen vastgesteld door de triade van 1) een positief resultaat van de huidtest bij tuberculose, 2) een abnormaal radiografisch of fysiek onderzoek op de borst of beide, en 3) ontdekking van een link met een bekend of vermoed geval van besmettelijke longtest B. Omdat de kultuur van kinderen met tuberculose laag is, is het bepalen van het geneesmiddelgevoeligheidspatroon van de bron-case isolatie vaak de enige manier om een optimale behandeling te bepalen voor kinderen met een LTBI- of tuberculose-ziekte (3335). Het gebruik van deze methode hangt af van de criteria voor het plaatsen van huidtests op kinderen. Als er wordt getest op kinderen met een laag risico, dan zal het onderzoek naar de relatie kostbaar zijn, een lage opbrengst hebben en de middelen voor controle op tuberculose onttrekken aan belangrijkere activiteiten. Associatieonderzoek bij kinderen met een hoog risico, maar meestal een beperkt aantal personen met tuberculose opsporen, maar wel een aanzienlijk aantal andere personen met een LTBI identificeren die kandidaat zijn voor behandeling (341)(342(343)). In de jaren '50 en '60 werd de ziekte echter geconcentreerd onder personen met een hoog risico in bepaalde subpopulaties, waardoor het merendeel van de kinderen in de VS een verwaarloosbaar risico loopt om LTBI te verwerven. Bij kinderen met een laag risico zijn de positieve resultaten van de tuberculine-test negatief, veroorzaakt door een niet-specifieke reactiviteit of blootstelling aan non-tuberculeuze mycobacteriën in het milieu (344). De negatieve resultaten van de Valse resultaten leiden tot onnodige uitgaven voor de gezondheidszorg en angst voor het kind, het gezin, de school en de hcows (345), terwijl het testen van kinderen met een verwachte hoge prevalentie van LTBI wenselijk is, terwijl massatests van kinderen met een lage prevalentie van LTBI contraproductief zijn. De optimale aanpak is om alleen tuberculine huidtests uit te voeren op kinderen met specifieke risicofactoren voor LTBI. Een vragenlijst voor de beoordeling van risicofactoren voor tuberculose kan met succes worden gebruikt in klinieken en particuliere kantoren voor het identificeren van risicokinderen voor LTBI (237,(346)(347)(348); deze benadering kan ook worden gebruikt om risicostudenten te identificeren (349). Het screeninginstrument is de vragenlijst; alleen kinderen waarvan de antwoorden aangeven dat ze gevaar lopen voor LTBI moeten een tuberculine huidtest krijgen. Bij bepaalde behandelingsprogramma's voor LTBI onder kinderen in de Verenigde Staten is het percentage patiënten met een zelfcontrole van 6 tot 9 maanden slechts 30%-50%. Aangezien de LTBI onder jonge kinderen zich snel kan ontwikkelen tot tuberculose, wordt aanbevolen kinderen met LTBI, die het meest waarschijnlijk van DOT zullen profiteren vanwege hun hoge risico op snelle progressie van infectie tot de ziekte, onder meer contacten te onderhouden met personen met recent gediagnosticeerde gevallen van long-TB, baby's en jonge kinderen, en kinderen met immunologische gebreken, met name HIV-besmetting. De toename van tuberculose onder vreemdelingen is nu toe te schrijven aan ten minste drie factoren (350). Ten eerste, het aantal personen dat de Verenigde Staten binnenkomt uit andere landen waar tuberculose met een hoge incidentie voorkomt (44) is toe te schrijven aan >75% van de immigrantstroom (116,27%), een schatting van 80%-86% van de immigranten die in de Verenigde Staten zijn toegelaten (351). Ten derde zijn deze belemmeringen, die gevolgen hebben voor de behandeling, controle en preventie van tuberculose bij vreemdelingen, onvoldoende onderkend en aangepakt in de planning van TBcontrol-programma's in de Verenigde Staten. Geen enkele vragenlijst is goedgekeurd voor gebruik in alle omgevingen en voor alle leeftijden van kinderen. Tot de factoren die in meer dan één studie sterk verband houden met het risico voor de LTBI bij kinderen, behoren 1) eerdere positieve uitslagen van de tuberculinetest op de huid; 2) geboorte in een land met een hoge prevalentie; 3) niet-toeristisch reizen naar een land met hoge prevalentie gedurende >1 week; 4) contact met iemand met tuberculose; en 5) aanwezigheid in het huishouden van een andere persoon met LTBI. Vragen over een lokaal geïdentificeerde populatie met een hoog percentage tuberculose dienen in een vragenlijst te worden opgenomen, maar de validering van deze vragen is moeilijk. Nauwkeurige informatie ontbreekt om te helpen bij de identificatie van vreemdelingen die een verhoogd risico lopen op het verwerven van tuberculose tijdens het verblijf in de Verenigde Staten. Immigranten die ofwel Canada of de Verenigde Staten binnengaan, lopen een risico voor tuberculose tijdens hun eerste jaren van verblijf dat vergelijkbaar is met die van ingezetenen van het geboorteland (115, 352,353). In de loop van de tijd neemt het risico af en benadert het dat van ingezetenen van het gastland. Als onderdeel van de algemene epidemiologische analyse van tuberculose door de overheid en lokale tuberculosebestrijdingsprogramma's moeten zij hun eigen risico's voor tuberculose onder vreemdelingen vaststellen, als onderdeel van de algemene epidemiologische analyse van tuberculose en vervolgens definiëren welke immigranten en vreemdelingenpopulaties in hun regio's als een hoog risico voor tuberculose worden beschouwd. Gegevensbronnen voor tuberculose-programma's die gebruikt kunnen worden bij het vaststellen van deze bepaling omvatten 1) WHO-gegevens over de geraamde incidentie van tuberculose in landen van herkomst (354); 2) plaatselijke epidemiologische gegevens en bewakingsgegevens (151.152,(313)(314)(315)(315)(316)355); 3) gepubliceerde richtlijnen (4,279) en andere bronnen van gegevens (115,116); 4) kwalitatieve informatie over vluchtelingen- en immigrantenbewegingen naar de jurisdictie; en 5) de beschikbaarheid van middelen voor controle- en preventiemaatregelen ten behoeve van de bevolking die in het buitenland geboren zijn. risico's kunnen uitdagingen met zich meebrengen waarvoor gerichte strategieën nodig zijn die specifiek zijn voor die bevolking (152356). Er zijn geen criteria ontwikkeld voor het identificeren van landen met een hoge verspreidingsgraad van tuberculose, en er bestaat geen consensus over welke landen moeten worden aangewezen als landen met een hoge verspreidingsgraad van tuberculose. In rangschikking zijn de 14 landen die het vaakst worden opgesomd als land van oorsprong van buitenlandse geborenen met gemeld tuberculose in de Verenigde Staten Mexico, de Filippijnen, Vietnam, India, China, Haiti, Zuid-Korea, Somalië, Guatemala, Ecuador, Ethiopië, Peru, El Salvador en Honduras, en deze 14 landen waren in 1999-2002 goed voor 76% van de gevallen van buitenlandse geborenen (14). Geschatte incidentiecijfers van tuberculose in deze landen in 2002 varieerden van 33/100.000 inwoners (Mexico) tot 406/100.000 inwoners (Somaria) (354). In het buitenland geboren personen komen legaal via verschillende officiële kanalen de Verenigde Staten binnen (tabel 7). Als voorwaarde voor binnenkomst is het niet verplicht om personen die als immigranten, vluchtelingen en asylees migreren, te screenen op ziekten die van belang zijn voor de volksgezondheid, waaronder tuberculose, personen die tot de categorie niet-immigranten behoren. In de periode 1992-2002 kwamen naar schatting 380.000 tot 536.000 mensen jaarlijks de Verenigde Staten binnen als immigranten, vluchtelingen of asylees (tabel 8). In 2002 kwam naar schatting 516.000 mensen in deze categorieën uit landen met een hoge incidentie van tuberculose. Immigranten, vluchtelingen en asylees vormen slechts een fractie van buitenlandse geborenen die jaarlijks de Verenigde Staten binnengaan; de meerderheid (20-35 miljoen personen) komt in een van de niet-immigrantensubstanties terecht (tabel 8). De meerderheid van de niet-immigranten zijn toeristen of zakenreizigers die slechts een korte periode in de Verenigde Staten doorbrengen. Een niet-immigrant, vluchteling of asylee die in de Verenigde Staten verblijft en die voldoet aan de toelatingsvoorwaarden en een aanvraag indient voor een wijziging van de visumstatus van een legaal permanent ingezetene, dient te worden onderworpen aan een verplichte gezondheidsscreening door een burgerlijk chirurg. In 2002, van de 679,305 personen die hun immigratiestatus in het kader van dit programma hebben aangepast, waren er 536,995 (79%) uit landen met een hoge incidentie van tuberculose (238). Bovendien waren er in januari 2000 naar schatting 7 miljoen niet-toegelaten vreemdelingen in de Verenigde Staten, en in 1990-1999, is de niet-toegelaten buitenaardse bevolking jaarlijks met ongeveer 350.000 personen gestegen (357). U.S. Immigratiewet verplicht tot screening buiten de Verenigde Staten voor aanvragers die zijn aangewezen als immigranten die een permanente verblijfsstatus aanvragen en voor aanvragers die zijn aangewezen als vluchtelingen of asylees (tabel 7). Het doel van de verplichte screening is om toegang te weigeren tot personen die ofwel overdraagbare ziekten van de volksgezondheid of lichamelijke of geestelijke aandoeningen hebben die verband houden met schadelijk gedrag, misbruik van drugs of die verslaafd zijn aan drugs, of waarschijnlijk verslaafd zullen worden aan de staat. De huidige lijst van besmettelijke ziekten van de volksgezondheid betekenis die redenen zijn voor uitsluiting omvatten infectieuze tuberculose, HIV- infectie, lepra, en bepaalde seksuele overdraagbare ziekten (358). Wereldwijd, ongeveer 400 erkende lokale artsen, aangewezen als "panel artsen", voeren deze medische onderzoeken uit. Panelartsen worden benoemd door Amerikaanse ambassades en consulaten die visa afgeven. CDC is verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van deze onderzoeken en voor het verstrekken van technische begeleiding en advies voor TB diagnose en behandeling. Het screeningsproces van tuberculose is een programma voor actieve opsporing van tuberculosegevallen, dat bedoeld is om personen met infectieuze longtumor TB (geidentificeerd door positieve resultaten van sputum AFB) niet te bereiken. Voor personen van > 15 jaar wordt een korte medische voorgeschiedenis en een borstfoto genomen (Figuur 4). Als de borstfoto's verenigbaar worden geacht met long-TB, worden er drie sputums verkregen en onderzocht voor de AFB. Hoewel de procedures van locatie tot plaats verschillen, worden ze meestal uitgevoerd door Ziehl-Neelsen-kleuring en onderzocht met lichte microscopie. CULTUURs voor M. tuberculose zijn niet nodig en worden niet routinematig uitgevoerd. De personen met abnormale borstfoto's die duiden op tuberculose en met AFB-positieve sputumuitstrijkresultaten worden ingedeeld als personen met klasse A-TB, wat een uitzondering is voor toegang tot de Verenigde Staten (358). De aldus aangewezen personen hebben twee opties: 1) om een behandeling voor tuberculose te voltooien, met inbegrip van gedocumenteerde negatieve sputum-AFB-uitstrijkjes aan het einde van de behandeling, op welk moment zij volgens hun radiografisch resultaat op de borst worden ingedeeld en de Verenigde Staten kunnen binnengaan; of 2) om tuberculosebehandeling te krijgen totdat de resultaten van sputum-uitstrijkjes voor de AFB van positief naar negatief worden omgezet en vervolgens een vrijstelling van immigratie aanvragen. Een Amerikaanse arts die instemt met het op zich nemen van de verantwoordelijkheid voor de voltooiing van de tuberculosebehandeling na aankomst van een persoon in de Verenigde Staten. Een aanvrager wiens borstfoto verenigbaar is met actieve tuberculose, maar wiens sputum AFB-uitstrijkjes negatief zijn, is ingedeeld als een categorie B1-status en kan de Verenigde Staten binnengaan. Als de borstfoto's compatibel zijn met inactieve tuberculose, zijn er geen sputums nodig, en de aanvrager komt het land binnen met de status B2-status (358). Immigranten met een vrijstelling van klasse A of met de status B1- of B2-status worden geïdentificeerd in de havens van binnenkomst in de Verenigde Staten door CIS bij binnenkomst in de Verenigde Staten en gemeld aan CDC's Division of Global Migration and Quarantine (DGMQ). DGMQ meldt de nationale gezondheidsafdelingen van vluchtelingen en immigranten met tuberculose-indelingen die naar hun jurisdictie verhuizen en een follow-upevaluatie nodig hebben. De personen die hun immigratiestatus willen aanpassen nadat zij in de Verenigde Staten verblijven met een niet-immigrantenvisumstatus, dienen een medische evaluatie te ondergaan door een van de ongeveer 3000 artsen in de Verenigde Staten die door DGMQ als burgerlijk chirurg zijn aangewezen. TB-screening door civiele chirurgen is gebaseerd op tuberculinetests; QFT-G is ook goedgekeurd voor opsporing van LTBI. Indien een aanvrager een tuberculinetesttest van >5 mm heeft ondergaan, is een radiografisch onderzoek op de borst vereist. Indien de radiografie verenigbaar is met een actieve tuberculosetest, wordt de persoon verwezen naar de bevoegde openbare gezondheidsdienst voor verdere evaluatie (358). Omdat de gegevens over de resultaten van de screening op tuberculose bij personen die hun immigratiestatus willen aanpassen niet worden samengevoegd of geanalyseerd, is slechts beperkte informatie beschikbaar. Bij een evaluatie van de screeningpraktijken in vijf jurisdicties van de U.S. Immigratie en Naturalisatiedienst, onder de 5.739 aanvragers die in aanmerking komen voor screening via tuberculine huidtests, werd 4,290 (75%) adequaat onderzocht (240). In Denver, Colorado, waar artsen van gezondheidsafdelingen dienst doen als burgerarts, werden in mei 1987-december 1988 7,573 personen geëvalueerd voor aanpassing van de status (239). De aanvragers werden gescreend met tuberculine huidtests, borstfoto's, of beide. Onder de 4,840 aanvragers die een tuberculine huidtest hadden ondergaan die in overeenstemming was met de actieve TB Please note: An erratum is gepubliceerd voor deze kwestie. Om de erbaratum te bekijken, kunt u hier klikken. Op 4 november had 2.039 (42%) een reactie >10 mm. 16 personen (0,7%) waren sputumcultuurpositief voor M. tuberculose. Therapie met isoniazide werd aanbevolen voor 1.029 aanvragers, waarvan 716 (70%) 6 maanden behandeling voltooiden. In de periode 1992-1993 in Hawaï heeft 78% van de tuberculosegevallen plaatsgevonden onder immigranten, 4% onder niet-immigranten en 4% onder niet-immigranten (350); in 14% van de gevallen kon de immigratiestatus niet worden vastgesteld. In de periode 1992-1994 in Seattle, Washington, werd 58% van de tuberculosegevallen vastgesteld onder vreemdelingen die gedurende een jaar of langer in de Verenigde Staten woonden bij immigranten of vluchtelingen (293). In 1998-2000, in totaal 59% van de vreemdelingen met tuberculose in Tarrant, Texas, waren immigranten of vluchtelingen, 24% waren illegale immigranten, 17% waren niet-immigranten en 17% waren niet-immigranten en werknemers (316). De prioriteit van het onderzoek naar de immigratie is het opsporen van gevallen van longtb onder personen die een permanent verblijf in de Verenigde Staten aanvragen en het voorkomen van het binnenreizen van de meest besmettende personen in de Verenigde Staten. De eisen voor screening buiten de Verenigde Staten zijn echter niet van toepassing op de meerderheid van de vreemdelingen die de Verenigde Staten binnengaan omdat zij die als niet-immigranten en niet-toegelaten immigranten worden ingedeeld niet worden gescreend (tabel 7). Bovendien wordt een aanzienlijk deel van de immigranten met de status B1 (4%-14) en B2 (0,4-4%) die de Verenigde Staten met abnormale borstfoto's mogen betreden omdat zij buiten de Verenigde Staten een negatief sputum-uitstrijkje hebben, later ontdekt (op basis van de follow-upevaluaties van Amerikaanse volksgezondheidsinstanties) om actieve tuberculose te hebben op het moment van binnenkomst (350). - CDC heeft voorgesteld de opleiding en het toezicht op panelartsen buiten de Verenigde Staten en van burgers in de Verenigde Staten te verbeteren om de kwaliteit van de screening te verbeteren (359). CDC werkt ook aan de ontwikkeling van een elektronisch systeem voor het melden van gerechtelijke instanties voor de volksgezondheid over de komst van immigranten van klasse B. - NTU heeft aangedrongen op 1) verduidelijking van juridische en fiscale kwesties in verband met de interne evaluatie en behandeling van immigranten; 2) inspanningen om immigranten met de status B1- en B2-status op te voeden met betrekking tot hun verantwoordelijkheden voor de follow-up; en 3) operationeel onderzoek om de kostenefficiëntie van de screening van aanvullende categorieën immigranten aan te pakken. Er wordt overwogen om sputumculturen toe te voegen aan de sputum-AFB-smetevaluatie van visumaanvragers die op basis van een abnormale borstfoto vermoed worden long-TB te hebben of die, althans voor personen met smerige tuberculosegevallen, afkomstig zijn uit landen met een bekend hoge mate van geneesmiddelenresistentie. De VS-Mexicaanse grens vormt een specifieke uitdaging voor de controle op tuberculose. Vier Amerikaanse staten (California, Arizona, New Mexico en Texas) en zes Mexicaanse staten (Baja California Norte, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, en Tamaulipas) omvatten de U.S.-Mexicaanse grens, en naar schatting 1 miljoen personen steken dagelijks de grens over. In de zes Mexicaanse grensstaten is de jaarlijkse incidentie van tuberculose geschat op 27,1 gevallen/100.000 inwoners, vergeleken met 5,1 gevallen/100.000 inwoners in de Verenigde Staten (359). In 1999 was Mexico het land van oorsprong voor 23% van buitenlandse geboren personen in de Verenigde Staten met gemelde tuberculose, en 75% van die gevallen werd gemeld uit de vier VS-grensstaten. In 1996 rapporteerden dezelfde staten 83% van TB-gevallen onder buitenlandse bevolkingen (360). Door barrières is de controle op tuberculose in deze regio een uitdaging. Surveillance. Het onvermogen om een onderscheid te maken tussen geïmporteerde tuberculosegevallen die op het moment van binnenkomst van vreemdelingen in de Verenigde Staten aanwezig zijn, maakt het niet mogelijk dat bepaalde staten en steden de situatie in TB controleren. Gestandaardiseerde rapportage van nieuwe tuberculosegevallen maakt het niet mogelijk TB te scheiden van personen die op het moment van binnenkomst in het buitenland aanwezig zijn, van gevallen die zich voordoen bij verblijf in de Verenigde Staten. Dit is meer dan een semantisch onderscheid omdat gevallen van tuberculose die voorkomen bij kortdurende bezoekers en werknemers, studenten en niet-toegelaten vreemdelingen worden geteld als gevallen van incident in de Verenigde Staten, hoewel een aanzienlijk aantal gevallen is ingevoerd (115). In Noord-Amerika zijn er inspanningen gedaan om de mazelen uit te roeien. De IOM heeft aanbevolen het onderzoek naar tuberculose in de VS toe te voegen aan de medische evaluatie voor visumaanvragers uit landen met een hoge incidentie van tuberculose. De tuberculosescreening voor visumaanvragers (d.w.z. identificatie van personen met abnormale borstfoto's) heeft mogelijkheden geboden voor actieve opsporing van gevallen bij vervolgevaluaties in de Verenigde Staten. Uit gegevens die zijn afgeleid van programma's die actieve tuberculosegevallen op basis van positieve sputumculturen voor M. tuberculose hebben onderzocht onder immigranten met een classificatiestatus van klasse B, blijkt dat 3% tot 14% van de ongeveer 6.000 immigranten met een B1-status die elk jaar de Verenigde Staten binnengaan en 0,4%-4,5% van de 12.000 immigranten met een B2-status hebben TB op het moment van binnenkomst (279). In San Francisco, Californië, in juli 1992-december 1993, van 182 immigranten met een B1-status die een follow-upevaluatie hadden ontvangen, hadden 27 (14,8%) actieve tuberculose en 134 (73,3%) inactieve TB (362). Onder 547 immigranten met een B2-status, 24 (4,3%) en 301 (54,5%) hadden actieve TB. In Californië, 3,5% van alle personen met een B-status die in januari 1992-september 1995 aankwamen, werd melding gemaakt van een TB-status. Van de 124 immigranten en vluchtelingen in Hawaï die in de periode 1992-1993 werden gemeld dat ze een TB hadden van minder dan 1 jaar, waren 78 (63%) ingedeeld onder de categorie B1-status en 17 (14%) onder de categorie B2-status (350). Uit een studie uit Los Angeles bleek echter dat het visumaanvraagproces doeltreffender was bij het identificeren van recente gevallen onder personen uit Zuidoost-Azië dan onder die uit Mexico en Midden-Amerika (363). Meerdere factoren die de ervaring van vreemdelingen in de Verenigde Staten gemeen hebben, kunnen leiden tot vertragingen bij de opsporing van tuberculose. Reeds bestaande, cultureel afgeleide overtuigingen over tuberculose kunnen een belemmering vormen voor het zoeken naar gezondheidszorg wanneer symptomen van tuberculose worden waargenomen (18.279). Ook buitenlandse geborenen die een medische evaluatie wensen te krijgen, kunnen financiële, taalkundige of andere toegangsbelemmeringen ondervinden (19). Zodra medische diensten worden aangevraagd, zullen buitenlandse geborenen waarschijnlijk hun evaluatie ontvangen van bepaalde soorten zorgverleners (bijvoorbeeld buitenlandse artsen of mensen die werkzaam zijn in gezondheidscentra of ziekenhuis-ED's) in plaats van TB-klinieken, uitgevoerd door openbare gezondheidsbureaus. Deze uitdagingen voor een optimale opsporing van gevallen onder buitenlandse geboren mensen vereisen 1) gerichte openbare vorming voor buitenlandse bevolkingsgroepen tegen hoog risico om uit te leggen dat tuberculose een behandelbare, curable ziekte is; 2) betere toegang tot medische diensten, met name voor recent aangekomen immigranten en vluchtelingen; en 3) handhaving van klinische expertise in de diagnose en beheersing van tuberculose onder artsen (Box 1). Een actief opvolgingsprogramma van klasse B1/B2 kan relatief rendabel zijn. In oktober 1995 - juni 1996, in Santa Clara County, Californië, heeft 87% van de immigranten met een klasse B-status gereageerd op brieven die hen uitnodigden om een follow-up evaluatie te ontvangen, wat een kostenpost van 9,90 dollar oplevert voor het opsporen van één immigrant met een klasse B1/B2-status en 175,88 dollar voor het opsporen van één persoon met TB (364). Zoals bij de opsporing van gevallen kunnen culturele en taalkundige verschillen leiden tot een succesvolle behandeling van vreemdelingen. Het beheer van gevallen van personen wier primaire taal niet Engels is, is afhankelijk van betrouwbare en deskundige medische vertalingen. De providers en instanties die werken met buitenlandse patiënten die een hoog risico lopen, moeten ervoor zorgen dat er adequate vertaal- en tolkdiensten beschikbaar zijn. In jurisdicties waar de meeste gevallen voorkomen bij buitenlandse geborenen, kan het verstrekken van deze diensten duur zijn. Bijvoorbeeld, in 2000, het Tarrant County Health Department TB Program (Fort Worth, Texas), besteed ongeveer 24.000 dollar aan professionele vertaaldiensten (365). In het ideale geval zouden professionele diensten gebruikt moeten worden voor vertaling in plaats van familieleden of familievriendjes (365). Elke cultuur heeft zijn eigen kennis, attitudes en overtuigingen over tuberculose en zijn behandeling kan ook een belemmering zijn voor het beheer van tuberculose onder vreemdelingen. Elke cultuur heeft zijn eigen kennis, houding en overtuigingen over tuberculose en hoe het behandeld moet worden. Bijvoorbeeld in een studie die focusgroepen gebruikte om attitudes met betrekking tot tuberculose onder Filippijnse immigranten te evalueren, hebben de deelnemers de overtuiging geuit dat tuberculose buitengewoon besmettelijk was (264) en noemden ze het daarmee gepaard gaande sociale stigma en isolement. Hoewel alle deelnemers het erover eens waren dat medische therapie noodzakelijk was, vertrouwden de deelnemers ook op de effectiviteit van traditionele behandelingen. Het beheer van gevallen is bijzonder moeilijk aan de grens tussen de Verenigde Staten en Mexico, waar tot voor kort geen opsporingssystemen zijn ingevoerd voor personen die tussen de twee landen zijn gemigreerd. Er is een nieuw binationaal systeem opgezet om de continuïteit van de zorg en de voltooiing van de tuberculosebehandeling te garanderen voor patiënten die tussen de Verenigde Staten en Mexico migreren en om de verwijzing van patiënten tussen de gezondheidsstelsels van beide landen te coördineren.Het project wordt momenteel getest in vier Amerikaanse en Mexicaanse jurisdicties (San Diego, Californië, en Tijuana, Baja California; El Paso, Texas-Las Cruces, New Mexico, en Ciudad Juarez, Chihuahua; Webb en Cameron Counties, Texas, en Matamoros, Tamaulipas; en Arizona en Sonora); indien het proefproject succesvol is, zal dit binationale systeem voor de verwijzing en informatiesysteem voor patiënten van tuberculose waarschijnlijk worden uitgebreid tot andere delen van de Verenigde Staten en Mexico. Contactonderzoek. Contactonderzoeken hebben een bijzonder hoge opbrengst bij het uitvoeren van buitenlandse patiënten. In Seattle bijvoorbeeld waren de contacten van vreemdelingen met tuberculose meer talrijk (6.0 versus 3.4 per geval) en hadden ze aanzienlijk meer kans op positieve uitslagen van tuberculine huidtests (50% versus 18%) en begonnen ze met behandeling voor LTBI (40% versus 23%) dan contacten met VS-geborenen met tuberculose (293). Een multicentrisch onderzoek uit de Verenigde Staten toonde aan dat de tuberculine- huidtest positief was onder de 71% van de buitenlandse contacten vergeleken met 32% van alle nauwe contacten (31). Hoewel niet alle buitenlandse contacten die tijdens een contactonderzoek werden vastgesteld onlangs besmet, zou de meerderheid toch beschouwd worden als kandidaten voor behandeling van LTBI volgens de huidige richtlijnen. Gerichte tests en behandeling van LTBI. Onderzoek met behulp van moleculaire epidemiologische methoden heeft consequent aangetoond dat er minder clustering van M. tuberculose-isolaten voorkomt bij patiënten die in het buitenland geboren zijn dan bij patiënten die in het buitenland geboren zijn. Dit is geïnterpreteerd als bewijs dat de verspreiding van tuberculose in het buitenland in de Verenigde Staten minder voorkomt bij personen die in het buitenland geboren zijn en dat de meeste gevallen van tuberculose bij vreemdelingen voorkomen als gevolg van de activatie van een latente infectie (150)(151)(152)356). Een van de oorzaken van het gebrek aan vooruitgang bij het verminderen van tuberculose onder vreemdelingen kan zijn dat er onvoldoende aandacht is geschonken aan gerichte tests en behandelingen (152), wat de meest toepasselijke preventiestrategie voor deze populatie zou moeten zijn, waarbij de tuberculose-ziekte vooral optreedt door progressie van LTBI. Het succes van programma's voor gerichte tests en behandeling van LTBI onder bevolkingen die in de Verenigde Staten een groot risico lopen, wordt gedwarsboomd door de geringe belangstelling voor de interventie van artsen en patiënten (51). Onder vreemdelingen worden deze problemen nog versterkt door het gebrek aan toegang tot zorg en culturele en taalkundige belemmeringen.Succesvolle modellen voor gerichte tests en behandeling van de LTBI onder vluchtelingen zijn gepubliceerd; deze modellen zijn grondstoffenintensief en vereisen een betrokkenheid bij de cultuur van de bevolking (202.221). Daarnaast verhoogt het gebruik van DOT de afrondingsgraad van de behandeling (366). De meeste mensen die als student in de Verenigde Staten verblijven, blijven lang genoeg om gerichte tests te krijgen voor LTBI en, als tuberculose wordt vastgesteld, om een behandeling te kunnen uitvoeren. De screening voor tuberculose is vereist voor 61% van de hogescholen en universiteiten: voor alle studenten in 26%, voor alle internationale studenten in 8%, en voor studenten in specifieke academische programma's in 47% (367). De screening op school is ook geëvalueerd onder jongere studenten (150.322.345). In Californië was de verspreiding van tuberculosescreening op kleuterscholen en middelbare scholieren een lage prevalentie van huidtestreactoren en een beperkt aantal gevallen van tuberculose, maar buitenlandse studenten waren meer dan 30 keer zo waarschijnlijk dat ze besmet zouden zijn (345). Bij een kosten-batenanalyse wordt verwacht dat alle leerlingen 14,9 gevallen/10.000 gescreend zouden worden, terwijl gerichte tests zouden voorkomen dat 84.9 gevallen/10.000 zouden worden gescreend en minder duur (345). De controle op tuberculose bij personen met HIV-besmetting HIV en M. tuberculose heeft een wisselwerking op een manier die de neiging heeft om beide ziekten bij mede-geïnfecteerde personen te verergeren (368). Wanneer een persoon met HIV-besmetting wordt blootgesteld aan een patiënt met infectieuze tuberculose, is het risico voor het verwerven van tuberculose snel na die blootstelling duidelijk toegenomen (369). Bij uitbraken waarbij de blootstelling kan worden vastgesteld, hebben HIV-geïnfecteerde personen slechts een maand na blootstelling aan een persoon met infectieuze tuberculose (136). Bij HIV-co-infectie is ook een zeer sterke risicofactor voor progressie van LTBI naar tuberculose (44,46,370). personen met een HIV-co-infectie hebben een risico op progressie tot tuberculose van ongeveer 10% per jaar (317,371,372), dat is 113 tot 170 keer groter dan het risico voor een persoon met LTBI die HIV-sero-negatieve is en geen andere risicofactoren heeft (4,44). Op mondiaal niveau heeft de HIV-besmetting een aanzienlijk effect gehad op de epidemiologie van tuberculose. De gebieden in de wereld die het zwaarst getroffen zijn door de wereldwijde epidemie van HIV/aids (b.v. sub-Sahara Afrika) hebben ook een aanhoudende toename van de incidentie van tuberculose (44.46.373). TB is de meest voorkomende besmettelijke complicatie en de meest voorkomende doodsoorzaak bij HIV/aids-patiënten op plaatsen waar de incidentie van beide ziekten hoog is (374). In de Verenigde Staten is HIV-besmetting geassocieerd met uitbraken van tuberculose in institutionele omgevingen, waaronder gezondheidsvoorzieningen (53), correctievoorzieningen (37) en daklozen (33). Vóór de komst van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) in het begin van de jaren negentig veroorzaakte HIV-besmetting een progressieve daling van de immuuncompetentie en de dood. Echter, het gebruik van HAART met combinatietherapie plus proteaseremmers heeft de overleving bij personen met HIV-infectie (3756)(377). De introductie van HAART heeft ook de incidentie van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen verminderd: er is ook een afname van het risico voor tuberculose met 80% aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen die HAART kregen (378). Met de dalende incidentie van tuberculose in de Verenigde Staten sinds 1992 is ook de incidentie van HIV-besmetting bij personen met tuberculose afgenomen. De besmetting met HIV was een belangrijke oorzaak van de heropleving van HIV in de Verenigde Staten van 1985-1992, met name door de invoering van tuberculose in de gezondheidszorg (met inbegrip van multi-drug-resistente ziekte). Dit feit, samen met de wetenschap dat de wereldwijde epidemieën van HIV-besmetting en tuberculose nog steeds ongeremd zijn (44), vereist een hoge mate van respect en waakzaamheid voor de negatieve gevolgen die HIV-besmetting zou kunnen hebben voor de epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten. Deze aanbeveling is echter niet volledig uitgevoerd en de melding van HIV onder personen met tuberculose is onvolledig (14). In 2003 werd HIV-tests uitgevoerd bij minder dan 50% van de patiënten met tuberculose in de Verenigde Staten, en slechts 63% van de personen in de leeftijdsgroep met het grootste risico (personen van 25-44 jaar) werd getest (14). HIV-therapie en HIV-tests zijn ook aanbevolen voor contacten met personen met tuberculose (302). Recente gegevens wijzen er echter op dat contacten met HIV-geïnfecteerde personen met tuberculose een hoge HIV-besmettingsgraad hebben, maar dat contacten met personen met tuberculose zonder HIV-infectie niet worden aanbevolen (301). HIV-tests voor andere personen met LTBI moeten worden beperkt tot personen met klinische of behaviorale risicofactoren voor HIV- infectie. HIV-geïnfecteerde patiënten hebben meer kans dan personen zonder HIV-infectie om extrapulmonale en gal-TB-patiënten te hebben (379,380), en patiënten met long-TB's hebben de neiging atypische bevindingen te hebben (b.v. patiënten hebben minder kans op apicale holten en hebben meer kans op een lagere kwab of een lagere infiltraten- en mediastinum- of paratracheale lymfadenopathie); deze atypische kenmerken zijn sterk afhankelijk van het CD4-celaantal van de patiënt; zij met CD4-celtelling >300 cellen/μL hebben gewoonlijk manifestaties, zoals cavitaire infiltraten van de bovenste kwab (274). HIV-geïnfecteerde patiënten zijn ook kwetsbaar voor andere long- en systemische infecties zoals Pneumocystis carinii en pneumokokkenpneumonieën en verspreide M. aviumcomplexe ziekten. Hoewel de symptomen en symptomen van tuberculose gewoonlijk verschillen van die van de getrainde therapeuten die worden veroorzaakt door andere voorkomende invasieve pathogenen (273,381), leidt co-infectie met HIV vaak tot vertraging bij de diagnose van tuberculose als gevolg van gewijzigde klinische en radiografische manifestaties (23). Het behandelen van tuberculose bij personen met HIV-besmetting is complex. Het gebruik van geneesmiddelen voor de behandeling van tuberculose en antiretrovirale combinatietherapie heeft overlappende toxiciteiten en potentieel gevaarlijke geneesmiddelinteracties (382). Paradoxe reacties op tuberculose-therapie komen vaker voor bij HIV-geïnfecteerde personen (383). Het gebruik van meervoudige, potentieel toxische geneesmiddelen zorgt ook voor een verdere uitdaging bij de handhaving van tuberculose-behandeling. Daarom is integratie van de behandeling van zowel HIV- infectie als tuberculose van cruciaal belang voor het succes van de behandeling van beide patiënten. Uitgebreide behandeling van gevallen, waaronder DOT, is met name belangrijk (5). Bij HIV-geïnfecteerde tuberculosepatiënten zijn gunstigere resultaten en overleving geassocieerd met DOT dan met zelf toegediende therapie (384). ATS/CDC/IDSA-richtlijnen dienen geraadpleegd te worden voor aanbevelingen over de lengte en de wijze van behandeling en selectie van geneesmiddelen (5). Tot slot zijn patiënten met HIV en tuberculose het slachtoffer van twee aandoeningen die geassocieerd kunnen worden met klinische en sociale complexiteit. steun. Een substantiële uitbraak van tuberculose in een gevangenis in Zuid-Carolina in 1999 kan ernstige gevolgen hebben voor de overdracht van M. tuberculose aan HIV-geïnfecteerde personen. In een congregate met een aanzienlijk aantal HIV-geïnfecteerde personen (37) hebben 32 gevallen van tuberculose en 96 gevallen van tuberculinetests geleid tot een onherkenbaar geval. Soortgelijke uitbraken hebben plaatsgevonden in ziekenhuizen (53.244), HIV-levende voorzieningen en dagbehandelingsprogramma's (136) en dakloze onderdaken (33). De HIV-co-infectie is de belangrijkste bekende risicofactor voor personen met een LTBI die actieve tuberculose (317,371,372). De behandeling van LTBI is doeltreffend voor het verminderen van het risico op progressie tot tuberculose bij co-geïnfecteerde HIV-patiënten (372,389). Daarom moet er alles aan worden gedaan om ervoor te zorgen dat HIV-geïnfecteerde personen worden getest op besmetting met M. tuberculose en dat zij die een latente infectie hebben, een behandeling krijgen en kunnen ondergaan. Bovendien is kennis over de HIV-status van personen die worden geëvalueerd voor LTBI wenselijk 1) bij de interpretatie van de resultaten van de tuberculine-skintest (bijvoorbeeld >5 mm induratiebehandeling wordt beschouwd als een positieve test onder personen met HIV-besmetting) en 2) bij personen met positieve uitslagen van huidtests over de risico's en voordelen van behandeling voor LTBI's (de rol van QFT-G voor het testen van personen met HIV-besmetting voor LTBI is niet vastgesteld). Volgens de huidige richtlijnen (302) moeten personen die geëvalueerd worden op HIV-besmetting ook onderzocht worden met behulp van HIV-patiënten die door middel van zelf gereporteerde klinische en behaviorale risicotests worden behandeld. Dat is de reden waarom ik het verslag van de heer Patten heb ingediend. Ondanks de controverse over de vraag of HIV-co-geïnfecteerde patiënten met tuberculose meer of minder besmettelijk zijn dan HIV-seronegatieve patiënten (385,386), zijn zij duidelijk in staat M. tuberculose over te dragen; contacten tussen de twee bevolkingsgroepen van patiënten hebben een vergelijkbaar percentage van LTBI (369,387). Het hogere risico dat snel vooruitgang kan worden geboekt van blootstelling aan tuberculose bij tuberculose bij tuberculose bij tuberculose bij patiënten met HIV betekent dat alle medische en volksgezondheidsmaatregelen (het opsporen en melden van gevallen, het instellen van een effectief geneesmiddelenregime en het evalueren van contacten) dringender zijn bij het bestrijden van HIV-aids (388). Hoewel het aanbieden van HIV-therapie en -tests aan alle contacten met personen met infectieuze tuberculose is aanbevolen (302), zou deze onderneming veel middelen in beslag nemen. De voorgestelde maatregelen ter bestrijding van besmetting met de ziekte van M. tuberculose zijn doeltreffend geweest om de blootstelling van HIV-geïnfecteerde personen, waaronder patiënten, bezoekers en medewerkers, aan M. tuberculose in ziekenhuizen, extended care facilities en correctievoorzieningen te beperken (9,244). Niettemin betekent het risico op snelle progressie van blootstelling aan tuberculose bij tuberculose dat HIV-geïnfecteerde personen op de hoogte moeten blijven van mogelijke plaatsen van institutionele blootstelling, zodat een weloverwogen keuze kan worden gemaakt met betrekking tot werk of vrijwilligerswerk. De aanwezigheid van tuberculose bij daklozen in de Verenigde Staten is een groot probleem op het gebied van de volksgezondheid: in 1995 waren naar schatting 5 miljoen mensen (25% van de inwoners van de Verenigde Staten) dakloos, woonden ze op straat of in schuilkelders, of waren ze marginaal ondergebracht (b.v. wonen ze op openbare steun in woonhotels) (390). De incidentie van tuberculose is hoog onder daklozen en er zijn aanwijzingen dat er sprake is van aanzienlijke overdracht van M. tuberculose. Onder de 2774 daklozen die in 1990-1994 in San Francisco, Californië waren opgenomen, werden in 1992-1996 25 gevallen van voorvallen vastgesteld voor een jaarlijks percentage van 270 gevallen per 100,00 inwoners (118). Onder de 20 gevallen van tuberculose die werden blootgesteld aan genotypering, werden 15 (75%) geclusterd, wat wijst op de overdrachtketens in de bevolking. In Los Angeles, Californië, in maart 1994 tot mei 1997 waren er drie dakloze opvangcentra waar tuberculose werd overgedragen voor 55 (70%) van 79 daklozen (33%). In Fort Worth, Texas in 1995-1996 kwamen in vier dakloze opvanghuizen (27) clusters van gevallen van tuberculose voor. In Alabama werd in 1994-1998 melding gemaakt van een onopgemerkte uitbraak van tuberculose bij daklozen, die werd opgespoord op overdracht in een gevangenis en in twee dakloze opvangcentra (166). Bij een uitbraak in een opvangcentrum in Syracuse, New York, in 1997-1998, was een bewoner waarschijnlijk al 10 maanden geleden een besmettelijke ziekte, voordat hij een diagnose kreeg; de beademing in de schuilplaats was arm, en de bevolking omvatte kwetsbare personen met risicofactoren, waaronder HIV-besmetting, en ondervoeding (120). In een computersimulatiestudie waarin meerdere strategieën voor tuberculosebestrijding onder daklozen werden gemodelleerd, werd een verbetering van 10% in de toegang tot behandelingen na 10 jaar tot meer ziekte- en sterfgevallen tot gevolg gehad dan vergelijkbare verbeteringen in behandelingsprogramma's (394). De traditionele methoden voor het uitvoeren van contactonderzoeken wijzen vaak niet op contacten tussen daklozen met tuberculose (30,119,120) en problemen bij de voltooiing van de behandeling van dakloze patiënten met actieve tuberculose (395) en LTBI (167,184). Als gevolg van vertragingen bij het zoeken naar medische zorg (181) en bij het niet opsporen van tuberculose bij mensen die op zoek zijn naar tuberculose (20) kunnen daklozen met tuberculose onevenredig veel zorg krijgen in ziekenhuis-ED's en andere spoedeisende zorgklinieken (232). Bijvoorbeeld in 1994-1996 was de kans groter dat daklozen in Atlanta, Georgië, een diagnose kregen in een ziekenhuis ED (184). Op basis van de resultaten van het bloedonderzoek en de radiologische bevindingen, hadden daklozen op het moment van de diagnose een meer geavanceerde ziekte, een andere indicatie dat zij later in het verloop van hun ziekte een diagnose kregen. In mei 1996 - februari 1997 waren er bij 127 daklozen in Alabama, voor wie een screening op onderdak werd uitgevoerd door middel van symptoomevaluatie, sputumcultuur en borstfoto's als screeningspakket, vier (31%) personen een tuberculoseziekte (281). De evaluatie van alleen de symptomen bleek niet nuttig te zijn, in een soortgelijk onderzoek uit Londen, Verenigd Koninkrijk, waarin gebruik werd gemaakt van symptoomevaluatie, tuberculine huidtests en borstfotografisch onderzoek, waarbij 1,5% van de daklozen werd aangewezen op tuberculose (396). Op basis van de bevindingen van een hoge verspreidingsgraad van tuberculose bij daklozen die onderdak gebruiken, hebben bepaalde gemeenschappen een verplichte screening uitgevoerd van onderdakbewoners op basis van symptoomevaluatie of tuberculinetests van de huid met radiografisch materiaal voor mensen met positieve tests. Een dergelijk programma in Portland, Oregon, dat in 1985 werd gestart, werd geassocieerd met een vermindering van de tuberculose-morbiditeit met 89% in het geografische gebied dat in de periode 1980-1995 werd bediend door deelnemende schuilkelders (397). De uitvoering van een soortgelijk screeningsprogramma in schuilkelders in Denver, Colorado, in 1995 leidde tot een lagere snelheid van actieve tuberculose en verminderde overdracht van tuberculose-ziekten, zoals aangetoond door minder genotypeclustering door middel van vingerafdrukken van DNA (167). Beide screeningsprogramma's waren gebaseerd op symptoom-evaluatie, tuberculine- huidtests en thoraxografie. De voltooiing van de behandeling voor actieve tuberculose is moeilijker voor daklozen, met name voor degenen die melding maken van drugsmisbruik, waaronder alcoholmisbruik (395). Daklozen met actieve tuberculose lopen een groot risico op een gebrekkige handhaving, zelfs met verbeterde DOT, en zijn eerder geneigd in gebreke te blijven en zich te verplaatsen van het gebied van de eerste diagnose; ze hebben ook meer kans om juridische maatregelen te nemen in de vorm van gerechtelijk voorgeschreven behandeling of detentie; uitgebreide case management, met inbegrip van een verscheidenheid aan prikkels en enablers, waaronder voedsel, tijdelijke huisvesting, transportvouchers, en behandeling voor drugsmisbruik en psychische aandoeningen, heeft de afronding van de behandeling in deze populatie verbeterd. De kosten voor daklozen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor de eerste behandeling van actieve tuberculose zijn 2000 dollar meer dan de kosten voor mensen die niet dakloos waren (398). Het extra ziekenhuisgebruik kan worden toegeschreven aan sociale overwegingen, klinische indicaties (met name de noodzaak om een patiënt niet besmettelijk te maken voordat hij werd ontslagen in een woonomgeving van het congregaat), of bezorgdheid over de handhaving van het behandelingsplan. In San Diego, Californië, werd een nieuw huisvestingsprogramma dat hostels gebruikte, de voltooiing van de behandeling van tuberculose bij daklozen mogelijk gemaakt (399). De afrondingsgraad van 84% tot 100% werd bereikt voor personen die in 1995 in een aangewezen herberg waren ondergebracht, bepaalde tuberculose-controleprogramma's in steden met aanzienlijke daklozen, die gewoonlijk tijdelijke of langdurige huisvestingen aanbieden om de beëindiging van de behandeling te verbeteren. De positieve effecten van een geïntegreerde aanpak voor het beheer van dakloze patiënten met tuberculose zijn benadrukt (394). Er is bijvoorbeeld gewezen op een vervolgprogramma voor sociale zorg en gezondheidszorg onder dakloze patiënten in Spanje, dat gepaard ging met een daling van de TB-percentages van 32.4/100.000 in 1987 tot 19,8 gevallen/100.000 in 1992, en er werden ook betere afrondings- en lagere kosten voor ziekenhuisopnames gedocumenteerd (400). In Massachusetts, 58 (34,5%) van de 214 personen die in een speciale intramurale eenheid voor moeilijke tuberculosepatiënten in 1990-1995 in het ziekenhuis werden opgenomen, waren de percentages dakloos (401), ongeacht het gekozen case-managementplan, rekening houdend met het belang van het aanpakken van grote hiaten in kennis, attitudes en overtuigingen over tuberculose bij daklozen. Wanneer daklozen worden geïdentificeerd als een bevolking met een hoog risico op basis van de plaatselijke epidemiologie van tuberculose, moeten doelgerichte test- en behandelingsprotocollen worden ontwikkeld die zijn afgestemd op lokale omstandigheden, maar er wordt vaak een laag percentage vastgesteld van de voltooiing van de behandeling voor LTBI (167,184,402). Bijvoorbeeld, onder de 7.232 inwoners van de stad (met inbegrip van daklozen) die in 1994-1996 in Atlanta, Georgië, in 4701 (65%) zijn gescreend op de tuberculine huidtests; 809 (17%) die een positieve test hebben ondergaan, 409 (50%) waren kandidaten voor behandeling met HIV, en 84 (20%) werden behandeld in een andere studie uitgevoerd in San Francisco, Californië, waar in 1991-1994 sprake van was, dat was gericht op het verbeteren van de naleving van de multivariate analyses. Dit verslag bevestigt een eerdere conclusie die pleitte voor het aanbieden van monetaire prikkels (322). Het is vaak moeilijk om contact te vinden met daklozen. De interpretatie van de resultaten van tuberculine huidtests van contacten met daklozen is problematisch omdat de aanwezigheid van positieve tuberculine huidtests in de bevolking doorgaans hoger is dan die van de bevolking in het algemeen. Zoals bij contactonderzoeken onder andere bevolkingsgroepen met een hoog risico, waarbij wordt vastgesteld wanneer een contactonderzoek een doelgericht testprogramma is geworden. Een voorgestelde alternatieve aanpak voor het uitvoeren van contactonderzoeken met daklozen is gericht op mogelijke plaatsen of plaatsen van blootstelling, zoals onderdaken (391,393). Er zijn inspanningen gedaan om de overdracht van tuberculose in opvangvoorzieningen voor daklozen te verminderen door het verbeteren van institutionele controlemaatregelen. Tot de gevangenisvoorzieningen in de Verenigde Staten behoren gevangenissen en gevangenissen, die verschillende, maar complementaire functies vervullen. Jails dienen als voorberechtigingscentra en huisbewaarders (gevangenen) in afwachting van een proces en veroordeeld tot een jaar. Staatsregeringen, de federale regering en het leger functioneren allemaal gevangenissystemen. Op een gegeven dag worden ongeveer 2 miljoen mensen in de Verenigde Staten opgesloten; 1,4 miljoen van hen worden gevangen gezet, en de rest worden in gevangenissen vastgehouden. Gevangenen en gevangenen vertegenwoordigen de armste en medisch meest achtergestelde delen van de bevolking van de VS, dezelfde bevolkingsgroepen die gevaar lopen voor de ziekte van de LTBI en tuberculose (124.252.253). Mensen die de gevangenissen binnengaan hebben doorgaans in de gevangenis gezeten en gevangenen en komen uiteindelijk weer in de gemeenschap terecht. De uitbraken van tuberculose bij gevangenen, gevangenen en de algemene bevolking van een geografisch gebied zijn dus onderling verbonden (127.403) en een nauwe coördinatie van de controleactiviteiten op tuberculose is nodig tussen gezondheidsprogramma's in correctievoorzieningen en gerechtelijke instanties op het gebied van volksgezondheid. Gevangenen zijn al lang geïdentificeerd als plaatsen waar M. tuberculose wordt overgedragen aan andere gevangenen en werknemers (38,139,(404)(405)(406)(407)(408), waaronder die met HIV-besmetting (38,139,405.408). Bovendien is de gevangenisstraf een risicofactor voor de latere verwerving van tuberculose (127,2506), een aanwijzing dat gevangenissen vaak ook plaatsen zijn waar de ziekte wordt overgedragen. Ondanks het belang van gevangenissen en gevangenissen voor het onderhouden en versterken van het stuwmeer van tuberculose in de Verenigde Staten (127.405.407), is er weinig bekend over de optimale opsporingswijze van tuberculose bij gevangenen en gevangenen. De meeste gevangenissen hebben een strategie voor opsporing van gevallen gevolgd die gebaseerd is op een onderzoek naar tuberculose-verschijnselen verkregen bij toelating, waarbij alle deelnemers worden getest op tuberculose-infectie (14 dagen na toelating); er worden zelden universele borstfoto's van alle toetreders aangeboden (410). Er zijn geen gegevens gepubliceerd ter ondersteuning van de effectiviteit van symptoomonderzoeken en tests op tuberculose-tests voor het opsporen van gevallen van tuberculose en het voorkomen van overdracht binnen gevangenissystemen, hoewel screening door tuberculine huidtests doeltreffend was bij het controleren van tuberculose in een gevangenissysteem (411). De opsporingsprogramma's in gevangenissen zullen de kans op opname van personen met een onopgemerkt actief tuberculosevirus aanzienlijk verkleinen. Niet-opsporing van tuberculose in de correctievoorzieningen leidt tot uitbraken van tuberculose, die goed zijn gedocumenteerd (37,139,(404)(405)(407)(407)(408). Uitbraken van multi-resistente tuberculose waarbij gevangenen en personeel betrokken waren, waaronder HIV-geïnfecteerde personen, waren een prominent onderdeel van de tuberculose-aanval van 1985-1992 in de Verenigde Staten (404,405,(409)(410)(411). Er zijn echter nog steeds uitbraken (37,139), hoewel de tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten, waaronder de controle op tuberculose, is verbeterd. Voortzetting van de uitbraken van tuberculose in de gevangenissen (37.139) onderstreept het belang van een snel en grondig contactonderzoek in gevangenissen en gevangenissen. De opsporing en evaluatie van opsporingen in de correctievoorzieningen omvat twee stappen: 1) identificatie en evaluatie van personen die vóór de opsluiting van de bron zijn blootgesteld, en 2) identificatie en evaluatie van personen die tijdens de opsluiting van de bron zijn blootgesteld. Doeltreffende opsporing van gevallen is belangrijk om de omvang van deze laatste groep te beperken. Het uitvoeren van contactonderzoeken op basis van de concentrische cirkelmethode is moeilijk in de gevangenisinstellingen. Vaak kan een enkele geïnfecteerde tot enkele honderden personen blootleggen, zowel voor als na de opsluiting. Gevallen van personen die vóór de opsluiting zijn blootgesteld, dienen te worden beheerd door het gerechtelijke bureau voor volksgezondheid voor de gemeenschap waarin de persoon vóór de arrestatie heeft gewoond. Gerichte tests en behandeling van LTBI. Gerichte tests en behandeling van latente tuberculose onder gevangenen en gevangenen zijn in detail beschreven (415)(411)(417). Wegens het hoge risico op overdracht van M. tuberculose in correctievoorzieningen, krijgen gevangenen die gedurende >14 dagen zijn opgesloten, doorgaans een test op tuberculose-infectanten als onderdeel van tuberculosegevallen. Gevangenen en gevangenen met LTBI worden vaak beschouwd als kandidaten voor de behandeling van latente tuberculose (124.252.253). Gevangenen zijn vaak een ideale instelling voor een effectieve behandeling van LTBI vanwege bekende locatie van de patiënt, verblijfsduur, verbod op illegale drugs en alcohol, en een voorspelbaar dieet. Niettemin is het moeilijk gebleken om hoge mate van voltooiing van de behandeling voor LTBI in gevangenissen of gevangenissen te bereiken. Als de behandeling voor LTBI wordt gestart in de gevangenis, is een communautaire follow-up na de vrijlating van gevangenen van essentieel belang. Zonder specifieke interventies om een dergelijke follow-up te verzekeren, kan de kans op voltooiing van de behandeling voor LTBI kleiner zijn dan 10% (26.257,418). Recente ontwikkelingen in de kortloopbehandeling van latente tuberculose met een combinatie van rifampine en pyrazinamide gedurende 2 maanden bieden beloftes voor het verbeteren van de afrondingsgraad van de behandeling (419). De toxiciteit van dit regime sluit echter het routinematige gebruik van dit middel uit (324) uit, en deze combinatie mag over het algemeen niet worden gebruikt voor de behandeling van LTBI in correctieve situaties, omdat de toxiciteit vergelijkbaar is met die in de bredere gemeenschap waar te nemen. Tijdens de heropleving van tuberculose in de Verenigde Staten in 1985-1992 is tuberculose veroorzaakt door de overdracht van M. tuberculose in situaties waarin patiënten met besmettelijke tuberculose sinds de ontwikkeling van effectieve geneesmiddelen tegen tuberculose vanaf de jaren vijftig nauw met gevoelige personen (52)(53)(54)170.421). Dit epidemiologische ziektepatroon werd in de Verenigde Staten niet erkend sinds de ontwikkeling van effectieve geneesmiddelen tegen tuberculose vanaf de jaren vijftig. Ziekenhuizen en andere gezondheidsvoorzieningen waren de primaire, maar niet de enige, locaties van overdracht (405,406,408) en HIV-geïnfecteerde personen waren prominent aanwezig onder degenen die tuberculose-infectanten kregen en die snel tuberculose kregen (52)(53)(54) (170,406,408), hoewel de incidentie van tuberculose in gezondheidsvoorzieningen duidelijk is verminderd vanwege de ontwikkeling en het gebruik van effectieve infectiebestrijdingsmaatregelen (56,(422)(423)(424) en de afname van tuberculose in verschillende gemeenschappen, tuberculoseziektes die te wijten zijn aan recente overdracht van M. een vast epidemiologisch patroon. Institutionele infectiebestrijding.Correctionele instellingen zijn plaatsen geweest van virulente uitbraken van tuberculose, waaronder multi-drug-resistente tuberculose, waarbij HIV-geïnfecteerde gevangenen en personeel betrokken waren (37,139,405,408). De algemene bevindingen in deze uitbraken omvatten onder meer het niet snel isoleren van personen met actieve tuberculose. Een andere veel voorkomende ontdekking was de ziekte die gepaard ging met een snelle overdracht van M. tuberculose wanneer immuunonderdrukte gevangenen en gevangenen samen werden ondergebracht. Een doeltreffend infectiebestrijdingsprogramma kan de kans op overdracht van tuberculose in correctieve instellingen verminderen (420). Als gevolg van de gewijzigde epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten omvatten de primaire strategieën die nu nodig zijn voor de bestrijding van de ziekte maatregelen voor preventie in situaties waarin er een risico voor overdracht van tuberculose bestaat (box 4). Aanbevelingen voor infectiebestrijdingsmaatregelen in situaties met een hoog risico worden in deze verklaring gegeven. De aanpak voor de bestrijding van tuberculose en andere luchtweginfecties die ontwikkeld is voor gezondheidsvoorzieningen (10) is het meest succesvolle model en wordt in detail uiteengezet in deze verklaring. De richtlijnen voor het gebruik van QFT-G zullen worden gepubliceerd in de MMWR. De tuberculine huidtest wordt aanbevolen voor het testen van HPC's en andere werknemers met een risico voor blootstelling aan M. tuberculose. QFT-G is ook goedgekeurd voor de opsporing van LTBI; richtlijnen voor het gebruik van QFT-G zal worden gepubliceerd in de MMWR. Epidemiologische onderzoeken naar de eerste uitbraken van tuberculose in gezondheidsvoorzieningen, waaronder die met multi-resistente gevallen, wezen erop dat de overdracht meestal plaatsvond vanwege het niet identificeren en isoleren van patiënten met infectieuze tuberculose. In bepaalde gevallen werd de diagnose van tuberculose vertraagd door de atypische presentatie van tuberculose bij HIV-patiënten, met name bij patiënten met lage CD4-tellingen. De technische controlemaatregelen zijn gericht op het verminderen van de verspreiding van druppelkernen die M. tuberculose bevatten door infectieuze patiënten en omvatten het gebruik van isolatiekamers in de lucht. Het derde niveau (en het laagste niveau van de hiërarchie van controles) is het gebruik van PRP-apparaten zoals N-95-maskers. Het gebruik van respirator voor de preventie van tuberculose wordt gereguleerd door de bedrijfs- en gezondheidsdienst volgens de algemene industrienorm voor ademhalingsbescherming §. Het risico voor tuberculose in verband met voorzieningen voor gezondheidszorg houdt verband met de incidentie van tuberculose in de gemeenschap die door de faciliteit wordt bediend en met de effectiviteit van maatregelen ter bestrijding van besmetting (422). De tenuitvoerlegging van richtlijnen ter bestrijding van besmetting (10) heeft het risico op blootstelling aan tuberculose in gezondheidsvoorzieningen in het afgelopen decennium aanzienlijk verminderd (56,(422)(423)(424) en heeft ook bijgedragen tot het dalende aantal tuberculosegevallen. Het institutioneel risico voor tuberculose kan worden gestraaliseerd op basis van de omvang van de instelling en het aantal patiënten met tuberculose als laag risico, gemiddeld risico of potentiële continue overdracht. Ziekenhuizen met meer dan 200 bedden die in het voorafgaande jaar zorg hebben gegeven aan minder dan zes patiënten met tuberculose worden als laag risico gecategoriseerd, terwijl de patiënten die voor zes of meer patiënten zorgden, worden gecategoriseerd als gemiddeld risico. Voor ziekenhuizen met minder dan 200 bedden worden patiënten met minder dan drie tuberculosepatiënten in het voorafgaande jaar als laag risico beschouwd, en patiënten met drie of meer gevallen worden beschouwd als gemiddeld risico. Bovendien zijn er vals-positieve tests gemeld bij het veranderen van merken van Purified Protein Afgeleide (PPD) Reagentia, bijvoorbeeld van Tuprerol ® naar Aplisol ® (427). Bij de uitvoering van een uitgebreid infectiebestrijdingsprogramma voor tuberculose moeten de instellingen eerst een risicobeoordeling uitvoeren om vast te stellen welke maatregelen van toepassing zijn. De risico's voor de overdracht van M. tuberculose lopen sterk uiteen en de procedures die geschikt zijn voor een instelling in een gebied met hoge tuberculose-incidentie (bijvoorbeeld een ziekenhuis of daklozenopvang in een stedelijk gebied met hoge toevalligheden) verschillen van de procedures die van toepassing zijn op een instelling in een gebied met lage incidentie dat zelden wordt gebruikt door patiënten met tuberculose. Bij de ontwikkeling van de beoordeling moet rekening worden gehouden met de gegevens over de epidemiologie van tuberculose in de gemeenschap die wordt bediend door de instelling en het aantal tuberculosepatiënten dat geëvalueerd en verzorgd wordt. Op het ogenblik van de tewerkstelling moeten alle HPC's een basistest ondergaan (met twee-stapstests als de tuberculine huidtest wordt gebruikt en er is geen test uitgevoerd in het voorafgaande jaar) (10). De patiënten met een middelgroot risico dienen jaarlijks te worden getest. Follow-uptests worden aanbevolen voor werknemers met een lage risicopositie, alleen indien blootstelling aan een patiënt met infectieuze tuberculose (d.w.z. een patiënt die aanvankelijk niet geïsoleerd was, maar later bleek larynx- of longtesttest) heeft plaatsgevonden. Werknemers die positief zijn voor besmetting met M. tuberculose moeten een radiografisch beeld van de borst krijgen om tuberculose uit te sluiten en dienen geëvalueerd te worden voor de behandeling van LTBI op basis van de huidige aanbevelingen (4324). De naleving van de behandeling voor LTBI onder HCW's, waaronder therapeuten, is historisch gezien slecht (428)(429)(430). De gezondheidsklinieken en de afdelingen voor infectiebestrijding van werknemers moeten de nadruk leggen op het belang van de voltooiing van de behandeling voor LTBI. In een uitgebreid infectiebestrijdingsprogramma dat de HCW's aanmoedigt om de behandeling voor LTBI volledig te laten verlopen, is melding gemaakt van hogere afgiftepercentages (432). Ouderen die in een verzorgingstehuis wonen, hebben bijna twee keer zoveel kans op tuberculose als mensen die in de gemeenschap wonen (252433.434). Bepaalde overwegingen voor de controle op tuberculose in ziekenhuizen zijn ook van toepassing op uitgebreide zorgvoorzieningen, waaronder 1) het handhaven van een hoge graad van verdenking op de ziekte; 2) het onmiddellijk opsporen van gevallen en de diagnose van ziekten; 3) het isoleren van besmettelijke personen en het initiëren van standaardtherapie; 4) het identificeren en evalueren van contacten; en 5) het uitvoeren van contactonderzoeken indien aangegeven. In 1990 heeft het CDC aanbevelingen gepubliceerd voor tuberculosebestrijding in extended care facilities (433). De langetermijnzorgvoorzieningen die geen lucht- infectie-isolation rooms hebben, moeten patiënten die vermoed worden besmet met tuberculose naar andere faciliteiten (met inbegrip van ziekenhuizen voor acute zorg) overbrengen totdat de ziekte is uitgesloten en de behandeling wordt gestart indien dit wordt aangegeven en voortgezet totdat de patiënt niet geïnfecteerd is (10). De risicobeoordeling en de frequentie van de tests voor werknemers in langdurige zorgvoorzieningen zijn vergelijkbaar met de eerder beschreven. Residenten moeten worden getest op toelating tot de faciliteit en moeten een voorgeschiedenis hebben en een lichamelijk onderzoek ondergaan om symptomen en tekenen van tuberculose te identificeren. Residenten met LTBI moeten worden behandeld volgens de huidige aanbevelingen (424), met zorgvuldige controle op de toxiciteit van geneesmiddelen. Gemeenschappelijke bevindingen bij uitbraken van tuberculose in correctievoorzieningen waren het niet herkennen en isoleren van patiënten met tuberculose en het snel ontwikkelen van uitbraken van gevallen waarbij immunosuppressiva werden ondergebracht (405.406.408). Vanwege het grote aantal gevallen van tuberculose-besmettingen en -ziekten dat het gevolg zou kunnen zijn van uitbraken in correctievoorzieningen en de natuurlijke verplaatsing van gevangenen van gevangenschap naar de algemene bevolking, moeten de correctievoorzieningen worden beschouwd als een van de belangrijkste plaatsen waar M. tuberculose in de Verenigde Staten wordt overgedragen (128.436). De richtlijnen voor de controle op de overdracht van tuberculose in correctievoorzieningen (123) hebben benadrukt dat de infectiebestrijdingsprincipes die zijn ontwikkeld voor voorzieningen in de gezondheidszorg10 ook van toepassing zijn op de correctievoorzieningen. In gevangenissen en gevangenissen is de belangrijkste activiteit in tuberculosebestrijding een efficiënte opsporing van besmettelijke tuberculosegevallen, waaronder die welke voorkomen bij mensen die de faciliteit binnengaan en die zich voordoen tijdens de detentie. Een snelle diagnostiek, ademhalingsisolatie (met inbegrip van de overdracht van de faciliteit indien er geen besmettingskamers beschikbaar zijn in de lucht) en het instellen van een standaardbehandelingsschema zijn dringende prioriteiten wanneer verdachte gevallen worden vastgesteld. Vanwege de drukke omstandigheden die de verspreiding van M. tuberculose (420) en de hoge verspreiding van HIV-besmetting onder gevangenen (255) ten goede komen, moeten onmiddellijk contactonderzoeken worden uitgevoerd zodra zich een geval van tuberculose in een instelling heeft voorgedaan. In een onderzoek uitgevoerd in het Maryland State correctional system, hebben gevangenissen die programma's hebben uitgevoerd voor gerichte tests en behandeling van LTBI onder gevangenen lagere percentages tuberculine huidtests ondergaan, een indicatie dat deze maatregel kan bijdragen aan een succesvolle infectiebestrijding (420). Effectieve infectiebestrijdingsstrategieën op deze plaatsen zijn het gebruik van M. tuberculose-genotypering voor snelle identificatie van geclusterde gevallen en locaties van overdracht (27,33), screening van onderdakgebruikers voor tuberculose-ziekten, uitgebreide contactonderzoeken en technische controles, waaronder ultraviolette kiemdodende bestraling (437). Een systematisch op onderdak gebaseerd programma voor gerichte tests en behandeling van LTBI in Denver werd ook aangetoond dat het aantal tuberculosepatiënten in de daklozen (167) afneemt. Omdat men vaak in schuilkelders en slechte beademing voorkomt, moeten er ook technische wijzigingen worden aangebracht om de blootstelling aan M. tuberculose te verminderen. Een leidraad voor het verbeteren van de veiligheid van hun omgeving door middel van luchtfiltratie, en de introductie van de introductie van ultraviolet-gedode doodsoorzaken (438). De laatste jaren is het aantal tuberculosegevallen afgenomen, waardoor nieuwe vormen van overdracht zichtbaar zijn geworden. Epidemiologisch onderzoek heeft geleid tot een toename van de incidentie in tuberculose in een gemeenschap of staat of tot de identificatie van clusters van gevallen met identieke M. tuberculosegenotypepatronen, waarbij overdracht is aangetoond op plaatsen als crackhuizen (137) en bars (27). Bovendien is de overdracht geïdentificeerd in combinatie met bepaalde sociale activiteiten die niet worden beschouwd bij routinematige contactonderzoeken; een kerkkoor (140), een drijvend kaartspel (172), exotische dansers en hun contacten (38), een transgender sociaal netwerk (34) en personen die samen drinken in meerdere drinkinstellingen (439). Hoewel er speciale technieken ontwikkeld zijn voor het onderzoeken van de overdrachtsketens van M. tuberculose in complexe sociale netwerken (439), is de overdracht van M. tuberculose in dergelijke situaties niet geschikt voor preventie door de beschikbare infectiebestrijdingsstrategieën.Deze nieuw geïdentificeerde overdrachtspatronen van M. tuberculose kunnen te ingewikkeld zijn om te worden opgespoord en gecontroleerd door traditionele benaderingen, en real-time M. tuberculose-genotypering die in staat is om niet vermoede verbanden tussen incidenten te identificeren, kan steeds nuttiger worden (131). Deze nieuwe tuberculose-bedreiging, overdracht in onbekende situaties, is ontstaan op een moment dat lokale tuberculose-controleprogramma's vaak niet bereid zijn om te reageren. Aangezien TB morbiditeit in de Verenigde Staten afneemt en TB-controleprogramma's per definitie contracteren, zullen er nieuwe benaderingen ontstaan, vooral in gebieden met weinig toeval. De meest gebruikte tests voor de diagnose van tuberculose en latente besmetting vloeien voort uit de in de 19e eeuw ontwikkelde technologie, het enige vaccin tegen tuberculose, BCG, dateert uit het begin van de 20ste eeuw, en de nieuwste anti-TB-behandelingsmix die in 1963 werd geïntroduceerd. Op de lange termijn zou de ontwikkeling van een nieuw en doeltreffend vaccin de grootste invloed hebben op de wereldwijde epidemie van tuberculose, en de Verenigde Staten zouden het onderzoek en de advocacy-inspanningen voor de ontwikkeling van een dergelijk vaccin moeten leiden (180,440). Andere ontwikkelingen in de tuberculosediagnose en -behandeling zouden echter de beheersing van tuberculose in de Verenigde Staten aanzienlijk kunnen verbeteren. een aanzienlijke groep van personen met LTBI, tuberculose onder vreemdelingen en tuberculose tussen contacten van personen met infectieuze tuberculose (box 1). De toepassing van de aanbevelingen in deze verklaring zal de controle op tuberculose waarschijnlijk verbeteren en het mogelijk maken vooruitgang te boeken bij het elimineren van tuberculose in de Verenigde Staten. Echter, het bereiken van de eliminatie van tuberculose zoals gedefinieerd door ACET (d.w.z. een jaarlijks geval van tuberculose per 1 miljoen inwoners) vereist substantiële vooruitgang in de diagnose-, behandelings- en preventietechnologie van de ziekte. IOM heeft geschat dat bij de huidige daling, ongeveer 6% per jaar, de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten > 70 jaar zou duren. Bij de voorbereiding van deze aanbevelingen voor tuberculosebestrijding is vaak sprake van tekortkomingen in het bewijsmateriaal. Er is behoefte aan een beter begrip, waarbij personen van de miljoenen vreemdelingen die elk jaar de Verenigde Staten binnengaan (tabel 8) voldoende extra risico lopen voor tuberculosebestrijding om een bijdrage te kunnen leveren aan de volksgezondheid. De aanbevolen benaderingen voor de ontwikkeling van programma's voor gerichte controle op LTBI's moeten aanvullend worden gecontroleerd. De nieuwe concepten voor het identificeren van contacten met besmettelijke tuberculosegevallen (439) vereisen verfijning. De optimale methode voor het verminderen van de concentratie van tuberculose in de lucht, zoals daklozen, is nog niet gedefinieerd (438). De epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten is voortdurend aan het veranderen. Recente voorbeelden zijn de toename van tuberculose bij vreemdelingen, de toename van tuberculose-uitbraken en de aanhoudende hoge incidentie van de ziekte bij niet-Hispanische zwarten in de VS. Epidemiologische studies, waaronder economische analyses, zijn noodzakelijk om de bewakingsgegevens te vergroten en beslissingen te nemen over de toewijzing van inspanningen en middelen om de nieuw geïdentificeerde facetten van de epidemiologie van tuberculose aan te pakken. Aangezien er in 2001 een nieuwe diagnosetest voor de tuberculosebestrijding is ingevoerd, zijn operationele, economische en gedragsstudies nodig om het meest effectieve gebruik ervan vast te stellen. Bijvoorbeeld QFT, een nieuwe diagnosetest voor de behandeling van tuberculose bij de ziekte van Alzheimer, werd in 2001 een vergunning verleend, en vroeg onderzoek wees uit dat deze nieuwe test voordelen zou kunnen hebben ten opzichte van de tuberculine- huidtest om een onderscheid te maken tussen latente besmetting met M. tuberculose en infectie met niet-tuberculeuze mycobacteriën of vaccinatie met BCG (102). Ondanks de beste inspanningen van nationale, staats- en lokale tuberculose-programma's blijft de non-adherence bij voorgeschreven behandeling voor tuberculose en latente infectie een belangrijke belemmering voor de eliminatie van tuberculose. Als bewijs van het belang van deze interventie, moet de voltooiing van een behandelingscursus de eerste nationale prestatienorm voor tuberculose zijn (tabel 4). Voor de verbetering van de resultaten van tuberculose-behandelingen moeten zowel patiënten- als zorgverleners gedragen in verband met de naleving van tuberculosebehandelingen worden begrepen, en moet men begrip opbrengen voor methoden om de naleving te verbeteren. Hoewel er op dit gebied veel onderzoek is verricht, is er geen uitgebreide inspanning ondernomen om de resultaten te onderzoeken en samen te stellen en beste praktijken vast te stellen. Er bestaan nog steeds Gaps in kennis, en de noodzaak om een uitgebreide agenda voor onderzoek naar deze tekortkomingen te ontwikkelen en uit te voeren. De tijdige rapportage van vermoedelijke gevallen van infectieuze tuberculose is van cruciaal belang voor de preventie van tuberculose bij kinderen (AII). - Contactonderzoek naar volwassenen met infectieuze tuberculose is de belangrijkste activiteit voor vroegtijdige opsporing van tuberculose bij kinderen, identificatie van kinderen met LTBI die een hoog risico lopen om verder te gaan naar primaire tuberculose en de sequellae daarvan, en bepaling van het geneesmiddelgevoeligheidspatroon van het M. tuberculose-isolaat dat tuberculose-ziekte of LTBI bij een kind veroorzaakt. - Kinderen van minder dan 5 jaar die geïdentificeerd zijn als contacten van personen met infectieuze tuberculose dienen een klinische evaluatie te krijgen, waaronder een tuberculine huidtest en borstfotografisch onderzoek, om actieve tuberculose uit te sluiten. Zodra actieve tuberculose is uitgesloten, moeten kinderen met positieve uitslagen van de tuberculinetest een volledige behandeling krijgen voor LTBI. De negatieve uitslagen van de huidtests moeten ook worden behandeld voor vermeende LTBI. Deze ingreep is met name van cruciaal belang voor baby's en kleuters van minder dan 3 jaar, maar wordt aanbevolen voor alle kinderen van minder dan 5 jaar. De bevoegde instanties voor volksgezondheid en volksgezondheid die belast zijn met de controle op tuberculose, moeten communautaire groepen aanzetten tot het opzetten van voorlichtingscampagnes voor mensen met een hoog risico in het buitenland. Deze campagnes moeten het belang van tuberculose als een bedreiging voor de persoonlijke gezondheid en de volksgezondheid aan de kaak stellen, de opsporing van symptomen, de toegang tot diagnose- en doelgerichte testdiensten in de gemeenschap en het concept van de LTBI kenbaar maken. Dit onderwijs heeft tot doel de besmetting te ontmantelen, de bevolking bekend te maken met beschikbare medische en openbare gezondheidsdiensten, en de benaderingen toe te lichten die gebruikt worden om tuberculose (AIII) te behandelen, te voorkomen en te controleren. In het kader van de certificering moeten permanente educatieprogramma's worden voorgeschreven (AIII). - Federale, staats- en lokale instanties voor volksgezondheid moeten hoge prioriteit geven aan de follow-up van immigranten met een vrijstelling voor tuberculose van de klassen A en B1 en B2 TB (AII). Aangezien handhaving van de behandeling niet beter is voor kinderen dan voor volwassenen, moeten alle inspanningen worden gedaan om kinderen en gezinnen te helpen bij de behandeling van tuberculose door middel van uitgebreide case management (AIII). - Als gevolg van gerichte testactiviteiten geïdentificeerde gevallen moeten worden onderscheiden van gevallen die geïdentificeerd worden door symptomen van actieve tuberculose (AIII). - Om de controle van tuberculose langs de grens tussen de VS en Mexico te vergemakkelijken, moet er een binationale TB-case definity en TB-registersysteem worden aangenomen en geëvalueerd (AIII). - Case Detection - Case Management - Culturally appropriate case management, inclusief gemakkelijk beschikbare professionele vertaal- en tolkdiensten, voor alle vreemdelingen. Alle patiënten bij wie de HIV-infectie nieuw is gediagnosticeerd, moeten worden beoordeeld op de aanwezigheid van tuberculose of van een verhoogd risico op HIV-besmetting. Dit moet een voorgeschiedenis omvatten voor symptomen die verenigbaar zijn met tuberculose (bijvoorbeeld hoest van > 2,3 weken, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, of hemoptyse, of onverklaarbare hoest en koorts) [.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor HIV-geïnfecteerde personen bij wie de tuberculinetest negatief is, wordt herhaalde tests aanbevolen (tenminste eenmaal per jaar) indien de plaatselijke epidemiologische instelling een permanent risico op blootstelling aan tuberculose (AII) aangeeft. - Een HIV-geïnfecteerde patiënt die ernstig immuungecompromitteerd is en waarvan de oorspronkelijke uitslag van de tuberculinetest negatief is, dient opnieuw te worden getest na de start van antiretrovirale therapie en na reconstitutie, wanneer het aantal CD4-cellen groter is dan 200 cellen/μL) (AII). - HIV-geïnfecteerde personen die een diagnose van LTBI krijgen, dienen hoge prioriteit te krijgen voor DOT (BIII). Er moet worden geadviseerd dat bepaalde beroepen en activiteiten de kans op blootstelling aan tuberculose vergroten, onder meer door werknemers en vrijwilligerswerk in bepaalde gezondheidsinstellingen, correctie-instellingen en opvangvoorzieningen voor daklozen, evenals in andere, door de bevoegde gezondheidsautoriteiten geïdentificeerde situaties met hoge risico's. De beslissing over de voortzetting van beroeps- of vrijwilligersactiviteiten in een omgeving met hoge risico's moet worden genomen in overleg met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en gebaseerd zijn op factoren zoals de specifieke taken van de persoon op de werkplek, de verspreiding van tuberculose in de gemeenschap en de mate waarin voorzorgsmaatregelen worden genomen om de overdracht van tuberculose op de werkplek te voorkomen (AIII). Dit is met name van belang voor gemeenschappen die onderdak bieden of andere woonvoorzieningen samenbrengen die bevorderlijk zijn voor de overdracht van tuberculose (AII). - Bij het opzetten van programma's voor controle en preventie van tuberculose bij daklozen moeten de gezondheidsdiensten nauw samenwerken met zorgverleners, huisvesting, primaire gezondheidszorg, behandeling voor alcoholisme of drugsmisbruik, en sociale diensten om een alomvattende aanpak te waarborgen voor de verbetering van de gezondheid en het welzijn van deze bevolking (AIII). De bureaus voor volksgezondheid moeten nauwlettend toezien op de plaats, de wijze van opsporing of de symptomen van tuberculose bij daklozen in hun omgeving en deze gegevens gebruiken voor het ontwikkelen van doeltreffender controlestrategieën (AIII). - De bureaus voor volksgezondheid moeten zorgverleners voor daklozen en voorzieningen identificeren die daklozen dienen te bedienen (bijvoorbeeld ziekenhuis-ED's en correctie-instellingen) om te garanderen dat praktijken en procedures worden toegepast om verdachte gevallen van tuberculose (AIII) gemakkelijk op te sporen en te melden. - De aanbieders van primaire gezondheidszorg voor daklozen dienen op de hoogte te zijn van de diagnose (tabel 5), te isoleren en verdachte gevallen van tuberculose (AIII) te melden. - De bureaus voor volksgezondheid moeten over voldoende toegang hebben tot een intramurale inrichting voor de isolatie en de inductiefase van de behandeling van daklozen met infectieuze tuberculose (AII). De aanwijzingen voor screening op tuberculose zijn onder andere 1) een gedocumenteerde uitbraak, 2) een toename van tuberculose bij daklozen en 3) aanwijzingen voor de huidige overdracht van tuberculose bij de bevolking. Shelters moeten altijd worden vermoed als plaatsen van overdracht (AII). # Case Management - Case management voor daklozen met tuberculose moet worden gestructureerd om handhaving van behandelingsprogramma's aan te moedigen door behandeling met tuberculose tot een belangrijke prioriteit voor de patiënt te maken. De gezondheidsdiensten moeten hun methodes voor contactonderzoek voor gevallen van tuberculose bij daklozen regelmatig evalueren om barrières te identificeren en alternatieve strategieën te ontwikkelen, zoals onderzoek naar de aanwezigheid van onderdak of andere op locaties gerichte contactonderzoeken die gericht zijn op mogelijke locaties van overdracht. De te evalueren factoren moeten bestaan uit tijdigheid van het afmaken van contactonderzoeken, het aantal geïdentificeerde en geëvalueerde contacten per geval, het percentage geëvalueerde contacten met de ziekte van LTBI en tuberculose, en de afronding van de behandeling van LTBI onder contacten (AII). Deze epidemiologische situatie, die een hoog permanent risico voor de verwerving van de ziekte van LTBI en tuberculose veroorzaakt, zou kunnen leiden tot herhaalde tests op tuberculose-besmetting bij daklozen (AII). Alle gevangenissen en gevangenissen moeten een opsporingsprogramma voor tuberculosegevallen uitvoeren voor gevangenen en gevangenen die de gevangenis binnengaan, evenals voor degenen die ziek worden tijdens de opsluiting, om te zorgen voor een snelle isolatie van besmettelijke gevallen van tuberculose (AII). - Strategieën voor opsporing van gevallen voor inkomende gevangenen en gevangenen omvatten symptoomonderzoeken (BIII), tests op besmetting met M. tuberculose gevolgd door borstfotografisch onderzoek (BIII) voor mensen met een positieve test, en universele borstfotografisch onderzoek in gevangenissen (BII). In elke setting moet de goedgekeurde strategie voortdurend geëvalueerd worden. - Elke correctiefaciliteit moet ervoor zorgen dat de opleiding in de klinische en volksgezondheidsaspecten van tuberculose en andere ziekten van volksgezondheid op permanente wijze wordt verstrekt (SP). Wanneer gevangenen en gevangenen die een behandeling voor tuberculose krijgen, naar een andere instelling worden overgebracht of worden vrijgelaten, moet de verantwoordelijkheid voor de voortzetting van het behandelingsplan worden overgedragen aan de bevoegde instelling of instantie en moet het gerechtelijke controleprogramma ter kennis worden gebracht (SP). De organisaties die onderdak bieden en andere vormen van noodhuisvesting voor daklozen moeten institutionele plannen voor tuberculosecontrole ontwikkelen. Richtlijnen voor het vergemakkelijken van dit proces zijn beschikbaar bij CDC ( 9) en het Francis J. Curry National TB-centrum (403) (AII). # Aanbevelingen voor tuberculosebestrijding onder gedetineerden en gevangenen Case Detection and Case Management # Contactonderzoek - Contactonderzoeken naar besmettelijke tuberculosegevallen in correctievoorzieningen moeten evenveel prioriteit krijgen als effectieve opsporing van gevallen als het primaire middel om uitbraken van tuberculose te stoppen. Faciliteiten moeten schriftelijke procedures hebben voor contactonderzoek en voldoende personeel hebben om snel en grondig contactonderzoek te kunnen uitvoeren. - De gevangenissen moeten een behandelingsprogramma uitvoeren voor gevangenen met LTBI in het kader van de pogingen om de overdracht van M. tuberculose binnen hun muren te voorkomen en bij te dragen aan het algemene doel van de verwijdering van tuberculose (AII). - De behandelingsprogramma's voor LTBI in gevangenen mogen alleen worden uitgevoerd als het mogelijk is een succesvol plan op te stellen voor de communautaire follow-up van vrijgelaten personen op behandeling (AII). - Het verminderen van de duur van de behandeling voor LTBI leidt eerder tot de voltooiing van de behandeling in gevangenisvoorzieningen; 4 maanden van rifampine wordt aanbevolen als alternatief voor de behandeling van LTBI (432424). Baby's en jongere kinderen met primaire tuberculose zijn zelden besmettelijk als ze ooit besmet zijn. Ze hoeven niet te worden uitgesloten van activiteiten of geïsoleerd in de gezondheidszorg (AII). - Kinderen en jongeren van welke leeftijd dan ook met kenmerken van volwassen tuberculose (d.w.z. productieve hoest- en cavitaire of uitgebreide bovenste kwabwonden op borstfoto's) moeten worden beschouwd als potentieel besmettelijk op het moment van de diagnose (AII). - Zuigelingen met vermoede of bewezen aangeboren longtumor moeten worden beschouwd als besmettelijke en effectieve infectiebestrijdingsmaatregelen (AII). - Volwassenen die kinderen met tuberculose begeleiden en bezoeken in de gezondheidszorg, moeten zo snel mogelijk worden geëvalueerd op tuberculose-ziekte, om de mogelijkheid te uitsluiten dat zij de bron van het kind zijn. instanties of primaire zorgverleners (BII). - Jails en gevangenissen moeten effectieve infectiebestrijdingsprogramma's uitvoeren, waaronder risicobeoordeling, opleiding, screening en behandeling van LTBI, isolatie van gevangenen met besmettelijke vormen van tuberculose, behandeling en kwijtingsplanning, en contactonderzoek (AII). - HIV-geïnfecteerde gevangenen en gevangenen mogen niet in een aparte faciliteit worden ondergebracht, tenzij institutionele controleprogramma's volgens de huidige richtlijnen zijn opgesteld en doeltreffend zijn gebleken om de overdracht van M. tuberculose (AIII) te voorkomen. - Contactonderzoek bij volwassenen met tuberculose en gerichte tuberculine huidtests bij kinderen uit landen met een hoge incidentie van tuberculose zijn de beste en meest efficiënte methoden om kinderen te vinden met LTBI (AII). - Omdat buitenlandse geboorte in een land met een hoge verspreiding van tuberculose de grootste risicofactor is voor LTBI, moeten kinderen die in of met een uitgebreide reis naar die landen zijn geboren, gericht zijn op het testen op LTBI, waaronder kinderen die in het buitenland zijn geadopteerd.

108df12ae2d9bc11577354e5a4367b211e1b3ecc

cdc

Herpes zoster-vaccin (Zostavax) werd in 2006 in licentie gegeven en aanbevolen door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) in 2008 voor de preventie van herpes zoster en de complicaties daarvan bij volwassenen van 60 jaar en ouder. De Food and Drug Administration (FDA) heeft in 2011 het gebruik van Zostavax goedgekeurd voor volwassenen van 50 tot en met 59 jaar, gebaseerd op een groot onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid in deze leeftijdsgroep. Er is niet gestemd en de ACIP heeft zijn huidige aanbeveling gehandhaafd om het vaccin van Herpes zoster routinematig aan te bevelen voor volwassenen van 60 jaar en ouder. Niets # Herpes Zoster vaccin Achtergrond De last van Herpes zoster neemt toe naarmate de leeftijd van personen toeneemt, met steile verhogingen na 50 jaar. Niet alleen neemt het risico op herpes zoster zelf toe met de leeftijd, maar ook bij mensen die herpes zoster ervaren, oudere mensen hebben veel meer kans op postherpetische neuralgie (PHN) 3, niet-pain complicaties (3), hospitalisaties (4) en inmenging in de dagelijkse levensactiviteiten (5). Omdat personen van 50 jaar en ouder nog eens 32 jaar kunnen leven en personen van 60 jaar en ouder, nog eens 23 jaar (6), moet vaccinatie een duurzame effectiviteit bieden om deze toenemende last van de ziekte te voorkomen. Merck is de enige Amerikaanse leverancier van het varicella-zostervirus (VZV) bevattende vaccins (Zostavax; Varcella-vaccin; gecombineerd mazelen-, bof-, rubella- en variantellavaccin) Begin 2007 vertoonde Merck een productietekort van het bulkproduct dat gebruikt werd voor de vervaardiging van vaccins op basis van VZV, wat leidde tot intermitterende vertragingen bij het vullen van Zostavax-orders. Deze studie van 22,439 volwassenen in deze leeftijdsgroep toonde een werkzaamheid aan van 69,8% (95% betrouwbaarheidsinterval: 54,1%-80,6%) voor de preventie van herpes zoster gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 1,3 jaar. De werkzaamheid voor preventie van PHN en de werkzaamheid van langetermijnvaccins in deze leeftijdsgroep is niet onderzocht. Twee studies hebben de werkzaamheid van het zoster-vaccin op korte termijn geëvalueerd bij volwassenen van 60 jaar en ouder. In het onderzoek naar de preventie van gordelroos (SPS) 9, een gecontroleerde steekproefstudie, werden 38,546 patiënten tot 4,9 jaar na vaccinatie gevolgd (mediaan = 3,1 jaar) en werd een werkzaamheid van het vaccin vastgesteld van 51,3% (CI = 44.2%-57,6%) voor de preventie van herpes zoster en 66,5% (CI = 47.5%-79,2%) voor de preventie van PHN. De substudie naar de persistentie op korte termijn (STPS) (10) volgde een subset van 14.270 SPS-patiënten voornamelijk 4 tot 7 jaar na vaccinatie en vond een werkzaamheid van 39.6% (CI = 18.2%-55.5%) voor de preventie van herpes zoster en 61% (CI = -9,88%-86.7%) voor de preventie van PHN. De ACIP-aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen worden opgesteld door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). ACIP is een federaal adviescomité voor het verstrekken van deskundig extern advies en richtsnoeren aan de directeur van het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventie in de burgerbevolking van de Verenigde Staten. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen en jongeren worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van de American Academy of Pediatrie (AAP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en het American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) en aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij volwassenen worden geharmoniseerd met aanbevelingen van AFP, ACOG en het American College of Pharmaceutics (ACS). Aanvullende informatie over ACIP is te vinden op: http:// www.cdc.gov/vaccins/acip.> Update on Recommendations for Use of Herpes Zoster Vaccine Het onderzoek naar de persistentie op lange termijn (11) is voortgezet na 6.687 vaccinerende patiënten van STPS, voornamelijk van 7 tot 10 jaar na vaccinatie. Aan het einde van de STPS, werden de patiënten in de placebogroep vaccineerd, zodat er geen gelijktijdige controlegroep beschikbaar was voor vergelijking, maar een statistisch model voor de geschatte gevallen van herpes zoster en PHN in een vergelijkbare niet-gevaccineerde groep waarbij gebruik werd gemaakt van historische SPS-controlepatiënten. Het model schat een werkzaamheid van 21.1% (CI = 10,9%-30,4%) voor de preventie van herpes zoster en 35,4% (CI = 8,8%-55,8%) voor de preventie van PHN in de jaren 7 tot en met 10 gecombineerd. Om deze redenen blijft de effectiviteit van het Herpes zoster-vaccin dat wordt toegediend aan personen van 60 jaar of ouder voor de preventie van herpes zoster na 5 jaar nog onzeker. Tijdens de vergadering van oktober 2013 heeft het ACIP de resultaten geëvalueerd van een bijgewerkte kosten-batenanalyse waarin de gezondheidsresultaten, het gebruik van de hulpmiddelen voor de gezondheidszorg, de kosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) in verband met herpes zoster, PHN, en de complicaties van niet-gevaccineerde personen en personen die op 50-jarige leeftijd, 60-jarige leeftijd of 70-jarige leeftijd (15) zijn ingedeeld. Het model ging uit van een vermindering van de vaccinbescherming tegen herpes zoster tot nul over een periode van 10 jaar voor alle leeftijden, gebaseerd op SPS-gegevens, STPS-gegevens en langetermijnstudiegegevens. Het vaccineren op 70-jarige leeftijd, 60-jarige leeftijd en 50-jarige leeftijd zou respectievelijk 37.000 dollar, 86.000 dollar en 287,000 dollar per QALY kosten. De hoge kosten per QALY gered met vaccinatie op 50-jarige leeftijd zijn het gevolg van een beperkte invloed op de preventie van PHN en andere complicaties van 50 tot 59 jaar en geen resterende vaccinbescherming na 60 jaar wanneer de risico's voor PHN en andere complicaties sterk toenemen. Omdat de bescherming van het herpes zoster-vaccin binnen de eerste vijf jaar na de vaccinatie onzeker is en de duur van de bescherming langer dan vijf jaar onzeker is, is het niet duidelijk in hoeverre de personen die vóór de leeftijd van 60 jaar zijn vaccinaties hebben ondergaan, beschermd zullen worden tegen de leeftijd en het risico voor herpes zoster en de complicaties ervan. Omdat de duur van de bescherming die door het vaccin wordt geboden onzeker is, is de noodzaak van hervaccinatie niet duidelijk. Ervan uitgaande dat de vaccinatiebescherming volgens de momenteel beschikbare studies afneemt, gaat het kosten-batenanalysemodel uit van een aanzienlijk grotere vermindering van de ziektelast, het gebruik van de gezondheidszorg en de kosten met vaccinatie van oudere volwassenen met een hogere incidentie van herpes zoster en aanverwante complicaties. Er is een nieuwe herziening uitgevoerd omdat de producent de routinematige levering van Zostavax heeft hervat en er aanvullende gegevens over de bescherming op lange termijn beschikbaar zijn gekomen. Craig M. Hales, MD 1, Rafael Harpaz, MD 1, Ismael Ortega-Sanchez, PhD 1, Stephanie R. Bialek, MD 1 (Autor-afstamming aan het einde van de tekst) uit de gecombineerde SPS- en STPS-onderzoeken daalde van 62,0% (CI = 49.6%-71,6%) in het eerste jaar na vaccinatie tot 43,1% (CI = 5,1%-66,5%) in het jaar 5. De 95%-BI's rond de puntenschattingen voor de jaren 6 (30,6%) en 7 (52,8%) omvatten nul; daarom kon de vaccinbescherming niet worden aangetoond na jaar 5. De werkzaamheid van het vaccin voor de preventie van PHN is gedaald van 83,4% (CI = 56.7%-95.0%) in jaar 1 tot 69.8 (CI = 27.3%-89.1%) in jaar 2. De ramingen voor de jaren 3 tot en met 7 na vaccinatie waren niet statistisch significant verschillend van nul. Gezien het feit dat de last van Herpes zoster en de complicaties ervan met de leeftijd toenemen en de duur van de vaccinbescherming bij personen van 60 jaar en ouder onzeker is, blijft de aanbeveling van ACIP ongewijzigd; het vaccin van Herpes zoster wordt routinematig alleen aanbevolen voor volwassenen van 60 jaar en ouder. Met de toestemming van de FDA is Zostavax beschikbaar in de Verenigde Staten en is deze geïndiceerd voor gebruik onder volwassenen van 50 jaar en ouder. Vaccinatieverleners overwegen het gebruik van Zostavax onder bepaalde personen van 50 tot en met 59 jaar, ondanks het ontbreken van een ACIP-aanbeveling, dienen de risico's en voordelen van vaccinatie met hun patiënten te bespreken. Hoewel het vaccin een werkzaamheid op korte termijn heeft, zijn er in deze leeftijdsgroep geen langetermijnonderzoeken naar vaccinbescherming voor volwassenen van 60 jaar en ouder. Bij volwassenen van 60 jaar en ouder is de werkzaamheid van het vaccin binnen de eerste 5 jaar na vaccinatie onzeker en is de bescherming vanaf 5 jaar onzeker.

078516ea49cefcb64ca30c42c82b098445f4c6e9

cdc

Geen # MAHC MAHC Inhoudstabel bijlage VUHC Inhoudstabel bijlage xiv MAHC Inhoudstabel bijlage xv MAHC Inhoudstabel bijlage xvii MAHC Inhoudstabel bijlage xxi MAHC Inhoudstabel bijlage xxii MAHC Inhoudstabel bijlage xxiii MAHC Inhoudstabel bijlage xxiii MAHC Met honderden miljoenen bezoeken 1 aan AQUATIC FACILITEITEN, waterparken en natuurgebieden voor recreatief water, stellen BATHES zich jaarlijks bloot aan vele potentiële gevaren in en rond AQUATIC FACILITEITEN. De laatste decennia is er een dramatische toename van uitbraken van door water overgedragen ziekten in verband met de openbare ontsmette AQUATIC FACILITEITEN (bijvoorbeeld zwembaden, waterparken, etc.) 2 Verdrinking en vallen, duiken, chemische toepassingen, en zuigwonden zijn nog steeds grote gezondheidswonden verbonden aan AQUA CILITEITEN, met name voor jonge kinderen. 3,4,5,6,7,8,9,10 TIC FA Daarom is het essentieel dat de volksgezondheid en de veiligheid in overweging worden genomen om te beginnen met het ontwerp, de bouw, de werking en het onderhoud van openbare AQUATIC FACILITEITEN. Sinds 1978 is het aantal jaarlijkse uitbraken van de ziekte van WATERBORNE (WBDO's) in het recreatiewater dramatisch gestegen. 11 Deze toename is waarschijnlijk te wijten aan een combinatie van factoren: - de opkomst van PATHOGENen, met name Chlorine-tolerante cryptopooridium, verhoogde deelname aan activiteiten in het water, toename van het aantal AQUATIC FACILITEITEN, en verhoogde erkenning, onderzoek en rapportage van uitbraken die tot nu toe onopgemerkt zijn gebleven. De CDC heeft aangetoond dat 57 van deze uitbraken en 78% van de gevallen geassocieerd zijn met gedesinfecteerde waterbronnen. 12 Er bestaan meerdere uitdagingen voor een adequate schoonmaak en desinfecterende werking van het zwemwater. Zonlicht, urine, blootstelling aan lucht, en anorganische en organische stoffen (zweet, speeksel en uitwerpselen) kunnen snel VREDE KLEUR, het primaire desinfecterend middel dat wordt gebruikt bij de Pool. AQUATIC FACILITEITEN bieden ook potentiële blootstelling aan FECAL-besmetting door andere zwemmers. Een van deze ziekteverwekkers is cryptoporidium 14 (het is een virus dat zich verspreidt van persoon naar persoon of van besmet materiaal/media zoals water in een zwembad) dat dagenlang resistent kan overleven. 15, 16, 17 gechloreerde AQUATIC FACILITEITEN, omdat het extreem CHLORINE-Cryptoporidium veroorzaakt een overvloedige waterige diarree die grote aantallen infectieuze OOCYSTS bevat, dus als het water of de oppervlakte van AQUATIC FACILITEITEN besmet raken, kan er een uitbraak optreden. Cryptoporidium en andere door water overgedragen pathogenen hebben een lage infectieuze dosis en kunnen nog steeds uit het lichaam worden verwijderd weken na het einde van de diaree. Deze factoren verhogen de kans op een door water overgedragen ziekteuitbars. In 2009-2010 werden 21 met recreatiewater geassocieerde uitbraken gemeld die werden veroorzaakt door cryptoporidium, een substantiële stijging ten opzichte van de acht gevallen die in 1997 werden gemeld voor behandelde AQUATIC FACILITEITEN. Bovendien werd in 1999-2008 cryptoporidium geïdentificeerd als de oorzaak van 74% van de uitbraken van gastro-enteritis bij 1.0 Voorwoordsbijlage 27 ontsmettende AQUATIC FACILITEITEN, waardoor het de belangrijkste oorzaak was van uitbraken van diarhea bij ontsmette AQUATIC FACILITEITEN. Het verdrinken en vallen, het duiken, het chemische gebruik en het afzuigen van wonden zijn nog steeds grote gezondheidswonden in verband met AQUATIC FACILITEITEN. Verdrinking is een belangrijke oorzaak van letsels bij jonge kinderen van 1 tot 4 jaar en de vijfde belangrijkste oorzaak van onbedoelde verwondingen bij alle leeftijden. 21,22 Meestal publiceren CODE-adoptatieve instanties (federale, staats- en lokale overheden) een aankondiging van hun intentie om een CODE in te voeren, kopieën beschikbaar te stellen voor openbare inzage, en een mogelijkheid te bieden voor publieke input voordat ze worden aangenomen. De aanbevolen methode is de benadering "short form" of "apdoption by reference" waarbij een eenvoudige verklaring wordt gepubliceerd waarin wordt verklaard dat de voorgestelde codecode in het bezit is van officiële kopieën van de voorgestelde code. Deze benadering kan worden gebruikt door overheidsinstellingen die gevestigd zijn in staten die wetten hebben die de goedkeuring van de 1.0 voorwoordsbijlage 29 toestaan. Een voordeel van deze benadering is een substantiële vermindering van de kosten van publicatie en drukwerk. De alternatieve methode is de "lange vorm" of "afdelingsbijdeling" benadering waarbij de voorgestelde code in zijn geheel wordt gepubliceerd. Beide methoden van goedkeuring maken het mogelijk om de bestaande wetgeving, administratieve procedure of regelgeving te wijzigen. CDC is zich ervan bewust dat de MAHC een evolutief document moet zijn dat op de hoogte wordt gehouden van de laatste ontwikkelingen op het gebied van wetenschap, industrie en volksgezondheid. Aangezien de MAHC wordt gebruikt en aanbevelingen in de praktijk worden gebracht, zal er een herziening van de MAHC nodig zijn. Aangezien de toekomst nieuwe technologieën en nieuwe problemen op het gebied van de gezondheid in het water brengt, zal de Conference for the Model Aquatic Health Code (CMAHC), met deelname van de CDC, een proces in gang zetten voor het verzamelen van nationale input die alle belanghebbenden verwelkomt om deel te nemen aan het opstellen van aanbevelingen ter verbetering van de MAHC, zodat het volledig, gemakkelijk te begrijpen en technisch mogelijk blijft. Deze definitieve aanbevelingen zullen vervolgens door CDC worden afgewogen voor definitieve opneming in een nieuwe uitgave van de MAHC. Gezien van de visie, de missie en de doelstellingen van de MAHCC, zoals besproken in punt 1.3, zal het CDC bijzondere belangstelling hebben voor het aanpakken van problemen. CDC moedigt geïnteresseerde personen aan om te overwegen problemen op te lossen en oplossingen aan te dragen via het CMAHC-proces. De houder van de vergunning voor het in de handel brengen maakt gebruik van het formulier dat ook in de FDA-modelcode voor levensmiddelen wordt gebruikt. Zo wordt binnen de MAHC verwezen naar de FDA-modelcode voor levensmiddelen en de Conference for Food Protection. Deze zijn uitsluitend bedoeld om een beter perspectief en een beter protocol te krijgen. De bijlage is bedoeld als een aanvulling op de code; het bijlagemateriaal is dus niet bedoeld om te worden geïnterpreteerd of gehandhaafd als modelcode om toekomstige wetten of andere vereisten op basis van de MAHC eenvoudig te houden. De bijlage is echter specifiek bedoeld om gebruikers te helpen de intentie achter de codebepalingen te begrijpen en de bepalingen op uniforme en effectieve wijze toe te passen. De MAHC heeft uitgebreid samengewerkt met het ICC en het IAPMO om conflicten tussen de drie codes uit de wereld te helpen. Deze discussies hebben, samen met de deelname van de Neha's, geleid tot veranderingen in de MAHC en tot plannen om punten in de andere codes te veranderen omdat ze ter herziening worden voorgelegd. De MAHC is vastbesloten om deze conflicten nu en in de toekomst op te lossen naarmate deze codes zich ontwikkelen. Het is echter van belang om de bovengrens van de deeltjesbesmetting te begrijpen en ervoor te zorgen dat de verontreiniging van het water niet toeneemt boven een aanvaardbaar of wenselijk niveau. In hoofdzaak moet het RECIRCULation SYSTEM ontworpen zijn om deeltjes te verwijderen in dezelfde snelheid als waar ze door het milieu worden toegevoegd (b.v. windowblowing en nederzettingsstof), Bamaters (b.v. persoonlijke verzorgingsproducten, lichaamsuitscheidingen) en andere bronnen. Het beste middel om deze maximale hoeveelheid deeltjes te bepalen is door middel van directe metingen in de operationele installaties om te zorgen dat de gegevens een indicatie zijn van de normale activiteit: de besmettingsgraad (n, deeltjes/tijd/gallon) zal waarschijnlijk verschillen per AQUATICAL VENUE-locatie, BADER COUNTS, leeftijd van het dier, tijdstip van het jaar, tijdstip van de dag, het weer en de nabijheid van stedelijke en woestijnomgevingen. Gegevensonderzoek Een uitgebreide literatuuronderzoek heeft geen relevante gegevens opgeleverd over de belasting van de deeltjesbesmetting in AQUATIC FACILITEITEN.Het wordt aanbevolen een model te ontwikkelen dat de toevoeging en de verwijdering van deeltjes door het filtratiesysteem beschrijft, waaronder de ontwikkeling van een correlatie tussen de deeltjesgrootte en de troebelheid of helderheidsindex. Facility Design en Construction ANNEX 34 Het percentage van het verlies van chlorine kan worden verminderd door het gebruik van andere oxiders, waaronder kaliummonopersulfaat en ozon, of UV, die contaminanten kunnen vernietigen die anders met cholorine zouden reageren. aanvullend onderzoek naar de factoren die bijdragen aan de vraag naar desinfecterende stoffen (d.w.z. stikstofhoudende afvalstoffen) kan in de toekomst gerechtvaardigd zijn omdat behandelingsmethoden worden ontwikkeld om ze te verminderen of te elimineren met andere middelen dan OXIDATIE. De criteria voor het specificeren van een chemische voerpomp voor een AQUATIAL VENUE zijn gebaseerd op zijn vermogen om zich te voeden tegen de druk van de procesleidingen en voldoende voer te leveren om een desinfecterend restant in het water te handhaven. Verschillende staten vereisen dat chemische voerpompen voor Chlorine in staat zijn om tot 10 PPM van Chlorine in de pijp water terug te geven uit het RECIRCULation System terug te brengen naar de pomp. Zodra het feitelijke gebruik van Chlorine is verkregen, kan een overschot aan veiligheidsfactor worden ingevoerd om de voerpomp enigszins te overschaduwen om te kunnen voldoen aan de toenemende vraag naar de dosering van het ontsmettingsmiddel. Het is de meest voorkomende procedure voor AQUATIAL VENUE-waterverdelging, waarbij gebruik wordt gemaakt van cholinine, met behulp van cholinine als desinfecterend middel, is de meest voorkomende procedure voor AQUATIAL VENUE-waterverdelging en inactivatie van door water overgedragen microbiële ziekteverwekkers. De activiteit van cholinine en het in het milieu geïntroduceerde materiaal biedt een breed scala aan precursoren waarmee desinfecterende middelen kunnen reageren (bijvoorbeeld zweetwater, urine, slijm, huiddeeltjes, haren, fecale stoffen, bodem, enz.). Wanneer met deze precursoren wordt gereageerd, kan er een verscheidenheid aan chemische reacties plaatsvinden, waaronder de vorming van DISINFECTion BY-PRODUCTS (DBP's) 33,34,35,36,37. DBP's kunnen ook worden geïntroduceerd in het AQUATIAL VENUE via het water dat wordt gebruikt voor het vullen van water. Volgens de Belgische Raad voor Volksgezondheid 63 heeft de Raad in zijn verslag van 2011 aanbevolen te zwemmen voor astmatische kinderen vanwege de lagere asthmogeniteit vergeleken met andere vormen van oefening. De Belgische Raad voor Volksgezondheid 63 heeft de beschikbare wetenschap met betrekking tot AQUATICIS VENUE zwemmen en de ontwikkeling van astma onderzocht. De Raad, in zijn verslag van 2011 nr. 8748 (en herhaalt dit in zijn conclusies van 2012 blijft het zwemmen zeer wenselijk, zelfs in het geval van astma. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie 64,65,66,67,68 zijn de risico's van blootstelling aan chloreringsbijproducten in redelijk goed beheerde AQUATIC VENUES gering en moeten ze worden afgewogen tegen de voordelen van aerobic oefening en tegen de risico's van besmettelijke ziekten bij afwezigheid van DISINFECTion. 75 Een beter waterkwaliteitsbeleid wordt aanbevolen om de vorming en cumulering van deze stoffen te minimaliseren. . 39,40,41 HLORINEgas, indien gebruikt, is ook uiterst giftige Desinfecterende By-products DBP's kunnen organisch zijn 42,43 of Anorganisch,44, 45,46 (bijvoorbeeld chlooraminen en cyaanchloride). De belangrijkste bijproducten van DISINFECTION met hypobroomzuur (HOBr) en hypochloorzuur (HOcl) zijn broomform (CHBr 3) en chloroform (CHC 3). Chloroform en broomform zijn zeer vluchtige stoffen die kunnen worden ingeademd in AQUATIC VENUE-omgevingen en ook gemakkelijk door de huid kunnen worden opgenomen. 47,48,49 haloketonen (1,1-dichloorpropanonen, 1,1,1-propanoen); Haloketonen (broompropanonen, 1,1-dichloorpropanonen, 1,1,1 trichloorpropanonen), Ureumconcentraties in badwater Een belangrijke contaminant in AQUATIAL VENUE water is ureum. Ureum is voornamelijk afkomstig van zwemmers die in AQUATIAL VENUE water plassen, maar is ook aanwezig in het zweet van de zwemmer. Het is aangetoond dat ureum reageert met hypochloorzuur om TRICHLORAMINE te produceren. Echter, terwijl breekpunt destructie van ammoniak zeer snel is, de reactie van hypochloorzuur met ureum is zeer traag. Daarom is het moeilijk om ureum snel te verwijderen door het AQUATIAL VENUE water te shockeren. Er zijn geen richtlijnen in de VS voor de controle van de ureumconcentratie in AQUATIAL VENUE water of voorgestelde niveaus van zorg. De hoeveelheid ureum wordt het meest effectief geminimaliseerd door veranderingen in de badwaterhuishouding en hygiëne. 76,77,78,79,80 Technische details Er zijn gedetailleerde specificaties nodig om te garanderen dat er geen sprake is van misverstanden, dubbelzinnigheid, of omissie tussen de design professional en de AHJ reviewer. 76 Blatchley E, et al. Reaction mechanism for Chlorination of Urea. Envirin Sci Technol. 2010 Nov 15;44(22):8529 34. doi: 10.1021/es102423u. Epub 2010 Oct 21.77De Laat J, et al. "Concentreringsniveaus van ureum in het water van het zwembad en reactiviteit van chloor met ureum", Wateronderzoek, 2011, 45(3) 1139-1146. 78 Schmalz C, et al. "Trichloramine in zwembaden - Vorming en massaoverdracht", Wateronderzoek, 2011 2681-2690. 79 Fuchs J. Chlorination of pool water: Urea degrade rate. De bouw van openbare AQUATICITEITEN mag niet plaatsvinden zonder een grondige herziening en goedkeuring van de door de AHJ voorgestelde bouwplannen. De bouwkosten voor AQUATIC FACILITEITEN kunnen in de miljoenen dollars liggen en zeer dure fouten in de ontwerp- en materiaalkeuzes kunnen zich voordoen als plannen niet vóór de bouw worden herzien; deze fouten kunnen zowel leiden tot risico's voor de volksgezondheid als tot extra kosten voor het remodelleren; de meeste staten eisen dat plannen ter herziening en goedkeuring door de regelgevende instantie worden voorgelegd voordat een openbare AQUATIC FACILITEIT kan worden geconstrueerd; hoewel er aanzienlijke verschillen bestaan in de hoeveelheid informatie en details die nodig zijn voor de plannen, vereisen de meeste jurisdicties tenminste een plan met voldoende details om een redelijke herziening van het voorgestelde project mogelijk te maken. De erkende beroepsingenieur of architect moet ten minste een jaar ervaring hebben met het openbare AQUATIC FACILITY-design. De meeste staten zullen een professionele ingenieur of architect toestaan om een AQUATIC FACILITY te ontwerpen, maar aangezien AQUATIC DESIC-technologie voldoende complex is, is een specifieke voorafgaande ervaring in AQUATIC FACILITY constructie en ontwerp ten zeerste aanbevolen. Een minimum van een jaar ervaring in AQUATIC FACILITY ontwerp en bouw wordt aanbevolen. Bijvoorbeeld, de verantwoordelijkheid voor de herziening van de plannen voor structurele veiligheid en de verzekering van de AQUATIC FACILITEIT is bedoeld om de verwachte belasting te weerstaan, niet alleen de postcodering, maar ook in gevallen waarin de postcode zich op een bovenvloer van een gebouw of dak bevindt, in het algemeen die van de lokale afdeling voor gebouwen. Als er geen lokale afdeling of vereisten zijn, moet de ontwerpingenieur of architect de verantwoordelijkheid dragen, waaronder de eis dat de architect of ingenieur de structurele stabiliteit van de postcode tijdens volledige en lege omstandigheden moet bevestigen. Design parameters Er zijn meerdere vormen van acceptabele afwerkingen beschikbaar, waaronder onder andere: verf, marcite gipsafwerking, gipsafwerking, gipsafwerking, vinyl- of PVC-liner/panelen, roestvast staal, tegel, etc. Elk systeem heeft voor- en nadelen verbonden aan kosten, duurzaamheid, reinheid, etc. Deze voor- en nadelen zijn ook afhankelijk van het ontwerp van de installatie (bijvoorbeeld binnen/buiten, boven/onder waterniveau, milieueffecten, bevriezing, temperatuur, etc.). Voor een soepele finish is een zes inch (152 mm) tot 12 inch (305 mm) hoge finish nodig vanwege de uiteenlopende hoogte van water in combinatie met de in-POOL-golfcapaciteit van de SKIMMER-POOL-systemen. De overloopsystemen van de goot of perimeter vereisen een minimale finishhoogte van 5 centimeter (51 mm). Indien donkere kleuren worden gebruikt voor de Pool-finish, mag de Pool-finish de maximumhoogte van 12 inch (305 mm) voor contrasterende doeleinden niet overschrijden. Slip-resistent "Slip-resistent" wordt gewoonlijk beschouwd als een statische wrijvingscoëfficiënt van 0,6% of beter voor zowel vochtige als droge omstandigheden. Water van drie voet (0,9 m) en minder wordt beschouwd als ondiep water en de meerderheid van de BATHERS zijn in staat om op deze dieptes op de onderkant van de kinderwagen te lopen, zodat er een slip-resistent oppervlak nodig is. Op diepten van meer dan drie voet (0,9 m) zijn de meeste BATHERS voldoende drijfvermogen om de wrijvingscoëfficiënt voor het vloeroppervlak van de kinderwagen minder belangrijk te maken. Slip-resistent oppervlaktes moeten voldoen aan of de minimale wrijvingscoëfficiënt overtreffen (typisch 0,8 voor getrapte oppervlakken en 0,6 voor andere vochtige oppervlakken); momenteel wordt de ASTM-norm C1028 herzien) zoals vastgesteld door de volgende groepen: Cold Weather Paints die geschikt zijn voor gebruik als dampvertragers. Verf of coating Een U.S.-perm is gelijk aan 1,0 vochtgehalte per vierkante voet per uur per inch kwikdifferentiaaldruk. Een U.S.-perm is gelijk aan 57 SI-perm. Mechanical Systems # Indoor Aquatic Facility Air Pressure A Andere deuren moeten aanvaardbaar zijn, mits de AHJ daarvoor toestemming geeft, waar de verwarmingssystemen zodanig zijn ingericht dat zij deze deuren op zijn minst op een hoogte van 5° (-15 graden C) boven de temperatuur van het water houden. Indoor Aquatic Facility Windows Windows Windows wordt gewoonlijk boven - luchtdauwpunt gehouden om condensatie en schimmelgroei te voorkomen door verwarmde toevoerlucht die over hen heen stroomt. Zwaartekrachtramen aan de binnenzijde interfereren met de juiste stroom van deze verwarmde lucht door het Coanda-effect (een gevolg van het principe van Bernoulli). Er zijn vele manieren om condensatieproblemen met ruiten aan te pakken. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition is NSF/ANSI Standard 50 2013 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor SKIMMERS. # Main Drain System Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, is het American National Standards Institute / Association of Pool and Spa Professionals (ANSI/APSP) STANDARD 16-2011, getiteld "American National Standard for Suction Fittings for Use in Swimming Pools, Wading pools, Spas and Hot Tubs" de huidige versie van de van toepassing zijnde standaardisering voor hoofddrainagesystemen. # Multiport Valves Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition is NSF/ANSI Standard 50 2013 de huidige versie van de van de van toepassing zijnde standaardisering voor multipoortkleppen. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition is NSF/ANSI-norm 14 - 2008e de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor diafragmakleppen. Het product bevindt zich momenteel op het niveau van de Task Group for development of language for includement into NSF/ANSI Standard 50. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 -2013, UL 1081(niet-metallische pompen tot 5 pk), California Assembly Bill 1953 en de Verenigde Staten National Electrical Code NFPA-70 (2008) zijn de huidige versie van de van toepassing zijnde standaards voor pompen. # Stainers Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 2013 is de huidige versie van de van toepassing zijnde standaards voor zeefs. # Gauges Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, worden de manometers momenteel door NSF opgesomd volgens een technische specificatie. Het is momenteel op de Task Group level for develation of language for included included into NSF/ANSI Standard 50. Op de introductiedatum van de MAHC 1 st Editie is UL 1995 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor HVAC en luchtontvochtigers. # Solar Pool Heaters Op de introductiedatum van de MAHC 1 st Edition, NSF/ANSI Standard 50 2013 is de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor zonne-energieverwarmers.Facility Design & Construction ANNEX 46 Furnaces At the release date of the MAHC 1st Edition, ANSI Z83. 8-2006 Gas Heaters and Gas-Fired Duct Furnaces, CSA 2.6 -2006 Gas Heaters and Gas-Fired Duct Furnaces and UL 757 Oil-Fired Furnaces are the current versie of the applicable normations for boaters. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, ANSI Z21.10.3 CSA 4.3 en ANSI Z21.56 CSA 4.7 is de huidige versie van de geldende standaardiseringen voor gasgestookte POOL-verwarmers. Taal is klaar voor stemming in NSF/ANSI-norm 50. # Flues Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, UL 1777 is de huidige versie van de van toepassing zijnde standaardisering voor rookgassen. # Notes About Component Requirements: Filtration # Rapid Sand Filters Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI-norm 5013 is de huidige versie van de van toepassing standaardisering voor snelle zandfilters. # High-Rate Sand Filters Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI-norm 5013 is de huidige versie van de van de van toepassing zijnde standaardisering voor high-rate sand filters. Op de introductiedatum van de MAHC 1-st Edition is de NSF/ANSI-norm 50-03 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor precoat filters. Filters die voorheen bekend stonden als diatomeeënaarde filters zijn veranderd in precoat filters op basis van significant gebruik van alternatieve filtermedia zoals perliet. # Filtermedia Op de introductiedatum van de MAHC 1-st Edition is de NSF/ANSI-norm 50-03 de huidige versie van de van toepassing zijnde standaard voor filtermedia. # Cartridges Op de introductiedatum van de MAHC 1-st Edition is NSF/ANSI-norm 50-03 de huidige versie van de van toepassing zijnde standaardisering voor cartridges.Facility Design & Construction ANNEX 47 Andere Filters Op de introductiedatum van de MAHC-1-st Edition is NSF/ANSI-norm 50-03 de huidige versie van de van toepassing voor andere filtertypes. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 -2013 en UL 1081, CSA C22 zijn de huidige versies van de geldende standaardiseringen voor mechanische chemische voedingsapparatuur. # Ozon Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 -2013, UL 1081, CSA C22 en de Verenigde Staten National Electrical Code NFPA-70 (2008) zijn de huidige versies van de toepasselijke standaardiseringen voor ozongeneratoren. # Ultraviolet Light Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 -2013, waaronder tests voor de validering van cryptopronidium, CSA C22 en de Verenigde Staten National Electrical Code NFPA-70 (2008) zijn de huidige versies van de toepasselijke standaardisering voor ultraviolet lichtsystemen. Andere mogelijke sturingen zijn te vinden in de U.S. EPA UV Design Guidance:. Op de introductiedatum van de MAHC 1-st Edition zijn de NSF/ANSI-norm 50 -2013, UL 1081, CSA C22, de National Electrical Code NFPA-70 (2008) en de Canadese PMRA de huidige versies van de toepasselijke standaards voor in-line elektrolytische chloratoren. # Brine Batch Electrolytic Chlorine or Bromine Generator Op de introductiedatum van de MAHC 1-st Edition, NSF/ANSI-norm 50 -2013, UL 1081, CSA C22, de National Electrical Code NFPA-70 van de Verenigde Staten (2008 en de Canadese PMRA) zijn de huidige versies van de geldende standaardiseringen voor Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition is de United States National Fire Code NFPA-1 (2009) de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor chemische opberging. (2008) zijn de huidige versies van de van toepassing zijnde standaardiseringen voor Geautomatiseerde opbergers. # Water Quality Testing Device Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, NSF/ANSI Standard 50 2013 is de huidige versie van de van toepassing zijnde NORM voor WATERKWALITEITSTESTS. # Notes About Component Requirements: Electrical Equipment # National Electrical Code At the release date of the MAHC 1st Edition, United States National Electrical Code NFPA-70 (2008) is de huidige versie van de van de van toepassing zijnde standaardisering voor algemeen elektrisch materiaal. UL 1241 -Junction Boxes for Swimming Pool Luminaires, UL 676-Underwater Luminaires and Submersible Junction Boxes, UL8750-Light emitting Diode (LED) Equipment for Use in Lighting Products, and UL379-Transformers for Fountain, Swimming Pool, and Spa Luminaires are the huidig versions of the applicable normification for lights. # Notes About component Requirements: Deck Equipment # Diving Boards and platforms At the release date of the MAHC 1st Edition, ANSI/NSPI-1-2003 is the huidig version of the standard for diving boards and platforms. Op de releasedatum van de MAHC 1st Edition is ANSI/ NSPI-1-2003 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor badmeesters. # Ladders Op de releasedatum van de MAHC 1st Edition is ANSI/ NSPI-1-2003 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor ladders. # Ladders Op de releasedatum van de MAHC 1st Edition is ANSI/ NSPI-1-2003 de huidige versie van de van toepassing zijnde STANDARD voor leuning. # Facility Design & Construction ANNEX Tijdens de releasedatum van de MAHC 1st Edition is de ANSI/ NSPI-1-2003 de huidige versie van de van toepassing zijnde standaardisering voor trappen. De ontwerper kan met de eigenaar en/of de adviseur voor het beheer van waterrisico's de verwachte zones van de bewakingspost PATRON schetsen en vaste reddingsstations plaatsen. Het is belangrijk dat een persoon die op de hoogte is van het beheer van waterrisico's, advies kan geven over het plaatsen van vaste reddingsstations en over het algemene ontwerp van de AQUATIC VENUE, aangezien het gaat om het plaatsen van badmeesters, dus om het voorkomen van blinde vlekken, schitteringsproblemen en andere obstructies die in het ontwerp worden opgenomen. Hierdoor kan de eigenaar ook invloed uitoefenen op het ontwerp, zodat het voldoet aan de verwachte arbeidseisen. Bij sommige operaties waarbij het ontwerp van AQUATIC VENUE meer reddingsvesten nodig heeft, wordt er druk uitgeoefend op de eigenaren om de arbeidsomstandigheden te minimaliseren door de zones van de bewakingspost PATRON uit te breiden. de voordelen van de nieuwe AQUATIC FEATURY, zodat ze in evenwicht kunnen worden gebracht met de hogere arbeidskosten. Op de introductiedatum van de MAHC 1st Edition, ANSI/ NSPI-1-2003, ASTM 1346, en UL2452 is de huidige versie van de geldende standaardisering voor de covers voor de veiligheid. # Aquatic Venue Operation and Facility Maintenance 4.5 Aquatic Venue Structure # Design for Risk Management under Five Feet Een maximale helling van 1:12 wordt gebruikt in water onder de 1.5 voet (1.5 m) voor consistentie met ADA omdat deze platforms gebruikt kunnen worden voor toegang. Varianes kunnen worden overwogen door de AHJ. Facility Design & Construction ANNEX 50 4.5.2.4 Drain PoOLS moet zodanig ontworpen zijn dat het water naar een laag punt kan worden afgevoerd om te voorkomen dat er een besmettingsprobleem ontstaat. Deep Water It is common, met name in high-end duikputten met tien meter hoge torens, want er is "zwem-out" trappen onder de duiktoren. Deze bepaling maakt het mogelijk voor deze diepe watertrappen zonder dat de trap tot aan de onderkant van de kinderwagen hoeft te worden voortgezet (die kan 17 voet diep en onpraktisch zijn in het duikputje voorbeeld). Perimeter Gutter Systems Het is niet de bedoeling van dit deel om de "roll out gutter" te elimineren omdat ze minimaal zes centimeter (15,5 centimeter) moeten zijn van DECK tot waterhoogte. ADA 34 inch (86,4 centi centi centimeter) normen. De huidige MARC-taal is een minimum, wat een ontwerper niet uitsluit van het gebruik van de 34 inch (86,4 centi centi centi centimeter) leuningen. ADA Toegankelijkheid De buitendiameter waaraan de armrailvoorzieningen en -maten dienen te voldoen voor de in de ADAA beschreven toegangseisen voor de opsporing van ongewenste voorvallen, is niet gekoppeld aan de ADA-eisen, maar deze parameters zijn bedoeld om tegemoet te komen aan de noodzakelijke structurele vereisten die niet in de ADA worden behandeld. Uiteindelijk zullen ADA-mandaten altijd voorrang krijgen boven alles in de MAHC. Een andere bron voor begeleiding is de Architectural Barrier's Guide - refere to Swimming Pools, Wading Pools, and Spas section numbers 242 and 1009. Dimensions Dimensions of handrails should conform to require of MAHC table of MAHC table 4.5.5.7 and MAHC figure 4.5.5.7.1. Dit heeft betrekking op de opmerkingen van de handrails in MAHC bijlage paragraaf 4.5 5.5.5. De MAHC is niet van plan om alleen bepaalde aspecten van de ADA te controleren; de MAHC is het ermee eens dat alle onderdelen van de huidige ADA-eisen ongeacht de MAHC-taal zijn. Poolwand Dit is een ontwerpcriterium voor de Poolwanden in sommige westerse staten. De oorspronkelijke bedoeling was om te ontwerpen tegen de val tussen de leuning en de wand van de Pool, zowel voor de vingers als voor de handen/armen van kleinere kinderen. De PSC beveelt vier inch (10,2 centimeter) aan op basis van de kind-antropometische tafels. Bij de vaststelling van het huidige toegestane bereik werden antropometrische kaarten bekeken. Ondersteuning De structurele vereisten in de ladder, de leuning, de leuning zijn afkomstig van commerciële fabrikanten en de aanbevolen gegevens. Zero Diepte (Sloped) Inzendingen De term "lichte pastelkleur" moet consistent zijn met de kleurwaarde 6,5 of hoger van Munsell. School, faciliteit of teamlogo's die zijn opgenomen op de Poolafwerkingen zijn aanvaardbaar, maar vereisen een herziening door de AHJ om te zorgen voor het ontwerp van dergelijke logo's. Uiteindelijk is de helderheid van het water de belangrijkste criteria voor het verkrijgen van water. Als een POOL helder water heeft en een BATH op de bodem van een POOL ligt met een blauwe finish versus een witte finish, is het logischer om te denken dat de BATH beter te herkennen is tegen de donkere finish. Er is echter ook het argument voor het herkennen van vuil en puin aan de onderkant van de Pool. # Munsell Color Value De staat Wisconsin maakt gebruik van de Munsell kleurkaart en vereist waarden van 6,5 of meer. Het Munsell kleursysteem kijkt naar kleur zuiverheid, tin en lichtheid om een waarde toe te wijzen. Dit systeem wordt gebruikt in andere industrieën en informatie over dit systeem is eenvoudig beschikbaar. Een contractant kan een mock-up leveren tijdens het inzendproces aan de AHJ of ingenieur voor herziening en goedkeuring. De American Plasterer's Council stelt de naam "Standard Test Method for Luminous Reflectance Factor of Acoustic Materials by Use of Integrating Sphere Reflectometers" uit tot ASTM-norm E 1477 -98a-titel "Standaard Test Method for Luminous Reflectance Factor of Acoustic Materials by Use of Integrating Sphere Reflectometers" voor om de LRV-waarden te bepalen. Het is een vrij eenvoudige testmethode waarbij "Test monsters worden gemeten voor (total) lichtgevende reflectantiefactor door middel van standaardkleurmetingstechnieken met behulp van een spectrofotometer, tristimulus (filter) of een andere reflectometer met een hemisferisch optisch meetsysteem, zoals een integratiebol. Wanneer een erkende structurele ingenieur voor de uitbreiding en/of de integratie van constructies vaststelt, moet elke verbinding gebruik maken van waterdichte strategieën, zoals waterstops, omdat deze afhankelijk zijn van de integriteit van een POOL met betrekking tot de waterdichtheid.De toestand van alle verbindingen moet regelmatig worden gecontroleerd om de toestand ervan te verzekeren. De handgreep is gebaseerd op antropometrische gegevens voor kinderen tussen 6,5 en 7,5 jaar, het verschil tussen hun lengte en verticale grip bereikt gemiddeld 9,3 inch (23,6 centimeter) zodat deze meting weer tot 9 inch (22,9 centimeter) is hersteld, omdat het DECK moet eindigen om het "oneindigheid" effect te bereiken dat normaal gesproken bereikt wordt door een verhogingsverschil tussen de DECK en de POOL-perimeter, maar dan beneden de rand. De handgrepen kunnen met een obtuse hoek of mesrand worden uitgevoerd, of zelfs met een C701-handgreep. Het wordt doorgaans een fractie van een inch ondergedompeld. Maximale hoogtebouwcodes vereisen een leuning voor hoogten van meer dan 30 inch (76.2 cm) voor veiligheidsdoeleinden. De onderwaterbanken van underwater Benches UNDERWATER BENCHE's zijn bedoeld om BATHERS in staat te stellen op plaatsen langs de wand van de POOL te zitten. Deze stoel/bankachtige constructies komen ofwel uit de wand van de POOL naar buiten of worden ingesloten tot de wand van de Pool. Om de grootte van de meeste mensen te kunnen opnemen, is de stoel zelf vaak 16 inch (40.6 cm) tot 18 inch (45.7 cm) breed en bevindt zich 12 inch (30,5 cm) tot 24 inch (61.0 cm) beneden de waterlijn. Slipresistent Slipbestendige oppervlakken moeten voldoen of de minimale wrijvingscoëfficiënt, zoals vastgesteld door de volgende groepen: ADA) Octive Safety and Health Administration (OSHA) Maximale diepte van het water De dieptebeperking van vijf voet (55,8 centimeter) is gericht op de mogelijke veiligheid van het stappen of anderszins bewegen van een bank in diep water.De zithoogte onder de waterlijn is beperkt tot maximaal 20 inch (50,8 centimeter), zodat een niet-zwemmer zich op die diepte op zijn gemak kan stellen, maar zodra hij van de bank naar een grotere diepte gaat, kan hij zijn comfort en/of vaardigheidsniveau te boven gaan. (1,5 m) Ze kunnen aan het diepste eind van een wedstrijd worden geleverd met een buitenboorder of een andere buitenboorder met zwembanen. Structurele ondersteuning Underwater ledges voor structurele ondersteuning van een bovenwand (structurele richel) bevinden zich vaak op een water diepte van ongeveer drie voet (0,9 meter) afhankelijk van de wandfabrikant. De bovenwand is een product vervaardigd van roestvast staal, glasvezel, acryl, of andere materialen. De steunrand en wand onder de richel is beton, geschut of andere materialen die de wandfabrikant specificeren. Hoewel de Pools met deze wandstructuur doorgaans kleinere Pools zijn, kunnen deze Pools elke diepte zijn. Het symbool is verplicht omdat het het algemeen erkende symbool voor "geen duiken" is en kan worden begrepen door degenen die niet lezen en niet-Engels sprekende individuen. Duikborden zijn alleen toegestaan wanneer de duikenvelop voldoet aan de standaardisering van het certificeringsorgaan dat het duiken regelt in de faciliteit - National Collegiate Athletic Association (NCAA), de National Federation of State High School Associations (NFSHSA), de Federation Internationale de Natation Amateur (FINA) of de U.S. Diving. Als de AQUATIC VENUE geen competitieve duiken heeft, dan moet de duikruimte voldoen aan deze duik ENB-normeringen. De overgrote meerderheid van de huidige standaardiseringen maken het mogelijk om van de zijde van de POOL in water van 1,5 meter diep of groter te duiken. De water dieptes van ten minste 1,5 meter worden algemeen beschouwd als veilig voor het duiken vanaf de rand van een poliol waar de peaking/DECK de typische zes inch (150 mm) boven het wateroppervlak is. De AQUATIC VENUE grootte en geometrie kunnen extra dieptemarkeringen nodig hebben aan alle kanten van de AQUATIC VENUE. Underwater Shelves kunnen gebieden zijn zoals een breed bovenloopvlak van een trap of een apart vlak met veel voeten breed en lang. Het voornaamste doel is vaak voor kleine kinderen, die zich in zeer ondiep water of stoelen bevinden, of omgeven als banken. (2,5 centimeter) letterhoogte tot tien voet (3.0 m) kijkafstand voor grote letters of een inch (2,5 centimeter) letterhoogte tot 16,6 voet (5,1 m) ideaal. Een hoogte van 2,5 centimeter tot 30 voet (9,1 m) van kijkafstand is het minimum. Voeten en Inches Sommige staten kunnen beide meeteenheden in voeten, inches en meters vereisen. Sommige staten staan niet toe voor de afkorting van eenheden. Het Amerikaanse Rode Kruis beveelt 9 voet (2.7 meter) waterdiepheid aan op basis van analyses van ruggengraatblessures. 82 De organisatie heeft deze aanbeveling verduidelijkt om te verklaren: "Wees er zeker van dat water ten minste 9 voet diep is, tenzij het wordt uitgevoerd met een behoorlijke controle en in water diepten die voldoen aan de regels van de betreffende regulerende instantie, zoals USA Swimming, de National Collegiate Atletic Association (NCAA), de Amateur Athletic Union (AAU), de National Federation of State High School Associations (NFSHSA), YMCA of the USA, en de International Swimming Federation (FINA)." Facility Design & Construction Auxure 60 Hoewel er enkele nationale gegevens zijn over letsels van de wervelkolom (SCI's) in het algemeen, zijn de gegevens over specifieke SCIA's beperkt, met name voor sclass met openbare post-OL wedstrijd duiken. In de Verenigde Staten (ongeveer 12.400 gewonden in 2010) worden jaarlijks ongeveer 40 SCI's per miljoen inwoners aangetroffen, waarvan ongeveer 4,5% in verband met letsels in het ruggenmerg. 83 SCI's zijn een rampzalig probleem voor de volksgezondheid, wat leidt tot een verminderde levensverwachting met een grote economische en sociale last voor de slachtoffers. 84,85 De MAHC beveelt aan om deze nationale databanken opnieuw te analyseren met het water voor ogen, om gedetailleerdere informatie te verzamelen over SCI's die verband houden met het duiken in behandelde AQUATIC VENUES, met name openbare AQUATIC VENUES. (1.5 m). Er is slechts één letsel opgetreden in water tussen zes en zeven voeten (1.8 tot 2.1 m). Een andere algemene evaluatiestudie toonde aan dat 89% van de met duiken geassocieerde halswonden zich in water heeft voorgedaan, minder dan vijf voeten. 89 Deze gegevens ondersteunen het houden van niet-competitieve DECK-niveau duiken tot meer dan vijf voeten (1.5 m). Dual marking system Een symmetrisch AQUATIAL VENUE-design is een ontwerp dat circulair is in de natuur, waarbij er een ondiep einde is rond de hele omtrek en de onderste hellingen van de omtrek naar een dieper gedeelte in het centrum. Wading pool-depth markers Een WATERSLIDE RUN-OUT in een WADINGPOOL kan tot zes centimeter (15.2 centimeter) water bevatten zonder dat er een no-diven bord of dieptemarker nodig is. # Aquatic Venue Shell Maintenance # Special Use Aquatic Venues Tijdens de laatste reactieperiode werden de SURFPOOLS geïdentificeerd als iets anders dan de WAVEPOOLS, en veel van de eisen voor MAHC-afdeling 4: Design and Construction zijn niet van toepassing op SURFPOOLS. De term "Special Use AQUATICAL VENUE" is toegevoegd om de bouw en het gebruik van SURFPOOLS en andere, nog te identificeren, AQUATICAL VENUE of Pool, die weliswaar voldoen aan de bedoeling van de CODE toepasbaarheid op openbare AQUATIC FACILITEITEN, maar praktisch niet kunnen worden ontworpen om te voldoen aan de bestaande ontwerpnormen en het beoogde gebruik te behouden. Er wordt verwacht dat passende ontwerpnormen zullen worden ontwikkeld en opgenomen in de CODE als onderdeel van het MAHC-revisieproces. Er bestaan drie soorten SURFPOOL-systemen die momenteel beschikbaar zijn of worden ontwikkeld. De minimale lichtniveaus zijn zoals aanbevolen in de Illumination Engineering Society of North America (ISNA) RP-6-88, "Recommended Practice for Sports and Recreational Area Lighting" voor de recreatieve klasse van gebruik. Hogere lichtniveaus worden aanbevolen voor verschillende competitieve klassen van gebruik. Er is een verschil tussen binnen- en buitenomgevingen omdat buitenomgevingen meestal een hoger contrast hebben met donkerheid die niet binnenkomt. Overheadverlichting Verlichting vermijden verblinding door het houden van bovenlicht gericht 60-90 graden horizontaal van het oog. Glare op het water kan vermeden worden door directe verlichting (d.w.z., hoe directer het licht, hoe minder kans voor verblinding). Voor de huidige lichtbronnen voor hogere efficiëntielichten (dat wil zeggen meer lichtopbrengst per watt) is deze eis niet meer zinvol. Overweeg in plaats daarvan een maat voor de lichtopbrengst (bijvoorbeeld lumen) te gebruiken. Gebaseerd op een bestaande 300W General Electric R40 AQUATIC VENUE lamp met een aanvankelijke lichtopbrengst van 3750 lumen, is de omzetting tussen watt en lumens als volgt: 0,5 watt/sq.ft. x 3,750 lumens/300 watt = 6,25 lumens/sq.ft. # Voorbeeld: Verlichtingsvergelijking tussen gloeilampen en ledlichten voor een 2.400 vierkante voet (223 m2) AQUATIC VENUE. Merk op dat led-lampen 90% efficiënter zijn (lumens/watt) dan gloeilampen. Aanvullende informatie: De gloeilamp heeft een gemiddelde levensduur van 2000 uur. Voor een AQUATIC VENUE die 12 uur per dag werkt gedurende 365 dagen (4380 uur per jaar), zou het percentage gloeilampuitval ongeveer twee keer per jaar zijn. Merk op dat de AQUATIC VENUE-verlichting in het water blijft branden wanneer de AQUATIC VENUE gesloten is voor het zwemmen. Voor de levensduur van een ledlamp van 50.000 uur zou het percentage uitvallen 11,4 jaar zijn. De AQUATIC VENUE-oppervlaktevervanger zou een bepaling zijn van vervangende lichten en niet van de lamp zelf. De jaarlijkse energiebesparing per lamp zou 1183 KWH zijn. Minimumeis Een gebruikelijke praktijk is het uitdrukken van licht onder water in watt per vierkante voet van het POOL-oppervlak. De werkzaamheid van lichtopbrengst (lumens per watt) kan sterk verschillen afhankelijk van de bron van het licht. gloeilicht, de meest historisch voorkomende onderwaterlichtbron, heeft ook de laagste of slechtste effectiviteit. Een aantal van de meest voorkomende gloeilampen worden hieronder opgesomd, samen met hun eerste lumen-opbrengst en berekend rendement: 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 64 Voor de toepassing van deze eisen zijn de onderwaterverlichtingseisen omgezet van gloeiende watt-equivalenten naar aanvankelijke lichtlumen met behulp van een omzettingsfactor van 12.0 lumen per watt. Het wordt aanbevolen om in de toekomst studies uit te voeren om de minimale lichtbehoefte te bepalen op basis van de diepte van het water, de werkuren en het ontwerp van boven- en bovenlicht. Het voornaamste doel is om de bodem van de Buitenpost te kunnen zien, met name een persoon op de bodem, op elk moment wanneer de Buitenpost voor het publiek toegankelijk is. Nachtzwemmen met Geen Onderwaterverlichtingen Het geven van hogere lichtniveaus (15 voetkaarsen (161 lux)) dan de minimumvereisten (10 voetkaarsen (108 lux)) van MAHC-afdeling 4.6.1.3.1 elimineert de eis voor onderwaterverlichting in buitenlucht-POOLS. Noodverlichting Dit deel is niet bedoeld om minder strenge eisen te stellen, alleen een basisnorm voor design voor lokalen die niet aan deze eis mogen voldoen. De industrie gebruikt doorgaans 0,5 voetkaars (5.4 lux) als een industriemodelnorm. Beschouw de positie van de zon in verschillende seizoenen als de zon en de plaatsing van het raam om verblinding te vermijden. Beschouw de verblinding van de strandwachten of posities om verblinding in verschillende seizoenen te voorkomen. Beschouw de kleur en de schaduw wanneer natuurlijk licht een verblinding veroorzaakt. Ramen en andere kenmerken die natuurlijk licht in de buitenruimte en bovenrand van de Buitenpost geven moeten worden geplaatst om verblinding op het Buitenpost-oppervlak te voorkomen, waardoor identificatie van voorwerpen aan de onderzijde van de Buitenpost onmogelijk is. Er moet zorgvuldiger rekening worden gehouden met het plaatsen van ramen en skylights over de Buitenpost. Natuurlijk licht van direct bovenzijde kan minder verblinding veroorzaken dan licht door ramen aan de zijkanten en einden van de Buitenpost. Controle van de verblinding vanuit kunstmatig licht is waarschijnlijker als de invalhoek van de hoofdlichtbundel minder dan 50 graden van recht naar beneden is. Diffuse of indirecte lichtbronnen kunnen ook helpen bij het minimaliseren van verblinding. De MAHC had een zeer moeilijke periode om overeenstemming te bereiken over de formulering van de MAHC over verblinding die vanuit een regelgevend standpunt verdedigd en afgedwongen zou kunnen worden. Hoe bepaalt een plan reviewer dat schittering op basis van ontwerpdocumenten overdreven is (misschien alleen in bepaalde maanden van het jaar)? De MAHC vond dat ontwerpaanbevelingen het best in de bijlage zouden kunnen worden behandeld. Als gevolg van deze veelzijdige en soms vage benadering van de definitie van "eigen" luchtventilatie, is het kritiek dat de MAHC beter begint te definiëren en parameters voor luchtkwaliteit vaststelt die het risico van mogelijke gezondheidseffecten verminderen. De watersector heeft altijd een uitdaging gehad met betrekking tot de luchtkwaliteit binnenlucht. Hoewel de Aquatic FACILITEITEN van deze Aquatic FACILITEITEN zeer verfijnd zijn, zijn er veel variabelen te overwegen. Daarnaast is er nog veel onderzoek nodig in de waterchemie en het gebruik van andere technologieën om de luchtkwaliteit binnen te verbeteren. De MAHC schetst de ontwerp-, prestatie- en operationele parameters die kunnen worden uitgewerkt met behulp van de gegevens die op dit moment beschikbaar zijn. De bijlage geeft inzicht in de logica van het Technisch Comité voor de luchtkwaliteit en geeft tevens aan op welke gebieden meer onderzoek nodig is voordat aanvullende parameters kunnen worden vastgesteld. Het is een complex proces dat leidt tot het ontstaan van een groot aantal door water overgedragen organische en Anorganische verbindingen door middel van Chlorine- of andere halogeenproducten. De bron van deze stoffen is wisselend, maar bevat ook bronwaterCONTAMINANTS, VADER-afval (bijvoorbeeld uitwerpselen, urine, zweet, huidcellen) en milieu-introducties (bijvoorbeeld vuil). Hoewel de identiteit van veel van deze stoffen bekend is, zijn er vele andere stoffen waarvan niet bekend is dat ze kenmerkend zijn en zijn de gezondheidseffecten geassocieerd met blootstelling op korte en lange termijn aan deze stoffen, beginnen ze pas te worden gekenmerkt voor het aquatisch milieu. Verschillende van deze stoffen staan bekend als vluchtige stoffen en kunnen zich accumuleren in de lucht rond een INDOR AQUATIALVENE. Meerdere publicaties hebben betrekking op de acute en potentieel langdurige gezondheidseffecten van blootstelling aan deze stoffen in het aquatisch milieu. 90,91,92 De stikstofhoudende OXIDATIE door producten DICHLORAMINE en andere stoffen. Het is bekend dat Trichloramine, zoals chlooraminen, irriterende stoffen zijn die acute oog- en longproblemen veroorzaken. Het accumuleren van deze stoffen in binnenomgevingen is al eerder gedocumenteerd in verschillende beroepsomgevingen waar werknemers routinematig gebruik maken van gechloreerde oplossingen voor het spoelen van biologische producten zoals pluimvee 93,94 en ongekookte producten. 95 Soortgelijke symptomen van oculair en ademnood zijn gedocumenteerd bij uitbraken in verband met het gebruik van INDOOR AQUATIC FACILITEITEN. 96,97,98,99,100,101 Andere DISINFECTion BY-PRODUCTS (DBP's) zoals de TRIHALOMOTHES zijn uitgebreid onderzocht vanwege hun productie tijdens de behandeling van drinkwater. 106 Veel van deze studies zijn echter ecologisch van aard, waardoor het moeilijk is om een definitief verband te leggen tussen blootstellingsniveaus, werkelijke blootstellingsniveaus en zwemmen. 107,108,109 Biologisch By-products Een verscheidenheid aan biologische organismen die van nature in het milieu groeien (bijvoorbeeld legionella, Mycobacterium avium complex en andere niet-tuberculeuze mycobacteriën, gramnegatieve bacteriën) of bestanddelen daarvan (bijvoorbeeld eiwitten, lipopolysaccharides, endotoxine) kunnen worden verspreid in de omgeving van INDOOR AQUATIC FACILITEIT en kunnen infecties veroorzaken 110, 111 en overgevoeligheid/allergische reacties (bijvoorbeeld "Hot tub long"; "Lifeguard long"; Pontiac koorts). Facility Design and Construction ANNEX 68 4.6.2.2 Uitzonderingen De MAHC heeft besloten dat alleen "gebouwen" zoals gedefinieerd in de bouwcode in aanmerking zouden komen voor de definitie van de INDOOR AQUATIC FACILITEIT, aangezien er veel variabelen zijn om rekening mee te houden voor plaatsen zoals open gebouwen (kan geen dak hebben of ontbreken) zoals verschillen in weersomstandigheden, geografische zones, etc. die van invloed zouden zijn op het ontwerp van het LuchtHandling System, zelfs indien dat nodig zou zijn. De richtlijnen in deze module zijn bedoeld om de veiligheid en gezondheid van de gebruikers in omgevingen te behandelen waarin de luchtkwaliteit door mechanische middelen wordt beheerd vanwege de "gesloten" omgeving, omdat frisse lucht niet vrij door het gebouw kan stromen. Het is waarschijnlijk dat in het ontwerp rekening moet worden gehouden met de oppervlakte en het gebruik van het gebouw. Het doel van de MAHC is te eisen dat het ontwerp van een INDOOR AQUATIC FACILITEIT wordt uitgevoerd door een erkende professionele ingenieur met ervaring in het ontwerp van mechanische systemen. De MAHC benaderde deze paragraaf uitgaande van ontwerpen zal worden geëvalueerd door de AHJ op de plaats waar het systeem moet worden geïnstalleerd. Na de eerste openbare reactieperiode werden de ventilatievereisten drastisch gewijzigd en werd ontwerpmateriaal uit zowel de code als de bijlage verwijderd. De gedachte achter deze eerste aanbevelingen is voor verdere overweging in MAHC-Bijlage 2 om de gezondheid en het comfort van de gebruikers van de AQUATIC FACILITEIT te verzekeren. Een verscheidenheid aan gezondheidseffecten kan ontstaan als gevolg van slechte beademing die leidt tot cumulering van chemische en biologische producten in de lucht. De volgende paragraaf behandelt een aantal kwesties die van belang zijn voor de INDOR AQUATIC FACILITEITEN. De huidige standaardisering van de luchtverkeersleiding is gebaseerd op de vierkante voet van de AQUATIC FACILITEIT, maar de AQUATIC FACILITEITEN zijn verschillend, sommige voorzieningen hebben een plafond van 6.1 meter en in het geval van indoor waterparks en stadion-stijl AQUATIC FACILITEITEN, de plafondhoogten kunnen 60+ voet 18,3 meter bedragen. Bovendien heeft het wateroppervlak veel te maken met de hoeveelheid contaminanten die in de lucht vrijkomen, maar over het algemeen is dit niet opgenomen in de ontwerpcriteria. Er zijn veel microklimaten in grotere AQUATIC FACILITEITEN met uiteenlopende AQUATICITEITEN en AQUATICITEITEN. De uitdaging is dat de ASHRAE 62.1 alleen rekening houdt met de vierkante wanden en het aantal toeschouwers in plaats van met de baders. ASHRAE fundamentals vereisen een luchtleveringsfrequentie voor het volume van de lucht. De ontwerpers voelden de chemie van het water, de frisse lucht, Theoretische PEAK OCCUPANCY, wateroppervlakte en type, en de verdeling van lucht (barring condention) zijn meer of minder belangrijk dan het afgiftepercentage van de lucht. De MAHC heeft de verschillende chemische en biologische verontreinigingen besproken, de beschikbaarheid van testprotocollen en gegevens ter ondersteuning van de ontwikkeling van grenswaarden voor gezondheidseffecten. De onderzoekers in het comité hebben een lijst kunnen opstellen van onderzoek naar de drempels van dergelijke contaminanten die symptomen hebben veroorzaakt bij gebruikers van INDOR AQUATIAL FACILITEITEN. Meer gedetailleerde samenvattingen van deze gegevens zijn te vinden in bijlage 1: samenvatting van gezondheids- en blootstellingsgegevens voor chemische en biologische contaminanten. Na de evaluatie van mogelijke contaminanten vond de commissie dat de meest voorkomende schadelijke gezondheidsverschijnselen die verband houden met de kwaliteit van de binnenlucht verband hielden met chemische contaminanten. Bij de evaluatie van de verschillende chemische contaminanten werd vastgesteld dat de meest voorkomende 117 TRICHLORAMINE contaminant was. Daarom richtte dit deel van de MAHC zich op TRICHLORAMINE als de belangrijkste chemische contaminant voor ontwerpoverwegingen. Om dit te bereiken, werden verschillende ontwerpcriteria in het achterhoofd gehouden: de eisen van de verse lucht worden vastgesteld op specifieke niveaus, de theorie is dat als het mechanische systeem van het gebouw voldoende lucht kan evacueren om TRICHLORAMINE te verwijderen, dan standaard ook de andere Contaminanten in de lucht zouden worden geëvacueerd. De niveaus van de dauwpunt/vochtigheid worden ingesteld om schimmelgroei en schade aan de structuur van het gebouw te voorkomen. De effectiviteit van UV en ozon zijn goed gedocumenteerd voor hun effect op biologische contaminanten, maar de fotochemie die plaatsvindt is een andere reactie voor DISINFECTion versus controle van gecombineerde Chlorine niveaus. Er is verder onderzoek nodig om de effectiviteit van UV en ozon op de vernietiging van DBP's vast te stellen voordat ze kunnen worden overwogen in het ontwerp van een AIRHandling System. Dit leidt ook tot een vermindering van de DBP's. Bij de evaluatie van het TRICHLORAMINE-onderzoek is gebleken dat er tijdens het gehele onderzoek geen enkele testmethode is gebruikt. Zonder een geldige testmethode is het moeilijk om de gegevens uit de verschillende studies te vergelijken en te benchmarken, waardoor een vaste drempel niet uitsluitend op het gepubliceerde onderzoek kan worden vastgesteld. Ook is er, zonder een geldige en eenvoudige testmethode, geen gemakkelijke manier voor gezondheidsafdelingen of eigenaren/operatoren om routinematig te testen, noch met enige consistentie. Om deze twee redenen, vond de MAHC dat zij geen drempel kon vaststellen die door dit deel van de MAHC op dit moment moest worden gehandhaafd. Meer onderzoek met behulp van een gevalideerde testmethode kan leiden tot het vaststellen van een drempelniveau in de toekomst. Om een dergelijk drempelniveau te handhaven, moet de test ook commercieel beschikbaar zijn en gemakkelijk worden uitgevoerd door waterpersoneel en gezondheidsambtenaren. Voor de toekomstige ontwikkeling van minimale prestatie-eisen voor UV en ozon moet men de dosis beschouwen als een functie van concentratie- en contacttijd.Veel systemen zijn ontworpen voor volledige stroombehandeling, maar de contacttijd is zeer beperkt.Deze minimale parameters kunnen helpen om de effectiviteit te bereiken, maar zoals opgemerkt is er meer onderzoek nodig. Hieronder staan enkele voorstellen voor gebruik zodra de effectiviteit van het systeem kan worden vastgesteld: Minimum outdoor air requirements Significante aantallen publieke opmerkingen over de voorgestelde verhoging, boven de ASHRAE 62,1 standaards van de vereiste buitenlucht.De commentaarers hebben opgemerkt dat de vereisten zullen leiden tot hogere kosten voor apparatuur en werking, terwijl onvoldoende gegevens ter ondersteuning van de verhoging ontbreken. Op basis van de mogelijke negatieve effecten en de noodzaak van aanvullende onderzoek en gegevens om de oorzaken en bronnen van indoor air quality problem critics te differentieren voor ontwerpcriteria (bijvoorbeeld ontwerp, slechte werking, onvoldoende onderhoud), besloot de MAHC uit te stellen voor buitenluchtvereisten in deze versie van de MAHC. Er moet een onderzoeksagenda worden opgesteld en er moet een prioriteit worden gegeven aan een betere aanpak van de factoren die bijdragen aan de luchtkwaliteitsproblemen binnen de lucht en aan de passende ontwerp- en operationele vereisten die nodig zijn om deze factoren aan te pakken. De relatieve luchtvochtigheid is een verhouding, uitgedrukt in percentage, van de hoeveelheid luchtvochtigheid die aanwezig is in verhouding tot de hoeveelheid die aanwezig zou zijn als de lucht verzadigd zou zijn. Aangezien de hoeveelheid luchtvochtigheid afhankelijk is van de temperatuur, is de relatieve luchtvochtigheid een functie van zowel vochtgehalte als temperatuur. Voor het ontwerp van de installatiestructuur is het dauwpunt een betere maat voor het absolute vochtgehalte. Dauwpunt heeft een relatie met de relatieve luchtvochtigheid. Een hoge relatieve luchtvochtigheid geeft aan dat het dauwpunt dichter bij de huidige luchttemperatuur ligt. De relatieve luchtvochtigheid van 100% geeft aan dat het dauwpunt gelijk is aan de huidige temperatuur en dat de lucht maximaal verzadigd is met water. Voor het ontwerp van een gebouw is de relatieve luchtvochtigheid van een zeer beperkt bereik van binnentemperaturen berekend en dus een gemakkelijk te meten en te begrijpen maatstaf voor de gebruikers en eigenaren van een AQUATIC FACILITEIT. Voor het ontwerp van een gebouw is de dauwpunt een belangrijker maatstaf omdat de buitenomstandigheden een zeer breed temperatuurbereik kunnen hebben. De temperatuur van het binnenoppervlak is gelijk aan het dauwpunt van de ruimte. De eerste ontwerpversie van de MAHC-ventilatie- en luchtkwaliteitsmodule omvatte de bespreking van de vereisten inzake verse lucht voor installaties die gebruik maken van UV- en ozon, waardoor de hoeveelheid verse lucht die nodig is voor de ventilatie kon worden verminderd ten opzichte van de basisbehandeling van het water, maar totdat de effectiviteit van deze technieken voor het verminderen van de vorming van DBP kan worden vastgesteld en parameters kunnen worden vastgesteld waarin elke installatie van deze technologieën aan minimumvereisten kan voldoen, kunnen we deze technologieën niet opnemen als een methode om de behoefte aan verse lucht te verminderen. Het is belangrijk om een aantal representatieve metingen van de relatieve luchtvochtigheid binnen de INDOOR AQUATIC FACILITEIT te verzamelen. Het gebouw moet zo nodig in representatieve zones worden ingedeeld, afhankelijk van de grootte en de verschillende AQUATICITEITEN. De metingen moeten van elk bezet gebied worden uitgevoerd. De metingen moeten op DECK-niveau worden uitgevoerd en geregistreerd. Het rekenkundig gemiddelde van de metingen zal een schatting geven van de relatieve luchtvochtigheid in de INDOOR AQUATIC FACILITEIT. Desinfectie By-product Removal Het is de bedoeling van de MAHC om de ontwikkeling van nieuwe technologieën niet te beperken, hoewel de effectiviteit van deze technologieën niet gemakkelijk zichtbaar is, is er in de toekomst de hoop dat de ontwerper in staat zal zijn om de externe luchtbehoeften te verminderen wanneer secundaire technologie wordt gebruikt en de ontwerper de effectiviteit van de toegevoegde technologie kan bewijzen. Andere methoden en technologie voor het verminderen van DBD's zijn onder andere: Het ventileren van vloedtanks voor het verwijderen van de gassende TRICHLORAMINE alvorens het water opnieuw de Pool-zone binnenkomt, en het gebruik van een koeltoren om het water uit te voeren naar de TrichLORAMINE alvorens het water terug te brengen naar de Pool-zone. Wanneer een AQUATIC FACILITEIT een gebeurtenis heeft (b.v. een geshockeerd zwembad) die de introductie van een groter volume buitenlucht vereist, kan de PURNE-stand handmatig worden geactiveerd om een flush van de INTERIOR SPACE te bieden. De bedoeling is het luchtbehandelingssysteem op een zuiverende capaciteit te laten draaien totdat de contaminant die geur-oog-longklachten veroorzaakt, is verdwenen tot 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 74 een aanvaardbaar niveau. Het ontbreken van een test voor chloraminen in de lucht betekent dat "acceptabel" arbitrair is en niet kan worden gehandhaafd omdat het gebaseerd is op een evaluatie door de exploitant. Bij de ontwikkeling van nieuwe methoden kunnen dergelijke systemen uiteindelijk worden ontworpen met behulp van sensoren die bevestigen dat de gecombineerde niveaus van het chlorinegehalte op een aanvaardbaar niveau zijn (wanneer dergelijke luchtmeetinstrumenten beschikbaar komen). Als de niveaus worden verhoogd, kan het airhandlingsysteem de hoeveelheid buitenlucht evenredig verhogen. Er bestaan op dit moment echter geen snelle, eenvoudige en commercieel beschikbare tests voor di- en tri-chlooramine. De controle op TRICHLORAMINEs kan ook effectief worden uitgevoerd door de OPOL-operatoren te trainen om alert te zijn voor de kenmerkende chlooraminegeur en de irritatie van het oog en de longen. De geurdrempel voor TRICHLORAMINE is 0,1 mg/m3 en de symptomen voor de gezondheid beginnen ongeveer 0,3-0,5 mg/m3 te zijn, zodat geurscreening in het algemeen goed werkt als een systeem voor vroegtijdige waarschuwing. 124,125,126,127,129. Bedrading in de buurt van of in verband met apparatuur voor waterlichamen dient te worden geïnstalleerd overeenkomstig de NEC of andere toepasselijke code, tenzij de MAHC strenger is. (zie punt 5.17.6. 250-110(2) voor het behoud van het grondpotentieel van de toestellen in geval van degradatie van de startbaan. (zie punt 5.17.6. 250-110(2) voor ANSI/IEEE.) (zie NFPA 70HB08, artikel 100): Labeling, toelichting. (zie NFPA 70HB08, artikel 100: listing, FPN.) Alle permanent aangesloten elektrische apparaten moeten per NEC of andere toepasselijke code aan de grond worden gehouden met behulp van een afzonderlijke aardingsgeleiding die niet afhankelijk is van de geleidende integriteit van een metalen geleider die blootgesteld is aan lucht in de ruimte van chemische stoffen-STORAGE. # Ongecontroleerde condensatie Ongecontroleerde condensatie in een gebouw kan leiden tot groei van schimmels, met daarop volgende gezondheidseffecten. Ongecontroleerde condensatie in een gebouw kan leiden tot schade aan eigendommen door roest, rot, ijsdruk en andere. Condensatie kan worden geregeld door: - Controle van de verdampingsgraad van het water, controle van de temperatuur en relatieve luchtvochtigheid van de kamerlucht, en handhaving van alle blootgestelde bouwoppervlaktes boven het dauwpunt van de kamer. De temperatuur en de temperatuur van het water worden beïnvloed door de temperatuurverschillen tussen de temperatuur en de kamerlucht en het daarmee samenhangende verschil in dampdruk, en de snelheid van de lucht op het oppervlak van de POOL. Zie Assembly places, ASHRAE Handboek of Fundamentals 131 voorbeeld voor een ontwerp-POOL-water temperatuur van 82°F (27,8°C) met een ontwerp-lucht temperatuur van 84oF (28,9°C) wordt besloten de temperatuur van het water op 83oF (28,3°C) te verhogen, de lucht temperatuur op te trekken tot 85oF (29,4°C) om dezelfde verdampingsgraad te handhaven. Elk oppervlak dat blootgesteld is aan kamerlucht en dat afkoelt onder het dauwpunt van de kamerlucht wordt nat met condensatie. Zo'n oppervlak kan niet zichtbaar zijn, b.v. binnen een wand. Er kunnen uitzonderingen zijn: - Ruimtelijke verwarming hoeft niet te worden verstrekt in tijden waarin de POOL's volledig kunnen worden afgevoerd, alle AQUATIC FUNCTIES en andere verdampende belastingen worden uitgeschakeld en de relatieve luchtvochtigheid in de ruimte niet boven het ontwerpbereik uitstijgt. Ruimteverwarming kan niet nodig zijn als de luchtventilatie met buitenlucht voldoende is om te voorkomen dat de kamertemperatuur beneden het ontwerpbereik daalt, en de relatieve luchtvochtigheid in de ruimte niet boven het ontwerpbereik uitstijgt. De oppervlaktes waar de temperatuur onder het ontwerpdauwpunt van de ruimte onder normale bedrijfsomstandigheden kan dalen, moeten worden geïdentificeerd als onderdeel van het ontwerpproces. Tenminste één inspectie dient te worden uitgevoerd tijdens het eerste verwarmingsseizoen om een andere oppervlakte te identificeren.De toevoeging van warmte aan de geïdentificeerde oppervlaktes kan noodzakelijk zijn om de temperatuur boven het ontwerpdauwpunt voor de ruimte te houden.Wanneer geforceerde lucht wordt gebruikt voor het verwarmen van geïdentificeerde oppervlakken, moet de gekozen verwarmingsmethode zodanig zijn dat de luchtvoorziening van de 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 81-ruimte wordt verwarmd. Wanneer de vereiste verwarmingstoestellen voor verbrandingsinstallaties of verbrandingstoestellen zich in een gebouw bevinden, wordt de ruimte waarin het verwarmingssysteem(s) of een geheel met inbegrip van het verwarmingssysteem(s) zich bevindt, beschouwd als een uitrustingskamer voor de toepassing van MAHC-afdeling 4.9.1. De eisen van MAHC-afdeling 4.9.1 zijn van toepassing. Uitzonderingen kunnen worden gemaakt voor de genoemde en voor de installatie in de atmosfeer geëtiketteerde ruimteverwarmingstoestellen zijn aanvaardbaar zonder ISOLation uit chemische gassen en dampen. Let op: niet alle ruimteverwarming die worden vermeld voor verwarming (INDOOR AQUATIC FACILITY) worden opgesomd voor installatie in een INDOOR AQUATIC FACILITY. Hoge temperatuur Deze temperatuurlimiet wordt niet geïnterpreteerd als de maximumlimiet van het bulkwater (water in de verwarming) temperatuur. De temperatuurlimiet van het bulkwater kan veel hoger zijn. De temperatuurlimiet van de MAHC rubriek 4.6.4.1 is voor water dat in contact komt met baders. Om aan de grenswaarden van 4.6.4.1 te voldoen, kunnen boilers de waterstroom tot op de grens van MAHC rubriek 4.6.4.1 verwarmen en het water direct teruggeven aan de AQUATIC VENUE, of het bulkwater boven de limiet van 4.6.4.1 verwarmen en vervolgens mengen of andere methoden gebruiken om ervoor te zorgen dat Bahers niet blootgesteld worden aan temperaturen boven de limiet van MAHC rubriek 4. 6.4.1. 133 Voorbeelden van "toepasselijke CODES" omvatten maar zijn niet beperkt tot: De apparatuurkamervereisten voor verwarmingstoestellen mogen niet in een INDOOR AQUATIC FACILITEIT worden geplaatst of worden blootgesteld aan andere chemische dampen, tenzij de verwarming voor de atmosfeer wordt beoordeeld. First Aid Area 4.6.5.1 Station Design Een handig aangewezen plaats van eerste hulp dient te worden gebruikt wanneer Bathers verslag uitbrengt over kleine verwondingen en/of ziekte.Het eerste hulpstation moet gemakkelijk te lokaliseren zijn en moet voorzien zijn van eerstehulpvoorzieningen voor kleine verwondingen en meer ernstige verwondingen totdat er noodhulp kan komen. Sommige AQUATIC FACILITEITEN kunnen beschikken over een officieel First Aid Station dat een stand-alone is en andere kunnen beschikken over een locatie voor eerste hulp.De MAHC vond dat het de mogelijkheid zou bieden om de locatie van eerste hulpapparatuur te bellen in plaats van een stand-alone station aan te wijzen. Sommige AQUATIC FACILITEITEN zijn groot en één eerste hulpstation is niet zo praktisch als de distributie van eerste hulpapparatuur in de hele AQUATIC FACILITEIT (bijvoorbeeld naar afzonderlijke waterschappen). Vanuit een ontwerpoogpunt moet de ontwerper zich richten op de locatie van dergelijke apparatuur en zoals vermeld in punt 4.5.1 van de MAHC. Drinkfonteinen 4.6.7.1 Op voorwaarde dat een drinkfontein nodig is in een AQUATIC FACILITEIT, kan de drinkfontein zich in een aangrenzende ruimte bevinden om het hele jaar door gebruik te kunnen maken van de AQUATIC FACILITEIT wanneer de AQUATIC FACILITEIT voor de winter gesloten is. De drinkfontein hoeft niet overwinteren. Wanneer een drinkfontein zich niet in de AQUATIC FACILITEIT bevindt, mag het water niet meer dan 25 voet (7.6 meter) van de AQUATIC FACILITY-ingang worden geplaatst. De AHJ kan een reservoir in plaats van een drinkfontein goedkeuren. De MAHC probeerde het woord "Barrier" te onderscheiden van "ENCLOSURE". Deze definities staan in de glossarium. Zoals momenteel gedefinieerd, is een "Barrier" eenvoudigweg bedoeld om directe toegang van het ene punt naar het andere af te schrikken. Bijvoorbeeld, een eenvoudige post- en touwoplossing zou kunnen voldoen aan de MAHC-intentie. # Balkon De bedoeling is te voorkomen dat mensen een balkon als duikplatform gebruiken. Als een balkon dicht bij een AQUATIC VENUE ligt, kunnen sommige mensen proberen om het te gebruiken om in de AQUATIC VENUE te springen of te duiken. Hoe substantiëler en preventiefer de BARRIER op het balkon is, hoe minder waarschijnlijker het is dat iemand het gebruikt. Voor elke AQUATIC FACILITEIT is er geen enkele TURNOVER-tijd of één soort filtratiesysteem dat optimaal is voor elk AQUATIC VENUE. Het meest agressieve ontwerp voor elke AQUATIC VENUE is echter niet de bedoeling van de MAHC (of zelfs noodzakelijk). Sommige AQUATIC-VENUES, met name die met een hoog aantal BATHERS per watervolume per eenheid of een BADER-populatie die waarschijnlijker water kan besmetten (bijvoorbeeld kinderen jonger dan vijf jaar), kunnen hogere recirculatiepercentages en efficiëntere filtratie nodig hebben dan de minimale standaardisering. Aangezien het niet altijd mogelijk is om het aantal BAHARDS in een AQUATIC VENUE te voorspellen, beveelt de MAHC een bescheiden overdesign van de RECIRCULation STEMM-leidingen aan en dus voldoende ruimte voor uitbreiding van de pomp- en filtratiecapaciteit, die voortaan zal worden aangeduid met de hydraulische flexibiliteit 4.0 Facility Design & Construction ANN 84 aanbeveling. pijpen. Rationale richtlijnen voor de regulerende aanpak Recirculation and water treatment systems guidance neigs to be prescriptive than performance based because it is vrij moeilijk en duur om de prestaties van het filtratie- en RECIRCULation-systeem te meten met betrekking tot het verwijderen en/of inactiveren van ziekteverwekkers. Zelfs het meten van de helderheid van het water (bijvoorbeeld vertroebeling) kan moeilijk zijn (als gevolg van potentiële zeepbelvorming, instrumentvuiling en instrumentkalibratieprocedures) en kan meer dan duizend dollar kosten voor het continu meten van de troebelheid op één punt. De in het bovenstaande deel gedane aanbeveling voor de hydraulische flexibiliteit vermindert ook de wrijvingsverliezen in de pijpen die kunnen leiden tot energiebesparing en vermindering van de bedrijfskosten, met de formalisering van een nieuw systeem voor AQUATIC VENUES, hopelijk kunnen AQUATIC VENUES worden ontworpen voor de slechtste omstandigheden en vervolgens worden bediend volgens de eisen die aan het systeem worden gesteld: een afslagsysteem kan worden gebruikt om te werken onder de minimale operationele normen die door de MAHC zijn vastgesteld wanneer de AQUATIC-VENUES niet als extra kostenbesparende maatregel wordt gebruikt zolang de waterkwaliteitscriteria worden gehandhaafd. Op basis van het begrip infectieuze dosis (d.w.z. het aantal oocysten dat moet worden ingenomen om een infectie te veroorzaken), is het verdunnen van het cryptoporidium of andere contaminanten een manier om de kans op uitbarsting te verminderen, maar het hoge aantal cryptoporidium OOCYSTS dat kan worden verwijderd (b.v. 10 8 - 10 9 per besmetting voorval134,135) kan bescheiden verdunningsfactoren overweldigen, terwijl het aantal blootgestelde personen sterk kan toenemen.Terwijl het aantal blootgestelde BATHERS kan toenemen, zal het blootstellingsniveau afnemen als de verspreidingsgraad hetzelfde is, wat betekent dat een zeer kleine AQUATIC VENUE tot een groot Pool kan leiden tot vermindering van het Cryptoptoporiumniveau van 1000' s OOCYST per ml in het gecombineerde systeem tot minder dan 1 ml. Ik ben het met u eens. Een combinatie van Aquatic Venu's en Aquatic Venu's is voor de meeste installaties over het algemeen ontmoedigd. In de eerste plaats is het noodzakelijk om alle Aquatic Venu's en waterfuncties op een gecombineerd AQUATICAL VENUE-behandelingssysteem te sluiten, omdat besmetting van één AQUATIC VENUE snel alle gecombineerde AQUATICAL VENU's zou kunnen besmetten. In de tweede plaats, met inbegrip van een AQUATIC VENUE met een gecombineerd systeem, zouden secundaire DISINFECTioneringen moeten worden geïnstalleerd voor alle AQUATIC Venu's op het RECCIRCULation system. Het ontwerpmodel is nodig om de effectiviteit van deze twee scenario's te vergelijken onder verschillende OOCYST-concentraties.Het verdunningsscenario werkt alleen als een AQUATIAL VENUE van klein volume wordt gecombineerd met een groot volume AQUATIAL VENUE. Voor Facility Design & Construction ANNEX 85 AQUATIAL VENUES vergelijkbaar qua grootte, is de invloed van de verdunning klein, terwijl het aantal blootgestelde personen misschien dubbel of meer kan zijn. Er zou ook voordelen kunnen zijn met een gecombineerd systeem dat het gemakkelijker maakt om stabielere waterkwaliteitswaarden te bieden (in termen van pH en chloorgehalte), omdat grotere watervolumes gemakkelijker te controleren zijn. Ook de positieve effecten van gecombineerde waterbehandeling zijn beperkt tot het combineren van kleine pools met veel grotere pools, wat niet waarschijnlijk is als de eisen inzake DISINFECTIONE verschillen tussen de AQUATIAL VENUES. De kans op verspreiding van biofilms in pijpen die niet in gebruik zijn, zou aanzienlijk kunnen toenemen omdat de GROENE RESIDUAL wordt verwijderd. Drinkwaterdistributieleidingen worden normaal gesproken met biofilm behandeld, zelfs in aanwezigheid van een constante residuen van chlorine 136, 137. Aangezien het moeilijker is micro-organismen in een biofilm 138 te inactiveren, is er een potentieel verhoogd risico op blootstelling van mensen aan door biofilm afgeschermde ziekteverwekkers zodra de POOL opnieuw wordt geopend. Leoni en collega's vonden mycobacteriën in 88,2% van de geanalyseerde... Door de INLETS 24 inch (61,0 centimeter) onder het ontwerpwaterniveau te plaatsen, wordt de kortsluiting van het water van de INLETS naar het oppervlaktewatersysteem verminderd. De snelheid van de stroom door een INLET-opening (tussen de 100% en 150% van de totale door de ontwerper gekozen recirculatiestroom) moet normaal gesproken tussen de zeven en de twintig voet per seconde liggen (2,1 tot 6,1 m/s). Het bereik van snelheden door de INLETS is gekozen om twee concurrerende doelen in evenwicht te brengen.(1) De snelheid moet hoog genoeg zijn om water effectief naar het centrum van de POOL te duwen (of om binnen het bereik van de inlaten van de vloeren voor bredere zwembaden te komen), maar (2) de snelheid mag niet zo hoog zijn dat er onnodig veel energie wordt verspild. De wand-INLETS hebben een beperkt bereik voor hoe ver zij water naar het centrum van de POOL kunnen duwen, vooral naarmate de stroom van water aan de wand van de Pool via goten of SKIMMERS uit de wand wordt getrokken. De kans dat regio's in het centrum van de Pool worden gevormd die niet efficiënt worden gefiltreerd of gechloreerd, neemt toe naarmate de breedte van de Pool toeneemt. Voor de diepte van de Pools van minder dan 4 voet (1.2 m) wordt de gemiddelde snelheid van het water geacht te worden verhoogd naarmate het volume van water dat door één enkele INLET wordt geserveerd, zal afnemen uitgaande van een gelijke afstand. Het gebruik van SKIMMER's zou kunnen worden beperkt tot een oppervlakte van minder dan 1.600 vierkante voet (149 m2) en de maximale breedte van de SKIMMER's zou kunnen worden beperkt tot minder dan 30 voet (9.1 m).Het gebruik van SKIMMER's is sinds de geboorte beperkt tot kleinere POL's met lichte BADER COUNTS. De beperkingen van SKIMMER's versus gootjes lijken fysiek van aard te zijn. Bijvoorbeeld, een 30 voet x 50 voet (9,1 m x 15,2 m) kan worden bediend door drie SKIMMER's met elk 500 vierkante voet (46,4 m2). Als elke SKIMMER één voet (30,5 cm) breed is, dan wordt al het onderwater van slechts drie voet (0,09 m) van de POL-perimeter verwijderd (dus 1,9 % van de totale perimeter). In dit voorbeeld wordt 98,1% van de omtrek van de POOL niet gebruikt voor het afromen van water en kan een beperkte stroom en een beperkte hoeveelheid uitwerpselen produceren. Theoretisch is het mogelijk dat er voldoende SKIMMER' s worden toegevoegd om een effectieve afroming te produceren die vergelijkbaar is met een gootsysteem, maar het onderzoek om dit in de praktijk aan te tonen kon niet worden gevonden. Praktische ervaring zegt dat het hebben van geen tuiglijnen of dode zones in hoeken met stilstaand afval inherente voordelen zijn. Er kunnen ook praktische hydraulische beperkingen zijn voor zwaar geladen BATTER-POOL's die gerelateerd zijn aan het gebruik van een in-POOL-golf in tegenstelling tot een golftank. Een verftest kan niet nodig zijn voor "standaard" ontwerpen die eerder zijn vastgesteld om een effectieve menging mogelijk te maken. Dit kan van groot belang zijn voor de onregelmatige vormen van Pools. Er is over het algemeen een oordeel nodig om te bepalen of een verfstudie moet worden ingedeeld als passerende of falende. In het algemeen zou een defect kunnen worden vastgesteld door aanpassing van de INLETS of andere hydraulische systemen. Indien de Pool niet binnen 15 tot 20 minuten een uniforme kleur bereikt, dan zijn aanpassingen noodzakelijk. Zie bijlage 3: Verftestprocedure voor aanvullende informatie. # Hybrid Systems Hybrid Systems which expeditie weirs in the overflow gutters to provided for in-POOL surveillances moet voldoen aan alle eisen die zijn gesteld voor overflow gutters Aangezien het aantal BATHERS bepaalt welk oppervlakte-overflowsysteem wordt gebruikt, moeten de hybride systemen aan alle codevereisten voldoen, ongeacht het aantal BATHERS dat aanwezig is en welke componenten actief worden gebruikt. Wanneer de POOL inactief is (geen baders in het water), zorgen de vloedkeringen voor het afromen van de oppervlakte.Het werkende waterniveau tijdens de periode waarin er geen BAThers in het water zitten, is ontworpen om zich onder de rand van de goot te bevinden en stroomt over de vloedkeringen door de ernst.Wanneer BATherS in het water komt, stijgt het niveau (in-poolgolfcapaciteit), de vloedgolfopeningen gaan dicht, en het water stroomt over de goot zoals in de standaard goot. # Surge Weir De fabrikanten van deze gootsystemen hebben doorgaans stroomcapaciteit (gpm/surveill weir) ingesteld voor hun vloedkeringen. Design en construction ANNEX 90 wordt berekend aan de hand van het percentage van het totale recirculatiepercentage voor het afromen van de oppervlakte (dat wil zeggen 80% van de totale stroom) gedeeld door het stroompercentage voor elke stuwstroom.Het totale recirculatiepercentage mag niet worden gebruikt voor deze berekening, omdat het zal leiden tot een groter aantal stuwstromen; operationeel minder water zal van het oppervlak verwijderd moeten worden, wat waarschijnlijk zal leiden tot ontoereikende stroomstromen over de vleugels voor het effectief afromen van het wegdek.Het vereiste aantal stuwdammen moet gelijkmatig worden verdeeld rond de Pool-perimeter in de goot. De 100 % van de totale door de ontwerper gekozen recirculatiestroom wordt aanbevolen als onderdeel van de aanbeveling voor hydraulische flexibiliteit. Skimmer Flow Rate SKimmers moet zorgen voor een doorstroomsnelheid van 30 liter per minuut (114 l/min) of 3,75 liter per minuut (14 l/min) per lineaire inch (2.5 centimeter) van de Als u SKIMMERS gebruikt, moet u nagaan hoeveel sterren nodig zijn door gebruik te maken van het volgende te maken: - Pooloppervlakte: 2.500 vierkante voet (232 m2). gebruik een minimum van 110 sterren. 2. Gooi de sterren willekeurig in het POOL, probeer de sterren te gooien, zodat er een gelijkmatige verdeling over het gehele oppervlak van de Pool is. 3. Neem de sterren op en observeer ze terwijl ze reizen. Facility Design and Construction ANNEX 91 4. Neem de beweging van de sterren in elk gebied van de POOL (bijvoorbeeld met de klok mee, met de klok mee, zonder beweging) en andere opmerkingen op. 5. Passende criteria kunnen verschillen, maar suggesties omvatten 90% verwijdering binnen een uur. # Test 2: Skimmer/Gutter Draw 1. Ga achter een van de Skimmers of de goot staan en laat een ster in het water vallen op afstand van de arm (ongeveer 2 voet (61 centimeter)) vooraan. 2. Neem op hoe lang het duurt voordat de ster de SKIMMER of goot in gaat. Herhaal dit proces vervolgens drie keer op dezelfde plaats. De 125% van de totale door de ontwerper gekozen recirculatiestroom wordt aanbevolen in het kader van de aanbeveling voor hydraulische flexibiliteit in MAHC Bijlage 4.7.1.1. De proportioneringsklep(s) wordt aanbevolen om de stroom te beperken door het hoofdverlies in de leiding(s) te verhogen, meestal op de hoofddrainageleidingen waar de stroomsnelheden lager zijn dan die van de overloopleidingen van het oppervlaktesysteem.Het hoofddrainagesysteem moet zo zijn ontworpen dat de recirculatiestroom van 100% van de totale ontwerprecirculatiestroom kan worden verwerkt. Een minimum van twee hydraulische uitgebalanceerde filtratiesystemen is vereist voor de bescherming tegen zuiguitsluiting.De hoofddrainage van elke hoofduitlaat moet zo zijn ontworpen dat de ene drainagestroomstroom kan worden geblokkeerd als de andere de capaciteit heeft om de totale stroom te verwerken. - Q max voor elke drain: Q(Totale recirculatiesnelheid) / (aantal drainages minder dan één) - Q max = Q totaal aantal / (N-1) Het resultaat is dat als een drain wordt geblokkeerd, de overige drainages alle 100% van de stroom zullen verwerken. Het verlies van het hoofd in een pijp (en dus het energieverlies in het recirculatiesysteem) is evenredig aan het kwadraat van de snelheid in de pijp (d.w.z. als je de snelheid in de helft snijdt, dan wordt aanbevolen het hoofdverlies te verminderen tot 1⁄4 (25%) van de oorspronkelijke waarde). In het belang van het behoud van de energie, de snelheden in het bereik van zes tot acht voet (1.8 m tot 2,4 m) per seconde. Zonder een minimale INLET-snelheid, zal er geen uniforme waterverdeling plaatsvinden. Absolute druk op het vloeibare vlak - wrijvingsverliezen in de zuiglijn -vapordruk van het water + statische hoofd van het vloeibare boven het impeller-oog. Zwaartekrachtleidingen moeten voldoende groot zijn om de aanbevolen stroom (met inbegrip van overstromingen) zonder watervulling boven de INLET te kunnen opvangen. Een zorgvuldige afweging van de beschikbare kop, de hoofdverliezen en de gecombineerde stroom van meerdere ingangen naar een 4.0 Facility Design & Construction bijlage 93 is een noodzaak. De twee voeten (61.0 cm) per seconde waarde is een waarde die afgeleid is van de gebruikelijke praktijk zonder duidelijke theoretische basis. De draineringsaanbeveling voor alle apparatuur en leidingen dient meerdere functies: ten eerste kan het uitdrogen van een biofilm een doeltreffend middel zijn voor het beheersen van de groei, terwijl het laten van een pijp vol water tijdens een periode van onderhoud of geen gebruik kan leiden tot het verdwijnen van de residuen en de verspreiding van een biofilm in pijpen en/of apparatuur, terwijl biofilms kunnen leiden tot de biocorrosie van metalen onderdelen van het RECIRCULation-systeem en dienen te dienen als bescherming voor microben en ziekteverwekkers............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De individuele afvoer voor het legen van de Pool in geval van een toevallige grove besmetting is bedoeld om verdere besmetting van pijpen, pompen, multiport kleppen, filters of andere apparatuur in verband met het RECIRCULation System te voorkomen, wat moeilijker te reinigen is dan de binnenkant van de AQUATIC VENUE. In het geval van gecombineerde AQUATIC VENUE-behandelingssystemen kan deze afvoer kruisbesmetting van meerdere AQUATIC VENUES voorkomen. Het is duidelijk dat het markeren van pijpen een verkeerde identificatie voorkomt die kan leiden tot kruisverbindingen en besmetting van de AQUATIC Venue. Het markeren van de pijp vergemakkelijkt ook de identificatie van plaatsen voor aanvullende installatie- en/of monsterlijnen. Aanbevelingen voor kleurcodering: Pipes and valves, when color-coded, may be colorcoded in accordance with the following: Variable frequency drives (VFD's) may been allowed by the energy could behaged at flow at night and water quality criteria continuely continued. Op dit moment zijn wij ons niet bewust van de voordelen of tekorten van de volksgezondheid in verband met het gebruik van VFD-pompen, zodat deze pompen toegestaan zijn, maar niet nodig. De gebruikers moeten zich ervan bewust zijn dat de VFD's een pompcurve kunnen afdichten, dus als ze op een filterpomp worden geïnstalleerd, kunnen de exploitanten meer actieve controle nodig hebben om de werking te behouden. De recirculatiepomp moet worden gekozen om te voldoen aan de aanbevelingen van de ontwerper van het systeem, maar de volgende richtlijnen worden voorgesteld als uitgangspunt voor ontwerpers: de recirculatiepomp(s) moet worden gekozen om de aanbevolen recirculatiestroom te leveren tegen een minimale totale dynamische kop van het systeem, die normaal gesproken ten minste 50 voet (15.2 m) is voor alle vacuümfilters, 70 voet (11,3 m) voor korrelige media en cartridge filters, of 60 voet (18,3 m) voor precoat filters. Een lagere totale dynamische kop kan door de ontwerper worden aangetoond op hydraulische wijze door het berekenen van het totale hoofdverlies van de onderdelen van het systeem onder slechtste omstandigheden. Om de stroom van de pomp nauwkeurig te kunnen berekenen, kan een tweede set drukmetingen worden aanbevolen (aangepast in de pompvlucht en de pompomslag) om de stroom van de pomp nauwkeurig te berekenen. Deze meters zijn een manier om de pompcurve te controleren. Men kan ook de druk-vacuümmeters en pompcurve gebruiken om de meting van de stroommeter te controleren en te zoeken naar verschillen tussen de twee. Bij het opstarten is het mogelijk om een klep aan de afvoerzijde van de pomp uit te schakelen en te controleren of de gemeten maximale druk in overeenstemming is met de waarde op de pompcurve. Een stroommeter of een andere voorziening die een continue indicatie geeft van de stroomsnelheid in liter per minuut (L/min) door elk filter moet worden verstrekt. Indien korrelige mediafilters worden gebruikt, moet een voorziening worden voorzien om de terugwasstroom in gallons per minuut (L/min) per filter te meten. De stroommeters moeten een meetvermogen hebben van ten minste 150% van het ontwerprecirculatiestroomvermogen door elk filter, en elke stroommeter moet binnen +/-5% van het feitelijke ontwerprecirculatiestroomvermogen nauwkeurig zijn. De stroommeter moet een meetbereik hebben dat geschikt is voor de verwachte stroomsnelheden en moet worden geïnstalleerd waar hij gemakkelijk toegankelijk is voor lezen en routinematig onderhoud. De stroommeters moeten worden geïnstalleerd met 10 pijpdiameters van rechte pijp boven en 5 pijpdiameters van rechte pijp beneden of volgens de aanbevelingen van de constructeur. Bij gebruik van een peddelwielstroommeter moet deze zich aan de afvalwaterzijde van het filter bevinden om vervuiling te voorkomen. Dit deel van de MAHC is bedoeld om dit probleem van de betrouwbaarheid van de stroommeter te verbeteren (en om een probleem met nauwkeurigheid aan te pakken). Aangezien de stroomsnelheden van cruciaal belang zijn voor de juiste filtratie, grootte en bedrijfsberekeningen, wordt aanbevolen dat de operatoren een nauwkeuriger stroommeter voor alle systemen aanschaffen of oudere stroommeters op hun bestaande systeem vervangen. Betere nauwkeurigheid verbetert de kans van een operator om de werkelijke stroom in zijn systeem te begrijpen. De operatoren dienen rekening te houden met het plaatsen van stroommeters door volgens de aanbevelingen van de fabrikant te installeren en te voldoen aan de aanbevolen afstandswaarden. Als de aanbevelingen voor het terugnamepercentage van de POOL's worden opgedeeld in essentiële elementen, is het in hoofdzaak de verwijdering van de opgeschorte stof (met inbegrip van de microbiële verontreinigingen) met de filters en het effectief handhaven van de uniforme Grijze Chlorine RESIDUAL bij de juiste pH. Zowel de Grijze Chlorine RESIDUAL als de microbiële concentraties zijn een functie van het aantal BATHERS in een bepaald volume water. Hoewel het niet altijd mogelijk is om nauwkeurig te voorspellen wat de BADER COUNTE voor een bepaald Pool is op een bepaalde dag, is het algemeen mogelijk om het maximale aantal BATHERS dat zich in een bepaald type Pool per oppervlakte kan bevinden (omdat de meeste baders het grootste deel van de tijd bovenwaterstand hebben, en de primaire activiteit in een pool vaak het comfortniveau voor baders per oppervlakte-eenheid dicteert en dus de kans dat baders het zwembad binnengaan of verlaten). De empirische multiplier die in deze code wordt gebruikt, is afgeleid van Engelse eenheden die specifiek voor gebruik in de VS bestemd zijn. De waarde van de U.S. multiplier is ongeveer 29% kleiner dan de PWTAG-waarde met behulp van gelijkwaardige eenheden, omdat het Pool-design in het Verenigd Koninkrijk conservatiever is dan in de VS. Magnetische en ultrasone stroommeters bieden een grotere nauwkeurigheid (typisch minder dan +/-1% fout) en minder mogelijkheden voor vervuiling, maar de bovengenoemde stroommeters zijn meestal duurder (bijvoorbeeld 1000 dollar of meer). Een ultrasone stroommeter (zoals clamage-on-transittime modellen) kan gebruikt worden om stromen door de wand van een pijp te meten, zodat ze kunnen worden geïnstalleerd en verwijderd zonder het bestaande sanitair aan te passen. Een ultrasone stroommeter kan gebruikt worden om routinematig de stroommetingen te verifiëren van meerdere andere stroommeters die gevoeliger zijn voor fouten. Een jaarlijkse reinigings- en evaluatie van de nauwkeurigheid van de stroommeter kan nuttig zijn om de naleving van de bestaande voorschriften te handhaven. Bijvoorbeeld, hier is een voorbeeld van berekeningen voor een indoor-POOL in een hotel met een breedte van 20 voet (6.1 m) breed met een lengte van 30 voet (9,1 meter) en een gelijkmatige helling van 4 voet (1.2 meter) aan de voet (1.8 meter) tot 6 voet. Niet-gefilterd water mag niet in de TURNOVER-tijd worden opgenomen; dit deel dient te worden gebruikt voor het adresseren/helderen van water dat uit het AQUATIC-venue kan worden gehaald en teruggestuurd naar het AQUATIC-venue voor dergelijke AQUATICITEITEN, zoals dia's, kenmerken, etc. door een pomp die gescheiden is van het filtratiesysteem. Het aanbevolen ontwerp van de TURNOVER-tijd kan dan worden berekend door het volume te delen door de aanbevolen stroom. Deze procedure kan worden uitgevoerd voor afzonderlijke delen van een POOL of de gehele POOL, afhankelijk van het aantal zones dat op de diepte van het water is gebaseerd. Dan kan deze berekening worden aangepast om rekening te houden met buitengewone omstandigheden. Bijvoorbeeld, omdat een SPA een hogere water temperatuur dan een Pool heeft, zou een PATRON naar verwachting meer zweten; een indoor-POOL zou minder besmetting kunnen ondervinden door stuifmeel, stof en regen dan een gelijkwaardige buiten-POOL; en een met luier-age-kinderen gevulde POOL zou worden beschouwd als een verhoogde risico-POOL die een meer agressieve behandeling vereist. Aquatische voorzieningen die het gebruik van regenen voorafgaand aan de Pool-ingang afdwingen, zouden de organische belasting op het POOL met 35-60% kunnen verminderen met een douche van slechts 17 seconden 142. Voor een effectieve behandeling van het aantal pathogeenverwijderingen en de vraag naar Chlorine is het van groot belang dat de bovenstaande berekeningen een aantal wetenschappelijke richtlijnen bevatten, maar er zijn ook andere factoren die overwogen moeten worden bij het selecteren van een recirculatiepercentage voor een AQUATIAL VENUE. Bijvoorbeeld, het effectief verspreiden van behandeld water om dode vlekken te vermijden, beveelt minimale watersnelheden aan om het centrum en de extremiteiten van de Pool te bereiken. Effectieve oppervlakteafromming beveelt ook adequate snelheden aan op het oppervlak van de Pool aan om drijvende contaminanten te verwijderen. Vanwege de kinetiek van de DISINFECTION en de Chlorine vervalfase moet Chlorine met enkele minimum intervallen worden aangevuld om de aanbevolen GREDE KLAREN te behouden. AQUATICITEITEN moeten zodanig worden ontworpen dat ze voldoen aan de laagste van de twee maximale TURNOVER-tijden. Facility Design & Construction ANNEX 101 in de VS door de aanbevolen oppervlakte in ondiepe wateren in de VS enigszins te verhogen en het gebied in diepe wateren te verminderen om rekening te houden met de intensiteit van de diepwateractiviteiten, de relatief lage oppervlakte-volumeverhoudingen tussen diepe wateren ten opzichte van ondiepe wateren, de typisch slechtere mengingsefficiëntie in dieper water, de toegenomen tijd die doorgaans onder water in dieper water wordt doorgebracht, en de grotere gemiddelde grootte van baders die gewoonlijk in dieper water worden aangetroffen. Hergebruik ratio Dit deel is bedoeld voor de interactive watervoorziening PLAY VENUE ontwerpen die water uit de interactive watervoorziening PLAY-behandelingstank verwijderen door een AQUATIC FEATURY-pomp gescheiden van de pomp van het filtratiesysteem. De grens/ratio van interactive WATER PLAY-FETUUR-waterpompsnelheid naar het filtratiesysteem is om te erkennen dat de interactive watervoorzieningstank een typisch hoog gehalte aan vervuilende stoffen en vertroebeling heeft. Flow Turndown System Het flow turndown system is bedoeld om het energieverbruik te verminderen wanneer AQUATIC VENUES onbelast zijn zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van het water. Een troebelity goal van minder dan 0,5 NTU is gekozen door een aantal U.S. state codes (bijvoorbeeld Florida) en de PWTAG 146 en WHO 147. De maximale turndown van 25% is gekozen om energie te besparen, terwijl niet noodzakelijkerwijs afbreuk wordt gedaan aan het vermogen van het RECIRCULation System om water te verwijderen, te behandelen en terug te brengen naar het centrum en de andere ledematen van de Pool. Het ontwerp en de bouw van de faciliteit bijlage 102 MAHC staat niet toe dat de recirculatie wordt stopgezet, omdat ongecirculeerd water spoedig zou worden gestabiliseerd en losse restdesinfecterende middelen die naar alle waarschijnlijkheid leiden tot proliferatie van biofilms in pijpen en filters, waardoor de kwaliteit van het water in gevaar kan komen en het risico voor baders kan toenemen. Toekomstige onderzoeken zouden kunnen bepalen dat een agressiever afslagpercentage aanvaardbaar is. Sommige POOLS worden al gebruikt zonder een turbidimeter of een precieze stroomsnelheid. De bedoeling van dit deel is een systeem te formaliseren voor het uitvoeren van de afslag, dat de volksgezondheid en de veiligheid niet in gevaar brengt. Een elektronisch turbidity- en RECIRCULTUUR-stroomfeedersysteem zou een kwantificeerbaar middel zijn om de waterkwaliteitsgeschiktheid vast te stellen indien een installatie de circulatiepompen wil "omkeren" om een stroom van maximaal 25% minder te bereiken dan de minimaal vereiste circulatiestroom wanneer de AQUATIAL VENGUES niet wordt gebruikt. De integratie van feedback van zowel de stroommeter als de turbidimeter moet worden gehandhaafd zodat de VFD de stroomsnelheid van het systeem kan verlagen tot beneden het niveau dat nodig is om de TURNOVER-tijdseeis te bereiken. Een van de belangrijkste aanbevolen veranderingen van de MAHC is het veranderen van het filtratiesysteem van een systeem dat slechts een goede helderheid en uiterlijk geeft, waardoor de door water overgedragen humane pathogenen efficiënt uit het water worden verwijderd. De helderheid van het water is slechts een indicatie van potentiële microbiële CONTAMINATIE, maar het is de meest snelle indicator van mogelijke hoge contaminatieniveaus. De residuen van chlorine kunnen voldoende hoog zijn om indicatorbacteriën te doden, terwijl protozoa relatief ongedeerd en besmettelijk blijft. Daarom kunnen tests op indicatorbacteriën niet nuttig zijn als maatstaf voor AQUATIC VENUE waterkwaliteit, en tests op Giardia cysten en cryptosopidium zijn zeer duur en tijdrovend. Beide maatregelen zijn dus onpraktisch als een operationeel instrument voor het meten van de waterkwaliteit. Cryptosopidium is een wijdverbreide bedreiging voor het veroorzaken van uitbraken in AQUATIC VENES elk jaar in de VS. 151, 152 Bovendien zou een onbedoelde fecale afgifte het restant van de DISINFECTANT kunnen overweldigen en de fysieke verwijdering als enige middel voor het verwijderen van ziekteverwekkers kunnen laten gelden. 153 Filtratie wordt genoemd als de "kritieke stap" voor de verwijdering van cryptoporidium, Giardia, en vrij levende amebae die opportunistische bacteriën zoals legionella en Mycobacterium species kan bevatten. 154 System Design Het filtratiesysteem dient zodanig te worden ontworpen dat de fysieke contaminanten worden verwijderd en de helderheid en het uiterlijk van het water van AQUATIC VENUE worden behouden. Goede helderheid betekent echter niet dat het water micrologisch veilig is. Met tolerante humane ziekteverwekkers zoals cryptoporidium, zoals cryptoporidium, wordt het steeds vaker voorkomen in AQUATICAL VENUES, is effectieve filtratie een cruciaal proces voor de beheersing van de overdracht van door water overgedragen ziekten en de bescherming van de volksgezondheid. # Waterkwaliteit Als filtratie slecht is, zal de waterhelderheid afnemen en de verdrinkingsrisico's toenemen omdat zwemmers in nood niet van het oppervlak kunnen worden gezien. De huidige CT-waarden zijn 10,400 mg/lmin (Iowa-isolaat) en 15,300 mg/lmin (Maine-isolaat) bij een pH van 7,5. 160 Bij een concentratie van 1 mg/l kan het meer dan 10 dagen duren voordat de concentratie van 99.9% van de cryptospidium OOCYSTS (CT=15,300 mg/lmin) in werking treedt, maar veel mensen zullen waarschijnlijk in de AQUATIC VENUE zwemmen tijdens die periode van 10 dagen en het risico lopen blootgesteld te worden aan infectieuze parasietconcentraties. Op basis van de trage kinetiek van de inactivatie van cryptosporidose van cryptosporium, de bekende inefficiëntie van het zandfilter voor het verwijderen van OOCYSTS en de recente verhoogde incidentie van cryptosporidiose in de VS, lijken aanvullende maatregelen noodzakelijk om de volksgezondheid doeltreffend te beschermen. Sand filters bieden vaak de enige fysieke BARRIER aan cryptospidium in de VS AQUATIC VENUES, maar zand filters voldoen aan de aanbevelingen van reeds bestaande Pool-coders meestal alleen verwijderen ongeveer 25% van OOCYST per passage door het filter 165. Een kwantitatief risicobeoordelingsmodel van cryptospidium in AQUATIC VENUES bevestigd dat er een "aanzienlijk gevaar voor de volksgezondheid" is. 166 Sommige veranderingen zijn noodzakelijk om de volksgezondheid effectief te beschermen en zullen later worden besproken. Recente onderzoek in de VS en het Verenigd Koninkrijk heeft aangetoond dat zand filters meer dan 99% van OOCYST per passage kunnen verwijderen wanneer een coagulant wordt toegevoegd voordat filtratie 167.168. De toevoeging van coagulanten aan zwemmende POOL-filters wordt gebruikt om in de Verenigde Staten te worden gebruikt voor snelle zandfilters, maar het viel uit de smaak omdat hoge zand filters de U.S. POL-markt begonnen te domineren. alle oppervlaktewatervoorzieningen van de Verenigde Staten voor de drinkwaterproductie door de U.S. EPO. 169, 170, 171, 172, 173 De U.S. EPO verwacht Cryptosopidium is een kankerverwekkend protozo-verwekker die het merendeel van de door water overgedragen ziekte-uitbraken veroorzaakt in het zwemmen van Pools in de VS, zoals blijkt uit MAHC # 3Log Reduction of Recreatief Water Filtration Research Findings # Sand Filters Facility Design and Construction ANNEX 108 drinkwaterbehandelingsinstallaties voor het verwijderen of inactiveren van een minimum van 99% (2 log) van cryptospidium OOCYSTs en tot 99,997% (4.5 log) voor installaties voor de behandeling van bronwater met de hoogste concentratie OOCYSTs. 174 Hoewel meer onderzoeks- en kwantitatieve risicobeoordelingsmodellen worden aanbevolen om het veilige niveau van verwijdering in de meeste AQUATIC VENUES vast te stellen, is het duidelijk dat de huidige verwijderingsgraad van ongeveer 25% kan leiden tot een significant aantal uitbraken per jaar. Op basis van het onderzoek dat beschikbaar is voor bestaande AQUATIC VENUE filtratietechnologieën en risicomodellen, een nieuw minimum verwijderingsdoel voor de verwijdering van cryptosporidium door filters die worden gebruikt bij nieuwe en gerenoveerde zwem-POOLS, wordt aanbevolen op ten minste 90% (1 log) per single pass. In bijlage IV bij de vergunning voor het in de handel brengen wordt een overzicht gegeven van de gepubliceerde resultaten van onderzoek op het gebied van de verwijdering van microscopen in de vorm van cryptospidium of cryptospidium in de vorm van filtratie in pilot-scale studies. De resultaten van deze onderzoeken zijn niet opgenomen omdat men vreest dat de resultaten van het laboratorium niet op pilot- of full-scale schaal kunnen worden gevalideerd, zoals in eerdere studies is gebleken. De vergunning voor het in de handel brengen van microscopen is gesorteerd in volgorde van een toename van de efficiëntie van de verwijdering van de filter, en de gegevens zijn grofweg verdeeld in drie groepen (d.w.z. 99% verwijdering). De operationele omstandigheden die in de eerste groep worden aangetroffen, zouden niet betrouwbaar zijn in overeenstemming met de nieuwe aanbeveling voor de verwijdering van 90% (single pass) die wordt aanbevolen voor alle nieuwe en gerenoveerde AQUATIC VENUES. In de Verenigde Staten werden in de jaren '20 snelle zandfilters op zwembaden doorgaans gebruikt bij een temperatuur van 3-5 g/ft2 (7-12 m/h) met coagulatie voorafgaand aan de filtratie, maar hoge zandfilters zijn voor een groot deel in de plaats gekomen van snelle zandfilters, omdat ze werken op 15-20 gpm/ft2 (37-49 m/h) zonder coagulatie. 176177 Hoewel hoge zandfilters zeker goedkoper en kleiner zijn, zijn ze ook minder effectief in het verwijderen van deeltjes in de vorm van cryptosporidium. De meeste drinkwaterbehandelingsinstallaties in de VS gebruiken nog steeds snelle zandfilters met coagulatie en gebruiken ze doorgaans bij 3-5 gpm/ft2 (7-12 m/h). De U.S. EPO, na een uitgebreide herziening van peer-reviewed onderzoek, heeft besloten om drinkwaterbehandelingsinstallaties te geven voor het verwijderen van 99% van cryptosopidium OOCYTS voor een juiste toepassing van deze technologie (i. micro-mediafiltratie voorafgaand aan filtratie). Hoe kleiner de poriën in de filtermedia aan het oppervlak van het filter, hoe sneller de druk zal toenemen. Gelukkig zijn er een aantal mogelijkheden voor ontwerpers die het tempo van de drukontwikkeling kunnen verlagen: het gebruik van meer uniforme filtermedia, het afleveren van boetes van filtermedia voor het opstarten, het efficiënter terugspoelen van filters, het verlagen van de stroomsnelheid per oppervlakte-eenheid en het gebruik van twee soorten filtermedia in filters. Bij dit schrijven wordt aangenomen dat de volgende filtratieproducten niet getest zijn op de verwijdering van cryptoporidium/4.5-microncarboxylaat in AQUATIC VENUE-water: Regeneratieve media-filters, Sand gevolgd door cartridge (met 5 micron absolute of 1-micron nominale waardering), Macroliet-filtermedia, geladen zeolietmedia, verbrijzelde glazen filtermedia, en alle andere niet vermeld in MAHC bijlage tabel 4.7.2.1. General Design Tip: Wanneer een enkele pomp twee filters voedt bij 10 gpm/ft2 (24 m/h), zou het omleiden van de gehele stroom door het ene filter in de backwash lijn van het andere een backwash snelheid van ongeveer 20 gpm/ft2 moeten opleveren (49 m/h). Het backwash water zou ongefilterd water zijn dat moet worden geleegd om het filter te omzeilen. Met drie filters zou het mogelijk zijn om water van twee filters om te leiden naar de backwash influent pipe van het derde filter om schoon backwash water te voorzien. Een filter dat is gecertificeerd met de hydraulische mogelijkheden om water door te geven bij 20 g/ft 2 (49 m/h) betekent niet dat dit filter gebruikt moet worden bij 20 g/ft 2 (49 m/h). Granulaire media filters kunnen beter werken in het verwijderen van deeltjes en microben bij een lagere filterbelasting (alle andere factoren zijn gelijk aan elkaar) en deze constatering is in de praktijk herhaaldelijk waargenomen en kan theoretisch verklaard worden. Filters kunnen gebruikt worden voor hogere prestatienormen in termen van waterkwaliteit dan de huidige industrie standaardisering. Filterplaats en Spacing Voldoende vloeroppervlakte moet beschikbaar zijn voor de installatie van extra filters om het oorspronkelijke filtratieoppervlak met maximaal 50% te verhogen, mochten dit volgens de huidige regelgeving worden aanbevolen, of om te voldoen aan de huidige waterkwaliteitsnorm. Het filtersysteem moet zodanig zijn ontworpen dat elk filter met een snelheid van ten minste 15 liter per minuut per vierkante voet (37 m/h) wordt teruggewassen, tenzij uitdrukkelijk verboden door de fabrikant van het filter. Special graded filter media dienen te worden aanbevolen in filtersystemen met een terugspoelend vermogen van minder dan 20 g/m2 (48.9 m/h) om het bed ten minste 20% boven de vaste bedhoogte uit te kunnen breiden bij het ontwerp van de backwashstroom, die onderworpen is aan goedkeuring door de lokale overheid. effectieve filtratie. Een haven en voldoende ruimte voor eenvoudige verwijdering van filtermedia is ook aanbevolen. Filtermedia kunnen elke 5 jaar worden gewijzigd. Dit proces kan buitengewoon moeilijk zijn als de filters niet met een poort zijn ontworpen voor dit doel of als de filters worden geïnstalleerd zonder de juiste toestemming om toegang te krijgen tot de mediaopruimingspoort. # Effectieve filtratiefiltratie bij 10 gpm/ft 2 (24 m/h) duwt de envelop echt om effectieve filtratie te bereiken en zou niet worden aanbevolen voor een gemeentelijk drinkwatersysteem dat gebruik maakt van zandfilters vanwege twijfels over het vermogen van een dergelijk filter om fragmenten op betrouwbare wijze te verwijderen. Er zijn gevallen waarin multimedia-deep bed filters of monomedium filters met een grote diameter antraciet en 6 voet (1.8 m) diepe of grotere mediabedden worden gebruikt, zoals die welke eigendom zijn van en worden beheerd door het Department of Water and Power. Doeltreffende filtratie van drinkwater bij hoge filtratiepercentages beveelt een zorgvuldig en nauwkeurig beheer van de bloedstolling aan. Terwijl de filtratiepercentages in veel van het onderzoek naar waterfiltratie, de ervaring van onderzoekers, regelgevende instanties en adviseurs niet expliciet worden genoemd, is het aanbevolen om hoge snelheidsfiltratie extra aandacht en talent te geven, bijvoorbeeld meer dan drie decennia geleden, heeft de staat Californië toestemming gegeven voor het gebruik van filters in het district Anti Costa Water bij 10 gpm/ft 2 (24 m/h), maar andere waterbedrijven mochten dit niet doen, de uitzondering was toegestaan vanwege het ontwerp en de hoge operationele capaciteit in de installatie waar het hoge percentage werd gebruikt. Voor de effectiviteit van zeer hoge filtratiepercentages moet de voorbehandeling echter uitstekend zijn, met de juiste dosis van de pH en coagulans, waarschijnlijk met het gebruik van polymeer, en in sommige gevallen met het gebruik van een pre-oxidant om de prestaties van de filter te verbeteren. Dit wordt goed begrepen door filterontwerpers en professoren die gespecialiseerd zijn in waterfiltratie. De artikelen over het werk van James Montgomery Engineers in Los Angeles hebben het belang aangetoond van een goede voorbehandeling. De door experts geschreven documenten over filtratie hebben het belang van een effectieve voorbehandeling (met inbegrip van een goede coagulatie) voor betrouwbare filterprestaties aangetoond, en deze schrijvers hebben zich geconcentreerd op de percentages die gebruikt worden in gemeentelijke filtratieinstallaties (bijvoorbeeld 3 tot 10 gpm/ft 2 (7-24 m/h)). Voor cryptoporidium is de methode die de meeste kosten met zich meebrengt, UV-effectief, waardoor een zeer hoge snelheidsfilter wellicht gevolgd moet worden door UV voor het inactiveren van de ziekteverwekker, en de zeer hoge snelheidsfilter moet het water voldoende verhelderen dat er geen verstoring optreedt van het UV-inactivatieproces door de deeltjescontaminanten. Voor een filtersysteem met korrelvormige media met een capaciteit van ten minste 15 liter per minuut per vierkante voet (37 m/h) van het filteroppervlak, de pomp(s), de pijpen en de filters moeten dienovereenkomstig worden ontworpen. Aangezien veel professionals hebben geprobeerd de waterkwaliteit te verbeteren door de filtratiesnelheid te verlagen tot waarden beneden de 15 gpm/ft2 (37 m/h), hebben zij soms niet ingezien dat een verlaging van het filtratiepercentage doorgaans een positieve prestatieverandering kan veroorzaken, kan een eveneens lagere terugwassnelheid leiden tot een totale defect aan het filtersysteem. In gevallen waarin een terugwassnelheid van 15 gpm/ft2 (37 m/h) expliciet door de filterfabrikant wordt verboden, kan het filter nog steeds worden gebruikt, op voorwaarde dat speciale filtermedia worden geïnstalleerd die zich uitbreiden tot een minimum van 20% bij de opgegeven backwasstroom. Croll en collega's 179 gebruikten een terugwassnelheid van 25 gpm/ft2 (61 m/h) om de filter voor 25% uit te breiden. De WHO beveelt een terugwastijd van 15 tot 17 gpm/ft 2 (37-42 m/h voor zandfilters aan, maar de mediaspecificaties zijn niet vermeld en het is ook niet duidelijk of lucht-cour verwacht wordt voordat het water wordt teruggewassen. 180 terugwassende zwemzwemmende Poolzandfilters met luchtscharrel zijn gebruikelijk in het Verenigd Koninkrijk en elders. 181.182 Er is ook gemeld dat lucht-cour gewassen AQUATIC VENUE-filters efficiënter zijn dan filters die alleen met water worden gewassen. 183 Het is redelijk dat de terugwaspercentages voor waterwater worden gebruikt wanneer lucht-cour wordt gevolgd sinds de meeste deeltjes die aan de mediakorrels zijn bevestigd (in tegenstelling tot de pure kracht van het water dat over het oppervlak van de deeltjes loopt). PWTAG beveelt luchtschurende filters aan op 32 m/h (13 gpm/ft2) (bij 0,35 bar). Het gebruik van zandfilters bij zeer hoge snelheden veroorzaakt ofwel een zeer snelle toename van het verlies van het hoofd in zandfilters (de ervaring met het gebruik van water heeft geleid tot de conclusie dat het gebruik van zandfilters bij een snelheid van meer dan 3 of 4 gpm/ft2 (7 tot 10 m/h) onpraktisch is, ofwel dat er zeer weinig deeltjes worden verwijderd omdat er water door het zandbed loopt, waardoor de filters lange tijd in hoge snelheden kunnen werken. De polyfosfaatproducten worden soms gebruikt voor het inzamelen van metalen in Pools, maar deze praktijk wordt niet aanbevolen wanneer korrelige mediafilters worden gebruikt omdat polyfosfaat een effectieve deeltjesdispergeermiddel is dat de verwijderingsefficiëntie kan verminderen. # Filterbedexpansie Voldoende vrije board (of ruimte tussen de top van de media en de backwash overflow) om een minimale uitbreiding van het filterbed mogelijk te maken tijdens het backwash-proces, voegt een factor van VEILIGHEID toe wanneer de doelbedexpansie 20% is om het wash-out van de filtermedia te voorkomen tijdens het backwashing.De gebieden onder de laterale onderregens in korrelige media filters kunnen stagneren wanneer ze gevuld zijn met zand of grind, wat kan leiden tot een lage desinfecterende restjes en uiteindelijk biofilmgroei. Voor zwem-POOL-filters met minder dan 24 inch (61,0 centimeter) van de media tussen de bovenzijde en de bovenzijde van het filterbed, zijn lagere filtratiesnelheden (bijvoorbeeld 10 g/ft 2 (24 m/h) aanbevolen om deeltjes en pathogenen efficiënt te verwijderen. Verbeteringen in de verwijdering van deeltjes met dalende filtratiepercentages zijn gedocumenteerd. 190 Drinkwaterbehandelingsinstallaties beperken de filtratie tot minder dan 4 gpm/ft 2,(10 m/h), wat vergelijkbaar is met de filtratiepercentages aanbevolen in AQUATIC VENUES in de jaren 1920,192 De minimale diepte van het zand in de Pool-filter was 36 inch (09 m) in 1926, 193 Zandfilters zijn typisch ontworpen voor een drinkwaterbehandeling van 1000 of meer, waarbij "L" de diepte van de media is en "d" de diameter van de mediagraan. 194 Bijvoorbeeld, een effectieve grootte van 0,6 mm zou een minimale diepte van 0,6 m (23,6 inch) en een diepte van 12 inch (30,5 cc) zijn. Bed met 0,5 mm graan zou een L/d van slechts 610 hebben. Minimum behoefte aan filtermediadiepheid De prestaties van hoge korrelige media-filters bij het verwijderen van pathogenen en deeltjes zijn afhankelijk van de diepte van de filtermedia (zoals aangegeven in de MAHC-bijlagetabel 4.7.2.1), met name bij snelheden van 15 gpm/ft2 (37 m/h), en daarom bevelen deze filters minstens 24 inch (61,0 cm) filtermedia aan.De WHO beveelt filtratie bij 10-12 gpm/ft2 (24-29 m/h) aan voor zandfilters, terwijl de PWTAG 4 tot 10 gpm/ft2 (10-24 m/h) aan als de maximale filtratiesnelheid voor alle niet-huiszame Pools met behulp van zandfilters. Zand of andere goedgekeurde korrelige media moeten zorgvuldig worden ingedeeld om te zorgen voor de fluïdisering van het gehele filterbed tijdens het terugspoelen. De specificaties van het POOL-filterzand (of het ontbreken daarvan) kunnen ertoe leiden dat er filtermedia worden geïnstalleerd die niet effectief kunnen worden schoongemaakt tijdens het terugspoelen. Zand dat niet goed kan worden schoongemaakt, kan leiden tot filterfouten en/of biofilms op de bodem van een filter. Onderzoekers hebben nematoden, rotiferen, ciliaten, zooflagels, amoebische trofozoieten en cysten, evenals bacteriële massa's in het backwash water van zwemmende Poolzandfilters gevonden. 195 Een ontwerp backwash snelheid van ten minste 30% hoger dan de minimale fluidisatie snelheid van de d90-grootte van de media in het water bij een temperatuur van 86oF(30oC) of de maximaal verwachte operationele temperatuur is aanbevolen, maar een backwash snelheid hoger dan het minimum kan nodig zijn om de media tijdens het spoelen effectief schoon te maken. Volgens de ramingen van UNC Charlotte, de d90-maat (d.w.z. 90% van de korrels kleiner dan deze diameter) van de zeefanalyseresultaten van de MAHC-analyse, bedraagt de minimale fluidisatiesnelheid van dit formaat zand in water bij 86oF (30oC) 16,7 gpm/ft2 (41m/h). Aangezien verwacht zou worden dat deze backwash snelheid ongeveer 10% van de korrels in het filter zal achterlaten die groter waren dan de D90, is de gebruikelijke praktijk om een backwash te aanbevelen die 30% hoger is dan deze minimumwaarde (of 21.7 gpm/ft2) (53m/h). De aanbevolen backwash flow voor deze media door Kawamura 197 is grafisch geschat op 20,9 gpm/ft2 (51m/h) bij 68oF (20oC). filters. De minimale diepte van de filtermedia boven de onderstroom (of zijstroom) wordt aanbevolen op 24 centimeter (61.0 centimeter) of hoger met voldoende vrije wand (of ruimte tussen de bovenzijde van de media en de overloop van de backwash) om een minimale uitbreiding van het filterbed van 35% mogelijk te maken tijdens het backwasheren. Zand of andere goedgekeurde korrelige media dienen zorgvuldig te worden gegradeerd om tijdens het backwashten het gehele filterbed te laten vloeien. Facility Design & Construction ANNEX 115 Een ontwerp backwash snelheid van ten minste 30% hoger dan de minimale fluidisatie snelheid van de d90 in het water bij een temperatuur groter dan 86oF (30oC) of de maximale verwachte operationele temperatuur wordt aanbevolen. Een backwash snelheid hoger dan het minimum zou nodig kunnen zijn om de media tijdens het backwashen effectief schoon te maken. Om de verenigbaarheid met het aanbevolen minimumniveau van 15 gpm/ft2 (37 m/h) te garanderen, moet het filterzand door een standaardzeef van 20 V of een equivalent daarvan gaan (dat wil zeggen dat alle zandkorrels kleiner moeten zijn dan ongeveer 0,85 mm). Hoewel deze aanbeveling van "#20 Silicaans zand" gebruikelijk is in de handboeken van de zwemzonde- en filterfabrikanten, lijkt het niet representatief voor het eigenlijke zand dat eventueel geïnstalleerd kan worden. Sieve analyses van twee merken van commercieel beschikbare "poolfilterzand" zijn opgenomen in de MAHC-bijlage figuren 4.7.2.4.1 en 4.7.2.1.4.2. Zand kan ook worden gespecificeerd met een effectieve maat (E.S.) van 0,45 mm met een uniformiteitscoëfficiënt (UC) van minder dan of gelijk aan 1.45, wat ongeveer gelijk is aan een 20/40-maaszand. Om deze reden werd de uitbreiding van het bed gemeten en geregistreerd, samen met visuele waarnemingen van het moment waarop het bed daadwerkelijk werd gefluideerd. Vloeibaarheid werd zichtbaar waargenomen tussen de 20 en 23 g/ft 2 (49-56 m/h), wat samenviel met een uitbreiding van 19-23% in de beide sized columns voor de onveranderde commerciële filtermedia op 68oF (20oC). Uitbreidingsgegevens van de filterkolom met een diameter van 7,6 centimeter zijn te zien in MAHC Bijlagetabel 4.7.2.4.1 (hieronder). De 2030 meshfractie van dezelfde filtermedia is onderzocht onder dezelfde omstandigheden, en de experimentele resultaten zijn vermeld in MAHC Bijlagetabel 4.7.2.1.4.2. De media werden volledig gefluidiseerd bij 19.9 gpm/ft 2 (49 m/h) met een uitbreiding van 21,8% op 68oF (20oC). 86oF (tussen 20o en 30oC) door veranderingen in de viscositeit van water met temperatuur. Bovendien is er een model dat gebruikt kan worden voor de berekening van de uitbreiding van het zand in een filter tijdens het backwashten. 199 Dit model heeft de neiging gevoelig te zijn voor vaste poreusheid van het bed, maar met een waarde van 42% poreusheid met een sphericiteit van 0,85 en een dichtheid van 2,65 g/cm3 heeft een beduitbreiding van 22,7% bij 20 gpm voor water bij 86oF (30oC) mogelijk gemaakt. Dit is de reden waarom de diepte van het uitgebreide bed tijdens het backwashten minstens 20% hoger is dan de diepte van het vaste bed. PWTAG beveelt 15-25% uitzetting van het bed na het schuren van de lucht bij 32m/h (13 gpm/ft2). 200 In een studie gefinancierd door PWTAG gebruikten onderzoekers een backwashing rate van 25 gpm/ft-2 (61 m/h) om de uitbreiding van de filters te bereiken. Variaties in het type media, de dichtheid, de temperatuur van het water, de effectieve grootte of de uniformiteitscoëfficiënt kunnen leiden tot veranderingen in de aanbevolen terugwasstroom en/of de uitzetting van het bed, waarvoor de toestemming van de plaatselijke overheid vereist is, mits de ontwerper de hydraulische motivering geeft. Om de accumulatie van het hoofdverlies aan de bovenzijde van het filterbed te verminderen (en de frequentie van het backwasheren) kan een 20/30-maaszand worden gespecificeerd waar de kleinste korrels aan de bovenzijde van het filter ongeveer 0,60 mm (30 mesh) in plaats van 0,42 mm (40 mesh) zijn. De diepte van het uitgebreide bed tijdens het backwashten moet minstens 20% groter zijn dan de diepte van het vaste bed na het backwashten. Experimenten voor het bepalen van de backwash rates aanbevolen om een bed van het Pool-filterzand in drie inch (7,6 centimeter) en 6-inch (15,5 centi centi centi centi centi centi centimeter) heldere PVC-filter. De fluidering is enigszins subjectief wanneer ze optisch worden waargenomen, omdat zandkorrels langzaam voorafgaand aan het vloeibaar maken kunnen bewegen en omdat de kleinere korrels aan de bovenzijde van het filter vloeibaar maken. Voor de toepassing van deze bijlage dient het coagulerend voersysteem te bestaan uit een pomp, een reservoir, een slang, een ISOALYAT-ventiel en een BACKFLOW-preventiesysteem. Zandfilters die worden gebruikt als voorfilter voor membranen of cartridge-filters met een nominale of absolute maat van 1 micron of minder, mogen niet worden aanbevolen om te beschikken over coagulerende injectieapparatuur. De speciale filtermedia die geschikt zijn voor het verwijderen van cryptosopidium OOCYSTS of een aanvaardbaar 4,5-micron surrogaatdeeltje met een rendement van ten minste 90% (d.w.z. een minimum reductie van 1 log) zonder coagulatie dienen niet te worden aanbevolen om te voorzien van coagulerende injectieapparatuur, maar deze middelen dienen te worden vervangen of geconditioneerd zoals aanbevolen om de minimale aanbevolen deeltjesverwijdering te ondersteunen. Het aanvullende DISINFECTion-proces voor het inactiveren van cryptopronidium, maar dient ook rekening te houden met het feit dat een side-stream-systeem geen effect heeft op de cryptoporidium OOCYSTs die het systeem op elke TURNOVER omzeilen. Bijvoorbeeld, een UV-systeem dat 99,999% effectief is in het activeren van cryptoporidium dat slechts de helft van de gerecirculeerde waterstroom behandelt, is gemiddeld slechts 50% effectief (per pass) omdat alle cryptoporidium in de bypassstroom onaangetast blijft door de UV. In de drinkwaterindustrie is het gebruik van coagulatie de sleutel tot effectieve korrel-mediafiltratie, die al lang erkend is in de drinkwaterindustrie. 202,203,204,205,206 Het gebruik van korrel-media-filter zonder coagulatie is niet toegestaan door de Amerikaanse EPO-voorschriften voor drinkwaterbehandeling, met uitzondering van langzame zandfilters. Als het verwijderen van pathogeen een doel is van waterfiltratie voor zwemmende zandfilters op de markt, is coagulatie van essentieel belang. Dit is de reden waarom toekomstige overweging van de bloedstolling bij zwemmen wordt aanbevolen. Een coagulerend voersysteem moet worden geïnstalleerd met een voor de filters gelegen injectiepunt om het verwijderen van deeltjes te vergemakkelijken door filtratie (in plaats van het verzinken tot op de bodem van het zwembad) en een injectie voorafgaand aan de coagulatiepomp(s) zorgt ervoor dat de coagulant gelijkmatig over de deeltjes wordt verdeeld. Het is bekend dat coagulantia de prestaties negatief beïnvloeden. Om de prestaties van de filter te verbeteren, moet bij gebruik een coagulerend voersysteem worden geïnstalleerd met een injectiepunt dat zich vóór de filters bevindt en, voor drukfilters, aan de zuigzijde van de recirculatiepomp(s) dat in staat is een variabele dosis van een coagulant (bijvoorbeeld polyaluminal chloride of een verhelderend product) af te leveren om de prestaties van de filter te verbeteren. De pomp moet zodanig zijn dat de aanbevolen dosis continu kan worden geleverd, hoewel polyaluminum chloride (PACL) momenteel niet op grote schaal wordt gebruikt in de VS. De pomp is veel gebruikt in het buitenland, maar aanbevolen doses in het buitenland kunnen niet worden geoptimaliseerd voor het verwijderen van pathogen. PWTAG beveelt een Facility Design & Construction Auxure 120 polyalumin chloride dostion of 0.005 mg/L als Al aan, maar onderzoek heeft aangetoond dat de aanbevolen is om meer dan 90% verwijdering en 0,21 mg/L te gebruiken. Door middel van aanvullende backwash-systemen, zoals lucht-cour, wordt het schoonmaken van zandfilters waarschijnlijk moeilijker. Het gebruik van water alleen voor backwashing is niet doeltreffend gebleken voor het schoonmaken van de media in drinkwaterbehandelingen. 210 Aquatic Venue-filtersystemen zijn gebruikelijk in Europese Aquatic Venue-filters en dienen verder onderzocht te worden in de VS. Meer frequente backwashing wordt aanbevolen met water-only backwash, en de clean-bed headloss (pressure) headloss (pressure) moet na elke backwash worden geregistreerd om vroegtijdige tekenen van inefficiënte backwashing op te sporen en te voorkomen dat het filtersysteem uitvalt. Er wordt verwacht dat het hoofdverlies (of de opbouw van de druk) in de filters sneller zal worden verwijderd, omdat deeltjes waarschijnlijk sneller (efficiënter) worden verwijderd en dichter bij de top van het filter waardoor de top van het filter sneller wordt verstopt. Dit is eigenlijk een teken dat het coagulatie-/filtratiesysteem effectief werkt. De aanvankelijke kopverlies na het terugspoelen moet echter relatief constant blijven. In de Verenigde Staten zijn in het verleden coagulerende middelen met succes gebruikt en worden momenteel in het buitenland gebruikt. 211,212,213,214 In systemen die niet goed zijn ontworpen om terug te spoelen met filterwater uit andere filters, dient het coagulerende voersysteem niet te worden gebruikt tijdens het backwasheren, om te voorkomen dat coagulaten in het backwash water terechtkomen. De ontwerpfiltratiesnelheid van 2.0 liter per minuut per vierkante voet (4.9 m/h) kan te conservatief zijn en is gelijk aan de bovengrens van de filtratiesnelheid die gewoonlijk in drinkwaterbehandelingen wordt gebruikt. 215 Drinkwatertoepassingen gebruiken echter doorgaans fijnere kwaliteiten van precoatmedia met een toepassingspercentage van 0,2 lbs/ft 2 (1 kg/m2) 32 Lange en collega's 216 hebben filtratiepercentages tot 4 gpm/ft 2 (10 m/h) gebruikt zonder nadelige gevolgen voor de verwijdering van Giardia-cysten, hoewel de verwijdering van turbiditeit en bacteriën was # Precoat Media Introductiesysteemprocedure Het precoatproces dient te voldoen aan de aanbevelingen en eisen van NSF/ANSI-norm 50 van de fabrikant. Continue Filter Media Feed Equipment Filter prestaties kunnen aanzienlijk worden beïnvloed door de selectie van de precoat filtermedia, wat de helderheid van het water, de verwijdering van pathogeen en de cyclus lengte kan veranderen. Meerdere kwaliteiten precoat media zijn beschikbaar in de markt. Precoat media kunnen worden gespecificeerd door middel van de mediane deeltjesgrootte van de media of door permeabiliteit van de media. Reinigingsprocedures voor cartridges zijn niet goed vastgesteld en scholing in de juiste reinigingsprocedures is waarschijnlijk noodzakelijk om te voorkomen dat verontreinigde cartridges opnieuw worden geïnstalleerd in filters die mogelijk een beschermd gebied kunnen bieden voor verspreiding van biofilmbacteriën die tot een uitbraak kunnen leiden. Cartridge filterelementen worden meestal handmatig schoongemaakt, meestal door ze te spoelen met een waterslang en ze te vervangen. Na een legionella-uitbraak in een installatie met cartridge-filters is een uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar de reinigingsaanbevelingen van de constructeurs.Legionella, Pseudomonas en biofilms werden gevonden in de filters, om ze buiten te spoelen, te spoelen met een waterslang en ze te vervangen. De operatoren rapporteerden dat ze de cartridges af en toe zouden ontvetten of bleken. Verder onderzoek wees uit dat deze reinigingsprocedure gebruikelijk was bij andere installaties. Filterfabrikanten werden onderzocht voor reinigingsprocedures en hadden meestal geen reinigingsproces en werden gewoon uitgesteld naar de cartridge-producenten omdat veel filterfabrikanten de cartridges niet vervaardigen. De cartridgesfabrikanten hadden ook geen reinigingsprocedure of een zeer minimale procedure waarbij geen rekening werd gehouden met biofilms of zware organische ladingen die gewoonlijk in SVAS voorkomen. Op grond van de bekende slechte prestaties bij het verwijderen van pathogenen, waardoor de kans op uitbraken van door water overgedragen ziekten toeneemt en de kans op gevaarlijke, chemische en microbiële blootstelling aan de operatoren tijdens het routinematig onderhoud en de schoonmaak, worden momenteel geen cartridge-filter aanbevolen, wat niet betekent dat alle actuele problemen en/of problemen met cartridge-filters niet konden worden opgelost. Filtreringspercentage De filterelementen van de cartridge moeten een maximale stroomsnelheid hebben van 0,375 liter per minuut per vierkante voet (0,26 l/s/m2), maar de ontwerpfiltratiesnelheid voor het filter van de cartridge mag niet meer bedragen dan 0,030 liter per minuut per vierkante voet (0,20 l/s/m2).Cartridges kunnen na het schoonmaken niet voor 100% worden hersteld. Systemen die ontworpen zijn voor de maximaal toegestane prestatie (of minimale omzet van de pool) in de loop van de tijd. Bijvoorbeeld, als een filter na het schoonmaken slechts tot 80% van de oorspronkelijke flux terugkrijgt, dan zou een filterstroom van 0,375 liter per minuut per vierkante voet (0,26 l/s/m2) een vervangende patroon van 0,030 liter per minuut per vierkante voet (0,20 l/s/m2) nodig zijn, nadat de fouleringsniveaus hoger zijn dan 20% van de nominale capaciteit. Terwijl de juiste beademing cruciaal is voor de AQUATICITEITEN, kan de waterchemie ook dramatisch van invloed zijn op de luchtkwaliteit. De niveaus van chloraminen en andere vluchtige stoffen kunnen worden geminimaliseerd door het verminderen van de contaminanten die tot de vorming van deze stoffen leiden (bijvoorbeeld ureum, creatinine, aminozuren en persoonlijke verzorgingsproducten), alsook door aanvullende waterzuivering. Doeltreffende filtratie, watervervangers en verbeterde Bather hygiëne kunnen de vorming van contaminanten en Chloramine verminderen. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van non-chlorine-shockoxiders selectief is in OXIDATIE en niet kan voorkomen of verminderen dat organische chlooraminen worden verminderd, hoewel zij bepaalde organische chlooraminen kunnen verminderen. 226 In de eindrichtlijnen van de EPO staat dat de fabrikanten van "shockoxiders" adverteren dat hun "shockoxiders" producten "remove", "reduceren", of "elimineren" organische contaminanten. Anorganische en organische chloraminen. Voor een gezonde en veilige leefomgeving in INDOOR AQUATIAL FACILITEITEN is het van belang dat er een aantal zaken in overweging worden genomen die van invloed kunnen zijn op de gezondheid. Goede lucht- en luchtvochtigheidscontrole zijn van belang bij het verwijderen van overmatige warmte, vocht, schadelijke geurstoffen en schadelijke stoffen in de lucht. Bovendien kan een juist gebruik van chemische stoffen ook de kwaliteit van het binnenluchtmilieu verbeteren. 221,222,223 Hoge Chloraminen Hoge niveaus van Chloraminen en andere vluchtige stoffen in de lucht kunnen de mogelijkheid vergroten van gezondheidseffecten zoals bovenste ademhalingsziekten en irritatie van de slijmvliezen, waaronder ogen en longen. Bovendien moeten de zwemmers worden geleerd dat hun gedrag (b.v. het niet laten regenen, plassen in het zwembad) negatieve gevolgen kan hebben voor de luchtkwaliteit door het introduceren van stikstofhoudende contaminanten die vluchtige stoffen vormen. 228 # Impact verminderen en minimaliseren Deze stappen kunnen bijdragen tot het verminderen van de chemische rol bij het creëren van slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes, en bijdragen tot het behoud van een milieu dat de gezondheidseffecten op Bathers minimaliseert en de verslechtering van AQUATIC FACILITEITEN en apparatuur vermindert. Als de circulatiepompen stoppen, maar chemische voerpompen blijven chemische stoffen in de terugnameleidingen stoppen, kan het leiden tot een hoge concentratie van zuur en Chlorine, zodat uiteindelijk bij het mengen van geconcentreerde oplossingen van Chlorine en zuur het gas van Chlorine wordt gevormd. Het Chlorinegas kan vervolgens in het AQUATIAL VENUE worden afgegeven wanneer de pomp opnieuw of in de pompruimte wordt aangezet als er een opening in de lijn is zoals is vastgelegd in CDC's Waterborne Disease and Outbreak Surveillance System 229. Om de gevaarlijke afgifte van Chlorinegas te voorkomen, moet het chemische voersysteem zodanig zijn ontworpen dat de Chlorine- en pH-voerpompen worden uitgeschakeld wanneer er geen of een lage stroom in het RECIRCULation System is. Alle UV-eenheden moeten door middel van een bypassbuis in het systeem worden geïnstalleerd om het onderhoud van de UV-installatie mogelijk te maken terwijl de AQUATICAL VENUE in werking is. Voeders voor de aanpassing van de pH Het wordt aanbevolen de toevoer van het reservoir van de oplossing zodanig te maken dat er een minimum van een week beschikbaar is. Geautomatiseerde controllers Constante en regelmatige controle van essentiële parameters voor de kwaliteit van het water, zoals het desinfecterende gehalte en de pH, zijn van cruciaal belang voor het voorkomen van recreatieve waterziektes en uitbraken. Geautomatiseerde controllers zijn betrouwbaarder als hulpmiddel bij het controleren van het totale volume van de AQUATIC VENUE van een veronderstelde 100 miljoen (10 8) OOCYTS tot een maximale concentratie van één infecte OCYST en 100 ml door middel van opeenvolgende verdunning. Bij het overwegen van de mogelijke uitbraken is besloten dat een behandelingssysteem moet worden opgezet om de uitbraak tot een redelijke periode te beperken, bij voorkeur tot één enkele dag van de operatie.Daarmee wordt bedoeld dat alle ziekteverwekkers die mogelijk nog aanwezig zijn bij infectieuze concentraties aan het einde van de operatie, tot beneden een niveau van infectiviteit worden teruggebracht op de openingsdag van de volgende dag.Deze aanpak is aanbevolen omdat talrijke uitbraken van meerdere dagen goed zijn gedocumenteerd. 231,2332.233 Om een behandelingssysteem te ontwerpen dat de blootstelling aan één enkele dag kan verminderen, heeft het comité van de WHO de volgende uitgangspunten geformuleerd: (1628 ml) zou een redelijke streefwaarde zijn voor de onmiddellijke destabilisatie van het water om het risico op overdracht na de dag van de eerste besmetting te verminderen. 236, 237 De gekozen concentratie was één OOCYST/ml. Het is niet de bedoeling van de MAHC om de technologie te beperken tot UV en ozon, zoals besproken in de codecode, maar om het resultaat van de behandeling te specificeren. Het doel van de secundaire VERKLARING is om de levensvatbare cryptopronidium OOCYSTEN terug te brengen tot een getal beneden het getal dat als een besmette concentratie wordt beschouwd, mocht de parasiet onmiddellijk na een fecale gebeurtenis in een AQUATIAL VENUE worden geïntroduceerd. Terwijl 100% UV-behandeling van gerecirculeerd water een optie is, is het belangrijk op te merken dat dit niet onmiddellijk na een fecale gebeurtenis de VEILIGHEID van de BATHERS garandeert, maar de tijd die nodig is om het systeem beneden een infectieve dosis te krijgen. Hoewel dit gunstig is, kan het gebruik van UV op 100% van de recirculated waterstroom ertoe leiden dat eigenaren en ontwerpers de totale kringloop tot een minimum beperken, zodat de extra kapitaal- en bedrijfskosten van de vereiste aanvullende UV-, ozon of andere secondary DisinfECTION-systemen niet worden gehaald. De feitelijke berekening die gebruikt wordt om de hoeveelheid benodigde AFKLAREN te bepalen, is gebaseerd op het besef dat de behandeling van opnieuw gecirculeerde AQUATIC VENUES een seriële verwatering omvat, of het nu gaat om het verwijderen van deeltjes of het renderen van cryptospidium OOCYST. Ervan uitgaande dat een aanvankelijke concentratie van 10 8 OOCYSTEN, de erkenning van de limiet van een infectieuze dosis, één OOCYST 100 ml is, en een infectieve OOCYST van 99,9% door het Secondary DISINFECTion System mogelijk maakt, kan worden afgeleid dat de benodigde stroom door het SECURY DISINFECTion System zoals vermeld in de MARC-code nodig is. Voor een 100.000 gallon (378.541 L) AQUATIC VENUE die elke 24 uur van de 24 uur gesloten is, waarvan 75% 90.000 uur: Als dit AQUATICAL VENUE is ontworpen met een twee uur durende filtratie TURNOVER snelheid, de stroom door de filters zou 833 gpm bedragen. Een eigenaar of ontwerper kan kiezen voor een grootte van het SECUNDary FILLATION System 609 gpm, 833 gpm, of wat dan ook. Als de eigenaar of ontwerper kiest voor een grootte van het SECUNDary DISINFECTion System gelijk aan de filtratiestroom (833 gpm) dan zou de tijd nodig zijn om het 10 8 OOCYST te verlagen tot 1 OOCYST 100 ml 6,6 in plaats van 9 uur. Omdat een fecale gebeurtenis 100 miljoen OOCYSTS kan afgeven en een infectieve dosis niet meer dan één OOCYST per 100 ml is, is het met de beschikbare technologie onmogelijk om de OOCYST-concentratie in het AQUATIAL VENUE te garanderen, zowel op het moment dat de fecale gebeurtenis plaatsvindt als in de onmiddellijke nasleep. Een redelijke en logische maximale tijd voor het verminderen van de OOCYST-concentratie tot beneden één OOCYST-concentratie van minder dan 9 uur of 75% van het tijdstip waarop een AQUATIC VENUE wordt afgesloten binnen een periode van 24 uur. Q = V x (14+ Flow Rate Measurements In overweging genomen werd de vereenvoudiging van de grootte van het SECINFECTion STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING Bij de ontwikkeling van deze aanpak heeft de MAHC overwogen een maximaal toelaatbare concentraties OOCYSTS vast te stellen, die gecontroleerd en gecontroleerd zouden worden, maar de MAHC heeft deze benadering als onpraktisch verworpen omdat dit een feitelijke laboratoriumtests zou vereisen. De vaststelling van een op concentratie gebaseerde STANDARD voor het water kan niet eenvoudig worden uitgevoerd omdat: - er geen praktische methode is om snel het aantal OOCYSTS in het water vast te stellen en dus geen methode om de STANDARD te handhaven. Om te kunnen bepalen of de OOCYST-concentratie tot een bepaald niveau is teruggebracht, is het noodzakelijk dat het systeem een meervoudige biologische validering vereist, waarbij elke UV-eenheid wordt getest tegen een micro-organisme dat de prestaties van het systeem kan bepalen. Validering is vereist omdat er geen on line test is voor de mogelijkheid om de UV-eenheid te desinfecteren en vanwege de relatief korte contacttijd, is het onmogelijk eenheden nauwkeurig te sorteren op basis van berekeningen. Het is belangrijk op te merken dat het bewijs van tests niet hetzelfde is als validering. De validering moet voldoen aan de volgende criteria: - volg een van de goedgekeurde valideringssystemen, bij voorkeur het EMPA DGM 2006, zijn uitgevoerd als een echte derde partij, en omvatten alle vereiste valideringsfactoren en RED-biasie. De gevalideerde prestaties zijn gebaseerd op de stroom en de transmissiviteit van het te behandelen water. Daarom is het essentieel dat het systeem wordt gebruikt binnen het gevalideerde prestatiebereik van het systeem. De valideringsfactor wordt gebruikt om rekening te houden met de statistische afwijkingen van de geregistreerde gegevens tijdens de tests van derden.De valideringsfactor is nodig om ervoor te zorgen dat de feitelijke prestaties van de apparatuur altijd gelijk zijn aan of beter dan de gevalideerde prestaties.Dit cijfer kan tussen 15% en 35% zijn afhankelijk van de kwaliteit van de tests en moet worden opgenomen in een gevalideerd prestatiecurve. De transmissiviteit (transmissiviteit) De transmissiviteit (vaak overdracht) van het te behandelen water is een belangrijke ontwerpfactor bij het verankeren van een UV-systeem. De transmissiviteit wordt gewoonlijk uitgedrukt als % in ofwel 1 centimeter, 4 centimeter of 5 centimeter cel. Het wordt gemeten in een UV-spectrofotometer. De installatie van een UV-eenheid zelf verhoogt de overdracht met misschien 2% vanwege de verbetering van de kwaliteit van het water van de POOL, zodat de bovenstaande waarden verwijzen naar een situatie waarin een UV-installatie wordt geïnstalleerd en operationeel is. De ontwerptransmissies van meer dan 94% worden niet aanbevolen, en uitzonderlijk zwaar geladen AQUATIC VENUES kunnen overwegen een lager getal te gebruiken als ontwerpbasis. Het is ook belangrijk te begrijpen dat de prestaties van de apparatuur worden verminderd en de RED-biasie toeneemt, waardoor het UV-apparaat slechts de helft van de prestaties kan leveren wanneer het geïnstalleerd wordt. Daarom is het belangrijk dat het prestatieverschil tussen de gevalideerd prestaties van alle apparatuur bij 98% transmissiviteit en werkelijke veldprestatie bij 94% transmissiviteit 40% lager is. Bij presentatie met gevalideerde prestatiegegevens bij 98% moeten de exploitanten zich ervan bewust zijn dat de prestaties slechts voor de helft kunnen worden geleverd bij installatie. Een gevalideerd systeem heeft verschillende prestatieniveaus bij verschillende waterkwaliteiten en -stromen, waarbij de verhouding tussen deze waarden traditioneel wordt weergegeven als een prestatiecurve, waarbij de prestaties op elk punt op deze curve kunnen worden gemeten, maar het laagste transmissietestpunt en de hoogste gemeten stroom worden gewoonlijk beschouwd als de maten van het gevalideerd bereik. Dit betekent dat een UV-apparaat die getest wordt op 95% en hoger, niet gevalideerd is bij transmissies van minder dan 95%. Om dezelfde reden is het van essentieel belang dat systemen zonder valideringsfactoren die ingebouwd zijn in prestatiecurven, niet gevalideerd worden. De prestaties van een UV-systeem in het veld worden gemeten door middel van een combinatie van stroom- en intensiteitsmetingen van de UV-sensoren. De prestaties in het veld kunnen gecontroleerd worden door regelaars die de werkelijke meetwaarden van de meetwaarden van de metingen vergelijken met die vermeld zijn op de prestatiekaarten, zodat deze kaarten behouden moeten blijven op de AQUATIAL FACILITEIT voor elk gevalideerd systeem. UV-apparatuur wordt gebruikt voor het desinfecteren van Chlorine-tolerante pathogenen en voor het verminderen van gecombineerde Chlorinen in het Poolwater. Voor deze laatste wordt een berekende dosis van 60mj/cm2 gebruikt op basis van het totale UV-C- en UV-B-spectrum. Dit is vergelijkbaar met de gevalideerde dosisvereisten van de Secondary DisinfECTion Systems. Facility Design & Construction ANNEX 132 Waar UV is aangebracht als een SUMMAL serviessysteem, geeft de CODE enkele operationele en apparaatsconcessies aan. Voor een systeem voor aanvullende behandelingen kan de exploitant overwegen de dosis die op het proces wordt toegepast te verlagen, zodat de prestaties dienovereenkomstig worden verminderd en de exploitanten zorgvuldig rekening moeten houden met een dergelijke vermindering van de prestaties, en zich ervan moeten verzekeren dat de apparatuur nog steeds een gunstig niveau van prestaties biedt. 240, en Pseudomonas aeruginosa 241, samen met elk ander micro-organisme dat mogelijk wordt aangetroffen in AQUATICAL VENUES, en een sterke oxiderende stof is. De blootstelling aan ozongas kan leiden tot irritatie van de ogen en de luchtwegen als deze niet correct worden geproduceerd en behandeld. Daarom heeft de Objective Safety and Health Administration (OSHA) een tijdgewogen gemiddelde (TWA) vastgesteld van 0,1 PPM (0,1 mg/l) als de toelaatbare blootstellingslimiet voor ozon. Het is belangrijk op te merken dat tests niet hetzelfde zijn als validering. norm 50; het is geen bijlage, maar een deel van de ozon in de hele STANDARD en gepubliceerd in de STANDARD 2013. # geschikt voor gebruik Alle materialen moeten ozonbestendig zijn. De sterke oxiderende kracht van ozon moet worden overwogen bij het kiezen van materialen voor pijpen, kleppen, pakkingen, pompdiafragma's en afdichtingsmiddelen. Materialen voor waterleidingen, tanks en andere transportmiddelen moeten bijna inert zijn. Voor generatoren die ozon onder druk produceren en een negatief ozonsysteem (Venturi) gebruiken of ozon onder druk invoeren (zoals een drukdiffusor in een luchttank), zal elk lek of breuk in het systeem onmiddellijk leiden tot het vrijkomen van ozon. Om dit te verhelpen, beweren de UV/peroxide-systemen dat de opname van waterstofperoxide in het systeem een desinfecterend middel is dat in het bulkwater van de AQUATICAL VENUE een desinfecterend middel bevat. Bij gebruik in recreatiewater wordt waterstofperoxide gebruikt als een desinfecterend middel voor het harde oppervlak en bij gebruik in de US EPO is dit geregistreerd. Bij gebruik als hard oppervlaktedesinfecterend middel wordt waterstofperoxide gewoonlijk ongeveer 3% gebruikt. Bij gebruik in recreatiewater wordt waterstofperoxide gebruikt bij een desinfecterend middel van 27 tot 100 PPM (mg/l), dat wil zeggen 1111 en 300 maal meer dan bij gebruik in harde oppervlakken. Bij deze lage concentraties is waterstofperoxide geen doeltreffend desinfecterend middel. Bij gebruik in het bulk-UV/peroxide-systeem wordt geen persistente desinfectiemiddel in het water in de AQUATItic VENUE gebruikt. Bovendien wordt waterstofperoxide door de VS niet geregistreerd voor gebruik als een desinfectiemiddel in recreatieve oppervlakte. Het gebruik van waterstofperoxide als desinfecterend middel, of andere marktargumenten die leiden tot een biologische controle, is een schending van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). UV/peroxide-systeem mag niet worden gebruikt als een aanvullende behandelingssysteem voor met chlorine behandelde AQUATICUES. De toevoeging van waterstofperoxide aan een met Chlorotine behandelde Pool inactiveert het hypochloorzuur. Als er voldoende waterstofperoxide wordt toegevoegd, wordt het hypochloorzuur volledig verwijderd en blijft er geen desinfecterend middel voor het inactiveren van pathogene organismen. Passend materiaal en het gebruik daarvan zijn: goed aangebrachte Teflontape kan met succes gebruikt worden voor het afdichten van de voegen; draadsluitingen moeten waar mogelijk vermeden worden. Hypalon- en siliconenafdichters die geen rubberen vulstoffen bevatten, zijn ook succesvol. Voor generatoren die ozon onder druk produceren en een negatief ozonsysteem (Venturi) gebruiken, of ozononderdruk invoeren (zoals een drukdiffusor in een atmosferisch vat), zal elk lek of breuk in het systeem onmiddellijk leiden tot het vrijkomen van ozongas.Copper- en Silver Ion-systeem De wetenschappelijke gegevens over de werkzaamheid van deze systemen zijn voornamelijk beschikbaar voor bacteriële 242,243 inactivatie en bevatten gewoonlijk GRATIS AVAILABILBAAR CHLORINE. Er is een beperkte wetenschappelijke literatuur die de effectiviteit van deze systemen op virussen en parasieten documenteert.Facility Design & Construction ANNEX 135 Gezien het belang en de frequentie van recreatieve waterziekten die verbonden zijn met deze andere micro-organismen (virussen en parasieten), is het essentieel dat DISINFECTION-chemicaliën/systemen ook effectief zijn tegen dergelijke micro-organismen. De testapparatuur voor waterkwaliteit en de testapparatuur voor waterkwaliteitkits (WQTD's) moeten worden opgeslagen zoals aangegeven in de aanwijzingen van de fabrikant. Als de WQTD's niet goed worden opgeslagen, worden ze niet correct gemeten. NSF/ANSI-norm 50 voor WQTD's in 2013 bevat momenteel specifieke precisie- en nauwkeurigheidseisen voor het meten van de pH, vrij en totaal Chlorine en vrij en totaal bromine. Er zijn drie nauwkeurigheids- en precisieniveaus die worden geacht niveau 1, 2 en 3 te zijn, met de hoogste nauwkeurigheid en nauwkeurigheid in niveau 1-apparaten. Het is belangrijk dat de huidige, gebruikelijke methode voor het testen van AQUATIC VENUE water met behulp van polycyclische testkits subjectief is, omdat de kleur en de intensiteit moeten worden vergeleken. Titratietests voor vrije en gecombineerde Chlorine zijn een objectieve test, die nauwkeurig is tot 0,2 mg/l met een gemakkelijk herkenbare begin- en eindpunt. Daarom wordt titratietests aanbevolen boven de polycyclische tests. Door het gebruik van inconsistente concentratiegradaties (d.w.z. het verschil in concentratie tussen aangrenzende kleurblokken) en de daaropvolgende snelle verduistering van de kleurblokken (d.w.z. boven de 1,5 mg/l) is de nauwkeurigheid van de polycyclische testmethodes waarschijnlijk lager dan voor titratiemethoden. De meeste watertests hebben te maken met de ontwikkeling van de kleur. De interferenties in het water kunnen ertoe leiden dat ze een andere kleur krijgen, of een verkeerde kleurintensiviteit produceren, of niet in staat zijn om de verwachte kleur te produceren. De kleurmatchende tests voor Chlorine/bromine geven een nauwkeurigheid gelijk aan ongeveer de helft van het verschil tussen de bekende waarden van de kleurstandaarden. Naarmate de concentratie van Chlorine/bromine toeneemt, zal het verschil tussen de bekende kleurstandaarden groter zijn. Zo worden de waarden subjectiefer naarmate het verschil toeneemt. De volgende MAHC-tabel 4.7.3.5 somt een aantal algemene storingen op en hoe ze de testkleur beïnvloeden in desinfecterende tests. Als het watermonster een hoge CHLORINE-spiegel aangeeft, meestal meer dan 10 PPM (10 mg/L), dan kan de DPD-reagent een gedeeltelijke of volledig uitlekkende werking hebben. storingen. Facility Design & Construction ANNEX 136 tussen de aangrenzende kleurblokken, en dus de betrouwbaarheidslimieten voor deze methoden zijn breder bij hogere concentraties (bijvoorbeeld boven 1,5 mg/l). Als de draagbare kleurmetertestkits betaalbaar zijn, zijn dit de meest nauwkeurige kits die beschikbaar zijn voor gebruik op de Poolside. # Hoge Chlorine-effecten op de pH-tests: Als de Chlorine-test hoog is, moet de tester wachten tot het tot een normaal niveau is verlaagd alvorens de pH opnieuw te testen, om een nauwkeurige meting te verzekeren. Sommige analisten neutraliseren de DISINFECTANT eerst door een druppel van de Chlorine-neutralizer (d.w.z. natriumthiosulfaat) toe te voegen, wat niet aanbevolen wordt omdat de reactie tussen thioamine en cholorine de pH van het monster kan veranderen en een onnauwkeurige meting kan geven. Sommige reagentia zullen uitbleken en de kleurverandering zal van blauw naar geel zijn in plaats van de verwachte groene naar rood/roze. Zie de instructiehandleiding van de WQTD om valse metingen en storingen te voorkomen. # Metalen: Zorg ervoor dat de bron van het metaal wordt geïdentificeerd om het probleem voor de eigenaar van de AQUATIC FACILITY op te lossen. Waarschijnlijk zijn de bronnen koper uit algencides of corroded pijpen, of ijzer en mangaan uit het vullingwater. # Effect van Metals on Calcium Testing: Voor de calciumtest, koper, ijzer en mangaan opgelost in het water kan voorkomen dat de verwachte blauwe kleur (die het einde van de test aangeeft) zich volledig ontwikkelt. Als het einde van de test blauw nadert, vervaagt het tot een lichte purper, wat de metalen in het water oplevert. Herhaal de test, maar voordat de test wordt uitgevoerd, voeg 5 of 6 druppels titanus toe. Het is bekend dat bepaalde micro-organismen vanwege hun ecologie en/of structuur tolerant kunnen zijn voor chemische desinfecterende middelen (bijvoorbeeld chloor, bromine). Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica cysten, en Mycobacterium avium complex zijn een paar voorbeelden van pathogene microben waarvan melding is gemaakt dat ze bepaalde tolerantie vertonen voor chemische desinfecterende middelen. De verhouding tussen biofilm en biofilm is kleiner door de reactie met biofilmmateriaal. Bij hoge calciumconcentraties in het water kan het monster vertroebeld worden met de toevoeging van DPD nr. 1 vloeibaar reagens, wat alkalisch is. Toevoeging van DPD nr. 2 vloeibaar reagens kan de vertroebeling niet verlichten. Als DPD nr. 2 wordt toegevoegd aan DPD, zal het monster verzuren door DPD nr. 1 toe te voegen, waardoor het licht roze wordt, en zal de vertroebeling niet verschijnen. Voeg DPD nr. 1 toe om de test af te ronden en verkrijg de juiste roze kleur voor de hoeveelheid Chlorine in het water. In bijlage 4 bij de vergunning voor het in de handel brengen van geneesmiddelen worden micro-organismen geïdentificeerd waarvoor chlorering mogelijk is, of waarvan bekend is dat ze een verminderde werkzaamheid hebben, zoals 255.256.257. In de vergunning voor het in de handel brengen van geneesmiddelen in AQUATIC VENUE-systemen, worden ook methoden genoemd die gebruikt kunnen worden om deze microben op te sporen, maar de geïdentificeerde methoden zijn niet noodzakelijk snel. Er is aanvullend onderzoek nodig om de voordelen te evalueren van microbiologische testgegevens voor AQUATIC VENUES, met name voor de verbetering van de bescherming van de volksgezondheid, met name voor de protozoanen, amoebas en sesielbacteriële pathogenen die gelijktijdig voorkomen in biofilms. Niet-overdraagbare micro-organismen (b.v. P. aeruginosa, S. aureus en Legionella spp.) kunnen gerechtvaardigd zijn. 1. OPMERKING a. Veel oudere en/of immuungecompromitteerde mensen gebruiken SPAS waardoor ze gevoeliger worden voor ziekten; b. P. aeruginosa kan tolerant zijn voor Chlorine en wordt aangetroffen in biofilm; c. Hot tub folliculitis is de meest voorkomende ziekte die geassocieerd wordt met hot tubs; en d. Coliformtests zijn geen indicatie van P. aeruginosa besmetting; e. Aangezien dit een niet-reportable ziekte is, hebben wij geen informatie over de incidentie van deze ziekte. 2. Grobe, Wingender, & Flemming, 2001; Prijs, 1988; Clementen, 2000. Muraca, Stout, & Yu, 1987Clements, 2000. Het is belangrijk op te merken dat deze testmethodes niet tijdig kunnen leiden tot snelle sanering, besluitvorming of ingrijpen in de volksgezondheid. Biofilm is een complexe groep van micro-organismen die zich aan de wanden, pijpen en filters van AQUATIC VENUES 249 hechten. Zelfs bij verhoogde concentraties, oxideren en niet-oxideren van chemische stoffen is de effectiviteit bij de controle van de biofilm verminderd wanneer de concentraties en contacttijden ervan niet voldoende zijn om de biofilm 250 te doorboren. Biofilmvorming in AQUATICAL VENDUUS is ook een zorg omdat micro-organismen in de biofilm of de biofilm zelf kunnen loskoppelen en vermenigvuldigen 251. Volgens de richtlijnen van BEST PRACTICESE voor AQUATIC VENUE-reiniging en continue DISINFECTion is van cruciaal belang om de groei- en expansieproblemen van biofilms te voorkomen 252,253. Als zich problemen voordoen die verband houden met de biofilm, kan het nuttig zijn om de monstername van biofilms op te nemen voor een uitgebreide evaluatie van de risico's voor waterkwaliteit en mogelijke oplossingen voor het identificeren van problemen. De HPC-methode is niet opgenomen in de lijst van microbiële waterkwaliteitstests in MAHC- Bijlagetabel 4.7.3.6. Hoewel HPC-gegevens over het algemeen een goede indicatie zijn voor de microbiële kwaliteit en de werkzaamheid van POL-operaties (bijvoorbeeld waterzuivering), is er gemeld dat deze parameter geen correlatie vertoont met de aanwezigheid van Legionella 258, planktonische pathogenen 259, of de aanwezigheid van biofilm 260. HPC-tests (net als alle andere kweektests) hebben geleid tot onderrapportage van de feitelijke concentratie van levensvatbare bacteriën. Daarom wordt aanbevolen om het gebruik van deze test te beperken voor de beoordeling van alleen planktonische, niet-pathogene bacteriën. HPC-gegevens zijn onvoldoende om het risico voor de volksgezondheid van POLS, SVAS en waterparks 261 te beoordelen. Aangezien de MAHC bedoeld is om een levend document te zijn met verwachte veranderingen naarmate onze kennis toeneemt, is het verstandig te erkennen dat er een paradigmaverschuiving plaatsvindt in de wereld van de microbiologie die waarschijnlijk gevolgen zal hebben voor de wijze waarop pathogeentests in de toekomst zullen worden uitgevoerd en geïnterpreteerd. CULTUURtests worden geleidelijk vervangen door cultuuronafhankelijke testmethodes zoals polymerasechainreactietests (PCR) en microarraytests. Jaren geleden, toen PCR voor het eerst commercieel werd gebruikt, waren de kosten van de tests onbetaalbaar duur. Nu zijn de testkosten gedaald en concurreren ze met cultuur-afhankelijke tests. Een recente ontwikkeling is de commercialisering van microarraytests die kunnen screenen op de aanwezigheid van een grote verscheidenheid aan bacteriële en virusziekteverwekkers zonder de noodzaak van een isolatiestap. Facility Design en Construction ANNEX 144 EPO is bezig het gebruik van op cultuur gebaseerde fecale indicatorbacteriën (Fib-tests) in recreatieve watertests (d.w.z. totale en fecale colibacteriën, E. coli en Enterococcus) te evalueren en doet onderzoek naar het gebruik van PCR voor Bacteroides- en Enterococcustests als mogelijke vervanging voor deze kweektests. Twee van de meest dwingende redenen voor deze herevaluatie zijn: Incubatietijden voor kweektests voorkomen snelle besluitvorming om de blootstelling van het publiek aan water met een potentieel verhoogd risico op ziekten te minimaliseren. PCR kan een goede methode zijn om te onderzoeken of pathogène microben aanwezig waren in AQUATIC VENUES (bijvoorbeeld een monsterfilter backwash) omdat de techniek het DNA van ziekteverwekkers detecteert, ongeacht of zij levend, dood of levensvatbaar zijn, maar niet cultubel. Een ander voordeel is dat de PCR-cultuurtests in uren versus dagen kunnen worden uitgevoerd. Echter, terwijl PCR effectief kan zijn om te bepalen of ziekteverwekkers aanwezig zijn geweest in een AQUATIC VENUE, is de techniek minder effectief als maatstaf voor de werkzaamheid van DISINFECTion omdat het DNA detecteert van zowel levensvatbare als niet-levensvatbare organismen. Nieuwe technieken, zoals het gebruik van propidium monoazide (PMA) zijn gemeld om de levensvatbaarheid van micro-organismen te kunnen karakteriseren, dus in de toekomst kan PCR een effectieve optie zijn voor DISINFECTion studies 262. Een watervoorzieningssysteem maakt het mogelijk om water uit de pomp te verwijderen en naar behoren te verwijderen, zodat het kan worden vervangen door zoet water dat lagere concentraties van opgeloste stoffen bevat. Er moet een WATERVERKLARINGssysteem worden gebruikt om de opgeloste organische contaminantconcentraties (bijvoorbeeld zweet, oliën, chloreringsproducten en urine) en opgeloste anorganische stoffen (bijvoorbeeld zout en metalen) te controleren, omdat Poolfiltratiesystemen niet doeltreffend zijn bij het verwijderen van opgeloste contaminanten. Aangezien Gal/day/Bather ongeveer de helft van deze hoeveelheid bedraagt (en doorgaans alleen door middel van filter backwashing) lijkt het me een redelijke plaats om deze praktijk in te passen in operaties. Zodra de wetenschap er is om een hogere of lagere waarde te ondersteunen. Met een WATERVERKLARINGssysteem kunnen AQUATIC FACILITY-operatoren experimenteren met hogere WATERVERKLARINGEN ter verbetering van de kwaliteit van het water (en indoor air) en met een WATERVERKLARINGssysteem, omdat alleen de stromingsgraad aangepast zou moeten worden. De WATERVERKLARING voor een grote AQUATIC FACILITEIT zou gebaseerd moeten zijn op het aantal AQUATIC FACILITY's in de gehele AQUATIC FACILITEIT (niet het totale aantal zwemmen in een bepaalde waterlocatie op een bepaalde dag, omdat de meeste BAMMERS verwacht wordt dat de badkamertellingen worden verdeeld over een bereik. Het is echter niet toegestaan om al het water van de WAVE-POOL en geen van de andere attracties (tenzij het water via een gecombineerd waterbehandelingssysteem werd gedeeld) te versturen. Naast het filter backwashing-systeem moet er een middel worden geleverd om per dag per installatie een hoeveelheid afvalwater van maximaal vier liter te lozen en te meten of te berekenen. Het kennen van pompgallons per minuut en het weten hoeveel tijd men nodig heeft voor het berekenen van het geloosde volume, wordt gebruikt voor het berekenen van het geloosde volume. Het vervangen of aanvullen van water met een snelheid van 8 liter (30 liter) per BADER per dag per AQUATIC VENUE 263,264,265 is op grote schaal toegepast. PWTAG 266 stelt dat de helft van de aanbevolen hoeveelheid kan worden geassocieerd met het terugspoelen van de filter. Momenteel is de MAHC niet op de hoogte van dergelijke systemen. In principe zijn al deze bronnen gericht op het elimineren van permanent water uit de DECK, waarbij zij doorgaans erkennen dat glad water efficiënter dan ruwer is. De hellingen zijn eerder gerelateerd aan textuur dan aan specifieke materialen en bieden de mogelijkheid voor enig ander geschikt DECK-materiaal of materiaal dat in aanmerking komt voor de goedkeuring van de jurisdictie. Er is een inherent conflict in de helling van de DECKS. De hellingen bieden meer bouwtolerantie en zekerheid in het transporteren van water, met name in actieve bodem 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 147-voorwaarden. De ondiepe hellingen zijn nodig om te voldoen aan de richtlijnen voor de toegankelijkheid, met name voor dwarsvloeren, om positieve en correcte drainage aan te moedigen zonder het gebruik te maken van richtsnoeren voor de toegankelijkheid. Deze eis voorkomt dat het afvalwater zich terugtrekt in het water van AQUATIC VENUE. Dit isoleert het behandelde systeem en maakt het niet mogelijk andere bronnen van water te mengen die kunnen verontreinigen. Materials / Slip Resistance ASTM ontwikkelt een STANDARD voor het definiëren van een methode voor het testen op slipweerstand. Slip Resistance Hoewel er veel onderzoek is gedaan en er verschillende STANDARD-tests zijn gemaakt voor het definiëren van slipweerstand, bestaan er geen industrienormeringen die specifiek gerelateerd zijn aan het watermilieu. De meeste studies zijn uitgevoerd in het belang van de veiligheid in het werk, en zijn niet draagbaar voor het testen in het veld 267. Tapijt en kunstgras zijn ongeschikte eindmaterialen voor het natste gebied onmiddellijk rond de POOL, dat wil zeggen voor het Perimeter Deck. Hoewel de materialen die het tapijt produceert duurzaam zijn en de schimmelgroei niet ondersteunen, wanneer ze op een relatief ondoordringbaar oppervlak worden aangebracht, stroomt het water heel langzaam door het tapijt. De bodem en de contaminanten die in het tapijt terechtkomen, worden niet gemakkelijk verwijderd. Aangezien het tapijt langer nat blijft, blijven de bodem en de contaminanten in het tapijt en kan de groei van schimmels en algen voorkomen. Vandaar dat tapijt geen aanvaardbaar eindmateriaal is in de wet van de Perimeter deck. Afwerkingsmateriaal voor de Perimeter deck mag niet worden tegengehouden dat de Deck-drainages worden geblokkeerd of de waterstromen naar de DECK-drainages worden bemoeilijkt. Facility Design & Construction ANNEX 148 gecontroleerd om de structurele integriteit te garanderen en om te voorkomen dat alle koppen in het DECK-oppervlak terechtkomen. Dry Deck Regional materials, local practices, and particular facility design intention extentible respect to DRY DECK. Deze rubriek is bedoeld om de mogelijkheid te bieden tot regelgevend toezicht op DRY DECK, zonder deze variabelen te beperken die het best door AHJ worden begrepen. Landschappen in de buurt van AQUATIC VENGUES zijn niet ongebruikelijk om een AQUATIC VENUE-omgeving te verbeteren. Voor een AQUATIC VENUE buiten is het niet mogelijk om te voorkomen dat wind vuil, wantsen, planten, enzovoorts rond en misschien in de AQUATIC VENUE beweegt. De landschapsontwerper dient rekening te houden met het type en de plaats van landschapsmateriaal dat in of buiten een AQUATIC VENUE-ENCULTUUR is geplaatst. De MAHC-commissie definieert WINGWALS als interne elementen van de Pool en het interieur van het STEMMINGPERIMETER-VERKLARING, zodat het niet gepast was te zeggen dat WING WALLS langer dan een bepaalde lengte moet worden vereist. Het zou een functie zijn van de breedte van de WING WALL over de vraag of het kan worden gebouwd. Als de Pool een gootsysteem heeft, dan zou het waarschijnlijk vier voet (1.2 m) breedte nodig hebben om een normale trog aan beide kanten te krijgen. SKIMmers kunnen worden bereikt voor smallere wanden omdat ze kunnen worden gedispergeerd. Pool Perimeter WINGWALS dragen niet bij aan de totale Pool perimeter, dus mag niet worden opgenomen in AQUATIAL VENUE perimeterberekeningen die worden gebruikt als onderdeel van meerdere kritische ontwerpberekeningen. Verwarmde decks Verwarmde decks worden af en toe gebruikt in koude klimaten om voetgangerspaden naar en rond de verwarmde AQUATIC VENUES te bieden. In dit deel wordt bepaald dat wanneer verwarmde decks of sneeuwsmeltsystemen worden voorzien van een minimale helling. Duidelijke scheiding is vereist omdat ijzige zones en/of baanranden in de buurt van DRY DECK een onveilige toestand veroorzaken. Duiken envelop Deze code is bedoeld om de Pools te laten bouwen aan de normen van het bureau dat het duiken aan de AQUATIC FACILITY zal bevestigen. De afmetingen van de code zijn doelbewust een samenstelling van de meest conservatieve tydische envelopmaten en zijn niet bedoeld om de afmetingen van de certificeringsinstanties te vervangen, maar zijn alleen bedoeld om te worden gebruikt wanneer er geen certificeringsinstantie is voor de AQUATIC FACILITY. Vervolgens werd bepaald dat deze minimale afmetingen in bepaalde gevallen conservatiefer moesten zijn, hoofdzakelijk op basis van interpolaties. Deckdrainage De MAHC was niet van mening dat de DECK-drainage verplicht moest worden gesteld op WING WALS omdat ze als onderdeel van de POOL worden beschouwd en niet regelmatig in het voetverkeer worden gebracht. Zoals voor DECK-levelPOOLS zou de WING WALL op of beneden waterniveau onpraktisch kunnen worden gemaakt.Eilanden A 7 voet (2,1 m) minimumclearance overhead is vereist omdat het in overeenstemming is met de eisen van de bouwcode minimumplafonds. Wat betreft het gebruik van duikborden boven de 1 meter, worden deze boards niet aanbevolen voor niet-commercieel gebruik. Echter, als de boards zijn gebouwd volgens deze code of de NCAA-normen, dan kan het niet-commercieel gebruik worden toegestaan onder zorgvuldig toezicht van volwassenen of met QALIFIED Life Guards on-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-do-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to-to Voor SCI's in het algemeen komen er jaarlijks ongeveer 40 SCI's per miljoen inwoners in de VS voor (ongeveer 12.400 gewonden in 2010) met ongeveer 4,5% in verband met duikblessures. 268 SCI's zijn een rampzalig gezondheidsprobleem dat leidt tot invaliditeit en een verminderde levensverwachting 269 met een grote economische en sociale last voor degenen die het letsel hebben opgelopen 270.271. Aangezien de startplatforms een aantal voetjes boven de POOL liggen, is de ingangssnelheid van de zwemmers groter dan die van de DECK-duiken, waardoor het moeilijk wordt om de baan te veranderen zodra ze eenmaal zijn uitgevoerd 272. Een groot onderzoek onderzocht 74 SCI's in niet-concurrerende duikers die voorkomen bij gebruik van springplanken en/of springplanken; 45% van de Pools was openbaar 273. Van deze verwondingen kwam 12,2% voor in water van minder dan 4 voet (1.2 m); 66,2% kwam voor in water van minder dan 1,5 meter; 94,6% kwam voor in water van minder dan 6 voet (1.8 m). Alle SCI's kwamen voor in water van minder dan 7 voet (2.1 m). De gegevens tonen aan dat concurrerende zwemmers kunnen worden opgeleid voor het uitvoeren van ondiepe waterduiken vanaf de startblokken om het risico van SCI's 274.275.276 te verminderen. Als gevolg daarvan kunnen concurrerende watersportorganisaties (bijvoorbeeld FINA, U.S.A. Zwemmen, NCAA, NFSHSA, YMCA) de startblokken zo diep mogelijk over water plaatsen zolang de wedstrijd wordt gevoerd onder auspiciën van het besturende lichaam of door een coach of instructeur. Een vooruitstrevend trainingsprogramma kan worden gebruikt zodat duikersopleidingen in dieper water worden uitgevoerd totdat de duiker de techniek onder de knie heeft voordat het erkende personeel de startblokken goedkeurt in ondiepere diepte 277. Facility Design and Construction ANNEX 153 Er zijn echter aanvullende gegevens nodig over de adequaatheid van een interventie, zoals training, die berust op het correct uitvoeren van een techniek om letsels te voorkomen; watersportorganisaties melden dat zij geen letsel hebben geregistreerd sinds deze progressieve trainingsprogramma's zijn aangenomen. Er wordt echter opgemerkt dat high speed videobeelden van concurrerende atleten tijdens wedstrijdduiken de volgende kenmerken vertonen: Ongeveer 3% van de atleten duiken in een water van 1,2 meter (het zwembad had de minimale diepte aanbevolen voor atleten met startblokken) op de bodem; bijna de helft van de atleten duiken binnen 0,5 meter (1.6 voet) van de bodem; meer dan de helft overschrijding van de kopsnelheidsdrempels die mogelijk werden geacht om ernstige hoofdtrauma's te veroorzaken; en er was een aantal anekdotische informatie waaruit blijkt dat sommige duikers opzettelijk zijn geraakt. Omgekeerd blijkt uit het filmen van atleten die in 7,5 voet (2,3 meter) water duiken (de poolstudies overtroffen de diepte van de Olympische competitie van 6,5 voet (2,0 meter) onder de startplatforms) dat er slechts zeer weinig zwemmers zijn die zelfs binnen een meter (3,5 voet) van de Pool-onderkant 279 liggen. Deze gegevens wijzen erop dat het risico op letsel bij het gebruik van startplatforms waarschijnlijk hoger is voor oudere, vermoedelijk zwaardere, of onervaren duikers, vooral bij het duiken in ondiepe diepten. De MAHC beveelt aan om deze nationale databanken opnieuw te analyseren met het oog op de analyse van de waterrijkdommen, teneinde gedetailleerdere informatie te verzamelen over SCI's die verband houden met het duiken in behandelde AQUATIC-VENUES, met name openbare AQUATIC-VENUES, om deze discussie nader te kunnen toelichten. Indien mogelijk, moet er een toekomstige analyse worden gemaakt van de aanwezigheid van SCI's in concurrerende zwemmers, platformhoogtes en water diepten waar de verwondingen zich hebben voorgedaan. Historische analyse en peer-reviewed publicatie van gegevens of rapporten verzameld door watergroepen over SCI's en andere duikwonden zou ook belangrijk zijn voor het begrijpen van Pool-specifieke duikblessures die zich voordoen in concurrerende zwemmers en de effectiviteit van huidige progressieve trainingen of andere interventies. Vaak kunnen AQUATIC VENUES zich op afstand bevinden van ondersteunend personeel en de ontwerper dient te overwegen hoe personeel kan communiceren, of het nu via radio, telefoon, intercom of andere methoden is. Voor alternatieve communicatiesystemen of apparaten is het de bedoeling dat een noodtelefoon of communicatiesysteem of apparaat onmiddellijk beschikbaar is voor alle AQUATIC VENUES binnen een AQUATIC FACILITY. Sommige alternatieve communicatiesystemen kunnen bestaan uit een handset of intercomsysteem dat aansluit op een locatie die voortdurend bemand is wanneer de AQUATIC VENUE is geopend voor gebruik (bijvoorbeeld een front desk in een hotel, de check in een fitnessclub, of een andere permanent bemande locatie); een commercieel noodcontactsysteem dat verbinding maakt met een resonantiedienst, of rechtstreeks met een 911-systeem dat meerdere personeelsleden op locatie waarschuwt wanneer de AQUATIC VENUE is ingeschakeld (bijvoorbeeld een front desk in een fitnessclub of een ander permanent bemandesk). Zie ook punt 5.85.2.1 van de MAHC voor aanvullende eisen. Het is mogelijk dat sommige voorzieningen zodanig zijn uitgerust dat ze goed kunnen reageren op een gebeurtenis en dat telefoons niet nodig zijn. Grote AQUATIC FACILITEITEN met badmeesters/getrainde resonanties kunnen niet overal nodig zijn. De bedoeling is dat BATHERS toegang heeft tot een telefoon om hulp te bellen wanneer hulp niet noodzakelijkerwijs deel uitmaakt van de AQUATIC FACILITEITSoperatie. De veiligheidsvoorzieningen die nodig zijn bij voorzieningen met badmeesters # Lifeguard Chair and stand placement Dit deel heeft alleen betrekking op stoelen die permanent zijn geïnstalleerd en die niet aangeven dat er een permanente stoel of stand nodig is. De locatie van de stoelen moet de QALIFIFICED Lifeguard volledige zichtbaarheid geven aan alle delen van de zone van de PATRON-bewaking. Het aantal stoelen wordt bepaald door de mogelijkheid om bewaking te bieden van de AQUATIC VENUE door het creëren van zones van de Patron-bewaking. De bedoeling van zo'n stoel is een betere bewaking te vergemakkelijken, zodat de stoel voldoende boven de hoofden van BATHERS verheven wordt om een beter zicht te hebben en een beter zicht te hebben op het milieu. De ontwerper moet overwegen welke methode gebruikt zal worden om de stand te beschermen. 10,2 centimeter) bol in het lichaam van de code. Vanuit het perspectief van de bouwcode wordt dit niet consequent gehandhaafd en regelen deze codes niet zo klein als een opening. De bouwcodes laten standaard 2 1⁄4 inch (5,7 centimeter) gaasafrastering toe en zijn niet noodzakelijk specifiek voor AQUATIC VENUES. De bouwvoorschriften zijn doorgaans van toepassing op minimale hoogte en nabijheid van goederenlijnen - tenzij het een valprobleem is. Met AQUATIC FACILITEITEN zijn wij vooral bezig met het ontmoedigen van ongeoorloofde toegang / inbraken. Emergency Exit Pads Het is niet de bedoeling van dit deel om te voorkomen dat de nooduitgangen van de bewoners van gebouwen worden blootgesteld aan onbewaakte AQUATIC VENUE-gebieden. Tijdelijke of seizoengebonden ENCLOSures (vast onderhouden en in gebruik genomen) kunnen worden gebruikt om de doorgangen van een gebouw of aangrenzende AQUATIC VENUE permanent te scheiden van een gebouw of een aangrenzende AQUATIC VENUE tot de VEILIGHEID. Bijvoorbeeld, waar een seizoens buiten AQUATIC VENUE wordt bediend in combinatie met een jaarronds indoor AQUATIC VENUE, kan een seizoensuitgangsroute worden gebruikt om buiten te blijven. De MAHC heeft dit probleem uitvoerig besproken, maar de MAHC besloot de BARRIER-hoogte voor alle AQUATIC FACILITEITEN (6 voet of 1,8 meter) gelijk te maken, omdat 4 voet hekken zelfs met kleinere mazen kunnen worden afgeschuind. Over het algemeen heeft de MAHC zelfs onbewaakt AQUATIC FACILITEITEN enkele uren van gebruik en moeten deze AQUATIC FACILITEITEN ook het gebruik buiten de bedrijfsuren van jongeren en anderen ontmoedigen. De collectieve logica van de MAHC was dat als een AQUATIC FACILITEIT is ontworpen voor onbeheersbaar gebruik, dan is er geen echt voordeel voor een omheining boven de 6 voet (d.w.z. 8 voet of hoger). De hoogte van de 42 inch (1.1 m) BARRIER is in overeenstemming met de eisen van de NORMA-bouwcode voor een vangrail, die vrijwel identiek is aan die van een vangrail. Deze hoogte zorgt voor consistentie tussen de CODES voor dezelfde toepassingen. Dit deel is bedoeld om grote AQUATIC FACILITEITEN aan te pakken, waarbij ofwel meerdere AQUATIC VENUES, meerdere rangen of beide kunnen bestaan. ExIT GATES moet worden verstrekt om een adequate nooduitgang mogelijk te maken. Bijvoorbeeld, een AQUATIC FACILITEIT met tien AQUATIC VENULES moet over het vereiste aantal uitgangen beschikken dat redelijk rond de omtrek is geplaatst en niet bij een hoogte van één graad. Meerdere Aquatische Locaties Rationale van 24 inch (61.0 cm) diepe regel is dat als het aangrenzende water niet inhoudelijke dieper is dan de WADINGPOOL, er geen behoefte is om de twee te scheiden. Als het de enige AQUATIC VENUE binnen de faciliteit is, dan zijn de normale eisen voor omheining en omheining van toepassing. Als de WADINGPOOLS deel uitmaken van een grotere faciliteit met andere AQUATIC VENUES, dan zijn de eisen van MAHC-afdeling 4.12.9.2 van toepassing. # Aquatic Venue Cleaning Systems De MAHC stimuleert het afvoeren van SPAS voor het schoonmaken. Een vacuüm dat waarschijnlijk niet nodig is voor zeer kleine AQUATIC VENUS, zoals SPAS minder dan 75 vierkante voet (7.0 m2)). Een eenvoudige wandborstel met paal kan de vloer op adequate en efficiënte wijze schoonmaken. Geen enkel gevaar pompt meer dan 3 pk, omdat de aanzuiging van een grotere pomp door middel van de kleine vacuümbuis de pomp zou dwingen om te werken onder onaanvaardbare hydraulische omstandigheden. Sterke zuigkracht zorgt voor een groter gevaar voor lichamelijke schade bij een vacuümoplossing. De vacuümsystemen van de Pool moeten gebruik maken van geschikte pompen, een juiste diameter vacuümslangen en redelijke slanglengtes om optimale hydraulica voor vacuümwerking te zorgen. De conventionele zuigeisen vereisen een waterstroom van maximaal 15 voet (4.6 m) per trap van 4 g per trap van de zuigschroef voor het totale verlies van het zuighoofd. De GFCI-verbinding kan niet verhinderen dat de voedingseenheid van de hoge spanning voldoende snoer heeft om mogelijkerwijs in de veiligheidsrisico's te worden meegesleept. De voedingskabel moet korter zijn dan de afstand tussen de houder en de rand van de Pool, om te voorkomen dat de stroomvoorziening per ongeluk in het POOL-water terechtkomt. Merktekens Pipes kunnen worden voorzien van een kleurcode volgens het gebruik met een etiket of een referentiekaart; gerichte pijlen met een permanent etiket op de pijpen; of met andere middelen die volgens de AHJ geschikt worden geacht. # Uitrustingsruimtes met verbrandingsapparatuur # Geïnstalleerd Er bestaat geen codetaal voor dit deel omdat de MAHC zich tot andere CODES beperkt, maar de beweegredenen voor een deel ervan nog steeds in de bijlage zijn opgenomen. Er mogen geen voorwerpen worden geïnstalleerd en er mogen geen voorwerpen worden opgeborgen, binnen de door de fabrikant gedefinieerde minimumruimtes van een COMBUStion DEVICE, of binnen de minimale ruimtes zoals gedefinieerd door de National Fuel Gas Code of andere toepasselijke code, ongeacht welke groter zijn. Wanneer een apparaat een verbrandingsinstallatie bevat waarin gebruik wordt gemaakt van lucht voor verbrandingsinstallaties, mag geen enkel ander apparaat zodanig worden geïnstalleerd dat de luchtdruk in de ruimte buiten het aanvaardbare luchtdrukbereik van de verbrandingsinstallaties kan worden verminderd. # Noxous Gasses Alle praktische vlammen produceren koolmonoxide of stikstofoxide, er is weinig kans om beide tegelijk te verwijderen, noch voor de gezondheid van de mens. De sleutel is om verbrandingsproducten te verdunnen en de rook op te sturen. Dit werkt niet altijd wanneer de luchtdruk in de lucht onder de luchtdruk van de apparatuur is. Sommige COMBUStion companies werken in een natuurlijk ontwerp (buoyancy of hot gas) en kunnen geen drukverschillen tolereren. Andere COMBUStion companies hebben hogere drukverschillen die ze kunnen overwinnen. Voor een INDOOR AQUATIC FACILITY zou de inkomende lucht geen halogeenverbindingen mogen bevatten, bijvoorbeeld chlooraminen, en dus nooit gebruikt mogen worden als verbrandingslucht.Wanneer een expeditiekamer verbrandingsapparatuur bevat die een ontwerpkap gebruikt, mag de luchtbehandelingsapparatuur de ruimte niet als plenum gebruiken. Uitzonderingen kunnen zijn waar de verbrandingsapparatuur vermeld en geëtiketteerd wordt voor het verwachte gebruik, dan is een dergelijke installatie aanvaardbaar wanneer deze goedgekeurd is door de AHJ. - Zie Internationale Mechanische Code 701. De meeste koelapparatuur is zwaarder dan lucht. Als deze uit de lucht wordt gehaald, verdampen de meeste gassen snel. Als er voldoende hoeveelheid wordt vrijgegeven, kan de lucht worden verplaatst naar boven de hoofdhoogte. Daarom is mechanische CODES gewoonlijk vereist dat koelvloeistof aan de buitenkant wordt afgegeven wanneer de hoeveelheid koelvloeistof een deel van het volume overschrijdt. # Chemische opslagruimtes Pool-chemische wonden zijn routinematig gedocumenteerd. 280,281 Oogwas Het is de bedoeling opnieuw af te vullen oogwasflessen toe te staan en niet te eisen dat er noodoogwassers en -douches nodig zijn, tenzij de AHJ. # Buiten de AHJ. # Buiten de AHJ. De MAHC zal blijven zoeken naar gegevens ter ondersteuning van een maximale afstand van de deur. De bouw, zoals van toepassing is, de normen van NFPA 400, het IFPC en de IBC zullen prevaleren. Deze norm is niet bedoeld om vrijstelling te bieden van deze andere voorschriften, maar om te voorzien in BEST PRACTICE indien deze voorschriften niet worden aangenomen of gehandhaafd. De strengere standaardisering prevaleert zoals van toepassing. De vloer of de DECK van de chemische opslagruimte dient te worden beschermd tegen substantiële chemische schade door het aanbrengen van een coating of een kit die bestand is tegen aanvallen door chemische stoffen die worden opgeslagen. Geen openingen anders dan een mogelijke deur, mag er geen permanente of semi-permanente opening zijn tussen een chemische destructieruimte en enig ander INTERIOR SPACE van een gebouw dat bestemd is voor bezetting. Deze standaardisering is niet bedoeld om een einde te maken aan deze andere regelgeving, maar om te zorgen voor een BEST PRACTICE waar deze regels niet worden aangenomen of gehandhaafd. De strengere STANDARD prevaleert voor zover van toepassing. De standaardisering van een buitenruimte zoals die niet bij een wand van een gebouw hoort, moet volledig worden omsloten door schermen die aan alle andere kanten minstens 6 voet (1.8 m) hoog zijn. De standaardisering van de NFPA 400, het IFPC en de IBC moet gelden, maar dient niet te gelden voor verlichting van deze andere voorschriften, maar om te zorgen voor BEST PRACTICE waar deze voorschriften niet worden aangenomen of gehandhaafd. Gezien het hoge omzetcijfer of de mogelijkheden voor werknemers om te reizen tussen werkplekken op bepaalde AQUATIC FACILITEITEN, lijkt het verstandig om de SDS-locatie te eisen. Het vermelden van de plaats van de SDS op de werkelijke ingangsdeur naar de chemische ruimte kan helpen om de tijd te verkorten voor een reactie op een gebeurtenis. Het versterkt de eisen van OSHA nog meer: 1910.1200(g)(8) De werkgever behoudt op de werkplek kopieën van de vereiste veiligheidsgegevensbladen voor elke gevaarlijke chemische stof en zorgt ervoor dat zij gemakkelijk toegankelijk zijn voor werknemers wanneer zij zich in hun werkgebied bevinden(s). (Elektronische toegang en andere alternatieven voor het onderhouden van papieren kopieën van veiligheidsbladen zijn toegestaan zolang er geen belemmeringen zijn voor onmiddellijke toegang van werknemers op elke werkplek.) Wanneer werknemers tijdens een werkploeg tussen de werkplekken moeten reizen, dat wil zeggen dat hun werk op meerdere plaatsen wordt uitgevoerd, kunnen de veiligheidsbladen van het materiaal in de primaire werkplek worden bewaard.In deze situatie moet de 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 166 werkgever ervoor zorgen dat werknemers onmiddellijk in noodgevallen de vereiste informatie kunnen krijgen.De veiligheidsbladen kunnen in elke vorm worden bewaard, met inbegrip van operationele procedures, en kunnen worden ontworpen voor groepen gevaarlijke chemische stoffen op een werkgebied waar de risico's van een proces beter kunnen worden aangepakt dan individuele gevaarlijke chemische stoffen. De werkgever dient er echter voor te zorgen dat in alle gevallen de vereiste informatie wordt verstrekt voor elke gevaarlijke chemische stof en gemakkelijk toegankelijk is voor werknemers wanneer zij zich in hun werkgebied bevinden(s). - Zie NFPA 704 "Hazard Identification System". Als iemand in de val zit, kan hij het bord uitschuiven, waardoor een opening van ongeveer 15 centimeter kleiner wordt dan de deur en een hoogte van ongeveer 41,1 centimeter. Aangezien deze gebruikt wordt in de meeste ENCLOSures waar een persoon gevangen kan worden (bijvoorbeeld inloopvriezers) is het volume hoog genoeg om extra kosten te vermijden. Het kan op verschillende manieren gebeuren, maar de meest voorkomende is het binden van de deur naar het bord. Corrosieproducten kunnen zich in een metalen deur tussen de jam en de wand opbouwen, waardoor de jam van de wand en naar de deur wordt geduwd. Op een gegeven moment zal de deur niet opengaan of niet dichtgaan. Verbrandingsapparatuur kan niet worden gebruikt voor het inademen van halogeenverbindingen, omdat zuren zich in vormen en vernietigen. Deze STANDARD is niet bedoeld om deze andere voorschriften te verlichten, maar om te zorgen voor BEST PRACTICES waar deze voorschriften niet worden aangenomen of gehandhaafd. De strengere STANDARD zal prevaleren zoals van toepassing is. Geen luchtbeweging zie ANSI/ACCA Manual SPS 2010 Section 4/4.Electronic Conduit System An interieur Anticological Delayer SPACE die elk bouwoppervlak (wand, vloer, plafond, deur, etc.) deelt met enig ander INTERIOR SPACE of die een elektrisch constructiesysteem deelt met een andere ruimte, dient uitgerust te zijn met een ventilatiesysteem dat de luchtdruk in de chemische opslagruimte onder die van elk ander INTERIOR SPACE in 0.05 tot 0.15 inches (1,3 tot 3,8 mm) van waterdruk houdt, of door middel van een groter drukverschil die noodzakelijk is voor het behoud van alle luchtbewegingen door bouwvlakken of conditions naar de biologische depowering SPACE. Nota 1: Dit kan gewoonlijk bereikt worden door de luchtdruk in de chemische opslagruimte ten minste 0.05 I.W.C. tot 0.15 I.W.C. te handhaven onder die van een aangrenzende ruimte en onder die van een ruimte die verbonden is met de chemische opslagruimte door een elektrisch leidingsysteem. Grotere drukverschillen kunnen nodig zijn in speciale gevallen. Dit drukverschil moet behouden blijven door een continu werkend uitlaatsysteem dat voor geen ander doel gebruikt wordt dan het verwijderen van lucht van die ene CHEMISCHE-STORAGE SPACE. Gasvormige Chlorineruimte Vele huidige jurisdicties reguleren het gebruik van gas Chlorine vanuit een rampenvoorbereidings- en reactiepositie. Dit kan ervoor zorgen dat het gebruik van chlorinegas vanuit een regulerend standpunt verboden is tot het punt dat het gebruik ervan moeilijk te rechtvaardigen is. Windows in chemische opslagruimtes 4.9.2.12.1 Niet nodig Deze ramen worden soms in de deur gebouwd, hoewel niet altijd. (er zijn vuurdeuren met ramen.) Dergelijke ramen kunnen meerdere doeleinden dienen. Deze cryptosporidose-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-e Facility Design en Construction ANNEX 170 Behoud van het beleid dat zwemmers met diaree uitsluit, Zwemmen onderwijs over hygiënische zwemgedrag (bijvoorbeeld een reinigingsdouche nemen voordat ze het water in gaan, niet het water inslikken) en het gebruik van secundaire of aanvullende DISINFECTion. De opname van chloraminen in de lucht bij indoor behandelde recreatieve WATERVENUES kan worden verminderd met de volgende praktijken: beleid dat vereist dat eerst moet worden gedoucheerd alvorens het water in te gaan, voorlichting over hygiëne bij het zwemmen (bijvoorbeeld het nemen van een spoeldouche en het gebruik van het toilet alvorens het water in te gaan, het niet plassen in het zwembad, het dragen van badmutsen), en het gebruik van ultraviolet waterbehandeling en het verbeteren van de luchtventilatie., zodat zij geen sanitaire voorzieningen gebruiken in plaats van te plassen of te ontduiken in het VENUE water, wat gebruikelijk is. In tegenstelling tot andere recreatievoorzieningen, is het mogelijk dat zij zich binnen 300 voet (91 m) van de AQUATIC VENNE bevinden. De afstand die ouders nodig hebben om minder dan 5 jaar oud te lopen of kinderen te vervoeren, moet korter zijn (200 voet of 61 meter) voor het gebruik. Wisconsin, Oregon, Florida en New York. Waar mogelijk is het beter om een badkamer op dezelfde verdieping te hebben als de AQUATIC VENUE, maar dat is op dit moment niet nodig in de MAHC. In januari-maart 2007 hebben meer dan 660 Bathers en waterpersoneel in een waterpark ademhalingsverschijnselen en oogirritaties door chloraminen gehad. 293 Chloramines kunnen ontstaan wanneer er vrij Chlorine oxideert stikstofhoudende stoffen (bijvoorbeeld zweet, urine en persoonlijke verzorgingsproducten) die het lichaam van Bathers afspoelen. Chloramines kunnen vervluchtigen in de lucht waar ze zich kunnen accumuleren in lucht van AQUATIC VENUES indoor. Een op de vijf (17%) Amerikaanse volwassenen meldt dat ze ooit in een Pool 294 hebben geplast, en eliteatleten kunnen meer dan 700 ml/h 295 zweetzweten. Ze kunnen 60 seconden lang in de buidel spoelen en badmutsen dragen, waardoor de totale hoeveelheid organische koolstof en totale stikstof 296 significant afneemt. Kinderen van minder dan vijf jaar Er zijn specifieke soorten AQUATIC VENUES die een verhoogde kans op fecale besmetting van het water en overdracht van het water aan vaders, zoals WADINGPOOLS, WATERVAILEN, INTERACTY WATERPLAY VENUES, of andere AQUATIC VENUES die in eerste instantie zijn ontworpen voor kinderen jonger dan vijf jaar. Voor deze AQUATIC VENUES moeten de luierveranderende zones direct naast de kiddie gebieden worden geplaatst om het gebruik te bevorderen. Het is met name belangrijk dat de HYGIENE FACILITEITEN beschikbaar zijn voor deze INCULTUURDE RISICO-groepen. Kinderen van minder dan vijf jaar hebben de hoogste incidentie van diarrhaïsche ziekten en zijn waarschijnlijker een bron voor de verspreiding van recreatieve waterziekten. Vloerbasis Het doel van coving is om te voorkomen dat water op de wand spat bij het dweilen. Zes centimeter (15,2 centimeter), een gemeenschappelijke hoogte, werd genomen van bouwcode. - Voor meer informatie, zie ook de FDA-modelvoedselcode voor keukens. Vloerdrainage # Openen Grill covers Holes in vloerdrain cover openingen moeten worden gesized om te voorkomen dat kleine kinder tenen over hen heen lopen. Slang Bibb Het doel van deze slangbedden is om een adequate schoonmaak van de bad- en toiletvoorzieningen mogelijk te maken en het schoonmaken van eventuele morsen in de Hygiene FACILITEIT mogelijk te maken. Zie ook MAHC 6.5 voor verdere beweegredenen. Het is van fundamenteel belang dat er geen kruisverbindingen zijn tussen veilige (potabele) en onveilige (niet drinkbare) watervoorzieningen. Alle spoelbakken dienen voorzien te zijn van een vacuümbreker om terugsifonisatie te voorkomen. Deze kruisbescherming kan ook bereikt worden bij lavatoren en wastafelwasvoorzieningen door middel van een luchtspleet. In het algemeen wordt de pijp van het pipetje op een afstand van ongeveer vier keer de diameter van de pijp en niet minder dan vier inch (10,2 centimeter) boven het maximale overloopniveau van de bordlak. Toiletgraven Faciliteiten in jurisdictie met voorschriften voor het aantal sanitaire voorzieningen moeten aan deze eisen voldoen. AQUATIC FACILITEITEN met een gemiddelde PATRON-belasting van meer dan 100 personen moeten de Internationale Plumberingscode (IPC) volgen. Faciliteiten met een gemiddelde PATRON-belasting van minder dan 100 personen moeten ofwel de IPC of de Uniform Plumbing Code (UPC) volgen. De IPC behandelt de kwestie van de "potty pariteit" en weerspiegelt de studies van Dr. Sandra Rawls aan de Universiteit van Virginia, het Stevens Institute of Technology, de National Restaurant Association en de ASPE Research Foundation. De kwestie van de "potty pariteit" is meestal een probleem in vergadergebouwen met grote belasting van de bewoners, vooral wanneer er sprake is van een periode van hoge vraag, zoals intermission at a theater or at halftime at a football stadium. De "potty pariteit" is niet een probleem voor bezetters waar geen onmiddellijke vraag is naar het gebruik van de armatuur. IPC-tabel 403.1 weerspiegelt de vereisten voor twee keer zoveel armaturen in het damestoilet als in vergelijking met het herentoilet, wanneer het type bezetting een dergelijke verhoging vereist. In occupations waar de factoren een dergelijke verhoging niet vereisen. De IPC heeft geen verplichte eis voor urinoirs, maar zal over het algemeen hetzelfde aantal armaturen in de dames- en herentoiletten nodig hebben, maar wanneer er twee of meer waterkastjes nodig zijn, zal de IPC tot 67% van de armaturen laten vervangen door urinoirs. Eerdere kwesties van de model-consensuscode van het land hebben een gelijk aantal sanitaire voorzieningen voor zowel mannen als vrouwen voorgeschreven. Nieuwere versies van de code zullen waarschijnlijk aanbevelingen doen om de minimaal vereiste voorzieningen voor vrouwen te verhogen. De discussie over de Potty Parity van redenen om de IPC 2000 goed te keuren, ontwikkeld door de International Conference of Building Officers (ICBO) als een informatieve hulp aan codeambtenaren en het publiek. De IPC vereist veel minder HYGiene fixtureS voor verschillende vormen van occupatuur dan de UPC. Dit is in strijd met de "potty pariteit" beweging die meer armaturen voor dames toiletruimtes eist om de lange wachtrijen te vermijden. De UPC biedt ook meer waterkastjes en urinoirs in de meeste toiletruimtes voor mannen dan de IPC en zorgt voor voldoende watersluitingen door het aantal te beperken dat verwijderd kan worden door aanvullende urinaire middelen te installeren. - gebruikt een vaste armatuur voor OCCUPANT LOAD-verhouding; gebruikt geen urinoirs voor mannen; laat toe dat 67% van de eis voor waterkastjes vervangen wordt door urinoirs; stelt een aparte armatuurberekeningsfactor vast voor mannen en vrouwen; in sommige gevallen zijn er twee keer zoveel armaturen nodig voor vrouwen in vergelijking met mannen; geen willekeurige pariteitsnorm. # Universele loodgieterscode: - gebruikt een variabele armatuur-naar-OCCUPANT LOAD-verhouding; vereist urinoirs op basis van een armatuur-naar-OCCUPANT LOAD-verhouding. Voor elk urinair dat toegevoegd is aan wat nodig is, kunt u een tot 2/3 van wat nodig is. Het doel van het verwijderen van dode huid-, zweet-, stikstof- en periaanmateriaal voordat Bathers de polie in gaat, is het naaktdouchen met warm water en zeep, een gemiddelde van 0,14 gram fecale materiaal op het peri-anale oppervlak van een persoon (de hoeveelheid uitwerpselen voor kinderen varieert van 0,01 tot 10 gram en voor volwassenen 0,001 tot 4,0 Facility Design & Construction ANNEX 174,1 g 299). Daarom is fecale besmetting van het perianale gebied gebruikelijk. Deze besmetting kan bestaan uit de Chlorine-tolerante parasiet Cryptosporidium 300 die niet wordt onschadelijk gemaakt door routinematige desinfectieniveaus die in AQUATIAL VENE zijn voorgeschreven. Aangezien de meeste halogeen-desinfecterende middelen worden verminderd door de aanwezigheid van organisch materiaal, is het doel van CLEANING SHOWERS de anorganische, organische en fecale belasting die in de polylen wordt geïntroduceerd. Telling De Theoretische Peak OCCUPANCY (MAHC-afdeling 4.1.2.3.5) is in de ene bui per sekse per 4000 vierkante voet (372 m2), waarbij gebruik wordt gemaakt van een badkamer per 20 vierkante voet (1.9 m2), dus op 4000 vierkante voet, zal er één bui per 200 baders zijn. Verder onderzoek naar dit onderwerp is aanbevolen en kan in toekomstige versies van de MAHC worden behandeld. De vrijstelling "Residential settings" omvat appartementen, appartementen en verenigingen van huiseigenaren, maar is niet van toepassing op individuele instellingen voor woonbaden. De bedoeling is dat Bathers hun kamers/huizen gebruiken voor een CLEANSING SHOWER; er is echter één RINSE SHOWER op de DECK nodig bij deze AQUATIC FACILITEITEN die Bahmers aanmoedigen om te douchen voordat ze in het water gaan als een Bahmer dit nog niet had gedaan. Rinse Showers Het doel van de RINSE SHOWRS is het verwijderen van anorganische stoffen zoals zand of vuil dat kan binden met ChLORINE en het verminderen van de hoeveelheid voor andere pathogeen-inactivatie. Een spoeldouche kan op de DECK in open buien worden genomen door de AQUATIC VENUE met behulp van omgevingstemperatuurwater zodat vuil en andere contaminanten worden weggespoeld voordat ze het water in gaan. Grote watervoorzieningen De bedoeling is om BATHERS aan te moedigen om de RINSE SHOWERS te zien en te gebruiken voordat ze het water in gaan. Strandingang De bedoeling van het hebben van ten minste vier douchekoppen om de 50 voet (15,2 m) op het strand toegang geeft meerdere mensen aan om tegelijkertijd af te spoelen. Douchekopjes kunnen worden verstrekt als wandeenheden, voetstukken (één voetgang zou vier waskoppen of twee pedestals kunnen hebben elk twee waskoppen), waardoor AQUATIC FACILITY-eigenaren veelzijdigheid in het ontwerp kunnen hebben. Waterslide Bathers komen samen in de wachtrijen voor toegang tot waterglijbanen. Het verstrekken van een RINSE SHOWER op de DECK van een wachtrij moedigt het gebruik aan voordat ze het water in gaan. Alle Douches De bedoeling is het gebruik van het bad aan te moedigen voordat ze een AQUATIC VENUE ingaan. Grote AQUATIC FACILITEITEN, op basis van hun THEORETISCHE PEAK OCCULUNCY, zouden een groot aantal CLEANSING SHOWERS nodig hebben die een economische belasting op deze installaties zou leggen. De MAHC erkent dat de CLEANSING SHOWRS duurder is dan de RINSE SHOWRS, dus zolang het vereiste aantal buien wordt voldaan, kan AQUATIC FACILITEITEN beslissen welk type van de buideldwater voor hun PATRONS. Bovendien biedt de Internationale Zwembaden- en Spacode 2012 (ISPS) de flexibiliteit met betrekking tot de verhouding tussen CLEANSING en RINSE SHOWERS boven de 7500 vierkante voet van het wateroppervlak. Dit zijn de leeftijdsgroepen die het meest betrokken zijn bij de besmetting van recreatief water dat kan leiden tot uitbraken van een ziekte die gepaard gaat met recreatief water. Hoewel sommige oudere mensen luiers moeten dragen, is het niet waarschijnlijk dat ze last hebben van een diarreeziekte, zodat het risico op besmetting van volwassenen veel kleiner is dan dat van kinderen. Daarom geloven wij niet dat speciale voorschriften nodig zijn voor oudere BATHERS. De huidige DIAPER-CHONGING UNIT-modellen leveren niet alle kenmerken die nodig zijn voor sanitaire en efficiënte luierwisseling en opruiming om de verspreiding van ziekteverwekkers verder te minimaliseren in de AQUATIC FACILITY. Indien een permanent geklede wastafel met de hand niet economisch uitvoerbaar is, kan een draagbaar HANDWASH STATION een jaar lang worden gebruikt. Het tweede type, een vrijstaande unit, wordt behandeld door Caring for Our Children: National Health and Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. Een groot verschil tussen deze twee ontwerpen is dat ASTM F2285-04 de riemen tegenhoudt terwijl CFOC het gebruik van riemen verbiedt en afhankelijk is van een lip van 7,6 centimeter om te voorkomen dat kinderen eraf vallen. Deze bepaling stelt ouders in staat om rekening te houden met de behoeften van kleine kinderen van het andere geslacht. Trash Can Trash Recipients zijn nodig om de reinheid rond de DIAPER-CHONGING STATION te helpen behouden voor elke wegwerpveranderende unit covers, luiers, reinigingsdoekjes, of wegwerp papieren handdoeken. Non-Plumbing Fixture Requirements (140,4.4) Lockers Terwijl sommige lockers zijn ontworpen om direct op de vloer te zitten, kunnen andere lockers verhoogd worden. Dit verbiedt een watercumulering onder de lockers. Deze cumulering kan leiden tot de groei van schimmel, schimmel en slijm. De MAHCC is gegaan met de huidige industrienorm van 3,5 inch (8.9 inch) hoog, maar beveelt aan om een nieuwe norm van 6 inch (152 cc) toe te passen, schoon te maken en te drogen onder de lockers. Dryers / Paper Towels Om te voorkomen dat de handendrogers of handdoekendrogers naast de wastafels van de hand worden geplaatst, kunnen ze worden geplaatst om de gebruiker van de wastafel en de uitgang te verplaatsen. In de instellingen voor kinderopvang zijn de dispensers en apparaten meestal in het armbereik van de wastafel. Om te voorkomen dat er te veel drukte wordt gemaakt, kunnen ze worden geplaatst om de gebruiker van de wastafels, de handdoeken en de gedeelde uitrusting te verplaatsen. Hoewel herbruikbare badpakken niet meer gebruikelijk zijn, bieden veel AQUATIC FACILITEITEN PATRONS met handdoeken en andere gemeenschappelijke uitrustingen. Deze formulering is bedoeld om ervoor te zorgen dat deze AQUATIC FACILITEITEN voldoende apparatuur en ruimte bieden voor het wassen, schoonmaken en drogen van deze voorwerpen. Dit deel is opgenomen om AQUATICAL VENUES te behandelen die de PATRONS voorzien van scherpe voorwerpen, met name scheerapparaten, zodat de veilige verwijdering gegarandeerd is. De goedgekeurde naaldencontainers zijn stevig, lekdicht, punctie-resistente dozen van verschillende maten gemaakt van hardrode plastic. Ze hebben een deksel dat veilig kan worden afgesloten om te voorkomen dat de inhoud uitvalt, en ze zijn duidelijk voorzien van het bio-risicosymbool. De voorschriften inzake arbeidsveiligheid en gezondheidsadministratie (OSHA) beschrijven het ontwerp en het gebruik van naaldencontainers voor uiteenlopende instellingen. Bedrijven zijn verplicht door OSHA scherpte te deponeren in een naaldencontainer die voldoet aan de OSHA-voorschriften om de werknemers te beschermen. Zolang die fles volledig is, moet het worden verwijderd volgens de staats- en federale regelgeving. Er zijn verschillende bronnen van meer- en bronbronnen in het land die al tientallen jaren worden gebruikt om water te leveren aan AQUATIC FACILITEITEN. Zolang de bronwaterkwaliteit niet significant verandert en behandeld kan worden door de AQUATI FACILITY-apparatuur ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van PATRONS. Condensatie/terugwinning van water De maatregelen die nodig zijn om het teruggewonnen water te laten voldoen aan de normen van het bronwater, vallen buiten het toepassingsgebied van de MAHC. Deze maatregelen worden vastgesteld door de staat en de federale instanties die eisen stellen aan drinkwater. Dit zou aan de AHJ en lokale omstandigheden liggen. De MAHC was van mening dat, vooral gezien de recente affiniteiten op het gebied van duurzaamheid, het terugwinnen van condensaat aanvaardbaar zou zijn zolang dit water aan dezelfde normen voldoet als binnenlands water (zelfs indien dit vereiste UV-- of andere desinfecterende middelen, filters, etc.). Een bepaling voor uitstel van de AHJ-regeling op basis van locale was voor ons ook belangrijk. Bijvoorbeeld, dit kan meer een politiek belangrijke kwestie zijn in Arizona of Nevada dan in andere gebieden van het land. Als de AQUATIC FACILITEITEN ervoor kiezen om bij het afspoelen open te zijn (b.v. wanneer zij het ene filter kunnen terugspoelen terwijl het filter nog steeds door een ander systeem wordt gefiltreerd, terwijl het functioneren van het recirculatiesysteem is verboden), kan een voorziening ervoor kiezen om te reguleren wanneer de backwash-cyclus plaatsvindt (b.v. bij het sluiten). Veel volledig geautomatiseerde backwash-systemen voor HRS-filter worden geprogrammeerd om's nachts terug te spoelen wanneer de installatie gesloten is en er geen andere eisen zijn aan het bronwater dat de installatie binnenkomt. Als alternatief kunnen QUALIFIDE EXPILITEURS kiezen voor een all deep 50 meter Pool om slechts één filter per keer te backwashen en make-upwater toe te staan om de randstroom te herstellen alvorens de volgende te doen, in tegenstelling tot alle zes of acht tanks die achtereenvolgend worden uitgevoerd. Een luchtspleet kan worden geleverd via een vullingspuit aan de kant van een AQUATIC VENUE, via watervoorzieningsleidingen over de rand van een open balanstank of een overlooptank, of via een vullingsbuis die aan de kant van een AQUATICAL VENUE is aangesloten. # Facility Design & Construction ANNEX 179 Splash bewakers zijn eenvoudigweg een middel om te voorkomen dat water op aangrenzende vloeren en wanden wordt gegooid. Vanwege de mogelijkheden voor tegendruk of terugsifonage moet elke waterleiding die rechtstreeks verbonden is met een AQUATICAL VENUE-leiding een RPZ hebben. Sommige vergunninghouders of CODES kunnen drukvacuümbrekers of luchtonderbrekers toelaten op watervoorzieningen die niet verbonden zijn met de Poolleidingen, maar drinkwater voor de AQUATIAL VENUE leveren via een ondergedompelde INLET in de AQUATIAL VENUE.De vacuümonderbreker van de druk zou zich vóór de sluitklep bevinden, de vacuümonderbreker zou zich beneden de gesloten klep bevinden, de luchtonderbreker zou kunnen laten verdwijnen om spatten of stroom van AQUATIC VENUE-water te regelen buiten het ontvangende water op de dakvloer van het apparaat. Dit kan worden bereikt door de AQUATIC VENUE-waterleiding onder de rand van de top uit te breiden. Een luchtpauze kan gerechtvaardigd zijn voor het slechtste scenario van een riool back-up bij de AQUATIC VENUE. Tijdens een riool back-up, kan de riolering niet tegen druk in de AQUATIC VENUE-leidingen via een luchtsloop worden tegengegaan. Verder, als het riool boven de AQUATICAL VENUE-afvoerbuis staat wanneer de AQUATICAL VENUE in werking treedt, lekt de normale druk van de Poolleidingen AQUATIC VENUE water naar het riool, waardoor de AQUATICAL VENUE-leidingen niet kunnen sifonen. Als de AQUATIC VENUE niet werkt, dan is er geen druk of zuiging in de leidingen die een voorwaarde kunnen creëren voor het sifoneren van afvalwater. Als het vergunningsbureau geen luchtpauze toestaat, kunnen zij een luchtgat met een splash guard toestaan. AQUATIAL VENUE afvalstromen (met inbegrip van filter backwash water en AQUATIAL VENUE drainage water) dienen te worden geloosd via een luchtspleet in sanitaire riolen, stormriolen, drainagevelden, of op andere wijze, in overeenstemming met de lokale gemeentelijke en bouwkundige aanbevelingen, inclusief het verkrijgen van alle noodzakelijke vergunningen. De lozing moet plaatsvinden op een manier die niet tot overlast leidt. Elke afvallijn moet een unieke luchtspleet hebben. Afvallijnen uit verschillende bronnen (bijvoorbeeld AQUATIC VENUE, spa, overloop, pomp, etc.) mogen niet met elkaar worden verbonden, maar meerdere afvalleidingen kunnen in een gemeenschappelijke pomp of reservoir terechtkomen na een luchtspleet. Als lokale of staatscoderingen de verwijdering van backwash-filtermedia (perliet, cellulose of diatomeeënaarde) direct in het sanitaire riool verbieden, kan een scheidingstank worden aanbevolen.De scheidingstank moet ontworpen zijn voor de omstandigheden van het specifieke filtratiesysteem, de scheidingstank moet zodanig zijn ontworpen dat het volume water en de gebruikte media die aanbevolen worden voor tenminste één keer backwash (media change), zonder overstroming, zonder overloop, zonder scheidingsschermen of een bezinkput kunnen worden verwijderd en naar behoren verwijderd kunnen worden. De maximale waterdiepheid SPAS is ontworpen voor zitten en de verwachting is dat de bevolking zich niet boven het gemiddelde 11-jarige hoofd zal bevinden. Het Comité beveelt extra studies aan om vast te stellen of de diepte van de SPA-zitplaatsen moet worden verminderd. Als gevolg daarvan is aangetoond dat AQUATIC VENUE backwash water kankerverwekkende stoffen bevat (bijvoorbeeld cryptoporidium en Giardia). 302, 303 Daarom moet filter backwash water worden beschouwd als afvalwater dat geschikt is voor verwijdering.Handgrepen Hoewel een persoon in een SPA zit, zijn voldoende positieve handgrepen nodig om op te staan.Handgrepen aan de rand van de SPA boven de waterlijn zijn zichtbaar en gemakkelijk te bereiken. Perimeter Deck Dit is een geschikt gebied voor reddings- en reddingsdoeleinden. De AHJ kan een kleinere reddingszone toestaan die gebaseerd is op de beoordeling van een plaatselijke reddingsorganisatie. Wanneer blijkt dat de volksgezondheid en de veiligheid niet in gevaar worden gebracht door het verlenen van een dergelijke afwijking en er afdoende alternatieve bepalingen zijn getroffen ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de burgers, kan de veiligheid van de kinder- en kinderartsen een "veilige voorwaarde" zijn voor het verkrijgen van de gegevens en het bewijs dat een alternatieve voorziening minstens even beschermend is voor de houder van de vergunning. Bovendien kan de sluiting van de kinderarts een "veiligheidsprobleem" zijn, met name voor kleine kinderen. Als de kinderarts niet wordt leeggelaten of dicht is om de toegang te verhinderen, kunnen kinderen bewust of per ongeluk de kinderarts en de dromer binnengaan. Vanwege de sleur die vaak op de wand van deze verlaten kinderartsen wordt gebouwd, kan het onmogelijk zijn voor degenen die de kinderarts van schoolmelk halen. Ook kunnen zij een beperkte zichtbaarheid hebben, zodat zij niet door andere personen in het gebied kunnen worden gezien. Deze methodes zullen de bovengenoemde mogelijke muggenproblemen niet voorkomen. De SPAS, verhoogd voor overdrachtswanden of andere doeleinden, moet beschikken over een effectieve BARRIER, zodat de verhoogde wand niet gebruikt wordt als platform voor toegang tot een aangrenzende 4.0 Facility Design & Construction ANNEX 185 kan niet zwemmen, en de inherente gevaren van grotere en diepere Pools in de onmiddellijke nabijheid. Shallow Water rationaliteit van 24 inch (61.0 cm) diepe regel is dat als het aangrenzende water niet wezenlijk dieper is dan de WADINGPOOL, het niet nodig is om ze te scheiden. Facility Operation & Maintenance ANNEXE 186 # Facility Operation and Maintenance De MAHC heeft uitgebreid gewerkt met ICC en IAPMO om conflicten tussen de drie codes uit te bannen. Deze discussies hebben geleid tot veranderingen in de MAHC en zijn van plan om de andere codes te wijzigen. De sluiting van een AQUATIC FACILITEIT voor minder dan zeven dagen wordt beschouwd als een tijdelijke sluiting. Een sluiting van meer dan zeven dagen wordt beschouwd als een langetermijnsluiting. Beide soorten sluitingen vereisen bepaalde onderhoudsactiviteiten bij sluiting of heropening om een veilige omgeving voor PATRONS te garanderen. # Drain / Cover POOLS die gebruik maken van een cover dient te verwijzen naar ASTM F1346-91. Voor Pools waar covers niet worden gebruikt of niet praktisch zijn, dient de toegang te worden beperkt en moet er een routinematige controle van de integriteit van de omheining worden geadviseerd. Bij correcte installatie en gebruik volgens de aanwijzingen van de fabrikant, is deze specificatie bedoeld om het risico van verdrinking te verminderen door de toegang van kinderen beneden de vijf jaar tot het water te remmen. Voor langetermijnsluitingen en seizoenssluitingen, waarbij er geen resterend desinfecterend middel in de pijpen aanwezig is, is verder onderzoek nodig om de groei van biofilms tijdens de sluiting te begrijpen. Er is meer onderzoek nodig voor het ontwikkelen van protocollen voor het verwijderen van biofilms in AQUATIC VENGUES. Als het AQUATICIC VENUE-systeem niet operationeel wordt, zoals tijdens een stroomuitval, moet het AQUATIC VENUE-systeem worden verwijderd van BATHERS. Voordat het opnieuw wordt geopend, moet de QUATIFICED VENUE-systeem bevestigen dat alle systemen operationeel zijn zoals vereist door de MAHC. Bijvoorbeeld, het teruggeven van DE-filters zal noodzakelijk zijn en moet worden bevestigd dat de voedingspompen geen chemische stoffen blijven voeden tijdens een RECIRCULation SYSTE stop die kan leiden tot het uitgassen in het wagenpark wanneer het systeem opnieuw wordt gestart. Voor meer informatie over reparaties of vervangingen moet de bevoegde autoriteit de vorige inspectieverslagen raadplegen, en eventuele vervangingen of nieuwe zaken dienen te worden besproken met de regelgevende instantie om te controleren of zij voldoen aan de huidige voorschriften.Het verdient aanbeveling dat er in de toekomst een nieuwe checklist wordt ontwikkeld. # Preventief onderhoudsplan Een preventief onderhoudsplan is een noodzakelijk en belangrijk onderdeel van elke AQUATIC FACILITY-operatie op basis van gegevens waaruit blijkt dat 22,8% van de chemische gebeurtenissen in het zwembad te wijten waren aan defecte apparatuur, wat aangeeft dat ze mogelijk voorkomen hadden kunnen worden 306. Het beste onderhoudsplan is een plan dat de aanbevelingen van de constructeur en de Pool-designer voor alle apparatuur volgt. Ook dient de gekwalificeerde beambte een inventaris op te stellen van alle apparatuur die gebruikt wordt in de AQUATIC FACILITEIT. Voor elk apparaat moet de gekwalificeerde beambte een lijst en een overzicht van de onderhoudsmiddelen opstellen. Door dit onderhoudsschema te volgen, kan de operator in de toekomst kostbare reparaties en storingen helpen voorkomen. Het vervangen van onderdelen voordat ze defect raken, kan systeemuitbraken voorkomen die kunnen leiden tot uitbraken of verwondingen. Bijvoorbeeld, een gemeenschappelijke breuk die leidt tot verlies van DISINFECTion is een breuk in de slang die leidt van voerpompen naar het RECIRCULation System. Hoewel onrendabel, gebrek aan vervanging heeft geleid tot uitbraken. AQUATIC FACILITEITEN moeten meer verfijning in het onderhoud en de controle van het plan ondergaan. De bestaande AQUATIC FACILITEITEN moeten nog altijd voldoen aan de eisen van MAHC paragraaf 4.5.19 voor diepte- en geen duikmarkers.Bestaande AQUATIC FACILITEITEN kunnen gebruik moeten maken van niet-permanente ("i.e., geschilderde) alternatieven als ze nog niet zijn geïnstalleerd, die moeten worden gehandhaafd om te zorgen dat ze leesbaar en leesbaar zijn. De onderdelen van het lichtniveausysteem zullen verslechteren en uiteindelijk vervangen moeten worden, maar de prestaties van de lichten zullen blijven veranderen voordat de lichten volledig uitvallen. Overheadlichten, buitenlichten met buitenpaal, en onderwaterverlichting zijn de belangrijkste bronnen voor de verlichting van de OPOL. De verlichting van het gebouw moet ook behouden blijven om een veilig gebruik van de AQUATIC FACILITEIT te garanderen, de veiligheid van het gebouw en het gebied te garanderen en de esthetische doelen te bereiken. Het geplande onderhoud van de verlichting omvat onder meer het ophangen van de lichten, het schoonmaken van de verlichting, het regelmatig vervangen van defecte onderdelen. De waardevermindering van de verlichting is kenmerkend voor alle lichten. Het type van de lichten heeft een verschillende levensduur, waardoor uw onderhoud wordt beïnvloed. Bij het opnieuw oplichten en schoonmaken, moet elke armatuur worden gecontroleerd op verslechtering of schade. Repareer of vervang onderdelen en controleer schone lichtarmaturen en armaturen die nodig zijn om de vereiste lichtniveaus te handhaven. Beschouw de regelmatige herlamping van groepen als onderdeel van een efficiënt en doeltreffend onderhoudsplan. De basisstappen voor het schoonmaken en opnieuw oplichten zijn onder andere de volgende: 1. Schakel elektrische circuits uit en verwijder lenzen, diffusers, schilden en/of lichten zorgvuldig. 2. Vervangde lichten en voorschakelapparaten per staat en voor de federale richtlijnen. 3. Neem contact op met de U.S. EPO voor meer informatie. 4. De aanbevelingen van de fabrikant voor het schoonmaken, opnieuw positioneren en onderhouden van elk licht dienen te worden opgevolgd. Als er geen sprake is van een onmiddellijke sluiting en correctie voordat een object opnieuw wordt geopend, zie dan de MAHC rubriek 6.6.3 voor meer informatie. Glare Naast ongemak, ergernis, storing en oogvermoeidheid, vermindert verblinding de zichtbaarheid van een object. Zonder helder zicht, zijn er meer kansen voor ongelukken die leiden tot verwondingen of potentiële verdrinking. Glare kan zowel uit reflecties als uit directe verlichtingsproblemen komen. # Beoordelingen De AQUATIC FACILITEITseigenaar of de LIFEGARD-Supervisor kunnen overwegen om de positie van de levensmiddelen aan te passen om de zichtbaarheid te verbeteren. Het is belangrijk dat het drainagesysteem regelmatig gecontroleerd wordt om te garanderen dat de afvoerpan, de afvoeraansluiting en de leidingen vrij zijn van opbouw of blokkeringen. In gevallen waarin luchtbehandelingsinstallaties bestemd zijn voor gebruik met afvoerleidingen van het type P-trap, moet de P-trap handmatig worden gevuld als de normale werking de P-trap niet opgevuld houdt. Indien deze niet gevuld blijft, kunnen rioolgassen en geurstoffen in het systeem terechtkomen. De hoeveelheid desinfecterend middel in het water moet altijd op voldoende niveau zijn om desinfecterend te zijn, maar hoge restconcentraties in een binnenomgeving dragen bij tot de ontwikkeling van DBP's. Een hogere verhouding tussen het gehalte van chlorine en het stikstofgehalte in het water leidt tot de vorming van TRICHLORAMINE. Een lagere concentratie van chlorine/bromine in de polion leidt tot lagere niveaus van DBP's in aanwezigheid van organische en anorganische contaminanten. Hoge restconcentraties zijn een vereiste geweest voor AQUATIC VENUES buiten die blootstelling aan zonlicht hebben, maar deze eis kan niet noodzakelijk zijn voor INDOOR AQUATIC FACILITEITEN. - Grijve Chlorine-gehaltes zouden waarschijnlijk op een lager niveau kunnen worden gehandhaafd vanwege het ontbreken van ontchlorinatie ten gevolge van het zonlicht. De kwaliteit van het water zal van invloed zijn op de luchtkwaliteit in de AQUATIC FACILITEITEN. Ook zal de kwaliteit van het water worden bepaald, maar ook de luchtkwaliteit. Als er luchtbehandelingsinstallaties worden geïnstalleerd, moeten de operatoren van de AQUATIC FACILITEIT een programma ontwikkelen en uitvoeren voor het gebruik, de bewaking en het onderhoud van de apparatuur zoals ontworpen om de gecombineerde Chlorineverbindingen die in het gebouw van de AQUATIC FACILITY FACILITY AIR HANDLING STEMMING ontwerper en/of de fabrikant van de Lair HANDLING STEMMING-apparatuur worden geïntroduceerd, te verminderen. Artikel 680 van de nationale elektriciteitscode is van toepassing op de bouw en installatie van elektrische bedrading voor en apparatuur in of grenzend aan alle zwem-, waad-, therapeutische en decoratie-POOL's; fonteinen; hot tubs; SPAS; en hydromassagebaden, al dan niet permanent geïnstalleerd, en met metalen hulpapparatuur, zoals pompen, filters en soortgelijke apparatuur.ElektroReceptacles NEC Artikel 680.22 "General Circuitry Pool Pump Motors" bepaalt dat "alle 15 en 20 amp, single-phase, 125-volt of 240-volt stopcontacten voor het leveren van poolpompmotoren voorzien moeten zijn van GFCI-bescherming". 29 CFR. 1910.304 "Wiring Design and Protection" geldt echter voor tijdelijke bedradingsinstallaties die gebruikt worden tijdens bouwactiviteiten, met inbegrip van bepaalde onderhoud, verbouwingen, reparaties of reparatiewerkzaamheden. 2. De testbelasting moet dan worden geregistreerd als gevolg van het verlies van elektrisch vermogen. 5. Indien een van de in stappen b) tot en met f) genoemde omstandigheden niet meer mogelijk is, moet het GFCI-circuit worden geïnspecteerd en getest. Indien een van de in stappen b) tot en met f) genoemde omstandigheden niet meer aanwezig is, moet het GFCI-circuit worden getest en getest. Een interieuropslagruimte die wordt gebruikt voor het opslaan van Pool-stoffen, meststoffen, zout, oxiderende reinigingsmaterialen, andere bijtende of oxiderende chemische stoffen, of bestrijdingsmiddelen, moet in de Isolation van andere INTERIOR SPACES worden bewaard, met uitzondering van inreis-, uitreis-, materiaaltransport- of alarmtests. De duur van elk inreis-, toegangs- of alarmtests mag niet meer dan 15 minuten bedragen. De som van de perioden van alle gevallen van inbreuk op de ISOLation mag niet meer dan één uur per periode van 24 uur bedragen.Wanneer de ISOLation van een interieuropslagruimte die dergelijke chemische stoffen bevat van andere INTERIOR SPACES die COMBUStion-systemen bevatten afhankelijk is van een interieurdeur, moet een dergelijke deur worden voorzien van een pakking om de doorgang van lucht, dampen of dampen te voorkomen en dient deze opening te worden voorzien van een automatische deur dichterbij en een alarm dat de deur gedurende meer dan vijf minuten open blijft. Wanneer er een niet-afgesloten opening is tussen een ruimte voor de opberging van de binnenkant van een stof, zuur, meststoffen, zout, of bijtende of oxiderende chemische stoffen en andere interieurapparatuur die elektrisch materiaal bevat, moet de luchtdruk in de chemische opslagruimte laag genoeg worden gehouden om ervoor te zorgen dat alle luchtstroom zich naar de veilige opslagruimte bevindt. Dit drukverschil dient te worden gehandhaafd door een continu werkend uitlaatsysteem dat uitsluitend gebruikt wordt voor het verwijderen van lucht uit de veiligheidsruimte. In elke ruimte met elektrisch materiaal moeten de omgevingsomstandigheden, zoals temperatuur, luchtvochtigheid en maximale concentraties van chemische gassen of dampen, of brandbare dampen of dampen voortdurend worden gehandhaafd om te voldoen aan de operationele eisen van de geïnstalleerde elektrisch aangedreven apparatuur. Als er twijfel bestaat over de toestand van de bindingsspringers, moet de springplanken worden gecontroleerd en indien nodig de doeltreffendheid van de springplanken worden getest. Het doel en doel van NEC-artikel 250 -Omgeving is om te verzekeren dat het elektrische systeem veilig is tegen elektrische schokken en branden door de spanning te beperken die wordt opgelegd door bliksem, lijnsprongen of onbedoelde contact met hoogspanningsleidingen en een GROUND FAULT (line-to-case fout). De regels in NEC-artikel 250 identificeren de installatiemethoden die moeten worden gevolgd om een veilige elektrische installatie te verzekeren. Nationale elektrische code Artikel 680 is van toepassing op de bouw en installatie van elektrische bedrading voor en apparatuur in of naast alle zwemmende, wadende, therapeutische en decoratieve POOLS, fonteinen, hot tubs, SPAS, en hydromassage baden (hetzij permanent geïnstalleerd of storable) en metalen hulpapparatuur, zoals pompen, filters en soortgelijke apparatuur. De National Electrical Code Article 800 heeft betrekking op multifunctionele en communicatiekabel. Multifunctionele kabel is de hoogste vermelding voor een kabel en kan gebruikt worden voor communicatie, klasse 2, klasse 3, en stroomarme brandkabel. # Facility Operation & Maintenance ANNEX 196 Communication cable can be used for class 2 and class 3 cable and als power limited fire protection could with limited. Facility Heating 5.6.4.1 Facility Heating # Maintenance and Reparation Er zijn een aantal CODES die geraadpleegd kunnen worden, waaronder maar niet beperkt tot de National Fuel Gas Code, National Electrical Code en bepaalde bouwcodes.................................................. Als dit niet mogelijk is, moet de lucht temperatuur van een indoor AQUATIC VENUE worden gecontroleerd om te voorkomen dat er onverwacht hoge niveaus van verdamping ontstaan en om te voorkomen dat condensatie van water zich op oppervlakken bevindt die niet voor condensatie zijn bedoeld. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan het voorkomen van condensatie van water in indoor AQUATIC FACILITEIT binnen INDOOR AQUATIC VENUE bouwoppervlakken, zoals wanden en plafonds. Let op: deze code heeft alleen betrekking op het gedeelte van de installatie waar het watervat zich bevindt en niet op andere gebieden van gebouwen (de bouwcode zou moeten worden ingevuld). Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan het voorkomen van algen en schimmelgroei op oppervlakken. In sommige AQUATIC FACILITEITEN kan backwash water worden gerecycled voor andere doeleinden in plaats van te worden verspild om water in stand te houden. Dit water moet worden behandeld volgens lokale code-eisen voordat het opnieuw wordt gebruikt. Backwash water wordt waarschijnlijk routinematig besmet met ziekteverwekkers, zodat het gebruik ervan zorgvuldig moet worden overwogen en de werking en het onderhoud van de faciliteit bijlage 197-problemen gepland voor hergebruik. Het mag niet opnieuw worden gebruikt in AQUATIC VENUES, maar kan worden gebruikt bij landschapscaping of andere niet- drinkbare watergebruiken met AHJ-toestemming. Het eten en drinken in AQUATIC VENUE-gebieden kan schadelijk zijn voor de gezondheid van de dieren. Het kan voorkomen dat voedseldeeltjes die in de builen vallen, niet alleen bijdragen tot de vervuiling, maar ook tot de bestrijding van de Pooldisinfactie. Bovendien kan besmetting optreden door opname. Alcohol verhoogt de urineproductie en veroorzaakt daardoor meer Chloraminen en andere DISINFECTion BY-products als BATHERS niet regelmatig uit de Pool te urineren. Regelmatige badkamerpauzes moeten worden overwogen om plassen in de AQUATIC VENUE te verminderen, waardoor aangewezen gebieden zoals "zwem-up bars" die de Pool plassen kunnen verhogen en nalevingsproblemen met MAHC gecombineerde Chlorine niveaus kunnen veroorzaken. Maar op dit moment heeft de MAHC geen gegevens waaruit blijkt dat AQUATIC VENUES met "zwem-up bars" meer problemen met waterkwaliteitsproblemen heeft die deze AQUAtic VENUES niet veroorzaken. AQUATItic VENUES die "zwim-up" bars moeten zich ervan bewust zijn dat deze gebieden ook het risico van het gebruik van de POL kunnen vergroten. Verdrinking ten gevolge van overmatig alcoholgebruik en zou dit moeten omvatten in de opleiding van badmeesters en in-service training. Een hoeveelheid van ten minste 4 liter per dag (15 liter) water per dag dient te worden geloosd uit de OPOL, maar een volume van 30 liter per dag per dag wordt aanbevolen. Backwaswater zal in verhouding staan tot het totale aanbevolen volume aan water dat moet worden geloosd, maar verdampend water zal niet meetellen aangezien Anorganische contaminanten (bijvoorbeeld zout en metaal) en veel organische contaminanten (bijvoorbeeld zweet en urine) eenvoudig kunnen worden geconcentreerd als water verdampen. Backwaswater of ander geloosd water mag niet worden teruggestuurd naar de Pool zonder behandeling om de totale concentratie organische koolstof, DISINFECTION BY-PRODUCT-gehalten, tuberculose en microbiële concentraties te verminderen die lager zijn dan de grenswaarden voor leidingwater van de U.S. EPO. Momenteel is het merendeel van de landen niet toegestaan om bars te zwemmen; Ohio, Hawai, Texas, en een aantal lokale jurisdicties doen dat, meestal in resortsgebieden. De MAHC laat zich uit tot lokale jurisdicties om potentiële risico's te beoordelen en te bepalen. Een ander onderwerp dat overwogen moet worden is borstvoedingsmoeders en veiligheids- en gezondheidsrisico's voor baby's. Terwijl veel moeders de borstvoeding in de kinderopvang als een aangename ervaring voor de baby beschouwen, is er een duidelijk veiligheidsrisico voor het kind door hypothermie en een gevaar voor de gezondheid van potentieel besmette Poolwater dat organismen zoals cryptospolidium bevat. Voor meer informatie over dit onderwerp, zie CDC Healthy Swimming Discussion at: pools.html 5.6.9.2 Glass Glass is verboden in het gebied van de AQUATIAL DECK om letsels aan PATRONS te voorkomen. De meeste BAThers en PATRONS zijn blote voet, dus het opstaan op glas kan ernstige verwondingen veroorzaken. Als een glazen houder in de AQUATIAL VENUE omgeving breekt, kan het in het water vallen. Helder glas is vrijwel onzichtbaar in water en is moeilijk te verwijderen. De enige manier om ervoor te zorgen dat al het gebroken glas uit het water van de AQUATIC VENNE wordt verwijderd, is het nodig om de Pool-structuur grondig te draineren en schoon te maken. Afhankelijk van de grootte, het draineren en het schoonmaken van een AQUATIC VENNE kan duizenden dollars kosten. Vermin Het is belangrijk om deze gebieden vrij te houden van afval, ongedierte en ongedierte. Dieren kunnen ziektes dragen die overgedragen kunnen worden door beten of contact met lichaamsvocht of uitwerpselen.Original Design Het juiste onderhoud van oppervlakken helpt bij het voorkomen van abrasies bij de groei van BAVERS en biofilms. 308 5.6.10 Aquatic Facility Maintenance 5.6.10.1 Duikborden en platforms De slipweerstand kan bereikt worden door ervoor te zorgen dat de wrijvingscoëfficiënt groter is dan of gelijk aan die gespecificeerd in MAHC-afdeling 4.8.1.4. Startplatforms Startblokken zijn ontworpen voor gebruik door opgeleide personen of onder toezicht van een gekwalificeerd individu. Facility Operation and Maintenance ANNEX 199 5.6.105 Facing and Barriers Deze formulering heeft betrekking op alarmen in verband met open hekken of barrières, maar is niet bedoeld om brandalarmen of brandalarmen op te nemen. Aquatic Facility Cleaning In-POOL reinigingssystemen moeten regelmatig worden gecontroleerd om ervoor te zorgen dat ze zich terugtrekken en op de grond blijven zitten. Recirculation Systems and Equipment 5.7.1.1 Algemeen De MAHC staat niet toe dat het RECIRCULation System tijdens de sluitingstijden wordt gesloten, omdat ongecirculeerd water spoedig stagneert en los resterend desinfecterend middel dat kan leiden tot proliferatie van biofilms in pijpen en filters. Dit zou waarschijnlijk de kwaliteit van het water in gevaar brengen en het risico voor Bahmers verhogen. MAHC paragraaf 4.7.1.1.6 beschrijft het ontwerp van het turndown system.Het flow turndown system is bedoeld om het energieverbruik te verminderen wanneer AQUATICAL VENUES niet wordt bezet zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van het water. Een turbidity goal van minder dan 0,5 NTU is gekozen door een aantal U.S. state codes (b.v., Florida) en de PWTAG en WHO. De maximale omzet van 25% is aanvaardbaar om energie te besparen, terwijl niet noodzakelijkerwijs het vermogen van het RECIRCULation system te verwijderen, te behandelen en water terug te geven aan het centrum en aan de POOL. Gutter / Skimmerpools De aanbeveling voor goot- of SKIMMER-POOL's met hoofddrainage om het grootste deel van het water (tenminste 80% van de aanbevolen recirculatiestroom) door het PERIMETER-OVERFLOW-systeem te laten trekken en niet meer dan 20% door de hoofddrainage tijdens normaal gebruik is gebaseerd op de subsurface-distributie van gegevens van bacteriën waaruit bleek dat de meeste Pools hogere oppervlakteconcentraties van bacteriën hadden. 309 Voor de 65 Pools onderzochten was de oppervlakteconcentratie van bacteriën een gemiddelde van 3,4 maal hoger op het oppervlak.Maar ongeveer 30% van de Pools toonde de tegenovergestelde trend met hogere oppervlakteconcentraties, en daarom is er een zekere operationele flexibiliteit geboden met deze waarden. Voor omgekeerde stroom (upflow) Pools, 100% van de aanbevolen stroomstroom moet worden door het Perimeter-antifolassysteem, wat overeenkomt met de Duitse DIN-norm. 310 Efficiënte verwijdering van oppervlaktewater is cruciaal voor het behoud van de waterkwaliteit, omdat oppervlaktewateren de hoogste concentratie van oliën, zonnebrandmiddelen en andere stoffen bevat. Facility Operation & Maintenance ANNEX 200 Bacteria lijken in de meeste gevallen op dezelfde trend te volgen31. De verdeling van ziekteverwekkers zoals cryptopronidium is op dit moment niet bekend.Het merendeel van de organische vervuiling en besmetting is geconcentreerd op of in de buurt van het oppervlak, ongeacht de vermenging van de bloedsomloop. Inlaten Bij regelmatige seizoensbehandeling na eerste aanpassingen dient de INLETS minstens eenmaal per week gecontroleerd te worden, zodat de snelheid en de richting van de stroom door elke INLET niet wezenlijk gewijzigd zijn ten opzichte van de oorspronkelijke omstandigheden die een uniform verdelingspatroon hebben vastgesteld en het behoud van een uniform desinfecterend restant in de gehele installatie zonder dode vlekken hebben vergemakkelijkt. Een traceertest (bijvoorbeeld met een traceermiddel met natriumchloride aan de zuigzijde van de pomp) dient jaarlijks bij het opstarten te worden uitgevoerd en te worden gedocumenteerd om het distributiepatroon in de POOL kwantitatief te beoordelen. Een hoeveelheid zout die voldoende is om de basisgeleidingsvermogen met ten minste 20% te verhogen, moet in een periode van één minuut worden toegevoegd en de geleidbaarheids- of TDS-waarden moeten met een interval van één minuut worden gemeten totdat de geleidbaarheid met 20% toeneemt en/of gedurende tien opeenvolgende metingen niet meer verandert. Let op: het is mogelijk om een indicatortest te doen, die kwantificeerbaar is in termen van zoutconcentratieverhoudingen en/of tijd die nodig is om de evenwichtsconcentratie in de buurt van het filter te bereiken. Piping Winterization kan inhouden dat het waterniveau beneden het niveau van de INLETS daalt, al het water uit de pijpen wordt geblazen of gedraineerd, antivries wordt toegevoegd en beide uiteinden worden afgesloten. Pipes moet worden afgevoerd of overwinterd in regio's waar de temperaturen naar verwachting binnen de leidingen zullen worden bereikt. Dit mag niet gebeuren met antivriesautomaat, en antivries mag niet giftig zijn voor mensen. Flow Meters Flow meters zijn belangrijk voor het behoud van een goede filtratie, backwashing en anti-circulatiestroomsnelheid. Systemen ontworpen voor een bepaalde TURNOVER-tijd met een filterstroom van 0,375 liter per minuut per vierkante voet (0,26 l/s/m2), zouden niet in overeenstemming zijn met de voorschriften indien gedeeltelijk vervuilde cartridges de stroomsnelheid zouden verlagen tot 0,030 liter per minuut per vierkante voet (0,20 l/s/m2). Daarom is een aanvaardbaar werkingsbereik geboden waarboven vervanging van cartridges noodzakelijk is. Filterelementen De cartridges moeten worden schoongemaakt wanneer het drukdifferentiaal van de meter 10 psi (68,9 KPa) bedraagt en volgens de aanwijzingen van de fabrikant. De reinigingsapparatuur moet voorzien zijn van een doordrenkte recipiënt om de filterelementen onder tedompelen, een spoelgebied met een goede drainage, en een drooggebied dat beschermd is tegen besmetting (bijvoorbeeld vogels en insecten). Nieuwe filters kunnen niet voor 100% van hun capaciteit terugkrijgen. Misschien kan slechts ongeveer 80% van de capaciteit worden hersteld, ongeacht de behandeling. Als het aanbevolen ontwerpstroompercentage meer dan 80% van de maximaal toegestane stroom op het filter bedraagt, kan het filter ondermaat worden. De reinigingsvoorzieningen met cartridges worden aanbevolen om de cartridges ter plekke schoon te maken. 1) Spoel de cartridge van zoveel mogelijk vuil en vuil zoveel mogelijk door binnen en buiten te spoelen met een tuinslang en een sproeier. - Gebruik geen drukwasser. Hoge stroom/druk kan het vuil in het interieur brengen en de cartridge blijvend beschadigen. Het kan ook ziekteverwekkers in het filter aërosolen. DEGREASE: Cartridge filters moeten elke keer worden ontvet als ze worden schoongemaakt. Lichaamsolie, zonneolie, cosmetica, haarproducten en/of algen en biofilms kunnen een vettige coating vormen op de filterpoppen, die de poriën verstoppen en het filtervermogen verminderen. Acid kan het vet permanent instellen en de cartridge ruïneren. DRY: Nadat het filter is schoongemaakt en ontvet, moet het geheel worden gedroogd. Sommige bacteriën (b.v. Legionella spp.) die het reinigingsproces overleven, kunnen worden gedood door het drogen. Laat het filter niet vervuild raken met vuil of bodem nadat het is schoongemaakt. Doe de cartridges in een schone plastic vuilniszak als ze moeten worden vervoerd en de originele dozen niet beschikbaar zijn. AC Een drukreiniger mag niet worden gebruikt omdat hoge stroom/druk vuil in het interieur kan brengen en de cartridge permanent kan beschadigen of ziekteverwekkers in de biofilm van de filter kunnen aërosoliseren, die werknemers blootleggen en besmetten bij het schoonmaken van de cartridge-filters in een afgesloten ruimte 324. # Desinfecterende middelen en pH-controle # primaire desinfecterende middelen # Chlorine (Hypochlorites) Hoewel chloor en broom de enige primaire desinfecterende middelen zijn die op dit moment zijn toegestaan, kan toekomstig onderzoek andere aanvaardbare primaire desinfecterende middelen produceren. # Minimum FAC-concentraties Het is noodzakelijk ervoor te zorgen dat FAC op of boven het minimumniveau van 1,0 PPM (MG/L) op elk moment en op alle gebieden van de POOL blijft bestaan. Het minimale FAC-niveau van 1,0 PPM (MG/L) voor zwempoelen wordt goed ondersteund door de beschikbare gegevens, de CDC-gegevens geven aan dat een 1,0 PPM (MG/L) FAC-resten effectieve 325 DISINFECTION kunnen bieden van de meeste andere pathogenen dan cryptoporidium. De precieze effecten op de CT-waarden in een zwem-POOL-omgeving zijn echter niet algemeen bekend. De effecten op de CT-waarden zijn grotendeels gerelateerd aan de hypochloorzuurconcentratie (HOCL) die berekend kan worden met behulp van evenwichtsconstanten. In het algemeen blijkt uit studies dat de aanwezigheid van CYA tot 50 MG/L de CT-waarden verhoogt onder de eisvrije omstandigheden, en de hoeveelheid van deze toename hangt af van de pH en de verhouding tussen de CYA en de beschikbare CHOlorINE. Uit studies blijkt dat dit effect wordt beperkt door de toevoeging van ammoniak-stikstof tot 105 MG/L door monochloramine te produceren, die, hoewel een zwakker desinfecterend middel dan hypochloorzuur, niet aan CYA wordt gebonden. Op basis van de gegevens die verzameld zijn van zeven chloorpoelen, voorspelde Ibarluzea et al. dat 2,6 PPM (mg/l) nodig is "om met een waarschijnlijkheid van 90% de aanvaardbaarheid van het badwater in indoor gechloreerde zwembaden te garanderen." 327 Een minimum FAC-niveau (3.0 PPM (mg/l)) voor SPAS heeft betrekking op de hogere Theoretische Peak OCCUPANCY, hogere temperaturen en/of risicopopulaties die door deze plaatsen bediend worden. Theoretische Peak OCCUPANCY en temperaturen van deze plaatsen zijn gunstig voor de microbiële groei en kunnen leiden tot een snelle uitputting van Chlorine. De temperatuur en het zonlicht moeten voldoende zijn om het verlies van FAC aan hogere waterconcentraties en het zonlicht aan te kunnen. Cyanuurzuur: Omdat de werkzaamheid van CHLORINE in aanwezigheid van cyaanzuur wordt verminderd, kunnen hogere FAC-concentraties nodig zijn voor de opsporing van polycyclische aminen met behulp van cyanuurzuur 329,330331.332 of gestabiliseerde Chlorine. Algencontrole: Algen zijn moeilijker te controleren dan de meeste ziekteverwekkers en vereisen mogelijk meer FAC-resten dan 3,0 PPM (mg/l) hoewel er geen peer-reviewed gegevens beschikbaar zijn. Nauwkeurigheid van FAC-tests: Er is gemeld dat de POL-testkits resultaten opleveren die significant afwijken van de werkelijke waarden, hoewel er geen peer-reviewed gegevens beschikbaar zijn. UV- en ozon verminderen de risico's van Chlorine-resistente pathogenen en kunnen de vraag naar Chlorine verminderen, maar de effecten van UV/CHLORINE op de waterchemie zijn nog grotendeels niet gedefinieerd. Facility Operation and Maintenance ANNEX 208 requirement is consistent met de aanbevelingen van de CDC om de overdracht van legionnaires uit wrollpool SPAS op cruiseschepen tot een minimum te beperken. Het waterstofgas wordt opgelost in het water en ontluchtt uiteindelijk in de lucht. Het CHLORINE-gas distantieert zich vervolgens in hypochloorzuur (HOCL), dat een restproduct van GROENE BESCHIKBAARE CHLORINE (FAC) bevat: Cl2 (g) + H20 HOCL (aq) + HCl (aq) Zoutwaterchloreringsinstallaties moeten zodanig worden geplaatst dat de FAC-waarden tijdens de maximale belastingsperioden worden gehandhaafd. De eenheden moeten idealiter door een ORP-controleur worden gecontroleerd. De exploitanten moeten de FAC-resten van het water nog altijd testen om ervoor te zorgen dat de cel voldoende ChLORINE produceert voor de Pool. Er kan echter een apart chlorerend product nodig zijn om een voldoende hoge FAC-concentratie te verkrijgen voor shockbehandeling of voor demping na een fecale-ongeluk. Het leven van de cellen hangt af van het aantal uren dat de cel dagelijks werkt, de pH van het water en het calciumgehalte van het water. De cellen moeten worden schoongemaakt om de opbouw van de schaal te verwijderen. De systemen gebruiken doorgaans omkering van de polariteit van de cellen om de vorming van de schaal tot een minimum te beperken, maar uiteindelijk zal de cel een neerslag hebben die de cel uit het sanitair moet worden verwijderd en in een zuuroplossing moet worden gedrenkt. De cellen zijn ook kwetsbaar voor schade als ze worden bediend in omstandigheden van minder dan aanbevolen zoutresten of in water dat te koud is. De systemen hebben sensoren en cut-offs om deze schade te voorkomen, maar de operatoren moeten er zeker voor zorgen dat de eenheid wordt gecontroleerd die ze moet herkennen wanneer zich een probleem voordoet. Het Amerikaanse EPO Office of Pesticides registert producten en keurt broomlabels goed. Momenteel zijn broomhoudende producten op de markt voor gebruik in recreatief water geregistreerd met gebruiksniveaus van 1-8 PPM (mg/l), afhankelijk van het product. De effectiviteit van deze producten is onderzocht door de fabrikanten en voorgelegd aan de U.S. EPO onder de Federale Insecticide Fungicide and Rodenticide Act (FIFRA). De door de U.S. EPO geanalyseerde werkzaamheidsgegevens zijn vertrouwelijk en zijn niet onderzocht in het kader van de ontwikkeling van de MAHC. De MAHC verwelkomt en ondersteunt gegevens voor het vaststellen van hogere grenswaarden. Facility Operation & Maintenance ANNEX 211 Commercieel beschikbare testkits zijn niet in staat om een onderscheid te maken tussen vrije bromine (Br 2, HOBr, OBr) en gecombineerde bromine (bromaminen). De in de testresultaten vermelde brominewaarde is de concentratie van de totale bromine, niet de beschikbare vrije halogeen die met Chlorine wordt getest. Om de totale bromine te bepalen, gebruiken de fabrikanten van testkits een Chlorine-waarde en vermenigvuldigen ze met 2.25. De 2,25 omzettingsfactor is verantwoordelijk voor het moleculaire gewichtsverschil tussen elementaire bromine en elementaire Chlorine (Br = 79,90 gram per mol en CL + 35,45 gram per mol). Bromine wordt gewoonlijk gebruikt in indoor commercial SPAS, waarschijnlijk als gevolg van deze twee factoren. Ten eerste produceren broomaminen (broom en ammoniak gecombineerd) geen irritatiegeuren zoals bij chlooraminen. Ten tweede is de werkzaamheid van broom minder beïnvloed dan die van broomaminen bij een hogere pH, die typisch voorkomt in een SPA-omgeving. Bij een pH van 7,5 is 94% van broomeen hypobroomzuur, terwijl bij dezelfde pH, hypochloorzuur 55% in chloorwater is. Bij een pH van 8,0 heeft bromine nog 83% hypobroomzuur, terwijl in een chloorwater hypobroomzuur 28% is. 344 Bromine komt ook niet vaak voor in outdoorPOOLS, omdat broomamine snel wordt vernietigd in het zonlicht. Cyanuurzuur werd ontwikkeld om het probleem in broomPOOLS te bestrijden, maar levert geen stabilisatie-effect op voor broomamine. Bij de herziening van de literatuur- en bewakingsgegevens van de CDC zijn er bij de vereiste minimale broomconcentraties geen uitbraken geconstateerd. Bij gebrek aan helder onderzoek is de beslissing om gemeenschappelijke eisen van de overheid te hanteren op basis van de aanbevolen niveaus voorzichtig. SPAS is in de loop van de jaren bij veel uitbraken van huidziekten betrokken geweest. In één document wordt aangegeven dat een gewone dader, Pseudomonas aeruginosa, snel in whirlpools (minder dan 103 cellen per ml) is hersteld wanneer de desinfecterende concentraties beneden de aanbevolen waarden zijn gedaald (chlorine: 3.0 PPM (mg/l); bromine: 6.0 PPM (mg/l)). De auteurs hebben de hertoelating van bacteriën na het schoonmaken en de halogeenshocktherapie 335 onderzocht. Facility Operation & Maintenance ANNEX 212 counters bedroeg ongeveer 0,21 personen per 500 liter (1893 l) per uur, maar steeg vaak tot 0,85 in de avond.De POOL gebruikte geen aanvullende OXIDATIE, maar wel 5% van het dagelijkse water dat waarschijnlijk bijgedragen heeft aan de lage gemelde ammoniak- en organische stikstof. Shaw meldt een terugwerkende krachtanalyse van broom- en chloorsemi-publieke SPAS in Alberta. 337 De gebruikte gegevens waren afkomstig van de microbiologische resultaten van de wekelijkse monsters die volgens de provinciale regelgeving nodig waren. Gezien de aard van de terugwerkende onderzoeken was het niet mogelijk om de gemelde RWI's te koppelen aan de concentratie van het desinfecterende middel op het moment van de klacht, maar uit samengestelde gegevens blijkt dat bij gebruik van semi-openbare SPA's met behulp van de U.S. EPO minimale halogeenconcentratie van 1,0 PPM (mg/l) vrij Chlorine of 2 PPM (mg/l) totale bromine Pseudomonas aeruginosa met meer dan twee keer de frequentie van de broom-SPAS kan worden geïsoleerd van de gebromeerde SPAS. De MAHC beveelt een vervolgonderzoek aan om de werkzaamheid van bromine op P. aeruginosa te evalueren, omdat het zo vaak voorkomt in SPAS; en omdat bromine zeer gebruikelijk is in SPAS, is preventie en behandeling essentieel. Er zijn weinig peer-reviewed studies over de werkzaamheid van bromine in de echte wereld Pools en SPAS in de literatuur. Brown et al. gemeld redelijke bacteriële controle met 2.0 totale bromine in een 118.000 gallon (447 m 3) INDOORPOOL met BCDMH 336. Normale dagtijd BDER # Bromaten Ozon en broomionen in watervorm hypobroomzuur en broomionen. Bromaten zijn door het Internationaal Agentschap voor Onderzoek naar Kanker (IARC) geclassificeerd als voldoende bewijs van carcinogeniteit bij laboratoriumdieren. Als gevolg daarvan heeft de WHO een voorlopige waarde vastgesteld voor het bepalen van drinkwater van 10 ug/l. BCDDH (1-broom-3-chloor- 5, 5-dimethylhydantoïne) is de meest voorkomende vorm van broom die tegenwoordig wordt gebruikt in commerciële kinderwagens en SPAS. De functie van DMH is het remmen van de vorming van bromaten. Momenteel is er weinig informatie over de werking van DMH op deze manier. Aangezien er geen handige testkit beschikbaar is, kan een operator niet weten wat het DMH-niveau in het water is of wanneer het beneden de 10 PPM (mg/l) kan gaan om bromaten te kunnen vormen. We weten ook niet wat het maximaal veilige niveau van DMH zou moeten zijn. Te vertrouwen op DMH voor bromaatpreventie, geschikte testmethoden en verder onderzoek zijn noodzakelijk. Als ozon wordt gebruikt in combinatie met organische broombronnen (BCDMH of DBDMH-een andere gemeenschappelijke bron van broom), zet ozon de rest van het bromideion gemakkelijk om in hypobroomzuur. Dit proces vermindert ozon. Met de continue toevoeging van BCDMH, DBDMH of natriumzout blijven de bromideconcentraties stijgen in de 337Shaw JW. Een terugwerkende vergelijking van de effectiviteit van broomering en chlorering bij de beheersing van Pseudomonas aeruginosa in spas (whirlpools) in Alberta. Can J Public Health. 1984 Jan-Feb;75(1):61-8 Hypobroomzuur is de putatieve chemische stof in het recreatiewater. Hypobroomzuur reageert op anorganische ammoniak en vormt monobromamine, dibromamine en stikstoftribromide, afhankelijk van de pH en de concentratie van ammoniak. 338 Deze anorganische broomaminen worden allemaal beschouwd als meer antibioticum dan de bijbehorende analogen van Chlorine. Hypobroomzuur wordt omgezet in inert bromideion op een manier die vergelijkbaar is met die van hypochlorouszuur. Een belangrijk verschil tussen broom en Chlorine DISINFECTion is dat bromide gemakkelijk wordt oxideerd tot hypobroomzuur en chloride. Bovendien is hypobroomzuur een veel zwakker oxideer dan hypochloorzuur. Als gevolg van deze twee verschillen is exogene OXIDATION van broomwater (e.g. choquering met chloor) belangrijker voor een veilige werking dan in broomwater. epidemiologische studies naar RWI's zijn vaak moeilijk vast te stellen wat het exacte behandelingssysteem is dat wordt gebruikt omdat het SUMPLEMENT STEMMING STEMMING niet wordt beschreven; verder worden momenteel alleen veldtests uitgevoerd voor totale bromine en kunnen vrije bromine niet worden onderscheiden van anorganische bromaminen of niet-biocide organische bromaminen. Volgens de huidige handboeken van de POOL en de SPA is de combinatie van bromine (bromamine) even doeltreffend als vrije bromine. Dit kan een overgeneralisatie zijn van de complexe aard van de broomchemie. Bromine reageert met anorganische ammoniak en vormt analoge verbindingen (Br 2, hypobroomzuur, monobromamine, dibromamine en stikstoftribromamide) afhankelijk van de pH en de concentratie van ammoniak. 339 Alle drie bromamine-ammonia-derivaten zijn antibiotica, maar alle drie zijn ook minder stabiel dan de overeenkomstige Chlorine-verbindingen. Zoals bij de CHLORine-analogen blijkt de verhouding tussen de broomaminen en broomverbindingen sterk afhankelijk te zijn van de verhouding ammoniak. Galal-Gorchev H, et al. Oprichting en stabiliteit van broomamide, broomimide en stikstoftribromide in waterige oplossing. Anorganische chemie. 1965;4(6):899-905.340 Wyss O, et al. De kiemdodende werking van broom. Arch Biochem. 1947 Feb;12(2):267-71.341 Kush BJ, et al. Een voorlopig onderzoek naar de associatie van Pseudomonas aeruginosa met commercieel whirlpoolbadwater. Am J Public Health. 1980 Mar;70(3):279/81. Door de grote variatie in de concentratie van bromide en de potentie voor broomhoudende inname van ten minste één ozonconstructeur wordt de installatie van ozoneenheden in met broom behandelde installaties niet aanbevolen. # Bromamines Facility Operation & Maintenance ANNEXure 214 10 minutes 342. De MAHC kon geen gegevens vinden over de werkzaamheid van organische broomaminen. # Future Research Needs # cryptosporidium Inactivation Methods to hyper-brominate recreatieve water in response to diarrhea fecal accidents are not settingd. Het merendeel van de contactdermatitisreacties treedt binnen 24 uur na onderdompeling op, soms binnen enkele minuten, vaak aangeduid als "bromine-jeuk" en wordt vaak gemeld in de medische literatuur 343, 344 en 345. In de meeste gevallen wordt men ervan uitgegaan dat het putatieve etiologische middel bromaminen is. Dit type dermatitis lijkt een gevolg te zijn van cumulatieve blootstelling aan bromine behandeld water en komt met name voor onder medisch personeel dat hydrofysische behandelingen verleent 346. De precieze stoffen die contactdermatitis veroorzaken zijn niet geïdentificeerd. Een onderzoek wijst er sterk op dat het gebruik van bromine met aanvullende OXIDATION contactdermatitis minimaliseert 347. In talrijke epidemiologische studies is een slechte waterkwaliteit gewoonlijk, maar niet altijd gemeld (Woolf en Shannon rapporteren een extreem voorbeeld van een schuimbad dat leidt tot meerdere gevallen van contactgebonden RWI 348). De minimale concentratie om dergelijke uitbraken te voorkomen is niet vastgesteld, maar lijkt op zijn minst een PPM (mg/l) vrij van Chlorine en twee PPM (mg/l) Deze uitslagen vallen in twee algemene categorieën: contactdermatitis als gevolg van broomhoudende soorten in het water, en dermale infecties als gevolg van Pseudomonas aeruginosa. Facility Operations & Maintenance ANNEXY 215 total bromine. Een onderzoek naar de literatuur sinds het midden van de jaren tachtig toont meer huid-RWI-uitbraken gemeld in broomhoudende wateren dan in gechloreerde wateren. Het is niet bekend of de rapporten de werkelijke incidentie weerspiegelen, een vooroordeel in de rapportage van broomsystemen, of een vooroordeel in de rapportage van broomhoudende RWI's in SPAS, die doorgaans broomdesinfecterende middelen gebruiken. De doeltreffendheid van bromine voor het vaststellen van een minimumconcentratie voor AQUATIC VENUES en warm water SPAS en THERAPYPOOLS, de maximale bromineconcentratie die moet worden toegestaan, de bijdrage van bromaminen aan de DISINFECTY- en BADER-uitslag, methoden voor een betere controle van bromaminen, het opzetten van een testkit voor het onderscheiden van vrije bromine in het water (zoals momenteel wordt toegepast met chloor), het gebruik van DMH voor de vorming van bromaten, het vaststellen van een veilig maximumniveau, het opzetten van een testkit voor het vaststellen van niveaus in het water, en aanbevelingen voor Fecale ongevallen ter bestrijding van broompoools. Bij het gebruik van CYA. Robinton et al. moeten de minimale niveaus van chlorine met ten minste twee worden verhoogd: "50 MG/l cyaanzuur heeft een duidelijke vertraging veroorzaakt van de bactericide efficiëntie van oplossingen van calciumhypochloriet, trichloorisocyanuurzuur en kalium-dichloor-cyanuurzuur, zodat een vier- tot achtvoudige toename van de hoeveelheid "vrij" beschikbare residuen van cholorine noodzakelijk kan zijn om dezelfde mate van inactivering van dezelfde organismen in hetzelfde tijdsinterval te bereiken" 349. Uit laboratoriumonderzoek van Warren en Ridgway blijkt dat de toevoeging van 50 MG/l cyaanzuur tot 0,5 - 1,0 MG/l beschikbaar is, waarbij Chlorine een significante stijging van de CT-waarde van vioolzuur veroorzaakte, parallel aan de toename van de beschikbare Chlorine-stabiliteit in het zonlicht, maar hogere concentraties cyanuurzuur resulteerden in weinig tot bescheiden verdere verhogingen van CT boven die voor 50 MG/l cyanuurzuur. De gegevens wijzen er bijvoorbeeld op dat voor 50, 100 en 200 MG/l cyanuurzuur het niveau van 99% cyanuurzuur in één minuut zou zijn, en dat het niveau van 99% cyanuurzuur in één minuut respectievelijk 1,9, 2,15 en 2,5 MG/l zou zijn. De MAHC heeft een veiligheidsfactor van 2 aangenomen, zodat 2 PPM de minimale concentratie van gestabiliseerde producten is. De MAHC heeft besloten dat een verbod op het gebruik van cyanuur in de meeste AQUATICA-VERKLARINGEN niet kan worden aanvaard. De veiligheidsmarge van twee maal het niveau van het niet gestabiliseerde product kan op dit moment niet worden ondersteund met een argument voor de volksgezondheid. De uitzondering hierop is de werking van SPAS en THERAPYPOOLS, die grote problemen hebben met de werkzaamheid van stoffen tegen ziekteverwekkers in biofilms en problemen hebben met het handhaven van de benodigde pH-waarden (spas) en het gebruik door patiënten (theRAPYPOOLS) SPAS en THERAPYPOOLS. Het lijkt erop dat er geen operationele of volksgezondheidsreden is voor INDOR AQUATIC VENUES om CYA te gebruiken. Het is een stabilisator voor de afbraak van direct zonlicht en heeft waarschijnlijk zo weinig voordelen voor indoor-POOLS ondanks het feit dat sommige operatoren aanspraak maken op een voordeel voor indoor-POOLS met grote glazen zones. Echter, het niveau van de cyanuraat toegestaan in buitenlucht AQUATIC VENUES is het dubbele van dat voor niet- gestabiliseerde CHLORINE, dat een VEILIGHEIDSfactor is voor de vermindering van de oxidatieve capaciteit. De MAHC heeft besloten dat het, vanuit het oogpunt van de volksgezondheid, een verbod op het gebruik van cyanouraat in binnenomgevingen niet kan ondersteunen. Maine wijst erop dat cyaanzuur is toegevoegd aan een indoor-POOL, waardoor de antibioticacapaciteit van vrij Chlorine 353,354 wordt verminderd. Facility Operation and Maintenance ANNEX 217 De gebruiker dient zich ervan bewust te zijn dat als AQUATIC VENUES met behulp van cyaanzuur of gestabiliseerde Chlorine-producten een fecaliënt hebben, zij gedurende langere tijd moeten worden afgesloten voor een diarheale fecale incident en de HYPERCHLORINATIE, of het water in de AQUATIC VENUE moeten vervangen per MAHC Section 6.5.3.2.1 352. # Indoor pools De gebruiker dient zich ervan bewust te zijn dat AQUATIC VENUES met behulp van cyanuurzuur of gestabiliseerde Chlorine-producten een fecale incident hebben, zij gedurende langere periodes moeten sluiten voor een diarheale fecal incident en HYPERCHLORINATIE, water moeten laten circuleren door middel van een Secondary Disinfectotion System, of het water in de AQUATIC VENUE per MAHC Section 6.5.3.2.135. In het algemeen blijkt dat de aanwezigheid van CYA de CT-waarden verhoogt, en de hoeveelheid van deze stijging hangt af van de pH en de verhouding van CYA tot de beschikbare Chlorine. Er zijn echter weinig rapporten die specifiek betrekking hebben op de vraag welke niveaus van Chlorine en cyaanzuur beschikbaar zijn om een zwempool in een biologisch bevredigende staat te handhaven. Uit onderzoek naar het effect van cyaanzuur op de DISINFECTion-capaciteit van Chlorine blijkt dat het gebruik van cyaanzuur of gestabiliseerd Chlorine de inactiveringstijden vertraagt. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat het risico van virusbesmetting groter is bij het zwemmen met polycyclische polymeren behandeld met polyNOCyanuraten dan met natriumsorbitanen. De onderzoekers hebben vastgesteld dat het risico op virusbesmetting groter is dan het risico van poliovirus type 1 na 2 minuten contact overleefden in 5 monsters poliovirus type 1. De onderzoekers hebben vastgesteld dat het risico op virusbesmetting groter is in het zwemmen met polycyclische polymeren behandeld met polyNOCyanuraten. Het effect van cyanuurzuur in aanwezigheid van CYA werd ook onderzocht in het water van de POOL en het bleek dat de toename van de CYA-concentraties de doodstijden verlengde. Het effect van cyanuurzuur was groter naarmate de concentratie van CYA in het water afnam 363. Favero et al. ontdekte dat bij vrije concentraties van meer dan 0,5 PPM (mg/l) en P. aeruginosa zelden werd aangetroffen, behalve in die PoOLS die natrium dichloorisocyanuraat gebruikten als Pool-desinfecterend middel. Een liter had weinig effect op het aantal doden van 0,5 mg Chlorine plus 0,1 mg NH4-N per liter, maar de tijd die nodig was voor 99,9%, werd wel verminderd bij een test met hogere ammoniakconcentraties. De toevoeging van CYA heeft ook de inactivering van poliovirus 359 negatief beïnvloed. Er zijn weinig gegevens over protozoa en het effect van CYA op de inactivatie, hoewel het DISINFECTion-percentage voor Naegleria gruberi werd verminderd met cyanuurzuur in door laboratoriumcontrole gecontroleerde ChLORINE-eisvrije voorwaarden 361. Facility Operation & Maintenance ANNEX 219 Shields et al. 362 heeft de eerdere bevindingen verlengd door aan te tonen dat cyaanzuur het inactivatiepercentage voor cryptosporidium parvum OOCYSTES significant verlaagt. In dit onderzoek werd vastgesteld dat er een drie-logs reductie van OOCYSTES zou plaatsvinden in aanwezigheid van 20 PPM (mg/l) FAC. Toen 50 PPM (mg/l) CYA werd ingevoerd, was het 10-urige dodenpercentage minder dan 1⁄2 log. Het gebruik van gestabiliseerde Chlorine wordt niet aanbevolen voor HYPERCHLORINATIE bij uitbraken van RWI, of als reactie op fecale ongevallen. De huidige MAHC-eisen voor HYPERCHLORINATIE en POL-sancties zijn niet doeltreffend voor Pools met behulp van cyanuraat gestabiliseerde Chlorine. Geschatte cryptosporidium-inactivatietijden zijn veel langer, wat aanzienlijk langere sluitingstijden nodig zal hebben 366. #toxiciteit De maximale CYA-concentratie van 100 PPM (mg/L) moet vanuit toxicologisch perspectief worden beschouwd als beschermende periode, uitgaande van de veronderstelling dat 100 ml POL-water per zwemsessie wordt doorgeslikt; de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) heeft geconcludeerd dat de CYA-concentratie in POLS beneden de 117 PPM (mg/L) moet liggen. De U.S. EPO SWIMODEL, op basis van iets lagere blootstellingsveronderstellingen, zou een hoger aanvaardbaar niveau voor CYA opleveren. # Onderzoek Hoewel het gebruik van CYA de inactiveringstijd van veel pathogenen verhoogt, zou de MAHC graag een onderzoek laten uitvoeren naar specifieke pathogenen en inactivatiepercentages op verschillende CYA-niveaus, tot ten minste 200 PPM (mg/l). Verder onderzoek naar het remmende effect van cyaanzuur op DISINFECTion zou moeten worden uitgevoerd naar het niveau waarop cyaanzuur nog steeds kan worden beschermd tegen UV en naar de balans van de inactiveringsgraad van de meest voorkomende AQUATIC VENUE-ziekteverwekkers. De Chlorine-installatie bevindt zich aan de overzijde van de Buitenpost en bevindt zich in een aparte ruimte. De Chlorine-kamer moet voorzien zijn van een luchtventilator met een luchtdicht kanaal dat bij de vloer begint en op een veilige plaats van lozing aan de buitendeur eindigt. De luchtinlaat moet dicht bij het plafond worden geplaatst. De ventilator moet een luchtwisseling per minuut mogelijk maken en aan de buitenkant van het gebouw functioneren. De deur van de Chlorinator-kamer mag niet open zijn voor de buitendeur van het zwemPOOL en de deur moet open zijn voor de buitenkant van het gebouw, de deur moet voorzien zijn van een schildvast controleventilator, de deur van de Chlorine-cilinders moet worden verankerd, de cylinders moeten op een schaal staan die geschikt is voor het aangeven van het brutogewicht met de nauwkeurigheid van het halve pond. direct zonlicht. De opslagruimte moet zich bevinden in een gebied dat niet toegankelijk is voor het grote publiek. De plaats waar de injectie plaatsvindt. Het mengen van het Chlorine-gas en het water vindt plaats in de Chlorine-ruimte, tenzij vacuüm-achtige chloratoren worden gebruikt. Voor nieuwe AQUATIC FACILITEITEN is het gebruik van geperst chloorgas verboden, maar er bestaan nog steeds installaties die gebruik maken van deze gassystemen. Vanwege het potentiële gevaar is het belangrijk dat bestaande installaties voldoen aan de eisen inzake opslag, ventilatie, behandeling en training van de gebruiker als het gebruik moet worden voortgezet. Als deze eisen niet worden nageleefd, moet het gebruik worden stopgezet en moet er een goed ontworpen/groot en goedgekeurd desinfecterend systeem worden geïnstalleerd. De volgende ontwerpcriteria van een bestaande gezondheidscode geven extra details aan voor de beoordeling van de aanvaardbaarheid van een bestaande installatie voor samengeperst gas. Facility Operation & Maintenance ANNEX 221 Backflow. De chlorinatoren moeten worden ontworpen om te voorkomen dat er water of vocht in de CHLORINE-gascilinder komt te zitten, zoals Salt Electrolytic Chlorine Generators, Brine Electrolytic Chlorine of Bromine Generators De inline-producenten gebruiken uitsluitend zout dat in de OPOL wordt toegediend om Chlorine via een elektrolytische kamer in te voeren, om te voorkomen dat potentiële gezondheidsrisico's verbonden is aan de toevoeging van DISINFECTion-producten aan het water van de Zout- en bromidehoudende stoffen, zoals bijvoorbeeld Kristensen en al. direct-related barsts van de vorming van broomdichloor-methaan aan zouttoevoeging aan het water van de Zout- en Zout-houdende stoffen gedurende een controleperiode van meer dan één jaar. 367 In een vergelijkingstudie naar gemeenschappelijke desinfecterende methoden, heeft Lee et al. gevonden dat Zout-Salinemmonoxide de hoogste niveaus van broomdichloormethaan, broomchloorchloormethaan en broomform vormt.368 Zwiener et al. heeft opgemerkt dat geïodiseerd tafelzout niet mag worden gebruikt in zoutpools, omdat geïodiseerde disinfECTioneerde bijproducten, die over het algemeen giftiger zijn dan chloordesinfectotion-bijproducten, zou kunnen ontstaan. Secondary or supplemental treatment systems Vanwege het risico op uitbraken van recreatieve waterziekten (RWI's) die verband houden met halogeentolerante pathogenen zoals cryptoporidium, is het sterk aanbevolen dat alle AQUATIC FACILITEITEN Secondary DISINFECTion systems omvatten om het risico voor het publiek in verband met deze uitbraken tot een minimum te beperken. Alle bestaande regelgeving met betrekking tot fecale gebeurtenissen of opsporing van ziekteverwekkers moet nog steeds worden nageleefd bij gebruik van Secondary DisinFECTion Systems. Secondary DisinFECTion Systems kunnen alleen het risico minimaliseren en zijn geen garantie voor de behandeling vanwege de mogelijkheid van kruisbesmetting van de Pool of waterfunctie en de tijd die nodig is om het volledige volume water door het behandelingsproces heen te brengen. Aangezien de algemene effectiviteit van een systeem voor het scheiden van monsters wordt beïnvloed door de AQUATIC revue turnover en de mix/circulation in het AQUATIC VENUE, moeten de MAHC-eisen voor filterrecirculatie en TURNOVER-percentages worden nageleefd. De prestaties van systemen voor het scheiden van monsters zullen worden verbeterd wanneer de kortste turnovertijden worden bereikt voor een bepaald type AQUATIC FACILITEIT.Het gebruik van bepaalde soorten AQUATIC VENUES brengt een verhoogd risico van recreatieve waterziekte (RWI) voor de gebruikers met zich mee. Uit de rapporten van het CDC-onderzoek blijkt dat van de 21.500 inspecties die tussen mei en september 2002 zijn uitgevoerd, er bij 38,7% van deze installaties chemieschendingen zijn geconstateerd. Van dit percentage was 14,3% van de schendingen te wijten aan ontoereikende DISINFECTion-niveaus op de THERAPYPOOLS 370. Het gebruik van INTERactive WATERPLAY AQUATICAL VENUES is eerder geassocieerd met uitbraken van gastro-enteritis. In 1999 werden naar schatting 2.100 mensen ziek met shigellasonnei en/of cryptosopidiumparvum-infecties na het spelen in een "interactieve" waterfontein in een beachpark in Florida 371. Bij een van de grootste uitbraken die werden gemeld, ontwikkelden ongeveer 2.300 personen cryptosporidiose na blootstelling aan een nevelpark in New York. Uit het milieuonderzoek bleek dat filtratie en DISINFECTion van het gerecyclede water niet voldoende was om de PATRONS tegen deze ziekte te beschermen. In reactie daarop werd er een noodwetgeving aangenomen, die de installatie vereiste van de Secondary DisINFECTion (bijvoorbeeld ultraviolette straling of ozonatie) op water dat door de sproeiers terugkeerde 372. Ultraviolet licht nr. 3log Inactivation Records of the correct calibration,maintenance, and operation of Secondary DisINFECTion sytemen should be handhave to do this en wie is qualified to do. Deze systemen zijn niet bedoeld om de desinfecterende halogeen te vervangen en de minimale niveaus moeten worden gehandhaafd.De aanbevolen procedures van de constructeur moeten worden gevolgd om te voorkomen dat er vlekken ontstaan, en het gebruik van de Pool met koperen niveaus buiten het aanbevolen bereik kan vlekken veroorzaken. koper-based algencides mag niet in deze systemen worden gebruikt 5.0 Operatie & Maintenance ANNEX 223 omdat het gebruik van deze producten het kopergehalte in de Pool verhoogt en het potentieel voor het veroorzaken van gezondheidseffecten of vlekoppervlakken verhoogt. Daarnaast hebben studies aangetoond dat de aanwezigheid van koper in het Poolwater een katalysatorwerking heeft op de vorming van 373 TRIHALOMOTANES. Andere Sanitizers, desinfecterende middelen of chemische stoffen De MAHC heeft ervoor gekozen geen lijsten op te nemen van desinfecterende middelen die niet in AQUATIC VENUES gebruikt mogen worden, en te zeggen dat ze geen gevaarlijk probleem mogen opleveren met het gebruik van de Chlorine- of brominedesinfecterende middelen en dat aan alle waterkwaliteitscriteria moet worden voldaan. PHMB is geen oxideur en moet worden gebruikt in combinatie met een apart toegevoegd product. Waterstofperoxider is de sterk geprefereerde oxideerder. De overgrote meerderheid van de PHMB die in Pools en SPAS wordt gebruikt is in particuliere woningen, maar een beperkt aantal openbare installaties heeft gebruik gemaakt van PHMB. Wegens het beperkte gebruik ervan in openbare AQUATIC FACILITEITEN zijn er weinig onafhankelijke studies naar de werkzaamheid van PHMB in recreatiewater. Uit onderzoeken blijkt dat het aantal doden van bacteriën in laboratoriumomstandigheden langzamer is dan dat van CHLORINE. De Amerikaanse EPO heeft echter vastgesteld dat de door de producent verkregen gegevens voldoende effectiviteit hebben aangetoond onder de EPO-richtlijn DIS/TSS-12 om registratie te verlenen onder de Federal Fungicide, Insecticide and Rodenticide Act (FIFRA) en zonder rekening te houden met de vraag of de faciliteit openbaar, semi-openbaar of particulier is. Als onderdeel van het registratieproces maakt de Amerikaanse EPO geen onderscheid tussen openbare en particuliere voorzieningen. De door de U.S. EPO geanalyseerde werkzaamheidsgegevens zijn vertrouwelijk en zijn niet onderzocht in het kader van de ontwikkeling van de MAHC. Er is geen bekend gepubliceerd onderzoek naar de werkzaamheid van PHMB tegen niet-bacteriële Pool- en SPA-infectanten (bijvoorbeeld norovirus, hepatitis A, Giardia sp., cryptoporidium spp.) onder gebruiksomstandigheden. PHMB is over het algemeen verenigbaar met zowel UV- als ozon, maar zowel UV- als ozon verhogen het verlies van PHMB. Aangezien het gebruik van een halogeen als primaire desinfecterend middel, het gebruik van PHMB, zelfs met een secundair systeem problematisch is. Facility Operation and Maintenance ANNEX 224 PHMB is niet verenigbaar met Chlorine of bromine. Pools met behulp van PHMB hebben een ernstig behandelingsdilemma voor de beheersing van cryptoporium na een vermoedelijke uitbraak of zelfs een diarrhausale fecale ongeval. De toevoeging van een 3 PPM (mg/l) van Chlorine aan een goed onderhouden PHMB-behandeld Pool resulteert in de neerslag van de PHMB als kleverige massa op de Pool-oppervlakken en in het filter. Het verwijderen van het neergeslagen materiaal kan arbeidsintensief zijn. Voor het testen op PHMB zijn speciale testkits nodig. Conventionele kits voor halogeens zijn niet geschikt. PHMB-testkits zijn gemakkelijk verkrijgbaar bij de meeste speciale detailhandelspakjes van Pool en on line. Waterstofperoxide wordt niet door de U.S. EPO geregistreerd als een desinfecterend middel voor recreatief water. Aangezien het niet is geregistreerd, is het gebruik van waterstofperoxide als een desinfecterend middel voor recreatief water, of enige marktaanmelding die een biologische controle in recreatief water inhoudt, een overtreding van de Federale Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). Waterstofperoxide is door de U.S. EPO als een hard oppervlaktedesinfecterend middel en meerdere andere toepassingen toegestaan. Het U.S. EPO registratie Subsidiabiliteitsdocument (RED) op waterstofperoxide is verkrijgbaar op de website van de U.S. EPO op de website van de EPO op www.epa.gov/oppsrrd1/REDs/old_reds/peroxy_compounds.pdf. Het U.S. EPO-kopie van geaccepteerde productetiketten op de website op de website van het National Policy Information Retrieval System (Engels voor gebruik en concentratie). Bij gebruik als desinfecterend middel op harde oppervlakken wordt waterstofperoxide gewoonlijk op ongeveer 3% gebruikt. Bij gebruik in recreatiewater wordt waterstofperoxide op 27 tot 100 ppm (mg/l) gebruikt, wat respectievelijk 1111 en 300 maal meer verdund is dan bij gebruik op harde oppervlakken. Borgmann-Strahsen heeft de antimicrobiële eigenschappen van waterstofperoxide op 80 en 150 ppm (mg/l) in gesimuleerde POOL-omstandigheden beoordeeld. 374 Of 150 ppm (mg/l) van waterstofperoxide door zichzelf werd gebruikt of in combinatie met 24 pb van het zilverperoxide, het had een verwaarloosbaar dodenvermogen tegen Pseudomonas aeruginosa, E. coli. Chlorinedioxide (CHLORINE) wordt momenteel niet geregistreerd door de U.S. EPO voor elk gebruik in recreatief water. Aangezien het niet geregistreerd is, is het gebruik van chloordioxide als antimicrobieel middel (b.v. desinfecterend middel, sanitizer, algencide, slimicide, biofilmbestrijdingsmiddel) bij recreatief gebruik 5.0 Facility Operations & Maintenance ANNEX 225 water, of enige andere marktclaims die een biologische controle in recreatief water inhouden, een overtreding van de Federale Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). Chlorinedioxide is door de U.S. EPO als antimicrobieel voor andere toepassingen, waaronder drinkwater, geregistreerd. De U.S. EPO postert PDF-kopieën van geaccepteerde productlabels op de website van het National Pesticide Information Retrieval System (/#) Productclaims voor gebruik en concentratie kunnen worden gecontroleerd door de PDF van de U.S. EPO-stempels te lezen en te accepteren. Chlorine dioxide kan een alternatief spoelmiddel zijn, maar het kan gevaarlijk zijn voor dit gebruik door EPO's, tenzij passende veiligheidsprotocollen worden opgenomen. CDC heeft vastgesteld dat chloordioxide kan worden gebruikt in plaats van HYPERCHLORINATIE voor een snelle inactivering van cryptopronidium (3-log-inactivatie in 105 tot 128 minuten) en dat dit effect synergistisch is versterkt met een Grijze Chlorine RESIDUALY. 375 Dit suggereert dat chloordioxide zeer nuttig kan zijn bij het hermedieren van verontreinigde AQUATIC VENUES bij afwezigheid van BATHERS. Hoewel chloordioxide momenteel niet is geregistreerd voor gebruik in recreatiewater, is het mogelijk om het te gebruiken onder afdeling 18 van de FIFRA. Een voorbeeld hiervan is de sanering van een door legionella vervuilde gezondheidsclub SPA waar andere behandelingen niet doeltreffend bleken te zijn. Meer informatie over uitzonderingen in noodsituaties is te vinden op de website van de U.S. EPO op /. Door het ontbreken van bestaande gebruiksrichtlijnen en mogelijkheden voor beroepsmatige blootstelling, wordt sterk gesuggereerd dat een gecertificeerde industriële hygiënist wordt opgenomen in de ontwikkeling van noodbehandelingsplannen. Verhelderaars, Flocculanten, en Defoamers PoolS en SPAS kunnen baat hebben bij het gebruik van een of meerdere van deze soorten producten. Er zijn talrijke merken beschikbaar die zijn geformuleerd voor commerciële POLS en SVAS. Elk product wordt in de handel gebracht voor een specifieke procedure. Producten die in de staat Californië worden verkocht, moeten het staatsregistratienummer op het etiket hebben, producten die in Californië zijn geregistreerd maar buiten de staat worden verkocht, meestal, maar niet verplicht zijn om het registratienummer van Californië op het etiket te hebben. Elke lokale instantie die zich zorgen maakt over een bepaald product kan de producent het registratienummer van Californië opvragen en vervolgens de status van het product controleren bij het California Department of Pesticides Regulation. De werkzaamheid van Chlorine/hypochloorzuur wordt dramatisch beïnvloed door de pH en kan daarom ernstig worden beïnvloed door hogere pH-waarden waar slechts een klein percentage van GRATIS CHLORINE actief is. De lagere pH-waarden beneden dit bereik laten toe dat een groter percentage van GRATIS Chlorine "actief" is. Er zijn verdere gegevens nodig om te garanderen dat lagere niveaus (bijvoorbeeld 6,8 tot 7,2) geen negatieve invloed hebben op de slijmvliezen, met name op de ogen. De huidige praktijk van het handhaven van de pH tussen 7,2 en 7,8 is ontwikkeld door het koppelen van fysieke chemie aan empirische waarnemingen. Er is geen definitieve peerreviewed studie die het onderwerp van de pH in het Pool- en SPA-water uitgebreid behandelt, met uitzondering van de resultaten van de titratie van hypochloorzuur en het belang van de pH voor het verzekeren van maximale efficiëntie. Kopieën van de uitgave van 1972 zijn moeilijk te vinden in bibliotheken, maar zijn vanaf juli 2009 op Internet te koop. De discussie over de effectiviteit en het comfort van BATH is een samenvatting van de discussie over de pH in de uitgave van 1972. Bij de opstelling van dit deel van de MAHC hadden verscheidene leden van de MAHC belangstelling voor het gebruik van chloordioxide als herstelbehandeling voor cryptosopidium en legionella. Aanbevelingen hiervoor werden niet gevolgd vanwege de status van chloordioxide onder de FIFRA. Gepubliceerde studies, waaronder het EPO Alternate Desinfectie Manual for drinking Manual, tonen aan dat chloordioxide een zeer snelle remediërende behandeling kan zijn voor deze levensbedreigende ziekteverwekkers. Als de registratiestatus van chloordioxide verandert, suggereert de MAHC dat het gebruik van chloordioxide moet worden heroverwogen. Het middenpunt van de dissociatie (de pka) is bij een pH van 7,5. Dit betekent dat bij een pH van 7,5, 50% van de Vrije Chlorine aanwezig zal zijn in de vorm van hypochlorous zuur en 50% in de vorm van hypochlorous. Aangezien de pH beneden 7,5 komt te liggen, is de Facility Operation & Maintenance ANNEX 227 aandeel van hypochlorous zuur neemt af en het aandeel van hypochlorous ion afneemt. Het tegenovergestelde komt voor wanneer de pH boven 7.5 toeneemt. Talrijke onderzoekers hebben gemeld dat hypochlorous zuur ongeveer 100 keer effectiever is bij het doden van micro-organismen dan het hypochlorus ion. Uit gezondheidsoogpunt is het wenselijk om de pH te handhaven, zodat het deel van de hoeveelheid hypochloorzuur dat in het water aanwezig is, wordt gemaximaliseerd. Terwijl de ogen van de BATHERS gevoeliger zijn voor irritatie dan de huid, komen hun huid en ogen direct in contact met het water en de bestanddelen daarvan. In het algemeen zijn de ogen van de BATHERS gevoeliger voor irritatie dan de huid. Uit studies naar de gevoeligheid van de ogen van de BATHERS voor de pH-veranderingen van het water blijkt dat de tolerantie van het oog voor verschuivingen in de pH ook wordt beïnvloed door de concentratie van Grijze Chlorine, gecombineerde Chlorine, en alkaliniteit. Onder normale Poolomstandigheden blijken de optimale grenswaarden voor het comfort van de BADER te zijn van een pH van 7,5 naar 8,0. UV-systeem Als secundair behandelingssysteem is het van cruciaal belang om het systeem te controleren om te zorgen dat het naar behoren functioneert. 18-inch (45,7 cm) waterdiepgang voor monstername wordt aanbevolen. Zowel de National Swimming Pool Foundation (NSPF) Certified Pool Operator Manual als de National Recreatie and Park Association (NRPA) Aquatic Facility Operator Manual geven de exploitant de opdracht om minstens 18 inch (45,7 cm) beneden het wateroppervlak te bereiken om het watermonster te verzamelen. Bij een buitenschoolse POOL is er chemische interactie met ultraviolet licht aan het oppervlak dat de meting zal beïnvloeden. Het merendeel van de chemische contaminanten in een poliol bevinden zich in de top 18 inch (45,7 cm) en daarom worden de meeste studies uitgevoerd van de examolcontaminanten op een diepte van minder dan of gelijk aan 30 centimeter (11,8 inches) beneden het POOL-wateroppervlak 376,377. Geef valse pH-waarden en disinflectante waarden in binnen- en buitenlucht AQUATIC VENUES. Om te monsteren, stort u de assemblage (mond eerst) snel in de gemarkeerde diepte, omkeren en laat u de fles vullen. Bij de herziening van de gegevens had de MAHC een breed belang bij het verlagen van de minimale pH, waardoor de werkzaamheid van de CHLORINE zou toenemen door het percentage hypochloorzuur (ten koste van hypochloriet) te verhogen en de werkzaamheid van de DIsinFECTION te verhogen.Dit werd niet aanbevolen vanwege het ontbreken van gegevens over de effecten op de ogen, met name de ogen. Indien aanvullende informatie over het effect van een lagere pH op de huid en de ogen van de MAHC wordt ontwikkeld, suggereert de MAHC dat het aanvaardbare bereik voor de pH opnieuw wordt onderzocht. Als onderdeel van het heronderzoek moet ook worden overwogen hoe deze verandering de waterhuishouding en eventuele negatieve effecten op de installatie zal beïnvloeden. Aquatic Venue Water Chemical Balance Water balance is een term die gebruikt wordt voor het beschrijven van de neiging van water om (corrode) of deponerende mineralen (vormschaal) op door het water benaderde oppervlakken. Balanced water zal geen corrode-oppervlakken vormen, noch een schaal. Factoren die invloed hebben op de waterhuishouding zijn de pH, hardheid, alkaliniteit, opgeloste vaste stoffen en temperatuur. De thans gebruikte parameters van de waterhuishouding worden gebruikt om AQUATIC VENUE-apparatuur en -oppervlakken te beschermen tegen schadelijke effecten van de corrosie en schaalvorming. Onjuist uitgebalanceerde water is op zich geen bedreiging voor de volksgezondheid. De waterhuishouding wordt op verschillende manieren tot uiting gebracht, maar de meest voorkomende is de SATURAtion INDEX. Elke factor in de SATURAtion INDEX-vergelijking kan binnen een beperkt bereik verschillen en het water wordt nog steeds als evenwichtig beschouwd. Total Alkalinity Level Total Alkalinity is nauw verbonden met de pH, maar in plaats van een maat voor de concentratie van waterstofionen, is het een maat voor het vermogen van een oplossing om waterstofionen te neutraliseren. Uitgedrukt in delen per miljoen (PPM), is de totale alkaliniteit het resultaat van basisch materiaal, waaronder carbonaat, bicarbonaat en hydroxide, meestal bicarbonaat. Zoals opgemerkt in de MAHC, is het ideale bereik 60 PPM tot 180 PPM. Deze zuurneutraliserende (buffer) capaciteit van water is wenselijk omdat het helpt grote schommelingen in de pH (pH bounce) te voorkomen wanneer kleine hoeveelheden zuur of alkali aan de POOL worden toegevoegd. Total alkalinity is een maat voor de weerstand van water tegen verandering in de pH en is een bron van stijgende pH zelf uit de vergassing van kooldioxide. Facility Operation & Maintenance ANNEX 233 de concentratie van de gasfase NCl 3 is dynamisch en beïnvloed door BATER COUNT, zwemactiviteit, concentratie van de vloeibare fase NCl 3. Betrouwbare bemonsteringen en analysemethoden beïnvloeden de nauwkeurigheid van de karakterisering van het water en de lucht van de AQUATIAL VENUE. # Health Incidents Studies of zwemmende Poolgebruikers en niet-zwemmende begeleiders hebben een aantal veranderingen en symptomen aangetoond die lijken te worden geassocieerd met blootstelling aan de atmosfeer in AQUATIC VENUES binnen AQUATIC. CDC heeft een aantal gezondheidsincidenten gemeld en onderzocht die huid- en oogirritatie en acute ademhalingsuitbraken melden, die kunnen worden geassocieerd met blootstelling aan chlooraminen en andere bijproducten in recreatieve watervoorzieningen, waaronder zwemmende POOLS 382,383. Naast mogelijke beroepsmatige blootstelling is er een aantal studies uitgevoerd naar ademhalingsproblemen, waaronder astma, die verband houden met zwembaden. Er blijkt geen consistente relatie te bestaan tussen de aanwezigheid van zwemmende atleten tijdens de kindertijd en het voorkomen van astma of atopische aandoeningen 385,386,387. Uit studies blijkt dat astma vaker voorkomt onder topsporters dan onder andere atleten op hoog niveau, hoewel het voorbarig is om conclusies te trekken over het oorzakelijk verband tussen zwemmen en astma, omdat de meeste studies tot nu toe gebruikte transversale ontwerpen gebruikt worden, omdat de associatie niet bevestigd wordt onder niet-concurrerende zwemmers, en omdat astma meer kans heeft om te kiezen voor zwemmen als de activiteit van keuze vanwege hun conditie 388. Bij een onderzoek onder 190 professionele hydrotherapeuten in Israël werd gemeld dat 45% van de huidziekte na het begin van het werk heeft ontwikkeld, waaronder jeuk, roodheid, droge huid. De getroffen gebieden waren de ledematen, het gezicht en de romp en de plooien in de huid. De auteurs concludeerden: 1) de blootstelling aan water beïnvloedt de ontwikkeling van irriterende contactdermatitis; 2) de cumulatieve blootstelling van irritatiemiddelen met lage poten kan de oorzaak zijn van contactdermatitis; 3) contactdermatitis is een beroepsziekte van hydrotherapeuten. blootstelling, onderliggende gezondheidsomstandigheden en cumulatieve eerdere blootstelling). Facility Operation and Maintenance ANNEX 234 (handdosering), 2) Chlorine plus ozon (automatisch doseren en controleren) en 3) bromine (natriumbromide plus ozon bij automatische dosering en controle). Deze studie rapporteerde dat 14,4% van de Bathers in de met de hand toegediende Chlorine Pools huiduitslag had. Na een uitvoerige discussie besloot de MAHC een actieconcentratie van 0,4 PPM (MG/L) voor gecombineerde CHLORINE in alle recreatiewateren aan te bevelen. Deze aanbeveling is gebaseerd op de wens om de potentie voor zowel de luchtwegen als de huid te minimaliseren, waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met blootstelling aan chlooraminen. De MAHC erkent dat deze concentratie arbitrair is en dat zij niet onderbouwd is door adequate menselijke klinische studies. Bij gebrek aan een adequaat onderzoek bij de mens heeft de MAHC gekozen voor een conservatieve waarde in plaats van een zachtere waarde van 0,5 PPM (MG/L) die door sommige operatoren wordt aanbevolen. Het gehalte aan chlooraminen en andere vluchtige stoffen in water kan worden geminimaliseerd door het verminderen van de introductie van contaminanten die tot de vorming ervan leiden (bijvoorbeeld ureum, creatinine, aminozuren en persoonlijke verzorgingsmiddelen) en door het gebruik van een shockoxideermiddel (bijvoorbeeld kaliummonopersulfaat) of aanvullende waterbehandeling. Doeltreffende filtratie, watervervangers en verbeterde Bather hygiëne (bijvoorbeeld, douchen, niet plassen in de Pool) kan de vorming van contaminanten en chloramine verminderen. Facility Operation & Maintenance ANNEX 235 heeft bepaald dat fabrikanten van "shockoxiders" kunnen adverteren dat hun "shockoxiders" producten "remove", "reduceren" of "elimineren" organische contaminanten Voor meer informatie, zie: Aangezien dit ook een algemeen voordeel heeft en kan helpen bij het voldoen aan de MAHC-eisen voor gecombineerde Chlorotine, wordt het sterk aanbevolen dat elke installatie die UV- of ozon gebruikt als een SECURITY DISINFECTion System naast het bereiken van de DISINFECTion-doelstellingen ook rekening houdt met de positieve effecten van de apparatuur op het verlagen van de gecombineerde CHLORine-gehaltes. Om de controlestrategieën van Chloramine te verbeteren, moet in de toekomst onderzoek worden gedaan naar: Calciumhardheid Calciumhardheid is de hoeveelheid opgeloste calcium (plus sommige andere mineralen zoals magnesium) in het water. Hoog calcium is niet gezond om te zwemmen, omdat het verbranding van de slijmvliezen kan veroorzaken, evenals irritatie van de huid op gevoelige mensen. Calciumhardheid van 200 -400 PPM (mg/l) is de voorkeur voor een juiste calciumcarbonaat en voor het vermijden van soft-waterwaarden die gevonden worden in SPAS en warm baden wanneer andere waterwaarden zich in de buurt bevinden van hun nominale waarden bevinden. Te weinig calcium zorgt voor vertroebeling en schaalvorming, ook vermindert het desinfecterende middelen. Te weinig calcium, vooral wanneer het wordt gecombineerd met een lage pH of een lage totale alkaliniteit, kan ook leiden tot "agressief water", waardoor calciumcarbonaat uit gips kan worden opgelost, evenals metalen delen van de POOL (muren, wanden, leuningen, ladders, lichtarmaturen en apparatuur) en kan ook verkleurd water of vlekken op de wanden en vloer veroorzaken. De maximaal toelaatbare concentratie van 1000 PPM (mg/l) is wellicht niet geschikt voor gebieden met bijzonder hard bronwater. Kleine afwijkingen van de in de code vermelde calciumhardheidswaarden wijzen op zichzelf niet op een dreigende bedreiging voor de gezondheid van de BATHERS, aangezien kleine afwijkingen van de hardheidsniveaus niet onmiddellijk de sluiting van de installatie vereisen, maar op een gebrekkige beheersing van de waterhuishouding en op een grondige inspectie van de gehele installatie. Algaecides In de praktijk zijn de meeste algencides redelijk effectief wanneer ze worden toegepast volgens de door de Amerikaanse EPO aanvaarde aanwijzingen op het etiket en de toepassing wordt gekoppeld aan frequente en grondige borstelbehandeling. Chlorine en bromine kunnen worden geregistreerd en gebruikt als algencides, maar moeten worden gebruikt volgens de aanwijzingen op het EPO-etiket. Voor de behandeling van algenciden op basis van koper kan gebruik worden gemaakt van alle soorten algen, maar ze zijn vooral effectief tegen mosterd en groene algensoorten, zodat er geen schuim in een zwemPOOL komt, zoals gebruikelijk is bij simpele quaternaire ammoniaktypes van algenciden. Er is echter wel een probleem met vlekken op het oppervlak van de zwemPOOL als het product niet goed wordt gebruikt. Een juiste controle van de pH is erg belangrijk om het vlekkenpotentieel bij het gebruik van koperhoudende algenciden tot een minimum te beperken. Bij het selecteren van een quat is het van vitaal belang dat het product door de U.S. EPO is geregistreerd voor gebruik bij zwemmende pools. De overgrote meerderheid, maar niet alle producten op de markt, hebben de huidige US EPO-VERKLARINGEN. Alle producten die door de U.S. EPO zijn geregistreerd, zullen een registratienummer op het etiket hebben (meestal staat er "EPA Reg. No". gevolgd door een reeks De U.S. EPO-registratieprocedure voor algenciden is aanzienlijk anders dan het registratieproces voor desinfecterende middelen. In het kader van de ontwikkeling van het product verplicht de U.S. EPO bedrijven tot het uitvoeren van onderzoek naar de werkzaamheid van het product. De U.S. EPO beschouwt algen in het Pools of SPAS dus niet als pathogen en dus niet als een directe bedreiging voor de volksgezondheid. Aangezien algen geen volksgezondheidsprobleem zijn, is de Amerikaanse EPO niet verplicht om hun doeltreffendheidspakket in te dienen voor een evaluatie van de gegevens van een agentschap. Producten die in Californië zijn geregistreerd maar buiten de staat worden verkocht, maar niet verplicht zijn om het registratienummer van Californië op het etiket te hebben, kunnen de producent verzoeken het registratienummer van Californië op te geven en vervolgens de status van het product te controleren bij het California Department of Pesticide Regulation. In gevallen waarin dit niet mogelijk is, is het belangrijk dat het vulwater niet een potentiële bron van ziekten is voor BAThers. Aangezien de eisen inzake waterkwaliteit per jurisdictie verschillen, is het niet mogelijk om elke test te specificeren die eventueel door een jurisdictie vereist kan zijn. Daarom moeten voorzieningen ervoor zorgen dat het vullingwater voldoet aan de vereisten van de jurisdictie. Voorbeelden van mogelijke tests die een jurisdictie eventueel vereist, zijn onder andere: bacteriën, nitraten, nitrieten, ijzer, mangaan, zwavel en troebelheid. Daarom is het raadzaam dat deze tests jaarlijks worden uitgevoerd, maar niet beperkt tot het volgende. Het verlagen van de totale alkaliniteit zal doorgaans ook de pH verlagen. Het verlagen van de calciumhardheid is niet altijd mogelijk, gezien de variatie in hardheid van het vullingswater. In situaties waar het calciumgehalte hoog is, moet aandacht worden besteed aan het verlagen van de pH en/of de totale alkaliniteit om de LSI te verbeteren. De andere meest voorkomende vormen zijn quaternaire ammonium. Deze algencides zullen geen badingPOOL bevlekten. Er zijn twee soorten kwaten: eenvoudige en polymere stoffen (meer algemeen "polyquaten" genoemd). Eenvoudige kwaten zijn de samenstellingen van verschillende alkyl-emylammoniumverbindingen (ADBAC's) of didecyldimethylammoniumammoniumverbindingen (DDAC's). De technische benaming voor het actieve bestanddeel in polyquaten is "Poly". Geen van beide soorten quat's zal vlekvorming veroorzaken. Bij een overdosis hebben eenvoudige kwaten de neiging om foam te veroorzaken, vooral in de polyquaten met waterfuncties (bijvoorbeeld fonteinen, watervallen). Polyquaten veroorzaken geen schuimvorming, zelfs niet bij herhaalde gebruik bij de maximale dosis van het etiket in het water. Als de AQUATIC VENUE zich buiten bevindt en gebruik maakt van gestabiliseerde Chlorine, wordt aanbevolen om 30% van de waarde van cyaanzuur af te trekken van de totale waarde van de alkaliniteit. Er zijn echter wel maximum temperaturen die de gezondheid van de PATRON via de installatie kunnen en kunnen beïnvloeden. De temperatuur van het water tussen 83 en 86 graden Celsius (28 bij 30 graden C) is de meest comfortabele temperatuur voor een typisch recreatief watergebruik. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan de watertemperaturen in hot tubs beneden de 104 graden C (40 graden C) te houden; hoge temperaturen (boven de 104 graden C of 40 graden C) in SPAS of hot tubs kunnen leiden tot slaap, wat kan leiden tot bewusteloosheid en dus tot verdrinking 393. De consumentencommissie voor productveiligheid heeft rapporten ontvangen over een aantal sterfgevallen door extreem HOT WATER (ongeveer 109 graden C of 43 graden C) in hot tubs. Bovendien kunnen hoge temperaturen leiden tot warmtetakt en de dood 394. Verder onderzoek naar de gezondheidseffecten van hoge temperatuurwater op zwangerschap is noodzakelijk, met name in het eerste trimester, waarbij minimale temperatuurvereisten niet worden opgenomen in deze code, water dat te koud is, eenvoudigweg niet zal worden gebruikt voor langere tijd, en niet zal worden gebruikt door individuen die een recreatieve waterervaring zoeken. Hoewel de minimale temperaturen niet in de codecode zijn opgenomen, is het belangrijk te bedenken dat koudwaterbekkens, zoals onderdompelende baden, gezondheidsrisico's kunnen opleveren ten gevolge van extreme temperaturen in het water. Deze kleine, diepe kinderwagens bevatten over het algemeen water bij een temperatuur van 46-50oF (7°10oC) en worden gebruikt in combinatie met sauna's of stoombaden. De negatieve gevolgen voor de gezondheid die kunnen voortvloeien uit de intense en plotselinge temperatuurveranderingen in verband met het gebruik van deze Pools zijn onder meer onmiddellijke verminderde coördinatie, verlies van controle van de ademhaling en, na enige tijd wanneer de temperatuur van het lichaam is gedaald, vertraagde hartslag, hypothermie, spierkrampen en bewustzijnsverlies. Facility Operation & Maintenance ANNEX 244 response systems in health returns at 104oF (40oC) 397,398. Echter, er leek een verhoogd risico op harthypotensie en flauwvallen wanneer gebruikers opstonden die zouden kunnen leiden tot slips of vallen, de meest voorkomende oorzaak van SPA-gebonden letsel in de Verenigde Staten 399. Verschillende studies naar sauna-gerelateerde sterfgevallen in Scandinavië vinden een hoog percentage alcoholgebruik en dat de gebruikers alleen 400.401. Signage om alcoholgebruik te beperken, niet alleen gebruik te maken van SPAS, en voorzichtigheid te betrachten en gebruik te maken van leuningen om te verlaten is gerechtvaardigd. Sommige studies hebben aangetoond een verhoogd risico op geboortefouten en miskramen geassocieerd met het gebruik van hot tub of SPA tijdens de zwangerschap 403, 404, 405, 406. Zwangere vrouwen, vooral tijdens het eerste trimester, moeten hun arts raadplegen alvorens hot tubs of SPAS te gebruiken. Als vrouwen in latere zwangerschap kiezen voor het gebruik van hot tubs of SPAS, moeten zij de blootstelling tot een minimum beperken en ervoor zorgen dat de temperatuur op of beneden de aanbevolen standaardisering is. Signage dient zwangere vrouwen te waarschuwen voor de mogelijke risico's van het gebruik van hot tub of SPA en de noodzaak om hun arts vóór gebruik te raadplegen. Er bestaan weinig studies waarin wordt gekeken naar de gevolgen van hoge temperaturen voor jonge kinderen, hoewel oudere kinderen hun lichaamstemperatuur net zo goed kunnen controleren als hun oudere broers en zussen en ouders, maar de hoge temperaturen in de sauna's stellen hoge eisen aan het bloedsomloopsysteem 408. Kinderen kunnen hun lichaamstemperatuur echter niet even effectief controleren als hun oudere broers en zussen en ouders. Dit komt doordat baby's een kleine lichaamsmassa hebben in vergelijking met het lichaamoppervlak. Als ze in het water zitten, kunnen ze zelfs een paar graden afwijken van de normale lichaamstemperatuur (98,6 graden F/37 graden C) en de lichaamstemperatuur van een baby beïnvloeden. Als ze in zeer warm zijn of als HOT-water in hot tubs/SPAS worden aangetroffen, kunnen ze hyperthermie veroorzaken, een gevaarlijk hoge lichaamstemperatuur. Bij de gecombineerde Chlorine-tests bestaat het meten van vrije Chlorine, het meten van totaal Chlorine en het aftrekken van de vrije Chlorine van het totale Chlorine-gehalte. Bij het gebruik van titrimetrische methoden is het eenvoudigst een directe maatregel te nemen. De analist moet elke druppel titrant gewoon tellen en vermenigvuldigen met de juiste factor om het gecombineerde Chlorine-gehalte te bereiken. Een goed gekalibreerd automatisch chemische controlesysteem dat gegevens bijhoudt en op afstand kan worden gecontroleerd via een veilige website, zou aanvaardbaar kunnen zijn voor dagelijkse tests, als het systeem de gezondheidsdienst toegang geeft tot een readonly-log, dat de chemie in een installatie controleert. Het is belangrijk om de veiligheid van het water in het oog te houden, om te voorkomen dat zich verdrinkingsincidenten voordoen en om letsels te voorkomen (voor de zichtbaarheid van het water in het algemeen). Voor de POOLS is het gebruik van een Secchi-schijf niet aan te bevelen. Als een markertegel van de zuiguitlaat niet beschikbaar is, kan op het diepste punt van het zwembad een alternatief zoals een duikpop of een schaduwpop geplaatst worden om de helderheid te controleren. Voor meer informatie over de beperkingen van de Secchi-schijven, zie: - NOAA # Controle en onderhoud van apparatuur De afwezigheid van deze apparatuur kan de effectiviteit van een redding en de veiligheid van de strandwacht negatief beïnvloeden. Het woord "veilig" zorgt ervoor dat de apparatuur niet in werkende staat is, maar een gevaar vormt voor de gebruiker. Veiligheidsvoorzieningen die bij alle Aquatic Facilities nodig zijn, zoals vermeld in het ontwerpdeel, noodcommunicatieapparatuur moet deel uitmaken van het ontwerp, maar ook aanwezig moeten zijn in de bediening. De bedoeling is dat een noodtelefoon, communicatiesysteem of apparaat onmiddellijk beschikbaar is voor PATRONS van alle AQUATICAL VENUES binnen een AQUATIC FACILITEIT. Sommige alternatieve communicatiesystemen kunnen bestaan uit een handset of intercomsysteem op een locatie die voortdurend bemand is wanneer de AQUATIC VENUE voor gebruik toegankelijk is (bijvoorbeeld een receptie in een hotel, een check-in-desk bij een fitnessclub of een andere permanent bemande locatie); een commercieel noodcontactapparaat dat verbinding maakt met een bewakingsdienst, of rechtstreeks naar 911 meldpunten, of apparaten die meerdere medewerkers ter plaatse waarschuwen wanneer ze geactiveerd worden (b.v. pieperssystemen, cellulaire telefoonsystemen en radiocommunicatiealarmsystemen).Voor grotere voorzieningen kan dit interne communicatieprocessen omvatten, zoals radiogebruik naar een centrale telefoon om noodcommunicatie naar buiten het EMS te vergemakkelijken in plaats van vaste, voor het publiek toegankelijke telefoongesprekken. Als badmeesters worden badmeesters vaak beschouwd als hulpverleners voor noodgevallen en dus ook als beroepsmatige blootstelling. De badmeesters zijn over het algemeen de voornaamste verantwoordelijkheid van de badmeesters, dus niet als zekerheid, maar als de werkgever de verantwoordelijkheid heeft om te bepalen welke badmeesters in geval van beroepsmatige blootstelling van de werknemers alle facetten van de reddingstaken van de badmeesters moeten onderzoeken, en niet alleen "retroval uit diep water". Als gevolg daarvan moeten de badmeesters onder de norm OSHA 29 CFR 1910,01030 Bloodborne Pathogens vallen, die in contact komen met personen die gewond en bloedend kunnen raken. Als gevolg daarvan zijn werkgevers verplicht om alle beschermingsmaatregelen van de Bloodborne Pathogens basic aan te bieden. schoonmaak van uitwerpselen en andere lichaamsvochten (zie MAHC rubriek 6.5). De lijst van eerste hulp is gebaseerd op de norm ANSI/ISEA Z308.1-2009 voor een basiskit voor eerste hulp op de werkplek. De vermelde gegevens zijn gebaseerd op de benodigde gegevens, maar de hoeveelheden zijn niet gespecificeerd om flexibiliteit te garanderen op basis van de omvang van de AQUATIC FACILITEIT, de verwachte BADER COUNTY, het verwachte aantal en de aard van de verwondingen en het aantal plaatsen waar eerste hulp nodig is. De thematische benodigdheden, zoals antibioticacrème, brandgels en antiseptische middelen, werden verwijderd omdat dit een praktisch probleem oplevert voor het niveau van de opleiding die kenmerkend is voor de reddingsoperaties. De exploitant moet voldoende materiaal leveren dat niet continu hoeft te worden uitgebeend. De MAHC koos ervoor om deze lijst samen te stellen na een herziening van de inhoud van een aantal kits die algemeen beschikbaar waren. Er wordt gesuggereerd dat er een kit moet worden samengesteld, in een container moet worden geplaatst en de inhoud moet nog steeds intact zijn wanneer dat nodig is. Na gebruik wordt er een nieuwe kit meegeleverd of de kit opnieuw gevuld en opnieuw afgesloten. Naast de AQUATIC FACILITY kit, moeten de badmeesters de basis-PPE voor onmiddellijk gebruik dragen bij de eerste blootstelling aan uitwerpselen, braaksel en kleine hoeveelheden bloed totdat de volledige kit op de behandelingscène aankomt. Facility Operation & Maintenance ANNEX 252-administratieregels worden toegepast 412. Deze bescherming tegen zowel UVA- als UVB-stralingen zolang opnieuw wordt toegepast. Omdat SPF alleen de effectiviteit van UVB meet, is er veel variabiliteit in de UVB-bescherming in de zonneschermen. De CDC beveelt een zonnescreen aan met een SPF van ten minste 15 413. Om de blootstelling aan deze chemicaliën tot een minimum te beperken, moeten de badmeesters ook beschermende kleding, hoedjes, zonnebrandparaplu's of andere middelen dragen om blootstelling aan UV-licht te voorkomen, bescherming is ook nodig tegen gereflecteerde blootstelling, lichte huid kan bijzonder gevoelig zijn voor zowel directe als indirecte blootstelling aan UV-straling van de zon 414. De werkgevers moeten de strandwachters opvoeden over de risico's en beschermingsmogelijkheden, maar zij zijn vrijgesteld van de verplichting om te betalen voor zonneschermen als persoonlijke beschermingsmiddelen volgens OSHA 1910.132(h)(4(iii) 415 415. Gepolariseerde zonnebril Glare en gereflecteerd zonlicht van het wateroppervlak kunnen significante zichtbaarheidsproblemen voor badmeesters veroorzaken en mogelijk invloed hebben op de prestaties van de baan. De strandwachten die buiten werken AQUATIC VENUES moeten gepolariseerde oogslijtage dragen om het risico van verblinding te verminderen, waardoor de zichtbaarheid afneemt. Dit gepolariseerde oogsleur moet ook deel uitmaken van elke training van het bewustzijn van de zon, omdat het ook mogelijk de schadelijke effecten van UV op de korte en lange termijn op de ogen vermindert, met inbegrip van verhoogde risico's voor cataract en macula degeneratie 416 417, 418, 419, 420, 421, 422. De werkgevers worden echter vrijgesteld van de vereisten om te betalen voor zonnebril als persoonlijke beschermingsmiddelen volgens Osha 1910.132(h)(iii) 423. Gepolariseerde oogsleare kunnen zowel binnenkant als binnenkant van de ogen helpen, maar moeten niet worden getest. Het bereiken van de pool is bedoeld om een zwemmer in nood te bereiken en hen in staat te stellen de paal vast te grijpen. De pool moet worden ondergedompeld bij het inbrengen van de zwemmer om letsel te voorkomen. In sommige gevallen kan de "haak" worden gebruikt om een niet-reagerende zwemmer om ze naar de kant te trekken. Het gebruik van de pool houdt in dat hij naar de zwemmer reikt en vervolgens de pool recht naar de kant trekt, samen met de zwemmer. De pool kan niet naar de zijlijn worden getrokken omdat de benodigde kracht groter is dan die van de meeste mensen, en de paal is niet zo duurzaam. Aangezien de pool naar de zijlijn wordt getrokken, is een telescopenstok niet geschikt omdat hij uit elkaar kan trekken. Ideaal kan de pool worden bereikt tot het midden van veel kleinere poliolen, waardoor de gehele poliol van de zijde met de paal kan worden bereikt. De paal moet voorzien zijn van een "life-hook" of "shepherd's crimineel". Voor de veiligheid moet de haak een framehaak zijn, niet de enkele metalen haak. De haak beschermt de zwemmer tegen verwondingen door de pole en zorgt ervoor dat een niet-reagerende zwemmer kan worden aangereden. Om verwondingen te voorkomen, wordt alleen de bevestigingsbouten van de fabrikant gebruikt. Dit voorkomt dat haken en snags, veroorzaakt door het gebruik van de verkeerde bouten, die de zwemmer kunnen verwonden. CPR-posters CPR die door omstanders worden uitgevoerd, is aangetoond dat ze de resultaten in verdrinkingssslachtoffer 425 verbeteren. CPR begon onmiddellijk op een verdrinkend slachtoffer in plaats van te wachten tot de hulpverleners arriveren, heeft een aanzienlijk effect op het potentieel voor hersenschade bij het slachtoffer. Posters kunnen PATRONS opleiden om mogelijke oorzaken van preventie en verspreiding van RWI's te herkennen. Patrons moeten worden opgeleid tot wat RWI's zijn, hoe ze worden verspreid, en hoe ze kunnen worden voorkomen. Resources voor RWI-onderwijs zijn te vinden op. Er zijn veel middelen voor reanimatieposters die on line te vinden zijn. Imminente gevaren Teken Een teken dat redenen aangeeft die vooral sluiting bij AQUATIC FACILITEITEN vereisen, waar een QUALIFIDE EXPYOR of QUALIFIDE LIFEGUARD niet aanwezig is, met vermelding van specifieke incidenten die de AQUATIC FACILITEIT onmiddellijk moeten sluiten. Voorbeelden van dergelijke incidenten zijn onder meer fecale incidenten, gebroken/ontbrekende drainageroosters, waterhelderheid, waterkwaliteit, en verlichting. Een veiligheidsinformatieblad (SDS) is een formulier met gegevens, potentiële gevareninformatie en instructies voor een veilig gebruik van een bepaald materiaal of product. Een belangrijk onderdeel van het productbeheer en de veiligheid op de werkplek is bedoeld om werknemers en hulpverleners op veilige wijze te voorzien van procedures voor de behandeling of het gebruik van deze stof, met inbegrip van informatie zoals fysieke gegevens (smeltpunt, kookpunt, vlampunt, etc.), toxiciteit, gezondheidseffecten, milieu-effecten, eerste hulp, reactiviteit, opslag, verwijdering, beschermingsmiddelen en behandelingsprocedures voor lekken. De precieze vorm van een SDS kan van bron tot bron verschillen. Het is belangrijk om een SDS te gebruiken die specifiek is voor het gebruik door de algemene consument, in plaats daarvan gericht is op het gebruik van het materiaal onder een algemene benaming (bijvoorbeeld oxideer) die varieert tussen verschillende fabrikanten. In de Verenigde Staten eist OSHA dat SDS'en ter beschikking worden gesteld van werknemers voor potentieel schadelijke stoffen die op de werkplek worden behandeld onder de Hazard Communication Regulation. De SDS is ook verplicht om ter beschikking te worden gesteld van lokale brandweerdiensten en ambtenaren voor noodplanning op lokaal niveau, onder artikel 311 van de Emergency Planning and Community Right-to-Know Act. Facility Operations & Maintenance ANNEX 259 Biofilms zijn een complexe verzameling van microben die zich aan een nat oppervlak hechten en een schemerlaag vormen die bacteriën en andere microben herbergt die ziektes kunnen veroorzaken. Eenmaal vastgesteld vormen biofilms een thuis voor een verscheidenheid aan microben zoals Pseudomonas en moeilijk te verwijderen zijn. Biofilm-gebonden bacteriën zijn veel beter bestand tegen hypochloorzuur dan tegen vrijzwemmende microbenen. Zie de aanbevelingen van het CDC voor het witwassen, getiteld "Milieureinigen en desinfecteren voor MRSA" op: /. # Gedeelde apparatuur Schoongemaakt en Sanitized Onderzoek heeft aangetoond dat speelfuncties, mat materialen en andere gedeelde apparatuur die gevonden worden op AQUATIC FACILITEITEN en waterparken bacteriën kunnen bevatten, zelfs als ze ondergedompeld worden in gechloreerd water. Dampmaterialen die niet ondergedompeld waren in water bevatten de hoogste populatie van bacteriën. De associaties tussen zwempollen en uitbraken van ziekten zijn goed gedocumenteerd in de literatuur, hoewel er nooit een verband is geweest met speelfuncties of het soort speelmateriaal, de mogelijkheid zou kunnen bestaan als gevolg van biofilms die op deze materialen worden aangetroffen. Uitbraken kunnen waarschijnlijker zijn als de AQUATIC FACILITEIT niet goed wordt onderhouden. Biofilms zijn een complexe verzameling microben die zich hechten aan een nat oppervlak en een laag zijn die bacteriën en andere microben herbergt die ziekte kunnen veroorzaken. Eenmaal vastgesteld, bieden biofilms een thuis voor een verscheidenheid aan microben zoals Pseudomonas en zijn moeilijk te verwijderen. Biofilm-geassocieerde bacteriën zijn veel beter resistent tegen hypochloorzuur in vergelijking met vrijzwemmende microben. Design-opties voor het verminderen van de biofilmvorming evenals het sanitiseren van systemen met effectieve validering, zouden nuttig kunnen zijn voor het verminderen van de biofilmvorming. Andere apparatuur die in de hand wordt gehouden of gebruikt als flotatiemiddel dat wordt gebruikt in watertherapie of -spel, is ook gevonden om potentiële schadelijke micro-organismen te herbergen, zelfs wanneer ze ondergedompeld in goed gechloreerd water. Bacteriën die in deze omgeving voorkomen, zijn het meest waarschijnlijk afkomstig van biofilms die aan deze oppervlakken zijn bevestigd. Doorweekt in desinfecterende middelen kan niet volstaan om de biofilm door te dringen; om de groei van biofilms te controleren, wordt aanbevolen om de slanke film op routinematige basis te verwijderen door middel van wasmachines. Dit deel van de MAHC heeft rechtstreeks te maken met het verstrekken van QUALIFIDE LIFEGARDS in een AQUATIC FACILITEIT om eerst het risico te verminderen dat kan leiden tot letsel en, ten tweede, een passende reactie op incidenten wanneer deze zich voordoen. De taken van een AQUATIC FACILITY badmeester zijn vergeleken met een aantal andere beroepen, waaronder het vergelijken van de rol van de politieagent met die van een badmeester op een zwemschool. 446 "De meeste van de tijd, de taak is zeer sedentary, zittend en toekijkend. Een quadriplegic zou het kunnen doen, totdat iemand gered moet worden. Dan kan de quadriplepleg de vereiste functies niet uitvoeren. Het gebeurt niet vaak met een badmeester die iemand moet redden, misschien 0,1 procent van de tijd. Maar de mogelijkheid om in het water te springen en het slachtoffer te redden is kritiek voor de baan. Hij is niet in staat om het werk van de badmeester te doen, ook al kan hij 99,9% van het werk doen, hij mag niet worden ingezet als badmeester, maar de indruk van het publiek is dat alle strandwachten alles kunnen doen wat van cruciaal belang is voor hun taak. De verdrinkingsdood is het gevolg van het ontbreken van elementaire veiligheidsvoorzorgsmaatregelen 448,449,450,451.452.453.454,455, onder andere: afwezige of inadequate poolschermen, onbeheerde jonge kinderen op waterterreinen, defecte opzet van de pool, waardoor de slachtoffers onder het wateroppervlak belandden, slecht onderhoud van de pool, waardoor het zicht op ondergedompelde lichamen verduisterd werd, strandwachters die werden afgeleid door sociale contacten met anderen en andere klusjes, zoals het bemannen van toegangskaarden en het doen van huishoudelijke klusjes terwijl zij dienst hadden op de strandwacht, slecht opgeleide badmeesters die een persoon in nood in het water niet herkenden of die niet goed opgeleid waren in reddings- en reanimatietechnieken. In dit deel worden de eigenaren en de exploitanten van de scholen BEST PRACTICE richtlijnen gegeven voor beschermde en onbewaakte scholen als instrumenten om AQUATIC FACILITEITEN voor het grote publiek veiliger te maken. De MAHC heeft uitgebreid samengewerkt met het ICC en het IAPMO om conflicten tussen de drie codes op te lossen. Deze discussies hebben geleid tot veranderingen in de MAHC en zijn van plan om punten in de andere codes te veranderen omdat ze ter herziening worden voorgelegd. De MAHC is vastbesloten deze conflicten nu en in de toekomst op te lossen naarmate deze codes zich ontwikkelen. Elke dag sterven er ongeveer tien mensen aan een onbedoelde verdrinking 456. Daarvan zijn er twee kinderen van 14 jaar of jonger. Verdrinking is de vijfde hoofdoorzaak van onbedoelde verwondingen voor mensen van alle leeftijden, en de tweede belangrijkste oorzaak van onbedoelde verwondingen voor kinderen van 1 tot 14 jaar 457. Vanaf 2005457. Van -2009 waren er gemiddeld 3,533 doden per ongeluk in de Verenigde Staten per jaar en meer dan een op de vijf mensen die stierven aan verdrinking zijn kinderen 14 en jonger 458. Meer dan 50% van de verdrinkingsssslachtoffers behandeld in spoedeisende hulpdiensten vereisen ziekenhuisopname of overdracht voor een hoger zorgniveau (vergeleken met een ziekenhuisopnamepercentage van 6% voor alle onbedoelde verwondingen) 459460. Niet-fatale verdrinking kan leiden tot hersenschade die kan leiden tot langdurige handicaps, waaronder geheugenproblemen, leerstoornissen en permanent verlies van basiswerking (b.v. permanente vegetatieve toestand). 461.462 Passend opgeleide badmeesters zijn een manier om dit risico te verminderen bij openbare AQUATIC VENGUES. Om letsels te voorkomen, moet een badmeester worden geleerd hoe hij verschillende zwemmeromstandigheden moet herkennen, zoals "actieve", "passieve" en "ontmoedigde" omstandigheden, waarbij gebruik moet worden gemaakt van scanningstrategieën en -technieken om de noodsituatie te kunnen zien en identificeren, zonder dat hij de badmeesters leert hoe hij factoren en omstandigheden moet identificeren die de erkenning van het slachtoffer bemoeilijken, zoals overbegroeiing, vertroebeling van het water, verblinding of obstakels op het DCK of in het water, zoals glijbanen, binnenbanden of structuren. Emergency Response Skills Set Lifeguards moet een duidelijk inzicht hebben in de verantwoordelijkheden en acties van niet alleen de fysieke vaardigheden, maar ook de vaardigheden voor het maken van beslissingen en het identificeren van de badmeesters door het trainingsbureau. Het helpt ook bij het voorkomen van frauduleuze certificeringen. Het is duidelijk dat de beperkingen op de diepte van het water waarvoor de badmeester gekwalificeerd is, de werkgever en de AHJ in staat stellen snel de basisvaardigheden van de badmeester vast te stellen die tijdens de training beoordeeld zijn. Het Expired certificaat A 45-day grace period after expiration, is toegevoegd aan de talrijke badmeesters die een opleiding volgen. Neemt u aan dat een hogere opleiding gevolgd wordt in april. Vervolgens zijn ze nu aan de universiteit en meestal pas in mei teruggekomen. Een gratieperiode van maximaal 45 dagen na het verstrijken van het certificaat maakt verlenging mogelijk in tegenstelling tot het voltooien van een nieuwe trainingscursus, hoewel de badmeester pas met succes kan worden afgesloten. Deze demonstratie wordt uitgevoerd zonder voorafgaande evaluatie en/of instructie op het moment van de uitdaging door de instructeur. Het aanroepen of coachen wordt niet uitgevoerd tenzij dit noodzakelijk is voor een adequate evaluatie van het vaardigheidsniveau (d.w.z. "het slachtoffer is niet ademend"). Een verlengingscursus kan ook worden omschreven als een hercertificeringscursus. Beoordelen/hercertificeringscursussen zijn afgekorte cursussen die bedoeld zijn om te beoordelen of een momenteel erkende badmeester beschikt over de noodzakelijke vaardigheden en kennis om essentiële vaardigheden uit te voeren die nodig zijn voor het opleidingsbureau. Hoewel sommige vaardigheden en informatie universeel zijn voor alle trainingsbureaus, bestaan er verschillen in fysieke vaardigheden. Een strandwachter die probeert te recertificeren via een ander bureau, zal waarschijnlijk niet voldoende tijd hebben om deze verschillende fysieke vaardigheden te beheersen. Van de AHJ wordt verwacht dat zij contact opneemt met aanbieders van cursussen met vragen over de geldigheid van een certificaat of met vragen over de prestaties van een badmeester. Op hun beurt wordt verwacht dat de providers gemakkelijk de certificaten en schorsingen en intrekkingen van certificaten zullen controleren en het AHJ op de hoogte zullen brengen van de genomen maatregelen naar aanleiding van de gemelde bezorgdheid. Beleids- en managementattachment 277 De certificeringsnormen van de voedselveiligheidsmanagers, paragraaf 7.5, weerspiegelen het volgende: "Een certificeringsorganisatie moet een formeel certificeringsbeleid en operationele procedures hebben, met inbegrip van de sanctie of intrekking van het certificaat. Bij de ontwikkeling van de MAHC erkent de MAHC het belang van permanent toezicht op AQUATIC VENUE met een adequate training in de preventie en behandeling van letsel. Wat de opleiding van supervisor en management betreft, is zwaar besproken. Het concept van de "opleiding van supervisor" leent zich veel meer dan een simpele bewaking van de badmeesters en het uitvoeren van essentiële functies van de badmeesters als dat nodig is. De vereiste vaardigheden voor de supervisor zijn vaardigheden voor het personeel management, noodreactie, besluitvorming, kennis van de normen voor de waterindustrie, etc. Deze lijst is uiteraard niet volledig. Dit leidt tot een grote zorg voor de ontwikkeling van een LifeGUARD Supervisor-cursus, die inhoud en lengte van de cursus omvat. De MAHC beschouwt de vaardigheden en kennis die in deze rubriek worden aangetroffen als essentieel voor elke Lifegard Supervisor-opleiding, ongeacht de beoogde diepgang van het toepassingsgebied. Aquatic supervisor Training 6.2.2.1 Lifeguard supervisor Candidate Prerequires De MAHC was het erover eens dat 18 jaar en ouder voldoende leeftijd was om een persoon te beschouwen als volwassen genoeg voor deze functie, maar er zijn veel voorbeelden van goed toezicht op jongere leeftijd. Dit was een beginpunt, maar veel andere factoren met betrekking tot ervaring, opleiding, managementvaardigheden, en anderen waren gelijk of belangrijker. Daarom is de minimumleeftijd voor een Lifeguard supervisor niet gespecificeerd en beperkt zich tot het voldoen aan de minimumleeftijd van een badmeester en de ervaring die overeenkomt met één seizoen van de badmeesters (3 maanden). De vereiste van de mogelijkheid om in het Engels te communiceren is gerelateerd aan de mogelijkheid om het ACCO-programma effectief te activeren en instructies te geven als interface met de hulpdiensten. De Lifegard Suppervisor is verantwoordelijk voor het houden van de strandwacht voor zijn eigen prestaties en moet daarom de verantwoordelijkheid voor de opleiding van de badmeesters in het gebied van de PATRON scannen en waakzaam zijn. Aangezien zich situaties voordoen, moet de Lifeguard Policies & Management ANNEX 278 Supervisor ook reageren om het risico te verminderen, terwijl zij de wettelijke verantwoordelijkheden van de functie begrijpen. Gezien de aard van de inhoud van de Lifeguard Supervisor training, is het mogelijk dat deze inhoud persoonlijk of on line wordt geleverd door middel van verschillende methoden, zoals video- en interactieve media voor het opzetten van competenties. Lifeguard Support Training De gestandaardiseerde term is bedoeld om over te brengen dat de materialen standaard zijn, schriftelijk, en consistent zijn van de ene cursus tot de andere. Dit vereist dat providers, of het nu een bureau is of een AQUAtic Facility, over een standaardmethode beschikken om de cursus te kunnen geven. De methode die gebruikt wordt om de inhoud van de cursus te behandelen, is bedoeld om een trainingscursus op te zetten. Dit is dezelfde logica als voor de training van de strandwachters. Dit maakt het mogelijk dat een AQUATIC FACILITY zijn eigen interne LifeGUARD Supervisor-opleidingscursus heeft of een trainingscursus volgt via een trainingsbureau............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het testen van Lifeguard Suppervisor-tests kan in vele vormen plaatsvinden vanuit situal-based observations, schaduwen met een ervaren supervisor, of technische kennis testen. Sommige Lifeguard Supervisor-vaardigheden kunnen subjectief zijn, zodat de methodologie voor het testen niet in de code wordt voorgeschreven. Er zijn veel voorwaarden die leiden tot een hoger risico voor BARDS in een AQUATIC FACILITEIT en/of een hoger risico voor personen die proberen een BDER in nood te helpen. 1) Dieper dan 5 Voeten: de 50ste percentiele vrouwelijke volwassene is minstens 63,8 inch (162 inch) lang. De logica is dat het gemiddelde volwassen hoofd boven de statische waterlijn zou liggen en zonder problemen de AQUATIC VENUE zou kunnen gebruiken. Als een BADER in nood was, zou een andere volwassen BADER kunnen helpen met apparatuur of zonder apparatuur. Onder deze omstandigheden, ervan uitgaande dat volwassenen aanwezig zijn, is de kans groot om hulp te bieden door ongetrainde personen in vergelijking met een waterdiepgang boven de 1,5 meter. De MAHC vindt het noodzakelijk om te beginnen te werken om te voorkomen dat sommige van de sterfgevallen veroorzaakt door een grotere waterdiepheid, gecombineerd met het ontbreken van controle op de strandwachters. De problemen die dit zou kunnen veroorzaken, worden onderkend: de AQUATIC FACILITEITEN worden niet in de gaten gehouden als zij voldoen aan de eisen van de MAHC, zoals de verplichte bewegwijzering. De nieuwe constructie van onbewaakte AQUATIC VENUES vereist echter minder dan 1,5 meter diep. 2) De leeftijd van 14 jaar of jonger: veel standaardiseringen erkennen dat een persoon die jonger is dan 14 jaar als kind wordt beschouwd en dat hij in staat is beslissingen te nemen, vooral wanneer hij aan de regels voldoet, 467 volwassenenbewaking vereist. De 50ste percentiele vrouw op 14-jarige leeftijd is 63,4 inch (161,0 inch) lang, terwijl de 50ste percentiele vrouw op 13-jarige leeftijd minder dan 62,1 inch (157,7 inch) lang is. Dit is een kritiek tijdsbestek waarin de 1+ inch (3,3 inch) de uitdrukking "toestemming voor kinderen zonder toezicht" betekent dat een AQUATIC FACILITEIT die niet toestaat dat kinderen zonder toezicht geen QUALIFIDE LIFEGUARD nodig hebben. De bedoeling voor het toezicht op kinderen is dat ouders/wachters of andere soortgelijke volwassenen die verantwoordelijk zijn voor kinderen aanwezig zijn aan het zwembad met de kinderen en de kinderen in zicht zijn. Het toezicht op kinderen in deze omgeving is vaak meer dan zes kinderen voor elke chaperonne; deze verantwoordelijkheden moeten gescheiden worden door de aanwezigheid van een QUALIFIDE LIFEGUARD die niet wordt afgeleid door de activiteiten van de groep en gericht is op hun zone van patronbewaking; de chaperonne, zelfs indien opgeleid als badmeester, kan niet zowel de patronbewaking als de activiteiten van individuele kinderen beheren; als de chaperonne niet als badmeester wordt opgeleid, brengt hij hen in gevaar als een reddingsoperatie nodig is. 4) Groepspraktijk of instructie: Concurrerend zwemmen, sporten, badmeesters, trainingsprogramma's en groepszwemmen omvatten alle meerdere personen die door één of meerdere personen worden onderwezen voor een duidelijk ander doel. De voornaamste aandacht gaat uit naar de activiteit en niet naar de patronbewaking. Zoals voor jeugdgroepen gebruikelijk is, is het noodzakelijk de verantwoordelijkheid van de coach/instructeur te scheiden van die van speciale patronbewaking. Als de instructeur zich concentreert op een individu, is het risico groter dat een andere persoon onopgemerkt verdrinkt dan wanneer een QUALIFIDE LIFEGUArd alleen aan de patronbewaking werd toegewezen. De waterglijbaan beschikt over een opgewekte stroomstroom uit de liftpomp die water als smering op de glijbaan levert. Dit mag niet verward worden met de Pool-Slides die op een Pool-deck zitten en geen water doorstroomt. Sommige kleinere glijbanen hebben een kleine hoeveelheid water op zich om het oppervlak te smeren, maar hebben over het algemeen geen speciale Pool voor "vangsten" of "land" ruiters en wekken geen significante stroom. Interactive watervoorziening Aquatic VENUES die geen staand water omvatten, worden niet in deze lijn opgenomen omdat zij een gestimuleerde waterbeweging hebben, maar geen permanent water hebben. Er is geen QUATIFIDE LIFEGARD-eis voor een AQUATIAL VENUE zonder staand water. 7) Startplatforms en duikborden: Het risico van letsels aan de wervelkolom neemt toe bij activiteiten met hoofdingangen vanaf startplatforms en duikborden. Als zodanig is het belangrijk dat QALIFIDE LIFEGARDS de gedragingen controleert en het gebruik van startplatforms en duikborden controleert. Veiligheidsplan De MAHC was het erover eens dat er een veiligheidsplan moet komen dat specifiek is voor de AQUATIC FACILITEIT. Opleidingsbureaus, ANSI/APSP-1- en -9 standaardiseringen voor openbare zwemzwemmen en waterrecreatievoorzieningen spreken allemaal over het hebben van plannen geschreven, gerepeteerd en herzien. De MAHC was het erover eens dat er andere soorten plannen zijn die gedetailleerde processen bevatten die direct van invloed zijn op de veiligheid van Patron. In de code wordt aangegeven dat het VEILIGHEIDSplan een aantal componenten van Patron-SAFETY bevat. Het AQUATIC FACILITEIT-personeelsplan is bedoeld om posities in de AQUATIC FACILITEIT vast te stellen die specifiek zijn voor de risico's en het ondersteunend personeel dat aanwezig zou zijn om in noodsituaties te helpen of ondersteuning te bieden door middel van het toezicht op de prestaties van QUATICALY LIFEGARDS (voor AQUATIC FACILITEITEN die daarvoor nodig zijn). In onbewaakte AQUATIC FACILITEITEN zou dit plan ook andere personeelsleden van het FUNCTURYING-plan omvatten. De MAHC was het erover eens dat permanente bijscholingsprogramma's voor badmeesters, stewards, QUALIFIFIDE EXPERIALORS en ander waterpersoneel vereist moeten zijn om dit probleem aan te pakken, de definitie voor QUALIFIDE LIFEGUARD vereist een permanente training tijdens het gebruik. Deze programma's moeten bestaan uit oefeningen die gericht zijn op het verhogen van het bewustzijn van AQUATIC FACILITY surveillance, slachtofferherkenning, noodreactie, CPR/wateroefeningen, en simulaties waarin dagelijkse uitdagingen zijn opgenomen. Code Compliance Staff Plan In het licht van de vereisten van de code zoals deze betrekking heeft op het personeel, erkent de MAHC de noodzaak om een individu of persoon te identificeren die verantwoordelijk is voor de naleving van de code en de algemene werking van de AQUATIC FACILITEIT. Om die reden worden bepaalde functies geïdentificeerd en dient de AQUATIC FACILITEIT personen aan te wijzen die verantwoordelijk zijn voor elke functie, zelfs indien meerdere functies door één enkele persoon worden vervuld.Het AQUATIC FACILITY personeelsplan is bedoeld om risico's te identificeren en de verantwoordelijkheid te creëren voor het voorkomen en/of verminderen van dergelijke risico's door identificatie van personen die verantwoordelijk zijn voor elk. Het is belangrijk niet alleen geïdentificeerde risico's aan te pakken, maar ook personen aan te wijzen die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van periodieke veiligheidsinspecties, zodat zij actief zijn op het gebied van het opsporen en verminderen van risico's en besluiten over het sluiten van op handen zijnde risico's. Het is belangrijk vast te stellen wie verantwoordelijk is voor de sluiting van de AQUATIC FACILITY, omdat het de aangewezen persoon bevoegd maakt, maar ook een duidelijke point-permanent creëert voor het nemen van dit besluit. Het AHJ kan periodieke evaluaties uitvoeren en aanbevelingen doen of aanvullende informatie nodig hebben. Het zou goed zijn om de persoon of positie te identificeren die verantwoordelijk is voor het contact met het AHJ om veranderingen het meest doeltreffend aan te pakken of achtergrondinformatie te verstrekken. Als de risico's eenmaal zijn vastgesteld, is het van cruciaal belang te bepalen wie verantwoordelijk is voor het beperken van deze risico's. In sommige gevallen kan het een onderhouder zijn die verantwoordelijk is voor reparaties, maar uiteindelijk is het de verantwoordelijkheid van het management om ervoor te zorgen dat deze risico's worden aangepakt. Het niet handhaven van de water- en luchtkwaliteit kan leiden tot ziekte, en het is de verantwoordelijkheid van de AQUATIC FACILITEIT om een goede lucht- en waterkwaliteit te handhaven. In sommige gevallen beheert een onderhoudsteam deze systemen en in sommige gevallen kan het een contractant van een derde partij zijn of het personeel van QUATIFIED LifeGARD. Niettemin is het belangrijk te bepalen wie verantwoordelijk is voor deze systemen om het risico voor de baders te minimaliseren. Beleids- en beheersattachment 283 ondersteunend personeel kan deelnemen aan het noodactieplan, ongeacht of er al dan niet QUALIFIDE LIFEGARDS aanwezig zijn. Het identificeren van QUALIFIDE LIFEGARDS, LifeGARD Supvisors, medische specialisten en management zijn cruciale onderdelen van een noodactieplan en dienen te worden geïdentificeerd als onderdeel van het personeelsplan in elk veiligheidsplan. # Controlepersoneel Het is belangrijk dat een persoon wordt aangewezen als de persoon die verantwoordelijk is voor de kritieke veiligheidsfuncties van een AQUATIC FACILITY.Hoewel elk QUALIFIFIDE LIFEGARD verantwoordelijk is voor zijn zone, zorgt de LifeGARD Suppervisor ervoor dat ieder individu doet wat verwacht wordt en aanwezig is voor het reageren op noodsituaties en het nemen van beslissingen over toekomstige gevaren. Ernstige gebreken die niet onmiddellijk gecorrigeerd worden, kunnen leiden tot ernstige verwondingen of het overlijden van een badmeester, de QUALIFID LIFEGARD, of een ander personeelslid, en daarom is het belangrijk te bepalen wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van evaluaties en trainingen tijdens het onderhoud.In beide gevallen kan het iemand zijn die specifiek is opgeleid in het evalueren van vaardigheden of het opleiden van andere personeelsleden........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De MAHC is het ermee eens dat het vaststellen van zones van PATRON-bewaking een van de meest noodzakelijke onderdelen is voor alle AQUATIC-VENUES. De MAHC zou in staat moeten zijn om hun verantwoordelijkheidssfeer te bepalen en zich op dat gebied te concentreren. Met de juiste dekking zouden alle gebieden van de AQUATIC-VENUES moeten worden behandeld. De MAHC dacht dat een van de uitdagingen in AQUATIC-VENUE management is ervoor te zorgen dat QUALIFIDE LIFEGARDS de precieze reikwijdte van hun zone van PATRON-bewaking begrijpen. Volgens zowel de normen ANSI/APSP-1-Public Swimming Pools als de normen ANSI/APSP-9 moet de badmeester " worden geplaatst en voorzien van apparatuur om het slachtoffer binnen 20 seconden na identificatie van een trauma of incident (bijvoorbeeld reactietijd) te bereiken". Merk op dat deze tijd (20 seconden) betrekking heeft op het tijdstip waarop de redder het verst van de zone moet bereiken, inclusief het adresseren van de grootte en de vorm van elke zone, onder andere factoren. Voor de handhaving van een effectieve bewaking van een zone van PATRON wordt de zone doorgaans ingesteld op basis van de locatie van de QUALIFIDE LIFEGARD en de mogelijkheid om de gehele zone te zien.In sommige gevallen moet de QUALIFIDE LIFEGUARD de hele zone in zicht houden, en in sommige gevallen moet de QUALIFIDE LIFEGUARD de hele zone in zicht houden, en daarom moet het VALID-plan bepalen volgens welke methode de QUALIFIDE LIFEGARD de hele zone kan zien.Aanvullende verantwoordelijkheden kunnen bestaan uit het controleren van aangrenzende DECKS-activiteiten op een structuur zoals een WATERSLIDE, een speelelement of een andere AQUATIC FEATTUUR. Aangezien de waterindustrie andere AQUATIC FEATURES heeft toegevoegd aan de traditionele AQUATIC VENTS, is het van belang deze extra verantwoordelijkheden te identificeren die niet zichtbaar zijn als de zone strikt een platwaterpool is. Een AQUATIC FACILITEIT kan meer dan één AQUATIC VENUE hebben en voor elke AQUATIC VENUE kunnen meerdere zones van PATRON-verantwoordelijkheid hebben: deze zones overlappen elkaar op sommige gebieden en het is belangrijk aan te tonen dat er geen niet-toegewezen gebieden zijn. De MAHC spreekt niet over een tijdstandaard voor identificatie van een incident versus de responstijd, omdat er te veel variabelen zijn in de omstandigheden die tot een incident leiden. De studies hebben het effect van kritische en niet-kritieke signalen aangetoond op het handhaven van waakzaamheid bij taken; dit kan nuttig zijn voor het begrijpen van de taken van de strandwacht. Jerison en Pickett hebben aangetoond dat een groot aantal kritieke signalen door de badmeester kan worden verwerkt tot 60 minuten met een aanvaardbaar effect op waakzaamheid. 469 Uit de studie bleek echter dat een laag aantal kritische signalen aantoonde dat er na slechts 20 minuten schadelijke effecten op waakzaamheid optraden. In deze studie werd ook verwezen naar de Mackworth Clock Test, die in 1950 in gebruik werd genomen door de Britse Royal Navy, die vond dat de optimale waakzaamheid niet langer dan 30 minuten kon worden gehandhaafd. 470 Onderzoeker N.H. Mackworth ontwikkelde het model van het verlies van visuele gevoeligheid. Voor één enkele QALIFID LIFEGUARD AQUATICALITEITEN moet het plan betrekking hebben op procedures voor het uit het water houden van patrons, terwijl de QALIFID LIFEGUARD in pauze is of het uitvoeren van andere takenactiviteiten. Andere AQUATIC FACILITY personeel kan nodig zijn in poolside om ervoor te zorgen dat PATRONS uit het water blijven, tenzij alle PATRONS de AQUATIC VENUE verlaten en het op passende wijze is beveiligd tegen deelname. De "off-duty" Beleids- en Management-Bijlage 285 QALIFIFID LIFEGARD kan niet verantwoordelijk zijn voor deze activiteit omdat het niet voldoet aan de bedoeling, namelijk het bereiken van een herziening van het waakzaamheidsniveau. Tijdens de roulering van QUALIFYDE LIFEGARDS kan er mogelijk sprake zijn van een defect van de patron-bewaking als deze niet correct wordt uitgevoerd. Daarom moet het rouleringssysteem worden toegepast en geëvalueerd om het vervallen van de patron-bewakingstijd te voorkomen of te minimaliseren. De temperatuur, de luchtvochtigheid en de hoge BATH COUNTS zijn spanningen voor QUALIFYDE LIFEGARDS, die vaker pauzes kunnen rechtvaardigen. Merk op dat de DECK-gebieden deel uitmaken van de zone van PATRON-bewaking voor sommige reddingsstations om te voorkomen dat zich incidenten voordoen (d.w.z. stoppen met draaien op het dek, stoppen met duiken van het dek naar ondiep water, en anderszins handhaven van regels). Er is behoefte aan identificatie van de aard van de noodsituaties die zich kunnen voordoen in de AQUATIC FACILITEIT en buiten de AQUATIC FACILITEIT. De soorten noodsituaties die zich kunnen voordoen in de AQUATIC FACILITEITen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: chemische lekken, onderdompeling, brand, gewelddadige handelingen, verloren kinderen, besmetting (fecal incidents and water clearity) en valweer. AQUATIC FACILITEIT personeel zal waarschijnlijk de personen zijn die alle toekomstige gevaren in acht moeten nemen en moeten worden gemachtigd om de AQUATIC FACILITEIT te sluiten of andere gebieden van de AQUATIC FACILITEIT indien deze gevaren zich voordoen. Het doel van een MAP voor een levensbedreigende noodsituatie moet zijn om zo snel mogelijk het EMS te activeren en ervoor te zorgen dat andere personen de QUALIFIDE LIFEGUARD kunnen helpen met de acties die in de EAP worden genoemd (zoals reanimatie, indien nodig). Bij AQUATIC FACILITEITEN is het moeilijk om meer dan een paar minuten effectieve hartmassage uit te oefenen en de aanwezigheid van tenminste één persoon om de druk over te nemen zorgt voor een cyclus van rust. Bij AQUATIC FACILITEITEN met meerdere QUALIFIDE LIFEGARDS en/of andere personeelsleden zoals bureau- of onderhoudpersoneel die altijd beschikbaar zijn wanneer de AQUATIC FACILITEIT open is, is het haalbaar voor veel mensen die zijn opgeleid in 6.06. In een AQUATIC FACILITEIT met één QUATIFIDE LIFEGUARD moet in het VEILIGHEIDSplan worden aangegeven hoe men de omstanders in een noodsituatie kan sturen. In het kader van de voorafgaande en aanvullende opleiding is het noodzakelijk dat er een specifiek veiligheidsplan voor elk AQUATIC-venue wordt opgesteld. De opleidingsbureaus, de ANSI-normen voor openbare zwempoelen en de AQUATIC-faciliteiten spreken allemaal over plannen, verslagen en evaluaties voor noodmaatregelen, alvorens het personeel met een noodsituatie kan beginnen. Het leveren van een kopie of het ter beschikking stellen van een exemplaar voor het personeel zorgt ervoor dat het personeel op elk moment toegang heeft tot de informatie. Dit bewijs van bekwaamheid en/of kennis controleert of het personeel klaar is om zijn rol te vervullen. Opleiding van een gekwalificeerde arts in een noodactieplan De QUATIFIFICED EXPEMENTOR is verplicht om het veiligheidsplan op te stellen als een pakket van beleidsmaatregelen voor de AQUATIC FACILITEIT. Het is van essentieel belang dat de werknemers zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheden en toegang hebben tot de informatie die te allen tijde toegankelijk is voor de AQUATIC FACILITEIT, zodat zij hun geheugen kunnen opfrissen of aanvullende informatie kunnen inwinnen. AQUATIC FACILITEITEN moeten de vaardigheden van de badmeester beoordelen die nodig zijn om een gekwalificeerde Lifeguard te kunnen zijn in de AQUATIC FACILITEIT, ook bij alle AQUATICITEITEN in de AQUATICALITEIT, waar de badmeester kan worden toegewezen, alvorens de badmeester dienst te mogen doen. Beleids- en beheersattachment 288 6. 3.3.4.3 Trainingsplan voor de dienst waarvoor een gekwalificeerde Lifeguards de mogelijkheid moet hebben om op een slachtoffer te reageren en een volledige redding te kunnen uitvoeren, is van cruciaal belang. Bij het uitvoeren van een reddingsoperatie is lichamelijke geschiktheid een cruciaal onderdeel van de prestatie. De nieuw erkende LIFEGARDS moeten hun lichamelijke geschiktheid en bekwaamheid gedurende de gehele looptijd van hun certificaat behouden, aangezien deze vaardigheden op elk moment kunnen worden ingeroepen. De vereiste lichamelijke geschiktheid kan op meerdere manieren worden bepaald. Schultz en collega's hebben aangetoond dat voor het uitvoeren van reanimatie bij 80 hartmassage per minuut (opleiding vereist nu 100 compressies per minuut) gedurende een periode van 10 minuten, de voor het uitvoeren van deze taak vereiste METS (metabolische equivalenten) 4,6 x 0,7 475 was. Men zou verwachten dat dit aantal zou toenemen met behulp van het huidige protocol voor reanimatie. De volgende logica en berekeningen werden ontwikkeld door Dr. Timothy Lightfoot 476 met de METS-waarden voor een verscheidenheid aan activiteiten die de reddingsvesten zouden kunnen uitvoeren. Als de metabole kosten van het doen van reanimatie ongeveer 4,75 Mets zijn, dan moeten de strandwachters die in staat zijn de bovengenoemde taken te doen, in staat zijn om reanimatie bijna voor onbepaalde tijd te doen. De metabole kosten voor het doen van reanimatie bedragen slechts 60% van de kosten van bovengenoemde oefening. Belangrijk is dat bij het doen van reanimatie, de metabole kosten niet zo intens zijn dat zij moeite zullen doen om de hoeveelheid lactaat in hun bloed te verhogen (d.w.z. dat zij niet boven de lactaatdrempel gaan) en dat zij, als zij beneden de lactaatdrempel blijven (60 65% maximale intensiteit) gedurende lange tijd moeten kunnen reanimeren. De gemiddelde reactietijd van de Verenigde Staten voor een BLS-ambulance bedraagt 10 minuten. De ambulances zijn 12-15 minuten. Om die reden zou de gemiddelde reactietijd van de Verenigde Staten voor een BLS-ambulance voldoende moeten zijn om de reddings- en reanimatievoorzieningen te kunnen uitvoeren. Beleids- en beheersattachment 291 moet iemand verantwoordelijk zijn voor het onderhoud van apparatuur en weten wanneer een AQUATIC FACILITEIT moet worden gesloten en hoe gevaren kunnen worden beperkt. Dit niveau van vaardigheid is anders dan dat van de QALIFID LifeGARD, en elk van deze vaardigheden is belangrijk voor het ter plaatse hebben wanneer de AQUATIC FACILITEIT open is. De MAHC achtte het noodzakelijk een LifeGARD-supervisor voor alle AQUATIC FACILITEITEN te gebruiken. Wanneer een AQUATIC FACILITEIT voor elke AQUATIC FACILITEIT vereist is, moet iemand worden aangewezen om beslissingen te nemen en controle uit te oefenen op de verwachte prestaties.Wanneer een AQUATIC FACILITEIT verplicht is om twee of meer QUATIFICED LIFEGARDS te hebben, kan een van de QUALIFICE LIFEGARDS worden aangewezen als de LIFEGUAR supervisor, zolang deze voldoet aan de opleidingseisen. De QUATIC was gevoelig voor de eis dat een extra persoon gewoon de LifeGUARD Supervisor moest zijn. In dit scenario is een van de QALIFIED LifeGARDS aangewezen als de LifeGUARDSor om beslissingen te nemen wanneer dat nodig is. Opleidingsdocumentatie Het is aan te bevelen dat EAP-drills elk kwartaal met het personeel worden uitgevoerd, zoals gespecificeerd door de American Heart Association; elke operatie is uniek. Sommige operaties kunnen alleen tijdens bepaalde seizoenen worden geopend, etc. Communication Plan remote Monitoring Systems Remote Monitoring Systems kunnen worden gebruikt als een aanvullend hulpmiddel ter verbetering van de gezondheid en de veiligheid, maar mogen niet ter vervanging of vervanging zijn van het personeel of hun taken. Lifeguard-Based Een remote Surveillance system is een toegevoegde waarde, maar mag niet een vervanging zijn voor het hebben van een badmeester aanwezig wanneer de omstandigheden een badmeester noodzakelijk achten. De volgende fragmenten van YMCA-begeleiding bieden een overzicht en discussie over op afstand gebaseerde systemen voor de controle op de veiligheid van de veiligheid op afstand: Employeess Illness and Construction Policy Open wonden kunnen instappunten voor ziekteverwekkers worden en zijn het grootste risico voor de gewonde persoon. Van de 120.975 inspecties op het gebied van de waterchemie zijn er 12.328 (125%) van de 98.907 inspecties geregistreerd, waarbij het aantal controles per inspectie varieert van nul tot vier. In 35.327 (35.9%) van 98,361 inspecties, waarbij het aantal controles per inspectie varieert van nul tot negen. inspecties). Het beheer van de voorzieningen is van cruciaal belang bij het voorkomen van ziekten en letsel zoals samengevat in dit deel. Het CDC noemt de meest voorkomende factoren die bijdragen aan de verspreiding van recreatieve waterziekten, met name gastro-enteritis. In een ander rapport werd de meest gemelde soort gevallen van recreatieve waterziekte (RWI) geïdentificeerd als gastro-enteritis, waarvan de incidentie toeneemt. 482 Voorkomen van RWI's op behandelde plaatsen vereist dat de exploitanten van de Pool de juiste desinfecterende en pH-waarden handhaven om de desinfecterende werking te maximaliseren, en zorgen voor een optimale watercirculatie en filtratie. Van de 121.020-inspectiegegevens, waaronder 59,890 (49,5%) Pool-instellingen. Op locaties met bekende Pool-instellingen waren de Pool-inspecties het hoogste percentage onmiddellijke sluitingen (17,2%)), gevolgd door inspecties in het hotel/motel- en appartement/condomenium-POOL (15.3% en 12,4%). Verdrinking is een van de belangrijkste oorzaken van letsels bij jonge kinderen van 1 tot 4 jaar en de vijfde oorzaak van onbedoelde verwondingen bij mensen van alle leeftijden. 484 Voor 2007-2008 werden door Maryland en Michigan aan CDC 32 chemische voorvallen gemeld die verband hielden met de gezondheid van alle leeftijden. Deze voorvallen hebben geleid tot 48 gevallen van ziekte of letsel; 26 (81,3%) kunnen ten minste gedeeltelijk worden toegeschreven aan fouten in de behandeling van chemische stoffen (b.v. menging van incompatibele chemische stoffen). ADDDR's onderzoekssysteem voor ongevallen met gevaarlijke stoffen heeft 92 meldingen ontvangen van voorvallen die zich hebben voorgedaan bij AQUATIC FACILITEITEN. Meer dan de helft van deze voorvallen (55) betrof gewonden; de meest voorkomende factor was menselijke fouten. In 2008 zijn chemische letsels opgetreden; de meest voorkomende diagnose was vergiftiging (1.984). 486 De informatie die in dit rapport wordt genoemd, samen met de bestaande gegevens over de recreatieve waterschade en de ervaring van eerstehands-inspecteurs, heeft geleid tot de ontwikkeling van de kritieke risicofactoren voor recreatieve waterwonden en ziektes bij behandelde AQUATIC VENGUES. De acht brede kritieke risicofactoren voor de ziekte en verwondingen van recreatief water zijn: schendingen moeten worden gecorrigeerd op het moment van inspectie of de opsporing moet worden stopgezet totdat de overtredingen zijn gecorrigeerd.Wanneer een opsporingsbevel wegens een schending van de volksgezondheid wordt afgesloten, moet een handtekening worden geplaatst waarin staat dat de faciliteit wordt gesloten vanwege een IMMINENT HEMENT FYS. Alvorens het sluitingsbord wordt verwijderd en opnieuw wordt geopend, is een vervolginspectie of ander bewijs van correctie van de schendingen nodig om de opsporing en heropening van de opsporingsbevelen te controleren. De factoren die worden beschouwd als geïmmineerde gezondheidsrisico's hebben betrekking op bekende risicogebieden: lage of afwezige desinfecterende niveaus leiden tot verminderde inactivering van pathogenen en deze omstandigheden worden geassocieerd met uitbraken van infectieuze ziekten. Een lage pH is geassocieerd met verlies van tandemaille. De tanderosie begint beneden de pH 6,0 te ontstaan en versnelt snel naarmate de pH daalt. 504,505.506 Hoge pH vermindert de werkzaamheid van Chlorine-based DISINFECTion door de hoeveelheid moleculaire hypochloorzuur (HOCL) te verminderen, de actieve vorm die beschikbaar is voor DISINFECTion. Bij pH 7,0 is ongeveer 70% van het hypochloorzuur moleculair, bij pH 7,5 ongeveer 50% moleculair, bij pH 8,0 ongeveer 20% moleculair, en bij pH 8,5 slechts 10% moleculair. Het water, de rand van de POOL, enzovoort, is om mensen te beschermen met behulp van reddings- en serviceapparatuur bij de POOL's, die typisch aluminium zijn. In elke richting naar het duikplatform, de toren, de waterglijbaan of een andere vaste POOL-achtige structuur is het beschermen van een zwemmer met behulp van deze onderdelen. Vervolgprocedure voor de handhaving van de elektrische lijnen binnen 6 meter (6.1 m) van een zwempoool tijdens een inspectie: o Bepaal of de elektriciteitsleidingen eigendom zijn van het nutsbedrijf of van de eigenaar/operator van de zwempoool/property. o Indien deze lijnen eigendom zijn van het nutsbedrijf, moet de exploitant een brief krijgen van het nutsbedrijf waarin staat dat deze lijnen in overeenstemming zijn met de NEC 680-norm. o Indien de lijnen eigendom zijn van de eigenaar/operator, en er geen ontheffing of afwijking is, is dit een gevaar voor de volksgezondheid. 514 Airborne TRICHLORAMINE werd gemeten bij zes binnenzwemmende voorzieningen en onderzoekers ontdekten een verhoogde prevalentie van ademhalingsverschijnselen bij zwemmende Pool-werknemers. De gemiddelde concentratie TrichLORAMINE bedroeg 0,56 mg/m 3, waarbij de hoogste concentratie 1,34 mg/m3 bedroeg. De algemene ademhalingssymptomen waren significant hoger bij Pool-werknemers in vergelijking met de Nederlandse populatiesteekproef (de odd-ratio's varieerden van 1,4 tot 7,2). 515 Onderzoekers die TrichLORAMINES hebben geproduceerd bij 0,5 mg/m3 in een challengekamer en hebben de deelnemers blootgesteld aan een reeks van 10 minuten durende blootstelling gevolgd door spirometrie. De resultaten lieten een afname zien van de longfunctie. 516 TRICHLORAMINE is de meest vluchtige en voorkomende Chloraminecompound in de lucht rondzwemmen 517, heeft een lage oplosbaarheid en decomposes snel in het zonlicht. De World Health Organization stelt een voorlopige waarde van 0,5 mg/m3 voor, hoewel er meer onderzoek nodig is om de longfunctie te verminderen. 518 Hoewel de voorgestelde normen en studies in het verleden aangeven dat de concentratie van TRICHLORAMINE beneden de 0,5 mg/m3 moet blijven, bestaat de bezorgdheid dat dit niveau misschien niet laag genoeg is om symptomen te voorkomen. 519 TRIHALOMETHANE (THM) -drempel voor onderzoek referentiesynopsen: De controles op appartementen en appartementen en op het gebied van hotel- en motel-POOL-inspecties hadden het hoogste percentage van de overtreding van het desinfecterende niveau (13,1% respectievelijk 12,8%). De inspecties van appartementen en appartementen hadden het hoogste percentage van het niveau van de pH 6,0 Beleids- en beheersattachment 294-schendingen (11,8% respectievelijk 10,0%). Ongeveer 35% van de inspecties van appartementen- en flatgebouw-POOL's, hotel- en hotel-motel-POOL's, en waterparken die werden geïdentificeerd voor omloop- en filtratieschendingen. Van de controle-inspecties van 121,020, 113.632 (93%) waren er de hoogste percentages van de onmiddellijke sluitingen (17,0%). Kiddie- en WADING-POOL-inspecties hadden het hoogste percentage van de inbreuken op het desinfectieniveau (13,5%), gevolgd door interactieve controles op fonteinen (12,6%)). 521 Milieu- en biologische controle van THM's werd uitgevoerd om de opname van deze stoffen te beoordelen na een bepaalde periode in vijf competitieve Facility Design & Construction ANNEX 181 AQUATIC VENUE. Een effectieve BARRIER is er een die het niet mogelijk maakt om op de verhoogde wand te lopen. Kleine en/of smalle SPAS zijn voorbeelden waar de AHJ een vrijstelling kan toestaan van de minimale DECK-eisen van 50%. Bijvoorbeeld, als een verhoogde SPA naast of binnen 4 voet (1.2 meter) van een andere AQUATIC VENUE, een guard rail of post-and-trope systeem ligt, dan zijn er een paar mogelijkheden die kunnen leiden tot een effectieve BARRIES die PATRONS ontmoedigen om deze verhoogde wand te gebruiken om in de andere AQUATIC VENUE te springen. De temperatuur van de temperatuur boven de 104 estimateF zorgt in wezen voor koorts in het lichaam van de BATHER als de interne temperatuur stijgt. Het veroorzaakt ook geboortefouten in foetussen, zodat zwangere vrouwen, met name in het eerste trimester, hun arts raadplegen alvorens gebruik te maken. De "Fifteen Minute Rule" is van toepassing op de meeste staatscoderingen. De tijdklok voor de hydrotherapiepomp is voor de VEILIGHEID van de BATHES. De langere tijden kunnen gevaarlijk zijn voor de BATHES en de therapiepomp die op zijn minst de BATH er aan herinnert om de timer uit te schakelen en de timer te resetten. De noodstops van de noodstop moeten zich tussen de 1,5 m en de 15 m van 50 voet bevinden en in het zicht van de SPA-structuur. De Drop Slides DROP SLIDES worden benadrukt door een incident dat leidde tot een dodelijke afloop in Massachusetts. WATERSLIDES, met name degenen die BATHERS in het water laten vallen (tegenover de levering aan een instappunt in het water), van een hoogte boven het water vereisen een ijverig toezicht door het personeel aan de top van de glijbaan en het instappunt van het water om te zorgen dat er voldoende ruimte is tussen de glijbaangebruikers, zodat mensen niet op elkaar kunnen landen. Elke gebruiker van de glijbaan moet de tijd hebben om zich uit de botsingszone te verplaatsen voordat een andere gebruiker van de glijbaan naar beneden mag. Het incident dat boven is genoemd, heeft geleid tot het verdrinken van een gebruiker van een glijbaan en een periode van meerdere dagen om het slachtoffer te ontdekken vanwege de hoge turbiditeit van het water. De WAVEPOOL zal nog altijd wandladders hebben voor uitstapdoeleinden (en dus voor gedeeltelijke handel) en de MAHC is nog steeds van mening dat er voor alle gebieden rond de WAVEPOOL nog steeds "NO DIVING" bordjes nodig moeten zijn, ongeacht de diepte van het water door de vrije board. 4.12.4 Therapiepools 4.12.5 Lazy Rivers 4.12.5.2 Toegankelijkheid en Egress # Means Het bewegende water drijft mensen snel rond een LAZY RIVER met minder inspanning naar de volgende weg. LAZY RIVERS kan enkele honderden voeten lang zijn. Ze zijn vaak gebouwd met zijwanden die het moeilijk maken om het water te verlaten. Deze afstand zal ervoor zorgen dat een BADER nooit meer dan 75 voet (22,9 meter) van een uitgang zal zijn. De afstand tot de dichtsbijgelegen uitgang voor een grote reguliere POOL kan oplopen tot wel 50 voet (15,2 meter). Deze afstand kan verder zijn voor een LAZY RIVER vanwege de stroom. Als water stroomt op 1 tot 4 voet/seconde rond de rivier, dan zal een persoon die rond een rivier drijft nooit meer dan 2,5 minuten van een overloop zijn. Dek LAZY RIVERS zijn noodzakelijkerwijs gesloten (of meestal gesloten) lussen. De wand voor de binnenkant van een Lazy RIVER-lus is een eiland dat voor mensen ontworpen kan worden, maar meestal niet. Daarom is een PERIMETER DECK alleen nodig voor de buitenkant van de rivierloop, of slechts aan één kant van de rivier. Bruggen Zeven voet (2,1 m) minimale vrije hoogte is vereist omdat het in overeenstemming is met de vereisten van de bouwcode minimale plafondruimtes. De meeste LAZY RIVERS zijn dichter bij 3,5 voet (1.1 m) diep waardoor de vrije hoogte 7,5 voet (2,3 m) wanneer u zich houdt aan de 4 voet (1.2 m) duidelijke eis boven het wateroppervlak. De Facility Design & Construction ANNULY MAHRC koos voor 7 voet (2,1 m) omdat het de typische minimale hoogte van de bouwcode is voor plafonds, terwijl de 6 voet 8 inch (2 m) minimale vrije ruimte gewoonlijk alleen van toepassing is op deuropeningen. 4.126.6 Beweegbare vloeren 4.126.6 Veiligheid 4.126.6.3.1 Niet-continue voorbeelden van adequate veiligheidsvoorzorgsmaatregelen voor het betreden van het andere gedeelte van de AQUATIAL VENUE omvatten, maar zijn niet beperkt tot het volgende: Een verplaatsbare BULKHEAD, op zijn minst aan het wateroppervlak, om het gedeelte van de MAVEABLE FLOOR te omsluiten; een zeer zichtbare, drijvende lijn die boven de MAVEABLE FLOOR is aangebracht, twee voeten (61.0 centimeter) vóór het einde van de MAVEABLE FLOOR; een vier inch (10.2 centi centimeter) brede contrasterende markering aan deze voorkant; en een leuningsysteem dat verankerd moet worden in de MAVEABLE FLOOR. Onderzijde Wanneer de mobiele vloer niet continu is over de gehele oppervlakte van de pool, wordt de toegang tot de onderzijde van de mobiele vloer geweigerd wanneer deze niet vlak is met de poolvloer. Voorbeelden van adequate maatregelen om de toegang tot de mobiele vloer te voorkomen omvatten maar zijn niet beperkt tot de volgende maatregelen: Position a BULKHEAD at the end of the moveable floor; Have a trailing ramp that sanding to the moveable floor and extended to the pool floor. 4.12.6.4 Movement There are not U.S. Regulations on Moveable FLOORS. Deze snelheid is verkregen uit de Europese ontwerpnorm EN 13451-11:2004. 412.7 Bulkkoppen 412.72.2 Entrapment All BULKHEAD parking positions should be des ontsed under 100% of the qualified Lifeguars from the BULKHEAD from the station on the pool decock. Gap BULKHEADS ontworpen met grotere gaten kan leiden tot BULKHEADS veering van het beoogde pad. Facility Design & Construction ANNEX 184 4.12.7.6 Handhold Tijdens de FinA-sanctioned events, volle hoogte touchpads zullen op de meeste BULKHEADS zijn. Maar de meerderheid van BULKHEADS in de VS toestaan voor brede gaten aan de waterlijn voor handgrepen en USS / NFSHSA / NCAA touchpads die zijn opgehangen uit deze gaten en onder de waterlijn. Touchpads worden niet gewoonlijk geïnstalleerd tijdens normale werkuren. End wall betonnen parapets die cantilever over de goot die volledige hoogte nodig hebben FINA touchpads voor dat niveau van wedstrijden niet tenietdoen van de eis voor handgrepen (hoewel achter) op deze locaties. Beginplatforms Alle BULKHEAD-platforms die de startplatforms dicteren, moeten ten minste drie voet en negen inch (1.1 m) breed zijn om voldoende handelsruimte voor ambtenaren en atleten achter de startplatforms mogelijk te maken. 4.12.8 Interactive Water Play Locues 4.12.8.3 Een voorbeeld voor een acceptabele ontwerpoplossing zou een diverterklepinstallatie zijn. Hazard Hoewel de MAHC in overeenstemming is met veel staatscoders, heeft de MAHC vastgesteld dat er meer onderzoek nodig is naar de snelheid van het water en de veiligheid van het oog 304. Signage Aangezien er geen permanent water op INTERACTive WATERPLAY VEN is, zijn dieptemarkers en "NO DIFING" waarschuwingsborden niet nodig. Dit is opgenomen omdat het afwijkt van de gebruikelijke identificatie- en waarschuwingsvoorschriften voor typisch AQUATIC VENUES, zoals vermeld in deze code. Andere bordeneisen zoals luierwisselaars en "niet drinken" zijn waarschijnlijk van toepassing. 4.12.9 Wadingpools 4.12.9.2 Barrier Een strengere eis is voorzien voor het scheiden van WADINGPOOLS van andere waterlichamen (in vergelijking met de afstand tussen andere waterplatforms) is te wijten aan het feit dat de overheersende gebruikers van WADINGPOOLS kleine peuters zijn, waarvan de meeste kleine peuters zijn. In de tweede plaats kunnen de organische deeltjes (bijvoorbeeld huidcellen) die in contact komen met het filter, in de loop van de tijd afgebroken worden en kunnen zij leiden tot DISINFECTionering per product en/of combinatie van Chlorine. De mogelijkheid om "mudballen" te vormen neemt ook toe met de lading van vaste stoffen binnenin een filter en kan filterfouten veroorzaken. De voorgaande punten zijn de reden waarom backwashs bij de fabrikant voorgeschreven drukverliezen door het filter vereist is. Sommige gegevens wijzen erop dat er aan het einde van de backwash-procedure vervuild backwash water in het filter blijft zitten en daarom moet worden verspild om minstens de eerste twee minuten na het herstarten te draineren. # Backwash Scheduling Ten eerste, de MAHC vereist dat er te allen tijde een AQUATIC VENUE-systeem wordt gebruikt, dat er een AQUATIC VENUE-systeem wordt gebruikt voor gebruik in het water, en ten tweede dat er geen connectie is, dat de recirculatie wordt stopgezet terwijl per ongeluk chemische voerpompen worden gebruikt, waardoor er zuur- en chloorproducten in de leidingen terechtkomen die leiden tot de productie van chloorgas. Als het recirculatiesysteem weer wordt ingeschakeld, neemt het risico dramatisch toe dat een chloorgaspluim in de AQUATIC VENUE wordt afgegeven, waardoor baders gewond raken en een noodreactie wordt gestart 312. Uitzonderingen op dit zou kunnen zijn als een AQUATIC VENUE meerdere filters heeft en een individueel filter kan worden verwijderd zonder het recirculatiesysteem uit te schakelen en er is geen kans op het overvoeden van chemicaliën die kunnen leiden tot het vergassen of andere chemische mixende noodsituaties. Als een installatie besluit coagulantia te gebruiken, moet zij continu worden gebruikt. Als het water duidelijk is om geld te besparen, zal dit de mogelijkheden van de filters om ziekteverwekkers zoals cryptoporidium en Giardia te verwijderen, aanzienlijk aantasten. Precoat Filters / Return to the Pool Om de kans te verkleinen dat afval en contaminanten in het filter terechtkomen, wordt aanbevolen het filter vóór de herstart opnieuw te laten spoelen en/of schoon te maken en de voorlaag opnieuw met nieuwe filtermedia in een gesloten kringlooprecirculatie of met waterverspilling vast te stellen totdat het filter duidelijk is om het potentieel van media of puin terug te brengen naar de Buitenpost te minimaliseren. Het is belangrijk dat de stroom niet wordt onderbroken nadat het voorbehandelingsproces is voltooid en de uitstroom van het filter uit het filter wordt geleid, waardoor het filter niet meer in staat is deeltjes te verwijderen. Het is aanvaardbaar om de kleppen op de filterstroom te openen en te sluiten zolang de gesloten kleppen voor het eerst worden geopend, zodat het filterwater continu kan stromen. De reden houdt verband met het ongelijkmatig teruggeven, waardoor de ziekteverwekker kan worden overgebracht en de media-ondersteuningslaag kan worden vervuild. 313 In de closed-loop-stand is het noodzakelijk om de mediaslib op te laden aan de zuigzijde van de pomp of de precoat-tank, alvorens de lus te sluiten en het systeem in recirculatie te plaatsen. De voorbehandeling van een filter duurt doorgaans 5 tot 10 minuten. Aan het einde van de precoat-cyclus moet de lozing uit het filter duidelijk zijn en vrij zijn van filtermedia. Als 312Hlavsa MC, et al. Surveillance voor uitbraken van waterziekten en andere gezondheidsgebeurtenissen in verband met recreatief watergebruik - Verenigde Staten, 2007 MMWR Surveill Summ. 201160:1-37. Facility Operation & Maintenance ANNEX 202 de lozing niet duidelijk is, moet het filter worden geopend, geïnspecteerd en indien nodig gerepareerd. Het schoonmaken van de Septumcovers moet op de juiste wijze worden schoongemaakt en gecontroleerd om de goede werking van de precoat filters te handhaven. Filters moeten worden tegengewassen na een significante daling van de stroomsnelheid of wanneer het drukverschil over het filter groter is dan 10 pond per vierkante inch (69,90 KPa). Vacuüm-type precoat filters dienen te worden schoongemaakt wanneer de vacuümmeterlezing toeneemt tot meer dan 8 inch (20,3 centimeter) kwik of zoals aanbevolen door de fabrikant. Indien na voorbehandeling met verse media de filterdruk niet terugkeert naar de normale begindruk die bij het opstarten van het filter wordt vastgesteld, zou het raadzaam zijn om het filter en het gebruikte medium te demonteren op een door de bevoegde regelgevende instantie goedgekeurde manier. Bumping Bumping is het opzettelijk stoppen van het filter en het forceren van de precoat-media en het verzamelen van contaminanten om uit het filterseptum te worden verwijderd. Bumping kan de verwijdering van de ziekteverwekker bemoeilijken en kan het vrijkomen van ziekteverwekkers die eerder in het filter zaten vergemakkelijken. Daarom moet het stoten worden uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant. De hoeveelheid gebruikte lichaamsvoedsel is afhankelijk van de hoeveelheid vaste stoffen die in de POOL wordt geladen. Turbiditeit is de beste beschikbare methode om de hoeveelheid vaste stoffen per dag te kwantificeren en te schatten die afhankelijk is van de hoeveelheid vaste stoffen die in de POOL wordt geladen. De laagste effectieve concentratie van de suspensie moet worden gebruikt in een systeem voor de toevoer van het lichaam. De concentratie van de suspensie mag niet meer dan 5% per gewicht bedragen. De kop en de lijnen van het systeem moeten elke 15 minuten worden gespoeld, tenminste één minuut lang om de juiste en continue werking te verzekeren. goedgekeurde backflow-preventie-instrument. In afwachting van toekomstig onderzoek, wordt het stoten sterk ontmoedigd bij elke toepassing van een precoat-filter waarbij het verwijderen van pathogen een probleem is. Bumpen kan de verwijdering van pathogen tegenhouden, omdat ziekteverwekkers die eenmaal aan het oppervlak van de taart vastzitten, dicht bij het septum kunnen worden geplaatst en tijdens de operatie het filter kunnen doorboren. 314 Cyst-besmet water dat wordt gebruikt voor het precoat-filter, heeft geleid tot veel hogere cysteconcentraties in het afvalwater. 315 Precoat-filters hebben aangetoond dat ze meer dan 99% van de OOCYSTS verwijderen. Aangezien percoat-middelen worden gebruikt voor het precoat-filter, wordt aanbevolen om een continue stroming te handhaven. 316,317,3118 Precoat-media dienen normaal in het filter te worden gebruikt bij een concentratie van maximaal 5% van het gewicht. Facility Operation and Maintenance ANNEX 204 Drinkwater applications typely advised using DE at application rates of 0,2 pounds per square foot (1 kg/m2). 319 Deze praktijk lijkt te zijn gebaseerd op onderzoek waaruit blijkt dat de verwijdering van 9 micron (Giardia-size) microscopen van meer dan 99% naar meer dan 99,9% is gestegen naarmate het precoat bedrag van 0,5 tot 1 kg/m2 steeg. 320 Onder de geteste omstandigheden bleek dat de hoeveelheid DE groter was dan de hoeveelheid DE. Alumcoated DE heeft aangetoond dat de verwijdering van tuberculose en bacteriën die normaal niet door de DE-filter worden verwijderd, aanzienlijk zou verbeteren. 322 Logsdon 323 rapporteerde dat alum kon worden toegevoegd aan Alum als Al 2 (SO 4) 3 14 H 2 O per 1 gram De stof in een ammoniakvorm tot een neerslag op het oppervlak ter verbetering van de prestaties. Elk cartridge-filter dient te worden schoongemaakt (of vervangen) wanneer de differentiële druk over het filter groter is dan 10 psi (68,9 KPa). Elk cartridge-filter moet twee sets van cartridges hebben, zodat de ene set kan worden gebruikt terwijl de andere wordt schoongemaakt (het weken en drogen worden aanbevolen). Filtratiepercentages De 0,375 liter per minuut per vierkante voet (0,26 l/s/m2) is aanvaardbaar, maar een maximale ontwerpstroom is noodzakelijk om onomkeerbare vervuiling van het gebruik van hoge niveaus van Chlorine als "shock-dose" mogelijk te maken wanneer BATHERS niet aanwezig is in een algemene strategie voor het beheer van de waterkwaliteit. Een periodieke shock-doseer kan een doeltreffend middel zijn om de microbiële kwaliteit van het water te behouden en om de opbouw van biofilms en anorganische Chloramines te minimaliseren. Terwijl de grootte van de cellen en de samenstelling van deze systemen kunnen verschillen afhankelijk van de fabrikant, blijven de principes van de werking van deze systemen gelijk: er wordt natriumchloride toegevoegd aan een uitgebalanceerde oplossing die door de elektrolytische cel stroomt, waardoor de natrium- en chloridebindingen die de vorming van Chlorinegas, waterstofgas en natriumhydroxide tot gevolg hebben, door de zoutoplossing gaan. De totale alkaliniteit kan worden verhoogd door toevoeging van soda (natriumbicarbonaat, baksoda) 1.4 lbs. De totale alkaliniteit van soda per 10.000 liter (635.0 g per 37.854.1 l) zal de totale alkaliniteit verhogen tot ongeveer 10 pm. # Te hoog Als de totale alkaliniteit te hoog is: de pH wordt moeilijk aan te passen. Hoge pH komt vaak voor, veroorzaakt andere problemen zoals: bewolkt water, verminderde desinfecterende effectiviteit, schaalvorming en filterproblemen. Hoe hoger de totale alkaliniteit, hoe beter het water resistent is tegen grote veranderingen in de pH in reactie op veranderingen in de dosering van desstoffen voor desinfecterende en de pH- correctie. Als de totale alkaliniteit te hoog is, kan het pH-aanpassing bemoeilijken. Hoge niveaus van cyanuurzuur leiden tot inmenging in de totale alkaliniteits-test. Deze storing wordt vergroot bij lage niveaus van totale alkaliniteit. Om de storing van cyaanzuur te corrigeren, meet de concentratie van cyaanzuur, verdeel dat getal door 3, en trek die waarde dan af van de gemeten totale alkaliniteits-waarde. Kleine afwijkingen van de alkaliniteitsniveaus zoals vermeld in de code vormen op zich geen bedreiging voor de gezondheid van de BATHERS. Als zodanig zijn kleine afwijkingen in alkaliniteitsniveaus niet noodzakelijk om de installatie onmiddellijk te sluiten. In combinatie met aminehoudende verbindingen zoals ureum, aminozuren en ammoniak uit perspiratie en urine, worden organische verbindingen (monochlooramine (NH 2 cl), dichloramine (NHCl 2 ) en trichloramine (NCl 3 )) en diverse organische verbindingen gevormd. Anorganische chlooraminen zijn biociden, maar zijn veel minder doeltreffend als sneldodende middelen dan Grietje Abilable Chlorine. Als de plaatselijke waterbehandelingsinstallatie chloraten gebruikt voor het DISINFECTioneren van drinkwater, kunnen anorganische chloraminen (predominant monochloramine) aanwezig zijn in het vullen van water. Een hoog gehalte aan chloraminen is in AQUATIAL VENUES ongewenst: het actieniveau voor gecombineerde Chlorine is 0,4 PPM (mg/l), hogere niveaus wijzen erop dat de badbelasting of vervuiling door Bathers te hoog kan zijn, of dat de behandeling onvoldoende is, hogere niveaus kunnen ook een gezondheidsrisico voor Bathers, werknemers en andere PATRONS opleveren. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt echter aan om de combinatie van Chlorine-gehalten zo laag mogelijk te houden, idealiter onder 0,2 mg/l 378. Aangezien de gecombineerde chloorwaarden een afspiegeling zijn van de combinatie van anorganische (goed aangetoonde gezondheidseffecten) en organische (arme relatie tot gezondheidseffecten) Chloraminen, heeft de MAHC besloten om te werken met een "action level" totdat ze kunnen worden gedifferentieerd. Ontwikkeling van tests die de anorganische Chloraminen apart kunnen meten van de organische Chloraminen is noodzakelijk om actieerbare niveaus vast te stellen. Met dergelijke tests kan het waterpersoneel reageren op bruikbare niveaus van vluchtige Chloraminen, zodat de juiste luchtkwaliteit kan worden gehandhaafd. De afzonderlijke meting van organische Chloraminen, die zich in het zwembad opstapelen, kan een nuttige marker zijn voor het vervangen van water of een systeem dat bekend is om deze stoffen te verwijderen. Bij de anorganische chlooraminen heeft NCl 3 de grootste invloed op de luchtkwaliteit, vanwege de relatief lage affiniteit voor water en de irriterende eigenschappen ervan. NCl 3 zou irriterend zijn bij concentraties in water van zo laag als 0.02 PPM (mg/l). Odors zijn waarschijnlijk niet aanwezig van anorganische chloraminen beneden de volgende concentraties: Het onderzoek naar de relatie tussen de concentratie van anorganische chloramine in water en de invloed daarvan op de luchtkwaliteit is beperkt, hoewel uit onderzoek blijkt dat 5.0 Facility Operation & Maintenance ANNEX 249 AED's in deze lijst werden opgenomen, maar vanwege de eis voor medisch gebruik door opgeleide redders van AED's, het niet is opgenomen omdat het misschien niet onder de bevoegdheid van de AHJ valt om dergelijke apparatuur te gebruiken. Echter, AED's worden op grote schaal gebruikt en kunnen worden gebruikt voor onderdompeling en elk hartinfarct. Als lokale protocollen kunnen worden opgesteld, wordt aanbevolen om een AED te hebben. # UV-bescherming voor stoelen en standaards In MAHC-afdeling 4.8.5.3.3, permanent geïnstalleerde stoelen en standaards moeten worden ontworpen met UV-bescherming. In MAHC-afdeling 5.85. zijn stoelen en standaards nodig om de UV-bescherming te kunnen hebben. Omdat deze planken vaak in of rond het water worden gebruikt, moet de constructie bestaan uit materialen die het milieu kunnen weerstaan en die gemakkelijk tussen toepassingen kunnen worden verwijderd. De wanden moeten goed onderhouden worden en goed gerepareerd worden. Een voorbeeld is het gebruik van een houten backboard dat wordt gedragen zodat het hout wordt blootgesteld en niet meer schoon kan worden gemaakt. In dit geval moet het reinigen met een waterdichte finish het opnieuw reinigbaar maken. De hoofdimmobilisator en de riemen worden gewoonlijk gebruikt in trainingsprogramma's voor reddingsmiddelen en deze hulpmiddelen helpen bij de immobilisatie van een persoon op het bord en moeten aanwezig zijn tijdens de operatie. Het aantal ruggengraatborden dat beschikbaar is op de AQUATIC FACILITEIT zou afhankelijk moeten zijn van de grootte van de AQUATIC FACILITEIT. Het zou moeilijk zijn om het exacte aantal te bepalen, maar een algemene overweging zou moeten zijn om een ruggengraatboard binnen een paar minuten de plaats te bereiken waar het nodig is. Er mag geen vertraging optreden: de persoon die uit het water moet worden gehaald, moet in een immobiele positie in het water worden gehouden. Om zonder een ruggengraat te kunnen ontsnappen kan meer schade aan de persoon veroorzaken. Rescue Tube Direct beschikbaar De 50ste percentiel volwassene is minstens 64 inch (1.6 m) lang. De logica is dat het gemiddelde volwassen hoofd van BADER boven de statische waterlijn zou moeten liggen en ze zonder moeite gebruik zouden kunnen maken van de AQUATIC VENNE. De reddingsbuis zorgt ervoor dat het gebruik van een reddingsbuis zowel voor het slachtoffer als voor de redder een veiligere redding biedt. De reddingsbuis zorgt voor een BARRIER tussen het slachtoffer en de redder en zorgt ervoor dat de reddingsbuis onmiddellijk beschikbaar is, maar is niet verplicht om te worden gedragen. In zeer ondiep water kan de reddingsbuis minder doeltreffend zijn, zodat de badmeester het niveau van het risico en de eis voor de werking en het onderhoud van de reddingsbuis onmiddellijk kan bepalen. De reddingsbuis biedt echter, zoals gezegd, bescherming voor de reddingsbuis zodat de gebruiker het niveau van het veiligheidssysteem en het onderhoud van bijlage 251 moet bepalen met behulp van de reddingsbuis op basis van de AQUATIC VENUE-diep, -activiteiten en -frequentie. Reddingsbuis aan de persoon die goed voorbereid is om op een noodsituatie te reageren, moet worden gedragen met de harnasband die aan de reddingsbuis is bevestigd en de reddingsbuis in een positie en plaats moet worden gehouden waar hij onmiddellijk kan worden gebruikt. Het dragen van de riem en het zitten met de slang aan de voeten van de badmeester, of in een andere positie, behalve tegen het lichaam, kan leiden tot situaties waarin een badmeester gewond raakt of niet kan reageren omdat de riem van de reddingsbuis om de leuningen, de stoelstelen of andere vangpunten is gewikkeld. Het beheer moet worden versterkt door middel van pre-service, in-service, en het werkgelegenheidsbeleid dat de reddingsbuis naar verwachting op een wijze die wordt onderwezen en geaccepteerd door het trainingsbureau van de badmeesters. Het identificeren van uniformen Er mag geen vertraging in de zorg komen omdat een PATRON niet in staat is een lid van het AQUATIC FACILITY Social Social Team te vinden. Het is een norm in de meeste industrieën om werknemers en hun toegewezen taken te identificeren. Signaalapparaat De meest elementaire communicatiemethode die door de badmeesters wordt gebruikt, is een combinatie van klokkenluiders en handsignalen om met elkaar te communiceren, PATRONS en management. Klokkenluidende signalen kunnen communiceren wanneer ze de veiligheid van het kinderdagverblijf kunnen ontruimen, de aandacht van een andere badmeester of supervisor krijgen en noodsituaties kunnen communiceren. De apparaten en het gebruik ervan kunnen verschillen afhankelijk van de AQUATIC FACILITEIT en het beheer ervan. Vanwege inherente achtergrondgeluid, fluitjes, handsignalen, noodknopen, radio's en telefoontoestellen worden gebruikt om effectievere communicatie mogelijk te maken. Zonblokkeringsmethoden De bescherming tegen directe blootstelling aan de zon is een noodzakelijk onderdeel van de bescherming tegen AQUATIC FACILITEITEN. De beste zonneschermen die op dit moment beschikbaar zijn, zijn een breed spectrum of een volledig spectrum en worden meestal zo geëtiketteerd. Meer zal waarschijnlijk beschikbaar komen als nieuwe voedsel- en geneesmiddelenmiddelen. Passende persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) moeten worden verstrekt aan alle werknemers die mogelijk beroepsmatige blootstelling kunnen hebben. Reddingsmiddelen moeten voorzien zijn van of onmiddellijk beschikbaar zijn basis-PPE (disposeerbare handschoenen en reanimatiemasker met enkelwegsventiel) voor onmiddellijk gebruik tijdens de eerste blootstelling aan uitwerpselen, braaksel en kleine hoeveelheden bloed totdat de volledig door bloed overgedragen pathogeenkit op de plaats van de behandeling arriveert. OSHA Blood brany Pathogen Regulations 424, vereist dat de werkgever, zonder kosten voor de werknemer, passende persoonlijke beschermingsmiddelen zoals, maar niet beperkt tot, handschoenen, jurken, laboratoriumjassen, gezichtsschermen of maskers en oogbescherming, mondstukken, reanimatietassen, zakmaskers, of andere ademhalingsapparatuur. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden alleen als "passend" beschouwd indien het bloed of andere potentieel besmettelijke materialen niet toestaat om de werkkledij van de werknemer te passeren of te bereiken. Rescue Throwing Device Als de enige redder in nood is en een andere persoon in nood is, kan de reddingswerper een ongeschoolde persoon helpen. Reaching Pole Als de enige levensbescherming in nood en een andere persoon in nood verkeert, maakt het mogelijk om een ongeschoolde persoon te helpen. Een reddingstoestel is een wegwerptas, een reddingsring voor drijfwerk, een torpedoboei of een ander gemakkelijk gegooid drijfwerk dat is ontworpen voor een persoon op het DECK om in nood in de AQUATIAL VENUE naar een persoon te gooien. Er is een minimaal van 1⁄4 inch (6.4 mm) -kabel nodig, een onopgevoede persoon heeft een redelijk vermogen om 30 voet (9,1 m) met een reddingsinrichting te bereiken. Een touw van 50 voet (15.2 m) dat deze afstand kan overbruggen. De 1,5 maal de breedte van het kinderwagensysteem maakt het mogelijk het apparaat omver te werpen en het touw terug te trekken naar de persoon in nood. Patrons moet worden geïnformeerd over het feit dat er geen badmeester is, zodat zij aan alle eisen kunnen voldoen en inzicht hebben in het vastgestelde risico. Bijvoorbeeld in een hotel op de kinderdagverblijven dat een belangrijke vermelding vereist, zou het bord de gasten van het hotel op de hoogte stellen van het feit dat er geen badmeester aanwezig is en dat personen onder de 14 jaar niet zonder toezicht van volwassenen worden toegelaten. Op het etiket moeten de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen worden vermeld; hoe moet men de chemicaliën behandelen, opslaan en verwijderen; soms moet men de gevarenpositie met een getal van 0 tot 4 aangeven. Dit getal geeft de mate van risico aan, met het getal 4 dat het grootste risico vertegenwoordigt, en toont de gevarencategorieën aan (zie NFPA 704: Hazard Identification System). Veiligheidsvoorzieningen en -signage die nodig zijn bij voorzieningen zonder reddingsvesten, moeten nooit vooraf met water worden vermengd voordat de stof aan de AQUATIC VENUE wordt toegevoegd, tenzij aangegeven door de fabrikant. Indien een oplossing of een voedertank wordt gebruikt om het product op te lossen voor het voeden in de AQUATIC VENUE, moet de tank worden uitgerust met een mechanische mixer, die aan één chemische stof is gewijd, en duidelijk is voorzien van een etiket om te voorkomen dat er incompatibele chemicaliën in de tank terechtkomen. Het NFPA-systeem is te vinden in NFPA 704: Standard System for the Identification of the Hazards of Materials for Emergency Response. In het NFPA-systeem worden de chemische stoffen beoordeeld op basis van hun gezondheid, brandbaarheid, instabiliteit en bijzondere gevaren. De graad van gevaar wordt aangegeven door een getal van 0 tot 4, waarbij 0 de minst gevaarlijke is en 4 de gevaarlijkste. Ofwel HMIS- of NFPA-ratings zijn nuttig om op productlabels op te nemen. De meeste brandcoders vereisen dat deze classificaties op de deuren van de chemische opslagruimte worden geplaatst. Facility Operation and Maintenance ANNEX 257 Alle rekken die gebruikt worden voor het opslaan van chemische stoffen moeten stevig genoeg zijn om het gewicht van de opgeslagen chemische stoffen te ondersteunen.Nee, het mengen mag met name gechloreerde cyanuraten, hydantoïnebromine, en calciumhypochloriet weghouden van andere chemische stoffen, papier, water, aardolieproducten of andere organische stoffen om mogelijke kruisbesmetting te voorkomen. Geen vloeistoffen mogen boven vaste stoffen worden opgeslagen. De Verlichtingstechniek van Noord-Amerika (ISNA) beveelt een minimumhoogte van 30 voetkaars (323 lux) aan voor motor- en apparatuurobservatie. De gemeenschappelijke onderdelen van PPE voor gechloreerde AQUATIC VENUE-stoffen zijn de volgende: De MAHC is van mening dat de dagelijkse schoonmaak op een minimumniveau redelijk is voor de esthetiek en de veiligheid. Bij RINSE SHOWERS is het niet nodig dat er bij RINSE SHOWERS een droogdouche wordt gebruikt, omdat deze een negatief effect kan hebben op de waterchemie. Dit is in overeenstemming met de praktijk in andere openbare omgevingen waar luiers worden aangebracht. Het personeel moet echter de stations in de gaten houden en indien nodig schoon houden. Niet-plumbing Fixture Requirements Associations between AQUATICAL VENUES and disease emissions is goed gedocumenteerd in de literatuur. Hoewel een uitbraak nooit specifiek gekoppeld is aan de gebruikte materialen, is aangetoond dat hout en andere poreuze materialen een bacteriële groei vertonen die moeilijk te verwijderen is. Niet-poreuze materialen die als matting zijn gebruikt bij AQUATIC FACILITEITEN bleken besmet te zijn met bacteriën en biofilmscumlagen, hoewel de conventionele reiniging werd gedocumenteerd om de besmetting te verwijderen 428. Beleids- en management-bijlage 262 onmiddellijke sluiting vanwege de ernst van de geconstateerde overtreding(s) Bovendien werden de volgende schendingen met betrekking tot de volgende kwesties vaak geïdentificeerd: 437. Deze analyses onderstrepen de noodzaak om deze thema's op te nemen in de trainingsprogramma's van de operatoren. Deze essentiële onderwerpen worden behandeld in nationaal erkende trainingsprogramma's voor operatoren. Cursus Inhoud Waterdesinfecterende middelen of systemen met uiteenlopende effectiviteit en geschiktheid worden op de markt aangeboden aan AQUATIC FACILITY-operatoren voor waterzuivering. In het algemeen worden de evaluatiestappen besproken die gebruikt moeten worden door de AQUATIC FACILITY-operator, met inbegrip van de vereiste acceptatie van de chemische stoffen of systemen voor openbare AQUATIC FACILITEITEN bij het gebruik van dit soort aanvullende systemen of behandelingen. Als de AQUATIC FACILITEITEN op de juiste wijze worden behandeld om aan de waterkwaliteitsnormen te voldoen, kunnen zij besparingen met waterkosten opleveren, maar in sommige gevallen kan het niet kosteneffectief zijn voor een AQUATIC FACILITEIT om middelen uit te trekken voor de herbehandeling van backwash water.In die gevallen is het van groot belang dat alle water naar behoren wordt geloosd volgens de regels van de lokale jurisdictie. # Gezondheid en Veiligheid # Recreatieve Water Illness Het aantal uitbraken in verband met recreatiewater is sinds de rapportage in 1978 aanzienlijk toegenomen, met name in 1982, 1987, 2004 en 2007 CDC beveelt aan dat de volksgezondheid en de watersector samenwerken bij het opleiden van het zwemmende publiek, een belangrijke bron van recreatiewaterverontreiniging, over RWI's en wat zwemmers kunnen doen om zichzelf en andere 438 te beschermen. Let op de behoefte aan grotere feeders voor attracties van het waterparktype in vergelijking met de AQUATIC FACILITEITEN die worden aanbevolen om te worden besproken, zijn onder andere community-POOLS, appartementencomplex/condominium/homeowners' AssociationPOOLS, hotel/motelPOOLS en waterparks. # Algemene vereisten voor trainingscursussen voor exploitanten # Cursusduur De MAHC schrijft opzettelijk geen bepaalde duur voor voor voor cursussen. In plaats daarvan is de MAHC meer ACTualY-basED door te eisen dat alle essentiële onderwerpen van MAHC-afdeling 6.1.2.1 tijdens de cursus worden behandeld. De meeste nationaal erkende trainingen voor exploitanten lopen ongeveer 16 uur, en de MAHC is van oordeel dat het onwaarschijnlijk is dat alle essentiële onderwerpen binnen een kortere periode daadwerkelijk onderwezen zouden kunnen worden. Het eindexamen is bedoeld om de kennis en vaardigheden van de exploitant van de pool te beoordelen. De belangrijkste onderdelen van het examen zouden vragen moeten bevatten over de essentiële onderwerpen die in MAHC-afdeling 6.1.2 worden beschreven, waarbij essentiële berekeningen, leesmeters en elektronische apparatuur worden uitgevoerd. In de toekomst zou het ideaal zijn als de eindexamens van de cursus meer omvatten dan alleen het testen van de kennis en het testen van de vaardigheden, waaronder een evaluatie ter plaatse van de vaardigheden, zoals de juiste berekeningen van de gallonage en de chemicaliën die nodig zijn om de AQUATIC FACILITEIT te verkrijgen, de werking van het filtratie-/RECIRCULATY-systeem, met inbegrip van de backwashing van de filters, en de watertests (chemische en fysieke parameters). Cursuscertificaten De MAHC beveelt aan dat elk certificaat een unieke identificatiecode heeft om de kans te minimaliseren dat de identiteit van de QUALIFIFIDE EXPYORS wordt misbruikt. Op dit moment wordt een certificeringsproces voor QUALIFIDE EXPYORS niet vastgesteld. Dit kan het raadzaam maken dat een bepaalde groep een certificeringsprogramma ontwikkelt dat vergelijkbaar is met dat van de Food Code. De certificeringsnormen van de Food Protection Managers Managers, paragraaf 7.7, "Verantwoordelijkheden aan het publiek en aan werkgevers van gecertificeerd personeel", geven het volgende weer: "Een certificatieorganisatie moet een register bijhouden van personen die zijn gecertificeerd". Deze standaardiseringsreferenties van erkende voedselexploitanten zijn echter van toepassing op certificaten voor de training van exploitanten. Zo zal "een door de erkende organisatie toegekende titel of geloofwaardigheid op passende wijze overeenkomen met de verantwoordelijkheden van de AQUATIC FACILITY QUALIFIED EXPYOR en "zullen niet verwarrend zijn voor werkgevers, consumenten, aanverwante beroepsgroepen en/of belanghebbende partijen". Voortzetting van het onderwijs Het verdient aanbeveling dat een QUATIFICED EXPLOITOR zijn opleiding voortzet door het bijwonen van seminars of trainingen voor het bijhouden van de praktijk van AQUATIC FACILITY. Op de lange termijn is de ontwikkeling van een systeem voor permanente onderwijseenheden noodzakelijk, maar het is misschien niet verstandig om de sprong voorwaarts te maken om CEU's allemaal tegelijk te eisen, vooral omdat deze eerste uitgave van de MAHC voor het eerst vereist dat alle AQUATIC FACILITY's over QUATIFIFICE's beschikken. Om nieuwe eisen te hebben voor de exploitanten van alle AQUATIC FACILITEITEN en voor CEU's kan op dit moment te belastend zijn. Als fotokopieën worden geleverd als bewijs van een certificaat, of certificaatvernieuwing, moeten de originele documenten binnen 72 uur worden verstrekt op verzoek van de AHJ. Opschorting en intrekking van certificaten De AHJ dient contact op te nemen met aanbieders van cursussen met vragen over de geldigheid van een certificaat of met vragen over de prestaties van een exploitant. Op haar beurt wordt verwacht dat de aanbieders van opleidingen gemakkelijk certificaten, schorsingen en intrekkingen van certificaten zullen controleren en het AHJ op de hoogte zullen brengen van de acties die zijn ondernomen naar aanleiding van de geconstateerde bezorgdheid. De normen van het certificeringsprogramma voor voedselbeschermingsmanagers, paragraaf 7.5, weerspiegelen het volgende: "Een certificatieorganisatie moet een formeel certificeringsbeleid en operationele procedures hebben, met inbegrip van de sanctie of intrekking van het certificaat. Aanvullende trainingen of tests zijn de redenen waarom dergelijke trainingen of tests noodzakelijk zijn, maar zijn niet beperkt tot de prestaties van de operator of nieuwe ontwikkelingen in de techniek of de werkwijze, maar niet beperkt tot herhaalde of ernstige schendingen die bij inspecties worden vastgesteld, een onderzoek dat een implicerend effect heeft op ziekte of letsel, of tot het toepassen van substantiële veranderingen in de regel. De training kan gaan van korte dialoog tijdens de Pool-inspectie tot een full-day seminar voor alle operatoren in een jurisdictie. De tests kunnen gaan van vragen tijdens inspecties tot papieren of computerexamens. De erkenning van certificaten De MAHC heeft tot doel autoriteit te delegeren aan het AHJ om individuele certificaten te erkennen en haar beslissingen te herroepen als de operatoren met certificaten onvoldoende kennis of slechte prestaties aantonen of reden tot gevolg. Het belangrijkste orgaan voor het onderzoek van deze vaardigheden is de International Liaison Commission on Resuscitation (ILCOR; www.ilcor.org). ILCOR bekijkt momenteel om de vijf jaar het beschikbare onderzoek en is samengesteld uit artsen en medische onderzoekers van over de hele wereld. Een organisatie uit elk land/regio van de wereld is belast met de interpretatie van de wetenschappelijke gegevens en de opstelling van richtlijnen voor vrijwillig gebruik door opleidingsbureaus in dat land/regio. In de Verenigde Staten is dit bureau de American Heart Association. De AHA werkt samen met gastgroepen, opleidingsbureaus, evenals leiders op het gebied van non-profit, onderwijs en commerciële organisaties om de "Guidelines for CPR and ECC" op te richten. 4673 Deze aanbevelingen zijn algemeen bekend onder de naam "AHA-richtlijnen". Emergency Carbo Care Update (ECU; www.citizencpr.org) congressen worden tweejaarlijks gehouden om onderzoek en aanbevelingen voor te stellen. beschikbaar is op de websites van ILCOR en ECCU. Deze vaardigheden moeten niet alleen worden opgeleid voor de technische aspecten van de vaardigheid, maar ook voor de manier waarop de vaardigheid wordt opgenomen in het ACTUALITEITS-plan van een plaats waar het slachtoffer kan worden aangetroffen. De strandwachten moeten worden opgeleid om te kunnen reageren binnen het bereik van minimaal elementaire vaardigheden voor eerste hulp om ziekte of letsel te lenigen die zich op het land kunnen voordoen binnen de AQUATIC FACILITEIT totdat het EMS arriveert.Eerste hulp De op bewijsmateriaal gebaseerde toepassing van eerstehulpvaardigheden wordt momenteel geëvalueerd via de National First Aid Science Advisory Board en aanbevelingen gepubliceerd als een apart onderdeel van de AHA CPR en ECC-richtlijnen en zijn beschikbaar op de website die is genoemd in MAHC paragraaf 6.2.1.1.3 Juridische zaken Lifeguards maken deel uit van de pre-hospital-reactieketen en moeten basisbegrippen hebben met betrekking tot cruciale juridische concepten zoals toestemming, weigering van zorg en nalatigheid. Juridische onderwerpen die moeten worden behandeld, zijn niet beperkt tot deze genoemde onderwerpen. Opleidingsbureaus worden sterk aanbevolen om onderwerpen toe te voegen op basis van de typische omgeving waarin de opgeleide badmeester zal worden ingezet. Lifeguard Training Delivery # Gestandaardiseerde en uitgebreide Een gestandaardiseerde methode van training met uitgebreide materialen is essentieel voor de implementatie van een consistent-delivered Lifeguard trainingsprogramma. Een specifieke methode wordt niet aanbevolen door de MAHC. 463 American Heart Association Guidelines is beschikbaar bij: /. Beleids- en Management ANN 272 Skills Practice Terwijl veel van de noodzakelijke cognitieve kennis kan worden verkregen door middel van een zelfgestuurde studie, vooral in een interactief on-line vorm, is fysieke vaardigheden nodig om inzicht te krijgen in de toepassing van kennis en de verschillende behoeften in een noodsituatie. Tijdens de trainingsoefening kan een instructeur individualized learning approaching approachments, advisured reques, en predicated simimations en scenario's. Het is belangrijk dat de student strandwacht kan oefenen en getest worden in het diepste water dat in zijn certificering gespecificeerd is. # Deep Water Training Het is belangrijk dat de student strandwacht kan oefenen en getest worden in tenminste de minimale water diepte zoals die in zijn certificering is gespecificeerd. Voldoende tijd Deze code schrijft geen bepaalde duur voor voor cursussen. In plaats daarvan is deze code gebaseerd op meer prestaties door te eisen dat alle essentiële onderwerpen in MAHC rubriek 6. Het onderwijs van een individu dat niet rechtstreeks door het opleidingsbureau is erkend, is uiterst problematisch en loopt gevaar voor de kwaliteitscontroles die door het opleidingsbureau zijn ingesteld, waardoor de veiligheid van het publiek gevaar loopt, omdat de onervaren instructeur wellicht niet volledig gekwalificeerd is om het gewenste materiaal te onderwijzen, omdat er geen directe toevlucht is tegen een ongekwalificeerde en ongekwalificeerde instructeur.Bibliotheekcertificeringen, verkregen uit een trainingscursus van een instructeur die momenteel niet is gecertificeerd of gemachtigd door het opleidingsbureau voor reddingsoefeningen, zullen niet worden erkend als erkend of opgeleid door de AHJ per MAHC-afdeling 6.023. Het is noodzakelijk dat de instructeurs van de badmeesters een goed inzicht hebben in de cursus die zij zullen volgen, ook al is het voor een individu mogelijk om een trainingscursus te volgen zonder eerst een basiscursus te volgen, een dergelijke instructeur zou een gebrek hebben aan een goed begrip van de vaardigheden die het opleidingsbureau nodig heeft, maar er moet wel op worden gewezen dat opleidingsbureaus de mogelijkheid moeten hebben een curriculum op te zetten dat een individu van een ander opleidingsbureau, of een individu dat kiest voor een alternatief voor een volledige basisopleiding, in staat stelt instructeurs te worden. De trainingsprogramma's moeten ook informatie verschaffen aan de kandidaat-instructeurs over hoe zij veilig en doeltreffend een cursus kunnen volgen, zoals: kennis over hoe zij de gezondheid en de veiligheid van de leerlingen kunnen garanderen; kennis over hoe zij de testpoppen voor gebruik kunnen ontsmetten; mogelijkheid om tijdens de watervaardigheden te allen tijde voldoende toezicht te houden en een reddingsvest in dienst te hebben; kennis over hoe zij doeltreffend gebruik kunnen maken van materiaal en trainingsmateriaal zoals vermeld in punt 6.2.1.2.7, mogelijkheid om toezicht uit te oefenen op de vaardigheidspraktijk van de student en tijdige, positieve en correctieve feedback te geven; kennis en bekwaamheid om de leerlingen te beoordelen of zij voldoen aan de criteria die zijn vastgesteld door het opleidingsbureau waarvoor zij instructeur zijn. De kwaliteit van de trainingen is van cruciaal belang voor het voortbestaan van een opleidingsbureau en, in het geval van trainingen voor badmeesters, die van cruciaal belang zijn voor de veiligheid en het welzijn van miljoenen zwemmers per jaar. De trainingsbureaus moeten beschikken over procedures die de correctie, de sanering en, indien nodig, de intrekking van instructeursgegevens mogelijk maken. Trainingsmateriaal Deze onderdelen zijn nodig om de doelstellingen van de opleiding van de badmeesters te verwezenlijken, zoals beschreven in de code. Het is educatief goed om voldoende apparatuur te leveren op basis van het aantal studenten dat ze tegelijkertijd zal gebruiken. Hieronder vindt u een lijst van vier driehoekige verbanden, o Een drie-inch rolverband, o Een deken of kussen, en o een starre splint zoals een tijdschrift, karton, of lange en korte boards; Spinal immobilization materialen; Backboards, elk uitgerust met drie riemen en hoofdimmobilizers (een backboard voor elke drie deelnemers wordt aanbevolen); indien er minder backboards beschikbaar zijn, aanvullende tijd nodig is. De United States Lifeguarding Standards Coalition (USLSC) eindrapport 464, de wetenschappelijke evaluatie door het Amerikaanse Rode Kruis (ARC) 465, en de MAHC zijn het erover eens dat de vaardigheden van de badmeesters zo vaak mogelijk moeten worden opgefrist. De ARC heeft 12 peer-reviewed publicaties herzien over het behoud van reanimatievaardigheden in zorgverleners (heropvoedingsfrequenties van 6 weken tot 24 maanden) en 28 papers die gericht waren op niet-gezondheidsverleners (heropvoedings- interval van 3 tot 48 maanden). 466 De gegevens uit deze 40 studies (alle gemeten testpopvaardigheden, geen gemeten resultaten van patiënten) lieten een significante daling zien van de reanimatievaardigheden in het eerste jaar na de opleiding in zowel beroepsklassen als het merendeel van de vaardigheidsdegradatie in het eerste jaar. De periode die in het MAHC wordt genoemd, is alleen aanvaardbaar als de permanente in-service- en pre-service-norm wordt gevolgd. De bereidheid van de badmeesters om te reageren op noodsituaties in het water moet grondig worden beoordeeld op vaardigheidsmasterschap, kennis en praktische toepassing voordat een certificaat wordt afgegeven.Wat betreft een schriftelijk examen, vereisen alle nationaal erkende opleidingsbureaus op dit moment een correct antwoordpercentage van 80% als minimumdrempel voor passeren. Beleids- en managementbijlage 275 Instructeurs physically Present De fysieke aanwezigheid van de instructeur van records garandeert dat de studenten worden geëvalueerd in zowel de cognitieve als de fysieke tests.Dit vermindert ook het risico dat personen worden gecertificeerd die niet de basisvaardigheden en kennis hebben die nodig zijn door middel van ofwel verzuim door de vervanging van een ander individu om tests te verrichten, ofwel door studentenfraude. Certificeringen Een aan het einde van een reddingscursus afgegeven certificering geeft aan dat het individu op de dag van de beoordeling met succes aan de opleiding voldoet. Voor de controle op de naleving van de MAHC-afdeling 6.2. Liberalisering, waarvoor de vervaldatum van de certificering vereist is, kunnen werkgevers en de AHJ vaststellen dat de badmeester beschikt over een actuele certificering. Beleids- en managementbijlage 287 Bij de eerste verhuur moet de badmeester tijdens de training voorafgaand aan de eerste dienst worden beoordeeld. In-service-opleidingen moeten regelmatig de vaardigheden beoordelen om de capaciteit voor permanente taken vast te stellen. Opleidingsbureaus eisen dat werknemers training, kennis en de juiste uitrusting hebben om de werknemer en de PATRON tegen overdracht van ziektes te beschermen. Dit niveau van bewustzijn moet aanwezig zijn voordat er een actieve PATRON-bewaking plaatsvindt. Alle reddingsbureaus van de badmeesters moeten de mogelijkheid hebben om een gecombineerde reddingsvaardigheden te kunnen uitvoeren met apparatuur voor het verkrijgen van een complete certificering. Alle reddingsbureaus moeten hun badmeesters opleiden die zij zo snel mogelijk moeten kunnen herkennen, repareren, repareren en reanimeren. Een voorbeeld van het vereiste documentatie is een check-off-formulier met een deelnemerskaart. In-Service Training # Documentatie van In-Service Training Alle badmeesters ondersteunen de noodzaak van permanente bijscholing. Zowel de ANSI/APSP -1 als de -9 stellen dat er aandacht wordt besteed aan bepaalde onderwerpen in deze opleiding. Deze bijscholingen moeten alle veiligheids- en reddingsvaardigheden omvatten voor reddingspersoneel. De United States Lifeguarding Standards Coalition Final Report 473, de wetenschappelijke evaluatie door het Amerikaanse Rode Kruis 474 en de MAHC zijn het erover eens dat de reddingsvaardigheden van de reddingspersoneelsleden zo vaak mogelijk moeten worden vernieuwd. De Texas State-POOL-code vereist minstens 4 uur in gebruik per maand. Andere staten vereisen dat bijscholing wordt vastgelegd en ondertekend. De MAHC is het ermee eens dat alle AQUAtic FACILITEITen een permanent in-service programma moeten hebben voor de leden van de SAME. De term "periodieke" heeft tot doel flexibiliteit te bieden aan de QUATIFIFICED EXPLOITOR op basis van hun seizoensgebondenheid, haar personeelsplanning en de behoeften van het opleidingsbureau. De documentatie van de dienst documentatie wordt bewaard in de AQUATIC FACILITEIT om de naleving van de AHJ tijdens een inspectie te controleren. De documentatie is van cruciaal belang om aan te tonen dat de bijscholing heeft plaatsgevonden, en deze documentatie dient een lijst te bevatten van de onderwerpen die aan de orde waren en de datum en het tijdstip van de opleiding. AHJ Authority to approval Safety Plan Sommige jurisdicties zullen de middelen hebben om het veiligheidsplan te herzien en andere niet. Deze lijnen bieden die flexibiliteit, maar als een kwestie van handhaving, de indiening van het veiligheidsplan is in beide scenario's vereist. Mocht zich een incident voordoen waarbij de jurisdictie wordt onderzocht, dan zou het veiligheidsplan in het dossier een goed referentiepunt zijn.De MAHC was het erover eens dat er een veiligheidsplan moet zijn dat behouden blijft en beschikbaar is voor herziening door het AHJ als referentiepunt voor de geplande operatie ter vergelijking met de operatie in het veld. Aangezien elke AQUATIC FACILITEIT verschillend is, kan elk PLA voor de veiligheid verschillend zijn. Het PLA voor de veiligheid wordt ontwikkeld als een schriftelijk document waarin de processen worden vastgelegd die de AQUATIC FACILITEIT toepassen om de code in acht te nemen. Het is belangrijk ook de code in te voeren die deze processen, hoewel geschreven, ook in praktijk brengen en bewijzen dat de AHJ de werking kan zien en vergelijken met wat er in het PLA voor de veiligheid is geschreven en dus aan de code voldoet. Tijdens de routinematige inspecties kan het AHJ het PLA voor de veiligheidscontrole van de AQUATIC FACILITEIT als referentiepunt gebruiken, maar ook om een vereiste van de code te handhaven om een plan te hebben. Binnen dezelfde AQUATIC FACILITEIT zijn bijvoorbeeld slechts drie rijstroken van een groot wagenpark open tijdens het zwemmen in de vroege ochtend. Alle zones van de patronbewaking moeten bemand zijn, tenzij de AQUATIC FACILITEIT de toegang tot alleen de ronde banen kan beperken. Er kan echter een potentieel probleem ontstaan wanneer de gehele Buitenpost niet in de gaten wordt gehouden omdat een Patron in het open gedeelte kan verhuizen naar een gedeelte/zone die niet bedoeld is om open te zijn. Zonder bewaking, kan het onopgemerkt blijven. Zo kan het vermogen om toegang te beperken en te controleren of op andere wijze te verzekeren dat niemand het ongeopende gedeelte/zone daadwerkelijk mag betreden worden en dat deze gegevens moeten worden opgenomen in het veiligheidsplan. Om de meeste situaties te kunnen meemaken waarin een AQUATIC FACILITEIT of AQUATIC VENUE moet worden gesloten, moet de QUATIFIDE LIFEGUARD op de hoogte zijn van deze problemen met het sluiten van noodsituaties, zodat ze kunnen worden gehandhaafd.Voorbeelden zijn onder meer het onvermogen om de bodem of de hoofduitgangen te zien, de fecale ongevallen, het zwaar weer en andere door de MAHC ontwikkelde situaties. De MAHC is het ermee eens dat, indien de individuele QALIFID LifeGUARD het zicht via lenzen heeft gecorrigeerd, er geen vaste oriëntatie voor het zicht nodig is. Als een trainingsbureau een ondiepe watercertificering afgeeft, is de ondiepe watersjaal niet gekwalificeerd om te worden gestationeerd in een zone die een waterdiepheid heeft die groter is dan die welke voor de certificering is aangewezen.Als een deel van de zone een diepte van water heeft die groter is dan die diepte, is de ondiepe watersjaal niet gekwalificeerd om aan die zone te worden toegewezen. Direct Surveillance De factoren van erkenning, inbraak en afleiding zijn geïdentificeerd als een belangrijke bijdrage aan het verdrinken op bewaakte plaatsen. Niets mag worden toegestaan om zich te bemoeien met de plicht van een badmeester om PATRON-bewaking uit te voeren.De MAHC is het erover eens dat de bevoegde Life Guards die PATRON-bewaking uitvoeren geen andere taken mogen uitvoeren die overbodige conversaties met PATRONS zouden kunnen vermijden. De LIFEGARD-Supervisor vervult de rol van de verantwoordelijken voor de goede uitvoering van de LifeGUARD-roulerings. Het is van cruciaal belang dat de gekwalificeerde LifeGUARD's hun taken als opgeleid uitvoeren en dat de risicofactoren die van invloed zijn op het vermogen van de QUALIFID LifeGUARD's om te presteren, zijn verminderd. Bovendien leiden lage of afwezige desinfecterende niveaus tot een verminderde inactivering van ziekteverwekkers en deze voorwaarden worden geassocieerd met uitbraken van infectieuze ziekten. 487 Een lage pH is geassocieerd met verlies van tandemaille 488,489490. Dentale erosie begint te voorkomen onder de pH 6,0 en versnelt snel naarmate de pH daalt. Hoge pH vermindert de werkzaamheid van Chlorine-based DISINFECTIONY door de hoeveelheid moleculair hypochloorzuur (HOCL) te verlagen. Bij pH 7,0, ongeveer 70% van het hypochloorzuur is moleculair, bij een pH 7,5, bij een pH van 50%, bij een pH van 20%, en bij een pH van 10% is slechts 10% moleculair. Het MAHC heeft besloten de grenswaarden voor de pH-waarde te verlagen als een imMINENT HEALTH HORIZON. Als parallel onderzoek heeft aangetoond dat zelfs hands-free phone conversations bestuurders kunnen afleiden tijdens het uitvoeren van patronsbewakingsactiviteiten, wordt hun aandacht afgeleid van bewaking. Als parallel onderzoek heeft aangetoond dat zelfs hands-free phone conversations bestuurders kunnen afleiden. 480 supervisor Staff # Lifeguards Required # Operations Manual # Development De ontwerpadviseur van de faciliteit kan waardevolle hulp bieden bij het opstellen van een handboek op basis van hun kennis van het fysieke systeem. De eigenaar/operator moet hun voorkeuren geven voor bedrijfs- en onderhoudsactiviteiten, op basis van locatie, klimaat, programma's, budget, etc. In het handboek voor de werking van AQUATIC FACILITEITEN moet zowel in gedrukte als digitale formaten worden bewaard. Dit omvat, maar is niet noodzakelijkerwijs beperkt tot het volgende: beschrijving van de chemische stoffen die zijn voorzien voor primaire desinfecterende middelen, aanpassing van de pH, aanpassing van de alkaliniteit, stabilisator, SUPERCHLORINATIE, coagulerend middel, filterhulpmiddel, etc.; beschrijving van het tweede DISINFECTion System, indien beschikbaar (UV, ozon, andere); type chemische diervoederapparatuur en nominale capaciteiten; beschrijving van de waterzuiveringsdoelstellingen en het bereik van chemische doelwitten; beschrijving van de chemische testapparatuur; testfrequentie en plaats van elke test; informatie over de chemische controleer, de bemonstering en de ijkprocedures; formulieren voor het testen van de chemische resultaten; en chemische benodigdheden (STORAGE-hoeveelheden, providers, veiligheidsprocedures). Deze instructies dienen te omvatten, maar niet noodzakelijkerwijs beperkt te blijven tot het volgende: Filter backwash- of reinigingsschema en -procedure; Periodieke vacuüm- en reinigingsschema's en -procedures; Seizoensgebonden reinigingsprocedures; SUPERCHLORINATIE-basis en -procedure; onderhoud van de controllersensoren (indien van toepassing); Preventieve onderhoudstaken en -schema's; Winteriseringsprocedures; en begin- en sluitprocedures.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De gebruikershandleiding geeft ook informatie over het beheer van de installatie, maar dient niet beperkt te blijven tot de volgende gegevens: Actieve en inactieve gegevens en algemene bestandsinformatie; formulieren voor de resultaten van de watertests en de frequentie van de filterreiniging; formulieren voor de inventarisatie van chemische stoffen, apparatuur, schoonmaakmiddelen, etc.; formulieren voor de onderhoudscontrole van installaties, apparatuur en structuren; formulieren voor onderhoud; formulieren voor aankoop op basis van het beleid van de installaties; formulieren voor de evaluatie van de personeel; register van de opsporingsformulieren van de douanedienst (waterkwaliteit, aanwezigheid, weersomstandigheden, openingsuren, verwondingen, klachten, klachten, problemen met apparatuur, enz.); en veiligheid (opening en sluiting, verlichting onderwater, bovenlichten, deuren, ramen, alarmen, bankdepots, enz.) De mogelijkheden voor deze categorie zijn talrijk: de volgende lijst van personeelsonderdelen wordt aangeboden als overzicht en uitgangspunt voor de ontwikkeling van een handboek, inclusief, maar niet beperkt tot het volgende: ziekte- en letselrapport Aquatische verwondingen en ziektes kunnen zich voordoen na normale kantooruren; daarom moet er een 24-uurs systeem voor melding en reactie op letsel en ziekten bij AQUATIC VENUES worden gehandhaafd; vroegtijdige melding en interventie kan de verspreiding van ziekten verminderen of bijkomende verwondingen voorkomen; meld aan de AHJ De eigenaar/operator van de kinderarts dient onmiddellijk verslag uit te brengen aan de ambtenaar over alle letsels die het gevolg zijn van overlijden of die medische noodreactie, reanimatie of transport naar medische voorzieningen vereisen, of elke ziekte die wordt vermoed dat hij verband houdt met de kwaliteit van het badwater of het gebruik van de AQUATIC FACILITY. De meeste jurisdicties hebben een aantal rapportagevereisten. Dit deel is uitgebreider dan de bestaande rapportagevereisten van veel jurisdicties. Snelle rapportage van significante verwondingen of door water overgedragen ziekten maakt het mogelijk dat de instantie die de vergunning afgeeft, onmiddellijk de voorwaarden van de AQUATIC VENUE bepaalt om te bepalen of zij veilig kan blijven functioneren of moet worden afgesloten. Snelle rapportage en onderzoek biedt ook de mogelijkheid tot nauwkeuriger onderzoek om de oorzaken van letsel en ziekte te bepalen. Deze informatie kan gebruikt worden om toekomstige verwondingen of ziekte te voorkomen. Het doel hiervan is het beperken van letsels en de verspreiding van overdraagbare ziekten door direct contact met voorwerpen. Gezonde zwemboodschappen kunnen ook op posters worden geplaatst die in badkamers worden opgehangen, bij de ingang van de AQUATIC FACILITY, op de achterkant van tickets, en bij collectieve evenementen. Ideaal is dat er bewegwijzering moet worden aangebracht om BATHERS aan te moedigen om een tweede douche te nemen na gebruik van het toilet alvorens de AQUATIC VENUE in te gaan. Hoewel deze eis moeilijk uitvoerbaar kan zijn, kan de terbeschikkingstelling van dergelijke borden de naleving bevorderen. Beschouw de behoeften van de klanten en zorg voor effectieve communicatie, die tekenen in meer dan één taal, braille, enzovoort, zou kunnen omvatten. Zie de discussie over de temperatuur en relevante gegevens met betrekking tot de temperatuur van SPA's in MAHC paragraaf 5.7.472.2 Deze gegevens zijn gebruikt ter ondersteuning van de formulering van SPA-locatietekens. # Suggested Spa Sign Content - Post signs with suggested time limits (15 minutes); Het wordt aanbevolen dat alle SPA's de volgende verklaring op de bewegwijzering hebben. "De spa is instelbaar. Voer met voorzichtigheid in;" Andere voorgestelde spa's en veiligheidsapparatuur; plaats tijdklokken met voldoende cijfers om vanaf een afstand op een nabijgelegen wand te lezen; plaats een thermometer op de wand met voldoende cijfers om de thermometer van een afstand of plaats in de SPA zelf te kunnen lezen; plaats een 15 minuten durende timer op de waterjets. Kleine kinderen worden niet aanbevolen in een SPA. Kleine kinderen zijn nog bezig met het ontwikkelen van interne temperatuurvoorschriften, en baby's in het bijzonder hebben een kleine lichaamsmassa in vergelijking met de lichaamsoppervlakte. HOT WATER kan ook leiden tot hyperthermie, en een SPA-zitplaats is niet bedoeld om een klein kind goed te laten zitten om zijn hoofd boven water te houden. Swimmer Empowerment Methods # Public Information and Health Messaging De MAHC vond sterk dat openbaar onderwijs en gezondheidscommunicatie met gebruikers verplicht moest worden gesteld bij elke INDOOR AQUATIC FACILITY. Deze messaging moet duidelijk maken dat de gebruiker de verantwoordelijkheid heeft om te gaan onderdompelen voordat hij het kinderdagverblijf binnenkomt en dat hij niet mag paaien in de kinderopvang. Er is echter slechts een relatief klein aantal gemeentelijke organisaties die openbare of web-based openbaarmaking van inspectieverslagen vereisen. Aangezien de controleactiviteit wordt ondersteund door de belastingbetaler, is er een groeiende tendens in de richting van publieke openbaarheid. Een recent voorbeeld is de Wet van 2000 op de Beaches Environmental Assessment and Coastal Health (BEACH), een Federale Wet op de openbare bekendmaking van kuststrandsluitingen. Daarnaast verplicht DeKalb, Georgia, het openbaar maken van inspectieresultaten voor AQUATIC FACILITEITEN en het publiceren daarvan op Internet, wat vergelijkbaar is met de steeds uitbreidende eis voor het ter beschikking stellen van inspectieresultaten bij voedselbedrijven. De terbeschikkingstelling van inspecties bij AQUATIC FACILITEITEN zal het publiek bewust maken van de veiligheid en de gezondheid van het waterwezen stimuleren om aan alle voorschriften te voldoen. Sinds het midden van de jaren '80, het aantal uitbraken van Diarreeziekte 491 American Academy of Pediatrics, et al. (2002). Caring for Our Children: National Health and Safety Performance Standards; Guidelines for Out-of-Home Child Care Programmes, 2nd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and Washington, DC: American Public Health Association. In de Verenigde Staten komt de ziekte van de diarrheal vaak voor met onderzoeken waaruit blijkt dat 7,2 - 9,3% van de bevolking in de voorafgaande maand diarrhea heeft gehad. 493 Aanvullende studies hebben aangetoond dat mensen routinematig een gemiddelde hebben van 0,14 gram (bereik: 0,1 tot 10 gram) fecale besmetting op hun billen en peri-anale oppervlakte. 494 De toename van uitbraken, de hoge verspreiding van diarree bij het publiek, en de waarschijnlijkheid van frequente fecale besmetting van de POOLS door VAHRS hebben geleid tot de vraag hoe te reageren op openlijke uitwerpselen, met name gevormd stoelgangen die zichtbaarder waren, in het geval van Pools. De noodzaak tot het ontwikkelen van een reactieplan werd versterkt door het ontstaan van de cholorinetotolerante parasiet Cryptosonidium als de belangrijkste oorzaak van de de desinfectie van de ziekte van de diarrhea. Als gevolg daarvan zou een reactie de extreme behandelingsomstandigheden moeten vereisen die nodig zijn om de werking van de cryptosopidium in te schakelen. Gevormde kruk werd beoordeeld als een lager risico dan de diarree, maar er bleven nog een aantal vragen over. Moet de kruk worden behandeld als potentieel besmettelijk materiaal? Als dat het geval is, moet de kruk worden behandeld als een potentiële besmetting met cryptosopidium zoals diarrhea (d.w.z. langere inactivatietijd) of kan het worden behandeld om alle andere ziekteverwekkers anders dan cryptosporidium (d.w.z. kortere inactivatietijd) te inactiveren. In de Verenigde Staten neemt het aantal uitbraken met recreatiewater toe. 492 Van deze uitbraken is het aantal gedesinfecterende, door de mens gemaakte zwemplaatsen, het doelwit van de MAHC, het grootst. Deze uitbraken zijn meestal het gevolg van mensen die zwemmen terwijl zij infectieuze, pathogeen-bevattende diarree hebben, veroorzaakt door pathogenen zoals cryptoporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, of E. coli O157:H7, de besmetting van het zwemwater door geïnfecteerde personen en het vervolgens slikken van besmet water door andere zwemmers, blijft de verspreiding van de ziekte van de diarree voortduren. Om gegevens te verzamelen die relevant zijn voor het beantwoorden van de bovenstaande vragen, werd in 1999 een onderzoek uitgevoerd naar het verzamelen van fecale emissies van de POOL's in de Verenigde Staten. In 1999 werden bijna 300 monsters verzameld van fecale incidenten die zich in waterparken en op de POOL's hebben voorgedaan. 495 Het Centrum voor ziektebestrijding en preventie heeft vervolgens deze monsters getest op cryptoporium en Giardia. Giardia werd gekozen als representatief surrogaat voor matig-CHLORine-resistente pathogenen zoals het hepatitis A-virus en het norovirus. Het gebruik van de voorwaarden om Giardia te inactiveren zou de meeste andere pathogenen dan cryptoporium inactiveren. Geen van de monsters die positief zijn getest op cryptosopidium, maar Giardia werd aangetroffen in 4,4% van de monsters. Men dacht dat de besmetting met het norovirus de grootste bedreiging zou vormen voor besmetting met de huid en dat het virus zou worden geïnactiveerd door middel van een vorm van krukreactie waarbij gebruik zou worden gemaakt van Giardia-inactiveringstijden, zoals eerder is besproken. Een verdere evaluatie wees ook uit dat de besmetting van het bloed met het water van de Zout met het bloed weinig gezondheidsrisico met zich mee zou brengen vanwege de gevoeligheid van door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld virussen, bacteriën) voor blootstelling aan het milieu, verwatering in het water en chlorering. Bovendien zou het ontbreken van de vereiste blootstellingsroutes in het bloed die nodig zijn om de ziekteverwekkers naar andere mensen uit te spreiden. Het Fecal/Vomit/Blood Contamination Reference Plan is een essentieel onderdeel van de administratieve procedures voor de locatie. Al het personeel dat betrokken is bij de werking van de POOL dient op de hoogte te zijn van het reactieplan en opgeleid te zijn in implementatieprocedures. Tenminste één responder moet ter plaatse beschikbaar zijn tijdens alle werkuren. # Contamination Training # Minimum A-personeelslid dat getraind is in fecal/vomit/bloedbesmettingstherapie moet tijdens alle werkuren ter plaatse zijn. OSHA bespreekt beroepsproblemen in verband met potentiële blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen in de Bloodborne Pathogens Standard, 29 CFR 1910.1030 met verdere discussie onder algemene begeleiding 497 en het OSHA-fact Sblad: OSHA's Bloodborne Pathogens Standard 498. Aquatic Venue Water Contamination Response 6.5.2.2 Physical Removal/No Vacument Cleaners Vaak worden er vragen gesteld over de MAHC-aanbeveling aan NIET-VACUUM fecale materiaal van de Pool. Wanneer het materiaal door het vacuüm wordt getrokken, wordt het vacuüm zelf besmet en moet het worden ontsmet. Op dit moment is de MAHC niet op de hoogte van een fabrikant die een desinfecterend protocol heeft voor het desinfecteren van fecale, braaksel- of bloedbesmette Poolvacuüm-eenheden. Behandeld Veel conventionele testkits kunnen niet meten GRATIS BESCHIKBAAR CHLORINE gehaltes tot 20 mg/l. De exploitanten moeten, in volgorde van voorkeur, een FAS-DPD titratie-testkit met of 496 OSHA gebruiken. Beleids- en beheersattachment 306 zonder verdunningen met behulp van chloorvrij water, of gebruik testbanden die de GROENE BESCHIKBAAR Chlorine meten in een bereik van 20 mg/l. De inactiveringstijd mag pas worden gestart nadat de tests hebben aangetoond dat de beoogde GROENE Chlorine FAS-DPD gebruikt dient te worden in plaats van een DPD-test voor kleurvergelijkers. Het is belangrijk dat de operator een niet gestabiliseerd product van CHOLORINE gebruikt bij het verhogen van de VREDE CHLORINE RESIDUAL met name bij het verhogen tot hoge niveaus zoals 40 mg/l. Als er een gestabiliseerd product zoals dichlor of trichlor wordt gebruikt, blijft er een hoog gehalte aan cyaanzuur in de voeding na het HYPERCHLORINATIEproces.Het gehalte aan cyaanzuur in het water van de POOL kan alleen worden verlaagd door het verdunnen van het Poolwater met make-upwater. Aangezien de producten van CHOLORINE in de loop van de tijd zijn afgebroken, wordt het niet aanbevolen niet gestabiliseerde Chlorine-producten op te slaan in geval van een fecale incident. Desinfectie van waterverontreiniging door water 6.5.3.1 Vorming van het injectiemiddel Voor de verontreiniging van het injectiemiddel is gekozen voor een vrije waarde van 2 mg/l van het CT-inactivatiemiddel (CHLORINE-inactivatiewaarde) van 2 mg/l, om de sluitingstijd van de Pool tot ongeveer 30 minuten te houden. Andere concentraties of sluitingstijden van het CT-inactivatiemiddel kunnen worden gebruikt zolang de CT-inactivatiewaarde constant blijft.De CT-waarde is de concentratie (C) van het GRATIS BESCHIKBAAR CHLORINE in mg/l vermenigvuldigd met de tijd (T) in minuten: (CT-waarde (C x T). Voor het verontreinigde water wordt de CT-value voor Giardia (45) gebruikt als basis voor berekeningen: Beleids- en Management-ANNEX 307 6.5. Daarom zijn hogere niveaus van Chlorine nodig om de CT-value voor Giardia-inactivatie te bereiken bij de Pools met behulp van Chlorine-stabilisatoren. Op dit moment is er echter geen standaardprotocol om de Chlorine-stabilisatoren te compenseren en geen gegevens om vast te stellen hoe de inactivatie van Giardia door de Chlorine-stabilisatoren wordt beïnvloed onder de Poolomstandigheden. Er is geen veiligheidswaarde van 2 opgenomen totdat deze gegevens verzameld kunnen worden. Diarrheal-Stool-contaminatie Voor de besmetting van diarrheal-stool, zijn de inactivatietijden gebaseerd op de inactivatietijden van cryptosporium. De CT-value voor cryptosporium is 15,300. Als een andere concentratie van Chlorine of inactivatietijd wordt gebruikt, moet een operator ervoor zorgen dat de CT-values dezelfde blijven. Om bijvoorbeeld de tijd te bepalen die nodig is voor het desinfecteren van een POOL bij 20 mg/l na een ongeluk met de diarree, moet u de volgende formule gebruiken: C x T = 15,300. Los de tijd op: T: 15,300 20 mg/l = 12,75 uur. Daarom zou het 12,75 uur duren voordat u cryptoporidium inactiveert bij 20 mg/l. Zie de tabel hieronder: Het gebruik van de CT 3log is bedoeld voor een inactivatie van 3 logs om een daling van de concentratie van oocysten tot beneden één infectieuze dosis per volume van het doorgeslikte water (1 oocyst per 100 ml) te bereiken. Vergelijkbaar met de veronderstellingen die zijn gemaakt voor secundaire desinfectie (zie MAHC paragraaf 4.7.3.3.2.5), veronderstelt deze berekening dat er één besmettingsincident (bijvoorbeeld diarrheale incident) van ~100 ml in het water wordt geïntroduceerd. Dit maakt het mogelijk dat een veiligheidsfactor de vereiste concentratie omvat. Een extra veiligheidsfactor die niet is opgenomen is de impact van het filtratiesysteem, aangezien de werkzaamheid van de verwijdering van de filter oocyst sterk varieert. Dit kan in de toekomst meer kwantificeerbaar zijn, zodat het in de berekening kan worden opgenomen. Beleid en beheer ANNEXE 308 10 8 oocysts / 10.000 gallons = 10 8 oocysts / (10.000 gallons X 3785,4 ml/gallon) = 2,64 OOCYSTS/ml = 264 OOCYSTS / 100 ml Met de inactivatie van 3 logs, zal dit volume 0,264 OOCYSTS per 100 ml bevatten, wat lager is dan de vereiste één OOCYST 100 ml en grotere volumefaciliteiten zullen deze eis overtreffen. Daarom kunnen hogere waarden nodig zijn om de CT-value voor cryptoporidium-inactivatie in de Pools te bereiken met behulp van CHLORINE-stabilisatoren. Uit beperkte gegevens blijkt dat een 3-logs-inactivatie van cryptoporidium mogelijk is in extremere omstandigheden wanneer 50 PPM cyanuurzuur aanwezig was in het water (pH van 6,5, Vrije Chlorine RESIDUAL van 40 mg/l). 501 Het hierboven vermelde niveau van cyanuurzuur (d.w.z. 50 PPM) was de concentratie die in het experiment werd gebruikt en mag niet worden geïnterpreteerd met voorgestelde bedrijfsomstandigheden; de POL-operatoren mogen geen extra cynouraat toevoegen aan een opolet om 50 PPM te bereiken. Hogere stabiliseringsniveaus (d.w.z. boven de 50 PPM) kunnen of mogen de DISINFECTIONE-doeltreffendheid verder verlagen, zodat er meer gegevens nodig zijn om het probleem aan te pakken. De hoeveelheid cyaanzuur moet worden gecontroleerd en indien nodig worden aangepast voordat het product opnieuw wordt gebruikt. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar voor de opsporingsprocedures met de Pools die gestabiliseerde Chlorine of cyanuurzuur bevatten. CDC heeft de huidige gegevens en heeft de volgende suggesties voor de sanering. In het Poolwater dat een Chlorine stabilisator bevat, zoals cyanuurzuur onder de 50 mg/l, moet de pH worden verlaagd tot 6,5 en moet de Grijze Chlorine RESIDUAL worden verhoogd tot 40 mg/l met een niet gestabiliseerde Chlorine product, dat tenminste 30 uur wordt gehandhaafd, of een gelijkwaardige tijd om dezelfde CT-waarde te bereiken als in de MARC Bijlage 6.5.3.2. Er bestaan geen inactivatiegegevens voor Giardia of cryptoporidium voor bromine of andere ontwikkelde protocollen voor het hyperbromeren van een zwempool en het inactiveren van pathogenen die aanwezig kunnen zijn in fecaliën of braaksel. Daarom moeten de exploitanten van de Pool de procedures van de DISINFECTion gebruiken voor het gebruik van Chlorine en bromine. Daarom is het belangrijk dat de Pool-testkits niet kunnen verschillen tussen Chlorine en bromine, omdat de DPD dezelfde chemische reactie ondergaat met zowel Chlorine als bromine. Daarom is het belangrijk dat de Pool' s bromine restant wordt gemeten voordat Chlorine aan het OPOL wordt toegevoegd. De totale hoeveelheid broomresten kan worden bepaald door de GROENE CHLORINE RESIDUAL met een factor 2.2 te vermenigvuldigen. Een andere methode voor de sanering zou bereikt kunnen worden door de hoeveelheid voldoende water uit te putten om de 50 mg/l stabilisator te bereiken en vervolgens de bovengenoemde procedure te volgen. Als dat niet mogelijk is, kan de POOL volledig worden afgevoerd en gescrubeerd. Voeten-Contaminatie Voor besmetting met braaksel wordt de CT-value voor norovirus geacht binnen hetzelfde bereik te zijn als Giardia, zodat dezelfde CT-values worden gebruikt als voor een vorming van besmetting met de stoel. 502 bloed-Contaminatie Als de rest- en pH-waarde van de Chlorotine of bromine in een bevredigend bereik ligt, is er geen reden voor de volksgezondheid om aan te bevelen een POOL te sluiten vanwege bloedbesmetting. Gegevens wijzen erop dat het risico van potentiële door bloed overgedragen ziekteverwekkers sterk wordt verminderd door verwatering en normale Vrije CHLORINE RESIDUAL-concentraties. Daarom moet het CDC-protocol voor het schoonmaken van lichaamsvochten van PoolDECKS met de titel "Schoonmaken van lichaamsvochten op pooloppervlakken" worden gevonden op de website van CDC Healthy Swiming/Recreatief Water op:. Deze procedures zijn gebaseerd op richtlijnen voor infectiebestrijding in ziekenhuizen. 503 Contaminante verwijdering en verwijdering Momenteel zijn er geen standaardprocedures voor het verwijderen van Contaminants, met name in biofilms/slime lagen, in pijpvormen, of AQUATIC FEATUREs die water sproeien of dumpen. Alle watervoorzieningen dienen goed te worden gedraineerd en ontsmet per instructies van de fabrikant. Desinfectie-oppervlakte De werkzaamheid van desinfecterende middelen wordt sterk beïnvloed door de organische belasting op het te ontsmetten oppervlak.Het verminderen van de organische belasting zoveel mogelijk door het schoonmaken en verwijderen van alle zichtbare besmettingen alvorens het toevoegen van desinfecterende middelen is cruciaal voor een succesvolle DISINFECTion. De contacttijden zijn alleen van toepassing als alle zichtbare organische stoffen vóór de DISINFECTion verwijderd zijn. # AHJ-inspecties # Inspectieprocedure De AHJ heeft de bevoegdheid om de faciliteit te betreden voor zowel routinematige inspecties als voor onderzoek naar meldingen van ziekte en letsel. Op het moment van onderzoek moeten alle gegevens en personeel dat nodig is voor interviews beschikbaar zijn. Beleids- en beheersprocedures De AHJ heeft de bevoegdheid niet van toepassing te zijn op bedradingen binnen wanden en plafonds, enzovoort. Op basis van de mogelijke negatieve effecten en de noodzaak van aanvullende onderzoek en gegevens om de oorzaken en bronnen van indoor air quality problemacy op ontwerpcriteria te onderscheiden (bijvoorbeeld ontwerp, verkeerde werking, onvoldoende onderhoud), heeft de commissie besloten de ASHRAE outdoor air requirements in deze versie van de MAHC uit te stellen. De commissie vond het belangrijk dat het werk van het technisch comité wordt gehandhaafd, zodat de voorgestelde code language voor extra buitenlucht is verplaatst naar bijlage 2 De volgende lijnen van de discussie door het MAHC-comité. Een van de doelstellingen was het vaststellen van een meer uitgebreide formule dan momenteel in het ASHRAE 62-ventilatiedocument is gepubliceerd (e.g., toevoeging van aanvullende luchtvereisten aan de ASHRAE-normen). De commissie besefte al vroeg dat er weinig onderzoek is gedaan naar het vergassen van chemische stoffen voor INDOOR AQUATIC FACILITEITEN. ASHRAE heeft een voorlopig onderzoeksproject 539 afgerond, maar heeft geen gedetailleerd onderzoek uitgevoerd naar verschillende AQUATICAL VENUES en behandelingsmethoden. De commissie moest de ervaring van haar leden gebruiken om te bepalen wat er in de praktijk aan de hand was en wat niet werkte om de formule van ASHRAE 62 aan te passen. Met andere woorden, de commissie had het definitieve antwoord en ontwikkelde een aangepaste formule die de gewenste resultaten opleverde. 7.0 MAHC Resources ANNEX 313 # MAHC Resources # A Note about Resources: The resources used in all MAHC modules are from peer-reviewed tijdschriften and government publications. No company-endorsed publications have been used to be used as base for writing code or annex materials. Codes Cited in the MAHC # MAHC Annex 354 Een van de belangrijkste drijfveren die het comité aangaf dat deze AQUATICAL VENUES verschillend waren, was de verwachte dichtheid van de Theoretische PEAK OCCUPANCY. Met een verhoogde oppervlakte van de AQUATICAL VENUA per eenheid water, is er een toename van de organische besmetting van de Pool-gebruikers en dus van de aanwezigheid van gecombineerde ChLORine of gecombineerde bromotine. De tweede factor was hoeveel oppervlakte van het AQUATIC VENUA water in contact zou komen met de lucht om de verwachte uitgassen van chemische stoffen te verhogen. Design professionals ervaren in de laatste cfm/ft 2. Design professionals wisten uit ervaring waar het uiteindelijke aantal nodig was om te worden toegevoegd in redelijke dichtheidsfactoren en gingen vervolgens in op de individuele kenmerken van de AQUATIC VEN UVES om spatten op te nemen op het oppervlak en de temperatuur van het water. Bij het bepalen en aanpassen van de werking van het RECIRCULATION SYSTEM moeten de kleurstoffentests over het algemeen worden uitgevoerd met het oog op het bepalen en aanpassen van de werking van het RECIRCULATION SYSTEM. Verfonderzoek heeft de neiging kwalitatief van aard te zijn. 540 Er is over het algemeen een oordeel nodig om te bepalen of een kleurstofstudie als voorbijgaand of falend moet worden ingedeeld. In het algemeen zou een defect kunnen worden vastgesteld door de INLETS of andere systeemhydraulica aan te passen. Als de POOL niet binnen 15 minuten een uniforme kleur krijgt, dan zijn aanpassingen nodig. Vervolgens moet de pomp en de containers die de kleurstofoplossing en de natriumhypochlorietoplossing bevatten op de plastic hoes worden geplaatst. 7. Maak een plaats klaar in het leidingnet (bij voorkeur na het filter) om de chemicaliën te injecteren. Als een locatie nog niet bestaat (bijvoorbeeld een bestaand Chlorine- of zuurvoerpunt) dan moet men de pijp aftikken en de juiste pasvorm aanbrengen. 8. De slang van de pomp op het bestaande of nieuw gecreëerde injectiepunt bevestigen. # Bijlage 3: Verftestprocedure # Materialen Afhankelijk van wat er aanwezig is, heeft u wellicht een adapter nodig voor de slang. Het andere uiteinde van de slang moet in de chemische container worden geplaatst die de kleurstof vasthoudt. 9. Zorg ervoor dat alle assistenten op hun plaats zijn om video's op te nemen, foto's te nemen, gegevens te verzamelen en tijdspuiten tot 15 minuten. 10. Als u klaar bent om te beginnen, zet dan de pomp aan. De kleurstof moet in 16 minuten beginnen te stromen in de pomp. Na 16 minuten, zet de pomp uit zodat er geen lucht in het systeem wordt gebracht. 11. Neem op wanneer de kleurstof voor het eerst in de pomp wordt waargenomen. 12.

42189bb722efc4aaed78da270bdb79e6d9a2f714

cdc

Sinds het begin van de jaren negentig zijn er in de Verenigde Staten vaker uitbraken van serogroep C meningokokkenziekte (SCMD) en het gebruik van vaccins voor de bestrijding van deze uitbraken is toegenomen. Deze uitbraken worden gekenmerkt door verhoogde ziektepercentages onder personen die een gemeenschappelijke organisatorische functie hebben of in dezelfde gemeenschap wonen. Door gebruik te maken van bewaking voor SCMD en berekening van aanvalscijfers kunnen ambtenaren voor de volksgezondheid uitbraken van SCMD identificeren en bepalen of gebruik van meningokokkenvaccin gerechtvaardigd is. Dit verslag beschrijft 10 stappen voor evaluatie en behandeling van vermoedelijke SCMD-uitbraken. De beschreven principes zijn ook van toepassing op vermoedelijke uitbraken veroorzaakt door meningokokken serogroepen A, Y en W-135. Bewaking van de meningokokkenziekte in de Verenigde Staten en door de relatieve zeldzaamheid van uitbraken van SCMD en SCMD. Sinds het begin van de jaren negentig is het gebruik van meningokokkenvaccin voor de bestrijding van deze uitbraken toegenomen, waarbij in 1980 1993 21 uitbraken van SCMD zijn geconstateerd, waarvan er acht zich in de periode 1992-1993 hebben voorgedaan. In elk van deze 21 uitbraken van drie tot 45 gevallen van SCMD, waarbij de meeste uitbraken meer dan 10 gevallen per 100.000 inwoners hadden, wat ongeveer 20 keer hoger is dan het percentage van endemische SCMD. In 1981 werden gedurende de periode van 1981 tot 1988 slechts 7.600 doses van meningokokkenvaccin gebruikt voor de bestrijding van vier uitbraken, terwijl vanaf januari 1992 tot juni 1993 180.000 doses van het vaccin werden gebruikt tegen acht uitbraken. De beslissing om massale vaccinatie toe te passen om meningokokkenziekte te voorkomen, hangt af van de vraag of het voorkomen van meer dan één geval van de ziekte een uitbraak of een ongebruikelijke clustering van endemische meningokokkenziekte betekent. Omdat het aantal gevallen bij uitbraken doorgaans klein is, kan deze bepaling niet eenvoudig worden uitgevoerd zonder evaluatie en analyse van het ziektebeeld. Massa-vaccinatiecampagnes zijn duur, vereisen een enorme inspanning op het gebied van de volksgezondheid, en kunnen ongerechtvaardigde bezorgdheid veroorzaken bij het publiek. Massa-vaccinatie kan echter onnodige morbiditeit en sterfte voorkomen. Dit rapport biedt professionele gezondheidswerkers (d.w.z. epidemiologen in de staat en lokale gezondheidsafdelingen) richtlijnen voor de bepaling of massa-inenten moeten worden toegepast om meningokokkenziekte te voorkomen. De meeste van deze gevallen zijn sporadisch en zijn niet epidemiologisch in verband gebracht met andere SCMD-gevallen. Secundaire en co-primaire SCMD-gevallen komen soms voor bij nauwe contacten tussen personen met primaire ziekten; dergelijke gevallen komen echter zelden voor, vooral omdat nauwe contacten met andere SCMD-gevallen worden toegediend. Bij drie recente SCMD-uitbraken in de Verenigde Staten waarbij vaccinatiecampagnes werden uitgevoerd, kwamen er alleen gevallen van SCMD voor bij niet-gevaccineerde personen in de voor vaccinatie bedoelde groep (1), wat erop wijst dat er waarschijnlijk nog meer gevallen van SCMD zijn voorkomen door vaccinatie. In de Verenigde Staten hebben zich in organisaties en gemeenschappen uitbraken van SCMD voorgedaan. Bij een op gemeenschappen gebaseerde uitbraak is het moeilijker om groepen te identificeren die het meest baat zouden kunnen hebben bij vaccinatie, omdat gemeenschappen een breed scala van leeftijden omvatten, waaronder de risico's voor de werkzaamheid van ziekten en vaccins. Zo worden de aanbevelingen voor evaluatie en beheer van op organisatie en gemeenschap gebaseerde uitbraken apart bekeken. In dit verslag wordt gebruik gemaakt van de volgende definities voor SCMD en andere definities: De definities van gevallen Een bevestigd geval van SCMD wordt gedefinieerd door een isolatie van N. meningitidis-serogroep C verkregen uit een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of hersenvocht) van een persoon met een klinische compatible ziekte. Een waarschijnlijk geval van SCMD wordt gedefinieerd door de opsporing van een serogroep C-meningokokken-polysaccharide-antigen in het hersenvocht (met latexagglutinatie of contra-immuno-elektroforese) bij afwezigheid van een diagnosecultuur van een persoon met een klinische compatible ziekte. De naaste contacten van een patiënt met een meningokokkenziekte omvatten a) gezinsleden, b) contacten in het dagopvangcentrum en c) rechtstreeks blootgestelde personen aan de mond- en lippenafscheiding van de patiënt (bijvoorbeeld via mond-en-mondreanimatie of zoenen) (3). Een primaire, secundaire en co-primaire gevallen Een primair geval is een geval dat voorkomt bij afwezigheid van een eerder bekend nauw contact met een andere patiënt. Een secundair geval wordt gedefinieerd als een geval dat voorkomt bij nauwe contacten van een primaire patiënt die ouder is dan of gelijk aan 24 uur na het ontstaan van een ziekte in de primaire patiënt. Als twee of meer gevallen voorkomen bij een groep van nauwe contacten met het begin van ziekten die minder dan 24 uur van elkaar gescheiden zijn, worden deze gevallen beschouwd als co-primair. Een op organisaties gebaseerde uitbraak van SCMD wordt gedefinieerd als het optreden van drie of meer bevestigde of vermoedelijke gevallen van SCMD gedurende een periode van minder dan of gelijk aan drie maanden bij personen die een gemeenschappelijke relatie hebben, maar geen nauw contact met elkaar, wat leidt tot een primaire aanvalspercentage van ten minste 10 gevallen per 100.000 personen. In gevallen waarin nauw contact heeft plaatsgevonden, moet de behandeling van chemoprophylaxis in nauwe contacten plaatsvinden. In een periode van minder dan of gelijk aan 3 maanden onder personen die in hetzelfde gebied wonen en geen nauwe contacten met elkaar onderhouden en die geen gemeenschappelijke relatie hebben, met een primaire aanvalspercentage van ten minste 10 gevallen per 100.000 inwoners.In steden, steden en provincies hebben zich uitbraken in de Gemeenschap voorgedaan. (1) De definitie van een op organisaties gebaseerde of op gemeenschappen gebaseerde epidemie wordt bemoeilijkt door het feit dat in sommige gevallen dergelijke uitbraken gelijktijdig voorkomen. De bevolking aan risico's De bevolking aan risico's wordt gedefinieerd als een groep van personen die naast nauwe contacten ook worden beschouwd als een verhoogd risico voor SCMD in vergelijking met historische ziektepatronen in dezelfde bevolking of met het risico op ziekte in de algemene bevolking van de VS. In sommige gevallen zal de vaccinatiegroep gelijk zijn aan de risicogroep; in andere gevallen kunnen deze groepen anders zijn, bijvoorbeeld bij een op organisaties gebaseerde epidemie op een universiteit waarbij alle gevallen zich hebben voorgedaan bij afgestudeerden in plaats van bij afgestudeerde studenten, faculteiten of andere personeelsleden, kan de vaccinatiegroep zijn. Bij gemeenschapsuitbraken komen vaak gevallen voor bij personen binnen een beperkte leeftijd (bijvoorbeeld alleen bij personen jonger dan 30 jaar) (1). Omdat het beschikbare vaccin waarschijnlijk niet werkzaam is bij kinderen jonger dan 2 jaar, worden deze kinderen meestal niet opgenomen in de vaccinatiegroep, en kan de vaccinatiegroep het deel zijn van de populatie met een risico van twee-29 jaar. In de Verenigde Staten varieert de incidentie van meningokokkenziekte per seizoen, waarbij het hoogste percentage van de ziekte zich in februari en maart voordoet en het laagste in september (2). Voor de bestrijding van uitbraken van SCMD, die vóór of tijdens de seizoenspiek worden toegediend (d.w.z. vallen en wintermaanden) is de kans groter dat gevallen worden voorkomen dan vaccinaties die worden toegediend tijdens lagere incidentieperiodes (d.w.z. lente en zomer) # AANBEVELINGEN De volgende aanbevelingen met betrekking tot de evaluatie en behandeling van vermoedelijke uitbraken van SCMD zijn gebaseerd op ervaring met uitbraken van SCMD in de Verenigde Staten. De beschreven principes zijn echter van toepassing op uitbraken veroorzaakt door de andere vaccin-preventabl e meningokokken serogroepen A, Y en W-135. De behandeling van chemoprofylaxe dient te worden uitgevoerd in nauwe contacten met de patiënten. De behandeling van chemoprofylaxe aan personen die geen nauwe contacten hebben met patiënten, is niet doeltreffend geweest bij het voorkomen van communautaire gevallen van uitbraken en wordt doorgaans niet aanbevolen. Noch de orofaryngeale noch de nasofaryxe culturen voor N. meningitidis zijn nuttig bij het bepalen wie er chemoprofylaxe moet krijgen of bij het onderzoeken van vermoedelijke uitbraken. Wanneer een SCMD-uitbraak wordt vermoed, moet de mogelijkheid tot het opsporen van mogelijke stoffen worden onderzocht en moeten de meeste nationale en lokale gezondheidsafdelingen worden aangemoedigd om onmiddellijk nieuwe gevallen te melden. Naast demografische informatie moeten de gezondheidswerkers ook informatie verzamelen over de leeftijd van elke SCMD-patiënt (o.a. nauwe contacten met andere patiënten, aanwezigheid op de dag, deelname aan sociale activiteiten, deelname aan sportactiviteiten en betrokkenheid bij organisaties). Deze informatie zal ertoe bijdragen secundaire en coprimaire gevallen aan te wijzen en kan ook wijzen op verbanden tussen gevallen die helpen bij het definiëren van de risicopopulatie. Beschouw subtypering van N. meningitidis-isolaten, waarbij gebruik wordt gemaakt van methoden zoals multilocus-enzymelektroforese of gepulled-field gel-elektroforese van enzyme-beperkte DNA-fragmenten, kan informatie verschaffen die nuttig kan zijn om vast te stellen of een groep gevallen een uitbraak vertegenwoordigt. SCMD-uitbraken worden meestal veroorzaakt door nauw verwante stammen. Subtyperingsgegevens kunnen de identificatie van een "uitbreekbare stam" en hulp bij een betere definitie van de omvang van een uitbraak mogelijk maken. gespecialiseerde referentielaboratoria, waarbij de resultaten soms moeilijk te interpreteren zijn: de introductie van maatregelen ter bestrijding van uitbraken mag niet worden uitgesteld totdat de resultaten van subtypering beschikbaar zijn. Om de beschikbaarheid van de informatie van de serogroep te garanderen, moeten de laboratoria van de gezondheidsafdeling ondersteuning bieden aan laboratoriumfaciliteiten die geen routinematige serogroepering van meningokokken-isolaten uitvoeren. Deze gegevens dienen te worden vergeleken met de gegevens die momenteel worden gepubliceerd voor de populatie die wordt geëvalueerd, zowel wat betreft de geografische omvang als de omvang van de uitbraak. Voor de berekening van een percentage primaire ziektegevallen moeten alle bevestigde en vermoedelijke gevallen worden samengevat; secundaire gevallen dienen buiten beschouwing te worden gelaten en elke groep co-primaire gevallen moet als één geval worden geteld, omdat het doel van de berekening van de aanvalscijfers zowel is om het risico op ziekte onder de algemene bevolking te karakteriseren als om vast te stellen of het totale aantal gevallen is gestegen, aanverwante gevallen (d.w.z. secundaire gevallen en co-primaire gevallen) die consistent zijn met endemische ziekte, omdat het risico voor het verwerven van meningokokken 500-800 keer groter is onder nauwe contacten tussen patiënten met een of meer patiënten dan onder de totale bevolking, wordt chemoprophylaxis voor deze personen aanbevolen. Het is ook mogelijk dat gemeenschappelijke contacten bestaan tussen een sportteam of een club, of dat zij deel uitmaken van een activiteit (bijvoorbeeld het besturen van een schoolbus) of dat gemeenschappelijke banden hebben met een bepaalde stad, stad of provincie. Van de 21 uitbraken in de VS die tussen 1980 en medio 1993 werden vastgesteld, waren er 11 (52%) organisaties gevestigd en 10 (48%) waren gebaseerd op de gemeenschap. Acht (73%) van de 11 uitbraken van organisaties die zich op scholen hebben voorgedaan, hebben zich voorgedaan. Bij op organisatie gebaseerde uitbraken worden de gevallen bepaald door een andere groep dan een geografisch gedeelde gemeenschap, de bedreigde bevolkingsgroep is de groep van personen die de beste vertegenwoordiger zijn van deze groep, bijvoorbeeld als de enige relatie tussen patiënten op dezelfde school of universiteit aanwezig was, dan lopen alle mensen die naar school of universiteit gaan gevaar, informatie over de omvang van de organisatie moet worden verkregen van ambtenaren in de organisatie, bij gemeenschapsuitbraken zijn er geen gemeenschappelijke relaties tussen andere patiënten dan een gemeenschappelijke, geografisch gedefinieerde gemeenschap, de bevolking die gevaar loopt te worden gedefinieerd door de kleinste geografisch aaneengesloten populatie, die alle (of bijna alle) patiënten omvat, deze bevolking is meestal een buurt, stad, of provincie. Bereken het aanvalspercentage. Als er drie of meer SCMD-gevallen hebben plaatsgevonden bij een op organisaties of gemeenschappen gebaseerde uitbraak in minder dan of gelijk aan 3 maanden (te beginnen bij het eerste bevestigde of vermoedelijke geval), moet een primaire aanvalspercentage berekend worden. Vanwege het kleine aantal gevallen en de seizoenspatronen van meningokokkenziekte, mogen de tariefberekeningen niet op jaarbasis gebruikt worden voor dit algoritme. De volgende formule kan gebruikt worden om dit aanvalspercentage te berekenen: Attack rate per 100.000 = */(Aantal risicopopulaties) x 100.000 Als een aanzienlijk deel van de patiënten jonger is dan 2 jaar en dus niet in aanmerking komt voor het huidige vaccin, kunnen patiënten jonger dan 2 jaar uitgesloten worden, en als er tenminste drie patiënten blijven, moet een aanvalspercentage herberekend worden. Als na herberekening het aanvalspercentage nog meer dan 10 gevallen per 100.000 personen is, moet vaccinatie overwogen worden voor sommige of alle patiënten met een risico van meer dan of gelijk aan 2 jaar. Bij sommige op organisaties gebaseerde uitbraken kan een vaccinatiegroep worden aangewezen die groter is dan de risicogroep. Als een groot deel van de patiënten jonger dan 2 jaar is en waarschijnlijk niet beschermd zal worden met het huidige vaccin, kunnen patiënten jonger dan 2 jaar uitgesloten worden van de berekening van een aanvalspercentage. In sommige gevallen kan de gehele populatie ouder dan of gelijk aan 2 jaar, zonder andere leeftijdsbeperking, de meest geschikte vaccinatiegroep zijn, bijvoorbeeld in een kleine stad waar meerdere gevallen hebben plaatsgevonden bij kinderen ouder dan of gelijk aan 2 jaar en volwassenen ouder dan 29 jaar, en kan het meest aangewezen zijn om alle personen te selecteren die groter zijn dan of gelijk zijn aan 2 jaar als vaccinatiegroep. Voor grotere bevolkingsgroepen zou dit een dure beslissing zijn en zou de vaccinatiegroep beperkt moeten worden tot de personen in leeftijdsgroepen met de hoogste aanvalscijfers. Veel recente vaccinatieprogramma's zijn gericht aan personen van 2-19 jaar of 2-29 jaar. Als een aanvalspercentage hoger is dan 10 SCMD-gevallen per 100.000 personen, moet overwogen worden de risicopopulatie te vaccineren. + Het feitelijke aanvalspercentage waarbij de beslissing om te vaccineren wordt genomen, kan verschillen. Het personeel in de volksgezondheid dient rekening te houden met de volgende factoren: a) de volledigheid van de bewaking en het aantal mogelijke SCMD-gevallen waarvoor geen bacteriologische bevestigings- of serogroepgegevens beschikbaar zijn; b) het optreden van bijkomende SCMD-gevallen na de erkenning van een vermoedelijke SCMD-uitbraak (bijvoorbeeld indien de SCMD-uitbraak twee maanden eerder heeft plaatsgevonden en indien er geen bijkomende gevallen zijn opgetreden, kan vaccinatie onwaarschijnlijk zijn om bijkomende SCMD-gevallen te voorkomen); en c) logistieke en financiële overwegingen. Quadrivalente meningokokkenvaccins zijn verkrijgbaar in injectieflacons met eenmalige, 10 of 50 doses. 50 doses injectieflacons zijn ontworpen voor gebruik met jet-injector-apparaten. Vragen over vaccinatie of gebruik van jet-injector-middelen dienen te worden gericht aan het National Immunization Program, CDC (telefoon: 639-8257) (6). Van 7 tot 10 dagen na vaccinatie voor het ontwikkelen van beschermende niveaus van antimeningokokken-antilichaampjes. Gevallen van SCMD die binnen 10 dagen na vaccinatie optreden bij ingevaccineerde personen, mogen niet worden beschouwd als falende vaccinaties. Massale chemische profylaxe (d.w.z. het gebruik van antibiotica voor grote bevolkingsgroepen) is niet effectief in de meeste situaties waarin zich uitbraken hebben voorgedaan op basis van gemeenschappen of organisaties. Nadelen van een wijdverspreide toepassing van antibiotica tegen chemische proprephyse omvatten de kosten van de geneesmiddelen en de administratie, moeilijkheden bij het gelijktijdig gebruik van chemische antimicrobial drugs aan grote bevolkingsgroepen, bijwerkingen van de geneesmiddelen en het ontstaan van resistente organismen. In de meeste gevallen van uitbraken zijn deze nadelen groter dan het mogelijke (en niet bewezen) voordeel bij ziektepreventie. Bij uitbraken waarbij kleine bevolkingsgroepen betrokken zijn (bijvoorbeeld een uitbraak in een kleine organisatie, zoals een enkele school), kan echter overwogen worden om chemische profylaxe te gebruiken voor alle mensen binnen deze populatie. Als massachemoprophyse op hetzelfde moment wordt toegepast, moet het middel worden toegediend aan alle leden. In de Verenigde Staten, zijn maatregelen die niet aanbevolen voor de controle van de uitbraken van SCMD, zoals het beperken van reizen naar gebieden met een SCMD-uitbraak, het sluiten van scholen of universiteiten. Het opleiden van gemeenschappen, artsen en andere gezondheidswerkers over meningokokken is een belangrijk onderdeel van het beheer van vermoedelijke SCMD-uitbraken. Educatieve inspanningen moeten worden ondernomen zodra een SCMD-uitbraak wordt vermoed. # CONCLUSIES De mogelijkheid om sommige aspecten van deze aanbevelingen te valideren wordt momenteel beperkt door zowel onvolledige rapportage van serogroepinformatie in de meeste systemen voor de bewaking van meningokokkenziekten in de Verenigde Staten als de frequentie van SCMD-gevallen en SCMD-uitbraken.

63148ae2c3d5177ac1a03e87074ee5ecbb1f128e

cdc

Dit verslag bevat aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van besmettingen met het hantavirus in het zuidwesten van de Verenigde Staten. Het is gebaseerd op de principes van de bestrijding van knaagdier- en infectieziekten en bevat specifieke aanbevelingen voor het verminderen van de onderdak en de voedselbronnen van knaagdier in en om het huis, aanbevelingen voor het elimineren van knaagdieren in huis en het voorkomen van thuiskomst, voorzorgsmaatregelen voor het voorkomen van besmetting met het hantavirus terwijl besmettingsgebieden met knaagdier worden opgeschoond, preventiemaatregelen voor personen die beroepsmatig blootgesteld zijn aan wilde knaagdieren, en voorzorgsmaatregelen voor kampeerders en wandelaars. De onlangs erkende hantavirusziekte onder inwoners van de Zuidwest-Amerikaanse staten (1(2)(3)4) en de identificatie van knaagdierreservoirs voor het virus in de getroffen gebieden rechtvaardigen aanbevelingen om het risico op blootstelling aan knaagdieren voor zowel bewoners als bezoekers tot een minimum te beperken.Terwijl er informatie wordt verzameld over het oorzakelijke virus en de epidemiologie van het knaagdier, kunnen voorlopige aanbevelingen worden gedaan op basis van kennis over aanverwante hantavirussen. Knaagdiertjes zijn de primaire reservoirs van erkende hantavirussen. Elk hantavirus lijkt preferentiële knaagdierhosts te hebben, maar ook andere kleine zoogdieren kunnen besmet zijn (5,6). De beschikbare gegevens wijzen er sterk op dat de hertenmuis (Poromyscus maniculatus) het primaire reservoir is van het onlangs erkende hantavirus in het zuidwesten van de Verenigde Staten (1 ). Er is ook een serologisch bewijs van besmetting gevonden in piñonmuizen (P. truei), borstelmuizen (P. boylii) en westelijke chipmunks (Tamias spp.). P. maniculatus is zeer flexibel en wordt aangetroffen in verschillende habitats, waaronder menselijke woningen in landelijke en semi-landschappen, maar meestal niet in stedelijke centra. De aanwezigheid van besmet virus in speeksel, in de urine, en de uitwerpselen gedurende vele weken is onbekend, maar de duur en de duur van de maximale besmetting zijn onbekend. De aangetoonde aanwezigheid van infectieuze virus in speeksel van geïnfecteerde knaagdieren en de duidelijke gevoeligheid van deze dieren voor hantavirussen na vaccinatie wijzen erop dat bijtwonden een belangrijke vorm van overdracht kunnen zijn bij knaagdieren (7 ). Bij besmetting met besmet speeksel of excreta kan zich een infectie voordoen wanneer het dier als aërosol wordt geïnhaleerd. Bij patiënten die de laboratoria bezoeken waar geïnfecteerde knaagdieren zijn ondergebracht, is het virus na enkele minuten van blootstelling aan dierbedrijven (12 ) Ook kan de overdracht plaatsvinden wanneer door ratten besmette materialen worden verstoord, direct in de huid worden gebracht, in het lichaam worden gebracht, of mogelijk worden opgenomen in besmet voedsel of water. Het is niet bekend dat de overdracht van kunstmatige vectoren een rol speelt bij de overdracht van hantavirussen (7,12). De overdracht van personen aan personen is niet geassocieerd met een van de eerder geïdentificeerde hantavirussen (9 ) of met de recente uitbraak in het zuidwesten. Katten en honden zijn niet bekend als reservoirs van hantavirussen in de Verenigde Staten. Echter, deze huisdieren kunnen besmette knaagdieren in contact brengen met mensen. Bekende hantavirus-infecties van mensen komen vooral bij volwassenen voor en worden geassocieerd met huiselijke, beroeps- of vrijetijdsbesteding die mensen in contact brengen met geïnfecteerde knaagdieren, meestal op het platteland. De patronen van seizoensinvloeden verschillen, afhankelijk van het virus, de soorten van de knaagdierhosting, en de patronen van menselijke behavior (5,7). Het is onduidelijk hoe lang deze virussen nog leven nadat ze in het milieu zijn vergoten. De reservoirs van het hantavirus in het zuidwesten van de Verenigde Staten fungeren ook als gastheren voor de bacterie Yersinia pestis, het etiologische middel van de pest. Hoewel bekend is dat vlooien en andere ectoparasieten geen rol spelen in de hantavirusepidemiologie, kunnen knaagdiervlooien het risico van besmetting zonder gelijktijdige controle van vlooien verhogen, omdat de vlooien van de mens een alternatieve voedselbron zoeken. Het is niet wenselijk om de reservoirs van hantavirussen te ontmantelen. Hoewel er epidemiologische studies worden uitgevoerd om specifieke gedragingen vast te stellen die het risico op besmetting met het hantavirus bij de mens in de Verenigde Staten kunnen verhogen, blijft de controle op knaagdier in en rond huis de primaire preventiestrategie zijn (Box 1). CDC heeft aanbevelingen gedaan voor knaagdierproofing stads- en voorstedelijke woningen en het verminderen van knaagdierpopulaties door middel van habitatmodificatie en sanitaire voorzieningen (19,20). # Kader 1. Algemene voorzorgsmaatregelen voor bewoners van getroffen gebieden Elimineer knaagdieren en verminder de beschikbaarheid van voedselbronnen en nestellocaties die door knaagdieren in huis worden gebruikt. - volg de aanbevelingen in het deel over het elimineren van Knaagdiertjes in huis. - Houd voedsel (met inbegrip van voedsel voor huisdieren) en water dat wordt behandeld en opgeslagen in knestveilige metalen of dikke plastic containers met dichte deksel. Als aanvulling op vallen, gebruik rodenticide met aas onder een multiplex of plastic onderstel (bedekte aasstation) voortdurend in huis. Let op: Milieubescherming (EPA) goedgekeurde rodenticiden zijn commercieel beschikbaar. Instructies voor het gebruik van het product moeten altijd worden gevolgd. Producten die buiten worden gebruikt, moeten specifiek worden goedgekeurd voor gebruik buitenshuis. Elk gebruik van een rodenticide moet worden voorafgegaan door het gebruik van een insecticide om het risico op overdracht van pest te verminderen. Insecticide sprays of -powders kunnen in plaats van aërosolen worden gebruikt als ze op passende wijze zijn geëtiketteerd voor vlooienbestrijding. In de bodem van het huis of onder de stacaravans van de stacaravans plaatsen om het ingraven van knaagdiertjes tegen te gaan; binnen 100 voet van het huis de onderdak en de voedselbronnen van knaagdier verminderen; in de nieuwe bouw van schuren, schuren, bijgebouwen of houtstapels gebruiken; - zo mogelijk houtstapels op 100 voet of meer van het huis plaatsen; en hout op pallets opslaan; of knaagdiervlekken of knaagdiervlekken continu gebruiken om hooi vrij te houden; - in de buurt van de gebouwen voedselbronnen verwijderen die knaagdiervlekken kunnen aantrekken; - voedsel en water opslaan in knaagdiervlekken; - hooi op pallets opslaan; - voortdurend gebruik vallen of knaagvlekken om hooi vrij te houden; - geen voedsel voor huisdieren in borden achterlaten. - Gooi afval, afgedankte voertuigen, afgedankte banden en andere voorwerpen die kunnen dienen als knaagdiernestplaatsen. - Snijd gras, borstel en dichte struikelwerk op 100 voet van huis. - plaats met de veer geladen knaagdiervallen op plaatsen waar knaagdier op 100 voet van het huis te vinden is, en gebruik continu. - Gebruik een EPO-geregistreerde knaagdierbestrijding die is goedgekeurd voor gebruik buiten in ondergedoken aasstations op plaatsen waar besmettingshaarden kunnen voorkomen op 100 voet van huis. Knaagdierbesmettingen kunnen worden vastgesteld door directe waarneming van dieren of worden afgeleid uit de aanwezigheid van uitwerpselen in kasten of op de vloer of uit aanwijzingen dat knaagdieren in levensmiddelen zijn geknaagd. Indien besmettingen van knaagdieren in huis of in bijgebouwen worden vastgesteld, moeten er maatregelen worden genomen ter bestrijding van knaagdieren (box 2). De aanwijzingen in het hoofdstuk over speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden opgevolgd indien er aanwijzingen zijn voor besmetting met zware knaagdieren (bijvoorbeeld stapels uitwerpselen of talrijke dode dieren) of indien een structuur geassocieerd is met een bevestigd geval van hantavirusziekte. In de tweede plaats moet men alle openingen in huis die een diameter van 1⁄4 inch hebben, afdichten, afschermen of op andere wijze alle openingen in het huis afdekken, waarbij een diameter van 1⁄4 inch is aangegeven. Vervolgens moet men knaagdiervallen in huis zetten, met behulp van pindakaas als aas. U mag alleen in de lente vallen gebruiken die knaagdieren doden. - Behandel vervolgens het interieur van de structuur met een insecticide die is geëtiketteerd voor vlooienbestrijding; volg de specifieke aanwijzingen op het etiket. Doe de karkassen in een plastic zak met een voldoende hoeveelheid algemeen gebruik van een ontsmettingsmiddel voor huishoudelijk gebruik om de karkassen grondig nat te maken; verzegel de zak en gooi ze weg door ze te begraven in een gat van 2 tot 3 voet of door verbranding. Als het begraven of verbranden niet mogelijk is, neem dan contact op met uw plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst over andere geschikte verwijderingsmethoden. Rebait en reset alle sprungvallen. Kader 2. Eliminering van besmetting met knaagdieren: richtlijnen voor bewoners van besmette gebieden. - Alvorens de handschoenen te verwijderen, washandjes in een algemeen desinfecterend middel voor huishoudelijk gebruik en vervolgens in zeep en water te verwijderen. Een antisaneringsmiddel bereid door het mengen van 3 eetlepels van huishoudelijk bleken in 1 liter water in plaats van een commercieel desinfecterend middel. Bij het gebruik van de chlooroplossing, vermijd het morsen van het mengsel op kleding of andere voorwerpen die beschadigd kunnen worden. Als extra voorzorgsmaatregel tegen het opnieuw festiviteiten van knaagdieren, moeten de valstrikken regelmatig worden onderzocht. Desinfecterende valstrikken worden niet meer gebruikt door het wassen van een algemeen desinfecterend middel voor huishoudelijk gebruik of van een anti-sorbitaanoplossing. Desinfecterende middelen en de washandjes zoals hierboven beschreven, en de handen grondig wassen met zeep en water alvorens andere activiteiten te beginnen. LET OP: er zijn commercieel erkende knaagdierbestrijdingsmiddelen beschikbaar. Instructies voor het gebruik van het product dienen altijd te worden gevolgd. De producten die buiten worden gebruikt, dienen speciaal te worden goedgekeurd voor gebruik buitenshuis. Elk gebruik van een knaagdier dient te worden voorafgegaan door het gebruik van een insecticide om het risico op overdracht van de pest te verminderen. Als deze alternatieven niet haalbaar zijn, moeten zij in contact komen met de plaatselijke gezondheidsdienst voor wat betreft de juiste verwijderingsmethoden, zodat de besmetting met het hantavirus kan worden verminderd. Opruimingsprocedures moeten zodanig worden uitgevoerd dat de mogelijkheid van aërosolisering van vuil of stof van alle potentieel verontreinigde oppervlakken en huishoudelijke producten wordt beperkt (box 3). # Box 3. Opruiming van door knaagdier verontreinigde zones: richtlijnen voor bewoners van getroffen gebieden - Mensen die betrokken zijn bij het schoonmaken moeten rubber- of plastichandschoenen dragen. - Spray dode knaagdieren, knaagdiernesten, uitwerpselen of andere voorwerpen die besmet zijn door knaagdier met een algemeen gebruik van ontsmettingsmiddel voor huishoudelijk gebruik. Na het verwijderen van de bovengenoemde voorwerpen moeten de vloeren met een oplossing van water, wasmiddel en desinfecterende middelen worden opgeruimd, vuile vloeren met een desinfecterende oplossing, een tweede dweilen of het besproeien van vloeren met een algemeen gebruik desinfecterend middel voor huishoudelijk gebruik is optioneel. - Wasser potentieel vervuilde beddengoed en kleding met warm water en wasmiddel. (gebruik rubberen of plastic handschoen bij het behandelen van vuile was; was en desinfecteren van de handhandschoenen zoals beschreven in het hoofdstuk over het elimineren van Knaagdiertjes in huis.) Machinedroge wasgoed op een hoge instelling of hang het in de zon droog aan de lucht. In de getroffen gebieden worden speciale voorzorgsmaatregelen aangegeven voor het schoonmaken van huizen of gebouwen met zware besmettingen bij knaagdier (box 4). De personen die deze activiteiten uitvoeren moeten contact opnemen met de verantwoordelijke lokale, staats- of federaal openbaar gezondheidsbureau voor advies; deze voorzorgsmaatregelen kunnen ook van toepassing zijn op leegstaande woningen die bij onbezette dieren zijn aangetrokken en op woningen en andere structuren die door personen met bevestigde besmetting met het hantavirus zijn bezet; de werknemers die speciaal zijn ingehuurd om de schoonmaakwerkzaamheden te verrichten of daartoe worden gevraagd omdat zij in het kader van hun werkzaamheden een grondige oriëntatie moeten krijgen van het verantwoordelijke gezondheidsbureau over de overdracht van het hantavirus en die moeten worden opgeleid om de vereiste activiteiten veilig uit te voeren. # Box 4. De speciale voorzorgsmaatregelen voor de opruiming in huizen van personen met besmetting met het hantavirus of gebouwen met zware besmetting met knaagdier - een bij voorkeur op het moment dat deze activiteiten worden uitgevoerd - moeten beschikbaar zijn voor alle personen die de huizen of gebouwen met zware besmetting met knaagdier uitvoeren. De personen die bij de schoonmaak betrokken zijn, moeten een overall dragen (indien mogelijk te verwijderen), rubberen laarzen of wegwerphoesjes, rubberen of plastic handschoenen, veiligheidsbril, een geschikte ademhalingsbescherming, zoals een halfmasker voor luchtzuivering (of negatieve druk) -masker met een high-efficiency partikelair (HEPA) -filter, of een aangedreven luchtzuiveraar (PAPR) -masker met HEPA-filters. Respirators (met inbegrip van positievedruktypes) worden niet beschermd indien gezichtshaar zich met het gezichtszegel bemoeit, omdat de juiste pasvorm niet gegarandeerd kan worden. Respiratorpraktijken dienen te worden gevolgd door een uitgebreid gebruiksprogramma en onder toezicht te staan van een deskundige (21) - Persoonlijke beschermingsmiddelen dienen te worden gedecontamineerd bij verwijdering aan het einde van de dag. Alle mogelijk besmette afvalstoffen (met inbegrip van de filters van de ademhalingstoestellen) die niet kunnen worden verbrand of diep begraven op het terrein, moeten dubbel worden gepakt in geschikte plastic zakken; het ingepakte materiaal moet dan worden geëtiketteerd als besmettelijk materiaal (als het moet worden vervoerd) en worden verwijderd overeenkomstig lokale voorschriften voor infectieuze afvalstoffen. # De veiligheidsmaatregelen voor werknemers in getroffen gebieden die REGULALY verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van rodenten Mensen die vanwege hun frequentie van blootstelling vaak omgaan of worden blootgesteld aan knaagdieren (b.v. mammalogisten, werknemers in de bestrijding van plagen) in het getroffen gebied lopen waarschijnlijk een hoger risico op besmetting met het hantavirus dan het algemene publiek vanwege hun frequentie van blootstelling. Werknemers die binnen 45 dagen na de laatste mogelijke blootstelling een koorts- of ademhalingsziekte ontwikkelen, dienen onmiddellijk medische hulp in te roepen en de behandelende arts op de hoogte te brengen van het potentiële beroepsrisico van besmetting met het hantavirus.De arts dient onmiddellijk contact op te nemen met de lokale gezondheidsautoriteiten als vermoed wordt dat een met het hantavirus geassocieerde ziekte zich voordoet. Een bloedmonster moet met het basisserum via de gezondheidsdienst van de staat worden genomen en doorgestuurd naar het CDC voor het testen van het virusvirusvirus. Op dit moment is er onvoldoende informatie beschikbaar om algemene aanbevelingen te kunnen doen met betrekking tot risico's of voorzorgsmaatregelen voor personen in getroffen gebieden die werken in beroepen met onvoorspelbare of incidentele contacten met knaagdieren of hun leefomgeving. Voorbeelden van dergelijke beroepen zijn onder andere telefoon- en onderhoudspersoneel, loodgieters, elektriciens, en bepaalde bouwvakkers. Werknemers in deze functies kunnen verschillende gebouwen, kruipruimtes of andere plaatsen moeten worden betreden die besmet kunnen zijn met knaagdier. Aanbevelingen voor dergelijke omstandigheden moeten per geval worden gedaan nadat de specifieke werkomgeving is beoordeeld en de lokale gezondheidsafdelingen zijn geraadpleegd. - Werknemers moeten rubber- of plastichandschoenen dragen bij de behandeling van knaagdiertjes of handgrepen met knaagdiertjes. De aanbevelingen voor bestrijding en preventie in dit verslag zijn algemene maatregelen om de kans op blootstelling van mensen aan met hantavirus geïnfecteerde knaagdieren in gebieden in het zuidwesten van de Verenigde Staten die getroffen zijn door de uitbraak van met hantavirus geassocieerde ademhalingsziekten zoveel mogelijk te minimaliseren.Veel van de aanbevelingen zijn wellicht niet van toepassing of noodzakelijk voor onaangekondigde plaatsen.De effecten en nut van de aanbevelingen zullen worden beoordeeld zoals ze in de toekomst worden uitgevoerd en zullen voortdurend worden herzien door CDC en de betrokken nationale en lokale gezondheidsbureaus als aanvullende epidemiologische en laboratoriumgegevens over de uitbraak beschikbaar komen. Indien gewenst, kunnen deze aanbevelingen worden aangevuld of gewijzigd in de toekomst. # Kader 6 - Minder risico op besmetting met het hantavirus: richtlijnen voor wandelaars en kampeerders - geen contact met knaagdieren en knaagdierhoken of verontrustende holen (zoals pack rat nesten) - geen gebruik maken van hutten of andere afgesloten schuilkelders die besmet zijn met knaagdier totdat ze op de juiste wijze zijn schoongemaakt en ontsmet. - geen plaatstententen of slaapzakjes in gebieden in de buurt van knaagdieruitjes of holten of in de buurt van mogelijke knaagdierhutten (b.v. vuilnisstortplaatsen of houtstapels). - Indien mogelijk, niet op de kale grond slapen. Gebruik een bedje met een slaapplaats van minstens 12 inch boven de grond. - Gebruik alleen flessenwater of water dat is ontsmet door middel van filtratie, koken, chloreren, of jodinatie voor het drinken, koken, afwassen en poetsen van tanden.

96520fc91585f3c99363886c31bb6e4458ac787a

cdc

Miljoenen mensen in Amerika leven in gebouwde constructies, een scala van eenheden met onder andere fabriekshuizen, trailers, trailers en trailers van het park. Vervaardigde structuren worden gebruikt voor langdurig verblijf; tijdelijke behuizingen na rampen; voor recreatieve en reisdoeleinden; ook voor klaslokalen, dagverblijven en werkplekken. Behuizing is een hoofddoel van deze structuren, met fabriekswoningen goed voor 6,3% van de wooneenheden in de VS en behuizing 17,2 miljoen personen. Bebouwde woningen bieden flexibiliteit en betaalbaarheid, en omvatten een belangrijk deel van de Amerikaanse behuizingen, of het nu gaat om langdurige behuizingen of voor korte duur na een ramp, voor klaslokalen of kantoren, gebouwde structuren moeten veilig en gezond zijn voor de mensen die wonen, werken, studeren en spelen. In dit verslag worden de veiligheids- en gezondheidsrisico's in de productiestructuren vastgesteld en samengevat, waarbij rekening wordt gehouden met een breed scala van onderzoeksprojecten, waarbij rekening wordt gehouden met een grondige karakterisering van de gezondheids- en veiligheidsrisico's in de productiestructuren, met de strategieën voor de vermindering van de risico's voor de gezondheid en de veiligheid van de werknemers en met de discussies over de mogelijkheden voor gezondheids- en veiligheidsverbeteringen en risicopopulaties.Veel van de risico's die in dit verslag aan de orde komen, zijn niet uniek voor de vervaardigingsstructuren, terwijl andere vraagstukken als specifieke problemen voor deze behuizing zijn aangemerkt. Gelukkig zijn de uitdagingen van het beheer van gezondheids- en veiligheidsrisico's in fabrieksconstructies goed gedocumenteerd, vergezeld van passende strategieën en oplossingen. Dit verslag bevat een samenvatting van deze informatie, met als doel de discussie en toekomstige beslissingen over het ontwerp, de bouw, het onderhoud en de inzet van gefabriceerde constructies in de Verenigde Staten te informeren. ............................................................................................................................................................................................................................................................... Niets De gezondheids- en veiligheidsrisico's die verband houden met brandveiligheid, vochtgehalte en schimmelvorming, IAQ, plagen en bestrijdingsmiddelen, en andere zaken vallen in het algemeen onder de categorieën ontwerp, bouw en onderhoud. Voor een probleem zoals een doeltreffend vochtgehaltesbeheer om schimmels en aanverwante problemen te voorkomen, lopen strategieën uiteen van goede productselectie in de ontwerpfase tot een juiste indeling van het terrein tijdens de bouw, tot het regelmatig onderhouden van de envelop na vele jaren van onderhoud. De meeste andere gezondheids- en veiligheidsrisico's zijn vergelijkbaar van aard, waarbij meerdere partijen een belangrijke rol spelen bij het beheersen van de risico's van het ontwerp van het huis door middel van het gebruik ervan als huis voor de komende jaren. Slabs-on-grade........................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... Verbouwde huizen............................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................... Gebouw Toegankelijkheid............................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................... Pierankersystemen.............................................................................................................................................................................................................................................................

39811c2201ebae2772dcc26de076913b922b417a

cdc

De nauwkeurige en betrouwbare maatregelen voor CD4+T-lymfocyten (CD4+T-cellen) zijn essentieel voor de beoordeling van het immuunsysteem van met HIV geïnfecteerde mensen die het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) hebben ((2)(3)). De pathogenese van verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) is grotendeels te wijten aan de afname van T-lymfocyten die de CD4-receptor ((5)((6)(7)(8) dragen. De progressieve depletie van CD4+T-lymfocyten wordt geassocieerd met een verhoogde kans op klinische complicaties (9,10). De Public Health Service (PHS) heeft dan ook aanbevolen om elke 3-6 maanden CD4+T-lymfocyten te controleren bij alle HIV-geïnfecteerde personen (11 ). Bovendien zijn de CD4+ T-lymfocyten een criterium voor de categorisering van HIV-gerelateerde klinische condities volgens het classificatiesysteem van CDC voor HIV-besmetting en de definitie van gevallen van aids bij volwassenen en jongeren (21). De meeste laboratoria meten het absolute gehalte aan CD4+T-cellen in het gehele bloed door een multiplatform, een drietraps proces.Het CD4+T-celaantal is het product van drie laboratoriumtechnieken: het aantal witte bloedcellen (WBC), het percentage lymfocyten (differentieel); het percentage lymfocyten dat CD4+T-cellen is. De laatste fase in het meetproces van het percentage CD4+T-lymfocyten in het gehele bloed wordt aangeduid met "immunofenotypering per stroomcytometry" (22(23)(24)(25)(26)(27)(28). Immunofenotypering verwijst naar de detectie van antigendeterminanten (die uniek zijn voor bepaalde celtypes) op het oppervlak van WBC's met behulp van antigen-specifieke monoclone antistoffen die zijn geëtiketteerd met een fluorescerende kleurstof of fluorochromaat (bijvoorbeeld phycoerythrin of fluoreryceïne isothiocyanaat). Deze normering (29(30)(31)(32) is mede mogelijk gemaakt door de cytometer, die de individuele cellen categoriseert naar grootte, korreligheid, fluorochroom en intensiteit van de fluorescentie, grootte en korreligheid, die door lichtverstrooiing worden ontdekt, karakteriseert de typen WBC's (d.w.z. granulocyten, monocyten en lymfocyten). Op basis van de anti-antilichaamcriteria op basis van fluorchroom en subpopulaties van WBC's kunnen groepen en subpopulaties van WBC's worden onderscheiden. Hoewel flow cytometrische immunophenotypering een zeer complexe techniek is, is de methodologie voor het uitvoeren van CD4 + T-cellen meer gestandaardiseerd geworden tussen laboratoria. Deze herziene richtlijnen zijn ontwikkeld door het CDC voor laboratoria die onderzoeken uitvoeren naar lymfocyten-immunofenotypering bij geïnfecteerde personen in het humane immuundeficiëntievirus. Dit rapport is een update van eerdere aanbevelingen en weerspiegelt de huidige technologie op een gebied dat snel verandert. De aanbevelingen hebben betrekking op de veiligheid, monstername, het vervoer van monsters, het behoud van de integriteit van het monster, de verwerking van het monster, de kwaliteitscontrole van de stroomcytmeter, analyses van de monsters, gegevensanalyse, gegevensrapportage en kwaliteitsbewaking. 2. Als bloed wordt gehemolliseerd of bevroren, wijs het monster dan af en vraag om een ander monster. 3. Als bloedstolsels zichtbaar zijn, verwerp dan het monster en verzoek om een ander monster. Sinds 1994 is het gebied van de CD4+ T-cellen-tests snel uitgebreid. De stroomcytometrische analyses van T-cellen met behulp van drie- en vierkleurenbenaderingen (in tegenstelling tot de tweekleurenbenadering die in eerdere rapporten aan de orde was), de stroomcytometrische analyses voor het meten van zowel het aandeel als het absolute aantal CD4+ T-lymfocyten, en andere methoden voor het verkrijgen van een absolute CD4+ T-cellentelling in een bloedmonster zijn nu commercieel beschikbaar. (Sommige van deze andere methoden zijn niet afhankelijk van het meerfasenproces en worden in dit verslag gezamenlijk aangeduid als single-platformmethodes.) Bovendien zijn er gegevens beschikbaar over de evaluatie van een aantal parameters van de tweekleurenstroom cytometrische tests en de routinematige testpraktijken van laboratoria die deze testdiensten leveren. Deze wijzigingen omvatten onder meer a) de kwaliteitsbewaking (met andere woorden, de herziening van het aanbevolen monoklonale panel om een kosteneffectieve oplossing te bieden voor laboratoria die gebruik maken van driekleurige en vierkleurige benaderingen), b) het belang van het volgen van de instructies van de fabrikanten bij het gebruik van door de FDA goedgekeurde test- en testapparatuur, c) aanbevelingen voor laboratoria die drie- en vierkleurige T-lymphocyte-immunofenotypering (TLI) uitvoeren, en d) aanbevelingen over de validerings- en verificatieprocedures die de laboratoria moeten uitvoeren alvorens nieuwe tests uit te voeren. De CDC-richtlijnen betreffende de bepaling van CD4+T-cellen (33) werden voor het eerst gepubliceerd in de MMWR in 1992 om laboratorici de meest volledige informatie te verschaffen over hoe CD4+T-lymfocyten in het bloed gemeten kunnen worden met behulp van flow cytometry. Deze richtlijnen waren gebaseerd op gegevens uit de wetenschappelijke literatuur, informatie uit gesprekken met technische deskundigen en ervaringen met aanverwante vrijwillige normen voor flow cytometrische analyses (29) De richtlijnen van 1992 hebben uitgewezen dat er meer gegevens nodig waren en dat herzieningen gepubliceerd zouden worden naarmate aanvullende informatie beschikbaar kwam en belangrijke innovaties in de technologie. In 1993 werd een nationale conferentie georganiseerd door de CDC met sponsoring van de Food and Drug Administration (FDA), de National Institutes of Health, en Association of State and Territory Public Health Laboratory Directors. A. Gebruik de aanbevolen procedures van de fabrikant om de blootstelling van de operator aan alle aërosolen of druppels van monstermateriaal te elimineren. 8 Desinfectiestroom-cytometerafval. Voeg een volume onverdund huishoudelijk bleekmiddel (5% natriumhypochloriet) toe aan de afvalcontainer alvorens afvalmateriaal toe te voegen, zodat de eindconcentratie van bleekmiddel 10% (0,5% natriumhypochloriet) bedraagt wanneer de fles vol is (b.v. 100 ml onverdund bleekmiddel toevoegen aan een lege container van 1000ml). 9. Desinfecteren van de stroom-cytometer zoals aanbevolen door de fabrikant.Eén methode is het spoelen van de stroom-cytometervloeistof met een 10% bleekmiddel gedurende 5 tot 10 minuten aan het eind van de dag, dan spoelen met water of zout voor tenminste 10 minuten om het overtollig bleekmiddel te verwijderen, dat wil zeggen bijtende. 11) Zorg ervoor dat alle monsters na kleuring en lysering naar behoren zijn vastgesteld, maar vóór analyse.Nee, sommige commerciële lyserings- en bevestigingsreageermiddelen verminderen de infectieuze activiteit van met cellen geassocieerd HIV door 3-5 logs (45); deze reagentia zijn echter niet geëvalueerd op de werkzaamheid ervan tegen andere stoffen (bijvoorbeeld het hepatitisvirus). Buffered (pH 7,07,4) 1%-2% paraformaldehyde of formaldehyde kan in ongeveer dezelfde mate met cellen geassocieerd HIV inactiveren (45)(46)(47)(48). Celvrije HIV kan binnen 30 minuten (49) worden geïnactiveerd met 1% paraformaldehyde. Omdat de commerciële lyserings- en fixerende reagentia niet volledig met cellen geassocieerd HIV inactiveren en het tijdskader voor volledige inactivatie niet vast wordt gesteld, dienen ze te worden gereconstrueerd en bewaard in nieuwe 1%-2% paraformaldehyde of formaldehyde via flow cytometrische analyse. 1. Antistollingsmiddel voor hematologische tests: a. gebruik trikaliumaceetamidotetra-acetaat (K 3 EDTA, 1,5 + 0,15 mg/ml bloed) (50,51) en voer de test uit binnen het door de fabrikant van de hematologieanalyzer toegestane tijdsbestek, tot maximaal 30 uur. b. Verwerp een monster dat niet binnen dit tijdsbestek kan worden verwerkt, tenzij de hematologie-instrumentatie geschikt is om dergelijke monsters te analyseren. K3 EDTA mag niet worden gebruikt voor monsters die gedurende > 30 uur vóór de test worden bewaard, omdat het aandeel van sommige lymfocyten na deze periode verandert (53). b. Gebruik ofwel ACD ofwel heparine, niet K3 EDTA, indien monsters binnen 48 uur na de verzameling van monsters worden verwerkt. c. Geef een monster dat niet binnen 48 uur na de verzameling van monsters kan worden verwerkt en vraag om een ander monster. B. verzamel bloedmonsters per venipunctuur (54) in geëvacueerde pijpen die een geschikt antistollingsmiddel bevatten, volledig expenserend in de tubes. 1. Gebruik één buis met K 3 EDTA wanneer a) hematologie en stromingscytologische immunofenotypering in hetzelfde laboratorium op hetzelfde monster worden uitgevoerd; b) er wordt één enkele meting uitgevoerd op de stroomcytometer die een absoluut getal oplevert.Noot: Voor single-platform-methoden die geen gebruik maken van bepalingen van een hematologische analyser of van conventionele stroomcytometers om absolute CD4 + T-celnummers af te leiden, volg de aanbevelingen van de fabrikant voor antistolling en maximale tijden tussen monsterverzameling en tests. 2. Trek in alle andere omstandigheden twee afzonderlijke tubes (K 3 EDTA voor hematologische bepaling en K 3 EDTA, ACD, of heparine voor flowcytometrische immunophenotypering) D. Label alle monsters met de datum, het tijdstip van verzameling en een unieke identificatie van patiënten. A. Behoud en transporteer monsters bij kamertemperatuur (64-72 F) (52,(55)(56)(57)) Voorkom extreme temperaturen, zodat monsters niet bevriezen of te warm worden. Temperaturen > 99 F (37 C) kunnen cellulaire vernietiging veroorzaken en invloed hebben op zowel hematologie- als stroomcytometrische metingen (52). Bij warm weer kan het nodig zijn het monster in een geïsoleerde recipiënt te verpakken en in een andere recipiënt met een ijspakje en een absorberend materiaal te plaatsen. C. Voor transport naar plaatsen buiten de opvangfaciliteit, maar binnen de staat, volg de staats- of lokale richtlijnen. Een methode voor de verpakking van dergelijke monsters is om de slang met het monster in een lekdichte verpakking (bijvoorbeeld een afgesloten plastic zak) te stoppen en om deze fles in een kartonnen bus met voldoende materiaal te stoppen om al het bloed te absorberen mocht de slang breken of lekken. Houd de houder stevig vast. Kleed de fles stevig vast aan de buitenkant van deze fles met een elastiekje. Voor het versturen moet deze busje in een andere bus met het postetiket worden geplaatst. D. Voor interstatelijke overbrenging, volg de federale richtlijnen voor het transporteren van kenmerkende monsters. Let op:'s nachts dragers met een vast record van consistente's nachtelijke levering om aankomst de volgende dag te garanderen. Controleer bij deze dragers voor hun specifieke verpakkingsbehoeften. E. Verkrijg specifieke protocollen en regel de juiste tijden voor het verzamelen en vervoeren van het monster. Als het monster warm of koud is, maar niet duidelijk gehemolliseerd of bevroren, dient het te worden verwerkt, maar dient de temperatuur op het werkblad te worden vermeld en dient het te worden gemeld. Als het monster niet snel warm of koud is om ze op kamertemperatuur te brengen, omdat dit negatieve gevolgen kan hebben voor de resultaten van de immunophenotypering (52). Abnormaliteiten in lichtverstrooiende patronen onthullen een gecompromitteerd monster. 1. Voer de hematologische tests uit binnen het door de fabrikant aangegeven tijdsbestek van het gebruikte specifieke hematologie-instrument (het tijdstip waarop het monster uit het bloed wordt getrokken tot de hematologische test) (zie opmerking onder II.A.1.b.) 2. Voer een geautomatiseerde WBC-telling en -differentieel uit, waarbij 10.000-30.000 cellen worden geteld (58) Indien het monster door het instrument wordt afgewezen of "gevlokaliseerd", kan een handmatige afwijking van ten minste 400 cellen worden uitgevoerd. Als de vlag niet op de lymfocytenpopulatie en het lymfocytendifferentiefferentief is, moet het geautomatiseerde lymfocyten worden toegepast. B. Immunophenotypering 1. Voor optimale resultaten moet u de test binnen 30 uur uitvoeren, maar niet later dan 48 uur na het nemen van het bloedmonster (59,60). 2. Bij het centrifugeren moet u de centrifugatiekrachten van niet meer dan 400 g gedurende 3-5 minuten bewaren voor het wassen. 3. Vortex monsterbuizen voor het mengen van het bloed en de reagentia en het breken van celaggregaat. Vortex monsters onmiddellijk voorafgaand aan de analyse om cellen optimaal te verspreiden. 4. Neem een bron van proteïne (bijvoorbeeld foetus-rund-serum- of runderserumalbumine) in de wash- buffer op om de celklonters en de niet-specifieke fluorescentie te verminderen. 5. Incubeer alle tubes in het donker tijdens de immunophenotyperingsprocedure. Voor de analyse van de stroomcytometer moet men er zeker van zijn dat alle monsters voldoende zijn vastgesteld, ofschoon sommige van de commerciële lyserings- en bevestigingsreageermiddelen de HIV-concentratie in de cellen kunnen inactiveren, moeten alle tubes na het beitsen en lyseren worden vastgesteld met 1%-2% gebufferde paraformaldehyde of formaldehyde. Let op: de kenmerken van paraformaldehyde en formaldehyde kunnen per lot verschillen. Ze kunnen ook hun effectiviteit in de loop van de tijd verliezen. Daarom moeten deze fixeermiddelen per week worden gemaakt uit watervoorraden van de elektronenmicroscopen. 7. Onmiddellijk na de verwerking van de monsters moeten alle gekleurde monsters in het donker en bij temperaturen bij de koelkast (39-50 F) worden bewaard tot de cytometrische analyse van de stroming plaatsvindt. Deze monsters mogen niet langer dan 24 uur worden bewaard, tenzij het laboratorium kan aantonen dat de verstrooiing- en fluorescentiepatronen niet langer veranderen voor monsters die langer worden opgeslagen. 8. Als absolute waarden worden vastgesteld op de stroomcytmeter, moet men de aanbevolen protocollen van de fabrikant volgen. A. De monoklonale antistofpanelen moeten geschikte monoklonale antistofcombinaties bevatten om CD4+ en CD8+ T-cellen op te sommen en om de kwaliteit van de resultaten te waarborgen (61). B. Tweekleurige monotone antistofpanelen 1. Het aanbevolen tweekleurige immuunfenotyperings-antilichaampanel (tabel 1) dat is omschreven volgens de CD-nomenclatuur (62 2. Een verkorte tweekleurige panel mag alleen worden gebruikt voor het testen van monsters van patiënten voor wie de CD4 + T-cellen worden aangevraagd in het kader van de sequentiële follow-up, en dan pas na overleg met de aanvragende arts. Omdat sommige interne controles niet meer worden opgenomen, moeten de immunofenotyperingsresultaten bij gebruik van een afgekort panel zorgvuldig worden onderzocht om te garanderen dat de niveaus van de CD3 + T-cellen vergelijkbaar zijn met die welke eerder zijn vastgesteld met het volledige aanbevolen panel. Als er afwijkingen optreden, moeten de monsters opnieuw worden verwerkt met behulp van het volledig aanbevolen twee-kleurige monotone antistofpanelenpanel. In veel gevallen kan de isotypecontrole niet optimaal zijn voor de beheersing van de niet-specifieke fluorescentie door verschillen in F/P-verhouding, de concentratie van de antistof tussen de isotypecontrole en de testreagentia en andere kenmerken van de immunoglobuline in de isotypecontrole. Bovendien zijn isotype controlereagentia van de ene fabrikant niet geschikt voor gebruik met testreagentia van een andere fabrikant. 3. De isotypecontrole is niet nodig voor gebruik met CD45 omdat CD45 wordt gebruikt voor de identificatie van de leukocytenpopulaties op basis van de fluorescentie-intensiteit. 4. Voor deze gevallen zijn de negatieve cellen in de histogram de geschikte isotypecontroleapparatuur voor CD3, CD4 en CD8 nodig omdat de isotypecontrole niet nodig is omdat het etiketteren met deze antistoffen resulteert in fluorescentiepatronen waarin de niet-gelabelde cellen duidelijk van de labelcellen zijn gescheiden. 5. De isotypecontrole moet worden toegepast wanneer een monoclonisch antistofpanel monoclonische antistoffen bevat die bevolkingsgroepen etiketteren die geen afzonderlijke negatieve populatie hebben (bijvoorbeeld sommige CD16 of CD56 monoclonische antistoffen). B. De methodologische controle wordt gebruikt om te bepalen of de procedures voor het bereiden en verwerken van de monsters optimaal zijn. Deze controle wordt elke keer bereid wanneer monsters van patiënten worden bereid. 2. Als de methodeologische controle buiten de vastgestelde normale waarden valt, bepaalt u de reden: Het doel van de methodologische controle is problemen bij de voorbereiding en de verwerking van de monsters op te sporen. C. Positieve controle voor het testen van reagentia 1. Gebruik deze controle om de etiketteringsefficiëntie van nieuwe partijen reagentia te testen of wanneer de etiketteringsefficiëntie van de huidige partij in twijfel wordt getrokken. Bereid deze controle alleen wanneer nodig (d.w.z. wanneer de reagentia in kwestie aanwezig zijn) parallel met veel reagentia met bekende aanvaardbare prestaties. Let op: nieuwe reagentia moeten vergelijkbare resultaten aantonen als die van bekende aanvaardbare prestaties. 2. Gebruik dagelijks een volbloed- of ander humaan lymfocytenpreparatiemiddel (bijvoorbeeld gecryopreserveerde of commercieel verkregen gelyofiliseerde lymfocyten). # VIII.Flow Cytometer Quality Control (29) A. Uitlijnende optica's. Dit zorgt ervoor dat de helderste en strengste pieken in alle parameters worden geproduceerd. 2. De ijkdeeltjes optimaal uitlijnen in de richting van de laserstraal en ten opzichte van de lens van de verzameling, zodat de helderste en de nauwste pieken worden verkregen. 3. de stroom-in-lucht-cytometers dagelijks (minimaal) en de stroom-in-cuvettestroomcytometers (de meeste klinische stroom-cytometers zijn dit type) zoals aanbevolen door de fabrikant. B. dagelijks standaardiseren. Dit zorgt ervoor dat de stroom-cytometer elke dag optimaal functioneert en dat de prestaties van dag tot dag hetzelfde zijn. 1. Selecteer machineinstellingen die optimaal zijn voor fluorochroom-gelabelde, volbloedstalen. 2. Gebruik microbedels of ander stabiel standaardiseringsmateriaal voor het plaatsen van de strooi- en fluorescentietoppen in dezelfde strooi- en fluorescentiekanalen per dag. C. Bepaal dagelijks de resolutie van de fluorescentie. De stroomcytometer moet een onderscheid maken tussen de dim piek en de autofluorescentie in elk fluorescentiekanaal. 1. Evalueer standaardisering/kalibratiemateriaal of cellen die een lage fluorescentie hebben die kan worden gescheiden van autofluorescentie (bijvoorbeeld microbedel met lage en negatieve fluorescentie of CD56-gelabelde lymfocytenpreparatie). 2. Stel een minimale aanvaardbare afstand vast tussen de pieken, observeer dit verschil en corrigeer alle dagelijkse afwijkingen. D. Compenseert dagelijks voor spectrale overlapping. Deze stap corrigeert de spectrale overlapping van het ene fluorochroom in het fluorescentiespectrum van het andere. 1. Gebruik microbead- of cellulaire compensatiemateriaal dat drie bevolkingsgroepen bevat voor tweekleurige immuunfluorescentie (geen fluorescentie, enkel PE-fluorescentie, en FITC-fluorescentie), vier bevolkingsgroepen voor driekleurige immunofluorescentie (de drie bovengrens plus een populatie die alleen positief is voor de derde kleur), of vijf bevolkingsgroepen voor vierkleuren (de vier bovengrens plus een populatie die slechts positief is voor de vierde kleur). 2. analyseer dit materiaal en pas de elektronische compensatieschakelingen aan op de stroomcytometer om de fluorescentiepopulaties in hun respectievelijke fluorescentiekwadranten te plaatsen zonder overlapping in het dubbelpositief kwadrant (Figuur 1). Als er drie fluorochromen worden gebruikt, moet de compensatie worden uitgevoerd in een passende volgorde: FITC, PE, respectievelijk de derde kleur (64). 3. Indien er gebruik is gemaakt van standaard- of ijkdeeltjes (microbellen) om compensatie in te stellen, moet de juiste ijking worden bevestigd met behulp van lymfocyten die zijn voorzien van FITC- en PE-gelabelde monoclonische antistoffen (en een derde kleur- of vierde kleur-gelabelde monoclonische antistof voor driekleurige of vierkleurige panels) die afzonderlijke celpopulaties herkennen, maar niet overlappen. Deze bevolkingsgroepen moeten de helderste signalen hebben. Let op: als een dimmend signaal wordt gebruikt om compensatie in te stellen, dan kan suboptimaal een compensatie voor het helderste signaal tot gevolg hebben. 4. Reset compensation when photomultiplier tube voltages of optical filters worden veranderd. E. Herhaal alle vier procedures voor de kwaliteitscontrole van instrumenten wanneer zich voordoen of wanneer het instrument gedurende de dag wordt bediend. In de logs, de instellingen van de instrumenten, de piekkanalen en de variatiecoëfficiënten (CV) voor de optische uitlijning, de standaardisering, de fluorescentieresolutie en de spectrale compensatie moeten de fluorescentiewaarden voor elke kwaliteitscontroleprocedure worden hersteld wanneer het aantal kralen wordt gewijzigd. # IX. Sample Analysis A. Voor het tweekleurige immunophenotyperingspanel met behulp van een lichtscatterpoort, analyseer de monsterbuisjes van elk monster in de volgende volgorde: 1) De tube met CD45 en CD14 (gatingreagens): lees eerst deze tube zodat de poorten rond het lymfocytencluster kunnen worden geplaatst; 2) Isotype controle: stel cursors in voor het onderscheiden van positieve en negatieve populaties, zodat de cellen positief zijn; en 3) Resterende tubes in het panel. Dit model gaat ervan uit dat de variabiliteit bepaald wordt door de voorbereiding en analyse van replicaten is ≤2% SD. Elk laboratorium moet het niveau van de variabiliteit bepalen door ten minste acht kopieën van de laatste vier buizen in het aanbevolen panel voor te bereiden en te analyseren. Meet de variabiliteit bij de eerste validering van de gebruikte methodologie en opnieuw bij de methodologische veranderingen. # X. Data Analysis A. Light-scatter gate (voor tweekleurige panelen). 1. Het lezen van de monsterbuis met CD45 en CD14, het trekken van lymfocytenhekken met behulp van vooruit- en zijlicht-verstrooiende patronen en fluorescentievlekken. a. Bij het gebruik van CD45 en CD14 en licht-strooiende patronen voor het trekken van lymfocytenhekken, defineren op de volgende basis: De monocyten zijn positief voor CD14 en hebben een gemiddelde tot hoge intensiteit voor CD45. - De microcellocyten zijn zwak positief voor CD14 en vertonen minder intense vlekken met CD45. - De bris, de rode cellen en de bloedplaatjes vertonen een lagere voorwaartse verstrooiing dan de lymfocyten en niet specifiek met CD45 of CD14. b. Teken met behulp van de bovengenoemde kenmerken een licht vervormende poort rond de lymfocytenpopulatie (66). NB: Andere methoden voor het tekenen van een lymfocytenpoort moeten de lymfocyten nauwkeurig identificeren en rekening houden met de non-lymfocytenbesmetting van de gate. 2. Controleer de lymfocytenpoort door het bepalen van het herstel van de lymfocyten in de gate en de zuiverheid van de lymfocyten. a. Definities - De lymfocytenherstel (vroeger aangeduid als de verhouding van de lymfocyten in de gate) is het percentage van de lymfocyten in het monster dat zich in de gate bevindt. De zuiverheid van de lymfocyten van de gate is het percentage cellen binnen de gate dat lymfocyten is. De rest kan monocyten, granulocyten, rode cellen, bloedplaatjes en puin zijn. b. Optimaal moet het lymfocytenherstel ≥ 95% zijn. c. Optimaal moet de zuiverheid van de lymfocyten van de gate ≥ 90% zijn. d. Optimale poorten omvatten zoveel mogelijk lymfocyten en zo weinig mogelijk verontreinigingen. e. Het lymfocytenherstel binnen de gate met behulp van CD45 en CD14 kan worden bepaald met twee verschillende methoden: het fragmenteren van de lichtscatter en het fluorescentiegeneren (figuren 2 en 3). Het herstel van de lymfocyten wordt bepaald door middel van lichtspetters, waarbij eerst de lymfocyten worden geïdentificeerd door het instellen van een relatief grote lichtscatterpoort (Figuur 2, Panel A), vervolgens een analysegebied rond CD45 en CD14 lymfocytenreactiviteit (heldere CD45-positief, negatief voor CD14) (Figuur 2, Panel B). Bepaal het aantal cellen dat aan beide criteria voldoet (het totale aantal lymfocyten). Stel een kleinere lymfocytenlichtscatterpoort in die gebruikt zal worden voor het analyseren van de resterende buizen (Figuur 2, Panel C). Bepaal het aantal cellen dat in deze gate valt en het CD45/CD14-analysegebied (rechts CD45-positief, negatief voor CD14) (Figuur 2, Panel D). Dit getal gedeeld door het totale aantal lymfocyten maal 100 is het voordeel van deze methode. Het aantal cellen dat aan beide criteria voldoet, is het totale aantal lymfocyten. Stel een kleinere Lymphocyte lichtscatterpoort in die gebruikt zal worden voor de analyse van de resterende buizen (Figuur 3, Panel C). Dit getal, verdeeld door het totale aantal lymfocyten maal 100, is het voordeel van deze methode is dat het licht-scatterpatroon van de lymfocyten eenvoudig bepaald kan worden. De zuiverheid van de lymfocyten van de gate wordt bepaald aan de hand van de CD45- en CD14-buis door het berekenen van het percentage cellen in de lichtverstrooiende gate die helder CD45-positief en negatief zijn voor CD14. 3. CD45-scatterpoorten voor lymfocyten worden verondersteld > 95% lymfocyten te bevatten, en verdere correcties zijn niet nodig voor de resultaten van de deelgroep (65). 4. Het herstel van de lymfocyten kan niet worden vastgesteld zonder een panel van monoclonische antistoffen die T-, B- en NF-cellen identificeren. Let op: de validering van een CD45-scattergate wordt aanbevolen wanneer men begint met het gebruik van CD45-scattergate, zodat de eigenschappen van de zijverstrooiing van T-, B- en NF-cellen kunnen worden bepaald. Als een isotypecontrole niet wordt gebruikt, kunnen cursoren worden gebruikt op basis van de tube die CD3 en CD4 bevat, zodat de negatieve en positieve cellen in het histogram duidelijk gescheiden zijn. Deze cursoren kunnen worden gebruikt voor de resterende tubes. Als CD16 en/of CD56 in een monotone antistofpanel zijn opgenomen, kan een isotype controle nodig zijn om negatieve cellen te identificeren. D. De resterende monsters met de cursorsset analyseren. Let op: in sommige gevallen zullen de isotype-cursoren niet nauwkeurig de positieve en negatieve kleuring voor een andere monsterbuis van hetzelfde monster scheiden. In dergelijke gevallen kunnen de cursoren op dat monster worden verplaatst om deze bevolkingsgroepen nauwkeuriger te scheiden. F. Wanneer de spectrale compensatie van een bepaald monster niet geschikt lijkt te zijn omdat FITC-gelabelde cellen in het PE-positieve kwadrant of viceversa zijn gesleept (wanneer de compensatie op alle andere monsters passend is) (67), moet de monsterbereiding worden herhaald, waarbij het monster wordt voorgespoeld met een pH (PBS) (pH 7.2) voor het verwijderen van het bloed vóór toevoeging van monotone antistoffen. G. Hieronder vallen de volgende analyses, indien beschikbaar: 1. Optimaal moet ten minste 95% van het lymfocytenherstel (het percentage lymfocyten in de lymfocytenpoort) worden bereikt. Minimaal moet ten minste 90% van het lymfocytenherstel worden bereikt. Let op: deze bepalingen kunnen alleen worden uitgevoerd bij gebruik van zowel CD14 als CD45 voor de validering van de gate, als bij gebruik van T, B en NF-reagens voor de validering van een gate. 3. Optimaal zou de som van het percentage CD3+CD4+ en CD3+CD8+-cellen gelijk moeten zijn aan het totale percentage CD3+-cellen binnen +5%, met een maximale variabiliteit van > 10%. Let op: in monsters met een aanzienlijk aantal T γδ-cellen (68,69) kan deze betrouwbaarheidscontrole de maximale variabiliteit overtreffen. ), moet de som idealiter gelijk zijn aan 95% tot 100% (of op een minimum 90%-110%). # XI. Gegevensopslag A. Indien mogelijk, bewaarlijstgegevens op alle geanalyseerde monsters. Dit maakt heranalyse van de ruwe gegevens mogelijk, inclusief hertekening van de poorten. B. Alle primaire dossiers, werkbladen en formulieren voor 2 jaar of, indien dit langer is, voor zover nodig, in te bewaren. De gegevens kunnen elektronisch worden opgeslagen. Het verwijderen na de bewaarperiode is aan het oordeel van de directeur van het laboratorium. B. Indien het gebruik van lichtscatterpoorten vereist is, rapporteer de gegevens als percentage van de totale lymfocyten en corrigeer ze voor de zuiverheid van de lymfocyten van de gate. Bijvoorbeeld, als de zuiverheid van de lymfocyten 94% bedraagt en de CD3-waarde 70% is, corrigeer dan de CD3-waarde door 0,70 door 0,94 te delen en vermenigvuldig het resultaat vervolgens met 100 om een T-lymphocytenwaarde van 74% te verkrijgen. A. Verzekert u zich van de algemene kwaliteit van de CD4+-t-cellen van het laboratorium door het controleren en evalueren van de effectiviteit van het laboratoriumbeleid en -procedures voor de preanalytische, analytische en postanalytische testfasen. De te controleren en te evalueren methoden en processen omvatten onder andere: 1. methoden voor het verzamelen, behandelen, vervoeren, identificeren, verwerken en opslaan van monsters. 2. informatie over de formulieren van het testaanvraag- en resultatenrapport. 3. prestaties, kwaliteitsbewakingsprotocollen en onderhoud van het instrument. 4. protocollen voor de kwaliteitsbewaking van de reagent. 5. proces voor het evalueren en rapporteren van de resultaten. 8. evaluatie en herziening (indien nodig, of op vastgestelde tijdstippen) van het beleid en de procedures van het laboratorium om de naleving van het kwaliteitsbewakingsprogramma te garanderen. Alle personeelsleden die bij de tests betrokken zijn, moeten op de hoogte worden gebracht van eventuele problemen die bij de kwaliteitsbewaking zijn geconstateerd, en de correctiemaatregelen dienen te worden genomen om herhalingen te voorkomen. Voor de validering van één platformmethode kan gebruik worden gemaakt van traditionele methodevergelijkingsmethoden die gunstig zijn voor de vergelijking met multiplatformmethodes, zoals de naam al aangeeft, waarbij de absolute CD4+ T-celtellingen worden afgeleid van één enkele meetmethode, waardoor de mogelijkheid bestaat om een minder variabele analyse te verkrijgen (al is het niet noodzakelijk nauwkeuriger) dan multiplatformmethodes, waarbij gebruik wordt gemaakt van een combinatie van hematologie- en stroomcytometrische metingen. De laboratoria moeten gebruik maken van statistische hulpmiddelen die nuttige informatie verschaffen over deze nieuwe methodieken, maar die niet veronderstellen dat de vergelijkings- of testmethode definitief is. De regressieanalyse van de lineaire minimumkwadraten moet worden uitgevoerd op basis van de veronderstelling dat er geen fouten bestaan in de vergelijkende methode, en de regressie-achtige verstrooiingsschema's bieden een ontoereikende resolutie wanneer de fouten klein zijn in vergelijking met het analysebereik (70,71). Zodra een nieuwe methode is goedgekeurd en toegepast, moet het laboratorium de correlatie tussen de resultaten en die van de patiënten blijven controleren. ziektegegevens om te voorkomen dat de relatief weinig monsters die bij de methodeevaluaties zijn getest, problemen hebben veroorzaakt. Bij het uitvoeren van methode-validatieonderzoeken naar de nieuwe single-platform-methodes voor het opsommen van CD4+ T-cellen, moeten laborators rekening houden met het feit dat deze analyses de absolute CD4+-telling kunnen bepalen met behulp van methodieken die zeer verschillend zijn van multi-platformtechnieken. In de meeste klinische situaties kunnen multi-platform-methoden niet op het niveau van een goudstandaard worden uitgevoerd. Toch moeten de single-platform-methoden worden vergeleken met geaccepteerde methoden of testprocedures. Als er geen optimale norm bestaat en vooroordeel aanwezig is, kan de hoeveelheid fouten die door elke methode wordt geleverd niet worden vastgesteld. Als de resultaten van een single-platform-methode significant verschillen van die verkregen met een multi-platformmethode, is de nieuwe methode niet noodzakelijkerwijs onjuist. De meeste van deze metingen worden uitgevoerd met behulp van multi-platformstroomcytometrische methoden, hoewel er nieuwe single-platformmethoden beschikbaar zijn (beide stroomcytometrische en andere) (78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85). Aanbevelingen voor CD4+T-lymphocyte immunophenotypering hebben zich geconcentreerd op het complexere multi-platformproces voor het meten van CD4+T-cellen. onaanvaardbare monsters die voor tests zijn ontvangen, e) verminderd aantal monsters waarvoor een heranalyse nodig is, en f) verminderd aantal incidenten die gevaar voor de gezondheid kunnen opleveren (86). Hoewel uit de gegevens blijkt dat richtlijnen voor CD4+ T-cellen-lymfocyten-immunofenotypering veel laboratoriumpraktijken hebben verbeterd, zijn richtlijnen ontwikkeld die alle aspecten van CD4+ T-cellen behandelen (met inbegrip van sommige laboratoriumspecifieke praktijken) niet mogelijk. Bovendien is het moeilijk om de resultaten van de aanneming van deze richtlijnen te meten. Ten eerste ontbreken de evaluatieprotocollen die voldoende rekening kunnen houden met de interactie tussen de aanbevelingen. Er is geen gewicht toegekend aan de individuele aanbevelingen die betrekking hebben op unieke stappen in het testproces; vandaar dat de gevolgen van onvolledige opvolging van de gehele reeks aanbevelingen onzeker zijn. Ten tweede, omdat gepubliceerde gegevens niet beschikbaar waren als basis voor elke richtlijn, zijn sommige aanbevelingen gebaseerd op ervaring en deskundig advies. de omstandigheden en het meten van de waarde van de uitvoering van de richtsnoeren. Toen de eerste CDC-aanbevelingen voor de laboratoriumresultaten van CD4+ T-cellen werden opgesteld, werden de richtlijnen geschreven om de ontwikkeling van nieuwe technieken of onderzoeken naar betere manieren voor de beoordeling van de status van het afweersysteem bij HIV-geïnfecteerde personen niet te belemmeren. Op de tweede nationale conferentie in Atlanta werd aangegeven dat de meeste laboratoria nog altijd CD4+ T-cellen testen door multi-platformstroomcytometrie uitvoeren, maar dat er ook andere éénplatformmethoden worden toegepast. Daarnaast worden alternatieve fenotype-markers van T-cellen onderzocht als prognostische indicatoren of markers voor de werkzaamheid van de behandeling, alleen en in combinatie met andere markers (88). De deelnemers aan de tweede nationale conferentie benadrukten de noodzaak van controle op de nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de huidige en nieuwe procedures van intralaboratorium en interlaboratorium. Beslissingen over de toepassing en wijziging van de procedures dienen gebaseerd te zijn op prestatiegegevens die verzameld worden om te beoordelen in hoeverre de kwaliteitsdoelstellingen van de leveranciers en gebruikers van laboratoriumtests worden bereikt (76). In testgebieden waar geen absolute goudstandaarden bestaan (bijvoorbeeld CD4 + T-celtellingen), zijn de validerings- en verificatieprocessen van de methode nog kritischer. De laboratoria moeten blijven steunen op zoveel mogelijk bronnen van informatie en gegevens die mogelijk kunnen bijdragen aan de besluitvormingsprocessen. Factoren die hebben bijgedragen aan verbeterde testmethoden en die belangrijke bronnen zijn voor arbeiders zijn, waaronder normatieve en vrijwillige laboratoriumnormen (29,31,32,34,89); aanbevelingen van de fabrikant; gegevens over bekwaamheidstests en evaluatieprogramma's; informatie die op wetenschappelijke conferenties, vergaderingen en trainingen worden uitgewisseld; en publicaties in wetenschappelijke literatuur.

7ff32cb258db3f95ff922acf4e52526efd3b6d7f

cdc

Geen enkele vaccinatie tegen Hepatitis B is de meest effectieve maatregel ter voorkoming van infectie met het hepatitis B-virus (HBV) en de gevolgen daarvan, met inbegrip van cirrose van de lever, leverkanker, leverfalen en de dood. Bij volwassenen vindt de continue overdracht van HBV voornamelijk plaats onder niet-gevaccineerde personen met gedragsrisico's voor de overdracht van HBV (bijvoorbeeld heteroseksuele personen met meerdere geslachtspartners, gebruikers van injectiemiddelen en mannen die seks met mannen hebben) en onder huishoudelijke contacten en sekspartners van personen met chronische HBV-infectie. Dit verslag, het tweede deel van een tweedelige verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), bevat bijgewerkte aanbevelingen om de vaccinatie van volwassenen met een risico op HBV-besmetting te verhogen. Hepatitis B is een ziekte die wordt veroorzaakt door het hepatitis B-virus (HBV), dat wordt overgedragen via percutane (d.w.z. door de huid) of mucosale (d.w.z. direct contact met slijmvliezen) blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsgriep-ID's. HBV kan chronische infectie veroorzaken, wat leidt tot cirrose van de lever, leverkanker, leverfalen en de dood. Ook personen met chronische infectie dienen als het belangrijkste reservoir voor continue HBV-overdracht. Deze strategie omvat 1) algemene vaccinatie van baby's die bij de geboorte beginnen, 2) preventie van perinatale HBV-infectie door middel van routinematige screening van alle zwangere vrouwen op het hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg) en postexposure immunoprofylaxe van baby' s geboren op HBsAg-positieve vrouwen of vrouwen met onbekende HBsAg-status, 3) vaccinatie van alle kinderen en jongeren die niet eerder zijn vaccineerd, en 4) vaccinatie van niet-gevaccineerde volwassenen met een risico op HBV-infectie (Box 1). - Universele vaccinatie van baby's vanaf de geboorte - Preventie van perinatale HBV-besmetting door middel van -routinescreening van alle zwangere vrouwen tegen het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) en anti-muniprofylaxe van kinderen geboren op HBsAg-positieve vrouwen of vrouwen met onbekende HBsAg-status - Routine-vaccins van eerder niet-gevaccineerde kinderen en jongeren - Vaccinatie van eerder niet-gevaccineerde volwassenen met een risico op HBV-infectieschema (7). De vaccinatiedekking onder jongeren is ook aanzienlijk toegenomen; voorlopige gegevens uit 2003 tonen aan dat ongeveer 50%-60% van de jongeren in de leeftijd van 13-15 jaar gegevens heeft over vaccinatie (met 3 doses) tegen hepatitis B (88%). In de jaren 1990-2005 is de incidentie van acute hepatitis B in de Verenigde Staten gedaald met 78%. In de periode 2000-2004 is de vaccinatiedekking onder volwassenen met een risico op HBV-besmetting gestegen van 30% tot 45% (9). Deze toename van de vaccinatiespreiding heeft waarschijnlijk bijgedragen tot de daling van de acute hepatitis B-incidentie met 35%, die in deze periode heeft plaatsgevonden (van 3,7 tot 2,4 per 100.000 patiënten). Hoewel verwacht wordt dat de incidentie van hepatitis B bij volwassenen in de komende tien jaar zal blijven dalen, aangezien de opeenvolgende cohorten van personen die in de kindertijd, de jeugd en de adolescentie zijn gevaccineerd volwassen worden, zijn er nieuwe uitvoeringsstrategieën nodig om niet-gevaccineerde volwassenen te beschermen die risico lopen op HBV-besmetting. Recente schattingen wijzen erop dat ongeveer 95% van de zwangere vrouwen op HBsAg wordt getest en dat het beheer van gevallen doeltreffend is geweest om te zorgen voor een hoog niveau van inwijding en voltooiing van de post-exposure immunoprophylaxis bij baby's geboren uit HBsAg-positieve vrouwen (6). Hepatitis B-vaccine is met succes geïntegreerd in het vaccinatieschema voor kinderen, en de dekkingsgraad van vaccinaties voor baby's is nu gelijk aan die van andere vaccins in de kindertijd # BOX 1. Immuniseringsstrategie ter bestrijding van overdracht van het hepatitis B-virus (HBV) in de Verenigde Staten Dit verslag bevat bijgewerkte richtsnoeren van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) ter vergroting van de hepatitis B-vaccinatie onder volwassenen. In reactie op het aanhoudende lage percentage hepatitis B-vaccins onder volwassenen die risico lopen op HBV-besmetting, heeft de ACIP-werkgroep Leveratis Vaccines meerdere malen vergaderd in oktober 2004-september 2005 om eerdere richtlijnen te herzien en aanbevelingen te formuleren voor een betere vaccinatiedekking bij volwassenen.De werkgroep onderzocht de vooruitgang die sinds 1991 is geboekt bij de tenuitvoerlegging van de strategie van de VS om de overdracht van HBV uit te bannen (bijvoorbeeld vaccinatiegegevens over de dekkingsgraad en het percentage patiënten met hepatitis B), de bewakingsgegevens over gemiste mogelijkheden voor vaccinatie bij volwassenen met acute hepatitis B en de resultaten van kosten-batenanalyses. In mei 2005 heeft het CDC een vergadering belegd met externe adviseurs, waaronder onderzoekers, artsen, staats- en lokale gezondheidsdeskundigen, directeuren van vaccinatieprogramma's en directeurs van virushepatitis, STD- en HIV/aids-preventieprogramma's, om een bijdrage te leveren aan de ontwerpaanbevelingen en na te gaan of de aanbevolen strategieën haalbaar zijn. In oktober 2005 werden de herziene aanbevelingen goedgekeurd door ACIP. De ACIP beveelt de volgende uitvoeringsstrategieën aan om te zorgen voor vaccinatie van volwassenen die een risico lopen op HBV-besmettingen (b.v. STD/hiv-tests en -behandelingsinstallaties, behandelingen tegen drugsgebruik en preventievoorzieningen, instellingen voor gezondheidszorg die gericht zijn op de gezondheidszorg van ID's, instellingen voor gezondheidszorg die gericht zijn op de gezondheidszorg van MSM en correctievoorzieningen). Geef informatie aan alle volwassenen over de voordelen voor de gezondheid van vaccinaties tegen hepatitis B, met inbegrip van risicofactoren voor HBV-besmetting en personen voor wie vaccinatie aanbevolen wordt. -Help alle volwassenen hun behoefte aan vaccinatie te beoordelen door een voorgeschiedenis te verkrijgen waarin de risico's voor seksuele overdracht en percutane of mucosale blootstelling aan bloed worden benadrukt. -Vaccineer alle volwassenen die risico's voor HBV-besmetting melden. -Vaccineer alle volwassenen die bescherming tegen HBV-besmetting vragen, zonder dat zij een specifieke risicofactor moeten erkennen. HBV is een 42-nm-DNA-virus ingedeeld in de familie Hebadnavir, de lever is de primaire plaats van HBV-replicatie. Nadat een gevoelige persoon is blootgesteld, komt het virus via de bloedbaan in de lever; er zijn geen aanwijzingen dat het virus zich herhaalt op mucosale oppervlakken. HBV- infectie kan zowel asymptomatische als symptomatische infectie veroorzaken. De gemiddelde incubatieperiode is 90 dagen (spreiding: 60-150 dagen) vanaf blootstelling tot het begin van geelzucht en 60 dagen (spreiding: 40-90 dagen) vanaf blootstelling tot het begin van abnormale serum-alanine-aminotransfalase (ALT) -concentraties (12,13). Baby's, kinderen van 5 jaar en volwassenen hebben eerste klinische symptomen of symptomen (14). Wanneer de acute ziekte zich voordoet, kunnen de klinische symptomen en symptomen zijn: anoresie, malaise, misselijkheid, braken, pijn in de buik en geelzucht. Ongeveer 95% van de primaire infecties bij volwassenen met een normale immuunstatus is zelf-limitatief, met verwijdering van het virus uit het bloed en daaropvolgende blijvende immuniteit tegen herbesmetting. Chronische infectie treedt op in 5 jaar, ongeveer 30% van de geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 4 jaar en ongeveer 90% van de geïnfecteerde kinderen, met aanhoudende virusreplicatie in de lever en persisterende viremie (14,(17)(18)(19)(19). Primaire infecties worden steeds vaker chronische infecties bij geïmmueerde personen (b.v. hemodialysepatiënten en personen met HIV-infectie) (19,20) en personen met diabetes (21). In totaal is ongeveer 25% van de personen die tijdens hun kinderjaren chroni-clytisch besmet raakten en 15% van de personen die na hun kindertijd chronisch besmet zijn geworden door cirroses of leverkanker, waarvan de meerderheid altijd asymptomatisch blijft tot het ontstaan van cirrose of een eindstadium van leverziekte (22). Er bestaat geen specifieke behandeling voor acute hepatitis B; ondersteunende zorg is de hoeksteen van de behandeling. Voor personen met chronische HBV-infectie is medische evaluatie en regelmatige controle vereist (23)(24)(25). De therapeutische middelen die door de Food and Drug Administration (FDA) zijn goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis B, kunnen een aanhoudende onderdrukking van HBV-replicatie en remisie van leverziekte bij bepaalde personen bewerkstelligen (24). De periodieke screening met ultrasonografie en alfa-fetoproteïne is gescreend om de vroegtijdige opsporing van hepatocellulair carcinoom (HCC) te bevorderen. Bepaalde chronische geïnfecteerde personen met HCC hebben op lange termijn kunnen overleven na resectie van kleine hepatocellulaire carcinomen, en personen die eerder HCC hadden ontdekt en een aanzienlijk overlevingsvoordeel hadden vergeleken met historische controles (25); er ontbreken gegevens over gecontroleerde studies. De aanwezigheid van een bevestigd HBsAg-positief resultaat in het serum duidt op een actieve HBV- infectie. Alle HBsAg-positief personen moeten als besmettelijk worden beschouwd. In nieuw geïnfecteerde personages is HBsAg de enige serologisch-marker die in de eerste 3 tot 5 weken na besmetting is aangetoond. De gemiddelde tijd tussen expo en opsporing van HBsAg is 30 dagen (bereik: 6-60 dagen) (12,13). De zeer gevoelige enkelvoudig-sample-nucleïnezuurtests kunnen HBV-DNA opsporen in het serum van een geïnfecteerde 10 tot 20 dagen vóór opsporing van HBsAg (28). Voorbijgaande HBsAG-positiviteit is gemeld tot 18 dagen na vaccinatie van hepatitis B en is niet significant (29,30). van gevoelige personen voor grote hoeveelheden virus (bijvoorbeeld bloedtransfusie of orgaantransplantatie). > Milli-international units per milliliter. Antigenen en antistoffen geassocieerd met een HBV- infectie omvatten HBsAg en antistof tegen HBsAg (anti-HBs), het kernantigen tegen hepatitis B (HBcAg) en het anti-HBc-antigen tegen HBcAg (anti-HBe) en het anti-antigen tegen HBeAg (anti-HBe). Minstens één serologisch marker is aanwezig tijdens elk van de verschillende stadia van de HBV-infectie (13,27). De serologische markers die gewoonlijk worden gebruikt voor het onderscheid tussen acute, oplossende en chronische infectie zijn HBsAg, anti-HBc en anti-HBs (tabel 1). HBeAg en anti-HBe screening wordt doorgaans gebruikt voor het behandelen van patiënten met chronische infectie. Anti-HBc komt voor bij het begin van symptomen of afwijkingen van de levertest bij acute HBV- infectie en houdt aan voor het leven. Acute of recent verworven infectie kan worden onderscheiden door de aanwezigheid van de immuun-M-klasse (IgM) van anti-HBc, die wordt aangetoond bij het begin van acute hepatitis B en blijft tot 6 maanden bestaan als de ziekte verdwijnt. Bij patiënten met chronische HBV-infectie kan IgM-anti-HBc blijven bestaan tijdens virusreplicatie bij lage concentraties die doorgaans niet aantoonbaar zijn bij tests die in de Verenigde Staten worden gebruikt. Bij patiënten met verergeringen van chronische infectie kan echter positief zijn voor IgM-anti-HBc (31). Bij het gebruik van IgM-anti-HBc-tests voor diagnose van acute hepatitis B moet men zich beperken tot personen voor wie het klinische bewijs van acute hepatitis of een epidemiologische link naar een geval is aangetoond omdat de positieve predictieve waarde van deze test bij asymptomatische personen is. Bij sommige personen is de alleen in het bloed aangetoonde anti-HBc-serlogica anti-HBc. Geïsoleerde anti-HBc kan worden aangetoond na besmetting met HBV bij personen die zijn hersteld, maar waarvan de anti-HBs-concentraties zijn afgenomen. Bepaalde chronische geïnfecteerde personen met alleen anti-HBc-s hebben circulerende HBsAg die niet via commerciële serologie kunnen worden aangetoond. HBV-DNA is aangetoond in het bloed van minder dan 10% van de personen met geïsoleerde anti-HBc (36,37); deze personen zijn waarschijnlijk besmettelijk besmet, behalve onder cir-serrogatie, waarbij zij een bron zijn voor directe percutane blootstelling van gevoelige personen aan aanzienlijke hoeveelheden virus (bijvoorbeeld door middel van bloedtransfusie of orgaantransplantaten) (38). Een geïsoleerd anti-HBc-resultaat kan ook valspositief zijn. HBV- infectie, geïsoleerd anti-HBc, komt voor bij ongeveer 10% tot 20% van de personen met serologische markers van HBV- infectie (37) en vertegenwoordigt vaak een fout-positieve reactie; de meerderheid van deze personen heeft een primaire anti-HBs-reactie na een 3-doses-reeks van het hepatitis B-vaccin (39,40). Bij personen die herstellen van een HBV- infectie, is HBsAg uit het bloed verwijderd en ontwikkelt anti-HB's zich doorgaans binnen 3-4 maanden. De aanwezigheid van anti-HB's duidt doorgaans op immuniteit tegen een HBV-infectie. De infectie of de vaccinatie met één serotype van HBV geeft immuniteit aan alle serotypes. Bovendien kunnen anti-HB's gedurende een aantal maanden na de behandeling met hepatitis B-immune globuline (HBIG) worden aangetoond. Bij personen die herstellen van een natuurlijke infectie, is het typisch positief voor zowel anti-HB's als anti-HBc, terwijl bij personen die reageren op het vaccin met hepatitis B alleen anti-HB's zijn. Bij personen die chronisch geïnfecteerd raken, HBsAg en anti-HBc blijven voortbestaan, doorgaans voor het leven. HBsAG zal in ongeveer 0,5%-2% van de personen met chronische infectie jaarlijks onvindbaar worden; anti-HB's komen voor bij de meeste van deze personen (32)(33)(34)(35)). De aanwezigheid van HBeAg correleert met hoge niveaus van virusreplicatie (d.w.z. HBV-DNA-concentraties typisch van 10 7 - 10 9 IU/ml, wat wijst op een hoge besmettingsgraad) (41,42). Het verlies van HBeAg correleert met lage niveaus (d.w.z. HBV-DNA-concentraties van het replicerend virus van < 10 5 IU/ml), hoewel bepaalde HBeAg-negatieve personen HBV-DNA-concentraties tot 10 8 - 10 9 IU/ml (43) hebben. Een mutatie in het precore-gebied van het HBV-genoom is geïdentificeerd in HBeAg-negatieve personen met hoge HBV-DNA-concentraties (44,45). HBV wordt overgedragen door percutane of mucosale blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochten, al is HBsAg aangetroffen in meerdere lichaamsvochten, alleen in het bloed, het zaad en het speeksel zijn besmettelijk gebleken (46,47). HBV is het hoogst geconcentreerd in het bloed, met lagere concentraties in het zaad en speeksel. Alle HBsAg-positieven zijn besmettelijk, maar zij die ook HBeAg-positief zijn, zijn meer besmettelijk omdat hun bloed hoge HBV-titers bevat (typisch HBV-DNA-concentraties van 10 7 - 10 9 IU/ml) (41,42). HBV is relatief stabiel in het milieu en blijft levensvatbaar voor > 7 dagen op omgevingsoppervlaken bij kamertemperatuur (48). HBV-DNA bij concentraties van 10 2 - 10 3 IU/ml kan aanwezig zijn op omgevingsoppervlaken bij gebrek aan zichtbaar bloed en veroorzaakt nog steeds overdracht (48,49). In de Verenigde Staten is de overdracht van HBV via transfusie van volbloed en bloedbestanddelen zelden gebeurd (50,51). Bij personen met hemofilie die door middel van bloedsomloopconcentraten in het bloed werden behandeld, was het risico op HBV-besmetting eerder groot, maar in de periode 1998-2002 waren er geen infecties met viraal-hepatitis, waaronder HBV, die tijdens die periode te wijten waren aan bloedende middelen die werden behandeld in de U.S. hemofiliecentra, geen besmettingen met viraal-hepatitis, waaronder HBV. In de meeste gevallen is de overdracht het gevolg van niet-naleving van de aseptische technieken voor de injectie en aanbevolen infectiebestrijding ter voorkoming van kruisbesmetting van medische apparatuur en hulpmiddelen. Er zijn geen besmettingen aangetoond bij gevoelige personen die een blootstelling aan mondslijmvlies vertonen aan HBsAg-positief speeksel, maar de overdracht heeft plaatsgevonden via een menselijke beet en is aangetoond bij dieren door middel van een onderhuidse inoculatie van speeksel (46,(58)(59)(60). Voor volwassenen zijn de twee primaire bronnen van HBV-besmetting seksueel contact en percutane blootstelling aan bloed, ook in situaties waarbij niet-seksuele interpersoonlijke contacten tussen mensen met chronische HBV-infectie en ontwikkelingshandicap voorkomen. HBV wordt efficiënt overgedragen door seksueel contact tussen heteroseksuelen en tussen MSM. Risicofactoren die verband houden met seksuele overdracht tussen heteroseksuele personen zijn het hebben van onbeschermde seks met een geïnfecteerde partner, het hebben van onbeschermde seks met meer dan één partner, en de geschiedenis van een andere STD. Risicofactoren die samenhangen met seksuele overdracht tussen MSM omvatten het hebben van meerdere sekspartners, de geschiedenis van een andere STD, en anale intercourse. Mensen met chronische besmetting lopen risico op besmetting met HBV via percutane of mucoviscidale expo's op bloed- of infectieuze lichaamsvochten (bijvoorbeeld het delen van een tandenborstel of scheermes, contact met exudaten van dermatologische laesies, of contact met door HBsAg besmette oppervlakken). Per zonen met chronische HBV-infectie kan ook HBV in andere settings (bijvoorbeeld scholen, kinderopvangcentra of voorzieningen voor ontwikkelingsgehandicapten) overdragen, vooral als zij zich agressief gedragen of medische problemen hebben (bijvoorbeeld exudatieve dermatitis of open huidwonden) die het risico op blootstelling aan bloed of serousafscheiding verhogen. In de Verenigde Staten is in 2005 het hoogste percentage acute hepatitis B bij volwassenen van 25-45 jaar (Figuur 1). Ongeveer 79% van de nieuw verworven gevallen van hepatitis B gaat gepaard met een seksuele activiteit met een hoog risico of met het gebruik van injectiemiddelen; andere bekende gevallen (d.w.z. beroepsmatige, huishoudelijke, reis- en gezondheidsrisico's) zijn samen goed voor 5% van de nieuwe gevallen, en 16% wijst een specifieke risicofactor voor infectie (61; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005. Volwassenen met een risico op besmetting door seksuele blootstelling.De meest voorkomende bron van HBV-besmetting bij volwassenen in de Verenigde Staten is seksueel contact. Heteroseksuele overdracht van ongeveer 39% van nieuwe HBV-infecties bij volwassenen (72)(73)(74)). In een studie naar de seroprevalentie van HBV-besmettingen onder ID's die in zes steden van de Verenigde Staten tot een behandeling met geneesmiddelen werden toegelaten, had 64% (spreiding: 50%-81%) een serologisch bewijs van HBV-infectie, en seroprevalentie nam toe met leeftijd (76). Onderzoek naar de door straten gerekruteerde ID's (77,78) en vrouwelijke ID's (79) hebben een vergelijkbare prevalentie aangetoond van HBV-infectie, terwijl een lagere prevalentie (25%) werd gevonden in een studie naar jonge ID's (van 18 tot 30 jaar) (74 jaar) Chronic HBV-infectie werd vastgesteld in 3,1% van de ID's in een detentieomgeving (77) en 7,1% van de ID's met HIV-co-infectie (80). Voordat de vaccinatie tegen hepatitis B op grote schaal werd toegepast, werd de HBV-besmetting erkend als een algemeen gevaar voor het beroep van personen die aan het bloed werden blootgesteld terwijl zij voor patiënten zorgden of in laboratoria werkten (90,91).Sindsdien is de vaccinatie tegen hepatitis B van werknemers in de gezondheidszorg en is het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen een zeldzame gebeurtenis geworden in deze bevolking (92)(93)(94).Sinds het midden van de jaren negentig was het aantal HBV-besmettingen onder werknemers in de gezondheidszorg lager dan dat onder de algemene bevolking (94).Sinds het midden van de jaren negentig is echter het voorkomen van HBV-besmetting bij patiënten in de gezondheidszorg minder dan dat van de algemene bevolking. Vloeistoffen (b.v. bedienden, voedingswerkers, huishoudelijk personeel, leerkrachten en werknemers in de dagopvang) (91). Het risico op besmetting is het hoogst bij de sekspartners van en kinderen met chronische HBV-besmetting in een huishouden of een uitgebreide familie-instelling (83)(84)(85) Ontwikkelingshandicap in langdurige zorgvoorzieningen. Ontwikkelingshandicap in woon- en niet-woonhuizen heeft in het verleden een hoog percentage HBV-besmettingen gehad (86,87), maar de verspreiding van besmettingen is aanzienlijk afgenomen sinds de invoering van routinematige hepatitis B-vaccins in deze instellingen (88,89). Sinds het begin van strikte controlepraktijken en vaccinatie van hepatitis B is het percentage HBV-besmettingen bij patiënten die hemodialyse ondergaan, ongeveer 95% (99,100) afgenomen, maar herhaalde uitbraken van HBV-besmettingen bij niet-gevaccineerde patiënten onderstrepen het aanhoudende risico op infectie bij deze populatie (101). Mensen met chronische leverziektes hebben geen verhoogd risico op HBV-besmetting, tenzij zij percutane of mucosale blootstelling hebben aan infectieuze bloed- of lichaamsvocht. Bovendien kunnen studies naar de resultaten van acute hepatitis B bij patiënten met chronische leverziekte weinig bewijzen leveren dat acute hepatitis B het risico op acuut leverfalen verhoogt. Reizigers naar HBV-endemische regio's. Reizigers op korte termijn naar regio's met een hoge of tussenliggende endemische infectie (box 2) lopen doorgaans slechts een risico op besmetting door blootstelling aan bloed in de gezondheidszorg, in de gezondheidszorg of in geval van rampen; er is melding gemaakt van medische zorg waarbij parenterale blootstelling optreedt; of seksuele activiteit of drugsgebruik (103). Er is melding gemaakt van besmettingscijfers van 2% tot 5% per jaar onder personen die gedurende > 6 maanden in dergelijke regio's werken (104,105). Uit onderzoek van bepaalde subgroepen is gebleken dat HIV-geïnfecteerde mannen (106) en 43% van HIV-geïnfecteerde vrouwen (746% onder HIV-geïnfecteerde vrouwelijke ID's (79) chronische HBV- infectie werd vastgesteld in 6% tot 14% van de HIV-positieve personen uit West-Europa en de Verenigde Staten, waaronder 9% tot 17% van de HIV-geïnfecteerde vrouwen (7% tot 10% van de ID's) en 4% tot 6% van de heteroseksuele patiënten (107). De behandeling van HBV-infectie kan worden gewijzigd in de preses van HIV, met een lagere incidentie van geelzucht en een hogere incidentie van chronische HBV-infectie (20,108,109). In de periode 1990-2005 daalde de totale incidentie van gemelde acute hepatitis B met 78%, van 8,5 tot 1,9 per 100.000 inwoners (Figuur 2) en het geraamde aantal nieuwe HBV-besmettingen, na aanpassing voor onderrapportage en asymptomaire infecties, daalde van ongeveer 232.000 tot ongeveer 51.000 besmettingen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1990(CDC, niet gepubliceerde gegevens, -2005. Bij kinderen en jongeren van 19 jaar en ouder daalde de incidentie van 76%, van 9,9 tot 2,4 per 100.000 inwoners, en in deze periode werden de rassen-etnische verschillen bijna weggewerkt voor Aziaten/Pacific Islanders, American Indians/Alaska Natives, en zijn paniek (Figuur 3) ook aanzienlijk kleiner onder zwarten van >19 jaar in deze periode, van 19,7 tot 4,2 per 100.000 inwoners; in 2005 bleef de incidentie onder zwarten bijna drie keer hoger dan onder andere raciale/etnische bevolkingsgroepen. In de periode 1988-2003 werden jaarlijks ongeveer 40.000 immigranten met chronische HBV-infarcten opgenomen in de Verenigde Staten voor een verblijf in de Verenigde Staten (115; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). In de periode 1988-1994 bedroeg de totale leeftijdsgezuiverde prevalentie van HBV-infarcten (met inbegrip van eerdere of chronische infectie) in de Verenigde Staten 4,5%, en in de Verenigde Staten 0,4% (111). Voor vaccins die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, wordt recombinant-DNA-technologie gebruikt om HBsAg uit te drukken in gisten die vervolgens worden gezuiverd uit de cellen door middel van biochemische en biofysische scheidingstechnieken (118,119). Hepatitis-B-vaccins die in de Verenigde Staten een vergunning hebben gekregen, bevatten 10-40 μg HBsAg-eiwit/ml. Hepatitis-B-vaccins die in de Verenigde Staten voor distributie worden geproduceerd, bevatten geen thimerosal als conserveermiddel of bevatten slechts een sporenhoeveelheid (<1,0 μg kwik/ml) uit het manufactureringsproces (120,121). HBIG biedt passief verworven anti-HB's en tijdelijke bescherming (d.w.z. 3-6 maanden) wanneer het wordt toegediend in standaarddoses. HBIG wordt doorgaans gebruikt als een aanvulling op het vaccin van hepatitis B voor post-exposure immunoprophylaxis ter voorkoming van HBV-besmetting. Bij non-responders op de vaccinatie van hepatitis B is HBIG alleen de primaire vorm van bescherming na een HBV-behandeling. HBIG is bereid uit het plasma van donoren met hoge concentraties anti-HB's. Het plasma wordt gescreend naar iliminate donoren die positief zijn voor HBsAg, anti-hiv- en hepatitis C-virus (HCV) en HCV-RNA. Bovendien zijn er geen goede productietechnieken voor HBIG-inactiveervirussen (bijvoorbeeld HBV, HCV en HIV) uit het eindproduct (122,123) beschikbaar in de Verenigde Staten. De primaire vaccinatie bestaat uit > 3 intramusculaire doses van het hepatitis B-vaccin (tabel 2). De vaccinreeks met 3 doses die op 0, 1 en 6 maanden intramusculair wordt toegediend, leidt tot een beschermende antistofreactie bij ongeveer 30% tot 55% van de gezonde volwassenen van 90% jaar en ouder na de derde dosis (124,125). Na 40 jaar neemt het percentage personen dat een beschermende antistofreactie heeft na een vaccinatieschema met 3 doses minder dan 90% af en naar leeftijd van 60 jaar ontwikkelt zich bij slechts 75% van de gevaccineerde personen (126). Naast de leeftijd, dragen andere gastfactoren (b.v. roken, zwaarlijvigheid, genetische factoren en immuunsuppressie) bij tot een verminderde vaccinreactie (127)(128)(129)(129)(130). Het gecombineerde hepatitis A-hepatitis B-vaccin (twinrix) is geïndiceerd voor vaccinatie van personen van > 18 jaar met risicofactoren voor zowel hepatitis A als hepatitis B. De dosis van de hepatitis A-component in het gecombineerde vaccin is lager dan die van het mono-antigen-hepatitis A-vaccin, waardoor het vaccin kan worden toegediend in een schema met 3 doses in plaats van de 2-doses schede van het mono-antigen-vaccin. Hoewel er na routinematige vaccinatie van volwassenen geen serologisch onderzoek op de immuniteit nodig is, wordt aanbevolen na vaccinatie een test te laten uitvoeren voor personen waarvan het klinische beheer afhankelijk is van de kennis van de immuunstatus, met inbegrip van bepaalde werknemers in de gezondheidszorg en de openbare veiligheid; chronische hemodialysepatiënten, HIV-geïnfecteerde personen en andere immuungecompromitteerde personen; sekse- of naalddelingspartners van HBs-positieve personen (Aanhangsel A) van personen die niet hebben gereageerd op een primaire vaccinreeks van 3 doses met anti-HBsconcentraties van >10 mIU/ml, 25%-50% reageerde op een aanvullende vaccindosis, en 44%- 100% reageerde op een 3-doses-hervaccinatiereeks (136)(13)(138)(139)(140)(141) Betere reactie op Dialyseformulering toegediend op een driedosesschema van 0, 1 en 6 maanden. Er is aangetoond dat verhoogde vaccindoses (bijvoorbeeld een dubbele standaard dosis) de responsratio's voor hervaccinatie in het ene onderzoek (114) maar niet in het andere onderzoek (136.137) verhogen. Er is gemeld dat intrader mal-vaccins immuun zijn bij personen die niet hebben gereageerd op intramusculaire vaccinatie (142,143). De intradermale vaccinatie is echter geen wijze van gebruik die wordt aangegeven in de verpakking van de fabrikant. Het verhogen van het interval tussen de eerste 2 doses heeft weinig effect op de immunogeniteit of de eindconcentratie van de antistof (132)(133)(134) De derde dosis geeft het maximale niveau aan van de seroprotectie, maar werkt in de eerste plaats als booster en lijkt een optimale bescherming op lange termijn te bieden (135). In vergelijking met immuuncompetente volwassenen is de kans kleiner dat hemodialysepatiënten na vaccinatie met standaarddoses van het vaccin een beschermende antistofspiegel krijgen; bij 67%-86% (mediaan: 64%) van de volwassen hemodialysepatiënten die 3-4 doses van elk vaccin kregen in verschillende doserings- en schema' s (100) is een hoger percentage seroprotectie vastgesteld bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, met name bij patiënten met lichte of matige nierinsufficiëntie, die werden vaccineerd voordat ze afhankelijk werden van dialyse. Na vaccinatie met een reeks van 4 doses, werd het seroprotectiepercentage vastgesteld bij volwassen predialysepatiënten met een serumcreatininegehalte van 4,0 mg/dl, waarvan 88% dialysepatiënten (1144). Humorale respons op vaccinaties tegen hepatitis B is ook verminderd bij andere immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen, patiënten met hematopoetische stamcellen en patiënten die een chemotherapie ondergaan) (145)(144)(147). Gemodificeerde doseringsschema's, waaronder een verdubbeling van de standaard-antigenendoses of het geven van aanvullende doses, kunnen de responspercentages verhogen (148(149/(150). Er zijn echter beperkte gegevens beschikbaar over de respons op deze alternatieve vaccinatieschema's. Na primaire vaccinatie met het hepatitis B-vaccin nemen de anti-HBs-concentraties snel af in het eerste jaar en daarna langzamer. Bij jonge volwassenen die reageren op een reeks primaire vaccins met een antilichaamconcentratie van >10 mIU/ml, heeft 17%-50% lage of niet-waarneembare concentraties anti-HBs (reflecterende anti-HBs verlies) 10-15 jaar na vaccinatie (155)(156)(157). In afwezigheid van blootstelling aan HBV hangt de perseseniteit van detecteerbare anti-HBs na vaccinatie af van de concentratie van post-vaccinatie-antistoffen (158). Zelfs wanneer de anti-Hb-concentraties dalen tot minder dan 10 mIU/ml, blijven vrijwel alle vaccinerende personen beschermd tegen HBV-besmetting.Het mechanisme voor de continue vaccin-geïnduceerde protection wordt gedacht aan het behoud van het immuunherinneringen door selectieve uitbreiding en differentiatie van klonen van antigeen-specifieke B- en T-lymfocyten (159). Persistentie van het vaccin-geïnduceerde immuunherinneringen onder personen die al 4 tot 23 jaar geleden op een primair vaccin hebben gereageerd, maar daarna anti-Hb-concentraties van < 10 mIU/ml hebben aangetoond door een anamnestische verhoging van de anti-Hb-concentraties in 74% tot 100% van deze personen 2-4 weken na de inname van een aanvullende vaccin-Dose en door anti-B- en T-celproliferatie (160). Hoewel directe meting van het immuun geheugen nog niet mogelijk is, geven deze gegevens aan dat een hoog percentage van de vaccinen het immuun geheugen behoudt en een anti-Hb-reactie hebben na blootstelling aan HBV. Op populatie gebaseerde studies van hooggevaccineerde bevolkingsgroepen hebben aangetoond dat nieuwe HBV-besmettingen tot twee decennia na de start van de vaccinatieprogramma's voor hepatitis B zijn verwijderd (161)(162)(163). Doorbroken infecties (gedetecteerd door aanwezigheid van anti-HBc- of HBV-DNA) zijn aangetoond bij een beperkt percentage van de gevaccineerde personen (1591.164), maar deze infecties zijn doorgaans van tijdelijke aard en asymptomatisch; doorbraak-infecties die leiden tot chronische HBV- infectie zijn slechts zelden gedocumenteerd bij baby's geboren uit HBsAg-positieve moeders (165) en zijn niet waargenomen bij immuuncompetente volwassenen. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de duur van het immuun geheugen na vaccinatie van hepatitis B bij immuungecompromitteerde personen (b.v. HIV-geïnfecteerde patiënten, dialysepatiënten, patiënten die chemotherapie ondergaan of patiënten met hematopoetische stamcellen) Er zijn geen klinische significante HBV-infecties geregistreerd onder personen die een beschermende anti-HB-spiegel handhaven. In onderzoeken naar de langdurige bescherming van HIV-geïnfecteerde personen is echter een doorbraak-infectie opgetreden na een daling van de anti-HB-concentraties tot < 10 miljoen IU/ml van tijdelijke aard en asymptomatische aard (155). Bij hemodialysepatiënten die op het vaccin hebben gereageerd, is echter een klinische significante HBV-infectie vastgesteld bij personen die geen anti-HB-concentraties van > 10 miljoen IU/ml (166) hebben gehandhaafd. Zowel passief-actieve preventie na blootstelling (PEP) met het HBIG- en het hepatitis B-vaccin als actief PEP met alleen het hepatitis B-vaccin zijn zeer doeltreffend bij het voorkomen van besmetting na blootstelling aan HBV (167)(168)(169)(170). HBIG alleen is ook doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht van HBV (68,(171)(172)(173), maar met de beschikbaarheid van hepatitis B vaccine, wordt HBIG doorgaans gebruikt als aanvulling op vaccinatie. Richtlijnen voor PEP voor volwassenen met beroepsmatige (174) en niet-professionele blootstelling (aanhangsel B) aan HBV) zijn ontwikkeld. De belangrijkste bepalende factor voor de effectiviteit van PEP is de vroegtijdige toepassing van de eerste dosis van het vaccin. De effectiviteit van PEP vermindert hoe langer na het starten van de blootstelling (27,175,173). Er is aangetoond dat volwassenen die reageren op vaccinaties tegen hepatitis B gedurende ten minste 20 jaar beschermd zijn tegen chronische HBV- infectie, zelfs indien de vaccines geen aantoonbaar anti-HBs vertonen ten tijde van een blootstelling (151)(152)(153). Voor deze reason hebben immuuncompetente personen die postvaccinatietests hebben ondergaan en waarvan bekend is dat zij hebben gereageerd op vaccinaties tegen hepatitis B met anti-HBs-concentraties van >10 mIU/ml geen aanvullende passieve of actieve vaccinatie nodig na blootstelling aan HBV en hoeven zij geen verdere periodieke tests te ondergaan om de anti-HBs-concentraties te bepalen. De meest voorkomende bijwerkingen bij patiënten die het hepatitis B-vaccin receiveren zijn pijn op de plaats van de injectie (3%-19%) en temperatuur van > 99,9% °F(37,7 graden C) (124,125). In placebogecontroleerde studies werden deze bijwerkingen echter niet vaker gemeld bij personen die het hepatische B-vaccin kregen dan bij personen die het placebo kregen (179). # Bijwerkingen CDC en FDA worden voortdurend de veiligheid van het hepatitis B-vaccin en andere vaccins beoordeeld door middel van continue bewaking van gegevens van het vaccin Safety Datalink (VSD) project, het vaccine unverse events Reporting System (VARS) en andere bewakingssystemen. Er is een oorzakelijk verband vastgesteld tussen de ontvangst van het hepatitis B-vaccin en de anafylaxe (178). Vroege controle na de vergunningverlening op ongewenste voorvallen suggereerde een mogelijke associatie tussen het syndroom van Guillain-Barré (GBS) en de ontvangst van de eerste dosis van uit het bloed verkregen hepatitis B-vaccine bij volwassenen uit de VS (181). In een daarop volgende analyse van gevallen van GBS die gemeld werden aan CDC-, FDA- en vaccinproducenten, onder naar schatting 2,5 miljoen volwassenen die in 1986-1990 >1 dosis recombinant-hepatitis B-vaccin kregen, was het percentage ABS dat na vaccinatie met hepatitis B plaatsvond niet hoger dan het achtergrondpercentage van niet-gevaccineerde personen (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 1992). Uit een onderzoek van het Institute of Medicijn bleek dat het bewijs onvoldoende was om een oorzakelijk verband tussen GBS- en hepatitis B-vaccins te verwerpen of te aanvaarden (178,182/183). In enkele gevallen zijn chronische ziekten gemeld na vaccinatie met hepatitis B, waaronder chronische moeheidssyndroom (192), neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld leuko-encefalitis, optic-neuritis, en dwarsmyelitis) (193)(194)(195), reumatoïde artritis (196.197), type 1 diabetes (198) en auto-immuunziekte (199). Er is echter geen bewijs van een oorzakelijk verband tussen deze aandoeningen of andere chronische ziekten en hepatitis B vaccine (183,190,(200)(201)(202)(203)(203) Gerapporteerde episodes van alopecia (haaruitval) na heruitbarstingen met het hepatitis B-vaccin wijzen er echter op dat vaccinatie in zeldzame gevallen kan leiden tot episodes van alopecia (204). In een op populisme gebaseerde studie werd echter geen statistisch significant verband vastgesteld tussen alopecia en het hepatitis B-vaccin (205). # Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen Hepatitis B-vaccin is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor gist of voor enig vaccincomponent (206)(207)(208)(209). Zoals bij andere vaccins dient vaccinatie van personen met een matige of ernstige acute ziekte, met of zonder koorts, te worden uitgesteld totdat de ziekte is verdwenen (210). Vaccinatie is niet gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van MS, GBS, auto-immuunziekte (bijvoorbeeld systemische lupus erythematose of reumatoïde artritis) of andere chronische ziekten. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie. Kort nadat in 1982 een vergunning was verleend voor het hepatitis B-vaccin, aanbevolen ACIP-vaccins voor volwassenen met een verhoogd risico op HBV-besmetting (212), werden de aanbevelingen echter niet algemeen toegepast, en de dekking onder volwassenen met een risico op HBV-besmetting bleef laag. Begin jaren negentig was er behoefte aan extra vaccinatiestrategieën voor hepatitis B (213.214). In 1991 werden aanbevelingen gedaan voor vaccinatie van niet-gevaccineerde volwassenen met een hoog risico op HBV-besmetting, die door ACIP en professionele medische organisaties werden overgenomen om de overdracht van HBV in de Verenigde Staten te voorkomen. Een strategie die doeltreffend is gebleken bij het vergroten van de dekking van de vaccinatie bij volwassenen die risico lopen op HBV-besmetting, is het aanbieden van vaccinatie aan alle volwassenen als onderdeel van de routinematige preventiediensten in situaties waarin een groot deel van de volwassenen een HBV-risicofactor heeft (10,(216)(2117)(218)(219)(220)(2221)(222)(223) In STD- en HIV-behandelingsinstallaties, instellingen voor gezondheidszorg ten behoeve van ID's, en instellingen voor gezondheidszorg gericht op MSM, hebben vrijwel alle patiënten gedragsrisicofactoren voor HBV-besmetting. Bovendien meldt een groot deel van de personen die medische zorg krijgen in HIV-tests of correctievoorzieningen seksuele en geneesmiddelenrisicogedrag (224,225). Over het geheel genomen zou 61% ten minste één opportuïteit hebben gehad om te worden vaccineerd tijdens de SOA-behandeling, de behandeling van geneesmiddelen of in een correctiefaciliteit (226). Demonstratieprojecten ter ondersteuning van de aankoop van het vaccin voor hepatitis B en de behandeling daarvan in instellingen waar een groot deel van de volwassenen een HBV-risicofactor heeft, hebben de haalbaarheid aangetoond van de verstrekking van het vaccin als onderdeel van de algemene diensten voor de preventie van HIV, HIV en hepatitis (10). ten behoeve van volwassenen met een risico op HBV-besmetting (228)(229/(230)(231) De algemene vaccinatie van volwassenen in situaties waarin een groot deel van de personen een HBV-risicofactor heeft, zal een significant deel bereiken van alle volwassenen die risico lopen op HBV-besmetting, maar niet alle volwassenen met risicofactoren voor HBV-besmetting bezoeken deze instellingen. Bijvoorbeeld, een geschat percentage van 80%-95% van de STD's wordt gediagnosticeerd in andere instellingen dan STD-klinieken (2332323). Daarom moet primaire zorg- en klinische preventieverleners (bijvoorbeeld artsenbureaus, gezondheidscentra, gezinsplanningsklinieken, leverklinieken en reisklinieken) ook het hepatitis B-vaccin verstrekken wanneer dit wordt aangegeven of aangevraagd in het kader van reguliere preventieve zorg. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de beste praktijken in primaire zorg en speciale medische instellingen om een hoge vaccinatie covage te bereiken onder volwassenen die een risico lopen voor HBV-besmetting. vaccine en dat andere implementatiestrategieën nodig zijn (bijvoorbeeld scholing en opleiding van artsen en permanente orders) om aanbieders te stimuleren tot het aanbieden van vaccinaties aan volwassenen. In tegenstelling tot de vaccinatie van kinderen, bestaat er geen nationaal programma ter ondersteuning van vaccinpurchase en -infrastructuur voor de afgifte van vaccins aan niet-verzekerde en onderverzekerde volwassenen. In het kader van primaire zorg is vaccinatie gericht op personen die risico lopen, een efficiënte aanpak om HBV-besmetting te voorkomen. In 2001-2005 heeft een groep van personen met acute hepatitis B die deelgenomen hebben aan de studie van de setinele county's van CDC, 84% melding gemaakt van risicogedrag of kenmerken, hetzij tijdens de incubatieperiode (d.w.z. 6 weken-6 maanden) of tijdens hun hele leven, die hen plaatsten in een groep waarvoor vaccinatie met hepatitis B werd aanbevolen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001(CDC, niet gepubliceerde gegevens, -2005). Providers in primaire zorginstellingen kunnen de risico's voor de HBV-besmetting vaststellen en de candidata voor vaccinatie met hepatitis B vaststellen tijdens routinematige patiëntenbezoeken. De U.S. Preventive Services Task Force en de American Medical Association (AMA) (234, 2335) en heeft het bijkomende voordeel dat zij kandidaten kunnen identificeren voor andere prevention-interventies (bijvoorbeeld screening op HIV-besmetting en andere geneesmiddelenbehandelingen). Ondanks de aanbevelingen van de U.S. Preventive Services Task Force en AMA, zouden de providers terughoudend kunnen zijn om naar gedragsrisicofactoren te informeren. Bijvoorbeeld, onderzoeken van artsen en patiënten uitgevoerd in 1995-1999 wees uit dat minder dan de helft van de patiënten werd gevraagd naar seksuele gedragingen (236)(237)(238). De zorgverleners zouden alle patiënten moeten informeren over de voordelen voor de gezondheid van vaccinatie tegen hepatitis B, met inbegrip van risicofactoren voor HBV-besmetting en het belang van vaccinatie voor personen die zich bezighouden met bepaalde risicogedragen. Een andere mogelijke strategie is het aanbieden van vaccinatie aan alle volwassenen in leeftijdsgroepen met de hoogste incidentie van infectie als onderdeel van de routinematige medische zorg (Figuur 1). Een op leeftijd gebaseerde aanpak zou de besluitvorming op het gebied van vaccinatie door beoefenaren kunnen vereenvoudigen en het stigma dat gepaard gaat met het openbaar maken van risico's kunnen wegnemen. Andere volwassen vaccins, waaronder die voor de ziekte van influenza en pneumokokken, worden op leeftijdsschema's verstrekt. De effectiviteit van leeftijdsstrategieën voor het vergroten van de dekking van HIV-vaccins onder risicovolwassenen is echter onbekend. Het ontbreken van financiële middelen voor het vaccin en het gebruik daarvan is een belangrijke belemmering voor de verstrekking van het vaccin tegen hepatitis B aan volwassenen. Hepatitis B-vaccin is vaak een vergoeding in de gezondheidszorg die de rekeningverzekering of de medische zorgverzekering voor de gezondheidszorg omvat, en onderzoeken naar openbare en particuliere verzekeraars wijzen op een hoge dekkingsgraad voor de vaccinatie tegen hepatitis B (39,240). In één studie kon naar schatting 74% van de volwassenen tussen 18 en 49 jaar met risicofactoren voor de HBV-infectie een ziektekostenverzekering hebben (241), hoewel openbare klinieken misschien niet over systemen beschikken om vaccinatiediensten te betalen, en de vergoeding van particuliere providers onvoldoende zijn voor de aankoop en administratie van het vaccin. Andere volwassenen hebben ofwel geen particuliere verzekering of komen niet in aanmerking voor vergoeding door Medicaid. Hoewel het vaccinatieprogramma voor kinderen voorziet in federaal gefinancierde vaccine- en administratiekosten voor vaccinatie van niet-verzekerde en onderverzekerde kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar. Sommige volwassen Hepatitis B-vaccinprogramma's zijn succesvol geweest bij het identificeren van federale, staats- of lokale fondsen voor gratis of goedkope Hepatitis B-vaccins aan niet-verzekerde of onderverzekerde volwassenen. Bijvoorbeeld het Immunization Grant Program, dat is opgericht op grond van artikel 317 van de Public Health Service Act, voorziet in financiering van overheids-, lokale en territoriale gezondheidsinstellingen voor aankoop en vaccinatieprogramma's voor vaccinatie en vaccinatie (242). Afdeling 317 kan worden gebruikt voor de aankoop van kinder- en volwassen vaccins, waaronder volwassen hepatitis B-vaccins. Echter, het ontbreken van voldoende financiële beperkingen om de vaccinatiemogelijkheden bij volwassenen te vergroten. Om de beschikbare middelen voor vaccinatie tegen hepatitis B te maximaliseren, moeten openbare en particuliere zorgverleners bekend worden gemaakt met de facturerings- en vergoedingsmechanismen die voor het hepatitis B-vaccin kunnen worden gebruikt. Hoewel verwacht wordt dat de HBV-besmetting zal afnemen ten gevolge van de universele vaccinatie bij kinderen en de verhoogde vaccinatie van volwassenen in gevaar, zijn er in de Verenigde Staten naar schatting 1.25 miljoen mensen besmet met chronische HBV-besmettingen die een essentiële preventiedienst en medische behandeling vereisen. In het bijzonder Aziaten/Pacific-eilanders in de Verenigde Staten hebben een hoge prevalentie van chronische HBV-infectie, wat een grote gezondheidsverschillen vertegenwoordigt. Mensen met chronische HBV-infectie zijn vaak niet op de hoogte van hun infectiestatus of krijgen niet de nodige zorg. Er zijn weinig programma's uitgevoerd om HBs-positieve personen te identificeren, deze personen te voorzien of te verwijzen voor een passend medisch beheer, en te voorzien van vaccinatie aan hun contacten. - Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle niet-gevacualiseerde volwassenen die risico lopen op HBV-besmetting en voor alle volwassenen die om bescherming tegen HBV-besmetting vragen (box 4). De erkenning van een specifieke risicofactor mag niet een vereiste zijn voor vaccinatie, HIV-preventieprogramma's en dakloze opvangvoorzieningen). - In primaire zorg en speciale medische instellingen (bijvoorbeeld artsenbureaus, gezinsplanningsklinieken, gezondheidscentra, klinieken voor leverziekten en reisklinieken) dienen providers permanente orders uit te voeren om volwassenen te identificeren die worden aanbevolen voor vaccinatie tegen hepatitis B en om vaccinatie toe te dienen in het kader van routinematige diensten. Om te zorgen voor vaccinatie van personen die risico lopen op HBV-besmetting, dienen de zorgverleners informatie te verstrekken aan alle volwassenen over de voordelen voor de gezondheid van vaccinatie tegen hepatitis B, met inbegrip van de risicofactoren voor HBV-besmetting, en personen voor wie vaccinatie wordt aanbevolen; -helpen bij het verkrijgen van een geschiedenis waarin de nadruk wordt gelegd op risico' s voor seksuele overdracht en percutane of mucosale blootstelling aan bloed; De beroepsgezondheidsprogramma's moeten alle personeelsleden identificeren wier werkzaamheden betrekking hebben op blootstelling aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten in de gezondheidszorg, in het laboratorium, in de openbare veiligheid of in de instellingen (met inbegrip van werknemers, studenten, contractanten, artsen, artsen in noodgevallen, paramedici en vrijwilligers) en op voorlichting aan het personeel om vaccinatie aan te moedigen. De uitvoering van de aanbevelingen en strategieën die in dit verslag worden geschetst en de bijbehorende ACIP-aanbevelingen voor baby's, kinderen en jongeren (11) zouden uiteindelijk moeten leiden tot de eliminatie van de overdracht van HBV in de Verenigde Staten. Nieuwe informatie zal gevolgen hebben voor deze inspanning, en aanpassingen en veranderingen worden verwacht. Om de risico's voor overdracht naar andere patiënten te voorkomen of te verminderen, dienen de partners erop gewezen te worden dat het gebruik van condooms en andere anti-HBc positief kan leiden tot vermindering van de risico' s voor het menselijk anti-aidsvirus (hiv) en andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's). voor dergelijke baby's die vanaf de geboorte een vaccin tegen HIV B moeten krijgen, en - voor de overdracht naar het huishouden, het geslacht en het delen van contacten met de huid en de noodzaak van dergelijke contacten om het vaccin tegen HIV B te krijgen. - HBsAg-positieven moeten ook worden geadviseerd om hun sekspartners op de hoogte te brengen van hun status; -gebruiksmethoden (bijvoorbeeld condooms) om niet-immuunsekspartners te beschermen tegen het verwerven van HBV-besmetting tegen seksuele activiteit, totdat de geslachtspartners kunnen worden vaccineerd en hun immuniteit kan worden gedocumenteerd (personen moeten zich ervan bewust zijn dat het gebruik van condooms en andere preventieve meth-doden hun risico' s voor HIV en andere SOA's zou kunnen verminderen); -verbergen van snijwonden en huidwonden om verspreiding via infectieuze afscheidingen of bloed te voorkomen; -verwijdering van het doneren van bloed, bloed, bloed, weefsel, of zaad (organen kunnen worden gedoneerd aan HBV-immuun- en chroni-geïnfecteerde personen die een transplantatie nodig hebben; beslissingen over orgaandonatie moeten op individuele basis worden genomen); en -op basis van het delen van huishoudelijke artikelen (b. Om de lever tegen verdere schade te beschermen, moet de HBsAg-positief worden geadviseerd het alcoholgebruik te vermijden of te beperken vanwege de effecten van alcohol op de lever; om nieuwe geneesmiddelen te voorkomen, ook over de counter en herbale geneesmiddelen, zonder overleg met hun zorgverlener; en om vaccinatie tegen hepatitis A te voorkomen als chronische leverziekte aanwezig is. - Bij het zoeken naar medische of tandheelkundige verzorging moeten de HBsAg-positief personen worden geadviseerd om degenen die verantwoordelijk zijn voor hun behandeling met HBsAg op de hoogte te brengen van hun status, zodat zij op de juiste wijze kunnen worden beoordeeld en hun verzorging kan worden beheerd. - Andere raadgevingen omvatten de volgende: -HBV wordt niet verspreid door borstvoeding, kussen, hoest, voedsel of water in te nemen, het delen van intensillen of een drinkbril; De derde dosis van het vaccin moet ten minste 8 weken na de tweede dosis worden toegediend en de eerste dosis ten minste 16 weken worden gevolgd; het minimum interval tussen de eerste en de tweede dosis is 4 weken. - Onvoldoende doses van het hepatitis B-vaccin (zie tabel 2) of doses die na een korter dan aanbevolen doseringsinterval worden toegediend, dienen opnieuw te worden toegediend volgens de juiste dosering of schema. D D D D D D D D D D D D D D

362198c7a125c6aae19cc5b517375eec439801e1

cdc

Geen enkele herziening van de versie van de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen bevat belangrijke updates voor een aantal rubrieken.In het hele document worden significante updates belicht.# - TAF/FTC werd toegevoegd als een 2-NRTI-optie in een aantal aanbevolen en alternatieve regimes, zoals vermeld in tabel 6 van de richtlijnen. De toevoeging van TAF/FTC aan deze aanbevelingen is gebaseerd op gegevens uit vergelijkende studies waaruit blijkt dat TAF- bevattende regimes even doeltreffend zijn voor het bereiken of handhaven van virologische onderdrukking als tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) bevattende regimes en met meer gunstige effecten op markers van bot- en niergezondheid. In de rubriek "What to Start" werd de kwaliteitsbeoordeling "II" uitgebreid tot "relatieve studies met betrekking tot biologische beschikbaarheid/bio-equivalentie of vergelijkingen van behandelingen op basis van willekeurige switch-onderzoeken". Deze classificatie werd uitgebreid omdat niet alle aanbevolen behandelingen werden geëvalueerd in willekeurige, gecontroleerde onderzoeken met antiretrovirale therapie (ART) -naïeve patiënten. Het panel voor antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en volwassenen (het panel) heeft hun aanbevelingen gebaseerd op gegevens uit bio-equivalen of relatieve biologische studies, of door de resultaten te extrapoleren van willekeurige "switch-onderzoeken" die het vermogen van een middel of regime hebben geëvalueerd om de virologische onderdrukking te handhaven bij patiënten waarvan HIV werd onderdrukt op een eerder schema. De behandeling met lopinavir/ritonavir (LPV/r) plus 2-NRTI werd verwijderd van de lijst met andere regimes omdat de combinatie van lopinavir/ritonavir (LPV/r) en 2-NRTI's een grotere pillast en een grotere toxiciteit hebben dan andere momenteel beschikbare opties. Op basis van de meest recente gegevens is deze rubriek vereenvoudigd om zich te concentreren op de omschakelingsstrategieën voor virologisch onderdrukte patiënten. De strategieën worden gecategoriseerd als strategieën met goed ondersteunend bewijsmateriaal, strategieën onder evaluatie en strategieën die niet worden aanbevolen. Aangezien rifamycine potente inductoren zijn van P-glycoproteïne (P-gp) en TAF een P-gp-substraat is, wordt gelijktijdige behandeling met TAF en rifamycine niet aanbevolen. De richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen zijn de huidige kennis over het gebruik van ARV's. Omdat de wetenschap van HIV snel evolueert, kunnen de beschikbaarheid van nieuwe middelen en nieuwe klinische gegevens de therapeutische opties en voorkeuren veranderen. De informatie in deze richtlijnen is misschien niet altijd consistent met goedgekeurde etikettering voor de specifieke geneesmiddelen of indicaties, en het gebruik van de termen "veilig" en "doeltreffend" kan niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van geneesmiddelen. Het panel werkt de richtlijnen regelmatig bij (lopende en gearchiveerde versies van de richtlijnen zijn beschikbaar op de website van AIDS-info). De richtlijnen kunnen echter niet altijd worden aangepast aan de snelle ontwikkeling van nieuwe gegevens en kunnen niet worden aangepast aan de zorg voor alle patiënten. Het panel erkent het belang van het klinische onderzoek bij het genereren van bewijsmateriaal om onbeantwoorde vragen met betrekking tot de optimale veiligheid en werkzaamheid van ART aan te pakken, en moedigt zowel de ontwikkeling van protocollen als de deelname van patiënten aan goed ontworpen, door de instelling goedgekeurde klinische studies aan. De aanbevelingen van deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal en op deskundig advies. Elke aanbevolen verklaring omvat een brief (A, B, of C) die de kracht van de aanbeveling weergeeft en een Romeins cijfer (I, II, of III) dat de kwaliteit weergeeft van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt (zie tabel 2). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen B-1-basebase-evaluatie (Laatst bijgewerkt op 1 mei, 2014; laatst herzien op 1 mei, 2014) Elke HIV-besmette patiënt die in de zorg komt, moet een volledig medisch verleden, lichamelijk onderzoek en laboratoriumevaluatie hebben en advies krijgen over de gevolgen van HIV-besmetting. De eerste evaluatie heeft tot doel de diagnose van HIV-besmetting te bevestigen, passende historische gegevens over de basisgegevens en laboratoriumgegevens te verkrijgen, de patiënt inzicht te verschaffen in HIV-besmetting en de overdracht ervan te verzekeren, en zorg te beginnen zoals aanbevolen in de richtlijnen voor primaire HIV-zorg 1 en richtlijnen voor preventie en behandeling van HIV-geassocieerde opportunistische infecties. 2 De eerste evaluatie dient ook inleidende discussie te omvatten over de voordelen van antiretrovirale therapie (ART) voor de gezondheid van de patiënt en ter voorkoming van HIV-overdracht. De volgende laboratoriumtests die tijdens de eerste bezoeken van patiënten worden uitgevoerd, kunnen worden gebruikt voor het stadium van de HIV-ziekte en om te helpen bij de selectie van ARV-behandelingen: - HIV-antilichaamtests (indien voorafgaande documentatie niet beschikbaar is of indien HIV-RNA beneden de detectielimiet van de assay ligt) (AI); - CD4 T-cellentelling (CD4-telling) (AI); - Plasma HIV RNA (viral load) (AI); - Volledige bloedtelling, scheikundige profiel, transaminasen, bloedureum stikstof (BUN) en creatinine, urinelysis en serologieën voor HIV A-, B- en C-virussen (AIII); - Het vasten van bloedglucose en serumlipiden (AIII); en - Genotypeerde resistentietests bij binnenkomst, ongeacht of ART onmiddellijk zal worden gestart (AII). Bovendien moeten andere tests (met inbegrip van screeningtests op seksueel overdraagbare infecties en tests ter bepaling van het risico op opportunistische infecties en de noodzaak tot profylaxe) worden uitgevoerd zoals aanbevolen in richtlijnen voor primaire HIV-zorg en opportunistische infecties. 1,2 patiënten die met HIV-besmetting leven, moeten vaak worden behandeld met veel sociale, psychologische en medische problemen die het best kunnen worden aangepakt door middel van een patiëntgerichte, multidisciplinaire benadering van de ziekte. De basisevaluatie moet bestaan uit een evaluatie van de bereidheid van de patiënt tot ART, met inbegrip van een evaluatie van hoogrisicogedrag, misbruik van stoffen, sociale ondersteuning, psychische aandoeningen, coorbiditeiten, economische factoren (bijvoorbeeld instabiele huisvesting), medische verzekering en adequaatheid van dekking, en andere factoren waarvan bekend is dat ze de naleving van ART belemmeren en het risico op HIV-overdracht verhogen. Het belangrijkste doel van ART is het bereiken en handhaven van een duurzame virusonderdrukking. Zo is het belangrijkste gebruik van de virusbelasting om de effectiviteit van de behandeling na het starten van de ART te controleren. De meting van het aantal CD4's is bijzonder nuttig voor het begin van de ART. Het aantal CD4-cellen geeft informatie over de algehele immuunfunctie van een HIV-geïnfecteerde patiënt. De meting is van cruciaal belang bij het vaststellen van drempels voor het initieren en stopzetten van opportunistische infectie (OI) profylaxe en bij het beoordelen van de urgentie om ART in te stellen. De behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten is aanzienlijk veranderd door de beschikbaarheid van nieuwere, krachtigere en minder giftige antiretrovirale middelen (ARV) -middelen. In de Verenigde Staten wordt ART nu aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde patiënten ongeacht hun virusbelasting of CD4 -telling. In het verleden werd de klinische praktijk, die werd ondersteund door de behandelingsrichtlijnen, over het algemeen gebruikt om zowel het aantal CD4 -cellen als de virusbelasting te controleren. Virale belasting is de belangrijkste indicator voor de aanvankelijke en aanhoudende respons op ART (AI) en dient gemeten te worden bij alle HIV-geïnfecteerde patiënten bij opname in de zorg (AIII), bij aanvang van de behandeling (AIII) en daarna regelmatig. Voor de patiënten die ervoor kiezen de behandeling uit te stellen, is herhaalde virusbelastingtests terwijl niet op ART (CIII) is optioneel. Het niveau van de virusbelasting voorafgaand aan de behandeling is ook een belangrijke factor bij de selectie van een eerste ARV-behandeling, omdat een aantal momenteel goedgekeurde ARV-middelen of -regimes geassocieerd zijn met slechtere responsen bij patiënten met een hoge virusbelasting bij aanvang (zie Wat moet u beginnen). Commercieel beschikbare HIV-1-RNA-tests detecteren geen HIV-2 virusbelasting. Voor verdere discussie over HIV-2 RNA-bewaking bij patiënten met HIV-1/HIV-2 co-infectie of HIV-2 mono-infectie, zie HIV-2 infectie. De minimale verandering in de virusbelasting die statistisch significant wordt geacht (2 standaardafwijkingen) is een drievoudige verandering (gelijk aan 0,5 log 10 kopieën/ml verandering). De optimale virusonderdrukking wordt algemeen gedefinieerd als een virusbelasting die constant beneden het detectieniveau ligt (hiv RNA 200 kopieën/ml-a drempel die de meeste gevallen van schijnbare viremie veroorzaakt door virusbelasting blips of assay variabiliteit 10 (zie viraal falen en suboptimale immunologische respons)) individuen die zich houden aan hun ARV-regimes en die geen harborresistentie-mutaties aan de bestanddelen vertonen, kunnen in het algemeen een virusonderdrukking 8 tot 24 weken na de ART-initiatie bereiken. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen C-6 kunnen langer duren. Aanbevelingen voor de frequentie van de controle van de virusbelasting worden hieronder samengevat: - Na de start van de ART of de wijziging van de therapie vanwege virologisch falen. De virusbelasting in het plasma moet gemeten worden vóór de start van de ART en binnen 2 tot 4 weken, maar niet later dan 8 weken na het begin of de wijziging van de behandeling (AIII). De metingen hebben tot doel een adequate eerste virologische respons op ART te bevestigen, met vermelding van de juiste selectie van het schema en de therapietrouw van de patiënt. Bij patiënten met een stabiel, onderdrukkend ARV-regime moet de viral load elke 3 tot 4 maanden (AIII) herhaald worden, of zoals een klinische indicatie is om continue virussuppressie te bevestigen. Clinici kunnen het interval verlengen tot 6 maanden voor patiënten bij wie de viral load al meer dan 2 jaar onderdrukt is en waarvan de klinische en immunologische status stabiel is (AIII). - Bij patiënten met suboptimale respons. De frequentie van de controle van de viral load is afhankelijk van klinische omstandigheden, zoals de handhaving en beschikbaarheid van verdere behandelingsmogelijkheden. Naast de controle van de virusbelasting, moet een aantal aanvullende factoren, zoals de handhaving van voorgeschreven geneesmiddelen, suboptimale blootstelling van geneesmiddelen of geneesmiddelen interaction, beoordeeld worden. De CD4 telling is de belangrijkste laboratorium indicator van de immuunfunctie bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het is ook de sterkste voorspeller van de daaropvolgende progressie en overleving van de ziekte volgens bevindingen uit klinische studies en cohortstudies. 11,12 CD4 tellingen zijn zeer variabele; een significante verandering (2 standaardafwijkingen) tussen 2 tests is ongeveer 30% verandering in het absolute aantal, of een toename of daling van het CD4 percentage met 3 procentpunten. Controle van andere lymfocytensubsets dan CD4 (bijvoorbeeld CD8, CD19) heeft geen klinische bruikbaarheid bewezen, is duurder en wordt niet routinematig aanbevolen (BIII). Het is de belangrijkste factor voor het bepalen van de noodzaak om OI profylaxe in te stellen (zie de Adult Opportunistic Infection Guidelines) 13 en de urgentie om ART (AI) in te stellen (zie de rubriek "Initiating Antiretroviral Therapy in Antiretroviral Naive Patients" van deze richtlijnen). Hoewel de meeste OI's voorkomen bij patiënten met CD4 tellingen van <200 cellen/mm 3 kunnen sommige OI's voorkomen bij patiënten met hogere CD4 tellingen. Een retrospectief onderzoek wees uit dat het aantal CD4-cellen na 48 weken behandeling daalde tot 300 cellen/mm 3. 18 Ook uit de ARTEMIS-studie bleek dat de CD4-bewaking geen klinische voordelen had bij patiënten met onderdrukte virusbelasting en CD4-tellingen >200 cellen/mm 3 na 48 weken behandeling. 19 Bovendien is het risico op Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij patiënten met een onderdrukte ART met CD4-tellingen tussen 100 en 200 cellen/mm 3. 20 Hoewel de CD4-tellingen soms kunnen optreden bij een klein percentage van de virologisch onderdrukte patiënten en geassocieerd kunnen worden met negatieve klinische resultaten zoals cardiovasculaire aandoeningen, maligniteit en overlijden. 21 Een analyse van de kosten gerelateerd aan CD4 -bewaking in de Verenigde Staten, geschat dat het verlagen van de CD4 -bewaking bij behandelde patiënten van elke 6 maanden tot elke 12 maanden zou kunnen leiden tot een jaarlijkse besparing van ongeveer 10 miljoen dollar. 22 Voor de patiënt met een onderdrukkend regime waarvan de CD4 -telling minstens 300 tot 500 cellen/mm 3 is. Voortzetting van de controle op CD4 bij patiënten met virologisch onderdrukte patiënten met een CD4-telling van meer dan 500 cellen/mm 3 gedurende tenminste 2 jaar kan als facultatief worden beschouwd (CIII). De CD4 telling moet vaker worden gecontroleerd, zoals klinische indicatie, wanneer er veranderingen optreden in de klinische toestand van een patiënt die het aantal CD4-cellen kan verlagen en zo een onmiddellijke OI-promillage kan veroorzaken. Voorbeelden van dergelijke veranderingen zijn het optreden van nieuwe HIV-geassocieerde klinische symptomen of het starten van de behandeling waarvan bekend is dat ze het aantal CD4-cellen verminderen (bijvoorbeeld interferon, chronische corticosteroïden, of anti-neoplastische middelen) (AIII). Bij patiënten die geen virussuppressie handhaven terwijl zij op ART zitten, beveelt het panel elke 3 tot 6 maanden (AIII) de bewaking van het aantal CD4-tellingen aan (zie rubriek Antibiotoxiciteit en Suboptimal Immunologic Response). Voor de meeste patiënten die behandeld zijn met ART, wordt een adequate respons gedefinieerd als een toename van het aantal CD4's in het bereik van 50 tot 150 cellen/mm 3 in het eerste jaar van ART, in het algemeen met een versnelde respons in de eerste 3 maanden van de behandeling. Latere verhogingen van het gemiddelde van ongeveer 50 tot 100 cellen/mm 3 per jaar tot een stabiel niveau is bereikt. 15 patiënten die een behandeling met een lage CD4-telling 16 of op een oudere leeftijd 17 jaar beginnen te krijgen, kunnen een verkorte toename van hun aantal krijgen ondanks de viotische onderdrukking. Het absolute aantal CD4 is een berekende waarde op basis van het totale aantal witte bloedlichaampjes (WBC) en de percentages van het totale aantal en CD4+T-lymfocyten. Dit absolute aantal kan bij individuen fluctueren of beïnvloed worden door factoren die het totale aantal witte bloedlichaampjes en lymfocyten kunnen beïnvloeden, zoals het gebruik van beenmerg-onderdrukkende geneesmiddelen of de aanwezigheid van acute infecties. Splenectomie 23,24 of co-infectie met humaan T-lymphotroop virus type I (HTLV-1) 25 kan misleidend verhoogde CD4 tellingen veroorzaken. Alfa-interferon kan het absolute aantal CD4 tellingen verminderen zonder het CD4 percentage te veranderen. 26 In al deze instellingen blijft het CD4 percentage stabiel en kan het een meer geschikte parameter zijn om de immuunfunctie van een patiënt te beoordelen (AIII) Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-infected Adolescents en Adolescents C-8-8- Bij patiënten die geen gebruik maken van ART, is herhaalde tests optioneel (CIII). Bij patiënten die geen gebruik maken van ART (AI) Als ART wordt uitgesteld, elke 3 tot 6 maanden (AIII). b Na het starten van ART bij voorkeur binnen 2 tot 4 weken (en niet later dan 8 weken) na het starten van ART (AIII); daarna elke 4 tot 8 weken na het onderdrukken van de virusbelasting (BIII). Tijdens de eerste 2 jaar van de ART Elke 3 tot 4 maanden (AIII) Elke 3 tot 6 maanden a (BII) Na 2 jaar van de ART (VL consequent onderdrukt, CD4 consequent 300-500 cellen/mm 3) Kan zich uitstrekken tot elke 6 maanden voor patiënten met consistente virussuppressie voor ≥2 jaar (AIII). b Sommige experts kunnen elke 3 maanden CD4 tellen bij patiënten met een lage CD4 telling bij aanvang (300 cellen/mm3). c De volgende voorbeelden zijn klinische scenario's: veranderingen in de klinische toestand van een patiënt die het aantal CD4 tellingen kan verminderen en zo een onmiddellijke start van profylaxe voor opportunistische infecties (OI), zoals nieuwe HIV- geassocieerde symptomen, of het begin van de behandeling met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het aantal CD4 cellen verminderen. richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen C-11-tests tegen geneesmiddelenresistentie (Laatst bijgewerkt op 14 juli, 2016; laatst herzien op 14 juli, 2016) Genotypeerde en fenotype-resistentietests worden gebruikt voor het beoordelen van virusstammen en het selecteren van behandelingsstrategieën. Deze analyses verschaffen informatie over de resistentie tegen nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's), non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's), proteaseremmers (PI's) en integrase- strandtransferremmers (INSTI' s). In sommige gevallen kan het nodig zijn om de INSTI-resistentietests apart te laten uitvoeren. Clinici moeten het testlaboratorium raadplegen. INSTI-resistentietests zijn met name belangrijk bij personen die een virologisch falen ervaren tijdens het gebruik van een INSTI-behandelingsregime. De meeste genotypische tests omvatten het rangschikken van de reverse transcriptase (RT), de protease- (PR) en de integrase (IN) genen voor het opsporen van de antiretrovirale therapie-naïeve patiënten: - HIV-resistentietests worden aanbevolen voor personen met HIV-besmetting bij instap in de zorg om de selectie van het oorspronkelijke antiretrovirale therapie-regime (AII) te begeleiden. Als de behandeling wordt uitgesteld, kunnen herhaalde tests worden overwogen op het moment van de ART-initiatie (CIII). - Genotypische tests worden aanbevolen als de voorkeurtest voor de behandeling van antiretrovirale therapie (ARV) -naïeve patiënten (AIII). In speciale omstandigheden (bijvoorbeeld bij patiënten met een acute of recente HIV- infectie en bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen, mag de ART-initiatie niet worden uitgesteld in afwachting van de resultaten van de resistentietests; het behandelingsschema kan worden gewijzigd zodra de resultaten worden gemeld (AIII). - De standaardgenotype-medicijntests bij ARV-naïeve personen houden in dat er wordt getest op mutaties in de genen van reverse transcriptase (RT) en protease (PR). Indien de overdraagbare anti-tegrase-substantie (INSTI) -resistentie een punt van zorg is, moeten de providers ervoor zorgen dat de genotype-resistentietests ook gepaard gaan met het testen van het genotype (BIII) voor patiënten met antiretrovirale therapie-ervaringen: - HIV-resistentietests moeten worden uitgevoerd om de selectie van actieve geneesmiddelen te ondersteunen bij het veranderen van ART-regimes in de volgende patiënten: - Bij patiënten met een virologisch falen en HIV-RNA-gehalte > 1000 kopieën/ml (AI). Bij patiënten met HIV-RNA-concentraties >500 kopieën/ml, maar <1000 kopieën/ml, kunnen geneesmiddelenresistentietests niet succesvol zijn, maar moeten ze nog steeds worden overwogen (BII). - Bij suboptimale reductie van de viral load (AII) moet ook onderzoek naar geneesmiddelenresistentie worden uitgevoerd. - Als een patiënt virologisch falen ervaart bij het krijgen van een op INSTI gebaseerde behandeling, moet de genotypering van de INSTI-resistentie worden uitgevoerd om te bepalen of er een geneesmiddel uit deze klasse moet worden opgenomen in volgende behandelingen (AII). - Drugsresistentietests bij de instelling van virologisch falen dienen te worden uitgevoerd terwijl de persoon voorgeschreven ARN-middelen gebruikt of, zo niet mogelijk, binnen 4 weken na stopzetting van de therapie (AII). Voor personen met bekende of vermoede complexe geneesmiddelenresistentie-mutatiepatronen (BIII) die geassocieerd worden met de resistentie tegen de fusie-remmers enfuvirtide, is de voorkeur over het algemeen ook in de handel verkrijgbaar. Genotypeerde analyses kunnen snel uitgevoerd worden en de resultaten zijn beschikbaar binnen 1 tot 2 weken na de verzameling van monsters. De interpretatie van deze testresultaten vereist kennis van de door verschillende antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) geselecteerde mutaties en van de mogelijkheid van kruisresistentie tegen andere geneesmiddelen die door bepaalde mutaties worden verkregen. De International AIDS Society-USA (IAS-USA) houdt een bijgewerkte lijst bij van significante resistentie-afhankelijke mutaties in de RT, PR, IN envelop genen (zie ) 1 De Stanford University HIV Drug Resistance Database () biedt ook nuttige richtlijnen voor de interpretatie van de resultaten van genotype-resistentie. Verschillende hulpmiddelen om de provider te helpen bij de interpretatie van genotyptische testresultaten zijn nu beschikbaar. optimale nieuwe regimes. Bij patiënten met een suboptimale virusreactie of virologisch falen wordt de voorkeur gegeven aan genotypische tests, terwijl ze worden gebruikt voor first-or second-line-behandelingen (AII). # Beoordeling van de aanbevelingen # Fenotypische onderzoeken Fenotypische analyses meten het vermogen van een virus om te groeien in verschillende ARV-concentraties. RT- en PR-gensequenties en, recenter, integrase- en envelopsequenties afgeleid van HIV RNA van patiënten worden ingebracht in de ruggengraat van een laboratoriumkloon van HIV of worden gebruikt om pseudotype virussen te genereren die de HIV-virussen van patiënten tot uiting brengen. De replicatie van deze virussen bij verschillende concentraties van geneesmiddelen wordt gevolgd door de expressie van een verslaggevergen en wordt vergeleken met de replicatie van een referentie HIV-stam. Geautomatiseerde fenotypische analyses die resultaten in 2 tot 3 weken kunnen opleveren, zijn in de handel verkrijgbaar, maar ze kosten meer om uit te voeren dan genotypische analyses. Bovendien worden de resultaten van de fenotypische analyses gecompliceerd door onvolledige informatie over het specifieke resistentieniveau (dat wil zeggen een toename in IC 50) die geassocieerd wordt met het falen van geneesmiddelen, hoewel er nu voor sommige geneesmiddelen een klinische significante toename van de cut-offs beschikbaar is. Opnieuw kan het nuttig zijn om een specialist te raadplegen om de testresultaten te interpreteren. De beperkingen van zowel genotype- als fenotypetests omvatten het ontbreken van uniforme kwaliteitsbewakingstests voor alle beschikbare analyses, relatief hoge kosten en ongevoeligheid voor kleine virussoorten. Drugsresistente virussen die minder dan 10% tot 20% van de populatie van het circulerende virus uitmaken, zullen waarschijnlijk niet worden aangetoond door commercieel beschikbare analyses. Deze beperking is belangrijk te constateren omdat een wild-type virus vaak terugvloeit tot de overheersende populatie in het bloed na geneesmiddelen die selectieve druk uitoefenen op resistente bevolkingsgroepen, waardoor het percentage virus met resistentie-mutaties afneemt tot beneden de drempel van 10% tot 20%. In het geval van sommige geneesmiddelen kan deze reversie van het voornamelijk wild-type virus zich voordoen in de eerste 4 tot 6 weken nadat het middel is stopgezet. In landen met een hoog inkomen (bijvoorbeeld de Verenigde Staten, sommige Europese landen, Australië en Japan) hebben ongeveer 10% tot 17% van de ART-naïeve patiënten resistent-mutaties tegen ten minste 1 ARV-middel. 20 Tot 8%, maar over het algemeen minder dan 5%, van overgedragen virussen zal resistent zijn tegen geneesmiddelen van meer dan 1 klasse. Transmitted resistent HIV is over het algemeen ofwel NRTI-of NNRTI-resistent. PI-resistentie komt veel minder voor en tot op heden is overgedragen INSTI-resistentie zelden. 24 Bij personen met acute of recente (vroege) HIV-infectie kunnen resistentietests de selectie van behandelingen leiden tot een optimale virologische respons. Daarom wordt resistentietests in deze situatie aanbevolen (AII). Als de ART-test wordt uitgesteld, moeten de resistentietests bij acute HIV-besmetting (AIII) worden uitgevoerd. In deze situatie kan de genotype-resistentietest worden geregistreerd totdat de patiënt met ART begint. Herhaalde resistentietests bij het begin van de behandeling kunnen worden overwogen omdat een patiënt een resistent virus (d.w.z. superinfectie) kan krijgen tussen het intreden in de zorg en het starten van ART (CIII). Bij patiënten met chronische HIV-initiatie is de interpretatie van geneesmiddelenresistentietests vóór de ART-initiatie bij patiënten met chronische HIV-besmetting minder eenvoudig: de snelheid waarmee overgedragen resistent- geassocieerde mutaties terugkeren naar wild-type-virussen is nog niet geheel vastgesteld, maar de op het moment van HIV-overname aanwezige veranderingen zijn stabieler dan die welke onder druk van het middel zijn geselecteerd. Vaak is het mogelijk resistentie- geassocieerde mutaties te detecteren bij virussen die enkele jaren eerder werden overgedragen. Geen enkel onderzoek heeft onderzocht of geneesmiddelenresistentietests vóór de start van de behandeling bij deze populatie voordelen opleveren. Als de behandeling wordt uitgesteld, kunnen herhaalde tests kort voor de start van de ART worden overwogen omdat de patiënt een resistent virus heeft gekregen (d.w.z. superinfectie) (CIII). Ondanks deze omkering van het bloed in het bloed, is de herinitiatie van dezelfde ARV-middelen (of degenen die vergelijkbare resistentieroutes delen) doorgaans geassocieerd met een vroegtijdig falen van het geneesmiddel, en het virus dat aanwezig is bij het falen is afgeleid van eerder gearchiveerd resistent virus. 15 Daarom kunnen resistentietests het waardevolst zijn wanneer ze worden uitgevoerd voor of binnen 4 weken nadat de behandeling met geneesmiddelen is stopgezet (AII). Omdat resistent virus langer kan blijven in het bloed van sommige patiënten, kunnen resistentietests die 4 tot 6 weken na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen worden uitgevoerd nog altijd mutaties worden aangetoond. Bovendien bleek uit een observationeel cohortonderzoek dat de resultaten van genotypische geneesmiddelenresistentietests bij ART-ervaren patiënten met traceerbaar HIV-RNA in het bloed onafhankelijk werden geassocieerd met een verbeterde overleving. 42 Daarom wordt resistentietests aanbevolen als middel voor het selecteren van actieve geneesmiddelen bij het veranderen van ARV Bij het overwegen van het gebruik van een CCR5-antagonist moet een co-receptortropism assay worden uitgevoerd (AI). In de klinische praktijk zijn tests met fenotypische co-recceptortropism uitgevoerd. Coëceptor-tropism-maskers). De standaardgenotypische geneesmiddelenresistentietests bij ARN-naïeve personen omvatten tests op afwijkingen in de RT- en PR-genen. Hoewel meldingen van overdracht van het INSTI-resistente virus zelden voorkomen, neemt het potentieel voor overdracht van het INSTI-resistente virus toe. Daarom moeten de providers bij vermoeden van resistentie van het INSTI-virus de standaard genotypische resistentietests bij aanvang aanvullen met genotypische tests voor resistentie tegen deze klasse van geneesmiddelen (BIII). # Het gebruik van Resistance Assistance Assistance Tests bij het event of Virologic Failure Resistance Tests zijn belangrijke hulpmiddelen voor het informeren van behandelingsbeslissingen bij patiënten die last hebben van virologisch falen tijdens ART. Verschillende onderzoeken hebben het nut van resistentietests beoordeeld om de selectie van ARN-geneesmiddelen bij patiënten met virologisch falen te begeleiden. Deze test heeft tot doel gearchiveerde resistentiemutaties te detecteren bij patiënten met HIV-RNA beneden de detectiegrens, maar het klinische nut van deze test moet nog worden vastgesteld. Bij zwangere vrouwen is het doel van ART het maximaal verminderen van het HIV RNA in het bloed, om een optimale maternale behandeling te bieden en om perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Genotypeerde resistentietests worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen vóór de start van de behandeling (AIII) en voor mensen die zwanger worden met detecteerbare HIV RNA-waarden tijdens de behandeling (AI). Fenotyperende tests bij patiënten met complexe geneesmiddelenresistentie-mutatiepatronen kunnen aanvullende informatie opleveren (BIII). Optimale preventie van perinatale overdracht vereist de start van ART-tests zolang de resultaten van de resistentietests beschikbaar zijn. Zodra de resultaten beschikbaar zijn, kan het ARN-regime gewijzigd worden. Als ART wordt uitgesteld, kan herhaalde resistentietests overwogen worden wanneer de behandeling wordt gestart (CIII). Bij ART-naïeve patiënten met chronische HIV- infectie wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests in te voeren om de selectie van de oorspronkelijke ART (AII) te begeleiden. Als een genotype-test algemeen de voorkeur geniet (AIII). Als een INSTI wordt overwogen voor een ART-naïeve patiënt en overgedragen INSTI-resistentie is een punt van zorg, dienen de aanbieders de standaardresistentietests aan te vullen met een specifieke INSTI-genotypische resistentietest (BIII). Als de behandeling wordt uitgesteld, kunnen herhaalde resistentietests worden overwogen voordat ART (CIII) wordt gestart. Bij 10% tot 17% van de patiënten is sprake van overdracht van HIV met resistentie bij de uitgangssituatie tegen tenminste 1 geneesmiddel, en bij patiënten met een suboptimale virologische respons. Sommige anti-resistentie-mutaties bij de uitgangssituatie kunnen jarenlang worden waargenomen bij onbehandelde, chronische patiënten. Genotypeerde analyses verschaffen informatie over resistentie tegen NRTI's, NNRTI's, PI's en INSTI's. In sommige gevallen moeten de INSTI-resistentietests apart worden geordend (klinisch onderzoek dient te worden uitgevoerd met het testlaboratorium). Momenteel is de overdrachtsresistentie niet gebruikelijk, maar het risico van een patiënt die INSTI-resistente stammen krijgt, kan bij bepaalde bekende blootstellingsinstellingen groter zijn. Herhaalde tests voordat een ART wordt ingesteld, kunnen worden overwogen omdat de patiënt een geneesmiddelresistent virus heeft gekregen (d.w.z. een super-infectie). Bij patiënten met virologisch falen wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests te doen bij patiënten met combinatie-ART met HIV-RNA-waarden >1.000 kopieën/ml (AI) Bij patiënten met HIV-RNA-waarden >500 kopieën/ml, maar <1.000 kopieën/ml, kunnen tests niet succesvol zijn, maar moeten nog steeds worden overwogen (BII). Een standaard genotype-resistentietest wordt over het algemeen aanbevolen voor patiënten met virologisch falen op hun eerste of tweede schema (AII). Wanneer virologisch falen optreedt terwijl een patiënt een op INSTI-behandeling volgt, moet er een genotype-test op de resistentie van de INSTI worden uitgevoerd om te bepalen of geneesmiddelen uit deze klasse worden opgenomen in volgende behandelingen (AII). Als wordt overwogen een CCR5-antagonist te gebruiken, dient een co-receptor-tropimismetest te worden uitgevoerd (AI) (zie co-receptor-tropismosmosmos). Het testen van geneesmiddelenresistentie kan helpen bij het bepalen van de rol van resistentie bij het falen van geneesmiddelen en het maximaliseren van het vermogen van de therapeut om actieve geneesmiddelen te selecteren voor het nieuwe regime. Het testen van geneesmiddelenresistentie moet worden uitgevoerd terwijl de patiënt voorgeschreven ARV-middelen neemt, of, indien niet mogelijk, binnen 4 weken na het stopzetten van de behandeling. Genotypeerde tests geven de voorkeur aan fenotypetests vanwege lagere kosten, snellere ommezwaaitijd en een grotere gevoeligheid voor het opsporen van gemengde stoffen van wild-type en resistent HIV. Genotypeerde onderzoeken geven informatie over resistentie tegen NRTI-, NNRTI-, PI- en INSTI- geassocieerde mutaties. In sommige gevallen moeten de INSTI-resistentietests apart worden geordend (klinisch onderzoek dient te worden uitgevoerd met het testlaboratorium). Bij zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, wordt aanbevolen de resistentietest voor alle zwangere vrouwen vóór de start van de behandeling met ART (AIII) en voor hen die zwanger raken met detecteerbare HIV-RNA-waarden te testen. Het doel van ART bij zwangere vrouwen met HIV-infectie is een maximale virusonderdrukking te bereiken voor de behandeling van maternale HIV-infectie en voor de preventie van perinatale overdracht van HIV. Het testen van de genotype-resistentie zal de therapeut helpen bij het selecteren van het optimale behandelingsschema voor de patiënt. De behandeling mag echter niet worden uitgesteld in afwachting van de resultaten van de resistentietests. Als er in deze setting tests worden uitgevoerd, kan de opsporing van geneesmiddelenresistentie waardevol zijn, maar de afwezigheid van resistentie sluit de aanwezigheid van kleine geneesmiddelenresistente soorten niet uit. Bij patiënten met lage HIV-RNA-concentraties wordt geneesmiddelenresistentietests meestal niet aanbevolen bij patiënten met een viral load van minder dan 500 kopieën/ml (AIII). De antiresistentietests kunnen niet consequent worden uitgevoerd bij lage HIV-RNA-concentraties. HIV komt binnen via een complex proces waarbij een sequentiële binding aan de CD4-receptor optreedt, gevolgd door binding aan ofwel de CCR5- of CXCR4-moleculen en fusie van de virus- en cellulaire membranen. 1 CCR5-kernantagonisten verhinderen de toegang van HIV tot de doelcellen door binding aan de CCR5-receptoren. 2 Fenotypische en, in mindere mate, genotypische analyses zijn ontwikkeld die het co-receptortropisme (CCR5 - CXCR4 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 kunnen bepalen of voorspellen. Tijdens acute/recente besmettingen herbergt de overgrote meerderheid van de patiënten een CCR5-utilizing virus (R5-virus), dat suggereert dat de R5-variant bij voorkeur wordt overgedragen. Virussen bij veel onbehandelde patiënten vertonen uiteindelijk een verschuiving in co-ceptortropism van CCR5-gebruik naar ofwel CXCR4 of zowel CCR5- als CXCR4-tropisme (d.w.z. dubbel- of gemengdtropie; D/M-tropie). Deze verschuiving is tijdelijk geassocieerd met een snellere daling van het aantal CD4 T-cellen, 3,4, maar of deze tropismeverschuiving een oorzaak is of een gevolg van progressieve immunodeficiëntie blijft onbepaald. Deze pseudovirussen, die replicatie-defectief zijn, worden gebruikt om doelcellen te infecteren die CCR5 of CXCR4 uitdrukken. 7,8 Met behulp van de Trofile assay, wordt het co-receptortropisme van het door de patiënt verkregen virus bevestigd door de gevoeligheid van het virus voor specifieke CCR5- of CXCR4-remmers in vitro te testen. Deze bepaling duurt ongeveer 2 weken en vereist een HIV RNA-spiegel in het bloed van ≥1.000 kopieën/ml. De meeste, zo niet alle, patiënten die werden opgenomen in pre-marketing klinische studies met MVC en andere CCR5-antagonisten, werden gescreend met een eerdere, minder gevoelige versie van de Trofile assay. 8 Deze eerdere test mislukte routinematig lage niveaus van CXCR4-utilizing varianten op te sporen. Als gevolg daarvan werden enkele patiënten opgenomen in deze klinische studies, die lage niveaus van CXCR4utilizing virus bevatten bij aanvang die lager waren dan de detectielimiet van de assay en snel virologisch falen na het begin van een CCR5-antagonist. 9 De test is herzien en kan nu lagere niveaus van CXCR4-utlizingvirussen opsporen. In vitro kan de test CXCR4-utlizing klonen met 100% gevoeligheid opsporen wanneer deze klonen een populatie van 0,3% of meer van het virus vertegenwoordigen. 10 Hoewel deze gevoeligdere bepaling beperkt is in klinische onderzoeken, is het nu de enige die commercieel beschikbaar is. Deze reactie is gemeld bij 5%-8% van de patiënten die deelnemen aan klinische studies waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische criteria voor de diagnose, en is de belangrijkste reden voor vroegtijdige stopzetting van de behandeling met AbC. Het stopzetten van de HIV-behandeling is meestal direct omkeren van HSR, terwijl de daaropvolgende recallenge kan leiden tot een snelle, ernstige en zelfs levensbedreigende herhaling. 1 Uit studies met geëvalueerde demografische risicofactoren voor AbC HSR is gebleken dat de raciale achtergrond een risicofactor is, waarbij blanke patiënten doorgaans een hoger risico hebben (5%-8%) dan zwarte patiënten (2%-3%). Verschillende groepen rapporteerden een zeer significante associatie tussen AbC HSR en de aanwezigheid van het belangrijke histocompatibiliteitscomplex (MHC) klasse I allel HLA-B. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die geen HIV-behandeling kregen, of de standaardbehandeling op het moment van het onderzoek (d.w.z. geen HLA-screening), werd 6 De totale HLA-B-5701-prevalentie in deze voornamelijk blanke populatie was 56%. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die niet werden aangeboden, werd een diagnose uitgevoerd, een HIV-test (SPT) ontwikkeld als een onderzoeksinstrument om de werkzaamheid van HIV HSR te bevestigen. 4 Een positieve HIV-sPT-test is een HIV-specifieke vertraagde HSR die leidt tot roodheid en zwelling op de plaats van toepassing. AbC HSR (gedefinieerd als ABC SPT-positief) in vergelijking met de standaardbehandeling (0% vs. 2,7%), wat een 100% negatieve voorspellende waarde oplevert voor SPT en een significante verlaging van het percentage klinische vermoedens van AbC HSR (3,4% vs. 7,8%). De SHAPE-studie bevestigde het lage percentage immunologisch gevalideerd AbC HSR bij zwarte patiënten en bevestigde het nut van HLA-B-5701 screening voor het risico op AbC HSR (100% gevoeligheid in zwart-witpopulaties). 7 Op basis van de resultaten van deze onderzoeken beveelt het panel screening op HLA-B-5701 aan alvorens patiënten te beginnen met een ABC-behandeling (AI). HLA-B-5701-positieve patiënten dienen niet te worden voorgeschreven AbC (AI) en de positieve status moet worden geregistreerd als een AbC-allergie in het medisch dossier van de patiënt (AII). De HLA-B-5701-test bij het voorspellen van de AbC-HSR is lager dan de gevoeligheid (d.w.z. 33%-50% van de HLA-B-5701-positieve patiënten zouden waarschijnlijk geen bevestigd ABC-HSR ontwikkelen als ze blootgesteld worden aan AbC). HLA-B-5701 mag niet gebruikt worden als vervanging voor klinische beoordeling of geneesmiddelenbewaking, omdat een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een of andere vorm van ABC-HSR niet uitsluit. Wanneer HLA-B-5701-screening niet bestaat, sluit een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een AbC-HSR-test uit. De positieve status dient te worden geregistreerd als een anti-allergietest bij de patiënt (AII) wanneer het gebruik van een CCR5 co-receptor antagonist wordt overwogen (AI). Wanneer HLA-B-5701-screening niet direct beschikbaar is, blijft het redelijk om de behandeling met HIV te beginnen met adequate klinische begeleiding en controle op tekenen van HSR (CIII). Antiretrovirale therapie (ART) heeft een verminderde HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte in alle stadia van HIV-infectie en heeft een verminderde HIV-overdracht. De maximale en duurzame onderdrukking van viremie in het bloed vertraagt of voorkomt de selectie van anti-resistentie-mutaties, behoudt of verbetert het aantal CD4 T-lymfocyten (CD4) -cellen, en biedt aanzienlijke klinische voordelen, die allemaal belangrijke doelen zijn voor de behandeling. 9,10 HIV-suppressie met ART kan ook leiden tot een vermindering van de gedachte dat inflammatie en immuun activatie kan bijdragen aan hogere concentraties van cardiovasculaire en andere end-orgaanschade gemeld in HIV-geïnfecteerde cohorten (zie Initiating Antiretrovirale therapie). Ondanks deze voordelen, kan de uitroeiing van HIV- infectie niet worden bereikt met antiretrovirale middelen (ARV's). Het bereiken van virusonderdrukking vereist momenteel het gebruik van combinatie ARV-regimes die doorgaans bestaan uit drie actieve geneesmiddelen uit twee of meer geneesmiddelenklassen. Wanneer de eerste HIV-onderdrukking niet wordt bereikt of niet wordt gehandhaafd, moeten de kenmerken van de patiënt en de resultaten van tests op basis van geneesmiddelenresistentie vaak worden aangepast aan het ontwerp van het specifieke regime (zie Wat moet worden gestart: Initiële combinatietherapieën voor de antiretrovirale antiretrovirale anti-naïeve patiënt). Wanneer de eerste HIV-onderdrukking niet wordt bereikt of niet wordt gehandhaafd, is het vaak noodzakelijk om over te gaan tot een nieuwe behandeling met minstens twee actieve geneesmiddelen (zie Virologisch falen). Het toenemende aantal ARV-middelen en geneesmiddelenklassen maakt een virusonderdrukking beneden detectiegrens voor de meeste patiënten mogelijk. Na het opstarten van effectieve ART, wordt de virusbelasting verlaagd tot beneden de detectiegrens van de detectie. Het merendeel van de aanbevolen behandelingen hebben vergelijkbare werkzaamheid, maar verschillen in pillast, potentieel voor geneesmiddelinteracties en/of bijwerkingen, en neiging om te kiezen voor resistentiemutaties als ART-binding suboptimaal is. Regimes dienen op maat gemaakt te worden voor de individuele patiënt om het succes van de behandeling op lange termijn te verbeteren. Bij de selectie van een ARV-behandelingsregime voor een individuele patiënt zijn onder andere mogelijke bijwerkingen, comorbiditeiten voor patiënten, mogelijke interactie met concomitante geneesmiddelen, resultaten van genotype-resistentietests en het gebruiksgemak (zie tabel 7). Suboptimale therapietrouw kan leiden tot een verminderde respons op de behandeling. Onvolledige therapietrouw kan het gevolg zijn van complexe geneesmiddelenregimes; patiëntgebonden factoren, zoals misbruik van actieve stoffen, depressie of de ervaring met negatieve effecten; problemen met het gezondheidssysteem, waaronder onderbrekingen in de toegang van patiënten tot geneesmiddelen en inadequate # Introductie Zonder antiretrovirale therapie (ART), zullen de meeste HIV-geïnfecteerde personen uiteindelijk progressieve immunodeficiëntie ontwikkelen, gekenmerkt door CD4 T-lymfocyte (CD4) -celdepletie, wat leidt tot AIDS-definiërende ziekten en premature sterfte. Historisch gezien hebben HIV-geïnfecteerde personen een lage CD4-telling gehad bij de presentatie voor de zorg. 4 Echter, er zijn gecoördineerde pogingen ondernomen om de tests van risico-personen te verhogen en om HIV-geïnfecteerde personen te koppelen aan medische zorg voordat zij een gevorderde HIV-ziekte hadden. Het afstoten van ART tot CD4-tellingen leidt ertoe dat HIV-geïnfecteerde personen het risico lopen op AIDS-definiëring en bepaalde ernstige niet-aids-omstandigheden. Bovendien is de omvang van de CD4 recovery direct correlated met CD4 count at ART initiation. Hierdoor zijn veel personen die beginnen met de behandeling met CD4 count 500 cells/mm 3 na maximaal 6 jaar op ART 5 en een kortere levensverwachting hebben dan die beginnen met de behandeling met hogere CD4 count levels. 5,6 Om de bovengenoemde redenen, sinds 2012, heeft het panel op Antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en Adolascenten (het panel) aanbevolen om ART in te stellen bij alle HIV-geïnfecteerde personen. Uit twee grote, willekeurige gecontroleerde onderzoeken, die de optimale tijd aannamen om ART-START (Strategische Timing van Antiretrovirale therapie) 7 en Temprano 8 in te stellen, bleek dat het panel de sterkte en de bewijskracht van deze aanbeveling voor alle patiënten heeft verhoogd, ongeacht het aantal CD4-cellen. In beide studies werd aangetoond dat de morbiditeit en de sterfte bij HIV-geïnfecteerde personen met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 randomiseerd waren om onmiddellijk ART te krijgen versus het uitstellen van de start van ART (hieronder beschreven in detail). Bovendien is hoog-plasma HIV-1-RNA een belangrijke risicofactor voor HIV-overdracht, en effectieve ART kan viremie en overdracht van HIV naar seksuele partners met meer dan 96% verminderen. 1,2 Modelleringsstudies suggereren dat een uitgebreid gebruik van ART de incidentie en uiteindelijk de verspreiding van HIV op een gemeenschap- of bevolkingsniveau kan verminderen. 3 Een secundair doel van ART is dus het verminderen van het risico op HIV-overdracht. De beslissing om ART in te stellen dient altijd rekening te houden met de comorbiditeit van een patiënt en de aanbevelingen van zijn # panel - Antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen, ongeacht het aantal CD4 T-lymfocyten, om de morbiditeit en sterfte geassocieerd met HIV- infectie (AI) te verminderen. Bij het starten van ART is het belangrijk om patiënten op te leiden over de voordelen en overwegingen met betrekking tot ART, en strategieën aan te pakken om de naleving te optimaliseren. Van geval tot geval kan ART worden uitgesteld vanwege klinische en/of psychosociale factoren, maar de behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart. of haar bereidheid en bereidheid om de behandeling te starten. Zo kan ART per geval worden uitgesteld vanwege klinische en/of psychosociale factoren, maar de behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart. Voor alle HIV-geïnfecteerde personen wordt ART aanbevolen, ongeacht het aantal CD4-cellen, om de morbiditeit en sterfte geassocieerd met HIV- infectie (AI) te verminderen. ART wordt ook aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen om HIV-overdracht (AI) te voorkomen. Bij het starten van ART is het belangrijk om patiënten op te voeden over de voordelen van ART, en om belemmeringen voor de handhaving aan te pakken en strategieën aan te bevelen om de therapie te optimaliseren. ART kan per geval worden uitgesteld vanwege klinische en/of psychosociale factoren; patiënten moeten echter zo snel mogelijk worden gestart. patiënten moeten ook begrijpen dat momenteel beschikbare ART HIV niet geneest. Om de immunologische functie te verbeteren en te handhaven en de virussuppressie te handhaven, dient ART voor onbepaalde tijd te worden voortgezet. Bij patiënten met een met aids geassocieerde opportunistische ziekte waarvoor geen effectieve therapie bestaat (bijvoorbeeld cryptosporidose, microsporidose, progressieve multifocale leuko-encefalopathie), kan verbetering van de immuunfunctie met ART de resultaten van de ziekte verbeteren, zodat ART zo snel mogelijk moet worden gestart. Voor patiënten met een mild tot matig cutane Kaposi-sarcoom (KS) kan ook een onmiddellijke start van ART zonder chemotherapie plaatsvinden, terwijl de verbetering van de KS-laesies gepaard gaat met een eerste tijdelijke progressie van KS-laesies als een manifestatie van het immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (IRIS) kan optreden. 10 Ook al is een IRIS-achtige presentatie van non-Hodgkins-lymfooma na het instellen van ART beschreven, 11 grotere ART-gemeende virussuppressie geassocieerd met langere overleving bij personen die een behandeling ondergaan voor AIDS-lymfoma. 12 Bij de selectie van ART moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van significante interactie tussen therapeutische middelen en sommige ARP-remmers (met name sommige non-nucleoside reverse transcriptase-remmers en ritonavir-remmers). Een gediagnosticeerde maligniteit mag de start van ART echter niet vertragen en mag de behandeling met ART ook niet vertragen voor de maligniteit. Daarom moet de behandeling nauwlettend worden gevolgd op tekenen en symptomen die verband houden met IRIS. Bij de instelling van andere OIS's, zoals Pneumocystics jirovecii pneumonie, kan een vroegtijdige start van ART gepaard gaan met een verhoogde overleving; 17 behandeling dient daarom niet te worden uitgesteld. Ondanks de aanbevelingen voor routinematige, opt-out HIV-screening in de gezondheidszorg, ongeacht de perceptie van het risico van besmetting door een patiënt 23 en de geleidelijke toename van CD4-tellingen bij eerste presentatie aan zorg, blijft de gemiddelde CD4-telling van nieuw gediagnosticeerde patiënten beneden 350 cellen/mm 3. 4 De diagnose van HIV-besmetting wordt daarom vaker uitgesteld in non-blanken, injectiegebruikers en oudere volwassenen dan in andere bevolkingsgroepen, en veel mensen in deze groepen ontwikkelen AIDS-definiërende ziekten binnen 1 jaar na diagnose. Daarom is het essentieel dat de huidige richtlijnen voor de behandeling van HIV-screening per huidig centrum voor ziektebestrijding en preventie maximaal effect hebben. Zowel de besmetten als hun seksuele partners kunnen ten volle profiteren van een vroegtijdige diagnose en behandeling. Bij patiënten met actieve non-meningeale tuberculose, die ART tijdens de behandeling tegen tuberculose in gang zetten, is een significant overlevingsvoordeel geboden; daarom moet ART worden gestart zoals aanbevolen in de Mycobacterium Tuberculosis Disease met HIV-co-infectie. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en Adolescenten E- 3 klinieken dienen te verwijzen naar de richtlijnen voor preventie en behandeling van opportunistische infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen 10 voor meer gedetailleerde discussie over wanneer te beginnen met ART in de setting van een specifieke OI. # The Need for Early Diagnose of HIV # Evidence Supporting Voordelen van ART to prevent Morbidity and Mortality Het START-onderzoek is een groot, multinationaal, randomistisch gecontroleerd klinische onderzoek, gericht op de evaluatie van de rol van vroegtijdige ART bij asymptomatische HIV-geïnfecteerde patiënten bij het verminderen van een samengesteld klinische eindpunt van AIDS-definiërende ziekten, ernstige gevallen van niet-aids, of de dood. In dit onderzoek werden ART-naïeve volwassenen (leeftijd > 18 jaar) met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 gerandomiseerd om kort na randomisatie (immediate-initiatiearm) ART te starten of te wachten tot hun CD4-tellingen verminderd tot 500 cellen/mm 3, 68 primaire outcome events gemeld bij 61 patiënten. Het risico op primaire activities was lager met onmiddellijke ART dan met uitgestelde ART, met een hazard ratio van 0,56 ten gunste van de vroege ART (CI, 0,330-94). >500 cellen/mm 3, waardoor de aanbeveling van het panel om ART bij alle patiënten in te stellen wordt versterkt, ongeacht het aantal CD4 cellen. Hoewel observationele studies inconsequent waren geweest bij het definiëren van de optimale tijd voor het starten van ART, tonen willekeurige gecontroleerde studies nu definitief aan dat ART bij alle HIV-geïnfecteerde patiënten moet worden gestart, ongeacht het stadium van de ziekte. De urgentie om ART in te stellen is het grootst bij patiënten met lagere CD4-tellingen, waarbij het absolute risico op OI's, niet-aids morbiditeit en de dood het hoogst is. Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben lang aangetoond dat ART de overleving en de vertraging van ziekteprogressie verbetert bij patiënten met CD4-tellingen van <200 cellen/mm3 en/of een voorgeschiedenis van AIDS-definiërende omstandigheden. 17,31 Bovendien bleek uit een gerandomiseerde gecontroleerde trial uitgevoerd in Haitiat dat patiënten die begonnen met ART met CD4-tellingen tussen 200 tot 350 cellen/mm3 langer overleefden dan diegenen die ART hadden uitgesteld tot hun CD4-tellingen beneden 200 cellen/mm3. 32 De gepubliceerde START- en TEMPRANO-onderzoeken hebben recentelijk het bewijs geleverd voor de aanbeveling van het gebruik van ART bij alle patiënten ongeacht de CD4-celtelling. Terwijl de studies met START en Temprano een duidelijk voordeel hebben aangetoond van onmiddellijke ART-initiatie bij personen met CD4 cellentellingen >500 cellen/mm 3, is het plausibel dat de voordelen van een vroegtijdige ART-initiatie lang na het bereiken van de virusonderdrukking worden voortgezet. Zoals beschreven in de rubriek "Poort CD4 Celherstel en Persistente Ontsteking", zijn er voortdurend lage CD4-tellingen en abnormaal hoge niveaus van immuunactivatie en -infusie ondanks onderdrukkende ART-voorspellingen een verhoogd risico op niet alleen AIDS, maar ook niet-aids-voorvallen, waaronder nierziekte, leverziekte, cardiovasculaire aandoeningen, neurologische complicaties en maligniteiten. Eerdere ART-initiatie lijkt de kans op het herstellen van normale CD4 -tellingen, een normale CD4/CD8 -ratio en een lagere niveaus van immuunactivering en inflammatie te verhogen. Gerandomiseerde gecontroleerde studies, eerdere ART-initiatie kan leiden tot minder resterende immuundisfunctie tijdens de behandeling, wat theoretisch kan leiden tot een verminderd risico op ziekte voor de komende decennia. Theoretisch voortgezet voordeel van een vroegtijdige ART-initiatie lang nadat de HIV-onderdrukking is bereikt Een aantal onderzoeken, waaronder biologische, ecologische en epidemiologische studies en een willekeurige klinische studie, tonen sterk aan dat de behandeling van het HIV-geïnfecteerde individu de seksuele overdracht van HIV significant kan verminderen. De lagere HIV-RNA-concentraties in het bloed worden geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheidingen. 42,43 Onderzoek naar HIV-serodiscordante heteroseksuele paren hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen het niveau van viremie in het bloed en het risico op HIV-overdracht wanneer de HIV-RNA-concentraties in het bloed lager zijn en de overdrachtseffecten minder vaak voorkomen. 1,44 Het meest significant is dat in het multicontinentale HPTN 052-onderzoek 1763 HIV-serodiscordante paren zijn opgenomen waarin de HIV-genomineerde partner ART-naïef was met een CD4 telling van 350 tot 550 cellen/mm 3 bij een vergelijking van het effect van onmiddellijke ART versus vertraagde therapie (niet begonnen tot CD4 tellingen van 250 cellen/mm3). Alle deelnemers aan de studie werden geadviseerd over gedragsverandering en condoomgebruik.De tussentijdse resultaten rapporteerden 28 linkende HIV-overdrachtsincidenten tijdens de studieperiode, met slechts één gebeurtenis in de groep voor vroegtijdige therapie. Deze reductie van 96% in overdracht geassocieerd met een vroeg ART was statistisch significant (HR 0,04; 95% CI, 0,01-0,27; P < 0,001). De definitieve resultaten van deze studie lieten een aanhoudende reductie zien van 93% van HIV-overdracht binnen paren, toen de HIV-geïnfecteerde partner ART nam zoals voorgeschreven en de virusbelasting werd onderdrukt. 45 Opmerkelijk is dat er slechts acht gevallen van HIV-overdracht binnen paren waren nadat de HIV-geïnfecteerde partner met ART was begonnen; vier transmissies vonden plaats voordat de HIV-geïnfecteerde partner virologisch werd onderdrukt en vier andere transmissies voorkwamen tijdens virologisch falen. ART, toont aan dat de onderdrukking van viremie bij ART-adherente patiënten zonder gelijktijdige seksuele overdraagbare ziekten (STD's) het risico op HIV-overdracht aanzienlijk vermindert. 3, HPTN 052 werd uitgevoerd bij heteroseksuele paren en niet bij bevolkingsgroepen die risico lopen op HIV-overdracht via man-op-mannelijke seksuele contacten of het delen van naalden. Daarnaast beveelt het panel aan dat ART-patiënten die het risico lopen HIV over te dragen aan seksuele partners (AI) en dat de preventievoordelen van effectieve ART die in HPTN 052 worden waargenomen, op grote schaal worden toegepast. Daarom beveelt het panel aan om ART aan te bieden aan personen die het risico lopen HIV over te dragen aan seksuele partners (AI). Het meest dramatische en gevestigde voorbeeld van dit effect is het gebruik van ART bij zwangere vrouwen om perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Effectieve onderdrukking van HIV-replicatie is een belangrijke factor bij het verminderen van perinatale overdracht. Bij het instellen van maternale virusbelasting onderdrukt tot tot op < 50 kopieën/ml bijna bevalling, is het gebruik van combinatie-ART tijdens de zwangerschap het percentage perinatale overdracht van HIV verminderd van ongeveer 20% tot 30% tot 0,1%. 50,51 ART wordt daarom aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, zowel voor de moeder als voor de preventie van HIV-overdracht naar de pasgeborenen. Bij ART-naïeve zwangere vrouwen moet zo snel mogelijk een begin worden gemaakt met het doel om viremie van het plasma tijdens de zwangerschap te onderdrukken (zie Perinatale richtlijnen). ART-regimes voor behandelingsnaïeve patiënten die momenteel in deze richtlijn worden aanbevolen (zie What to Start) kunnen de virusbelasting onderdrukken en handhaven onder het kwantitatieve niveau van de meeste patiënten die zich aan hun regime houden. De meeste aanbevolen behandelingen hebben een lage pillast en worden goed verdragen. Eenmaal begonnen met de behandeling, moeten de patiënten de ART voor onbepaalde tijd voortzetten. De sleutel tot een succesvolle ART bij het handhaven van de virusonderdrukking is de handhaving van het voorgeschreven regime. Het falen van de behandeling en de daaruit voortvloeiende opkomst van geneesmiddelresistentieveranderingen kunnen toekomstige behandelingsopties in gevaar brengen. Hoewel het optimaliseren van de therapietrouw en de koppeling aan zorg kritisch zijn ongeacht de timing van de ART-initiatie, wijst het bewijs er tot nu toe op dat geneesmiddelenresistentie vaker voorkomt bij individuen die later in het kader van een infectiebehandeling een behandeling in gang zetten dan bij degenen die eerder met ART begonnen. 52 In zowel de START 7- als de TEMPRANO 8-onderzoeken, bereikten de gerandomiseerde ART-patiënten een hoger percentage virusonderdrukking dan de patiënten die werden gerandomiseerd om ART te vertragen. Niettemin is het belangrijk om strategieën te bespreken voor het optimaliseren van de hechting en het bewaren van zorg met patiënten voordat de ART-initiatie werd gestart. Een kleine subset van HIV-geïnfecteerde personen onderhoudt de HIV-1- RNA-concentraties in het bloed gedurende jaren zonder ART. Deze individuen worden vaak aangeduid met de naam "elite HIV controllers" 53,54 Er zijn beperkte gegevens over de rol van ART bij deze personen. Gezien het duidelijke voordeel van ART ongeacht het CD4-aantal uit de START- en TEMPRANO-onderzoeken, is het uitstellen van ART om te zien of een patiënt een elitecontroller wordt na eerste diagnose sterk ontmoedigd. Niettemin blijft er aanzienlijke onzekerheid bestaan over het optimale beheer van elitecontrollers die al jaren geen ART meer hebben. Aangezien de HIV-replicatie ook in elitecontrollers voorkomt, wordt ART duidelijk aanbevolen voor controllers met bewijs van HIV-ziektevoortgang, zoals gedefinieerd door het verlagen van CD4 -tellingen of het ontwikkelen van HIV- gerelateerde complicaties. Bovendien blijkt een daling van de immuunactivatie na de ART-initiatie, wat erop wijst dat behandeling gunstig kan zijn. 59 Of dit potentiële immuunvoordeel van ART in elitecontrollers opweegt tegen potentiële ART-toxiciteit en resultaten in het klinische voordeel, is helaas onduidelijk. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om dit probleem aan te pakken zijn onwaarschijnlijk gezien de zeer lage prevalentie van elitecontrollers. Hoewel het START-onderzoek een aantal deelnemers met zeer lage virusbelasting omvat en het voordeel van onmiddellijke ART heeft aangetoond, ongeacht de omvang van viremie, bevatte het onderzoek niet voldoende controllers om definitief het klinische effect van ART in deze specifieke populatie vast te stellen. Niettemin is er een duidelijke theoretische reden voor het voorschrijven van ART aan HIV-controllers, zelfs bij gebrek aan aangetoonde HIV-RNA-concentraties in het plasma. Indien ART wordt onthouden, moeten de elitecontrollers op de voet worden gevolgd, omdat sommige CD4-celafname, verlies van viruscontrole, of complicaties in verband met HIV-besmetting kunnen ondervinden. Verschillende klinische, gedragsmatige en sociale factoren zijn in verband gebracht met slechte naleving. Deze factoren zijn o.a. onbehandelde ernstige psychische aandoeningen, neurocognitieve aandoeningen, misbruik van actieve stoffen, instabiele huisvesting, andere ongunstige sociale omstandigheden, patiëntenzorgen over bijwerkingen en slechte naleving van bezoeken aan klinieken. Clinici moeten gebieden identificeren waar extra interventie nodig is om de therapietrouw te verbeteren, zowel voor als na het begin van de therapie. Sommige strategieën om de therapietrouw te verbeteren worden besproken in Adherence to Antiretroviral Therapy. ART vermindert morbiditeit en sterfte, zelfs bij patiënten met relatief slechte therapietrouw en bewezen geneesmiddelenresistentie. Dus, geestelijke ziekten, drugsmisbruik en psychosociale uitdagingen zijn geen redenen om ART van een patiënt te onthouden. De aanbeveling van het panel om ART bij alle patiënten in te stellen, is alleen maar gebaseerd op de verwachting dat zij baat zullen hebben bij een vroeg ART-onderzoek dat vergelijkbaar is met dat van volwassenen. Historisch gezien hebben jongeren in vergelijking met volwassenen significant lagere niveaus van ART-trouw en virusonderdrukking aangetoond, en een hoger percentage virusrebound na de eerste virusonderdrukking. 60 Omdat jongeren vaak geconfronteerd worden met meervoudige psychosociale en andere belemmeringen voor therapie, moet hun vermogen om zich aan de therapie te houden zorgvuldig worden overwogen bij het nemen van beslissingen over ART-initiatie. Hoewel sommige jongeren misschien niet klaar zijn voor behandeling, moeten zij ART aanbieden terwijl zij effectieve interventies bieden om te beoordelen en belemmeringen voor het accepteren en handhaven van therapie aan te pakken. Om de voordelen van ART voor jongeren te optimaliseren, dient een multidisciplinair zorgteam psychosociale ondersteuning te bieden en ondersteuning te bieden (zie hoofdstuk HIV-infected adolescenten). 61 Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-infected volwassenen en Adolescents E-7. Meer - Op basis van de individuele kenmerken en behoeften van de patiënten kan een alternatief of, minder vaak, een ander regime de optimale behandeling voor een bepaalde patiënt zijn. Een lijst van alternatieve en andere behandelingen kan worden gevonden in tabel 6. - Gezien de vele uitstekende opties voor de eerste behandeling, moet de selectie van een behandeling voor een bepaalde patiënt worden geleid door factoren zoals virologisch effect, toxiciteit, pillast, doseringsfrequentie, geneesmiddelen-interactiepotentieel, resultaten van resistentietests, coorbid-omstandigheden en -kosten. In tabel 7 wordt aangegeven hoe een ARV-regime kan worden gekozen op basis van geselecteerde klinische scenario's. In tabel 8 wordt de nadruk gelegd op de voordelen en nadelen van verschillende componenten in een regime. gebaseerd op gegevens uit klinische studies die zijn gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften en gegevens die zijn opgesteld door producenten van FDA-evaluatie. In selecte gevallen behandelt het panel de abstracte gegevens van de belangrijkste wetenschappelijke vergaderingen. Vergelijkende klinische studies met de eerste behandelingen tonen over het algemeen geen significante verschillen aan tussen de klinische eindpunten of de overleving van HIV-patiënten, zodat de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling voornamelijk gebaseerd zijn op de eindpunten van de surrogaatmarker (met name de percentages HIV-RNA-suppressie) en de incidentie en ernst van de bijwerkingen. De resultaten van definitieve gecontroleerde, willekeurige onderzoeken ondersteunen de aanbeveling van het panel om ART te starten voor alle HIV-geïnfecteerde personen, ongeacht het aantal CD4 cellen. De vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting, gevolgd door een snelle ART-initiatie, heeft duidelijke klinische voordelen voor het verminderen van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten en het verminderen van de HIV-overdracht naar hun seksuele partners. Hoewel er bepaalde klinische en psychosociale factoren zijn die soms een korte vertraging in ART vereisen, moet ART zo snel mogelijk worden gestart. In sommige gevallen beveelt het panel regimes aan die geneesmiddelen omvatten die zijn goedgekeurd door de FDA op basis van bio-equivalence of relatieve biologische beschikbaarheidsstudies, waaruit blijkt dat de blootstelling van het middel(s) in de nieuwe formulering of combinatie vergelijkbaar is met de blootstelling van een referentiemiddel(s) dat de veiligheid en werkzaamheid heeft aangetoond in willekeurige klinische studies. Bij het ontwikkelen van aanbevelingen kan het panel ook gegevens uit randomized switch studies overwegen waarin een nieuw middel een bestaand middel vervangt uit dezelfde klasse bij patiënten die virologisch onderdrukt zijn geworden op een eerste schema. Bij het ontwikkelen van aanbevelingen denkt het panel ook aan tolerantie- en toxiciteitsprofielen, gebruiksgemak, post- marketing veiligheidsgegevens, observationele cohortgegevens gepubliceerd in peer-reviewed publicaties en de ervaring van artsen en gemeenschapsleden die actief betrokken zijn bij patiëntenzorg. Het panel heeft de beschikbare gegevens onderzocht om te komen tot aanbevolen, alternatieve of andere behandelingen, zoals gespecificeerd in tabel 6. De aanbevolen behandelingen zijn hoofdzakelijk die met aangetoonde duurzame virologische effectiviteit, gunstige verdraagbaarheid en toxiciteitsprofielen, en gebruiksgemak, waaronder sommige nieuwere combinaties waarvan het gebruik wordt ondersteund door aanwijzingen uit bio-equivalence/bio availability studies of randomized switch trials. Alternatieve schema's zijn die welke effectief zijn, maar potentiële nadelen hebben, beperkingen voor het gebruik in bepaalde patiëntenpopulaties, of minder ondersteunende gegevens dan aanbevolen regimes. In bepaalde situaties, afhankelijk van de kenmerken en behoeften van een individuele patiënt, kan een alternatief regime het optimale regime zijn voor een specifieke patiënt. Sommige regimes worden geclassificeerd als andere regimes omdat ze, in vergelijking met aanbevolen of alternatieve regimes, de virologische activiteit hebben verminderd, beperkte ondersteunende gegevens uit grote vergelijkende klinische onderzoeken, of andere factoren zoals grotere toxiciteit, hogere pillast, geneesmiddeleninteractieve mogelijkheden of beperkingen voor bepaalde patiëntenpopulaties. Naast tabel 6 geeft een aantal hieronder gepresenteerde tabellen en aan het einde van de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen (richtlijnen voor volwassenen en volwassenen) een leidraad voor het selecteren en voorschrijven van een optimaal behandelingsschema voor individuele patiënten. In tabel 7 worden specifieke scenario's opgesomd voor de selectie van behandelingen voor patiënten met gemeenschappelijke klinische condities. In tabel 8 worden de mogelijke voordelen en nadelen opgesomd van de gebruikte bestanddelen in aanbevolen en alternatieve behandelingen. In tabel 9 worden middelen of schema's opgesomd die niet worden aanbevolen voor de eerste behandeling. Bijlage B, tabel 1-6 geeft een overzicht van de kenmerken van de afzonderlijke ARV-middelen (bijvoorbeeld formuleringen, doseringsaanbevelingen, PK's, gemeenschappelijke bijwerkingen). Bijlage B, tabel 7, bevat aanbevelingen voor ARV-doses voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. Sinds de laatste herziening van de richtlijnen voor volwassenen en volwassenen, hebben nieuwe gegevens uit klinische studies en cohortstudies en ervaring in de klinische praktijk geleid tot een aantal veranderingen in de lijst van aanbevolen, alternatieve en andere behandelingen voor behandelingsnaïeve patiënten (tabel 6). Onder deze veranderingen verdient de nadruk: richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en jongeren F-3 TAF, een oraal prodrug van tenofovir (TFV), is nu opgenomen als onderdeel van een aantal aanbevolen regimes, waaronder EVG/c/TAF/FTC, dolutegravir (DTG) plus TAF/FTC, darunavir/ritonavir (DRV/r) plus TAF/FTC, en raltegravir (RAL) plus TAF/FTC. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op gegevens uit vergelijkende studies waaruit blijkt dat TAF- bevattende regimes even doeltreffend zijn voor het bereiken van 4 of het handhaven van virologische onderdrukking 5 als TDF- bevattende regimes, maar met meer gunstige effecten op markers van de gezondheid van de nier en het bot. De lijst met alternatieve behandelingen is ook uitgebreid met TAF/FC in combinatie met EFV, rilpirivine (RPV), COBI-of RTV-gebooste atazanavir (ATV/c of ATV/r) of COBI-gebooste DRIV (DRV/c). - Richtlijnen voor de selectie van geneesmiddelen tussen ABC-, TAF- en TDF-bevattende behandelingen zijn toegevoegd aan de richtlijnen voor volwassenen en volwassenen. - Lopinavir/ritonavir (LPV/r) plus 2-NRTI-regime is verwijderd van de lijst van andere behandelingen omdat behandelingen die deze PI- combinatie bevatten een grotere pillast en een grotere toxiciteit hebben dan andere momenteel beschikbare opties. 7, en de productrecepteringsinformatie voor aanbevelingen voor ARV-behandelingen bij het vaststellen van nierstoornissen. Alle aanbevolen en alternatieve behandelingen omvatten een NRTI- combinatie van ABC/3TC, TAF/FTC, of TDF/FTC, die elk beschikbaar is als een combinatietablet met vaste dosis. De keuze van NRTI- combinatie wordt meestal bepaald door verschillen tussen ABC, TAF en TDF, omdat FTC en 3TC weinig ongewenste voorvallen en vergelijkbare werkzaamheid hebben. De belangrijkste voordelen van TAF en TDF ten opzichte van ABC zijn hun activiteit tegen het hepatitis B-virus (HBV) (relevant bij HBV-co-geïnfecteerde patiënten) en het feit dat HLA-B-5701-tests niet noodzakelijk zijn voor het gebruik ervan. Bovendien is TDF geassocieerd met gunstige lipideneffecten. TDF-gebruik is echter geassocieerd met afnames in de nierfunctie, proximale niertubulopathieën (leidend tot proteïnurie en fosfaatwasting) en vermindering van de botmine dichtheid (BMD). Deze tenofovirtoxiciteiten zijn minder gebruikelijk bij TAF, wat resulteert in lagere concentraties in tenofovirconcentraties dan TDF. TAF heeft minder gunstige lipide-effecten dan TDF, waarschijnlijk vanwege de lagere tenofovirconcentraties in het bloed. De belangrijkste voordelen van Abc boven TDF zijn dat er geen dosisaanpassing nodig is bij patiënten met nierinsufficiëntie en minder nefrotoxiciteit en minder schadelijke effecten op BMD dan TDF. Echter, het gebruik van Abc is in sommige, maar niet in alle, observationele studies gekoppeld aan cardiovasculaire voorvallen. Er zijn geen head-to-head studies uitgevoerd waarin ABC en TAF werden vergeleken. De aanbevolen behandelingen zijn die met aangetoonde duurzame virologische effectiviteit, gunstige verdraagbaarheids- en toxiciteitsprofielen en gebruiksgemak. # Kiezen voor de 2 NRTI's # Kiezen tussen een INSTI-, een NNRTI- of een PI-based regime. De keuze tussen een INSTI, een NNRTI of een PI als derde middel in een eerste ARV-behandeling moet worden bepaald door de werkzaamheid van het regime, de genetische barrière tegen resistentie, het profiel van schadelijke effecten en het gemak.De co-ATV/r van de patiënt heeft een uitstekende virologisch effect aangetoond in klinische studies en heeft relatief weinig metabolische nadelige effecten in vergelijking met andere gebooste PI-regimes. Bij het selecteren van een behandeling voor een individuele patiënt moet rekening worden gehouden met een aantal specifieke kenmerken van de patiënt en behandelingen.Het doel is een krachtig, veilig, aanvaardbaar en eenvoudig aan te houden behandelingsschema voor de patiënt om een aanhoudende virologische controle te bereiken. Sommige factoren kunnen worden ingedeeld in de volgende categorieën: Eerste kenmerken die overwogen moeten worden bij alle patiënten: - 7 voor aanbevelingen over ARV dosisaanpassing bij het instellen van nierinsufficiëntie. - Voedingseffecten Regimes die kunnen worden genomen zonder voedselbehandelingen: - RAL- of DMG-behandelingen Orale biologische beschikbaarheid van deze regimes wordt niet significant beïnvloed door voedsel. Controles die op een lege maag moeten worden genomen: - Op EFV gebaseerde regimes Food verhoogt de absorptie van de EFV en kan de bijwerkingen van het CNS verhogen. # Aanwezigheid van andere aandoeningen Chronische nierziekte (gedefinieerd als eGFR- <60 ml/min) Vermijd TDF. Gebruik de HIV-remmers of TAF. Abc kan worden gebruikt indien HLA-B-*5701 negatief. Indien HIV-RNA > 100.000 kopieën/ml, gebruik dan geen ABC/3TC plus (EFV of AVV/r). TAF kan worden gebruikt indien eGFR > 30 ml/min Andere opties Wanneer ABC of TAF kan niet worden gebruikt (zie tekst voor discussie): - LPV/r plus 3TC; of - RAL plus DRV/r (indien CD4 > 200 cellen/mm 3, HIV RNA < 100.000 kopieën/ml) TDF is geassocieerd met proximale niertubulopathie. TAF heeft minder effect op de nierfunctie en een lagere mate van proteïnurie dan TDF. Abc is niet geassocieerd met nierdisfunctie. Zie bijlage B, tabel 7 voor aanbevelingen voor ARV-aanpassing bij patiënten met nierinsufficiëntie. # Leverziekte met cirrose Sommige ARV's zijn gecontra-indiceerd of kunnen dosisaanpassing vereisen bij patiënten met de ziekte van Child-Pugh klasse B of C. Zie bijlage B, tabel 7 voor specifieke doseringsaanbevelingen. patiënten met cirrose dienen zorgvuldig geëvalueerd te worden door een expert in gevorderde leverziekte. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen F-8 EFV en RPV kunnen de psychische symptomen verergeren en kunnen in verband worden gebracht met suicidaliteit. Als TDF en TAF zijn gecontra-indiceerd, gebruik FTC of 3TC met entecavir en een onderdrukkend ART-regime (zie HBV/hiv co-infectie). TDF, TAF, FTC en 3TC zijn actief tegen zowel HIV als HBV. 3TC- of FTC-associated HBV-mutaties kunnen snel ontstaan wanneer deze geneesmiddelen zonder een ander geneesmiddel worden gebruikt dat werkzaam is tegen HBV. - Rifampin is een sterke inductor van CYP3A4 en UGAT1A1-enzymen, wat een significante daling van de concentraties van PI, INSTI en RPV veroorzaakt. - Rifampin heeft een minder significant effect op de EVF-concentratie dan op andere NNRTI's, PI's en INSSI's. - Rifampin is een minder krachtige inductor en een goede optie voor patiënten die niet op EVF gebaseerde behandelingen krijgen. De hierna volgende paragrafen verschaffen artsen vergelijkingen van verschillende, momenteel aanbevolen ARV-middelen binnen een geneesmiddelengroep.Deze vergelijkingen omvatten informatie over de veiligheid en de virologische effectiviteit van verschillende geneesmiddelen op basis van resultaten van klinische studies en/of post-marketinggegevens, specifieke factoren die overwogen moeten worden, en de beweegredenen voor de aanbevelingen van het panel. # Dual-Noluxe reverse transcriptase-remmers als onderdeel van de eerste combinatietherapie # Summary ABC/3TC, TAF/FC, en TDF/FC zijn NRTI-combinaties aanbevolen voor gebruik als bestanddelen van de eerste therapie. In tabel 6 worden aanbevelingen en classificaties gegeven voor de individuele behandelingen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de virologische potentie en duurzaamheid, toxiciteit op korte en lange termijn, en het gebruiksgemak van deze geneesmiddelen. Abacavir/Lamivudine Vergeleken met Tenofovir Disoproxil Fumaraat/Emtricitabine Verschillende willekeurige, gecontroleerde onderzoeken in ART-naïeve deelnemers vergeleken met de TDF/FTC, ofwel met hetzelfde ofwel een ander (derde) ARD-middel (zie ook de discussie in de rubriek Dolutegravir). 14 - De studie ACTG 5202, een gecontroleerde studie onder meer dan 1.800 deelnemers, heeft de werkzaamheid en veiligheid van ABC/3TC en TDF/FC geëvalueerd wanneer elk middel in combinatie met ELFV of ATV/r werd gebruikt. 15 - Het primaire eindpunt van het onderzoek was de nierveiligheid van de programma's. In week 48 was het percentage deelnemers met HIV-RNA- < 50 kopieën/ml lager onder deelnemers dan onder deelnemers met TDF/FTC-behandelingen. 12 - In het HEAT-onderzoek kregen 688 deelnemers ABC/3TC of TDF/FC in combinatie met eenmaaldaagse LPV/r. Bij een subgroepanalyse van patiënten met HIV-RNA ≥ 100.000 kopieën/ml, het percentage deelnemers dat HIV-RNA had verkregen bij patiënten met HIV-RNA op een leeftijd van 96 weken. Tot op heden waren er geen resultaten gepubliceerd op basis van de dagelijkse LPV/r. head-to-head klinische proef waarbij Abc en TAF met elkaar worden vergeleken. 11 Dit verschil in tijd tot virologisch falen tussen de armen werd waargenomen, ongeacht of het derde actieve middel EFV of ATV/r. # Tenofovir Alafenamide vergeleken met Tenofovir Disoproxil Fumaraat - twee gerandomiseerde dubbelblinde fase 3 klinische studies vergeleken met de veiligheid en werkzaamheid van EVG/c/TDF/FTC en EVG/c/TAF/FTC in 1,584 ART-naïeve volwassenen met een geschat glomerular filtratiepercentage (eGFR) > 50 ml/min. In vergelijking met de patiënten behandeld met EVG/c/TDF/FC. 16 Een subsetanalyse van patiënten met een hoog risico op chronische nierziekte liet een lager percentage zien van ten minste 25% daling in eGFR bij patiënten behandeld met EVG/c/TDF/FC, vergeleken met patiënten behandeld met EVG/C/TDF/FC (11.5% vs. 24,99%, P < 0,001) 7 - Fasting lipide levels, inclusief low-density lipoproteïne (LDL) cholesterol, high-density lipoproteïne (HDL) cholesterol, en triglyceriden, verhoogd in de TAF-groep na 96 weken, zonder verandering in totaal cholesterol in totaal (11.9% vs. HDL-ratio. 4 - Combinatie TAF/FTC werd ook goedgekeurd op basis van werkzaamheids- en veiligheidsgegevens uit één omschakelingsonderzoek bij virologisch onderdrukte patiënten. 5 Deze studie omvatte 663 patiënten met HIV-1-RNA- < 50 kopieën/ml gedurende ten minste 6 maanden op een behandelingsschema met TDF/FTC. Op 48 weken tijd bleek dat TAF niet inferieur was aan TDF in combinatie met EVG/c/FTC. Beide behandelingen werden goed verdragen. De studies hadden geen voldoende vermogen om te beoordelen of het aantal nierfalen en breuken verschilde tussen de TAF- en de TDF-groepen. 6 - De deelnemers aan de TAF-arm hadden significant minder BMD in de wervelkolom en in de heupen dan die in de TDF-arm. - Ter beoordeling van het vermogen van TAF om HIV- en HBV-suppressie te handhaven, werden 72 HIV/HBV-patiënten met HIV-1-RNA- <50 kopieën/ml en HBV-DNA- < 9 log 10 IU/ml op een stabiel regime overgezet op EVG/c/TAF/FTC. 17 In deze studie was 96% van de deelnemers voorafgaand aan de omschakeling op een TDF/FTC-bevattend regime. - De deelnemers die overstapten op EVG/c/TAF/FTC bleven de HIV-suppressie handhaven: 94% respectievelijk 91,7% van de deelnemers op respectievelijk 24 en 48 weken. Abacavir/Lamivudine (ABC/3TC) ABC plus 3TC is onderzocht in combinatie met EFV, verschillende PI' s en DMG bij ART-naïeve patiënten. Het risico van HSR's wordt sterk geassocieerd met de aanwezigheid van de HLA-B-5701-allel; ongeveer 50% van de HLA-B-"5701-positieve patiënten zal een HIVH-gerelateerde HSR hebben als dit middel wordt toegediend. 21,22 HLA-B-5701-tests dienen voorafgaand aan het gebruik van ABC. De patiënten die positief testen op HLA-B-5701 mogen niet worden toegediend aan patiënten die positief zijn voor HLA-B-5701 en, op basis van een positief testresultaat, de anti-gevoeligheid van de HIV-groep moet worden genoteerd op de allergielijst van een patiënt. Deze grote, multinationale, observationele studiegroep ontdekte dat recent (dat wil zeggen binnen 6 maanden) of huidig gebruik van HIV geassocieerd werd met een verhoogd risico op HIV, met name bij deelnemers met reeds bestaande hartrisicofactoren. 23,24 - Sinds het rapport-D:D, hebben verscheidene studies de relatie tussen HIV-therapie en cardiovasculaire voorvallen geëvalueerd. Op basis van gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van klinische studies, ervaring in de klinische praktijk en de beschikbaarheid van ABC/3TC als bestanddeel van gecoformuleerde producten, classificeert het panel DTG/ABC/3TC als een aanbevolen schema (AI) (zie discussie over de klinische werkzaamheidsgegevens voor ABC/3TC plus DMG). -ABC/3TC-gebruik met EFV, ATV/r, ATV/c, of RAL wordt alleen aanbevolen voor patiënten met voorbehandeling HIV-RNA- < 100.000 kopieën/ml. Zie tabel 6 voor gedetailleerdere aanbevelingen voor het gebruik van deze geneesmiddelen met ABC/3TC. -ABC dient te worden gebruikt met voorzichtigheid of vermeden bij patiënten met een bekend hoog cardiovasculair risico. Tenofovir Alafenamide/Emtricitabine (TAF/FTC) TAF, een oraal prodrug van TFV, wordt in het bloed gehydraliseerd tot TFV in het bloed en vervolgens omgezet in TFV-difosfaat (TFV-DP) intracellulair, waar het zijn activiteit als NRTI uitoefent. In tegenstelling tot TDF, dat na de absorptie van TFV in het bloed gemakkelijk omzet, blijft TAF relatief stabiel in het plasma, wat leidt tot lagere plasma- en hogere intracellulaire TFV-concentraties. Na orale inname resulteerde TAF 25 mg in plasmaconcentraties van TFVV die 90% lager waren dan die van TDF 300 mg. Intracellulaire TFV-DP-concentraties waren echter aanzienlijk hoger bij TAF. In de gecontroleerde onderzoeken met ART-naïeve patiënten en in de omschakelingsstudies waren de waarden van LDL- en HDL-cholesterol en triglyceriden hoger bij patiënten die TAF kregen dan bij patiënten die TDF kregen. De totale cholesterol-HDL-ratio's verschilden echter niet tussen patiënten die TAF en TDF kregen. Andere factoren en overwegingen: - TAF/FC is beschikbaar in combinatie met geneesmiddelen voor vaste dosis met EVG/c of RPV, waardoor de schema's kunnen worden toegediend als één enkele pil eenmaal per dag ingenomen met voedsel. - TAF- bevattende stoffen zijn goedgekeurd voor patiënten met eGFR ≥30 ml/min. Bij patiënten met co-infectie met HIV/HBV kan TAF/FC gebruikt worden als NRTI-paar van het ART-regime omdat de geneesmiddelen werkzaam zijn tegen beide virussen (zie HBV/HIV-co-infectie). 17 Aanbeveling van het panel: - Op basis van veiligheids- en werkzaamheidsgegevens uit klinische studies, ondersteunende bio-equivalencegegevens, 34 en de beschikbaarheid van de combinatie als bestanddeel van gecoformuleerde producten, beschouwt het panel TAF/FC een aanbevolen NRTI- combinatie voor de eerste ART-behandelingsnaïeve patiënten in combinatie met DTG (AII), EVG/c (AI), RAL (AII) of DRV/r (AII). 45.46 Risicofactoren kunnen bestaan uit een gevorderde HIV-ziekte, een langere behandelingsgeschiedenis, een laag Lichaamsgewicht (met name bij vrouwen) 47 en een reeds bestaande nierfunctiestoornissen. 48 Gelijktijdig gebruik van een PK-versterkte behandeling (met een PI of EVG) kan de TDF-concentraties verhogen; studies hebben een groter risico op nierfunctiestoornissen aangetoond wanneer TDF in deze regimes wordt gebruikt. 46, richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen F13 boteffecten: In twee willekeurige studies waarin TDF/FME werd vergeleken met ABC/3TC, werd bij de deelnemers aan TDF/FME een significant grotere daling van BMD waargenomen dan bij de deelnemers aan de behandeling met ABC/3TC. In het algemeen stabiliseert BMD na een vroegtijdige daling na de ART-initiatie. Het verlies van BMD met TDF is ook groter dan bij TAF (zie boven). - Gevallen van osteomalacie geassocieerd met proximale niertubulopathie zijn gemeld met het gebruik van TDF. 56 Andere factoren en overwegingen: - TDF/FC is verkrijgbaar in combinatie met EFVV, EVG/C en RPV, waardoor de schema' s eenmaal per dag als één pil kunnen worden toegediend. Bij patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie (CrCl <60 ml/min), dient 57 gebruik van TDF over het algemeen vermeden te worden. Als TDF wordt gebruikt, is een dosisaanpassing noodzakelijk als de CrCl van de patiënt beneden de 50 ml/min daalt (zie bijlage B, tabel 7 voor doseringsaanbevelingen). (Bij patiënten met HIV/HBV-co-infectie kan TDF/FST gebruikt worden als NRTI-paar van het ART-regime omdat de geneesmiddelen werkzaam zijn tegen beide virussen (zie ook de rubriek HBV/HIV-co-infectie). Op basis van gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van klinische onderzoeken, op lange termijn ervaring in de klinische praktijk en de beschikbaarheid van de combinatie als bestanddeel van gecoformuleerde producten, beschouwt het panel TDF/FME als een aanbevolen NRTI- combinatie voor de eerste ART bij behandelingsnaïeve patiënten in combinatie met DTG, EVG/c, RAL of DRV/r. Zie tabel 6 voor aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van TDF/FME met andere geneesmiddelen. - TDF dient voorzichtig te worden gebruikt of vermeden te worden bij patiënten met nierziekte en osteoporose. Op dit moment zijn drie INSTIS-DTG, EVG en RAL goedgekeurd voor HIV-geïnfecteerde ARP-naïeve patiënten. DTG en EVG zijn momenteel beschikbaar als bestanddelen van een één-tablet, eenmaal per dag complete schema's: DTG wordt gecombineerd met ABC/3TC; EVG wordt gecombineerd met een PK-versterker (COBI) en TAF/FTC of TDF/FTC. Alle INSTI's worden over het algemeen goed verdragen, hoewel er bij sommige patiënten meldingen zijn van slapeloosheid. Depressie en suïcidale gedachten, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychiatrische ziekten, zijn zelden gemeld bij patiënten die op INSTI-behandelingen zijn gebaseerd. In week 96 was DMG niet inferieur aan RAL. 44 - In week 144 was DMG beter dan EFV, voornamelijk omdat het percentage stopzettingen van de studiebehandeling hoger was in de EFV-arm dan in de DMG-arm. 14 In week 144 bleef DMG plus ABC/3TC superieur ten opzichte van EFV/TDF/FC. 58 - Het FLAMMINGO-onderzoek, een open-label-onderzoek, vergeleken met DGV/r 800 mg/ 100 mg eenmaal per dag, elk in combinatie met een door onderzoekers gekozen ABC/3TC of TDF/FC. 59.60 Het verschil in responspercentages ten gunste van DMG was groter bij patiënten met een HIV-RNA-spiegel voor behandeling > 100.000 kopieën/ml. In week 96 bleef DMG beter dan DRV/r. 61 bijwerkingen: Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen F14 Werkzaamheid in klinische onderzoeken: De werkzaamheid van DMG in behandelingsnaïeve patiënten is geëvalueerd in 3, volledig geactiveerde klinische onderzoeken, waaronder twee gerandomiseerde dubbelblinde klinische onderzoeken en één gerandomiseerde open-label klinische trial. In deze drie onderzoeken waren de DMG-behandelingen non-inferieur of superieur aan een op vergelijking gebaseerd regime met INSTI, NNRTI of PI. Het primaire eindpunt voor de werkzaamheid in deze klinische onderzoeken was het percentage deelnemers met HIV-RNA in het bloed (50 kopieën/ml). - DMG wordt over het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen van matige tot ernstige intensiteit met een incidentie van ≥2% in de klinische onderzoeken waren slapeloosheid en hoofdpijn. DTG vermindert de tubulaire secretie van creatinine zonder invloed te hebben op de glomerulaire functie, met verhogingen van de serumcreatinine waargenomen binnen de eerste 4 weken van de behandeling (gemiddelde stijging van de serumcreatininewaarden was 0,11 mg/dl na 48 weken). - DTG heeft weinig geneesmiddelinteracties. DTG verhoogt de metforminespiegel ongeveer 2 maal; nauwgezette controle op de bijwerkingen van metformine is raadzaam. Rifampin verlaagt de DMG-concentraties; daarom is een verhoging van de dosering van DMG tot 50 mg tweemaal per dag noodzakelijk. - DDG-absorptie kan worden verminderd wanneer de ARV gelijktijdig wordt toegediend met polyvalente kationen (zie geneesmiddelinteracties). De werkzaamheid van EVG/c/tDF/FTA in ARV-naïeve deelnemers is geëvalueerd in twee willekeurige, dubbelblinde, actief gecontroleerde onderzoeken. Op 144 weken was EVG/c/TDF/FTC niet inferieur aan de vaste dosis EFV/TDF/FTC. 62 - EVG/c/TDF/FTC bleek ook niet inferieur aan ATV/r plus TDF/FTC. 63 - In een randomiserende, geblindeerde studie uitgevoerd bij HIV-geïnfecteerde vrouwen bleek EVG/c/TDF/FTC een betere werkzaamheid te hebben vergeleken met ATV/r plus TDF/FTC, deels vanwege een lager percentage van stopzetting van de behandeling. 10 - De werkzaamheid van EVG/c/TAF/FTC bij ARV-naïeve deelnemers is geëvalueerd in twee gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde onderzoeken bij volwassenen met eGFR-waarde ≥50ml/min. 4,6 - Bij 48 en 96 weken was TAF niet inferieur voor TDF, toen beide werden gecombineerd met EVG/c/FTC (zie details in NRTI-discussie). De meest voorkomende bijwerkingen die werden gemeld met EVG/c/TDF/FTC waren diarree, misselijkheid, bovenste luchtweginfectie en hoofdpijn. 62,63 - De meest voorkomende bijwerkingen die werden gemeld met EVG/c/TAF/FTC waren misselijkheid, diarree, hoofdpijn en moeheid. 64 Andere factoren en overwegingen: - EVG wordt voornamelijk door CYP3A-enzymen gemetaboliseerd; daardoor kunnen CYP3A-inductoren of -remmers EVG-concentraties veranderen. - Omdat COBI CYP3A remt, interageert het met een aantal geneesmiddelen die door dit enzym worden gemetaboliseerd (zie geneesmiddelinteracties). 65 - EVG-plasmaconcentraties zijn lager wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met polyvalente kationen bevattende antacidenten of supplementen (zie rubriek geneesmiddelinteracties). Bij patiënten met een geschatte CrCl-waarde van < 70 ml/min - EVG/c/TAF/FTC wordt niet aanbevolen voor patiënten met een geschatte CrCl-waarde van < 30 ml/min. - Op het moment van virologisch falen werden Bij sommige EVG/c/TDF/FTC-patiënten waarvan de behandeling niet heeft plaatsgevonden, werden deze mutaties aanbevolen voor kruisresistentie ten opzichte van RAL, met behoud van de gevoeligheid voor DOTG. De aanbeveling van het panel: - Op basis van de bovenstaande factoren classificeert het panel EVG/c/TAF/FTC als een aanbevolen eerste behandeling voor patiënten met een geschatte CrCl-waarde van ≥30 ml/min (AI) en EVG/c/TDF/FTC voor patiënten met een geschatte CrCl-waarde van > 70 ml/min (AI). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen F-16 # Raltegravir (RAL) RAL was de eerste INSTI goedgekeurd voor gebruik bij zowel ARV-naïeve als ARV-ervaren patiënten. De PRING-2 studie leverde ook niet-gerandomiseerde gegevens op over de werkzaamheid van RAL plus ABC/3TC. In dit onderzoek kregen 164 deelnemers (39 en 125 deelnemers met een virusbelasting van de basislijn van ≥100.000 kopieën/ml en <100.000 kopieën/ml) RAL in combinatie met ABC/3TC. Na 96 weken was er geen verschil in virologische respons tussen de ABC/3TC en de TDF/FTC-groepen toen RAL werd gegeven als de derde drug. 44 - ACTG A5257, een groot gerandomiseerde open-label studie, vergeleken 3 NNRTI-sparende regimes met RAL, ATV/r, of DRV/r, elk gegeven met TDF/FC. In week 96 hadden alle drie regimes een vergelijkbare virologisch effect, maar RAL was beter dan zowel ATV/r als DRV/r voor de gecombineerde eindpunten van de virologische effectiviteit en tolerantie. De minerale dichtheid van het bot is sterker gedaald bij deelnemers aan de PI/r-armen dan bij deelnemers aan de RAL-arm. 8 Bijwerkingen: De PRING-2 studie vergeleek DMG 50 mg eenmaal per dag met RAL 400 mg tweemaal per dag, elk in combinatie met TDF/FTC. In week 96 was DMG niet inferieur aan RAL. In week 96 was DMG niet inferieur aan RAL. Het gelijktijdig gebruik van RAL met aluminium- en/of magnesium-houdende antacida kan de absorptie van RAL verminderen en wordt niet aanbevolen. RAL kan gelijktijdig worden toegediend met calcium- carbonaat-houdende antacida. Polyvalente kationen-houdende supplementen kunnen ook de absorptie van RAL verminderen; RAL dient dus minstens 2 uur voor of 6 uur na kationen-houdende supplementen te worden gegeven. - RAL heeft een lagere genetische barrière tegen resistentie dan RTV-geboorte PI's en DMG's. Aanbevelingen van het panel: - Op basis van deze gegevens en op lange termijn klinische ervaring met RAL beschouwt het panel RAL plus TDF/FATC (AI) of TAF/FATC (AII) als een aanbevolen behandeling bij ARV-naïeve patiënten. Omdat slechts weinig patiënten RAL plus ABC/3TC hebben gekregen in klinische studies of praktijk, is er geen enkel willekeurig onderzoek uitgevoerd waarbij de ABC/3TC plus RAL werd vergeleken met TDF/FTC plus RAL, de panelcategorieën RAL plus ABC/3TC als een andere behandelingsoptie (BII). 2. EFV wordt minder goed verdragen dan de aanbevolen behandelingsregimes; en 3. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij RPV en EFV werden vergeleken, was het percentage virologisch falen onder deelnemers met een hoge virusbelasting voor de behandeling (>100.000 kopieën/ml) of een laag aantal CD4 cellen (<200 cellen/mm 3) hoger onder de met RPV behandelde deelnemers. In de studies van ECHO en THRIVER was EFV niet inferieur aan RPV, met minder virologisch falen, maar bij RPV was het virologisch voordeel het opvallendst bij deelnemers met een pre-ART virusbelasting > 100.000 kopieën/ml, en NRTI en NNRTI-resistentie kwam vaker voor bij patiënten met RPV-falen. 73 - In de GS 102-studie was EFV/TDF/FC non-inferieur aan EVG/c/TDF/FC. 62 Sommige regimes hebben een superioriteit aangetoond ten opzichte van EFV, voornamelijk gebaseerd op minder onderbrekingen vanwege ongewenste voorvallen: In het onderzoek met STARTMRK was RAL na 48 weken niet inferieur aan EFV. 40 RAL was beter dan EFV op 4 en 5 jaar, 43,67 ten dele omdat de behandeling vaker werd stopgezet vanwege ongewenste voorvallen in de EFV-groep dan in de RAL-groep. - In de open-label STaR-studie waren de patiënten met de virusbelasting bij aanvang ≤ 100.000 kopieën/ml een hoger behandelingssucces bij RPV dan bij EVF. 74 ENCORE 1, een multinationale gerandomaliseerde placebogecontroleerde studie vergeleken met 2 eenmaal-daagse doses EFV (gecombineerd met TDF/FC): EFV 600 mg (standaard dosis) versus EFV 400 mg (gereduceerde dosis). De richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen F-11-gevallen kwamen minder vaak voor in de EFV-groep 400 mg dan in de groep met 600 mg. Hoewel er minder zelf gemelde gevallen van CNS in de 400 mg-groep waren, hadden de groepen vergelijkbare gevallen van psychiatrische voorvallen. In tegenstelling tot de dosis EFV van 600 mg is de dosis 400 mg niet goedgekeurd voor de eerste behandeling en wordt deze niet gecoformuleerd in een combinatietablet met vaste doses. Bij de meeste patiënten kunnen echter subtielere, langdurige, neuropsychiatrische effecten optreden. Bij een analyse van de 4 AIDS Clinical Trial Group (ACTG) vergelijkende studies bleek een hoger percentage van suicidaliteit (dwz, gemelde suicidale ideatie of poging tot zelfmoord) onder de met EFV behandelde patiënten dan onder de patiënten die vergelijkende behandelingen gebruikten. 76 Deze combinatie werd echter niet gevonden in analyses van 3 grote observatorische cohorten. 77,78 - EFV kan leiden tot een verhoging van LDL-cholesterol en triglyceriden. Andere factoren en overwegingen: - EFV is geformuleerd zowel als een enkeldrugtablet als in een vaste dosis combinatietablet van EFV/TDF/FC die een eenmaaldaagse dosering mogelijk maakt. - EFV is een substraat van CYP3A4 en een inductor van CYP3A4 en 2D6 en kan daarom mogelijk een wisselwerking hebben met andere geneesmiddelen die dezelfde werking hebben (zie de tabellen 19b, 20a en 20b). Er zijn gevallen van neuralebuisdefecten gemeld na blootstelling aan het eerste trimester bij de mens. 79 Er moet rekening worden gehouden met alternatieve behandelingen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of seksueel actief te worden en die geen effectieve anticonceptie gebruiken.Omdat het risico op neuralebuisdefecten beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken van de zwangerschap, voordat zwangerschap gewoonlijk wordt erkend, kan een op onderdrukkende EFV-behandeling worden voortgezet bij zwangere vrouwen die aanwezig zijn voor prenatale zorg in het eerste trimester, of kunnen worden gestart na het eerste trimester (zie perinatale richtlijnen). Aanbevelingen van het panel: - Gezien de beschikbaarheid van regimes met minder behandelingsbeperkende ongewenste voorvallen en ook met niet-inferieure of superior effectiviteit, classificeert het panel EFV/TDF/FV plus TAF/FC (BII) als een alternatief regime voor ART-naïeve patiënten. - Gezien de virologische en farmacologische parameters die het gebruik ervan bij sommige patiënten beperken, beveelt het panel EFV met ABC/3TC aan als een ander behandelingsregime, en alleen voor patiënten met een pre-ART virusbelasting van minder dan 100.000 kopieën/ml en een negatieve HLA-B-status (zie discussie in de afdelingABC/3TC) (CI). - EFV met een gereduceerde dosis is niet onderzocht in de populatie van de VS. Het panel kan het gebruik van EFV met gereduceerde dosis niet aanbevelen. Bij deelnemers met een pre-ART viral load > 100.000 kopieën/ml werden vaker RPV-patiënten behandeld dan bij EVF-patiënten virologisch falen. Bovendien was in deze subgroep van deelnemers met virologisch falen, NNRTI- en NRTI-resistentie vaker geïdentificeerd bij patiënten behandeld met RPV. - Bij de deelnemers behandeld met RPV was het percentage virologisch falen hoger bij patiënten met CD4-tellingen van voor de behandeling met CD4-tellingen van < 200 cellen/mm3 dan bij patiënten met CD4-tellingen van ≥200 cellen/mm3. STaR, een open-label fase 3b-studie, vergeleek de vaste dosiscombinaties RPV/TDF/FC en EFV/DF/FVC bij 786-patiënten met behandelingsnaïeve. Bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 500.000 kopieën/ml kwam virologisch falen vaker voor bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 100.000 kopieën/ml dan bij patiënten met een EFV-behandeling. Bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 500.000 kopieën/ml kwam virologisch falen vaker voor dan bij patiënten met een EVV-behandeling van > 100.000 kopieën/ml. In de onderzoeken met ECHO, THRIVER en STAR werden minder bijwerkingen van het CZS (bijvoorbeeld abnormale dromen, duizeligheid, psychische bijwerkingen), huiduitslag en dyslipidemie gemeld in de RPV-armen dan in de EVF-armen, en minder patiënten in de RPV-armen stopten met de behandeling vanwege ongewenste voorvallen. Tot 9% van de deelnemers aan de klinische onderzoeken vertoonde echter depressieve stoornissen, waaronder ongeveer 1% van de deelnemers aan wie suïcidale gedachten hadden of zelfmoordpogingen had; patiënten met ernstige depressieve symptomen dienen geëvalueerd te worden om na te gaan of de symptomen te wijten kunnen zijn aan RPV en of de risico's van voortzetting van de behandeling zwaarder wegen dan de voordelen. Andere factoren en overwegingen: - RPV is geformuleerd als een enkeldrugtablet en in vaste dosis combinatiepillen met TAF/FC en met TDF/FC. RPV is gecontra-indiceerd bij patiënten die protonpompremmers krijgen, en dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten die H2-antagonisten of antacida krijgen (zie geneesmiddelinteracties voor doseringsaanbevelingen). - RPV wordt voornamelijk door het CYP3A-enzym in de lever omgezet; de concentratie van het product in het bloed kan worden beïnvloed door de aanwezigheid van CYP3A-remmers of -inductoren (zie geneesmiddelinteracties). - Bij hogere concentraties dan de goedgekeurde dosis van 25 mg kan RPV een verlenging van het QTc-interval veroorzaken. RPV dient voorzichtig te worden gebruikt bij gelijktijdige behandeling met een geneesmiddel waarvan bekend is dat het risico op torsades de Pointes toeneemt. De gegevens over RPV met ABC/3TC zijn onvoldoende om te overwegen dit schema aan te bevelen als een aanbevolen, alternatief of ander schema. 8 en bijlage B, tabel 3. PI's die aanbevolen worden voor gebruik bij ART-naïeve patiënten moeten een bewezen virologisch effect hebben, een eenmaaldaagse dosering, een laag aantal pillen en een goede tolerantie. Op basis van deze criteria beschouwt het panel eens-dagelijkse DRV/r plus TDF/F LPV/r heeft tweemaal de dagelijkse dosis RTV als andere PI/r-regimes en is geassocieerd met meer metabole complicaties en gastro-intestinale bijwerkingen dan PK-versterkte ATV of DRV. Het panel beveelt niet langer LPV/r plus 2-NRTI aan als een behandelingsregime voor de eerste behandeling, gezien de beschikbaarheid van andere PI's die zijn gecombineerd met PK-versterkers die eenmaal per dag kunnen worden gegeven en de cumulering van ervaring met andere klassen van ART-regimes met minder toxiciteit. LPV/r kan een alternatieve optie blijven voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die ervaring hebben in klinische studies en klinische praktijk. Voor meer gedetailleerde aanbevelingen over ARV-keuzes en dosering bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, verwijzen wij naar de Perinatale richtlijnen. LPV/r plus 3TC is een andere behandelingsmogelijkheid voor patiënten die geen gebruik kunnen maken van ABC, TAF of TDF. De ARTEMIS-studie vergeleek DRV/r (800/100 mg eenmaal per dag) met LPV/r (800/200 mg eenmaal per dag of 400/100 mg tweemaal per dag), zowel in combinatie met TDF/F In de Flamingo-studie werd DRM/r vergeleken met DRM/r, elk in combinatie met 2 NRTI's, in 488 ARTnaive-deelnemers.De mate van virologische onderdrukking in week 96 was significant groter onder degenen die DMG kregen dan bij degenen die DRM/r kregen. Het overmatige falen in de DRM/r-groep was voornamelijk te wijten aan een hoger percentage virologisch falen onder degenen met een viral load > 100.000 kopieën/ml en ten tweede aan meer stopzettingen van de behandeling in de DRM/r-groep. 9 - ACTG A5257, een groot gerandomiseerde open-label-studie, vergeleek ATV/r met DRV/r of RAL, elk gegeven met TDF/FC. Ongewenste effecten: Een aantal metabole afwijkingen, waaronder dyslipidemie en insulineresistentie, zijn in verband gebracht met het gebruik van PI. De momenteel beschikbare PI's verschillen in hun neiging om deze metabole complicaties te veroorzaken, die ook afhankelijk zijn van de dosis van RTV die gebruikt wordt als een PK-versterkend middel. Twee grote observationele cohortonderzoeken suggereren dat LPV/r, IDV, FPV/r geassocieerd kunnen worden met verhoogde doses van MI of CVA. 24,30 Deze associatie werd niet gezien met ATV. 82 Vanwege het beperkte aantal patiënten dat DRV/r kreeg, werd deze geboost-PI niet in de analyse van de 2 studies opgenomen. De kans op het ontwikkelen van het metabole syndroom was vergelijkbaar met die tussen de drie armen, hoewel er bij de deelnemers aan de RAL-armen een grotere toename van de tailleomtrek werd waargenomen dan bij de deelnemers aan de DRV/r-arm na 96 weken (P ≤ 0,02). 85 Andere factoren en overwegingen: - DRV/r wordt eenmaal per dag toegediend met voedsel bij behandelingsnaïeve patiënten. - DRV heeft een sulfonamide-stof (sulfonamide) en dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige sulfonamide-allergieën. Op basis van de gegevens over de werkzaamheid en de veiligheid van klinische studies en klinische ervaring, classificeert het panel DRV/r met TDF/FC (AI) of TAF/FC (AII) als een aanbevolen behandeling. DRV/r met ABC/3TC wordt beschouwd als een alternatief regime omdat er minder studies zijn om het gebruik ervan te ondersteunen (BII). - De studie ACTG A5202 vergeleek open-label ATV/r en EFV, elk gegeven in combinatie met placebogecontroleerde TDF/FC of ABC/3TC. De werkzaamheid was vergelijkbaar in de ATV/r en EFV-groepen. 72 In een afzonderlijke analyse bleek dat vrouwen die werden toegewezen aan ATV/r een hoger risico op virologisch falen hadden dan vrouwen die werden toegewezen aan EVV/r. 8 - In de Gilead-studie 114 kregen alle patiënten TDF/FC en ATV, en werden ze gerandomiseerd om ofwel RTV ofwel COBI als PK-versterkers te krijgen. Zowel RTV als COBI werden als afzonderlijke pil met vergelijkbare placebo' s gegeven. 88 Door de 144 weken heen was het percentage patiënten dat virologisch onderdrukt werd, vergelijkbaar in beide onderzoeksarmen. Het percentage van behandeling dat de bijwerkingen en veranderingen in het serumcreatinine en indirecte bilirubine stopte, was vergelijkbaar. 89 Bijwerkingen: De aanbeveling van het panel: - De voornaamste negatieve effecten van ATV/c of ATV/r zijn omkeerbare indirecte hyperbilirubinemie, met of zonder geelzucht of sclerale icterus, maar zonder gelijktijdige verhogingen van levertransaminasen. Het risico voor de behandeling van indirecte hyperbilirubinemie is het grootst voor patiënten die twee UGT1A1-allel met verminderde werking hebben. 90 - Nefrolithiase, nefrotoxiciteit, 94 en chololithiase 95 zijn ook gemeld bij patiënten die ATV kregen, met of zonder RTV. - Zowel ATV/c als ATV/r kunnen gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken, waaronder diarree. Andere factoren en overwegingen: - ATV/c en ATV/r worden eenmaal per dag toegediend en met voedsel. Als gevolg daarvan kan het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen (bijvoorbeeld antacida, H2-antagonisten, en met name protonpompremmers) de absorptie van ATV verminderen. In tabel 19a worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van ATV/c of ATV/r met deze middelen. - ATV/c en ATV/r zijn krachtige CYP3A4 inhibitoren en kunnen zij significante interactie vertonen met andere geneesmiddelen die via dezelfde route worden gemetaboliseerd (zie geneesmiddeleninteracties). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen F-23-belasting op ATV/r plus ABC/3TC. ATV/r of ATV/c kunnen worden gebruikt in combinatie met ABC/3TC bij patiënten met een pre-ART HIV-RNA van minder dan 100.000 kopieën/ml (CI). Vanwege deze beperkingen worden deze regimes ingedeeld in de andere categorie. - ATV/c plus TDF/FC wordt niet aanbevolen voor patiënten met CrCl van minder dan 70 ml/min, terwijl ATV/c plus TAF/FC niet wordt aanbevolen voor patiënten met CrCl van minder dan 30 ml/min. Een combinatie van (DRV 800 mg met COBI 150 mg) is bio-equivalent aan (DRV 800 mg met RTV 100 mg) bij gezonde vrijwilligers op basis van de maximale concentratie en het gebied onder de concentratie-tijdcurve voor elk versterkt middel. 96 Omdat de minimale concentratie (C min) van DRV gecombineerd met COBI 31% lager was dan die van DRV gecombineerd met RTV, werd de bio-equivalentie voor de C min niet bereikt. 97 Werkzaamheid in het klinische onderzoek: - In een enkelarmig onderzoek naar de behandelingsnaïef (94%) en behandelingservaren (6%) patiënten werd de co-geformuleerde DRV/c 800 mg/150 mg tablet geëvalueerd in combinatie met door onderzoekers geselecteerde NRTI/NtRTI (99% van de deelnemers werd TDF/FC gegeven). De aanbevelingen van het panel zijn: - Op basis van het onderzoek naar de biologische gelijkwaardigheid en het onderzoek met één arm beveelt het panel DRV/c plus TAF/FTC of TDF/FTC (BII) en DRV/c plus ABC/3TC (BIII) aan als alternatieve schema's voor ART-naïeve patiënten. - DRV/c plus TDF/FTC wordt niet aanbevolen voor patiënten met CrCl- < 70 ml/min, terwijl DRV/c plus TAF/FTC niet wordt aanbevolen voor patiënten met CrCl- < 30 ml/min. Alle momenteel aanbevolen en alternatieve behandelingen bestaan uit twee NRTI's plus een derde actief middel. Deze strategie kan echter niet voor alle patiënten mogelijk zijn of optimaal zijn. In sommige situaties kan het noodzakelijk zijn om te voorkomen dat de ziekte van HIV, TAF en TDF, zoals in het geval van een patiënt die HLA-B-5701-positief is of een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen en een significante nierfunctiestoornissen heeft. Op basis van deze overwegingen hebben verschillende klinische studies strategieën geëvalueerd waarbij gebruik werd gemaakt van aanvankelijke schema's die 2 NRTI's of NRTI-drugsklasse helemaal vermijden. Veel van deze studies werden niet volledig ondersteund om vergelijkingen mogelijk te maken, en regimes uit deze studies zullen niet verder worden besproken. Er zijn nu echter voldoende gegevens over twee regimes (DRV/r plus RAL en LPV/r plus 3TC) om ze op te kunnen nemen als opties wanneer ABC, TAF, of TDF niet kan worden gebruikt. In het NEAT/ANRS 143-onderzoek werden 805 behandelingsnaïeve deelnemers willekeurig behandeld om ofwel tweemaal per dag RAL ofwel eenmaal per dag TDF/FC te krijgen, zowel met DRV/r (800 mg/ 100 mg eenmaal per dag). In week 96 waren de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen F-24 plus RAL niet inferieur voor DRV/r plus TDF/FC gebaseerd op het primaire eindpunt van het percentage patiënten met virologisch of klinische falen. In het GARDEL-onderzoek werden 426 ART-naïeve patiënten gerandomiseerd om tweemaal per dag LPV/r plus ofwel open-label 3TC (tweemaal per dag) ofwel 2 NRTI' s te krijgen, geselecteerd door de onderzoekers van het onderzoek. Het LPV/r plus 3TC-regime werd beter verdragen dan het LPV/r plus 2 NRTI-regime. 102 - Belangrijke beperkingen van het GARDEL-onderzoek zijn het gebruik van LPV/r, tweemaal per dag, en de relatief hoge pillast (in totaal 6 pillen per dag). LPV/r wordt niet beschouwd als een aanbevolen of alternatief aanvankelijke PI vanwege de ongunstige eigenschappen van het product en de pillast in vergelijking met PKenhanced ATV en DRV. Gezien de bovengenoemde beperkingen, beveelt het panel aan dat LPV/r plus 3TC alleen wordt gebruikt bij patiënten die geen ABC, TAF of TDF (CI) kunnen gebruiken. Samengevat, de totale resultaten van deze twee volledig gedreven onderzoeken met NRTI-limiterende behandelingen tonen aan dat deze aanvankelijke strategieën significante tekortkomingen vertonen in vergelijking met standaardbehandelingen. Deze nadelen houden met name verband met de pillast of de doseringsfrequentie. Sommige antiretrovirale (ARV) regimes of componenten worden in het algemeen niet aanbevolen vanwege suboptimale antivirale potentie, onaanvaardbare toxiciteiten of farmacologische problemen. Deze worden hieronder samengevat. Deze behandelingen worden niet aanbevolen omdat ze geen krachtige en aanhoudende antivirale activiteit hebben aangetoond in vergelijking met triple-drug combinatieregimes (AI). 6 Triple-NRTI regimes. In het algemeen dienen triple-NRTI regimes andere dan abacavir/lamivudine/zidovudine (ABC/3TC/ZDV) (BI) en eventueel lamivudine/zidovudine + tenofovir (3TC/ZDV + TDF) (BII) niet te worden gebruikt vanwege suboptimale virusactiviteit of gebrek aan gegevens (AI). Atazanavir (ATV) + indinavir (IDV) Deze beide PI's kunnen leiden tot graad 3 tot 4 hyperbilirubinemie en geelzucht. Bij gelijktijdig gebruik van deze middelen kan het gebruik van additieve bijwerkingen mogelijk zijn. Daarom worden deze twee PI' s niet aanbevolen voor gecombineerd gebruik (AIII). Het gebruik van ddI + TDF kan leiden tot een verhoging van de DDI-concentraties 15 en ernstige DDI- geassocieerde toxiciteiten, waaronder pancreatitis en lactaatacidose. Deze toxiciteiten kunnen verminderd worden door ddI-dosesverlaging. Het gebruik van deze combinatie is ook geassocieerd met een daling van de immuunnone of CD4 -cellen ondanks virusonderdrukking, een hoge mate van vroegtijdige virologisch falen en een snelle selectie van resistentie-mutaties. Vanwege deze negatieve resultaten wordt deze dual-NRTI- combinatie niet algemeen aanbevolen (AII). Tijdens de 2NN-studie werden de deelnemers aan de ARVnaive gerandomiseerd om eenmaal- of tweemaaldaagse nevirapine (NVP) versus efavirenz (EFV) versus EFV plus NVP te krijgen, allemaal gecombineerd met d4T en 3TC. 23 Een hogere frequentie van klinische bijwerkingen die leidde tot stopzetting van de behandeling werd gemeld bij deelnemers die gerandomiseerd werden aan de twee-NNRTI-armen. Zowel de EFV als de NVP kunnen het metabolisme van etravirine (ETR) veroorzaken, wat leidt tot een vermindering van de blootstelling aan ETR-middelen. 24 Op basis van deze bevindingen, beveelt het panel niet aan twee NNRTI's in combinatie te gebruiken in elk regime (AI). Het gebruik van EVF werd geassocieerd met significante teratogene effecten bij niet-humane primaten bij blootstelling aan geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met die bij de mens. Verschillende gevallen van aangeboren afwijkingen zijn gemeld na blootstelling aan EVF bij de mens tijdens de zwangerschap. EFV dient te worden vermeden tijdens de zwangerschap, vooral tijdens het eerste trimester, en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die proberen zwanger te worden of die geen effectieve en consistente anticonceptie gebruiken (AIII). Als er geen andere ARV-opties beschikbaar zijn voor de zwangere vrouw of het risico lopen zwanger te worden, dient de provider contact op te nemen met een therapeut die deskundig is op het gebied van zowel HIV- infectie als zwangerschap. (zie de Perinatale richtlijnen, 1 beschikbaar op.) Emtricitabine (FAT) + lamivudine (3TC). Beide geneesmiddelen hebben een vergelijkbaar resistentie profiel en hebben een minimale antiviraal additief. Etravirine (ETR) + unboosted PI. ETR kan het metabolisme stimuleren en de blootstelling aan niet-gebooste PI's significant verminderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI's vastgesteld 24 (AII). Etravirine (ETR) + ritonavir (RTV) versterkt atazanavir (ATV) of fosamprenavir (FPV). ETR kan de concentraties van deze PI' s veranderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI' s vastgesteld 24 (AII). Nevirapine (NVP) gestart bij ARV-naïeve vrouwen met CD4 tellingen > 250 cellen/mm 3 of bij ARV-naïeve mannen met CD4 tellingen > 400 cellen/mm 3. Er is een groter risico op symptomatische hepatische voorvallen, waaronder ernstige en levensbedreigende voorvallen, waargenomen bij deze patiëntengroepen. Bij deze patiënten (BI) mag de NVP niet worden gestart tenzij het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico. Bij patiënten die ten gevolge van antiretrovirale therapie (ART) CD4 tellingen krijgen, kan veilig worden overgezet op nvp. 31 Unboosted darunavir (DRV), saquinavir (SQV) of tipranavir (TPV) Het viorgische voordeel van deze PI' s is pas aangetoond wanneer ze gelijktijdig met RTV worden gebruikt. Daarom wordt het gebruik van deze middelen als onderdeel van een combinatieregime zonder RTV niet aanbevolen (AII). Dit deel van de HIV-expert dient niet te worden gebruikt in combinatie met ETR. Antiretrovirale middelen (ARV) die momenteel worden aanbevolen voor de eerste behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten hebben een hoge kans op het bereiken en handhaven van HIV-RNA-concentraties in het bloed beneden de onderste detectielimiet (LLOD) van de huidig gebruikte onderzoeken (zie Wat te beginnen met HIV). patiënten die dit doel niet bereiken of die virologisch rebound vaak resistent zijn tegen één of meerdere bestanddelen van hun behandelingsprogramma' s. Op basis van bewakingsgegevens voor HIV-patiënten in de zorg in geselecteerde steden in de Verenigde Staten in 2009 ontwikkelde naar schatting 89% van de patiënten die ART kregen, waarvan 72% een virusbelasting had van minder dan 200 kopieën/ml. Veel patiënten met detecteerba van virusbelasting zijn niet-adherent voor behandeling. Afhankelijk van hun behandelingsgeschiedenis kunnen sommige van deze patiënten een minimale of geen geneesmiddelresistentie hebben; anderen kunnen een grote resistentie hebben. Virologisch falen bij ART-patiënten wordt gedefinieerd en strategieën worden besproken voor het beheer van deze individuen. Deze twee NRTI's mogen niet in combinatie worden gebruikt vanwege het antagonisme aangetoond in vitro 32 en in vivo 33 (AII). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-infected adults and adolescents G-3 # 2-NNRTI combination (AI) - Wanneer EFV gecombineerd wordt met nvp, een hogere incidentie van klinische bijwerkingen gezien in vergelijking met ofwel een op EFV- ofwel een op nvp gebaseerde behandeling. Het doel van de behandeling van ART-ervaren patiënten met geneesmiddelenresistentie die virologisch falen, is het vaststellen van virologisch suppressie (d.w.z. HIV RNA beneden de onderste detectielimiet van de momenteel gebruikte onderzoeken) (AI). - Een nieuw behandelingsregime moet bestaan uit ten minste twee, en liefst drie, volledig actieve middelen (AI). Een volledig actief middel is een middel dat naar verwachting ongecompromitteerd werkt op basis van de resultaten van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt en het nieuwe werkingsmechanisme van het middel. Als het niet mogelijk is een levensvatbaar onderdrukkend regime op te zetten voor een patiënt met multi-drug resistente HIV, moet de arts overwegen de patiënt in te schrijven in een klinische studie van opsporingsagenten of contact op te nemen met farmaceutische bedrijven die mogelijk onderzoeksmiddelen hebben. Het stopzetten of kort onderbreken van de behandeling kan leiden tot een snelle toename van HIV-RNA en een daling van het aantal CD4-cellen en verhoogt het risico op klinische progressie. Daarom wordt deze strategie niet aanbevolen in de setting van virologisch falen (AI). Virologische onderdrukking: Een bevestigd HIV-RNA-niveau onder de LLOD van beschikbare onderzoeken Viologisch falen: het onvermogen om na 24 weken een virusreplicatie te bereiken of te handhaven tot een HIV-RNA-spiegel van minder dan 200 kopieën/ml Incomplete virologische respons: Twee opeenvolgende HIV-RNA-waarden in het bloed ≥ 200 kopieën/ml na 24 weken op een ARV-regime bij een patiënt die nog geen gedocumenteerde virussuppressie op dit regime heeft gehad. Het HIV-RNA-niveau bij een patiënt bij aanvang kan invloed hebben op het tijdsschema voor respons, en sommige behandelingen zullen langer duren dan andere om HIV-RNA te onderdrukken. Het doel van ART is de HIV-replicatie te onderdrukken tot een niveau beneden welke de anti-resistentie-mutaties niet tot uiting komen. Hoewel dit niet uitsluitbaar is, suggereert het bewijs dat de selectie van anti-resistentie-mutaties niet plaatsvindt bij patiënten met HIV-RNA-concentraties die permanent onderdrukt worden tot beneden de LLOD van de huidige analyses. 2 Viremia "blips" gedefinieerd door virusonderdrukking gevolgd door een geïsoleerde detecteerbare HIV-RNA-spiegel en daarna terugkeer naar niet-waarneembare niveaus worden gewoonlijk niet geassocieerd met daarop volgende virologisch falen. 3 In tegenstelling tot de controverse met betrekking tot de klinische implicaties van persistente HIV-RNA-concentraties tussen de LLOD en 200 kopieën/ml. 7 Twee andere terugwerkende onderzoeken ondersteunen echter ook de stelling dat viremie op dit lage niveau kan optreden (500 kopieën/ml. 14 persisterende HIV-RNA-concentraties ≥ 200 kopieën/ml). Virologisch falen kan om vele redenen voorkomen. Gegevens van patiëntencohorten in het vroegere tijdperk van combinatie-ART suggereren dat suboptimaal adhesie en geneesmiddelintolerantie/toxiciteit 28% tot 40% van de virologisch falen en stopzettingen van het behandelingsregime voorkwamen. 15,16 De aanwezigheid van reeds bestaande (transmitted) geneesmiddelenresistentie kan ook de oorzaak zijn van virologisch falen. 17 Virologisch falen kan in verband worden gebracht met zowel patiënt- als regimegebonden factoren, zoals hieronder opgesomd: - Patient-related Factors - Higher pretreatment or baseline HIV RNA level (afhankelijk van het gebruikte specifieke regime) - Verlaagde pretreatment or nadir CD4 T-lymfocyte (CD4) celtelling (afhankelijk van het gebruikte specifieke regime) - Comorbiditeiten die invloed kunnen hebben op de adheatment (bijvoorbeeld actief middelenmisbruik, psychiatric disease, neurocognitief tekort) - Voorkomen van geneesmiddelenresistente virus, ofwel overgedragen ofwel verworven, ofwel verworven via de behandeling van patiënten met vitrianale disruptie. - Verdachte Drugresistentie. Doe resistentietests terwijl de patiënt nog steeds het falende regime volgt of binnen 4 weken na stopzetting van het regime, indien het HIV RNA-gehalte in het bloed van de patiënt >1.000 kopieën/ml (AI) bedraagt, en eventueel zelfs als er tussen de 500 en 1.000 kopieën/ml (BII) zijn. (See Drug- Resistance Testing.) Bij sommige patiënten moeten resistentietests worden overwogen, zelfs na onderbrekingen van de behandeling van meer dan 4 weken, waarbij wordt erkend dat het ontbreken van bewijs van resistentie in deze setting de mogelijkheid niet uitsluit dat resistentie-mutaties op lage niveaus aanwezig kunnen zijn (CIII). Er zijn ook tests beschikbaar voor patiënten die falen op een CCR5-antagonist (BIII) (zie geneesmiddelenresistentietests). Als een virologisch falen wordt vermoed of bevestigd, is een grondige evaluatie waarbij rekening wordt gehouden met de factoren die vermeld staan in de bovenstaande rubriek "Oorzaken van virologisch falen" een indicatie: vaak kunnen de oorzaken van virologisch falen worden geïdentificeerd, maar in sommige gevallen zijn de oorzaken niet duidelijk. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de oorzaken van virologisch falen omdat de benaderingen voor volgende behandelingen verschillen. De volgende mogelijke oorzaken van virologisch falen moeten diepgaand worden onderzocht: - Suboptimale Adherence. Beoordelen of de patiënt zich aan het therapieschema houdt. Identificeer en adresseer de onderliggende oorzaak(s) voor onvolledige therapie (bijvoorbeeld geneesmiddelenintolerantie, moeilijkheid bij het verkrijgen van geneesmiddelen, depressie, misbruik van actieve stoffen) en, indien mogelijk, vereenvoudigen van het schema (bijvoorbeeld, verlagen van het aantal pillen of de doseringsfrequentie). Bij het ontwerpen van een nieuw ART-regime kan het gebruik van een "nieuwe" stof die een patiënt nooit eerder heeft gebruikt, er niet toe leiden dat het middel niet volledig actief zal zijn. Daarom moeten de resultaten van zowel de behandelingsgeschiedenis als de huidige geneesmiddelentests worden overwogen bij het ontwerpen van een nieuw ART-regime. In het ideale geval zou een nieuw ARP-regime moeten worden gebruikt, een nieuw ARP-regime, of de mechanische werking van een nieuwe geneesmiddelklasse (AI). Ondanks de geneesmiddelenresistentie kunnen sommige ARP-middelen (bijvoorbeeld NRTI' s) een gedeeltelijke ARP-activiteit aan een regime bijdragen, terwijl andere middelen (bijvoorbeeld enfuvirtide, NNRTI' s, de INSTI raltegravir ) waarschijnlijk niet zullen bijdragen tot een "nieuwe" drugactiviteit. De potentie van het middel en de gevoeligheid van het virus zijn belangrijker dan het aantal drugsbestanddelen. Over het algemeen kunnen patiënten die ten minste drie actieve geneesmiddelen krijgen, geselecteerd op basis van een evaluatie van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt en de resultaten van de meest recente en meest recente resultaten van de geneesmiddelenresistentietests, een betere en aanhoudendere virologische respons dan patiënten die minder actieve geneesmiddelen krijgen. 23,24,26,27,35,36 Echter, er zijn steeds meer gegevens over de behandelingsnaïeve en behandelingservaringe patiënten die aantonen dat een actieve, farmacokinetische en andere actieve geneesmiddelen effectief de virusbelasting bij de meeste patiënten zullen verminderen. Actieve geneesmiddelen zijn ARV's die op basis van de resultaten van de resistentietests en de behandelingsgeschiedenis naar verwachting antivirale werking hebben die gelijkwaardig is aan die waargenomen wanneer er geen resistentie tegen de specifieke geneesmiddelen is; ARV's met gedeeltelijke activiteit zijn die voorspeld om HIV- RNA te verminderen, maar in mindere mate dan wanneer er geen onderliggende geneesmiddelenresistentie is. antagonist maraviroc bij patiënten met geen aantoonbaar CXCR4-gebruikend virus). Als virologisch falen blijft voortduren nadat deze problemen adequaat zijn aangepakt, moeten er resistentietests worden uitgevoerd en moet het regime zo snel mogelijk worden gewijzigd om progressieve cumulatie van resistentiemutaties te voorkomen. 18 Bovendien hebben verscheidene studies aangetoond dat de virologische reacties op nieuwe regimes groter zijn bij personen met lagere HIV- RNA-waarden 10,19 en/of hogere CD4 cellentellingen op het moment van regimewijzigingen. 10.19 Het onderbreken of kort onderbreken van de behandeling bij een patiënt met viremie kan leiden tot een snelle toename van HIV- RNA en een daling van het aantal CD4 cellen en een toename van het risico op klinische progressie; 20,21, deze strategie wordt daarom niet aanbevolen (AI). Zie Stoppen of onderbreken van antiretrovirale therapie. In aanwezigheid van bepaalde geneesmiddelresistentie-mutaties moeten sommige ARV's, zoals DMG, ritonavir-gebooste DRV en ritonavir-gebooste lopinavir (LPV/r) tweemaal per dag worden gegeven in plaats van eenmaal per dag om hogere geneesmiddelconcentraties te bereiken die nodig zijn om actief te zijn tegen het minder gevoelige virus. 41,42 Het aanpakken van de detectiebare viral geladenheid in verschillende klinische situaties - HIV-RNA boven de LLOD en onder de 200 kopieën/ml. bevestig dat de niveaus boven de LLOD blijven en beoordeel de adhesie, de geneesmiddelen-interacties (met inbegrip van die met over-the-counter-producten en -supplementen) en de geneesmiddelen-food-interacties. patiënten met HIV-RNA die doorgaans beneden de LLOD zitten met tijdelijke verhogingen van HIV-RNA (d.w.z. blips) hebben geen verandering in de behandeling nodig (AII). 5 Hoewel er geen consensus bestaat over hoe patiënten met aanhoudende HIV-RNA-concentraties boven de LLOD en onder de 200 kopieën/ml behandeld moeten worden, wordt het risico van opkomende resistentie relatief gering geacht. Als de resistentietests succesvol kunnen worden uitgevoerd en er geen resistentie kan worden aangetoond, moet de patiënt worden behandeld zoals hieronder beschreven in de rubriek over HIV RNA > 1.000 kopieën/ml en geen geneesmiddelresistentie wordt vastgesteld. Als de resistentie van geneesmiddelen wordt aangetoond, moet de beslissing over de empirische wijziging van ARV's per geval worden genomen. Als de huidige behandeling goed wordt verdragen en er geen significante geneesmiddelen- of geneesmiddeleninteracties zijn, is het redelijk om dezelfde behandeling te hervatten. Als de middelen slecht worden verdragen of er belangrijke geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties zijn, overweeg dan de behandeling te veranderen. Twee tot vier weken nadat de behandeling wordt hervat of gestart, herhaal de virusbelastingtests; als de virusbelasting >500 kopieën/ml blijft, voer dan genotypetests uit om vast te stellen of er een resistente virusstam optreedt (CIII). De beschikbaarheid van nieuwe ARV's, waaronder sommige met nieuwe werkingsmechanismen, maakt het mogelijk de HIV-RNA-concentraties te onderdrukken tot beneden de LLOD bij de meeste van deze patiënten.De opties in deze setting zijn afhankelijk van de omvang van de aanwezige geneesmiddelenresistentie en worden behandeld in de hierna geschetste klinische scenario's. De behandeling van Virologisch falen bij verschillende klinische scenario's Eerste Regime Failure - Failing an NNRTI plus NRTI regime. De patiënten die een op NNRTI gebaseerde behandeling niet hebben ondergaan, hebben vaak een virusresistentie tegen de NNRTI, met of zonder lamivudine (3TC) en emtricitabine (FTC) -resistentie. In dit scenario zullen de meeste patiënten ofwel geen resistentie of resistentie hebben die beperkt blijft tot 3TC en FTC. 46,47 Failure in this setting is vaak te wijten aan slechte therapietrouw, geneesmiddelen-werking of geneesmiddelen-voedselinteracties. Een systematische evaluatie van meervoudige randomiseerde studies met PI/r first-line failure toonde aan dat het handhaven van hetzelfde regime, vermoedelijk met inspanningen om de naleving te verbeteren, even effectief is als het veranderen van nieuwe regimes met of zonder geneesmiddelen uit nieuwe klassen. 48 In deze setting moeten resistentietests worden uitgevoerd samen met een evaluatie van de algehele naleving en tolerantie van het regime. Als het regime goed wordt verdragen en er geen zorgen zijn over de interactie tussen drugs en voedingsmiddelen, kan het regime worden voortgezet met ondersteuning van de therapie en de virusbewaking. actieve stoffen (AII). Op basis van deze studies kunnen ook patiënten met NRTI-resistentie vaak behandeld worden met een farmacokinetisch versterkt PI plus NRTI's of RAL (AI). Hoewel LPV/r in deze studies werd gebruikt, is het waarschijnlijk dat andere, op een andere manier gestimuleerde PI's zich op dezelfde wijze zouden gedragen. Hoewel de gegevens beperkt zijn, zijn de tweede generatie NNRTI-ETR of de andere INSSI's (d.w.z. elvitegravir of DMG) in combinatie met een door de farmacokinetiek gestimuleerde PI ook opties in deze setting. Het gebruik van de momenteel beschikbare ARV's heeft geleid tot een dramatische daling van het aantal patiënten dat weinig behandelingsopties heeft als gevolg van multi-class geneesmiddelenresistentie. 50,51 Ondanks deze vooruitgang zijn er nog steeds patiënten die last hebben gehad van toxiciteit en/of resistentie tegen alle of de meest beschikbare geneesmiddelen. Als de maximale virologische onderdrukking niet kan worden bereikt, is het doel van ART de handhaving van de immunologische functie, de voorkoming van klinische progressie en het minimaliseren van de verhoogde resistentie tegen geneesmiddelenklassen die eventueel nieuwe geneesmiddelen bevatten die belangrijk kunnen zijn voor toekomstige behandelingen. 50.52 Cohort-onderzoeken tonen aan dat voortzetting van de behandeling, zelfs in aanwezigheid van viremie en het ontbreken van CD4 het risico op progressie van de ziekte vermindert. 53 Andere cohort-onderzoeken wijzen op voortzetting van de vaccinatie en klinische voordelen met zelfs bescheiden reducties van HIV-RNA-concentraties. 54.55 Al deze potentiële voordelen moeten echter worden afgewogen tegen het voortdurende risico op het vergaren van bijkomende resistentie-mutaties. Afhankelijk van de behandelingsgeschiedenis en de gegevens over geneesmiddelenresistentie, kan men voorspellen of een volledig actief, op basis van de resultaten van de behandelingsbehandelingen gestimuleerde PI in de toekomst zal worden opgenomen in de behandelingsprogramma's, bijvoorbeeld indien de patiënten die geen gedocumenteerde PI-resistentie hebben en nooit eerder behandeld zijn met een niet-gebooste PI, het virus kunnen herbergen dat volledig gevoelig is voor ARV's in de PI-groep. Indien een volledig gevoelige, door de patiënt gestimuleerde, farmacokinetische behandeling niet mogelijk is, moet het nieuwe behandelingsregime minstens twee, bij voorkeur drie, volledig actieve middelen omvatten, indien mogelijk. Deze patiënten hebben nieuwe, meestal subacute, neurologische symptomen die gepaard gaan met een doorbraak van de HIV- infectie in het centrale bureau, ondanks de HIV- RNA-suppressie in het bloed. 56,57 De klinische evaluatie toont vaak afwijkingen aan op de beeldvorming van de hersenen van de MRI en abnormale bevindingen van het hersenvocht (CSF) met kenmerkende gevallen van lymfocytische pleocytose. Indien beschikbaar, kan de meting van het CSV HIV RNA hogere concentraties in het CSV tonen dan in het plasma, en bij de meeste patiënten, aanwijzingen voor het resistent CSV virus. Bij deze patiënten kan het nuttig zijn om de farmacokinetiek van CNS-remmers bij de selectie van geneesmiddelen (CIII) te overwegen. Als er geen CSV-tests beschikbaar zijn, kan het behandelingsschema worden gewijzigd op basis van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt of de voorspelde penetratie van geneesmiddelen in het CSV 58-60 (CIII). in CSV HIV RNA (bijvoorbeeld Herpes zoster 61), (2) incidentele opsporing van asymptomatische milde CSV HIV RNA-verhoging waarschijnlijk gelijk aan plasmablips, 62 of 3) relatief vaak chronische, meestal milde, neurocognitieve insufficiëntie bij HIV-geïnfecteerde patiënten zonder aanwijzingen voor een virus doorbraak op het centrale zenuwstelsel. 63 Geen van deze laatste voorwaarden rechtvaardigt momenteel een wijziging in ART. 64 Kort gezegd, het behandelen van eerder behandelde patiënten met virologisch falen vereist vaak deskundig advies om virologisch onderdrukkende regimes op te stellen. Alvorens een behandelingsprogramma aan te passen, is het kritisch om de oorzaak van virologisch falen, waaronder onvolledige therapie, slechte verdraagbaarheid en geneesmiddelen- en voedselinteracties, te evalueren en om veranderingen in het aantal HIV- en CD4-cellen in de loop van de tijd, de behandelingsgeschiedenis en Ondanks duidelijke verbeteringen in antiretrovirale behandeling (ART), blijven morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde personen groter dan in de algemene populatie, vooral wanneer ART wordt uitgesteld tot gevorderde stadia van de ziekte. Deze gevallen omvatten hart- en vaatziekten, veel niet-aids-kankers, niet-aids-infecties, chronische obstructieve longziekte, osteoporose, type II-diabetes, trombo-embolische ziekte, leverziekte, nierziekten, neurocognitieve disfunctie en zwakheid. bijdragen aan het risico. Zolang de ART-gemeende virusonderdrukking wordt gehandhaafd, zal het aantal CD4-cellen in het perifere bloed bij de meeste HIV-geïnfecteerde personen gedurende ten minste een decennium blijven stijgen.Het percentage van het herstel van CD4-cellen is doorgaans het snelst in de eerste 3 maanden van onderdrukkende ART, gevolgd door een geleidelijke toename in de tijd. Als de ART-gemedieerde virusonderdrukking wordt gehandhaafd, zullen de meeste individuen uiteindelijk CD4-tellingen in het normale bereik terugvinden ((500 cellen/mm 3); echter, ongeveer 15% tot 20% van de personen die ART-tellingen bij zeer lage CD4-tellingen in gang zetten(200 cellen/mm 3) kan plateren bij abnormaal lage CD4-tellingen. Een vroegtijdige start van ART bij recent HIV-geïnfecteerde personen biedt waarschijnlijk de beste kans op maximaal CD4-celherstel. 6 Een permanent laag aantal CD4-cellen ondanks ART-gemedieerde virusonderdrukken wordt geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte. ART-gemedieerde virusonderdrukking wordt geassocieerd met een verhoogd risico Een andere strategie is het starten van twee of drie geneesmiddelen die worden voorspeld actief te zijn op basis van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt. Omdat er geen bewezen maatregelen zijn om het herstel en/of de verbranding van CD4-cellen te verbeteren, moeten de inspanningen gericht zijn op het aanpakken van gewijzigde risicofactoren voor chronische ziekten (b.v. het stimuleren van het stoppen met roken, een gezonde voeding en oefening; het behandelen van hypertensie, hyperlipidemieën) (AII) van niet-aids morbiditeit en sterfte, waaronder hart- en vaatziekten, 12 osteoporose en fracturen, 13 leverziekten, 14 en infectie-gerelateerde kankers. 15 Het prognostische belang van hogere CD4-cellentellingen ligt waarschijnlijk op alle niveaus van CD4-cellentellingen, hoewel de extra voordelen moeilijker te achterhalen zijn zodra de CD4-tellingen stijgen tot >500 cellen/mm 3. 16 Individuen met een slecht CD4-celherstel moeten worden geëvalueerd op modifieerbare oorzaken van CD4-cellymfoopenie. 18,19 Indien mogelijk, moeten deze geneesmiddelen worden vervangen of stopgezet. Onbehandelde co-infecties (bijvoorbeeld HCV, HIV-2) en ernstige medische aandoeningen (bijvoorbeeld maligniteit) moeten ook worden beschouwd als mogelijke oorzaken van CD4 lymfopenie, met name bij personen met een voortdurend dalende CD4-celtelling (en percentages) en/of bij patiënten met CD4-tellingen die consistent lager zijn dan 100 cellen/mm 3. Morbiditeit en sterfte ten gevolge van verschillende AIDS- en non-aids-situaties worden verhoogd in HIV-geïnfecteerde personen ondanks anti-retrovirale therapie (ART)-gemedieerde virusonderdrukking en worden voorspeld door aanhoudende lage CD4 T-lymfocytentellingen (CD4) en/of aanhoudende immuunactivatie. - ART-intensivering door toevoeging van anti-retrovirale middelen (ARV) aan een onderdrukkend ART-regime verbetert niet consequent het herstel van CD4-cellen of vermindert de immuunactivatie en wordt niet aanbevolen (AI). - Bij personen met virusonderdrukking wordt aanbevolen om ARV-geneesmiddelenklassen niet consequent te verbeteren, noch om het herstel van CD4-cellen te verminderen. (BIII). - Er worden op dit moment geen maatregelen aanbevolen om het aantal CD4-cellen te verhogen en/of de immuunactivatie te verminderen (in het bijzonder interleukin-2 wordt niet aanbevolen). Ondanks sterke aanwijzingen voor het koppelen van lage CD4-cellen en verhoogde morbiditeit tijdens door ART gemedieerde virusonderdrukking, zijn er geen aanvullende behandelingen die het aantal CD4-cellen verhogen tot boven de met alleen ART haalbare waarden. Het toevoegen van ARV-middelen aan een reeds onderdrukkend ART-regime verbetert het herstel van CD4-cellen niet en vermindert het aantal ziekte- of sterfgevallen niet. Daarom wordt ART-intensivering niet aanbevolen als een strategie ter verbetering van het herstel van CD4-cellen (AI). Bij personen die de virusonderdrukking handhaven, verbetert het schakelen van ARV-groepjes in een onderdrukkend regime ook niet consequent het herstel van CD4-cellen en wordt het niet aanbevolen (BIII). 26 Twee grote klinische studies, die worden uitgevoerd om de impact op klinische eindpunten (aids en de dood) te beoordelen, hebben geleid tot een evaluatie van de rol van interleukine-2, een immuuntherapie, waarbij de recovery van CD4-cellen wordt verbeterd. interleukine-7) worden onderzocht, maar geen van de behandelingen is geëvalueerd in klinische eindpuntonderzoeken; daarom is het onduidelijk of een van deze benaderingen klinische voordelen zal opleveren. Momenteel mogen dergelijke immuuntherapieën alleen in het kader van een klinische studie worden gebruikt. Hoewel het slechte herstel van CD4-cellen waarschijnlijk bijdraagt tot morbiditeit en sterfte tijdens door ART gemedieerde virusonderdrukking, is er steeds meer aandacht voor aanhoudende immuunactivering en inflammatie als potentieel onafhankelijke bemiddelaars van het risico. HIV-besmetting leidt tot verhoogde systemische immuunactivering en -inflammatie, effecten die zichtbaar zijn tijdens acute infectie, blijven bestaan gedurende chronische onbehandelde infectie, en voorspellen sneller verlies van CD4-cellen en progressie tot aids en dood, onafhankelijk van de HIV- RNA-concentraties in het bloed. 28 Hoewel de immuunactivatie afneemt met onderdrukkende ART, blijft het vaak op abnormale niveaus bestaan bij veel HIV-geïnfecteerde personen die op lange termijn ART-gemedieerde virusonderdrukking handhaven, zelfs bij patiënten met een CD4-celherstel tot normale niveaus. 29,30 Immuun activatie en inflammatoire markers (bijvoorbeeld IL-6, D-dimeer, hs-CRP) voorspellen, ook bij ART-gemedieerde virusonderdrukking, waaronder cardiovasculaire en trombo-embolische voorvallen, kanker, neurocognitieve disfunctie en frailty. 28 33 Zo zijn aangeboren immuun activatie en inflammatie potentieel belangrijke doelwitten voor toekomstige interventies. # Rating of Recommendations # Persistente Immuunactivering en Ontsteking Hoewel de oorzaken van aanhoudende immuunactivering tijdens ART nog niet helemaal bekend zijn, spelen HIV- persistentie, co-infecties en microbiële translocatie waarschijnlijk een belangrijke rol. 28 Interventies ter vermindering van elk van deze vermeende bestuurders worden momenteel onderzocht. Belangrijk is dat het toevoegen van ARV-middelen aan een reeds onderdrukkend ART-regime (ART-intensivering) niet consequent de immuunactivering verbetert. 25 Hoewel sommige studies hebben gesuggereerd dat het overschakelen van een ART-regime naar een ART-regime met een meer gunstig lipide profiel sommige markers van immuun activatie en inflammatie kan verbeteren, 34,35 deze studies beperkingen en resultaten hebben die niet consistent zijn tussen markers en studies. Daarom kunnen ART-aanpassingen op dit moment niet worden aanbevolen als een strategie om de immuunactivatie (BIII) te verminderen. Andere algemeen gebruikte geneesmiddelen met anti-inflammatoire eigenschappen (bijvoorbeeld statines, aspirine) worden bestudeerd, en voorlopig aanwijzingen dat sommige immuunactivering bij behandelde HIV- infectie kunnen verminderen. 36,37 Echter, omdat er geen specifiek gerichte interventie- immuunactivering is onderzocht in een klinische onderzoek naar HIV-infectie. Bij gebrek aan bewezen interventies is er momenteel geen duidelijke reden om de niveaus van immuunactivering en inflammatie bij behandelde HIV- infectie te controleren. Bovendien zijn veel van de inflammatoire markers die morbiditeit en sterfte voorspellen, sterk schommelend bij HIV-geïnfecteerde personen. Op dit moment wordt klinische controle met immuunactiverende of inflammatoire markers niet aanbevolen (AII). De aandacht voor de vermindering van chronische niet-aids morbiditeit en sterfte moet gericht zijn op het handhaven van ART-gemedieerde virusonderdrukking en het aanpakken van strategieën ter vermindering van risicofactoren (b.v. stoppen met roken, gezonde voeding en oefeningen) en het beheersen van chronische coorbiditeiten zoals hypertensie, hyperlipidemie en diabetes (AII). Met de momenteel beschikbare antiretrovirale therapie (ART) kunnen de meeste HIV-geïnfecteerde patiënten bovendien een virusonderdrukking bewerkstelligen en handhaven. Als een regime overstapt naar een virusbehandeling, dan is het mogelijk dat de patiënt complexere of duurdere regimes nodig heeft. De herziening van de volledige antiretrovirale (ARV) voorgeschiedenis, met inbegrip van de virusreacties in het verleden, de met ARV geassocieerde toxiciteiten, en de cumulatieve resultaten van de resistentietests (indien beschikbaar) zijn gerechtvaardigd voordat een behandelingsswitch (AI) wordt toegepast. - De vooruitgang bij antiretrovirale (ARV) -behandeling en een beter begrip van HIV-resistentie maken het mogelijk om in sommige situaties een doeltreffend behandelingsregime over te schakelen op een alternatief regime. - Het fundamentele principe van het schakelen van behandelingen is de handhaving van virusonderdrukking zonder toekomstige behandelingsopties (AI). - Het is van cruciaal belang om de volledige ARV-geschiedenis van een patiënt te evalueren, met inbegrip van virologische reacties, eerdere ARV-gerelateerde toxiciteiten en cumulatieve testresultaten van resistentie, indien beschikbaar, voordat er een nieuw ART-regime (AI) wordt gekozen. - Bij bijwerkingen, de beschikbaarheid van ARV' s met een verbeterd veiligheidsprofiel, of de wens om een regimeswitching te vereenvoudigen, kan de voorkeur krijgen. Als er geen resistentiegegevens beschikbaar zijn, kan de resistentie vaak worden afgeleid uit de behandelingsgeschiedenis van een patiënt, bijvoorbeeld een patiënt die last heeft van virologisch falen op een lamivudine (3TC) - of emtricitabine (FTC) - bevattende regime in het verleden, waarschijnlijk een M184V-vervanger heeft, zelfs indien dit niet is gedocumenteerd. Voor patiënten met een gedocumenteerd falen op een non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) of een elvitegravir (EVG) - of raltegravir (RAL) - bevattende regime kan ook worden uitgegaan van resistentie tegen deze geneesmiddelen, omdat deze geneesmiddelen over het algemeen een lagere barrière tegen resistentie hebben. Als er onzekerheid is over eerdere resistentie, is het niet raadzaam om een onderdrukkend ARV-regime over te schakelen, tenzij het nieuwe regime even actief is tegen mogelijk resistent virus zoals het onderdrukkende regime. Voor een patiënt met een voorgeschiedenis van resistentheid tegen een of meerdere drugsklassen. In de klassen schakelaars die veroorzaakt worden door ongewenste voorvallen of de beschikbaarheid van ARV's in de klassen die een beter veiligheidsprofiel bieden, een lagere doseringsfrequentie of een lagere pillast handhaven gewoonlijk virusonderdrukking op voorwaarde dat er geen geneesmiddelresistentie tegen de nieuwe ARV is. Sommige voorbeelden van binnenklasse switch-strategieën zijn het overschakelen van efavirenz (EFV) naar rilpivirine (RPV), 2 van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) naar tenofoviralafenamide (TAF), 3 van raltegravir (RAL) naar elvitegravir/cobicistat (EVG/c) 4 of dolutegravir (DTG), van ritonavir-gebooste proteaseremmers (PI's/r) naar PI' s coformuleerd met cobicistat (PI's/c) of van geboost atazanavir (ATV/r) naar unboosted ATV (wanneer gebruikt met abacavir /3TC). Voorbeelden van strategieën tussen de klassen zijn het vervangen van een gebooste PI door rilpivirine (RPV), 8 of het vervangen van een NNRTI of een gebooste PI door een integrase strand transfer inhibitor (INTI). 9,10 Bij twijfel over de werking van de andere middelen in het regime moeten dergelijke schakelaars echter vermeden worden. Bij de behandeling van een patiënt met een voorgeschiedenis van resistentie tegen één of meerdere geneesmiddelenklassen (BIII) moet overleg met een HIV-deskundige overwogen worden. Als een patiënt met een pre-ART wild-type HIV na de ART-initiatie viral suppressie bereikt en in stand houdt, kan men aannemen dat er geen nieuwe resistentie-mutatie is opgetreden terwijl de patiënt op het onderdrukkende regime was. (AIII) Als een in de handel verkrijgbare test het virus-DNA versterkt in gehele bloedstalen om de aanwezigheid van gearchiveerde resistentie-mutaties te detecteren bij patiënten met onderdrukt HIV-RNA. De waarde ervan in de klinische praktijk wordt nog steeds geëvalueerd (zie Drug- Resistence Testing). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een versterkt, op PI gebaseerd regime plus 3TC virologisch suppressie kan handhaven bij ART-naïeve personen zonder basale resistentie-mutaties 11 en bij patiënten met aanhoudende virussuppressie. 12 Voorbeelden van dergelijke regimes zijn lopinavir/ritonavir (LPV/r) plus 3TC 12 en atazanavir/ritonavir (ATV/r) plus 3TC. 13 Een studie ter evaluatie van darunavir/ritonavir (DRV/r) plus 3TC is momenteel aan de gang. Een ritonavir-geboste PI plus 3TC kan een redelijke optie zijn wanneer het gebruik van TDF, TAF, of ABC is gecontraveerd of niet wenselijk. De combinatie van een gebooste PI met een INSTI (DRV/r plus RAL) is onderzocht bij ART-naïeve patiënten. In week 96 was DRV/r plus RAL niet inferieur aan DRV/r plus TDF/FTC op basis van het percentage patiënten dat virussuppressie kreeg. Bij patiënten met een lage voorbehandeling CD4 T lymfocytentelling (100.000 kopieën/ml) was DRV/r plus RAL niet inferieur aan DRV/r plus TDF/FC. 14 De werkzaamheid van het overschakelen op DRV/r plus RAL bij virologisch onderdrukte patiënten zonder resistentie voor DRV of RAL is niet onderzocht. In een ander onderzoek werd de virologisch onderdrukte patiënten omgezet naar een regime bestaande uit ATV/r plus RAL of ATV/r plus TDF/FC. De behandeling met EVG/c/TAF/FTC plus DRV heeft veelbelovende resultaten opgeleverd als een vereenvoudigingsstrategie voor patiënten met gecompliceerde reddingsregimes. 16 In een recent onderzoek werden 135 virologisch onderdrukte patiënten opgenomen die DRV- bevattende ART kregen en resistent waren tegen geneesmiddelenklassen van ≥2 ARV, maar geen INSTI-resistentie. De patiënten werden vervolgens overgezet naar een behandelingsschema met EVG/c/TAF/FTC plus DRV. In week 24 hield 97% van de patiënten een virologische onderdrukking in. De pillast werd verminderd van gemiddeld vijf op twee tabletten. In een kleine (20-patiënt), eenarmige studie van DTG plus 3TC voor ART-naïeve patiënten, bereikten en hielden alle patiënten een virussuppressie op 24 weken. 17 Er is een klinische studie aan de gang om de rol van dit regime te evalueren als handhavingstherapie bij virologisch onderdrukte patiënten die geen bewijs hebben van NRTI-, INSTI- of PI-resistentie. Momenteel is er echter onvoldoende bewijs om het gebruik van dit regime te ondersteunen, anders dan in een goed gecontroleerde klinische studie. De strategie van het overschakelen van virologisch onderdrukte patiënten zonder PI-resistentie van één ART-regime op PI/r-monotherapie is in verschillende studies geëvalueerd. De reden voor deze strategie is het vermijden van NRTI-toxiciteiten en het verlagen van de kosten, waarbij gebruik wordt gemaakt van de hoge barrière tegen resistentie van PI's. PI/r monotherapie handhaaft de virussuppressie bij de meeste patiënten, maar in iets lagere percentages dan de standaardtherapie met 2 NRTI's. 18,19 Viremie op een laag niveau, in het algemeen zonder de opkomst van PI-resistentie, lijkt vaker voor te komen bij monotherapie. Na een behandelingswisseling moeten de patiënten gedurende enkele maanden (d.w.z. een bezoek aan de kliniek of een telefoongesprek van 1 tot 2 weken na de verandering) en een virusbelastingtest om na te gaan of er rebound viremia was 4 tot 8 weken na de omschakeling) nader worden onderzocht. Het doel van een intensievere controle is het beoordelen van de tolerantie voor geneesmiddelen en het uitvoeren van gerichte laboratoriumtests als de patiënt al bestaande laboratoriumafwijkingen had of als er potentiële problemen met het nieuwe regime bestaan. Bijvoorbeeld, indien er afwijkingen van de lipiden aanwezig waren en/of een reden waren voor de wijziging van de ARV, of indien het een probleem is met het nieuwe regime, dienen de nuchtere cholesterol-subsets en triglyceriden binnen drie maanden na de wijziging van de therapie te worden beoordeeld. Bij gebrek aan nieuwe klachten, laboratoriumafwijkingen of aanwijzingen voor een virusrebound bij dit drie maanden durende bezoek, kan de klinische en laboratoriumbewaking van de patiënt op regelmatige basis worden hervat (zie laboratoriumtests voor de eerste beoordeling en controle van HIV-infecten op antiretrovirale therapie). een dosis van een geneesmiddel, om te begrijpen waarom patiënten verschillend kunnen reageren op dezelfde drug en dosis, en om strategieën te ontwikkelen om de respons en tolerantie van geneesmiddelen te optimaliseren. Als deze test het R5-troop virus aanwijst, kan een component van het patiëntenregime mogelijk worden overgezet op maraviroc (MVC). 24,25 Hoewel het gebruik van MVC nadat testen met DNA-tropisme mogelijk is, kan deze strategie pas worden aanbevolen als er meer gegevens beschikbaar zijn uit grotere klinische studies (zie Co-ceptor Tropism Assistments). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen H-20 # Monitoring na behandeling Het therapeutische bereik is een reeks van concentraties die zijn vastgesteld door middel van klinische onderzoeken die geassocieerd zijn met een grotere kans op het bereiken van de gewenste therapeutische respons en/of het verminderen van de frequentie van geneesmiddelgebonden bijwerkingen. Verschillende anti-retrovirale middelen (ARV's) voldoen aan de meeste kenmerken van middelen die geschikt zijn voor een TDM-strategie. 1 In het bijzonder hebben sommige ARV's een aanzienlijke interpatiëntigheid in de concentraties van geneesmiddelen; andere ARV's hebben bekende geneesmiddelconcentraties die geassocieerd zijn met werkzaamheid en/of toxiciteit; en in het geval van andere geneesmiddelen, zijn gegevens uit kleine onderzoeken die aantonen dat TDM de virologische respons heeft verbeterd en/of de incidentie van concentratie-gerelateerde geneesmiddelentoxiciteiten heeft verminderd. 2,3 TDM voor ARV-middelen is echter niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde volwassenen (BII). Deze aanbeveling is gebaseerd op meerdere factoren die het routinematige gebruik van TDM bij HIV-geïnfecteerde patiënten beperken. Hoewel routinematig gebruik van TDM in sommige scenario's niet aanbevolen wordt, kunnen de ARV-concentratiegegevens nuttig zijn voor het behandelen van de patiënten. In deze gevallen kan hulp van een klinische apotheker of een klinische apotheker bij het interpreteren van de concentratiegegevens nuttig zijn. Deze scenario's omvatten de volgende: - Verdachte klinische significante geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties die kunnen leiden tot verminderde werkzaamheid of verhoogde dosistoxiciteit; - Veranderingen in pathofysiologische toestanden die de gastro-intestinale, lever- of nierfunctie kunnen aantasten, waardoor de opname, distributie, metabolisme of eliminatie van geneesmiddelen mogelijk kan veranderen; - Onder zwangere vrouwen met risicofactoren voor virologisch falen (b.v. vrouwen die geen virussuppressie bereiken tijdens eerdere stadia van zwangerschap) - tijdens de latere stadia van de zwangerschap, kunnen lichamelijke veranderingen leiden tot een vermindering van de blootstelling aan geneesmiddelen, waardoor het risico op virologisch falen verder toeneemt; - Aanbevelingen van het panel - Therapeutische geneesmiddelenbewaking voor antiretrovirale middelen wordt niet aanbevolen voor routinematige behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten (BII). TDM kan worden overwogen in geselecteerde klinische scenario's, zoals in de volgende tekst wordt besproken. - Zwaar voorbehandelde patiënten met virologisch falen en die mogelijk een verminderde gevoeligheid voor ARV's hebben; - classificatie van - gebruik van alternatieve doseringsregimes en ARV-combinaties waarvoor de veiligheid en de werkzaamheid niet zijn vastgesteld in klinische studies; - concentratieafhankelijke, geneesmiddelgebonden toxiciteiten; en - gebrek aan verwachte virologische respons bij geneesmiddelen-adherente patiënten. De richtlijnen voor het verzamelen van bloedstalen en andere praktische suggesties met betrekking tot TDM zijn te vinden in een positiedocument van het Comité voor AIDS Clinical Trials Group Pharmacology. 4 # Uitdagingen en overwegingen bij het gebruik van geneesmiddelenconcentraties voor therapeutische therapie Er zijn verschillende uitdagingen en overwegingen voor de implementatie van TDM in de klinische setting. Het gebruik van TDM om de ARV-concentraties in een patiënt te controleren vereist het volgende: - de bepaling van de concentratie van het middel, meestal in het bloed of in het serum; - de bepaling van de farmacokinetische kenmerken van de patiënt; - de integratie van informatie over de therapietrouw; - de interpretatie van de concentratie van het geneesmiddel; en - de aanpassing van de dosis van het middel om concentraties binnen het therapeutische bereik te bereiken, indien nodig. Een laatste kanttekening bij het gebruik van gemeten concentraties van geneesmiddelen bij patiëntenbeheer is een algemene informatie over de concentratie van één geneesmiddel die niet alleen kan worden gebruikt; het moet worden geïntegreerd met andere klinische informatie, waaronder de ARV-geschiedenis van de patiënt en de naleving voordat het TDM-resultaat wordt bereikt. Daarnaast moeten artsen die gebruik maken van een TDM-strategie voor patiëntenmanagement, de meest recente informatie over de blootstellings-reactierelatie tussen het geteste ARV-middel evalueren. De stopzetting van antiretrovirale therapie (ART) kan leiden tot virusherstel, immuundecompensatie en klinische progressie. De redenen voor kortdurende onderbrekingen (dagen tot weken) van ART zijn verschillend en kunnen bestaan uit geneesmiddelentoxiciteit; intercurrente ziekten die de inname van oraal gebruik uitsluiten, zoals gastro-enteritis of pancreatitis; operatieve procedures; of onderbroken toegang tot geneesmiddelen. Het stoppen van ART voor een korte periode (d.w.z. minder dan 1 tot 2 dagen) vanwege een medische/operatieve procedure kan gewoonlijk worden gedaan door alle geneesmiddelen in het schema te houden. Aanbevelingen voor een aantal andere scenario' s worden hieronder opgesomd: Alle geneesmiddelen kunnen worden gegeven met een slok water, indien toegestaan; anders moeten alle geneesmiddelen gelijktijdig worden stopgezet. Alle componenten van het behandelingsregime dienen gelijktijdig opnieuw te worden gestart. Het gelijktijdig stoppen van alle geneesmiddelen kan leiden tot een functionele monotherapie met het middel met de langste halveringstijd (typisch een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer), wat het risico op selectie van NNRTI-resistente mutaties kan verhogen. Sommige experts bevelen aan de behandeling met de NNRTI eerst en de andere ARV-middelen 2 tot 4 weken later stop te zetten. Als alternatief kan de NNRTI worden vervangen door een ritonavir- (of cobicistat)-verhoogde proteaseremmer (PI/r of PI/c) gedurende 4 weken. Een aantal studies zijn bezig met de evaluatie van een functionele (virologische controle in afwezigheid van therapie) of een steriliserende (virus-uitroeiing) behandeling van HIV- infectie. Momenteel kan de enige manier om de effectiviteit van deze strategieën betrouwbaar te testen zijn door ART te onderbreken en de virusrebound in de loop van de tijd nauwlettend in de gaten te houden in het kader van een klinische proef. Als de behandeling moet worden stopgezet, moeten de patiënten zich bewust zijn van en begrip hebben voor de risico's van virusherstel, acuut retroviraal syndroom, verhoogd risico op HIV-overdracht, afname van CD4 -telling, progressie van HIV-ziekten, ontwikkeling van kleine HIV-geassocieerde verschijnselen zoals mondslang of ernstige niet-aids complicaties. Definities: Acute HIV-1-infectie is de fase van HIV-1-ziekte onmiddellijk na infectie die wordt gekenmerkt door een eerste uitbarsting van viremie; hoewel anti-hiv-1-antistoffen niet-waarneembaar zijn, zijn HIV-1- RNA of p24-antigen aanwezig. Recente infectie wordt algemeen beschouwd als de fase tot 6 maanden na infectie waarbij anti-hiv-1-antistoffen aantoonbaar zijn. In deze rubriek wordt de term "vroege HIV-1-infectie" gebruikt om te verwijzen naar acute of recente HIV-1-infectie. Naar schatting 40% tot 90% van de patiënten met een acute HIV-1- infectie zal symptomen van acuut retroviraal syndroom vertonen, zoals koorts, lymfadenopathie, faryngitis, huiduitslag, myalgie, artralgie en andere symptomen. Echter, omdat de zelfbeperkende symptomen vergelijkbaar zijn met die van vele andere virusinfecties, zoals influenza en infectieuze mononucleose, herkennen artsen in primaire zorg vaak geen acute HIV-1- infectie. Acute infectie kan ook asymptomatisch zijn. In tabel 11 worden de aanwijzingen gegeven voor het herkennen, diagnosticeren en behandelen van acute HIV-1- infectie. De zorgverleners dienen een hoog vermoeden van acute HIV-1- infectie te handhaven bij patiënten met een vergelijkbaar klinische syndroom, vooral bij degenen die recent een risicovol gedrag melden (zie tabel 11). 7 Het is dus mogelijk dat patiënten niet altijd melding maken van of toegeven aan een hoog risicogedrag of dat hun gedrag hen in gevaar brengt voor HIV-1-verwerving. Daarom moeten, zelfs bij afwezigheid van gemeld hoogrisicogedrag, tekenen en symptomen die consistent zijn met acuut retroviraal syndroom artsen motiveren om een diagnose van acute HIV-1-infectie te overwegen. Acute HIV-1-infectie wordt gewoonlijk gedefinieerd als aantoonbaar HIV-1- RNA of p24-antigeen in het serum of in het plasma in de setting van een negatief of onbepaalde HIV-1-antilichaamtestresultaat. 7,8 Antiretrovirale antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen voor alle personen met HIV-1- infectie (AI) met inbegrip van HIV-1-infectie. - Als ART eenmaal is gestart, is het doel om het HIV-1- RNA in het bloed te onderdrukken tot niet-waarneembare niveaus (AIII). Testen op de HIV-1- RNA-concentraties in het bloed, het aantal CD4 T-lymfocyten, en controle op de toxiciteit moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen voor patiënten met chronische HIV-1- infectie (AII). - Genotypeerde geneesmiddelenresistentietests moeten worden uitgevoerd voordat ART wordt gestart om de selectie van het behandelingsregime (AII) te begeleiden. - ART kan worden gestart voordat resultaten beschikbaar zijn voor geneesmiddelenresistentie. Bij patiënten zonder overgedragen resistent virus moet de behandeling gestart worden met één van de combinatietherapieën die aanbevolen wordt voor patiënten met chronische HIV-1- infectie (zie Wat te beginnen) (AIII). - De patiënten die met ART beginnen, moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en moeten begrip hebben voor het belang van handhaving (AIII). De patiënten kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen en de providers kunnen per geval aanbevelen om de behandeling uit te stellen vanwege klinische en/of psychosociale factoren. HIV-1- en HIV-1-antilichaam en HIV-1-p24-antigen worden nu goedgekeurd door de Food and Drug Administration, en het meest recente test-algoritme voor het testen van de ziektebestrijding en -preventie beveelt hen aan om de HIV-screening te onderzoeken, ook voor mogelijke acute HIV-1-besmettingen. De klinische onderzoeksgegevens over de behandeling van een vroegtijdige HIV-1- infectie zijn beperkt.Veel personen die deelnemen aan studies om de rol van ART in een vroeg HIV-1- infectie te beoordelen, werden geïdentificeerd als deelnemers aan een studie omdat ze symptomen of symptomen van acute infectie vertoonden. Met de introductie van HIV-screeningtests, waaronder analyses op HIV-1-RNA of p24-antigen, en een bredere HIV-screening in gezondheidsinstellingen, in het bijzonder HIV-tests in verband met een breder gebruik van pre-exposure profylaxe (PrEP) door personen met een hoger risico voor HIV, kan het aantal asymptomatische patiënten dat is geïdentificeerd met een vroegtijdige infectie, toenemen. beneden. De gegevens wijzen er echter op dat de behandeling van een vroegtijdige HIV-1- infectie met ART de ernst van een acute ziekte kan verminderen, het viruspunt kan verlagen, de omvang van het virusreservoir kan verminderen, de progressie van de ziekte kan worden vertraagd, het herstel van de CD4 T-lymfocyten (CD4) kan worden versterkt, en de virusmutatie kan worden verminderd door de virusreplicatie te onderdrukken en de immuunfunctie te behouden. 21 Omdat HIV-1- infectie in een vroeg stadium vaak gepaard gaat met hoge virusbelasting en verhoogde besmetting door HIV-1-geïnfecteerde personen, worden de overdracht aan niet-geïnfecteerde seksuele partners door 22 en ART-geïnfecteerde personen verminderd, en wordt verwacht dat een behandeling tijdens het begin van HIV-1-besmetting het risico op HIV-1-overdracht aanzienlijk zal verminderen. als de behandeling wordt gestart tijdens recente HIV-1- infectie. De studie toonde aan dat onmiddellijke behandeling leidde tot een daling van het gecombineerde eindpunt van aids-definiërende ziekten, ernstige gevallen van niet-aids, of overlijden. 27 Op dezelfde manier toonde TEMPRANO een verminderd risico op overlijden of ernstige HIV-gerelateerde ziekte onder HIV-patiënten die ART begonnen met CD4-tellingen bij aanvang >500 cellen/mm 3. 28 De resultaten van deze studies versterkten het bewijs voor het panel inzake antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en volwassenen (het panel) voor ART-initiatie bij alle patiënten ongeacht het aantal CD4 -cellen (AI) (zie Initiatie van de rubriek Antiretrovirale therapie). diagnose van een vroegtijdige infectie. De diagnose van HIV-1-besmetting dient bevestigd te worden door middel van daaropvolgende documentatie van HIV-antistofsanering (zie tabel 11). Net als bij chronische infectie moeten patiënten met een HIV-1-infectie bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen. Van geval tot geval kunnen de providers aanbevelen de behandeling uit te stellen om klinische en/of psychosociale redenen. Als de behandeling tijdens de eerste infectie wordt uitgesteld, moet de behandeling worden voortgezet en moet alles in het werk worden gesteld om de behandeling te starten zodra ze klaar zijn. Uit gegevens van de Verenigde Staten en Europa blijkt dat het overgedragen virus resistent kan zijn tegen ten minste één antiretroviraal middel bij maximaal 16% van de patiënten. 30,31 In één onderzoek bleek 21% van de isolaten van patiënten met acute HIV-1- infectie resistent tegen ten minste 1 geneesmiddel. 32 Daarom dient, voordat ART gestart wordt bij een persoon met een HIV-1-infectie, genotype antiretrovirale onderzoeken (ARV) te worden uitgevoerd om de selectie van een ARV-regime (AII) te begeleiden. Net als bij chronische infectie, is het doel van behandeling tijdens een vroeg HIV-1- infectie het onderdrukken van HIV-1- RNA in het bloed tot niet-waarneembare niveaus (AIII). ART dient te worden gestart met een van de aanbevolen combinatieregimes voor patiënten met chronische infectie (AIII) Gezien het toenemende gebruik van dagelijkse TDF/FST voor PREP bij HIV-negatieve personen, kan een vroegtijdige infectie worden vastgesteld bij sommige patiënten die TDF/FST voor PREP gebruiken. In deze situatie moeten resistentietests worden uitgevoerd; zoals hierboven beschreven, moet echter het gebruik van een farmacologisch versterkt PI (DRV/r) en TDF/FSTG of TDF/FST redelijke behandelingsopties blijven in afwachting van de resultaten van de resistentietests (zie Wat te beginnen). Om deze redenen en het potentiële voordeel van ART bij het verminderen van het risico op HIV-1-overdracht, beveelt het panel voor onbepaalde duur de voortzetting aan van ART bij patiënten behandeld met een HIV-1-infectie (AIII) bij patiënten behandeld met een HIV-1-infectie (bijvoorbeeld HIV-1-RNA bij het begin van de behandeling, na 2 tot 8 weken, dan elke 4 tot 8 weken tot het einde van de virussuppressie, en vervolgens elke 3 tot 4 maanden) (AII). De acute HIV-1- infectie moet worden overwogen bij personen met de volgende symptomen en symptomen (binnen 2 tot 6 weken) met een hoog risico op besmetting met HIV-1-virus. a - Tekenen, symptomen of laboratoriumresultaten van acute HIV-1- infectie kunnen bestaan uit koorts, lymfadenopathie, huiduitslag, myalgie, artralgie, hoofdpijn, diarree, mondulcera, leukopenie, trombocytopenie, transaminase-verhoging. - De blootstelling aan hoge risico's omvat seksueel contact met een HIV-1-geïnfecteerde persoon of een persoon met het risico op HIV-1-infectie, het delen van parafernalia voor het gebruik van injectiemiddelen, of een blootstelling waarbij de slijmvliezen of breuken in de huid van een individu in contact komen met een mogelijk besmet lichaam met HIV-virus. - De differentiële diagnose van patiënten met HIV-1-infectie kan bestaan uit onder meer, maar is niet beperkt tot virusziekten zoals Epstein-Barr virus (BBV) en non-BBV (e.g., cytomegalovirus). streptokokken infectie, of syfilis. # tabel 11. Het identificeren, diagnosticeren en behandelen van acute en recente HIV-1-besmettingen: Evaluation/Diagnose of Acute HIV-1-infectie: - acute HIV-1-infectie wordt gedefinieerd als aantoonbaar HIV-1-RNA of p24-antigen (het antigen dat wordt gebruikt in de momenteel beschikbare HIV-antigen/antilichaam combinatietests) in de setting van een negatief of onbepaalde HIV-1-antilichaamtestresultaat. - Een reactief HIV-antilichaamtestresultaat of het resultaat van de Ag/Ab combinatietests moet worden gevolgd door aanvullende bevestigende tests. - Een negatief of onbepaalde HIV-1-antilichaamtest resultaat in een persoon met een reactief resultaat van de Ag/Ab-test of bij wie acute HIV-1-infectie wordt vermoed, vereist een HIV-1-RNA-test in het bloed om acute HIV-1-infectie te diagnostiseren. ART wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen (AI) en moet worden aangeboden aan alle patiënten met een HIV-1-infectie in een vroeg stadium. - Alle zwangere vrouwen met een HIV-1-infectie moeten zo snel mogelijk met ART beginnen voor hun gezondheid en de perinatale overdracht van HIV-1-besmetting voorkomen. - Genotypeerde geneesmiddelenresistentietests moeten worden uitgevoerd voordat met ART wordt begonnen om de selectie van het AII-regime te begeleiden. De meeste jongeren die HIV krijgen, zijn onlangs besmet en niet bekend met hun HIV- infectiestatus. Velen van hen bevinden zich dus in een vroeg stadium van HIV-besmetting, waardoor zij de ideale kandidaten zijn voor vroegtijdige interventies, zoals preventieadvies, koppeling aan en betrokkenheid bij zorgverlening, en de start van ART. 4 Hoge-graden viremie werd gemeld in een cohort van jongeren geïdentificeerd als HIV-besmetten door adolescente HIV-gespecialiseerde klinieken in 15 grote steden. De gemiddelde HIV-virusbelasting voor het cohort was 94.398 kopieën/ml; 30% van de jeugd was niet succesvol gekoppeld aan zorg. 5 Een studie onder HIV-besmetten en jonge volwassenen gepresenteerd voor primaire genotype-resistentie. ARV-medicijnen in maximaal 18% van het evaluatieerbare monster van recent geïnfecteerde jongeren, zoals bepaald door de gedetuned antilichaamtestteststrategie waarin de recente infectie binnen 180 dagen na de test werd gedefinieerd. 6 In een cohort van niet-perinataal geïnfecteerde, behandelingsnaïeve jongeren werd aanzienlijke multiclassresistentie vastgesteld. Als ART wordt gestart voordat de resultaten van de geneesmiddelresistentietests beschikbaar zijn, wordt aanbevolen een op farmacologisch gebooste, op PI's gebaseerde behandeling te gebruiken, omdat de resistentie tegen PI's langzaam en in klinische significante gevallen optreedt. DRV/r plus TDF/FTC is een aanbevolen behandelingswijze in deze setting (AIII). Om vergelijkbare redenen is DTG plus TDF/FTC een redelijke optie, hoewel de gegevens over de overdracht van HIV-resistentie en de werkzaamheid van dit regime in het begin van HIV-besmetting beperkt zijn (AIII). - Als de resultaten van geneesmiddelenresistentietests beschikbaar zijn, kan het behandelingsschema worden gewijzigd indien dit gerechtvaardigd is (AII). Bij patiënten zonder overgedragen resistente geneesmiddelen, dient ART gestart te worden met een van de combinatietherapieschema' s die aanbevolen wordt voor patiënten met chronische HIV-1-infectie (zie Wat te beginnen) (AIII). ART wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen (AI) om morbiditeit en sterfte te verminderen, dus ART wordt ook aanbevolen voor ARTnaive jongeren. Echter, voordat de therapie wordt gestart, moeten de bereidheid en het vermogen om zich aan de therapie te houden binnen hun psychosociale context zorgvuldig worden overwogen als onderdeel van de therapeutische besluitvorming (AIII). - Zodra ART is gestart, is passende ondersteuning essentieel voor het verminderen van potentiële belemmeringen voor de handhaving en het maximaliseren van het succes bij het bereiken van aanhoudende virusonderdrukking (AII). - De beoordeling van de seksuele volwassenheid van jongeren kan nuttig zijn bij het bepalen van de selectie van behandelingen voor het starten of wijzigen van de ART zoals aanbevolen door ofwel deze richtlijnen voor volwassenen en volwassenen, ofwel de richtlijnen voor kinderen. De zorgverleners voor kinderen en jongeren moeten jongeren voorbereiden op de overgang naar de volwassenenzorg. volwassenen moeten gevoelig zijn voor de uitdagingen die verbonden zijn aan dergelijke overgangen, overleg plegen met en samenwerken met adolescente HIV-verzorgers om de succesvolle overgang van jongeren te verzekeren en de voortdurende betrokkenheid van jongeren in de zorg (AIII) die gescreend zijn voor een ARV-behandelingsstudie. 7 Aangezien deze jongeren naïef waren voor alle ART-patiënten, is dit een weerspiegeling van de overdracht van resistent virus. Deze overdrachtsdynamica geeft aan dat een aanzienlijk deel van de seksuele partners van jongeren waarschijnlijk ouder is en meer ART-ervaring kan hebben. Dit maakt het uitdagend om de aandacht van jongeren op hun gezondheid te vestigen en te onderhouden, met name voor mensen met chronische ziekten. Deze uitdagingen zijn niet specifiek voor een bepaalde vorm van overdracht of stadium van de ziekte. Gezien de problemen met de jeugd die nog in de zorg zijn en het bereiken van langdurige virusbestrijding, kunnen 9 extra overwegingen worden overwogen voor een intensievere aanpak van case management. 10,11 Adolescenten kunnen zorg zoeken in verschillende situaties, waaronder kinderen, HIV-klinieken, volwassenenklinieken en volwassenenklinieken. De betrokkenheid en het vasthouden van HIV-zorg onder jongeren. 13 Ongeacht de situatie is de deskundigheid in de zorg voor jongeren van cruciaal belang voor het creëren van een ondersteunende omgeving voor het betrekken van jongeren in de zorg. 12,14 Een beperkt, maar steeds groter aantal met HIV geïnfecteerde jongeren is op lange termijn overlevende van HIV-besmettingen die perinataal of in de kinderschoenen via bloedproducten zijn verkregen. Deze jongeren zijn doorgaans zwaar ART-ervaren en kunnen een unieke klinische koers hebben die afwijkt van die van later geïnfecteerde jongeren. 8 Adolescenten die perinataal of in de kinderschoenen zijn besmet, werden vaak al vroeg in het leven op ART gestart met mono- of dualtherapieschema's, wat leidt tot onvolledige virus onderdrukking en het ontstaan van virusresistentie. Als deze sterk ART-ervaren jongeren resistent zijn voor Harbor-virussen, moeten optimale ARV-regimes worden geselecteerd op basis van dezelfde richtlijnen die worden gebruikt voor volwassenen die zwaar ART-ervaren zijn (zie rubriek Virologie Failure). De beoordeling van seksuele rijpheid van adolescenten (SMR) (ook bekend als Tanner-stadium) kan nuttig zijn wanneer ART-initiatie overwogen wordt voor deze populatie (zie de GRM-tabel). De richtlijnen voor ART-initiatie of -regimes voor volwassenen (zie de richtlijnen voor volwassenen, wat te beginnen) zijn meestal geschikt voor postpubertale jongeren (SMR IV of V) omdat de klinische behandeling van HIV-besmetting bij postpubertale jongeren die tijdens de adolescentie seksueel of via injectie besmet waren, vergelijkbaar is met die bij volwassenen. De richtlijnen voor volwassenen kunnen ook nuttig zijn voor postpubertale jongeren die perinataal besmet waren en waarvan de langdurige HIV-infectie hun seksuele rijpheid niet heeft beïnvloed (SMR IV of V). (SMR III of minder) (zie Wat te beginnen in de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-besmetting bij kinderen). Perinataal geïnfecteerde, post-puberale jongeren hebben vaak problemen met de behandeling van ART die overeenkomen met die van ART-ervaren volwassenen, zoals uitgebreide resistentie, complexe regimes en negatieve geneesmiddeleneffecten (zie ook Virologisch falen, Slechte CD4 Recovery, Regimen Switching in the Setting of Virologic Suppression, and adverse effects of Antiretroviral agents). Perinataal geïnfecteerde post-puberale jongeren kunnen ook coorbide cognitieve beperkingen hebben waardoor samengestelde therapieproblemen bij jongeren voorkomen. 15 Dosering van ARV-middelen dient voorgeschreven te worden volgens de SMEB en niet uitsluitend op basis van leeftijd. 16,17 Adolescenten in de vroege puberteit (d.d.w.z. SME I-III) dienen te worden toegediend op kinderdagschema' s, terwijl de doses in de late puberteit (d.w.z. SME IV-V) moeten worden gevolgd. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn om een optimale dosering van geneesmiddelen voor deze groep kinderen te voorspellen, moeten kwesties als toxiciteit, pil- of vloeibare volumebelasting, adhesie, en virologische en immunologische parameters worden overwogen bij het bepalen wanneer jongeren van kinderen naar volwassen doses moeten worden overgegaan. Jongeren die in hun groeispurtperiode zitten (d.w.z. Tanner Stage III bij vrouwen en Tanner Stage IV bij mannen) na richtlijnen voor volwassenen- of kinderdoses en jongeren die zijn overgegaan van kinderen naar volwassen doses, moeten nauwlettend worden gecontroleerd op de werkzaamheid en toxiciteit van geneesmiddelen. Therapeutische geneesmiddelenbewaking kan in elk van deze geselecteerde omstandigheden worden overwogen om beslissingen over de behandeling te begeleiden. Farmacokinetische onderzoeken van geneesmiddelen in jongeren zijn noodzakelijk om een betere dosering vast te stellen. Voor een gedetailleerdere discussie, zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectie. 19 Geen van deze studies omvatte jongeren; aanbevelingen op basis van deze studies zijn echter alleen maar geëxtrapoleerd naar jongeren op basis van de verwachting dat zij baat zullen hebben bij een vroeg ART-onderzoek dat vergelijkbaar is met die van volwassenen. Gezien de psychosociale onrust die vaak kan optreden in het leven van HIV-geïnfecteerde Amerikaanse jongeren, moet hun vermogen om zich aan de therapie te houden zorgvuldig worden beschouwd als onderdeel van de therapeutische besluitvorming over de risico's en voordelen van de start van de behandeling. Zodra ART is gestart, is passende ondersteuning essentieel om mogelijke belemmeringen voor het vasthouden te verminderen en het succes bij het bereiken van aanhoudende virusonderdrukking te maximaliseren. Vooral met HIV geïnfecteerde jongeren zijn kwetsbaar voor specifieke adhesieproblemen vanwege hun psychosociale en cognitieve ontwikkeling. Er zijn uitgebreide zorgsystemen nodig voor zowel de medische als psychosociale behoeften van met HIV geïnfecteerde jongeren, die vaak een gebrek hebben aan zowel een ziektekostenverzekering als ervaring met gezondheidszorgsystemen. Uit onderzoeken onder jongeren die in hun tienerjaren besmet zijn en bij jongeren die besmet zijn met perinatale overdracht blijkt dat veel jongeren in beide groepen te kampen hebben met talrijke belemmeringen voor de naleving. In vergelijking met volwassenen, hebben deze jongeren lagere percentages van virusonderdrukking en hogere percentages van virologisch rebound en verlies om op te volgen. 23 Reden waarom HIV-geïnfecteerde jongeren vaak moeite hebben met het volgen van medische behandelingen, zijn onder andere de volgende: - Denial en angst voor hun HIV-infectie; - Misinformatie; - Distrust of the medical establishment; - Angst voor ART en gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van geneesmiddelen; - Niet-gestructureerde en chaotische levensstijl; - Moodstoornissen en andere psychische aandoeningen; - Gebrek aan lichamelijke en sociale ondersteuning; - Gebrek aan toegang tot zorg of ziekte; - en inconsistende toegang tot de gezondheidszorg; en het vertrouwen in de effectiviteit van geneesmiddelen; Het risico op onbedoelde verspreiding van HIV-besmetting bij gebruik van een ouderlijke ziektekostenverzekering. Clinici die behandelingen voor jongeren selecteren, moeten het doel van het voorschrijven van een maximaal krachtig ART-regime combineren met een realistische evaluatie van bestaande en potentiële ondersteunende systemen om de naleving te vergemakkelijken. Adolescenten profiteren van herinneringssystemen (bijvoorbeeld apps, biepers, timers, en pillendoosjes) die stijlvol en/of onopvallend zijn. 24 In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder niet-adolescente jongeren van 15 tot 24 jaar, jongeren die richtlijnen hebben voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen I-11-jarigen. 25 Het is belangrijk om geneesmiddelentrouw zo gebruiksvriendelijk en zo min mogelijk stigmatiserend mogelijk te maken voor het oudere kind of de jongere. De concrete gedachteprocessen van jongeren maken het moeilijk om geneesmiddelen in te nemen wanneer ze asymptomatisch zijn, vooral als de geneesmiddelen bijwerkingen hebben. Adherentie aan complexe regimes is bijzonder moeilijk op een moment van leven wanneer jongeren niet anders willen zijn dan hun leeftijdgenoten. Direct gevolgde therapie kan worden overwogen voor sommige HIV-geïnfecteerde jongeren, zoals die met een psychische aandoening. Omdat de adolescentie wordt gekenmerkt door snelle veranderingen in de lichamelijke rijping, de cognitieve processen en de levensstijl, kan het voorspellen van langdurige therapietrouw bij een adolescent zeer problematisch zijn. Het vermogen van jongeren om zich aan de therapie te houden moet worden beschouwd als onderdeel van therapeutische besluitvorming met betrekking tot de risico's en voordelen van de startbehandeling. Onregelmatige therapietrouw kan leiden tot het verlies van toekomstige behandelingen vanwege de ontwikkeling van resistentiemutaties. Clinici die voor HIV-geïnfecteerde jongeren zorgen, beheren vaak jongeren die, hoewel ze therapie nodig hebben, aanzienlijke zorgen hebben over hun vermogen om zich aan de therapie te houden. In deze gevallen kunnen de volgende strategieën worden overwogen: 1. Een kortdurende opschorting van de behandeling totdat ze worden vastgehouden, of terwijl de problemen die verband houden met het vasthouden aan de therapie, agressie worden aangepakt; 2. Een controleperiode waarin een placebo (bijvoorbeeld een vitaminepil) wordt toegediend; 3. het vermijden van behandelingen met een lage genetische weerstand. Alle jongeren moeten worden onderzocht op seksueel overdraagbare ziekten (STD's), met name humaan papilloomvirus (HPV). Bij jonge MSM's kan screening op STD's een bemonstering van meerdere plaatsen in het lichaam vereisen omdat orofaryngeale, rectale en urethrale infecties in deze populatie aanwezig kunnen zijn. 34 Voor een meer gedetailleerde discussie over STD's, zie de laatste CDC-richtlijnen 35 en de richtlijnen voor behandeling en preventie van volwassen en kinderen met opportunistische besmetting met HPV onder HIV-geïnfecteerde jongeren. 36,37 Het is belangrijk dat gezinsplanning wordt begeleid, waaronder een discussie over de risico' s van perinatale overdracht van HIV en methoden om de risico's te verminderen. 38 Ten slotte vertegenwoordigt de met HIV geïnfecteerde transgender jeugd een belangrijke populatie die aanvullende psychosociale en gezondheidsoverwegingen vereist.Voor een meer gedetailleerde discussie, zie Adolescent Trials Network (ATN) Transgender Youth Resources. Gezien de levenslange besmetting met HIV en de noodzaak van behandeling in verschillende stadia van groei en ontwikkeling, hebben HIV-zorgprogramma's en -providers flexibiliteit nodig om een passende overgang te maken voor HIV-geïnfecteerde kinderen, jongeren en jonge volwassenen. Een succesvolle overgang vereist een besef van een aantal fundamentele verschillen tussen veel adolescente en volwassen HIV-zorgmodellen. In de meeste adolescente HIV-klinieken is de zorg meer tienergericht en multidisciplinair, met primaire zorg die sterk in HIV-zorg is geïntegreerd. Tienerdiensten, zoals seksuele en reproductieve gezondheid, behandeling van stoffen, geestelijke gezondheid, behandelingsonderwijs, en ondersteuningstherapie zijn allemaal te vinden in één instelling in één instelling. In tegenstelling tot de behandeling van een volwassen HIV-client, kunnen sommige volwassen HIV-klinieken meer afhankelijk zijn van de verwijzing van de patiënt naar afzonderlijke subgespecialiseerde zorginstellingen, zoals gynaecologie. op twee epidemiologisch verschillende subgroepen met unieke biomedische en psychosociale overwegingen en behoeften: Dergelijke beslissingen worden bij voorkeur voor elke patiënt individueel genomen en dienen zorgvuldig te worden genomen in het licht van de klinische toestand van het individu. Voor een meer gedetailleerde discussie over specifieke therapie- en therapieproblemen voor met HIV geïnfecteerde jongeren, zie de Adherence to ART-afdeling van deze richtlijnen en de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-besmetting bij kinderen. 19 # Speciale overwegingen bij Adolescenten, # Transitioning Care - Perinatally geïnfecteerde jongeren - die waarschijnlijk meer ziektelastgeschiedenis, complicaties en chroniciteit zouden hebben; minder functionele autonomie; grotere behoefte aan ART; en hogere sterfterisico's en - jeugd meer recent besmet tijdens hun adolescentie - die waarschijnlijk in eerdere stadia van HIV-infectie zou zijn en hogere CD4-cellen zou hebben; deze jongeren zouden minder kans hebben om virusresistentie te hebben en kunnen profiteren van eenvoudiger behandelingsmogelijkheden. - Optimalisering van de communicatie tussen adolescenten en volwassen klinieken; - identificatie van de volwassenenzorgers die bereid zijn jongeren en jonge volwassenen te verzorgen; - het aanpakken van de weerstand van patiënten en gezinnen tegen de overgang van zorg veroorzaakt door gebrek aan informatie, bezorgdheid over stigmatisering of risico op onthulling, en het identificeren van verschillen in praktijkstijl; - het helpen ontwikkelen van vaardigheden in het leven van jongeren, met inbegrip van het adviseren van hen over het juiste gebruik van een primaire zorgverlener en hoe ze de benoemingen kunnen beheren; - het belang van snelle symptoomherkenning en -rapportage, en het belang van zelfbevrediging bij het beheer van geneesmiddelen, verzekeringen en bijstandsvoorzieningen; - het identificeren van een optimaal kliniekmodel op basis van specifieke behoeften (d.w.z., gelijktijdige overgang van geestelijke gezondheid en/of case management naar een geleidelijke fase); - het uitvoeren van een continue evaluatie om het succes van een bepaald model te meten; - het meten van volwassenen- en adolescente zorgverleners op regelmatige multidisciplinaire conferenties; - uitvoeringsmaatregelen die de resultaten kunnen verbeteren, zoals ondersteuningsgroepen en geestelijke gezondheidszorg; - het opnemen van een onderdeel van gezinsplanning; - het opzetten van HIV-zorgteams; - het opzetten van HIV-teams. Het gebruik van drugs is de op één na meest voorkomende vorm van HIV-overdracht in de Verenigde Staten. Bovendien kan het gebruik van niet-injecterende drugs de seksuele overdracht van HIV vergemakkelijken. Het gebruik van niet-injecterende drugs omvat de volgende soorten: heroïne, cocaïne, marihuana en clubmiddelen (d.w.z. methamfetamine, ketamine, gamma-hydroxybutyraat en amylnitraat). De meest gebruikte illegale drugs die in verband worden gebracht met HIV-besmetting zijn heroine en stimulerende middelen (b.v. cocaïne en amfetamine); het gebruik van clubmiddelen is de laatste jaren echter aanzienlijk toegenomen en komt vaak voor bij personen die een HIV- infectie hebben of die het risico lopen op HIV-besmetting. 2 De behandeling van HIV-ziekten bij illegale drugsgebruikers kan succesvol zijn, maar HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers zijn een van de grootste uitdagingen voor de behandeling. Deze uitdagingen kunnen zijn: 1) een reeks comorbide medische en geestelijke gezondheidsproblemen; 2) een beperkte toegang tot HIV-zorg; 3) onvoldoende therapietrouw; 4) geneesmiddelenbijwerkingen en toxiciteiten; 5) de noodzaak van behandeling met geneesmiddelen die HIV-behandeling kunnen bemoeilijken; en 6) geneesmiddeleninteracties die de HIV-behandeling kunnen bemoeilijken. 3 Onderliggende gezondheidsproblemen bij injectie en niet-injecterende drugsgebruikers leiden tot verhoogde morbiditeit en sterfte, ofwel onafhankelijk van of accentueerd door HIV-ziekten.Veel van deze problemen zijn het gevolg van eerdere blootstelling aan infectieuze ziekteverwekkers van niet-steriele naald- en spuitgebruik. Zulke problemen kunnen bestaan uit infectie met het hepatitis B- of C-virus, tuberculose (TB), huid- en weke weefselinfecties, herhaalde bacteriële pneumonie en endocarditis. 4 Succesvolle HIV-therapie voor illegale drugsgebruikers hangt vaak af van het feit dat artsen deze coorbide condities leren kennen en beheren en ondersteuning bieden bij het voorkomen van een overdosis. Bij illegale drugsgebruikers is de toegang tot HIV-zorg minder groot en is de kans kleiner dat zij anti-retrovirale therapie (ART) krijgen dan bij andere bevolkingsgroepen: factoren die te maken hebben met een laag percentage ART-gebruikers, zijn actief drugsgebruik, jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, suboptimale gezondheidszorg, recente opsluiting, gebrek aan toegang tot rehabilitatieprogramma's en gebrek aan expertise in HIV-behandeling door zorgverleners. De typisch instabiele, chaotische levenswijze van veel illegale drugsgebruikers; de sterke aantrekkingskracht van verslavende stoffen; en de algemene misvattingen over de gevaren, gevolgen en voordelen van ART-patiënten dragen allemaal bij aan een verminderde handhaving. 7 De chronische en het verdwijnende aard van het misbruik van stoffen als biologisch en medisch probleem, dat vaak wordt verergerd door het hoge percentage psychische aandoeningen dat wordt veroorzaakt door het gebruik van verdovende middelen en/of verergerd door illegale stoffen. De patiënt voor drugsmisbruik moet deel uitmaken van de gebruikelijke medische voorgeschiedenis en moet op een professionele, eenvoudige en niet-oordeelkundige manier worden behandeld. De discussie over de overgang moet vroeg en voor het werkelijke overgangsproces beginnen. 40 De aandacht voor de belangrijkste bovengenoemde interventies zal waarschijnlijk de naleving van benoemingen verbeteren en het potentieel voor jongeren om door de barsten te vallen voorkomen, zoals het algemeen wordt vermeld in de adolescente geneeskunde. Voor een meer gedetailleerde discussie over specifieke onderwerpen over transitioning care voor jongeren en jongeren, zie /. Hoewel illegale drugsgebruikers ondervertegenwoordigd zijn in klinische onderzoeken met HIV-therapie, tonen de beschikbare gegevens aan dat de werkzaamheid van ART bij illegale drugsgebruikers - wanneer zij geen actief gebruik maken van drugs - vergelijkbaar is met die in andere bevolkingsgroepen. 10 Bovendien houdt therapeutisch falen in deze populatie in het algemeen verband met de mate waarin drugsgebruik de dagelijkse activiteiten verstoort in plaats van het drugsgebruik op zich te nemen. 11 Providers moeten waakzaam blijven voor de mogelijke effecten van verstoringen veroorzaakt door drugsgebruik op de patiënt, zowel voor als tijdens het gebruik van ART. Nauwe samenwerking met programma's voor behandeling tegen drugsmisbruik en de juiste ondersteuning en aandacht voor de speciale multidisciplinaire behoeften van deze bevolking zijn cruciale onderdelen van een succesvolle HIV-behandeling. Essentieel hiervoor zijn flexibele, op de gemeenschap gebaseerde HIV-verzorgingsssites die gekenmerkt worden door vertrouwdheid met en niet-oordeelkundige expertise in het beheer van de brede scala aan behoeften van drugsgebruikers en in het ontwikkelen van effectieve strategieën om de handhaving van geneesmiddelen te bevorderen. 9 Deze strategieën moeten, indien beschikbaar, het gebruik omvatten van ondersteuningsmechanismen voor handhaving, zoals aangepaste direct waargenomen therapie (mDOT), die veelbelovend is gebleken in deze populatie. 12 # Antiretrovirale middelen en Opioïde Substitution Therapie In vergelijking met niet-injecterende drugsgebruikers die ART gebruiken, is de kans groter dat ART-gebruikers die niet-injecterende geneesmiddelen gebruiken, vaker last krijgen van bijwerkingen en toxiciteiten van ART. Hoewel ze niet systematisch onderzocht worden, is dit waarschijnlijk omdat onderliggende lever-, nier-, neurologische, psychiatrische, gastro-intestinale (GI) en hematologische aandoeningen in hoge mate voorkomen bij ID's. Deze comorbide condities dienen overwogen te worden bij de selectie van antiretrovirale (ARV) middelen in deze populatie. Opioïde substitutietherapieën zoals methadon en buprenorfine/naloxon en naltrexon met verlengde afgifte worden gewoonlijk gebruikt voor de behandeling van de afhankelijkheid van opidoden bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het gebruik van dit middel wordt geassocieerd met een verminderd gebruik van heroïne, een verminderde verdeling van de naald en een verbeterde kwaliteit van leven. Vanwege de door opioïden veroorzaakte effecten op het legen van de maag en het metabolisme van cytochroom P (CYP) 450 iso-enzymen 2B6, 3A4 en 2D6 kunnen er gewoonlijk farmacologische effecten en interacties met ARV-middelen optreden. 13 Deze kunnen de werkzaamheid van een van beide of beide behandelingen verminderen door het wegnemen van opioïden of een overdosis te veroorzaken, de toxiciteit van methadon te verhogen en/of de ARV-doeltreffendheid te verminderen. Buprenorphine, een gedeeltelijke agonist met een micro-opioïde werking, wordt sublinguaal toegediend en wordt vaak gecombineerd met naloxone. Het wordt steeds vaker gebruikt voor behandeling met opioïden. In vergelijking met methadon, heeft buprenorfine een lager risico op ademhalingsdepressie en een overdosis. Dit stelt artsen in primaire zorg in staat buprenorfine voor te schrijven voor de behandeling van afhankelijkheid van opioïden. De flexibiliteit van de primaire zorg kan van significante waarde zijn voor patiënten met een HIV-verslaving met opioïden, die ART nodig hebben omdat het een arts of programma in staat stelt zowel medische als middelenmisbruik te verlenen. Naltrexon en antiretrovirale therapie. Een intramusculaire formulering van naltrexon met eenmalige verlengde afgifte is onlangs goedgekeurd voor het voorkomen van recidief bij patiënten die een programma hebben ondergaan voor het ontgiften van opioïden. Naltrexon is ook geïndiceerd voor de behandeling van alcoholverslaving. Naltrexon wordt niet gemetaboliseerd via het CYP450-enzymsysteem en wordt niet verwacht te interageren met proteaseremmers (PI' s) of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s). Metheendioxymethamfetamine (MDMA), GHB, ketamine en metamfetamine kunnen allemaal in contact komen met ARV-middelen omdat ze allemaal gedeeltelijk worden gemetaboliseerd door het CYP450-systeem. Er is melding gemaakt van overdoses die secundair zijn aan de interactie tussen de party-medicijnen (d.w.z. MDMA of GHB) en de op PI gebaseerde ART. 16 # samenvatting Het is meestal mogelijk om de meest actieve drugsgebruikers te ondersteunen, zodat een aanvaardbaar niveau van therapie met ARV-middelen kan worden bereikt. Belangrijke overwegingen bij de selectie van succesvolle behandelingen en de verstrekking van adequate controle van patiënten bij deze populatie zijn onder meer de noodzaak van ondersteunende klinische plaatsen; de koppeling met behandeling met middelenmisbruik; het besef van de interactie tussen illegale geneesmiddelen en ARV-middelen, waaronder het verhoogde risico op bijwerkingen en toxiciteit; eenvoudige behandelingen moeten worden overwogen om de therapietrouw met geneesmiddelen te verbeteren; voorkeur dient te worden gegeven aan ARV-middelen die een lager risico op lever- en neuropsychotische bijwerkingen hebben, eenvoudige doseringsschema's en minimale interactie met methadon. Verschillende studies hebben aangetoond dat geslacht invloed kan hebben op de frequentie, presentatie en ernst van sommige ARV-gerelateerde ongewenste voorvallen.Meer in het bijzonder is de kans groter dat vrouwen ernstige symptomatische hepatotoxiciteit ontwikkelen bij gebruik van nevirapine (NVP), 8,9 en een grotere kans hebben op het ontwikkelen van symptomatische lactaatacidose met langdurig gebruik van oudere nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) zoals zidovudine (ZDV), stavudine (d4T) en didanosine (ddI). 10 Deze middelen worden niet meer aanbevolen voor gebruik bij HIV-geïnfecteerde patiënten in de Verenigde Staten; hoewel ZDV nog steeds intraveneus wordt toegediend aan vrouwen tijdens de bevalling, wordt het algemeen niet aanbevolen voor langdurig gebruik. Bij de selectie van antiretrovirale combinatietherapie (ARV) voor zwangere vrouwen moeten de beschikbare veiligheids-, werkzaamheids- en farmacokinetische (PK) gegevens over het gebruik tijdens de zwangerschap voor elk middel worden besproken. De risico's en voordelen van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap dienen te worden besproken met alle vrouwen (AIII). - Voor vrouwen die ARV-middelen gebruiken die significante PK-interacties met hormonale anticonceptiva hebben, wordt aanbevolen een alternatieve of aanvullende effectieve anticonceptiemethode te gebruiken om onbedoelde zwangerschap te voorkomen (AIII). In sommige studies werden vrouwen en mannen vergeleken met metabole complicaties geassocieerd met het gebruik van ARV. Meer dan 96 weken na het begin van de behandeling met ART, HIV-geïnfecteerde vrouwen hebben minder kans op vermindering van het vet in de ledematen, maar meer kans op vermindering van de minerale dichtheid van het bot (BMD) dan HIV-geïnfecteerde mannen. 11,12 Vrouwen hebben een verhoogd risico op osteopenie, osteoporose en fracturen, met name na de menopauze, en dit risico wordt verergerd door HIV en ART. ART regimes met tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF), ritonavir-verhoogde proteaseremmers (PI/r) of beide worden geassocieerd met een significant groter verlies van BMD dan regimes met andere NRTI' s en raltegravir (RAL). Abacavir (ABC), NRTI-spaarbehandelingen, en tenofoviralafenamide (TAF); een nieuwe, oraal tenofovirprodrug die leidt tot een vermindering van het bot. dan TDF) kan worden beschouwd als alternatief voor TDF bij patiënten die een risico lopen op osteopenie of osteoporose. Bij het ontwerpen van een behandelingsprogramma voor zwangere vrouwen moeten artsen de meest recente aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen in zwangere HIV-1-patiënten raadplegen om de perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten te verminderen (Perinatale richtlijnen) (AIII). - Regimes die EVF niet omvatten, moeten worden overwogen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of seksueel actief zijn en geen effectieve anticonceptie gebruiken (BIII). De behandeling van beide partners voor seksueel overdraagbare infecties (STI's), de ART om de virusbelasting van de geïnfecteerde partner maximaal te onderdrukken en te handhaven, het gebruik van pre-exposure profylaxe door de niet-geïnfecteerde partner, de mannelijke besnijdenis en/of de zelfinseminatie met het zaad van de HIV-geïnfecteerde partner gedurende de HIV-geïnfecteerde vrouw periovulatieperiode. 25 Efavirenz (EFV) is teratogeen bij niet-humane primaten. Niet zwangere vrouwen die zwanger willen worden, moeten een zwangerschapstest ondergaan voordat zij beginnen met EVF en worden geadviseerd over mogelijke EVF-risico's voor de foetus en de wenselijkheid om de conceptie te vermijden tijdens een EVF-behandeling (AIII). Het gebruik van Efavirenz na de eerste 8 weken van de zwangerschap lijkt veilig. Alle HIV-geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten een uitgebreide reproductieve en seksuele gezondheidszorg en verzorging krijgen als onderdeel van de routinematige primaire medische zorg. Besprekingen moeten bestaan uit veilige seksuele praktijken, reproductieve verlangens en mogelijkheden voor conceptie, de HIV-status van sekspartner(s) en het gebruik van effectieve anticonceptie ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap. Verschillende PK-onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van ETR, RPV en NVP geen significante invloed had op de concentratie van oestradiol of progestine in HIV-geïnfecteerde vrouwen die COC's gebruikten. Er zijn echter geen significante interactie tussen DMPA en EFV, lopinavir/ritonavir (LPV/r), NVP, nelfinavir (NFV) of NRTI-middelen gemeld. - Anticonceptieve implantaten: anticonceptief falen van het etonogestrel-implantaat bij vrouwen op basis van EFV-behandeling. 38,39 Twee onderzoeken hebben aangetoond dat de blootstelling van levonorgestrel en etonogestrel die vrijkomen uit een implantaat in combinatie met een op EFV-basis gebaseerde ART. 40,41 Deze PK-onderzoeken hebben geen verandering in de hormoonconcentraties aangetoond bij gebruik van implantaten bij vrouwen die NVP 40 of LPV/r gebruikten. 41 Op dezelfde manier werden twee terugwerkende cohort-evaluaties uitgevoerd bij vrouwen die anticonceptief implantaten gebruikten en werden. Een effectieve anticonceptiemethode wordt aanbevolen wanneer er sprake is van significante geneesmiddelinteracties tussen hormonale anticonceptiva en ARV's (zie geneesmiddelinteractietabellen 19a, 19b en 19d en perinatale richtlijnen). Uit onderzoek is gebleken dat de HIV-geïnfecteerde partners geen ART gebruikten. Een retrotrospectieve secundaire analyse van twee studies van serodiscordante paren in Afrika, waarin de HIV-geïnfecteerde partner geen ART-behandeling kreeg, toonde aan dat vrouwen die gebruik maakten van hormonale anticonceptie (de meerderheid die gebruik maakte van injecteerbare DMPA) een tweevoudig verhoogd risico hadden op het verkrijgen of overdragen van HIV. HIV-geïnfecteerde vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruikten, hadden hogere genitale HIV-RNA-concentraties dan degenen die geen hormonale anticonceptiva gebruikten. 45 Het gebruik van oraal anticonceptiva werd echter niet significant geassocieerd met de overdracht van HIV; het aantal vrouwen dat gebruik maakte van mondelinge anticonceptiva in dit onderzoek was echter onvoldoende om een adequaat risico te beoordelen. Hoe dan ook, de mogelijke associatie van gebruik van hormonale anticonceptie en HIV-overdracht zonder ART onderstreept het belang van ART-geïnduceerde virussuppressie om het overdrachtsrisico te verminderen. Ongeacht het gebruik van hormonale anticonceptiva en antiretrovirale anticonceptiva, zijn HIV-geïnfecteerde vrouwen een essentieel onderdeel van de zorg voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Deze vrouwen moeten voortdurend worden geadviseerd om hun voortplantingsproblemen te behandelen. Ongeacht het gebruik van hormonale anticonceptiva, moeten HIV-geïnfecteerde vrouwen worden geadviseerd om tijdens sekse consequent condooms (mannelijk of vrouwelijk) te gebruiken en zich te houden aan een HIV-behandeling die doeltreffend is voor het handhaven van de virussuppressie. Beide strategieën zijn van cruciaal belang om overdracht van HIV naar niet-geïnfecteerde partners te voorkomen en om te beschermen tegen besmetting met andere anticonceptiva. De intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) lijken een veilige en effectieve anticonceptiemogelijkheid te zijn voor met HIV geïnfecteerde vrouwen, hoewel studies zich voornamelijk hebben geconcentreerd op niet-hormonen bevattende IUD's (bijvoorbeeld koper-IUD), hebben enkele kleine studies uitgewezen dat de IUD's met levonorgestrel ook veilig zijn en niet in verband worden gebracht met verhoogde genitale vergieten van HIV. Voor alle zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, wordt aanbevolen de richtlijnen voor zwangerschap en zwangerschap te herzien, ongeacht de virus-, immuun- of klinische parameters, om de overdracht van HIV naar de foetus (AI) te voorkomen, zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn te adviseren over de bekende voordelen en risico's van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap op de vrouw, foetus en pasgeborene. Vrouwen moeten worden geadviseerd en sterk worden aangemoedigd om ART voor hun eigen gezondheid en die van hun kinderen te krijgen. Open, niet-oordeelkundig en ondersteunend debat moet worden gebruikt om vrouwen aan te moedigen zich aan de zorg te houden. # Preventie van perinatale overdracht van HIV Het gebruik van ART en de daaruit voortvloeiende vermindering van HIV-concentraties perinatale overdracht van HIV. Zoals bij niet-zwangere personen wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen vóór de ARV-initiatie (AIII) en voor zwangere vrouwen met aantoonbaar HIV-RNA tijdens de behandeling met ART (AI) een genotype-resistentietest uit te stellen. ART-initiatie mag niet worden uitgesteld bij zwangere vrouwen in afwachting van de resultaten van de genotype-resistentietests. Het ARV-regime kan indien nodig worden aangepast zodra de resultaten van de resistentietests beschikbaar zijn (BIII). Unieke overwegingen die invloed hebben op de aanbevelingen voor ARV's voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen zijn onder meer de volgende: - Fysiologische veranderingen in verband met zwangerschap die kunnen leiden tot veranderingen in de PK's, die van invloed kunnen zijn op ARV-doses in verschillende stadia van de zwangerschap; - Potentiële ARV- geassocieerde bijwerkingen bij zwangere vrouwen en de mogelijkheid om een bepaalde behandeling tijdens de zwangerschap aan te nemen; en - Potentiële kort- en langetermijn effecten van een ARV op de foetus en de pasgeborenheid, die onbekend zijn voor vele geneesmiddelen. ART wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor zwangere vrouwen met HIV-infectanten, zowel voor de behandeling van HIV-besmetting als voor het voorkomen van perinatale overdracht van HIV. Als een zwangere vrouw die tijdens het eerste trimester een op EFV-behandeling krijgt met onderdrukt HIV-RNA, kan EFV worden voortgezet, omdat het risico op afwijkingen van de foetusneuralebuis beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken van de zwangerschap en zwangerschap zelden wordt herkend voor 4 tot 6 weken van de zwangerschap. Onnodige veranderingen in ARV-middelen tijdens de zwangerschap kunnen gepaard gaan met verlies van viruscontrole en een verhoogd risico op perinatale overdracht. Gedetailleerde aanbevelingen over de ARV-keuze tijdens de zwangerschap worden in detail besproken in de Perinatale richtlijnen. Als de maternale HIV- RNA ≥1.000 kopieën/ml (of onbekend) bijna de bevalling is, wordt intraveneuze (IV) infuus van ZDV aanbevolen, ongeacht het antepartum-regime en het weerstandsprofiel van de moeder (AI). Clinici die met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen, worden sterk aangemoedigd om gevallen van prenatale blootstelling aan ARV' s (eenmaal of in combinatie) te melden aan het Antiretrovirale zwangerschapsregister (). Het register verzamelt observationele gegevens over blootstelling aan door voedsel- en geneesmiddelenadministratie (FDA) goedgekeurde ARV-middelen tijdens de zwangerschap om mogelijke teratogeniteit te beoordelen. Een analyse van de gegevens van het antiretrovirale zwangerschapsregister toont aan dat er geen duidelijke relatie is tussen blootstelling aan ARV-middelen en verhoogde kans op geboortefouten. Voor meer informatie over selectie en gebruik van ART tijdens de zwangerschap, zie de Perinatale richtlijnen. Omdat maternale ART het risico op overdracht van HIV in de borstmelk en de postnatale overdracht niet uitsluit, moeten vrouwen worden geadviseerd borstvoeding te geven. 56 HIV-geïnfecteerde vrouwen dienen geen voedsel voor te bereiden en te voeden aan hun kinderen omdat de praktijk in verband is gebracht met de overdracht van HIV van moeder op kind. 57 ART wordt momenteel aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen (AI); daarom moet maternale ART na de bevalling worden voortgezet. Voor meer informatie over postnatale behandeling, zie de Perinatale richtlijnen. Verschillende studies hebben aangetoond dat de handhaving van ART in de postnatale periode kan afnemen. In vergelijking met HIV-1- infectie wordt het klinische verloop van HIV-2 infectie over het algemeen gekenmerkt door een langere asymptomatische fase, een lagere HIV-2 virusbelasting in het bloed en een lagere sterfte. 1,2 HIV-2 infectie kan echter ook in de loop van de tijd optreden. Gelijktijdige HIV-1- en HIV-2 infectie kan voorkomen en dient overwogen te worden bij patiënten uit gebieden met een hoge HIV-2 prevalentie. De multispot HIV-1/hiv-2 Rapid Test (Bio-Rad Laboratories) is Food and Drug Administration goedgekeurd voor het onderscheid tussen HIV en HIV-2 infectie. Commercieel beschikbare HIV-1- virusbelastingtests zijn niet betrouwbaar te detecteren of te kwantificeren HIV-2. 5,6 Kwantitatieve HIV-2 plasma RNA virusbelastingtests zijn onlangs beschikbaar voor klinische verzorging aan de Universiteit van Washington, # Samenvatting van HIV-2 infectie - Vergeleken met HIV-1- infectie, het klinische verloop van HIV-2 infectie wordt over het algemeen gekenmerkt door een langere asymptomatische fase, lagere HIV-2 RNA-waarden in het bloed, en lagere sterfte, maar progressie tot aids is er niet. In afwachting van meer definitieve gegevens over de resultaten van een antiretrovirale therapie -naïeve patiënt met HIV-2 mono- infectie of HIV-1/hiv-2 dubbele infectie en die behandeling vereist, moet een eerste antiretrovirale therapie voor deze patiënten bestaan uit twee antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale anti-transcriptaseremmers plus een HIV-2 actieve gebooste anti-proteaseremmer of een geïntegreerde anti-substantieringsremmers. Een aantal laboratoria biedt nu kwantitatieve HIV-2 RNA-tests voor klinische zorg aan (zie de tekst van de rubriek). Bij HIV-2 geïnfecteerde patiënten kunnen zich tijdens de behandeling echter geen gevalideerde HIV-2 genotypische of fenotype antiretrovirale resistentietests voor klinische doeleinden ontwikkelen. - In het geval van virologisch, immuun- of klinische falen mag een tweedelijnsbehandeling worden ingesteld in overleg met een expert in HIV-2 management. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en Adolescents I-29 () 7 en het New York State Department of Health () 8 Het is echter belangrijk op te merken dat ongeveer een vierde tot een derde van de HIV-2 geïnfecteerde patiënten zonder ART HIV-2 RNA-gehalten heeft; sommige van deze patiënten zal klinische progressie en daling van het aantal CD4-cellen hebben. HIV-2 is intrinsiek resistent tegen non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI) 10 en tegen enfuvirtide (T20). Uit gegevens uit in-vitro-onderzoeken blijkt dat HIV-2 gevoelig is voor de op dit moment beschikbare reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) met een lagere barrière tegen resistentie dan HIV-1-1, 12,13 Darunavir (DRV), lopinavir (LPV) en saquinavir (SQV) zijn actiever tegen HIV-2 dan andere goedgekeurde proteaseremmers (PI's); een van deze gebooste PI's moet worden gebruikt als een op PI gebaseerde behandeling wordt gebruikt. Andere PI' s moeten worden vermeden vanwege hun gebrek aan ARV-activiteit en hoge foutenpercentages. De integrase strandtransfer-remmers (INTI's) raltegravir (RAL), elvitegravir (EVG) en dolutegravir (DTG) zijn werkzaam tegen HIV-2. Het is bekend dat HIV-2 naast de CCR5 en CXCR4 ook vele andere kleine co-acceptoren gebruikt wordt, zoals CCR5 en CXCR4. 23 Verschillende kleine studies wijzen op een slechte respons bij HIV-2 geïnfecteerde personen die behandeld worden met sommige ARV-regimes, waaronder dual-NRTI-regimes; regimes die NNRTI plus 2NRTI's bevatten; en sommige niet-gebooste op PI gebaseerde regimes, waaronder nelfinavir (NFV) of indinavir (IDV) plus zidovudine (ZDV) en lamivudine (3TC); en atazanavir (ATV) gebaseerde regimes. 9, klinische gegevens over de werkzaamheid van tripl-NRTI-schema's zijn tegenstrijdig. 28,29 In het algemeen zijn HIV-2 actieve, gebooste PI-bevattende regime's meer gunstige virologische en immunologische responsen dan 2 of 3 NRTI-based regimes. In één kleine studie bleek DTG geen activiteit te hebben als tweedelijns-INSTI bij sommige HIV-2 patiënten met uitgebreide ARV-ervaring en RAL-resistentie. 43 Genotypische algoritmen gebruikt voor het voorspellen van resistentie bij HIV-1-patiënten kunnen niet van toepassing zijn op HIV-2, omdat routes en mutatiepatronen die leiden tot resistentie kunnen verschillen tussen de HIV-typen. 13,29,44 Sommige groepen hebben een specifieke voorkeur aanbevolen en alternatieve behandelingen voor een eerste behandeling van HIV-2 infectie; Effectieve antiretrovirale therapie (ART) heeft een verhoogde overleving bij HIV-geïnfecteerde individuen, wat leidt tot een toenemend aantal oudere individuen die leven met HIV-besmetting. Bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten zullen steeds meer volwassenen van 60 tot 80 jaar worden betrokken, een populatie waarvan de gegevens uit klinische studies of onderzoek naar de farmacokinetiek (PK) zeer beperkt zijn. Tot op heden zijn er nog geen willekeurige studies afgerond over de vraag wanneer ART of de keuze voor de eerste of tweedelijnsbehandeling voor HIV-2 infectie moet worden gestart; 9 zijn de optimale behandelingsstrategie nog niet vastgesteld; er zijn momenteel drie klinische studies aan de gang om de eerstelijns ART voor HIV-2 infectie te beoordelen; er worden 2 patiënten ingeschreven met CD4-tellingen 200 en ≤600 cellen/mm 3 (NCT0215093). Hoewel de optimale CD4-celtellingsdrempel voor het starten van ART bij HIV-2 infectie onbekend is, moet de behandeling worden gestart voordat er sprake is van klinische progressie. 2 In de eerste plaats kunnen oudere HIV-geïnfecteerde patiënten lijden aan vergrijzende coorbide ziekten die de behandeling van HIV-besmetting kunnen bemoeilijken. In de tweede plaats kan HIV-ziekte de biologie van de vergrijzing beïnvloeden, wat kan leiden tot vroegtijdige manifestaties van klinische syndromen die algemeen in verband worden gebracht met gevorderde leeftijd. In de derde plaats kan een verminderd gebruik van mucosale en immunologische afweermiddelen (zoals postmenopausale atrofische vaginitis) en zouden veranderingen in risicogebonden gedrag (bijvoorbeeld vermindering van het condomgebruik vanwege minder bezorgdheid over zwangerschap of meer risico' s bij verhoogde gebruik van erectiestoornissen) bij oudere volwassenen kunnen leiden tot een verhoogd risico op verwerving en overdracht van HIV. 3,4 Ten slotte, omdat oudere volwassenen over het algemeen een laag risico op HIV-besmetting ervaren, blijft screening voor deze populatie laag. Bij oudere volwassenen draagt het niet in overweging nemen van een diagnose van HIV waarschijnlijk bij aan een latere introductie van ART. 5 De CDC schat dat in 2013, 37% van de volwassenen van 55 jaar of ouder ten tijde van de HIV-diagnose aan de gevalsomschrijving voor aids voldoet. De vergelijkbare CDC schattingen zijn 18% voor volwassenen van 25 tot 34 jaar en 30% voor volwassenen van 35 tot 44 jaar. 6 In één cohort, oudere patiënten (gedefinieerd als die ≥ 35 jaar) bleek lagere CD4 T-lymfocyten (CD4) cellentellingen bij seroconversie, steilere CD4 -tellingen in de tijd, 7 jaar en de neiging om zorg te tonen met significant lagere CD4 -tellingen. 8 Wanneer personen > 50 jaar aanwezig zijn met ernstige ziekten, AIDS-gerelateerde opportunistische infecties (OI's) moeten worden overwogen bij de differentiële diagnose van de ziekte. De antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen voor alle patiënten ongeacht het aantal CD4 T-lymfocyten (AI). ART is met name belangrijk voor oudere patiënten omdat zij een groter risico lopen op ernstige complicaties zonder aids en mogelijk een stompzinnige immuunreactie op ART. - Bij oudere HIV-patiënten kan het voorkomen dat ART-patiënten en gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen krijgen, dat wil zeggen bij oudere HIV-patiënten vaker dan bij jongere HIV-geïnfecteerde patiënten. Daarom moet de bot-, nier-, metabole, cardiovasculaire en levergezondheid van oudere HIV-geïnfecteerde patiënten nauwlettend worden gevolgd. - Bij oudere HIV-patiënten is polypharmatie gebruikelijk; daarom bestaat er een groter risico op geneesmiddeleninteractie tussen antiretrovirale geneesmiddelen en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De vroegtijdige diagnose van HIV en de behandeling ter voorkoming van secundaire overdracht van HIV blijft een belangrijk aspect van de zorg voor de oudere HIV-geïnfecteerde patiënt zelf of worden door providers gezien als een laag risico op infectie en daardoor zijn ze minder waarschijnlijk getest op HIV-besmetting dan jongere personen. 9,10 Ondanks de CDC-richtlijnen die HIV-tests ten minste één keer aanbevelen bij personen van 13 tot 64 jaar en vaker voor risicopatiënten, blijft de HIV-testprevalentie laag (<5%) bij volwassenen van 50 tot 64 jaar en neemt ze af bij toenemende leeftijd. 12 klinieken moeten worden afgestemd op de mogelijkheid van HIV-besmetting bij oudere volwassenen, met inbegrip van volwassenen ouder dan 64 jaar en vooral bij mensen die een hoge risicobehandeling kunnen ondergaan. De HIV-besmetting vormt een unieke uitdaging voor volwassenen die ouder worden en deze uitdagingen kunnen nog worden verergerd door ART: In sommige studies is gebleken dat HIV-geïnfecteerde patiënten chromosomale en immunologische kenmerken vertonen die vergelijkbaar zijn met die veroorzaakt door veroudering. 14,15 Andere studies tonen echter aan dat de immuunveranderingen van leeftijdsgebonden veranderingen verschillen. 16 Bovendien zijn de gegevens over de verhoogde incidentie en prevalentie van leeftijdsgebonden coorbiditeiten bij HIV-patiënten dezelfde. 18,19 - Oude HIV-patiënten hebben een grotere incidentie van complicaties en co-morbiditeiten dan HIV-onbesmette volwassenen van vergelijkbare leeftijd, en kunnen ze een zwak fenotype vertonen, gedefinieerd als een afname van spiermassa, gewicht, fysieke kracht, energie en fysieke activiteit. In een modelstudie op basis van gegevens van een observationeel cohort, werden de gunstige effecten van de eerste ART voorspeld op basis van de leeftijd van de patiënt. De keuze van het schema moet in plaats daarvan worden bepaald door een uitgebreide evaluatie van de andere medische aandoeningen en geneesmiddelen van de patiënt. De Wat te beginnen rubriek (tabel 7) van deze richtlijnen geeft richtlijnen voor het selecteren van een antiretroviraal regime op basis van de kenmerken en specifieke klinische omstandigheden van een oudere patiënt (bijvoorbeeld nierziekte, verhoogde risico' s voor cardiovasculaire aandoeningen, osteoporose). Bij oudere patiënten met verminderde nierfunctie, kan aanpassing van de dosis van de omgekeerde transcriptase-remmers (NRTI's) noodzakelijk zijn (zie bijlage). Bovendien kan de selectie van ARV-regimes worden beïnvloed door mogelijke interactie van antiretrovirale geneesmiddelen met geneesmiddelen die gelijktijdig worden gebruikt om co-morbiditeiten te behandelen (zie ). Volwassenen van > 50 jaar en ouder dienen op ART-doeltreffendheid en veiligheid te worden gecontroleerd, net zoals andere HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen; bij oudere patiënten moet echter bijzondere aandacht worden besteed aan de grotere kans op schadelijke effecten van ART op de nier-, lever-, cardiovasculaire, metabole en botgezondheid (zie tabel 14). Er is echter geen bewijs dat de virologische respons op ART verschilt bij oudere en jongere patiënten. In een recent observationeel onderzoek werd een hoger percentage virussuppressie waargenomen bij patiënten > 55 jaar oud dan bij jongere patiënten. 22 Echter, ART-geassocieerde CD4-cel recovery bij oudere patiënten is over het algemeen langzamer en kleiner dan bij jongere patiënten. 8 Deze waarneming suggereert dat het starten van ART op jongere leeftijd kan leiden tot een betere immunologische respons en mogelijk klinische resultaten. Bij de evaluatie van nieuwe klinische klachten of laboratoriumstoornissen bij met HIV geïnfecteerde patiënten, met name bij oudere patiënten, moet men altijd rekening houden met de mogelijke rol van geneesmiddelen voor het behandelen van HIV-besmettingen en coorbideziekten. Naast het gebruik van geneesmiddelen voor het behandelen van HIV-besmettingen en co-aids, nemen veel oudere HIV-geïnfecteerde patiënten ook geneesmiddelen voor het verlichten van ongemakken (bijvoorbeeld pijnstillers, kalmerende middelen) of voor het behandelen van schadelijke effecten van geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-emetische middelen). Bij HIV-negatieve oudere patiënten is polypharmatie een belangrijke oorzaak van iatrogene complicaties. 27 Sommige van deze complicaties kunnen worden veroorzaakt door medicatiefouten (bij voorschrijvende middelen of patiënten), geneesmiddelen die niet-adhesief zijn, additief geneesmiddelentoxiciteiten en geneesmiddeleninteracties. Drugsreacties van zowel ARV-middelen als andere gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De meeste klinische studies omvatten slechts een klein deel van de deelnemers boven de 50 jaar, en de huidige ARV doseringsaanbevelingen zijn gebaseerd op PK en de farmacodynamische gegevens afkomstig van deelnemers met een normale orgaanfunctie. De beschikbare informatie over de interactie tussen geneesmiddelen met ARV-middelen wordt voornamelijk afgeleid uit PK-onderzoeken uitgevoerd in kleine aantallen relatief jonge, HIV-geïnfecteerde deelnemers met een normale orgaanfunctie. Onder de mensen die effectief behandeld worden met ART, omdat aids-gerelateerde morbiditeit en sterfte verminderd zijn, zijn de ziekte-aids-omstandigheden een steeds groter deel van de ernstige ziekten. Neurocognitieve aandoeningen, al een groot gezondheidsprobleem bij volwassenen die ouder worden, kunnen verergerd worden door het effect van HIV-besmetting op de hersenen. 36 In een prospectief observationeel onderzoek was de neurocognitieve handicap voorspellend voor een lagere retentie in de zorg onder oudere personen. 37 Neurocognitieve aandoeningen hebben waarschijnlijk ook invloed op de therapie. Sociale isolatie en depressie komen ook vaak voor bij oudere HIV-geïnfecteerde volwassenen en kunnen, naast hun directe effecten op morbiditeit en sterfte, bijdragen tot een slechte handhaving en handhaving van de zorg. 38,39 Hartziekten en kanker zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij oudere Amerikanen. 40 Ook niet-aids, zoals hartziekten, leverziekten en kanker, zijn ontstaan als belangrijke oorzaken van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten die een effectieve ART-behandeling krijgen. Bijgewerkt met aanbevelingen voor lipide- en glucosebewaking, evaluatie en behandeling van de gezondheid van botten en behandeling van nierziekten, en beschikbaar voor artsen die zorgen voor oudere patiënten die met HIV besmet zijn. Complexe doseringseisen, hoge pillast, onvermogen om toegang te krijgen tot geneesmiddelen vanwege kosten of beschikbaarheid, beperkte gezondheidsgeletterdheid, waaronder misverstanden over instructies, depressie en neurocognitieve aandoeningen behoren tot de belangrijkste oorzaken van non-adherentie. 32 Hoewel veel van deze factoren geassocieerd met non-adherentie vaker voorkomen bij oudere patiënten, hebben sommige studies aangetoond dat oudere HIV-geïnfecteerde patiënten eigenlijk meer gehecht kunnen zijn aan ART dan jongere patiënten. Clinici dienen regelmatig oudere patiënten te beoordelen om bepaalde factoren, zoals neurocognitieve tekorten, te identificeren die de therapie kunnen verminderen. Om de handhaving van geneesmiddelen te vergemakkelijken, kan het nuttig zijn onnodige geneesmiddelen te stoppen, schema's te vereenvoudigen en behaviorale methodes aan te bevelen, waaronder het gebruik van therapiemiddelen zoals pilboxen of dagelijkse kalenders, en ondersteuning van familieleden (zie Adherentie voor antiretrovirale therapie). Gezien de hogere incidentie van co-morbide, niet-aids- complicaties en zwakheid onder oudere HIV-patiënten, kan het nodig zijn één of meerdere ARV's in een HIV-regime over te schakelen om de toxiciteit en de geneesmiddelinteracties te minimaliseren. Bijvoorbeeld, deskundige richtlijnen bevelen nu botdichtheidscontroles aan bij mannen van 50 jaar en ouder en postmenopauzepatiënten, en stellen voor om over te schakelen van tenofovirdisoproxilfumaraat of gebooste proteaseremmers naar andere ARV's bij oudere patiënten met een hoog risico op fragiliteitsbreuken. 45 Er zijn weinig gegevens over het gebruik van ART bij patiënten met ernstig verzwakte chronische, ernstige of niet-aids terminale aandoeningen. 49.50 Het terugtrekken van ART resulteert gewoonlijk in rebound viremie en een afname van het aantal CD4-cellen. de risico's en voordelen van voortzetting of intrekking van ART. Switching, interrupting, and discontinuing antiretroviral Therapy in oldly patients Healthcare Utilization, Cost Sharing, and End-of-Life Issues Belangrijke kwesties om te bespreken met het ouder worden van HIV-geïnfecteerde patiënten zijn levende testamenten, voorafgaande richtlijnen, en langetermijnzorgplanning, met inbegrip van aanverwante financiële zorgen. Buiten-van-pocket kosten voor gezondheidszorg (bijvoorbeeld, copayments, aftrekbare bedragen), verlies van werkgelegenheid, en andere financiële factoren kunnen leiden tot tijdelijke onderbrekingen in de behandeling, waaronder ART, die waar mogelijk vermeden moeten worden. De verhoogde levensverwachting en de hogere prevalentie van chronische complicaties bij het ouder worden van HIV-patiënten kunnen hogere eisen stellen aan HIV-diensten. 51 De facilitering van de verdere toegang van een patiënt tot verzekeringen kan onderbrekingen van behandelingen minimaliseren en de noodzaak voor andere diensten voor het behandelen van gelijktijdige chronische aandoeningen verminderen. HIV veroorzaakt immuun-fenotype veranderingen die vergeleken zijn met versnelde veroudering. Effectieve ART heeft de levensverwachting van HIV-patiënten verlengd, waardoor het aantal patiënten > 50 jaar met HIV toeneemt. De unieke uitdagingen bij deze populatie zijn echter een grotere incidentie van complicaties en co-morbiditeiten, en sommige van deze complicaties kunnen worden verergerd of versneld door langdurig gebruik van bepaalde ARV-middelen. Het verstrekken van uitgebreide multidisciplinaire medische en psychosociale ondersteuning aan patiënten en hun gezinnen (het "Medical Home" concept) is van het grootste belang voor de oudere bevolking. Voortdurende betrokkenheid van HIV-deskundigen, geriatricienen en andere specialisten in de zorg van oudere HIV-geïnfecteerde patiënten is gerechtvaardigd. Emtricitabine (FTC), lamivudine (3TC), tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en tenofoviralafenamide (TAF) zijn ARV's die zijn goedgekeurd voor de behandeling van HIV die ook actief zijn tegen HBV. Het stopzetten van deze geneesmiddelen kan ernstige hepatocellulaire schade veroorzaken als gevolg van de reactivering van HBV. 8 - Het anti-HBV-middel entecavir heeft echter een activiteit tegen HIV. Wanneer entecavir wordt gebruikt voor de behandeling van HBV/HIV-co-geïnfecteerde patiënten die geen ART gebruiken, kan het middel worden gebruikt voor de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FTC veroorzaakt. Daarom moet bij gebruik bij HBV/HIV-co-geïnfecteerde patiënten de Entecavir worden toegevoegd aan een volledig onderdrukkend ARV-regime (AII). 9 - Wanneer 3TC het enige actieve middel is dat wordt gebruikt voor de behandeling van chronische HBV bij patiënten met HBV/hiv co-infecten, moet bij ongeveer 40% en bij 90% van de patiënten na respectievelijk 2 en 4 jaar worden gebruikt. in combinatie met andere anti-HBV-middelen (AII) 10 Ongeveer 5% tot 10% van de HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten heeft ook een chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV). De progressie van chronische HBV tot cirrose, een eindstadium van de leverziekte of een hepatocellulair carcinoom is sneller bij HIV/ HIV-geïnfecteerde personen dan bij personen met chronische HBV-mono-infectie. Omdat emtricitabine (FTC), lamivudine (3TC), tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en tenofoviralafenamide (TAF) actief zijn tegen zowel HIV als HBV, dient ART te worden gestart met de vaste dosis combinatie van TDF/FC of TAF/FC, of de individuele geneesmiddelcombinaties van TDF plus 3TC als de nucleoside reverse transcriptaseremmer (NRTI) ruggengraat van een volledig onderdrukkend antiretroviraal (ARV) regime (AI). Als TDF of TAF niet veilig kunnen worden gebruikt, is de alternatieve aanbevolen HBV-therapie entecavir een aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-regime (BI). Entecavir heeft activiteit tegen HIV; het gebruik van entecavir voor HBV-behandeling zonder ART bij patiënten met dubbele infectie kan leiden tot de selectie van de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FTC veroorzaakt. Daarom moet entecavir worden gebruikt als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling bij patiënten met HBV/ HIV-co-infectie (AII). Bij bepaalde patiënten (CII) kan peginterferon alfa als monotherapie worden overwogen. - Andere HBV-behandelingsschema' s, waaronder adefovir alleen of in combinatie met 3TC of FTC en telbivudine, worden niet aanbevolen voor patiënten met co-infectie (CII). - Het staken van middelen met anti-HBV-activiteit kan leiden tot ernstige hepatocellulaire schade ten gevolge van de reactivatie van HBV; patiënten dienen geadviseerd te worden tegen deze geneesmiddelen te stoppen en zorgvuldig gecontroleerd te worden tijdens onderbrekingen in de HBV-behandeling (AII). Bij HBV/hiv-patiënten kan de immuunreconstitutie na het starten van de behandeling met HIV, HBV of beide gepaard gaan met verhoogde transaminasen, mogelijk omdat HBV in de eerste plaats een immuun-gemedieerde ziekte is. 11 - Sommige ARV-middelen kunnen de transaminasen verhogen, maar sommige deskundigen onderbreken de vermoede stof(s) bij een verhoging van het serum- alaninetransferase (ALT) niveau tot 5 tot 10 maal de bovengrens van de normale waarde. Nominatie van de aanbevelingen Bij personen met een verhoging van de transaminasen dient HBeAg seroconversie geëvalueerd te worden door middel van tests op HBeAg en anti-HBe, alsook op HBV-DNA-concentraties. TAF is een tenofovirprodrug met HBV-activiteit en mogelijk minder nier- en bottoxiciteiten dan TDF. De werkzaamheid van TDF versus TAF bij HBV-mono-geïnfecteerde patiënten werd geëvalueerd in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met HBV-behandelingsnaïeve en eerder behandelde HBeAg-negatieve patiënten. In deze studie was TAF non-inferieur aan TDF gebaseerd op het percentage patiënten met HBV-DNA-concentraties van < 29 IU/ml na 48 weken behandeling (94% voor TAF vs. 93% voor TDF; P = 0,47) 16 TAF was ook niet-inferieur aan TDF bij HBeAg-positieve patiënten met chronische HBV-monoconnectie met een vergelijkbaar percentage patiënten dat HBV-DNA-concentraties had bij 48 weken behandeling (64% voor TAF vs. De gemiddelde verandering in de geschatte glomerular filtratiesnelheid (eGFR) vanaf het begin tot week 48 was ook gunstig voor TAF. 16,17 Bij patiënten met een HBV/hiv-co-infectie kan alleen TDF (met FTC of 3TC) of TAF/FTC worden beschouwd als onderdeel van het ARV-regime; entecavir heeft zwakke anti-hiv-activiteit en mag niet worden beschouwd als onderdeel van een ARV-regime. Bovendien is TDF volledig actief voor de behandeling van personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV- infectie. Alle patiënten met chronische HBV dienen geëvalueerd te worden om de ernst van de HBV- infectie te beoordelen (zie het HBV-deel van de richtlijnen voor preventie en behandeling van Opportunistische Infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen). patiënten met chronische HBV dienen ook getest te worden op immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus (het totaal van anti-HAV-anti-hiv-antistof) en, indien niet- immuun, HAV-vaccins te krijgen. Bovendien moeten patiënten met chronische HBV worden geadviseerd zich te onthouden van alcohol en te adviseren over preventiemethoden die zowel tegen HBV- als HIV-overdracht beschermen. 15 - Alvorens ART wordt gestart, moeten alle personen die positief testen op HBsAg worden getest op HBV-DNA door middel van een kwantitatieve bepaling van het gehalte aan HBV-replicatie (AIII) en de test dienen elke 3 tot 6 maanden herhaald te worden om een effectieve HBV-suppressie behandeling met NRTI' s te garanderen. De combinatie van TDF (met FTC of 3TC) of TAF/FTC dient gebruikt te worden als NRTI-backbone van een ARV-behandeling en voor de behandeling van zowel HIV- als HBV- infectie (AII) De beslissing om een TAfor TDF- bevattende behandeling te gebruiken dient gebaseerd te zijn op een evaluatie van het risico op nefrotoxiciteit en op versnelling van botverlies. In een omschakelingsonderzoek bij HBV/hiv-co-geïnfecteerde patiënten, studiedeelnemers die zijn overgestapt van een richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten J-3 21 Momenteel worden TAF/FTC-behandelingen die zijn goedgekeurd voor de behandeling van HIV-besmetting niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een creatinineklaring (CrCl) van <30 ml/min. Terwijl de gegevens over het overschakelen van een TDF-based naar een TAF-based ART-regime beperkt zijn, geven de gegevens uit het EVG/c/TAF/FC-switch-onderzoek aan dat HIV/hiv-co-geïnfecteerde patiënten kunnen overschakelen op TAF/FTC-bevattend regime met een potentiële vermindering van de nier- en bottoxiciteit, terwijl de HBV-suppressie gehandhaafd blijft. Als TDF of TAF niet veilig kunnen worden gebruikt, moet entecavir worden gebruikt in aanvulling op een volledig onderdrukkend ARV-regime (AII); entecavir mag echter niet worden beschouwd als onderdeel van het ARV-regime 22 (BII). Omdat entectavir en 3TC een gedeeltelijk overlappende route naar HBV-resistentie delen, is het niet bekend of de combinatie van entecavir plus 3TC of FTC een groter virologisch of klinische voordeel zal bieden dan entecavir alleen. Bij personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV- infectie, moet de dosis entecavir worden verhoogd van 0,5 mg/dag tot 1 mg/dag. Bij patiënten met een 3TC-resistente HBV-infectie kan echter snel entecavir-resistentie optreden. Bij sommige patiënten die gelijktijdig met HBV/hiv besmet zijn, kan een monotherapie met peginterferon alfa tot 48 weken worden overwogen. Echter, de gegevens over het gebruik van deze therapie bij personen met een co-infectie met HBV/hiv zijn beperkt en, gezien de veiligheidsproblemen, mag peginterferon alfa niet worden gebruikt bij personen die gelijktijdig met HBV/hiv besmet zijn en gedecompenseerde cirrose hebben. In vergelijking met TDF, TAF, of entecavir, worden deze regimes geassocieerd met een hogere incidentie van toxiciteit, waaronder nierziekte bij gebruik met adefovir en myopathie en neuropathie bij gebruik met telbivudine, evenals met hogere percentages van HBV-behandelingsfalen. Daarom wordt het panel voor Opportunistische Infecties bij HIV-besmette volwassenen en Adolescenten momenteel niet aanbevolen om ADV of telbivudine aan te bevelen voor HBV/HIV-co-geïnfecteerde patiënten. Bij patiënten met chronische HCV- infectie, ongeveer een derde van de progressie tot cirrose, met een mediane periode van minder dan 20 jaar. 1,2 Het percentage progressie neemt toe met oudere leeftijd, alcoholisme, mannelijke sekse en HIV- infectie. Een meta-analyse toonde aan dat patiënten met een HIV/ HIV-co-infectie een drievoudig groter risico hadden op progressie tot cirrose of gedecompenseerde leverziekte dan patiënten met een HCV-mono-infectie. 5 Het risico op progressie is nog groter bij patiënten met een HIV-co-infectie met lage CD4 T-lymfocyten (CD4) -tellingen. hepatotoxisch. Het gebruik van entecavir ter voorkoming van flares kan overwogen worden, vooral bij patiënten met een marginale leverreserve, zoals patiënten met gecompenseerde of gedecompenseerde cirrose. 8 Deze alternatieve HBV-behandelingen mogen alleen gebruikt worden als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling. - De noodzaak om de ART te veranderen vanwege HIV-resistentie: als de patiënt voldoende HBV-suppressie heeft, moeten de ARV-middelen die actief zijn tegen HBV-behandeling voortgezet worden in combinatie met andere ARV-middelen die HIV (AIII) effectief onderdrukken. De behandeling van HIV-virus (HCV) - infectie ontwikkelt zich snel. Al meer dan een decennium lang was de belangrijkste behandeling voor HCV- infectie een combinatieregime van peginterferon en ribavirine (PegIFN/RBV), maar dit regime werd geassocieerd met een slecht percentage aanhoudende virologische respons (SVR), met name bij patiënten die gelijktijdig met HCV/ HIV besmet zijn. Snelle vorderingen in de ontwikkeling van het HIV-virus hebben geleid tot de ontdekking van nieuwe klassen van direct-werkende antivirale middelen (DAA's) die gericht zijn op de HCV-replicatiecyclus. Onlangs goedgekeurde DAA-middelen worden gebruikt met of zonder RBV en hebben hogere SVR-percentages, verminderde pillast, minder frequente dosering, minder bijwerkingen en kortere duur van de behandeling dan eerdere goedgekeurde middelen. Voor de meeste patiënten die gelijktijdig met HCV/ HIV besmet zijn, ongeacht het aantal CD4 T-lymfocyten (CD4) moet ART daarom worden gestart. - De eerste ART-behandelingen die worden aanbevolen voor de meeste patiënten die gelijktijdig met HCV/ HIV besmet zijn, zijn dezelfde als die welke worden aanbevolen voor personen zonder HCV- infectie. Wanneer echter een behandeling voor zowel HIV als HCV wordt aanbevolen, moet het behandelingsschema worden geselecteerd met speciale overwegingen over mogelijke geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteiten met het HCV-behandelingsregime (zie de tekst hieronder en in tabel 12). Hoewel de combinatiebehandeling van HIV en HIV kan worden bemoeilijkt door geneesmiddeleninteracties, verhoogde pillast en toxiciteiten, kunnen sommige artsen ervoor kiezen om ART uit te stellen totdat de behandeling met HCV is voltooid (CIII). - Bij patiënten met een lagere CD4 telling (bijvoorbeeld < 200 cellen/mm 3) dient de behandeling met ART onmiddellijk te worden gestart (AI) en kan de behandeling met HCV worden uitgesteld totdat de patiënt stabiel is op HIV-behandeling (CIII). De progressie van leverziekten (leverfibrose) wordt versneld bij patiënten die gelijktijdig met HCV/ HIV besmet zijn, met name bij patiënten met een lage CD4-telling (≤350 cellen/mm3). Gegevens grotendeels uit retrospectieve cohortstudies zijn inconsistent met betrekking tot het effect van ART op de natuurlijke geschiedenis van de HCV-ziekte; 6,19,20 onderzoeken wijzen er echter op dat ART de progressie van leverziekte kan vertragen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en door het verminderen van HIV-gerelateerde immuun activatie en inflammatie. Daarom moet ART bij alle patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn, ongeacht de CD4 -telling (AI) worden gestart. Bij HIV-behandelingsnaïeve patiënten met CD4 -tellingen >500 cellen/mm3 kunnen sommige clinici ervoor kiezen om ART uit te stellen totdat de behandeling met HCV is voltooid om geneesmiddeleninteractie te vermijden (CIII). Voor patiënten met een lagere CD4 telling (b.v. minder dan 200 cellen/mm 3) dient de behandeling met ART (AI) onmiddellijk te worden gestart en kan de behandeling met HCV worden uitgesteld totdat de patiënt stabiel is op HIV-behandeling (CIII). Alle HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden onderzocht op HCV- infectie met behulp van gevoelige immuunassays waarvoor een vergunning is verleend voor de opsporing van antiretrovirale middelen tegen HIV in het bloed. 18 patiënten met een verhoogd risico op HCV-seronegatieve werking dienen jaarlijks opnieuw te worden onderzocht. HCV-seropositieve patiënten moeten worden getest op HCV- RNA met behulp van een gevoelige kwantitatieve test om de aanwezigheid van actieve infectie te bevestigen. patiënten die HCV-positief zijn, moeten een HCV-genotypering ondergaan en een leveraandoening ondergaan zoals aanbevolen door de meest recente HCV-richtlijnen (zie /). - patiënten met een co-infectie met HCV/ HIV moeten worden geadviseerd om te voorkomen dat zij alcohol gebruiken en passende voorzorgsmaatregelen te gebruiken om overdracht van HIV en/of HCV naar anderen te voorkomen. Bij de meeste HIV-behandelingsnaïeve patiënten met een HCV-behandeling zijn speciale overwegingen voor ARV-selectie bij patiënten met een HIV-behandeling dezelfde als die bij patiënten zonder een HCV-infectie. Bij de behandeling met HIV/ HIV-co-infectie zijn de volgende speciale overwegingen van toepassing: - Wanneer zowel HIV-behandelingen als HCV-behandelingen zijn geïndiceerd, moet het ARV-regime zorgvuldig worden geselecteerd met inachtneming van mogelijke geneesmiddelinteracties (zie tabel 12) en overlappende toxiciteiten met het HCV-behandelingsregime. - Cirrhotische patiënten dienen zorgvuldig geëvalueerd te worden door een expert in gevorderde leverziekte op tekenen van leverdecompensatie volgens het classificatiesysteem Child-Turcotte-Pugh. Deze beoordeling is noodzakelijk omdat leververrijkende ARV- en HCV-DAA-middelen gecontra-indiceerd kunnen zijn of een dosisaanpassing vereisen bij patiënten met een Child-Pugh-klasse B- en C-ziekte (zie bijlage B, tabel 7). Gezien de aanzienlijke heterogeniteit van patiëntenpopulaties en geneesmiddelenregimes is de vergelijking van de DILI-incidentiepercentages voor individuele ARV-agenten in klinische studies moeilijk.De incidentie van significante verhogingen van leverenzymconcentraties (meer dan 5 maal de bovengrens van het normale laboratoriumreferentiebereik) is laag met de momenteel aanbevolen ART-regimes. Bij bepaalde ARV's kunnen overgevoeligheids- (of allergie) reacties geassocieerd met uitslag en verhogingen van leverenzymen optreden. Bij bepaalde ARV's kan alanine-aminotransferase (ALT) en aspartaat-aminotransferase (AST) waarden worden gecontroleerd 2 tot 8 weken na het begin van ART en vervolgens elke 3 tot 6 maanden. Bij personen met chronische HCV- infectie zijn milde tot matige schommelingen van ALT en/of AST kenmerkend. Bij afwezigheid van tekenen en/of symptomen van leverziektes of verhogingen van bilirubine zijn deze fluctuaties geen reden voor onderbreking van de ART. Bij patiënten met significante ALT en/of AST-stijging moet zorgvuldig worden beoordeeld op tekenen en symptomen van leverinsufficiëntie en op alternatieve oorzaken van leveraandoeningen (b. acute HAV- of HBV-incidentie, of alcoholische hepatitis). ART-regime of het specifieke geneesmiddel waarvan vermoed wordt dat het de DILI veroorzaakt, kan nodig zijn. 31 Gelijktijdige behandeling van HIV en HIV is haalbaar, maar behandeling kan worden bemoeilijkt door pillasten, geneesmiddeleninteracties en toxiciteiten. In dit verband moet het stadium van de HCV-ziekte worden beoordeeld om de medische behoefte aan behandeling met HCV vast te stellen en om de beslissing te geven wanneer een behandeling te beginnen. Aanvullende richtlijnen over de behandeling en behandeling van HIV bij HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde volwassenen kunnen worden gevonden op /. Als de beslissing is om HCV te behandelen, kan het nodig zijn om het ART-regime te wijzigen voordat een behandeling met HCV wordt gestart om het potentieel voor geneesmiddeleninteracties en/of toxiciteiten die zich kunnen ontwikkelen tijdens de periode van gelijktijdige HIV- en HCV-behandeling te verminderen. Zie tabel 12 voor aanbevelingen over het gelijktijdig gebruik van geselecteerde geneesmiddelen voor behandeling van HCV- en HIV- infectie. Bij patiënten met onderdrukte HIV- RNA en gewijzigde ART-waarde dient HIV-RNA gemeten te worden binnen 4 tot 8 weken nadat de HIV-therapie is gewijzigd, om de effectiviteit van de nieuwe behandeling te bevestigen. sommige HCV-middelen en het potentiële risico op geneesmiddeleninteracties als een voorafgaand HIV-regime wordt hervat kort nadat de behandeling met HCV is afgerond. Bij patiënten die gelijktijdig met HIV/ HIV besmet zijn, lopen patiënten die gelijktijdig met HIV/ HIV besmet zijn, het grootste risico dat ze besmet zijn met HIV/ HIV. Bij patiënten die gelijktijdig met HIV/ HIV besmet zijn, is de kans op een behandeling met HIV/ HIV groter. Bij patiënten die gelijktijdig met HIV/ HIV besmet zijn, is de kans groot dat ARV-geassocieerde DILI. 30 Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten J-8 # Gelijktijdige behandeling van HIV- en Hepatitis-C- Virusinfectie # Antiretrovirale en Hepatitis-C- Virus Druginteracties Concepten voor gelijktijdig gebruik van ART en aanbevolen HCV-middelen (per/) worden hieronder besproken. In tabel 12 worden aanbevelingen gedaan voor het gelijktijdig gebruik van geselecteerde geneesmiddelen voor de behandeling van HIV- en HCV- infectie. In dit geval is Ledipasvir een HIV-NS5A-remmer en maakt het deel uit van een combinatie van geneesmiddelen met een vaste dosis van sofosbuvir en ledipasvir. 32 Net als sofosbuvir wordt ledipasvir niet gemetaboliseerd door het cytochroom P (CYP) 450-systeem van de enzymen en is het een substraat voor P-gp. Ledipasvir remt de geneesmiddelentransporters P-gp- en borstkankerresistentie-eiwit (BCRP) en kan de intestinale absorptie van gelijktijdig toegediende substraten voor deze transporters verhogen. - Daclatasvir is een HCV-NS5A-remmer die is goedgekeurd voor gebruik met sofosbuvir. 33 Daclatasvir is een substraat van CYP3A en een remmer van P-gp, OATP1B1/3 en BCRP. Matige of sterke inductoren van CYP3A, zoals efavirenz (EFV), etravirine (ETR) en nevirapine (NVP). De dosering van daclatasvir moet worden verhoogd van 60 mg eenmaal per dag tot 90 mg eenmaal per dag. Sterke CYP3A-remmers kunnen de plasmaconcentraties van daclatasvir verhogen, in welk geval de dosering van daclatasvir moet worden verlaagd tot 30 mg eenmaal per dag. De klinische relevante interactie tussen daclatasvir en TDF zijn niet waargenomen. Omdat daclatasvir ook een remmer is van P-gp, OATP1B1/3 en BCRP, kan het gebruik van daclatasvir de systemische blootstelling aan geneesmiddelen die substraten zijn van deze transporters en proteïnen verhogen of verlengen, de therapeutische of negatieve effecten van deze geneesmiddelen verhogen. - Sofosbuvir is een HCV NS5B-nucleotide-polymeraseremmer die niet wordt gemetaboliseerd door het cytochroom P450-enzymsysteem en kan daarom in combinatie met de meeste ARV-middelen worden gebruikt. Sofosbuvir is een substraat van p-glycoproteïne (P-gp); P-gp-inductoren, zoals tipranavir (TPV), kunnen de sofosbuvir-plasmaconcentraties verlagen en mogen niet gelijktijdig met sofosbuvir worden toegediend. Elbasvir (een NS5A-remmer) en grazoprevir (een HCV-PI) zijn verkrijgbaar in combinatie als een vaste dosistablet, zowel elbasvir als grazoprevir zijn substraten van CYP3A en P-gp. 34 Daarnaast is grazoprevir een substraat van OATP1B1/3 transporters. Gelijktijdige inname van de elbasvir en grazoprevir combinatie met sterke CYP3A-inductoren, zoals EFV, is gecontra-indiceerd omdat de elbasvir- en grazoprevirconcentraties kunnen worden verlaagd. Gelijktijdige inname van sterke CYP3A4 -remmers met elbasvir en grazoprevir is ook gecontra-indiceerd of niet aanbevolen, omdat de concentraties elbasvir en grazoprevir kunnen toenemen. De combinatie met een vaste dosis van ombitasvir (een NS5A-remmer), paritaprevir (een HCV-PI) en RTV (een farmacokinetische versterker) is samenverpakt met of zonder dasabuvir, een NS5B-remmer. 35,36 - Paritaprevir is een substraat en remmer van de CYP3A4-enzymen en kan daarom significante interactie hebben met bepaalde ARV's die door, of kunnen induceren of remmen, dezelfde routes. Paritaprevir is ook een substraat en remmer van OATP1B1/3. - Zowel ombitasvir als paritaprevir zijn remmers van UGT1A1 en tevens substraten van P-gp en BCRP. - Dasabuvir wordt voornamelijk gemetaboliseerd door de CYP2C8-enzymen. Het is tevens een remmer van UGT1A1 en een substraat van P-gp en BCRP. Aangezien verschillende CYP-enzymen en geneesmiddelentransporters betrokken zijn bij het metabolisme van ombitasvir, paritaprevir en RTV, is het waarschijnlijk dat complexe geneesmiddelen-druginteracties zullen optreden. Daarom moeten alle gelijktijdig toegediende geneesmiddelen voor mogelijke geneesmiddelen-interacties worden overwogen. - Als het ART-regime van een patiënt RTV-of COBI-verhoogde atazanavir (ATV) bevat, dient het stimulerende middel te worden stopgezet tijdens behandeling met ombitasvir/paritaprevir/RTV en ATV, tegelijkertijd met de HCV-therapie. Simeprevir is een HIV NS3/4A PI die goedgekeurd is voor gebruik met sofosbuvir. Simeprevir is een substraat en inhibitor van de CYP3A4 en P gp-enzymen en heeft daarom significante interactie met ARV's die via dezelfde routes worden gemetaboliseerd (bijvoorbeeld HIV-Pi' s, EFV, ETR). Simeprevir is ook een remmer van de geneesmiddeltransporter OATP1B1/3. Aangezien de behandeling van HCV zich snel ontwikkelt, zal deze rubriek worden bijgewerkt wanneer nieuwe HCV-middelen die de behandeling van HIV kunnen beïnvloeden, worden goedgekeurd. In het kader van het START-onderzoek, dat uitgevoerd werd in Ivoorkust, werd een steekproef gemaakt van 2.056 HIV-geïnfecteerde deelnemers die niet voldeden aan de criteria van de WHO voor ART-initiatie tot 1 van de 4 onderzoeksarmen: uitgestelde ART (totdat aan de WHO-criteria werd voldaan); uitgestelde ART- + INH-preventietherapie (IPT); vroegtijdige ART- en IPT-criteria; 8 deelnemers met CD4 T-lymfocyten (CD4) tellingen >500 cellen/mm 3; beginnende ART-patiënten verminderden onmiddellijk het risico op overlijden en ernstige HIV-gerelateerde ziekten, waaronder tuberculose, met 44% (2,8 vs. 4,9 ernstige voorvallen per 100 jaar met onmiddellijke en uitgestelde ART); 6 maanden van IPT verminderden het risico op ernstige HIV-morbiditeit met respectievelijk 35% (3.0 vs. 4,7 ernstige voorvallen per 100 jaar met IPT en geen IPT; P = 005) zonder algehele risico op andere ongewenste voorvallen. TB was een van de drie meest voorkomende klinische voorvallen, die plaatsvonden bij 14% van de deelnemers aan de directe initiatiegroep en 20% van de deelnemers aan de uitgestelde initiatiegroep. 9 Deze twee grote, randomiseerde onderzoeken lieten zien dat de vroegtijdige start van ART (met of zonder IPT) actieve tuberculose verminderde, vooral in landen met een hoge prevalentie van HIV/TB co-infectie. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en Adolescenten J-10 5 Hoewel Rifapentine cytochroom P (CYP) 450-iso-enzymen induceert en potentieel significante geneesmiddelinteracties kan veroorzaken, zijn er nu farmacokinetische (PK) gegevens ter ondersteuning van het gebruik ervan met Efavirenz (EFV) 6 en raltegravir (RAL) 7 (AIII). Rifampin of rifabutine gedurende 4 maanden kan ook overwogen worden voor behandeling met LTBI, maar therapeuten moeten zorgvuldig aandacht besteden aan mogelijke geneesmiddeleninteracties met specifieke ARV-middelen (zie de tabellen 18 tot en met 19e). Als een HIV-geïnfecteerde patiënt contact heeft met een individuele geïnfecteerde met anti-resistente tuberculose, dienen de mogelijkheden voor behandeling met LTBI te worden aangepast. De behandeling van actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten dient gebaseerd te zijn op de algemene principes van de behandeling van personen zonder HIV. De richtlijnen voor de preventie en behandeling van Opportunistische Infecties bij HIV-besmette volwassenen en Adolescenten (Adult and Adolescent OI Guidelines) 10 omvatten een meer volledige discussie over de diagnose en behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Alle patiënten met HIV/TB-ziekte dienen behandeld te worden met ART (AI). Belangrijke kwesties die verband houden met het gebruik van ART bij patiënten met actieve tuberculose zijn onder andere: - Wanneer moet men beginnen met ART; - Significante PK-drugsinteracties tussen anti-TB- en ARV-middelen; - De additieftoxiciteiten die geassocieerd worden met gelijktijdig gebruik van ARV en anti-TB-middelen; en - De ontwikkeling van TB-ssociated Immuunconstituation inflammato syndromy (IRIS) na de start van ARTRIS. Wanneer tuberculose wordt vastgesteld bij een patiënt die ART krijgt, moet het ARV-regime met bijzondere aandacht worden beoordeeld op mogelijke PK-interacties tussen ARV's en tuberculose-remmers (hieronder besproken).Het kan nodig zijn het ARV-regime van de patiënt aan te passen om het gebruik van het optimale TB-behandelingsregime mogelijk te maken (zie de tabellen 18 tot en met 19e voor doseringsaanbevelingen). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen J17-patiënten die nog niet antiretrovirale therapie ontvangen Bij patiënten die geen ART gebruiken op het moment van tuberculose-diagnose, kan het vertragen van de ART-initiatie voor een langere periode leiden tot een verdere daling van het immuun met een verhoogd risico op nieuwe opportunistische ziekten en overlijden, vooral bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte. Bij patiënten met een CD4 telling van minder dan 50 cellen/mm 3: drie grote, randomiseerde klinische onderzoeken bij HIV/TB-co-geïnfecteerde patiënten, uitgevoerd in Afrika en Azië, hebben alle overtuigend aangetoond dat de vroegtijdige ART bij patiënten met CD4 tellingen van minder dan 50 cellen/mm 3 significante AIDS-gevallen of sterfgevallen verminderde. In deze onderzoeken werd de vroege ART gedefinieerd als de start van ART binnen 2 weken en uiterlijk 4 weken na het begin van de tuberculosetherapie. In alle drie de onderzoeken kwam IRIS vaker voor bij patiënten die eerder met ART begonnen dan bij patiënten die later met ART begonnen, maar het syndroom werd zelden geassocieerd met sterfte. Bij patiënten met CD4 tellingen van ≥ 50 cellen/mm 3: In de drie bovengenoemde studies was er geen overlevingsvoordeel voor patiënten met CD4 tellingen van ≥ 50 cellen/mm 3 die bij een behandeling met TB met < 2 weken versus later (8 tot 12 weken) begonnen. ART mag niet worden uitgesteld totdat de behandeling met TB is afgerond, omdat deze strategie gepaard ging met een hogere sterfte in de SAPiT-1-studie. 11 Belangrijk is dat geen van de studies schade heeft aangetoond bij eerdere ART-initiatie, en dat er veel goed gedocumenteerde voordelen zijn van ART bij mensen met HIV ongeacht TB-co-infectie. Het is onwaarschijnlijk dat er meer studies zullen worden uitgevoerd om specifiek te informeren over de beslissing wanneer ART bij patiënten met TB en CD4 tellingen van meer dan 50 cellen/mm 3 te beginnen. Bij patiënten met resistente tuberculose: het sterftecijfer bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met multi-drug-resistente (MDR) of uitgebreid resistent (XDR) tuberculose en HIV is zeer hoog. 15 onderzoeken naar gevallen van retrospective case control en case-series tonen aan dat de resultaten bij dergelijke patiënten die gelijktijdig met ART besmet zijn, beter zijn, 16,17 maar de optimale timing voor het starten van ART is onbekend. De behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten met resistente tuberculose is complex en de raadpleging van deskundigen wordt aangemoedigd (BIII). TB-meningitis: TB-meningitis wordt vaak geassocieerd met ernstige complicaties en een hoge sterfte. In een onderzoek uitgevoerd in Vietnam, werden patiënten gerandomiseerd naar onmiddellijke ART of ART uitgesteld 2 maanden na het begin van de behandeling met TB. Een significant hoger percentage ernstige (Grade 4) bijwerkingen werd waargenomen bij patiënten die onmiddellijk ART kregen dan bij patiënten met uitgestelde behandeling (80,3% vs. 69,1% voor respectievelijk vroegtijdige en uitgestelde ART; P = 0,004); 18 Daarom dient voorzichtigheid te worden betracht bij het vroegtijdig starten van ART bij patiënten met TB-meningitis (AI). Als potente enzyme-inductor leidt het gebruik vanrifmpine tot een significante vermindering van de blootstelling aan ARV-middelen; daarom wordt het gebruik vanrifmpine niet aanbevolen voor patiënten die PI' s (geboost of ongeboost) krijgen, EVG, etravirine (ETR), rilpivirine (RPV) of TAF. Bij gebruik van rifampine met DDG, RAL of MVC zijn verhoogde ARP-doses nodig. In tegenstelling tot het effect ervan op andere ARV-middelen leidt inflampine alleen tot een bescheiden verlaging van de EVF-concentraties. 21,22 Verschillende observationele studies wijzen erop dat een goede virologische, immunologische en klinische uitkomst bereikt kan worden met standaarddoses van EFV. 23,24 Hoewel het huidige EVF-label aanbevolen wordt de EVF-doses te verhogen van 600 mg tot 800 mg eenmaal per dag bij patiënten met een gewicht van > 50 kg. Rifabutine, een zwakkere CYP3A4-enzyminductor, is een alternatief voor rifampine, met name bij patiënten die een op PI- of INSTI-based ARV-behandeling krijgen. Rifapentine is een langwerkende IRIS is een klinische aandoening die wordt veroorzaakt door het herstel van pathogeen-specifieke immuunreacties op opportunistische infecties zoals tuberculose, wat ofwel leidt tot de verslechtering van een behandelde infectie (paradoxe IRIS) ofwel tot een nieuwe presentatie van een eerder subklinische infectie (unmasking IRIS). TB-geassocieerde IRIS (TB-IRIS) is gemeld bij 8% bij meer dan 40% van de patiënten die beginnen met ART nadat tuberculose is gediagnosticeerd, hoewel de incidentie afhangt van de definitie van IRIS en de intensiteit van de controle. 29,30 Predictoren van IRIS omvatten een CD4 telling bij aanvang van de behandeling met ACT, een telling bij aanvang van de behandeling met TB, en een interval bij aanvang van HIV. 24, de meeste IRIS in het begin van de behandeling met ART. IRIS varieert van mild tot ernstig tot ernstig. Symptomatische behandeling of behandeling met niet-steroïde inflammatoire middelen: patiënten met ernstige IRIS kunnen met succes met corticosteroïden worden behandeld, hoewel de gegevens over de optimale dosis, duur van de behandeling en de algemene veiligheid en werkzaamheid beperkt zijn. 34 In aanwezigheid van IRIS mag noch de behandeling met tuberculose noch de ART worden stopgezet omdat beide behandelingen noodzakelijk zijn voor de gezondheid van de patiënt op lange termijn (AIII). De strikte handhaving van antiretrovirale therapie (ART) is essentieel voor een aanhoudende HIV- onderdrukking, een verminderd risico op geneesmiddelenresistentie, een verbetering van de algehele gezondheid, de kwaliteit van leven en de overleving, 1,2 en een verminderd risico op HIV-overdracht. 3 Omgekeerd is een slechte handhaving de belangrijkste oorzaak van therapeutisch falen. Het bereiken van de handhaving van ART is een cruciale bepalende factor voor de langetermijnresultaten bij HIV-patiënten. Voor veel chronische ziekten, zoals diabetes of hypertensie, kunnen geneesmiddelenregimes ook na een onderbreking van de behandeling weer werkzaam zijn. In het geval van HIV-besmetting kan het verlies van virologisch toezicht als gevolg van niet-adherentie tot ART leiden tot het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen en het verlies van toekomstige behandelingsopties. De uitvoering van passende strategieën om de naleving te verbeteren is van essentieel belang voor alle leden van het behandelingsteam. Na de selectie van de te gebruiken ARV-middelen en rifamycine dienen de artsen de juiste dosis van elk te bepalen en de patiënten nauwlettend te controleren om een goede controle te verzekeren op zowel tuberculose- als HIV-besmettingen. Suboptimale HIV-suppressie of suboptimale respons op tuberculosebehandeling moet een snelle evaluatie zijn van de therapietrouw, de adequaatheid van de blootstelling aan geneesmiddelen (beschouw therapeutische geneesmiddelenbewaking) of de aanwezigheid van verworven HIV-- of tuberculoseresistentie. # Tuberculose- geassocieerde immuunreconstitution inflammatoire syndroomrichtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en Adolescenten K-1- # Beperkingen voor de veiligheid en werkzaamheid van de behandeling Adherentie voor antiretrovirale therapie (Laatst bijgewerkt op 1 mei 2014; laatst herzien op 1 mei 2014) Recente gegevens onderstrepen het belang van het conceptualiseren van de handhaving van de behandeling in grote lijnen, met inbegrip van vroegtijdige betrokkenheid in de zorg en aanhoudende retentie in zorg. Het concept van een HIV-behandelingscascade is gebruikt voor het beschrijven van het proces van HIV-tests, het koppelen aan zorg, het in gang zetten van effectieve ART, het handhaven van behandeling en het in stand houden van zorg. De schattingen van het Amerikaanse centrum voor ziektebestrijding en preventie zijn dat slechts 36% van de mensen met HIV in de Verenigde Staten worden voorgeschreven ART en dat onder deze personen slechts 76% de virusbelasting heeft onderdrukt. 4 Om zo optimale klinische resultaten te bereiken en het potentiële voordeel van behandeling als preventie voor de volksgezondheid te realiseren, is de aandacht voor elke stap in de behandelingscascade van cruciaal belang. 5 Daarom zijn de vaardigheid en betrokkenheid van providers om patiënten in de zorg te houden en te helpen bij het bereiken van hoge niveaus van geneesmiddelentrouwheid cruciaal. Het is van cruciaal belang dat elke patiënt informatie krijgt en begrijpt over HIV-ziekten, waaronder de doelstellingen van de therapie (het bereiken en handhaven van virusonderdrukking, het verminderen van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte, het voorkomen van seksuele overdracht van HIV), het voorgeschreven schema (met inbegrip van het doseringsschema en mogelijke bijwerkingen), het belang van strikte handhaving van ART en de mogelijkheid om geneesmiddelenresistentie te ontwikkelen als gevolg van suboptimale therapietrouw. Vanuit het perspectief van de patiënt is non-adherentie vaak het gevolg van één of meerdere gedrags-, structurele en psychosociale barrières (zoals depressie en andere psychische aandoeningen, neurocognitieve aandoeningen, lage gezondheidsgeletterdheid, lage niveaus van sociale ondersteuning, stressvolle gebeurtenissen in het leven, hoge niveaus van alcoholgebruik en gebruik van actieve stoffen, dakloosheid, armoede, niet-disclosure van HIV-serostatus, ontkenning, stigma en inconsistente toegang tot geneesmiddelen). Bovendien kan de leeftijd van de patiënt invloed hebben op de naleving. Bijvoorbeeld sommige adolescente en jonge volwassen HIV-patiënten hebben aanzienlijke problemen bij het verkrijgen van een niveau van therapietrouw die noodzakelijk is voor succesvolle therapeutische resultaten (zie afdeling HIV-besmet Adolescenten). 10,11 In additon, het niet toepassen van praktijken die de handhaving vergemakkelijken, zoals het koppelen van geneesmiddelengebruik aan dagelijkse activiteiten of het gebruik van een pilorganisator. De eigenschappen van één of meerdere bestanddelen van het voorgeschreven therapieregime kunnen van invloed zijn op de naleving. Eenvoudige, eenmaaldaagse schema's, 13 waaronder die met een lage pillast, zonder voedselbehoefte, en weinig bijwerkingen of toxiciteiten, worden geassocieerd met hogere niveaus van therapietrouw. 14,15 Vele momenteel beschikbare ARV-regimes zijn veel gemakkelijker in te nemen en beter verdragen dan oudere regimes. Uit onderzoeken is gebleken dat patiënten die eenmaaldaagse schema's volgen, hogere niveaus van therapietrouw hanteren dan diegenen die tweemaaldaagse doseringsprogramma's volgen. 15 Echter, gegevens om de superioriteit van het combinatieproduct met vaste dosis van 1-pill-versus 3-pill-behandelingen (van individuele geneesmiddelen) te ondersteunen of te weerleggen, zoals nodig zou kunnen zijn voor het gebruik van enkele binnenkort beschikbare algemene ARV-regimes. Wanneer patiënten die de behandeling met ART beginnen, geen virusonderdrukking bereiken na 24 weken behandeling, moet de mogelijkheid van suboptimaal adhesie en andere factoren worden beoordeeld. Ook het falen van de behandeling zoals gemeten door detecteerbare virusbelasting tijdens chronische zorg is hoogstwaarschijnlijk het resultaat van non-adherentie. Patiënt zichzelf melden, de meest gebruikte methode voor het evalueren van de therapietrouw, blijft een nuttig hulpmiddel voor het beoordelen van de therapietrouw in de loop van de tijd. Echter, zelfrapportages moeten op de juiste wijze en zorgvuldig worden beoordeeld omdat patiënten de therapie kunnen overschatten. Hoewel zorgvuldig beoordeeld zelfrapport van patiënten over het op hoge niveau handhaven van ART is geassocieerd met gunstige virusbelastingreacties, is de toelating van suboptimaal adhesie sterk gekoppeld aan een slechte therapeutische respons. De betrouwbaarheid van het zelfonderzoek hangt vaak af van hoe de klinieker de informatie uitlokt. Anderen pleiten er alleen voor de patiënten te vragen of zij zich de laatste 4 weken op een schaal van 5 of 6 punten hebben gehouden. 18,19 Ongeacht hoe het is verkregen, kunnen patiënten zelf, in tegenstelling tot andere maatregelen voor het naleven, onmiddellijk met elkaar praten over de redenen voor de gemiste doses en over het onderzoeken van correctieve strategieën. Kenmerken van de klinische omgeving kunnen ook belangrijke structurele invloeden hebben op het succes of falen van de therapietrouw. Instellingen die uitgebreide multidisciplinaire zorg bieden (bijvoorbeeld met case managers, apothekers, maatschappelijke werkers, psychiatrische zorgverleners) zijn vaak meer succesvol in het ondersteunen van complexe behoeften van patiënten, waaronder hun geneesmiddelentrouw. Verder kunnen specifieke situaties, zoals gevangenissen en andere institutionele instellingen, de handhaving van geneesmiddelen bemoeilijken of ondersteunen. Drugbehandelingsprogramma's zijn vaak het meest geschikt om het gebruik van geneesmiddelen aan te pakken en kunnen diensten bieden, zoals direct waargenomen therapie, die de handhaving bevorderen. Tot slot kan een patiënt-providerrelatie die het vertrouwen van patiënten verbetert door middel van niet-oordelendelige en ondersteunende zorg en het gebruik van motivatiestrategieën een positieve invloed hebben op de handhaving van geneesmiddelen. Andere maatregelen voor de handhaving zijn onder andere geneesmiddelengegevens en pillentellingen. Apotheekgegevens kunnen waardevol zijn wanneer geneesmiddelen uitsluitend uit één bron worden verkregen, zodat navullingen kunnen worden getraceerd. Pill counts worden gewoonlijk gebruikt, maar kunnen door patiënten worden gewijzigd. Andere methoden voor de beoordeling van de naleving zijn onder andere het gebruik van therapeutische geneesmiddelenbewaking en elektronische meetapparatuur (bijvoorbeeld MEMS-dopjes en -dispensers). Deze methoden zijn echter duur en worden meestal in de onderzoeksomgevingen uitgevoerd. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1- geïnfecteerde volwassenen en volwassenen K-3-teamleden, waaronder artsen, artsenassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers, geneesmiddelenmanagers en maatschappelijke werkers, spelen een geïntegreerde rol in succesvolle therapieprogramma's. 17, Effectieve adhesieinterventies verschillen in modaliteit en duur, en door klinische setting, provider en patiënt. Er zijn veel opties die aangepast kunnen worden aan een reeks behoeften en instellingen (zie tabel 13). Zie voor beschrijvingen van de interventies:. 23 Clinici moeten alle patiënten voorzien van een basisniveau van informatie en ondersteuning met betrekking tot de naleving. Alvorens de eerste recepten te schrijven voor patiënten die de ART initieren of opnieuw in werking stellen, moeten artsen de beschikbaarheid van de patiënten beoordelen. Clinici dienen de kennis over HIV-ziekte, behandeling en preventie van patiënten te evalueren en basisinformatie te verstrekken over ART, virusbelasting en CD4 telling, en de verwachte uitkomst van ART op basis van deze parameters, het belang van strikte naleving van ART en de gevolgen van non-adherentie. Bovendien moeten artsen de motivatie van patiënten beoordelen om zich met succes aan de ART te houden en ondersteunende factoren te identificeren en te ondersteunen, en mogelijke belemmeringen voor de naleving aan te pakken. Een positieve versterking kan de patiënten veel helpen bij het handhaven van een hoge mate van therapietrouw. Deze techniek om de naleving te bevorderen omvat het informeren van patiënten over hun lage of onderdrukte HIV-virusbelasting en het verhogen van het aantal CD4-cellen. Motivationele interviews zijn ook met enige successen gebruikt. Het herkennen van hoge niveaus van naleving met stimulansen en beloningen kan het succes van behandelingen bij sommige patiënten vergemakkelijken. De voordelen van adherence-contingentbeloning zoals meeltickets, boodschappentassen, lottotickets en geld zijn gebruikt voor de behandeling van HIV en andere chronische ziekten. De effectiviteit van het gebruik van cash-stimulansen ter bevordering van HIV-tests, toegang tot zorg en handhaving van ART wordt momenteel bestudeerd in de multi-site HPTN 065 trial. Andere effectieve interventies zijn onder meer thuisbezoeken van verpleegkundigen, een vijfsessie groepinterventie, een payssage, en paren of gezinsinterventies. Om te bepalen of aanvullende therapie- of retentieinterventies gerechtvaardigd zijn, dienen bij elke klinische ontmoeting evaluaties te worden uitgevoerd en dient het gehele gezondheidsteam de verantwoordelijkheid op zich te nemen. Routinebewaking van HIV-virusbelasting, geneesmiddelengegevens en indicatoren die het vasthouden in de zorg meten zijn nuttig om vast te stellen of er meer inspanningen nodig zijn om de naleving te verbeteren. patiënten met een voorgeschiedenis van non-adherentie bij ART lopen het risico dat ze zich niet aan dezelfde of nieuwe geneesmiddelen kunnen houden. Gelet op het grote aanbod van behandelingsmogelijkheden is de individualisering van de behandeling met de betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming de hoeksteen van de behandelingsplanning en het therapeutisch succes. Het eerste principe van een succesvolle behandeling is een begrijpelijk plan te ontwikkelen waaraan de patiënt zich kan verbinden. 24,25 Het is belangrijk rekening te houden met het dagelijkse schema van de patiënt; patiënttolerantie van het aantal pillen, de grootte en de frequentie; en alle problemen met betrekking tot de absorptie (b.v. het gebruik van zuurbeperkende therapie en voedselbehoeften); Met de input van de patiënt moet een medicatiekeuze- en administratieschema worden afgestemd op zijn dagelijkse routineactiviteiten. Indien nodig, kan het aanvragen van hulp van familieleden ook de medewerking verbeteren. De patiënten die naïef zijn voor ART moeten begrijpen dat hun eerste schema doorgaans de beste kans biedt om een eenvoudig behandelings- en preventieprogramma op lange termijn te volgen. De kritische elementen van de handhaving gaan hand in hand met linking-to-care en retentie in care. Een onlangs vrijgegeven richtlijn biedt een aantal strategieën voor het verbeteren van de toegang en de handhaving in de zorg en de handhaving van de therapie voor HIV-patiënten. 5 Zoals bij het controleren van de naleving, bieden de vorderingen op onderzoeksgebied vele mogelijkheden voor systematische bewaking van de retentie in zorg die gebruikt kunnen worden in overeenstemming met lokale middelen en normen. De opties omvatten bewaking van de handhaving van bezoeken, hiaten in zorg, en het aantal bezoeken gedurende een bepaalde periode. 28 # Conclution Adherence to ART is central to therapy success. Gezien de vele beschikbare evaluatiestrategieën en -interventies, is de uitdaging voor het behandelend team om de technieken te selecteren die het beste passen bij elke patiënt en patiëntenpopulatie, en, afhankelijk van de beschikbare middelen, de behandelingszetting. Naast het handhaven van hoge niveaus van geneesmiddelentrouw, aandacht voor zorg, betrokkenheid in zorg en handhaving in zorg. Een multidisciplinair teambenadering gebruiken: zorg voor een toegankelijk en betrouwbaar gezondheidsteam. - Niet-oordelende zorgverleners, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers, apothekers en geneesmiddelenbeheerders Versterken de vroegtijdige koppeling met zorg en retentie in zorg. - Bevorderen van betrokkenheid van gezondheidsteams bij de koppeling aan en het vasthouden aan zorg. Beoordeel de bereidheid van patiënten om te beginnen met ART. Evalueer de kennis van patiënten over HIV-ziekte, preventie en behandeling, en, op basis van de evaluatie, verstrekken HIV-gegevens. - Gezien de huidige kennisbasis van de patiënt, informatie over HIV, met inbegrip van de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, HIV-virus en CD4 tellingen verwachte klinische resultaten volgens deze parameters, en therapeutische en preventieve gevolgen van niet-adherentie. Beoordelen van overtuigingen, percepties en verwachtingen met betrekking tot het gebruik van ART (bijvoorbeeld de gevolgen voor de gezondheid, de bijwerkingen, de onthullingsproblemen, de gevolgen van niet-overtredingen). - Beoordelen van het nemen van geneesmiddelen, het nemen van vaardigheden en de voorspelbare uitdagingen met betrekking tot de naleving (b.v. eerdere problemen met het bijhouden van afspraken, negatieve effecten van eerdere geneesmiddelen, problemen met het beheer van andere chronische geneesmiddelen, de noodzaak van geneesmiddelenherinneringen en organisatoren). - Beoordelen van structurele problemen zoals instabiele huisvesting, gebrek aan inkomsten, onvoorspelbare dagelijkse schema's, gebrek aan voorgeschreven geneesmiddelen, gebrek aan permanente toegang tot geneesmiddelen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Beschouw het gebruik van een combinatieformulering met vaste dosis. - Beoordeel of de kosten/kosten van geneesmiddelen van invloed kunnen zijn op de toegang tot geneesmiddelen en het gebruik van geneesmiddelen. Beoordelen van de naleving bij elk bezoek aan de kliniek. - Controleer de virusbelasting als een sterke biologische maatstaf voor de naleving. - Gebruik een eenvoudige schaal van gedragsevaluatie. - Gebruik een gestructureerd model dat normaliseert of uitgaat van minder dan perfecte hechting en minimaliseert sociaal wenselijke of "white coat containation"-reacties. - Zorg ervoor dat andere leden van het gezondheidsteam ook controleren of ze zich houden. Gebruik positieve versterking voor het bevorderen van het succes van de handhaving. - Informeer patiënten van lage of niet-waarneembare niveaus van HIV virusbelasting en verhoging van het aantal CD4-cellen. - Indien nodig, overweeg te denken aan stimulansen en beloningen voor het verkrijgen van hoge niveaus van therapie- en behandelingsssssucces. - Niet-begrijpelijke doseringsaanbevelingen - Gebruik hulpmiddelen die verband houden met de therapie als aanvulling op onderwijs en begeleiding (b.v. pillendoosjes, dosisplanners, herinneringsmiddelen). - Gebruik hulpmiddelen van de gemeenschap ter ondersteuning van de naleving (b.v. bezoekende verpleegkundigen, gemeenschapspersoneel, familie- en leeftijdsadvocaten). - Gebruik hulpprogramma's voor recepten voor patiënten. - Gebruik motiverende interviews. - Voorbeelden van strategieën Systematical observation in holding in care. - Record and follow-up on missed visites. Op basis van eventuele problemen die zijn vastgesteld door systematische bewaking, overwegen we mogelijkheden om de beschikbare middelen voor het bewaren van zorg te verbeteren. - Geef hulp aan patiënten die uit de zorg vallen. - Gebruik peer- of paraprofessionele navigators voor behandelingen. - Incentives om de aanwezigheid van klinieken te stimuleren of positieve klinische resultaten te herkennen die voortkomen uit een goede therapie. - Beschikken voor direct waargenomen therapie (indien haalbaar). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen K-14 # Switching Antiretroviral Therapy Vanwege de schadelijke effecten Sommige patiënten ondervinden behandelingsbeperkende ART-toxiciteiten, en in deze gevallen moet ART worden aangepast. ART-gebonden bijwerkingen kunnen van acute en potentieel levensbedreigende tot chronische en verraderlijke bijwerkingen variëren. Ernstige levensbedreigende voorvallen (b.v. overgevoeligheidsreactie als gevolg van tuberculose, symptomatische hepatotoxiciteit of ernstige huidreacties) vereisen onmiddellijke stopzetting van alle ARV-middelen en reanimatie van een alternatief regime zonder overlappende toxiciteit. Toxiciteiten die niet levensbedreigend zijn (b.v. urolithiasis met atazanavir, niertubulopathie met tenofovirdisoproxilfumaraat) kunnen gewoonlijk worden behandeld door vervanging van een ander ARV-middel voor de vermeende oorzaak zonder onderbreking van ART. Andere chronische, niet-levensbedreigende bijwerkingen (b.v. dyslipidemie) kunnen worden aangepakt door ofwel door de potentieel oorzakelijke werking van een andere stof te veranderen, ofwel door de schadelijke effecten te behandelen met aanvullende farmacologische of niet-farmacologische interventies. Bij de selectie van een nieuw middel of een nieuw middel moeten de aanbieders zich ervan bewust zijn dat de geselecteerde resistentie-mutaties, ongeacht of ze al dan niet eerder zijn geïdentificeerd met behulp van genotype-resistentietests, in HIV-reservoirs worden gearchiveerd, zelfs indien de resistentie-mutaties afwezig zijn bij de daaropvolgende resultaten van de resistentietests, kunnen terugkeren onder selectieve druk. Het is van cruciaal belang dat de providers het volgende evalueren alvorens een behandelingsswitch uit te voeren: - de medische en complete ARV-geschiedenis van de patiënt, met inbegrip van eerdere virusreacties op ART; - alle eerdere resultaten van de resistentietests; - het Viral tropisme (als maraviroc in overweging wordt genomen); - de HLA-B-5701-status (als Arbiditeiten worden overwogen); - het verleden van de patiënt; - het verleden van de Adherence; - het verleden van eerdere antiretrovirale aanvallen op alle ARV's; In sommige gevallen kunnen de kosten van geneesmiddelen ook een factor zijn om te overwegen voordat de behandeling wordt vervangen door ARV's. De tekenen en symptomen van ART-geassocieerde bijwerkingen kunnen de coorbiditeiten, de schadelijke effecten van gelijktijdige geneesmiddelen, of HIV-besmetting nabootsen. Daarom kan het nodig zijn om de behandeling met ARV's te stoppen of te veranderen in afwachting van de uitkomst van een dergelijk onderzoek. Voor de eerste maanden na een ART-omschakeling moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd op nieuwe ongewenste voorvallen. De virusbelasting van de patiënt moet ook worden gecontroleerd om een continue virussuppressie te verzekeren. De declines in BMD zijn waargenomen bij het opstarten van de meeste ART-regimes. TAF wordt geassocieerd met een kleinere daling van BMD dan TDF, en met een verbetering van BMD bij het overschakelen van TDF. De langetermijngevolgen van TAF voor patiënten met osteopenie of osteoporose zijn onbekend; nauwe klinische controle wordt in deze setting aanbevolen. # Bone Marrow Suppression ZDV TDF, TAF, of ABC b ZDV is geassocieerd met neutropenie en macrocytische anemie. Perifere lipoatrofie is een erfenis van voorafgaand gebruik van thymidineanalogus (d4T en ZDV). Dit effect heeft echter geen invloed op glomerular filtratie. Bij de behandeling met ART is echter geen klinische aanwijzing dat het overschakelen op een ander first line regime het gewicht of de viscerale vetaanwas zal omkeren. TDF kan tubulopathie veroorzaken. Het overschakelen van TDF naar TAF is geassocieerd met een verbetering van proteïneurie en renale biomarkers. Het langetermijneffect van TAF op patiënten met reeds bestaande nierziekte, waaronder openlijke proximaltubulopathie, is onbekend, en nauwe klinische controle wordt in deze setting aanbevolen. ATV/c, ATV/r, LPV/r DTG, RAL, of NNRTICOBI en DTG, en in mindere mate RPV, kan de SCR door remming van de creatininesecretie verhogen. Dit effect heeft echter geen invloed op glomerular filtratie. Bij patiënten met chronische actieve HBV- infectie dient een ander werkzaam middel tegen HBV te worden vervangen door TDF. b ABC mag alleen worden gebruikt bij patiënten waarvan bekend is dat het HLA-B-*5701 negatief is. De antiretrovirale therapie (ART) is duur (zie tabel 16 hieronder), maar de kostenefficiëntie van ART is aangetoond in analyses van oudere 1 en nieuwere regimes, 2,3 en voor behandelingservaren patiënten met HIV-resistentie. 4 Gezien de aanbevelingen voor onmiddellijke start van een levenslange behandeling en het toenemende aantal patiënten die ART gebruiken, introduceert het panel nu kosten gerelateerde kwesties met betrekking tot handhaving van geneesmiddelen en kostenbeheersingsstrategieën, zoals hierna besproken. Het delen van de kosten is waar de patiënt verantwoordelijk is voor een deel van de kosten van geneesmiddelen (gewoonlijk uitgevoerd via co-payments, co-assurements, of aftrekbare kosten); deze kosten zijn vaak hoger voor geneesmiddelen met een merk dan voor generieke geneesmiddelen. In een uitgebreide herziening resulteerde de toename van de kosten van de patiënt in verminderde medische therapie en vaker stoppen met geneesmiddelen; voor patiënten met chronische ziekten werd een toename van de kostendeling ook geassocieerd met een verhoogd gebruik van het medisch systeem. 5 Omgekeerd zijn de verminderingen van de cofinancieringen, zoals die gebruikt kunnen worden om het voorschrijven van generieke geneesmiddelen te stimuleren, in verband gebracht met een verbeterde handhaving van patiënten met chronische ziekten. 6 Overwegende dat de verdeling van de kosten onevenredig is voor patiënten met een laag inkomen, middelen (b.v. het Ryan White AIDS Drug Assistance Program) om in aanmerking komende patiënten te helpen met co-pays en subrogatives. Eerdere vergunningen: Sommige programma's vereisen dat artsen voorafgaande vergunningen of toestemming krijgen voordat ze nieuwe of duurdere behandelingen voorschrijven in plaats van oudere of minder dure geneesmiddelen. Hoewel er gegevens zijn waaruit blijkt dat voorafgaande vergunningen de uitgaven verminderen, hebben verschillende studies ook aangetoond dat voorafgaande vergunningen leiden tot minder recepten en meer non-adherentie. Generieke ART: De invloed van de beschikbaarheid van generieke antiretrovirale middelen (ARV) op de selectie van ART in de Verenigde Staten is onbekend. Omdat de octrooiwetgeving van de Verenigde Staten momenteel de co-formulering van sommige generieke alternatieven voor branded drugs beperkt, kunnen generieke opties leiden tot een verhoogde pillast. In zoverre deze pillast, in plaats van de frequentie van de geneesmiddelen, leidt tot een verminderde naleving, zou generieke ART kunnen leiden tot lagere kosten, maar ten koste van de mogelijke toename van het virologisch onderdrukkingspercentage en de slechtere klinische resultaten. 11,12 Bovendien zou het voorschrijven van de individuele, minder dure generieke componenten van een gecoformuleerd product van een merk in plaats van het merk zelf kunnen leiden tot hogere copays-an out-pocket costs die de naleving van geneesmiddelen kunnen verminderen. Een analyse suggereert de mogelijkheid om ongeveer 900 miljoen dollar nationaal te besparen in het eerste jaar van de overgang van een combinatieproduct met vaste dosis naar een driepilsregime met generische efavirenz. 3 Kort samengevat is het moeilijk om de kosten van HIV en ART in de Verenigde Staten te begrijpen vanwege de grote verschillen in medische dekking, toegankelijkheid en uitgaven in regio's, verzekeringsplannen en apotheken. Om uitstekende klinische resultaten te behouden in een omgeving van kostenbeheersingsstrategieën, moeten providers op de hoogte blijven van de huidige verzekerings- en betalingsstructuren, ART-kosten (zie tabel 16 voor schattingen van de gemiddelde wholesaleprijzen van geneesmiddelen), kortingen bij voorkeur voor apotheken, en beschikbare generieke ART-opties. Providers dienen te blijven met hun patiënten en hun case managers en sociale werknemers om inzicht te krijgen in hun specifieke plannen voor geneesmiddelen en potentiële financiële belemmeringen voor het vullen van hun recepten. In sommige gevallen kunnen veranderingen in de blootstelling aan geneesmiddelen de toxiciteit verhogen of de therapeutische reacties beïnvloeden. Bij het voorschrijven of veranderen van één of meerdere geneesmiddelen in een ARV-regime, moeten de artsen de mogelijkheid overwegen voor interactie tussen geneesmiddelen, zowel met ARV als met andere geneesmiddelen die een patiënt gebruikt. Een grondige evaluatie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen, in overleg met een therapeut met expertise in ARV-farmacologie, kan helpen bij het ontwerpen van een therapie die ongewenste interactie minimaliseert. Aanbevelingen voor het behandelen van een bepaalde geneesmiddelinteractie kunnen verschillen afhankelijk van de vraag of een nieuwe ARV wordt ingesteld bij een patiënt op een stabiel gelijktijdig geneesmiddel of een nieuw geneesmiddel dat gelijktijdig wordt gebruikt. De omvang en de betekenis van interactie zijn moeilijk te voorspellen wanneer meerdere geneesmiddelen worden voorgeschreven met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen. toxiciteit. Gezien de beperkte hoeveelheid middelen is het belangrijk om het gebruik van middelen te optimaliseren zonder de klinische resultaten op te offeren. Bij deze richtlijnen wordt aanbevolen op maat gesneden laboratoriumbewaking voor patiënten met langdurige virologisch onderdrukking op ART als een mogelijke manier om algehele kostenbesparingen te realiseren. Uit gegevens blijkt dat continue CD4 bewaking geen klinische voordelen oplevert voor patiënten met een onderdrukte virusbelasting en CD4 tellingen meer dan 200 cellen/mm 3 na 48 weken behandeling. 13 Een vermindering van het laboratoriumgebruik van tweejaarlijks naar jaarlijkse CD4 bewaking kan leiden tot een besparing van ~ 10 miljoen dollar per jaar in de Verenigde Staten 14 (zie de afdeling Laboratoriumbewaking). Hoewel dit een klein deel is van de totale kosten in verband met HIV-zorg, zou een dergelijke strategie de persoonlijke uitgaven van patiënten kunnen verminderen als ze aftrekmogelijkheden hebben voor laboratoriumtests. PK-interacties kunnen optreden tijdens de absorptie, het metabolisme of de eliminatie van de ARV en/of de interagerende geneesmiddelen.De meest voorkomende mechanismen van interactie worden hieronder beschreven en voor elk ARV-middel in tabel 17 opgesomd. # Farmacokinetische Interacties die de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden De mate van opname van geneesmiddelen via de mond kan worden beïnvloed door de volgende mechanismen: - Zuurverminderende middelen, zoals protonpompremmers, H2-antagonisten of antacida, kunnen de absorptie verminderen van ARV's die maagzuur nodig hebben voor optimale absorptie (d.w.z. atazanavir en rilpivirine). - Producten die polyvalente kationen bevatten, zoals aluminium, calcium, magnesiumhoudende antacida, supplementen of ijzerproducten, kunnen binden aan integratieremmers (INTI's) en de absorptie van deze ARV-middelen verminderen. 1. Het cytochroom P450-enzymsysteem is verantwoordelijk voor het metabolisme van veel geneesmiddelen, waaronder de non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI), de proteaseremmers (PI), de CCR5-antagonist maraviroc (MVC) en de INSTI elvitegravir (EVG). Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) is het meest voorkomende enzym dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van geneesmiddelen, hoewel meerdere enzymen betrokken kunnen zijn bij het metabolisme van een geneesmiddel. ARV's en gelijktijdige geneesmiddelen kunnen inductoren, remmers en/of substraten van deze enzymen zijn. 2. Het uridinedifosfaat (UDP)-glucuronosyltransferase (UGT) 1A1-enzym is het primaire enzym dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van het INSTIS-dolutegravir (DTG) en raltegravir (RAL). PK-verbetering is een strategie die gebruikt wordt om de blootstelling van een ARV te verhogen door gelijktijdig een geneesmiddel toe te dienen dat de enzymen remt die de ARV metaboliseren. Momenteel worden twee middelen gebruikt als PK-versterkers: ritonavir (RTV) en cobicistat (COBI). Beide middelen zijn krachtige remmers van het CYP3A4-enzym, wat resulteert in de behandeling van jichtvlammen: - Colchicine 0,6 mg voor 1 dosis, gevolgd door 0,3 mg 1 uur later. Elke patiënt heeft de mogelijkheid om de boodschappen over HIV-preventie te versterken, maar meerdere studies tonen aan dat preventieadvies vaak wordt verwaarloosd in de klinische praktijk. Hoewel het verstrekken van effectieve preventieinterventies in een drukke praktijkomgeving een uitdaging kan zijn, moeten artsen er zich van bewust zijn dat patiënten vaak op zoek zijn naar hun providers voor informatie over HIV-preventie. Er zijn meerdere benaderingen voor preventieadvies beschikbaar, waaronder formele begeleiding door het CDC voor het integreren van HIV-preventie in medische zorginstellingen. Dergelijke interventies zijn doeltreffend gebleken voor het veranderen van seksueel risicogedrag en kunnen de zelfgestuurde gedragsverandering in het begin van de diagnose versterken. 9 CDC's "Prevention Is Care"-campagne () helpt providers (en leden van een multidisciplinair zorgteam) eenvoudige methoden te integreren om te voorkomen dat HIV-geïnfecteerde personen worden overgedragen in routinematige zorg. niveau, maar sommige kunnen in klinische omgevingen worden aangepast en beheerd door een multidisciplinair zorgteam. Bij het starten/stoppen van DTG bij patiënten met metformine kan een dosisaanpassing noodzakelijk zijn om een optimale controle van de glycemische symptomen te handhaven en/of GI-verschijnselen te minimaliseren. # Polyvalente Cation Supplementen Mg, Al, Fe, Ca, Zn, waaronder multivitaminen met mineralen Ondanks substantiële vorderingen in de preventie en behandeling van HIV-besmetting in de Verenigde Staten, is het aantal nieuwe infecties stabiel gebleven.Hoewel eerdere preventieinterventies voornamelijk gedragsmatig waren, tonen recente gegevens de sterke invloed van antiretrovirale therapie (ART) op secundaire HIV-overdracht aan.De meest effectieve strategie om de verspreiding van HIV tegen te gaan zal waarschijnlijk een combinatie zijn van gedragsmatige, biologische en farmacologische interventies. De bijdrage van het gebruik van stoffen en alcohol aan het HIV-risicogedrag en de overdracht ervan is in meerdere bevolkingsgroepen goed bekend; daarom is een effectieve begeleiding van de injectie- en niet-injecterende drugsgebruikers essentieel om de overdracht van HIV te voorkomen. De identificatie van de stof(en) van het gebruik is belangrijk omdat HIV-prevalentie, overdrachtsrisico, risicogedrag, overdrachtsfrequenties en potentieel voor farmacologische interventie, afhankelijk van het type stof dat wordt gebruikt. Risicoreductiestrategieën voor de gebruikers van injectiemiddelen (ID's), naast condoomgebruik, zijn onder meer de uitwisseling van de naald en instructies over het schoonmaken van geneesmiddelenparafernalia. Er bestaan ook aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies ter vermindering van het risicogedrag van injectie-gebruikers. 28 Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen M-2 Bij de preventie van HIV-overdracht kan ART een belangrijke rol spelen: lagere niveaus van het HIV-RNA in het bloed zijn geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheidingen. Observatiestudies hebben aangetoond dat er sprake is van een associatie tussen laag serum- of genitale HIV-RNA en een verminderd percentage HIV-overdracht onder serodiscordente heteroseksuele paren. 29, Ecologische studies van gemeenschappen met relatief hoge concentraties van mannen die seks hebben met mannen (MSM) en IDH's suggereren dat een verhoogd gebruik van ART gepaard gaat met een verminderde communautaire virusbelasting en verminderde percentages van nieuwe HIV-diagnoseën. Deze gegevens wijzen erop dat het risico van HIV-overdracht laag is wanneer de virusbelasting van een individu lager is dan 400 kopieën/ml, 35,38, maar de drempel waaronder overdracht van het virus onmogelijk wordt, onbekend is. 30.39 In het HPTN-onderzoek bij HIV-discordante paren werden de HIV-geïnfecteerde partners die ART-naïef waren en CD4-tellingen hadden tussen 350 en 550 cellen/mm 3 gerandomiseerd om ART in gang te zetten of uit te stellen. In dit onderzoek hadden degenen die ART hadden geïnitieerd een reductie van 96% in HIV-overdracht naar de niet-geïnfecteerde partners. 3 Bijna alle deelnemers waren heteroseksuele relaties, alle deelnemers kregen risico-reductie counseling, en het absolute aantal overdrachtsincidenten was laag: 1 van de ART-initiatoren en 27 onder de ART-delayers. In de loop van het onderzoek waren de percentages voor virologisch falen lager dan 5%, een waarde die veel lager was dan in individuen die ART voor hun eigen gezondheid gebruikten. Daarom is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de mate waarin ART voor de HIV-geïnfecteerde partner seronegatieve partners beschermt in situaties waarin de naleving en dus ook de mate van continue virusonderdrukking kan afnemen. Het percentage HIV-risico's kan in combinatie met de beschikbaarheid van krachtige combinatie-ART toenemen, in sommige gevallen bijna een verdubbeling ten opzichte van het aantal gevallen voorafgaand aan een zeer effectieve behandeling. 9 Uit een meta-analyse is gebleken dat de aanwezigheid van onbeschermde seksen is toegenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die van mening waren dat ART-behandeling of een onderdrukte virusbelasting tegen overdracht van HIV. 41 Attitudinal shifts uit de buurt van veiliger seksuele praktijken, aangezien de beschikbaarheid van krachtige ART-therapieën de rol van provider-ing HIV-preventiebegeleiding onderstreepte. HIV (met inbegrip van anti-resistente stammen) via seks of het delen van de huid. Screening voor en behandeling van gedragsomstandigheden die de adhesie kunnen beïnvloeden, zoals depressie en alcoholgebruik, verbetering van de algehele gezondheid en vermindering van het risico op secundaire overdracht. Het primaire zorgbezoek biedt de mogelijkheid om patiënten te screenen op aanhoudende, risicovolle drugs- en seksuele gedragingen voor de overdracht van HIV-besmetting. Routinescreening en symptoomgerichte tests voor en behandeling van seksueel overdraagbare ziekten (STD's), zoals aanbevolen door CDC, blijven essentieel bij de behandeling van HIV-besmetting. Genitale ulcera kunnen HIV-overdracht en STD's vergemakkelijken en de virusbelasting van HIV in het plasma en de genitale afscheiding verhogen. 7, Zij leveren ook objectief bewijs van onbeschermde seksuele activiteit, wat zou moeten leiden tot preventieadvies. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen M-3 instrumenten voor de preventie van seksuele en bloedoverdraagbaarheid van HIV. Gezien deze belangrijke overwegingen bieden medische bezoeken een belangrijke kans om HIV-preventie boodschappen te versterken, seksuele en drugs gerelateerde risicogedragenheid te bespreken, intercurrente SOA's te diagnosticeren en te behandelen, het belang van handhaving van geneesmiddelen te evalueren en open communicatie tussen provider en patiënt te bevorderen. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen J-15 Tuberculose/ HIV-co-infectie (Laatst bijgewerkt op 14 juli, 2016; laatst herzien op 14 juli, 2016) Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is ongeveer een derde van de wereldbevolking besmet met tuberculose (TB) met een risico op ziekte, met een levensduur van 5% tot 10%. 1 HIV-geïnfecteerde personen die gelijktijdig besmet zijn met tuberculose hebben een veel groter risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose dan HIV-negatieve personen, en dit risico neemt toe naarmate de immuundeficiëntie toeneemt. 2 # Anti-tuberculosetherapie als preventieve tuberculosebehandeling Vele klinische studies hebben aangetoond dat behandeling voor latente tuberculose-infectie (LTBI) het risico op actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen vermindert, met name bij patiënten met een positieve tuberculinetest. - Rifampin (of rifabutine) per dag gedurende 4 maanden Al meer dan 30 jaar is de INH de hoeksteen van de behandeling voor LTBI om actieve tuberculose te voorkomen. Het kan worden gecombineerd met antiretrovirale therapie (ARV) en is veilig voor gebruik bij zwangere vrouwen. De combinatie van INH enrifapentine gedurende 12 weken per week toegediend gedurende 12 weken zoals direct waargenomen behandeling (DOT) is een andere behandelingsmogelijkheid voor LTBI. In de PREVENT TB-studie was Fifapentine plus INH gedurende 12 weken even veilig en werkzaam als 9 maanden alleen voor het voorkomen van tuberculose (TB) bij HIV-geïnfecteerde patiënten die niet op ART waren. 4 Er was geen verschil in TB-incidentie in 1.148 HIV-geïnfecteerde volwassenen in Zuid-Afrika die op de leeftijd van het panel waren: Alle ART-programma's kunnen worden gebruikt wanneer monotherapie met antiretrovirale middelen wordt gebruikt voor behandeling met antiretrovirale middelen (AII). - Uitsluitend op basis van ART-behandelingen met efavirenz (EFV) of raltegravir (RAL) (in combinatie met abacavir/lamivudine of tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine) kan eenmaal per week worden gebruikt is antiretrovirale middelen plus rifapentine (AIII). - Als rifampine of rifabutine wordt gebruikt voor de behandeling van LTBI, dienen de clinici de tabellen 18 tot 19e te herzien om de mogelijkheid van interactie tussen verschillende antiretrovirale middelen (ARV) en de rifamycines (BIII) te beoordelen. - Alle HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose die geen ART gebruiken, zoals hierna beschreven: - Bij patiënten met CD4-tellingen - 50 cellen/mm 3 - Initieer ART zo snel mogelijk, maar binnen 2 weken na de start van behandeling met TB (AI). Bij patiënten met CD4 tellingen van ≥50 cellen/mm 3: begin ART binnen 8 weken na de start van de behandeling met tuberculose (AIII). - Bij alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen: begin ART zo vroeg mogelijk, voor de behandeling van maternale HIV-infectie en ter voorkoming van overdracht van HIV (MTCT) van moeder op kind (AIII). - Bij patiënten met tuberculeuze meningitis: Voorzichtigheid is geboden bij het vroegtijdig starten van ART, aangezien hoge percentages van bijwerkingen en sterfgevallen gemeld zijn in een randomisch onderzoek (AI). - Rifamycine zijn kritische bestanddelen van TB-behandelingsregimes en dienen te worden opgenomen voor HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose, tenzij dit wordt uitgesloten vanwege TB-resistentie of toxiciteit. De algemene voordelen van virusonderdrukking en een verbeterde immuunfunctie ten gevolge van effectieve antiretrovirale therapie (ART) wegen ruimschoots op tegen de risico's die verbonden zijn aan de schadelijke effecten van sommige antiretrovirale geneesmiddelen (ARV's). Er zijn echter negatieve effecten gemeld bij het gebruik van alle antiretrovirale middelen (ARV's) en in het vroegere tijdperk van combinatie-ART' s waren de meest voorkomende oorzaken voor het overschakelen of stoppen met de behandeling van geneesmiddelen en voor het niet-adherentieren van geneesmiddelen. In het algemeen is minder dan 10% van de ART-naïeve patiënten die zijn opgenomen in randomiserende onderzoeken over het algemeen geassocieerd met behandelingsbeperkende bijwerkingen. Om langdurige virussuppressie gedurende een hele leven te kunnen bereiken, moeten zowel langdurige als kortdurende ART-toxiciteiten worden voorkomen en overwonnen. De therapeuten moeten rekening houden met mogelijke negatieve effecten bij de selectie van een ARV-behandeling, evenals met de comorbiditeit van de individuele patiënt, de gelijktijdige geneesmiddelen en eerdere geneesmiddelenintolerantie. Bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen met overlappende en additieve toxiciteiten - Comorbide omstandigheden die het risico op schadelijke effecten kunnen verhogen of verergeren (bijvoorbeeld alcoholisme of co-infectie met virushepatitis 2,3 kan het risico op hepatotoxiciteit verhogen; psychiatrische aandoeningen kunnen verergerd worden door efavirenz - en zelden door integrase strandtransferremmers - gerelateerde CZS-toxiciteiten; 4,5 en borderline of lichte nierdisfunctie verhoogt het risico op nefrotoxiciteit van tenofovirdisoproxilfumaraat - geneesmiddelinteracties die de toxiciteit van ARV-middelen of gelijktijdig toegediende geneesmiddelen kunnen verhogen In tabel 14 wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende en/of ernstig bekende ARV-gerelateerde bijwerkingen voor elke geneesmiddelklasse. De meest voorkomende negatieve effecten van afzonderlijke ARV-middelen worden samengevat in bijlage B, tabellen 1-6. Gedownload op 7/31/2017 Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen K-9 tabel 14. N.v.t. geeft ofwel aan dat er geen gevallen zijn gemeld voor de specifieke bijwerkingen, ofwel dat er geen gegevens beschikbaar zijn voor de specifieke ARV-groep. Zie bijlage B voor aanvullende informatie per geneesmiddel. HSR-verschijnselen (in volgorde van dalende frequentie): koorts, uitslag, malaise, misselijkheid, hoofdpijn, rillingen, diarree, braken, abdominale pijn, dyspnoe, artralgie en ademhalingsverschijnselen. Het risico is groter voor ARV-naïeve vrouwen met een pre-nvp CD4 telling > 250 cellen/mm 3 en mannen met een pre-nvp CD4 telling > 400 cellen/mm 3. Het risico is hoger voor vrouwen dan mannen. De escalatie van NVP gedurende twee weken vermindert het risico. TAF: Minder impact op nierbiomarkers en lagere percentages proteïneurie dan TDF. N/A ATV en LPV/r: Verhoogd risico op chronische nierziekte in een groot cohortonderzoek. IDV: ↑SCr, pyurie, nieratrofie of hydronefrose IDV, ATV: Stone, kristalvorming; adequate hydratatie kan het risico verminderen. De tabellen 18-20b geven informatie over bekende of vermoede geneesmiddelinteracties tussen ARV-middelen en algemeen voorgeschreven geneesmiddelen op basis van gepubliceerde PK-gegevens of informatie uit productlabels. De tabellen geven algemene richtlijnen voor geneesmiddelen die niet gelijktijdig mogen worden toegediend en aanbevelingen voor dosisaanpassingen of alternatieve therapie. b. Bepaalde geneesmiddelen in de lijst zijn op basis van theoretische overwegingen gecontra-indiceerd. Zo zijn geneesmiddelen met smalle therapeutische indices en vermoede metabole betrokkenheid met CYP3A, 2D6 of onbekende routes opgenomen in deze tabel. Werkelijke interactie kan al dan niet voorkomen bij patiënten. c. De vermelde HCV-agenten omvatten alleen geneesmiddelen die in de handel verkrijgbaar zijn bij de publicatie van deze richtlijnen. d. Gebruik van oraal midazolam is gecontra-indiceerd. Daarom mogen deze doseringsstrategieën niet worden gebruikt wanneer er alternatieven bestaan. Fenothiazine omvat bijvoorbeeld chloorpromazine, flufenazine, mesoridazine, perfenazine, prochlorperazine, promethazine en thioridazine. De kennis van de drugstransporteurs evolueert, waardoor extra geneesmiddeleninteractiemechanismen worden opgehelderd. Bijvoorbeeld, DMG vermindert de nierklaring van metformine door het remmen van organische aniontransporters in renale tubulaire cellen. Soortgelijke transporters helpen bij de lever-, nier- en galklaring van geneesmiddelen en kunnen gevoelig zijn voor geneesmiddelinteracties. ARV's en gelijktijdige geneesmiddelen kunnen inductoren, inhibitoren en/of substraten van deze geneesmiddelentransporteurs zijn. # Suggesteerde alternatieven voor: - Lovastatine, simvastatine: fluvastatine, pitavastatine en pravastatine (behalve pravastatine met DRV/r) hebben de minste potentie voor geneesmiddeleninteracties (zie tabel 19a). Bij patiënten op een PI > 7 dagen: - Begin met eenmaal per dag 20 mg tadalafil en verhoog tot eenmaal per dag 40 mg op basis van verdraagbaarheid. Bij patiënten op tadalafil die een PI nodig hebben: - Stop tadalafil ≥ 24 uur voor de PI-initiatie. Zeven dagen na de PI-initiatie, herstart tadalafil eenmaal per dag 20 mg en verhoog tot eenmaal per dag 40 mg op basis van verdraagbaarheid. Bij patiënten die overschakelen tussen COBI en RTV: - Houd de dosis tadalafil vast. Overweeg alternatieve benzodiazepinen zoals lorazepam, oxazepam, of temazepam. # Lorazepam, Oxazepam, Temazepam Alle PI's Geen gegevens Deze benzodiazepinen worden via niet-CYP450-pathways gemetaboliseerd; er is dus minder interactiepotentieel dan met andere benzodiazepinen. - Colchicine 0,6 mg x 1 dosis, gevolgd door 0,3 mg 1 uur later. Herhaal de dosis niet gedurende tenminste 3 dagen. # midazolam Met FPV zonder RTV: - 1,2 mg x 1 dosis en geen herhaalde dosis gedurende tenminste 3 dagen Voor Profylaxe van Gout Flares: - colchicine 0,3 mg eenmaal per dag of elke andere dag Met FPV zonder RTV: - colchicine 0,3 mg tweemaal per dag of 0,3 mg eenmaal per dag Voor de behandeling van Familiale mediterrane koorts: - niet meer dan colchicine 0,6 mg eenmaal per dag of 0,3 mg tweemaal per dag. Met FPV zonder RTV: Een goedgekeurde dosis voor RPV is 25 mg eenmaal per dag. De meeste PK-interactieonderzoeken werden uitgevoerd met 75 tot 150 mg per dosis. b Norbuprenorphine is een actieve metaboliet van buprenorfine. c R-methadon is de actieve vorm van methadon. b Gebaseerd op een vergelijking tussen studies. Hoewel richtlijnen bepaalde parameters van kwalitatief goede zorg kunnen identificeren, kunnen ze geen vervanging zijn voor een gezond klinische oordeel. Zoals nader onderzoek wordt uitgevoerd en gemeld, worden deze richtlijnen gewijzigd. Het panel anticipeert op verdere vooruitgang bij de verfijning van ART-regimes en -strategieën. Het panel hoopt dat deze richtlijnen nuttig zijn en dat ze blijvend zullen worden herzien en verbeterd. - Voor patiënten met een voorgeschiedenis van HSR wordt rechallenge niet aanbevolen. - Symptomen van HSR kunnen koorts, uitslag, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, malaise, moeheid, of respiratoire symptomen zoals keelpijn, hoest, of kortademigheid omvatten. - Sommige cohort-onderzoeken suggereren een verhoogd risico op HIV-gebruik met recent of huidig gebruik van AbC, maar dit risico wordt niet onderbouwd in andere studies. Epzicom: - (ABC 600 mg plus 3TC 300 mg) - 10 mg/ml drank Lichaamsgewicht ≥ 60 kg: - 400 mg eenmaal per dag Met TDF: - 250 mg eenmaal per dag Lichaamsgewicht < 60 kg: - 250 mg eenmaal per dag Met TDF: - 200 mg eenmaal per dag Neem 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd. Let op: aanbevolen dosering met een orale oplossing is BID (maximale dagelijkse dosis verdeeld over 2 doses). Zie bijlage B, tabel 7. b Zie ook tabel 14. Retrovir: # Key to - 100 mg capsule - 300 mg tablet (uitsluitend beschikbaar als generiek) - 10 mg/ml intraveneuze oplossing - 10 mg/ml drank Retrovir: - 300 mg tweemaal per dag, of - 200 mg driemaal per dag - Neem zonder rekening te houden met maaltijden. De symptomen verdwijnen meestal spontaan na 2 tot 4 weken, maar kunnen bij een klein percentage patiënten noodzakelijk maken. a Voor dosisaanpassing bij leverinsufficiëntie, zie bijlage B, tabel 7. # sleutel tot b Zie ook tabel 14. 7. # sleutel tot b Zie ook tabel 14. - 150 en 300 mg tabletten # sleutel tot - 150 mg tweemaal daags wanneer gegeven met geneesmiddelen die sterke CYP3A-remmers bevatten (met of zonder CYP3A-inductoren) inclusief PI's (behalve TPV/r) - 300 mg tweemaal daags wanneer gegeven met NRTI's, T2O, NPV/r, RAL, en andere geneesmiddelen die geen sterke CYP3A-remmers zijn of inductoren. Voor aanpassing van de dosis bij leverinsufficiëntie, zie bijlage B, tabel 7. b Zie ook tabel 14. Key to Submitters: BID = tweemaal per dag; CYP = cytochroom P; EFV = efavirenz; ETR = etravirine; MVC = maraviroc; NRTI = nucleoside reverse transcriptase inhibitor; NVP = nevirapine; PI = proteaseremmer; RAL = raltegravir; T20 = enfuvirtide; TPV/r = tipranavir/ritonavir Child-Pugh Score 5-9: - 700 mg BID Child-Pugh Score 10-15: - 350 mg BID # PI-Naive of PI-ervarende patiënten Child-Pugh Score 5-6: - (700 mg BID plus RTV 100 mg) eenmaal per dag Child-Pugh Score 7-9: - 700 mg BID Child-Pugh Score 10-15: - 350 mg BID: - (300 mg BID plus RTV 100 mg) eenmaal per dag Child-Pugh Score 10-15: - (300 mg BID plus RTV 100 mg) eenmaal per dag # Indinavir (IDV) Crixivan - 800 mg PO Q8h Geen dosisaanpassing noodzakelijk Mild-to-Moderate Leverinsufficiëntie Vanwege Cirrose: - 600 mg Q8h Bijlage B, - Niet gebruiken. Key to

9a3644ae0b09828ca9963e3bafa9c16896562030

cdc

De mannelijke besnijdenis is de operatieve verwijdering van sommige of alle van de voorhuiden (of prepuce) van de penis. 1 De medische besnijdenis die door gezondheidswerkers wordt uitgevoerd, is een vrijwillige, selectieve procedure die wordt voorafgegaan door een geïnformeerde toestemmingsprocedure. Mannelijke besnijdenis kan ook worden uitgevoerd als onderdeel van religieuze of culturele riten. De besnijdenis is een zeer gebruikelijke procedure; er is geschat dat ongeveer 30% van de mannelijke bevolking in de wereld wordt besnijdenis. 2 In de Verenigde Staten is de totale besnijdenis van de pasgeboren mannelijke besnijdenis gedurende een groot deel van de twintigste eeuw gestegen, voornamelijk vanwege de veranderende culturele normen, de verhoogde geboortecijfers in ziekenhuizen en de opvatting dat mannelijke besnijdenis hygiënischer was. 3 Persoonlijke beslissingen over besnijden worden beïnvloed door informatie over de preventieve gezondheidsvoordelen, de veiligheid en de risico's van de procedure, net als ethische, religieuze, culturele, familiaire en economische overwegingen. In overweging genomen. Uit de resultaten van gecontroleerde onderzoeken blijkt dat mannelijke besnijdenis het risico op mannelijke HIV-aanwas vermindert door middel van penis-vaginale sekse. De resultaten van willekeurige gecontroleerde onderzoeken (RCT's) geven het sterkste bewijs; we beschrijven de gegevens van zowel RCT's als observationele studies. Observatiestudies worden vaak uitgevoerd in plaats van RCT's vanwege kostenoverwegingen en andere belemmeringen, en deze studies kunnen in sommige gevallen de enige uitvoerbare methodologie zijn voor het bestuderen van specifieke gezondheidsresultaten, zoals kanker. De resultaten van 3 CT's van vrijwillige mannelijke besnijdenis waarbij meer dan 10.000 HIV-negatieve mannen betrokken waren in sub-Sahara-Afrika met overwegend heteroseksuele HIV-overdracht lieten 50%-60% reducties zien in HIV-incidentie in de studiepopulatie. De prevalentie van Trichomonas viralis (T. viralis), 14 en 5 Prevalentie van Mycoplasma genitalium (M. genitalium) 15 statistisch significante reducties van de volgende infecties bij vrouwelijke seksuele partners van besneden mannen zijn ook aangetoond in RCT's: 1) Prevalentie van GUD, 16, lid 2 Prevalentie van HR-HPV, 17, lid 3 Prevalentie van T. viralis, 16 en lid 4 Prevalentie van bacteriële vaginose (BV). 16 RCT's hebben ook aangetoond dat de verspreiding van HR-HPV- infectie onder besneden heteroseksuele mannen en hun vrouwelijke seksuele partners toeneemt. 13 Observatiestudies tonen aan dat de kans bestaat dat andere seksuele overdraagbare infecties (STI's) door mannelijke besnijden kunnen worden verminderd, 18,19 waaronder syfilis, 20 bij mannen en hun vrouwelijke partners, en ook andere voordelen voor de gezondheid, zoals verminderde risico's voor penis en cervicale 31-kanker en een verminderde kans op infecties van in de urineweg. In februari 2007 hebben de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) en het Joint United Nations Programme on HIV/aids (UNaids) gezamenlijk aanbevolen mannelijke besnijdenis te erkennen als een bijkomende belangrijke interventie ter vermindering van de heteroseksuele verwerving van HIV-besmetting bij mannen in situaties met een hoge HIV-prevalentie en een laag percentage mannelijke besnijdenis. 87 Bij de beschrijving van de algemeenheid van de resultaten van de Afrikaanse RCT's in de Verenigde Staten zijn er zowel intrinsieke beperkingen als sterke punten te overwegen. In de Verenigde Staten is de HIV-prevalentie in het algemeen veel lager dan die in sub-Sahara-Afrika en de meeste mensen met een gediagnosticeerde HIV-infectie zijn mannen die seks met mannen hebben. Bij gebrek aan willekeurige klinische studies onder mannen met seks met mannen (MSM) blijkt uit de meta-analyse van observationele studies dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV-aanwas in het algemeen niet heeft verminderd, maar de besnijdenis was wel beschermend voor mannen die melding maakten van het beoefenen van voornamelijk onbeschermde insertieve anale geslachtsgemeenschap in vergelijking met degenen die voornamelijk ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap toepasten. 90 Ondanks deze algemene verschillen zijn de resultaten van de Afrikaanse studies waarschijnlijk van toepassing op HIV-preventie-activiteiten in de Verenigde Staten. Hoewel de Verenigde Staten epidemiologisch verschillen van de gebieden waarop de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie/UNaids gericht zijn en de sub-Sahara-Afrikaanse gebieden waar de RCT's werden uitgevoerd, zijn er geografische gebieden en subpopulaties in de Verenigde Staten met HIV-prevalentie vergelijkbaar met die van de sub-Sahara-Afrikaanse landen. Mannen in de Verenigde Staten zijn afkomstig van mannen die seksuele contacten tussen mannen en mannen hebben, maar 8% van de geraamde jaarlijkse diagnoses van HIV-besmetting in de Verenigde Staten worden toegeschreven aan seksuele overdracht tussen mannen en vrouwen. 93 De meeste mannen in de Verenigde Staten zijn besneden, maar de meeste mannen in de Verenigde Staten zijn besneden, niet-Hispanische zwarte en Mexicaans-Amerikaanse mannen hebben minder besnijdenis dan niet-Hispanische blanke mannen. 94 en Afro-Amerikaanse en Hispanische mannen hebben een hogere diagnose van HIV-besmetting vergeleken met blanke, niet-Hispanische mannen. 95 Bij gebrek aan RCT-gegevens voor mannelijke besnijdenis gerelateerd aan mannelijke besnijdenis, kan CDC geen definitieve uitspraken doen over de vraag of mannelijke besnijdenis het risico op het verwerven van HIV en andere STI's in deze populatie kan verminderen. Vooral of uitsluitend insertief anale geslachten, werd de besnijdenis geassocieerd met een statistisch significante afname in het verwerven van nieuwe HIV-besmettingen, 90 en één oncogene HPV type 96. Gegevens uit observationele studies worden minder robuust geacht dan gegevens uit RCT's; het is echter biologisch plausibel dat MSM die hoofdzakelijk of uitsluitend anale geslachten insertiseert een vermindering van het risico op het verkrijgen van HIV en SOA's kan ervaren, vergelijkbaar met de reductie in RCT's onder heteroseksuelen die penis-vaginaal geslacht beoefenen. Mannelijke besnijdenis is een andere strategie of optie in de portefeuille van biomedische interventies ter voorkoming van het verwerven van HIV-besmetting, evenals condooms, HIV-tests, HIV-promillages, HIV-pre-exposure en anti-retrovirale behandeling van HIV-positieven. Diverse interventies zijn van cruciaal belang omdat geen enkele interventie waarschijnlijk alle HIV-overdrachten zal voorkomen. Bijvoorbeeld, de algemene effectiviteit van condooms bij het verminderen van de overdracht van heteroseksuele HIV-overdracht wordt geschat op 80%. 97 Ook, gebruik makend van dergelijke strategieën in combinatie in plaats van in isolatie, zou waarschijnlijk het algehele preventie-effect versterken. 98,99 Dit document bevat de methoden om de preventieve gezondheidsvoordelen, de veiligheid en de risico's van medische mannelijke besnijdenis te verzamelen, en de kostenefficiëntie van mannelijke besnijdenis en aanverwante ethische overwegingen. Een CDC heeft een informatiedocument opgesteld om ervoor te zorgen dat de zorgverleners nu over deze informatie kunnen beschikken en om te kunnen overleggen met personen die overwegen mannelijke besnijdenis of ouders van pasgeborenen te ondergaan, waarbij mannelijke besnijdenis wordt overwogen, zodat hun baby's over de best mogelijke informatie over de volksgezondheid kunnen beschikken om deze beslissingen te kunnen nemen. Op 26 en 27 april 2007 werd een tweedaagse symposium gehouden om informatie te verkrijgen over de mogelijke rol van medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis bij de preventie van HIV-overtredingen in de Verenigde Staten. Het was een persoonlijke bijeenkomst van externe partners en een breed scala van deskundigen op het gebied van onderwerpen, waaronder artsen, academici en artsen op het gebied van de volksgezondheid, om informatie te krijgen over de potentiële rol van mannelijke besnijdenis bij het voorkomen van overdracht van HIV in de Verenigde Staten. De vragen die gesteld werden aan de deelnemers, de daaruit voortvloeiende voorstellen van de werkgroep en de namen van deelnemers aan dit symposium zijn eerder beschreven. 100 Achtergronden, methodieken en synthese van wetenschappelijke informatie die gebruikt werd om "informatie te verstrekken aan providers om te delen met mannelijke patiënten en ouders met betrekking tot mannelijke besnijdenis en preventie van HIV-infectie, seksuele overdraagbare infecties en andere gezondheidsresultaten". Voor dit document werd een systematische literatuurstudie uitgevoerd om de associatie tussen mannelijke en mannelijke besnijdenis met medische voordelen en bijwerkingen te beoordelen. Alle onderzoeken naar de resultaten van mannelijke besnijdenis gepubliceerd in 1950 tot eind oktober 2015 in de bibliotheek van Medline, Embase en Cochrane, alsmede citatenlijsten werden opgenomen. Systematische onderzoeken werden uitgevoerd voor de volgende resultaten met betrekking tot de medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis: HIV-verwerving en overdracht (vrouwelijk tegen man, man tegen man), andere STI's; peniskanker; cervicale kanker; baarmoederhalskanker; risico's en bijwerkingen; seksuele functie en penissensatie. Wij hebben een breed onderzoek uitgevoerd naar alle artikelen die de MeSH-termen "mannelijke besnijdenis" of "circumus" bevatten en vervolgens de volgende termen "hiv", "STD's", "kanker", "malignancy", "risico's", "risico's", "seksuele sens" en "seksuele sensatiecriteria". Oorspronkelijke gegevens, waaronder RCT's, cohortstudies, case-control studies, transversale studies, case-series en case-reports, werden gebruikt om een historisch perspectief te bieden.Het onderzoek werd ingedeeld volgens richtlijnen voor het verzamelen van wetenschappelijke gegevens in rapporten die gepubliceerd werden in de Guide to Community Preventive Services (de Guide) 101 De kwaliteit van het bewijsmateriaal werd beoordeeld op basis van een sterke associatie, consistentie van de bevindingen in alle studies en de methodologische rigor van de onderzoeksmodellen, omdat ze de ongewenste oorzakelijkheid en vooroordeel verminderen, werden RCT's beschouwd als de meest rigoureuze methode om te bepalen of er een oorzakelijk verband bestond tussen een behandeling en een uitkomst. Bij het opstellen van het informatiedocument werd rekening gehouden met de beschikbare informatie uit de literatuurreview, met de mogelijke rol van mannelijke besnijdenis bij het voorkomen van HIV-overdracht op het symposium van 2007 100 en met de talrijke reacties van het publiek die werden ontvangen en geëvalueerd.Het symposium van 2007 bestond uit een tweedaagse raadpleging met belanghebbenden. Werkgroepen bestaande uit belanghebbenden samengevatte gegevens en bespraken het gebruik van mannelijke besnijdenis voor preventie van HIV en andere seksuele overdraagbare infecties onder heteroseksuele mannen, MSM en neonaten. Het opgestelde achtergronddocument en informatiedocument werden herzien door deskundigen van het onderwerp wiens input was opgenomen. Het herziene achtergronddocument en het informatiedocument werden gepubliceerd in een bericht van het Federale register voor publieke opmerkingen. Het informatiedocument zal zo nodig worden bijgewerkt op basis van relevante, belangrijke nieuwe informatie. Niets van de literatuur die in januari 1950 tot oktober 2015 gepubliceerd werd, heeft ook Pubmed gebruikt om een brede, niet-systematische narratieve herziening uit te voeren van artikelen die de termen "mannelijke besnijdenis" of "besnijdenis" omvatten, met name artikelen die relevant zijn voor de overwegingen in verband met mannelijke besnijdenis in de rubriek van de Verenigde Staten, omdat deze rubriek geen klinische resultaten heeft geëvalueerd. In vergelijking met het droge uiterlijke huidoppervlak van de eikelpenis en de penisschacht is het binnenoppervlak van de voorhuid minder verkeratiniseerd, waardoor de toegang tot de epitheliale cellen van de epidermis en dermis (waarin STI's zoals HPV en HSV-2 repliceren) en de toegang tot doelcellen voor HIV-besmettingen gemakkelijker is. 104,107 Sommige laboratoriumonderzoeken hebben aangetoond dat voorhuiden gevoeliger zijn voor HIV-besmetting dan keratinized epithelium. 108,109 Echter, in een ander onderzoek naar resus makaken, hoewel er meer HIV-1-virionen werden waargenomen op de voorhuid van de binnenkant van de voorhuid vergeleken met die van de schedel. Bij onbesneden mannen is gebleken dat het voorste huidoppervlak een hogere dichtheid van HIV-doelcellen bevat, zoals Langerhans-cellen in de buurt van het huidoppervlak, en bij mannen met een voorgeschiedenis van recente SOA's, het aantal doelcellen in de prepuce. 112 Het feit dat de omvang van de voorste huid van 965 mannen die zijn opgenomen in de Rakai Community Cohort Study 115 significant correlated with HIV-incidentie rates kan worden verklaard door de hypothese dat oppervlakte geassocieerd zou worden met meer inwonende HIV- immuuncellen zoals Langerhans-cellen, CD4+T-cellen, CD8+T-cellen, en macrofagen, en dus ook met een hogere mate van HIV-overdracht. 116 Echter, de precieze rol van allowhans-cellen voor de binnenste voorste huid van gezonde Peruaanse mannen die seks hebben met mannen of transgenders met verhoogde risico' s voor HIV-besmetting, er is aangetoond dat subklinische veranderingen in de binnenste huid kunnen worden ondersteund, waaronder een verhoogde dichtheid van doelcellen voor HIV- infectie zoals HIV-cellen. Omdat het binnenste gedeelte van de voorhuid licht gekeratiniseerd is, kan het relatief gevoelig zijn voor traumatische epitheelverstoringen tijdens de geslachtsgemeenschap, waardoor een portaal van inreis voor pathogenen wordt gegeven. 104 Bovendien wordt de voorhuid tijdens de geslachtsgemeenschap weggehaald van de schedel en boven de schedel van de penis, waardoor dit oppervlak aan de lichaamsvochten van de sekspartner wordt blootgesteld. 111 Er is gepostuleerd dat de voorhuid kan dienen als reservoir voor verschillende pathogenen, met name HIV- en anaërobe bacteriën, aangezien het micromilieu in de preputiale sac tussen de niet-afgetrokken voorhuid en de egelpenis een gunstige werking kan hebben op het overleven, waardoor de contacttijd van deze infectieuze stoffen met peniele weefsels kan toenemen. 122 Een significante afname van de bacteriële kolonisatie van de egelpenis, waaronder die van uropathogene bacteriën, is ook gemeld bij besneden jongens in vergelijking met niet-besneden jongens. 123 Onderzoekers hebben vastgesteld dat onbesnedenen in vergelijking met besneden mannen een hoger percentage "natheid" rond de egel of coronale sulcus hadden en dat hogere mate van "natheid" geassocieerd was met hogere HIV-besmettingen. 124 Onder mannelijke bezoekers van een seksueel overdraagbare ziekte (STD) kliniek in Durban, Zuid-Afrika, mannen met enig niveau van penis wette in vergelijking met mannen zonder natheid hadden HIV-seroprevalenten van respectievelijk 66,3% en 45,9%. 116,125 HIV-besmettingen, zoals HSV-2, zijn geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-besmetting in observationele studies; 128,131,132, dit risico was drievoudig in een recente meta-analyse. 133 In het Zuid-Afrikaanse onderzoek schatten de auteurs dat ongeveer 28% van de HIV-gevallen in het HIV-incident te wijten was aan HSV-2 seropositiviteit of -verwerving. 9 Voorgestelde mechanismen van verhoogde gevoeligheid, waaronder breuken in de mucosale barrière en verhoogde gevoeligheid van weefsel ten gevolge van inflammatie, of verhoogde HIV-doelcellen ten gevolge van inflammatie. 107 Synergistisch, HIV-seropositiviteit kan het risico op nieuwe STI's verhogen, 128,134, hoewel sommige studies niet in staat om een dergelijke associatie te vinden. In Afrika ten zuiden van de Sahara zijn drie RCT's uitgevoerd om te bepalen of de besnijdenis van volwassen mannen hun risico op HIV-besmetting vermindert (tabel 1). De willekeurige, gecontroleerde follow-up in alle drie studies werd vroegtijdig stopgezet toen tussentijdse analyses lieten zien dat besnijdenis door een arts het risico op HIV-besmetting significant vermindert.De controlegroep werd vervolgens besnijdenis aangeboden, omdat het onethisch was hen geen besnijdenis aan te bieden. In intention-to-treat (ITT) analyses, mannen die willekeurig waren toegewezen aan de besnijdenisgroep, hadden 60% (Zuid-Afrika), 53% (Kenya) en 51% (Oeganda) een lagere incidentie van HIV-besmetting ten opzichte van mannen die werden toegewezen aan de groep die aan het einde van het onderzoek moest worden besnijden. (AT) analyse, mannen die besneden waren, hadden 76% (Zuid-Afrika), 60% (Kenya) en 55% (Oeganda) verminderingen van het risico op HIV-besmetting in vergelijking met degenen die niet besneden waren, maar er zij op gewezen dat AT-analyses als bevooroordeeld kunnen worden beschouwd. In dit deel wordt het bewijs beschreven van de biologische plausibiliteit van mannelijke besnijdenis bij het verminderen van de verwerving van HIV en andere STI's, en wordt een samenvatting gegeven van de resultaten van RCT's, observationele studies en meta-analyses. Ook worden de studieresultaten beschreven over de frequentie van penis- en prostaatkanker bij besneden mannen, baarmoederhalskanker bij vrouwelijke partners van besneden mannen, UTI's bij besneden baby's en andere daaraan verbonden gezondheidsrisico's, waaronder het effect op seksuele functie en het gevoel van penis. In een rigoureuze meta-analyse van de ITT-gegevens van de 3 RCT's, bleek de totale relatieve risicovermindering van het verwerven van HIV 50% op 12 maanden en 54% op 21 of 24 maanden na de besnijdenis. 136 Gedurende 4,79 jaar van het onderzoek van de deelnemers aan de Rakai-gerandomiseerde studie van mannelijke besnijdenis, ontdekten onderzoekers dat de totale HIV-incidentie respectievelijk 0,50/100 persoonsjaren was en 1,93/100 persoonsjaren in besneden mannen en onbesneden mannen. De bijbehorende effectiviteit was 73% ) na aanpassing voor sociodemografische kenmerken tijdens het laatste studiebezoek en tijdafhankelijke seksuele gedrag bij post-trial follow-up. 81 De HIV-preventie-doeltreffendheid in het post-trial observationele onderzoek was niet statistisch significant verschillend van die van de AT-doeltreffendheid van de besnijdenis die werd waargenomen tijdens het willekeurige onderzoek. Bij 72 maanden van de post-trial follow-up in Kisumu, Kenia, was de cumulatieve HIV-incidentie 4,8% onder besnede mannen en 11,0% onder de posttrial observationele onderzoeken. In 3 van de 5 studies die werden aangepast voor andere factoren, waaronder de voorgeschiedenis van de GMD, werd een aanvullend risico van 1% tot 6% vastgesteld voor HIV-besmetting, waarbij een grotere beschermende werking van HIV-infectie werd waargenomen tegen HIV-besmetting onder besneden mannen in vergelijking met onbesneden mannen (RR) - mannen met een totale werkzaamheid van 58% (adjusted hazard ratio 0,42 ) 137, vergelijkbaar met een reductie van 60% op 24 maanden. 5 Internationale observationele studies tonen ook aan dat mannelijke besnijdenis geassocieerd wordt met lagere percentages van HIV, 138.139 hoewel sommige transversale studies uitgevoerd in algemene bevolkingsgroepen geen verband hebben gevonden tussen besnijdenisstatus en HIV-1-. Na aanpassing aan de verwarrende factoren in de populatiestudies, was het relatieve risico op HIV-besmetting 44% lager bij besneden mannen dan bij onbesneden mannen, waarbij het sterkste verband werd vastgesteld bij mannen die het hoogstwaarschijnlijk aan HIV werden blootgesteld, zoals patiënten in STD-klinieken, voor wie het aangepaste relatieve risico 71% lager was bij besneden mannen dan bij onbesneden mannen. Vóór de voltooiing van de RCT's werd een andere herziening uitgevoerd, die gepaard ging met een strikte evaluatie van 10 potentiële verwarrende factoren en werd gestratificeerd per onderzoekstype of onderzoekspopulatie. 139 onderzoeken, 139 met 18 studies (1 cohort, 16 transversale en 1 case-control) uitgevoerd in de algemene populatie en 19 studies (4 cohort, 12 cross-sectionele en 3 case-control) uitgevoerd in hoge risicopopulaties. Het merendeel van de onderzoeken kwam uit Afrika. Van de 37 studies die in de herziening waren opgenomen, hadden 139 de 18 studies uitgevoerd bij algemene populatie inconsistente resultaten, terwijl de 19 studies uitgevoerd bij populatie met hoge risico's een consistent en substantieel beschermend effect hadden, wat gepaard ging met een aanpassing aan de algemene populatie. Van de 8 transversale onderzoeken met statistisch significante bevindingen, hebben er 6 een voordeel en 2 een aanwijzing voor schade opgeleverd.De 1 grote potentiële cohortstudie uitgevoerd in de algemene populatie, waaronder 5,507 HIV-negatieve Oegandese mannen, en 187 HIV-negatieve mannen in disharmonische relaties, toonde een significante beschermende werking aan, met 42% lager risico op het verwerven van HIV-besmetting onder besneden mannen in vergelijking met onbesneden mannen. 147 Onder serodiscordante paren, in een substudie van dit cohort, geen van de 50 besneden mannen met HIV-geïnfecteerde vrouwelijke partners seroconversie, terwijl er 40 gevallen waren tussen 137 niet-besneden mannen met HIV-geïnfecteerde vrouwelijke partners. 147148 De 19 onderzoeken uitgevoerd bij hoogrisicopopulaties in deze herziening 139 vonden een consistent en substantieel beschermend effect en waren beter in overeenstemming dan de 18 studies in de algemene populatie. De besnijdenis, waarvan er 8 statistisch significant waren bij UR's van 0,1 tot 0,66. Van de 5 transversale studies die aangepaste UR's rapporteerden, varieerden deze van 0,20 tot 0,59. Van de 3 case-control studies bij patiënten met een hoge risicopositie wezen ze allemaal op een beschermende werking van de besnijdenis op de HIV-status, waarvan er 2 statistisch significant waren bij OR's van 0,37 en 0,88. In een meta-analyse van 13 onderzoeken, waaronder 3 RCT's, werd een 58% verminderd risico op HIV-besmetting onder besneden mannen vastgesteld (gehele risicoratio 0,42) en werd vastgesteld dat de onderzoeken voldeden aan de criteria voor oorzakelijkheid tussen gebrek aan besnijdenis en HIV-1-infectie. 149 In een meta-analyse van 15 onderzoeken, waaronder 4 RCT's en 11 prospectieve cohortonderzoeken, werd mannelijke besnijdenis geassocieerd met 70% vermindering van het risico op HIV-overname (gepoolde aangepaste risicoratio 0,40). 150 Verschillende studies hebben de associatie onderzocht van mannelijke besnijdenis bij het verminderen van HIV-overname in het kader van andere STI-infecties, bijvoorbeeld in een RCT onderzoek naar de rol van GPD en HSV-2 in de bescherming tegen HIV geassocieerd met mannelijke besnijdenis in Rakai, Oeganda, mannelijke besnijdenis, een significante vermindering van het risico op HIV-overname in HSV-2 seronegatieve mannen (incidentieratio 0.34). In Kenia had de mannelijke medische besnijdenis geen invloed op de HSV-2 incidentie en de GUD, en HSV-2 infectie op zijn beurt had geen effect op het beschermende effect van mannelijke medische besnijdenis tegen HIV. 7 In RCT's is ook de mannelijke besnijdenis geassocieerd met een afname van de heersende infectie met HR-HPV, 8,10,11,17 T. vaginalis, 14,16 B.V., 16 of M. genitalium, 15 en vermindering van de besmetting met HR-HPV. 12,13 Ecologische studies tonen ook een sterke associatie aan tussen een gebrek aan mannelijke besnijdenis en HIV-besmetting op bevolkingsniveau, hoewel de relatie tussen mannelijke besnijdenis, mannelijke cultuur, religie en risico's waarschijnlijk een gevolg is van de verschillen in HIV-besmetting, de landen in Afrika en Azië met de prevalentie van mannelijke besnijdenis van minder dan 20% van HIV-besmettingen als een hogere HIV-prevalentheidsgraad. Meer dan 80% van de mannen wordt besneden (een seroprevalentiebereik: 0,03-11.64). 152 Op basis van gegevens uit een HIV-overdrachtsmodel dat is gebaseerd op gegevens uit de studie van de vier steden, waaronder 2 steden ten zuiden van de Sahara met een relatief lage HIV-prevalentie (Cotonou en Yaoundé) en 2 met een hoge HIV-prevalentie (Kisumu en Ndola), hebben onderzoekers geconcludeerd dat de verschillen in het percentage mannelijke besnijdenis waarschijnlijk een belangrijke rol speelden bij de verschillende HIV-overdraagcijfers in heel Afrika. 153 De vraag of de hervatting van seksuele geslachtsgemeenschap kort nadat mannelijke besnijdenis bij volwassen mannen het HIV-risico had beïnvloed, werd onderzocht in een gecombineerde analyse van gegevens van 3 CT's die beperkt waren tot HIV-negatieve mannen die randomiseerd waren en onderging in een besnijdenis. 154 Early sexe (intercourse na 42 dagen) werd gemeld door 3,9% van deelnemers in Kenia, 5,4% in Oeganda en 22,5% in Zuid-Afrika. 155 In een prospectief cohortonderzoek in Rakai, Oeganda, werd het effect van mannelijke besnijdenis op de HIV virusbelasting in het bloed van 111 HIV-positief, HAART-naïeve mannen met een volledige follow-up onderzocht. Na mannelijke besnijdenis, vergeleken met de basislijn, was er geen statistisch significante toename van de HIV virusbelasting in het bloed, zelfs na controle op de CD4 telling. 156 In deze studie was de kans groter dat mannen met een hogere baseline log10 virusbelasting in het bloed, na het ondergaan van de besnijdenis, een vermindering van de gemiddelde log10 virusbelasting in het bloed hadden. De RCT's in Afrika en talrijke observationele studies 138.157 hebben aangetoond dat mannelijke besnijdenis het risico voor de overdracht van HIV door vrouwen op mannen vermindert. Er is een zorgvuldige afweging nodig om deze bevindingen toe te passen op de context van de Verenigde Staten, gezien de verschillen tussen de HIV-risicogroepen. 158.159 In tegenstelling tot de landen ten zuiden van de Sahara waar de RCT's werden uitgevoerd, hebben de Verenigde Staten een lage HIV-besmetting (0,47%), 160 HIV-besmetting geconcentreerd onder mannen die seksueel contact tussen mannen en mannen hebben (mannen die seks hebben met mannen en vrouwen) in plaats van mannen die uitsluitend met vrouwen seks hebben. In 2014, waren er naar schatting 44,784 nieuwe diagnoses van HIV in de Verenigde Staten en 6 afhankelijke gebieden. 93 Hoewel er geen RCT's zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, zou een vergelijkbaar voordeel van de verminking van risico's waarschijnlijk van toepassing zijn op mannen die zich bezighouden met de penile-vaginale seks. In de Verenigde Staten is het HIV-virus heteroseksueel opgelopen. Het Oegandese RCT omvatte mannelijke deelnemers van 15 jaar of ouder. 6 Van alle mannen van 15 tot 49 jaar was er een 51% lagere HIV-incidentie na 24 maanden follow-up in besneden gevallen in vergelijking met onbesneden mannen. Bij onderzoek naar de effecten van mannelijke besnijdenis op de overdracht van mannelijke partners aan vrouwelijke partners is gebleken dat er sprake is van gemengde resultaten: sommige observationele studies wijzen op een voordeel; een willekeurige studie in de toekomst heeft er geen aangetoond: in een studie van serodiscordante paren in Oeganda waarbij de mannelijke partner besmet was met HIV en de vrouwelijke partner aanvankelijk HIV negatief was, verschilde de besmettingsgraad van de vrouwelijke partners door mannelijke besnijdenis en viral load van hun mannelijke partners; als de HIV virusbelasting in het bloed van de mannelijke partner minder dan 50.000 kopieën/ml was, en de man onbesneden was, was het percentage HIV-overdracht van mannelijke mannen per 100 jaar; als de man besnijdend was, was er geen HIV-overdracht. 147 Voor alle mannelijke partners, ongeacht de virusbelasting, was het percentage van de mannelijke naar vrouwelijke overdracht van besnijdende mannen iets lager dan dat van niet-bevoorkwame mannen, maar dit was niet statistisch significant. De aanpassing van de HIV-1-concentratie in het plasma van mannelijke partners, vrouwelijke partners van besneden mannen, hield een niet statistisch significante afname van het risico op HIV-1-overname in vergelijking met die met partners van niet-besneden mannen (Hazard ratio 0,60, voor genetisch-linked events) in. Na uitsluiting van de follow-uptijd na het starten van antiretrovirale therapie met mannelijke partners, nam het risico op HIV-overname af met een niet statistisch significant 47% (HR 0,53, voor genetisch-linked events). 165 Andere observationele studies hebben het effect van mannelijke besnijdenis op het HIV-risico voor vrouwen geëvalueerd zonder de deelnemers te beperken tot serodiscordente paren. In een prospectief onderzoek onder 2,471 HIV-ongeïnfecteerde vrouwen in Tanzania, waarbij een niet-besnedendelijke echtgenoot werd geassocieerd met een significant verhoogd risico op HIV-overname (aRR 3,60 ). 166 Ook in een cross-desolv-casecontrolstudie van gendervrouwen in Kenia, met een regelmatige sekspartner die geassocieerd was met een odds ratio (OR) van 2,9 (95% CI) werd geassocieerd met een niet-besnedende echtgenoot. Een andere observationele studie uit Oeganda toonde echter aan dat na aanpassing aan andere risicofactoren mannelijke besnijdenis van de primaire sekspartner niet in verband werd gebracht met het risico van een HIV-infectie bij een vrouw. 168 Tot slot werd een RCT in Rakai, Oeganda, onder HIV-geïnfecteerde mannen niet aangetoond dat vrouwelijke partners er baat bij hadden. In dit onderzoek werden 922 niet-besneden, HIV-geïnfecteerde mannen willekeurig toegewezen aan onmiddellijke of vertraagde besnijdenis. HIV-negatieve vrouwelijke partners werden gelijktijdig opgenomen. 169 In totaal werd 18% van de vrouwen in de interventiegroep en 12% van de vrouwen in de controlegroep tijdens de follow-up HIV-behandeling (HR 1,58) in een niet in het protocol genoemde subanalyse, vroegtijdige hervatting van de seksuele relaties na mannelijke besnijdenis significant geassocieerd met een hoger risico voor HIV-overname bij vrouwelijke deelnemers, met een percentage van 3,50 (95% CI = 1,14 - 10,76). Na wondgenezing was er geen significant verschil in HIV-incidentie ten opzichte van niet-besneden controles (ratio 1, systematische evaluatie en meta-analyse van het bewijs voor een direct effect van mannelijke besnijdenis op het risico dat vrouwen besmet raken met HIV, geïdentificeerd door 19 epidemiologische analyses van 11 onderzoekspopulaties. 171 Uit de meta-analyse van gegevens uit de 1 RCT- en 6 longitudinale analyses is weinig gebleken dat mannelijke besnijdenis direct van invloed is op het risico van HIV-aanwas bij vrouwen (RR 0,80). Meer recente schattingen van het effect van mannelijke besnijdenis op de overdracht tussen mannen en vrouwen werden berekend aan de hand van twee mathematische modellen die de HIV-epidemieën in Zimbabwe en Kisumu in Kenia weergeven, gebaseerd op vier besnijdenisonderzoeken onder volwassenen en nieuwe observationele gegevens over HIV-overdracht van mannen die stabiel waren en die op jongere leeftijd werden besneden. Volgens deze modellen kan mannelijke besnijdenis leiden tot een vermindering van het percentage mannelijke tot vrouwelijke HIV-overdracht. 172 Of besnijdenis van HIV-geïnfecteerde mannen al dan niet direct leidt tot vermindering van het HIV-risico voor hun vrouwelijke partners, mannelijke besnijdenis van HIV-negatieve mannen biedt een voordeel voor vrouwen door bij te dragen aan een daling van de totale HIV-prevalentie in de mannelijke populatie, en dus minder HIV-geïnfecteerde seksuele partners. 5 Tot op heden zijn de gegevens over mannelijke en mannelijke seksuele contacten tussen mannen en mannen in de 1 CT-geschiedenis verzameld. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar mannelijke en mannelijke besnijdenis ter vermindering van HIV-risico's onder de MSM, hoewel dergelijke studies zijn voorgesteld. 188 Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het percentage HIV-overnames onder niet-besneden MSM hoger is dan bij besneden MSM. Bij een steekproef van 387 MSM die sociale en klinische diensten ontvangt die gericht zijn op MSM in lokale drop-in centers in India, hadden mannen die zelf gemeld werden 83% lagere odds of prevaled HIV-infectie (aangepaste odds ratio 0,17) dan mannen die zichzelf rapporteren dat het aantal mannelijke sekspartners niet omarmde en geen beschermende seks hadden met een HIV-positieve partner. Van april 1995 tot mei 1997 volgde een cohort voor de voorbereiding op het vaccin. 189 Zelfgerapporteerde besneden status werd geassocieerd met een 2-voudige afname van de kans op HIV-besmetting (aOR 0,5) in een kruisingsonderzoek van MSM in Seattle in het begin van de jaren negentig, 190 en de kans op HIV-besmetting was vijfvoudig kleiner onder besneden mannen in een kruisverhoor van MSM in Soweto in 2008 (aOR 0,2 ). 180 Andere observationele studies hebben echter geen voordeel (of risico) aangetoond van mannelijke besnijdenis. In een kruisverhoor van zwarte en Latino MSM in New York City, Los Angeles en Philadelphia was er geen enkel bewijs dat besneden was tegen HIV-besmetting, zelfs niet onder mannen die melding hadden gedaan van insende onbeschermde anale intercourse (UAI) maar niet-represende UAI. 191 Ook in een retrospectieve analyse van de mannelijke besnijdenisstatus en het risico voor HIV onder MSM-deelnemers in een vaccinonderzoek. 192 Ook in een onderzoek naar MSM in Seattle, 178 of in een Australische studie naar MSM, werd geen enkele associatie gevonden. 176 Echter, een daarop volgende prospectieve studie naar MSM in Australië rapporteerde een significant verminderd risico op HIV-besmetting bij besneden mannen, die voornamelijk melding maakten van insertieve UAI (HR 0,11). 193 De auteurs merkten op dat, omdat meer infecties geassocieerd werden met ontvankelijke UAI, een gebrek aan mannelijke besnijdenis slechts 9% van de infecties in het onderzoek in het algemeen voorkwamen. Een onderzoek onder mannen uit de Andes wees uit dat de besnijdenis geen algemene bescherming bood, maar mannen die voornamelijk melding maakten van insertieve anale geslachtsgemeenschap, gedefinieerd als ≥ 60% van de insertieve handelingen met hun recente mannelijke partners, ondervonden een niet-statistisch significante vermindering van het risico op HIV-aanwas (RR 0.31) ten opzichte van degenen die < 60% van de insertieve handelingen rapporteerden. 194 Het veronderstelde mechanisme van verminderde HIV-aanwas onder besnijdende mannen die penis-vaginale seks gebruikten, is een verminderde HIV-aanval en infectie via doelcellen op de voorhuid. Als er dus een HIV-preventie-voordeel is voor besnijdendheid voor MSM, dan is het voordeel waarschijnlijk verbonden met insertieve handelingen. Bovendien kan het relatieve risico van HIV-aanval per sekse groter zijn dan voor insertieve penis-anale seksen dan voor penis-vaginale seksen die het gevolg zijn van hogere HIV-aantastingsconcentraties in direct HIV-afscheidingen ten opzichte van vaginale of cervicale afscheidingen. De meeste MSM-praktijken zijn zowel insertief als ontvankelijk, maar het onderwerp is niet goed bestudeerd. Onder de 205 HIV-positieve MSM-onderzoeken in de Verenigde Staten, ongeveer de helft van de mannen zelf geïdentificeerd als veelzijdige partners (mannen die zowel insertief als ontvankelijk anaal seksen beoefenen) en de overige helft eveneens verdeeld, met een kwart overwegend insertieve anale intercourse en een kwart overwegend in open anale intercourse. 198 In een UAI-onderzoek onder de 4295 MSM die deel uitmaakte van een observatorisch cohort in 6 steden in de Verenigde Staten, was 16,7% uitsluitend insertief, 9,6% uitsluitend ontvankelijk en 63% was veelzijdig. 199 Het deel van MSM dat veelzijdig was en overwegend insertief werd niet gemeld in deze studie. In een andere studie, werden substantiële proporties van partners geïdentificeerd, die voornamelijk geïnserneerd waren, ook gemeld als prepresertisch anal intercours. Uit studies b en 71.693 deelnemers uit voornamelijk westerse landen, maar ook uit 1 studie, elk uit India, Taiwan en Zuid-Afrika, bleek dat er een potentieel voordeel is van mannelijke besnijdenis bij de preventie van HIV-overdracht onder MSM; het bewijs was echter geen ondersteuning voor het doen van een aanbeveling voor mannelijke besnijdenis bij deze populatie. 90 Meer in het bijzonder was de totale samengevoegde effectschatting voor HIV-aanwas, waaronder 20 studies en 65.784 deelnemers, niet statistisch significant (OR 0,86) en vertoonde significante heterogeniteit (I2 = 53%). Er waren echter verschillende resultaten in subpopulaties gebaseerd op een insertive versus ontvankelijke rol in MSM seksuele relaties. De resultaten waren statistisch significant onder 3.465 mannen in 7 studies die een insertieve rol rapporteerden (OR 0,27), maar waren niet significant onder 1.792 mannen in 3 studies die een open rol rapporteerden (OR 1.20). In vergelijking met onbesneden mannen die zich bezighouden met insertieve anale seks met een met HIV geïnfecteerde mannelijke partner, tonen andere goed uitgevoerde observationele studies geen beschermende werking aan, noch in overwegend insertieve MSM, noch in het algemeen onder MSM. Vanwege het grotere risico van ontvankelijke anale seksen lijkt de rol van mannelijke besnijdenis als maatregel voor de volksgezondheid om HIV-overdracht tussen MSM te voorkomen beperkt op basis van de huidige gegevens. Na de herziening van Cochrane zijn er gemengde resultaten geboekt bij onderzoeken naar de associatie van mannelijke besnijdenis en HIV-besmetting onder MSM, die hoofdzakelijk of uitsluitend een insertieve anale geslachtsgemeenschap toepasten. In een onderzoek van 1,155 MSM in China, na aanpassing voor demografische covarianten, aantal mannelijke seksuele partners en anale geslachtsrol, werd mannelijke besnijdenis bevestigd door middel van een onderzoek, waarbij 85% minder kans bestond op een voorkomende HIV-infectie (aOR 0,15) voor mannen die voornamelijk insertieve anale geslachtsdelen rapporteerden te beoefenen in vergelijking met onbesneden mannen die voornamelijk ontvankelijk anale geslachtsgemeenschap rapporteerden of veelzijdig waren. 183 In een onderzoek naar MSM in Chongqing, China dat voornamelijk of uitsluitend anale intercourse had toegepast, verschilde de prevalentie van HIV-besmettingen niet significant bij de vergelijking van mannen die zelf gemelde werden. Dit gebrek aan associatie werd ook gezien in vergelijking met 400 besneden en onbesneden MSM die uitsluitend gebruik maakte van insertive UAI (aOR 0,84). 202 Een meta-analyse van gegevens uit 15 studies die de kracht van de associatie tussen de mannelijke besnijdenis tussen MSM en HIV en andere SOA's onderzochten; er werd echter een klein algemeen effect op HIV-besmetting aangetoond. 182 Onder een totaal van 53,567 MSM-deelnemers, van wie 52% besneden was, was de totale gewogen kans op HIV-positie iets minder dan 1 bij verbesneden MSM versus onbesneden MSM (OR 0,95). antiretrovirale therapie, mannelijke besnijdenis was beschermend tegen HIV (OR 0,47). Uit twee gepubliceerde observationele studies is gebleken dat er een verband bestaat tussen de besnijdenis en het risico op HIV-besmetting in de Verenigde Staten bij mannelijke patiënten die de STD-klinieken bijwonen. 130.164 Uit de eerste studie blijkt dat onbesnedenheid kan leiden tot een verhoogd HIV-risico, maar dat de bevindingen beperkt waren door een kleine steekproefgrootte en niet statistisch significant waren. Vanwege het potentieel dat het gebruik van ontvankelijke UAI zou kunnen leiden tot een verdunning van het voordeel van risicovermindering, zou een RCT-studie onder MSM, die voornamelijk of uitsluitend een insertieve UAI toepaste, bijdragen aan de inspanningen om meer definitieve antwoorden te krijgen op het voordeel van mannelijke besnijdenis onder deze populatie. Condoomgebruik bemiddelde echter deze relatie, omdat besnijdenis geassocieerd werd met hogere percentages condoomgebruik.203 Een observationele studie van MSM in Australië toonde aan dat mannelijke besnijdenis niet geassocieerd werd met heersende of incident HSV-1, HSV-2, zelf gemelde genitale wratten, of incident urethral gonorrhea of chlamydial infectie. 204 Besnijden werd geassocieerd met een significant verminderd risico van incident (HR 0. # STI-overname. A 2011 # Male Circumcision and other Health Condiction Het effect van mannelijke besnijdenis op de gevoeligheid voor andere STI's is onderzocht in een aantal observationele studies bij mannen die seks hebben met vrouwen. 206207 De resultaten van deze studies zijn gemengd, maar suggereren dat mannelijke besnijdenis geassocieerd wordt met een lager risico voor sommige STI's. Meer recente gegevens uit de RCT's van mannelijke besnijdenis tonen aan dat besnijdenis significant geassocieerd is met een verminderde prevalentie 6 en incidentie 7 van GGD, een verminderde incidentie van HSV-2, 8,14 verminderde prevalentie, 8,10,11 verminderde incidentie, 12,13 en verhoogde klaring 13 van HR-HPV, en een verminderde prevalentie van T. vaginalis 14 en M. genitalium 15 in besneed heteroseksuele mannen (tabel 2). Gegevens van RCT's tonen ook aan dat besnijden bij mannen significant gepaard gaat met vermindering van de prevalentie van GUD, 16 HR-HPV, 17 T. 6 In de 2 besnijdenisonderzoeken waarin dit onderzoek werd beoordeeld, werd geen verband gevonden met syfilis. 7,8 Echter, in een potentiële cohortstudie van HIV-serodiscordante paren die werden opgenomen in een onderzoek naar HIV-preexposure exposure (PrEP) werd syfilis sterk geassocieerd met een gebrek aan mannelijke besnijdenis bij mannen in het algemeen, bij HIV-negatieve mannen in het algemeen, bij hun vrouwelijke seksuele partners in het algemeen en bij zowel HIV-negatieve als HIV-positieve vrouwelijke partners. 20 Syfilis was ook sterk geassocieerd met een gebrek aan mannelijke besnijdenis in de waarnemingsonderzoeken. 207 Hoewel een systematische evaluatie en meta-analyse heeft geleid tot de conclusie dat studies van algemene bevolkingen, besnijden niet significant in verband werd gebracht met het risico van individuele STI's, 209, bleek de herziening een aantal kritieke methodologische gebreken te hebben. De meeste SOA's zijn asymptomatisch en de meest voorkomende SOA's zijn niet te melden in de Verenigde Staten, dus de incidentie van deze infecties moet worden geschat.De meest recente schatting is dat in de Verenigde Staten in 2008 19,7 miljoen nieuwe SOA's zijn verworven, waaronder infecties met Trichomonas viralis (1,1 miljoen), HPV (14,1 miljoen), Chlamydia trachomatis (2.9 miljoen), HSV-2 (776.000), Neisseria gonorroe (820.000) en Treponema pallidum (55,400). 211 Gegevens over mannelijke besnijdenis en STI's in de MEM zijn samengevat in de rubriek Male-to-Male overdracht. Naast onderzoeken naar mannelijke besnijdenis in verband met HIV-aanwas, worden in de volgende paragrafen ook andere studies besproken naar de relatie tussen mannelijke besnijdenis en andere gezondheidsvoorwaarden zoals SOA's (anders dan HIV) bij heteroseksuele mannen en vrouwen, penis- en prostaatkanker, cervicale kanker bij vrouwelijke partners van besneden mannen, UTI's bij baby's en andere daaraan verbonden gezondheidsrisico's, waaronder het effect op seksuele functie en het gevoel van penis. In de Keniaanse RCT werd mannelijke besnijdenis geassocieerd met een vermindering van de GUD (RR 0,52). 7 Deze vermindering vond plaats ongeacht de HSV-2 status. Mannelijke besnijdenis verminderde significant de symptomen van GUD bij HSV-II-seronegatieve mannen (PRR 0,51), HSV-II-seropositieve mannen (PRR 0,66) en HSV-2 seroconversiers (PRR 0,48). 7 In de Oegandese RCT werd ook mannelijke besnijdenis geassocieerd met een vermindering van GUD (PRR 0,53) bij mannen 6 en hun vrouwelijke partners (aangepaste prevalentieverhouding 0,78). 16 Herpes simplex Virus (HSV-2). HSV-2 infectie is vaak asymptomatisch, maar kan genitale zweren veroorzaken. Van de RCT in Kisumu, Kenia, waren er 1,391 mannen die werden toegewezen aan de circulation arm en 1,393 mannen die per sekse besmet waren in Zuid-Afrika, waarvan er ongeveer 30% tot 45% minder kans hadden op besmetting met HSV-2 gedurende 21 tot 24 maanden. Bovendien werd de kans geschat dat HSV-2 per sekse-act vrouwen-naar-mannen-overdracht per sekseactiviteit zou plaatsvinden, en bleek dat er een positieve correlatie was tussen HIV- en HSV-2 infecties en dat mannelijke besnijdenis een beschermend effect had op de HSV-2 overname door mannen. 213 Uit de RCT in Kisumu, Kenia, waaronder 1,391 mannen die werden toegewezen aan de circulation arm en 1,393 mannen per sekse. Bij de vertraagde besnijdenis werd mannelijke besnijdenis niet geassocieerd met de cumulatieve incidentie van HSV-2 tot en met 24 maanden follow-up (gehele HSV-2-incidentie niet gemeld; besneden schatting van niet-besneden punt 5.8 en 6.1 per 100 persoonsjaren respectievelijk; RR = 0,94 ) 7 of 72 maanden follow-up (gehele HSV-2-incidentie: 33,5%; besneden schatting van respectievelijk 33,5% en 32,7% van de niet-besneden punt; ruwe HR 0,89. De gevoeligheid en de specificiteit van de Kalontest voor het opsporen van HSV-2 waren hoger in respectievelijk Kampala, Oeganda (95% en 88%) in vergelijking met Kisumu, Kenia (92% en 79%). Een heranalyse van de Keniase gegevens met behulp van verschillende waarden van de Kalon-index van de optische dichtheid om de specificiteit te variëren vond echter geen beschermende werking van de mannelijke besnijdenis tegen HSV-2. 218 In Oeganda hadden vrouwelijke partners van besnijdende HSV-2 positieve mannen geen significante afname van de HSV-2 overname ten opzichte van partners van hun niet omcirkelde mannelijke tegenhangers (IRR = 0,85). 219 Observational studies hebben gemengde resultaten opgeleverd. 18,19,71,73,82 Bij een vroegtijdige herziening van 6 observatorische studies, 2 vond mannelijke besnijdenis geen bescherming tegen HSV-2. 206 In een daaropvolgende herziening van 10 Observational studies met betrekking tot HSV-2 serostatus, 6 studies die gepaard gingen met een verminderd relatieve risico met mannelijke besnijdendheid, en het verschil was statistisch significant voor 2 significant voor 2 observationele studies, 2 vond de mannelijke besnijdenis van HSV-2 en 4 geen bescherming tegen HSV-2. In vergelijking met onbesneden mannen hadden besneden mannen een beknopt geschat relatief risico op HSV-2 infectie van 0,88 (95% CI = 0,77-1,01) in vergelijking met onbesneden mannen op het platteland Tanzania, die besneden waren vóór seksuele debutatie, minder kans op HIV-seropositief vergeleken met onbesneden mannen (aOR 0,50) en ook minder kans hadden op HSV-2 infectie (aOR 0,67) of genitale ulcersyndroom in de afgelopen 12 maanden (aOR 0,69). 82 In een op populatie gebaseerde observationele enquête in Kisumu, Kenia, werd een schatting gemaakt van de mannelijke besnijdenisstatus en attitudes die gepaard gaan met mannelijke besnijdenis, de besnijdenisstatus niet geassocieerd met HIV/HSV-2 infectie. 220 Observatiegegevens van een cross-scale studie in de Verenigde Staten hebben geen verband aangetoond tussen mannelijke besnijdendheid en HSV-2 infectie. 14-49 jaar die melding maakten van seks, was er geen verband tussen de door zichzelf gemelde besnijdenisstatus en de HSV-2 infectie, na controle op potentiële veroorzakers zoals leeftijd, ras/etnische afkomst en seksuele gedragingen. 221 Treponema pallidum. Syfilis, veroorzaakt door T. pallidum, vertoont klassiek een pijnloze genitale ulcus. Een evaluatie van 11 studies waarbij genitale ulcera ofwel te wijten was aan chancroid ofwel syfilis gevonden statistisch significante vermindering van het risico van GUD onder besneden mannen. 206 Daarnaast, van 14 studies die de associatie tussen mannelijke besnijdenis en een serologische diagnose van syfilis beoordeelden, 13 vonden een vermindering van het risico in verband met mannelijke besnijdenis, en het verschil was statistisch significant in 4 studies. 207 Een beknopte schatting van het relatieve risico voor syfilis was 0,69 (95% CI-0,50-0,94) voor besnijdende mannen versus mannen zonder circularis. Van de 13 mannen die een syfilis ontwikkelden, werden er 6 ongecirculeerd en 7 besneden. Bij 50 van de 2.083 personen (2,4%) in de interventiegroep werd syfilis aangetroffen. Bij het 24 maanden durende vervolgbezoek aan de Kenya RCT van mannelijke besnijdenis, slechts 13 mannen, die geen syfilis hadden ontwikkeld, hadden een syfilis ontwikkeld. In dit onderzoek was sprake van een vermindering van het aantal gevallen van syfilis in Kenia en Oeganda, waarbij mannelijke besnijdenis werd geassocieerd met een vermindering van het aantal gevallen van syfilis in het algemeen (aHR 0,58) en 62% in HIV-geïnfecteerde mannen (aHR 0,41), 75% reductie van HIV-negatieve vrouwen (aHR 0,25) en 48% reductie van HIV-positieve vrouwen in HIV-positieve vrouwen (aHR 1,23). 20 In ditzelfde onderzoek werd mannelijke besnijdenis geassocieerd met reducties van het aantal gevallen van syfilis in het algemeen (aHR 0,41), 75% reductie van HIV-negatieve vrouwen (aHR 0,25) en 48% reductie van HIV-positieve vrouwen geassocieerd met syfilis in het algemeen (aHR 0,44 ). 20 Haemophilus ducreyi, H. ducreyi, het organisme dat chancroid veroorzaakt, komt nu zelden voor in de Verenigde Staten. Slechts 1 observationele studie omvatte de serologische diagnose, dus ook 6 andere onderzoeken die gebaseerd waren op klinische diagnose. 207 Zes studies hebben een verminderd relatief risico gevonden voor besneden mannen versus onbesneden mannen, wat statistisch significant was in 4 onderzoeken. In vergelijking met Afrika ten zuiden van de Sahara is het belangrijk om de omvang van het incremental voordeel van de mannelijke besnijdenis op HIV-besmettingen te beoordelen vanwege het beschermende effect ervan op andere STI's. In een dynamisch stochastische model werd geconcludeerd dat de bescherming van mannelijke besnijdenis tegen STI's weinig bijdraagt aan het algemene effect van de besnijdenis op HIV. 212 De analyses van de RCT's bevestigden dit resultaat, 9, 151, wat suggereert dat de verschillen in percentages van andere STI's geen grote zorg mogen zijn bij de algemene algemene toepassing van de HIV-preventieresultaten van de RCT's van de ene naar de andere setting. In twee meta-analyses van 21 228 en 23 229 onderzoeken werden de mogelijke associatie van mannelijke besnijdenis en HPV- infectie geëvalueerd, waaronder voornamelijk cohortstudies, cross-sectionele studies, en RCT's 8,10,11 gepubliceerd tot 2010. De meta-analyse van 21 onderzoeken omvatte 8.046 besneden en 6,336 onbesneden mannen, 228, maar de andere meta-analyse van 24 onderzoeken rapporteerde niet het totale aantal besneden mannen en onbesneden mannen. 229 Beide meta-analyses kwamen tot de conclusie dat mannelijke besnijdenis significant gepaard ging met een verminderde kans op algemene genitale HPV-infectie (OR 0,57 228, (OR 0,57. 229 De RCT's, die werden uitgevoerd in Oeganda 8,10 en Zuid-Afrika, 11 onderzocht besnijdendheid en heersende HPV's. In Oeganda RCT was de algemene prevalentie van alle risico's vergelijkbaar in beide armen voorafgaand aan de besnijdende ingreep, maar lager in de besnijdende arm bij de 24 maanden follow-up-bezoek (RR 0,70). De genotypen bij het 24-maanden follow-upbezoek in Oeganda waren ook lager onder besneden mannen die zowel HIV-negatieve als HSV-2 seronegatieve bij aanvang (aRR 0.65) 8 en onder HIV-positief besneden mannen (RR 0.77) 10 vergeleken met die onder niet-besneden mannen in de controlearmen. In de Zuid-Afrikaanse RCT was de algehele verspreiding van elk urethraal HPV-genotype met een hoog risico bij het 21-maanden follow-upbezoek lager onder besneden mannen vergeleken met die onder onbesneden mannen in zowel de ITT- als de AT-analyse (ITT-analyse: aPRR 0.68; AT: aPRR 0.62). (Natsal-3) in Groot-Brittannië waren besneden mannen minder waarschijnlijk dan onbesneden mannen om enig HPV-type (aOR 0,26), hoog risico-HPV-c (aOR 0,14) te hebben, en mogelijk hoog risico-HPV werd gedefinieerd als positief voor genotype (s) 16 231 Echter, een belangrijke beperking van het onderzoek was het ontbreken van specifieke onderzoekresultaten per plaats van de peniscontroles voor HPV-tests, omdat de resultaten voor HPV-tests genomen uit de egelpenis, coronale sulcus, penisschacht en scrotum werden gecombineerd tot een totaalresultaat voor elke patiënt, resultaten voor monsters genomen uit de egelpenis, een gebied dat waarschijnlijker beschermd zou zijn door mannelijke besnijdenis, niet te onderscheiden van de resultaten voor monsters genomen van andere plaatsen. Uit een meta-analyse van 23 artikelen bleek dat mannelijke besnijdenis geassocieerd was met een verminderde HPV-incidentie en dat de mannelijke besnijdenis op het verminderen van de heersende HPV- infectie sterker was bij de plas/corona en urethra vergeleken met de penisgebieden meer distale voorhuid. 229 De incidentie van HPV-genotype met een hoog risico in relatie tot de besnijdenis werd ook onderzocht in Oeganda en Kenia. Bij het 24-maanden follow-upbezoek, onder HIV-positieve mannen in het Oeganda-onderzoek, waren er geen significante verschillen tussen besneden mannen en onbesneden mannen in de incidentie van HPV-genotypes in het algemeen (RR 0. In een multinationaal onderzoek van 1469 besneden mannen en 2,564 onbesneden mannen, was mannelijke besnijdenis niet significant geassocieerd met een algemene incidente HPV- infectie (aHR 1.08). Ook bij mannen in het Kenia-onderzoek was de totale klaring van HPV-genotype zowel in Oeganda als in Kenia vergelijkbaar met die in beide onderzoekarmen onder HIV-positieve mannen (RR 1.09), maar de klaring was hoger onder mannen in vergelijking met niet-gecirculeerde mannen in de analyse beperkt tot HIV-negatieve mannen (aRR 1.39) 12 en bij de analyse van een gemengde populatie van HIV-positieve en HIV-negatieve mannen (aRR 1.48). 13 In Oeganda was de analyse beperkt tot resultaten bij het 24-maanden follow-upbezoek, alleen onder mannen die besmet waren met één van de 6 geselecteerde HPV-genotype met een hoog risico (16, 18, 31, 33, 35 en 52), besneden mannen die een lagere virusbelasting hadden na HPV-infecties verkregen na inschrijving in vergelijking met onbesneden mannen, maar dezelfde associatie werd niet gezien met HPV-infecties die nog steeds in dienst werden genomen. 235 Dit kan helpen verklaren waarom HPV-geïnfecteerde vrouwen die partners waren van besneden mannen in Oeganda, tijdens het 24-maanden follow-upbezoek een lagere prevalentie hadden van hoge risico's van HPV-DNA-belasting (PRR 0. T. Trichomoniase, veroorzaakt door de parasiet T. Trichomonias, de meest voorkomende STI in de Verenigde Staten. In de Zuid-Afrikaanse RCT werd het effect van mannelijke besnijdenis op T. vaginale infecties gemeten aan de hand van polymeraseketens (PCR) uit de urinestalen. In de ITT-groep (aOR 0,53) was de kans kleiner dat mannen een overheersende trichomonas infectie (1,7%) hadden dan onbesneden mannen (31%) met statistische significantie in de AT-analyse (aOR 0,47) en een borderline statistische significantie in de ITT-groep (aOR 0,53), maar in het Kenia-onderzoek werd de prevalentie van T. vaginalis gemeten aan de hand van cultuur in de urine- en urethrale afscheiding van de deelnemers, geen significant verband gevonden tussen mannelijke besnijdenis en trichomonas infectie. 208 De RCT geëvalueerde trichomonas infecties bij vrouwelijke partners. (5,9%) in vergelijking met HIV-negatieve vrouwen van niet-besneden vrouwen (11,2%) (aPRR 0,52). 16 Mycoplasma genitalium. M. genitalium veroorzaakt mannelijke urethritis, waaronder aanhoudende of terugkerende urethritis 237 en cervicitis en bekkenontsteking bij vrouwen. 238239 Nucleïnezuuramplificatietests (NAT) is de eenvoudigste methode om een M. genitale infectie te diagnosticeren, maar er is geen diagnostische test voor M. genitalium goedgekeurd door de FDA. 240 In een kruissectionele studie van 526 mannen in Kenia RCT, hadden besneden mannen de helft van de kans dat zij besmet waren met M. genitalium (aOR 0,54) vergeleken met besneden mannen. 15 Chlamydia trachomatis. C. trachomatis veroorzaakt urethritis bij mannen en cervicitis en bekkenontsteking bij vrouwen. Van de 8 observationele studies van non-gonokokken urethritis, 2 ontdekte dat mannelijke besnijdenis beschermender was, 3 ontdekte dat het risico verhoogd was, en 3 vond geen associatie. 206 Bij vrouwen bleek uit 1 observationele studie dat chlamydiale infectie bij vrouwelijke partners van besnijdende mannen 5,6 maal lager was dan bij partners van onbesneden mannen (OR 0,18 ), zoals getest door aanwezigheid van antistoffen tegen C. trachomatis. 242 In een andere cross-scale studie werd de besmetting met C. trachomatis niet geassocieerd met de besnijdenisstatus van de partner (HR 1,25) tussen C. trachomatis- infectie bij mannelijke deelnemers aan de interventiearm voor versnijdendheid (2,1%) en controlearm (3,6%); deze associatie was niet statistisch significant in de AT-analyse (aOR-75). 14 Neisseria gonorriae. Van de 7 observationele studies, waarvan er 5 statistisch significante afnamen in het risico van besneden mannen en 2 geen verband gevonden met de status van besnijdenis. 206 In het onderzoek in Zuid-Afrika werd echter geen enkele associatie aangetoond tussen mannelijke besnijdenis en zelf-gerapporteerde urethritis of lozing bij mannen of vrouwen. 6 In het onderzoek in Zuid-Afrika werd de prevalentie van gonorroe, getest door polymeraseketenreactie in de eerste lege urine, niet vergelijkbaar met de mannelijke besnijdenis (10,0%) en de controle (10,3%). 14 In het onderzoek in Kenia werd ook geen associatie gevonden tussen mannelijke besnijdenis en gonorroe. 208 Bacterial vaginosis (BV). Mannelijke besnijdenis werd geassocieerd met een verminderd risico in de prevalentie van een BV (aPRR 0. In de ontwikkelde landen is slechts een klein percentage van de patiënten met peniskanker besneden, behalve bij de besnijdenis, is de kanker van de penis geassocieerd met een voorgeschiedenis van HPV-infectie 31.246 en bepaalde keuzes in de leefstijl, zoals roken, 247.248 slechte hygiëne, 249 en meervoudige sekspartners. 250 In één meta-analyse waren de belangrijkste risicofactoren voor peniskanker phimose (8 studies), smagma (4 studies), balanitis (4 studies) en HPV met hoge risico's (10 studies) en deze risicofactoren meer voorkwamen bij onbesneden dan bij besneden mannen. 26 Invasieve peniskanker is zeer zeldzaam bij besneden mannen. Het risico voor het leven van een U.S. man van ooit met peniskanker is 1 in 1,437. 29 Gedurende 1982 was de totale incidentie van peniskanker hoger in Engeland en Wales (1.44 per 100.000 manjaren) dan in Australië (0,80 per 100.000 manjaren) en voor mannen is er slechts een klein percentage. De Verenigde Staten (0,66 per 100.000 man) hebben een hypothese dat de daling van het percentage mannelijke besnijdenis in Engeland en Wales ten opzichte van de Verenigde Staten en Australië ten dele de verschillen in percentage peniskanker verklaart. 251 In een terugwerkende analyse van 89 gevallen van invasieve peniskanker gediagnosticeerd van 1954 tot 1997 was 98% in onbesneden mannen; 118 gevallen van carcinoom in situ waren 84% in onbesneden mannen. 27 In een terugwerkende evaluatie van 5 onderzoeken met 592 gevallen van invasieve peniskanker in de Verenigde Staten, was geen van de gevallen bij mannen die in de kindertijd waren besneden. 24 Er werd gesuggereerd dat het beschermende effect van mannelijke besnijdenis kan zijn door het voorkomen van phimosis. 252 In een op de bevolking gebaseerde case-controlstudie werd vastgesteld dat mannen die tijdens hun kindertijd niet werden besneden (OR 2.3), maar niet in situ (OR 1.1) peniscarcinooma. In een analyse van de kanker van de penis van 6,539 Amerikaanse mannen, geïdentificeerd via bevolkingsregisters in 1995-2003, was het risico op prostaatkanker bij mannen in de Verenigde Staten in de periode 2008-2010 zo' n 15%. 254 prostaatkanker was de op één na hoogste leeftijd aangepaste incidentie van invasieve kanker in de Verenigde Staten in 2012 255 en was ook een van de belangrijkste oorzaken van kankerdood bij mannen in de periode 2008-2010, waarbij 27,682 mannen stierven aan prostaatkanker in 2013. 256 besmetting met STI's werd geassocieerd met de ontwikkeling van prostaatkanker in sommige studies, maar niet met andere. In een meta-analyse werd een verhoogd risico op prostaatkanker geassocieerd met een voorgeschiedenis van STI (OR 1,5 ). 264 Risicofactoren voor STI's zijn ook geassocieerd met prostaatkanker, waaronder eerdere leeftijd van eerste seksuele activiteit. Een meta-analyse van de associatie tussen mannelijke besnijdenis en prostaatkanker, gebaseerd op 7 rapporten uit case-control studies gepubliceerd in de periode 1971-2014, toonde geen significant verband tussen prostaatkanker en besnijdenis in de algemene analyse (OR 0,88, P = 0,19), maar vertoonde een significante vermindering van het risico in de volgende subgroepen van gepubliceerde studies: studies die werden uitgevoerd nadat PSA-tests beschikbaar kwamen (OR 0,83, P = 0,03), op populatie gebaseerde studies (OR 0,84, P = 0,05), studies die gegevens verzamelden per persoonlijk interview (OR 0,83, P = 0,03), en studies met inbegrip van zwarte rassen als variabele (OR 0,59, P = 0,02). 267 In een ecologisch onderzoek naar de relatie tussen mannelijke besnijdenisprevalentie en prostaatscene sterftecijfers in 85 landen, rapporteerden onderzoekers dat landen met mannelijke besnijdendheid de doodsoorzaak van meer dan 80% significant hoger waren dan landen met een prostaatkankerprevalentie van 0% tot 19% (aOR 1,82) of 20%-80% (aOR 1,80). Bij mannen van 36 jaar of ouder (OR 0,55) 28 werd de grootste vermindering van het prostaatkanker in verband met de besnijdenis waargenomen bij zwarte mannen (OR 0,40). 28 Besnijdenis vóór de eerste geslachtsgemeenschap werd geassocieerd met een vermindering van 15% van het risico op prostaatkanker in vergelijking met dat van onbesneden mannen of mannen die na de eerste geslachtsgemeenschap werden besneden in een gecombineerde analyse aan de hand van samengevoegde gegevens uit 1,754 gevallen en 1.645 controles uit 2 op de bevolking gebaseerde case-control studies; de prevalentie van prostaatkanker bij besneden mannen en onbesneden mannen bedroeg respectievelijk 64,9 en 69,0% (OR 0,85). 30 Andere STI's. Mannelijke besnijdenis wordt geassocieerd met een vermindering van HPV-infecties met een hoog risico. Gemengde resultaten voor andere STI's, zoals trichomoniasis, worden in deze rubriek opgenomen en beschreven. # Human Papilloma Virus (HPV) HPV is over het algemeen een asymptomatische infectie, maar oncogene of risicovolle HPV (hoofdzakelijk genotype 16, 18, 31 en 33) wordt geacht verantwoordelijk te zijn voor 100% van plaveiselkanker, 90% van anale kankers, en 40% van kankers van penis, vulva en vagina. 226 Squamous carcinoom (veroorzaakt door kankerverwekkende HPV-subtypes) is sterk en consequent geassocieerd met het ontbreken van mannelijke besnijdenis 206 (zie de rubriek Peniskanker). In een meta-analyse van de mannelijke besnijdenisstatus en de baarmoederhalskanker bij vrouwelijke partners werden gegevens van 7 case-control studies samengevoegd. 227 Besnijdenis werd geassocieerd met significant minder HPV- infectie bij mannen. In een analyse die beperkt was tot monogame vrouwen, was er een niet significante vermindering van de kans op baarmoederhalskanker bij vrouwen met besneden partners (OR 0.75). Toen de paren met mannen met een ≤ 5 levenspartner (40% van de onderzoekspopulatie) werden uitgesloten, was de kans op baarmoederhalskanker bij vrouwelijke partners van besneden mannen significant kleiner dan bij vrouwelijke partners van onbesneden mannen (OR 0,42). Uit onderzoek is consequent gebleken dat de incidentie van UTI's onder besneden jongens is gedaald in vergelijking met onbesneden jongens. Uit een multicentrische prospectieve studie van 1.025 febriele baby's in de leeftijd van minder dan 2 maanden bleek dat 9,0% van de koortsen te wijten was aan UTI's. Van de onbesneden mannelijke baby's had 21,3% een UTI's vergeleken met 2,3% van de besneden mannelijke baby's. 36 Een groot cohortonderzoek met alle geboorten (n = 427,698) in Amerikaanse legerhospitalen in de loop van 1975-1984 toonde een toename aan van het totaal aantal UTI's onder mannelijke baby's, terwijl de besnijdeniscijfers in de loop van de tijd verminderd waren. 35 In een meta-analyse met 22 studies en meer dan 366.000 mannen was het relatieve risico voor UTI' s voor niet-besnedendelijke jongens hoger dan bij jongens in alle drie onderzochte leeftijdsgroepen van 3 jaar. De aanwezigheid van een voorhuid is in verband gebracht met verschillende dermatoses van de penis, waaronder psoriasis, infecties (b.v. weekdieren en candidiase), lichen sclerose en seborrheïsche dermatitis. 271 Balanitis, inflammatie van de eikelpenis, of balanoposthitis, de inflammatie van de eikel en de preparus, zijn pijnlijke omstandigheden die vaker voorkomen bij niet-besneden mannen. In een achteraf cohortonderzoek onder jongens was de totale frequentie van complicaties (balanitis, irritatie, adhesie, phimose, paraphimosis) hoger bij niet-besneden jongens dan bij besneden jongens (14% vs 6%), maar de meeste aandoeningen waren klein. 274 In een prospectief longiaal onderzoek van meer dan 500 jongens in Nieuw-Zeeland werd vastgesteld dat de aangepaste penisomstandigheden bij baby's van minder dan 1 jaar oud en 1% (p-01 jaar) in besnedelige en niet-besneed jongens waren. Bij kinderen van 1 tot 8 jaar waren de collectieve aangepaste percentages bij besneden jongens en onbesneden jongens in het onderzoek respectievelijk 7% en 17% (P < 0,01); het merendeel van deze problemen betrof de ontsteking van de penis, waaronder balanitis, vleesitis en ontsteking van de prepuce. 272 Uit een apart onderzoek naar de hygiëne van de penis in de Verenigde Staten bleek dat personen die de voorhuid hadden ingetrokken bij het baden minder kans hadden op smegmacumulering, inflammatie, phimosis of adhesie dan degenen die dat niet deden. Specifieke medische aandoeningen waarvoor mannelijke besnijdenis is aangegeven zijn phimosis, paraphimosis en balanoposthitis. Phimosis is een vernauwing van de preputiale opening kan leiden tot een onvermogen om de voorhuid over de schedel te verwijderen, en kan worden gecategoriseerd als fysiologische phimosis of pathologische phimosis. 276 Physiologische phimosis treedt op wanneer er een niet-intrekbare voorhuid of preputiële hechting aan de schedel optreedt, die voorkomt bij baby's en jonge jongens. 277 Physiologisch phimosis is een normaal onderdeel van de ontwikkeling van de penis, en de voorhuidscheiding van de schedel komt in de loop van de tijd voorgeschiedenis voor, meestal binnen de eerste 3 tot 4 jaar van het leven door fysieke rijpheid zonder interventie. 276 Men schat dat de prevalentie van de fysiologische phimose afneemt van 96% bij de geboorte, tot 50% bij de leeftijd van 1 jaar, tot 10% bij de leeftijd van 3 jaar, tot 6%-8% bij de leeftijd van 7 jaar, tot 1% bij de leeftijd van 16 jaar. Bij gebrek aan een reactie op actuele steroïden, of wanneer het kind niet in aanmerking komt voor steroïdengebruik, is mannelijke besnijdenis de definitieve behandeling. Bij baby's die voor UTI's in Canada zijn opgenomen, bedroeg het jaarlijkse percentage UTI's dat noodzakelijk is voor ziekenhuisopname 0,70% voor onbesneden baby's versus 0,18% voor besneden baby's (P < 0,0001). 34 Als gevolg van het verminderen van de kans op UTI's in het algemeen, vermindert neonatale besnijdenis de kans op geassocieerde ernstige complicaties van UTI's bij baby's, waaronder sepsis, pyelonefritis en verwonding van de nieren. Zulke complicaties zijn geassocieerd met het verhoogde potentieel voor langetermijngevolgen, waaronder hypertensie, uremie en nierziekte in het eindstadium. Paraphimosis is de val van een ingetrokken voorhuid achter de coronale sulcus. Omdat paraphimosis de bloedstroom kan beperken tot weefselschade en gangreen, wordt het beschouwd als een medisch noodgeval. 283,277 Mannelijke besnijdenis kan ook worden geïndiceerd voor terugkerende balanitis (ook bekend als balanoposthitis), een zwelling (ontsteking) van de voorste huid en het hoofd van de penis, als de aandoening niet reageert op een conservatieve medische behandeling. In een uitgebreide risico-batenanalyse van mannelijke babybesnijdenis, gebaseerd op de literatuur en de meta-analyses, wordt geschat dat de voordelen gedurende hun hele leven groter zijn dan de risico's met een factor 100:1. 286 Op basis van een meta-analyse van 22 studies, waarvan de meeste in de Verenigde Staten zijn uitgevoerd, wordt geschat dat 32,1% (95% CI-15.649.8) van onbesneden mannen in vergelijking met 8,8% (95% CI = 4.1513.2) van besneden mannen tijdens hun gehele leven een ULI zal ervaren, wat erop wijst dat een gebrek aan besnijdenis gepaard gaat met een verhoogde kans op musici tijdens het leven van een man. 37 De meest voorkomende complicaties zijn bloeden en infecties, die doorgaans klein zijn en gemakkelijk te behandelen. 1,39,41,285 Andere gemelde complicaties, waaronder wonddehiscence, onbevredigende comesissie, huidbruggen, retentie van de huid, choredose van het vlees, en choredeeee, behouden Plastibele, zijn. In een onderzoek met 130.475 verkorte neonaten, 0,18% had bloedanemie, 0,04% had een verwonding aan de penis, en 0.0008% had cellulitis; de totale complicatie was 0,22%. 39 Een vergelijkbaar percentage van 0,19% werd waargenomen in een retrotrotrovente cohort van 100,157 besneden neonaten, waaronder plaatselijke infectie, bacteremie, hersenbloedingen, operatieve trauma's, en O In een recente meta-analyse van 16 prospectieve onderzoeken vanuit diverse plaatsen wereldwijd, waarbij complicaties werden geëvalueerd na neonatale en baby-mannetjesbesnijdenis, bleek dat de gemiddelde frequentie van ernstige bijwerkingen 0% was (spreiding 0-2%). De mediane frequentie van elke complicatie was 1,5% (spreiding 0-16%). De medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis uitgevoerd op kinderen werd meestal geassocieerd met meer complicaties (mediane frequentie 6%; bereik 2-14%) dan voor neonaten en baby's. 292 In een onderzoek met behulp van gegevens uit een grote longitudinale gegevens over de vergoeding van medische zorg in de Verenigde Staten, schatten onderzoekers de incidentie van bijwerkingen in 2001-2010 toe te schrijven aan mannelijke besnijdenis en beoordeelden ze of de AE-percentages verschilden aan de leeftijdsschaal bij de mannelijke besnijdenis (i., 3 jaar maar geen onbevooroordeelde jongens. Bovendien rapporteerde de onderzoeker dat het lage aantal niet-besneden jongens in het onderzoek leidde tot een gebrek aan macht om een significant verband aan te tonen tussen de besnijdenisstatus en de vleesstenose. Een onderzoek onder 3,125 jongens van 6 tot 12 jaar in Teheran, Iran, toonde een veel lager percentage vleesstenose aan van 0,9%. 294 Resultaten van onderzoeken hebben mannelijke besnijdenis bij uitbraken van methicilline-resistente In een onderzoek van 14 onderzoeken naar analgesie in neonatale besnijdenis bleek dat een gecombineerde farmacologische en niet-farmacologische benadering het beste is om pijn maximaal te verminderen, zoals een rug-penis-block gecombineerd met andere therapieën zoals acetaminofen en nonnutritieve zuiging of 2,5% lidocaïne (2,5%) primocaïnecrème en acetaminofen. 296 In een onderzoek van 112 mannen in de leeftijd van 15 tot 82 jaar in Edinburgh, Schotland, werd gemeld dat pijn voornamelijk mild tot matig was na een algemene verdoving met intraoperatieve penisblok. Er zijn talloze bronnen samengesteld, waaronder persoonlijke correspondentie, om het volgende percentage bijwerkingen per besnijdenis per besnijdenis in de Verenigde Staten te schatten: overmatige bloeduitstorting, 1 per 4.000; bloeden waarbij een transfusie nodig is, 1 per 20.000; ernstige infectie waarvoor parenterale antibiotica nodig zijn, 1 per 4.000; daaropvolgende operatie (bijvoorbeeld voor huidbruggen), 1 per 1000; herstel van traumatische verwondingen, 1 per 15.000; verlies van gehele penis, minder dan 1 per 1.000.000. 273 Er waren drie doden ten gevolge van mannelijke besnijdenis in 1954-1989. Een studie van 25.718 opnames voor mannelijke besnijdenis in West-Australië, waarbij neonatale besnijdenissen bij geboorte werden uitgesloten, toonde aan dat de besnijdenis (per 1.000 persoonsjaren) van 5,51 in de leeftijd van 0-4 jaar tot 0,39 jaar daalde. 284 De meeste mannelijke besnijdenis was voor phimose, en sommige besnijdenis was mogelijk onnodig voor niet-retraceerbare voorhuiden of preputiële adhesieën.Het percentage mannelijke besnijdenis voor balanoposthitis was 0,44 op 0-4 jaar leeftijd en daalde tot 0,04 op ≥ 15 jaar. # Veiligheid en risico's geassocieerd met mannelijke besnijdenis In de Verenigde Staten, rapporteerde het aantal complicaties in grote studies van medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis in de neonatale periode, waaronder baby's vanaf de geboorte tot de leeftijd van 1 maand, ongeveer 0,2%, 39.285 41 (note: complicaties gemeld als 0,19%, 285 0,22%, 39 en 0,2% 41) en verschillen per type studie, setting, en chirurgische techniek. Een studie uit een grote gegevensset van longitudinale gezondheidszorgrestituties in de Verenigde Staten schatte het incidentieverschil (IRD) (aftrekken van het achtergrondpercentage van bijwerkingen bij niet-besneden baby's) voor potentiële ernstige bijwerkingen te variëren van een laag percentage van 0,76 personen (95% CI = 0,10-5,43) met vernauwing van mannelijke geslachtsorganen PMMC tot een hoogte van 703,23 personen (95% CI = 659,22-7518) met reparatie van onvolledige besnijdenis PMMC. 40 Vier amputaties van de penis (toevallig = 3,87 per miljoen) kwamen voor bij niet-besneden en 3 gedeeltelijke amputaties van de penis (toeval: 2,29 per miljoen) besneden pasgeborenen (IRD = 1,158). In een onderzoek naar 1,239 mannelijke babybesnijdenissen met de Mogenklem in West-Kenya was het totale percentage bijwerkingen 2,7%. 297 meeste bijwerkingen waren mild of matig en werden conservatief behandeld. Een ernstige bijwerking waarbij een klein stukje van het zijdeel van de eikelpenis werd verwijderd, werd beschreven. Bij baby's van een leeftijd van meer dan 1 maand, wat leidde tot de conclusie dat mannelijke babybesnijdenis optimaal wordt uitgevoerd binnen de eerste maand van het leven. In een observationele follow-upstudie van mannen van meer dan 12 jaar die tussen november 2008 en maart 2010 een vrijwillige mannelijke medische besnijdenis (VMMC) hebben ondergaan in 16 klinieken in de provincie Nyanza, Kenia, was het AE-percentage onder deelnemers aan klinieken tijdens de intraoperatieve periode 0,1% en de postoperatieve periode 2,155%. 42 Het percentage was gestegen tot 7,5% onder deelnemers onder actieve bewaking. Het percentage matige en ernstige bijwerkingen varieerde van 8,8% voor de eerste 19 niet-gecontroleerde procedures na training, 4,0% voor de volgende 20-99 procedures en 2,0% voor de laatste 100 procedures. In één onderzoek onder 123 mannen na de medische besnijdenis in de Verenigde Staten werd echter geen statistisch significant verschil in seksuele functie of seksuele bevrediging geconstateerd. 300 Andere onderzoeken onder mannen na de besnijdenis bij volwassenen hebben uitgewezen dat relatief weinig mannen hebben aangetoond dat er na de besnijdenis sprake is van een afname in seksuele werking. De meeste mannen melden ofwel verbetering ofwel geen verandering. 62,64,301,302 Een systematische herziening van de literatuur van de 58.303 Een systematische evaluatie en meta-analyse op basis van de resultaten van studies die oorspronkelijke gegevens rapporteerden, geëvalueerde de relatie tussen mannelijke besnijdenis en seksuele functie, gevoeligheid en tevredenheid, waaronder 40.473 mannen, waarvan 19.542 onbesneden waren en 20.931 werden besneden. 303 De auteurs van deze systematische herziening gebruikten het Scottish Intercollegiate Guidelines Network grading system om de kwaliteit van de artikelen te graderen. 303 Van de 36 publicaties werden er 2 ingedeeld als hoge kwaliteit RCT's, en 34 waren case-control- of cohortstudies. Van de 34 case-control- of cohortstudies werden er 11 ingedeeld als hoge kwaliteit, 10 werden ingedeeld als goedgeleide, 13 werden ingedeeld als lage kwaliteit. In een andere systematische evaluatie en meta-analyse, waaronder 10 studies en 9.317 besneden mannen en 9.423 onbesneden mannen, waren er geen significante associaties tussen mannelijke besnijdenis en seksuele begeerte, dyspareunia, premature ejaculatie, ejaculatie latentietijd, erectiestoornissen, of orgasmeproblemen. 58 Ondanks dat dergelijke verschillen niet werden aangetoond in 2 grote, goed ontworpen RCT's die in deze systematische herziening waren opgenomen, suggereren de auteurs dat er meer studies nodig zijn in diverse instellingen over langere studieperiodes om dit onderwerp verder te verduidelijken. 58 Drie van de vier aanvullende studies die niet in de hierboven beschreven systematische evaluaties en meta-analyses zijn opgenomen, hebben ook niet geleid tot een vermindering van seksuele bevrediging. 65 Onderzoekers omvatten 35 onderzoekspunten uit de International Index of Erectile Functionary versie 6 306 (IIEF-6) en rapporteerden dat deze studie wereldwijd het grootste onderzoek betrof naar mannelijke erectiestoornissen met behulp van de IIEF-6 als gevalideerd instrument. 65 In een onderzoek in Lusaka, Zambia, onder 478 mannen (242 besneden en 236 onbesneden) die de IIEF5-vragenlijst beantwoordden, hadden besneden mannen hogere gemiddelde erecile function scores (P < 0,001) en percentage deelnemers met een normale erecile functie (P < 0,05) en een lagere prevalentie van erecile disfunctie (56% en 68%) (P < 0,05) vergeleken met onbesneden mannen. 305 Onder de 6,293 mannen die door de Britse Natsal-3, 20,7% van wie werd onderzocht, werd geen verband gelegd tussen mannelijke perverse en in de laagste scores voor de Natsal-F-FF-groep (56% en 68%). 66 Van de 62 mannen in Portugal die deelnamen aan telefonische onderzoeken waarbij gebruik werd gemaakt van vragen van 3 erkende schalen, waaronder IIEF, over seksuele gewoonten en disfunctie voor en na de besnijdenis, werd mannelijke besnijdenis geassocieerd met een verhoogde frequentie van erectiestoornissen (97,7% vs. 25,8%; P = 0,0002) en vertraagd orgasme (11,3% vs. 48,4%; P < 0,001) en een symptomatische verbetering bij patiënten met pijn met geslachtsgemeenschap (50,0%). De complicaties waren vergelijkbaar met de ernst en ernst van de ziekte, meestal met pijn, bloeden, infectie en onbevredigende kosmesis, en de complicaties varieerden van 2% tot 4%. 43 In Kenia was het aantal complicaties 1,7% en de meest voorkomende complicaties omvatten bloeden en infectie. 5 In Zuid-Afrika werden bij 3,8% van de deelnemers aan de trials complicaties waargenomen; de meest voorkomende complicaties waren pijn (317%), bloeden (15,0%), zwelling of hematoma (16,7%) en problemen met voorkomen (15,0%). 4 In Oeganda werden matige tot ernstige complicaties gemeld (die elke behandeling vereisten) in 3,6% van de procedures, die allemaal met behandeling werden opgelost. 6 Er waren geen gevallen van overlijden of langdurige complicaties. De epidemiologie van HIV in de Verenigde Staten verschilt aanzienlijk van die van de regio's waarop de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie/UNAIDS en de sub-Sahara Afrikaanse regio's van Kenia, 5 Oeganda, 6 en Zuid-Afrika werden uitgevoerd. 87 De algemene verspreiding van HIV-besmetting (0,47%) 160 is in de Verenigde Staten aanzienlijk lager dan in andere landen zoals Kenia (6,0%), Oeganda (7,4%) en Zuid-Afrika (19,1%), waar de mannelijke besnijdenis klinische studies werden uitgevoerd. 92 De meeste seksuele overdracht in de Verenigde Staten vindt plaats onder mannen die seksueel contact met mannen hebben, terwijl in sub-Sahara Afrika de overdracht voornamelijk plaatsvindt via heteroseksuele geslacht. 93 Bovendien wordt geschat dat onder de mensen die in de Verenigde Staten met een gediagnosticeerde HIV- infectie leefden in 2013, 75% volwassen mannen of adolescenten, 8% volwassen mannen of adolescenten die een HIV-infectie heteroseksueel kregen, 58% volwassen mannen of adolescenten die een HIV-infectie kregen via seksueel contact tussen mannen en mannen (52,2% seksueel contact tussen mannen en mannen alleen, 5,4% man-tot-mannen seksueel contact en IDU). 93 Zoals eerder is opgemerkt, zijn er weinig gegevens waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis ten goede komt aan het risico van HIV dat gepaard gaat met penis-anale seks of mondelinge seks tussen mannen, en dus het voordeel van besnijden onder de MSM is onzeker. Van de HIV-diagnoses onder niet-hipaanse blanken, niet-hipaanse zwarten, en Hispanics of Latino's in de Verenigde Staten in 2014, kwamen in totaal de hoogste percentages voor per 100.000 mensen (94.0) en zwarte volwassen of adolescente vrouwen (30.0) 93 Het totale geschatte percentage HIV-diagnoses onder volwassen of adolescente mannen in de Verenigde Staten en 6 afhankelijke gebieden in de Verenigde Staten bedroeg in totaal 27,5 per 100.000 inwoners. In totaal was 8% van alle geschatte HIV-diagnoses in de Verenigde Staten en 6 afhankelijke gebieden onder volwassen of adolescente mannen met infectie toegeschreven aan heteroseksuele contact en de proporties toegeschreven aan heteroseksuele contact tussen volwassen en adolescente mannen was 11% onder de zwarten of adolescente mannen, 7% onder de Hispanics of Latino's, en 4% onder de blanken. 100.000) en 18 maal het percentage blanke vrouwen (1,7 per 100.000). 93 De Verenigde Staten verschillen van sommige regio's ten zuiden van de Sahara in zoverre dat de meeste Amerikaanse mannen al besneden zijn, waaronder 80,5% van de mannen en jongeren van 14-59 jaar in de Verenigde Staten in 2005-2010. 94 De praktijk van het besnijden van mannelijke pasgeborenen om redenen die niets te maken hebben met religieuze overtuigingen werd in de Verenigde Staten geïntroduceerd aan het einde van de jaren '800, 3 en in de jaren '40, een toenemend percentage mannelijke kinderen in de Verenigde Staten werd geboren in ziekenhuizen en besneden kort na de geboorte. 310 Het percentage pasgeborenen dat jaarlijks na de Tweede Wereldoorlog besneden werd bereikt, bereikte 80% na de Tweede Wereldoorlog, piekte in het midden van de jaren '60, en daalde in 2010 met 28% tot 58%. In 2002 werden ongeveer 1,2 miljoen pasgeboren jongens besneden vóór de lozing uit het ziekenhuis. Volgens de National Hospital Discharge Survey (NHDS) is 65% van de in ziekenhuizen geboren pasgeborenen in 1999 besneden, terwijl het totale aandeel van de besneden baby's stabiel bleef van 1979 tot 1999. 313 Het aandeel van de in deze periode besneden zwarte baby's steeg van 58% tot 64%, terwijl het aandeel van de besneden baby's in deze periode van 74% tot 81% bleef. Er bestaan significante verschillen in de mate van mannelijke besnijdenis per regio. Terwijl het aandeel van de in het middenwesten geboren baby's die in deze periode werden besneden, is gestegen van 74% tot 81%, daalde het aandeel van de in het westen geboren baby's die in dezelfde periode, van 64% tot 37%. 313 Van 2000 tot 2007, daalde het aantal pasgeboren mannelijke besnijden in de NHDS van 63% tot 56% (CDC-onbekende gegevens). De mannelijke besnijdenis kwam vaker voor bij pasgeborenen, geboren in gezinnen met een hogere sociaal-economische status, bij patiënten met een particuliere verzekering of onderdeel uitmakend van een gezondheidsorganisatie, en bij patiënten geboren in het noordoosten en het Midden-Westen. Bij multivariate analyses was de kans iets groter dat zwarte neonaten en pasgeborenen van andere rassen, veel minder waarschijnlijk dat zij mannelijke besnijdenis dan blanken zouden ondergaan. 314 Deze onderzoeken documenteren mannelijke besnijdenissen uitgevoerd in ziekenhuizen en factureerd of gecodeerd in kwijtingsdiagnoses, maar bevestigen niet dat mannelijke besnijdenissen werden uitgevoerd die niet factureerd of gecodeerd waren, werden uitgevoerd buiten ziekenhuizen (bijvoorbeeld besnijdenis uitgevoerd in religieuze ceremonies), of werden uitgevoerd na de bevalling in het ziekenhuis. In een reeks nationale waarschijnlijkheidssteekproefjes waarin in 1999-2004 willekeurige monsters van volwassenen in Amerikaanse huishoudens werden onderzocht als onderdeel van de NHANES, was de algemene verspreiding van mannelijke besnijdenis onder volwassen mannen in de Verenigde Staten 79% en varieerde van ras of etnische afkomst (88% in niet-Hispanische blanke mannen, 73% in niet-Hispanische zwarte mannen, 42% in Mexicaanse Amerikanen en 50% in mannen van andere rassen en etnische groepen). 221 In een follow-upstudie werden ook gegevens van de NHANES 2005-2010 gebruikt voor de schatting van de prevalentie van mannelijke besnijdenis onder mannen en jongeren van 14-59 jaar in de Verenigde Staten. In een studie van NHDS in 1979-2010 daalde de prevalentie van de besnijdenis bij pasgeborenen van 64,5% naar 58,3% in deze periode, met de hoogste prevalentie van de neonatale besnijdenis van 65,9% in 1981 en de laagste prevalentie van 55,4% in 2007. 286 Deze afname van de prevalentie van de besnijdenis bij pasgeborenen in de Verenigde Staten ging gepaard met een toename van het percentage Hispanics in westerse staten, 316 en het terugtrekken van de medische dekking in 18 staten. 286 Hispanics hebben doorgaans een lagere prevalentie van mannelijke besnijdenis vergeleken met de totale Amerikaanse bevolking. Deze factoren zijn onder andere de binnenlandse HIV-last, het percentage mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten, de acceptatie van zowel mannelijke als mannelijke neonaten in de Verenigde Staten, de risico's van de mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten, de risico's van de risico's en de kostenefficiëntie, waarbij rekening wordt gehouden met ethische problemen. # HIV-infectie in de Verenigde Staten In de Verenigde Staten, omdat naar schatting 8% van de HIV-diagnoses in 2014 en 8% van de personen die in 2013 met HIV leefden onder volwassen en adolescente mannen met infectie toegeschreven aan heteroseksuele contact, kan 93 besnijdenis een rol spelen bij het voorkomen van HIV onder mannen die zich bezighouden met onbeschermde heteroseksuele vaginale geslacht, vooral in gemeenschappen waar HIV-besmettingen onder vrouwen hoog zijn of onder mannen met meerdere geslachtspartners. Op basis van gegevens over de vorderingen van MarketScan uit 2010 hebben onderzoekers gemeld dat 156.247 besnijdenissen werden uitgevoerd bij privé-verzekerde jongens van 0 tot 18 jaar, waarvan 93,6% in neonaten (leeftijd ≤ 28 dagen) en 6,4% in postneonaten (leeftijd > 28 dagen). 317 onderzoekers schatten een neonatale besnijdenispercentage van 65,7%. Het percentage besnijdenissen met een niet-medische indicatie was 81,6% onder neonaten en 25,1% onder postneonaten. Het is niet duidelijk of Amerikaanse mannen en mannelijke jongeren met een hoger risico op heteroseksuele verwerving van HIV bereid zouden zijn om te worden verminkt voor gedeeltelijke HIV-preventie, noch of ouders bereid zouden zijn om hun pasgeborenen te laten besnijden om het risico op een mogelijke toekomstige HIV-infectie te verminderen. Bij een consumentenonderzoek waarin werd onderzocht of mannelijke besnijdenis als een HIV-preventieinterventie bij volwassen mannen in het continentale Verenigde Staten werd geaccepteerd, hebben onderzoekers enquêtes gestuurd naar een willekeurige steekproef van 19.996 potentiële ondervraagden van ongeveer 340.000 huishoudens. 321 Van de 789 niet-bevooroordeelde mannen met afgeronde enquêtereacties, rapporteerde 131% dat zij waarschijnlijk of zeer waarschijnlijk zouden worden besneden als hun zorgverlener hen zou vertellen dat zij het risico zouden verminderen dat zij besmet zouden worden met HIV, waaronder 15% van de heteroseksuele mannen en 13% van de heteroseksuele mannen. 321 In een analyse van de gegevens die in 2006 werden verzameld op basis van MSM, meer dan de helft van de niet-bevooroordeelde MSM en 70% van de niet-bevooroordeelde zwarte MSM, dat zij bereid zouden zijn te worden besneden, indien de procedure bewezen te verminderen. Het gebruik van HIV onder MSM. 322 Willingness werd geassocieerd met zwart ras (OR 3.4), niet-injecterend drugsgebruik (OR 6.1) en de perceptie dat mannelijke besnijdenis het risico op kanker van de penis vermindert (OR 4.7). Post-operatieve pijn en wond infectie waren de meest voorkomende bezorgdheid over mannelijke besnijdenis in die studie. Op basis van een evaluatie achteraf van de medische gegevens van 500 mannelijke patiënten uit een STD-kliniek in Zuid-Florida bedroeg het aandeel van mannen die in 2009 besneden waren 27% in totaal, 17% in de Hispanics en 36% in de niet-Hispanics. 323 In dezelfde kliniek, onder een goedkope steekproef van 39 Hispanics mannelijke en vrouwelijke patiënten in 2009, gaf 53% van de mannelijke ondervraagden aan dat zij bereid zouden zijn om besneden te worden. In een follow-upstudie door dezelfde onderzoekers, na informatie te hebben ontvangen over biomedische preventiestrategieën in de vorm van een pamflet of korte video, konden de meest geprefereerde HIV-preventiestrategieën van 97 mannelijke en vrouwelijke patiënten die de STD-kliniek bijwonen, waaronder mannelijke condooms (34%), PREP (18%), microbicides (18%), mannelijke besnijdenis (14%), en vrouwelijke condooms (14%)) de grootste invloed hebben op de HIV-overname in bevolkingsgroepen, waarbij een laag percentage van mannen wordt besneden en een hoog risico bestaat voor HIV-overdracht via de penis. Er is verder onderzoek nodig naar de aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis bij deze bevolkingsgroepen. In 1993-2009 bleek uit de gegevens over de mannelijke besnijdenisprocedures bij pasgeborenen tijdens ziekenhuisopnames van de HCUP dat het percentage van de ziekenhuisverblijven bij pasgeborenen is gestegen van 55,3% in 1993 tot 62,7% in 1999. In 2009 daalde het tot een diepte van 54,5%. 318 De daling in percentage van de besnijdenis bij pasgeborenen waarbij na 1999 een mannelijke besnijdenis bij pasgeborenen werd uitgevoerd, viel samen met de vrijlating van een verklaring van 1999 door de American Academy of Pediatrics (AAP) waaruit blijkt dat het bewijs van medische voordelen bij besnijdenis niet dwingend genoeg was om een routinematige besnijdenis bij pasgeborenen te rechtvaardigen. 319 De AAP heeft sindsdien zijn politieke houding gewijzigd, waaruit blijkt dat de medische voordelen van neonatale besnijden zwaarder wegen dan de risico's zijn. Bij een herziening van 13 artikelen over mannelijke besnijdenis in 9 landen ten zuiden van de Sahara is gebleken dat een gemiddelde van 65% van de onbesneden mannen de bereidheid tot besnijdenis heeft gemeld, maar er was een breed scala van aanvaardbaarheid per land (van 29% in Oeganda in 1997 tot 81% in Swaziland in 2006). 325 In een latere studie werd melding gemaakt van 40%-62% van de aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis onder onbesneden mannen in 4 districten in Oeganda in 2008. 326 Factoren die verhoogde aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis in de studies uit het herzieningsartikel en andere studies omvatten de perceptie van verbeterde hygiëne, bescherming tegen HIV en andere STI's, 220,326,327, verhoogde seksuele plezier, 326327, acceptatie van de procedure door vrouwelijke partner, 335 en verbeterde gemak van condomgebruik. 327,328 Beweging tot mannelijke besnijdenis omvatten onder meer de pijn die gepaard gaat met operatieve, 327,328,331336 religieuze en culturele overtuigingen, 174337 de kosten van de operatie, 17433337, 3237,337,337,337,337,337,337,335,335,333,333,333,333,3,333,333,3,335,3,3,333,35,35,3,35,3,3,3,3,333,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,4,4,4,3,3,4,4,3,4, Er zijn verschillende redenen waarom vrouwen aangeven dat zij de voorkeur geven aan besnijdenis van hun mannelijke partners. Sommige vrouwen beweerden dat het voor mannen gemakkelijker is om goede hygiëne te handhaven als zij besneden zijn, 327,3331,3333, sommige vrouwen beweerden dat mannelijke besnijdenis hun eigen risico op overname van STE's vermindert, 327, sommigen beweerden dat zij voorkeur hadden voor besneden sekspartners en sommigen dachten dat mannen meer seks genoten als zij werden besneden. 330,332333 In de Oegandese RCT, van 455 vrouwelijke partners van mannen die als volwassenen werden besneden, werd 2,9% minder seksuele tevredenheid gemeld nadat hun partners werden besneden, 57.3% rapporteerden zij een verbetering. In de Verenigde Staten is de pas geboren besnijdenis algemeen aanvaard, zoals blijkt uit het aantal ouders dat hun pasgeboren zonen besneden heeft. Ouders hebben de beslissing doorgaans meer gebaseerd gemaakt op sociale zorgen of de perceptie van verbeterde hygiëne in plaats van op medische redenen. 291.339 Uit een onderzoek onder ouders van jonge jongens uit 1999 bleek dat degenen wiens zonen onbesneden waren over het algemeen minder tevreden waren over het besluit dan degenen die ervoor hadden gekozen om hun zonen te besnijden, en deze ouders van onbesneden zonen vonden dat zij onvoldoende informatie hadden gekregen. 340 Het is niet duidelijk of meer informatie over mogelijke gezondheidsvoordelen en risico's van mannelijke besnijdenis de beslissingen van hun ouders zouden beïnvloeden, met name onder rassen- en etnische groepen die hun zonen niet doorgaans zouden willen laten besnijden. 88% van de ondervraagden zei dat zij zeker of waarschijnlijk een pasgeboren zoon zouden besnijden, waaronder 65% die "zeker zou willen" en 23% die "waarschijnlijk zou doen"; 53% van de ondervraagden (met inbegrip van degenen die zeiden dat zij zeker hun zonen zouden laten besnijden) verklaarde dat zij meer bereid zouden zijn om besnijdenis voor een mannelijk pasgeboren kind te overwegen op basis van informatie over mogelijke toekomstige vermindering van het HIV-risico. 321 Ongeveer een derde van hen die waarschijnlijk een pasgeboren zoon niet zouden besnijden, antwoordde dat zij eerder zouden besnijden als gevolg van de informatie over een gedeeltelijk HIV-protectief effect later in het leven. Grotere kans dat zij niet geneigd zouden zijn om een pasgeboren zoon te besnijden, werd geassocieerd met personen met Hispanische etniciteit en andere rassen/etnische wezen in vergelijking met niet-Hispanische blanken; niet-Hispanische mannen en mannen met onbekende besnijdendheid in vergelijking met vrouwen; individuen die geen postgraduatie genoten, vergeleken met een hogere opleiding dan met een middelbare school; individuen die in het zuiden en westen leefden, vergeleken met het middenwesten, vergeleken met Hispanische etniciteit en andere rassen/etnische wezen in vergelijking met niet-Hispanische blanke blanke blanken. Degenen die niet of slechts enigszins overtuigd waren van de veiligheid van routinematige vaccins tegen kinderen, vergeleken met degenen die zelfverzekerd waren of die zeer zeker waren van de veiligheid van het vaccin. In een STD-kliniek in Zuid-Florida, onder een goedkope steekproef van 39 Hispanic mannelijke en vrouwelijke patiënten in 2009, gaven de meeste ondervraagden de voorkeur aan besnijdenis van hun kinderen (mannelijke ondervraagden, vrouwelijke ondervraagden) en rapporteerden ze dat de beste leeftijd om mannelijke besnijdenis uit te voeren tijdens de eerste maand van het leven was (mannelijke ondervraagden, vrouwelijke ondervraagden). 323 In een studie over houding en besluitvorming over mannelijke besnijdenis in een overwegend Hispanische bevolking in New York City, werd de beslissing van de ouders om een mannelijke baby te besnijden geassocieerd met ouders die afkomstig waren van een cultuur en familie die geloofden in besnijdenis en die dachten dat het niet te riskant was. 342 Onderzoekers die onderzochten of de aanwezigheid van een staat van medische dekking voor mannelijke besnijdenis voor jonge mannen geassocieerd werd met mannelijke besnijdeniscijfers in de Verenigde Staten, stelden dat het gemiddelde percentage mannelijke besnijdende mannen gemiddeld 55. 343 Vanaf 2012 wordt de dekking van mannelijke besnijdenis door middel van het Medicaid-programma in 18 staten geweigerd. 344 Hoewel sommige van de problemen die verband houden met de acceptatie van de mannelijke besnijdenis in sub-Sahara Afrika cultureel specifiek zijn voor deze regio, zijn andere problemen van algemene aard en kunnen zij een bijdrage leveren aan de discussie over mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten. Bovendien kunnen sommige culturele specifieke kwesties van Afrikaanse sub-Sahara invloed blijven uitoefenen op de besluitvorming rond mannelijke besnijdenis, zelfs na migratie naar de Verenigde Staten. In Oeganda kon de bereidheid van mannen om hun zonen te laten besnijden vanaf 60% tot 86 %, afhankelijk van geografische regio. 326 Een hoger percentage van besnijdenis (96% tot 100%) in vergelijking met onbesneden mannen (59% - 79%) was waarschijnlijk de bereidheid om hun zonen te laten besnijden. In Zimbabwe was de acceptatie van mannelijke besnijdenis voor jonge kinderen hoog bij de meeste etnische groepen; onder meer problemen met betrekking tot de veiligheid, twijfelachtige motivatie achter de gratis verstrekking door zorgverleners, behandeling van de afgedankte voorhuid, scheiding van traditionele besnijdenis van het inwijdingsproces van de adolescenten, en vrouwelijke verpleging van de wond van een kind (die als taboe zou worden beschouwd). In Botswana waren de moeders die geïnteresseerd waren in de besnijdenis, de bescherming van het kind tegen toekomstige besmettingen zoals HIV en hygiëne de voornaamste redenen voor de besnijdenis van hun baby's, terwijl het kind tijdens de procedure en de timing van de procedure op te jonge leeftijd de voorkeur gaf aan de behandeling. Van de zwangere man, die besneden werd of het eens was met de man van de echtgenoot (vader van de vader van de baby) over de mannelijke besnijdenis van de baby. De voornaamste besluitvormers bleken vaders te zijn in 66% van de gevallen. Hoewel veel medische samenlevingen zich hebben beziggehouden met neonatale mannelijke besnijdenis, 320, zijn er weinig systematische gegevens beschikbaar met betrekking tot de houding en de praktijken van artsen.In een nationaal vertegenwoordiger, zelf toegediend elektronisch onderzoek van 1500 artsen (510 familie- of huisartsen, 490 internisten, 250 kinderartsen en 250 verloskundigen/gynaecologen) dat in 2008 werd uitgevoerd, was 33% van de ondervraagden van mening dat de medische voordelen zwaarder wegen dan de risico's van mannelijke besnijdenis bij pasgeborenen, terwijl 34% dacht dat de voordelen en risico's gelijk waren, 18% vond dat de voordelen de risico's niet rechtvaardigen, en 15% rapporteerde niet wetende of de medische voordelen van mannelijke besnijdenis bij pasgeborenen zwaarder wegen dan de risico's. Er werd onder 92 zorgverleners, waaronder 37 verloskundigen, 28 kinderartsen en 27 huisartsen in een stedelijk medisch centrum in Chicago, Illinois. 354 zorgverleners scoorden hoog op kennispunten die verband houden met het AE-percentage, de concepten die mannelijke besnijdenis beschermt tegen phimosis en UTI's en verhinderen niet hypospadieën aangetoond, maar scoorden lager voor kennisobjecten die verband houden met de begrippen mannelijke besnijdenis die bescherming bieden tegen baarmoederhalskanker, GUD, BV, en verminderde HIV-aanwas. In Afrika ten zuiden van de Sahara is meer onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid van volwassen mannelijke besnijdenis in landen waar de HIV-prevalentie hoog is en mannelijke besnijdenis minder vaak wordt toegepast. In de hierna besproken studies werd gesproken over facilitators en barrières voor mannelijke besnijdenis. Terwijl sommige van de facilitators en barrières cultureel specifiek kunnen zijn voor sub-Sahara Afrika, zijn anderen universeel van aard en helpen bij het informeren van de Amerikaanse discussie. Onderzoekresultaten van interviews met een non-random-steekproef van belangrijke informanten en artsen in de gezondheidszorg ten dienste van de Latijns-Amerikaanse gemeenschap, waaronder artsen, verpleegkundigen en andere aanverwante gezondheidsdeskundigen illustreren de verschillende attitudes op basis van geslacht en wezen op het belang van ondersteuning van gezondheidswerkers bij elke poging om cliënten rond mannelijke besnijdenis en haar rol als een HIV-preventiestrategie te adviseren. 355 De aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis onder mannelijke zorgverleners werd geassocieerd met de acceptatie van de richtlijnen van de American P kinderen Association en persoonlijke besnijdenis. Sommige mannelijke zorgverleners uitten een sceptische houding ten aanzien van gezondheidsvoordelen voor seksueel overdraagbare ziekten of HIV-risicovermindering.Vele providers gaven uiting aan het belang van financiële lasten voor de ouders, gebrek aan informatie en lage aanvaardbaarheid onder Spaanse mannen. Uit een kosten-batenanalyse van mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten is gebleken dat de besnijdenis de incrementaire kosten met 828 dollar per patiënt heeft doen stijgen, wat leidde tot een toename van het verlies van 15.30 jaar per 1.000 man per patiënt. Evenals de meeste andere kosten-batenanalyses van mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten, werd deze besnijdenis voorafgaand aan de publicatie van de RCT's uitgevoerd, waarbij de voordelen van besnijdenis ter voorkoming van HIV werden gemeld en de nadruk werd gelegd op de kosten en baten van andere aanverwante aandoeningen dan HIV; 358 kosten-efficiëntie werd verhoogd indien de procedure kostenloos, pijnvrij en geen onmiddellijke complicaties vertoonde. Besnijdenis op het levensrisico van een man uit het heteroseksuele contact van een man in de VS toonde aan dat de besnijdenis het absolute risico voor de gehele leven met 15,7% verminderde, met 20,9% voor zwarte mannen, 12,3% voor Latijns-Amerikaanse mannen en 7,9% voor blanke mannen. 362 Het aantal besnijdenissen dat nodig was om 1 HIV-infectie te voorkomen was 298 voor alle mannen, en varieerde van 65 voor zwarte mannen tot 1,231 voor blanke mannen. De medische kosten van mannelijke besnijdenis moeten ook in aanmerking worden genomen bij het overwegen van de rol van besnijdenis voor HIV-preventie in elke omgeving, terwijl mannelijke besnijdenis is aangetoond als een kostenbesparende HIV-preventie-interventie in Afrika ten zuiden van de Sahara, 356.357 de calculus verschilt in de Verenigde Staten, waar de kosten voor het uitvoeren van mannelijke besnijdenis en HIV-behandelingen hoger zijn en het risico op HIV-besmetting lager is. De onderzoekers schatten dat de daling van het percentage mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten waarschijnlijk zal leiden tot een toename van de verspreiding van besmettingen en tot een stijging van de medische uitgaven voor mannen en vrouwen, bijvoorbeeld een verlaging van het percentage mannelijke besnijdenis tot 10%, een percentage dat vergelijkbaar is met dat in Europa, zou leiden tot een stijging van de kosten voor de gezondheidszorg met 407 dollar per man en 43 dollar per vrouw, en een stijging van de netto-uitgaven per geboortecohort van 505 miljoen dollar. De voorspelde stijging van HIV-besmettingen zou verantwoordelijk zijn voor 78,9% van de verhoogde kosten. Besnijdenis zou nodig zijn om één HIV-infectie te voorkomen: alle MSM, alle MSM's van 35-44 jaar oud en alle MSM's die alleen penis-anale seks uitoefenen, zijn kostenefficiënte strategieën in vergelijking met het niet besnijden van een MSM. Een aantal mathematische modelstudies hebben uitgewezen dat mannelijke besnijdenis een doeltreffend preventiemiddel zou zijn in Afrika ten zuiden van de Sahara. Het gebruik van mathematische modellering, UNAIDS, WHO en het Zuid-Afrikaanse Centrum voor Epidemiologische Modellering en Analyse (scoma) schatte dat mannelijke besnijdenis onder heteroseksuele mannen in gebieden met een lage prevalentie van mannelijke besnijdenis en een hoge HIV-prevalentie zeer gunstig zou zijn; 5 tot 15 mannelijke besnijdenissen zouden moeten worden uitgevoerd om 1 HIV-infectie te voorkomen. 365 De geraamde kosten om 1 HIV-infectie te voorkomen zouden kunnen lopen van US-dollar 150 tot US-dollar 900 per 10 jaar. Onderzoekers die in Botswana een kosten- en impactstudie uitvoeren, geschat dat US-dollar 689 per HIV-infectie en 70.000 HIV-besmettingen door 2025 zouden kunnen worden voorkomen door opschaling van volwassen en neonatale besnijdendheid tot 80% in 2012, tegen een totale nettokosten van US-dollar47 miljoen tussen 2012 en 202525. 366 In een kosten- De besnijdenis van volwassen mannen (US$15 in plaats van US$59) was duur, ondanks de berekening dat besparingen van een besnijdenis van een kind tot 52 jaar nodig zouden zijn, wat de levensverwachting bij de geboorte in Rwanda is. De mannelijke besnijdenis van volwassen mannen was noch kostenbesparend, noch kostenbesparend, wanneer alleen rekening werd gehouden met het directe voordeel voor de besnijdenis van de besnijdenis van de besnijdenis van de besnijdenis van de besnijdenis van mannen. 367 Een epidemisch model dat de impact op bevolking simuleert van verschillende mannelijke besnijdenissprogramma's op de heteroseksuele overdracht in Soweto, Zuid-Afrika, waarin zowel genderspecifieke onderhandelingsstrategieën met betrekking tot condomgebruik met het mannelijke besnijdensprogramma zijn opgenomen. Een op de bevolking gebaseerd model van het effect van volwassen mannelijke besnijdenis in de MSM gaf aan dat de besnijdenis gedurende 20 jaar het aantal nieuwe HIV-gevallen bij MSM (CDC, niet gepubliceerde gegevens) enigszins zou kunnen verminderen. Hoewel er geen overtuigende gegevens zijn waaruit een beschermend effect voor MSM blijkt, ging het model uit van 50%-60% bescherming tegen HIV voor besneden mannen die zich bezighouden met insertieve sekse. De nettokosten van de procedure waren minder dan 50.000 dollar per QALY bespaard, wat wordt beschouwd als een conservatieve drempel voor kostenefficiëntie.Het model omvat de preventie van secundaire gevallen van HIV. De vermindering van nieuwe gevallen van HIV was klein omdat de belangrijkste bron van HIV-besmetting onder MSM is ontvankelijk anale sekse en het model ging uit van geen besnijdendheids-gerelateerde bescherming voor ontvankelijke handelingen. Over het algemeen werd echter geen risicoschadevergoeding waargenomen bij besneden deelnemers aan de meeste RCT's. 5.74,77,370 A meta-analyse van secundaire resultaten meten van seksueel gedrag van de Kenianen en de Oegandese onderzoeken hebben geen significante verschillen in seksueel gedrag gevonden tussen besneden en onbesneden mannen, 136 en in een subsample van mannen in het Keniaanse onderzoek, een gedetailleerde longitudinale beoordeling van seksuele risico's wees op geen statistisch significante verschillen in seksuele risico' s scores of in incident infecties van gonorroe, chlamydiale infectie, of trichomoniase door mannelijke besnijdenis. 371 Een soortgelijk resultaat voor de RCT uitgevoerd in Kenia vond geen significant verschil in risicogedrag tussen mannen gedurende 12 maanden van follow-up. In het Zuid-Afrikaanse RCT was het gemiddelde aantal seksuele contacten in 2002-2005 statistisch significant groter voor besneden mannen in vergelijking met onbesneden mannen tijdens de bezoeken in maanden 4-12 (5.9 vs. 5,0, P1-seksuele partner of een nieuwe seksuele overdraagbare infectie in de afgelopen twaalf maanden, de kans op mogelijke risicoschadevergoeding was hoger onder de (1) niet-huwelijkse zwarten en mannen van andere ras/stam in vergelijking met non-hispanische blanken, (2) mannen rapporteerden een jaarlijks inkomen van 60.000 dollar, 3) mannen die nooit getrouwd waren of gescheiden of gescheiden waren in vergelijking met getrouwde mannen, (4) mannen die ermee instemden dat zij weinig zeggenschap hadden over de dingen die hen overkwamen in vergelijking met mannen die weinig zeggenschap hadden, en (5) mannen van > 45 jaar of ouder, vergeleken met mannen van 18-34 jaar. De laatste drie maanden was het minder waarschijnlijk dat zij onbeschermd vaginaal geslacht rapporteerden (respectievelijk 60,5% en 82,9%; P < 0,001) met condooms voor 50% of minder van de seksuele handelingen die zich de laatste drie maanden hebben voorgedaan (respectievelijk 38,1% en 52,9%; P = 0,02), of met een recente SOA in de laatste drie maanden (11,8% respectievelijk 25,4%; P = 0,01). 85 De mogelijkheid dat mannen hun risicogedrag kunnen veranderen en risicovollere seksuele praktijken na de besnijdenis kunnen ondermijnen de preventieve gezondheidsvoordelen van mannelijke besnijdenis. 84.369 Bovendien is het mogelijk dat algemene verspreiding van informatie over de volksgezondheid over mannelijke besnijdenis aanleiding kan geven tot zelfgenoegzaamheid en meer risicogedrag bij mannen die vroeg in het leven besneden zijn, zoals de periode tijdens de zwangerschap door de jeugd. Echter, na de resultaten van de mannelijke besnijdenis klinische studies uit Afrika, heeft de AUA hun aanbeveling gewijzigd om te zeggen: "Terwijl de resultaten van onderzoeken in Afrikaanse landen niet noodzakelijkerwijs kunnen worden geëxtrapoleerd naar mannen in de Verenigde Staten die risico lopen op HIV-besmetting, beveelt de American Urological Association aan dat besnijdenis wordt gepresenteerd als een optie voor gezondheidsvoordelen (maar)... niet als de enige strategie voor risicovermindering aan te bieden." 376 In 2012, nadat de Taskforce on Circumcision van de AAP het laatste bewijsmateriaal heeft herzien, heeft de AAP zijn standpunt herzien en geconcludeerd dat nieuwe aanwijzingen wijzen op de preventieve voordelen voor de gezondheid van de mannelijke besnijdenis bij pasgeborenen zwaarder wegen dan de risico's en dat de voordelen van mannelijke besnijdenis bij pasgeborenen de toegang tot deze procedure rechtvaardigen voor gezinnen die daarvoor kiezen. De gemiddelde betaling voor de door particuliere verzekeringen gedekte besnijdenis was respectievelijk 285 dollar voor neonatale besnijdenis en 1.885 dollar voor postneonatale besnijdenis. 317 In 2 studies werd de vergoeding door Medicaid of particuliere verzekering voor de kosten van neonatale mannelijke besnijdenis geassocieerd met hogere besnijdenispercentages in ziekenhuizen vergeleken met staten die de vergoeding van medische hulp niet toestaan of waar patiënten geen particuliere verzekering hadden. 314,343 In een studie met behulp van gegevens over ziekenhuiskwijtschelding uit de 2000-2010 Nation breedde intramurale besnijdenis, daalde de incidentie significant van 61.3% in 2000 tot 56.9% in 2010 en bleef het algemeen hoger voor pasgeboren ziekenhuisopnames die werden gedekt door particuliere verzekeringen in vergelijking met Medicaid (66.9% vs 44,0%). 50.1% in 2010. 315 In één retrotrospectief onderzoek naar de mate van neonatale en prenatale mannelijke besnijdenis, uitgevoerd vanaf 1977-2001, beperkt tot 2 ziekenhuizen in het Midden-Westen, was de dekking van de verzekering niet consistent met het percentage neonatale mannelijke besnijdenis. 379 Onderzoekers in Louisiana en Florida, 2 verklaart dat de selectieve besnijdenis in het kader van de MEDECaid-programma's niet langer wordt gedekt, dat het effect van een dergelijke dekking op de niet-neonatale besnijdenis niet meer wordt onderzocht. In Louisiana, onder jongens van ≤ 5 jaar, is het gemiddelde jaarlijkse aantal en de gemiddelde kosten van neonatale besnijdenis in 2005 aanzienlijk afgenomen, het jaar waarin de dekking van de Medicaid voor selectieve besnijden werd afgeschaft. 380 Echter, het aantal "medisch geïnde" besnijden begon in de periode 2006-2010 gestaag te stijgen, en in 2010 werden de uitgaven voor besnijdende besnijdende dieren verhoogd. Het aantal niet-neonatale besnijdenissen en de kosten van niet-neonatale besnijdenissen zijn aanzienlijk gestegen. Tot voor kort hebben de meeste medische samenlevingen in de Verenigde Staten relatief neutrale houdingen aangenomen ten aanzien van de praktijk van de routinematige neonatale mannelijke besnijdenis. In 1999 verklaarde de American Medical Association: "Tenminste alle huidige beleidsverklaringen van de gespecialiseerde en medische organisaties bevelen geen routinematige neonatale besnijdenis aan, en ondersteunen zij de verstrekking van nauwkeurige en onpartijdige informatie aan ouders om hun keuze kenbaar te maken." 349 In de AAP-verklaring over neonatale mannelijke besnijdenis uit 2005 werd bevestigd dat "de potentiële medische voordelen... niet toereikend zijn om routinematige neonatale besnijdenis aan te bevelen". 319 Soortgelijke neutrale verklaringen werden afgegeven door de American Academy of Family Pharmaceutics 374 en de American Urbological Association (AUA). 375 De AEA verklaart dat "wanneer de besnijdenis met ouders wordt besproken en geïnformeerde toestemming wordt verkregen, medische voordelen en risico's, alsmede etnische, culturele, religieuze en individuele voorkeuren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de pasgeborenen geen geïnformeerde toestemming kunnen geven en dat zij daarom afhankelijk moeten zijn van hun ouders of verzorgers om in hun eigen belang te beslissen en te handelen, waarbij zij de kwestie van de autonomie in de discussies over de besnijdenis van mannelijke baby's aan de orde stellen, waarbij rekening wordt gehouden met uiteenlopende meningen over het besluitvormingsproces, waaronder dat de beslissing over het al dan niet besnijden door individuen moet worden genomen wanneer zij oud genoeg zijn om hun eigen weloverwogen beslissingen te nemen. Volgens het Subcomité van het FHEC is een besluit tot besnijdenis en een besluit tot niet besnijden een legitiem besluit en is elk besluit een passende uitoefening van het ouderlijk gezag ten behoeve van een kind. De procedure is eenvoudiger, veiliger en goedkoper voor neonaten en baby's dan voor jongeren en volwassenen, maar de neonaten hebben geen mogelijkheden om deel te nemen aan de besluitvorming, hoewel er wel aanwijzingen zijn voor verminderde UTI's bij mannelijke baby's die besneden zijn, maar het voordeel van de beschermende werking tegen STI's, waaronder HIV, wordt gedurende vele jaren uitgesteld, niet totdat het kind seksueel actief wordt. Het is mogelijk dat nieuwe, minder invasieve interventies (bijvoorbeeld effectieve, actuele microbiciden of vaccins) in de tussenliggende jaren ontwikkeld kunnen worden. De commissie kwam tot de conclusie dat de nadelen van het vertragen van de mannelijke besnijdenis op een bepaalde manier ethisch zouden worden gecompenseerd door het respect voor de integriteit en de autonomie van het individu. De verspreiding van HIV-besmettingen in de Verenigde Staten is niet zo hoog als in Afrika ten zuiden van de Sahara, en de meeste mannen verwerven geen HIV via penis-vaginale geslachten. De aanbevelingen voor volwassen mannelijke besnijdenis gericht op mannen met een verhoogd risico op heteroseksueel verworven HIV-infectie zouden voordeliger zijn dan het aanbieden van routinematige mannelijke besnijdenis. Mannen kunnen volgens seksuele praktijken of een verhoogde verspreiding van HIV in een geografische regio of ras/etnische groep. Sommige groepen met een hoog risico op HIV-besmetting kunnen echter ook vaker lid zijn van bepaalde rassen- of etnische groepen, wat kan leiden tot de perceptie dat mannen het doelwit zijn van hun etnische/etnische status in plaats van hun risico op HIV-besmetting. In het kader van het FHEC-subcomité is gebleken dat programma's met mannelijke besnijdenis moeten worden uitgevoerd met gevoeligheid voor de overtuiging en de praktijk van de getroffen gemeenschappen, en dat potentiële deelnemers moeten beschikken over een nauwkeurige verklaring van mogelijke risico's en voordelen, alsook over garanties voor de bescherming van hun beste belangen en geïnformeerde keuzes. 384,385,389 Het FHEC-subcomité heeft tevens vastgesteld dat gebrek aan zorgverzekering voor sommige groepen en gebrek aan dekking voor mannelijke besnijdenis door Medicaid in sommige staten problemen met de distributierechtspraak aan de orde stelt, en omdat gegevens aantonen dat mannelijke besnijdenis het risico van HIV-besmetting en andere ongunstige gezondheidsvoorwaarden kan verminderen. Naast medische voordelen en risico's moet er een Ethische kwestie worden overwogen alvorens aanbevelingen te doen met betrekking tot mannelijke besnijdenis. In oktober 2009 werd een Subcomité van het PHEC van het CDC, bestaande uit CDC-personeel en externe (d.w.z. niet-gouvernementele) adviseurs uit de academische wereld en een centrum voor ethiek geraadpleegd om de ethische overwegingen met betrekking tot de selectieve mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten te herzien. De ethische principes van beneficentie (maximalisatie van de voordelen en het minimaliseren van schade, zowel op individueel als op maatschappelijk niveau); autonomie (respect voor individuele waarden en keuzes); en justitie (de verplichting om de risico's, lasten en voordelen eerlijk te verdelen, de stigmatisering te minimaliseren en beslissingen op transparante wijze te nemen). aHR = aangepaste hazard ratio; aOR = aangepaste odds ratio; aPRR = aangepaste prevalentity rate ratio; aRR = aangepaste risico ratio; AT = as treated; B.V. = bacteriële vaginose; CI = betrouwbaarheidsinterval; GUD = genitale ulcerase; HPV = humane papillomavirus; analyse; HR = hazard ratio; HR-HPV = high risk human papillomavirus genotype; HSV = herpes simplex virus; IRR = incidentie ratio; ITT = intention-to-treat; OR = odds ratio; P = P-value PRR = Prevalentity rate ratio; RCT = randomized controld trial; RR = risk ratio; STI = seksueel overdraagbare infectie;

66ff305d989e0fb4c3de56615ad6ae6a2bfd30fe

cdc

De controle op tuberculose (TB) kan met name problematisch zijn in de correctie- en detentievoorzieningen, waar mensen van uiteenlopende achtergronden en gemeenschappen in verschillende periodes worden ondergebracht. Dit verslag biedt een kader en algemene richtlijnen voor effectieve preventie en controle van tuberculose in gevangenissen, gevangenissen en andere correctie- en detentiefaciliteiten. Aanbevelingen werden opgesteld op basis van gepubliceerde richtlijnen en een herziening van de wetenschappelijke literatuur. Effectieve maatregelen ter preventie en beheersing van tuberculose in de correctievoorzieningen omvatten vroegtijdige identificatie van personen met tuberculose-ziekte door middel van introductie en periodieke follow-up screening; succesvolle behandeling van tuberculose- en latente tuberculose-besmetting; passend gebruik van voorzorgsmaatregelen in de lucht (b.v. het isoleren van besmettingen in de lucht, milieucontroles en ademhalingsbescherming); uitgebreide planning van de lozing; en grondig en efficiënt contactonderzoek. Deze maatregelen moeten worden ingesteld in nauwe samenwerking met lokale of staatsgezondheidsafdeling TB-controleprogramma's en andere belangrijke partners. Dit verslag is bedoeld om de beleidsmakers te helpen bij het bereiken van weloverwogen beslissingen over preventie en controle van tuberculose bij patiënten met tuberculose. Deze fundamentele activiteiten kunnen worden gecategoriseerd als 1) screening (onderzoekers met tuberculose- en latente tuberculose-besmetting); 2) inperking (preventie van overdracht van tuberculose en behandeling van patiënten met tuberculose- en LTBI-patiënten); 3) evaluatie (bewaking en evaluatie van screening- en inperkingsinspanningen); en 4) samenwerking tussen correctievoorzieningen en gezondheidsdiensten in tuberculosebestrijding. Deze overkoepelende activiteiten kunnen het best worden gerealiseerd wanneer medewerkers van de gezondheidsdienst en de gezondheidsdienst een duidelijke gedeelde verantwoordelijkheid krijgen. correctievoorzieningen.# Introductie De aanbevelingen die in dit verslag worden gedaan voor de controle op tuberculose in de correctievoorzieningen, worden verder uitgewerkt, bijgewerkt en vervangen door aanbevelingen van de adviesraad voor de verwijdering van tuberculose (ACET) in 1996. Dit verslag bevat een kader en algemene richtlijnen voor de effectieve preventie en controle van tuberculose in gevangenissen, gevangenissen en andere correctie- en detentievoorzieningen. Daarnaast is er op basis van de bestaande wetenschappelijke kennis en de toegepaste ervaring met corcorrections Working Group, een ad hoc groep van personen met deskundigheid op het gebied van volksgezondheid en gezondheidszorg in de correctievoorzieningen, organisaties die deel uitmaakten van de werkgroep, waaronder ACET, de National Commission on correctional Health Care, de American correctional Association, de American Jail Association, en de Society of correctional Pharmaceutics. Omdat er geen gecontroleerde tests zijn uitgevoerd voor preventie- en controleactiviteiten en specifieke interventies op het gebied van correctie- en detentievoorzieningen, zijn de aanbevelingen niet beoordeeld op de kwaliteit en de kwantiteit van het bewijsmateriaal, maar zijn ze gebaseerd op de deskundige adviezen van de leden van de werkgroep met betrekking tot best practices, op basis van hun ervaring en hun beoordeling van de literatuur. Er wordt een beschrijving gegeven van de wijze waarop de risico's van tuberculose moeten worden beoordeeld. (AII) De nadruk wordt gelegd op de noodzaak dat de instellingen onmiddellijk een evaluatie uitvoeren van de symptomen van tuberculose voor alle gevangenen en gevangenen bij binnenkomst. (AII) De testaanbevelingen zijn bijgewerkt om de ontwikkeling van de QantiFERON ® -TB Gold-test (QFT-G) te weerspiegelen, een nieuwe versie van de QantiFERON TB-diagnosetest voor tuberculose. (QFT-G), een nieuwe versie van de QantiFERON TB (QFT), een nieuwe versie van de QantiFERON TB (QFT) -diagnosetest voor tuberculose. De aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose en LTBI zijn bijgewerkt op basis van de meest recente behandelingsverklaringen gepubliceerd door CDC, de American Thoracic Society (ATS) en de Infectional Diseases Society of America. - De nadruk wordt gelegd op het gevalbeheer van gevangenen met tuberculose en LTBI. - De noodzaak van vroegtijdige kwijtingsplanning gecoördineerd met lokale gezondheidspersoneel wordt benadrukt. - Er is een onderdeel opgenomen over de Amerikaanse immigratie- en douanehandhavers. - Het belang van samenwerking tussen de correctiefaciliteit en het personeel in de volksgezondheid wordt benadrukt, met name met betrekking tot de planning en het onderzoek van de kwijting. - De noodzaak van correcties voor personeel om nauw samen te werken met het personeel op het gebied van de volksgezondheid, voor de verbetering van de prestaties, voor de verbetering van de infrastructuur en voor de ondersteuning van de controle op tuberculose in een correctiefaciliteit. - De noodzaak voor werknemers in de gezondheidszorg wordt benadrukt. - De evaluatie van het programma wordt benadrukt. informatie ter verbetering van het controleprogramma voor tuberculose. In de jaren 1980-2003 is het aantal gevangen gehouden personen in de Verenigde Staten met een viervoudige stijging gestegen, van ongeveer 500.000 in 1980 tot ongeveer 2 miljoen in 2003 (4,5). Een onevenredig hoog percentage tuberculosegevallen komt voor onder personen die in de gevangenis van de Verenigde Staten werden opgesloten.In 2003, halverwege het jaar, was 0,7% van de totale bevolking in de VS sinds 1993 in gevangenissen en gevangenissen, 3,2% van alle tuberculosegevallen in het gehele land, onder ingezetenen van de gevangenis (6). Hoewel de totale incidentie van nieuwe tuberculosegevallen in de Verenigde Staten sinds 1993 op minder dan 100.000 personen is gebleven, is er sinds 1993 een aanzienlijk hoger percentage gevallen gemeld in de gevangenispopulaties van New Jersey, bijvoorbeeld onder gevangenen in New Jersey in 1994 91,2 gevallen per 100.000 gevangenen in vergelijking met 11.0 gevallen per 100.000 inwoners van New Jersey. TB-percentage voor gevangenen in het correctiesysteem van de staat New York was 139,3 gevallen per 100.000 personen, een stijging ten opzichte van het percentage van 15,4 in de jaren 1976 tot 1978 (38). In Californië was het percentage gevallen van tuberculose uit een stedelijke gevangenis in een gebied met hoge prevalentie 72,1 gevallen per 100.000 gevangenen in 1998, wat neerkomt op 10% van de gevallen van het graafschap in dat jaar (9). Uit studies is gebleken dat de aanwezigheid van LTBI onder gevangenen tot 25% (10(11)(12)(13)(14)) was, en dat andere studies een correlatie hebben aangetoond tussen de duur van de opsluiting en de positieve huidtest met tuberculine (TST) -reactie, waaruit blijkt dat de overdracht in deze voorzieningen zou hebben plaatsgevonden (15,16). Ten minste drie factoren dragen bij aan het hoge percentage tuberculose in de correctie- en detentievoorzieningen.Ondanks de recente inspanningen ter verbetering van de controlevoorzieningen voor tuberculose en tuberculose, zijn er in de eerste plaats zeer uiteenlopende aantallen mensen met een verhoogd risico op tuberculose (b.v. gebruikers van illegale stoffen, personen met een lage sociaal-economische status en personen met een infectie met het menselijk immuundeficiëntievirus), die vaak niet vóór de insluiting in de openbare gezondheidszorg of medische verzorging door non-mergency standaardbehandelingen hebben ontvangen, terwijl de fysieke structuur van de voorzieningen bijdraagt aan de overdracht van de ziekte, aangezien de voorzieningen vaak in nauwe woonruimtes voorzien, onvoldoende kunnen ventileren en kunnen worden overbevolkt (9,17(18)(19)). De ziekte van tuberculose is overgedragen aan mensen die in nabijgelegen gemeenschappen wonen (20)(21)(22)), en daarom zijn de correctievoorzieningen en de detentievoorzieningen van cruciaal belang voor het opsporen en behandelen van tuberculose bij kwetsbare bevolkingsgroepen. Geen Tuberculose (TB) is een ziekte veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis die de volksgezondheid in de hele wereld negatief beïnvloedt. In de Verenigde Staten blijft tuberculosebestrijding een aanzienlijke uitdaging voor de volksgezondheid in meerdere situaties. TB kan met name problematisch zijn in correctie- en detentievoorzieningen, waarbij mensen met uiteenlopende achtergronden en gemeenschappen in verschillende periodes in de buurt van elkaar zijn ondergebracht. Effectieve maatregelen voor preventie en controle van tuberculose in correctievoorzieningen zijn noodzakelijk om de tuberculosepercentages onder gevangenen en de algemene bevolking van de VS te verlagen. De gepubliceerde aanbevelingen voor de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten omvatten het testen en behandelen van gevangenen in correctievoorzieningen voor LTBI ter voorkoming van de ontwikkeling en overdracht van tuberculose (23). De basis voor deze aanbeveling is dat LTBI en co-infectie met HIV vaker voorkomen in deze onderbezette bevolkingsgroepen dan in de algemene bevolking (24)(25)(26). De behandeling van patiënten met TB en LTBI kan echter uitdagend zijn. Alvorens ze worden opgesloten, kunnen gevangenen worden gehinderd om toegang te krijgen tot gezondheidsdiensten voor de gemeenschap die noodzakelijk zijn voor de opsporing en behandeling van tuberculose en LTBI (27). Bovendien komen gevangenen die zijn vrijgelaten vaak niet in aanmerking voor bezoeken aan klinieken of voor behandelingsprogramma's. In de Verenigde Staten is tuberculose in toenemende mate geconcentreerd onder de meest achtergestelde bevolkingsgroepen, met name immigranten (30). Gedetineerde immigranten komen voor een groot deel uit landen met een hoge verspreidingsgraad van tuberculose (Mexico, de Filippijnen en Vietnam) en vormen daarom een unieke uitdaging bij de verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten (31). Sociale en juridische barrières maken standaardtests en behandelingsmaatregelen vaak ontoereikend onder niet-gedocumenteerde immigranten (31). In bepaalde gevallen zijn deze patiënten resistent geworden tegen anti-TB-middelen vanwege de onderbroken behandeling in hun land van herkomst (32). Ondanks de voortdurende overdracht van tuberculose in de correctieve settings zijn er weinig uitgebreide evaluaties uitgevoerd van de toepassing van tuberculose-detection- en -controleprocedures in de correctievoorzieningen (36)(37)(38). De correctievoorzieningen baseren hun preventie- en controleprocedures voor tuberculose in toenemende mate op studies en gegevens die verstandige interventies ondersteunen, waaronder screening, case-finding, case - De epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten is sinds het begin van de jaren negentig dramatisch veranderd. Immigratie uit landen met een hoge prevalentie van tuberculose draagt in aanzienlijke mate bij aan de voortzetting van het hoge percentage gevallen van tuberculose en overdracht onder vreemdelingen. In 2003 was het percentage tuberculose onder vreemdelingen in de Verenigde Staten 8,7 keer hoger dan het percentage in de Verenigde Staten. vaak een contract met de immigratiedienst van de VS en de douanedienst (ICE) voor het huisvesten van gevangenen, een praktijk die in aanmerking moet worden genomen bij de beoordeling van de risicostatus van een faciliteit. De ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzheimer. Aangezien een aanzienlijk deel van de gevangenen geen andere toegang heeft tot het gezondheidszorgsysteem, kan het correctiesysteem een primaire bron zijn van gezondheidsinformatie, interventie en onderhoud. Daarom moet een vroegtijdige identificatie en een succesvolle behandeling van personen met tuberculose het meest effectieve middel zijn om de overdracht van ziekten te voorkomen (47). Indien mogelijk, moeten pas aangekomen gevangenen niet worden ondergebracht met andere gevangenen voordat zij op de juiste wijze zijn gescreend voor tuberculose. Screeningsprogramma's op het moment van opname in het correctiesysteem maken het ook mogelijk om substantiële aantallen personen met LTBI op te sporen die een hoog risico lopen voor de progressie van tuberculose en die waarschijnlijk baat hebben bij een langdurige behandeling. Dit secundaire voordeel van screeningsprogramma's is vaak beperkt doordat ze niet in staat zijn een behandeling met LTBI op korte termijn te starten en te verzekeren, met name in correctievoorzieningen. (48,49). De overdracht van tuberculose van tuberculose wordt nog steeds gedocumenteerd binnen de correctievoorzieningen, vooral als gevolg van niet-gediagnosticeerd tuberculose. Gevangenen met een niet-gediagnosticeerde tuberculose-ziekte plaatsen andere gevangenen en correctief personeel in gevaar voor tuberculose, en wanneer ze worden vrijgelaten, kunnen deze personen ook besmet raken met personen die in omliggende gemeenschappen wonen (16,17,20,21,22,34,35). beheer, opsporing van uitbraken en contacten, en behandeling voor LTBI (7,9,14,21,28,33,34,(39)(40)(41)(41)(42)(43)(44)(45)(46)). Hoe screeningsactiviteiten uitgevoerd moeten worden hangt af van meerdere factoren, waaronder 1) het type faciliteit, 2) het voorkomen van tuberculose- en ziekteziekten in de faciliteit, 3) het voorkomen van tuberculose in de gemeenschappen van gevangenen, 4) het voorkomen van andere risicofactoren voor tuberculose (bijvoorbeeld HIV) in de populatie van gevangenen, en 5) de gemiddelde verblijfsduur van gevangenen in de faciliteit. Het type screening dat aanbevolen wordt voor een bepaalde instelling wordt bepaald door een evaluatie van het risico voor tuberculose-overdracht binnen die instelling. In de faciliteit bevinden zich geen aanzienlijke aantallen gevangenen met risicofactoren voor tuberculose (bijvoorbeeld HIV-besmetting en het gebruik van antibiotica); in de faciliteit bevinden zich geen aanzienlijke aantallen nieuwe immigranten (d.w.z. personen die in de afgelopen vijf jaar in de Verenigde Staten zijn aangekomen) uit regio's van de wereld met een hoog percentage tuberculose, en - werknemers van de faciliteit lopen geen gevaar voor tuberculose. Elke faciliteit die niet aan deze criteria voldoet, moet worden ingedeeld als een niet-minimale tuberculoserisicofaciliteit. Tijdens de eerste medische screening moet men de gevangenen vragen of ze een voorgeschiedenis van tuberculose hebben, of wanneer ze eerder behandeld zijn voor de ziekte van LTBI of tuberculose. De documentatie van dergelijke voorgeschiedenis moet worden verkregen uit medische dossiers, indien mogelijk. Gevangenen moeten worden gecontroleerd op de aanwezigheid van een hoest of tekenen van significant gewichtsverlies. Alle inkomende gevangenen in gevangenissen, gevangenissen of andere detentievoorzieningen (bijvoorbeeld immigratie) moeten onmiddellijk worden onderzocht op symptomen van long-TB door te vragen of ze een langdurige hoest hebben gehad (d.w.z. een aanhoudende periode van > 3 weken), hemoptyse (d.w.z. bloedige sputum) of pijn op de borst. Gevangenen met symptomen die wijzen op tuberculose dienen onmiddellijk een grondige medische evaluatie te krijgen, met inbegrip van een TST of QFT-G, een borstfoto en, indien geïndiceerd, een sputumonderzoek. Waar mogelijk moet de beoefenaar van de gezondheidszorg de eerste screening uitvoeren, maar de cipiers in gevangenissen (met name die met een minimaal aantal gevangenen) dienen regelmatig gezondheidsinname-vragenlijsten te verstrekken. Indien leden van de gezondheidsdienst de intake-screening uitvoeren, moeten zij voldoende periodieke training krijgen om een medische geschiedenis op te stellen, de nodige opmerkingen te maken en de juiste beschikbaarheid van gevangenen met tekenen of symptomen van mogelijke medische problemen vast te stellen. Personeel dat medische intake verricht, moet passende begeleiding en voorlichting krijgen over medische vertrouwelijkheid. † Therapie waarbij de anti-TB-middelen direct aan de patiënt worden verstrekt en waarbij de patiënt de medicijnen inslikt. DOT is de voorkeursstrategie voor het kernmanagement van alle patiënten met tuberculose. DOT voor LTBI wordt soms aangeduid als direct waargenomen preventieve therapie. De screening met radiografisch materiaal op de borst kan een doeltreffend middel zijn om nieuwe gevallen van niet-vermoedelijke tuberculose bij opname in een correctiefaciliteit op te sporen. Bovendien vereist radiografisch onderzoek minder vervolgbezoeken dan een TST (dat wil zeggen dat alleen de gevangenen met verdachte radiografieën of tuberculose-verschijnselen een follow-up nodig hebben). Een dergelijke screening zal echter geen gevangenen identificeren met LTBI. Een studie toonde aan dat screening met een thorax radiografie het aantal tuberculosegevallen verdubbelde en de tijd van opname in de correctiefaciliteit aanzienlijk verkorte tot isolatie in vergelijking met respectievelijk TST-tests (2.3 dagen en 7.5 dagen), waardoor het risico voor blootstelling aan tuberculose voor andere gevangenen en andere personeelsleden werd verminderd (50). De mate waarin radiologisch onderzoek in een bepaalde instelling wordt toegepast, moet worden bepaald door meerdere factoren, waaronder 1) plaatselijke epidemiologische kenmerken van tuberculose; 2) verblijfsduur van gevangenen; 3) de mogelijkheid voor gezondheidswerkers in de instelling om zorgvuldige geschiedenissen, tuberculinetests of QFT-G-tests uit te voeren; en kruismatches met nationale tuberculoseregisters; en 4) de tijdigheid van het radiografisch onderzoek en het lezen daarvan. Screening met borstfoto's zou geschikt kunnen zijn in bepaalde gevangenissen en detentiefaciliteiten waar gedurende korte tijd aanzienlijke aantallen gevangenen zijn ondergebracht en waar de bevolking een hoog risico loopt voor tuberculose (b.v. mensen met een hoge HIV-prevalentie of een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen en vreemdelingen uit landen waar de tuberculose-prevalentie hoog is). Als deze personen besmet worden geacht, moeten zij geïsoleerd blijven totdat de behandeling ze niet besmettelijk heeft gemaakt. Faciliteiten zonder een on-site AII-kamer moeten een schriftelijk plan hebben om patiënten met vermoede of bevestigde tuberculose te verwijzen naar een faciliteit die is uitgerust om tuberculosepatiënten te isoleren, te evalueren en te behandelen. Symtomscreening alleen is een onbevredigend screeningsmechanisme voor tuberculose, behalve in installaties met een minimaal risico voor tuberculose-overdracht. Het gebruik van alleen symptoomscreening zal vaak falen om de longtumor TB in gevangenen te detecteren. In installaties met radiografisch onderzoek ter plaatse moet de radiografisch onderzoek op de borst onmiddellijk worden uitgevoerd als onderdeel van de intakescreening en onmiddellijk worden gelezen door een arts, bij voorkeur binnen 24 uur. De personen met radiografische aanwijzingen voor tuberculose moeten onmiddellijk worden geïsoleerd en nader worden geëvalueerd. Sputum-smear- en cultuuronderzoeken dienen te worden uitgevoerd voor gevangenen waarvan de radiografieën op de borst consistent zijn met de ziekte van tuberculose en kunnen voor ten minste bepaalde personen die symptomen vertonen, ongeacht hun TST-, QFT-G- of borstfotografisch resultaat, omdat personen met HIV- en tuberculose-ziekte naast de vals-negatieve TST- of QFT-G-resultaten kunnen beschikken over "negatieve" borstfoto's. de ruimte, een luchtstroom van 6 tot 12 luchtwisselingen per uur (ACH) en een directe luchtuitlaat van de kamer naar de buitenkant van het gebouw of de luchtrecirculatie door een filter met hoge efficiëntie van de deeltjeslucht (HEPA). De test op de huid van de tuberculine is de meest voorkomende methode voor het testen op tuberculose. Meerdere tuberculine-eenheden (TU) van het gezuiverde eiwitderivaat (PPD) mogen niet worden gebruikt om te bepalen of een persoon besmet is. Mensen met een gedocumenteerde geschiedenis van een positief TST-resultaat (met een millimeterlezing), een gedocumenteerde geschiedenis van de tuberculose-ziekte, of een gerapporteerde geschiedenis van een ernstige necrotische reactie op tuberculine, moeten worden vrijgesteld van een routinematige TST. Voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige necrotische reacties en zonder een gedocumenteerd positief resultaat met een millimetertelling, kan een QFT-G worden vervangen voor de TST. Anders moeten dergelijke personen worden onderzocht op symptomen van tuberculose en een borstfotografisch onderzoek krijgen, tenzij zij deze recentelijk hebben ondergaan (d.w.z. binnen 6 maanden) en niet symptomatisch zijn. Niet helemaal gevoelig voor tuberculose, de gevoeligheid varieert van 75% tot 90% (53,54). Ondanks deze beperking vormen de huidtests, samen met het gebruik van een symptoombeoordeling, vaak de meest praktische methode voor de screening op tuberculose. Alle reacties, zelfs de reacties die als negatief worden aangemerkt, dienen te worden gemeten in millimeters van de huid. De diameter van het behandelde gebied moet worden gemeten over de breedte van de onderarm. Het gebruik van tests in twee stappen kan het aantal positieve TST's verminderen dat anders verkeerd zou worden ingedeeld als recente huidtestomzettingen tijdens toekomstige periodieke screenings. Bepaalde personen die besmet waren met M. tuberculose jaren eerder vertonen een vertraagde overgevoeligheid voor tuberculine. Wanneer ze huidtest jaren na infectie, kunnen ze een vals-negatieve TST-resultaat hebben (zelfs al zijn ze echt besmet). Echter, deze eerste huidtestjaren na de infectie zou kunnen stimuleren de mogelijkheid om te reageren op latere tests, wat resulteert in een "booster" reactie. Wanneer de test wordt herhaald, kan de reactie verkeerd worden geïnterpreteerd als een nieuwe infectie (recente omzetting) in plaats van een gebooste reactie. Voor twee-staptests, personen waarvan de TST's bij aanvang een negatief resultaat opleveren, worden herbeoordeeld 1-3 weken na de eerste test. Als het tweede testresultaat negatief is, worden ze geacht niet besmet te zijn. Als de tweede testresultaten positief zijn, worden ze ingedeeld als na een eerdere TB-infectie. TST's als onderdeel van een institutioneel periodiek huidonderzoeksprogramma: in de meeste gevallen is een tweestaps-TST niet praktisch in gevangenissen vanwege de korte gemiddelde verblijfsduur van gevangenen. In de meeste gevallen wordt een TST-reactie van > 10 mm induratie beschouwd als een positief resultaat bij de werknemers van de gevangenen en de correctiefaciliteit. Een induratie van > 5 mm wordt echter gezien als een positief resultaat bij de volgende personen: In het verleden werd met de TST vaak een panel van andere gebruikelijke antigenen toegepast om informatie te verkrijgen over de bekwaamheid van het cellulaire afweersysteem van de patiënt en om de anergy te identificeren, maar onlangs is gebleken dat anergytests van beperkte nut zijn vanwege problemen met de standaardisering en reproduceerbaarheid, het lage risico voor tuberculose geassocieerd met een diagnose van de anergy, en het ontbreken van het schijnbare voordeel van preventieve therapie voor groepen van HIV-infecten. Daarom wordt het gebruik van anergy tests in combinatie met een TST niet langer aanbevolen voor screeningsprogramma's voor M. tuberculose-besmetting in de Verenigde Staten (52). In mei 2005 heeft de U.S. Food and Drug Administration (FDA) een vergunning voor QFT-G. Deze in-vitrodiagnosetest meet de hoeveelheid interferon-gamma die wordt geproduceerd door cellen in volbloed die zijn gestimuleerd door mycobacteriële peptiden. De peptiden die worden gebruikt in de testmimische eiwitten die bekend staan als ESAT-6 en CFP-10, die aanwezig zijn in M. tuberculose, maar afwezig zijn van alle BCG-stammen en van de meerderheid van de algemeen voorkomende niet-TB- mycobacteriën. De test is bedoeld voor gebruik als kenmerkend hulpmiddel voor M. tuberculose-infectie, waaronder zowel tuberculose als LTBI. Zoals bij een TST, kan QFT-G geen onderscheid maken tussen LTBI en tuberculose en moet worden gebruikt in combinatie met risicobeoordeling, radiografisch onderzoek en andere diagnostische evaluaties. QFT-G heeft geen invloed op het resultaat van toekomstige QFT-G-tests (dat wil zeggen dat er geen "verbetering" optreedt), beperkingen van de test zijn onder meer de noodzaak tot flebotomie, de noodzaak om bloedmonsters binnen twaalf uur na de laatste verzameling te verwerken voor de meest recente versie van de test, het beperkte aantal laboratoria dat de test verwerkt, en een gebrek aan klinische ervaring bij de interpretatie van de testresultaten. De intracutane inoculatie met BCG wordt momenteel wereldwijd gebruikt als vaccin tegen tuberculose. BCG is een levende verzwakte Mycobacterium bovis-stam die het afweersysteem stimuleert ter bescherming tegen tuberculose. Er is geen betrouwbare methode ontwikkeld om TST-reacties door vaccinatie met BCG te onderscheiden van die veroorzaakt door natuurlijke mycobacteriële infecties, hoewel reacties van > 20 mm induratie niet waarschijnlijk veroorzaakt worden door BCG (55). TST is niet gecontra-indiceerd voor personen die zijn vaccineerd met BCG, en de TST-resultaten van dergelijke personen worden gebruikt om de diagnose van M. tuberculose- infectie te ondersteunen of uit te sluiten. Een diagnose van M. tuberculose- infectie en behandeling voor LTBI dient te worden overwogen voor elke BCG-vacciner met een positieve TST-reactie. Hoewel de prestaties van QFT-G niet voldoende zijn geëvalueerd in geselecteerde interessepopulaties (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen), geven de beschikbare gegevens aan dat QFT-G even gevoelig is als TST voor opsporing van tuberculose en specifieker dan TST voor opsporing van HIV-patiënten (57,58). CDC-richtlijnen voor QFT-G bevelen aan dat QFT-G in plaats van TST kan worden gebruikt in alle gevallen waarin TST momenteel wordt gebruikt (58). Dit omvat een eerste en periodieke screening van tuberculosescreening voor patiënten en werknemers en tests van blootgestelde personen in contactonderzoeken. Omdat gegevens over de prestaties van QFT-G in bepaalde klinische situaties onvoldoende zijn, zoals met een negatief TST-resultaat, zou een negatief QFT-G-resultaat in deze situaties niet volstaan om tuberculose-besmetting uit te sluiten. Het gebruik van lokale gezondheidsdienst TB-register zou kunnen leiden tot onjuiste informatie over toelating om meerdere redenen, gaande van vergeetachtigheid en verwarring tot opzettelijke verkeerde voorstelling van zaken. De gezondheidsafdelingen zouden moeten zorgen voor een kruising met het lokale tuberculose-register en moeten zoeken naar matches op bekende schuilnamen, geboortedata, meisjesnamen en andere persoonlijke informatie voor gevangenen die verdacht worden van tuberculose. Een gemakkelijk toegankelijke registratie van eerdere tuberculose-geschiedenis, geneesmiddelengebruikspatronen, behandeling en naleving kan nuttig zijn bij het bepalen van de beschikbaarheid van een bepaalde patiënt met verdachte tuberculose. Als de faciliteit geen All-ruimte heeft, moet de gevangene worden overgebracht naar een instelling die er een heeft. Bovendien moeten alle nieuw aangekomen gevangenen worden geëvalueerd op klinische voorwaarden en andere factoren die het risico op infectie of het risico op progressie van tuberculose verhogen, waaronder het volgende: - HIV-infectie, - recente immigratie, - voorgeschiedenis van tuberculose, - recent nauw contact met een persoon met tuberculose-ziekte, - injectie-druggebruik, - diabetes mellitus, - immunosuppressieve therapie, - hematologische maligniteit of lymfoom, - chronische nierfalen, Ongeacht het TST- of QFT-G-resultaat, personen waarvan bekend is dat zij een HIV-infectie hebben of een andere ernstige immuunonderdrukking hebben, en personen die een HIV-infectie riskeren, maar waarvan de HIV-status onbekend is, moeten een radiografie op de borst laten nemen als onderdeel van de eerste screening. Mensen met een abnormale radiografie op de borst moeten verder worden geëvalueerd om een tuberculoseziekte uit te sluiten; indien de ziekte van TB bij diagnose is uitgesloten, moet de behandeling met LTBI worden overwogen als het TST- of QFT-G-resultaat positief is. Alle nieuwe gevangenen moeten onmiddellijk bij aankomst worden gescreend op symptomen en elke gevangene met symptomen die wijzen op tuberculose dient in een AII-kamer te worden geplaatst en onmiddellijk geëvalueerd op tuberculose. Als de faciliteit geen AII-kamer heeft, moet de gevangene worden overgebracht naar een instelling die er een heeft. Gevangenen die geen symptomen hebben, moeten binnen 7 dagen na aankomst verdere screening met een TST-, QFT-G- of borstfoto's ondergaan, ongeacht hun TST- of QFT-G-status, gevangenen waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie of andere ernstige immunosuppressie hebben, en mensen die een HIV-infectie riskeren, maar waarvan de HIV-status onbekend is, moeten een TST- of QFT-G-uitslag ondergaan. Aangezien de ziekte van tuberculose in de Verenigde Staten is afgenomen, is de identificatie en behandeling van personen met een LTBI die een hoog risico lopen op tuberculose, een essentieel onderdeel geworden van de door ACET bevorderde eliminatiestrategie voor tuberculose (59). Gerichte tests waarbij gebruik wordt gemaakt van de TST- of QFT-G identificeren personen met een hoog risico voor tuberculose-ziekte die baat zouden hebben bij de behandeling van LTBI. Gevangenen bieden een uitstekende mogelijkheid voor de volksgezondheid om personen met een hoog risico voor tuberculose te identificeren die kunnen worden gescreend op tuberculose-besmetting en indien aangegeven op LTBI-therapie kunnen worden geplaatst. Indien de TST wordt gebruikt, moet een tweestapstestprocedure sterk worden overwogen bij het verkrijgen van een basisbehandeling. Een enkele stap QFT-G is een geschikte basislijn. Zoals in gevangenissen moeten alle nieuwe gevangenen in niet-minimale tuberculose-risicogevangenissen onmiddellijk worden gescreend bij binnenkomst op symptomen, en iedere gevangene die symptomen heeft die wijzen op tuberculose, moet onmiddellijk in een anti-TB-kamer worden geplaatst en onmiddellijk worden geëvalueerd. Indien de faciliteit geen AII-kamer heeft, moet de gevangene onmiddellijk worden overgebracht naar een instelling die er wel een heeft. Gevangenen zonder symptomen moeten binnen 7 dagen na aankomst een verdere screening ondergaan met een TST, een QFT-G of een borstfoto. Ongeacht het TST- of QFT-G-resultaat, waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie hebben, en degenen die een HIV-besmetting riskeren, maar waarvan de HIV-status onbekend is, moeten een radiografie op de borst laten nemen als onderdeel van de eerste screening. TST- of QFT-G-screening in gevangenissen om een behandeling met LTBI te starten is vaak niet praktisch gezien vanwege de hoge omzetcijfers en de korte verblijfsduur. Hoewel niet alle gevangenen een korte verblijfsduur hebben, is het moeilijk vast te stellen welke gevangenen op lange termijn in de gevangenis zullen verblijven. Natiebreed, ongeveer de helft van de mensen die in lokale gevangenissen worden vastgehouden, wordt binnen 48 uur na toelating vrijgelaten, dus zelfs als alle gevangenen bij opname kunnen worden getest, zal een groot deel van de gevangenen niet beschikbaar zijn om hun TST's te laten lezen of te evalueren wanneer de QFT-G-tests beschikbaar zijn. Van de mensen die nog in hechtenis zijn, zal een aanzienlijk percentage worden vrijgegeven voordat de radiografisch en medisch evaluatie is afgerond. In een studie uit 1996 is 43% van de gevangenen in een graafschapsgevangenis in Illinois, die een positief TST-resultaat had gekregen, vrijgegeven of overgedragen voordat hun evaluatie kon worden voltooid. Een aanzienlijk deel van de gevangenen die lang genoeg zijn opgesloten om een behandeling met LTBI te beginnen, zal worden vrijgelaten voordat de behandeling is afgerond. Uit een onderzoek in San Francisco bleek dat ongeveer 62% van de gevangenen die voor de behandeling met LTBI zijn begonnen, vóór de voltooiing van de behandeling zijn vrijgelaten (40). Deze gegevens illustreren de uitdagingen van de invoering van een test- en behandelingsprogramma voor LTBI in gevangenissen met zeer dynamische gevangenen. Bepaalde gevangenissen hebben een gerichte aanpak gevolgd om TST's alleen uit te voeren voor nieuwe gevangenen die een hoog risico lopen op tuberculose (bijvoorbeeld gevangenen met een bekende HIV-infectie). Screening voor tuberculose en behandeling met LTBI zijn het meest effectief binnen de gevangenis als middelen beschikbaar zijn voor het uitvoeren van planning en betrouwbare toegang tot gemeenschapsbehandelingen. De resultaten van de screening en het onderzoek moeten vertrouwelijk worden gehouden; de toegang tot medische hulpmiddelen voor de volksgezondheid en de infectiebestrijding moet alleen worden verleend wanneer dit nodig is. Bovendien moet een TST of QFT-G verplicht worden gesteld voor alle werknemers die in de voorafgaande twaalf maanden geen positief resultaat hebben gehad. Om de nauwkeurigheid van het basisresultaat te verbeteren, moet een tweestaps-TST of een enkele stap-QFT-G worden gebruikt voor de eerste screening van werknemers die in de voorafgaande twaalf maanden niet zijn getest. de symptomen die wijzen op tuberculose, niet mogen terugkeren naar de werkplek totdat een arts een diagnose van besmettelijke tuberculose heeft uitgesloten. Steden, provincies en andere rechtshandhavingsinstanties beschikken vaak over voorzieningen die arrestanten en gevangenen voor korte tijd vasthouden, van uren tot meerdere dagen. TB-symboliekscreening wordt aanbevolen voor alle personen op het moment van binnenkomst in deze voorzieningen. Elke gevangene die symptomen heeft die wijzen op tuberculose, moet onmiddellijk worden geïsoleerd en overgebracht naar een faciliteit of ziekenhuis waar de gevangene in een ruimte kan worden geplaatst waar hij onmiddellijk kan worden geëvalueerd op tuberculose en tuberculose. # Werknemers in alle correctievoorzieningen en detentievoorzieningen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Mensen die een voorgeschiedenis hebben van een positief testresultaat, en alle werknemers die een negatief TST- of QFT-G-resultaat hebben, moeten minstens eenmaal per jaar een follow-uptest ondergaan. Mensen die een voorgeschiedenis hebben van een positief testresultaat, moeten worden gescreend op symptomen van tuberculose. Jaarlijkse röntgenfoto's op de borst zijn niet nodig voor de follow-up evaluatie van geïnfecteerde personen. De testresultaten moeten worden geregistreerd in medische dossiers en in een verzamelbare databank van alle TST- of QFT-G-resultaten. Persoonlijke identificatiegegevens dienen vertrouwelijk te worden gehouden. De resultaten van de TST- of QFT-G-tests dienen op gezette tijden geanalyseerd te worden om het risico op nieuwe besmettingen in een correctiefaciliteit te schatten; deze analyse dient echter te worden aangevuld met alleen de testresultaten van medewerkers en gevangenen die in de installatie voortdurend in het interval tussen de tests zijn gebleven, waarbij de omzetting gelijk is aan het aantal werknemers of gevangenen waarvan de testresultaten zijn omgezet van negatief tot positief (d.w.z. de teller) gedurende een bepaald interval, gedeeld door het totale aantal eerder negatieve werknemers of gevangenen dat tijdens hetzelfde interval is getest (d.w.z. de noemer). Een cluster (dat wil zeggen twee of meer patiënten met tuberculose die door middel van epidemiologische of genotyperingsgegevens of twee of meer TST- of QFT-G-omzettingen in de correctiefaciliteit worden aangetroffen onder gevangenen die epidemiologisch met de ziekte van tuberculose zijn verbonden) of andere aanwijzingen voor overdracht van persoon tot persoon, vereist ook aanvullend epidemiologisch onderzoek en mogelijk een herziening van het protocol voor preventie en controle van tuberculose. Faciliteiten waarin het risico voor besmetting met M. tuberculose minimaal is, zouden echter niet nodig zijn om een periodieke screeningsprogramma te handhaven. De verplichte TST- of QFT-G-tests van werknemers zouden het medisch personeel in staat stellen een onderscheid te maken tussen een TST- of QFT-G-omzetting en een positieve TST- of QFT-G-uitslag, veroorzaakt door een eerdere blootstelling aan tuberculose. Omdat de populatie een verhoogd risico loopt op het verwerven of overdragen van HIV, wordt aanbevolen voor gevangenen. Bovendien is HIV-besmetting de grootste risicofactor voor de progressie van de ziekte van LTBI naar tuberculose (63,64). Daarom moet HIV-CTR routinematig worden aangeboden aan alle gevangenen en personeelsleden van de correctiefaciliteit met de ziekte van LTBI of tuberculose indien hun HIV- infectiestatus onbekend is op het moment van de diagnose van de ziekte van LTBI of tuberculose (64,65). Alle staten eisen van aangewezen gezondheidswerkers dat zij verdachte en bevestigde gevallen van tuberculose melden aan hun plaatselijke gezondheidsdienst; deze rapportage is verplicht voor alle correctievoorzieningen, of het nu particuliere, federale, staats- of lokale gezondheidsdiensten zijn. Het medisch personeel van de gevangenis moet elk vermoed of bevestigd geval van tuberculose melden onder gevangenen of werknemers aan het aangewezen gezondheidsbureau, overeenkomstig de wet- en regelgeving van de staat en de plaatselijke wet- en regelgeving, zelfs indien de gevangene of de gevangene al is vrijgelaten of overgedragen uit de faciliteit. Het rapporteren van gevallen aan gezondheidsdiensten heeft recht op de correctiefaciliteit, door hem in staat te stellen medische hulpmiddelen te verkrijgen voor zowel het beheer als het contactonderzoek in de faciliteit. Voor elk verdacht geval van tuberculose, dient de diagnose of de uitsluiting van een diagnose van tuberculose onmiddellijk in de medische gegevens van de persoon te worden opgenomen, of de medische gegevens van de persoon op te halen. De bevoegde autoriteiten van het departement moeten ook verslagen over de veiligheid van geneesmiddelen naar alle gezondheidsafdelingen sturen die de contacten van de besmette personen beheren, omdat de keuze van geneesmiddelen voor de behandeling van de LTBI gebaseerd is op deze resultaten van de onderzoeken naar de bruikbaarheid van geneesmiddelen (64). Verslagen aan de lokale gezondheidsafdelingen moeten aangeven welke instantie verantwoordelijk is voor de gevangene (b.v. het bureau voor de correctie van de staat, het bureau voor de correctie van de staat, het bureau voor de ICE, het Federal Bureau of Prisons en de US Marshals Service) en het bijbehorende identificatienummer van dat bureau (b.v. het Amerikaanse buitenaardse nummer, het FBOP-nummer of het USMS-nummer). Voor patiënten die in een AII-kamer worden geplaatst vanwege een vermoede besmettelijke tuberculoseziekte van de longen, de luchtwegen of de strottenhoofden, kunnen de voorzorgsmaatregelen in de lucht worden stopgezet wanneer de besmetting met tuberculose als onwaarschijnlijk wordt beschouwd en ofwel 1) een andere diagnose wordt gesteld die het klinische syndroom verklaart of 2) de patiënt drie negatieve zuur-fast bacilli (AFB) sputum-smear-resultaten (67,68) heeft. De drie sputum-sputum-sputum-sputum-sputum-sputum-sputum-sputums moeten 8 tot 24 uur na elkaar worden verzameld (69 uur), en ten minste één monster's morgens vroeg in de ochtend worden verzameld (omdat het vermoeden van TB-sputum-sputum-strear-resultaten nog steeds aanwezig is). Aan de bovengenoemde criteria voor het vrijlaten van voorzorgsmaatregelen in de lucht mag niet worden voldaan op een gebied waar andere patiënten met een immuuncompromiserende werking zijn ondergebracht. Bij gebrek aan lokale gegevens die herziening rechtvaardigen, dienen correctie- en detentiefaciliteiten zich te houden aan de hierboven beschreven screeningaanbevelingen. # Case Reporting #Isolation in an Airborne Infection Isolation Room Initiation Initiation TB forwards forwards forwards foreign foreigns foreignments for every patient that has signs or symphone of TB disease or who has documentated TB disease and has not completed treatment or not determined to non-infectious. Een patiënt met een TB van de longen, de luchtwegen of de strottenhoofden heeft een standaard multi-drug-anti-TB-behandeling ondergaan en een significante klinische en bacteriologische respons gehad op de behandeling (d.w.z. vermindering van de hoest, verdwijning van koorts en geleidelijke vermindering van de hoeveelheid AFB op de uitslag van uitstrijkjes) is waarschijnlijk niet meer besmettelijk, maar omdat de resultaten van de cultuur en de geneesmiddelengevoeligheid doorgaans niet bekend zijn wanneer de beslissing wordt genomen om de voorzorgsmaatregelen in de lucht te staken, moeten alle patiënten met een bevestigde tuberculose-ziekte in een AII-kamer blijven terwijl ze worden opgesloten totdat ze worden gestopt. De milieucontroles moeten worden uitgevoerd wanneer de risico's voor tuberculoseoverdracht aanhouden ondanks de inspanningen om geïnfecteerde gevangenen te screenen en te behandelen. De milieucontroles worden gebruikt voor het verwijderen of inactiveren van tuberculose in gebieden waar het organisme kan worden overgedragen.De primaire milieucontroles bestaan uit het beheersen van de infectiebron door middel van lokale luchtventilatie (b.v. hoods, tenten of cabines) en het oplossen en verwijderen van verontreinigde lucht door middel van algemene luchtventilatie.Deze controles helpen de verspreiding en vermindering van de concentratie van infectieuze luchtdrogers (zie Glossarium) te voorkomen. De milieucontroles werken samen met administratieve controles, zoals het isoleren van gevangenen met vermoede tuberculose-ziekten die door middel van screening worden vastgesteld (zie Glossarium). De secundaire milieucontroles bestaan uit het controleren van de luchtstroom om besmetting van de lucht in aangrenzende gebieden (AII-kamers) te voorkomen en het schoonmaken van de lucht (met behulp van een HEPA-filter of een UV-geleidende straling). Om doeltreffend te zijn, moeten secundaire milieucontroles worden gebruikt en op de juiste wijze worden gehandhaafd en moeten de sterktes en beperkingen ervan worden onderkend: de parameters voor het ontwerp en de operationele effectiviteit van UVGI als secundaire controlemaat (d.w.z. draagbaar UVGI-eenheden, UVGI bovenkamerlucht en UVGI-induct) blijven zich ontwikkelen en vereisen bijzondere aandacht bij het ontwerp, de selectie en het onderhoud ervan. Deze richtlijnen en dit rapport kunnen gebruikt worden voor het opleiden van het personeel van de correctiefaciliteit voor het gebruik van milieucontroles in de controleprogramma's voor tuberculose in de gezondheidszorg en voor de controle op het milieu, omdat de gevolgen van de overdracht van MDR-TB (d.w.z. tuberculose die resistent is tegen isotheek en rifampine) ernstig zijn, omdat de infectiebestrijdingsartsen ervoor kunnen kiezen om personen met vermoede of bevestigde MDR-TB-ziektes in een AII-kamer te houden totdat de negatieve resultaten van de sputumcultuur zijn gedocumenteerd, naast de negatieve resultaten van de AFB-sputum-smoear. De blootstelling aan M. tuberculose binnen de correctievoorzieningen kan worden verminderd door het effectief gebruik van milieucontroles aan de bron van blootstelling (bijvoorbeeld een besmettelijke gevangene) of in algemene gebieden. Source-controletechnieken kunnen de verspreiding van infectieuze druppelkernen in de lucht voorkomen of verminderen in situaties waarin de bron is geïdentificeerd en de generatie van de besmetting wordt gelokaliseerd door het verzamelen van infectieuze deeltjes als ze vrijkomen. Onvermoedelijke en niet gediagnosticeerde gevallen van besmettelijke tuberculose veroorzaken een substantiële bijdrage aan de overdracht van ziektes binnen de correctievoorzieningen (73). Bij het controleren van dit soort transporten is broncontrole geen haalbare optie. In plaats daarvan moet gebruik worden gemaakt van algemene lucht- en luchtreiniging voor milieucontrole. Algemene luchtventilatie kan gebruikt worden om de lucht te verdunnen en luchtverontreinigende stoffen te verwijderen en luchtstromingspatronen in AII-kamers of andere plaatsen van correctievoorzieningen te controleren. De luchtreinigertechnologieën omvatten mechanische luchtfiltratie om de concentratie van M. tuberculose-droppelkernen en UVGI te verminderen om micro-organismen te doden of te inactiveren, zodat ze niet langer een infectierisico vormen. Er zijn aanbevelingen gepubliceerd voor het ontwerp en de werking van de luchtventilatiesystemen in de correctievoorzieningen (48,49,(74)(75)(76) en de vele soorten en voorwaarden voor het gebruik van luchtventilatiesystemen in de correctievoorzieningen en de individuele behoeften van deze voorzieningen, zodat in dit verslag geen uitgebreide richtsnoeren kunnen worden gegeven. Incrementele verbeteringen in de milieucontroles (b.v. het verhogen van de verwijderingsefficiëntie van een bestaand filtratiesysteem in elk gebied) kunnen leiden tot vermindering van de mogelijkheden voor tuberculoseoverdracht van personen met een niet-vermoedelijke of niet-gediagnosticeerde tuberculose. Deze informatie mag niet in plaats van overleg worden gebruikt. ¶ ACH is de verhouding tussen het volume van de lucht dat de kamer of cabine per uur binnenkomt en het volume van die ruimte of cabine. Deze informatie is gelijk aan de luchtstroom van de uitlaatgassen (Q) in kubieke voet per minuut (cfm) verdeeld over het volume van de ruimte of cabine (V) in kubieke voet (ft3) vermenigvuldigd met 60 minuten per uur, zoals zo uitgedrukt: met experts die advies kunnen geven over het ontwerp, de selectie, de installatie en het onderhoud van luchtbehandelingen. Nieuwe of gerenoveerde voorzieningen moeten ervoor zorgen dat er voldoende AII-kamers beschikbaar zijn die in overeenstemming zijn met de risicobeoordeling van de faciliteit. In zeldzame omstandigheden, als een AII-ruimte niet beschikbaar is en de onmiddellijke overdracht van de gevangene met vermoede infectieuze tuberculose niet mogelijk is, moet de gevangene tijdelijk worden ondergebracht in een ruimte die is aangepast om het ontsnappen van infectieuze aërosolen buiten het bedrijf te voorkomen.Het verwarmings-, ventilerende- en luchtconditioneringssysteem (HVAC) in dit tijdelijke TB-ruimruimte kan worden gemanipuleerd of aangevuld met hulpaflaatventilatoren om een instroomstroom van lucht te creëren die de potentiële ontsnapping van infectieuze aërosolen vermindert. Indien mogelijk, moet de lucht uit deze zones direct naar buiten worden uitgeput. Indien dit niet haalbaar is, moet de hoogste filtratieefficiëntie worden gebruikt die verenigbaar is met het geïnstalleerde HVAC-systeem. Bij deze evaluatie (77) kunnen de efficiëntietabellen van de rapportagewaarden (MERV) worden gebruikt, en secundaire luchtreinigingstechnieken (draagbare luchtreinigers en UVGI) kunnen ook in deze gebieden worden gebruikt om de efficiëntie van de luchtreiniger te verhogen. Gevangenen die bekend zijn of ervan verdacht worden tuberculose te hebben, moeten in een "All room" of "All cell" worden geplaatst die voldoet aan de eerder beschreven ontwerpcriteria en operationele criteria voor het isoleren van besmetting in de lucht (71). Gevangenen die geacht worden besmet te zijn, moeten geïsoleerd blijven totdat de behandeling of verdere evaluatie heeft aangetoond dat ze niet besmettelijk zijn. Faciliteiten zonder een on-site AII ruimte moeten een schriftelijk plan hebben om patiënten met vermoede of bevestigde tuberculose te verwijzen naar een faciliteit die is uitgerust om patiënten met tuberculose te isoleren, te evalueren en te behandelen. In een gebied met een soort lokale luchtluchtventilatie moeten procedures worden uitgevoerd waarbij luchtverontreinigende stoffen in de lucht of in de buurt van de bron worden opgevangen en verwijderd zonder dat mensen in het gebied aan infectieuze stoffen worden blootgesteld. De tijd die nodig is om een bepaald percentage van de luchtdeeltjes uit een afgesloten ruimte te verwijderen, hangt af van 1) het ACH-nummer, 2) de plaats van de luchtinlaat en -uitlaat, en 3) de fysieke configuratie van de ruimte of cabine. De tijd die nodig is om het juiste niveau van de luchtverontreiniging te garanderen, varieert afhankelijk van ACH (tabel 1). Bijvoorbeeld, als een omsluiter werkt op zes ACH, en de luchtinlaat- en -uitlaatinstallaties een goede luchtmenging mogelijk maken, dan zouden ongeveer 46 minuten nodig zijn om 99% van de verontreinigde lucht te verwijderen nadat de aërosolproductieprocedure is beëindigd. De algemene beademing wordt gebruikt om 1) verontreinigde lucht te verdoven en te verwijderen, 2) de richting van de luchtstroming in een instelling van de correctiefaciliteit te beheersen, en 3) de luchtstromingspatronen in de kamers te controleren. De aanbevolen waarden voor de ventilatie van de correctievoorzieningen zijn doorgaans in ACH uitgedrukt. De waarden zijn van toepassing op een ruimte of behuizing waarin 1) de productie van aërosolen is stopgezet (bijvoorbeeld: de infectieuze gevangene is niet meer aanwezig in de ruimte) of 2) de aërosolprocedure is voltooid en de ruimte of cabine niet meer bezet is. De tijd die wordt geboden om de lucht in de ruimte perfect te mengen; de verwijderingstermijnen zullen langer zijn in ruimtes of zones met onvolledige menging of luchtsanering. Deze ontwerprichtsnoeren zijn gepubliceerd (78) en bevatten specifieke aanbevelingen voor de ventilatie van de lucht, voor de efficiëntie van de filtratie en voor het ontwerp van het milieu. Voor de aanbevelingen voor de distributie van de buitenlucht is de richtlijn van toepassing op de ASHRAE-norm 62, voor de luchtkwaliteit die aanvaardbaar is voor de lucht. In 2004 moet de ASHRAE deze norm herzien en hernummerd tot de ANSI/ ASHRAE-norm 62.1 (74). Voor zones binnen de correctievoorzieningen die niet bedoeld zijn om personen met infectieuze tuberculose te behandelen, moeten de aanbevolen minimumniveaus voor de toevoer van lucht in de buitenlucht voldoen aan of hoger zijn dan de aanbevolen waarden van de ANSI/ ASHRAE-norm 62. 1-2004 (74). Wanneer risico-analyse een verhoogd potentieel voor niet-gediagnosticeerde gevallen van infectieuze tuberculose, ontwerpers en eigenaren van installaties in de buitenlucht (bijvoorbeeld die worden aanbevolen voor gebieden binnen de gezondheidsvoorzieningen waarvan infectiepatiënten verwacht wordt) blijkt te zijn. Deze keuze moet worden gemaakt op basis van de risicofactoren voor de gezondheid van de bewoner van het voertuig, voor de activiteiten van de bewoner en de dichtheid van de bewoner in het gebied, bijvoorbeeld het inlaat-, inname- en verwerkingsgebied van een hogere risicogevangenis, kan worden beschouwd als vergelijkbaar met de noodwachtruimte in een gezondheidsinstelling, in dat geval zou de aanbevolen buitenluchtvoorziening minstens twee ACH zijn. De richting van luchtbewegingen ten opzichte van aangrenzende zones is noodzakelijk voor het inperken van vervuilde lucht. De lucht in een correctiefaciliteit moet stromen om de blootstelling van anderen in het gebouw tot een minimum te beperken (tabel 2). Om bijvoorbeeld lucht in een AII-kamer of -cel te laten stromen vanuit de gang en het luchtrooster over de gehele werkvloer, dan over die patiënt, en tenslotte uit de ruimte. Om te zorgen dat lucht vanuit de gang naar een AII-kamer of -cel stroomt, moet dagelijks een rooktest worden uitgevoerd, zelfs indien de AII-kamer of -cel is uitgerust met een druksensor. De luchtstroom (stroomvoorzieningslucht en -uitlaatlucht) moet minstens eenmaal per jaar worden gemeten en vergeleken met de ontworpen luchtstroomvoorzieningen (b.v. gebruik makend van gezondheidscriteria voor wachtkamers in noodgevallen voor correctieve inname, vasthouden of verwerkingsgebieden). Als directe luchtuitlaat naar buiten niet haalbaar is, kan de hoogste filtratieefficiëntie worden gecombineerd met de geïnstalleerde verwarming, de ventilator en de airconditioning. Aanvullende methoden (bijvoorbeeld ultraviolette kiemdodende bestraling of draagbare luchtreinigers) kunnen worden gecombineerd met mechanische filtratie in gebieden die geen enkelkanaalsventilatie hebben om de effectieve luchtreiniging te verhogen. De anteroomdruk moet zodanig worden ontworpen dat kruisbesmetting tussen patiëntengebieden en omliggende gebieden tot een minimum wordt beperkt en dat de lokale regels voor het beheer van de brandrook worden nageleefd. Deze bepaling moet worden uitgevoerd op basis van de risicobeoordeling die in elke installatie wordt uitgevoerd, waarbij rekening wordt gehouden met de compatibiliteit met een enkelkanaalsventilatie. De haalbaarheid van een bepaalde beademingsgraad hangt af van de constructie en de operationele eisen van het luchtventilatiesysteem en kan verschillen voor de aangepaste en nieuw gebouwde installaties. De kosten en de inspanning om een hoge beademingsgraad te bereiken, kunnen redelijk zijn voor de nieuwe constructie, maar kunnen niet zo haalbaar zijn bij de aanpassing van een bestaande installatie. Er is gedetailleerde informatie gepubliceerd over de selectie, het ontwerp, het onderhoud en de veiligheid in verband met luchtreinigingsmethoden (d.w.z. filtratie- en UVGI) (71). De ontwerpers en de eindgebruikers moeten deze informatie raadplegen. De lucht die wordt verwijderd uit gebieden die mogelijk infectieuze aërosolen bevatten (b.v. AII-cellen, sputumophaling en andere operatiekamers, en de inlaatruimtes) moet direct buiten worden uitgeput om ervoor te zorgen dat de lucht niet onmiddellijk het gebouw kan binnengaan of gevaar kan opleveren voor personen buiten, overeenkomstig de geldende federale, staats- en lokale regelgeving. Als luchtlozing naar buiten toe niet haalbaar is, moeten HEPA-filters worden gebruikt om de lucht te reinen alvorens terug te keren naar het algemene luchtcirculatiesysteem. Voor algemene bevolkingsgroepen waar geen besmettelijke aërosolen worden verwacht, maar die wel aanwezig kunnen zijn (van personen met een niet gediagnosticeerde tuberculoseziekte) moet rekening worden gehouden met de totale luchtcirculatie, waar en wanneer de omgevingsomstandigheden in de open lucht (temperatie en luchtvochtigheid) verenigbaar zijn met een single-pass-systeem zonder onnodige energie- of apparatuurskosten. Bij het recirculeren van lucht uit deze gebieden, is het minimale ASHRAE-aanbevolen filtratieniveau een MERV-8-filter (78). CDC moedigt echter de selectie en het gebruik aan van filters met hogere MERV-ratings om een extra verbetering te bieden in de bescherming die dit systeem biedt. Bij gebruik moet UVGI induct (d.w.z. in de ducten van bestaande HVAC-systemen) of in de bovenruimte van het te behandelen gebied worden gebruikt om te garanderen dat organismen worden geactiveerd. Bovenluchtsystemen moeten worden ontworpen, geïnstalleerd en gecontroleerd om te zorgen voor voldoende bestraling in de bovenruimte om M. tuberculose en veilige niveaus van UVGI in de bezette ruimte te inactiveren. Het niet goed onderhouden van de systemen voor de bewaking van het milieu heeft negatieve gevolgen voor de controle en preventie van tuberculose in de installaties in de Verenigde Staten. In het ene ziekenhuis werd gedacht dat slecht functionerende luchtverkeersleidingssystemen een factor waren voor de overdracht van de ziekte van MDR-TB aan vier personen (drie patiënten en een cipier), waarvan er drie stierven (80). In drie andere multi-hospitale onderzoeken die de prestaties van de AII-kamers evalueren, resulteerde het niet systematisch controleren van de verschillen tussen luchtdruk (handmatig of door het gebruik van continue bewakingsmiddelen) in een aanzienlijk percentage van de kamers onder positieve druk (81)(82)(83)(84). Alle onderdelen van de ventilatiesystemen (zoals ventilatoren, filters, kanalen, toevoerroosters en verbrandingsroosters) moeten regelmatig preventief onderhouden worden, waarbij de prestaties gecontroleerd moeten worden om te kunnen controleren of de milieucontroles functioneren. Bij de controle van de prestaties hoort ook de controle van de richting van de luchtstroom met rookbuizen en het gebruik van voor de drukgevoelige toestellen met een watermeter van 0.001 inch, en bij de meting van de toevoer- en luchtstromen met de aanbevolen luchtverversingsgraad voor de respectieve zones van de installatie. Er moeten standaardprocedures worden vastgesteld om te garanderen dat het onderhoud van het personeel dat de besmetting controleert, voordat het gebruik wordt uitgevoerd, informatie verstrekt aan het personeel dat belast is met het onderhoud van de luchtverkeersleidingssystemen en aan het personeel dat belast is met de controle op de operationele toestand van de AII-cellen en de lokale uitlaatgassen (b.v. cabines, kappen en tenten) voordat het wordt gebruikt. Een goed geschreven en gevolgd protocol zal ertoe bijdragen dat onnodige blootstelling van het personeel van de correctiefaciliteit en de gevangenen aan infectieuze aërosolen wordt voorkomen. De juiste etikettering van onderdelen van het ventilatiesysteem (b.v. kanalen, ventilatoren en filters) zal helpen bij het identificeren van luchtstromen. Het is duidelijk dat het etiketteren van welke fandiensten een bepaald gebied kan helpen bij het voorkomen van toevallige onderbrekingen (85). Bovendien moet worden voorzien in noodmacht om onderbrekingen in de uitvoering van essentiële milieucontroles tijdens een stroomuitval te voorkomen. Adembescherming wordt toegepast wanneer administratieve (d.w.z. identificatie en isolatie van besmettelijke tuberculosepatiënten) en milieucontroles alleen het risico op besmetting met M. tuberculose niet tot een aanvaardbaar niveau hebben teruggebracht; het gebruik van ademhalingsbescherming is het meest aangewezen in specifieke settings en situaties binnen de correctievoorzieningen; bescherming is bijvoorbeeld gerechtvaardigd voor gevangenen en personeel in de faciliteit wanneer ze in AII-kamers komen, infectieuze gevangenen vervoeren en deelnemen aan hoest-inducerende procedures. Alle installaties moeten een ademhalingsbeschermingsprogramma ontwikkelen, uitvoeren en onderhouden voor werknemers in de gezondheidszorg of andere personeelsleden die gebruik maken van ademhalingsbescherming. De ademhalingsbeschermingsprogramma's zijn vereist voor voorzieningen die onder de U.S. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) vallen (71,(87)(88)(89). De belangrijkste onderdelen van een ademhalingsbeschermingsprogramma zijn onder andere 1) toekenning van verantwoordelijkheid, 2) training, en 3) fit testing (71,87,90,91). Alle personeelsleden van de correctiefaciliteit die gebruik maken van de veiligheidsmaskers voor de bescherming tegen besmetting met M. tuberculose moeten deelnemen aan het ademhalingsbeschermingsprogramma van de faciliteit (b.v., inzicht in hun verantwoordelijkheden, opleiding, medische toestemming en fitnesstests) (71). gezichtsopname, ongeacht de risico-indeling van tuberculose (d.w.z. minimaal of niet-minimaal), dient een beleid te ontwikkelen voor het gebruik van maskers door bezoekers van patiënten. Een CDC/ National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) moet een keuze maken uit de maatregelen die zijn goedgekeurd door het CDC/ National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) overeenkomstig de bepalingen van Titel 42, deel 84 van de Code of Federal Regulations (86). Beslissingen die geschikt zijn voor een specifieke situatie en vaststelling moeten worden genomen op basis van een risicobeoordeling van de waarschijnlijkheid van overdracht van tuberculose. Voor correctievoorzieningen biedt een CDC/NIOSH-goedgekeurde N95 luchtzuiverendemaskers voldoende ademhalingsbescherming in de meeste situaties waarvoor gebruik moet worden gemaakt van maskers. Indien een hoger niveau van ademhalingsbescherming is vereist, aanvullende informatie over andere klassen van luchtzuiverende maskers en geactiveerde luchtzuiverende maskers (PAPR's) is beschikbaar (71). De aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor het vervoer van patiënten tussen voorzieningen zijn gepubliceerd (71). De patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte van tuberculose moeten zo veel mogelijk in een ambulance worden vervoerd, het ambulanceventilatiesysteem moet worden gebruikt in de non-recirculerende modus en de maximale hoeveelheid buitenlucht ter beschikking worden gesteld om de verwatering te vergemakkelijken. Indien het voertuig een ventilator aan de achterkant heeft, moet het tijdens het vervoer worden gebruikt. Indien het voertuig is uitgerust met een aanvullende recirculerende luchtventilatie-eenheid die de lucht door de HEPA-filter doorlaat alvorens het naar het voertuig terug te brengen, dient deze eenheid te worden gebruikt om het aantal ACH te verhogen. Indien een ambulance niet wordt gebruikt, moet het ventilatiesysteem voor het voertuig zo veel mogelijk buitenlucht brengen, en moet het systeem worden ingesteld op non-recirculation. Indien mogelijk, moet de cabine fysiek geïsoleerd worden van de rest van het voertuig, en de patiënt in de achterbank worden geplaatst. Als de patiënt tekenen of symptomen heeft van besmettelijke tuberculose (d.w.z. positieve uitslag van de AFB-sputum-sputum), kan overwogen worden om de patiënt een operatie- of proceduremasker te laten dragen, indien mogelijk, tijdens transport, in wachtkamers of wanneer er anderen aanwezig zijn. # Voorzorgsmaatregelen voor het transporteren van patiënten tussen correctie- of detentievoorzieningen # Diagnose en behandeling van de infectie van de latente tuberculose en tuberculose De principes van de diagnose en behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose die in dit deel worden besproken, zijn richtlijnen en zijn niet bedoeld om de klinische ervaring en het oordeel te vervangen. Medische zorgverleners die niet bekend zijn met de behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose moeten een deskundige raadplegen. Alle procedures voor lokale operaties van faciliteiten moeten voorzien zijn van plannen voor overleg met en verwijzing naar personen met expertise in tuberculose en dienen criteria te bevatten die bij raadpleging en verwijzing worden aangegeven. Hoewel de verdenkingsindex voor tuberculose-ziekten verschilt per individuele risicofactor en Prevalentie van tuberculose in de populatie Chirurgische maskers mogen nooit in plaats van een masker worden gedragen. Een diagnose van tuberculose moet worden overwogen voor elke patiënt die een aanhoudende hoest heeft (d.w.z. één blijvende > 3 weken) of andere symptomen die verenigbaar zijn met tuberculose (bijvoorbeeld hemoptyse, nachtzweten, gewichtsverlies, anorexie en koorts). De diagnosetests voor tuberculose zijn onder andere de TST, QFT-G, de radiografie van de borst en laboratoriumonderzoek van sputums of andere lichaamsweefsels en vloeistoffen. De personen die zijn blootgesteld aan tuberculose, kunnen latent besmet raken met M. tuberculose, afhankelijk van de immuniteit van de gastheer en de mate en duur van de blootstelling. Daarom speelt de behandeling van personen met tuberculose een sleutelrol in de controle van tuberculose door te stoppen met overdracht en te voorkomen dat mogelijk besmettelijke gevallen voorkomen (1992). LTBI is een asymptomatische aandoening die kan worden vastgesteld door de TST of QFT-G. Voor het merendeel van het personeel en de gevangenen van de correctiefaciliteit wordt een screening op basis van een TST-test van > 10 mm positief geacht, en deze personen dienen te worden gebruikt voor een medische en diagnostische evaluatie. Voor personeelsleden en gevangenen van de correctiefaciliteit die een bekende blootstelling hebben gehad in een correctiefaciliteit (d.w.z. nauw contact met een gevangene of medewerker met een besmettelijke tuberculoseziekte) na een eerdere (basis) TST-waarde van > 0 mm, moeten de TST-resultaten van > 5 mm als positief worden beschouwd en geïnterpreteerd als een nieuwe infectie. Bij beslissingen over de diagnose en behandeling van de LTBI en de keuze van de cut-off waarde voor een positieve reactie, moeten bepaalde risicofactoren (bijvoorbeeld immuuncompromitterende omstandigheden en bekend contact met een tuberculose-patiënt) worden beoordeeld. Medewerkers en gevangenen met TST-durousen van 5-9 mm moeten worden geadviseerd dat hun resultaten een indicatie kunnen zijn voor de behandeling onder bepaalde omstandigheden. # Bijzondere overwegingen bij de interpretatie van de TST-interpretatie van de TST kunnen worden gecompliceerd door eerdere vaccinatie met BCG, anergy, en het "boosting"-effect. Als de betrokkene een TST-test blijft weigeren, kan de keuze worden gemaakt voor de persoon die getest moet worden met behulp van de QFT-G-test (en omgekeerd). De beslissing om een alternatieve test aan te bieden hangt af van de reden van weigering en moet consistent zijn met de onderliggende wensen van de patiënt (bijvoorbeeld het aanbieden van QFT-G in plaats van TST is aanvaardbaar als de patiënt objecten heeft om een stof te laten inspuiten, maar ermee akkoord gaat dat er bloed wordt afgenomen). (i) De interpretatie van de QFT-G-testgegevens van QFT-G-gegevens wordt eerst elektronisch uitgevoerd; een goedgekeurde interpretatiemethode wordt automatisch uitgevoerd door de door de fabrikant verstrekte software (tabel 4) (58) Een volledige beschrijving van de interpretatie van de test is opgenomen in de producttoevoeging. Bij serietests moet een persoon met QFT-G-resultaten die van negatief naar positief verandert, worden verwezen voor medische en diagnostische evaluatie en worden beschouwd als een QFT-G-converter. Bij beslissingen over de diagnose en behandeling van LTBI moeten de risico's (bijvoorbeeld het voorkomen van tuberculose en persoonlijke risicofactoren) worden beoordeeld. Meerdere soorten afwijkingen die op de borstfoto's worden aangetoond, wijzen sterk op longziektes met tuberculose, waaronder infiltratie van het bovenste deel van het gaatje, cavitatie en pleura-effusie. Infiltraten kunnen fragmentarisch of knobbelachtig zijn en worden waargenomen in de apicale of subapische bovenkwabben of in het superior segment van de onderste kwabben. Indien radiografisch of klinische bevindingen consistent zijn met tuberculose-ziekte, kunnen verdere studies (bijvoorbeeld medische evaluatie, mycobacteriologische onderzoeken van sputa of weefsel, en vergelijking van actuele en voorafgaande borstfoto's) worden uitgevoerd (65). Om de longziekte van tuberculose uit te sluiten, is er voor alle personen op de borst een radiografisch beeld van de borst bij wie de diagnose LTBI is gesteld, een indicatie voor de ziekte van de borst, waarbij geen symptomen optreden die wijzen op tuberculose, positieve testresultaten voor tuberculose-besmettingen moeten worden overwogen voor behandeling met LTBI. Bij mensen op de borst met LTBI zijn doorgaans normale radiografieën op de borst, hoewel ze afwijkingen kunnen hebben die wijzen op eerdere tuberculose- of andere longziekten. Bij bepaalde patiënten met tuberculose-verschijnselen kan longinfiltraten zichtbaar zijn op tomografie op de borst, maar niet op fotografisch onderzoek naar de magnetische resonantie, maar niet op fotografisch onderzoek op de borst. (d.w.z. verkalkte granulocyten) en apicale pleurale verdikking wijzen op een lager risico op progressie tot tuberculose (65). Apical cavitary disease is minder gebruikelijk onder deze patiënten dan HIV-negatieve patiënten. Meer voorkomende bevindingen van HIV-geïnfecteerde personen zijn infiltraten in een longzone, mediastinum of hilaren, of, in zeldzame gevallen, een normale borstfoto (65,(95)(96)(97)). # personen met LTBI # zwangere vrouwen Omdat de ziekte van tuberculose gevaarlijk is voor zowel de moeder als de foetus, een zwangere vrouw die een positief TST- of QFT-G-resultaat heeft of waarvan vermoed wordt dat zij tuberculose heeft, moet zo snel mogelijk een borstfoto gemaakt worden (met bescherming die consistent is met veiligheidsrichtlijnen). Indien symptomen of andere hoge risico' s (bijvoorbeeld HIV-besmetting) worden vastgesteld, kan een borstfotografisch onderzoek tijdens het eerste trimester van de zwangerschap uitgevoerd moeten worden (64,65,98). Voor patiënten die niet in staat zijn een geschikt sputum te produceren, moeten de nodige instructies worden gegeven om een geschikt sputum te produceren, en een arts moet toezicht houden op de verzameling van sputums, indien mogelijk (93). Voor patiënten die niet in staat zijn een geschikt sputum te produceren, kan verwachting worden gewekt door inademing van een aërosol van warme, hypertonische zout (71). Een positief resultaat voor de AFB in een sputumuitstrijkje is voorspellend voor een verhoogde infectie, maar negatieve resultaten van de sputum-smear van de AFB sluiten de diagnose van tuberculose niet uit als de klinische verdenking hoog is. In 2002 had slechts 63% van de Amerikaanse patiënten met een positieve sputumcultuur positieve uitstrijkjes in het bloed van de AFB-sputum. Hoewel uitstrijkjes de opsporing van mycobacteriën, definitieve identificatie, typering van de stam en controle op de bruikbaarheid van M. tuberculose alleen via cultuur (93) mogelijk maken, is een cultuur van sputum of ander medisch monster dat M. tuberculose bevat een definitieve diagnose van tuberculose. In de meeste gevallen worden de resultaten van de identificatie van M. tuberculose en de geneesmiddelengevoeligheid binnen 28 dagen verkregen met behulp van aanbevolen snelle methoden (bijvoorbeeld vloeibare cultuur en DNA-sondes). Bij ongeveer 14% van de patiënten met bevestigde longziekte van TB (100) wordt een negatief cultuurresultaat verkregen. Testing sputum met bepaalde technieken (b.v. nucleïnezuur amplificatie) vergemakkelijkt de snelle opsporing en identificatie van M. tuberculose, maar dient geen vervanging te zijn voor kweek- en geneesmiddelengebruiktests bij patiënten met verdachte TB-ziekte (88,101,102). De laboratoria moeten binnen 24 uur na de registratie van de positieve cultuur positieve uitstrijkresultaten melden binnen 24 uur na de verzameling en positieve culturen. De onderzoeken naar de bruikbaarheid van geneesmiddelen moeten worden uitgevoerd op de eerste isolaten van alle patiënten om een doeltreffend anti-TB-regime te helpen identificeren. De onderzoeken naar de werkzaamheid van geneesmiddelen moeten worden herhaald als 1) sputums nog steeds positief zijn voor de cultuur, 3 maanden na het begin van de behandeling, of als 2) personen waarvan de culturen later zijn omgezet in negatief, terugkeren naar positief (65,93). Kandidaten voor de behandeling van personeel en gevangenen van LTBI in de volgende risicogroepen moeten een behandeling krijgen voor LTBI als hun reactie op de TST >5 mm bedraagt, ongeacht de leeftijd (64,65): - HIV-geïnfecteerde personen, - recente contacten van een tuberculose-patiënt, - personen met een fibroseverandering op borstradiografie die consistent is met eerdere tuberculose-ziekte, en - patiënten met orgaantransplantaten en andere immuuncompromiserende aandoeningen die het equivalent krijgen van >15 mg/dag prednison voor >1 maand. Als QFT-G wordt gebruikt, moeten alle andere personeelsleden en gevangenen van de correctiefaciliteit worden overwogen voor behandeling met LTBI indien hun TST-resultaten >10 mm induratie bedragen. Mensen met eerder positieve TST-resultaten die eerder een behandeling voor LTBI hebben ondergaan (d.w.z. > 6 maanden isoniazide, 4 maanden rifampine of een ander regime) hoeven niet opnieuw behandeld te worden tenzij er bezorgdheid bestaat over het feit dat herinfectie is opgetreden. Andere personen die mogelijk in aanmerking komen voor behandeling van LTBI zijn onder meer degenen met een voorgeschiedenis van leververwondingen of een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik; actieve hepatitis en eindstadium leverziekte zijn relatieve contra-indicaties voor het gebruik van isoniazide of Pyrazinamide voor de behandeling van LTBI (64,103). Als wordt besloten om dergelijke patiënten te behandelen, wordt aanbevolen de referentie- en vervolgbehandeling van de aminotransaminasen in het serum te behandelen. Er zijn meldingen van ernstige leverwonden en sterfgevallen in verband met de combinatie van rifampine en Pyrazinamide voor de behandeling van LTBI en CDC om eerdere aanbevelingen te herzien. Deze aanbevelingen geven nu aan dat dit regime doorgaans niet geboden mag worden voor de behandeling van LTBI (64,(103)(104)(105)(106)(107)). Indien de potentiële voordelen aanzienlijk zwaarder wegen dan het aangetoonde risico op ernstige leverwonden en overlijden geassocieerd met dit regime en de patiënt geen contra-indicaties heeft, kan dit regime overwogen worden; een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose dient geraadpleegd te worden voordat dit regime wordt toegepast (103). Voor alle behandelingsprogramma's met LTBI leidt een non-adherentie bij intermitterende dosering tot een groter percentage van de totale gemiste doses dan de dagelijkse dosering; daarom moeten alle patiënten die een intermitterende behandeling ondergaan, behandeld worden met DOT. Bovendien dient DOT gebruikt te worden met dagelijkse dosering van de behandeling met LTBI wanneer dat mogelijk is. De patiënten met de hoogste prioriteit voor DOT zijn patiënten met het hoogste risico op progressie van de LTBI naar tuberculose-ziekte, waaronder personen met HIV-besmetting en personen die recent contact hebben gehad met infectieuze patiënten met pulmonale tuberculose. De meerderheid van de patiënten die besmet zijn, zal binnen 6 weken na blootstelling een positief TST-resultaat hebben; daarom moeten de contacten van patiënten met tuberculosepatiënten die een eerste negatieve TST hebben, opnieuw worden getest 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling aan een patiënt met een vermoede of bevestigde TB-ziekte (108). Mensen met tuberculose moeten worden geadviseerd opnieuw te worden geïnfecteerd met M. tuberculose indien zij opnieuw zijn blootgesteld (109-111). Indien zij niet eerder zijn behandeld, moeten HIV-geïnfecteerde personen (ongeacht het TST-resultaat of eerdere LTBI-behandelingsgeschiedenis), personen die immunosuppressiveve therapie krijgen (ongeacht het TST-resultaat of eerdere LTBI-behandelingsgeschiedenis) en personen met een bekende positieve TST-behandeling worden overwogen voor behandeling met LTBI. De behandeling met LTBI mag niet worden gestart totdat een diagnose van tuberculose is uitgesloten. Indien de aanwezigheid van tuberculose is onzeker vanwege een equivocale borstradiografie, kan een standaard multi-drug-anti-TB-behandeling worden gestart en indien nodig worden aangepast, afhankelijk van de resultaten van sputumculturen, geneesmiddelentabiliteitstests en klinische respons (65). Als er culturen worden verkregen zonder behandeling voor tuberculoseziekte, mag de behandeling voor LTBI niet worden gestart totdat alle culturen als negatief worden gemeld, wat 6-8 weken zou kunnen duren. Alle patiënten moeten minstens eenmaal per maand een klinische controle ondergaan, waaronder 1) een korte klinische evaluatie van de symptomen van de hepatitis (d.w.z. misselijkheid, braken, abdominale pijn, geelzucht, en gele of bruine urine) en 2) voorlichting over de bijwerkingen van het middel(s) en de noodzaak van onmiddellijke stopzetting van de behandeling en klinische evaluatie moeten zich voordoen. Alle aspecten van het klinische onderzoek dienen in privé en in de primaire taal van de patiënt te worden uitgevoerd. De beslissing om een behandeling in te stellen (d.w.z. een combinatie-anti-TB-chemotherapie) moet worden genomen op basis van epidemiologische informatie; klinische, pathologische en radiografische bevindingen; en de resultaten van microscopisch onderzoek van in het bloed gevlekte uitstrijkjes en culturen van mycobacteriën. Een positief resultaat van de AFB-test levert een sterk bewijs voor de diagnose van tuberculose en combinatiechemotherapie op, tenzij er andere sterke aanwijzingen tegen de diagnose van tuberculose zijn (b.v. een negatieve NAA-test). Als de diagnose wordt bevestigd door een isolatie van M. tuberculose of een positieve NAA-test, moet de behandeling worden voortgezet totdat een standaardbehandeling is afgerond. Bij personen die niet begonnen zijn met de behandeling van TB, moet rekening worden gehouden met andere behandelingen, met andere diagnoses dan tuberculose, met andere diagnoses dan tuberculose, met passende evaluaties bij patiënten met negatieve resultaten van de AFB-test, met een diagnose van kink-negatieve longtest, met een positieve reactie van >5 mm induratie, met een klinische of radiografische respons 2 maanden na het begin van de behandeling, zonder dat er een andere diagnose is vastgesteld, met een adequate behandeling voor culture-negatieve longtest, met inbegrip van een aanvullende behandeling van 2 maanden is voorzien, met inbegrip van een aanvullende behandeling met isopreen en rifampine tot 4 maanden na het begin van de behandeling (65 maanden) Indien er geen klinische of radiografische respons is waargenomen, kan de behandeling worden stopgezet en moeten andere diagnoses (met inbegrip van inactieve tuberculose) worden overwogen. Als één van de culturen negatief is, moet het TST-resultaat positief zijn ("5 mm induration") en moet de borstfoto na 2 maanden ongewijzigd blijven. Een persoon met TB-expertise dient geraadpleegd te worden voor ongebruikelijke of complexe situaties. Ernstige ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van tuberculine-antigenen of behandeling van de ziekte van LTBI of tuberculose (bijvoorbeeld die welke leiden tot ziekenhuisopname of overlijden) moeten worden gemeld aan MedWatch, het veiligheidsinformatie- en bijwerkingenrapporteringsprogramma van de FDA op telefoon 800-FDA-1088, per fax op 800-FDA-0178, of via Internet via het formulier 3500 (verkrijgbaar op / 3500.pdf). Bovendien moet de behandeling van patiënten worden gecoördineerd met ambtenaren van het lokale ministerie van Volksgezondheid of het ministerie van Volksgezondheid; vermoede of bevestigde tuberculosegevallen dienen te worden gemeld aan het lokale ministerie van Volksgezondheid, overeenkomstig de wet en de regelgeving. Regimes voor de behandeling van tuberculose moeten meerdere geneesmiddelen bevatten waarvoor de organismen gevoelig zijn. Voor personen met tuberculose kan behandeling met één enkel middel leiden tot de ontwikkeling van de mycobacteriële resistentie tegen dit middel. Voor de meeste patiënten bestaat het voorkeursregime voor de behandeling van tuberculose uit een eerste fase van 2 maanden isoniazide, rifampine, Pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door een continue fase van isoniazide en rifampine van >4 maanden, gedurende een minimale totale behandelingsperiode van 6 maanden (tabel 6 en 7). De beslissing om de behandeling stop te zetten moet worden genomen op basis van het aantal doses dat binnen een periode van maximaal 6 maanden wordt ingenomen (niet slechts een periode van 6 maanden) (65). Voor HIV-geïnfecteerde personen die antiretrovirale therapie krijgen, kan het nodig zijn TB-behandelingsprogramma's te wijzigen, indien mogelijk, de behandeling van personen met gelijktijdige tuberculose en HIV dient te worden verstrekt door of in overleg met personen die deskundig zijn in de behandeling van zowel tuberculose- als HIV-gerelateerde ziekten (65). Om het ontstaan van resistentie tegen rifampine, personen met tuberculose-, HIV- en CD4+ T-lymfocytentellingen van minder dan 100 cellen/mm3 te voorkomen, mogen niet worden behandeld met zeer intermitterende regimes (d.w.z. eenmaal- of tweemaal per week) en dienen deze patiënten gedurende de intensieve fase (d.w.z. eerste 2 maanden) dagelijks te worden behandeld en dienen zij gedurende de vervolgfase (117) dagelijkse doses of 3 doses per week van DOT te krijgen. Antiretrovirale therapie mag niet worden onthouden omdat de patiënt anders wordt behandeld voor TB. Niettemin dient zowel antiretrovirale therapie als combinatiechemotherapie voor TB te worden gestart. Het uitstellen van de start van antiretrovirale therapie tot 4 - 8 weken na het starten van anti-TB-therapie is voordelig, omdat het 1) de providers beter in staat stelt om een specifieke oorzaak van een bijwerking van het geneesmiddel toe te schrijven, 2) de ernst van paradoxale reacties vermindert, en Substitutie van rifabutine voor rifampine kan worden geïndiceerd in HIV-geïnfecteerde octrooien die bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken omdat de interactie tussen geneesmiddelen minder frequent kan zijn. † Niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 + T-lymfocytentellingen van minder dan 100 cellen/mm 3. Aanvullende informatie is beschikbaar op / nchstp/tb/tb-hiv-drugs/toc.htm. Als de behandeling met tuberculose wordt onderbroken, moet worden besloten of een volledige behandeling moet worden hervat of dat de behandeling moet worden voortgezet zoals oorspronkelijk was bedoeld. In de meeste gevallen, hoe eerder de behandeling wordt onderbroken en hoe langer de behandeling duurt, hoe ernstiger het effect en hoe groter de noodzaak om de behandeling vanaf het begin te hervatten. Voortdurende behandeling is belangrijker in de eerste fase van de behandeling, wanneer de bacillaire belasting het grootst is en de kans op het ontwikkelen van geneesmiddelenresistentie het grootst is. Hoewel er geen aanwijzingen zijn waarop gedetailleerde aanbevelingen kunnen worden gebaseerd, zijn voorbeelden van praktische algoritmen voor het behandelen van onderbrekingen in de therapie eerder beschreven (65). Totdat gecontroleerde studies zijn uitgevoerd om de optimale tijd voor het starten van antiretrovirale therapie bij patiënten met HIV- infectie en tuberculose te evalueren, dient dit besluit individueel te worden genomen op basis van 1) de eerste reactie van de patiënt op behandeling voor tuberculose, 2) de aanwezigheid van bijwerkingen, en 3) de beschikbaarheid van antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale therapie. Omdat de interactie tussen geneesmiddelen minder frequent kan zijn bij gebruik van rifabutine, kan de vervanging van rifabutine voor rifampine worden aangetoond met bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen. Er is gedetailleerde informatie gepubliceerd over de behandeling met tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen (65,107 De belangrijkste determinant van het resultaat van de behandeling is de handhaving van het geneesmiddelenregime door de patiënt. Er moet dus zorgvuldig aandacht worden besteed aan maatregelen die bedoeld zijn om de therapie mogelijk te maken en te stimuleren (65,119,120). DOT is de voorkeursstrategie voor alle personen met tuberculose en mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld HIV-infectanten) met LTBI. DOT moet gebruikt worden gedurende de gehele behandelingsprocedure, wanneer dat mogelijk is. Praktici die behandeling aan gevangenen verstrekken, moeten DOT coördineren met de lokale gezondheidsdienst op de vrijlating van een gevangene. De lokale gezondheidsdienst kan ook betrokken zijn bij bewakingstherapie voor het personeel van de correctiefaciliteit (65). Meerdere studies hebben aangetoond dat gevangenen een relatief laag percentage LTBI-behandelingen hebben voltooid, met name in gevangenissen die waarschijnlijk worden vrijgelaten voordat hun behandeling is voltooid (14,28,40,122). Voor een aanzienlijk deel van de gevangenen is er geen verwijzing naar de vervolgbehandeling na vrijlating; van gevangenen waarvan de benoemingen zijn gepland, zal 40%-60% niet aanwezig zijn bij hun eerste bezoek aan de kliniek (36,40); meerdere interventies zijn geprobeerd om de voltooiing van de LTBI-behandeling in deze populatie te verbeteren, met inbegrip van patiëntenonderwijs terwijl ze in de gevangenis zitten, gebruik te maken van stimulansen en gebruik van DOT (61,122,123). Dergelijke planning is van cruciaal belang voor een effectieve lokale controle op tuberculosebestrijding binnen de gemeenschap waar de vrijlating van gevangenen wordt bevestigd of vermoed. De faciliteiten moeten ervoor zorgen dat hun kwijtingsplan volledig en doeltreffend is; het proces moet bestaan uit 1) samenwerking met professionals in de gezondheidszorg en andere gezondheidssector, 2) continuïteit van het beheer van de dossiers en 3) evaluatie van de procedures voor het plannen van de kwijting en wijziging van de procedures die nodig zijn om de resultaten te verbeteren. Samenwerking tussen correctievoorzieningen en ambtenaren in de gezondheidszorg De follow-up van de gezondheidszorg is een noodzakelijk onderdeel van de controle-inspanningen van de TB (35,124). Effectieve planning van de kwijting vereist samenwerking tussen correcties en medisch personeel (in- en tussenvoorzieningen) en openbare gezondheidsdiensten (37). - beperkte middelen (d.w.z. personeel, apparatuur en medicijnen) beschikbaar om aanbevolen tuberculosepreventie, screening, behandeling en kwijtingsdiensten te bieden; - beperkte middelen voor het maken of bijhouden van benoemingen van patiënten; - hoge verspreiding van psychische aandoeningen en drugsmisbruik bij patiënten met een handicap; - wantrouwen bij gevangenen, wat kan leiden tot het verstrekken van schuilnamen of onjuiste informatie; - reïncarceratie met verstoring van de behandeling of beëindiging van de voordelen van de samenleving; samenwerking is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat TB-controleactiviteiten op de meest kosteneffectieve wijze worden uitgevoerd. Coördinatie tussen de correctiefaciliteit en de openbare gezondheidsdienst maximaliseert de effectiviteit van alle inspanningen die in een correctiefaciliteit worden ondernomen (126), en het koppelen van vrijgelaten gevangenen aan de openbare gezondheidszorg (35) en vermindering van het recidivisme (127,128). Algehele kwijtingsplanning is een belangrijk onderdeel van case management en is essentieel voor het verzekeren van de continuïteit van tuberculosebeheer en -therapie onder personen met tuberculose- en LTBI-patiënten. Na de vrijlating, worden voormalige gevangenen geconfronteerd met huisvesting, werkgelegenheid en andere crises met betrekking tot elementaire behoeften die vaak voorrang krijgen boven hun gezondheid. Meerdere rapporten van de Verenigde Staten en andere landen ondersteunen het gebruik van uitgebreide kwijtingsplanning in de controletaken van tuberculose (42,129,130). De planning van de kwijting voor personen met een LTBI die worden geacht een hoog risico voor de ontwikkeling van tuberculose te lopen, is kritiek als de behandeling in de correctiefaciliteit wordt gestart. Het starten van alle gevangenen met een hoog risico op behandeling met LTBI kan niet mogelijk zijn zolang zij zich in de correctiefaciliteit bevinden, en het bepalen van het beleid voor de risicogroepen die in samenwerking met het personeel voor de volksgezondheid moeten worden genomen. De samenwerking zorgt voor passende communicatie en adequate middelen voor behandeling na overdracht naar een andere faciliteit of na vrijlating aan de gemeenschap. Tenminste, alle gevangenen die begonnen zijn met de behandeling van LTBI in een correctiefaciliteit moeten in aanmerking worden genomen voor communautaire informatie over de follow-up en de continuïteit van de zorg. Om een ononderbroken behandeling te garanderen, moet de kwijtingsplanning voor gevangenen die een diagnose van tuberculose krijgen zo snel mogelijk na de diagnose (131) van start gaan. Om de continuïteit van de zorg te garanderen, moeten alle correctievoorzieningen personeel (bij voorkeur gezondheidswerkers) als case managers aanwijzen. Deze managers moeten verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de kwijtingsplanning in de faciliteit, wat betekent dat de follow-up en communicatie van de behandelingsgeschiedenisën wordt gecoördineerd met de gezondheidsdienst en andere collega's in de gezondheidszorg in de gemeenschap (42). Daarnaast moeten de managers van gevallen strategieën toepassen (b.v. mentale ziekten-triage en verwijzing, beoordeling en behandeling van het gebruik van middelen en pre-release benoemingen voor medische zorg) om voormalige gevangenen te helpen bij het vrijkomen van elementaire overlevingsbehoeften. De rol van case manager dient te worden toegewezen aan een medewerker van de faciliteit die in staat is om een goede relatie met gevangenen tot stand te brengen; een effectieve case manager zou in staat kunnen zijn om TB-patiënten te overtuigen die in de gemeenschap worden vrijgelaten om nauwkeurige informatie te verstrekken die nodig is voor de follow-upzorg. Heeft de gevangene begrip voor het belang van de follow-up en weet hij hoe hij toegang kan krijgen tot gezondheidsdiensten? Om het lokaliseren van voormalige gevangenen te vergemakkelijken, moet gedetailleerde informatie worden verzameld van alle gevangenen met tuberculose- of LTBI-patiënten, waaronder 1) namen, adressen en telefoonnummers van vrienden, familieleden en huiseigenaren; 2) verwachte verblijfplaatsen; en 3) gebieden die doorgaans voorkomen (bijvoorbeeld restaurants, fitness-, parken- en buurtcentra) (61,133); gevangenen moeten ook een formulier invullen voor de vrijlating van personeel van gezondheidsdiensten om contact op te nemen met werknemers, familieleden, correctiepersoneel (paroolofficieren) en openbare en particuliere behandelingscentra. Bij de uitwerking van een algemeen kwijtingsplan moet rekening worden gehouden met het misbruik van stoffen en andere coorbide geestelijke gezondheidsomstandigheden. verslaving heeft gevolgen voor de gezondheidszorg, de geneesmiddelentrouw, huisvestingsmogelijkheden, sociale relaties en werkgelegenheid en kan de continuïteit van de zorg voor tuberculose (134). Mentaal zieken kan een barrière zijn wanneer gemeenschapsverleners niet zijn opgeleid om te communiceren met mentaal zieke patiënten. Mensen die mentaal ziek zijn kunnen problemen hebben met het houden van medische benoemingen. Andere maatschappelijke problemen zijn de belemmeringen voor vrijgelaten gevangenen: het verlies van ziekteverzekeringsuitkeringen terwijl ze worden opgesloten is gebruikelijk, en voormalige gevangenen kunnen worden verplicht 30-365 dagen na de vrijlating te wachten om opnieuw in aanmerking te komen voor uitkeringen (136.137). Bepaalde correctievoorzieningen hebben overeenkomsten met lokale bureaus voor sociale zekerheidsadministratie om een snelle reactivering van deze uitkeringen te vergemakkelijken (138); het creëren en opleiden van opleidingen in het gebruik van dergelijke overeenkomsten worden aangemoedigd. Ideaal is dat bij de toegang tot het correctiesysteem de openbare uitkeringen worden opgeschort, in plaats van worden stopgezet, en opnieuw worden geactiveerd bij de vrijlating van deze uitkeringen om lacunes in de dekking weg te nemen. Vóór de vrijlating moet de gevangene (bij voorkeur van aangezicht tot aangezicht) worden ingevoerd bij de werknemer van het communautaire behandelend bureau dat verantwoordelijk is voor de communautaire behandeling en verzorging (139). Wanneer de introductiedata bekend zijn, is aangetoond dat het vaststellen van benoemingen na de introductie de naleving verbetert (128.134.140) De patiënten met tuberculose moeten voldoende medicijnen bij het lozen krijgen om hun volgende medische afspraak te kunnen volhouden. Discriminatieplanners kunnen werken met belangengroeperingen of particuliere of door de overheid gefinancierde programma's om een veilige, gesteunde overgang naar de gemeenschap te vergemakkelijken (61). Ondanks het verplichte meldingsbeleid, varieert de melding van gezondheidsambtenaren van 87% tot 92% voor gevangenen met tuberculose (37.126) tot slechts 17% voor gevangenen met een LTBI (36.37) Het personeel van de correctiefaciliteit dat verantwoordelijk is voor de kennisgeving van gezondheidsdiensten dient informatie te verstrekken over alle geplande en ongeregistreerde introducties die beschikbaar komen. Bovendien moet er een schriftelijke samenvatting worden gegeven van hun behandelingsplan om de continuïteit van de behandeling te garanderen in geval van niet-geplande en niet-geanticipeerde vrijlating (131,142). Er is sprake van meerdere misvattingen onder gevangenen en personeel in ziekenhuizen met betrekking tot de overdracht, de verschillen tussen infectie en ziekte, de preventie- en behandelingsmethoden voor tuberculose (143). De personen die behandeld worden, moeten worden geadviseerd over het belang van de handhaving van het behandelingsplan (131) als maatregel ter verbetering van de follow-up na de introductie (61) Onderwijs moet in de eerste taal van de gevangene worden gegeven en cultureel gevoelig zijn voor etnische afkomst, seks en leeftijd (135,(144)(144)(144)(144))(147). De gevangene moet actief worden betrokken bij alle voorlichtingscampagnes ter bevordering van communicatie met betrekking tot eerdere overgangservaringen (bijvoorbeeld de motivatie van de gevangene en eventuele positieve of negatieve ervaringen met specifieke providers) (141). DOT for TB disease or LTBI in the correctional setting provides a opportunity for education and counseling concipients and for setting a routine of medical administration. De strategie voor het beheer van de gevallen die in de correctiefaciliteit zijn gestart, moet worden voortgezet nadat de vrijlating van voormalige gevangenen met bevestigde of vermoede tuberculose- en LTBI-patiënten die een hoog risico lopen op progressie van tuberculose. Incentives en enablers (zie Glossary) hebben de handhaving van de gevangenhouding verbeterd (35,60,61) en niet-gevangen (148,149) -populaties, en stimuleringsmaatregelen in combinatie met onderwijs en begeleiding optimaliseren zowel op korte als op lange termijn (40,60,61,150). Case management waarbij rekening wordt gehouden met culturele verschillen en aandacht wordt besteed aan niet alleen TB-controlekwesties, maar ook aan patiëntspecifieke behoeften (met name onder buitenlandse geborenn) leidt tot een verbeterde afrondingsgraad voor LTBI-therapie (145). Case management door personeel van de gezondheidsdienst na vrijlating is van cruciaal belang voor de continuïteit van zorg in geval van heropvolging. Mensen met tuberculose-ziekte die door ICE-officieren worden vastgehouden, vormen een potentiële bedreiging voor de volksgezondheid omdat ze doorgaans zeer mobiel zijn, waarschijnlijk voordat ze de Verenigde Staten zullen verlaten en terugkeren voordat ze tuberculose-therapie hebben voltooid, en een groot risico lopen om de behandeling te onderbreken (151). Daarom is het belangrijk dat de behandeling van dergelijke gevangenen belangrijk is voor de nationale strategie om tuberculose in de Verenigde Staten uit te bannen (32.152). In maart 2003 werden de detentie- en verwijderingstaken van de voormalige Immigratie- en Naturalisatiedienst (IN) overgedragen van het Amerikaanse Ministerie van Justitie (DOJ) naar het Amerikaanse Ministerie van Binnenlandse Veiligheid (DDS). ICE is een opsplitsing van DHS en houdt jaarlijks ongeveer 200.000 personen vast terwijl de immigratiewetgeving wordt gehandhaafd. ICE-bewaring biedt de mogelijkheid om personen met bevestigde en vermoede tuberculose te identificeren en indien van toepassing de behandeling te starten. ICE-gevangenen met bevestigde of vermoede tuberculose worden behandeld terwijl zij in hechtenis zijn. Momenteel deporteert ICE geen gevangenen met bekende infectieuze tuberculose, maar dergelijke personen kunnen worden uitgezet wanneer ze niet besmet zijn, zelfs als de behandeling nog niet is voltooid of de definitieve resultaten van de cultuur en gevoeligheid in behandeling zijn.ICE heeft in mei 2004 een beleid goedgekeurd om een kortstondig medisch ruim van personen met een verdachte of bevestigde tuberculoseziekte uit te voeren totdat de continuïteit van de zorg is geregeld, waardoor het ICE-programma voor gezondheidszorg de tijd krijgt die nodig is om de continuïteit van TB-therapieregelingen te vergemakkelijken voordat de patiënt wordt vrijgelaten of verwijderd. Het ICE-programma voor gezondheidsdiensten is bedoeld om alle personen met een bevestigde of vermoede tuberculoseziekte in te schrijven in programma' s die de continuïteit van TB-therapie tussen landen vergemakkelijken. De evaluatie van een kwijtingsplanningsprogramma is van cruciaal belang en dient te beginnen met een evaluatie van bestaande programma's en activiteiten. De evaluatie van programma's dient te worden opgenomen in het algemene programma ter verbetering van de kwaliteit en de verzekering van het correctief onderzoek (153). De gegevens uit evaluaties van programma's dienen te worden gedocumenteerd en gepubliceerd om ervoor te zorgen dat het correctief personeel en het personeel van de afdeling volksgezondheid op de hoogte worden gebracht van de concrete maatregelen en de effectieve vertaling van de onderzoekresultaten in de praktijk (123). De evaluatie van de kwijtingsplanning moet bestaan uit metingen van - handhaving van de therapie, - kostenbesparingen (van niet-gedupliceerde tests voor personen met LTBI en voltooiing van zorg zonder herstarten en verlengingen), - recidivisme, en - de effectiviteit van de samenwerking tussen medisch en correctiepersoneel (beide binnen en tussen voorzieningen) en tussen de afdeling Volksgezondheid en andere gemeenschapsinstellingen. Meerdere uitbraken van tuberculose, waaronder die met tuberculose, zijn gemeld in gevangenissen en gevangenissen, met name onder HIV-geïnfecteerde gevangenen (17,22,45,154). De identificatie van een potentieel besmettelijk geval van tuberculose in een gevangenis moet altijd leiden tot een snelle reactie vanwege het potentieel voor wijdverbreide tuberculose-overdracht. Een snelle reactie op de volksgezondheid in een beperkte omgeving kan een tuberculose-uitbraak voorkomen of een reeds begonnen tuberculose-uitbraak bevatten (16,21,155). Het algemene doel van een tb-contactonderzoek is het onderbreken van de overdracht van M. tuberculose. De huidige overdracht wordt voorkomen door 1) het identificeren, isoleren en behandelen van personen met tuberculose (bron- en secundaire patiënten) en 2) het identificeren van geïnfecteerde contacten van de bron- en secundaire patiënten en het bieden van een volledige behandeling voor LTBI. Het contactonderzoek kan dienen om correctiepersoneel en gevangenen op te voeden over het risico, de behandeling en de preventie van tuberculose in de correctievoorzieningen; het informeren van personeel en gevangenen over het belang van het toepassen van aanbevolen tuberculose-controlepraktijken en -procedures in het correctiesysteem; en het benadrukken van het belang van de voltooiing van behandelingen voor personen met tuberculose- en LTBI-patiënten. Omdat beslissingen in verband met de planning en de prioritering van contactonderzoeken zelden eenvoudig zijn, is een multidisciplinair team de voorkeur. De gezondheidsdiensten kunnen vaak helpen bij het plannen, uitvoeren en evalueren van een TB-contactonderzoek. Het verzamelen en beheren van gegevens is een essentieel onderdeel van een succesvol onderzoek (21,36). Het vereist een systematische benadering van het verzamelen, organiseren en analyseren van TB-gegevens. Als onderdeel van het contactonderzoek moeten al het personeel en het opsporingspersoneel een uniforme aanpak volgen. Onderzoekers moeten een duidelijk inzicht hebben in hoe een contact wordt gedefinieerd en wat een blootstelling is (156(157)(158). Twee correctieve informatiesystemen zijn van cruciaal belang voor de efficiënte uitvoering van een contactonderzoek: 1) een medisch registratiesysteem met TST-resultaten en andere relevante informatie en 2) een systeem voor de opsporing van gevangenen. Het ontbreken van een van beide systemen kan leiden tot het onnodige gebruik van kostbare personele tijd en medische evaluatiemiddelen (bijvoorbeeld TST's en borstfoto's). Bronpatiënten die ofwel een cavitatie hebben op de borstradiografie ofwel AFB-positieve ademhalingsmonsters, hebben een aanzienlijk grotere kans op overdracht van tuberculose dan personen die geen van beide kenmerken hebben (159)(160)(161)(162)(163) Vertraging in tuberculosediagnose bij bronpatiënten is ook geassocieerd met een verhoogde kans op overdracht (164). Desalniettemin bestaan er aanzienlijke variabiliteit tussen de infectieuze werking van een bepaalde patiënt met tuberculose-bron. Hoewel de toestand van de AFB-vlek, de cavitaire ziekte en de vertraagde diagnose de kans op overdracht verhogen, infecteren sommige personen met deze kenmerken weinig personen, terwijl anderen met geen van deze kenmerken meerdere personen kunnen infecteren. De beste maatstaf voor de besmetting van bronpatiënten is de gedocumenteerde besmettingsgraad onder hun contacten. Daarom moeten HIV-geïnfecteerde contacten de hoogste prioriteit krijgen voor de evaluatie van tuberculose-besmetting, zelfs indien deze personen een kortere blootstellingsduur hadden dan andere contacten. Bovendien moeten personen met een terminale nierziekte en diabetes mellitus onmiddellijk worden geëvalueerd, omdat deze aandoeningen gepaard gaan met een verminderde immuunfunctie. Jonge kinderen (d.w.z. kinderen van minder dan 4 jaar) lopen een hoog risico op snelle ontwikkeling van tuberculose- en met name tuberculose-meningitis. Als een gevangene met tuberculose een jong kind beschouwt als een gemeenschapscontact, moet onmiddellijk een verwijzing naar een gezondheidsafdeling worden gemaakt. Ventilatie is een andere belangrijke factor voor het risico op overdracht van ziektes via de lucht. In een omheinde ruimte worden door de lucht verspreide besmettelijke deeltjes verspreid. Als lucht vanuit de kamer van een besmettelijke patiënt naar andere ruimtes of centrale gangen mag circuleren, worden ook de bewoners blootgesteld. Er zijn gebieden waar 1) luchtsystemen met weinig of geen luchtventilatie, of 2) kringlooplucht zonder HEPA-filtratie, zijn geassocieerd met verhoogde TB-overdracht. Duur van de blootstelling. Hoewel de overdracht van tuberculose na korte blootstelling heeft plaatsgevonden, is de kans op besmetting na blootstelling aan een besmettelijke patiënt geassocieerd met de frequentie en duur van de blootstelling. Bij het uitvoeren van een contactonderzoek dient voorrang te worden gegeven aan gevangenen en werknemers die het meest blootgesteld waren aan de bronpatiënt (21,154,162). Het besluit om een contactonderzoek in te stellen voor een gevangene of gevangene met mogelijke tuberculose wordt per geval genomen, waarbij de klinische presentatie en de mogelijkheden voor blootstelling van elke potentiële bron-patiënt worden geëvalueerd. Als de sputumvlek positief is en de NAA negatief is, is tuberculose onwaarschijnlijk en kan een contactonderzoek worden uitgesteld. Een negatief NAA op een negatief monster van een AFB-smeer-negatieve stof mag echter geen invloed hebben op beslissingen over het contactonderzoek (102). - Vermoedelijk of bevestigd longonderzoek (niet-cavitair) of pleurale tuberculose met negatieve AFB-smeermiddelen (sputum of andere ademhalingsmonsters) en er is besloten om een behandeling met TB in te stellen. Een beperkter eerste onderzoek kan worden uitgevoerd voor smoornegatieve gevallen. De blootstelling aan HIV-geïnfecteerde contacten moet worden ingedeeld als de hoogste prioriteitsgroep voor screening en start van de behandeling met LTBI, ongeacht de duur en de intensiteit van de blootstelling. - De geïdentificeerde groepen van contacten met de grootste mate van blootstelling moeten onmiddellijk worden gescreend, gevolgd door herhaalde tests op 8 tot 10 weken indien de oorspronkelijke TST- of QFT-G negatief is. - Het besmettingspercentage moet worden berekend om het niveau van de overdracht met tuberculose te bepalen. - Besluiten om het contactonderzoek uit te breiden tot groepen met minder blootstelling dienen te worden uitgevoerd op basis van het berekende besmettingspercentage. Voor bepaalde onderzoeken is de screening van een gemakkelijke steekproef voorzichtig alvorens het onderzoek uit te breiden, bijvoorbeeld in het gevangenisonderzoek, zou het mogelijk zijn dat meerdere contacten al zijn vrijgegeven, waardoor degenen die opgesloten blijven de enige groep zijn die beschikbaar is voor screening. Als een aanzienlijk aantal hoge prioriteitscontacten niet volledig kan worden geëvalueerd, moet een breder contactonderzoek worden overwogen. De beslissing over de vraag of de faciliteit een contactonderzoek moet uitvoeren, moet gebaseerd zijn op de waarschijnlijkheid dat een gevangene of werknemer long-TB heeft. Sputumresultaten voor de AFB dienen als een belangrijke determinant (165). Bij bepaalde patiënten met long-TB is het verzamelen van sputumstalen echter niet uitvoerbaar. In dit geval kunnen andere ademhalingsstalen (bijvoorbeeld die van bronchoscopie) worden verzameld voor de AFB-smeer- en mycobacteriële cultuur. Het onderzoek moet zich concentreren op het identificeren van contacten met het hoogste risico voor overdracht, het volledig screenen van contacten en het bieden van een volledige behandeling van patiënten die besmet blijken te zijn. In het algemeen, omdat grootschalige onderzoeken de aandacht afleiden van de activiteiten van hoge prioriteit die nodig zijn om de overdracht in de faciliteit te onderbreken, moet een massale screening worden vermeden van alle personen die enig contact met de bronpatiënt hebben gehad (166). In zeldzame gevallen is een persoon zo besmettelijk dat een grootschalige uitbreiding van het contactonderzoek noodzakelijk of nuttig is. Passende medische evaluatie is afhankelijk van zowel de immunologische status (bijvoorbeeld HIV-besmetting) van het contact en eerdere TST- of QFT-G-resultaten. Een adequate kennis van deze gegevens is alleen mogelijk door gebruik te maken van een volledig, actueel en betrouwbaar medisch registratiesysteem met betrekking tot de TST- of QFT-G-status, testdatum en documentatie van de meting in millimeters (voor TST). Zonder een adequaat medisch registratiesysteem (en dus definitieve informatie over eerdere TST- of QFT-G-resultaten) kunnen de werkelijke besmettings- en overdrachtscijfers niet worden vastgesteld. Alle contacten dienen te worden ondervraagd op symptomen van tuberculose via een standaard vragenlijst met symptomen. Symptomatische contacten moeten door een arts op de borst worden genomen en een volledige medische evaluatie door een arts worden uitgevoerd, ongeacht de TST- of QFT-G-status; ze moeten ook op passende wijze worden geïsoleerd (dat wil zeggen dat gevangenen in een AI-kamer moeten worden geplaatst indien infectieuze tuberculose wordt vermoed door radiografisch onderzoek op de borst of klinische bevindingen op de borst; personeel mag niet worden toegestaan te werken). † † HIV-tests dienen te worden overwogen voor alle contacten waarvan de HIV-status onbekend is. Gevangenen met bewezen eerdere positieve TST- of QFT-G-resultaten moeten geen verdere follow-up nodig hebben, anders dan overweging voor "routinebehandeling" van LTBI, indien deze niet in het verleden is voltooid. De behandeling moet zelfs worden gestart voor personen met een voorgeschiedenis van eerdere behandeling voor de ziekte van de LTBI of tuberculose vanwege de mogelijkheid van een nieuwe infectie. De resultaten van de TST- of QFT-G-behandeling hebben geen invloed op de beslissingen over de behandeling, maar zij zullen wel belangrijke informatie opleveren voor het contactonderzoek. Bij aanvang moeten verplichte tuberculine- of QFT-G-tests van alle eerder TST- of QFT-G-negatieve contacten met gevangenen worden uitgevoerd (tenzij deze eerder zijn getest binnen 1-3 maanden na blootstelling). De tests moeten worden herhaald 8 tot 10 weken na het laatste contact met de bronpatiënt (58167). De TST- en QFT-G-converters moeten worden gebruikt voor behandeling met LTBI, tenzij medisch gecontra-indiceerd. Indien de contacten met gevangenen een medische behandeling voor LTBI weigeren, moeten zij regelmatig worden gecontroleerd op symptomen. Bepaalde voorzieningen hebben ervoor gekozen om HIV-geïnfecteerde contacten met follow-up borstfoto's te controleren. Als een patiënt geen symptomen heeft, moet hij worden ondervraagd over de duur van de hoest. Ook moeten de bronpatiënten worden gevraagd waar zij hun dagelijkse activiteiten uitvoeren. Er moet informatie worden verkregen over de locatie van de contacten met de gemeenschap. De bronpatiënten moeten worden ondervraagd over contacten die tijdens een tweede gesprek van 7 tot 14 dagen na het eerste gesprek zijn uitgevoerd. De definitie van de besmettelijke periode voor een bronpatiënt helpt onderzoekers bij het onderzoeken van mogelijke contacten. De besmettelijke periode wordt gedefinieerd als 12 weken voordat TB de diagnose van hoest heeft gekregen, of wanneer dit langer is. Als een patiënt geen TB-syndroom heeft, heeft hij geen symptomen, en heeft hij een non-cavitaire hartziekte, en heeft hij een niet-cavitaire behandeling van de bronpatiënt. Als uit het contactonderzoek blijkt dat de overdracht van tuberculose gedurende de geïdentificeerde infectieperiode heeft plaatsgevonden, moet de periode voor contactonderzoek wellicht worden verlengd tot meer dan 12 weken. - Het contactonderzoeksteam moet worden geraadpleegd. Nadat tuberculose is vastgesteld, moet een team van beroepsgroepen (bijvoorbeeld infectiebestrijding, medische zorg, verzorging, en lokaal personeel voor volksgezondheid) worden opgeroepen en belast met de planning van het contactonderzoek, moet een teamleider worden aangewezen en moeten de rollen en verantwoordelijkheden van elk teamslid worden vastgesteld, en moet er een tijdschema worden vastgesteld voor regelmatige vergaderingen ( formeel met schriftelijke notulen) en er moet bovendien een communicatieplan en een plan voor de behandeling van contactgegevens worden opgesteld. De prioriteit wordt gegeven aan de duur van de blootstelling en de immuunstatus. Bovendien moet informatie worden verkregen over elke correctiefaciliteit die de bronpatiënt tijdens de infectieuze periode heeft gelokaliseerd, waaronder 1) het aantal gevangenen dat op een bepaald moment in huis is geweest, 2) de behuizing (bijvoorbeeld cellen versus slaapzalen), 3) de algemene grootte van het luchtruim, 4) de basis van het luchtventilatiesysteem (bijvoorbeeld of er lucht opnieuw wordt omgeven), 5) het patroon van de dagelijkse bewegingen (bijvoorbeeld bij het eten, werken en opnieuw creëren) en 6) de beschikbaarheid van gegevens over andere gevangenen die tegelijkertijd worden ondergebracht met de bronpatiënt. Aangezien de progressie van blootstelling aan de dood snel kan zijn onder HIV-geïnfecteerde personen in een instelling waar HIV-geïnfecteerde personen apart worden ondergebracht of gecongregeerd, moet de gehele groep een hoge prioriteit krijgen (45). - Ontwikkel contactlijsten. Rosters van contacten met gevangenen en werknemers moeten vanaf elke locatie worden verkregen en hun huidige locatie worden onderzocht. Lijsten van blootgestelde contacten moeten worden opgesteld en ingedeeld naar de huidige locatie (bijvoorbeeld nog steeds opgesloten, vrijgegeven en overgedragen). - Een medische evaluatie van elk contact met hoge prioriteit moet worden uitgevoerd. TST- of QFT-G-status, radiografiegeschiedenis van de borst, geschiedenis van de behandeling voor LTBI, HIV-status en andere medische aandoeningen met hoge risico's moet worden geregistreerd. Voor alle eerdere TST- of QFT-G-negatieve contacten met gevangenen moet een verwijzing worden gemaakt naar personen die zijn vrijgelaten of overgedragen voordat zij hun oorspronkelijke TST- of QFT-G-gegevens hebben ontvangen. (tenzij deze eerder zijn getest binnen 1-3 maanden na de blootstelling), dienen verwijzingen te worden gedaan naar de lokale gezondheidsdienst voor contacten met de brondossiers die zijn vrijgegeven of overgedragen aan een andere instelling. Daarnaast moeten familieleden of frequente bezoekers van de bronpatiënten worden onderzocht door de gezondheidsdienst; vervolgresultaten van de TST- of QFT-G-resultaten voor een aanzienlijk percentage van de contacten met vrijgelaten gevangenen zijn verkregen door de lijst van blootgestelde contacten met de gevangenisintake TST of QFT-G-register (21). De besmettingsgraad moet worden berekend aan de hand van de blootstellingsplaats. Bovendien kan het gebruik van tuberculine huidtests, waarbij een aparte berekening wordt gemaakt van het percentage van Amerikaanse en buitenlandse gevangenen, nuttige gegevens opleveren (33); buitenlandse contacten hebben vaak een geschiedenis van BCG-vaccins, en een TST-"omzetting" onder deze contacten kan een met vaccinatie geassocieerde "booster" TST-reactie betekenen (168). Het contactonderzoeksteam dient de besmettingsgraad(s) te analyseren en te beslissen of het onderzoek moet worden uitgebreid. De identificatie van tuberculose in een gevangene of medewerker van een faciliteit kan alarmerend zijn voor andere gevangenen, voor correctiepersoneel en voor de gemeenschap. De administrateur dient via een passende commandostructuur te worden geïnformeerd dat er in de instelling een geval van tuberculose is geïdentificeerd, zodat passende voorlichting en educatieve inspanningen kunnen worden ondernomen. - Een evaluatie van de brongegevens van patiëntenkaarten uitvoeren.De volgende gegevens (met specifieke data) moeten worden verzameld: 1) geschiedenis van eerdere blootstelling aan tuberculose, 2) geschiedenis van tuberculose-verschijnselen (bijvoorbeeld hoest, koorts en nachtzweten), 3) geschiedenis van het gewicht (met name onverklaarbare gewichtsverlies), 4) verslagen van de borstfoto's, 5) eerdere TST- of QFT-G-resultaten, 6) mycobacteriologieresultaten (bijvoorbeeld AFB-smeer, culturen en susceptabilities), 7) NAA-testresultaten, 8) HIV-status, en 9) andere medische risicofactoren. Om de effectiviteit van dergelijke opleidingen en scholing te garanderen, moeten meerdere factoren in overweging worden genomen. Ten eerste moeten de correctievoorzieningen en lokale gezondheidsdiensten samenwerken bij het geven van trainingen en scholing aan arrestanten; ten tweede moeten de faciliteiten systematisch worden gebruikt voor het geven van correcties aan personeel van gezondheidsafdelingen, ten tweede moet er een routinematig tuberculose-onderwijs worden gegeven aan alle personen die aanzienlijke tijd in de instelling doorbrengen, en moeten aanvullende trainingen worden gegeven aan werknemers die met risicopatiënten werken. De ideale hoeveelheid trainingstijden en -informatie is afhankelijk van het plaatselijke risico voor de overdracht van tuberculose en de functiebeschrijvingen en de kenmerken van de mensen die een opleiding nodig hebben. Ten slotte moeten de trainings- en scholingsactiviteiten en andere TB-activiteiten worden vastgelegd om ervoor te zorgen dat deze programma's geëvalueerd en bijgewerkt kunnen worden. De regionale en nationale beroepsorganisaties geven vaak permanente scholing op het gebied van tuberculosebestrijding en infectiebestrijding, en nationale gezondheidsconferenties en cursussen voor medische professionals die werkzaam zijn in de correctievoorzieningen, omvatten regelmatig tuberculose in hun curricula. QFT-G's. Follow-up TST's of QFT-G's voor contacten die een negatief TST- of QFT-G-resultaat hadden bij de eerste tests moeten worden geplaatst 8 tot 10 weken nadat de blootstelling aan de bronpatiënt is beëindigd. Er moeten verwijzingen worden gemaakt naar personen die zijn vrijgelaten of overgedragen en die een follow-up-TST of QFT-G nodig hebben. - Bepaal het besmettings-/transmissiepercentage; het besmettingspercentage vanaf de tweede testronde moet worden berekend; bovendien moet de noodzaak worden vastgesteld om het onderzoek uit te breiden. - Schrijf een beknopt verslag. TB-gebonden trainingen moeten worden opgezet om tegemoet te komen aan de behoeften van correctionele werknemers met uiteenlopende functieomschrijvingen. In meerdere faciliteiten en voor meerdere categorieën van correctionele werknemers kan een passende tuberculose-opleiding worden gevolgd door integratie van het onderwerp in andere jaarlijkse scholingsprogramma's voor werknemers (b.v. training met bloedverwekkers); uitgebreidere of thematische trainingen moeten worden ontwikkeld voor personen die specifiek betrokken zijn bij de controle op tuberculose. Faciliteiten die gevangenen gebruiken voor het bieden van trainingsprogramma's voor TB's op maat voor alle deelnemende gevangenen. Faciliteiten die gevestigd zijn in gebieden met een hoge tuberculose-prevalentie of waarvan de gevangenen in dergelijke gebieden hebben gewoond, zouden de tijd en de middelen voor de opleiding van tuberculose moeten verhogen. De directeur of ontwerper van de gezondheidsdienst van de correctiefaciliteit (d.w.z. de ambtenaar die verantwoordelijk is voor het controleprogramma voor tuberculosebestrijding) moet samenwerken met de plaatselijke dienst voor volksgezondheid om onderwijs en opleiding op het gebied van tuberculose vast te stellen. Bovendien dienen deze personeelsleden het trainings- en onderwijsprogramma van de faciliteit systematisch te evalueren en bij te werken in samenwerking met de gezondheidssector. Externe veranderingen in de verspreiding van tuberculose in de gemeenschap, veranderingen in het staats- of lokaal beleid inzake volksgezondheid, of veranderingen in de nationale richtlijnen voor tuberculosebestrijding zouden het uitvoeren van regelmatige educatieve updates voor het personeel noodzakelijk kunnen maken. Hoewel het niveau en de detaillering van de oorspronkelijke opleiding en scholing van werknemers afhankelijk zijn van de functie van de werknemers, moeten de volgende componenten worden opgenomen voor alle correctionele werknemers, ongeacht hun functie: - communicatie met betrekking tot de basisbegrippen van de overdracht van M. tuberculose, tekenen, symptomen, diagnose (met inbegrip van het verschil tussen de ziekte van LTBI en tuberculose), en preventie; - verstrekking van basisinformatie over het belang van de follow-up van patiënten die symptomen of symptomen van tuberculose vertonen; - noodzaak tot het instellen van voorzorgsmaatregelen in de lucht bij gevangenen met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte; - herziening van het beleid en de indicaties voor het stopzetten van de anticonceptie; - discussie over de basisbeginselen voor de behandeling van tuberculose en LTBI; en - discussie over tuberculose bij personen met een immuuncompromiseerde ziekte. Ook moeten er duidelijke richtlijnen komen voor de identificatie en inperking van personen met tuberculose. De opleidingsinspanningen van deze personeelsleden moeten bestaan uit 1) een bespreking van het gebruik van administratieve en technische controles en persoonlijke beschermingsmiddelen, en 2) een ademhalingsbeschermingsprogramma (met inbegrip van jaarlijkse trainingen) zoals voorgeschreven door OSHA (Standaard 29 CFR OSHA/DOL). - de methode die wordt gebruikt om het risico van besmetting en prioriteitstelling voor de evaluatie en behandeling van het contact vast te stellen; - de niet-infectiviteit van de gevangenen en de correctionele werknemers bij de LTBI; - de niet-infectiviteit van personen met tuberculose die op de therapie hebben gereageerd en drie negatieve resultaten van de AFB hebben ingediend; - de vertrouwelijkheid van patiënten; - de medewerkers van de faciliteit die verantwoordelijk zijn voor de controleactiviteiten van tuberculose, moeten op de hoogte blijven van de huidige trends en behandelingsmogelijkheden op het gebied van tuberculose. Het personeel van de gezondheidsdienst en de plaatselijke gezondheidsdienst die overleg plegen met of directe diensten verlenen aan een correctievoorziening (met inbegrip van degenen die als verbindingspost optreden) moet een opleiding en opleiding krijgen met betrekking tot de unieke aspecten van de gezondheidszorg en de controle op tuberculose in de inrichting van de correctiefaciliteit. De beheerders van de correctievoorzieningen, de erkende beroepsgroep voor de gezondheidszorg in de gezondheidszorg in de correctiefaciliteit, zijn bedoeld omdat zij immuungecompromitteerd zijn (met pathologische of iatrogene immuunsuppressie, bijvoorbeeld HIV-besmetting of chemotherapie) en omdat zij een risicofactor zijn voor de ziekte van tuberculose, omdat zij moeten worden opgeleid op het gebied van de relatie tussen tuberculose en de medische omstandigheden die verbonden zijn aan het feit dat zij immuungecompromitteerd zijn. Het gebruik van zelfstudie- en ander onderwijsmateriaal moet worden aangemoedigd om bekende of mogelijke immuuncompromiseringsvoorwaarden te bespreken met hun particuliere artsen of gezondheidswerkers. - de rol van de gezondheidsdienst bij het ontslag van gevangenen (zie kwijtingsplanning); en - de rol van de gezondheidsdienst bij het ontslag van gevangenen (zie kwijtingsplanning); en - het effect van het gezag en de verplaatsing van buitenlandse gevangenen op lokale voorzieningen. - de betekenis van positieve TST- of QFT-G-resultaten en behandelingsmogelijkheden voor LTBI; - uitgebreide tuberculose-educatie, met inbegrip van de besmetting van en behandeling voor gevangenen met vermoede of bevestigde tuberculose- en tuberculose-ziekten; en - het belang van de voltooiing van de behandeling voor gevangenen met de ziekte van LTBI of tuberculose; - de evaluatie van programma's Zes maatregelen moeten worden gevolgd om een succesvolle bewaking en evaluatie van een tuberculosepreventie- en -controleprogramma te garanderen; - de identificatie van de medewerkers; - de beschrijving van het programma voor tuberculose-controle; - de nadruk te leggen op de evaluatie van de risico's en prestaties van tuberculose-onderzoek; - het verzamelen en organiseren van gegevens; - de analyse van de resultaten en het opstellen van conclusies; - de toepassing van de informatie ter verbetering van het programmaevaluatieprogramma (169). TB-controle vereist de medewerking van correctieve systemen, gezondheidsdiensten en andere gemeenschapsinstellingen; effectieve evaluatie van programma's houdt ook teamwork in. Early engagement van programmapersoneel en interne en externe medewerkers (met inbegrip van bewakers) zorgt ervoor dat de evaluatie de meest nuttige informatie oplevert voor de stakeholders. Zo' n betrokkenheid bevordert ook de wederzijdse samenwerking voor constructieve verandering. Hoewel meerdere partijen hierbij betrokken kunnen zijn, moet elk tuberculose-programma een enkele persoon hebben die verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de gegevens en de evaluatie van programma's. Het ontwerp van personeel voor deze activiteiten draagt ertoe bij dat continuïteit en verantwoording worden gehandhaafd. Deze gegevens zijn beschikbaar bij lokale gezondheidsdiensten, -het aantal gevallen van tuberculose-ziekte in de faciliteit in het voorafgaande jaar, -het aantal en het percentage gevangenen en personeelsleden bij LTBI; - het aantal en het percentage personeelsleden en gevangenen waarvan de tests voor tuberculose-besmetting zijn omgezet en de redenen voor de omzetting; - het aantal tuberculose-gevallen (zie Contact Investigation) en -het bewijs van overdracht per persoon. Bij het bepalen van het risico binnen alle correctievoorzieningen, met inbegrip van de voorzieningen die binnen een groter correctiesysteem als contractuele faciliteit functioneren, moet rekening worden gehouden met de volgende maatregelen: Het risicobeoordelingsproces maakt het mogelijk de risico's voor tuberculoseoverdracht (de belangrijkste indicator van het programma) te volgen en helpt de focus en de intensiteit van continue prestatiemetingen en -bewaking te sturen. Faciliteiten met een hoger risico (bijvoorbeeld die met gevallen van tuberculose) profiteren meer van een breder onderzoek naar de prestaties dan voorzieningen met een lager risico. De bevindingen van risicobeoordeling moeten helpen bij de ontwikkeling van eenvoudige procesprestatiemaatregelen voor elk relevant gebied van tuberculosepreventie en -controle. Deze prestatiemaatregelen kunnen dan worden gebruikt om de uitvoering van programma's en tussenresultaten te controleren. De afronding en continuïteit van de behandeling zijn essentiële prestatie-indicatoren. Elke faciliteit moet doelstellingen hebben om de prestaties op deze gebieden te meten (b.v. 100% van de patiënten met tuberculose-ziekte zal een gedocumenteerde afronding van de behandeling hebben of, in het geval van introductie of overdracht, continuïteit van de behandeling bij introductie). risico's: - het aantal en percentage van de patiënten bij wie de behandeling met LTBI is ingesteld en het percentage personen dat de voorgeschreven behandeling heeft ondergaan (met uitzondering van personen die de behandeling hebben beëindigd), en - de redenen voor de onderbreking van de behandeling van personen die stoppen met de behandeling; - het aantal en percentage van de patiënten die vóór de voltooiing van de behandeling met TB zijn vrijgelaten; - het aantal en percentage van de patiënten bij wie de behandeling met TB is vastgesteld; - het aantal en percentage van de patiënten bij wie de behandeling met de voorgeschreven behandeling is uitgevoerd; - het aantal en het percentage van de patiënten bij wie de behandeling met TB is uitgevoerd; - de redenen voor de onderbreking van de behandeling van personen die stoppen met de behandeling; - het aantal en het percentage van de patiënten dat vóór de voltooiing van de behandeling met TB is vrijgegeven; - het aantal en het percentage van de patiënten bij wie de behandeling met TB is vastgesteld; - het aantal en het percentage van de patiënten bij wie de voorgeschreven behandeling met TB is uitgevoerd; Ofwel het aantal en percentage patiënten met een bevestigde en vermoede tuberculoseziekte, die hun eerste medische aanstelling in de gemeenschap hebben gehandhaafd (of verwijzingen) ofwel de continuïteit van de zorg, ofwel het aantal en percentage van de patiënten met tuberculose die hun eerste medische aanstelling in de gemeenschap hebben gevolgd; ofwel het percentage van het personeel dat een TB-opleiding en -opleiding heeft gevolgd, ofwel het percentage van de gevangenen dat een tuberculose-opleiding heeft gevolgd; ofwel het percentage van de gevangenen dat een TB-opleiding heeft gevolgd. De risicobeoordeling (zie Screening) bepaalt de soorten en niveaus van administratieve en milieucontroles die nodig zijn.De evaluatie van het risiconiveau van een faciliteit omvat een analyse van de ziektelast en de overdracht van voorzieningen, die uitgevoerd kan worden door middel van de volgende indicatoren: - de tijdigheid waarmee patiënten met een vermoeden van tuberculose worden opgespoord, geïsoleerd en geëvalueerd (zie Performance Measurement for improving Quality); en - andere factoren (bijvoorbeeld het totale aantal patiënten met tuberculose in de faciliteit en het aantal personen dat in de instelling is ondergebracht die risico's voor tuberculose veroorzaken) die de noodzakelijke controles kunnen bepalen (71). In het kader van de kwaliteitsbeoordeling moeten alle voorzieningen waar mensen met een bevestigde of vermoede tuberculose-ziekte in huis zijn, regelmatig worden gecontroleerd op de medische dossiers van deze patiënten en van een steekproef van patiënten met een LTBI. In samenwerking met de afdeling volksgezondheid moet de evaluatie minstens eenmaal per jaar plaatsvinden in installaties met bevestigde of vermoede gevallen van tuberculose (met inbegrip van voorzieningen met een laag risico) en op kwartaalbasis in voorzieningen met een groot aantal gevallen waarbij de feitelijke prestaties worden vergeleken met de tijdstandaarden, protocollen en doelstellingen voor tuberculose-activiteiten en -resultaten (zie Performance Measures for improvementing Quality). Er zijn meerdere hulpmiddelen beschikbaar voor het verzamelen van gegevens (append B) (131). De medische gegevens moeten informatie bevatten over de geschiedenis en risicofactoren van tuberculose, behandeling en alle andere interventies en data om de prestaties te kunnen controleren. Andere bronnen van gegevens omvatten logboeken, interviews met personeel en observaties. De kwaliteitscontroles voor de TST-plaatsing en -lezing moeten minstens jaarlijks worden gecontroleerd. De kwaliteit van de gegevens die gebruikt worden voor de berekening van de prestaties dient eveneens te worden gecontroleerd. Alle personeelsleden moeten altijd vertrouwelijk worden geïnformeerd over de vertrouwelijkheid van de gegevens van de patiënten, zodat zij beschikken over de nodige informatie voor het uitvoeren van jaarlijkse controles op de risico's van tuberculose, het meten van de prestaties en het evalueren van de effectiviteit van de totale controle-inspanningen. Hoewel medische databanken met de hand kunnen worden onderhouden, bieden de elektronische databanken extra voordelen door het mogelijk te maken dat er een faciliteit is voor 1) betere opsporing van gevangenen voor tests en case management, 2) toegang tot informatie met betrekking tot tests op tuberculose-besmetting, 3) medische informatie met betrekking tot overgedragen gevangenen met andere faciliteiten, 4) link met de lokale gezondheidsdienst, en 5) meet de effectiviteit van TB-controle-inspanningen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De laatste stap in het evaluatieproces is de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen ter verbetering van het tuberculose-programma. Het programmapersoneel moet gebruik maken van gegevens om de belemmeringen voor het verbeteren van de prestaties op te sporen en weg te nemen, en beheerders moeten de nodige wijzigingen aanbrengen in beleid of procedures. Omdat het evaluatieproces cyclische is, waarbij wordt nagegaan of aanbevelingen zijn uitgevoerd en of de resultaten van cruciaal belang zijn. Bestaande gegevens kunnen worden gebruikt om duidelijk de effecten van uitgevoerde interventies aan te tonen. Het is van belang dat de contacten tussen de verbindingsdienst en de gezondheidsdiensten worden toevertrouwd aan de persoon die verantwoordelijk is voor de controle op tuberculose of aan een ander personeelslid dat bekend is met de controle op tuberculose en het patiëntenbeheer in de faciliteit. Regelmatige vergaderingen tussen de correctievoorzieningen en de gezondheidsdiensten zijn van belang voor communicatie en samenwerking op het gebied van tuberculose gerelateerde kwesties (37,171). De jurisdicties met regelmatig geplande vergaderingen tussen de gevangenis en het personeel in de volksgezondheid zijn 13 keer groter dan de jurisdicties die dergelijke vergaderingen niet hebben belegd (37). De aanwezigheid van personeel van de gezondheidsdienst in de correctievoorzieningen kan bijdragen tot een effectievere samenwerking (37,171). De functies van het personeel binnen de inrichting van de correctiefaciliteit omvatten screening, bewaking, onderwijs en opleiding, contactonderzoek en follow-up na de vrijlating (171). Bijvoorbeeld het personeel van het New York City Department of Health and Mental Hygine dat is toegewezen aan de gevangenis van Rikers Island interviews met gevangenen, het volgen van hun zorg, het voorstellen van interventies of veranderingen, en het werken met de gevangenis voor de planning van de kwijtingsbehoeften voor de continuïteit van de zorg in de gemeenschap. De vaststelling van duidelijke rollen en verantwoordelijkheden draagt bij aan het voorkomen van dubbel werk, verwarring, het schenden van de vertrouwelijkheid van de patiënten, de overschrijding van de uitgaven en gemiste kansen. De rol en verantwoordelijkheden moeten duidelijk gedefinieerd worden voor alle activiteiten die onder controle van tuberculose vallen en die samenwerking tussen de correctievoorzieningen en de gezondheidsdiensten vereisen, waaronder - screening en behandeling van gevangenen voor de ziekte van LTBI en tuberculose, - rapportage van tuberculose, - de follow-up van patiënten met symptomen of abnormale foto's op de borst, - medisch advies over personen met bevestigde en vermoede tuberculose, - contactonderzoeken voor gemelde tuberculosegevallen, - de continuïteit van de behandeling en kwijtingsplanning voor personen met tuberculose- en LTBI-patiënten, - opleiding en scholing van personeel in de correctiefaciliteit, - de evaluatie van screening en gevalbeheer, en - de evaluatie van de risico's van installaties. Overeenkomsten over rollen en verantwoordelijkheden kunnen formeel of informeel zijn, maar ze moeten schriftelijk worden vastgelegd. De gezondheidsdiensten moeten samenwerken om afspraken te maken over de informatie die binnen een bepaald tijdsbestek moet worden uitgewisseld, over de toegang tot specifieke informatie of databanken en over de bescherming van de vertrouwelijkheid van de patiënten. De informatiesystemen bieden het kader voor de registratie en toegang tot relevante informatie (zie Programmaevaluatie). De gezondheidsdiensten moeten beschikken over relevante informatie over de bewaking van tuberculosebewaking (bijvoorbeeld lokale percentages van geneesmiddelenresistentie, het aantal tuberculosegevallen dat optreedt in correctievoorzieningen ten opzichte van de gemeenschap, en het aantal tuberculosegevallen dat in de gemeenschap is geconstateerd onder recentelijk gevangene personen), waardoor ondersteuning kan worden geboden voor de opsporingsactiviteiten binnen deze faciliteiten. Wet- of beleidsverklaringen kunnen de samenwerking op het gebied van kwesties (bijvoorbeeld ziekterapportage, contactonderzoek en kwijtingsplanning) effectief stimuleren of een mandaat verlenen wanneer institutionele barrières (bijvoorbeeld tijd en middelen) de samenwerking belemmeren. Bijvoorbeeld, Californië heeft de planning van kwijting verbeterd door het verbieden van de introductie of overdracht van gevangenen met bevestigde of vermoede tuberculose, tenzij een schriftelijk behandelingsplan is ontvangen en aanvaard door de plaatselijke gezondheidsdienst (172). Arizona's staatsadministratieve code stelt de verantwoordelijkheid voor contactonderzoeken naar tuberculose-exposures in de gevangenisvoorzieningen op te leggen, maar vereist overleg met (en re-porting naar) de lokale gezondheidsdienst. ICE heeft ook een beleidsnota opgesteld waarin wordt gevraagd dat ICE-field Office directors een korte termijn vasthouden aan de verwijdering van patiënten met tuberculose-ziekte om tijd te geven aan het ICE-gezondheidsprogramma om de continuïteit van de zorg te vergemakkelijken. De vroegtijdige identificatie en succesvolle behandeling van personen met tuberculose is nog steeds het meest effectieve middel om overdracht van ziekten te voorkomen. Gevangenen die waarschijnlijk een besmettelijke tuberculose hebben, moeten worden geïdentificeerd en een behandeling beginnen voordat ze in de algemene populatie worden opgenomen. Screeningsprogramma's in de correctieve setting maken ook de opsporing mogelijk van aanzienlijke aantallen personen met een LTBI die een hoog risico lopen op tuberculose en waarschijnlijk een behandelingsproces zullen hebben. Het type screening dat aanbevolen wordt voor een bepaalde correctiefaciliteit wordt bepaald door een evaluatie van het risico voor tuberculose-overdracht binnen die faciliteit. De risicobeoordeling moet jaarlijks worden uitgevoerd en moet uitgevoerd in samenwerking met het lokale ministerie van Volksgezondheid. In de faciliteit zijn in het afgelopen jaar geen gevallen van besmettelijke tuberculose in de faciliteit voorgekomen. - In de faciliteit bevinden zich geen aanzienlijk aantal gevangenen met risicofactoren voor tuberculose (bijvoorbeeld HIV-besmetting en gebruik van antibiotica). - In de faciliteit bevinden zich geen aanzienlijk aantal nieuwe immigranten (d.w.z. personen die in de afgelopen vijf jaar in de Verenigde Staten zijn aangekomen) uit gebieden met een hoog TB-percentage. - Werknemers van de faciliteit lopen geen gevaar voor tuberculose. Alle pas aangekomen gevangenen moeten worden geëvalueerd op klinische omstandigheden en andere factoren die het risico op tuberculose verhogen. Mensen die een van deze aandoeningen hebben, moeten binnen 7 dagen na aankomst een verdere screening ondergaan met een TST, een QFT-G of een borstfoto. Ongeacht het TST- of QFT-G-resultaat, bekend als HIV-infectie of andere ernstige immunosuppressie, evenals gevangenen die een risico lopen op HIV-besmetting, maar waarvan de HIV-status onbekend is, moeten een fotografisch beeld van de borst hebben. In niet-minimale tuberculose-risicogevangenissen moet onmiddellijk een symptoomscreening worden uitgevoerd voor alle nieuwe gevangenen. Elke gevangene die symptomen heeft die wijzen op tuberculose, moet binnen 7 dagen na aankomst in een AII-kamer worden geplaatst en onmiddellijk worden geëvalueerd op tuberculose. Gevangenen die geen symptomen hebben, vereisen een verdere screening met een TST, een QFT-G of een borstfotografisch onderzoek binnen 7 dagen na aankomst. Ongeacht hun TST- of QFT-G-status, gevangenen waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie of andere ernstige immunosuppressie hebben, en gevangenen die gevaar lopen voor HIV-besmetting, maar waarvan de HIV-status onbekend is, moeten een radiografie op de borst ondergaan als onderdeel van de eerste screening. Elke gevangene die symptomen heeft die wijzen op tuberculose, moet onmiddellijk worden onderzocht op tuberculose. Gevangenen zonder symptomen moeten binnen 7 dagen na aankomst worden onderzocht met een TST, een QFT-G of een borstfoto. Ongeacht het TST- of QFT-G-resultaat, moeten de verdachten waarvan bekend is dat ze HIV-besmetting hebben, en de verdachten die gevaar lopen op HIV-besmetting, maar waarvan de HIV-status onbekend is, een borstfoto laten maken als onderdeel van de eerste screening. Mensen met een positief resultaat moeten verder worden geëvalueerd om tuberculoseziekte uit te sluiten. Screening in gevangenissen met de TST- of QFT-G-therapie is vaak niet praktisch vanwege de hoge omzet en de korte verblijfsduur. Een medische geschiedenis met betrekking tot tuberculose moet worden verkregen van en geregistreerd voor alle nieuwe werknemers op het moment van aannemen, en een lichamelijk onderzoek naar tuberculose moet worden vereist. Bovendien moet er een screening van tuberculose en tuberculose worden uitgevoerd en geïnterpreteerd, en moet een grondige medische evaluatie worden uitgevoerd. Indien tuberculose bij wijze van diagnose is uitgesloten, moeten dergelijke personen worden overwogen voor de behandeling met LTBI. Alle werknemers moeten op de hoogte worden gebracht en instructies krijgen om een passende follow-up en screening te zoeken voor tuberculose als zij om welke reden dan ook zijn geïmproveerd (bijvoorbeeld HIV-infectie, orgaantransplantaat die een immunotherapie krijgt, en behandeling met TNF-α-antagonisten). Elke werknemer die symptomen heeft die duiden op tuberculose, moet niet terugkeren naar de werkplek totdat een arts een diagnose van besmettelijke tuberculoseziekte heeft uitgesloten. Over het algemeen moeten langdurig ingezetenen en alle werknemers die een negatief TST- of QFT-G-resultaat hebben, minstens eenmaal per jaar een follow-uptest ondergaan. Mensen met een voorgeschiedenis van een positief testresultaat moeten jaarlijks worden gescreend op symptomen van tuberculose. Jaarlijkse borstfoto's zijn niet nodig voor de follow-up evaluatie van geïnfecteerde personen. De testresultaten moeten worden geregistreerd in medische dossiers en in een verzamelgegevensbank van alle TST- of QFT-G-resultaten. TB-voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen voor elke patiënt die 1) tekenen of symptomen van tuberculose heeft, of 2) de ziekte van tuberculose heeft gedocumenteerd en de behandeling niet heeft voltooid of nog niet eerder is vastgesteld dat deze niet besmettelijk is. Voor patiënten die in een IIII-kamer worden geplaatst vanwege vermoede infectieuze tuberculoseziekte van de longen, luchtwegen of larynx, kunnen de voorzorgsmaatregelen in de lucht worden stopgezet wanneer infectieuze tuberculose-ziekte onwaarschijnlijk wordt geacht en 1) een andere diagnose wordt gesteld die het klinische syndroom verklaart of 2) de patiënt heeft drie negatieve resultaten van de AFB-sputum-smear. Gevangen patiënten bij wie het vermoeden van tuberculose-ziekte blijft bestaan na de verzameling van drie negatieve AFB-sputum-smear-resultaten mogen niet worden vrijgegeven uit een IIII-kamer totdat zij een standaard multi-Drug-anti-TB-behandeling hebben ondergaan en die klinische verbetering ondergaan. De resultaten van de behandeling met geneesmiddelen zijn doorgaans niet bekend wanneer de beslissing wordt genomen om de voorzorgsmaatregelen in de lucht te staken. Bij alle patiënten bij wie de kans op tuberculose hoog is, moet de behandeling met anti-TB-middelen altijd in een ruimte blijven zolang ze niet zijn opgesloten totdat ze 1) drie opeenvolgende negatieve resultaten van de AFB-sputum-uitstrijkjes hebben gehad, 2) een standaardbehandeling met multi-drug-anti-TB-middelen hebben ondergaan en 3) een klinische verbetering hebben aangetoond. De medische dienst van de gevangenis moet alle verdachte of bevestigde tuberculosegevallen onder gevangenen of werknemers melden aan de bevoegde gezondheidsdienst overeenkomstig de wet- en regelgeving van de staat en de plaatselijke autoriteiten, zelfs indien de gevangene of de gevangene reeds is vrijgelaten of uit de faciliteit is overgebracht. De melding van gevallen aan gezondheidsdiensten heeft ten goede te komen aan de gevangenis, door haar in staat te stellen middelen te verkrijgen voor het beheer van gevallen en contactonderzoek in zowel de faciliteit als de gemeenschap. Bovendien moeten de resultaten van de geneesmiddelenveiligheid worden gebruikt om optimale therapie te informeren en naar de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst te sturen voor het toezicht op het percentage geneesmiddelenresistentie. De rapporten over de geneesmiddelenveiligheid dienen ook te worden gestuurd naar alle gezondheidsafdelingen die contacten onderhouden met de tuberculose-gevallen omdat de keuze van geneesmiddelen voor behandeling met de LTBI gebaseerd is op de resultaten van de geneesmiddelenveiligheidstests van de bron. De milieucontroles moeten worden uitgevoerd wanneer het risico voor tuberculoseoverdracht blijft bestaan, ondanks de inspanningen om geïnfecteerde gevangenen te screenen en te behandelen. De milieucontroles worden gebruikt voor het verwijderen, inactiveren of doden van M. tuberculose in gebieden waar het organisme kan worden overgedragen. De primaire milieucontroles bestaan uit het beheersen van de bron van besmetting door middel van lokale luchtventilatie (bijvoorbeeld, kappen, tenten of cabines) en het zuiveren en verwijderen van verontreinigde lucht door algemene luchtventilatie. De secundaire milieucontroles bestaan uit het controleren van de luchtstroom om besmetting van lucht in aangrenzende gebieden (AII-kamers) te voorkomen en het schoonmaken van lucht met behulp van HEPA-filtratie en/of UVGI. De efficiëntie van verschillende primaire of secundaire milieucontroles varieert. Adembescherming wordt gebruikt wanneer de administratieve (d.w.z. identificatie en isolatie van besmettelijke tuberculosepatiënten) en de milieucontroles alleen het risico op besmetting met M. tuberculose niet tot een aanvaardbaar niveau hebben teruggebracht; het gebruik van ademhalingsbescherming kan het meest geschikt zijn voor specifieke situaties en situaties binnen de correctievoorzieningen; bescherming is bijvoorbeeld gerechtvaardigd voor gevangenen en personeel in installaties wanneer zij in AII-kamers komen, infectieuze gevangenen vervoeren in een afgesloten voertuig, of deelnemen aan hoestprocedures. Alle personeelsleden van de correctiefaciliteit die gebruik maken van maskers voor de bescherming tegen besmetting met M. tuberculose, moeten deelnemen aan het ademhalingsbeschermingsprogramma van de faciliteit (b.v. begrijpen wat hun verantwoordelijkheden zijn, een opleiding krijgen, een medische toelating krijgen, en zich bezighouden met fittests). Alle voorzieningen moeten een ademhalingsbeschermingsprogramma ontwikkelen, uitvoeren en handhaven voor werknemers in de gezondheidszorg of andere personeelsleden die gebruik maken van ademhalingsbescherming. (ademhalingsbeschermingsprogramma's zijn vereist voor voorzieningen die onder OSHA vallen.) Naast personeelsleden, moeten bezoekers aan gevangenen met tuberculose worden voorzien van maskers om te dragen terwijl ze zich in de kamers van AII bevinden en instructies krijgen over hoe ze hun eigen ademhalingsbescherming kunnen garanderen door hun masker te controleren op een goede afdichting. Voor elke patiënt met een aanhoudende hoest (>3 weken) of andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met de tuberculose-ziekte (bijvoorbeeld bloedsputum, nachtzweten, gewichtsverlies, anorexia en koorts) moet een diagnose worden gesteld. De diagnosetests voor tuberculose omvatten onder andere de TST-, QFT-G-, borstradiografie en laboratoriumonderzoek naar sputumstalen of andere lichaamsweefsels en vloeistoffen. Mensen die blootgesteld zijn aan tuberculosepatiënten kunnen besmet raken met LTBI, afhankelijk van de immuniteit van de gastheer en de mate en duur van blootstelling. Daarom speelt de behandeling van personen met tuberculose een belangrijke rol in de controle van tuberculosebestrijding door te stoppen met overdracht en te voorkomen dat mogelijk besmettelijke gevallen zich ontwikkelen. LTBI is een asymptomatische aandoening die kan worden vastgesteld door de TST- of QFT-G-patiënten. Alle andere personeelsleden en gevangenen van de correctiefaciliteit moeten worden overwogen voor behandeling met LTBI als hun TST-resultaat > 10 mm is. De voorkeurbehandeling voor LTBI is 9 maanden dagelijkse isoniazide of tweewekelijkse dosering toegediend door DOT. Hoewel de LTBI-behandelingsprogramma's algemeen toepasbaar zijn, moet rekening worden gehouden met wijzigingen voor bepaalde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld patiënten met HIV- infectie) en wanneer geneesmiddelenresistentie wordt vermoed. Voor de meeste patiënten bestaat het voorkeursregime voor de behandeling van tuberculose uit een eerste fase van 2 maanden, gedurende een totale behandelingsperiode van minimaal 6 maanden. De beslissing om de behandeling stop te zetten moet worden gebaseerd op het aantal doses dat binnen een maximale periode (niet slechts een periode van 6 maanden) wordt genomen. Bij alle oorspronkelijke M. tuberculose-isolaten van patiënten met tuberculose moet het behandelingsregime worden aangepast wanneer de resultaten van de geneesmiddelentests beschikbaar komen. De medische zorgverleners die patiënten behandelen met een anti-retrovirale tuberculoseziekte moeten een deskundig advies inwinnen en samenwerken met de plaatselijke gezondheidsdienst voor behandelingsbesluiten. De behandelingsprogramma's voor tuberculose-patiënten die anti-retrovirale therapie krijgen, moeten worden aangepast, waar mogelijk door of in overleg met deskundigen op het gebied van de behandeling van zowel tuberculose- als HIV-ziekten. De belangrijkste bepalende factor voor de uitkomst van de behandeling is de handhaving van het geneesmiddelenregime door de patiënt. Er moet dus zorgvuldig rekening worden gehouden met maatregelen die bedoeld zijn om de therapie mogelijk te maken en te stimuleren. DOT is de voorkeursstrategie voor alle personen met tuberculose en hoge risico's (bijvoorbeeld HIV-patiënten) die bij LTBI worden gebruikt. DOT moet gebruikt worden gedurende de gehele behandelingsprocedure, voor zover dat mogelijk is. Practitioners die de behandeling aan gevangenen verstrekken, moeten DOT coördineren met de lokale gezondheidsdienst op de vrijlating van een gevangene. De lokale gezondheidsdienst kan ook betrokken zijn bij de bewaking van de behandeling van het personeel van de gevangenis. Om een ononderbroken behandeling te kunnen garanderen, moet het personeel dat belast is met de behandeling van tuberculosepatiënten, zo snel mogelijk na de diagnose beginnen met de planning van de lozing van de ziekte van tuberculose en de diagnose van tuberculose. Er moet een opsporingsbevel worden uitgevaardigd tegen patiënten met tuberculose (of hun ontwerpers) die het personeel op de hoogte moeten stellen van de behandeling van patiënten met tuberculose of LTBI. Alle correctievoorzieningen moeten personeel (bij voorkeur gezondheidswerkers) in staat stellen om als case managers te dienen. Deze managers moeten verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de planning van de kwijting in de faciliteit, wat betekent dat zij de follow-up en communicatie van de behandelingsgeschiedenis coördineren met de gezondheidsdienst en andere gezondheidsorganisaties binnen de gemeenschap. Het algemene doel van een tb-contactonderzoek is het onderbreken van de overdracht van M. tuberculose. De continue overdracht wordt voorkomen door 1) identificatie, isolatie en behandeling van andere personen met tuberculose (b.v. secundaire patiënten) en 2) identificatie van geïnfecteerde contacten van de bron en secundaire patiënten en het bieden van een volledige behandeling voor LTBI. Omdat beslissingen over het plannen en prioriteren van contactonderzoeken in gevangenisvoorzieningen zelden eenvoudig zijn, profiteert het proces van de inbreng van een groter multidisciplinair team waar mogelijk. 2) het uitvoeren van een evaluatie van de gegevens van de bron patiënt; 3) het interviewen van de bron patiënt; 4) het definiëren van de infectieperiode; 5) het verzamelen van het contactonderzoeksteam; 6) het updaten van functionarissen voor correctiebeheer over de strategie, het proces en de actiestappen die bij het uitvoeren van het contactonderzoek zijn betrokken; 7) het verkrijgen van informatie over de verkeersgeschiedenis van de brongevallen (d.w.z. de data en locaties van de TB-bronpatiënt gedurende de besmettelijke periode); 8) het uitvoeren van bezoeken; 9) het prioriteren van contacten op basis van de duur en de intensiteit van de blootstelling en de risico's voor het besmet raken met tuberculose en het verder ontwikkelen van TB-ziekte; 10) het ontwikkelen van contactlijsten; 11) het uitvoeren van een medische evaluatierapport bij elk contact met hoge prioriteit; 12) het onmiddellijk evalueren van HIV-geïnfecteerde contacten; 13) het plaatsen en lezen van eerste TST's of QFT-G's bij in aanmerking komende contacten; 14) het maken van verwijzingen voor de evaluatie van contacten (e. 15) berekening van het besmettingspercentage en vaststelling van de noodzaak om het onderzoek uit te breiden; 16) plaatsbepaling en lezing van de follow-up van TST's of QFT-G's; 17) bepaling van het besmettings-/overdrachtspercentage vanaf de tweede testronde; en 18) het opstellen van een beknopt rapport. Het besluit om een contactonderzoek in te stellen voor een gevangene of gevangene met een mogelijke tuberculose wordt per geval genomen. In het algemeen moet contactonderzoek worden uitgevoerd onder de volgende omstandigheden: 1) vermoede of bevestigde long-, larynx- of pleurale tuberculose- en cavitaire ziekte op borstradiografisch of positieve AFB-uitstrijkjes (sputum- of andere luchtwegen) of 2) vermoede of bevestigde long- (niet-cavitaire) of pleura-TB- en negatieve AFB-uitstrijkjes (sputum- of andere ademhalingsmonsters) en er is besloten een behandeling met tuberculose in te stellen. Hoewel het niveau en de details van de eerste training en scholing van werknemers afhankelijk zijn van de taken van de werknemers, moeten de volgende componenten worden opgenomen voor alle correctionele werknemers, ongeacht de functie van de werknemer: 1) mededeling over de basisbegrippen van overdracht van M. tuberculose, tekenen, symptomen, diagnose (met inbegrip van het verschil tussen de ziekte van LTBI en tuberculose), en preventie; 2) verstrekking van basisinformatie over het belang van de follow-up van patiënten die symptomen of symptomen van tuberculose vertonen; 3) uitleg over de noodzaak van de introductie van AII van gevangenen met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte; 4) herziening van het beleid en de indicaties voor de stopzetting van AII-voorzorgsmaatregelen; 5) discussie over de basisbeginselen van behandeling van tuberculose- en LTBI-ziekte; en 6) discussie over tuberculose-ziekte bij immuungecompromitteerde personen. De verantwoordelijken voor de ziekte van tuberculose en de plaatselijke gezondheidsdienst moeten de nodige opleiding en opleiding krijgen om een passende opleiding te kunnen volgen en de opleiding te kunnen volgen met betrekking tot 1) de tekenen en symptomen van tuberculose, 2) de overdracht van tuberculose, en 3) het beleid inzake infectiebestrijding (met inbegrip van instructies over en locatie van het beleid en de procedures voor schriftelijke infectiebestrijding, het blootstellingsplan van de instelling en het programma voor blootstelling aan de ademhalingswegen). Het personeel van de centrale dienst en de plaatselijke gezondheidsdienst dat advies of directe diensten verleent aan een gevangenisfaciliteit (met inbegrip van degenen die als liaisons optreden) moet een opleiding en opleiding krijgen met betrekking tot de unieke aspecten van de gezondheidszorg en de controle op tuberculose in de inrichting van de inrichting van de inrichting. De evaluatie van de programma's dient gebaseerd te zijn op het CDC-kader. Een succesvolle bewaking en evaluatie van een tuberculosepreventie- en -controleprogramma omvat de identificatie van de medewerkers, de beschrijving van het tuberculose-controleprogramma, de nadruk op de evaluatie van de risico's en prestaties van tuberculose, het verzamelen en organiseren van gegevens, het analyseren van gegevens en het formuleren van conclusies, en het gebruik van de informatie ter verbetering van het tuberculose-programma. # Samenwerking en verantwoordelijkheden Het management van tuberculose wordt vanaf het moment dat een gevangene ervan verdacht de ziekte te hebben totdat de behandeling voltooid is, biedt meerdere mogelijkheden voor samenwerking tussen de correctievoorzieningen en de afdeling volksgezondheid. De liaisons dienen te dienen als een vertrouwde en toegankelijke communicatieverbinding tussen de samenwerkende instanties: de verbindingstaak bij de correctiefaciliteit moet worden toevertrouwd aan de verantwoordelijke persoon voor de controle op tuberculosebestrijding of aan een ander personeelslid dat bekend is met de controle op tuberculose en het patiëntenbeheer in de faciliteit. De correctievoorzieningen en de gezondheidsdiensten moeten samenwerken om hun respectievelijke taken en verantwoordelijkheden vast te stellen en vast te stellen. De vaststelling van duidelijke rollen en verantwoordelijkheden helpt doublures, verwarring, de mogelijkheid om de vertrouwelijkheid van patiënten, de overbestedingen en gemiste kansen te schenden. Overeenkomsten over rollen en verantwoordelijkheden kunnen formeel of informeel zijn, maar ze moeten schriftelijk worden vastgelegd om misverstanden te vermijden en om de overeenkomst langer te laten duren dan persoonlijke relaties. Een laboratoriumtest waarbij microscopische uitstrijkjes worden onderzocht (typisch van sputum) om te bepalen of er sprake is van mycobacteriën. Een vermoedenige diagnose van longtuberculose (TB) kan worden uitgevoerd met een positief resultaat van de AFB-sputums; ongeveer 50% van de patiënten met long-TB-ziekte heeft echter negatieve resultaten van de AFB-sputumsmear. De diagnose van tuberculose bij tuberculose bij tuberculose bij tuberculose wordt pas bevestigd als de ziekte in cultuur is aangetroffen. Een positieve nucleïnezuuramplificatietest (NAA) is nuttig als bevestigende test. Aërosol. Dispersaties van deeltjes in een gasvormig medium (bijvoorbeeld lucht) Dropletkernen zijn voorbeelden van deeltjes die door een persoon met een besmettelijke ziekte (bijvoorbeeld door middel van hoest, niezen of zingen) worden overgebracht. Voor tuberculose zijn de druppelkernen ongeveer 1-5 μm. Adherence. In aansluiting op instructies met betrekking tot een behandelingsregime (overmoeding van de behandeling). Administratieve controles. Managersmaatregelen die het risico op blootstelling aan personen die tuberculose kunnen hebben verminderen. Voorbeelden zijn het coördineren van inspanningen met de staat of lokale gezondheidsdienst, het uitvoeren van een tuberculose-risicobeoordeling van de instelling, het ontwikkelen en opzetten van een schriftelijk tuberculose-infection control plan om een snelle opsporing te garanderen, het isoleren van besmettingen in de lucht, het behandelen van personen met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte, en het onderzoeken en evalueren van personen die risico lopen op tuberculose of die blootgesteld zouden kunnen worden aan tuberculose. De verhouding van het volume van het luchtverlies in combinatie met een milieucontrole of combinatie van controles (b.v. een luchtreiniger of een ultraviolet kiemdodend doorstralingssysteem) gedeeld door het volume van de kamer waarin de controle is toegepast, is nuttig voor het beschrijven van de snelheid waarmee bioaërosolen worden verwijderd door andere middelen dan luchtventilatie.Air change rate (mechanisch).Air change rate (mechanisch) ratio of the airflow to the space volume per unit time, typerend uitgedrukt in ACH.Air changes per hour (ACH).Air change rate, uitgedrukt als het aantal luchtwisselaars per uur.Air change isolation room (AII) Een AII-kamer is een monopularcy patient-care room die gebruikt wordt om personen te isoleren met vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekten. De omgevingsfactoren worden gecontroleerd in de AII-kamers om de overdracht van infectieuze stoffen te minimaliseren die zich doorgaans verspreiden van persoon tot persoon door druppelkernen die gepaard gaan met hoest of aërosolisatie van verontreinigde vloeistoffen. Een AII-kamer moet deze drie kenmerken hebben: 1) negatieve druk, dus lucht stroomt onder de deur gat in de kamer; 2) een luchtstroomsnelheid van 6-12 ACH; en 3) directe luchtuitlaat van de kamer naar de buitenkant van het gebouw of recirculatie van lucht door middel van een hoge efficiëntie fijne lucht (HEPA) filter. Anergy. Conditie waarbij een persoon een verminderd vermogen heeft om te reageren op antigenen vanwege een medische aandoening of situatie die leidt tot immunosuppressie. Mensen die een dergelijke immunosuppressie hebben worden geacht een allergie te zijn. Traditioneel, anergy wordt geïdentificeerd door middel van een tuberculine huidtest (TST). Bacille Calmette-Guérin (BCG), een verzwakte stam van Mycobacterium bovis die wereldwijd in meerdere landen wordt gebruikt als tuberculose-vaccin, genoemd naar de Franse wetenschappers Calmette en Guérin. BCG heeft een beperkte doeltreffendheid bij het voorkomen van ziekten en wordt zelden in de Verenigde Staten gebruikt. Het vaccin is doeltreffend voor het voorkomen van verspreiding en meningele tuberculose bij baby's en jonge kinderen en wordt op passende wijze gebruikt in meerdere landen waar tuberculose endemisch is. Een fenomeen waarbij sommige mensen die vele jaren na het verwerven van een latente tuberculose-infectie (LTBI) een TST-infectie krijgen, een negatief resultaat hebben, gevolgd door een positief resultaat, een positief resultaat voor een daarop volgende TST. Het tweede (d.w.z. positieve) resultaat wordt veroorzaakt door een versterkt immuunreactie van de eerdere gevoeligheid in plaats van door een nieuwe infectie. Tweestaptests worden gebruikt om nieuwe infecties te onderscheiden van gebooste reacties in screeningsprogramma's voor tuberculosebestrijding waarbij TST wordt gebruikt voor het opsporen van M. tuberculose (zie Tweestaps huidtests). Omdat de QuantiFERON ® -TB Gold (QFT-G) test een in-vitro-methode is, is het niet gecompliceerd door het stimuleren van de ziekte. Het radiografisch voorkomen van een gat in het longparenchym, meestal zonder de pleurale ruimte, veroorzaakt door de vernietiging van longweefsel door een interactie tussen M. tuberculose en de gastreactie waargenomen bij tuberculose (of andere longinfecties). TB-patiënten met een cavitaire aandoening die wordt aangetoond door een borstradiografisch beeld zijn doorgaans meer besmettelijk dan tuberculosepatiënten zonder cavitaire ziekte. Borstfoto's. Zie Radiografie. Nauw contact. Een persoon die dezelfde luchtruimte heeft gedeeld in een huishouden of een andere afgesloten omgeving voor langere tijd (d.w.z. dagen of weken, geen minuten of uren) met een persoon met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte. Een persoon die dezelfde luchtruimte heeft gedeeld met een persoon bij wie besmettelijke tuberculose is gediagnosticeerd. Hoewel de resultaten van sputum-smear, de kwaliteit van het sputum-smear resultaat indien positief, en sputum cultuur resultaten alle invloed hebben op de kans op infectie, andere factoren (bijvoorbeeld blootstelling, milieuomstandigheden en plaats van de ziekte) ook bijdragen tot infectie. Contactonderzoek. Het proces van het vinden, melden, screening, en behandelen van personen die mogelijk een LTBI- of tuberculose-ziekte hebben als gevolg van recent contact met een persoon die is gediagnosticeerd met tuberculose. Dit proces wordt onmiddellijk uitgevoerd nadat een tuberculose-bronpatiënt is geïdentificeerd. Besmettelijke. verwijst naar een ziekte die kan worden overgedragen van het ene levende wezen naar het andere via direct contact (bijvoorbeeld mazelen) of indirect contact (bijvoorbeeld tuberculose of cholera). De stof die verantwoordelijk is voor het besmettelijke karakter van een ziekte wordt omschreven als besmettelijk; de meest voorkomende infectieuze stoffen zijn micro-organismen (bijvoorbeeld M. tuberculose) of macro-organismen (bijvoorbeeld parasitaire wormen). Conversie. Zie TST-omzetting. Conversiepercentage. Het percentage van een populatie met een omgezet testresultaat (TST of QFT-G) voor M. tuberculose binnen een bepaalde tijd. Dit wordt berekend door het aantal omzettingen te delen onder de in aanmerking komende personen in een bepaalde periode (teller) door het aantal personen dat in dezelfde periode tests heeft ondergaan (deominator), vermenigvuldigd met 100. CULTUUR. Micro-organismen verkregen uit sputum of monsters van andere lichaamssappen die in het laboratorium worden geteeld om besmetting op te sporen en te identificeren, nemen doorgaans 2-4 dagen in beslag wanneer ze gebruikt worden om de meeste bacteriën op te sporen, hoewel culturen voor mycobacteriën doorgaans 2-4 weken moeten groeien. Direct-observed therapie (DOT) Adherence-enhacing strategie waarbij een opgeleide arts of een andere speciaal opgeleide persoon een patiënt elke dosis geneesmiddelen inslikt en de data vastlegt waarop het middel is genomen. DOT is de standaard voor zorg voor alle patiënten met tuberculose en moet gebruikt worden voor alle doses tijdens de behandeling van tuberculose-ziekten en voor LTBI wanneer dit haalbaar is. Een beademingsapparaat dat ontworpen is om te worden gebruikt en vervolgens te worden verwijderd; ook bekend als een beademingsapparaat voor het filteren, ademhalen of zingen. Deze deeltjes kunnen gedurende langere tijd in de lucht blijven hangen en kunnen op normale luchtstromen worden gedragen in de ruimte en in aangrenzende ruimtes of zones waar lucht uit de lucht wordt genomen. Een laboratoriumtest die bepaalt of de M. tuberculosebacteriën die uit het isolatiesysteem van een patiënt ontstaan gevoelig zijn of resistent zijn voor diverse anti-TB-middelen of anti-TB-middelen. Een hulpmiddel of dienst die helpt bij het verwijderen van barrières voor het (maar niet in staat zijn) behandelen van anti-TB-patiënten (bijvoorbeeld transport, bustokens, stabiele behuizing, bestuurdersvergunning en serviceprogramma's). Voorbeelden hiervan zijn lucht- en UV-straling. Erytheem kan ontstaan rond een TST-plaats, maar het mag niet worden gelezen als onderdeel van het TST-resultaat. De toestand van blootstelling. De periode waarin de volgende twee gebeurtenissen overlappen: 1) de periode waarin het contact met de TB-bronpatiënt dezelfde luchtruimte deelt en 2) de infectieuze periode van de bronpatiënt. De aanwezigheid van extrapulmonale tuberculose is niet van toepassing op andere delen van het lichaam dan de longen (bijvoorbeeld de nieren, de wervelkolom of de lymfeknopen). De aanwezigheid van extrapulmonale ziekten sluit de longziekte niet uit. False positieve TST- of QFT-G-resultaten. Een TST- of QFT-G-resultaat dat voor een bepaald doel positief wordt geïnterpreteerd (d.w.z. bewaking van de infectiecontrole of medische en diagnostische evaluatie) bij een persoon die niet daadwerkelijk besmet is met M. tuberculose. Voor de TST is dit waarschijnlijker bij hemoptyse. De verwachting of het ophoesten van bloed of bloedsputum. Hemoptysis is een van de symptomen van long-TB-ziekte, en het kan ook voorkomen in andere longziekten (bijvoorbeeld longkanker). De term "immunocompromised" wordt nu gedefinieerd als de bredere term, en de term "immunosuppressie" wordt nu gebruikt wanneer wordt verwezen naar situaties die door medische behandeling of procedures (d.w.z. iatrogene) zijn veroorzaakt, met inbegrip van oorzaken die het gevolg zijn van behandeling voor een andere aandoening. Immunocompromised personen lopen een verhoogd risico om snel verder te gaan met tuberculose na besmetting met M. tuberculose. Immunocompromising conditions maken het ook moeilijker om tuberculose te diagnosticeren, waardoor de kans op een vals-negatieve uitslag voor een test op M. tuberculose (bijvoorbeeld TST en QFT-G) toeneemt. Een product of dienst dat het gewenste gedrag beloont (b.v. het naleven van anti-TB-therapie). Voorbeelden van stimulansen zijn onder andere cookies, voedsel, voedselbonnen, kledingstickers en stickers. Bemoediging om patiënten te motiveren om medicijnen te nemen en kliniekbesprekingen te houden, en ze moeten specifiek op maat worden gemaakt voor elke patiënt. Induratie. De sterkte van een immuuncelinfiltratie in reactie op een geïnjecteerd antigen. Bij tuberculine huidtests (TST) of anergy tests, wordt de diameter van het geïnduleerde gebied gemeten 48-72 uur na de injectie in een richting die loodrecht staat op de lange as van de onderarm en het resultaat geregistreerd in mm. De verharding van het TST-resultaat moet gemeten worden, en niet erytheem (abnormaal roodheid van de huid). Besmettelijke infectie. Zie Contagieus. Besmettelijke druppelkernen. Druppelkernen die door een besmettelijke tuberculose-patiënt worden veroorzaakt en door anderen kunnen worden geïnhaleerd. Hoewel deze kernen typisch worden geproduceerd door patiënten met long-TB door middel van hoest, kunnen zij ook worden veroorzaakt door aërosoliseringsprocedures (bijvoorbeeld tijdens bronchiscopy, autopsie, of wondebevloeiing) die worden uitgevoerd op de plaats van infectieuze weefsel. Besmettelijke periode. De tijd waarin een persoon met tuberculose-Tube-ziekten M. tuberculose-organismen naar anderen kan hebben overgedragen. De besmettelijke periode wordt gedefinieerd als 12 weken vóór de tuberculose-diagnose of het begin van hoest (hoe langer hoe langer hoe langer het ook moge zijn). Als een patiënt geen tuberculose-syndroom heeft, is de AFB-smeer negatief en heeft een niet-cavitaire borstradiografie, kan de veronderstelde besmettelijke periode worden teruggebracht tot 4 weken voor de diagnose van vermoede tuberculose. In dit rapport wordt de term "afscheiding van een persoon of groep van personen van anderen gebruikt om de verspreiding van druppelkernen te voorkomen. In dit rapport wordt de term "afscheiding van besmetting door luchtgedrag" door elkaar gebruikt met "isolation". In dit verslag wordt de term "isolation" gebruikt. Een geneesmiddel dat wordt gebruikt om tuberculose te voorkomen bij personen met latente tuberculose-infectie (LTBI). INH is ook een van de vier geneesmiddelen die vaak worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose. Latente tuberculose (LATBI) Besmetting met M. tuberculose waarbij de bacilli in leven is maar inactief in het lichaam. Mensen die geen tuberculoseziekte hebben zijn asymptomatisch, niet ziek en kunnen geen tuberculose verspreiden naar andere personen. Ze hebben doorgaans een positief TST- of QFT-G-resultaat. Ongeveer 5%-0% van de geïnfecteerde personen zal de ziekte van tuberculose op een bepaald moment in hun leven ontwikkelen, maar het risico is aanzienlijk hoger voor personen die immuungecompromitteerd zijn, met name personen die besmet zijn met HIV. Mantoux-methode. De aanbevolen TST-methode, uitgevoerd door middel van het inspuiten van 0,1 ml met 5 tuberculine-eenheden (TU) van gezuiverde eiwitderivaten (PPD) intradermally in de volar of dorsale oppervlakte van de onderarm. De injectie wordt gemaakt met behulp van een 1/4/1/2-inch, 27 gauge-naald en een tuberculine (preferable a security-type) spuit. Medische evaluatie. Een onderzoek uitgevoerd met het oog op de diagnose van de ziekte van tuberculose of LTBI, het selecteren van behandelingen, en het beoordelen van de respons op de therapie. Een medische evaluatie kan bestaan uit de volgende componenten: - medische voorgeschiedenis en TB-symptomedische screening, - klinische of lichamelijk onderzoek, - screening en diagnosetests (bijvoorbeeld TST's, borstfoto's, bacteriologisch onderzoek, en HIV-tests), - begeleiding en - behandelingsraadplegingen. Bij gebrek aan kruisbesmetting bevestigt een positieve cultuur de diagnose van tuberculose. N95 wegwerpmasker, luchtzuiverende, filterende gezichtsmaskers, gecertificeerd door het National Institute for Occupational Safety and Health met filters > 95% efficiënt bij het verwijderen van 0,3 micron deeltjes; deze maskers zijn niet resistent tegen olie (zie Respirator). Negatieve druk. Het verschil in luchtdruk tussen twee zones in een instelling voor gezondheidszorg. Een kamer die onder negatieve druk staat, heeft een lagere druk dan aangrenzende gebieden, waardoor lucht niet uit de kamer en in aangrenzende ruimtes of zones stroomt. Nontuberculeuze mycobacteria (NTM). verwijst naar andere mycobacteriën dan die welke als onderdeel van het M. tuberculosecomplex zijn opgenomen. Hoewel de term geldig is vanuit laboratorium perspectief, kan de term misleidend zijn omdat bepaalde soorten NTM-veroorzaak van ziekte met de ziekte van TB veroorzaken. Een andere term die wordt gebruikt, is "mycobacteria anders dan tuberculose" (MOTT). Deze techniek is zeer gevoelig en specifiek voor identificatie van M. tuberculose, en de resultaten van deze tests zijn doorgaans beschikbaar binnen 1-3 dagen. Uitbraak (TB). Het resultaat bij overdracht van M. tuberculose blijft voorkomen (d.w.z. mogelijk continue of pas erkende overdracht). Periodieke fittests. Herhaling van fittests uitgevoerd in overeenstemming met federale, staats- en lokale regelgeving. Aanvullende fittests dienen gebruikt te worden wanneer 1) een nieuw model van maskering wordt gebruikt, 2) een fysiek kenmerk van de veranderingen van de gebruiker, of 3) wanneer de gebruiker of de administrateur van het ademhalingsprogramma onzeker is dat de medewerker een adequate fit krijgt. Pulmonary TB. TB-ziekte die optreedt in het longparenchyma. De meerderheid van de tuberculoseziekte is longziekten. In de Verenigde Staten wordt het gebruikt als onderdeel van een TST die wordt toegediend als een intradermale injectie van 0,1 ml met 5 TU (Mantoux-methode) en 48-72 uur later. Het werd ook gebruikt in de oudere versie van QFT-G (zie Tuberculin-skintest). QFT-G). Een in-vitro-cytokinetest die de door de cellen gemedieerde immuunreactie op specifieke antigenen van M. tuberculose (ESAT6 en CFP-10) in volbloed gebruikt voor de bepaling van de besmetting met M. tuberculose. In tegenstelling tot de TST, vereist de QFT-G een enkel bezoek. De QFT-G is specifieker dan de TST en is minder aangetast door de eerdere BCG-vaccinatie en infectie met non-tubercululeuze mycobacteria (NTM). QFT-G converter. Een verandering van een negatief naar een positief QFT-G resultaat. Radiografie. Methode voor het bekijken van interne lichaamsstructuren met behulp van straling om een beeld te projecteren op een film, computer scherm, of papier. Een foto van de borst wordt genomen om het ademhalingssysteem van een persoon te bekijken die wordt geëvalueerd voor long-TB-ziekte. Abnormaliteiten (bijvoorbeeld infiltreert of gaatjes in de longen en vergrote lymfklieren) beschreven op een borst radiografie kan wijzen op de aanwezigheid van tuberculose. Recirculatie. Ventilatie waarbij alle of de meeste van de lucht uitgeputte uit een gebied wordt teruggekeerd naar hetzelfde gebied of andere gebieden van de omgeving. Herinfectie. Een tweede infectie die volgt op het herstel van een eerdere infectie door dezelfde oorzaak. Vaak gebruikt bij een episode van tuberculoseziekte als gevolg van een daaropvolgende infectie met M. tuberculose. Resistentie. Dergelijke stammen worden aangeduid als anti-resistente stammen en dragen bij aan de resistente tuberculoseziekte (zie Multidrug-resistant TB.) Respirator. Een middel dat gebruikt wordt om te voorkomen dat de drager in de lucht vervuilende stoffen inademt. Adembescherming. Het derde niveau in de hiërarchie van tuberculose-bestrijdingsmaatregelen (na administratieve en milieucontroles). Risicofactor. Elke aandoening of omstandigheid (d.w.z. oorzakelijke stoffen) die geassocieerd wordt met (zonder verwikkeling of vooroordeel) met een toename van de frequentie van de ziekte. Screening. Maatregelen die gebruikt worden om personen te identificeren die tuberculose-ziekte of LTBI-ziekte hebben (zie Symptomscreen). Secundaire gevallen. Gevallen van tuberculose die veroorzaakt worden door overdracht van de bronpatiënt. Het monster (direct of geconcentreerd) wordt verspreid op een laboratoriumglijbaan, bevlekt en onderzocht met behulp van een microscopen. Smear-resultaten zijn doorgaans beschikbaar binnen 24 uur na het verzamelen van monsters. De concentratie van organismen per eenheid glijbaan (de uitstrijkkwaliteit) correleert echter met de besmettingsgraad. Een positieve uitslag van de uitstrijkjes van de AFB is niet kenmerkend voor tuberculose, omdat andere organismen dan M. tuberculose (bijvoorbeeld non-tuberculeuze mycobacteriën) kunnen worden waargenomen op een resultaat van de uitstrijking van de AFB (zie Nontuberculeuze mycobacteriën en Acid-fast bacilli). De patiënt die de oorspronkelijke bron van besmetting was voor secundaire gevallen of contacten. Spoetum. Spoetum. Spoetum. Spoetale afscheidingen die van diep in de longen zijn opgehoest (die van speeksel en neusafscheidingen kunnen worden onderscheiden). Als een patiënt longziekte heeft, kan een onderzoek naar het slijm en de cultuur nuttig zijn bij de evaluatie van het organisme dat verantwoordelijk is voor bepaalde besmettelijke ziekten (bijvoorbeeld tuberculose). Spoetum is anders dan en mag niet verward worden met speeksel of nasale afscheidingen. Spoetuminductie. Gevoeligheid. Zie Drugstest. Verdachte tuberculose-patiënt. Een persoon bij wie een diagnose van tuberculose wordt overwogen, ongeacht of er een anti-TB-behandeling is gestart. - hoest gedurende > 3 weken en één of meerdere bijkomende tekenen of symptomen van tuberculose (bijvoorbeeld verlies van eetlust, onverklaarbare gewichtsverlies, nachtzweten, bloederige sputum of hemoptyse, heesheid, koorts, moeheid en pijn op de borst), - positieve TST-uitslag en tekenen of symptomen van infectie in de long, pleura of luchtwegen, - positieve resultaten van de bloedsputums, of - hangende resultaten van de sputumcultuur of de NAA-test op M. tuberculose. Symptomatische symptomen of symptomen van een bepaalde aandoening of aandoening. Bij een klinische evaluatie waarbij de patiënt wordt gevraagd of er tekenen of symptomen van tuberculose zijn. TB-geval. Een bepaalde episode van de klinische tuberculose-ziekte. Deze term verwijst alleen naar de ziekte, niet naar de persoon met de ziekte. Volgens de wet moeten tuberculose-gevallen en verdachte tuberculose-gevallen worden gemeld aan de staat of lokale gezondheidsdienst. TB-patiënten. TB-patiënten. Een persoon die dezelfde luchtruimte heeft met een persoon die TB-ziekte heeft voor een voldoende hoeveelheid tijd om mogelijke overdracht van M. tuberculose mogelijk te maken. TB-ziekte wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. De bacteriën kunnen elk deel van het lichaam aanvallen, maar meestal de longen aanvallen. TB-ziekte wordt gediagnosticeerd door isolatie van M. tuberculose in een cultuur. TB-ziekte van de longen of larynx kan worden overgedragen wanneer een persoon met de ziekte hoest, zingt, lacht, of ademt. TB-ziekte kan besmettelijk zijn. TB- infectie. TB- infectie is de term voor mensen met positieve TST- of QFT-G-resultaten, negatieve bacteriologische studies (indien uitgevoerd) en geen klinische, bacteriologische of radiografisch bewijs van tuberculose. Betere term is besmetting met M. tuberculose. Bij de meeste mensen die tuberculose-bacteriën inademen en besmet raken, kan het lichaam de bacteriën bestrijden om de groei tegen te gaan. De bacteriën worden inactief, maar ze blijven in leven in het lichaam en kunnen later actief worden. TB-infectie is niet besmettelijk; patiënten met tuberculose- infectie kunnen geen tuberculose verspreiden naar andere personen. TB- infectiebestrijdingsprogramma. Vroege opsporing, isolatie en behandeling van personen met infectieuze tuberculose via een hiërarchie van controlemaatregelen, waaronder 1) administratieve controles ter beperking van het risico op blootstelling aan personen met besmettelijke tuberculose; 2) milieucontroles ter voorkoming van verspreiding en vermindering van de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht; en 3) ademhalingsbescherming in gebieden waar het risico op blootstelling aan M. tuberculose hoog is (bijvoorbeeld in geïsoleerde ruimtes voor besmetting in de lucht); een tuberculosebestrijdingsplan moet bestaan uit bewaking van gevangenen en correctiepersoneel; screening van tuberculose. Screening uitgevoerd voor administratieve infectiebestrijdingsdoeleinden. Initiële tuberculosescreening kan worden uitgevoerd door middel van gebruik van TST's, QFT-G's, en symptoomscreening, en vervolgtests kunnen worden uitgevoerd met verschillende andere testmethoden (bijvoorbeeld borstfotografisch onderzoek of sputumonderzoek voor de AFB en cultuur) (zie Symptomscreen). TB-risicobeoordeling. Bij een eerste en voortdurende evaluatie van het risico op overdracht van M. tuberculose in een bepaalde correctiefaciliteit wordt rekening gehouden met bepaalde factoren, waaronder het aantal gevangenen met tuberculose in het voorafgaande jaar en het aantal gevangenen dat is ondergebracht uit groepen die gevaar lopen voor tuberculose (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen en recente immigranten uit landen met een hoog risico). De risicobeoordeling van tuberculose bepaalt de soorten screening- en infectiebestrijdingsmaatregelen die zijn aangegeven voor de correctiefaciliteit. TB-skintest. Zie Tuberculine-skintest. Transmissie. Verspreiding van een infectieuze stof van de ene persoon naar de andere. De kans op overdracht van M. tuberculose is rechtstreeks gerelateerd aan de duur en de intensiteit van de blootstelling (zie blootstelling). TST. Zie Tuberculine huidtest. TST-omzetting. In programma's met behulp van de TST-methode voor screening, een verandering van een negatief testresultaat naar een positief testresultaat. De omvang van de verandering in de duur die nodig is om een omzetting te kunnen beschouwen, varieert op basis van de resultaten van de basistests en of de gevangene of werknemer een bekende blootstelling aan een tuberculosepatiënt heeft. In programma's met QFT-G wordt een verandering van negatief naar positief resultaat beschouwd als een QFT-G-omzetting. Een omzetting (TST of QFT-G) wordt doorgaans geïnterpreteerd als vermoedend bewijs van nieuwe M. tuberculose-infectie en geeft een verhoogd risico voor progressie naar TB-ziekte. TST-omzettingspercentage. Het percentage van een populatie waarin de TST-resultaten binnen een bepaalde tijd zijn omgezet. Tuberculine. Een steriele oplossing die eiwitten bevat die afkomstig zijn van tuberculoseculturen en gebruikt worden bij tuberculosetests. De methode die gebruikt wordt voor de bepaling van de kans dat een persoon besmet is met M. tuberculose. Een kleine dosis PPD-tuberculine wordt via de Mantoux-methode net onder het huidoppervlak geïnjecteerd, en het gebied wordt 48-72 uur na de injectie onderzocht. De geïndureerde marges moeten worden gelezen dwars (d.w.z. loodrecht) op de lange as van de onderarm. Tuberculose (TB). Klinisch actieve ziekte veroorzaakt door een organisme in het M. tuberculosecomplex (typisch M. tuberculose, maar ook M. bovis, M. africanum en andere). Als het tweede TST-resultaat positief is, is het waarschijnlijk een gebooste reactie, wat aangeeft dat besmetting waarschijnlijk in het verleden heeft plaatsgevonden. Als het tweede TST-resultaat ook negatief is, wordt de persoon ingedeeld als niet besmet. Ultraviolete kiemdodende bestraling (UVGI). Gebruik van ultraviolette straling om micro-organismen te doden of te inactiveren. # CDC Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis (ACET) Ad Hoc Working Group Membership Lists and Reports # CCDC Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis (ACET) Ad Hoc Working Group Membership List and Reports. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education voor het verlenen van permanente medische opleiding voor artsen. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 2,1 uur in categorie 1 krediet ten behoeve van de erkenning van de erkenning door amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training. CDC zal 0,2 permanente educatie-eenheden toekennen aan deelnemers die deze activiteit met succes voltooien. Continuing Nursing Education (CNE) Deze activiteit wordt voor 2,5 contacturen verstrekt door het CDC, dat is erkend als provider van permanente educatie in de geneeskunde door het Amerikaanse Nurses Credentialing Centre's Commission on Accreditation. Certified Health Education Specialist (CHES). CDC is een aangewezen provider van permanente onderwijsuren in gezondheidsonderwijs door de National Commission for Health Education Credenialing, Inc. CDC provider nummer is GA0082. Als u alle vragen beantwoordt, krijgt u een award-brief voor een krediet van 2,1 uur continuering van het medisch onderwijs (CME); 0,2 permanente opleidingseenheden (CEU's); 2,5 contacturen continuerend onderwijs (CNE) krediet; of 2.1 contact # EXPIRation - 7 juli 2009 hours Certified Health Education Specialist (CHES) credit. Als u het formulier elektronisch retourneert, krijgt u onmiddellijk onderwijskrediet. Als u het formulier stuurt, krijgt u binnen ongeveer 30 dagen onderwijskrediet. Er worden geen kosten in rekening gebracht voor deelname aan deze permanente opleiding. Dit verslag bevat informatie over maatregelen die worden aanbevolen om tuberculose (TB) te voorkomen en te bestrijden in de inrichting van de gevangenis en in de detentie.Het doel van dit verslag is het ondersteunen van de volksgezondheid, de correctieve medische directeurs en administrateurs, particuliere vertegenwoordigers in de gezondheidszorg, federale en staatsinstellingen, beroepsorganisaties, gezondheidswerkers en beleidsmakers bij het nemen van weloverwogen beslissingen over de preventie en controle van tuberculosebestrijding in de gevangenis- en detentievoorzieningen.Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer het aanbevolen screeningbeleid voor tuberculosescreening op basis van risicobeoordeling kunnen beschrijven; 2) de controles beschrijven die worden gebruikt om de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in correctie- en detentiefaciliteiten te voorkomen; 3) de componenten van een uitgebreide planning voor de lozing van gevangenen en gevangenen met tuberculose- en tuberculose-infectie (LtB) te beschrijven en in de gemeenschap bekend te maken. Voor het verkrijgen van een voortgezet onderwijs, kunt u antwoord geven op alle volgende vragen. C. blijkt 100% effectief te zijn in het voorkomen van tuberculoseoverdracht, zelfs tijdens procedures met hoge risico's (bijvoorbeeld bronchoscopie). D. zorgt voor adequate ademhalingsbescherming in de meeste situaties die het gebruik van maskers vereisen. A. wordt alleen positief geacht als het resultaat > 10 mm induratie bedraagt. B. mag nooit worden toegediend aan zwangere vrouwen. C. kan negatief zijn bij patiënten met tuberculose. D. kan in de meeste gevallen door de patiënt worden gelezen. A. Voor het merendeel van de patiënten bestaat de behandeling in eerste instantie uit promille, rifampine, ethambutol en Pyrazinamide. C. kan voor alle patiënten, met inbegrip van de patiënten die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (ongeacht het aantal CD4 T-lymfocyten), slechts twee keer per week worden gegeven. D. mag na afloop van 2 weken dagelijkse behandeling nooit meer dan zes maanden worden verlengd als het M. tuberculose-isolaat gevoelig is voor alle eerstelijnsmedicijnen. D. Voor correctie- en detentiefaciliteiten moet een uitgebreide planning van de lozing omvatten... A. samenwerking met de volksgezondheidssystemen en andere gezondheidswerkers van de gemeenschap. B. het waarborgen van de continuïteit van het beheer van de gevallen. C. het evalueren van de procedures voor het plannen van de lozing en de wijziging van de resultaten. D. alles wat nodig is voor het verbeteren van de bovengenoemde middelen. A. patiënten met TB-meningitis. B. patiënten met vermoede of bevestigde longfunctie, laryngeale of pleurale tuberculose met cavitaire aandoening op de borst of positieve sputum acidfast bacilli uitstrijkjes. C. patiënten met tuberculine uitslagen van de huid > 5 mm induratie. D. alle werknemers met een hoest.

2d209d694c5f2920d20f848237d8b91a9a88af97

cdc

Geen enkele CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts geven aan dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters. In de presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt. CDC accepteert geen commerciële ondersteuning. Dit verslag breidt de richtlijnen van 1990 uit door specifiek aandacht te besteden aan onderzoek naar kankerclusters.De richtsnoeren in dit verslag hebben betrekking op bijkomende onderwerpen die door epidemiologen van staats- en plaatselijke gezondheidsdiensten als belangrijk worden beschouwd.3 De aanvullende onderwerpen omvatten communicatie en middelen voor gegevens en het gebruik van epidemiologische en ruimtelijke statistische methoden. Nuttige websites, een hulpbron die niet beschikbaar is in 1990, werden toegevoegd. Het vierstappenproces werd gehandhaafd en er werden meer details toegevoegd. Volksgezondheidspersoneel in staats- en lokale gezondheidsdiensten kan deze richtlijnen gebruiken om een systematische benadering te ontwikkelen bij het beantwoorden van onderzoeken naar vermoedelijke kankerclusters in woon- of gemeenschapsinstellingen. Bovendien zouden deze richtlijnen nuttig kunnen zijn voor een bredere gemeenschap van hulpverleners en epidemiologen die zich met dergelijke onderzoeken bezighouden. De situatie zou kunnen leiden tot een daadwerkelijke toename van kankergevallen ten opzichte van die van een bepaalde bevolking, en bepalen of nader onderzoek gerechtvaardigd is; indien nodig zal het personeel van de gezondheidsdienst dan middelen moeten verschaffen voor het onderzoek van de verdachte cluster, waarbij zoveel mogelijk leden van de gemeenschap betrokken zullen zijn tijdens het gehele proces. In maart 2010 hebben de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) en de CDC een werkgroep bijeen geroepen (de auteurs van dit rapport) om de richtlijnen van 1990 te herzien. De groep bestond uit door de leiding van CSTE's Environmental Epidemiology Substantie en door CDC's National Centre for Environmental Health's (NCEH) Division of Environmental Hazards and Health Effects (EHHE) gespecialiseerde gezondheidsdeskundigen. CSTE en CDC selecteerden werkgroepleden met ervaring in het beantwoorden van onderzoeken naar kankercluster uit gemeenschappen en het beheren van onderzoek naar kankerclusters. De vertegenwoordigers van CDC-werkgroepen waren onder andere vertegenwoordigers van CDC-organisaties die werden geselecteerd om te helpen bij onderzoek naar kankerclusters: NCEH/EHHE, het Agentschap voor Toxic Substanties and Disease Registry (ATsDR) en het National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion's Division of Cancer Prevention and Control. Epidemiologen aan academische instellingen die ervaring hadden met onderzoek naar kankerclusters, namen deel aan de werkgroep. De bedoeling van de werkgroep was te zorgen voor een praktische benadering van de evaluatie, analyse en onderzoek naar de reactie op problemen met kankerscluster. In de loop van de regelmatig geplande bijeenkomsten en bijeenkomsten van maart 2010 tot mei 2011 heeft de werkgroep gebieden aangewezen die verandering rechtvaardigen van de richtlijnen en bronnen van nieuwe informatie die in de herziening van de richtlijnen moeten worden opgenomen. Voor deze onderwerpen heeft de medische bibliothecaris van het CDC Public Health Library and Information Centre een uitgebreide herziening uitgevoerd van de gepubliceerde, peer-reviewed literatuur. Om artikelen met betrekking tot communautaire kankerclusters te identificeren, hebben de bibliothecraten een gestructureerde literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van meerdere databanken, waaronder PubMed (National Library of Medicine, National Institute of Health, Bethesda, Maryland, beschikbaar op. nlm.nih.gov/PubMed), MEDLINE (verkrijgbaar op. nlm.nih.gov/bsd/pmsources.html) en CAB (verkrijgbaar op. De leden van de werkgroep hebben bovendien 26 publicaties aanbevolen, waaronder publicaties over communicatie en statistische analyse alsmede niet-wetenschappelijke publicaties met betrekking tot kankerclusters, en drie niet-gepubliceerde onderzoeksverslagen over kankerclusters die relevant waren voor onderwerpen die in de richtsnoeren aan bod kwamen. Alle artikelen en verslagen werden door de leden van de werkgroep geëvalueerd. Naast het verzamelen van een technische werkgroep, heeft de CSTE een enquête gestuurd naar alle staats- en territoriale epidemiologen om de behoeften van de gezondheidswerkers te beoordelen bij de behandeling van problemen met kankercluster, teneinde de focus en de inhoud van de richtlijnen te sturen. Het onderzoek omvatte vragen over de meest voorkomende activiteiten die landen ondernemen bij het behandelen van een onderzoek naar kankercluster en over de aard van de nuttige informatie. In dit onderzoek werden gebieden geïdentificeerd (bijvoorbeeld communicatie, hulpmiddelen voor gegevens en epidemiologische methoden) waarin meer details nuttig zouden zijn. Na discussie, herziening en opname van de bevindingen van het onderzoek, besloot de werkgroep de vierstapsbenadering die voor het eerst in de richtlijnen van 1990 werd beschreven, te behouden en bij te werken. Wetenschappelijke rigor. In 1990 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor het onderzoeken van clusters van gezondheidsgebeurtenissen (de richtlijnen van 1990) (1). De richtlijnen van 1990 waren niet gericht op een specifieke ziekte en werden beschouwd als niet-besmettelijke ziekten, letsels, geboortefouten en eerder niet herkende syndromen of ziekten. Vele gezondheidsdiensten in de lidstaten, lokale en tribale gebieden hebben de richtlijnen van 1990 gebruikt als basis voor het ontwikkelen en uitvoeren van protocollen voor het onderzoeken van vermoedelijke kankerclusters, waarbij gebruik werd gemaakt van de vierstappenbenadering (eerste reactie, evaluatie, grote haalbaarheidsstudie, en etiologisch onderzoek) die in de richtsnoeren van 1990 werden vastgesteld. Sinds de publicatie van de richtlijnen van 1990 is er voortdurend aandacht besteed aan vermoedelijke kankerclusters in het gehele land, waardoor de CDC aanvullende informatie heeft gepubliceerd over de rol van de richtlijnen voor de behandeling van specifiek kankerclusters. De herziene richtlijnen hebben betrekking op de beschikbaarheid van gegevens, de beperkingen in verband met het begrijpen van kankerclusters en de besluitvorming over de vraag in welke mate onderzoek kan worden uitgevoerd. Voor specifieke gevallen zijn de herziene richtlijnen beperkt tot situaties waarin een gezondheidsafdeling reageert op een onderzoek naar een vermoede kankercluster in een woon- of gemeenschapsomgeving. Deze richtlijnen hebben geen betrekking op kankerclusters op de werkplek, noch op situaties die verband houden met medische behandeling (bijvoorbeeld kanker in verband met farmaceutische producten). In een vergelijkbare situatie (bijvoorbeeld in een cohort met een vergelijkbare omvang van de bevolking en binnen de demografische kenmerken) is de kans op kanker afhankelijk van een vergelijking met de normale incidentie van kankergevallen in de betrokken bevolkingsgroep of in een vergelijkbare gemeenschap. - kankergevallen: de kankergevallen zijn allemaal van hetzelfde type. In zeldzame gevallen kunnen meerdere soorten kanker worden overwogen wanneer een bekende blootstelling (bijvoorbeeld straling of een bepaalde chemische stof) verband houdt met meer dan één kankertype of wanneer meer dan één besmettingstype is vastgesteld. - dat optreedt binnen een groep mensen: De populatie waarin de kankergevallen zich voordoen, wordt gedefinieerd door demografische factoren (bijvoorbeeld ras/etnische leeftijd, geslacht). - in een geografisch gebied: De geografische grenzen die worden getrokken voor de opname van kankergevallen en voor de berekening van de verwachte hoeveelheid kankerdiagnostiek uit de beschikbare gegevens worden zorgvuldig gedefinieerd. Wanneer een gezondheidsinstelling onderzoek doet naar een vermoedelijke kankercluster, kan zij deze parameters gebruiken om te bepalen of de gemelde gevallen van kanker een toename inhouden van de verhouding tussen de geconstateerde gevallen en de verwachte gevallen. Het gezondheidsbureau kan ook de parameters gebruiken om de kenmerken aan te geven die aangeven of gevallen met elkaar verband houden en om vast te stellen of de gevallen aanleiding geven tot nader onderzoek. Dit verslag is verdeeld in twee delen en drie bijlagen: - het eerste deel geeft uitleg over de definities, kenmerken en lessen die zijn getrokken uit recente onderzoeken; - het tweede deel geeft een systematisch, vierstappenproces voor de evaluatie van potentiële kankerclusters; - bijlage A geeft een overzicht van de bronnen van gegevens en andere hulpmiddelen die nuttig zijn voor onderzoek naar kankerclusters; - bijlage B beschrijft overwegingen voor het ontwikkelen van effectieve communicatiestrategieën; en - bijlage C geeft een aantal nuttige statistische en epidemiologische benaderingen aan voor het onderzoeken van vermoedelijke kankerclusters. Het National Cancer Institute (NCI) van de National Institutes of Health (NIH) definieert kanker als een term voor een groep ziekten waarbij abnormale cellen zich zonder controle verdelen en in de buurt van weefsels kunnen binnenvallen. Als groep komen kankers zeer vaak voor. Kanker is de tweede belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten, die alleen wordt overtroffen door ziekten van het hart- en bloedsomloopsysteem. Een van de vier sterfgevallen in de Verenigde Staten is te wijten aan een vorm van kanker. In 2009 hebben ongeveer 1,47 miljoen mensen in de Verenigde Staten een kankerdiagnose gekregen, en ongeveer 568,000 mensen stierven aan kanker (9). Omdat kanker gebruikelijk is, kan het voorkomen dat gevallen met alarmerende frequentie voorkomen in een gemeenschap, zelfs wanneer het aantal gevallen binnen het verwachte percentage voor de bevolking ligt. Aangezien de bevolking van de VS vergrijzen, en als de overlevingskansen van kanker in een bepaalde gemeenschap blijven verbeteren, zullen veel inwoners een of andere vorm van kanker hebben gehad, waardoor de perceptie van een overmaat aan kankergevallen in een gemeenschap toeneemt. Meerdere factoren beïnvloeden de kans op het ontwikkelen van kanker, waaronder leeftijd, genetische factoren, en dergelijke levensstijl gedrag zoals dieet en roken. Ook kan een statistisch significante overmaat aan kankergevallen optreden binnen een bepaalde bevolking zonder een aantoonbare oorzaak en kan een toeval zijn (10,11). In de tweede plaats worden kankers vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren die interageren op een manier die niet volledig begrepen wordt. Tenslotte bemoeilijkt de lange latentieperiode (d.w.z. de tijd tussen blootstelling aan een oorzakelijk middel en het eerste optreden van symptomen en tekenen) iedere poging om kankers die zich op een gegeven moment voordoen in een gemeenschap met plaatselijke milieuvervuiling te associëren, vaak tientallen jaren tussen de blootstelling die het kankerproces in gang zet en bevordert en de ontwikkeling van een klinische detecteerbare ziekte (12). Veel van de betrokken wetenschappelijke concepten (bijvoorbeeld willekeurige fluctuatie, statistische betekenis en latentieperiode) kunnen moeilijk aan de gemeenschap worden uitgelegd (13). Een groot aantal leden van de gemeenschap, vrienden of familieleden met kanker is alarmerend en is vanuit een persoonlijk perspectief te talrijk (11). Wanneer mensen persoonlijk getroffen worden door een kankergeval, zoeken ze uiteraard een verklaring voor de oorzaak van de kanker (13). De meeste van deze onderzoeken kunnen worden opgelost tijdens de eerste reactie, die bestaat uit het eerste contact en de follow-up contact met de beller, indien nodig.Het resultaat van gezondheidsvoorlichting kan een belangrijke publieke dienst zijn (14). Zelfs als onderzoeken betrekking hebben op gebeurtenissen die voldoen aan de statistische criteria voor een kankercluster, is het onwaarschijnlijk dat onderzoek naar vermoede kankerclusters in Fallon, Nevada, een geassocieerde milieucontaminant (1.11) zal opleveren, bijvoorbeeld een van de grootste vermoede kankerclusters die door CDC's NCEH en andere betrokken instanties zijn onderzocht, waaronder gevallen van leukemie bij kinderen in de Fallon, Nevada. Hoewel de eerste analyse een statistisch significante toename vertoonde (p<0.05) van het aantal gevallen, hebben de daaropvolgende epidemiologische onderzoeken geen statistisch significante associatie met milieucontaminanten aangetoond (15). Verdachte kankerclusters die bestaan uit gevallen van één type kanker, een zeldzame vorm van kanker, of een type dat gewoonlijk niet in een bepaalde demografische groep wordt geïdentificeerd, worden geacht eerder een gemeenschappelijke oorzaak te hebben (10). Zelfs indien deze factoren aanwezig zijn, kan het vermoeden bestaan dat het cluster niet in verband wordt gebracht met een blootstelling aan het milieu en in feite een toevallige gebeurtenis kan zijn. Een soort kanker die onderzocht wordt, kan niet biologisch geassocieerd worden met enig milieucontaminant in de gemeenschap. Met andere woorden, een vermoed milieucontaminant kan niet in het oorzakelijke pad van een bepaald type kanker zitten. Een gebruikelijke, maar valse veronderstelling van personen die niet bekend zijn met het wetenschappelijk onderzoek naar kanker, is dat een enkele milieucontaminant waarschijnlijk enige of allerhande vorm van kanker kan veroorzaken. Als gevolg van de lange latentieperiode in verband met kanker, gedrag en blootstelling die zouden kunnen hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van kanker bij een persoon die doorgaans jaren tot decennia vóór de diagnose voorkomt (b.v. een kwaadaardig mesothelioom, een longtumor, wordt geassocieerd met blootstelling aan asbest). De latente periode tussen de eerste blootstelling aan asbest en de dood van mesothelioom is vaak 30 jaar of langer (18). De gevoeligheid moet worden overwogen in een onderzoek naar een vermoede kankercluster omdat het de blootstellingsperiode beïnvloedt die relevant is voor het onderzoek. Als een persoon met kanker niet in het vermoedelijke kankerclustergebied leeft tijdens de relevante blootstellingsperiode (vermoedelijk 20 jaar daarvoor), dan kan de kanker van een persoon niet gerelateerd zijn aan een milieucontaminant of aan een blootstelling in het verdachte kankerclustergebied. Omgekeerd zou de laatheid kunnen leiden tot het opsporen van kankercluster of het identificeren van kankergevallen die in verband staan met een in het verleden. Zelfs tientallen jaren eerder zou het onopgemerkt blijven omdat blootgestelde bewoners voordat de kanker zich ontwikkelt van de gemeenschap zijn verwijderd, zodat hun cumulatieve blootstellingsprofiel zal veranderen naarmate mensen zich in en uit verschillende gemeenschappen verplaatsen. Bovendien beïnvloeden twee statistische kwesties het vermogen van het bureau voor de gezondheidszorg om een associatie tussen de betrokken kanker's en de blootstelling aan het milieu te bepalen. Ten eerste kan een vermoeden van kankerclusteronderzoek met een klein aantal gevallen (bijvoorbeeld een zeldzame vorm van kanker die slechts enkele gevallen omvat) leiden tot een gebrek aan statistische bevoegdheid om een associatie op te sporen. ten tweede kan een aanzienlijke hoeveelheid kankerpatiënten die in een gemeenschap kunnen leven, een ongewenste associatie met een milieucontaminant alleen bij toeval voorkomen, zonder dat de contaminant een oorzakelijke factor is (17). Het gezondheidsbureau dient te vermijden dat dergelijke begrippen, zoals geval, populatie, geografische zone, of blootstellingsperiode worden gedefinieerd omdat dergelijke definities een onderzoek zouden kunnen beïnvloeden of beperken. Het onderzoek naar kankerclusters bij kinderen heeft echter dezelfde beperkingen als bij volwassenen (19). Omdat kinderkanker in het algemeen kortere periode van latentie heeft, zou het verblijf minder een probleem kunnen zijn in het onderzoek naar verdachte clusters met kinderkanker (20). Bijvoorbeeld, in een Californische studie van 380 kinderen met een diagnose van leukemie, veranderde ongeveer 65% van de deelnemers aan de studie zijn woonplaats tussen geboorte en diagnose (21), wat aangeeft dat zelfs bij kanker met korte latentieperiodes migratie een belangrijke factor kan zijn. Omdat onderzoeken zelden een duidelijke associatie met een milieucontaminant aantonen, bieden onderzoeken naar op gemeenschap gebaseerde kankerclusters meestal geen oplossing voor de gemeenschappen waar naar wordt gezocht (11). Bovendien kan een vermoed onderzoek naar kankerclusters onbedoelde gevolgen hebben. Een onderzoek kan de bestaande angst en onzekerheid in de gemeenschap versterken die wordt veroorzaakt door de perceptie dat er een vermoede kankercluster bestaat, die een negatieve sociale en economische impact zou kunnen hebben (22). Omdat grote onderzoeken aanzienlijke middelen vereisen en de oorzaak van kankergevallen misschien niet kunnen identificeren, wordt een stapsgewijze aanpak aanbevolen. Zowel de mogelijkheid om een oorzakelijke factor vast te stellen als de haalbaarheid van het bestuderen van de relatie moet worden overwogen voordat de volgende stap wordt gezet. Ongeacht de omvang van de onderzoeksreactie, biedt het proces van het reageren op communautaire bezorgdheid mogelijkheden om de kennis van gemeenschappen over kanker te vergroten en deelname aan kankerscreening en gezond gedrag aan te moedigen. Daarom worden onderwijs en raadpleging geadviseerd bij alle stappen van het proces. - stap 1: Eerste contact en reactie - stap 2 - evaluatie - stap 3 - vaststelling van de haalbaarheid van het uitvoeren van een epidemiologisch onderzoek - stap 4: het uitvoeren van een epidemiologisch onderzoek om de associatie tussen kanker en milieuoorzaken te beoordelen; deze stappen zijn bedoeld om het vierfasenproces bij te werken dat in de richtsnoeren van 1990 wordt besproken, maar moeten worden uitgevoerd met twee gekwalificeerde instanties. In de eerste plaats is de mate waarin een gezondheidsbureau in staat is deze richtlijnen te volgen afhankelijk van de bestaande middelen en infrastructuur. In de tweede plaats is de afbakening tussen de maatregelen niet noodzakelijkerwijs vast te stellen. Vaak kan een gezondheidsbureau ervoor kiezen om stappen te combineren of een probleem op te lossen met verschillende benaderingen. Het doel van stap 1 is het verzamelen van informatie van de onderzoeker (dat wil zeggen degene die het rapport van een vermoedelijke kankercluster aanroept, schriftelijk of via e-mail) om te bepalen of de onderzoeker een verdere follow-up van zijn bezorgdheid rechtvaardigt. Op basis van de verzamelde informatie zal het gezondheidsbureau moeten beslissen of het onderzoek verder zal worden voortgezet. Deze stap is gericht op het verkrijgen en evalueren van alle informatie die de onderzoeker kan verstrekken, alsmede relevante gegevens die beschikbaar zijn voor het gezondheidsbureau (bijvoorbeeld gegevens uit kankerregister, telling en milieudatabanken). De onderzoeker moet snel worden doorgestuurd naar de verantwoordelijke eenheid van het gezondheidsbureau, en het probleem mag niet vroegtijdig worden afgewezen (dat wil zeggen voordat informatie wordt verzameld). De responder dient informatie te verzamelen over de vraag: naam, adres, telefoonnummer, verblijfsduur op de huidige locatie en eventuele lidmaatschap van een organisatie. De responder dient echter te voldoen aan de verzoeken om anonimiteit en uit te leggen dat het onvermogen om de vraag te beantwoorden een verder onderzoek in de weg zou kunnen staan. - De responder moet eerste gegevens verzamelen over de potentiële cluster van de onderzoeker: soorten kanker en aantal gevallen van elk type, leeftijd van mensen met kanker, geografisch gebied van zorg, periode waarover kanker werd vastgesteld, en hoe de persoon die over het vermeende cluster bericht, informatie heeft verzameld. Houd er rekening mee dat de onderzoeker wellicht niet op de hoogte is van de primaire kankerdiagnoses en waarschijnlijk niet op de hoogte is van alle gevallen van kanker in dit gebied of tijdens de periode van zorg. Op basis van de ingediende informatie zou de respondent een eerste oordeel moeten vellen over de wenselijkheid van een onderzoek van het gezondheidsbureau naar de vermoedelijke kankercluster. Multiple factoren dragen bij aan dit besluit, maar het is vooral gebaseerd op de vraag of het bewijs zoals gepresenteerd overeenkomt met de definitie van een cluster en de biologische plausibiliteit dat kanker een gemeenschappelijke etiologie zou kunnen hebben. locatie tijdens de relevante periode, gebaseerd op latentie, en dus geen gemeenschappelijke kankerverwekkende blootstelling had kunnen krijgen; en het ontbreken van een plausibele milieuoorzaak. Om een effectieve eerste responder te zijn en een succesvolle manager te zijn van rapporten van een lokaal vermoeden van kankercluster, moet het gezondheidsbureau inzicht krijgen in de context van de bezorgdheid van de onderzoeker, de aard van het waargenomen probleem, de geschiedenis van hoe het al dan niet aan de autoriteiten is gemeld en, indien van toepassing, hoe de autoriteiten tot op heden hebben gereageerd. Daarnaast moet ook andere noodzakelijke achtergrondinformatie worden verzameld, met inbegrip van demografische kenmerken (bijvoorbeeld leeftijdsgroep) van de personen met kanker en de bevolkingsgroep waarvan zij lid zijn. Bovendien is het essentieel dat een onderzoek naar een vermoedelijke kankercluster open, transparant en grondig is met betrekking tot de evaluatie van de genomen informatie en acties. Als een onderzoeker een gebeurtenis meldt die geen vermoede kankercluster is, maar een gebeurtenis met een bekende of mogelijke milieuvervuiling, moet de melder worden doorverwezen naar het bevoegde bureau voor milieubescherming, en moet de respondent samenwerken met de communicatiedeskundigen van het gezondheidsbureau om de mogelijke communautaire bezorgdheid en gevolgen te beoordelen en een plan op te stellen om problemen op te lossen. -Het gezondheidsbureau dient de hulpverleners te voorzien van gesprekspunten over de aard van kanker, de frequentie en het voorkomen van kanker, over hoe verschillende soorten kanker gemeld worden met afzonderlijke oorzaken, over het feit dat de ziektecijfers in de loop der tijd enigszins toenemen en afnemen in een populatie (randomschommelingen), enzovoort. Deze punten kunnen gebruikt worden om onderzoekers op te voeden over kanker en om hen te voorzien van extra middelen die hun bezorgdheid wegnemen. - Indien de verstrekte informatie het besluit ondersteunt om de kankerproblemen verder te onderzoeken, moet de hulpverlener van de gezondheidsdienst de informatie aan de onderzoeker melden, uitleggen wat dat inhoudt en aangeven hoe het bureau de resultaten van de onderzoeker zal opvolgen en verstrekken. De responder moet ervaring hebben met risicocommunicatie, want het is begrijpelijk dat de bewoners van de gemeenschap zeer ongerust zijn over de perceptie van een overmaat aan kanker in hun gemeenschap (22). De mogelijkheid om een oordeel te vellen over de gepresenteerde feiten en om de factoren in dit oordeel kenbaar te maken, hangt duidelijk af van de wetenschappelijke kennis en ervaring op het gebied van communicatie. Als iemand in het gezondheidsbureau met uitgebreide kennis (d.w.z. op alle beschreven gebieden) niet beschikbaar is, moet de responder de eerste informatie verzamelen en aan de onderzoeker laten weten dat hij een vervolgoproep kan verwachten. De responder moet dan de zaak bespreken met collega's die over de nodige deskundigheid beschikken alvorens op de oproeper te reageren met een eerste beslissing. - Het gezondheidsbureau en de responder kunnen op zijn minst toegang krijgen tot de statistieken van het kankerregister van de overheid om de gemelde gevallen in een passende context te begrijpen en uit te leggen. De beslissing om het onderzoek bij stap 1 af te sluiten Een besluit in stap 1 om een onderzoek niet uit te voeren is gebaseerd op de vaststelling dat de gemelde gevallen waarschijnlijk geen kankercluster zullen omvatten; daarom kan het uitvoeren van een statistische evaluatie om vast te stellen of er sprake is van een overmaat aan kankergevallen, omdat de kankers waarschijnlijk geen gemeenschappelijke milieuetiologie zullen delen. Deze bepaling kan leiden tot meerdere communicaties met de onderzoeker, evenals tot het verzamelen van aanvullende gegevens. Als de onderzoeker erkent en tevreden is met het besluit om niet verder te gaan, kan het onderzoek op dit punt worden afgesloten. Als de onderzoeker niet tevreden is met het besluit en de mondelinge toelichting, dan moet het gezondheidsbureau overwegen een schriftelijke toelichting te verstrekken en middelen in verband met het besluit op te nemen. Het belangrijkste doel van stap 2 is te bepalen of de vermoedelijke kankercluster een statistisch significante overmaat is. Verschillende onderdelen van het vervolgonderzoek zijn noodzakelijk om te bepalen of er sprake is van een overmaat aan kankergevallen in de gemeenschap, zoals het ontwerp van de studie, de verzameling, analyse en interpretatie van relevante gegevens. Er moeten beslissingen worden genomen over de definitie van de gevallen, de definitie van de populatie van zorg (de studiepopulatie) en de keuze van de vergelijkingsgraad van kanker en de keuze van statistische methoden. Om deze componenten te kunnen behandelen, moet het onderzoeksteam van de gezondheidsdienst (de onderzoekers) het vervolgonderzoek naar stap 2 (en de daaropvolgende stappen) leiden tot een epidemiologische expertise of samenwerking met een epidemioloog. Deze stap omvat ook de identificatie van lokale milieubelangen, afhankelijk van de omstandigheden, communicatie met partners en identificatie en communicatie met belangrijke leden van de gemeenschap over de evaluatie kan een geschikt onderdeel van deze stap zijn. Het opstellen van een uitgebreid communicatieplan is belangrijk om doelgroepen, communicatiebehoeften en communicatiekanalen te identificeren en meer gedetailleerde informatie te verstrekken (zie bijlage B). De SIR wordt doorgaans berekend om een schatting te geven van de waarschijnlijkheid dat er sprake is van een overschrijding van het aantal gevallen in de populatie van zorg (de studiepopulatie) in vergelijking met de algemene of referentiepopulatie. De SIR is een verhouding tussen het aantal gevallen dat wordt waargenomen en het aantal gevallen dat wordt verwacht. De waargenomen gevallen zijn de gevallen die daadwerkelijk binnen een specifiek tijdsbestek in de studiepopulatie zijn opgetreden. Het verwachte aantal gevallen is het aantal gevallen dat zou voorkomen in de studiepopulatie als het voorkomen van kanker in die populatie hetzelfde was als de referentiepopulatie. Aangezien de kankercijfers verschillen met de leeftijd, houdt het verwachte aantal gevallen rekening met de leeftijdsverdeling in de studiepopulatie. De onderzoekers moeten de studiepopulatie definiëren op grond van demografische kenmerken, geografisch gebied en periode van zorg; deze factoren, naast het kankertype, zijn ook opgenomen in de gevalsomschrijving: -Demografische kenmerken kunnen bestaan uit leeftijd, geslacht, ras/etnische afkomst, of woonomgeving, de studiepopulatie kan all-in zijn, of kunnen worden beperkt tot een bepaalde demografische groep. Bijvoorbeeld, de studiepopulatie kan alleen vrouwen, volwassenen of kinderen omvatten. - De juiste geografische zone (studiegebied) en tijdsperiode moeten worden geselecteerd. Privacyproblemen kunnen worden overwogen bij het verzamelen, analyseren en presenteren van gegevens over enkele gevallen in een klein geografisch gebied. Kankerregisters verzamelen kankerdiagnoses op basis van de ICD-O-codes (Internationale classificatie van ziekten voor oncologie, 3e editie) (25).Kenmerken kunnen zich beperken tot een bepaalde leeftijd of geslacht (bijvoorbeeld het beperken van longkanker in kleine cellen omdat het aantal gevallen bij vrouwen toeneemt).Kankergevallen onder de onderzoekspopulatie worden in het algemeen geïdentificeerd uit het kankerregister van een staat, waarbij gebruik wordt gemaakt van de gevalsomschrijving. - de achtergrondincidentie van kanker bij de grotere referentiepopulatie (verkrijgbaar via het kankerregister) en - de demografische kenmerken van de gevallen en de referentiepopulatie. Een SIR van > 1.0 geeft aan dat het aantal waargenomen gevallen groter is dan het aantal gevallen dat verwacht zou worden voor de populatie. De SIR neemt toe wanneer het aantal waargenomen gevallen groter is dan het aantal verwachte gevallen. - De CI is een indicatie van de statistische precisie van de SIR-waarde. - Naast de statistisch significante SIR's, moeten de onderzoekers de verdachte clusters in overweging nemen in de context van de plausibiliteit dat de kankers een gemeenschappelijke etiologie kunnen delen op basis van de latentie, op basis van communautaire migratiepatronen in en uit, bekende risicofactoren voor de kankerkanker, en de mogelijkheid om te worden blootgesteld aan een contaminant van zorg, evenals andere factoren (zie "besluit tot afsluiting van het onderzoek bij stap 2"). - De onderzoeker moet inzicht hebben in de bezorgdheid van de gemeenschap over plaatselijke milieufactoren door: -het onderzoeken van de literatuur over de risicofactoren voor de betrokken soorten kanker, onderzoek naar de menselijke en dierlijke studies met behulp van andere bronnen (zie "besluit tot afsluiting van het onderzoek bij stap 2")). In veel gevallen is de communicatie over de activiteiten van deze stap echter alleen met de onderzoeker mogelijk, indien er communautaire bezorgdheid bestaat over kankergevallen of milieuomstandigheden, omdat de resultaten van de literatuurevaluatie van invloed kunnen zijn op de definitie van de gevallen (bijvoorbeeld de soorten kanker die voor onderzoek worden overwogen); en - het identificeren van de bezorgdheid in de gemeenschap over bekende of vermoede milieurisico's of andere factoren die de communautaire vermoedens met gezondheidsproblemen te maken hebben; - het gebruik van de lokale kennis van de gemeenschap (d.w.z. het inzicht in de gemeenschap, de geschiedenis en de leden van de gemeenschap als losstaand van de wetenschappelijke en technische deskundigheid die door gezondheidsbureaus wordt verstrekt) over de gevaren en risicofactoren in hun gemeenschap, alsook over gegevens uit milieu- en andere databanken. De onderzoeker moet contact opnemen met de onderzoeker en de gemeenschap zoals aangegeven (zie bijlage B). Een SIR voor alle vormen van kanker kan nuttig zijn voor communicatie en onderwijs, maar het is niet nuttig om mogelijke etiologieën uit te leggen of te onderzoeken. Als een SIR voor alle vormen van kanker wordt gepresenteerd met de resultaten, moet er een discussie worden gevoerd over de beperkingen van het onderzoek naar etiologieën en het nut ervan voor het kankeronderwijs. - De definitie van gevallen, studiepopulatie, studiegebied, en de duur van de belangstelling moeten worden gemotiveerd. De definities en de motivering ervan moeten transparant zijn voor de gemeenschap, zodat zij de logica van de gevolgde aanpak begrijpen. De onderzoeker moet de SIR-berekening delen met de onderzoeker en andere bewoners van de gemeenschap en het proces, de resultaten en de implicaties van de resultaten beschrijven. - De onderzoeker moet nagaan wie er na de SIR-bepaling nog meer gevallen heeft of niet, zoals bijvoorbeeld het plaatselijke gezondheidsbureau, het staatsbureau voor milieuzaken, bewoners van de gemeenschap. Gezien de verscheidenheid aan kwesties die zich in deze fase van het onderzoek voordoen, zou een teambenadering van epidemiologen, toxicologen, communicatoren en andere deskundigen noodzakelijk kunnen zijn. - De gezondheidsdiensten zouden alle mededelingen en processen van beslissingen moeten documenteren. - Het zou ook nuttig kunnen zijn om de trend van een kankertype te onderzoeken die volledig losstaat van het kankertype en/of de blootstelling van de zorg. De beslissing om het onderzoek in deze fase te beëindigen of door te gaan naar stap 3, is gebaseerd op meerdere factoren: de beslissing om vooruitgang te boeken kan het beste worden genomen op basis van een evaluatie van de statistische analyse en een kennis van de gepresenteerde wetenschappelijke feiten. In het algemeen is de populatie van een typisch tellingskanaal (27) de kleinste noemer waarmee betrouwbare resultaten kunnen worden behaald. (17,23,26) Als er een grote teller is voor statistische stabiliteit, is de kans groot dat deze SIR zich toevallig heeft voorgedaan, uitgaande van het feit dat de onderliggende incidentiecijfers niet zijn verhoogd (bijvoorbeeld, de 95%-BI sluit 1,0 uit)? - Zijn er milieucontaminanten en/of gebeurtenissen die verband houden met de gevallen? - Zijn er problemen met de populatie (bijvoorbeeld een aanzienlijk aantal mensen die naar de gemeenschap verhuizen) die het waargenomen kankeroverschot gedeeltelijk kunnen verklaren? Andere informatie naast de SIR is nodig om een schatting mogelijk te maken van de waarschijnlijkheid dat de waargenomen kankers een overschot vertegenwoordigen, mogelijkerwijs verband houden met elkaar, en deel uitmaken van een gemeenschappelijke etiologie. Is er sprake van een toename van de incidentie van de specifieke kanker in de loop van de tijd? - Hoeveel meer waargenomen gevallen zijn er dan verwacht (het aantal gevallen van overschrijding)? - Is de demografische kenmerken van deze gevallen ongebruikelijk voor het type kanker (bijvoorbeeld in een jongere leeftijdsgroep voor kanker die gewoonlijk alleen in oudere leeftijdsgroepen voorkomt)? De onderzoeker heeft het volledige beeld nodig om te bepalen of de waargenomen kanker een feitelijke overmaat vertegenwoordigt, mogelijkerwijs met elkaar verbonden kan zijn en een gemeenschappelijke etiologie kan delen. Een statistisch significante SIR van beperkte omvang die niet statistisch significant is, gekoppeld aan een bekende associatie met een milieucontaminant en geen trend van toenemende incidentie in de loop van de tijd, rechtvaardigt echter de afsluiting van het onderzoek bij stap 2. De volgende voorbeelden illustreren hoe deze gegevens kunnen worden gesynthetiseerd: bijvoorbeeld, een SIR van 4 met KI's die niet overlappen 1.0 en 10 gevallen die etiologisch gekoppeld zouden kunnen worden, zou kunnen aanzetten tot stap 3. Matige verhogingen in een SIR, waarbij kleine aantallen gevallen betrokken zijn, en zeldzame kankergevallen zijn de moeilijkste beslissingen voor gezondheidsbureaus. Aanvullende informatie zou nodig kunnen zijn om het besluit om het onderzoek voort te zetten tot de volgende stap te ondersteunen. Zodra besloten is om het onderzoek in stap 2 af te sluiten, is het belangrijk om schriftelijk op de beller te reageren, het proces en de resultaten toe te lichten, met inbegrip van de vaststelling dat de gevallen waarschijnlijk geen kankercluster zijn. In dit geval is het belangrijk om duidelijk met de gemeenschap te communiceren over de wetenschappelijke basis van de acties, waarbij we moeten waken over realistische verwachtingen voor de gemeenschap. Sommige wetenschappelijke experts hebben aanbevolen richtsnoeren uit te voeren voor het gebruik van middelen voor kankeronderwijs en op langere termijn populatiestudies om risicofactoren voor kanker vast te stellen in plaats van verder te gaan dan stap 2 in clusterstudies. Dit is omdat clusterstudies bijna nooit definitieve antwoorden opleveren met betrekking tot de oorzaak van een specifiek cluster (28,29). Elk gezondheidsbureau neemt een beslissing over welke middelen beschikbaar zijn. In stap 3 wordt meer informatie verzameld om de haalbaarheid van het uitvoeren van een epidemiologisch onderzoek te beoordelen, om te bepalen of de gevallen gepaard gaan met een gemeenschappelijke etiologische factor. Dit proces zal extra middelen in beslag nemen en zichtbaarder zijn voor de gemeenschap. Als er een beslissing wordt genomen om verder te gaan, dient het gezondheidsbureau een schriftelijk rapport aan de beller te verstrekken, evenals aan alle contactpartners. Dit verslag dient een beschrijving te bevatten van de resultaten van de voorafgaande analyses en omstandigheden, een nauwkeurige beschrijving te geven van wat op dit moment bekend en onbekend is. Tenslotte dient het rapport het plan van het gezondheidsbureau te beschrijven (d.w.z. de volgende stappen). Alle activiteiten in deze fase moeten worden uitgevoerd in samenwerking met de gemeenschap, het milieu en andere partners. Beslissingen dienen rekening te houden met de belangen, belangen en deskundigheid van alle partners. Het gezondheidsbureau moet het communicatieplan volgen dat in de vorige fase is gecreëerd. Dit communicatieplan moet op maat van de gemeenschap worden gemaakt, en het moet gericht zijn op de informatiebehoeften van de belanghebbenden. Het kan worden aangepast indien nodig. Bovendien biedt deze stap de mogelijkheid om aanvullende acties op het gebied van de volksgezondheid te evalueren, zoals het stoppen met roken, kankerscreening, gezondheidsrisicobeoordelingen, verwijdering van milieurisico's, of andere activiteiten die moeten worden uitgevoerd. Indien dit nuttig is voor de volksgezondheid, mogen deze acties niet worden uitgesteld in afwachting van het besluit om een epidemiologische studie uit te voeren of te voltooien die gericht is op de beoordeling van de associatie tussen het cluster van gevallen en een vermoedelijke milieuoorzaak. Onderzoekers dienen de gemeenschap te ondersteunen door te doen alsof zij waardevolle informatie over de risico's op het gebied van milieu- of klinische tests kunnen hebben. In sommige gevallen, ondanks de ontdekking van een aanzienlijk verhoogde SIR, kan de haalbaarheidsevaluatie erop wijzen dat verdere studie waarschijnlijk niet in staat zal zijn om de oorzaak van het verhoogde percentage te bepalen.In situaties waarin de soorten kankers niet bekend zijn met een milieucontaminant, waarin slechts een handjevol gevallen bestaat waarin geen vermoeden bestaat van een gevaar voor het milieu, of waarin andere factoren het waargenomen kankeroverschot verklaren (b.v. een substantiële verplaatsing van bewoners tijdens de studieperiode), kunnen onderzoekers vaststellen dat de gegevens ontoereikend zijn of dat er onvoldoende rechtvaardiging bestaat voor het uitvoeren van een verder epidemiologisch onderzoek. In sommige gevallen kan het publiek of de media om nader onderzoek blijven vragen, ongeacht de kosten of de biologische plausibiliteit. Als er geen uitgebreid epidemiologisch onderzoek wordt uitgevoerd, is het van cruciaal belang om andere mogelijke opties vast te stellen ter ondersteuning van de gezondheid van de gemeenschap, afhankelijk van de beschikbare informatie en middelen. Beslissing om door te gaan met stap 4 Als de activiteiten in stap 3 om de haalbaarheid van een epidemiologisch onderzoek te beoordelen suggereren dat dit gerechtvaardigd is, dienen de responders verder te gaan met stap 4. Verder onderzoek, evaluatie van de gezondheid, interventies of andere maatregelen op het gebied van de volksgezondheid zouden ook wenselijk kunnen zijn. Het uitvoeren van epidemiologisch onderzoek kan enkele jaren in beslag nemen; het gezondheidsbureau moet overwegen wat er in de tussentijd gedaan kan worden om de gezondheid van de gemeenschap te helpen beschermen en haar leden op de hoogte te houden. Het belangrijkste doel van een epidemiologisch onderzoek naar de vermoede kankercluster is te bepalen of de blootstelling aan een specifieke risicofactor of milieucontaminant geassocieerd kan worden met de vermoede kankercluster. Het aantonen van een statistisch significante associatie bewijst niet dat er een oorzakelijk verband bestaat. De wetenschappelijke rigor die nodig is om het oorzakelijk verband te bepalen is moeilijk te bereiken met een epidemiologisch onderzoek alleen; daarnaast is het bepalen van het oorzakelijk verband vaak gebaseerd op klinische en laboratoriumonderzoeken (28). Dit onderscheid moet worden doorgegeven aan een publiek dat niet bekend is met deze methodieken. De resultaten van een onderzoek worden geacht bij te dragen aan de kennis van de epidemiologie en de volksgezondheid; deze bijdrage kan een aantal vormen aannemen, waaronder de demonstratie dat er al dan niet sprake is van een associatie tussen blootstelling en ziekte, of de bevestiging van eerdere bevindingen. Het kan vele jaren duren voordat dergelijke studies zijn afgerond, en zelfs dan geeft het resultaat vaak een onvolledig beeld. Maar zelfs als een kankercluster wordt geïdentificeerd en milieuverontreiniging wordt vastgesteld, kan een onderzoek niet aantonen dat er een definitief verband bestaat tussen besmetting en kanker. Andere risicofactoren (bijvoorbeeld roken, persoonlijk gedrag, beroepsmatige blootstelling en genetische kenmerken) moeten ook worden onderzocht. Omgekeerd, zelfs indien het onderzoek geen verband aanwijst tussen een bepaalde vermoede blootstelling aan het milieu en kankercluster, kan de blootstelling nog steeds worden gekoppeld aan het cluster; in een dergelijk geval zou echter meer wetenschappelijke informatie nodig kunnen zijn (bijvoorbeeld toxicologische en klinische gegevens) om een associatie tot stand te brengen. Epidemiologische studies alleen zijn vaak niet in staat om kleine effecten op te sporen, vooral in kleine bevolkingsgroepen of wanneer het aantal gevallen beperkt is. Enige tijd voor het begin van een uitgebreid onderzoek is het belangrijk dat de hulpverleners van de gezondheidsdienst en het onderzoeksteam duidelijk zijn met de gemeenschap, de media en anderen over de inherente problemen bij het uitvoeren van dergelijke studies. Elke poging moet worden ondernomen om realistische verwachtingen te stellen over de informatie die een epidemiologisch onderzoek waarschijnlijk zal opleveren. Ongeacht hoe uitputtend of uitgebreid een onderzoek is, geven weinigen definitieve antwoorden en beantwoorden zij vaak aan de bezorgdheid van de gemeenschap. Zelfs wanneer er verwachtingen worden gewekt voordat het onderzoek begint, kunnen dergelijke omstandigheden teleurstellend zijn voor iedereen, en vooral voor de potentieel getroffenen. Zo blijft na het onderzoek de reactie van de gezondheidsdienst vaak bestaan. De voortdurende interactie en de relatie met de gemeenschap, samen met de transparantie van het proces, van essentieel belang blijven in dergelijke omstandigheden. Sinds de publicatie van de richtlijnen van 1990 zijn er veel veranderingen geweest in de kwaliteit van de gegevens, de technologie en de communicatie, de hoeveelheid gegevens is toegenomen en de statistische methoden zijn verfijnd, en er zijn veel lessen getrokken uit twee decennia onderzoek naar kankerclusters. Het onderzoek naar kankerclusters blijft vele uitdagingen met zich meebrengen: de risicopopulaties zijn nog steeds moeilijk te definiëren, er kunnen vele jaren eerder verwante milieuverontreinigende stoffen in gebruik zijn geweest dan de besmetting die momenteel wordt onderzocht, en de epidemiologische methoden om sterke bewijzen te leveren voor associatie in grote studies hebben een beperkte waarde in de communautaire instellingen (14). Slechts een klein deel van de onderzoeken naar kankerclusters zou kunnen voldoen aan de statistische en etiologische criteria om een clusteronderzoek te ondersteunen door middel van alle stappen die in dit verslag worden beschreven.Vanwege de aanhoudende uitdagingen die verbonden zijn aan het onderzoeken van vermoedelijke kankerclusters, blijven de staats- en lokale gezondheidsbureaus een belangrijke nadruk leggen op transparante en effectieve communicatie. Sinds de publicatie van de richtlijnen van 1990 voor het onderzoeken van clusters van gezondheidsgebeurtenissen heeft zich een aanzienlijke toename voorgedaan in het aantal bronnen van beschikbare gegevens die kunnen helpen bij onderzoek naar kankerclusters en bij het uitvoeren van onderzoek naar kankerclusteronderzoeken. Deze bronnen omvatten onder andere gegevens over kankerdiagnoses, demografische gegevens en milieukwaliteit. Kankertests Het staatsregister voor kankergevallen is een belangrijke bron van vermoedelijke onderzoeken naar kankerclusteronderzoeken.Het centrale register voor kankergevallen, dat rapporten ontvangt van alle nieuwe kankergevallen in de staat, zal over tellergegevens beschikken (d.w.z. het aantal nieuwe gevallen van kanker) voor de berekening van de SIR en gegevens voor de relevante vergelijkingsmaatregelen voor referentiepopulaties. In 1990 hadden veel staten geen register van kankergevallen en de meeste staten met registers die geen volledige gegevens hadden om volledige gegevens te verzamelen. Twee federale programma's ondersteunen centrale kankerregisters die gegevens over kankergevallen verzamelen: CDC's National Program of Cancer Registries (NPCR) ondersteunt centrale registers voor 96% van de Amerikaanse bevolking met registers in 45 staten, het District of Columbia, Puerto Rico, en de Pacific Islands (2) en het NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Programma omvat vijf staatsregisters en een aantal regionale en speciale bevolkingsregisters (3). Tezamen verzamelen deze programma's gegevens voor de gehele Amerikaanse bevolking. De staat en de nationale registers beschikken over gegevens over het type kanker (bijvoorbeeld organen, histologie en vele andere gebieden) en gedetailleerde demografische gegevens over de personen met kanker. Hoewel staatsregisters meestal kankerstatistieken per provincie groeperen, kunnen veel registers ook gegevens over individuele gevallen naar geografische locatie (geocodering) karakteriseren. Leeftijd, geslacht en ras/etnische gecodeerde informatie stelt onderzoekers in staat om de SIR op verschillende geografische niveaus te berekenen. De meeste landen hebben internetsites voor kankerstatistieken; SER (verkrijgbaar op ) en NPCR (verkrijgbaar op ) ook kankerstatistieken. De meeste registers verzamelen geen gegevens over mogelijke risicofactoren (bijvoorbeeld rookgeschiedenis) Kankerregisters hebben weliswaar gebieden voor de gebruikelijke beroepsuitoefening en industrie, maar de gegevens zijn vaak onvolledig. - De soorten kanker die het hoogstwaarschijnlijk ondergerapporteerd zullen worden, komen voor bij personen met kanker in de late fase die behandeld worden met palliatieve zorg (bijvoorbeeld personen die mogelijk niet opgenomen worden in een ziekenhuis voor operatie of behandeling). Andere gevallen die waarschijnlijk ondergerapporteerd worden, zijn mensen die zonder ziekenhuisopname zijn gediagnosticeerd (b.v. patiënten in het beginstadium van een melanoom). Veel ziekenhuizen verzamelen routinematig kankergegevens voor eigen doeleinden en voor de meeste ziekenhuizen die rapporteren aan centrale registers, maar zijn minder betrouwbaar. Ovariumkankers en hematopoetische kankers zijn voor het grootste deel voorbeelden, die bekend zijn bij het personeel van het register voor kankergevallen. - Soms kunnen veranderingen in de diagnosecriteria veranderen in de wijze waarop kanker wordt gediagnosticeerd, waardoor veranderingen kunnen ontstaan in de frequentie waarin kanker wordt waargenomen en gemeld. Dit soort veranderingen worden in verschillende mate door artsen aangenomen en dus ook in rapporten aan de registers. - Gegevens over ras en etnische afkomst worden vastgelegd in registergegevens, maar deze gegevens worden inconsistent met sommige gegevens verzameld. De volledigheid van de NPCR- en de SEGER-registers varieert per land, hoewel ze over het algemeen een hoge mate van volledigheid en nauwkeurigheid hebben. De NAACCR-certificeringen zijn jaarlijks gebaseerd op de volledigheid in het algemeen (95% respectievelijk 90% voor goud en Silver) en op specifieke gegevensitems zoals ras, leeftijd en geslacht (5). Er kan een vertraging optreden (≥1 jaar) tussen kankerdiagnose en de beschikbaarheid van volledige gegevens in het kankerregister. Voorlopige gegevens kunnen de laatste jaren beschikbaar zijn; deze gegevens kunnen echter niet alle kankergevallen van deze jaren bevatten. Veel registers zijn op de hoogte van "quirks" of "anomalies" in mogelijke discrepanties tussen de teller- en noemergegevens van hun regio's als gevolg van snel groeiende of krimpende gebieden of grote bevolkingscentra die grenzen aan de provincie of andere grenzen. Ondanks deze beperkingen heeft het bestaan van op de bevolking gebaseerde kankerregisters de hoeveelheid middelen die nodig is om te bepalen hoeveel en welk type kanker zich in een bepaald gebied heeft voorgedaan, sterk verminderd. Deze registers bieden dus efficiënte mogelijkheden om vragen te beantwoorden die het publiek heeft over kankerproblemen, waaronder vermoedelijke kankerclusters. De gegevens op deze site omvatten zowel het aantal gevallen van kanker als het aantal gevallen van overlijden. De statistische evaluaties zijn bedoeld voor op- en neerwaartse tendensen per provincie en vergelijkingen per land. Er wordt ook een kaart verstrekt, maar de kaarten geven geen statistische verschillen weer in het aantal gevallen van kanker of het aantal sterfgevallen. Hoewel de doelgroep voor deze informatie gezondheidsplanners, beleidsmakers en aanbieders van kankerinformatie die zich bezighouden met de planning van kankerbestrijding, gebruiken de media en de leden van het publiek ook deze site. Naast gegevens over het aantal gevallen van kanker en sterfte, levert de site ook gegevens over risicogedrag op basis van CDC's Behavioral Risk Factor Surveillance System (8). Naast de gegevens over de incidentie van kankerregisters, kunnen gegevens over sterfgevallen die zijn verzameld door centrale bureaus voor vitale dossiers een nuttige aanvulling zijn bij het identificeren van gegevens over kankergevallen. Doodsrecords zijn het meest nuttig voor kanker met hoge sterfte en een korte overlevingsperiode, zoals pancreas, lever, long en sommige soorten hersenkanker. Doodsrecords zijn echter niet erg nuttig voor kankers met een lagere sterfte, zoals borst-, schildklier-, prostaat- of colonkankers, waarvan de patiënten waarschijnlijk zullen overleven. Doodsrecords worden steeds vaker on line ingediend bij gezondheidsbureaus van de staat, en ze zijn vaak beschikbaar binnen weken of zelfs dagen na de dood. De grenzen van de census veranderen af en toe, meestal in snel groeiende gebieden die vaak worden onderverdeeld, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen jaren of gegevens uit verschillende jaren moeilijk is. American FactFinder stelt een gebruiker in staat om de veranderingen tussen de tellingsjaren te zien (bijvoorbeeld tussen 2000 en 2010). - Het tellingskanaal wordt gedefinieerd door het Amerikaanse Census Bureau, en het is een relatief homogene eenheid met betrekking tot demografische kenmerken. Een tellingskanaal bestaat over het algemeen uit 1.000 tot 8.000 personen, met een optimale grootte van 4.000 personen (10). Kankerclusters van zorg zijn vaak beperkt tot gebieden die kleiner zijn dan een tellingskanaal. Omdat tellingen worden onderverdeeld in tellingsblokken en blokken, kunnen blokken en blokgroepen worden gecombineerd zonder geografische grenzen. gegevens op het niveau van de blokgroep of zelfs op het niveau van de tellingen vanwege de privacy. Dit adres zou misschien de plaats kunnen zijn waar het individu op het moment van de diagnose van kanker verblijft. - Doodsgegevens worden niet noodzakelijk ingevuld door de arts die de medische geschiedenis van de patiënt het best kende, wat betekent dat de oorzaak van de dood misschien niet altijd nauwkeurig is. - De Amerikaanse Census Bureau's American FactFinder (verkrijgbaar op) kan waardevolle gegevens verschaffen voor het bepalen van de noemer voor de berekening van de incidentie (9). Staat, graafschap, tellingskanaal en volkstellingsblokgegevens zijn beschikbaar. Censusgegevens omvatten de totale populatiecijfers, samen met de sociaal-economische status, ras/etnische leeftijd, geslacht en vele andere nuttige kenmerken van een bevolking. Censuseenheden zijn misschien niet vergelijkbaar met besmettingsgrenzen. - De staatsdemografe is de beste bron voor informatie over bevolkingsveranderingen. Zip-codes kunnen en worden vaak gebruikt als geografische gebieden voor clusteronderzoeken, vooral als ze beter geschikt zijn voor gemeenschappen in kwestie. Er zijn twee belangrijke beperkingen aan het gebruik van postcodes voor kankerclusteronderzoeken: 1) postcodegrenzen kunnen vaker veranderen dan volksgrenzen, en 2) postcodes over county- en volksgrenzen. Bovendien kan een persoon een postbus of een landelijk routeadres hebben dat in een andere postcode zit dan de werkelijke woonplaats. Onroerende goederen, zoals City-Data.com (verkrijgbaar op city-data.com), vaak nuttig zijn voor het onderzoeken van demografische veranderingen en demografische informatie. Een hulpbron die niet beschikbaar was tijdens de ontwikkeling van de richtlijnen van 1990 is het National Environmental Public Health Tracking Network (Tracking Network), een nationaal bewakingsnetwerk dat gezondheids-, milieurisico- en blootstellingsgegevens en -informatie levert om gemeenschappen beter te informeren en te beschermen (11). Het Tracking Network (Tracking Network) is een web-based systeem van geïntegreerde gegevens en informatie afkomstig van verschillende bronnen, waaronder federale, staats- en lokale instanties en registers. Naast andere geselecteerde gezondheidsresultaten biedt het Tracking Network gegevens en gezondheidsberichten over verschillende soorten kanker, waaronder leukemie (volgens het subtype), kinderkanker, hersenkanker en andere vormen van kanker. De website zal aanvullende vormen van kanker in de toekomst omvatten. De kankergegevens zijn afgeleid van een samenstelling van registergegevens, waaronder NPCR en de SEGER-programma's van het NCI. De gegevens over de gezondheidsresultaten van kanker kunnen in kaart, tabel, of grafisch formaat worden bekeken. Jaarlijkse leeftijdsafhankelijke cijfers en jaarlijkse aantallen gevallen zijn beschikbaar voor elke geselecteerde categorie kanker voor elke staat, en de gemiddelde jaarcijfers voor kanker zijn beschikbaar per land. Andere informatie, waaronder demografische en sociaal-economische kenmerken, gezondheidsgedrag, en biomonitoringgegevens zijn ook beschikbaar vanwege een beperkt of laag aantal gevallen van vertrouwelijkheid en gegevens en de wetgeving inzake de bescherming van de mens, wordt beschermd tegen gezondheid in een hogere geografische resolutie zoals bij de telling. Milieugegevens die voornamelijk afkomstig zijn van federale, staats- en lokale milieubeschermingsdiensten (of -instanties) zijn beschikbaar op het Tracking Network. De nationale en lokale jurisdicties zouden echter gedetailleerdere milieugegevens kunnen verschaffen, samen met medewerkers die op de hoogte zijn van kwesties die verband houden met een bepaalde situatie. De nationale en lokale milieubeschermingsinstanties verzamelen regelmatig milieugegevens, omdat deze gegevens op plaatsen en momenten volgens de regelgeving worden verzameld, kunnen ze nuttig zijn bij het opsporen van milieurisico's in onderzoek naar kankerclusters, of ze kunnen alleen de milieuomstandigheden op de plaats van de potentiële kankercluster benaderen. Milieubureaus verzamelen regelmatig gegevens over de kwaliteit van het water en de luchtkwaliteit voor de naleving van de normen voor lucht- en waterkwaliteit. Deze instanties staan ook vaak industriële of andere installaties toe die gevaarlijke afvalstoffen of andere chemische stoffen produceren, vervoeren of opslaan. Het personeel van de nationale of lokale milieubeschermingsdiensten kan een nuttige hulpbron zijn voor het verstrekken van informatie over lokale milieuomstandigheden die kunnen leiden tot blootstelling aan besmetting.De bijstand van het personeel dient te worden gebruikt voor de evaluatie van beschikbare milieugegevens voor een onderzoek naar kankersclusteronderzoek of onderzoek omdat de gebieden waar gegevens worden verzameld, worden bepaald door regelgevingsvoorschriften en er kan geen informatie worden verstrekt die specifiek is voor een bepaalde plaats van volksgezondheid. De lijst van nationale en territoriale milieubureaus van de EPO is beschikbaar op. epa.gov/epahome/state.htm. De bronnen van informatie over de associatie tussen specifieke milieuverontreinigingen en kanker zijn beschikbaar. Het Internationaal Agentschap voor onderzoek naar kanker (IARC) (IARC) (de IARC) (de classificatie van kankergevallen is beschikbaar op ) en het National Toxicology Program (het National Toxicology Program - NTP's Report on Carcinogens is beschikbaar op. ATSDR Toxic Substance Portal (verkrijgbaar op ) en de ATSDR serie Toxical Profiles over diverse chemische stoffen (verkrijgbaar op ). EPO verzamelt milieugegevens voor regelgevingsdoeleinden en het bureau publiceert de gegevens op zijn website. Een viewer kan op de website van EPO gebruik maken van hulpmiddelen om informatie over luchtkwaliteit of waterkwaliteit te bekijken of om te zien of er lokale superfondsen, brownfields (12) of introducties van productiefaciliteiten zijn (14). De informatie is beschikbaar op postcodeniveau en kan op een kaart worden weergegeven. Door gebruik te maken van de lokale kennis van de burgers over de gevaren en risico's in hun gemeenschap alsook van gegevens uit milieu- en andere databanken, kan de onderzoeker tijdens het onderzoek meer geïnformeerde beslissingen nemen. Bijvoorbeeld, informatie die door de betrokken gemeenschapsleden en beschikbare databanken wordt verstrekt, kan nuttig zijn bij het definiëren van het geografische gebied en de tijdsperiode voor de bedreigde bevolking, het verhogen van de nauwkeurigheid en de nauwkeurigheid van de definitie van de bevolking. Gemakkelijk beschikbare informatie over milieurisico's in het betrokken gebied kan worden herzien om te bepalen of een van de gevaren een ruimte en/of tijdpatroon heeft dat gerelateerd kan zijn aan de vermoede kankercluster. Een grondige evaluatie van milieurisico's met input vanuit de gemeenschap is wenselijk, omdat het zou kunnen wijzen op een aantal relevante volksgezondheidsmaatregelen die waardevol blijken te zijn, onafhankelijk van elk vermoeden van kankerclust. Bijvoorbeeld in een gemeenschap die zich bezighoudt met verontreinigingen in particuliere putsystemen, een goed onderhoud van particuliere bronnen, ongeacht of er sprake is van vervuilende stoffen, vooral wanneer de bewoners onduidelijk zijn over hoe zij deze putten in stand kunnen houden. Biomonitoring is de meting, meestal in het bloed of in de urine, van chemische stoffen, elementen of de metabolieten daarvan in het lichaam. Hoewel biomonitoring duidt op blootstelling aan een stof op een bepaald niveau, kan het niet aangeven wanneer de blootstelling zich heeft voorgedaan of welke effecten de blootstelling in de toekomst zou kunnen hebben op de gezondheid.Vanwege de lange latentieperiode in verband met de ontwikkeling van kanker, zijn de beperkingen van de huidige milieugegevens ook van toepassing op het gebruik of het verzamelen van actuele biomonitoringgegevens.De relevante blootstelling kan jaren eerder zijn opgetreden en kan niet aantoonbaar zijn op het moment dat monsters voor biomonitoring worden verzameld.Hoewel een stof in het lichaam wordt aangetroffen, is het mogelijk niet kankerverwekkend of kan zijn op niveaus waarvan bekend is dat deze de ziekte kan worden veroorzaakt. Voor de VS, CDC's National Health and Nutrition Examination Survement Survey (Nahines) bevat referentiegegevens voor meer dan 200 chemische stoffen in het bloed en de urine voor een selectie van de deelnemers van de enquête (14). Een van de belangrijkste doelstellingen van een onderzoek naar kankerclusters, te beginnen bij het eerste contact, is om te communiceren met transparantie en betrokkenheid van de gemeenschap. De gezondheidsdienst en het proces daarvan moeten toegankelijk zijn voor de gemeenschap. Dit deel biedt advies en middelen voor communicatie tijdens een kankerclusterreactie. Alvorens een antwoord te geven op vragen over een mogelijke kankercluster, moet het gezondheidsbureau een one-on-one communicatiestrategie ontwikkelen, onder andere het belang van het luisteren en het stellen van vragen die de aard van de zorgen van de beller kunnen bepalen. Indien mogelijk, moeten de hulpverleners proberen in de eerste oproep te achterhalen, het niveau van de bezorgdheid in de grotere gemeenschap. Er moet een basiscommunicatieplan worden opgesteld voor het beantwoorden van eerste onderzoeken naar mogelijke gevallen van overmaat aan kanker. Zo'n plan omvat de verwachte kenmerken van mogelijke bellers, vragen om de juiste informatie te verzamelen, en gesprekspunten over kanker, clusters en wetenschappelijke evaluatie. De media kunnen het gezondheidsbureau op elk moment met vragen benaderen, en het gezondheidsbureau zal klaar moeten staan voor publicatie. In alle stadia van het proces is de gemeenschap de voornaamste zorg: als de gemeenschap een bekende of vermoede industriële besmetting omvat, dan moeten de mensen in het gezondheidsbureau die het onderzoek uitvoeren en de contacten met de gemeenschap en de media onderhouden, voor of op het moment dat de maatschappij verantwoordelijk is voor de besmetting, niet daarna. De media kunnen belangrijke partners zijn bij het overbrengen van informatie naar de gemeenschap, maar het gezondheidsbureau mag het belang van ontmoetingen met individuen met kanker, hun families en getroffen burgers niet onderschatten. Dit is met name belangrijk voor het delen van informatie over de activiteiten of bevindingen van de gezondheidsinstelling. De specifieke personen die deel uitmaken van de "gemeenschap" en de aard van de betrokkenheid van de gemeenschap tijdens de stappen van kankerclusters zullen veranderen. De relevante partners en belanghebbenden moeten worden geïdentificeerd en betrokken. Als en wanneer de onderzoekers vaststellen dat het gehele bewijsmateriaal (b.v. een verhoogde SIR en een milieucontaminant die verband houdt met de kanker in de gepubliceerde literatuur) een onderzoek ondersteunt, moeten zij een gezamenlijke inspanning leveren om een solide communicatieplan op te stellen binnen het communicatiebureau van het gezondheidsbureau.De onderdelen van een dergelijk plan moeten inhouden identificatie van doelgroepen en boodschappen, groepen belanghebbenden, soorten vergaderingen, communicatie met de media, sociale netwerkmogelijkheden, pro-actieve versus reactieve communicatie, en een betrokkenheid bij een transparante aanpak. Na het eerste antwoord en als onderdeel van het onderzoek zou de communicatie zich kunnen uitstrekken tot de familie en vrienden van de onderzoeker als onderdeel van het proces voor informatievergaring en -uitwisseling. Als het onderzoek verder gaat dan stap 1, zal het beoogde publiek voor communicatie worden uitgebreid met bewoners van de gemeenschap, leden van de media, andere instanties (staats-, lokale of federale) en eventueel gekozen ambtenaren. Als er eenmaal iemand buiten de oorspronkelijke onderzoeker is, moet het plaatselijke gezondheidsbureau worden opgenomen in elke communicatie, ongeacht of er een statistisch overmaat aan gevallen kan worden vastgesteld. Als er sprake is van een overmaat aan kankergevallen (Stap 2) en een epidemiologisch onderzoek wordt overwogen (Stap 3), is het belangrijk dat er tweerichtingsverkeer met de leden van de gemeenschap is. Een methode om dergelijke communicatie te bewerkstelligen is het beleggen van een gemeenschappelijk panel. Deze instantie moet personen omvatten die de gemeenschap vertegenwoordigen en, indien mogelijk, personen met specifieke deskundigheid die tijdens het proces nuttig zouden kunnen zijn. Het gezondheidsbureau moet regelmatig vergaderingen met het panel houden. Het panel moet goed georganiseerd zijn en een agenda hebben om de discussie op gang te houden en een nuttige dialoog te voeren. Zo niet, dan zouden de gezondheidsdienst en haar onderzoekers moeten werken aan het opzetten van relaties met bestaande, vertrouwde bevolkingsgroepen en het voorstellen van regelmatige, gestructureerde en tweeledige communicatie met deze groepen. # Communiceren in onduidelijke en stressvolle situaties Door de perceptie van gezondheids- en milieurisico's kunnen mensen zich onzeker, bezorgd en minder vertrouwend voelen. Daarom moeten de principes van risicocommunicatie deel uitmaken van de training voor iedereen die zich bezighoudt met het onderzoek naar kankerclusteronderzoeken of -onderzoeken. Een aantal belangrijke communicatieconcepten in elke stap van het onderzoek omvatten de volgende, aangepast aan kankerclusters uit eerdere richtlijnen: - een geloofwaardige en consistente bron zijn, - realistische verwachtingen creëren, - empathetisch zijn en geduld tonen, - steunend zijn en ontvankelijk zijn voor de informatie, en - consequent luisteren. Een andere manier om de gemeenschap in grote lijnen te betrekken is het opzetten van adviesgroepen, zoals een gemeenschappelijk panel (zie stap 3, procedures), het organiseren van openbare vergaderingen. Als tijdens het onderzoek blijkt dat er behoefte is aan openbare vergaderingen, dan moet er voor elke vergadering een duidelijke agenda en een duidelijke doelstelling worden vastgesteld, met inbegrip van discussies over belangrijke mijlpalen (b.v. afronding van de haalbaarheidsbeoordeling). De opzet en sfeer van een openbare vergadering kan een grote invloed hebben op de uitkomst ervan. Bijvoorbeeld, openbare vergaderingen van het gemeentehuis kunnen de burgers in staat stellen om frustraties en gevoelens uit te drukken aan ambtenaren. personeel van het gezondheidsbureau dat goed luistert, kan de geloofwaardigheid van de gemeenschap in dergelijke vergaderingen aantonen. Sommige instanties zouden echter moeite kunnen hebben om goed te communiceren in deze vorm. In deze gevallen moet een agentschap gebruik maken van opgeleide facilitators die de plaatselijke cultuur begrijpen. manier om partners zoals milieuorganisaties en bevolkingsgroepen bij dit soort vergaderingen te betrekken. In de loop van stap 2 (het proces om te bepalen of er sprake is van een overmaat aan kankergevallen) kan het verkrijgen van communautaire input nuttig zijn, maar niet noodzakelijk. Zodra de beslissing is genomen om over te gaan tot stap 3, is een actieve betrokkenheid van de gemeenschap van cruciaal belang, niet alleen voor het verzamelen van informatie, maar ook voor het delen van onderzoekswaarden en -proces met de gemeenschap en andere betrokken of samenwerkende partners. Afhankelijk van de specifieke behoeften van de gemeenschap kan een van deze benaderingen of een combinatie het beste werken. Voor elk type vergadering moet het gezondheidsbureau middelen voor gemeenschapsleden omvatten die aanwezig zijn, zoals voorlichtingsmateriaal over kanker. Omdat het behandelen van een verdachte kankercluster zeer veel stress kan veroorzaken voor de leden van de gemeenschap, die mogelijk extra stress veroorzaken, middelen voor stressmanagement ook nuttig kunnen zijn voor het bevorderen van de volksgezondheid. Andere mogelijkheden om regelmatig met de gemeenschap te communiceren, zijn het instellen van een gratis telefoonnummer voor gebruik door de gemeenschap om vragen te stellen tijdens het gehele proces, het verschaffen van regelmatige, maandelijkse, schriftelijke updates tussen vergaderingen, het creëren van een website met alle relevante informatie (met inbegrip van een verzameling van vragen en antwoorden) of, indien nodig, het oprichten van een gemeenschapsbureau. Een andere mogelijkheid is om samen met het staatsbureau voor communicatie en/of openbare zaken te werken aan het gebruik van sociale media als communicatieforum over het onderzoek. De leden van de Gemeenschap zullen waarschijnlijk gebruik maken van sociale media om informatie te verkrijgen. Het verspreiden van informatie over sociale mediasites en het uitnodigen van vragen heeft voordelen en nadelen. Het is vergelijkbaar met het hebben van een gratis nummer, maar het maakt ook tweewegcommunicatie mogelijk die door anderen kan worden bekeken en gedeeld. Leden van de gemeenschap zouden ook gebruik kunnen maken van hun eigen sociale mediasites, waaronder blogs, om vragen te stellen en hun eigen mening te uiten. CDC en de National Public Health Information Coalition (NPHIC) hebben een nuttige hulpbron gepubliceerd die momenteel beschikbaar is voor de nationale en lokale gezondheidsdiensten, met gedetailleerde richtlijnen voor communicatie in kankerclusteronderzoeken (verkrijgbaar op ). Kankerclusters: Een Toolkit voor Communicatoren (6) bevat informatie over het werken via een vermoeden van kankerclusterscenario. Het biedt suggestieve outreach-technieken voor verschillende doelgroepen en biedt antwoorden op veel gestelde vragen over verdachte kankerclusters. Het biedt ook literatuurbronnen, een glossarium van termen van kankerclusters, een leidraad voor onderwijs door middel van sociale media, en case studies. Een vermoed onderzoek naar kankerclusters om twee vragen te beantwoorden: 1) is er een werkelijke "exces" (dat voldoet aan statistische en biologische plausibiliseringscriteria) en 2) is dit teveel gekoppeld aan een milieucontaminant? In dit deel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste epidemiologische en statistische analysemethoden die worden aanbevolen voor het onderzoeken van een kankercluster.In dit deel wordt aandacht besteed aan de meest relevante en meest gebruikte methoden voor onderzoek naar kankerclusteronderzoeken: het SIR-- en betrouwbaarheidsinterval, het in kaart brengen, en de beschrijvende en ruimtelijke statistische en epidemiologische methoden. De SIR kan worden aangepast voor factoren zoals geslacht, ras en/of etnische afkomst, maar wordt het vaakst gebruikt om zich aan te passen voor verschillen in leeftijd tussen twee bevolkingsgroepen. Verschillende technieken kunnen worden gebruikt om rekening te houden met deze factoren. Bijvoorbeeld, stratificatie, die een SIR per groep rekent (bijvoorbeeld per kalenderjaar), is een veelgebruikte techniek. (6) # Vertrouwen Interval Een betrouwbaarheidsinterval wordt berekend om de nauwkeurigheid van de SIR schatting en de statistische betekenis te bepalen. Als het betrouwbaarheidsinterval 1,0 omvat, is de SIR niet statistisch significant. Hoe smaller het betrouwbaarheidsinterval, hoe meer vertrouwen er is in de precisie van de SIR schatting. Een moeilijkheid in onderzoek naar kankerclusters is dat de populatie die wordt bestudeerd doorgaans een gemeenschap is of deel van een gemeenschap, wat meestal resulteert in een kleine noemer, en zulke kleine noemers geven vaak een breed vertrouwen, wat betekent dat de SIR daarom niet zo nauwkeurig is als gewenst (1). De alpha is de waarschijnlijkheid dat de nulhypothese wordt afgewezen wanneer de nulhypothese waar is (geen verschil in kankerpercentages tussen de studiepopulatie en de referentiepopulatie). Hoewel er geen absolute cut-points zijn, gebruiken de responders vaak een alpha-waarde van 0,05 (of evenveel als een 95% betrouwbaarheidsinterval). De selectie van een alfa-waarde groter dan 0,05 (bijvoorbeeld 0.10: 90% betrouwbaarheidsinterval) zal het risico op vals positieve resultaten verhogen. De selectie van een kleinere alfa-waarde (bijvoorbeeld 0,01: 99% betrouwbaarheidsinterval) kan worden overwogen wanneer veel SIR's worden berekend omdat het aantal SIR's dat alleen bij toeval statistisch significant zal zijn, toeneemt (met een 95% betrouwbaarheidsinterval verwacht men vijf statistisch significante resultaten in een groep van 100 resultaten). Net als alpha heeft de beta geen absolute cut-points; de responders gebruiken echter vaak een beta-waarde van 0,20 of minder (of evenveel als een vermogen van 0,8 of meer) (1). De Power Analysis Power analysis is nuttig voor het bepalen van het minimumaantal mensen (sample size) dat nodig is in een studie om de hypothese te testen en een mogelijke associatie op te sporen. Bij de meeste vermoede kankerclusteronderzoeken worden de gevallen en studiepopulaties gedefinieerd voordat de analyse plaatsvindt. Daarom kan een stroomanalyse worden gebruikt om te bepalen of het aantal gevallen in het onderzoek voldoende is, meestal een kracht van 0,8 of groter (3). Het kan echter ook nuttig zijn om de plaats van vermoedelijke milieurisicofactoren op de kaart te plaatsen om een ruwe schatting te maken van de nabijheid van de gevallen. Om te voorkomen dat de "Texas Sharpshooter falsacy" (dat wil zeggen, een situatie waarbij eerst gevallen worden opgemerkt en vervolgens het "gevallen" gebied wordt geselecteerd, zodat er een geografische relatie lijkt te zijn, vergelijkbaar met een instantie waarin de scherpschutter eerst de kant van de stal afschiet en vervolgens de roos om de kogelgaten heen trekt) moeten de responders eerst hun definities, veronderstellingen en methodes schetsen. Vaak zijn er een paar verschillende ruimtelijke (bijvoorbeeld ruimtelijke, tellingsblok, tellingskanaal, postcode, gemeente of provincie) of tijdelijke schalen (bijvoorbeeld week, maand, jaar, of meerdere jaren) op zoek naar mogelijke patronen die verband houden met specifieke ruimte en/of tijdeenheden die zorgvuldiger onderzoek verdienen. Deze praktijk is nuttiger wanneer langere termijnen worden onderzocht, evenals een groter aantal gevallen (bijvoorbeeld > 10 gevallen). Kankerregisters en staatsgezondheidsbureaus hebben doorgaans criteria voor de introductie van gegevens voor kleine geografische gebieden.Omwille van de privacy kunnen bepaalde gegevens niet openbaar worden gemaakt voor het publiek, tenzij de privacyproblemen worden aangepakt. Bijvoorbeeld, een pin-point kaart van een klein geografisch gebied dat de woonplaats van een kankerpatiënt aangeeft, mag niet openbaar gemaakt worden.Ook is het veel gezondheidsbureaus verboden een tabel openbaar te maken voor een klein geografisch gebied met een kleine bevolking, want elke tabelcel kan slechts enkele gevallen hebben. De frequenties, de percentages en de beschrijvende statistieken zijn nuttige eerste stappen bij de evaluatie van de vermoedelijke kankercluster. Betrouwbaarheidsintervallen kunnen ook berekend worden voor de percentages. Epidemiologische referenties kunnen deze methoden toelichten. Andere statistische benaderingen omvatten Poisson regressie. Vaak is het aantal gevallen beperkt, waardoor het type analyse beperkt wordt. Als een onderzoek zich ontwikkelt tot een case-control-studie, kan de odds ratio berekend worden. Deze onderzoeksmodellen zijn elders in detail besproken (1,3,4). Sinds de publicatie van de richtlijnen van 1990 is het gebied van ruimtelijke epidemiologie gegroeid, met name op het gebied van de milieugezondheid. Deze groei wordt beïnvloed door de verhoogde beschikbaarheid van geocodeerde gegevens en statistische software. Er zijn veel methodes ontwikkeld om de zogenaamde "ruimte/tijd-clusteranalyse" te vergemakkelijken. Deze methoden zijn bedoeld om te beoordelen of de gevallen dichter bij elkaar staan dan wanneer de gevallen willekeurig zouden zijn verdeeld. Het begrip "dicht" kan geografisch, dichter in de tijd of dichter, zowel geografisch als in de tijd dichter bij elkaar staan. De numerieke waarde van "dicht" wordt bepaald door de responder. Voor een responder om een bepaling te maken van de clustering, moeten de afstanden tussen ruimte en tijd worden samengevat en vervolgens geëvalueerd met een van de verschillende statistische technieken. De clustering van statistieken, zoals Geary's C (11), detecteert ruimtelijke clustering die overal in een studiegebied plaatsvindt. Ze identificeren niet waar de clusters voorkomen, noch identificeren ze de verschillen in ruimtelijke patronen in het gebied. Lokale clusteringstatistieken, zoals lokale indicatoren van ruimtelijke autocorrelation (LISA) (12), identificeren potentiële clustering binnen kleinere gebieden binnen een studiegebied. Vaak worden globale technieken gebruikt om potentiële clustering te identificeren; dan worden lokale methoden gebruikt om de clusters in het steekproefgebied aan te wijzen. Vele globale statistieken hebben lokale tegenhangers. Bijvoorbeeld, wereldwijde Moran's I is de samenvatting van lokale Moran's I-statistieken (13). Clusters die het vaakst lokaal zijn. Het is buiten het toepassingsgebied van dit verslag om meer dan een paar van de meest gebruikte methodes te beschrijven, en zelfs dan worden deze methodes slechts kort beschreven. Zoals bij elke andere epidemiologische analyse kunnen er methodologische problemen zijn met het gebruik van clustering-instrumenten.Veel van deze problemen (bijvoorbeeld beperkingen in verband met kleine bevolkingsgroepen, kwaliteit van milieugegevens, ziektelatentieperiodes en bevolkingsmigratie) zijn in dit verslag beschreven. Censusgegevens kunnen de noemers geven voor dit type analyse, en alle beperkingen in verband met snel veranderende bevolkingen en intercensale jaarschattingen zijn ook van toepassing op deze ruimtelijke/tijdse clustermethodes. Bovendien is het mogelijk dat wanneer blootstelling of uitkomstanalyse gebruik maakt van samengevoegde gegevens en niet van gegevens verzameld op individueel niveau, de responders voorzichtigheid moeten betrachten bij het interpreteren van dit soort analyses, omdat de associatie met een bepaalde milieucontaminant niet geldt voor individuele gevallen, vooral als er sprake is van een heterogene verdeling van de blootstelling over het geografische gebied. Een van de meest gebruikte technieken voor het opsporen van clusters is de ruimtelijke scanstatistieken. De meest gebruikte toepassing is de SaTScan-software (15) (verkrijgbaar op ). Het onderliggende concept voor deze benadering is de scanstatistieken, die zowel ruimte- als tijdsintervallen omvat (16). Andere toepassingen omvatten de naaste test (17) en de Small Area Health Statistic Unit (SAHSU) van de "Snelle Inquiry Facility" (RIF) (18). Er zijn elders aanvullende statistische clustermethoden besproken (19). Al deze methoden hebben sterke en zwakke kanten. Bij de keuze van een statistische clustermethode kan het nuttig zijn verschillende criteria in overweging te nemen, zoals het gebruiksgemak en de beschikbaarheid, de helderheid en de transparantie van de methode, de statistische capaciteit voor het opsporen van de cluster van belang, en de capaciteit van de methode voor het produceren van de gewenste output (20).

77274cbcbab3baac2fa1f496da80ccd1787f1c45

cdc

Geen enkel cryptopronidium (of "Crypto") is een uiterst chloortolerante parasiet, dus zelfs goed onderhouden baden en interactieve fonteinen kunnen crypto onder de zwemmers verspreiden. Als er een uitbraak van crypto-besmettingen in uw gemeenschap voorkomt, kan de gezondheidsdienst u vragen om te hyperchloreren. Bovendien kunt u ervoor kiezen om crypto-gehaltes laag te houden (bijvoorbeeld wekelijks) en indien nodig een waterbeoefenaar te raadplegen om de haalbaarheid, praktische methodes en veiligheidsoverwegingen vast te stellen alvorens te proberen te hyperchloreren in uw installatie.Stap 1: Sluit het zwembad voor zwemmers. Indien u meerdere zwembaden heeft die dezelfde filtratiesysteem gebruiken - alle van de zwembaden moeten worden gesloten voor zwemmers en hyperchloraten. Stap 6: Laat zwemmers pas terug in het water nadat de vereiste Ct is bereikt en de vrije chloor- en pH-waarden zijn teruggebracht tot het normale werkingsbereik dat is toegestaan door de overheid of de lokale regelgevende instantie. Dit niveau van crypto-inactivatie kan niet bereikt worden in aanwezigheid van 50 ppm chloorstabilisator, zelfs niet na 24 uur bij 40 ppm vrij chloor, pH 6,5 en een temperatuur van 77oF (25oC). De extrapolering van deze gegevens zou ongeveer 30 uur in beslag nemen om 99,9% van de crypto-houdende cyaniden te doden in aanwezigheid van 50 ppm of minder cyaanzuur, 40 ppm vrij chloor, pH 6,5 en een temperatuur van 77oF (25oC) of hoger. Shields JM, Arrowood MJ, Hill vr, Beach MJ. Het effect van cyaanzuur op het chloor-inactivatie van cryptosporium in 20 ppm vrij chloor. stroken die vrij chloor kunnen meten in een bereik van 20-40 ppm (zoals die gebruikt worden in de voedingsindustrie) of oplossingen kunnen maken voor gebruik in een standaard DPD-testkit met chloorvrij water. Stap 3 De Ct verwijst naar de concentratie van vrij chloor in delen per miljoen (ppm) vermenigvuldigd met de tijd in minuten bij een specifieke pH en temperatuur (zie voetnoot § voor indicatie bij gebruik van chloorstabilisator).Stap 4: bevestig dat het filtratiesysteem werkt terwijl het water het juiste vrije chloorgehalte bereikt en behoudt voor desinfecterende werking. # Gebruik de formule hieronder om de tijd te berekenen die nodig is voor crypto-inactivatie Stap 5: Controleer het filter grondig na het bereiken van de Ct. Zorg ervoor dat het afvalwater direct wordt afgevoerd naar afval en volgens de geldende of lokale voorschriften. Geef de backwash niet terug door het filter. Waar nodig, vervang de filtermedia. CDC raadt het testen van het water op crypto na de hyperchlorinatie niet aan. Hoewel de hyperchlorinatie defectiviteit van cryptoniet vernietigt, vernietigt het de structuur van de parasite niet noodzakelijkerwijs.

e72ae4a50cb407b43b17c85275c6c8fdcf0ff590

cdc

Deze aanbevelingen moeten worden gelezen met behulp van de hierna volgende voetnoten.Voor degenen die achterblijven of te laat beginnen, moet de vaccinatie zo snel mogelijk worden ingehaald, zoals aangegeven in de groene staafjes in figuur 1. Om de minimale intervallen tussen de doses te bepalen, zie het inhaalschema (Figuur 2). De leeftijdsklassen voor school- en adolescente vaccins zijn vetgedrukt.De aanbevolen leeftijden voor het inhalen van de vaccinaties moeten bij een volgend bezoek worden vastgesteld: Bovenstaande aanbevelingen dienen te worden gelezen in combinatie met de voetnoten van dit schema.Dit schema omvat de aanbevelingen die van kracht zijn vanaf 1 januari 2014. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegepast, moet worden toegediend op een volgend bezoek, indien dit haalbaar is. Het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) on line () of telefonisch (800-822-7967).Verdachte gevallen van voorgekomen ziekten dienen te worden gemeld aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst. Aanvullende informatie, met inbegrip van voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor vaccinatie, is beschikbaar via CDC on line () of telefonisch (800-CDC-). Geen. - Dien het monovalente vaccin van de HepB toe aan alle pasgeborenen voordat het ziekenhuis wordt uitgezet. - Voor baby's geboren op basis van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) positieve moeders, dien het vaccin van de HepB en 0,5 ml van de hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) toe binnen 12 uur na de geboorte. Deze zuigelingen moeten getest worden op HBsAG en anti-HBs-antilichaam (anti-HBs) 1 tot 2 maanden na de voltooiing van de HepB-serie, op 9 tot 18 maanden (bij voorkeur bij het volgende wellchild-bezoek). - Als de status van moeder HBsAg onbekend is, binnen 12 uur na de geboorte het vaccin van de HepB-vaccin toe te dienen, ongeacht het geboortegewicht, voor baby's met een gewicht van minder dan 2000 gram, maar niet later dan 7 dagen. Zie figuur 2 - Dien de tweede dosis toe 1 tot 2 maanden na de eerste dosis (minimum interval van 4 weken), dien de derde dosis toe ten minste 8 weken na de tweede dosis en ten minste 16 weken na de eerste dosis. De laatste (derde of vierde) dosis van het HepB-vaccin moet niet eerder dan 24 weken worden toegediend. Als RotaTeq wordt gebruikt, dient een driedosesreeks te worden gegeven op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. 3. Indien een dosis in de reeks RotaTeq of vaccinproduct onbekend is voor een willekeurige dosis in de reeks, dient een totaal van 3 doses RV-vaccin te worden toegediend. De primaire reeks met ActHIB, MenHibrix, of Pentacel bestaat uit 3 doses en dient te worden toegediend op leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De primaire reeks met PedvaxHib of COMVAX bestaat uit 2 doses en dient te worden toegediend op leeftijd van 2 en 4 maanden; een dosis op leeftijd van 6 maanden is niet aangegeven. - Een boosterdosis (dosis 3 of 4 afhankelijk van het vaccin gebruikt in primaire serie) van elk Hib-vaccin moet worden toegediend op leeftijd van 12 tot 15 maanden. Hib-bevattend vaccin. Tetanus- en difterietoxoïden en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin. (Minimumleeftijd: 10 jaar voor Boostrix, 11 jaar voor Adacel) Routine-vaccins: - Dien 1 dosis Tdap-vaccin toe aan alle jongeren van 11 tot en met 12 jaar. - Tdap kan worden toegediend ongeacht het interval sinds het laatste vaccin voor tetanus- en difterietoxoïden. Doses van elk vaccin dat vijf dagen eerder dan het minimale interval of de minimumleeftijd wordt toegediend, mogen niet als geldige doses worden geteld en dienen als geschikte leeftijd te worden herhaald. De herhaalde dosis moet na de ongeldige dosis met het aanbevolen minimum interval worden verdeeld. Haemophilus Influenzae type b (Hib) conjugaatvaccin (vervolg) - Voor aanbevelingen over het gebruik van MenHibrix bij patiënten met een verhoogd risico op meningokokkenziekte, verwijzen wij u naar de voetnoten van het meningokokkenvaccin en naar MMMWR 22,13; 62(RR02);1-22, beschikbaar op. Als de eerste 2 doses PRP-OMP (PedvaxHib of COMVAX) waren en werden toegediend op leeftijd van 11 maanden of jonger, dan moet de tweede dosis worden toegediend op leeftijd van 12 tot 15 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis. Als de eerste dosis werd toegediend op leeftijd van 7 tot 11 maanden, dient de tweede dosis te worden toegediend op leeftijd van tenminste 4 weken en een derde (en laatste) dosis op leeftijd van 12 tot 15 maanden of 8 weken na de tweede dosis, welke dosis later is, ongeacht het Hib-vaccin dat voor de eerste dosis wordt gebruikt. Voor kinderen van 14 tot en met 59 maanden die een voor de leeftijd geschikte reeks van 7-valente PCV (PCV7) hebben gekregen, dient één aanvullende dosis van 13-valente PCV (PCV13) te worden gegeven. - Voor kinderen van 2 tot en met 5 jaar met een van de volgende aandoeningen: chronische hartziekte (met name cyanotische aangeboren hartziekte en hartfalen); chronische longziekte (met inbegrip van astma bij behandeling met hoge doses oraal corticosteroïden); diabetes mellitus; hersenvochtlek; cochleair implantaat; sikkelcelziekte en andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperge; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten geassocieerd met behandeling met immunosuppressiva of bestralingstherapie, waaronder maligne neoplasmen, leukemieën, lymfomen en Hodgkin-ziekte; vaste orgaantransplantatie; of aangeboren immunodeficiëntie: 1. Dispenser 1 dosis PCV13 indien 3 doses PCV (PCV7 en/of PCV13) eerder werden ontvangen. Het minimale interval tussen de doses PCV (PCV7 of PCV13) is 8 weken. 5. Voor kinderen zonder voorgeschiedenis van PPSV23 vaccinatie, dien PPSV23 tenminste 8 weken toe na de laatste dosis PCV13. - Voor kinderen van 6 tot 18 jaar die een hersenvochtlek hebben; cochleair implantaat; sikkelcelziekte en andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperges; aangeboren of verworven immunodeficiëntie; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten die samenhangen met behandeling met immunosuppressiva of stralingstherapie, met inbegrip van maligne neoplasmen, leukemieën, en Hodgkin-ziekte; algemene maligniteit; vaste orgaantransplantatie; of multipel myeloom: Als PCV13 en PPSV23 niet eerder zijn ontvangen, dient u nu 1 dosis PCV13 toe en minstens 8 weken later 1 dosis PPSV23 toe. Als PCV13 eerder is ontvangen, maar PPSV23 niet, dient u tenminste 8 weken na de laatste dosis PCV13 1 dosis PPSV23 toe te dienen. 3. Als PPSV23 wel is ontvangen, maar PCV13 niet heeft gekregen, dient u tenminste 8 weken na de laatste dosis PPSV23 1 dosis PCV13 toe te dienen. Voor kinderen van 6 tot en met 18 jaar met chronische hartziekte (met name cyanotische hartziekte en hartfalen), chronische longziekte (met inbegrip van astma bij behandeling met hoge doses oraal corticosteroïden), diabetes mellitus, alcoholisme of chronische leverziekte, die nog geen PPSV23 hebben gekregen, dient 1 dosis PPSV23 te worden toegediend. Als PCV13 eerder is ontvangen, dan dient PPSV23 tenminste 8 weken na een eerdere dosis PCV13 te worden toegediend. - Een eenmalige vaccinatie met PPSV23 dient te worden toegediend 5 jaar na de eerste dosis aan kinderen met sikkelcelziekte of andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperge; aangeboren of verworven immunodeficiëntie; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten die gepaard gaan met behandeling met immunosuppressiva of stralingstherapie, waaronder maligne neoplasmen, leukemieën, lymfomen, en Hodgkinziekte; algemene maligniteit; vaste orgaantransplantatie; of multiple myeloma. Als 4 of meer doses worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar en ten minste 6 maanden na de voorgaande dosis. - Als zowel OPV als IPV in een reeks werden toegediend, moet een totaal van 4 doses worden toegediend, ongeacht de leeftijd van het kind. Voor alle andere contra-indicaties voor het gebruik van la IV, zie MMWR 13; 62 (Nr. RR-7):1-43, beschikbaar op. Voor kinderen van 6 maanden tot 8 jaar: De laatste dosis in de reeks moet op of na de vierde verjaardag en ten minste zes maanden na de vorige dosis worden toegediend. Voor de periode van 14 tot 14 jaar dient de laatste dosis in de reeks te worden toegediend aan kinderen die voor de eerste keer het influenzavaccin krijgen toegediend. Sommige kinderen in deze leeftijdsgroep die eerder zijn vaccineerd, hebben ook 2 doses nodig. Voor aanvullende richtlijnen, volg de doseringsrichtlijnen in de aanbevelingen voor het ACIP-influenzavaccin voor de periode 2013-14 jaar en ouder: Mazelen, bof en rups (MMR) vaccin. (Minimale leeftijd: 12 maanden voor routinematige vaccinatie) Routine-vaccins: - Dien een 2-doses-reeks MMR-vaccin toe van 12 tot 15 maanden en 4 tot 6 jaar. De tweede dosis kan worden toegediend voor 4 jaar, mits er vanaf de eerste dosis tenminste 4 weken zijn verstreken. - Dien 1 dosis MMR-vaccin toe aan kinderen van 6 tot 11 maanden voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen. Deze kinderen moeten opnieuw worden toegediend met 2 doses MMR-vaccins, de eerste op 12 tot 15 maanden (12 maanden als het kind blijft in een gebied waar het risico op ziekten hoog is) en de tweede dosis ten minste 4 weken later. - Dien 2 doses MMR-vaccin toe aan kinderen van 12 maanden en ouder voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen. - Zorg ervoor dat alle kinderen en jongeren van school tot 12 jaar 2 doses MMR-vaccin hebben gekregen; het minimum interval tussen de 2 doses is 4 weken. Varicella (VAR) vaccin. (Minimaal leeftijd: 12 maanden) Routine-vaccin: - Dien een reeks van 2 doses VAR-vaccins toe van 12 tot 15 maanden en 4 tot 6 jaar. De tweede dosis kan worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar, mits tenminste 3 maanden zijn verstreken sinds de eerste dosis. Als de tweede dosis ten minste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze als geldig worden geaccepteerd. Hepatitis A-vaccin (Hepa-vaccin). (Minimaal: 12 maanden) Routine-vaccin: - Begin met de 2-doses-Hepa-vaccinreeks op 12 tot 23 maanden; verdeel de 2 doses bij 6 tot 18 maanden. - Kinderen die vóór de leeftijd van 24 maanden 1 dosis-Hepa-vaccin hebben gekregen, moeten een tweede dosis krijgen 6 tot 18 maanden na de eerste dosis. - Voor personen van 2 jaar en ouder die de HepA-vaccinserie nog niet hebben gekregen, kunnen 2 doses-Hepa-vaccin, gescheiden door 6 tot 18 maanden, worden toegediend indien immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus gewenst is. Dien ten minste 6 maanden na vaccinatie 2 doses van het Hepa-vaccin toe aan personen die niet eerder besmet zijn en die leven in gebieden waar de vaccinatieprogramma's zich op oudere kinderen richten, of die een verhoogd risico lopen op infectie. - Dien een 3-dosesreeks van HPV-vaccin toe op een schema van 0, 1-2 en 6 maanden voor alle jongeren van 11 tot 12 jaar. Ofwel HPV4 of HPV2 mag gebruikt worden voor vrouwen, en alleen HPV4 mag gebruikt worden voor mannen. - De vaccinreeks kan gestart worden op leeftijd van 9 jaar. - Dien de tweede dosis 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toe (minimaal tussen de 4 weken), dien de derde dosis toe 24 weken na de eerste dosis en 16 weken na de tweede dosis (minimum interval van 12 weken). Meningokokken 1. Als menHibrix wordt toegediend om bescherming te krijgen tegen meningokokken, moet men een volledige leeftijdsaanpassing van MenHibrix krijgen. 2. Als menHibrix op of na de leeftijd van 12 maanden wordt gegeven, dient men in totaal 2 doses te geven met een tussentijd van tenminste 8 weken om bescherming te garanderen tegen de serogroep C- en Y-meningokokkenziekte. 3. Voor kinderen die op de leeftijd van 7 maanden tot en met 9 maanden met Menveo gaan vaccineren, dient een 2-dosesreeks te worden toegediend met de tweede dosis na de leeftijd van 12 maanden en tenminste 3 maanden na de eerste dosis. 4. Voor andere aanbevelingen voor het inhalen van deze personen, zie MMWR2013; 62(RR02); 1-22, beschikbaar op. Voor verdere richtlijnen over het gebruik van de hierna genoemde vaccins, zie:

d8ea08207d71e4a470c0741d6293966173242bc6

cdc

Volgens schattingen van de National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANES) (1991)(1992)(1993)(1994)) waren er 83% van de Amerikaanse kinderen van 1 5 jaar en ouder met BLL's 320 μg/dL. Ondanks langdurige vereisten voor bloedonderzoek in het Medicaid-programma, was naar schatting 81% van de jonge kinderen die in het Medicaid-programma waren opgenomen, niet gescreend met een bloedloodtest, waardoor de meeste kinderen met verhoogde BLL's niet werden geïdentificeerd en dus geen passende behandeling of milieuinterventie kregen. Het Raadgevend Comité voor de preventie van vergiftiging bij kinderen (ACCLPP) beveelt specifieke maatregelen aan voor zorgverleners en -staten. De zorgverleners en de gezondheidsplannen moeten bloedonderzoeken en diagnose- en behandelingsdiensten aanbieden voor kinderen die zijn opgenomen in de medische dienst, in overeenstemming met het federale recht, en verwijzen naar kinderen met verhoogde BLL's voor opvolgingsdiensten op het gebied van milieu en volksgezondheid. De lidstaten moeten het beleid en de programma's wijzigen om ervoor te zorgen dat jonge kinderen die in het kader van het MEDECaid-programma zijn opgenomen, de screenings- en opvolgingsdiensten krijgen waar zij wettelijk recht op hebben. Te dien einde moeten de lidstaten ervoor zorgen dat hun eigen Medicaid-beleid voldoet aan de federale eisen, b) de zorgverleners en de gezondheidsplannen ondersteunen bij het leveren van screenings- en opvolgingsdiensten, en c) ervoor zorgen dat kinderen die geïdentificeerd zijn met verhoogde BLL's, essentiële, maar vaak over het hoofd geziene, milieu follow-up-zorg krijgen. Hoge loodconcentraties in het bloed ( 370 μg/dl) kunnen ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid, zoals aanvallen, coma en dood (1 ). Sinds de virtueel uitbanning van lood uit benzine en andere consumptieproducten in de Verenigde Staten, blijft loodhoudende verf in huis de belangrijkste bron van blootstelling aan lood bij kinderen in de VS (1 ). Ondanks de daling van de gemiddelde BLL's onder de bevolking van de Verenigde Staten blijft de blootstelling aan lood in de jeugd een groot milieuprobleem in de Verenigde Staten. In 1991-1994 schatte CDC dat 890.000 (4,4%) kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar een verhoogde BLL's (110 μg/dl) hadden, gebaseerd op gegevens uit fase 2 van de National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANEN) III (4). Het voorkomen van verhoogde BLL's bedroeg 5,9% onder kinderen van 1-2 jaar en 3,5% onder kinderen van 3-5 jaar en 4 jaar. Kinderen in de leeftijd van 1-5 jaar hadden meer kans op verhoogde BLL's als ze arm waren, van niet-Hispanische zwarte rassen, of leefden in oudere woningen (4 ). kinderen met een hoog inkomen die in een oudere woning leven (0,9%) (4 ). In antwoord op NHANES III-gegevens over de verspreiding en de verspreiding van loodvergiftiging onder Amerikaanse kinderen, heeft CDC de aanbevelingen voor de screening van de nationale bloedcellen gewijzigd in een op de staat gebaseerde aanpak. In Screening Young Children for Lead Poisoning: Guidance for State and Local Public Health Officers, afgegeven in 1997, heeft het CDC de gezondheidsdiensten van de staat opgeroepen plannen te ontwikkelen voor screening van alle kinderen met een hoog risico op verhoogde BLL's (2). Om dergelijke plannen te ontwikkelen, heeft het CDC aanbevolen lokale gegevens over BLL's en risico's te evalueren. Als er geen nationaal plan bestaat, dienen de staten vrijwel alle jonge kinderen te screenen, zoals aanbevolen in de uitgave 1991 van Preventing Lead Poisoning in Young Children (2,3). Omdat jonge kinderen die in armoede leven, een hoog risico lopen voor verhoogde BLL's, heeft het CDC aanbevolen verschillende strategieën te ontwikkelen voor het verhogen van de bloedloodscreening voor al deze kinderen, waaronder jonge kinderen die in aanmerking komen voor MEDAid (2). Deze bevolking. Omdat kinderen met verhoogde BLL's in het bereik van 10 tot 25 μg/dl geen klinische symptomen ontwikkelen, is screening noodzakelijk om kinderen te identificeren die een milieu- of medische interventie nodig hebben om hun BLL's te verminderen. CDC heeft specifieke maatregelen aanbevolen om verhoogde BLL's te verminderen (2,3). Om te zorgen voor de afgifte van bloedlodenscreening en opvolgingsdiensten voor jonge kinderen die zijn ingeschreven in het ziekenhuis, heeft het Raadgevend Comité voor Vergifpreventie (ACCLPP) specifieke maatregelen aanbevolen voor zorgverleners en -staten (Box). ACCLPP ontwikkelt ook bijgewerkte aanbevelingen voor specifieke richtlijnen voor milieu-, medische, ontwikkelings-, voedings- en educatieve interventies voor kinderen met verhoogde BLL's. ACCLPP adviseert regelmatig CDC over nieuwe wetenschappelijke kennis en technologische ontwikkelingen en hun praktische implicaties voor de preventie van loodvergiftiging bij kinderen. Na publicatie van CDC's richtlijnen uit 1997 (2 ), CDC en de U.S. General Accounting Office (GAO) hebben nader geanalyseerde gegevens uit fase 2 van NHANES III, waaruit blijkt dat kinderen die in Medicaid zijn opgenomen, een hoog risico lopen op verhoogde BLL's (310 μg/dl) (5 ). Naar schatting 535.000 kinderen die in Medicaid waren opgenomen, hadden verhoogde BLL's (tabel 1) met een prevalentie onder kinderen van 1 tot 5 jaar (9%) driemaal hoger dan die onder jonge kinderen die niet in Medicaid waren opgenomen (5%). Medicaid-inschrijvingen waren goed voor 60% van de kinderen van 1 tot 5 jaar met BLL's 310 μg/dl en 83% van de jonge kinderen met niveaus 320 μg/dl (5,66). Van de naar schatting 535.000 kinderen van 1 tot 5 jaar die in het ziekenhuis waren opgenomen en een verhoogde BLL hadden gehad, waren er 352000 (65%) niet onderzocht met een bloedloodtest, en daarom werden er geen adequate medische en medische begeleiding, follow-up zorg en milieudiensten ontvangen om hun BLL's te verminderen (tabel 2) (5 ). Verschillende landen hebben ook melding gemaakt van lage screeningpercentages voor kinderen die werden opgenomen in het ziekenhuis (8 ). In december 1999 heeft de American Academy of Pediatrics (AAP) dit beleid ondersteund, waarbij de nadruk wordt gelegd op het hogere risico voor verhoogde BLL's onder kinderen die zijn opgenomen in het programma Medicaid (9 ). Sinds 1989 is de federale wet verplicht om kinderen die zijn opgenomen in het programma Medicaid voor verhoogde BLL's te screenen, als onderdeel van preventiediensten die worden verleend via het programma Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT). Het EPSDT-programma voorziet in screening en geeft het recht op elke federaal toegestane diagnose- en behandelingsdienst die nodig is om de door de screening vastgestelde voorwaarde te corrigeren (10 ). Alle kinderen van 36 tot 72 maanden die nog niet gescreend zijn, moeten ook een bloedloodtest ondergaan (11 ). Een bloedloodtest is het enige vereiste screening-element, er is geen ontheffing voor deze Medicaid-eis voor bloedloodscreening op dit moment. ACCLPP doet de volgende aanbevelingen voor bloedonderzoek en passende vervolgbehandeling voor jonge kinderen die risico lopen op loodvergiftiging en neemt deel aan Medicaid, ACCLPP doet de volgende aanbevelingen voor zorgverleners en -staten, evenals andere instanties die medische zorgprogramma's beheren (b.v. die welke in aanmerking komen voor medische zorg in India). Volgens de aanbevelingen van het CDC, als er geen betrouwbare bloedloodgegevens zijn waaruit blijkt dat er geen blootstelling aan lood onder deze populatie blijkt, dienen zorgverleners alle jonge kinderen die zijn opgenomen in de medische gezondheidszorg te screenen met een bloedloodtest overeenkomstig het HCFA-beleid, b) zorg en medische verzorging te verstrekken, en c) kinderen te verwijzen naar verhoogde BLL's voor het beheer van milieu- en volksgezondheidszaken. Als kinderen aan lood worden blootgesteld, nemen hun BLL's meestal toe tijdens de leeftijd van 0-2 jaar en hebben ze een piek op de leeftijd van 18 tot 24 maanden (12 maanden). Daarom wordt aanbevolen om kinderen van 1 jaar en 2 jaar te onderzoeken voor wie medische verzorging en behandeling van de gezondheidsproblemen noodzakelijk zijn (2 jaar). Het identificeren van een kind met een verhoogde BLL op de leeftijd van 1 jaar kan extra verhogingen voorkomen tijdens de leeftijd van 1 tot 2 jaar. Bovendien kan een kind met een BLL van minder dan 10 μg/dl op de leeftijd van 1 jaar een verhoogd BLL van 2 jaar hebben, waardoor het belang van herscreening op de leeftijd van 2 jaar wordt onderstreept. Bijvoorbeeld, onder kinderen in geselecteerde klinieken in hoogrisicogebieden van Chicago in 1997 was de prevalentie van verhoogde BLL's (131 μg/dL) 17%. < 6 jaar om subklinisch verhoogde BLL's in kritieke stadia van ontwikkeling uit te sluiten. ACCLPP beveelt aan een bloedonderzoek te laten uitvoeren voor alle kinderen die op 12- en 24-jarige leeftijd in het ziekenhuis zijn opgenomen; kinderen die nog niet eerder zijn gescreend, moeten worden getest op een leeftijd van 36-72 maanden (11 maanden). Het beheer van een risicobeoordelingsvragenlijst in plaats van een bloedloodtest voldoet niet aan de eisen van de medische dienst. - Kinderen die geïdentificeerd zijn met verhoogde BLL's moeten geëvalueerd worden en geraadpleegd worden voor passende vervolgdiensten. Kinderen met verhoogde BLL's moeten worden geëvalueerd en behandeld in overeenstemming met de CDC-richtlijnen voor vervolgzorg, met inbegrip van zorgcoördinatie en volksgezondheid, medische en milieubeheer (2,3,13). Weinig kinderen zullen hoge BLL's hebben om intensieve medische behandeling te rechtvaardigen (bijvoorbeeld chelatietherapie) (13). Veel kinderen met verhoogde BLL's hebben echter opvolgingsdiensten nodig, waaronder vaker bloedlodentests, milieuonderzoek, case management en loodrisicocontrole (2,3). In veel jurisdicties zijn openbare gezondheids- of milieudiensten beschikbaar voor opvolging van kinderen met verhoogde BLL's die door zorgverleners worden doorverwezen. ACCLPP is bezig met het ontwikkelen van bijgewerkte aanbevelingen voor milieu-, medische, ontwikkelings-, voedings- en educatieve interventies voor kinderen met verhoogde BLL's. De door ACCLPP aanbevolen acties voor de staten (en andere instanties die de medische programma's beheren) vormen het kader dat noodzakelijk is voor de ondersteuning en in sommige gevallen de ondersteuning van zorgverleners en beheerders van beheers- en controleprogramma's voor de vereiste bloedonderzoek en opvolgingsdiensten voor kinderen die zijn opgenomen in de medische dienst. (De aanzienlijke variatie in de staatsplanning en het beheer van de geneesmiddelenprogramma's verbiedt de toekenning van specifieke verantwoordelijkheid voor het Agentschap.) De uitvoering van een aantal van de volgende strategieën vereist het opzetten van nieuwe rollen en partnerschappen voor de medische diensten en gezondheidsafdelingen. - Zorg ervoor dat het beleid en het programmamateriaal van de overheid voor bloedonderzoek voldoen aan de eisen van de Federale Medicaid. In 1997 werden er 42 contracten gesloten met door Medicaid beheerde zorgorganisaties (MCO's), die door de Universiteit van Washington werden geëvalueerd, 20 (48%) over lood gerelateerde diensten, en 15 (36%) over bloedonderzoek (14%). In enkele contracten werd een aanbevolen frequentie vastgesteld voor screeningsdiensten of werd de verplichting opgenomen om medische en milieudiensten voor kinderen met verhoogde BLL's aan te bieden. Contracten die expliciet de verplichte gezondheidsdiensten beschrijven, creëren meer juridische afdwingbare plichten van de contractant dan contracten die de lezers verwijzen naar de onderliggende wettelijke bepaling (14). In landen waar jonge Medicaid-ontvangers zorg krijgen van MCO's, moeten de staatsinstellingen de bestaande contracten herzien om te zorgen voor een expliciete opname van bloedlodenscreening en opvolgingsdiensten voor kinderen met verhoogde BLL's. Deze contracten bieden ook de mogelijkheid om rapportage van bloedlodenscreening te eisen en om kwaliteitsbewakingsmaatregelen vast te stellen. Bijzonder belangrijk zijn bepalingen voor toezicht en feedback aan de zorgverlener over prestaties. Om landen te helpen bij het ontwikkelen van contracten voor zorgverlening aan zorgverleners die bloedonderzoeken en loodvergiftigingspreventie bevorderen, zijn aankoopspecificaties voor de preventiediensten voor loodvergiftiging bij kinderen (15) beschikbaar. Bij de ontwikkeling van hun beheerscontracten moeten de staten beslissen of zij zorgverleners in staat moeten stellen Medicaidenrolde kinderen door te verwijzen naar off-site laboratoria om hun bloed te laten trekken, een praktijk die extra lasten voor gezinnen veroorzaakt en lagere screeningpercentages zou kunnen veroorzaken. De zorgverleners hebben behoefte aan een adequate vergoeding voor hun medische diensten, net als de MCO's, die hun uitgaven nauwkeurig controleren (18). Medicaid bloedloodscreeningsdiensten worden doorgaans door artsen en MCO's verstrekt in het kader van een groter pakket preventiediensten voor kinderen (het EPSDT-programma) en worden als pakket vergoed. In staten waar de lijst van vereiste EPSDT-diensten is uitgebreid zonder compenserende verhogingen van het vergoedingspercentage, zijn er substantiële belemmeringen voor het verlenen van de volledige scala van EPSDT-diensten of deelname aan het programma Medicaid. Alle landen zouden de vergoedings- en capitulatiepercentages voor de EPSDT-diensten en bloedlodenscreening en -behandelingsdiensten moeten herzien om te garanderen dat een redelijke vergoeding wordt geboden aan zorgverleners en MCO's. Daarnaast zouden andere middelen beschikbaar kunnen worden gesteld voor de opsporing van bloedloden. volksgezondheidsinstanties. De zorgverleners hebben een grotere kans om richtlijnen voor de klinische praktijk uit te voeren wanneer zij de richtlijnen in ogenschouw nemen op basis van wetenschappelijk bewijsmateriaal over hoe zij de zorg kunnen verbeteren (16). De perceptie van artsen met betrekking tot het belang van loodvergiftiging heeft ook invloed op de uitvoering van screeningrichtlijnen (6,17). Bovendien, omdat het CDC, AAP en het HCFA-beleid in het recente verleden meerdere malen zijn herzien, zouden sommige zorgverleners niet op de hoogte kunnen zijn van aanbevelingen voor bloedonderzoeken. De nationale instanties voor medische zorg en volksgezondheid zouden moeten samenwerken met medische beroepsorganisaties en andere belanghebbenden voor het ontwikkelen van onderwijsinitiatieven voor zorgverleners. De identificatie van een kind met een verhoogd BLL-niveau moet leiden tot een vermindering van de BLL van het kind. Elke behandeling die de blootstelling aan lood niet uitbant, is ontoereikend (19). De diensten die een kind met een verhoogd BLL-niveau nodig heeft, kunnen bestaan uit milieuonderzoek om de bron van de blootstelling te identificeren en de beheersing van gevaren te leiden om zijn weg te nemen, samen met case management services om ervoor te zorgen dat het kind alle noodzakelijke volksgezondheid, milieu-, medische en sociale diensten krijgt (2,3). Kinderen die zijn ingeschreven in de medische dienst hebben bij de federale wet recht op alle noodzakelijke opvolgingsdiensten die in het kader van het MEDECaid-programma zijn toegestaan (10 ). Volgens het huidige HCFA-beleid moeten alle programma's van de gezondheidszorg van de staat een eenmalige milieustudie omvatten om de bron van lood en de noodzakelijke casemanagementdiensten te bepalen (Timothy M. Westmoreland, HCFA, persoonlijke communicatie, 22 oktober 1999) (11) Toch hebben veel landen geen vergoedingsmechanismen voor deze diensten ingesteld (20 ). Het beleid van de HUFA over de dekking van een eenmalige milieuonderzoek om de bron van lood te bepalen, beperkt zich tot de tijd van de gezondheidsverzorger, evenals tot activiteiten tijdens een onderzoek ter plaatse naar het thuis- of primaire verblijf van het kind.Dit beleid maakt het effectief mogelijk activiteiten zoals visuele evaluatie van het huis, interview van de bewoners en analyse van de loodhoudende stoffen (XRF) analyse van de inhoud van loodhoudende verf (Timothy M. Westmoreland, HCFA, persoonlijke communicatie, 22 oktober 1999) mogelijk. Het beleid van de HUFA verbiedt de overheid om de kosten van de analyses van het milieulaboratorium (bijvoorbeeld test verf, stof, of waterstalen voor loodgehalte) te dekken. Het meten van prestaties en het geven van feedback over de verstrekking van gezondheidsdiensten beïnvloeden de patronen van zowel de zorgverleners als de praktijk van het gezondheidsplan, met inbegrip van het verhogen van de screeningpercentages (16,18). De veelgebruikte Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) is gebaseerd op de veronderstelling dat de meting en rapportage van de prestaties van het plan de betrokkenheid bij de gemeten diensten zullen verhogen (22). In 1997 werden 42 overheidscontracten met Medicaid MCO's geëvalueerd door de George Washington University, 11 (26%) contracten besproken over kwaliteitsbewaking of prestatiemaatregelen die specifiek betrekking hadden op de leiding, en 10 (24%) over loodspecifieke rapportagevereisten (14). De nationale instanties voor de geneeskunde moeten de bloedonderzoeksresultaten van deelnemende gezondheidsplannen en zorgverleners meten feedback verstrekken over hun prestaties, en samenwerkingsprogramma's ontwikkelen om de prestaties te verbeteren. De screeningpercentages in Iowa zijn bijvoorbeeld gestegen nadat herinneringen waren gestuurd naar de zorgverleners (Rita Gergely, Iowa Department of Public Health, december 1999). Daarnaast overweegt het Ministerie van Volksgezondheid van Iowa een plan om de aanvragen van medische zorgverleners voor de vergoeding van de EPSDT-screeningbezoeken te identificeren, waarvoor geen verband houdt met bloedlodentests. Lokale programma's en federale Titel V Maternal- en Child Health-programma's zouden deze informatie ontvangen, die gebruikt zou worden om geïdentificeerde zorgverleners op te lichten over het beleid van de Medicaid-screening op het gebied van bloedonderzoek. - Zorg ervoor dat de nationale informatiesystemen het opsporen van bloedlodenscreening en de verspreiding van verhoogde BLL's mogelijk maken onder jonge kinderen die zijn opgenomen in Medicaid. Eind 1997 rapporteerde de GAO dat slechts twaalf staten gemakkelijk informatie konden verstrekken over het aantal kinderen dat in het kader van de MEDECaid-tests was opgenomen, evenals de kinderen die werden gescreend en geïdentificeerd als mensen met verhoogde BLL's (6). Het beleid van de HCFA verplicht de staten nu om het jaarlijkse aantal bloedloodscreeningtests te melden dat aan de door de MEDECaid-ingeschreven kinderen wordt verstrekt, vanaf het jaar 1999 (hernieuwde HCFA-formulier 416). De nationale informatiesystemen moeten worden ontwikkeld of verbeterd om het aantal bloedloodonderzoeken te kunnen controleren, b) moeten voldoen aan de vereisten voor de rapportage van het HCFA-beleid, c) moeten de verspreiding beoordelen van verhoogde BLL's onder kinderen die zijn opgenomen in het Medicaid-systeem, en d) moeten ervoor zorgen dat bloedloodtests systematisch worden gemeld aan openbare gezondheidsbureaus. In sommige landen worden de informatiesystemen verbeterd: Illinois, Iowa, Connecticut, North Carolina, Wisconsin en Utah ontwikkelen systemen voor het koppelen van gegevens over bloedonderzoek en bloedonderzoek. Iowa heeft een methode ontwikkeld voor het programma Titel V voor de invoer van bloedonderzoeksgegevens uit het programma ter voorkoming van bloedvergiftiging bij kinderen. Rhode Island heeft een geïntegreerd systeem ontwikkeld voor opsporing en informatiesysteem voor de volksgezondheid bij kinderen (Kidsnet) voor preventieve kindergezondheidsdiensten (bijvoorbeeld bloedonderzoek en vaccinatie) (23). Sommige obstakels voor bloedonderzoek zijn niet uniek voor bloedonderzoek, maar weerspiegelen de uitdaging om preventieve zorg te leveren aan moeilijk bereikbare segmenten van deze populatie. Om de screeningpercentages te verhogen, ontwikkelen sommige staats- en lokale programma's onderzoeksprogramma's voor bloedonderzoek met andere openbare programma's. Sommige landen werken samen met het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen (WIC), Head Start, of andere programma's voor gezinnen die overheidssteun krijgen of met programma's die preventieve gezondheidsdiensten leveren aan kinderen die door medische hulp worden geholpen. Iowa werkt bijvoorbeeld aan partnerschappen met het programma Titel V en het WIC. De gecoördineerde inspanningen en de overvloedige middelen die worden ingezet door vaccinatieprogramma's om de vaccinatiemogelijkheden voor jonge kinderen in de afgelopen jaren te verhogen, laten indrukwekkende resultaten zien, onder andere voor kinderen die in armoede leven. In 1997 varieerde de vaccinatiedekkingsgraad voor kinderen van 19-35 maanden die in armoede leven van 86% voor mazelen-bevattend vaccin tot 93% voor drie doses difterie- en tetanustoxoïden- en pertussisvaccin (met inbegrip van 80% voor het nieuwere hepatitis B-vaccin) (24 jaar). In 1997 heeft de U.S. Food and Drug Administration (FDA) toestemming verleend voor het in de handel brengen van een hulpmiddel voor het testen van bloedlood in het bloed voor gezondheidsvoorzieningen en artsenlaboratoria dat is gecertificeerd door de Clinical Laboratory Improvement Admissions (CLIA) - (25). Dit apparaat biedt "real-time" bloedloodscreeningresultaten en andere draagbare hulpmiddelen zijn in ontwikkeling. Het gebruik van deze draagbare loodtestapparatuur kan de toegang tot bloedloodscreening verbeteren. Deze hulpmiddelen geven directe feedback aan gezinnen en elimineren de vertraging die gepaard gaat met een vervolgbezoek. Indien het resultaat een verhoogde BLL vertoont, kan het resultaat bevestigd worden door "In 1988, heeft CLIA vastgestelde minimumkwaliteitsnormen voor alle laboratoria. Op basis van de complexiteit van de uitgevoerde tests moeten de laboratoria voldoen aan verschillende voorschriften voor kwaliteitscontrole. CLA categoriseert het handheld lead screening-screening-apparaat als "medio complex". Deze aanwijzing beperkt het gebruik van het apparaat tot erkende laboratoria die deelnemen aan testprogramma's voor bekwaamheid en aan andere federale criteria. Voor voorzieningen voor de volksgezondheid kunnen de CLIA-eisen voor het gebruik van dit hulpmiddel worden vervuld door middel van samenwerking met de laboratoria voor de volksgezondheid, die toezicht kunnen houden op de kwaliteitscontrole, de bekwaamheidstests kunnen coördineren en opleidingen en certificering van het personeel kunnen verstrekken. Wanneer handapparatuur de bloedloodanalyse van traditionele laboratoria naar het veld verplaatst, moeten er informatiesystemen worden opgezet om ervoor te zorgen dat de resultaten van bloedtests systematisch aan de bevoegde instanties voor de volksgezondheid worden gemeld, zodat waardevolle screeninggegevens worden opgenomen in de systemen voor de opsporing van bloed. In het ideale geval zouden nieuwe bloedloodtests voor veld- of kantoorgebruik een automatische verzameling en rapportage van bloedloodtests mogelijk maken. HCFA-beleid vereist bloedonderzoek van alle in Medicaid opgenomen jonge kinderen en laat momenteel geen enkele afwijking van deze eis toe. HCFA werkt echter samen met ACCLPP om een aanpak te ontwikkelen die gerichte screening van kinderen in staten mogelijk maakt waar adequate gegevens een dergelijk beleid ondersteunen. ACCLPP, in samenwerking met CDC, heeft ermee ingestemd om de HCFA te helpen bij het overwegen van deze aanpak door wetenschappelijk onderbouwde criteria te ontwikkelen voor gerichte screening. In de periode 1991-1994 hadden naar schatting 535.000 Amerikaanse kinderen van 1 tot 5 jaar in het Medicaid-programma verhoogde BLL's (110 μg/dl). Van de kinderen van 1 tot 5 jaar met BLL's 320 μg/dl, werd 83% opgenomen in het Medicaid-programma. Omdat de meeste jonge kinderen die in het Medicaid-programma zijn opgenomen, niet zijn gescreend met een bloedloodtest zoals wettelijk vereist, zijn naar schatting 352.000 kinderen met verhoogde BLL's nooit geïdentificeerd of behandeld. Om de prestaties op dit gebied te verbeteren, verliezen de zorgverleners en de gezondheidsplannen de mogelijkheid om deze gerichte risicogroep te gebruiken om kinderen met verhoogde BLL's te identificeren die zouden kunnen profiteren van de opvolgingsdiensten op het gebied van de volksgezondheid. De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën.

7e1f9a08a1cbdbd70e4450a4a93df91a7d17fdd2

cdc

De term vaccin-gerelateerde "complication" wordt vaak gebruikt in combinatie met de termen "side effects" of "adverse reaction" en dient te worden onderscheiden van de term "adverse event". Een ongunstige reactie is een ongewenst effect dat optreedt na een vaccinatie en dat losstaat van het primaire doel van het vaccin om immuniteit te produceren (b.v. eczeem vaccinatum). Er zijn uniforme criteria vastgesteld voor de indeling van meldingen van bijwerkingen na vaccinatie met pokken (vaccinia) en er zijn criteria vastgesteld voor verwijding van de cardiomyopathie, een ongewenste gebeurtenis waarvan niet is aangetoond dat deze een oorzakelijk verband houdt met de vaccinatie met pokken. Deze gevallenbeschrijvingen en rapportagerichtlijnen werden gebruikt door het CDC en het bureau van de adjunct-secretaris van Defensie voor Volksgezondheid tijdens het verplichte Ministerie van Defensie (DoD) en vrijwillige U.S. DHHS-pokken-injectioneringsprogramma's die bedoeld waren om de nationale paraatheid bij een biologische terreuraanslag te verhogen. Tijdens de recente pokkenvaccinprogramma's, CDC, DoD, en het gezamenlijk Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en Ammed Forces Epidemiology Board (AFEB) heeft de werkgroep voor de veiligheid van pokkenvaccins (SVS WG) gebruik gemaakt van bewakingsgegevens uit de periode vóór de uitdrijving van de pokken om de frequenties van de tijdens deze vaccinatieprogramma's verwachte bijwerkingen te schatten. Deze schattingen zouden kunnen worden beperkt omdat de beoogde populatie in de jaren '60 vooral kinderen was die nooit eerder waren vaccineerd; het recente programma was gericht op gezonde volwassenen, waarvan sommigen kleine pokkenvaccins hadden gekregen (6). Bovendien werden de bijwerkingen in de jaren '60 ingedeeld en gemeld door aanbieders op basis van subjectieve klinische diagnose, en werden de standaardverzameling of analyse-instrumenten niet toegepast op de klinische gegevens (7((8)(10(11)(11)). moet op agressieve wijze worden nagestreefd en gestandaardiseerd om de frequentie van ongewenste voorvallen na vaccinatie met pokken nauwkeurig te kunnen beoordelen. De definities van deze gevallen van toezicht hebben betrekking op de rapportagecriteria voor mogelijke of terugwerkende aard van de gevallen: klinische, laboratorium- en epidemiologische gegevens zijn noodzakelijk voor een nauwkeurige gevalsindeling, die niet kan worden verkregen zonder samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de behandelende zorgverleners, de ambtenaren van de gezondheidsdienst van de staat, de labourators en de CDC. Alle ongewenste voorvallen na de vaccinatie van de pokken dienen onmiddellijk te worden gemeld aan de gezondheidsdiensten van de staat en het meldsysteem van het vaccin voor bijwerkingen (VARS), met name de bijwerkingen die bekend zijn als bijwerkingen (tabel 1). Elke ongewenste reactie die behandeling met vaccin- immuunglobuline (VIG) of cidofovir vereist, dient te worden gemeld binnen 48 uur, en alle andere voorvallen die voldoen aan de regelgevingscriteria voor "ernstige" (d.w.z. de gevallen die leiden tot ziekenhuisopname, blijvende invaliditeit, levensbedreigende ziekte of overlijden) (13), dienen te worden gemeld. De rapportage is beschikbaar via Vaers (800-822-7967). Niet van toepassing: Permanent Onderwijs Onderzoek naar de verschillen tussen de verschillende departementen van de gezondheidszorg en de menselijke gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke gezondheid ACIP-AFEB SVS WG was verantwoordelijk voor het veiligheidstoezicht op de voorbereidingsprogramma's voor de pokken van DHHS en DoD. De meeste gevalsomschrijvingen voor negatieve reacties werden opgesteld door de werkgroep voor de ontwikkeling van Vaccinia Case Definition Development, in samenwerking met ACIP-AFEB SVS WG. De werkgroep voor de ontwikkeling van de Vaccinia Case Definition bestond uit deskundigen op het gebied van de medische epidemiologie van CDC en DoD, deskundigen op het gebied van de uitroeiing van pokken van pokken, oogartsen, dermatologen, cardiologen en specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten. Deze werkgroepen hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van de definitie van gevallen door middel van literatuuronderzoek, vertaling van publicaties, coördineren of deelnemen aan vergaderingen, verzamelen of analyseren van gegevens, onderzoeken van gevallen, het verstrekken van kennis over onderwerpen en het opstellen en herzien van gevalsdefinities. De tweede groep van diffuus dermatologische complicaties wordt geacht te zijn veroorzaakt door het reproduceren van het virus, dat wordt aangeduid met oculair vaccinia. Deze laesies zijn niet bedoeld om het virus te bevatten, omdat ze elders in de dermatologische literatuur worden gedefinieerd, omdat ze niet in dit rapport voorkomen. De tweede groep van diffuus dermatologische complicaties wordt veroorzaakt door het reproduceren van v expansiona virus dat kan worden hersteld uit de huiduitslag van het algemene vaccinia-syndroom (GV) (gewoonlijk wordt gedacht dat het virus wordt overgedragen van de vaccinatieplaats naar elders op het lichaam van het vaccin en heet onbedoelde auto-inoculatie. Wanneer het virus wordt overgedragen van het vaccin naar een nauw contact met het vaccin. Vaak geassocieerd met substantiële morbiditeit) en progressieve vaccinia (PV) (over het algemeen fataal); zeldzame bijwerkingen zijn onder andere fetale vaccinia en postvacciniale aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, zoals post-vacciniale encefalitis of encefalitis. Andere reacties die eerder werden gemeld, maar niet goed werden beschreven, zijn de onlangs gekenmerkte hartbijwerking, myo/pericarditis (M/P) of de onlangs beschreven hartbijwerking verwijdde cardiomyopathie (DCM), waarvan nog niet is aangetoond dat ze etiologisch met elkaar verbonden zijn. Voor alle gevallen is blootstelling aan vaccinia vereist; vaccinatie, nauw contact met een recent vaccin, of blootstelling aan intra-uterien kan aan dit criterium voldoen. Vacciniavirus kan van de vaccinatieplaats worden overgedragen naar nauwe contacten met personen die een vaccin tegen pokken hebben gekregen, en deze contacten kunnen dezelfde bijwerkingen hebben als vaccinees. Lokale reacties superinfectie van de vaccinatieplaats of regionale lymfknopen Vaccinatieprogressie en normale lokale reacties zijn moeilijk te onderscheiden van een superinfectie van de vaccinatieplaats of regionale lymfknopen. Secundaire infecties (d.w.z. superinfecties) van de vaccinatieplaats zijn ongebruikelijk (snelheid: 0,55 per 10.000 vacinees) (16) en zijn doorgaans mild tot matig van klinische ernst (Box 1). Mensen met het grootste risico zijn kinderen en degenen die vaak de vaccinatieplaats manipuleren en besmetten. Een superbesmetting van de vaccinatieplaats of de regionale lymfeknopen kan bijzonder problematisch zijn omdat zowel een bacteriële cellulitis als een variant van de normale ernstige reactie of RT vergelijkbare symptomen en symptomen vertonen. Een RT is een vacciniale cellulitis en wordt gedefinieerd als > 3 inch (7,5 centimeter) roodheid met zwelling, pijn en warmte op de plaats van vaccinatie. Deze symptomen pieken op dagen 6 tot 12 na vaccinatie en keren terug binnen 24-72 uur. RT's kunnen voorkomen in maximaal 16% van de pokkenvaccins (16,17). Vermoedelijke bacteriële cellulitis na vaccinatie van de pokken wordt vaak empirisch behandeld met antibiotica zonder een periode van waarneming, en er worden zelden bacteriën of andere culturen verkregen. Aangezien artsen ervaring hebben opgedaan met vaccinatie van de pokken, zijn sommigen gestopt met de behandeling van empirische antibiotica in het voordeel van nauwkeurige waarneming. Een onbedoelde overdracht van het vacciniavirus omvat de overbrenging van de vaccinatieplaats (of de vermoedelijke plaats van vaccinatie in een persoon die besmet is met vaccinia via contractoverdracht) naar elders op het lichaam van de vaccinee (of contactpersonen) dat onbedoelde auto-inoculatie wordt genoemd (box 2). De vaccinees van de pokken of contactlenzen kunnen het virus van de vaccinia overbrengen naar hun handen of fomites, die een bron wordt voor besmetting elders op het lichaam. De meest voorkomende niet-oculare plaatsen zijn het gezicht, neus, mond, lippen, genitaliën en anus. Wanneer de auto-inoculatie-locatie plaatst zich voort in dezelfde stadia (bijvoorbeeld papular, vesiculaire, pustular, korsting en scab) als de vaccinatieplaats. Wanneer de auto-inoculatie plaatsvindt, kan de zich ontwikkelende immuunreactie de laesies en hun progressie verminderen. Wanneer het virus van het vaccin naar een nauw contact wordt overgebracht, wordt deze overdracht contactoverdracht genoemd. Bij personen die in nauw contact staan met een recent vaccin of geassocieerde vectoren (bijvoorbeeld ver verwijderde wonden op een vaccine ten gevolge van onbedoelde auto-inoculatie, kleding, beddegoed of verband met vaccinia) kan een besmetting met Vaccinia ontstaan. Het virus wordt verwijderd van de vaccinatieplaats of van niet-aanwezige laesies veroorzaakt door auto-inoculatie, GV, EV, of PV (Box3). Het virus kan ontstaan tot de scab-afscheidingen van de vaccinatieplaats of ver verwijderde laesies; het virus kan een aantal dagen overleven op kleding, bedden, of andere fomieten (18). Als het virus wordt overgedragen aan het oog en de omringende baan, wordt deze overdracht aangeduid met oculair vac-cinia. Oculaire vacciniale infecties zijn het gevolg van de overdracht van vaccinia van de vaccinplaats of andere laesie die vaccinia bevat naar of in de buurt van het oog. Deze infecties veroorzaken het merendeel van de onbedoelde inoculaties (11) (Box 4). Infecties kunnen klinische mild tot ernstig zijn en kunnen leiden tot verlies van het gezichtsvermogen. Bij verdenking moeten oculair vaccinia-infecties worden geëvalueerd met een grondig oogonderzoek, met inbegrip van het gebruik van een spleetlamp. Deze gevallen dienen te worden behandeld in overleg met een oogarts. Diffuse dermatologische complicaties omvatten twee groepen: het eerste omvat erythema multiforme en het Stevens-Johnson-syndroom, dat elders in de der-Super infectie van de vaccinatieplaats of de regionale lymfeknopen wordt gedefinieerd als een niet-antimilinale superinfectie (b.v. superinfectie veroorzaakt door bacteriële, schimmelachtige, atypische of virusachtige organismen) die op de plaats van vaccinatie een lokale inflammatoire reactie veroorzaakt en dezelfde tekenen en symptomen kan vertonen als de virusreplicatie van vaccinia op de plaats van vaccinatie. De vaccinatieplaats of de regionale lymfeknopen met drie of meer van de volgende bevindingen: -donor (pijn en/of gevoeligheid), -calor (warmheid), -ruwheid (roodheid) en -ander (regionale lymfadenopathie; lymfangitische streaking; oedeem, induratie en/of zwelling; fluctuatie; en blisterverpakking met pus- of honingcrusted plaque); en - tijdelijk criterium: -onset- of pieksymptomen optreden vanaf de dag van vaccinatie tot dag 5 na vaccinatie en/of dag 13-60 na vaccinatie (met uitzondering van dagen 6-12 na vaccinatie); en - klinische kuren: - klinische criteria blijven urenlang of verergeren gedurende dagen na vaccinatie; patiëntenrapport is toereikend. -donor (pijn en/of gevoeligheid), -calor (warmheid), -ruw (roodheid) en -other (regionale lymfadenopathie; lymfangitische streaking; oedeem, induratie en/of zwelling; fluctuatie; en blaren met pus- of honingcrusted plaque); en - temporale criterium: -symptomen treden op van de dag van vaccinatie tot 60 dagen na vaccinatie (inclusief); en - laboratoriumcriteria met een of meer van de volgende bevindingen: - positieve resultaten van pathologische cultuur (bijvoorbeeld bacteriën, schimmels, atypische of non-vacciniale viruscultuur); - positieve microscopieresultaten (bijvoorbeeld Gramvlek, silvervlek, zuur-fast bacillus vlek, of donkerveld) en -positief resultaat van de bioblastentest- van de injectief voor het vaccin met vaccin vaccin vaccin; of - radiografische bevindingen: - bevindingen die consistent zijn met super-infectie (bijvoorbeeld, lymfadenopathie of abces) door middel van een tomografie scan, of echochocho. GV is een verspreide vesiculaire- of pustuleuze huiduitslag en is meestal goedaardig en zichzelf beperkt onder immuuncompetente gastheren (box 5). GV kan gepaard gaan met koorts en kan huidwonden veroorzaken overal op het lichaam. GV kan ook voorkomen als een regionale vorm die wordt gekenmerkt door uitgebreide bvesiculatie rond de vaccinatieplaats of als een uitbarsting gelokaliseerd naar een gebied met één lichaam (bijvoorbeeld arm of been). De huidlaesies van GV worden geacht virusvorming te bevatten via hematogene route. De eerste vaccines lopen een hoger risico op GV dan revaccinees (22). GV is vaak ernstiger bij personen met een onderbenige immunodeficiëntie die per ongeluk zou kunnen zijn vaccineerd; deze patiënten zouden baat kunnen hebben bij een vroegtijdige interventie met VIG. GV mag niet verward worden met meervoudige onbedoelde inoculaties die zich kunnen voordoen in aanwezigheid van acute of chronische exfoliatieve, erosieve, of blaarvorming van de huidziekte, waaronder de ziekte van Darier. vaak geassocieerd wordt met een systeemziekte. Bij personen met een voorgeschiedenis van atopische dermatitis (d.w.z. eczeem) lopen zij het hoogste risico voor EV (Box 6); bij personen met een voorgeschiedenis van atopische dermatitis (d.w.z. eczeem) kunnen zich gelijktijdig of kort na het optreden van de reactie op de vaccinatieplaats EV-gevallen voordoen die het gevolg zijn van een auto-inoculatie met Inadvertent, wanneer een persoon die een vaccin tegen pokken heeft gekregen of last heeft gehad van een inenting van het contact met het virus, het gezicht, de neus, de mond, de lippen, de geslachtsdelen en de anus de meest voorkomende plaatsen waar onbedoelde auto-inoculatie plaatsvindt. epidermis, inclusief, maar niet beperkt tot, schuren of brandwonden. Matologische literatuur (19,20) en andere niet-specifieke post-vaccinuitslagen met laesies waarvan vermoed wordt dat ze vrij zijn van vacciniavirussen, zijn voldoende voor de classificatie van gevallen van klinische diagnose.De tweede groep omvat de bijwerkingen die worden veroorzaakt door het repliceren van vacciniavirus dat wordt hersteld van huidlaesies, die kunnen worden geassocieerd met het risico op auto-inoculatie of contactoverdracht (21). 10 dagen na het begin van de eerste vaccinatie of contact door middel van een definitieve oplossing en littekenvorming van de wonden bij vaccinatie of inoculatieplaats, een waarschijnlijk geval van onbedoelde auto-inoculatie dat voldoet aan de criteria voor een vermoed geval en - niet voldoet aan de gevalsomschrijving voor algemene vaccinia, eczeem vaccinatum, of progressieve vaccinia, en - andere mogelijke etiologieën (bijvoorbeeld bacteriële of virus infectie) zijn uitgesloten. Een bevestigd geval van onbedoelde auto-inoculatie voldoet aan de criteria voor een vermoed of waarschijnlijk geval van onbedoelde auto-inoculatie en heeft het volgende laboratorium bewijs van een besmetting met vaccinia (op basis van het testen van huidlaesies die verwijderd zijn van de vaccinatieplaats in een vaccine): - positieve testresultaten voor vaccinia polymeraseketenreactie (PCR) of antigen detectietechnieken (b.v. directe fluorescentietest of direct fluorescentie-antilichaam) of - demonstratie van vaccinia virus per cultuur. Een vroegtijdige diagnose van EV en het gebruik van VIG is nuttig om geassocieerde morbiditeit en sterfte te verminderen. Twee derde van de potentiële pokkenvaccins kon geen exclusieve dermatologische aandoening herinneren, zoals atopische dermatitis (eczeem) in zichzelf of hun nauwe contacten (23). Slechte terugroependeling en inconsistente diagnose van atopische dermatitis draagt bij aan een uitdagend screeningsprogramma om personen met een risico voor EV uit te sluiten (24). Bij de evaluatie van vaccines of nauwe contacten van recente vaccines met een klinische presentatie die consistent is met EV, ondanks een negatieve zelfrapportage van atopische dermatitis of de ziekte van Darier, dienen therapeuten rekening te houden met EV en te beoordelen voor behandeling met VIG. In zeldzame gevallen kan de vaccinatie van de pokken van een zwangere vrouw leiden tot fetal vaccinia (Box 8). De overdracht naar de foetus kan elk moment tijdens de zwangerschap plaatsvinden. De overdrachtswijze is onbekend, maar wordt verondersteld te zijn door viremie. Abortus, doodgeboorte, of levende geboorte (gewoonlijk premature gevolgd door de dood) of geboorte van een overlevende, maar pokkengewonde zuigeling kan voorkomen na de blootstelling van de moeder aan vaccinia. Foetale of pasgeboren huidwonden zijn beschreven als macula, papulus, vesiculaire, pustulus, of als littekens of gebieden van epidermolyse (15). Als iemand in nauw contact komt (d.w.z. het raken van iemands wonden of vaccinatieplaats, kleding, beddengoed of verband) met een vaccinee of zijn levenloze voorwerpen kan een besmetting met vaccinia veroorzaken, kan een infectie die via contactoverdracht wordt veroorzaakt, leiden tot een onbedoelde auto-inoculatie van de plaats van blootstelling naar extra plaatsen (oculair vaccinia) of andere ongewenste reacties veroorzaken. PV is zeldzaam, ernstig en vaak fataal en de resultaten zijn fataal wanneer een vaccinatieplaats niet geneest en de virusreplicatie van vaccinia blijft bestaan. De huid rondom de vaccinatieplaats wordt geïnfecteerd door vaccinia en secundaire gemetastaseerde vaccinia-laesies kunnen voorkomen (box 7). Er kunnen necrotische, fungeerde, opgestapelde of goed gedefinieerde wonden voorkomen. Er kan ook een gelijktijdige bacteriële superinfectie optreden. PV komt doorgaans voor bij personen met een onderliggend humoraal of cellulair immuuntekort. De behandeling van PV moet bestaan uit agressieve therapie met VIG of tweedelijns-anticipiënt cidofovir, intensieve controle en ondersteunende zorg op tertiair niveau (17). Een vermoeden van contractoverdracht wordt gedefinieerd als - de ontwikkeling van een of meerdere laesies die zich ontwikkelen via papel, vesikel, of pustelfases; - de voorgeschiedenis van nauw contact met - iemand die het vaccin heeft gekregen gedurende een periode van minder dan drie weken voor de blootstelling, of -iemand die auto-inoculatie GV, EV en PV gediagnosticeerd heeft; en - laesies verschijnen 3-9 dagen na blootstelling aan vaccinia. Een waarschijnlijk geval van contactoverdracht voldoet aan de gevalsomschrijving voor vermoede gevallen, en andere mogelijke etiologieën (bijvoorbeeld bacteriële of virus infectie) zijn uitgesloten. Voor een bevestigd geval van contactoverdracht bestaat het laboratoriumbewijzen van vaccinia infectie op basis van het testen van huidlaesies in een nauw contact met een vaccin. Let op: Histopathologisch onderzoek met typische orthopokken-cytopatische veranderingen of elektronenmicroscopie van biopsie-monsters waaruit orthopokkenvirus blijkt, is sterk wijzend op besmetting met vaccinia en dient bevestigd te worden met daarop volgende PCR of cultuur. Een andere zeldzame bijwerking is de ziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS) na de vaccinatie van de pokken, zoals postvacciniale encefalitis (PVE) of encefalitis (PVEM). De ziekte van het centrale zenuwstelsel na de vaccinatie van de pokken komt het vaakst voor bij baby's van de leeftijd van minder dan 12 maanden (10 maanden) (Box 9). De klinische symptomen weerspiegelen de hersen- of cerebellaire disfunctie met hoofdpijn, koorts, braken, veranderde mentale gesteldheid, lethargie, toevallen en coma. De ziekte van het centrale zenuwstelsel is gemeld in het cerebrum, het medulla en het ruggenmerg. Er zijn geen klinische criteria, radiologische bevindingen of laboratoriumtests beschreven die diagnostisch zijn voor PVE of PVEM. Andere besmettelijke of toxische etiologieën moeten worden overwogen en uitgesloten; de diagnose van PVE of PVEM na vaccinatie van de pokken is een diagnose van uitsluiting. Een eerder gemelde, maar niet goed beschreven bijwerking is myocarditis. In de periode 1950-1970 werden zowel myocarditis als pericarditis gemeld na de vaccinatie van pokken in Europa en Australië, waar de vaccinia-stam Ocular vaccinia het voorkomen is van laesies die verdacht zijn voor vaccinia in of nabij het oog in een vaccin (of nauw contact van een vaccine) tot 10 dagen na de periode beginnend met de eerste blootstelling aan vaccinia via definitieve resolutie en littekenvorming van laesies op de plaats van vaccinatie of blootstelling, waaronder perioculare betrokkenheid, lid betrokkenheid (blepharitis †), conjunctivale betrokkenheid (conjunctivitis § ), en/of betrokkenheid van het hoornvlies (keratitis ¶). Een verdacht geval van oculair vaccinia wordt gedefinieerd als het nieuwe begin van erytheem of oedeem van de conjunctiva (conjunctivitis), ooglid (blepharitis) of perioculair gebied of een infectie van het hoornvlies (keratitis) in een recent vaccin (of nauw contact met het vaccin) dat niet kan worden toegeschreven aan een andere oculaire diagnose en - tijdelijk criteria van - ingesteld na blootstelling aan vaccinia, maar niet meer dan 10 dagen na de periode beginnend met de eerste blootstelling aan vaccinia via definitieve resolutie en littekenvorming van laesies op de plaats van vaccinatie of blootstelling, of -ondergesteld tijdens de aanwezigheid van zichtbare vaccinia laesies vóór het scheiden van de schede. Een waarschijnlijk geval van oculair vaccinia is de aanwezigheid in of in de buurt van het oog van laesies die consistent zijn met vaccinia- infectie, om de vorming van blaasjes die zich ontwikkelen tot puisten die nat maken en verdringen op een manier die vergelijkbaar is met een normale vaccinia-reactie (Noot: zie uitzonderingen/verschillen bij de klinische presentaties van conjunctivale en cornea-anikels tussen haakjes tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes, tussen haakjes. - Perioculare betrokkenheid (over het algemeen boven de wenkbrauw of onder de onderste baanrand) Papules, blaasjes of puisten zonder ooglid, ooglid, ooglid, ooglidrand of canthi. † Blefaritis: (lid betrokkenheid): Mild - weinig puisten, mild oedeem en geen koorts; Ernstige -pustules, oedeem, hyperemie, lymfadenopathie (preauricular of submandibular), cellulitis en koorts. Scab) voor de definitieve resolutie: Milde -milde hyperemie of oedeem, geen membranen of focale letsels; Ernstige - gemerkte hyperemie, oedeem, membranen, focale wonden, lymfadenopathie (preaurikel en/of submandibular) en koorts. ¶ Keratitis (cornale betrokkenheid): Corneale laesies kunnen voorkomen als een grijze-verschijnende oppervlakkige punctuaire keratitis die later zou kunnen leiden tot een geografisch epitheeldefect dat op herpes simplex keratitis lijkt. Stromaal hoornvlieslaesies kunnen voorkomen als kleine subepitheliale opaciteiten die lijken op die waargenomen in epidemische keratoconjunctivitis, kan worden geassocieerd met epitheliaire defect, en kan zich ontwikkelen tot hoornhaze/closing: lichte -grijze epitheliitis, geen epitheliaire defect, en geen stromale HOZE of infiltraat (cludy hoorn); Matig -epitheliale defect; vie -ulcer, stromale haze, of infiltrate. # Kader 4. Surveillance case definition for ocular vaccinia for use in pokken vaccine adverse event monitoring and response # MMWR 3 februari 2006 Generalized vaccinia (GV) is a diversified viscary or pustular rash presenting anywherely one only on the body >4 days after pox application and could be councild by fee. GV kan ook verschijnen als een regionale vorm die wordt gekenmerkt door uitgebreide vesiculatie rond de vaccinatieplaats of als een uitbarsting gelokaliseerd in een enkel lichaam. De huidlaesies van GV worden verondersteld virus verspreid via hematogene route te bevatten. Primaire vaccines zijn een hoger risico voor GV dan revaccinees. GV is meestal zelfbeperkt onder immuuncompetente gasten. 3) Bij een vroeg begin van sommige gevallen kunnen huidwonden macules of licht verhoogde papels zijn; in de late gevallen kunnen er schubben ontstaan. 3) Geschiedenis of klinische symptomen van eczeem/atopische dermatitis of de ziekte van Darier of ernstige ziekte moet een snelle evaluatie plaatsvinden voor eczeem vaccinatum. 4) De aanwezigheid van acute of chronische exfoliatieve, erosieve of blaarvormingende huidziekten (bijvoorbeeld acute brand- en epidermale hyperkeratose) dient aanleiding te geven tot het overwegen van meervoudige onbedoelde inoculaties. - er is sprake van een huiduitslag die ongeveer 4 tot 19 dagen na de vaccinatie van de pokken of van contact met iemand die tegen de pokken is gevaccineerd, - laesies die ongeveer dezelfde morfologische progressie volgen als een primaire vaccinatieplaats (d.w.z. papule, vesicula, pustel, schede en litteken), - onwaarschijnlijk dat auto-inoculatie een huideruptie veroorzaakt, en - andere mogelijke etiologieën uitgesloten zijn. In de Verenigde Staten werden zes gevallen gemeld vóór de hervatting van de vaccinatie tegen pokken eind 2002 (2930)(31)(33)(33)(33)(33)(33)(34) De bevindingen van de DHHS- en de DoD-pokkenprogramma's ondersteunen een oorzakelijk verband tussen de vaccinatie van pokken met de NYCBOH-stam en myo/pericarditis (35)(36)(37)(38). Myo/pericarditis verwijst naar inflammatoire ziekte van het myocard, pericardium of beide. De klinische presentatie van inflammatoire hartziekten kan pijn, dysknea en hartkloppingen omvatten die variëren van subtiel tot ernstig. De resultaten van specifieke hartdiagnosetests zijn variabele. Eczeem vaccinatum (EV) is een lokaal, algemeen, papulair, vesiculaire, pustulair of erosief huiduitslagssyndroom dat zich overal op het lichaam kan voordoen, met een voorliefde voor gebieden die momenteel of eerder door atopische dermatitis wonden zijn aangetast. De personen met een voorgeschiedenis van atopische dermatitis lopen het hoogste risico op EV. De kenmerkende laesies kunnen gelijktijdig met of kort na de ontwikkeling van de plaatselijke vacciniale laesie in vaccines worden waargenomen. EV-gevallen die het gevolg zijn van secundaire overdracht komen meestal voor bij huiduitslagen ongeveer 5 tot 19 dagen na de vermoedelijke blootstelling. EV-laesies volgen dezelfde dermatologische koers (voorgang) als de vaccinatieplaats in een vaccin, en confluente of erodes kunnen optreden. Een vroegtijdige behandeling met VIG is van cruciaal belang om de sterfte terug te dringen. DCM is een bekend gevolg van virusmyocarditis en kan weken tot maanden na acute infectie optreden (40). Hoewel DCM niet gemeld is in combinatie met vaccinatie met vaccinia, zijn drie DCM-gevallen met symptomen na vaccinatie met pokken geïdentificeerd onder DHHS-vaccins (12,41,42). Het oorzakelijke verband tussen vaccinatie met pokken en deze gevallen van DCM is echter onduidelijk, omdat vac-cinia myocarditis en DCM een zeldzame, maar erkende uitkomst is van virusmyocarditis, een etiologisch verband tussen het optreden van DCM na vaccinatie met pokken, biologisch aannemelijk is. De gevalsomschrijving voor DCM dient te worden gebruikt voor bewaking in het kader van pokkenparaatheidsprogramma's (Box 11). Meerdere huidwonden die zich bij een vaccine gelijktijdig of kort na een laesie op de plaats van vaccinatie of in een nauw contact met een recent vaccin tot 3 weken na blootstelling hebben ontwikkeld, indien bekend is hoe lang deze blootstelling heeft geduurd, zijn verwijderd van de vaccinatieplaats of de vermoedelijke vaccinatieplaats (d.w.z. het is onwaarschijnlijk dat er schotwonden in de satelliet zijn), en - zijn of zijn ergens in de loop van hun ontwikkeling vesiculaire/pustulair geworden (d.w.z. blijven niet maculair of papulair); Erosieve of ulceratieve laesies kunnen worden waargenomen; en - andere mogelijke etiologieën zijn uitgesloten, zoals eczeemherpeticum (die bijzonder moeilijk te onderscheiden kan zijn), kleine pokken, kipokken, verspreide herpeszoster, of pustulair (bacterieel) impetigo. een vaccine of een distale verbinding met een te verwachten inoculatieplaats, indien herkenbaar) in een nauw contact met een bekende vaccine of met een patiënt waarvan niet bekend is dat hij een nauw contact heeft. Noten: 1) Hoewel een voorgeschiedenis in overeenstemming is met eczeem/atopische dermatitis of de ziekte van Darier (d.w.z. keratose follicularis) is opgenomen in de bewakingsdefiniëring voor EV, moeten artsen die vaccines evalueren of nauwe contacten hebben met recente vaccines met een presentatie die consistent is met EV, die niet rapporteren dat een van deze dermatologische aandoeningen heeft, EV nog steeds beschouwen als een klinische diagnose en beoordelen voor de behandeling met VIG. 2) Lesies van EV zijn ongeveer hetzelfde stadium van morfologische ontwikkeling als elkaar en vooruitgang. De laboratoriumresultaten van vaccinia- infectie omvatten -demonstratie van vacciniavirus via cultuur- of polymeraseketentest of antigeen detectietechnieken (b.v. direct fluorescentie-antilichaam) onthullende vaccinia, histopathologisch onderzoek met typische orthopokken-cytopatische veranderingen, en de elektronenmicroscopie van biopsie-monsters waaruit orthopokkenvirus blijkt, wijzen sterk op besmetting met vaccinia en dienen bevestigd te worden door de daarop volgende cultuur. De definitie van gevallen is bedoeld om de entiteiten die onder toezicht staan te identificeren, niet om de zekerheid van een etiologische relatie tussen de entiteiten die onder toezicht staan en de blootstelling aan vaccinia vast te stellen. Zo worden gevallen ingedeeld als verdachten indien zij compatibele klinische kenmerken hebben, maar een nader onderzoek is vereist of een onderzoek naar de zaak heeft niet voldoende bewijsmateriaal opgeleverd voor de diagnose. Gevallen worden als waarschijnlijk beschouwd indien zij compatibele klinische kenmerken hebben en informatie is ondersteunend voor, maar niet definitief voor, de diagnose. Gevallen worden ingedeeld als bevestigd indien pathognomonische bevindingen of andere bewijzen die de diagnose definitief ondersteunen. In bepaalde gevallen wordt bevestigd dat de aanwezigheid van vaccinia of orthopox-virus-DNA door cultuur of polymeraseketenreactie (PCR) is aangetoond. De indeling van bepaalde negatieve vaccinreacties tegen pokken is te wijten aan een gebrek aan informatie of aan het ontbreken van pathognonische bevindingen.Dit wordt geïllustreerd door de beperkte, niet-progressieve vaccinia (PV) die verwijst naar de continue virusreplicatie van vaccinia met een progressieve infectie van de huid rond de vaccinatieplaats of onbedoelde inoculatieplaats, en soms naar het optreden van secundaire metastatische laesies bij een persoon met een onderliggend immuuntekort (humoraal of cellulair). De aandoening is zeldzaam, ernstig en vaak dodelijk. De beschrijving van de laesie op de vaccinatieplaats is meestal die van een necrotische laesie, maar dit is niet de enige presentatie die met PV wordt beschreven. - een bekende of vermoede depressief of gebrekkig afweersysteem en - een laesie op de plaats van vaccinatie of een onbedoelde inoculatieplaats met een van de volgende criteria: - geen of een minimale inflammatoire reactie rond laesie die gepaard gaat met een niet-genezings- of uitbreiding van vaccinatielaesie; - progressieve uitbreiding op of na 21 dagen van vaccinatie; of - falen of herstel van laesie bij of na 21 dagen van vaccinatie; en - andere mogelijke etiologieën (b.v. bacteriële superinfectie) zijn uitgesloten. Een bevestigd geval van PV kan zich voordoen bij een recent vaccin, een bekend nauw contact van een recent vaccin, of iemand zonder bekend contact, maar die anders voldoet aan de criteria voor een vermoed geval en laboratoriumbewijzen van een besmetting met vaccinia (op basis van het testen van huidlaesies ten minste 15 dagen na vaccinatie of waarschijnlijk tijdstip van inoculatie in nauw contact met een recent vaccine of bij personen met een vaccine) Cyopatische veranderingen, en ofwel polymeraseketentest, ofwel antigen detectietechnieken (bijvoorbeeld direct fluorescentie-antilichaam) die vaccinia of een elektronenmicroscopie aan het licht brengen van biopsie-monsters die orthopokkenvirus aantonen, wijzen sterk op besmetting met vaccinia en dienen bevestigd te worden door de volgende cultuur. - geen of minimale inflammatoire reactie rond laesie geassocieerd met een niet-genezings- of uitbreiding van vaccinatielaesie, - progressieve uitbreiding op of na 15 dagen vaccinatie, of -gebrek aan herstel of herstel van laesie bij of na 15 dagen vaccinatie; en - andere mogelijke etiologieën (bijvoorbeeld bacteriële superinfectie) zijn uitgesloten. Een waarschijnlijk geval van PV komt voor bij personen die onlangs zijn vaccineerd of in een bekend nauw contact met een recent vaccin en voldoet aan de volgende criteria: Fetal vaccinia is een zeldzame, maar ernstige complicatie ten gevolge van vaccinia- infectie in utero die zich kan voordoen in elk trimester van de zwangerschap. Het is gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere huidwonden, waaronder macules, papeljes, vesikels, puisten, littekens, zweren, maceratiegebieden, en epidermolyse (blisters of bullae). Wanneer fetal vaccinia optreedt, is het resultaat meestal foetusdood, doodgeboorte of premature geboorte van een neonaat die kort na de geboorte sterft. Survival van baby's met zichtbare in utero infectie zoals littekenvorming is ook beschreven. Vaccinia infectie in producten van conceptie komt zelden voor. Een bevestigd geval van fetal vaccinia voldoet aan de criteria voor een waarschijnlijk geval en heeft laboratoriumgegevens voor vacciniale infectie: laboratoriumcriteria voor de diagnose omvat - positieve testresultaten voor vaccinia virus door polymeraseketenreactie- of antigen detectietechnieken (bijvoorbeeld directe fluorescentie-antilichaam) of - demonstratie van vaccinia virus per cultuur. Vaccinia- infectie: foetus, pasgeborene, of product van conceptie met laboratoriumtests van infectie en zonder klinische symptomen of tekenen. # BOX 8 Surveillance case definity for use in smallpox vaccine adverse event observation and response Om aan deze beperkingen te kunnen voldoen, kan de verdachte categorie van deze bijwerkingen een geval van klinische onverenigbaarheid vertonen met een niet-gedetermineerd geval en mag er geen onderzoek worden ingesteld naar de aanwezigheid of afwezigheid van vaccinia-virussen die in deze omstandigheden zijn geassocieerd met het vaccin. Om aan deze beperkingen tegemoet te komen, is het niet mogelijk om een onderzoek te doen naar de aanwezigheid of afwezigheid van vacciniavirussen die zijn blootgesteld aan vaccinia in utero en die zijn geboren met huidlesies die vergelijkbaar zijn met fetal vaccinia. De laboratoriumtests voor vaccinia zijn nog steeds grotendeels een hulpmiddel voor onderzoek bij de evaluatie, diagnose en behandeling van ongewenste reacties na vaccinatie tegen pokken. De tests zijn beschikbaar via het laboratorium response network (LRN) (43), dat toegankelijk is via de lokale gezondheidsafdelingen met bevestigende tests bij CDC. Diagnostische technieken die kunnen helpen bij de opsporing van vaccinia omvatten onder andere elektronenmicroscopie (EM), viruscultuur en PCR (17). Hoewel deze tests orthopoxvirussen kunnen identificeren, worden slechts bepaalde PCR-tests of biologische karakterisatie van virusgroei op choquecho-allantotisch membraan specifiek de aanwezigheid van vaccinia-virus geïdentificeerd. Positieve resultaten voor EM, PCR en viruscultuur met voorzichtigheid geïnterpreteerd. De resultaten van EM of cultuur die compatibel zijn met orthopoxvirus en waarvan wordt aangenomen dat ze vaccinia zijn, of, in het slechtste geval van variola. De aanwezigheid bij LRN heeft een multicentrische valideringsonderzoek ondergaan, en deze gegevens en de klinische ervaring met deze analyses worden opgesteld om de Amerikaanse Food and Drug Administration in staat te stellen de testreagentia en tests voor een breder diagnostiekgebruik te evalueren (17). Serische tests van enkele serumstalen voor vaccinia zijn van beperkte waarde omdat zij geen bestaande immuniteit kunnen onderscheiden tegen recente infectie. Het vaccin tegen pokken is gemaakt van levend vacciniavirus, een soort van het orthopokkenvirus, en beschermt tegen pokkenziekte. Het bevat geen verwante orthopokkenvirusvarola, dat de oorzaak is van de pokkenziekte (25). Bij de evaluatie van een gemelde bijwerking na de pokkenvaccins, dienen standaard laboratoriumtests te worden uitgevoerd om andere infecties, waaronder virusinfecties (bijvoorbeeld herpes zoster, varicella, enterovirussen en herpes simplex) uit te sluiten. Bij een uitbraak van andere orthopokken (bijvoorbeeld aappokken en pokken) moeten ook specifieke tests voor deze virussen worden uitgevoerd. Deze definities zijn niet bedoeld om het klinische oordeel te vervangen en mogen niet worden gebruikt om individuele patiëntenzorg te sturen, om een oorzakelijk verband te bepalen, om een vergoeding voor handicaps of een vergoeding voor medische zorg vast te stellen. De definities zijn specifiek ontwikkeld voor de bewaking van ongewenste voorvallen tijdens het vrijwillige programma DHHS civiele pokkenparaatheid en -reactie, en kunnen niet van toepassing zijn op vaccins in andere situaties (b.v. clini- # BOX 10. Surveillance case definity for myno/pericarditis for use in smallpox vaccine adverse event monitoring and response # Myo/pericarditis Myo/pericarditis is de definitie van een spectrum van ziekten veroorzaakt door inflammatie van het myocardum en/of pericardium. De patiënten kunnen symptomen en symptomen vertonen die consistent zijn met myocarditis, pericarditis, of beide. De definitie van acute myocarditis Een vermoeden van acute myocarditis wordt gedefinieerd aan de hand van de volgende criteria en het ontbreken van aanwijzingen voor enige andere mogelijke oorzaak van symptomen of bevindingen hieronder: - aanwezigheid van dyspnea, hartkloppingen of pijn op de borst van vermoedelijke cardiale oorsprong bij een patiënt met een van de volgende afwijkingen: - afwijkingen van het elektrocardiogram (ECG) buiten normale varianten, die niet eerder zijn gedocumenteerd, waaronder afwijkingen van het -ST-segment of de T-golf, -paroxysmale of aanhoudende atrium- of ventriculaire aritmieën, -AV nodal geleidingsvertragingen of intraventriculaire geleidingsdefecten, of -continue gynaectonische controle die frequente atrium- of ventriculaire ectopie detecteert, of -Evidentie van focale of diffusieve links-ventriculaire (LV) functie van een onbepaalde leeftijd, geïdentificeerd door een imagingstudie (bijvoorbeeld echocardiografie of radiocardiografie). - verhoogde hartenzymen, in het bijzonder abnormale concentraties van hart-troponine I, troponine T, of de myocardiaire band van creatine kinase (een troponinetest verdient de voorkeur); - aanwijzingen voor een focale of diffuse neerslachtige LV-functie, geïdentificeerd door een imaging-studie (bijvoorbeeld echocardiografie of radionutrigrafie) waarvan is aangetoond dat deze nieuw is of een verhoogde graad van ernst (in afwezigheid van een eerdere studie, worden de bevindingen van de depressieve LV-functie als nieuw beschouwd indien, bij vervolgonderzoeken, deze bevindingen verdwijnen, verbeteren of verergeren); of - abnormaal resultaat van de beeldvorming van de cardiale radionuclides (bijvoorbeeld hart- MRI met gadolinium of gallium-67) die wijzen op een myocardi-ontsteking. Een vermoeden van acute pericarditis wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van - typische pijn op de borst (d.w.z. pijn erger gemaakt door neer te liggen en opgelucht door rechtop te zitten en/of naar voren te leunen) en - geen aanwijzingen voor enige andere mogelijke oorzaak van dergelijke pijn op de borst. Een waarschijnlijk geval van acute pericarditis is een vermoeden van pericarditis, of een geval in een persoon met pleuritische of andere pijn op de borst die niet kenmerkend is voor een andere ziekte, die bovendien een of meerdere van de volgende kenmerken heeft: Het vrijwillige DHHS-programma voor de voorbereiding en de reactie van kleine pokken heeft de capaciteit en de reactie op ongewenste voorvallen vastgesteld binnen de CDC-afdelingen en de lokale gezondheidsafdelingen. De verzamelde gegevens zijn afgeleid van de gestandaardiseerde gevalsomschrijvingen en hebben een snelle classificatie, rapportage en de mogelijkheid om gegevens van negatieve reactiebewaking uit verschillende bronnen te vergelijken. Een nauwkeurige classificatie van negatieve reacties is noodzakelijk voor het juiste gebruik van VIG- en cidofovir voor de behandeling van geselecteerde vaccinia-reacties. cal trials. Deze definities van gevallen van toezicht zijn wellicht niet van toepassing op de internationale gemeenschap, die niet-NYCBOH-vaccinia-stammen beheert en geconfronteerd wordt met verschillende overwegingen op het gebied van gezondheids- en bewakingssystemen. Deze gevallen zijn een onderdeel van een dynamisch bewakingsproces. Naarmate de kennis en ervaring toeneemt, kunnen zij worden gewijzigd of verbeterd. Ideologische, familiaire/genetische, viraal en/of immuun, alcoholisch/toxisch, of geassocieerd met erkende hart- en vaatziekten waarbij de graad van myocardische disfunctie niet wordt verklaard door de abnormale laadomstandigheden of de omvang van ischemische schade. Histologie is niet specifiek. Presentatie is meestal met hartfalen, die vaak progressief is. Aritmie, trombo-embolie en plotseling overlijden komen vaak voor en kan in elk stadium voorkomen. Ondanks een volledig hartonderzoek, kan de etiologie van DCM vaak niet worden vastgesteld. Omdat andere virussen bekend zijn om DCM te veroorzaken, is het voorkomen van DCM na vaccinatie met kleine pokken plausibel, hoewel niet eerder beschreven. Histologische bevindingen van DCM zijn vaak niet specifiek, endemocardiocardiocardisch biopsie is niet mogelijk om een etiologische rol te bevestigen voor vaccinia, maar kunnen andere bekende etiologieën van DCM (b. v., sarcoïdose en amylocidose) uitsluiten. Bijwerkingen van de pokken controleren en reageren. - pericardiale wrijven, een ausculatorisch teken met één tot drie componenten per tel, - ECG met diffuse ST-segmentale verhogingen of PR-onderdrukkingen zonder wederzijdse ST-onderdrukkingen die niet eerder zijn gedocumenteerd, of - echocardiogram die wijzen op de aanwezigheid van een abnormale verzameling pericardvocht (bijvoorbeeld anterior en posterior pericardiale effusie of een grote posterior pericardiale effusie alleen). Er wordt geen enkel alternatief gevonden voor de aanwezigheid van encefalitis. Er wordt geen enkel alternatief gevonden voor het acute optreden van encefalitis zoals beschreven voor een vermoeden van een geval, en - twee of meer van het criterium genoemd voor vermoede encefalitis als klinische aanwijzingen die duiden op hersenontsteking, en - er worden geen alternatieve (onderzoekbare) etiologieën gevonden voor het presenteren van tekenen en symptomen. Een bevestigd geval van encefalitis wordt gedefinieerd als - demonstratie van acute hersenontsteking (met of zonder hersenbloedingen) of demofilie door zijntopathologie en - geen alternatieve (beoordeelde) etiologieën. worden gevonden voor het aanbrengen van tekenen en symptomen. Een vermoeden van myelitis wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van het acute begin van - myelopathie (ontwikkeling van zintuiglijke, motorische of autonome disfunctie veroorzaakt door het ruggenmerg, met inbegrip van de zwakte van de bovenste en onderste motorische neuronen, zintuiglijk niveau, en darm- of blaasdisfunctie); en - aanvullende aanwijzingen die wijzen op een ontsteking van het ruggenmerg, om een van de volgende te omvatten: -koorts (temperatuur > 100 o F) of hypothermie (temperatuur 5 witte bloedcellen/mm 3), -aanwezigheid van focale neurotoxiciteit, -elektromyografische (EMG) studies die wijzen op centrale (spinal corpus) disfunctie, of -neurobeeldende bevindingen over MRI die acute inflammatie (met of zonder meninges) of demyelinatie van het ruggenmerg aantonen, en - geen alternatieve (onderzoek) etiologieën voor de presentatie van tekenen en symptomen. Een bevestigd geval van myelitis wordt gedefinieerd door - het aantonen van acute ontsteking van het ruggenmerg (met of zonder hersenvlies) of demylinatie door middel van histopathologie, en - er worden geen alternatieve (onderzoeks) etiologieën gevonden voor het presenteren van tekenen en symptomen. Als de infectie in de hersenen optreedt, wordt dit "encefalitis" genoemd, en wanneer deze zich in het ruggenmerg voordoet, wordt het "myelitis" genoemd. Het bevestigen van de diagnose wordt alleen gedaan op basis van het aantonen van een infectie van het centrale zenuwstelsel (CZS) door histopathologie of een neurobeeldvorming, maar kan worden gesuggereerd door klinische kenmerken.De definitie van het geval van encefalitis Een vermoed geval van encefalitis wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van het acute begin van -encefalitis (bijvoorbeeld depressief of gewijzigd bewustzijnsniveau, lethargie, of blijvende persoonlijkheidsverandering > 24 uur) - klinische aanwijzingen die duiden op herseninfarct, om een van de volgende te omvatten: In de meeste gevallen kunnen histopathologische bevindingen die vergelijkbaar zijn met andere "postinfecteuze" encefalididen worden aangetroffen, wat kan wijzen op een inflammatoire demyeliniserende aandoening (acute verspreide encefalitis/encefalitis). Het onderscheid tussen deze twee pathologische mechanismen kan moeilijk worden gemaakt in het beginstadium van de ziekte. Een diagnose van ADEM zou kunnen worden bevorderd door een langer interval van beginnende na vaccinatie; magnetische resonantiebevindingen van verhoogde signaalgebieden op T2, verhoogde demping van de fluid inversie, en verspreiding van gewogen beeldvormingssequenties, wat kan leiden tot acute demyelinisatie, en een afwezigheid van CFP pleocytose. Deze activiteit wordt gedurende 1,9 contacturen verzorgd door het CDC, dat is erkend als verstrekkers van permanente educatie in de verpleegkundigen door de commissie voor erkenning van het American Nurses Credentialing Centre. Het doel van dit rapport is de gevalsomschrijvingen te geven die gebruikt worden om bijwerkingen te classificeren die gemeld zijn na vaccinatie van de pokken in 2003 tijdens het Department of Health and Human Services (DHHS) pokkenvaccins. Bij voltooiing van deze educatieve activiteit moet de lezer de bekende bijwerkingen van vaccinatie van de pokken kunnen identificeren en bekend zijn met hun gevalsomschrijvingen, 2) het belang erkennen van het melden van ongewenste voorvallen na vaccinatie van de pokken, 3) de bijwerkingen beschrijven na vaccinatie van de pokken, die laboratoriumtests voor de vaccinatie van de pokken vereisen, en 4) beschrijven wanneer en hoe alle ongewenste voorvallen na vaccinatie moeten worden gemeld. A. superbesmetting van de vaccinatieplaats. B. generale vaccinia. C. eczeem vaccinatum. D. geen van de bovenstaande gevallen. # contactoverdracht kan optreden als gevolg van welke van de volgende gevallen? A. algemene vaccinia. B. progressieve vaccinia. C. eczeem vaccinatum. D. Al het bovenstaande. # Bij de evaluatie van een gemelde bijwerking na de vaccinatie van de pokken, dienen standaard laboratoriumtests onder meer A. herpes zoster virus. B. enterovirussen. C. herpes simplex virus. D. andere orthopokkenvirussen tijdens specifieke uitbraken. E. al het bovenstaande te zijn. Verslagen aan het vaccin.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b13c8d12b7b77b604cdb53abad9aec10060d040d

cdc

Geen van de volgende medewerkers van het CDC heeft dit rapport opgesteld: voor het gebruik van anergy huidtests in combinatie met gezuiverde eiwitderivaten (PPD) tuberculine huidtests van personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus ( HIV); in februari 1997 heeft het CDC een vergadering belegd van adviseurs om actuele informatie te bespreken over huidtests, PPD-tests en tuberculose (TB) preventieve therapie voor HIV-geïnfecteerde personen; bij het formuleren van deze aanbevelingen heeft het CDC de resultaten van deze vergadering bestudeerd, evenals een herziening van gepubliceerde studies met betrekking tot PPD en anergy huidtests van personen die besmet zijn met HIV. Als gevolg van de complicaties die gepaard gaan met tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen, moeten deze personen onderzocht worden op tuberculine- infectie. HIV-geïnfecteerde personen die positieve reacties hebben op tests van de huid met PPD-tuberculine moeten geëvalueerd worden om actieve tuberculose uit te sluiten en indien geïndiceerd preventieve therapie met isoniazide aan te bieden. HIV-geïnfecteerde personen kunnen echter in staat zijn om te reageren op PPD-tuberculine huidtests, omdat HIV- infectie geassocieerd is met een verhoogd risico op cutane anerrgie. Daarom is het gebruik van anergytests in combinatie met PPD-tests niet meer aanbevolen voor screeningsprogramma's voor HIV-besmetten onder HIV-patiënten in de Verenigde Staten. Het risico bestaat dat mensen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) actieve tuberculose (TB) (1-3) hebben door ofwel het reactiveren van latente infectie met Mycobacterium tuberculosis (4 ) ofwel een snelle progressie van nieuw verworven infectie (5 ). Actieve tuberculose (PT) kan op zijn beurt de ontwikkeling van HIV-gerelateerde ziekte versnellen, mogelijk via mechanismen die een verhoogde cytokineproductie en versnelde HIV-replicatie (6,7 ) mogelijk maken. Isoniazidepreventieve therapie toegediend aan personen die positieve reacties hebben op gezuiverde eiwitderivaten (PPD) tuberculine is belangrijk voor het voorkomen van actieve tuberculose in de Verenigde Staten. HIV-geïnfecteerde personen kunnen echter in staat zijn om te reageren op PPD-tuerculine huidtests, omdat HIV- infectie geassocieerd wordt met een verhoogd risico op huidanerrgie (8 9 ). In 1991 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd waarin wordt aanbevolen de anergy skin testing te laten uitvoeren in combinatie met PPD-tuberculin huidtests op HIV-geïnfecteerde personen die worden geëvalueerd op latente besmetting met M. tuberculose (10). Sinds de publicatie van deze richtlijnen zijn er verscheidene studies uitgevoerd naar de resultaten van anergy- en PPD-tests bij HIV-geïnfecteerde personen en naar het effect van isoniazide voor de preventie van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen. In februari 1997 heeft het CDC een vergadering van consultants belegd om deze recente publicaties en andere beschikbare gegevens te bespreken. CDC heeft zowel de resultaten van de discussies tijdens deze vergadering gebruikt als een herziening van de gepubliceerde literatuur ter voorbereiding van dit bijgewerkte rapport, dat aanbevelingen bevat over het gebruik van anergy tests voor HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten. In sommige studies, nadat de gegevens door CD4+-telling waren gestratificeerd, hebben de resultaten van de anergy huidtests een groter risico opgeleverd voor actieve tuberculosepatiënten dan voor niet-anergische, PPD-negatieve, HIV-geïnfecteerde personen uit dezelfde populatie (15(16)(17)(18)(19). Twee studies wijzen uit dat de sterfte kan toenemen bij HIV-geïnfecteerde personen met actieve tuberculose en die niet reageren op tests met PPD in vergelijking met patiënten met tuberculose- en HIV-besmetting uit dezelfde populatie die reageren op PPD-tests (20,21). Anergy skin testing assessments the responses on skin-test antigens which a cellmedied, lately-type sensitiviteit (DTH) response. Anergy and DTH tests placed by the Mantoux methode of intradermal injection antigen have conventionelely classifity as positive if anduration meeting ≥5 mm wordt waargenomen op de plaats van de injectie binnen 48-72 uur. personen die positieve huidtests ondergaan worden geacht relatief intacte cel-gemedieerde immuniteit te hebben. personen die geen DTH-reactie hebben, worden geacht anergisch te zijn en een verhoogd risico te lopen op complicaties van door de cel-gemeende immuniteit. PPD-tubeerculine huidtests zelf activeren een DTH-reactie, dus personen die positieve PPD-reacties hebben, zijn niet ongevoelig. Bij sommige patiënten met actieve cultuurpositieve tuberculose (22,23) zijn de opmerkingen dat de bofreactiviteit kan blijven bestaan na verlies van de PPD-reactiviteit (24) en dat de PPD-reactie kan optreden bij personen die een eerste positieve reactie hebben op antigenen (25)(26)(27) wijst op de mogelijkheid dat de DTH-reactie op andere antigenen kan worden gehandhaafd na verlies van PPD-reactiviteit. Daarom betekent een DTH-reactie niet altijd het onvermogen om op PPD te reageren. In bevolkingsgroepen waar de prevalentie van tuberculinereactiviteit hoog is, kan het percentage personen dat op PPD reageert hoger zijn dan het percentage dat reageert op verschillende andere antigenen (28,29). PPD-tests ondanks het ontbreken van een reactie op een metgezel-antigen (19) Bovendien is een geldige demonstratie van de anergy niet voorspellen van besmetting met M. tuberculose; in plaats daarvan geeft het aan dat voor de allergieën de PPD-testresultaten misschien niet nuttig zijn bij het beoordelen van de waarschijnlijkheid van besmetting met M. tuberculose en de noodzaak van TB-preventietherapie. De resultaten van aanvullende anergytests, in combinatie met PPD-tuberculine huidtests, zijn op twee manieren geïnterpreteerd (10). Een positieve DTH-reactie op anergy tests, in combinatie met een negatief PPD-testresultaat, is geïnterpreteerd als bewijs dat het negatieve PPD-testresultaat negatief is en de geteste persoon niet besmet is met M. tuberculose. Gebrek aan DTH-reactie op anergy huidtests, in combinatie met een negatief PPD-resultaat, is geïnterpreteerd als bewijs dat de persoon niet in staat is een positieve reactie op PPD te krijgen, zelfs indien besmet met M. tuberculose. Vanwege de complicaties die samenhangen met actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen, moeten deze personen onderzocht worden op latente tuberculose- infectie en een volledige preventieve behandeling krijgen met isoniazide, indien dit geïndiceerd is. Verschillende factoren beperken het nut van anergy huidtests voor het nemen van beslissingen met betrekking tot tuberculosepreventie voor HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten. Deze factoren omvatten problemen met de standaardisatie en reproduceerbaarheid van huidtestmethoden voor anergy, het variabele risico voor tuberculose geassocieerd met een diagnose van anergy, en het ontbreken van gedocumenteerd voordeel van anergy huidtests in het kader van screeningsprogramma's voor M. tuberculose-besmetting bij HIV-geïnfecteerde personen. De beslissing om een anergietest uit te voeren kan niet los worden gezien van het bepalen van de wijze waarop de test moet worden uitgevoerd. Gebrek aan standaardisering en gebrek aan resultatengegevens op basis van uniforme antigenen en tests zijn de grootste belemmeringen voor de evaluatie van de effectiviteit van de anergietests en het nemen van beslissingen over de preventietherapie met tuberculose. De studies zijn gebaseerd op een verscheidenheid aan controle-antigenen- en huidtests en methoden voor het lezen van testresultaten. Uit studies met multi-DTH-antigenenpanelen is gebleken dat er meerdere antigenen nodig kunnen zijn om de kans te maximaliseren dat alle personen die in staat zijn om te reageren geïdentificeerd (29,30) DTH-reacties kunnen verschillen in verschillende populaties van immuuncompetente groepen (31). De variabiliteit van de testwaarden die voor de PPD-tuberculine huidtest zijn vastgesteld (36,37) is waarschijnlijk in verband gebracht met andere DTH-tests. Gegevens uit het ene onderzoek naar de variatie tussen dubbele PPD-tests (37) tonen aan dat meer dan de helft van de disharmonische metingen plaatsvonden bij personen met de ene test gemeten als nul en de andere als 1 tot 4 mm induratie. Serial anergy tests onder HIV-geïnfecteerde personen hebben onvoorspelbare verschillen in de tijd aangetoond (24,38). Deze variatie kan het gevolg zijn van veranderingen in de immuuncompetentie van het gastland of van de kenmerken van de tests zelf. Bovendien kunnen de keuze en het aantal metgezellen-antigenen en de criteria voor de interpretatie van de resultaten van de anergytests leiden tot een verkeerde classificatie van a) personen met intacte, door cellen gemedieerde immuniteit als allergie of b) allergieën. De toepasbaarheid van huidtests op kinderen is onzeker: kinderen met een HIV-infectie hebben DTH-reacties gehad en er is een gebrek aan respons geassocieerd met het stadium van HIV-gerelateerde ziekte (39,40). Er is echter geen duidelijk nut aangetoond van anergy tests voor de evaluatie van tuberculose bij kinderen (41). Huidtests voor DTH-reacties is een belangrijk hulpmiddel bij de diagnose van een verscheidenheid aan primaire immuundeficiëntieziekten (d.w.z. niet-hiv-gebonden immuundeficiëntieziekten). Daarom moet bij eventuele aanbevelingen met betrekking tot anergytests rekening worden gehouden met de waarde ervan bij patiënten met primaire immunodeficiëntieziekten. Twee recente studies van 6 maanden issue-preventieve therapie onder mensen die risico lopen op besmetting met M. tuberculose, werden uitgevoerd. Een onderzoek met HIV-positieve patiënten met een allergie in de Verenigde Staten toonde geen statistisch significante effecten aan van de behandeling, ondanks een daling van 56% in TB van 0.9 per 100 persoonsjaren bij patiënten met placebo tot 0,4 per 100 persoonsjaren bij patiënten met anti-klopmiddelen (42). Het ontbreken van een statistische significantie met een 56%-puntsschatting voor bescherming kan het gevolg zijn van een lager dan verwachte TB-casepercentage bij patiënten met een placebo. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat, omdat het TB-percentage in de onbehandelde groep laag (0,9%) was, preventieve therapie een minimaal effect zou hebben op het verminderen van het aantal gevallen van HIV-positieve allergieën onder HIV-patiënten, maar zou leiden tot een aanzienlijk aantal niet-besmetenene patiënten die behandeld werden met antikloptica. Men gaat ervan uit dat mensen met een HIV-infectie een hoog risico lopen op actieve tuberculose en dat zij een preventieve behandeling tegen HIV-aids krijgen. De effectiviteit van deze behandeling is niet vastgesteld voor deze populatie. In onderzoeken die zowel in de Verenigde Staten als elders zijn uitgevoerd, is geen eenduidig verband vastgesteld tussen anergy en het risico op actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen; de resultaten van deze studies wezen uit dat de omvang van het risico varieert en de reden voor de onzekerheid. De percentages tuberculose in groepen gedefinieerd als allergie varieerden van nul tot >12 per 100 persoonsjaren. Het risico voor actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een allergie kan worden geassocieerd met een permanent risico op overdracht van M. tuberculose (d.w.z. verblijf in gebieden met hoge tuberculose-gevallen), in plaats van met een hoge waarschijnlijkheid van alleen een latente infectie met M. tuberculose (15(16)(17)(18)(19)(42)(43)(44)(45)). Mumps en Candida antigenen zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor intradermal DTH-tests voor de beoordeling van cel-gemedieerde immuniteit. Mumps huidtest antigen is al langer beschikbaar; het ontbreken van respons op bof-antigen bij HIV-geïnfecteerde personen is geassocieerd met risico voor tuberculose (19), maar sommige patiënten die PPD-reactiviteit met progressie van HIV-ziekte hebben verloren, kunnen nog reageren op bof (24). Candida DTH huidtest antigen werd onlangs goedgekeurd. Gegevens die de DTH-reactie met dit Candida antigen en risico voor tuberculose in verband brengen, zijn beperkt en gepubliceerd in studies waarin Candida huidtestreacties werden beschreven, waarbij verschillende producten werden gebruikt die in de handel werden gebracht als allergene extracten. Zowel bof- als candida-antigenen worden met behulp van de Mantoux-methode toegepast: het aantal antigenen voor controle en de wijze van lezen kan van invloed zijn op het nut van de huidtests met Mantoux-methode. Er kunnen meer dan twee antigenen voor controle nodig zijn om te voorkomen dat immuuncompetente personen als allergieën worden ingedeeld (29,30). Er is beperkte informatie beschikbaar over de gevoeligheid en specificiteit van de twee door de FDA goedgekeurde DTH-tests die tezamen worden gebruikt. Omdat verscheidene studies wijzen op een relatie tussen de anergy en de risico's voor tuberculose, kunnen de zorgverleners de resultaten van de anergy tests nuttig vinden in individuele situaties, ondanks het ontbreken van overeenstemming over de manier waarop de huidtest met de anergy wordt uitgevoerd. De toepassing van de resultaten van de anergy tests op de evaluatie van latente tuberculose- infectie- en preventieve therapiebeslissingen moet worden aangevuld met informatie over het risico van de persoon op blootstelling aan en infectie met M. tuberculose. Op deze manier kunnen de anergy tests, in combinatie met PPD-tests, bijdragen tot de schatting van het risico op tuberculose bij geselecteerde HIV-patiënten in specifieke situaties. Als men besluit om anergytests uit te voeren, technische deskundigheid, haalbaarheid en kosten te vermijden, kunnen belangrijke factoren zijn bij de keuze van welke tests(s) gebruikt kunnen worden. De deskundigheid van de zorgverlener en een duidelijk inzicht in de beperkingen van de anergietests zijn van cruciaal belang voor het juiste gebruik. De conventionele cut-off-meting van de induratiediameter voor het interpreteren van een Mantoux-methode-testresultaat als positief is 5 mm induratie. De laatste jaren zijn er pogingen ondernomen om DTH bij HIV-geïnfecteerde patiënten op te sporen door middel van kleinere cut-off-diameters (3 mm, 2 mm, 1 mm, of "any induration") Naast de reeds geconstateerde geldigheidsproblemen is het gebruik van kleinere cut-offs onderworpen aan technische problemen (46) en is de voorspellende waarde niet verbeterd. De resultaten zijn geassocieerd met de klinische resultaten van verschillende studies met HIV-geïnfecteerde personen (12,(15)(16)(17)). Het gebruik van dit product is waarschijnlijk beperkt door kosten en beschikbaarheid. De verspreiding van besmetting met M. tuberculose en actieve tuberculose verschilt tussen verschillende groepen van de bevolking van de VS die besmet zijn met HIV. Om een groep van bevolkingsgroepen met een hoog risico voor tuberculose te bereiken, heeft CDC aanbevolen dat het ontwerp van screeningsprogramma's gebaseerd is op lokale gegevens over de verspreiding en de incidentie van besmetting met M. tuberculose en de sociaal-demografische kenmerken van patiënten met tuberculose- en tuberculose-besmetting (47). In een multicentrisch onderzoek (19) is het effect van het woongebied op het risico voor tuberculose veel groter dan dat van de anergy. Het precieze risico voor tuberculose bij HIV-positieven in de Verenigde Staten kan niet worden vastgesteld, maar het algemene risico lijkt laag te zijn. In de Verenigde Staten zijn er geen eenvoudige protocollen voor de opsporing van tuberculose en de behandeling van tuberculosepatiënten met infectieuze tuberculose, die kunnen worden geïdentificeerd als mensen met een allergie- of niet-anergisch karakter en die kunnen worden toegepast bij tuberculosescreeningsprogramma's voor de volksgezondheid. Sinds de publicatie van de richtlijnen in 1991 heeft aanvullende informatie aangetoond dat er beperkingen zijn in het nut van anergy tests in de screeningsprogramma's voor de volksgezondheid op tuberculose. Deze beperkende factoren zijn onder meer de variabiliteit in de beschikbare anergy tests, het gebrek aan reproduceerbaarheid daarvan, de variatie in het absolute risico voor tuberculose bij verschillende allergiegroepen en het ontbreken van aangetoonde effectiviteit van een preventietherapie bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Daarom wordt niet meer routinematig een anergy tests in combinatie met PPD-tubreculinetests aanbevolen voor opname in screeningsprogramma's voor M. tuberculose-besmetting bij HIV-geïnfecteerden. DTH-evaluatie kan echter helpen bij het sturen van individuele beslissingen over preventieve therapie in geselecteerde situaties. Tenzij specifiek gecontra-indiceerde HIV-positieven a) die positieve reacties hebben op PPD-tuberculine (≥5 mm induratie), b) die nog niet behandeld zijn voor tuberculose-infectie, en c) waarvan de testresultaten actieve tuberculose uitsluiten, dient overwogen te worden gedurende 12 maanden preventieve therapie met isoniazide (48 jaar). Deze preventieve therapie is geïndiceerd zelfs als de datum van PPD-behandeling niet bepaald kan worden. Bij de beoordeling van HIV-geïnfecteerde personen met negatieve PPD-tuberculine huidtestresultaten of waarvan bekend is dat ze een allergie hebben, zijn de belangrijkste factoren bij het overwegen van tuberculosepreventieve therapie de waarschijnlijkheid van blootstelling aan overdraagbare actieve tuberculose en de waarschijnlijkheid van latente M. tuberculose. Preventieve therapie moet worden overwogen voor HIV-geïnfecteerde personen die geen aangetoonde positieve PPD-tuberculinereactie hebben, maar die recent contact hebben gehad met patiënten met infectieuze longtuberculose. Herhaalde PPD-tests van aanvankelijk PPD-negatieve contacten 3 maanden na het staken van contact met infectieuze tuberculose worden soms gebruikt om te helpen bij beslissingen over duur van preventieve therapie (49). In bepaalde gevallen kan preventieve therapie met anti-mycotica worden overwogen voor personen die geen PPD-positief zijn. Een dergelijke behandeling kan gunstig zijn voor a) kinderen die zijn geboren in HIV-besmette vrouwen en nauwe contacten hebben met personen die besmet zijn met tuberculose en b) volwassenen die besmet zijn met HIV die in instellingen verblijven of werken en die voortdurend en onvermijdelijk worden blootgesteld aan patiënten met besmettelijke tuberculose. Sommige deskundigen bevelen voortzetting aan van een anti-mycottherapie voor onbepaalde tijd voor HIV-geïnfecteerde personen die een voortdurend hoog risico lopen op blootstelling aan M. tuberculose (bijvoorbeeld gevangenen met hoge TB-prevalentie); in deze situaties kunnen de resultaten van anergytests nuttig zijn om te bepalen welke personen een langdurige preventieve therapie moeten worden geboden in situaties waarin a) blootstelling waarschijnlijk is, maar de PPD-conversie niet heeft plaatsgevonden; b) de behandeling van primaire antimycotmiddelen kan zich voordoen, en c) de meest kwetsbare personen in antimycotische termen kunnen een hoge prioriteit hebben voor preventieve therapie. Voor het formuleren van toekomstige aanbevelingen met betrekking tot programmatische toepassingen van anergy tests, zijn de resultaten van systematische studies van de twee door de FDA goedgekeurde Mantoux-methodetests die samen met een cut-off diameter van 5 mm induration worden gebruikt nuttig, evenals vergelijkingen tussen de resultaten met deze combinatie en met de zevenantigen multipuncture-batterij. Uiteindelijk is de ontwikkeling van een eenvoudiger standaard huidtest of van een andere methode voor het betrouwbaarder meten van dezelfde componenten van immuunreacties wenselijk. Recente studies wijzen uit dat verminderde DTH gerelateerd is aan risico's voor actieve tuberculose bij sommige HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen, ondanks de verschillen in procedures voor huidtests in de anergy.Wanneer een arts kiest voor het gebruik van anergytests als onderdeel van een multifactoriële beoordeling van het risico van een persoon voor tuberculose, worden de twee door de FDA goedgekeurde Mantoux-methodetests (bof en Candida), gecombineerd met cut-off diameters van 5 mm induratie, aanbevolen. Onderzoek op basis van deze benaderingen kan leiden tot gegevens die nuttig zijn voor het formuleren van richtlijnen voor toekomstige programmatische toepassingen van anergytests. Verbeteringen in screening- en preventieve behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen vereisen een betere standaardisatie van de anergy testmethoden en de validering van hun voorspellende waarde of ontwikkeling van een adequate alternatieve maatregel voor cellulaire immuniteit of van een alternatieve test voor de opsporing van latente tuberculose-besmetting. In bepaalde situaties kunnen de resultaten van de momenteel beschikbare anergy-tests in de Amerikaanse bevolking niet aantonen dat ze een nuttige bijdrage leveren aan de meeste beslissingen over de preventietherapie van HIV-patiënten. Daarom wordt het gebruik van anergy tests niet meer aanbevolen als een routinematig onderdeel van de screening van HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten. # MMWR 5 september 1997 # The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het Centres for Disease Control and Prevention (CDC) en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën.

523154fde65d8693dbaf17514e0bf1841ba6f3af

cdc

Niets in het kader van het vervolgonderwijs Onderzoek naar de par depar depar depar depar department of health and human ser tation of health and human servment of health and human conditioning of health and human service ondelines. Introductie De meest effectieve methoden voor het voorkomen van besmetting met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) zijn de methodes die de blootstelling aan HIV beschermen tegen blootstelling aan HIV. Antiretrovirale therapie kan niet in de plaats komen van gedragsmaatregelen die HIV-besmetting helpen voorkomen (bijvoorbeeld seksuele onthouding, seks alleen in een onderling monogame relatie met een niet-geïnfecteerde partner, consistent en correct condoomgebruik, onthouding van gebruik van injectie-drug, en consistent gebruik van steriele middelen door mensen die niet in staat zijn om het gebruik van injectie-drug te staken). In juli 1997 heeft het CDC de vergadering van externe adviseurs over antiretrovirale therapie voor potentiële niet-professionele blootstelling aan HIV gesponsord. Dit panel van wetenschappers, volksgezondheidsdeskundigen, artsen, ethici, leden van getroffen gemeenschappen en vertegenwoordigers van beroepsverenigingen en de industrie heeft de beschikbare gegevens over het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen na blootstelling aan niet-professionele HIV geëvalueerd. In 1998 gaf het DHHS een verklaring af waarin de beschikbare informatie werd geschetst en werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijsmateriaal was over de werkzaamheid van anti-retrovirale anti-retrovirale middelen na blootstelling aan HIV. Sinds 1998 zijn er aanvullende gegevens over de potentiële effectiviteit van nPEP verzameld uit studies met mensen, dieren en laboratoria. Clinici en organisaties zijn begonnen met het verstrekken van nPEP aan patiënten waarvan zij denken dat ze er baat bij kunnen hebben. In sommige gevallen hebben gezondheidsafdelingen adviseurs of aanbevelingen uitgevaardigd of anderszins steun verleend aan het opzetten van nPEP-behandelingsprogramma's in hun jurisdicties. In mei 2001 heeft het CDC de tweede externe consultantsvergadering bijeen geroepen om de beschikbare gegevens te evalueren en te bespreken. Dit verslag geeft een samenvatting van de kennis over het gebruik en de potentiële effectiviteit van nPEP en de gedetailleerde richtsnoeren voor het gebruik ervan in de Verenigde Staten. De aanbevelingen zijn bedoeld voor niet-professionele blootstelling en zijn niet van toepassing op beroepsmatige blootstelling. Om ethische en logistieke redenen zal waarschijnlijk geen willekeurige, placebogecontroleerde klinische studie met nPEP worden uitgevoerd, maar er zijn gegevens beschikbaar uit modellen voor de overdracht van dieren, perinatale klinische studies, studies van gezondheidswerkers die profylaxe kregen na beroepsmatige blootstelling, en uit observationele studies. Deze gegevens tonen aan dat nPEP soms het risico op HIV-besmetting na niet-bedrijfsmatige blootstelling kan verminderen. In dieronderzoek zijn gemengde resultaten (1,7) aangetoond bij makaken, PMPA (tenofovir) geblokkeerde simian immunodeficiency virus (SIV) infectie na intraveneuze aanvechting indien deze binnen 24 uur na blootstelling werd toegediend en gedurende 28 dagen werd voortgezet. PMPA was niet zo werkzaam indien de behandeling 48 of 72 uur na blootstelling werd gestart of indien deze gedurende slechts 3 of 10 dagen werd voortgezet (8). Twee makakenonderzoeken naar antiretrovirale combinatietherapie (zidovudine, lamivudine en indinavir) begonnen 4 uur na de behandeling met simian/humane immuundeficiency virus (Shiv) en werden gedurende 28 dagen voortgezet, niet tegen besmetting, maar resulteerden in een verminderde virusbelasting onder de besmette dieren (9). In een maka-studie naar model nPEP voor HIV-promillage bij mucosale blootstelling werden alle dieren gedurende 28 dagen, beginnend 12 uur (vier dieren) of 36 uur (vier dieren) beschermd. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de reductie van de virusbelasting van de moeder op kind: sommige behandelingen omvatten een component na blootstelling (antiretrovirale geneesmiddelen die aan de neonaten worden gegeven); hoewel vermindering van de virusbelasting van de moeder tijdens de zwangerschap, de bevalling en de bevalling een belangrijke factor lijken te zijn voor de effectiviteit van deze behandelingen, wordt een aanvullend effect verwacht omdat de neonaten een profylaxe krijgen, die de besmetting tegen blootstelling aan maternale HIV tijdens de bevalling en bevalling (13,14) beschermt. In een Oegandese perinatale studie was de snelheid van overdracht op 14 tot 16 weken postpartum aanzienlijk lager voor vrouwen die een eenmalige dosis nevirapine kregen bij het begin van de bevalling gevolgd door een enkele dosis nevirapine aan de neonaten binnen - In dit rapport wordt elke directe mucosa, percutane of intraveneuze blootstelling aan mogelijk besmettelijke lichaamssappen die zich buiten de perinatale of arbeidssituaties voordoen (b.v. gezondheid, veiligheid van het lichaam, of laboratoriumgebruik). Het is mogelijk dat de informatie die in deze aanbevelingen is opgenomen, niet de goedkeuring van de Food and Drug Administration (FDA) of de goedgekeurde etikettering van de betreffende producten of indicaties vertegenwoordigt, met name omdat de termen veilig en doeltreffend niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van producten. In een studie in Zuid-Afrika, waarin antiretrovirale middelen werden gebruikt, werd eveneens een lage overdrachtsgraad vastgesteld. Op 8 weken postpartum was de overdrachtsgraad 9,3% na intrapartum zidovudine en lamivudine gevolgd door 1 week zidovudine en lamivudine aan moeder en neonaten, en de overdrachtsgraad was 12,3% na een eenmalige dosis nevirapine aan de moeder tijdens de bevalling en vervolgens aan de neonaten binnen 72 uur na de geboorte (16). Hoewel deze studies geen controlegroepen hadden, konden deze doseringsschema's de HIV- blootstelling van neonaten niet aanzienlijk verminderen door het verminderen van de virusbelasting van het moederlijk lichaam, waaruit blijkt dat een combinatie van prepropositie en postprohibatie voor de neonaten voorkomt. Hoewel dit onderzoek geen placebo- of geen profylaxe-arm had, vergeleken met 12,1% van de patiënten die alleen nevirapine kregen (17) was de overdrachtsgraad voor de zidovudine-nevirapinearm gunstig vergeleken met het percentage van 21% na 4 weken, vastgesteld in de placebo-arm van een onderzoek naar zidovudineprofylaxe uitgevoerd in Ivoorkust (18). Uit twee observationele studies met relatief beperkte aantallen is gebleken dat alleen monotherapie met postnatale zidovudine (zonder intrapartummedicijn) een potentieel effect kan hebben. Uit een evaluatie van de medische gegevens in New York bleek dat zidovudine monotherapie toegediend aan het moeder-intrapartum of aan het kind binnen 72 uur na de geboorte een verminderde perinatale overdracht > 50% was, waarbij monotherapie werd gestart voor het kind > 72 uur na de geboorte (19). voor moeders en baby's, verminderde perinatale overdracht met 48% (20). Deze bevindingen zijn consistent met die van makakenonderzoek naar de biologie van de overdracht van de vaginale SIV. Na atraumatische vaginale inoculatie werden eerst lamina propriacellen van het cervicovaginale subepithelium besmet, het virus was binnen 2 dagen aanwezig in het uitlekken van de lymfeknopen, en het virus werd binnen 5 dagen (11 dagen) verspreid in de bloedstroom. In een ander onderzoek werd SIV-RNA binnen een uur na intravaginale virusexposure in de lymfklieren aangetroffen in de dendritische cellen van het vaginale epitheel, en SIV-geïnfecteerde cellen werden binnen 18 uur (12) aangetroffen in de lymfklieren. Deze gegevens wijzen op een klein venster van opportuniteit, waarbij ofwel de eerste infectie van cellen in het cervicovaginale mucosa kan worden onderbroken ofwel de verspreiding van plaatselijke besmetting met antiretrovirale geneesmiddelen. Bij een HIV-incidentiecohort met hoge risico's in Brazilië werden nPEP-aanwijzingen en vierdaagse starterpakjes van zidovudine en lamivudine binnen 96 uur geëvalueerd aan 200 homoseksuele en biseksuele mannen. Mannen die nPEP begonnen te nemen na een zelf geïdentificeerde blootstelling met hoge risico' s werden binnen 96 uur geëvalueerd; 92% voldeed aan de voorvalcriteria (clinician-defined high risk exposure); Sero-incidentie was 0,7 per 100 persoonsjaren (één seroconversie) onder mannen die nPEP en 4,1 per 100 persoonsjaren onder mannen gebruikten die geen NPEP (11 seroconversies) gebruikten (22,23). Van de 180 behandelde vrouwen, geen seroconversie, van 145 niet behandelde vrouwen, vier (2,7%) seroconversie (25) Hoewel deze studies aantonen dat nPEP het risico op besmetting na seksuele HIV-besmettingen zou kunnen verminderen, werden de deelnemers niet willekeurig toegewezen en waren de monstermaten te klein voor statistisch significante conclusies. Het meest directe bewijs ter ondersteuning van de werkzaamheid van post-exposure profylaxe is een case-control studie van prikwonden aan werknemers in de gezondheidszorg. In dit onderzoek werd de onmiddellijke start van zidovudine geassocieerd met een daling van 81% van het risico op het verwerven van HIV (21). Hoewel er geen vergelijkbare klinische studies van nPEP zijn uitgevoerd, zijn er gegevens beschikbaar uit observationele studies en registers. In een studie van overlevenden van verkrachting in Zuid-Afrika, van 480 aanvankelijk seronegatieve overlevenden begonnen met zidovudine en lamivudine, gevolgd gedurende ten minste 6 weken, één vrouw seroconversie. Ze was begonnen met het innemen van geneesmiddelen 96 uur na de aanval. Een extra vrouw, die 12 dagen na de aanval om behandeling verzocht, was seronegatieve op dat moment, maar niet aan te bieden nPEP. Bij hertests 6 weken na de aanval, kreeg ze een seroconversie en een positieve polymeraseketenreactie resultaat (Personal communication, A. Wulfsohn, MD, Sunninghill Hospital, Gauteng, Zuid-Afrika). In een studie in British Columbia met 590 personen die een cursus nPEP hebben gevolgd, werden geen seroconversies waargenomen bij degenen die de behandeling hebben onderbroken, noch bij degenen die geen nPEP (26) hebben gekregen. In registers uit vier landen (Australië, Frankrijk, Zwitserland en de Verenigde Staten) waaronder ongeveer 2.000 gevallen van niet-beroepsmatige blootstelling, werden geen bevestigde seroconversies op 21 januari 2005 toegeschreven aan een mislukking van nPEP in ongeveer 350 nPEP- behandelde personen, waarvan bekend was dat ze zijn blootgesteld aan HIV-geïnfecteerde bronnen. Naast deze studies zijn er twee gevallen gemeld: in één geval werd een patiënt die een transfusie van rode bloedcellen kreeg van een persoon die later besloot een eerste HIV-infectie te hebben, gestart met de combinatie PEP 1 week na de transfusie en gedurende 9 maanden voortgezet. De patiënt raakte niet besmet ondanks het hoge risico dat gepaard ging met de transfusie van HIV-geïnfecteerd bloed (28). In het andere geval werd nPEP gestart 10 dagen na de zelf-inseminatie met zaad van een homoseksuele man die later besloot een vroege HIV-infectie te hebben. De vrouw werd niet besmet, maar werd zwanger en baarde een gezond kind (29 jaar). Hoewel gegevens uit de studies en case-verslagen geen definitief bewijs leveren voor de werkzaamheid van nPEP na seksueel, injectie-druggebruik en andere niet-beroepsmatige blootstelling aan HIV, tonen de cumulatieve gegevens aan dat antiretrovirale therapie die kort na de blootstelling is gestart en gedurende 28 dagen wordt voortgezet, het risico op het verwerven van HIV. De beschikbaarheid of het gebruik van nPEP zou niet kunnen leiden tot een toename van het risicogedrag. Van de deelnemers aan de haalbaarheidsstudie nPEP in San Francisco rapporteerde 72% een daling van het risicogedrag in de komende 12 maanden ten opzichte van het gemelde risicogedrag bij aanvang, 14% rapporteerde geen verandering, 14% rapporteerde een toename (30). Echter 17% van de deelnemers verzocht een tweede cursus van nPEP in het jaar na de eerste cursus, wat erop wees dat deelnemers weliswaar het risicogedrag niet verhoogden, maar een aanzienlijk deel van de deelnemers geen risicogedrag elimineerden. Een vergelijkbaar percentage deelnemers (14%) verzocht om een tweede cursus van nPEP in de Fenway Clinic in Boston (31). In het Brazilië nPEP-onderzoek van homoseksuele en biseksuele mannen werd gedurende 24 maanden gevolgd, alle groepen, waaronder die gekozen werden voor nPEP, gemelde verminderingen van risicogedrag (24,32). San Francisco, die rapporteerden dat zij zich bewust waren van de beschikbaarheid van nPEP, heeft geen melding gemaakt van een groter risicogedrag dan degenen die niet op de hoogte waren (33). In een onderzoek naar heterogene heteroseksuele paren heeft geen van hen melding gemaakt van een verminderd condoomgebruik vanwege de beschikbaarheid van nPEP (34). De eerste bezorgdheid over ernstige bijwerkingen en toxiciteiten is gewekt door ervaring met werknemers in de gezondheidszorg die PEP na beroepsmatige blootstelling hebben genomen. Van de 492 gezondheidswerkers die gemeld werden in het beroepsregister van PEP, nam 63% ten minste drie geneesmiddelen in. In totaal had 76% van de werknemers die PEP kregen en 6 weken follow-up kregen, melding gemaakt van bepaalde symptomen (d.w.z. misselijk en moeheid of malaise); slechts 8% van deze werknemers had laboratoriumafwijkingen, waarvan weinigen ernstig waren en die allemaal onmiddellijk verdwenen aan het einde van de antiretrovirale behandeling (35). Zes (13%) rapporteerden ernstige bijwerkingen en vier daarvan stopten met het gebruik van PEP. Van de 68 werknemers die stopten met het gebruik van PEP ondanks blootstelling aan een bron, bekend als HIV-positief, stopten 29 (43%) vanwege bijwerkingen. Volgens het U.S. nPEP. In de literatuur zijn effecten gemeld (bijvoorbeeld nefrolithiase en hepatitis). De bezorgdheid over de mogelijke risico's van nPEP als maatregel voor de volksgezondheid is onder meer te wijten aan een mogelijke vermindering van risicoreducties ten gevolge van de perceptie dat behandeling na blootstelling beschikbaar is, het optreden van ernstige negatieve effecten van antiretrovirale behandeling bij anders gezonde personen, en mogelijke selectie voor resistent virus (met name indien de therapie tijdens de nPEP-behandeling slecht is). Uit bewijsmateriaal blijkt dat deze theoretische risico's misschien geen grote problemen kunnen opleveren. De selectie van resistent Virus Antiretrovirale PEP voorkomt niet alle besmettingen in beroeps- en perinatale situaties. PEP wordt ook niet geacht volledige effectiviteit te hebben na niet-professionele blootstelling. In gevallen waarin nPEP niet in staat is besmetting te voorkomen, is selectie van resistent virus door antiretrovirale geneesmiddelen theoretisch mogelijk. Echter, vanwege de relatieve armzaligheid van gedocumenteerde nPEP-fouten waarvoor resistentietests zijn uitgevoerd, is de kans op dit virus onbekend. Na minstens één seksuele (39) en 21 beroepsmatige (38,40) blootstelling aan PEP zijn er drie vierden van deze patiënten behandeld met monotherapie met zidovudine. Slechts drie van de drie patiënten kregen drie of meer antiretrovirale geneesmiddelen voor PEP. Onder de geteste patiënten waren er enkele geïnfecteerd met stammen die resistent waren tegen anti-retrovirale geneesmiddelen. In een onderzoek in Brazilië (24) kon het virus dat op dag 28 van de behandeling werd verkregen door de enige behandelde persoon die seroconversie kreeg (met inbegrip van 3TC) een 3TC-resistentie-mutatie had. De bronman kon echter niet worden getest. Daarom kon de meerderheid van de niet-professionele blootstelling niet leiden tot HIV- infectie en omdat het gebruik van antiretrovirale combinatietherapie de overdrachtsgraad zou kunnen verlagen, zoals waarschijnlijk zeldzaam is. Een kosten-batenanalyse van nPEP in verschillende potentiële blootstellingsscenario's in de Verenigde Staten heeft uitgewezen dat het alleen kosten-efficiënt is in situaties waarin de bron van de sekspartner bekend was als HIV-infectent of na onbeschermd ontvankelijk anaal contact met een homoseksuele of biseksuele man met onbekende serostatus (41.42). Een soortgelijke analyse in Frankrijk rapporteerde dat NPEP kostenbesparend was voor onbeschermd ontvankelijk anaal contact met een partner die bekend stond als HIV-infectent en kosten-efficiënt voor ontvankelijk anaal contact met een homoseksuele of biseksuele partner van onbekende serostatus. Uit een andere studie en anekdotische rapporten blijkt dat het moeilijk is nPEP te beperken tot de blootstelling die het meest waarschijnlijk zal profiteren. In British Columbia, waar richtlijnen voor het gebruik van nPEP zijn geïmplementeerd (5), bleek uit een analyse dat > 50% van de patiënten die nPEP kregen, volgens de richtlijnen niet behandeld mocht worden (bijvoorbeeld voor blootstelling aan intacte huid). Het gebruik van nPEP in deze omstandigheden verdubbelde de geraamde kosten per HIV-infectie vermeden (530.000 dollar versus 230.000 dollar) (44) Ook al is nPEP kosteneffectief voor de hoogste risico's, de gedragsinterventies zijn kosteneffectiever (41,45 dollar). Hoewel er jaarlijks 40.000 nieuwe HIV-besmettingen in de Verenigde Staten voorkomen, zoeken relatief weinig blootgestelde personen zorg na niet-professionele blootstelling. Bepaalde blootstellingen zijn niet erkend, sommige patiënten hebben vaak herhaalde blootstelling en zouden niet gebaat zijn bij nPEP omdat 4 weken potentiële bescherming hun algehele risico voor het verwerven van HIV-besmetting niet aanzienlijk kan verminderen. Bovendien zijn bepaalde therapeuten en blootgestelde patiënten niet op de hoogte van de beschikbaarheid van nPEP of niet overtuigd van de effectiviteit en veiligheid ervan. Ten slotte kan de toegang tot deskundige artsen of een middel om te betalen voor nPEP het gebruik ervan beperken. In een cohortstudie onder homoseksuele en biseksuele mannen heeft 17% melding gemaakt van ten minste één condoombreuk in de zes maanden voorafgaand aan het onderzoek (46). Andere studies wijzen uit dat een toenemend gebruik van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) door HIV-geïnfecteerde personen ertoe kan leiden dat sommige personen vaker onbeschermde seksen krijgen, deels vanwege het geloof dat een verminderde viral load de infectiviteit aanzienlijk vermindert (47)(48)(49)(50)). Deze constatering wordt ondersteund door verhoogde aantallen seksuele overdraagbare infecties bij HIV-geïnfecteerde patiënten (51). In een Californische studie werd gemeld dat 69% van de discordante heteroseksuele paren onbeschermde seksen heeft gehad in de voorafgaande 6 maanden (34). Sinds 1998 hebben sommige artsen een ruimere beschikbaarheid en toepassing aanbevolen van nPEP (52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)), en anderen zijn voorzichtiger over de toepassing ervan bij gebrek aan definitief bewijs van effectiviteit (59,60). Meerdere volksgezondheidsjurisdicties, waaronder het New York State AIDS Institute, het San Francisco County Health Department, het Department of Public Health, het Rhode Island Department of Health, en het California State Office of AIDS, hebben beleidsmaatregelen of adviezen uitgevaardigd voor het gebruik van nPEP. Sommige van deze aanbevelingen waren gericht op nabestaanden die naar schatting 40.000 nieuwe HIV-besmettingen per jaar in de Verenigde Staten vormen. Bij een onderzoek bij de afdeling spoedeisende hulp van Massachusetts bleek dat in het voorafgaande jaar 52 % van de voorzieningen om een ruimere toepassing van de richtlijnen en protocollen voor nPEP-gebruik had gevraagd, maar slechts 15% had schriftelijke NPEP-protocollen (62).Ook in een onderzoek bij de ziekenhuisartsen in Massachusetts had ongeveer 20% een schriftelijk NPEP-protocol (63) Onder de kinderartsen in noodgevallen die in heel de Verenigde Staten en Canada werden onderzocht, had ongeveer 20% een schriftelijk beleid over het gebruik van nPEP, maar 33% had het voorgeschreven voor kinderen en jongeren; er werden verschillende voorschrijfpraktijken gemeld (64). Bij een onderzoek in 27 landen van de Europese Unie had 23 richtlijnen voor beroepsmatige PEP-gebruik, maar slechts zes hadden richtlijnen voor nPEP-gebruik (65). In 1998 heeft het CDC een nationaal NPEP-surveillanceregister opgericht dat vrijwillige rapporten van artsen aanvaardt. Hoewel er ongeveer 800 rapporten zijn ontvangen, rapporteren de meeste artsen die nPEP voorschrijven niet aan het register. Ook werden lage rapportagepercentages verkregen in pogingen om vrijwillige registers op te richten voor het volgen van het beroep van PEP en antiretroviraal gebruik tijdens de zwangerschap. Er zijn geen nationale onderzoeken naar het gebruik van antiretrovirale middelen gemeld. Er is echter één multisite HIV-vaccinonderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten, dat grotendeels is uitgevoerd door 5.418 deelnemers, waaronder mannen die seks met mannen hebben (94%) en heteroseksuele vrouwen met een hoog risico (66%). Twee procent van de deelnemers aan de trials van 27 studierichtingen die tijdens het onderzoek NPEP hebben genomen, hebben deelgenomen aan NPEP-onderzoeken. Aanvullende gegevens van zes U.S.-locaties gaven aan dat 46% van de deelnemers had gehoord van nPEP. Inschrijving op een van de zeven locaties in Californië (odds ratio = 3.2), met een bekende positieve partner (OR = 2.0), hoger onderwijsniveau (OR = 1.4), en een hoger gebruik van de recreatieve drugs (OR = 1.2) waren significant. Voorspellers van het gebruik van nPEP (p<0.05) (68). In een cohortstudie van homoseksuele en biseksuele mannen was 60% bereid deel te nemen aan een studie van nPEP als het ging om een eenmalige dagelijkse dosis van geneesmiddelen; 30% was bereid dagelijks 3 doses in te nemen (66). Bij mannen die werden onderzocht op een homofeest in Atlanta, hoewel slechts 3% gebruik had gemaakt van nPEP, 26% gepland voor blootstelling in de toekomst (67). Toen nPEP-onderzoeken werden ingesteld in San Francisco, werden ongeveer 400 personen behandeld in 21⁄2 jaar (24 jaar). In een kliniek die voornamelijk homoseksuele en biseksuele mannen in Boston diende, werden 71 verzoeken om nPEP geëvalueerd in 11⁄2 jaar (30). In een Californische studie van heteroseksuele discordante paren, 28% had NP, 55% van de seronegatieve partners, en 78% gemeld dat ze deze zouden gebruiken bij blootstelling (34). De effectieve afgifte van nPEP na blootstelling die een aanzienlijk risico op HIV-besmetting inhoudt, vereist een snelle evaluatie van de patiënten en een afweging van de biomedische en gedragsinterventies om de huidige en voortdurende gezondheidsrisico's aan te pakken. Deze evaluatie moet bestaan uit het vaststellen van de HIV-status van de mogelijk blootgestelde persoon, het tijdstip en de kenmerken van de meest recente blootstelling, de frequentie van blootstelling aan HIV, de HIV-status van de bron en de waarschijnlijkheid van gelijktijdige besmetting met andere pathogenen of negatieve gevolgen voor de gezondheid van de blootstelling. De beschikbare gegevens wijzen erop dat nPEP minder effectief kan zijn als de behandeling met > 72 uur na HIV wordt gestart. Als de start van nPEP wordt vertraagd, kan de kans op een voordeel niet groter zijn dan de risico's die inherent zijn aan het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen. Omdat nPEP niet 100% effectief is in het voorkomen van overdracht en omdat antiretrovirale geneesmiddelen een bepaald risico op schadelijke effecten en ernstige toxiciteit inhouden, mag nPEP alleen worden gebruikt voor zeldzame blootstelling. Bij patiënten die seksuele, injectie- of andere niet-professionele blootstelling hebben gehad aan potentieel besmettelijke vloeistoffen van personen waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV, lopen ze het risico HIV-besmetting te krijgen en moeten ze worden overwogen voor nPEP als ze binnen 72 uur na blootstelling behandeld worden. Indien mogelijk, dienen bron-personen ondervraagd te worden om zijn voorgeschiedenis van antiretroviraal gebruik en de meest recente virusbelasting vast te stellen, omdat deze informatie informatie zou kunnen verschaffen voor de keuze van nPEP-medicijnen. Wanneer bekend is dat de bron afkomstig is van een groep met een hoge verspreidingsgraad van HIV-besmettingen (bijvoorbeeld homoseksuele of biseksuele man, gebruiker van een injectie- of commerciële sekse), kan het risico op overdracht toenemen; het risico op overdracht kan met name groot zijn als de bron recent besmet is geweest, wanneer de virusbelasting in bloed en zaad bijzonder hoog kan zijn (69,70). Als echter het risico van besmetting met nPEP-evaluatie in de korte tijd die beschikbaar is voor nPEP-evaluatie, is het zelden mogelijk. Wanneer de HIV-status van de bron onbekend is, moet worden bepaald of de bron beschikbaar is voor HIV-tests. Als het risico van de blootstelling als aanzienlijk wordt beschouwd, kan nPEP worden gestart in afwachting van de bepaling van de HIV-status van de bron en daarna worden stopgezet als de bron niet besmet is. Hoewel het geraamde risico van peracte overdracht van onbeschermde blootstelling aan een met HIV geïnfecteerde partner relatief gering is voor verschillende soorten blootstelling (tabel 1), worden verschillende niet-professionele blootstellingsniveaus geassocieerd met verschillende risiconiveaus (71)(72)(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)). De hoogste niveaus van geraamde peracte risico's voor HIV-overdracht worden geassocieerd met bloedtransfusie, het delen van de naald door gebruikers van injectie-drug, ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap en percutane prikwonden. Een beschrijving van de blootstelling en informatie over de HIV-status van de partner kan aanzienlijk worden verminderd (bijvoorbeeld als de patiënt de insertieve partner of condoom was) of de schatting van het risico op HIV-overdracht als gevolg van een specifieke blootstelling verhogen (bijvoorbeeld als bekend is dat de partner HIV-positief is). Naast seksuele blootstelling en blootstelling aan het gebruik van injectiemiddelen, zijn er percutane verwondingen van in de openbare ruimte afgedankte naalden (b.v. parken en bussen) die leiden tot verzoeken om nPEP met een bepaalde frequentie. Hoewel er geen HIV-besmettingen van dergelijke verwondingen zijn gedocumenteerd, bestaat de bezorgdheid dat de door gebruikers van injectiemiddelen afgedankte spuiten (b.v. voor wie de HIV-besmettingsgraad hoger is dan die voor diabetici) een aanzienlijk risico kan inhouden. Deze verwondingen hebben echter doorgaans betrekking op kleine boren die slechts beperkte hoeveelheden bloed bevatten, en de levensvatbaarheid van elk aanwezig virus is beperkt. In een onderzoek naar de middelen die gebruikt worden om HIV-geïnfecteerde personen te behandelen, had slechts 3,8% aantoonbaar HIV-RNA (72) In een onderzoek naar de levensvatbaarheid van het virus in de naalden, werd het levensvatbaar virus hersteld van 8% op 21 dagen nadat de naalden bij kamertemperatuur waren opgeslagen. Bijtwonden zijn een ander potentieel middel om HIV door te geven. Bijten van een HIV-besmette persoon, waardoor de huid wordt gebroken, ontmaskert de mondslijmvlies aan besmet bloed, wordt gebeten door een HIV-besmette persoon, stelt een niet-intacte huid bloot aan speeksel. Bij saliva die besmet is met besmet bloed, bestaat een aanzienlijk risico op blootstelling. Saliva die niet besmet is met bloed, bevat HIV in veel lagere concentraties en vormt een verwaarloosbaar risico op blootstelling (83). De evaluatie van seksuele overdraagbare infecties is belangrijk omdat deze besmetting het risico op het verwerven van HIV-besmetting ten gevolge van seksuele blootstelling zou kunnen vergroten. In 1996 werden naar schatting 5.042 nieuwe HIV-besmettingen veroorzaakt door seksuele overdraagbare infectie ten tijde van de HIV-besmetting (84). Bij addi-tie zou elke seksuele blootstelling die een risico op HIV-besmetting inhoudt, ook een patiënt in gevaar kunnen brengen voor het verwerven van andere seksuele overdraagbare infecties, waaronder hepatitis B. Profylaxe voor seksueel overdraagbare ziekten, het testen op hepatitis B en vaccinatie op hepatitis B (voor niet- immuunpatiënten) (85). Voor vrouwen met reproductieve capaciteiten die genitale blootstelling aan het zaad hebben gehad, bestaat ook het risico op zwangerschap. In deze gevallen moet noodanticonceptie worden besproken met de potentieel blootgestelde patiënt. Een cursus van 28 dagen van HAART wordt aanbevolen voor personen die niet-beroepsmatige blootstelling hebben gehad aan bloed, genitale afscheidingen of andere potentieel geïnfecteerde lichaamsvochten van personen waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV, wanneer deze blootstelling een aanzienlijk risico voor HIV-overdracht inhoudt (Figuur 1) en wanneer de persoon binnen 72 uur na blootstelling zorg zoekt. Bewijzen uit dieronderzoek en menselijk observationeel onderzoek tonen aan dat nPEP binnen 48-72 uur wordt toegediend en gedurende 28 dagen wordt voortgezet, waardoor het risico op het verwerven van HIV-besmetting na mucosale en andere niet-beroepsmatige blootstelling kan worden verminderd. Hoe eerder nPEP wordt toegediend na blootstelling, des te groter de kans is dat de overdracht wordt onderbroken. Omdat HIV een ongeneeslijke overdraagbare infectie is die de kwaliteit en duur van het leven aantast, moet HAART worden gebruikt om de plaatselijke virusreplicatie maximaal te onderdrukken, wat anders kan optreden in de dagen na blootstelling en mogelijk kan leiden tot een verspreide, aangetoonde infectie (11,86). Er zijn echter geen aanwijzingen dat specifieke antiretrovirale geneesmiddelen of combinatie van geneesmiddelen optimaal zijn voor gebruik als nPEP. Op basis van de mate waarin ervaring met individuele middelen bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen, worden bepaalde middelen en combinaties de voorkeur gegeven. Geen enkel bewijs wijst erop dat een behandeling met drie geneesmiddelen beter werkt dan een behandeling met twee geneesmiddelen. De aanbeveling voor een behandeling met drie geneesmiddelen is gebaseerd op de veronderstelling dat de maximale onderdrukking van virusreplicatie die door HAART wordt geboden (het doel voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen) de beste kans biedt om besmetting te voorkomen bij een blootgestelde persoon. Clinici en patiënten die zich zorgen maken over mogelijke toxiciteitsproblemen in verband met een behandeling met drie geneesmiddelen HAART kunnen overwegen een tweedrug-behandeling te gebruiken (d.w.z. een combinatie van twee reverse-transcriptase-remmers). Ongeacht het gekozen regime, moet de blootgestelde persoon worden geadviseerd over de mogelijke bijwerkingen en bijwerkingen die onmiddellijke medische aandacht vereisen. Hoewel sommige voorbereidende studies de penetratie van antiretrovirale geneesmiddelen in genitale afscheidingen en weefsels hebben geëvalueerd (89,90), is er onvoldoende bewijs om een specifiek antiretroviraal middel aan te bevelen dat het meest effectief is voor nPEP. Bovendien kunnen er nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen beschikbaar komen. Als er nieuwe geneesmiddelen en nieuwe informatie beschikbaar komen, zullen deze aanbevelingen worden gewijzigd en bijgewerkt. Wanneer de bron-persoon beschikbaar is voor interview, moet zijn of haar geschiedenis van antiretroviraal gebruik en de meest recente virusbelastingmeting worden overwogen bij de selectie van antiretrovirale geneesmiddelen voor nPEP. Deze informatie zou kunnen helpen voorkomen dat antiretrovirale geneesmiddelen worden voorgeschreven waarvoor het bron-virus waarschijnlijk resistent is. Als de bron-persoon bereid is, zou de arts kunnen overwegen bloed te tekenen voor virusbelasting en resistentietests, waarvan de resultaten nuttig zouden kunnen zijn bij het wijzigen van de oorspronkelijke nPEP-medicijnen indien de resultaten onmiddellijk verkregen kunnen worden (91). Wanneer deze blootstelling een aanzienlijk risico voor de overdracht van HIV oplevert (Figuur 1) en wanneer de behandeling binnen 72 uur na de blootstelling wordt aangevraagd, worden er geen aanbevelingen gedaan voor of tegen het gebruik van antiretrovirale nPEP. Clinici dienen per geval het risico voor en de voordelen van deze interventie te evalueren.Wanneer bekend is dat een bron-persoon besmet is met HIV, is het risico op blootstelling (en dus het potentiële voordeel van nPEP) onbekend. Het voorschrijven van antiretrovirale geneesmiddelen in deze gevallen kan leiden tot risico's die niet in evenwicht zijn met het potentiële voordeel van het voorkomen van HIV-besmetting. Voor personen met een blootstellingsgeschiedenis die geen substantiële risico's voor HIV-overdracht vertegenwoordigen (Figuur 1) of die zorg zoeken >72 uur na potentiële blootstelling aan niet-professionele HIV, wordt het gebruik van antiretrovirale nPEP niet aanbevolen.Wanneer het risico voor HIV-overdracht verwaarloosbaar is, wordt een beperkt voordeel verwacht van het gebruik van nPEP. Bovendien blijkt uit onderzoeksgegevens van dieren en mensen dat nPEP minder waarschijnlijk is om HIV-overdracht te voorkomen wanneer ze >72 uur na blootstelling wordt gestart. Omdat de risico's verbonden aan antiretrovirale geneesmiddelen waarschijnlijk zwaarder wegen dan het potentiële voordeel van nPEP in deze omstandigheden, wordt nPEP niet aanbevolen voor dergelijke blootstellingen, ongeacht de HIV-status van de bron. ernstig risico op overdracht, zelfs indien de blootgestelde persoon meer dan 72 uur na blootstelling zorg zoekt, indien volgens de arts het verminderde potentiële voordeel van nPEP groter is dan het potentiële risico op ongewenste effecten van antiretrovirale geneesmiddelen. Als de bron-persoon voor een gesprek beschikbaar is, kan aanvullende informatie over de risicogeschiedenis worden verkregen en kan toestemming worden gevraagd voor een HIV-test om te helpen bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van HIV-besmetting. Indien beschikbaar, zijn door de FDA goedgekeurde snelle HIV-tests de voorkeur om deze informatie zo snel mogelijk te verkrijgen. Deze aanvullende factoren kunnen helpen bij het besluit om een nPEP-behandeling te starten of te voltooien. Als gegevens om duidelijk risico's te bepalen niet onmiddellijk beschikbaar zijn, kunnen artsen overwegen nPEP te starten terwijl verdere evaluaties worden gemaakt en dan stoppen wanneer andere informatie beschikbaar is (bijvoorbeeld de bron-persoon is vastbesloten niet besmet te zijn). De patiënten kunnen onder grote emotionele stress verkeren wanneer ze na een mogelijke HIV-behandeling een eerste recept voor 3-5 dagen van de behandeling krijgen en misschien niet alle relevante informatie voor het nemen van een beslissing over nPEP bewaren. De kliniekdient een eerste recept voor 3-5 dagen van de behandeling te geven en een vervolgbezoek te plannen om de resultaten van de HIV-tests bij aanvang te evalueren (als er geen snelle tests worden gebruikt), aanvullende begeleiding en ondersteuning te bieden, de bijwerkingen van de geneesmiddelen te beoordelen en eventueel aanvullende geneesmiddelen te verstrekken (met een aangepast schema indien aangegeven door bijwerkingen of laboratoriumtests). Wanneer artsen geen ervaring hebben met het gebruik van HAART of wanneer informatie van bron-personen wijst op de mogelijkheid van antiretrovirale resistentie, kan overleg met infectieziekten of andere HIV-artsen onmiddellijk beschikbaar zijn, gerechtvaardigd zijn voordat ze nPEP voorschrijven. Ook wanneer overwogen wordt nPEP aan zwangere vrouwen of kinderen voor te schrijven, zou raadpleging met verloskundigen of kinderartsen raadzaam kunnen zijn. Als dergelijke raadpleging echter niet onmiddellijk beschikbaar is, mag de start van nPEP niet worden uitgesteld. Een eerste nPEP-behandeling moet worden gestart en indien nodig na overleg worden herzien. Naast vaak voorkomende bijwerkingen zoals misselijkheid en moeheid, herinnert elke dosis de patiënt aan zijn of haar risico op het verwerven van HIV-besmetting. Adherentie is naar verluidt bijzonder arm onder de overlevenden van seksuele aanvallen (32(93)(94)(95)(96)). Stappen om de geneesmiddelentrouw te maximaliseren zijn onder meer het voorschrijven van geneesmiddelen met minder doses en minder pillen per dosis, het opleiden van patiënten over het belang van het vasthouden en over mogelijke bijwerkingen, het aanbieden van aanvullende geneesmiddelen voor bijwerkingen (bijvoorbeeld anti-embolie) als deze zich voordoen, en het bieden van toegang tot voortdurende aanmoediging en raadpleging via telefoon of kantoorbezoek. De patiënten dienen te worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van acute retrovirale infectie (tabel 5), met name koorts en uitslag (97), en zij moeten worden gevraagd om een evaluatie als deze zich voordoen tijdens of na de behandeling met nPEP. De acute HIV-infectie wordt geassocieerd met hoge virusbelasting. De beschikbare onderzoeken kunnen echter leiden tot een lage virusbelasting bij niet-geïnfecteerde personen. Dergelijke vals-positieve resultaten kunnen leiden tot een verkeerde diagnose van HIV-besmetting (98). Voorbijgaande, laaggradige viremie is waargenomen bij zowel makaken die aan SIV (99) als mensen die aan HIV zijn blootgesteld en die antiretrovirale PEP (100) werden toegediend en die niet besmet raakten. In bepaalde gevallen kan dit resultaat eerder een verminderde infectie zijn dan vals-positieve testresultaten. Bovendien moeten artsen die nPEP leveren de werking van de lever, de nierfunctie en de hematologische parameters controleren, zoals aangegeven door de voorschrijvende informatie in antiretrovirale behandelingsrichtlijnen (87,102,103), de inserts van de verpakking, en de arts' s Bureau Reference (tabel 3) Ongebruikelijke of ernstige toxiciteiten van anti-retrovirale geneesmiddelen moeten worden gemeld aan de fabrikant of de FDA. # HIV-preventieadviseur De meerderheid van de personen die zorg zoeken na een mogelijke HIV-behandeling doen dit vanwege het niet in gang zetten of handhaven van effectieve risicobeperkende gedragingen.Aanzienlijk zijn overlevenden van seksuele aanvallen en kinderen met gemeenschapsveroorzakende prikwonden, hoewel nPEP het risico op HIV-besmetting kan verminderen, wordt niet geacht 100% effectief te zijn. Daarom dienen patiënten beschermende gedragswijzen uit te oefenen met sekspartners (b.v. onthouding of consistent gebruik van mannelijke condomen) of drugsgebruikers (b.v. Bij vervolgbezoeken moeten artsen de behoeften van hun patiënten voor gedragsinterventie, onderwijs en diensten beoordelen. Deze evaluatie dient eerlijke, niet-oordeelkundige vragen over seksuele gedragingen, alcoholgebruik en illegaal drugsgebruik te omvatten. Clinici moeten patiënten helpen bij het opsporen van voortdurende risico's en plannen ontwikkelen voor het verbeteren van hun gebruik van beschermende gedragswijzen (104). Om patiënten te helpen bij het verkrijgen van aangegeven interventies en diensten, moeten artsen op de hoogte zijn van lokale middelen voor kwalitatief hoogstaand HIV-onderwijs en voortdurende vermindering van het gedragsrisico, begeleiding en ondersteuning van patiënten, patiënten- en poliklinisch alcohol- en drugsbehandelingsdiensten, programma's voor behandeling van drugsmisbruik, gezins- en geestelijke gezondheidszorg en ondersteuningsprogramma's voor HIV-geïnfecteerde personen. Wanneer bij de evaluatie van een patiënt een bronpersoon wordt gezien voor potentiële HIV-besmetting, moeten de artsen ook de toegang van de bron-persoon tot relevante medische zorg, gedragsinterventie en maatschappelijke bijstand beoordelen. Indien de noodzaak van zorg niet direct kan worden aangetoond, moeten de artsen de bronpersonen helpen bij het verkrijgen van zorg in de gemeenschap. Indien er een nieuwe diagnose van HIV-besmetting wordt gesteld of aanwijzingen voor andere seksuele overdraagbare besmettingen, dient de patiënt geholpen te worden bij het melden van hun contacten met seksuele en drugsgebruik. De hulp met vertrouwelijke kennisgeving van de identiteit van de partner (zonder de identiteit van de patiënt aan te geven) is beschikbaar via lokale gezondheidsafdelingen. De resultaten van de HIV-tests moeten apart worden geregistreerd van de bevindingen van het onderzoek naar seksuele mishandeling, om de vertrouwelijkheid van de gegevens van de patiënten te beschermen in het geval dat de medische dossiers later voor gerechtelijke procedures worden vrijgegeven. Bepaalde landen en plaatsen hebben speciale programma's om medische behandeling te vergoeden, waaronder anti-retrovirale geneesmiddelen na seksuele aanranding, en deze gebieden kunnen specifieke rapportagevereisten hebben.Wanneer seksueel misbruik van een kind wordt vermoed of gedocumenteerd, dient de arts dit te melden met inachtneming van de staats- en lokale wet- en regelgeving. Gezien de mogelijke teratogeniteit, dient bij zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen worden tijdens de zwangerschap geen gebruik te worden gemaakt van een op NPEP-behandeling met antiretrovirale middelen (tabel 3). Als aan vrouwen die zwanger kunnen worden, een behandeling met antiretrovirale middelen wordt voorgeschreven, moet men hen inlichten over de noodzaak zwangerschap te vermijden. Omdat het effect van efavirenz op hormonale anticonceptie onbekend is, moet men vrouwen die dergelijke anticonceptie gebruiken op de hoogte brengen van de noodzaak een aanvullende methode te gebruiken (bijvoorbeeld anticonceptie tegen barrières). Bovendien wordt deze combinatie niet aanbevolen voor gebruik in een nPEP-behandeling (105). Potentiële HIV-besmettingen bij kinderen komen het vaakst voor bij ongevallen (b.v. pullsticks in de gemeenschap, gevechten of speeltuinincidenten die leiden tot een bloeden door een HIV-besmet kind) of seksueel misbruik of mishandeling (106). In een overzicht van patiëntenkaarten vanaf 1 jaar in de kinderafdeling van één ziekenhuis, werden er 10 kinderen geïdentificeerd die als nPEP werden beschouwd (zes wegens seksueel misbruik en vier wegens prikwonden). De American Academy of Pediatrics heeft nPEP richtlijnen uitgevaardigd voor kinderen (109). Daarnaast geeft DHHS richtlijnen voor antiretrovirale behandeling bij kinderen (103) informatie over het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen. Voor jonge kinderen die geen capsules of pillen kunnen slikken en om een passende dosering te garanderen voor geneesmiddelen die geen capsule/tabletformuleringen hebben die kinderdoses toelaten, kunnen geneesmiddelen waarvoor kinderformuleringen beschikbaar zijn, voorgeschreven moeten worden (tabel 3) De aanwezigheid van de voorgeschreven geneesmiddelen hangt af van de betrokkenheid en ondersteuning van ouders of voogden. Het gebruik van nPEP voor overlevenden van seksueel geweld is op grote schaal aangemoedigd, zowel in de Verenigde Staten als elders (56,94,110,111). Seksueel geweld komt vrijwel vaak voor bij vrouwen: 13% van een nationaal monster van volwassen vrouwen dat ooit is verkracht (60% voor 18 jaar) en 5% waarvan meer dan eens is verkracht (112). Seksueel geweld is niet gebruikelijk bij mannen. In één reeks van een noodafdeling heeft 5% van de gemelde verkrachtingen betrekking op mannen die seksueel zijn aangerand door mannen (113). Mannen waren goed voor 11,6% van de verkrachtingen die werden gemeld onder personen van > 12 jaar die in 1999 hebben gereageerd op de National Crime Victimization Survey (114). Uit onderzoek is gebleken dat 1% van de veroordeelden voor seksuele aanranding besmet was toen zij de gevangenis ingingen, tegen 3% van alle gevangenen en 0,3% van de algemene mannelijke bevolking (119). Seksueel geweld heeft doorgaans meerdere kenmerken die het risico op HIV-overdracht verhogen als de aanvaller besmet is. In een prospectief onderzoek naar 1.076 gevallen van seksuele aanranding werd 20% aangevallen door meervoudige aanvallers, 39% werd aangevallen door vreemdelingen, 83% van de vrouwen werd vaginaal doorgedrongen en 17% over het algemeen werd sodomie. Genitale trauma werd gedocumenteerd in 53% van degenen die werden aangevallen, en zaad of zaad werd aangetroffen in 48% (120). In een ander onderzoek, waarin toluidineblauwe kleurstof werd gebruikt als aanvulling op naakt-oogonderzoek, 40% van de mishandelde vrouwen (70% van de niet-nulimariaten) en 53% van de vrouwen onderzocht na consensuele seks (121). Ondanks deze risico's en de invoering van multidisciplinaire ondersteunende diensten, nemen de overlevenden van seksueel geweld vaak af met nPEP, en velen die het nemen, maken het de 28-daagse cursus niet af. Dit patroon is gemeld in verschillende landen en verschillende programma's in Noord-Amerika. In Vancouver hebben 71 van de 258 overlevenden het 5-daagse startpakket van nPEP, 29 teruggekeerd voor extra doses en acht afgesloten 4 weken behandeling (96). De patiënten met het hoogste risico op HIV-aanval (dat wil zeggen de bron bekend staat als HIV-infecte, homoseksuele of biseksuele mens, of een injectie-druggebruiker) hadden meer kans om te beginnen en volledig te worden. De patiënten die seksueel misbruikt zijn, hebben baat bij ondersteunende diensten om de handhaving van nPEP te verbeteren, indien voorgeschreven, en van psychologische en andere ondersteuning door seksuele aanvalscentra. Bepaalde illegale praktijken die leiden tot gevangenisstraffen (b.v. prostitutie en gebruik van injectiemiddelen) kunnen ook gepaard gaan met een hogere verspreiding van HIV-besmetting onder gevangenen dan onder de algemene bevolking (119). Uit studies blijkt echter dat het risico om besmet te raken in gevangenissen waarschijnlijk kleiner is dan het risico buiten gevangenissen (122)(123)(124)(125)). Wanneer er echter sprake is van blootstelling, omdat seksueel contact en het gebruik van injectiemiddelen verboden is in gevangenissen en gevangenissen, kunnen gevangenen die dergelijke blootstelling hebben ervaren, niet in staat of niet bereid zijn om het gedrag aan zorgverleners te melden. Een voorgeschiedenis van het gebruik van een injectie-drug mag de artsen er niet van weerhouden nPEP te voorschrijven als de blootstelling een kans biedt om het risico op een HIV-besmetting te verminderen. Een onderzoek onder artsen die de injectie-druggebruikers dienen heeft aangetoond dat er een hoge mate van bereidheid is om nPEP te verstrekken na verschillende soorten potentiële HIV- blootstelling (126). Bij de beoordeling of blootstelling geïsoleerd, episodisch of permanent is, moeten artsen er rekening mee houden dat personen die risico' s blijven nemen (b.v. commerciële sekswerkers of gebruikers van illegale drugs) risico' s kunnen nemen (b.v. het gebruik van condooms met elke cliënt, het niet delen van de spuiten en het gebruik van een nieuwe steriele spuit voor elke injectie). Als de HIV-status van de bron niet bekend is en de patiënt zorg zoekt binnen 72 uur na blootstelling, dan raadt DHHS niet aan voor of tegen nPEP, maar moedigt het therapeuten en patiënten aan om de risico's en voordelen op basis van een geval apart af te wegen wanneer de overdrachtsrisico' s verwaarloosbaar zijn of wanneer patiënten na een substantiële blootstelling > 72 uur na een substantiële blootstelling niet worden aanbevolen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor de Verenigde Staten en zijn wellicht niet van toepassing in andere landen. De patiënten die een behandeling met geneesmiddelen willen ondergaan, moeten worden ingelicht over het gebruik van een nieuwe steriele spuit voor elke injectie en over het belang van het vermijden van het delen van injectieapparatuur. In gebieden waar programma's beschikbaar zijn, moeten zorgverleners deze patiënten doorverwijzen naar geschikte bronnen van steriele injectieapparatuur. Deze aanbeveling is opgesteld door het CDC-personeel in samenwerking met wetenschappers, ambtenaren van volksgezondheid, artsen, ethici, leden van de getroffen gemeenschappen en vertegenwoordigers van beroepsverenigingen en de industrie, en is bedoeld om informatie te verschaffen over beslissingen over preventie na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling aan HIV. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de kenmerken van een potentiële HIV-blootstelling kunnen beschrijven; 2) situaties beschrijven waarin preventie na blootstelling het meest waarschijnlijk gunstig is; 3) bronnen beschrijven voor het verkrijgen van informatie over antiretrovirale behandelingen; en 4) passende follow-upschema's beschrijven voor personen die antiretrovirale blootstelling na blootstelling krijgen voorgeschreven. A. Insertief anaal is groter dan insertief oraal, wat groter is dan insertief vaginaal. B. Insertief anaal is groter dan ontvankelijke vaginaal, wat groter is dan mondeling ontvankelijk. C. Insertief anaal is groter dan ontvankelijk anaal, wat meer is dan mondeling ontvankelijk. D. Geen van bovenstaande.

d852aa4116baaca414d3ebb2fbbc0d96b2d6f628

cdc

Van 1975 tot 1984 was het gemiddelde aantal gevallen dat jaarlijks werd gemeld 464 in de Verenigde Staten, meer dan 50% van de gevallen vond plaats bij patiënten ouder dan of gelijk aan 20 jaar; 62% van de gemelde gevallen kwam voor bij personen die naar andere landen waren afgereisd, vergeleken met 33% van de gemelde gevallen van 1967 tot 1976. TYPHOID EN PARATYPHOID A AND B VACCINES Twee vaccins zijn algemeen beschikbaar voor civiel gebruik in de Verenigde Staten: 1) een nieuw goedgekeurd oraal verzwakt vaccin (Vivotif, vervaardigd uit de Ty21a-stam van Salmonella typhi door het Zwitserse Institute voor Serum- en Vaccinatie) en 2) een door Wyeth geproduceerd Aangezien geen enkele placebogroep in dit onderzoek was opgenomen, kon de werkzaamheid van het vaccin niet worden berekend: het mechanisme waarmee het vaccin van het type 21a bescherming biedt, is onbekend, maar het vaccin roept wel een humorale reactie op. Secundaire overdracht van vaccine organismen komt niet voor omdat levensvatbare organismen niet in de stoelgang van de vaccines terechtkomen. De effectiviteit van het vaccin tegen paratyfoïde A en B is nooit aangetoond, en uit veldonderzoeken is gebleken dat de kleine hoeveelheid paratyfoïde B-antigenen in de vaccins "TAB" (vaccins die tyfoïde en paratyfoïde A- en B-antigenen combineren) niet effectief is. Het combineren van paratyfoïde A- en B-antigenen met tyfoïdevaccin verhoogt het risico op vaccinreacties. Om deze redenen is het gebruik van alleen monovalente preparaten van typhideantigenen die S. typhi-antigenen bevatten niet aanbevolen. VaCCINE USAGe Routine tyfoïde vaccinatie wordt echter niet meer aanbevolen in de Verenigde Staten. Een selectieve vaccinatie is voor de volgende groepen aangewezen: --Travelers naar gebieden met een erkend risico op blootstelling aan S. typhi. Risico is het grootst voor reizigers in ontwikkelingslanden (met name Latijns Amerika, Azië en Afrika) die langdurig blootgesteld zijn aan mogelijk besmette voedingsmiddelen en dranken. De bescherming die het vaccin biedt kan overweldigd worden door grote inocula van S. typhi. --Personen met een intieme blootstelling aan een gedocumenteerde tyfoïde-koortsdrager, zoals die voorkomt bij permanent huishoudelijk contact. --Werknemers in microbiologische laboratoria die vaak met S. typhi werken. Geen enkele van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken is een update van eerdere aanbevelingen (MMWR 1978;27:231-3). Deze aanbevelingen bevatten informatie over een nieuw goedgekeurd oraal verzwakt tyfusvaccin dat niet beschikbaar was bij de publicatie van eerdere aanbevelingen.# INLEIDING In twee veldonderzoeken met een primaire reeks van twee doses van het door warmte-fenol-inactiveerde tyfus, vergelijkbaar met het momenteel beschikbare parenterale vaccin, varieerde de werkzaamheid van het vaccin van 51%-76%. De werkzaamheid van het vaccin voor een aceton-inactivated parenteraal vaccin, dat alleen beschikbaar is voor de gewapende krachten, varieert van 66% tot 94%. Er zijn geen aanwijzingen dat tyfusvaccins nuttig zijn voor het bestrijden van uitbraken van tyfus. Ook is het gebruik van tyfusvaccins niet geïndiceerd voor mensen die op het platteland verblijven of in gebieden waar zich natuurrampen, zoals overstromingen, hebben voorgedaan. primaire vaccinatie De volgende dosissen van tyfusvaccins worden aanbevolen op basis van ervaring met veldonderzoeken: volwassenen en kinderen ouder dan of gelijk aan 10 jaar -- Oraal levend verzwakt vaccin: één enteric-coated capsule genomen op een andere dag tot een totaal van vier capsules. Elke capsule moet met koelvloeistof worden ingenomen, niet warmer dan 37 C, ongeveer 1 uur voor de maaltijd. De capsules moeten worden bewaard, en alle vier doses moeten worden genomen om een maximale werkzaamheid te bereiken. Als een parenteraal vaccin wordt gebruikt en er onvoldoende tijd is voor twee doses vaccin gescheiden door meer dan of gelijk aan 4 weken, is het gebruikelijk om drie doses van het parenterale vaccin toe te dienen in de hoeveelheden die al met wekelijkse intervallen zijn opgesomd, hoewel dit schema minder effectief kan zijn. Boosterdoses Bij continue of herhaalde blootstelling aan S. typhi zijn boosterdoses van het vaccin nodig om de immuniteit te handhaven na vaccinatie met parenterale typhoidvaccins. Als een parenteraal vaccin wordt gebruikt, moeten boosterdoses om de 3 jaar worden gegeven, zelfs indien meer dan 3 jaar zijn verstreken sinds de voorafgaande vaccinatie, is een eenmalige boosterdoses van het parenterale vaccin voldoende. Wanneer het heat-phenol-inactivatief vaccin wordt gebruikt, volgt er echter minder boostervaccinatie via de intradermale route dan via de subcutane route. (Het aceton-inactiveervaccin mag niet via de intradermale route worden gegeven vanwege de mogelijkheid van ernstige lokale reacties.) Er is geen ervaring met het gebruik van oraal levend verzwakt vaccin als booster. Van de kinderen 6 maanden tot en met 10 jaar 1 dosis, 0,25 ml subcutaan of 0,1 ml intradermal 1 dosis, 0,25 ml intradermal 1 dosis, of 0,1 ml intradermal 1 dosis, het optimale boosterschema voor personen die het vaccin met Ty21a hebben gekregen is nog niet vastgesteld; de langstst gemelde follow-upstudie bij patiënten met een vaccinonderzoek liet echter zien dat de werkzaamheid 5 jaar na vaccinatie is voortgezet. De producent van Ty21a beveelt aan de gehele reeks van vier doses om de 5 jaar opnieuw toe te dienen. Deze aanbeveling kan veranderen naarmate meer gegevens beschikbaar komen over de duur van de bescherming die door het vaccin met het type 21a is geproduceerd. en placebo. Of --parenteral inactived vaccin: 0,5 ml subcutaan, tweemaal toegediend, gescheiden door meer dan of gelijk aan 4 weken. Kinderen jonger dan 10 jaar -- Oraal levend verzwakt vaccin met een Ty21a-vaccin: één enteric-coated capsule die op een andere dag wordt ingenomen tot een totaal van 4 capsules. Elke capsule moet worden ingenomen met een koelvloeistof van niet warmer dan 37 C, ongeveer 1 uur voor een maaltijd. De capsules moeten gekoeld worden bewaard, en alle vier doses moeten worden genomen om een maximale werkzaamheid te bereiken. Of --parenteral inactived vaccin: 0,25 ml subcutaan, tweemaal gegeven, verdeeld over meer dan of gelijk aan 4 weken. De behandeling van het aceton-inactivated vaccin met behulp van jet-injector kan leiden tot een grotere incidentie van lokale reacties en wordt niet aanbevolen. De enige contra-indicatie voor parenterale tyfoïde vaccinatie is een voorgeschiedenis van ernstige lokale of systemische reacties na een eerdere dosis. Er is geen ervaring gemeld met parenterale geïnactiveerd vaccin, noch met oraal levend verzwakte Ty21a-vaccins onder zwangere vrouwen.

a30401e698342e054cc0feaf8df65fcffdd1ed44

cdc

Zwangere vrouwen met een BLL-waarde van minder dan 45 μg/dl. CDC erkent de belangrijke voordelen van borstvoeding voor zowel de moeder als het kind en beschouwt de schadelijke effecten op de gezondheid en de ontwikkeling in verband met blootstelling aan lood in vergelijking met die in verband met het niet geven van borstvoeding.De negatieve effecten op de ontwikkeling van een loodgehalte van ≥5 μg/dl in het bloed van zuigelingen waren zorgwekkender dan de risico's van het niet geven van borstvoeding. CDC moedigt moeders met een loodgehalte in het bloed van minder dan 40 μg/dl aan om borstvoeding te geven, maar moeders met een hoger loodgehalte in het bloed zijn wel verplicht om borstvoeding te geven en hun borstmelk weg te geven tot hun bloedloodgehalte beneden 40 μg/dl. Deze aanbevelingen worden gemaakt voor de U.S. bevolking en zijn niet van toepassing in landen waar de kindersterfte ten gevolge van besmettelijke ziekten hoog is. cs211920 Micrograms/Deciliter Follow-up local pediatric lead screening guidelines Follow-up test within 1 maand Follow-up test within 24 hours Follow-up test within local pediatric lead screening guidelines Follow-up test within 2 weken Follow-up test within 24 hours Borstvoeding moet worden aangemoedigd als de BLL's van de zuigeling worden gecontroleerd Lactatie moet worden voortgezet, maar borstmelk moet worden opgepompt en verwijderd tot BLL's < 40 Anticipatory guideline Considering chelation therapy; Consult with an expert in lead positive Medical Emercy Follow-up test within only required guidely (OSHA Medical guidelines) Chelatietherapie Over chelatietherapie; Consult with an expert in lead poundments Consider chelation therapy; Consult with an expert in lead positivementary notifing health Department Follow-up test within 1-3 maanden Follow-up test in EHYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Niets kan leiden tot blijvende schadelijke effecten op de gezondheid, onafhankelijk van de blootstelling aan lood tijdens andere levensfasen. Tot op heden is er echter slechts een beperkt aantal richtlijnen beschikbaar voor klinieken en de volksgezondheid met betrekking tot de screening en behandeling van zwangere en zogende vrouwen die blootgesteld zijn aan hoge niveaus van lood. Erkennend dat nationale aanbevelingen nodig zijn, hebben de Centra voor ziektebestrijding en preventie en het Raadgevend Comité voor kinderziektepreventie een werkgroep van erkende deskundigen bijeen geroepen om de bestaande aanwijzingen voor schadelijke effecten van eerdere en huidige maternale loodconcentraties op de maternale gezondheid en vruchtbaarheid en op de ontwikkeling van foetussen, baby's en kinderen in prenatale en postnatale staten te evalueren en om op feiten gebaseerde strategieën voor te stellen voor de preventie van blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen. In de richtsnoeren wordt ook een onderzoeksagenda geschetst die cruciale informatie zal verschaffen voor toekomstige inspanningen om blootstelling aan lood tijdens de zwangerschap en lactatie te voorkomen en te behandelen; verder onderzoek is nodig voor een beter inzicht in het effect van lood op de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind; loodkinetiek in de placenta en in de borstmelk en hun relatie tot gezondheidseffecten op lange termijn; genetische gevoeligheid voor loodschade; alsmede de farmacokinetiek, effectiviteit en veiligheid van chelaatvormers in de zwangere vrouw; onderzoek is ook nodig om te kunnen inspelen op belangrijke klinische en volksgezondheidsbehoeften, waaronder validering van risicovragen voor zwangere vrouwen, optimale timing van bloedlodentests en effectieve strategieën voor identificatie en behandeling van pica bij zwangere vrouwen. Ik dank de leden van het Raadgevend Comité voor de preventie van vergiftiging door kinderen, leden van de werkgroep voor zwangerschap en adviseurs die dit document hebben opgesteld en hun bijdrage aan de gezondheid van de kinderen van het land hebben erkend.Dit document is goedgekeurd en goedgekeurd met één onthouding op de vergadering van het Raadgevend Comité voor de preventie van vergiftiging door kinderen op 21 en 22 oktober 2009.Ik geloof dat dit document een belangrijke stap vooruit is in onze inspanningen om blootstelling aan lood bij de meest kwetsbare bevolkingsgroepen te voorkomen. Momenteel zijn er geen nationale aanbevelingen voor artsen en verpleegkundigen met betrekking tot screening en behandeling van zwangere en zogende vrouwen die aan lood zijn blootgesteld. Momenteel zijn New York State, New York City en Minnesota de enige jurisdicties die richtlijnen en opvolgingseisen hebben uitgevaardigd voor de screening van zwangere vrouwen door artsen of andere zorgverleners. Het ontbreken van nationale aanbevelingen voor het testen van zwangere vrouwen en het beheer van die blootgesteld aan lood boven achtergrondniveaus heeft geleid tot verwarring in de sectoren kliniek en volksgezondheid. In antwoord op deze behoefte, heeft het Raadgevend Comité voor de beheersing en preventie van ziekten (CDC) voor de preventie van Poisoning Prevention on Childhood Lead (ACCLPP) de bestaande aanwijzingen voor schadelijke effecten op de gezondheid en vruchtbaarheid van moeders en op de zich ontwikkelende foetus, baby en kind in prenatale en prenatale staten opgeroepen. - preventie van blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, - risicobeoordeling en bloedonderzoek bij zwangere vrouwen, - medisch en milieubeheer, - borstvoeding, en - follow-up van baby's en kinderen van moeders met een loodgehalte in het bloed dat de nationale normen overschrijdt. Volgens recente schattingen van de National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANEN) heeft bijna 1% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44 jaar) een loodgehalte in het bloed van meer dan 5 μg/dl (Centers for Disease Control and Prevention 2008, niet gepubliceerde gegevens). Zoals in deze richtlijnen is vastgelegd, zijn er goede aanwijzingen dat de blootstelling aan lood van de moeder tijdens de zwangerschap kan leiden tot blootstelling aan foetussen, waardoor zowel de gezondheid van de moeder als van het kind negatief kan worden beïnvloed over een breed scala aan blootstellingsniveaus van de moeder. Aangezien er geen duidelijke drempel is waaronder geen schadelijke effecten van lood optreden, heeft het CDC geen aanvaardbaar blootstellingsniveau, geen graad van zorg, geen andere heldere lijn die bedoeld is om een veilig of onveilig niveau van blootstelling aan te geven voor zowel moeder als foetus. In plaats daarvan past het CDC de volksgezondheidsprincipes van preventie toe bij het aanbevelen van vervolgonderzoeken en -interventies in het bloed, indien dit verstandig is. In deze richtsnoeren wordt aanbevolen om vervolgactiviteiten en -interventies te beginnen op het niveau van bloedlood (BLL's) > 5 μg/dl bij zwangere vrouwen. In tegenstelling tot het BLL-niveau van bezorgdheid van 10 μg/dl voor kinderen, een niveau van communautaire actie, een niveau van 5 μg/dl bij zwangere vrouwen, en dient het een ander doel: er wordt een voorafgaande of voortdurende blootstelling van lood boven achtergrondniveaus onderschept, wat anders niet erkend kan worden. Er zijn aanwijzingen dat lood boven de achtergronden wordt blootgesteld. Het bewijs dat prenatale blootstelling aan lood schadelijk is voor de neuroontwikkeling van kinderen, waardoor ze een verhoogd risico lopen op vertraging in de ontwikkeling, verminderde IQ en gedragsproblemen, is overtuigend, maar het onderzoek wijst ook op onduidelijkheid, dat blootstelling van foetussen aan lood op niveaus die in de Verenigde Staten worden aangetroffen, leidt tot lage geboortegewichten of ongunstige gezondheidsomstandigheden bij onder andere volwassenen die in utero aan lood zijn blootgesteld. Verder onderzoek is nodig om een beter inzicht te krijgen in een aantal biomedische kwesties, waaronder zwangerschapsresultaten en ontwikkeling van baby's die gepaard gaan met de blootstelling van moederlijk lood tijdens de zwangerschap, leiden tot kinetiek in de placenta en in de borstmelk en hun relatie tot gezondheidseffecten op lange termijn, genetische gevoeligheid voor schade door lood, farmacokinetische eigenschappen en effectiviteit van chelaatmiddelen bij zwangere vrouwen, onder andere. Er is ook onderzoek nodig om aandacht te besteden aan belangrijke klinische en volksgezondheidsbehoeften, zoals de validering van risicovragen voor zwangere vrouwen, optimale timing van bloedlodentests tijdens de zwangerschap, en effectieve strategieën voor de behandeling van pica bij zwangere vrouwen. Voor alle patiënten, maar vooral voor de patiënten met een bekende blootstelling aan lood, moeten de zorgverleners een indicatie geven van de bronnen van lood en helpen bij het identificeren van potentiële bronnen van lood in het milieu van de patiënt. De risicofactoren voor de blootstelling van lood boven de achtergronden van zwangere vrouwen verschillen van die van jonge kinderen. Belangrijke risicofactoren voor de blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen zijn onder andere recente immigratie, pica practices, beroepsmatige blootstelling, voedingsstatus, cultureel specifieke praktijken zoals het gebruik van traditionele geneesmiddelen of geïmporteerde cosmetica, en het gebruik van traditionele loodgeglazuurd aardewerk voor het koken en opslaan van voedsel. Op loodhoudende verf is minder waarschijnlijk een belangrijke blootstellingsbron voor zwangere vrouwen dan voor kinderen, behalve bij de renovatie of het herbouwen van oudere woningen. Zwangere vrouwen met een loodconcentratie in het bloed van 10 μg/dL of hoger moeten worden verwijderd uit beroepsmatige blootstelling aan lood. Aangezien de blootstelling aan lood op deze niveaus slechts ongeveer 1% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd van de VS treft, mogen de aanbevelingen in dit richtsnoer geen significante invloed hebben op veel personen of op klinische praktijken. De belangrijkste activiteit in het beheer van zwangere vrouwen met een bloedloodgehalte van ≥5 μg/dl is het verwijderen van de loodbron, het verstoren van de blootstellingsroute of het vermijden van loodhoudende stoffen of activiteiten. De identificatie van de bron buiten het verkrijgen van een grondige milieu- en beroepshistorie dient te worden uitgevoerd voor BLL's van ≥15 μg/dl in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdienst, die in de meeste jurisdicties een milieuonderzoek naar de thuisomgeving zal uitvoeren en een onderzoek naar de arbeidsomgeving (in sommige jurisdicties) zal uitvoeren. Vrouwen die zich bezighouden met pica-havior, ongeacht de geconsumeerde stof, kunnen baat hebben bij voedingsadvies. Zwangere en zogende vrouwen met een huidige of vroegere BLL-waarde van ≥5 μg/dl moeten worden beoordeeld op de geschiktheid van hun dieet en voorzien zijn van voor de voeding met prenatale vitamines en voedingsadvies ter ondersteuning van adequate calcium- en ijzerinname. Het identificeren van zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van loodvergiftiging of die momenteel worden blootgesteld aan lood boven achtergronden, en het voorkomen van extra blootstelling aan lood, kan de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van deze kinderen helpen voorkomen. Ondanks de verbetering van het milieubeleid en de significante vermindering van de gemiddelde concentratie lood in het bloed van de Verenigde Staten blijft de blootstelling aan lood een zorg voor zwangere en zogende vrouwen onder bepaalde bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op blootstelling. Ondanks het toenemende besef dat onbedoelde blootstelling aan milieucontaminanten, zoals lood, een negatieve invloed heeft op de gezondheid van moeder en kind, waaronder het vermogen om zwanger te worden, een gezonde zwangerschap te behouden en een gezonde baby te hebben. In de Verenigde Staten vertegenwoordigen vrouwen in de leeftijd van kinderen die lager zijn ongeveer 42% van de totale bevolking (Amerikaanse Gemeenschapsenquête 2004) en op een gegeven moment bijna 9% zwanger zijn (Crocetti et al. 1990). In het National Health and Nutrition Examination Survey (NHAFNES) onderzoek, was het 95ste percentiel voor bloedleiders onder vrouwen van 15-49 jaar en 49 jaar, 2,4 microgram per deciliter (μg/dL). μg/dl (Centers for Disease Control and Prevention 2008, ongepubliceerde gegevens). CDC doet geen aanbeveling voor bloedloodtests van alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten. De nationale of lokale gezondheidsdiensten moeten bevolkingen identificeren die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan lood en bieden communautaire specifieke risicofactoren om artsen te begeleiden bij het vaststellen van de behoefte aan op populatie gebaseerde bloedloodtests. Rou bloedloodtests van zwangere vrouwen wordt aanbevolen in klinische omgevingen die bevolkingen dienen met specifieke risicofactoren voor blootstelling aan lood. De zorgverleners die lagere risicogroepen dienen, dienen de mogelijkheid te overwegen van blootstelling aan lood bij individuele zwangere vrouwen te overwegen door de risico's voor blootstelling te evalueren als onderdeel van een uitgebreide beoordeling van de risico's voor het werk, het milieu en de leefwijze van zwangere vrouwen, en bloedloodtests uit te voeren als een enkele risicofactor wordt vastgesteld. Voor de herziening van de bestaande wetenschappelijke literatuur werd de werkgroep in drie deelgroepen ingedeeld: Prevalence, Risk, and Screening; Maternale zwangerschap en resultaten van kinderen; Management, Treatment, and Other Interventions. De subgroepen werden verzocht de literatuur te evalueren, de bevindingen samen te vatten en de in bijlage II geschetste kwesties aan te pakken. Deze richtsnoeren omvatten geen bevindingen uit dieronderzoeken, behalve wanneer er beperkte gegevens zijn over de mens en consistente bevindingen bevestigd uit meervoudige dieronderzoeken. Dit document bevat de samenvatting van het bewijsmateriaal van ACCLPP, geeft richtsnoeren voor preventie en behandeling van loodconcentraties bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, en geeft een beschrijving van de behoeften aan onderzoek, beleid en onderwijs om de gezondheidsresultaten en de zorg voor zwangere vrouwen en hun kinderen te verbeteren. Ook bij volwassenen en kinderen heeft dit negatieve gevolgen voor de gezondheid, en er is geen niveau vastgesteld van lood in het bloed voor deze effecten. De blootstelling aan lood blijft een probleem voor de volksgezondheid voor de subpopulaties van vrouwen in de vruchtbare leeftijd en voor de ontwikkeling van foetussen en zuigeling om een aantal belangrijke redenen: ten eerste heeft de prenatale blootstelling aan lood een bekende invloed op de gezondheid van de moeder en op de geboorte van het kind en op de resultaten op het gebied van de neuroontwikkeling (Bellinger 2005). Uit onderzoek blijkt dat prenatale blootstelling aan lood een negatief effect kan hebben op de gezondheid van de moeder en het kind bij een breed scala aan blootstellingsniveaus van de moeder. Bovendien worden negatieve effecten van lood vastgesteld op lagere niveaus van expositie dan eerder is erkend in zowel kind- als volwassen bevolkingen. Ten tweede worden de loodvoorraden van het bot gemobiliseerd tijdens periodes van verhoogde botomzetting, zoals zwangerschap en wondvorming. Meer dan 90% van het lood in het volwassen menselijk lichaam wordt in het bot opgeslagen en kan leiden tot herverdeling van de cumulatieve loodopslag van het bot tot gevolg hebben, zoals zwangerschap en lactatie. In plaats daarvan past CDC de volksgezondheidsprincipes van preventie toe om voorzichtig in te grijpen. - Epidemiologisch en experimenteel bewijs wijst erop dat lood een potente ontwikkelingstoxiciteit is, maar dat veel details over het werkingsmechanisme van lood niet zijn afgenomen. - Recente epidemiologische cohortonderzoeken suggereren dat prenatale loodexposure, zelfs met maternale bloedloodgehaltes beneden de 10 μg/dl, omgekeerd gerelateerd is aan de groei van de foetus en neu rodevelopment onafhankelijk van de effecten van postnatale blootstelling, hoewel het exacte mechanisme(s) waardoor de blootstelling aan lood op lage niveaus, of het nu prenatale dan wel postnataal is, schadelijk kan zijn voor de ontwikkeling van kinderen, onzeker blijft. - Het lood kan negatieve gevolgen hebben voor de seksuele rijping van de ontwikkeling van de vrouw, maar het wetenschappelijk bewijs is beperkt. De blootstelling aan lood is in verband gebracht met een verhoogd risico op zwangerschapshypertensie, maar de omvang van het effect, het blootstellingsniveau waarop het risico begint te stijgen, en of het risico meer samenhangt met acute of cumulatieve blootstelling, blijft onzeker. - De gegevens zijn beperkt tot een verband tussen bloedloodgehaltes van 10-30 μg/dl en spontane abortus. Er zijn ook weinig en inconsistente studies over het verband tussen bloedloodgehalte en preterme afgifte. - De beschikbare gegevens zijn ontoereikend om de aanwezigheid of het ontbreken van een verband tussen maternale lood blootstelling en ernstige aangeboren afwijkingen in de foetus vast te stellen. Eeuwenlang is bekend dat blootstelling aan hoge loodconcentraties gevaar voor de gezondheid kan opleveren. Hoge blootstellingsniveaus kunnen leiden tot delirium, aanvallen, stupor, coma of zelfs de dood. Andere openlijke tekenen en symptomen kunnen zijn: hypertensie, perifere neuropathie, ataxie, tremor, hoofdpijn, verlies van eetlust, gewichtsverlies, moeheid, spier- en gewrichtspijn, veranderingen in gedrag en concentratie, jicht, nefropathie, loodKoliek, en bloedarmoede. In het algemeen zijn de symptomen geneigd te stijgen met toenemende bloedloodgehaltes. Een aanzienlijk lichaam van recente epidemio logische en toxicologisch onderzoek toont aan dat meerdere gezondheidseffecten kunnen optreden bij lage tot matige loodconcentraties in het bloed, voorheen zonder erkende schade. De gezondheidseffecten van chronische lage blootstelling bij volwassenen zijn onder meer cognitieve achteruitgang, hypertensie en andere cardiovasculaire effecten, verminderingen in de nierfunctie, en negatieve reproductieve effecten (agency for Toxic Substanties and Disease Registry 2007). In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de effecten van de blootstelling van de moeder aan lood op de reproductieve gezondheid, op de gezondheid van de moeder, op het resultaat van de zwangerschap, op de groei van de baby en op de ontwikkeling van het kind. Hoewel de in dit hoofdstuk beschreven studies zich concentreren op de blootstelling van de moeder, kunnen ook de effecten van vaderlijke invloeden op de voortplanting beïnvloeden. Twee studies hebben dit resultaat onderzocht aan de hand van transversale gegevens van de derde NHANES (NHANES III). Selevan et al. (2003) analyseerde bloedlood- en puberale ontwikkeling per ras in meisjes van 8 tot 18 jaar. Bloedloodgehaltes van 3 μg/dl werden geassocieerd met 2 tot 6 maanden vertragingen in Tanner-fasemetingen (borst- en schaamhaarontwikkeling) en menarche in Afrikaanse-Amerikaanse en Mexicaanse-Amerikaanse meisjes, terwijl non-Hispanische blanke meisjes niet-statistisch significante vertragingen ondervonden in alle puberale maatregelen. sess de tijdelijke relatie tussen bloedlood en markers van de puberteit. Volgens de Barker-hypothese (Barker 1990) wordt het risico op zwaarlijvigheid, hypertensie en hart- en vaatziekten tijdens de volwassen leeftijd groter (Barker 1995;Khan et al. 2003). Deze epidemiologische bevindingen wijzen op het belang van de intra-uteriene omgeving en zijn consistent met experimentele aanwijzingen voor langdurige "programmering" in het begin van het leven. Bijvoorbeeld omdat blootstelling aan de ontwikkeling van mentale toxische stoffen, waaronder lood, geassocieerd is met een laag geboortegewicht, kan leiden tot een verhoogde blootstelling aan de foetus voor latere cardiovasculaire aandoeningen. De studies met betrekking tot de tijd tot zwangerschap in verband met de blootstelling aan lood waren niet overtuigend. Een onderzoek naar de tijd tot de zwangerschap wees niet op negatieve effecten van lood op de vruchtbaarheid bij de loodconcentraties in het moederbloed van minder dan 29 g/dl. Boven dit niveau werd echter een verband gevonden met een langere periode tot de zwangerschap, maar dit was gebaseerd op acht onderwerpen (Sallmen et al. 1995). In een onderzoek naar de blootstelling aan milieulood en reproductieve gezondheid in Mexico-Stad werd geen verband waargenomen tussen de loodconcentraties in het moederbloed (gemiddelde: 9 μg/dl) en de tijd tot de zwangerschap in het eerste jaar (Guerra-Tamayo et al. 2003). In de subset van vrouwen met bloedloodconcentraties boven 10 μg/dl was de kans dat zwangerschap na één jaar niet meer zou worden bereikt, vijf maal hoger dan het betrouwbaarheidsinterval 1,9-19.1) vergeleken met vrouwen met bloedloodconcentraties beneden 10 μg/dl. Hoewel de studies beperkt zijn, is er een suggestie dat bloedlood bij relatief lage concentraties kan leiden tot veranderingen in het begin van seksuele rijping en verminderde vruchtbaarheid. Deze bevindingen onderstrepen het belang van het overwegen van gevoelige markers van menselijke vruchtbaarheid in relatie tot blootstelling aan lood en dienen bevestigd te worden in studies die de methodologische beperkingen van eerder onderzoek kunnen aanpakken. Er is enig bewijs dat de biologische parameters van de moeder bij de zwangerschap kunnen worden gemoduleerd door een lage blootstelling aan lood (Tabacoa et al. 1994;Takser et al. 2005); het definitieve verband tussen blootstelling aan lood en de resultaten van de zwangerschap van de moeder is onduidelijk. lood is een gevestigde risicofactor voor hypertensie bij volwassenen (Hertz-Picciotto en Croft 1993); hypertensie is een van de meest voorkomende complicaties van de zwangerschap. Er zijn substantiële aanwijzingen dat loodschade aan het vasculaire endothelium (Vaziri en Sica 2004) en dat endotheliale disfunctie een belangrijke mediator is van hypertensie en pre-eclampsie bij zwangerschap (Karumanchi et al. 2005). De meest gebruikte classificatie van hoge bloeddruk in zwangerschap is die van de National High Blood Pressure Education Program Working Group (2000). De hypertensie in de zwangerschap wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger of een diastolische pres waarvan bekend is dat deze 90 mm Hg of hoger is dan die welke na 20 weken zwangerschap optreedt bij een vrouw met een eerder normale bloeddruk. De stijging van het loodgehalte in het bloed werd geassocieerd met zwangerschapshypertensie. Bij 3.851 vrouwen die vanaf 1979 1981 in een ziekenhuis in Boston werden afgeleverd, nam de incidentie van zwangerschapshypertensie en verhoogde bloeddruk bij bevalling significant toe naarmate het loodgehalte in het bloed steeg (gemiddelde bloedlood 6,9 + 3,3 μg/dl). Tijdens de bevalling waren de loodconcentraties correlerend met zowel de systolisch (Pearson r = 0,081, p = 0,0001) als de diastolisch (r = 0,051, p = 0,0002) bij de bloeddruk. μg/dl) maar niet onder niet-immigranten (gemiddelde bloedlood 1,9 μg/dl). Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen niet-proteïnaire hypertensie en hypertensie plus proteïnurie (preeclampsie), omdat de negatieve klinische resultaten nauwer met deze laatste te maken hebben. Ernstige hypertensie, gewoonlijk gedefinieerd als een systolische bloeddruk van ≥180 mm Hg of diastolische bloeddruk van ≥110 mm Hg, zelfs bij afwezigheid van proteïnurie, is geassocieerd met negatieve maternale en perinatale resultaten. In een transversale analyse van de primigrid-vrouwen van het derde trimester in Malta (N = 143) vergeleken de onderzoekers normotensieve vrouwen met zwangerschapshypertensie (Magri et al. 2003). De patiënten met hypertensie (gemiddelde bloedlood 9,6 + 6 μg/dl, N = 30) hadden significant hogere bloedloodconcentraties vergeleken met normotensieve controles (gemiddelde bloedloodconcentratie 5,8 + 3 μg/dl, N = 93). Er werd een onderzoek uitgevoerd naar vrouwen met zwangerschapsleeftijd van 30-41 weken in Teheran, Iran, om het verband tussen bloedloodgehalte en zwangerschapshypertensie (Vigeh et al. 2004) te beoordelen. De loodconcentraties van postpartumbloed waren significant hoger onder 55 gevallen met hypertensie (gemiddelde 5,7 + 2,0 μg/dL) in vergelijking met 55 jaar matched normotensieve controles (gemiddelde 4,8 + 1,9 μg/dL). De prevalentie van zwangerschapshypertensie is zelfs verhoogd bij een loodgehalte in het bloed van minder dan 5 μg/dl. Het onderzoek betrof een cohort van 705 vrouwen van 12-34 jaar die in een van de drie klinieken in New Jersey werden behandeld voor prenatale zorg met een gemiddelde (standaardfout) loodgehalte in het bloed, gelijk aan 1,2 + 0,03 μg/dl, en waarbij het bloed van de moeder in verband werd gebracht met zwangerschapshypertensie. Er zijn ook associaties gevonden tussen zwangerschapshypertensie en botlood. gemeld in een potentiële cohortstudie van 1.006 vrouwen van 16-44 jaar die werden opgenomen tijdens hun derde trimester in het zuiden van Los Angeles. Deze studie omvatte postpartummetingen van tibia en calcaneus botlood naast de loodconcentraties in het moederbloed. Zij ontdekten dat elke 10 μg/g toename van lood in het calcaneusbeen (bereik -30,6 tot 49,9 μg/g) gepaard ging met een bijna tweevoudig verhoogd risico op hypertensie in het derde trimester, een toename van de systolische bloeddruk in het derde trimester, en een stijging van 0,54 mm Hg in de derde diastolische bloeddruk. In een ander onderzoek van Vigeh et al. (2006), onder 396 postpartumvrouwen in Teheran, hadden 31 pre-eclampsieën een significant hoger loodgehalte in het bloed (gemiddelde 5,09 x 2,01 g/dl) vergeleken met 365 normotensieve controles (gemiddelde 4,82 x 2,22 g/dl) en significant hogere loodconcentraties in het navelstrengbloed (gemiddelde 4,30 x 2,49 g/dl) vergeleken met 3,5 x 2,09 μg/dl) (Vigeh et al. 2006). In Boston werd geen verband gevonden tussen het loodgehalte in het bloed en het risico op pre-eclampsie. Preeclampsie, een zwangerschapsspecifieke aandoening geassocieerd met verhoogde maternale en perinatale morbiditeit en sterfte, wordt gedefinieerd als a) de systolische bloeddruk van ≥140 mm Hg en/of diastolische bloeddruk van ≥90 mm Hg, beginnend na de 20ste week van de zwangerschap, en b) de proteïnurie van ≥300 mg per 24 uur. Preeclampsie wordt gewoonlijk geassocieerd met oedeem, hyperurikemie en een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid. De loodspiegel van het bloed is zo gesociëerd met het risico op pre-eclampsie, hoewel het bewijs minder duidelijk is dan voor zwangerschapshypertensie. Dawson et al. (2000) waargenomen significante verschillen tussen normotensieve (N = 20) en hypertensieve of pre-eclambtische (N = 19) zwangerschappen met betrekking tot rode bloedcellen. In haar onderzoek naar het verband tussen verhoogde bloedloodgehaltes en spontane abortus bevat zij een gedetailleerde samenvatting van studies met hoge bloedloodgehaltes, voornamelijk afkomstig uit de literatuur over industriële blootstelling in Europa in de 19de eeuw, maar weinig studies hebben betrekking op het risico op spontane abortus bij lagere blootstellingsniveaus. Van de studies die dit probleem hebben aangekaart, leveren de meeste rapporten beperkte aanwijzingen op ter ondersteuning van een associatie tussen moederbloedloodniveaus van 0 tot 30 μg/dl en een verhoogd risico op spontane abortus (Laudanski et al. 1991;Lindbohm et al. 1992;McMichael et al. 1986;Murphy et al. 1990;Tabaova en Balabaeva 1993). (Hertz-Piccioto 2000). Het sterkste bewijs tot nu toe is een prospectieve studie van zwangere vrouwen in Mexico-Stad, waarin de meeste tekortkomingen van eerdere studies werden onderzocht en een statistisch significante dosis-reactierelatie tussen de loodconcentraties in het moederbloed (gemiddelde 11,0 μg/dl) en het risico op spontane abortus werd aangetoond. Odds ratios for spontane abortus for the blood lead groups 5-9, 1014 en >15 μg/dl was respectievelijk 2, 3, 5,4 en 12,2 in vergelijking met de referentiegroep (<5 μg/dl) (p for trend = 0,03) met een geschat verhoogde kans op spontane abortus van 1,8 (95% CI = 1,1-3,1) voor elke 5 μg/dl in telling in bloedlood. In een andere studie van zwangere vrouwen (N = 207) uit Mexico-Stad (gemiddelde BLL 6,2 μg/dl) werd een toename in de bloedloodverhouding tussen moeder en bloed geassocieerd met een 12% hogere incidentie van spontane abortus (p = 0,02) (Lamadrid-Figueroa et al. 2007). In vergelijking met vrouwen met één of meerdere gemelde spontane abortussen (6.5 vs. 5,8 μg/dl); bij elke bijkomende abortus was de loodverhouding tussen het bloed en het bloed bij vrouwen gemiddeld 18% hoger (p < 0,01); bij vrouwen met een grotere loodverhouding tussen het bloed en het bloed kan het risico groter zijn voor miskramen vanwege een grotere beschikbaarheid van lood in het bloed, die gemakkelijker de placentabarrière doorkruist. Deze studies zijn enigszins tegenstrijdig, hoogstwaarschijnlijk te wijten aan methodologische verschillen in de opzet van het onderzoek, de omvang van het monster en/of de mate van controle voor het verwarren van de blootstelling aan prenatale lood. De meer recente en goed ontworpen studies wijzen uit dat de blootstelling aan moederlijk lood tijdens de zwangerschap omgekeerd gerelateerd is aan de groei van de foetus, zoals blijkt uit de duur van de zwangerschap en de kindermaat. Uit een onderzoek van Rothenberg e.a. (1999) onder de Mexicanen is gebleken dat over het 1-35 μg/dl-bereik van het bloed van de moeder bij 36 weken zwangerschap de geschatte reductie van de hoofdomtrek van het kind 1,9 centimeter was (95% CI; 0,9-3,0 centimeter). In een case-control-studie heeft Bound et al. (1997) een verhoogd risico gevonden tussen het leven in een gebied met een loodgehalte van meer dan 10 μg/l (ppb) en het geven van een kind met een neuralebuisdefect. Irgens et al. (1998), in een studie op registerbasis, bleek dat vrouwen die beroepsmatig blootgesteld waren aan lood, meer kans hadden om een kind met een neuralebuisdefect af te leveren dan vrouwen die niet aan lood waren blootgesteld (OR = 2,87, 95% CI = 1,1 6,4). In een case-control-studie uitgevoerd in het Baltimore-Washington Infanant Study (Jackson e.a. 2004) werd een relatie waargenomen tussen mathematical lead exposure en totale anomalous longocate return, hoewel deze relatie niet statistisch significant was. (OR: 1,57, 95%-BI: 0,64 tot 3,47). De blootstelling aan lood is geassocieerd met een verhoogd risico op zwangerschapshypertensie, maar het is onduidelijk of de door lood veroorzaakte verhoging van de bloeddruk tijdens de zwangerschap tot ernstige hypertensie of pre-eclampsie leidt. Zelfs milde zwangerschapshypertensie kan echter leiden tot verhoogde maternale en foetale controle, medische interventies en extra kosten voor de gezondheidszorg. Ook is het onduidelijk of de oorzaak van de oorzaak onduidelijk is, aangezien bestaande hypertensie de nierfunctie vermindert, wat op zijn beurt zou kunnen leiden tot het behoud van lood. Over het geheel genomen lijkt een verhoogd risico op spontane abortus in verband te worden gebracht met bloedloodwaarden van ≥30 μg/dl. Er zijn beperkte aanwijzingen dat het loodgehalte in het bloed van de moeder minder dan 30 μg/dl kan leiden tot een toename van het risico op spontane abortus, hoewel deze bevindingen nog bevestigd moeten worden in nader onderzoek. Maternale lead ex posure kan het risico verhogen voor premature bevalling en een laag geboortegewicht, hoewel de gegevens beperkt zijn en een bloedloodgehalte waarbij de risico's beginnen te stijgen niet is vastgesteld. De beschikbare gegevens zijn ontoereikend om de aanwezigheid of afwezigheid van een verband te bepalen tussen de blootstelling van het moederhoofd en ernstige aangeboren afwijkingen in de foetus. In een ander onderzoek was de postnatale lineaire groei negatief gerelateerd aan het prenatale loodgehalte in het bloed, hoewel de postnatale blootstelling aan lood in het bloed alleen werd verhoogd (Shukla et al. 1989). Baby's geboren op een moeder met een prenatale loodconcentratie hoger dan 7,7 μg/dl (het mediane niveau in het cohort) en waarvan het bloedlood tussen 3 en 15 maanden was ongeveer 2 centimeter korter op 15 maanden leeftijd (p = 0,01). Greene en Ernhart (1991) rapporteerden ook negatieve associaties tussen het prenatale loodgehalte en het geboortegewicht, de geboorteduur en de hoofdomtrek. Het is echter onduidelijk of de prenatale of postnatale blootstelling aan lood schadelijker is voor de ontwikkeling van de neurodevelopment. Er is aangetoond dat een aantal chemische stoffen, waaronder lood, zowel in experimentele diermodellen als bij mensen morfologische veranderingen in het zich ontwikkelende zenuwsysteem veroorzaken (Costa et al. 2004). Gezien de totale bloed-hersenbarrière in het zich ontwikkelende zenuwsysteem, kunnen kinderen gevoeliger zijn voor beledigingen tijdens de prenatale en vroege postnatale periodes (Bearer 1995; Rodier 1995; Weiss en Landrigan 2000). Dieronderzoek toont aan dat het centrale zenuwstelsel het orgaansysteem is dat het meest gevoelig is voor de ontwikkeling van mentale chemische letsels (Rodier 2004), met kwetsbaarheden die betrekking hebben op processen die kritiek hebben op de ontwikkeling van de neurodevelopment, zoals de vestiging van neuronen; migratie van neuronen; vestiging van synaptische verbindingen, neurotransmittersactiviteit, receptornummers; en depositie van myeline. Neuronen beginnen zich te vormen zelfs voordat de neurale buis sluit. De meeste cerebrale neuronen vormen tijdens het tweede trimester van de zwangerschap en migreren naar hun volwassen locatie ruim voor de geboorte (Goldstein 1990). Neuronale verbindingen zijn echter schaars bij de geboorte in vergelijking met de volwassenheid. Tijdens de eerste 24 maanden van het leven, synaptische dichtheid en cerebrale metabole snelheid dramatisch toenemen en in leeftijd van 3 jaar. De proliferatie van synapsen (synaptogenese) is cruciaal voor de vorming van elementaire circuits van het zenuwstelsel (Rodier 1995). Het is bekend dat lood ingrijpt in de synaptogenese en misschien ook in het snoeien (Goldstein 1992). Het interfereert met de gestimuleerde neurotransmittersremissie bij synapsen in de cholinerge, dopaminerge, noradrenergische en GABer gic systemen (Cory-Slechta 1997; Guilarte et al. 1994). Het vervangt calcium en zink als een tweede boodschapper in ion-afhankelijke gebeurtenissen. Deze afwijkingen in de neurotransmittersremissie zouden de normale organisatie van synaptische verbindingen (Bressler en Goldstein 1991) kunnen verstoren. De hersenen worden beschermd tegen grote moleculaire verbindingen in het bloed door de bloedhersenbarrière, die ontstaat door nauwe kruisingen tussen endotheelcellen in hersenbloedschepen (Goldstein 1990). De ontwikkeling van deze barrièrefunctie begint in utero en gaat door gedurende het eerste levensjaar (Goldstein 1990). Uit een groot aantal onderzoeken blijkt overtuigend dat de prenatale blootstelling aan lood schadelijk is voor de ontwikkeling van kinderen (tabel 2 - 1). In het merendeel van de eerste verkennende studies werden veel kinderen blootgesteld aan prenatale blootstelling van meer dan 10 μg/dl. Verschillende studies rapporteerden significante omgekeerde associaties met het neurogedrag Dietrich et al. 1987a,b; Ernhart et al. 1987;Shen et al. 1998; Een onderzoek wees uit dat de vertragingen in de vroege ontwikkeling grotendeels werden weggewerkt als de postnatale blootstelling aan lood laag was in de pre-schooljaren, maar meer persistent bleek te zijn onder kinderen waarvan de postnatale loodconcentraties ook hoger waren dan 10 μg/dl. Van 19 tot 24 jaar (Wright et al. 2008) is er ook een relatie tussen prenatale loodconcentraties in het bloed en het begin van schizofrenie tussen de late tieners en begin jaren '20 (Opler et al. 2004(Opler et al., 2008) Er zijn echter geen aanwijzingen gevonden voor prenatale loodeffecten (b.v. Baghurst et al. 1992; Bellinger et al. 1992; Cooney et al. 1989aCooney et al. 1989bDietrich et al. 1990Dietrich et al., 1993Ernhart et al. 1989;McMichael et al. 1988). In een onderzoek in Mexico-Stad werd vastgesteld dat de navelstreng van het navelstrengbloed en het moederbeen loodniveaus onafhankelijk werden geassocieerd met covaria-gezuiverde scores op 2 jaar leeftijd op de Mental Development Index score van de Bayley Scales of Babyn Development zonder bewijs van een drempel. Maternale bloedloodspiegel vroeg in het tweede trimester en in het derde trimester was een significante voorspeller voor bepaalde maten van geestelijke en psychomotorische ontwikkeling op de leeftijd van 2 jaar (Wigg et al. 1988). In een andere studie in Mexico-Stad was de bloedloodspiegel van het moederlichaam in het eerste trimester een bijzonder sterke voorspeller van de neuroontwikkeling op leeftijd van 2 jaar. De opname van het loodgehalte van navelstrengen in het model gaf aan dat het een significante voorspeller was van de ontwikkeling van de psychomotor, zelfs toen de analyses werden beperkt tot kinderen met een loodgehalte dat nooit hoger was dan 10 μg/dl. Uit de prenatale blootstelling aan lood rond 28-36 weken zwangerschap (derde trimester) bleek een sterkere voorspeller te zijn van een verminderde intellectuele ontwikkeling bij kinderen van 6 tot 10 jaar dan de tweede trimester (12-20 weken) blootstelling, maar in het eerste trimester van de zwangerschap werd de prenatale blootstelling niet gemeten. Jedrychowski et al. (2008) vond een hoger risico op een score in de groep met hoge risico's bij de Fagan Test of Intelligence op 6 maanden leeftijd, toen het navelstrengbloed hoger was. Er is geen drempel vastgesteld voor de negatieve effecten van lood op de ontwikkeling van de zenuwcellen (Centers for Disease Controval and Prevention 2004). Recente aanwijzingen wijzen er zelfs op dat de dosis-effectrelatie supralineair kan zijn, met stekelere dosisreacties beneden de 10 μg/dl dan boven de 10 μg/dl (Bellinger and Needleman 2003; Kordas et al. 2006; Lanphear et al. 2000); In de grootste studie van dit probleem, samengevoegde gegevens over 1.333 kinderen die hebben deelgenomen aan zeven longcohortonderzoeken op basis van internationale populatie en die vanaf de geboorte of kinderjaren tot 5 10 jaar werden gevolgd. Bij kinderen met een maximaal loodgehalte in het bloed van <7,5 μg/dl, was de daling van een bepaald IQ op basis van een bepaald niveau voor een bepaalde toename in het bloed significant groter dan de daling waargenomen bij kinderen met een maximalgehalte van >7,5 μg/dl. μg/dl. Deze door lood veroorzaakte biochemische afwijkingen in de hersenen gaan gepaard met verminderde prestaties op een breed scala van tests van het leren en het geheugen in een verscheidenheid aan diermodellen en er is geen drempel vastgesteld voor deze schadelijke effecten (White et al. 2007).Edemiologisch bewijs voor de neuro-ontwikkelingseffecten van lood In een ander onderzoek dat in Mexico-Stad werd uitgevoerd, werd een toename van het loodgehalte in het moederbloed in het derde trimester verkregen met een verminderd vermogen van neonaten om zich te stillen en gedurende de eerste 30 levensdagen te troosten (Rothenberg et al. 1989). Uit een aantal van de toekomstige studies blijkt dat de negatieve effecten van de blootstelling aan lood bij jonge kinderen op de ontwikkeling van de zenuwcellen tot het tweede decennium van het leven aanhouden (Bellinger et al. 1992; Fergusson et al. 1997;Ris et al. 2004; en niets te maken hebben met veranderingen in het latere bloedloodgehalte (Burns et al. 1999;Tong et al. 1998); administratie van het chelaatmiddel succimeer aan kinderen met een loodgehalte in het bloed van 20-44 μg/dl heeft de toxiciteit van de neuroontwikkeling niet voorkomen of omgekeerd (Dietrich et al. 2004;). De resultaten van recente cohortstudies wijzen erop dat de prenatale blootstelling aan lood in het bloed bij de moeder minder dan 10 μg/dl omgekeerd gerelateerd is aan de ontwikkeling van het neurogedrag, onafhankelijk van de effecten van postnatale blootstelling, terwijl de loodgebonden verschillen in de test score klein zijn wanneer ze worden gezien als een potentiële verandering in de score van een individueel kind, terwijl ze veel belangrijker worden gezien als een verschuiving in de gemiddelde score binnen een populatie (Bellinger 2004).Het mechanisme(s) waardoor de blootstelling aan lood op lage niveaus, zowel prenatale als postnatale, negatieve gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van het neurobehaviorale systeem, hoewel de experimentele gegevens de betrokkenheid van veel routes ondersteunen. Aangezien er geen duidelijke drempel is waaronder geen schadelijke effecten van lood voorkomen, heeft het CDC niet aangetoond dat er sprake is van een toegestane blootstellingsniveau, een niveau van zorg of een andere heldere lijn die bedoeld is om een veilig of onveilig niveau van blootstelling aan te geven voor zowel moeder als foetus. In plaats daarvan past het CDC de volksgezondheidsprincipes van preventie toe wanneer dit verstandig is. Er worden specifieke aanbevelingen gedaan in de rest van deze richtlijnen. # HOOFDSTUK 3 BIOKINETICS EN BIOMARKERS OF LEAD in PRENNANCY and LACTATION # key points - Er is geen enkele test beschikbaar om de totale loodlast van het lichaam vast te stellen; biologische markers (biomarkers) moeten worden gebruikt om de loodlast van het moederlijk lichaam te schatten en om de looddoses voor de foetus of het kind tijdens de zwangerschap of de lactatie vast te stellen. De meting van botlood is echter vrijwel uitsluitend een re-search-instrument, en studies hebben aangetoond dat sommige van de eerder verworven maternale loodvoorraden van het bot tijdens de zwangerschap en lactatie worden gemobiliseerd. - lood kruist gemakkelijk de placenta via passieve diffusie en wordt al aan het einde van het eerste trimester gemeten in de foetushersenen, zodat primaire preventie van blootstelling in het bijzonder belangrijk is om de risico' s te verminderen. - lood is aangetoond in de borstmelk van vrouwen in populatiestudies; de beschikbaarheid van kwalitatief hoogstaande gegevens om het risico op toxiciteit voor het kind tijdens de lactatie te beoordelen is echter beperkt. - Gezien de moeilijkheid bij het nauwkeurig en nauwkeurig meten van sporen van lood in de menselijke borstmelk, is routinematige meting van het lood in de borst op dit moment niet gerechtvaardigd voor routinematige klinische toepassing. Het doel van dit hoofdstuk is het bespreken van de biologische markers (biomarkers) die zijn voorgesteld om de loodlast te evalueren en om een samenvatting te geven van ons huidige inzicht in de biokinese van lood tijdens de zwangerschap en lactatie. Er is geen enkele test beschikbaar om de totale loodlast in het lichaam vast te stellen, aangezien lood in alle lichaamsvochten en weefsels, inclusief het bot, aanwezig kan zijn. Biomarkers moeten worden gebruikt om de loodlast van het lichaam te schatten en om de looddoses bij de foetus tijdens de zwangerschap en bij de zuigeling tijdens de lactatie vast te stellen. Bepaalde biomarkers van de looddoses bij de foetus tijdens de zwangerschap zijn goedgekeurd als blootstellingsmaatstaven, waaronder het meten van lood uit het veneuze bloed van de moeder tijdens de zwangerschap en het navelstrengbloed bij de bevalling, en het meten van lood in het moederbot met behulp van de niet-invasieve techniek van de K-x ray fluorescentie. Elk van deze biomarkers levert een onafhankelijk niveau van informatie over de blootstelling van foetus lood; samen zijn ze van cruciaal belang om te begrijpen of loodtoxiciteit varieert op basis van het tijdstip van blootstelling, cumulatieve versus acute dosis, en verdeling van lood tussen rode cellen en plasma. Variabiliteit van de individuele loodconcentraties in het bloed en beperking van de nauwkeurigheid van de meettechnieken, met inbegrip van grenswaarden voor detectie, afronding, analysemethoden en regressie tot het gemiddelde, vormen een uitdaging voor een betrouwbare bepaling van de loodgehaltes in het bloed, vooral wanneer de loodgehaltes in het bloed laag zijn. Andere biomarkers zijn gebruikt of voorgesteld, meestal vanwege het relatieve gemak en het niet-invasieve karakter van inzamelingsprocedures, zoals haren, spijkers, tanden, speeksel, urine, uitwerpselen, meconium, placenta en zaadcellen. Het gebruik van deze alternatieven zoals biomarkers voor interne dosis is echter niet aangetoond. In aanvulling op de afwezigheid van consistente, gevalideerde analytische methoden en standaard referentiematerialen voor deze biomarkers, zouden zij ook de uitdaging van externe besmetting moeten overwinnen (Barbosa et al. 2005). Het bloedlood is tot op heden de meest gebruikte en gemakkelijk beschikbare biomarker van blootstelling met stan dard meeteenheden in microgram per deciliter (1 μg/dl - 0,0484 μmol/l) na verwijdering van de stof uit de omgeving, neemt de loodconcentratie in het bloed in het begin relatief snel af; de aanvankelijke halfwaardetijd van lood in het bloed bedraagt ongeveer 35 dagen (Rabinowitz et al. 1976); deze eerste snelle daling wordt gevolgd door een langzame continue daling gedurende enkele maanden tot jaren. Naast het lood uit exogene bronnen vertegenwoordigt het bloed de bijdrage van eerdere blootstelling aan het milieu uit endogene botten. Het bij de bevalling ingezamelde navelstrenglood van de navelstreng is veel gebruikt als maat voor de blootstelling van de foetus (Harville et al. 2005;Satin et al. 1991;Scanlon 1971;Rothenberg et al. 1996); lood dat gemakkelijk de placenta door de passieve diffusie kruist (Goyer 1990;Silbergeld 1986) en de concentratie van de foetale bloedlood in hoge mate correleert met de concentratie van de moederbloed (Goyer 1990). Een enkele bloedloodtest kan echter niet duiden op cumulatieve blootstelling aan lood en kan niet voldoende zijn om de volledige aard van het ontwikkelingsrisico voor de foetus/fant vast te stellen. Fysiologische veranderingen, zoals het verminderen van hematocriet, verzadiging van de loodbindingscapaciteit van rode cellen en verhoogde absorptie van lood in het lichaam, kunnen de interpretatie van loodgehaltes in het bloed tijdens de zwangerschap beïnvloeden. Bovendien is het in de experimentele literatuur bekend dat de kwetsbaarheid van het ontwikkelen van orgaansystemen, waaronder de hersenen, voor milieutoxiciteit tijdens de zwangerschap sterk kan verschillen (Mendola 2002). De overgrote meerderheid van het lood in het bloed is gebonden aan erytrocyten (DeSilva 1981), maar het bloed is het bloeddeel waaruit lood beschikbaar is voor de celmembranen (Cavalleri et al. 1978). Een begrip van hoe de loodconcentratie in het bloed gerelateerd is aan de loodconcentratie in het gehele bloed is belangrijk. Plasma loodconcentraties in het bloed van 0,1 tot 5,0% van de loodconcentratie in het gehele bloed zijn gemeld (Desilva 1981; Ong et al. 1986). Hoewel de loodconcentratie in het gehele bloed sterk is afgestemd op de loodconcentraties in het bloed, oefenen loodconcentraties in het bot en andere weefsels (met name trabecular bot) een extra onafhankelijke invloed uit op de loodconcentraties in het bloed uit. Recente gegevens wijzen erop dat de bloedloodverhouding tussen het bloed en het bloed onderling zeer sterk kan verschillen (Hu 1998; Lamadrid-Figueroa e.a. 2006), die vragen oproep doet rijzen over het gebruik van heel het bloed in het bloed als een combinatie van lood in het bloed en de foetus, Goyer 1990;). Het is echter niet waarschijnlijk dat het meten van het bloed van de moeder in het bloed een praktisch nuttig hulpmiddel zal worden: de meth-ods die nodig zijn om het bloed van de foetus nauwkeurig te meten, zijn moeilijk en vereisen speciale apparatuur en ultraschone technieken (Smith et al. 1998). Recente gegevens wijzen er bovendien op dat de winst bij het gebruik van metingen van het bloedlood tijdens de zwangerschap om de foetus/fant-resultaten te voorspellen slechts bescheiden is. Dit biomarker kan dan ook een nuttig onderzoeksinstrument zijn voor het begrijpen en opsporen van de gezondheidseffecten van de blootstelling aan milieulood, maar kan op dit moment niet worden aanbevolen als een klinische hulpmiddel. # Bone Lead Bone is een dynamisch reservoir voor lood, in constante uitwisseling met bloed- en zachte weefselelementen (Rabinowitz 1991; Tsaih et al. 1999). Omdat meer dan 90% van het lood in het volwassen menselijk lichaam in het bot wordt opgeslagen, is er de mogelijkheid van een herverdeling van de cumulatieve loodvoorraden van bot in het bloed tijdens periodes van verhoogde botomzetting, zoals zwangerschap en lactatie. Het lood in het bot heeft een halveringstijd van jaren tot decennia en weerspiegelt daarom cumulatieve loodblootstelling (Hu et al. 1998). Meting van lood in het bot met behulp van een niet-invasieve, in-vivo-methode met behulp van X-ray fluorescentie (XRF) maakt een epidemiologische evaluatie mogelijk van de impact van de behouden lichaamlast van lood (Hu 1998). Gezien de correlatie van het loodgehalte in de borstmelk met het loodgehalte in het bloed van de moeder- en zuigeling, kan lood in de melk worden gebruikt als indicator voor zowel de moeder- als de neonatale exposures (Hallén et al. 1995). In studies met lood in de menselijke borstmelk zijn concentraties waargenomen van meer dan drie niveaus van grootte, van minder dan 1 tot meer dan 100 μg/l (ppb) (Chatranon et al. 1978;Gulson et al. 1997;Larsson et al. 1981;Murthy en Rhea 1971); deze verschillen zijn deels te wijten aan werkelijke verschillen in de blootstelling van de bevolking over de tijd en geografische locatie (Solomon en Weiss 2002). Het gebruik van lood- acetaatzalf (Knowles 1974), lood in de tepelschilden (Knowles 1974; Newman 1997), folie van alcoholdoekjes die gebruikt worden bij het verzamelen van monsters, en latex laboratoriumhandschoenen (Friel et al. 1996). Voorbehandeling van biologische materialen is ook onderhevig aan onbedoelde toevoeging van verontreinigingen uit chemische reagentia, verteringsmiddelen en luchtverontreinigende deeltjes (Coni et al. 1990;Stacchini et al. 1989). De hoeveelheid lood in het bot hangt af van de voorgeschiedenis van de individuele blootstelling aan lood. Smith et al. (1996) heeft vastgesteld dat het bot 40%-70% van het lood in het bloed van de blootgestelde personen in het milieu heeft veroorzaakt, wat aangeeft dat het skelet een belangrijke endogene bron van lood kan zijn. Door onderzoek naar de loodsentelling bij een klein aantal zwangere vrouwen die onlangs in Australië werden opgenomen (en zwangere Australische controles), konden Gulson en zijn collega's (1997) aantonen dat de bijdrage van het skelet aan het bloed van de moeder tijdens de zwangerschap en lactatie is toegenomen. Het lood in het moedervoedsel en het bot was de belangrijkste bijdrage aan het bloedloodgehalte in het bloed van de moeder (Gulson 1998a) en de relatieve bijdrage van het bot aan het loodgehalte in het bloed is afhankelijk van de voorgeschiedenis van de blootstelling van de individuen. De analyse van lood in de borstmelk wordt bemoeilijkt door het vetgehalte van de menselijke melk, dat tijdens het voeden en tijdens de lactatie verandert (Sim en McNeil 1992). Elke verdeling van lood in de vetlaag van de melk moet in de analyse worden opgenomen, wat leidt tot het probleem van ofwel verdere besmetting ofwel verlies tijdens de intensieve drogeringsprocedure die vaak wordt gebruikt om melkstalen voor analyse voor te bereiden. Er zijn verscheidene gevallen gemeld van verhoogde bloedloodmetingen tijdens de zwangerschap (Mayer-Popken et al. 1986;Ryu et al. 1978; de meeste transversale onderzoeken naar de bloedloodconcentraties tijdens de zwangerschap hebben aangetoond dat de bloedloodconcentraties tijdens de zwangerschap ten minste tot aan de eerste helft van de zwangerschap afnemen (Alexander en Delves 1981;Bonithon-Kopp et al. 1986;Gershanik et al. 1974). Er is geen verschil in BLL gevonden tussen de verschillende stadia van de zwangerschap (weken 14-20, weken 30-36, en bevalling). Echter, BLL's werden geassocieerd met de zwangerschapsweek van de meting, met niveaus die afliepen na week 12. Bij vrouwen met een lage calciumopname in de voeding, zowel in de jongere als in de oudere leeftijdsgroepen, was de toename van de zwangerschap sterker. Gelet op de moeilijkheid om loodsporen nauwkeurig en nauwkeurig te meten in de menselijke borstmelk, is routinematige meting van lood in de borstmelk niet gerechtvaardigd voor klinische toepassingen. Dit zal alleen praktisch zijn in onderzoeksinstellingen of in bepaalde verzachtende omstandigheden, uitgaande van het feit dat een gekwalificeerd laboratorium geïdentificeerd kan worden. Dit lood bereikt menselijke foetustises is al vele jaren bekend (Barltrop 1969; Kehoe et al. 1933;Thompset en Anderson 1935). Barltrop (1969) heeft gedurende de zwangerschap van elk trimester monsters van het bloed van de foetus verzameld en heeft geen herkenbaar patroon gevonden, maar heeft kunnen aantonen dat de loodconcentratie in het bloed van de moeder sterk samenhangt met navelstrenglood, wat wijst op transplacentaire beweging van het lood tot de foetus. In feite kruist lood gemakkelijk de placenta door passieve verspreiding (Goyer 1990;Silbergeld 1986) en lood wordt gemeten in de foetushersenen al vanaf het einde van het eerste trimester (13 weken) (Goyer 1990). Thompson et al. (1985) stelde een geval vast van een verhoogd loodgehalte in het bloed van de moeder en de zuigeling in een vrouw met een voorgeschiedenis van loodvergiftiging in de kinderheid, maar geen blootstelling tijdens de zwangerschap of gedurende 30 jaar daarvoor. Manton (1985) rapporteerde een stijging van het bloedloodgehalte van zijn vrouw tijdens de zwangerschap, samen met veranderingen in de specifieke lood-isotopische verhoudingen, wat erop wees dat de bijdragen aan het bloed tijdens de zwangerschap niet overeenkomen met een externe bron. Recente studies hebben aangetoond dat tijdens de zwangerschap en lactatie de loodopslag van beenderen wordt gemobiliseerd (Gulson et al. 1997); door onderzoek naar de lood-isosomatische verhouding bij een klein aantal zwangere vrouwen die onlangs in Australië waren gemobiliseerd (en zwangere Australische controles), hebben Gulson en collega's (1997) aangetoond dat de bijdrage van het skelet aan het bloed tijdens de zwangerschap is toegenomen. Na meer dan 300 Hispanic-Amerikaanse vrouwen met een loodgehalte in het bloed tijdens de zwangerschap, bleek dat de loodconcentraties in het bloed significant werden beïnvloed door botlood. Markowitz en Shen (2001) rapporteerden een geval van een daling van de loodconcentratie in het bot in combinatie met een toename van het loodgehalte in het bloed tijdens de zwangerschap en de vroege postnatale periode. Volgens schattingen is tijdens de lactatie tot 5% of meer van de botmassa gemobiliseerd (Hayslip et al. 1989;Sowers 1996); daarom bestaat de mogelijkheid tot herverdeling van de cumulatieve loodvoorraden van het bot in het bloed, waardoor de bloedsomloop van de moeder tot gevolg heeft. Gulson et al. (1998a) ontdekte dat de mobilisatie van lood uit het bot na de zwangerschap tot 6 maanden na de bevalling tot een niveau hoger was dan tijdens de zwangerschap. Zij kwamen tot de conclusie dat de voornaamste bronnen van lood in de borstmelk maternale botten en dieet waren. De analyse van de isotoopverhouding gaf aan dat het extra lood afkomstig was van het moederbeen. Er was geen verband tussen de afname van de vertebrale of femurhalsbeenderen en de veranderingen in de loodconcentratie van het moederbloed gedurende 6 maanden lactatie in 58 overwegend arme Hispanische moeders met een lage gemiddelde loodconcentratie in het bloed van 2,35 μg/dl bij opname in de studie (32 tot 38 weken zwangerschap). Bij hogere bloedconcentraties werd echter een toename van de loodconcentratie in het bloed waargenomen van 1,4 μg/dl bij vrouwen die uitsluitend borstvoeding gaven ten opzichte van vrouwen die gestopt waren met borstvoeding. Sindsdien is aangetoond dat de concentratie van lood in de borstmelk positief is. Uit talrijke studies blijkt dat het loodgehalte in het bloed van de moeder en de navelstreng, gemeten bij de bevalling, sterk correleert (Baghurst et al. 1991;Harville et al. 2005;Rothenberg et al. 1996), wat een bijna perfecte lineaire relatie suggereert. De meeste gegevens wijzen erop dat het loodgehalte in het navelstreng, gemeten in het navelstrengbloed, vaak lager is dan het loodgehalte in het moederbloed bij de bevalling (Carbonne et al. 1998;Goy er 1990); sommige studies hebben echter aangetoond dat het loodgehalte in het bloed van de foetus, gemeten in het navelstrengbloed, hoger is dan het loodgehalte in het moederbloed bij de bevalling (Harville et al. 2005;Rothenberg et al. 1996). Van 12 weken zwangerschap tot bevalling werd een lage sociaal-economische status vastgesteld om factoren te bepalen die de relatie tussen het bloed van de navelstreng en het bloed van de moeder verklaren: vanaf 245 monsters van het bloed van de moedercellen, die door vrouwen met een incidenteel alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, hoge inname van melk en spontane abortussen werden geboren met lood van het lagere bloedkanaal en waarbij maternale leeftijd, het gebruik van loodgeglazuurd aardewerk en ingeblikte voedingsmiddelen werden geassocieerd met een verhoogd loodgehalte in het bloed van de navelstrengen. Zij stelden vast dat het loodgehalte van het navelstrengbloed in het bloed na bevalling in 33% van de gevallen hoger was dan het loodgehalte in het moederbloed, voornamelijk beïnvloed door de leeftijd van de oudere moedermoeder en de lagere melkconsumptie. De auteurs stelden vast dat de meetbare invloed van het bloed van de moeder op het bloed van de bevalling beperkt was tot de vier tot acht weken voorafgaand aan de bevalling. Harville et al. (2005) bestudeerde factoren die van invloed waren op het verschil tussen de loodwaarden van het moeder- en navelstrengbloed om vast te stellen waarom sommige baby's een hogere blootstelling ten opzichte van de lichaamlast van hun moeder krijgen dan andere. Zij ontdekten dat hogere bloeddruk en alcoholconsumptie van het moederlijk bloed geassocieerd werden met een hoger snoer lood ten opzichte van het hoofd van de moeder. Hogere maternale hemoglobine en aanwezigheid van de sikkelceltrek werden geassocieerd met lood van het lagere snoer in het bloed in vergelijking met het bloed van de moeder, wat erop wijst dat de ijzerstatus een belangrijke factor kan zijn voor de overdracht van lood in het moederfaal over de placenta. De modellen wezen erop dat de bijdragen uit endogeen (been) en exogene (milieu) bronnen relatief gelijk waren en dat het plasmalood van de moeder onafhankelijk is van het lood in het bloed van de moeder. - Risicofactoren voor de blootstelling van zwangere vrouwen verschillen van die van jonge kinderen. Dieronderzoek ondersteunt de menselijke gegevens. Met behulp van stabiele loden isotopen in de aap, ontdekten de onderzoekers dat de mobilisatie van botlood in het eerste trimester met 29% tot 56% is verminderd, gevolgd door een toename van het tweede en derde trimester (Franklin et al. 1997). De verhogingen waren tot 44% ten opzichte van de basisniveaus. Verdere analyse van het moederbeen en het foetusbeen en de weefsels toonde aan dat van 7% tot 39% van het lood in het foetusskelet afkomstig was van het moederbeen. De blootstelling aan lood in de Verenigde Staten verschilt per populatiesubgroep en geography; daarom moeten de volksgezondheidsinstanties geraadpleegd worden voor communautaire risicogegevens. - De blootstelling van het dier aan lood in het hoofd van het moederbeen is mogelijk voor vrouwen met een significante voorafgaande blootstelling aan lood; de meeste vrouwen met een bloedloodgehalte dat kenmerkend is voor de Verenigde Staten zullen waarschijnlijk geen substantiële lasten voor hun baby's met zich meebrengen. Dit hoofdstuk behandelt de verdeling van het loodgehalte in het bloed bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, de voor deze populatie relevante risicofactoren en de bronnen van blootstelling aan lood, de informatie over de verdeling van het loodgehalte in het bloed bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten is afgeleid van transversale onderzoeken, case-reports en epidemiologisch onderzoek. Uit directe, zij het beperkte informatie over de verdeling van het loodgehalte in het bloed in zwangere vrouwen en de beschikbare aanvullende informatie over het loodgehalte in het bloed bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en in beroepssituaties blijkt dat de risico' s voor de blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen verschillen van die bij jonge kinderen. Voor zwangere vrouwen zijn de recente immigratie en de praktijk van pica belangrijke risico's voor het loodgehalte in het bloed van ≥5 μg/dl. De blootstelling aan lood in het werk en de voedingsstatus zijn ook belangrijke factoren die een evaluatie rechtvaardigen. Bepaalde culturele specifieke praktijken, zoals het gebruik van alternatieve geneesmiddelen of geïmporteerde cosmetica en het gebruik van traditioneel loodhoudend geglazuurd aardewerk voor het bereiden en opslaan van voedsel, zijn belangrijke risicofactoren voor de blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen (Centers for Disease Control and Prevention 2004); sommige bevolkingsgroepen, zoals immigranten, lopen meer kans op blootstelling aan deze bronnen. De verdeling van het loodgehalte in het bloed onder de U.S. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd bestudeerden de determinanten van het loodgehalte in het bloed in de V.S. vrouwen in de vruchtbare leeftijd op basis van gegevens van NHANES III (1988-1994). Het geometrisch gemiddelde loodgehalte in het bloed bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 49 jaar (N = 4,393) was respectievelijk 1,78 μg/dl (spreiding 0.731.1) ongeveer 30%, 6% en 1% van de vrouwen had een loodgehalte in het bloed van respectievelijk ≥2,5 μg/dl, ≥5 μg/dl, en ≥10 μg/dl. Een aantal factoren werd geassocieerd met hogere loodconcentraties in het bloed, waaronder hogere maternale leeftijd, Zwart- of Hispanisch ras/etnische leeftijd, wonend in het noordoostelijk gebied of in stedelijke gebieden, lagere onderwijsniveaus, armoede, lager hematocrit, lager hematotoxiciteit, hoger alcoholgebruik, hogere protoporphyrinegehalte in het bloed. (1988(1989)(1990)(1991) Bovendien blijkt uit recente gegevens dat de absorptie van het bot tijdens de zwangerschap bij alle vrouwen toeneemt (zie hoofdstuk 3). Hoewel dit geen probleem is voor de meeste vrouwen met een in de Verenigde Staten typisch loodgehalte in het bloed, kan de blootstelling van de foetus aan lood door de mobilisatie van het moederbeen eerder in de Verenigde Staten of in hun land van herkomst een zorg zijn voor vrouwen met een significante blootstelling aan lood. Een aantal studies hebben aangetoond dat de status van immigranten een primaire risicofactor is voor loodvergiftiging bij vrouwen en jonge kinderen in de Verenigde Staten Teramerifar et al. 2008). Immigrantenstatus is een risicofactor voor bloedloodgehaltes die veel hoger zijn dan de gelijktijdige bloedloodgehaltes in de Amerikaanse vrouwen in de vruchtbare leeftijd op ten minste drie manieren. Ten eerste kunnen vrouwen uit landen waar relatief hoge loodconcentraties endemisch zijn, hoge cumulatieve lichaamslasten van lood dragen. (appendices III en V geven informatie over loodbronnen en culturele specifieke producten die geassocieerd worden met specifieke landen of regio's.) Brown et al. (2000) onderzochten determinanten van loodconcentraties van bot en bloed in vrouwen in Mexico-Stad tijdens de vroege postnatale periode en stelden vast dat leeftijd en tijd van moeders in Mexico-Stad, een gebied met een hoge omgeving van loodverontreiniging, sterke voorspellers waren. Bovendien kunnen deze risico's worden verergerd door vertragingen bij de identificatie en het beheer van loodvergiftiging. Van de 75 zwangere vrouwen met een bloedloodgehalte van ≥15 μg/dl werden er in het jaarverslag 2006 gegevens verstrekt over de preventie van loodvergiftiging in New York City. Van deze 75 vrouwen was 99% in het buitenland geboren (68% kwam uit Mexico) en 73% over het gebruik van geïmporteerde producten tijdens de zwangerschap, waaronder levensmiddelen, specerijen, kruidenmiddelen, aardewerk en cosmetica. Geen van de vrouwen werd blootgesteld aan lood op het werk. gemeld over 33 zwangere vrouwen in New York City met een bloedloodgehalte van 20 μg/dl of hoger vastgesteld vanaf 1996-1999 door het New York City Department of Health and Mental Hygiene bloedlodenbewakingsprogramma. Van de 4,814 vrouwen die verzorging zoeken, werd 91% in het buitenland geboren en 9% in het Verenigd Koninkrijk. Deze gegevens uit een medische kliniek in een binnenstedelijke staat suggereren dat prenatale blootstelling aan lood disproportioneel optreedt tijdens de zwangerschap van migrantenvrouwen uit bepaalde landen en voorkomt in een preva lence die hoog genoeg is om universele bloedlodentests te rechtvaardigen (zie studie 4 -1). handley et al. (2007) bestudeerde 214 vrouwen in 2002-2003 die werden opgenomen in gezondheidsklinieken in Monterey, Californië, voor hun prenatale zorg. De studiepopulatie was 95% latina en 87% werd geboren in Mexico. 66% van de vrouwen werd geboren in Oaxaca, Mexico. De prevalentie van bloedloden ≥10. In de studiepopulatie was de concentratie van μg/dl 12%, veel hoger dan de gelijktijdige concentratie van lood in het bloed in de VS in het algemeen, vrouwen met een loodgehalte in het bloed van 10 g/dl waren eerder geboren in Oaxaca (96%), meer kans om voedsel te eten dat geïmporteerd werd uit Mexico (84%), en meer kans om een vriend of familielid te hebben van "lood in hun bloed" (28%). De recente immigratie naar de Verenigde Staten en het gedrag van zwangere vrouwen zijn risicofactoren waarvan is aangetoond dat ze besmet zijn met lood boven de achtergronden van zwangere vrouwen, hoewel ze gedragswijzen zijn voor andere bronnen van lood. Vrouwen met een vriend of een familielid geïdentificeerd met lood blootstelling boven de achtergrond niveaus zijn ook meer kans op verhoogde loodconcentraties in het bloed (Handley et al. 2007). Bij de toevoeging is gebleken dat de unieke physiologie van zwangerschap en lactatie leidt tot een toename van de botomzetting en dus tot hogere maternale BLL's. De voeding kan een rol spelen in de mate waarin lood wordt geabsorbeerd en de omvang van de botomzetting. Het is nuttig om de bronnen van loodexposies bij zwangere vrouwen te beoordelen en bij de ontwikkeling van interventies ter voorkoming en/of onderbreking van de blootstelling aan lood. Hoewel de definities van de formele pica verschillen, is het gedrag van alle definities van de pica een patroon van doelbewuste inname van non-foodproducten. Sommige definities zijn uitsluitend gericht op het eetgedrag (bijvoorbeeld in Medline wordt pica gedefinieerd als "een patroon van het eten van non-food materialen (zoals vuil of papier)" (Medline Plus 2009). De westerse geneeskunde heeft de pica gezien als een aberrant en ongezond gedrag, een eetstoornissen of een psychiatrisch diagnose. Bijvoorbeeld, de Amerikaanse psychiatric Association definieert pica als de "compulsive eating or approach for nonnutritive substances, either non-food items (b.v., clay, soil) of sommige voedselbestanddelen (b.v. zetmeel, ijs), die langer dan een maand aanhouden" (Amerikaanse psychiatric Association 1994). 1996;Hunter and de Kleine 1984) De Grieken en Romeinen gebruikten klei voor de behandeling van verschillende medische aandoeningen. Bepaalde katholieke sektes in Midden-Amerika verkochten eeuwenlang met christelijke taferelen gegrifte clay pillen, bekend als tierra santa, die gezegend zijn voor de verkoop en waarvan wordt aangenomen dat ze gezondheidsbevorderende eigenschappen hebben, kunnen in heel Mexico en Midden-Amerika worden gebruikt. Kleipillen worden ook geproduceerd en verkocht in vele delen van Afrika en worden over het algemeen niet voor religieuze of gezondheidsdoeleinden gegeten, maar voor hun smaak en textuur. Van de 124.345 baby's die in 2003 in New York werden geboren, was 52% bestemd voor moeders die buiten de Verenigde Staten zijn geboren (New York Vital Statistics). Aangezien veel van de bronnen van lood voor zwangere vrouwen verband houden met culturele praktijken, eerdere blootstelling en bepaalde beroepen, is het voorkomen van verhoogde bloedloodconcentraties onder zwangere vrouwen in New York City waarschijnlijk hoger dan het gemiddelde in de VS. Een evaluatie achteraf van zwangere vrouwen die prenatale zorg zoeken in een gezondheidscentrum in een binnenstedelijke stad, werd uitgevoerd om de epidemiologie van het loodgehalte in het bloed van zwangere vrouwen in een binnenstedelijke stad te beschrijven, voornamelijk immigranten. In veel delen van de wereld, met name in Afrika, Azië en Midden-Amerika, is sprake van een prevalentiecijfer van 50% tot 74% in Afrika Sule en Madugu 2001, en 23% tot 44% in Latijns Amerika (Lopez et al. 2004). In de Verenigde Staten lijkt pica vaker voor te komen in delen van het Zuiden en in immigrantengemeenschappen waar dit gedrag een cultureel aanvaardbare praktijk is. Prevalentiestudies naar pica in Amerikaanse subpopulaties hebben 34% gevonden in Mexicaanse vrouwen die in Californië wonen (Simpson et al. 2000) en 14% tot 38%) in plattelandsvrouwen op het Afrikaanse-Amerikaanse platteland. In sommige studies waren vrouwen van mening dat het niet toegeven aan pica cravings schadelijk kan zijn voor hun foetus en kan leiden tot miskramen, ziekte, of ongelukkige baby's (Simpson et al. 2000). Aangezien pica negatief wordt bekeken door de Westerse medische gemeenschap (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging 1994), kunnen individuen die zich bezighouden met pica terughoudend zijn om te zeggen dat ze non-food artikelen consumeren wanneer ze direct over de praktijk worden gevraagd. Een herziening van 13 studies gepubliceerd tussen 1950 en 1987 (Horner et al. 1991) schatte dat het risico voor pica toeneemt als pica wordt toegepast door andere familieleden en wordt verviervoudigd als de vrouw een prematuurgeschiedenis van pica had. Andere factoren die invloed kunnen hebben op het gebruik van het gebruik van pica voor vrouwen, zijn in staat om in hun moedertaal te praten, om de praktijk in privé te bespreken en op een acceptabele manier te worden ondervraagd door iemand uit hun eigen gemeenschap (Simpson et al. 2000). Als pica ingenomen materialen kunnen goedaardig zijn of potentieel schadelijk zijn, onder andere ijs, papier, vuil, aarde, zetmeel, as en kleine steentjes alsmede stoffen die besmet zijn met lood of andere giftige stoffen. Pica-gedrag is geassocieerd met bloedarmoede en andere voedingsgebreken in de transversale studies, hoewel de pica niet bewezen is dat ze veroorzaakt wordt door voedingsgebreken; Pica is zelden geassocieerd met ernstiger bijwerkingen, zoals gastro-intestinale blokkades; er zijn ook gevallen van loodvergiftiging gemeld als de stoffen besmet zijn met lood. In een case study van één Hispanic zwangere vrouw in Californië vond de vrouw een bloedloodgehalte van 119,4 μg/dl in de vrouw en 113,6 μg/dl in het navelstrengbloed, waarbij ze gedurende een periode van drie jaar zeven gevallen van ernstig loodhoudende vrouwen (BLL's ≥45 μg/dl) in kleine stukken brak en een aantal stukken per dag at. De onderzoekers ontdekten dat deze praktijk kennelijk niet ongebruikelijk was bij Mexicaanse vrouwen. Hij kwam tot de conclusie dat ernstige loodvergiftiging bij deze voornamelijk Hispanic vrouwen het vaakst voorkwam bij het inslikken van door lood besmette klei, bodem en aardewerk. Hoewel de meerderheid van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de VS waarschijnlijk geen grote hoeveelheden lood in de botten heeft die kunnen leiden tot grote verhogingen van de loodconcentraties in het bloed van de moeder, blijkt uit een recent rapport dat de toename van het loodgehalte in het bloed van de moeder bij hoge concentraties kan leiden tot een verhoging van het BLL-gehalte. Er zijn ook aanwijzingen dat de toename van het loodgehalte in het bloed van de moeder in de daaropvolgende zwangerschappen lager is dan die in de eerste zwangerschap, en dat de toename van het loodgehalte in het moederbloed tijdens de late zwangerschap en lactatie lager is dan die in de eerste zwangerschap. Het is bekend dat de voedingstoestand van de vrouw gevoeliger is voor blootstelling aan lood. Een adequate opname via de voeding van bepaalde belangrijke voedingsstoffen (calcium, ijzer, zink, vitamines C, D en E) leidt tot een vermindering van de loodopname (Mahaffey 1990). Ijzertekortanemie wordt geassocieerd met verhoogde loodconcentraties in het bloed en kan leiden tot een toename van de loodopname en een bijkomende onafhankelijke negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de foetus. Calciumtekort kan de botomloop doen toenemen omdat het moederbeen een belangrijke bron van calcium is voor de ontwikkeling van de foetus en de zuigeling. In hoofdstuk 7 wordt uitvoeriger gesproken over voedingsproblemen. Zowel het gebruik van alcohol als het roken van sigaretten is ook in verband gebracht met hogere loodconcentraties en dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap en lactatie. Het gebruik van lood in meer dan 100 industrieën is van groot belang voor de bouw, de smelterij, de reparatie van auto's, het schilderen, de vervaardiging van keramische producten, elektrische onderdelen, batterijen, draad en kabel, plastics, glas in lood, recycling van batterij- en schroot, mijnbouw en alle soorten productie van ferrous- en non-ferrometalen. Daarnaast kunnen vrouwen en kinderen worden blootgesteld aan het onbedoelde vervoer van lood stof van de werkplek op kleding, schoenen of lichaam, ook bekend als blootstelling aan huis. Als loodgieters en elektriciens (Reynold et al. 1999). Bouwwerkzaamheden die gepaard gaan met hogere BLL's omvatten onder meer brugrenovatie, residential remodeling, en activiteiten zoals lassen, snijden, en klinknagels busting (Reynold et al. 1999 1993). Momenteel moet een werknemer, volgens de OSHA-normen, worden opgenomen in een programma voor medische begeleiding, indien hij meer dan 30 μg/m3 of hoger in de lucht wordt blootgesteld (8-urige tijdsgewogen gemiddelde) gedurende meer dan 30 dagen per jaar. Gedeeltelijk om het risico te verminderen dat een loodwerknemer op zijn kleding of lichaam (take-home exposure) voor zijn rekening neemt, bevatten de loodsnormen bepalingen voor de toegang tot baden, werkkledij en verhuisruimte op de werkplek. Sommige werknemers die potentieel aan hoge loodgehalten worden blootgesteld, kunnen niet voldoende medische bewaking krijgen omdat hun werk leidt tot de vereiste bewaking. In sommige gevallen kan het huis zelf functioneren als werkplaats in de huisjesindustrie, waardoor de kans op blootstelling aan lood bij alle gezinsleden groter wordt, terwijl immigranten zonder papieren een bijzonder kwetsbare groep vormen, omdat zij minder toegang hebben tot de bewaking en bescherming van lood. Hoewel verschillende bronnen van blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten zijn geïdentificeerd, zijn deze bronnen afhankelijk van de populatiesubgroep en de geografie. De evaluatie en vermindering van de bronnen moeten specifiek zijn voor de gemeenschap. De hierna besproken bronnen zijn de bronnen die in het voorafgaande onderzoek zijn geïdentificeerd en dienen te worden gebruikt als richtsnoer voor klinische en volksgezondheidsmaatregelen. In figuur 4-2 wordt algemeen advies samengevat voor zwangere vrouwen om blootstelling aan lood te voorkomen, hoewel aanvullend advies gerechtvaardigd kan zijn vanwege specifieke plaatselijke risicofactoren. Van alle culturele specifieke praktijken en producten die zwangere vrouwen in gevaar kunnen brengen voor blootstelling aan lood, is het gebruik van traditioneel loodgeglazuurd keramisch aardewerk voor het koken en opslaan van voedsel wellicht de meest doordachte in de literatuur (Hernandez-Avila et al. 1991Romieu et al. 1994). De productie van loodgeglazuurde keramische producten is meestal een thuis- of cottage-industrie in Mexico waar loodmonoxide (greta; 93% lood in gewicht) wordt gebruikt voor het maken van een glas dat vaak in lage temperatuur is vastgesteld (<1.000 graden), houtovens. Op deze manier kan de productie van een grote hoeveelheid lood in voedingsmiddelen en dranken worden gekookt, bediend of opgeslagen. (Hernandez-Avila et al. 1991) Gevallen van loodvergiftiging zijn gemeld na de consumptie van fijngemalen, met name bij Spaanse vrouwen. Het merendeel van de gepubliceerde literatuur over plantaardige therapieën en alternatieve geneesmiddelen tegen verhoogde BLL's is gepubliceerd in geval van meldingen van kinderen of volwassenen (Ernst 2002; Lynch and Braithwaite 2005), niet specifiek bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd of zwangere of zogende vrouwen.Veel van de gebruikte alternatieve therapieën waren zelf-administrated, in plaats van aanbevolen door een traditionele genezer of zorgverlener. In een gevalstudie van een 45-jarige Koreaanse man die Chinese kruidenthee dronk voor medicinale doeleinden, Markowitz et al. 1994) bleek een bloedloodgehalte van 76 μg/dl. De loodconcentratie bleek hai ge fen (clamshell-poeder), een van 36 ingrediënten in de thee, die besmet was geworden met lood. In een ander rapport, Cheng et al. (1998), werd beschreven dat zes van de acht kinderen plantaardige geneesmiddelen hadden gehad > 10 μg/dl. Het gebruik van greta werd beschreven in een 2-jarige jongen met een bloedloodgehalte van 83 μg/l in een C. Meer dan 80% van deze kinderen had Latijns-Amerikaanse achternamen (Centers for Disease Control and Prevention 1993) en rapporteerde over een 24-jarige vrouw uit India die naar Australië emigreerde en daar een kind afleverde met een neonaat BLL dat het hoogst was geregistreerd voor een overlevende baby in het land (volgens BLL was 158,3 μg/dl). Uit een evaluatie van de blootstelling bleek dat de moeder op lange termijn met loodbesmette kruidenpillen heeft ingenomen. Het gebruik van plantaardige en alternatieve middelen is niet beperkt tot immigrantengemeenschappen en het gebruik van geneesmiddelen is een belangrijk onderdeel van de algemene bevolking, zoals in verschillende studies is aangetoond. Eisenberg vond in een nationaal onderzoek in 1990 onder de Verenigde Staten dat 34% van de Engelssprekende volwassenen > 18 jaar gemeld werd gebruik van ten minste één onconventioneel ther apy (Eisenberg et al. 1993). Slechts 10% van deze alternatieve behandelingen werd tussen 25 en 49 jaar met een traditionele genezer of zorgverlener ontvangen en 72% vertelde hun arts niet dat zij onconventioneel werden gebruikt. Het hoogste gebruik vond plaats bij niet-zwarte personen tussen 25 en 49 jaar met een relatief hoger onderwijs en inkomen. Een vervolgonderzoek dat in 1997 werd uitgevoerd, vond dat het gebruik was toegenomen tot 42% (Eisenberg et al. 1998). Massachusetts, Hepner et al. (2002) kwam tot de conclusie dat 7,1% het gebruik van plantaardige middelen meestal op advies van de zorgverlener heeft gemeld. In sommige alternatieve geneesmiddelen en therapeutische kruiden die traditioneel gebruikt worden door Oost-Indiase, Indische, Midden-Oost-, West-Aziatische en Hispanische culturen (Garvey et al. 2001) worden lood en andere zware metalen opzettelijk in bepaalde geneesmiddelen gestopt omdat deze metalen nuttig worden geacht voor de behandeling van bepaalde kwalen. Er is ook gemeld dat ze worden toegevoegd aan het gewicht van het product voor substanc dat per gewicht wordt verkocht. Soms komt lood per ongeluk in het folkmiddel terecht bij het malen, kleuren of andere bereidingsmethoden. Een week later werd ze opgenomen voor ernstige, aanhoudende microcytische bloedarmoede met een prominente basofiele stuppling die niet verbeterde met ijzersupplementen. Een zeef van zware metalen toonde een BLL van 112 μg/dl; een herhaling BLL 10 dagen later was 71 μg/dl, voordat de mondelinge chelatietherapie werd gestart. Een zinkprotoporphyrine mea surment uitgevoerd op dat moment was >400 μg/dl. De BLL van haar man was 6 μg/dl. Er werden geen residentiële of beroepsmatige loodbronnen geïdentificeerd, maar de vrouw rapporteerde negen verschillende ayurvedische geneesmiddelen te nemen die door een beoefenaar in India waren voorgeschreven voor vruchtbaarheid gedurende een periode van twee maanden, waaronder vier maal per dag een pil. Haar BLL was 22 μg/dl toen ze 9,5 maand na de eerste BLL-tests werd getest. # Case Study 4-2. Lead Poisoning Associated with Ayurvedic Medications, California (2003) Lead vergiftiging kan ontstaan door het gebruik van alternatieve of folk-remedies. Ayurveda is een traditionele vorm van geneesmiddelen die in India en andere Zuid-Aziatische landen wordt toegepast. Ayurvedische geneesmiddelen kunnen bepaalde kruiden, mineralen, metalen of dierlijke producten bevatten en worden vervaardigd in gestandaardiseerde en niet-standaard formuleringen. In de Verenigde Staten is de inname van lood in de voedingsketen verminderd door: het verwijderen van lood uit benzine; de verwijdering van loodhoudende blikken en loodhoudende drukinkt op snoepwikkels en broodzakjes; veranderingen in de landbouwpraktijken, zoals het verbod op lood-arsenaat-bestrijdingsmiddelen (Bolger et al. 1991) De U.S. Food and Drug Administration (FDA) maximale totale dagelijkse inname (TTDI) van lood is 6 μg/dag voor kinderen jonger dan 6 jaar, 25 μg/dag voor zwangere vrouwen en 75 μg/dag voor andere volwassenen Cordone et al. 1996; U.S. Food and Drug Administration 1993). de resultaten van de Total Diet Study (soms de marktbasketstudie genoemd) - een continue evaluatie door de FDA die de niveaus van verschillende verontreinigingen en voedingsstoffen in levensmiddelen bepaalt - geeft aan dat de huidige niveaus van lood in de voedselvoorziening in de VS vrij laag zijn (verkrijgbaar op de website: http://www.cfsan.fda.gov/~comm/tds-toc.html) De geraamde dagelijkse inname in de Verenigde Staten ligt momenteel tussen de 2 en 10 μg. Bij gelegenheid zijn geïmporteerde voedingsmiddelen en levensmiddelen die naar de Verenigde Staten worden gebracht geïdentificeerd met een verhoogd loodgehalte. Bijvoorbeeld, Lozeena is een sinaasappelmeel dat wordt gebruikt voor de kleur van rijst en vlees dat 7,8%-8,5% lood bevat (V.S. Centra for Disease Control and Prevention 1998). De FDA heeft waarschuwingen uitgevaardigd over tama sound candy lollipops (gelabeld Dulmex-merk "Bolirindo") dat uit Mexico wordt geïmporteerd vanwege hoge loodgehaltes die met het product geassocieerd kunnen worden, vooral in de verpakking (V.S. Food and Drug Administration 1993, 2001). De analyse van deze wikkels, die kinderen kunnen kauwen op of likken, toonde aan tussen 21.000 en 22.000 delen per miljoen lood (ppm) terwijl de lollypstokjes meer dan 400 ppm lood bevatten, en de snoep zelf ongeveer 0,2 ppm lood. Onlangs heeft de FDA het aanbevolen loodgehalte voor lood in candy tot 0,1 ppm (U.S. Food and Drug Administration 2006) herzien. U.S. via ongereguleerde routes (Handley et al. 2007). Chapulines (grashoppers) uit Mexico hebben een hoge loodgehalte en zijn het onderwerp geweest van een gezondheidsalarm door het California Department of Health Services (California Department of Health Services 2003). "Natural" calciumsupplementen afkomstig van dierbotten kunnen lood bevatten. Watervogels kunnen loodschoten inslikken, besmet raken en eventueel worden geconsumeerd door nietsvermoedende jagers en hun gezinnen (Levesque et al. 2003). De controlemaatregelen die in de afgelopen twee decennia zijn genomen, met inbegrip van de maatregelen die zijn genomen in het kader van de eisen van de wijziging van de Safe Drinking Water Act van 1986 en 1996, en van de Lead and Copper Rule van het Environmental Protection Agency (de U.S. Environmental Protection Agency 1991, 1997a), hebben de blootstelling aan lood in leidingwater sterk verminderd, maar lood in sommige metalen waterkranen, interieurleidingen, of pijpen die een huis in de hoofdwaterleiding in de straat sluiten (Centers for Disease Control and Prevention 2004b). Het lood dat in leidingwater wordt aangetroffen, komt meestal voort uit de corrosie van oudere armaturen of van de soldeer die pijpen verbindt. Wanneer water enkele uren in leidingleidingen zit, kan lood in de watervoorziening terecht komen. De meeste studies tonen aan dat het gebruik van loodhoudend water bij de meeste volwassenen niet kan leiden tot een niveau dat toxicologisch significant is, zelfs de blootstelling aan water met een loodgehalte dat bijna gelijk is aan het EPO-niveau voor 15 delen per pppb) (U.S. Environmental Protection Agency 1991). Het is bijvoorbeeld mogelijk dat kinderen die een met lood verontreinigde formule drinken, een hoger risico lopen vanwege de grote hoeveelheid water die zij consumeren in verhouding tot hun lichaamsmaat en het hogere percentage lood dat zij opnemen. Ambtenaren in gemeenschappen die rekening houden met veranderingen in wateradditieven of die dergelijke veranderingen in watervergiftiging hebben doorgevoerd, moeten nagaan of deze veranderingen kunnen leiden tot een toename van het loodgehalte in huishoudelijk leidingwater (Centers for Disease Control and Prevention 2004b;Mirada 2007). De EPO heeft alle ambtenaren op het gebied van volksgezondheid en milieu verzocht om de leiding in het drinkwater op scholen en in dagopvangcentra te controleren. Kohl, ook wel bekend als "al kohl" of "surma", is een grijze of blauwe oogcosmetisch toegepast op de bindranden van de ogen die tot 83% lood kunnen bevatten. Het wordt gebruikt in het Midden-Oosten, India, Pakistan, en sommige delen van Afrika om medische en cosmetische redenen (Parry and Eaton 1991). Men denkt dat het de ogen versterkt en beschermt tegen ziekten. Deze cosmetica zijn geassocieerd met verhoogde loodgehaltes bij kinderen (Mojdehi and Gurtner 1996; Sprinkle 1995) en kunnen ook worden gebruikt door vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Moghraby et al. 1989), es pecially degenen die recent immigranten in de Verenigde Staten zijn. Het gebruik van loodhoudende verf werd algemeen gebruikt in woningen die vóór 1950 werden gebouwd, en werd pas in 1978 verboden voor resident gebruik in de Verenigde Staten. Recente studies schatten dat meer dan 38 miljoen huizen in de Verenigde Staten nog steeds loodhoudende verf bevatten, met tweederde van de huizen die vóór 1960 werden gebouwd met loodhoudende verfrisico's. De risico's van loodhoudende verf zijn geconcentreerd in huizen met een inkomen van minder dan 30.000 dollar (35% vs. 19% in huizen met een inkomen van meer dan 30.000 dollar) en in het noordoosten en het midwesten waar het gebruik van loodhoudende verf tweemaal zo hoog was als in het zuiden en westen. Het lood in verf en huisstof is de meest voorkomende bron van blootstelling bij kinderen in de Verenigde Staten (Lanphear et al. 1998). Bij volwassenen gebeurt de blootstelling aan loodhoudende verf en loodrisico's in de bouw vooral bij reparatie, renovatie en verbouwing door de bewoners zelf of bij oneigenlijke arbeidspraktijken van handelaren en contractanten (Centers for Disease Control and Prevention 2009; Feldman 1978; Fischbein et al. 1981; Jacobs 1998; Jacobs et al. 2003;reis man et al. 2002; U.S. Department of Housing and Urban Development 1995). Twee fundamentele omstandigheden verhogen de kans op blootstelling van een volwassene aan loodhoudende verf: als de verf is verslechterd en wanneer de verf is verstoord bij de verbouwing of de herwinning, kan de aantasting van de verf worden veroorzaakt door vochtproblemen, slechte onderhoudsproblemen of andere problemen. De verf op verplaatsbare bouwelementen (vernauwings- en inslagoppervlakken zoals ramen en deuren) brengt hogere risico's met zich mee omdat routinematige opening/sluiting van de verf op hun oppervlakken in de loop van de tijd schade kan toebrengen en loodhoudende verf op deze bestanddelen is gebruikt. Eigenaars dienen voorzorgsmaatregelen te nemen bij het schilderen van oppervlakken met gedeïoniseerde verf of bij het uitvoeren van verbouwingen of renovatiewerkzaamheden die geschilderde surfaces verstoren (zoals het afschrapen van verf of het uitscheuren van wanden) (U.S. Environmental Protection Agency 1997b). De regering van de Verenigde Staten definieert loodhoudende verfrisico's als niet alleen loodhoudende verf, maar ook gevaarlijke loodgehaltes in neergestreken stof en kale bodem. Het testen van loodhoudende verfrisico's kan worden uitgevoerd door het verkrijgen van monsters van stofveeg van de bodem- en raamkogels of door gebruik te maken van een draagbare x-ray fluorescentie-analyser (XRF) om de aanwezigheid van lood in verf te documenteren. De gevarennorm van 2001 van EPO's (40 CFR 745) stelde de benchmark voor loodgehalte van vloerstof op 40 μg/ft2 en 250 μg/ft2 voor binnenventilatoren. In de Verenigde Staten wordt loodbevuilde bodem gedefinieerd als een gevaar als er 400 ppm lood in de blote grond aanwezig is in de speeltuinen van kinderen of een gemiddelde van 1.200 ppm voor de blote grond in de rest van de tuin (U.S. EPO 2001). Vergiftiging van loodbevuilde bodem komt het vaakst voor bij jonge kinderen die op de grond spelen en gewoonlijk mondobjecten, maar ook bij vrouwen die loodbevuilde bodem consumeren, bijvoorbeeld gevallen van loodvergiftiging, zijn gemeld na het gebruik van loodbevuilde bodem (zaak 4-3). S.N. is een 33-jarige vrouw die viermaal zwanger was van drie levende kinderen, geboren in Jamaica, West-Indië, en geïmmigreerd naar de Verenigde Staten tijdens haar laatste zwangerschap. Haar verloskundige geschiedenis omvatte drie voorafgaande ongecompliceerde, ongecompliceerde, volledige vaginale bevallingen. Zij heeft zich op 19 weken zwangerschap zonder significante historische problemen gemeld voor prenatale verzorging. Bij vragen bleek een geschiedenis van pica, etende bodem van nabij haar huis. Haar eerste tests omvatten een loodgehalte in het bloed van 26 μg/dl, vrij erytromium protoporphyrine 48 (normal- < 35 μg/dl), Hgb 9,5 g/dl, en Ferritin 4,9 g/dl. Zij werd geadviseerd de behandeling met pica behavior te stoppen en een speciale loodbehandeling te geven en een speciale loodbehandeling te geven. De patiënte had geen kennis van loodgehaltes of loodtests tijdens haar andere zwangerschappen in Jamaica. Ze werd toegelaten voor het opwekken van bevallingen bij een zwangerschap van 38 weken als gevolg van pre-eclampsie. Ze kreeg een normale spontane vaginale bevalling van een meisje, 3,395 gram. Apgar scores waren 9 op 1 minuut en 9 op 5 minuten. Ze werd ontslagen op dag 3 en volgde postpartum, omdat haar bloeddrukgraduaat naar normaal niveau daalde. Haar postpartum bloed loodgehalte was 13 μg/dl en vrije eryth protoporphyrine 60. S.N. besloot om borstvoeding en flesvoeding te geven. Op 6 weken werd vastgesteld dat de baby een bloedloodgehalte van 20 μg/dl had. De erkenning van de toxische effecten van lood heeft geleid tot een vermindering van de blootstelling aan lood in veel landen. In de Verenigde Staten werden de normen voor de geleidelijke afschaffing van het gebruik van loodhoudende benzine voor het eerst toegepast in 1973 (VS Environmental Protection Agency 1973). In 1995 nam loodhoudende brandstof slechts 0,6% van de totale verkoop van benzine in de Verenigde Staten voor zijn rekening en in 1996 werd de verkoop verboden van loodhoudende brandstof voor gebruik in voertuigen op de weg (VS Environmental Protection Agency 1996). Een wereldwijd initiatief voor de geleidelijke afschaffing van loodhoudende benzine in de gasoline heeft reeds geleid tot een aanzienlijke vermindering van het niveau van loodhoudende lucht en van het loodpromillage in sommige landen (Cortez-Lugo et al. 2003;Romieu et al. 1992). Een volledige geleidelijke afschaffing van loodhoudende benzine werd in 2005 in het gehele Latijns-Amerikaanse en Caribische gebied voltooid (Burke 2004; Walsh 2007). In sommige delen van Afrika, Azië en het Midden-Oosten is loodhoudende benzine nog steeds gebruikelijk (Partnership for Clean Fuels 2007). Gezien hun hogere voertuigdichtheid. Een geval van loodvergiftiging door bodemvertering tijdens de zwangerschap.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hobby's en recreatieve activiteiten die kunnen leiden tot blootstelling aan lood zijn onder andere: - emailing van koper; - gieten van brons; - het vervaardigen van potten met bepaalde loodhoudende glazen en verf; - het gieten van munitie, visgewichten of loodfigurines; - het vervaardigen van joods; - de vervaardiging van elektronica (met loodsoldaten); - het vervaardigen van glas met loodhoudende glazen; - het recyclen van oude meubels; - het recyclen van afgewerkte dranken; - de jacht; - het schieten van doelwitten. Vrouwen die gebruik maken van geïmporteerde cosmetics, zoals kohl of surma, of bepaalde geïmporteerde voedingsmiddelen of specerijen die besmet kunnen zijn met lood. Het gebruik van bepaalde risicovolle hobby's of recreatieve activiteiten. Vrouwen die zich bezighouden met risicovolle activiteiten of familieleden hebben die doen. Renoveren of remodelleren oudere huizen zonder loodarme controles. Wom en wie zijn verontrustende loodhoudende verf en/of het creëren van loodhoudende stof of het creëren van tijd in een dergelijke thuisomgeving. Gebruik van loodconcentrated drinkwater. Vrouwen wier huizen leiden tot pijpen of bronlijnen met lood. Vrouwen die een hoge lichaamlast van lood kunnen dragen ten gevolge van eerdere blootstelling aan lood, met name degenen die een tekort hebben aan bepaalde belangrijke voedingsstoffen (calcium, ijzer) of die leven met iemand die geïdentificeerd is met een verhoogd loodgehalte. Vrouwen die mogelijk dezelfde lichaamslast hebben als kinderen, naaste vrienden of andere familieleden die in dezelfde omgeving wonen. Vermijd banen of hobby's die blootstelling aan lood kunnen veroorzaken, en neem voorzorgsmaatregelen om loodhoudende stof mee te nemen als een lid van het huishouden met lood werkt. Zo'n werk omvat bouw- of woningrenovatie/reparatie in pre-1978 woningen, en loodbatterijproductie of recycling. Vermijd het gebruik van geïmporteerde loodgeglazuurd keramisch aardewerk geproduceerd in cottage-industrieën (die elders in dit hoofdstuk worden beschreven) en snij- of messingcontainers om voedsel te bereiden, te bedienen of op te slaan. Blijf uit de buurt van reparatie, reparatie, renovatie en verbouwing van woningen die vóór 1978 zijn gebouwd om mogelijke blootstelling aan loodhoudend stof uit oude loodhoudende verf te voorkomen. Voorkom blootstelling aan verslechterde loodhoudende verf in oudere woningen. Voorkom alternatieve cosmetica, levensmiddelenadditieven en geneesmiddelen die uit het buitenland worden ingevoerd en die lood bevatten, zoals azarcon, kohl, kajal, surma en vele andere producten vermeld in bijlage V. Wees voorzichtig bij het consumeren van snoep, specerijen en andere voedingsmiddelen die door reizigers uit het buitenland naar het land zijn gebracht, vooral als zij niet-commerciële producten blijken te zijn van onbekende veiligheid. Eet een uitgebalanceerd dieet met adequate innames van ijzer en calcium, en vermijd het gebruik van ciga retines en alcohol. In klinische situaties waar routinematige bloedlodentests van zwangere vrouwen niet worden aangegeven op basis van communautaire specifieke risicofactoren, dienen zorgverleners rekening te houden met de mogelijkheid van blootstelling aan lood bij individuele zwangere vrouwen door de evaluatie van de risico's voor blootstelling als onderdeel van een uitgebreide beoordeling van het risico op werk, milieu en leefstijl van zwangere vrouwen. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor een goede medische behandeling van moeder en kind. De belangrijkste aanbevelingen voor de follow-up van bloedloodtests - er is geen toxicologische drempel voor schadelijke gezondheidseffecten vastgesteld. Daarom wordt aanbevolen vervolgonderzoek naar bloedlood te doen voor zwangere vrouwen met BLL van ≥5 μg/dl en hun pasgeboren baby's om milieu- en klinische besluitvorming te informeren. - Zwangere vrouwen met bevestigde BLL's van ≥45 μg/dl moeten worden beschouwd als pregnatuur met hoge risico's en worden beheerd in overleg met deskundigen op het gebied van loodvergiftiging en pregnatuur met hoge risico's. In dit hoofdstuk worden overwegingen beschreven voor de eerste en de volgende bloedloodtests tijdens de zwangerschap en vroeg in de kinderschoenen, zoals informatie voor de aanbieders, de instanties voor volksgezondheid en de gemeenschappen om de aanpak van de tests en de follow-up van de loodconcentraties in het bloed te begeleiden, waar de blootstelling aan lood boven de achtergronden bekend is of als zorgwekkend wordt beschouwd, of waar er geen informatie beschikbaar is over de epidemiologie van de bloedloden onder de doelgroepen (zwangere vrouwen en baby's jonger dan 6 maanden) De tabellen met de frequentie van de opvolging van bloedlodentests bij neonaten en baby's die in utero zijn blootgesteld, vullen een leemte in de aanbeveling van de CDC voor de follow-uptests van kinderen, die beginnen op de leeftijd van 6 maanden (Centers for Disease Control and Prevention 1991, 2002). Het doel van de screening van zwangere vrouwen is het identificeren van vrouwen die blootgesteld zijn aan lood en waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij baat hebben bij de kennis van hun loodconcentraties boven achtergrondniveaus en latere maatregelen om extra blootstelling aan lood of schadelijke effecten op zichzelf of op hun foetussen te voorkomen. In dit verslag verwijst screening naar een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op een bloedonderzoek van een asymptomatische persoon om vast te stellen of deze persoon aanwijzingen heeft voor blootstelling aan lood boven achtergrondniveaus.Eén doel van het identificeren van zwangere vrouwen die gevaar lopen, is het voorkomen van mogelijke negatieve gezondheidsresultaten voor moeder en kind die tijdens de zwangerschap worden geassocieerd met lood. Zoals beschreven in hoofdstuk 2, aanwijzingen dat er geen drempel bestaat voor de effecten van lood op de moedergezondheid of op de geboorte, groei en de neuroontwikkeling van de nakomelingen. ruim boven de gemiddelde blootstelling van de VS. De strategie die in dit hoofdstuk wordt beschreven voor de secundaire preventie van loodtoxiciteit door middel van tests en identificatie van zwangere vrouwen met lood is gericht op het individu, maar een primaire preventiestrategie voor de gemeenschap gerichte vermindering van loodconcentraties is van cruciaal belang om de negatieve gevolgen van loodconcentraties te voorkomen. Secundaire preventiestrategieën, zoals tests en follow-up van loodconcentraties boven achtergrondniveaus bij individuele vrouwen, kunnen blootstelling of de daaruit voortvloeiende negatieve gezondheidsresultaten niet afdoende voorkomen. Een beter begrip van de communautaire kenmerken, etniciteit, culturele praktijken, lokale industrie en gemeenschappelijke oc-cupations en alternatieve geneeskundepraktijken zal helpen bij het identificeren van groepen vrouwen met een risico voor loodpromillage. Deze strategie kan succesvol zijn in de primaire preventie van blootstelling aan de zich ontwikkelende foetus en kind, indien zij gericht is op gezondheidsvoorlichting en outreachingactiviteiten in hoogrisicogemeenschappen. CDC heeft vastgesteld dat er aanwijzingen zijn voor gezondheidseffecten bij asymptomatische zwangere vrouwen op het niveau van de bevolking en dat er geen drempel voor deze effecten is vastgesteld, maar er is momenteel een gebrek aan aanwijzingen voor verbeterde resultaten van interventies aan zwangere vrouwen met een BLL-waarde van 5 μg/dl aangezien er op dit punt geen onderzoeken bestaan. Daarom beveelt het traditionele model voor medische besluitvorming van een gevaldefiniëring die direct gekoppeld is aan een bewezen klinische behandeling in dit verband niet nuttig aan, totdat dergelijke onderzoeksgegevens beschikbaar zijn en gezien het overtuigende bewijs van de neuroontwikkelingseffecten van lood in de prenatale periode, CDC een voorzorgsmaatregel aan, waarbij wordt opgemerkt dat een BLL van 5 μg/dL bij zwangere vrouwen aangeeft dat zij een blootstelling heeft of onlangs heeft gehad die hoger is dan die van de meeste kinderen die in de Amerikaanse populatie worden gedragen. In het belang van de moeder en het kind kan het voorkomen worden dat andere leden van het huishouden en de gemeenschap, afhankelijk van de bron in kwestie, alsook de moeder en foetus/fant in latere zwangerschappen baat hebben bij de identificatie en sanering van de bron. In tegenstelling tot abstracte en algemene anticipatoire richtlijnen, zijn de resultaten van bloedlodentests boven achtergrondniveaus ook concrete en uitvoerbare gegevenspunten die de aandacht van een zwangere vrouw kunnen helpen vestigen op de uitdaging om de blootstelling aan lood te identificeren en te verminderen. De USPSTF heeft onlangs een evaluatie uitgevoerd van de resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van screening of interventies op het verbeteren van de gezondheidsresultaten bij asymptomatische zwangere vrouwen, alsmede van het gebrek aan bewijsmateriaal om het loodgehalte in het bloed bij deze populatie te verminderen. De genoemde potentiële schadelijke effecten van screening omvatten onder andere vals-positieve testresultaten, angst, ongemak, werk of schoolverzuim, en financiële kosten in verband met herhaalde tests (Rischitelli et al. 2006; U.S. Prevention Services Task Force 2006). Bij de USPSTF-evaluatie is echter geen evaluatie gemaakt van de gezondheidseffecten op subpopulaties die blootgesteld zijn aan prenatale prenatale of borstvoeding, noch van de voordelen van screening op dergelijke subgroepen. Universele bloedonderzoek van zwangere vrouwen in de Verenigde Staten is niet gerechtvaardigd (Rischitelli et al. 2006; U.S. Preventive Services Task Force 2006), gezien de huidige schatting van de aanwezigheid van verhoogde loodconcentraties in het bloed is minder dan 1% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Centers for Disease Control and Prevention 2009 onpublicated data). Echter, routinematige bloedonderzoek naar loodtests kan gerechtvaardigd zijn in specifieke Amerikaanse subpopulaties met een verhoogd risico op blootstelling aan lood door lokale, communautaire factoren, zoals milieubronnen van lood of demografie van de bevolking. Bovendien stellen individuele kenmerken en gedrag bepaalde bevolkingsgroepen in de vruchtbare leeftijd een verhoogd risico op blootstelling aan lood ten opzichte van die van de algemene bevolking. De aanwezigheid van risicofactoren in een subpopulatie van zwangere vrouwen, bijvoorbeeld in een bepaalde kliniek, is een indicatie voor routinematige bloedonderzoeken onder zwangere vrouwen in deze subpopulatie. De nationale of lokale gezondheidsdiensten moeten artsen informatie verschaffen over communautaire specifieke risicofactoren die geschikt zijn voor gebruik bij het vaststellen van de noodzaak van routinematige bloedlodentests, met inbegrip van gegevens over de verdeling van het bloedloodgehalte in de gemeenschap en de plaatselijke kennis over immigratiepatronen en etnische afkomst, gemeenschappelijke beroepen, alternatieve geneeskunde, cultuurpraktijken, lokale industrieën en idiosyncratische bronnen. De aanwezigheid van een grote industrie in een gemeenschap, zoals een batterijrecyclingsinstallatie of een loodmelterij, is ook een indicatie voor bloedlodentests bij de plaatselijke zwangere bevolking. Een lijst van beroepen met de potentie van blootstelling aan lood is te vinden in bijlage IV. Wanneer bekend is dat de verspreiding van lood boven achtergrondniveaus in bepaalde gemeenschappen hoog is, kan het de providers ten goede komen om een gecentraliseerd bloedloden testprogramma te ontwikkelen in een lokaal ziekenhuis, kliniek of gemeenschapscentrum. Stefanak et al. (1996) onderzocht de nauwkeurigheid van de CDC-vragenlijst voor loodvergiftiging bij kinderen (Centers for Disease Control and Prevention 1991) voor de behandeling als screening-instrument bij 314 zwangere vrouwen. In deze studie, waarin zowel landelijke als stedelijke gebieden waren betrokken, werden de volgende vragen in verband met verhoogd bloedlood bij zwangere vrouwen besproken: thuisbouw vóór 1960 met chipping- of peelingverf, huidig rookmiddel en consumptie van meer dan negen servies van ingeblikte voedingsmiddelen per week. Vrouwen die "ja" op een van deze vragen beantwoordden, waren vijf keer meer kans op een el-evated bloedloodgehalte (BLL > 10 μg/dL) (p<0.0001). De auteurs berekenden de gevoeligheid en negatieve predictieve waarde van de CDC-vragenlijst respectievelijk 75,7% en 93,1%, bij deze populatie, waarbij een hoge betrouwbaarheid werd voorgesteld dat een negatieve respons van een respondent correct zou zijn. Bij een volledig onderzoek met 19 vragen is de gevoeligheid en de negatieve voorspellende waarde gestegen tot respectievelijk 89,2% en 96,4%. Het verschil in prestaties tussen de vragenlijsten is hoogstwaarschijnlijk omdat de voor kinderen ontwikkelde vragenlijst met betrekking tot de risicofactor van CDC-loodvergiftiging niet gericht is op de belangrijkste bronnen van loodopname bij zwangere vrouwen. Het testen van bloedlood van individuele zwangere vrouwen op basis van individuele risicofactoren kan gerechtvaardigd zijn, zelfs wanneer bloedloodtests van populatiesubgroepen niet gerechtvaardigd zijn. Identificatie van vrouwen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan lood bestaat uit een uitgebreide beroeps-, milieu- en lifestylegeschiedenis om individuele risico's te beoordelen. Momenteel bestaan er echter geen gevalideerde vragenlijsten met risicofactoren om te voorspellen wie er baat zou hebben bij bloedlodentests. Lokale variatie in loodpromillages maakt de nationale ontwikkeling van een dergelijk instrument onpraktisch. In plaats daarvan moeten de ontwikkeling (of aanpassing) en de validering van een vragenlijst met risicofactoren op lokaal niveau plaatsvinden, onder leiding van lokale volksgezondheidsinstanties, nadat plaatselijke risicofactoren voor loodvergiftiging tijdens de zwangerschap zijn vastgesteld. Het identificeren van de blootstelling aan lood bij de moeder voorafgaand aan de conceptie of vroeg in de zwangerschap biedt het grootste voordeel voor de zich ontwikkelende foetus. Helaas wordt loodvergiftiging vaak laat in de zwangerschap geïdentificeerd. rapporten dat de mediane zwangerschapsleeftijd bij de diagnose 25,4 weken was (bereik 6 tot 39 weken), terwijl berichten dat loodvergiftiging werd ontdekt in het derde trimester van de 12 van de 15 (86%) patiënten na de vrouwen met subtiele, maar kenmerkende bevindingen van ernstige loodvergiftiging, waaronder malaise, bloedarmoede, of basofiele stippling op bloeduitstrijksel. Vroege bloedlodentests kunnen niet altijd eerder leiden tot het identificeren van vergiftigde vrouwen in gevallen waarin de blootstelling voor het eerst optreedt tijdens de zwangerschap, zoals zwangerschap, pica behavior. In deze gevallen kan de meting van een BLL-preconceptie of vroeg in het eerste trimester van de patiënt worden voorafgegaan. Eerdere tests hebben echter het voordeel van vroegtijdige identificatie bij zwangere vrouwen met chronische, continue of historische blootstelling (Hu 1991). het eerste prenatale bezoek. De meeste personen met meetbare loodconcentraties boven de achtergrond zijn asymptomatisch. Wanneer symptomen of fysieke bevindingen van loodvergiftiging aanwezig zijn, zijn ze vaak moeilijk te onderscheiden omdat ze over het algemeen niet specifiek en vrij algemeen zijn. Dit zijn constipatie, buikpijn, hoofdpijn, moeheid, myalgie en artralgie, anorexie, slaapstoornissen, problemen met concentreren, en hoge bloeddruk, onder andere. Het bloedloodgehalte dient gemeten te worden wanneer deze symptomen aanwezig zijn en het vermoeden van een bron van lood bestaat. Het bloedloodgehalte dient ook gemeten te worden in het werk van acuut zieke zwangere vrouwen die een ernstige abdominale koliek, aanval of coma hebben, en in overweging genomen te worden bij de differentiële diagnose van consistente constitutionele symptomen (b.v. aanhoudende hoofdpijn, myalgie, moeheid, etc.). Hoewel het loodgehalte in het bloed gemeten kan worden aan de hand van zowel capillaire als veneuze monsters, is de voorkeursmethode voor volwassenen een veneuze bloedsteekproef in een vacuümbuis. Veneuze monsters zijn betrouwbaarder dan capillaire bloedloodgehaltes, die onnauwkeurig kunnen zijn als gevolg van milieuvervuiling of verwatering van het monster van vingerknippers. Er kunnen capillaire monsters gebruikt worden als er strikte protocollen gebruikt worden om het risico voor contami natie te verminderen, maar zelfs indien verkregen onder deze omstandigheden, vereist een capillaire BLL van 5 μg/dl bevestiging met een veneuze bloedloodtest. Het loodgehalte in het bloed uit veneuze monsters moet worden geanalyseerd door een gecertificeerd laboratorium met behulp van een van de erkende methoden, zoals: inductief gekoppeld plasma-massaspectroscopie (ICP-MS), spectrofotometrie van de atomaire absorptie van de grafiet-oven (GFAAS) of anodisch-strippende voltammetry (ASV). De monsterbuizen voor het verzamelen moeten loodvrij zijn en de laboratoria dienen geraadpleegd te worden over de aanbevolen monsterbuis en de procedures voor het verzamelen van monsters. Voor details over laboratoriumanalyseprocedures zie de Analytische Procedures voor de bepaling van lood in bloed en Urine, goedgekeurd richtsnoer ); beschikbaar op / orden/vrij/c40-a.pdf 22. Het gebruik van een gecentraliseerd laboratorium zorgt voor de nauwkeurigheid van de tests en maakt een betere naleving van de lokale rapportagevereisten mogelijk. Clinical Laboratory Improvement Act (CLIA) -certificering van laboratoria en deelname aan nationale bekwaamheidsprogramma's zorgt ervoor dat de gebruikte methoden voor bloedloodtests nauwkeurig en nauwkeurig zijn binnen een gespecificeerd bereik van BLL's. Ongeacht de gebruikte methode, vereisen de gedateerde testprogramma's van CLIA-man nauwkeurigheid binnen het bereik van +/4 μg/dl (of +/-10%). De detectie-, nauwkeurigheids- en precisiegrenswaarden voor BLL-bepaling verschillen met het gebruikte type methode en tussen laboratoria volgens dezelfde methode. Van de drie algemeen gebruikte methoden, hebben ICP-MS en GFAAS detectielimieten van ongeveer 0.3-1.0 μg/dl met waarden die aan twee significante cijfers worden gemeld. Het meten van de BLL van patiënten die een risico lopen op blootstelling aan lood kan ook op de plaats van verzorging worden gedaan met behulp van een loodanalyser in het bloed (Pineau et al. 2002;Shannon and Rifai 1997). Hoewel deze methode het voordeel biedt van een onmiddellijke uitkomst en interventie, moeten de metingen van punt-van-zorg voor zwangere vrouwen worden beperkt tot situaties waarin het sturen van monsters naar een gecentraliseerd, gecertificeerd laboratorium niet mogelijk is vanwege logistieke, gebrek aan koel- of kostenbeperkingen. Bij de interpretatie van de resultaten van de bloedloden moet rekening worden gehouden met Analytische variabiliteit; veranderingen in de opeenvolgende bloedlodenmetingen bij een individu kunnen alleen als significant worden beschouwd indien het netto verschil tussen de resultaten groter is dan de analytische variantie van de methode. De mate van analytische variabiliteit tussen laboratoria die gebruik maken van verschillende analytische methoden is doorgaans groter dan die in één enkel laboratorium. Daarom moet een enkel laboratorium met één analysemethode worden gebruikt om de resultaten van meerdere bloedloden van een individu of een populatie het best te vergelijken (Centers for Disease Control and Prevention 2005). Uit afzonderlijke wetenschappelijke studies blijkt dat bij zwangere vrouwen met BLL's > 5 μg/dl en hun baby's waarschijnlijk een toename van het loodgehalte in het bloed zal optreden. Daarom moeten aanvullende maatregelen van de zorgverleners en de volksgezondheid worden aangegeven voor zwangere vrouwen met BLL's > 5 μg/dl en hun baby's (zie tabel 6 -1). Zoals beschreven in hoofdstuk 6, moeten beroepsmatig blootgestelde vrouwen worden verwezen naar een beroepsarts of een centrum voor de behandeling van beroepsmatig blootgestelde volwassenen. Er moeten stappen worden ondernomen om de blootstelling aan lood te minimaliseren als de BLL ≥ 5 μg/dl is, en medische verwijdering uit blootstelling op de werkplek moet worden uitgevoerd als de BLL ≥ 10 μg/dl is. De zorgverleners hebben twee belangrijke verantwoordelijkheden met betrekking tot het tijdig delen van laboratoriumrapporteringen van bloedloodgehaltes. Ten eerste moet het bloedloodgehalte van zowel moeder als kind in zowel de medische gegevens van de moeder en de zuigeling worden doorgegeven en omgekeerd, want deze gegevens moeten beslissingen over aanvullende bloedloodtests, borstvoeding en milieuinterventies onder andere bevatten. Bovendien kan informatie over geïdentificeerde blootstellingsbronnen voor lood nuttig zijn en gedeeld worden. In jurisdicties waar rapportage van BLL's niet door laboratoria wordt uitgevoerd, moeten zorgverleners ook het Lead Poisoning Prevention Program melden van de lokale of staatsgezondheidsafdeling van bevestigde BLL's van zwangere vrouwen van ≥ 10 μg/dL, zodat de gegevens van een zwangere vrouw volledig zijn, zodat zij de gezondheidsdiensten van de volksgezondheid kunnen ontvangen. Zodra een bloedloodgehalte van ≥5 μg/dl is vastgesteld, is een belangrijk bestanddeel van het beheer van loodhoudende personen de follow-up van bloedloodtests om trends te beoordelen. Nadat de bron van blootstelling is vastgesteld en verwijderd, wordt verwacht dat de BLL zal afnemen. Er is echter geen duidelijke formule om de verwachte daling van BLL's bij blootgestelde vrouwen of hun nakomelingen te schatten. Verschillende factoren spelen een rol, met inbegrip van de duur van de blootstelling, de aanwezigheid van fysiologische stressoren die van invloed zijn op de omzetcijfers van botten, de voedingsstatus en medische en milieuinterventies. Wanneer de BLL van de patiënt niet na enkele maanden daalt, moeten de verschillende factoren die van invloed kunnen zijn op de dalingsgraad (d.w.z. de duur van de blootstelling, de psychologische stress, de voedingsstatus en de medische en milieuinterventies) opnieuw worden onderzocht. In sommige gevallen kan een nader onderzoek naar het milieu noodzakelijk zijn. Een aanhoudende toename van de gemeten veneuze BLL tijdens de follow-upperiode kan wijzen op een voortdurende of mogelijk verhoogde blootstelling aan lood en wijst op een noodzaak voor verder onderzoek naar het milieu. Potentiële oorzaken van stijgende BLL's bij zwangere vrouwen zijn onder meer het niet aanpakken van de bron van de loodbron of de verkeerde behandeling van loodhoudende producten, zoals kruiden, voedingsmiddelen, cosmetische, folk-remedies of geglazuurde keramiek die tijdens het eerste onderzoek niet aan het licht zijn gekomen, en het verhogen van de mobilisering van loodopslag in het bot uit eerdere, hoge doses. Bovendien kan het voorkomen van blootstelling aan lood uit beroepsmatige bronnen niet toereikend zijn om een BLL beneden het niveau van zorg te handhaven. (zie hoofdstuk 6 voor richtlijnen voor beroepsmatige blootstelling van vrouwen). De belangrijkste methode om te bepalen hoe dringend aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn en of de loodgehaltes in het bloed dalen zodra de interventies, zoals verwijdering uit de bron van blootstelling, hebben plaatsgevonden. Zoals beschreven in hoofdstuk 3, volgen de loodconcentraties in het bloed in de zwangerschap doorgaans een U-vormige curve in de loop van de zwangerschap, waarbij het loodgehalte in het bloed op of nabij de bevalling lijkt te zijn. Als de loodinname niet verandert, kan de combinatie van hemodilusie, een verhoogd gewicht van de organen en een verhoogde metabole activiteit een groot deel van de waargenomen daling van het gehele bloedloodgehalte tussen 12 en 20 weken in de zwangerschap veroorzaken. Versnelde absorptie van lood in de voeding, verminderde eliminatie van lood uit het lichaam, en het vrijkomen van lood in het beendermeel, wellicht na de behandelingsstrategieën van de late zwangerschap, kunnen allemaal leiden tot het waargenomen loodpatroon tijdens de zwangerschap. De omvang van deze verandering is echter onzeker, en het is onduidelijk of de verandering een klinische significante verandering is om te bepalen of een in het eerste of tweede trimester gemeten BLL van de follow-up, gemeten in het eerste of tweede trimester, opnieuw moet worden herhaald bij of nabij de bevalling, en bovendien kan geen enkel bloedloodgehalte worden gebruikt om het risico van een vrouw tijdens de zwangerschap vast te stellen. Bij zwangere vrouwen met een BLL van ≥5 μg/dl volgens de schede van tabel 5-3 is een vervolgonderzoek naar bloedlood geïndiceerd. Bij hogere BLL's kan een follow-up confirmatief BLL eerder worden aangegeven dan volgens het voorgeschreven schema. Zelfs een enkele BLL van ≥5 μg/dl zou zo snel mogelijk de vraag naar bepaalde risico gerelateerde vragen moeten stellen. Afhankelijk van de antwoorden kan het belangrijk zijn onmiddellijk actie te ondernemen. Bijvoorbeeld, als een zwangere vrouw uit India een BLL van 10 μg/dl heeft en ayurvedische supplementen neemt, moet zij geadviseerd worden onmiddellijk te stoppen met het nemen van de supplementen in plaats van weken te wachten op een andere BLL. Bij een vrouw met een bekende BLL-waarde van ≥5 μg/dl tijdens de zwangerschap, navelstreng of neonatale loodgehaltes moeten de waarden worden gemeten om een basislijn voor klinische behandeling vast te stellen. Bij neonaten en baby's met een BLL van >5 μg/dl volgens de schema's in de tabellen 5-1- en 5-2 Potentiële oorzaken van stijgende BLL's bij baby's en baby's onder de leeftijd van 6 maanden zijn onder andere milieubronnen van lood blootstelling aan lood, zoals milieuverontreiniging door loodstof en lood in het dieet. Niet genoeg bekend over de kinetiek van lood in de prenatale blootgestelde neonaten om betrouwbare prognoses te kunnen maken over het tempo van de verandering van baby-BLL's na de geboorte. Deze toename zou gedeeltelijk te wijten zijn aan postpartumhemoconcentratie als gevolg van verlies van vocht en is ook groter bij vrouwen die borstvoeding geven dan bij vrouwen die hun kinderen flesvoeding geven, wat erop wijst dat lactatie het vrijkomen van lood uit het bot stimuleert en dat de mobilisatie van lood uit het bot tijdens lactatie zelfs hoger kan zijn dan tijdens de zwangerschap. Deze bevindingen tonen aan hoe belangrijk het is om te begrijpen dat een toename van het loodgehalte in het moederbloed na de bevalling niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een nieuwe bron van exogene blootstelling en in feite het gevolg kan zijn van de endogene introductie van cumulatieve botlead stores. Het is echter moeilijk om een conclusie te trekken uit de wetenschappelijke literatuur over de omvang van de verandering die aanleiding geeft tot bezorgdheid. Als het mogelijk is, moet u vóór de bevalling een BLL van de moeder krijgen, omdat de BLL's in de loop van de zwangerschap geneigd zijn te stijgen. De zorgverleners moeten een bloedloodtest gebruiken om zwangere vrouwen te screenen als zij "ja" of "niet weten" antwoorden op een van de volgende vragen, of als zij in de laatste twaalf maanden vanuit een groot stedelijk gebied of een ander land naar Minnesota zijn verhuisd: 1. Heeft u of iemand anders in uw huishouden een beroep dat blootstelling aan lood inhoudt? 2. Soms hebben zwangere vrouwen de drang om dingen te eten die geen voedsel zijn, zoals klei, grond, gips of verfchips. Heeft u ooit per ongeluk een van deze dingen gegeten? 3. Woont u in een huis dat vóór 1978 is gebouwd met voortdurende renovaties die veel stof produceren (bijvoorbeeld schuren en schuren)? 4. Is uw huis ooit getest op lood in het water? 5. Gebruikt u traditionele folkmedicijnen of cosmetica die niet in een gewone geneesmiddelenzaak worden verkocht of zelf worden vervaardigd? - Poging tot het bepalen van de bron(en) van blootstelling aan lood en adviespatiënten bij het vermijden van blootstelling aan bont, met inbegrip van identificatie en evaluatie van het gedrag van pica's (zie hoofdstuk 4). - Beoordeel de voedingswaarde en raadsman bij het eten van een evenwichtig dieet met adequate inname van ijzer en calcium (zie hoofdstuk 7). - Voer bevestigende en opvolging van bloedloodtests uit volgens de aanbevolen schema's (zie hoofdstuk 5). - Beoordeel het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en overweeg contact op te nemen met de werkgever om de blootstelling te verminderen. - Bemoediging van borstvoeding overeenkomstig de bepalingen in hoofdstuk 9. Voor vrouwen met prenatale bloedloden van 10 tot 14 μg/dl, ALL van de Above, PLUS: - Notifying Lead Poisoning Prevention Program of local health Department, indien BLL's ≥10 μg/dl niet door het laboratorium worden gemeld. Voor vrouwen met een prenatale bloedloodgehalte van 15-44 μg/dl, ALL OF the Above, PLUS: - ondersteuning van de milieurisicobeoordeling door de desbetreffende plaatselijke of nationale gezondheidssector met daaropvolgende reductie van de bron en behandeling van gevallen. Voor vrouwen met prenatale bloedloodgehaltes van ≥45 μg/dl, all of the Above, PLUS: - behandeling als risicovolle zwangerschap en overleg met een expert in loodvergiftiging bij chelatie en andere behandelingsbeslissingen (zie hoofdstuk 8). Let op: vrouwen in de vruchtbare leeftijd met BLL's van > 5 μg/dl die momenteel niet zwanger zijn of borstvoeding geven, dienen te worden gevolgd volgens de richtlijnen voor medisch toezicht van OSHA in bijlage C. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de acties die de zorgverleners in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdiensten en de gezondheidsdiensten moeten ondernemen om zwangere en zogende vrouwen te voorzien van BLL's van 5 μg/dl. Zowel de gezondheidsdienst als de zorgverlener hebben een rol te vervullen bij het beschermen van zwangere en zogende vrouwen en hun nakomelingen tegen verdere blootstelling aan lood. In dit verslag worden vervolgactiviteiten en maatregelen aanbevolen, te beginnen bij BLL's van 5 μg/dl bij zwangere vrouwen; in tabel 6 - 1 worden specifieke CDC-aanbevelingen gedaan voor acties op het gebied van de volksgezondheid volgens bloedloodgehaltes van de zwangere vrouw die een interventiebehandeling krijgt; omdat de prevalentie van BLL's van 5 μg/dl, en met name van 15 μg/dl, laag is in de Verenigde Staten, mag de aanbevolen follow-uptests geen onnodige belasting betekenen voor het gezondheidssysteem. In tegenstelling tot het bloedloodgehalte van 10 μg/dl voor kinderen, dat een communautair actieniveau is, dient een BLL van 5 μg/dl bij zwangere vrouwen een ander doel: het markeert het voorkomen van eerdere (of voortdurende) loods exposure boven achtergrondniveaus, die anders misschien niet erkend kan worden. Gezien de kwetsbaarheid van een ontvelende foetus voor schadelijke effecten en de mogelijkheid extra blootstelling te voorkomen, en ondanks het ontbreken van bewezen interventies gekoppeld aan verbeterde resultaten, is het volgens CDC verstandig om preventie- en screeningsactiviteiten te starten voor zwangere vrouwen die elk bewijs van blootstelling aan lood boven achtergronden vertonen, en zoals eerder is opgemerkt, in tegenstelling tot abstracte en algemene anticipatoire richtlijnen, zijn de resultaten van bloedloodtests boven achtergrondniveaus ook concrete en uitvoerbare gegevenspunten die de aandacht van een zwangere vrouw kunnen helpen richten op de uitdaging om de blootstelling aan lood te identificeren en verminderen. Dit hoofdstuk behandelt de rol van artsen in de medische behandeling van zwangere en zogende vrouwen met BLL's van ≥5 μg/dl, met inbegrip van zowel klinische interventies, met verwijzing naar gedetailleerde hoofdstukken, als milieuadvies om de blootstelling aan lood te verminderen.In dit hoofdstuk wordt ook de rol van de volksgezondheidsinstanties besproken bij het uitvoeren van milieuonderzoeken en case management.Deze essentiële activiteiten vormen een aanvulling op de activiteiten van zorgverleners om te garanderen dat zwangere vrouwen het volledige spectrum van passende diensten krijgen om blootstelling aan lood te identificeren en te verminderen. De aanbevolen klinische zorg wordt in dit verslag beschreven in de hoofdstukken waarin de onderzoeksbasis wordt gepresenteerd voor bloedloodtests, voeding, chelatie, borstvoeding en andere zaken. Voor het gemak van de lezers wordt een kort overzicht gegeven van belangrijke aspecten van de klinische zorg die de vermindering van het milieurisico moeten begeleiden. Elk onderwerp dat wordt gepresenteerd, wordt in afzonderlijke hoofdstukken besproken, zoals opgemerkt. Het verminderen van de blootstelling aan lood kan een complexe uitdaging zijn, die zich niet altijd leent voor eenvoudige interventies. De blootstelling aan lood kan zich voordoen in huis, gemeenschap of op de werkplek, zodat het identificeren van specifieke bronnen van lood en blootstellingsweg(s) voor een individu essentieel is voor het verminderen van de blootstelling voor een bepaalde vrouw. De identificatie van de bron, afgezien van het verkrijgen van een grondige milieu- en beroepsgeschiedenis, dient te worden uitgevoerd in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdienst wanneer BLL's ≥15 μg/dl zijn. Tijdens dit proces zullen lokale gezondheidsdiensten of gezondheidsdiensten naar huis gaan om persoonlijk interviews te houden en monsters te verzamelen die een beter inzicht in de risicofactoren en leidende bronnen en blootstellingsroutes mogelijk maken. In sommige jurisdicties kan ook een onderzoek naar de werkplek plaatsvinden. Deze informatie moet worden gedeeld met de zorgverleners voor zowel de moeder als de baby. De zorgverleners kunnen bij het onderzoek worden geholpen door informatie te verstrekken aan gezondheidsafdelingen over verdachte bronnen die tijdens de verzorging van de patiënt worden geïdentificeerd. Bij het identificeren van de bron of de risico's, zal het testen van alle familieleden en huisgenoten van de patiënt op bloedleiders. Terwijl het loodgehalte in het bloed bij personen met beroepsmatige blootstelling dramatisch is gedaald sinds de herziening van de leidende industrienormen in 1978, zijn beroepsmatige blootstellingen nog steeds een bron van lood bij vrouwen (Centers for Disease Control and Prevention 2007); zouden de gezondheidsdiensten en de zorgverleners de beroepsuitoefening moeten evalueren als mogelijke bron van blootstelling aan lood bij zwangere vrouwen of zogende vrouwen met BLL's van 5 μg/dl en, indien er sprake is van beroepsmatige blootstelling, deze vrouwen moeten verwijzen naar een occupational arts of een medisch centrum dat beroepsvolwassenen behandelt. Volgens de huidige OSHA-normen zijn de beschermingsmaatregelen ter vermindering van de blootstelling aan lood onder meer medische bewaking, periodieke luchtbewaking en het ter beschikking stellen van wissel- en badvoorzieningen voor het verminderen van de blootstelling aan huis; medische verwijdering is alleen vereist door OSHA wanneer de loodconcentraties in het bloed meer dan 50 μg/dl (voor de bouw) of 60 μg/dl (voor de algemene industrie) overschrijden; BLL's van 40 μg/dl leiden tot een medische evaluatie; de OSHA-normen zijn echter verouderd en ontoereikend voor de bescherming van de gezondheid van werknemers die aan lood blootgesteld zijn, met name zwangere vrouwen en hun nakomelingen; schadelijke gezondheidseffecten zijn geassocieerd met veel lagere loodconcentraties in het bloed die momenteel worden vastgesteld als benchmarks voor de handhaving van OSHA. Zoals in hoofdstuk 2 van dit document wordt besproken, is de blootstelling aan lood tijdens de zwangerschap gepaard gegaan met een verhoogd risico op spontane abortus en negatieve effecten op de groei en de ontwikkeling van de foetus. In antwoord op de bevindingen van het huidige onderzoek, is de recente aanbeveling van en door de Association of Occlinics of Occlinics ( 2007) gericht op het vaststellen van de algemene graad van zorg voor de leidende industrie van bloed tot 10 μg/dl; voor vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, is het doel een BLL te handhaven van 5 μg/dl. Vanuit een klinische invalshoek is het belangrijk op te merken dat de richtlijnen voor medisch toezicht van OSHA, opgenomen in bijlage C bij de loodnorm van 1977 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))) ((((((((((())))) ((((((((())) (((() ()) (((()) (((((((((()) () () () () () ((() ((((() (() (() () () () () (() () ((() () () () () () (() ((() ((() (() () (((((((() () () () () () () () () () () () () () () () () () () () ((( (( (() () () () () "Aanbevelingen kunnen strenger zijn dan de specifieke bepalingen van de norm, zodat de behandelend arts een ruime flexibiliteit krijgt om speciale beschermingsprocedures aan te passen aan de behoeften van individuele werknemers; deze flexibiliteit strekt zich uit tot de evaluatie en behandeling van zwangere werkneemsters en mannelijke en vrouwelijke werknemers die van plan zijn kinderen op te voeden. Op basis van de geschiedenis, het lichamelijk onderzoek en de laboratoriumonderzoeken kan de arts speciale beschermende maatregelen of medische verwijdering aanbevelen voor werknemers die zwanger zijn of die van plan zijn een kind op te nemen wanneer, naar het oordeel van de arts, de voortdurende blootstelling aan het huidige werk een significant risico zou inhouden". "De bijlage gaat verder met de opmerking dat er actief onderzoek wordt gedaan naar de schadelijke effecten van lood op de voortplanting en OSHA moedigt de arts aan om op de hoogte te blijven van recente ontwikkelingen op het gebied van het beste advies over zwangere werknemers of werknemers die kinderen willen krijgen". Sinds de ontwikkeling van de OSHA-normen in de jaren '70 hebben zich belangrijke ontwikkelingen voorgedaan op het gebied van onderzoek, moeten vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, worden verwijderd van de blootstelling aan lood in het bloed als hun loodgehalte in het bloed tussen de 5 en 9 μg/dl ligt. Als het loodgehalte in het bloed tussen de 5 en 9 μg/dl ligt, moet de zorgverlener vragen stellen over mogelijke bronnen van blootstelling aan lood op het werk en moet hij een passend gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen beoordelen om de blootstelling te verminderen. Indien mogelijk, was of was en verschoon de kleding en schoenen vóór het verlaten van het werk. Houdt alle werkstukken in huis, was en droge werkkledij gescheiden van andere wasgoed. Indien uitvoerbaar, dient de arts te overwegen contact op te nemen met de werkgever van de vrouw met de aanbevolen best practices om de blootstelling aan lood op zijn werk te controleren en te verminderen. Een voorbeeld van een dergelijke brief wordt gegeven in bijlage XIV. Bijlage XV bevat het California Department of Public Health Work place Hazard Alert. Alvorens een dergelijke brief af te geven, dient de zorgverlener de inhoud met de getroffen werknemer te bespreken en haar toestemming te krijgen. Hoewel de brief in bijlage XIV verwijst naar de voorschriften voor medische verwijdering van de OSHA-loodsnormen, moeten de provider en de werknemer zich ervan bewust zijn dat sommige patiënten (b.v. werknemers van overheidsinstellingen, mijnen, spoorwegen en luchtvaartmaatschappijen) kunnen werken voor een bedrijf dat niet noodzakelijk onder de bevoegdheid van OSHA valt. Zodra pica is geïdentificeerd, moet het specifieke gedrag worden gekenmerkt om te bepalen hoe het best te interveneren. Clinici worden aangemoedigd om een gestandaardiseerde beschrijving van de geschiedenis te volgen om een vollediger beeld te krijgen van het gedrag van een individuele vrouw. In tabel 6-2 worden voorgestelde factoren voorgesteld om het gedrag van een bepaalde persoon te beoordelen en te karakteriseren, met inbegrip van zaken als de reden voor het gedrag (indien bekend) en de stof(s) die worden samengevat. Er zijn slechts enkele studies beschikbaar die de effectiviteit evalueren van interventies die bedoeld zijn om het gedrag van een bepaalde persoon te verminderen of te elimineren. De meeste van deze studies hebben het effect van interventies op het gedrag van de pica's in ontwikkelingsachterstanden geëvalueerd, of die met obsessieve-compulsieve stoornissen (Goh et al., 1999;McAdam, et al. 2004;Piazza et al. 1998). Andere studies hebben geprobeerd te verminderen door het verstrekken van vitaminesupplementen en het verbeteren van de kwaliteit van de voeding. Rubin 1993;Pace and Toyer 2000), een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, twee-op-twee-facial onderzoek wees uit dat micronutriëntensupplementen geen invloed hadden op geofagie (eetaarde) in 220 scholieren in Zambia. Zij kwamen tot de conclusie dat de resultaten de veronderstelling ondersteunden dat geofagie een geleerde activiteit is en dat voedingsgebreken in verband met geofagie eerder een gevolg zijn, geen oorzaak van deze praktijk. Daarom, totdat nader onderzoek beschikbaar is dat de klinische praktijk kan leiden, moeten de interventies alternatieve, gezondere strategieën bevorderen in reactie op de zichtbare oorzaken van de pica. De aanpak is afhankelijk van het uitlokken van nauwkeurige informatie van de patiënt over het gedrag. In de klinische omgeving, kan het nuttig zijn om vrouwen te vragen specifiek over de ongemakken van zwangerschap en de technieken die worden gebruikt om ze te minimaliseren. Pica is vaak gemeld om te worden gebruikt tijdens de zwangerschap om pijn in de buik, diarree en misselijk te helpen verlichten; om hun honger te sussen en om hun eetlust te verbeteren; en om een gevoel van welzijn te geven. Obstetrale providers zouden ook moeten onderzoeken naar hunkeren naar hunkeren. Ice pica is vooral gebruikelijk en wordt vaak begeleid door pica, omdat ze minder goedaardige stoffen bevatten. Over de inname van andere stoffen die gewoonlijk door leden van de vrouwengemeenschap worden gebruikt, kan ook een geschiedenis van pica worden aangewakkerd. Zoals besproken in hoofdstuk 4, is het gedrag van alle definities van pica een patroon van doelbewuste inname van non-foodproducten, wat kan leiden tot blootstelling aan lood als de geconsumeerde stoffen besmet zijn met lood. Alle zwangere vrouwen, maar vooral die met bloedloodgehaltes van 5 μg/dl, moeten worden geadviseerd om nooit non-foodproducten te eten die lood kunnen bevatten, zoals klei, bodem, aardewerk of verfchips. Als een vrouw last heeft van maagklachten, misselijkheid of gebrek aan eetlust, dan moet zij een soortgelijke, maar niet-besmette stof gebruiken. Als een vrouw last heeft van maagklachten, misselijkheid of gebrek aan eetlust, dan moet zij de meest geschikte behandeling volgen. De huidige aanbevelingen van het Amerikaanse College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) voor een effectieve behandeling van misselijk- en brakengevallen omvatten vitamine B6 supplementen, het gebruik van anti-emetische geneesmiddelen en niet-apothecologische benaderingen zoals het gebruik van "zeebanden" die drukpunten op de pols gebruiken om de misselijkheid te onderdrukken. Deze interventies kunnen het ongemak in verband met nausea en het uitbraken van de zwangerschap met 70% verminderen (American College of Obstetricians and Gynecologen 2004). Verschillende studies rapporteerden lagere serumferritineconcentraties, lagere hemoglobine- of hematocrietconcentraties Rainville 1998, of hogere percentages bloedarmoede (Ket taneh et al. 2005) in degenen die zich bezighouden met pica, terwijl anderen geen gezondheidseffecten met pica hebben gevonden. Daarom, vrouwen die zich bezighouden met pica gedrag, ongeacht de consumptie van de stof, vereisen voedingsadvies. Zoals in hoofdstuk 4 is besproken, zijn bepaalde producten besmet met lood, sommige producten zijn duidelijk geassocieerd met loodvergiftigingen en vrouwen moeten worden geadviseerd om deze producten te vermijden, zoals alternatieve cosmetica, levensmiddelenadditieven en geneesmiddelen die uit het buitenland worden ingevoerd en lood bevatten, zoals azarcon, kohl, kajal, surma en vele andere vermeld in bijlage V. Zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd dat plantaardige geneesmiddelen en alternatieve geneesmiddelen die persoonlijk worden geïmporteerd of via de post of via internet worden besteld, niet worden goedgekeurd door de FDA en daarom kan hun veiligheid niet worden gegarandeerd, ook niet als het product professioneel is ingepakt en geëtiketteerd. Zwangere vrouwen moeten worden gewaarschuwd tegen het consumeren van snoepjes, kruiden en andere voedingsmiddelen die in het buitenland zijn gebracht, vooral als zij niet-commerciële producten lijken te zijn, omdat hun veiligheid onbekend is. De verloskundigen dienen zwangere vrouwen te adviseren hun foetussen niet bloot te stellen aan de risico's van plantaardige geneesmiddelen en supplementen (Marcus en Snodgras 2005). Herbale geneesmiddelen en supplementen worden vaak als veilig beschouwd door het publiek en sommige zorgverleners, maar er is geen wetenschappelijke basis voor deze overtuiging. Bovendien is bekend dat bepaalde plantaardige geneesmiddelen en supplementen besmet zijn met lood en daarom moet vermeden worden. Er zijn geen strenge wetenschappelijke studies over de veiligheid van plantaardige geneesmiddelen en supplementen tijdens de zwangerschap en de Teratologie Society heeft gezegd dat ze niet veilig zijn voor het embryo of de foetus (Friedman 2000). In sommige gevallen hebben de federale instanties de bevoegdheid om producten terug te roepen die besmet zijn, maar soms kunnen zij alleen waarschuwingen afgeven. Bijvoorbeeld voedingssupplementen die in de Verenigde Staten worden verkocht, zijn niet onderworpen aan voorafgaande goedkeuring door de FDA, maar FDA heeft de bevoegdheid om te handelen als producten worden vervalst (bijvoorbeeld besmet met lood) of verkeerd gebrandmerkt. In elk geval is consumentenonderwijs essentieel om deze blootstelling te voorkomen. Consumenten en zorgverleners kunnen controleren of FDA en CDC waarschuwingen worden gebruikt om te worden gebruikt voor nieuw erkende producten die tot bezorgdheid aanleiding geven. Ook lokale gezondheidsdiensten kunnen deze informatie doorgeven aan gemeenschappen en artsen. Zwangere vrouwen moeten een bijgewerkte lijst krijgen van producten die bij hun prenatale bezoeken besmet zijn bevonden. Vanaf augustus 2009 daalde de toegestane concentratie tot 300 ppm en in augustus 2011 tot 100 ppm. Vanaf 2010 moeten de fabrikanten hun producten testen en verklaren dat ze voldoen aan de COSIA-normen. Ondertussen blijven producten die de nieuwe norm overschrijden verboden en moeten zij worden teruggeroepen. Zoals eerder opgemerkt, moeten zwangere vrouwen worden gewaarschuwd dat lood uit deze producten wordt verwijderd als ze worden gebruikt voor de bereiding of opslag van levensmiddelen, vooral als ze zure vloeistoffen zoals wijn of sap opslaan. Gelood kristalglas is een andere potentiële bron van lood, maar een bron die niet in verband staat met loodvergiftiging. De Safe Drinking Water Act (1991) verbiedt de verkoop van loodhoudende pijp voor huishoudelijk gebruik (US Environment Protection Agency 1991). De voor 1986 gebouwde woningen hebben waarschijnlijk meer lood in pijpen, fittingen, soldeer, armaturen of kranen. Daarom kunnen eigenaren van oudere woningen hun water op lood willen testen. Bepaalde eigenschappen van het water, zoals de temperatuur en de pH, evenals de aanwezigheid van additieven, kunnen alle loodniveaus beïnvloeden. Als de resultaten van de tests dit niveau overschrijden, moeten de openbare watersystemen voldoen aan de openbare onderwijseisen en aanvullende tests uitvoeren. Zoals in hoofdstuk 4 wordt opgemerkt, is loodhoudende verf een belangrijke bron van blootstelling voor jonge kinderen. In de onderzoeksliteratuur wordt gesteld dat zwangere vrouwen om een aantal belangrijke redenen vaker worden blootgesteld aan loodhoudende verfrisico's die verband houden met de renovatie van oudere woningen, maar zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd over de mogelijke risico's die verband houden met loodhoudende verf in oudere behuizingen. Ten eerste moeten zwangere vrouwen begrijpen hoe belangrijk het is om loodvrije werkpraktijken in oudere woningen te gebruiken tijdens reparatie, renovatie, herschildering of verbouwing. of andere verbeteringen aan het huis aanbrengen, waardoor de zwangere vrouw en foetus tijdens de zwangerschap of na de bevalling aan het hoofd komen wanneer de baby thuiskomt. Totdat de bron(s) van lood wordt verwijderd, moeten de huiseigenaren een aantal strategieën toepassen om hun expo zeker te laten leiden door leidingwater te minimaliseren. Het systeem gedurende enkele minuten na het niet gebruiken van afvalwater dat in het systeem staat en waarschijnlijk lood bevat, moet worden doorgespoeld. Al het leidingwater dat wordt gebruikt om te drinken, te koken, of in het bijzonder voor de bereiding van volledige zuigelingenvoeding, moet vóór gebruik worden doorgespoeld. Het gebruik van gebottled of gefiltreerd water is andere alternatieven, hoewel niet alle filtratiesystemen lood verwijderen en niet alle flessenwater gegarandeerd loodvrij zijn. Voor gedetailleerde instructies voor het spoelen van water, samen met testinformatie en federale voorschriften, zie de EPO-lead in Drinking Water Web-pagina (/index.html). Volgens de wet van de Bondsrepubliek is het noodzakelijk dat de eigenaren van de bouwwoningen de bekende loodhoudende verf en loodrisico's bekend maken voor de prospecieve kopers en huurders van oudere woningen en dat de verbouwing van aannemers leidt tot informatie aan de bewoners alvorens huizen te renoveren die vóór het gezin gebouwd zijn, en tot het belang van het behoud van geschilderde oppervlakken in oudere woningen. Terwijl intacte loodhoudende verf weinig risico's met zich meebrengt, kan het afpelen van verf of andere tekenen van verfsafwerking in een huis dat zwanger is of jonge kinderen heeft, leiden tot risico's voor de blootstelling aan loodhoudende verf. Passende saneringsstrategieën zijn afhankelijk van de plaats en de toestand van de loodhoudende verf en de omvang van de verontreiniging. De interventies kunnen bestaan uit een reeks activiteiten zoals professionele schoonmaak, grondige reparatie of vervanging van onderdelen (b.v. complete ramen, ramen, trimmen, deurramen, verfstabilisatie, complete verfafwerking, of volledige verwijdering van verf. Al deze interventies hebben geleid tot een significante vermindering van het loodgehalte van stof gedurende ten minste 3 jaar na de interventie, met de meer intensieve behandelingen waarvan blijkt dat ze gepaard gaan met een grotere vermindering na de interventie (Dixon et al. 2005). In gevallen waarin zware bodemverontreiniging heeft plaatsgevonden, kan de bodem echter verwijderd moeten worden, wanneer er minder besmettingen aanwezig zijn, technieken zoals beplanting met grondbedekkers of installatie van grindpaden, druipbakken, of verhoogde beplantbedden en speelgebieden. Nadat de ingrepen in huis zijn voltooid, mag het huis niet opnieuw worden ingenomen zolang het niet is gebruikt voor het testen van loodstof, waaruit blijkt dat het huis op afdoende wijze is schoongemaakt en dat onzichtbaar loodstof niet is achtergelaten. Voor meer informatie, zie hoofdstuk 11, middelen en verwijzingsinformatie. # Minimalisering van de blootstelling aan lood uit puntbronnen Vrouwen die in de buurt van actieve loodmijnen, smelterijen of batterijrecyclagebedrijven wonen, moeten voorzorgsmaatregelen nemen om blootstelling aan lood via inademing of opname van gevaarlijke afvalstoffen (bijvoorbeeld mijnresten, zuurmijndrainage) te vermijden door besmetting van industriële loodstoffen of dampen. Veel recreatieve activiteiten kunnen leiden tot blootstelling aan lood, zoals ambachtelijke activiteiten (printen, glas-in-lood, keramiek), buitensporten (jagen en vissen) en drankendistillatie, onder andere omdat vrouwen misschien niet weten dat deze activiteiten een risico met zich meebrengen voor blootstelling aan lood, is consumentenvoorlichting van cruciaal belang. Algemene veiligheidsprocedures zoals het uitvoeren van deze activiteiten in goed geventileerde ruimtes, frequente handenwaspraktijken en het gebruik van munitie op schietbereiken, kunnen het risico op blootstelling aan lood door recreatieve activiteiten tot een minimum beperken. Onder bepaalde omstandigheden kan het gebruik van wildvlees (bijvoorbeeld wild, wild) dat is geoogst met loodmunitie een risico opleveren voor een overmatige blootstelling aan lood. In dit deel wordt de essentiële rol beschreven van de volksgezondheidsinstanties bij het verzekeren van passende diensten voor zwangere vrouwen die in aanmerking komen voor blootstelling aan lood boven de achtergrond. Dergelijke openbare gezondheidsdiensten worden aanbevolen op verschillende niveaus van bloedlood, ter aanvulling van het lopende medisch beheer dat door de zorgverlener van de vrouw wordt verstrekt (zie tabel 6 -1). In het bijzonder zorgen de volksgezondheidsinstanties ervoor dat loodrisico's in het thuismilieu worden beoordeeld en geremedieerd. Een voorbeeld van een milieumanagementprotocol voor baby's met verhoogde prenatale bloedloodconcentraties die niet zijn gevonden in bijlage XI (NYC DOH Prime Prevention Information Form), een voorbeeld van een milieurisicobeoordeling voor zowel zwangere vrouwen als kinderen met verhoogde bloedloodconcentraties. De loodconcentraties van 15 μg/dl of hoger zijn opgenomen in bijlage XII (NYC DOH Child Risk Assessment Form). Zoals al eerder is opgemerkt, is het cruciale element bij het voorkomen van loodconcentraties de beheersing of verwijdering van alle bronnen van lood, die ook de leefomgeving thuis moeten omvatten, het doel van milieubeheer is een veilige leefomgeving voor moeders en baby's te garanderen. Te dien einde wordt aanbevolen een onderzoek naar het thuismilieu uit te voeren, dat een milieuonderzoek, een evaluatie van de blootstelling of een risicobeoordeling wordt genoemd, voor alle pasgeboren baby's met BLL's van ≥15 μg/dl, teneinde potentiële bronnen van lood en blootstellingsroutes te identificeren en passende activiteiten vast te stellen om verdere blootstelling aan lood te verminderen of te voorkomen. De lokale gezondheidsdiensten kunnen ook gebruik maken van informatie en middelen die worden verstrekt door het National Centre for Disease Control and Prevention's National Centre for Environmental Health (NCEH) en andere instanties en organisaties om de meest actuele en actuele beheersdiensten van de dossiers aan hun kiezers te leveren (Centers for Disease Control and Prevention 2002). (Centers for Disease Control and Prevention 2002) (Case Management) Deze rubriek is bedoeld om het beheer te vergemakkelijken van zwangere en zogende vrouwen en pasgeboren baby's met een leidende blootstelling boven achtergrondniveaus door het verstrekken van informatie en begeleiding aan gezondheidspersoneel die zorgcoördinatie en opvolgingsactiviteiten verzorgen of controleren. Het beheer van zwangere vrouwen met blootstelling aan lood vereist coördinatie, levering en toezicht op de diensten die nodig zijn om hun BLL's te verminderen om schade aan de zich ontwikkelende foetus te voorkomen. Het is gebaseerd op de inspanningen van een georganiseerd team dat de zorgverleners van zwangere en pasgeboren baby omvat. Een kenmerk van een effectief case management is continue communicatie met de zorgverleners en andere service providers en een coöperatieve aanpak om problemen op te lossen die kunnen ontstaan bij het verminderen van de BLL's van het moeder-kindpaar en het elimineren van loodrisico's in hun omgeving. CDC beveelt aan dat openbare gezondheidsdiensten case management services bieden voor zwangere vrouwen met een bloedloodgehalte van > 15 μg/dl (zie tabel 6-1). Deze diensten zijn aangepast aan het huidige model van case management dat door CDC is aangenomen voor jonge kinderen, met acht componenten: a) identificatie en out reach, b) individuele evaluatie en diagnose, c) planning en identificatie van de hulpmiddelen, d) koppeling van cliënten aan de noodzakelijke diensten, e) coördinatie van de dienstverlening, f) bewaking van de dienstverlening, g) advies en h) evaluatie (Centers for Disease Control and Prevention 2002). Dergelijke bezoeken kunnen plaatsvinden door een case manager en/of door erkende milieuonderzoekers of risico-beoordelaars. - Ontwikkelen van een schriftelijk plan voor interventie. - Bekijk de activiteiten van het case management team. - Coördinatie van de uitvoering van het plan, met inbegrip van samenwerking met de primaire zorgverlener (s) en andere specialisten. - Evalueer de naleving van het plan en het succes van het plan. - Zorg ervoor dat een vrouw tijdig diensten ontvangt die consistent zijn met richtlijnen. Een andere variabele, namelijk de duur van het beheer, hangt af van het tijdstip waarop het loodgehalte in het bloed van 5 μg/dl wordt vastgesteld tijdens de prenatale periode, bij de geboorte, of wanneer het paar moeders borstvoeding geeft. De in dit verslag aanbevolen maatregelen zijn gericht op de secundaire preventie van schadelijke gezondheidseffecten bij blootstelling aan lood; dat wil zeggen ter voorkoming van verdere blootstelling aan lood en ter vermindering van BLL's bij zwangere vrouwen die geïdentificeerd zijn als blootstelling aan lood; het uiteindelijke doel is echter de primaire preventie van elke blootstelling aan lood van het zich ontwikkelende foetus of pasgeboren kind. Natuurlijk is primaire preventie ook aangewezen voor vrouwen van reproductieve leeftijd die zwanger kunnen worden, niet alleen degenen die al zwanger zijn, maar ook het belang van primaire preventie mag niet over het hoofd worden gezien, aangezien de gedragsmatige en de cognitieve effecten van loodconcentraties bij jonge kinderen onherstelbaar kunnen zijn. De methoden en middelen voor het beheer van loodconcentraties lopen sterk uiteen tussen staten, steden en gemeenten. (In sommige gemeenschappen wordt case management care coordination genoemd) De bronnen van blootstelling en prevalentie van loodconcentraties in het bloed boven de achtergronden van zwangere en zogende vrouwen en pasgeboren baby's verschillen ook per geografische locatie en gemeenschapspecifieke risicofactoren en kunnen niet gemakkelijk geïdentificeerd worden. Daarom moeten de gebruikers van deze richtlijnen misschien aanpassen om tegemoet te komen aan de behoeften die uniek zijn voor hun specifieke gemeenschappen. CDC biedt technische bijstand voor de ontwikkeling en implementatie van case management protocollen. Dit kader biedt artsen een beknopte referentie over algemene overwegingen in de medische begeleiding van hun patiënten met een bevestigde lood blootstelling boven achtergrondniveaus. Veel studies zijn het erover eens dat pica gedrag waarschijnlijk ondergerapporteerd zal worden. Het identificeren van pica in een klinische setting kan het best bereikt worden door het te behandelen als een gevoelige kwestie: van algemene naar meer specifieke vragen en van minder-indringende naar meer indringende vragen. Een aanbevolen benadering is om vrouwen te vragen specifiek over technieken die gebruikt worden om de discom forten van de zwangerschap te minimaliseren en over hunkeren, eerst te informeren over algemene verlangens tijdens de zwangerschap, dan over specifieke verlangens voor ijs, en tenslotte te verlangen naar andere minder vaak ingenomen non-foodproducten. Opvolging vragen stellen over de inname van andere stoffen die algemeen gebruikt worden door leden van de vrouwengemeenschap kan ook helpen bij het opwekken van een geschiedenis van de pica. Als een stof wordt samengevat als gevolg van het graven, dan kan vervanging van een soortgelijke, maar niet-besmeten, stof worden voorgesteld. Het kan nuttig zijn een voedingsadvies te geven vanwege de gedocumenteerde associaties tussen voedingsgebreken en pica. Zwangere en zogende vrouwen met een huidige of vroegere BLL ≥5 μg/dl dienen beoordeeld te worden op de adequaatheid van hun dieet en voorzien te zijn van prenatale vitamines en voedingsadvies waarin de calcium- en ijzerinname benadrukt wordt. Een evenwichtige voeding met een dagelijkse calciumopname van 2000 milligram moet behouden blijven, hetzij via dieet, hetzij door supplementen of door een combinatie van beide. Daarnaast moet de ijzerstatus geëvalueerd en aangevuld worden om ijzertekort te corrigeren en te voorkomen. Vrouwen met bloedarmoede (gedefinieerd als bloedarmoede in het eerste trimester en het derde trimester als bloedarmoede) vereisen een hogere dosering (Institute of Medicijn 1990). Obstetrical-providers moeten zwangere vrouwen aanbevelen hun foetussen niet bloot te stellen aan de risico's van plantaardige geneesmiddelen, omdat er geen aanwijzingen zijn voor hun veiligheid en waarvan bekend is dat sommige besmet zijn met lood. Zwangere vrouwen die geïdentificeerd zijn met bloedloodwaarden van ≥5 μg/dl moeten getest worden per tabel 5-3. Follow-up bloedloodtests dienen uitgevoerd te worden volgens de schema's van tabel 5 - 1 voor baby's en tabel 5 - 2 voor baby's jonger dan 6 maanden. Pas de frequentie van vervolgtests aan op de chroniciteit van de blootstelling; risicofactoren voor voortdurende, herhaalde of toekomstige blootstelling; en soorten klinische interventies. Beroepsgebonden vrouwen moeten worden doorverwezen naar een beroepsarts of een centrum dat beroepsmatig blootgestelde volwassenen behandelt en uit de werkplek wordt verwijderd. Indien dit niet rechtstreeks door het klinische laboratorium wordt gemeld, dient de zorgverlener het Lead Poisoning Prevention Provention Program van de plaatselijke of staatsgezondheidsafdeling BLL's van ≥10 μg/dL te melden. Als de expo zeker was dat lood in het verleden hoger was dan bij de meeste mensen, kan het loodgehalte in het bloed van de moeder iets toenemen tijdens de lactatie als gevolg van de bevrijding van lood uit de botten. Voor alle patiënten, maar vooral voor de patiënten met een bekende blootstelling aan lood, moeten de zorgverleners richtsnoeren geven met betrekking tot bronnen van lood en helpen bij het identificeren van potentiële bronnen van lood in de omgeving van de patiënten. De volksgezondheidsinstanties kunnen over aanvullende informatie beschikken over communautaire specifieke risicofactoren op basis van geografische locatie, bezetting of etnische achtergrond. Indien dit niet is voltooid voordat de bepaling van het aanvankelijke loodgehalte in het bloed wordt uitgevoerd, moeten de providers een volledige beroeps- en milieugeschiedenis volgen, met inbegrip van vragen over de aanwezigheid van risicofactoren voor blootstelling aan lood. De belangrijkste activiteit in het beheer van zwangere vrouwen met een bloedloodgehalte van > 5 μg/dl is het verwijderen van de loodbron, het verstoren van de blootstellingsroute, of het vermijden van loodhoudende stoffen of activiteiten. De identificatie van de bron buiten het verkrijgen van een grondige milieu- en beroepsgeschiedenis moet worden uitgevoerd in samenwerking met de lokale gezondheidsdienst wanneer BLL's ≥ 15 μg/dl, die in de meeste jurisdicties een milieuonderzoek naar de thuisomgeving zal uitvoeren. Dit proces omvat gewoonlijk interviews thuis en het verzamelen van milieutests om leidende bronnen en blootstellingsroutes te bevestigen. In overleg met een loodvergiftigingsdeskundige kunnen zwangere vrouwen met bevestigde BLL's van ≥45 μg/dl worden overwogen voor chelatietherapie en moeten zij worden beschouwd als zwangerschappen met een verhoogd risico. Onmiddellijke verwijdering uit de bron van lood is nog altijd de eerste prioriteit. In sommige gevallen kan het nodig zijn dat vrouwen in een ziekenhuis opgenomen worden. Het gebruik van chelaatmiddelen voor later tijdens de zwangerschap is in overeenstemming met de algemene bezorgdheid over het gebruik van ongebruikelijke geneesmiddelen tijdens de organogeneseperiode (National Research Council, 2000). De voedingstoestand van het menselijk lichaam is van invloed op de absorptie, depositie en de uitscheiding van lood, en kan ook van invloed zijn op de toxiciteit van lood. - De blootstelling aan lood kan ook het vermogen van het lichaam om gebruik te maken van voedingsstoffen veranderen. - Het vermijden van loodgebruik blijft de voornaamste preventieve strategie voor het verminderen van schadelijke gezondheidseffecten. Zwangerschap en de eerste 2 levensjaren zijn buitengewoon belangrijke intervallen met betrekking tot adequate voeding van moeders en kinderen (Horton 2008). Zwangerschap en lactatie zijn ook zeer belangrijke perioden vanuit een toxisch perspectief vanwege de bijzondere betekenis van het potentieel voor schadelijke effecten van toxische blootstelling op de vroege menselijke ontwikkeling. Als een ontoereikende voedingsstatus de gevoeligheid voor de toxische effecten van lood verhoogt, is de kans op schadelijke effecten gedurende het hele leven groter. Bovendien kan lood blootstelling het metabolisme van voedingsstoffen beïnvloeden, een bijzonder belangrijke overweging wanneer de voedingsstatus marginaal is. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de informatie over de inname en het loodgehalte van de voeding bij zwangere vrouwen. Deze gegevens zijn beperkt. Alle gunstige effecten van voedingssupplementen moeten worden aangetoond in goed ontworpen (gerandomiseerde, placebogecontroleerde) klinische studies, maar gezien het belang van elementaire voeding bij normale zwangerschap en lactatie, biedt dit hoofdstuk praktische aanbevelingen op basis van de beperkte suggestieve gegevens die beschikbaar zijn voor primaire en secundaire preventie van lood. Bijlage XIII (Instituut voor Geneeskunde 1997Medicijn, 2001). Vrouwen die hulp nodig hebben, moeten worden verwezen naar programma's zoals WIC of het Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (vroegere voedselstempels). - Alle zwangere en zogende vrouwen moeten het gebruik van alcohol, sigaretten, kruidenmedicines en andere stoffen vermijden die negatieve gevolgen kunnen hebben voor de zich ontwikkelende foetus of zuigeling. Decades van laboratorium- en klinische onderzoeken hebben bevestigd dat de voedingsgesteldheid van het lichaam invloed heeft op de loodopname, depositie, het metabolisme en de excretie (voor onderzoek zie Ahamed en Siddiqui 2007; Bogden et al. 2001; Mahaffey 1980Mahaffey, 1985Mahaffey et al. 1992; Ros and Mwanri 2003). De fysiologische mechanismen die de basis vormen voor voedings- en lead-interacties zijn talrijk en omvatten onder andere voedingsstoffen: bindende lood in de darm, concurrerend met lood voor absorptie, het veranderen van de darmcellen voor lood, of het veranderen van de affiniteit van doelweefsels voor lood (Ballew en Bowman 2001). Het voorkomen van blootstelling aan lood blijft de voornaamste preventieve strategie voor het verminderen van de schadelijke effecten van lood exposure. Het bestaan van voedingsbevorderende interactie suggereert echter dat het optimaliseren van de voedingsstatus tijdens de zwangerschap en lactatie de negatieve gevolgen kan verminderen zodra de blootstelling aan lood is opgetreden. Hoewel de gegevens over de loodnutriënten beperkt zijn en enigszins inconsistent zijn, waardoor adequate inname van mineralen zoals calcium, ijzer, seleen, zink en vitamine C, D en E een strategie zijn die de gezondheid in het algemeen bevordert, gepaard gaat met weinig risico's en extra voordelen kan opleveren voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Of er voordelen zijn voor zwangere en zogende vrouwen met loodvergiftiging ten gevolge van de inname van voedingssupplementen die boven de voedingsbehoefte vallen, is niet duidelijk en een super-aanvulling wordt niet aanbevolen. Verschillen in reactie tussen marginale en super-nutriële toestand kunnen fysiologisch zijn. Bijvoorbeeld, de fysiologische mechanismen die aanpassing aan lage voedingsinnames bevorderen (bijvoorbeeld verhoogde productie van bindingsproteïnen in het maag-darmkanaal die lood, alsmede calcium of ijzer kunnen transporteren) kunnen significant verschillen van de mechanismen die optreden wanneer de inname van voedingsstoffen hoger is dan vereist. Dieetsupplementen met voedingsstoffen op niveaus hoger dan die van niet-exposed vrouwen kunnen een secundaire preventie-inspanning zijn gericht op het verminderen van het circulerende loodgehalte in de moeder en op het verminderen van de loodinname aan het zich ontwikkelende foetus- en zuigeling kind. Onderzoek naar de effecten van voedings- en bloedloodwaarden wordt bemoeilijkt door een aantal verschillende factoren. Een algemeen probleem is dat de variatie in de voedingstoestand van de patiënten kan beïnvloeden of er een reactie is op veranderingen in het gehalte aan voedingsstoffen. Bijvoorbeeld, de ijzeropname wordt verhoogd wanneer het lichaam tekortschiet in ijzer, maar wanneer het lichaam ijzer-voluminele absorptie van extra ijzer wordt geremd (Finch 1994). Deze zelfde mechanismen beïnvloeden ook het percentage lood dat wordt geabsorbeerd. Specifieke problemen in verband met observationele studies worden hieronder besproken. In een observationeel onderzoek naar het dieet van de moeder tijdens de zwangerschap, werd een hogere inname van calcium, ijzer en vitamine D geassocieerd met een lagere concentratie neonataal bloedlood (Schell et al. 2003). Vóór de behandeling had meer dan 50% van de moeders een inname van de voeding beneden de aanbevolen dieettoelagen voor zink, calcium, ijzer, vitamine D en kilocalorieën. De loodconcentraties in het moeder- en neonataal bloed waren consistent en alle loodconcentraties in het neonataal bloed waren laag (geometrisch gemiddelde: 1,58 μg/dl). West (1994) onderzocht de verhouding tussen het prenatale gebruik van het vitaminesupplement en de loodconcentraties in het moederbloed en de zwangerschapsresultaten bij 349 Afrikaanse Amerikaanse vrouwen. Zoals blijkt uit experimenteel onderzoek bij dieren dat in de jaren '70 werd gemeld, heeft een dieet dat alleen calcium bevat, bij ratten gedurende enkele maanden een veel hoger gehalte aan lood opgeleverd dan bij dieren die vergelijkbare hoeveelheden lood plus een calciumarm dieet kregen (Mahaffey et al. 1973;Mahaffey-Six and Goyer 1972); dit verschil is waarschijnlijk te wijten aan een verminderde botvorming en depositie van lood in de botten van de hoge, laag-calciumbeesten (Mahaffey et al. 1973). De verhoogde absorptie en retentie van lood door calciumbekwame dieren is bevestigd bij andere diersoorten (onder andere zie informatie voor honden (Hamimir et al. 1982; Stoole en Vandevelde 1979) en paarden (Willoughby et al. 1972). Bij een tekort aan calcium in de voeding wordt weinig invloed van calcium op het loodmetabolisme waargenomen door het verhogen van de calciumopname boven de vereiste niveaus in dierstudies, dat wil zeggen het equivalent van supersupplementen (b.v. Barton et al. 1978; Mahaffey et al. 1973). Bij mensen die ook een verhoogde loodopname hadden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en zwangere vrouwen, werd aangetoond dat hun dieet laag was in calcium (Heard and Cham berlain 1982). Verschillende transversale studies over de inname van calcium en het loodgehalte in het bloed bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en zwangere vrouwen hebben een omgekeerde relatie aangetoond tussen calciumrijk voedsel of calciuminname en loodgehalte in het bloed. Lacasana-Navarro et al (1996) heeft een statistisch significante associatie waargenomen tussen een verhoogde calciumopname en een verminderd risico op loodgehalte in het bloed > 10 μg/dl. Uit de consumptie van voedingsmiddelen die calcium (corn tortilla's en zuivelproducten) bevatten, met verminderde bloedloodgehaltes. (Hernandez-Avila et al. 1997). Bij postpartumvrouwen in Mexico-Stad werden lagere niveaus van lood in verband gebracht met hogere innames van calcium, vitamine D, fosfor, magnesiumijzer, zink en vitamine C. Gulson et al. (2006) gemeten dagelijkse innames van de micronutriënten calcium, magnesium, natrium, kalium, barium, strontium, fosfor, zink, ijzer en koper uit 6-daagse dubbele voedingen (2-13 collecties per individu) en loodconcentraties in het bloed in een klein aantal moederkindparen (in totaal 21 zwangere en 15 niet-zwangere personen in één cohort, 9 zwangere personen in een tweede cohort, en één groep van tien 6- tot 11-jarige kinderen) om het verband tussen de inname van bepaalde micronutriënten en bloedloden te evalueren. Bij de zwangerschap en lactatie wordt lood in het moederskelet vrijkomen (Gulson et al. 1999; er is een grotere mobilisatie van lood tijdens de lactatie dan tijdens de lactatie); calciumsupplementen worden voorgesteld als middel om de mobilisatie van het skeletmineraal te verminderen. Observaties van de variabiliteit in de afgifte van het skeletlood versterkt de suggestie dat een lage calciuminname kan bijdragen tot de mobilisatie van het skeletlood tijdens de zwangerschap (Gulson et al. 1999); gebruik van calciumsupplementen om te voldoen aan de foetale behoefte aan calcium en daardoor de mobilisatie van het moederbeen te verminderen. De resultaten van Gulson et al. (2004) wezen erop dat calciumsupplementen niet doeltreffend waren bij het minimaliseren van de mobilisering van lood uit het skelet tijdens de lactatie; dit kleine observationele onderzoek miste echter een controlegroep en was niet bedoeld om rekening te houden met andere potentiële compoundingfactoren. In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-controleonderzoek naar calciumsupplementen tijdens de lactatie, heeft Hernandez-Avila et al. (2003) aangetoond dat 1.200 mg dagelijkse voedingssupplementen met calciumcarbonaat bij vrouwen die borstvoeding geven, de BLL's van de moeder 15%-20% verminderden tijdens de lactatie. Vergeleken met vrouwen die placebo kregen, hadden degenen die supplementen kregen na 6 maanden een bescheiden daling in hun bloedloodgehalte van -0,12 μg/dl bij 3 maanden (95% CI -0,71 tot 0,46 μg/dl) en -0,22 μg/dl bij 6 maanden (95% CI -0,77 tot 0,34 μg/dl). In vergelijking met placebo (p75% pillen (-24%, p5 μg/g) en gemeld gebruik van loodgeglazuurd keramisch product, komt de daling van de bloedloodconcentratie van 31% overeen met een gemiddelde reductie van 1,95 μg/dl (95%-BI -0.78 tot -2,87) Ook de Bone Resorptie werd tijdens de lactatie met 13% verminderd in de supplementgroep vergeleken met de placebogroep (p = 0,002). De calciumsupplementen werden ook geassocieerd met 5%-10% lagere loodconcentraties in de borstmelk tijdens de lactatie, wat erop wijst dat calciumsupplementen ook een interventiestrategie kunnen zijn om het loodgehalte in de borstmelk te verminderen uit zowel de huidige als de eerder opgebouwde bronnen. In het derde trimester van de zwangerschap is aangetoond dat calciumsupplementen in een willekeurig cross-over-onderzoek gemiddeld 14% van het geboortecijfer van het moederbeen verminderen in vergelijking met placebo, wat erop wijst dat calciumsupplementen de mobilisatie van het moederbeen kunnen verminderen tijdens het derde trimester van de zwangerschap. In het algemeen is calciumsupplementen geassocieerd met een bescheiden vermindering van het loodgehalte in het bloed, zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de lactatie. Het lijkt erop dat de vermindering van de absorptie van het bot het meest waarschijnlijk is, hoewel de verminderde opname van lood uit het maagdarmkanaal ook kan bijdragen aan deze verandering. Er is gesuggereerd dat hoge calciumconcentraties nodig zijn om de voedingsbehoeften van de ontwikkelende foetus te voorzien (Johnson 2001). Uit eerdere gegevens van NHANES II blijkt dat voor blanke vrouwen in de leeftijdsgroep van 18 tot en met 39 jaar de gemiddelde opname van calcium uit levensmiddelen 642 mg/dag bedroeg, in tegenstelling tot 467 mg/dag onder zwarte, niet-Amerikaanse vrouwen (Looker et al. 1993). Van Afrikaanse Amerikanen in alle leeftijdsgroepen is aangetoond dat ze minder gemiddelde innames van melk, melk, kaas en yoghurt gebruiken dan niet-Afrikaanse Amerikanen en dat ze minder calcium gebruiken (Fulgoni et al. al. 2007; Weinberg et al. 2004). In tegenstelling tot een aantal van de eerder genoemde studies heeft de evaluatie door Harville et al. (2004) de totale inname van calcium via de mond geëvalueerd, met inbegrip van zowel voedsel als antacida. Hoewel de gemiddelde inname van calcium via de mond meer dan 1.200 mg per dag bedroeg, was meer dan 10% van de jongste vrouwen minder dan 600 mg calcium per dag. Binnen de totale groep bleek 10% van de Afrikaans-Amerikaanse vrouwen en 6% van de blanke vrouwen ofwel lactose-inferieur of allergevoelig voor melk, maar er was geen verschil in de inname van calcium (beide ongeveer 1.200 mg per dag) voor vrouwen die lactose-intolerantie melden en niet-tolerant waren. De verhoogde behoefte van de foetus aan calcium wordt onderzocht door een verhoging van de absorptie van het maag-darmkanaal, een vermindering van de renale eliminatie en een toename van de mobilisatie van het botmineraal (Kovacs en Kronenberg 1997). Fysiologische aanpassingen (met inbegrip van endocriene reacties) zijn een deel van de redenen waarom er geen eenvoudige relatie bestaat tussen de inname van calcium in de voeding en de beschikbaarheid van calcium in de voeding voor moeder, foetus of kind (Prentice 2000a). In het algemeen voldoen Amerikanen echter niet aan voedingsaanbevelingen voor calcium (Ma et al. 2007), met etnische minderheden en sociaal achtergestelde groepen die waarschijnlijk niet voldoen aan calciumaanbevelingen in de voeding (Affenito et al. 2007). De aanbevolen innames voor calcium zijn 1.300 mg voor zwangere vrouwen en zogende vrouwen 18 jaar en jonger dan 1.000 mg voor zwangere vrouwen en zogende vrouwen 19 jaar en ouder. Er zijn ook genetische factoren die een significante invloed kunnen hebben op veel aspecten van het calciummetabolisme. Vitamine-D-metabolieten versterken de calciumopname. De bronnen van vitamine D, naast supplementen, omvatten zonlicht, vitamine-D-versterkte vloeibare zuivelproducten, leverolie van kabeljauw en vette vis. Calcium en vitamine D hoeven niet samen te worden genomen om effectief te zijn. Te hoge doses van vitamine D kunnen risico's opleveren zoals hypercalciurie en hypercalciëmie en moeten worden vermeden. Bovendien kunnen hoge niveaus van calciumopname een aantal potentiële negatieve effecten hebben, maar er zijn adaptieve mecha nismen die bescherming bieden tegen calciumvergiftiging bij calciumopnames minder dan ongeveer 4 g/dag. Zelfs bij innames minder dan 4 g/dag, kunnen mensen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van hypercalciurie of hoge calciumconcentraties in het bloed. Sommigen zijn bang dat een verhoogde opname van calcium de opname van andere stoffen, zoals ijzer, of medicijnen, kan beïnvloeden. Inname van sommige vormen van calciumsupplementen of melk kan de ijzeropname met maar liefst 50% verminderen, maar de calciumformaties die citraat en ascorbinezuur bevatten, verhogen de ijzeropname. Bij zwangere vrouwen met een hoge calciuminname (2.000 mg/dag) kunnen de door pregnan veroorzaakte verhogingen van de loodconcentraties in het bloed afnemen door verlaging van de intestinale absorptie van lood door verlaging van de dosis van 20-39 jaar, de gemiddelde inname van calcium in het dieet van 20-39 jaar, bij vrouwen met een gemiddelde dagelijkse inname van 797 mg (Ervin et al. 2004) bij zwangere vrouwen met een blootstelling aan lood, de blootstelling aan een hoge calciuminname (2.000 mg/dag) verminderd worden met de pregnan veroorzaakte verhogingen van de loodconcentraties in het bloed door vermindering van de intestinale absorptie van lood of door verlaging van de dagelijkse inname van calcium in de moedervoeding tijdens de zwangerschap (Et tinger et al. 2008) en de lactatie (Hernandez-Avila et al. 2003). De hoeveelheid calcium moet dus worden aangepast door een combinatie van een schatting van de gemiddelde dagelijkse inname van de voeding en een aanbevolen calciumopname van 2000 mg per dag, waarbij rekening moet worden gehouden met bepaalde calciumsupplementen, met name die welke zijn afgeleid van natuurlijke bronnen (bonemout, colofonium, oesterschelp) en hoge loodgehalten (Bourgoin et al. 1993);............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De calciumbehoefte wordt aanzienlijk verhoogd tijdens de zwangerschap en de lactatie om tegemoet te komen aan de behoeften van de zich ontwikkelende foetus en zuigeling (Prentice 2000b). Ongeveer 25 tot 30 gram calcium wordt tijdens de zwangerschap aan de foetus toegeschreven, waarbij het merendeel van deze overdracht plaatsvindt tijdens het derde trimester (Institute of Medicinary 1990). De belangrijkste fysiologische aanpassing van de moeder om aan deze verhoogde calciumbehoefte te voldoen, is een verhoogde efficiëntie in de absorptie van calcium in de darm. De verminderde renale eliminatie van calcium en verhoogde botmineraalmobilisatie zijn andere moederlijke mechanismen die worden gebruikt om aan de behoeften van de foetus te voldoen. Het Institute of Medicijns (IOM) beveelt momenteel 1.000 mg calcium per dag aan voor zwangere en zogende vrouwen (19 jaar) (en 1.300 mg per dag voor zwangere en zogende vrouwen) (Institute of Medicijns Medicijns 1997). Bij zwangere vrouwen met een verhoogd loodgehalte in het bloed kan het nuttig zijn de loodspiegel in het bloed te verlagen, voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven met BLL's van ≥5 μg/dl of voor een voorgeschiedenis van loodexposure boven de achtergrond, een calciuminname in de voeding van 2000 mg per dag te handhaven, hetzij via dieet, hetzij in combinatie met supplementen. # Iron # Association of diëtical iron intake and iron status with lead levels Zowel lage ijzerstatus als verhoogde loodexposure verminderen hematopoiesis en intellectuele ontwikkeling tijdens zwangerschap en zwangerschap (Black et al. 2008). De ijzeropname is fysiologisch sterk gereguleerd en de ijzeropname wordt verminderd wanneer de ijzervoorraden groot zijn (Finch 1994). Over het geheel genomen neemt de variatie van de ijzervoorraden in een normaal bereik niet toe, maar verhoogt het ijzertekort het niveau van de divalente metaaltransporterproteïnen, die lood en ijzer bevatten (Morgan en Oates 2002). De mogelijkheid om de ijzeropname te controleren door middel van de regulering van de moleculaire mechanismen van ijzeropname, verschijnt in de late kindertijd (Leong et al. 2003). De ijzertekorten worden geassocieerd met een toename van de absorptie en depositie van lood (Barton et al. 1978). Verschillende transversale studies bij kinderen toonden een omgekeerde relatie aan tussen ijzerstatus en bloedlood (Brad man et al. 2003;Choi and Kim 2003;Hammad et al. 1996). In overeenstemming met onderzoeken bij kinderen is uit onderzoek bij volwassenen met lood-exposed. is gebleken dat een lagere inname van ijzer- en voedingsproducten in het bloed, evenals een verhoogde mate van ijzertekortanemie, gepaard ging met hogere loodconcentraties in het bloed en een betere ijzerstatus werd geassocieerd met lagere loodconcentraties in het bloed Kim et al. 2003). Er zijn weinig studies uitgevoerd naar het verband tussen ijzerinname of ijzerstatus en loodgehalte in het bloed. Deze studies leveren geen consistente bevindingen op. Schell et al. (2003) bestudeerde het effect van het dieet van de moeder tijdens de zwangerschap op de loodconcentraties van neonaten. Bij de bestudeerde voedingsstoffen had ijzer het grootste effect op de loodconcentraties van de pasgeborenen: een daling van de ijzerinname bij de moeder (van 30,2 tot 11,8 mg/dag) werd geassocieerd met een toename van 0,51 μg/dl in het lood bij de neonaten (29% van het gemiddelde loodgehalte bij de neonaten van 1,72 μg/dl). Meer dan 50% van de moeders in dit onderzoek had een opname onder de aanbevolen dieetlimiet voor ijzer tijdens de zwangerschap. Het aanvullende ijzer beschermde de bloedhersenbarrière tegen veranderingen in de permeabiliteit veroorzaakt door lood (Wang et al. 2007a) en werd ook beschermd tegen lood-geïnduceerde apoptose (Wang et al. 2007b). In Joegoslavië werd een prospectief onderzoek uitgevoerd naar de effecten van prenatale blootstelling aan lood op de ontwikkeling van kinderen (Wang et al. 2007a) met resultaten beoordeeld op leeftijd van 4 jaar (Wasserman et al. 1994). Omdat 34% van het cohort ijzertekort was (hemoglobineconcentraties op leeftijd van minder dan 10,5 g/dl op leeftijd van 2 jaar en serumferritineconcentraties op leeftijd van minder dan 12 jaar) werden ijzersupplementen verstrekt toen kinderen 18 tot 38 maanden oud waren. De behandeling van ijzertekort verbeterde het hematologisch profiel. 1992) te zijn teruggedraaid naar de vierde leeftijd als reactie op ijzersupplementen. Uit onderzoek naar het verband tussen ijzerstatus en loodgehalte in het bloed is gebleken dat kinderen met ijzertekort een hoger loodgehalte in het bloed hadden dan kinderen met ijzertekort (Markowitz et al. 1990; Wright et al. 1999). Veel deskundigen bevelen dan ook aan dat ijzersupplementen uitsluitend worden voorgeschreven aan kinderen met ijzertekort, ongeacht hun blootstelling aan lood, en bevelen geen algemene ijzersupplementen aan voor de preventie of behandeling van loodvergiftiging bij kinderen (Wright et al. 1999). De effectiviteit en de strategieën voor ijzersupplementen tijdens de zwangerschap zijn geëvalueerd, waaruit blijkt dat de effectiviteit van het supplement afhankelijk is van het volgende: samenstelling van het dieet; aanwezigheid van een aandoening, zoals zwangerschap, die de ijzeropname of het verlies van ijzer zou veranderen; samenstelling van het supplement; severity van het ijzertekort bij aanvang; en de duur van de interventie (Baard 2000); er zijn echter geen aanvullende studies uitgevoerd naar de effecten van ijzer op het loodgehalte tijdens de zwangerschap; de onderzoeksgegevens zijn te schaars om de relatie tussen de inname van maternale ijzeren en neonaten in het bloed te bepalen. Op basis van NHANES III-gegevens was 9% tot 11% van de adolescente meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd ijzertekort (Looker et al. 1997). Bij 5% van de vrouwen in de leeftijd van 3,3 miljoen vrouwen in de leeftijd van 18 jaar kwam het ijzertekort vaker voor bij vrouwen uit minderheids-, laag-inkomens- en meerparige groepen (Looker et al. 1997(Looker et al. 1999) Onder vrouwen in de leeftijd van 19 tot en met 50 jaar die in de jaren 1988 tot en met 1994, 72 à 4% van de zwangere vrouwen en 60 à 4% van de zogende vrouwen (Cogswell et al. 2003) deelnamen aan NHANES, was het gebruik van supplementen die ijzer bevatten geassocieerd met een significante vermindering van het ijzertekort onder vrouwen in de leeftijd van 19 tot en met 50 jaar, maar het onderzoek ontbrak statistisch vermogen om deze evaluatie te maken voor zwangere vrouwen en zogende vrouwen (Cogswell et al. 2003). Het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen in 12 staten van de Verenigde Staten gaf aan dat de ziekte na de bevalling 27% bedroeg, en dat dat 48% bedroeg onder niet-Spaanse zwarte vrouwen (Bodnar et al. 2001). Zwangerschap is de meest risicovolle periode voor de ontwikkeling van ijzerdeficiëntieanemie (American College of Obstetrics and Gynecology 2008; Baard 2000). De huidige aanbevolen inname voor ijzer is 27 mg bij zwangere vrouwen en 10 mg bij zogende vrouwen (Institute of Medicinary 2001). Hoewel er enige onzekerheid is over de meest nuttige indicatoren van ijzerstatus tijdens de zwangerschap, zijn celindices (met inbegrip van het gemiddelde celvolume, het percentage hypochromische rode bloedcellen, het percentage reticulocyten en het cellulaire hemoglobine in reticulocyten) aanbevolen als indicatoren voor ijzerstatus (Ervasti et al. 2007), maar het nut ervan bij de diagnose van ijzertekort longitudinaal moet worden bevestigd. Op basis van NHANES III-gegevens schatte Bodnar et al. (2001) dat onder vrouwen met een armoede-indexcijfer van > 130% de postpartumvrouwen (tot 12 maanden postpartum) de hoogste ijzertekortpercentages hadden van 12% tot 13%. Mexicaanse-Amerikaanse vrouwen hebben een hogere prevalentie van ijzer-deficiëntieanemie dan niet-Hispanische blanke vrouwen (Frith-Terhune et al. 2000). De gebreken van andere sporenelementen, zoals zink, kunnen in de Verenigde Staten zowel de loodopname als de loodtoxiciteit doen toenemen (Cerk lewski en Forbes 1976). Hoewel het wereldwijd van aanzienlijk belang is (Zwart et al. 2008), is zinktekort niet gebruikelijk in de Verenigde Staten (Hotz et al. 2003). Suboptimale zinkstatus kan worden veroorzaakt door een tekort aan zink in het dieet, maar het meest waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de remming van de zinkopname door factoren zoals ijzer, koper, lood, cadmium) (Lonnerdal 2000). De zinkconcentratie in het serum wordt beïnvloed door meerdere co- Naast de anti-oxidatieve eigenschappen van vitamine C werd ook voorgesteld om te fungeren als een natuurlijk chelaatmiddel dat de eliminatie van lood in de urine van het lichaam (Simon and Hudes 1999) bevordert. Uit twee grote transversale studies bij volwassenen is gebleken dat er verband bestaat tussen de inname van lood in het bloed en de inname van vitamine C Simon en Hudes 1999 in de voeding. In een analyse van de voedingsgegevens van meer dan 15.000 volwassen deelnemers aan NHANES III, Simon en Hudes (1999) is gebleken dat volwassenen in de hoogste twee vitamine C-tertielen in het bloed 65% tot 68% lager prevaleerden dan volwassenen in het laagste tertiaal (p = 0,03). In een andere analyse van NHANES III-gegevens werd de relatie tussen vitamine C in het bloed en de loodconcentraties in het bloed bij meer dan 4.000 vrouwen van reproductieve leeftijd (20-49 jaar) beschreven. (Ettinger et al. 2004). Een andere categorie van voedingsbevorderende interactie houdt verband met de antioxidante eigenschappen van voedingsmiddelen (zoals ascorbinezuur, vitamine E, seleen, thiamine). Anti-oxidanten zijn betrokken bij het voorkomen van cellulaire schade die optreedt door vrije radicalen (atomen of groepen atomen die gevormd kunnen worden wanneer zuurstof in contact komt met bepaalde moleculen). De rol van de antioxidanten bij het veranderen van de resultaten van loodopname is niet goed vastgesteld. Aanvullende met vitamine C en andere antioxidanten (zoals vitamine E en seleen) kan leiden tot door lood veroorzaakte oxidatieve schade voorkomen en het antioxiderende afweersysteem van het lichaam versterken. Helaas is het tot nu toe uitgevoerde onderzoek in kwaliteit of kwantiteit ontoereikend om veel van deze hypothesen te evalueren. Uit onderzoek met menselijke personen is ook gebleken dat de toevoeging met vitamine C het loodgehalte (Dawson et al. 1999) heeft verminderd. In één studie werd willekeurig niet-beroepsmatige blootstelling van mannelijke rokers aan drie behandelingsgroepen toegewezen (placebo N, vitamine C 200 mg per dag N, 25 en vitamine C 1.000 mg per dag N, 25). Volgens andere studies van de algemene bevolking was de loodconcentratie in het bloed laag en vergelijkbaar met die in het begin. Het bepalen van de dosis van vitamine C die nodig is om de loodconcentratie in het bloed te verlagen, is onduidelijk omdat de dosisreactie in deze studies doorgaans niet werd waargenomen. De loodconcentratie in het bloed werd alleen verlaagd in de studies die de inname van vitamine C boven de aanbevolen voedingswaarden lagen. De veiligheid van het overschrijden van deze waarden is onduidelijk. In het kort wijst het onderzoek tot op heden erop dat vitamine C het loodgehalte in het bloed kan verlagen. Er is echter verder onderzoek nodig om deze conclusies te bevestigen, omdat de tot nu toe uitgevoerde studies relatief weinig patiënten bevatten en zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven niet omvatten. Belangrijke bronnen van vitamine D zijn de synthese van vitamine D door middel van het activeren van het zonlicht van pro-vitamine D die aanwezig zijn in de huid en via de voeding (Holick 2007). Vele factoren zijn van invloed op de efficiëntie van de cutane productie van vitamine D. In de wintermaanden zijn ultraviolette B-roggen nodig om de productie van cutane vitamine D te bevorderen, afwezig op breedtegraden boven de 35° N (d.w.z. ten noorden van Memphis, Tennessee).Donkere huidpatiënten vereisen blootstelling van ongeveer 5 tot 10 keer zolang lichte huidpatiënten vergelijkbare niveaus van vitamine D-productie bereiken (Holick 2004). Zelfs in de zomermaanden is de blootstelling aan de zon buiten de piekuren van 10:00 tot 3:00 pm beperkt van invloed op de cutane vitamine D-synthese (Holick 2003). Bij sommige recente immigranten die onvoldoende aan het zonlicht worden blootgesteld, lopen de risico's op een ontoereikende vitamine D-status. Tot op heden is deze interactie niet geëvalueerd onder zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. De aanbevolen adequate inname van vitamine D in zowel zwangere als zogende vrouwen bedraagt 200 IU. Slechts ongeveer de helft van de vrouwen in de VS van 19-50 jaar krijgen dagelijks deze hoeveelheid vitamine D uit dieet of aanvullende bronnen (Moore et al. 2004). De laagste gemiddelde inname van vitamine D in de voeding in de VS (op basis van gegevens uit voedselconsumptiepatronen geïdentificeerd in de NHANES III en meerdere jaren van de Continuing Survey of Food Intakes by Individuals ) was onder tienermeisjes en vrouwen (Moore et al. 2004). De American Academy of Pediatrics (AAP) beveelt aan dat alle kinderen en jongeren die <400 IU/dag uit levensmiddelen ontvangen een supplement van 400 IU vitamine D dagelijks (Wagner et al. 2008) krijgen. Bij volwassenen wordt de dagelijkse vitamine D verhoogd met 400 IU (AAP) D met 7,0 nmol/L (Heany 2003). In de Verenigde Staten (Bodnar et al. 2007a,b;Hollis 2005;Hollis and Wagner 2004;Looker et al. 2008;Specker 2004;Specker et al. 1994); er is geen algemene con sensus op voldoende niveaus van 25-hydroxyvitamine D, maar 75-80 nmol/l (Calvo en Whiting 2006) is een gemeenschappelijke benchmark. De AAP beveelt aan dat zwangere vrouwen een gehalte van 380 nmol/l (32ng/ml) (Wagner et al. 2008) behouden. Op basis van de gegevens van NHANES 2000-2004 was de concentratie van niet-optimaal serum 25-hydroxyvitamine D frequent (Looker et al. 2008); bij niet-Hispanische blanke zwangere vrouwen, bij 76,4% van de Mexicaanse zwangere vrouwen en bij 92,2% van de niet-Hispanische zwangere vrouwen had respectievelijk serum 25-hydroxyvitamine D (Looker et al. 2008) en 8,5%, bij 74,6% respectievelijk 41,6%. Bij een monster van zwangere vrouwen in Noord-Vlaanderen werd een vitamine D-gehalte van 25-hydroxyvitamine D (Looker et al. 2008) in acht genomen; bij meer dan 90% van deze vrouwen werd gebruik gemaakt van prenatale vitamines (Bodnar et al. 2007b). Alle zwangere vrouwen moeten worden beoordeeld op hun dieet en moeten voorzien worden van passend voedingsadvies en prenatale vitamines. Dit moet worden versterkt en gehandhaafd gedurende de gehele zwangerschap en lactatie. Algemene voedingsrichtsnoeren zijn beschikbaar; zie bijvoorbeeld Dunlop et al. (2008) en Gardiner et al. (2008). De voedingsevaluatie van zwangere en zogende vrouwen met een bloedloodgehalte van > 5 μg/dl moet ten minste consistent zijn met anticipatoire richtlijnen, evaluatie en voedingsaanbevelingen voor alle zwangere en zogende vrouwen. Bij zwangere en zogende vrouwen met een actuele of voorbije BLL-waarde van > 5 μg/dl moeten bepaalde voedingsaanbevelingen met name versterkt worden. Het Institute of Medicinary (IOM) raadt aan om na 12 weken zwangerschap met een ijzeren flexibilmenation te beginnen met de laagste dosis. Vrouwen met bloedarmoede (gedefinieerd in zwangerschap als een hemoglobinegehalte van minder dan 11 g/dl in het eerste trimester en het derde trimester, en minder dan 10,5 g/dl in het tweede trimester), hebben een hogere dosering nodig (Institute of Medicinary 1990). In het algemeen moeten zwangere vrouwen met ijzertekortemie 60 tot 120 mg ijzer per dag in verdeelde doses voorgeschreven worden. De dosering kan teruggebracht worden tot 30 mg per dag zodra bloedarmoede is gecorrigeerd. Bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, moeten zij systematisch op de aanwezigheid van voedingsstoornissen zoals ijzertekorten worden onderzocht. Hoewel een uitgebreide evaluatie van de geschiktheid van de voeding niet routinematig wordt uitgevoerd bij bezoeken aan medische diensten, moeten alle zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven worden gecontroleerd op de adequaatheid van hun dieet. Als de aanwezigheid van voedingsgebreken wordt vermoed, moeten de vrouwen passende voedingsadvies krijgen en dienen zij te worden verwezen naar middelen die zijn bedoeld om de kennis en/of toegang te verbeteren. Bijlage XIII bevat voedingsreferentiegegevens, waaronder voedingsreferentie-opnames: aanbevolen vitamine- en elementen-opnames voor individuen, toelaatbare hogere innameniveaus, voedselbronnen voor essentiële voedingsstoffen, voedings- en andere achtergrondinformatie. Een geregistreerde diëtist (RD) is een gezondheidsmedewerker die een speciale opleiding op het gebied van voeding en voeding heeft gevolgd. Met behulp van verschillende hulpmiddelen voor de evaluatie van de voeding kan een RD een grondige evaluatie uitvoeren van de voedingsinname van een individu en voedingsgebreken identificeren. Lokale RD's kunnen worden gelokaliseerd door contact op te nemen met lokale gezondheidszorginstellingen, zoals ziekenhuizen of gezondheidscentra, of door gebruik te maken van de link naar een voedingsproduct van de American Dietetic Association Website (). Het Special Supplemental Nutrition Program for Women, Babyling, and Children (WIC) is een federale pro gram die voedzame voedingsmiddelen, voedingsonderwijs en verwijzingen naar een laag inkomen (op of beneden 185% van de richtlijnen voor armoedeinkomen in de VS) zwangere en zogende vrouwen (naast baby's en kinderen) die een voedingsrisico lopen. De twee belangrijkste soorten voedingsrisico's die erkend worden voor WIC-in aanmerking komen zijn medisch gebaseerde risico's, zoals bloedarmoede, ondergewicht, overgewicht, geschiedenis van zwangerschapscomplicaties, of slechte zwangerschaps- en voedingsrisico's, zoals het niet naleven van de voedingsrichtlijnen of ongepaste voedingspraktijken. In de meeste WIC-overheidsinstellingen krijgen WIC-deelnemers elke maand controles of bonnen voor de aankoop van specifieke voedingsmiddelen die bedoeld zijn om hun dieet aan te vullen. De voedingsmiddelen zijn hoog in een of meerdere van de volgende voedingsstoffen: eiwit, calcium, ijzer en vitamine A en C. Dit zijn de voedingsstoffen die vaak ontbreken in de voeding van de doelpopulatie van het programma. De gedetailleerde informatie over WIC, waaronder de toelatingscriteria, de contactinformatie en de instructies voor het aanbrengen, is te vinden op de WIC-website (/). De zwangere vrouwen met bevestigde BLL's ≥45 μg/dl dienen te worden beschouwd als zwangere vrouwen met een hoge risicopositie en behandeld in overleg met een expert in risicovolle zwangerschap. - Zwangere vrouwen met een levensbedreigende leidende encefalopathie dienen ongeacht het trimester te worden geslacht. - Er bestaan onvoldoende gegevens over de wenselijkheid van chelatie bij zwangere vrouwen met BLL's van <45 μg/dl. - Zuigelingen van ≥45 μg/dl met een bevestigde BLL van ≥45 μg/dl moet worden overwogen zoals gedaan voor chelatie, in overleg met een deskundige in de behandeling met kinderen die leiden tot chelatie. Alvorens chelatietherapie voor een zwangere vrouw (of kind) te overwegen, moet het loodgehalte in het bloed worden herhaald en bevestigd met behulp van een aanvullend veneuze bloedloodstaal dat binnen 24 uur wordt verzameld. - Chelatietherapie moet plaatsvinden in een veilige omgeving; daarom moet de patiënt voorafgaand aan het begin van de chelatietherapie worden verwijderd van verdere blootstelling aan lood (zie hoofdstuk 6). Een chelaattherapie gebruikt de chemische karaktertrekken van een chelaatvormer om het lood uit de deelname aan de biologische reacties in het lichaam weg te nemen, door de stof met het metaal (lood) te binden tot een chelaatvormer. Een chelaatvormer wordt gedefinieerd als een "complexe vorming waarbij een metaalion en twee of meer polaire groepen van een enkel molecuul betrokken zijn" (Stedman' s 2008). Merk op dat deze definitie niet aangeeft hoe het lot van het chelaat is. De mogelijkheid bestaat dat het chelaat wordt verwijderd, dat in het weefsel blijft waar de binding heeft plaatsgevonden, of dat het middel wordt herverdeeld naar andere weefsels. Het gebruik van chelaatvormers voor de behandeling van ernstige loodvergiftigingen (bloedlood ≥ 70 μg/dl) werd geassocieerd met een duidelijke daling van de loodsterfelijkheid bij kinderen, van 30% tot <1% (Chisolm 1968). De Chelatiebehandeling bij lagere loodconcentraties in het bloed, waarbij de sterfte geen grote zorg is, gaat gepaard met een daling van het loodgehalte in het bloed en een verbetering van de biochemische markers van loodtoxiciteit, zoals erytrocytenprotoporphyrine (EP) -gehaltes en delta-aminolevulinezuurdehydratase (ALAD) -activiteit (Graziano et al. 1991;Piomelli 1996). Afhankelijk van de hoeveelheid lood in het lichaam voorafgaand aan de chelatie, is het effect van de behandeling op bloedloden doorgaans tijdelijk, waarbij de concentraties binnen twee weken na afloop van een behandeling bij veel patiënten stijgen. DMSA lijkt het meest specifiek te zijn voor het binden van zware metalen zoals lood en kwik. Eerdere CDC-richtlijnen (1991) stelden een bloedloodgehalte van ≥45 μg/dl vast als indicatie voor de behandeling van kinderen ongeacht de symptomen. Bij een groot aantal kinderen kunnen gastro-intestinale symptomen optreden; de biochemische toxiciteit is aantoonbaar bij het merendeel van de kinderen (verhoogde EP-spiegel, verminderde ALAD-activiteit); en subklinisch gezien zijn de cognitieve scores waarschijnlijk lager. Bovendien is het zeer waarschijnlijk dat dergelijke kinderen grote hoeveelheden lood in respons op chelatiebehandelingen kunnen uitscheiden, veel meer dan spontaan excrete in periodes vergelijkbaar met een kuur van chelatie, maar de hoeveelheid die wordt uitgescheiden is slechts een kleine fractie van het totale lood in het lichaam. Er zijn geen richtlijnen gepubliceerd waarin wordt vastgesteld dat een bepaald loodgehalte in het bloed bij volwassenen vereist is, noch is er een algemeen protocol voor de toepassing, dosis of duur van de behandeling. Er zijn vier geneesmiddelen (Cana 2 EDTA, DMSA, BAL, PCA) die gebruikt worden voor loodchelatie in de Verenigde Staten (tabel 8-1) en andere geneesmiddelen zijn elders in gebruik. Geen van deze geneesmiddelen binden specifiek alleen lood en dus ontstaat er ook enig verlies van essentiële elementen. De toxiciteitsprofielen van deze geneesmiddelen verschillen. Twee geneesmiddelen worden oraal toegediend (DMSA, PCA) en er moeten er twee parenteraal gegeven worden (BAL im alleen; CaNa 2 EDTA im of iv). De laatste twee geneesmiddelen vereisen deskundige verpleegkundige verzorging en worden altijd gebruikt in het ziekenhuis. De eerste twee geneesmiddelen worden gebruikt in zowel klinische als expatieve situaties. Al deze geneesmiddelen verhogen de lead extriction, voornamelijk via de nieren (Aposhian 1982; Gra ziano et al. 1999). Bij de beoordeling van chelatietherapie tijdens de zwangerschap is het noodzakelijk de beoogde begunstigde te identificeren en de verwachte voordelen en risico's te bepalen. Een beperkte beschikbaarheid van onderzoekresultaten op vergelijkbare panienten betekent dat extrapolatie van gegevens over andere patiënten noodzakelijk is om een beslissing te kunnen nemen over de behandeling. Aangezien de correlatie tussen de loodconcentratie in het bloed van de moeder en die van de moeder hoog is, gemeten aan het loodgehalte in het bloed van de moeder, bepaald bij de bevalling, kan het loodgehalte in het bloed van de moeder worden gebruikt als een indicatie voor het bloedloodgehalte van de foetus. Als de bekende risico's en voordelen van de behandeling met chelatie voor de met lood vergiftigde kinderen worden geëxtrapoleerd tot foetussen, dan zou een loodgehalte in het bloed van de moeder leiden tot een chelatiebehandeling van de foetus in situaties waarin de foetus de beoogde begunstigde van de behandeling is. Als de beoogde begunstigde van chelatietherapie de zwangere vrouw is, dan zijn er onvoldoende klinische gegevens om beslissingen over de behandeling met bloedlood vast te stellen bij afwezigheid van symptomen. De vrouwen in het geval werden geselecteerd voor chelatietherapie op basis van hun bloedloodgehalte met het laagste niveau van de voorbehandeling gemeld als 44 μg/dl, hoewel in dat geval een voorafgaand bloedloodgehalte van 62 μg/dl werd waargenomen. Alle vrouwen leken behandeld te zijn tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Alle vrouwen, behalve één van de vrouwen, werden behandeld met verschillende hoeveelheden en voor verschillende duur met Cana 2 EDTA. Een enkele patiënt kreeg ook BAL naast CaNa 2 EDTA. Een enkel geval rapporteerde het exclusieve gebruik van DMSA. In alle gevallen werd de behandeling met Cana 2 EDTA geassocieerd met een daling van het loodgehalte in het moederbloed. Het interval tussen chelatie en bevalling varieerde ook van maanden tot minuten. Het loodgehalte in het bloed was hoger dan het loodgehalte in het moederbloed in het geval dat behandeld werd met DMSA en in het geval van het zieke premature kind dat beschreven werd. In de andere gevallen was het loodgehalte in het navelstrengbloed lager dan het prechelatieniveau van de moeder. In één gevalrapport, na een enkele uitwisselingstransfusie, werd het kind met een loodgehalte van 100 μg/dl in het bloed op dag 2 gecheleerd met een combinatie van BAL en CaNa 2 EDTA gedurende 5 dagen, aan het einde waarvan het bloedlood 37 μg/dl (Mycyk en Leikin 2004) was. De Chelatie werd voortgezet gedurende 19 dagen met DMSA, aan het einde waarvan het bloed van het kind 38 μg/dl was. Zowel de uitwisselings- als de chelatiebehandelingen werden beschreven als "goed verdragen". " Van bijzonder belang in dit geval is dat het bloed van de moeder bij voorbevruchting 117 μg/dl was en bij het derde trimester daalde tot 72 μg/dl. Een ander gevalrapport beschrijft een dubbelvolume-uitwisselingstransfusie plus een 5 dagen durende intraveneuze CaNa 2 EDTA waarbij het bloedlood van 114 μg/dl van het kind onmiddellijk na de uitwisselingstransfusie tot 12,8 μg/dl is gedaald. Voorzichtigheid is echter geboden, zoals Bearer et al. (2000) Bearer et al. (2000) Verslag over bloedtransfusies bij pasgeboren premature baby's als onverwachte bron van lood. De relatieve voordelen/risico's van chelatie versus uitwisselingstransfusie zijn niet onderzocht. Het gebruik van chelaatvormbare toxiciteiten is echter niet gemeld in de gepubliceerde rapporten, maar er is slechts zeer beperkte informatie beschikbaar om mogelijke effecten op korte of lange termijn te begrijpen.Het gebruik van chelaatvormers dient alleen te worden overwogen in overleg met deskundigen op het gebied van loodvergiftiging en zwangerschap met een hoog risico. Hoewel chelatie in het bijzonder gunstig kan zijn voor de bescherming van de moeder met zeer hoge bloedloodgehaltes, dient het ontbreken van gecontroleerde studies en de geringe beschikbaarheid van zelfs gepubliceerde gevalsverslagen of series, chelatietherapie alleen te worden uitgevoerd met advies van deskundigen op dit gebied. Deze besluitvorming dient het ontbreken van definitief bewijs van veiligheid voor de foetus (met name in het eerste trimester) af te wegen tegen het uitgebreide veiligheidsprofiel en de ervaring met deze geneesmiddelen bij kinderen en volwassenen. Aanbevelingen voor chelatietherapie prenatale en postnatale worden hieronder weergegeven: # Prenatale Chelatie van de moeder-BLL's ≥ 70 μg/dl kan leiden tot significante maternale toxiciteit en chelatietherapie, waarbij minder gebruik wordt gemaakt van het trimester, in overleg met een expert in de behandeling van loodvergiftiging, hoogrisicomoeders en neonatologie. Zwangere vrouwen met bevestigde BLL's van ≥45 μg/dl (herhaald op ten minste twee veneuze bloedstalen die binnen 24 uur worden verzameld) kunnen worden overwogen voor chelatietherapie en moeten worden behandeld in combinatie met deskundigen op het gebied van zwangerschap met hoge risico' s en loodvergiftiging. Onmiddellijke verwijdering uit de bron van lood is nog altijd de eerste voorafgaande en in sommige gevallen kunnen zwangere vrouwen ziekenhuisopname nodig hebben. Bij chelatie wordt slechts in een klinische setting uitgevoerd met nauwgezette controle van de patiënt en in overleg met een arts met ervaring op het gebied van loodchelatietherapie. Gegevens over het reproductieve risico van chelatie tijdens de zwangerschap zijn schaars. De beperkte gegevens wijzen erop dat de toxiciteit voor kinderen van 0 tot 6 maanden niet anders is dan die voor kinderen van 6 tot 12 maanden. De behandeling met Chelatie moet plaatsvinden in een omgeving die vrij is van loodrisico's; daarom moet de patiënt vóór het begin van de chelatietherapie worden verwijderd van verdere blootstelling aan lood. Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van een uitwisselingstransfusie als alternatief in deze leeftijdsgroep. Wat de risico's voor de korte termijn betreft, gaat het ontbreken van borstvoeding gepaard met een toename van vaak voorkomende infecties bij kinderen, zoals diarree (Chien en Howie 2001) en oorinfecties (Ip et al. 2007), met potentieel ernstige complicaties zoals meningitis, uitdroging en gehoorstoornissen. Het gebrek aan borstvoeding verhoogt ook het risico voor sommige relatief zeldzame, maar ernstige infecties en ziekten, zoals ernstige, lagere luchtweginfecties (Bachrach et al. 2003;Ip et al. 2007), leukemie (Ip et al. 2007;Kwan et al. 2004), en vooral belangrijk voor premature zuigelingen-necrotiserende enterocolitis (Ip et al. 2007). Het rapport van het Agentschap voor onderzoek en kwaliteit in de gezondheidszorg ( 2007) komt ook tot de conclusie dat voeding op lange termijn gezondheidseffecten heeft die verband houden met verhoogde risico's voor bepaalde chronische ziekten en aandoeningen, zoals type 2 diabetes (Owen 2006) en zwaarlijvigheid bij kinderen (Arenz et al. 2004), die beide in de loop van de tijd zijn toegenomen onder Amerikaanse kinderen. Drie van de vier beschikbare chelaatvormers (Cana 2 EDTA, BAL, DMSA) zijn gebruikt tijdens de zwangerschap en kunnen worden overwogen. Gegevens over het gebruik van penicillamine tijdens de zwangerschap zijn niet beschikbaar. (Dit middel is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen, maar het gebruik ervan tijdens de zwangerschap is niet goedgekeurd.) De meeste ervaring, weinig zoals het is, is met Cana 2 EDTA. Dit middel kan intraveneus worden gebruikt bij normale doses gedurende 5 dagen. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen beschreven voor borstvoeding door vrouwen met bloedloden boven de achtergronden en worden de wetenschappelijke gegevens samengevat die deze aanbevelingen ondersteunen. (EN) De algemene doelstelling van het adviseren van een vrouw over het al dan niet geven van borstvoeding is het bieden van de best mogelijke voedings- en verzorgingsomgeving voor de zuigeling; elk besluit om de borstvoeding niet in te stellen of te staken moet alleen worden genomen na zorgvuldige afweging van alle factoren. De basis van het eerste besluitvormingsproces moet bestaan uit een grondige discussie tussen de moeder en haar zorgverlener van de te overwegen factoren. (a) Deze discussie moet idealiter plaats vinden voordat de baby wordt geboren. (b) Veel factoren hebben invloed op de vraag of een vrouw met een bloedloodgehalte van ≥5 μg/dL kiest voor het geven van haar kind. De U.S. Department of Health and Human Services 2000 benadrukt de waarde van borstvoeding, evenals de AAP (American Academy of Pediatrics 2005). De menselijke borstmelk is specifiek gericht op de behoeften van het menselijk kind. Het geeft de ideale voeding voor de menselijke groei en ontwikkeling in het eerste levensjaar, in een vorm die gemakkelijk wordt overgedragen in de bloedbaan van het kind. De menselijke melk beschermt ook het kind dat borstvoeding krijgt tegen bepaalde algemene infecties en vermindert de incidentie van bepaalde chronische ziekten en symptomen van allergie (U.S. Department of Health and Human Services 2000). Vrouwen die borstvoeding geven, ervaren minder post partumbloedingen, eerder terugkeren naar het gewicht en een verminderd risico voor eierstokkanker en premeno pausale borstkanker (U.S. Department of Health and Human Services 2000). plaats tijdens de verplegingen. De huidige AAP-verklaring over borstvoeding gaat niet in op de kwestie van borstvoeding door moeders met een verhoogde blootstelling aan lood boven de achtergronden (American Academy of Pediatrics 2005). Een eerdere verklaring over de overdracht van giftige stoffen in het milieu door middel van borstmelk en het risico op blootstelling van kinderen aan milieutoxische stoffen op deze manier suggereert dat de arts de voordelen van borstvoeding moet afwegen tegen de risico's van het niet krijgen van menselijke melk (American Academy of Pediatrics 2001). Recente, zorgvuldig uitgevoerde studies met betrekking tot lood in de borstmelk tonen consequent aan dat de concentratie van lood in de borstmelk bij de moeder tot een loodgehalte van ongeveer 3% of minder leidt; dat wil zeggen dat een loodconcentratie in de melk van 3 μg/dl (of 30 μg/l) gelijk zou zijn aan een loodconcentratie in het moederbloed van 100 μg/dl, of een loodconcentratie in de melklood van 0,3 μg/dl (3 μg/l) zou worden geassocieerd met een loodconcentratie in het moederbloed van 10 μg/dl. Bij 15 volwassen vrouwelijke immigranten in Australië met loodconcentraties in het bloed tot 34 μg/dL. Li et al. (2000) bleek dat de verhouding tussen borstmelk en lood in het bloed in Shanghai minder dan 3% bedroeg. De dertiende patiënt, met een loodconcentratie in het bloed van 27,4 μg/dl, had een verhouding tussen het loodgehalte in het bloed (7,5%) en het loodgehalte in het bloed (7,5%) bij 310 zogende vrouwen in Mexico-Stad. De verhouding tussen de geometrisch gemiddelde loodconcentratie in de melkloodconcentratie en de geometrisch gemiddelde loodconcentratie in het moederbloed was 0,013 of 1,3% en de hoogst waargenomen loodconcentratie in het bloed was 29,9% μg/dl. Deze aanbeveling was een klein deel van een groter overzicht van de gegevens die toen beschikbaar waren op het gebied van borstvoeding en contra-indicaties. Het is niet bijgewerkt sinds de publicatie ervan. Het is van essentieel belang dat het bloed van de moeder in de borstmelk leidde, omdat het bloed van de moeder het medium is waaruit het bloed van de moeder naar de borstmelk wordt overgedragen en uiteindelijk naar het bloed van de moeder, de relatie tussen het lood in de borstmelk en het bloed dat in de borstmelk moet leiden, is van fundamenteel belang. Uit de analyse van lood in het bloed van de zuigeling blijkt dat de voornaamste bron van lood bij zeer jonge kinderen afhankelijk is van de omgeving van het kind. De omzet van neonatale botten is een andere potentiële bron van lood in het bloed van de zuigeling, die moet worden meegewogen in de verwachting van lood in het bloed van de zuigeling, in plaats van in de blootstelling aan lood in het bloed van de zuigeling. O'Flaherty 1995). Er zijn beperkte aanwijzingen dat de concentratie van lood in het bloed van de moeder bij de zwangerschap en de lactatie bij de eerste zwangerschap lager is dan bij de eerste zwangerschap, maar voor de meeste vrouwen in de Verenigde Staten, van wie meer dan 98% een loodgehalte in het bloed heeft van minder dan 5 μg/dl, heeft dit geen praktische implicaties. Hoewel het loodgehalte in de borstmelk over het algemeen laag is, kunnen zij de loodconcentraties in het bloed van de zuigeling beïnvloeden boven en boven de invloed van het bloed van de moeder waaraan het kind in utero is blootgesteld. In een grootschalig onderzoek naar de loodconcentraties in het bloed van de borst en het bloed van de zuigeling bleek dat het loodgehalte in de melk 10% van de variantie uitmaakte in het bloed van 6 maanden en dat er een lineaire dosis-reactierelatie bestond tussen het loodgehalte in de borstmelk en het bloed van de zuigeling op 6 maanden (Rabinowitz et al. 1985). In een ander onderzoek bleek 12% van de variantie in het loodgehalte in het bloed van de zuigeling op de leeftijd van 1 maand en het loodgehalte in het bloed van de zuigeling (Rabinowitz et al. Deze berekening is gebaseerd op een gegevensset waarvan de waarden niet hoger zijn dan 30 μg/l. Op basis van deze berekening kan de voorspelde bijdrage van de borstmelkloodconcentratie van 20 μg/dL, of 0,25-0,5 μg/dL in het bloed van de moederbloedloodconcentratie van het kind op 1 maand leeftijd, worden geschat op een stijging van de loodconcentratie in het bloed van de moederbloedconcentratie van 30 μg/dL, 2,5 μg/dL in het bloed van de moeder. Op basis van deze berekening zou de voorspelde bijdrage van de borstmelk aan de loodconcentratie in het bloed van de zuigeling op 1 maand leeftijd ongeveer 3.7 μg/dL zijn bij een loodconcentratie in het moederbloed van 30 μg/dL, 2,5 μg/dL bij een loodconcentratie in het moederbloed van 20 μg/dL, of 0,25-0,5 μg/dL bij een loodconcentratie in het moederbloed van 2-4 μg/dL. Deze berekening is gebaseerd op een gegevensset waarvan de waarden niet hoger zijn dan 30 μg/d. De toepassing buiten dit bereik is een extrapolatie en wordt geleidelijk minder zeker naarmate het loodgehalte in het moederbloed boven de 30 g/dl toeneemt. Deze berekeningen worden alleen ondersteund door observationele gegevens bij baby's van ongeveer 1 maand oud, maar zij wijzen niet op onnodige bezorgdheid over de blootstelling van zuigelingen aan lood in het moederbloed en de loodconcentraties in de borstmelk die kenmerkend zijn voor de concentraties in de Verenigde Staten. Uit tabel 9-2 blijkt dat de berekende concentratie van lood in de melk bij verschillende loodconcentraties in het moederbloed uitgaat van 3% van de loodconcentratie in het moederbloed, waarbij uitgegaan wordt van een vertienvoudiging van de loodconcentratie in het moederbloed. Deze hypothese is gebaseerd op gegevens over de bloedbestanddelen van het bloed (bijvoorbeeld in het plasma) en de borstmelk, omdat ze betrekking hebben op de blootstelling aan maternale lead Manton et al. 2001; O'Flaherty 1993; Schutz et al. 1996). De constatering dat de borstmelk meer maternale loodconcentraties bevat bij hogere loodconcentraties in het bloed, wijst op een mogelijk risico verbonden aan borstvoeding bij een loodgehalte in het moederbloed boven de 40 μg/dl. Het epidemiologische bewijs is niet geheel consistent met de mate waarin de bloedloodconcentratie van het moederlijk bloed tijdens de lactatie toeneemt. De hierin ontwikkelde aanbevelingen voor borstvoeding zijn bedoeld voor vrouwen die in de Verenigde Staten wonen, en er zijn voldoende gegevens beschikbaar om de klinische beslissingen te begeleiden met betrekking tot vrouwen met een extreem hoge concentratie aan lood in de borstmelk of met vrouwen die in een gebied buiten de Verenigde Staten wonen of werken met lood. Er zijn aanwijzingen dat lood in de borstmelk wordt overgebracht naar loodconcentraties in het bloed van moeders minder dan en groter dan ongeveer 40 μg/dl (Li et al. 2000), maar de beschikbare gegevens over de mens zijn onvoldoende om betrouwbare schattingen te kunnen maken. Testaanbevelingen voor vrouwen met een BLL van > 5 μg/dl die tijdens de zwangerschap of bij de bevalling zijn geïdentificeerd, zijn opgenomen in tabel 9 - 1 en voor baby's in de tabellen 5 - 1 en 5 - 2. Het meten van het loodgehalte in de borstmelk wordt niet aanbevolen vanwege de huidige laboratoriummethodes en de beschikbaarheid van lood in het bloed van de moeder als gevolmachtigde. Een belangrijke praktische uitdaging voor artsen bij de uitvoering van deze aanbevelingen is ervoor te zorgen dat de aanbevolen laboratorium- en andere bevindingen tijdig in zowel de medische gegevens van de moeder als van het kind worden opgenomen, zoals vermeld in hoofdstuk 5. Voor alle moeders met een loodgehalte in het bloed van minder dan 40 μg/dl dient het begin van de lactatie te worden aangemoedigd, met opvolgingsaanbevelingen die verschillen naar gelang van de loodconcentraties in het bloed.Het is onwaarschijnlijk dat de eerste BLL's voor de moeder van minder dan 20 μg/dl worden voorzien van een detecteerbare toename van het loodgehalte in het bloed van de zuigeling, zelfs met behulp van een verhouding tussen de borstmelk en het bloed van de moeder, tien maal de hoogst denkbare waarde, zoals in de bovenstaande berekeningen. Bij vrouwen met BLL's tussen 5 en 19 μg/dl is een eerste loodgehalte in het bloed van de zuigeling gerechtvaardigd om een basislijn vast te stellen. Bij een loodgehalte in het bloed van de moeder tussen 20 en 39 μg/dl zijn er geen gegevens beschikbaar om de risico's van blootstelling aan lood van de borstmelk nauwkeurig af te wegen tegen de voordelen van borstvoeding. Zo is het verstandiger te bepalen of deze vrouwen borstvoeding moeten geven, vergezeld van een sequentiële concentratie van het bloed van de moeder en van het kind, om de ontwikkeling van het loodgehalte in het bloed van de moeder tot gevolg te hebben, zodat eventueel aanpassingen mogelijk zijn. Op basis van de beschikbare informatie heeft het CDC vastgesteld dat de negatieve effecten op de gezondheid en de ontwikkeling van lood in verband met blootstelling aan lood vergeleken met die in verband met het gebruik van geen borstvoeding en dat de risico's van het geven van borstvoeding groter waren dan de risico's van het geven van borstvoeding totdat het loodgehalte in het bloed van de moeder tot onder de 40 μg/dl gedaald is. Moeders met een loodgehalte in het bloed van 40 μg/dl mogen niet onmiddellijk beginnen met het geven van borstvoeding. Voor baby's met een BLL-gehalte van minder dan 5 μg/dl moet bij de geboorte bloedloodtests worden uitgevoerd, gevolgd volgens het schema in hoofdstuk 5. De borstvoeding moet worden voortgezet voor alle baby's met een BLL-gehalte van minder dan 5 μg/dl of een neerwaartse trend. Voor zuigelingen met een bloedloodgehalte van > 20 μg/dl en baby-BLL van 5 μg/dl of meer, moet de blootstelling aan het milieu en andere bronnen van lood worden geëvalueerd. Als er geen externe bron wordt vastgesteld, en maternale BLL's > 20 μg/dl en baby-BLL van 5 μg/dl, dan moet de borstvoeding als bron worden vermoed en moet worden onderbroken totdat de loodgehaltes van het moederlijk bloed afnemen. De vervolgtests van vrouwen met een BLL van 5 μg/dl die tijdens de zwangerschap of bij de bevalling zijn vastgesteld, moeten worden uitgevoerd volgens het schema van tabel 9-1. Dit geldt ook voor vrouwen met bekende risicofactoren die niet worden gecontroleerd, zonder achting voor de BLL van de vrouwen of hun baby's. Voor zover lood in de volledige zuigelingenvoeding aanwezig is, kan de relatieve biologische beschikbaarheid van dit lood kleiner zijn dan die van lood in de borstmelk. Zo is aangetoond dat ijzer gemakkelijker wordt opgenomen uit de borstmelk dan uit de zuigelingenvoeding (Lonnerdal 1985). Rabinowitz et al. (1985) bleek de melk de sterkste correlatie te zijn tussen de loodconcentraties in het bloed van 6 maanden, terwijl het loodgehalte van de formule slecht correleert met het loodgehalte in het bloed van de zuigeling. een toename van het interkwartielbereik in het loodgehalte van de borstmelk ((2 ppb)) verhoogde het bloed van de zuigeling met 25%, oftewel ongeveer 1 μg/dl. De afgelopen decennia hebben de FDA en andere federale instanties gewerkt aan het verminderen van de blootstelling van de bevolking aan voedings- en andere loodhoudende stoffen van de algemene bevolking, en met name van kwetsbare subpopulaties zoals zuigelingen, kinderen en zwangere vrouwen. loodhoudende en loodsoldered blikjes worden niet meer gebruikt voor commerciële zuigelingenvoeding die in de Verenigde Staten wordt geproduceerd, en de meest recente Total Diet Study bevestigt dat momenteel in de Verenigde Staten op melk gebaseerde kant-en-klaarvoedingsformules voor zuigelingen geen noemenswaardige hoeveelheden lood bevatten, maar slechts één monster (in de ijzergroep) van 88 monsters van hoge en lage ijzeren zuigelingenvoeding alle meetbare lood bevat (trace lead detected in 1 monster = 0,007 mg/kg) (U.S. Food and Drug Administration 2007). Er zijn rapporten gepubliceerd over lood in de vorm van lood in leidingwater dat wordt gebruikt voor de bereiding van baby's op mulla (Shannon en Graef 1989) of over het gebruik van loodhoudende opslagcontainers (Shannon 1998). In een handzame steekproef van zelfgemaakte gereconstitueerde zuigelingenvoeding die in een kinderafdeling in het grootstedelijk Boston is verzameld, werden twee van de veertig monsters gevonden met loodconcentraties boven 15 μg/l, dat wil zeggen het EPA-lead-action level voor water. Als een vrouw zwanger wordt terwijl zij borstvoeding geeft, moet zij worden gevolgd volgens het zwangerschapsschema. b De noodzaak om de verzorging tussen moeder en zuigeling in de postnatale periode te coördineren. c Het loodgehalte van het laatste bloed gemeten tijdens de zwangerschap of bij de bevalling (maternale BLL). d Venous bloedstaal wordt aanbevolen voor het testen van het hoofd van het moederbloed. e Zuigeling dient te worden gecontroleerd volgens schema's in de tabellen 5-1- en 5-[1-equivalent] gelijk aan de loodconcentratie in het moederplasma, maar uitgedrukt per liter in plaats van per deciliter. c Ervan uitgaande van de hoogste innamelimiet van 1.000 ml melk per dag op deze leeftijden (U.S. Environmental Protection Agency 1997). d Ervan uitgaande van de hoogste innamelimiet van 900 ml melk per dag op deze leeftijd (U.S. Environmental Protection Agency 1997). De aanbevelingen voor de klinische en volksgezondheid die in deze richtlijnen worden gepresenteerd, zijn gebaseerd op de beschikbare onderzoekresultaten; onderzoek is echter niet gepubliceerd om een definitieve leidraad te bieden voor alle relevante kwesties. Op andere onderwerpen is de onderzoekbasis duidelijk, maar het bestaande beleid is niet consistent met de bevindingen van het onderzoek. Voor sommige onderwerpen zijn de bestaande scholings- en bijscholingsmechanismen niet bedoeld om belangrijke bevindingen te leveren aan gezondheidsdeskundigen in kritieke sectoren, zoals verloskundigen, kinderartsen, gezinsartsen en verpleegkundigen. Tezamen, deze lacunes in onderzoek, beleid en gezondheidsonderwijs creëren een infrastructuur die niet in staat is de optimale klinische en volksgezondheidspraktijk te versterken. Dit hoofdstuk bevat specifieke onderzoek, beleid en behoeften op het gebied van gezondheidsonderwijs die door het CDC zijn vastgesteld voor verbetering van de huidige praktijkrichtlijnen en de ontwikkeling van het beleid met betrekking tot de leidende blootstelling boven achtergrondniveaus op het gebied van zwangerschap en lactatie. Aangezien de bloed-hersenbarrière in het zich ontwikkelende zenuwstelsel niet volledig is, kunnen kinderen gevoeliger zijn voor morfologische veranderingen in het zenuwstelsel tijdens de prenatale en vroege postnatale periodes. Verder onderzoek is nodig naar - loodkinetica in de placenta en in de borstmelk, en hun relatie tot ontwikkeling en ziekterisico gedurende de gehele levensduur voor kinderen die blootgesteld zijn aan lood in de utero of als voeding. - Specifieke gezondheidsresultaten van belang, anders dan de effecten op de ontwikkeling van de neuro, zoals zwangerschap, zwangerschap, hart- en vaatziekten bij volwassenen na blootstelling aan utero. - Follow-up studies naar de zwangerschapsresultaten en de ontwikkeling van het kind bij vrouwen met een voorgeschiedenis van lood expo zeker boven de achtergronden tijdens de zwangerschap Onderzoek is noodzakelijk om de gezondheidsresultaten voor moeders en baby' s die geassocieerd worden met maternale lead exposure tijdens zwangerschap-at lage verhogingen van de bloedloden die kenmerkend zijn voor de U.S. - Specifieke gezondheidsresultaten van belang, met inbegrip van zwangerschaps-gerelateerde hypertensie, laag geboortegewicht en prematuur. - Mogelijk verband tussen maternale loodexposure en spontane abortus, met name bij BLL's, met name bij patiënten met BLL's, < 30 g/dl. - Epidemiologie van loodexposure tijdens zwangerschap en gezondheidsresultaten. - Experimenteel onderzoek naar de biologische mechanismen. - Genetische gevoeligheid voor schadelijke effecten van loodexposure (gene-environment interaction) Sommige studies hebben aangetoond dat specifieke genen bepaalde individuen kwetsbaarder kunnen maken voor de adverse effecten van loodexposure. Terwijl onderzoek heeft aangetoond dat het loodgehalte in het bloed van de moeder nauw verbonden is met het loodgehalte in het bloed van de baby en de corpus bij de geboorte, is het niet duidelijk of de weefselvoorraden die tijdens de zwangerschap zijn opgebouwd een significante bron van lood kunnen zijn voor de leeftijd van kinderen. Er zijn studies nodig om te bepalen of biomarkers in het bloed van de moeder (maternale of navelstrenge loodconcentraties in het bloed) nuttig zijn voor het voorspellen van het loodgehalte in het bloed gedurende de gehele kindertijd. Er is onderzoek nodig om vast te stellen of voedingssupplementen, dieetaanpassingen of een combinatie van dieet- en voedingssupplementen een middel kunnen zijn om secundaire preventie van blootstelling aan lood tijdens de zwangerschap te voorkomen. - Er is onderzoek nodig om te bepalen of de effecten van voedingsfactoren voor de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, tijdens de lactatie, of afhankelijk van de hoofdlast van de vrouw of voorafgaande chelatietherapie. Het gebruik van pedagogische en ontwikkelingssteun en intellectuele stimuli ter verbetering van de academische/life performantie van kinderen die in utero aan lood zijn blootgesteld Actueel onderzoek toont aan dat blootstelling aan lood tijdens het hele leven gepaard gaat met gezondheids- en ontwikkelingseffecten bij mensen; er zijn echter vragen gesteld uit dierstudies en klinische ervaring over de vraag of en in hoeverre bepaalde cognitieve effecten kunnen worden verminderd door onderwijsinterventies tijdens de kindertijd. Lange-termijn vervolgonderzoeken van kinderen die in utero aan lood zijn blootgesteld, zijn noodzakelijk om na te gaan of specifieke pedagogische of ontwikkelingsinterventies de cognitieve resultaten kunnen verbeteren. Om nuttig te zijn, moeten dergelijke studies zorgvuldig zijn gericht op factoren die de relatie tussen onderwijsstrategieën en cognitieve resultaten kunnen beïnvloeden. Aangezien de loodopslag van botten tientallen jaren duurt, lopen vrouwen en hun kinderen gevaar voor blootstelling lang nadat de milieubronnen zijn verdwenen. Momenteel zijn er geen maatregelen beschikbaar om lood uit de borstmelk of uit de opslagplaatsen van botten of weefsels te verwijderen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Identificatie en ontwikkeling van prewangancy-interventies die de loodopslag van botten verminderen, of ze minder toegankelijk maken, kan nuttig zijn. # Health Services Research # Schattingen ontwikkelen voor het aantal en de verdeling van zwangere vrouwen in de Verenigde Staten die bloedlodentests moeten ondergaan, en de kosten en voordelen die verbonden zijn aan tests en vervolgbehandelingen Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het aantal zwangere vrouwen die voldoen aan de criteria voor bloedlodentests die in deze richtlijnen worden aanbevolen. Een schatting van de maatschappelijke voordelen die verwacht worden bij het testen en behandelen van zwangere vrouwen voor blootstelling aan lood zoals hier wordt aanbevolen. # Ontwikkel richtlijnen voor de validering van risico-vragenlijsten voor zwangere vrouwen in specifieke klinische settings en subpopulaties Slechts enkele gemeenschappen hebben risico-vragenlijsten ontwikkeld om beslissingen over bloedlodentests van zwangere vrouwen te informeren; deze richtlijnen bevelen het gebruik ervan aan. Praktische methoden voor het aanpassen en validateren van risico-vragenlijsten op lokaal niveau moeten worden ontwikkeld en verspreid door CDC en lokale gezondheidsafdelingen. Kenmerkende risicofactoren voor de pica en de klinische strategieën voor de identificatie van pica bij zwangere vrouwen en zogende vrouwen Terwijl pica gedrag relatief ongebruikelijk is in de algemene bevolking, wordt pica waargenomen bij sommige bevolkingsgroepen van zwangere vrouwen in de Verenigde Staten, met name bij vrouwen die onlangs zijn geïmmigratief geworden. Onderzoek is noodzakelijk naar de manier waarop clinici de pica beter kunnen identificeren, met name die factoren (leeftijd, ras, land van herkomst, voedings- of gezondheidstoestand, etc.) die een vrouw vatbaar kunnen maken voor pica. Doeltreffendheid van interventies ter vermindering van de pica bij zwangere vrouwen Er zijn slechts enkele studies beschikbaar die de effectiviteit evalueren van interventies die zijn ontworpen om het gedrag van zwangere vrouwen te verminderen of te verminderen; geen van deze studies omvatten zwangere vrouwen. Er zijn studies nodig naar de effectiviteit van strategieën voor de aanpassing van de pica bij zwangere vrouwen. Het huidige OSHA-beleid vereist een medische evaluatie van het loodgehalte in het bloed van 40 μg/dl en verwijdering uit de werkplek wanneer de loodconcentraties in het bloed boven de 50 μg/dl (voor de bouw) of 60 μg/dl (voor de algemene industrie) liggen. Sommige industrieën waar werknemers blootgesteld kunnen worden aan hoge niveaus van lood worden niet beschermd door OSHA. De huidige occupatieve normen zijn meer dan 30 jaar geleden ontwikkeld en zijn niet bijgewerkt om de bevindingen weer te geven dat lood blootstelling tijdens de zwangerschap gepaard gaat met schadelijke effecten op de groei en de ontwikkeling van de foetus, op de gezondheid van moeders en op een verhoogd risico voor spontane abortus. Als het loodgehalte in het bloed tussen de 5 en 9 μg/dl ligt, moeten er maatregelen worden genomen om de blootstelling aan lood op het werk te identificeren en te verminderen en een passend gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen te evalueren. - Alle loodhoudende werknemers die het potentieel hebben om door loodinname te worden blootgesteld, zelfs bij gebrek aan gedocumenteerde verhogingen van de niveaus van het loodgehalte in de lucht, moeten onder medisch toezicht staan. - De blootstelling aan lood moet worden geregeld in categorieën van werknemers die momenteel niet onder de OSHA-norm vallen. Dergelijke statuten moeten ook bepalingen bevatten om zwangere bewoners te beschermen tegen uitzetting door eigenaren die niet willen voldoen. De jurisdicties moeten ook over openbare middelen beschikken om loodrisico's te beheersen in die eenheden waar particuliere middelen onbereikbaar zijn. # Verplichte rapportage van alle Adult Blood Lead Lead Levels Openbare gezondheidsbureaus moeten worden geïnformeerd over de resultaten van bloedlodentests bij volwassenen om nieuwe communautaire blootstellingsbronnen te identificeren en te onderzoeken, om epidemiologische ontwikkelingen te controleren, en te zorgen voor passende interventions voor geïdentificeerde gevallen, waaronder milieu-inspecties en case management services. De laboratoria moeten verplicht zijn om alle bloedlodentests bij volwassenen te melden aan de gezondheidsafdeling, bij voorkeur in elektronische standaardrapportage. De vergoeding van loodtests in het bloed en de vervolgbehandeling voor niet-verzekerde zwangere en zogende vrouwen en hun baby's De bloedlodentests en opvolgingsdiensten (met inbegrip van case management, voedingsinterventies, chelatietherapie en milieuonderzoek) zijn van essentieel belang voor een passende medische behandeling van zwangere en zogende vrouwen met een leidende blootstelling boven achtergrondniveaus. Echter, een gebrek aan verzekering kan worden verboden voor de juiste zorg voor veel vrouwen. Bovendien kunnen dergelijke diensten niet worden gedekt door een verzekering voor gedocumenteerde immigranten tijdens hun eerste vijf jaar verblijf in de Verenigde Staten of helemaal niet voor illegale immigranten. Het staatsprogramma voor de ziekteverzekering van kinderen biedt de mogelijkheid federale fondsen te gebruiken voor prenatale diensten aan vrouwen ongeacht de immigratiestatus om de gezondheid van de foetus te verzekeren. De staten moeten deze fondsen gebruiken voor diensten die noodzakelijk zijn voor het verminderen of behandelen van de blootstelling aan lood boven de achtergrond tijdens de zwangerschap en lactatie van de vrouw. De juiste medische behandeling van zwangere of zogende vrouwen met een loodgehalte boven de achtergrond en hun kinderen vereisen dat de medische gegevens van zowel moeder als kind relevante gegevens bevatten met betrekking tot lood. Bijvoorbeeld, de kinderkaart moet informatie bevatten over het bloedloodgehalte van de moeder bij de geboorte en over geïdentificeerde milieubronnen. Ook de moederkaart moet informatie bevatten over het bloedloodgehalte van het kind. Deze gegevens kunnen echter worden bijgehouden door verschillende zorgverleners en worden gecompliceerd door verschillende registratiesystemen, de mogelijkheid van verschillende achternamen van moeder/kind, enzovoort. De invoering van elektronische medische gegevens zou een automatische koppeling van de twee kaarten mogelijk maken om ervoor te zorgen dat de juiste gegevens naar de andere kaart kunnen worden doorgegeven. Voortgezet medisch onderwijs (CME) is nodig om zorgverleners vertrouwd te maken met deze huidige onderzoeksbasis en klinische aanbevelingen. CDC, in overleg en samenwerking met medische specialistenverenigingen (b.v. ACOG, AAP, American Academy of Family Pharmaceuticals), verpleegkundige associations (b.v. American Nurses' Association, American College of Nurse midwives) en milieugezondheidsverenigingen moeten een opleidingsmodule ontwikkelen over lood en zwangerschap, of een discussie over lood en zwangerschap opnemen in reeds bestaande educatieve materialen, zoals de case studies van het Agentschap for Toxic Substanties and Disease Registry in Environmental Medicine, die genomen kan worden voor het verwerven van onderwijskredieten. Op dit moment ontbreekt het aan voldoende milieugezondheidszorg om kinderartsen voor te bereiden op de preventie, de erkenning, het beheer en de behandeling van aan blootstelling aan het milieu gerelateerde ziekten, met inbegrip van blootstelling aan lood tijdens de zwangerschap. Daarom zijn educatieve mogelijkheden nodig voor artsen, verpleegkundigen, milieutechnici en andere beoefenaren tijdens hun opleiding. Deze cursussen moeten ook materiaal bevatten over culturele bekwaamheid en gezondheidsgeletterdheid. De speciale eenheden voor kindergezondheidszorg (PEHSU's) en CDC's onderwijsprogramma's zijn geschikte voertuigen voor deze cursussen. CDC en de PEHSU's moeten publicaties en educatieve aanbiedingen coördineren met ACOG, AAP, de American Academy of Family Physicians, en het American College of Nurse midwives. De primaire en reproductieve zorgverleners moeten de patiënten in de vruchtbare leeftijd raad geven over de effecten van lood op de vruchtbaarheid, zwangerschap en de resultaten van baby's. Zij moeten hun patiënten opvoeden over mogelijke blootstellingsbronnen voor lood en hoe ze de blootstelling voorafgaand aan de conceptie kunnen verminderen. Zo'n raadgeving dient te bestaan uit verwijzingen naar geschikte bronnen voor verdere ondersteuning bij het beoordelen en verminderen van milieu- of beroepsmatige aanwijzingen. CDC dient samen te werken met de nationale gezondheidsorganisaties, zoals het American College of Obsttrics and Gynecologen, American Medical Association en de American Academy of Family Pharmaceutics, en non-profitorganisaties, zoals de March of Dimes, om onderwijsmateriaal te ontwikkelen en te verspreiden voor het overbrengen van deze boodschappen. Er is een uitgebreid on line systeem nodig om de verspreiding van gegevens over verschillende bronnen van lood voor de medische en volksgezondheid en voor de gemeenschap te verbeteren. Zo'n systeem zou real-time informatie over de identificatie van producten aan alerte providers en de gemeenschappen die risico lopen op blootstelling mogelijk maken.Het zou ook instanties die testproducten zijn (b.v. CPSC, FDA, State of California) in staat stellen informatie over verontreinigde producten in een gemakkelijk toegankelijke databank in te voeren. # Evalueren van de effectiviteit van huidig beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen De capaciteit van beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen om BLL's beneden 5 μg/dl te houden, is een gebied van onderzoek dat nodig is. Voor informatie over de preventie van loodvergiftiging, met inbegrip van screening, case management, en verwijzingen naar staats- en lokale programma's voor de preventie van loodvergiftiging: New York Public Health Law §1370-a(2). samenvatting: vereist dat de voorschriften voor de screening van kinderen en zwangere vrouwen op loodvergiftiging worden uitgevaardigd, en voor de vervolgbehandeling van patiënten met positieve resultaten. New York Public Health Law §1370-c samenvatting: Authorities dept to set screening intervals and methods, which will be followed by every any doctor or other provider of medical care to children or zwangere women. Connecticut Gen. stat. §19a-111 De commissaris zal, in combinatie met erkende professionele medische groepen, richtlijnen opstellen die consistent zijn met het CDC voor de beoordeling van het risico op loodvergiftiging, screening op loodvergiftiging en opvolging van personen met loodvergiftiging, zwangere vrouwen en zwangere vrouwen die zwanger zijn. Maryland-code 8801-6-852; artikel 48A-B734-737; artikel 8-208.2 Voldoen aan specifieke normen voor risicovermindering wanneer melding wordt gemaakt van bepaalde omstandigheden, zoals het afknippen van verf of de aanwezigheid in de eenheid van een kind of zwangere vrouw met een verhoogd loodgehalte in het bloed van 15 μg/dl of hoger. Statuut-Minnesota-statuut §144.9504 Lead risk assessment. (a) Een beoordelingsinstantie moet een leidende risicobeoordeling uitvoeren van een verblijf volgens het veneuze loodgehalte in het bloed en het tijdskader dat is vastgesteld in clausules (1 tot en met 4) voor secundaire preventie: binnen tien werkdagen nadat een zwangere vrouw in de woonplaats is geïdentificeerd als zijnde met een veneuze loodgehalte in het bloed dat gelijk is aan of hoger dan 10 microgram lood per deciliator in het gehele bloed. Michigan Comp. Laws §333.5473a, lid 2(3), samenvatting: verplicht tot het opzetten en uitvoeren van educatieve programma's voor het opleiden van huiseigenaren en remodellers van loodveilige praktijken en methoden voor het verminderen van loodrisico's; (4): verplicht afdeling tot het aanbevelen van passende onderhoudspraktijken voor eigenaren van woon- en dagopvangvoorzieningen die bedoeld zijn om loodvergiftiging bij kinderen 6 jaar of jonger en zwangere vrouwen te voorkomen. Zoals in de inleiding van deze minimonografie (Schwartz and Hu 2007) werd opgemerkt, is het verhaal van dit artikel gericht op vier categorieën van gezondheidseffecten-hypertensie, afbraak van de nierfunctie, cognitieve disfunctie en negatieve reproductieve resultaten, die het onderwerp zijn geweest van recent onderzoek. In de discussie over deze eindpunten wordt gewezen op deze studies, die op grond van hun opzet en toepassingsgebied bijzonder belangrijk waren voor het vaststellen van de bezorgdheid van de auteurs over het potentieel voor schadelijke effecten op de gezondheid bij lage tot matige niveaus van blootstelling aan lood bij volwassenen. Deze effecten ondersteunen gezamenlijk de preventieve medische managementstrategieën die in de tabellen worden aanbevolen. Een herziening van de uitgebreide literatuur over de gezondheidseffecten van lood valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel, maar de lezer wordt verwezen naar een beoordeling van de cardiovasculaire en CO2-effecten van lood bij volwassenen die elders voorkomen in deze minimonografie Shih et al. 2007) Voor sommige van de langetermijnrisico's, zoals hoge bloeddruk, onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-invasieve K-shell X-ray fluorescentiemetingen van lood in het bot, een biomarker van cumulatieve blootstelling op lange termijn, is het niet de bedoeling een scherpe verdeling te vertegenwoordigen, uitgedrukt in termen van cumulatieve dosis, tussen wat op korte termijn versus een langetermijnrisico zou kunnen zijn, noch een significant langetermijnrisico begint te bestaan zodra één jaar wordt overschreden. bot. Ohio - vraagt de directeur om een educatieve geluidsopname op te stellen over de preventie van loodvergiftiging bij zwangere vrouwen die risico lopen. Als een waarschijnlijk gevolg van zijn vermogen om zich te bemoeien met de biochemische voorvallen die zich in de cellen in het hele lichaam voordoen, oefent Anorganisch lood een breed spectrum van multisystemische schadelijke effecten uit. Deze gezondheidseffecten gaan van subtiele, subklinische veranderingen in functie tot symptomatische, levensbedreigende vergiftiging. In de laatste jaren heeft onderzoek uitgevoerd naar volwassenen die blootgesteld zijn aan lood, een verhoogde zorg voor de volksgezondheid over de toxiciteit van lood bij lage dosis. In sommige studies bij mensen met bloedlood en bloeddruk bleek de relatie te worden beïnvloed door geslacht of ras (bijvoorbeeld Den Hond et al. 2002; Staessen et al. 1996; Vupputuri et al. 2003). 1994) of 1,25 mmHg (Schwartz 1995) voor de systolische bloeddruk en 0,6 mmHg voor de diastolische bloeddruk (Nawrot et al. 2002;Staessen et al. 1994). De analyse van deze meta-analyses omvatte veel met bloedloodconcentraties van minder dan 20 μg/dl. Verdere ondersteuning voor de effecten van lage loodconcentraties op de bloeddruk is voortgekomen uit studies met K-shell X-ray fluorescentiemetingen van lood in het bot, een biomarker van cumulatieve loodblootstelling op lange termijn. In twee grote studies die werden uitgevoerd uit monsters van de algemene bevolking, was de loodconcentratie van het been een significante voorspeller van het risico op hypertensie Korrick et al. 1999). Bevindingen uit het onderzoek door de bijbehorende risico's te illustreren. In die algemene populatiesteekproef van middelbare leeftijd voor oudere mannen (n = 590) was de gemiddelde loodconcentratie in het bloed 6,3 μg/dL. Op basis van de leeftijd van de patiënten (gemiddelde leeftijd 67-7,2 jaar) kan worden verwacht dat zij het grootste deel van hun volwassen leven hadden, toen de loodconcentratie in het bloed van de algemene populatie tussen 10 en 25 μg/dL bedroeg (Hofreuter et al. 1961;Mahaffey et al. 1982;Minot 1938). Gezien de helling van 0,05% die het lineaire relatieschip tussen de tibia-loodconcentratie en de cumulatieve bloedloodindex heeft beschreven bij personen met chronische loodblootstelling in veel studies (Hu et al. 2007), is deze toename in botlood ongeveer gelijk aan een cumulatieve bloedloodindex van 580 μg/dl - jaar (d.w.z. 29 0,05 = 580). In de context van een werkduur van 40 jaar kan het risico op loodgebonden hypertensie aanzienlijk worden verminderd door preventieve maatregelen die de chronische loodconcentratie in het bloed op de werkplek verlagen van de 20s en 30s μg/dl tot de 40s μg/dl. Bijvoorbeeld, een verandering in de gemiddelde loodconcentratie op de werkplek van 25 tot 10 μg/dl gedurende 40 jaar zou leiden tot een verlaging van de cumulatieve loodindex op de werkplek met 600 μg/dl - jaren, iets meer dan de 580s μg/dl. μg/dl - bovengenoemde jaren. In een 12 jaar durende studie van deelnemers aan NHANES III, ≥ 40 jaar (n = 9,757), is onlangs de longitudinale bloedconcentratie van 20-29 μg/dl bij aanvang vergeleken met patiënten met bloedlood < 10 μg/dl (Lustberg en Silbergeld 2002) onderzocht. In twee studies werd onlangs de longitudinale relatie tussen bloedloodconcentratie en cardiovasculaire sterfte onderzocht tussen deelnemers aan NHANES III. In een 12 jaar durende studie van deelnemers aan NHANES III, ≥ 40 jaar (n = 9,757), de subgroep met bloedloodconcentratie ≥ 10 μg/dl (mediaan, 11,8). In een 12-jarige longitudinale analyse van personen van 17 jaar of ouder (n = 13.946) was het relatieve risico op cardiovasculaire sterfte 1,53 (95% CI), waarbij een bloedlood van 4.92 μg/dl (80e percentiel van de verdeling) werd vergeleken met een bloedlood van 1,46 μg/dl (20e percentiel van de verdeling). Bij een minderheid van blootgestelde personen kan de blootstelling aan chronische, hoge dosis lood leiden tot chronische nefropathie, een langzaam progressieve interstitiële fibrose gekenmerkt door schaarse proteïnurie (Lilis et al. 1968). Epidemiologisch onderzoek naar de nierfunctie bij werknemers met lagere niveaus van chronische loodconcentraties heeft bijvoorbeeld in een cohort van ongeveer 800 huidige en voormalige loodarbeiders met een gemiddelde bloedloodconcentratie van 32 à 15 μg/dL geen significante lineaire relatie bestaan tussen de bloedloodconcentratie en twee maten van nierfunctie, het serumcreatinine en de creatinineklaring (Weaver et al. 2003). Bij 70 actieve loodarbeiders met een mediane bloedloodconcentratie van 32 μg/dL (range, 5-47) waren er bescheiden correlaties tussen het bloedlood en de urinaire β-microglobuline (r = 0,27), waarbij de nierfunctie bij de jongste werknemers werd verhoogd met een toename van het loodlood in de oudste tercile van werknemers in de leeftijd van 46 jaar, maar met een toename van het loodlood in de leeftijd van 36 jaar. De auteurs stelden voor dat lood-geïnduceerde hyperfiltratie, een conclusie die in andere studies werd vastgesteld, de uiteindelijke ontwikkeling van de door lood veroorzaakte nierinsufficiëntie zou kunnen aanwakkeren. 0,02), en tussen cumulatieve bloedloodindex en NAG (r = 0,25; p = 0,04) (Gerhardsson et al. 1992). Verschillende studies uitgevoerd in algemene populatiestalen hebben een verband aangetoond tussen de loodconcentratie in het bloed en de monobiomarkers van de nierfunctie (serumcreatinine en creatinineklaring). In een onderzoek in de bloedsomloop naar een subcohort van middelbare leeftijd met oudere mannen die werden opgenomen in de normatieve Aging Study (n = 744), was er een negatieve correlatie tussen bloedlood (gemiddelde, 8,1 + 3,9 μg/dl; bereik, < 4,026.0 μg/dl) en gemeten creatinineklaring, na natuurlijke log-omzetting van zowel variabelen als aanpassing voor andere covariaten (Payton et al. 1994). Bij een volwassen populatie met personen met een omgevings cadmium blootstelling was log-transformeerde bloedloodconcentratie omgekeerd consistent met gemeten creatinineklaring (Staessen et al. 1992). Bij een populatiestudie van Zweedse vrouwen van 50-59 jaar (n = 820), lage lev els van lood in het bloed (gemiddelde 2,2 μg/l; 5de 95e monomeren, 1,1-46) μg/dl) waren omgekeerd consistent met de creatinineklaring en de glomerular filtratiesnelheid, na aanpassing voor leeftijd, Body Mass Index, Urine of bloedcadmium, hypertensie, diabetes en regelmatig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) geneesmiddelen (Akesson et al. 2005). Bij volwassenen met andere risico' s voor de nierziekte, met name bij hypertensie en diabeten, was lood in het bloed een risicofactor voor verhoogde serumcreatinine (gedefinieerd als ≥ 99e percentiel van de ras- en geslachtsspecifieke verdelingen van de analyten, over het algemeen > 1,2-1,5 mg/dl) en "chronische nierproblemen" (gedefinieerd als een geschat glomerulair filtratiepercentage van minder dan 60 ml/min) alleen bij patiënten met hypertensie (n = 4813) (Muntner et al. 2003). Vergeleken met hypertensieven in de laagste kwartiel van bloedlood (range, 0,7% - 2,4 μg/dl), hadden hypertensieve patiënten in de volgende hoogste kwartiel van bloedlood (range, 2,5-3,8 μg/dl) een covariant OR voor verhoogde serumcreatinine van 1,47 (95% CI, 1,03-2,10) en chronische nierziekte van 1,44 (95% CI, 1,00-2,09). Het volgende kwartiel van lood in het bloed (bereik 3,9-5,9 μg/dl), de covariate adjusted OR voor verhoogde serumcreatinine was 1,80 (95% CI, 1,34-2,42) en voor chronische nierziekte 1,85 (95% CI, 1.32-2.59). In een subcohort van middellange leeftijd voor oudere mannen die in aanmerking kwamen voor de normatieve Aging Study (n = 427, bloedlood 4,5 ± 2,5 μg/dl) bleek uit meervoudige regressieanalyse dat logtransformed bloedlood positief correleerde met serumcreatinine in hypertensieve, maar niet normotensieve patiënten (Tsaih et al. 2004). In een longitudinaire studie van dit cohort over een gemiddelde van 6 jaar, resulteerde een interactie tussen lood en diabetes in een positieve associatie tussen de bloedloodconcentratie in het bloed en een verandering in serumcreatinine die het sterkst was in diabetespatiënten (Tsaih et al. 2004). De populatieonderzoeken zijn consistent met een negatief effect van de blootstelling van lood aan de nierfunctie op bijzonder lage niveaus, de mate waarin een verminderde nierfunctie zelf kan leiden tot een verhoogde loodlast in het lichaam is nog niet volledig opgehelderd. Bij enkele onderzoeken naar relatief kleine aantallen werknemers (n ≤ 100) met een loodconcentratie in het bloed van ongeveer 20-40 μg/dl is de blootstelling aan lood geassocieerd met subklinisch verval in selectieve gebieden van de neurocognitieve functie (Barth et al. 2002; Hänninen et al. 1998; Mantere et al. 1984; Stollery 1996). Bij een groot cohort van huidige en voormalige anorganische loodarbeiders die in Korea bestudeerd zijn, is gebleken dat loodconcentraties in het bloed van ongeveer 20-50 μg/dl geassocieerd waren met subclinicale neurocognitieve tekorten. In de huidige concentratie van lood in het bloed in de gehele studiepopulatie was sprake van een slechtere performantie bij verschillende tests van de neurocognitieve functie, maar slechts op één maat was de blootstelling aan Cumu-loden (gemeten in de werknemers) geassocieerd met slechtere prestaties (Winker et al. 2005). In de populatiesteekproef van volwassenen van 20 tot 59 jaar die deel uitmaakte van het NHANES III-onderzoek (n = 4937) was er geen relatie tussen bloedloodconcentratie (geometrisch gemiddelde, 2,51 g/dl) en covariate aangepaste prestaties op basis van neu rocogntive function (Krieg et al. 2005). In sommige studies bij oudere volwassenen met een iets hogere loodconcentratie in het bloed zijn echter significante associaties naar voren gekomen. In een landelijke subset van oudere vrouwen (gemiddelde leeftijd, 71,1 x 4,7 jaar; n = 325 jaar) met achtergrond, werd de blootstelling aan geometrische gemiddelde bloedloodconcentratie (geometrische gemiddelde bloedloodconcentratie, 4,8 μg/dl; bereik, 1/21 μg/dl) en bepaalde maatstaven voor de neuropsychologische functie (Trailmaking part B en Digit Symbool test) slechter uitgevoerd door vrouwen in de bovenste 15ste per centiel van lood in het bloed (bloedlood ≥ 8 μg/dl, n = 38; Muldoon et al. 1996). In een algemeen populatieonderzoek van gemiddeld gemiddelden voor oudere mannen (n = 141; gemiddelde leeftijd, 66,8 + 6,8 jaar) met een gemiddelde bloedloodconcentratie van 5,5 + 3,5 g/dl onderzocht in het kader van de normatieve verouderingsonderzoek, werd een verhoogde bloedloodconcentratie geassocieerd met slechtere prestaties op het gebied van de neuropsychologische beoordeling van het geheugen, de verbale vermogen en de snelheid van de geestelijke verwerking (Payton et al. 1998). In een grotere subset van mannen (n = 736; gemiddelde leeftijd, 68,2 + 6,9 jaar) uit het normatieve Aging-onderzoek beoordeeld met het Mini-Mental Status Examination (MMSE), was de OR voor het verkrijgen van een test score die geassocieerd werd met een verhoogd risico op dementie 3,4 (95% CI, 1,6,77,2), waarbij de gemiddelde bloedlood van de hoogste kwartel (gemiddelde, 8,9 + 009 g/dl) tot 6,9 jaar werd vergeleken met de Nini-Mental Status Examination (MMSE), de OR voor het verkrijgen van een testschaal die geassocieerd werd met een verhoogde dosis van 1 promillage van mannen (n promillage), de gemiddelde bloedconcentratie van de gemiddelde kwal van de kwaltuur van de gemiddelde kwaltuur (gemiddelde, 8,9 xg/dl) tot Er was een positieve interactie tussen leeftijd en bloedlood, een combinatie van lood en een versnelling van de leeftijdsgebonden neurodegeneratie. Zoals in een bijgaand artikel in deze minimonografie (Shih et al. 2007) is aangegeven, zijn er aanwijzingen dat bij een lage blootstelling aan lood biomarkers van cumulatieve loodconcentraties, zoals lood in het bot, gepaard kunnen gaan met een negatieve invloed op de neurocognitieve functie die niet wordt weerspiegeld door het meten van lood in het bloed. Bij de patiënten van de normatieve Aging-studie (n = 466; gemiddelde leeftijd, 67,4 ± 6,6 jaar) onderzocht op longitudinale verandering in MMSE- score over een gemiddelde van 3,5 ± 1,1 jaar, hogere loodconcentraties in het patellabeen, een biomarker van cumulatieve loodexpositie, voorspelde een steilere daling in performantie (Weisskopf et al. 2004). In een transversale analyse van 985 inwoners van de gemeenschap van 50-70 jaar en ouder, werd een toename van de loodconcentraties in scheenbeenderen op grote schaal geassocieerd met afwijkingen in de cognitieve functie, terwijl een effect van lood in het bloed (gemiddelde 3,46 + 2,23 μg/dl) niet zichtbaar was (Shih et al. 2006). De indeling van de risico's in tabel 1 met afzonderlijke intervallen van de loodconcentratie in het bloed is een kwalitatieve evaluatie. In de klinische praktijk wordt doorgaans een aanzienlijke interindividuele variabiliteit in de gevoeligheid voor symptomen van schadelijke effecten van lood waargenomen. Factoren die het risico op loodtoxiciteit bij volwassenen zouden kunnen beïnvloeden, zijn onder andere reeds bestaande ziekten die relevante doelorganen beïnvloeden (zoals hypertensie, nierziekte, of neurologische disfunctie), voedingsgebreken die de absorptie of distributie van lood wijzigen (bijvoorbeeld een lage calcium- of ijzertekort in de voeding), gevorderde leeftijd en genetische gevoeligheid. In een uitgebreid bestudeerd cohort van 272 full-term, parturient women from Mexico City with environmental lead exposure common to the region (mean maternale blood, 8,9 + 4,1 g/dl; mean tibia bot lead, 9,8 + 8,9 g/g; range, 12-38 μg/g); elke toename van 10 μg/g in maternale tibia lead werd geassocieerd met een 73-g (95% CI, 25-121) daling in geboortegewicht. De impact van tibia botlood op geboortegewicht was niet lineair en was het meest uitgesproken in moeders met het hoogste kwartiel van botlood (> 15-38 μg/g) waarbij de vermindering ten opzichte van het laagste kwartiel werd geschat op 156 g. In een ander cohort van Mexico-Stad werd elke verdubbeling van het lood in het moederbloed bij 36 weken zwangerschap (geometrisch gemiddelde, 8,1 μg/dl; 25ste-75ste percentiel, 5-12 μg/dl) met een daling van 0,37 centimeter (95%-BI, 0,57-0,17) in de hoofdomtrek van een kind van 6 maanden (Rothenberg et al. 1999b). De negatieve effecten op het reproductief resultaat van de vrouw vormen een bijzonder risico op blootstelling aan lood in de reproductieve leeftijd van de vrouw. Na een studie met nested case control onderzochten we de associatie van bloedloodconcentratie met spontane abortus in een cohort van 668 zwangere vrouwen die prenatale zorg vroegen in Mexico-Stad. Na vergelijking voor moeder-, onderwijs-, zwangerschaps- en andere covarianten was de OR voor spontane abortus vóór 21 weken 1,13 (95% CI, 1,01 - 1,30) voor elke 1 μg/dl toename van bloedlood in het bloed van 1,4-29 μg/dl. Vergeleken met de referentiecategorie van 15 μg/dl hadden OR's voor spontane abortus van 2,3, 5,4 en 12,2 dagen. In dit cohort was het eerste trimester van het moederbloed 0,016-0.14 μg/dl en het eerste trimester van het moederbloed in het gehele bloed lood 7,07-0.5.10 μg/dl (n = 119). In het eerste trimester van het lichaam was het plasmalood 0,016-0.014 μg/dl en in het eerste trimester was het gehele bloedloodgehalte 7,07-0.De aanpassing voor covariaten, waaronder maternale leeftijd, mater nal IQ, kindsexe, gewicht en lengte van het kind voor de leeftijd van 24 maanden, en het lood in het gehele bloed voor de hele jeugd na 24 maanden, een toename van één SD in log e (natureel log)-getransformeerde plasmalood in het eerste trimester werd geassocieerd met een 3,5-punts daling van de score op de 24-maands MDI van de Bayley Scales of Infant Development. De overeenkomstige impact van één SD-stijging in het gehele bloed van het moedermoeder bloed tijdens het eerste trimester was een 2,4-punt daling van de 24-maands MDI. moeders met de laagste concentratie in het bloed en in het bloed lood. In twee langetermijnverwachte studies die meerdere metingen van de natriumlood in het bloed hebben uitgevoerd tijdens de zwangerschap en de bevalling, is een negatief effect aangetoond van de prenatale blootstelling aan lood op de postnatale ontwikkeling van het neurogedrag, die zich buiten de kinderschoenen heeft ontwikkeld. In het kader van een herhaalde measureuse lineaire regressietechniek voor de analyse van IQ-tests op leeftijd die zijn verkregen bij 390 kinderen van 3-7 jaar oud, heeft het Joegoslavië Prospective Lead Study onafhankelijke negatieve effecten gevonden van zowel prenatale als postnatale bloedlood. Na controle op het patroon van de verandering in postnatale bloedlood en andere covariaten, daalde het IQ met 1,8 punten (95% CI, 1,0-2.6) voor elke verdubbeling van prenatale bloedlood, dat werd beoordeeld als het gemiddelde van maternale bloedlood in het midden van de zwangerschap en de bevalling (gemiddelde, 10,2 + 14,4 μg/dL; n = 390). Geometrische gemiddelde bloedlood tijdens de zwangerschap was 8,0 μg/dl (bereik 1-33 μg/dl; n = 150); van 1 tot 5 jaar was het 9,8 μg/dl (2.8-36.4 μg/dl) en van 6 tot 10 jaar was het 6,2 μg/dl (bereik 2,2 tot 18.6 μg/dl). IQ op 6 tot 10 jaar, bepaald door de Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised, nam alleen significant af met een toename van het loodgehalte in het derde bloed van natuurlijk log, controle voor andere bloedloodmetingen en covarianten. Elke verdubbeling van het lood in het derde trimester (geometrisch gemiddelde van de moederbloedlood op week 28 en 36 = 7,8 μg/dl, 5e 95e per centiel: bereik, 2,5-24.6 μg/dl) werd geassocieerd met een IQ-telling van 2,7 punten (95% CI, 0,9-0,4). studies tonen aan dat een toename van het bloedloodgehalte van 1 tot 30 μg/dl in het bloed van 1 tot 10 μg/dl meer dan de helft van het IQ-gehalte voor zijn rekening neemt. Twee onafhankelijke cohorten hebben aangetoond dat de hoofdtaken van de moeder tijdens de zwangerschap gepaard kunnen gaan met verhoogde risico's op hypertensie en/of verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap. In een terugwerkende krachtstudie van 3210 vrouwen tijdens de bevalling, werden de loodconcentraties van navelstrengen in het bloed verhoogd (gemiddelde, 6,9 + 3,3 g/dl; bereik, 0-35 g/dl) geassocieerd met een verhoogde systolische bloeddruk tijdens de bevalling (1.0 mmHg voor elke verdubbeling van het bloedlood) en verhoogde odds van hypertensie (niet further gedefinieerd) gedurende de zwangerschap (OR = 1,3; 95% CI, 1.1-1,5) voor elke verdubbeling van het bloedloodgehalte. Een studie van een subset van hetzelfde cohort (n = 637), zonder rekening te houden met de immigratiestatus, toonde aan dat elke 10 μg/g toename van lood in calcaneus (heel) bot de OR van hypertensie in het derde trimester (systolisch > 90 en/of diastolisch > 140 mmHg) met 1,86 (95% CI, 1,04-3,32) verhoogde. Uit recente studies blijkt echter dat de mobilisatie van de loodconcentratie van het moederbeen tijdens de zwangerschap kan bijdragen tot de blootstelling aan lood in de foetus, op een manier die onvolledig kan worden weerspiegeld door het meten van de navelstreng van het navelstrenglood in het bloed. In een toekomstgerichte studie uitgevoerd in Mexico-Stad van 197 paren van moederszijde, ging een statistisch significant negatief effect van het loodgehalte van het umbilicale navelstreng (gemiddelde, 6,7 x 3,4 g/dL; bereik, 1,2-21,6 g/dL) ook vergezeld van een onafhankelijk negatief effect van de hoofdlast van het moederbeen op de 24-maands Mental Development Index (MDI) van de schaalverdeling van baby' s, die 1,6 punten daalde (95% CI, 0,2-3,0) voor elke 10 μg/g van het moederlijk patellar lood (gemiddelde, 17,9 x 15,2 g/g; bereik, < 1-76,6 μg/g). Zoals blijkt uit tabel 2, zijn de aanbevelingen in tabel 2 bedoeld voor alle loodhoudende werknemers die het potentieel hebben om te worden blootgesteld aan loodinname, zelfs bij afwezigheid van gedocumenteerde verhogingen van de luchtloodniveaus (Sen et al. 2002), zoals blijkt uit tabel 2, evenals de aanbevelingen in tabel 2 voor alle loodinnames. OSHA houdt een lijst bij van deze laboratoria op haar website (OSHA 2005). Venusbloed moet worden gebruikt voor de biologische controle van de blootstelling aan volwassen lood, tenzij dit door medische of andere redenen verboden is. Routinemetingen van zinkprotoporphyrine, een eis van de OSHA-loodstandaarden, wordt niet aanbevolen in tabel 2, omdat het een ongevoelige biomarker is van loodconcentraties bij personen met een bloedloodconcentratie van minder dan 25 μg/dl (Parsons et al. 1991). De inhoud van de basis- of pplacementgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek van loodhoudende werknemers moeten de algemene reikwijdte van de OSHA-loodnorm voor de algemene industrie blijven beperken. De meting van de serumcreatinine zal personen met chronische nierdysfunctie die aan verhoogde gezondheidsrisico's kunnen worden blootgesteld door blootstelling aan lood. Met de mogelijke uitzondering van een jaarlijkse bloeddrukmeting en een korte vragenlijst over de aanwezigheid van medische aandoeningen (zoals nierinsufficiëntie) die het risico op schadelijke gezondheidseffecten van lood kunnen verhogen, moeten medische evaluaties voor loodhoudende werknemers overbodig zijn zolang de loodconcentraties in het bloed worden gehandhaafd (minder dan 20 μg/dl). Jaarlijkse scholing van loodhoudende werknemers met betrekking tot de aard en de controle van loodrisico's, en permanente toegang tot gezondheidsadviseurs met betrekking tot loodgebonden gezondheidsrisico's worden aanbevolen als preventieve maatregelen. De verwijdering uit alle bronnen van gevaarlijke loodconcentraties, al dan niet beroepsmatig, vormt de eerste en meest mentale stap in de behandeling van een individu met een verhoogde loodconcentratie in het bloed. Een zorgvuldige voorgeschiedenis die vraagt om een breed spectrum van potentiële loodbronnen, wordt aanbevolen (het programma voor preventie van het gebruik van loodvergiftiging 2006). Het verwijderen van beroepsmatige blootstelling aan lood vereist meestal een overdracht van het individu uit een omgeving of taak die zou kunnen worden verwacht om de loodconcentratie in het bloed van een persoon die geen gebruik maakt van persoonlijke beschermingsmiddelen boven achtergrondniveaus (d.w.z. 5 μg/dl) te verhogen. Als er een voorgeschiedenis is geweest van een getroffen individu die loodhoudende schoenen, werkkledijen, of apparatuur die thuis van de werkplek wordt gebracht, zou de evaluatie van voertuigen en de thuisomgeving voor significante niveaus van loodhoudend stof kunnen worden overwogen (Piacitelli et al. 1995). De woonomgeving van de werknemer Roscoe e.a. 1999). Zoals eerder in dit artikel is samengevat, kunnen de recente bevindingen met betrekking tot lood-gerelateerde negatieve reproducerende resultaten het raadzaam maken voor zwangere vrouwen om beroepsmatige of beroepsmatige blootstelling aan lood te vermijden, wat zou leiden tot loodconcentraties in het bloed > 5 μg/dl. Calciumsupplementen tijdens de zwangerschap kunnen met name belangrijk zijn voor vrouwen die in het verleden aan lood zijn blootgesteld. Calcium vermindert de absorptie van het bot tijdens de zwangerschap en kan de afgifte van loodconcentraties bij Mexicaanse vrouwen met een gemiddelde loodconcentratie in het bloed van ongeveer 9 μg/dl kunnen leiden tot een vermindering van de loodconcentratie van de borstmelk met 5 tot 10%. De medische behandeling van personen met een overt-loodvergiftiging houdt in dat de behandeling van personen met een overt-loodvergiftiging wordt gedecontamineerd, dat de behandeling wordt begeleid en dat chelatiemiddelen op verstandige wijze worden gebruikt. De uitgebreide discussie over deze behandeling valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel, maar is herzien in recente medische toxicologische teksten (Kosnett 2001(Kosnett, 2005). Verschillende chelatiemiddelen zijn gedemonstreerd om de loodconcentraties in het bloed te verlagen en de eliminatie van loodhoudende stoffen in de urine te verhogen. Een recent dubbelblind, randomiserend onderzoek naar de orale chelatie bij jonge kinderen met bloedloodconcentraties van 22 tot 44 μg/dL heeft aangetoond dat de drugsuccimer de bloedconcentraties tijdelijk heeft verlaagd, maar de cognitieve functie niet heeft verbeterd (Dietrich et al. 2004; anekdotisch bewijsmateriaal suggereert dat er sprake is van een verbetering van symptomen en een verminderde sterfte bij patiënten met lood-encefalose, gecontroleerde klinische onderzoeken die de werkzaamheid aantonen. In onze ervaring zijn volwassenen met een loodconcentratie in het bloed van 100 g/dl vrijwel altijd verplicht tot chelatie, omdat de niveaus van deze omvang vaak gepaard gaan met significante symptomen en geassocieerd kunnen worden met een infectierisico op encefalopathie of aanvallen. Soms kunnen patiënten met een zeer hoge loodconcentratie in het bloed geen uitgesproken symptomen hebben. patiënten met een loodconcentratie in het bloed van 80-99 μg/dl, met of zonder symptomen, kunnen worden overwogen voor chelatiebehandeling, net als sommige symptomatische personen met een loodconcentratie in het bloed van 50-79 μg/dl. Deze afbakeningen zijn echter onnauwkeurig en beslissingen over chelatie moeten per geval worden genomen na overleg met een. Deze clini cal observation on improvement in overt lead vergiftiging zal over het algemeen een verbetering van de symboliek vertonen na verwijdering van loodconcentraties en een daling van de bloedloodconcentratie. Deze clini cal observation on improvement in overt symphysics vindt enige steun uit het relatief beperkte aantal studies die de effecten van natuurlijk dalende bloedloodconcentraties op de cognitieve functie bij beroepsmatig blootgestelde patiënten hebben onderzocht (Chuang et al. 2005;Lindgren et al. 2003;Winker et al. 2006). Verbetering of verdichting van de neurocognitieve of neurobehaviorale symptomen kan soms de afname van de loodconcentratie in het bloed vertragen, mogelijk vanwege de relatief langzame verwijdering van lood uit het centrale zenuwsysteem (Cremin et al. 1999;Goldstein et al. 1974). Bij het aantonen van de capaciteit voor een veilige terugkeer naar de arbeidsmarkt is het niet noodzakelijk dat de neurocognitieve functie op korte termijn wordt verbeterd, gekoppeld aan een daling van de loodconcentratie in het bloed, dat de cumulatieve blootstelling aan lood op de lange termijn een schadelijk effect kan hebben op de cognitieve reserve, en dat de leeftijdsmatige achteruitgang van de cognitieve functie kan versnellen (Schwartz et al. 2005;Weisskopf et al. 2004). Niet-medische en sociaal-economische factoren zullen waarschijnlijk van invloed zijn op de manier waarop werknemers, werkgevers en artsen op de aanbevelingen reageren. De OSHA-normen verplichten een werkgever ertoe de blootstelling te verminderen, zoals aanbevolen door een arts die vaststelt dat een werknemer een "gedetecteerde medische toestand" heeft, waardoor hij of zij een verhoogd risico op "materiële aantasting van de gezondheid" loopt. Deze niet-specifieke bepaling zou de basis kunnen vormen voor de toepassing van beschermende maatregelen op de werkplek bij de lagere bloedconcentraties die door de auteurs worden aanbevolen. hun unieke gezondheidsrisico's en werkgelegenheidssituatie zijn doorgaans aan te bevelen. In de Verenigde Staten is het loodgehalte gedaald van ongeveer 13 μg/dl (0,63 μmol/l) in de jaren '70 tot minder dan 2 μg/dl (0,10 μmol/l) (CDC 2005;NCHS 1984). De blootstelling aan lood blijft een belangrijke openbare gezondheids- en medische zorg voor duizenden kinderen en volwassenen die in de eerste plaats worden blootgesteld door de resterende loodhoudende verf in oudere behuizingen en door andere bronnen. Voor kinderen en volwassenen blijft de rol van milieuonderzoek, identificatie en verwijdering van bronnen van blootstelling van primair belang. Aanbevelingen voor volwassenen zijn niet overal beschikbaar. De analyse van lood in de haren of het meten van de loodconcentratie in de urine levert zelden informatie op over de klinische waarde die hoger is dan die in de geschiedenis en de meting van de loodconcentratie in het bloed. De Chelatie is uitsluitend begonnen op basis van loodconcentraties in het haar of in de urine of de chelatie van asymptomatische personen met een lage bloedloodconcentratie, wordt niet aanbevolen. Aanvullende beheersoverwegingen Met passende technische controles, veilige werkwijzen en persoonlijke beschermingsmiddelen, zouden werknemers zonder een voorgeschiedenis van aanzienlijke blootstelling aan lood met lood moeten kunnen werken op een manier die het risico op gevaarlijke blootstelling tot een minimum beperkt. Voor dergelijke werknemers kunnen verhogingen van de loodconcentratie in het bloed, die het gevolg zijn van onvoorziene tijdelijke verhogingen van de blootstelling, vaak direct afnemen zodra de blootstelling is gedraaid. Het doel van dit document is nuttige adviezen te geven aan artsen die zorg dragen voor volwassen patiënten die blootgesteld zijn aan lood, hetzij thuis, via hobby's, in de gemeenschap, via consumptieproducten, bewaarde kogels, of andere bronnen. Dit document is deels afgeleid van de inbreng van een panel van deskundigen dat is samengesteld door de Association of Occlinics (AOEC), maar drie klinische wetenschappers hebben het medisch bewijsmateriaal bestudeerd dat door het panel van deskundigen is ingediend en veel van de conclusies van dit panel overgenomen, en daarom weerspiegelt dit document een algemene consensus over de klinische standpunten van AOEC-leden, niet noodzakelijkerwijs het panel van deskundigen, vooral op gebieden waar het panel van deskundigen niet tot overeenstemming kon komen. Clinici die patiënten met een potentiële blootstelling aan lood evalueren, moeten beschikken over passende verwijzingsmechanismen om verdere blootstelling aan lood te voorkomen. Hoewel het doel van de gezondheidszorg is om de patiënt uit de blootstelling te halen, kunnen de sociale gevolgen van mogelijke ontwrichting van huisvesting of inkomen belangrijk zijn en door de artsen worden overwogen. 2) De huidige arbeidsnormen zijn niet voldoende beschermend en moeten worden versterkt. Hoewel de loodstandaarden van de Federale Arbeidsveiligheids- en gezondheidsadministratie (OSHA) een richtsnoer hebben opgeleverd die gunstig is voor werknemers die aan lood zijn blootgesteld, zijn deze voorschriften sinds het einde van de jaren '70 niet wezenlijk gewijzigd en zijn ze dus vooral gebaseerd op studies naar gezondheidseffecten die ruim drie decennia oud zijn. ) Clinici moeten zich vrij voelen om contact op te nemen met een van de AOEC-klinieken voor aanvullend telefoonadvies, en worden aangemoedigd om patiënten waar nodig door te verwijzen. Achtergrondlood wordt gebruikt in meer dan 100 industrieën. De activiteiten die bekend zijn om het gebruik of de verstoring van lood omvatten onder andere: de behandeling van loodhoudende poeders, vloeistoffen of pasta's; de productie van stof of dampen door het smelten, verbranden, snijden, boren, schuren, schuren, schuren, polijsten, etsen, blazen, gloeien of lassen van loodhoudende vaste stoffen; en het droog vegen van loodhoudende stof en afval. Een belangrijk deel van het recente onderzoek toont aan dat er meerdere gezondheidseffecten kunnen optreden op een eenmaal veilig bevonden niveau. De blootstellingsroutes voor anorganische lood zijn inademing en inslikken. Als lood eenmaal is opgenomen, wordt lood in alle weefsels aangetroffen, maar uiteindelijk wordt 90% of meer van de lichaamslast verzameld (of herverdeeld) in botten met een biologische halveringstijd van jaren tot decennia. lood wordt voornamelijk in de urine verwijderd. lood blijft niet permanent in het bot, maar wordt langzaam in het bloed afgegeven. De "dosis" of hoeveelheid lood die een persoon krijgt, wordt bepaald door de concentratie van lood in de lucht en/of de hoeveelheid ingenomen hoeveelheid, evenals de duur van een dergelijke blootstelling. Onderzoeksinstrumenten voor het meten van cumulatieve loodconcentraties, zoals het gebruik van in-vivo Kshell X-ray fluorescentie-instrumenten (K-XRF) voor de snelle, niet-invasieve meting van lood in het bot, hebben een recent inzicht gekregen in de langetermijngevolgen van blootstelling aan lood op populatiebasis. Deze studies hebben negatieve effecten aangetoond van blootstelling aan lood tussen bevolkingsgroepen, waaronder op neurologische, reproductieve en nierfunctie en op bloeddruk, die bij extreem lage blootstellingsniveaus voorkomen en geen drempel blijken te hebben. Omdat lood in het hele lichaam voorkomt, ontstaan er schadelijke effecten in meerdere orgaansystemen. De niet-uniformiteit van symptomen die voorkomen in blootgestelde individuen, evenals een groeiend lichaam van epidemiologische studies, wijzen erop dat er grote verschillen bestaan in individuele gevoeligheid voor loodvergiftiging. Vroege openlijke symptomen bij volwassenen zijn vaak subtiel en niet specifiek, met inbegrip van de zenuw-, gastro- en musculoskeletale systemen. Hoge niveaus van blootstelling kunnen leiden tot delirium, aanvallen, stupor, coma, of loodkoliek. Andere openlijke symptomen zijn hypertensie, perifere neuropathie, ataxie, tremor, got, nefropathie en bloedarmoede. In het algemeen nemen de symptomen toe met toenemende BLL's. Naast de blootstelling uit externe bronnen, hebben zorgvuldig uitgevoerde studies met lood-isotoopcellen aangetoond dat zwangerschap en lactatie beide gepaard gaan met een grote toename van de afgifte van lood uit het moederskelet. Hoge loodconcentraties in de botten van vrouwen op het moment van de bevalling kwamen overeen met een lager geboortegewicht, een lagere gewichtstoename vanaf de geboorte tot de leeftijd van één maand en een verminderde hoofdomtrek en geboorteduur. Bij mannen is een abnormale zaadmorfologie en een verminderd aantal zaadcellen waargenomen bij BLL's van ongeveer 40 μg/dl (1,93 μmol/l) of minder (Telisman et al. 2000). Bij gebrek aan effecten op het aantal zaadcellen of de concentratie is de invloed van paternale loodconcentraties op het reproductief resultaat onzeker. Recent onderzoek heeft een aantal genetische polymorphismen onderzocht die de opname, distributie en de toxiciteit van organen kunnen beïnvloeden, maar op dit moment zijn de bevindingen van onderzoek onvoldoende om subpopulaties definitief te identificeren die een verhoogde gevoeligheid voor loodtoxiciteit kunnen hebben op basis van specifieke genotypen. Andere factoren die het risico op loodtoxiciteit kunnen beïnvloeden zijn onder andere reeds bestaande ziekten die relevante doelorganen beïnvloeden (zoals diabetische nefropathie of borderline hypertensie), voedingsgebreken (met name van voedingskationen zoals ijzer en calcium), etniciteit en veroudering. Het nemen van een gedetailleerde medische en beroepsmatige/milieugeschiedenis is een fundamentele stap in de beoordeling van een persoon met lood. Het is belangrijk om te vragen naar de blootstelling aan lood in de huidige en vorige banen (tabel 1), de gebruikte beschermingsmiddelen, de gegevens over de biologische en luchtmonitoring, de hygiënepraktijken, kennis en training, hobby's, traditionele geneesmiddelen, het gebruik van maneschijn en andere niet-professionele bronnen (tabel 2). Een medische en reproductieve geschiedenis is essentieel voor het identificeren van personen met een verhoogd risico op schadelijke gezondheidseffecten door blootstelling aan lood. In tabel 3 worden symptomen samengevat en de toxiciteit van het doelorgaan van lood bij progressieve BLL's. De BLL is de eenvoudigste en gemakkelijkst te interpreteren van de beschikbare loodbiomarkers. Het is vooral een schatting van de recente externe blootstelling aan lood, maar het is ook in evenwicht met de loodopslag van het bot. De BLL alleen is geen betrouwbare indicator van voorafgaande of cumulatieve dosis of totale lichaamlast, noch kan een enkele BLL gebruikt worden om de chronische gezondheidseffecten te bevestigen of te ontkennen die gedacht worden als gevolg van blootstelling aan lood. De "gewone" of "referentiebereik" BLL is minder dan 5 μg/dl (0,24 μmol/l) voor meer dan 90% (CDC 2005) van de volwassen populatie. Bij de interpretatie van de BLL zijn de belangrijkste vragen of de blootstelling op korte of lange termijn is geweest; 2) recent of in het verre verleden; en 3) van hoge of lage intensiteit. Erytheemcellen protoporphyrine IX (EP), dat gemeten kan worden als vrij EP (FEP) of zinkprotoporphyrine (ZPP), is een meting van het biologische effect en is een indirecte weerspiegeling van lood. lood beïnvloedt de syntheseroute van de heme. Verhogingen in EP of ZPP zijn niet aantoonbaar totdat BLL's 20 tot 25 μg/dl, (097-1.21 μmol/l) gevolgd door een exponentiële stijging ten opzichte van toenemende BLL's. Een toename van EP of ZPP meestal loopt achter op een toename in BLL met twee tot zes weken. Periodieke tests van BLL en ZPP, zogenaamde biologische controle, zijn vereist voor de OSHA-loodstandaarden voor werknemers die blootgesteld zijn aan significante niveaus van lood in de lucht. Het is belangrijk om BLL's van familieleden, met name kinderen, te controleren op loodhoudende personen; loodhoudende werknemers kunnen hun familie onbewust blootstellen aan loodstof dat op kleding, schoenen en auto's naar huis wordt gebracht, behalve in zeldzame omstandigheden, is er weinig of geen waarde bij het meten van lood in de urine of in het haar.Door de farmacokinetiek van loodklaring, kan de verandering van lood in de urine sneller zijn en onafhankelijk van BLL kunnen verschillen. Urinelood is minder gevalideerd dan BLL als biomarker van externe blootstelling, of als voorspeller van gezondheidseffecten.Leiding in het haar kan eerder een weerspiegeling zijn van externe besmetting dan interne looddoses; laboratoriumanalyse is niet gestandaardiseerd. Het belangrijkste aspect van de behandeling van loodvergiftiging is het verwijderen van blootstelling, maar er kunnen belangrijke sociaal-economische beperkingen zijn voor een bepaalde persoon die deze aanpak beperkt. Daarom worden het panel en de AOEC-petitie OSHA om de eisen van de huidige loodstandaarden bij te werken en artsen ertoe aan te sporen zich in discrete stappen in te zetten met betrekking tot de gezondheids- en gezondheidsrisico's van lood. Gedocumenteerde gezondheidsaanbevelingen en aanbevelingen voor medisch beheer worden samengevat in tabel 4. De tabel bevat aanbevelingen voor een breed scala van BLL's. Hoewel de BLL-groep is ingedeeld in afzonderlijke stappen, zullen de resultaten niet netjes in overeenstemming zijn met deze willekeurige verdelingen en de verwachting van gezondheidseffecten in de BLL-categorieën ook beïnvloed worden door cumulering van dosissen. Naast specifieke "trigger" BLL's voor medische verwijderingsbescherming (MRP) kan de arts, onder de OSHA-loodstandaarden (b.v. BLL 50 μg/dl (2,41 μmol/l) of hoger) een persoon uit het loodwerk verwijderen door een medische aandoening waarbij de werknemer "een verhoogd risico op materiële aantasting van de gezondheid door blootstelling aan lood", chronische nierdisfunctie (serumcreatinine > 1,5 mg/dl (133 μmol/l) voor mannen, > 1,3 mg/dl (115 μmol/l) voor vrouwen, of proteïnurie), hypertensie, neurologische aandoeningen, cognitieve disfunctie en zwangerschap. De effecten van het centrale zenuwstelsel kunnen een vertraagd begin hebben en soms blijven bestaan nadat de BLL onder de BLL is gedaald, waarbij de OSHA-loodstandaarden de terugkeer naar het werk toestaan. Deze aanhoudende effecten kunnen negatieve gevolgen hebben voor de arbeidsprestatie en de veiligheid in bepaalde banen. Anekdotisch bewijs, en analogie met andere neurotoxische letsels, suggereert dat personen die openlijke neurologische symptomen en symptomen ontwikkelen van blootstelling aan lood boven die onder de huidige OSHA-voorschriften kunnen profiteren van rehabilitatieve maatregelen (b.v. fysieke therapie, cognitieve rehabilitatie) die effectief zijn gebruikt bij patiënten met andere hersenwonden, zoals traumatische hersenwonden of hersenbloedingen. Deelname aan een rehabilitatie 6-programma kan leiden tot een verbetering van het herstel, en kan aantonen dat de werknemer in staat is om veilig terug te keren naar het werk. Een medisch bewakingsprogramma met verhoogde frequentie van BLL-tests en vroegtijdige interventie voor alle aan lood blootgestelde werknemers wordt aanbevolen om de gezondheidsrisico's te verminderen.Het panel beveelt geen routinematige ZPP-tests aan als een vroegtijdige biomarker van loodtoxiciteit; ZPP-metingen worden echter voorgeschreven door OSHA voor bepaalde niveaus van loodblootstelling. Nieuwe werknemers en degenen die pas aan loodarbeid zijn toegewezen, moeten een preplacement lead medisch onderzoek en BLL-test ondergaan, gevolgd door periodieke BLL-tests, bloeddrukmetingen en een evaluatie van de gezondheidstoestand. Maandelijkse BLL-tests worden aanbevolen voor de eerste drie maanden van de bevalling voor een eerste beoordeling van de adequaatheid van de maatregelen ter beperking van de blootstelling. Vervolgens kan de testfrequentie worden teruggebracht tot elke zes maanden, zolang BLL's beneden de 10 μg/dl blijven (0,48 μmol/l). voor de eerste drie maanden van deze taak herhaald moet worden. Medische bewaking is een essentieel onderdeel van het hoofdveiligheidsprogramma van een werkgever en omvat biologische controle met periodieke BLL-tests, medische evaluatie en behandeling indien nodig, en interventie ter voorkoming of controle van geïdentificeerde blootstelling.De BLL is de beste beschikbare maat voor totale blootstelling van zowel inademing als inname. De biologische bewaking geeft feedback aan de werkgever en de werknemer over de effectiviteit van de controles op de werkplek, helpt verrassingen te voorkomen en bespaart kosten zoals medische verwijdering. Momenteel, volgens de OSHA-normen, moet een werknemer worden opgenomen in een leidende medische bewakingsprogramma als zijn/haar blootstelling aan lood in de lucht 30 μg/m3 (acht uur gewogen gemiddelde) of hoger is voor meer dan 30 dagen per jaar. De panel is van mening dat de aanzet tot medische bewaking niet uitsluitend afhankelijk is van de resultaten van luchtbewaking; in plaats daarvan moeten werknemers worden opgenomen in een medisch bewakingsprogramma wanneer zij met een significant loodgehalte omgaan of storende stoffen bevatten, op een wijze die redelijkerwijs zou kunnen leiden tot potentieel schadelijke blootstelling via inademing of inname. In deze situaties moet het BLL-testschema worden aangepast aan de bijzondere risico's van verschillende soorten werkzaamheden en blootstellingen, bijvoorbeeld wanneer een bouwer zeer hoge, intermitterende blootstelling kan hebben, in tegenstelling tot iemand die werkt in een batterij of een andere algemene industrie met significante blootstelling, maar minder dagelijkse variabiliteit; werknemers die worden blootgesteld aan taken waarbij de blootstelling extreem hoog is (b.v. abrasieve blastering) moeten vaker worden getest dan boven aanbevolen, 7 dus minstens maandelijks. In het algemeen is het een goed idee om BLL-tests te doen bij piekconcentraties om controles te beoordelen, en vooral voor de bouwwerkzaamheden, om pre-, mid- en post-job te testen. Het primaire beheer van loodvergiftiging bij volwassenen is de identificatie van de loodbron en de stopzetting van de blootstelling. Bij volwassenen dient chelatietherapie in het algemeen te worden voorbehouden aan personen met een hoge BLL en/of significante symptomen of tekenen van toxiciteit. Er is in dit verband geen op bewijzen gebaseerde sturing vanwege het ontbreken van geschikte studies. Op populatiebasis is het belangrijk om de blootstelling van foetussen aan lood te verminderen, en maternale loodconcentraties van minder dan 5 g/dl zijn optimaal. Echter, laboratoriummaatregelen zijn niet absoluut nauwkeurig en klinische beoordeling is noodzakelijk bij elke patiënt. Chelatie dient te worden gebruikt tijdens de zwangerschap ALLEEN om het leven en de gezondheid van de moeder te beschermen en ALLEEN indien het potentiële voordeel voor de moeder het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Dit besluit moet per geval genomen worden door de behandelende arts. Als de beroepshistorie of de klinische evaluatie wijst op verhoogde botlead stores, kan het zijn dat artsen patiënten willen helpen bij het uitstellen van de conceptie totdat het risico op mobilisatie van lood uit botdepots is verminderd. Als gevolg van de aanzienlijke vermindering van lood in het algemeen, nemen nieuwe werknemers loodbanen aan met zeer lage BLL's, terwijl andere werknemers die met lood hebben gewerkt vaak veel hogere BLL's en een hogere belasting voor het lichaam hebben. Met een verhoogde biologische bewakingsfrequentie om te zorgen dat lage BLL's worden gehandhaafd, is het mogelijk dat sommige werknemers met loodgebonden gezondheidsrisico's veilig kunnen werken in een blootgestelde omgeving. Alle aan lood blootgestelde werknemers zouden voorlichting moeten krijgen over de gezondheidseffecten van lood- en preventie-informatie van artsen en de werkgever, en zij zouden de noodzakelijke bescherming moeten krijgen, waaronder beschermende kleding, schone eetruimtes en hygiënemaatregelen, zoals afwasvoorzieningen en/of -douches om zowel inname van lood en opnames naar huis te voorkomen. Het gebruik van niet-traditioneel gebruik van chelatietherapie wordt niet aanbevolen. Er is geen vaste basis om chelatie op basis van resultaten van haaranalyse of, in de meeste gevallen, urineloodgehaltes, noch voor chelatie van asymptomatische personen met lage bloedloodconcentraties. Chelatie mag alleen worden gebruikt tijdens de zwangerschap als het potentiële voordeel rechtvaardigt het potentiële risico voor de foetus. Borstvoeding tijdens de chelatietherapie wordt niet aanbevolen. Het effect van chelatiemiddelen op de foetus en de pasgeborene is onbekend. Omdat het foetusbloed ongeveer 80% van de loodconcentratie in het bloed van de moeder bevat en vanwege het risico op spontane abortus, beveelt het panel aan dat de BLL van de moeder vanaf het moment van de conceptie tot aan de zwangerschap beneden de 5 μg/dl (0,24 μmol/l) blijft.Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van blootstelling aan lood kan calciumsupplementen tijdens de zwangerschap van groot belang zijn en zo de afgifte van lood uit de botten en de daaropvolgende blootstelling aan foetale lood tot een minimum beperken. In een recent onderzoek waren navelstreng BLL en maternale botlood gemeten binnenkort postpartum onafhankelijke risicofactoren voor een verminderde geestelijke ontwikkeling van de baby's, beoordeeld op 24 maanden leeftijd, zelfs na controle op contemporaire BLL. Uit langetermijn prospectieve studies blijkt echter dat de negatieve effecten op de ontwikkeling van de neurotoxiciteit van prenatale lood blootstelling niet kunnen aanhouden tot adolescentie als de vroegtijdige postnatale blootstelling daalt tot achtergrondniveaus (Bellinger et al., 1992). De maternale BLL gemeten tijdens de zwangerschap is echter geassocieerd met veranderingen in de hersenstam auditieve respons bij de nakomelingen op vijfjarige leeftijd en in de retinale respons op 10 jaar (Rothenberg et al. 2002b). Het lood concentreert zich niet in de borstmelk omdat het niet gebonden is aan vet, waardoor het loodgehalte in het algemeen hoger is in het bloed van een moeder dan in haar melk. Het lood in de menselijke borstmelk lijkt goed te zijn voorzien door zuigelingen die borstvoeding krijgen. Toch moet de borstvoeding in de meeste situaties worden aangemoedigd omdat de voordelen over het algemeen zwaarder wegen dan de negatieven. Beslissingen met betrekking tot zogende vrouwen met aanwijzingen voor een zeer hoge blootstelling aan lood moeten op individuele basis worden gemaakt. Indien verhoogde bloedaanwijzingen van moeders worden vermoed of aangetoond, moet de bron(s) van de blootstelling aan lood in het dieet, thuis en werkomgeving van de moeder worden geïdentificeerd en verminderd. Ook dient de arts de BLL's van baby's tijdens de eerste weken van borstvoeding te controleren. Na opsporing van kogelfragmenten in de darm met X-rays, kunnen de inspanningen om de gastro-intestinale besmetting te bevorderen, leiden tot een geleidelijke vermindering van het bloedlood in de weken daarna. Bevlekte kogels of fragmenten, met name in de gezamenlijke ruimte, zijn risicofactoren voor verhoogde BLL na verwonding. Beslissingen om in weefsel ingebedde kogelfragmenten te verwijderen, moeten in overleg tussen de behandelende arts en de chirurg worden genomen. Individuen met bewaarde kogels moeten basis- en periodieke bloedlodentests ontvangen om hun loodstatus te controleren. AOEC biedt deze richtlijnen aan als hulpbron voor zorgverleners, professionelen in de gezondheidszorg, werkgevers en anderen om te gebruiken bij het verstrekken van medische behandeling van volwassenen met lood. In dit document heeft het panel een samenvatting gegeven van de huidige wetenschappelijke gegevens over de niet-kankerverwekkende schadelijke gezondheidseffecten bij volwassenen ten gevolge van blootstelling aan anorganische lood. De toxische effecten van lood kunnen zich voordoen zonder openlijke symptomen. Een aanzienlijk deel van het recente onderzoek toont aan dat de kans groot is dat blootstelling aan lood op niveaus die eerder als weinig zorgwekkend werden beschouwd, kan leiden tot een verhoogd risico op negatieve chronische gezondheidseffecten als de blootstelling gedurende vele jaren wordt gehandhaafd, waardoor de cumulatieve dosis geleidelijk toeneemt. De preventie van blootstelling aan lood moet het primaire doel blijven van zorgverleners, professionele zorgverleners in de gezondheidszorg en werkgevers. De biologische controle, vooral door periodieke meting van de loodconcentraties in het bloed (BLL's) voor volwassenen die actief zijn in een potentiële blootstelling aan lood, dient routinematig te worden uitgevoerd om de werkzaamheid van primaire preventie te beoordelen en om de therapeuten te begeleiden bij het bepalen of de blootstelling te hoog is geworden. Klinienen worden aangemoedigd om patiënten te adviseren over de risico's verbonden aan een verhoging van het loodgehalte en om sterk te pleiten voor milieucontroles die BLL's beneden 10 μg/dl (0,48 μmol/l) waar mogelijk houden. Neem contact op met uw arts om er zeker van te zijn dat u voldoende van deze voedingsmiddelen krijgt. Uw arts kan een wijziging van uw dieet voorstellen of een supplement voorschrijven om u te helpen voldoende van deze voedingsmiddelen te krijgen. # Verminder uw blootstelling aan lood Vermijd het gebruik van geneesmiddelen, specerijen, voedingsmiddelen of cosmetica uit andere landen. Ze zijn eerder geneigd lood te bevatten dan producten die in de Verenigde Staten gemaakt zijn. Vermijd het gebruik van potten en borden uit andere landen om voedsel te bereiden, op te slaan of te serveren. Gebruik geen gebarsten of gebarsten aardewerk. Eet nooit non-food artikelen zoals klei, grond, aardewerk of verfchips. Blijf weg van reparatiewerkzaamheden in uw huis. Vermijd banen en hobby's die in contact kunnen komen met lood. In sommige merken van groene polijstkrijt kan lood bevatten. 7. Pewter bevat lood. 10. Oude verf en vernis kan lood bevatten. 11. Schilderen en beitsen die gebruikt worden voor het herladen van keramiek en aardewerk kunnen lood bevatten. Ik wil weten of dit middel al dan niet is gebruikt of in de afgelopen twaalf maanden is gebruikt. De bloedhemoglobinewaarden worden routinematig gemeten voor onderzoek naar ijzertekortanemie (IOM 2001) en de serumconcentratie van 25(OH)D is de beste indicator voor de vitamine D-status (IOM 1997). Bij gebrek aan biochemische beoordelingsmethoden wordt echter niet alle vitamines en mineralen routinematig onderzocht, omdat betrouwbare en geldige laboratoriumtests voor de voedingsstatus niet beschikbaar zijn voor veel voedingsstoffen, zoals zink en calcium (referentiebehoefte). Bij gebrek aan biochemische beoordelingsmethoden wordt gebruik gemaakt van dieetbeoordelingsmethoden voor het schatten van de gebruikelijke voedingsgewoonten en voor het onderzoeken van mogelijke voedingsstoornissen. Bij een 24-urige terugname wordt een individu gevraagd om informatie over de voedsel- en vochtinname van de vorige dag (Hu 2008) te melden. De persoon wordt onderzocht voor aanvullende informatie over het geconsumeerde voedsel of de geconsumeerde drank, inclusief de bereiding van de hoeveelheid opgegeten hoeveelheden. Een korte kwalitatieve evaluatie van de terugname wordt meestal uitgevoerd door de arts die de beoordeling verricht. De gebruikelijke kwalitatieve evaluaties omvatten: een schatting van het aantal serviesgoed van vruchten en groenten die worden gegeten of voor de opname daarvan van ijzer-rijk of calciumrijk voedsel. De 24-urige terugroeping is de methode die het meest wordt gebruikt in klinische situaties, omdat ze in korte tijd kunnen worden uitgevoerd en ze geen geavanceerde voorbereiding of gecompliceerde scores vereisen. De voedingsgegevens (dagboek) vereisen dat alle voedingsmiddelen en dranken die gedurende één of meerdere dagen worden geconsumeerd (typisch tussen de 3 en 7 dagen) (Hu 2008) individueel in detail worden geregistreerd. De persoon die het voedseldossier heeft ingevuld, leert doorgaans over registratieprocedures, zoals een schatting van de omvang van het deel vóór het invullen van de gegevens. De kwantitatieve analyse van de afgesloten voedselgegevens wordt doorgaans uitgevoerd door een geregistreerd Dieetian, zodat voedselgebreken en excessen kunnen worden geïdentificeerd. Hoewel voedselgegevens doorgaans worden beschouwd als de "gouden standaard" van de voedingsevaluatie, zijn er een aantal beperkingen aan deze benadering. De voedselgegevens zijn tijd en arbeidsintensief voor zowel het individu dat de gegevens heeft ingevuld als voor het individu dat de voedingsanalyse uitvoert. De voedselfrequentievragenlijsten zijn ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik in bepaalde bevolkingsgroepen. Een voedselfrequentievragenlijst bestaat uit een lijst met voedselartikelen en dranken. De individuen wordt gevraagd om hun gebruikelijke consumptie gedurende een bepaalde periode aan te geven uit een lijst met frequentiecategorieën. De gemiddelde inname gedurende de aangewezen periode van een assortiment van voedingsstoffen wordt berekend op basis van de antwoorden van het individu. FFQ's hebben een aantal voordelen in epidemiologische studies, zoals minimale responslast en lage kosten. Echter, omdat FFQ's ontbreken aan de detaillering van voedingsgegevens of 24-urige herinneringen, bieden ze minder nauwkeurige schattingen van de absolute inname. Alvorens een dergelijke brief af te geven, dient de zorgverlener de inhoud met de getroffen werknemer te bespreken en haar toestemming te verkrijgen. Mijn evaluatie van mevrouw geeft aan dat zij zwanger is of zwanger wil worden. De blootstelling aan lood is geassocieerd met negatieve reproductieve resultaten, waaronder een verhoogd risico op miskramen, hypertensie tijdens de zwangerschap, verminderde groei van de foetus en ontwikkelingsproblemen bij kinderen die geboren zijn uit zwangere vrouwen. De U.S. Centra voor ziektebestrijding en -preventie beveelt aan dat vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, hun blootstelling aan lood beperken. In overeenstemming met de OSHA Lead Standards, vertegenwoordigt deze brief mijn medische mening dat mevrouw moet worden verwijderd van lood in uw bedrijf. Deze verwijdering moet van kracht blijven totdat zij niet langer zwanger is of niet meer probeert een kind te verwekken. In de tussentijd is mevrouw in staat om bij u of een van uw vertegenwoordigers te blijven werken op een taak of locatie die niet zou leiden tot een loodconcentratie in het bloed van > 5 μg/dl. Ik ben beschikbaar om de aanvaardbaarheid van eventuele alternatieve werkopdrachten voor de patiënt te bespreken met u of een van uw vertegenwoordigers. Ik heb ook een folder toegevoegd waarin de gezondheidseffecten van lood en contouren worden besproken die kunnen worden genomen om blootstelling op de werkplek te verminderen. Uit studies van de laatste jaren blijkt dat een laag loodgehalte bij volwassenen kan: k verhoging van de bloeddruk kan de kans op een hartinfarct of een beroerte verhogen. k vermindering van de hersenfunctie maakt het moeilijker om na te denken, te leren en te onthouden. k vermindering van de nierfunctie maakt het moeilijker om giftige afvalproducten via de urine weg te nemen. Deze test meet de hoeveelheid lood in het bloed van een persoon. De resultaten van bloedloodtests worden gemeld als microgram lood per deciliter van het bloed (μg/dl of mcg/dl). Het typische loodgehalte in het bloed van volwassenen in de VS is minder dan 2 μg/dl. Zelfs als u zich goed voelt, moet u getest worden. # Welk loodgehalte is schadelijk? Sommige van de schadelijke effecten van lood zijn gezien op zeer lage niveaus. Wetenschappers en artsen bevelen nu aan dat het loodgehalte in het bloed beneden de 10 μg/dl blijft. Zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger zijn, mogen geen bloedloodgehalte boven de 5 μg/dl hebben. Niemand kan met zekerheid voorspellen of uw gezondheid op een laag loodgehalte in het bloed zal worden aangetast. Uw risico (kans) op schade aan de gezondheid neemt toe met de hoeveelheid lood in uw bloed en de duur van de blootstelling. Het hangt ook af van of u gezondheidstoestanden heeft waardoor u een hoger risico loopt op schade aan lood. Als uw bloedloodgehalte meer dan 10 g/dl meer dan een jaar is geweest, kunt u maatregelen nemen om uw blootstelling in de toekomst te verlagen. Informatie over hoe u uzelf kunt beschermen staat op pagina 4 en 5. U moet ook met uw arts overleggen of u medische aandoeningen heeft die u gevoeliger kunnen maken voor de schadelijke gevolgen van lood. K Wat u op het werk doet. k Hoe lang heeft u al op uw werk gewerkt. k Alle loodbanen die u in het verleden heeft gehad. k Als u ooit een bloedloodtest heeft gehad. k Als u naar een andere baan moest worden verplaatst of van uw werk moest gaan omdat uw loodgehalte hoog was. k Als u denkt dat het werken met lood u ziek maakt. Vrouwen moeten ook hun arts vertellen of zij zwanger zijn of overwegen zwanger te worden. # Vraag de arts of u: k Heb medische omstandigheden die u gevoeliger kunnen maken voor de gevolgen van lood. Als u een medische aandoening heeft die u een hoger risico oplevert, kunt u dan naar een andere baan zonder lood bij hetzelfde bedrijf overstappen? k Vraag uw werkgever om een beademingsapparaat terwijl u met lood werkt. Als u al een beademingsapparaat draagt, vraag dan of er een ander type beademingsapparaat is dat u beter beschermt. Als u een beademingsapparaat gebruikt, moet uw werkgever een arts betalen om te beoordelen of u deze veilig kunt dragen. Uw werkgever moet u ook voorzien van een fit-test om ervoor te zorgen dat de beademing goed bij u past. K Vraag uw persoonlijke arts om een test als uw werkgever er geen aanbiedt. K Was uw handen en gezicht met zeep en water voordat u gaat eten of drinken en voordat u uw werk gaat doen. Gebruik een draagbaar plastic vat met een spigo als er geen stromend water beschikbaar is. k Vraag aan uw werkgever of u een beademingsapparaat wilt dragen terwijl u met lood werkt. Als u al een beademingsapparaat draagt, vraag dan of er een ander type beademingsapparaat is dat u beter beschermt. Als u een beademingsapparaat gebruikt, moet uw werkgever een arts betalen om te beoordelen of u deze veilig kunt dragen. Uw werkgever moet u ook voorzien van een fit-test om ervoor te zorgen dat de beademing goed bij u past. Vraag uw werkgever minstens om de zes maanden een bloedloodtest. Als u een significante blootstelling aan lood in het bloed heeft, moet uw werkgever u daarvoor een test uitvoeren en daarvoor betalen. Als het niet mogelijk is om het lood weg te nemen, moet uw werkgever maatregelen nemen om de hoeveelheid lood op de werkplek zo laag mogelijk te houden. Uw werkgever moet u: trainen om veilig met lood te werken. Geeft was- en wasfaciliteiten. k Als u in de bouw werkt, kunnen dit draagbare wasstations en draagbare douches zijn. k Uw werkgever moet u voldoende tijd geven om zich voor pauzes, lunch en thuis te wassen en schoon te maken. Geeft u schone zones aan voor het eten en verkleden. Geef werkkledij en werkschoenen aan die op de werkplek blijven. Geef een HEPA-vacuüm of een hulpmiddel voor het nat schoonmaken van het werkgebied. k Als er al lokale uitlaatventilatie is, moet uw werkgever regelmatig controleren of het werkt. Voorziet u van de juiste instrumenten om het loodgehalte van stof en rook te verlagen, zoals elektrisch gereedschap dat is bevestigd aan een HEPA-vacuüm en lange zaklampen. # Aparte loodvrije werkgebieden van niet-leidende werkgebieden. k In de bouw kan plastic vellen gebruikt worden om stoffige werkzaamheden uit de omgeving te isoleren. Geeft u een masker om u nog meer bescherming te bieden. k Als u een masker gebruikt, moet uw werkgever een arts betalen om te beoordelen of u er een veilig kunt dragen. Uw werkgever moet u ook voorzien van een fit-test om ervoor te zorgen dat de maskers goed bij u passen. Geeft u tenminste elke zes maanden een bloedloodtest. # OLPPP Occopational Lead Poisoning Prevention Provention Program California Department of Public Health, Occupation Branch 850 Marina Bay Parkway, Building P, Third Floor, Richmond, CA 94804

d3e264b4f1f87ed845259ed107e511ed1be956d5

cdc

Tijdens het seizoen 2010-influenza in Australië werd de behandeling van een seizoensinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza (TIV) (TIV) in de Verenigdesta-staten) (Flova-influeria-an Op 5 augustus 2010 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) aanbevolen het vaccin Afluria 2010-11 niet toe te dienen aan kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar. Andere, voor de leeftijd geschikte, seizoens-influenzavaccinformuleringen dienen te worden gebruikt voor de preventie van griep bij deze kinderen. Als er geen ander, voor de leeftijd geschikte, ongeldige seizoens-influenzavaccin beschikbaar is voor een kind van 5 tot 8 jaar dat een medische aandoening heeft die het risico op griepcomplicaties verhoogt, kan Afluria worden gebruikt. In Australië en Nieuw-Zeeland werd het gebruik van 2010 Fluvax junior (0,25 ml voorbereiding) en Fluvax (0,5 ml voorbereiding) opgeschort in kinderen van minder dan 5 jaar vanwege meldingen van koorts en febriele aanvallen die zich voordoen na ontvangst van deze vaccins bij kinderen van 6 maanden tot en met 4 jaar (1,4-7). Australië en Nieuw-Zeeland zijn de enige landen in het zuidelijk halfrond waarin tijdens 2010 Fluvax junior en fluvax zijn gebruikt. Uit onderzoek in Australië bleek dat de behandeling van 2010 Fluvax of Fluvax junior geassocieerd werd met hogere koortspercentages bij jonge kinderen 4 tot 24 uur na vaccinatie, vergeleken met Tiv in voorgaande jaren. Een vervolgonderzoek in Nieuw-Zeeland onder meer dan 300 kinderen van minder dan 5 jaar vond in de 24 uur na ontvangst van Fluvax een aanzienlijke stijging van de koortsreacties, maar niet met Vaxigrip (sanofi pasteur), een andere TIV-studie (6). Bij kinderen van 5 tot 8 jaar na ontvangst van fluvax werd na post-marketingsurveillance meer koorts gemeld dan bij kinderen van 6 maanden tot 8 jaar oud (niet gepubliceerde gegevens, CSL; 2010). Over het geheel genomen werd het percentage febriele aanvallen na fluvax en fluvax junior geschat op ≤ 9 per 1000 toegediende doses en ongeveer 9 maal meer dan verwacht (1). Bij kinderen van 6 maanden tot en met 2 jaar was het percentage febriele aanvallen na vaccinatie met fluvax junior ongeveer 10 per 1000 toegediende doses en 1,5 tot 14 doses (Fluvax junior) per 1000 toegediende doses bij kinderen van 3 tot 4 jaar versus nul voor Influvac in beide leeftijdsgroepen (1). Alvorens het gebruik van fluvax in Nieuw-Zeeland werd opgeschort bij jonge kinderen op 26 april 2010, werden negen gevallen van febriele aanvallen gemeld bij kinderen van minder dan 5 jaar na behandeling met fluvax, en één geval werd gemeld na vaccinatie met een onbekend vaccin tegen influenza, waarvan sterk werd vermoed dat het fluvax was (6). Bij kinderen van de leeftijd van 5 tot 7.000 jaar werden er geen febriele aanvallen gemeld tussen 10.000 en 12.000 doses Vaxigrip ontvangen, en er werden geen febriele aanvallen gemeld in Nieuw-Zeeland (6). onderzoek, geen biologische oorzaak (bijvoorbeeld besmetting, onvolledige virusinactivatie of -verstoring, etc.) is aangetoond om de toename van febriele reacties en febriele aanvallen in verband met Fluvax junior en Fluvax bij kinderen in 2010 te verklaren. Geen van alle MMWR HTML-versies van artikelen zijn elektronische omzettingen van typeet-documenten. Deze omzetting kan leiden tot lettertekens van vertalingen of opmaakfouten in de HTML-versie. De gebruiker wordt verwezen naar de elektronische versie () en/of het originele exemplaar van het MMWR-document voor afdrukbare versies van officiële teksten, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer is te verkrijgen bij de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen. Sinds november 2009 is Afluria goedgekeurd door de FDA voor personen van 6 maanden en ouder. Het productieproces voor 2010 Fluvax en Fluvax junior is hetzelfde als voor 2010-11 Afluria, en de vaccins stammen zijn antigenisch equivalent, hoewel de stammen van het influenza A (H3N2) verschillend zijn. Voor het seizoen 2010-11, werd de rubriek voorzorgsmaatregelen van de Afluria-verpakking herzien om de verhoogde incidentie van koorts en febriele aanvallen bij jonge kinderen van minder dan 5 jaar te omvatten, gebaseerd op post- marketing rapporten uit Australië en Nieuw-Zeeland. in deze leeftijdsgroep. In de Verenigde Staten wordt een jaarlijkse vaccinatie tegen de griep aanbevolen voor alle personen van 6 maanden of ouder (3). Alternatief, voor de leeftijd geschikte, goedgekeurde TIV-formuleringen zijn beschikbaar voor kinderen van 6 maanden of ouder, en levend verzwakt vaccin tegen het virus van het influenzavirus (LAIV) is goedgekeurd voor gezonde kinderen van 6 jaar en ouder (tabel). Onderzoek naar de bijwerkingen na ontvangst van TIV of de HIVV in de Verenigde Staten in het voorbije griepseizoen (8 tot 10 jaar) en naar de niet gepubliceerde bewakingsgegevens hebben geen verband aangetoond tussen TIV-behandeling en febriele aanvallen. # Aanbevelingen op basis van de beschikbare informatie, ACIP-aanbevelingen voor het seizoen 2010-11-influgen in de Verenigde Staten omvatten het volgende: Afluria mag niet worden gebruikt bij kinderen van 6 maanden tot 8 jaar. Hoewel CSL Southern Hemisphere 2010 seizoensinfluenzavaccin het enige vaccin is dat geassocieerd kan worden met verhoogde meldingen van koorts en koortsaanvallen bij jonge kinderen, zullen CDC, FDA en andere federale instanties de veiligheid van seizoensinfluenzavaccins in de periode 2010-11 nauwlettend controleren. CDC zal zich in de eerste plaats baseren op het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) † en de vaccine Safety Datalink (VSD) voor het uitvoeren van veiligheidsbewaking. VAERS is een passief rapportagesysteem, mede beheerd door CDC en FDA, dat potentiële vaccinveiligheidsproblemen in de Verenigde Staten aan het licht brengt. VAERS-verslagen na 2010-11-influenza-vaccins zullen regelmatig opnieuw worden onderzocht met speciale aandacht voor meldingen van febriele aanvallen bij kinderen van minder dan 9 jaar. Vaers of andere bronnen, indien nodig. Als er voor een kind van 5 tot 8 jaar geen andere, voor de leeftijd geschikte, in licentie gegeven vaccin tegen seizoensinfluenza beschikbaar is die een medische aandoening heeft die het risico op griep complicaties van het kind verhoogt, kan Afluria worden gebruikt. De providers moeten echter de voordelen en risico's van vaccinatie met Afluria met de ouders of verzorgers bespreken alvorens dit vaccin toe te dienen. Afluria kan worden gebruikt bij personen van 9 jaar of ouder. # Veiligheidscontrole # Gerapporteerd door het Raadgevend Comité Daarnaast moet worden vermeld dat kinderen die mogelijk een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van het lavin-virus, moeten ouders of verzorgers van kinderen van 2 tot 4 jaar worden gevraagd: "In de afgelopen 12 maanden heeft een zorgverlener u ooit verteld dat uw kind een piepende of astma heeft gehad". Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld om te worden geïdentificeerd en betekent niet dat het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Hulp wordt gesteund.

3037002e377cafe3cf784908b47bc5c38e6f55d8

cdc

Geen... Introductie Wereldwijd is tuberculose de meest voorkomende opportunistische infectie bij mensen met HIV- infectie. Naast de frequentie, is tuberculose ook geassocieerd met substantiële morbiditeit en sterfte. Ondanks de complexiteit van de behandeling van twee infecties die tegelijkertijd multi-drugtherapie vereisen, kan antiretrovirale therapie levensreddend zijn bij patiënten met tuberculose en een gevorderde HIV-ziekte. Observatiestudies in verschillende situaties hebben aangetoond dat het gebruik van antiretrovirale therapie tijdens tuberculosebehandeling leidt tot een duidelijke vermindering van het risico op overlijden of andere opportunistische infecties bij personen met tuberculose en een gevorderde HIV-ziekte 1,2. Het gelijktijdig gebruik van anti-tuberculose- en antiretrovirale middelen, het immuunreconstitutioneringssyndroom en de geneesmiddeleninteracties 3 De belangrijkste wisselwerkingen en de focus van dit document zijn die tussen de anti-retrovirale anti-retrovirale middelen, de proteaseremmers, de non-nucleoside reverse-transcriptase-remmers, de CCR5-receptor-antagonisten en de integrase-remmers 3. Slechts twee van de momenteel beschikbare anti-retrovirale geneesmiddelenklassen, de nucleoside-analoga (ander dan zidovudine 4) en enfuvirtide (een parenterale entry-remmer) hebben geen significante cant-interacties met de rifamycines. Ondanks de complexiteit van deze geneesmiddelinteracties is de belangrijkste rol van de rifamycines in het succes van tuberculosebehandelingen de opdracht om de geneesmiddeleninteracties tussen de rifamycines en antiretrovirale geneesmiddelen te behandelen, niet te vermijden door gebruik te maken van tuberculosebehandelingsprogramma's die geen Bovendien lopen patiënten met een gevorderde HIV-ziekte (CD4-celtelling van minder dan 100 cellen/mm 3) een verhoogd risico op verworven resistentie tegen rifamycine wanneer ze behandeld worden met een De kennis van de mechanismen van de interactie tussen geneesmiddelen kan helpen voorspellen hoe waarschijnlijk het is dat er een interactie ontstaat, als deze specifieke combinatie van geneesmiddelen niet formeel geëvalueerd is. De klasse Rifamycine upreguleert de synthese van verschillende klassen van geneesmiddelentransporterende en geneesmiddelmetaboliserende enzymen. Bij verhoogde synthese is er sprake van een verhoogde totale activiteit van het enzym (of het enzymsysteem), waardoor de serumhalfwaardetijd en de serumconcentraties van geneesmiddelen die door dit systeem worden gemetaboliseerd, afnemend. De meest voorkomende locus van de CYP2C19- en de CYPD6-iso-enzymen is het cytochroom P450-enzymsysteem, met name het CYP3A4- en de CYP2C8/9-isomeren. enzym dat betrokken is bij het metabolisme van zidovudine 10 en raltegravir. Het doel van deze samenvatting is de artsen te voorzien van bijgewerkte aanbevelingen voor het beheer van de geneesmiddeleninteracties die zich voordoen bij het gebruik van antiretrovirale therapie tijdens tuberculosebehandelingen.Wij zijn onder meer een samenvatting van de klinische ervaring met de belangrijkste antiretrovirale behandelingen en aanbevolen behandelingen (tabel 1) en delen over de behandeling van speciale bevolkingsgroepen (jonge kinderen, zwangere vrouwen, patiënten met tuberculose die resistent zijn tegen het gebruik van geneesmiddelen). Wij omvatten gegevens over de interactie tussen geneesmiddelen voor antiretrovirale geneesmiddelen die zijn goedgekeurd of momenteel beschikbaar zijn via uitgebreide toegangsprogramma's in de Verenigde Staten; deze aanbevelingen zullen worden bijgewerkt naarmate er nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen beschikbaar komen. Rifampin veroorzaakt een meetbare, zij het bescheiden daling van de concentratie van efavirenz 11,12 (tabel 2). Het verhogen van de dosis van efavirenz van 600 mg per dag tot 800 mg per dag is een compensatie voor de effect van de effampine 11,12, maar het lijkt er niet op dat deze dosisverhoging noodzakelijk is om excellente virologische resultaten van de behandeling te bereiken 12. De dalconcentraties van efavirenz, de beste voorspeller van de virologische activiteit, blijven ruim boven de concentratie die nodig is om HIV in vitro te onderdrukken bij patiënten die gelijktijdig inflappine 13 krijgen. Een klein observationeel onderzoek toonde hoge concentraties en neurotoxiciteit aan bij 7 van de 9 patiënten die de 800 mg dosis met rifampine 16 kregen. In deze combinatie - op efavirenz gebaseerde antiretrovirale therapie en op rifampine gebaseerde tuberculosebehandeling - werd de voorkeur gegeven aan HIV-gerelateerde tuberculose (tabel 1). Sommige experts bevelen de 800 mg dosis van efavirenz aan voor patiënten met een gewicht van > 60 kg. Rifampin verlaagt de serumconcentraties van nevirapine met 20,55% 17,18 (tabel 1). De gebruikelijke toxiciteiten van nevirapine - huiduitslag en hepatitis -overlap gemeenschappelijke toxiciteiten van sommige antituberculosemiddelen van fi rst-line, worden bovendien niet aanbevolen voor patiënten met een hoger aantal CD4-cellen (> 350 cellen/mm 3 voor mannen, > 250 cellen/mm 3 voor vrouwen) vanwege een verhoogd risico op ernstige overgevoeligheidsreacties. Ondanks de interactie met rifampine lijkt antiretrovirale therapie op basis van nevirapine redelijk efficiënt en goed verdragen te zijn bij patiënten die behandeld worden voor tuberculose. Rifampin is de enige antiretrovirale therapie die in de meeste gevallen beschikbaar is, en de eerste antiretrovirale therapie in ontwikkelde landen is een voorkeursmogelijkheid voor antiretrovirale therapie. Rifampin en Efavirenz is bovendien een alternatief voor Efavirenz-Based Antiretrovirale Therapie. Voor patiënten met HIV-religieuze tuberculose is antiretrovirale therapie nodig. Voor patiënten die besmet zijn met een NNRTI-resistente HIV is noch efavirenz, noch nevirapine effectief. Helaas is er weinig klinische ervaring met alternatieven voor behandeling op basis van NNRTI bij patiënten die behandeld worden met rifampine. De standaarddoses van proteaseremmers kunnen niet gegeven worden met rifmpine (tabel 1); de daling van de dalconcentraties van de proteaseremmers met > 90% zou hen ongetwijfeld ineffencieel maken. De meeste proteaseremmers worden gegeven met een lage dosis ritonavir (100-200 mg per dosis van de andere proteaseremmers). Echter, lage dosis ritonavir verzacht niet de eff-ecten van rifmpine; de serumconcentraties van indinavir, lopinavir en atazanavir verminderd met > 90% wanneer gegeven met de standaard dosis ritonavir, verhoogd met 100 mg) in de aanwezigheid van rifampine en een eenmaal-dagelijk schema van ritonavirboosted saquinavir (saquinavir 1600 mg + ritonavir + 200 mg) resulteerde in onvoldoende concentraties van saquinavir 26,27. Het al dan niet stimulerende regime kan niet worden gegeven met rifampine. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd een verhoogde dosis nevirapine te gebruiken bij patiënten met nefrompine 18. In een recent onderzoek waarbij de standaard dosis nevirapine (200 mg tweemaal per dag) werd vergeleken met een hogere dosis nevirapine (200 mg tweemaal per dag) bij patiënten met nefrompin werd echter een verhoogd risico op nevirapine overgevoeligheid aangetoond bij patiënten die random behandeld werden met de hogere dosis nevirapine 21. Daarom dient de standaard dosis nevirapine te worden gebruikt bij patiënten die tweemaal per week 200 mg per dag kregen toegediend (200 mg per dag), gevolgd door 200 mg tweemaal per dag). De dramatische effecten vanrifmpine op de serumconcentraties van andere proteaseremmers kunnen worden overwonnen met hoge doses ritonavir (400 mg tweemaal per dag, "super-boosted proteaseremmers") of door een verdubbeling van de dosis van de gecoformeerde vorm van lopinavir/ritonavir 23. Echter, er is een hoge mate van hepatoxiciteit opgetreden bij gezonde vrijwilligers die werden behandeld metrifampine en ritonavir versterkt saquinavir (saquinavir 1000 mg + ritonavir 100 mg tweemaal per dag 28) en bij personen die werden behandeld metrifampine en lopinavir/ritonavir (hetzij als 400 mg + 400 mg ritonavir tweemaal per dag of als 800 mg + ritonavir 200 mg tweemaal per dag) 23,29. Bij patiënten met HIV-related tuberculosis is het percentage hepatotoxiciteit bij behandeling met super-gebooste proteaseremmers of dubbel-gedoseerde lopinavir/ritonavir niet voldoende onderzocht. Bij patiënten die tuberculosebehandelingen op basis van rifampine kregen, werd de combinatie van ritonavir-gebooste saquinavir (400 mg van elk tweemaal per dag) niet goed verdragen 30. De eerste positieve ervaring met super-gebost lopinavir bij jonge kinderen (zie verderop) suggereert dat deze behandelingen aanvaardbaar en doeltreffend kunnen zijn bij tenminste sommige patiënten met HIV-related tuberculosis. Deze behandelingen dienen echter alleen te worden gebruikt met nauwe klinische en laboratoriumbewaking voor mogelijke hepatoxiciteit wanneer er dringend behoefte is aan antiretrovirale therapie. Rifampin heeft een aanzienlijke interactie met de onlangs goedgekeurde CCR5-receptorantagonist maraviroc 35. Een verhoogde dosis maraviroc is aanbevolen om gelijktijdig gebruik vanrifmpine en maraviroc toe te staan, maar er is geen klinische ervaring met deze combinatie gemeld. Rifampin verlaagt de dalconcentraties van raltegravir, de onlangs goedgekeurde integraseremmer, met 60% 36. Omdat de antivirale activiteit van raltegravir 200 mg tweemaal per dag zeer vergelijkbaar was met de activiteit van de goedgekeurde dosis 400 mg tweemaal per dag, is de huidige aanbeveling om de standaard dosis raltegravir te gebruiken bij een patiënt die gelijktijdig rifampin krijgt. Deze combinatie moet echter met voorzichtigheid worden gebruikt - er is zeer weinig klinische ervaring met gelijktijdig gebruik van raltegravir en rfampine. Ten slotte wordt voorspeld dat de concentratie van rifampin aanzienlijk zal dalen (een tweede generatie NNRTI 37 die momenteel beschikbaar is via een uitgebreid toegangsprogramma voor geneesmiddelen. onder de patiënten die tuberculosebehandeling op basis van rifampine krijgen. Er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd, maar de combinatie van rifabutine (indien beschikbaar) met antiretrovirale middelen op basis van proteaseremmers is de voorkeursbehandeling voor patiënten die niet in staat zijn antiretrovirale therapie op basis van NNRTI te gebruiken (tabel 1). Zoals hierboven is er bezorgdheid over de veiligheid van supergebooste proteaseremmers en de effinicatie van alleen antinucleosidebehandelingen bij het instellen van behandeling op basis van antituberculose op basis van alfafampine. Daarom moet de naleving van de protease-remmers beoordeeld worden bij elke dosis direct waargenomen tuberculosebehandeling; een geschikte manier om dit te doen is een gecontroleerde dosis protease-remmers te geven op hetzelfde moment als de direct waargenomen dosis tuberculosebehandeling. Er is echter geen vergelijking gemaakt met de gebruikelijke antiretrovirale standaardbehandeling (bijvoorbeeld efavirenz + 2 nucleosiden). Tot slot is er een viervoudige behandeling met zidovudine, lamivudine, abacavir en tenofovir naar verluidt even actief als een op efavirenz gebaseerde behandeling in een eerste, kleine studie 33. Hoewel deze behandelingen van contranucleïnes en nucleotiden niet kunnen worden aanbevolen als voorkeurstherapie bij patiënten die nefrompin krijgen, is het ontbreken van voorspelde klinische tekenende cantineinteracties met inflarmpin een aanvaardbaar alternatief voor patiënten die niet in staat zijn om NNRTI's of die met NNRTI's te gebruiken. De behandeling van HIV-geïnfecteerde vrouwen die zwanger zijn en actieve tuberculose hebben, wordt bemoeilijkt door een aantal problemen. Efavirenz is gecontra-indiceerd tijdens tenminste de eerste 1-2 trimester, zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op ernstige toxiciteit ten gevolge van didanosine en stavudine 43 en vrouwen met een CD4-celtelling > 250 cellen/mm 3 hebben een verhoogd risico op nevirapine-gerelateerde hepatitis 44. Hiervoor is de keuze voor antiretrovirale middelen beperkt onder zwangere vrouwen. Zwangerschap verandert de distributie en het metabolisme van een aantal geneesmiddelen, waaronder antiretrovirale geneesmiddelen 45 (er is zeer weinig informatie over de vraag of het metabolisme van antituberculosemiddelen tijdens de zwangerschap wordt veranderd). Kinderen met een HIV-infectie in landen met een hoge schuldenlast hebben een zeer hoog percentage tuberculose, vaak met ernstige, levensbedreigende verschijnselen (bijvoorbeeld verspreide ziekte, meningitis). Zulke kinderen kunnen ook een vergevorderde en snel progressieve HIV-ziekte hebben, waardoor er dringende redenen zijn om een krachtige behandeling te verzekeren voor zowel tuberculose als aids. Naast de complexiteit van de geneesmiddeleninteracties die eerder zijn besproken, stellen kinderen met HIV-gerelateerde tuberculose ook andere uitdagingen. Er zijn zeer beperkte gegevens over de absorptie, het metabolisme en de eliminatie van antituberculosemiddelen onder kinderen, met name onder zeer jonge kinderen (< 2 jaar) Sommige antiretrovirale middelen zijn nog niet beschikbaar in suspensieformuleringen, en er zijn beperkte farmacokinetische gegevens over alle antiretrovirale geneesmiddelen onder jonge kinderen. Het onvermogen om antiretrovirale therapie op basis van NNRTI te gebruiken, beperkt de mogelijkheden voor antiretrovirale therapie bij kinderen die op rifampine gebaseerde tuberculosebehandeling krijgen. Bij gebrek aan farmacokinetische gegevens en gepubliceerde klinische ervaring is het moeilijk richtlijnen te formuleren voor het beheer van geneesmiddeleninteracties tijdens de behandeling van HIV-gerelateerde tuberculose bij zwangere vrouwen. De behandeling op basis van Nevirapine kan worden gebruikt bij vrouwen op basis van tuberculosebehandeling op basis van rifampine, met de opmerking dat er een goed bewakingssysteem is voor symptomen en laboratoriumtests op hepatotoxiciteit. De therapie op basis van Efavirenz kan een optie zijn tijdens de latere stadia van de zwangerschap. De viervoudige nucleoside/nucleotidebehandeling (zidovudine, lamivudine, abacavir en tenofovir) is een alternatief, hoewel aanvullende ervaring nodig is, vooral tijdens de zwangerschap. Tot slot, ondanks hun suboptimale activiteit, zijn triplenucleoside- of nucleoside-nucleotidebehandelingen een alternatief tijdens de zwangerschap. Kinderen die werden behandeld met supergebooste lopinavir (ritonavir in aanvulling op doses van co-geformuleerde lopinavir/ritonavir) terwijl ze werden behandeld met tuberculose op basis van rifampine hadden een serumconcentratie van lopinavir vergelijkbaar met die van kinderen die werden behandeld met standaarddoses lopinavir/ritonavir in afwezigheid van rifampine 49. Bovendien bleek uit een cohortstudie vergelijkbare vioreme en immunologische resultaten van antiretrovirale therapie bij kinderen die werden behandeld met supergebooste lopinavir- enrifampine-based tuberculosebehandeling in vergelijking met kinderen die werden behandeld met standaarddoses lopinavir/ritonavir 50. Er is echter een beperkte klinische ervaring met dit regime onder jonge kinderen, met of zonder tuberculose. Bovendien hebben jonge kinderen vaak zeer hoge HIV-RNA-concentraties, wat wijst op de noodzaak van zeer krachtige antiretrovirale regimes. In afwachting van aanvullende studies is het triple-nucleosideregime een alternatief voor jonge kinderen die tuberculosebehandeling op basis van rifampine krijgen. In een eerste farmacokinetische studie waren de concentraties van efavirenz niet significant verschillend van die van kinderen zonder tuberculose 49. Echter, de concentraties van efavirenz waren suboptimal in beide groepen, wat bezorgdheid wekt over de adequaatheid van de huidige aanbevelingen voor de dosering van efavirenz onder kinderen 52. Sinds de jaren '80 is er een uitbraak van multi-resistente tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten vastgesteld. Onlangs is in Zuid-Afrika een uitbraak van multi-resistente tuberculose met zeer dodelijke afloop ontdekt, met name bij HIV-geïnfecteerde patiënten 55. Snelle start van anti-retrovirale therapie kan een manier zijn om het alarmerend hoge sterftecijfer bij HIV-geïnfecteerde patiënten met multi-resistente tuberculose te verlagen. De beperkingen van de informatie die beschikbaar is voor het schrijven van deze richtlijnen dienen te worden gewaardeerd. Ten eerste worden er vaak onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers, terwijl dergelijke studies de aard van een geneesmiddelinteractie op betrouwbare wijze voorspellen (bijvoorbeeld door de verlaging van de serumconcentraties van efavirenz), maar zelden de optimale behandeling van deze interactie tussen patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose (in gevallen van extreme interactie, zoals die tussen ivarmpine en niet-gebooste proteaseremmers, kunnen de gegevens van gezonde vrijwilligers worden gedefi nitief zijn). In deze update van de richtlijnen benadrukken wij studies die uitgevoerd worden bij patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose, met name die welke de resultaten van de behandeling van de twee ziekten evalueren. Ten vierde is het erg moeilijk om de resultaten van complexe geneesmiddeleninteracties te voorspellen, zoals die kunnen optreden wanneer drie geneesmiddelen met CYP3A-activiteit samen worden gebruikt (bijvoorbeeld rifabutine, atazanavir en efavirenz). De eutische geneesmiddelenbewaking, indien beschikbaar, kan in dergelijke situaties nuttig zijn. Tot slot hebben we in de rubriek Speciale Bevolking gewezen op het gebrek aan farmacokinetische gegevens over twee belangrijke patiëntenpopulaties van HIV-gebonden tuberculose, zwangere vrouwen en kinderen, maar deze zijn vooral gebaseerd op deskundig advies vanwege het gebrek aan farmacokinetische gegevens. Het merendeel van de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van multi-drug-resistente tuberculose (de "tweedelijns-medicijnen": floroquinolone-antibiotica, ethionamide, cycloserine, kanamycine, capreomycine, para-aminosanilide) is bijna 40 jaar geleden ontwikkeld en goedgekeurd voor de ontwikkeling van moderne laboratoriumtechnieken voor het bepalen van routes van het geneesmiddelenmetabolisme. Bovendien bestaan er geen gepubliceerde studies over mogelijke geneesmiddelen-drug-interacties tussen tweedelijns-antituberculose- en antiretrovirale geneesmiddelen. # Aanbevolen dosiswijziging van antiretrovirale middelen # Aanbevolen dosiswijziging van rifampine Commentaar # CCR5 receptor antagonisten # Maraviroc # Geen verandering Geen verandering Geen klinische ervaring; een significante cant-interactie is onwaarschijnlijk, maar dit is nog niet onderzocht # Integrase-remmers # Raltegravir # Geen verandering Geen verandering Geen klinische ervaring; een significante cant-interactie is onwaarschijnlijk, maar dit is nog niet onderzocht

ac444ca20d78b815ade53053b5f73b1f5dae94c9

cdc

Geen enkel teken mag ook in de overheersende taal van niet-Engelssprekende werknemers worden afgedrukt: alle werknemers moeten worden opgeleid en geïnformeerd over de gevaarlijke zones, met speciale instructies aan analfabeetarbeiders. Dit teken moet ook worden geplaatst aan of in de buurt van ingangen van gebieden waar beroepsmatige blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan is. (3) Alleen geschikte maskers zoals beschreven in tabel 1 - 1 worden gebruikt volgens de volgende voorschriften: (A) Voor de bepaling van de categorie van te gebruiken maskers meet de werkgever eerst en vervolgens de luchtconcentratie van 1,1,1-trichloorethaan op de werkplek, telkens wanneer proces, werkplek, klimaat, of controleveranderingen plaatsvinden die de concentratie van 1,1,1-trichloorethaan kunnen verhogen. (C) Wanneer een beademingsapparaat nodig is, dient de werkgever de beademingsapparatuur overeenkomstig tabel 1 1 te verstrekken en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegegeven beademingsapparaat. (D) De ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals beschreven in tabel 1 1 1 zijn die welke zijn goedgekeurd volgens de bepalingen van 30 CFR 11. (E) De ademluchtpompen die gespecificeerd zijn voor gebruik in hogere concentraties van 1,1,1-trichloorethaan zijn toegestaan in atmosferen met lagere concentraties. (F) De werkgever moet ervoor zorgen dat de beademingsapparaten voldoende worden schoongemaakt, onderhouden en opgeslagen, en dat de werknemers instructies krijgen over het gebruik van de beademingsapparaten en over het testen op lekkage. (F) De werkgever zorgt ervoor dat chemische cartridges en canisters niet langer worden gebruikt dan die vermeld zijn in tabel 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 Bij elke handeling waarbij de werknemer direct in contact kan komen met vloeibaar 1,1,1-trichloorethaan, moet beschermende kleding worden gedragen. De kleding moet resistent zijn tegen 1,1,1-trichloorethaan. De handschoenen, laarzen, overschoenen en slabachtige schorten die de bovenzijde van de laarzen dekken, moeten zo nodig worden verstrekt. De dampkappen of pakken moeten worden gedragen wanneer zij in afgesloten ruimtes worden gebracht, zoals putten of tanks, tenzij men weet dat ze veilig zijn. In situaties waar warmtestresss kan optreden, moeten luchtpakken worden gebruikt. Alle beschermende kleding moet goed worden voorzien en worden gecontroleerd op gebreken voordat ze worden hergebruikt. De opslagvoorzieningen moeten zodanig zijn ontworpen dat er geen morsen voorkomen en verontreiniging van de lucht in de werkruimte voorkomen. (4) De processen en opslagvoorzieningen mogen zich niet in de buurt van open vlammen of hoge temperaturen bevinden, tenzij er voorzorgsmaatregelen worden genomen om brand- en explosiegevaar te voorkomen. 2. Indien nodig moet de draagbare lucht- en luchtverversing of een geschikte algemene luchtverversing worden verstrekt om de milieuconcentraties te beperken voor niet-routinematige handelingen waarvoor de toepassing van 1,1,1-trichloorethaan vereist is.Het personeel dat in gesloten ruimtes binnenkomt, moet voorzien zijn van passende persoonlijke beschermingsmiddelen en worden beschermd door een reddingslijn die door een andere werknemer buiten de ruimte wordt onderhouden, die tevens moet worden uitgerust met goedgekeurde ademhalings-, oog- en huidbeschermingsvoorzieningen, levenslijn en contact moet hebben met een derde partij. (E) De schriftelijke instructies en medische noodprocedures moeten worden geformuleerd en geplaatst op zichtbare plaatsen waar toevallige blootstelling aan concentraties van 1,1,1-trichloorethaan boven de milieulimiet kan voorkomen. Als er 1,1,1-trichloorethaan op de werknemer wordt gesmeten, worden de verontreinigde kleding onmiddellijk verwijderd en wordt de huid met water en zeep gewassen. Indien vloeibare 1,1,1-trichloorethaan in contact komt met de ogen, worden zij grondig bevloeid met schoon water, onmiddellijk gevolgd door medische bijstand. Zulke incidenten worden gemeld aan de onmiddellijke supervisor door de getroffen werknemer of door een medewerkster. blootstelling boven de aanbevolen milieulimiet, dan wordt onmiddellijk aanvullende bewaking ingesteld. Indien bevestigd wordt, worden de controleprocedures zo snel mogelijk ingesteld en blijven zij tot 2 opeenvolgende bemonsteringen van ten minste een week geldig. Voor elke bepaling van de concentratie van de TWA's moet een voldoende aantal monsters worden genomen en geanalyseerd om de blootstelling van elke werknemer tijdens elke werkploeg te kunnen karakteriseren.Het aantal bepalingen van de concentratie van de TWA's en het plafond moet worden gebaseerd op factoren als de verschillen in locatie en functie van de werknemers in die werkzaamheden. Deze medische gegevens moeten ter beschikking worden gesteld van de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van arbeid, van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de werkgever, van de werknemer, van de werknemer of van de gewezen werknemer. Er is verder onderzoek nodig om de effecten van bepaalde niveaus van 1,1,1-trichloorethaan op werknemers, met name epidemiologische, chronische en teratologische studies, volledig te kunnen bepalen of 1,1,1-trichloorethaan kankerverwekkend is. Soortgelijke studies worden uitgevoerd door de Dow Chemical Company. Sommige rapporten maken geen duidelijk onderscheid tussen de isomeren, en er is enige verwarring in de literatuur vanwege het gebruik van de term trichloorethaan. De geurgrens van 1,1,1-trichloorethaan werd gemeld door het Amerikaanse National Standards Institute omstreeks 100 ppm. Stewart vond een geslachtsverschil in de geur "acceptatie" bij 350 ppm. May rapporteerde dat de geurgrens voor 1,1,1-trichloorethaan van zijn patiënten 400 ppm was en dat ze de geur duidelijker zagen op 700 ppm. Arthur D. Little Inc. Deze gegevens zijn gebaseerd op de verschillen tussen de geurwaarden en wijzen op het gevaar van het gebruik van geur als criterium voor de opsporing van schadelijke concentraties van 1,1,1-trichloorethaan. In de productie zijn enkele fysieke gegevens voor 1,1,1-trichloorethaan gepresenteerd, en in 1973 is de productie van 548,394.000 lbs voortdurend gestegen. Er zijn veel toepassingen gemeld van 1,1,1-trichloorethaan als oplosmiddel en reinigmiddel. In 1969 werden meer dan 40 producten verkocht door 30 bedrijven, waaronder de productie van typereinigers, kleurstoffenreinigers, insecticiden, spotverwijderaars, cementen en lijmen, en stoffenreinigers. Een van de meest voorkomende industriële toepassingen is de vervaardiging van 1,1,1-trichloorethaan. De onderzoekers hebben vastgesteld dat 1,1,1-trichloorethaan klinische minder potent is dan chloroform of 2-broom-2-chloor-l,1-trifluorethaan, en zelfs minder potent dan trichloorethyleen bij de aanvulling van stikstofoxide-zuurstof voor anesthesie. In een experiment dat in 1961 door Stewart et al werd gemeld, werd de concentratie van de blootstellingkamer continu verhoogd van 0 tot 2,650 ppm gedurende 15 minuten (absolute blootstelling). Een van de zeven blootgestelde personen werd zeer licht in het hoofd toen de concentratie van 2.600 ppm bereikte, en bij 2650 ppm, twee niet kon staan, en drie andere werden zeer licht in het hoofd. Twee van de zeven patiënten werden niet licht in het hoofd. Een van de zeven personen hield de mogelijkheid om een normale Romberg-test uit te voeren (het verlies van proprioceptieve controle die werd vastgesteld door niet-steadines van de staande patiënt bij het sluiten van de ogen). De vijf patiënten die gedurende 5 uur na de blootstelling een licht gevoel in het hoofd kregen, kregen een gevoel van malaise. De overige zes patiënten herwonnen hun evenwicht binnen 5 minuten na het staken van de blootstelling, en de vijf patiënten die gedurende 5 uur na de blootstelling een gevoel van malaise kregen, waaronder 94-97 % 1,1,1-trichloorethaan, 2,4-3,0% dioxane, 0,12-0,3% butanol en kleine hoeveelheden 1,2-dichloorethaan, water en andere materialen. De enige factor die statistisch significant zou zijn voor 1,1,1-trichloorethaan, was de interactie tussen de waarneming van mentale stam en 1,1,1-trichloorethaan bij 450 ppm. Onder stressomstandigheden, verminderde blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan bij 450 ppm vanwege de keuze van de patiënten (gezonde studenten) en het ontbreken van controle op de interventiestoornissen (voedsel- en drinkgewoonten) lijkt het noodzakelijk om een dosis-responsrelatie te rechtvaardigen. Tijdens de laatste 5-6 uur van elke dagelijkse blootstelling werd het vermogen van twee personen om een aangepaste Romberg-test uit te voeren verminderd: hun vermogen om de test uit te voeren werd gewoonlijk 5 tot 10 minuten na verwijdering van de blootstelling herwonnen. Het 1,1,1-trichloorethaan dat in dit experiment werd gebruikt, bevatte (in vloeibare vorm) 4 vol% 1,4-dioxaan, 0,5 vol% diazooxide, en 0,5 vol% nitromethane als inhibitoren. De oplossing bevatte ook sporen van 1,2-dieet, hoewel er lichte verhogingen werden waargenomen bij twee patiënten, concludeerden de auteurs dat narcose met 1,1,1-trichloorethaan van maximaal 2 uur geen hepatotoxische werking zou hebben. Bij onderzoek naar gecentreerde urine bleek dat bij vijf patiënten 1-2 rode bloedlichaampjes per hoogvermogensveld aanwezig waren, tot geen enkele vóór blootstelling. Stewart et al rapporteerde bij één van de drie mannelijke patiënten 20 uur na verwijdering van een 20-minuten durende blootstelling aan 900 ppm geremd 1,1,1-trichloorethaan. Bij een experimentele blootstelling van zes mannelijke patiënten op 500 ppm geremd 1,1,1-trichloorethaan gedurende 78 minuten, werden 3-6 rode bloedcellen per hoogvermogensveld en een spoor van albumine gevonden in de urine van één proefpersoon 20 uur na de blootstelling. Een werknemer die plotseling na misselijkheid, braken, "explosieve diarree" en duizeligheid 2 uur na het verlaten van het werk was het onderwerp van een vierde geval gemeld door Stewart. De vorige dag had de man gewerkt in de buurt van een motorreiniging waarbij 1,1,1-trichloorethaan was gebruikt en hij gedurende de hele dag op de hoogte was van zijn geur. Zijn ziekte werd echter niet toegeschreven door de auteur aan de effecten van 1,1,1-trichloorethaan. Ze hebben de gegevens niet gepresenteerd, maar rapporteerden dat 1,1,1 trichloorethaan werd aangetroffen in alveolaire lucht gedurende 1 maand na de laatste blootstelling. 1,1,1-trichloorethaan en tetrachlooretheen waren beide nog steeds aanwezig in de adem van één individu op 0,1 ppm 1 maand na verwijdering uit een blootstelling aan de damp van deze twee stoffen. Bij een tweede door Tada gemeld experiment werden dezelfde twee personen blootgesteld aan een gemiddelde van 420 ppm 1,1,1-trichloorethaan, 2 uur per dag gedurende drie dagen. Bij deze blootstelling bleven zowel de TCA-concentratie in de urine als de totale hoeveelheid die per dag werd uitgescheiden stijgen op de twee dagen na de laatste blootstelling, alvorens te beginnen te dalen op de derde en vierde dag na blootstelling. Deze patiënten werden 2 uur per dag blootgesteld aan 1,1,1-trichloorethaan bij gemiddelde concentraties van 195 ppm op de eerste dag, 376 ppm op de tweede, 558 ppm op de derde dag en 832 ppm op de vierde dag. De maximale hoeveelheid TCA (7,5 mg/dag) werd op de dag na de laatste blootstelling uitgebalanceerd. Vier dagen na de laatste blootstelling werd een gemiddelde van 2,5 mg TCA/liter urine aangetroffen, vergeleken met een normale waarde bij Japanse mannen van 0/00.9 mg/liter. TCA werd gemeten door Fukabori met behulp van de alkali-pyridine-benzidinemethode. Er werd een kleine hoeveelheid slijmvliezen aangetroffen in de bronchiën van een van de door Hall en Hine gemelde gevallen, waarbij de man een 1,1,1-trichloorethanen reinigingsvloeistof had ingeademd die diazone bevatte. De andere door Hall en Hine gemelde gevallen hadden gewoonlijk een andere reinigingsvloeistof geïnhaleerd met 1,1,1-trichloorethaan. In dit geval van chronische blootstelling werd passieve congestie aangetroffen in de longen en waren er aanzienlijke hoeveelheden dik, donkerrood bloed en dunne, schuimachtige vocht in de afhankelijke gebieden. Dikke, geelzuchtige afscheidingen werden aangetroffen in de bronchiën. Tijdens de experimentele 30 minuten durende blootstelling aan niet-geremde 1,1,1-trichloorethaan bij 900-1.000 ppm, gemeld door Torkelson et al. Ogen, neus en keel irritatie zijn waargenomen bij experimentele blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan bij 400-500 ppm. Alle werknemers in de blootgestelde groep hadden 1,1,1-trichloorethaan (en andere oplosmiddelen) blootstellingen, tot 6 jaar, in verschillende concentraties. Het concentratiebereik was 11-838 ppm, met een gemiddelde van 115 ppm 1,1,1-trichloorethaan. Het bij dit onderzoek gebruikte 1,1,1-trichloorethaan werd toegediend in een gemiddelde concentratie van ongeveer 125.000 ppm. De blootstellingsduur varieerde van 1,5-6 minuten en de totale hoeveelheid 1,1,1-trichloorethaan was 10 tot 40 ml. De hartritmestoornissen, de myocardische depressie en de tachycardie werden gemeld door Belej et al die zich ontwikkelden in drie verdoofde Rhesus-apen die gedurende 5 minuten werden blootgesteld bij 25.000 ppm van 1,1,1-trichloorethaan, en 10 minuten later, toen zij eveneens werden blootgesteld bij 50.000 ppm, uren per dag gedurende 50 dagen tot 1,1,1-trichloorethaan bij 73 ppm. Na 120 dagen van blootstelling, was de emphysemateuze aandoening veel duidelijker, de interalveolaire wanden waren dunner en op sommige plaatsen waren ze afgebroken. De vaatwanden waren verdikt en opgezwollen, en er waren om veel van hen waren cumuleringen van lymfoïde en histiocyten en geïsoleerde plasmacellen. Het slijmvliezen van de bronchiën was opgezwollen en er waren kleine hoeveelheden slijm en losse epitheliale cellen in de lumen. De peribronchiale lymfatische nodules waren hyperplastic. In deze chronische studie, hoewel geconditioneerde reflexactiviteit werd niet verstoord in de ratten, structurele veranderingen in corticale en subcorticale gebieden. Bij gebrek aan andere informatie, en vanwege de aard van de geconditioneerde reflexen die zij onderzochten en de gebruikte methoden, is het moeilijk om de betekenis van de gedragsaspecten van deze studie te beoordelen. De chemische en hyperemie van de conjunctie van de konijntjes na het stileren van 1,1,1-trichloorethaan (5% in maïsolie) werd door Krantz et al gevonden om vergelijkbaar te zijn met die van chloroform dat gelijktijdig in het andere oog werd toegediend. Een enkele onverdunde toepassing van ofwel niet-gehibeerd, ofwel geremd 1,1,1-trichloorethaan in de ogen van de konijn werd gemeld door Torkelson en verhoogde levergewichten in 5 mannelijke ratten die in 99 dagen werden blootgesteld aan kankerverwekkend 1,1,1-trichloorethaan per 1 uur per week, 5 dagen per week. Bij vrouwelijke cavia's die in hetzelfde experiment 69 maal werden blootgesteld aan een verhoogd levergewicht van 2000 ppm, voor 0,5 of 0,2 uur per dag, en bij anderen die 69 maal werden blootgesteld aan 1000 ppm, voor 3.0 of 1,2 uur per dag. Bij proefkonijnen met een verhoogd levergewicht, werden vetveranderingen in de lever aangetroffen. Cavia's, maar geen ratten of konijntjes, die gedurende 7 uur per dag 31 maal in 44 dagen werden blootgesteld om 1,1,1-trichloorethaan bij 5000 ppm te herdistilleren, werden ook aangetroffen in levers van proefkonijntjes die 20 maal gedurende 7 uur per dag werden blootgesteld op 3000 ppm. Er werden geen lever- of niereffecten gemeld voor ratten of apen die herhaaldelijk werden blootgesteld (ongeveer 50 keer) 7 uur per dag, 5 dagen per week bij 3000 ppm. In de groep van 1000 ppm waren de cytoplasmische veranderingen die door de elektronenmicroscopie werden aangetroffen het ernstigst in de centrilobular hepatocyten van de groep van 1000 ppm en waren ze mild tot minimaal in de groep van 250 ppm. Deze veranderingen bestonden uit de vesiculatie van het ruwe endoplasmische reticulum met verlies van aangehechte polyribosomen, verhoogde glad endoplasmische reticulum, microbodies en triglyceride druppels. Sommige cellen hadden een opgezette cisternae van het endoplasmische reticulum. De auteurs hebben ook chronische luchtwegziekten waargenomen, in 12 van de 40 controleratten, in 28 van de 40 blootgestelden bij 250 ppm en in 7 van de 40 blootgestelden bij 1000 ppm. De auteurs rapporteerden geen tekenen of indicatoren die konden worden toegeschreven aan de blootstelling aan 1,1,1 trichloorethaan. Verschillende "spontane laesies" werden gevonden, maar bij vergelijking van de frequenties tussen de controlegroepen en de experimentele groepen werd geen rekening gehouden met blootstelling.Het deel van de dagcyclus waarin de dieren werden blootgesteld, werd niet vermeld.Deze bevindingen werden gemeld na 24 maanden en 18-23% van de mannelijke en 32-37% van de vrouwelijke dieren waren op dat moment nog in leven.De doses die werden toegediend aan drie ratten waren 727, 642 en 705 g/kg (ongeveer 0,5 ml/kg). Voor twee ratten waarin ze konden worden gemeten, werd een gemiddelde van 97,6% van de toegediende dosis onveranderd in de uitgeademde lucht gedurende 25 uur, en bij drie ratten een gemiddelde van 0,85% (0,55, 0,86 en 1,14%) van de toegediende radioactiviteit in de urine aangetroffen. Voor de kwantitatieve concentraties van 1,1,1 trichloorethaan en de metabolieten daarvan werd gebruik gemaakt van een gaschromatograaf, uitgerust met een Ni-63 electronenvangstmelder.De belangrijkste metabolieten die werden onderzocht waren TCE en TCA in de urine, 24 uur na blootstelling, gedurende 3-4 dagen in de acute groep, en 16 uur na dagelijkse blootstelling in de subchronische groep. De concentraties van Chloorhydraten werden ook bepaald in het bloed en 1,1,1 trichloorethaan werd bepaald in het bloed en in de adem. De conclusie was dat de resultaten een verklaring gaven voor 1,1,1 trichloorethaan-geïnduceerde depressie van de myocardiale ademhaling. g) Druginteracties en Potentiatie van 1,1,1-trichloorethaantoxiciteit 1,1,l-'i'i'richloorethaan werd gevonden door Van Dyke en Rikans om de anilinehydroxylase activiteit te stimuleren wanneer ze werden toegevoegd aan het incubatiemedium van levermicrosomaten van ratten. In hetzelfde experiment had het geen effect op aminopyrine demethylase. De slaaptijden van alle drie de geneesmiddelen werden eveneens verminderd bij ratten en muizen blootgesteld aan 1,1,1-trichloorethaan. Dit wijst erop dat 1,1,1-trichloorethaan de activiteit stimuleert van microsomale leverenzymen die worden gebruikt om deze geneesmiddelen te metaboliseren. Andere studies werden uitgevoerd met hexomethyleen om het mechanisme te bepalen waarmee 1,1,1-trichloorethaan de slaaptijd verkorte. Om de hypophyse functioneel te blokkeren, werden ratten gedurende 4 dagen behandeld met morfine (20 mg/kgip) en werden de effecten van 1,1,1-trichloorethaan op hexocyanaat niet gewijzigd. In een ander experiment werd het 1,1,1-trichloorethaan-effect op de slaaptijd van hexocyanaat behouden. Andere groepen ratten werden behandeld met ofwel cycloheximide ofwel actinomycine D om de eiwitsynthese te blokkeren voordat ze werden blootgesteld aan 1,1,1 trichloorethaan. Beide geneesmiddelen blokkeerden het effect van 1,1,1 trichloorethaan-inhalatie op de slaaptijd van hexobarbital, door vermindering van de hexobarbital-narcose en een toename van het hexobarbital-metabolisme te voorkomen. Wanneer de totale blootstellingtijd van 24 uur werd voltooid in drie tot zes blootstellingsperioden, elk gescheiden door 18 tot 21 uur, werd een cumulatief effect aangetoond door een progressieve daling van de slaaptijd. De oorzaak van de verminderde slaaptijden van hexobarbital na 1,1,1-trichloorethanen werd onderzocht. Er werd vastgesteld dat noch de door fenothiazine veroorzaakte slaaptijden noch de door chloorhydraten veroorzaakte slaaptijden beïnvloed werden door blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan. Oxidatie van hexobarbital met 9000 Glycinefracties uit levers van blootgestelde muizen werd verhoogd. De behandeling van muizen met atropine, chloorpromazine of tolazoline, onmiddellijk voor en na 12 uur blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan, heeft het effect van blootstelling aan de slaaptijd van hexobarbital niet tegengehouden. De behandeling van twee doses fénobarbital (50 mg/kg ip) door Cornish et al 1 en 2 dagen vóór de injectie van reagens-graad 1,1,1 trichloorethaan in doses van 0,3, 0,5, 1,0 en 2,0 ml/kg, verhoogde de hepatoxiciteit van 1,1,1-trichloorethaan niet, geëvalueerd met behulp van SG0T-bepalingen. Soortgelijke verhogingen van de SGOT-concentraties werden gevonden in controle (behandeling met no fénobarbital) en behandelde dieren op elk niveau van 1,1,1-trichloorethaan. Bij dit experiment werden de mannelijke ratten gedurende 4 dagen voorbehandeling met fénobarbital (50 mg/kg/dag) gedurende 2 uur behandeld met fénobarbital (50 mg/dag) voordat een blootstelling van ratten aan hergedistilleerde reagensgraden 1,1,1-trichloorethaan gedurende 2 uur op 10.000 of 15.000 ppm, of gedurende 6 uur op 5000 of 10.000 ppm de serumenzymconcentraties niet verhoogde, ongeacht of er al dan niet een voorbehandeling met ethanol had plaatsgevonden. De doses van 1,1,1-trichloorethaan die in 1974 door Traiger en Plaa werden gebruikt, waren 1,0, 2,0 en 2,5 ml/kg. Deze laatste dosis veroorzaakte een toename van de SGPT-activiteit, maar de toename werd niet beïnvloed door isopropylalcohol of aceton voorbehandeling. Zowel experimentele studies als praktijkervaringen tonen aan dat 1,1,1-trichloorethanen irriterend zijn voor de huid en slijmvliezen en dat het zenuwstelsel, het hart- en vaatstelsel en de lever door blootstelling worden beïnvloed. # (a) effecten van het centrale zenuwstelsel De eerste gemelde biologische studie van 1,1,1-trichloorethanen, door Tauber in 1880 toonde aan dat het anesthetische eigenschappen had. klinische studies in 1958-1960 hebben aangetoond dat het niet erg effectief was als operatieve verdovingsmiddelen, en het gebruik daarvan werd stopgezet. De esthetische eigenschappen van 1,1,1-trichloorethanen zijn niet vastgesteld. [Wijzigingen in de cardiovasculaire functie gevonden bij honden die waren blootgesteld aan 1,1,1 trichloorethaan bij 8000 ppm gedurende niet meer dan 5 minuten omvatten een abrupte daling van de totale perifere weerstand met compenserende hartreacties. Binnen enkele seconden werden de compenserende hartreacties bij 900 ppm en het volume van de beroerte, de hartslag en de myocardiale contractiliteit afgenomen. [Verhoogde urinaire urobilinogen werd ook gevonden bij één patiënt na een blootstelling van 20 minuten bij 900 ppm, en er werden aanwijzingen gevonden voor mogelijk nierverwonding bij zes personen na een blootstelling van 500 ppm gedurende 78 minuten. # Serumenzymen waren niet verhoogd. Bij één werker werd een verhoogde Urbilinogen in de urine aangetroffen, nadat hij gedurende 1 uur in een gesloten ruimte met 1,1,1-trichloorethaan gewerkt had, en bij twee van de negen vrouwen nadat zij gedurende enkele maanden met 1,1,1-trichloorethaan gewerkt hadden. # IV. Environmental Data and BIOLOGIC EVAluation Environmental Concentrations and Engineering Controls Er is weinig informatie beschikbaar over de concentraties van 1,1,1-trichloorethaan waaraan werknemers routinematig zijn blootgesteld. De concentraties van 1,1,1-trichloorethaan ontwikkeld bij het schoonmaken van elektrische apparatuur werden in 1973 gemeld door Burkatskaya et al. De bemonstering en analysemethode werden niet beschreven. De vettige delen werden bespoten met of ondergedompeld in het oplosmiddel. De delen werden 4-5 minuten lang bespoten en gedroogd met een luchtje gedurende 2-3 minuten. De concentraties van 1,1,1-trichloorethaan in het winkelgebied tijdens de besproeiingsperiode waren 27-70 ppm. Deze concentraties namen snel af toen het besproeiings- en droogproces werd voltooid en na 30 minuten was de luchtconcentratie in de ruimte niet meetbaar. De concentraties die in verschillende delen van de ruimte werden aangetroffen bij het openen van de dippende tanks waren 25-55 ppm. Bij het nemen van de delen uit het bad werd ongeveer 250 ppm 1,1,1-trichloorethaan aangetroffen in de werkkamerlucht, werden gedurende de gehele werkdag boven de TLV (10 ppm) blootgesteld. Tijdens het onderzoek werden de concentraties van 1,1,1-trichloorethaan "wel onder de toxische niveaus" (ogenschijnlijk 350 ppm) tijdens de normale ontvetting van de damp vastgesteld. Bij tanks zonder lipuitlaten bleken de omstandigheden het armste te zijn, en meer dan de helft van de operatoren kreeg concentraties boven de TLV. Dit werd onder bepaalde omstandigheden versterkt door slechte algemene beademing. De schrijvers stelden ook vast dat het handmatig lossen van tanks en de voorbereiding van het werk voor de tanks een sterke toename van 1,1,1-trichloorethaan in de ademhalingsgebieden van de arbeiders veroorzaakten. De volgende aanbevelingen zijn gedaan: (1) Ontvetbare tanks moeten worden geplaatst in goed geventileerde zones, waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan tanks in afgesloten gebieden, en (2) dampontvettingstanks moeten worden voorzien van efficiënte lip-uitlaatsystemen (35 cu ft/min werd voorgesteld als een adequate extractiesnelheid) en moeten worden voorzien van beschermende schermen om te voorkomen dat de damp van 1,1,1-trichloorethaan ontvet,3 werkzaamheden moeten zodanig worden uitgevoerd dat ze in de vrije zone van de tank kunnen worden opgenomen bij het verwijderen van overtollig oplosmiddel en gestapeld om volledige drainage van het ontvettingsmiddel te garanderen, waarbij geactiveerde houtskool wordt gebruikt als een verzamelmiddel, gevolgd door een analyse met gaschromatografie. Charcoal is niet-polair en zal organische dampen adsorberen in plaats van waterdampen die minder hinder van atmosferisch vochtgehalte dan silica-gel veroorzaken. Het percentage gehydraliseerd chloor wordt bepaald door vergelijking tussen de monsters en de bekende controles. Een nadeel van deze methode is dat chloor niet gemakkelijk uit 1,1,1-trichloorethaan wordt verwijderd en de hoeveelheid verwijderd wordt bepaald door de duur van het ontchloreringsproces. Een ander nadeel is dat het niet specifiek is voor 1,1,1-trichloorethaan. In de anti-cyclische analysemethode op basis van de Fujiwara-reactie wordt een luchtstroom met 1,1,1-trichloorethaan door een fles met pyridine. Kaliumhydroxide wordt vervolgens toegevoegd aan een deel van het monster, en dit mengsel wordt gedurende een bepaalde periode in een kokend waterbad verwarmd en gekoeld. Een deel van de kaliumhyroxideoplossing, die als blanco wordt gebruikt, wordt eveneens verwarmd en gekoeld. Absorptiecoëfficiënten van de pyridinelaag worden bepaald met een spectrofotometer. Dit zijn glazen buizen met chemicaliën die van kleur veranderen wanneer een gemeten en gecontroleerde luchtstroom van 1,1,1-trichloorethaan door de chemische stof stroomt. Afhankelijk van het type detectorbuis, kan de lucht direct door de slang worden getrokken en vergeleken met een ijkkaart, of kan de lucht vóór de detectiebuis in een pyrolyzer worden getrokken. In elk geval is de analyse niet specifiek voor 1,1,1-trichloorethaan aangezien bevrijde halidionen de vlek produceren en elke atmosfeer van relevante werkplekken moet worden bemonsterd en moet overeenkomen met de ademhalingszone van de werknemers op de werkplekken.Infraroodanalyse is onderhevig aan storingen van andere luchtcontamianten en deze storingen kunnen niet eenvoudig worden aangetoond of opgelost zonder substantiële kennis van de infraroodspectrofotometrie. Gaschromatografie levert een kwantitatieve analysemethode die specifiek kan zijn voor verschillende koolwaterstoffen. Elke verbinding heeft een specifieke bewaartijd in een bepaalde chromatografie kolom, maar meerdere verbindingen in een mengsel kunnen vergelijkbare retentietijden hebben. Na gaschromatografie kan een massaspectrometer worden gebruikt om de stof in een gaschromatografische piek beter te identificeren. De instrumenten voor de spectrometer van de koppeling van de gaschromatograaf en de massaspectrometer worden automatisch geïdentificeerd. Er is een koolstof capillaire slang gebruikt om het materiaal in verband met een gaschromatografische piek te vangen en over te brengen naar een massaspectrometer voor kwalitatieve identificatie wanneer er alleen ongebonden eenheden beschikbaar zijn. In tabel XII-11 wordt voorgesteld dat de detectorbuizen hogere waarden geven dan de andere twee methoden. Hoewel er aanzienlijke gegevens zijn verzameld, zijn ze niet in staat om de blootstelling aan 1,1,1-trlchloorethaan kwantitatief te evalueren door middel van een analyse van de adem of de urine. De eerste drempelgrenswaarde (TLV) voor 1,1,1-trichoroethaan is gepubliceerd door de Amerikaanse Conference of Governmental Industrial Hygienists The USSR MAC is 3,66 ppm (20,0 mg/cu m). De huidige Amerikaanse federale norm is aangenomen uit "Threshold Limit Autopsy bevindingen van de bruto congestie en longoedeem bij werknemers overwonnen door 1,1,1-trichloorethanen blootstelling Er is ademhalingsirritatie gemeld bij de mens en een aantal andere diersoorten. Bij 400 ppm is oog-, neus- en keelirritatie waargenomen bij personen tijdens blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan. Bij alle soorten die gedurende 90 dagen continu werden blootgesteld aan 1,1,1-trichloorethaan bij 135 ppm. Gezien de pneumonitis in de overlevende dieren en in de controlegroep hebben de auteurs echter verklaard dat er geen positieve conclusies kunnen worden getrokken die de blootstelling van 1,1,1 trichloorethaan aan de effecten kunnen verbinden. Er is melding gemaakt van irritatie van de bovenste luchtwegen bij vrouwen tijdens beroepsmatige blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan; er zijn geen andere studies naar luchtwegziekten die verband houden met chronische beroepsmatige blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan; de aanbevolen plafondlimiet moet werknemers beschermen tegen acute irritatie-effecten, maar het is niet bekend of het hen zal beschermen tegen chronische ademhalingseffecten; uit de hierboven gepresenteerde gegevens blijkt dat er een plafond moet worden geplaatst voor beroepsmatige blootstelling aan 1,1,1-trichloorethaan; het bewijs van een CNS-reactie op 450 ppm en een minimale respons op 250-350 ppm leidt tot de conclusie dat 350 ppm een redelijke maximumconcentratie is. Hoewel de informatie over werknemers die gedurende meer dan 6 jaar aan 1,1,1-trichloorethaan zijn blootgesteld, is sui.-e de informatie over werknemers die gedurende maximaal 6 jaar TWA's van 217 ppm hadden ervaren, is het niet nodig om een TWA-limiet van minder dan 350 ppm aan te bevelen om chronische effecten te voorkomen. Om enige zekerheid te bieden dat de milieulimiet niet wordt overschreden, wordt een actieniveau van 200 ppm aanbevolen. Er wordt erkend dat veel werknemers kleine hoeveelheden 1,1,1-trichloorethaan hanteren of werken in situaties waarin, ongeacht de gebruikte hoeveelheden, slechts een verwaarloosbaar contact met de stof bestaat. Onder deze omstandigheden mag het niet nodig zijn om aan alle bepalingen van deze aanbevolen norm te voldoen. De volumestroom door het monstersysteem moet ter plaatse worden gecontroleerd en de juiste aanpassingen moeten vóór en tijdens elk onderzoek worden uitgevoerd om nauwkeurige luchtstroomgegevens te verkrijgen.De oppervlakte van de piek van het monster wordt bepaald en de voorlopige monsterresultaten worden gelezen aan de hand van een standaardcurve die is opgesteld zoals hierna besproken. # Determinatie van de absorptie-efficiëntie Het is noodzakelijk om het percentage 1,1,1-trichloorethaan vast te stellen op de houtskool die in het desorptieproces wordt verwijderd, waarbij de desorptie-efficiëntie eenmaal wordt bepaald voor een bepaalde verbinding, mits altijd dezelfde partij houtskool wordt gebruikt. Om een fout ten gevolge van de vlucht van koolstofdisulfide tot een minimum te beperken, kan 20 maal het gewicht worden geïnjecteerd in 10 ml autobondisulfide. Om bijvoorbeeld een norm van 0,3 mg/0,5 ml voor te bereiden, wordt 6,0 mg 1,1,1-trichloorethaan geïnjecteerd in precies 10 ml koolstofdisulfiet in een glazen fles. De dichtheid van 1,1,1-trichloorethaan (1.258 g/ml) wordt gebruikt om 6,0 mg om te zetten in microliter voor een eenvoudige meting met een microliterspuit. Er wordt een reeks normen opgesteld, die verschillen van de concentratie van de concentratie van de concentratie van de concentratie van het betrokken gas en van dezelfde periode als de onbekende monsters. Kurven worden vastgesteld door de concentratie van de concentraties versus de gemiddelde piekoppervlakte (a) vast te stellen. De standaardcurve is gebaseerd op mg l,l,l-trichloorethaan/0,5 ml koolstofdisulfide, en het volume van het geïnjecteerde monster is identiek aan het volume van de gemeten waarden. #b) Bepaal apart het gewicht van 1,1,1-trichloorethaan aan de voorkant en de reserveonderdelen van de koolstofbuis. (c) Er moeten correcties worden aangebracht op de 1,1,1-trichloorethaangewichten aan zowel de voor- als de reserveonderdelen voor de gewichten van de respectievelijke delen van de blanco koolstofbuis. (c) Het gewicht van 1,1,1-trichloorethaan aan de voorkant van de blanco koolstofbuis moet worden aangepast aan het gewicht van 1,1,1-trichloorethaan aan de voorkant van de blanco koolstofbuis aan de hand waarvan de auteurs geen aanvullende informatie over deze incidenten hebben verstrekt. Het kleinere deel van de houtskool wordt als reserve gebruikt en dient het dichtst bij de bemonsteringspomp geplaatst te worden. (c) Een blokfluit en een methode voor het bepalen van de piekoppervlakte. (d) Glazen microtubes met een inhoud van 2,5-ml of 2-ml die kunnen worden afgesloten met inerte dopjes. (e) Microsyringe met een capaciteit van 10-41 en handige maten voor het maken van standaardoplossingen. (f) Piletten, 0,5-ml bezorgpipets of 1,0-ml pipetten, afgestudeerd in stappen van 0,1-ml. (g) Volume-kolen met een capaciteit van 10-ml of handige maten voor het maken van standaardoplossingen. (f) Reagents (a) "Spectroquality" koolstofdisulfide. (b) 1,1,1-trichloorethaan, bij voorkeur "chromatoquality"-kwaliteit. Alle werkzaamheden met CARBON DISULFIDE moeten worden uitgevoerd onder een uitstervende stof. (c) De typische chromatografische bedrijfsomstandigheden: (1) 50 ml/min (70 psig) heliumdragergasstroom. (2) 65 ml/mln (24 psig) waterstofgasstroom naar de detector. 3) 500 ml/min (50 psig) luchtstroom naar de detector. "safety solvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend is. De "%" mag het gemiddelde gewichts- of volumepercentage zijn (aanduidingsbasis) dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel bij het gehele mengsel draagt. P U B L I C H E A L T S E R V I C E E N T E R O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O U O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

79ea54959a3882cf419ce5510e35454929018627

cdc

Ohe centres for Disease Control and Prevention gepubliceerd Guidelines for Preventing the Transmission of Tuberculosis in Health Care Settings, with Special Focus on HIV-related Issues' in december 1990. Gedeeltelijk in reactie op recente rapporten over tuberculose-uitbraken en overdracht van Mycobacterium tuberculosis in institutionele settings27, heeft de Federale Task Force voor tuberculosebestrijding in oktober 1992 aangedrongen op de actualisering en herziening van de CDC-richtlijnen. Op 28 oktober 1994 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor de preventie van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in de gezondheidszorgvoorzieningen, 1994.8 Tijdens een openbare vergadering van oktober 1992 over de richtlijnen voor tuberculosebestrijding in alle gezondheidsvoorzieningen, heeft het CDC suggesties ontvangen om het infectiebestrijdingsbeleid ten dele te baseren op het niveau van risico's in elke plaatselijke instelling. instellingen, waarbij weinig of geen patiënten met tuberculose worden onderzocht of behandeld. Geen. In de richtsnoeren wordt de nadruk gelegd op het baseren van het infectiebestrijdingsbeleid op een hiërarchie van bestrijdingsmaatregelen, met inbegrip van administratieve controles, technische controles en persoonlijke ademhalingsbescherming (tabel 1); het ontwikkelen, uitvoeren en handhaven van een schriftelijk tuberculosebestrijdingsplan op basis van een risicobeoordeling; het verstrekken van training, scholing, begeleiding en screening aan gezondheidswerkers; het evalueren van tuberculosebestrijdingsprogramma's. Hoewel de CDC-richtlijnen in eerste instantie gericht zijn op voorzieningen voor intramurale gezondheidszorg, worden specifieke overwegingen voor instellingen voor ambulante zorg, zoals tandheelkundige diensten, besproken in een apart deel (zie zijbalk, CDC Guidelines for Dental Care Settings, pagina 600) met verwijzingen naar andere delen van de richtlijnen. In dit artikel worden verwijzingen naar specifieke delen van de richtlijnen van de CDC aangegeven tussen haakjes. De term "HCW's" verwijst naar alle personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg die blootgesteld zouden kunnen worden aan tuberculose. De termen tandheelkundige faciliteit, tandheelkundige inrichting en tandheelkundige dienst worden onderling gebruikt en verwijzen naar elke locatie, of het nu gaat om een particuliere praktijk of om een deel van een grotere instelling, waarin de behandeling van de tandheelkunde plaatsvindt. In ongeveer 90% van de Amerikanen die besmet zijn met tuberculose blijft de infectie voor het leven, zonder progressie tot actieve tuberculose. In de Verenigde Staten zal de actieve tuberculose-ziekte zich in het eerste jaar of twee na besmetting met M. tuberculose ontwikkelen bij ongeveer 5% van de mensen die onlangs besmet zijn geweest. In nog eens 5%, zal de ziekte zich later ontwikkelen. Het risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose varieert met leeftijd en immuunstatus.10 In het algemeen, mensen die geen behandeling hebben of die verdacht worden van het hebben van long- of longaandoening moet worden beschouwd als besmettelijk indien ze hoest, hoest- of aërosolen-genererende procedures ondergaan of positief zijn voor zuur-fast-bacilli. Co-infectie van het humaan immuundeficiëntievirus lijkt geen invloed te hebben op de infectie van patiënten met tuberculose. M. tuberculose wordt verspreid via deeltjes in de lucht, bekend als druppelkernen, die kunnen worden opgewekt wanneer mensen met long- of laryngeale tuberculose niezen, hoesten, spreken of zingen.De deeltjes zijn naar schatting 1 tot 5 micron in grootte, en normale luchtstromingen kunnen ze gedurende langere tijd in de lucht houden en verspreiden in een ruimte of gebouw.9 Als een persoon druppelkernen met TB bacilli inademt, kan de infectie beginnen als de bacilli de alveoli bereiken. Binnen twee tot tien weken, voorkomt de immuunreactie van het lichaam op TB bacilli gewoonlijk verdere vermenigvuldiging en verspreiding. Het tweede niveau van de hiërarchie omvat technische controles ter voorkoming van verspreiding en vermindering van de concentratie van infectieuze druppelkernen, onder andere het gebruik van lokale uitlaatgassen (zoals cabines of capes), het oplossen en verwijderen van verontreinigde lucht via algemene luchtventilatie, het beheersen van de richting van luchtstromen en het schoonmaken van lucht door filtratie of - als aanvulling op de aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose in alle tandheelkundige omgevingen, een eerste of basisrisicobeoordeling moet worden uitgevoerd door een aangewezen persoon die de basisprincipes van infectiebestrijding begrijpt en de aanbevelingen voor de controle van tuberculosebestrijding kan aanpassen aan het risiconiveau van de faciliteit voor de overdracht van tuberculose. In de institutionele gebitsomgevingen kan deze persoon de epidemioloog van het ziekenhuis, een arts van de infectiebestrijding of een beroepsgezondheidsspecialist zijn. In niet-institutionele gebitsinstellingen, zoals particuliere gebitsbureaus, wordt de risicobeoordeling gewoonlijk uitgevoerd door de arts of een ander lid van het personeel dat verantwoordelijk is voor de infectiebestrijdingsprogramma van het bureau. In de richtlijnen wordt aanbevolen de risicobeoordeling voor elk gebied van de faciliteit uit te voeren, aangezien de meeste tandheelkundige situaties een "gebied" vormen, zodat een enkele risicobeoordeling volstaat. Het eerste niveau in de hiërarchie is het gebruik van administratieve controles, die in de eerste plaats gericht zijn op het verminderen van het risico dat niet-geïnfecteerde mensen worden blootgesteld aan mensen met besmettelijke tuberculose. Deze maatregelen omvatten het ontwikkelen en uitvoeren van beleidsmaatregelen en protocollen voor vroegtijdige identificatie en isolatie van patiënten die ervan verdacht worden actief tuberculose te hebben, of, in installaties die geen tuberculose-isolatiemogelijkheden hebben, voor verwijzing naar een samenwerkingsverband met dergelijke capaciteiten. Andere administratieve maatregelen zijn het waarborgen van het gebruik van effectieve werkmethoden, het uitvoeren van PPD-screening op HIVW's en het opleiden van HIVV's over tuberculose. De tweede factor is het aantal patiënten met actieve tuberculose die gebitsbehandelingen in de faciliteit hebben ondergaan in de voorafgaande twaalf maanden (hieronder vallen geen patiënten die onmiddellijk werden gescreend en waarnaar verwezen) De derde factor is de mogelijke overdracht van M. tuberculose in de faciliteit zoals blijkt uit PPD-behandelingen in de DW's of aanwijzingen voor overdracht tussen patiënten in de tandheelkundige setting. Deze voorzieningen moeten worden geïdentificeerd voordat DW's of patiënten een risico lopen op mogelijke blootstelling aan M. tuberculose, zodat patiënten die ervan verdacht worden tuberculose te hebben, onmiddellijk doorverwezen kunnen worden. De risicobeoordeling dient te worden gebruikt om vast te stellen of er een DW-behandelingsprogramma nodig is en hoe vaak dergelijke tests moeten worden uitgevoerd. De PPD-behandelingen van alle DW's, uitgevoerd door geschoold personeel, worden aanbevolen bij het begin van het werk voor voorzieningen in alle risicocategorieën, met uitzondering van minimale risico's.

65da92cfb1b9470b7f437e4bc27e4c88ee43c2ac

cdc

In 1988 heeft het CDC richtsnoeren gepubliceerd voor de evaluatie van bewakingssystemen (1 ) ter bevordering van een optimaal gebruik van de volksgezondheidsmiddelen door middel van de ontwikkeling van efficiënte en effectieve systemen voor de bewaking van de volksgezondheid. De richtlijnen van het CDC voor de evaluatie van bewakingssystemen worden bijgewerkt om de noodzaak van a) de integratie van systemen voor bewaking en gezondheidsinformatie, b) de vaststelling van gegevensnormen, c) de elektronische uitwisseling van gezondheidsgegevens en d) de doelstellingen van de bewaking van de volksgezondheid te verwezenlijken teneinde de reactie van de volksgezondheid op nieuwe gezondheidsbedreigingen (bijvoorbeeld nieuwe ziekten) te vergemakkelijken. In het kader van de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA) hebben de Verenigde Staten bovendien de opdracht gegeven om nationale uniforme normen vast te stellen voor elektronische transacties in verband met inschrijven en in aanmerking komen voor ziektekostenverzekering, ziekte- en ziektekostenverzekering, voor identificatiemiddelen voor zorgverleners, betalers en personen, alsmede voor code- en classificatiesystemen die bij deze transacties worden gebruikt, en voor de veiligheid van deze transacties. Bijgewerkte richtlijnen voor de evaluatie van de systemen voor volksgezondheidsbewaking: aanbevelingen van de werkgroep richtlijnen. MMWR 2001; 50(Nr. RR13):.# In dit verslag worden bijgewerkte richtsnoeren gegeven voor de evaluatie van de systemen voor volksgezondheidsbewaking door het CDC, onderzoek en discussie over de problemen in verband met de bewakingssystemen voor de volksgezondheid, en opmerkingen van de volksgezondheid. Dit verslag bevat bijgewerkte richtsnoeren voor de evaluatie van de systemen voor volksgezondheidsbewaking. - evaluatie van het openbaar beleid; - opsporing van veranderingen in de gezondheidspraktijken en de gevolgen van deze veranderingen; - prioriteit verlenen aan de toewijzing van gezondheidsbronnen; - beschrijving van het klinische verloop van de ziekte; en - een basis bieden voor epidemiologisch onderzoek. De gezondheidsbewaking is in het algemeen toegestaan door de wetgevers en wordt uitgevoerd door gezondheidsambtenaren, en er zijn systemen ontwikkeld voor de bewaking van de volksgezondheid, die vaak worden gebruikt voor de bewaking van de volksgezondheid, van een eenvoudig systeem voor het verzamelen van gegevens van één enkele bron, van elektronische systemen die gegevens van velerlei formaten ontvangen, tot complexe onderzoeken, van systemen die waarschijnlijk zullen toenemen door de ontwikkeling van elektronische gegevensuitwisseling en de integratie van gegevens, waardoor ook het belang van de privacy, de vertrouwelijkheid van gegevens en de veiligheid van het systeem zal toenemen. Bij de evaluatie van de systemen voor volksgezondheidsbewaking moet rekening worden gehouden met een evaluatie van de kenmerken van het systeem, met inbegrip van eenvoud, flexibiliteit, gegevenskwaliteit, gevoeligheid, voorspellende waarde positief, representativiteit, tijdigheid en stabiliteit, met de voortdurende vooruitgang van de techniek en het belang van de informatiearchitectuur en aanverwante aspecten, die inherent zijn aan deze kenmerken, zijn bepaalde aspecten van de volksgezondheidsinformatie voor de systemen voor volksgezondheidsbewaking. Deze hebben betrekking op vergelijkbare hardware en software, standaardgebruikersinterface, standaardgegevensformaat en codering, passende kwaliteitscontroles, en naleving van vertrouwelijkheids- en veiligheidsnormen (9 ). Omdat de systemen voor gezondheidsbewaking van toepassing zijn op methodes, toepassingsgebied en doelstellingen, kunnen eigenschappen die voor het ene systeem van belang zijn, minder belangrijk zijn voor het andere systeem. Een systeem voor volksgezondheidsbewaking moet de eigenschappen benadrukken die het meest belangrijk zijn voor de doelstellingen van het systeem. In de richtsnoeren van dit verslag worden talrijke taken en aanverwante activiteiten beschreven die kunnen worden toegepast bij de evaluatie van de systemen voor de bewaking van de volksgezondheid, met dien verstande dat alle activiteiten die onder de taken vallen wellicht niet geschikt zijn voor alle systemen. In deze richtlijnen wordt verwezen naar elk onderwerp dat te maken heeft met een volksgezondheidsbewakingssysteem, bijvoorbeeld met besmettelijke, chronische of zoönoseziekten, verwondingen, blootstelling aan giftige stoffen, gezondheidsbevorderende of schadelijke gedragingen, en andere gebeurtenissen die verband houden met de volksgezondheid. Het doel van de evaluatie van de bewakingssystemen voor de volksgezondheid is ervoor te zorgen dat de problemen van het belang van de volksgezondheid efficiënt en doeltreffend worden gecontroleerd. De evaluatie van de systemen voor volksgezondheidsbewaking moet regelmatig worden geëvalueerd, en de evaluatie moet aanbevelingen bevatten voor de verbetering van de kwaliteit, de doelmatigheid en het nut van het systeem. Dit verslag begint met de beschrijvingen van elk van de taken die nodig zijn voor de evaluatie van een systeem voor volksgezondheidsbewaking. Deze taken worden aangepast aan de stappen in de programmaevaluatie in het kader van het programmaevaluatie in de volksgezondheid (4 ) en aan de elementen in de oorspronkelijke richtlijnen voor de evaluatie van bewakingssystemen (1 ). Het verslag wordt afgesloten met een beknopte verklaring over de evaluatie van bewakingssystemen. Een checklist die kan worden losgekoppeld of gefotokopiëerd en gebruikt bij de uitvoering van de evaluatie is ook opgenomen (Bijlage A). Om de kwaliteit van de evaluatieactiviteiten te beoordelen, worden relevante normen vastgesteld voor elk van de taken voor de evaluatie van een systeem voor volksgezondheidsbewaking (Bijlage B). Deze normen zijn aangepast aan de normen voor effectieve evaluatie (d.w.z. nut, haalbaarheid, nauwkeurigheid en nauwkeurigheid) in het kader voor programmaevaluatie in de volksgezondheid (4 ). De belanghebbenden kunnen bijdragen om ervoor te zorgen dat bij de evaluatie van een systeem voor volksgezondheidsbewaking passende vragen worden gesteld en relevante kenmerken worden beoordeeld en dat de bevindingen ervan aanvaardbaar en nuttig zijn. In dit verband definiëren wij de belanghebbenden als personen of organisaties die gegevens gebruiken voor de bevordering van een gezonde leefstijl en de preventie en bestrijding van ziekte, letsel of schadelijke blootstelling. De belanghebbenden die geïnteresseerd zijn in het definiëren van kwesties die door de evaluatie van het bewakingssysteem moeten worden behandeld en vervolgens de bevindingen daarvan gebruiken, zijn artsen, zorgverleners en gebruikers; vertegenwoordigers van getroffen gemeenschappen; overheden op lokaal, nationaal en federaal niveau; en professionele en particuliere non-profitorganisaties. Voor een evenwichtige en betrouwbare beschrijving van het systeem kunnen meerdere informatiebronnen nodig zijn. De beschrijving van het systeem kan verbeterd worden door overleg te plegen met een verscheidenheid aan personen die betrokken zijn bij het systeem en door de beschrijvingen van het systeem te controleren tegen directe waarneming. Het belang voor de volksgezondheid van een gebeurtenis in verband met de volksgezondheid en de noodzaak om die gebeurtenis onder toezicht te houden, kan op verschillende manieren worden beschreven. De gezondheidsgebeurtenissen die veel mensen treffen of die grote uitgaven van middelen vereisen, zijn echter van belang voor de volksgezondheid. In andere gevallen kan de aandacht van de publieke opinie gericht zijn op een bepaalde gezondheidsgebeurt, waarbij het belang van een evaluatie wordt gecreëerd of verhoogd. Maatregelen: parameters voor het meten van het belang van een gebeurtenis op het gebied van de gezondheid, en dus ook van het toezicht op de volksgezondheid, kunnen betrekking hebben op de volgende parameters: waarden van de frequentie (bijvoorbeeld het totale aantal gevallen en/of sterfgevallen; percentage gevallen, prevalentie en/of sterftecijfers); beknopte maatstaven voor de gezondheidstoestand van de bevolking (bijvoorbeeld leeftijdsgebonden levensjaren); - indicatoren van de ernst (bijvoorbeeld dagen met een handicap, gevals-fatality ratio, en percentage ziekenhuisopnames en/of invaliditeitscijfers); - verschillen of gelijkheden in verband met de gebeurtenis op het gebied van de gezondheid; - kosten in verband met de gebeurtenis op het gebied van de gezondheid; - preventie (10); - potentiële klinische koers bij afwezigheid van een interventie (bijvoorbeeld vaccinaties) (11,12); en - algemeen belang. Er zijn maatregelen genomen om de gezondheidstoestand van de bevolking, die gebruikt kan worden voor het maken van vergelijkende evaluaties van de gezondheidsbehoeften van de bevolking (13) - misschien wel de best bekende maatregelen zijn QALY's, jaren van gezond leven (YHL's) en levensjaren met een handicap (DALY's), gebaseerd op kenmerken die de gezondheidstoestand en de levensverwachting weergeven, stellen QALY's, YHL's en dalY's eendimensionale maatstaf voor de algehele gezondheid. Daarnaast zijn er pogingen gedaan om het belang van de volksgezondheid van verschillende ziekten en andere gezondheidsgebeurtenissen te kwantificeren. In een studie die een dergelijke aanpak beschrijft, werd een score gebruikt die rekening houdt met leeftijdsspecifieke morbiditeit en sterftecijfers en de kosten van gezondheidszorg (14). De preventie kan op verschillende niveaus worden gedefinieerd, met inbegrip van primaire preventie (het voorkomen van ziektes of andere gezondheidsincidenten), secundaire preventie (vroegere opsporing en interventie met als doel het omkeren, stoppen of in ieder geval vertragen van de voortgang van een aandoening) en tertiaire preventie (het minimaliseren van de effecten van ziekte en handicap bij al zieke personen). Voor infectieziekten kan de preventie ook worden omschreven als het verminderen van het secundaire aanvalspercentage of het aantal gevallen dat wordt overgedragen aan contacten in het primaire geval. Vanuit het perspectief van de bewaking weerspiegelt de preventie het potentieel voor effectieve interventie van de volksgezondheid op een van deze niveaus. Beschrijf waar de systeemevaluatie zal plaatsvinden. - beschrijf het niveau van integratie met andere systemen, indien van toepassing. - Teken een stroomschema van het systeem. - beschrijf de componenten van het systeem. Bijvoorbeeld: wat is de bewaking van de bevolking? -Wat is de periode van de verzameling van gegevens? - Welke gegevens worden verzameld en hoe worden die verzameld? -Wat zijn de rapportagebronnen van gegevens voor het systeem? -Hoe worden de gegevens van het systeem beheerd (bijvoorbeeld de overdracht, de invoer, de montage, de opslag en de back-up van gegevens)? Een systeem voor volksgezondheidsbewaking is afhankelijk van een duidelijke gevalsomschrijving voor de met de gezondheid samenhangende gebeurtenis die onder toezicht staat (7 ). De gevalsomschrijving van een met de gezondheid verband houdende gebeurtenis kan zowel klinische manifestaties (d.w.z. symptomen), laboratoriumresultaten, epidemiologische informatie (bijvoorbeeld persoon, plaats en tijd) en/of gespecificeerd gedrag omvatten, alsook zekerheidsniveaus (bijvoorbeeld bevestigd/beeindigend, waarschijnlijk/vermoedelijk of mogelijk/vermoedelijk) Het gebruik van een standaardgevalomschrijving verhoogt de specificiteit van de rapportage en verbetert de vergelijkbaarheid van de gezondheidsgerelateerde gebeurtenis die wordt gemeld uit verschillende bronnen van gegevens, waaronder geografische gebieden. Indien mogelijk moet een systeem voor toezicht op de volksgezondheid gebruik maken van een vaste gevalsomschrijving, en indien dit niet het geval is, dient een toelichting te worden gegeven. Wat is het beleid en de procedure voor het vrijgeven van gegevens? Voldoen deze procedures aan de geldende wet- en regelgeving? Zo niet, waarom? -Is het systeem in overeenstemming met een van toepassing zijnd programma voor het beheer van gegevens? zijn bijvoorbeeld de dossiers van het systeem naar behoren gearchiveerd en/of verwijderd? Discussie.Het doel van het systeem geeft aan waarom het systeem bestaat, terwijl de doelstellingen ervan betrekking hebben op de wijze waarop de gegevens worden gebruikt voor maatregelen op het gebied van volksgezondheid. Bij de evaluatie moet worden nagegaan hoe goed het systeem voor volksgezondheidsbewaking is geïntegreerd met andere bewakings- en gezondheidsinformatiesystemen (bijvoorbeeld gegevensuitwisseling en -uitwisseling in meerdere formaten en omzetting van gegevens). De stroomlijning van aanverwante systemen in een geïntegreerd netwerk voor volksgezondheidsbewaking stelt individuele systemen in staat om tegemoet te komen aan specifieke behoeften op het gebied van gegevensverzameling, waarbij dubbel werk en gebrek aan standaardisatie worden vermeden die kunnen voortvloeien uit onafhankelijke systemen. De CSTE heeft een professionele discussie georganiseerd onder de praktiserende volksgezondheidsepidemiologen van staats- en federale instanties voor volksgezondheid. De CSTE heeft ook een nationaal systeem voor gezondheidsbewaking voorgesteld dat als basis dient voor lokale en nationale instanties voor volksgezondheid, om de activiteiten op het gebied van bewaking en gezondheidsvoorlichting te prioriteren en om te pleiten voor de benodigde middelen voor de volksgezondheidsinstanties op alle niveaus (19), dit nationale systeem voor volksgezondheid zou een conceptueel en virtueel controlesysteem zijn waarin zowel bestaande als nieuwe bewakingssystemen voor gezondheidsincidenten zijn opgenomen en de determinanten daarvan zijn opgenomen. Een voorbeeld van een vereenvoudigd stroomschema voor een algemeen systeem voor de bewaking van de volksgezondheid is opgenomen in dit rapport (Figuur 1). De mandaten en bedrijfsprocessen van het hoofdbureau dat het systeem beheert en de deelname van andere instanties kan in deze lijst worden opgenomen; de architectuur en de gegevensstroom van het systeem kunnen ook in de kaart (20,21) worden weergegeven, een overzicht van de architectuur en de gegevensstroom moet voldoende gedetailleerd zijn om alle functies van het systeem te verklaren, met inbegrip van de gemiddelde tijd tussen de stappen en de overdracht van gegevens. De beschrijving van de onderdelen van het systeem voor volksgezondheidsbewaking zou kunnen bestaan uit discussies met betrekking tot volksgezondheidsinformatie, zoals vergelijkbare hardware en software, standaardgebruikersinterface, standaardgegevensindeling en -codering, passende kwaliteitscontroles en naleving van vertrouwelijkheids- en veiligheidsnormen (9 ). Bijvoorbeeld vergelijkbare hardware en software, standaardgebruikersinterface en standaardgegevensindeling en -codering maken een efficiënte gegevensuitwisseling mogelijk, en een reeks gemeenschappelijke gegevenselementen is belangrijk voor een effectieve afstemming van gegevens binnen het systeem of met andere systemen. In antwoord op de HIPAA-mandaten werken verschillende standaardorganisaties voor ontwikkelingssamenwerking en terminologie- en codeergroepen samen om hun afzonderlijke systemen te harmoniseren (23 ). Zo hebben zowel de erkende normcommissie X12 (24), die zich met name bezig heeft gehouden met normen voor de transacties in de gezondheidszorg, als gezondheidsniveau 7 (HL7), die normen voor klinische berichtgeving en de uitwisseling van klinische informatie met gezondheidsorganisaties (b.v. ziekenhuizen) heeft samengewerkt aan een gestandaardiseerde benadering voor aanvullende informatie ter ondersteuning van gezondheidsclaims (26). Bij de classificatie en codering van ziekten en andere medische termen heeft de National Library of Medicijn traditioneel het Unified Medical Language System, een metathesaurus voor klinische coderingssystemen die de voorwaarden in het ene coderingssysteem toestaat (27) en de verwachte invoering van normen voor elektronische medische gegevens, gericht op de integratie van klinische terminologieën (23) verstrekt. de Britse Read Codes, de National Health Service thesaurus van de termen gezondheidszorg in Groot-Brittannië). Om de informatiebehoeften van de volksgezondheid te documenteren, ontwikkelt het CDC in samenwerking met de nationale en lokale gezondheidsdiensten het conceptuele gegevensmodel voor de volksgezondheid tot a) de vaststelling van gegevensnormen voor de volksgezondheid, met inbegrip van gegevensdefinities, onderdelenstructuren (bijvoorbeeld voor complexe gegevenstypes), code- en gegevensgebruik; b) samenwerking met nationale instanties voor de vaststelling van normen voor gezondheidsinformatie met het oog op de vaststelling van normen voor de uitwisseling van informatie tussen de instanties voor de volksgezondheid en de zorgverleners; en c) het opzetten van geautomatiseerde informatiesystemen die voldoen aan de normen voor het beheer van gegevens en gegevensuitwisseling voor het beheer van gegevens die relevant zijn voor de volksgezondheid (22). Bovendien kan de beschrijving van het gegevensbeheer van het systeem betrekking hebben op de wijze waarop de gegevens worden aangepast, hoe en op welke niveaus de gegevens worden opgeslagen. Het toezichtsysteem voor de volksgezondheid moet zodanig functioneren dat de gezondheidsgegevens op alle niveaus doeltreffend kunnen worden verspreid, zodat de besluitvormers goed kunnen begrijpen wat de gevolgen van de informatie zijn (7 ). De mogelijkheden voor de verspreiding van gegevens en/of informatie uit het systeem zijn onder andere elektronische gegevensuitwisseling, gegevensbestanden voor openbaar gebruik, Internet, persberichten, nieuwsbrieven, bulletins, jaarlijkse en andere rapporten, publicatie in wetenschappelijke, peer-reviewed tijdschriften, en affiches en mondelinge presentaties, ook op individuele, gemeenschaps- en professionele vergaderingen. De bescherming van de privacy van de patiënten (de erkenning van het recht van een persoon om geen gegevens over hemzelf te delen), de vertrouwelijkheid van gegevens (de verzekering van het delen van toegestane gegevens) en de veiligheid van het systeem (de verzekering van de toegang tot het systeem) zijn van essentieel belang voor het behoud van de geloofwaardigheid van elk bewakingssysteem. Deze bescherming moet ervoor zorgen dat de gegevens in een bewakingssysteem met betrekking tot de gezondheidstoestand van een persoon alleen worden gedeeld met erkende personen, fysieke, administratieve, operationele en computercontroles voor de bescherming van het systeem en de bescherming van de gegevens, terwijl de toegang van niet-toegelaten gebruikers wordt ontzegd. Een aanverwante zorg voor de bescherming van gezondheidsgegevens is de introductie van gegevens, met inbegrip van procedures voor het vrijgeven van gegevens op recordniveau, de verzameling van tabelgegevens, en gegevens in computer- en interactieve querysystemen, ook al worden persoonlijke identificatiemiddelen verwijderd voordat gegevens worden vrijgegeven, de verwijdering van deze identificatiemiddelen zou misschien niet voldoende bescherming bieden voor het delen van gezondheidsgegevens. Bijvoorbeeld, de opname van demografische gegevens in een line-listed data-bestand voor een klein aantal gevallen zou kunnen leiden tot indirecte identificatie van een persoon, hoewel er geen persoonlijke identificatiemiddelen beschikbaar waren. In de Verenigde Staten hebben CDC en CSTE onderhandeld over een beleid voor het vrijgeven van gegevens uit het National Notifiable Disease Surveillance System (29) om het gebruik ervan voor de volksgezondheid te vergemakkelijken, terwijl de vertrouwelijkheid van de gegevens wordt bewaard (30). Er zijn normen voor de privacy van individueel identificeerbare gezondheidsgegevens voorgesteld naar aanleiding van HIPAA (3 ). Er is een modelwetgeving opgesteld voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, de vertrouwelijkheid en de veiligheid van gegevens die voortvloeien uit de verwerving, het gebruik, de verspreiding en de opslag van gezondheidsgegevens door gezondheidsdiensten op nationaal en lokaal niveau (31). Daarnaast omvat de reeks statistische werkdocumenten van het Federale Comité voor statistische methodieken de herziening van statistische methoden die worden gebruikt door federale instanties en hun contractanten en die statistische of microgegevensbestanden publiceren die worden verzameld van personen, bedrijven of andere eenheden die vertrouwelijk zijn. Een openbaar gezondheidsbewakingssysteem kan wettelijk verplicht zijn deel te nemen aan een programma voor het beheer van de dossiers. De registers kunnen bestaan uit een verscheidenheid aan materialen (bijvoorbeeld ingevulde formulieren, elektronische dossiers, documenten en rapporten) die verband houden met de werking van het bewakingssysteem.Het juiste beheer van deze gegevens voorkomt een "verlies van geheugen" of "cluttered memory" voor het bureau dat het systeem beheert, en vergroot het vermogen van het systeem om zijn doelstellingen te verwezenlijken. Deze maatregelen kunnen worden omgezet in ramingen van dollars door vermenigvuldiging van de persoons-tijd met passende salaris- en uitkeringskosten. - Andere middelen: Bepalen van de kosten van andere middelen, met inbegrip van reizen, opleiding, benodigdheden, computer en andere apparatuur, en aanverwante diensten (bijvoorbeeld post, telefoon, computer, Internetverbindingen, laboratoriumondersteuning en onderhoud van hardware en software). Indien van toepassing, moet bij de beschrijving van de middelen van het systeem rekening worden gehouden met alle niveaus van het volksgezondheidssysteem, van de plaatselijke zorgverlener tot gemeentelijke, staats- en federale gezondheidsbureaus. Het passieve systeem bestond al uit ongevraagde meldingen van ziektegevallen bij de ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid. Het actieve systeem werd toegepast in een waarschijnlijkheidssteekproef van de praktijken van artsen. Elke week heeft een medewerker van de gezondheidsdienst deze artsen opgeroepen om rapporten op te vragen over geselecteerde ziektegevallen. Bij de vergelijking van de twee systemen werd een poging gedaan om de kosten te schatten. De schattingen van de directe kosten werden berekend voor de systemen voor de bewaking van de volksgezondheid (tabel 1). Een ander voorbeeld van een schatting van de middelen werd gegeven door middel van een evaluatie van de kosten van een systeem voor volksgezondheidsbewaking, waarbij sprake was van een actieve aanvraag van gevalsverslagen van type A-hepatitis in Kentucky (tabel 2) (34). De middelen die in 1983 werden geïnvesteerd in de directe werking van het systeem, waren voor personeelsuitgaven en telefoonkosten en werden geschat op respectievelijk 3,764 dollar en 535 dollar. De evaluatie van de operationele middelen van het systeem mag niet worden losgekoppeld van het programma of initiatief dat gebaseerd is op het systeem voor volksgezondheidsbewaking. Een meer formele economische evaluatie van het systeem (d.w.z. beoordeling van de kosten ten opzichte van de voordelen) zou kunnen worden opgenomen in de beschrijving van de middelen. Een schatting van het effect van het systeem op de besluitvorming, behandeling, zorg, preventie, onderwijs en/of onderzoek zou mogelijk kunnen zijn (35,36). Voor sommige bewakingssystemen is echter een meer realistische benadering nodig om de kosten te beoordelen op basis van de doelstellingen en het nut van het systeem. - rekening houdend met de resultaten van de evaluatie (d.w.z. de beoogde toepassingen); - met de vragen die door de evaluatie zullen worden beantwoord; - met de vaststelling van normen voor de evaluatie van de prestaties van het systeem. Bespreking Afhankelijk van het specifieke doel van de evaluatie kan het ontwerp eenvoudig of complex zijn; een doeltreffend evaluatiemodel is afhankelijk van a) het specifieke doel ervan, dat door alle belanghebbenden bij de evaluatie wordt begrepen; en b) de personen die de bevindingen en aanbevelingen van het ontwerp moeten kennen om gebruik te maken van de daaruit verkregen informatie. De normen voor de evaluatie van de prestaties van het systeem voor het toezicht op de volksgezondheid bepalen wat het systeem moet doen om de prestaties van het systeem als succesvol te kunnen beoordelen. Deze normen specificeren bijvoorbeeld welke niveaus van nut en eenvoud relevant zijn voor het systeem, gezien de doelstellingen ervan. De benaderingen voor het vaststellen van nuttige normen voor de beoordeling van de prestaties van het systeem omvatten een herziening van de huidige wetenschappelijke literatuur over het gezondheidsgebeuren onder toezicht en/of overleg met relevante specialisten, waaronder gebruikers van de gegevens. In het licht van de resultaten van het systeem moeten de gegevens over de prestaties van het systeem geloofwaardig zijn, zoals blijkt uit de resultaten van het systeem. Er bestaan vele potentiële bronnen van bewijsmateriaal over de prestaties van het systeem, waaronder raadpleging met artsen, epidemiologen, statistici, behavioral scientists, gezondheidsdeskundigen, laborators, programmamanagers, gegevensproviders en gebruikers van gegevens. Een openbaar gezondheidsbewakingssysteem is nuttig als het bijdraagt aan preventie en controle van schadelijke gezondheidseffecten, waaronder een beter begrip van de gevolgen voor de volksgezondheid van dergelijke gebeurtenissen. Een openbaar gezondheidsbewakingssysteem kan ook nuttig zijn als het helpt bij het vaststellen van een schadelijk gezondheidsaspect die eerder als onbelangrijk werd beschouwd. Bovendien kunnen gegevens uit een bewakingssysteem nuttig zijn bij het bijdragen aan prestatiemaatregelen (37) en gezondheidsindicatoren (38) die worden gebruikt bij de evaluatie van de behoeften en de verantwoordingsplicht. Een evaluatie van het nut van een systeem voor de volksgezondheid moet beginnen met een evaluatie van de doelstellingen van het systeem en rekening houden met het effect van het systeem op beleidsbeslissingen en ziektebestrijdingsprogramma's. Afhankelijk van de doelstellingen van een bepaald bewakingssysteem, kan het systeem nuttig worden geacht indien dit systeem op bevredigende wijze een van de volgende vragen aan de orde stelt: kan het systeem - tijdig ziektes, letsels of schadelijke of beschermende blootstelling van algemeen belang opsporen, identificeren, voorkomen of behandelen van contacten, indien van toepassing? - schattingen verstrekken van de omvang van de ziekte en de sterfte die verband houden met het met de gezondheid verband houdende geval onder toezicht, met inbegrip van de identificatie van de factoren die verband houden met de gebeurtenis? - trends opsporen die wijzen op veranderingen in het voorkomen van ziekte, letsel, of schadelijke of beschermende blootstelling, met inbegrip van de opsporing van epidemieën (of uitbraken)? - beoordeling van het effect van preventie- en bestrijdingsprogramma's? - leiden tot verbeterde klinische, behaviorale, sociale, milieu- of - stimulerende maatregelen? Een onderzoek naar personen die gebruik maken van gegevens uit het systeem kan nuttig zijn bij het verzamelen van bewijsmateriaal over het nut van het systeem. Het onderzoek zou formeel gedaan kunnen worden met standaardmethodologie of informeel. Discussie. Nuttige informatie kan beïnvloed worden door alle kenmerken van een openbaar gezondheidsbewakingssysteem (zie taak D.2, beschrijving van elk systeem Attribuut). Bijvoorbeeld, verhoogde gevoeligheid zou een grotere kans kunnen bieden om uitbraken te identificeren en inzicht te krijgen in de natuurlijke loop van een schadelijk gezondheidsgebeuren in de gecontroleerde populatie. Verbeterde tijdigheid maakt het mogelijk eerder te beginnen met controle- en preventieactiviteiten. Meer voorspellende waarde positief maakt het voor ambtenaren van de volksgezondheid mogelijk om nauwkeuriger de middelen voor controle- en preventiemaatregelen vast te stellen. Een representatieve bewakingssysteem zal beter karakteriseren van de epidemiologische kenmerken van een gezondheidsgebetekenis in een gedefinieerde populatie. De eenvoud van een systeem voor de bewaking van de volksgezondheid heeft betrekking op de structuur en het gebruiksgemak van het systeem: de bewakingssystemen moeten zo eenvoudig mogelijk zijn, terwijl de doelstellingen ervan nog steeds worden bereikt; methoden. Een overzicht van de stroom van gegevens en de reactielijnen in een bewakingssysteem kan bijdragen tot de beoordeling van de eenvoud of complexiteit van een bewakingssysteem. Een vereenvoudigd stroomschema voor een generiek bewakingssysteem is opgenomen in dit verslag (Figuur 1). De volgende maatregelen (zie taak B.2) kunnen worden overwogen bij de evaluatie van de eenvoud van een systeem: MMWR 15 - hoeveelheid en soort gegevens die nodig zijn om vast te stellen dat het gezondheidsgeval heeft plaatsgevonden (d.w.z. de definitie van de gevallen); - hoeveelheid en type van andere gegevens over gevallen (b.v. demografische, behaviorale, en blootstellingsinformatie over de gezondheid); - aantal organisaties die betrokken zijn bij het ontvangen van rapporten; - niveau van integratie met andere systemen; - methode voor het verzamelen van de gegevens, met inbegrip van de soorten bronnen en de tijd die besteed worden aan het verzamelen van gegevens; - de hoeveelheid die noodzakelijk is voor de actualisering van gegevens over het geval; - de wijze waarop de gegevens worden beheerd, met inbegrip van de tijd die wordt besteed aan de overdracht, het invoeren, het bewerken, het opslaan en het back-uppen van gegevens; - de methoden voor het analyseren en verspreiden van de gegevens, met inbegrip van de tijd die wordt besteed aan de voorbereiding van de gegevens voor verspreiding; - de opleidingsbehoeften van het personeel; - de tijd die besteed wordt aan het onderhoud van het systeem. Een flexibel systeem voor de bewaking van de volksgezondheid kan zich aanpassen aan veranderende informatiebehoeften of operationele omstandigheden met weinig extra tijd, personeel, of toegewezen middelen. Flexibele systemen kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt voor nieuwe gezondheidsgebeurtenissen, veranderingen in gevalsdefinities of technologie, en varianten in financieringsbronnen. Bovendien kunnen systemen die gebruik maken van standaardgegevensformaten (bijvoorbeeld in elektronische gegevensuitwisseling) eenvoudig worden geïntegreerd met andere systemen en dus flexibel worden beschouwd. Een belangrijk kenmerk van CDC's Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) is de flexibiliteit ervan (39), uitgevoerd in samenwerking met de gezondheidsdiensten van de staat. Het BRFSS is een voortdurend onderzoek naar de verspreiding op nationaal niveau van gegevens over gezondheidsgedrag met betrekking tot de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaken en gegevens over preventieve gezondheidspraktijken. Het systeem geeft staten de mogelijkheid om eigen ontwerpvragenlijst op te stellen en te rapporteren, maar is uniform genoeg om voor bepaalde kwesties vergelijkingen tussen staten mogelijk te maken. Bespreking. Tenzij er inspanningen zijn gedaan om het systeem voor volksgezondheidsbewaking aan te passen aan een andere ziekte (of andere gezondheidsincidenten), kan een herziening van de definitie van het geval, aanvullende databanken, nieuwe informatietechnologieën, of veranderingen in de financiering, de flexibiliteit van het systeem moeilijk zijn. Bij gebrek aan praktische ervaring, kan het ontwerp en de werking van een systeem worden onderzocht. Eenvoudigere systemen zouden flexibeler kunnen zijn (d.w.z. minder componenten moeten worden aangepast bij het aanpassen van het systeem voor een wijziging van de informatiebehoefte of de bedrijfsomstandigheden). De analyse van het percentage "onbekende" of "blinde" reacties op de gegevens op de bewakingsformulieren is een eenvoudige en gemakkelijke maatstaf voor de kwaliteit van de gegevens; gegevens van hoge kwaliteit hebben een laag percentage van dergelijke reacties, maar een volledige evaluatie van de volledigheid en de geldigheid van de gegevens van het systeem kan een speciale studie vereisen; gegevenswaarden die in het bewakingssysteem zijn geregistreerd, kunnen vergeleken worden met "juiste" waarden, bijvoorbeeld door middel van een herziening van de in de steekproef opgenomen gegevens (40), een speciale recordlink (41) of een patiënteninterview (42). De kwaliteit van de gegevens wordt beïnvloed door de uitvoering van de screenings- en diagnosetests (d.w.z. de definitie van de gevallen) voor de gezondheid, de helderheid van de formulieren voor hardcopy- of elektronische bewaking, de kwaliteit van de opleiding en de controle van de personen die deze bewakingsformulieren invullen, en de zorgvuldigheid die wordt betracht bij het beheer van de gegevens. Een herziening van deze facetten van een systeem voor volksgezondheidsbewaking biedt een indirecte maatstaf voor de kwaliteit van de gegevens. Bespreking. De meeste bewakingssystemen zijn afhankelijk van meer dan eenvoudige gevallen. De algemeen verzamelde gegevens omvatten de demografische kenmerken van de getroffen personen, de details over de gezondheidsincidenten en de aanwezigheid of afwezigheid van potentiële risicofactoren. De kwaliteit van deze gegevens hangt af van hun volledigheid en geldigheid. De aanvaardbaarheid (zie taak D.2d) en de representativiteit (task D.2g) van een systeem voor volksgezondheidsbewaking. Met gegevens van hoge kwaliteit kan het systeem worden geaccepteerd. De acceptatie is een afspiegeling van de bereidheid van personen en organisaties om deel te nemen aan het bewakingssysteem. De acceptatie van de bereidheid van personen in het sponsorbureau dat het systeem beheert en van personen buiten het sponsorbureau (b.v. personen die worden gevraagd gegevens te rapporteren) om het systeem te gebruiken. Om de ontvankelijkheid te beoordelen, moeten de interactiepunten tussen het systeem en de deelnemers worden onderzocht (Figuur 1), met inbegrip van personen met het gezondheidsincident en de rapportagegevallen. Aanvaardbaarheid is een grotendeels subjectieve eigenschap die de bereidheid omvat van personen op wie het systeem voor volksgezondheidsbewaking is aangewezen om nauwkeurige, consistente, volledige en tijdige gegevens te verstrekken, een aantal factoren die van invloed zijn op de aanvaardbaarheid van een bepaald systeem: het belang van de volksgezondheid voor de gezondheid;

be97768d1d8887f3b36c59fcc6ee84e1f78ec07c

cdc

Niets Het oorspronkelijke document is gedrukt met een HP Laserjet 5Si-printer. De werkelijke paginanummers kunnen verschillen met de verschillende printers en hun opmaak. Blauw = hypertekstlink.# Aanbevolen richtlijnen voor de bouw van de scheepsbouw voor vaartuigen die voor de kruisvaart bestemd zijn om een beroep te doen op de U.S. Ports-commerce- en OITH De CDC heeft in 1975 het Vessel Sanitation Program (VSP) opgericht als een coöperatieve onderneming voor de sector van de cruiseschepen. Het doel van VSP is de sector te helpen bij het uitvoeren van haar verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's ter bescherming van de gezondheid van passagiers en bemanningsleden aan boord van cruiseschepen. Elk schip dat een buitenlandse route heeft, 13 of meer passagiers vervoert en een haven van de Verenigde Staten aanroept, is onderworpen aan tweejaarlijkse operationele inspecties en eventueel aan een nieuwe inspectie door de VSP. De eigenaar van het vaartuig betaalt voor alle operationele inspecties een vergoeding op basis van de bruto geregistreerde tonnage (brt) van het vaartuig. Bovendien kunnen reders of scheepswerven van cruiseschepen die cruiseschepen bouwen of renoveren, de bouwinspecties ter plaatse en/of de definitieve bouwinspecties van nieuwe of gerenoveerde schepen op vrijwillige basis verzoeken om een herziening. De reders of scheepswerven betalen een vergoeding op basis van de brt van het schip, voor inspecties ter plaatse en de definitieve bouw. De VSP rekent geen kosten in voor de herziening of raadpleging van plannen. paragraaf 3.0, procedures voor het indienen van aanvragen voor de herziening van plannen en bouwwerkzaamheden omvat details met betrekking tot de herziening, het overleg of de bouwinspecties van plannen. Het voornaamste doel van de aanbevolen richtlijnen voor de bouw van schepen voor de kruisvaart is de bescherming van hoge bouwnormen voor de volksgezondheid en de naleving van de aanbevolen richtlijnen voor de bouw. Voor algemene richtsnoeren voor de ontwikkeling van dit document heeft het CDC veel referenties uit verschillende bronnen bekeken, zoals in paragraaf 28.2, normen, gedragscodes en andere referenties. CDC geeft bouwrichtlijnen voor verschillende onderdelen van de voorzieningen voor de volksgezondheid van het vaartuig, zoals voedselopslag, bereiding en service; bunkering, opslag, desinfectie en distributie van water. CDC stelt voor dat reders en exploitanten de apparatuur kunnen selecteren die het beste aan hun behoeften voldoet. De gekozen apparatuur moet echter in de loop van de tijd worden onderhouden om te voldoen aan de gebruikelijke operationele inspectievereisten van de VSP. De bedoeling of het doel van het CDC is de introductie van nieuwe ontwerpen, materialen of technologieën voor de scheepsbouw niet te beperken. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partij kan verzoeken om een periodieke herziening of herziening van deze bouwrichtlijnen op basis van nieuwe informatie of technologie. Nieuwe cruiseschepen zullen voldoen aan alle internationale code-eisen (b.v. de verdragen van de Internationale Maritieme Organisatie (IMO), waaronder het Lifeat-Sea-Verdrag (SOlas), het Internationaal Verdrag ter voorkoming van verontreiniging door schepen (MARPOL), het Tonnage and Lad Line Convention, de Internationale elektriciteitscode (IEC), de Internationale Plumbing Code (IPC) en de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO). Deze richtlijnen zijn van toepassing op alle nieuwe gebouwen waarvoor de kiel na 1 augustus 2001 is gelegd. De richtlijnen zijn ook van toepassing op grote renovaties na 1 augustus 2001. Een ingrijpende renovatie is elke wijziging in de structurele onderdelen van het schip die onder deze richtlijnen vallen. De richtlijnen zijn niet van toepassing op kleine renovaties. Kleine renovaties zijn kleine veranderingen, zoals de installatie of verwijdering van afzonderlijke onderdelen van materieel (bijvoorbeeld koelkasten, bain marie-eenheden) of één pijpruns. Deze richtlijnen zullen van toepassing zijn op alle gebieden van het schip die getroffen worden door een renovatie. De VSP zal het gehele schip controleren volgens het Vessel Sanitation Program Operations Manual tijdens routinematige inspecties en revisies van schepen. In samenwerking met de sector zal de VSP de richtlijnen op gezette tijden herzien en herzien. De VSP zal bijzondere aandacht besteden aan scheepswerven en reders voor schepen die vóór een effectieve datum van een herziening van deze richtlijnen plannen hebben laten uitvoeren, zodat de scheepswerven en eigenaren niet worden belast met buitensporige veranderingen in nieuwbouw. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende kan de VSP verzoeken een bouwrichtlijn op basis van nieuwe technologieën, concepten of methodes te herzien. Aanbevelingen voor wijzigingen of toevoegingen aan deze richtlijnen moeten schriftelijk worden ingediend bij de chef, de eigenaar, de constructeur, de constructeur of de constructeur. De VSP erkent dat de scheepsbouw- en de cruiseindustrie voortdurend in ontwikkeling zijn en dat deze richtlijnen wellicht een periodieke herziening vereisen.VSP zal vertegenwoordigers van de industrie en andere deskundige partijen vragen om regelmatig contact op te nemen met de vertegenwoordigers van de VSP om de richtlijnen te herzien en te bepalen of er veranderingen nodig zijn om de innovaties in de sector bij te kunnen houden.De procedures voor het indienen van verzoeken om planologische evaluaties, overlegprocedures, procedures voor de bouw van nieuwe installaties, plannen voor de planning, de bouw, de bouw, de scheepseigenaar of andere vertegenwoordiger van schepen kunnen zo spoedig mogelijk contact opnemen met VSP en een officieel, schriftelijk verzoek indienen in het plannings-, bouw- of renovatieproces. Na het eerste contact zal de VSP primaire en secundaire agenten aanstellen om te coördineren met de eigenaar en de scheepswerven van het schip. Deze agenten zullen de aanspreekpunten zijn voor het schip vanaf het moment dat de herziening van het plan en de daaropvolgende raadpleging plaatsvinden via de definitieve bouwinspectie. Vessel # CDC Construction Guidelines - AUGUST 2001 -page representative points for represent to represent the ownerships, the featuring, and key subcontractors. Alle partijen zullen deze contactpunten gebruiken tijdens overleg tussen een van de partijen en VSP om te zorgen voor de kennis van alle adviserende activiteiten na het uitvoeren van de herziening van het plan. Omwille van de variabele tijd die gepaard gaat met grote renovaties en om eventuele noodzakelijke veranderingen mogelijk te maken, coördineert de VSP de herziening van het plan voor dergelijke projecten ruim voor het begin van de werkzaamheden. Normaal gesproken wijst VSP twee ambtenaren aan die de herziening uitvoeren. De meeste evaluaties van het plan zullen twee werkdagen duren en zullen worden uitgevoerd in Atlanta of Fort Lauderdale. Vertegenwoordigers van de scheepswerven, de reders en de onderaannemers die het grootste deel van de werkzaamheden zullen uitvoeren, zullen aanwezig zijn bij de herziening. Deze vertegenwoordigers zullen alle relevante plannen of tekeningen en uitrustingen meenemen voor de gebieden die onder deze richtlijnen vallen, met inbegrip van, maar niet beperkt tot algemene plannen voor de opslag, de voorbereiding en de service van plannen voor het waterbeheer, met inbegrip van de plannen voor de beademing, en, indien van toepassing, de whirlpool spa. Na de herziening van het plan zal de scheepswerf 1) een compleet pakket plannen, tekeningen en specificaties voor het vaartuig verstrekken, 2) een hertekende plannen en, 3) een verklaring van corrigerende maatregelen waarin wordt aangegeven hoe elk van de punten die in het herzieningsrapport van het plan worden genoemd, zal worden gecorrigeerd. Bovendien zal de scheepswerf kopieën van alle belangrijke wijzigingsopdrachten op de gebieden waarop deze richtlijnen van toepassing zijn, sturen die na de herziening van het plan worden uitgevoerd. Terwijl het schip wordt gebouwd, kunnen de vertegenwoordigers van de scheepswerven, de eigenaar of andere vertegenwoordiger van het vaartuig vragen of verzoeken om advies aan de projectleiders van de VSP voorleggen. Zodat de VSP de vereiste buitenlandse reisopdrachten voor VSP-officieren kan verwerken, moet de scheepswerven een formele schriftelijke brief van verzoek aan de directeur, VSP, ten minste 45 dagen voor de inspectiedatum indienen. In paragraaf 29.1 is een voorbeeldbrief van verzoek opgenomen. De VSP moedigt de scheepswerven aan contact op te nemen met de directeur, de VSP en de bouwinspecties ter plaatse te coördineren ruim voor het minimum van 45 dagen om de feitelijke inspectiedata beter te kunnen plannen. Als een scheepswerf een bouwinspectie ter plaatse vraagt, zal de VSP de eigenaar van het schip adviseren over de inspectiedata, zodat de vertegenwoordigers van de eigenaar aanwezig zijn. Bij een bouwinspectie ter plaatse moet de deskundigheid van één tot drie agenten worden uitgevoerd, afhankelijk van de grootte van het schip en of van de romp van dezelfde klasse schepen. De Voorzitter. - Aan de orde is het gecombineerd debat over de volgende verslagen: Vragen of verzoeken worden schriftelijk gericht aan de ambtenaar die aan het project is toegewezen. De vertegenwoordiger van de VSP's zal het verzoek coördineren met de eigenaar en de plaats van onderhoud van de scheepswerven die tijdens de herziening van het plan zijn aangewezen. De persoon die het verzoek doet, dient de faxnummers van de contactpersoon of projectleider voor de eigenaar, de scheepswerf of de onderaannemers op te nemen, zodat zij een kopie van het antwoord van de VSP kunnen ontvangen. Een monsteraanvraagformulier is opgenomen in deel 29.1: On-Site Construction Inspections Na de inspectie, en voordat het schip in de Verenigde Staten aankomt, zal de scheepswerf aan de VSP een verklaring van corrigerende maatregelen voorleggen waarin wordt aangegeven hoe het zal worden behandeld en gecorrigeerd voor elk in het inspectierapport genoemd punt. Op verzoek van een eigenaar van een schip of een scheepswerf kan de VSP een definitieve bouwinspectie uitvoeren: de eigenaar of de scheepswerf zal zo snel mogelijk na voltooiing van het schip een formeel schriftelijk verzoek indienen aan de kapitein, de VSP, of ten minste tien dagen voor aankomst in de Verenigde Staten, op verzoek van een eigenaar of een scheepswerf van een schip en op voorwaarde dat het schip niet onmiddellijk op de markt van de Verenigde Staten komt, kan de VSP definitieve bouwinspecties uitvoeren buiten de Verenigde Staten. Indien een definitieve bouwinspectie niet wordt aangevraagd, zal de VSP over het algemeen binnen vier weken na aankomst van het schip in de Verenigde Staten een onaangekondigde operationele inspectie uitvoeren. Zo snel mogelijk na de definitieve bouwinspectie zal de eigenaar of de scheepswerven van het schip een verklaring voorleggen waarin zij aangeven hoe zij elk punt in het inspectierapport zullen behandelen, met inbegrip van de geplande voltooiingsdatum.VSP geeft over het algemeen aan dat schepen die in de Verenigde Staten een definitieve bouwinspectie hebben ondergaan voor een onaangekondigde operationele inspectie binnen zes weken na de inspectie van de constructie van het schip.VSP voert operationele inspecties uit in overeenstemming met het VSP Operations Manual.VSP voert operationele inspecties uit in overeenstemming met het VSP Operations Manual.VATITY NORMS, TESTING, EN CERTIFYING Hoewel deze richtlijnen bepaalde normen vaststellen voor apparatuur en materialen die op cruiseschepen zijn geïnstalleerd, test, certificeert of anderszins de apparatuur of materialen die door de cruise-industrie worden gebruikt. In plaats daarvan aanvaardt de VSP certificering van onafhankelijke testlaboratoria zoals NSF International, Underwriter's Laboratories (UL), het American National Standards Institute (ANSI) of andere erkende instellingen. In deze gevallen wordt de twijfelachtige uitrusting doorverwezen naar een commissie met deelnemers van de VSP, verschillende leden van de sector van de cruiseschepen en een onafhankelijke keuringsinstantie. De commissie zal bepalen of de apparatuur voldoet aan de aanbevolen normen van deze richtlijnen. Exemplaren van test- of certificatienormen zijn verkrijgbaar bij de eerder genoemde onafhankelijke testlaboratoria. Fabrikanten van apparatuur en leveranciers zullen niet verwijzen naar VSP om hun producten goed te keuren. De luchtspleet - de vrije verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, een loodgieter of een andere voorziening en de overlooprand van de houder of de ontvangende armatuur.De luchtspleet moet minstens twee keer de diameter van de toevoerbuis of kraan zijn of minstens 25 mm (1 inch). (Figuur 2) Backflow -de stroom van water of andere vloeistoffen, gemengde stoffen, of stoffen in figuur 2 - luchtspleet de distributieleidingen van een drinkbare toevoer van water uit een bron of andere bronnen dan de drinkbare watervoorziening. Back siphonage is een vorm van terugstroom. Backflow, check, check, or non-return valve - Een mechanische voorziening geïnstalleerd in een afvallijn om de omkering van de stroom onder omstandigheden van de terugslag te voorkomen. In het type check-valve, moet de flap zwaaien in een pauze wanneer de lijn vol is om de stroomstroom onmogelijk te maken. Backflow preventer - Een goedgekeurde backflow prevention loodgieter die gebruikt moet worden op drinkbare waterleidingen waar een directe aansluiting of een potentiële verbinding is tussen het drinkwaterdistributiesysteem en andere vloeistoffen, gemengde stoffen of stoffen uit andere bronnen dan drinkwater. Sommige apparaten zijn ontworpen voor gebruik onder constante waterdruk, terwijl andere niet-drukvormen zijn. Om een goede bescherming van de watervoorziening te garanderen, moet een grondige herziening van het watersysteem worden uitgevoerd om te bevestigen dat de juiste voorziening wordt gekozen voor elke specifieke toepassing. Het volgende zijn algemene soorten backflow preventers en het gebruik ervan: Atmosferische vacuümbreker - Een goedgekeurde backflow preventive plumbing device gebruikt op drinkbare waterleidingen waar kleppen niet beneden het apparaat bestaan. Het apparaat is niet goedgekeurd voor gebruik wanneer het wordt geïnstalleerd op een continue waterdruk. Continue druk-terugstroompreventie - Een goedgekeurde terugstroom-preventieloods met twee controlekleppen en een tussenventilator die ontworpen en goedgekeurd is voor gebruik onder continue waterdruk (bijvoorbeeld wanneer de afsluitkleppen zich beneden het apparaat bevinden). Slang-obby-vacuümbreker - Een goedgekeurd backflow-preventieloodsysteem dat zich direct aan een slanghaakje aan een draadloze kop vasthoudt. Dit apparaat maakt gebruik van één grendelventiel en vacuümonderbrekersopening. Het is niet goedgekeurd voor gebruik onder continue druk (bijvoorbeeld wanneer een afsluitklep zich beneden het apparaat bevindt). Verlaagde druk-backflowprevention Assembly (RP Assembly) - Een assemblage met twee onafhankelijk werkende, mechanisch werkende, onafhankelijke druk-reliefdekleppen die zich tussen de controlekleppen bevinden en tegelijkertijd onder de eerste controleklep. Back-siphonage - De terugstroom van gebruikte, verontreinigde of vervuilde water van een sanitair of vat of andere bron in een watervoorzieningsbuis als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Zwart water -Waste uit wc's, urinoirs, medische spoelbakken en andere soortgelijke voorzieningen. Blast Chiller - Een eenheid speciaal ontworpen voor snelle tussenverwarming van voedingsmiddelen tot 21 0 C (70 0) binnen 2 uur en 5 0 C (41 0 F) binnen een extra 4 uur. Kindactiviteit faciliteit -Faciliteit voor kind gerelateerde activiteiten waar kinderen geen hulp nodig hebben met behulp van sanitaire voorzieningen en oud genoeg kunnen zijn om alleen te komen en te gaan. Child Care Facility -Faciliteit voor kind gerelateerde activiteiten waar kinderen nog niet uit de diapers zijn of toezicht nodig hebben met behulp van de toiletvoorzieningen, en worden verzorgd door personeel van schepen. Corrosie-resistent -Beschikbaar van het behoud van oorspronkelijke oppervlakte-eigenschappen onder langdurige invloed van de gebruiksomgeving, met inbegrip van het verwachte contact met levensmiddelen en het normale gebruik van reinigingsmiddelen en reinigingsoplossingen.Goven -Een concave-oppervlakte of vorming die de gebruikelijke hoeken van negentig graden of minder elimineert. Kruisverbinding -Iedere onbeschermde feitelijke of potentiële verbinding of structurele regeling tussen een publiek of een drinkbaar watersysteem van de consument en een andere bron of systeem waardoor het mogelijk is om in elk deel van het drinkbaar systeem alle gebruikte water, industriële vloeistoffen, gassen of andere stoffen in te voeren die anders dan het beoogde drinkbaar water waarmee het systeem wordt geleverd. Bypass-systemen, springer-verbinding, verwijderbaar deel, roer- of wisselingsvoorzieningen en andere tijdelijke of permanente hulpmiddelen waarvan de terugloop kan worden beschouwd als cross-connecties. De oppervlakte van het contactmateriaal van levensmiddelen -Oppervlakten van apparatuur en gebruiksvoorwerpen waarmee levensmiddelen gewoonlijk in contact komen en oppervlakken waaruit voedsel kan uitlekken, druppelen of spatten op oppervlakken die normaal in contact komen met levensmiddelen.Etensborden -Elke ruimte waar voedsel voor consumptie door passagiers en/of bemanning wordt uitgestald.Etensbehandelingsgebieden -Elke ruimte waar voedsel wordt opgeslagen, verwerkt, bereid of geserveerd.Etensruimten -Elke ruimte waar voedsel wordt verwerkt, gekookt of bereid voor gebruik.Etensruimten -Elke ruimte waar voedsel wordt aangeboden aan passagiers of bemanningsleden (behalve individuele cabinedienst). Keel Laying -de datum waarop de constructie met een specifiek schip begint en wanneer de montage van dat schip ten minste 50 ton of 1% van de geraamde massa van alle constructiemateriaal omvat, indien dit kleiner is. Non-food contactoppervlakken - Alle blootgestelde oppervlakken, met uitzondering van contactoppervlakken voor contact met levensmiddelen of opspatten, van apparatuur die zich bevindt in opslag-, voorbereidings- en serviceruimten voor levensmiddelen. Niet- drinkbaar zoet water - Vloeibaar water dat niet halogeenvrij mag zijn, maar bestemd is voor gebruik in technische en andere gebieden waar geen drinkwater nodig is (bijvoorbeeld wasserijen, machinekamers, wc's, wastafels en wastafels in andere gebieden dan het ziekenhuis, de voedselvoorziening, de voorbereiding of de opslagruimte van het schip). Potbaar water (PW) -Vrij water dat bestemd is voor het drinken, wassen, baden of baden; voor gebruik in bad- en whirlpoolbaden; voor gebruik in het ziekenhuis van het vat; voor de verwerking, het bereiden of het bereiden van voedingsmiddelen; voor het schoonmaken van voedselopslag- en -gerei en -apparatuur; drinkbare watertanks; alle tanks waarin drinkwater wordt opgeslagen in de bunker en de productie voor distributie en gebruik als drinkbaar water. Een product dat vervaardigd is uit of samengesteld is uit materialen die redelijkerwijs niet direct of indirect kunnen leiden tot het ontstaan van een bestanddeel van een levensmiddel of anderszins dat de kenmerken van enig voedsel aantast; een additief dat wordt gebruikt zoals gespecificeerd in afdeling 409 of 706 van de Federale Wet inzake geneesmiddelen en cosmetische producten; of andere materialen die niet toevoegingsmiddelen zijn, maar worden gebruikt in overeenstemming met de geldende voorschriften van de Food and Drug Administration (FDA). # Scupper -A condition or collection washment that channels water runoff to adrain. Afdichtingsmiddel -Materiaal gebruikt om de toevoeging of het lekken van vloeistoffen te voorkomen. Afdichting -Heeft geen openingen aanwezig die de toegang tot de bodem of het lekken van vloeistoffen mogelijk maken. Seam - Een open kruispunt tussen twee gelijksoortige of ongelijke materialen. Continu gelaste kruispunten, gemalen en gladgepolijst, worden niet beschouwd als naden. Riolering -Iedere vloeibaar afval dat dierlijke of plantaardige stoffen in suspensie of oplossing bevat, met inbegrip van vloeistoffen die chemische stoffen in oplossing bevatten. Gladde - means: a) contactoppervlak van levensmiddelen dat vrij is van putjes en insluitingen met een reinheid gelijk aan of groter dan die van een No. 3 finish (100 grit) op roestvast staal; b) een contactoppervlak van apparaten die gelijk zijn aan commerciële kwaliteit warmgewalst staal en vrij is van zichtbare afmetingen; en c) een dek, schotel of dekhoofden dat een egaal of vlak oppervlak heeft zonder ruwe of projectien waardoor het moeilijk schoon te maken is. Indirecte spattenoppervlakten - Terreinen die grenzen aan contactvlakken met levensmiddelen die onderhevig zijn aan spatten, drainage, condensatie, of morsen uit voedselbereiding en -opslag. Technisch water -vrij water dat niet bestemd is voor 1) drinken, wassen, baden, of onderdompelen; 2) gebruik in het ziekenhuis van het vat; 3) behandeling, voorbereiding of kookvoedsel; en 4) schoonmaken van voedselopslag- en -bereidingsgebieden, gebruiksvoorwerpen en apparatuur. Temperatuurmeters (TMD's) -Ambient lucht, en meetapparatuur voor waterstemperatuur die in Celsius of dubbelschaalbaar in Celsius en Fahrenheit zijn ontworpen om gemakkelijk leesbaar en nauwkeurig te zijn tot + 1,5 0 C of + 3 0 F. Utility Sink - Elke spoelbak die zich bevindt in een ruimte voor voedselverwerking die niet wordt gebruikt om te wassen en/of te wassen. De afmetingen van het schip, het aantal passagiers en bemanningen, de soorten voedsel of menu's, het aantal maaltijden of maaltijden, de service of de presentatie van de maaltijden, de reisschema's en de ervaring van de eigenaar van het vaartuig zijn talrijk, maar niet alle factoren die bepalend zijn voor de grootte van de ruimtes en de voedselstroom door een vat. In het algemeen zijn de opslag-, voorbereidings- en servicegebieden voor levensmiddelen, wasgebieden, en de afvalbeheersgebieden voldoende voor de passagiers en de bemanning van het schip. De opslag- en distributieruimten voor bulkvoedsel (bevroren winkels, koelhuizen en droge winkels) moeten voldoende zijn voor het traject van het schip. De voedselstroom door een schip moet in een logische volgorde worden geregeld, waardoor het verkeer van personen of de achtervolging tot een minimum beperkt kan worden en een adequate scheiding van schone en vervuilde handelingen mogelijk is. Er moet een ordentelijke, functionele stroom van levensmiddelen van de bezorger aan de kade door middel van de opslag, de voorbereiding en de afwerkruimte tot aan de serviceruimte worden voorzien en tot slot moet worden gezorgd voor een vlotte en snelle uitvoering van de productie en de verwerking van het voedsel, overeenkomstig strikte eisen inzake temperatuurcontrole en het minimaliseren van de tijd en de behandeling. De VSP zal de adequaatheid van de afmetingen van een bepaalde ruimte of ruimte beoordelen en de voedselstroom door het vat naar die ruimtes of gebieden moet in de eerste plaats worden geëvalueerd tijdens het herzieningsproces van het plan. Het bereiden van voedingsmiddelen is zo veel als nodig is (dat wil zeggen, in alle vlees-, vis- en plantaardige prepareerkamers; koude pantries of gardemaaiers; en in alle andere gebieden waar het personeel zich wast of onderdompelt); een automatische wasmachine kan naast de wastafels voor de bereiding van voedingsmiddelen gebruikt worden; alle naden tussen aangrenzende dekhoofden of schotelpanelen die meer dan 0,8 mm (1/32 inch) maar minder dan 3 mm (1/8 inch) zijn voorzien van een goedgekeurde afdichting. Bedek alle naden van meer dan 3 mm (1/8 inch) met passende profielstrips. Bezegel alle schoten en dekhoofden waarlangs pijpen of andere leidingen doorheen gaan. Gebruik RVS kraagjes waar gaten van meer dan 3 mm (1/8 inch) zijn. 6.4.2 Verster alle schoten voldoende om te voorkomen dat de wanden worden dichtgebogen of losgekoppeld. 6.4.3 De penetraties van deuren zijn volledig gelaste inkepingen zonder open openingen. De vergrendelende pinnen moeten in omgekeerde tepels worden geplaatst, ook voor de penetraties rond de branddeur, in de drempels en in de openingen van het schot. 6.4.4 Installeren van duurzame covings van ten minste 10 mm (3/8 inch) radius als integraal onderdeel van het dek en de schoten interface en op het kruispunt tussen de dekken en de fundamenten van de apparatuur. Roestvrij staal of andere covings, indien aangebracht, moeten voldoende dik zijn om duurzaam en veilig te kunnen worden bevestigd. 6.4.5 Decks moeten hard, duurzaam, eenvoudig schoon, niet-slipperend en niet-absorberend zijn. Alle dekpenetraties waarlangs pijpen of andere leidingen doorheen lopen, moeten volledig worden afgedicht. 6.5 Deckdrains en verduisterd 6,5.1 Construct dekdrainages, spliners en dekbakken van roestvast staal met glad afgewerkte oppervlakken die voor het schoonmaken zijn ontworpen, zodat ze volledig kunnen worden uitgeworpen, en groot genoeg zijn om te voorkomen dat ze overstromen naar aangrenzende de dekken. 6.5.2 Construct scupper- en dekwastafelroosters van roestvast staal of ander materiaal dat 1) voldoet aan de eisen voor een glad en gemakkelijk reinigbaar wegdek; 2) sterk genoeg is om zijn oorspronkelijke vorm te behouden; en 3) geen scherpe randen vertoont; zorg ervoor dat de spoelroosters voor spoelbakken en wastafels strak zijn, gemakkelijk verwijderbaar voor schoonmaakdoeleinden, en uniform in de lengte waar praktisch uitvoerbaar zijn (bijvoorbeeld 1 meter of 3 voet), zodat ze onderling verwisselbaar zijn. 6.5.3 Afvoeren, afdommelen en dekbakken in ruimtes met weinig verkeer, zoals voor de waterkokers, ketelen, kantelpannen of kantelpannen. 6.5.5 Design deck en scupper drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain droin drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain dro dra dra dra dra dra dra dra dra dra dra dra dra drain drain dro dro drain dro dro dro dro drain dro dro drain dro drain drain 8.1.2 Wanneer de te reinigen afstand groter is dan 0,6 m (2 voet) lang, maar minder dan 1,2 m (4 voet) lang, biedt ze minstens 200 mm (8 inch) heldere, vrije ruimte tussen aangrenzende apparatuur en schotten. 8.1.3 Wanneer de te reinigen afstand groter is dan 1,20 m (4 voet) lang, maar minder dan 1,8 m (6 voet) lang, bieden ze ten minste 300 mm (12 inch) vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en de wanden. 8.1.4 Wanneer de te reinigen afstand groter is dan 1,8 m (6 voet) lang, voorzien ze van een vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en de wanden. Figuur 8.5 -Foundation Detail 8.2 Continu lassen alle apparatuur die niet is ingedeeld als draagbaar voor roestvaststalen pads of platen op het dek. Het roestvaststalen lassen moet gladheid hebben, afgeronde hoeken en geen gaten. Bevestig apparatuur als een integraal onderdeel van het dekoppervlak met lijm, epoxy, of een ander duurzaam kleefproduct. Zorg ervoor dat de opstelling soepel en eenvoudig reinigbaar is. Bouw apparatuur die op zijn plaats vergrendelt zodat het vrij is van gaten en spleten en eenvoudig reinigbaar is. 8.3 Dekapparatuur die niet gemakkelijk te verplaatsen is, moet op het dek worden afgedicht of op poten worden geplaatst die ten minste 150 mm (6 inch) ruimte tussen het dek en de apparatuur bieden. Indien geen enkel deel van het dek onder het dek meer dan 150 mm (6 inch) bedraagt vanaf het punt van de reinigingstoegang, mag de vrije ruimte slechts 100 mm bedragen. Uitzonderingen kunnen ook worden toegestaan als er geen barrières zijn voor de reinheid, dat wil zeggen apparatuur, zoals pulpers en wasmachines met leidingen, motoren en kabels beneden waar 150 mm (6 inch) vrije ruimte van het dek mogelijk niet praktisch is. 8. 4 Geef een minimum van 150 mm (6 inch) tussen de apparaten en de de dekkoppen. 8.5 Bij de montage van een installatie op een fundament of een lambrisering moet de basis of het lambriseringsmateriaal ten minste 100 mm boven het afgewerkte dek zijn. Gebruik cement of een continue lasverbinding voor het afdichten van apparatuur op de fundamenten of op de lambrisering. Zorg ervoor dat de overhang van de apparatuur niet meer dan 100 mm bedraagt. Zorg ervoor dat de overhang van apparatuur langs de bodem (Figuur 8.5). 8.6 Zorg ervoor dat de op de tafel aangebrachte apparatuur, tenzij draagbaar, ofwel aan het tafelblad is bevestigd, ofwel op de poten is bevestigd. De lengte van de benen is afhankelijk van de horizontale afstand van de bovenzijde van de tafel bovenzijde van beide einden tot aan het uiterste punt waarop schoonmaak nodig is. 8.1.1 Indien de horizontale afstand van de tafel bovenzijde onder het apparaat 500 mm (20 inch) of groter is vanaf het punt waarop de was moet worden gedaan, moet de uitrusting op ten minste 100 mm (4 inch boven de tafel) worden geplaatst. 8.6.2. Indien de horizontale afstand van het tafelblad onder het apparaat minder dan 500 mm of meer dan 75 mm bedraagt, moet het apparaat ten minste 75 mm boven het tafelblad worden bevestigd. 8.6. Indien de horizontale afstand van het tafelblad onder het apparaat minder dan 75 mm bedraagt vanaf het punt waarop de apparatuur voor het schoonmaken toegankelijk is, moet het apparaat minstens 50 mm (2 inch) boven het tafelblad worden bevestigd. # GASKETS 11.1 Zorg ervoor dat apparatuurpakkingen voor het bereiken van koelkasten, stomers, ijsbakken, ijsvriezers en dergelijke apparatuur zijn vervaardigd uit glad, non-absorberend, niet-poreus materiaal. 11.2 Afdichtingspakkingen aan de einden en hoeken en holle afdichtingen. 11.3 Zorg ervoor dat de koelkastpakkingen zijn ontworpen om te worden verwijderd. 11.4 Zorg ervoor dat bevestigingsmiddelen die worden gebruikt voor het installeren van pakkingen voldoen aan de eisen van paragraaf 9.0. 12.1.1 Gebruik hiervoor een minimale binnendiameter van 25 mm (1 inch) voor op maat gebouwde apparatuur. 1 enter) De afvoerleidingen van de dampen moeten door middel van wanden of deks worden uitgebreid. De directe afvoerleidingen via een toegankelijke luchtspleet of een luchtdoorlaat tot een dekschroef of tot een schuifsluiting buiten. De afvoerleidingen van beklede leidingen moeten de horizontale afstand van de bron van de drainage tot de lozing tot een minimum beperken. 12.2 Alle drainageleidingen (met uitzondering van de spoelleidingen voor spoelinstallaties, koude boventafels, bain-marie, dipperputten en wastafels voor levensmiddelen, moeten voldoen aan de volgende eisen: 12.2.1 Moet minder dan 1m (3 voet) bedragen en vrij zijn van scherpe hoeken of hoeken, indien deze ontworpen zijn om door een borstel te worden schoongemaakt. 12.2.2 Moet gemakkelijk verwijderbaar zijn voor het schoonmaken, indien meer dan 1,0 m (3 voet) 12.23 Zou door een luchtdoorloop of luchtspleet moeten worden afgevoerd naar een afvoerkanaal of een schepschroef. 12.3 Indien mogelijk, moeten alle geïnstalleerde afvoerleidingen zich in een verticale lijn uitstrekken tot een dekschroef. Indien dit niet mogelijk is, moet de horizontale afstand van de lijn tot een minimum worden beperkt. 13.1 Bedrading van permanent geïnstalleerde apparatuur in duurzaam en gemakkelijk reinigbaar materiaal, geen gebruik makend van gevlochten of geweven elektrische geleiders van roestvast staal buiten technische ruimtes, of indien zij onderhevig is aan spatten of vuil, tenzij zij in gemakkelijk reinigbare kunststof of soortgelijk gemakkelijk reinigbaar materiaal zijn gehuld. Pas de lengte van de elektrische snoeren aan aan apparatuur die niet permanent is bevestigd of vastzit op een manier die voorkomt dat de snoeren op de aanrechtbladen liggen. 13.2 Zorg ervoor dat andere apparatuur, zoals telefoons, speakers, elektrische controlepanelen of outletboxen, dicht worden gesloten met de schot- of dekborden. 13.4 Sluit de stoom- en waterleidingen aan de ketel en de ketel in de kasten van roestvast staal of plaats de leidingen achter de wanden. Minimalisering van het aantal blootgestelde pijpleidingen. Bedek alle blootgestelde, geïsoleerde pijpleidingen met rvs of ander duurzaam, gemakkelijk reinigbaar materiaal. # HOOD STEMMING 14.1 Install capital systems or direct duct exhaustion over warewashing equipment (behalve undercounter warewashing machines) en over drievaks gootstenen in potwash gebieden waar warm water wordt gebruikt voor het saneren,. 14.1.1 Voor wasmachines met directe uitlaat van het kanaal moet een dergelijke uitlaat direct worden aangesloten op de kap van de afzuigkap waar warm water wordt gebruikt voor het saneren. 14.1.4 De vlakke spoelpannen in de leidingen van de wasmachines moeten voor het schoonmaken kunnen worden verwijderd. 14.2 Installeerkappen boven de kookapparatuur om te zorgen voor een adequate verwijdering van de overmaat aan damp en vetdampen. Installatiesystemen of speciale lokale ventilatie voor de beheersing van de overmaat aan warmte en stoom van de bainsmarie- of stoomtafels. 14.3 Select required size exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise exquise en supply service ventilations. Position and balance them playing conditioning and capture of saam.14.4 Wanneer filters worden gebruikt, moet deze gemakkelijk te verwijderen zijn. 14.5 Zorg ervoor dat de venten en ducten toegankelijk zijn voor het schoonmaken. (Hoodwassystemen worden aanbevolen voor het verwijderen van vet dat wordt opgewekt uit kookapparatuur). 14.6 Gebruikt u roestvast staal met gewelfde hoeken die ten minste een straal van 10 mm geven voor het bouwen van capillaire systemen. Gebruikt u continu lassen of profielstroken op aangrenzende delen van roestvast staal. Een drainagesysteem is niet vereist voor normale vetcondensaten of reinigingsoplossingen die handmatig op capillaire constructies worden toegepast. Afvoersystemen zijn vereist voor hoodassemblages met behulp van automatische schone-in-place systemen. 14.7 Installeerventilatiesystemen volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Controleer het systeem door middel van een methode die bepaalt of het systeem goed is uitgebalanceerd voor normale bedrijfsomstandigheden. 15.3.7 Inbouwthermometersondes in een rvs-buis en plaats in het warmste deel van de ruimte waar normaal voedsel wordt opgeslagen. Voor naden van meer dan 1 mm (1/32 inch) maar minder dan 3 mm) moet een goedgekeurd afdichtmiddel worden gebruikt. Voor wand- en deknaden van meer dan 3 mm (1/8 inch) wordt alleen gebruik gemaakt van roestvrijstalen profielstrips. 16.1.2 Zorg ervoor dat alle wanden waaraan de apparatuur is bevestigd voldoende dik of versterkt zijn om bevestigingsmiddelen of lassen te kunnen ontvangen zonder de kwaliteit en de constructie van de panelen in gevaar te brengen. 16.1.3 Installeer aansluitingen op de gebruikslijn door middel van een roestvast staal of andere eenvoudig rein te brengen. Voor het verwijderen van wanden voor het schoonmaken van wanden is een goedgekeurde conduit van de voedingsdienst toegestaan. 16.1.4 Afdichting op de achterkant van het schot met een continu-of-tack-weld en polish. Bulkheads en deckheads kunnen worden vervaardigd van decoratief tegelmateriaal; geperste metalen panelen; of andere harde, duurzame materialen die niet roeren. Roestvrij staal is in deze gebieden niet vereist. De gebruikte materialen moeten echter gemakkelijk reinigbaar zijn. Bar- en barkastconstructies moeten voldoen aan dezelfde richtlijnen waarnaar wordt verwezen in de paragrafen 6.0 -14.7 en 17.0 -21.54.4 # CDC-bouwrichtlijnen voor de bouw van CDC-constructies - AUGUST 2001 -pagina Figure 17.3 -Sneeze Guard Detail Sneeze Guard Details moeten zodanig worden geplaatst dat de sneee-guardpanelen de lijn tussen de mond van de consument en het uitgestalde voedsel onderscheepten volgens NSF-norm 2. Factoren zoals de hoogte van de voedseldisplayer, de aanwezigheid of afwezigheid van een tray rail, en de afstand tussen de rand van de display teller en de feitelijke plaatsing van het voedsel, in aanmerking worden genomen (zie figuur 17.3). 17.4.2 Installeer het apparaat vóór de carbonator en beneden elke koper- of koperlegering (b.v. messing) in de drinkbare watervoorziening. 17.4.2 Als de slang door enig schot of aanrecht doordringt, verzegelt u de penetratie met een brommet. 17.4.3 De bulkdispensers van de leveringssystemen voor dranken moeten in hun ontwerp voorzien zijn van een schoon systeem dat het gehele interieur van de dispensers in overeenstemming met de instructies van de constructeurs spoelt. 18.1 Voorzien van spoelslangen voor het voorwassen. In alle gebieden waar voedsel wordt bereid, moet er voldoende tafelruimte zijn voor de vuilnisbakken, vuilvermaler of pulper. Grinders zijn optioneel in pantries en bars. Als een wastafel gebruikt moet worden voor het prerineren, zorg dan voor een verwijderbare zeef. 18.2 Voor vuile landingstafels met pulpersystemen, zorg ervoor dat de pulperbak de volledige lengte van de tafel uitschuift en dat de goot naar de pulper loopt. 18.3 Sluit de achterkant van de vuile landingstafel tot aan het schot of zorg ervoor dat de pulperbak tussen de tafel en het schot minimaal 460 mm (inch) ruimte biedt. 18.4 Bevuilde landingstafels voor het uitlekken van vuile vloeistoffen en voor het voorkomen van besmetting van aangrenzende schone oppervlakken. 18.5 Om te voorkomen dat water wordt gepoold, moeten schone landingstafels worden uitgerust met overloopgoten met afvoerkanalen aan de uitgang van de machine en op de schoorsteen. Installeer een tweede goot en afvoerlijn als de lengte van de tafel zodanig is dat de eerste goot aan de uitgang van de machine niet effectief samengevoegd water verwijdert. Minimalisering van de lengte van de afvoerleidingen en, indien mogelijk, plaats ze in rechte verticale lijnen zonder hoeken. 18.6 Biedt voldoende ruimte voor het schoonmaken rond en achter de apparatuur (bijvoorbeeld pulpers en wasmachines). paragraaf 8.0 omvat spatiëringseisen. Voor apparaten van meer dan 1,8 m (6 voet), voorziet u in een minimum van 460 mm (8 inch) voor de opening van het dek. 18.9 Bouwen van verwijderbare spatborden van roestvast staal voor de bescherming van de pulper en de technische ruimte. 18.10 Construct grindkegels, pulptafels en afwastafels van roestvast staal met continu lassen. Construct platforms voor de ondersteuning van wasmachines van roestvast staal. Vermijd het gebruik van gelakt staal. 18.11 Zorg ervoor dat wasmachines zijn ontworpen en geschikt voor het beoogde gebruik ervan en dat ze volgens de aanbevelingen van de fabrikant worden geïnstalleerd. # CDC Construction Guidelines - AUGUST 2001 -page 18.12 Zorg ervoor dat de wasmachines een gemakkelijk toegankelijke en leesbare gegevensplaatje hebben. De plaat, aangebracht op de machine door de vervaardiging, omvat de specificaties voor het ontwerp en de werking van de machine en de volgende: a) de vereiste temperaturen voor het wassen, spoelen en saneren; b) de druk die nodig is voor het schoonmaken van vers water, tenzij de machine uitsluitend ontworpen is voor het gebruik van een reinigingsspoelmiddel met pomp; c) de snelheid van de transportmachines of de tijd van de cyclus voor vaste rekken; en d) de chemische concentratie (indien chemische sanitizers worden gebruikt). 18.13 Zorg ervoor dat de wastafels van drie divisies correct zijn geplaatst voor het beoogde gebruik. Zorg ervoor dat de wastafels groot genoeg zijn om het grootste materiaal dat gebruikt wordt in het geserveerde gebied onder te brengen. Zorg ervoor dat de wastafels voortdurend zijn uitgerust met gelaste, interne hoeken die deel uitmaken van het interieur. 18.14 Installeer een van de volgende voorzieningen om overmatige verontreiniging van spoelwater met spoelwater te voorkomen: a) een over-the-counter goot met een afvoer die het wasvak van het spoelvak scheidt; b) een schild van minstens 100 mm (vier inch) boven de spoelrand van het spoelbakje tussen de was- en spoelvakken, of c) een overstroming in het wasvak 100 mm (vier inch) onder de overstromingsgraad. 18.15. Voor het schoonmaken van warm water met toegankelijke en gemakkelijk leesbare thermometers, een langwerpige roestvaststalen draadmand en een doorgewinterde of opgerolde stoomvoorziening met een temperatuurregelventiel voor het regelen van de temperatuur van het water. Drievaks wastafels die halogeen gebruiken voor de reinigingsstap, vereisen niet de bovengenoemde artikelen die nodig zijn voor het saneren van wasbakken met warm water. 18.15.1 Biedt minimaal drievaks wasbakken met een apart voorwasstation voor de hoofdkombuis, de crew-galei, de lido-galei en andere full-service-galeien met potwasgebieden. # CDC Construction Guidelines - AUGUST 2001 -page 18.15.2 Voor vlees-, vis- en plantaardige bereidingsgebieden moet ten minste één drievaksspoelbak of een automatische wasmachine met een voorwasstation worden verstrekt. Zorg ervoor dat de tanks onafhankelijk van de wand van het vat zijn en dat ze geen gemeenschappelijke wand delen met tanks met niet-bevloeibaar water of andere vloeistoffen. Zorg ervoor dat er een 460 mm (18 inch) kofferdam boven en tussen tanks is die niet bestemd zijn voor opslag van drinkbaar water en ook tussen tanks en wanden. Huid- of dubbelbodemtanks zijn niet toegestaan voor opslag van drinkbaar water. Zorg ervoor dat 1) de laklaag van de tanks is goedgekeurd voor gebruik in drinkbare watertanks, 2) alle aanbevelingen van de fabrikant voor het gebruik en drogen of uitharden van de tank worden opgevolgd, en 3) schriftelijke documentatie voor 1 en 2.2 21.6.1.3 alle voorwerpen die de tank doorboren (bijvoorbeeld grendels, pijpen, pijpen) met hetzelfde product dat voor het interieur van de tank wordt gebruikt. 21.6.1.5.5 Zorg ervoor dat de lijnen voor niet- drinkbare vloeistoffen niet door drinkbare waterreservoirs lopen. Minimalisering van het gebruik van niet- drinkbare lijnen boven drinkbare watertanks. Lijnen boven tanks mogen geen mechanische koppelingen hebben. Als er langs de randen van de tank gezonken wordt, moeten er gleuven boven de tank worden aangebracht zodat lekkende vloeistoffen weg kunnen lopen en kunnen worden opgespoord. 22,2 Zorg ervoor dat de luchtgaten, de meest betrouwbare methode voor terugstroombescherming, ten minste het dubbele zijn van de diameter van de toevoerbuis gemeten boven de rand van het vat. De luchtgap mag niet minder dan 25 mm (1 inch) bedragen. 22.6 Installeer luchtonderbrekers 150 mm (6 inch) boven de wand van de overlooprand zonder kleppen beneden het apparaat. 22.7 Impression-type backflow preventers (b.v. carbonator backflow preventers) of dubbelcheck kleppen met tussenopeningen in de lucht voorkomen zowel backsiphonage als terugstroom veroorzaakt door tegendruk en moeten worden gebruikt in continudruktype toepassingen. 22.8 Wanneer drinkbaar water wordt gericht op een zwarte watertank voor spoel of andere doeleinden, mag het alleen worden aangesloten via een luchtspleet.Verlaagde drukprincipe backflow preventing assembly in deze hoge gevaarstoestand. # WHARLPOOL SPAS 24.1 Potable water geleverd whirlpoolsystemen worden geleverd door middel van een luchtspleet of een goedgekeurde backflow preventer. 24.2 Voorzien van waterfiltratie met een turn-over snelheid van tenminste eens per 30 minuten en halogeenapparatuur die in staat is om de juiste niveaus van vrijhalogen gedurende de gehele gebruiksperiode te handhaven. 24.3 Voorzien van een temperatuurcontrolemechanisme om te voorkomen dat de temperatuur van 40 0 C (104 0 F) te overschrijden. 24.5 Geeft u een skimmer voor elke 14 m2 (150 vierkante voet) of een deel daarvan van het wateroppervlak. 24.6 Biedt u een onafhankelijk whirlpooldrainagesysteem. Indien het whirlpooldrainagesysteem is aangesloten op een ander drainagesysteem, voorziet u van een dubbel controleventiel tussen de twee. 24.7 Biedt u drainages en zorgt u ervoor dat de onderkant van de whirlpool hellingen naar de drainage loopt. 24.8 Biedt anti-vortex type drain covers die zijn geconstrueerd van duurzaam zichtbaar, gemakkelijk reineerbaar materiaal en voldoen aan de ASME/ANSI A112.18.8M vrijwillige norm voor zuiginstallaties (figur 3a-3c) of andere drainages die voorkomen dat zich in de VS voordoet. 24.12 Zorg ervoor dat wrollpooloverstromingen ofwel door de zwaartekracht worden geleid tot de make-uptank voor recirculatie via het filtersysteem ofwel als afval worden verwijderd. 24.13 Gebruik zelf-primmende, centrifugale pompen om wrollpoolwater te recirculeren. 24.14 Zorg ervoor dat wrollpoolapparatuur (b.v. pompen en filters) binnen 30 minuten in staat is om het spawater om te keren. 24.29 Zorg ervoor dat de mechanische wrollpoolruimte en het recirculatiesysteem ontworpen is voor een gemakkelijke en veilige opslag van chemicaliën en voor het bijvullen van chemische voedertanks. 24.30 Ervoor zorgen dat de afvoeren in de whirlpoolmachinale ruimte worden geplaatst, zodat het gehele pomp- en filtersysteem snel kan worden afgevoerd en dat er op het laagste punt van het systeem minimaal 80 mm (drie inch) uitstroom wordt geïnstalleerd. Voor inspecties buiten de Verenigde Staten, betalen wij het scheepssaneringsprogramma voor alle kosten in verband met de inspectie ter plaatse en treffen wij alle noodzakelijke voorzieningen voor verblijf en vervoer, waaronder vliegtickets en grondtransporten in (CITY, STATE, LAND) en in natura voor verblijfs- en transportkosten. Een factuur voor alle overige uitgaven, zoals en-route-kosten per diem en maaltijden en diverse kosten, inclusief grondtransport van en naar de plaats van vestiging of verblijf van de vertegenwoordiger, wordt gestuurd naar het volgende adres:

0717b3d55365abffb2e93c5faaa342a98a1cf93b

cdc

Deze aanbevelingen zijn gericht op de actualisering van de richtlijnen van de Public Health Service voor het gebruik van zidovudine (ZDV) ter beperking van het risico op perinatale overdracht van het humane immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1). Dit rapport geeft zorgverleners informatie voor discussie met HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en het gebruik van selectieve cesareane afgifte ter vermindering van perinatale HIV-1-overdracht. Verschillende omstandigheden die vaak voorkomen in de klinische praktijk worden gepresenteerd en de factoren die de behandeling in overweging nemen, worden in dit verslag belicht. De Perinatale HIV-richtlijnen Werkgroep erkent dat strategieën ter voorkoming van perinatale overdracht en concepten in verband met het beheer van HIV-ziekten bij zwangere vrouwen snel evolueren en zullen voortdurend nieuwe gegevens evalueren en regelmatig worden bijgewerkt. Sindsdien hebben de epidemiologische gegevens de werkzaamheid van ZDV bevestigd voor het verminderen van perinatale overdracht en hebben zij deze werkzaamheid uitgebreid tot kinderen van vrouwen met een gevorderde ziekte, een laag aantal CD4 + T-lymfocyten en eerdere ZDV-therapieën. Bovendien zijn er substantiële vorderingen gemaakt bij het begrijpen van de pathogenese van HIV-1-infectie en bij de behandeling en controle van personen met HIV-1-ziekte. Deze vorderingen hebben geleid tot veranderingen in de standaard antiretrovirale therapie voor volwassenen met HIV-1-infecten. Om de perinatale overdracht van HIV-1-geïnfecteerde vrouwen te voorkomen, dient ZDV-chemoprofylaxe te worden opgenomen in het antiretrovirale regime. De behandeling met zidovudine (ZDV) kan het risico voor de overdracht van het humane immunodeficiëntievirus van moeder tot kind type 1 (hiv-1) met bijna 70% verminderen. De behandeling omvat de mondelinge behandeling met ZDV die bij 14-34 weken wordt gestart en gedurende de zwangerschap wordt voortgezet, gevolgd door een intraveneuze behandeling met ZDV tijdens de bevalling en de mondelinge behandeling met ZDV aan het kind gedurende 6 weken na de bevalling (tabel 1). In augustus 1994 heeft de U.S. Public Health Service (USPHS) aanbevelingen uitgevaardigd voor het gebruik van ZDV voor de reductie van perinatale HIV-1-overdracht. Met name de termen "veilig" en "doeltreffend" kunnen niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van producten. Sinds de publicatie van de resultaten van PACTG076 epidemiologische studies in de Verenigde Staten en Frankrijk is gebleken dat de perinatale overdracht dramatisch is verminderd met de opname van het PACTG 076 ZDV-regime in de algemene klinische praktijk ((5)(6)(7)(8)(9). Sinds 1994 is er vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de pathogenese van HIV-1-infectie en bij de behandeling en controle van HIV-1-ziekten. De snelheid en omvang van de virusoverleving tijdens alle stadia van HIV-1- infectie zijn groter dan voorheen is vastgesteld; naar schatting hebben de plasma-virionen een gemiddelde halfwaardetijd van slechts 6 uur (10). De huidige therapeutische interventies zijn gericht op het vroegtijdig in gang brengen van antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale middelen om de virusreplicatie volledig te onderdrukken, de immuunfunctie te behouden en de ontwikkeling van antiretrovirale middelen te verminderen (11). Bij volwassenen die dergelijke behandelingen krijgen (12,13) is een verbeterde klinische uitkomst en overleving waargenomen. Bovendien kan de viral load nu directer worden gekwantificeerd door middel van analyses die het HIV-1-RNA-kopienummer meten; deze analyses hebben krachtige nieuwe instrumenten opgeleverd om het ziektestadium, het risico op progressie en de effecten van de behandeling te beoordelen. In februari 1994 toonde de PACTG-protocol 076 aan dat een driedelige aanbeveling van de U.S. Public Health Service Task Force for Use of Antiretroviral Drugs in Presignant HIV-1-infected Women for Maternal Health and Interventions To Reduce Perinatale HIV-1- # TABLE 1. PACTG-behandelingsgroep voor klinische onderzoeken bij kinderaids 076 zidovudine (ZDV) -regime # Time of ZDV administration Regimen Antepartum Oral admission of 100 mg ZDV vijfmaal per dag, gestart bij 14-34 weken zwangerschap en voortgezet tijdens de zwangerschap. # Intrapartum Tijdens de bevalling, intraveneus gebruik van ZDV in een 1 uur durende eerste dosis van 2 mg/kg lichaamsgewicht, gevolgd door een continue infuus van 1 mg/kg lichaamsgewicht per uur tot de bevalling. Orale behandeling van ZDV aan de pasgeborene (ZDV siroop bij 2 mg/kg lichaamsgewicht per 6 uur) gedurende de eerste 6 weken van het leven, beginnend bij 8-12 uur na de geboorte. † Orale ZDV, toegediend als 200 mg driemaal per dag of 300 mg tweemaal per dag, wordt gebruikt in de algemene klinische praktijk en is een aanvaardbaar alternatief voor 100 mg oraal vijfmaal per dag. † Intraveneuze dosering voor kinderen die geen orale inname tolereren, is 1,5 mg/ kg lichaamsgewicht intraveneus om de 6 uur. veranderingen in de standaardbehandeling en controle op HIV-1-geïnfecteerde volwassenen in de Verenigde Staten (14). Er is ook vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de pathogenese van perinatale HIV-1-overdracht. De meeste perinatale overdracht treedt waarschijnlijk op in de buurt van het tijdstip van geboorte of tijdens de bevalling (15). Aanvullende gegevens waaruit blijkt dat het ZDV-regime op korte termijn veilig is, zijn nu beschikbaar als gevolg van de follow-up van baby's en vrouwen die in PACTG-076 zijn opgenomen, maar gegevens uit onderzoeken naar de potentiële transplacentaire carcinogeniteit van ZDV bevestigen de noodzaak van langdurige follow-up van kinderen met antiretrovirale blootstelling in utero (16). De voordelen van antiretrovirale therapie voor zwangere vrouwen moeten worden afgewogen tegen het risico op bijwerkingen voor de vrouw, foetus en pasgeborenen. Hoewel alleen ZDV-chemoprofylaxe het risico op perinatale overdracht aanzienlijk heeft verminderd, wordt antiretrovirale monotherapie nu beschouwd als suboptimal voor de behandeling van HIV-1- infectie en worden combinatiebehandelingen beschouwd als de standaardbehandeling voor therapie (14). In dit verslag worden de speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor zwangere vrouwen besproken, worden de resultaten van PACTG 076 en aanverwante klinische studies en epidemiologische studies bijgewerkt, worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot het gebruik van HIV-1-RNA en antiretrovirale geneesmiddelenresistentietests tijdens de zwangerschap, worden bijgewerkte aanbevelingen gedaan over antiretrovirale chemoprofylaxe om perinatale overdracht te verminderen, en worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot het gebruik van selectieve cesarea als interventie ter vermindering van perinatale overdracht. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld voor gebruik in de Verenigde Staten. Hoewel perinatale HIV-1-overdracht wereldwijd voorkomt, kunnen alternatieve strategieën in andere landen passend zijn. Beleid en praktijken in andere landen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor het verminderen van perinatale HIV-1-overdracht kunnen afwijken van de aanbevelingen in dit verslag en zijn afhankelijk van lokale overwegingen, waaronder de beschikbaarheid en de kosten van ZDV, de toegang van zwangere vrouwen tot voorzieningen voor veilige intraveneuze infusie tijdens de arbeid, en alternatieve interventies die in dat gebied worden geëvalueerd. De aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen die besmet zijn met HIV-1-virussen zijn gebaseerd op de overtuiging dat therapieën waarvan bekend is dat ze voor vrouwen gunstig zijn, niet mogen worden onthouden tijdens de zwangerschap, tenzij bekend is dat ze nadelige effecten hebben op de moeder, foetus of kind en tenzij deze negatieve effecten opwegen tegen het voordeel voor de vrouw (17). Antiretrovirale combinatietherapie, meestal bestaande uit twee anti-retrovirale analoge transcriptaseremmers en een proteaseremmer, is de aanbevolen standaardbehandeling voor volwassenen met een HIV-1-infectie die niet zwanger zijn (14). Zwangerschap mag het gebruik van optimale therapeutische behandelingen echter niet uitsluiten. De lichamelijke veranderingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen kunnen invloed hebben op de kinetiek van de absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie van geneesmiddelen, waardoor ook de vereisten voor het geven van geneesmiddelen worden beïnvloed en de gevoeligheid van de zwangere vrouw voor geneesmiddelentoxiciteit kan veranderen. Tijdens de zwangerschap wordt de gastro-intestinale transittijd verlengd; gedurende de gehele zwangerschap neemt het lichaam water en vet toe en gaat het gepaard met een toename van de hartproductie, de ventilatie, de lever- en nierbloedstroom; daling van de eiwitconcentraties in het bloed; toename van de natriumopname van de nier; veranderingen in de metabole enzymbanen in de lever; Placental transport van geneesmiddelen, verdichting van geneesmiddelen in het embryo en de placenta, biotransformatie van geneesmiddelen door de foetus en de placenta, en verwijdering van geneesmiddelen door de foetus kunnen ook invloed hebben op de farmacokinetiek van het geneesmiddel bij de zwangere vrouw. De mogelijke schadelijke effecten van de opname van een specifiek geneesmiddel door de moeder van de foetus zijn niet alleen afhankelijk van het geneesmiddel zelf, maar ook van de ingenomen dosis, de zwangerschapsleeftijd van de foetus bij blootstelling, de duur van de blootstelling, de interactie met andere stoffen waaraan de foetus is blootgesteld, en in onbekende mate de genetische samenstelling van de moeder en foetus. Informatie over de veiligheid van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap is gebaseerd op gegevens over toxiciteit bij dieren, anekdotische ervaring, registergegevens en klinische studies. De pre-klinische gegevens omvatten de resultaten van in-vitro- en in-vivo-screeningtests op carcinogeniteit, clastogeniteit/ mutageniteit en reproductieve en teratogene effecten, maar de voorspellende waarde van dergelijke tests op schadelijke effecten bij mensen is onbekend. Bijvoorbeeld, van ongeveer 1.200 bekende teratogenen bij dieren is slechts bekend dat slechts ongeveer 30 dieren teratogeen zijn bij mensen (18). Naast antiretrovirale middelen, tonen bepaalde geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van HIV-1-ziekten positieve bevindingen aan op basis van een of meer van deze screeningtests. In een rapport met terugwerkende kracht werden de resultaten geëvalueerd van 37 HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen die werden behandeld met een combinatietherapie; ze kregen allemaal twee reverse transcriptaseremmers en 16 kregen één of twee proteaseremmers (21). Bijna 80% van de vrouwen kreeg een of meer typische negatieve effecten van de geneesmiddelen, zoals bloedarmoede, misselijkheid/braken, aminotransferaseverhoging of hyperglycosemie. Er werd een mogelijke combinatie van antiretrovirale therapie met premature geboorten waargenomen; 10 van de 30 baby's werden vroegtijdig geboren; het geboortecijfer was niet verschillend tussen vrouwen die negatief positief C- (rodent, anasarca en botbreuken bij 1000 mg/kg (35x menselijke blootstelling) tijdens de organogenese; niet gezien bij konijntjes) Negatieve (osteomalacia bij hoge doses) Negative Positive (rodent, ventriculaire septale defect) Negatief (maar cryptorchidisme bij knaagdieren) Negatief Negatief (maar gebrekkige ossificatie en thymische elpee bij ratten en konijntjes) Negatief (maar vertraagde ossificatie van het skelet en toename van afwijkingen van het skelet bij ratten bij maternale toxische doses) Proteaseremmers - FDA zwangerschapsklassen: A Adequate en goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen tonen geen risico's aan voor de foetus tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (en er is geen bewijs van risico's in latere trimesters). B Dierreproductieonderzoeken tonen geen risico's aan voor de foetus, en er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen. C De veiligheid bij zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld, dieronderzoeken zijn positief voor het risico op foetussen of zijn niet uitgevoerd, en het middel mag niet worden gebruikt tenzij het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico voor de foetus. D positieve aanwijzingen voor het risico bij de foetus bij de mens op basis van negatieve reactiegegevens uit onderzoeks- of marketingervaringen, maar de potentiële voordelen van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen kunnen aanvaardbaar zijn ondanks mogelijke risico's. In een Franse open-label studie met 445 HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die ZDV kregen en die na 32 weken zwangerschap werden toegevoegd aan hun behandeling, bedroeg het geboortecijfer 6%, vergelijkbaar met het percentage van 9% in een historische controlegroep van vrouwen die alleen ZDV kregen. niet geassocieerd met verhoogde arbeidsparticipatie, laag geboortegewicht, lage Apgar scores of doodgeboorte (28). De bijdrage van de maternale HIV-1-ziektefase en andere covarianten die geassocieerd zouden kunnen worden met een risico op prematuur, werd niet beoordeeld in het European Collaborative Study en het Swiss Mother + Child HIV-1-Cohort Study, waarin de effecten van combinatietherapie met retrovirale middelen onderzocht werden in een populatie van 3.920 paren moederkinderen. Bij de aanpassing voor CD4 + T-lymfocytentelling (CD4 + telling) en het intraveneuze gebruik van geneesmiddelen, werd een 2,6-voudige (95% betrouwbaarheidsinterval = 1.4-4,8) verhoogde kans op premature bevalling vastgesteld voor baby's die werden blootgesteld aan combinatietherapie met of zonder proteaseremmers vergeleken met geen behandeling; vrouwen die een combinatietherapie kregen die al voor hun zwangerschap was begonnen, konden dubbel zo premature resultaten opleveren als de starttherapie tijdens het derde trimester (22). Totdat meer informatie bekend is, moeten zwangere vrouwen met een HIV-1-infectie die een combinatietherapie krijgen voor hun HIV-1- infectie, hun aanbevolen behandeling voor wie de provider wordt aanbevolen, zorgvuldig worden gecontroleerd op complicaties tijdens de zwangerschap en mogelijke toxiciteit. De klinische aandoeningen die verband houden met de mitochondriale toxiciteit zijn onder meer: neuropathie, myopathie, cardiomyopathie, pancreatitis, hepatische steatose en lactaatacidose. Deze symptomen kunnen een vrouwelijke overhand hebben (35). Deze syndromen hebben overeenkomsten met zeldzame, maar levensbedreigende syndromen die zich tijdens de zwangerschap voordoen, meestal tijdens het derde trimester: acute vetlever, en de combinatie van hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes (HELLP-syndroom). Verschillende onderzoekers hebben deze zwangerschapsgerelateerde aandoeningen geassocieerd met een recessief erfelijke mitochondriale afwijking in de foetus/infant die leidt tot een onvermogen om vetzuren te oxideren (36)(37)(38). Deze gegevens wijzen er echter op dat een aandoening van de oxydatie van het mitochondriaal vetzuur bij de moeder of haar foetus tijdens de late zwangerschap een rol kan spelen in de ontwikkeling van de acute vette lever van de zwangerschap en het Hellp-syndroom en mogelijk kan bijdragen aan de gevoeligheid voor antiretrovirale geassocieerde mitochondriale toxiciteit. Lactaatacidose met microvacuolaire hepatische steatose is een toxiciteit gerelateerd aan nucleoside-analoge geneesmiddelen die vermoedelijk gerelateerd zijn aan de mitochondriale toxiciteit; het is gemeld dat ze voorkomen bij geïnfecteerde personen die gedurende lange periodes (>6 maanden behandeld werden met nucleoside analoge geneesmiddelen). Aanvankelijk werden de meeste gevallen geassocieerd met ZDV, maar later werden andere nucleoside analoge geneesmiddelen, met name d4T, geassocieerd met het syndroom. In een rapport van het FDA Spontanely Adverse Event Program van 106 patiënten met dit syndroom (60 patiënten die een combinatietherapie kregen en 46 patiënten die een enkele nucleoside analoge therapie kregen), waren de typische eerste symptomen 1 tot 6 weken van misselijkheid, braken, buikpijn, dyspnoe en zwakte (35). Het hepatische steatosesyndroom was 0,13% per jaar (42). Echter, in een rapport van een cohort van 964 HIV-1-geïnfecteerde personen gevolgd in Frankrijk gedurende 2 jaar in 1997-1999, was de incidentie van symptomatische hyperlactatemie 0,8% per jaar voor alle patiënten en 1,2% voor patiënten die een regime kregen waaronder d4T (43). Deze affiniteit kan interfereren met de mitochondriale depletie en disfunctie van het genoom van het mitochondriale gamma-DNA. (33) De relatieve potentie van de nucleosiden in het remmen van de mitochondriale gamma-DNA-polymerase in vitro is het hoogst voor zalcitabine (ddC), gevolgd door didanosine (ddI), stavudine (d4T), 3TC, ZDV en abacavir (ABC) (34). Er is melding gemaakt van toxiciteit gerelateerd aan de mitochondriale disfunctie bij geïnfecteerde patiënten die langdurig behandeld worden met nucleosideanalogen en die over het algemeen zijn opgelost na stopzetting van het gebruik van het middel of de geneesmiddelen; er is een mogelijke genetische gevoeligheid voor deze toxiciteit gesuggereerd (33). In 1999 rapporteerden Italiaanse onderzoekers een geval van ernstige lactaatacidose bij een geïnfecteerde zwangere vrouw die op het moment van conceptie en tijdens de zwangerschap D4T-3TC kreeg en symptomen en foetale sterfte kreeg na een zwangerschap van 38 weken (44). Bristol-Myers Squibb heeft drie maternale sterfgevallen gemeld als gevolg van lactaatacidose, twee met en één zonder bijhorende pancreatitis, onder vrouwen die ofwel zwanger waren ofwel postpartum waren en waarvan de antepartumtherapie tijdens de zwangerschap onder meer d4T en ddI in combinatie met andere antiretrovirale middelen (ofwel een proteaseremmer of nevirapine) (45) was. Alle vrouwen werden behandeld met deze middelen op het moment van conceptie en werden voortgezet voor de duur van de zwangerschap; allen werden laat in de zwangerschap gepresenteerd met een symptomatische ziekte die in de onmiddellijke postnatale periode voorkwam. Het is onduidelijk of zwangerschap de incidentie verhoogt van het lactaatacidose/hepatische steatosesyndroom dat gemeld is voor niet-zwangere personen die een analoge behandeling met nucleoside krijgen. Echter, omdat zwangerschap zelf een aantal van de eerste symptomen van het lactaatacidose-/leversteatosesyndroom kan nabootsen of geassocieerd kan worden met andere aandoeningen van het levermetabolisme, benadrukken deze gevallen de noodzaak dat artsen die voor HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen die analoge geneesmiddelen met nucleoside krijgen, alert zijn op de eerste symptomen van dit syndroom. Zwangere vrouwen die analoge geneesmiddelen met nucleoside krijgen, dienen vaker te worden beoordeeld tijdens het laatste trimester van de zwangerschap, en eventuele nieuwe symptomen dienen grondig te worden geëvalueerd. Bij baby's die tot de leeftijd van 18 maanden in PACTG 076 werden gevolgd, was het voorkomen van neurologische voorvallen zelden; bij één kind dat blootgesteld was aan ZDV en twee kinderen die werden blootgesteld aan placebo, en bij één kind in elke groep was sprake van spasticiteit; bij kinderen van 18 maanden was de sterfte 1,4% bij kinderen die ZDV kregen vergeleken met 3,5% bij die van placebo (47). De Perinatale veiligheidsevaluatiegroep heeft een terugwerkende kracht gegeven van sterfgevallen bij kinderen geboren door HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die in 1986-1999 werden gevolgd bij vijf grote potentiële Amerikaanse perinatale cohorten. Er is geen verhoogd risico op neurologische voorvallen waargenomen bij kinderen die werden behandeld met ZDV-3TC in vergelijking met placebo, ongeacht de intensiteit van de behandeling (49). Ten slotte werden in een studie van 382 niet-besmette kinderen geboren door HIV-1-geïnfecteerde vrouwen echocardiogram elke 4 tot 6 maanden uitgevoerd in de eerste 5 levensjaren; 9% van de kinderen was blootgesteld aan ZDV prenatale (50) Er werden geen significante verschillen in ventrikelfunctie waargenomen tussen kinderen blootgesteld en niet blootgesteld aan ZDV. Uit een onderzoek in Frankrijk is gebleken dat in een cohort van 1.754 niet-besmette kinderen geboren met HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die tijdens de zwangerschap antiretrovirale middelen kregen, acht kinderen met Utero- of neonatale blootstelling aan ZDV-3TC (vier zuigelingen) of ZDV alleen (vier zuigelingen) na de eerste maanden van hun leven (46) aanwijzingen voor een mitochondriale disfunctie ontwikkelden. Twee van deze kinderen (die beiden aan ZDV-3TC waren blootgesteld) kregen ernstige neurologische aandoeningen en stierven, drie kinderen hadden lichte tot matige symptomen, en drie hadden geen symptomen, maar hadden tijdelijke laboratoriumafwijkingen. Dit register is een epidemiologisch project om de potentiële risico's en voordelen van de behandeling voor individuele patiënten te verzamelen. Het Antiretrovirale Zwangerschapsregister is een samenwerkingsproject van farmaceutische fabrikanten met een raadgevend comité van verloskundigen en kinderartsen. Het register gebruikt geen namen van patiënten, en het registerpersoneel krijgt geboorteresultaten opvolgingsinformatie van de rapporterende arts. overdracht (52). In PACTG076 is een vergelijkbaar percentage aangeboren afwijkingen opgetreden bij baby's met en zonder utero ZDV. Gegevens uit het Antiretrovirale zwangerschapsregister hebben ook aangetoond dat er geen verhoogde kans is op aangeboren afwijkingen bij baby's die vóór de bevalling ZDV kregen in vergelijking met de algemene populatie (57). Bij niet-geïnfecteerde baby's van PACTG 076 die vanaf de geboorte tot de mediane leeftijd van 4,2 jaar werden gevolgd (bereik 3.2-5,6 jaar), zijn er geen verschillen waargenomen in groei, neuroontwikkeling of immunologische status tussen baby's van moeders die ZDV kregen in vergelijking met moeders die placebo kregen (58 jaar). Er zijn geen maligniteiten waargenomen op korte termijn (d.w.z. tot de leeftijd van 6 jaar) opvolging van >727 baby's van PACTG 076 of een prospectief cohort studie met baby' s met in utero ZDV (59). van de anti-retrovirale middelen. De werkzaamheid van ZDV-chemoprophylaxis voor het verminderen van HIV-1-overdracht onder bevolkingen van geïnfecteerde vrouwen met kenmerken die in tegenstelling tot die van de PACTG 076-populatie werden geëvalueerd in een ander perinatale protocol (PACTG 185) en in potentiële cohortonderzoeken. PACTG 185 nam zwangere vrouwen met een gevorderde HIV-1-ziekte en lage CD4 +-tellingen in mee die antiretrovirale therapie kregen; 24% had ZDV gekregen vóór de huidige zwangerschap (60). Alle vrouwen en baby' s kregen het driedelige ZDV-regime gecombineerd met ofwel een infuus van hyper-immuul HIV-1-immuno-inhiv+hivIG (hivIG) met hoge concentraties van anti-hiv-1 of standaard intraveneuze immunoglobuline (IVIG) zonder HIV-1-antilichaampjes. ZDV waargenomen in PACTG 076 en uitgebreid deze werkzaamheid tot vrouwen met een gevorderde ziekte, een lage CD4 + telling en eerdere ZDV-therapie. Het percentage perinatale overdracht is vastgesteld op 3%-4% onder vrouwen met HIV-1- infectie die alle drie componenten van het ZDV-regime krijgen, waaronder vrouwen met een gevorderde HIV-1-ziekte (6,60). De antiretrovirale zwangerschapsregistratie Het mechanisme waarmee ZDV de overdracht in PACTG 076-deelnemers vermindert, is niet volledig gedefinieerd. Het effect van ZDV op het moederlijk HIV-1-RNA is niet volledig verantwoordelijk voor de waargenomen werkzaamheid van ZDV bij het verminderen van de overdracht. De preventie van pre-exposure van de foetus of het kind kan een substantiële bescherming bieden. Indien dit het geval is, zou de transplacentaire overdracht van antiretrovirale geneesmiddelen van cruciaal belang zijn voor de preventie van overdracht. Bovendien is ZDV in de studies naar perfusie van de placenta, in het actieve trifosfaat in de placenta (53,54), dat extra bescherming zou kunnen bieden tegen overdracht via utero. Dit fenomeen kan uniek zijn voor ZDV omdat het metabolisme naar de actieve trifosfaatvorm in de placenta niet is waargenomen in de andere nucleoside-analogen die zijn geëvalueerd (ddi-I en ddC) (55,56). In een onderzoek naar de antinatale preventie en perinatale overdracht van ZDV bij vrouwen die geen borstvoeding geven in Thailand, werd aangetoond dat de behandeling met ZDV 300 mg tweemaal per dag gedurende 4 weken voorafgaand aan de bevalling en 300 mg elke 3 uur tijdens de bevalling de perinatale overdracht met ongeveer 50% verminderde ten opzichte van placebo (62). Het overdrachtspercentage was 19% in de placebogroep versus 9% in de ZDV-groep. Een tweede, factorisch ontwerponderzoek met vier armen in Thailand vergeleek de behandeling met ZDV vóór de bevalling vanaf 28 of 36 weken zwangerschap, oraal intrapartum, en tot de neonaat gedurende 3 dagen of 6 weken. Bij een tussentijdse analyse was het overdrachtspercentage in de arm die ZDV antenatale startte vanaf 36 weken en postnatale gedurende 3 dagen op het kind, dat significant hoger was dan voor de lange arm (voor de zwangerschap na 28 weken en de bevalling gedurende 6 weken) (63). Het percentage van de overdracht in de utero was hoger onder vrouwen in de korte zwangerschapsarmen vergeleken met degenen die een langere prenatale behandeling kregen, wat erop wijst dat een langere behandeling van het kind niet in de plaats kan komen van een langere behandeling van de moeder. In een open-label, niet-gerandomiseerde studie van 445 vrouwen met HIV-1- infectie in Frankrijk, werd 3TC toegevoegd aan de zwangerschap van 32 weken tot de standaard ZDV-profylaxe; 3TC werd ook aan het kind gegeven voor 6 weken naast ZDV (27%). De overdrachtsgraad in de ZDV-groep was 1,6% (95% CI-0,7%-3,3%); in vergelijking met de overdrachtsgraad in een historische controlegroep van vrouwen die alleen ZDV kregen, was 6,8% (95% CI - 5,1%-0,7%). In een longitudinale epidemiologische studie die sinds 1990 in de Verenigde Staten werd uitgevoerd, werd de overdracht waargenomen bij 20% van vrouwen met HIV-1- infectie die geen antiretrovirale behandeling kregen tijdens zwangerschap, 10,4% die alleen ZDV kregen, 0,8% die combinatietherapie zonder proteaseremmers kregen, en 1,2% die combinatietherapie met proteaseremmers kregen (61). Onderzoekers hebben twee mogelijke intrapartum-/postpartumregimes geïdentificeerd (ZDV-3TC of nevirapine) die een effectieve intrapartum-/postpartuminterventie zouden kunnen bieden aan vrouwen voor wie de diagnose van HIV-1 pas na of tijdens de bevalling wordt gesteld. In het onderzoek bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen met een HIV-1-infuus-studie PETRA werd aangetoond dat een intrapartum-/postpartumregime, begonnen tijdens de bevalling en voortgezet gedurende 1 week postpartum bij de vrouw en het kind, waarbij de overdracht op 6 weken werd verminderd van 15% in de placebogroep tot 9% in de groep die het tweedelige ZDV-3TC-regime ontving, een reductie van 40% (64). In dit onderzoek bleek de mondelinge ZDV-3TC-behandeling die uitsluitend tijdens de intrapartumperiode werd gegeven, niet doeltreffend te zijn bij het verlagen van de overdracht. Een daarop volgende studie in Zuid-Afrika vertoonde vergelijkbare transmissiepercentages met een aangepast HIVNEAT 012 nevirapine regime (nevirapine gegeven aan de vrouw als eenmalige dosis tijdens de bevalling met een tweede dosis op 48 uur postpartum, en een enkele dosis op 48-jarige leeftijd) vergeleken met het PERA regime van oraal ZDV-3TC tijdens de bevalling en gedurende 1 week na de bevalling bij de moeder en het kind (66). De transmissiecijfers waren 8 weken 13,3% in de nevirapine arm en 10,9% in de ZDV-3TC-arm. Twee klinische studies hebben uitgewezen dat de toevoeging van het HIVnet 012 enkelvoudig nevirapine aan kortdurende ZDV kan leiden tot een verhoogde werkzaamheid bij het verminderen van de perinatale overdracht. Een onderzoek bij non-bittere vrouwen in Thailand heeft geleid tot een kortdurende ZDV-behandeling (startend op 28 weken zwangerschap, oraal intrapartum, en gedurende 1 week op de zuigeling) met twee combinatietherapieën: kortdurende ZDV plus eenmalige intrapartum/neonatale nevirapine, en kortdurende ZDV plus intrapartum maternale nevirapine. In de kortdurende ZDV-arm werd de inschrijving door de Data and Safety Monitoring Board bij de eerste tussentijdse analyse stopgezet, omdat de overdracht significant hoger was onder degenen die alleen ZDV kregen in vergelijking met degenen die het intrapartum/neonatale nevirapine combinatietherapie kregen (67). 36 weken, oraal toegediend intrapartum en gedurende 1 week toegediend aan het kind), gecombineerd met intrapartum/neonatale nevirapine met eenmalige dosis, lager dan voor een niet-concurrerende historische controlegroep die alleen ZDV kreeg (68). Een derde onderzoek in Afrika (PETRA-studie) onder HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die borstvoeding geven, heeft aangetoond dat een combinatieschema van ZDV en 3TC, toegediend vanaf 36 weken zwangerschap, oraal intrapartum en gedurende 1 week postpartum, de overdracht op 6 weken leeftijd met ongeveer 50% verminderde ten opzichte van placebo (64). De transmissiesnelheid op 6 weken was 15% in de placebogroep versus 6% in de driedelige ZDV-3TC-behandeling, vergelijkbaar met de werkzaamheid waargenomen in het Thailand-onderzoek naar antepartum/intrapartum short-course ZDV bij non-bittere vrouwen (62). Sommige gegevens wijzen erop dat antiretrovirale profylaxe na blootstelling van baby's waarvan de moeder geen antiretrovirale anti-retrovirale middelen antepartum of intrapartum heeft gekregen, enige bescherming biedt tegen overdracht. Hoewel gegevens uit sommige epidemiologische studies geen ondersteuning bieden voor de werkzaamheid van alleen postnatale ZDV, tonen andere gegevens aan dat de werkzaamheid van ZDV snel na de geboorte is begonnen (6.70,71). In een studie uit North Carolina bleek echter dat het besmettingspercentage onder HIV-1-patiënten die alleen postpartum ZDV-chemoprofylaxe kregen, vergelijkbaar was met het percentage dat werd waargenomen bij baby' s die geen ZDV-chemoprofylaxe kregen (6). In een andere epidemiologische studie uit New York werd echter vastgesteld dat de behandeling van ZDV aan neonaten gedurende 6 weken gepaard ging met een significante vermindering van de overdracht indien het middel binnen 24 uur na de geboorte werd ingesteld (het merendeel van de zuigelingen begon binnen 12 uur) (70,71). ZDV werd geassocieerd met een verminderde kans op HIV-1-afname (gezuiverde odds ratio: 0,2; 95%-BI: 0,1-0,6) (72). Verschillende lopende klinische studies zijn bezig met het bepalen van het optimale antiretrovirale profylaxeregime na blootstelling voor baby' s. In tegenstelling tot deze studies, die een combinatie van Nevirapine met kortdurende ZDV geëvalueerden, heeft een onderzoek in de Verenigde Staten, Europa, Brazilië en de Bahama's (PACTG 316) onderzocht of de toevoeging van het HIVNEAT-behandelingsregime met één dosis nevirapine aan de standaard antiretrovirale therapie (tenminste het driedelige volledige ZDV-regime) extra voordelen zou bieden bij het verlagen van de overdracht. In dit onderzoek werden 1,506 zwangere vrouwen met HIV-1-infectie die antiretrovirale therapie kregen (77%) gerandomiseerd om een eenmalige dosis nevirapine of nevirapine placebo te krijgen bij het begin van de bevalling, en hun kinderen kregen op 48-jarige leeftijd één enkele dosis (volgens de maternale randomalisatie) toegediend. De correlatie van HIV-1-RNA-concentraties met risico op ziektevoortgang bij niet-zwangere geïnfecteerde volwassenen suggereert dat HIV-1-RNA minstens even vaak gecontroleerd dient te worden tijdens de zwangerschap als aanbevolen voor personen die niet zwanger zijn (dat wil zeggen elke 3 tot 4 maanden of ongeveer eenmaal per trimester). Bovendien moeten HIV-1-RNA-concentraties geëvalueerd worden op 34-36 weken zwangerschap, zodat discussie over de wijze van afgifte op basis van HIV-1-RNA-resultaten en klinische omstandigheden mogelijk is. Hoewel er geen gegevens zijn waaruit blijkt dat zwangerschap de progressie van HIV-1-ziekten versnelt, zijn longitudinale metingen van HIV-1-RNA-concentraties tijdens en na de zwangerschap slechts in een beperkt aantal potentiële cohortstudies geëvalueerd. Aanvankelijke gegevens over de correlatie van de virusbelasting met risico op perinatale overdracht waren tegenstrijdig, met enkele studies die een absolute correlatie suggereren tussen HIV-1-RNA-kopieernummer en risico op overdracht (74). Hoewel er hogere HIV-1-RNA-concentraties zijn waargenomen onder vrouwen die HIV-1-jarigen hebben overgedragen, is overlapping in HIV-1-RNA-kopieernummer waargenomen bij vrouwen die het virus hebben overgedragen en degenen die het virus niet hebben overgedragen. Transmissie is waargenomen over het gehele HIV-1-RNA-bereik (met inbegrip van het HIV-1-RNA-kopienummer onder de detectielimiet van de assay) en de voorspellende waarde van het RNA-kopienummer voor overdracht bij een individuele vrouw was relatief zwak (73,75,76). In PACTG-076 was het kopieernummer van het moederlijk HIV-1-RNA geassocieerd met HIV-1-RNA bij vrouwen die een placebo kregen. Bij vrouwen die ZDV kregen, was de relatie opvallend verzwakt en niet langer statistisch significant (52). Hoewel er een algemene correlatie is tussen de viral load in het bloed en in het genitale gedeelte, is er ook sprake van afwijkingen, met name tussen de HIV-1-provinciale belasting in het bloed en de genitale secreties (83)(84)(85)(86). Als blootstelling aan HIV-1-behandeling in het geslachtskanaal tijdens de bevalling een risicofactor is voor perinatale overdracht, kunnen de HIV-1-RNA-concentraties in het bloed niet altijd een nauwkeurige indicatie zijn voor het risico. Weken van leven, moeten worden besproken en aangeboden aan alle geïnfecteerde zwangere vrouwen ongeacht hun HIV-1-RNA-niveau. Uit recentere gegevens van grotere aantallen met ZDV behandelde geïnfecteerde zwangere vrouwen blijkt dat HIV-1-RNA-concentraties correleren met het risico op overdracht, zelfs onder vrouwen die behandeld worden met antiretrovirale middelen (62,(78)(79)(80). Hoewel het risico op perinatale overdracht bij vrouwen met HIV-1-RNA beneden het niveau van bepalingsquantatie extreem laag lijkt te zijn, is de overdracht van moeder op kind gemeld bij vrouwen met alle niveaus van maternale HIV-1-RNA. Bovendien, hoewel HIV-1-RNA een belangrijke risicofactor voor overdracht kan zijn, lijken ook andere factoren een rol te spelen (80)(81)(82). Uit de resultaten van epidemiologische en klinische studies blijkt dat vrouwen die zeer actieve antiretrovirale behandelingen krijgen die HIV-1-RNA effectief reduceren tot minder dan 1.000 kopieën/ml of een niet-waarneembare concentratie perinatale overdracht (27,61,69,88). Echter, aangezien de overdracht zelfs kan voorkomen bij lage of niet-waarneembare HIV-1-RNA-kopieernummers, mogen RNA-concentraties niet bepalend zijn voor de beslissing over het gebruik van ZDV voor chemoprofylaxe. Bovendien is de werkzaamheid van ZDV niet uitsluitend gerelateerd aan het verlagen van de virusbelasting. In één onderzoek met 44 HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen was ZDV effectief in het verminderen van de overdracht, ondanks het minimale effect op HIV-1-RNA-niveaus (89). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die waargenomen in PACTG 076 (52). Veel vrouwen die besmet zijn met HIV-1- (bijna 60% in sommige centra) gaan zwanger met een bekende diagnose, en bijna de helft van deze vrouwen komt in het eerste trimester van de zwangerschap en worden behandeld met antiretrovirale therapie met enkel- of multiagente middelen (91). Bovendien kan 40% van de vrouwen die vóór hun zwangerschap antiretrovirale therapie hebben gestart, een aanpassing van hun therapeutische behandeling tijdens hun zwangerschap nodig hebben. Het American College of Obstetrics and Gynecology pleit ervoor dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd de mogelijkheid krijgen om preconceptietherapie te krijgen als onderdeel van de routinematige primaire medische zorg. Het is algemeen bekend dat > 40% van de zwangerschappen onbedoeld kan zijn en dat de diagnose van zwangerschap het meest vaak laat in het eerste trimester plaatsvindt wanneer de organogenese bijna is voltooid. - selectie van effectieve en geschikte anticonceptiemethoden om de kans op onbedoelde zwangerschap te verkleinen; - voorlichting en begeleiding over risico's voor perinatale overdracht, strategieën om deze risico's en mogelijke effecten van HIV-1- of behandeling op zwangerschapsloop en resultaten te verminderen; - inleiding of wijziging van antiretrovirale therapie: -vermijdmiddelen met potentiële reproductietoxiciteit voor de zich ontwikkelende foetus (bijvoorbeeld efavirenz, hydroxyurea) (20); -choose-middelen die het risico op perinatale HIV-1-overdracht doeltreffend kunnen verminderen; - een stabiele, maximaal onderdrukte virusbelasting voor de moeder, evaluatie en controle voor met de therapie geassocieerde bijwerkingen die negatieve gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van de moeder en de foetus (bijvoorbeeld hyperglykemie, bloedarmoede, levertoxiciteit); - evaluatie en passende profylaxe voor opportunistische infecties en het beheer van medische vaccinaties (bijvoorbeeld influenza, pneumocokokken, of hepatische B-vaccins); Het is absoluut noodzakelijk dat primaire zorgverleners rekening houden met de basisprincipes van preconceptie, waarbij zij een integraal bestanddeel zijn van een algemene primaire gezondheidszorg voor de verbetering van de gezondheid van moeders en kinderen. Voor vrouwen met HIV-1- infectie moet de preconceptiezorg ook gericht zijn op de maternale infectiestatus, de virusbelasting, de immuunstatus en het therapeutische regime, evenals op voorlichting over perinatale overdrachtsrisico's en preventiestrategieën, verwachtingen voor de toekomst van het kind, en, indien gewenst, effectieve anticonceptie totdat de optimale gezondheidstoestand van de moeder voor de zwangerschap bereikt is. De volgende bestanddelen van preconceptieadvies worden aanbevolen voor HIV-1-geïnfecteerde vrouwen: # Algemene principes met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale middelen bij zwangerschap Medische zorg voor de HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouw vereist coördinatie en communicatie tussen de HIV-gespecialiseerde zorg voor de vrouw wanneer zij niet zwanger is en haar verloskundige. Beslissingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap dienen door de vrouw te worden gemaakt na overleg met haar zorgverlener over de bekende en onbekende voordelen en risico' s van de behandeling. De beslissing over het gebruik van antiretrovirale therapie voor vrouwen die momenteel geen antiretrovirale therapie krijgen en voor vrouwen die niet zwanger zijn, met de mogelijke gevolgen van een dergelijke behandeling voor de foetus en het kind (14). Ook voor vrouwen die antiretrovirale therapie krijgen, dienen beslissingen over veranderingen in de therapie te worden besproken en aan alle geïnfecteerde zwangere vrouwen te worden aangeboden om het risico op perinatale HIV-1-overdracht te verminderen. De beslissingen over het gebruik en de keuze van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap zijn complex; verschillende concurrerende factoren die de risico' s en voordelen beïnvloeden, moeten worden afgewogen. De discussie over het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap moet omvatten: 22 november De resultaten van pre-klinisch onderzoek en beschikbare klinische informatie over het gebruik van de verschillende antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap moeten eveneens worden besproken (20). De hypothetische risico' s van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap moeten worden geplaatst in het perspectief van het bewezen voordeel van antiretrovirale therapie voor de gezondheid van de geïnfecteerde vrouw en het voordeel van ZDV-chemopprofylaxe voor het verminderen van het risico op HIV-1-overdracht aan haar kind. Beslissingen over het gebruik en de keuze van anti-retrovirale middelen voor niet-gevoede personen worden steeds ingewikkelder omdat de standaardbehandeling in de richting van gelijktijdig gebruik van meerdere anti-retrovirale geneesmiddelen gaat om de virusreplicatie te onderdrukken beneden de aantoonbaare grenzen, omdat de langetermijngevolgen voor het kind dat in utero is blootgesteld aan anti-retrovirale geneesmiddelen niet bekend zijn. De beslissing van een vrouw om de behandeling met ZDV of andere geneesmiddelen te weigeren, mag niet leiden tot strafmaatregelen of het weigeren van zorg. Bovendien mag het gebruik van ZDV alleen niet worden ontzegd aan een vrouw die de blootstelling van de foetus aan andere anti-retrovirale middelen wil minimaliseren, en daarom, na advies, kiest zij ervoor om alleen ZDV tijdens de zwangerschap te ontvangen om het risico op perinatale overdracht te verminderen. Na overleg tussen de patiënt en de zorgverlener moet een langetermijnbehandelingsplan worden opgesteld en moet het belang van de naleving van elk voorgeschreven antiretroviraal regime worden benadrukt. Afhankelijk van de individuele omstandigheden kan het noodzakelijk zijn de verstrekking van ondersteunende diensten, de geestelijke gezondheidszorg en de behandeling van drugsmisbruik te coördineren. De algemene begeleiding moet omvatten wat bekend is over de risico's voor perinatale overdracht, sigaretten roken, illegaal gebruik van geneesmiddelen en onbeschermde seksuele contacten met meerdere partners tijdens de zwangerschap, zijn geassocieerd met risico' s voor perinatale HIV-1-overdracht (93/97) en het stopzetten van deze praktijken zou dit risico kunnen verminderen. Daarnaast beveelt CDC aan dat geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten zich onthouden van borstvoeding om de postnatale overdracht van HIV-1-hulp aan hun kinderen via borstmelk te voorkomen (3,98); deze aanbevelingen dienen ook gevolgd te worden door vrouwen die antiretrovirale therapie krijgen. Het doorgeven van antiretrovirale geneesmiddelen in de borstmelk is slechts geëvalueerd voor een beperkt aantal antiretrovirale geneesmiddelen. ZDV, 3TC en nevirapine kunnen worden aangetoond in de borstmelk van vrouwen, en ddI, d4T, abacavir, delavirdine, indinavir, ritonavir, saquinavir en amprenavir zijn verkrijgbaar in de borstmelk van zogende ratten. Vrouwen die tijdelijk moeten stoppen met de behandeling vanwege zwangerschapsgebonden hyperemesis, moeten de behandeling niet hervatten totdat voldoende tijd is verstreken om ervoor te zorgen dat de geneesmiddelen worden verdragen. Om de kans op het ontstaan van resistentie te verminderen, als de behandeling om welke reden dan ook tijdelijk moet worden stopgezet, dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig te worden stopgezet en opnieuw te worden gestart. De volgende aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale chemoprofylaxe om het risico op perinatale overdracht te verminderen zijn gebaseerd op situaties die vaak voorkomen in de klinische praktijk (box 1) met relevante overwegingen die in de daaropvolgende discussierubrieken naar voren zijn gebracht. Deze aanbevelingen zijn slechts richtlijnen, en flexibiliteit dient te worden toegepast op basis van de individuele omstandigheden van de patiënt. In de aanbevelingen van 1994 werden zes klinische situaties afgebakend op basis van maternale CD4 + tellingen, zwangerschapsweken en voorafgaand antiretroviraal gebruik. Omdat de huidige gegevens erop wijzen dat het PACTG 076 ZDV-regime ook effectief is voor vrouwen met een gevorderde ziekte, een lage CD4 + telling, en voorafgaande ZDV-therapie, klinische situaties op basis van CD4 + telling en voorafgaand ZDV-gebruik niet worden gepresenteerd. De prenatale dosering van PACTG 076 (100 mg oraal toegediend vijfmaal per dag) (tabel 1) is gekozen op basis van de standaard ZDV-behandeling voor volwassenen ten tijde van het onderzoek. Recente gegevens hebben echter aangetoond dat de driemaal per dag toegediende ZDV-trifosfaat in het intracellulaire ZDV-behandelingssysteem gehandhaafd blijft op niveaus die vergelijkbaar zijn met de waarden die werden waargenomen bij veelvuldiger dosering (99(100)(101)).Vergelijkbare klinische respons is ook waargenomen in sommige klinische studies onder personen die tweemaal per dag ZDV kregen (102)(103)(104). Het huidige standaard ZDV-behandelingsschema voor volwassenen is dus 200 mg driemaal per dag of 300 mg tweemaal per dag. De aanbevolen combinatie van ZDV-chemoprofylaxe met aanvullende antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-1-infectie wordt aanbevolen voor geïnfecteerde vrouwen waarvan de klinische, immunologische of viorologische status een behandeling vereist is of waarvan de HIV-1-status een behandeling vereist is of waarvan de HIV-1-status niet afhankelijk is van de klinische of antimycotische status. - Vrouwen die zich in het eerste trimester van de zwangerschap bevinden, kunnen overwegen de behandeling te vertragen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken. ZDV moet een onderdeel zijn van het antiretrovirale antiretrovirale behandelingsprogramma na het eerste trimester, hoewel dit niet altijd haalbaar is. - Vrouwen die antiretrovirale therapie krijgen en waarvan de zwangerschap in het eerste trimester wordt erkend, dienen te worden geadviseerd over de voordelen en mogelijke risico's van antiretrovirale behandeling gedurende deze periode, en voortzetting van de behandeling dient te worden overwogen. Indien de behandeling tijdens het eerste trimester wordt stopgezet, dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig te worden stopgezet en opnieuw te worden hervat om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden. - Ongeacht het antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie, wordt aanbevolen gedurende de intrapartumperiode en voor de pasgeborene. # HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die geen eerdere behandeling hebben ondergaan - Er zijn verschillende effectieve behandelingen beschikbaar voor vrouwen die geen eerdere therapie hebben gehad (tabel 3): - een eenmalige dosis nevirapine bij het begin van de bevalling gevolgd door een eenmalige dosis nevirapine bij de pasgeborene op 48-jarige leeftijd, -oraal ZDV en lamivudine tijdens de bevalling, gevolgd door 1 week oraal ZDV-3TC bij de pasgeborene, -intrapartum intraveneus ZDV gevolgd door 6 weken ZDV bij de pasgeborene, of -de 2-doses nevirapine behandeling gecombineerd met intrapartum intraveneuze ZDV en 6 weken ZDV bij de pasgeborene. - In de onmiddellijke postpartumperiode moet de vrouw een passende beoordeling hebben (bijvoorbeeld CD4 + T-lymfocytentelling en HIV-1-RNA-kopienummer) om te bepalen of antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor haar eigen gezondheid. De 6 weken durende neonatale component van het ZDV-chemoprotectic regime moet worden besproken met de moeder en worden aangeboden voor de pasgeborene. - ZDV moet zo snel mogelijk na de bevalling worden gestart, bij voorkeur binnen 6-12 uur na de geboorte. - Sommige therapeuten kunnen ZDV gebruiken in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, vooral als bekend is of vermoed wordt dat de moeder ZDV-resistente virus heeft. De effectiviteit van deze methode ter voorkoming van overdracht is echter onbekend, en de juiste doseringsschema's voor neonaten zijn onvolledig gedefinieerd. - In de onmiddellijke postpartumperiode moet de vrouw de juiste evaluatie ondergaan (bijvoorbeeld CD4 + telling en HIV-1-RNA-kopienummer) om te bepalen of antiretrovirale therapie noodzakelijk is voor haar eigen gezondheid. De aanbevolen dosis ZDV voor baby's is afgeleid van de farmacokinetische onderzoeken uitgevoerd bij voldragen baby's (105). ZDV wordt voornamelijk geklaard via leverglucuronidering tot een inactieve metaboliet. Het metabole glucose-enzymsysteem is onvolwassen bij neonaten, wat leidt tot een langere ZDV-halfwaardetijd en -klaring vergeleken met oudere baby's (ZDV-halfwaardetijd: 3,1 uur versus 1,9 uur; de klaring: 10,9 versus 19,0 ml/minute/kg lichaamsgewicht respectievelijk). Omdat premature zuigelingen een nog grotere immaturiteit hebben in de metabole functie van de lever dan volle zuigelingen, kan een verdere verlenging van de klaring worden verwacht in een onderzoek van 15 premature zuigelingen die 26-33 weken zwanger waren en verschillende ZDV-doses kregen, was de gemiddelde ZDV-halfwaardetijd 7,2 uur en de gemiddelde klaring 2,5 ml/minute/kg lichaamsgewicht tijdens de eerste 10 dagen van hun leven (1066). De juiste dosis ZDV voor premature baby's is niet gedefinieerd, maar wordt geëvalueerd in een fase I-onderzoek onder premature baby's met een zwangerschap van 34 weken. Nota: Bespreking van behandelingsopties en -aanbevelingen dient non-coercief te zijn, en het definitieve besluit over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen valt onder de verantwoordelijkheid van de vrouw. Een beslissing om behandeling met ZDV of andere geneesmiddelen niet te accepteren mag niet leiden tot strafmaatregelen of het weigeren van behandeling. Het gebruik van ZDV mag niet worden ontzegd aan een vrouw die de blootstelling van de foetus aan andere antiretrovirale geneesmiddelen wil minimaliseren en die er daarom voor kiest om alleen ZDV te krijgen tijdens de zwangerschap om het risico op perinatale overdracht te verminderen. Aanbeveling: Zwangere vrouwen met HIV-1- infectie moeten een standaard klinische, immuun- en virologisch onderzoek ondergaan. Aanbevelingen voor de start en keuze van antiretrovirale therapie dienen gebaseerd te zijn op dezelfde parameters die gebruikt worden voor personen die niet zwanger zijn, hoewel de bekende en onbekende risico's en voordelen van een dergelijke behandeling tijdens de zwangerschap overwogen en besproken moeten worden.Het driedelige ZDV-chemoprofylaxe-behandelingsschema, gestart na het eerste trimester, dient aanbevolen te worden voor alle zwangere vrouwen met HIV-1-infectie ongeacht het prenatale HIV-1-RNA-kopienummer om het risico op perinatale overdracht te verminderen. Wanneer ZDV wordt toegediend in het driedelige PACTG-behandelingsregime, wordt de perinatale overdracht met ongeveer 70% verminderd, hoewel het mechanisme waardoor ZDV de overdracht vermindert niet bekend is, is bescherming waarschijnlijk multifactorieel. De preventie van pre-exposure van de zuigeling wordt via ZDV over de placenta verstrekt, zodat tijdens het geboorteproces in de foetus remmende concentraties van het middel aanwezig zijn. Hoewel de placenta passage van ZDV uitstekend is, is die van andere antiretrovirale geneesmiddelen wisselend (tabel 2). Daarom moet ZDV, wanneer tijdens de zwangerschap antiretrovirale combinatietherapie wordt gestart, indien mogelijk als onderdeel van de prenatale therapie worden opgenomen. Omdat het mechanisme waarmee ZDV de overdracht van ZDV vermindert, niet bekend is, dienen de intrapartum- en neonaten ZDV-bestanddelen van het chemoprofylactoïde regime te worden toegediend om de perinatale HIV-1-overdracht te verminderen. Als een vrouw ZDV niet als bestanddeel van haar antiretrovirale behandeling, intrapartum- en neonaal ZDV te worden aanbevolen. Vanwege het zich ontwikkelende en complexe karakter van de behandeling van HIV-1-besmettingen moet een specialist met ervaring in de behandeling van zwangere vrouwen met HIV-1- infectie betrokken zijn bij de zorg voor de vrouw. Vrouwen moeten worden geïnformeerd dat krachtige antiretrovirale combinatietherapieën een aanzienlijk voordeel hebben voor hun eigen gezondheid en een verhoogde bescherming tegen perinatale overdracht kunnen bieden. Verschillende studies hebben aangetoond dat bij vrouwen met lage of niet-waarneembare HIV-1-RNA-concentraties (bijvoorbeeld minder dan 1.000 kopieën/ml) de perinatale overdrachtsfrequentie extreem laag is, vooral wanneer zij antiretrovirale therapie hebben ondergaan (61,78,79). - mogelijke voordelen van het verlagen van de virusbelasting voor het verminderen van perinatale overdracht; - potentiële geneesmiddelentoxiciteit en interactie met andere geneesmiddelen; - de noodzaak van strikte naleving van het voorgeschreven geneesmiddelenschema om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden; - onbekende langetermijneffecten van de blootstelling van utero-middelen aan het kind; en - preklinische, dierlijke en klinische gegevens die relevant zijn voor het gebruik van de antiretrovirale middelen die momenteel beschikbaar zijn tijdens de zwangerschap. Omdat de periode van organogenese (wanneer de foetus het meest gevoelig is voor mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen) zich gedurende de eerste 10 weken van de zwangerschap bevindt en de risico's van antiretrovirale therapie tijdens die periode onbekend zijn, kunnen vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap de start van de behandeling uitstellen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken. Deze beslissing moet zorgvuldig worden overwogen door de zorgverlener en de patiënt; een discussie moet omvatten een evaluatie van de gezondheidstoestand van de vrouw, de voordelen en de risico's van het uitstellen van het begin van de behandeling voor een aantal weken, en het feit dat de meeste perinatale HIV-1-overdracht waarschijnlijk laat in de zwangerschap of tijdens de bevalling plaatsvindt. Wanneer antiretrovirale therapie als facultatief wordt beschouwd op basis van de huidige richtlijnen voor de behandeling van niet-zwangere vrouwen (14), moeten geïnfecteerde zwangere vrouwen geadviseerd worden over de mogelijke voordelen van een standaard combinatietherapie en moet een dergelijke behandeling worden geboden, met inbegrip van het driedelige ZDV-chemoprofylaxe-behandelingsregime. Hoewel dergelijke vrouwen een laag risico lopen op klinische progressie van de ziekte als de combinatietherapie wordt uitgesteld, kan antiretrovirale therapie die HIV-1-RNA met succes tot een niveau van minder dan 1.000 kopieën/ml vermindert, het risico op perinatale HIV-1-overdracht aanzienlijk verminderen en de noodzaak verminderen om een selectieve cesareane bevalling te overwegen als een interventie om het overdrachtsrisico te verminderen. Wanneer de combinatietherapie wordt toegediend, dient het behandelingsregime te worden gekozen uit de therapie die wordt aanbevolen voor niet-zwangere volwassenen (14). Dual nucleoside analoge therapie zonder toevoeging van een protease- of non-nucleoside reverse transcriptase-remmer wordt niet aanbevolen voor niet-zwangere volwassenen vanwege de mogelijkheid van inadequate virusonderdrukking en snelle ontwikkeling van resistentie (107). Voor zwangere vrouwen die niet voldoen aan de criteria voor antiretrovirale therapie voor hun eigen gezondheid, en die alleen antiretrovirale geneesmiddelen krijgen voor de preventie van perinatale overdracht (bijvoorbeeld HIV-1-RNA-naïeve kopieën/ml), kan in bepaalde omstandigheden dubbele nucleosidetherapie worden overwogen. Als combinatietherapie voornamelijk wordt gegeven om de perinatale overdracht te verminderen en als de vrouw niet zwanger zou zijn geweest, zou overwogen kunnen worden de behandeling te onderbreken, met de mogelijkheid om de behandeling te hervatten volgens de standaardcriteria voor niet-pregente vrouwen. In een meta-analyse van factoren geassocieerd met perinatale overdracht bij vrouwen bij wie kinderen besmet waren, ondanks het feit dat vrouwen HIV-1-RNA <1.000 kopieën/ml op of nabij de bevalling hadden, was de overdracht slechts 1,0% onder vrouwen die anti-retrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie kregen (primair ZDV alleen) vergeleken met 9,8% onder de vrouwen die geen prenatale therapie kregen (90). Daarom wordt het gebruik van antiretrovirale profylaxe aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met HIV-1- infectie ongeacht het antinatale HIV-1- RNA-niveau. Het gebruik van ZDV alleen tijdens de zwangerschap tegen perinatale overdracht is omstreden: standaard antiretrovirale combinatiebehandelingen voor de behandeling van HIV-1- infectie dienen te worden besproken en moeten worden aangeboden aan alle zwangere vrouwen met HIV-1-infectie ongeacht de virusbelasting; ze worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met HIV-1-RNA-niveaus >1.000 kopieën/ml. Sommige vrouwen kunnen de blootstelling van hun foetus aan antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap willen beperken en het risico op overdracht van HIV-1-1 naar hun kind willen verminderen. Bovendien is het minder waarschijnlijk dat vrouwen met HIV-1-RNA-concentraties (minder dan 1.000 kopieën/ml) en tijdelijk gebruik van ZDV tijdens de tweede en derde trimester van de zwangerschap de ontwikkeling van resistentie stimuleren vanwege de beperkte virusreplicatie in de patiënt en de beperkte blootstelling aan antiretrovirale middelen. Bijvoorbeeld, de ontwikkeling van ZDV-resistentie was ongebruikelijk onder de gezonde populatie van vrouwen die deelnamen aan PACTG 076 (108). De behandeling met HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die tijdens de huidige zwangerschapsaanbeveling antiretrovirale therapie krijgen, moet worden voortgezet. De HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die na het eerste trimester een antiretrovirale therapie krijgen, moeten indien mogelijk na het eerste trimester een anti-retrovirale behandeling volgen, hoewel dit niet altijd mogelijk is. De vrouwen die anti-retrovirale therapie krijgen waarvan de zwangerschap in het eerste trimester wordt erkend, moeten worden geadviseerd over de voordelen en mogelijke risico's van antiretrovirale behandeling gedurende deze periode, en de voortzetting van de behandeling moet worden overwogen. Als de behandeling tijdens het eerste trimester wordt stopgezet, moeten alle geneesmiddelen gelijktijdig worden stopgezet en opnieuw worden toegediend om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden. Hoewel ZDV een bestanddeel moet zijn van de anti-retrovirale anti-retrovirale behandeling, kunnen er zich situaties voordoen, zoals het optreden van significante ZDV-gerelateerde toxiciteit, wanneer dit niet haalbaar is. Bovendien hebben vrouwen die een anti-retrovirale behandeling krijgen zonder ZDV, maar die HIV-1-RNA-concentraties hebben die constant zeer laag zijn of niet kunnen worden waargenomen (bijvoorbeeld minder dan 1.000 kopieën/ml) een zeer laag risico op perinatale overdracht (61), en er kan bezorgdheid bestaan over het feit dat de toevoeging van ZDV aan het huidige behandelingsregime de handhaving van de behandeling in gevaar kan brengen. Voor vrouwen met een suboptimale onderdrukking van HIV-1-RNA (d.w.z. >1.000 kopieën/ml) op het moment van afgifte, hoewel zij prenatale ZDV profylaxe met of zonder antiretrovirale combinatietherapie hadden gekregen, is het niet bekend of aanvullende antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de bevalling en de bevalling extra bescherming bieden tegen perinatale overdracht. In het HIVNE-012 onderzoek onder Oegandese vrouwen die geen antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie hadden gekregen, is een 2-doses-nevirapine-behandeling (enkele dosis voor de vrouw bij het begin van de bevalling en eenmalige dosis voor het kind op 48-jarige leeftijd) een significante vermindering van de perinatale overdracht vergeleken met een zeer korte intrapartum-1-week postpartum ZDV-behandeling (65) voor vrouwen in de Verenigde Staten, Europa, Brazilië en Bahama' s die antiretrovirale antiretrovirale therapie kregen, wat niet leidde tot een verlaging van de overdracht met nevirapine. Het toevoegen van nevirapine tijdens de bevalling aan vrouwen die al antiretrovirale therapie krijgen, wordt in de Verenigde Staten niet aanbevolen. Als een vrouw ZDV niet heeft gekregen als bestanddeel van haar antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale anticonceptiebehandeling, moet ZDV nog steeds worden toegediend tijdens de intrapartumperiode, indien mogelijk. ZDV en d4T mogen niet samen worden toegediend vanwege potentiële farmacologische antagonsim; opties voor vrouwen die oraal d4T als onderdeel van hun prenatale behandeling krijgen, omvatten ofwel voortzetting van de mondelinge behandeling met D4T tijdens de bevalling zonder intraveneuze behandeling met ZDV, ofwel het onthouden van de mondelinge behandeling met ZDV tijdens de periode van de intraveneuze behandeling met ZDV tijdens de bevalling. Bovendien dient het kind de standaardbehandeling met ZDV binnen 6 weken te krijgen. In combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen kan overwogen worden ZDV toe te dienen aan pasgeborenen van vrouwen met een voorgeschiedenis van antiretrovirale therapie, met name in situaties waarin de vrouw besmet is met HIV-1-resistentie op hoog niveau met ZDV-resistentie, ziekteprogressie heeft ondergaan tijdens de behandeling met ZDV, of uitgebreide voorafgaande ZDV-monotherapie heeft gehad. De werkzaamheid van deze methode is onbekend, maar zou analoog zijn aan het gebruik van meerdere middelen voor postexposure profylaxe voor volwassenen na onbedoelde blootstelling. De juiste dosering en veiligheid op korte en lange termijn van veel antiretrovirale middelen in neonaten is echter niet vastgesteld. De halflevende werking van ZDV, 3TC en nevirapine wordt echter verlengd tijdens de neonaatperiode vanwege de onvolwassen leverstofwisseling en nierfunctie, waarvoor specifieke doseringsaanpassingen nodig zijn wanneer deze middelen aan neonaten worden toegediend. Preventie van neonaten is van onbekende effectiviteit bij het verminderen van het risico op perinatale overdracht. Sommige geneesmiddelen zijn zorgwekkender dan andere (tabel 2) (20) De beslissing om de behandeling tijdens het eerste trimester voort te zetten dient zorgvuldig te worden overwogen door de arts en de zwangere vrouw. Als antiretrovirale therapie wordt stopgezet tijdens het eerste trimester, dienen alle middelen te worden stopgezet en gelijktijdig in het tweede trimester te worden hervat om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de vraag of tijdelijke stopzetting van de behandeling schadelijk is voor de vrouw of de foetus. Als de moeder nevirapine minder dan 1 uur voor de bevalling heeft gekregen, moet het kind zo snel mogelijk na de bevalling 2 mg/kg oraal nevirapine krijgen en opnieuw op 48-72 uur. De behandeling met twee doses nevirapine in combinatie met intrapartum intraveneus ZDV in combinatie met 6 weken ZDV in combinatie met ZDV voor de pasgeborene. In de onmiddellijke postpartumperiode moet de vrouw de juiste beoordeling hebben (bijvoorbeeld CD4 + count en HIV-1-RNA copy number) om te bepalen of antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor haar eigen gezondheid. Bespreking. Hoewel intrapartum antiretrovirale geneesmiddelen niet kunnen voorkomen perinatale overdracht die plaatsvindt vóór de bevalling, vindt de meeste overdracht plaats in de buurt van of tijdens de bevalling. Verschillende intrapartum- en neonatale antiretrovirale profylaxeprogramma's zijn van toepassing op vrouwen in de bevalling die geen antiretrovirale therapie hebben gehad (tabel 3). Twee regimes, één met 2 doses nevirapine (één voor de moeder en het kind) en de andere een combinatie van ZDV en 3TC, bleken de perinatale overdracht te verminderen in willekeurige klinische onderzoeken onder vrouwen die borstvoeding geven, en de beschikbare epidemiologische gegevens suggereren de werkzaamheid van een derde alleen ZDV-regime. In het HIVnet 012-onderzoek, uitgevoerd in Oeganda, werd een behandeling bestaande uit een eenmalige dosis oraal nevirapine die aan de vrouw werd gegeven bij het begin van de bevalling en een enkele dosis aan de zuigeling op 48-jarige leeftijd, vergeleken met een oraal ZDV-behandeling voor de vrouw elke 3 uur tijdens de bevalling en postnatale behandeling aan de zuigeling gedurende 7 dagen (tabel 3). Op 6 weken was de overdrachtsgraad 12% (95% CI-8%-16%) in de nevirapine-arm versus 21% (95% CI- 16%-26%) in de ZDV-arm, een 47%-reductie (95% CI-20%-64%) in de transmissiefase (65) geen ernstige toxiciteit op korte termijn waargenomen in beide groepen, omdat er geen placebo-groep was, kan geen conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van het intrapartum/1/weeks neonal ZDV-regime versus geen behandeling. In het Petra-onderzoek, uitgevoerd in Oeganda, Zuid-Afrika en Tanzania, werden ZDV en 3TC oraal intrapartum en de vrouw en de zuigeling gedurende 7 dagen postnataal toegediend. Oraal ZDV en 3TC werden toegediend bij het begin van de bevalling en voortgezet tot de bevalling (tabel 3) Postnataal kregen de vrouw en het kind ZDV en 3TC elke 12 uur gedurende 7 dagen. Op 6 weken was de overdracht 9% in de ZDV-3TC-arm versus 15% in de placebo-arm, een reductie van 40% in de overdracht (64). Er werden echter geen verschillen in overdracht waargenomen wanneer de mond ZDV en 3TC alleen werden toegediend tijdens de intrapartumperiode (transmissie van 14% in de ZDV-3TC-arm versus 15% in de placebo-arm), wat erop wijst dat er na blootstelling alleen preventie nodig is, tenminste bij borstvoeding. Deze klinische studies werden uitgevoerd in Afrika, waar de meeste vrouwen borstvoeding geven aan hun kinderen, omdat HIV-1-patiënten via de borstmelk kunnen worden overgedragen en de hoogste risicoperiode voor een dergelijke overdracht de eerste paar levensmaanden is (109), waarbij de absolute transmissiepercentages die in de Afrikaanse onderzoeken zijn waargenomen misschien niet vergelijkbaar zijn met wat zou kunnen worden waargenomen met deze behandelingen bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten, waar borstvoeding niet wordt aanbevolen. Echter, de vergelijking van het percentage reducties in overdracht op vroege tijdstippen (bijvoorbeeld 4-6 weken) kan van toepassing zijn. In de effectieve armen van het PERA-onderzoek, werden antiretrovirale geneesmiddelen zowel aan de moeder als aan het kind toegediend om het risico van vroegtijdige overdracht via de borstmelk te verminderen. In de Verenigde Staten zou het gebruik van ZDV-3TC aan de moeder na de bevalling niet noodzakelijk zijn voor preventie tegen overdracht omdat HIV-1-geïnfecteerde vrouwen worden geadviseerd hun baby's niet te voeden (hoewel ZDV-3TC zou kunnen worden aangewezen als onderdeel van een combinatiebehandelingsschema voor de vrouw). Epidemiologische gegevens van de staat New York wijzen erop dat de intraveneuze intrapartum ZDV, gevolgd door oraal ZDV, gedurende 6 weken op de zuigeling, de overdracht significant kan verminderen in vergelijking met geen behandeling (tabel 3). De transmissiepercentages waren 10% (95% CI = 3%-22%) met intrapartum en neonatale ZDV vergeleken met 27% (95% CI = 21%-33%) zonder ZDV, een 62% reductie in risico (95% CI = 19%-82%) (70,71). In een epidemiologisch onderzoek in North Carolina werd de intraveneuze intrapartum- en 6-weekse orale neonatale ZDV-behandeling echter geassocieerd met een transmissiepercentage van 11%, vergeleken met 31% zonder behandeling (6). De gegevens uit klinische studies hebben aangetoond dat de combinatietherapie beter is dan de behandeling met eenmalige geneesmiddelen voor personen met een gevestigde infectie en dat kinderen die zijn geboren aan vrouwen die geen antiretrovirale therapie hebben ondergaan en die geen antiretrovirale therapie hebben ondergaan, een hoog risico lopen op infectie. De 2-doses nevirapinebehandeling had geen ernstige kortdurende geneesmiddeltoxiciteit bij de 313 moeder-infantparen die werden blootgesteld aan het HIVNE-onderzoek. Nevirapine en ZDV zijn synergetisch voor het remmen van HIV-1-replicatie in vitro (110) en zowel nevirapine als ZDV kruisen snel de placenta om de geneesmiddelconcentraties in het kind te bereiken die bijna gelijk zijn aan die in de moeder. In tegenstelling tot ZDV kan nevirapine de concentratie van HIV-1-RNA in het bloed met tenminste 1,3 log met een enkelvoudige dosis verlagen (111) en onmiddellijk actief tegen het intracellulaire en extracellulaire virus (112). Bij 19% van de antiretrovirale naïeve vrouwen en bij 15% van de vrouwen die tijdens de zwangerschap antiretrovirale geneesmiddelen kregen die enkelvoudig Nevirapine kregen tijdens de bevalling (zie Antiretrovirale geneesmiddelenresistentie en resistentietest bij de zwangerschap). Een theoretisch voordeel van het combineren van intrapartum-neonatale ZDV- en nevirapinebehandelingen zou de werkzaamheid van deze combinatie zijn als de vrouw een infectie met HIV-1-virus had opgelopen die resistent is tegen zowel ZDV- als nevirapine. Er is melding gemaakt van perinatale overdracht van antiretroviraal resistent virus, maar het lijkt ongebruikelijk (6,113,114). Virus met een lage ZDV-resistentie kan minder kans hebben op infectie dan wild-type virus, en overdracht kan zelfs plaatsvinden wanneer maternale ZDV-resistentie (1114)(115)(116)(117) is. Aangezien de prevalentie van het resistente virus een zich ontwikkelend fenomeen is, is bewaking noodzakelijk om deze prevalentie bij zwangere vrouwen na verloop van tijd vast te stellen en het risico op overdracht van resistente virusrassen. intrapartum-postpartumregimes bieden extra voordelen voor het voorkomen van overdracht bij het gebruik van één van beide geneesmiddelen alleen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de relatieve effectiviteit van deze drie intrapartum/neonatale antiretrovirale regimes ter voorkoming van overdracht. Bij gebrek aan gegevens die wijzen op de superioriteit van één of meerdere van de mogelijke regimes, dient de keuze gebaseerd te zijn op de specifieke omstandigheden van elke vrouw.Het 2-doses-nevirapine-regime biedt het voordeel van lagere kosten, de mogelijkheid van direct waargenomen therapie en verhoogde handhaving vergeleken met de andere twee regimes. In een klinische studie (SAINT) in Zuid-Afrika, waarin de 2-doses-nevirapine en het intrapartum/postpartum-ZDV-3TC-regimes werden vergeleken, werden geen significante verschillen waargenomen tussen de twee regimes voor de werkzaamheid bij het verminderen van overdracht of bij maternale toxiciteit en bij kinderen (66). De definitieve gegevens van een onderzoek van de staat New York wijzen niet op een afname van de overdracht van ZDV tijdens de eerste 6 weken van de zwangerschap, vergeleken met geen profylaxe (70,71). De transmissiepercentages waren 9% (95% CI = 41.1% 17.5%) met alleen ZDV-promillage van pasgeborenen (geïnitieerd binnen 48 uur na de geboorte) versus 18% (95% CI = 77.7% 34.3%) met profylaxe na 48 uur, en 27% (95% CI = 21%-33%) zonder ZDV-promilatie (70) Epidemiologische gegevens uit Noord-Carolina lieten geen voordeel zien van ZDV voor pasgeborenen alleen in vergelijking met geen preventie (6). Transmissiepercentages waren 27% (95% CI = 80-85%) met preventie van pasgeborenen en 31% (95% CI = 24%-39%) zonder profylaxe. Bij sommige studies met dieren (118)(119)(120) bleek dat de behandeling met ZDV gepaard ging met een vermindering van 79% van het risico op HIV-1-seroconversie na blootstelling (72). Bij de meeste baby's in deze studie werd antiretrovirale profylaxe 24-36 uur na blootstelling gestart, meestal niet effectief voor het voorkomen van besmetting, hoe langer de behandeling met anti-retrovirale middelen werd geassocieerd met verminderde viremie (118)(119)(120). Bij katten is de behandeling met ZDV gestart binnen de eerste vier dagen na de behandeling met het vaccin met het vaccin met het vaccin met het vaccin met colysant leukemievirus, terwijl de behandeling die 1 week na de bevalling werd gestart, niet heeft plaatsgevonden (121). De relevantie van deze dieronderzoeken voor de preventie van perinatale HIV-1-overdracht bij mensen is onbekend. HIV-1- infectie wordt vastgesteld bij de meeste geïnfecteerde baby's vanaf de leeftijd van 1 tot 2 weken. Bij een onderzoek van 271 geïnfecteerde baby's was HIV-1-DNA-ketenreactie (PCR) positief in 38% van monsters die binnen 48 uur na de bevalling werden getest. De gevoeligheid werd waargenomen in de eerste week van het leven, maar de opsporing nam snel toe gedurende de tweede week van het leven, tot 93% bij leeftijd van 14 dagen (122). Het starten van profylaxe na blootstelling na leeftijd van 2 dagen is waarschijnlijk niet doeltreffend voor het voorkomen van overdracht, en op leeftijd van 14 dagen zou de infectie al bij de meeste baby's worden vastgesteld. Aanbeveling. De 6 weken durende neonatale component van het ZDV-chemoprostatic regime moet worden besproken met de moeder en worden aangeboden voor de pasgeborene. ZDV moet zo snel mogelijk na de bevalling worden gestart, bij voorkeur binnen 6-12 uur na de geboorte. Sommige therapeuten kunnen ZDV gebruiken in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, vooral als bekend is of vermoed wordt dat de moeder ZDV-resistent virus heeft. Echter, de effectiviteit van deze methode ter voorkoming van overdracht is onbekend, en de juiste doseringsschema's voor neonaten zijn onvolledig gedefinieerd. In de onmiddellijke postpartumperiode moet de vrouw de juiste evaluatie ondergaan (bijvoorbeeld CD4 + telling en HIV-1-RNA-kopienummer) om vast te stellen of antiretrovirale therapie nodig is voor haar eigen gezondheid. Wanneer de moeder noch het antinatale, noch intrapartum-deel van het driedelige ZDV-regime heeft gekregen, zorgt de behandeling van antiretrovirale geneesmiddelen aan de pasgeborene pas na de eerste blootstelling met HIV-1-middelen. Sommige therapeuten beschouwen deze situatie als analoog aan de profylaxe na blootstelling met nosocomiale middelen en kunnen ZDV in combinatie met een of meerdere andere antiretrovirale middelen willen verstrekken. De ontwikkeling van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie is een van de belangrijkste factoren die leiden tot falende therapie bij HIV-1-geïnfecteerde personen. Resistente virusvarianten ontstaan onder selectieve druk, met name bij onvolledige onderdrukkende regimes, vanwege het inherente proces van omgekeerde transcriptie met virusreplicatie. De toepassing van antiretrovirale combinatietherapie met maximale onderdrukking van virusreplicatie tot niet-waarneembare niveaus beperkt de ontwikkeling van antiretrovirale resistentie bij zowel zwangere als niet-zwangere personen. Sommigen hebben de bezorgdheid geuit dat het gebruik van niet-sterk actieve antiretrovirale therapie, zoals ZDV monotherapie, voor profylaxe tegen perinatale overdracht kan leiden tot de ontwikkeling van resistentie, die op zijn beurt de perinatale overdracht kan beïnvloeden en de toekomstige therapeutische opties voor moederlijk, foetus en pasgeborenen kan beperken. De aanwezigheid van resistentiemutaties tijdens de zwangerschap varieert ook afhankelijk van de kenmerken van de bestudeerde populatie. Er werd bij aanvang geen hoge mate van resistentie tegen ZDV aangetoond onder een deelgroep van vrouwen ingeschreven in PACTG076, die allen CD4 + tellingen >200 cellen/ml hadden en geen of slechts beperkte voorafgaande ZDV-therapie hadden ontvangen (108). Omgekeerd werd bij vrouwen die vóór 1994 ZDV kregen voor moedergezondheidsaanduidingen in de Women and Babyn Transmission Study (WITS), een ZDV-resistentie-mutatie waargenomen in 35 (25%) van 142 isolaten, en een hoge ZDV-resistentie werd aangetoond in 14 (110%) isolaten (127), Codon 215-mutaties, geassocieerd met hoge ZDV-resistentie, die werden waargenomen in isolaten van 9,6% van 62 opeenvolgende vrouwen in de Zwitserse HIV-1-groep in de zwangerschapsstudie (115). Perinatale AIDS Collaborative Transmission Study, virus met primaire mutaties die weerstand bieden tegen nucleoside-analoge geneesmiddelen, werd waargenomen in 17,7% en primaire of secundaire resistentie-mutaties in 22%; geen van de vrouwen had virus met primaire non-nucleoside-resistentie-mutaties, 2,3% had secundaire non-nucleoside-resistentie-mutaties en 0,5% had virus met een primaire mutatie die resistentie tegen proteaseremmers gaf (117). In al deze studies waren de geëvalueerde vrouwen een deelgroep van de grotere studies, gekozen vanwege detecteerbare HIV-1-RNA-concentraties met amplifieerbaar virus en vaak vanwege klinische bevindingen die wijzen op een verhoogd risico op resistentie. In de WITS-substudie werd de opsporing van ZDV-resistentie niet significant geassocieerd met overdracht op univariate analyses, maar bij correctie voor de duur van de gescheurde membranen en het totale aantal lymfocyten, werd een verhoogd risico op overdracht gegeven (127). Vrouwen in dit cohort kregen ZDV tijdens de zwangerschap voor hun eigen gezondheid (gemiddelde CD4 + aantal bij de bevalling 315 cellen/ml), meestal zonder intraveneuze ZDV tijdens de bevalling of ZDV voor de zuigelingen. Factoren die geassocieerd zijn met resistentie bij de bevalling omvatten ZDV gebruik vóór de zwangerschap, hogere log HIV-1-RNA en lagere CD4 + telling. Vrouwen met kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van de WITS-substudie dienen geadviseerd te worden om zeer actieve antiretrovirale therapie te nemen voor hun eigen gezondheid en ter voorkoming van perinatale overdracht van perinatale resistente virusoverdracht (113,130). In de WITS-substudie, toen een uitzendende moeder een gemengde viruspopulatie had van in het wild levende en laagactieve virus, werd alleen het in het wild levende virus aangetroffen in het kind, wat suggereert dat het virus met een lage ZDV-resistentie minder overdraagbaar kan zijn (116). De prevalentie van antiretrovirale geneesmiddelresistentie-mutaties in het virus van nieuw geïnfecteerde, therapienaïeve personen varieerde per geografisch gebied en het type test dat gebruikt werd (genotype versus fenotype) (1114,(123)(124)(125)(126)). In onderzoeken uit de Verenigde Staten en Europa was het percentage primaire resistentie-mutaties in het reverse transcriptasegen > 10% in het merendeel van de studies en varieerde tot 23%.De primaire resistentie-mutaties in het proteasegen varieerden van 1% tot 16%, en secundaire mutaties en polymorphismen van het proteasegen kwamen zeer vaak voor. In een klein onderzoek werd de M184V 3TC-resistentie-mutatie aangetoond bij vier (80%) van de vijf vrouwen die tijdens de zwangerschap werden behandeld met ZDV-3TC (133). In een Frans cohort waarin 3TC na 32 weken zwangerschap werd toegevoegd aan het PACTG 076 ZDV-regime, werd de M184V-mutatie aangetoond in 52 (39%); de prevalentie van deze mutatie, vóór de ontvangst van 3TC, was slechts 2% (27%). ZDV-resistentie-mutaties omvatten T215Y/F in 9 (7%), M41L in 9 (7%) en K70R in 14 (11%) In multivariate analyses, factoren die verband houden met de detectie van de M184V-mutatie na de bevalling inclusief lagere CD4 + telling, hogere HIV-1-RNA-concentraties en een langere duur van 3TC-therapie. Deze 3TC-resistentiemutaties zijn ook waargenomen in klinische studies met drie geneesmiddelencombinaties, waaronder 3TC (134,135); in bepaalde omstandigheden kan dubbele nucleosidetherapie overwogen worden voor zwangere vrouwen die uitsluitend antiretrovirale middelen voor perinatale profylaxe krijgen; de potentiële voordelen en risico's van deze aanpak zijn niet goed bestudeerd en er bestaan twijfels over de mogelijkheid van een inadequate virussuppressie en snelle ontwikkeling van resistentie bij gebruik van een dubbele nucleosidebehandeling. In sommige anti-retrovirale combinatieonderzoeken was de gemiddelde duur van het eerdere gebruik van ZDV echter 12 tot 20 maanden, waarbij patiënten met een gevorderde ziekte en een lagere CD4 + telling hadden dan de populatie van vrouwen die waren opgenomen in PACTG 076 of die voor wie het begin van de behandeling als facultatief zou worden beschouwd. In één studie, patiënten met 4 jaar postpartum, geven geen substantiële verschillen aan in CD4 + telling, HIV-1-RNA-kopienummer, ontwikkeling van ZDV-resistentie, of tijd tot progressie tot aids of overlijden onder vrouwen die ZDV kregen vergeleken met vrouwen die placebo kregen (132). In HIVnet 012, waarin antiretrovirale naïeve Oegandese vrouwen tijdens de bevalling een eenmalige dosis nevirapine kregen om perinatale HIV-1-overdracht te voorkomen, werden bij 21 (19%) van de 111 vrouwen met detecteerbare virusreplicatie die nevirapine kregen (136). Het percentage resistentie was vergelijkbaar bij moeders bij wie de kinderen al dan niet besmet waren. De ontwikkeling van resistentie werd geassocieerd met significant hogere virusbelasting bij aanvang en lagere CD4 + tellingen. Bij PACTG 316, waarin enkelvoudig nevirapine werd toegediend tijdens de bevalling en aan de pasgeborene werd toegevoegd aan het bestaande antiretrovirale regime van de vrouw, werd na 6 weken postpartum bij 14 (15%) van 95 vrouwen die een enkele dosis intrapartum nevirapine kregen en bij de bevalling aantoonbaar HIV-1- RNA hadden (137) het risico op ontwikkeling van een nieuwe nevirapineresistentie-mutatie niet correleerde met CD4 + telling bij de bevalling, HIV-1- RNA-kopienummer of type antiretrovirale antiretrovirale behandeling bij vrouwen die zeer actief antiretrovirale therapie kregen, evenals ZDV-monotherapie). Bij gebrek aan verdere reductie van de overdracht met nevirapine toegevoegd aan een vast schema (69) en de mogelijke ontwikkeling van resistentie, toevoeging van nevirapine tijdens de bevalling voor vrouwen die al antiretrovirale therapie kregen, werd niet aanbevolen. Het International AIDS Society-USA Panel en de EuroGuidelines Group for HIV-1-resistentie bevelen aan dat alle zwangere vrouwen met detecteerbare HIV-1-RNA-concentraties resistent worden getest, ook al zijn ze antiretroviraal naïef, om te proberen de reactie op antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap te maximaliseren, hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn om een beter maternale uitkomst of een verminderd risico op perinatale overdracht met routinematige resistentietests te ondersteunen (108139). Daarom moet antiretrovirale profylaxe van het kind worden vastgesteld bij een vrouw met bekende of vermoede ZDV-resistente HIV-1 moet worden vastgesteld in overleg met specialisten op het gebied van de pediatrische infectieziekten. Aanbevelingen voor antiretrovirale geneesmiddelenresistentie en geneesmiddelenresistentietests voor zwangere vrouwen met HIV-1- infectie worden hier opgesomd (Box 2). In deze meta-analyse was de snelheid van perinatale HIV-1-overdracht onder vrouwen die een selectieve afgifte van keizersneden ondergaan significant lager dan die onder vergelijkbare vrouwen die ofwel een niet-electieve cesarea of een vaginale bevalling hadden, ongeacht of zij ZDV hadden ontvangen. In een internationaal randomisch onderzoek naar de wijze van afgifte bedroeg de overdracht 1,8% onder vrouwen die waren gerandomiseerd tot een selectieve cesareane bevalling, van wie velen ZDV kregen (141). Hoewel de reductie van de overdracht na een selectieve cesareane-behandeling tussen vrouwen die ZDV in het randomiserende onderzoek kregen, was dit niet statistisch significant. In beide onderzoeken was de niet- selectieve cesareane-levering (na het begin van de bevalling of de breuk van de membranen) niet geassocieerd met een significante vermindering van de overdracht in vergelijking met de vaginale bevalling. Na de herziening van deze gegevens heeft het Comité een advies uitgebracht over de wijze van afgifte, waarin het aanbeveling doet rekening te houden met de geplande afgifte van keizersnede voor zwangere vrouwen met een HIV-1-infectie met een HIV-1-RNA-gehalte > 1.000 kopieën/ml op het moment van afgifte (142). Voor vrouwen voor wie antiretrovirale combinatietherapie als facultatief zou worden beschouwd (hiv-1- RNA - 1.000 kopieën/ml) en die hun blootstelling aan antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap willen beperken, moet de ontwikkeling van resistentie worden geminimaliseerd door middel van beperkte virusreplicatie (als de HIV-1- RNA-concentraties laag blijven) en de tijdelijke blootstelling aan ZDV. De monotherapie met ZDV onderdrukt in de meeste gevallen de HIV-1- replicatie niet op basis van niet detecteerbare niveaus; theoretisch zou een dergelijke therapie kunnen kiezen voor ZDV-resistente virusvarianten, waardoor de toekomstige behandelingsmogelijkheden zouden kunnen worden beperkt. Vrouwen die een voorgeschiedenis hebben van vermeende of gedocumenteerde ZDV-resistentie en waar mogelijk antiretrovirale behandelingen krijgen die ZDV niet voor hun eigen gezondheid omvatten, moeten nog steeds een intraveneus ZDV-intrapartum en oraal ZDV krijgen voor hun baby's volgens het PACTG-protocol van 076. Een belangrijk mechanisme waarmee ZDV de perinatale overdracht waarschijnlijk vermindert, is waarschijnlijk door preventie vóór en na blootstelling van het kind, die minder afhankelijk kan zijn van de gevoeligheid van het middel dan is vermindering van de virusreplicatie. Deze vrouwen zijn echter geen goede kandidaten voor ZDV alleen. - Optimale antiretrovirale profylaxe van het kind dat is geboren uit een vrouw met HIV-1-remmers waarvan bekend is dat het resistent is tegen ZDV of andere middelen, dient te worden bepaald in overleg met specialisten op het gebied van kinderpestende ziektes, rekening houdend met resistentiepatronen, beschikbare geneesmiddelen en farmacokinetische gegevens voor kinderen, indien beschikbaar. Aangezien de verspreiding van het resistente virus een zich ontwikkelend verschijnsel is, is bewaking noodzakelijk om de verspreiding van resistente virusvormen bij zwangere vrouwen in de loop van de tijd te controleren en het risico op overdracht van resistente virusvormen. De eerder beschreven onderzoeken hebben betrekking op gegevens van vrouwen die geen antiretrovirale combinatietherapie krijgen of die een routinematige virusbelastingtest ondergaan, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen utero en intrapartumoverdracht. Of de bevalling van kinderen die een antiretrovirale combinatiebehandeling krijgen en lage of niet-waarneembare HIV-1-RNA-concentraties van de moeder zijn, is niet bekend. Onderzoek naar de verticale transmissiecijfers volgens het maternale HIV-1-RNA-kopienummer heeft een verscheidenheid aan analyses gebruikt met verschillende lagere detectielimieten, en er is melding gemaakt van overdracht, zelfs wanneer de maternale HIV-1-RNA-concentraties beneden de assay-kwantificeringsgraad lagen (52,75,143144). Er blijkt geen drempel te zijn van HIV-1-RNA-concentraties beneden de detectiegrens van de HIV-1-RNA-concentraties, waaronder gegarandeerd kan worden. Het is onwaarschijnlijk dat 95% van hen deze lage transmissiesnelheid bij behandelde vrouwen met niet-waarneembare virusbelasting nog verder zal verlagen, noch dat zij in de utero-overdracht zullen voorkomen. Gezien de variabiliteit in de kwantificering van HIV-1-RNA-concentraties bij lage kopieën, de verscheidenheid aan lagere kwantitatieve grenzen van de tests en de eveneens lage niveaus van perinatale overdracht van HIV-1-concentraties bij een niveau van minder dan 1.000 kopieën/ml, heeft ACOG 1.000 kopieën/ml gekozen als de drempel waarboven de geplande cesareatische afgifte als aanvulling op de preventie van overdracht aanbevolen (142). Uit drie beperkte studies is gebleken dat er geen overdracht plaatsvindt tussen één van de 6,7 procent van de 15 en geen van de 30 en 24 vrouwen die tijdens de zwangerschap twee of meer antiretrovirale geneesmiddelen in combinatie kregen (21,88,133). In abstracte studies werd melding gemaakt van geen overdracht onder 153 vrouwen die een zeer actieve antiretrovirale combinatietherapie kregen, terwijl in andere studies melding werd gemaakt van overdrachtpercentages van 1% (2/187) en 5,8% (3/52) onder vrouwen die een tripletherapie kregen, waaronder een proteaseremmer (147)(148)(149). Of de lage overdrachtpercentages met combinatietherapie te wijten zijn aan een verlaging van HIV-1- RNA tot zeer lage of niet-waarneembare niveaus of aan een ander mechanisme (bijvoorbeeld transplacenaal geneesmiddel passage met prepropreprepaidatie voor het kind) is niet bekend omdat HIV-1- RNA-concentraties niet voldoende zijn om te beoordelen of de effecten van antiretrovirale combinatietherapie op de verticale overdracht onafhankelijk zijn van het effect op de virusbelasting. van antiretrovirale therapie die de vrouw krijgt. Verschillende studies die werden uitgevoerd voordat de virusbelasting werd getest en antiretrovirale combinatietherapie werd een routinematig onderdeel van de klinische praktijk consequent aangetoond dat de bevalling in de keizersnede (selectief of gepland) vóór het begin van de bevalling en de breuk van de slijmvliezen gepaard ging met een significante afname van de perinatale HIV-1-overdracht in vergelijking met andere vormen van afgifte, met reducties van 55% tot 80%. Gegevens over de overdrachtpercentages volgens de ontvangst van ZDV zijn samengevat (tabel 4) (140,141). Bij twee (11% van de 183 vrouwen die vaginaal en 15 (6,7%) van de 225 vrouwen hadden geleverd en die via keizersnede werden geleverd (p = 0,002). Bij de twee groepen werden aanzienlijke postpartumbloedingen en bloedarmoede vastgesteld. Bij de 497 vrouwen die werden opgenomen in PACTG 185, alleen endometritis, wondinfectie en pneumonie, werd een toename vastgesteld in vrouwen die werden afgeleverd per postnatale of dringende rubriek, vergeleken met de vaginale bevalling (157). De complicatiepercentages waren hoger dan die welke eerder werden gemeld voor vergelijkbare algemene obstetriepopulaties. De verloskundige indicaties zoals het vorige keizersnede of ernstige pre-eclampsie werden onderzocht en niet ter voorkoming van HIV-1-overdracht. Dit zou kunnen leiden tot meer complicaties dan mogelijk was voor geplande keizersnedes die uitsluitend werden uitgevoerd om de perinatale overdracht te verminderen. Van de vrouwen die niet besmet zijn met HIV-1, zijn de morbiditeit en sterfte van de moeder na de keizersnede groter dan na de vaginale bevalling. Complicaties, met name postpartuminfecties, komen ongeveer vijf tot zeven keer vaker voor na de bevalling van de keizersnede of na de breuk van het membraan (150,151). Complicaties na geplande cesareenbezorging komen vaker voor dan bij de vaginale bevalling, maar minder dan bij dringende cesareenbezorging (152)(153)(154)(155)(156). Factoren die het risico op postoperatieve complicaties verhogen zijn onder meer een lage sociaal-economische status, genitale infecties, zwaarlijvigheid of ondervoeding, roken en langdurige bevalling of membraanbreuk. In een recentere studie, met inbegrip van een cohort van HIV-1-geïnfecteerde vrouwen met een groter percentage vrouwen die een geplande keizersnede ondergaan, speciaal voor de preventie van HIV-1-overdracht, werd de koorts na de keizersnede verhoogd in vergelijking met de vaginale bevalling (159). In een multivariate analyse aangepast voor maternale CD4 + telling en antepartumbloedingen, was het relatieve risico op elke postpartumverwikkeling 1,85 (95% CI = 1,00-3,39) na selectieve cesareane bevalling en 4,17 (95% CI = 2,32-7,49) na de bevalling van een keizersnede, vergeleken met die voor vrouwen die vaginaal leverden, verhoogd bij vrouwen met een lage CD4 + telling, wat consistent was met bevindingen in eerdere studies (160,161). Verschillende case-control studies en een cohortstudie hebben melding gemaakt van complicatiepercentages onder HIV-1-geïnfecteerde versus niet-besmette vrouwen die een keizersnede ondergaan, meestal op een urgente basis in plaats van gepland (160)(161)(162)(163)(164)(165)(166) Alle studies hebben een toename aangetoond van postpartumkoorts of antibioticagebruik onder de HIV-1-geïnfecteerde vrouwen, hoewel er in sommige, maar niet alle onderzoeken sprake was van een toename van specifieke infecties zoals endometis, wondinfectie of pneumonie. Samengevat blijkt uit de gegevens dat de bevalling van keizersneden gepaard gaat met een iets groter risico op complicaties bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen dan bij niet-geïnfecteerde vrouwen, met het meest opmerkelijke verschil tussen vrouwen met een meer gevorderde ziekte. Geplande keizersnede ter voorkoming van HIV-1-overdracht vormt een groter risico dan bij de vaginale bevalling en minder dan bij de dringende of opkomende keizersnede. Complicatiepercentages in de meeste studies lagen binnen het bereik van HIV-1-geïnfecteerde vrouwen met vergelijkbare risicofactoren en waren niet van voldoende frequentie of ernst om het potentiële voordeel van verminderde overdracht bij vrouwen met een verhoogd risico op overdracht te compenseren. Als de beslissing wordt genomen om een geplande keizersnede uit te voeren om HIV-1-overdracht te voorkomen, raadt ACOG aan dit te doen bij een zwangerschap van 38 weken, bepaald door middel van ultrasonografische schattingen van de zwangerschapsleeftijd van het eerste of tweede trimester en het vermijden van amniocentese (142). Voor HIV-1-ongeïnfecteerde vrouwen, brengt ACOG-richtlijnen voor geplande geboorte van keizersnede zonder bevestiging van de foetus-rijpheid een klein absolute, maar aanzienlijk verhoogd risico met zich mee voor de ontwikkeling van ademhalingsproblemen bij baby's die mechanische beademing vereisen (168.169). Dit verhoogde risico moet worden afgewogen tegen het potentiële risico voor de bevalling of membraanbreuk voordat de vrouw 39 weken zwanger wordt. Bij vrouwen die ZDV kregen, is een verhoogd risico aangetoond op overdracht met gescheurde membranen gedurende 4 of meer uur voor de bevalling (9,79), maar anderen hebben geen antiretrovirale therapie ondergaan (78.145). Het additieve risico en de kritieke tijd van gescheurde membranen voor perinatale HIV-1-overdracht bij vrouwen met een lage virusbelasting en/of behandeling met antiretrovirale combinatietherapie zijn onbekend. Obstetrische procedures die het risico op blootstelling van foetussen aan moederbloed verhogen, zoals amniocentese en invasieve controle, zijn betrokken bij het verhogen van de verticale overdracht met sommige, maar niet alle onderzoekers (78,(173)(174)(175). Als de arbeid intact blijft, moeten kunstmatige breuken van membranen of invasieve controle worden vermeden. Als spontane breuk van de slijmvliezen plaatsvindt vóór of vroeg tijdens de bevalling, kunnen maatregelen worden overwogen om het interval voor de bevalling te verminderen, zoals het gebruik van pitocine. Men kan verwachten dat de inspanningen ter maximalisering van de gezondheid van de zwangere vrouw, met inbegrip van de verstrekking van zeer actieve antiretrovirale combinatietherapie, samenhangen met zowel vermindering van de viral load als lage mate van verticale overdracht. Bij een minimum voor vermindering van de perinatale HIV-1-overdracht wordt ZDV profylaxe aanbevolen volgens het PACTG-regime 076, tenzij de vrouw ZDV niet verdragen kan worden. - De plasma HIV-1-RNA-concentraties dienen tijdens de zwangerschap te worden gecontroleerd volgens de richtlijnen voor de behandeling van HIV-1-geïnfecteerde volwassenen. Gezien de geringe overdrachtsgraad binnen deze groep, is het onwaarschijnlijk dat de geplande keizersnede extra voordelen oplevert voor de reductie van de overdracht. - De behandeling van vrouwen die oorspronkelijk bestemd waren voor keizersnede die aanwezig waren met gescheurde membranen moet worden geïndividualiseerd op basis van de duur van de breuk, de voortgang van de arbeid, het HIV-1-RNA in het plasma, de huidige anti-retrovirale therapie en andere klinische factoren. - Vrouwen moeten worden geïnformeerd over de risico's die verbonden zijn aan de afgifte van keizersnede, en deze risico's voor de vrouw moeten worden afgewogen tegen mogelijke voordelen voor de neonaat. - Vrouwen moeten worden geadviseerd over de beperkingen van de huidige gegevens. Voor een geplande afgifte van keizersnede dient de intraveneuze ZDV 3 uur voor de operatie te beginnen, overeenkomstig de gebruikelijke doseringsaanbevelingen.2 Andere antiretrovirale geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap worden ingenomen, mogen niet worden onderbroken op het moment van de bevalling, ongeacht de wijze van afgifte. Omdat de infectieuze ziekte van de moeder mogelijk toeneemt, kan de arts ervoor kiezen perioperatieve antimicrobiële profylaxe te geven.Nee gecontroleerde studies hebben de werkzaamheid geëvalueerd van antimicrobieel profylaxe specifiek voor HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die een geplande operatie ondergaan (170). -f zwangerschap), waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV-1-virussen, maar die geen antiretrovirale therapie krijgen, en waarvan de resultaten voor HIV-1-RNA- en lymfocytensubgroepen in afwachting zijn, maar waarschijnlijk niet beschikbaar zijn voor de bevalling. De behandeling met antiretrovirale middelen, waaronder tenminste het PACTG 076 ZDV-regime, dient te worden gestart. Tijdens de behandeling moet de vrouw worden geïnformeerd dat de geplande keizersnede waarschijnlijk het risico op overdracht op haar zuigeling zal verminderen. Ook moet zij op de hoogte worden gebracht van de verhoogde risico's voor de bevalling van keizersnede, met inbegrip van verhoogde risico's voor na de operatie, narcose en andere chirurgische risico's. Als cesarea wordt gekozen, dient de behandeling te worden gepland op 38 weken zwangerschap op basis van de beste beschikbare klinische informatie. Wanneer geplande cesarea-behandeling wordt uitgevoerd, moet de vrouw een continue intraveneuze ZDV-infusie krijgen, beginnend drie uur voor de operatie, en moet haar kind 6 weken ZDV-therapie na de bevalling krijgen. In beide studies bleek de populatie die geen antiretrovirale therapie kreeg een significante vermindering te hebben ondergaan van de overdracht met een keizersnede voorafgaand aan de bevalling of membraanruptuur. HIV-1- RNA-concentraties waren niet beschikbaar in deze studies. Zonder de huidige therapie is het onwaarschijnlijk dat het HIV-1- RNA-niveau van de huidige behandeling minder dan 1.000 kopieën/ml zal zijn. Zelfs al werd onmiddellijk begonnen met de combinatietherapie, de verlaging van het HIV-1- RNA in het plasma tot niet-waarneembare niveaus duurt meestal enkele weken, afhankelijk van het begin van het RNA-niveau. De behandeling met ZDV-monotherapie kan worden gestart met daaropvolgende antiretrovirale therapiebesluiten die na de bevalling op basis van het HIV-1- RNA-niveau, CD4 + telling, en de voorkeur van de vrouw voor het instellen van een langdurige combinatietherapie. (na ongeveer 36 weken zwangerschap), waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV-1-virus, maar die geen antiretrovirale therapie krijgen, en waarvan de resultaten voor HIV-RNA- en lymfocytensubgroepen nog niet beschikbaar zijn, maar waarschijnlijk niet beschikbaar zijn voor de bevalling - behandelingsopties dienen in detail te worden besproken. Bij de behandeling moet de vrouw worden geïnformeerd over de verhoogde risico's voor de bevalling van de keizersnede, met inbegrip van verhoogde risico's voor de postoperatieve infectie, verdoving en andere operatieve risico's. Als de bevalling van de keizersnede wordt gekozen, moet de behandeling worden gepland op 38 weken zwangerschap, op basis van de beste beschikbare klinische informatie. Wanneer de geplande cesarea-behandeling wordt uitgevoerd, dient de vrouw een continu infuus met ZDV te krijgen dat 3 uur voor de operatie begint en moet haar kind 6 weken ZDV-therapie krijgen na de bevalling. Opties voor voortzetting of het starten van de antiretrovirale combinatietherapie na de bevalling dienen met de vrouw besproken te worden zodra de resultaten van haar virusbelasting en lymfocyten beschikbaar zijn. # HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die begonnen met prenatale zorg na de bevalling. Als zij kiest voor de geplande afgifte van keizersneden, moet zij worden uitgevoerd bij een zwangerschap van 38 weken en moet de intraveneuze ZDV ten minste 3 uur voor de operatie worden gestart; andere antiretrovirale geneesmiddelen moeten zo veel mogelijk op schema worden voortgezet voor en na de operatie; de zuigeling moet gedurende 6 weken na de bevalling oraal ZDV krijgen; het belang van de voortzetting van de behandeling na de bevalling voor haar eigen gezondheid moet worden benadrukt. Aanbeveling: de huidige antiretrovirale combinatiebehandeling moet worden voortgezet omdat het HIV-1-RNA-niveau op passende wijze afneemt; de vrouw moet worden geïnformeerd dat, hoewel haar HIV-1-RNA-niveau op de antiretrovirale therapie reageert, het onwaarschijnlijk is dat deze behandeling voor de bevalling tot minder dan 1.000 kopieën/ml zal bedragen; daarom kan de geplande afgifte van cesarea extra voordeel bieden bij het voorkomen van intrapartumoverdracht van HIV-1-. Andere antiretrovirale geneesmiddelen dienen zoveel mogelijk vóór en na de operatie te worden voortgezet, waarbij de zuigeling gedurende 6 weken na de bevalling oraal ZDV dient te krijgen, waarbij het belang van de voortzetting van de behandeling na de bevalling voor haar eigen gezondheid moet worden benadrukt. Bij cohorten van vrouwen die een ZDV-behandeling krijgen met een lage snelheid van geplande afgifte van keizersnede, geven de huidige gegevens aan dat de verticale overdrachtsgraad van HIV-1-1 1% tot 12% bedraagt (gemiddelde 5,7%) wanneer de HIV-1-RNA-concentraties bijna 1.000 à 10.000 kopieën/ml bedragen, en 9%-29% (gemiddelde 12,6%) wanneer de HIV-1-RNA-concentraties >10.000 kopieën/ml bedragen (52,62,74,78,79,145). Hoewel verwacht kan worden dat de huidige antiretrovirale combinatietherapieschema's HIV-1-RNA onderdrukken tot niet-waarneembare niveaus bij continu gebruik, zijn deze waarden waarschijnlijk nog steeds aantoonbaar binnen de verwachte periode. Geplande cesationele afgifte zou kunnen leiden tot een verdere verlaging van het percentage intrapartum HIV-1-1 overdracht en zou aanbevolen moeten worden aan vrouwen met HIV-1-RNA-concentraties >1.000 kopieën/ml. Zolang er geen nieuwe gegevens beschikbaar zijn, moeten vrouwen met een HIV-1-RNA-spiegel > 1.000 kopieën/ml worden aangeboden, ongeacht de maternale behandeling. In het begin van het derde trimester krijgt de vrouw een zeer actieve antiretrovirale combinatietherapie en een eerste virusreactie, maar ze heeft een HIV-1-RNA-spiegel die aanzienlijk boven de 1.000 kopieën/ml blijft bij 36 weken zwangerschap - de huidige antiretrovirale combinatiebehandeling moet worden voortgezet omdat het HIV-1-RNA-gehalte op de juiste wijze afneemt. De vrouw moet worden geïnformeerd dat haar HIV-1-RNA-spiegel op de antiretrovirale therapie reageert, maar waarschijnlijk niet zal dalen tot minder dan 1.000 kopieën/ml voordat ze wordt toegediend. Daarom kan het geplande cesarea-deel extra voordeel bieden bij het voorkomen van intrapartumoverdracht van HIV-1-remmers. Ongeacht de wijze van afgifte dient de vrouw het intrapartum van het PACTG-behandelingsregime 076 intraveneus ZDV te krijgen, en de zuigeling dient gedurende 6 weken na de bevalling ZDV te krijgen. Andere maternale geneesmiddelen moeten zo veel mogelijk op schema worden voortgezet om een maximaal effect te bereiken en de kans op ontwikkeling van virusresistentie tot een minimum te beperken. Orale geneesmiddelen kunnen voorafgaand aan de operatie worden voortgezet met slokken van water. Medicijnen die opgenomen moeten worden met vloeibare voedingssupplementen, maar overleg met de behandelende anesthesioloog dient te worden verkregen voordat ze worden toegediend in de preoperatieve periode. Bij vrouwen die anti-retrovirale therapie kregen, werden vergelijkbare transmissiepercentages gemeld, waarbij de HIV-1- RNA-concentraties bijna niet aantoonbaar waren (78,79,144). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de overdracht per wijze van bevalling bij vrouwen met een niet-waarneembaar HIV-1- RNA-niveau. Hoewel er een voordeel is van een esearische afgifte bij het verminderen van de overdracht, kan dit van geringe omvang zijn gezien het lage risico op overdracht met de vaginale afgifte bij vrouwen met HIV-1- RNA-gehaltes van <1.000 kopieën/ml die antiretrovirale maternale therapie ontvangen. Kiest een geplande keizersnede, moet haar beslissing worden gerespecteerd en keizersnede wordt gepland. Als de vrouw ervoor kiest de behandeling na de bevalling voort te zetten, moet het belang van handhaving worden benadrukt ondanks de verhoogde verantwoordelijkheden van de neonatenzorg en moet elke mogelijke ondersteuning voor de vrouw worden geboden. HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die na 36 weken zwangerschap een zeer actieve antiretrovirale combinatietherapie krijgen met een niet-waarneembaar HIV-1- RNA-niveau. De vrouw moet worden geïnformeerd dat haar risico op perinatale overdracht van HIV-1-virus met een permanent niet-waarneembaar HIV-1- RNA-niveau laag is, waarschijnlijk 2% of minder, zelfs met een vaginale bevalling. Als de vaginale bevalling wordt gekozen, moet de duur van de gescheurde slijmvliezen worden geminimaliseerd, omdat is aangetoond dat de overdrachtsnelheid toeneemt met een langere duur van de membraanruptuur bij overwegend onbehandelde vrouwen (143,171,172) en bij met ZDV behandelde vrouwen in sommige (9/79) maar niet bij alle onderzoeken (78,145). De operatieve afgifte met tang of vacuümtrekker kan het risico op overdracht verhogen en dient vermeden te worden (173,174). De intraveneuze ZDV dient gegeven te worden tijdens de bevalling, en maternale geneesmiddelen moeten zo veel mogelijk op schema worden voortgezet om maximaal effect te geven en de kans op ontwikkeling van virusresistentie te minimaliseren, en het kind moet 6 weken na de bevalling met ZDV behandeld worden. Aanbeveling. Intraveneuze ZDV moet onmiddellijk worden gestart omdat de vrouw zwanger is of gescheurde membranen heeft. Als de bevalling zich snel ontwikkelt, moet de vrouw worden toegestaan om vaginaal af te leveren. Als cervicale dilatatie minimaal is en een lange periode van arbeid wordt voorzien, kan de arts de oplaaddosis van intraveneuze ZDV voorschrijven en verdergaan met keizersnede om de duur van membraanscheuring te minimaliseren en vaginale bevalling te vermijden. Als alternatief kan de arts beginnen met pitocineaugmentatie om de contracties te verhogen en mogelijk de bevalling te versnellen. Als de vrouw wordt toegestaan om te werken, hoofdelektroden en andere invasieve controle en operatieve afgifte moet worden vermeden indien mogelijk. Het kind moet worden behandeld met 6 weken ZDV-therapie na de geboorte. Er zijn geen gegevens beschikbaar om de vraag te beantwoorden of het uitvoeren van een keizersnede kort na het membraanruptuur om de bevalling te verkorten en de vaginale bevalling het risico op verticale overdracht van HIV-1 vermindert. De meeste studies hebben aangetoond dat het risico op overdracht met een keizersnede na de bevalling en de membraanruptuur vergelijkbaar is met dat bij een vaginale bevalling, hoewel de duur van de gescheurde membranen bij deze vrouwen vaak langer was dan 4 uur (141,176). Toen een effect werd aangetoond, was het risico op overdracht bij vrouwen met gescheurde membranen gedurende > 4 uur vóór de bevalling vergeleken met vrouwen met een kortere duur van membraanruptuur, hoewel het risico met een toenemende duur van ruptuur voortdurend is toegenomen (zie Situatie 3). Als de bevalling in de keizersnede gepland was en de vrouw een korte periode van gescheurde membranen of arbeid heeft, moet zij worden geïnformeerd dat het voordeel van de keizersnede onder deze omstandigheden onduidelijk is en haar beslissing opnieuw mag worden beoordeeld. Indien de vrouw na 4 uur membraanruptuur optreedt, is de kans op een keizersnede minder groot dat ze de overdracht van HIV-1 kan beïnvloeden. De vrouw moet worden geïnformeerd dat het voordeel van de keizersnede onduidelijk is en dat haar risico's op perioperatieve infectie toenemen met een toenemende duur van gescheurde membranen. Als er een keizersnede wordt gekozen, moet de lading ZDV worden toegediend terwijl voorbereidingen worden getroffen voor de afgifte van keizersnede en het infuus wordt voortgezet totdat de streng wordt vastgebonden. Profylactische antibiotica die na het vastklemmen van de strengen worden gegeven, hebben aangetoond dat ze de snelheid van postpartum infectie bij vrouwen met onbekende HIV-1-status verminderen, die na bevalling of breuk of membranen een keizersnede ondergaan, en dienen routinematig te worden gebruikt in deze setting (170). Als de vaginale bevalling wordt gekozen, dienen de intraveneuze ZDV en andere antiretrovirale middelen die de vrouw momenteel neemt, te worden toegediend en moeten invasieve procedures, zoals interne controle, worden vermeden. Bij de controle op HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen moet men rekening houden met ongeveer elk trimester (d.w.z. elke 3 tot 4 maanden) om te bepalen of antiretrovirale therapie nodig is voor de maternale HIV-1-ziekte, of een dergelijke behandeling gewijzigd moet worden, en of de profylaxe tegen Pneumocystis carinii-pneumonie moet worden gestart. Veranderingen in het absolute aantal CD4 + tellingen tijdens de zwangerschap kunnen een afspiegeling zijn van de fysiologische veranderingen van zwangerschap op hemodynamische parameters en bloedvolume in tegenstelling tot een langdurige invloed van zwangerschap op CD4 + tellingen; CD4 + percentage is waarschijnlijk stabieler en zou een meer accurate weerspiegeling kunnen zijn van de immuunstatus tijdens de zwangerschap (177.178). Er moeten langetermijnplannen ontwikkeld worden met de vrouw op het gebied van de continuïteit van MMMWR 22 november, medische zorg en antiretrovirale therapie voor haar eigen gezondheid na de geboorte van haar kind. De controle op mogelijke complicaties bij het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap dient gebaseerd te zijn op wat bekend is over de bijwerkingen van de geneesmiddelen die de vrouw krijgt, zoals de routinematige controle van hematologische en leverenzymen bij vrouwen die ZDV krijgen, en op de ontwikkeling van hyperglykemie. Omdat antiretrovirale combinatietherapieën minder uitgebreid zijn gebruikt tijdens de zwangerschap, kan een intensievere controle gerechtvaardigd zijn voor vrouwen die andere geneesmiddelen krijgen dan of naast ZDV. Antepartum foetale controle voor vrouwen die alleen ZDV-chemoprofylaxe krijgen, moet op klinische wijze worden uitgevoerd, omdat gegevens niet aangeven dat ZDV-gebruik tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op foetale complicaties. Er is minder bekend over het effect van antiretrovirale combinatietherapie op de foetus tijdens de zwangerschap. Een volledige bloedtelling en een differentiaal moet worden uitgevoerd op de pasgeborene als een basisevaluatie voor de behandeling met ZDV. Anemie is de primaire complicatie van het 6 weken durende ZDV-regime in de neonaten; dus herhaalde meting van hemoglobine is vereist op een minimum na de voltooiing van het 6 weken durende ZDV-regime. Indien abnormale, herhaalde meting moet worden uitgevoerd op de leeftijd van 12 weken, waarbij elke ZDV-gerelateerde hematologische toxiciteit moet worden opgelost. Zuigelingen met bloedarmoede bij de geboorte of die premature geboorte vereisen een intensievere controle. Er zijn beperkte gegevens over mogelijke toxiciteiten bij baby's waarvan de moeder antiretrovirale combinatietherapie heeft gekregen. Om P. carinï-pneumonie te voorkomen, moeten alle baby's die zijn geboren uit vrouwen met HIV-1- infectie, op 6 weken leeftijd met profylaxe beginnen na voltooiing van het ZDV-promillageregime (179). De bewaking en de diagnose van HIV-1-patiënten moeten de huidige zorgnormen volgen (180). Gegevens wijzen niet op enige vertraging in HIV-1-diagnose bij baby's die het ZDV-behandelingsregime hebben gekregen (1.181). Het effect van antiretrovirale combinatietherapie bij de moeder of de pasgeborene op de gevoeligheid van de virusdiagnosetests bij baby's is echter onbekend. De hulpdiensten omvatten het beheer van de gevallen, de kinderopvang, de verzorging van de kinderen, de bijstand aan de basisbehoeften van het leven (b.v. huisvesting, voedsel en vervoer) en de juridische diensten en diensten voor advocaat, die vóór de zwangerschap moeten beginnen en tijdens de zwangerschap en na de bevalling moeten worden voortgezet. Tijdens de periode na de bevalling moet de medische dienst van de moeder worden gecoördineerd tussen verloskundige zorgverleners en HIV-1-specialisten. De voortzetting van de antiretrovirale behandeling wanneer een dergelijke behandeling noodzakelijk is voor de HIV-1-infectie van de vrouw is bijzonder kritisch en moet worden gegarandeerd. Er is bezorgdheid geuit over de handhaving van antiretrovirale behandelingen tijdens de postpartumperiode. Vrouwen moeten worden geadviseerd over het feit dat de fysieke veranderingen van de postpartumperiode, evenals de stress en de zorgeisen voor een nieuwe baby, de handhaving van de therapie moeilijker kunnen maken en aanvullende steun nodig kan zijn om hun therapeutische antiretrovirale behandeling gedurende deze periode goed te kunnen handhaven (182,183). De zorgverlener moet waakzaam zijn voor tekenen van depressie, die evaluatie en behandeling vereisen en die kunnen interfereren met de therapie. Alle vrouwen moeten een uitgebreide gezondheidszorg krijgen die na de zwangerschap moet worden voortgezet voor hun eigen medische zorg en voor hulp bij gezinsplanning en anticonceptie. Bovendien is dit een goed moment om de vaccinatiestatus te herzien en vaccins bij te werken, om de noodzaak van profylaxe tegen opportunistische infecties te beoordelen en om veiliger sekspraktijken te benadrukken. Gegevens van PACTG 076 en 288 wijzen niet op negatieve effecten tot 4 jaar postpartum bij vrouwen die ZDV kregen tijdens de zwangerschap (47,132). Vrouwen die alleen ZDV-chemoprofylaxe hebben gekregen tijdens de zwangerschap, moeten een passende evaluatie ontvangen om de noodzaak van antiretrovirale therapie tijdens de postpartumperiode vast te stellen. Gegevens over de follow-up van PACTG 076 baby' s tot 6 jaar wijzen niet op verschillen in immunologische, neurologische en groeiparameters tussen baby's die werden blootgesteld aan het ZDV-regime en de patiënten die placebo kregen, en er zijn geen maligniteiten waargenomen (58,59). Voortdurende evaluatie van vroege en late effecten van antiretrovirale blootstelling aan utero wordt uitgevoerd via verschillende mechanismen, waaronder een langetermijn follow-upstudie in de PACTG 219C-groep, studies in de natuurlijke geschiedenis, en HIV/aids-bewaking uitgevoerd door de nationale gezondheidsdiensten en CDC, omdat de meeste van de beschikbare follow-upgegevens betrekking hebben op de blootstelling van utero alleen aan antinatale ZDV en de meeste zwangere vrouwen met HIV-1-infectie. Er zijn innovatieve methodes nodig voor de follow-up van baby's met blootstelling in de utero aan antiretrovirale middelen. Informatie over deze blootstelling moet deel uitmaken van de permanente permanente medische gegevens van het kind, met name voor niet-geïnfecteerde kinderen. Kinderen met antiretrovirale blootstelling in de utero die significante afwijkingen van het orgaansysteem van onbekende etiologie ontwikkelen, met name van het zenuwstelsel of het hart, moeten worden geëvalueerd op potentiële mitochondriale disfunctie (46). De follow-up van kinderen met antiretrovirale blootstelling moet worden voortgezet tot volwassenheid vanwege de theoretische bezorgdheid over de mogelijkheid voor carcinogeniteit van de antiretrovirale middelen van het nucleoside analoge antiretrovirale middelen. De follow-up op lange termijn moet bestaan uit jaarlijkse fysieke onderzoeken van alle kinderen die blootgesteld zijn aan antiretrovirale middelen en, voor adolescente vrouwen, gynaecologische evaluaties met Pap smears. De volgende klinische onderzoeksbehoeften zijn relevant voor de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen: de studieresultaten blijven snel evolueren, de onderzoeksbehoeften en de klinische praktijk vereisen een voortdurende evaluatie in de loop van de tijd. De huidige richtlijnen proberen niet tegemoet te komen aan de complexe onderzoeksbehoeften of antiretrovirale profylaxeaanbevelingen voor internationale instellingen met beperkte middelen. # Evaluatie van de veiligheid en de farmacokinetiek van geneesmiddelen Veel zwangere vrouwen met HIV-1-infectie in de Verenigde Staten krijgen antiretrovirale combinatietherapie voor hun eigen gezondheidszorg, samen met standaard ZDV profylaxe ter vermindering van perinatale HIV-1-overdracht. Er zijn meer gegevens nodig over de veiligheid en de farmacokinetiek van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere vrouwen en hun neonaten, met name wanneer ze worden gebruikt in combinatietherapieën, verder onderzoek is ook nodig naar de vraag of de effecten van intensieve combinatiebehandeling op de viral load in verschillende lichaamscompartimenten verschillen, zoals plasma- en genitale afscheidingen, en hoe dit kan leiden tot risico op perinatale overdracht. Voortgezette zorgvuldige evaluatie van mogelijke kortetermijn- en langetermijngevolgen van antiretrovirale geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap voor zowel de vrouw als haar kind is belangrijk. De behandeling van geneesmiddelen zoals nevirapine en 3TC, waarvoor een mono-point-mutatie genotypische resistentie kan veroorzaken, kan leiden tot de ontwikkeling van virus met genotypische geneesmiddelenresistentie in een aanzienlijk deel van de vrouwen (27.136,1337). De klinische gevolgen van het ontstaan van o f genotypische resistentie tijdens de zwangerschap of in de postpartumperiode met betrekking tot het risico op overdracht van resistent virus en toekomstige behandelingsopties moeten nader worden beoordeeld. De rol van keizersnede bij vrouwen met een niet-waarneembare viral load of met korte duur van verstoorde membranen De rol van keizersnede bij vrouwen met HIV-1-infectie is toegenomen sinds de demonstratie dat bevalling voor de bevalling en membraanruptuur de intrapartum HIV-1-overdracht (140,141,190) kan verminderen. Er is verder onderzoek nodig naar de vraag of een selectieve cesareane bevalling klinische significante voordelen oplevert voor geïnfecteerde vrouwen met een lage of niet-waarneembare virusbelasting die antiretrovirale combinatietherapie krijgen, alsook naar de moeder- en babyziekte en sterfte geassocieerd met de operatieve afgifte. Bovendien blijkt uit gegevens van een meta-analyse door de International Perinatale HIV-1-groep dat het risico van perinatale overdracht met 2% toeneemt voor elke 1-ur toename van de duur van membraanruptuur bij geïnfecteerde vrouwen met een membraanruptuur van minder dan 24 uur (191). Daarom is verder onderzoek noodzakelijk om de rol van niet-zelfstandige cesareane bezorging te evalueren bij het verminderen van perinatale overdracht bij vrouwen met zeer korte duur van verscheurde membranen en/of bevallingen. Er is meer onderzoek nodig om de juiste behandeling van zwangere vrouwen met HIV-1-infectie vast te stellen die op verschillende momenten in de zwangerschap met gescheurde membranen worden behandeld. # Het aanbieden van snelle tests bij de bevalling aan Late-Presenting Vrouwen Een van de groepen die nog steeds een hoog risico lopen HIV-1-besmetting door te geven aan hun baby's is die vrouwen die geen voorafgaande behandeling hebben gekregen en die geen HIV-1-therapie en -tests hebben gekregen. De mogelijkheid om counseling en snelle HIV-1-tests aan te bieden aan vrouwen met een onbekende HIV-1-status die aanwezig zijn tijdens de bevalling, vereist verder onderzoek. Bovendien is de effectiviteit en aanvaardbaarheid van intrapartum/postpartum of postpartum babyinterventies nodig om het risico van intrapartumoverdracht door vrouwen die voor het eerst besmet zijn met HIV-1-patiënten tijdens de bevalling te verminderen. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 2,5 uur in categorie 1 krediet voor de erkenningsprijs voor amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren krediet opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. (CEU) CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards 0.25 Continuing Education Units (CEU's). (CNE). Deze activiteit gedurende 3.0 contacturen wordt geleverd door het CDC, dat is erkend als verstrekkers van permanente scholing in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning van de ziekteverzekering van American Nurses Credentialing Centre. A. De aanbevolen zwangerschapsleeftijd voor het uitvoeren van een selectieve (geregelde) keizersnede voor de preventie van HIV-1-overdracht van moeder op kind is 38 weken zwangerschap. B. Het risico op perinatale HIV-1-overdracht is aangetoond te worden verminderd door geplande keizersnede voor de bevalling van vrouwen met een virusbelasting van minder dan 1.000 kopieën/ml. C. Wanneer geplande cesareane levering moet worden uitgevoerd, moet de intraveneuze infusie van zidovudine (ZDV) profylaxe worden gestart drie uur voor de operatie. D. Vrouwen dienen hun eigen beslissingen te nemen over de wijze van afgifte na het bespreken van de bekende potentiële risico's en voordelen met hun provider. Een eerste klinische evaluatie van een zwangere HIV-1-besmette vrouw moet bestaan uit... A. een evaluatie van de mate van bestaande immuundeficiëntie bepaald door CD4 + count. B. voorgeschiedenis van eerdere of huidige antiretrovirale therapie. C. zwangerschapsleeftijd. D. risico op ziekteprogressie zoals bepaald door het niveau van het HIV-1-RNA in het bloed. E. ondersteunende zorgbehoeften. F. al het bovenstaande. # Welke van de volgende verklaringen zijn bekende complicaties van antiretrovirale therapie bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen? A. Antiretrovirale combinatietherapie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een negatief resultaat tijdens zwangerschap, waaronder pretermerie en een laag geboortegewicht. B. A. vermindering van de prenatale HIV-1-viral load van de moeder. C. verstrekking van antiretrovirale geneesmiddelen aan de zuigeling na de bevalling, het verstrekken van preventie na blootstelling van de zuigeling aan de foetus tegen virus of geïnfecteerde cellen die tijdens de bevalling in de bloedbaan van de zuigeling kunnen zijn terechtgekomen. D. al het bovenstaande. D. bij het voorschrijven van antiretrovirale therapie voor een zwangere vrouw moet een antiretrovirale therapie A. A. gericht zijn op vermindering van de antinatale HIV-1-viral load in het bloed tot niet-waarneembare of tot minder dan 1000 kopieën/ml. B. overwegen de effecten op korte en lange termijn van antiretrovirale geneesmiddelen op de zwangere vrouw en op de foetus/infant. C. overwegen mogelijke veranderingen in de antiretrovirale doseringsbehoeften veroorzaakt door zwangerschap. D. bespreken met de vrouw die in staat is om zich te houden aan het overwogen regime. Deze MMWR doet aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen in de Verenigde Staten met humaan immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1) - infectie voor zowel de moedergezondheid als de preventie van perinatale HIV-1-overdracht. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door de U.S. Public Health Service Perinatale HIV Guidelines Group, die bestaat uit volksgezondheid, verloskundige en kinderartsen en vrouwen die besmet zijn met HIV-1-. Het doel van dit verslag is om op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen te verstrekken aan beleidsmakers in de publieke en particuliere sector en klinische providers over antiretrovirale behandeling en verloskundige behandeling tijdens de zwangerschap. Na afloop van deze permanente scholingsactiviteiten moet de lezer de aanbevolen antiretrovirale schema's kunnen beschrijven voor vrouwen die worden gepresenteerd aan de zorgverlener met een verscheidenheid aan klinische geschiedenissen, 2) mogelijke toxiciteiten te identificeren, 3) te beschrijven obstetrische interventies te helpen verminderen, en 4) te beschrijven welke informatie zwangere vrouwen moeten krijgen bij het nemen van antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap. 6. Antiretrovirale geneesmiddelen die vermeden dienen te worden in antiretrovirale geneesmiddelen voor zwangere vrouwen met HIV-1-infectanten of voor vrouwen met HIV-1-infectanten die zwanger willen worden, zijn...

a16a102524d27f6f14be3de68defab6d698a9a4b

cdc

Geen Let op: een erratum is gepubliceerd voor deze kwestie. Om de erratum te bekijken, klik hier.CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen laten weten dat zij geen financiële belangen of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters.In presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt.CDC accepteert geen commerciële ondersteuning. In 1991 heeft het CDC aanbevelingen gepubliceerd om te voorkomen dat door het bloed overgedragen virussen van geïnfecteerde zorgverleners worden overgedragen aan patiënten bij het uitvoeren van blootstellingsgevoelige invasieve procedures (1). Deze aanbevelingen verbieden niet de voortzetting van de voor HBV relevante praktijk van invasieve operatieve technieken door HBV-geïnfecteerde chirurgen, tandartsen en anderen, op voorwaarde dat de aard van hun ziektes en hun praktijken worden onderzocht en gecontroleerd door panels van deskundigen. Essentiële onderdelen van de aanbevelingen van het CDC van 1991 die relevant zijn voor HBV omvatten dat 1) de activiteiten niet worden beperkt voor een zorgverlener die geen invasieve procedures uitvoert (exposure-prone) procedures; 2) procedures voor blootstellingsprone moet worden gedefinieerd door de medische/operatieve/gebiteerde organisaties en instellingen waar de procedures worden uitgevoerd; 3) aanbieders die blootstellingsprocedures uitvoeren en die geen serologisch bewijs van onschendbaarheid voor HBV tegen vaccinatie hebben, dienen te weten wat hun HBsAg-status is, en indien dit positief is, ook hun hepatitis B e-antigen (HBe-Ag) status moet kennen; en 4) providers die besmet zijn met HBV (en zijn) die advies dienen te worden genomen uit te voeren en procedures onder toezicht van een panel van deskundigenonderzoek (1). In de aanbevelingen van 1991 werd ook aanbevolen dat een met HBV geïnfecteerde zorgverlener die blootstellingsgevoelige procedures heeft uitgevoerd, ruim omschreven, patiënten op de hoogte moest brengen van de CDC-aanbevelingen voor het beheer van Hepatitis B-virus-infected Health Care Providers and Students Prepared by Scott D. Holmberg, MD Anil Suryaprasad, MD John W. Ward, MD Division of Viral Hepatitis, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention # Summary In dit verslag worden de CDC-aanbevelingen van 1991 voor het beheer van met hepatitis B-infected health care providers (HBV) geïnfecteerde zorgverleners en studenten bijgewerkt om het risico van overdracht van HBV aan patiënten tijdens de uitvoering van blootstellingsgevoelige invasieve procedures (CDC) te verminderen. Deze bijgewerkte aanbevelingen bevestigen de aanbeveling van de CDC van 1991 dat alleen de besmetting met HBV niet mag worden uitgesloten van de praktijk, de praktijk van de tandheelkunde, de geneeskunde of aanverwante gezondheidsgebieden, en dat de vorige aanbevelingen zijn bijgewerkt om de volgende wijzigingen op te nemen: geen voorafgaande aanmelding van patiënten van de HBV-status van een zorgverlener of student; het gebruik van de DNA-serumwaarden van HBV in plaats van de status van hepatitis B e-antigen om de besmetting te controleren; en, voor die beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die toezicht behoeven, specifieke suggesties voor de samenstelling van evaluatiepanelen van deskundigen en de drempelwaarde van het serum-HBV-DNA dat als "veilig" wordt beschouwd voor de praktijk (<1.000 IU/ml); deze aanbevelingen gaan ook expliciet in op de kwestie van artsen en tandheelkunde die ontdekt worden dat chronische HBV-besmetting heeft. gebruikt door een panel van institutionele deskundigen dat toezicht houdt op aanbieders die blootstellingsprocedures uitvoeren. Dit verslag beperkt zich tot de overdracht van HIV door patiënten via patiënten via bloedoverdracht van HIV naar patiënten via ontvangst van menselijke bloedproducten, organen of weefsels, omdat deze maatregelen elders zijn beschreven. Dit verslag bevat evenmin uitgebreide richtsnoeren voor preventie van door patiënten naar zorgverleners overgedragen door bloedverwekkers, omdat deze richtsnoeren ook eerder zijn gepubliceerd (3.4) Op basis van een literatuuronderzoek, heeft het CDC bij de uitwerking van deze aanbevelingen aandacht besteed aan de volgende kwesties: 1) zeer zelden of, voor de meeste klinische praktijken, geen opsporing van HBV van providers naar patiënten; 2) nationaal dalende trends in de incidentie van acute HBV-besmetting in zowel de algemene bevolking als de zorgverleners; 3) succesvolle uitvoering en effectiviteit van beleidsmaatregelen ter bevordering van vaccinatie; 4) het verbeteren van geneesmiddelen voor HIV-infectie; 5 richtlijnen in de Verenigde Staten. en andere ontwikkelde landen die een op deskundigen gebaseerde aanpak van het risicobeheer van besmette zorgverleners voorstellen; 6) de invoering van standaardvoorzorgsmaatregelen (vroeger algemeen bekend als algemene voorzorgsmaatregelen) als primaire preventieinterventie ter bescherming van patiënten en providers tegen overdracht van infectieuze stoffen; 7) de invoering van verbeterde arbeidspraktijken en technische controles, met inbegrip van veiligheidsvoorzieningen; 8) het testen en vaccineren van providers; 9) het vergroten van de beschikbaarheid van virusbelastingtests bij HBV; en 10) gevallen van beperkingen of verbodsbepalingen voor met HBV geïnfecteerde providers en studenten die niet consistent zijn met CDC en andere eerdere aanbevelingen. Om de aanbevelingen voor het risicobeheer van met HBV geïnfecteerde zorgverleners en studenten bij te werken, heeft het CDC rekening gehouden met de gegevens die beschikbaar zijn sinds de aanbevelingen van 1991. Er is informatie verkregen via literatuurzoekopdrachten, zowel door standaardzoekmachines (Pubmed) als door andere literatuurrecensies die sinds 1991 worden gebruikt in richtlijnen die door andere beroepsorganisaties zijn ontwikkeld. Zoektermen zoals "hepatitis B-virus", "hepatitis B-virus" of "HBV" met "gezondheidszorg", "gezondheidswerkers" of "providers" of "personeelsmiddelen", "nosocomiale" of "gezondheidszorgoverdracht" en "gezondheidszorgverzorger-tot-patiënt". Deze zoekopdrachten hebben echter geen aanvullende gevallen opgeleverd die verder reiken dan de reeds bekende CDC en de geraadpleegde deskundigen. verbod op het inschrijven van medische, tandheelkundige en osteopathische studenten die na toelating met HBV besmet zijn bevonden (zie acties tegen HBV-patiënten en studenten in de gezondheidszorg). Het voornaamste doel van dit verslag is de veiligheid van de patiënten te bevorderen, terwijl tegelijkertijd risicobeheersing en praktische begeleiding worden geboden aan met HBV geïnfecteerde zorgverleners en studenten, met name degenen die blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren, zoals bepaalde soorten operaties. Omdat percutane verwondingen die tijdens bepaalde operatieve, verloskundige en tandheelkundige procedures worden opgelopen, een potentiële route zijn voor overdracht van HBV aan zowel patiënten als providers, benadrukt dit verslag de preventie van letsels en blootstelling aan het lichaam tijdens blootstellingsgevoelige operatieve, verloskundige en tandheelkundige procedures. Voor de seropositiviteit van de provider. Echter, wetenschappelijke gegevens en klinische ervaring die sinds 1991 zijn opgebouwd, tonen aan dat het risico voor HBV en andere door bloed overgedragen virusoverdracht van providers in gezondheidsinstellingen zeer gering is. Medische, tandheelkundige, infectiebestrijding, volksgezondheid, infectieziekten en hepatologiedeskundigen, ambtenaren en vertegenwoordigers van de overheid, de academische wereld, het publiek, de organisaties die de medische, tandheelkundige en osteopathische hogescholen vertegenwoordigen, en professionele medische organisaties, werden geraadpleegd.- Sommigen werden geraadpleegd tijdens een eerste vergadering op 4 juni 2011. Alle deskundigen en organisaties kregen ontwerpkopieën van deze aanbevelingen zoals ze werden ontwikkeld, en zij verschaften inzichten, informatie, suggesties en edits. Bij de afronding van deze aanbevelingen heeft het CDC alle beschikbare informatie bestudeerd, met inbegrip van deskundigenadvies, resultaten van de literatuurevaluatie, bevindingen van onderzoek naar uitbraken, bewakingsgegevens en rapporten van ongewenste acties tegen HBV-geïnfecteerde chirurgen en studenten. 1) Gecontroleerde gevallen van bevestigde overdracht van HBV van zorgverleners aan patiënten zijn zeldzaam (tot acht gevallen van één chirurg in de Verenigde Staten sinds 1994) en er zijn geen cohortstudies mogelijk die het aantal zeldzame gebeurtenissen inschatten, en 3) gegevens die onvoldoende zijn om de sterkte van een aanbeveling te kwantificeren of het mogelijk te maken. Niettemin zijn CDC en de overheid in staat geweest gevallen van patiënt-naar-patiënt overdracht van HBV (en HCV) op te sporen door onveilige injectie- en dialysepraktijken, het delen van apparatuur voor de controle van bloedglucose en andere ongezonde praktijken en technieken (6). Een rapport uit een mondelinge praktijk gedocumenteerd door patiënten-naar-patiënt HBV-overdracht, hoewel achteraf geen verkeerde procedures werden vastgesteld (7). Ondanks de opsporing van overdracht van patiënten-naar-patiënt, is er echter slechts één gepubliceerd rapport over de overdracht van HBV door patiënten tijdens blootstellingsprocedures in de Verenigde Staten sinds 1994 (8). In dat geval was een orthopedisch chirurg die niet op de hoogte was van zijn HBV-status en die een zeer hoog niveau van HBV-DNA had (viral load >17 miljoen IU/ml) (9) overgedragen aan tussen twee en acht patiënten in augustus 2008-mei 2009 (10). Uit een internationaal onderzoek naar de overdracht van HBV-patiënten in andere landen waarbij de HBV-DNA-concentraties (viral load) van de providers werden gemeten, is gebleken dat 4 x 10 4 genoom-equivalenten per ml (G/ml) (ongeveer vergelijkbaar met 8.000 internationale eenheden (IU)/ml) het laagste niveau van HBV-DNA was bij een van de chirurgen die tussen 1992 en 2008 bij de overdracht van HBV betrokken was (9-15; tabel 1). Deze laagste meting werd genomen > 3 maanden na de vermoedelijke overdracht, zodat de relevantie van de virusbelasting van HBV-DNA voor de overdraagbaarheid onduidelijk is. Naast de zeldzaamheid van de operatiegebonden overdracht van HBV sinds 1994 (een van de gemelde gevallen), werd in 1987 melding gemaakt van het meest recente geval van de overdracht van HBV van een U.S. zorgverlener voor de tandheelkunde aan patiënten (18,19). Sinds deze gebeurtenis wordt aangenomen dat bepaalde infectiebestrijdingsmaatregelen hebben bijgedragen tot het ontbreken van de waargenomen overdrachten; dergelijke maatregelen omvatten onder meer een wijdverbreide vaccinatie van professionals in de tandheelkunde, universeel gebruik van de handschoen, en het naleven van de principes van de OSHA-norm van 1991 Bloodborne Pathogens (20). Sinds 1991 is er geen overdracht van HBV gemeld in de Verenigde Staten of andere ontwikkelde landen, afkomstig van primaire zorgverleners, artsen, artsen, artsen, verpleegkundigen, andere zorgverleners of andere mensen die normaal geen blootstellingsbehandelingen zouden uitvoeren (21). Momenteel zijn zeven therapeutische middelen voor de behandeling van chronische hepatitis B, waaronder twee formuleringen van interferon-alfa (interferon-alfa en gepegyleerd interferon) en vijf nucleoside- of nucleotideanalogica (lamuvidine, telbivudine, abacavir, entecavir en tenofovir) goedgekeurd. Onder de goedgekeurde analogica, zowel entecavir als tenofovir, hebben sterke antivirale activiteit en een zeer lage mate van geneesmiddelenresistentie. De zorgverlener van de gezondheidszorg die blootstellingsgevoelige procedures uitvoert en die een HBV-virusniveau heeft boven de drempel die in dit rapport (1.000 IU/ml) wordt voorgesteld, of zoals goedgekeurd door het panel van deskundigen van zijn of haar instelling. In 2010 heeft de Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) bijgewerkte richtlijnen uitgevaardigd waarin een procedure wordt aanbevolen voor het waarborgen van veilige klinische praktijken door met HBV geïnfecteerde zorgverleners en -studenten (28). Deze afzonderlijke richtlijnen classificeren veel invasieve procedures en geven een lijst van die procedures die verband houden met potentieel verhoogde risico's voor blootstelling van providers aan het bloed (Categorie III-procedures, in de SHEA-richtlijnen). SHEA beveelt aan de praktijk van een provider te beperken op basis van het HBV-DNA-bloedniveau van de provider en de uitvoering van bepaalde invasieve procedures die als blootstellingsgevoelig worden beschouwd. De SHEA-richtlijnen hebben ook betrekking op de huidige therapeutische interventies die de virusbelasting en de besmetting van HIV-geïnfecteerde personen verminderen. belastingsniveau beneden die drempel. Symptomatische acute HBV-besmettingen in de Verenigde Staten, zoals gemeld via gezondheidsdiensten aan het CDC, zijn tussen het begin van de jaren negentig en 2009 (22) met ongeveer 85% gedaald, na de invoering van algemene vaccinaties en inhaalvaccins voor kinderen en jongeren (23). Als de trend blijft dalen, zal een steeds groter deel van de patiënten die gezondheidszorg en hun providers krijgen, worden beschermd door vaccinatie tegen hepatitis B. Ook de overdracht van HBV door patiënten naar zorgverleners is aanzienlijk afgenomen. Als gevolg van deze bevindingen, is het aantal acute HBV-besmettingen onder providers in de Verenigde Staten, die niet alle betrekking hebben op beroepsmatige blootstelling, gedaald van ongeveer 10.000 in 1983 tot ongeveer 400 in 2002 (24) en tot ongeveer 100 in 2009 (22). Tot de strategieën ter bevordering van de veiligheid van de patiënten en ter voorkoming van overdracht van door het bloed overgedragen virussen in de gezondheidszorg behoren de vaccinatie tegen hepatitis B van gevoelig personeel in de gezondheidszorg en het gebruik van primaire preventie (d.w.z. het voorkomen van blootstelling en dus infectie) door strikte naleving van de bepalingen van de standaard (universele) voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting, het gebruik van veiliger hulpmiddelen (technische controles) en de invoering van controles op de werkmethoden (b.v. het niet terughalen van naalden) ter voorkoming van letsels die risico's opleveren voor de overdracht van HBV aan patiënten en hun providers. (40)(41)(42(43)(44). Er bestaan ook beperkingen op basis van het HBV-bloedniveau van de provider in richtlijnen gepubliceerd door sommige Europese landen en Canada (tabel 2) (21,(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36) Geen richtlijnen uit ontwikkelde landen bevelen het systematische verbod aan op invasieve chirurgische of tandheelkundige praktijken door gekwalificeerde zorgverleners wier chronische HBV-besmetting wordt gecontroleerd.De algemeen in de aanbevelingen van het CDC 1991 gedefinieerde permissieve principes zijn ook herhaald in recente aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over de vaccinatie van personeel in de gezondheidszorg in de Verenigde Staten voor HBV-besmetting (37). ACIP beveelt aan dat de door HBV-geïnfecteerde personen die hoge blootstellingsprocedures uitvoeren, gecontroleerd worden door een panel van deskundigen op basis van uiteenlopende disciplines en perspectieven om evenwichtige aanbevelingen te waarborgen. In de afgelopen 20 jaar zijn wijzigingen in de werkpraktijk belangrijk geweest bij het verminderen van dergelijke blootstellingen. Voorbeelden van dergelijke wijzigingen zijn onder meer het gebruik van niet-afdekkende naalden, het gebruik van prik-resistente injectie- en scherp voorwerpcontainers, het vermijden van onnodig gebruik van onnodige flebotomies en ander onnodig gebruik van naalden en scherpe voorwerpen, het gebruik van havens en andere vasculaire toegang, indien praktisch mogelijk, en het vermijden van onnodige intraveneuze katheters door gebruik te maken van naaldloze of beschermde injectiesystemen. Aanbevelingen die in de afgelopen 20 jaar zijn opgesteld, zowel in de Verenigde Staten als in andere ontwikkelde landen, roepen alle zorgverleners op om hun HBV- en andere door bloed overgedragen virus infectiestatus (21) bekend te maken, vooral als zij een risico lopen op HBV-besmetting (37,45). OSHA geeft opdracht het vaccin tegen hepatitis B ter beschikking te stellen van zorgverleners die vatbaar zijn voor HBV-besmetting en om hen aan te sporen te vaccineren (Bloodborne Pathogens Standard) In deze richtlijnen wordt bepaald dat de werkgever het vaccin-B-vaccin en vaccinatieprogramma ter beschikking stelt van alle werknemers die een beroepsmatige blootstelling hebben en dat de evaluatie en follow-up na blootstelling worden verstrekt aan alle werknemers die een blootstellingsincident hebben. Ongeveer 25% of meer van de artsen en tandartsen (46,47) en veel artsen, doktoren en tandartsen in de Verenigde Staten zijn geboren in moeders in of uit landen in Azië (met inbegrip van India), Afrika en het Midden-Oosten met hoge endemische endemische eigenschappen voor HBV. CDC beveelt aan dat alle zorgverleners die risico lopen op HBV-besmetting worden getest en dat al degenen die gevoelig blijken te zijn vaccin ontvangen (37). Dergelijke tests kunnen chronische besmette zorgverleners en studenten opsporen. Aanbevelingen om een veilige praktijk te garanderen van zorgverleners die geïdentificeerd worden als chronische dragers van HBV moeten een redelijke en haalbare controle krijgen door de betreffende school, ziekenhuis of andere gezondheidsinstelling. CDC is op de hoogte van een aantal recente gevallen waarin met HBV geïnfecteerde personen zijn ontslagen of daadwerkelijk van de operatieve praktijk zijn ontslagen op basis van de HBV-besmetting, en anderen hebben hun toelating tot medische of tandheelkundige scholen ingetrokken of uitgesteld vanwege hun infectie (Joan M. Block, Hepatitis B Foundation, Anna S. F. Lok, University of Michigan Medical Centre, persoonlijke communicatie, 2011). Een aantal van deze gevallen hield in dat de geïnfecteerde provider, aanvrager, of student niet-waarneembare virusbelasting van HBV of hepatitis B e-antigen negativiteit vertoont en dat dit in ieder geval voortdurend wordt aangetoond door middel van wekelijkse tests, die wellicht niet gebaseerd zijn op duidelijke schriftelijke richtlijnen en procedures bij de betrokken instellingen (48,49). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat veel HBeAg-negatieve personen hoge concentraties van HBV-DNA, d.w.z. virusbelastingen vaak 10 5 IU/ml of meer hebben bij verschillende commerciële analyses: 78 HBeAg-negatieve Australische patiënten met een mediane HBV-DNA van 38,000 IU/ml (bepaald door de Siemens Versant HBV DNA 3.0 assay) (53) 48 HBeAg-negatieve Griekse patiënten met een mediane HBV-DNA van 76.000 IU/ml (door Roche Amplicor HBV-Monitor) (54); 165 HBeAg-negatieve Koreaanse patiënten met een gemiddelde HBV-DNA van 155.000 IU/ml (door Roche COBas TaqMan) (55); en 47 HBeAg-negatieve Chinese patiënten met een mediane HBV-DNA-bloedspiegel van 960.000 kopieën/ml (ongeveer 200.000 IU/ml) (bij PG Biotech PCR) (56). uitsluitend door de controle op de status van HBeAg. Terwijl in de aanbevelingen van 1991 de besmetting van chirurgen en anderen die invasieve procedures uitvoeren op basis van de aanwezigheid van HBeAg werd onderzocht, konden in sommige van deze HBeAg-negatieve personen, ondanks de hoge virusreplicatie, pre-core mutanten van het virus voorkomen: verlies van HBeAg-expressie kan het gevolg zijn van een enkele nucleotide-substitutie die leidt tot een stopcodon ter voorkoming van de transcriptie (51,52). Mensen met dergelijke HBV-stam, die HBeAg-negatieve testen, kunnen toch besmettelijk zijn (ondanks de mutatie) en zelfs een hoge concentratie virionen in hun bloed hebben. In het algemeen zijn drie voorwaarden noodzakelijk voor het personeel in de gezondheidszorg om een risico op overdracht van het door het bloed overgedragen virus aan patiënten te kunnen vormen: ten eerste moet de zorgverlener voldoende viremie hebben (d.w.z. besmet virus dat in het bloed circuleert); ten tweede moet de zorgverlener een verwonding hebben (bijvoorbeeld een steekwond) of een aandoening (bijvoorbeeld een niet-intacte huid) die blootstelling aan zijn bloed of andere infectieuze lichaamssappen mogelijk maakt; ten derde moet het bloed of de infectieuze lichaamsvocht van de provider direct in contact komen met het wond-, traumatische weefsel-, slijmvliezen- of soortgelijk portaal van een patiënt tijdens een blootstellingsgevoelige procedure. Naast het voldoen aan deze drie basisvoorwaarden, is het definiëren van blootstellingsgevoelige invasieve procedures die een risico vormen voor de overdracht van HBV tussen geïnfecteerde provider en patiënt problematisch geweest bij de uitwerking van alle aanbevelingen en richtlijnen; dit proces wordt bijzonder bemoeilijkt door de verschillende operatietechnieken die worden toegepast door zorgverleners die dezelfde procedure volgen. Recentere richtlijnen en gepubliceerde artikelen geven aan dat blootstellingsgevoelige procedures breed gedefinieerd kunnen worden, en lijsten van potentieel blootstellingsgevoelige procedures zijn ontwikkeld (28,31,60). Veel intra-orale procedures (bijvoorbeeld injectie of schaling) komen in een beperkte holte voor en kunnen leiden tot verwondingen bij de operator (61), zodat sommige instellingen deze procedures als blootstellingsgevoelig hebben beschouwd. Sinds 1987 is echter geen enkele overdracht van HBV van een Amerikaanse tandarts aan een patiënt gemeld en er is nooit een overdracht gemeld van een student der tandheelkunde of van een arts. Naast deze lijsten van specifieke procedures is er dus een institutioneel panel van deskundigen samengesteld om toezicht uit te oefenen op een met HBV geïnfecteerde chirurg of andere zorgverlener die blootstellingsprocedures uitvoert. Bij een herziening van de gegevens over zes HBeAg-negatieve chirurgen die hepatitis B aan patiënten hadden overgedragen en bij wie HBV-DNA was vastgesteld (met gebruik van zowel Chiron Quantiplex Branched DNA assay als Roche Amplicor HBV-DNA Monitor assay) bleek de laagste waarde (in één laboratorium) in één chirurg 40.000 kopieën/ml te zijn (ongeveer 8.000 IU/ml) (9). Aangezien deze bepaling echter meer dan drie maanden na de overdracht werd uitgevoerd, is de correlatieve relevantie onzeker. Een groter Europees consortium stelde deze beperking vast op HBV- DNA-niveaus van 10 4 Ge/ml (ongeveer 2.000 IU/ml) (33) voor personen die HBeAg-negatieven zijn. In 2010 werd deze laatste drempel, zonder eis voor e-antigen negativiteit, aangenomen in de VS SHEA-richtlijnen (28). U.K.-richtlijnen voor HBV-geïnfecteerde providers die HBeAg-negatieven zijn, vereisen deze providers een gehalte aan HBV-DNA van <10 3 Ge/ml (minder dan ongeveer 200 IU/ml) (31.57). Hoewel nieuwere tests, zoals real-time polymeraseketens (PCR) -tests, verwacht worden om het detectieniveau voor HBV-DNA te verlagen tot 10-20 IU/ml, kan dit niveau niet worden waargenomen in sommige onderzoeken in gebruik in de Verenigde Staten.De onderste detectielimiet voor vier momenteel gebruikte onderzoeken is 200 IU/ml (qualitatieve assay); 30-350 IU/ml (vertakte DNA-assay); 30 IU/ml (real-time PCR-assay); en 10 IU/ml (real-time PCR-assay); dus elke eis voor het aantonen van een virusbelasting van minder dan 200 IU/ml moet het gebruik specificeren van een assay (meestal real-time PCR) die ladingen ver beneden die drempel kan detecteren. Dergelijke gevallen zouden kunnen betekenen dat het virus op zeer lage niveaus wordt opgespoord, ondanks een langdurige onderdrukking van het virus op de therapie (58), maar zouden ook kunnen gelden voor personen die oudere therapieën gebruiken, een doorbraak van antiviraal-drug-resistente HBV (59). Als de onderzoeken steeds gevoeliger worden (nieuwer kunnen circulerend HBV-DNA tot 20-30 IU/ml opsporen), zullen dergelijke tijdelijke verhogingen in toenemende mate worden erkend en zal een meer frequente follow-up tot gevolg hebben. Als een dergelijke verhoging in aantoonbaar HBV-DNA niet spontane fluctuatie vertegenwoordigt (soms aangeduid als een blip), maar eerder therapeutische geneesmiddelen falen (d.w.z. een doorbraak), dan kan worden overwogen de juiste therapie te evalueren. Er is geen duidelijke rechtvaardiging of voordeel voor een routinematige melding van de HBV- infectiestatus van een zorgverlener aan zijn of haar patiënt, met uitzondering van gevallen waarin een geïnfecteerde provider HBV doorstuurt naar een of meerdere patiënten of gedocumenteerde gevallen waarin een provider een patiënt blootstelt aan een door het bloed overgedragen infectie. Routine verplichte onthulling zou eigenlijk contraproductief kunnen zijn voor de volksgezondheid, zoals providers en studenten zouden kunnen constateren dat een positieve test zou kunnen leiden tot verlies van praktische of educatieve mogelijkheden. Deze misvatting zou kunnen leiden tot het vermijden van HBV-tests, van hepatitis B-vaccins (indien gevoelig), van behandeling en behandeling (indien besmet), of van naleving van de praktijkcontrole door een panel van deskundigen (indien geïnfecteerde en practische blootstellingsprocedures). Op 18 juli 2011 heeft de adviescommissie van het Comité voor volksgezondheid van het CDC deze aanbevelingen opnieuw bekeken.Het herzieningsteam omvatte ook drie externe ethici: de adviescommissie was van mening dat de aanbieders van providers met HBV in de praktijk kunnen worden gebracht, terwijl zij verplicht werden toezicht uit te oefenen op degenen die blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren om lage belasting te handhaven, het juiste evenwicht tussen de belangen van de patiënten en de rechten van de providers. De adviescommissie heeft tevens vastgesteld dat de aanbieders een ethische en professionele verplichting hebben om hun HBV-status te kennen en deze kennis dienovereenkomstig op te nemen (CDC Public Health Ethics Committee, persoonlijke communicatie, 2011). De adviescommissie steunde de nieuwe aanbeveling dat de verplichte bekendmaking van provider HBV-status aan patiënten niet langer gerechtvaardigd was en dat de aanbeveling van 1991 voor verspreiding discriminerend en ongerechtvaardigd was. Categorie I. Procedures die bekend zijn of waarschijnlijk een categorie II zullen vormen. Alle andere invasieve en niet-invasieve procedures verhoogde het risico op percutane letsels aan de gezondheidszorg Deze en soortgelijke procedures zijn niet opgenomen in categorie I als provider die ertoe hebben geleid dat provider-to-patient patiënten een laag of geen risico lopen op percutane letsels aan het lichaam van een patiënt en over het algemeen vormen zij geen risico voor en orthopedische operaties, reparatie van ernstige traumatische verwondingen, blootstelling van provider-to-patiënt bloed. - het gebruik van naalden of andere scherpe hulpmiddelen wanneer de zorgverlener voor de gezondheid het risico op percutane letsel en de handen van de provider loopt buiten een lichaamsholte (bijvoorbeeld flebotomy, blootstelling aan bloed van de patiënt omvat het plaatsen en onderhouden van perifere en centrale intravasculaire - digitale palpatie van een punt van een naald in een lichaam en/of lijn, het geven van geneesmiddelen door middel van injectie, het uitvoeren van - de gelijktijdige aanwezigheid van de naaldbiopsieën van een zorgverlener, of lumbaal punctie); vingers en een naald of ander scherp instrument of voorwerp - andere tandheelkundige behandelingen dan grote mond- of maxillofacial (bijvoorbeeld botspicule) in een slecht zichtbaar of zeer operatief onderzoek; beperkte anatomisch onderzoek. - het inbrengen van pijpen (bijvoorbeeld, nasogastrische, endotracheale, rectale, of catheterale procedures van categorie I); Bij intern onderzoek met een handschoen die geen medische of tandheelkundeopleidingen omvat, moet gebruik worden gemaakt van scherpe hulpmiddelen (bijvoorbeeld vaginale, mondelinge en rectaal onderzoek); en - procedures die een externe fysieke aanraking met zich meebrengen (b.v. algemene fysieke of oogonderzoeken of bloeddrukcontroles); - richtlijnen voor deskundigenpanelen bij instellingen HBV-besmetting bij zorgverleners en studenten die geen invasieve blootstellingsprocedures uitvoeren, dienen te worden beheerd als een persoonlijk gezondheidsprobleem en vereisen geen speciale controle door panels. Voor met HBV geïnfecteerde providers die blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren, moeten de panels van deskundigen de klinische en viruslaststatus van de besmette provider evalueren; zijn praktijken, procedures en technieken, ervaring en naleving van de aanbevolen chirurgische en tandheelkundige technieken evalueren; aanbevelingen doen, advies geven en toezicht houden op de verdere praktijk of studie van de provider binnen de instelling; onderzoeken en melden van relevante personen en autoriteiten (bijvoorbeeld risicobeheersing of, indien nodig, licensure boards) voor vermoedelijke en gedocumenteerde inbreuken (62) bij procedures of incidenten die leiden tot blootstelling van patiënten; het panel moet de behoefte aan standaardvoorzorgsmaatregelen (bijvoorbeeld dubbele handschoen, regelmatige handschoenwijzigingen en gebruik van stompe operatieve naalden) versterken; panels kunnen op passende wijze advies verstrekken over alternatieve procedures of speciale wegen, met name voor providers, studenten, bewoners en anderen in een vroeg stadium in hun carrière, zolang dit geen dwang of beperking is van de provider of student. De leden van het panel van deskundigen kunnen worden geselecteerd uit, maar mogen zich niet noodzakelijkerwijs beperken tot, het volgende: een of meer personen met expertise in de specialistische eigenschappen van de provider; specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten en epidemiologie in ziekenhuizen; specialisten op het gebied van leverziekten (gastro-enterologen); artsen op het gebied van de gezondheid van patiënten op het werk, op het gebied van de gezondheid van studenten of op het gebied van primaire zorg; ethiciden; professionals op het gebied van menselijke hulpbronnen; artsen op het gebied van ziekenhuis- of schoolzaken; juridisch advies; bepaalde leden van het panel moeten vertrouwd zijn met kwesties die verband houden met door bloed overgedragen ziekteverwekkers en hun besmetting. De vertrouwelijkheid van de geïnfecteerde provider of student moet worden gerespecteerd. Bepaalde panels van deskundigen kunnen ervoor kiezen gevallen te behandelen zonder de naam van de besmette provider of student te kennen. In dergelijke gevallen zou de vertrouwelijkheid van de persoon die wordt beoordeeld, net als voor elke andere patiënt moeten worden gerespecteerd. # Aanbevelingen voor Chronicly HBV-Infected Health-Care Providers en Students CDC beveelt de volgende maatregelen aan voor het beheer van met het hepatitis B-virus geïnfecteerde zorgverleners en studenten: De chronische HBV-besmetting op zich mag geen belemmering vormen voor de praktijk, de studie van de geneeskunde, de tandheelkunde of aanverwante gezondheidsberoepen; standaardvoorzorgsmaatregelen moeten strikt worden nageleefd in alle gezondheidsinstellingen voor de bescherming van zowel de patiënt als de zorgverlener. - CDC ontmoedigt beperkingen die chronische HBV-geïnfecteerde zorgverleners en -studenten beperken tot de praktijk of studie van de geneeskunde, de tandheelkunde of de operatie, zoals -herhaalde demonstratie van aanhoudende niet-waarneembare virusbelasting op een grotere dan halfjaarlijkse frequentie; - voorafgaande aanmelding van patiënten met de HBV-infectiestatus van hun zorgverlener; -verplichte antivirale therapie zonder andere mogelijkheid, zoals handhaving van een lage virusbelasting zonder behandeling; en -gedwongen wijziging van de praktijk, willekeurige uitsluiting van blootstellingsprocedures, of elke andere beperking die in wezen de zorgverlener verbiedt van de praktijk of de student van studie. Alle zorgverleners en -studenten moeten een vaccin tegen hepatitis B krijgen overeenkomstig de huidige aanbevelingen van het CDC (37,45,63). Vaccinatie (3-dosesreeks) dient gevolgd te worden door een evaluatie van het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam om de immunogeniteit van de vaccinatie te bepalen en indien nodig opnieuw te vaccineren. De zorgverleners die geen beschermende concentratie van anti-HBs hebben (>10 mIU/ml) na hervaccinatie (d.w.z. nadat ze in totaal 6 doses hebben gekregen) moeten worden getest op HBsAg en anti-HBc om hun besmettingstoestand te bepalen (37). De blootstelling van een patiënt aan het bloed van een met HBV geïnfecteerde zorgverlener moet bij de uitvoering van elke procedure worden behandeld met profylaxe na blootstelling en tests van de patiënt op een manier die vergelijkbaar is met de omgekeerde situatie (dat wil zeggen profylaxe voor providers die blootgesteld zijn aan het bloed van een met HBV geïnfecteerde patiënt) (65). De artsen, met inbegrip van de mondartsen, de verloskundigen/gynaecologen, de artsen en anderen die blootstellingsprocedures uitvoeren, moeten aan de volgende criteria voldoen: - In overeenstemming met de aanbevelingen van 1991 en het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP)37, dienen hun procedures te worden begeleid door een evenwichtig overzicht van een naar behoren samengesteld evaluatiepanel van deskundigen (d.w.z. de persoonlijke, beroeps- of studentengezondheidsartsen, specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten, epidemiologen, ethici en anderen, zoals hierboven aangegeven) met betrekking tot de procedures die zij kunnen uitvoeren en toekomstige controle op hun praktijk (28). Als een verhoging boven een drempel van tijdelijke aard is, beveelt het CDC aan dat een HBV-spiegel van 1.000 IU/ml (5.000 GE/ml) of het equivalent daarvan een geschikte drempel is voor een evaluatiepanel. De controle moet worden uitgevoerd met een test die een diepte van 10-30 IU/ml kan aantonen, vooral als het individuele evaluatiepanel van institutionele deskundigen een lagere drempel wil vaststellen. -Spontane schommelingen (blips) van de HBV-DNA-concentraties en behandelingsfouten kunnen zowel de waarden van 1000 IU/ml als de waarden van 5000 GE/ml overschrijden. - Providers, bewoners en studenten in de geneeskunde en de tandheelkunde met actieve HBV- infectie (d.w.z. degenen die HBsAg-positief zijn) die geen blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren, maar die niet-of minimaal invasieve procedures toepassen (Categorie II, Box) mogen niet onderworpen zijn aan enige beperking van hun activiteiten of studie. Zij hoeven geen lage of niet-waarneembare niveaus van circulerende HBV-DNA, hepatitis e-antigen negativiteit te bereiken, of een evaluatie en controle te ondergaan door een panel van deskundigen, zoals aanbevolen voor degenen die blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren. - Ziekenhuizen, artsen- en tandheelkunde en andere instellingen moeten beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor de identificatie en het beheer van met HBV geïnfecteerde zorgverleners, studenten en schoolaanvragers, waaronder de mogelijkheid om een panel van deskundigen te identificeren en bijeen te roepen dat op de hoogte is van deze en andere relevante richtlijnen en aanbevelingen alvorens het beheer te overwegen van met HBV geïnfecteerde aanbieders die blootstellingsgevoelige procedures uitvoeren.

ebe02c11d209c49468be21fec13e27b90f736daf

cdc

Ondanks een aanhoudende hoge dekking van de vaccinatie tegen pertussis in de jeugd, blijft pertussis in de Verenigde Staten slecht onder controle. In totaal werden in 2009 16.858 gevallen van pertussis en 12 sterfgevallen bij kinderen gemeld (1-CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). Hoewel de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) in 2005 om vaccinatie met tetanustoxoïden, verminderde difterietoxoïde en acellulaire pertussis (Tdap) voor jongeren en volwassenen om de immuniteit tegen pertussis te verbeteren, is de dekking van Tdap 56% onder jongeren en minder dan 6% onder volwassenen (2,3). In oktober 2010 heeft ACIP een uitgebreid gebruik aanbevolen van Tdap. Dit verslag bevat de bijgewerkte aanbevelingen, een samenvatting van de veiligheids- en effectiviteitsgegevens die door ACIP worden overwogen, en bevat richtsnoeren voor de uitvoering van de aanbevelingen. Boostrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, België) heeft een vergunning voor gebruik bij personen van 10 tot en met 64 jaar, en Adacel (Sanofi Pasteur, Toronto, Canada) is een vergunning voor gebruik bij personen van 11 tot en met 64 jaar. Beide Tdap-producten zijn toegelaten voor gebruik met een interval van ten minste 5 jaar tussen de tetanus- en difterietoxoïden (Td) en Tdap-doses. Op 27 oktober 2010 heeft ACIP de volgende aanvullende aanbevelingen goedgekeurd: 1) gebruik van Tdap ongeacht het interval sinds het laatste vaccin met tetanus-of difterie-toxoid, 2) gebruik van Tdap bij volwassenen van 65 jaar en ouder, en 3) gebruik van Tdap bij kinderen van 7 tot en met 10 jaar onder de vaccinatie. De werkgroep onderzocht ook de epidemiologie van pertussis en de feedback van pertussen en programma's, en de gegevens over de belemmeringen voor de ontvangst van Tdap. De werkgroep presenteerde vervolgens beleidsopties voor de volledige ACIP. Deze aanvullende aanbevelingen zijn bedoeld om geïdentificeerde barrières en programmatische hiaten te verwijderen die bijdragen tot suboptimale vaccinatie. Een belangrijke barrière die beperkte vaccinatie van personen met Tdap was onbekende geschiedenis van Td booster. Programmatische hiaten omvatten het ontbreken van een Tdap-vaccin voor kinderen van 7 tot en met 10 jaar en volwassenen van 65 jaar en ouder. In het licht van de recente toename van pertussis in de Verenigde Staten, worden aanvullende aanbevelingen gedaan om het gebruik van Tdap te vergemakkelijken om de ziekte- en risico' s voor de overdracht aan baby's (Box) te verminderen. Veiligheid. Toen Tdap in 2005 een vergunning kreeg voor de veiligheid van het gebruik van een boosterdosis Tdap met intervallen van minder dan 5 jaar na Td of bij kinderen DTP/DTaP was niet onderzocht bij volwassenen. Uit evaluaties bij kinderen en jongeren bleek echter dat de veiligheid van intervallen van slechts 18 maanden aanvaardbaar was. Twee studies werden uitgevoerd met 387 personen van 18 tot en met 76 jaar die een Tdap- of gecombineerde Tdap-IPV-vaccin (Tdap-IPV) kregen toegediend, ofwel binnen 21 dagen, ofwel onder 2 jaar na een voorafgaand Td-bevattend vaccin (7,8). Tdap-IPV-vaccin is in de Verenigde Staten niet toegelaten. In beide onderzoeken werden onmiddellijke of kortdurende bijwerkingen onderzocht (bijvoorbeeld 30 minuten tot 2 weken) na ontvangst van Tdap of Tdap-IPV. De meeste van deze voorvallen waren beperkt tot lokale reacties, waaronder pijn (68%-83%)), erytheem (20%-25%) en zwelling (19%--38%). Ernstige ongewenste voorvallen gerelateerd aan de ontvangst van Tdap of Tdap-IPV kort na Td- of Td-IPV-vaccins. Voor zowel Tdap-vaccins als Tdap-vaccins was de frequentie en ernst van de bijwerkingen bij personen van 65 jaar en ouder vergelijkbaar met die bij personen van 65 jaar en ouder. Er werd geen toename waargenomen van lokale of algemene reacties bij Tdap-ontvangers, vergeleken met personen die Td kregen. Er werden geen ernstige ongewenste voorvallen in verband gebracht met vaccinatie. ACIP behandelde de gegevens over vaccingerelateerde bijwerkingen van het vaccin. VAERS is een passief surveillancesysteem dat gezamenlijk wordt beheerd door CDC en de Food and Drug Administration die rapporten van vaccinproducenten, zorgverleners en vaccinontvangers voor vaccinveiligheid aanvaardt. VAERS kan gevoelig zijn voor overrapportage of onderrapportage en incoherentie in de kwaliteit en volledigheid van de rapporten. De meest voorkomende bijwerkingen na Tdap waren lokale reacties, waaronder 37% van alle voorvallen, waaronder 11 ernstige voorvallen, waaronder twee sterfgevallen bij personen met meerdere onderliggende aandoeningen. Hoewel de Vaers niet in staat zijn het oorzakelijke verband te beoordelen, is het onwaarschijnlijk dat de sterfgevallen verband hielden met de ontvangst van het vaccin. Post- marketing VAers-gegevens wijzen er ook op dat de veiligheid van het Tdap-vaccin bij volwassenen van 65 jaar en ouder vergelijkbaar is met die van het Td-vaccin. Omdat Tdap niet in aanmerking komt voor gebruik in deze leeftijdsgroep, moeten vergelijkingen tussen deze rapporten en andere rapporten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. ACIP beveelt aan dat de vaccinatie met pertussis, indien geïndiceerd, niet wordt uitgesteld en dat Tdap moet worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- of difterie-antiloopvaccin. ACIP heeft geconcludeerd dat hoewel langere intervallen tussen Td- en Tdap-vaccinatie het optreden van lokale reacties kunnen verminderen, de voordelen van bescherming tegen pertussis zwaarder wegen dan het potentiële risico op ongewenste voorvallen. # Volwassenen ouder dan 65 jaar en ouder Niet gepubliceerde gegevens uit studies voor Adacel (N = 1,170) en Boostrix (N = 1,104) over de veiligheid en de immunogeniciteit van Tdap bij volwassenen van 65 jaar en ouder die het vaccin kregen, werden verstrekt aan ACIP door Sanofi Pasteur en GlaxoSmithKline. Beide Tdap-vaccins lieten zien dat de immuunreacties op difterie en tetanustoxoïden niet inferieur waren aan de door Td geproduceerde reacties. In zowel Tdap-vaccins als pertactine waren de immuunreacties op pertussisantigenen niet inferieur aan die reacties die werden waargenomen na een reeks primaire pertussis-vaccins van 3 doses, zoals gedefinieerd door het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten (VRBPAC) (9). Voor Adacel kwam de immuunreactie op alle pertussisantigenen (PT, FHA, PRN, en fimbriae) voor (4.1 tot 15,1-voudige meetbare gemiddelde concentratie) tot de conclusie dat beide Tdap-vaccins pertussisbescherming zouden bieden bij personen van 65 jaar en ouder. De ACIP beveelt aan dat volwassenen van 65 jaar en ouder (bijvoorbeeld grootouders, zorgverleners voor kinderopvang en artsen in de gezondheidszorg) die een nauwe band hebben met een kind van minder dan 12 maanden en die eerder geen Tdap hebben gekregen, één enkele dosis Tdap krijgen ter bescherming tegen pertussis en de kans op overdracht verminderen. Voor andere volwassenen van 65 jaar en ouder kan een enkele dosis Tdap-vaccin in plaats van Td-vaccin worden gegeven aan personen die nog geen Td-vaccin hebben gekregen. Tdap kan worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- of difterie-toxoïde bevattende vaccin. Na ontvangst van Tdap, moet men doorgaan met het gebruik van Td voor de routinematige booster-vaccinatie tegen tetanus en difterie, overeenkomstig eerder gepubliceerde richtlijnen. Ofwel Tdap-vaccins kunnen worden gebruikt. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over de veiligheid of de immunogeniteit van Tdap bij kinderen van 7 tot en met 10 jaar die nooit pertussis bevattende vaccins hebben gekregen. In een gepubliceerd onderzoek werd het gebruik van Tdap-IPV-vaccin beoordeeld als de vijfde dosis van acellulair pertussisvaccin bij kinderen van 4 tot en met 8 jaar (10). Een subanalyse van de studiegegevens waarin de veiligheids- en immunogeniteitsresultaten werden vergeleken tussen kinderen van 4 tot en met 6 jaar (n = 703) en 7 tot en met 8 jaar (n = 118) werd verstrekt aan ACIP door GlaxoSmithKline. Drie aanvullende gepubliceerde studies hebben het gebruik van Tdap beoordeeld in plaats van de vijfde dosis DTAP bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar die 4 eerdere doses DTAP (11 tot 13 jaar) hadden gekregen. De meest gemelde bijwerkingen binnen 15 dagen na ontvangst van Tdap waren pijn (40-56%), erytheem (34-53%) en zwelling (24%-45%), minder lokale reacties werden waargenomen of gemeld onder Tdap- en Tdap-IPV-ontvangers vergeleken met degenen die DTaP of DTaP-IPV kregen, maar de verschillen waren niet statistisch significant. Er werden geen verschillen waargenomen bij kinderen tussen 4 en 6 en 7 tot 8 jaar met betrekking tot gevraagde of ongevraagde bijwerkingen na vaccinatie met Tdap-IPV. ACIP kwam tot de conclusie dat de algehele veiligheid van Tdap en de frequentie van lokale reacties bij kinderen onder de behandeling die waarschijnlijk zouden worden waargenomen bij kinderen die 4 doses DTaP kregen. Immuunreactie op Tdap-IPV was vergelijkbaar tussen kinderen van 4 tot 6 jaar en kinderen van 7 tot en met 8 jaar, volgens de subanalyse van GlaxoSmithKline. In beide leeftijdsgroepen had tenminste 99,9% van de Tdap-IPV-ontvangers seroprotectieve niveaus van antistoffen tegen difterie en tetanus, en de respons op pertussisantigenen waren vergelijkbaar met die waargenomen na een primaire vaccinatiereeks van 3 doses pertussis zoals gedefinieerd door VERBPAC. Bij kinderen van 4 tot 6 jaar was de immuunreactie na ontvangst van Tdap (Boostrix of Adacel) vergelijkbaar met die van DTaP of DTaP-IPV (11,12 jaar). Alle patiënten hadden seroprotectieve antistofconcentraties voor difterie en tetanus 4 tot 6 weken na vaccinatie. Voor pertussis antigenen werd geen significant verschil waargenomen tussen Boostrix en DTaP-ontvangers in responspercentages voor een van de drie pertussis antigenen in de vaccins, met vergelijkbare effecten op de door cellen gemedieerde immuunreacties 3,5 jaar na vaccinatie (12). Een ander onderzoek toonde een viervoudige toename aan van vier pertussis-antigenen bij de meeste kinderen die Adacel of DTaP-IPV kregen (11). De ACIP beveelt aan kinderen van 7 tot en met 10 jaar die niet volledig tegen pertussis zijn vaccin te vaccineren en voor wie geen contra-indicatie tegen pertussisvaccin bestaat, een enkele dosis Tdap te geven om bescherming tegen pertussis te bieden. Indien extra doses van tetanus en difterie-antiloopvaccins nodig zijn, dan moeten kinderen van 7 tot en met 10 jaar volgens inhaalrichtlijnen worden vaccineerd, met Tdap de voorkeur als de eerste dosis (5). Tdap wordt aanbevolen in deze leeftijdsgroep vanwege het verminderde antigeengehalte in vergelijking met DTaP, wat leidt tot een verminderde reactogeniciteit. Momenteel wordt Tdap alleen aanbevolen voor een enkele dosis in alle leeftijdsgroepen. Voor routinematig gebruik moeten jongeren van 11 tot en met 18 jaar die de aanbevolen difterie- en tetanustoxoïden en pertussis/difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis (DTP/DTaP) vaccinatieprogramma's hebben voltooid, en volwassenen van 19 tot en met 64 jaar een eenmalige dosis TDap krijgen. Adolescenten dienen bij voorkeur TDap te krijgen bij een preventief gezondheidsbezoek van 11 tot 12 jaar. # Timing van Tdap - Kan worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- of difterie-toxoïde die vaccin bevat. # Volwassenen van 65 jaar en ouder - Mensen die nauwe contacten met kinderen van minder dan 12 maanden hebben of anticiperen, moeten een eenmalige dosis TDap krijgen. - Andere volwassenen van 65 jaar en ouder kunnen een eenmalige dosis TDap krijgen. Degenen die nooit tegen tetanus, difterie, pertussis of die een onbekende vaccinatiestatus hebben, moeten een reeks van drie vaccinaties krijgen die tetanus- en difterietoxoïden bevatten. De eerste van deze drie doses moet Tdap zijn. - Gevaccineerd wordt gedefinieerd als 5 doses DTaP of 4 doses DTaP indien de vierde dosis op of na de vierde verjaardag is toegediend.

e06948c0693c0f0d8078d928e64ee1044c7a777a

cdc

Voorgesteld wordt om een besluit te nemen over het gebruik van deze middelen voor het gebruik van deze middelen. A tla n ta, G A: C e n te rs fo r D is e a s e c o n tro l a n p e n p re v e n tio n; 2 0 1 0. Disclaimer T he fin d in g s a n c o n c o r s rg a re p o r n o r n o r o r o r o n n n o n n n tio n; 2 0 1 0. Disclaimer T he fin d in g s a n c o n c u s rt a re p o r o r o r o r o r o r o n n o n o n n e n c e n n tio n. S a rily re p re s e n de v er w s o f de C e n te rs fo r D is e a s e C o n trol a n d P re v e n tio n. De meest recente gebeurtenissen in India, Pakistan, Spanje, Israël en het Verenigd Koninkrijk hebben schade aangericht. De explosies kunnen leiden tot onmiddellijke schade, waardoor talrijke patiënten met complexe, technisch uitdagende verwondingen, niet alleen na natuurrampen, maar ook na een terroristische aanval zelf kunnen worden aangericht. D e bedreiging van het terrorisme bestaat in een tijd waarin ziekenhuizen in de Verenigde Staten al worstelen met de zorg voor patiënten die dagelijks tijdens routinematige operaties aanwezig zijn. Ziekenhuizen en noodzorgsystemen worden benadrukt en worden geconfronteerd met enorme uitdagingen. Als er zich een massale gebeurtenis (MCE) voordoet, wordt verwacht dat de gezondheidsstelsels deze problemen zullen aanpakken, zowel op het gebied van organisatie en leiding, personeel, infrastructuur en capaciteit, communicatie, triage en transport, logistiek en juridische en ethische uitdagingen. De bedoeling van deze tijdelijke leidraad is het verstrekken van informatie en inzicht om de leiders van het openbaar beleid en de gezondheidszorg bij te staan bij de voorbereiding en reactie op een MC E veroorzaakt door het gebruik van explosieven door terroristen (TUE). In deze richtsnoeren wordt de kritische rol erkend die strategisch leiderschap kan spelen bij het slagen of falen van een terroristische bombardementen. In deze richtsnoeren worden belangrijke leidinggevende strategieën geschetst voor de succesvolle voorbereiding en het beheer van een massale ramp met T U E, waaronder het concept o meta-leiderschap. Effectieve meta-leiders gebruiken invloed op gezag en activeren veranderingen boven en buiten de gevestigde lijnen van hun besluitvorming en controle. De meta-leiders worden gedreven door een doel dat breder is dan hun formele rol. Daarom zijn zij gemotiveerd en handelen zij op manieren die de gebruikelijke organisatiegrenzen overstijgen, waardoor zij met succes de uitdagingen en barrières in communicatie, organisatie en reactie, normen en springcapaciteit kunnen aangaan. De succesvolle medische reactie op een MC E is afhankelijk van een effectieve coördinatie van drie kritieke gebieden o f patiëntenzorg: 1) prehpitale zorg, 2) dodelijke zorg, en 3) ziekenhuiszorg. Kritieke maatregelen moeten worden genomen tijdens de gehele reactie om te zorgen voor een snelle en efficiënte triage van patiënten, een effectieve en adequate verdeling van patiënten onder de beschikbare ziekenhuizen en voorzieningen in de gezondheidszorg en een goed beheer van patiënten bij de opvang van ziekenhuizen. Introductie Doel D e doel van deze voorlopige planningsrichtsnoeren is waardevolle informatie en inzicht te verschaffen om de leiders van het openbaar beleid en de gezondheidszorg op alle niveaus te helpen bij de voorbereiding en reactie op een massaslachtoffer primaire doelstellingen D e ultim a a a doel o f deze guidance docum ent zijn gericht op: verbetering van de besluitvorming tijdens T U E E E E E E E E events, versterking van het systeem en klinische reacties, vermindering van de orbiditeit en sterfte; 2. vaststelling van strategieën ter verbetering van de bereidheid en reactie op T U E E E E E E E E E E E E E events; 3. promote connectiviteit, coördinatie, integratie en consistentie tussen de medische respons en het beheer van noodsituaties; 4. bevordering van de veerkracht van het gezondheidssysteem en maximalisatie; 5. de kwaliteit te verbeteren van bestaande MC E-paraatheids- en reactieprogramma's die worden gebruikt door medische interventie-eenheden; en 6. een hulpmiddel te bieden dat gebruikt kan worden tijdens oefeningen en gebeurtenissen met een lagere intensiteit. De wereldwijde achtergrond- en structuurterroristen hebben herhaaldelijk aangetoond dat zij bereid zijn en in staat zijn explosieven te gebruiken om significante dood, vernietiging en angst toe te brengen. Een plotselinge en onvoorspelbare bombardementen gerelateerde MC E vereist een onmiddellijke reactie; disrupts common unication systems; interrupts transport o f slachtoffers, medisch personeel, en benodigdheden; en kan de capaciteit van de reagerende instanties overweldigen. Hoewel explosieven de primitieve wapens zijn die gebruikt worden door terroristen, heeft het U.S. health care system minimal experience in de behandeling van patiënten met explosiegebonden verwondingen. Als gevolg van de door grote aantallen mensen veroorzaakte verwondingen, kunnen explosies leiden tot unieke beheersuitdagingen voor gezondheidsverleners, te beginnen met een onmiddellijke toename van patiënten in de omgeving van gezondheidsvoorzieningen. De mogelijkheid voor grote aantallen patiënten die binnen enkele uren arriveren, kan stress veroorzaken en het vermogen van medische noodvoorzieningen (EMS) -systemen, ziekenhuizen en andere gezondheidszorgvoorzieningen voor de zorg voor ernstig gewonde slachtoffers beperken.4-6 De voortdurende en toenemende bedreiging van terroristische activiteiten, gecombineerd met docum ented bewijsmateriaal over het verminderen van de capaciteit van noodhulp in de gezondheidszorg in de VS,7-14 vereist een actieve voorbereiding op deze situaties. De gezondheidszorg- en volksgezondheidsstelsels, individuele ziekenhuizen en gezondheidspersoneel moeten samenwerken om ervoor te zorgen dat strategieën worden ontwikkeld om deze belangrijke uitdagingen het hoofd te bieden: - het ontvangen, evalueren en behandelen van grote aantallen gewonden, - het snel identificeren en stabiliseren van de meest kritische gewonden, - het evalueren van de reactie-inspanningen en - het uitvoeren van strategische planning voor toekomstige gebeurtenissen. De explosie wordt veroorzaakt door de plotselinge chemische omzetting van een vaste of vloeibare stof in een gas dat vrijkomt bij het vrijkomen van energie. De explosieven worden ingedeeld in hoge-orde-explosieven (HE, zoals C4 en TN T) of lage-orde-explosies (LE, zoals pijpbommen, buskruit en Molotovcocktails). De explosie vereist een supersonische, onmiddellijke omzetting van het vaste of vloeibare gas in een gas dat dezelfde fysieke ruimte bezet onder extreem hoge druk. Deze hogedrukgassen gaan snel naar buiten, in alle windrichtingen, van waaruit ze ontstaan als een overdrukgolf. De omvang en het patroon van de door een explosie veroorzaakte verwondingen worden bepaald door verschillende factoren: - amount en compositie o f het explosieve materiaal, - leveringsmethode, - afstand tussen het slachtoffer en de blast, - instelling (open vs. gesloten ruimte, structurele instortingen, interfererende barrières) en Tijdens een MCE zullen de gezondheidszorgsystemen worden geconfronteerd met verhoogde behoeften en een verminderde beschikbaarheid van middelen. Regionale gezondheidszorgsystemen begrijpen het best hun eigen behoeften en middelen en moeten daarom specifieke medische capaciteit en vermogensplannen voor rampen ontwikkelen. Natuur van ongevallen Verwacht gezondheidssysteem Challenges Emergency department enten (ED's) werkt routinematig boven de capaciteit, waarbij personeel voor het ziekenhuis soms gedwongen wordt om langere periodes te wachten alvorens patiëntenzorg over te dragen aan ziekenhuispersoneel. Leiderschap Doeltreffende voorbereiding en reactie, en een gevestigde, functionele leidingsstructuur met duidelijke organisatorische verantwoordelijkheden. In veel gevallen, met name op lokaal operationeel niveau, is deze voorbereiding niet gebeurd. Verwarring van rollen en verantwoordelijkheden kan zich voordoen en vergroot het potentieel voor overbodige inspanningen of lacunes in besluitvorming en reactie. Key Health System Challenges Gemeenschap en mediarelaties Inspelen op terroristische bombardementen vereist meta-leadership. Een andere kritische partner in dit onderwijs is de plaatselijke media, die de meest uitgebreide lichamelijke en psychologische effecten heeft en die deel moet uitmaken van de planning van de eenheid. De meta-leadership- en planningsbehoeften op dit gebied worden in C hapter 2 verstrekt. In dit document wordt informatie verstrekt over mogelijke secundaire explosies en het implementeren van patiënten en het verspreiden van patiënten. Hoofdstuk II Principles for Health Systems' Preparedness in Emergency Voor een terroristische gebeurtenis met explosieven-massa (MCE) moeten de gezondheidsverantwoordelijken zich concentreren op 12 principes. Meta-Leadership Managing a bom bing crisis required more than good leadership; meta-leadership. Het prefix m eta heeft vele betekenissen, waaronder een meer uitgebreide vorm van een proces (bijvoorbeeld Meta Meta-leaders beschikken over unieke mindsets en vaardigheden, vaak buiten het bereik van hun ervaringen. De persoon van de Meta-leider: Meta-leiders leiden zichzelf en anderen naar hogere niveaus van het denken en functioneren. - Situatiebewustzijn: Een probleem, verandering of crisis dwingt de meta-leider ertoe te reageren. - Leading the Silo: T he meta-leader triggers and models trust, inspiring othernese to excellence. - Leading Up: De meta-leider leidt de keten o comm en begeleidt de politieke, zakelijke en community leaders. - Leading Cross-System Connectivity: Meta-leaders strategisch en doelbewust ontwerpen cross-silo connections that leverage expertise, resources, and information. Crisissituaties zijn slechte tijden voor planning. Crisisleiders moeten verwachten dat de planning onvolmaakt is en leren het onverwachte te verwachten. Leer van anderen Ontwikkelen Connected Emergency Plans Preparedness and response plans moet op elkaar worden gebaseerd en gebaseerd zijn op bestaande federale en staatsplannen waarbij gebruik wordt gemaakt van standaard protocollen, processen, hulpmiddelen en terminologie De telefoonnummers moeten regelmatig worden gecontroleerd en bijgewerkt. Communiceren tijdens een massa-casualty event Wees voorbereid voor juridische en ethische kwesties De voorbereiding van alle mogelijke juridische en ethische problemen die verband kunnen houden met de massa-casualty-reactie Ethische overwegingen dienen expliciet te zijn tijdens de voorbereiding van crises, zodat kritische beslissingen die kunnen worden genomen op basis van de geest o de ethische principes van de moditarisering van de maatstaven die de planning prouces begeleiden. Het systeem moet tijdens een crisisreactie worden heroriënteerd om het grootste goed voor de eenheid te bereiken (d.w.z. de meeste slachtoffers te redden). De reden voor het wijzigen van de normen voor de zorg in noodgevallen is dat meer patiënten een terroristische aanval zullen overleven als de belangrijkste reddingsoperaties worden verstrekt aan de grootste slachtoffers die van de zorg kunnen profiteren. Ziekenhuizen en medische hulpsystemen boven de springcapaciteit vereisen dat de normale zorgnormen worden aangepast en dat er geen algemeen aanvaarde methodologie voor deze aanpassing voorhanden is, en het proces wordt geassocieerd met potentiële ethische, maatschappelijke, medische en juridische problemen. - Concentreer u op het behoud van het systeem van de communicatie tussen het EMS, andere hulpverleners en ziekenhuizen en ontwerper van situaties voor alternatieve communicatie: strategieën voor het opsporen van telefoongesprekken van het instituut om het niveau van de urgentie vast te stellen dat nodig is om de telefoongesprekken aan te pakken, met inbegrip van vooraf opgestelde aanbevelingen voor verschillende gespreksscenario's van het bezorgde publiek, overlevenden, vermiste familieleden en potentiële vrijwilligers, optimale efficiëntie van de beschikbare voertuigen, coördinatie van alle ambulancediensten, volledige capaciteit van ambulances, inzet van alternatieve voertuigen, en rekening houdend met het luchtvervoer voor primitieve distributie (van het veld naar het ziekenhuis) en secundaire distributie (relocatie van het ene ziekenhuis naar het andere). De eerste hulpverleners kunnen naast het EMS ook een aantal disciplines omvatten, zoals de opsporing en redding van explosieven, de opsporing en redding van gevaarlijke stoffen, de media, de vrijwilligers en de politie, die de veiligheid, het onderzoek en de verkeerscontrole van de plaats van de plaats delict bieden. - Alvorens naar slachtoffers te zoeken, krijgt de Commissie toestemming om ervoor te zorgen dat het gebied veilig is voor de eerste hulpverleners en dat de dreiging van de detonatie van secundaire hulpmiddelen is geëvalueerd. - Het personeel van het EMS en andere eerste hulpverleners te beschermen tegen blootstelling aan milieu- en infectieuze pathogenen. De behandeling van slachtoffers in het veld moet gericht zijn op medische basiszorg die in eerste instantie gericht is op stabilisering van levensgevaarlijke medische omstandigheden. Zo snel mogelijk na de crisis begint men met behulp van wetenschappelijke middelen (bijvoorbeeld gebitsgegevens, pathologie, antropologie, vingerafdrukken, DN A-stalen) te identificeren. (De niveaus van patiëntendistributie De twee niveaus van patiëntendistributie zijn primair en secundair.De primaire verdeling heeft betrekking op het verplaatsen van patiënten van het toneel naar het ziekenhuis. De drie methoden die momenteel worden gebruikt voor primitieve verdeling, gerangschikt van de meest tot de minst wenselijke niveaus, zijn gelijk aan het aantal slachtoffers van elk regionaal ziekenhuis op roulerende basis. De ambulances en andere voertuigen vervoeren slachtoffers naar het naastgelegen ziekenhuis, zonder connectiviteit, controle of coördinatie. Secundaire distributie verwijst naar het verplaatsen van patiënten van het eerste ziekenhuis naar een tweede medische instelling om ofwel een hoger of meer gespecialiseerde zorg of minder gespecialiseerde zorg te krijgen. Door deze secundaire distributie te beoefenen, kunnen slachtoffers worden herverdeeld van overbelaste ziekenhuizen en zorglocaties naar minder getroffen ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen moeten formele en praktische relaties met aangewezen trauma- en speciale centra ontwikkelen om ervoor te zorgen dat slachtoffers, indien nodig, toegang hebben tot passende niveaus van zorg. Bij de behandeling van patiënten in ziekenhuizen dient rekening te worden gehouden met de behoeften van de patiënten en de capaciteiten van ziekenhuizen. De meeste overlevenden van een bombing-geval zullen worden blootgesteld aan letsels en zullen waarschijnlijk worden ontslagen na evaluatie en behandeling in een ziekenhuisafdeling. - Centrale coördinatie van het transport en distributie van patiënten om de overbelasting en maximalisering van alle beschikbare medische voorzieningen, met inbegrip van ziekenhuizen en klinieken, te minimaliseren. Een II ziekenhuizen moeten vorm en praktische relaties ontwikkelen met aangewezen traum a en speciale centra om ervoor te zorgen dat slachtoffers waar nodig toegang hebben tot de juiste niveaus o f zorg................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Vaak worden er vier verschillende soorten van massa-uitdagingen gecreëerd voor ziekenhuizen in ziekenhuizen voor terroristische bombardementen, voor massa-uitbarstingen, voor massa-uitbarstingen, voor massa-uitbarstingen, voor massa-uitbarsting, voor massa-uitbarstingen, voor massa-uitbarstingen, voor massa-uitbarstingen en voor massa-uitbarstingen (bijvoorbeeld gezinnen, media, nieuwsgierige personen, vrijwilligers, politici, ambtenaren). Ziekenhuizen moeten noodplannen opstellen voor de behandeling van de eerste opwellingen bij gewonde patiënten. Minder ernstig gewonde patiënten, waaronder gewonden, vaak zelftransport van het toneel naar het naastgelegen ziekenhuis onmiddellijk na het incident. D e drie komma's over vertragingen bij het verklaren van een MCE die de opnamecapaciteit van ziekenhuizen kunnen bemoeilijken, zijn de "Late Incident Recognition" (history Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recogent Recognition - Incident Recognition - Incident Recogent Recognition - Incident Recognition - Incident Recognition - Incident Recogent Recognition - Incident Recognent Recognition - Incident Recognition and Recognition - Recogent Recogent Recogent Recogent Recogent Recogent Recogent Recogent Recogent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogent Recogent Reagment - Inent Recogent Recogent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogence - Recogence - Inent is the Recogent Recogent Recogent Recogent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogence - Inent Recogence - Recogence - Inten is het momentent to Reagerence - Inent Recogence - Inent - Inentsence - Inent to Reagerence - Inentencesive - Inent on Recogence - Inent De reactie op een TU E - M C E vereist een snelle interventie en dient in eerste instantie op lokaal niveau te zijn gebaseerd. De lokale plannen voor noodoperaties die systematisch worden uitgevoerd en in reguliere operaties worden geïntegreerd, zullen doeltreffend werken. De werknemers in de gezondheidszorg kunnen zich tijdens een noodsituatie niet melden, hetzij omdat zij de faciliteit niet kunnen bereiken, noch omdat zij zich zorgen maken over hun veiligheid, hetzij omdat zij zich zorgen maken over hun gezinsleden. Om het tekort aan personeel tot een minimum te beperken, moet de planning voorzieningen omvatten voor de veiligheid van de gezondheidswerkers en hun gezinnen. Vaak zal het triageproces niet functioneren zoals verwacht, omdat o f stress die bijdraagt aan protocollen eenvoudig, kort, realistisch, uitvoerbaar en praktisch moet zijn. Ze moeten betrekking hebben op de interactie met andere belangrijke instanties; continu geëvalueerd worden (bedreigingen, lessen geleerd, ervaringen); functioneren als een geïntegreerd en verenigd systeem mogelijk maken tijdens noodsituaties; eenvoudig worden samengesteld in bindmiddelen, kleurcodeerd per type o f incident; zich op een gemakkelijk toegankelijke plaats bevinden; en herzien worden zodra nieuwe informatie een wijziging in het plan dwingt en op uiterste datum herzien. Alvorens een TU E-M C E wordt uitgevoerd, moeten regelmatig oefeningen worden uitgevoerd met meta-leiders, vertegenwoordigers van de eenheid van de TU E-M E en alle relevante instanties. Deze oefeningen moeten bestaan uit jaarlijkse, onaangekondigde, beperkte oefeningen en het gebruik van smart coulds (mensen die zich voordoen als slachtoffers). Vier niveaus zijn waardevol: 1. centrifugale (verticaal) oefening voor specifieke taken voor massagebeurtenissen, 2. De volgende principes moeten worden opgenomen in protocollen: # Redundant systems - Ontwikkelen van flexibele triage protocollen op basis van uniforme criteria voor massagetriage18 (zie figuur 1) en streven naar systemen die: - eenvoudig, eenvoudig te onthouden, en geschikt om snel te voorkomen zijn; - toepasbaar voor alle leeftijden en patiëntenpopulaties; - eenvoudig aangepast voor veranderingen in de beschikbaarheid van hulpmiddelen en de patiëntomstandigheden. Beschouw levensreddende maatregelen voor elke patiënt wanneer: - apparatuur gemakkelijk beschikbaar is, - interventie binnen het toepassingsgebied van de provider valt, - procedure snel kan worden uitgevoerd, en - continue post-procedure zorg vereist niet de aanwezigheid van de provider aan bed. - Reserveer het gebruik van imaging en laboratoriumtests voor klinische omstandigheden op basis van flexibele triage protocollen. - Reduceer provider documentation and other administrative verantwoordelijkheden. # Figure 1: M odel Uniform Core Criteria Step 2 - Assess: Ind vid ual Assessment Interim Planning G uid an ce for preparedness and Reaction to a Mass Casualty Event resulting from Terrorist Use of E x p losive s # Hospital Incident Command System As an incident unfold and details start to expected, the hospital management team sock to reaction to proactive management. Deze instelling dient te worden uitgerust met meerdere alternatieve middelen, waaronder interne en externe communicatiemiddelen, stabiele krachtbron en veiligheid. - Operatieofficier: de persoon die een algemeen beeld verzamelt en maakt van de gebeurtenis en alle acties van het HIPS. - Liason Officer: de persoon die verantwoordelijk is voor de contacten met externe relevante instanties, met inbegrip van EMS, andere gezondheidsvoorzieningen, wetshandhaving, brand, opsporing en redding, volksgezondheid, plaatselijke veiligheid, en militaire dienst: de organisatorische hub voor contacten met de media en gecoördineerde communicatie tussen het ziekenhuis en het publiek. Er moet een eerste plaats worden ingeruimd voor de behandeling van de crisis, met name voor de behandeling van de ziekte, met name voor de behandeling van het ziekenhuis en het centrum, met triageplaatsen: hoofd- en alternatief, - onmiddellijke behandeling, - vertraagde behandeling, - baden, - decontaminatie, en - het beheer van dodelijke ongevallen. De aangewezen zones moeten ook worden genoemd voor de zorgbehoevenden, media, familie en bezoekers. Een relatief centrum kan worden gebruikt als hulpmiddel voor personen die op zoek zijn naar informatie over hun vermiste familieleden. Deze centra kunnen water, voedsel, gezondheidswerkers, geestelijken en eenvoudige apotheken omvatten. De veiligheidsziekenhuizen moeten de controle en de veiligheid binnen hun grenzen handhaven, aangezien de wetshandhavingsmiddelen zwaar belast kunnen worden. Ziekenhuizen kunnen doelwitten zijn voor bombing-aanvallen, en veiligheidsambtenaren moeten meer waakzaamheid betrachten. Om de toegang tot de benodigdheden te verbeteren, moeten vooraf opgestelde contracten met commerciële leveranciers worden geactiveerd. Voorverpakte mobiele karren die bestemd zijn voor rampen en kritische apparatuur moeten worden vervoerd naar specifieke MC E-sites. De capaciteit van ziekenhuizen om een patiënt op te vangen moet dramatisch worden vergroot. De capaciteit van ziekenhuizen wordt bepaald door het aantal beschikbare bedden en ziekenhuispersoneel. Specifieke overwegingen kunnen zijn: het vergemakkelijken van de instroom: tijdens een noodsituatie, het ziekenhuis ervaart een massale instroom van - Space Availability: Ziekenhuisplannen moeten speciaal worden ontworpen voor het ontvangen van een massale instroom en het verdelen van patiënten langs vooraf bepaalde routes naar bepaalde plaatsen. Plannen dienen rekening te houden met de volgende gebieden: Intensive care unit (ICU): verplaats IC U-patiënten die veilig kunnen worden beheerd naar andere zorgeenheden. - Ziekenhuisbedden: Identificeren en lozen van patiënten die hun zorg kunnen voortzetten bij hom e of een andere medische faciliteit. - Operatiekamers (OR's): Bepalen beschikbaarheid van OUR's, het stopzetten van selectieve operaties en procedures, en het voorbereiden van meerdere UR's voor opkomende procedures. - Alternatieve Care Sites: gebruik vooraf aangewezen alternatieve care sites om de ruimtecapaciteit te vergroten, en het toevoegen van bedden en aanvullende apparatuur. - Mass Mortuary Site: het opzetten van een ruimte om organen op te slaan die sterven; deze ruimte moet in of in de buurt van het ziekenhuis zijn, maar verwijderd van de ED. Een groot aantal slachtoffers van een terroristisch incident verwijst vaak zelf naar ziekenhuizen of zelftransporten naar ziekenhuizen in de onmiddellijke omgeving. In drie grote benaderingen kunnen ziekenhuisvoorzieningen voorkomen dat het systeem instort door decompressie: 1. Buitenkant Afkering: Aanvullende ongevallen en andere patiënten moeten worden gericht naar andere voorzieningen die voldoende capaciteit hebben. # identificatie van patiënten In een ziekenhuis met een hartinfarct, worden ziekenhuizen overweldigd door een plotselinge toestroom van patiënten en doden. D ata-systemen, gecoördineerd in alle medische voorzieningen, kunnen ziekenhuizen helpen bij het registreren, opsporen en opsporen van slachtoffers. Via dit systeem kunnen burgers elk ziekenhuis in de hele regio oproepen om familieleden te lokaliseren. Het systeem kan de volgende kenmerken omvatten: - digitale foto's van elk inkomende slachtoffer met een veranderde geestelijke status bij aankomst in het ziekenhuis; - opname van digitale foto's en beschrijvingen van slachtoffers en persoonlijke bezittingen in een computerdatabank; - plaatsing van elke patiënt in een voorbereide zak die de patiënt begeleidt op alle tijden, en - aangepaste vrijwilligers aan de identificatie van slachtoffers en hulp bij de identificatie van het slachtoffer en de familie. Deze campagne moet een gezamenlijke inspanning zijn van het EMS, ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg. D e docum en bespreekt het concept o f meta-leadership, dat uitgaat van natuurlijke leiders die in verschillende omgevingen werken en hun vaardigheden gebruiken om zowel de antwoorden van hun eigen organisaties als de interorganisatorische reacties te sturen die van cruciaal belang zullen zijn voor een succesvolle reactie.Daarom bieden deze leiders tussentijdse richtsnoeren voor het ontwikkelen van plannen om tegemoet te komen aan de behoeften van specifieke faciliteiten en locaties.Effectieve voorbereiding zal bijdragen aan het behoud van kritische systemen en kan zowel de klinische als psychologische resultaten verbeteren van de mensen die getroffen zijn door terroristische bombardementen en massale incidenten.

f1a4a2ea235620f166f9e333bb46d628f80f7e30

cdc

In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van 2000 over het gebruik van het vaccin tegen influenza en antivirale middelen herzien (MMWR 2000; 49:1-38). De aanbevelingen van 2001 omvatten nieuwe of bijgewerkte informatie over a) de kostenefficiëntie van de vaccinatie tegen influenza; b) de toevoer van het vaccin tegen influenza; c) neuraminidase-remmers; d) de trivalente virusstam van 2001-2002, die A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtig is, A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-achtig, en B/Sichuan/379/99-achtige stammen zijn; e) verlenging van de optimale periode voor vaccinatie tot november. Hoewel de vaccinatie van de griep de hoeksteen blijft voor de bestrijding en behandeling van de griep, wordt ook actuele informatie over antivirale geneesmiddelen gepresenteerd omdat deze middelen een aanvulling vormen op het vaccin. In het rapport van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) worden de primaire doelgroepen aanbevolen voor de jaarlijkse vaccinatie: a) groepen die een verhoogd risico lopen op aan influenza gerelateerde complicaties (bijvoorbeeld personen van > 65 jaar en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde chronische medische aandoeningen); b) groepen van 50-64 jaar omdat deze groep een verhoogde prevalentie heeft van bepaalde chronische medische aandoeningen; en c) personen die leven met of zorgen voor personen met een hoog risico (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en leden van huishoudens die vaak contact hebben met personen met een hoog risico en die griepinfecties kunnen overdragen aan deze personen met een hoog risico); vaccinatie wordt geassocieerd met een vermindering van de ziekte van de luchtwegen en de bezoeken aan artsen in alle leeftijdsgroepen, met ziekenhuisopnames en met de dood van personen met een hoog risico, met otitis-media onder kinderen, en met een absenteïsme onder volwassenen (9(10(11(11)(13)(14)(16)(17)(17))(18)). vooral onder personen met een hoog risico van minder dan 65 jaar In de Verenigde Staten doen zich doorgaans geen epidemieën voor van de griep in de wintermaanden en zijn ze verantwoordelijk voor een gemiddelde van ongeveer 20.000 sterfgevallen per jaar (1,2). Influenzavirussen kunnen onder kinderen ook een pandemie veroorzaken, waarbij ziekte- en sterftecijfers als gevolg van aan griep gerelateerde complicaties wereldwijd dramatisch kunnen toenemen. Influenzavirussen veroorzaken ziektes onder alle leeftijdsgroepen ((4)(5). Het percentage besmettingen is het hoogst bij kinderen, maar het percentage ernstige ziektes en sterfgevallen is het hoogst bij personen van >65 jaar en personen van welke leeftijd dan ook die medische aandoeningen hebben die een verhoogd risico lopen op complicaties door middel van influenza (3,(6)(7)(8). De trivalente virusstam 2001-2002 is A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99 (H1N1) en B/Sichuan/379/99-achtige stammen. - De aanbevolen optimale periode voor vaccinerende personen is oktober-november. Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakte-antigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Influenza B-virussen worden sinds 1977 niet meer ingedeeld in subtypes. Sinds 1977 zijn de virussen van influenza A (H1N1), de virussen van influenza A (H3N2) en de virussen van influenza B wereldwijd in omloop. Zowel de virussen van influenza A- als de B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigene kenmerken. Nieuwe virusvarianten zijn het gevolg van frequente antigenogene verandering (d.w.z. antigene drift) die het gevolg is van puntmutaties die zich voordoen tijdens virusreplicatie. De immuniteit van een persoon tegen het oppervlakteantigenen, met name hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting en ernst van de ziekte bij besmetting (22). Antilichaam tegen een type of subtype van het influenzavirus geeft een beperkte of geen bescherming tegen een ander type of subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat anti-antigenisme tegen een antigenisch variant van het influenzavirus niet kan worden beschermd tegen een nieuwe antigene variant van hetzelfde type of subtype (23). De frequente ontwikkeling van antigene varianten door antigene drift is de virusbasis voor seizoensepidemieën en de reden voor de opname van een of meer nieuwe stammen in het vaccin van elk jaar. Een ongecompliceerde griepziekte kenmerkt zich door het abrupte ontstaan van constitutionele en ademhalingsverschijnselen en symptomen (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, ernstige malaise, niet-productieve hoest, zere keel en rhinitis) (25). De ademhalingsziekte veroorzaakt door griep is moeilijk te onderscheiden van ziekte veroorzaakt door andere luchtwegziekteverwekkers, op basis van symptomen alleen (zie rubriek "Rollen van laboratoriumdiagnose") De gemelde gevoeligheid en specificiteit van klinische definities voor griepachtige ziekten, waaronder koorts en hoest, varieerde van respectievelijk 63% tot 78% en 55% tot 71%, vergeleken met de viruscultuur (26,27). De gevoeligheid en de voorspellende waarde van klinische definities kunnen verschillen, afhankelijk van de mate van co-circulation van andere ademhalingskiemen en het niveau van de griepactiviteit (28). Bij sommige personen kan de griep de onderliggende medische toestand verergeren (b.v. long- of hartziekten), leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie van de griep, of optreden als onderdeel van een co-infectie met andere virus- of bacteriële pathogenen (29). Influenza-infectie is ook geassocieerd met encefalopathie, dwarsmyelitis, Reye-syndroom, myocarditis, en pericarditis (29). (29) De risico's voor complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen door influenza zijn hoger bij personen ouder dan 65 jaar, zeer jonge kinderen en personen van welke leeftijd dan ook met een bepaalde onderliggende gezondheidstoestand dan bij gezonde oudere kinderen en jongere volwassenen (1,(30)(31)(32)(33). In studies naar de influenza-epidemieën die zich van 1972 tot 1973 tot en met 1994-1995 hebben voorgedaan, is het aantal sterfgevallen (d.w.z. het aantal gevallen waarbij sprake is van een toename van het aantal gevallen van besmetting boven een voorspelde basis van verwachte sterfgevallen) tijdens 19 van de 23 influenza-epidemieën (39) (Influenza-epidemieën, afdeling Virale en Rickettsiale Ziekten, nationaal centrum voor besmettelijke ziekten, CDC, niet gepubliceerd gegevens, 1998) te boven gegaan. Gedurende deze 19 seizoenen van de influenza-epidemie, geschat aantal gevallen van influenza-geassocieerde sterfgevallen, varieerde van ongeveer 30 tot > 150 sterfgevallen/100.000 personen in de leeftijd van > 65 jaar (Influenza Branch, DVDR, NCID, CDC, niet gepubliceerd gegevens, 1998). Voor elk van deze 11 epidemieën (39) (Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998) werden naar schatting 40.000 gevallen van met de griep geassocieerde organismen geschat. In de Verenigde Staten kan het aantal sterfgevallen door pneumonie en influenza gedeeltelijk toenemen, omdat het aantal ouderen toeneemt (41). In de Verenigde Staten is de voornaamste mogelijkheid om het effect van de griep te verminderen de immuunprofylaxe met geïnactiveerd vaccin (d.w.z. het gedood virus) (zie Aanbevelingen voor het gebruik van het Influenza-vaccin). Het vaccineren van personen met een hoog risico op complicaties voor het jaargetijde is de meest effectieve manier om het effect van het vaccin te verminderen. De vaccinatie kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinematige gezondheidsbezoeken voor het seizoen voorafgaand aan de griep, speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig te maken. Wanneer vaccin- en epidemische stammen gelijk zijn, kunnen verhoogde vaccinatiepercentages worden bereikt onder personen die in gesloten omgevingen wonen (bijvoorbeeld verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen) en onder het personeel kan het risico voor uitbraken verminderen door het gebruik van runderonschendbaarheid (14). Antivirale geneesmiddelen zijn echter geen vervanging voor vaccinatie. Van de kinderen van 0-4 jaar hebben de ziekenhuisopnamepercentages zich van ongeveer 500/100.000 inwoners per jaar verspreid onder kinderen met hoge risico's tot 100/100.000 inwoners voor mensen met hoge risico's (34,35 jaar). Binnen de leeftijdsgroep van 0-4 jaar zijn de ziekenhuisopnamepercentages het hoogst onder kinderen van 0 tot 1 jaar en zijn ze vergelijkbaar met de percentages onder personen > 65 jaar (36,37 jaar) (36,37 jaar) (tabel 1). Tijdens de influenza-epidemieën van 1969 tot 1970 tot 1994-1995 is het geraamde totale aantal ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten gestegen van ongeveer 16.000 tot 220.000/epidemic. Influenzavaccin bevat drie stammen (d.w.z. twee type A en één type B) die de in de komende winter in de Verenigde Staten verspreide griepvirussen vertegenwoordigen. Het vaccin is gemaakt van sterk gezuiverde, niet-infecterende, eierengroeivirussen (d.w.z. geïnactiveerde) (42) Subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenenbereidingen. Omdat het vaccin in eerste instantie wordt geteeld in embryo-eieren van kippen, kan het vaccin kleine hoeveelheden resteiwit bevatten. Influenzavaccin dat in de Verenigde Staten wordt verspreid, kan ook thimerosal, een kwikhoudende stof, als conserveermiddel (43) bevatten. De werkzaamheid van het vaccin hangt in de eerste plaats af van de leeftijd en de immunocompetentie van de ontvanger van het vaccin en de mate van gelijkenis tussen de virussen in het vaccin en die in omloop. De meeste vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen na vaccinatie hemagglutinatie-inhibitie-antilichaamtiters (44,45) Deze anti-antilichaamtiters zijn beschermend tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die in het vaccin (45)(46)(47). Wanneer het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt het influenzavaccin een griepziekte bij ongeveer 70%-9% van de gezonde personen in de leeftijd van 65 jaar (48 jaar). Het vaccin kan echter doeltreffend zijn om secundaire complicaties te voorkomen en het risico op ziekenhuisopname en overlijden te verminderen (51)(52)(53) Bij oudere mensen die buiten een verzorgingshuis wonen of vergelijkbare chronische verzorgingsvoorzieningen, is het vaccin in de vorm van het vaccin 30%-70% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname voor pneumonie en influenza (16,54). Bij oudere mensen die in verzorgingshuizen verblijven, is het vaccin het meest doeltreffend in het voorkomen van ernstige ziekten, secundaire complicaties en sterfgevallen. A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99 (H1N1) en B/Sichuan/379/99-achtige antigenen. Voor het A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtige antigenen gebruiken de fabrikanten het antigenisch equivalent A/Panama/2007/99 (H3N2) -virus, en voor het B/Sichuan/379/99-achtige antigen gebruiken zij een antigenisch equivalent virus B/Johannesburg/5/99, B/Victoria/504/2000, of B/Guangdong/120/2000. Deze virussen zullen worden gebruikt vanwege hun groei-eigenschappen en omdat zij representatief zijn voor de momenteel circulerende A-virussen (H3N2) en B-virussen. Economische studies naar de vaccinatie van personen ouder dan 65 jaar, uitgevoerd in de Verenigde Staten, hebben geleid tot een netto besparing per jaar van de kwaliteit aangepast aan het leven (QALY) en tot een aanzienlijke vermindering van de kosten voor ziekenhuisopname en overlijden (16,54,57 dollar) onder jongere leeftijdsgroepen. Aanvullende studies naar de relatieve kosten-batenverhouding en de kosten-batenverhouding van de vaccinatie van de griep bij kinderen en volwassenen van minder dan 65 jaar zijn noodzakelijk en dienen te worden opgesteld om rekening te houden met de jaarlijkse verschillen in het percentage gevallen van de griepaanval, de ernst van de ziekte en de werkzaamheid van het vaccin bij de evaluatie van de langetermijnkosten en de voordelen van de jaarlijkse vaccinatie. Bij personen van > 65 jaar is de vaccinatiegraad gestegen van 33% in 1989 (61) tot 63% in 1997 en 1998 (62) tot 60% in vergelijking met de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 (63). Hoewel de vaccinatiespreiding tot 1997 is gestegen onder zwarte, Spaanse en blanke bevolkingsgroepen, blijven de vaccinatieniveaus onder zwarten en Spanjaarden achter bij die onder blanken (62,64 ). In 1998 bedroeg het percentage vaccinaties onder personen van > 65 jaar 66% onder niet-Hispanische blanken, 46% onder niet-Hispanische zwarten en 50% onder Hispanics (62). Tot de mogelijke oorzaken van de toename van de vaccinatieniveaus bij personen van > 65 jaar en ouder tot 1997 behoren een grotere acceptatie van preventieve medische diensten door artsen, een toename van de afgifte en het gebruik van vaccins door andere zorgverleners en andere bronnen dan artsen, nieuwe informatie over de effectiviteit van het vaccin, de kostenefficiëntie en de veiligheid, en de introductie van de vergoeding van de ziekteverzekering voor vaccinatie in 1993 (9,15,16,55,56,65,66). Voortgezette bewaking is nodig om vast te stellen of de vaccinatiedekking onder personen van > 65 jaar of ouder een piek of plateau heeft bereikt.Het doel van gezonde mensen 2010 is de vaccinatiedekking te bereiken voor 90% van personen van > 65 jaar en ouder (67 jaar). In 1997 en 1998 was de schatting van het vaccinatiepercentage onder verplegers 64%-82 % respectievelijk 83% (68,69). In 1998 bedroeg het totale vaccinatiepercentage voor volwassenen van 18-64 jaar met hoge risico's 31%, ver onder de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 van 60% (62,63 jaar). Bij personen van 50-64 jaar werd 43% van de patiënten met chronische medische aandoeningen en 29% van de patiënten zonder chronische medische aandoeningen een griepvaccin toegediend. Slechts 23% van de volwassenen jonger dan 50 jaar met hoge risico' s werden vaccinatiepercentages toegepast (National Immunization Program, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2000). Jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg, maar het National Health Interview Survey heeft in de onderzoeken van respectievelijk 1997 en 1998 een vaccinatiepercentage van slechts 34% en 37% gevonden (72; NIP, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001); vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (10 ) en minder sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (73,74). Van de vrouwen van 18 tot 44 jaar zonder diabetes die reageren op de Behavioral Risk Factor Surveillance Surveillance Survey 1999, was de kans kleiner dat zwangere vrouwen in de afgelopen 12 maanden (96%) vaccinaties rapporteerden (57%). De vaccinatiedekking onder zwangere vrouwen veranderde niet significant in de periode 1997-1999, terwijl de dekking onder niet zwangere vrouwen steeg van 14% in 1997. Hoewel niet direct werd gemeten met de vaccinatie van influenza bij vrouwen die in het tweede trimester van de zwangerschap in het influenza-seizoen voorbij waren, tonen deze gegevens aan dat de ACIP-aanbevelingen voor zwangere vrouwen (75 jaar) weinig werden nageleefd. In een onderzoek naar de acceptatie van het influenzavaccin door zwangere vrouwen heeft 71% ervoor gekozen om het vaccin te vaccineren (76 jaar). Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen van > 6 maanden die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van influenza. Bovendien kunnen werknemers in de gezondheidszorg en andere personen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) in nauw contact komen met personen met een hoog risico, zodat het risico op overdracht van griep naar personen met een hoog risico wordt verminderd. Influenzavaccin kan ook worden toegediend aan personen van > 6 maanden om de kans op besmetting met influenza te verminderen. - kinderen en tieners (6 maanden tot 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en dus een risico lopen op de ontwikkeling van het syndroom van Reye na een infectie met griep; en CDC, niet gepubliceerd, 2000). Influenzavaccin is aanbevolen voor deze hele leeftijdsgroep om de lage vaccinatiepercentages onder personen in deze leeftijdsgroep met hoge risico's te verhogen. Op basis van leeftijd gebaseerde strategieën zijn succesvoller gebleken in het vergroten van de vaccindekking dan strategieën voor de selectie van patiënten op basis van medische condities. Mensen van 50-64 jaar zonder hoge risico' s krijgen ook baat bij vaccinatie in de vorm van verminderde percentages van griepziekten, verminderd werkverzuim en verminderde behoefte aan medische bezoeken en geneesmiddelen, waaronder antibiotica (10(11)(12)(13)). Bovendien is 50 jaar een leeftijd wanneer andere preventieve diensten beginnen en wanneer een routinematige beoordeling van vaccinatie en andere preventieve diensten is aanbevolen (78,79). Het verminderen van de overdracht van griep van zorgverleners aan personen met een hoog risico kan leiden tot een vermindering van het aantal gevallen van griepvirussen bij personen met een hoog risico. Uit twee studies blijkt dat vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg gepaard gaat met een verminderde sterfte bij patiënten in de verzorging thuis (73,74). Vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg en andere personen in nauw contact met personen met een hoog risico, waaronder gezinsleden, wordt aanbevolen. De volgende groepen dienen te worden vaccineerd: - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken, met inbegrip van hulpverleners; - werknemers in verzorgingshuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners; - werknemers in begeleid wonen en andere woningen voor personen in groepen met een hoog risico; - personen die thuiszorg bieden aan personen in groepen met een hoog risico; en - gezinsleden (met inbegrip van kinderen) van personen in groepen met een hoog risico. Tijdens de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958 (82-85) is melding gemaakt van een toename van het aantal gevallen waarin zwangere vrouwen zijn overleden. Uit de rapporten van de gevallen en de beperkte studies blijkt ook dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van griep kan verhogen als gevolg van een verhoging van het hartslag-, hersen- en zuurstofverbruik; vermindering van het longvermogen; en veranderingen in de immuunfunctie (86)(87)(88)(89)). Uit een onderzoek naar de effecten van influenza tijdens 17 interpandemische griepseizoenen is gebleken dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardio ademhalingsstoornissen bij zwangere vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, is gestegen van 1,4 in weken 14 tot 4,7 in weken 37-42 in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum hadden (90). Vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap werden in het ziekenhuis opgenomen in een percentage van 250/100.000 zwangere vrouwen, vergelijkbaar met die van niet zwangere vrouwen met hoge risico' s. Na het eerste trimester van de zwangerschap (14 weken zwangerschap) tijdens het griepseizoen moeten zwangere vrouwen met een medische aandoening die het risico op complicaties van griep verhogen vóór het griepseizoen worden vaccin, ongeacht het stadium van de zwangerschap. In 2000 hebben problemen met de groei en de verwerking van de vaccinstam A (H3N2) en andere productieproblemen geleid tot aanzienlijke vertragingen in de distributie van het vaccin tegen influenza 2000-2001 (80). In oktober 2000 heeft ACIP aanbevolen dat personen met het hoogste risico op complicaties in verband met de griep (d.w.z. personen van > 65 jaar en personen van < 65 jaar met hoge risico' s) en werknemers in de gezondheidszorg eerst het vaccin krijgen. ACIP heeft ook aanbevolen dat er speciale inspanningen worden gedaan om alle personen van 50 tot 64 jaar vanaf december te vaccineren en om hun inspanningen voort te zetten om groepen met een hoog risico tot december en met later te vaccineren (81). Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie bij personen met een HIV- infectie (94,95). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee is gebleken dat het risico voor cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan tijdens de peri-influenzaperiodes.Het risico op ziekenhuisopname was hoger voor HIV-geïnfecteerde vrouwen dan voor vrouwen met andere goed herkenbare hoge risico's, waaronder chronische hart- en longziekten (96). In een klein, gerandomiseerd, placebogestuurd onderzoek bleek dat het vaccin zeer doeltreffend was voor het voorkomen van een symptomatische, door laboratoriumonderzoek bevestigde griepinfectie onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde CD4+ T-lymfocytencellen/mm 3; een beperkt aantal personen met CD4+ T-lymfocytentellingen van <200 werd in die studie opgenomen (95). Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4+ T-lymfocytentellingen, zou het vaccin geen beschermende antistoftiters kunnen veroorzaken (102,103); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen (103,104). Omdat het huidige griepvaccin een inactief vaccin is, beschouwen deskundigen de vaccinatie van de griep in elk stadium van de zwangerschap als veilig. Een onderzoek naar de vaccinatie van de griep van > 2.000 zwangere vrouwen toonde geen ongunstige effecten van de foetus in verband met het influenzavaccin (91). Er zijn echter aanvullende gegevens nodig om de veiligheid van vaccinatie tijdens de zwangerschap te bevestigen. Sommige experts geven er de voorkeur aan om in het tweede trimester het vaccin toe te dienen om een toevallige associatie met spontane abortus te vermijden, wat gebruikelijk is in het eerste trimester, en omdat blootstelling aan vaccins traditioneel is vermeden tijdens het eerste trimester. Influenzavaccin dat in de Verenigde Staten wordt verspreid, bevat thimerosal, een kwikhoudende stof, als conserveermiddel, als conserveermiddel. Dit conserveermiddel is sinds de jaren '30 in de VS gebruikt. Er bestaan geen gegevens of aanwijzingen over eventuele schadelijke effecten van de blootstelling aan kwik die door middel van een influenza-influenzulatie kunnen optreden. Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename aangetoond van de replicatie van HIV (107)(108)(109) Verslechtering van het aantal CD4+ T-lymfocyten of progressie van HIV-virussen is niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie met niet-gevaccineerde personen (103,110). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV-RNA-concentraties na ofwel een natuurlijke infectie met influenza ofwel een influenza-vaccin (94,111) omdat influenza kan leiden tot de productie van beschermende antistoftiters, vaccinatie ten gunste van HIV-geïnfecteerde patiënten, waaronder HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen. Influenzavaccin heeft geen invloed op de veiligheid van moeders die borstvoeding geven of hun baby's. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. # Reizigers Het risico op blootstelling aan influenza tijdens reizen hangt af van het jaar en de bestemming. In de tropen kan het hele jaar door influenza voorkomen. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september het merendeel van de griepactiviteit plaats. In gematigde klimaatzones in het noordelijk en zuidelijk halfrond kunnen ook reizigers tijdens de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij reizen als onderdeel van grote georganiseerde toeristische groepen, waaronder personen uit gebieden waar griepvirussen circuleren. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van het hervaccineren van personen voor de zomervakantie, die al in de vorige herfst werden vaccineerd: personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin in de herfst of de winter. personen van > 50 jaar en anderen met een hoog risico zouden hun artsen willen raadplegen alvorens in de zomer te gaan reizen om de symptomen en risico' s voor de griep te bespreken en de wenselijkheid om antivirale geneesmiddelen mee te nemen voor profylaxe of behandeling van influenza. Mensen die niet moeten worden gevacueerd met een Griepvaccin, mogen niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze een anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Profylactisch gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid voor het voorkomen van griep bij dergelijke personen. Echter, personen met een anafylactische overgevoeligheid voor vaccinbestanddelen, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van influenza, kunnen baat hebben bij een vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Informatie over de bestanddelen van het vaccin kan worden aangetroffen in de verpakking van elke fabrikant. De optimale tijd om personen in groepen met een hoog risico te vaccineren is meestal in oktober-november, maar om te voorkomen dat er gemiste mogelijkheden voor vaccinatie worden gemist, moet het vaccin worden aangeboden aan personen met een hoog risico wanneer ze door zorgverleners worden gezien voor routinematige zorg of in september worden opgenomen, op voorwaarde dat het vaccin beschikbaar is. Bovendien moeten zorgverleners ook na november en het gehele griepseizoen vaccin blijven aanbieden aan niet-gevaccineerde personen, zelfs nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is gedocumenteerd. In de Verenigde Staten kan de seizoensinfluenzaactiviteit al in november of december beginnen te stijgen, maar in de meeste recente seizoenen tot eind december tot begin maart (tabel 2) (81,112). Hoewel in september het vaccin over het algemeen beschikbaar is, kan de beschikbaarheid van vaccin op geen enkele plaats in het begin van de herfst consequent worden gegarandeerd. De campagnes voor het plannen van vaccinatie na half oktober zullen de noodzaak van annuleringen tot een minimum beperken, omdat het vaccin niet beschikbaar is. In voorzieningen voor bejaarden (b.v. verzorgingshuizen) moet vaccinatie vóór oktober over het algemeen worden vermeden, omdat het gehalte aan antilichaam bij dergelijke personen binnen enkele maanden na vaccinatie kan beginnen te dalen (115,116). (Voor informatie over vaccinatie van reizigers, zie Reizigers.) De aanbevelingen voor de dosering zijn afhankelijk van de leeftijdscategorie (tabel 3). Van de eerder niet-gevaccineerde kinderen in de leeftijd van 1 maand worden aanbevolen voor bevredigende antistofreacties. Indien mogelijk, moet de tweede dosis vóór december worden toegediend. Bij volwassenen hebben studies weinig of geen verbetering aangetoond in de antistofreactie wanneer in hetzelfde seizoen een tweede dosis wordt toegediend (117)(118)(119)(120). Zelfs wanneer het huidige vaccin een of meer antigenen bevat die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in het jaar na vaccinatie afneemt (115,116). Van de drie griepvaccins die momenteel in de Verenigde Staten in licentie zijn gegeven, zijn er twee vaccinvaccins goedgekeurd (FlushieldTM, van Wyeth Laboratories, Inc., en Fluzone ® split, van Aventis Pasteur, Inc.) voor gebruik onder personen van > 6 maanden. Een ander vaccin tegen influenza, Fluvirin ® (Evans Vaccines Ltd.), is in de Verenigde Staten alleen bestemd voor gebruik onder personen van > 4 jaar, omdat de werkzaamheid onder jongere personen niet is aangetoond. Bij het opleiden van patiënten met mogelijke bijwerkingen dient de arts te benadrukken dat a) geïnactiveerde griepvaccins niet besmettelijk gedood virus bevatten en geen griep kunnen veroorzaken; en b) toevallige luchtwegziekten die geen verband houden met de vaccinatie van de griep kunnen zich voordoen na vaccinatie. # Lokale reacties In placebogecontroleerde, geblindeerde studies zijn de meest voorkomende bijwerkingen van vaccinaties op de vaccinatieplaats (die 10%-64% van de patiënten treffen) die < 2 dagen duren (123)(124)(125) Deze lokale reacties zijn mild en hebben zelden invloed op het vermogen van de persoon om de gebruikelijke dagelijkse activiteit uit te oefenen. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere en gezonde jonge volwassenen het gebruik van split-virus-influenzavaccin niet gepaard gaat met hogere systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) vergeleken met placebo-injections (123,125). Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties kunnen worden veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. De personen die netelroos hebben ontwikkeld, last hebben gehad van lippen of tong, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of ingestort nadat ze eieren hebben gegeten, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid (131,132). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (131). Tijdens drie van de vier in de periode 1977-1991 bestudeerde griepseizoenen waren de relatieve risicoschattingen voor GBS na de vaccinatie enigszins verhoogd, maar waren niet statistisch significant in een van deze studies (136)(1337)(138). In een studie van de seizoenen 1992-1993 en 1993-1994 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% betrouwbaarheidsinterval = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer 1 aanvullend geval van GBS/1/1000 personen die in 1976 zijn vaccineerd. worden geassocieerd met GBS (135,(142)(143)(144). Zelfs indien GBS in de jaren na 1976 een werkelijke bijwerking van vaccinatie was, zou het geraamde risico voor GBS van ongeveer 1 extra geval/1/1.000 personen aanzienlijk minder groot zijn dan het risico op ernstige griep, wat voorkomen zou kunnen worden door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, met name personen van >65 jaar en personen met medische indicaties voor vaccinatie tegen griep (tabel 1) (zie Zie Zie Ziekenhuisopnames en sterfgevallen door Influenza). De potentiële voordelen van vaccinatie tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen sterk op tegen de mogelijke risico's voor de ontwikkeling van GBS die geassocieerd is met het vaccin. De gemiddelde gevallen-fataalheidverhouding voor GBS is 6% en neemt toe met leeftijd (135,145). Geen aanwijzingen dat de gevallen-fataliteitsratio voor GBS verschilt tussen vaccinerende personen en niet-vaccins. Het is daarom niet bekend of het gebruik van GBS binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie kan leiden tot een toename van het risico op herhaling van GBS. Als alternatief kunnen artsen het gebruik van antivirale anti-griepchemoprofylaxe voor deze personen overwegen, hoewel de gegevens beperkt zijn, voor de meeste personen met een voorgeschiedenis van GBS en die een hoog risico lopen op ernstige complicaties van influenza, rechtvaardigen de bewezen voordelen van de vaccinatie van de griep een jaarlijkse vaccinatie. Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van het Guillain-Barrésyndroom (GBS) (133,134). Bij personen die in 1976 het varkensinfluenzavaccin kregen toegediend, was het percentage GBS dat het achtergrondpercentage overschreed, lager dan 10 à 1.000 personen. Bewijzen voor een oorzakelijk verband tussen GBS en daaropvolgende vaccins bereid uit andere griepvirussen zijn onduidelijk. Het verkrijgen van sterke epidemiologische bewijzen voor een mogelijke kleine toename van het risico is moeilijk voor zo' n zeldzame aandoening als GBS, die jaarlijks 10 tot 20 gevallen/1000 volwassenen (135) heeft, en strekt de grenzen van het epidemiologisch onderzoek uit. Voor personen met een hoog risico die nog niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd, moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg sterk overwegen om gelijktijdig pneumokokken- en influenzavaccins toe te dienen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder de bijwerkingen te verhogen (148.149). Echter, ieder jaar wordt het vaccin toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet bestaat. De verbale geschiedenis van een patiënt is aanvaardbaar voor het bepalen van eerdere pneumokokkenvaccins. Indien geïndiceerd, moet het pneumokokkenvaccin worden toegediend aan patiënten die onzeker zijn over hun vaccinatiegeschiedenis (147). Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren reclame en onderwijs voor gezondheidswerkers en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico, het gebruik van herinnerings- en recall-systemen, en inspanningen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die het gebruik van het vaccin verhinderen (19). Het gebruik van permanente orders programma's wordt aanbevolen voor langdurige zorgvoorzieningen (b.v. verzorgingshuizen en geschoolde verpleegkundigen) onder toezicht van een medisch directeur, om te zorgen voor het beheer van aanbevolen vaccinaties voor volwassenen. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolking van de instelling. De vaccinatie moet systematisch worden verstrekt aan alle ingezetenen van chronische zorgvoorzieningen, met de komst van artsen. De toelating voor vaccinatie moet worden aangevraagd bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de faciliteit of op elk moment daarna. Alle ingezetenen moeten op een bepaald tijdstip, voorafgaand aan het griepseizoen, worden vaccineerd. Inwoners die in de wintermaanden na voltooiing van het vaccinatieprogramma zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. In het ziekenhuis moeten ten alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's worden behandeld en personen van > 50 jaar die in september-maart op elk moment in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen influenza te krijgen voordat zij worden ontslagen. In één onderzoek werd 39% - 46% van de patiënten die in de winter met een aan griep gerelateerde diagnose zijn opgenomen, in het ziekenhuis opgenomen in de voorbije herfst (150). # Ziekenverplegers en anderen die thuiszorg verlenen aan personen met een hoog risico dienen te worden geïdentificeerd voor wie vaccinatie wordt aanbevolen en indien nodig moet het vaccin thuis worden toegediend. Verzorgers en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden doorverwezen. # Andere voorzieningen die aan personen van > 50 jaar en ouder worden. Zulke voorzieningen zoals hulpvoorzieningen, pensioengemeenschappen en recreatiecentra moeten ongevaccineerde bewoners en aanwezigen vaccin ter plaatse aanbieden voor het influenza-seizoen. Sinds de jaren '60 zijn er in de Verenigde Staten intranasaal toegediende, koud aangepaste, levende, verzwakte, vaccinvaccins tegen het virusvirus (LAIV's) gebruikt, die sinds de jaren '1532(153)(154)(155)(156). De virussen in deze vaccins repliceren zich in de bovenste luchtwegen en veroorzaken een specifieke beschermende immuunreactie. De LAIV's zijn onderzocht als monovalente, bivalente en trivalente formuleringen (155.156); de LAIV's bestaan uit levende virussen die minimale symptomen veroorzaken (d.w.z. verzwakt) en die zich bij temperaturen in de onderste luchtwegen (d.w.z. temperatuurgevoelig) vermenigvuldigen. De mogelijke voordelen van de LAIV's zijn de mogelijkheid om een brede mucosale en systemische immuunreactie te veroorzaken, het gemak van de administratie en de aanvaardbaarheid van een intranasale wijze van toediening in vergelijking met injectievaccins. Een recent onderzoek onder kinderen van 15 tot 71 maanden, een intranasaal toegediende trivalente la IV was 93% werkzaam bij het voorkomen van besmetting met cultuurpositief influenza A (H3N2) en B-infecties, verminderde de otitis-media bij kinderen met 30% en verminderde de otitis-media met gelijktijdig gebruik van antibiotica met 35% in vergelijking met niet-gevaccineerde kinderen (158). In een follow-upstudie gedurende het seizoen 1997-1998 was het trivalente la IV werkzaam ter voorkoming van cultuurpositief influenza bij kinderen, ondanks een slechte match tussen de influenza A (H3N2) component van het vaccin en het overheersende circulerende virus A (H3N2) (1559). Een onderzoek uitgevoerd onder gezonde volwassenen in hetzelfde seizoen vond een reductie van 9%-24% in febriele ademhalingsziekten en 13%-28% in verloren werkdagen (160). Vóór het seizoen van het griepvirus moeten de voorzieningen voor de gezondheidszorg aan al het personeel, waaronder het nacht- en weekendpersoneel, worden verstrekt, waarbij bijzondere aandacht moet worden besteed aan het verstrekken van vaccinaties voor personen die zorg dragen voor leden van groepen die een verhoogd risico lopen; maatregelen moeten worden genomen om alle werknemers in de gezondheidszorg in staat te stellen gratis toegang te krijgen tot het vaccin op het werk, als onderdeel van gezondheidsprogramma's voor werknemers. # Evolving Developments Rated to Influenza Positive New Vaccines, potential Addition of Young Children to groups recommendated for Vaccination In 1998, heeft het ACIP een werkgroep opgericht die zich bezighoudt met de mogelijke uitbreiding van aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin tegen influenza. Onderzoek wijst uit dat het aantal ziekenhuisopnames bij jonge kinderen hoger is dan bij oudere kinderen wanneer er in omloop is (34,36,37,161,162), maar de interpretatie van deze bevindingen is ingegeven door co-circulatie van luchtwegsyncytaire virussen, die de oorzaak zijn van ernstige virusziekten bij kinderen in de luchtwegen en die vaak in dezelfde periode circuleren als griepvirussen (163)(164)(165). Recente studies hebben geprobeerd de effecten van luchtwegsyncytaire virussen en griepvirussen te scheiden van het aantal ziekenhuisopnames bij kinderen van minder dan 5 jaar die geen hoge risico' s hebben (36,37 jaar). Beide studies hebben aangetoond dat anders gezonde kinderen van minder dan 2 jaar, en mogelijk kinderen van 2 tot 4 jaar, een verhoogd risico lopen voor ziekenhuisopnames die verband houden met het gebruik van influenza in vergelijking met oudere gezonde kinderen (tabel 1). Omdat zeer jonge gezonde kinderen een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname, onderzoekt ACIP de voordelen, risico's, economische gevolgen en logistieke problemen die samenhangen met de routinematige vaccinatie van deze leeftijdsgroep. Ondertussen blijft ACIP de vaccinatie steunen van gezonde kinderen van > 6 maanden waarvan de ouders het risico van hun kind op besmetting met de griep willen verminderen, naast het vaccineren van kinderen met een hoog risico op medische conditie. Amantadine en rimantadine zijn chemische antivirale geneesmiddelen met activiteit tegen het virus van het influenza A-virus, maar niet tegen het virus van het influenza B-virus. Amantadine werd in 1966 goedgekeurd voor de profylaxe van besmetting met het virus A-virus (H2N2) en werd later in 1976 goedgekeurd voor de behandeling en profylaxe van besmettingen met het virus type A-virus bij volwassenen en kinderen van > 1 jaar en ouder. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor de behandeling en preventie van infectie bij volwassenen en profylaxe bij kinderen. Hoewel rimantadine alleen is goedgekeurd voor de profylaxe van besmettingen bij kinderen, vinden bepaalde experts in de behandeling van het virus het geschikt voor behandeling onder kinderen (zie American Academy of Pediatrics, 2000 Red Book, in Aanvullende Informatie Betreffende Influenza Controle onder specifieke bevolkingen). Zanamivir en oseltamivir zijn neuraminidase-remmers met activiteit tegen zowel het virus A als het virus B. Zowel zanamivir als oseltamivir zijn in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde besmettingen met influenza. Zanamivir is goedgekeurd voor behandeling voor personen van > 7 jaar en oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling voor personen van > 1 jaar. In 2000 werd oseltamivir goedgekeurd voor profylaxe van personen van > 13 jaar. De vier geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen en kosten. Een overzicht van de indicaties, gebruik, administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. De vroegtijdige diagnose van de ziekte van de luchtwegen kan het verkeerde gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden om antivirale therapie te gebruiken. Echter, omdat bepaalde bacteriële infecties symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van de griep, dienen bacteriële infecties overwogen en adequaat behandeld te worden indien vermoed. Bovendien kunnen bacteriële infecties zich voordoen als een complicatie van de griep. Influenza-surveillance-informatie en diagnosetests kunnen een klinische beoordeling mogelijk maken en helpen bij beslissingen over de behandeling. Influenzabewaking door de staats- en lokale gezondheidsdiensten en CDC kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de gemeenschap. Surveillance kan ook de overheersende circulerende types, subtypes en stammen van de influenza identificeren. Diagnostische tests die beschikbaar zijn voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeen en de immunofluorescentie (24) De gevoeligheid en de specificiteit van elke test op het virus kunnen verschillen door het laboratorium dat de test uitvoert. Er zijn verscheidene commerciële snellediagnosetests beschikbaar die gebruikt kunnen worden door laboratoria in poliklinieken voor het opsporen van griepvirussen binnen 30 minuten (24.166 ) Deze snelle tests verschillen in de typen van het influenzavirus die ze kunnen opsporen en of ze al dan niet een onderscheid kunnen maken tussen de influenzatypen. Verschillende tests kunnen a) alleen virus A-virussen van het virus opsporen; b) zowel virus A- als virus B-virussen van het virus van het virus, maar geen onderscheid maken tussen de twee soorten A- en B-virussen en een onderscheid maken tussen beide. Wanneer amantadine en rimantadine binnen twee dagen na het begin van een ziekte worden toegediend aan gezonde volwassenen, kunnen de duur van de ongecompliceerde ziekte A met ongeveer 1 dag worden verminderd (49,(167)(168)(169)(170)(172)(173)(175)(177)(178)(178)(178)(180).Meer klinische gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van een infectie met influenza A dan voor de behandeling van een infectie met influenza B (169,(174)(175)(175)(178)(178)(178)(181)(183)(184)(184)(186)(187)(188)(189)(190), studies over de behandeling tussen muizen en fretten (186,187,191), en klinische studies hebben aangetoond dat zanamivir en osamivir een werking hebben tegen virusvirussen van influenza B. (173,(177) (178) (179)183 184). Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is de verzameling van klinische monsters voor de viruscultuur van kritiek belang, omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende influenzasubtypes en stammen. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende influenza-stamsen te vergelijken met vaccinstammen, om beslissingen over de behandeling en profylaxe van influenza te sturen en om het komende jaar een vaccin te formuleren. Geen van de vier antivirale middelen bleek doeltreffend te zijn bij het voorkomen van ernstige, aan griep gerelateerde complicaties (b.v. bacteriële of viruspneumonie of verergering van chronische ziekten). De werkzaamheid van deze vier antivirale middelen is hoofdzakelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde griep (193). De gegevens zijn beperkt en onduidelijk over de effectiviteit van amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (167.1669.170.117.173180,(194)(194)(195)(196)(197). Er zijn minder studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van antivirale middelen bij kinderen dan bij volwassenen (167.177,177,177,177,177,196,198199). Om het ontstaan van antiviral resistente virussen te verminderen, dient de behandeling met amantadine of rimantadine voor personen met een griepachtige ziekte te worden stopgezet zodra dit vanuit het klinische oogpunt gerechtvaardigd is, in het algemeen na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen. Van de neuraminidase-remmers antiviralen, zanamivir en oseltamivir, is alleen oseltamivir goedgekeurd voor profylaxe, maar uit communautaire studies van gezonde volwassenen blijkt dat beide geneesmiddelen even doeltreffend zijn voor het voorkomen van febriele, laboratorium bevestigde influenzaziekte (eficacy: zanamivir, 84%; oseltamivir, 82%) (203,204). Beide antivirale middelen zijn ook gemeld om te voorkomen dat patiënten die chemoprofylaxe kregen, nadat een lid van het huishouden een diagnose kreeg met influenza (183,205). De ervaring met profylactische toepassing van deze middelen in institutionele omgevingen of bij patiënten met chronische medische aandoeningen is beperkt (179,(206)(207)(208)(209)(210)(211). immuungecompromitteerde personen. Het middel is niet bedoeld als vervanging voor vaccinatie, hoewel het kritisch is bij de preventie en bestrijding van influenza. Zowel amantadine als rimantadine zijn geïndiceerd voor de profylaxe van een infectie met influenza A, maar zijn niet werkzaam tegen influenza B. Beide geneesmiddelen zijn ongeveer 70%- 90% effectief bij het voorkomen van een infectie met influenza A (49.167,196). Bij gebruik als profylaxe kunnen deze antivirale middelen een ziekte voorkomen, terwijl subklinisch infectie en de ontwikkeling van beschermende antistof tegen circulerende influenzavirussen mogelijk zijn. Daarom zullen bepaalde personen die deze middelen gebruiken beschermende immuunreacties ontwikkelen tegen circulerende influenzavirussen. Amantadine en rimantadine interfereren niet met de antistofreactie op het vaccin (167) Beide geneesmiddelen zijn uitgebreid bestudeerd onder thuispopulaties als bestanddeel van het controleprogramma voor het uitbreken van de influenza-uitbarstingen, waardoor de verspreiding van influenza in chronische zorginstellingen kan worden beperkt (167,195,(200)(201)(202)). Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza voor profylaxe, moet rekening worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter het meest kostenbesparend te zijn, rapporteerde één studie van de profylaxe tegen amantadine of rimantadine dat de geneesmiddelen alleen gebruikt mochten worden tijdens de piekactiviteit van de griep in een gemeenschap (214). Mensen met een hoog risico die zijn vaccineren na de Influenza-activiteit heeft een begin gemaakt met vaccinatie. Mensen met een hoog risico op complicaties van de griep kunnen nog steeds worden vaccineerd nadat een uitbraak van de griep in een gemeenschap is begonnen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na de vaccinatie kan echter wel tot 2 weken duren (118,119). Wanneer het vaccin wordt toegediend terwijl er influenzavirussen circuleren, moet de behandeling met chemoprofylaxe worden overwogen voor personen die een hoog risico lopen vanaf de vaccinatie tot er immuniteit is ontstaan. Kinderen die voor de eerste keer een influenzavaccin krijgen, kunnen 6 weken van profylaxe nodig hebben (d.w.z. preventie gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en nog eens 2 weken van profylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis bij piek-influenza-activiteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico. Mensen met frequent contact zijn onder andere werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische verzorgingsvoorzieningen, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van influenza die mogelijk niet door het vaccin wordt gereguleerd, moet voor al deze personen chemoprophylaxis in overweging worden genomen, ongeacht hun vaccinatiestatus. personen met een Immuuntekort. Chemoprophylaxis kan worden overwogen voor personen met een hoog risico die naar verwachting een ontoereikende antistofreactie op het vaccin hebben. Deze categorie omvat personen die besmet zijn met HIV, met name mensen met een gevorderde HIV-ziekte. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de mogelijke werkzaamheid van chemoprophylaxis bij personen met HIV-besmetting of met andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van HIV-besmetting. Andere personen. Chemoprophylaxis gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de piek-influenza-activiteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet moeten worden vaccineerd. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan personen die een griepziekte willen voorkomen. Zorgverleners en patiënten moeten deze beslissing op individuele basis nemen. # Controle op Influenza-uitbraken in instellingen Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van influenza is een belangrijk onderdeel van de institutionele controle op uitbraken. Naast het gebruik van antivirale geneesmiddelen omvatten andere maatregelen ter bestrijding van uitbraken onder meer het instellen van voorzorgsmaatregelen voor druppels en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede influenza, het opnieuw geven van vaccinaties aan niet-gevaccineerde medewerkers en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (215)(216)(21)). De meeste gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van institutionele griepuitbraken zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder thuispopulaties waar amantadine of rimantadine werd gebruikt (167,195,(200)(201)(202)). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van oseltamivir bij institutionele uitbraken van influenza A of B (210,212). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er in instellingen sprake is van uitbraken van influenza dat huiseigen personen een hoog risico lopen, moet zo snel mogelijk met chemoprofylaxe worden begonnen om de verspreiding van het virus te verminderen. Bij een institutionele uitbarsting moet aan alle ingezetenen een chemoprofylaxe worden toegediend, ongeacht of zij tijdens de vorige valperiode in het bezit zijn geweest van vaccinaties tegen de griep, en moet zij gedurende > 2 weken of ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak worden voortgezet. De dosis voor elke inwoner moet individueel worden vastgesteld, ook aan niet-gevaccineerd personeel dat een hoog risico loopt, kan worden aangeboden. Profylaxe moet voor alle werknemers worden overwogen, ongeacht de vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van het vaccin die niet goed overeenkomt met de variant van het vaccin. Naast de verzorgingshuizen kan ook worden overwogen om de ziekte bij andere gesloten of halfgesloten situaties (bijvoorbeeld slaapzalen of andere situaties waar mensen in de buurt van het vaccin wonen) met behulp van chemoprofylaxe met rimantadine met succes te controleren. Om de mogelijke overdracht van resistent virus bij institutionele uitbraken te beperken, zowel in chronische of acute zorginstellingen als in andere gesloten situaties, moeten er maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die anti-virale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder die die chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen (zie Antiviral Drug-Resistant Strains of Influenza). Rimantadine is goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen van > 1 jaar en voor behandeling bij kinderen van > 13 jaar. Hoewel rimantadine alleen is goedgekeurd voor preventie van besmetting bij kinderen, achten bepaalde experts in de behandeling van influenza het geschikt voor behandeling bij kinderen (zie American Academy of Pediatrics, 2000 Red Book, in Aanvullende Informatie met betrekking tot Influenza Influenza Controle onder specifieke bevolkingen). Het gebruik van rimantadine onder kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (10 mg tweemaal per dag); voor kinderen van < 40 kg wordt echter aanbevolen, ongeacht leeftijd, 5 mg/kg/dag te voorschrijven. Zanamivir. Zanamivir is niet goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van 7 jaar en ouder is twee inhalaties (één blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (178 uur tussen ons). † † Niet van toepassing. Ouderen die borstvoeding geven, dienen slechts 100 mg/dag Rimantadine te worden toegediend. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag dient te worden overwogen voor alle personen van > 65 jaar als zij bijwerkingen ondervinden bij het innemen van 200 mg/dag. Zanamivir wordt via inademing toegediend met behulp van een plastic hulpmiddel dat in de verpakking met het middel zit. Bij kinderen van > 40 kg is de dosis 75 mg tweemaal per dag. Bij kinderen van > 23-40 kg is de dosis 60 mg tweemaal per dag en bij kinderen van > 40 jaar is de dosis 75 mg tweemaal per dag. Bij kinderen van > 40 jaar is de dosis 60 mg tweemaal per dag. Bij kinderen van > 40 kg is de dosis 75 mg tweemaal per dag. Voor kinderen van > 13 jaar is de aanbevolen dosis voor profylaxe 75 mg eenmaal per dag (179 jaar). De dagelijkse dosis amantadine voor personen van > 65 jaar mag niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling, omdat de nierfunctie bij oudere personen afneemt; voor bepaalde oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Rimantadine. Bij oudere personen is de incidentie en ernst van de bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CZS) aanzienlijk lager onder de patiënten die rimantadine in een dosering van 100 mg/dag gebruiken dan onder de patiënten die amantadine gebruiken bij doses die zijn aangepast voor de geschatte nierklaring (221). Voor oudere thuisbewoners moet de dosis van rimantadine worden verlaagd tot 100 mg/dag voor profylaxe of behandeling. Voor oudere mensen zijn verdere studies nodig om de optimale dosering vast te stellen. Voor alle personen van > 65 jaar en ouder die bijwerkingen ondervinden bij het innemen van een dosering van 200 mg/dag, moet echter overwogen worden de dosering te verlagen tot 100 mg/dag. Zanamivir en Oseltamivir worden niet aanbevolen op basis van leeftijd alleen. Rimantadine. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Gezien de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en de metabolieten ervan, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op schadelijke effecten en dient ofwel de dosis te worden verminderd ofwel het middel indien nodig te worden stopgezet. Er werden echter een klein aantal gezonde vrijwilligers waargenomen die hoge doses van intraveneuze zanamivir kregen toegediend, een systemische concentratie van zanamivir, die veel MMER 20 april 2001 hoger was dan die welke resulteerde in de inname van zanamivir door middel van oraal inademen bij de aanbevolen dosis (225,226). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een vijfdaagse behandeling voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verminderde nierfunctie (178). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml/min (179) wordt een verlaging aanbevolen van de behandelingsdoses van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de profylaxedoses tot 75 mg eenmaal per dag. Voor patiënten die routinematig nierdialyse ondergaan, zijn geen aanbevelingen gedaan voor behandelings- of profylaxedoses. Er is geen toename van de bijwerkingen van amantadine waargenomen bij personen met leverziekte. Er zijn zeldzame gevallen gemeld van omkeerbare verhoging van leverenzymen bij patiënten die amantadine kregen, hoewel er geen specifieke relatie tussen het middel en dergelijke veranderingen is vastgesteld (227). Rimantadine. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met ernstige leverdysfunctie. Amantadine. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvalsstoornissen die amantadine hebben gekregen, is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld. Bij patiënten met aanvalsstoornissen moet nauwlettend worden gecontroleerd op mogelijke verhoogde aanvalsactiviteit bij gebruik van amantadine. Rimantadine. Bij personen met een voorgeschiedenis van aanvallen die geen anticonvulsiva kregen tijdens het gebruik van rimantadine (229). De mate waarin rimantadine de incidentie van aanvallen bij personen met aanvalsstoornissen kan verhogen, is onvoldoende onderzocht. Zanamivir en Oseltamivir. Amantadine, rimantadine en oseltamivir worden oraal toegediend. Amantadine en rimantadine zijn verkrijgbaar in de vorm van een tablet of siroop, en oseltamivir is verkrijgbaar in de vorm van een capsule of een orale suspensie (178.179). Zanamivir is verkrijgbaar als een droog, via oraal inademen toegediende stof met een plastic apparaat dat in de verpakking met de geneesmiddelen is opgenomen. Ongeveer 75% van rimantadine wordt door de lever gemetaboliseerd (196 ) De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met een leveraandoening zijn pas na een eenmalige dosis (196.234 ) geëvalueerd. In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (de meeste met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis (175.217. Voor personen met een ernstige leverdisfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan die van personen zonder leverziekte (220 ). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn pas geëvalueerd na een eenmalige dosis (196.223 ) verdere studies zijn nodig om de farmacokinetiek van meervoudige doses en de meest geschikte dosering voor patiënten met nierinsufficiëntie te bepalen. In een onderzoek met eenmalige dosis bij patiënten met nierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en was de eliminatiehalfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde personen van dezelfde leeftijd (223 ). Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de verlossing van geneesmiddelen. In onderzoeken bij personen met een minder ernstige nierziekte, was de klaring van geneesmiddelen eveneens verminderd en waren de concentraties hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die dezelfde gewicht, leeftijd en seks (220.235 ) hadden. In studies met gezonde vrijwilligers bereikte ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis zanamivir de longen en 70%-87 % werd afgezet in de oroforynx (236,237). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systemisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 tot 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Unabsorbed drug wordt via de uitwerpselen (178,226). Ongeveer 80% van de oraal toegediende oseltamivir wordt systematisch geabsorbeerd (182) Oseltamivir wordt gemetaboliseerd tot oseltamivircarboxylaat, de actieve neuraminidase-remmer, voornamelijk via hepatische esterasen. Oseltamivircarboxylaat heeft een halveringstijd van 6 tot 10 uur en wordt via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine via glomerulusfiltratie en secretie via tubulaire secretie (179.238) Unmetabolized oseltamivir wordt ook via glomerular filtratie in de urine uitgescheiden (238). # MMWR 20 april 2001 # Bijwerkingen en bijwerkingen Bij het overwegen van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza (d.w.z. de keuze van antiviral drugs, dosis en duur van de behandeling), moeten therapeutica rekening houden met de leeftijd, het gewicht en de nierfunctie van de patiënt (tabel 4); andere medische condities; indicaties voor gebruik (d.w.z. preventie of behandeling); en de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen van amantadine en rimantadine zijn doorgaans mild en stoppen kort na het staken van het middel. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen (b.v. uitgesproken gedragsveranderingen, delirium, hallucinaties, agitatie en toevallen) (228). Deze ernstige bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosering van 200 mg/dag (200 dagen). minder vaak geëvalueerd is. In een onderzoek naar de behandeling met zanamivir bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekte waarbij na het gebruik van een b 2-agonist 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (ingeademde lactose) een >20% afname van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (178.180). In een fase I-studie bij personen met licht of matig astma die geen griepachtige ziekte hadden, werd 1 op de 13 patiënten een bronchospasme na de behandeling met zanamivir (178) gemeld. Bovendien werden tijdens post-marketingbewaking gevallen van verslechtering van de ademhalingsfunctie gemeld na het inademen van zanamivir. Bepaalde patiënten hadden een onderliggende luchtwegaandoening (bijvoorbeeld astma of chronische obstructieve longziekte). Bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten die zanamivir gebruiken, wordt geadviseerd a) een snelwerkende geïnhaleerde bronchusverwijderaar te gebruiken bij het inademen van zanamivir en b) het gebruik van zanamivir stop te zetten en contact op te nemen met hun arts als zij ademhalingsmoeilijkheden ontwikkelen (178). Er is geen duidelijk bewijs beschikbaar voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met een onderliggende ademhalings- of hartziekte of voor personen met complicaties van acute influenza (193). Zowel amantadine als rimantadine kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en het maagdarmkanaal veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag. De incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, angst, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) is echter hoger bij personen die amantadine gebruiken dan bij degenen die rimantadine gebruiken (239). In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine kregen in een dosering van 200 mg/dag >1 symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 13% van degenen die dezelfde dosering van amantadine kregen en 4% van degenen die placebo kregen (239). In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (dat wil zeggen, alleen voor geïnhaleerde lactose) (168)(169)(170)(171)(172)(173)178,236) De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diarree; nausea; sinusitis; nasale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; en oor-, neus- en keelinfecties (150, 151,154191). Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, kreeg 14,3% van de patiënten die 8,5% van de patiënten kregen. In totaal werd 1% van de patiënten behandeld met deze bijwerking (177), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische onderzoeken met oseltamivir vanwege deze symptomen stopte met de behandeling vanwege deze symptomen (179). Er zijn geen klinische studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van amantadine, rimantadine, zanamivir of oseltamivir voor zwangere vrouwen; er zijn slechts twee gevallen van gebruik van amantadine voor ernstige griepziekte tijdens het derde trimester gemeld (89.241). Echter, zowel amantadine als rimantadine zijn in dierstudies alleen teratogeen en embryotoxisch gebleken wanneer ze in zeer hoge doses (219.220) worden toegediend. Vanwege de onbekende effecten van anti-antivirale geneesmiddelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, dienen deze vier geneesmiddelen tijdens de zwangerschap alleen te worden gebruikt als het potentiële voordeel het potentiële risico voor het embryo of de foetus rechtvaardigt (zie de insertsen van de verpakking). Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische significante geneesmiddelinteracties voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (178.242). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgescheiden. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (179,238). Amantadine-resistente virussen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa (243). Bij ongeveer een derde van de patiënten kunnen resistent-influenzavirussen voorkomen wanneer amantadine of rimantadine wordt gebruikt voor de behandeling (199.244). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente stammen de gevoelige stammen binnen 2-3 dagen na de starttherapie (244.245) vervangen. Resistent-virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs hebben gebruikt (246.247); de frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en de invloed ervan op de bestrijding van de griepbestrijding zijn onbekend. Amantadine- en rimantadine-resistente virussen zijn niet virulentiger of overdraagbaar dan gevoelige virussen (248). De resistentie tegen zanamivir en oseltamivir kan in vitro worden opgewekt bij virussen van A- en B-influenza (251)(252)(253)(255)(255)(257)(258), maar de inductie van resistentie vereist verschillende passages in de celcultuur. Daarentegen kan resistentheid tegen amantadine en rimantadine in vitro worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (59,260(263). De ontwikkeling van virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is aangetoond, maar lijkt niet frequent (179,(261)(263)(263)(264). In klinische behandelingsstudies met oseltamivir, 1,3% van de postbehandelingsisolaten van patiënten van > 13 jaar en 8,6% onder patiënten van 1 tot 12 jaar oud, had geen verminderde gevoeligheid voor oseltamivir (179). Er is melding gemaakt van een verminderde gevoeligheid voor zanamivir, verkregen van een immuungecompromitteerd kind bij langdurige behandeling (262). Momenteel zijn de beschikbare diagnosetests niet optimaal voor het opsporen van klinische resistentie, en er zijn betere tests en meer tests nodig voordat er duidelijke conclusies kunnen worden bereikt (265). Dergelijke personen kunnen gebruik maken van therapie, zelfs wanneer er resistente virussen ontstaan. (888) 232-3228; (888) 232-3299; (CDC) faxinformatiedienst op (888) 232-3299; of website voor de Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC at. Tijdens oktober-mei wordt de informatie minstens elke andere week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de influenza AmonGovernment AmonGovernments gepubliceerd in het weekblad MMWR. State and local health departments for availability of influenza vaccines, access to vaccinatie programmes, information about state or local influenza activity, and for reporting prevalation about exe control. Elk jaar geeft het ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere documenten over de bestrijding en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (b.v. immuungecompromitteerde personen, werknemers in de gezondheidszorg, ziekenhuizen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: # Aanbevelingen en Verslagen: # Continuing Education Activity Gesponsord door CDC # Preventie en Controle van Influenza Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) EXPIRation - 20 april 2002 U moet het antwoord formulier elektronisch of per e-mail invullen en retourneren voor 20 april 2002, om een permanent onderwijskrediet te krijgen. Als u alle vragen beantwoordt, ontvangt u een awardbrief voor 1. 25 # ACCREDITATION Continuing Medical Education (CME). CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (CDC). CDC wijst deze educatieve activiteit voor een maximum van 1.25 uur aan in categorie 1 van de erkenningsprijs voor artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards 0,11 Continuing Education Unit (CEEU's). Deze activiteit wordt gedurende 1,3 contacturen verstrekt door CDC, die is erkend als provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning door het American Nurses Credentialing Centre. Deze MMWR doet aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van griep. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door het CDC-personeel en de Influenza Working Group van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Het doel van dit verslag is het geven van richtsnoeren voor het gebruik van influenzavaccins en antivirale middelen in de Verenigde Staten. Na afloop van deze educatieve activiteit zou de lezer de ziektelast van de griep in de Verenigde Staten moeten kunnen beschrijven; b) de kenmerken van het momenteel in licentie gegeven influenzavaccin beschrijven; c) de primaire doelgroepen voor jaarlijkse vaccinatie van influenza vermelden; en d) de meest voorkomende bijwerkingen herkennen na het gebruik van het influenzavaccin. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp/. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de superintentent of documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

23a66917a8d14bec2441e0d0288e405cdcd76e07

cdc

Geen enkele anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-inamine-in-in-in-in-in-in-influenza-inase-influenza-inamine-in-in-in-influenza-in-influenza (AC-influenza-influenza-influenza-in-in-in-influenza-in-in-influenza-in-inase-influenza-inase-inase-inase-in-in-in-in-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-invirus-in-inase-invirus-in-inase-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in De ACIP raadt aan om strategieën te gebruiken voor het verbeteren van de vaccinatieniveaus, ook met behulp van programma's voor het opsporen en terugroepen van vaccinatie (19,20), ook al blijft de vaccinatie van influenza de hoeksteen voor de controle en behandeling van de griepbestrijding, omdat deze middelen een aanvullende behandeling zijn, omdat deze middelen noodzakelijk zijn voor patiënten met een verhoogd risico voor bepaalde chronische medische aandoeningen; 2) personen van 50-64 jaar, omdat deze groep een verhoogde prevalentie heeft van bepaalde chronische medische aandoeningen; en 3) personen die leven met of zorg voor personen met een hoog risico (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en huishoudelijk personeel die vaak contact hebben met personen met een verhoogd risico en griep kunnen overbrengen naar personen met een verhoogd risico); en 3) personen van wie vaccinatie gepaard gaat met een vermindering van de ziekte van de ademhalingswegen en de arts onder alle leeftijdsgroepen, in alle leeftijdsgroepen, ziekenhuisopnames en overlijdens van personen met een hoog risico, otitis-media onder kinderen, otitis-media onder kinderen, en werkverzuiming bij volwassenen (9(10)(13)(13)(13)(13)(14)(14)(14)(16)(16)(16)(17)(17)(18)(18)). vaccin. In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) uit 2001 bijgewerkt met betrekking tot het gebruik van het vaccin tegen influenza en antivirale middelen (MMWR 2001;50:. De aanbevelingen van 2002 bevatten nieuwe of bijgewerkte informatie over 1) de timing van de vaccinatie tegen influenza per risicogroep; 2) het vaccin tegen influenza voor kinderen van 6 tot 23 maanden; 3) de trivalente virusstam A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtige stam A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-achtige stam B/Hong Kong/330/2001-achtige stam A/Moscow/10/99 (H3N2) en 4) de beschikbaarheid van bepaalde doses tegen het influenzavaccin met een verminderd thimero-gehalte. Een link naar dit verslag en andere informatie over de griep- en griepziektebestrijding kan worden geraadpleegd op de website van de Influenza-groep, de afdeling Virale en Rickettsial Diseases, nationaal centrum voor besmettelijke ziekten, CDC, at / flu/fluvirus.htm. 1. De beste tijd om het vaccin te krijgen is in oktober en november, maar vanwege vertragingen in de vaccindistributie in de afgelopen twee jaar, beveelt ACIP aan dat de vaccinatie-inspanningen zich in oktober concentreren op personen die het grootste risico lopen op griep- en gezondheidswerkers en dat de vaccinatie van andere groepen in november begint. 2. De vaccinatie-inspanningen voor alle groepen moeten worden voortgezet tot december en later, zolang het vaccin beschikbaar is. Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakte-antigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Influenza B-virussen worden sinds 1977 niet meer ingedeeld in subtypes. Sinds 1977 zijn er in veel landen virussen, influenza A (H1N1) -virussen, influenza A (H3N2) -virussen, influenza A (H1N2) -virussen en influenza B-virussen in de wereld aangetroffen. Influenza A-virussen (H1N2) -virussen die zich waarschijnlijk hebben voorgedaan na genetische reassortering tussen humane A (H3N2) en A (H1N1) -virussen zijn onlangs in alle landen aangetroffen. Zowel influenza A-virussen als B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische kenmerken. De immuniteit van iemand tegen het oppervlakte-antigenen, met name hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting en ernst van de ziekte als zich besmetting voordoet (22). Antilichaam tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus geeft een beperkte of geen bescherming tegen het andere. Bovendien is het mogelijk dat de anti-antigene variant van het influenzavirus niet beschermd wordt tegen een nieuwe antigene variant van hetzelfde type of subtype (23). De frequente ontwikkeling van antigene varianten door antigenische drift is de virusbasis voor seizoensepidemieën en de reden voor de opname van >1 nieuwe stammen in het jaarlijkse influenza-vaccin. Influenzavirussen worden voornamelijk verspreid van persoon tot persoon door het hoesten en niezen van geïnfecteerde personen (21). De incubatieperiode voor influenza is 1 tot 4 dagen, gemiddeld 2 dagen (24 dagen). Volwassenen en kinderen zijn doorgaans besmettelijk vanaf de dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het ontstaan van de ziekte. Kinderen kunnen nog langer besmettelijk zijn en zeer jonge kinderen kunnen gedurende een periode van minder dan 6 dagen vóór het ontstaan van hun ziekte virus verwijderen. Een ongecompliceerde griepziekte kenmerkt zich door het abrupte ontstaan van constitutionele en ademhalingsverschijnselen en symptomen (zoals koorts, myalgie, hoofdpijn, ernstige malaise, niet-productieve hoest, zere keel en rhinitis) (28). De ademhalingsziekte veroorzaakt door griep is moeilijk te onderscheiden van ziekte veroorzaakt door andere luchtwegziekteverwekkers op basis van symptomen (zie de rol van laboratoriumdiagnose). De gemelde gevoeligheid en specifieke kenmerken van klinische definities voor griepachtige ziekten, waaronder koorts en hoest, varieerden respectievelijk van 63% tot 78% en 55% tot 71%, vergeleken met de viruscultuur (29,30). De gevoeligheid en de voorspellende waarde van klinische definities kunnen verschillen, afhankelijk van de mate van co-circulation van andere ademhalingskiemen en het niveau van de griepactiviteit (31). Van de kinderen van 0-4 jaar varieerde het opnamepercentage van ongeveer 500/100.000 patiënten voor de New Engl J Med 2000;342:232-9. De resultaten waren voor acute longziekten. Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza in een gedefinieerde volwassen populatie. Am J Epidemiol 1980;112:798-811. De resultaten waren beperkt tot ziekenhuisopnames waarbij ofwel pneumonie ofwel influenza werd vermeld als de eerste voorwaarde voor de afgiftegegevens (Simonsen) of waar dan ook in de lijst met diagnoses van de lozing (Barker). Bron: Simonsen L, Fukuda, K, Schonberger LB, Cox NJ. Impact van de influenza-epidemieën bij ziekenhuisopnames. het gemiddelde is gedurende de seizoenen van A(H1N1) of B-predominate (influenza) en de hoge schatting is het gemiddelde tijdens de seizoenen van A (H3N2)-predominate (influenza A). Influenza-ziekte verdwijnt doorgaans na een beperkt aantal dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise gedurende > 2 weken kunnen aanhouden. Bij bepaalde personen kan de onderliggende medische toestand van de griep verergeren (b.v. long- of hartziekten), leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie van de griep, of optreden als onderdeel van een co-infectie met andere virus- of bacteriële pathogenen (32). Influenza-infectie is ook geassocieerd met encefalopathie, dwarsmyelitis, Reye-syndroom, myocarditis, en pericarditis (32). In studies met betrekking tot de epidemieën van 1972 tot en met 1973 kan het aantal gevallen van pneumonie en de verergering van de cardiopulmonale aandoeningen en andere chronische ziekten het gevolg zijn van een toename van het aantal sterfgevallen (d.w.z. het aantal gevallen van besmetting met het virus boven een voorspelde begindatum van de verwachte sterfte) tijdens 19 van de 23 epidemieën van de influenza (41) (ongepubliceerde gegevens, Influenza Branche, Division of Viral and Rickettsial Diseases, National Centre for Infectional Diseases, CDC, 1998). Gedurende deze 19 seizoenen van de influenza-epidemie varieerden de geschatte sterftecijfers van met influenza geassocieerde sterfgevallen van ongeveer 30 tot > 150 doden/100.000 personen in de leeftijd > 65 jaar (niet gepubliceerde gegevens, Influenza Branche, DVDD, NCID, CDC, 1998). Van deze 11 epidemieën (41) (niet gepubliceerde gegevens, Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC, 1998) In de Verenigde Staten kan het aantal sterfgevallen door pneumonie en griep gedeeltelijk toenemen omdat het aantal ouderen toeneemt (43). In de Verenigde Staten is de voornaamste mogelijkheid om het effect van de griep te verminderen: immuunprofylaxe met geïnactiveerd vaccin (d.w.z. het gedood virus) (zie de aanbevelingen voor het gebruik van het Influenza-vaccin). Het vaccineren van personen die elk jaar een hoog risico lopen op complicaties voor de seizoensverhoging van de viruscirculatie in het virus is de meest effectieve manier om de effecten van het vaccin te verminderen. De vaccinatie kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinebezoeken in de gezondheidszorg vóór het seizoen van de griep, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Wanneer vaccin- en epidemische stammen goed op elkaar afgestemd zijn, kan het vaccinatiepercentage toenemen bij personen die in een gesloten omgeving wonen (b.v. verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen) en onder het personeel kan het risico voor uitbraken verminderen door het gebruik van runderonschendbaarheid te bevorderen. Antivirale geneesmiddelen zijn echter geen vervanging voor vaccinatie. Binnen de groep met hoge risico's zijn de ziekenhuisopnamepercentages het hoogst bij kinderen van 0 tot 1 jaar en zijn ze vergelijkbaar met de percentages onder personen van > 65 jaar (38,39) (tabel 1). Tijdens de influenza-epidemieën van 1969 tot 1970 tot 1994-1995 varieerde het geraamde totale aantal ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 16.000 tot 220.000/epidemic. Een gemiddelde van ongeveer 114.000 ziekenhuisopnames in verband met influenza per jaar, met 57% van alle ziekenhuisopnames bij personen van minder dan 65 jaar. Sinds het viruspandemie van 1968 A (H3N2), het grootste aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames, veroorzaakt door virussen van type A (H3N2), met een geschatte gemiddelde van 142.000 met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per jaar (40). Influenza-vaccins worden gestandaardiseerd om de hemagglutinine van stammen (d.w.z. typisch twee type A en één type B) die de in de komende winter in de Verenigde Staten verspreide virussen vertegenwoordigen, te bevatten. Het vaccin is gemaakt van sterk gezuiverde, eiergewassen die niet-infecterende virussen zijn aangemaakt (d.w.z. geïnactiveerd) (44). Subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigen-middelen zijn beschikbaar. Omdat de vaccinvirussen aanvankelijk worden geteeld in embryo-eieren van kippen, kan het vaccin beperkte hoeveelheden resteiwit bevatten. De productieprocessen verschillen per fabrikant. De fabrikanten kunnen verschillende stoffen gebruiken voor het inactiveren van influenzavirussen en antibiotica toevoegen om bacteriële besmetting te voorkomen. In de Verenigde Staten verspreide Influenza-vaccins kunnen ook thimerosal, een kwikhoudende stof, als conserveermiddel (45) bevatten. Sinds de jaren dertig van de vorige eeuw werd thimerosal gebruikt als conserveermiddel in vaccins. Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor schade ten gevolge van een laag gehalte aan thimerosal in vaccins, werd in 1999 aanbevolen dat de U.S. Public Health Service en andere organisaties zich zouden inspannen om het gehalte aan thimerosal in vaccins te verminderen om de totale blootstelling aan kwik te verminderen, voornamelijk onder zuigelingen en zwangere vrouwen (45,46). Sinds medio 2001 werden routinematig toegediende non-influenza-vaccins voor kinderen geproduceerd zonder of met slechts sporen thimerosal om een substantiële vermindering te bewerkstelligen van de totale blootstelling van kwik uit vaccins voor kinderen (47). Voor het seizoen 2002-2003 vermindert het theoretische risico van thimerosal in anti-influenzavaccins, een beperkt aantal individueel ingepakte doses (d.w.z. enkele dosisspuiten) van een beperkt thimerosal-content-influenzavaccin (vier jaar) (zie gebruik voor jonge kinderen bij de fabrikant van het vaccin voor meervoudige dosissen en een enkele dosis-influenzavaccin met ongeveer 25 microgram thimerosal/0,5 ml-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-influeza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in- A/Moscow/10/99 (H3N2) -achtige A/New Caledonian/20/99 (H1N1) -achtige B/Hong Kong/330/2001-achtige antigenen. Voor het A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtige antigen gebruiken de fabrikanten het antigenisch equivalent A/Panama/ 2007/99 (H3N2) -virus voor het B/Hong Kong/330/2001-achtige antigen, de eigenlijke B-stam die later in het vaccin zal worden opgenomen. Deze virussen zullen worden gebruikt vanwege hun groei-eigenschappen en omdat ze representatief zijn voor de influenzavirussen die in de Verenigde Staten kunnen circuleren gedurende het seizoen 2002-2003. In een willekeurig onderzoek onder kinderen van 1 tot 15 jaar was het geïnactiveerde vaccin 77%-91 % werkzaam tegen een ziekte van de luchtwegen en 44%-499%, 74%-76% en 70%-81 % werkzaam tegen anti-influenza-seroconversie onder kinderen van respectievelijk 1 tot en met 1 tot en met 15 jaar (51). In een onderzoek (63%) werd een werkzaamheid van het vaccin gemeld tegen een ziekte van 56% onder gezonde kinderen van 6 tot en met 24 jaar, en in een ander onderzoek (64) werd de werkzaamheid van het vaccin vastgesteld van 22%-54 en 60%-78% onder kinderen van respectievelijk 2-6 jaar en 7 tot en met 14 jaar. In andere studies werd gemeld dat het gebruik van trivalent geïnactiveerde anti-influenzavaccin de incidentie van met influenza geassocieerde otitis-media bij jonge kinderen met ongeveer 30% vermindert (17,18). Het merendeel van de gevaccineerde kinderen en jonge volwassenen ontwikkelt hoge post-vaccinatie hemagglutinationinhimination antilichaamtiters (49)(50)(51) Deze anti-antilichaamtiters beschermen zich tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die in het vaccin (50)(51)(52)(53). Wanneer het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt het influenzavaccin een griepziekte onder ongeveer 70%-9% van de gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar (10,13,54,55). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibiotica, wanneer het vaccin en de circulerende virussen goed overeenkomen (10,13,54,55)(13)(13)55,56). Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters na vaccinatie ontwikkelen dan gezonde jonge volwassenen en kunnen dus gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen van de griep (66)(67)(68) Een randomisatiestudie onder niet-geïnstitutionaliseerde personen van > 60 jaar heeft een vaccineffectieve werking gemeld van 58% tegen een ziekte van de luchtwegen van de griep, maar wees erop dat de werkzaamheid onder de patiënten van > 70 jaar en ouder (69 jaar) lager kan zijn. Het vaccin kan ook doeltreffend zijn ter voorkoming van secundaire complicaties en ter vermindering van het risico op ziekenhuisopname en -dood in verband met influenza (14)(15)(16)70). Bij oudere mensen die buiten verpleeghuizen wonen of vergelijkbare chronische zorgvoorzieningen, is het vaccin 30%-70% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname voor pneumonie en griep (16,71). Bij oudere mensen die in verzorgingshuizen wonen, is het vaccin het meest doeltreffend in het voorkomen van ernstige ziekten, secundaire complicaties en sterfgevallen. Economische studies naar de vaccinatie van personen ouder dan 65 jaar, uitgevoerd in de Verenigde Staten, hebben geleid tot een netto besparing per jaar van de kwaliteit aangepast aan het leven (QALY) en tot een aanzienlijke verlaging van de kosten van ziekenhuisopname en overlijden (16,71,74) voor volwassenen in de leeftijd van 65 jaar. Aanvullende studies naar de relatieve kosten-batenverhouding en de kosten-batenverhouding van de vaccinatie bij kinderen en volwassenen in de leeftijd van minder dan 65 jaar zijn noodzakelijk en dienen te worden opgezet om rekening te houden met de jaarlijkse verschillen in percentage van de griepaanval, de ernst van de ziekte en de werkzaamheid van het vaccin bij de evaluatie van de langetermijnkosten en de voordelen van jaarlijkse vaccinatie. Bij personen van > 65 jaar en ouder zijn de vaccinatiepercentages gestegen van 33% in 1989 (79) tot 66% in 1999 (80), terwijl de doelstelling voor gezonde mensen 2000 van 60% (81) nog steeds lager ligt dan die voor blanken (80,82). In 1999 bedroeg de vaccinatiepercentages onder personen van > 65 jaar en ouder 68% onder niet-Hispanische blanken, 50% onder niet-Hispanische zwarten en 55% onder Hispanics (80). Het percentage volwassenen dat in het eerste kwartaal van 2001 werd geïnterviewd, was lager dan het percentage dat tijdens het eerste kwartaal van 2000 door volwassenen werd gemeld (63% versus 68% van de volwassenen in de leeftijd > 65 jaar; 32% versus 37% van de patiënten in de leeftijd > 50-64 jaar); vertragingen in het aanbod van influenzavaccins in de herfst van 2000 hebben waarschijnlijk bijgedragen tot deze dalingen in de vaccinatieniveaus (zie Vaccine Supply). Er zijn aanvullende strategieën nodig voor het bereiken van deze doelstelling voor gezonde mensen in alle segmenten van de bevolking en voor het verminderen van de rassen- en etnische verschillen in de vaccindekking onder personen van > 50 jaar. De doelstelling van het gezonde volk 2010 is om een vaccinatiedekking te bereiken voor 90% van personen van > 65 jaar en > 65 jaar (85). In 1997 en 1998 werd het vaccinatiepercentage geschat op 64%-82 % respectievelijk 83% (86,87).Het doel van gezonde mensen 2010 is om te komen tot een vaccinatie van 90% van de inwoners van verzorgingstehuizen, een stijging ten opzichte van de doelstelling voor gezonde mensen 2000 van 80% (81,85). In 2000 bedroeg het totale vaccinatiepercentage voor volwassenen tussen 18 en 64 jaar met een hoog risico 32%, ver onder het streefcijfer voor gezonde mensen 2000 van 60% (niet gepubliceerde gegevens, National Immunization Program, CDC, 2000) (81). Bij personen tussen 50 en 64 jaar, 44% van degenen met chronische medische aandoeningen en 44% van degenen zonder chronische medische aandoeningen kreeg het vaccin een influenzavaccin. Van de vrouwen van 18 tot 44 jaar zonder diabetes die reageren op de Behavioral Risk Factor Surveillance Survey 1999, was de kans kleiner dat zwangere vrouwen tijdens de laatste 12 maanden (96,6%) vaccinaties rapporteerden. De vaccinatiedekking onder zwangere vrouwen is in de periode 1997-1999 niet wezenlijk veranderd, terwijl de dekking onder niet zwangere vrouwen is toegenomen van 14,4% in 1997. Soortgelijke resultaten werden vastgesteld aan de hand van de NHIS-gegevens van 1997-2000, met uitzondering van zwangere vrouwen die tijdens het seizoen van de zwangerschap het tweede trimester van de zwangerschap hebben gemeld, maar deze gegevens wijzen op een lage mate van naleving van de ACIP-aanbevelingen voor zwangere vrouwen. dat het risico van zwangere vrouwen op aan influenza gerelateerde morbiditeit en sterfte in de laatste twee trimesters van 1996 toeneemt. Een onderzoek onder patiënten in gezondheidsorganisaties heeft aangetoond dat er sprake is van een percentage van 9 tot 10% van de kinderen met astma (88), en een percentage van 25% van de kinderen met ernstig tot matig astma dat een allergie- en immunologische kliniek heeft bijgewoond. Echter, een onderzoek uitgevoerd in een kinderkliniek toonde aan dat het vaccinatiepercentage van kinderen met een astma- of reactieve luchtwegziekte met 5% - 32% is gestegen na de invoering van een herinnerings- en recall-systeem (90). Het verhogen van de vaccinatiedekking onder personen met een hoge risicopositie en een leeftijd van minder dan 65 jaar, met inbegrip van kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin. Jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg. Niettemin heeft het National Health Interview Survey (NHIS) aangetoond dat de vaccinatiepercentages van 34% en 38% onder gezondheidswerkers in respectievelijk 1997 en 2000 zijn vastgesteld (niet gepubliceerde NHIS-gegevens, NIP, CDC, 2002). De aanbevelingen voor het gebruik van het Influenzavaccin worden ten zeerste aanbevolen voor personen van > 6 maanden die een verhoogd risico lopen op complicaties ten gevolge van griep. Daarnaast moeten gezondheidswerkers en andere personen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) die nauw in contact komen met personen met een hoog risico worden vaccineerd om het risico te verminderen dat ze het virus overdragen aan personen met een hoog risico. Influenzavaccin kan ook worden toegediend aan personen van > 6 maanden om de kans op besmetting met influenza te verminderen. Ongeveer 43 miljoen mensen in de Verenigde Staten zijn 50-64 jaar oud en 10 tot 14 miljoen (24%-32%) hebben een verhoogde prevalentie van personen met een hoog risico (niet gepubliceerde gegevens, NIP, CDC, 2002). Influenzavaccin is aanbevolen voor deze hele leeftijdsgroep om de lage vaccinatiepercentages bij personen in deze leeftijdsgroep met hoge risico's te verhogen. Het verminderen van de overdracht van griep van zorgverleners aan personen met een hoog risico kan leiden tot een vermindering van het aantal gevallen van griep gerelateerde sterfgevallen bij personen met een hoog risico. Uit twee studies blijkt dat vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg gepaard gaat met een verminderd aantal sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (92/93). Vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg en anderen in nauw contact met personen met een hoog risico, met inbegrip van huishoudelijk personeel, wordt aanbevolen. - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken, met inbegrip van medische hulpverleners (b.v. paramedici en medisch personeel in noodgevallen); - werknemers in verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen die contact hebben met patiënten of bewoners; - werknemers in verzorgingshuizen en andere woningen voor personen in risicogroepen; - personen die thuiszorg bieden aan personen in risicogroepen; en - gezinsleden (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen. Bovendien wordt vaccinatie aangemoedigd voor contacten tussen kinderen van 0 tot 23 maanden omdat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) niet is goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden (zie Gezonde Jonge Kinderen). Influenza-overlijden onder zwangere vrouwen werd aangetoond tijdens de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958 (99-108). Uit rapporten van gevallen en beperkte studies blijkt ook dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van influenza kan verhogen als gevolg van een toename van het hartslag-, hersen- en zuurstofverbruik; vermindering van longcapaciteit; en veranderingen in de immuunfunctie (103)(104)(105)(106). Een onderzoek naar de effecten van influenza tijdens 17 interpandemische griepseizoenen toonde aan dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardiorespiratorische aandoeningen bij zwangere vrouwen die werden opgenomen in het ziekenhuis van 1.4 in weken 14 tot 20 zwangerschappen in week 37-42 in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum hadden (107). Vrouwen in hun derde trimester van zwangerschap werden opgenomen in een ziekenhuis met een percentage van 250/100.000 zwangere vrouwen, vergelijkbaar met die van niet zwangere vrouwen met hoge risico' s. Vanwege het verhoogde risico op aan influenza gerelateerde complicaties, moeten vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap (14 weken van de zwangerschap) de zwangerschap voorbij zijn, tijdens het seizoen van de griep worden vaccineerd. Bepaalde providers geven er de voorkeur aan om het vaccin in het tweede trimester toe te dienen om een toevallige associatie met spontane abortus te vermijden, wat gebruikelijk is in het eerste trimester, en omdat blootstelling aan vaccins traditioneel is vermeden tijdens het eerste trimester (108). Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep moeten vóór het seizoen van de griep worden vaccineerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Het merendeel van het in de Verenigde Staten verspreide influenzavaccin bevat thimerosal, een kwikhoudende stof, als conserveermiddel, maar het vaccin tegen griep met een verminderd gehalte aan thimerosal kan in beperkte hoeveelheden beschikbaar zijn (zie de samenstelling van het Influenza-vaccin). Sinds de jaren '30 wordt thimerosal gebruikt in Amerikaanse vaccins. Er bestaan geen gegevens of aanwijzingen over enig schadelijk effect van de blootstelling aan kwik die kan ontstaan door de vaccinatie van influenza. Omdat zwangere vrouwen een verhoogd risico lopen op complicaties in verband met influenza en omdat er een substantiële veiligheidsmarge is opgenomen in de gezondheidsrichtlijnen voor blootstelling aan organisch kwik, is het voordeel van het influenza-vaccin met een verminderd of standaard thimerosaal gehalte groter dan het potentiële risico, indien aanwezig, voor thimerosal (45,48). Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie tegen griep bij personen met HIV-besmetting (110,111). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee is gebleken dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan tijdens de peri-influenzaperiodes. Er is aangetoond dat vaccinatie met Influenza substantiële antistoftiters produceert tegen influenza onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met een minimaal verworven symptomen van het immuundeficiëntiesyndroom en hoge CD4 + T-lymfocytentellingen (117)(118)(119)(120). Een beperkt, randomiseerd, placebogecontroleerde studie heeft aangetoond dat het vaccin zeer doeltreffend was ter voorkoming van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met HIV-influenza onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4 + T-lymfocyten/mm 3; een beperkt aantal personen met CD4 + T-lymfocytentellingen van 100 CD4 + cellen en met een gemiddelde van <30.000 viruskopieën van HIV type 1/ml (116). Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4 + T-lymfocellen, zou het vaccin geen beschermende antistoftiters kunnen veroorzaken (119,120); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen (120,121). In één studie werd gemeld dat de HIV-waarden bij één HIV-geïnfecteerde patiënt na een infectie met de griep (122). Onderzoek heeft aangetoond dat er een tijdelijke toename is (dat wil zeggen een stijging van de HIV-waarden gedurende 2 tot 4 weken) in de mononucleaire cellen in het bloed van HIV-geïnfecteerde personen na de vaccinatie (119,123). Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename van de replicatie van HIV (124)(125)(126) aangetoond. Verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocytencellen of progressie van HIV-ziekten is niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie met niet-gevaccineerde personen (120,127). Influenzavaccin heeft geen invloed op de veiligheid van moeders die borstvoeding geven of hun kinderen. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. # Reizigers Het risico op blootstelling aan griep tijdens het reizen hangt af van het tijdstip van jaar en bestemming. In de tropen kan het hele jaar door influenza voorkomen. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september het merendeel van de griepactiviteit plaats. In gematigde klimaatgebieden van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook reizigers tijdens de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij reizen als onderdeel van georganiseerde toeristische groepen, waaronder personen uit gebieden waar griepvirussen circuleren. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revaccinerende personen vóór de zomervakantie, die al in de vorige herfst zijn vaccineerd. De personen die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten in de herfst of de winter opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin. De personen van > 50 jaar en anderen met een hoog risico zouden hun artsen willen raadplegen alvorens in de zomer op reis te gaan om de symptomen en risico's voor de griep te bespreken en de wenselijkheid van het dragen van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe of behandeling van griep. Onderzoek wijst uit dat het percentage ziekenhuisopnames onder jonge kinderen hoger is dan onder oudere kinderen wanneer er in de loop van de griepvirussen in omloop is (36)(37)(38)(38)129,130) De verhoogde mate van ziekenhuisopname is vergelijkbaar met die bij andere groepen die worden geacht een hoog risico op griep gerelateerde complicaties te lopen, maar de interpretatie van deze bevindingen is ingegeven door co-circulation van luchtwegsyncytaire virussen, die een oorzaak zijn van ernstige virusziekten bij kinderen in de luchtwegen en die vaak circuleren in dezelfde periode als griepvirussen (131)(132)(133). hoge risico's (tabel 1) (37,39). Naast de groepen waarvoor jaarlijkse vaccinatie tegen griep wordt aanbevolen, dienen artsen het vaccin toe te dienen aan iedere persoon die de kans op een ziekte met griep wil verminderen (het vaccin kan worden toegediend aan kinderen van > 6 maanden), afhankelijk van de beschikbaarheid van het vaccin (zie vaccin supply); personen die essentiële gemeenschapsdiensten leveren, moeten worden overwogen om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van de griep tot een minimum te beperken; studenten of andere personen in institutionele omgevingen (bijvoorbeeld mensen die in slaapzalen verblijven) moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën tot een minimum te beperken. Omdat kinderen van 6 tot 23 maanden een aanzienlijk verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames, wordt de vaccinatie van alle kinderen in deze leeftijdsgroep aangemoedigd voor zover dat mogelijk is. Voordat echter een volledige aanbeveling wordt gedaan om alle kinderen van 6 tot 23 maanden jaarlijks te vaccineren, erkennen ACIP, de American Academy of Pediatrics en de American Academy of Family Pharmaceuticals dat er aandacht moet worden besteed aan een aantal belangrijke punten van zorg, zoals de toenemende inspanningen om ouders en providers op te voeden met betrekking tot de effecten van influenza en de mogelijke voordelen en risico's van vaccinatie bij jonge kinderen, verduidelijking van praktische strategieën voor jaarlijkse vaccinatie van kinderen, waarvan sommige binnen hetzelfde seizoen twee doses nodig zullen hebben en de vergoeding voor vaccinatie. Het huidig geïnactiveerde griepvaccin wordt niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden, de kindergroep die het grootste risico loopt op aan griep gerelateerde complicaties (37). Giftig-influenzavaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze een anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Profylactmatig gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen besmet raken. Echter, personen met een anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van griep, kunnen baat hebben bij het vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. De optimale tijd om te vaccineren is meestal in oktober-november, maar vanwege aanzienlijke vertragingen in de vaccindistributie in de seizoenen 2000-2001 en 2001-2002 en de mogelijkheid van vergelijkbare situaties in de komende jaren, beveelt ACIP aan dat de vaccinverleners hun vaccinatie-inspanningen in oktober en eerder concentreren op personen met een hoog risico en gezondheidswerkers. De vaccinatie van kinderen van minder dan 9 jaar die voor het eerst vaccin krijgen, moet ook beginnen in oktober, omdat ze 1 maand na de eerste dosis een booster-dosis nodig hebben. De vaccinatie van alle andere groepen moet beginnen in november, met inbegrip van familieleden van personen met een hoog risico, gezonde personen van 50-64 jaar, en andere personen die hun risico op besmetting met griep willen verminderen. Om de dekking en het gebruik van het vaccin te verbeteren, vooral onder mensen met een hoog risico en werknemers in de gezondheidszorg, moet het gebruik van het vaccin in december en gedurende het gehele griepseizoen worden voortgezet, zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn, zelfs nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is gedocumenteerd. In de Verenigde Staten kan de seizoensinfluenzaactiviteit al in november of december beginnen te stijgen, maar in de meeste recente seizoenen tot eind december tot begin maart (tabel 2). Hoewel de timing van de influenzaactiviteit per regio kan verschillen, zal het vaccin dat na november wordt toegediend waarschijnlijk voordelig zijn in de meeste griepseizoenen. Om te voorkomen dat mensen die een hoog risico lopen op ernstige complicaties kunnen krijgen, moet het vaccin worden aangeboden vanaf september tijdens routinematige bezoeken in de gezondheidszorg of tijdens ziekenhuisopnames, als er vaccin beschikbaar is.In voorzieningen waar oudere personen verblijven (b.v. verzorgingshuizen), dient vaccinatie meestal vóór oktober te worden vermeden, omdat de aanwezigheid van dergelijke personen kan beginnen te dalen binnen een beperkte periode na vaccinatie (136). # Timing van georganiseerde vaccinatiecampagnes Mensen die substantiële georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen, moeten overwegen deze gebeurtenissen na half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in het begin van de herfst. Schedulingcampagnes na medio oktober zullen de noodzaak van annuleringen minimaliseren, omdat het vaccin niet beschikbaar is. De aanbevelingen voor de dosering zijn afhankelijk van de leeftijdscategorie (tabel 3). Van de eerder niet-gevaccineerde kinderen in de leeftijd van 1 maand worden aanbevolen voor bevredigende antistofreacties. Indien mogelijk, moet de tweede dosis vóór december worden toegediend. Bij volwassenen hebben studies een beperkte of geen verbetering van de antistofreactie aangetoond wanneer een tweede dosis in hetzelfde seizoen (137)(138)(139) wordt toegediend. Zelfs wanneer het huidige antigenenvaccin >1 bevat die in voorgaande jaren werden toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in de loop van het jaar na vaccinatie (140,141) wordt verminderd. Het vaccin dat is voorbereid voor een vorig seizoen van de griep mag niet worden gebruikt om het huidige seizoen te beschermen. Voor deze leeftijdsgroepen kan een lengte van > 1 inch worden overwogen, omdat de lengte van de naalden kleiner kan zijn dan 1 inch voor bepaalde volwassenen en oudere kinderen (142). Zuigelingen en jonge kinderen dienen te worden vaccineerd in het anterolaterale aspect van de dij (47). Bij placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen is de meest voorkomende bijwerking van de vaccinatie pijnlijk op de plaats van vaccinatie (die 10%-64% van de patiënten treft) die < 2 dagen duurt (13,(143)(144)(144)). Deze lokale reacties zijn typisch mild en beïnvloeden zelden het vermogen van de persoon om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. In een onderzoek (62) werd gemeld dat 20%-28% van de astmatische kinderen van 9 maanden tot 18 jaar lokale pijn en zwelling had en in een ander onderzoek (60) werd gemeld dat 23% van de kinderen van 6 maanden tot 4 jaar met chronische hart- of longziekten lokale reacties had. In een onderzoek onder 791 gezonde kinderen (51) werd na vaccinatie koorts vastgesteld bij 11,5% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, bij 4,6% van de kinderen van 6 tot 10 jaar en bij 5,1% van de kinderen van 11 tot 15 jaar. Bij 52 kinderen van 6 maanden tot 4 jaar werd koorts gemeld bij 27% en bij 25% (60); in een onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind prikkelbaar was en dat één kind koorts en aanvallen had na vaccinatie (149). In deze onderzoeken werd echter geen vergelijking gemaakt tussen placebo en split-virus vaccin, hoewel het vaccin geassocieerd werd met een lichte plaatselijke gevoeligheid of erytheem (59). De meest gemelde voorvallen waren koorts, reacties op de plaats van injectie en huiduitslag (niet gepubliceerde gegevens, CDC, 2001). Vanwege de beperkingen van spontane meldsystemen, is het bepalen van het oorzakelijk verband voor specifieke soorten bijwerkingen, met uitzondering van reacties op de plaats van injectie, meestal niet mogelijk met behulp van alleen de Vaers-gegevens. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen zich voordoen na vaccinatie en kunnen meestal voorkomen bij personen die niet eerder zijn blootgesteld aan antigenen tegen het influenzavirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen) (147.148). Deze reacties beginnen 6-12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen het gebruik van splitvirus-influenzavaccin niet gepaard gaat met hogere systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (13,(143)(144)(145). Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige allergieën voor het ei. De personen die netelroos hebben ervaren, last hebben gehad van lippen of tong, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of ingestort nadat ze eieren hebben gegeten, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, heeft de meerderheid van de patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid (153.154). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (153). Tijdens drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de relatieve risicoschattingen voor GBS na de vaccinatie enigszins verhoogd, maar waren niet statistisch significant in een van deze studies (158)(159)(160). In een studie van de seizoenen 1992-1993 en 1993-1994 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% betrouwbaarheidsinterval = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer 1 aanvullend geval van GBS/1/1000 personen die in 1976 zijn vaccineerd. GBS (157,(164)(165)(166). Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van het Guillain-Barré-syndroom (GBS) (155,156). Onder de personen die in 1976 het vaccin tegen varkensinfluenza kregen, was het percentage GBS dat het achtergrondpercentage overschreed, 25 jaar dan onder de 25 jaar (155). Het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen GBS en daaropvolgende vaccins bereid uit andere griepvirussen is onduidelijk. Het verkrijgen van sterk epidemiologisch bewijs voor een mogelijke beperkte toename van het risico is moeilijk voor een zeldzame aandoening als GBS, die jaarlijks 10 tot 20 gevallen/1000 volwassenen (157) heeft, en strekt de grenzen van het epidemiologisch onderzoek uit. Zelfs indien GBS in de jaren na 1976 een werkelijke bijwerking van de vaccinatie was, is het geraamde risico voor GBS van ongeveer 1000.000 personen aanzienlijk minder dan het risico op ernstige griep, dat zou kunnen worden voorkomen door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, voornamelijk personen van > 65 jaar en mensen met medische indicaties voor vaccinatie tegen griep (tabel 1) (zie ziekenhuisopnames en sterfgevallen door Influenza). De potentiële voordelen van een vaccinatie tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen sterk op tegen de mogelijke risico's voor de ontwikkeling van met het vaccin geassocieerde GBS. De gemiddelde gevallen-fataliteitsratio voor GBS is 6% en neemt toe met de leeftijd (157,167). Geen enkel bewijs wijst erop dat de gevallen-fataliteitsratio voor GBS verschilt tussen vaccinerende en niet-vaccinerende personen. De kans op een toevallige ontwikkeling van GBS na de vaccinatie van GBS is aanzienlijk groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is dan ook niet bekend of het risico op herhaling van GBS kan worden verhoogd door vaccinatie van GBS, waardoor het gebruik van GBS binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie van GBS wordt voorkomen, terwijl de gegevens voor de meerderheid van de personen die een voorgeschiedenis van GBS hebben, beperkt zijn, en die een hoog risico lopen op ernstige complicaties van GBS. Als alternatief kunnen artsen het gebruik van GBS voor deze personen in overweging nemen. Voor personen met een hoog risico die niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd, moeten de zorgverleners ten zeerste overwegen gelijktijdig het gebruik van de vaccinaties tegen pneumokokkenpolysaccharide en -influenza te overwegen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder de bijwerkingen te verhogen (170,171). Echter, ieder jaar wordt het vaccin toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet bestaat. De verbale voorgeschiedenis van een patiënt is aanvaardbaar voor het bepalen van de eerdere status van pneumokokkenvaccins. Wanneer geïndiceerd, dient het pneumokokkenvaccin te worden toegediend aan patiënten die onzeker zijn over hun vaccinatiegeschiedenis (169). Er zijn echter geen studies uitgevoerd naar de gelijktijdige toepassing van geïnactiveerde influenzavaccins en andere kindervaccins. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren publiciteit en scholing voor gezondheidswerkers en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico, het gebruik van herinnerings- en recall-systemen, en inspanningen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die het gebruik van vaccinaties voor volwassenen verhinderen (19). Het gebruik van permanente orders is aanbevolen voor langdurige zorgvoorzieningen (b.v. verzorgingshuizen en geschoolde verpleegkundigen) onder toezicht van een medisch directeur, zodat aanbevolen vaccinaties voor volwassenen kunnen worden uitgevoerd. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolkingsgroepen. In oktober en november van elk jaar moeten alle ingezetenen van chronische zorgvoorzieningen regelmatig vaccinatie krijgen met de aanwezigheid van artsen die daar aanwezig zijn. De toelating tot vaccinatie moet worden aangevraagd bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de faciliteit of op elk moment daarna. Alle ingezetenen moeten op een bepaald tijdstip, voorafgaand aan het seizoen van de griep, worden vaccineerd. Residenten die tot maart na voltooiing van het vaccinatieprogramma van de faciliteit zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Vanaf september moeten de verpleegkundigen en andere gasten die thuis zorgen voor personen met een hoog risico worden geïdentificeerd voor wie vaccinatie wordt aanbevolen, en moet het vaccin indien nodig in huis worden toegediend.Verzorgers en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden gebruikt...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Vanaf oktober van elk jaar moeten alle werknemers in de gezondheidszorg, met inbegrip van nacht- en weekendpersoneel, vaccinaties krijgen van personen die voor een groot risico in de gezondheidszorg zorgen; er moeten maatregelen worden genomen om alle gezondheidswerkers in de gezondheidszorg gratis toegang te geven tot de vaccinatie op het werk, in het kader van de gezondheidsprogramma's voor werknemers. (Influenza-vaccins) In 2000, de problemen bij het kweken en verwerken van de vaccinstam A (H3N2) en andere productieproblemen hebben geleid tot aanzienlijke vertragingen bij de verspreiding van het vaccin voor 2000-2001 en tot minder vaccindoses dan in 1999 (174). In 2001 is er een minder ernstige vertraging opgetreden. In Rusland worden intranasaal toegediende, koud aangepaste, levende, verzwakte vaccins tegen het griepvirus (LA IV's) gebruikt, die sinds de jaren '60 in ontwikkeling zijn in de Verenigde Staten (177)(178)(179/(180)(181)). De la IV's zijn onderzocht als monovalente, bivalente en trivalente formuleringen (180.181). De la IV's bestaan uit levende virussen die zich in de bovenste luchtwegen vermenigvuldigen, die minimale symptomen veroorzaken (d.w.z. verzwakt) en die zich bij temperaturen in het onderste luchtwegkanaal (d.w.z. temperatuurgevoelig) vermenigvuldigen. De mogelijke voordelen van de LA IV's zijn de mogelijkheid om een brede mucosale en systemische immuunreactie te veroorzaken, het gebruiksgemak en de acceptatie van een intranasale in plaats van een intramusculaire route. In een vervolgstudie van het seizoen 1997-1998 was het trivalente virus A (H3N2) van 86% werkzaam bij kinderen, ondanks een suboptimale match tussen de influenza A (H3N2) van het vaccin en het overheersende circulerende virus A (H3N2) van het vaccin. In geen enkel onderzoek werd de werkzaamheid of de werkzaamheid van trivalente geïnactiveerde vaccins en trivalente LAIV vergeleken met een aanvraag voor licensuratie door de FDA. Er zijn nog steeds mogelijkheden voor vertragingen bij de afgifte van het vaccin in de toekomst, of voor een tekort aan vaccins. Er zijn nog steeds mogelijkheden om dergelijke situaties aan te pakken, onder meer het identificeren en toepassen van manieren om de aanvoer van het vaccin in de vorm van griepvaccins te versterken, om de doelgerichte afgifte van het vaccin aan groepen met een hoog risico te verbeteren wanneer vertragingen of tekorten worden verwacht, en om het gebruik van het vaccin gedurende het gehele griepseizoen jaarlijks aan te moedigen. Amantadine en rimantadine zijn chemische antivirale middelen die bekend staan als adamantanen met activiteit tegen het virus van het influenza A-virus, maar niet tegen het virus van het influenza B-virus. Amantadine werd in 1966 goedgekeurd voor de behandeling van infectie met de ziekte van influenza A (H2N2) en werd later in 1976 goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van virusinfecties van het type A-virus bij volwassenen en kinderen van >1 jaar. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van infectie bij volwassenen en profylaxe bij kinderen. Zanamivir en oseltamivir zijn chemische antivirale middelen die bekend staan als neuraminidase-remmers, die neuraminidase remmen en actief zijn tegen zowel de virussen van influenza A als B. Zowel zanamivir als oseltamivir zijn in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde influenza-infecties. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 7 jaar en oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling voor personen van > 1 jaar. In 2000 werd oseltamivir goedgekeurd voor de behandeling van chemoprofylaxe van influenza onder personen van > 13 jaar en ouder. De vier geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen, wijze van beheer, goedgekeurde leeftijdsgroepen, dosering en kosten. Een overzicht van de indicaties, gebruik, administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. De vroegtijdige diagnose van de griep kan het verkeerde gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden antivirale therapie te gebruiken. Echter, omdat bepaalde bacteriële besmettingen symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van de griep, moeten bacteriële infecties overwogen en adequaat behandeld worden indien vermoed. Bovendien kunnen bacteriële infecties optreden als een complicatie van de griep. Influenza-surveillance-informatie en diagnosetests kunnen helpen bij het klinische oordeel en de behandelingsbeslissingen. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van alleen symptomen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (28)(29)(30). Influenzabewaking door de staats- en lokale gezondheidsafdelingen en CDC kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de gemeenschap. De diagnosetests voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de polymeraseketenreactie (PCR) en de immuunfluorescentie (24) zijn onder meer de diagnosetests voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de polymeraseketenreactie (PCR) en de immuunfluorescentie (24); de gevoeligheid en specificiteit van eventuele tests voor de aanwezigheid van influenza kunnen verschillen per laboratorium dat de test uitvoert, het gebruikte type test en het geteste type monster. Er zijn commerciële snellediagnosetests beschikbaar die gebruikt kunnen worden door laboratoria in poliklinieken voor het opsporen van griepvirussen binnen 30 minuten (24.188). Deze snelle tests verschillen in de typen van de influenzavirussen die ze kunnen opsporen en of ze een onderscheid kunnen maken tussen de influenza-typen. Verschillende tests kunnen 1) alleen influenza A-virussen opsporen; 2) zowel influenza A-virussen als B-virussen, zonder onderscheid te maken tussen de twee typen; of 3) zowel influenza A- als B-virussen en onderscheid tussen de twee. De soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keelswasser, neuswas, of neusdoekje) verschillen ook per test. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor de viruscultuur en verschillen per test. Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle tests moeten artsen overwegen negatieve tests met virusculturen of andere middelen te bevestigen. Wanneer amantadine en rimantadine binnen 2 dagen na het begin van een ziekte worden toegediend aan gezonde volwassenen, kan de duur van de ongecompliceerde ziekte A en B met ongeveer 1 dag worden verminderd ten opzichte van placebo (55,(189)(190)(192)(193)(193)(193)(195)(196)(197)(198)(199)(199)(200)(201)(202)). Er zijn meer klinische gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van een infectie met influenza A dan voor de behandeling van een infectie met influenza B (191)(192)(192)(193)(195)(195)(197)(198)(199)(200)(201)(202)(203)(205)(205)(205)(205)(206) In-vitro-gegevens en onderzoek naar de behandeling tussen muizen en fretten(207)(208)(209)(209)(209)(211)(213)(213)(214), aanvullend op 197)(198)(198)(198)(201)(201)(201)(203)(206)(209)(206)(207)(209)(209)(209)(209)(209)(209)(209)(209)(214) studies hebben aangetoond dat zanamivir en oseltamivir werkzaam zijn tegen het virus van de influenza B (195,(199)(200)(201)205,206). Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is de verzameling van klinische monsters voor de viruscultuur cruciaal, omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende influenzasubtypes en stammen. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende influenza-stam te vergelijken met vaccinstammen, om beslissingen over de behandeling van influenza en de chemoprofylaxe te sturen en om het komende jaar een vaccin te formuleren. Virusisolaten zijn ook nodig om het ontstaan van antivirale resistentie en het ontstaan van nieuwe influenza-A-subtypes te controleren die een pandemie kunnen veroorzaken. De werkzaamheid van deze vier antivirale middelen is voornamelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde griep (215). De gegevens zijn beperkt en onduidelijk over de effectiviteit van amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (189.192,194,19422,(216)(216)(218)(219/(220). Er zijn minder studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van antivirale influenza bij kinderen dan bij volwassenen (189.192,1981.1919.218.221.222). Om het ontstaan van anti-antivirale resistente virussen te verminderen, dient de behandeling met amantadine of rimantadine voor personen met een ziekte van influenza A te worden stopgezet zodra dit in klinische zin gerechtvaardigd is, doorgaans na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen. De aanbevolen duur van de behandeling met ofwel zanamivir ofwel oseltamivir is 5 dagen. Van de neuraminidase-remmers antiviralen, zanamivir en oseltamivir, is alleen oseltamivir goedgekeurd voor profylaxe, maar uit communautaire studies bij gezonde volwassenen blijkt dat beide geneesmiddelen even doeltreffend zijn voor het voorkomen van koorts, laboratorium bevestigde griepziekte (eficacy: zanamivir, 84%; oseltamivir, 82%) (226.227). Beide antivirale middelen zijn ook gemeld ter voorkoming van griepziekte bij personen die chemoprofylaxe kregen nadat een lid van het huishouden werd gediagnosticeerd met influenza (205.228). De ervaring met profylactische toepassing van deze middelen in institutionele omgevingen of bij patiënten met chronische medische aandoeningen is beperkt in vergelijking met de adamantanen (201.220.(229/(230)(231)(232)). Een 6 weken durende studie naar de preventie van oseltamivir onder thuisbewoners gemeld een 92% reductie van de griepziekte (201.233). immuungecompromitteerde personen. Het middel is niet bedoeld als vervanging voor vaccinatie, hoewel het kritisch is bij de preventie en bestrijding van influenza. Zowel amantadine als rimantadine zijn geïndiceerd voor de chemoprofylaxe van een infectie met influenza A, maar niet voor de influenza B. Beide geneesmiddelen zijn ongeveer 70%- 90% werkzaam bij het voorkomen van een infectie met influenza A (55,189,218). Bij gebruik als profylaxe, kunnen deze antivirale middelen een ziekte voorkomen, terwijl subklinisch infectie en de ontwikkeling van beschermende antistof tegen circulerende influenzavirussen mogelijk zijn. Daarom zullen bepaalde personen die deze middelen gebruiken beschermende immuunreacties ontwikkelen tegen circulerende influenzavirussen. Amantadine en rimantadine interfereren niet met de antistofreactie op het vaccin (149) Beide geneesmiddelen zijn uitgebreid bestudeerd onder thuispopulaties als bestanddeel van controleprogramma's voor het uitbreken van de influenza-uitval, die de verspreiding van influenza in chronische zorginstellingen kunnen beperken (187177,(223)(223)(224)(225). Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza voor profylaxe, moet rekening worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Echter, om het meest kostenbesparend te zijn, rapporteerde één studie van de profylaxe tegen amantadine of rimantadine dat de geneesmiddelen alleen gebruikt mochten worden tijdens de periode van piek-influenza-activiteit in een gemeenschap (235). Het ontwikkelen van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan echter ongeveer 2 weken duren (134,135). Als het influenzavaccin wordt toegediend terwijl het virus circuleert, moet de behandeling met chemoprophylaxis worden overwogen voor personen die gedurende de periode van vaccinatie een hoog risico lopen tot er immuniteit is ontstaan. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer een griepvaccin krijgen, kunnen 6 weken van profylaxe nodig hebben (dat wil zeggen, profylaxe gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en nog eens 2 weken van profylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis bij piek-influenza-activiteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico. Mensen met frequent contact zijn onder andere werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische verzorgingsvoorzieningen, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van influenza die mogelijk niet door het vaccin wordt gereguleerd, moet voor al deze personen chemoprophylaxis in overweging worden genomen, ongeacht hun vaccinatiestatus. personen met een Immuuntekort. Chemoprophylaxis kan worden overwogen voor personen met een hoog risico die geacht worden een ontoereikende antistofreactie op het vaccin te hebben. Deze categorie omvat personen die besmet zijn met HIV, vooral mensen met een gevorderde HIV-ziekte. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de mogelijke werkzaamheid van chemoprophylaxis bij personen met HIV-besmetting of interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van HIV-besmetting. Andere personen. Chemoprophylaxis gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de piek-influenza-activiteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet moeten worden vaccineerd. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan personen die een griepziekte willen voorkomen. Zorgverleners en patiënten moeten deze beslissing op individuele basis nemen. De meeste gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van institutionele uitbraken van influenza A zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder thuispopulaties van verpleegkundigen waar gebruik werd gemaakt van amantadine of rimantadine (189.217.(223)(225)2335). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van neuraminidase-remmers bij institutionele uitbraken van influenza A of B (220.231.233). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er een virus uitbreekt in instellingen waar een hoog risico bestaat, moet zo snel mogelijk worden begonnen met de behandeling van chemoprofylaxe om de verspreiding van het virus te verminderen. Als blijkt dat er nieuwe gevallen blijven optreden, moet de behandeling worden voortgezet tot ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak. De dosering voor elke inwoner moet individueel worden vastgesteld. De behandeling van chemoprophylaxis kan ook worden gegeven aan niet-gevaccineerde medewerkers die een hoog risico lopen. De behandeling van prophylaxis moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variant van het vaccin, die niet in overeenstemming is met het vaccin. Naast verzorgingshuizen, kan ook worden overwogen chemische prophylaxis in andere gesloten of halfgesloten situaties (bijvoorbeeld slaapzalen of andere situaties waar mensen in de buurt wonen) te controleren. Kinderen Amantadine: gebruik van amantadine onder kinderen van 65 jaar en ouder, als ze mogelijk bijwerkingen ondervinden bij het gebruik van 200 mg/dag. Voor kinderen met een gewicht van minder dan 40 kg wordt het voorschrijven van 5 mg/kg/dag aanbevolen, ongeacht de leeftijd (241). Om de mogelijke overdracht van resistent virus tijdens institutionele uitbraken te beperken, zowel in chronische als acute zorginstellingen of in andere gesloten situaties, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die anti-antivirale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder die die chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen (zie Antiviral Drug-Resistant Strains of Influenza). # Doseringsaanbevelingen verschillen per leeftijdsgroep en medische omstandigheden (tabel 4). # MMWR 12 april Zanamivir. Zanamivir wordt goedgekeurd voor behandeling onder kinderen van > 7 jaar. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van influenza is twee inhalaties (een blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (200). Voor kinderen van > 23-40 kg is de aanbevolen dosering 60 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 40 kg is de dosering 75 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 13 jaar is de dosering 75 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 13 jaar is de aanbevolen dosering voor profylaxe 75 mg eenmaal per dag (201). voor bepaalde oudere personen dient de dosering verder te worden verlaagd; voor personen van > 65 jaar dient de dagelijkse dosering van amantadine voor personen van > 65 jaar niet hoger te zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling, omdat de nierfunctie met toenemende leeftijd afneemt. Bij oudere personen is de incidentie en ernst van de bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel (CZS) aanzienlijk lager onder degenen die rimantadine innemen in een dosering van 100 mg/dag dan onder degenen die amantadine innemen bij doses die worden aangepast voor de geschatte nierklaring (242). Bij chronische patiënten ouder dan 65 jaar is de aanbevolen dosering echter 100 mg/dag. Voor oudere personen in de gemeenschap moet een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag worden overwogen indien zij bijwerkingen ondervinden wanneer zij een dosering van 200 mg/dag krijgen. Voor oudere thuisbewoners dient de dosering van rimantadine te worden verlaagd tot 100 mg/dag (241). Amantadine. Een verlaging van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/min/1,73m 2. Richtlijnen voor de dosering van amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt kunnen betekenen, moeten deze personen zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen. Indien nodig, kan een verdere verlaging van de dosis of stopzetting van de behandeling vanwege bijwerkingen worden aanbevolen. Hemodialyse draagt minimaal bij aan de amantadineklaring (240,243). Rimantadine wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid tot cumulering van rimantadine en zijn metabolieten, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder oudere personen, te worden gecontroleerd op bijwerkingen, en dient de dosering te worden verminderd, indien nodig. Bij patiënten met nierfalen die een enkele intraveneuze dosis van zanamivir kregen toegediend, werd de renale klaring verminderd, de halfwaardetijd verhoogd en er werd een verhoogde systemische blootstelling aan zanamivir waargenomen (200.245). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verslechtering van de nierfunctie (2001). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml/min (201), is een verlaging van de behandelingsdoses van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de profylaxedoses tot 75 mg eenmaal per dag aanbevolen. Er zijn geen aanbevelingen voor behandelings- of profylaxedoses beschikbaar voor patiënten die routinematige nierdialyse ondergaan. Amantadine. Er is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvalsstoornissen die amantadine hebben gekregen (249). patiënten met aanvalsstoornissen dienen nauwlettend gevolgd te worden voor mogelijke verhoogde aanvalsactiviteit bij het innemen van amantadine. Rimantadine. Er is gemeld dat bij personen met een voorgeschiedenis van aanvallen die geen anticonvulsiva kregen tijdens het gebruik van rimantadine (250). De mate waarin rimantadine de incidentie van aanvallen bij personen met aanvalsstoornissen zou kunnen verhogen, is onvoldoende onderzocht. Zanamivir en Oseltamivir. Amantadine, rimantadine en oseltamivir worden oraal toegediend. Amantadine en rimantadine zijn verkrijgbaar in de vorm van een tablet of siroop, en oseltamivir is verkrijgbaar in de vorm van een capsule of een orale suspensie (178,179). Zanamivir is verkrijgbaar in de vorm van een droog, via oraal inademen toegediende stof met een plastic apparaat dat in de verpakking met het middel is opgenomen. Ongeveer 75% van rimantadine wordt door de lever gemetaboliseerd (218). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met een leveraandoening zijn pas na een eenmalige dosis geëvalueerd (218.255). In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (de meerderheid met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis echter geen veranderingen in de werking van de lever waargenomen, maar voor personen met ernstige leverdisfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan die van personen zonder leverziekte (241). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn pas geëvalueerd na een eenmalige dosis (218.244). Verdere studies zijn nodig om de farmacokinetiek van meervoudige doses en de meest geschikte dosering voor patiënten met nierinsufficiëntie te bepalen. In een onderzoek met eenmalige dosis bij patiënten met nierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en de eliminatiehalfwaardetijd was ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde personen van dezelfde leeftijd (244). De hemodialyse heeft niet bijgedragen aan de geneesmiddelenklaring. In onderzoeken bij personen met een minder ernstige nierziekte, was ook de klaring van het geneesmiddel verminderd en was de concentratie in het bloed hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die hetzelfde gewicht, leeftijd en geslacht hadden (241.256). In studies met gezonde vrijwilligers werd ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis van zanamivir in de longen opgenomen, 70%-87 % werd in de orofarynx opgenomen (200.257). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systematisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 - 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Niet-geabsorbeerd geneesmiddel wordt via de feces (200.247). Bij het overwegen van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza (d.w.z. de keuze van antiviraal middel, dosering en duur van de behandeling) moeten artsen rekening houden met leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt (tabel 4); aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor gebruik (d.w.z. profylaxe of behandeling); en de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen van amantadine en rimantadine zijn doorgaans mild en stoppen kort na het staken van het middel. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen (b.v. uitgesproken gedragsveranderingen, delirium, hallucinaties, agitatie en toevallen) (240.249). Deze ernstigere bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosering van 200 mg/dag (223). Aangezien amantadine anticholinerge effecten heeft en mydriasis kan veroorzaken, mag het niet worden gebruikt bij patiënten met onbehandelde hoeksluitingsglaucoom (240). In een onderzoek naar de behandeling van een influenza-achtige ziekte bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekte waarbij onderzoeksmedicijnen werden toegediend na gebruik van een B2-agonist, bleek 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (geïnhaleerde lactose in poedervorm) een daling te vertonen van >20% in het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (200/202), maar in een onderzoek bij patiënten met licht of matig astma die geen griepachtige ziekte hadden, werden bij 1 op de 13 patiënten bronchospasme gemeld na behandeling met zanamivir (200). Bovendien waren er gevallen van verslechtering van de ademhalingsfunctie na inademing van zanamivir gemeld bij patiënten met onderliggende aandoeningen van de luchtwegen (bijvoorbeeld astma of chronische obstructieve longziekten). Bij patiënten met een astma- of chronische obstructieve longziekte die zanamivir gebruiken, wordt geadviseerd om 1) een snelwerkende luchtwegverwijder voor inhalatie beschikbaar te hebben bij het inademen van zanamivir en 2) het gebruik van zanamivir stop te zetten en contact op te nemen met hun arts als zij ademhalingsmoeilijkheden ontwikkelen (200). Er is geen duidelijk bewijs beschikbaar voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir bij personen met onderliggende ademhalings- of hartziekten of bij personen met complicaties van acuut-influenza (215). Allergische reacties, waaronder orofaryngeale of gezichtsoedeem, zijn ook gemeld tijdens post-marketing surveillance (200,220). Zowel amantadine als rimantadine kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en het maagdarmkanaal veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag. De incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) is echter hoger bij personen die amantadine gebruiken dan bij degenen die rimantadine gebruiken (259). In een onderzoek van 6 weken naar profylaxe bij gezonde volwassenen kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosering van 200 mg/dag kregen >1 symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 13% van de patiënten die dezelfde dosering van amantadine en 4% van de patiënten die placebo kregen (259). Bij een onderzoek van oudere personen werd ook minder bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel waargenomen in vergelijking met rimantadine (242). In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (dat wil zeggen, alleen voor geïnhaleerde lactose) (190)(192)(192)(193)(194)(195)220). De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diarree; nausea; sinusitis; nasale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; duizeligheid; en oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, kreeg 14,3% van de patiënten die met deze symptomen werden behandeld. In totaal werd 1% van de patiënten met placebo gestopt met het middel secundair aan deze bijwerking (199), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische studies met oseltamivir vanwege deze symptomen (201). Soortgelijke soorten en percentages van bijwerkingen werden gevonden in studies met oseltamivir profylaxe (201). Misselijkheid en braken zouden minder ernstig kunnen zijn als oseltamivir met voedsel wordt ingenomen (201.260). Er zijn geen klinische studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van amantadine, rimantadine, zanamivir of oseltamivir bij zwangere vrouwen; er zijn slechts twee gevallen van gebruik van amantadine voor ernstige griepziekte tijdens het derde trimester gemeld (105,106). Echter, zowel amantadine als rimantadine zijn in dierstudies aangetoond dat ze teratogeen en embryotoxisch zijn wanneer ze worden toegediend bij zeer hoge doses (240,241). Vanwege de onbekende effecten van anti-antivirale middelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, dienen deze vier geneesmiddelen tijdens de zwangerschap alleen te worden gebruikt indien het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor het embryo of de foetus (zie insertsen voor aanvullende informatie over de verpakking). Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische significante geneesmiddelinteracties voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (200,261), er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgeademd. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (201,258). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of werkzaamheid van het gebruik van combinaties van deze vier antivirale geneesmiddelen tegen influenza. Amantadine-resistente virussen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa (262). Bij ongeveer een derde van de patiënten kunnen anti-drug-resistente virussen voorkomen wanneer amantadine of rimantadine wordt gebruikt voor de behandeling (222.263,264). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente stammen de gevoelige stammen vervangen binnen 2-3 dagen na de start van de behandeling (263.265). Resistente virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere ingezetenen amantadine of rimantadine gebruiken of onlangs als therapie hebben gebruikt (266.267). De frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en hun invloed op de bestrijding van de griepbestrijding zijn onbekend. Amantadine- en rimantadine-resistente virussen zijn niet virulentiger of overdraagbaar dan gevoelige virussen (268). De screening van epidemische stammen van influenza A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen ontdekt (263,269,270). Resistentie tegen zanamivir en oseltamivir kan in vitro worden opgewekt bij virusinfluenza A en B (271)(272)(273)(275)(276)(277)(278), maar de inductie van resistentie vereist meerdere passages in de celcultuur. Daarentegen kan in vitro resistentheid tegen amantadine en rimantadine worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (279,280). De ontwikkeling van virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is aangetoond, maar lijkt niet frequent te zijn (201,(281)(282)(283)(283)(284). In klinische behandelingsstudies met oseltamivir, 1,3% van de postbehandelingsisolaten van patiënten van > 13 jaar en 8,6% onder patiënten van 1 tot 12 jaar had een verminderde gevoeligheid voor oseltamivir (201). Er zijn geen isolaten gemeld met verminderde gevoeligheid voor zanamivir, hoewel het aantal geteste postbehandelingsisolaten (285) beperkt is, en het risico voor het ontstaan van zanamivir-resistente isolaten niet kan worden gekwantificeerd (200). De beschikbare diagnostische tests zijn niet optimaal voor het opsporen van klinische resistentie tegen antivirale geneesmiddelen tegen de neuraminidase-remmer en er worden aanvullende tests ontwikkeld. (285.286) Er wordt een post- marketing surveillance uitgevoerd voor neuraminidase-remmers-resistente anti-griepvirussen (287). Mensen met een infectie met influenza A en die behandeld worden met ofwel amantadine ofwel rimantadine, kunnen gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afstoten en later resistent zijn tegen geneesmiddelen, vooral na 5-7 dagen behandeling (222). Informatie over de bewaking, preventie, opsporing en controle van griep is beschikbaar op de website van CDC/NCID via het CDC Voice Information System (influenza-update) op 888-23228 of de CDC fax-informatiedienst op 888-232-3299. In oktober-mei wordt de bewakingsinformatie minstens om de week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates gepubliceerd over de influenza-updates in de MMWR (wekelijks). Aanvullende informatie over het influenza-vaccin kan worden verkregen op de website van CDC/NIP op of door de NIP-hotline te bellen op 800-232-2522 (Engels) of 800-232-0233 (Spaans). Elk jaar verstrekt ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere rapporten over de bestrijding en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde personen, gezondheidswerkers, ziekenhuizen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: - Garner JS, voor het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding in ziekenhuizen. De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de Internet-Server van CDC's file transfer protocol server op ftp/Publications/mmwr. Om zich te abonneren op papieren exemplaar, contact op te nemen met de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon 202-512-1800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek: adresonderzoeken naar de MMWR-reeks, met inbegrip van te publiceren materiaal, naar editor, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon 888-23228. Al het materiaal uit de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

0811cd6444c1bb5b9c4c4863b16c4cae8daae464

cdc

Geen enkel # CRITERIA-document: Aanbevelingen voor een blootstellingsnorm voor blootstelling aan asbest in de werkomgeving beveelt aan dat de blootstelling van werknemers aan asbeststof op de werkplek wordt gecontroleerd door de volgende onderdelen in acht te nemen: controle van de blootstelling van werknemers aan de genoemde grenswaarden voorkomt asbestsecurity en een adequatere bescherming tegen door asbest veroorzaakte neoplasmaten; de norm is geschikt voor technieken die geldig, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en de overheid; zij zal worden herzien en indien nodig worden herzien; publicatie, de huidige noodnorm voor blootstelling aan asbeststof (29 CFR 1910,93a) is van kracht; deze periode wordt noodzakelijk geacht voor de installatie van de noodzakelijke technische controles; medische controle is vereist, tenzij een afwijking van de medische eisen van deze voorgestelde norm is toegestaan voor alle werknemers die in het kader van hun werkomgeving aan asbest worden blootgesteld. Voor de toepassing van deze eis zal de term "aan asbest blootgesteld" worden geïnterpreteerd als een verwijzing naar een tijdgewogen gemiddelde blootstelling van meer dan 1 vezel/cc of een piekpositie van meer dan 5 vezels/cc. De voornaamste doelstelling van een dergelijke bewaking is een goede medische behandeling te verzekeren van personen die een reactie vertonen op blootstelling aan stof uit het verleden, hetzij vanwege een te hoge blootstelling of een ongebruikelijke gevoeligheid. De medische behandeling kan gaan van aanbevelingen tot het plaatsen van werk, verbeterde werkmethoden, stoppen met roken, specifieke behandeling voor asbest gerelateerde ziekten of de complicaties daarvan. De vereiste onderdelen van een medisch bewakingsprogramma omvatten periodieke metingen van de longfunctie (geforceerde vitale capaciteit (FVC)) en een geforceerde expiratoire hoeveelheid gedurende één seconde (FEV) en periodieke roentgenogrammen op de borst (postero-anteriole 14 x 17 inch). De aanvullende medische vereisten omvatten een geschiedenis voor het beschrijven van rookgewoonten en details over eerdere blootstelling aan asbest en andere stoffen en voor het bepalen van de aanwezigheid of afwezigheid van long-, cardiovasculaire en gastro-intestinale symptomen, alsmede een lichamelijk onderzoek, met bijzondere aandacht voor longschoentjes, het knuppelen van vingers en andere symptomen in verband met cardiopulmonaire systemen. (ï) De werkgever dient te zorgen voor het onderhoud en het wassen van de vervuilde beschermende kleding, die moet worden opgeslagen, vervoerd en verwijderd in gesloten, niet-herbruikbare containers met de vermelding "Asbestos-Contaminated kleding". De werkgever dient de contractant op de hoogte te brengen van de mogelijke schadelijke effecten van blootstelling aan asbeststof en van veilige praktijken die nodig zijn bij het witwassen van asbestgeoliede werkkledij. (v) Hersengeïmpregneerd papier of soortgelijke beschermende kleding kan worden vervangen door stoffen van het type kleding. (vi) Het verdient aanbeveling dat bij sterk verontreinigde handelingen (zoals isolatie en textiel) bepalingen worden opgesteld voor afzonderlijke wisselkamers; elke werknemer die aan asbest is blootgesteld, moet op de hoogte worden gebracht van alle gevaren, relevante symptomen en goede voorzorgsmaatregelen voor gebruik of blootstelling; elke blootgestelde werknemer moet op de hoogte worden gebracht van de informatie die van toepassing is op een bepaald product of materiaal dat 5% of meer asbest bevat (zie bijlage III voor nadere informatie over de vereiste informatie). De informatie zoals vermeld in bijlage III wordt geregistreerd op U. S. Department of Labor formulier 0SHA-20, "Materiaalveiligheidsfiche" (zie bladzijde X-3 en X-4), of een soortgelijk formulier dat is goedgekeurd door de U. S. Department of Labor. De werkgevers zullen verplicht worden een register bij te houden van de blootstelling van het milieu aan asbest op basis van de volgende milieusteek- en registratieschema's.De persoonlijke blootstellingsmonsters zullen minstens jaarlijks worden verzameld door middel van specifieke werkzaamheden met een maximaal risico van een aantal werknemers.De eerste bemonsteringsperiode zal binnen 180 dagen na de datum van deze norm worden voltooid. Deze geselecteerde monsters zullen worden verzameld en geëvalueerd als zowel tijdgewogen als piekconcentratiewaarden. De aanbevolen norm is in de eerste plaats bedoeld om asbest te voorkomen; voor andere ziekten die verband houden met asbest is er onvoldoende informatie om een norm vast te stellen voor het voorkomen van deze ziekten, met inbegrip van de door asbest veroorzaakte neoplasma's door andere all-in limits dan nul; voor andere ziekten die verband houden met asbest is echter een veiligheidsfactor opgenomen bij het bereiken van het concentratieniveau dat de totale lichaamslast vermindert en beter beschermt tegen neoplasma's; Asbest is gedurende vele jaren ontgonnen, gefreesd, verwerkt en gebruikt, en daardoor heeft een aantal werknemers een significante accumulerende blootstelling aan asbeststof ervaren. Het is bekend dat de biologische controle (door periodieke roentgenogrammen op de borst) en verwijdering van verdere blootstelling na het begin van fibrose, verkalking of neoplasie niet absoluut zullen verhinderen De bouwindustrie heeft de laatste jaren asbest-isolerende materialen gebruikt door besproeiing, een toepassingsmethode die meer asbestvezels in de lucht produceert dan oudere conventionele methoden. Deze techniek maakt momenteel slechts gebruik van een klein percentage van het totale geproduceerde asbest en het gebruik ervan neemt af. In de Verenigde Staten zijn er ongeveer 40.000 veldisolatiewerknemers die blootgesteld zijn aan asbeststof. De werkzaamheden van deze werknemers veroorzaken secundaire blootstelling aan naar schatting drie tot vijf miljoen andere bouw- en scheepswerven, aangezien de blootstelling aan stof aan de afzonderlijke werknemers zeer wisselend is en het aantal asbestarbeiders op een bepaalde plaats klein is, en de primaire en secundaire blootstelling aan asbeststof nooit bevredigend is geschat. Het wijdverbreide gebruik van asbestvezel is pas in het laatste kwartaal van de negentiende eeuw begonnen, met het toenemende gebruik van asbestmateriaal en het toenemende gebruik van asbest gerelateerde ziektes, waarbij men zich zorgen maakte over de rol van deze mineralen als factor van de menselijke ziekte. In de meeste studies met betrekking tot de beroepsmatige blootstelling werd geen onderscheid gemaakt tussen asbestvezel en asbestvezel. In de Verenigde Staten bestaat de grootste bezorgdheid over de blootstelling meestal uit meer dan één vezeltype, hoewel chrysotiel overheerst. Om onze kennis over de biologische werking van asbest te verfijnen, is het absoluut noodzakelijk dat het karakter van de blootstelling aan concentratie, grootte en vezeltype bekend is. Momenteel zijn de gegevens over deze complexiteit schaars of vaak niet voorhanden met betrekking tot de menselijke blootstelling. Hoewel een groot percentage van de longen van volwassen stadsbewoners kan worden gevonden dat ferrugineuze organen bevat (afhankelijk van de methode van onderzoek), is de betekenis nog onbekend. Deze en andere aspecten van de biologische effecten van asbest zijn goed gedocumenteerd in de Annals of the New York Academy of Science. De kernvezels zijn niet systematisch geïdentificeerd om aan te geven hoeveel asbestlichaampjes er zijn, en er zijn weinig gegevens over mogelijke gezondheidseffecten verbonden aan de lage concentraties vezels die in de lucht worden aangetroffen. Een afwijking, die met een ongebruikelijk grotere frequentie optreedt bij bevolkingsgroepen die aan inademing van asbestvezel worden blootgesteld, is die van gelokaliseerde verdikking, of plaques, van de pleura met of zonder verkalking van de plaques. De rol van de asbestvezel in deze manifestatie is niet duidelijk. De medische aspecten van de blootstelling aan asbest en de ontwikkeling van de beroepsziekte, asbest, worden gekenmerkt door: De periode tussen het begin van de blootstelling en het mesothelioom in 344 doden onder werknemers in de asbest-isolerende stoffen werd bestudeerd. De Meso thelioom ontwikkelde zich na een langere periode na het begin van de blootstelling aan asbest dan het geval was bij de ontwikkeling van asbest (tabel asbestis, maar dat in de meeste gevallen van mesothelioom dat hij had gezien, het voorkomen van asbestis niet werd gevonden. Hij postuleerde dat het verschil de lange periodes van blootstelling is die nodig zijn om asbest te produceren, terwijl mesothelioom lang na een korte intensieve blootstelling zou kunnen voorkomen. De 27 gevallen van mesothelioom bij kinderen beneden de 19 jaar duidt op de latente periode voor het ontwikkelen van mesothelioom i kan korter zijn dan de eerste schatting. Geen enkele patiënt werd op klinische of radiologische wijze beschouwd als iemand die last had van asbestose, één persoon had een pleurale plaquette die radiologisch zichtbaar was. In het algemeen kan een aanzienlijke periode tussen de inademing van het stof en het verschijnen van veranderingen zoals bepaald door de X-straling, ontstaan zonder radiologisch bewijs van asbest bij blootstellingsniveaus die lager zijn dan die welke nodig zijn voor de preventie van radiologisch aangetoonde asbestose. Dit kan van bijzonder belang zijn wanneer rekening wordt gehouden met korte, hoge blootstellingsniveaus, en kan leiden tot de ontwikkeling van meso thelioom voor of na de voltooiing van een normale werkspanne, hetzij in of buiten de asbestindustrie. Dit blijkt uit een aantal case studies, waaronder twee gevallen van maligne mesothelioom, een "gezin" en een ander geval van "neighborhood" 26. In een ander geval waste een vrouw de overall van haar drie dochters thuis; alle drie dochters werkten voor een asbestbedrijf met mogelijke zware blootstelling aan asbest. Stumphius vond tussen 1962 en 1968 25 gevallen van mesothelioom op het eiland Walcheren. Van deze gevallen waren er 22 in de scheepswerven werkzaam. Stumphius merkte op dat de scheepswerven ongeveer 3000 man in dienst hadden, wat zou leiden tot een mesothelioompercentage van ongeveer 100 per 100.000 mannen per jaar. Hij merkte ook op dat het percentage voor Nederlandse provincies met zware industrie 1,0 per 100.000 per jaar per jaar bedraagt. De verschillen in de reactie van dieren op "harige" en "zachte" chrysotielasbest werden door Smith al.^ gezien: granulomateus en vezelige pleura adhesions waren dikker, en pleura mesotheliomen verschenen sneller in reactie op harde chrysotiel. (Harsh chrysotiel werd gekenmerkt door dikkere bundels en was hydrofoob, terwijl het zachte chrysotiel hydrofiel was) Er zijn geen experimentele dosis-antwoordgegevens die gebruikt kunnen worden bij het schatten van een werkplaatsluchtnorm voor asbest. Gardner en Cummings'^ en Gardner^ bleken langere vezels een grotere fibrogene werking te hebben, hoewel de vezels die werden ontwikkeld bij dieren die werden blootgesteld aan stof dat slechts uit één tot 1,5 procent vezels bestond. De hoge blootstellingsconcentratie van 100 Mppcf (ca. 3.600 vezels/cc) maakt elke beslissing over de relatieve potentie van vezels vs. motel vrijwel onmogelijk, maar toen dieren werden blootgesteld aan asbeststof van korte vezels, hoewel het type en de snelheid van weefselreacties in wezen gelijk waren, was de mate van betrokkenheid van vezels veel minder dan die van langere vezels. In experimenten met konijntjes, King, Clegg en Rae^- met behulp van Rhodesische chrysotielvezels gemiddeld 2,5;jm en 15;am, kwam men tot de conclusie dat de kortere vezels algemene interstitiële fibrose veroorzaakten, terwijl de langere vezels knobbeltjes veroorzaakten.Deze constatering werd niet bevestigd door een van de onderzoekers (King) bij een andere diersoort. ^ Latere herhaling van de onderzoeken, met respectievelijk "fijn" chrysotiel en amosiet (85% en 82,6%) door Wagner (minder dan 1 pa in lengte) O leverde definitieve fibrose op met beide stoffen, waardoor het oorspronkelijke werk van Gardner bevestigd werd dat korte vezels of mobiles vezelkundig potentieel hebben. In vergelijking met 100% adsorptief voor chrysotiel, crocidoliet en amosiet die uit oplossing 40% en 10% r e p e c t i v e l y.^ Op deze basis zou chrysotiel de krachtigste cokankerverwekkendheid van de drie vormen moeten aantonen als de werking ervan via exogene benzpyreen wordt gemedieerd. Dit is nog niet aangetoond bij mensen. Een 10% desorptie van chrysotiel per serum in drie dagen werd aangetoond, een voorwaarde die beschouwd wordt als een essentiële eerste stap in de carcinogenese van koolwaterstof. Het gehalte aan vezels van het stof bedraagt ongeveer 10% en hij stelt dat dit gelijk is aan ongeveer 12 vezels/cc. c. - 7 Wright" wijst erop dat anderen de opvallend grote verschillen in gezondheidservaringen van werknemers in mijnen en molens hebben vastgesteld in vergelijking met andere werknemers, vooral in vergelijking met isolatiewerkzaamheden, maar dat hij de vraag nog steeds onopgelost vond, in tegenstelling tot bevolkingen die blootgesteld waren aan gemengde omgevingen, lieten degenen die zich bezighouden met de mijnbouw en het malen van asbestvezels geen verhoogde frequentie van ranchogene kanker zien. Zowel chrysotiel als crocidoliet bleken in vitro duidelijk giftig te zijn voor de macrofagen van cavia's. De vezelfractie vertoonde een hoge, en de deeltjes een matige toxiciteit, hetgeen in overeenstemming was met de relatieve biologische potenties van vezelachtige en niet-fibrousvormen die in in-vivo-onderzoeken werden aangetroffen. De hemolytische activiteit van vier asbesttypes werd vastgesteld. In een soortgelijke poging om de eerste stadia van de biologische activiteit van asbest te ontdekken, en met name om rekening te houden met het ijzerhoudende karakter van asbestlichamen, werd de hemolytische werking van vier asbesttypes bepaald, terwijl chrysotiel een sterke hemolytische, crocidoliet, amosiet en anthofylliet bleek te zijn, ofwel volledig inactief ofwel zwak. Selikoff gaf echter aan dat McDonald's "zwaar blootgestelde" groep vijfmaal zoveel longkanker had als de "licht blootgestelde" werknemers. Bovendien bleek longkanker onder isolatiewerknemers ongeveer zevenmaal zo groot te zijn als verwacht in vergelijking met de algemene niet-aangekondigde populatie. Een niet-aangekondigde groep werd niet gemeld door McDonald. Hoewel er werd gesuggereerd dat de risico's in verband met blootstelling aan asbest in de mijnbouw kleiner zouden kunnen zijn dan bij industriële activiteiten, zal een aanvullende studie noodzakelijk zijn om te bevestigen of dit wel het geval is, op basis van de vergelijking van S e l i k o f f. Î II-19. De analyse van McDonald's blootstellingsniveaus van 12 vezels/cc. Op dit niveau gaat hij ervan uit dat er sprake kan zijn van een zekere mate van asbest. De veronderstelling van McDonald dat het vezelgehalte van het stof 10% bedraagt en de methode die wordt gebruikt om van Mppcf naar vezels/cc om te zetten, wordt niet toegelicht in het document, en de auteurs concluderen dat "als asbestesis moet worden voorkomen, dan moet asbeststof in de lucht streng worden gecontroleerd in de werkomgeving. Uit deze gegevens blijkt dat een TLV van 3 Mppcf onvoldoende bescherming biedt en de voorgestelde 2 Mppcf niet kan worden onderbouwd". Er is op dit moment echter slechts een beperkte correlatie tussen de epidemiologische gegevens en de gegevens over de blootstelling aan het milieu, waarbij een definitieve norm kan worden vastgesteld. blootstelling die mogelijk verband houdt met deze twee gevallen, indien zelfs in de praktijk blijkt dat de niveaus 10 keer zo hoog zijn als die van de onderzoekers, zou dit een bewijs zijn van de lage blootstellingsniveaus die in deze norm worden aanbevolen; het tijdsinterval voor het schuren in vergelijking met de installatie van tegel moet klein zijn, en indien dit waar is, dan zou elk niveau dat gevonden wordt zeer laag zijn indien gebaseerd op een tijdgewogen gemiddelde blootstelling; dit verhoogt het gewicht van de aandacht voor deze mogelijk blootgestelde beroepsgroep en de relatie tussen deze lage blootstelling aan asbest en de ontwikkeling van de ziekte. Er moet ook rekening worden gehouden met het effect dat kan worden bereikt door middel van de hoogste individuele steekproef (een blootstellingsindex die zo min mogelijk betrekking heeft op de overheersende biologische activiteit en de dosisreactie van het meest voorkomende vezelspectrum; men gaat ervan uit dat de aan de norm verbonden veiligheidsfactor het mogelijk maakt verschillen te maken in de omvang van het spectrum van fijne vezels die kunnen worden aangetroffen; de Britten bij de evaluatie van de blootstelling aan fijne chrysotielvezel in relatie tot de voortdurende epidemiologische studies in de textielindustrie en bij de basis van een norm voor chrysotiel, vastgesteld als een index van 62 blootstelling, vezels groter dan 5 micrometer lang; een substantiële hoeveelheid informatie over de biologische effecten van asbest heeft en wordt verkregen met behulp van deze parameters voor de meting van de blootstelling. Om te voorkomen dat neoplasie, zoals meso thelioom, luchtwegkanker en gastro-intestinaal kanker, dient een norm voor asbeststof gebaseerd te zijn op een concept van dosis-antwoord dat niet alleen de factor van de vezeltelling van de jaren van blootstelling omvat, maar ook die voor de totale asbeststofvezels die gedurende een aantal jaren behouden blijven. Zo kan het effect van een eenmalige acute dosis van beperkte duur, die het clearingmechanisme overstelpt en in de longen blijft, even schadelijk zijn als het cumulatieve effect van lagere dagelijkse blootstellingsdoses gedurende vele jaren. De eerste norm voor de beheersing van de blootstelling aan asbeststof was "1. Zolang er in de werkomgeving chrysotiel stof in de lucht aanwezig is, kan er een klein gevaar voor de gezondheid bestaan, moet men zich realiseren dat blootstelling aan bepaalde grenswaarden voor een hele leven kan worden getolereerd zonder onnodige risico's te lopen. "2 De commissie is van mening dat het juiste en redelijke doel zou zijn om het risico op asbest te verminderen tot 1% van degenen die gedurende hun hele leven aan het stof worden blootgesteld. "Het is waarschijnlijk dat het risico van een dergelijke vroegtijdige klinische ziekte minder dan 1% zal bedragen voor 3 3 een cumulatieve blootstelling van 100 vezels per centimeter of 2 vezels per centimeter 3 3 voor 50 jaar, 4 vezels per centimeter voor 25 jaar of 10 vezels per centimeter voor 10 jaar. 3 per centimeter groter dan 5 centimeter lang, zoals bepaald met de standaard membraanfiltermethode. "Aanvullende aanbevelingen "1. Het verdient aanbeveling dat, waar mogelijk, iedere persoon die aangeeft dat elk kalenderkwartaal, de categorie of de categorieën waarin hij of zij werkzaam is geweest en waarin hij of zij aanbevolen wordt te werken, een actuele werkkaart moet hebben. "Als asbestis moet worden voorkomen, moet asbeststof in de lucht in de werkomgeving streng worden gecontroleerd. Uit deze gegevens blijkt dat een TLV van 3 Mppcf ontoereikende bescherming biedt en dat de voorgestelde 2 Mppcf niet kan worden onderbouwd". Gee en Bouhuys, Niosh erkent dat deze gegevens fragmentarisch zijn en daarom moet een veiligheidsfactor in elke overwogen norm worden opgenomen. Op basis van dit onderzoek, dat zowel milieu- als medische gegevens omvat, of waar een norm of limiet was voorgesteld, is een zorgvuldige en gedetailleerde studie verricht om de specifieke bijdrage van het onderzoek aan de ontwikkeling van een nationale norm vast te stellen. Asbest is minder dan 1% van degenen die gedurende hun hele leven aan het stof worden blootgesteld. Voor dergelijke werknemers, die eventueel 50 jaar werken, moet de gemiddelde concentratie op lange termijn waaraan zij worden blootgesteld minder dan 2 vezels/cm bedragen. Voor anderen, die gedurende kortere periodes aan asbeststof in de lucht zullen worden blootgesteld, hoeft de gemiddelde concentratie op lange termijn niet zo laag te zijn, zolang de blootstelling minder dan 100 vezels/cm bedraagt. 290 werknemers werkten 10 jaar of langer tussen 1933 en 1966 in een asbestfabriek, waarbij de concentratie van stof in het milieu waaraan verschillende werknemers waren blootgesteld naar schatting 3 varieerde van 1 tot 27 vezels/cm. De risico-exposure relaties werden ontwikkeld op basis van basale rales en veranderingen in de X-ray. In deze studie werden basale rales beschouwd als het belangrijkste symptoom omdat alle werknemers die veranderingen in de X-ray vertonen ook basale rales vertonen. Het aantal studies dat zowel milieu- als medische gegevens heeft verzameld, en een aanzienlijk aantal blootgestelde werknemers, is onvoldoende om een zinvolle norm vast te stellen op basis van vaste wetenschappelijke gegevens: de eis om de aan asbest blootgestelde werknemer te beschermen wordt gedefinieerd in een aantal studies die in dit document worden beschreven: de algemene erkenning van het toenemende aantal gevallen van asbest, bronchogene kanker en mesothelioom wijst op de dringende noodzaak om op dit moment een norm te ontwikkelen; bij de herziening van de waarden op basis van de 100 vezeljaren/cm zoals voorgesteld door het Britse Comité voor hygiënenormen, kunnen de volgende vergelijkingen worden gemaakt tussen de Britse norm en de U.S.-norm. De U.S.-norm is gebaseerd op de ACGIH TLV, die op zijn beurt 68 is gebaseerd op een blootstellingstijd van 30 jaar tot 5 vezels/ml> 5 um in lengte, V-ll en de Britse, 50 jaar blootstelling bij 2 vezels/cm > 5 um in lengte. Samengevat: U.S. Emergency British ACGIH 2 vezels/cc 5 vezels/ml Fiberyrs/cc 100 150 De geldigheid van dit type vergelijking is al in dit document ter discussie gesteld, dat wil zeggen de "K" factor gebruikt voor het veranderen van ACGIH confer 61>64 gegevens naar vezeltellingen. Naast de Britse gegevens blijkt uit de vergelijking tussen Britse en ACGIH-gegevens dat de 30-jarige blootstellingswaarde voor een U.S.-norm ongeveer 3 vezels/cc 5 pm lang moet zijn om te verzekeren dat minder dan 1% van de blootgestelde werknemers het risico loopt de vroegste klinische symptomen van asbest te ontwikkelen. Er moet echter extra aandacht worden besteed aan de begrippen carcinogenese aangezien zij betrekking hebben op de bepaling van een norm voor blootstelling aan asbest. Elke kankerverwekkende stof (initiator) moet worden aangenomen, totdat anders bewezen is dat hij discrete, dosisafhankelijke, onomkeerbare en additieve effecten heeft op cellen die kunnen worden overgedragen aan de nakomelingen van de cellen. Als gevolg van deze redenering is een factor toegevoegd om de tijdgewogen gemiddelde blootstelling aan 2.C) vezels/cc> 5 um te verminderen. Een plafondwaarde van 10.0 vezels/cc> 5 um die niet overschreden mocht worden, werd opgenomen om de mogelijkheid te verminderen van de korte termijn zware blootstelling aan asbest die naar verluidt mesothelioom veroorzaakt zou kunnen veroorzaken. Bovendien zou de kans op ziekten (malignant en niet-malignant) als gevolg van blootstelling van meer dan 30 jaar of met zeer lange latente periodes moeten worden verminderd. " IV. Deel V, dat de productiebronnen controleert, wordt gewijzigd in een emissienorm van 2 vezels per kubieke centimeter en geen zichtbare emissies. Tot 30 juni 1972 is er een gratieperiode voor de aanschaf van de benodigde controleapparatuur voor het bereiken van de emissienorm. Bij langdurige blootstelling is een deel van de totale cumulatieve blootstelling (c) De milieusteekproef is in veel gevallen uitdrukkelijk verzameld voor controledoeleinden in plaats van voor onderzoek en daarom kunnen geen zinvolle evaluaties worden gemaakt. (c) Een samenvatting van de basis voor de aanbevolen norm nr. d) Er is een gebrek aan gegevens om met enige mate van precisie de drempel voor de ontwikkeling van neoplasmaten te definiëren die voortvloeit uit blootstelling aan asbest en het verband tussen de latente periode tussen blootstelling en ontwikkeling van neoplasma' s. De aanbevolen norm in dit document is vergelijkbaar met de norm die door de inspectiedienst voor de fabriek van Her Majesty op 1 9 9^ (nog steeds van kracht vanaf 29 december 1971) is aangenomen en strenger is dan de recente U.S. noodnorm. Deze norm is technisch haalbaar voor de beheersing van de blootstelling aan de werknemer en een effectieve biologische bescherming van de werknemer tegen asbestveroorzaak. De voorgestelde beroepsnorm lijkt in overeenstemming te zijn met de voorgestelde emissienorm en zou elk een aanvulling moeten zijn op de andere norm voor de beheersing van de blootstelling aan asbest. In de studie van de asbestose uitgevoerd door Dreessen et al. werden gegevens gebruikt voor de schatting van de blootstelling aan stof; alle zichtbare stofdeeltjes, zowel granen als vezels, werden geteld omdat er te weinig vezels werden aangetroffen om een nauwkeurige meting mogelijk te maken; de resulterende concentratie van het stof was een maat voor de totale stofconcentratie in plaats van een specifieke meting van de asbestconcentratie. Aangezien de concentratie van het asbest aanzienlijk kon verschillen van de textielproductie (75-855%) tot de isolatie (5-15%), moest bovendien rekening worden gehouden met het effect van achtergrondstof, dat zou kunnen oplopen tot 1 Mppcf. Bij de epidemiologische studie van Niosh met asbestvezels met een lengte van meer dan 5 Jim, is een aantal methoden gebruikt om de concentratie van asbeststof te meten, waarbij de concentratie van het asbeststof tot een minimum beperkt blijft. Bovendien hebben de Britten een "vezel" gedefinieerd als een deeltje, "van een lengte tussen 5 en 100 pm, en een verhouding tussen de lengte en de breedte van ten minste 3:1, gemeten met behulp van een microscopen 62 bij een magnificatie van ongeveer 500 x. Hoewel de Britten zich hebben onthouden van een uniforme meetmethode, zijn de recente metingen uitgevoerd volgens een methode die in wezen identiek is aan de hierna beschreven vezeltellingsmethode, en worden de Britse hygiënenormen voor gebruik met hun 62 asbestvoorschriften in deze termen vermeld. Om een monster te verzamelen dat representatief is voor het stof in de lucht, dat waarschijnlijk in het ademhalingssysteem van de patiënt terechtkomt, is het noodzakelijk een opvangapparaat in de buurt van de neus en mond van de patiënt of in zijn "ademzone" te plaatsen.De concentratie van stof in de lucht waaraan een werknemer wordt blootgesteld, zal verschillen afhankelijk van de aard van de operatie en het type werk dat door de werknemer wordt verricht en de positie van de werknemer ten opzichte van de bron van het stof. De hoeveelheid stof die door een werknemer wordt ingeademd kan dagelijks, seizoensmatig en met het weer verschillen. Om representatieve monsters van de blootstelling van de werknemers te verkrijgen, is het noodzakelijk monsters te verzamelen onder verschillende weersomstandigheden, op verschillende dagen en op verschillende tijdstippen tijdens een verschuiving. 8 HOUts (of werkelijke werkuren) De concentratie van luchtverontreinigingen ten gevolge van industriële activiteiten varieert ook met de tijd. Daarom zal een langere bemonsteringstijd het feitelijke gemiddelde beter benaderen. Bij de volgende aanbevolen bemonsteringsprocedure is het mogelijk monsters te verzamelen in de ademhalingszones van de werknemers gedurende 4 tot 8 uur, zodat de gemiddelde blootstelling voor een halve of volledige 8 uur durende ploegendienst wenselijk en aanbevolen wordt. Bovendien is het mogelijk om stofconcentraties van een meer normaal werkpatroon te verkrijgen als gevolg van het gebruik van persoonlijke monsters. Bij de evaluatie van dagelijkse blootstelling moeten de monsters zo dicht mogelijk bij de ademhalingszones van de werknemers worden verzameld. Het monster moet worden genomen op een 37 millimeter Millipore-filter van het type AA in een open-face-filterhouder, de houder moet worden bevestigd op het revers van de werknemer en de lucht moet door het filter worden getrokken met behulp van een persoonlijke monsterpomp op basis van een batterij, vergelijkbaar met die welke door NIOSH is goedgekeurd overeenkomstig de bepalingen van 30 CFR 74. De filters zijn vervat in plastic filterhouders en worden ondersteund op pads die ook de distributie van lucht door het filter kunnen regelen. Om een meer uniforme monsterdepositie te verkrijgen, moeten de gezichtskappen van de filterhouder worden verwijderd. De bemonstering van 1,0 liter per minuut (1pm) tot het maximumstroompercentage van de persoonlijke monsterpomp (meestal niet meer dan 2,5 1pm) en de bemonsteringstermijn van 15 minuten tot acht uur zijn aanvaardbaar, op voorwaarde dat de volgende conclusies worden getrokken uit deze analyse: (1) De korte-termijnlimiet moet worden vastgesteld voor een periode van ten minste 15 minuten en bij voorkeur 30 minuten. In het algemeen moet het minimale aantal velden 20 en maximaal 1 0 zijn. # Montagemonster Het in deze methode gebruikte montagemedium wordt bereid door het oplossen van 0,05 g membraanfilter per ml van 1:1-oplossing van dimethylftalaat VIII-5 en diethyloxalaat. Om een monster voor microscopisch onderzoek voor te bereiden, wordt een druppel van het montagemedium op een nieuw, schoon gemaakt, standaard (25 mm x 75 mm), microscopische glijbaan geplaatst. Een wigvormig stuk met een boog van ongeveer 1 centimeter wordt met een scalpel en tang van het filter verwijderd en stofzijde geplaatst op de druppel van de montageoplossing. A nr. 1-1-/2 coverslip, zorgvuldig met lensweefsel schoon gemaakt, over de filterwig geplaatst. Lichte druk op de coverslip zorgt ervoor dat er contact ontstaat met het bevestigingsmedium. Het monster kan als 800 worden onderzocht omdat de houder transparant is. De optischheid van de resulterende mount is bijna perfect, met slechts een klein contrast tussen de achtergronden, dat binnen één dag verdwijnt. De monsters van het filter worden op de eerder beschreven wijze geëvalueerd in termen van de concentratie van asbestvezels van meer dan 5 mm lang. Een microscopen met een phase-contrast optiek en een achromatisch doel van 4 mm "hoog" zijn geschikt voor deze detectie. 10x oculairs, waarvan er een op het niveau van het veldlimiterende middenrif een Porton of een ander geschikt reticle bevat, dienen te worden gebruikt. De linkerhelft van het veld Porton reticle dient om het telgebied van het veld te definiëren. Twintig willekeurige velden op het monster worden geteld en de totale asbestvezel van meer dan 5 jim wordt geregistreerd. Elk deeltje met een aspectverhouding van drie of meer wordt beschouwd als een vezel. # VIII-6 De volgende formules worden gebruikt voor het bepalen van het aantal vezels/ml: (1) Filtreeroppervlakte (mm2) = K-veldoppervlakte (rnm()) (2) Gemiddelde nettotelling X K = vezels/ml Neem bijvoorbeeld het volgende: de oppervlakte van het gebruikte filter was 855 mm2 > het telgebied van één veld onder de Porton-reticle was 0,005 mm2 het gemiddelde netto-aantal per veld van 20 velden was 10 vezels; en het monster werd verzameld bij 2 liter per minuut gedurende 90 minuten: 855 mm2 = 171.000 (K) 0,005 mm2 10 vezels x 171.000 = 9,5 vezels/ml 2.000 ml/min x 90 min. De nauwkeurigheid van een analyse kan niet groter zijn dan de nauwkeurigheid van het gemeten volume van de lucht. Daarom is de nauwkeurige ijking van een monsterapparaat essentieel voor de correcte interpretatie van de indicatie van een instrument. De ijkfrequentie is enigszins afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling waaraan de pomp wordt onderworpen. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het meetinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests moet een 1-liter buret of een nattestmeter worden gebruikt. In het veld is een rotameter het meest geschikte VIII-7 instrument dat gebruikt wordt. De eigenlijke opstelling zal dezelfde zijn voor al deze instrumenten. Het ijkinstrument zal in volgorde worden aangesloten op de filtereenheid die gevolgd wordt door de persoonlijke monsterpomp. ? Verbindingen tussen apparaten kunnen worden gemaakt met dezelfde soort slang die in de persoonlijke monstername-eenheid wordt gebruikt; elke pomp moet apart worden gekalibreerd voor elk type filter dat wordt gebruikt, als bijvoorbeeld is besloten om een filter met een andere poriemaat te gebruiken; de burette moet zo worden ingesteld dat de stroom naar het smalle eind van de eenheid loopt. Bij de montageprocedure moet ervoor worden gezorgd dat er voldoende afdichtingen in de voegen worden aangebracht en dat de lengte van de verbindingsslangen op een minimum wordt gehouden. De ijking dient te geschieden onder dezelfde druk-, temperatuur- en dichtheidsomstandigheden als die welke zich zullen voordoen.De rotameter mag alleen in het veld worden gebruikt als controle of de diafragma- of zuigerpompen niet voorzien zijn van puls-dempers. De pulserende stroom van dit type pompen zorgt ervoor dat de rotameter resultaten oplevert die niet even nauwkeurig zijn als die verkregen met een burette- of nattestmeter. De ijking kan worden uitgevoerd met een van de andere standaardkalibratie-instrumenten, zoals de spirometer, de Marriott- of de drogegasmeter. De burette en de wettestmeter zijn geselecteerd vanwege de nauwkeurigheid, de beschikbaarheid en het gebruiksgemak. De risico's voor de gezondheid van een materiaal moeten als volgt worden beoordeeld: de risico's voor de gezondheid van een bepaald materiaal moeten worden beoordeeld aan de hand van een evaluatie van de mogelijke blootstelling en de relatieve toxiciteit van het meest giftige bestanddeel van een stof of mengsel. Bij deze evaluatie worden de relatieve toxiciteitscriteria voor opname of blootstelling gehanteerd: beschermingsmiddelen, zoals een zelfstandig ademhalingsapparaat of een slangmasker met blower, en ondoordringbare kleding. Deze beoordeling omvat: Corrove-materiaal, zuur, alkali of ander materiaal dat ernstige schade aan het levend weefsel of aan andere materialen kan toebrengen. De volgende gegevens die van toepassing zijn op een bepaald product of materiaal dat 5% of meer asbest bevat, worden verstrekt in het desbetreffende deel van het veiligheidsinformatieblad of het goedgekeurde formulier. Indien een specifiek onderdeel van de informatie niet van toepassing is (flash point) moeten de lettertekens "n.a" niet van toepassing zijn. 1 -Personal Communication Dr. Irving Selikoff, januari, 1971. A) Alle andere algemene voorzorgsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen voor de blootstelling aan de in afdeling VI genoemde producten voor thermische ontleding, alsmede de deeltjes die gevormd worden door het afgraven van een droge laag, zoals een krachtschurende schijf. (xi) De handtekening van de verantwoordelijke voor het invullen van het gegevensblad, zijn adres en de datum waarop het wordt ingevuld. (xii) De NFPA 704M numerieke gevarenaanduidingen zoals gedefinieerd in punt c) 5 hierna.

13a9c1abd676d1df47b2a31230f91ef05683a03f

cdc

Vóór 1985 was Haemophilus Influenzae type b (Hib) de belangrijkste oorzaak van bacteriële meningitis en een gemeenschappelijke oorzaak van andere invasieve ziekten (bijvoorbeeld epiglottitis, pneumonie, septische artritis, cellulitis, purulente pericarditis, enbacteremie) onder Amerikaanse kinderen van <5 jaar (1). Meningitis kwam voor bij ongeveer twee derde van kinderen met een invasieve Hib-ziekte; 15%-30% van de overlevenden had gehoorstoornissen of ernstige permanente neurologische gevolgen. Uit onderzoeken is gebleken dat de vaccinatie met Hib-conjugaatvaccin leidt tot een daling van de orofaryngeale kolonisatie van zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde kinderen (9(10(11)); de prematuur van Hib-wagen is gedaald van 2% tot 7% in het prevaccintijdperk tot minder dan 1% in het vaccintijdperk (9,12). Dit rapport bevat geen nieuwe aanbevelingen; het is bedoeld voor gebruik door artsen, ambtenaren van de volksgezondheid, vaccinatieverleners en personeel van het vaccinatieprogramma als hulpbron. ACIP beveelt ook routinematige vaccinatie aan met een goedgekeurd geconjugeerd Hib-vaccin voor kinderen van 2 tot 6 maanden, 2 of 3 doses, afhankelijk van het vaccinproduct, met een boosterdosis van 12 tot en met 15 maanden. ACIP beveelt ook vaccinatie aan voor bepaalde personen met een verhoogd risico op Hib-ziekte (d.w.z. personen met een tekort aan eerste bestanddelencomplement, immunoglobulinetekort, anatomische of functionele asperge, of HIV-infectie; ontvangers van hematopoetische stamcellen en ontvangers van chemotherapie of stralingstherapie voor maligne neoplasmen). In dit verslag worden de huidige gegevens samengevat over Hib-epidemiologie in de Verenigde Staten en beschrijvingen van Hib-vaccins die in aanmerking komen voor gebruik in de Verenigde Staten. Sinds de eerste aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) inzake preventie en bestrijding van Hib-ziekte gepubliceerd in 1993 (13), zijn er in latere publicaties aanvullende gegevens en bijgewerkte aanbevelingen voor deze vaccins gepubliceerd (14(15)(16)(17). Dit verslag bevat eerder gepubliceerde ACIP-aanbevelingen over preventie en bestrijding van Hib-ziekten bij personen met een immuuncompetentie en een hoge risicopositie (14(15)(16)(18); het bevat geen nieuwe aanbevelingen en is bedoeld als hulpmiddel voor artsen, ambtenaren op het gebied van volksgezondheid, vaccinaties en vaccinatieprogramma's. Bovendien bevat dit verslag een samenvatting van de huidige informatie over Hib-epidemiologie in de # Preventie en controle van Haemophilus-influae type b-ziekte (anction of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Verenigde Staten) en beschrijft Hib-vaccins die in aanmerking komen voor gebruik in de Verenigde Staten. De werkgroep bestaat uit deskundigen van academische geneeskunde (kinderen, huisartsen, interne artsen en specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten), gezondheidsdeskundigen in de federale en staatssector en vertegenwoordigers van professionele medische organisaties. De gepubliceerde aanbevelingen voor Hib-vaccins waren de primaire bronnen van gegevens die door de werkgroep werden gebruikt om aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van Hib-ziekten samen te vatten, met inbegrip van de op feiten gebaseerde richtlijn voor de klinische praktijk van 2013 voor de vaccinatie van de immuungecompromitteerde host (17(18)(19)(20)(21)(22)(23)). De bewakingsgegevens zijn afkomstig van het Active Bacterial Core surveillance (ABC's) system en het National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS) (24). De gegevens over de immunogeniteit en veiligheid van de huidige Hib-vaccins zijn samengevat op basis van de bevindingen van een literatuuronderzoek van de databanken van PubMed en Web of Science, dat op 2 april 2012 werd afgerond. Er is een niet-systematische evaluatie uitgevoerd voor onderzoeken naar de veiligheid, effectiviteit en immunogeniteit van de huidige Hib-vaccins, gepubliceerd vanaf het moment van de licensure van het vaccin tot maart 2012. Omdat men HibRix in juni 2012 een vergunning had gekregen, werden ook studies gepubliceerd voordat de licensure werd onderzocht. De literatuuronderzoek omvatte ook klinische studies, gecontroleerde onderzoeken, gecontroleerde klinische studies, evaluatieonderzoeken en vergelijkende studies die wereldwijd werden uitgevoerd en gepubliceerd in het Engels. H. Influenza is een soort van bacteriën die een ingekapseld (typerend) of ongekapselde (niet-typeerbare) stammen heeft. Incapsulated stammen uiten een van zes antigenueel onderscheiden capsular polysaccharides (types a, b, c, e, of f). Encapsulated H. Influenzae nontype b stammen, met name type a, kan een invasieve ziekte veroorzaken die vergelijkbaar is met Hib-ziekte (25,26). Niet-typeerbare stammen kunnen ook invasieve ziekten veroorzaken, maar meer algemeen mucosale infecties veroorzaken, zoals otitis media, conjunctivitis en sinusitis. Hib-vaccins beschermen alleen tegen H. Influe type b stammen; er zijn momenteel geen vaccins tegen niet-type B of niet-typeerbare stammen beschikbaar. H. Influe koloniseert de bovenste luchtwegen van mensen en wordt overgedragen door inademing van ademhalingsdruppels of door direct contact met ademhalingswegen. Het merendeel van de Hib-ziektes in de Verenigde Staten komt voor bij niet-geimmuniseerde en niet-geimmuniseerde zuigelingen en kinderen (die een onvolledige primaire reeks hebben of een boosterdosis missen) en bij kinderen die te jong zijn om de primaire vaccinatiereeks (27) te hebben voltooid (Figuur 3) Hoewel de ziekte van Hib na volledige vaccinatie met de primaire reeks en boosterdosis wel voorkomt, worden patiënten van Hib-case-patiënten van 5 jaar en ouder geacht een verhoogd risico te lopen op invasieve Hib-ziekte. Aanvullende informatie over de ziekte van H. Influenza is beschikbaar op Internet: www.cdc.gov/hi-disease. Het eerste Hib-vaccin dat in 1985 in aanmerking kwam voor gebruik in de Verenigde Staten was een monovalent vaccin bestaande uit gezuiverd polyribosylribitolfosfaat (PRP) capsulair materiaal van type b stammen. Hoewel het vaccin zeer effectief was in studies in Finland onder kinderen van ≥ 18 maanden, bleek de werkzaamheid na het in de handel brengen in de Verenigde Staten een variabele effectiviteit (-69%-88%). PRP-vaccins waren niet werkzaam bij kinderen van < 18 maanden vanwege de T-lymfocyten-onafhankelijke aard van de immuunreactie op PRP-polysaccharide (13). Vervoeging van het PRP-polysaccharide met eiwitdragers die T-lymphocyten bevatten, geeft T-lymfocyten-afhankelijke kenmerken aan het vaccin. Deze vervoeging versterkt de immunologische reactie op het PRP-antigen, met name bij jonge kinderen, en resulteert in een immunologisch geheugen (bijvoorbeeld anamnestisch antwoord) (33). μg/ml bij gevaccineerde kinderen (34,35). Historisch gezien waren de bevolkingen in de Amerikaanse Indian/Alaska Native (AI/AN) hoger dan de bevolking in de Verenigde Staten, met een piek in de ziekte op jongere leeftijd (56 maanden) dan onder andere babypopulaties in de Verenigde Staten (67 maanden) (29(30)(31). Vóór de introductie van het vaccin in 1985 waren de percentages AN-kinderen vijf keer hoger dan het percentage niet-AN-kinderen in Alaska. Hoewel het aantal Hib-patiënten onder AI/AN-kinderen in het postvaccine-tijdperk is gedaald, blijven ze hoger dan onder niet-AI/AN-kinderen. In de jaren 1998-2009 was de gemiddelde jaarlijkse incidentie van Hib-ziekten bij kinderen van <5 jaar in de Verenigde Staten 8 tot 10 keer hoger onder AI/AN-kinderen (1.3/100.000) dan onder blanke kinderen (0,16/100.000) respectievelijk (0/12/100.000) en zwarte (0/12/100.000). In 1989 werden drie monovalente Hib-conjugaatvaccins in licentie gegeven voor gebruik onder kinderen van 15 maanden of ouder (29). Sinds 1990 zijn er bijkomende Hib-vaccins van talrijke fabrikanten in licentie gegeven en momenteel in de Verenigde Staten gebruikt, waaronder monovalente Hib-conjugaatvaccins en combinatievaccins die een Hib-conjugaatvaccin bevatten. Momenteel worden er in de Verenigde Staten geen polysaccharide Hib-vaccins gebruikt. In december 1990 werd PRP-OMP (PedvaxHib) door de FDA gelicenseerd als een primaire 2-dosesreeks voor baby's van 2 en 4 maanden, met een boosterdosis van 3 jaar en ouder (39 maanden). PRP-OMP bevat gezuiverd PRP-conjugaat met een buitenste membraaneiwitcomplex (OMPC) van de B11-stam van Neisseria meningitidis serogroep B. Aanvullende informatie is beschikbaar in de verpakking van / Vaccins/Approved Products/UCM253652.pdf. In maart 1993 kreeg PRP-T (ActHib) een vergunning voor een primaire 3-doses serie voor baby's van 2, 4 jaar en 6 maanden, met een booster-dosis (dosis 4) op leeftijd van 15 maanden (40 jaar). In augustus 2009 kreeg PRP-T (Hiberix) een vergunning van de FDA voor gebruik als booster-dosis (dat is dosis 3 of 4, afhankelijk van het vaccintype gebruikt voor primaire series) van de Hib-vaccinserie voor kinderen van 15 maanden tot en met 4 jaar die een primaire Hib-serie hebben ontvangen (16). Dit vaccin bevat gezuiverde PRP-conjugaat met tetanustoxoïde. Aanvullende informatie is beschikbaar in de verpakking op http:// www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/acceptedproducts/UCM179530.pdf. Vanaf 1 januari 2014, drie combinatievaccins die een H.-influenza-type b-conjugaatvaccin bevatten, zijn goedgekeurd door bronnen: Active Bacterial Core surveillance system and National Notifiable Diseases Surveillance System. N = 265. Er waren nog eens 57 kinderen jonger dan 5 jaar met Hib die een onbekende vaccinstatus hadden en werden uitgesloten. In oktober 1996 werd PRP-OMP/HepB (Comvax) door FDA goedgekeurd voor vaccinatie tegen invasieve Hib-ziekte en hepatitis B-infectie bij baby's van 2, 4 jaar en 12 tot en met 15 maanden (14). Dit vaccin omvat de antigene componenten die gebruikt worden in PedvaxHIB (PRP-OMP) en Recombivax HB (hepatitis B-oppervlakte-antigen). In juni 2008 kreeg DTaP/IPV/PRP-T (Pentacel) een vergunning van de FDA voor vaccinatie tegen invasieve Hib-ziekte, difterie, tetanus, pertussis en poliomyelitis bij baby's in de leeftijd van 2, 4, 6 en 15 tot 18 maanden (15). In juni 2012 heeft mency/prp-T (MenHibRix) een vergunning gekregen van de FDA voor vaccinatie tegen de invasieve Hib-ziekte en N. meningitidis-serogroepen C en Y bij baby's in de leeftijd van 2, 4, 6 en 12 tot en met 15 maanden (17). Zuigelingen met een verhoogd risico op meningokokkenziekte dienen te worden vaccineerd met een vierdosesreeks van MenCY/PRP-T. Routinemeningokokken-vaccin wordt alleen aanbevolen voor zuigelingen die een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte. Mency/prp-T mag echter in elk kind worden gebruikt voor routinematige vaccinatie tegen Hib. Andere aanbevelingen voor gebruik van de Mency-component van Mency/prp-T zijn eerder gepubliceerd (17). Na de eerste en tweede dosis ActHib blijft de gemiddelde antistofconcentratie op of beneden 1,0 μg/ml, maar na de derde dosis wordt een beschermende antistofreactie waargenomen (41,42,45,48,49). Doeltreffendheidsstudies voor ActHib werden vroegtijdig beëindigd in de Verenigde Staten met licensure van het eerste Hib-conjugaatvaccin; er werden geen gevallen van invasieve Hib-ziekte gemeld bij vaccines op het moment van de beëindiging van de studie (13,47). Een prospectief gecontroleerd onderzoek met PRP-T onder 56.000 patiënten in het Verenigd Koninkrijk vond een werkzaamheid van 95% (95% (95% betrouwbaarheidsinterval = 74% - 100%) (47). Boosterdoses van PedvaxHib, ActHib en Hiberix op de leeftijd van 12 tot 15 maanden bieden antistofniveaus die bescherming bieden tegen invasieve Hib-ziekte (16,44,46,48,50,51). Na een primaire reeks (41)(42)(43) worden beschermende antistofconcentraties voor zowel PedvaxHib als ActHib aangetoond. De vaccins verschillen echter in de timing van de antistofreactie. PedvaxHib produceert een substantiële antistofreactie na de eerste dosis met een extra verhoging van de geometrisch gemiddelde antistofconcentratie na de tweede of derde dosis (41,42,(44)(45)(46). Daarom heeft PedvaxHib een vergunning gekregen voor een primaire reeks van 2 doses. De werkzaamheid van PedvaxHib was 93% tot 100% bij Navajo-kinders die werden vaccineerd met een 2-dosesreeks (13,41,47). Na de tweede primaire dosis en de boosterdosis van het Comvax-vaccin (14,52) worden beschermende antistofreacties van Pentacel en MenHibRix waargenomen die niet inferieur zijn voor afzonderlijke PRP-T-vaccins na de derde primaire dosis en boosterdosis van het Comvax-vaccin (53)(54)(55)(56)(57)(58)(59). Bij een van de beschikbare monovalente of combinatie-Hib-vaccins en gelijktijdige gebruik van andere routinematige kindervaccins (51,52,60-67;ACIP, niet gepubliceerde gegevens, 2009) is geen klinische significante immuuninterventie waargenomen. In prelicensure-onderzoeken waren de bijwerkingen van PedvaxHib, ActHib en Hiberix ongewoon, meestal mild en over het algemeen binnen 12 tot 24 uur verdwenen (16,41,43,46,49,50). Het percentage bijwerkingen van Comvax, Pentacel en MenHibRix was vergelijkbaar met die van afzonderlijk toegediende vaccins (14,(52)(53)(54)68). Post- marketing surveillance op ongewenste voorvallen na ontvangst van Hib-vaccins is in de eerste plaats uitgevoerd door twee systemen in de Verenigde Staten: Vaers en de Vaccine Safety Datalink (VSD). Vaers is een nationaal passief bewakingssysteem dat gezamenlijk wordt toegepast door CDC en FDA en dat melding maakt van ongewenste voorvallen na vaccinatie door gezondheidspersoneel, fabrikanten, vaccinontvangers en anderen (69). Vaers kan, maar niet testen, veiligheidshypothesen van vaccins genereren en is aan verschillende beperkingen onderworpen, waaronder melding van vooroordelen en inconsistente gegevenskwaliteit (69). VSD is een samenwerkingsverband tussen CDC en negen geïntegreerde gezondheidsorganisaties die op populatie gebaseerde vaccinaties gebaseerde veiligheidsonderzoeken uitvoeren om hypotheses te beoordelen die voortkomen uit de herziening van medische literatuur, rapporten aan Vaers, wijzigingen in vaccinatieschema's, of introductie van nieuwe vaccins (70). In de Verenigde Staten heeft Vaers 29047 rapporten ontvangen over de ontvangst van Hib-vaccins (PedvaxHIB, ActHib, Hiberix, Comvax en Pentacel); 26.375 (91%) over kinderen van minder dan 2 jaar. In 95% van de gevallen werden Hib-vaccins gelijktijdig toegediend met een of meerdere andere vaccins, in 95% van de gevallen.De mediane tijd van vaccinatie tot het begin van een ongewenste gebeurtenis was 1 dag, de meest gemelde bijwerkingen waren koorts (31%), huilen (11%), erytheem op de plaats van injectie (11%), prikkelbaarheid (10%) en uitslag (9%). Bij alle Hib-vaccinverslagen was ongeveer 17% zo ernstig als gedefinieerd in de code van de Federale Reglementen (71) (d.w.z. het rapport bevatte informatie dat het geval leidde tot overlijden, levensbedreigende ziekte, ziekenhuisopname, verlenging van ziekenhuisopname of blijvende invaliditeit). Er is melding gemaakt van 878 sterfgevallen na Hib die vaccins bevatten die zich hebben voorgedaan in de periode van 1 januari 1990 tot 31 mei 2013. Een autopsierapport of andere medische gegevens was beschikbaar voor 620 (71%) van deze sterfgevallen, waaronder de meest voorkomende doodsoorzaak bij kinderen (52%). Andere doodsoorzaken waren ademhalings- (9%), cardiovasculaire (5%), infectieuze (5%), neurologische (3%) en gastro-intestinale (2%) aandoeningen. In 14% van de rapporten was de oorzaak onbekend, en in 11% van de rapporten werden verschillende andere oorzaken gemeld (bijvoorbeeld verstikking en stomp voorwerptrauma). Een onafhankelijke evaluatie van de veiligheid na het in de handel brengen van Hib-HepB (Comvax) werd uitgevoerd door een gecontroleerde zorgorganisatie in Seattle, Washington, voor de periode juli 1997-december 2000 (72). Aan de hand van ICD-9-codes heeft de retrospectieve cohortstudie de bijwerkingen geëvalueerd die 1-30 dagen na de behandeling van Hib-HepB werden gemeld, vergeleken met het aantal ongewenste voorvallen tussen twee controlegroepen (historische controlegroep en zelfvergelijkende groep) Een totaal van 27.802 vaccindoses werd toegediend gedurende de studieperiode met 111.129 diagnoses die werden geregistreerd binnen 0-30 dagen na de behandeling van Comvax in welke gezondheidsinstelling dan ook. De eerste dosis kan al vanaf 6 weken worden toegediend. Een boosterdosis (die afhankelijk van het type vaccin dat in primaire series wordt gebruikt) van elk toegelaten geconjugeerd Hib-vaccin (eenwaardig vaccin of Hib-vaccin in combinatie met HepB of DTaP/IPV of MenCY) wordt aanbevolen op 12 tot 15 maanden en ten minste 8 weken na de meest recente Hib-vaccinatie (tabel 1). De VSD heeft echter een observationeel onderzoek uitgevoerd naar het combinatie-Hib-vaccin, DTaP-IPV-Hib (Pentacel) voor de periode september 2008 - januari 2011 (55). Vergeleken met kinderen die DTaP-bevattend controlevaccin kregen (d.w.z. zonder Hib), kinderen van 1-2 jaar die DTaP-IPV-Hib-vaccin kregen, had DTaP-IPV-Hib-vaccin een verhoogd risico op koorts (RR = 1,83; 95% CI = 1,34-2,50). Het DTaP-IPV-Hib-vaccin werd niet geassocieerd met enig ander medisch aanwezig schadelijk voor de gezondheid. Bij patiënten met een immuuncompromiserende werking is gebleken dat Hib-vaccin een immunogeniteit is, hoewel de immunogeniteit varieert met de mate van immuuncompetentie (13,(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)). Als een PRP-OMP-vaccin (PedvaxHib of Comvax) wordt toegediend voor beide doses in de primaire reeks, dan is er geen derde primaire dosis aangegeven. Als een PRP-OMP-vaccin (PedvaxHib of Comvax) niet wordt toegediend voor beide doses in de primaire reeks of er onzekerheid is over welke producten eerder werden toegediend, is een derde primaire dosis van een Hib-conjugaat nodig om de primaire reeks te completeren. Elk monovalent of combinatie Hib-conjugaatvaccin is aanvaardbaar voor de boosterdosis (dosis 3 of 4 afhankelijk van het type vaccin dat in primaire reeks wordt gebruikt). Het belang van deze vroegtijdige bescherming werd aangetoond in Alaska (30,86) In juli 1991 - januari 1996 werd een PRP-OMP-vaccin in de gehele staat gebruikt in Alaska en een daling van het aantal patiënten met Hib kwam voor bij AN en nonnative kinderen (30,86). In 1996-1997, nadat het vaccin was omgezet in een combinatievaccin met een non-OMP Hib-component, nam de incidentie van Hib significant toe (19,8 tot 91,1 gevallen/100.000 kinderen in de leeftijd van <5 jaar, p<0.0001) onder AN-kinderen, terwijl ze onveranderd bleven onder non-native kinderen (30,86). de incidentie van Hib-ziekte bij AN-kinderen daalde tot minder dan zes gevallen per 100.000 kinderen in de leeftijd van < 5 jaar (30,86 jaar). Als de eerste vaccinatie met > 1 maand wordt uitgesteld, moet het aanbevolen inhaalschema worden gevolgd (beschikt op.cdc.gov/vaccins/schedules/hcp/child-adolescent.html)..................................................................................................................................................................................................................................... American Indians/Alaska Natives Hib meningitis counter peaks at a younger age (4-6 maanden) onder AI/AN baby's dan onder andere Amerikaanse babypopulaties (6-7 maanden) (29(30)(31)). Vaccinatie met een primaire 2-dosesreeks van een Hib-vaccin dat PRP-OMP (PedvaxHIB of Comvax) bevat, heeft de voorkeur voor AI/AN baby's om vroegtijdig bescherming te bieden omdat deze vaccins een beschermende antistofreactie produceren na de eerste dosis (41)(42(43)(43)51,52,85). Als de eerste vaccinatiedosis met >1 maand wordt uitgesteld, moet het aanbevolen inhaalschema (verkrijgbaar op) gevolgd worden. Op basis van beperkte gegevens over de timing van Hib-vaccins vóór de splenectomie, stellen experts voor om minstens 14 dagen voor de procedure (18,19,23) te vaccineren (zie tabel 2). Of kinderen met een HIV-infectie die een volledige vaccinreeks van 3 of 4 doses hebben gekregen (afhankelijk van het vaccintype dat voor de primaire reeks wordt gebruikt) moeten ten minste 8 weken na de laatste dosis een aanvullende dosis Hib krijgen. De vaccinatie van Hib tijdens de chemotherapie of de stralingstherapie dient te worden vermeden vanwege een mogelijke suboptimale antistofreactie. De patiënten die binnen 14 dagen na de start van de immunosuppressiva of tijdens de behandeling met immunosuppressiva zijn vaccineerd, moeten worden beschouwd als niet-geimmuniseerde patiënten, en de doses moeten worden herhaald vanaf ten minste 3 maanden na de voltooiing van de chemotherapie. De patiënten die meer dan 14 dagen vóór de start van de behandeling met chemotherapie zijn vaccineerd, vereisen geen hervaccinatie, met uitzondering van de ontvangers van een hematopoetische stamceltransplantaat die opnieuw moeten worden toegediend met een 3-dosesschema 6-12 maanden na een succesvolle transplantatie, ongeacht het voorgeschiedenis van de vaccinatie (80); ten minste 4 weken dienen afzonderlijke doses te worden toegediend (tabel 2). Onderzoek heeft aangetoond dat elke combinatie van erkende monovalente Hib-conjugaatvaccins voor primaire en boosterdoses vergelijkbare of hogere antistofconcentraties oplevert dan met hetzelfde monovalente product (33,(44)(45)(46)51,(91)(92)(93). Daarom worden goedgekeurde monovalente Hib-conjugaatvaccins als onderling verwisselbaar beschouwd voor primaire en ook de boosterdoses (dosis 3 of 4, afhankelijk van het vaccintype gebruikt voor primaire series) (18,94). Gegevens over de verwisselbaarheid van combinatievaccins met andere combinatievaccins of monovalente vaccins zijn beperkt (52,63).Wanneer haalbaar, dient hetzelfde combinatievaccin gebruikt te worden voor de volgende doses; indien echter een ander merk wordt toegediend, moet de dosis als geldig worden beschouwd en niet herhaald worden. De bijwerkingen van Hib- bevattende monovalente vaccins komen zelden voor, meestal mild, en verdwijnen doorgaans binnen 12-24 uur (41)(42(43) 49). Het percentage bijwerkingen van Hib-combinatievaccins is vergelijkbaar met dat van afzonderlijk toegediende vaccins (14,33(52)(53)(54)). Meer volledige informatie over bijwerkingen van een specifiek vaccin is beschikbaar in de injectieflacon voor elk vaccin en van CDC bij / bijwerkingen.htm. Vaccinatie met een Hib-bevattend vaccin is gecontra-indiceerd bij zuigelingen van minder dan 6 weken. Vaccinatie met een Hib-bevatte vaccin is gecontra-indiceerd bij personen waarvan bekend is dat ze een ernstige allergische reactie hebben op elk bestanddeel van het vaccin. Daarom is vaccinatie met deze vaccins niet gecontra-indiceerd voor personen waarvan bekend is dat ze een ernstige allergische reactie hebben op droog natuurlijk rubber latex (48,(50)(51)(52). Zoals bij alle pertussis bevattende vaccins, dienen voordelen en risico's te worden overwogen voordat Pentacel wordt toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van koorts van ≥40,5 o C, hypotone hyporeactieve episodes, persistente ongevoeligheid van ≥3 uur na de ontvangst van een kinkhoesthoudend vaccin, of aanvallen binnen 3 dagen na de inname van een kinkhoesthoudend vaccin (63). Hib monovalente en combinatieconjugerende vaccins zijn geïnactiveerde vaccins en kunnen worden toegediend aan personen met immuuncompromiserende condities. Er kunnen echter suboptimale immuunreacties op het vaccin optreden. # richtlijnen voor chemischeprofylaxe Secundaire gevallen van Hib-ziekte (ziekte die optreedt binnen 60 dagen na contact met een patiënt) zijn zelden. Secundaire aanvalsfrequenties zijn hoger onder huishoudelijke contacten van 95% van de dragers (96)(97)(98)(99)) Er zijn geen richtlijnen voor controlemaatregelen rond gevallen van invasieve non-type b H. influenzae-ziekte. Chemoprophylaxis wordt niet aanbevolen voor contacten tussen personen met invasieve ziektes veroorzaakt door non-type b H. influenzae omdat gevallen van secundaire overdracht van ziekten niet zijn gedocumenteerd(0,101). Rifampin-chemoprophylaxis wordt aanbevolen voor indexpatiënten (tenzij ze behandeld worden met cefotaxime of ceftriaxon) en alle huishoudelijke contacten in huishoudens met leden van minder dan 4 jaar die niet volledig zijn gevaccineerd of leden van minder dan 18 jaar die immuungecompromitteerd zijn, ongeacht hun vaccinatiestatus (22). Als gevolg van de introductie van Hib-vaccins in de Verenigde Staten en de aanhoudende hoge vaccindekking, is de ziekte van Hib nu zeldzaam, met een percentage dat beneden de doelstelling van de gezonde mens 2020 ligt. Echter, het risico op invasieve Hib-vaccins blijft bestaan bij niet-geïmmuniseerde en niet-geïmmuniseerde kinderen, en benadrukt het belang van volledige vaccinatie met de primaire reeks en boosterdoses. Hoewel Hib-ziekte soms voorkomt, is continue bewaking van H.-influenza met volledige serotyperingsgegevens noodzakelijk, zodat alle Hib-gevallen kunnen worden geïdentificeerd en passende chemoprofylaxemaatregelen kunnen worden genomen. De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, bezoekt u de gratis Abonnementspagina van MMWR op. html. Abonnementen op papier zijn verkrijgbaar via de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon 202-512-1800.

26f2c348d47adb7c2560642fd93d561c19931634

cdc

Hoe kunnen we de ontwikkeling, verfijning en evaluatie van de praktijk stimuleren om een bewijsbasis voor best practices te vinden en te bouwen? Op basis van een evaluatie van de literatuur en de inbreng van experts hebben we iteratief gewerkt om een kader te creëren met twee onderling samenhangende componenten: de eerste - impact op de volksgezondheid - bestaat uit vijf elementen: effectiviteit, reikwijdte, haalbaarheid, duurzaamheid en overdraagbaarheid. De tweede -kwaliteit van het bewijs - bestaat uit vier niveaus, van zwak tot streng. Op het snijvlak van de gevolgen en de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor de volksgezondheid, ontstaat een continuüm van op feiten gebaseerde praktijk, dat de continue ontwikkeling van kennis in vier stadia vertegenwoordigt: opkomende, veelbelovende, leidende en best mogelijke. Dit conceptuele kader brengt belangrijke aspecten van het effect en de kwaliteit van een gemeenschappelijke lexicon en criteria voor het evalueren en versterken van de volksgezondheid. In een ideale wereld zouden besluitvormers en praktijkmensen toegang hebben tot op feiten gebaseerde programma's en strategieën om de gezondheid te verbeteren en de gezondheidsproblemen te verminderen met de hoogste vermijdbare lasten. Ook beschikken besluitvormers over instrumenten om hun selectie en aanpassing van passende benaderingen voor specifieke contexten te begeleiden. In werkelijkheid moet er veel werk worden verricht om dit doel te bereiken, en er zijn veel dringende problemen op het gebied van de volksgezondheid waar bewijsmateriaal nog niet volledig is aangetoond. Bovendien hebben de volksgezondheidsinstanties op alle niveaus te maken met aanzienlijke fiscale beperkingen en uitdagingen voor de verbetering van de gezondheid in uiteenlopende contexten. Daarom groeit de behoefte aan op feiten gebaseerde praktijken die een maximale efficiëntie en effectiviteit bieden.Veel instanties en organisaties in de Verenigde Staten hebben dergelijke uitdagingen erkend, waaronder het White House (1), het Government Accountability Office (2), het US Department of Health and Human Services (3), het Congressional Budget Office (4), het Congressional People 2020 (5), de Community Preventive Services Task Force (6), de National Academy of Sciences (7), en de Trust for America's Health (8). De internationale aandacht voor de op feiten gebaseerde praktijk weerspiegelt dat in de Verenigde Staten, waaronder de erkenning door de Verenigde Naties (9) en de World Health Organisation (10). Bij systematische evaluaties wordt een kritisch onderzoek uitgevoerd naar studies die betrekking hebben op een bepaald onderwerp, waarbij gebruik wordt gemaakt van een georganiseerde methode voor het opsporen en evalueren van bewijsmateriaal. Bij veel systematische evaluaties wordt doorgaans verwezen naar wat Chen (11) de zogenaamde "Campbelliaans validity typology" - het gebruik van onderzoeksmodellen en -methoden die de interne geldigheid van de effectiviteit van programma's maximaliseren. Het identificeren van op bewijsmateriaal gebaseerde praktijken door alleen gebruik te maken van dit paradigma, zal vaak geen rekening houden met factoren die van cruciaal belang zijn voor de succesvolle integratie van sociale en volksgezondheidsprogramma's in de praktijk. Een uitzondering is de "Gids for Community Preventive Services" (de Community Guide) - een databank van 1) aanbevelingen en bevindingen van de onafhankelijke, niet-federale Community Preventive Services Task Force over de effectiviteit van gemeenschapsgerichte programma's, diensten en beleidsvormen. Er is behoefte aan een evaluatie van het bewijs, de categorisering en het stimuleren van een aanvullende studie van strategieën, zonder voldoende bewijzen om te worden herzien door de communautaire richtsnoeren, maar die mogelijkheden bieden voor de gevolgen voor de volksgezondheid. De praktijkmensen en besluitvormers hebben instrumenten nodig om hen te begeleiden bij het selecteren en evalueren van de best beschikbare praktijken wanneer gepubliceerd best practices niet beschikbaar zijn. Hoewel systematische evaluaties aangeven wat veel gezondheidswerkers als best practices beschouwen, ontbreekt het aan een consensus en algemeen aanvaarde criteria voor de aanwijzing van best practices. Daarom heeft het Bureau voor Staats-, Tribale, Lokale en Territorial Support in het Centrum voor ziektebestrijding en Preventie (CDC) de werkgroep Best Practices bijeen geroepen om een werkomschrijving van best practices te ontwikkelen, evenals criteria en processen voor de classificatie van uiteenlopende praktijken in relatie tot best practices.Door deze inspanningen heeft de werkgroep ook de verdere ontwikkeling van praktijken aangemoedigd die veelbelovend zijn voor het verbeteren van de resultaten van de volksgezondheid.Wij beschrijven de ontwikkeling, de structuur en het gebruik van het conceptuele kader van de werkgroep voor het creëren van een reeks best practices. De werkgroep Best practices van het CDC (zie lijst van leden in "Acknowledgments") bestond uit 25 medewerkers van het CDC met uiteenlopende achtergronden (bijvoorbeeld epidemiologie, gedragswetenschappen, ontwerp en management van programma's, evaluatie, beleidsontwikkeling) en topic expertise (bijvoorbeeld chronische ziekte, infectieziekten, letselpreventie, milieugezondheid). De werkgroep onderzocht de literatuur om modellen en kaders te vinden voor het classificeren van bewijsmateriaal, waaronder best practices. De werkgroep heeft de praktijk gedefinieerd als "acties die gericht zijn op een positieve verandering op het terrein of op onderzoeksgebied". De praktijk zou kunnen bestaan uit interventies, programma's, strategieën, beleidslijnen, procedures, processen of activiteiten die de 10 essentiële diensten voor de volksgezondheid en aanverwante activiteiten omvatten (www.cdc.gov/nphpsp/essentialservices.html). Deze brede definitie van de praktijk omvat activiteiten die gericht zijn op het verbeteren van specifieke resultaten (bijvoorbeeld morbiditeit, sterfte, handicap, levenskwaliteit) of op het verbeteren van de effectiviteit en efficiëntie van programmaactiviteiten en -diensten. In de herziening zijn artikelen opgenomen waarin de CDC-initiatieven worden beschreven die aanbevelingen voor de praktijk van de volksgezondheid ontwikkelen en verspreiden, zoals Diffusion of Effectieve Behavioral Interventions (DEBI) (; documenten uit de communautaire richtsnoeren (6,12); en niet-CDC-artikelen over het identificeren en verspreiden van bewijzen ter verbetering van de praktijk (15,5,7-10,13); omschrijvingen en beschrijvingen die tijdens de literatuurzoeking zijn aangetroffen, worden weergegeven in tabel 1(15)(16)(17)(18)(19)) De werkgroep abstracte kernbegrippen, met inbegrip van hiaten in het definiëren en evalueren van best practices en het classificeren van andere praktijken met uiteenlopende hoeveelheden bewijsmateriaal. De werkgroep heeft een conceptueel kader gecreëerd voor de planning en verbetering van op feiten gebaseerde praktijken door de aanpassing en uitbreiding van een aantal bestaande werkstromen met betrekking tot de ontwikkeling van een continuüm van bewijsmateriaal (6,12,13,(20)(21)(22). Om de bruikbaarheid van het kader te vergroten, ontwikkelde de werkgroep criteria, definities en voorbeelden voor sleutelbegrippen en formuleerde zij een reeks vragen voor de beoordeling en classificatie van praktijken.Het werk was iteratief en omvatte regelmatige vergelijkingen van het kader, definities, criteria en evaluatievragen over hoe deze aspecten van de volksgezondheid in de literatuur en met de ruime ervaring van de werkgroepleden werden besproken. Als gevolg van de herziening heeft de werkgroep de term "best practice" gedefinieerd als "een praktijk die wordt ondersteund door een rigoureus proces van collegiale toetsing en evaluatie waarin wordt gewezen op de effectiviteit bij het verbeteren van de gezondheidsresultaten, over het algemeen aangetoond door middel van systematische evaluaties". De werkgroep heeft een conceptueel kader ontwikkeld (Figuur ) dat bestaat uit twee onderling afhankelijke componenten: de gevolgen voor de volksgezondheid en de kwaliteit van bewijsmateriaal. (20); het integratie-validiteitsmodel (11); en de systematische screening- en evaluatiemethode (21); sommige elementen van het effect op de volksgezondheid zijn moeilijker te beoordelen dan andere elementen, zoals duurzaamheid en overdraagbaarheid. Wat is de betekenis van de praktijk voor de volksgezondheid, de systemen, de organisatieresultaten? - Wat zijn de voordelen of de risico's voor de negatieve resultaten? - Wat zijn de resultaten van de praktijk? - Hoe consistent is het effect, met inbegrip van de effectiviteit of de effectiviteit? - Wat is de betekenis voor de volksgezondheid, de systemen, de organisatieresultaten? - Wat zijn de voordelen of de risico's voor de negatieve resultaten? - Wat zijn de voordelen of de voordelen van de praktijk voor de voordelen of de negatieve resultaten van de praktijk voor de gezondheidsequity? - Hoe consistent is de omvang van het effect, met inbegrip van de doelmatigheid of de effectiviteit? - Wat is de betekenis van de praktijk voor de volksgezondheid, systemen, de organisatie? - Wat zijn de voordelen of de risico's voor de negatieve resultaten? Bij het kruispunt van de impact en de kwaliteit van het bewijsmateriaal ontstaat een continuüm van op feiten gebaseerde praktijk, zoals weergegeven in de pijl in het midden van de figuur. Dit continuüm vertegenwoordigt de voortdurende toepassing van kennis over wat de impact in een gegeven context versterkt. Voortbouwend op het werk van Brennan en collega's (23) is er een lexicon gecreëerd voor het continuüm, bestaande uit vier stadia - opkomende, veelbelovende, leidende en beste. In dit conceptuele kader omvatten opkomende praktijken praktijken die worden beoordeeld via op het veld gebaseerde samenvattingen of evaluaties in uitvoering, die aantonen dat ze doeltreffend zijn en tenminste plausibel bewijs van reikwijdte, haalbaarheid, duurzaamheid en overdraagbaarheid. In dit conceptuele kader zijn opkomende praktijken over het algemeen nieuwer, met een plausibele theoretische basis en voorlopig bewijs van impact. Deze praktijken vereisen meer uitvoering en verdere evaluatie om te bepalen of hun potentiële effecten in de loop der tijd kunnen worden herhaald en in andere omgevingen en bevolkingsgroepen. De beste praktijken zijn gebaseerd op de meest rigoureuze evaluaties in het continuüm, met inbegrip van systematische evaluaties van onderzoek- en evaluatiestudies, waaruit blijkt dat de resultaten doeltreffend zijn en dat er steeds meer bewijs is van reikwijdte, haalbaarheid, duurzaamheid en overdraagbaarheid. De dynamische kwaliteit van deze classificaties benadrukt het belang van regelmatige herevaluatiepraktijken op alle punten van het continuüm, met inbegrip van het updaten van systematische evaluaties van best practices. Zulke updates, waarin alle opkomende feiten zijn opgenomen, vormen een cruciaal onderdeel van het werk van de Community Preventive Services Task Force en andere herzieningsgroepen (6). Door het stimuleren van de evaluatie in elk stadium en het ondersteunen van continue evaluatie om het bewijscontinuüm, de kadersteun en de verbetering van de prestaties te verhogen (24). Hoe groot is het aandeel van de bevolking dat uiteindelijk door de praktijk getroffen wordt? - Hoe groot is het aandeel van de bevolking dat uiteindelijk getroffen wordt (potentieel)? - Hoe vertegenwoordigen de groepen die momenteel getroffen worden ten opzichte van de groepen die uiteindelijk door het probleem getroffen worden? - Beoogd wordt de representativiteit, bevordert de praktijk de gelijkheid van kansen voor de gezondheid? - In hoeverre heeft de praktijk gevolgen voor de beoogde en kritische doelgroep(s)? Wat voor langetermijneffecten, handhaving of verbetering van de effecten in de loop van de tijd kunnen worden bereikt? - Hoe is de praktijk gehandhaafd om de gewenste resultaten in de loop der tijd te bereiken? Transferbaarheid: Mate waarin de praktijk kan worden toegepast of aangepast voor verschillende contexten - Hoe is de praktijk in vergelijkbare contexten gerepliceerd en heeft zij de beoogde resultaten bereikt? - Was aanpassing vereist in verschillende contexten? - Hoe is de praktijk aangepast? Het kader zoals het nu lijkt te zijn, heeft een aantal beperkingen: 1) het is conceptueel en is niet volledig geëvalueerd, en 2) de twee pijlers zullen een uitdaging zijn om elkaar te meten en in evenwicht te brengen. Het classificeren van een bepaalde praktijk op betrouwbare wijze met behulp van het kader hangt af van de achtergrond, het perspectief en de vaardigheid van de personen die de praktijk beoordelen. CDC heeft de opdracht gekregen de communautaire task force voor preventieve diensten te ondersteunen bij de ontwikkeling van de systematische evaluaties en de daaruit voortvloeiende op feiten gebaseerde aanbevelingen in de communautaire richtsnoeren (6). CDC ondersteunt ook de ontwikkeling van andere activiteiten op het gebied van systematische evaluatie (bijvoorbeeld het DEBI-project) om best practices te identificeren door middel van een rigoureuze evaluatie, een vooruitstrevende volksgezondheidswetenschap en het bevorderen van de vertaling van interventies ondersteund door de hoogste niveaus van bewijsmateriaal.Het hier gepresenteerde conceptuele kader bouwt voort op en vormt een aanvulling op deze inspanningen door middel van een praktische benadering die is ontworpen voor gebruik door gezondheidsdeskundigen, beoordelaars en onderzoekers. (20). Aangezien er substantiële verschillen bestaan in de praktijk die nodig is om een aantal uitdagingen op het gebied van de volksgezondheid aan te pakken, zullen de vragen en richtsnoeren die gebruikt worden om de aanwijzing van nieuwe, veelbelovende, leidende of best-continue verfijning aan te pakken, extra hulpmiddelen nodig zijn om de gebruikers te begeleiden bij het systematisch onderzoeken van het bewijsmateriaal dat verband houdt met een bepaalde praktijk in uiteenlopende omstandigheden. Het is belangrijk dat de gebruiker een duidelijke definitie kan ontwikkelen die betrekking heeft op de reikwijdte en grenzen van elke te beoordelen praktijk, omdat de ontwikkeling en implementatie van de praktijk op het gebied van de volksgezondheid vaak van de ene omgeving of de andere bevolking verschillen. Het kader zou kunnen profiteren van aanvullende input door diverse gebruikers en belanghebbenden om een iteratief proces van verbetering en verfijning in de loop van de tijd te informeren. Om deze beperkingen aan te pakken, werden er instrumenten ontwikkeld om het kader toe te passen, om de kwaliteit en de gevolgen van dit proefonderzoek vast te stellen, en om de complexiteit van de combinatie van vijf elementen aan te pakken. De Federale Werkgroep voor gezonde mensen 2020 heeft een gemeenschappelijk lexicon en een gemeenschappelijk proces tot stand gebracht om het bewijs voor de praktijk van de volksgezondheid te versterken. De Federale Werkgroep voor gezonde mensen 2020 heeft de elementen van het door de werkgroep CDC ontwikkelde kader aangepast, en andere belanghebbenden kunnen gebruik maken van het kader, de definities en criteria om duidelijker te communiceren over het continuüm van bewijsmateriaal voor een breed spectrum van programma's, met inbegrip van programma's die momenteel niet als best practices worden gekwalificeerd, maar wel kunnen profiteren van aanvullende studies. De toepassing van de elementen die in het conceptuele kader worden genoemd, zou kunnen bijdragen tot de planning, evaluatie en verspreiding van programma's.Het kader zou de transparantie en de verantwoordingsplicht voor de programmering van de volksgezondheid kunnen vergroten door de componenten en definities van de bewijzen te verduidelijken. Het zou kunnen helpen bij het identificeren van hiaten in het bewijsmateriaal voor een bepaalde praktijk en bepalen hoe hun werkzaamheden bijdragen aan de opbouw van de bewijsbasis.Praktitioners zouden de effectiviteitscriteria van het kader in aanmerking kunnen nemen als onderdeel van de ontwikkeling van het logische model om mogelijke hiaten tussen activiteiten en beoogde resultaten te helpen identificeren.Verscheidene van deze criteria zijn reeds aangenomen in protocollen om praktijkgerichte strategieën voor een meer rigoureuze evaluatie vast te stellen (21).Het kader zou kunnen bijdragen tot de vaststelling van haalbaarheid en overdraagbaarheid van de goedkeuring door het vergroten van de waarschijnlijkheid dat een praktijk zich zal vertalen naar andere situaties.

5534691268f0e12e41595745e1af55bfad1be2fe

cdc

Aanbevelingen van het Advisory Committee on Immunization Practices d e p a r m e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n n p r e r e r e r e n p u b l a t r e n p r e n p r e n g e n MWR T h M W R series o p u b l a t u b l a t u b l is p u b l s h e d b y S u rv eillan ce, E pid emio lo g y, a n d L ab o ratory Services, C e n te rs fo D isease C o n trol a n p re v en tio n (C D C ), U. D e p a r e n n n h e n n h a n h n h a n services, A tlan ta, A 3 3 3 3 Voorstel voor een verordening (EG) van de Raad tot wijziging van verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen Deze nieuwe aanbevelingen hebben geleid tot een verlaging van de aanbevolen doses voor PEP op basis van gegevens over de pathogenese van het antirabiësvirus, onderzoek bij dieren, klinische studies en epidemiologische bewaking. Uit deze studies bleek dat 4 vaccindoses in combinatie met antirabiës-immune globuline (RIG) adequate immuunreacties uitlokten en dat een vijfde dosis o-f-vaccin niet tot gunstigere resultaten heeft bijgedragen. Voor personen die tot dan toe niet-vacuümtherapie met antirabiësvaccin kregen, moest zo snel mogelijk na blootstelling (dag0) de lagere dosis worden toegediend (dag 3), aanvullende doses dan op dag 3, 7 en 14 na de eerste vaccinatie. ACIP-aanbevelingen voor het gebruik o-f-RIG blijven ongewijzigd. Voor personen die eerder een volledige vaccinatiereeks (pre-of post-probatiebehandeling) met een vaccin voor de celcultuur kregen, of die eerder een gedocumenteerde adequate antirabiësvirustiter hadden gehad na vaccinatie met non-cell-culture vaccin. De aanbeveling voor een PEP-vaccinreeks met 2 doses is niet veranderd, evenals het aanbevolen aantal o f-doses voor personen met gewijzigde immuuncompetentie niet is veranderd; voor deze personen moet PEP een vaccineringsschema met 5 doses blijven omvatten met 1 dosis o RIG. Aanbevelingen voor profylaxe vóór blootstelling blijven ook ongewijzigd, waarbij op de dagen 0, 7 en 21 of 28 3 doses o f vaccin wordt toegediend. Dit verslag bevat een samenvatting van nieuwe aanbevelingen en een actualisering van eerdere aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) voor preventie na blootstelling (PEP) ter voorkoming van menselijke rabiës (CDC. Human rabies prevention- United States, 2008: recommendations o f the Advisory Committee on Immunization Practices. MMW R 2008;57). In 2008 werd het aantal aanbevolen vaccindoses voor PEP verminderd en werden studies aangemoedigd om de PEP-schema's en -doses bij de mens verder te herzien en te verlagen. In de laatste helft van de 20ste eeuw werd een vier tot zes dosissen, een intramusculaire behandeling met humaan diploïde-celvaccin (HDCV) of een gezuiverde embryo-celvaccine (PCECV) aanbevolen (508). In de Verenigde Staten werd een 5-doses-PEP-vaccin toegepast, toen het humaan antirabiësvaccin in beperkte hoeveelheden werd ingesteld, in 2007 een ad hoc National rabies Working Group werd opgericht om de aanbevelingen voor antirabiëspreventie en controle bij mensen en andere dieren te heroverwegen. Dit rapport bevat bijgewerkte ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van een vaccinatieschema met 4 doses, ter vervanging van het eerder aanbevolen vijfdosesregime, voor antirabiës PEP bij eerder niet-gevaccineerde personen. De ACIP Rabies Workgroup werd opgericht in oktober 2008 om 1) eerdere aanbevelingen te herzien; 2) gepubliceerd en niet gepubliceerd gegevens uit zowel nationale als mondiale bronnen met betrekking tot antirabiës PEP; en 3) de immunogeniteit, effectiviteit en veiligheid van een PEP-vaccin met 4 doses.De ACIP Rabies Workgroup gebruikte een op bewijsmateriaal gebaseerd proces voor de behandeling van een verminderd vaccinatieregime in humane rabies PEP Deze aanpak bestond uit een herziening van de informatie die beschikbaar was uit basis- en toegepast onderzoek naar antirabiëspreventie.Omdat rabies bijna altijd fataal zijn onder immunologisch naïeve middelen - A list o f em bership verschijnt o n pagina 9 o f dit verslag. personen eenmaal klinische symptomen van antirabiës, randomised, placebo-gecontroleerde studies naar de werkzaamheid van vaccin bij mensen niet kunnen worden uitgevoerd. De werkgroep ACIP Rabies heeft in februari 2009 advies en commentaar ingewonnen bij vertegenwoordigers van de vaccinindustrie, de National Association of Public Health Feterinarians, de Raad van State en de Landelijke Epidemiologen, de staats- en plaatselijke gezondheidsambtenaren, de extra nationale groepen van belanghebbenden en andere nationale en internationale deskundigen. De voorgestelde herziene aanbevelingen en een ontwerpverklaring van de ACIP Rabies Workgroup werden in februari 2009 voorgelegd aan het ACIP, na herziening en commentaar door ACIP, een herzien ontwerp, waarin werd aanbevolen de dosis van 4 1-ml antirabiësvaccin voor PEP te verlagen bij voorheen niet-gevaccineerde personen. Er is een gedetailleerde herziening gepubliceerd van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van een beperkt, viervoudig dosisschema voor humane PEP's dat gebaseerd is op de beschikbare peerreviewed literatuur, niet-gepubliceerde gegevensbronnen, epidemiologische evaluaties en een deskundig advies dat een beperkt vacinatieschema ondersteunt (tabel 1). Sinds de 19de eeuw hebben prophy lactaatinterventies tegen rabiës de zeer neurotrope kenmerken van lyssavirussen onderkend en tot doel gehad het virus op de plaats van besmetting te neutraliseren voordat het het in het menselijk centrale zenuwsysteem terecht kan komen (figure 1) (4,15,16). Om dit te bereiken, moeten de immuuninterventies snel zijn en gericht zijn op de plaatselijke virusneutralisatie, zoals lokale infiltratie met RIG en vaccinatie. Moderne aanbevolen antirabiës PEP-regimes benadrukken de vroegtijdige wondverzorging en passieve vaccinatie (d.w.z., infiltratie van RIG in en rond de wond) gecombineerd met actieve vaccinatie (d.w.z. seriële doses van antirabiësvaccin). De ontwikkeling van detecteerbare antirabiësvirus-neutraliserende antistoffen is een surrogaatmiddel voor een adequate immuunreactie op vaccinatie. Uit klinische studies met humaan antirabiësvaccins blijkt dat alle gezonde personen, na het initieren van PEP, snel detecteerbare antirabiësvirus-neutraliserende antistoffen ontwikkelen. Bijvoorbeeld, in een literatuuronderzoek uitgevoerd door de ACIP Rabies Workgroup van ten minste 12 gepubliceerde antirabiës-vaccinonderzoeken gedurende 1976-2008, die ongeveer 1.000 mensen vertegenwoordigden, ontwikkelden alle personen antirabiësvirus-neutraliserende antistoffen tegen dag 14 (14). O uit de > 55.000 personen die jaarlijks aan rabies sterven, heeft de meerderheid geen PEP gekregen, een soort PEP gekregen (meestal zonder RIG) na indirecte vertragingen, of PEP toegediend volgens schedevormige aanwijzingen die wezenlijk afwijken van de huidige aanbevelingen van de ACIP of van de Wereldgezondheidsorganisatie (17). In dergelijke gevallen, waarbij een aantal van 21 gevallen met dodelijke afloop bij de mens waarbij de patiënten een of andere vorm van PEP hebben gekregen, is aangetoond dat 20 patiënten ziek waren en het meeste vóór dag 28 stierven (Figuur 2). In dergelijke gevallen, waarbij een wijdverbreide besmetting van het centrale zenuwsysteem plaatsvindt vóór de geplande datum (d.w.z. dag 28) van de vijfde dosis vaccin, moet het gebruik van deze dosis worden genomen. In de Verenigde Staten, van de 27 gevallen van menselijke rabies die in de periode 2000-2008 werden gemeld, heeft geen enkele patiënt een PEP gehad vóór ziekte, en dit is de meest voorkomende situatie voor de dood van mensen in de ontwikkelde landen en de ontwikkelingslanden. In India bleek uit een analyse van twee dierbetencentra in de periode 2001-2002 dat in 192 gevallen van menselijke rabies alle sterfgevallen te wijten waren aan het niet tijdig en adequaat zoeken naar geschikte PEP's, en dat geen van deze gevallen kon worden toegeschreven aan het niet ontvangen van de vijfde vaccindosis (dag 28) (18). Zelfs indien PEP niet of niet volgens vastgestelde geplande dosisaanbevelingen wordt toegediend, zou dit algemeen toepasbaar kunnen zijn. Verschillende studies hebben gevallen gemeld waarbij personen werden blootgesteld aan mogelijk rabide dieren en die minder dan 5, 4 of zelfs 3 doses antirabiësvaccin kregen, maar die echter geen antirabiës kregen (tabel 2). Bijvoorbeeld in een reeks van New Yorkse, 147 (113%) van 1.132 patiënten hadden geen rapport ontvangen van het volledige vaccinregime voor 5-doses. Bovendien is er geen geval van humaan hondsdolheid in de Verenigde Staten gemeld, waarbij het falen van PEP te wijten was aan het krijgen van minder dan de 5 doses vaccine. Wereldwijd, hoewel menselijke PEP-fouten zeer zelden zijn gemeld, zelfs niet in gevallen waarin de interventie zowel snel als adequaat bleek te zijn, zijn er geen gevallen toegeschreven aan het ontbreken van de vijfde dosis vaccine voor humane rabies op dag 28 (4,17). Rabies is een zoönotische ziekte veroorzaakt door RNA-virussen in de familie Rhabdoviridae, genus Lyssavirus (1). Virus wordt overgedragen in het speeksel van dolle zoogdieren via een beet. Na binnenkomst in het centrale zenuwstelsel kunnen deze virussen acute, progressieve encefalitis veroorzaken. De incubatieperiode varieert meestal van 1 tot 3 maanden na blootstelling, maar kan van dagen tot jaren lopen. Rabies kunnen worden voorkomen door het vermijden van virusexposies en het in gang zetten van onmiddellijke medische interventie bij blootstelling. In de Verenigde Staten is dierrabies gebruikelijk. In een recente studie werd geschat dat ongeveer 23.000 personen per jaar blootgesteld waren aan potentieel rabide dieren en Rabies na blootstelling (PEP) (2). In een onderzoek waarin 1, 2, 3, 4 of 5 doses antirabiësvaccin werden gebruikt in een model van de Syrische hamster in combinatie met humane antirabiës- immuunglobuline (HRIG), werden geen statistisch significante verschillen waargenomen in de opgewekte bescherming en het overleven van groepen die verschillende doses kregen (20). In een ander onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een niet-human primatenmodel, waarbij gebruik werd gemaakt van een muriene model, werden geen verschillen aangetoond in de immunogeniteit en de werkzaamheid van PEP met 2, 3 of 4 vaccindoses. In een ander onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een niet-human primatenmodel, 1 dosis vaccin voor de celcultuur, in combinatie met RIG toegediend 6 uur na blootstelling, werd een substantiële bescherming (21). In vergelijking met oudere, op zenuwcellen gebaseerde producten komen ongewenste reacties in verband met moderne vaccinaties voor humane hondsdolheid niet vaak voor (4). Een evaluatie door de werkgroep van gepubliceerde en niet gepubliceerde klinische onderzoeken met humane antirabiësvaccins en gegevens met betrekking tot het vaccine adverse event Reporting System wees niet op ongewenste voorvallen die verband hielden met het niet ontvangen van de vijfde dosis vaccine. Aangezien sommige bijwerkingen onafhankelijk kunnen zijn van de klinische voorvallen bij elk vaccinbeheer, kan het achterwege laten van de vaccindosis op dag 28 een aantal positieve gezondheidsvoordelen opleveren. De ACIP Rabies Workgroup heeft geschat dat, uitgaande van 100% naleving van een aanbevolen vaccinregime, een wijziging in de aanbeveling van een schema met 5 doses in een schema met 4 doses ongeveer 16,6 miljoen dollar aan kosten zou besparen voor de gezondheidszorg in de VS. Bij personen die antirabiës-vaccins krijgen, zouden er besparingen kunnen zijn in verband met het schrappen van de vijfde aanbevolen dosis van het vaccin, gemeten in zowel de kosten van het vaccin als de kosten in verband met het aanvullende medische bezoek. Voor niet-gevaccineerde personen wordt de combinatie van RIG en vaccin aanbevolen voor zowel bijt- als non-bite blootstelling, ongeacht het tijdsinterval tussen blootstelling en het begin van PEP. Als er een begin is gemaakt met PEP en de juiste laboratoriumdiagnosetests (d.w.z. de directe fluorescentie-antilichaamtest) geeft aan dat het dier dat de blootstelling heeft veroorzaakt, niet gek was, kan het gebruik van PEP worden stopgezet. De aanbevelingen voor het gebruik van immuunglobuline in antirabiës-promillages blijven ongewijzigd door de herziene aanbeveling van een beperkt vaccinprogramma voor antirabiës. HRIG wordt eenmaal toegediend aan eerder niet-gevaccineerde personen om antirabiësvirus-neutraliserende middelen te behandelen totdat de patiënt reageert op vaccinatie door actief virusneutraliserende middelen te produceren. HRIG wordt eenmaal op dag 0 toegediend op het moment dat PEP wordt geïnitieerd, in combinatie met humane antirabiës-vaccins die beschikbaar zijn voor gebruik in de Verenigde Staten. Indien HRIG niet werd toegediend bij de start van de vaccinatie op dag 0, kan het worden toegediend tot en met dag 7 van de PEP-reeks (12,25). Indien anatomisch uitvoerbaar is, wordt de volledige dosis van HRIG geïnfiltreerd rond en in welke wonden dan ook. HRIG werd beheerd. De datum van de eerste dosis wordt beschouwd als dag 0 van de PEP-reeks; de aanvullende doses moeten dan op de dagen 3, 7 en 14 na de eerste vaccinatie worden toegediend. Aanbevelingen voor de plaats van de intramusculaire vaccinatie blijven ongewijzigd (bijvoorbeeld voor volwassenen, het deltoïde gebied; voor kinderen is het anterolaterale aspect van de dij ook aanvaardbaar); het gluteale gedeelte mag niet worden gebruikt omdat de vaccinatie in dit gebied kan leiden tot een verminderde immunologische respons; kinderen moeten dezelfde vaccindosis krijgen (d.w.z. het vaccinvolume) zoals aanbevolen voor volwassenen. De aanbevelingen voor PEP zijn niet gewijzigd voor personen die eerder zijn vaccineerd: eerder zijn er mensen die een van de door ACIP aanbevolen pre-of post-exposure profylaxeprogramma's (met vaccins voor de celcultuur) of die een ander vaccinregime (of vaccins met uitzondering van het vaccin voor de celcultuur) hebben gekregen en een adequate anti-antilichaamreactie hadden ondergaan met anti-rabiësvirus-neutraliserende middelen. Vroeger waren er al eerder 2 vaccindoses (1.0 ml elk in het deltoid), de eerste dosis onmiddellijk en de tweede dosis 3 dagen later. Toediening van HRIG is niet nodig en HRIG mag niet worden toegediend aan eerder gevaccineerde personen om mogelijke remming van de relatieve sterkte of snelheid van een verwachte anamnestische respons te vermijden (26). Alle gezonde personen die volgens de ACIP-richtlijnen zijn getest na voltooiing van ten minste een viervoudig antirabiës-PEP-behandeling, moeten aantonen dat er een adequate antistofreactie tegen het antirabiësvirus is (14). Daarom is geen routinematige test van gezonde patiënten die PEP aanvullen noodzakelijk om de seroconversie (12) te documenteren. W-hentiters worden verkregen, zullen de serummonsters die 1-2 weken na de profylaxe (na de laatste dosis van het vaccin) volledig neutraliseren ten minste bij een serumverdunning van 1:5 door de snelle fluorescentie-focusremmingstest (RFFIT) De antirabiësvirusneutraliserende antistoftiters zullen geleidelijk afnemen sinds de laatste vaccinatie.Minimale verschillen (d.w.z. binnen een verwatering van de sera) in de gemelde waarden van antirabiësvirusneutraliserende antistofresultaten kunnen voorkomen tussen laboratoria die de aanbevolen RFFIT verstrekken. Commercieel antirabiësvirus-antilichaamtiterdeterminatiekits die niet geschikt zijn voor gebruik als vervangingsmiddel voor de RFFIT. Alle antirabiësvaccins met een vergunning in de Verenigde Staten zijn anti-rabiësvaccins die veilig kunnen worden toegediend aan personen met gewijzigde immuuncompetentie. Omdat corticosteroïden, andere immunosuppressiva, antimalaria en immunosuppressiva de immuunreactie op antirabiësvaccins aanzienlijk kunnen verminderen, moeten antirabiës PEP' s worden toegediend met een vaccinschema met 5 doses (d.w.z. 1 dosis vaccin op de dagen 0, 3, 7, 14 en 28), met dien verstande dat de immuunreactie nog steeds inadequate is. Na voltooiing van de pre-exposure-serie moet de virusneutraliserende antistofreacties worden gecontroleerd. De antirabiës-neutraliserende antilichaamwaarden na vaccinatie na vaccinatie kunnen onder personen met een HIV- of andere infectie niet toereikend zijn (29,30). De antirabiës-antilichaam-pre-of postexposure profylaxe na vaccinatie worden toegediend aan een immuunonderdrukkende persoon, een of meer serumstalen moeten worden getest op antirabiës-neutraliserende antistof door het RFFIT, zodat een aanvaardbare antilichaamreactie is ontwikkeld na voltooiing van de reeks. Als er na de laatste dosis in de pre-of postexposure exposure-exposure-serie geen acceptabele antistofreactie wordt waargenomen, moet de patiënt in overleg met de arts en de juiste volksgezondheidsambtenaren worden behandeld. Deze nieuwe ACIP-aanbevelingen verschillen van de huidige aanwijzingen op het etiket van het antirabiësvaccin, die nog steeds de reeks van 5 doses voor PEP bevatten. Historisch gezien zijn de aanbevelingen voor de herziening van ACIP en de daarop volgende aanbevelingen voor de volksgezondheid voor het gebruik van verschillende biologische geneesmiddelen na de licensuur van het vaccin en algemeen genomen in overeenstemming met de productlabels. De verschillen tussen ACIP-aanbevelingen en productlabels zijn echter niet ongekend. Bijvoorbeeld, in het begin van de jaren '80, werden de ACIP-evaluaties en -aanbevelingen met betrekking tot het intradermale gebruik van antirabiësvaccins ruim voorafgaand aan de feitelijke beweringen op het etiket en de vergunningen (9). O n de basis van discussies met vertegenwoordigers van de industrie, werden wijzigingen van de huidige productlabels voor H DCV en PEC niet voorzien door de producenten van antirabiësvaccins die in de Verenigde Staten zijn toegelaten voor gebruik. Rev In fec t D is 1 9 8 8; 1 0 (S u p l 4): S 7 3 9 - 5 0. Er zijn geen antirabiësvaccins gebruikt. Deze aanbevelingen zijn tot in het verleden in detail beschreven (12).

bbbf9f4cb3b0d279858cfed14e3e7479df02a1ba

cdc

Geen enkele Unger is betrokken bij een materiaaloverdrachtsovereenkomst met Merck Research Laboratories voor de toepassing van de competitieve Luminex-test voor HPV 6, 11, 16 en 18-serologie.In presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabeliseerde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt. Introductie en zijn zelf-limiteerde, aanhoudende genitale HPV- infectie kan in de Verenigde Staten baarmoederhalskanker veroorzaken. Ongeveer 100 HPV-typen zijn geïdentificeerd, naar schatting 6,2 miljoen personen zijn elk jaar nieuw besmet, waaronder 40 genitale Wratten. Het materiaal in dit rapport is afkomstig van het National Centre for HIV/ and 11) kan leiden tot goedaardige of laaggradige veranderingen in de cervicale cellen, 23 maart 2007 abnormaliteiten, hogegrade afwijkingen in de cervicale cellen die precursoren zijn voor kanker, en anogene kankers. HPV-types met een hoog risico worden aangetoond in 99% van de baarmoederhalskankers (6); ongeveer 70% van de baarmoederhalskankers wereldwijd worden veroorzaakt door type 16 en 18 (7). Hoewel infectie met hoge risicotypes noodzakelijk wordt geacht voor de ontwikkeling van cervicale kanker, is het niet voldoende omdat de meerderheid van de vrouwen met een hoge risicoHPV- infectie geen kanker ontwikkelt (3.4). Naast cervicale kanker wordt HPV-infectie ook geassocieerd met anogenitale kankers zoals kanker van de vulva, de vagina, de penis en de anus (tabel 1) (8,9) Each of these is minder gebruikelijk dan cervical cancer (10)(11(12)(13)(14)). De werkgroep heeft drie maal per jaar vergaderd om de gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens uit de klinische onderzoeken van HPV-vaccins te evalueren, waaronder gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid. Ook werden er verschillende economische en kosten-batenanalyses onderzocht, gegevens over de epidemiologie en de natuurlijke geschiedenis van HPV, de aanvaardbaarheid van vaccins en seksueel gedrag in de Verenigde Staten. Bij gebrek aan de aanbevelingen over deze onderwerpen werden tijdens de vergaderingen van juni 2005, oktober 2005 en februari 2006 aanbevelingen aan ACIP voorgelegd, die werden voorgelegd aan de ACIP-vergadering, nadat er tijdens de vergadering van juni 2006 kleine wijzigingen werden aangebracht en de aanbevelingen werden goedgekeurd. naar de verklaring van het ACIP tijdens de daaropvolgende herzieningsprocedure bij het CDC om de formulering in het document te actualiseren en te verduidelijken. In juni 2006 werd het viervoudig HPV-vaccin van type 6,11,16,18 (GARDASIL TM, vervaardigd door Merck and Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey) in licentie gegeven voor gebruik onder vrouwelijke patiënten van 9-26 jaar voor de preventie van vaccin HPV-type-gerelateerde cervicale kanker, precursoren van cervicale kanker, vaginale en vulvaire kankerprecursoren en anogenitale wratten. In de Verenigde Staten is het aantal gevallen van cervicale kanker en sterfgevallen verminderd door middel van screening van cervicale cytologie, die precancereuze laesies kunnen opsporen. De vierhoekige HPV-vaccine zal de noodzaak voor de screening van cervicale kanker in de Verenigde Staten niet uitsluiten omdat niet alle HPV-typen die baarmoederkanker veroorzaken, zijn opgenomen in het vaccin. De HPV's zijn niet-ontwikkelde, dubbelstrengige DNA-virussen in de familie Papillomaviridae. De isolaten van HPV's worden ingedeeld als "types" en de nummers worden toegewezen in volgorde van ontdekking (16). De types worden aangeduid op basis van de nucleotide sequence van specifieke regio's van het genoom. Alle HPV's hebben een 8 kb circulair genoom ingesloten in een capsid shell bestaande uit respectievelijk de belangrijkste en kleine capsid proteïnen L1 en L2, het gezuiverde L1-eiwit zal zichzelf verzamelen om lege granaten te vormen die lijken op een virus, genaamd virusachtige deeltjes (VLP's). Naast de structurele genen (L1 en L2), het genoom en de codes enkele vroege genen (E1, E2, E4, E6, en E7), die virus-transcriptie en replicatie mogelijk maken en interactie met het gastgenoom. regelaars van de cyclus, leiden tot chromosomale afwijkingen en blokkeren apoptose (17). Achtergrondbiologie van HPV Papillomavirussen begint infectie in de basale laag van het epitheel, en virusgenoomamplificatie treedt op in verschillende cellen met behulp van het cellulaire replicatieapparaat. Na infectie blijft het scheiden van epitheelcellen die normaal niet indelen in een actieve celcyclus. Dit kan leiden tot een verdikt, soms exofytisch, epitheellaesie. Het virus komt vrij als cellen exfoliaat van het epitheel. Met neoplastische progressie kan het virus zich in de gastchromosomen integreren en zal er weinig virionproductie plaatsvinden. Humorale en cellulaire immuunreacties zijn hoofdzakelijk tegen de immuunreactie van de gastheer beschermd, omdat ze beperkt zijn tot het epitheel (18). Humorale en cellulaire immuunreacties zijn opgenomen in documenten, maar er zijn geen correlaties van immuniteit vastgesteld. Serum-antilichaampjes tegen veel verschillende virusproducten zijn aangetoond. De meest typespecifieke antistoffen zijn die gericht tegen conformationale epitopen van het L1-capsid-eiwit dat als VLP is samengesteld. Niet alle geïnfecteerde personen hebben antistoffen; in één studie had 54%-69% van de vrouwen met HPV 16, 6 of 18 besmettingen antilichamen (19). Bij de nieuw geïnfecteerde vrouwen is de mediane tijd voor seroconversie ongeveer 8 maanden (20,21). Alleen Epidemiologie en basisonderzoek naar HPV gebruiken doorgaans kernzuuramplificatiemethoden die typespecifieke en, in bepaalde formaten, kwantitatieve resultaten genereren. De polymeraseketentests worden het vaakst gebruikt in epidemiologische studies gericht op genetisch behouden gebieden van het L1-gen. Deze consensustests zijn bedoeld om HPV te versterken, en de typen worden vervolgens bepaald door typespecifieke hybridisatie, restinctie-enzymvertering, of sequencing. In de studies met viervoudig HPV-vaccin werden multiplextests gebruikt die het L1-, E1- en E7-gen voor elk HPV-type specifiek detecten. De genitale HPV- infectie wordt hoofdzakelijk overgedragen via genitale contacten, meestal via geslachtsgemeenschap (2,26). In virtually alle onderzoeken naar de HPV-prevalentie en -incidentie zijn de meest consistente voorspellers van de seksuele activiteit geweest, met name het aantal seksuele partners (levensduur en recente) (27(28)(29)(30)(31)(31)(32)(33)(34). Bijvoorbeeld, één studie wees uit dat 14,3% van de vrouwen tussen 18 en 25 jaar met één levenspartner, 22,3% met twee levenspartners, en 31.5% met meer dan drie levenspartners (33) HPV-infectie had. Niet-seksuele kanalen van genitale HPV-overdracht omvatten de overdracht van een moeder naar een pasgeboren baby (39,40). De vaakst gebruikte HPV-serologische analyses zijn VLP-Enzyme-immunoassays, ontworpen om antistoffen tegen het L1-virus-eiwit op te sporen. De typespecificaties van de test zijn gebaseerd op de voorbereiding van conformationally intacte VLP's in re combinant baculovirus of andere eukaryotic expression systems (22). Serologisch onderzoek is alleen beschikbaar in onderzoeksinstellingen. De belangrijkste laboratoriumreagentia zijn niet gestandaardiseerd en er bestaan geen gouden normen voor het vaststellen van een drempel voor een positief resultaat (23). In studies met het viervoudig HPV-vaccin werd een competitieve ra dioimmunoassay of een vierhoekige competitieve immuunassay gebruikt, die beide de neutralisatie van antistoffen in het serum meten (24,25). De meeste HPV-besmettingen zijn van tijdelijke aard en veroorzaken geen klinische problemen; 70% van de nieuwe HPV-besmettingen zijn binnen 1 jaar duidelijk en ongeveer 90% binnen 2 jaar (27,(44)(45)(46)) De mediane duur van nieuwe infecties is 8 maanden (27,45). Persistente infectie met HPV-typen met een hoog risico is de belangrijkste risicofactor voor precursoren van cervicale kanker en invasieve cervicale kanker (45,(47)(48)(49)(50)). Het risico voor persistentie en progressie tot precancereuze laesies varieert per HPV-type, waarbij HPV 16 oncogener is dan andere HPV-typen met een hoog risico (51,52). Factoren geassocieerd met cervicale kanker in epidemiologische studies omvatten ciga retten roken, verhoogde pariteit, verhoogde leeftijd, andere seksueel overdraagbare infecties, immuunsuppressie, langdurig oraal gebruik (53)(54)(55)). HPV- infectie. Omdat HPV wordt overgedragen via seksuele activiteit, heeft het begrijpen van de epidemiologie van HPV gegevens nodig over seksuele gedrag. De National Survey of Family Growth 2002 (http:// www.cdc.gov/nchs/nsfg) gaf aan dat 24% van de vrouwen in de Verenigde Staten seksueel actief was op leeftijd van 15 jaar (41). Dit percentage steeg tot 40% op leeftijd van 16 jaar en tot 70% op leeftijd van 18 jaar. Bij seksueel actieve vrouwen van 15 tot 19 jaar en 20 tot 24 jaar was het gemiddelde aantal mannelijke sekspartners respectievelijk 1,4 en 2,8 jaar (42). De 2005 Youth Behavioral Risk Survey (/mmwrhtml/SS5505a1.htm) gaf aan dat 3,7% van de vrouwelijke studenten seksueel actief was geweest vóór de leeftijd van 13 jaar (43). In totaal komen er in de Verenigde Staten jaarlijks naar schatting 6,2 miljoen nieuwe HPV-besmettingen voor onder personen van 14-44 jaar (1), waarvan 74% voorkomt in de leeftijd van 15 tot 24 jaar. Volgens modellen is meer dan 80% van de seksueel actieve vrouwen genitale HPV-patiënten in de leeftijd van 50 jaar (56 jaar) verworven. Routinerapportage van HPV bestaat niet in de Verenigde Staten. Informatie over de prevalentie en de incidentie is voornamelijk verkregen uit kliniekpopulaties, zoals gezinsplanning en seksueel overdraagbare patiënten of patiënten in de gezondheidskliniek van universums. Deze evaluaties hebben aangetoond dat HPV-DNA voorkomt van 14% tot 90% (57 jaar). In een representatief monster van vrouwen van 20 tot 29 jaar in de Verenigde Staten was HPV 16 seroprevalentie 25% (62). Omdat slechts 60% van de met HPV geïnfecteerde personen detecteerbare antistoffen heeft, is de seroprevalentie een schatting en kan de werkelijke blootstelling aan HPV 16 onder vrouwen in die leeftijdsgroep even hoog zijn als 41%. Er zijn ook gegevens beschikbaar uit de viervoudig-HPV-vaccinfase III-onderzoeken, waarbij zowel HPV-tests op baarmoederhals- en serologisch onderzoek werden uitgevoerd. Er waren aanwijzingen van eerdere of huidige besmetting met HPV 6,11,16 of 18 op basis van serologie en/of PCR op het moment van inschrijving; vier (0,1%) had een infectie met alle vier de vaccintypes (Merck and Co., ongepubliceerde gegevens, 2006). In een onderzoek onder vrouwen van 14 tot en met 59 jaar in 2003-2004 was de prevalentie van elk HPV respectievelijk 26,8% (61) Prevalentie was het hoogst bij vrouwen van 20 tot 24 jaar (44,8%) Prevalentie was respectievelijk 1,3%, 0,1%, 1,5% en 0,8%. Onderzoek naar gevallen van HPV- infectie waarbij HPV- DNA-detectie na verloop van tijd werd geëvalueerd, toonde aan dat de verwerving van oc-curs snel na seksueel debuterend was. In een prospectief onderzoek onder universiteitsvrouwen in de Verenigde Staten was de cumulatieve kans op besmetting 38,5% tot 24 maanden na de eerste seksuele intercourse. Van alle HPV-typen was HPV 16 een hoge est (10,4%); 56% had HPV 18 (26) verworven. Hoewel HPV- infectie gewoonlijk asymptomatisch is, kan een cervicale infectie leiden tot histologische veranderingen die worden ingedeeld als cervicale intra-epitheliale neoplasias (CIN) gradaties 1, 2 of 3 op basis van een toenemende mate van afwijkingen in het cervicale epitheel of adenocarcinoom in situ (AIS). De spontane klaring of progressie tot kanker bij afwezigheid van behandeling varieert voor CIN 1 en CIN 2 en CIN 3. CIN 1 cleart meestal spontaan (60% van de gevallen) en ontwikkelt zich zelden tot kanker (11%); een lager percentage van CIN 2 en 3 spontaan clears (30%-40%), en een hoger percentage progressies tot kanker indien niet behandeld (>12%) (68). Cervicale kankerscreening met de Pap-test kan cytologische veranderingen opsporen die de onderliggende weefselveranderingen weerspiegelen. In één studie was de prevalentie van HPV 16 13,3% onder ASC-US, 23,6% onder LSIL en 60,7% onder HSIL Pap-tests (69). HPV- infectie komt ook vaak voor bij mannen (63)(64)(65)(66)(67) Bij het heteroseksuele mannen in kliniekonderzoek is de verspreiding van HPV- infectie vaak >20% en is ze sterk afhankelijk van de geanalyseerde anatomische plaatsen en de methode voor het verzamelen van monsters (64,66,67). # Clinical Sequelae of HPV Infection Clinical Success of HPV-infectie omvatten baarmoederhalskanker en precursies van cervicale kankers, andere anogenitale kankers en hun precursure laesies, anogenitale wratten en terugkerende repirationele papillomatose. # Cervical Cancer and Precursor Lesionsions HPV is een noodzakelijke, maar niet voldoende oorzaak van alle cervicale kankers. Ongeveer drie vierde van alle cervicale kankers in de Verenigde Staten zijn squamouscellen; de overige zijn adenocarcinomen. Er bestaat geen routinematige rapportage of registratie voor abnormale Pap-tests of precursies van baarmoederhalskanker in de Verenigde Staten; er zijn echter gegevens beschikbaar van beheersinstellingen en administratieve datasets (70,71).Elk jaar ondergaan ongeveer 50 miljoen vrouwen Pap-tests; ongeveer 3,5 - 5,0 miljoen van deze Pap-tests vereisen enige follow-up, waaronder 2-3 miljoen ASC-US, 1,25 miljoen LSIL en 300.000 HSIL Pap-tests (72)(73)(74). In de Verenigde Staten worden gevallen van baarmoederhalskanker routinematig gemeld aan kankerregisters, zoals de National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results programme, en CDC-patiënten die in 2003 ongeveer 96% van de Amerikaanse bevolking beslaan. De incidentie van Cervical Cancer is sinds de jaren '50 ongeveer 75% en de sterftecijfers zijn sinds de jaren '50 ongeveer 70% gedaald, voornamelijk door de invoering van Pap-tests (74,75). De incidentie van colemina-kanker is echter primiaal waargenomen bij plaveiselcelcarcinomen; de incidentie van adenocarcinomen is niet merkbaar veranderd (76). Adenocarcinomen zijn moeilijker te detecteren omdat ze in de endocervix worden aangetroffen; ze zijn goed voor ongeveer 20% van de gevallen van baarmoederhalskanker in de Verenigde Staten (77,78). In 2003 was het aantal baarmoederhalve kankergevallen in de Verenigde Staten 8,1 per 100.000 vrouwen, waarvan ongeveer 11.820 nieuwe gevallen werden gemeld (79). De incidentie van zwarte vrouwen was ongeveer 1,5 keer hoger dan die van blanke vrouwen (Figuur 1). De incidentie voor blanke vrouwen was ook hoger dan die voor blanke vrouwen (78), maar voor blanke vrouwen was het aantal sterfgevallen twee keer zo groot als voor blanke vrouwen. Hoewel de incidentie voor Aziatische vrouwen over het algemeen vergelijkbaar is met die voor blanke vrouwen (78), hebben sommige Aziatische subgroepen, met name Vietnamese en Koreaanse vrouwen, hogere percentages cervicale kanker (80) Geografisch verschillen in incidentie en sterfte, met name in Zuidelijke landen (Figuren 2 en 3) en Apalachia (78,81). Mortaliteitscijfers zijn 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1987 1989 1991 1993 1993 1995 1997 1999 hoger onder specifieke groepen, waaronder Hispanische vrouwen die wonen op de grens tussen Texas en Mexico; blanke vrouwen in de staat Appala Chia, landelijke New York en het noordelijk deel van de Verenigde Staten; en onder Amerikaanse Indianen in de noordelijke lagen en Alaska Native vrouwen (75%). Vaginale en vulvaire kanker en precursor lesions HPV is geassocieerd met vaginale en vulvaire kanker en vagi nal en vulvaire intra-epitheliale neoplasieën; in tegenstelling tot cervicale kanker, worden echter niet alle vaginale en vulvaire kankers geassocieerd met HPV. De natuurlijke geschiedenis van vaginale en vulvaire neoplasia is onvolledig begrepen (83,84). De meerderheid van de vaginale kankers en de vaginale intra-epitheliale neoplasias III (VaIN III) zijn positief voor HPV (85); HPV 16 is het meest voorkomende type (86,87). Ongeveer een derde van de vrouwen met VaIN- of vaginale kanker was voorafgaand behandeld voor anonimiteitskanker, meestal baarmoederhalskanker (86). Vaginale kanker is zelden en de incidentie is in de afgelopen twee decennia met 20% gedaald. In de Verenigde Staten in 2003 waren er in totaal 1.070 gevallen van invasieve vaginale kanker (leeftijd gecorrigeerd voor incidentie: 0,7 per 100.000 vrouwen) en 391 sterfgevallen (dood: 0,2 per 100.000 vrouwen) (79). De mediane leeftijd voor de diagnose van vaginale kanker was 69 jaar. HPV is geassocieerd met ongeveer de helft van de vulvar squa mous-celkanker, het meest voorkomende type van vulvar-kanker. In 2003 werden in totaal 3,507 gevallen van vulvaire kanker (voor leeftijd gecorrigeerd incidentie: 2,2 per 100.000) en 775 sterfgevallen (dood: 0,4 per 100.000 vrouwen) aangetroffen in de Verenigde Staten (79). In 1973-2000 is de incidentie van in situ vulvaire kanker met 400% gestegen en het aantal invasieve vulvaire kankergevallen met 20%. HPV wordt geassocieerd met ongeveer 90% van anale plaveiselcelkanker. De anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) wordt als voorloper van anale kanker beschouwd, hoewel de natuurlijke voorgeschiedenis van deze laesies (d.w.z. progressie en regressie) minder duidelijk is dan voor CIN (50). Anale kanker is bij vrouwen (2,516 nieuwe gevallen in 2003) dan bij mannen (1.671 nieuwe gevallen) (79). In de voorafgaande drie decennia is de incidentie van anale kanker in de Verenigde Staten toegenomen, vooral bij mannen (89). Vrouwen met een hoog risico op anale kan voorkomen die met hoge cervicale laesies en cervicale en vulvar-kanker. Mannen die seks hebben met mannen en personen die een humaan immuun-infunctioneel virus (HIV) hebben, lopen ook een hoog risico op anale kanker (90). Besmetting met HPV-typen met een laag risico, voornamelijk type 6 of 11, leidt zelden tot terugkerende papillomatose van de luchtwegen (RRP), een ziekte die wordt gekenmerkt door terugkerende wrat- of papillomas in de bovenste luchtwegen, met name de strottenhoofden. Op basis van de leeftijd van het begin wordt RRP verdeeld in jeugdig begin (JORRP) en volwassen beginvormen. JORRP, over het algemeen vanaf leeftijd 18 jaar, kenmerkt zich beter dan de volwassen vorm. JORRP zou het resultaat zijn van verticale transmissie van HPV van moeder naar baby tijdens de bevalling, hoewel de mediane leeftijd van de diagnose 4 jaar is. Een multicentrisch register van JORRP in de Verenigde Staten dat gegevens heeft verzameld gedurende 1999-2003 (95) toonde aan dat hoewel de clinical course van JORRP variabele was, het geassocieerd is met een extensive dicated dication, waarbij een mediaan van 13 levenslange stears nodig is om wrats te verwijderen en een open luchtweg te behouden. In de Verenigde Staten (96) is de verspreiding, de incidentie en het ziekteverloop van de volwassen vorm van RRP minder duidelijk. De gemiddelde tijd voor de ontwikkeling van nieuwe anogenitale wratten na besmetting met HPV-typen 6 of 11 is ongeveer 2-3 maanden (92). Niet alle personen die besmet zijn met HPV-typen 6 of 11 krijgen echter genitale wrats. Anogenitale wrats kunnen worden behandeld, hoewel veel wratten (20%-3%) regress spontane vaak voorkomen. Herhaling van angenitale wrats is gebruikelijk (bij benadering 30%), of de verwijdering spontaan plaatsvindt of na behandeling (93). Anogenitale wrats worden niet routinematig gemeld in de Verenigde Staten. De prevalentie van genitale wratten is onderzocht met behulp van gegevens over de gezondheidszorg (94). Een es timated 1% van de seksueel actieve jongeren en volwassenen in de Verenigde Staten heeft klinische schijnbare genitale wratten (29). De HPV-besmettingen worden niet behandeld; de behandeling is gericht op de HPV- geassocieerde laesies. De behandelingsopties voor genitale wratten en cervicale, vaginale en vulvaire precursoren van kanker omvatten verschillende lokale benaderingen die de laesie verwijderen (bijvoorbeeld cryotherapie, electrocauterie, lasertherapie en operatieve excisie). Genitale wratten worden ook behandeld met actuele farmacologische middelen (97). Op basis van beperkte bestaande gegevens kunnen de beschikbare therapieën voor HPV-gerelateerde laesies verminderen, maar waarschijnlijk niet elimineren infectie. Het gebruik van condooms kan het risico op HPV- en HPV-gebonden ziekten verminderen (bijvoorbeeld genitale wratten en cervicale kanker). Een beperkt aantal toekomstgerichte studies hebben aangetoond dat condooms een beschermend effect hebben op de verwerving van genitale HPV. Een onderzoek onder nieuw seksueel actieve universiteitsvrouwen demonstreerde een 70% reductie van de HPV- infectie wanneer de deelnemers condooms consequent en correct gebruikten (98). Abtaining van seksuele activiteit (d.w.z. het onthouden van genitale contacten met andere personen) is de zekerste manier om genitale HPV- infectie te voorkomen. Voor degenen die seksueel actief willen zijn, is een mo nogame relatie met een niet-geïnfecteerde partner de strat egy die het meest waarschijnlijk is om toekomstige genitale HPV-infecties te voorkomen. De meeste gevallen van baarmoederhalskanker en sterfgevallen kunnen worden voorkomen door de opsporing van pre-kankerveranderingen in de baarmoederhals via de cytologie met behulp van de Pap-test. De screening van de Pap-tests omvat een conventionele Pap- of een vloeibare cytologie (99). CDC doet geen aanbevelingen voor de screening van baarmoederhalskanker, maar bepaalde beroepsgroepen hebben aanbevelingen gepubliceerd (tabel 2). (102). Een schatting van 82% van de vrouwen in de Verenigde Staten heeft tijdens de voorgaande 3 jaar een Pap-test ondergaan (103). Het percentage Pap-tests voor alle leeftijden en etnische bevolkingsgroepen is in de afgelopen twee decennia gestegen, maar sommige groepen hebben nog steeds een lager screeningspercentage, waaronder vrouwen met minder dan een middelbare schoolopleiding (77%); buitenlandse vrouwen, met name vrouwen die in de Verenigde Staten gedurende minder dan 10 jaar hebben gewerkt (61%); vrouwen zonder ziekteverzekering (62%); en bepaalde raciale/etnische bevolkingsgroepen zoals Hispanics (77%) en Aziaten (71%). Ongeveer de helft van de vrouwen met in de Verenigde Staten gediagnosticeerde cervicale kanker had geen Pap-test gehad in de 3 jaar vóór de diagnose (104). De studies in fase II waren in de eerste plaats een bewijs van het concept voor de evaluatie van de werkzaamheid van het vaccin met behulp van een persisterend infectie-eindpunt. In fase III-onderzoeken werd de werkzaamheid van het vaccin op klinische wonden geëvalueerd. In fase II-onderzoeken werd de precisie van de resultaten op het gebied van de werkzaamheid van het vaccin verbeterd, waarbij verschillende eindpunten werden vastgesteld in de verschillende studies, waaronder vaccintypegebonden persistente HPV- infectie, CIN, VIN en VaIN, en genitale wrats. Het primaire eindpunt en de basis voor de licensure was de gecombineerde incidentie van HPV 16 en 18-gerelateerde CIN 2/3 of AIS. Deze eindpunten dienden als surrogaatmarkers voor cervicale kanker. vaccine (protocols 013 en 015) waren internationale studies, waaronder ook personen uit Noord-Amerika, Zuid-Amerika, Eu-line, Australië en Azië. Gegevens over de werkzaamheid tegen CIN-eindpunten zijn ook beschikbaar uit de fase II-studie (protocol waarin analyses werden beperkt tot deelnemers die alle 007 kregen) (108,110) en monovalent HPV-16-vaccin (protocol 3 doses vaccin, geen protocolschendingen hadden, en geen evi 005) (107). De tweede dosis dient 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend.Het vaccin is beschikbaar als een steriele suspensie voor injectie in een injectieflacon met één dosis of een voorgevulde spuit. In twee fase II-onderzoeken werd een aanhoudende infectie geëvalueerd, gedefinieerd als een vaccin HPV-type dat door PCR werd aangetoond bij twee of meer opeenvolgende bezoeken met een tussentijd van 4 maanden of bij één enkel bezoek, indien dit het laatste bezoek was. In het fase II viervoudig vaccinonderzoek (pro topol 007) kregen 276 vrouwen aan het eind van het onderzoek (ongeveer 2,5 jaar na dosis 3) de dosis 20/40/40/20 μg toegediend vaccin, en 275 kregen een placebo. De werkzaamheid ter voorkoming van aanhoudende HPV 6, 11, 16 of 18 infectie of ziekte was 89,5% (95% betrouwbaarheidsinterval = 70,7%-97,3%), van de gevaccineerde personen met aanhoudende infectieeindpunten, hadden er drie HPV 16 aan het eind van het laatste bezoek (zonder waargenomen persistente persistentie) en één had een aanhoudende infectie met HPV 18 (beschouwd op zowel 12 als 18 maanden) maar niet op maanden 24, 30 of 36 (108) in het fase II-onderzoek van een monovalent HPV 16-vaccin (protocol 005) en de werkzaamheid tegen persisterend HPV 16-infectie was 100% bij een middenpuntanalyse (106) en 94,3% (BI = 87,8%) 7% aan het eind van het einde van een onderzoek van een enkel onderzoek met HPV 18. In alle zeven gevallen in de vaccingroep werd HPV 16-DNA waargenomen tijdens het laatste studiebezoek van de persoon (zonder waargenomen persistentie). Er is geen bewijs dat het vaccin beschermt tegen ziekten veroorzaakt door non-vaccine HPV-typen. In Protocol 015 zijn 12.157 vrouwen van 16-26 jaar opgenomen. De deelnemers hadden een Pap-test, een cervicovaginale bemonstering voor HPV-DNA-tests en een gedetailleerde genitale inspectie op dag 1, en maanden 7, 12, 24, 36 en 48 en werden verwezen naar colposcopie met behulp van een pro-tocol gespecificeerd algoritme op basis van Pap-testresultaten. Het primaire eindpunt van het onderzoek was de incidentie van HPV 16 of 18-gerelateerde CIN 2, CIN 3, AIS, of cervicale kanker. In een per-protocol analyse was de werkzaamheid van het vaccin 100% (CI = 80,9% - 100%) voor de preventie van HPV 16 of 18 gerelateerde CIN 2/3 of AIS (tabel 3). Het onderzoek had twee primaire eindpunten: 1) uitwendige genitale laesies gerelateerd aan HPV 6, 11, 16 of 18, waaronder genitale wratten, VIN, VaIN, vulvar-kanker, of vaginale kanker; en 2) cervicale eindpunten gerelateerd aan HPV 6, 11, 16 of 18, waaronder CIN, AIS, of cervical can cere. Bij een per protocol-analyse was de werkzaamheid van het vaccin 100% (CI = 89,5% - 100%) voor de preventie van elke graad CIN gerelateerd aan vaccintypes (tabel 3). In een geplande gecombineerde analyse van de werkzaamheid tegen HPV 16- of 18-gerelateerde CIN 2/3 of AIS was 100% (CI = 92,9% - 100%) (111) In een geplande gecombineerde analyse, met inbegrip van gegevens uit drie studies (protocol 007, 013 en 015), was de werkzaamheid 95,2% (CI = 87,2%-987%) en waren er vier gevallen van CIN in de vaccingroep; alle waren CIN 1. Gegevens uit drie studies (protocol 007, 013 en 015) geven gegevens over de werkzaamheid tegen uitwendige genitale letsels. In een gecombineerde analyse was de werkzaamheid van viervoudig HPV-vaccin tegen HPV 6-, 11-, 16- of 18-gerelateerde externe genitale wratten 98,9% (CI = 937% - 100%) in een per protocol analyse (tabel 3) De werkzaamheid tegen HPV 16 of 18-gerelateerde VIN 2/3 of VaIN 2/3 was 100% (CI = 55,5 - 100,0) (tabel 4). Omdat deelnemers aan de klinische onderzoeken werden opgenomen, zelfs indien zij HPV-DNA- of antistofpositief waren, was de evaluatie van de werkzaamheid bij vrouwen die op het moment van de vaccinatie met een vaccin HPV-type besmet waren, mogelijk. In totaal had 27% van de onderzoekspopulatie aanwijzingen voor eerdere blootstelling aan of besmetting met een vaccin HPV-type. Onder deze deelnemers was 74% positief voor slechts één vaccin HPV-type en had geen bewijs van besmetting met de andere drie typen. Het effect van het vaccin op het infectieverloop dat op het moment van besmetting aanwezig was, werd geëvalueerd aan de hand van vier clinical studies (protocols 005, 007, 013 en 015). Drie verschillende groepen werden geanalyseerd op basis van de opsporing van antistof- en HPV-DNA op het moment van vaccinatie (tabel 5). Onder de voor het relevante HPV-type positieve personen, maar HPV-DNA negatief, was de werkzaamheid tegen CIN 2/3 of AIS veroorzaakt door dit type, 100% (CI = -63,6% - 100%); onder de vrouwen die HPV-DNA-positief waren, maar seronegatieve, was de werkzaamheid 31.2% (CI = -4.5-54.4). Onder de vrouwen die zowel seropostief als HPV- DNA-positief waren, was de werkzaamheid tegen CIN 2/3 veroorzaakt door dit type was -25,8% (CI = -76,4% -10,1%). Vanwege de kleine aantallen en brede betrouwbaarheidsintervallen rond de werkzaamheidsschattingen, kunnen beperkte conclusies worden getrokken. Uit analyses van alle vrouwen die minstens 1 dosis vaccin kregen en een follow-up hadden 1 maand na de eerste dosis, ongeacht de aanvankelijke PCR- of serologie, blijkt dat de werkzaamheid van deze analyses lager was dan die van de patiënten per protocol, en dat bepaalde vrouwen vóór de vaccinatie besmet waren met vaccintypen. Een reductie van 12,2% (CI = -3,2% -25,3%) vond plaats in elke CIN 2/3 in de vaccingroep in vergelijking met de placebogroep op een mediane follow-uptijd van 1,9 jaar (111). De follow-up-onderzoeken zijn gepland door Merck en Co., Inc. om de duur van de bescherming te bepalen onder vrouwen die tot 3 jaar na de dosis in de fase III-onderzoeken zijn opgenomen 3. Aanvullende gegevens over de duur van de bescherming zullen beschikbaar zijn op basis van de follow-up van ongeveer 5.500 vrouwen die zijn opgenomen in een van de fase III viervoudig HPV-vaccinonderzoeken in de Noordse landen. Deze vrouwen zullen gedurende ten minste 14 jaar gevolgd worden; de serologicatests zullen 5 en 10 jaar na de vaccinatie worden uitgevoerd; en de resultaten van Pap-tests zullen gekoppeld worden aan gegevens uit vaccinregisters om de resultaten te controleren. De immunogeniteit van het viervoudig HPV-vaccin is gemeten door de detectie van IgG-antilichaam tegen de HPV L1 door een typespecifieke competitieve Luminex-based immunoassay (cLIA) in de meeste onderzoeken (24,25). Deze analyse zorgt ervoor dat voor elk HPV-type anti-neutraliserende epitopen worden aangetroffen. De eenheden (milliMerck-eenheden) zijn intern consistent, maar kunnen niet direct worden vergeleken met HPV-types of met resultaten van andere HPV-antilichaamtests. De hoogte van de antilichaamtiters (geometrische gemiddelde titers) voor de verschillende typen kan niet direct worden vergeleken. In alle studies die tot nu toe werden uitgevoerd, had > 99% van de deelnemers aan de studie een antilichaamreactie op alle vier HPV-typen in het vaccin 1 maand na voltooiing van de driedosestellingen (109,113) Hoge seropositiviteitscijfers werden waargenomen na vaccinatie ongeacht geslacht, etnische afkomst, land van herkomst, rookstatus of body mass index. Vaccinatie veroorzaakte meer antistoftiters dan na natuurlijke infectie. Bij vrouwen in de leeftijd 16-23 jaar, anti-HPV 6, 11, 16 en 18 GMT's was 1 maand na de derde dosis vaccin hoger dan die waargenomen bij deelnemers die seropositief waren voor HPV en PCR negatief in de placebogroep (109). In studies onder vrouwen van 16 tot 26 jaar varieerde het interval tussen de eerste en de tweede dosis van het vaccin van 6 tot 12 weken. Variatie in het interval verminderde de GMT's na de vaccinatie niet, er werd ook weinig effect waargenomen tussen de tweede en de derde dosis van 12 tot 23 weken. Een serologisch correlatief effect van de immuniteit is niet vastgesteld en er is geen minimale Bij vrouwen van 9 tot en met 15 jaar waren de anti-HPV-reacties 1 maand na dosis 3 bij vrouwen van 9 tot 15 jaar niet inferieur voor vrouwen van 16 tot 26 jaar. In maand 18 bleven de anti-HPV-GMT's bij vrouwen van 9 tot 15 jaar twee tot drie keer hoger dan die welke tegelijkertijd werden waargenomen bij vrouwen van 16 tot 26 jaar in de studies naar de werkzaamheid van het vaccin. De langste follow-up tot nu toe is 60 maanden in het fase II-onderzoek naar viervoudig HPV-vaccin (110). De antibody titers de cline na verloop van tijd na de derde dosis, maar plateau na 24 maanden. Bij 36 maanden bleef anti-HPV 16 GMT onder de vaccines hoger dan die in de placebogroep die seropositief was bij aanvang, respectievelijk anti-HPV 6, 11 en 18 titers. Bij 36 maanden waren de seropositiviteitscijfers 94%, 96%, 100% en 76% respectievelijk voor HPV 6, 11, 16 en 18. GMT's na gelijktijdige behandeling van het viervoudig HPV-vaccin en het hepatitis B-vaccin bij alle 3 de doses waren niet inferieur aan GMT's na afzonderlijke bezoeken.Er zijn studies gepland voor de evaluatie van gelijktijdige behandeling met het vaccin met meningokokkenconjugaat en met de adolescente/adultformulering van het tetanus-, difterie- en acellulaire pertussisvaccin (Tdap) vaccin. # Veiligheid en bijwerkingen Het viervoudig HPV-vaccin werd geëvalueerd voor gevallen van injectie en systemische bijwerkingen, nieuwe medische aandoeningen die tijdens de follow-upperiode opnieuw werden overgedragen, en veiligheid tijdens de zwangerschap en lactatie. De veiligheidsgegevens over viervoudig HPV-vaccin zijn beschikbaar uit zeven klinische studies en omvatten 11.778 personen van 9 tot 26 jaar die viervoudig vaccin kregen en 9.686 die placebo kregen. In de studiepopulatie met gedetailleerde veiligheidsgegevens werd een groter deel van de personen melding gemaakt van ongewenste voorvallen op de plaats van injectie (voor alle personen behalve die van 100 jaar en ouder, na dosis één, twee of drie (tabel 9). Tijdens de algemene veiligheidsevaluatie stierven 10 personen in de groep die viervoudig HPV-vaccin kreeg en 7 personen in de placebogroep stierven tijdens de gehele duur van de onderzoeken. Geen van de sterfgevallen werd als vaccin gerelateerd beschouwd: twee sterfgevallen in de vaccingroep en één dood in de placebogroep oc, binnen 15 dagen na vaccinatie; zeven sterfgevallen werden toegeschreven aan auto-ongelukken (vier in de vaccingroep en drie in de placebogroep), drie werden veroorzaakt door chronische overdosis (een in de vaccingroep en twee in de placebogroep), twee door attribut tot longembolie of diepe veneuze trombose (een in de vaccin- en de placebogroep), twee werden toegeschreven aan sepsis, één geval elk toegeschreven aan kanker en aritmie (in de vaccingroep), en één geval veroorzaakt door asphyxia (placebogroep). De viervoudige protocollen voor klinische studies waren niet van toepassing op zwangere vrouwen. Er werden tests uitgevoerd met humane beta-gonadotropine vóór de behandeling van elke vaccindosis, en als vrouwen zwanger bleken te zijn, werd de vaccinatie uitgesteld tot de zwangerschap. Niettemin kwamen er bij klinische onderzoeken 1,244 zwangerschappen voor in de vaccingroep en 1,272 in de placebogroep (tabel 10) (111). Onder de patiënten met bekende resultaten (996 en 1,018) was het percentage met spontane verlies vergelijkbaar in beide groepen (25%). In totaal kwamen 15 en 16 aangeboren afwijkingen voor in respectievelijk de vaccin- en placebogroep, waaronder vijf in de vaccingroep en geen in de placebogroep, onder de kinderen die binnen 30 dagen na het geraamde begin van de zwangerschap een vaccin of een placebo kregen. Uit dieronderzoek bij ratten is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn voor een verminderde vruchtbaarheid of schade aan de foetus. Over het geheel genomen waren er 9 (0.08%) deelnemers aan de vaccingroep en 3 (0.03%) deelnemers aan de placebogroep mogelijk een indicatieve factor voor auto-immuunziekten, waaronder verschillende artritisdiagnoses (negen in de vaccingroep en twee in de placebogroep) en systematische lupus erythematose (geen in de vaccingroep en één in de placebogroep) (111). Er bestaan geen statistisch significante verschillen tussen de vaccin- en placeboontvangers voor de incidentie van deze aandoeningen. In de klinische studies waren 995 vrouwen in de geëvalueerde populatie (500 en 495 personen in de groep die respectievelijk viervoudig lenig HPV-vaccin of placebo kregen) borstvoeding tijdens de vaccinatieperiode. Van de 23 ervaringen onder de 17 baby's die vaccin kregen, waren er 12 respieratoire infecties, vijf waren gastro-enteritis of diaree, en de overige waren er nog andere. De preventie en behandeling van anagenitale wratten en cervicale HPV-gerelateerde ziekte legt jaarlijks een geraamde belasting op van 4 miljard dollar of meer (2004-dollar) in de directe kosten in de Verenigde Staten (70,71,115). Daarvan is ongeveer 200 miljoen dollar toe te schrijven aan het beheer van genitale wratten; ongeveer 300-400 miljoen dollar aan invasieve cervicale cervical can cervicale kanker; en de rest aan routinematige screening van cervicale kanker, de follow-up van abnormale Pap-tests en pre-invasieve cervicale kanker (71,115). Er zijn verschillende modellen ontwikkeld om de impact van HPV-vaccins (116) te evalueren. De Markov-modellen hebben aangetoond dat de vaccinatie van een hele cohort van vrouwen van 12 jaar en ouder het risico op de levensduur van baarmoederhalskanker met 20%-66% (117,118) in die cohort kan verminderen, afhankelijk van de werkzaamheid van het vaccin en de duur van de vaccinbescherming. De modellen verminderen ook de afwijkingen in Pap-tests en precursies in de cervicale kanker-precursoren als gevolg van vaccinatie. Sinds 2003 worden in vier studies de potentiële kostenefficiëntie van HPV-vaccins geschat in het kader van de screening van baarmoederhalskanker in de Verenigde Staten (117)(118)(119)121). In twee studies werden Markov-modellen toegepast om de kosten per voor de kwaliteit aangepaste levensjaar (QALY) te schatten, waarbij de nadruk lag op de kosten en de impact van HPV-vaccins voor een bepaald cohort, waarbij rekening werd gehouden met het effect van vaccinatie op de HPV-transmisie in de populatie (herd-onschendbaarheid). In de twee kosten-batenanalyses op basis van dynamische transmissiemodellen werden de kosten-batenanalyses van Vaccinat-vrouwen onderzocht, één studie ging uit van vaccinatie op twaalfjarige leeftijd met 70% vaccindekking: het vaccin kostte 300 dollar per serie plus 100 dollar per booster en doelgerichte HPV 16/18 met 90% effectiviteit en 10 jaar bescherming plus 10 jaar extra met een booster (119). Onder deze veronderstellingen zou het risico op baarmoederhalskanker bij gevaccineerde vrouwen met 62% verminderd worden tegen een kostprijs per QALY van 14,600 dollar (2001 dollar) zonder vaccinatie. Dit model suggereert ook dat een inhaalprogramma voor vrouwen van 12 tot 24 jaar 4.700 dollar per QALY zou kosten in vergelijking met vaccinatie voor vrouwen van 12 jaar en ouder. In de twee studies op basis van Markov-modellen van de natuurlijke geschiedenis van HPV- infectie werd de kostenefficiency onderzocht van het vaccineren van vrouwen van 12 jaar en ouder. In één studie werd uitgegaan van 100% vaccindekking, 90% vaccinefficiëntie tegen HPV 16/18, duur van de zwangerschap en een kostprijs van $377 per vaccinereeks (118). Onder deze veronderstellingen werd een schatting gemaakt van 58% vermindering van het risico op baarmoederhalskanker voor het gevaccineerde cohort tegen een kostprijs van $24,300 (2002 dollar) per QALY in vergelijking met geen vaccinatie. De beschikbaarheid van een viervoudig HPV-vaccin biedt de mogelijkheid om de belasting van HPV- infectie en de gevolgen daarvan te verlagen, waaronder precursoren voor cervicale kanker, cervicale kanker, andere anonimiteits- en genitale wratten in de Verenigde Staten. Quadrivalent HPV-vaccin is toegestaan voor gebruik bij vrouwen tussen de leeftijd van 9 en 26 jaar. In deze leeftijdsgroep zijn klinische studies aangetoond dat het vaccin veilig en immunogenisch is. Uit onderzoeken onder vrouwelijke 16-26 jaar is gebleken dat het vaccin werkzaam is tegen HPV-typen 6-, 11-, 16- en 18- gerelateerde cervicale, vaginale en vulvaire kankerprecursor en dysplastic laesies, en genitale wratten. HPV 16 en 18 zijn de oorzaak van ongeveer 70% van cervicale kanker; HPV 6 en 11 zijn de oorzaak van ongeveer 90% van genitale wrats. Voor vrouwen in de leeftijd van 13 tot 26 jaar die nog niet zijn gevaccineerd, is een inhaal vaccinatie aanbevolen. De totale kosten per QALY zijn berekend aan de hand van basisscenario's, die van geval tot geval verschillen. In de gevoeligheidsanalyses, toen de basisscenario's werden gemodificeerd, werden de geraamde kostenefficiëntieverhoudingen aanzienlijk gewijzigd. Bijvoorbeeld factoren zoals de duur van de vaccin-geïnduceerde bescherming, de duur van de natuurlijke immuniteit, de frequentie van de screening van cervicale kanker, de dekking van het vaccin en de vaccinkosten impacteerden de geraamde kostenefficiëntie van HPV-vaccins (116)(117)(118)(119)121,123). Hoewel seksueel actieve vrouwen in deze leeftijdsgroep mogelijk besmet zijn geweest met één of meerdere vaccin-HPV-typen, suggereren typespecifieke Prevalentity Studies in de Verenigde Staten dat een klein percentage van seksueel actieve vrouwen besmet is met alle vier de HPV-vaccins. Deze gegevens, beschikbaar van Noord-Amerikaanse vrouwen van 16 tot 24 jaar die hebben deelgenomen aan de onderzoeken met viervoudig vaccin, zijn afkomstig van vrouwen die meer kans hadden ooit seks te hebben gehad dan vergelijkbare oudere vrouwen in de algemene U.S. populatie. Onder die seksueel actieve vrouwelijke mannen, was het gemiddelde aantal van de levenslange sekspartners (twee) vergelijkbaar bij onderzoeksdeelnemers en vrouwen in de algemene U.S. populatie. Het vaccin lijkt niet te beschermen tegen aanhoudende infectie, precursor van baarmoederhalve kanker, of genitale wratten veroorzaakt door een HPV-type dat vrouwen geïnfecteerd heeft op het moment van vaccinatie. een populatie van vrouwen die seksueel actief zijn en zouden afnemen bij oudere leeftijd en de kans op blootstelling aan HPV bij steeds meer sekspartners; de meerderheid van de vrouwen in deze leeftijdsgroep zal ten minste gedeeltelijk baat hebben bij vaccinatie. De aanbeveling voor routinematige vaccinatie van vrouwen van 11 tot 12 jaar is gebaseerd op een aantal overwegingen, waaronder studies die suggereren dat viervoudig HPV-vaccin onder jongeren veilig en doeltreffend zal zijn; hoge antistoftiters bereikt na vaccinatie op leeftijd van 11-12 jaar; gegevens over HPV-epidemiologie en leeftijd van seksuele debuut in de Verenigde Staten; en de hoge waarschijnlijkheid van HPV-verwerving binnen enkele jaren seksuele debuut. Ideaal is dat HPV-vaccin wordt toegediend voordat seksuele debutatie, en de duur van de bescherming gedurende vele jaren moet worden verlengd wanneer blootstelling via seksuele activiteit kan plaatsvinden. Aanbevelingen voor Routinegebruik en Catch-Up # Routine vaccinatie van vrouwelijke leeftijden van 11 tot 12 jaar ACIP beveelt routinematige vaccinatie aan van vrouwelijke leeftijden van 11 tot 12 jaar met 3 doses viervoudig HPV-vaccin. Bij voorkeur wordt vaccinatie aanbevolen voor vrouwen van 13 tot 26 jaar die niet eerder zijn vaccineerd of die de volledige reeks nog niet hebben voltooid. Idealiter moet het vaccin worden toegediend voordat mogelijke blootstelling aan HPV via seksueel contact; vrouwelijke dieren die al aan HPV zijn blootgesteld, moeten worden vaccineerd. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn geweest met een van de HPV-vaccins, zouden ten volle baat hebben bij vaccinatie.Vaccinatie zou echter minder gunstig zijn voor vrouwen als zij al besmet zijn geweest met één of meer van de vier HPV-typen van het vaccin. Het is echter niet mogelijk voor een arts om te beoordelen in hoeverre seksueel actieve personen baat zouden kunnen hebben bij vaccinatie, en het risico op HPV-infectie kan blijven bestaan zolang personen seksueel actief zijn. Pap-tests en screening op HPV-antilichaam zijn niet nodig voordat vaccinatie op welke leeftijd dan ook. De tweede en de derde dosis dienen 2 en 6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. De minimale doseringsinterventies en de behandeling van personen die niet correct waren toegewezen Het minimum interval tussen de eerste en de tweede dosis van het vaccin is 4 weken. Het minimum aanbevolen interval tussen de tweede en derde dosis van het vaccin is 12 weken. Onvoldoende doses van viervoudig HPV-vaccin of vaccindoses die na een korter dan aanbevolen dosering in terval zijn ontvangen, moeten opnieuw worden toegediend. Als het viervoudig HPV-vaccinschema wordt onderbroken, hoeft de vaccinreeks niet opnieuw te worden toegediend. Als de reeks na de eerste dosis wordt onderbroken, moet de tweede dosis zo snel mogelijk worden toegediend, en moet de tweede en derde dosis worden gescheiden met een interval van tenminste 12 weken. Als de derde dosis wordt uitgesteld, dient het zo snel mogelijk te worden toegediend. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de behandeling van viervoudig HPV-vaccin met andere vaccins dan het hepatitis B-vaccin, is viervoudig HPV-vaccin geen levend vaccin en bevat het geen bestanddelen die de veiligheid of de werkzaamheid van andere vaccins negatief beïnvloeden. Quadrivalent HPV-vaccin kan op hetzelfde bezoek worden toegediend als andere geschikte vaccins, zoals de vaccins Tdap en viervoudig meningokokkenconjugaat (MCV4). Het gelijktijdig gebruik van alle geïndiceerde vaccins bij één enkel bezoek verhoogt de kans dat jongeren en jonge volwassenen elk vaccin volgens schema krijgen. Elke vaccine dient te worden toegediend met een afzonderlijke spuit op een verschillend anatomisch gebied. Voor vrouwen die HPV-vaccins krijgen (tabel 2). HPV-typen in het vaccin zijn niet veranderd voor ongeveer 70% van de cervicale kankers; vrouwen die vóór vaccinatie zijn vaccineerd, zouden vervolgens besmet kunnen zijn met een kankerverwekkend HPV-type waarvoor het viervoudig vaccin geen bescherming biedt. Furthere, die seksueel actief waren vóór vaccinatie, zouden vóór vaccinatie besmet kunnen zijn met een vaccintype HPV. Verzorgers van de gezondheidszorg die viervoudig lenig HPV-vaccin toegediend krijgen, moeten vrouwen opleiden over het belang van de screening van cervicale kanker. Dergelijke vrouwen zullen waarschijnlijk niet besmet zijn met alle vier HPV-vaccins, en ze kunnen niet besmet zijn met een HPV-vaccintype. De vaccinatie zou bescherming bieden tegen besmetting met HPV-vaccins die nog niet zijn verkregen. Met toenemende ernst van Pap-tests zal de kans op besmetting met HPV 16 of 18 toenemen en het voordeel van vaccinatie afnemen. Vrouwen moet worden geadviseerd dat de resultaten van klinische studies niet aangeven dat het vaccin geen therapeutisch effect zal hebben op bestaande HPV-uitwerpselen of cervicale letsels. Vrouwtjes met een positieve HIV2-high-risktest, uitgevoerd in combinatie met een Pap-test, kunnen een infectie hebben met elk van de 13 typen met een verhoogd risico. In deze test worden geen specifieke HPV-typen geïdentificeerd, en tests op specifieke HPV-typen worden niet routinematig uitgevoerd in de klinische praktijk. Vrouwen met een positieve HIV2-high-risktest zijn mogelijk niet besmet met een van de vier HPV-vaccintypes. Vaccinatie zou bescherming bieden tegen besmetting met HPV-vaccintypes die nog niet zijn verkregen. Een voorgeschiedenis van genitale wratten of een klinische evidente genitale wrat wijst op een infectie met HPV, meestal type 6 of 11. Deze vrouwen kunnen echter niet besmet zijn met zowel HPV 6 als 11 of een infectie met HPV 16 of 18. Vaccinatie zou bescherming bieden tegen besmetting met HPV-vaccins die nog niet verworven zijn. Vrouwen moeten echter worden geadviseerd dat de resultaten van klinische studies niet aangeven dat het vaccin geen therapeutisch effect zal hebben op bestaande HPV- infectie of genitale wratten. Het vaccin wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap; het vaccin is niet in verband gebracht met ongunstige resultaten van zwangerschap of ongewenste voorvallen in de ontwenningsfetus, maar de gegevens over vaccinatie tijdens de zwangerschap zijn beperkt, totdat er aanvullende informatie beschikbaar is, moet de introductie van de vaccinserie worden uitgesteld tot na de bevalling. Als een vaccindosis is toegediend tijdens de zwangerschap, is er geen interventie nodig. Er is een vaccin in het zwangerschapsregister vastgesteld; patiënten en zorgverleners dienen elke blootstelling aan viervoudig HPV-vaccin tijdens de zwangerschap te melden (telefoon: 800-986-8999). # Overgevoeligheid of Allergie voor vaccincomponenten Quadrivalent HPV-vaccin is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor gist of voor enig vaccin. Gegevens van passieve bewaking in vaccine adverse event Reporting System (VAERS) geven aan dat recombinerende vaccins van gist een minimaal risico vormen voor anafylactische reacties bij personen met een voorgeschiedenis van allergiereacties op Saccharomyces cerevisiae (brandergist) (125). # Het voorkomen van syncope na vaccinatie Syncope (d.w.z. vasovagale of vasodepressorreactie) kan oc na vaccinatie, meestal onder jongeren en jongeren (124). Onder de rapporten aan Vahers voor elke vaccine die in 1990-2004 als syncope werden gecodeerd, werd in totaal 35% van deze episodes gemeld bij personen van 10 tot 18 jaar. Tot januari 2007 was het tweede meest gebruikelijke rapport aan Vahers na ontvangst van HPV-vaccin syncopaat (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin, is bewaking op zeldzame ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van viervoudig HPV-vaccin belangrijk voor de beoordeling van de veiligheid bij breed verspreid gebruik. Alle klinische significante ongewenste voorvallen moeten worden gemeld aan Vaers op, zelfs indien het oorzakelijk verband met vaccinatie niet zeker is. Vaers rapportageformulieren en informatie zijn elektronisch beschikbaar op. www.vaers.hhs.gov of telefonisch (800-822-7967). Webbased rapportage is beschikbaar en providers worden aangemoedigd elektronisch te rapporteren op / VaersDataEntryintro.htm om een betere tijdigheid en kwaliteit van de veiligheidsgegevens te bevorderen. De veiligheidsbewaking voor adolescente vierwaardige HPV vaccine, Tdap, MCV4 en andere vaccins wordt continu uitgevoerd in samenwerking met FDA. Er is een vaccin in zwangerschapsregister ingesteld door Merck en Co. Inc; patiënten en zorgverleners dienen elk exposure aan viervoudig HPV-vaccin te melden tijdens de zwangerschap (tele-telefoon: 800-986-8999). Bij de introductie van viervoudig HPV-vaccine voor vrouwelijke dieren moet er op verschillende terreinen onderzoek worden gedaan naar de effecten van vaccinatie en de veiligheid van vaccine. Er is onderzoek nodig op verschillende gebieden en onderzoek op andere gebieden is noodzakelijk. Duur van de bescherming tegen het Quadrivalente vaccin: Lange termijn gegevens over de duur van de anti-antilichaamreactie en clinicale bescherming zullen worden verkregen door middel van studies in de Noordse landen via de Scandinavische kankerregisters en via andere studies in de Verenigde Staten (111). Follow-up van deelnemers aan vaccintests in de leeftijd van 9 tot 15 jaar zal tot 10 jaar na de dosis worden voortgezet. Dit omvat de evaluatie van antistoftiters en, bij deelnemers die hun zestiende geboortedag bereiken, evaluatie van de werkzaamheid van het vaccin. Er worden studies gepland om HPV-typen in verschillende bevolkingsgroepen en monsters te controleren. # Veiligheid van de vaccinatie: Postlicensure-onderzoeken om de algemene veiligheids- en zwangerschapsresultaten te evalueren worden uitgevoerd door de fabrikant en onafhankelijk van de CDC. De bewaking zal worden uitgevoerd via de Vaers- en CDC-gegevenslink voor de veiligheid van vaccins, met inbegrip van bewaking van cohorten van hergevaccineerde vrouwen en evaluatie van de resultaten van zwangerschap bij zwangere vrouwen op het moment van vaccinatie. De fabrikant zal de veiligheid op lange termijn in het kader van het nordic cancer registerprogramma (111) controleren. De werkzaamheid van HPV-vaccins bij mannen: Er zijn studies nodig om de effectiviteit van HPV-vaccins te bepalen bij het voorkomen van genitale wratten en anonimiteits-integrale neoplasie bij mannen. Er zijn ook studies nodig over de effectiviteit van HPV-vaccins bij mannen in pre ventilerende overdracht aan zowel vrouwelijke als mannelijke sekspartners. De screening van cervicale kanker: aanbevelingen voor de screening van cervicale kankerrichtlijnen zijn niet veranderd. De evaluatie van de impact van HPV-vaccins op providerpraktijken van cervicale kankerscreening en het screeninggedrag van vrouwen is noodzakelijk, evenals verdere economische analyses. Het programma vaccines for Children (VFC) levert vac cines aan alle staten, gebieden, en het district van Colombia voor gebruik door deelnemende providers. Deze vaccins worden zonder kosten aan in aanmerking komende kinderen of de provider verstrekt. Alle routinematige door ACIP aanbevolen kindervaccins zijn via dit programma beschikbaar. Het programma bespaart patiënten en providers out-of-pocket kosten voor de aankoop van vaccine en levert kostenbesparingen aan staten via CDC vaccincontracten. Het programma resulteert in lagere prijzen van vaccine en zorgt ervoor dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen.

9916ef89f9bcf76881f3a01cf02e90003d69df4e

cdc

De meeste dagelijkse rokers (82%) zijn begonnen met roken voor 18 jaar en meer dan 3000 jongeren beginnen elke dag met roken. De schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik zouden een van de meest effectieve strategieën kunnen worden om het tabaksgebruik in de Verenigde Staten terug te dringen. De volgende richtlijnen geven een samenvatting van schoolstrategieën die het meest doeltreffend kunnen zijn voor het voorkomen van tabaksgebruik onder jongeren. Deze richtsnoeren zijn ontwikkeld door CDC in samenwerking met deskundigen van 29 nationale, federale en vrijwilligersorganisaties en met andere leidende autoriteiten op het gebied van tabakspreventie, om het schoolpersoneel te helpen effectieve preventieprogramma's voor tabaksgebruik uit te voeren. De kleuterschool tot en met de twaalfde klas, d) voorzien in een programmaspecifieke opleiding van leerkrachten, e) de ouders of gezinnen betrekken bij schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik, f) de stopzetting ondersteunen van de activiteiten van studenten en alle schoolpersoneel die tabak gebruiken, en g) regelmatig evalueren van het preventieprogramma voor tabaksgebruik. Geen enkel gebruik van tabak is de meest vermijdbare doodsoorzaak in de Verenigde Staten (1 ). De vraag naar tabak in de Verenigde Staten neemt toe, de productiviteit is jaarlijks miljarden dollars minder, omdat vier van de vijf personen die tabak gebruiken beginnen voordat ze volwassen worden (1 ), de tabakspreventieactiviteiten zich richten op schoolgaande kinderen en jongeren. Het bewijs wijst erop dat schoolgezondheidsprogramma's een doeltreffend middel kunnen zijn om het gebruik van tabak onder jongeren te voorkomen ((5)(6)(7). De richtlijnen in dit verslag zijn ontwikkeld om schoolpersoneel te helpen bij het plannen, uitvoeren en beoordelen van onderwijsprogramma's en schoolbeleid ter voorkoming van tabaksgebruik en onnodige verslaving, ziekte en de oorzaken van tabaksgebruik. De richtlijnen zijn gebaseerd op een synthese van de resultaten van onderzoek, theorie en de huidige praktijk op het gebied van de preventie van tabaksgebruik. Voor de uitwerking van deze richtlijnen heeft het CDC-personeel vergaderingen belegd van deskundigen op het gebied van preventie en onderwijs voor tabaksgebruik, gepubliceerd onderzoek onderzocht en de conclusies bestudeerd van het National Cancer Institute Expert Advisory Panel on School-Based Smoking Prevention Programmes (4 ) en de bevindingen van het rapport van de Algemene Chirurg General 1994, het voorkomen van tabaksgebruik onder jongeren (8 ). CDC heeft deze richtlijnen opgesteld in overleg met deskundigen die de volgende organisaties vertegenwoordigen: American Academy of Pediatrics American Association of School Administrators American Cancer Society American Cancer Society American Heart Association American Lung Association American Medical Association nr. In het eerste verslag van de chirurg-generaal over roken en gezondheid werd in 1964 aangetoond dat roken leidt tot chronische bronchitis en long- en laryngeale kanker bij mannen (9 ). Latere rapporten van het bureau van de chirurg-generaal hebben aangetoond dat roken leidt tot coronaire hartziekten (10 ), atherosclerotische perifere vaatziekten (1 ), cerebrovasculaire ziekten (1 ), chronische obstructieve longziekten (met inbegrip van emphysema) (11 ), intra-uteriene groeivertraging (1 ), long- en longkanker bij vrouwen (12 ), mondkanker (13 ), slokdarmkanker (13 ) en kanker van de nierblaas (14 ). ademhalingsziekten en ongunstige effecten op de lipidenspiegel in het bloed (die de ontwikkeling van hart- en vaatziekten kan versnellen) (8). In dit verslag wordt verwezen naar het gebruik van nicotinehoudende tabaksproducten, zoals sigaretten, sigaren en rookloze tabak. Deze producten bevatten vaak extra stoffen (b.v. benzo(a)pyreen, vinylchloride, polonium 210) die bij dieren en mensen kanker veroorzaken (1 ). Recente schattingen wijzen erop dat sigaretten roken jaarlijks meer dan 400.000 vroegtijdige sterfgevallen en 5 miljoen levensjaren met zich meebrengt (2 ). De geraamde directe en indirecte kosten in verband met het roken in de Verenigde Staten in 1990 bedroegen in totaal 68 miljard dollar (3 ). De blootstelling aan omgevingsrook verhoogt bijvoorbeeld het risico op longkanker en luchtweginfecties bij niet-rokers en kan de ontwikkeling van een optimale longfunctie bij kinderen van rokers remmen (16). De blootstelling aan omgevingsrook kan ook het risico op hartziekten bij niet-rokers verhogen (17(18)); het milieubeschermingsbureau heeft onlangs tabaksrook ingedeeld als kankerverwekkend voor het milieu als groep A, een categorie die asbest, benzeen en arseen omvat (19). Het gebruik van rookloze tabak, waaronder kauw- en snuff-sigaretten, kan ook schadelijk zijn voor de gezondheid. Een rapport van het Raadgevend Comité voor de gezondheid van de Surgeon-generaal gaf aan dat het gebruik van rookloze tabak mondkanker en leucoplasia (19) veroorzaakt. Veel kinderen en jongeren begrijpen de aard van de tabaksverslaving niet en onderschatten de belangrijke gezondheidsgevolgen van tabaksgebruik niet (1 ). Gemiddeld hebben meer dan 3000 jongeren, de meeste kinderen en jongeren, dagelijks in de Verenigde Staten beginnen te roken (21 ). Ongeveer 82% van de volwassenen tussen de 30 en 39 jaar die ooit dagelijks hun eerste sigaret rookten vóór de leeftijd van 18 jaar (8 ). Nationale onderzoeken wijzen uit dat 70% van de scholieren sigarettenrook heeft geprobeerd en dat meer dan een vierde (28%) de afgelopen 30 dagen rookte (22 ). Scholen zijn ideaal om dergelijke programma's aan alle kinderen en jongeren aan te bieden. Onderwijsprogramma's voor de preventie van tabaksgebruik die gericht zijn op scholingsprogramma's op scholen, zijn doeltreffend gebleken om het begin van het roken te verminderen, volgens talrijke onafhankelijke studies. Een samenvatting van de resultaten van deze studies toont positieve resultaten aan voor alle programma's die verschillen in vorm, reikwijdte en wijze van verstrekking (8 ). Om het meest effectief te zijn, moeten schoolprogramma's gericht zijn op jongeren voordat ze beginnen met tabaksgebruik of stoppen met school. In 1992 rapporteerde 18% van de ondervraagde Amerikaanse middelbare scholieren dat ze hun eerste sigaret op de lagere school roken en 30% begon in de klassen zeven tot negen (23 ) onder de personen van 17 tot 18 jaar die in 1989 onderzocht werden, aanzienlijk meer schoolverlaters (43%) dan middelbare scholieren of afgestudeerden (17%) tijdens de week voorafgaand aan het onderzoek sigaretten roken hadden gebruikt (24 ). Door met tabak te experimenteren, lopen jongeren risico op nicotineverslaving.Mensen die vroeg beginnen met roken hebben meer problemen met stoppen, hebben vaker kans op zware rokers, en hebben meer kans op het ontwikkelen van een aan roken gerelateerde ziekte (1,27). Tussen 1975 en 1985 was ongeveer 75% van de personen die dagelijks tijdens de middelbare school rookten 7-9 jaar later dagelijks rokers; slechts 5% van deze personen had echter als scholieren voorspeld dat zij 5 jaar later "zeker" rookten (23 jaar later) roken. Roken is verslavend; drie van de vier tieners die na elke blootstelling aan nicotine rookten, hebben tenminste één serieuze, maar mislukte poging tot stoppen (28 jaar) gemaakt. Het verslag van 1994 over roken en gezondheid van het surgeon-generaal over het gebruik van antibiotica heeft tot de conclusie geleid dat de kans groter is dat zij na elke blootstelling aan nicotine verslaafd zijn geworden dan die voor andere verslavende stoffen (bijvoorbeeld heroïne, cocaïne of alcohol). tabak (4 ). Omdat een groot aantal scholieren op 15-jarige leeftijd tabaksgebruik begint te gebruiken, moet het tabakspreventieonderwijs voortgezet worden in de hele middelbare school. Bij middelbare scholieren, die in 1991 een hele sigaret rookten, biedt 37% op 15-jarige leeftijd (klassen 10-12 jaar) de mogelijkheid om het gebruik van tabak tegen te gaan en daarom te voorkomen dat mensen proberen te stoppen nadat ze verslaafd zijn aan nicotine. De meerderheid van de huidige rokers (83%) wenste dat ze nooit waren begonnen met roken, en bijna een derde van alle rokers stopte elk jaar met roken, elk jaar (25 jaar) en de meeste rokers (93%) die proberen binnen een jaar te stoppen met roken (21,26 jaar). Op de middelbare school zijn meer blanke (31%) en Hispanische (25%) studenten dan zwarte (13%) rokers (29 ). Hoewel de leeftijd en het aantal inwijdingen per ras en etnische afkomst verschillen, is het gebruik van tabak een probleem voor alle etnische/raciale groepen. Gezien de diversiteit van culturen die op veel scholen vertegenwoordigd zijn, is het belangrijk preventieprogramma's voor bepaalde etnische/raciale groepen van studenten op maat te maken, maar programma's moeten gevoelig zijn voor en representatief zijn voor een multiculturele, multi-etnische en sociaal-economische populatie. Effectieve schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik zijn even belangrijk voor zowel mannelijke als vrouwelijke leerlingen.Van 1975 tot 1987 waren de dagelijkse consumptiecijfers onder 12de klassikale vrouwen even hoog of hoger dan mannen.Sinds 1988 waren de rookcijfers voor mannen en vrouwen bijna identiek (23). Gezien de toenemende populariteit van rookloos tabaksgebruik, vooral onder mannen (30) en gezien de heersende misvatting dat rookloze tabak veilig is (23) moeten schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik het gebruik van rookloze tabak scherp ontmoedigen. Het gebruik van andere geneesmiddelen, zoals marihuana en cocaïne, wordt vaak voorafgegaan door het gebruik van tabak of alcohol, hoewel de meeste jongeren die tabak gebruiken geen gebruik maken van verdovende middelen, wanneer er zich nieuwe vormen van drugs voordoen, ofschoon het gebruik van tabak of alcohol voor het gebruik van marihuana, en van marihuana voor andere illegale drugs of receptieve psychoactieve geneesmiddelen (32). (33(34)(35). Ondanks de vooruitgang die in de jaren '70 is geboekt, is de vooruitgang bij het verminderen van de tabaksprevalentie bij jongeren in de jaren '80 dramatisch vertraagd. Ondanks negatieve publiciteit en restrictieve wetgeving op het gebied van tabaksgebruik, is het percentage ouderen dat in de afgelopen maand op één of meerdere dagen heeft gerookt sinds 1980, ongeveer 29% (23) gebleven. Ondanks negatieve publiciteit en restrictieve wetgeving op het gebied van tabaksgebruik, is het percentage scholieren dat vaststelt dat sigarettengebruikers een groot risico lopen voor fysieke of andere schadelijke gevolgen van het roken per dag, slechts minimaal gestegen van 64% in 1980 tot 69% in 1992 (23). Voor jongeren die met tabak hebben geëxperimenteerd, of die regelmatig tabak gebruiken, moeten schoolgezondheidsprogramma's hen in staat stellen en aanmoedigen om onmiddellijk een einde te maken aan elk gebruik. Voor jongeren die niet kunnen stoppen met het gebruik van tabak, zouden schoolprogramma's hen moeten helpen extra hulp te zoeken om het gebruik van tabak met succes te stoppen. 3.4 Het roken van sigaretten door kinderen en jongeren verminderen tot maximaal 15% onder mensen van 20 jaar en ouder. (baseline: 29% in 1987) 3.5 Het roken van sigaretten door kinderen en jongeren verminderen, zodat niet meer dan 15% van de sigarettenrokers op 20-jarige leeftijd regelmatig is gestopt met roken. (baseline: 30% in 1987) 3.7 Het roken tijdens de zwangerschap verhogen, zodat ten minste 60% van de vrouwen die sigarettenrokers zijn op het moment dat zij zwanger worden, vroegtijdig stoppen met roken en het onthouding handhaven voor de rest van hun zwangerschap. (baseline: 39% in 1985) 3.8 Reduceren tot maximaal 20% van het percentage kinderen van 6 jaar en jonger die regelmatig thuis worden blootgesteld aan tabaksrook (baseline: 39% in 1986) 3.9 Het gebruik van rookloze tabak door mannen van 12 tot 24 jaar verminderen tot maximaal 4%. (baseline: 6,6% voor de leeftijd van 12 tot 17 jaar in 1988) 3.10 Het vaststellen van tabaksvrije omgevingen en het gebruik van tabaksgebruik in alle lagere scholen, bij voorkeur als onderdeel van schoolgezondheid. De schooldistricten waren rookvrij en 75%-81 % van de schooldistricten bood in 1988 antirookonderwijs aan) 3.11 Verhoging tot tenminste 75% van het percentage werknemers met een formeel rookbeleid dat het roken op de werkplek verbiedt of sterk beperkt. (Basislijn: 54% van middelgrote en grote bedrijven in 1987) 3.12 In 50 staten worden uitgebreide wetten uitgevaardigd inzake schone binnenlucht die het roken op de werkplek en afgesloten openbare ruimtes verbieden of strikt beperken. (Basislijn: 13 staten in 1988) De richtlijnen van het CDC voor schoolgezondheidsprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik en -verslaving zijn deels bedoeld om de gepubliceerde nationale gezondheidsdoelstellingen en onderwijsdoelstellingen te helpen verwezenlijken. In september 1990 werden 300 nationale gezondheidsdoelstellingen gepubliceerd door de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid in het kader van gezonde mensen 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (36). De doelstellingen waren gericht op het beleid en programma's ter bevordering van de gezondheid en ziektepreventie op federaal, nationaal en lokaal niveau gedurende de jaren negentig. Schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik kunnen bijdragen tot de verwezenlijking van de volgende doelstellingen van gezonde mensen 2000 (37): Schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik kunnen ook bijdragen tot het bereiken van een van de zes nationale onderwijsdoelstellingen (38): Tegen het jaar 2000 zal elke school in Amerika vrij zijn van drugs en geweld en een gedisciplineerd milieu bieden dat bevorderlijk is voor het leren (doelstelling 6). In 1990 heeft het CDC het Youth Risk Behavior Surveillance System opgericht om de vooruitgang in de richting van het bereiken van nationale gezondheids- en onderwijsdoelstellingen op gezette tijden te kunnen meten door de verspreiding van zes categorieën gezondheidsrisico's die gewoonlijk tijdens de jeugd worden vastgesteld en die bijdragen tot de belangrijkste oorzaken van dood en ziekte (39); tabaksgebruik is een van de zes categorieën. CDC voert een tweejaarlijks Youth Risk Behavior Survey (YRBS) uit van een nationaal waarschijnlijkheidsstaal van scholieren en stelt geïnteresseerde onderwijsinstellingen in staat om de YRBS met vergelijkbare waarschijnlijkheidsstalen van middelbare scholieren in die landen en steden te houden (22). De specifieke tabaksgebruiksgewoonten die door YRBS werden gecontroleerd, omvatten 40 jaar, toen voor het eerst sigaretten rookte, elke dag een sigaret, elke dag een sigaret, elke dag een sigaret, het aantal dagen in de voorbije maand dat sigaretten rookte - het aantal sigaretten dat gedurende de afgelopen maand, het afgelopen jaar, het aantal dagen was, dat sigaretten rooken op school werden. De lidstaten en grote steden worden aangemoedigd om regelmatig gebruik te maken van de YRB's om de vergelijkende verspreiding van tabaksgebruik onder scholieren in hun jurisdictie te controleren, en schoolambtenaren worden aangemoedigd programma's uit te voeren die specifiek zijn bedoeld om dit gedrag te verminderen. Deze nationale, nationale en lokale gegevens worden gebruikt om de vooruitgang bij de vermindering van het tabaksgebruik onder jongeren te controleren en om relevante nationale gezondheidsdoelstellingen en onderwijsdoelstellingen te controleren. Een schoolbeleid op het gebied van tabaksgebruik moet in overeenstemming zijn met de nationale en lokale wetgeving en moet de volgende elementen bevatten (41): - een toelichting op de redenen voor het voorkomen van tabaksgebruik (dat wil zeggen tabak is de belangrijkste oorzaak van ziekte, ziekte en handicap) - een verbod tegen tabaksgebruik door studenten, alle scholieren, ouders en bezoekers op scholen, in schoolvoertuigen, en op scholen, en gesponsord functies buiten schoolterrein - een verbod tegen tabaksreclame in schoolgebouwen, op schoolfuncties, en schoolpublicaties - een voorschrift dat alle leerlingen voorlichting moeten krijgen over het vermijden van tabaksgebruik - bepalingen voor scholieren en alle scholieren om toegang te krijgen tot programma's om te stoppen met tabaksgebruik - procedures voor het doorgeven van het beleid aan studenten, alle schoolpersoneel, ouders of gezinnen, bezoekers en de gemeenschap - bepalingen voor de uitvoering van het beleid ter ondersteuning van het schoolbeleid inzake tabaksgebruik, vertegenwoordigers van relevante groepen, zoals studenten, ouders, schoolpersoneel en hun vakbonden, en schoolpersoneel, dienen deel te nemen aan de uitwerking en uitvoering van het beleid. Onderwijsraden. Deze voorlichting moet met name op de middelbare school worden gegeven en moet op de middelbare school worden versterkt. 4. Het programma-specifieke opleidingsprogramma's voor leerkrachten verstrekken. 5. De ouders of gezinnen betrekken bij de ondersteuning van schoolprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik. 6. De stopzettingsinspanningen van studenten en alle scholieren die tabak gebruiken, steunen. 7. Het programma voor tabakspreventie regelmatig evalueren. Een schoolomgeving zonder tabak kan leiden tot gezondheid, sociale voordelen en economische voordelen voor de leerlingen, het personeel, de school en het stadsdeel (41). Deze voordelen zijn onder meer vermindering van de brandhaarden en disciplineproblemen in verband met het roken van studenten, een betere naleving van de verordeningen inzake lokale en staatsrokers en een eenvoudiger onderhoud en onderhoud van schoolfaciliteiten en -gronden. # Aanbeveling 2: Onderwijs over de negatieve gevolgen voor de korte en lange termijn van tabaksgebruik voor de gezondheid, sociale invloeden op het tabaksgebruik, collegiale normen voor tabaksgebruik en weigeringsvaardigheden. Succesvolle programma's ter voorkoming van tabaksgebruik hebben betrekking op meerdere psychosociale factoren die verband houden met het gebruik van tabak bij kinderen en jongeren (48)(49)(50)(51). Deze factoren zijn onder andere: - onmiddellijke en langdurige ongewenste fysiologische, cosmetische en sociale gevolgen van tabaksgebruik. Programma's moeten de studenten helpen te begrijpen dat tabaksgebruik kan leiden tot een verminderd uithoudingsvermogen, bevlekte tanden, vuile adem en kleren, verergering van astma, en ostracisme door niet-rokers. - Sociale normen voor tabaksgebruik. Programma's moeten een verscheidenheid aan educatieve technieken gebruiken om de sociale acceptatie van tabaksgebruik te verminderen, de bestaande antitobacconormen te benadrukken en studenten te helpen te begrijpen dat de meeste jongeren niet roken. - Reden waarom jongeren zeggen dat ze roken. Programma's moeten studenten helpen te begrijpen dat ze roken omdat ze ervan overtuigd worden dat ze door leeftijdsgenoten worden geaccepteerd, volwassen lijken te zijn, of om te gaan met stress. De programma's moeten de leerlingen helpen bij het ontwikkelen van de vaardigheden die nodig zijn voor het ontwikkelen van de benodigde vaardigheden, communicatie, het vaststellen van doelstellingen en het oplossen van problemen die hen in staat kunnen stellen om zowel tabaksgebruik als andere gezondheidsrisico's te vermijden. De programma's moeten de leerlingen helpen bij het ontwikkelen van de noodzakelijke vaardigheden die nodig zijn voor het ontwikkelen van psychosociale factoren op de juiste leeftijd. Bijzondere onderwijsconcepten dienen te worden verstrekt voor leerlingen op lagere scholen, later lagere scholen, middelbare scholen en middelbare scholen (tabel 1). Lokale schooldistricten en scholen dienen deze concepten te herzien in overeenstemming met de behoeften van de leerlingen en het onderwijsbeleid om vast te stellen in welke klassen leerlingen speciale instructies moeten krijgen. Aanbeveling 3: Onderwijs voor de preventie van tabaksgebruik in de kleuterschool tot en met de twaalfde klas moet bijzonder intensief zijn in de middelbare school en moet op de middelbare school worden versterkt. Onderwijs ter voorkoming van tabaksgebruik moet worden verstrekt aan leerlingen in elke klas, vanaf de kleuterschool tot en met de twaalfde klas. Omdat het gebruik van tabak vaak begint in de klassen zes tot en met acht, moeten er intensievere onderwijsprogramma's worden gegeven voor deze klassen.(5). Bijzonder belangrijk is het jaar van toelating tot de middelbare school wanneer nieuwe leerlingen worden blootgesteld aan oudere leerlingen die tabak tegen hogere tarieven gebruiken. Andere aanwijzingen wijzen erop dat de preventie van tabaksgebruik op school ook doeltreffend kan zijn wanneer ze wordt ingebed in bredere curricula ter voorkoming van drugs- en alcoholgebruik (57) of in uitgebreide curricula voor schoolgezondheidsonderwijs (31). De effectiviteit van de op scholen gebaseerde inspanningen ter voorkoming van tabaksgebruik lijkt te worden versterkt door de toevoeging van gerichte communautaire programma's die gericht zijn op de rol van gezinnen, maatschappelijke organisaties, tabaksbeleid, antitobaccoreclame en andere aspecten van het sociaal milieu van jongeren (8 ). Omdat tabaksgebruik een van de verschillende onderling samenhangende gezondheidsrisico's is die door scholen worden besproken, beveelt het CDC aan tabaksgebruiksprogramma's te integreren als "Early Elementary School" (SKILLS): studenten zouden niet in staat kunnen zijn om gezamenlijk te worden gesponsord door de school en de plaatselijke gezondheidsdienst, vrijwillige gezondheidsorganisaties, andere gezondheidsorganisaties of geïnteresseerde organisaties (b.v. kerken). Meer is bekend over succesvolle stopzettingsstrategieën voor volwassenen. Schoolpersoneelsleden hebben meer kans dan studenten om bestaande stopzettingsopties in de gemeenschap te vinden. De meeste volwassenen die stoppen met tabaksgebruik zonder formele bijstand. Niettemin hebben stopzettingsprogramma's die een combinatie van gedragsbenaderingen omvatten (b.v. groepsondersteuning, individuele begeleiding, scholing van vaardigheden, gezinsinterventies en interventies die kunnen worden aangevuld met farmaceutische behandelingen) effectiviteit aangetoond (71). Voor alle schoolpersoneel, gezondheidsbevorderende activiteiten en begeleidingsprogramma's voor werknemers, waaronder programma's voor het stoppen van de behandeling, kan het verminderen van burn-out, het verlagen van het verzuim van het personeel, het verlagen van de premies voor de gezondheidszorg, en het vergroten van de betrokkenheid bij de algemene doelstellingen op het gebied van schoolgezondheid (41). Lokale scholen en bestuurders kunnen de volgende evaluatievragen gebruiken om na te gaan of hun programma's in overeenstemming zijn met de richtlijnen van het CDC voor schoolgezondheidsprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik en -verslaving. 1. Heeft de school een breed opgezet beleid op het gebied van tabaksgebruik, en wordt het toegepast en gehandhaafd zoals geschreven? 2. Is het programma voor tabaksonderwijs gericht op de noodzakelijke kennis, attitudes en vaardigheden om tabaksgebruik te voorkomen? 3. Wordt onderwijs ter voorkoming van tabaksgebruik verstrekt, zoals gepland, in de kleuterschool tot en met de twaalfde klas, met speciale nadruk tijdens de middelbare school? 4. Wordt er, zoals gepland, voorzien in bijscholingsprogramma's en -beleidsprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik? 5. worden ouders of gezinnen, leraren, scholieren, schoolpersoneel, schoolhoofden en relevante vertegenwoordigers van de gemeenschap betrokken bij de planning, uitvoering en evaluatie van programma's en beleidsmaatregelen ter voorkoming van tabaksgebruik? 6. De leraren moeten worden opgeleid om het programma zorgvuldig en volledig uit te voeren. De leraren moeten ook vertrouwd worden gemaakt met de onderliggende theorie en het conceptuele kader van het programma en met de inhoud van deze richtlijnen. De opleiding moet een evaluatie omvatten van de inhoud van het programma en een modellering van de programmaactiviteiten door geschoolde opleiders. De leraren moeten de gelegenheid krijgen om uitvoeringsactiviteiten te doen. De studies geven aan dat de opleiding en de evaluatie van de specifieke activiteiten van de mensen bijdragen aan een betere naleving van de voorgeschreven programmaonderdelen (4,5,61,62). Sommige programma's kunnen ervoor zorgen dat de people leaders deel uitmaken van de pedagogische strategie. Door het modelleren van sociale vaardigheden (63) en het verbeteren van de rolrepetities (64) kunnen zij de sociale druk van jongeren op het gebruik van tabak helpen tegen te gaan. Ouders of gezinnen kunnen een belangrijke rol spelen bij het verstrekken van sociale en milieusteun aan niet-rokers. Scholen kunnen deze invloed benutten door ouders of gezinnen te betrekken bij programmaplanning, door communautaire steun te vragen voor programma's en door onderwijsopdrachten thuis te versterken. Huiswerkopdrachten waarbij ouders of gezinnen betrokken zijn, verhogen de kans dat roken thuis wordt besproken en stimuleren volwassen rokers om te stoppen (65) Aanbeveling 6: Steun voor stopzettingsinspanningen bij studenten en alle schoolpersoneel die tabak gebruiken. Potentiële praktijken om kinderen en jongeren te helpen stoppen met tabaksgebruik zijn onder andere zelfhulp, peer support en gemeenschapsstopprogramma's. In de praktijk zijn deze alternatieven echter zelden beschikbaar binnen een schoolsysteem of gemeenschap. Effectieve stopprogramma's voor jongeren richten zich op onmiddellijke gevolgen van tabaksgebruik, hebben specifieke haalbare doelen, en gebruiken contracten die beloningen omvatten. Deze programma's bieden sociale ondersteuning en leren vermijding, stressmanagement en weigeringsvaardigheden (66)(67)(68)(69). Daarnaast hebben studenten mogelijkheden nodig om vaardigheden en strategieën uit te oefenen die hen helpen niet-gebruikers te blijven (66,67,70). Cessatieprogramma's met deze kenmerken kunnen al beschikbaar zijn in de gemeenschap via de lokale gezondheidsdienst of vrijwillige gezondheidsdienst (bijvoorbeeld American Cancer Society, American Heart Association, American Lung Association). Scholen moeten de beschikbare middelen in de gemeenschap identificeren en zorgen voor verwijzing en follow-up van studenten. In 1964 waarschuwde het eerste verslag van de chirurg-generaal over roken en gezondheid ervoor dat tabaksgebruik ernstige gezondheidsproblemen veroorzaakt. Dertig jaar later, in 1994, meldt de chirurg-generaal dat het gebruik van tabak nog steeds een belangrijke bedreiging vormt voor het welzijn van kinderen. Om een optimale effectiviteit te bereiken, moeten schoolgezondheidsprogramma's ter voorkoming van tabaksgebruik zorgvuldig worden gepland en systematisch worden uitgevoerd. Onderzoek en ervaring opgedaan sinds het eerste verslag van de chirurg-generaal over roken en gezondheid, hebben ertoe bijgedragen dat men begrip heeft voor de manier waarop men het schoolbeleid inzake tabaksgebruik kan ontwikkelen en hoe men programma's voor de preventie van tabaksgebruik op school kan ontwikkelen, zodat deze het meest doeltreffend zijn.

3425cda71f5b09bbc51515f12b15077b456869f1

cdc

Geen enkele Niosh heeft veel waardering voor de publieke opmerkingen over het ontwerpdocument van december 2010 dat aan het Niosh-handvest is voorgelegd.De reacties en reacties daarop zijn te vinden op: www.cdc.gov/niosh/docket/archive/docket161A.html# F o r e w o r d De Wet op de veiligheid en gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-596) is aangenomen om veilige en gezonde arbeidsomstandigheden te garanderen voor elke werknemer en om onze menselijke hulpbronnen te behouden. Een CIB kan de aandacht vestigen op een voorheen onherkenbaar gevaar, nieuwe gegevens over een bekend gevaar melden of informatie verspreiden over de gevarencontrole; CIB's worden verspreid onder vertegenwoordigers van de academische wereld, de industrie, de georganiseerde arbeidsorganisatie, de openbare gezondheidsdiensten en de federale instanties die belast zijn met de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. De resultaten van recente dieronderzoeken tonen aan dat koolstofnanobuisjes (CNT) en koolstofnanovezels (CNF) een gevaar voor de luchtwegen kunnen opleveren. CNT's en CNF's zijn klein, cilindrisch, grote aspectverhouding, geproduceerde vormen van koolstof. Er bestaat geen enkel type koolstofnanobuis of -nanovezel; het ene type kan verschillen van een ander type in vorm, grootte, chemische samenstelling (van resterend metaal katalysatoren of functionalisering van de CNT en CNF) en andere fysieke en chemische kenmerken. Dergelijke verschillen in samenstelling en grootte hebben bijgedragen aan de complexiteit van het begrip van hun gevarenpotentieel. De beroepsmatige blootstelling aan CNT's en CNF's kan niet alleen voorkomen bij het productieproces, maar ook bij het opnemen van deze stoffen in andere producten en toepassingen. Deze NIOSH CIB, die gebaseerd is op gegevens over de dosis van dieren en andere toxicologische gegevens die relevant zijn voor de beoordeling van de potentiële niet-malignerende schadelijke effecten van CNT en CNF, geeft een kwantitatieve risicobeoordeling op basis van de dosis-reactiegegevens van dieren, stelt een aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor van 1 g/m3 elementaire koolstof als fijne massa 8-urige tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratie, en (4) beschrijft strategieën voor het beheersen van blootstelling op de werkplek en het uitvoeren van een medisch bewakingsprogramma.Het NIOSH REL wordt geacht het risico voor longontsteking en -fibrose te verminderen, maar vanwege een restrisico op het REL en onzekerheid met betrekking tot chronische gezondheidseffecten, waarbij rekening wordt gehouden met de vraag of bepaalde soorten CNT's kankerverwekkend zijn, moet men zich blijven inspannen om de blootstelling zoveel mogelijk te verminderen. De studie was bedoeld om te onderzoeken of de MWCNT het potentieel heeft om kanker te veroorzaken of te bevorderen. Deze resultaten tonen aan dat de ziekte van MWCNT het risico kan verhogen van kanker bij muizen die aan een bekend kankerverwekkend zijn blootgesteld. De studie heeft niet aangetoond dat alleen de MWCNT's kunnen veroorzaken bij muizen. Dit onderzoek is een belangrijke stap in ons begrip van de risico's die met MWCNT zijn verbonden, maar voordat we kunnen bepalen of er een risico op beroepskanker bestaat, hebben we meer informatie nodig over de blootstelling aan het werk, de aard van de MWCNT's die gebruikt worden op de werkplek, en hoe dit onderzoek vergeleken wordt met het materiaal dat gebruikt wordt in dit onderzoek. meer over blootstelling van werknemers en de potentiële risico's voor de gezondheid op het werk in verband met blootstelling aan MWCNT en andere soorten CNT's en CNF's. Naarmate de resultaten van het lopende onderzoek beschikbaar komen, zal NIOSH zijn aanbevelingen voor CNT en CNF evalueren en waar nodig passende herzieningen doen. Niosh is het belangrijkste federale bureau dat onderzoek doet naar de gevolgen voor de veiligheid en de gezondheid op het werk en de toepassing van de nanotechnologie.Nanotechnologie blijft zich uitbreiden tot alle industriële sectoren, en werknemers lopen een verhoogd risico op blootstelling aan nieuwe nanomaterialen. Vandaag de dag worden er in honderden producten nanomaterialen aangetroffen, van cosmetica, tot kleding, tot industriële en biomedische toepassingen. Deze producten op basis van nanoschaal worden doorgaans "eerste generatie" producten van de nanotechnologie genoemd. NIOSH blijft in dit actuele inlichtingenblad de geschiedenis van het gebruik van de beste beschikbare wetenschappelijke informatie voor de beoordeling van mogelijke risico's en risico's en voor de bescherming van de werknemers voortzetten. Aangezien het materiaal en de toepassingen daarvan al in een vroeg stadium ontwikkeld worden, is er slechts beperkte informatie beschikbaar over het gebruik van beschermende aanbevelingen. Tot op heden is NIOSH niet op de hoogte van enig rapport over schadelijke gezondheidseffecten bij werknemers die CNT of CNF gebruiken of produceren. Er zijn echter studies over dieren die zijn blootgesteld aan CNT en CNF die informatief zijn over mogelijke effecten op de gezondheid van de mens die consistent zijn met de wijze waarop wetenschappers die gegevens traditioneel hebben gebruikt voor het aanbevelen van risicobeheerstrategieën. NIOSH heeft 54 dierstudies systematisch geëvalueerd, waarvan velen hebben aangetoond dat CNT/CNF schadelijke longeffecten kan veroorzaken, waaronder inflammatie (44/54), granomas (27/54) en longfibrose (25/54) (tab. NIOSH heeft een kwantitatieve evaluatie uitgevoerd van het risico, waarbij gebruik werd gemaakt van studies met voldoende dosis-reactiegegevens, waaronder twee subchronische (90-daagse) inhalatieonderzoeken en vijf aanvullende studies uitgevoerd langs andere routes of duur. Het geraamde risico op ontwikkeling van de vroegtijdige (lichte of milde) longeffecten gedurende een werkperiode indien blootgesteld aan CNT op de analysegrens van de kwantificering (NIOSH-methode 5040) van 1 g/m3 (8-uur tijdgewogen gemiddelde als basisch primaire koolstof) is ongeveer 0,5% tot 16% (bovenbetrouwbaarheidslimietschatting) (8-uurs tijdsgewogen gemiddelden) van de CNT of CNF (NOAEL) was bovendien ongeveer 1 (g/m3 (8-uur TWA) en daarom ongeveer 0,5% tot 16% (bovenbetrouwbaarheidslimiet) (8-uursschattingen) (bovenbetrouwbaarheidsschattingen) (8-jaarsschattingen)). NIOSH beveelt aan dat de blootstelling aan CNT en CNF beneden de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van 1 g/m3 fijne elementaire koolstof wordt gehouden als een 8-uurs TWA. Omdat er andere bronnen van elementaire koolstof op de werkplek kunnen zijn die zouden kunnen ingrijpen bij het afschrikken van CNT- en CNF-belichtingen, worden andere analysetechnieken zoals transmissie-elektronenmicroscopie beschreven die kunnen helpen bij het karakteriseren van blootstellingen. Uit studies is gebleken dat de concentraties in de lucht (milieu- en non-procesgebieden op de werkplek) in elementaire koolstof doorgaans minder dan 1 g/m3 zijn en dat een verhoogde blootstelling aan elementaire koolstof op de werkplek een redelijke indicator is voor blootstelling aan CNT- of CNF-straling. Voorheen in een ontwerp van deze CIB voor openbare opmerkingen gaf NIOSH aan dat de risico's zouden kunnen optreden bij blootstelling van minder dan 1 ^g/m3 maar dat de analyselimiet van de kwantificering 7 g/m3 was. Op basis van latere verbeteringen in de bemonstering en de analysemethodes, beveelt NIOSH nu een blootstellingslimiet aan op de huidige analysemethode voor de kwantificering van 1 (g/m3). Meer onderzoek is nodig om de gezondheidsrisico's van CNT/CNF volledig te karakteriseren. Lange-termijn animal studies en epidemiologische studies bij werknemers zouden met name informatief zijn. een andere blootstellingsmaatstaf beter correleert met toxicologische effecten, zoals CNT/CNF-aantalconcentratie. Andere onderzoekers en organisaties zijn bezorgd over dezelfde effecten en hebben aanbevolen CNT/CNF te behandelen als een nieuwe en actievere vorm van koolstof. Om dit in een specifieke vorm op te nemen, omdat er geen toelaatbare blootstellingslimiet (OSHA) voor CNT/CNF, de PEL voor grafiet (5.000 g/m3) of koolstofzwart (3,5500 (g/m3) is, zou de analyse die door NIOSH wordt uitgevoerd, onjuist toegepast kunnen worden als een leidraad voor de controle op blootstelling van werknemers aan CNT/CNF. Op basis van de informatie die in dit document wordt gepresenteerd, zouden de PEL's voor grafiet of koolstofzwarte stoffen die aan CNT/CNF worden blootgesteld, niet beschermd zijn. De longreacties waren kwalitatief vergelijkbaar tussen de verschillende soorten CNT en CNF, gezuiverd of ongereinigd met verschillende metalen, en verschillende afmetingen. De fibrotische longeffecten in de dieronderzoeken ontwikkelden zich vroeg (binnen enkele weken) na blootstelling aan CNT of CNF, bij relatief lage longdoses, en bleven of gingen door tijdens de follow-up na blootstelling (~1-6 maanden). De bestudeerde CNT en CNF vertegenwoordigen echter slechts een fractie van de soorten CNT en CNF die in de handel zijn, of zullen zijn, en er wordt verwacht dat materialen met verschillende fysieke en chemische parameters verschillende toxiciteiten zouden kunnen vertonen. Onderzoek kan de fysisch-chemische eigenschappen van CNT en CNF volledig verklaren die de toxiciteit van de inhalatie bepalen, alle soorten CNT en CNF moeten als een gevaar voor de luchtwegen worden beschouwd en de blootstelling onder de REL moet worden gereguleerd. Naast de beheersing van de blootstelling onder het REL is het verstandig dat de werkgevers een beroep doen op medische bewakings- en screeningsprogramma's voor werknemers die blootgesteld zijn aan CNT en CNF om mogelijke vroegtijdige tekenen van schadelijke longeffecten, waaronder fibrose, te kunnen opsporen. Een dergelijke evaluatie kan een secundair niveau van preventie opleveren indien er gebreken zijn bij de beheersing van blootstelling op de werkplek. In 2009 heeft NIOSH geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen waren om specifieke medische tests aan te bevelen voor werknemers die blootgesteld zijn aan de brede categorie van gemanipuleerde nananodeeltjes, maar wanneer relevante toxicologische informatie beschikbaar zou komen, zouden er specifieke aanbevelingen komen voor medische screening. Zoals in dit document wordt beschreven, is het toxisch bewijsmateriaal voor CNT/CNF ontwikkeld om specifieke aanbevelingen te doen voor de controle van de blootstelling en de medische bewaking van blootgestelde werknemers. (b.v. respirators, kleding en handschoen). Niosh dringt er bij de werkgevers op aan deze informatie met werknemers en klanten te delen. Niosh vraagt ook dat beroeps- en beroepsorganisaties en arbeidsorganisaties hun leden informeren over de mogelijke gevaren van CNT en CNF. De introductie van deze materialen en producten die ze in de handel brengen, is de laatste tien jaar sterk toegenomen. De ontwikkeling van op CNT gebaseerde toepassingen in een breed scala van producten zal naar verwachting een groot maatschappelijk voordeel opleveren en het is belangrijk dat deze producten op juiste wijze worden ontwikkeld om dat voordeel te behalen. De veiligheid en gezondheid van werknemers is een hoeksteen van een verantwoorde ontwikkeling van een opkomende technologie, omdat werknemers de eerste mensen in de samenleving zijn die worden blootgesteld aan de producten van de technologie en de werkplek is de eerste kans om verantwoorde praktijken te ontwikkelen en uit te voeren. Het doel van deze richtsnoeren voor de veiligheid en gezondheid op het werk voor koolstofnanotubes (CNT) en koolstofnanofibers (CNT) is het voorkomen van de ontwikkeling van schadelijke effecten op de gezondheid van de luchtwegen bij werknemers. Tot op heden is NIOSH niet op de hoogte van enig rapport over schadelijke gezondheidseffecten bij werknemers die CNT of CNF produceren of gebruiken. De bezorgdheid over de blootstelling van werknemers aan CNT of CNF komt voort uit de resultaten van recente dieronderzoeken in het laboratorium met CNT en CNF. Uit onderzoek op korte termijn en subchronische studies bij ratten en muizen is gebleken dat kwalitatief consistente, niet-kankervrije negatieve longeffecten, waaronder longinflammatie, granulocyten en fibrose met inademing, intratracheale instillatie, of faryngeale aspiratie van verschillende soorten CNT (enkele of multiwand) (enkele of multiwand) aanwezig zijn. De mate waarin deze diergegevens klinische significante longeffecten kunnen voorspellen bij werknemers is niet bekend. Hoever, Niosh beschouwt deze bevindingen van dieronderzoek van longinflammatie, granulocyten en fibrose geassocieerd met blootstelling aan CNT en CNF als relevant voor de beoordeling van de gezondheidsrisico' s van de mens omdat vergelijkbare longeffecten zijn waargenomen bij werknemers in stoffige banen. Samengevat, de bevindingen en aanbevelingen in dit Current Intelligence Bulletin zijn bedoeld om de potentiële gezondheidsrisico's van beroepsmatige blootstelling aan CNT en CNF tot een minimum te beperken door een blootstellingslimiet voor de gehele werkperiode (1 g/m3, 8-uur TWA, 45 jaar), een bemonsterings- en analysemethode voor de opsporing van CNT en CNF, medische bewaking en screening en andere richtlijnen aan te bevelen.Het toenemende gebruik van CNT/CNF-producten in de handel en onderzoek rechtvaardigt deze beschermende maatregelen. Naast de niet-kankerlongeffecten in het beginstadium bij dieren, hebben sommige studies bij cellen of dieren genotoxische of kankerverwekkende effecten aangetoond. In-vitro-onderzoeken met menselijke longcellen hebben aangetoond dat enkelwandige koolstofnanotubes (SWCNT) genotoxiciteit en abnormaal chromosoomaantal kunnen veroorzaken door in te grijpen in de mitose (celdeling). Andere in-vitro-onderzoeken hebben geen bewijs opgeleverd van genotoxiciteit van sommige MWCNT. De intrapleurale ruimte is dezelfde plaats waar kwaadaardig mesothelioom zich kan ontwikkelen als gevolg van blootstelling aan asbest. De intraperitonale injectie van CNT bij muizen heeft geleid tot inflammatie van lange MWCNT (> 5 m in lengte), maar niet tot korte MWCNT(1 (m in lengte) of vertroebelde CNT. Bij ratten die door middel van peritoneale injectie werden toegediend, waren de pleurale inflammatie en mesothelioom gerelateerd aan de dunne diameter en de starre structuur van de MWCNT. In een onderzoek van ratten die werden toegediend door middel van intrapulmonale spraying, blootstelling aan een van beide stoffen veroorzaakte inflammatie in de longen en pleurale holte, naast mesotheliaire proliferatieve laesies. Momenteel worden CNT en CNF gebruikt in veel industriële en biomedische toepassingen, waaronder elektronica, lithiumionbatterijen, zonnecellen, supercondensatoren, thermoplastics, polymer composieten, coatings, kleefstoffen, biosensoren, verbeterde technieken voor het scannen van elektronenmicroscopie, inkten en farmaceutische/biomedische hulpmiddelen. CNT en CNF zijn te vinden in installaties, van onderzoekslaboratoria en productieinstallaties tot bedrijven waar CNT en CNF worden verwerkt, gebruikt, verwijderd of gerecycled. De gegevens over persoonlijke blootstelling van werknemers aan CNT en CNF zijn uiterst beperkt, maar melden dat de concentraties in de lucht van CNF en CNF in vele taken of processen kunnen worden verwerkt, en dat de blootstelling van werknemers in vele gevallen kan worden verminderd of verminderd met expo-zekerheden wanneer maatregelen worden genomen om de blootstelling te beheersen. Niosh beschouwt de longreacties van inflammatie en fibrose waargenomen in kortdurende en subchronische studies bij dieren als relevant voor de mens, aangezien inflammatoire en fibrotische effecten ook worden waargenomen bij beroepslongziekten geassocieerd met blootstelling op de werkplek aan andere in gehaleerde deeltjes en vezels.Onzekerheden omvatten de mate waarin deze longeffecten bij dieren gepaard gaan met functionele tekorten en de vraag of vergelijkbare effecten bij werknemers clinisch significant zouden zijn. Echter, deze fibrotische longeffecten waargenomen in sommige van de dierstudies ontwikkelden zich vroeg (bijvoorbeeld 28 dagen na blootstelling) als reactie op relatief lage longdoses, en bleven bestaan of werden voortgezet na het einde van de blootstelling. Gezien de relevantie van dit soort longeffecten voor mensen, werd het REL afgeleid met behulp van de gepubliceerde subchronische en kortdurende dieronderzoeken met dosis-responsgegevens van fibrotische en inflammatoire longreacties op CNT (deel 5 en bijlage A). Kritisch effectniveau voor de niet-kankerachtige longeffecten, geschat op basis van de gegevens over de dosisrespons bij dieren (b.v. BMD, benchmark-doses en BMDL, de 95% lagere betrouwbaarheidslimiet es timates van de BMD) zijn op de mens geschat door middel van de schatting van de factoren die de longdoses bij elk dier beïnvloeden. De schattingen van het niveau van de negatieve effecten (NOAEL) en het niveau van de laagste waargenomen negatieve effecten (LOAEL) die in de subchronische inhalatieonderzoeken werden gemeld, werden eveneens geëvalueerd als de kritische effectniveaus. 5-1- en A-5). De schattingen van de risico's op basis van de korte termijn van de dierenartsen voor dieren (tabellen A-3 en A4) waren in overeenstemming met deze ramingen. Naast de op BMD gebaseerde risicoschattingen werden de NOAEL- of LOAEL-waarden gebruikt als het kritische effectniveau bij de dieren. Evenals bij de schattingen van BMD(L) werden de humane-equivalente werklevensconcentraties geschat op ongeveer 4 tot 8 g/m3 (8 uur TWA), afhankelijk van het subchronische onderzoek en de gebruikte interspecies dosisretentie- en normalisatiefactoren. de op Noael gebaseerde benadering, de schatting van de humane equivalenten van de concentratie tijdens de werkperiode was 1-4 ^g/m3 (8-uurs TWA), afhankelijk van de gegevens en veronderstellingen die zijn gebruikt voor de schatting van de dosis gelijk aan die van de mens (afdeling A.7). In het ontwerp van het huidige Intelligence Bulletin (Cib) Occupational Exposure to Carbon Nanotubes and Nanofibers uit 2010 stelde NIOSH een REL van 7 g/m3 elementaire koolstof (EC) 8-uurs TWA voor, dat werd vastgesteld op de bovengrens van de quantation (LOQ) voor NIOSH-methode 5040. In het ontwerp CIB erkende NIOSh dat werknemers nog steeds een overmaat risico lopen op het ontwikkelen van vroege longeffecten, waaronder fibrose, indien zij gedurende een volledige werkperiode aan het voorgestelde REL worden blootgesteld. In het licht van deze gezondheidsrisico's en de voortdurende verbeteringen in de bemonstering en de analysemethodes, beveelt NIOSH een REL van 1 g/m3 EC aan als een 8-uur TWA-concentrational mass concentration met behulp van NIOSH-methode 5040 (afdeling 6.1, bijlage C). De schattingen van de 45-jarigen overwerkrisico's van lichte/milde (grade 2) longeffecten bij 1 ^g/m3 (8-uur TWA) lopen uiteen van 0,23% tot 10% MLE en 0,53% tot 16% (95% UCL) (tabellen 5-2 en A-8). Deze schattingen zijn gebaseerd op een risicobeoordeling aan de hand van dosis-antwoordgegevens van subchronische inhalatieonderzoeken bij ratten van twee soorten MWCNT. De schatting van de longlast is gebaseerd op ofwel de bewaarde longdoses (gewone klaring) ofwel de gedeponeerde longdoses (geen opname van de longpopulaties met CNF). Vanwege de onzekerheden in de schatting van de risico's kunnen er op het REL een aantal resterende risico's voor schadelijke longeffecten bestaan; daarom moeten er inspanningen worden gedaan om de concentraties in de lucht zo laag mogelijk te verlagen tot CNT en CNF. Totdat de resultaten van dieronderzoek volledig kunnen verklaren welke mechanismen (bijvoorbeeld vorm, grootte, chemische functie) de toxiciteit van alle soorten CNT en CNF kunnen verhogen of verminderen, moeten alle soorten CNF worden beschouwd als een ademhalingsgevaar en beroepsmatige blootstelling aan alle soorten CNT en CNF kunnen worden gekwantificeerd. Een verhoogde EG-concentratie in de lucht ten opzichte van de achtergrond (milieu en non-process ar eas op de werkplek) is dus een redelijke indicatie van de blootstelling van CNT of CNF. Wanneer blootstelling aan andere EG-types mogelijk is, kunnen aanvullende analysetechnieken nodig zijn om de blootstelling beter te kunnen karakteriseren. Bijvoorbeeld, analyse van monsters in de lucht door middel van transmissie-elektronenmicroscopie (TEM) uitgerust met energiedispersieve x-ray spectroscopie (EDS) kan helpen bij het controleren van de aanwezigheid van CNT en CNF (artikel 6, lid 2). De gepubliceerde rapporten over de blootstelling van werknemers aan CNT en CNF met behulp van NIOSH-methode 5040 (EG-determinatie) zijn beperkt, maar in het onderzoek van Dahm et al. werknemers persoonlijke ademhalingszone (PBZ) monsters verzameld bij CNT-producenten, waren vaak lage tot niet-waarneembare massaconcentraties van EG bij technische controles aanwezig. In een onderzoek van Birch et al. waren de concentraties van lucht in de buitenlucht gedurende vier onderzoeksdagen, twee maanden na elkaar, vrijwel identiek, gemiddeld ongeveer 0,5 g/m3. De concentraties in de EG-gebieden binnen de installatie waren ongeveer 668 maal hoger dan in de buitenlucht, terwijl de persoonlijke ademhalingszone monsters tot 170 keer hoger waren. In studies waarbij deeltjesconcentraties in de lucht werden gebruikt als surrogaat voor het meten van de potentiële afgifte van CNT en CNF, het gebruik van technische controles (bijvoorbeeld lokale luchtventilatoren, nat snijden van composieten, zuurkappen en behuizingen) bleek het effect te hebben op de blootstelling van werknemers (artikel 2.1). Tot slot is het Instituut voor polyhydraulische Absorbines beschikbaar voor de controle op de blootstelling van werknemers aan CNT- en CNF-processen. Hieronder vallen onder meer richtsnoeren voor de productie van droog poeder tijdens de productie van wasmiddelen door de Association Internationale de la Savonnerie, de la Dé tergence et des Produits d'Entretien (AISE). Op grond van deze richtsnoeren is het mogelijk om de blootstelling aan enzymhoudende stof onder 60 ng/m3 voor enzymen te controleren. Aanvullende richtsnoeren voor een bredere methode en faciliteitsbenadering zijn verkrijgbaar bij de International Society for Pharmaceutical Engineering (ISPE). Deze organisatie biedt richtsnoeren voor het ontwerp, de inperking en het testen van verschillende processen die gebruik maken van fijn verdeelde droge poederformuleringen. De mate waarin de blootstelling van werknemers aan CNT en CNF als 8-uurs TWA kan worden gecontroleerd, is niet bekend, maar moet bij de meeste productie- en gebruikstaken haalbaar zijn als technische controletaken worden gebruikt en werknemers worden opgedragen bij de veilige behandeling van CNT/CNF-materiaal. De blootstelling van de longen aan CNT heeft ook geleid tot een systematische reactie, waaronder een toename van de inflammatoire mediatoren in het bloed, alsook tot een oxiderende stress in aorta- weefsel en de vorming van kreukelplaatjes in een atherosclerotisch muismodel Erdely et al. 2009]. De blootstelling van de longen aan MWCNT vermindert ook het vermogen van kransslagaders om te reageren op dilatoren. Deze cardiovasculaire effecten kunnen te wijten zijn aan neurogene signalen van zintuiglijke irriterende receptoren in de long. Mechanismen, zoals in vlammende signalen of neurogene paden die deze systemische reacties veroorzaken, worden onderzocht. Er is aanvullend onderzoek nodig om de mechanismen van biologische respons op CNT en CNF volledig uit te leggen en de invloed van chemische eigenschappen. Zolang de resultaten van onderzoek geen volledige verklaring bieden voor de chemische eigenschappen van CNT en CNF die de toxiciteit bij inademing definiëren, moeten alle soorten CNT en CNF als een gevaar voor de luchtwegen worden beschouwd en moet de blootstelling zo laag mogelijk beneden de REL worden gecontroleerd. Het REL is gebaseerd op de massaconcentratie van CNT en CNF in de lucht, omdat de schadelijke longeffecten bij dieren in het alveolaire gebied (gasuitwisseling) zijn waargenomen. "Respiral" wordt gedefinieerd als de aërodynamische grootte van deeltjes die bij inademing in het elveolaire gedeelte van de longen kunnen worden ingebracht. In het licht van de huidige wetenschappelijke gegevens uit experimentele dieronderzoeken met betrekking tot het potentieel van CNT en CNF moeten maatregelen worden genomen voor de uitvoering van een bewakingsprogramma voor de gezondheid op het werk dat elementen van gevaar en medische bewaking omvat. NIOSH beveelt werkgevers en werknemers aan om de volgende maatregelen te nemen om de mogelijke gezondheidsrisico's in verband met blootstelling aan CNT en CNF tot een minimum te beperken. R e c o m o n s f o r E p l o y e r s - Gebruik de beschikbare informatie om de huidige gevarenpotentieel in verband met CNT en CNF blootstelling op de werkplek voortdurend te beoordelen en passende veranderingen aan te brengen (bijvoorbeeld, bemonstering en analyse, controle van de blootstelling) ter bescherming van de gezondheid van werknemers. Als vervanging niet mogelijk is, moet de technische controle als primaire methode worden gebruikt om de blootstelling van de werknemers aan CNT en CNF te minimaliseren. - Er moeten criteria en procedures worden vastgesteld voor de selectie, installatie en evaluatie van de uitvoering van technische controles om de juiste bedrijfsomstandigheden te waarborgen. Voorzien van voorzieningen voor het wassen van de handen en werknemers aanmoedigen om gebruik te maken van deze faciliteiten voordat ze gaan eten, roken of de werkplek verlaten. - Geef voorzieningen voor het baden en het wisselen van kleding, met aparte voorzieningen voor de stomerij van niet-werkkleding, om onbedoelde kruisbesmetting van niet-werkgebieden te voorkomen (met inbegrip van besmetting van het werkhuis); - gebruik lichte en kleurige handschoenen, labcoats en werkbanken om besmetting door donkere CNT en CNF gemakkelijker zichtbaar te maken. - Ontwikkelen en toepassen van procedures voor het schoonmaken van CNT- en CNF-lekken en het ontsmetten van oppervlakken. - Wanneer maskers voor de bescherming van werknemers worden gebruikt, vereist de OSHA-norm voor de bescherming van de luchtwegen een programma voor de bescherming van de luchtwegen, dat de volgende elementen omvat: - Een medische evaluatie van het vermogen van de werknemer om tijdens het dragen van een maskeraar te werken. De informatie over de mogelijke gezondheidsrisico's en de aanbevolen risicomanagementpraktijken in deze CIB moet op zijn minst worden gebruikt bij de ontwikkeling van de etiketten en veiligheidsgegevensbladen (SDS), zoals vereist. Werknemers die als 8-uurs TWA aan concentraties van CNT of CNF zijn blootgesteld (d.w.z. alle werknemers die zijn blootgesteld aan CNT of CNF in een concentratie van meer dan 1 g/m3 EC als 8-uurs TWA) - Werknemers in gebieden of banen die kwalitatief zijn vastgesteld (door de persoon belast met programmatoezicht) om de mogelijkheid te hebben tot intermitterende verhoogde concentraties van CNT of CNF (d.w.z. werknemers lopen het risico blootgesteld te worden wanneer zij betrokken zijn bij de overdracht, weging, vermenging of vermenging van bulk CNT of CNF, of het snijden of vermalen van samengesteld materiaal dat CNT of CNF bevat, of werknemers in gebieden waar dergelijke activiteiten door anderen worden uitgevoerd). Een eerste (basis) evaluatie moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar van de gezondheidszorg en moet bestaan uit: - een beroeps- en medische geschiedenis, met ademhalingsverschijnselen die worden beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst, zoals de Amerikaanse Thoracic Society Respiratory Questionnaire of de laatste. - een lichamelijk onderzoek met de nadruk op het ademhalingssysteem. - een spirometry test (iedereen die spirometry test als onderdeel van het medisch screeningsprogramma heeft uitgevoerd, moet een NIOSH goedgekeurde trainingscursus in spirometry of een andere gelijkwaardige opleiding hebben gevolgd; bovendien moet de gezondheidsmedewerker die toezicht houdt op het screening- en bewakingsprogramma deskundig zijn in het interpreteren van de resultaten van de spirometry test, zodat de follow-upevaluatie naar behoefte mogelijk is). Er kan worden overwogen periodieke follow-up van de borstfoto's uit te voeren, maar er is momenteel onvoldoende bewijs om de effectiviteit te evalueren. Als echter periodieke follow-up wordt aanbevolen, worden de klinische interpretatie en classificatie van de beelden door een NIOSH-gecertificeerde B-lezer die gebruik maakt van de standaard internationale classificatie van radiografieën van Pneumocronioses (ILO 2011 of het meest recente equivalent) aanbevolen. - Andere onderzoeken of medische tests die door de verantwoordelijke gezondheidsverzorger passend worden geacht (de noodzaak van specifieke medische tests kan zijn gebaseerd op factoren zoals abnormale bevindingen bij een eerste onderzoek, bijvoorbeeld de bevindingen van een onverklaarbare abnormaliteit op een borstfoto, waarbij gebruik kan worden gemaakt van een hoge-resolutie-tomografische scan van de thorax). De evaluatie moet op regelmatige tijdstippen worden uitgevoerd, evenals op andere tijdstippen (bijvoorbeeld na het incident) zoals passend wordt geacht door de verantwoordelijke beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg op basis van gegevens die zijn verzameld in de eerste evaluatie, de lopende werkgeschiedenis, veranderingen in de symtoms zoals nieuwe, verergerende of aanhoudende symptomen van de luchtwegen, en wanneer procesveranderingen zich voordoen op de werkplek (bijvoorbeeld een wijziging in hoe CNT of CNF worden vervaardigd of gebruikt of een onbedoelde "spill"). De evaluaties dienen het volgende te omvatten: -Een actualisering van de beroeps- en medische geschiedenis, met inbegrip van een update van de symptomen van de luchtwegen, en een jaarlijks gericht lichamelijk onderzoek. -Spirometry-tests minder vaak dan om de drie jaar worden niet aanbevolen; en -Consideratie van specifieke medische tests (bijvoorbeeld borst X-ray). Voor elke onderzochte werknemer moet de beroepsbeoefenaar van de gezondheidszorg de werkgever een schriftelijk rapport verstrekken met de volgende gegevens: - alle arbeids- of blootstellingsbeperkingen op basis van de resultaten van medische evaluaties. - alle aanbevelingen over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. - een medisch advies over de vraag of de medische situatie van de werknemer waarschijnlijk door beroepsmatige blootstelling zal worden veroorzaakt of verergerd. - bevindingen uit de medische evaluaties die geen invloed hebben op de bekwaamheid van de werknemer om met CNT of CNF te werken, mogen niet worden opgenomen in rapporten aan werkgevers. De vertrouwelijkheid van de medische gegevens van de werknemer dient te worden afgedwongen volgens alle geldende voorschriften en richtlijnen. De werknemers moeten voldoende informatie krijgen om inzicht te krijgen in de aard van de mogelijke blootstelling op de werkplek, de mogelijke gezondheidsrisico's, de blootstellingsroutes en de aanwijzingen voor gezondheidsverschijnselen; de werknemers moeten ook informatie krijgen over de doeleinden van de medische screening, de gezondheidsvoordelen van het programma en de betrokken procedures. Andere belangrijke onderdelen van de bewakingsprogramma's voor de gezondheid op het werk, met inbegrip van medische bewaking en screening, worden besproken in bijlage B. De synthese van CNT en CNF vereist een koolstofbron en een energiebron. CNT en CNF worden gesynthetiseerd met verschillende methoden, waaronder chemische dampdepositie (CVD), boogafscheiding, laserablatie en hogedrukCO-omzetting (HiPco). Afhankelijk van het materiaal en de synthesemethode kan een katalysator van metaal worden gebruikt om de opbrengst en de homogeniteit van de monsters te verhogen en de synthese temperatuur te verlagen. De diameter van de vezels hangt af van de dimensionering van de metalen nanodeeltjes die als katalysator worden gebruikt; de vorm, de symmetrie, de afmetingen, de groei en de kristallisatie van de materialen worden beïnvloed door de keuze van de katalysator, de koolstofbron, de temperatuur en het tijdstip van de reactie. H2SO4) of base (NaOH) om de katalysator te verwijderen, aangezien er veel soorten zuiveringsprocessen zijn, zullen gezuiverde CNT en CNF verschillen vertonen in de inhoud van sporenelementen en residuen. Als het grafisch vlak en de vezelas niet met elkaar in overeenstemming worden gebracht, wordt de structuur als parallel beschouwd, maar wordt de structuur als een CNT beschouwd, met inbegrip van verschillende formologieën, met inbegrip van afgeronde of gestapelde grapheenstructuren. Een groeiend aantal literatuur wijst op een potentieel gevaar voor de gezondheid van werknemers bij blootstelling aan verschillende soorten koolstofnanobuisjes en nanofibers. Een aantal onderzoeken met knaagdieren heeft negatieve longeffecten aangetoond bij een relatief lage dosis CNT (tabellen 3-2 en 3-7), waaronder longinfarcten en snel ontwikkelende, aanhoudende fibrese. Soortgelijke effecten zijn onlangs waargenomen bij blootstelling aan CNF (tabel 3-6). Het is nog niet bekend hoe universeel deze negatieve effecten zijn, dat wil zeggen of ze voorkomen bij dieren die blootgesteld zijn aan alle soorten CNT en CNF, en of ze voorkomen in additionele diermodellen. Door hun geringe omvang, structuur en lage belasting van het oppervlak kunnen CNT en CNF moeilijk te scheiden zijn in de vorm van bulk, waardoor ze snel kunnen worden samengeperst of samengeperst wanneer ze in de lucht vrijkomen, waardoor ze in de longen kunnen worden ingeademd en afgezet. De mate waarin werknemers worden blootgesteld aan CNT en CNF in de vorm van agglomeraten of als afzonderlijke buizen of structuren, is onduidelijk vanwege de beperkte meetgegevens over blootstelling, maar luchtstalen die zijn geanalyseerd door de elektronenmicrokopie, hebben aangetoond dat zowel individuele als agglomvormige structuren aanwezig zijn. In dit CIF worden de negatieve ademhalingseffecten samengevat die zijn waargenomen in dieronderzoeken met SWCNT, MWCNT en CNF. Er wordt een aanbevolen blootstelling aan CNF (REL) voor CNF en CNF om de risico's van beroepsmatige ademhalingsziekten bij werknemers te minimaliseren, evenals richtlijnen voor de meting en controle van blootstelling aan CNF en CNF. Het aantal werknemers dat betrokken is bij de vervaardiging van CNT werd geschat op 375, met een verwachte groei van de werkgelegenheid van 15% tot 17% annuïteit.De jaarlijkse productie van CNT (SWCNT en MWCNT) per bedrijf is geschat op 0,2 tot 2500 kg. De omvang van de bij de vervaardiging of verwerking van CNT/CNF-materiaal en -composieten betrokken beroepsbevolking is onbekend, maar naar verwachting zal de markt zich uitbreiden van onderzoek en ontwikkeling tot industriële productie met een hoog volume. Maynard et al. onderzocht ook de neiging voor SWCNT om bij de opwinding van onbewerkt SWCNT-materiaal in een laboratoriumonderzoek en tijdens de verwerking (b.v. het verwijderen van ovens, het overbrengen van kruit, het schoonmaken) in vier kleinschalige SWCNT-fabrieken, waarbij gebruik werd gemaakt van koolstofmonoxidetechnieken met behulp van hoge druk, waarbij gebruik werd gemaakt van SWCNT. schijnbare) waarbij de deeltjesconcentratie van de aërosolen (deeltjes met een diameter van minder dan 0,5 ^m) snel na verloop van tijd afneemt. De nieuwe toepassing van CNT en CNF is uitgebreid onderzocht vanwege hun unieke fysieke en chemische eigenschappen. CNT en CNF zijn mechanisch sterk, flexibel, licht, warmtebestendig en hebben een hoge elektrische geleidbaarheid. De studie had tot doel de bedrijven direct te identificeren (of in andere productieprocessen te gebruiken) gemanipuleerde koolstofachtige nanomaterialen in de Verenigde Staten, en om de omvang en de kenmerken van de geproduceerde nanomaterialen te schatten. Zonder opwinding bleek dat deeltjes rond 0,1 ^m in dimeter uit het SWCNT-materiaal werden vrijgegeven, waarschijnlijk vanwege de luchtstroom in het kruit. Bij de vier productiefaciliteiten werd de korte duur van de SWCNT-massaconcentraties geschat (met behulp van katalysatoren als surrogaatmetingen) en varieerden van 0,7 tot 53 (g/m3 (oppervlaktemonsters) bij afwezigheid van blootstellingscontroles. Bij de synthese van SWCNT en de MWCNT is een kwalitatieve evaluatie gemaakt van de blootstelling (d.w.z. de grootte van de deeltjes en de concentratie van de aërosolen) waarbij de productiemethoden zijn aangepast aan de wijze waarop de productie van CNT in invloed is geweest op de grootte en de concentratie van de deeltjes in de lucht (bijvoorbeeld de SWCNT-synthese met en zonder katalysator, en de groei van de MWCNT op een substraat en zonder substraat) Een FMPS en een aërodynamische deeltjesgrootter (APS) werden gebruikt om de grootte en de concentraties van de deeltjes te controleren. Het verschil tussen de deeltjesconcentraties tijdens de SWCNT-groei met behulp van een katalysator en de controlegegevens (geen katalysator) was klein en werd gepostuleerd als een resultaat van deeltjes die uit de reactorwanden van de oven werden vrijgegeven, zelfs wanneer er geen SWCNT werd vervaardigd. Bij de synthese van de MWCNT werd een piek vastgesteld op 4 x 106 deeltjes/cm3 bij meting binnen de rookkap. De deeltjesgrootte varieerde van 25 tot 100 nm bij gebruik van een substraat voor de groei van MWCNT en van 20 tot 200 nm bij afwezigheid van een substraat. De deeltjesconcentraties en de deeltjesmaat van de lucht. De diameters van de buizen bleken ongeveer 50 nm te zijn, waarbij een extra brede en hoge rookkap werd gebruikt die bij een constante snelheid van 0,7 m/s de gezichtssnelheid in werking trad en die de synthese van SWCNT en MWCNT in de lucht mogelijk maakte. Lee et al. onderzocht de potentiële afgifte van MWCNT in zeven installaties (b.v. onderzoekslaboratoria, kleine productiebedrijven) en de mogelijke afgifte van MWCNT in de lucht. De metingen van de concentraties van de deeltjes in de lucht (het totaal aantal deeltjes in de lucht) en van de concentraties van de deeltjes in de lucht (het totaal aantal deeltjes in de lucht) werden bij twee van de zeven werknemers vastgesteld alvorens een begin te maken met het vaststellen van een basislijn voor de concentratie van de deeltjes in de lucht. De meeste behandeling van de MWCNT tijdens de synthese en toepassing werd uitgevoerd in een laboratoriumgaskap, waar de meeste metingen werden verricht. De concentraties van de totale deeltjesmat ter in de lucht varieerden van 0.008 tot 0.3208 mg/m3 voor PBZ-stalen en 0.0126 tot 0.1873 mg/m3 voor oppervlaktemonsters. deeltjes/cm3 voor deeltjes met een diameter van 20-50 nm). Tijdens de groei en de behandeling van verticaal uitgelijnde CNT-films werden continue metingen van de deeltjes in de lucht uitgevoerd met behulp van een real-time snelle mobiliteitsdeeltje (FMPS) en een condensatie-deeltjesteller (CPC) gedurende de gehele ovenoperatie. Bij de verwijdering van de MWCNT uit de reactoroven of tijdens de verwijdering van de MW-CNT uit het groeisubstraat werd geen toename van de totale concentratie van deeltjes in de lucht (vergelijkbaar met de achtergrond) waargenomen, waarbij de concentratie van de deeltjes in de lucht in het substraat met een ra-zorblad werd verwijderd. Tijdens de overdracht en de ultrasonische verspreiding van MWCNT (10-20 nm diameters), fullerenes en carbonblack (15 nm diameter) in een laboratoriumgaskap met uitgeschakelde luchtstroom en halfopen sjerp zijn metingen uitgevoerd bij het wegen en overbrengen van droge CNM's naar bekers gevuld met gekonfijt zoet water met en zonder natuurlijk organisch materiaal. De studie was bedoeld om de relatieve omvang van de emissies van lucht-nanomateriaal in verband met taken en materialen die gebruikt worden voor de evaluatie van milieurelevante matrices (bijvoorbeeld rivieren, vijvers, reservoirs) te bepalen. De concentraties van de deeltjes in de achtergrond, die omgekeerd gerelateerd waren aan de deeltjesgrootte, waarbij de verdeling van de deeltjes ten opzichte van die CNM's met een aërodynamische diameter van minder dan 1. De concentratie van het deeltjesaantal in de lucht voor MWCNT en het koolstofzwart tijdens de sonicatie van de waterstalen aanzienlijk groter was dan die bij het wegen en overbrengen van droge CNM's. Bij de analyse van de monsters van het door de lucht gedragen gebied is gebleken dat alle CNM's agglomeraten agglomeraten van MWCNT bevatten, waarvan de diameter 500 tot 1000 nm bedraagt. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) heeft emissie- en blootstellingsbeoordelingsstudies uitgevoerd op 12 locaties waar gemanipuleerde nanomaterialen werden geproduceerd of gebruikt. Er werden studies uitgevoerd in onderzoeks- en ontwikkelingslaboratoria, pilot plants, en kleinschalige productiefaciliteiten die SWCNT, MWCNT, CNF, fullerenes, koolstofnanoparels, metaaloxiden, electrospun nylon en quantum dots hanteren. Alle behandeling van CNF was in een laboratoriumkap (met HEPA-gefilterd vacuüm) voor het wegen/ mengen en nat zagen van CNF-composietmaterialen. In een installatie die CNF in een reactor voor de chemische dampfase maakte, varieerde het gehalte aan OPC-deeltjes van 5.400 deeltjes/cm3 (300-500 nm) tot een hoogte van 139.500 deeltjes/cm3 (500-100 nm). Bij de handmatige opruiming van CNF werden hogere deeltjesconcen traties aangetroffen. De monsters die werden verzameld voor de karakterisatie van TEM-deeltjes, wezen op de vrijkomende aerosolen van sommige CNF. In een ander laboratorium voor onderzoek en ontwikkeling werd de mogelijkheid onderzocht voor blootstelling aan MWCNT in de lucht bij weging, menging en sonicatie. Alle behandeling van MWCNT werd uitgevoerd in een laboratoriumkap (zonder HEPA-gefiltreerd Vacuum). De deeltjesconcentraties in de lucht, bepaald door OPC, varieerden van 3.900-123.400 deeltjes/cm3 (wegwerking) tot 6.500-42.800 deeltjes/cm3 (sonicatie) De concentraties van de deeltjes in de achtergrond, bepaald door OPC, varieerden van 700 deeltjes/cm3 (1-10 (m deeltjes) tot 13.700 deeltjes/cm3 (300-500 nm deeltjes) De hogere deeltjesconcentraties bepaald met het OPC wezen op de aanwezigheid van grotere, mogelijk agglomereerde deeltjes. Andere behandelingsprocessen, zoals CNT-preparatie, ultrasoondispersie en het openen van de CNT-spraycover, leverden ook de introductie van nanodeeltjes op. De ultrasoon-dispersie van CNT-achtige delen in het bereik van 120 tot 300 nm, die groter waren in omvang dan die van andere processen. Latere studies uitgevoerd door NIOSH bij zes primaire en secundaire pilot- of kleinschalige manufactureringsinstallaties (SWCNT, MWCNT, CNF) gebruikten een combinatie van op filter gebaseerde monsters voor de evaluatie van PBZ- en oppervlakte-inadembaar en inhaleerbare massaconcentraties van EG en concentraties van CNT- en CNF-structuren bepaald door TEM-analyse. In totaal werden 83 op filter gebaseerde monsters (30 monsters bij primaire en 22 bij secundaire constructeurs) verzameld voor EG-determinatie (NIOSH-methode 5040) en 31 monsters voor TEM-analyse (NIOSH-methode 7402). Soortgelijke processen en taken werden gemeld in de drie primaire en drie secundaire manufacturers van CNT. In een onderzoek naar de afgifte van CNT tijdens het droog en nat snijden van composietmaterialen die CNT bevatten, werden luchtmonsters genomen om het aantal deeltjes, de massa van de deeltjes en de concentraties van de nanobuis te bepalen. Twee verschillende samenstellingen met de diameters van de MWCNT (10-20 nm) werden gesneden met behulp van een bandzaag of een roterend snijwiel, het laboratoriumonderzoek was bedoeld om het industriële snijden van composieten op basis van CNT te simuleren. Tijdens het droogsnijden van composieten werden gemiddelde PM10-massaconcentraties voor oppervlaktemonsters vastgesteld op 2,11 en 8,38 mg/m3 en 0,8 en 2,4 mg/m3 voor PBZ-stalen. Submicronen en fijne vezels werden verkregen uit het droogsnijden van alle composieten. TEM-analyse van oppervlaktestalen vond concentraties die varieerden van 1,6 vezels/cm3 (tijdens het snijden van CNT-alumina) tot 3,8 vezels/cm3 (tijdens het snijden van koolstofbase-composietmaterialen); er werd een PBZ-vezelconcentratie van 0,2 vezels/cm3 waargenomen tijdens het drogen van basisalumina-composietmaterialen. Er werden geen vezelmetingen gemeld voor het nat snijden van samengestelde materialen. vezels die vaste kernboren van twee soorten geavanceerde CNT-hybride composieten bevatten: (1) versterkt plastic hybride laminaten (aluminavezels en CNT), en De concentraties van deze vezels werden bepaald aan de hand van de maat- en telcriteria van de NOSH-methode 7400(5 m lang, aspectverhouding >3), waarbij gebruik werd gemaakt van de door de lucht overgebrachte blootstelling aan zowel aluminiumoxidevezel als CNT-structuren, die varieerde van 1,0 vezel/cm3 (alumina-composiet) tot 1,9 vezel/cm3 (het koolstof- en CNT-composiet) voor PBZ-steekproef; vergelijkbare concentraties werden waargenomen in oppervlaktemonsters, omdat de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters beneden de optimale specificatie van methode 7400 lagen, waarbij de concentraties van de vezels werden vastgesteld op basis van de concentraties van de vezels van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters van de monsters. De auteurs zijn tot de conclusie gekomen dat hogere input-energieën (b.v. hogere boorfrequenties, grotere boorbitten) en langere boortijden in verband met dikkere composieten in het algemeen een hogere blootstelling hebben opgeleverd, en dat het boren van CNT-based composites een hogere frequentie van nanofibers heeft opgeleverd dan eerder was waargenomen bij het snijden van CNT-based composieten. Cena en Peters hebben de luchtremissie van CNT geëvalueerd bij het wegen van bulk CNT en het schuren van epoxy-nanosymbolen met een lengte van 12,5 x 1,3 x 0,5 cm. Epoxy-versterkte testmonsters werden vervaardigd met een MWCNT (Bay-tubes®) met 10-50 nm buitendiameters en een lengte van 1 tot 20 m. Het doel van het onderzoek was om te bepalen welke deeltjes in de lucht worden gebruikt tijdens de behandeling van bulk CNT-composals en de mechanische verwerking van CNT-composals, en (2) een evaluatie van de doeltreffendheid van de lokale luchtluchtventilatoren (LEV) voor het opvangen van deeltjes die door middel van CNT-composaten worden verkregen. Op basis van de OPC-gegevens zijn de diameters 0,01 tot 1 (m) en de OPC (kerndiameters 0,3 tot 20 (m) geschat. De monsters voor de TEM-analyse werden ook verzameld voor deeltjes- en CNT-karakterisering. De concentraties in de lucht van PBZ en bron werden bepaald tijdens twee processen: het wegen van bulk CNT en het schuren van epoxy-nanocomposiete teststokjes. De blootstellingsmaatregelen werden genomen onder drie LEV-omstandigheden (geen LEV, een aangepaste rookkap en een biologische veiligheidskast). De concentraties van de CPC- en OPC-deeltjes werden gemeten in een handschoenkast waarin bulk CNT (600 mg) werd overgedragen tussen twee 50-ml bekers; de concentraties van de achtergronddeeltjes werden gemeten in het dashboardkastje vóór het begin van het proces. Om het schuren te bestuderen, werd een werknemer met handgeweven teststokjes van 2% in gewicht CNT. De concentraties van de Aerosol werden gemeten voor 15 tot 20 min in de ademhalingszone van de werknemer en op een plaats naast het schuren. De gemiddelde gezichtssnelheid van de rookkap was 76 voet/min. De blootstelling aan het schuren werd ook bepaald met behulp van een biologische veiligheidskast (klasse II type A2). De concentratie van de deeltjes in het weegproces heeft echter weinig bijgedragen aan de concentratie die in de achtergrondmonsters werd waargenomen (de verhouding tussen proces en achtergrond is 1,06). Tijdens het schuren (zonder LEV, in een rookkap en in een biologisch veiligheidskastje) waren de concentraties van het PBZ-nanodeeltjes te verwaarlozen in vergelijking met de achtergrondconcentraties (P/B-verhouding = a. 1.04) De deeltjes die tijdens het schuren werden uitgebrand, werden echter in een predomiaal micron in grootte gebracht met protrouding CNT en zeer verschillend van de bulk CNT die in grote groepen bleven ((1 (m) tangglomeraten. De concentraties in de ademhalingszone van de werkneemsters werden verhoogd. Bij de overdracht van CNF aan het wegen en mengen, en bij het snijden en nat zagen snijden van een polymere polymere monotone koolstofmassaconcentratie (volgens de NIASH-methode 5040), met een correctie voor de correctie voor het aantal deeltjes in de lucht en de massaconcentraties in vergelijking met de achtergrondmetingen (buiten- en buitenruimtes) tijdens de overdracht van CNF, bij de overdracht van CNF, bij de overdracht van CNF vóór het wegen en mengen, en bij het snijden van een polymere polymere monotone koolstofmassaconcentratie (volgens de NIASH-methode 5040). De meeste CNF's, die werden waargenomen door TEM, waren losjes samengeperst, rath-er dan monovezels, die consistent waren met de door Ku et al. beschreven re sults, waarbij de mobility diameter van aërobe CNF groter was dan 60 nm, met een modale aërodynamische diameter van ongeveer 700 nm. De meeste CNF's, waargenomen door TEM, werden in de ruimte van het laboratorium 2 tot 64 maal hoger dan die van een nabijgelegen kantoorruimte, met de hoogste piekconcentratie (1094 g/m3) die werd aangetroffen tijdens het nat zagen snijden van de CNF. De deeltjes met een dimeter van ongeveer 400 nm of meer, werden in grotere aantallen aangetroffen tijdens het natzaagsnijden, terwijl het aantal deeltjes met een diameter van ongeveer 500 nm of meer werd verhoogd. Over het algemeen is men het eens met de metingen van de deeltjes in real time-instrumenten. Bij het openen van de droger en bij de handmatige herverdeling van het CNF-product werd een groot aantal deeltjes en actieve oppervlakteconcentraties aangetroffen. Dit werd toegeschreven aan de aanwezigheid van ultrafijne deeltjes die uit de droger werden uitgestoten en als bijproducten die werden gevormd door de thermische verwerking van CNF bij hoge temperaturen. Tijdens deze operaties werden echter geen verhogingen waargenomen in fijne massaconcentraties, wat erop wijst dat significante hoeveelheden CNF niet op de werkplek werden vrijgegeven. De bijdrage van de CNF-emissies op de werkplek was niet nuttig, omdat de metingen werden gedomineerd door ultrafijne deeltjesemissies. In sommige studies is gebleken dat de blootstelling aan SWCNT, MWCNT, en CNF bijzonder zorgwekkend zijn vanwege hun geringe omvang en vezelstructuur. De diameters en micrometers van de nanometer van sommige material material zijn vergelijkbaar met die van sommige material vezels. De blootstelling van de longen aan CNT heeft ook geleid tot een toename van het aantal inflammatoire bemiddelaars in het bloed en van de oxiderende stress in het aorta- weefsel en tot een toename van de plaquevorming in een atherosclerotisch muismodel Erdely et al. 2009;Stapleton et al. 2011]. De CNT en de CNF worden algemeen beschouwd als duurzaam in biologische systemen vanwege het proces dat zij ondergaan tijdens de synthese, waarbij de vervuilende katalysatoren vaak worden verwijderd door middel van hoge temperatuurverdampen of zuur/basisbehandeling. De onderzoekers hebben de duurzaamheid gemeten (in-vitro) van vier soorten CNT, één type glaswolvezel en twee asbestvezeltypes in simulated biological fluid (Gambles-oplossing), gevolgd door een evaluatie van hun vermogen om bij injectie in de ab dominaire holten van muizen een flammatoire reactie op te wekken. Drie van de vier op duurzaamheid getest CNT's lieten geen tekenen zien, of een minimaal verlies aan massa, of verandering in vezellengte, of formologie zien. De stoffen die werden aangetroffen voor asbest en glaswol na intraperitonale injectie bij muizen, waarbij een inflammatoire en fibrotische reactie werd opgewekt door de twee asbeststalen die zowel duurzaam waren als een hoge percentage lange vezels bevatten, en de glaswolvezel die niet erg duurzaam was en slechts minimale flamming veroorzaakte. De fysieke chemische eigenschappen (bijvoorbeeld dimensionering, samenstelling, oppervlakte-eigenschappen) van CNT en CNF kunnen vaak worden aangepast om het beoogde commerciële gebruik ervan mogelijk te maken. CNT en CNF kunnen ook worden bekleed of gefunctionaliseerd, waardoor hun oppervlaktechemie wordt gewijzigd. De toxicologische effecten van dergelijke veranderingen blijven grotendeels onontdekt, behalve voor een beperkt aantal aanwijzingen dat structurele afwijkingen, oppervlakte- en oxidatieve modificatie, stikstofdoping, oppervlaktefunctionering en polymeer (op zuur- en polystyreen gebaseerde) oppervlaktecoating van CNT hun toxiciteit kan beïnvloeden. Recente studies tonen aan dat de functionalisering van MWCNT met -COOH-groepen de inflammatoire en fibrotische respons na aspiratie in een muismodel significant vermindert en wanneer SWCNT door carboxylatie wordt gefunctionaliseerd en onderworpen aan fagolysomal fluid, longitudussplitting en oxidatieve degradatie van de buizen. Kagan et al. rapporteerde dat in vitro myeloperoxidease, dat wordt aangetroffen in hoge concentraties in polymorofobobobobobobobolofol, SWSCNT. Er zijn geen sterke aanwijzingen voor SWCNT-fagocytose door PMN, en er zijn maanden na faryngeale aspiraties gevonden in de longen van muizen. Verschillende dieronderzoeken hebben aangetoond dat de omvang (bijvoorbeeld lengte) van de MWCNT en SWCNT een effect kan hebben op hun biologische activiteit. Bij intraperitonale injectie van muizen met een lange MWCNT (20 m lengte), maar niet bij korte MWCNT (5 (m lengte) maar bij ratten met een korte MWCNT (< 1 (m lengte) via intraperitonale injectie, werd alleen acute inflamantie waargenomen, zonder enig bewijs van mesothelioom gedurende de periode van 2 jaar na blootstelling. Nagai et al. gaf aan dat het cinogene vermogen van de auto van MWCNT gerelateerd kan zijn aan de vezelachtige eigenschappen en afmetingen. Fischer 344/Brown Norway (mannetje en vrouwtje, 6 wk oud) werd geïnjecteerd met doses van 1 of 10 mg van een van vijf soorten MWCNT met verschillende afmetingen en rigiditeit. In de mesotheliomen (Cdkn2a/2b) werd een specifieke verminking van de genen van de tumoronderdrukkers waargenomen, die vergelijkbaar is met die van de mesotheliomen die in asbest- geassocieerde mesotheliomen door asbest worden veroorzaakt. In in-vitro-onderzoeken met mesotheliaire cellen is gebleken dat de dunne MWCNT-gepierceerde celmembranen hebben geleid tot cytotoxiciteit. Vele studies hebben de genotoxische eigenschappen van CNT onderzocht met resultaten van in-vitrotests, waaruit blijkt dat blootstelling aan SWCNT en MWCNT kan leiden tot schade aan het DNA, micronucleivorming, verstoring van de mijtoïde spindel en inductie van polyploïde stoffen. Andere in-vitro-onderzoeken met sommige MWCNT hebben geen effect op genotoxiciteit aangetoond. De aanwezigheid van resterende metalen katalysatoren bleek ook de generatie van reactieve zuurstofsoorten (COS) te bevorderen, waardoor de kans op DNA-schade werd vergroot. De resultaten van in-vitro-onderzoeken met CNF hebben ook aangetoond dat blootstelling kan leiden tot genotoxiciteit, waaronder aneugenie, en clastogene voorvallen. Histologische evaluatie van de tumoren toonde klassieke morfologie van kankercellen, waaronder de aanwezigheid van multinuclated cellen, een indicator van de mitotische dysfunctie. Wanneer CNT en CNF in testmedia worden opgeschort, komen vaak agglomeraten van verschillende grootte voor, met name in testmedia die in recente studies zijn gebruikt waar dieren zijn blootgesteld aan CNT-schorsingen door intratracheale instillatie, intraperito neal inhalation, of via faryngeale aspiratie (een techniek waarbij deeltjesdepositie sterk lijkt op inademing). De agglomeraatgrootte voor CNT en CNF is gewoonlijk kleiner in droge aërosolen dan wanneer sus pended in fysiologische media. Bovendien is interstitiële fibrose gemeld, deze fibrotische reactie werd geassocieerd met de migratie van kleinere SWCNT-structuren in het intersinterieur van alveolaire septa. De muizen werden gedurende 7 dagen na blootstelling aan doses vastgesteld. Bij muizen die werden blootgesteld aan koolstofzwart en slechts licht tot matig ontsteking van de longen, werd een hoge sterfte (5/9 muizen) waargenomen. Bij muizen die werden blootgesteld aan koolstofzwart, werden geen granuloma's waargenomen, maar wel lichte tot matige ontsteking van de longen. De SWCNT-deeltjes en de geëvalueerde effecten bij 24-uur, 1-week, 1-maand en 3-maanden na exposure hadden een nominale diameter van 1,4 nm en lengten > 1 ^m, die leken te agglomereren tot structuurstructuren van micrometers. In dit onderzoek stierf 15% van de SWCNT-gestilleerde ratten binnen 24 uur na blootstelling aan SWCNT, oorspronkelijk als gevolg van blokkering van de bovenste luchtweg. Bij de overige ratten, een tijdelijke inflamma-reactie van de long (geobserveerd tot 1 maand na blootstelling) en niet-doses-afhankelijke multifocale granuloma's die niet uniform waren in de distributie, werden waargenomen. Zoals bij studies van Lam et al. en Warheit et al. Zoals bij studies van Lam et al. Zoals bij studies van Lam et al. en Warheit werd gemeld, werden epitheelgranulomen geassocieerd met de depositie van SWCNT-agglomeraten in de terminale bronchiolen en proximalal alveoli. Deze granuloomvorming was snel (binnen 7 dagen), dosisafhankelijke, en het bleef tijdens de 60 dagen post-exposure periode. Een snelle, dosisafhankelijke en progressieve ontwikkeling van interstitiële fibrose in longgebieden die ver verwijderd waren van depositielocaties van SWCNT-agglomeraten, en het bleek te zijn geassocieerd met depositie van meer verspreide SWCNT-structuren. Bij vergelijkbare massalonglasten kon het niet leiden tot significante longreacties. Een groep van muizen werd blootgesteld aan 5 mg/m3, 5 uur per dag voor 4 dagen, terwijl de muizen werden blootgesteld door middel van een samenzweringsoperatie. Shvedova e.a. vergeleek de reacties op blootstelling via faryngeale aspiratie, vergeleken met de reacties op blootstelling via blootstelling via blootstelling via inademing van meer verspreide SWCNT. Een groep van muizen werd blootgesteld aan 5 mg/m3, 5 uur per dag voor 4 dagen na blootstelling aan blootstelling, waarbij de vorming van CNT-structuren de alveolaire macrofagenbruggen overbruggen, die de normale celdeling en/of functie kunnen beïnvloeden. In beide studies werd melding gemaakt van acute longinflammatie gevolgd door de ontwikkeling van granulomateuze pneumonie en persistente interstitiële fibrose; deze effecten werden waargenomen voor zowel gezuiverd (0,2%) Fe) als ongepureerd (17% Fe) SWCNT. De bevindingen wijzen uit dat de acute longinflamatie na beëindiging van de blootstelling is verdwenen, terwijl de longfibrotische respons bleef aanhouden of werd voortgezet, ongebruikelijk is vergeleken met de longreacties waargenomen door andere geïnhaleerde deeltjes. De blootstelling van muizen door inademing van 5 mg/m3 SWCNT is relevant, omdat de permisible exposure limit (OSHA) van 5 mg/m3 soms gebruikt wordt voor de controle op blootstelling op de werkplek aan CNT. De blootstelling aan goed verspreide MWCNT bij muizen via faryngeale aspiratie heeft geleid tot dosis- en tijdafhankelijke longinflammatie, evenals tot effecten op het centrale zenuwstelsel, bij doses van 10 tot 80 g/muis. De blootstelling van muizen aan gedispergeerde suspensie van gezuiverde MWCNT bij doses van 10, 20, 40 of 80 g leidde tot longinflammatie en -schade, granulocyten en een snelle en aanhoudende fibrotische reactie. Morfometrische analyses wezen uit dat de interstitiële fibrotische respons dosisafhankelijk was en tot 56 dagen na blootstelling kon toenemen. 12.000 MWCNT is 56 dagen na blootstelling binnen de pleuraruimte binnengedrongen tot 80 ^g van de MWCNT. Hoewel de concentratie van het deeltjesaantal gedomineerd werd door de nanoschaal en de fijne fracties, bleek 71% tot 89% van de totale oppervlakte van de deeltjes de meest nuttige en praktische maatstaf te zijn voor het meten van de CNF bij het gebruik van direct-reading-instrumenten. De resultaten die verkregen zijn voor filterstalen ondersteunen de resultaten van direct-reading-instrumentatie. Uit de TEM-analyses van maatselectieve oppervlaktemonsters bleek dat er grote vezelbundels aanwezig waren. Bovendien werden monsters van groottes ingedeeld (verzameld met botslichaam) en gelycedeerd voor EC (door NIOSH 5040) die CNF-pareltjes in het micrometerbereik aangeven. Soortgelijke bevindingen zijn gemeld door Aiso et al., waarbij ratten blootgesteld werden aan IT-doses van 0,04 en 0,16 mg van gedispergeerde MWCNT (gemiddelde lengte - 5 (m, diameter - 88 nm) en aanhoudende granulocyten en al-veolaire wandfibrose.Deze acute effecten zijn ook gemeld bij cavia's bij IT-doses van 12,5 mg en 15 mg; bij muizen bij doses van 0,05 mg (gemiddelde dimeter van 50 nm, gemiddelde lengte van 10 (m) ] en bij 5, 20 en 50 mg/kg; bij ratten bij doses van 1, 3, 5 of 7 mg (diameters van 40 tot 60 nm, lengtes van 0,5 tot 5 nm). Er werd geen fibrose gemeld, maar de auteurs gebruikten geen collageenvlek voor de histopathologie, waardoor de gevoeligheid en het specifieke karakter van hun longweefselanalyse in gevaar zouden zijn gebracht. Bij ratten die tot 60 dagen na blootstelling werden blootgesteld aan lang (5.5m) of kort (0.7 (m) MWCNT in doses van 0,5, 2 of 5 mg van ofwel niet-gemalen MWCNT) bleek een grotere verspreiding in de longen, en bij ratten die werden behandeld met niet-gemalen MWCNT (5.9 m) kwam de fibrose vooral voor in de luchtwegen in plaats van in het longparenchym. Bij ratten die werden behandeld met niet-gemalen MWCNT (8.9 m) was de biopersistentie van het niet-gemalen MWCNT groter dan die van de grondMWCNT (81% vs. 36 %). Bij een gelijke massa-doses veroorzaakte de grondMWCNT een soortgelijke inflammatoire en fibrogene responant als chrysotiele asbest en een grotere respons dan ultrafine CO2-black. Er zijn verscheidene studies op korte termijn uitgevoerd met het oog op de inademing van muizen of ratten ter beoordeling van de long- en systemische immuuneffecten van blootstelling aan MWCNT. Mitchell et al. rapporteerde de resultaten van een kortdurende studie met muizen die gedurende 7 of 14 dagen (6 uur per dag) waren blootgesteld aan MWCNT (diameters van 10 tot 20 nm, lengtes van 5 tot 15 ^m) bij concentraties van 0,3, 1 of 5 mg/m3) (hoewel er enige twijfel bestond over de vraag of deze structuren daadwerkelijk MWCNT waren). Histopathologie van longen van blootgestelde dieren vertoonde alveolaire macrofagen met zwarte deeltjes; er was echter geen waargenomen inflammatie of weefselschade. Een dag na het inademen van goed verspreide MWCNT (10 mg/m3, 5 uur/dag, 2-12 dagen; een massaal aërodynamische diameter van 1,3 ^m, aërodynamische diameter van 0,4 im) werd bovendien gran ulomas waargenomen, waarin ook de MWCNT gedurende 6 uur in het terminale bronchiale/proximaal alveoolgebied van de long werd ingekapseld. In een studie met muizen die alleen met een neus werd geïnhaleerd en blootgesteld aan 30 mg/m3 MWCNT (lengen van 0,5 tot 50 im) werd gedurende 6 uur een hoge incidentie (9 van 10 muizen) van fibrotische laesies waargenomen. In een onderzoek bij ratten die door intrapulmonale spraying (IPS) werden toegediend, werd naast mesotheliaire proliferatieve letsels in de longen en de pleurale holte, blootstelling aan beide stoffen veroorzaakt. Vier groepen van zes ratten kregen elk 0,5 ml van 500 ^g suspensies, eens per dag, vijf keer per 9 dagen en vervolgens geëvalueerd. MWCNT en crocidoliet bleken na de behandeling van de long naar de pleuraholte te transloceren. MWCNT en crocidoliet werden ook waargenomen in de media Tinale lymfklieren, wat erop wijst dat een vermoedelijke translocatieroute van de vezels lymfatische stroom is. Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn hebben een kortdurende inademingsbioassay (voor de subchronische studie Pauluhn 2010a) opgezet om de afhankelijkheid van longontsteking als gevolg van blootstelling aan één type MWCNT (Bayer Baytubes), die sterk samengeperst was en een kleine hoeveelheid kobalt bevatte (residuele katalysator) te onderzoeken. Groepen ratten werden blootgesteld aan 11 mg/m3 MWCNT met 0,53% of 0,12% kobalt om de verschillen in longtoxiciteit als gevolg van metaalbesmetting te beoordelen. Een andere groep ratten werd blootgesteld aan 241 mg/m3 MWCNT (5.53% kobalt) om het doel te dienen voor het identificeren van gevaren. Alle dieren werden blootgesteld aan een eenmalige blootstelling van 6 uur na de exposie, gevolgd door een periode van 3 maanden. De longinflamming veroorzaakt door kwarts nam toe gedurende de periode van 3 maanden na blootstelling peri od, terwijl de door MWCNT veroorzaakte longinflamming op een concentratieafhankelijke wijze terugliep. De duur van de longinflammatie in verband met het behouden van het MWCNT was onafhankelijk van de concentratie van het resterende kobalt. Pauluhn gebruikte dezelfde MWCNT (0,53% cobalt) gebruikt in het onderzoek van Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn blootgestelde ratten (nose-only) in concentraties 0,1, 0,4, 1,5 en 6 mg/m3 gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 13 weken. Bij ratten die werden blootgesteld bij 6 mg/m3, werd een tijdafhankelijke toename van bronchiohalveolaire hyperplasie waargenomen, evenals veranderingen in granulocyten en een toename van collageendepositie die bleef aanhouden gedurende de 39 weken na blootstelling. Er werden geen behandelingsgerelateerde effecten gemeld voor ratten die werden blootgesteld bij 0,1 mg/m3. Ma-Hock et al. rapporteerde ook over de resultaten van een 90 dagen durende inhalatiestudie met ratten die blootgesteld waren aan concentraties van 0,1, 0,5 of 2,5 mg/m3 MWCNT (BASF Nanocyl NC 7000) gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 13 weken met een resulterende longlast van 47 1170 (g/rat) Er werd geen systemische toxiciteit waargenomen, maar de blootstelling veroorzaakte wel hyperplastische reacties in de neusholte en de bovenste luchtwegen (larynx en trachea) en granulomateuze inflammatie in de long- en longklieren bij alle exureconcentraties. De incidentie en ernst van de effecten waren gerelateerd aan de concentratie. Tot op heden is bekend dat blootstelling aan slechts enkele vezeltypes mesotheliomen bij mensen produceert, waaronder de asbesthoudende mineralen en erionietvezelen. Verschillende dierstudies zijn uitgevoerd om het risicopotentieel van verschillende maten en doses van MWCNT en SWCNT te onderzoeken om een kankerverwekkend reactie te veroorzaken. Takagi et al. gemeld over de intraperitoneale injectie van 3 mg van MWCNT in p53 +/mic (een tumorgevoelig, genetisch gemanipuleerde muismodel), waarbij ongeveer 28% van de structuren was > 5 m met een gemiddelde diameter van 100 nm. Na 25 weken, bleek 88% van de met MWCNT behandelde muizen matige tot ernstige fibratische peritoneale adhesieënten, fibratische peritoneale verdikking, en een hoge incidentie van macroobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobobob Vergelijkbare bevindingen werden ook waargenomen in de crocidoliete met asbest behandelde positieve controlemuizen. Minimale mesotheliaire reacties en geen mesotheliomen werden veroorzaakt door dezelfde dosis (niet-fibrous) C60 volereene. Polen et al. rapporteerde dat de peritoneale (abdominale) injectie van lange MW-CNT-, maar niet korte MWCNT-geïnduceerde inflamatie en granulomateuze laesies aan de abdomi nalzijde van het middenrif 1 week na blootstelling. Deze studie, in tegenstelling tot de studie van Takagi et al., gebruikte in het wild levende muizen die werden blootgesteld aan een veel lagere dosis (50 g) van MWCNT. Hoewel dit onderzoek acute inflammatie heeft aangetoond, heeft zij niet onderzocht of deze inflammatie zou voortduren en zich zou ontwikkelen tot mesothelioom. Murphy et al. vond vergelijkbare bevindingen in C57BI/6 muizen die in beslag werden genomen met verschillende types van MWCNT, bestaande uit verschillende afmetingen en eigenschappen van de monsters (b. tangled) of tangled. Muizen werden direct in de pleura geïnjecteerd met een dosis van 5 g en na 24 uur, 1, 4, 12 en 24 weken geëvalueerd. Muizen geïnjecteerd met lange (> 15 m) MWCNT of asbest lieten een significante toename zien van de granulocyten in de pleura, vergelijkbaar met de controle van het voertuig 24 uur na blootstelling. Lange MWCNT veroorzaakte een snelle inflammatie en aanhoudende inflammatie, fibrotische laesies en mesotheliaire celproliferatie aan het pariëtale pleurale oppervlak bij 24 weken na blootstelling. Kort (< 4 (m) en getangde MWCNT veroorzaakten geen persistente flamatoire respons en werden meestal binnen 24 uur uit de intrapleurale ruimte verwijderd. Twee jaar na de intraperitone injectie van MWCNT bij ratten werden geen mesotheliomen waargenomen, maar op dag 28 werden de door de Muller et al. en Liang et al. e.a. uitgevoerde studies zeer kort (avg. < 1 m in lengte waargenomen door Muller et al. en < 2 m in lengte waargenomen door Muller et al.) en de bevindingen waren consistent met de lage biologische activiteit die werd waargenomen in het Polen et al. onderzoek toen muizen werden blootgesteld aan korte MWCNT. Varga en Szendi rapporteerden over de implantatie van zowel MWCNT als SWNT in muizen, en werden waargenomen door Liang et al. m in lengte waargenomen door Muller et al. F-344 ratten (zes per groep) in een dosis van 10 mg (5 mg/kg LG). Gelatinecapsules die ofwel SWCNT (< 2 nm diam eters x 4-15 m lengtes), MWCNT (10-30 nm di ameters x 1-2 (m lengte) of kristallijn zinkoxide (negatieve controle) bevatten, werden geïmplanteerd in de perito neal holte. Histologisch onderzoek bij 12 maanden toonde slechts een granulomateuze reactie van het vreemde lichaam met epithelioïde en multinucleated reusachtige cellen in CNT blootgestelde dieren. Er werd geen informatie gegeven over het effect van de afgifte van SWCNT en MWCNT in gelatinecapsules op hun dispersie in het peritoneale gegeven de neiging van CNT tot agglomeraat. In een rapport van Arkema aan de EPO hebben ratten gedurende 5 dagen blootstelling (nose only) aan agglomeraten van MWCNT (arkema) bij concentraties van 0,1, 0,5 en 2,5 mg/m3 gedurende 6 uur/dag aangetoond. Deze effecten waren consistent met die van Ma-Hock et al., Ellinger-zielbauer en Pauluhn en Pauluhn. Een toename van verschillende cytokinen en chemokinen in de long, samen met de ontwikkeling van granulocyten, werd gevonden in de blootstellingsgroepen van 0,5 en 2,5 mg/m3 terwijl er geen behandelingseffecten werden gemeld bij 0,1 mg/m3. , Muller et al., en Liang et al., waarin ook korte MWCNT werd gebruikt. rapporteerde dat meerdere aspiraties van SWCNT (20 ^g/mouse, elke 2 weken, gedurende 2 maanden) in Apo E -/mice een 71% toename van aorta plaques veroorzaakten. Inhalatie van MWCNT door ratten (26 mg/m3 gedurende 5 uur; longlast van 22 ^g) resulteerde in een 92% depressie van de respons van coronaire arte rioles op dilatoren 24 uur na blootstelling, terwijl aspiratie van MWCNT bij ratten bleek te zijn toegenomen. De overdracht van intraperitoneaal geïnstilleerde MWCNT van de buikholte naar de long is echter niet uitgesloten; er is echter geen bewijs dat de gemelde systemische effecten worden veroorzaakt door translocatie van CNT van de long naar het aangetaste weefsel. Erdely et al. rapporteerde dat de blootstelling van SWCNT of MWCNT (40 g/m) aan deeltjes een kleine, maar significante toename veroorzaakte van de neutrofielen in het bloed, de MRNA-expressie en de eiwitconcentraties voor bepaalde inflammatoire markers in het bloed bij 4 uur na blootstelling, maar niet later. Deze versterkt bloedpmN hechten zich aan microvaatwanden en geven reactieve soorten vrij die door endotheliale cellen worden geproduceerd, waardoor er minder dilator-geïnduceerde NO-diffusies ontstaan in de vasculaire gladheid van de spier, wat leidt tot minder dilatatie. Recente observaties tonen aan dat blootstelling aan CNF ademhalingseffecten kan veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die welke worden toegediend bij dieren die aan CNT zijn blootgesteld. In dit onderzoek werden vrouwelijke muizen blootgesteld aan een farynxaspiratie aan SWCNT (40 g), CNF (120 (g)) of crocidoliet (120 (g)) en geëvalueerd na blootstelling op 1, 7 en 28 dagen. In de hoogste doses werd een structuur- of deeltjesoppervlakte geleverd van 1,89 x 106 en 0,042 m2 voor SWCNT, 4,14 x 106 en 0,05 m2 voor CNF, en 660 x 106 en 0,001 m2 voor asbest. SWCNT en CNF werden gezuiverd en behouden 0,23 en 1,4% ijzer, respectievelijk vergeleken met 18% ijzer van het asbestmonster. ontsteking en longschade na 1 dag na blootstelling volgde de potentiesequentie van SWCNT>CNF>asbestos. 5 C a r b o n n n o f i b e r s (C N F) Zowel mannelijke als vrouwelijke Sprague Dawley-ratten werden gedurende een periode van 90 dagen blootgesteld aan CNF (VGCF-H Showa Denko), gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week bij concentraties van 0, 0,54, 2,5 of 25 mg/m3 en geëvalueerd op 1 dag na blootstelling, waaronder broncoalveole spoelvloeistof (BALF) -analyse en celproliferatie-onderzoeken van de terminale bronchiol, alveolinekanaal en subpleurale regio's van de luchtwegen. De 25 mg/m3 blootgestelde ratten en de niet-exposed controlegroep werden ook geëvalueerd na een periode van 3 maanden. De gemiddelde lengte en diameter van de vezels waren respectievelijk 5,8 ^m en 158 nm, bij oppervlaktemetingen (bij BET) van 13,8 m2/g. Bij blootstelling van 1 dag na blootstelling waren de natte longgewichten aanzienlijk verhoogd in vergelijking met controles bij mannelijke ratten van 25 mg/m3 en bij vrouwelijke ratten van 2,5 en 25 mg/m3. Er werden ook kleine verhogingen waargenomen van de ontstekingen van de ter minale bronchiol en de alveolarkanaalgebieden in ratten die blootgesteld waren aan 2,5 mg/m3 en van ratten die bij 25 mg/m3 werden blootgesteld aan subacute subacute subacute aan chronische implamaminatie van de terminale bronchiole en van de longen van de longen. Na de drie maanden durende herstelperiode bleven de gewichten van de longen bij elk geslacht verhoogd bij de 25 mg/m3 blootstellingsgroep. De ontsteking en de aantallen (> 70%) van de alveolaire macrofagen van vezels bleven in de long van ratten, blootgesteld aan 25 mg/m3 met het inflammatoire responsrapport dat relatief klein zou zijn, maar significant verhoogd in vergelijking met de niet-exposed controlegroep. Bij TNF- en IL-6-productie werd dezelfde potentiesequentie waargenomen op 1 dag na blootstelling. SW CNT-agglomeraten werden geassocieerd met de snelle (7 dagen) ontwikkeling van granulocyten, terwijl noch CNF, noch asbest (meer gedispergeerd) granulomateuze laesies veroorzaakte. Interstitiële fibrose (genoemd als TGF-productie, long collageen en Sirius rode vlekken op de alveolaarse septa) werd waargenomen op 28 dagen na blootstelling met een massagebonden potentie se quence van SWCNT>CNF. De potentiereeks voor fibrose bleek echter niet gerelateerd te zijn aan structuuraantal of deeltjesoppervlakte (deter mined by BET gas absorptiemethode) die aan de long werd geleverd. In het eerste geval was de longlast 120 g/m2; daarentegen werd de longlast niet gemeld of geschat in het onderzoek van DeLorme et al. rat. Bij een MMAD zo groot als 3,3 m2 zou naar verwachting een hoge en alveolaire depositie relatief laag zijn. Ma-Hock et al. Porter et al. Sriram et al. Miceindry Ellinger-ziegelbauer Rats Nose-only inhalation 11 and 241 mg/m3 for 6 uur (eval: at day 7, 28, and 90) # C o n c u u s i o n s -H a z a r a nd E x p o s u r e A s s s s s n n n n n n n De resultaten van dieronderzoek in het laboratorium met zowel SWCNT als MWCNT melden kwalitatief vergelijkbare longreacties, waaronder acute longinflammatie, epithelioïde granulomen (microscopische knobbeltjes) en snel ontwikkelende fibrotische reacties bij relatief lage doses (artikel 3) Dieronderzoeken met CNT en CNF hebben het volgende aangetoond: 1. De eerste en aanhoudende longfibrose bij SWCNT-, MWCNT- en CNF-exposed dieren in kortdurende en subchronische studies. 2. Soortgelijke longreacties bij dieren (bijvoorbeeld acute longinflammatie, interstitiële fibrose) bij blootstelling aan gezuiverde en ongepureerde SWCNT (Lam et al. 2004;Shvedova et al., 2005Shvedova et al., 2008. 3. Gelijke of grotere potentie van SWCNT, MWCNT en CNF vergeleken met andere geïnhaleerde parikelen (ultrafine koolstofzwarte, kristallijn koolstof en asbest) bij het veroorzaken van ongewenste longeffecten, waaronder longinflammatie en fibroase. Hoewel de longreacties op SWCNT en de MWCNT kwalitatief vergelijkbaar zijn, zijn er kwantitatieve verschillen in de longreacties opnieuw gemeld. Bij muizen blootgesteld aan CNT door faryngeale symptomen als piraten (10 g/muis) veroorzaakte SWCNT een grotere inflammatoire reactie dan MWCNT bij blootstelling van 1 dag na blootstelling. Morfometrische analyses tonen aan dat goed verspreide gezuiverde SWCNT (< 0,23% ijzer) niet goed wordt herkend door alveolaire macrofagen (slechts 10% van de alveolaire last bevindt zich in alveolaire macrofagen) en dat 90% van de gedispergeerde SWCNT-structuren zijn verstoken om alveolaire epitheliale cellen te kruisen en in het interperitonium terecht te komen. Het subpleurale weefsel van de long, de penetratie van de viscerale pleura en de translocatie naar de intrapleurale ruimte zijn alleen gemeld voor de MWCNT. Ondanks deze verschillen, CNT's van verschillende soorten, zowel gezuiverde als ongereinigde, gedispergeerd of samengeperst, veroorzaken alle negatieve longeffecten bij ratten of muizen bij relatief lage massadoses die van invloed zijn op potentiële blootstelling van werknemers. Uit dieronderzoek is ook gebleken dat de asbestachtige pathologie geassocieerd is met de langere, rechtere CNT-structuren. Mesotheliale tumoren zijn gemeld bij muizen die een intraperitonale injectie van een lange MWCNT (5 tot 20 m) kregen; terwijl chronische bioa's zeggen van korte MWCNT (afgekort tot respectievelijk 1 en 2 m) die geen mesothelioom produceren; deze vondsten komen overeen met die van Yamashita et al. en Nagai et al. die ontdekten dat de MWCNT die in de peritoneale holte van muizen of ratten is geïnjecteerd, een ontsteking/genetische moedertijd en mesothelioom veroorzaakten die verband houden met de afbraak van de CNT. Resultaten van deze studies met peritoneale analyses tonen aan dat CNT van specifieke dimensions en duurzaamheid kan leiden tot inflammatie, fi brosis, en mesotheliale tumoren bij muizen en ratten. en, in punt 2 wordt de belangrijkste vraag gesteld over de precieze afmetingen (en eventueel andere fysieke en chemische kenmerken) van CNT die een potentieel pathogene risico voor kanker met inbegrip van mesothelioom inhouden. In combinatie met synthetische, ruwe en niet-gepureerde CNT-houdende metalen, bevatten deze metalen 30% katalysatoren, zoals ijzerrijke SWCNT, kunnen er hydroxylwortels ontstaan in aanwezigheid van waterstofperoxide en organische (lipide) peroxiden, en wanneer menselijke epidermale keratinocytencellen worden blootgesteld aan niet-gepureerde SWCNT (in-vitro cellulaire studs), ontstaat er oxiderende letsels. Deze katalysatoren kunnen worden verwijderd uit ruwe CNT door zuurbehandeling of door hoge temperatuur om gezuiverde CNT te produceren met laag metaalgehalte. Removal van katalytische metalen schrapt het vermogen van SWCNT of MWCNT om hydroxyl radikalen te genereren. In dieronderzoek bij laboratoriumonderzoek bij dieren blijkt echter de monobasisbioactiviteit van SWCNT niet beïnvloed te zijn door de aanwezigheid of afwezigheid van katalysatoren. Ook de acute inflammatoire reactie van muizen na aspiratie van ruwe (30% ijzer) versus verkwikkend (< 1% ijzer) SWCNT werd niet beïnvloed door metaalgehalte (Shvedova et al. 2005 (Shvedova et al., 2008). 4. de agglomeratie CNT heeft invloed op de positie en de reactie van de longen; grote agglomeraten hebben de neiging om de laatste bronchiolen en proximal alveoli neer te leggen en een granulomateuze reactie te veroorzaken, terwijl meer verspreide structuren depositief zijn in de distale alveoli en interstitiële fibrose veroorzaken. Agglomerated SWCNT heeft de neiging om granu lomas te veroorzaken, terwijl meer gedispergeerde CNF en asbest niet. Erdely et al. 2009]. De blootstelling van de longen aan MWCNT vermindert ook het vermogen van kransslagaders om op dilatoren te reageren. Deze cardiovasculaire effecten kunnen te wijten zijn aan neurogene signalen van zintuiglijke irriterende receptoren in de long. Mechanismen, zoals inflammatoire signalen of neurogene routes die deze systemische reacties veroorzaken, worden onderzocht. Uit de resultaten van in-vitro cellulaire studies is gebleken dat SWCNT genotoxiciteit en een abnormaal chromosoomaantal kan veroorzaken, vanwege de verstoring van de mitose (celverdeling), door het verstoren van de mijterende spindels in de delende cellen en door het veroorzaken van anafasebruggen in de kernen. In-vitro-onderzoeken tonen ook aan dat expo-zekere CNF-patiënten genotoxiciteit (micronuclei) kunnen veroorzaken als gevolg van de productie van reactieve zuurstofsoorten (COS), die op hun beurt met het DNA reageren, en door zich fysiek te mengen met het DNA/chromosomen en/of het mitotisch apparaat. Momenteel zijn er in de literature geen studies gepubliceerd over de schadelijke gezondheidseffecten bij werknemers die CNT of CNF produceren of gebruiken, maar omdat mensen ook longinflammatie en -fibrose kunnen ontwikkelen als reactie op ingeademde deeltjes en vezels, is het redelijk te veronderstellen dat werknemers bij een gelijkwaardige expo zekering (b.v. longlast/alveolaire epitheelcel surface) aan CNT en CNF het risico lopen deze negatieve longeffecten te ontwikkelen. Hoewel de gegevens over de blootstelling op de werkplek aan CNT en CNF beperkt zijn, is gebleken dat de aërosolisering van CNT en CNF plaatsvindt bij een aantal operaties tijdens onderzoek, productie en gebruik van CNT en CNF, met inbegrip van taken als overdracht, weging, mengen en mengen. De resultaten van de negatieve effecten op de luchtwegen (d.w.z. pull monary fibrose, granomateuze inflammatie) en de systemische reacties bij dieren wijzen op de noodzaak van beschermende maatregelen ter vermindering van het gezondheidsrisico voor werknemers die blootgesteld zijn aan CNT en CNF. Uit de beschikbare gegevens blijkt ook dat de migratie van MW CNT in de intraplurale ruimte mogelijk kan leiden tot mesotheliaire verwondingen en inflammatie die in de loop der tijd pleurale pathologie veroorzaken, waaronder meso thelioom. Er zijn langetermijnstudies nodig om te bepalen of CNT en CNF van specifieke dimensie en chemie bij laboratoriumdieren kanker kunnen veroorzaken bij doses die gelijkwaardig zijn aan potentiële blootstelling op de werkplek. In het algemeen omvat de kwantitatieve risicobeoordeling de volgende stappen: eerst wordt een verzameling gegevens geselecteerd die het beste een dosis-reactierelatie weergeeft, in dit geval de relatie tussen blootstelling aan CNT en longeffecten bij dieren; vervolgens wordt een kritische dosis in de dierlijke longen berekend; een veelgebruikte indicator voor de kritische dosis is de referentiedosis (BMD), die gedefinieerd wordt als de dosiscorrecte die op een kleine toename van de respons reageert (bijvoorbeeld 10%) op het achtergrondniveau; vervolgens wordt de dosis bij de mens geschat, wat overeenkomt met de kritische dosis bij de dieren; dit vereist aanpassing van de verschillen tussen dieren en mensen; bij gebrek aan specifieke gegevens wordt uitgegaan dat een gelijkwaardige dosis bij dieren en mensen leidt tot hetzelfde ziekterisico, uitgaande van de veronderstelling dat hetzelfde werkingsmechanisme bij zowel bij dieren als mensen werkt. Variabiliteit van de dosis en de respons bij de mens, met inbegrip van gevoelige subpopulaties, en onduidelijkheid in de gegevens over het extrapoleren van dieren naar de mens worden doorgaans behandeld met onzekerheidsfactoren bij gebrek aan specifieke gegevens. NIOSH heeft vastgesteld dat de beste gegevens die gebruikt konden worden voor een kwantitatieve risicobeoordeling en als basis voor een REL de niet-maligne longgegevens waren van kortetermijn- en subchonische dieronderzoeken. Bij deze studies werd vastgesteld dat blootstelling aan CNT in de longen (d.w.z. verschillende soorten MWCNT en SWCNT, gezuiverd en niet-gepureerd, gedispergeerd of samengeperst, met verschillend metaalgehalte) negatieve longeffecten in het beginstadium veroorzaakt, waaronder longinfarcten, granuloom, alveolaire septale verdikking, en pulmo-naire fibrose (afdeling 3 en bijlage A). NIOSH beschouwt deze dierlijke longeffecten als relevant voor werknemers omdat vergelijkbare longeffecten ook zijn waargenomen bij werknemers met een beroepshalve longziekte geassocieerd met blootstelling aan verschillende typen geïnhaleerde deeltjes en vezels. Bij gebrek aan gevalideerde longdomimetrische modellen voor CNT, werden de longdoses geschat aan de hand van bolvormige deeltjesmodellen en CNT-gegevens over de grootte van de lucht, uitgaande van ofwel gedeponeerde ofwel bewaarde longdoses bij dieren of mensen. De risico- en kwantitatieve risico-evaluaties (afdeling 4 en bijlage A) vormen de gezondheidsbasis voor de ontwikkeling van een aanbevolen expo sure limit (REL) voor CNT en CNF. De vaststelling van grenswaarden voor blootstelling op basis van de gezondheid is de eerste overweging van NIOSH bij het vaststellen van een REL. De analysebaarheid van de blootstelling van werknemers aan CNT en CNF wordt ook in aanmerking genomen bij de vaststelling van de REL (punt 6.1). De bevindingen van deze analyse geven aan dat werknemers potentieel het risico lopen negatieve longeffecten te ontwikkelen wanneer zij tijdens een werkperiode van 45 jaar aan boord worden blootgesteld. Lichte of milde longeffecten (grade 2 of hoger) 1 tot 44 ^g/m3 0,7 tot 19 ^g/m3 Afkorting: TWA=Tijdgewogen gemiddelde. > Excess (exposure-attribable) risico gedurende een 45-jarige werkperiode. A-6). De risicoschattingen van andere dieronderzoeken (bijvoorbeeld eenmalige dosis met tot 90 dagen follow-up) met behulp van SWCNT en andere soorten MWCNT (tabellen A - 3 en A - 4) komen overeen met deze schattingen, dat wil zeggen 0,08-12 (g/m3 (8-urige TWA) (95% LCL-schattingen)); deze schattingen voor blootstelling tijdens de gehele levensduur variëren met ongeveer twee orden van grootte (over de verschillende soorten CNT, onderzoeksmodellen, diersoorten/stam en gender, blootstellingsroute en respons-eindpunten); toch zijn al deze schattingen relatief lage massaconcentraties in de lucht, meestal binnen ~1 -10 (g/m3 (8-urige TWA)). NIOSH houdt geen rekening met een schatting van 10% overmatige risico's gedurende een werkperiode die aanvaardbaar zijn voor deze longeffecten in het beginstadium, en de REL wordt vastgesteld op de optimale maatstaf voor de bepaling (LOQ) van de analysemethode voor koolstof (NIOSH-methode 5040) (hoek C). Bij gebrek aan chronische gegevens verschaffen deze animal studies de beste beschikbare gegevens om een eerste schatting te kunnen maken van de gezondheidsrisico's voor gebruik bij de ontwikkeling van REL. Subchronische studies (13 wk) zijn een standaard toxiciteitsanalyse die wordt gebruikt bij de beoordeling van de risico's voor de gezondheid van de mens, hoewel de studies met kortere blootstellings- en post-exposuretijden ook nuttige informatie verschaffen over de relatie tussen de dosis en de respons van de CNT-longen. Hoewel er onzekerheid is in de schattingen van de referentiedoses van de subchronische studies vanwege de dosisspacing en de hoge resonanties, zijn deze schattingen vergelijkbaar met de schattingen van de NOAEL en LOAEL die in deze studies zijn opgenomen (tabel A -12). Deze studies tonen aan dat CNT op massabasis gelijk of groter potentie had (pulmonaire inflammatie of fibrose resonantie bij een bepaalde massa) aan de ultrafijne carbon black, kristallijn silica of chrysotiel asbest. Deze vergelijkende toxiciteitsbevindingen tussen CNT en andere goed gestudeerde deeltjes of vezels helpen de onzekerheid te verminderen over de vraag of de longeffecten van deze kortetermijnonderzoeken relevant zijn voor de evaluatie van het chronische ademhalingsgevaar van CNT. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens is het moeilijk de relatieve toxiciteit van de verschillende soorten CNT en CNF te meten, omdat er een beperkte systematische studie is uitgevoerd naar de verschillende soorten CNT en CNF, waarbij gebruik is gemaakt van hetzelfde onderzoek. Hoewel de gegevens uit dieronderzoek in het laboratorium met CNF beperkt zijn, zijn de overeenkomsten tussen de fysisch-chemische eigenschappen en de negatieve longeffecten tussen CNF en CNT van belang voor de beheersing van de blootstelling aan CNF op het REL dat voor CNT is afgeleid. NIOSH beveelt een exposure-limiet aan voor CNT en CNF om het risico op schadelijke longeffecten gedurende een werkperiode tot een minimum te beperken; een op massa gebaseerde blootstellingslimiet in de lucht wordt aanbevolen omdat deze blootstellingsnorm voor CNT en CNF dezelfde is als die gebruikt wordt bij het bepalen van de dosis-reactierelatie in dieronderzoeken en bij het afleiden van de risicoschattingen, evenals de meest algemene blootstellingsnorm die momenteel wordt toegepast bij de bewaking van blootstelling aan CNT en CNF op de werkplek. De REL is gebaseerd op de fijne deeltjesfractie die de negatieve longeffecten veroorzaken in de dierlijke onderzoeken die in het alveolaire gebied van de longen zijn waargenomen. "Respibble" wordt gedefinieerd als de aërodynamische grootte van deeltjes die bij inademing in staat zijn om in te storten in het alveolaire gedeelte van de longen. Nanocyl heeft een schatting gemaakt van een OEL van 2,5 Mg/m3 voor een blootstelling van 8 uur TWA op basis van een totale schatting (na onzekerheidsfactor 40) van de LOAEL van 0,1 mg/m3 in het subchronische inhalatieonderzoek van MWCNT bij ratten. Aschberger et al. proposeerde OEL's van 1 Mg/m3 voor MWCNT, onderzocht door Ma-Hock et al. en 2 Mg/m3 voor MWCNT van Pauluhn, door aanpassing van 0,1 mg/m3 (het LAAEL in Ma-Hock et al. en het NAAEL in Pauluhn) voor expoure en ademhalingsvolume van ratten naar mensen, en een over alle schattingsfactor van respectievelijk 50 en 25. Pauluhn ontwikkelde een OEL op basis van subchronische gegevens bij ratten die MWCNT's (Baytubes) inhaleerden. Deze benadering was gebaseerd op het biologisch mechanisme van volumetrische overbelasting van al veolaire macrofagen-gemedieerde klaring van deeltjes uit de longen van ratten. Verhoogde deeltjesretentie halvering (een indicatie van longklaringsoverbelasting) werd gemeld bij ratten die werden blootgesteld door subchronische inademing aan MWCNT (Baytubes®) bij 0,1, 0,4, 2,5 of 6 mg/m3 De overbelasting van de longklaring van ratten werd waargenomen bij lagere doses van MWCNT (Baytubes®) in vergelijking met andere slecht oplosbaar deeltjes; en de volumedoses van deeltjes waren beter consistent met de retentie halftijd onder slecht oplosbaar deeltjes, waaronder CNT. Pauluhn rapporteerde benchmarkconcentraties (BMC) van 0,16 tot 0,78 mg/m3 voor longreacties van longlamamentuur van ratten, maar kooseerde de lagere NOMA van 0,1 mg/m3 naar een concentratie van humane stof. Het product van deze verhoudingen resulteerde in een laatste factor van 2, waarbij de rat NOAEL werd verdeeld, tot een humane concentratie van 0,05 mg/m3 (8-uur TWA) als OEL voor MWCNT (Baytubes) Geen onzekerheidsfactoren gebruikt bij het afleiden van deze schatting. Het Japanese National Institute of Advanced Indus trial Science and Technology (AIST) heeft een OEL voor CNT van 30 Mg/m3 afgeleid, gebaseerd op studies die werden ondersteund door de New Energy and Industrial Technology Development Organization (NEDO) van Japan. In vier weken durende inhalatieonderzoeken van SWCNT en MWCNT werden ratten- en menselijke afwijkingen voor de blootstellingsduur, de ventilatie, de deeltjesdepositiefractie en het lichaamsgewicht vastgesteld. De rat-NOAELs van respectievelijk 0,13 en 0,37 mg/m3 voor SWCNT en MWCNT werden geschat op 0,03 en 0,08 mg/m3 voor de mens, inclusief de aanpassing door een onzekerheidsfactor van 6 voor de onzekerheid in subchronisch-chronische extrapolatie en een factor van 3 voor de onzekerheid in verband met de toxiciteit bij ratten tot de mens. werd gemeld tussen de BET specifieke oppervlakte van verschillende soorten CNT en longinflammatie (percentage neutrofielen in bronchoalveolaire spoelvloeistof) Lichte of milde longeffecten (grade 2 of hoger) 0,23% tot 10% 0,53% tot 16% Afkorting: TWA=Tijdgewogen gemiddelde. Ondanks de verschillen in methoden en veronderstellingen met betrekking tot de risicobeoordeling, zijn alle afgeleide OEL's voor CNT's laag in de lucht ten opzichte van OEL's voor grotere deeltjes op basis van fijne koolstof. Bijvoorbeeld, de OEL's voor grafiet of koolstofzwart zijn ongeveer 2,5 tot 5 mg/m3. Elk van deze CNT-risicobeoordelingen ondersteunt de noodzaak om blootstelling aan CNT op de werkplek te controleren op lage massaconcentraties in de lucht (Mg/m3) ter bescherming van de gezondheid van de werknemers. Nanocyl 2,5 g/m3 (8-uur TWA) voor MWCNT adjusted rat LOAEL van 0,1 mg/m3 (subchronische inademing) en de factor 40 dieren. De beste beschikbare wetenschappelijke informatie voor het ontwikkelen van aanbevolen grenswaarden voor blootstelling is afkomstig van subchronische studies (13 wk) studies naar de inademing van dieren van twee soorten MWCNT en de onderzoeken naar dieren op kortere termijn van SWCNT en andere soorten MWCNT. Deze onzekerheid kan echter leiden tot onzekerheid over deze risico's en risico's, waarbij de mate waarin deze gegevens nuttig zijn voor de besluitvorming over arbeidsrisico's en risico's, een belangrijke stap is in de risicobeoordeling. wordt hierna verder besproken. Zo werd het OEL van 0,03 mg/m3 voorgesteld voor alle soorten CNT, op basis van de gegevens voor de SWCNT met het relatief hoge specifieke surfoppervlak van 1.000 m2/g (waarop werd vastgesteld dat het beschermender zou zijn voor andere CNT's met een lagere specifische oppervlakte) Een periode beperkt (15 jaar) OEL werd voorgesteld vanwege onzekerheid in chronische effecten en op basis van de veronderstelling dat de resultaten binnen dat tijdsbestek opnieuw bekeken zullen worden met verdere gegevens. De analyse van diergegevens in deze risicobeoordeling omvat: (1) het identificeren van de schadelijke gezondheidseffecten die samenhangen met de blootstelling aan CNT of CNF bij laboratoriumdieren; Het REL is gebaseerd op schattingen van het risico dat de longreacties in een vroeg stadium niet-kankerlongeffecten kunnen veroorzaken, waarvan NIOSH de definitie heeft gegeven, zijn relevant voor de beoordeling van de risico's voor de gezondheid van de mens (deel A.233). De mate waarin deze longreacties gepaard gaan met functionele tekorten bij dieren of klinische significante effecten bij de mens is onzeker. Deze longreacties omvatten echter ook een vroegtijdige fibrose die na het einde van de blootstelling aan de longen is aanhouden of verergerd. Bijlage A-6 bevat enkele analyses om de kwantitatieve invloed van de dosis- en longretentieveronderstellingen op de risico-schattingen en REL-afgeleidingen aan te tonen (tabellen A5 en A-6; deel A.6.3.2.2). De longeffecten werden verondersteld in verband te worden gebracht met de totale longdoses, ongeacht het dosispercentage. Als de gemiddelde dagelijkse neergezette longdoses worden aangenomen (d.w.z. geen verschil in de snelheid van de rat of de mens) dan zou de humane-equivalente concentratie 30 maal hoger zijn dan die gebaseerd op het ICRP-klaringsmodel, en 10 maal hoger dan die uitgaande van de eenvoudige eerste-ordekinetiek. De alternatieve veronderstellingen met betrekking tot de biologisch relevante maat van de equivalente dosis kunnen leiden tot aanzienlijke verschillen in de dosis die overeenkomt met de humane dosis. NIOSH normaliseert de interspecies longdosis op basis van de verhouding tussen mens en dier gemiddelde alveolaire oppervlakte. Als alternatief normaliseert Pauluhn de dosis van rat tot mens op basis van het gemiddelde totale volume van alveolaire macrofagencellen.Dit verschil heeft geleid tot een factor ~4 in de humane equivalent longlast en de werkduur 8-uur TWA-concentratieschattingen (tabel A13). Bij gebrek aan CNT-specifieke longmodellen werd gebruik gemaakt van stan dard rat- en humane longdomimetrische modellen voor de schatting van ofwel de gedeponeerde ofwel de bewaarde longdoses. De gegevens van het activiteitspatroon zijn nuttig voor het identificeren van mogelijke oorzaken van een hoge blootstelling voor sanering; deze gegevens zijn echter gevoelig voor ruimtelijke verschillen in blootstellingsconcentraties en mogen niet worden gebruikt voor het voorspellen van blootstelling van werknemers. Bijvoorbeeld, in het onderzoek van Birch et al. was de persoonlijke expo zeker voor CNF veel hoger dan de oppervlaktestalen, afhankelijk van de plaats waar ze zich bevonden. De blootstelling van twee werknemers die voornamelijk in een thermische behandelingszone werkten, was ongeveer 45 ^g/m3 en een reactoroppervlakte van CNF was ongeveer 80 (g/m3), terwijl de monsters van de corresponderende zone ongeveer 32 g/m3 in het thermische behandelingsgebied en 13 g/m3 in het CNF reactorgebied minder dan de helft bedroeg. Anderen hebben blootstelling ontwikkeld als aanwijzing voor de introductie van gemanipuleerde nanodeeltjes die kunnen worden aangepast voor het bepalen van bronnen van blootstelling aan CNT en CNF. Om ervoor te zorgen dat de blootstelling van werknemers aan CNT of CNF beneden de REL blijft, zijn er verschillende strategieën voor blootstellingsmetingen beschikbaar: deze strategieën kunnen worden afgestemd op de specifieke werkplek, afhankelijk van het aantal werknemers, de complexiteit van de werkomgeving (b.v. procestype en bedrijfsgraad, methoden voor blootstellingscontrole, fysieke toestand en eigenschappen van materiaal) en de beschikbare middelen. Een methode voor de bepaling van de blootstelling van werknemers zou zijn om evenveel blootgestelde groepen werknemers te bereiken. Deze eerste bemonsteringsinspanningen kunnen meer tijdbesparend zijn en vereisen minder middelen voor de identificatie van werknemers met blootstelling aan CNT of CNF boven de REL. Deze meetstrategie kan echter leiden tot onvolledige en oplopende expourele schattingen als de blootstelling zeer variabele is. de blootstelling van werknemers in de lucht aan CNT en CNF. Een eerste belangrijke stap bij de toepassing van elke strategie is het ontwikkelen van een inventarisatie van de processen en werkzaamheden (b.v. de behandeling van droge poeders, het gebruik van composietmaterialen) die werknemers in gevaar brengen voor blootstelling. Deze inventarisatie kan worden gebruikt om het aantal werknemers te bepalen dat potentieel blootgesteld is en een kwalitatieve evaluatie van de werknemers en projecten met het hoogste blootstellingspotentieel. Op werkplekken waar blootstelling aan andere EG-types (bijvoorbeeld dieselroet, koolstofzwart) zich kan voordoen, moet de blootstelling van een werknemer vergezeld gaan van de gelijktijdige verzameling van een persoonlijk monster van een EG-monster en van een persoonlijk monster voor de analyse van de elektronenmicroscopie (bijvoorbeeld TEM, SEM). De analyse van de electronische mi croscopy, in combinatie met de analyse van de energy dispersieve x-ray spectroscopie (EDS), kan gebruikt worden voor de identificatie van CNT en CNF. Bovendien moet overwogen worden de concentratie van CNT en CNF-structuren tijdens de analyse van de elektronenmicroscopieken te berekenen, indien de toekomstige inspanningen ter beheersing van de occupational exposures gebaseerd zouden zijn op een andere exposure-metric (bijvoorbeeld de concentratie van CNT en CNF-structuren in een bepaalde maatemmer) terwijl er geen specifieke methode bestaat voor de microscopyopie van elektronen (b. TEM, SEM) voor de analyse van CNF en CNF-structuren. 1994a; ISO 1999ISO, 2002 en zou kunnen worden aangepast aan de omschrijving van de posities. Voor de bepaling van de blootstelling van werknemers aan CNT en CNF wordt aanbevolen de selectie van werknemers en de frequentie waarin zij moeten worden genomen, te baseren op de richtlijnen voor het bewakingsprogramma voor blootstelling (punt 6.1.1). Er kunnen meer monsters nodig zijn om de werkplek grondig te karakteriseren. Deze eerste evaluatie zal de bemonsteringsmethode helpen verfijnen en er voor zorgen dat de EG-bemoeienis een probleem is. Een zorgvuldige beoordeling van de milieuachtergrond is noodzakelijk. Bijvoorbeeld, de EG kan soms hoger zijn dan de binnenachtergrond, afhankelijk van het luchtbehandelingssysteem van de installatie. Zo kan de binnen- EG-achtergrond meer representatief zijn voor oppervlakte- en werknemersstalen. NIOSH-onderzoekers hebben een aantal onderzoeken uitgevoerd bij CNT- en CNF-producenten en/of secundaire gebruikers (Evans et al. 2010; Birch 2011a; Birch et al. 2011b; Dahm et al. 2011 # Method 5040 Zoals voor alle analysemethoden geldt, is de LOD een verschillend getal, maar de LOD in de lucht was een hoge schatting voor NOSH-methode 5040 (d.w.z. ongeveer 2 g/m3), of een LOQ van 7 g/m3). De LOD was gebaseerd op een analyse van de voorgereinigde gegevens van verschillende filterpartijen, gedurende een periode van 6 maanden, en door verschillende analisten in twee verschillende laboratoria. In de praktijk wordt een veel lagere EG-LOD verkregen door middel van NIOSH-methode 5040 dan oorspronkelijk werd gemeld, omdat de variabiliteit voor EG-resultaten voor een set van mediale blanco's die worden ingediend (met de monsterset) voor de bepaling van de LOD (LOQ) veel lager is dan die voor de totale CO2-resultaten. Als de EG dus van primair belang is, zoals bij de CNT/CNF-meting, en het niveau van de organische koolstof (OC) besmetting aanvaardbaar is (met betrekking tot de OC- en TC-LOD), moeten de EG-resultaten voor as-receized filters worden gebruikt om de EG-LOD (Aanhangsel C) te bepalen. Schattingen van de EG-LOD's en de LOQ's (in eenheden EG/cm2 lucht) bepaald met 25-mm en 37-mm quartz filtermedia van een bepaalde partij, en met de toegewezen handmatige splits worden vermeld in Zoals vermeld op de vorige bladzijde, is de NIOSH-methode 5040 LOD afhankelijk van het volume van de lucht, de grootte van de filter, het geanalyseerde monsterdeel (meestal 1,5 cm2) en de variabiliteit van de mediale blanco. Deze methode wordt gebruikt om de LOD vast te stellen in eenheid (g/cm2), uitgedrukt als luchtconcentratie, de EG-LOD ((g/m3) die overeenkomt met de EC-LOD ((g/cm2) bepaald met behulp van media-blanco's (d.w.z. LOD) 3 maal de standaardafwijking voor de blanco) kan berekend worden met de volgende vergelijking: EC-LOD (figfm) = EG-LOD (ptgfcm) x deposit area fa n (j) Deze vergelijking verklaart waarom een lagere LOD ((g/m3) verkregen kan worden door het verkleinen van de filteroppervlakte (depotoppervlakte), door het verhogen van het luchtvolume en door het minimaliseren van de variabiliteit voor de niet-afgezette media (d.w.z. de EG-LOD in ^g/cm2). De LOD wordt verbeterd met behulp van een kleinere filtergrootte, aangezien de depotdichtheid hoger is voor een gelijkwaardige massa. Als 0.02 (g EC/cm2 wordt genomen als de SD voor media-levels (met handmatige OC-EC-split adjustment), dan worden de LOD's en LOQ's (in (g EC/m3) voor verschillende luchtvolumes, 25-mm en 37-mm filters, en een analyse van het filterdeel van 1,5 cm2) zoals vermeld in tabel 6 - 4. De resultaten voor een SD dubbel deze waarde (d.w.z. SD = 0,04 (g EC/cm2) worden ook gemeld als slechtst-case schattingen, maar zijn zelden zo hoog. Als SD's voor media-levels vaak boven 0.02 ug EC/cm2) liggen, moet de oorzaak van de hoge blanco variabiliteit worden geïdentificeerd en gecorrigeerd. Zoals hierboven beschreven (6.1.2) kan de monstername van monsters met een cassette van 25 mm worden verbeterd om de monstername van CNT en CNF boven de LOQ te kunnen meten (dat wil zeggen 1 g/m3) voor monsters die voor minder dan volledige werkploegen worden verzameld. Voorbeelden van bemonsteringsperioden en stroomsnelheden die luchtvolumes van ongeveer een halve cubische meter of hoger opleveren (zie tabel hieronder) zijn opgenomen in tabel 6 - 5. Er kan ook een groter filterportie worden gebruikt om de LOD verder te verlagen, maar de kleine (kwartsbuis) oven met een behoefte aan een juiste monsteralignering beperken de hoeveelheid Sam ple die geanalyseerd kan worden. Uit onderzoek is gebleken dat scholing en langetermijndoelstellingen bereikt kunnen worden wanneer men een opleiding volgt over de potentiële gevaren van hun baan, wanneer men de kennis en werkmethoden verbetert, wanneer men de noodzakelijke vaardigheden ter beschikking stelt om hun werk veilig te kunnen uitvoeren, en wanneer men de Hoods kan afstemmen op het proces of de taak om de uitstoot te optimaliseren. Meestal vereist men minder totale luchtstromen in de uitlaatgassen dan verwateringsventilatiesystemen. De luchtvolumes en de gezichtssnelheid van LEV moeten worden gehandhaafd om de uitstoot te kunnen opvangen. De werknemers moeten worden opgeleid in het juiste gebruik. De ontsluiting van de schede moet worden aangepast om de juiste luchtsnelheid van het gezicht te kunnen garanderen. Het kan nodig zijn de uitlaatstroom van het systeem zorgvuldig te evalueren en tegelijkertijd het verlies van het product te beperken. Een programma voor het opleiden van de werknemers dient ook gericht te zijn op zowel instructie- als "hands-on" opleidingen die gericht zijn op het volgende: - de mogelijke gezondheidsrisico's verbonden aan het gebruik van CNT en CNF. - de veilige behandeling van CNT, CNF en CNF-materiaal om de kans op inademing en contact met de huid te minimaliseren, met inbegrip van het juiste gebruik van technische controles, PPE (b.v. maskers, handschoenen) en goede werkmethoden. Als beschermende kleding en/of handschoenen worden gedragen, moet bijzondere aandacht worden geschonken aan het voorkomen van blootstelling van CNT en CNF aan geschoren of gescheurde huid. De resultaten van een onderzoek ter beoordeling van de penetratie van niet-geweven textiel door middel van niet-geweven textielen door middel van microbolletjes door middel van niet-geweven weefsels met behulp van niet-geweven weefsels, zijn bedoeld om de penetratie van niet-geweven textielen te evalueren. De uitdaging bij het selecteren van geschikte beschermende kleding is om een evenwicht te vinden tussen comfort en bescherming. De beste beschermingsmiddelen (b.v. een promillage A-pak) zijn ook het minst comfortabel om lange tijd te dragen, terwijl kleding die waarschijnlijk de minst beschermende is (b.v. een dunne coat van katoen) de meest ademende en comfortabele om te dragen. Op basis van deze informatie kan de manager van het testprogramma besluiten een masker te kiezen met een hogere toegewezen beschermingsfactor (APF) of een masker te kiezen met een hogere filtratieprestatie (bijvoorbeeld van een N95 naar een P100). Uit onderzoek naar de filtratieprestatie van N95-filtermaskermaskers is gebleken dat de gemiddelde penetratieniveaus voor 40 nm-deeltjes variëren van 1,4% tot 5,2%, waaruit blijkt dat 95 en hogere filters van het filterapparaat doeltreffend zouden zijn bij het opvangen van CNT en CNF in de lucht (Balazy et al. 2006; Rengasamy et al. 2007Rengasamy et al.., 2008 Uit recente studies blijkt ook dat de nanodeeltjes van de NIOSH-systemen, zoals voorspeld door de monovezeltheorie, zijn. [Rengasamy et al. 2008]Rengasamy et al., 2009 Bij het schoonmaken van CNT en CNF moeten procedures worden ontwikkeld om werknemers te beschermen tegen blootstelling aan CNT en CNF tijdens het spoelen van CNF en CNT- of CNF-gecontamineerde oppervlakken. De kans dat CNT en CNF bij het schoonmaken worden blootgesteld, zal waarschijnlijk het grootst zijn: de kans dat CNT en CNF in de lucht terechtkomen, met bulk CNT en CNF (poedervorm) die een groter inademend potentieel bieden dan CNT en CNF in oplossing (vloeibare vorm), en vloeistoffen die op hun beurt een groter potentieel risico opleveren dan CNT en CNF-geïncapuleerde materialen. De toxicologische gegevens die in dit document worden samengevat, leiden tot de conclusie dat werknemers die met CNT en CNF besmet zijn, gevaar lopen voor schadelijke effecten op de luchtwegen. Deze werknemers kunnen baat hebben bij opneming in een programma voor medische screening en bewaking ter bescherming van hun gezondheid (Figuur 6-2). De werknemers die het grootste voordeel zouden kunnen hebben bij medische screening, zijn onder andere: - werknemers die blootgesteld zijn aan concentraties van CNT of CNF boven de REL (d.w.z. werknemers die zijn blootgesteld aan CNT of CNF in de lucht bij concentraties boven de 1 Mg/m3 EC als 8-uurs TWA); Een eerste (basis) evaluatie moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde gezondheidsmedewerker en moet bestaan uit: - een lichamelijk en medisch onderzoek met ademhalingsverschijnselen, beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst, zoals de Amerikaanse Thoracische Society Respiratory Questionnaire, of het meest recente equivalent. - een lichamelijk onderzoek met een nadruk op het ademhalingssysteem. - een update in de beroeps- en medische geschiedenis, met inbegrip van een ademhalingssymbolische update, en gericht lichamelijk onderzoek dat jaarlijks wordt uitgevoerd. Voor elke onderzochte werknemer moet de beroepsbeoefenaar van de gezondheidszorg de werkgever een schriftelijke mededeling doen waarin het volgende wordt vermeld: - alle arbeids- of blootstellingsbeperkingen op basis van de resultaten van de medische evaluaties. - alle aanbevelingen betreffende het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. - medische adviezen over de vraag of de medische situatie van de werknemer waarschijnlijk zal zijn veroorzaakt of verergerd door blootstelling van de werknemer. - Bevindingen uit de medische evaluaties die geen invloed hebben op de bekwaamheid van de werknemer om met CNT en CNF te werken, mogen niet in de verslagen aan de werkgevers worden opgenomen. De werknemers moeten voldoende informatie krijgen om inzicht te krijgen in de aard van mogelijke blootstellingen op de werkplek, de blootstellingsroutes en instructies voor het melden van symptomen van de gezondheid. De werknemers moeten ook informatie krijgen over de doeleinden van de medische screening, de gezondheidsbenefits van het programma en de betrokken procedures. Andere belangrijke onderdelen van de programma's voor de bewaking van de gezondheid op het werk, met inbegrip van medische bewaking en screening, worden besproken in bijlage B. Er zijn extra gegevens en informatie nodig om NIOSH op te sporen bij de evaluatie van de veiligheids- en gezondheidsproblemen op het werk bij het werken met CNT en CNF. Er zijn met name gegevens nodig over de blootstelling van werknemers aan CNT en CNF op de werkplek, alsook informatie over de vraag of maatregelen ter beheersing van blootstelling op de werkplek (bijvoorbeeld technische controles) en werkmethoden doeltreffend zijn om de blootstelling van werknemers te verminderen. Er is behoefte aan de volgende soorten informatie en onderzoek: - Evalueer de Niosh-methode 5040 en andere geschikte bemonsterings- en analysemethoden in CNT- en CNF-werkplaatsen. Bijvoorbeeld, valideringsmethode 5040 tegen EG-referentiemateriaal en rigide tegen verschillende CNT- en CNF-types. - Verbeter de gevoeligheid en precisie van de Niosh-methode 5040 en andere geschikte methoden voor het meten van CNT- en CNF-concentraties in de lucht, met inbegrip van methoden op basis waarvan de mogelijke schadelijke effecten beter kunnen worden geassocieerd (bijvoorbeeld op basis van CNT- of CNF-structuren). - Ontwikkel verbeterde bemonsterings- en analysemethoden voor het meten van blootstelling in de lucht aan CNT- en CNF-tests. - Controleren of de HEPA-filters doeltreffend zijn voor het verwijderen van stoffen uit de uitlaatgassen van CNT en CNF. - Controleren van de effectiviteit van de handschoenen en andere materialen van de PPE-barrière bij het voorkomen van de huidexpositie van CNT en CNF. - Identificeren, kwantificeren en ontwikkelen van CNT- en CNF-referentiematerialen voor toxicologische studies en voor het meten van de kwaliteitscontrole. - Onderzoek op de werkplek naar de totale waardebepaling (TIL) van de maskers voor werknemers exposed to nanroparticles (bijvoorbeeld CNT/CNF). Onderzoek dient gericht te zijn op de evaluatie van de risico's voor de ontwikkeling van longfibrose en andere organen (bijvoorbeeld hart- en bloedsomloop) en op de evaluatie van verschillende soorten CNT en CNF, waarbij gebruik moet worden gemaakt van verschillende exposure-metrics (bijvoorbeeld massa, tube, structuur, oppervlakte) voor de beoordeling van toxicologische reacties. Erdely A, Hulderman T, Salmen R, Liston A, Zeidler-Eerdely PC, Schwegler-Berry D, Castranova V, Koyama S, Kim YA, Endo M, Simeonova PP. Cross-talk between long en systemische circulation tijdens koolstofnanotube ademhalingsexposure. Potentiële biomarkers. Nano Lett 1( 9 Golanski L, Guiot A, Rouillon F, Pocachard J, Tar dif F. Experimentele evaluatie van persoonlijke beschermingsmiddelen tegen grafietnanoaërosols: vezelfiltermedia, maskers, beschermende kleding en handschoenen. Hum Exp Toxicol 28(67):353-359. Grubek-Jaworska H, Nejman P, Czuminska K, przebylowski T, Huczko A, Lange H, Bystrzejewski M, Baranowski P, Chazan R. Cytotoxiciteit van meerwandige koolstof-nanobuizen in drie cellulaire huidmodellen: effecten van sonicatie, dispergeermiddelen en cornedlaag van herbouwde epidermis. Nanotoxisch 4(1):84-97. Vergelijk kwantitatief en kwalitatief de CNT- en CNF-materialen die gebruikt worden in dierstudies met de CNT- en CNF-materialen die in de lucht op de werkplek worden aangetroffen. - Bepaal de mogelijkheid voor CNT en CNF om door de huid te dringen en de toxiciteit te veroorzaken. - beoordeel de voorspellende waarde van het gebruik van in-vitroscreeningstests voor het beoordelen van het gevaar (bijvoorbeeld het vezelpotentieel) van verschillende soorten CNT en CNF. - Beoordeel de haalbaarheid van het opzetten van blootstellingsregisters voor werknemers die potentieel blootgesteld zijn aan CNT en CNF voor het uitvoeren van toekomstige epidemiologische studies en bewakingsactiviteiten. - Conduct cross-sectionele en prospectieve studies van werknemers die blootgesteld zijn aan CNT en CNF. Ellinger-Ziegelbauer H, Pauluhn J. Pulmo nary toxiciteit van multi-walled koolstofnanotubes (Baytubes) ten opzichte van kwarts na een eenmalige blootstelling van 6 uur aan ratten en een periode van 3 maanden na blootstelling. A P P E N D I X A Q u a n t i t a t i v e R is k A s s s s s s m e n t o f C N T Inhoud De toenemende productie en het toenemende gebruik van CNT en de voorlopige significante toxicologische bevindingen vereisen een evaluatie van de mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid van werknemers die deze stoffen produceren of gebruiken. De risicobeoordeling is een proces waarbij gebruik wordt gemaakt van gestaniseerde hulpmiddelen en procedures om het gezondheidsrisico van blootstelling aan een gevaarlijke stof te karakteriseren, evenals de onzekerheden die samenhangen met deze risicoschattingen. Onderzoekonderzoek naar toxicologische, epidemiologie, blootstellingsmeting en andere gebieden verschaffen de gegevens die nodig zijn om de risicobeoordeling uit te voeren. Het standaardrisicobeoordelingsparadigma in de Verenigde Staten omvat vier basisstappen: de evaluatie van gevaren, de evaluatie van blootstelling, de evaluatie van de dosis en de karakterisering van risico's. De meest recente richtsnoeren bevelen aan om deze vragen te stellen: "Wat zijn de mogelijkheden om de vastgestelde risico's of blootstellingen te verminderen en hoe kan de risicobeoordeling worden gebruikt om de verdiensten van de verschillende opties te evalueren?" De praktijk van de risicobeoordeling is erop gericht de beste beschikbare gegevens en wetenschappelijke methoden te gebruiken als basis voor de besluitvorming op het gebied van de volksgezondheid en de gezondheid op het werk. Wanneer er voldoende dosis-reactiegegevens beschikbaar zijn (bijvoorbeeld uit dieronderzoek), kan er kwantitatieve risicobeoordeling worden uitgevoerd. Kwantitatieve risicobeoordeling geeft schattingen van de ernst en de waarschijnlijkheid van een negatieve reactie in verband met blootstelling aan een gevaarlijk middel. Deze studies omvatten de gegevens en informatie over de dosis-antwoordrelatie en de biologische mechanismen van het beginstadium van de flammatoire en fibrotische longeffecten, van expo zeker tot CNT. Er waren geen chronische dieronderzoeken naar CNT beschikbaar voor deze risicobeoordeling. De biologische werkingswijze voor CNT en CNF, net als voor ingeademde deeltjes en vezels, heeft in het algemeen betrekking op de fysieke en chemische eigenschappen van deze stoffen: 1) de nanostructuur die de oppervlakte en de daarmee samenhangende inflamogene en fibrogene reactie verhoogt; 2) de vezelvorm die de klaring van lange structuren kan verminderen, wat leidt tot translocatie naar de interstitiële en pleurale weefsels van de longen; 3) de grafisch structuur van CNT en CNF die hun duurzaamheid en biopersistentie beïnvloedt. De dosisgegevens die zijn geassocieerd met de longreacties op CNT of CNF in dieronderzoeken omvatten massa, volume, aantal en oppervlakte, de CNT-volumes werden geassocieerd met de overbelasting van de CNT-klaring van de longen van ratten en de longreacties. De specifieke oppervlakte (m2/g) dosis van verschillende soorten CNT's werd geassocieerd met de pulmonale inflammatiereactie bij ratten. Mercer et al. ontdekte dat het effectieve oppervlakte (geschat vanuit de geometrie van de structuren waargenomen door de elektronenmicroscopie) nauwer verbonden was met de longontsteking en de fibrose bij muizen. Naast het vertonen van een aantal van dezelfde chemische eigenschappen van andere slecht oplosbaar deeltjes en/of vezels, kan de structuur van de nanoschaal van CNT en CNF betrekking hebben op specifiekere biological-modi (of werkingsmechanismen) zoals bijvoorbeeld aanwijzingen in in-vitro dat de verspreiding van CNT kan werken als een basement membraan, dat de proliferatie en de productie van collageen bevordert. Dit mechanisme is consistent met de waarneming bij muizen van het snelle ontstaan van diffuus interstitiële fibrose, die zich heeft ontwikkeld bij afwezigheid van aanhoudende inflammatie, na expositie naar SWCNT of MWCNT door pharynx als piraat. Naarmate de fibrose vordert, veroorzaakt het verdikking van de alveolaire septalale lucht/bloedbarrière, wat kan leiden tot een vermindering van de gasuitwisseling tussen long en bloed. Deze kwantitatieve risicobeoordeling is gericht op de anti-kankerlongreacties in het beginstadium (fibrotisch en in flammatory) uit studies bij ratten en muizen, waarvoor dosis-reactiegegevens beschikbaar zijn. Deze responsen zijn relevant voor de mens, zoals waargenomen bij werknemers in stoffige banen. Doseer-reactierelaties zijn gebaseerd op massadoses, omdat de massa CNT en CNF geassocieerd werden met longreacties in alle dierstudies en omdat het typerend is voor het meten van blootstelling aan lucht op de werkplek (artikel 6 en Ap pendix C). Het bewijs voor kanker-effecten van CNT en CNF (artikel 3 en 4) is onvoldoende voor de kwantitatieve risicobeoordeling en kan ook afhangen van specifieke CNT- of CNF-structuren. NIOSH gebruikte dosis-reactiegegevens uit subchronische en kortetermijnonderzoeken bij ratten en muizen die aan SWCNT of MWCNT werden blootgesteld om de longdoses te bepalen zoals die werden gecombineerd met vroegtijdige inflammatoire en fibrotische longreacties. Het modelleren van benchmarkdoses (BMD) verdient de voorkeur om gegevens te hebben met één of meerdere doses in de buurt van de testbankreactie (b.v. 10%); hoever, in sommige studies waren de responsverhoudingen vrij hoog bij elke dosis (b.v. 30 - 10%). De dosis was ofwel de intratracheale instillatie (IT) ofwel de faryngeale aspiratie (PA) toegediende massa-doses (mg/lung) ofwel de geïnhaleerde massaconcentratie (mg/m3). Er werd geen gebruik gemaakt van gegevenssets met behandelingsgerelateerde sterveling van dieren. Gegevens over speciale prepa rantsoenen van CNT (b.v. grond CNT) of studies waarbij gebruik werd gemaakt van gevoelige diermodellen (b.v. vitamine E-gebreken) werden niet gebruikt (hoewel deze gegevens interessant kunnen zijn voor latere analyses waarbij gebruik wordt gemaakt van dierlijke mest om de biologische mechanismen te onderzoeken, ook bij gevoelige menselijke bevolkingsgroepen, of om het effect van specifieke veranderingen in de CNT-eigenschappen op gevarenpotentieel te evalueren). Deze onderzoeken omvatten de twee onlangs gepubliceerde subchronische inhalatieonderzoeken van MWCNT bij ratten en verscheidene studies op het gebied van de intrathecaire inademing op korte termijn bij ratten of muizen, uitgevoerd na blootstelling aan SWCNT met een duur na blootstelling en een onderzoek van 4 tot 26 weken na blootstelling. In de subchronische inhalatieonderzoeken werden ratten in beide onderzoeken blootgesteld aan het hoofd of neus, alleen blootgesteld aan drie of vier verschillende luchtmassaconcentraties (6 uur/dag, 5 dagen/week) gedurende 13 weken. De Lung-reacties werden onderzocht aan het einde van de 13 weken durende blootstelling; de follow-up na blootstelling werd verlengd tot 6 maanden in het Pauluhn-onderzoek. Hoewel zowel de IT-- als de PA-routes het hoofdgebied omzeilen en het CNT-materiaal direct aan de luchtweg en de longwegen afleveren, wordt Pa geacht meer vergelijkbaar te zijn met inademing dan IT, omdat PA een grotere verspreiding van gedeponeerd materiaal in de longen oplevert. Twee andere onderzoeken op korte termijn naar blootstelling (Porter et al. en Ellinger-zielbauer-Pauluhn), die in de externe herziening van de CIB zijn opgenomen, zijn in deze analyse achterwege gelaten. Dit is de oorzaak van het feit dat de dosis- responsgegevens van gelijke kwaliteit waren als de minimumcriteria voor BMD-analyse en omdat deze studies beschikbaar zijn voor hetzelfde CNT-materiaal en hetzelfde laboratorium (d.w.z. Mercer et al. en Pauluhn). Een onderzoek naar de 1-daagse blootstelling aan MWCNT (Baytubes) bij ratten en een onderzoek van 13 weken na het einde van de blootstelling bood de gelegenheid om de dosis-reactierelaties van het 1-daagse onderzoek naar de blootstelling aan hallatie te vergelijken met dat van het 13 weken durende (subchronische) onderzoek naar de effecten van de dosispercentages op de longreacties bij ratten (artikel A.3.2). Deze bevindingen zijn relevant voor de interpretatie en het gebruik van de resultaten van de kortetermijnonderzoeken naar blootstelling van SW-CNT en andere MWCNT. De longen zijn het doelwit voor schadelijke effecten zoals blijkt uit dieronderzoek naar CNT (afdelingen 3 en 4). Granulomateuze inflammatie, alveolaire interstitiële verdikking en longfibrose behoren tot de referentiereacties die bij deze risicobeoordeling zijn geëvalueerd (tabel A-1). Deze reacties worden relevant geacht voor de werknemers aangezien inflammatoire en fibrotische longziekten in verband zijn gebracht met beroepsmatige blootstelling aan verschillende soorten geïnhaleerde deeltjes en vezels, die longontsteking en fibrotische effecten bij dieren in relatief vroeg stadiums werden waargenomen, hoewel ze zich eerder ontwikkelden bij aan SWCNT blootgestelde muizen dan bij blootstelling aan kristallijne silica, dat een bekend fibrogeen deeltje is. Alveolaire interstitiële fibrose kan worden aangetoond door Sirius rode vlekken op septale collageen. Interstitiële verdikking met fibrose is aangetoond door Sirius rode vlekken op de longen van muizen blootgesteld aan SWCNT of MWCNT. Bij SWCNT blootgestelde muizen is de septale fibrose verder bevestigd door overdracht electronenmicroscopie. Pauluhn rapporteerde: "Verhoogd in terstiviele collageenvlekken (Sirius rood) kwam voor bij 1,5 en 6 mg/m3. De focale gebieden van verhoogde collagene vlekken waren grenzend aan plaatsen met verhoogde deeltjesdepositie en inflammatoire infiltraten (verhoogd bij 0,4 mg/m3, zie tabel 3). Dit effect hield aan na het einde van de blootstelling, maar werd opgelost door de 39ste week in de 0,4 mg/m3 groep. De 0,4 mg/m3 dosisgroep werd beschouwd als de LOAEL voor inflammatoire longeffecten, terwijl 0,1 mg/m3 werd beschouwd als de NO-AEL. Wat betreft de focale septale verdikking waargenomen bij 0,4 mg/m3, kunnen de pathologen in interpretaties verschillen wat betreft de vraag of deze premium responsen als negatief zouden kunnen worden beschouwd of het potentieel negatief zouden kunnen worden. NIOSH interpreteerde de alveolaire septal verdikking (en als ssociated effect) in de 0,4 mg/m3 en hogere dosisgroepen als negatieve veranderingen die relevant zijn voor de gezondheidsrisicobeoordeling van de mens vanwege hun persistentie en consistentie met de ontwikkeling van longfibrose. Hoewel deze gegevens als gemiddelde histopathologie score in elke dosisgroep werden gerapporteerd, heeft NIOSH om de responsgegevens gevraagd, omdat deze nodig waren voor de dichotome BMD-modellering, die door Dr. Pauluhn in antwoord op dit verzoek is verstrekt. Longinflammatie is in verband gebracht met blootstelling aan deeltjes en vezels in de lucht, en het is een kenmerk van beroepslongziekte bij de mens. Het is ook een voorloper van met deeltjes geassocieerde longkanker bij ratten. Longinflammatie kan gemeten worden door de toename van polymorphonuclear leukocyten (PMN's) in bronchoalveolar lawage (BAL) -vloeistof na blootstelling aan verschillende deeltjes, waaronder CNT. Echter, voor sommige CNT, verdwijnt de inflammatie, terwijl de fibrose zich blijft ontwikkelen. Dit indiceert dat neutrofiele inflammatie in BAL-vloeistof misschien geen goede voorspeller is van negatieve longeffecten van sommige CNT, die via een ander mechanisme fibrose lijken te veroorzaken dan voor andere deeltjes en vezels (door te lijken op het longbasismembraan en te dienen als een kader voor de groei van fibroblastcellen, zonder een aanhoudende inflammatoire respons). hogere doses van MWCNT. De meest kwantitatieve graadmeter voor de fibrose is gebaseerd op studies die de verdikking van het longkanaal (alveolaire interstitiële of septale bindweefsel) hebben gemeten aan het verhoogde collageengehalte (zoals waargenomen door longvlekken in het histopathologisch onderzoek). Deze alveolaire verdikking is tot 6 maanden na het einde van de blootstelling in een 13Wk-inademingsonderzoek bij ratten tot stand gekomen. Alveolaire interstitiële (epitheliaire cel) lijvigheid is ook onderzocht in een subchronische studie, die tot 6 maanden na het einde van de blootstelling bleef bestaan in een 13Wk-inhalatiestudie bij ratten. Alveolaire interstitiële (epitheliaire cel) lijvigheid werd gebruikt als de negatieve reactie bij andere risico-evaluatie (van ozon) omdat daarin sprake is van "fundamentele structurele remodelering". Bij de subchronische dieronderzoeken werden minimale of hogere ernstniveaus van deze longreacties gekozen als benchmarkreacties, waaronder een minimaal niveau (grade 1 of hoger) van longinflammatie of alveolaire septale verdikking zoals waargenomen door de histopathologie. De incidentiegegevens over het minimale niveau van effect dat persistent is, geven een gevoelige maatstaf voor een kritisch effect, dat van belang is voor de evaluatie van gezondheidsrisico's. De longreactiemaatregelen bij deze risico-evaluatie zijn ofwel dichotome (proportie van animalen waargenomen met het respons-eindpunt) ofwel aaneengesloten (hoeveelheid of mate van respons bij individuele dieren) (tabel A-1). De dichotomeuze reacties omvatten de incidentie van longgranulomen; granulomateuze inflammatie; en de histopathologiegraad van alveolaire interstitiële (septale) verdikking. De continue reacties omvatten de hoeveelheid hydroxyproline (als massa) en alveolaire interstitiële bindweefseldikte. De gegevens die beschikbaar zijn voor CNT-risico' s omvatten gezamenlijk gegevens over de dosis en de respons van verschillende soorten en stammen van knaagdieren, zowel mannen als vrouwen, en drie blootstellingsroutes voor verschillende soorten SWCNT en MWCNT met verschillende soorten en hoeveelheden metaalcontaminanten (tabel A-1). De dosismaat die bij deze risicobeoordeling wordt gebruikt, is de massa- dosis CNT in de longen, ofwel de toegediende dosis (IT- of PA-onderzoeken) ofwel de longlast (afgetopt of vastgehouden) geschat op basis van gegevens over de verdeling en concentratie van deeltjes in de lucht (inhalatieonderzoeken). Voor de studies met betrekking tot de intrathecale en de PA-onderzoeken werd aangenomen dat de toegediende CNT-massadoses gelijk waren aan de gemeten longdoses. Bij de inhalatieonderzoeken werd de neergezette longdoses geschat op basis van de concentratie en de duur van de blootstelling, de soortspecifieke ventilatiesnelheid en de alveolaire depositiefractie (geschat op basis van de gegevens over de dynamische deeltjesgrootte van CNT aero) als volgt: xminute ventilatie (L/min) x 0,001 m3/l x 60 min/uur x Alveolar Depositiefractie De blootstellingsconcentratie en de duur, zoals weergegeven in de dierstudies, zijn weergegeven in tabel A-1. De waarden voor de ademhalingsminute ventilatie waren gebaseerd op de soort en het gewicht van het lichaam: 0,037 L/min voor muizen (369 g Lichaamsgewicht); en 0,21 L/min voor mannelijke en vrouwelijke ratten in MaHock et al. uitgaande van het gemiddelde lichaamsgewicht van 300 g met behulp van de monothecalische aërodynamische diameter (MMAD) en de meetkundige standaardafwijking (GSD) die voor SWCNT en MWCNT (tabel A-2) werden gebruikt. In het onderzoek naar de inademing van muizen werd een alveolaire depositiefractie van 0,01 geschat op basis van de MMAD (tabel A-2) en geïnterpoleerd uit de depositiefracties voor monodisperse sferische deeltjes, gemeld in tabel 2 van Raabe et al. Het model MPPD 2.0 werd gebruikt om de longlast te schatten aan het einde van de 13 weken durende blootstelling op basis van de deeltjes MMAD en GSD (tabel A-2) die in deze studies werd gemeld, als somming unit density (de laagste dichtheid die door MPPD 2.0) Ma-Hock et al. rapporteerde echter de MWCNT deeltjesdichtheid van 0,043 g/ml, en Pauluhn rapporteerde de MWCNT deeltjesdichtheid van 0,1-0,3 g/ml. De gevoeligheid van de long dosisschattingen voor de schatting van de dichtheid 1 of lager wordt geëvalueerd in deel A.6.1.1. Ook geëvalueerd is het effect van MPPD modelversie 2.0 of 2.1 op de longdosesschattingen. Een recente update van MPPD 2.0 tot MPPD 2.1 omvatte herziene schattingen van de implantatie-efficiëntie van rattenkop/e extra thoracale depositie op basis van de vergelijkingen in Raabe et al.., wat resulteerde in lagere voorspelde depositiefractiefracties in de longregio van ratten, O. Deze longdomimetrische modellen zijn niet geëvalueerd voor CNT, maar de gemeten aërodynamische diameter wordt geacht een redelijke schatting te geven van de depositie-efficiëntie in het remiratoriumkanaal voor CNT met MMAD in het maatbereik van de micrometer (tabel A-2) (zie punt A.6.1.1 voor verdere discussie). De schattingen van de CNT-klaring en het retentievermogen in de longen kunnen onzekerder zijn dan die voor depositiefractie, gezien de tragere klaring die voor CNT in sommige dieronderzoeken werd gemeld. De gegevens over de dosis- respons bij ratten en muizen die aan SWCNT of MWCNT zijn blootgesteld, zijn gemodelleerd met behulp van benchmark-doses. Een benchmark-dosis is gedefinieerd als "... een statistische lagere betrouwbaarheidslimiet voor de dosis die overeenkomt met een vastgestelde toename van het gezondheidseffect op het achtergrondniveau". In dit document wordt het verhoogde niveau van het negatieve effect (een benchmark-reactie, of BMR) geassocieerd met een BMD, typisch gebruikt voor het lage gebied van de dosis-reactiegegevens (bijvoorbeeld een verhoogd risico van 10%). In dit document wordt de term BMD gebruikt voor het beschrijven van de schatting op basis van de maximale waarschijnlijkheid van estimatie, en de term BMDL wordt gebruikt voor het beschrijven van de lagere 95% betrouwbaarheidslimiet (d.w.z., zoals oorspronkelijk voorzien door Crump). Bij de extrapolatie van de lage dosis kan rekening worden gehouden met een schatting van de waarschijnlijkheid van effecten bij lage doses of beneden een referentiewaarde (niet op risico's gebaseerd) door in de schatting van de dosis onduidelijkheden op te nemen (bijvoorbeeld extrapolatie van dierlijke naar menselijke, interindividuele variabiliteit, beperkingen in de gegevens van de dieren. Dit komt doordat de CNT die in de longen wordt verwijderd, een zekere klaring kan ondergaan, hoewel uit dieronderzoek blijkt dat de klaring langzamer kan zijn dan voor andere slecht oplosbaar deeltjes bij relatief lage doses bij ratten en muizen. Voor dichotome gegevens (ja/nee) wordt een BMD gedefinieerd als de dosis die gepaard gaat met een vastgestelde verhoging van de waarschijnlijkheid van een bepaalde respons, namelijk als een overmaat risico (d.w.z. aanvullende kans op een hogere kans op een verhoogde kans op een normale respons boven de achtergrond) of als een relatief risico (d.w.z. ten opzichte van de achtergrond waarschijnlijkheid van een normale respons). In deze analyse is de BMD (met behulp van dichotome gegevens) de dosis d die overeenkomt met een gespecificeerd overmaat (toevoegd) risico (bijvoorbeeld 10%) in het percentage dieren met een bepaalde negatieve longreactie (BMR), als volgt: Equation A-2: BM R = P(d) -P(0) waarbij P(d) de waarschijnlijkheid is van een negatieve resonantie bij de BMD en P(0). De dichotome BMR-longreacties omvatten de aanwezigheid of afwezigheid van granulomateuze vlammen of alveolaire septale dikheid (tabel A-1). De schatting van BMD(L) wordt uitgedrukt als de massadoses van SWCNT of MWCNT in de longen van knaagdier, geassocieerd met de gespecificeerd BMR. Deze BMD(L)'s op basis van dierlijke responsgegevens worden geëxtrapoleerd naar mensen op basis van soortspecifieke verschillen in de schatting van de positie en de retentie van CNT's in de longen (Sectie A.2.4). Bij continue BMD-schattingen moet een BMR-niveau worden aangegeven langs het continuüm van de responsen. De continue responsgegevens geven informatie over de hoeveelheid of de mate van biologische respons. De continue responsmaatregelen kunnen non-nulniveaus omvatten die geassocieerd zijn met de normale structuur of functie (bijvoorbeeld een bepaalde hoeveelheid immuuncellen of een bepaalde hoeveelheid eiwit in gezonde longen). Deze niveaus kunnen verhoogd worden als reactie op een toxische stof, en op een gegeven moment kunnen ze leiden tot onomkeerbare, functionele aantasting van de longen. Als er gegevens beschikbaar zijn, kunnen de BMR's gebaseerd zijn op een biologisch significante respons die geassocieerd is met of verwacht wordt met een material disorder van de gezondheid. Er kunnen echter onvoldoende gegevens zijn om een specifiek niveau vast te stellen dat geassocieerd is met een meetbare negatieve respons. In dat geval kan een statistisch criterium gebruikt worden als een BMR voor continue gegevens. Bij de evaluatie van mogelijke BMR's voor de continue gegevens van CNT bij muizen werden eerdere studies naar de chronische blootstelling aan ozon bij ratten onderzocht om de mijne af te schrikken als een biologisch gebaseerde BMR geïdentificeerd zou kunnen worden voor longfibrose (gemeten als alveolaire verdikking van bindweefsel) geassocieerd met ab normale longfunctie. Deze bevindingen van ratten leken echter niet goed te zijn voor de muizen in Shvedova et al.; deze mate van respons kwam echter voor in maximaal 30% van de controle (onaangekondigde) muizen in Shvedova et al., deels vanwege de grotere variabiliteit in de alveolaire weefseldikte in de Alveolaarse muizen. Bovendien werden geen gegevens gevonden van een biologisch relevante BMR voor de hoeveelheid hydroxyproline in de longen van ratten of muizen. standaardafwijkingen boven het controlegemiddelde van de respons zijn gelijk aan 10% extra risico's in de dichotome gegevens, uitgaande van de abnormale of biologische significantie van het 99e percentiel van de verdeling van de controlereacties. Een statistische methode (ooroorspronkelijk aangeduid als een hybride methode) wordt beschreven door Crump om BMD(L) schattingen te leveren op basis van continue gegevens die gelijk zijn aan een overmaat aan 10% op basis van dichotomeuze gegevens, ervan uitgaande dat een abnormale of biologisch significante respons gedefinieerd wordt als het bovenste 99e percentiel van de monopole (controle) verdeling. Volgens deze methode "voor een of meer afwijkingen bij constante verdeling", is de instelling BMR = 0,1 enPO = 0,01 gelijk aan de instelling van de BMD als de dosis die resulteert in een toename van het gemiddelde van 1,1 maal de standaardafwijking, uitgaande van een normale verdeling met constante variantie. Dat wil zeggen, de BMR voor de continue gegevens (alveolar bindweefseldikte en hydroxyproline hoeveelheid) wordt als volgt gedefinieerd: Equation A-3: BM R = j(d) -j(0) waar (d) de gemiddelde respons is bij de BMD (d); (0) de controlegemiddelde respons; en BMR is het aangegeven aantal standaardafwijkingen (SD's) (d.w.z. 1,1 in deze analyses); de continue op gegevens gebaseerde BMD is dus de dosis die gepaard gaat met een toename van 10% in het percentage dieren dat is blootgesteld aan een dosis d met een respons die groter is dan het 99e percentiel van de controlegemiddelde respons. De gegevens over de dosis en de respons van dieren waren geschikt met behulp van de benchmarkmodelleringssoftware (BMDS 2.1.2). De dichotome gegevens waren geschikt voor een model met meerdere stadia (polynome graad 2), het enige model dat een adequate pasvorm bood voor de subchronische inhalatiegegevens, elk met slechts één dosis tussen nul en 100% respons voor de geëvalueerde eindpunten (granulomateuze inflamantie of alveolale septal verdikking, histopathologie graad 1 of hoger); de andere BMDS-modellen kwamen niet overeen of lieten bij verdere statistische evaluatie niet-unique parameters-oplossingen zien. De P-waarden voor de goodness of fit zijn berekend voor de afzonderlijke BMDS-modellen (op basis van de waarschijnlijkheidsmethoden) en de P-waarden zijn geschikt voor P > 0.05 (op basis van de P-waarden op basis van de waarschijnlijkheidstoetsen) of P-waarden voor de studies met weinig dieren per groep. Het aantal dieren per dosisgroep wordt in elke studie gegeven in tabel A-1-. De EPO hanteert doorgaans een P > 0,1-criteria voor het BMD-model; beide criteria worden als redelijk beschouwd en vertegenwoordigen een trade-off in het type I- of type II-fout. P > 0,1 geeft meer vermogen om een correcte model af te wijzen, terwijl P > 0.05 minder kans geeft op afwijzing van een correct model. De BMD(L)'s van knaagdier zijn op mensen gebaseerd op soortspecifieke verschillen in het alveolaire epitheeloppervlak van de longen (d.w.z. door de dosis per eenheid van het celoppervlakte normaal te maken), zo luidt de conclusie dat mens en dier gelijk zouden reageren op een gelijkwaardige dosis (d.w.z. een massa CNT per oppervlakte-eenheid van de longen) De schatting van de BMD en BMDL' s waren de streefwaarden voor longdoses die werden gebruikt om respectievelijk de schatting van de maximale waarschijnlijkheid (MLE) en 95% lagere betrouwbaarheidslimiet (LCL) van de MLE te schatten, als een blootstellingsconcentratie van 8 uur TWA gedurende een werkperiode van 45 jaar. De human-equivalente BMD en BMDL-schattingen zijn als volgt berekend: waar de waarden voor alveolaire longoppervlakte (AlvSA) 102 m2 (human) waren; 0,4 m2 (rat) en 0,055 m2 (muis). In de tabellen A-3 tot en met A5 werden de humane equivalent BMD(L) vermenigvuldigd met 0,001 mg/ld voor het verkrijgen van de eenheden van mg per long. De human-equivalent BMD(L) wordt uitgedrukt als de massa (mg) CNT in de longen. De actieve stofconcentratie in de lucht die zou resulteren in de BMD(L) human-equivalente longmassa werd berekend op basis van ofwel alleen depositie (geen longklaring) ofwel retentie (longafzetting) ofwel retentie (longafscheiding en klaring), zoals hierna wordt beschreven. (a) De veronderstelde waarden omvatten 9,6 m3 8 uur luchtinname (referentiearbeider); alve-polar deposition fraction base based on aerodynamic partikels sized (tabel A-2); en working days/yr x 45yr). Fig u re A -1. Benchmark dose model (multifase, polynomial degree 2) fit to knaagdier dose-action data from the two subchronic inhalation studies of MWCNT in rats: Ma-Hock et al., response: granulon matous inflamment, Pauluhn, response: alveolar septal verdikking, minimaal of hoger. P waarden zijn 0.99 voor Ma-Hock et al. en 0,88 voor Pauluhn. F ig u re A -3. Benchmark dose model fit to knaagdier dose-respons data from short-term studies with continuous response: Shvedova et al. (SWCNT, mouse, farynge aspiratie; response: alveolalare close pilking) (P-waarde is 0,23) (polynome model, graad 2, coëfficiënten beperkt tot alle niet-negatieve gegevens, behalve de hoogste dosisgroep ten gevolge van non-homogogene variantie); en al. (SWCWCNT) Alle bij deze risicobeoordeling gebruikte dosis-antwoordmodellen leverden een adequate respons (P > 0,05) op de gegevens voor BMD(L) -schatting (P-waarden voor de Pearson X2-goedheid van de fit-test, weergegeven in de tabellen A-3 tot en met A-5). Het menselijk model van MPPD 2.0 voor geïnhaleerde slecht functionerende bolvormige deeltjes werd gebruikt voor de schatting van de concentratie van de blootstelling tijdens de gehele werkperiode die zou leiden tot de schatting van de humane BMD(L) longlast.Dit werd gedaan door systematisch te zoeken naar de 8-uurs tijd gewogen gemiddelde (TWA) in de lucht gedurende een werkperiode van 45 jaar die de beoogde longlast voorspelde. De ingangsparameters gebruikt in het menselijk model van MPPD (optie Yeh en Schum human depositiemodel) omvatten CNT aerody namiamic partikels size (MMAD, GSD) (tabel A-2); aanpassing van de inadembaarheid; oronasal-normal augmenter; In tabel A-3 zijn de BMD(L) en BMC(L) -schattingen gebaseerd op de onderzoeken naar de blootstelling op korte termijn bij inademing van SWCNT of MWCNT met continue responsmaatregelen. De longreacties bij knaagdieren werden geëvalueerd op 32 tot 60 dagen na de eerste blootstelling. Knaagdierdoses zijn de toegediende dosis (IT of PA) of de geraamde neergezette dosis (inhalatie). De BMR is de gespecificeerde negatieve longreactie bij 1,1 standaardafwijkingen boven de geraamde gemiddelde respons op knaagdiercontrole (d.w.z. alveolaire bindweefseldikte of hoeveelheid hydroxyproline) (zoals uitgelegd in paragraaf A.2.3.2). Aanzienlijk hoge TWA-concentraties van er 8 uur worden geschat op basis van het eindpunt van de hoeveelheid longhydryxproline vergeleken met die gebaseerd is op Abbreviation voor zowel BMC als BMCL. In tabel A4 zijn de schattingen BMD(L) en BMC(L) gebaseerd op het IT-exposure-onderzoek van SWCNT met dichotomous response measures. De Lung-reacties werden 90 dagen na de eerste blootstelling geëvalueerd. De BMR is het 10%-overschotrisico van de nader omschreven negatieve longreactie (proportie van ratten met longgranu lomas). Hoewel de BMD(L) en BMC(L) schattingen alleen voor de SWCNT worden verstrekt met 2% Fe, de enige gegevens van de drie die door Lam et al. zijn gemeld, zijn de BMD(L) en BMC(L) gebaseerd op de SWCNT-schattingen. In tabel A5 worden de BMD(L) en BMC(L) estimates gegeven op basis van de twee subchronische inhalatieonderzoeken van de MWCNT's, die ook dichotome response measures rapporteren. De longreacties werden geëvalueerd aan het einde van de blootstellingsperiode van 13 weken (91 d) en de knaagdierdosis is ofwel de totale gedeponeerde longdoses ofwel de bewaarde longdoses aan het einde van de blootstelling. De BMR wordt geschat op 10% meer risico op de nader omschreven negatieve longreactie (granomateuze inflammatie of alveolaire septale verdikking van de histopathologie graad 1 of hoger). Zoals verwacht, zijn de estimates op basis van de gedeponeerde longdoses lager dan die op basis van de bewaarde longdoses, omdat de veronderstelling dat er geen klaring optreedt in de gedeponeerde longdoses leidt tot een lagere schatting van 8-uurs TWA-concentratie om de human-equivalente BMD(L) longlasten te bereiken. In tabel A-6 worden de schattingen van dierlijke en humane BMD(L) en een gelijkwaardige werkduur 8-uurs TWA-concentratieschattingen, BMC(L), geassocieerd met graad 2 (licht/mild) of hogere longreacties in de subchronische inhalatieonderzoeken, gebaseerd op de geraamde neergezette longdoses. Zoals verwacht, worden hogere BMD(L) en BMC(L) geschat op basis van de tabel A-3. Benchmark dosisschattingen- en aanverwante hum een werklevens-continue responsgegevens in de lucht bij ratten of muizen die zijn blootgesteld aan SWCNT of MWCNT door IT, PA,f of kortdurende inademing (metriek van de dosis: adm-inistered of estimated neergezette longdoses) Tabel A5. Benchmark dose estim ates and geassocieerde working lifetime airborne concentrations-grade 1 or higher health of long responses in rats after subchronic inhalation of MWCNT (dose metric: estim ated deposited or remained dose in longs) histopathology grade 2 or higher long responses (tabel A-6) in vergelijking met die geschat op histopathology grade 1 (minimaal) of hoger resensgens (tabel A-5) omdat meer dieren de graad 1 of hoger responsen bij een bepaalde dosis (d.w.z. histopathology grade 1 of hoger is een gevoeligere respons). A. Histopatology heality scores for alveolar septal verdikkinging was available for each studies. - Pauluhn: 0, 0, 9, 10, 10 ratten (10 totaal per groep) op 0, 0,1, 0,45 en 1.62, en 5,98 mg/m3. De dosismaat die voor deze vergelijking werd gebruikt, was de dosis die werd gedeponeerd op basis van de gegevens over de afmetingen van de deeltjes (MMAD en GSD) en de blootstellingstoestanden van de ratten die in elk onderzoek werden gemeld. Om te beoordelen of deze gegevens met dezelfde dosis-antwoordrelatie konden worden beschreven, was een multifasemodel (polynomiale graad 2) geschikt voor de gecombineerde gegevens. Een lineaire extrapolatie van een lage dosis van 10% overmatige risico's in tabel A5 (aanname van de gestorte dosis) leidt tot schattingen van de BMC (BMCL) van 0,051 of 0,009 ^g/m3 of 0,008) ^g/m3 geassocieerd met 1% overmatige risico's (Ma-Hock et al. of Pauluhn, respectievelijk LY). De schattingen van de BMC (BMCL) zoals gesociëerd met 0,1% overmatige risico's zijn 0,0051 (10.019) (g/m3 of 0.0238) (g/m3). De ramingen op basis van meerfasenmodellen zijn hoger voor de BMC's, maar bijna identiek voor de BMCL's: 0,16 (0,019) (g/m3 of 0,242) (g/m3) in combinatie met 1% overmatige risico's; en 0,050 (0.0020) (g/m3) (g/m3) of 0,0042) (g/m3) asso ciated with 0.1% excity risk (Ma-Hock et al.) of Pauluhn). A-7 en A-8 geven een schatting van de risico's tijdens de werkperiode ex de bezinking van de long in een vroeg stadium (minimal of hoger histopathology grade of granuloma tous inflammatie of alveolaire septale verdikking), geassocieerd met 1, 2, of 7 ^g/m3 als 8-uurs TWA-concentratie. Deze concentraties werden geselecteerd als mogelijke kwantitatieve grenzen (LOQ's) die werden geëvalueerd voor de analysemethode om de CNT in de lucht op de werkplek te meten (NIOSH meth od 5040). Deze schattingen zijn gebaseerd op schattingen van de longdoses uitgaande van ofwel de totale neergezette longdoses (geen klaring) ofwel de bewaarde dosis (gewone, sferische, op deeltjes gebaseerde klaring). De ramingen van BMC(L) zijn weergegeven in de tabellen A5 en A-6. Niosh heeft een kwantitatieve risico-evaluatie uitgevoerd van CNT's door middel van een evaluatie van de dosis-reactiegegevens van de vroeg-stadium negatieve longeffecten bij ratten en muizen die zijn blootgesteld aan sever al-types SWCNT of MWCNT (met verschillende metaalcontaminanten), via verschillende blootstellingsroutes (inhalatie, PA, of IT) en de blootstellingsduur (één dag of subchronisch) en na blootstellingsperiode (tot 26 weken). Vanwege de verschillende onderzoeksmodellen en responseindpunten die in het knaagdieronderzoek werden gebruikt, was er geen informatie beschikbaar over de mate waarin de verschillen in de risicoschattingen tussen de verschillende onderzoeken te wijten zijn aan verschillen in het CNT-materiaal of aan andere onderzoeksverschillen. een lagere orde van grootte dan de LOAEL van 7 mg/m3 voor ultrafijne koolstofzwarte bij dezelfde diersoorten en een onderzoeksopzet (13 weken durende inhalatieonderzoeken bij ratten, zij het met verschillende stammen, Wistar (mannelijk en vrouwelijk) en F-344 (vrouwelijk)). Bij gebrek aan informatie over de vorm van de dosis-reactierelatie in het lage dosisgebied, kunnen de veronderstellingen ook lineaire en niet-lineaire modelmatige extrapolatie omvatten. Lineaire extrapolatie is de meest beschermende (d.w.z. onwaarschijnlijk om het risico te onderschatten). Echter, de werkelijke risico's zouden veel lager kunnen zijn, waaronder nul. Volgens de schattingen van de overmaat aan risico's op basis van de subchronische en kortetermijnstudies van MWCNT en SWCNT lopen werknemers een risico van meer dan 10% op het ontwikkelen van negatieve longeffecten in een vroeg stadium (pulmonaire inflammatie, granulocyten, alveolaire septale verdikking en/of fibrose) wanneer zij gedurende een werkperiode worden blootgesteld aan de geschatte bovenste LOQ van 7 g/m3 op basis van de NIOSH-methode 5040 voor het meten van de concentratie van CNT in de lucht (Bijlage C; tabellen A-3 tot en met A-8). Werkende concentraties in de lucht (8-uur TWA) estimaten van 0,51-4.2 (g/m3 MLE en 0,19-11 g/m3 95% LCL werden geassocieerd met een hoger risico op longeffecten in een vroeg stadium van 10% (histopathologie graad 1 minimaal of hoger) op basis van de subchronische in halatieonderzoeken (tabel A-5%). (g/m3 MLE en 0,69 tot 19 ^g/m3 95% LCL (tabel A-6). Al deze studies rapporteerden inflammatoire, granulomateuze en/of fibrotische longeffecten die relevant waren voor de evaluatie van de risico's voor de gezondheid van de mens. Deze longeffecten in dierstudies waren relatief vroeg en waren niet omkeerbaar na beëindiging van de blootstelling (tot ongeveer 6 maanden na blootstelling). In de studies met meerdere follow-uptijden na blootstelling, hield de hoeveelheid longfibrose aan of vorderde ze met een langere follow-up. De 10% BMDL-estimaten zijn een typisch POD voor extrapolatie naar een lager risico. NIOSH is van mening dat de niveaus van het extreem risico van deze longeffecten in het beginstadium niet aanvaardbaar zijn indien gelijkwaardige effecten zouden optreden bij werknemers ten gevolge van blootstelling aan CNT tijdens het werk. Lineaire extrapolatie door toepassing van onzekerheidsfactoren (bijvoorbeeld tabel A -14) zou leiden tot lagere TWA-concentraties van 8 uur per uur. De laagste LOQ van NIOSH-methode 5040 (1 g/m3) is echter het beste dat op dit moment op de meeste werkplekken bereikt kan worden en is vergelijkbaar met of groter dan de TWA-concentraties van 8 uur per uur, geschat op associatie met 10% meer risico van minimale (kwaliteit 1) effecten (tabel A-7). Sommige van de risicoschattingen zijn minder dan 10% bij de LOQ van 1 (g/m3 (8-uur tWA), met name die gebaseerd op de lichte/mild (grade 2) longeffecten bij ratten (tabel A-8). A. Verschillende factoren wijzen erop dat bij gebrek aan chronische gegevens deze kortdurende en subchronische animal-gegevens redelijk zijn voor het verkrijgen van eerste es timates of the risk of human non cancer long impacts from exposure to CNT. Ten eerste is een deel van de CNT die depositie in de longen waarschijnlijk biopersis tent zijn gebaseerd op studies bij dieren en studies van andere slecht oplosbaar deeltjes in de menselijke longen. Secone ond, de longfibrose ontwikkeld eerder en was van dezelfde of grotere ernst dan die waargenomen door blootstelling aan dezelfde massa dosis van andere in gehaleerde deeltjes of vezels (silica, koolstofzwart, asbes tos) onderzocht in hetzelfde onderzoek. Ten derde, de negatieve longreacties bleven bestaan of werden voortgezet na het einde van de blootstelling tot 90 dagen na een enkele of meerdere dagen blootstelling aan SWCNT of MWCNT [Lam et al. 2004;Multer et al. 2005;Shvedova et al. 2005;Shvedova et al. al., 2008 Er is onzekerheid over de risico's voor de gezondheid tijdens de werkperiode. In de studies over de blootstelling van werknemers aan CNT in de lucht is er echter enige onzekerheid over de dosis die in de longen van de rat wordt ingebracht en vastgehouden (zie rubriek A.6.1 voor gevoeligheidsanalyse van de schattingen van de longdoses). In de studies over de PA of IT is de toegediende longdoses bekend, hoewel het patroon van depositie van de longen (met name voor IT-administratie) kan verschillen van dat van de inademing. Hoewel er in deze dierstudies onzekerheden en beperkingen bestaan, is het bewijs dat er behoefte bestaat aan een vermindering van de blootstelling van minder dan 1 g/m3 voor de gezondheid. Deze schattingen wijzen op de noodzaak om de ontwikkeling van gevoeligere meetmethoden voor CNT in de lucht op de werkplek te bevorderen, om een effectieve controle op de blootstelling aan te tonen en om de noodzaak te evalueren van aanvullende risicobeheersmaatregelen, zoals het gebruik van maskers en andere persoonlijke beschermingsmiddelen en medische screening (artikel 6, bijlage B). Uit een vergelijking van de gegevens over blootstelling van 1 en 13 weken aan inademing bij ratten blijkt dat de verhouding tussen dosis en respons consistent was, ondanks de verschillen in dosispercentages in deze twee onderzoeken. Deze constatering geeft aan dat het redelijk zou kunnen zijn aan te nemen dat de dosis-reactierelaties voor de onderzoeken naar blootstelling op korte termijn consistent zouden zijn met de subchronische onderzoekresultaten, als tegelijkertijd dezelfde respons wordt onderzocht, hoewel er additioneel onderzoek nodig is om deze bevindingen te bevestigen. De schattingen van de BMC(L) tussen subchronische en kortetermijnonderzoeken (tabel A-3 Er zijn beperkte gegevens om de rol van de chemische eigenschappen van CNT op de longreacties te evalueren. duur, diersoorten, longreactiemaatregelen). De twee subchronische inhalatieonderzoeken van MWCNT, gebaseerd op dezelfde opzet van het onderzoek (13 weken inademen) en van de diersoorten/stam (Wistar rats), vergemakkelijken de vergelijking. In elk onderzoek werden verschillende soorten MWCNT en verschillende generatiemethoden gebruikt voor het aërosoliseren van blootstellingen, hoewel de primaire afmetingen ongeveer 10 nm in breedte en 0,1 tot 10^m lang waren, met een speciviele oppervlakte van ongeveer 250-300 m2/g. De schatting van de aerodynamische diameter (en de resulterende alveolaire depositiefractie) was ook vergelijkbaar (tabel A-2); de bulkdichtheid verschilde echter (ongeveer 0,04 respectievelijk 0,2 g/ml in Ma-Hock et al. en Pauluhn). In een 13 weken durende inhalatiestudie van ultrafijn koolstofzwart rapport rapporteerden beide MWCNT-onderzoeken echter minder dan een orde van grootte dan de LOAEL (7 mg/m3). In een 13 weken durende inhalatiestudie van ultrafijne koolstofzwarte studies werd melding gemaakt van intra-alveolaire lipoproteinose met een LOAEL van 0,1 mg/m3 in Ma-Hock et al., vs. "inflammatoire veranderingen in het bronchioololveolaire gebied en verhoogde interstitiële collageenkleuring". In dit onderzoek werd bij 56 dagen na blootstelling een onderzoek uitgevoerd naar de longweefsels (gekleurd voor collageen met Sirius rood) Bij de 80-^g dosis van MWCNT werd de gemiddelde dikte van het alveo-lare interstitiële bindweefsel significant verhoogd na 28 dagen, en een progressieve toename van de dikte na 56 dagen. De 40-(g MW CNT dosisgroep vertoonde ook een significante toename van de interstitiële bindweefseldikte na 56 dagen. Deze gegevens werden vergeleken met die van een eerdere studie van SWCNT met hetzelfde ontwerp voor onderzoek. De gemiddelde diameter van 49 nm en een gemiddelde lengte van 3,9 m. De individuele SWCNT's hadden een diameter van 1 à 4 nm en enkele honderden nanometers in lengte. Het percentage van de toegediende SWCNT-doses was nog altijd 8,5% meer fibrogene dan MWCNT's. Howev, het oppervlak van SWCNT was 20 maal groter per massa dan dat van de MWCNT's (508 m2/g voor SWCNT vs. 26 m2/g voor MWCNT), wat suggereert dat de grotere fibrogene potentie van SWCNT te wijten is aan het grotere oppervlakteoppervlak. Deze bevindingen wijzen er echter op dat de grotere fibrotische potentie van SWCNT op massabasis waarschijnlijk te wijten is aan de grotere oppervlakte die beschikbaar is om te reageren met longweefsel. De subchronische inhalatieonderzoeken en enkele van de PA-onderzoeken omvatten meerdere doses, die betere informatie kunnen verschaffen over de vorm van de dosis-reactierelatie, maar in de subchronische studies werden steile dosis-reactieverhoudingen waargenomen voor de longreactieverhoudingen op basis van de histopathologie score, waarbij een 100% respons werd bereikt voor een minimale of hogere ernst (graad 1) (Figuur A-1). Hoewel de gegevens schaars zijn in het lage dosisgebied (nabij een responsniveau van 10%), zijn de BMD(L) schattingen over het algemeen vergelijkbaar met de LOSEAL- en NOAEL-waarden die in deze studies zijn gemeld (afdeling A.6.2 en tabel A -12). De vergelijking van andere CNT- en metaalconcentraties wordt over het algemeen bemoeilijkt door verschillen in de opzet van het onderzoek. De BMD(L) es timates voor SWCNT met 18% Fe waren lager dan die voor SWCNT met 0,2% Fe (tabel A-3), hoewel de post-exposuretijd langer was (60 vs. 28 dagen) voor de 0,2% Fe SWCNT [Shvedova et al. 2005]Shvedova et al., 2008. Alle soorten CNT (met inbegrip van SWCNT en MWCNT, gezuiverd of niet-gepureerd, en met verschillende soorten en percentages metalen) waren van gelijke of grotere potentie (d.w.z. vergelijkbare of grotere longreacties bij dezelfde dosis) in vergelijking met de andere onderzochte soorten deeltjes of vezels (asbestos, silica, ultrafine koolstofzwart) [Lam et al. 2004;Muller et al. 2005;Shve dova d.d.a. al. 2005Shve dova et al., 2008. Bovendien stierven er in de eerste week drie muizen in de 0,5 mg dosis van de 26% Ni-groep.Vanwege de schaarse gegevens en de steile dosisreactierelatie, waren alleen de SWCNT met 2% Fe voldoende fit volgens het BMDS-model.Vergeleken met ratten die aan dezelfde dosis SWCNT met 2% Fe (2/5) zijn blootgesteld, suggereert het CNT met hogere Fe-content, dat het hogere responspercentage bij de muizen die werden blootgesteld aan 0,1 mg SWCNT met 27% Fe (5/5), hoger is dan CNT met lagere Fe-inhoud. Bij elke CNT-risicobeoordeling kan er meer onzekerheid bestaan over de geraamde longdoses van fijne CNT dan over bolvormige deeltjes in de lucht waarvoor longdomimetrische modellen zijn ontwikkeld en gevalideerd; er zijn geen evaluaties gemaakt over de invloed van deeltjeseigenschappen (bijvoorbeeld vorm en dichtheid) op de inadembaarheid en depositie van CNT in de menselijke luchtwegen en op de klaring of biopersistentie van CNT. De schattingen van BMD(L) op basis van de geraamde bewaarde longdoses na subchronische blootstelling bij ratten zijn echter lager dan die op basis van de geraamde verlaagde longdoses bij ratten (tabel A -5). De schattingen van de bewaarde dosis maken het mogelijk om een bepaalde longklaring te verkrijgen tijdens de blootstelling van 13 weken bij ratten, en daarom wordt een lagere dosisschatting berekend op basis van een bepaalde vaste responsverhouding. De schattingen van BMD(L) op basis van de bewaarde dosis zijn ook lager omdat ze proportional zijn aan de BMD(L) van ratten (d.w.z. berekend op basis van de verhouding tussen mens en rat, en een alve-lare epitheliale celoppervlakte). Dit is te wijten aan het feit dat de bewaarde schattingen van de dosis (die een zekere hoeveelheid deeltjes uit de longen van werknemers aannemen tijdens de 45 jaar van blootstelling) een hogere concentratie in de lucht nodig hebben om de geschatte BMD(L) longdoses in de mens te bereiken. De beschikbare gegevens over de aërodynamische grootte van de CNT geven echter een eerste schatting (op basis van gevalideerd model voor sferische deeltjes) van de gedeponeerde massafractie van de CNT in de menselijke luchtwegen, en met name in het gebied van de Alveolar (gasuitwisseling) De klaringsgraad van de CNT uit de longen kan onzekerder zijn dan de depositie-efficiëntie, aangezien dieronderzoek wijst uit dat de CNT-klaring in de longen van ratten bij lagere massadoses dan bij grotere deeltjes met een grotere dichtheid is. De NIOSH-risicobeoordeling helpt deze onzekerheid te karakteriseren door te voorzien in grenzen aan mogelijke schattingen van de longdoses, van het aannemen van een normale klaring tot het niet opnemen van de gedeponeerde CNT. De geraamde dosis van CNT in de longen kan de werkelijke dosis CNT in de longen overschatten, aangezien de kinetische gegevens op korte termijn een zekere CNT-klaring hebben aangetoond bij ratten en muizen. Aan de andere kant kan de schatting van de bewaarde longdoses van CNT, gebaseerd op modellen voor slecht oplosbaar spherische deeltjes, de bewaarde CNT longlast onderschatten, aangezien een overbelasting van de longklaring van de rat is waargenomen bij lagere massadoses van MWCNT (Baytubes) dan bij andere slecht oplosbaar deeltjes. Hoewel deze effecten blijvend of progressief waren na het einde van de blootstelling in sommige onderzoeken, was er geen informatie over de vraag of deze reacties werden gecombineerd met negatieve functionele effecten, werd ook onderzocht of de responsen in een vergevorderd stadium (grade 2 of hogere ernst van het histopathologisch onderzoek) en zoals verwacht, resulteerden deze reacties in een lagere schatting van de risico's (tabel A -6). De verwachting is dat de blootstellingslimieten op basis van deze gegevens voor vroegtijdige respons beter beschermd zouden zijn dan die op basis van uitgesproken negatieve effecten. Anderzijds is er vanwege het ontbreken van chronische studies een aanzienlijke onzekerheid over de mogelijke chronische negatieve eindpunten voor de gezondheid. Niosh gebruikte BMD-modelleringsmethoden om het kritische effectniveau (d.w.z. de dosis die gepaard gaat met het kritische effect of de benchmarkreactie) te bepalen, om een gestandaardiseerde methode voor risico-evaluatie in alle onderzoeken te verkrijgen. In tegenstelling tot de NOAEL-benaderingen worden risico's niet geschat, maar kunnen veilige blootstellings- of nulrisico's onder de afgeleide OEL worden samengevat. De BMD-modellering maakt ook gebruik van alle dosis-antwoordgegevens, in plaats van slechts één enkele dosis voor een NOAEL- of LOAEL-behandeling, en neemt een passende statisti sche rekening met de monstergrootte, in tegenstelling tot de op Nool-basis gebaseerde benaderingen. De BMD-modelleringsopties voor sommige van deze CNT-gegevens werden echter beperkt vanwege geringe gegevens, en de dosisgroepen met 100% respons (die in de subchronische inhalatieonderzoeken werden waargenomen) leveren weinig informatie aan de BMD-schatting. betekenis van de longinflammatie in het beginstadium en de fibrotische respons (artikel A.2.3.2). Voor CNT is er, net als voor andere chemische stoffen, een onzuiverheid in de vraag of een NOAEL of een BMDL afkomstig is van een kortdurend of subchronisch onderzoek bij dieren, ook in een chronische studie. Bijvoorbeeld, in het Pauluhn-onderzoek, was 0,1 mg/m3 de NOAEL gebaseerd op subchronische blootstelling aan inademing bij ratten, maar er was een aanwijzing dat de longklaringsoverbelasting al begonnen is (dat wil zeggen, een halveringstijd ongeveer tweevoudig hoger dan normaal, hoewel bij de lage dosismeting onnauwkeurigheid werd vastgesteld). Een vergelijking van de BMD en de NOAEL-schattingen toont aan dat deze schattingen statistisch consis tent zijn (artikel A.6.2). Er is dus onzekerheid over de vraag of chronische blootstelling bij 0,1 mg/m3 kan leiden tot negatieve longeffecten die niet werden waargenomen tijdens subchronische blootstelling. Het NIOSH REL is bedoeld om het risico van longziekte door blootstelling aan CNT en CNF tot een werkperiode van 45 jaar te verminderen. Bij gebrek aan epidemiologische gegevens voor CNT, verschaffen de twee subchronische inhalatieonderzoeken van twee soorten MWCNT, naast de studies op korte termijn van SWCNT en MWCNT, de beste beschikbare dosis-reactiegegevens voor het ontwikkelen van eerste schattingen van het risico op vroeg-stadium negatieve longreacties, die worden gecombineerd met blootstelling aan CNT. De beschikbaarheid van gegevens over de dosis-reactie van dieren voor verschillende soorten CNT- en de consistente schattingen over lage massaconcentratie BMC(L) -suggests - deze risico-estimaten zijn relatief robuust over een reeks van CNT-types, waaronder SWCNT of MWCNT, hetzij geprioneerd, hetzij ongepureerd (met verschillende soorten en hoeveelheden metaal), gedispergeerd of samengeperst. Uit de schattingen van het verhoogde risico van vroegtijdige negatieve longreacties op CNT blijkt over het algemeen dat er meer risico's zijn (een lager betrouwbaarheidsniveau van 95% estimates) bij de bovenste LOQ (7 (g/m3) van de meetmethode (NIOSH-methode 5040) ongeacht het type CNT of de zuivering (tabellen A-3 tot en met A-5). De lagere risico's worden geschat op de optimale LOQ (1 (g/m3), afhankelijk van de aannames van de longdoses (tabellen A-7 tot en met A-8). Het bereik van de schattingen in de tabellen A-7 en A-8 geeft de lage nauwkeurigheid van de gegevens over de dieren en de onzekerheid over de CNT-retentie in de longen weer. Er is ook onzekerheid over het verband tussen de longdoses en de respons, onder andere over de vraag of er een drempel is. Bijvoorbeeld voor lichte/milde longeffecten (tabel A-8), kan het feitelijke risico op de REL van 1 ^g/m3 zo laag zijn als nul of zelfs 16%. A.4.5 A n i m a l D o s e-r e s p o n s e D a t a Q u a l i t y A meer gedetailleerde analyse van specifieke gebieden van de Unt-risico-evaluatie is opgenomen in deel A.6. Dit omvat kwantitatieve evaluatie van de methoden en veronderstellingen die gebruikt worden bij de beoordeling van de CNT-risico's voor de bepaling van een REL. Voor de meting van de fijne massaconcentratie van CNT in de lucht als 8-uurs TWA zijn vergelijkbare risicoschattingen ten opzichte van de LOQ ook afgeleid voor SWCNT en MWCNT uit de kortetermijnonderzoeken, ongeacht of de CNT-concentratie in de lucht als 8-uurs TWA werd gezuiverd of ongezuiverd (met verschillende soorten en hoeveelheden metalen), dat wil zeggen 0,08-12 (g/m3 (tabellen A-3 en A-4). De lagere risico's worden geschat op de lagere LOQ van 1 (g/m3), die ongeveer 0,5% tot 16% zijn op basis van de subchronische dosisgegevens voor de subchronische dosis van de rat, voor de lichte/milde longeffecten en de verschillende schatting van de longdoses (95% UCL-schattingen) (tabel A-8). Depositiefractie is gebaseerd op de grootte van de deeltjes in de lucht (en in zekere mate op de vorm van niet-sferische deeltjes), op het ademhalingspatroon (nasaal, oraal of gecombineerd) en op de minuutventilatie, en op de afmetingen van de luchtwegen in de longen. De beademingsgraad hangt af van de soort en van het activiteitsniveau. De referentiewaarden kunnen worden gebruikt voor de gemiddelde beademingsgraad bij ratten en mensen. De gegevens over de grootte van de deeltjes in de lucht (zoals gemeld in de dierlijke onderzoeken) (tabel A-2) werden gebruikt om de gedeponeerde longdoses van CNT bij ratten en mensen te schatten, waarbij gebruik werd gemaakt van modellen op basis van spherische deeltjes. Bij gebrek aan geldige longdomimetrische modellen voor CNT, werden de longdoses geschat op basis van een schatting van ofwel gedepositief ofwel behouden longdoses bij dieren en mensen. Deze bevindingen wijzen erop dat werknemers het risico lopen negatieve longeffecten te ontwikkelen, waaronder longinfarcten en fibrose, indien zij gedurende een werkperiode aan CNT worden blootgesteld. Op basis van de twee subchronische inhalatieonderzoeken bij ratten voor twee soorten MWCNT (met verschillend metaalgehalte), blootstelling tijdens de werkperiode van 0,2-2 ^g/m3 (8-uur TWA; 95% LCL-schattingen) wordt geschat dat zij gepaard gaan met een overmaat van 10% aan longeffecten in het beginstadium (minimale ernst graad 1) (tabel A -5). Voor een ernst van licht/mild (graad 2), zijn de ramingen voor de 45-jarige werkuren bovenrisico' s ongeveer 0,7-19 g/m3 (8-uur TWA; 95% LCL) (tabel A-6). In dit deel worden enkele van de belangrijkste waarden onderzocht die gebruikt worden bij de schatting van de dosis van de longen, en wordt tevens de kwantitatieve invloed van alternatieve modellen en veronderstellingen beschreven. Twee onderzoeken waren beschikbaar voor de evaluatie van de longdoses van de timaten bij ratten. Pauluhn en Ellinger-zielbauer en Pauluhn leverden op basis van de CNT-longenbelasting gemeten op basis van metingen van de cobalttracer. Deze gegevens werden gebruikt om schattingen op basis van het modelmodelmodel van het MPPD te vergelijken. Vanwege voorspellingswijzigingen in het MPPD-model van versie 2.0 tot 2.1, die van invloed zijn op de predicated rat alveolar depositiefractievoorspellingen (zie verder in paragraaf A.2.2), worden de op cobalttracer gebaseerde schattingen vergeleken met elke modelversie (afdeling A.6.1.2). De aërodynamische diameter is per definitie de aërodynamische diameter van een deeltje, ongeacht de vorm en de dichtheid, de diameter van een bol met dezelfde gravitatie-afzettingsgraad als het desbetreffende deeltje. De aërodynamische diameter van een deeltje is gewoonlijk gebruikt als referentiediameter om de totale deeltjesdepositie in het ademhalingssysteem over een breed deeltjesbereik te vertegenwoordigen. Voor deeltjes en deeltjes met een hoge verhoudingverhouding van minder dan 500 nm, met inbegrip van bepaalde afzonderlijke of luchtagglomeraten van CNT, zijn de aërodynamische diameters veel kleiner dan de diffusie-equivalente diameter (d.w.z. de maat voor de diameter die het diffusional depo sition-mechanisme opvangt) wanneer de verschillende equivalente diameters significant kunnen verschillen, wordt aanbevolen om perimenteel deze eigenschap-equivalente diameters te meten en vervolgens de gemeten dimeters in de longdepositiemodellen te gebruiken om een betrouwbare weergave te geven van elk relevant depositiemechanisme. In het onderzoek naar de inademing van CNT bij dieren waren de afmetingen van de deeltjes in de lucht (MMAD) in het maatbereik van de micrometer (~1-3 (m) (tabel A-2) en de CNT-structuren in die studies waren grofweg sferische agglomeraten, wat erop wijst dat de depositie van diffuse mechanismen verwaarloosbaar kan zijn en aërodynamische diameter een redelijke schatting kan geven van de depositie-efficiëntie van CNT in de luchtwegen, maar de dichtheid van de luchtstructuren kan de de depositie-efficiëntievoorspellingen in de MPPD beïnvloeden. Uit de resultaten in tabel A - 9 blijkt dat de schattingen van de depositie van de rat (bij dezelfde dichtheid) variëren met een factor van ongeveer twee afhankelijk van de versie van het MPPD-model (2.0 of 2.1). Zoals besproken in paragraaf A.2.2, is dit blijkbaar te wijten aan een wijziging in de MPPD 2.1 in de depositie-efficiëntievergelijkingen voor het hoofdgebied van het rattenmodel, waardoor de depositie-efficiëntie van het alveolaire gebied wordt verminderd. De lagere dichtheid vermindert de alveolaire depositie-efficiëntieschattingen. Deze bevindingen wijzen erop dat schattingen van de alveolaire longdoses van ratten op basis van MPPD 2.1 (ongeacht de dichtheidsveronderstelling) leiden tot een grotere schatting van de potentie van de CNT (omdat de responsverhoudingen niet veranderen) en dus tot een verlaging van de BMD(L) schattingen bij ratten en lagere OEL-esti maten (met ongeveer een factor van twee) dan die welke in de belangrijkste analyses worden weergegeven. De CNT-massa werd dus berekend als CNT (ng) / 0,00115, CNT (ng) x 0,001 ig/ng is CNT (ig). De CNT-massa werd berekend als CNT (ng) + 0,00115, respectievelijk voor 11 en 241 mg/m3, voor Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn; respectievelijk voor 11 en 241 mg/m3), voor 241 mg/m3, voor Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn; alveolar depositiefractie-0,050 en 0,043; voor 11 respectievelijk 241 mg/m3), voor de veronderstelde dichtheid van 1 g/ml; voor de getijdenvolume-2,45 ml. f Assuded density of 0,2 g/ml; getijdenvolume-2,45 ml; alveolaire depositiefractie-0,09 en 0,026, respectievelijk voor 11 en 241 mg/m3. De CNT-hoeveelheid in de longen werd geschat op basis van de gerapporteerde hoeveelheid 0. Uit tabel A-10 blijkt dat de op kobalt gebaseerde schatting van CNT in de longen van de ratten numeriek ligt tussen de door MPPD geraamde en vastgehouden dosis 2.0 (dichtheid van 1) Het model van MPPD 2,11 (d.w.z. de dichtheid van 0,2) onderschatte de co-based longlast, zelfs de schatting van de neergezette dosis (verondersteld zonder opruiming) Deze bevindingen wijzen erop dat de op model gebaseerde schattingen van de gedepositeerde en bewaarde longdoses van de ratten in de hoofdanalyses (MPPD 2.0, dichtheid 1) een redelijke schatting geven van de grenzen aan de geraamde longlast. met CNT verminderde de ruimte in vergelijking met bolvormige deeltjes. De resultaten tonen aan dat het model van MPPD 2.0 de bewaarde longdoses van CNT met bijna een factor twee heeft overschat (bij de hogere dosis) vergeleken met de schattingen op basis van de cobalttracer in het onderzoek Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn (tabel A -11), wat wijst op een grotere klaring dan zou worden voorspeld bij deze hoge dosis (241 mg/m3) op basis van de overbelasting van longklaring in het model van de rat (MPPD 2.0) Als de door cobalttracer geraamde longdoses de beste schatting zijn (dichtstbij de feitelijke waarde), dan blijkt uit de schattingen van de BMD volgens het modelgewaardeerde longlasten (d.w.z. ze onderschatten de potentie omdat de responsratio constant is, terwijl de werkelijke longbun die het effect veroorzaakt, lager is). Ellinger-Ziegelbauer en Pauluhn, waar de VE de minuutventilatie is (L/min); BW het gewicht van het lichaam; bo + bi zijn soortspecifieke pa rameters. In het model van de rat, MPPD-versie 2.1 (maar niet 2.0) worden de dichtheidswaarden van de MMAD (GSD) die in de subchronische inhalatiestudies van de rat zijn vermeld, enigszins aangepast met behulp van deeltjesconcentratie- en bemonsteringssystemen. De centrale waarden van de MMAD (GSD) werden gebruikt voor de schattingen van de depositiefractie en de longlast. De invloed van de schattingen van de alternatieve deeltjesgrootte werd niet volledig geëvalueerd, maar was minimaal vergeleken met andere factoren (modelversie van het model van de MPPD-rat en veronderstelde dichtheid). Bovendien werden de schattingen van het MPPD-model van de longlast van de CNT bij ratten vergeleken met de gemeten CNT-longlasten van twee studies naar inademing bij ratten. Voor de rat is de beademingsgraad: A-7: 0,21 L/min = Exp [-0,578 + 0,821 x Ln(0. Dit is ook de standaard minuutventilatie in MPPD. De gemiddelde gewichten van ratten in Pauluhn werden gemeld als 369 g (mannelijk) en 245 g (vrouw) in de controlegroep (onaangekondigd) na 13 weken. Omdat de gegevens over de septale verdikking in Pauluhn uitsluitend gebaseerd waren op mannelijke ratten, werd een mannelijke rattenmineurventilatie van 0,25 l/min (berekend volgens vergelijking A-6) gebruikt om de longdoses in dat onderzoek te schatten. Ma-Hock et al. rapporteerde het gewicht van de rat niet, hoewel de stam van de rat (Wistar) en de duur van de studie (13 weken) dezelfde waren als die van Pauluhn. Omdat de gegevens over de immuunreactie op de inflammatie in Ma-Hock et al. werden vergeleken voor de 10 mannelijke en 10 vrouwelijke ratten in elke dosisgroep (aangezien de responsverhoudingen statistisch consistent waren), werd uitgegaan van een gemiddeld gewicht van 300 g bij mannelijke en vrouwelijke ratten, wat vergelijkbaar is met het gemiddelde gewicht van 307 g bij mannelijke en vrouwelijke dieren in Pauluhn, en de standaardwaarde van 300 g bij MPPD. Daarna werd het lichaamsgewicht verkregen voor de Ma-Hock et al.-studie. Het gemiddelde gewicht van het lichaam van mannelijke en vrouwelijke ratten na 13 weken was bijna identiek aan dat van Pau luhn. Voor vrouwelijke en mannelijke ratten in Ma-Hock e.a., en voor mannelijke ratten in Pauluhn is de minimale luchtvochtigheid gelijk aan de ademhalingsfrequentie (102 min-1), wordt een getijdevolume van 2,45 ml berekend (gelijkheid A-6) en gebruikt in plaats van de standaardwaarde in MPPD 2.0 voor het schatten van de longdoses van ratten in de gegevens van Pauluhn. Bij mensen, gebaseerd op het model MPPD 2.0, is de standaard longventilatiesnelheid 7,5 l/min, gebaseerd op de standaardwaarden van 12 min ademhalingsfrequentie en 625 ml getijdelijk volume. Een kritisch effect is typisch het meest gevoelige effect van de blootstelling aan de toxische stof (d.w.z. het effect dat wordt waargenomen bij de laagste dosis) dat een negatief of oorzakelijk verband houdt met een negatief effect. De eerste longeffecten die in rubriek A.2.1.3 worden besproken, zijn de critische effecten die worden gebruikt bij zowel de belangrijkste risicobeoordeling als bij deze gevoeligheidsanalyses. De primaire ma-hock et al. 0. Laagste waargenomen negatieve effectniveau; BMC: Benchmark concentratie (maximale waarschijnlijkheidsschatting) geassocieerd met 10% overmaat aan risico's van gespecificeerd BMR. BMCL: 95% lagere betrouwbaarheidslimiet van het BMC; gebaseerd op een multifasemodel, polynomiale graad 2, P = 0,8887; BMR: Benchmark-reactie; end: niet bepaald "Same respons proportion per dosis" en dus dezelfde BMD(L) schattingen, voor alveolaire monoprotexiose. Bovendien werden graad 2 (licht/mild) of grotere effecten (zoals in dezelfde studies werd gemeld) ook geëvalueerd als een eindpunt voor de respons, aangezien de interpretatie van de histopathologie, voor een lichte of milde respons, minder variabele kan zijn voor een minimale respons en ook relevanter kan zijn voor een potentieel schadelijk effect op de gezondheid bij mensen. In deze schattingen werd 17,5 min-1-ademhalingsfrequentie en 1143 ml getijdenvolume gebruikt in MPPD 2.0 om overeen te komen met een referentie-ventilatiesnelheid van 20 l/min van de referentie-werknemer. A. 6. 2 C r i t a l E f e c t L e l S e l e c t i o n Een belangrijke stap in de dosis-antwoordanalyse van elk risicobeoordeling is het schatten van het kritische effectniveau. De kritische effectniveaus in de belangrijkste analyse zijn de BMD(L) schattingen van de dosis- respons m od eling van de geraamde dosis van de rat en de humane dosis van de long. Een statistische analyse werd uitgevoerd om de schattingen van de NOAEL en de BMD te vergelijken (in dit voorbeeld is de BMD een blootstellingsconcentratie, oftewel BMC). De schatting van de maximale kans op overschrijding van het risico (van een minimale of hogere graad van alveolaire septale dikheid) op 0,1 mg/m3 is 0,10 (d.w.z. 10%), gebaseerd op het BMD-model dat is aangepast aan de dosis-antwoordgegevens in de Pauluhn-studie (tabel A-12).Toch werd 0,1 mg/m3 geïdentificeerd als een NOAEL op basis van de waargenomen negatieve nulreactie.Ter beoordeling van de nauwkeurigheid van de schatting van het aan deze NOAEL gerelateerde extra risico's, werd de waarschijnlijkheid van de gegevens in de NOAEL- en de controlegroepen opnieuw bepaald in termen van de respectieve som en het verschil van de verwachte responsverhoudingen; en een betrouwbaarheidslimiet voor het verschil werd bepaald door het omrekenen van de waarschijnlijkheidsratio-teststatistieken. De resultaten ter ondersteuning van het gebruik van 0,1 mg/m3 als NOAEL komen ook statistisch overeen met de resultaten van het BMD-model, aangezien de MLE van het op het model gebaseerde overmatige risico minder is dan de UCL. Bij de voornaamste risicoanalyse zijn de BMD-methodes over NOAEL's of LOAEL's geselecteerd vanwege de aanzienlijke statistische voordelen (afdeling A.2). Bij deze gevoeligheidsanalyse worden de in de subchronische inhalatieonderzoeken gerapporteerde NOAEL's en LOAEL's gebruikt als effectniveaus bij de evaluaties van alternatieve methoden voor OEL-schattingen. In tabel A-12 wordt een kwantitatieve vergelijking van de mogelijke kritische effectconcentraties aangetoond. De BMDL-schattingen zijn over het algemeen vergelijkbaar met de NOAEL-schattingen (in een factor van ongeveer 1 tot en met 4), wat erop wijst dat de BMDL-schattingen redelijk zijn ondanks de schaarse gegevens in het subchronische inhalatieonderzoek (Figuur A-1). Een HEC POD wordt geschat door de dosis van het dier voor de mens te extrapoleren door de biologische en fysieke factoren die de longdoses over de verschillende soorten beïnvloeden te berekenen. Een simplificatie van de standaardmethode in plaats van een longdomimetry model waarbij een totale dosisaanpassing fac tor wordt toegepast op het niveau van het effect van het dier (afdeling A.6.3.1). Onderzoek met andere geïnhaleerde delen of vezels is relevant voor de evaluatie van mechanismen die ook van toepassing kunnen zijn op CNT in de longen. De mogelijke dosismetrics die verband houden met de werkingswijze van longinflammatie en -fibrose omvatten de CNT-massa, oppervlakte, of volumedoses per al veolaire epitheliale celoppervlakte of alveolar mac rofagecel volume in elke soort. De normalisering van de dosis (bijvoorbeeld NOAEL) van alle soorten tot het totale gemiddelde volume van de macrofagecel in ratten of menselijke longen is gebaseerd op de experimentele waarneming van de overbelasting van de alveolaire klaring bij ratten en muizen die zijn blootgesteld aan slecht oplosbaar fijne deeltjes of vezels. Bij ratten kan de longklaring bij voldoende hoge deeltjesdoses worden verminderd door overbelasting van de alveolaire macrofagen-gemedieerde klaring. Bij ratten is de overbelastingsdosis waargenomen als deeltjesmassa (~1 mg/g long), volume (~1 ^l/g long voor eenheidsdichtheidsdeeltjes) of oppervlakte-oppervlakte (200-300 cm2 deeltjes per rattenlong). Op volumebasis komt een overbelastende deeltjesdosis overeen met ongeveer 6%-60% van het totale volume van alveolaire cellen, wanneer respectievelijk de overbelasting begint en voltooid is. De 60%-waarde is experimenteel waargenomen, hoewel de deeltjesklaringsvermindering kan beginnen bij een lagere dosis van het deeltjesvolume longlong. 1990 (Muchle et al., 1991). Hoewel de overbelasting van de werking bij de rat goed is onderzocht, is de mate waarin overbelasting optreedt bij de reactie van de menselijke long op ingeademde deeltjes niet zo duidelijk als gevolg van de waargenomen verschillen in zowel de kinetiek als het patroon van de deeltjesretentie in de longen van ratten en mensen.Terwijl de absorptie van deeltjes bij ratten bij doses laag is, blijkt bij de werknemers dat de verwijdering van de deeltjes in de longen door de mens niet voor het eerst ordent, zelfs niet bij een relatief lage concentratie van de deeltjesmassa in het longlong. mensen. Bij een standaardbenadering voor risicobeoordeling kunnen BMDL-schattingen worden beschouwd als equivalent aan een NO AEL voor gebruik als POD bij risicobeoordeling. Zodra een effectniveau is geselecteerd in een bepaald animal-onderzoek, wordt het promillage tot een humaan-equivalent effectniveau (bijvoorbeeld als 8-uurs TWA-concentratie) of human-equivalente concentratie (HEC). Deze HEC-POD (human-equivalent point-of-departure) is het POD voor het extrapoleren naar een lager (accomemble) risiconiveau of het toepassen van onzekerheidsfactoren bij de afleiding van een OEL. Deze stappen worden verder besproken in deel A.6.3. Een andere dosismeter die relevant kan zijn voor de flammatiale en fibrotische longreacties is de dosis CNT per oppervlakte van alveolaire epitheliaire cellen. Het is het epitheliale celoppervlak waarmee deeltjes interageren wanneer ze door de epitheliale cellaag naar het intersinterrium migreren, en epitheelcellen zijn ook betrokken bij de rekrutering van inflammatoire en fibrotische cellen. Daarom kan de normale dosering van de dosis op basis van het totale alveolaire epitheliale celoppervlak meer voorspellende zijn voor de longreactie, maar omdat zowel de alveolaire macrofagen als de epitheliale cellen betrokken zijn bij de longreacties op geïnademde deeltjes, kan een combinatie van dosisgegevens uiteindelijk het meest predictief zijn in dit dynamische biologische systeem. Bij gebrek aan een vollediger biologisch onderbouwd model geeft een evaluatie van de kwantitatieve invloed van elke veronderstelde dosismetrische werkingswijze (bijvoorbeeld op basis van ofwel het volume van de macrofagencellen ofwel het oppervlakteoppervlak van de epitheliaalcellen) informatie over de gevoeligheid van de risicobeoordeling en de OEL-afgeleiding tot de normalisatiefactor van de interspecies dosis. Zo wordt de verhouding tussen het volume van de alveolaire macrofagen in vergelijking A-10 vervangen door een NFa/NFr van 0,4m2/102m2 resulteert in een totale AF die 4,5 x groter is. Dat wil zeggen, vergelijking A-12: AF = (96m3/0102m3) x (0,118/057) x (10/1/1) x (0,4m2/102m2) = 7,7 Equation A13: HEC-NOAEL = 0,1mg/m3 / 7,7 = 0,013 mg/m3) In vergelijking 2 (als de kinetische factor in Pauluhn) wordt rekening gehouden met de verschillen in de halftijds retentie van ratten en menselijke deeltjes. Deze factor is ook afhankelijk van de veronderstellingen met betrekking tot de biologische werkingswijze. In de rat wijst het bewijs erop dat doses van slecht oplosbaar lage toxiciteitsdeeltjes beneden die welke een overbelasting van longklaring veroorzaken (d.w.z. bij stabiele toestand) niet zouden worden geassocieerd met negatieve longeffecten. Een steady-state longlast betekent bijvoorbeeld dat de snelheid van de depositie van deeltjes gelijk is aan de snelheid van de klaring, zodanig dat zodra de steady-state last zou zijn bereikt, de longlast in de loop der tijd niet dezelfde zou zijn als wanneer de blootstellingstoestand niet zou veranderen. Bijvoorbeeld, als de steady-state longburn den na subchronische (13 weken) expo zeker zou zijn voor een bepaalde concentratie van blootstelling, dan zou de chronische (2yr) longlast gelijk zijn aan dezelfde mate van blootstelling en gewicht. Op basis van de overbelastingswijze van de rat ging Pauluhn ervan uit dat de mens een steady-state longlast zou bereiken als hij een gelijkwaardige dosis van het totale deeltjesvolume in de alveolaire macrofagen zou krijgen (over een ongeveer equiva uitgelezen blootstellingsduur van 10 jaar tot een blootstelling van 3 maanden bij ratten). Er werd een verhouding tussen 10 en 1 voor de mens/rat retentie halve tijd gebruikt, gebaseerd op een eenvoudig model voor eerste-orde-klaring van deeltjes uit de longen bij zowel ratten als mensen. De volumegebonden dosis CNT geassocieerd met overbelasting in de rat was gelijk aan een relatief lage massa-dosis vergeleken met andere slecht oplosbaar deeltjes. Een alternatieve benadering was het gebruik van het MPPD 2.0-model voor humane longdomimetry model om direct een schatting te maken van de behouden longlast bij de mens gedurende de gehele werkperiode, waarbij gebruik wordt gemaakt van een methode waarbij de cumulatieve bewaarde dosis van de deeltjes gerelateerd is aan de negatieve longreacties, ongeacht het dosispercentage (d.w.z. de tijd die nodig is om die dosis te bereiken). Het cumulatieve blootstellingsconcept (concentratie x tijd), bekend als "Haber' s Law", is een typische standaardveronderstelling bij risico-evaluatie voor langetermijnexpo's bij gebrek aan andere gegevens. Sommige studies bij werknemers (kolen) hebben aangetoond dat de cumulatieve blootstelling tijdens de werkperiode en de bewaarde longdoses beter voorspellend zijn dan de gemiddelde blootstellingsconcentratie zonder rekening te houden met de duur. Een lagere dosis kan bijvoorbeeld leiden tot aanpassing van de afweermechanismen van de longen aan de blootstelling (bijvoorbeeld door verhoging van de klarings- of repareringsmechanismen), waardoor de negatieve reactie op een later tijdstip kan worden verminderd, terwijl een langere periode waarin een stof in contact komt met het weefsel de reactie kan verergeren, wat op een later tijdstip tot een ernstiger effect kan leiden. Dit toont aan dat de risicoschattingen voor CNT-as voor andere geïnhaleerde deeltjes gevoelig zijn voor de veronderstelde wijze van acteren met betrekking tot de interspecies normaliserende factor. Voor de raming van de schatting van de kinetiek van de menselijke en de rattenretentie werd uitgegaan van het model MPPD2.0 longdysimetry model met de verhouding van 10/1 voor RTh/Rta gebruikt door Pauluhn. De modellen van de rat- en humane longdomimetry houden rekening met de ventilatiepercentages, de depositiefractie per hersenkanaalgebied (voorspeld op de deeltjes- en ademhalingsfrequentie en -patroon, neus- vs. oronasal) en de normale gemiddelde klaringscijfers. Bij het Pauluhn 2010a-onderzoek (tabel A-2) werd de longlast van de rat geschat op ~12 g (tabel A -10). De daarmee samenhangende 8-uurs TWA-concentratie voor 45-jarigen zou leiden tot een normale longlast (volgens MPPD 2.0 menselijk model) van 16 ^g/m3 en 3,5 (g/m3) voor de genormaliseerde longlasten op basis van het volume van de alveolaire macrofagencellen of het oppervlakteoppervlak van de alveolaire epitheelcellen (tabel A - 13). De waarde van 16 ^g/m3 is ongeveer drievoudig lager dan de ~50 (g/m3 als de concentratie van de mens gelijk aan die van de rat NOAEL die in Pauluhn is gemeld (of 3,5 x lager dan de 58 (g/m3 HEC_LOAEL door toepassing van een AF van 1,7 zonder afronding tot 2). Dit verschil is te wijten aan de ongeveer 3 maal hogere aanbevolen longdoses na 45 jaar werkperiode (Ta ble A14) tot die geschat als een stabiele longlast van 10 jaar. Aangezien in het model van de MPPD al rekening is gehouden met de mate van ventilatie en depositiefractie, is het verschil in de schatting van de humane bewaarde longdoses te wijten aan een langere periode van twee jaar, voorspelde het model van de MPPD een longlast van 13 g en een longlast plus longgebonden lymfklierlast van 23 g. Bij de toepassing van deze methode op de rat-LOAEL van 0,1 mg/m3 in de subchronische studie van Ma-Hock et al., waarbij gebruik werd gemaakt van de gegevens over de deeltjesgrootte en de minuutventilatie van de rat die specifiek voor dat onderzoek waren bestemd (tabel A-2 en rubriek A.2.2), werden vergelijkbare schattingen verkregen van de humane equivalenten. De iets hogere doses zijn te danken aan de grotere DF voor de MWCNT in de studie van Ma-Hock et al. Bovendien is de POD uit de studie van Ma-Hock et al. gebaseerd op een LOAEL (vs. NOAEL in Pauluhn), zodat er een extra onzekerheidsfactor zou worden toegepast (zoals besproken in het volgende deel). A-6) De onzekerheidsfactoren die aan de kortetermijnonderzoeken ten grondslag liggen, zouden echter hoger zijn (bijvoorbeeld met factor 2) dan die voor de subchronische studies. Als de rat na 13 weken blootstelling aan 0,1 mg/m3 een steady-state longlast had bereikt, zou de chronische longlast ook ongeveer 12 g moeten bedragen. § Het extrapoleren van de longconcentratie bij ratten van 0,012 mg tot de longlast bij mensen gelijk aan 3,03 x 1010 (m3/3.49 x 1013 (m3) (rat/mens) door een interspecies NF voor het gemiddelde volume aan alveolaire macrofagencellen (d.w.z. 3,03 x 1010 m3/3.49 x 1013 m3) (rat/mens); of - 3,0 mg op basis van het gemiddelde totale oppervlakte van de epitheliaire epitheliaire cellen (0,4 m2/102 m2) (rat/mens). Ma-Hock et al. Alveolar macrofage volume 16.0 18 18 A. 6. 4 S u m a r y o f S e n s i v i t y Ondanks de verschillen in de schattingen van de risico's voor de verschillende soorten CNT, werden alle risico's geschat op basis van lage concentraties CNT (onder de onderste en onderste LOQ, respectievelijk 7 of 1 g/m3). Om de longreacties op CNF die in deze studies zijn waargenomen te vergelijken, worden in deze rubriek schattingen gegeven van de longdoses die over de verschillende soorten zijn genormaliseerd. A. 7, 1 P a r t i c l e C h a r a r e c t r e r i n g e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n n e n n e n n e n n e n n n e n n e n n e n n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n e n e n e n e n e n e n n n e n e n n n e n n e n e n n n e n n e n e n e n n n e n n e n e n e n n e n n e n n n e n n e n e n n e n n n e n n n n n n e n n e n n n e n n n n n e n n n e n n e n n n e n n e n n e n n n e n n e n n n n n n n n n n e n n n n n n n de n e n e n e n e n n e n n e n e n e n e n e n n e n e n e n n e n e n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n n n n n n n n n n e n e n e n e n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n CNF-structuren waren 40-350 nm (158 nm gemiddelde) in diameter en 1 -14 ^m in lengte (5.8 (m gemiddelde) De BET SSA bedroeg 13,8 m2/g. In Murray et al. werden zes vrouwelijke C57BL/6 muizen (8 tot 10 wk van de leeftijd, 20,0 + 1,9 g van het lichaam) een eenmalige dosis (120 g) van CNF toegediend door middel van faryngeale aspiratie; muizen werden onderzocht op 1, 7 en 28 dagen post-ex posure. In DeLorme et al. werden vrouwelijke en mannelijke Crl:CD Sprague Dawley ratten (5 wk van de leeftijd) bij blootstellingsconcentraties van 0, 0,54, 2,5, of 25 mg/m3 (6 uur/d, 5 d/wk, 13 wk) de ratten onderzocht 1-d na afloop van de blootstelling van 13 wk en 3 maanden na blootstelling. controles, 3 ma. post ex posure). Bij muizen waren de longreacties op de CNF onder meer: pullmonary inflammatie (polymorphonuclear lym focytes, PMN's, gemeten in bronchioalveolar avage fluid, BALF); PMN cumulation in CNFexposed mices was 150-voudig vs. controles op dag 1. Op dag 28 na blootstelling waren de PMN's in de BALF van de CNFexposed mices gedaald tot 25-voudige controles. Aanvullende longeffecten omvatten verhoogde longpermeabiliteit (verhoogd totaal eiwit in het BALF), cytotoxiciteit (verhoogde lactaatdehydrogenase, LDH), die significant verhoogd bleef ten opzichte van de controles op dag 28 na blootstelling. Sirius rood-positief collageen type I en III in alveolaire wanden (septa) was significant groter dan controles op dag 28 na blootstelling. Bij ratten waren de ademhalingseffecten in de studie De Lorme et al. kwalitatief vergelijkbaar met die in de studie Murray et al. De natte longgewichten waren significant verhoogd tot de controlegroepen bij mannelijke ratten bij 25 mg/m3 CNF en bij vrouwelijke ratten bij 2,5 en 25 mg/m3 CNF bij 1 dag post-exposure; het gewicht van de longen bleef verhoogd in elk geslacht van de 25 mg/m3 blootstellingsgroep bij 3 ma na exposure. Histopathologische veranderingen na 1 dag post-exposure omvatten inflammatie in het ter minal bronchiol en alveolar kanaalgebied in de 2,5 en 25 mg/m3 blootstellingsgroepen, en interstitiële verdikking met type II pneumoclonproliferatie in de 25 mg/m3 blootstellingsgroep. Na een herstelperiode van 3 maanden werd melding gemaakt van een vermindering van de aanwezigheid van macrofagen met vezels, maar na een herstelperiode van 3 maanden nog steeds aanwezig in de groep met hoge doses. Bij ratten die werden blootgesteld aan 25 mg/m3 CNF, was de allergie in de alveolaire ruimte (zoals bepaald door de PMN-concentraties in de BALF) statistisch significant, maar bij ratten die werden blootgesteld aan respectievelijk 25 mg/m3 CNF. Bij de 0, 0,54, 2,5 en 25 mg/m3 blootstellingsgroepen werd de concentratie van LDH en andere BALF-markers alleen verhoogd aan het einde van de blootstellingsgroep met 13 weken, en LDH bleef verhoogd bij 3 weken na blootstelling aan deze groep. Er is melding gemaakt van een waargenomen niveau van bijwerkingen (LOAEL) van 2,5 mg/m3......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tot slot blijkt uit deze gevoeligheidsanalyse dat de schattingen van een op gezondheid gebaseerde OEL niet sterk afhankelijk zijn van de op BMD gebaseerde risicobeoordelingsmethoden, en dat het gebruik van een alternatieve methode (POD/UF) bewijsmateriaal levert waaruit blijkt dat er een hoog niveau van blootstellingsbeperking en controle nodig is voor alle soorten CNT. Bij ratten werd CNF waargenomen in de neusturbi-naten van de hoge dosisgroep (25 mg/m3) bij 1 dag post-exposure, die vergezeld ging van hyaline druppelvorming in het epitheel; CNF bleef in de neusturbinaten op 3 minuten post-exposure in de hoge dosisgroep. In alle blootstellingsgroepen werd CNF translocated to the tra cheobronchial lymphnodes and CNF fibers waargenomen in de hersenen, het hart, de lever, de nieren, de milt, het darmkanaal, de nieren en de slijmvliezen, maar er werden geen aanverwante histopathologische afwijkingen waargenomen. In CNF-exposed muizen, T-celmitogen (concavalin A) responsiviteit Om de resultaten van de twee CNF-onderzoeken in muizen en ratten kwantitatief te vergelijken, werden equivalente longdoses geschat door de verschillen in blootstellingsroute en de deeltjeskarakterstiek te berekenen en door ofwel de massa of de al-veolaire oppervlakte van de longen te normaliseren. Bij muizen is de dosis estimate eenvoudigweg gelijk aan het percentage van de toegediende dosis (op basis van faryngeale aspiratie) dat naar schatting in het alveolaire gebied zal worden gestort. Mercer et al. meldt dat 81% van de geaspireerde MWCNT door faryngeale aspiratie depositief is in het alveolaire gebied van de muis. Als dit cijfer van toepassing is op de CNF die in Murray e.a. wordt gemeld, dan zou ongeveer 97 ^g van de 120 (g adpriëted dosis worden gestort in het elveolaire gebied. Bij gebrek aan CNF-specifieke gegevens, werd ook 100% alveolaire depositie van de toegediende dosis aangenomen. In Murray et al. werden zes dieren per groep gebruikt voor de BAL-analyse, de histopathologie-evaluatie, de oxidatieve stressmarkers en de longcollagemetingen, vijf dieren per groep werden gebruikt voor de BAL- en celproliferatietests in het DeLorme et al.-onderzoek (de mannelijke en vrouwelijke gegevens werden afzonderlijk geanalyseerd). De studie Murray et al. gebruikte een gevoeliger marker van interstitiële fibrose bij het meten van de gemiddelde dikte van het alveolaire bindweefsel, terwijl het DeLorme et al.-onderzoek niet rapporteerde met behulp van deze analyse. Bij ratten wordt gebruik gemaakt van de gegevens over de afmetingen van de deeltjes in de lucht voor de schatting van de inadembare, gestorte en bewaarde longdoses van CNT op basis van de gemelde blootstellingsconcentraties en de eigenschappen van de deeltjes in de lucht. Er werd uitgegaan van de standaard ademhalingspercentages en parameters en de keuze voor de aanpassing van de inadembaarheid. In MPPD 2.90 werd in DeLorme et al. geen rekening gehouden met de niet-sferische deeltjesvorm, maar een deel van de vereiste input pa rameters (GSD van structuurdiameter en lengte en correlatie) werd in DeLorme et al. de sferische deeltjesopname (spectratio van 1,0) verondersteld, wat misschien niet onredelijk is aangezien het vezelinterceptiemechanisme minder kan zijn voor CNF-structuren met een lengte van 5,8 ^m dan voor langere vezels. De standaard ademhalingswaarden (met inbegrip van 0,21 ml getijdenvolume en 102 ademen/min) kunnen redelijk zijn voor vrouwelijke Sprague Dawley-ratten in de DeLorme et al.-studie gebaseerd op een soortgelijk lichaamsgewicht (300 g) die geassocieerd wordt met de standaardwaarden, maar te laag voor mannelijke Sprague Dawley-ratten. De blootstellingsperiode van 13 weken en de 90 dagen na blootstelling waren respectievelijk: 252 en 329 g (vrouwen); 520 en 684 g (mannetjes) De behouden longlast aan het einde van het 13 weken durende exposure werd ook geschat in MPPD 2.90 op basis van de deeltjesgroottegegevens voor elke blootstellingsconcentratie (met behulp van de hierboven vermelde MMAD- en GSD-waarden). De in MPPD gebruikte inputwaarden voor deeltjes zijn onder andere de massamediaan aërodynamic diameter (MMAD), de geometrisch standaard deviation (GSD) en de dichtheid. De volgende waarden van de GSD valu's zijn gemeld door concentraties in de lucht: 0,54 mg/m3 (MMAD 1,9 (m; GSD 3.1); 2,5 mg/m3 (MMAD 3.2 (m; GSD 2.1); en mg/m3 (MMAD 3,3 (m; GSD 2.0). De veronderstelde dichtheid voor deze CNF is 0,08 g/ml. De dichtheid is niet gemeld in DeLorme et al. en is verkregen uit het analyseblad van de fabrikant, dat in het teken staat van hetzelfde materiaal als dat in DeLorme et al. De schattingen van de longdoses bij ratten en muizen werden niet gemaliseerd door het longgewicht of het alveolaire oppervlak om de equivalente dosis voor alle diersoorten te bepalen.Het longgewicht van ratten in de leeftijd van ongeveer 1 jaar was dat van DeLo rme et al. 1-d post-exposure bij de controleratten (1,9 g respectievelijk 1,3 g bij respectievelijk mannen en vrouwen). Het gemiddelde longgewicht van de muizen was 0,15 g. Het gemiddelde alveolaire oppervlak van de longen van de ratten was 0,4 m2 en dat van de muizen 0,055 m2. De genormaliseerde dosisschattingen bij muizen en ratten (als CNF-massa per alveolaire oppervlakte- of longmassa) en de daarmee samenhangende longreacties zijn weergegeven in de tabellen A-15 en A-16. Bij muizen zijn deze longdoses vergelijkbaar met of hoger dan de schatting van de neergezette longdoses bij de rat bij de LOAEL (2,5 mg/m3), maar minder dan de geraamde longdoses bij ratten bij de hoogste concentratie (25 mg/m3) (tabellen A-15 en A-16) De schattingen van de neergezette longlast bij de rat zijn hoger dan die bij alle doses, uitgaande van een sferisch-partikelmodelklaring in MPPD 2.290. Als de CNF op een vergelijkbare manier wordt goedgekeurd als die voor MWCNT in Pauluhn werd gemeld, kan de actual behouden longdoses bij ratten tussen de geraamde en de behouden longlasten liggen. naar CNT, op basis van de beperkte gegevens in deze twee studies. De totale CNF-concentratie in het alveolaire gebied werd geschat bij ratten in het DeLorme et al.-onderzoek in de volgende vergelijking: De schattingen van de inhaleerbare fractie van de CNF bij ratten waren respectievelijk 0,79, 0,73 en 0,72 bij ratten in de gereporteerde deeltjesmaten voor concentraties van 0,54 mg/ m3 (MMAD 1,9 ^m; GSD 3,1); 2,5 mg/m3 (MMAD 3,2 (m; GSD 2.1); en 25 mg/m3 (MMAD 3,3 (m; GSD 2.0) in DeLorme et al.] (op basis van MPPD v. 2,90 [ARA 2009 zoals beschreven in paragraaf A.7.4). De schatting van de alveolaire depositiefractie was 0,0715, 0,0608 en 0,054 respectievelijk voor de concentraties van 0,54, 2,5 en 25 mg/m3. Voor één type CNF in De Lorme et al. en voor één type MWCNT in Pauluhn, respectievelijk 0,1 en 0,54 mg/m3, werd de blootstelling aan het NO-AEL geschat op ongeveer 5 maal hoger dan voor de MWCNT (hoewel dit niet precies het geval is, vanwege de verschillen in grootte van de deeltjes en de schattingen van de longen). In tabel A - 13 wordt een schatting gegeven van de concentraties van de mens tot gevolg in de subchronische inhalatiestudies van Pau luhn en Ma-Hock, gebaseerd op verschillende veronderstellingen bij de extrapolering van de longdoses van ratten op de mens. Als 81% alveolaire depositie wordt aangenomen als voor MWCNT, dan zou deze schatting 1,8 mg/m2 long zijn. fIn ratten wordt de longdepositiefractie en de 13-wk behouden longlast geschat op MPPD 2,9. Bij muizen gaat deze schatting uit van 100% alveolaire depositie van de toegediende via faryngeale aspiratie. Als 81% alveolaire depositie wordt aangenomen zoals voor MWCNT, dan zou deze schatting 0.65 mg/g long zijn. Trout and Schulte 2009], en NIOSH blijft de professionele gezondheidsbewaking aanbevelen als een belangrijk onderdeel van een doeltreffend risicobeheersprogramma. Zoals reeds eerder is besproken (artikel A.7.3), omvatten de reacties van de muizenlong op CNF (bij een dosis van 120 g) ook al veolar septale verdikking, geïdentificeerd als longfibrose op basis van collageendepositie waargenomen door Sirius Red-kleuring en de gemeten dikte van het alveolaire bindweefsel. In de studie van DeLorme et al. werden vergelijkbare kwalitatieve longreacties waargenomen bij de 25 mg/m3 (zoals besproken in paragraaf A.7.3). DeLorme et al. rapporteerde geen fibrose bij 25 mg/m3 hoewel de beschrijving van de reacties consistent is met de in de Murray et al.. H a z a z a rd u rv e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e r e n g e n e n e n e n e n e n g e n e n e n g e n e n e n e n e n g e n e n g e n e n e n g e n g e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n n n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n n n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n In de meeste gevallen met CNT zijn er beperkte toxicologische gegevens en een gebrek aan epidemiologische gegevens waarmee een volledige risicobeoordeling kan worden uitgevoerd. - Bij de beoordeling van de blootstelling wordt gekeken naar relevante blootstellingsroutes (inhalatie, inname, dermale en/of injectie), hoeveelheid, duur en frequentie (d.w.z. dosis) en naar de vraag of de blootstellingscontroles zijn uitgevoerd en hoe doeltreffend ze zijn. De medische bewaking omvat de continue evaluatie van de gezondheidstoestand van een groep werknemers door middel van de verzameling en verzameling van gezondheidsgegevens ter voorkoming van ziekten en ter evaluatie van de effectiviteit van interventieprogramma's (primaire preventie); NioSH beveelt de medische bewaking aan van werknemers wanneer zij worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, en loopt daarom gevaar voor schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van dergelijke blootstellingen. De medische screening is een vorm van medische bewaking die is bedoeld om vroegtijdige tekenen van arbeidsgebonden ziekten bij indianen op te sporen door tests uit te voeren aan schijnbaar gezonde personen om ziektes of risico's op te sporen. De medische bewaking is een tweede verdedigingslijn voor de toepassing van technische, administratieve en praktische controles (met inbegrip van persoonlijke beschermingsmiddelen). De integratie van gevaren en medische bewaking is belangrijk voor een effectieve gezondheidsbewaking pro gram, en de bewaking van ziekte of ziekte mag niet plaatsvinden zonder dat er een programma voor de bewaking van gevaren is opgezet. De planning en analyse van medische bewaking Belangrijke factoren bij het overwegen van medische surveillance zijn de volgende: 1. Een duidelijk omschreven doel of doelstelling. 2. Een duidelijk gedefinieerde doelpopulatie. 3. De beschikbaarheid van testmethoden voor de uitvoering van de beoogde doelstelling. De onderzoeksmethoden kunnen bestaan uit instrumenten zoals vragenlijsten, fysieke onderzoeken en medische tests. 2. periodieke medische onderzoeken op regelmatige tijdstippen, met inbegrip van specifieke medische onderzoeken, indien dit gerechtvaardigd is. 3. vakere en gedetailleerdere medische onderzoeken, zoals aangegeven op basis van de resultaten van deze onderzoeken. 4. onderzoeken en medisch onderzoek na het opsporen van ongecontroleerde of niet-routinematige toenamen in blootstelling, zoals morsen. In beide gevallen wordt de CO2 tot methaan (CH4) gereduceerd en wordt de CO4 gekwantificeerd met een vlamionisatie-melder (FID) en wordt het OC (en indien aanwezig) eerst verwijderd in helium, omdat de temperatuur tot een vooraf vastgesteld maximum wordt verhoogd. Als het monster in contact komt met een monster, neemt de lichtdoorlating af naarmate de temperatuur tot het maximum wordt gebracht. Nadat het OC in helium is verwijderd, wordt er een zuurstof-heliummix geïntroduceerd en wordt de temperatuur opnieuw tot een maximaal minimum gebracht (850 °C of hoger, afhankelijk van het monster) om de verbranding van het resterende materiaal te bewerkstelligen. die na de splitsing als elementair wordt beschouwd. Voor de thermische-optische analyse wordt een deel (typi cally a 1,5-cm2 angle punch) van een kwartsvezelfilter genomen en op een kleine quartz-spatel geplaatst. De spatel wordt in de monsteroven van de stof ingebracht en de oven is dicht afgesloten. Kwartsvezelfilter is nodig voor monstercollectie omdat bij de analyse temperatuurs van 850 graden C en hoger worden gebruikt. De thermische-optische analyser is uitgerust met een gepulste diodelaser en foto-detector die de filtertransmittratie continu in de gaten kan houden. Deze optische eigenschap cor rects voor de "char" die ontstaat bij de analyse vanwege de carbonisering van bepaalde materialen. Als er geen kartering optreedt, wordt de split toegekend voordat de EC wordt verwijderd. Omdat slechts een deel van het monster geanalyseerd wordt, moet het representatief zijn voor de gehele neerslag. Zo wordt een homogene neerslag aangenomen. Het gehele filter moet geanalyseerd worden (in delen als er een 37-mm filter gebruikt wordt) als de filterlaag ongelijk is. De gemeten nauwkeurigheid van Niosh 5040 is gebaseerd op de analyse van TC in verschillende monstertypes. De nauwkeurigheid was gebaseerd op TC, omdat er geen analysenorm is voor de bepaling van het gehalte aan OC-EC van een complexe koolstofhoudende aerosol. Bij de bepaling van de methode werden vijf verschillende organische stoffen geanalyseerd om te onderzoeken of de reactie van het instrument afhankelijk is van de samenstelling. De lineaire regressie van de gegevens (43 analyses totaal) voor alle vijf stoffen gaf een hellings- en correlatiecoëfficiënt (r) in de buurt van eenheid, wat een samengestelde-onafhankelijke reactie aangeeft. Acht verschillende koolstofhoudende materialen werden ook geanalyseerd door middel van drie methoden, in huis door thermische-optische analyse en door twee andere methoden gebruikt door externe laboratoria. Bij de evaluatie van de methode werden verschillende samplertypes (open face 25-mm en 37-mm cassettes, 298 persoonlijke cascadebosjes en vier prototype botslichaamjes) gebruikt voor het verzamelen van dieseluitlaat-aërosol in een express mail-faciliteit. De relatieve stan darddeviatie (RSD) voor de gemiddelde EG-concentratie was 5,6%. Gebaseerd op de 95% betrouwbaarheidslimiet (19%; 13 vrijheidsgraden, n = 14) op de nauwkeurigheid, werd de NIOSH nauwkeurigheidsnorm vervuld. Variabily voor de OC-resultaten was hoger (RSD = 12,3%), wat te verwachten is wanneer verschillende samplers worden gebruikt om aërosolen te verzamelen die semivolatile (en vluchtige) componenten bevatten, omdat deze een filterfrequentieafhankelijkheid kunnen hebben. 2% of minder. Bij de evaluatie van de methode werd de detectielimiet (LOD) op twee manieren geschat: 1) door analyse van lage ijkstandaarden, en 2) door analyse van pre-cleaned media blanks. Bij de eerste methode werden standaardoplossingen van OC (sucose en ethyleendiaminetetraazijnzuur) geanalyseerd, waarbij een bereik van 0,23 tot 2,82 (g C (oftewel van 0,15 tot 1,83 (g C per cm2 van het filter) werd bereikt. Na het schoonmaken van het filterdeel worden metalen pincet gebruikt om uit de monsteroven de quartz spatel te verwijderen die het gedeelte in zich heeft. Buiten de oven wordt de spatel op zijn plaats gehouden door een metalen beugel, zodat de norm kan worden toegepast zonder het filterdeel uit de spatel te halen, waardoor besmetting van de behandeling wordt vermeden. De resultaten van de lineaire regressie van de gradatiewaarden werden gebruikt voor de berekening van de LOD als 3 oy/m, waarbij oy de standaardfout van de regressie is en m de helling van de regressielijn is. De resultaten van de PC werden gebruikt in plaats van OC, omdat de pyrolysecorcorrelatie misschien niet alle kenmerken van de analyse van de norm omvat (vanwege de lage monsterbelasting en/of de positie van de aliquot in de laser). Indien dit niet het geval is, zal een kleine hoeveelheid van het OC als EG worden gerapporteerd, waardoor variabiliteit in de OC-resultaten wordt geïntroduceerd en de LOD wordt verhoogd. De door de lineaire regressieresultaten verkregen waarde was 0,24 (g C per filterportatie, of 0.15 (g/cm2). Zoals voor alle analysemethoden geldt, is de LOD een verschillend getal, maar de EG LOD (ongeveer 2 g/m3), of een LOQ van 7 (g/m3), die voor NIOSH meth od 5040 werd gemeld, is een hoge schatting. Zoals besproken in deel 6 van de CIB, is deze gebaseerd op een analyse van de voorgeschoonde media-instructies uit verschillende filterpartijen, gedurende een periode van 6 maanden, en door verschillende analisten in twee verschillende laboratoria. Verder is de variabiliteit voor de TC-resultaten, in plaats van de EG-resultaten, gebruikt om de LOD te schatten. Deze gecombineerde factoren hebben een conservatieve (hoge) schatting van de EG LOD opgeleverd. Zes van de elf monsters werden geanalyseerd volgens NIOSH 5040, terwijl vijf zuiver thermische methoden werden gebruikt (d.w.z. geen charcorrigatie); zes van de zes laboratoria die NIOSH 5040 gebruikten, hadden een goede interlaboratoriumovereenkomst. Bij de analyse van monsters met DPM varieerde de variabiliteit (RSD) voor de EG-resultaten van 6% tot 9%. Er werden slechts lage EG-fracties aangetroffen in hout- en sigarettenrook, zodat deze stoffen een minimale verstoring inhouden in de analyse van EG. Bovendien werden slechts kleine hoeveelheden EG aangetroffen in twee OC-normen die char: ongeveer 1% voor sucrose en 0,1% voor het dinatriumzout van ethyleendiaminetetraazijnzuur (EDTA) en twee waterige oplossingen van OC-normen werden in de vergelijking opgenomen als een controle op de geldigheid van de charreparatie en nauwkeurigheid van de RC-resultaten. Er is ook een tweede interlaboratoriumonderzoek uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van NIOSH 5040. Zeven milieuaërosolsstalen werden in twee exemplaren geanalyseerd door acht laboratoria, vier monsters werden verzameld in de steden van de VS en er werden er drie verzameld in Azië. De interlaboratoriumvariabiliteit voor de EG-resultaten varieerde van 6% tot 21% voor zes monsters met EG-vullingen van 0,7 tot 8,4 ^g/cm2. Vier van de zes monsters hadden lage EG-vullingen (0.7 (g/cm2 tot 1,4 (g/cm2)). De variabiliteit voor de OC-resultaten varieerde van 4% tot 13% (OC-vullingen varieerden van ongeveer 1 tot 25 (g/cm2). De resultaten voor OC werden niet gemeld, maar de voor de OC-resultaten gemelde variabiliteit was representatief voor de OC-resultaten, omdat de sam ples voornamelijk OC (75% tot 92%) was. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat al het carbonaat tijdens de eerste fase van de analyse wordt verwijderd, als het niet volledig wordt verwijderd (vanwege een hoge belasting), moet het monster worden verzuurd. C. 5 O g a n i c c a r o n S a m p i n g A r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a gasfase (en damp) OC treedt op, wat leidt tot een overschatting van de werkelijke OC-concentratie van de deeltjes in de lucht. Het merendeel van de studies naar de monsternemingen zijn van toepassing op de bemonstering van de lucht in het milieu. De methoden en omstandigheden van de bemonstering zijn doorgaans veel verschillend dan die van het milieu. De milieusteekproeven worden gewoonlijk op veel hogere niveaus verzameld: 20-80 cc/s in vergelijking met 3-4 cc/s voor beroepsmatige monsters. Bovendien zijn de concentraties van koolstof veel lager in de omgevingslucht dan in de meeste werkomgevingen, en de monsters van aerosolen zijn verschillend (bijvoorbeeld verouderde aerosolen uit meerdere milieubronnen, in tegenstelling tot aerosolen die dicht bij de bron liggen). Deze verschillen zijn belangrijk omdat OC-sampling artefacten afhankelijk zijn van omstandigheden zoals filtersnelheid, luchtcontaminanten ent, bemonsteringstijd, en filtermedia. Gezien de veel lagere filterfascaliteiteniteiten die kenmerkend zijn voor occupationele bemonstering, adsorbatie (d.e., positieve artefact) wordt verwacht overevaporatie voor beroepsmatige sam ples. Turpin et al., Kirchstetter et al.., Birch, Schauer et al. al. artefact. Bij de evaluatie van de methode was het gemiddelde (n = 40) TC-blanco 0,03 ±0.1 g TC. Zo werd de LOD geschat op drie maal de standaardafwijking voor voorgeschoonde deeltjes (3 o blanco) was ongeveer 0,3 (g C. Dit resultaat stemt goed overeen met de waarde (0,24 (g C) esti door middel van analyse van de standaardoplossingen. Gezien een 960-L-luchtmonster verzameld op een 37 mm filter en een 1,5-cm2 monsterdeel, vertaalt dit LOD naar een luchtconcentratie van ongeveer 2 (g/m3 (/0.960 m3 = 1,78 (g/m3), overeenstemmend met de gerapporteerde bovenste LOQ van ongeveer 7 (g/m3 (LOQ = 3,3 x LOD). Om het positieve adsorberend artefact te corrigeren, zijn de filters van tan dem quartz toegepast. Bij het sammen met tandemfilters wordt de deeltjes door het eerste filter opgevangen, terwijl zowel de eerste als de tweede filters worden blootgesteld aan gas- en dampvormige OC. Om de correctie doeltreffend te laten zijn, moeten beide filters in evenwicht zijn met de monsters van de luchtstroom, moeten ze dezelfde hoeveelheid gas en damp OC adsorberen en geen significante hoeveelheid OC-verlies door verdamping hebben. Het OC op het tweede filter kan vervolgens uit het OC worden verwijderd op het eerste filter om rekening te houden met de geadsorbeerde OC. Verschillende studies hebben uitgewezen dat de tandem-filter correctie het adsorberend artefact onderschat, terwijl anderen een effectieve correctie hebben aangetoond. In de praktijk is het gebruik van twee quartz filters voor luchtbemonstering de voorkeur boven de combinatie Teflon-quartz de oorzaak van zowel de verzameling als de blanco filters in dezelfde steekproef. De tandemkwarts correctie heeft de positieve vooringenomenheid voor zowel laboratorium- als veldstalen effectief verminderd. De laboratoriummonsters werden verzameld onder omstandigheden die de DPM-steekproef in ondergrondse mijnen simuleerden. Zonder te corrigeren, was TC op het monsterfilter 30% hoger dan de werkelijke deeltjes-TC voor 50% van de monsters, maar het was binnen 11% van de deeltjes-TC na de correctie van de tandemkwarts-vezel. Voor veldmonsters was deze correctie significant minder positieve vooringenomenheid ten gevolge van het OC-adsortiment artefact. Na de correctie werd weinig artefact gevonden. Methode 5040 werd ontwikkeld voor het meten van DPM in werkomgevingen, maar het kan worden toegepast op andere soorten koolstofhoudende aërosolen. Bij toepassing van materialen zoals koolstofblack of CNT/CNF kan de de depositie van deeltjes op een filter meer variabele zijn omdat deeltjes in deze materialen veel groter zijn dan DPM. De verwachting is dat verschillende monsters (bijvoorbeeld cyclonen, open-en gesloten cassettes) verschillende luchtconcentraties zullen opleveren, afhankelijk van de verdeling van de deeltjes. Dieselemissies en verbrandingsaërosolen bestaan uit ultrafijne (< 100 nm diame ters) deeltjes. Vanwege de kleine afmetingen, DPM noch mally deposities gelijkmatig over de kwartsvezelfilter gebruikt voor monstername. Zoals reeds is besproken, is zelfs depositie vereist omdat slechts een deel van het filter wordt geanalyseerd. In theorie worden in het Teflon-top-filter deeltjes verzameld met een verwaarloosbaar OC-gas- en kwartsfilter, zodat alleen het kwartsfilter onder het OC-gas en de dampoplossing werkt. Uit onderzoek naar tandem-filters is gebleken dat het kwartsfilter onder Teflon een hogere OC-waarde heeft dan kwarts, dat neath quartz is. Deze bepaling wordt toegeschreven aan het kwarts onder het kwarts dat geen evenwicht bereikt met de bemonsteringsstroom en dat het adsorptie-artefact onderschat. Andere studies hebben dit materiaal toegeschreven aan het evapo-rantsoenartefact dat meer voorkomt bij het gebruik van een Teflon-filter in plaats van een kwartsfilter. Bij de toepassing van Niosh 5040 op CNT/CNF is het belangrijk een gelijkmatige filterlaag te controleren, zodat een nauwkeurige luchtconcentratie (op basis van de resultaten van het filterdeel) berekend kan worden. Als alternatief kan het gehele filter geanalyseerd worden als de neerslag niet gelijk is, maar dit vereist een analyse van meerdere delen van een 37-mm filter vanwege de relatief kleine dimeter (ongeveer 1 centimeter) van de kwartsstoof van de koolstofanalyser. De procedures voor de kwaliteitsbewaking moeten bestaan uit dubbele analyses van het 37-mm filter om de precisie te controleren, vooral als de neerslag ongelijk is. Als een 25-mm filter gebruikt wordt, kan het gehele filter geanalyseerd worden, waardoor de LOD en de monsters een gelijkmatige neerslag nodig hebben, maar een herhaalde analyse (of een andere chemische analyse) van het monster niet mogelijk is. Zoals in de CIB is besproken, is NIOSH 5040 van toepassing op verscheidene veldonderzoeken over CNT/CNF. In de eerste plaats is het twijfelachtig of de EG-fractie van een polymere samenstelling kan worden bepaald en of deze stof al dan niet aanwezig is. Bovendien is de EG-belasting in een polymere samenstelling gewoonlijk een laag percentage (bijvoorbeeld 1%). Als het samengestelde stof de enige EG-bron is en als het EG-gehalte nauwkeurig wordt bepaald, komt een EG-concentratie van 2 g/m3 overeen met een stofconcentratie (bij 1% EG) van 200 (g/m3), aanzienlijk hoger dan de EG-concentratie, zodat het monster gemakkelijk kan worden overbelast met OC vanwege het hoge relatieve OC-gehalte, waardoor de analyseer kan worden overbelast en de EG-resultaten positief kunnen worden beïnvloed. CNT/CNF is gebonden aan een polymere (of Hars) matrix die afwijkt van een deeltje ongebonden materiaal, maar de beoogde toepassing is CNT/CNF in de vorm van een poeder, gezuiverd of onzuiverd. Indien mogelijk, moet een bulkstaal van het materiaal (en indien beschikbaar andere materialen die kunnen worden verstuiven) worden gelycedeerd omdat de thermische eigenschappen van CNT/CNF afhankelijk zijn van materiaal (bijvoorbeeld CNF, SWCNT, MWCNT, gefunctionaliseerd of niet gefunctionaliseerd). De OC-EC-split voor bulkmateriaal is niet betrouwbaar omdat het afhangt van de wijze waarop het op de filterstans wordt toegepast, maar een kleine hoeveelheid van de CNT/CNF moet worden geanalyseerd om het begin van de oxidatie van het materiaal te bepalen en de volledige oxidatie te bevestigen. Niosh-onderzoekers hebben ook uitgebreide luchtcontroles uitgevoerd in een installatie die CNF's produceert en verwerkt. Om de nauwkeurigheid van de methode te evalueren zijn zowel persoonlijke ademhalingszone als oppervlaktemonsters genomen. Om de precisie van de methode te evalueren, zijn paarsgewijze monsters verzameld en herhaalde analyses van de filters uitgevoerd. Het relatieve percentage verschil (RPD) en RSD (%) voor herhaalde analyses van 12 monsters die in verschillende gebieden van de installatie zijn genomen, zijn opgenomen in tabel 1. Total, thoracale en fijn stof monsters zijn opgenomen. Total (inhaleerbaar equivalent) stof werd verzameld met 37-mm cassettes, terwijl cyclonen werden gebruikt voor het verzamelen van racisch en fijn stof. De RPD werd bepaald door analyse van ofwel twee slagen uit hetzelfde filter (duplicaten) ofwel één punch uit twee verschillende filters (parige monsters); de RSD werd bepaald door analyse van één filter in drievoud. De nauwkeurigheid voor de EG-resultaten varieerde van ongeveer 3% tot 14%, waarbij de RPD ongeveer 22% was. De ruimtelijke variatie, in plaats van de variabiliteit van de monsters, is waarschijnlijk een verklaring voor dit specifieke resultaat, omdat twee andere separaten niet meer variabiliteit vertonen: de RPD's zijn ongeveer 8% en 13%, vergelijkbaar met de resultaten voor meerdere punches van hetzelfde filter. In één onderzoek werd gebruik gemaakt van een oppervlaktebewaking in een laboratorium dat CNF verwerkt in de productie van polymere composieten. De koolstofnanofibers en CNT hebben een verwaarloosbaar OC-gehalte, waardoor de EG een goede indicator is voor deze materialen. De resultaten van de onderzoeken werden gemeld in termen van OC-interferenties, maar de OC-resultaten werden blanco gecorrigeerd door de tan dem-filtermethode zoals beschreven in de vorige sektie (anorganic carbon adsorption artefacten) om de positieve monstername artefacten te minimaliseren. Het ontvangen van Niosh-documenten of meer informatie over

6c8161ba4a2a0644d8c902c5fbb82e573ae3774c

cdc

Bij een aantal grote ziekteuitbraken op kruisschepen heeft het CDC het Vessel Sanitation Program (VSP) in 1975 opgericht als een samenwerkingsverband met de sector van de cruiseschepen. Dit programma ondersteunt de sector van de cruiseschepen bij het uitvoeren van haar verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's ter bescherming van de gezondheid van de passagiers en de bemanning. De VSP stimuleert samenwerking tussen overheid en bedrijfsleven om gezondheidsrisico's in verband met cruiseschepen vast te stellen en te verminderen en te zorgen voor een gezonde en schone leefomgeving voor passagiers en bemanning van schepen. Ieder vaartuig dat een buitenlandse route heeft en dertien (13) of meer passagiers vervoert, wordt tweemaal per jaar geïnspecteerd en, indien nodig, opnieuw geïnspecteerd door het VSP-personeel. De VSP voorziet ook in een herziening van het bouwplan voor "nieuwe gebouwen" en "grote aanpassingen", en de herziening van de bouwwerkzaamheden ter plaatse wanneer VSP bepaalt dat dit noodzakelijk is. De bouwevaluaties worden gewoonlijk uitgevoerd wanneer een schip bijna klaar is of wanneer het voor het eerst een haven van de Verenigde Staten binnenkomt. Als openbaar gezondheidsbureau stelt CDC een hoge waarde aan deze dienst vast, vooral omdat het betrekking heeft op het voorkomen van ziekte aan boord van cruiseschepen. De scheepsbouwers betalen de kosten en kosten van VSP-personeel dat naar scheepswerven reist voor het uitvoeren van bouwevaluaties ter plaatse. De voornaamste doelstelling van dit document is een kader te bieden voor de consistentie van het sanitaire ontwerp, de bouw en de bouwinspecties van cruiseschepen. CDC heeft zich ertoe verbonden de hoogste bouwnormen voor volksgezondheidsgebieden te bevorderen en gelooft dat de naleving van deze bouwrichtlijnen zal bijdragen tot het waarborgen van een gezond milieu op cruiseschepen. Bij de ontwikkeling van dit document heeft CDC een aantal normen, voorschriften en criteria voor algemene richtlijnen herzien. Nieuwe cruiseschepen moeten voldoen aan alle internationale codevereisten (bijvoorbeeld de verdragen van de Internationale Maritieme Organisatie (IMO), met inbegrip van de Overeenkomst inzake de veiligheid van het leven op zee (SOlas), het Internationaal Verdrag ter voorkoming van verontreiniging door schepen (MARPOL), het Verdrag inzake de tomnage- en laadlijn, de Internationale elektriciteitscode (IEC), de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO). Dit document gaat niet over referentie- en soms overlappende normen waaraan nieuwe cruiseschepen moeten voldoen. Bouwrichtlijnen worden opgesteld voor verschillende onderdelen van de voorzieningen van het schip die betrekking hebben op openbare figuur 1 gezondheid, zoals voedselvoorziening en water. CDC is ook van mening dat reders en exploitanten de mogelijkheid moeten hebben om het type apparatuur te selecteren dat aan hun individuele behoeften beantwoordt. Het is niet de bedoeling van het CDC om de invoering van nieuwe technologieën of nieuwe ontwerpen voor de scheepsbouw te beperken. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende kan VSP verzoeken een bouwrichtlijn op basis van nieuwe technologieën, concepten en/of methodes te herzien. De VSP zal het verzoek opnieuw bekijken en schriftelijk beantwoorden aan de functionele verdiensten van de voorgestelde wijzigingen. De CDC Recommendated Shipbuilding Construction Guidelines for Passagiersschepen De richtlijnen voor de bouw zijn van toepassing op alle nieuwe gebouwen (d.w.z. schepen) waarin de kiel na 1 februari 1997 wordt gelegd. De bouwrichtlijnen zullen ook van toepassing zijn op grote aanpassingen die gepland zijn na 1 februari 1997. Een grote aanpassing wordt gedefinieerd als elke wijziging in de structurele onderdelen van het schip (bijvoorbeeld kombuizen, pantries, eetkamers, waterbehandelingssystemen, sanitairsystemen, afvalverwerkingssystemen, zwembaden, spa's). Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op kleine aanpassingen. Kleine aanpassingen zijn kleine wijzigingen zoals vervanging, installatie of verwijdering van apparatuur voor eenmalig gebruik (bijvoorbeeld koelkasten, bains-marie-eenheden), of single piperuns. CDC erkent dat de scheepsbouw- en cruise-industrieën voortdurend in ontwikkeling zijn en dat deze richtlijnen periodieke herziening behoeven. # II. ALGEMENE DEFINITIES Toegankelijk voor het schoonmaken en inspecteren met eenvoudige gereedschappen zoals een schroevendraaier, een tang of een open uiteindemoersleutel.Air-break --A pipeing arrangement waarbij een drainage van een armatuur, apparaat of apparaat indirect in een ander armatuur, houder of interceptor wordt geschoten op een punt onder de vloedspiegel (Figuur 1).Air gap --De vrije verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert tot aan #Figuur 2 een tank, loodarmatuur of andere voorziening en de overstromingsrand van de houder of de ontvangende armatuur.De luchtspleet moet minstens twee keer zo groot zijn als de diameter van de toevoerbuis of kraan (Figuur 2).Backflow --stroom van water of andere vloeistoffen, mengsel, of stoffen in de distributie van waterleidingen van andere bronnen of bronnen dan de drinkbare watervoorziening.Back-siphonage is een vorm van backflow. Backflow, check, or non return valve -- A mechanical device installed in a waste line to prevent the omkering of flow under conditions of back-pressure. In het type check-valve, moet het flapje in een frame zwaaien wanneer de lijn vol loopt, om te voorkomen dat de stroomstroom wordt tegengehouden. Backflow prevent -- een goedgekeurde backflowprevention loodgieter die gebruikt moet worden op drinkbare waterleidingen waar een directe aansluiting of een potentiële verbinding is tussen het drinkbaar waterdistributiesysteem en andere vloeistoffen, mixen of stoffen uit welke bron dan ook. Sommige apparaten zijn ontworpen voor gebruik onder continue waterdruk, terwijl andere niet onder druk zijn. Om een goede bescherming van de watervoorziening te garanderen, dient een grondige herziening van het watersysteem te worden uitgevoerd om te bevestigen dat voor elke specifieke toepassing het juiste instrument is gekozen. Atmosferische vacuümbreker -- een goedgekeurde backflow preventie sanitair apparaat gebruikt op drinkbare waterleidingen waar gesloten kleppen niet bestaan beneden het apparaat. Het apparaat is niet goedgekeurd voor gebruik wanneer het wordt geïnstalleerd op een zodanige wijze dat het onder continue waterdruk zal zijn. Een atmosferische vacuümbreker moet worden geïnstalleerd ten minste 6 inch boven de vloedniveau rand van de armatuur of de container waaraan het water levert. Slangenibbellen vacuümbreker -- Een goedgekeurde backflow preventie plumbing apparaat dat zich direct vasthoudt aan een slang slab via een draadkop. Dit apparaat maakt gebruik van een enkel ventiel en vacuümbreker ventilator. Het is niet goedgekeurd voor gebruik onder continue druk, bijvoorbeeld wanneer een afsluitklep zich beneden het apparaat bevindt. Continue druk backflow prevention plumbing device die ontworpen en goedgekeurd is voor gebruik onder continue waterdruk. Back-siphonage --de terugstroom van gebruikte, verontreinigde of vervuilde water van een sanitair of vat of andere bron in een watervoorzieningsbuis als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Corrosie-resistent -- het handhaven van oorspronkelijke oppervlakte-eigenschappen onder langdurige invloed van de gebruiksomgeving, met inbegrip van het verwachte contact met voedsel en het normale gebruik van reinigingsmiddelen en het saneren (bactericidal) oplossingen. Coved -- het hebben van een concave-oppervlakte of maling die de gebruikelijke hoeken van negentig graden of minder kruisverbindingen elimineert --Eén fysieke verbinding tussen twee anders gescheiden leidingsystemen die een stroom van het ene systeem naar het andere mogelijk maakt. Deze kruisverbindingen zijn met name belangrijk wanneer een van de leidingsystemen drinkbaar water vervoert. Het contactoppervlak van levensmiddelen -- een oppervlakte van apparatuur en gebruiksvoorwerpen waarmee levensmiddelen gewoonlijk in contact komen, en oppervlakken waaruit voedsel kan uitlekken, druppelen of spenderen op oppervlakken die normaal in contact komen met levensmiddelen. Voedselbehandelingsgebieden -- elk gebied waar voedsel wordt opgeslagen, verwerkt, voorbereid, vervoerd of geserveerd. Voedselbereidingsgebieden -- elk gebied waar voedsel wordt verwerkt, gekookt of bereid voor gebruik. Voedselbehandelingsgebieden -- elk gebied waar voedsel wordt aangeboden aan passagiers of scheepspersoneel. Voedselopslaggebieden -- elk gebied waar voedsel of levensmiddelen worden opgeslagen. Niet drinkbaar zoet water - Vloeibaar water bestemd voor gebruik in technische en andere gebieden waar geen drinkwater nodig is, zoals wasserijen, motorkamers, toiletten, afvalverwerkingsgebieden, wastafels in andere gebieden dan het scheepsziekenhuis, voedselvoorzieningen, bereidings- en opslagruimten, drinkbaar water (PW) --Fresh water bestemd voor drinkwater, wassen, baden of onderdompelen, voor gebruik in het scheepsziekenhuis, voor verwerking, voorbereiding en kookvoedsel, en voor het schoonmaken van voedselopslag- en -bereidingsgebieden, gebruiksvoorwerpen en -apparatuur. Potbaar water moet voldoen aan de internationale normen voor drinkwater, met name de bioveiligheid, chemische en fysieke vereisten. Afneembaar -- Afdichtingsmiddel --Materiaal goedgekeurd door de National Sanitation Foundation, het United States Department of Agriculture (USDA) of de Food and Drug Administration (FDA) voor het vullen van de naden 1/32-inch (0,8 mm) of minder. Verzegeld -- geen openingen die de toegang tot de bodem of het wegruimen van vloeistoffen mogelijk maken. Verzegelde naad -- een naad die geen openingen heeft die de toegang van bodem of vloeibare zeef mogelijk maakt. Naad -- Een open kruising tussen twee gelijksoortige of ongelijke materialen. Continu gelaste kruisen, grond en gepolijst glad, worden niet beschouwd als naden. Seolage --Any vloeibaar afval dat dierlijk of plantaardig materiaal bevat in suspensie of oplossing, met inbegrip van vloeistoffen die chemische stoffen bevatten in oplossing. Glad -- Een oppervlak, vrij van putten en insluitingen, met een reinheid gelijk aan een No. 3 finish (100 grit) op roestvast staal. Splash contact oppervlakken -- Oppervlakten die tijdens normaal gebruik regelmatig worden gesplasht, gemorst of vervuild. Direct spatoppervlakken -- Area's grenzend aan contactoppervlakken met levensmiddelen die aan spatten, draineren of druppelen op contactoppervlakken met levensmiddelen worden blootgesteld. Indirecte spattenoppervlakten -- Area's grenzend aan contactoppervlakken met levensmiddelen die aan spatten, draineren, drippage, condensatie, of morsen uit voedselbereiding en -opslag worden blootgesteld. De afmetingen en de doorstroming zijn afhankelijk van een groot aantal factoren, zoals de totale grootte van het schip, het aantal passagiers en de bemanning, de omvang van het traject van het schip. In het algemeen moeten de voedselopslag, de voorbereiding en de serviceruimtes, de afwasruimtes en de zones voor afvalbeheer voldoende zijn om het aantal passagiers, het type menu en de aard van de werkzaamheden te kunnen opvangen. De voedselopslagplaatsen (gevroren, droog en gekoeld) moeten zodanig zijn ontworpen dat zij kunnen voldoen aan de maximaal te verwachten routes die voorzien zijn van een geplande hervoorziening. De functies en werkplekken moeten in een logische volgorde worden geplaatst, waardoor het verkeer, de achtervolging en een adequate scheiding van schone en vervuilde activiteiten tot een minimum beperkt kunnen worden.Het doel is een vlotte, snelle productie en service, uitgevoerd volgens strikte temperatuurcontrolevoorschriften, en een minimum aan tijd en energie- en voedselverwerking van de werknemers.Flow-patronen worden besproken tijdens het herzieningsproces van het plan.C. Equipment/Apparatuur De volgende lijst van apparatuur die nodig is voor de verwerking van het schip, de bestemming van het schip, en de afstanden tussen de koelinstallaties en de opslag- en servicegebieden. De wastafels voor de bereiding van voedingsmiddelen moeten zo veel mogelijk zijn, dat wil zeggen in alle vlees-, vis-, en plantaardige zalen, koude pantries of garde-gangers, en in alle andere gebieden waar het wassen of weken van voedsel wordt uitgevoerd. Een automatische wasmachine kan de wastafels voor de bereiding van voedingsmiddelen vervangen in de zalen voor de bereiding van plantaardige producten. (i.v.) Er zijn opslagkasten, schappen en/of rekken nodig voor levensmiddelen, kruiderijen en apparatuur in de voorbereidingsgebieden, opslagruimten voor drankencontainers, en baropslagkamers. (i.v.) Draagbare tafels, karren of pallets nodig in gebieden waar voedsel van kookapparatuur wordt voorzien, zoals soepketels, stomers, pannen en kantelpannen. Er moet een wastafel zijn uitgerust met een wastafel (met inbegrip van een overheadspray) of een wastafel met een insert-pan en een overheadspray. Bovendien moet het grote wasstation(s) voorzien zijn van een automatische wasmachine voor het grootste apparaat voor dat gebied. De automatische wastafels kunnen vervangen worden door een wastafel met aparte voorwasstations, op voorwaarde dat ze zijn uitgerust met een wastafel en voorzien zijn van een wastafel. Een wasmachine met één deur is de voorkeur voor het verwijderen van gekookte producten of een opslagsysteem voor grote producten, zoals broodjes, whiskeys, spatilla's en een wasmachine met een wastafel en een wasser. In het tafelblad kunnen voorzieningen worden ingebouwd voor de opslag van alle apparatuur en apparaten, zoals boterhammen en snijbladen, die gebruikt worden in de voedselbereidingsgebieden (b.v. plantaardige bereiding, bakkerij en koude pannen) Alle geïnstalleerde apparatuur die een afvoerkanaal nodig heeft, moet zodanig zijn ontworpen dat voedsel en waswaterdrainage in een container, afwasschaar of wastafel, in plaats van direct op een dek worden geplaatst. Bovenste openingen en randjes van voedselkoude toppen, bains, ijsputten en andere voedsel- en ijsruimers moeten worden beschermd door een verhoogde rand van minstens 3/16 inch (4.8 mm) die boven het niveau is geflanst dat vloeistoffen kunnen accumuleren. Alle contactvlakken met levensmiddelen moeten bestaan uit materialen die geschikt zijn voor contact met levensmiddelen en moeten: glad zijn; gemakkelijk te reinen en te onderhouden zijn; voorzien zijn van verharde hoeken; bij voorkeur soepel; buitenhoeken en hoeken moeten voldoende radius worden gevormd om een goede drainage mogelijk te maken; naden die met goedgekeurde afdichtingsmiddelen zijn afgesloten, kunnen in beperkte mate worden gebruikt wanneer de praktische functie en/of het ontwerp vereist. Vragen over de toepasbaarheid van het beperkte gebruik van afgedichte naden kunnen worden gericht op de VSP. Splash-contactvlakken moeten bestaan uit materialen die geschikt zijn voor contact met levensmiddelen en moeten glad en gemakkelijk reineerbaar zijn. Alle contactvlakken met levensmiddelen moeten glad, duurzaam en niet-corroderend zijn. Bulkheads, deckheads en decks Bulkhead- en deckhead-constructie sluiten het gebruik van blootgestelde bevestigingsmiddelen uit. Alle naden tussen aangrenzende panelen die meer dan 1/32" (0,8 mm) bedragen, moeten voorzien zijn van profielstrippen. Alle schotten moeten voldoende versterkt zijn om te voorkomen dat de wanden knijpen of zich onder bedrijfsomstandigheden losmaken. De deuren moeten volledig gelaste inkepingen zijn en geen open openingen hebben. De vergrendelende pinnen moeten in omgekeerde tepels worden geplaatst. Dit geldt ook voor de penetraties rond de branddeur, in de drempels en in de openingen van het schot. De coving van RVS moet voldoende dik zijn om duurzaam te zijn en voldoende vast te kunnen worden aangebracht. Vloerdrainage, spoelbakken en spoelbakken moeten van roestvast staal zijn, of van ander goedgekeurd materiaal dat voldoet aan de eisen van een glad, gemakkelijk te reinigen oppervlak, dat sterk genoeg is om zijn oorspronkelijke vorm te behouden, zonder scherpe randen. Ze moeten strak passen, verwijderbaar zijn voor schoonmaken, en uniform in lengte (bijvoorbeeld 3 voet of 1 meter) zodat ze onderling kunnen worden verwisseld. Vloerdrainage, schoorstenen en wastafels moeten zodanig zijn dat ze van overloop naar aangrenzende dekoppervlakken kunnen worden verwijderd, en ze moeten zich bevinden in niet-verkeersruimten, zoals voor de soepketels, verwarmingsketels, kantelpannen, en breekpannen. Vloerschroefkanalen moeten van roestvaststaal zijn, met glad afgewerkte oppervlakken, en zodanig zijn dat ze niet kunnen worden gedicht dat plunderd. De rammelaars boven de drempels moeten gemakkelijk kunnen worden verwijderd of afgedicht, zodat zij gemakkelijk in- en uitrolbaar kunnen zijn, en moeten sterk genoeg zijn om de drempels in stand te houden. De rammelaars boven de luiken kunnen worden geconstrueerd als een integraal onderdeel van het gootsysteem, mits zij schoon en duurzaam zijn. Indien de dekdrains worden geleverd in in inloop koelkasten en diepvriezers, moeten zij luchtpauzes of luchtgaten hebben in de afvoerleidingen beneden het dek waar de ruimtes zich bevinden. # IV. ALGEMENE HYGIENE FACILITEITEN A. # handwasvoorzieningen Zorg ervoor dat de handwasvoorzieningen van roestvast staal zijn gebouwd en voorzien zijn van warm en koud stromend water tegen een enkele mixfaucet. Voorzien van een warm en koud watervoorziening, compleet met kraan en mixerventiel onder de handwastafel voor het vullen van reinigingsemmers. Installeer wastafels met de hand tijdens de gehele voedselvoorziening, de voorbereiding en de wasplaats zodanig dat geen enkele voedselhandler meer dan 25 voet hoeft te lopen (7,6 meter) om een station te bereiken. Installeer voldoende wastafels met de hand wastafels op de vuile afwasplaats van de schotel in de hoofdkombuis, zodat er voldoende tijd is voor personen die vuile borden meenemen uit de eetkamers of andere voedselruimtes. Installeer voetpedalen, kniepedalen, olifantenoren, of elektronische sensoren op handwasfaciliteiten in de voedselvoorzieningen. Installeer permanente borden in het Engels die aangeven dat de handwas verplicht is. Zorg ervoor dat de deur van de wc-kamer zichzelf sluit. Zorg ervoor dat de dekken van harde, duurzame tegel zijn gemaakt en dat de deur van de wc-ruimte op zijn minst een straal van 9,5 mm heeft. Zorg ervoor dat dekdekken en wanden gemakkelijk schoon kunnen worden gemaakt. Zorg voor sanitaire voorzieningen en luierwisselpunten met een overdekt afvalreservoir in alle zones voor kinderopvang of kindactiviteiten (waar kinderen van hun ouders of voogd gescheiden zijn). Deze voorzieningen moeten zodanig worden geplaatst dat kinderen of providers niet verplicht worden de onmiddellijke opvangruimte te verlaten. # C. Kinderopvangvoorzieningen Kinderopvangvoorzieningen en kinderspeelterreinen moeten voorzien zijn van kindertoiletten en handwasfaciliteiten die gemakkelijk toegankelijk zijn voor kinderen. Voor elke luierwisselingstafel moeten duurzame, gemakkelijk rein te maken afvalcontainers met strak aangebrachte deksels voor het verwijderen van vuile luiers worden voorzien. Besmetting van handen, speelgoed en apparatuur in kinderspeeltuinen lijkt een rol te spelen bij de overdracht van ziekten in de instellingen van kinderverzorging. Er moet rekening worden gehouden met de levering van speelgoed en apparatuur die gemakkelijk schoon te maken en te saneren is. Voor apparaten van meer dan 2 meter lang (0,61 m) maar minder dan 4 meter lang (1,22 m) is de afstand tussen de apparatuur en de schotten minstens 8 inch (20,3 centimeter) en is er een vrije ruimte van ten minste 12 inch (3,5 centimeter) tussen de apparatuur en de schotten. Voor apparaten van meer dan 4 feet lang (1,22 centimeter) maar minder dan 6 feet lang (1,83 centimeter) is er een vrije ruimte tussen de apparaten onderling en tussen de apparatuur en de schotten. Deze specificaties zijn niet van toepassing op de opening van rekken of open constructies. Voor apparaten van meer dan 6 feet lang (1,83 centimeter) zijn er tenminste 18 inches (46 centimeter) vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en tussen de wanden. Alle apparatuur die niet als draagbaar is ingedeeld, moet worden bevestigd door continu lassen op roestvaststalen pads of platen op het dek. Het roestvrijstalen lassen moet voorzien zijn van gladheid, afgeronde hoeken en geen gaten. De apparatuur kan ook als een integraal onderdeel van het dekoppervlak worden bevestigd door het gebruik van lijm, epoxy, of een ander duurzaam, kleefproduct, mits de opstelling soepel en gemakkelijk reinigbaar is. De apparatuur die op zijn plaats is, moet zodanig zijn gebouwd dat ze vrij is van gaten en spleten en eenvoudig reinigbaar is. # D. Bij de montage van apparatuur op een foundation of coaming moet ervoor zorgen dat de foundation/coaming ten minste 4 inch (10 cm) boven het afgewerkte dek is. Gebruik cement of een continue las voor het afdichten van apparatuur op de foundation. Zorg ervoor dat de overhang van de apparatuur van de foundation/coaming niet groter is dan 4 inch. E. Zorg ervoor dat de op de tafel aangebrachte uitrusting, tenzij deze gemakkelijk kan worden verplaatst, aan het tafelblad is bevestigd of op de poten ten minste 4 inch (10,2 centimeter) boven het tafelblad is bevestigd. # VI. FASTENERS EN requirements for SECURITY A. De bevestiging van de achterkant van het schot moet continu zijn of vastgebonden, gepolijst en strak afgedicht. # B. Gebruik continu lassen voor het bevestigen van alle contactvlakken met levensmiddelen, of aansluitingen van contactvlakken met levensmiddelen, naar aangrenzende spattengebieden om een naadloze hoek te verzekeren. Voor de bevestigingen van de spattenzone aan het schot, het dek of andere apparatuur moet gebruik worden gemaakt van een continu- of tack-weld, zodanig gepolijst en dicht gesloten, dat de spleet minder dan 1/32-inch (0,8 mm) bedraagt. Indien gebruikt, moeten de bevestigingsmiddelen laag zichtbaar zijn, niet voorzien zijn van een sluiting, zodat het gat minder dan 1/32-inch (0,8 mm) bedraagt. Alle parten, dekbladen of dekbladen die dergelijke bijlagen ontvangen, moeten worden versterkt. # C. Laat gaten of naden niet achter of gebruik geen blootgestelde sleufschroeven, Phillips-kopschroeven of popklinknagels in spattenzones of op contactvlakken met levensmiddelen. # D. Voor contactvlakken van apparaten die geen voedsel bevatten, mogen de spleten en naden niet meer dan 1/32-inch (0,8 mm) bedragen. Zorg ervoor dat popklinknagels, Phillips-kop- en sleufschroeven en andere bevestigingsmiddelen die in contactgebieden met levensmiddelen worden gebruikt, zijn vervaardigd van roestvast materiaal. # VII. LATCHES EN HINGES Zorg ervoor dat de inbouwscharnieren en sluitringen van apparatuur duurzaam zijn, niet-corroderend en gemakkelijk kunnen worden schoongemaakt. # VIII. GARCETS A. Zorg ervoor dat de pakkingen voor de inbouw van koelapparaten, stomers, ijsbakken en ijsvriezers zijn vervaardigd van soepele, non-absorberende, non-poreuze materialen. # B. Sluit- en sluitpakkingen aan het eind en in de hoeken van de koelkasten, en sluitwanden. # C. Zorg ervoor dat de koelbeugels zijn ontworpen om te worden verwijderd. # D. Zorg ervoor dat de bevestigingsmiddelen die worden gebruikt voor het aanbrengen van pakking voldoen aan de eisen van deel VI. Teken een minimum van 1 inch (2.5 centimeter) binnendiameter afvoerlijn van koude boventafels, bainsmarie, ijsschepputten en wastafels voor voedselbereiding, zodat ze op hun plaats kunnen worden schoongemaakt met een lange borstel of gemakkelijk kunnen worden verwijderd voor het schoonmaken. # B. Zorg ervoor dat afvoerleidingen met hoeken, hoeken of delen langer dan 3 meter (0.9 m) gemakkelijk kunnen worden verwijderd voor het schoonmaken. C. Straalleidingen kunnen worden geconstrueerd uit roestvast staal of gemakkelijk reinigbaar flexibel of onbuigzaam materiaal. Luchtonderbrekingen zijn aanvaardbaar voor uitloopleidingen. # D. Alle geïnstalleerde uitloopleidingen, met inbegrip van Condensaten van koelinstallaties, moeten de afstand van de uitloop van de drainage van de drainagelijn tot aan het dekschot minimaliseren. Indien mogelijk, moeten drainleidingen zich in een rechte verticale lijn tot aan een dekschroppeling uitstrekken. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de horizontale afstand van de lijn tot een minimum worden beperkt. De drainleidingen die horizontaal onder de op de benen aangebrachte apparatuur lopen, mogen zich niet uitstrekken tot een afstand van meer dan 12 inch (30,5 centimeter) en moeten ten minste 4 inch (10,2 centimeter) boven het dek bevinden. De elektrische aansluitingen, de pipelines en de andere kenmerken van het apparaat A moeten voldoen aan de internationale elektrische code. De elektrische aansluitingen en de controlepanelen op alle apparatuur en op het schot moeten waterdicht en druppelvrij zijn (dat wil zeggen, de elektrische behuizingen in de horecaruimten moeten voldoen aan de internationale elektrische code). Alle zones waar elektrische leidingen, stoomleidingen of waterleidingen door de wanden of wanden van het dek, wanden of dekhoofden komen, moeten dicht worden gesloten, ook indien de openingen tussen de elektriciteitsleidingen, de stoom- of waterleidingen en de omringende leiding of leidingen worden geopend. # E. Bestoom- en waterleidingen voor ketels en ketels in roestvrijstalen kasten, of plaats de leidingen achter de schotelborden. Een minimale hoeveelheid blootgestelde pijpleiding is aanvaardbaar. # XI. HOOD SYSTEMEN A. Installeren van motorkappen en/of directkanaaluitlaat op wasmachines, met inbegrip van drie wastafels in wastafels (niet van toepassing op onderkant afwasmachines) Voor wasmachines met directe afvoer, moet de uitlaatgassen direct op de motorkap worden aangesloten. Alle afzuigkappen boven de wastafels moeten worden ontworpen met een minimum van zes inch boven de rand van de apparatuur, zodat er voldoende stoom en dampen kunnen worden opgevangen. Warenwasmachines met directe afvoer van het luchtkanaal naar het luchtkanaal moeten in elk kanaal een schone haven hebben, gelegen tussen de bovenzijde van de wasmachine en de kap of het dekhoofd. De vlakke spoelpannen in de kanalen van de wasmachines moeten voor het schoonmaken kunnen worden verwijderd. # B. Installeer de kapsystemen boven de kookapparatuur zodat zij voldoende stoom- en vetdampen kunnen verwijderen. Voor bains-marie- of stoomtafels worden warmte- en stoominstallaties of speciale lokale luchtontluchtingsinstallaties gebruikt. # C. Kies de juiste afmetingen van de uitlaatgassen en plaats ze op passende wijze voor het opvangen van de warmte en de stoom. # D. Waar de filters worden gebruikt, zorg ervoor dat ze gemakkelijk te verwijderen zijn. Bij de bouw van een kapsysteem dient gebruik te worden gemaakt van een roestvast staal met gebogen hoeken om tenminste een straal van 9,5 mm te kunnen geven. Voor het gebruik van continue las- of profielstrips op aangrenzende delen van roestvast staal is een drainagesysteem niet nodig voor het afvoeren van vet- of handmatige reinigingsoplossingen van kapconstructies. Afvoersystemen zijn vereist voor kapconstructies waarbij gebruik wordt gemaakt van een automatische afwasinstallatie. # G. De systemen van de luchtbehandeling moeten voldoen aan de aanbevelingen van de fabrikanten. # XII. DECKS A. Bulkheads en Deckheads Tight-fitting (dwz, naden minder dan 1/32-inch (0.8 mm) RVS-panelen zijn vereist in de inloop- en invriezers. Roestvaststalen panelen zijn bij voorkeur geschikt voor droge opslaggebieden. Als een vorkheftruck in dit gebied wordt gebruikt, moeten de rvs-panelen voldoende worden versterkt om kromming te voorkomen. (Noot: Corrigated rvs-panelen of gelakt staal moeten in alle voorzieningen worden gebruikt) # C. Provision Complexitors, Drip Pans, and Drain Lines Zorg ervoor dat de Voor diepvriezerpannen moet een verwarmingsspoel worden geleverd en worden bevestigd aan een rvs insert panel of aan de onderzijde van de drain pan. Het bord moet gemakkelijk te verwijderen zijn voor het schoonmaken van de druppelpan. Zorg ervoor dat de verwarmingsspoelen voor afvoerleidingen in de leidingen worden geplaatst. Zorg ervoor dat de afvoerleidingen van de nevels schuin zijn en door de wanden of het dek worden uitgeschoven en naar een dekschot worden afgevoerd of dat ze uitlekken door een toegankelijke luchtspleet of luchtdoorlaat. De thermometersonde moet in een rvs-buis worden omhuld. Voor naden groter dan 1/32-inch (0,8 mm) maar kleiner dan c-inch (3.2 mm) moet een goedgekeurd afdichtmiddel worden gebruikt. Voor gaten groter dan c-inch (3.2 mm) moet alleen gebruik worden gemaakt van profielstripjes van roestvast staal. Alle schotten waaraan apparatuur is bevestigd, moeten voldoende dik en/of versterkt zijn om bevestigingsmiddelen of lassen in ontvangst te kunnen nemen zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit en de constructie van de panelen. Utility line connections dienen te worden uitgevoerd via een rvs conduit die is bevestigd aan de wanden voor een eenvoudige reiniging. B. Decking Decking Decking Decking Decking Decking Decking Decking van bevestigingen aan het schot moet continu zijn aangebracht, gepoetst, gepoetst en waterdicht zijn met een goedgekeurde (b.v. NSF, FDA, USDA) sealant. Roestvrijstalen panelen, die continu zijn gelast en bewezen zijn niet-sliptegels of een duurzaam epoxymateriaal in kombuizen, voedselkamers en alle pantries te gebruiken. Roestvrijstalen wanden, die continu zijn gelast en niet-slippers zijn, kunnen ook worden gebruikt. Alle wanden en dekconversaties moeten dichtgestikt en afgesloten worden. Alle dekbetegeling met een duurzaam, waterdicht vermalend materiaal kan worden afgedicht. Afdichtingen van roestvaststalen panelen met een continue las. In technische ruimtes tussen onderkant kasten of koelkasten kan het dekbeslag tegelwerk, non-slipd roestvast staal, of andere harde, duurzame en gemakkelijk reineerbare oppervlakken zijn. # XIV. BUFFET LINES, BARCOINES, WAITER STATIONS, A. Bulkheads en dekheads Buckheads Buckheads en dekheads kunnen gemaakt worden van decoratieve tegel, geperste metalen panelen, of andere harde, duurzame, niet-corroding materialen. Zorg ervoor dat buffetlijnen die zich in de bemannings- en kantineruimtes bevinden, voorzien zijn van een harde, duurzame, non-absorberende deklaag die ten minste 3 meter breed is, gemeten vanaf de rand van de servicebalie of vanaf de buitenkant van de trayrail, indien aanwezig. Zorg ervoor dat de servicestations van de eetzaal een harde, duurzame, non-absorberende dekbedekking hebben (bijvoorbeeld afgesloten graniet, marmer) op tenminste 2 voet (0,6m) vanaf de rand van de werkzijde van het servicestation. Zorg ervoor dat de de dekvlakken achter de bar servicebalietafels en onder de apparatuur zijn vervaardigd van harde, duurzame, niet-absorberende tegels, epoxy of roestvast staal. Duurzame linoleumtegels of duurzame vinyldekbedekking mogen uitsluitend worden gebruikt in de ruimtes van bemanning en agenten, behalve zoals gespecificeerd in deel XIII. B.1. Alle wanden en dekbanken moeten worden gesloten en dichtgedicht. Bewakers van de niezen kunnen worden ingebouwd, permanent en integraal deel van displays, bainsmarie, of koude boventafels. De niesbewakers moeten duurzaam plastic of glas zijn dat soepel en gemakkelijk reinigbaar is. De delen in hanteerbare lengtes moeten verwijderbaar zijn voor schoonmaak. (Figuur 5). Dit moet rekening houden met factoren zoals de hoogte van de displaytafel, de aanwezigheid of afwezigheid van een trayrail, en de afstand tussen de rand van de displaytafel en de feitelijke plaats van het voedsel (bijvoorbeeld de bains-marie put). (Figuur 5). Installeer een rvs, uitgevonden, dubbel-controle ventiel backflow prevention device in alle bars met carbonatiesystemen (bijvoorbeeld multi-flow drinkdispensing systems). Installeer het apparaat voor de carbonator en beneden de koperen in de drinkbare watervoorziening. # B. De toevoerleidingen van de dispensers voor het carbonating system in een enkele koker moeten zodanig worden ontworpen en geplaatst dat de lengte van de dispensers die de vloeibare mixen dragen, zo gering mogelijk is. De systemen moeten een middel zijn om het interieur te spoelen van de lijnen die vloeistoffen vervoeren. # D. De constructie van de bars dient te voldoen aan de richtlijnen met betrekking tot apparatuur en de contactvlakken met voedingsmiddelen en spatten die in deel III en deel V. # XVI. WAREWASHING A. Voor het voorwassen dient u een spoelslang (s) aan te bieden. Geeft u een vuilvermaler of pulpersysteem met voldoende tafelruimte voor alle voedselbereidingsgebieden. Grindmiddelen zijn optioneel in pantries en bars. Als een spoelbak gebruikt moet worden voor het voorspoelen, dient u een verwijderbare zeef te gebruiken. (Noot: Shock absorbing materiaal kan gebruikt worden voor de installatie van pulpers en maalmachines ter bescherming tegen vibratieschade en geluiddemping.) (B. Voor vuile tafels met pulpersystemen zorgt u ervoor dat de trog de volle lengte van de tafel uitbreidt en dat de trog hellingen naar de pulper. (c) (c) Om te voorkomen dat water wordt gepoold, moeten schone landingstafels worden uitgerust met spoelbakken aan de overkant van de aanrecht met afvoeren aan de uitgang van de machine en naar de spoel worden gezonken. (De lengte van de afvoerleidingen moet worden geminimaliseerd en indien mogelijk verticale rechte lijnen zonder hoeken zijn.) In het station van de obers van de bars en de eetkamer, dat ontworpen is voor verlichting bij normaal gebruik, moeten tijdens het schoonmaken 20 voetkaarsen (220 lux) worden verstrekt. (B. Zorg ervoor dat de verlichting strak tegen de wand- en dekborden wordt geplaatst of op een manier die het mogelijk maakt eenvoudig schoon te maken rond de armaturen. (C.) Zorg ervoor dat elk lichtschild gemakkelijk kan worden verwijderd, en de gehele gloeilamp volledig kan afdichten en omsluiten. (D.) Voor een effectieve verlichting wordt aanbevolen boven de wand- en dekborden van het bovendek te plaatsen. # E. De warmtelampen hoeven niet aan de eisen inzake afscherming te voldoen; de bollen moeten echter in de buitenschaal van de lamp worden gespijkerd of verzonken. # F. Deklichten voor bars en de lido-buffetruimtes kunnen in de dekbladen worden ingebouwd zonder dat ze worden afgeschermd. # G. Zorg ervoor dat de gloeilampen, met inbegrip van de bloemgevende lichten, in of in de buurt van barballonnen, effectief worden afgeschermd. # XVIII.WASTE MANAGEMENT A. # Food and Garbage Lifts Zorg ervoor dat het interieur van voedsel- en vuilnisliften is vervaardigd van roestvast staal en voldoet aan dezelfde installatievereisten als andere voedselservicegebieden. Zorg ervoor dat de dekken zijn vervaardigd van een duurzaam, niet-absorberend, niet-corroderend materiaal (e.g., roestvaststaal, diamanten plaataluminum) en gekoofd op ten minste d-inch (9.5 mm) langs de zijkanten. Zorg ervoor dat het interieur van de dumbwaiters is vervaardigd uit roestvast staal en voldoen aan dezelfde eisen als andere servicegebieden voor levensmiddelen. Zorg ervoor dat de bodem van de dumbwaiter een roestvast stalen bord is dat een straal van 3/8 inch (9,5 mm) heeft. Zorg ervoor dat de elektrische borden waterdicht zijn (d.w.z. verwijzen naar IEC IP-44). Zorg ervoor dat de verlichtingsarmaturen inbouwbaar zijn of voorzien zijn van roestvaststalen bewakers om breuk te voorkomen. Tram- of vuilnischraten voor het overbrengen van afval naar opslag- of verwerkingsgebieden zijn verboden. Indien het nat bewaren van bezems, dweilen of andere apparatuur bestemd is voor het schoonmaken van de kluisjes, dan moeten de kluisjes worden uitgevonden; voorzieningen zoals een diepe wastafel voorzien van warm en koud water of een drukwassysteem met een wastafel en afvoer moeten worden voorzien voor het schoonmaken van onderhoudsmiddelen, zoals bezems en dweilen. Voor het ophangen van de drooginstallaties moet een ruimte ("s) worden voorzien die daarvoor is bestemd, gescheiden van de voorzieningen voor het bereiden en wassen van levensmiddelen. Zorg ervoor dat de sorteertafels zijn vervaardigd van roestvast staal en afgeronde randen hebben. Deckcoaming, indien aanwezig, moet ten minste 3 inch zijn en moeten in een putje worden geplaatst. Als de tafels voorzien zijn van drainage, richt u de tafels naar een dekdrainage, en zorg ervoor dat de wastafel voorzien is van een wastafel, een wastafel, een drinkbare warm- en koudwaterkraan voor een slangaansluiting en een voldoende aantal wastafels. Voorzien van voldoende verlichting van ten minste 20 voetkaarsen (220 LUX). Een wastafel voorzien van een drukwasser of een automatische wasmachine moet voorzien zijn voor het wassen van apparatuur, opslagcontainers en vuilnisbakken. Zwart-grijze waterleidingen die zich boven of in het terras met kombuizen of andere voedselbereidings- of opslagruimten bevinden, mogen niet voorzien zijn van mechanische koppelingen. Voor deze zones is het niet aanvaardbaar dat er in de pers pijpleidingen zijn aangebracht. De drainagesystemen voor zwart-grijze afvalstoffen van de cabines, de horecaruimten en de openbare ruimtes moeten zodanig zijn ontworpen dat de back-up van afval en de uitstoot van geur- of gassen in deze zones voorkomen. De reservoirs van de reservoirs moeten onafhankelijk van alle andere tanks worden uitgevonden, naar buiten het schip en buiten de luchtingangen. Zorg ervoor dat de schroefverbindingen voor de bevestigingen van de slang uniek zijn voor de montage van drinkbare waterslangen. Label de vullijn "POTABLE WATERFILLING" met ten minste 1⁄2-inch (12.7-mm) letters, hoge stempels, gestencild, of beschilderd op het schot in het gebied van de bunkerlijn. II. Zorg ervoor dat de laklaag van de tanks wordt goedgekeurd voor gebruik in drinkbare watertanks, specificaties worden verstrekt aan de VSP, en dat alle aanbevelingen van de fabrikanten voor het aanbrengen en drogen of uitharden van één tank op het moment worden opgevolgd. v. Zorg ervoor dat lijnen voor niet drinkbare vloeistoffen niet door drinkbare watertanks lopen. Minimalisering van het gebruik van niet drinkbare lijnen boven drinkbare watertanks. Alle lijnen boven tanks mogen geen mechanische koppelingen hebben. Als er langs de randen van de tank gezonken wordt, moeten er gleuven langs de bovenzijde van de tank worden aangebracht zodat lekkende vloeistoffen kunnen worden afgebrand en opgespoord. # vi. Bewerk de gelaste pijpen om ze bestand te maken tegen corrosie. vii. Behandel alle drinkbare waterleidingen in drinkbare watertanks zodat ze bestand zijn tegen samensmelting en corrosie. # viii. Identificeer elke tank met een getal, en de woorden "POTABELwater" in letters 1⁄2-inch (12.7 mm) hoog. # ix. Installeer de monstercocks boven het dekbed op elke tank. x. Zorg ervoor dat de monstercocks naar beneden komen en worden geteld. De diameter van een drinkbare watertank mag niet meer dan 16 mm bedragen. De opslagtanks i. Ontwerptanks moeten volledig uitlekken. II. Zorg ervoor dat de opening van de afvoer ten minste 4 inch (10,2 centimeter) in diameter is, idealiter dezelfde diameter als die van de inlaatbuis. Wanneer de drainage door een zuigpomp wordt uitgevoerd, zal de spoelstroom uit een pomp draineren. Gebruik aparte pompen om tanks af te voeren. Zorg er bovendien voor dat de drainage in de afvoerleiding van de pomp vóór het opstijgen van een tak naar het distributiesysteem plaatsvindt. Installeer onmiddellijk na de start van de afvoerleiding een klep op de hoofdleiding (Figuur 6). Zorg ervoor dat de drinkbare waterpompen voldoende capaciteit hebben voor de serviceeisen en niet voor enig ander doel worden gebruikt. Zorg ervoor dat de pomp automatisch primineert, niet manueel. Gebruik een directe aansluiting, geen airgap, bij het leveren van water aan een drinkbare waterpomp. Zorg ervoor dat de pomp en de distributieleidingen groot genoeg zijn om de druk op elk moment en op een niveau te handhaven die toereikend is voor het gebruik van alle apparatuur. Zorg ervoor dat de apparaten een lage salinity indicator hebben, een werkingstemperatuur indicator, een automatische lozing op afval, en een alarm met trip instelling. Zorg ervoor dat de hoge saline lozing gaat naar bilge door een airgap of overboord gaat door een RPZ backflow preventioner. L. Halogenation Bunkering en productie i. Zorg ervoor dat gelabelde drinkbare waterkranen met geschikte backflow preventers in elke halogeentank. II. Zorg voor een gelabelde monstercock op zijn minst 10 feet (3 m) na het halogeen injectiepunt. III. Zorg ervoor dat de halogeen-injector wordt gecontroleerd. iv. Zorg ervoor dat de halogeen-injector wordt gecontroleerd. De analyser, de controller (b.v. de evenredige geïntegreerde afgeleide) en de doseringspomp moeten in evenwicht worden gehouden met de veranderingen in de stroomsnelheden. De distributie i. Zorg voor een volledig automatisch halogeensysteem dat gecontroleerd wordt door een analyser. II. Zorg ervoor dat de halogeensonde gratis of actieve halogeen meet die gekoppeld is aan de analyser, de controller, de doseerpomp en de stroommeter indien gebruikt in combinatie met een analyser. III. Zorg ervoor dat een back-upsysteem met automatische schakeling wordt uitgerust. iv. Zorg ervoor dat een analyser en recorder zich op een ver punt in het systeem bevinden. De analyser moet een gratis halogeenmeter meten en aangeven. Zorg ervoor dat de kaartopnameapparatuur circulair is, minimaal 24-uurs opnamecapaciteit heeft, en dat de halogeengehaltes van ten minste 0 tot 5 ppm worden uitgedrukt. # XX. BALCKFLOW prevention # A. Alle niet-winbare aansluitingen op het drinkwatersysteem moeten gebruikmaken van geschikte backflowpreventie (b.v. airgaps, reduced pressure principle backflow preventers, drukvacuümonderbrekers, atmosferische vacuümbekers, druk-type backflowpreventers, of dubbele controlekleppen met tussenroosters). # B. Zorg ervoor dat airgaps (d.w.z. de meest betrouwbare methode voor backflowprotectioners) tweemaal de diameter van de toevoerbuis zijn. # C. In situaties met hoge gevaren waarbij luchtgaps onprakbaar zijn of niet kunnen worden geïnstalleerd, gebruik dan een RPZ backflow prepreventer. # D. Als RPZ backflow preventers worden gebruikt, geef dan jaarlijks een testkit voor het testen van het apparaat. Installeer de vacuümbrekers van het luchtdruktype 6 centimeter (15.2 centimeter) boven de overlooprand van de armatuur, zonder kleppen in de buurt van het apparaat. (b.v. de terugstroompreventieer van de carbonator) of de dubbelcontrolekleppen met de tussenliggende luchtopeningen verhinderen zowel back-siphonage als backflow, veroorzaakt door tegendruk, en moeten worden gebruikt in continu-druktype toepassingen. (b.v. H. Zorg ervoor dat de aansluitingen op het drinkwatersysteem tegen back-flow of back-siphonage worden beschermd door mechanische back-flow preventieapparatuur of luchtgaten: de aansluiting tussen drinkbare watertanks en niet- drinkbare watertanks. De aansluiting tussen drinkbare water- en airconditioning- of expansietanks. De drinkwatervoorziening voor de schoonheidsslangen. De drinkbare watervoorziening voor de foto-ontwikkeling van apparatuur en op alle drinkbare watervoorzieningen. Zorg ervoor dat de wastafels voor de wastafels van drievaks de juiste afmetingen hebben voor het beoogde gebruik en dat ze groot genoeg zijn om het grootste apparaat onder te brengen. Zorg ervoor dat de wastafels in de wasbak zijn gedompeld, voortdurend gelast, interne hoeken die geïntegreerd zijn met het interieur. # L. Installeer een van beide. a) een over de wastafel met een drainage die de wasruimte van het spoelvakje scheidt; b) een spatschild van ten minste 4 inches (10,2 centi centi centi centi centi centi centi centi ) boven de spoelrand van de wastafel tussen de was- en spoelvakken; of c) een overstroming in de wasruimte van de wastafel. Voorzien van een wastafel met drie onderdelen of een automatische afwasmachine met een voorwasstation. Voor alle voedselbereidingsgebieden, zoals de bakkerijen, lido's en pantry's voorzien van wasfaciliteiten die toegankelijk zijn voor alle voedselbereidingsgebieden, zoals de bakkerijen, lido's en pantry's........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Zorg ervoor dat er minimaal 20 voetkaarsen (220 lux) beschikbaar zijn op de toonbank in alle voedselbereidings- en wasruimtes.Voor de opslag van apparatuur en voedselopslagruimten, inclusief voorzieningen, kombuiswandige koelkasten en diepvriezers, vuilnis- en voedselliften, en vuilnis- en toiletruimtes, moeten 20 voetkaarsen (220 lux) verlichting worden verstrekt op een afstand van 30 inch (76.2 cm) boven het dek. Verlichtingsniveaus van 20 voetkaarsen (220 lux) in voorzieningenkamers zijn gebaseerd op metingen terwijl de kamers leeg zijn. Verlichtingsniveaus van tenminste 10 voetkaarsen moeten worden onderhouden. Filters mogen vóór de halogeen worden gebruikt in de bunkerlijn. Filters moeten toegankelijk zijn voor inspectie en voor schoonmaakdoeleinden. Zorg ervoor dat elke slang die bestemd is voor het vullen van drinkwater, op de juiste wijze wordt geëtiketteerd of gemerkt, zodat deze niet voor enig ander doel wordt gebruikt. # C. Filling Slangopslag Zorgt voor een opslagruimte van ten minste vier waterbunkerslangen van 15.2-m per bunkerstation. # D. # Fire and Technical Connections Installeer een reduced pressure zone (RPZ) backflow prevention devices where coulds from shore will be connected. # E. Opbergcapaciteit voor Potable Water 1. Zorg voor een minimum opslagcapaciteit van 2 dagen. F. # Potable Water storage Tanks Algemene vereisten: i. Zorg ervoor dat de tanks onafhankelijk zijn van de wand van het schip. Huid- of dubbelbodemtanks zijn niet toegestaan voor het opslaan van drinkbaar water. Zorg ervoor dat er geen lood- of cadmiumleidingen of fittingen worden gebruikt. Zorg ervoor dat er alleen drinkbare waterkranen worden geplaatst in de kombuis, het ziekenhuis en de cabinedouches en wastafels. Verf drinkbare waterleidingen en fittingen in het blauw of stripeer ze met een blauwe band op 15 voet (4,6-m) intervallen aan elke kant van partities, deks en schotten. Zorg ervoor dat technische stoom indirect wordt toegepast op voedsel, gebruiksvoorwerpen, en apparatuur wordt gemaakt van drinkbaar water en wordt geleverd via spoelen, pijpen, of aparte kamers. Stoom wordt direct toegepast op voedsel- en contactoppervlakken en wordt opgewekt met potbaar water dat lokaal wordt opgewekt door de daarvoor ontworpen apparatuur van de voedseldienst, zoals wasemers, combi-ovens, enzovoort. Zorg ervoor dat er een luchtspleet of een goedgekeurde terugstroompreventievoorziening aanwezig is als er via de hoofdluchtcompressor water aan een lens, afval, ballast of wasserij wordt geleverd. Zorg ervoor dat de drinkbare waterreservoirs van de hydroforen niet met niet-vloeibare waterreservoirs worden verbonden. Zorg ervoor dat alle filtertoebehoren, zoals manometers, luchtreliëfkleppen en stroomfrequentie-indicatoren, worden geleverd. De make-up tank kan gebruikt worden om water te vervangen dat verloren gaat door spatten en verdampen. Indien de tank voorzien wordt van drinkwater, kan de toevoer via een airgap of backflow preventer worden gebruikt. Een overlooplijn die minstens twee keer de diameter van de toevoerlijn bedraagt en zich onder de tanktoevoerlijn bevindt, kan worden gebruikt. # T. Zorgt voor een automatische dosering van chemische stoffen voor de desinfectie en aanpassing van de pH. # U. Zorgt voor een eenvoudige toegang tot de zandfilter, zodat deze wekelijks kan worden gecontroleerd en regelmatig kan worden vervangen. V. Zorg ervoor dat de rioleringen zodanig worden geplaatst dat het gehele pomp- en filtersysteem snel kan worden afgevoerd en dat er op het laagste punt van het systeem een minimumstroom van 7,6 centim wordt geïnstalleerd. # W. Zorg ervoor dat desinfectie wordt bereikt door middel van chlorering of broominatie en wordt gecontroleerd door een analyseer. # X. Zorg ervoor dat de aanpassing van de pH gebeurt met behulp van geschikte zuren en basen en een buffermiddel (alkaliniteit) om de pH te stabiliseren. Zorg ervoor dat de recirculatie-/halogenatieruimte toegankelijk is en goed geventileerd is, en zorg voor een drinkbare waterkraan in deze ruimte. # Z. Markeer alle leidingen met gerichte pijlen. 1A. plaats duidelijk een stroomschema en gebruiksaanwijzing. 1B. Zorg ervoor dat het systeem is ontworpen voor een gemakkelijke en veilige opslag van chemicaliën en het bijvullen van chemische voedertanks. # 1C. De monsterpunten moeten worden aangebracht op het systeem voor het testen van halogeengehaltes en de routinematige ijking van de analyser. # 1D. Wading pools kunnen deel uitmaken van het belangrijkste recirculatiesysteem van het zwembad. # XXIII. viool A. Tijdens het herzieningsproces van het plan worden het aantal lockers en de afmetingen van de lockers bepaald. B. Filters Chlorine filters mogen alleen gebruikt worden op koffiezetapparaten, sapmachines, ijsmachines en frisdranken. # C. # DrinkFonteinen Fan-kamers moeten vrij van cumulering van vocht worden gehouden. Condenserende drainage uit luchtchillers moet door gesloten leidingen worden uitgevoerd om te voorkomen dat afvalwater op het dek wordt gepoold. Fan-ruimtes moeten zodanig zijn geplaatst dat er geen lucht in de ruimtes van het schip mag worden afgevoerd of verwerkt. Alle voedselbereidings-, was- en toiletruimten moeten voorzien zijn van voldoende lucht. Alle luchtdiffusoren van de cabines zijn ontworpen voor eenvoudige verwijdering en gemakkelijke toegang tot schoonmaak.

4b2a84e64e35f5f34994f72787ad72349df01f1c

cdc

Geen enkele ingang Het HL7-Batchprotocol mag worden gebruikt voor de implementatie van HL7-berichten om een efficiëntere berichtgeving met behulp van het Communication Information Network Messaging System (PHINMS) mogelijk te maken. Er zijn geen beperkingen voor de soorten berichten die in een bepaalde partij worden verstuurd. Vanwege de groottebeperkingen voor PHINMS mag een enkel batchbestand niet groter zijn dan 10 Mb. De HL7-bestandsheader en trailer en de batchheader en trailersegmenten worden gedefinieerd op precies dezelfde wijze als de HL7-Boodschapsfragmenten; vandaar dat dezelfde HL7-Boodschapsconstructieregels gebruikt kunnen worden voor individuele berichten om HL7-bestanden te coderen en te decoderen. Deze specificatie is bedoeld om te worden gebruikt door messaging analisten en technische uitvoerders die werken om een specifieke PHIN-notificatie te sturen of te ontvangen. Het moet worden gebruikt met de begeleidende berichtkaarten-handleiding om de opgegeven structuur te bevolken met de inhoud van de voorwaarde die wordt doorgegeven. #CONTACTS # PHIN Help Desk National Centre for Public Health Informatics Phone: 1-800-532-9929 E-mail: [email protected] De volgende beschrijving van de structuur van de berichtstructuur geeft een beeld van de HL7-partijstructuur weer, die wordt ingeperkt voor gebruik als een Case Notification container. De statische definitie is gebaseerd op een berichtstructuur gedefinieerd in de HL7-norm. Het is in overeenstemming met de HL7 -messaging-profielen en kan ook aanvullende beperkingen vaststellen op de standaard HL7-Boodschap. Gebruik van het onderdeel voor deze leidraad. Geeft aan of het onderdeel verplicht is, optioneel of voorwaardelijk in een bericht. Juridische waarden zijn R -Vereist. Moet altijd worden bevolkt. Conforme verzendtoepassingen moeten in staat zijn om dit berichtelement te versturen, en het berichtelement moet altijd worden bevolkt met niet-leegte waarden. Conformante ontvangende toepassingen zullen een bericht met dit berichtelement niet afwijzen. Conformante ontvangers kunnen het bericht afwijzen omdat dit berichtelement niet aanwezig is of leeg is. De ontvanger kan dit berichtelement verwerken of negeren. RE -Vereist, maar kan leeg zijn. Het is mogelijk dat het berichtelement leeg is of niet aanwezig is in een bericht. Conformante verzendtoepassingen dienen dit berichtelement te versturen wanneer er gegevens beschikbaar zijn. Bijvoorbeeld een toepassing die gegevens bevat voor een bepaalde patiënt voor dit berichtelement dat in de gegevensopslag is opgeslagen, maar de gegevens in het bericht niet verzendt, zou niet conform zijn. Conformant ontvangende toepassingen zullen een bericht dat dit bericht bevat of mist niet afwijzen. De ontvanger kan dit berichtelement verwerken of negeren. O -Optioneel. Het gebruik van de facultatieve berichtelementen moet worden onderhandeld tussen de afzender en de ontvanger. C - Conditional. Moet worden bevolkt op basis van een computable conditionaliteitsverklaring. Indien de conditionaliteitsverklaring waar is, is het element van de conditionaliteit vereist, anders is het berichtelement optioneel. [m.n] Element moet ten minste m, en ten hoogste n tijden verschijnen. Nota: In de gehele tekst van dit document worden de artikelen in het geel en niet ondersteund door de PHIN-norm. Dit deel wordt gebruikt als aanknopingspunt voor een bestand (groep van partijen). De BHS-BATCH Header-SEGMENT Het BHS-deel wordt gebruikt om een groep berichten te leiden die een partij bevatten. De BTS-BATCH-RAILER-SEGMENT Het BTS-deel definieert het einde van een partij berichten. De FTS-groep definieert het einde van een bestand (groep van partijen).

bbb99ffd91f21a2c97c0ab42423b55ebb5368239

cdc

In dit verslag worden drie gevallen van Plasmodium falciparum malaria en twee gevallen van Plasmodium ovale malaria beschreven die zich in juni-oktober 2007 in King County in Washington hebben voorgedaan. Sinds 2005 heeft het CDC een vermoedenige malariabehandeling aanbevolen met een combinatietherapie (ACT) (bijvoorbeeld artemether-lumefantrine) voor vluchtelingen uit sub-Sahara Afrika voordat zij naar de Verenigde Staten vertrokken. In juli 2007 werd in dit rapport veel aandacht besteed aan de noodzaak van zorgverleners die onlangs Burundese en andere vluchtelingenpopulaties verzorgen, zelfs onder vluchtelingen die eerder voor de ziekte zijn behandeld. Volgens de Washington-staatswet zijn zorgverleners, hospitalen en laboratoria verplicht malaria en bepaalde andere aandoeningen aan de plaatselijke gezondheidsdienst te melden. Dit verslag geeft een samenvatting van de bevindingen van vijf gevallen die door zorgverleners en laboratoria aan de plaatselijke gezondheidsdienst zijn gemeld (tabel). Nadat deze gevallen werden gemeld, werden de medische gegevens van de patiënten verkregen uit twee lokale ziekenhuizen en geëvalueerd om te helpen bij het onderzoeken van gevallen. Tijdens een overzees voorvertrek examen, een eis voor toelating tot de Verenigde Staten, kreeg zij vermoedelijk een malariabehandeling, met een kuur van sulfadoxine-pyrimethamine. Ze kwam op 12 juni 2007 in de Verenigde Staten aan en werd ziek op 25 juni 2007, met koorts, kou en hoest. Op 27 juni 2007 werd ze opgenomen in het plaatselijke kinderziekenhuis. Een bloedvlek bleek 7% hyperparasitemie (5% = hyperparasemie) met P. falciparum. Andere laboratoriumuitslagen waren bloedarmoede, trombocytopenie en verhoogde aspartaataminotransferase. Ze kreeg oraal atovaquone-proguanil, klinische verbetering, en werd ontslagen op 2 juli 2007 na 5 dagen in het ziekenhuis. Een vrouw van 9 jaar arriveerde in de Verenigde Staten op 23 juli 2007 voor het verlaten van Tanzania, ze kreeg een voorlopige behandeling van tweemaal per dag artemether lumefantrine; de laatste doses werden toegediend op 19 juli 2007. Op 14 augustus 2007 werd ze geëvalueerd in de plaatselijke afdeling spoedgevallen in het ziekenhuis. De resultaten van de bloedvlek (percentage parasemie onbekend) en de polymeraseketens (PCR) waren positief voor P. ovale. In de Verenigde Staten heeft atovaquone proguanil mefloquine en primaquine chloroquine en primaquine kinidine en clindamycine gevolgd door atovaquone proguanil kinidine en clindamycine, gevolgd door atovaquone proguanil Editorial Note: CDC beveelt aan om P. falciparum malaria in Verenigde Staten-gebonden vluchtelingen met een hoog infectierisico te behandelen in plaats van te wachten op de ontwikkeling van symptomen en ernstige complicaties of overlijden na aankomst in de Verenigde Staten te riskeren. falciparum, in plaats daarvan kreeg zij oraal atovaquone-proguanil, dat geschikt zou zijn geweest voor ongecompliceerde malaria. De aanbevolen behandelingen voor ernstige besmetting met P. falciparum omvatten ofwel een intraveneuze kinidine- of artesunaatbehandeling'3'. Deze behandeling is via een nieuw protocol voor onderzoek beschikbaar bij het CDC. De presumptieve predeparture-behandeling voor malaria in een geografisch geclusterde populatie van vluchtelingen, zoals in een vluchtelingenkamp, is makkelijker logistiek en minder duur dan de behandeling van symptomen die zich na aankomst in de Verenigde Staten verspreiden. De presumptieve behandeling kan ook het risico voor de herinvoering van malaria in de Verenigde Staten verminderen. Reïntroductie is een zorg omdat de malaria vec tor, de vrouwelijke Anopheles mosquito, in de Verenigde Staten wijdverbreid is. Een recente malaria-uitbraak in het Caribisch gebied als gevolg van de herinvoering is een voorbeeld van deze mogelijkheid'4'. De Internationale Organisatie voor Migratie (IOM) is een intergouvernementele organisatie die de meeste vluchtelingen die gebonden zijn aan de Verenigde Staten. In 2005 adviseerde CDC ACT als vermoedende behandeling met P. falciparum voor vluchtelingen die in de Verenigde Staten resetterend waren uit sub-Sahara Afrika. Echter, vermoede P. falciparum malaria behandeling met sulfadoxine-pyrimethamine werd gebruikt voor Tanzaniaanse vluchtelingen tot 7 juli 2007. CDC bewakingsgegevens tonen aan dat onder 1.805 Burundese vluchtelingen uit Tanzania die in mei - 7 juli 2007 - 34 VS-staten hervestigd hebben, 29 gevallen van malaria werden geïdentificeerd in 12 staten, waaronder Washington. 26 van deze vluchtelingen (met inbegrip van de patiënt in geval 1) besmet waren met P. falciparum alleen, en twee daarvan gemengde infecties (P. falciparum en P. ovale of Plasmodium malariae). Deze 29 vluchtelingen vertrokken vóór 7 juli 2007 naar de Verenigde Staten, de datum waarop de IOM de aanbevelingen van de CDC ten uitvoer heeft gelegd dat de vluchtelingen uit Tanzania vermoedelijk vóór vertrek met 6 doses artemether-lumefantrine behandeld zouden worden, in plaats daarvan kregen zij alle sulfadoxine-pyrimethamine vóór vertrek; er werd melding gemaakt van een hoge mate van weerstand tegen sulfadoxine-pyrimethamine, maar het artemether-lumefantrineregime is doeltreffend gebleken in de praktijk in Afrika (6). Geen van de twee patiënten in dit rapport die besmet waren met P. falciparum, de patiënten in de gevallen 4 en 5, werden na 7 juli 2007 opnieuw ondergebracht in de Verenigde Staten, de datum waarop IOM de behandeling met artemether-lumefantrine introduceerde. Deze twee patiënten kregen vóór het vertrek uit Tanzania een volledige vermoedenbehandeling met artemetherlumefantrine, maar beide patiënten werden na aankomst in de Verenigde Staten gediagnosticeerd met P. falciparum. Het huidige IOM-beleid richt zich alleen op besmetting met P. falciparum. Echter, gevallen 2 en 3 in deze reeks hadden betrekking op terugvallen van P. ovale na aankomst in de Verenigde Staten. Besmetting met P. ovale (of Plasmodium vivax) leidt over het algemeen tot minder ernstige ziekte dan infectie met P. falciparum. Hypnozoïeten van P. ovale of P. vivax kunnen maanden of jaren in de lever blijven slapen alvorens recidief te veroorzaken, en primaquine is het enige middel dat malariaparasitanten kan elimineren in dit stadium van hun levenscyclus (7,8). In de Verenigde Staten bestaat het testen op syfilis traditioneel uit een eerste screening met een goedkope nontreponemale test, waarbij vervolgens de reactieve monsters opnieuw worden getest met een meer specifieke en duurdere treponemale test, wanneer beide testresultaten reactief zijn, zij wijzen op huidige of eerdere besmettingen, maar om economische redenen zijn sommige klinische laboratoria met een groot volume begonnen met behulp van geautomatiseerde treponemaltests, zoals geautomatiseerde enzyme-immunoassays (EIA's) of immunochemoluminescentietests, en hebben zij de testsequentie omgekeerd: eerste screening met een treponemal test en vervolgens de reactieve resultaten met een nontreponemal test. Het CDC heeft de gebruikte testalgoritmen en de in vier laboratoria in New York verstrekte testinterpretaties onderzocht. Er werd een aanzienlijke variatie vastgesteld in de gebruikte teststrategieën, wat zou kunnen leiden tot verwarring over de juiste behandeling van de patiënten. In totaal zijn er 3.664 (3%) van 116.822 monsters testresultaten (d.w.z. reactief resultaat van de trepone maltests en non-reactionive nontreponemal testresultaten) die niet zouden zijn geïdentificeerd door de traditionele testalgoritmen, die een einde maken aan de tests als het nontreponemal resultaat niet reactief is. Als ze niet eerder zijn behandeld, moeten patiënten met reactieve resultaten van treponemaltests en non-reactionve resultaten van nontreponemal tests worden behandeld voor laat latente syfilis. In alle vier de laboratoria werden geen nieuwe tests uitgevoerd op specifieke mensen die niet reageerden met de treponemal screening EIA. In alle vier de laboratoria werden monsters die door de EIA-test reageren, vervolgens getest met een snelle reaginetest voor het plasma (RPR) waarbij de methode voor vervolgtests verschilde. In twee laboratoria werden monsters die reactief waren met EIA en niet reagerend op RPR opnieuw getest met een andere treponemal test: Treponema pallidum partikel agglutinatie (TP-PA) of fluorescentie treponemal antistof (FTA-ABS). Bij een derde laboratorium werden monsters die reactief waren voor zowel de EIA-test als de RPR-test opnieuw getest met een andere treponemal test (FTA-ABS of TP-PA). Bij de vierde laboratoriumtest werd na de EIA- en RPR-tests geen verdere tests uitgevoerd. Van de MER-reactieve monsters werden 6,548 met een RPR-test getest, 2,884 (44%) met een reactieve reactie en 3,664 (56%) met een niet-reactionaire reactie op de RPR-test. Verdere tests met FTA-ABS- of TP-PA-tests op 2,512 van de op de MER-test reagerende monsters, maar niet reagerend op de RPR-test vonden 2,079 (83%) monsters die reactief waren op de tweede treponemaltests (d.w.z. FTA-ABS of TP-PA). Tot 10.000 Burundese vluchtelingen uit Tanzania zullen in de loop van de periode 2007-2008 in de Verenigde Staten zijn hervestigd. In de Verenigde Staten moeten zorgverleners voor vluchtelingen die hervestigen vanuit malariagebieden op de hoogte blijven van de mogelijkheid van malaria in deze groepen, ongeacht de voorafgaande behandeling. # Syfilis Testing Algorithms Met behulp van Treponemal Tests for Initial Screening -Four Laboratories, New York City, 2005-2006 Vier New York City laboratoria die routinematig syfilistests uitvoeren met behulp van EIA treponemal screeningtests konden hun testalgoritmen, testvolumes en testresultaten leveren voor een gemakssteekproef van monsters. De andere drie labooratoria hebben de resultaten van de tests in beperkte mate geïnterpreteerd (b.v. EIA reactief, RPR reactief, of MER reactief, RPR non reactionf) zonder enige interpretatie, en er is geen aanvullende informatie beschikbaar van de vier laboratoria over de behandeling van patiënten. Redactionele opmerking: In de vier laboratoria in New York hebben de screenings en de bevestiging van de tests op syfilis geleid tot 3.664 (3%) van 116.822 monsters met testresultaten (d.w.z. de resultaten van de reactieve treponemale tests en het resultaat van de non-reactionaire non-treponemale tests) die niet zouden zijn geïdentificeerd door het traditionele test- algoritme. Het belang van deze testresultaten is onduidelijk omdat er geen specifieke prognostische informatie bestaat om de evaluatie en behandeling van de patiënt te begeleiden. Niet-reagerende tests, zoals de RPR-test en de venerale disase-onderzoekslab (VDRL) -test, de opsporing van antistoffen tegen cardiolipine en zijn niet specifiek voor treponemale infectie. Niet-treponemale tests zijn waarschijnlijker dan treponemale tests om niet-reagerende resultaten na de behandeling te produceren; daarom zijn reactieve resultaten van nontreponemale tests betrouwbaarder indicatoren van onbehandelde besmettingen. Er worden ook kwantitatieve niet-treponemale tests gebruikt om de reacties op de behandeling te controleren of nieuwe infecties aan te geven. Valse-positieve nontreponemale tests worden uitgevoerd in 1%-2% van de bevolking van de VS en zijn geassocieerd met meerdere aandoeningen, waaronder zwangerschap, infectie van het humaan immuundeficiencyvirus (hiv) - infectie, intraveneus gebruik van geneesmiddelen, tuberculose, rickettsiale infectie, spirocetische infectie, andere dan syfilis, bacteriële endocarditis, en aandoeningen van immu no globuline (2,3). Onlangs verkregen; ongeveer 20% van de testresultaten is negatief wanneer patiënten primaire syfilis hebben. Naast T. pallidum pallidum, dat syfilis, andere treponemale subspecies veroorzaakt (bijvoorbeeld pertenue, die gaws veroorzaakt, en carateum dat pinta veroorzaakt), kunnen ook reactieve resultaten bij treponemale tests worden verkregen, maar deze subspecies zijn in de Verenigde Staten zeldzaam. Een reactief treponemale testresultaat geeft aan dat er op een bepaald moment in het verleden sprake is geweest van treponemale infectie, maar kan geen onderscheid maken tussen behandelde en onbehandelde infecties. Als zodanig kunnen treponemale tests, zoals de T. pallidum EIA-test, de TP-PA-test en de FTA-ABS-test, ook na een adequate behandeling voor syfilis, een reactief resultaat opleveren voor het leven. De vier laboratoria in New York City in dit rapport gebruikten verschillende algoritmen voor de evaluatie van monsters die reageren op treponemale tests en niet reageren op niet-treponemale tests. De verschillende algoritmen zouden kunnen leiden tot verwarring bij de interpretatie van de testresultaten en, op hun beurt, bij het beheer en de behandeling van patiënten. Wanneer de resultaten reageren op zowel de treponemale als de RPR-tests, moeten personen worden geacht onbehandelde syfilis te hebben, tenzij dit wordt uitgesloten door de behandelingsgeschiedenis. De personen die in het verleden behandeld zijn, worden geacht een nieuwe syfilis infectie te hebben als kwantitatieve tests op een RPR-test of een andere nontreponemale test een viervoudige of grotere toename van de titer (gezondheidsafdelingen houden registers bij van eerdere positieve tests), als de resultaten reactief zijn voor de treponemale test, maar niet reagerend op de RPR-test, zullen personen met een voorgeschiedenis van eerdere behandeling geen verdere behandeling meer nodig hebben. Voor personen zonder een voorgeschiedenis van behandeling, een tweede, verschillende treponemale test moet worden uitgevoerd (5). Als de tweede treponemale test niet reactief is, kan de arts beslissen dat er geen verdere evaluatie of behandeling wordt gegeven, of kan hij kiezen voor een derde treponemale test om de discrepantie te helpen oplossen. Als de tweede treponemale test reactief is, moeten artsen de mogelijkheid van infectie bespreken en behandeling aanbieden aan patiënten die niet eerder behandeld zijn. Tenzij de voorgeschiedenis of de resultaten van een lichamelijk onderzoek wijzen op een recente infectie, is het onwaarschijnlijk dat dergelijke patiënten besmettelijk zijn en behandeld worden voor laat latente infecties, ook al voldoen zij niet aan de definitie van de bewakingscase (7). De behandeling kan ernstige (d.w.z. tertiaire) complicaties voorkomen die het gevolg kunnen zijn van onbehandelde syfilis, hoewel de waarschijnlijkheid van dergelijke complicaties zonder behandeling optreedt, terwijl onbekend is, waarschijnlijk klein (6). De behandeling biedt ook de patiënten de mogelijkheid om te melden dat ze behandeld zijn voor syfilis als ze ooit vergelijkbare resultaten krijgen van toekomstige treponemal screeningtests. Voor grote laboratoria kan een geautomatiseerde treponemale test minder duur zijn dan een RPR-test voor de eerste screening. Een belangrijk gevolg van deze omkering is de identificatie van een combinatie van reactieve en niet-reactieve testresultaten die niet anders zou zijn geïdentificeerd. De klinische interpretatie van deze resultaten wordt bemoeilijkt door het ontbreken van gestandaardiseerde follow-uptest-algoritmen in de vier laboratoria, en door het ontbreken van een bewijsbasis waarmee de verdiensten van elk algoritme beoordeeld kunnen worden. Het gebruik van een omgekeerde sequentie van syfilistests kan leiden tot een overdiagnose en overbehandeling van syfilis in sommige klinische situaties. De aanbevelingen in dit verslag zijn wellicht niet aanvaardbaar voor landen met verschillende vormen van seroreactiviteit, systemen van gezondheidszorg en epidemiologie van de ziekte. Verder zijn aanvullende analyses nodig om het gebruik en de totale kosten van deze alternatieve screeningsmethoden voor syfilis nader toe te lichten, gezien de verwachte toename van het gebruik van trepone maltests voor screening in de Verenigde Staten. Faciliteiten (1). De regel stelt nieuwe voorwaarden voor dialysevoorzieningen die moeten voldoen aan de voorwaarden voor certificering onder de Medicare pro gram en is bedoeld om de CMS-normen voor de verstrekking van kwaliteitszorg aan dialysepatiënten bij te werken. De aanbevelingen van CDC 2001 ter voorkoming van overdracht van besmettingen onder chronische hemodialysepatiënten (2) zijn opgenomen in de nieuwe CMS-voorwaarden voor dekking, zodat vanaf 14 oktober 2008 alle ESRD-voorzieningen naar verwachting de aanbevelingen van de CDC zullen volgen als voorwaarde voor het ontvangen van de Medi-zorgbeloning voor poliklinische dialysediensten. De laatste jaren is gebleken dat de behandeling van injectieflacons met parenterale geneesmiddelen kan bijdragen tot het risico op infectie met het hepatitis C-virus (HCV) en andere situaties in de dialyse en de gezondheidszorg. In 2002 werd in een CDC-mededeling aan CMS gesuggereerd dat de injectieflacons met parenterale geneesmiddelen voor eenmalig gebruik (d.w.z. het gebruik van geneesmiddelen bij meer dan één patiënt), wanneer ze op beperkte basis en onder strikte voorwaarden in hemodialyse worden uitgevoerd, een laag risico voor bacteriële besmetting zouden opleveren. Om te voorkomen dat zowel de bacteriën als de door het bloed overgedragen virussen in hemodialyse-instellingen worden overgedragen, beveelt CDC aan dat alle geneesmiddelen en oplossingen voor eenmalig gebruik worden gebruikt voor gebruik op één enkele patiënt en slechts één keer worden ingevoerd. Medicatiemiddelen die als multidose worden ingepakt, moeten zoveel mogelijk aan één enkele patiënt worden toegewezen. Alle parenterale geneesmiddelen dienen te worden bereid in een schoon gebied dat gescheiden is van potentieel door contamiente voorwerpen en oppervlakken. Bij hemodialisatie-instellingen waar milieuoppervlakken en medische benodigdheden regelmatig worden blootgesteld aan bloedbesmetting, dienen geneesmiddelen te worden bereid in een schoon gebied dat verwijderd is van het behandelingsgebied van de patiënt. De gezondheidsdiensten en andere volksgezondheidspartners moeten op de hoogte zijn van de nieuwe CMS-voorwaarden voor ESRD-voorzieningen. Alle dialyseverleners wordt geadviseerd de officiële CDC-aanbevelingen te volgen met betrekking tot standaardvoorzorgsmaatregelen en infectiebestrijding in dialyseinstellingen (2,9). Het CDC heeft met name aanbevolen de volgende middelen toe te voegen: "Voor eenmalig gebruik gelabelde intraveneuze injectieflacons, waaronder erythropotine, mogen niet meer dan één keer worden doorboord. Zodra een injectieflacon is ingelopen met een etiket op één enkele verpakking, kan de steriliteit van het product niet meer worden gegarandeerd". Het programma Preventieve Medicijn Residentie (PMR) van het CDC is het accepteren van aanvragen van artsen met ervaring op het gebied van volksgezondheid en toegepaste epidemiologie. Toepassingsmaterialen moeten vóór 1 oktober 2008 worden gepostmarkeerd voor het 12 maanden durende programma dat medio juni 2009 begint. De PMR bereidt artsen voor op leidinggevende functies in de volksgezondheid op federaal, staats- en lokaal niveau door middel van voorlichting en toezicht op praktijkervaringen gericht op het vertalen van epidemiologie naar de praktijk, het beheer en de ontwikkeling van beleid en programma's. Residenten besteden het praktijkjaar aan CDC of in een staats- of plaatselijk gezondheidsafdeling. PMR-alumni bezetten leidinggevende functies bij CDC, op staats- en lokale gezondheidsafdelingen, in academies en particuliere instanties. Aanvullende informatie over verblijf, ontvankelijkheidscriteria en aanvraagprocedure is beschikbaar op.cdc.gov/epo/dapht/pmr/pmr.htm of door te bellen op 404-498-6140. In de MMWR Surveillance Summary (Vol. 57, nr. SS-6), "Epilepsy Surveillance among Adults -19 States, Behavioral Risk Factor Surveillance System", 2005, is er een fout opgetreden op pagina 1 in de vierde zin van de tweede alinea van de resultaten/interpretatie. De zin zou moeten luiden: "Bij volwassenen met actieve epilepsie met recente aanvallen, meldt 16,1% dat ze hun epilepsiepillen niet hebben ingenomen, en 65,1% heeft meer dan één aanval gehad in de afgelopen drie maanden." QuickStats from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the national centre for health statistics from the centre for the centre for heality statised states for heality statistics states for the Race and Sex - by Race and Sex - United States, 2006. - N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N O O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 N N N - - N N - N N N N - N N N N 1 N 1 N N 2, In 2006 waren de leeftijdsgezuiverde sterftecijfers hoger voor mannen (924.6 per 100.000 inwoners) dan voor vrouwen (657.8 per 100.000 inwoners) in het algemeen en voor zwarte en blanke bevolkingsgroepen. In het ras waren de sterftecijfers hoger voor zwarten dan voor blanken. Een sterfgeval wordt gemeld door de plaats waar het zich voordeed en de week dat de overlijdensakte werd ingediend.Fetale sterfgevallen zijn niet inbegrepen. † Pneumonie en influenza. Vanwege veranderingen in de rapportagemethoden in deze stad Pennsylvania, zijn deze aantallen gedeeltelijk geteld voor de lopende week. American Samoa - 0 - 0 1 3 3 - 0 0 - C.N.M.I. - - - - - - - - - - Guam - 0 0 - 2 - 1 - 0 3 1 5 2 - 0 2 5 8 - 0 1 2 4 Montana - 0 1 - 6 0 1 - 0 1 - 0 1 3 3 Nevada - 0 2 5 1 3 29 32 - 0 2 6 6 New Mexico - 0 3 1 4 5 - 0 2 8 9 - 0 1 3 7 U t a h - 0 2 2 4 - 0 5 2 3 5 - 0 3 1 3 5 Wyoming - 0 1 2 2 - 0 1 3 4 - 0 0 - 3 Pacific 6 American Samoa - 0 - - 0 0 0 0 - 14 N 0 N C.N.M.I. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 0 1 5 5 - 0 2 6 4 - 0 2 9 2 North Dakota - 0 9 1 2 - 0 2 - 0 2 - 0 - 0 0 1 2 - 0 - 0 0 1 2 - 0 1 2 1 - 0 1 1 - 0 2 5 8 - 0 2 5 11 Colorado - 0 1 3 - - 0 2 3 14 - 0 2 9 18 Idaho - 0 2 6 7 - 0 1 - 0 2 2 3 4 Montana - 1 0 2 3 1 - 0 0 3 1 - 0 3 1 1 - 0 0 0 1 4 1 Nevada - 0 2 4 7 - 0 3 4 2 - 0 2 6 3 New Mexico - 0 2 3 5 - 0 1 1 2 - 0 1 6 2 U t a h - 0 1 - 1 - 2 1 2 9 - 0 2 3 8 Wyoming - 0 1 1 1 1 2 - 0 - 0 1 2 2 2 2 American Samoa N 0 0 N N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N N N N N 0 0 0 0 0 N N N N N N 0 0 0 N N N N N N N N N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1adf759aadc54b8b8393b6c3f191dff1a571ca35

cdc

Hepatitis C-virus (HCV) is een toenemende oorzaak van morbiditeit en sterfte in de Verenigde Staten. Veel van de 2,7-3,9 miljoen mensen die met een HCV-infectie leven, zijn niet op de hoogte van besmettingen en krijgen geen zorg (bijvoorbeeld onderwijs, begeleiding en medische begeleiding) en behandeling. CDC schat dat hoewel mensen geboren in 1945-1965 naar schatting 27% van de bevolking uitmaken, zij ongeveer drie vierde van alle HCV-infecties in de Verenigde Staten voor hun rekening nemen, 73% van de HIV-gebonden sterfte en het grootste risico lopen voor hepatocellulair carcinoom en andere aan HCV gerelateerde leverziekten. Met de komst van nieuwe behandelingen die de progressie van de ziekte kunnen stoppen en een virusbehandeling kunnen bieden (d.w.z. een aanhoudende virusklaring na beëindiging van de behandeling) bij de meeste personen, gerichte tests en een koppeling aan de zorg voor geïnfecteerde personen in dit geboortecohort wordt verwacht om de HCV-gerelateerde morbiditeit en sterfte te verminderen. Deze aanbevelingen komen niet in de plaats van eerdere richtlijnen voor HCV-tests die gebaseerd zijn op bekende risicofactoren en klinische indicaties. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) framework, een aanpak die richtsnoeren en instrumenten bevat voor het definiëren van de onderzoeksvragen, het uitvoeren van de systematische evaluatie, het beoordelen van de algehele kwaliteit van het bewijsmateriaal, en het bepalen van de sterkte van de aanbevelingen. Dit verslag is bedoeld om te dienen als een hulpmiddel voor gezondheidswerkers, volksgezondheidsambtenaren en organisaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van preventie- en klinische diensten. In de Verenigde Staten zijn naar schatting 2,7-3,9 miljoen mensen (1,0%-5%) in leven met een infectie met het hepatitis C-virus (HCV) (1), en naar schatting 17.000 mensen zijn onlangs besmet in 2010, het laatste jaar dat beschikbaar is. (2) Met een HIV-antistofprevalentie van 3,25%, zijn ongeveer drie vierde van alle chronische HCV-besmettingen bij volwassenen in de Verenigde Staten bekend.3) Hoewel effectieve behandelingen beschikbaar zijn om een duidelijke HCV-infectie van het lichaam te voorkomen, weten de meeste patiënten met HCV niet dat zij besmet zijn (4-7), niet te behandelen krijgen (bijvoorbeeld onderwijs, begeleiding en medische controle), en worden zij niet geëvalueerd voor behandeling. HCV-tests zijn echter de eerste stap naar verbetering van de gezondheidsresultaten voor personen die besmet zijn met HCV. Sinds 1998 wordt routinematige HCV-tests aanbevolen door CDC voor personen die het meest waarschijnlijk besmet zijn met HCV (8-Box). Deze aanbevelingen werden gedaan op basis van een bekende epidemiologische associatie tussen een risicofactor en het verwerven van HCV- infectie. In een recente analyse van gegevens uit een nationaal gezondheidsonderzoek rapporteerde 55% van de personen die ooit besmet waren met HIV een blootstellingsrisico (bijvoorbeeld het gebruik van een injectie- of bloedtransfusiemiddel vóór juli 1992) en de overige 45% rapporteerden geen bekend risico op blootstelling (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2012). Andere potentiële blootstellingen omvatten chronische hemodialyse, geboorte van een met HCV geïnfecteerde moeder, intranasaal drugsgebruik, het verwerven van een tatoeage in een ongereguleerde inrichting, worden opgesloten, worden vastgezet door een naald (b.v. in de gezondheidszorg, medische noodvoorzieningen, thuiszorg of openbare veiligheid) en het ontvangen van invasieve gezondheidszorgprocedures (d.w.z. behandelingen waarbij sprake is van percutane blootstelling, zoals operaties voorafgaand aan de toepassing van universele voorzorgsmaatregelen). Alle personen met een geïdentificeerde HCV- infectie dienen een korte alcoholscreening en interventie te krijgen, zoals klinische indicatie, gevolgd door verwijzing naar geschikte zorg- en behandelingsdiensten voor HCV- infectie en aanverwante aandoeningen. # Richtlijnen voor preventie en behandeling van Opportunistische Infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten † - HIV-geïnfecteerde patiënten dienen routinematig getest te worden op aanwijzingen voor chronische HCV- infectie. Er wordt aanbevolen voor - personen die ooit illegale drugs hebben geïnjecteerd, waaronder degenen die één of enkele jaren geleden een injectie hebben gegeven en zichzelf niet beschouwen als drugsgebruikers. - personen met een bepaalde medische conditie, waaronder personen die vóór 1987 een concentratie van stollingsfactoren hebben gekregen; - personen die ooit chronische hemodialyse (langdurige) hebben ondergaan; - personen met een aanhoudende abnormale alanine-aminotransferaseconcentratie. - eerdere ontvangers van transfusies of orgaantransplantaten, waaronder personen die werden gemeld dat zij bloed hebben gekregen van een donor die later positief is getest op een HCV-infectie; - personen die vóór juli 1992 een transfusie van bloed- of bloedbestanddelen hebben gekregen; - personen die vóór juli 1992 een orgaantransplantaat hebben gekregen; - personen die een Routine HCV-test hebben ondergaan voor personen met erkende blootstelling, waaronder - gezondheidszorg, medische hulpverleners en veiligheidswerkers na het gebruik van naalden, Door seksuele activiteit is de verspreiding van HIV-antistoffen onder personen die rapporteerden dat ze ≥ 20 sekspartners hadden 4,5 keer groter dan bij de algemene populatie (1). Deze aanbevelingen voor het geboortejaar zijn bedoeld ter aanvulling, niet ter vervanging van de richtlijnen voor de HCV-tests van 1998 (8), die zijn opgesteld door de werkgroep voor de beoordeling van de geboorteCohorttests van HCV, bestaande uit deskundigen van CDC en andere federale instanties, beroepsorganisaties, organisaties in de gemeenschap en medische organisaties. De werkgroep heeft gebruik gemaakt van het kader voor de beoordeling, ontwikkeling en evaluatie van aanbevelingen (GRADE) (9(10(11(12)(13)(14)(15)(16)(17)) voor de uitwerking van deze aanbevelingen. De aanpak van de GRADE biedt richtsnoeren en instrumenten voor het definiëren van de onderzoeksvragen, het systematisch evalueren, het beoordelen van de algehele kwaliteit van het bewijsmateriaal en het bepalen van de richting en de kracht van de aanbevelingen. Aangezien HCV een infectie is in het bloed, worden de risico's voor de overdracht van HCV in de eerste plaats geassocieerd met blootstelling aan besmet bloed of bloedproducten. In 1998 werd de hoogste aanwezigheid van anti-HCV vastgesteld bij personen met aanzienlijke of herhaalde directe percutane blootstelling, zoals personen die geneesmiddelen (PWID) hebben geïnjecteerd, personen die bloed kregen van geïnfecteerde donoren, en personen met hemofilie (60-90%). Onder de personen met herhaalde directe of onaangekondigde percutane blootstelling waarbij kleinere hoeveelheden bloed betrokken waren, zoals hemodialysepatiënten (10% - 30%) en personen met percutane of mucosale blootstelling, waaronder personen met een hoog risico op seksuele gedrag, seksuele en huishoudelijke contacten van personen met chronische HCV- infectie (1% - 10%), en personen met sporadelijke percutane blootstelling (bijvoorbeeld werknemers in de gezondheidszorg), lagere percentages. A-Non B-hepatitis was echter laag (14 gevallen per 100.000 patiënten). In 1988 werd HCV vastgesteld, en in 1992 werden gevoelige, multi-antigen-serologische onderzoeken ontwikkeld voor het testen van de bloedtoevoer. In 1992-2004 nam het aantal gemelde gevallen van nieuwe HCV-infectie af met 78,4% (2), en in 1999-2008 nam de HCV-prevalentie onder eerste bloeddonoren af met 53%. Een groot deel van deze daling kan worden toegeschreven aan een daling in gevallen onder PWID (21). Safer-injectiepraktijken onder PWID hebben bijgedragen tot een deel van deze daling, maar de neerwaartse trend was hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan de verzadiging van de HCV-besmettingspopulatie (21). Een kleiner deel van de totale daling van de HCV- infectiegevallen werd toegeschreven aan effectieve screening van bloeddonoren ter voorkoming van HCV-overdracht. 17.000 (2.22). Bij ongeveer 75% tot 85% van de mensen houdt het HCV aan als een chronische infectie, waardoor geïnfecteerde personen een risico lopen op levercirrose, hepatocellulair carcinoom (HCC) en extrahepatische complicaties die zich in de loop van de decennia na het begin van de infectie ontwikkelen (18). De algemene verspreiding van anti-HCV in de algemene bevolking van de Verenigde Staten kan worden geschat door analyse van de gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANEN) - een representatieve steekproef van de niet-geïnstitutionaliseerde burgerpopulatie. NHANES-gegevens wijzen uit dat de HIV-besmettingsprevalentie in de periode 1988-2002 1,6% - 1,8% bedroeg, wat overeenkomt met de constatering dat de incidentie van besmettingen in deze periode daalde en stabiel bleef (1,20,21,23). Gezien de NHANES-gegevens die zijn verzameld uit 1999-2008, is de prevalentieschatting van de anti-HCV-prevalentie 1,5%, of 3,9 miljoen personen (95% betrouwbaarheidsinterval: 1,3-1,7; 3,4-4,4 miljoen personen). NHANES-gegevens onderschatten de werkelijke nationale prevalentie omdat deze onderzoeken geen monsters omvatten van geïncarneerde of dakloze personen, bevolkingsgroepen waarvan bekend is dat ze een hoge prevalentie van HCV-besmetting hebben. In 1998 werden aanbevelingen gedaan voor het identificeren van met HCV geïnfecteerde personen in het kader van een algemene strategie voor de preventie en bestrijding van HIV-besmetting en chronische HCV-gerelateerde ziekte (8). HCV-tests werden aanbevolen voor personen met een hoog risico op overdracht van HIV, waaronder personen die 1) ooit geneesmiddelen hadden geïnjecteerd, 2 werden ooit behandeld met chronische hemodialyse, 3) werden vóór juli 1992 of 4 jaar aan bloedtransfusies of orgaantransplantaten toegediend. Zoals blijkt uit het grote aantal met HCV geïnfecteerde personen die nog steeds niet op de hoogte zijn van hun besmetting (26). Van de naar schatting 2,7-3,9 miljoen personen die in de Verenigde Staten met een infectie met HCV leven, is 45% tot 85% onbekend met hun infectiestatus (4-7); dit percentage varieert door de vaststelling, het risiconiveau van de populatie en de locatiespecifieke testmethodes. Uit onderzoeken blijkt dat zelfs onder patiënten met een verhoogd risico voor wie routinematige HCV-tests worden aanbevolen, de prevalentie van tests op HCV-seromarkers varieert van 17%-87 % (4,5); volgens één studie is 72% van de personen met een voorgeschiedenis van het gebruik met HCV besmet zijn, nog steeds niet op de hoogte is van hun besmettingstoestand (27). Er bestaan belemmeringen op het niveau van de providers, waardoor het succes van de op risico gebaseerde aanpak van HIV-tests wordt beperkt. De providers hebben geen kennis over de serologie en behandeling van de hepatitis; studies tonen aan dat de providers over de verspreidingsgraad van HIV-besmettingen, de natuurlijke geschiedenis, de beschikbare tests en testprocedures laag zijn (28)(29)(30). Hoewel de Amerikaanse Association for Study of Liver Disease (AASLD) (18,31) beschikt over actuele professionele richtlijnen voor HCV-tests, heeft een onderzoek uitgewezen dat 41,7% van de primaire zorgartsen die gemeld werden onbekend te zijn met deze richtlijnen (32). HCC is de snelst groeiende oorzaak van kankergerelateerde sterfte, en besmetting met HCV is goed voor ongeveer 50% van de gevallen HCC (41). Een CDC-evaluatie van overlijdensaktegegevens heeft aangetoond dat het sterftecijfer van hepatitis C in 1999-2007 aanzienlijk is gestegen (jaarlijkse sterftecijfers: + 0,18 sterfgevallen per 100.000 inwoners per jaar); in 2007 veroorzaakte HCV 15.106 sterfgevallen (42). Van de HCV-gerelateerde sterfgevallen kwam 73,4% voor bij personen van 45-64 jaar, met een mediane leeftijd van 57 jaar (ongeveer 20 jaar minder dan de gemiddelde levensduur van personen die in de Verenigde Staten leven). De klinische preventiediensten, de regelmatige medische controle en de gedragsveranderingen kunnen de gezondheidsresultaten voor personen met een HCV- infectie verbeteren. De aanbevelingen voor de behandeling van HCV-patiënten zijn uitgevaardigd door AASLD en goedgekeurd door de Anti-Infectional Disease Society of America (IDSA) en de American Gastroenterological Association (AGA) (18). Omdat co-infectie met HIV, hepatitis A-virus (HAV) of hepatis B-virus (HBV) en alcoholgebruik de progressie van de HCV-gerelateerde ziekte (47) haasten, zijn de richtlijnen voor professionele praktijken (18) onder meer gericht op het verminderen of elimineren van alcoholgebruik en vaccinatie tegen HAV en HBV voor gevoelige personen. Aanvullende richtlijnen omvatten begeleiding en voorlichting om de interactie tussen kruidensupplementen en over-the-counter- en voorgeschreven geneesmiddelen te verminderen (18,31). Het handhaven van een behandelingsreactie neemt af (48,49); daarom zijn vroegtijdige identificatie, koppeling aan zorg en klinische evaluatie cruciale maatregelen ter preventie van ziekten. In 2011 werd in de Verenigde Staten een vergunning verleend voor de behandeling van het HCV-genotype 1(het meest voorkomende genotype in de Verenigde Staten) vergeleken met conventionele gepegyleerde ribavirinetherapie (PR) alleen. Tenminste een van de volgende punten: ascites, bloeden in verschillende soorten, encefalopathie, of een verminderde synthetische functie van de hepatitis) (18).Vanwege de recente invoering van deze behandelingsprogramma's moeten de langetermijneffecten van de behandeling met DAA in de klinische praktijk nog worden vastgesteld, en de voordelen kunnen verschillen in de communautaire context. Naast de nieuwe geneesmiddelen die zijn goedgekeurd door de FDA, ondergaan ongeveer 20 HCV-behandelingen (protease- en polymeraseremmers) klinische fase II- of fase III-onderzoeken (53), worden aanbevelingen voor behandelingen verwacht die zullen veranderen naarmate er nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen voor gebruik in de Verenigde Staten. Op basis van de gegevens van potentiële en terugwerkende cohorten zal naar schatting 20% van de geïnfecteerde personen zich ontwikkelen tot cirrose 20 jaar na besmetting, en tot 5% zal sterven aan leverziektes die verband houden met HCV (43). In modelstudies wordt een aanzienlijke toename van morbiditeit en sterfte voorspeld onder personen met chronische hepatitis C, aangezien zij tot hun derde, vierde en vijfde decennium met de ziekte leven (44,45 jaar). Deze modellen projecteren dat in de komende 40-50 jaar 1,76 miljoen personen met onbehandelde HCV- infectie cirrose zullen ontwikkelen, met een piekprevalentie van 1 miljoen gevallen die voorkomen vanaf het midden van de 2020-jaren tot het midden van de 2030; ongeveer 400.000 HCC (40 jaar) zullen ontwikkelen. Van personen met een hepatitis C die niet de nodige zorg en behandeling krijgen, zal ongeveer een miljoen sterven aan HCV-gerelateerde complicaties (40,46). Wegens de beperkte effectiviteit van op risico gebaseerde HCV-tests, de toenemende morbiditeit en sterfte van HIV-patiënten en de vorderingen op het gebied van de behandeling en behandeling van HIV, heeft het CDC strategieën voor de volksgezondheid geëvalueerd om het percentage geïnfecteerde personen die hun HCV- infectiestatus kennen, te verhogen en in verband te brengen met zorg. Verschillende analyses van nationale representatieve gegevens hebben aangetoond dat een onevenredig hoge verspreiding van HCV-besmettingen voorkomt bij personen die in het midden van de jaren '40 tot het midden van de jaren '60 zijn geboren. In een analyse van de NHANES-gegevens 1988-1994 was 65% van de 2,7 miljoen personen met een HCV- infectie tussen de leeftijd van 30 en 49 jaar (23) ongeveer overeenstemmen met dit geboortecohort. In een analyse van NHANES-gegevens in 1999-2002 was een even hoog percentage van personen met HCV-antilichaam geboren in de jaren 1945-1964 (figuren 1 en 2) 1. Voor elk voorgesteld cohort, CDC 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Jaar van de geboorte bepaalden de gewogen, onaangepaste anti-HCV-prevalentie en de omvang van de bevolking. Op basis van de HIV-prevalentie en de ziektelast werd het geboortecohort uit 1945-1965 geselecteerd als de doelpopulatie. Drie geboortecohorten (1945-1965, 1950-1970 en 1945-1970) werden bovendien gestratificeerd door ras/etnische afkomst en geslacht (tabel 2). De verschillen in de verhouding tussen man en vrouw waren niet substantieel en waren niet van cruciaal belang voor de selectie van het geboortecohort. Het verschil in prevalentie per ras/etniciteit tussen de geboortecohorten is opmerkelijk. Zowel de cohorten uit 1950-1970 als uit 1945-1970 hebben een lagere prevalentie van niet met HIV geïnfecteerde niet-Hispanische zwarte bevolkingsgroepen dan de cohort uit 1945-1965. Van de 210.000 anti-HCV-positieve personen in de 1945-1949 was ongeveer 71.000 (35%) zwart) zwart. Omdat niet-Hispanische zwarte bevolkingsgroepen een aanzienlijk deel uitmaken van het geboortecohort 1945-1965, zijn deze geboortejaren opgenomen om deze gezondheidsverschillen beter aan te pakken. Op basis van deze evaluaties heeft de CDC de geboortecohort van 1945-1965 gekozen als de prevalentie van de HCV-infectie in de jaren 1945-1965, de geboortecohort van 1945-1965, de geboortecohort van 1945-1965, de geboortecohort van 1945-1965, en de geboortecohort van 1945-1965. In april 2011 heeft het CDC een vergadering belegd met de werkgroep voor de analyse van de resultaten van de tests in het geboortejaar om de praktische uitwerking van een aanbeveling voor eenmalige HCV-tests voor personen die niet op de hoogte zijn van hun besmettingstoestand, te onderzoeken. Er bestaan epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de beoordeling van een strategie voor het testen in het geboortejaar; het GRADE-proces heeft echter tot doel een formele evaluatie van de literatuur uit te voeren om te onderzoeken welk effect deze tests zouden hebben op de diagnose van personen die niet op de hoogte zijn van hun HCV- infectiestatus, alsook op de mogelijke voordelen en schadelijke gevolgen die deze strategie zou hebben voor personen die zouden worden getest. De deelnemers aan de werkgroep moesten belangenconflicten melden en werden ingelicht over de beperkingen op het gebied van het lobbyen tijdens het ontwikkelingsproces van aanbeveling A. De activiteiten van de leden werden beperkt op basis van de informatie die werd bekendgemaakt. De verspreiding van anti-HCV onder personen die in de jaren 1945-1965 zijn geboren, is 3,25%, lid 3, vijfmaal hoger dan onder volwassenen die in andere jaren zijn geboren. De hoge verspreiding van HIV onder personen in dit geboortecohort weerspiegelt het aanzienlijke aantal invallende besmettingen gedurende de jaren '70 en '80 en de aanhoudende chronische infectie van HCV. Mannen in dit cohort hadden bijna twee keer zoveel voorkomen als hun vrouwelijke tegenhangers; de HIV-besmetting was het hoogst onder niet-Hispanische zwarte mannen (8.12%), gevolgd door niet-Hispanische blanke mannen (4.05%) en Mexicaans-Amerikaanse mannen (3.41%). Complicerende gezondheidsresultaten onder HIV-geïnfecteerden, geboren in 1945-1965, zijn een gebrek aan ziektekostenverzekering en het gebruik van alcohol (3). De literatuur werd grondig systematisch onderzocht, geanalyseerd en onderzocht in twee stadia om de beschikbaarheid en kwaliteit te onderzoeken van het bewijsmateriaal over de verspreiding van HIV-besmettingen en de gezondheidsvoordelen en schade die samenhangen met eenmalige HCV-tests voor personen die niet wisten hoe zij zich bevonden.De leden van de werkgroep communiceerden via teleconferenties en woonden een persoonlijk workshop bij over de methode van de GRADE. Oorspronkelijke bewijzen uit de systematische evaluatie van de prevalentiegegevens werden gedeeld tijdens de teleconferenties, en de beoogde geboortejaren werden geselecteerd. In augustus 2011 heeft het CDC een 2 dagen durende raadpleging van de leden van de werkgroep belegd om 1) de evaluatie en evaluatie van de kwaliteit van de gegevens voor de voorgestelde op geboortecohort gebaseerde strategie te evalueren, 2) de voordelen versus de schade van de belangrijke resultaten van de patiënten te overwegen, 3) de variabiliteit tussen de waarden en voorkeuren van de HCV-tests onder potentiële patiënten af te wegen, en 4) de gevolgen voor de hulpbronnen te onderzoeken. Tijdens de raadpleging werd een samenvatting van de bevindingentabel voorgelegd aan de geraadpleegde deelnemers aan de discussie (Bijlage B). Later gaven de leden van de werkgroep input over de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de kracht van de aanbevelingen. Na de raadpleging werden de DVH-stuurgroep en andere DVH-vertegenwoordigers de informatie herzien en een besluit genomen over de kracht van de aanbevelingen. Verder werden de voorgestelde richtlijnen door externe deskundigen op het gebied van virushepatitis getoetst. Op 18 mei 2012 werd een bericht van het Federale register gepubliceerd waarin de beschikbaarheid van de ontwerpaanbevelingen voor publieke commentaar tot 8 juni 2012 werd aangekondigd. Daarnaast werden externe leden van de werkgroep verzocht commentaar te leveren op de aanbevelingen en opmerkingen tijdens het publieke commentaarproces. De publieke reactieperiode werd door het DVH-stuurcomité geëvalueerd en het ontwerp werd dienovereenkomstig gewijzigd. Tijdens het gehele ontwikkelingsproces heeft CDC ook de deelnemers aan nationale conferenties, waaronder de Single Topic Conference 2011 van de GADD, de jaarlijkse vergadering van de Amerikaanse Volksgezondheidsorganisatie 2010 en de AADD-conferentie 2010, de Internationale Netwerkconferentie van 2011 en de Dicompensative Disease Week 2012 verzocht om input. Deze aanbevelingen zijn opgesteld met behulp van de GRADE-methodologie (9 tot 17), die is goedgekeurd door ongeveer 60 organisaties, waaronder de federale CDC-adviescomités (dat wil zeggen het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken en het Raadgevend Comité voor Besmettelijke Controlepraktijken in de gezondheidszorg), de Wereldgezondheidsorganisatie, IDSA, AGA, en de Cochrane Collaboration (www.gradeworkinggroup.org). De GRADE biedt richtsnoeren en instrumenten voor het definiëren van onderzoeksvraagstukken, het ontwikkelen van een analysekader, het uitvoeren van systematische evaluaties, het beoordelen van de algemene kwaliteit van het bewijsmateriaal en het bepalen van de richting en de kracht van de aanbevelingen. De onderzoeksvragen werden geformuleerd om de ontwikkeling van aanbevelingen te begeleiden met behulp van een populatie, interventie, vergelijking en resultaat (PICO) -model (9). In het kader van het GRADE-proces heeft de werkgroep voor de evaluatie van de HIV-bevalling een analytisch kader ontwikkeld (Bijlage C), dat werd gebruikt voor het onderzoeken van de belangrijke resultaten van elke stap van de test, van de identificatie van de doelpopulatie tot de behandeling van personen die besmet bleken te zijn met HCV. Om de voordelen en schade van de screening en behandeling van HIV-patiënten te meten, werden de resultaten van de behandeling samengesteld. Deze resultaten werden gerangschikt naar hun relevantie voor de aanbeveling (een beoordeling van 1-3 is van weinig belang; 4-6 is belangrijk, maar niet kritisch voor de besluitvorming); 7-9 als kritisch voor de besluitvorming); de literatuurevaluaties werden uitgevoerd naar resultaten die als belangrijk of kritisch werden aangemerkt voor de besluitvorming. De leden van de werkgroep hadden drie mogelijkheden om de resultaten te rangschikken: 1) toen de resultaten voor het eerst werden vastgesteld, 2) na de presentatie van het bewijsmateriaal, en 3) tijdens de discussie over de voordelen en schade die de werkgroep werd toegekend, om het relatieve belang van de gepresenteerde resultaten en de voordelen en de schade te beoordelen. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elk belangrijk resultaat van de patiënt werd collectief beoordeeld aan de hand van individuele resultaten, niet door middel van individuele studies, in de GRADE-profiler-software (GRADEpro 3.6).De kwaliteit van het bewijsmateriaal werd gecategoriseerd als "hoog", "matig", "laag" of "zeer laag" afhankelijk van de vastgestelde criteria voor de beoordeling van de kwaliteit.De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elk van de resultaten werd beoordeeld als het aan ten minste een van de volgende vijf criteria voldoet: 1) het risico van vooringenomenheid; 2) het gebrek of de heterogeniteit; 3) de indirectheid (gericht op een andere populatie dan de onderzochte populatie); 4) de onnauwkeurigheid; of 5) de neiging tot publicatie. Wat is het effect van een op geboortejaar gebaseerde teststrategie ten opzichte van de standaardbehandeling (op risico gebaseerde tests) voor de identificatie van infectie met het hepatitis C-virus (HCV)? - Moeten er bij volwassenen die in de periode 1945-1965 zijn geboren een gemiddeld risico lopen op infectie? - Onder personen die zijn getest en geïdentificeerd met een HCV-infectie, is behandelingsgebonden SVR (versus falen van de behandeling) geassocieerd met een verminderde leveraandoening en doodsoorzaak? - Moeten HCV-tests gevolgd worden gevolgd door korte alcoholinterventies (versus geen interventie) om het drinken onder met HCV geïnfecteerde personen te verminderen of te staken? en een vergelijking. Bij het vaststellen van de relevantie en de kracht van een aanbeveling op basis van een GRADE-methode wordt rekening gehouden met de volgende vier factoren: 1) de kwaliteit van het bewijsmateriaal, 2) het evenwicht tussen de voordelen en de schade, 3) de waarden en voorkeuren, en 4) de gevolgen van de middelen. Tijdens de raadpleging heeft de werkgroep elk van deze factoren onderzocht in het licht van het voorgelegde bewijsmateriaal. Een verklaring op basis van de richting en de kracht van de aanbeveling werd ontwikkeld met behulp van de GRADE-criteria; verklaringen waren ofwel "voor" ofwel "tegen" een interventie en waren ofwel sterk (gedeponeerd door een "zou moeten" verklaring) ofwel een voorwaarde (gedeponeerd door een "zou moeten" verklaring). Het DVH-stuurcomité heeft de huidige richtlijnen voor de HCV-tests herzien (8,18,(54)(55)(56)(57)(58)) en de bestaande wetenschappelijke gegevens; er zijn systematische evaluaties en meta-analyses uitgevoerd om de beschikbare gegevens voor de herzieningsvraagstukken samen te stellen.Dit bewijsmateriaal is opgesteld en aan de werkgroep voorgelegd tijdens het gehele ontwikkelingsproces.Het systematische evaluatieproces voor deze aanbevelingen werd in twee fasen gescheiden: 1) een herziening van de HIV-besmettingsprevalentie om het effect te bepalen van een teststrategie voor het geboortejaar, en 2) een herziening van de effecten van testpersonen die in 1945-1965 zijn geboren op belangrijke resultaten voor patiënten. Het DVH-stuurcomité heeft alle literatuur bestudeerd over het effect van een op geboortejaar gebaseerde teststrategie voor HCV-besmetting die na de aanbeveling van CDC in 1998 werd overwogen en gepubliceerd. Om voor herziening te worden geselecteerd, moesten artikelen in de loop van 1995-2011 gepubliceerd zijn, de resultaten van Amerikaanse studies beschrijven en deelnemers in de doelgroep opnemen (dat wil zeggen de geboortecohort van 1945-1965). Case-studies en studies van personen die mede besmet waren met HBV of HIV werden uitgesloten. Zes databanken werden gezocht naar primair onderzoek, met inbegrip van grijze literatuur en samenvattingen van conferenties: MEDLINE, EMbase, Sociological Abstracts, Cochrane Library (b.v., Database of Systematic Reviews, Central Register of Controlled Trials, and Economic Evaluation Database), CINAHL, and Database of Abstracts of Resultures (DARE) (formate D). Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van HIV-tests en behandelingen op de belangrijke resultaten van de patiënten (zie bijlage E). Er is eerst een onderzoek uitgevoerd naar eerder gepubliceerde systematische onderzoeken en meta-analyses om de belangrijke resultaten van de patiënten aan te pakken wanneer deze beschikbaar waren en van hoge kwaliteit.Wanneer systematische evaluaties of meta-analyses niet beschikbaar waren, werden primaire studies gezocht en toegevoegd aan de resultaten. Indien mogelijk werden gegevens uit primaire studies ingevoerd voor de systematische evaluatie van software (Review Manager, 2008) om meta-analyses te produceren voor de schatting van de effectmaten. Anders werden effectgegevens direct gewonnen uit gepubliceerde meta-analyses. Er werden afzonderlijke, doelgerichte literatuurevaluaties uitgevoerd voor de resultaten die belangrijk of kritisch werden geacht voor de besluitvorming (d.w.z. gezien een GRADE-rating van ≥4); deze resultaten omvatten: - alle oorzaken van de sterfte; - HCC; - SVR (een marker van de virusbehandeling); De selectiecriteria voor de primaire literatuurbevraging omvatten interventieonderzoeken (d.w.z. gecontroleerde studies, cohortstudies en case-control studies) die wereldwijd werden uitgevoerd en gepubliceerd in het Engels. Case-studies werden uitgesloten, samen met studies van transplantatieontvangers en personen die gelijktijdig besmet waren met HBV of HIV, indien ze niet gecontroleerd werden in de analyse. Te selecteren, studies die nodig waren om gegevens te presenteren, inclusief gegevens over personen die geboren waren in 1945-1965. Omdat DAA's pas onlangs een vergunning hebben gekregen, waren er onvoldoende aanwijzingen voor het langetermijneffect op de belangrijke resultaten van de patiënten. Er is een systematische, doelgerichte evaluatie uitgevoerd om mogelijke schadelijke en gunstige resultaten te onderzoeken die verband houden met HCV-tests en -behandelingen. Een soortgelijk onderzoek werd ook uitgevoerd om te onderzoeken of het alcoholgebruik werd verminderd of stopgezet in combinatie met korte interventies die werden verstrekt aan personen die werden geïdentificeerd als met HCV geïnfecteerde personen. Van de 10.619 artikelen die voldeden aan de zoekcriteria voor de evaluatie van de HIV-besmetting, hebben 31 gegevens verstrekt over de prevalentie van HIV-besmetting per geboortejaar (Aanhangsel F). Drie van deze artikelen (1,23,59) hebben nationale representatieve gegevens van NHANES onderzocht. Omdat gegevens van op populatie gebaseerde NHANES nationaal representatief zijn, werd de kwaliteit van de NHANES-gegevens hoger geacht dan die van de andere 28 artikelen. Daarom werden NHANES-gegevens voor 1999-2008 gebruikt om de meest effectieve geboortejaren vast te stellen bij het testen van personen op HCV-besmetting. Uit de NhanES-analyse bleek dat de prevalentie van anti-HCV bij personen geboren in 1945-1965 (95% CI = 2.80-3,76) aan de werkgroep vroeg in het ontwikkelingsproces werd voorgelegd. In totaal werden 22 artikelen gepubliceerd waarin de doodsoorzaak werd onderzocht onder personen die werden getest en behandeld voor besmetting met HCV. Bij 21 van deze onderzoeken bleek echter dat de volledige artikelen zwak waren, omdat ze te wijten waren aan onvoldoende steekproefmaten, niet-vertegenwoordigende onderzoekspopulaties en andere bronnen van besmetting, zodat ze niet voldeden aan de criteria voor opname (Bijlage G). Een onderzoek werd geïdentificeerd als direct toepasbaar op de doelpopulatie (52). De studie had een grote steekproefgrootte en was streng gecontroleerd op covariaten in post hoc-analyse, waardoor het vertrouwen van de werkgroep in de schatting van het effect werd verbeterd. De verschillen in het stadium van de leverziekte tussen de groepen konden deze bevindingen beïnvloeden, maar deze gegevens waren niet beschikbaar, daarom werd het vertrouwen in de schatting van het effect als laag beschouwd en werd er geen verandering in de kwaliteit van het bewijsmateriaal uitgevoerd ondanks een groot geschat behandelingseffect (aanhangsel B). Van de door de werkgroep vastgestelde, voor de besluitvorming relevante, voor de patiënt belangrijke resultaten (zie de GRADE Methodology) werden in de literatuur aanwijzingen gevonden voor alle oorzaken van sterfte, HCC, SVR, SAE's, QoL, en alcoholgebruik. Voor een aantal andere belangrijke of kritische resultaten (d.w.z. de overdracht van HCV, onverzekerbaarheid, geruststelling van de test negatief, valse betrouwbaarheid van tests negatief, en bezorgdheid of angst veroorzaakt door het testen van echte positieve resultaten) kon echter geen onderzoek worden geïdentificeerd naar hun belang en relevantie voor een aanbeveling voor geboortecohort. Met uitzondering van de overdracht van HCV-gegevens, werden deze resultaten opnieuw gerangschikt als niet-kritisch voor de besluitvorming. Voor de overdracht van HCV besloot de werkgroep de categorisatie te behouden als kritiek op de besluitvorming om de noodzaak van toekomstig onderzoek naar voren te brengen. Een meta-analyse werd uitgevoerd om HCC te onderzoeken als een belangrijk resultaat voor de patiënt: in totaal 12 observationele studies (n=25,552) met aangepaste relatieve risico's onderzochten de HCC-patiënten die een SDR bereikten versus degenen die niet op de behandeling hebben gereageerd (60-71) (Bijlage H, Bijlage I, Bijlage J). Uit deze onderzoeken bleek dat behandelingsgerelateerde SVR geassocieerd werd met een verminderd risico voor HCC (75%) bij personen in alle stadia van de fibrose (RR = 0,24; 95% CI = 0,18-08,31). De combinatie van PR met een DAA verhoogt het percentage SVR bij behandelde personen met het hepatitis C-genotype 1 vergeleken met alleen PR. Gepoolde schattingen waarin boceprevir- en telaprevirbehandelingen met PR worden vergeleken, suggereren dat deze regimes gepaard gaan met 28% toenames in SVR-percentages (RR-0,28, 95% CI-0,24-32) (50,51,72-74). Hoewel SVR aanvankelijk door de werkgroep werd beoordeeld als direct geassocieerd met patiënt-belangrijke resultaten (bijvoorbeeld verminderde virusoverdracht), resulteerde verdere discussie in de definitie van SVR als een tussenresultaat dat voorspellend is voor een vermindering van morbiditeit en sterfte, met name van HCC. Zo werd de kwaliteit van het bewijs voor SSVR van hoog tot matig, gerechtvaardigd gezien de indirectheid van het resultaat (Bijlage B). In het klinische onderzoek met telaprevir werden de meest voorkomende bijwerkingen gemeld, waaronder gastro-intestinale aandoeningen, pruritus, huiduitslag en bloedarmoede, en 11% van de patiënten die de behandeling met telaprevir hebben stopgezet vanwege SAE' s vergeleken met 1% van de patiënten die werden behandeld met voedsel en geneesmiddelen (FDA) als ongewenste ervaring geassocieerd met het gebruik van een medisch product bij een patiënt. Om de erratum te bekijken, klikt u hier. (50) In het klinische onderzoek met boceprevir in fase III zijn de meest voorkomende bijwerkingen onder meer: moeheid, hoofdpijn, nausea en bloedarmoede. Er zijn geen verschillen waargenomen in de afgiftepercentages tussen de onderzoeksarmen. De schadelijke effecten van deze nieuwe behandelingen kunnen in de gemeenschap verschillend zijn. Hoewel de toevoeging van boceprevir en telaprevir aan de standaardbehandeling met PR het percentage SVR bij personen met HCV-genotype 1 verhoogt, is ook aangetoond dat dit leidt tot een verhoogd percentage van ongewenste voorvallen die ernstig genoeg zijn om de behandeling te stoppen (RR = 1,34; 95% CI = 0.95-1-87) (50,51,(72)(73)(74). De kwaliteit van het bewijs voor SAE's werd beoordeeld vanwege de onnauwkeurigheid en wordt geacht matig te zijn (paraatheid B). Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd voor systematische onderzoeken, metaanalyses en artikelen over het effect van een interventie ter vermindering van het alcoholgebruik onder personen die besmet bleken te zijn met HCV.Onlangs werden in een meta-analyse van 22 willekeurige, gecontroleerde onderzoeken (n=7,619) de effecten van de HCV-tests onderzocht, gevolgd door een korte alcoholinterventie (d.w.z. een beoordeling van het drinkgedrag van patiënten en een korte, één-op-één begeleiding als de zorgverlener de klinische indicatie bepaalt) op drinkgedrag (76). De gemiddelde reductie van alcoholgebruik (gram/week) in de interventiegroepen was 38,42% lager (BI-901-65,44) dan in de controlegroepen na de follow-up bij ≥1 jaar. specifiek afkomstig van personen met een HCV- infectie, werd de kwaliteit van het bewijsmateriaal als gevolg van indirecte besmetting tot matig geschat (Bijlage B). Hoewel de analyse van deze studies geen effect had, was de gemiddelde QoL geassocieerd met de SVR in de interventiegroep 6,6 punten hoger op de NF-36 Health Survey (een standaardinstrument voor het meten van QoL) in vergelijking met de controlegroep. Op basis van de opzet van de studie en het beperkte bewijsmateriaal dat beschikbaar was met betrekking tot QoL, werd de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor dit resultaat beoordeeld als laag (aanhangsel B). Op basis van eerder gepubliceerde systematische evaluaties, meta-analyses en artikelen die betrekking hadden op de overdracht van HCV. Er werden echter geen onderzoeken uitgevoerd naar het effect van de HCV-tests op de patiënt-relevante resultaten van de HCV-overdracht. Bij het bepalen van de aanbevelingen was de HCV-overdracht een kritische factor, ondanks het ontbreken van gerelateerde ingrepenonderzoeken. Bij het vaststellen van de relevantie en de sterkte van een aanbeveling op basis van een GRADE-methode moet rekening worden gehouden met vier factoren: de kwaliteit van het bewijsmateriaal, het evenwicht tussen voordelen en schade, waarden en voorkeuren, en de gevolgen voor de hulpbronnen. Tijdens de raadpleging heeft de werkgroep elk van deze factoren onderzocht in het licht van het gepresenteerde bewijsmateriaal. Voor de voorgestelde aanbeveling voor de HCV-tests zijn er echter twee factoren in overweging genomen bij de beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijsmateriaal: 1) de wenselijke effecten van tests en behandelingen (het lage kwaliteitsniveau van de sterftevermindering en het matige kwaliteitsniveau van de vermindering van HCC) en 2) de schadelijke effecten van tests en behandelingen (het matige kwaliteitsniveau van de schadelijke effecten van HIV-uitroeiing). Als de reductie van HCC alleen al een voldoende wenselijk resultaat is om tests en behandelingen te ondersteunen (het matige kwaliteitsniveau van de behandeling), en er bestaat een minimale onzekerheid met betrekking tot het effect van de ongewenste gevolgen (d.w.z. de matige kwaliteit van het bewijs van SAE's), dan is de algemene kwaliteit van de ondersteunende tests en behandeling in dit cohort vastgesteld om gematigd te zijn. Een herziening van gepubliceerd en anekdotisch bewijsmateriaal, uitgevoerd in overeenstemming met de GRADE-methodologie, toonde aan dat de voordelen van het testen en behandelen van patiënten met een HCV- infectie groter waren dan de schade. Hoewel bepaalde schadelijke effecten (d.w.z. bezorgdheid of angst tijdens het wachten op de resultaten van de tests, bezorgdheid over de verzekerbaarheid en het optreden van SAE's tijdens de behandeling) oncomfortabel kunnen zijn voor de patiënten, kan een effectieve behandeling leiden tot SVR, wat gepaard gaat met vermindering van de levergerelateerde morbiditeit en alle oorzaken van de sterfte. leverbiopsie kan ook leiden tot complicaties, waarvan de meest voorkomende pijn is. Andere minder voorkomende complicaties zijn bloeden, darmperforatie en overlijden (gerapporteerd bij < 0,1% van de personen) (78); daarom werden de voordelen die verbonden zijn aan de behandeling met HCV groter geacht dan de schade. Aanvullende factoren ondersteunen dit oordeel. Bijvoorbeeld de bezorgdheid over de ontvangst van onnauwkeurige resultaten van de HCV-antilichaamtests kan worden gewekt door de nauwkeurigheid van de HCV- RNA-tests, en de tijd en middelen die nodig zijn om te onderzoeken, een korte alcoholinterventie te bieden, en de patiënten naar de zorg te verwijzen wordt over de effectiviteit van deze interventies bij het verminderen van het alcoholgebruik. Slechts twee op de VS gebaseerde studies onderzochten specifiek de kostenefficiëntie en de gevolgen voor de hulpbronnen van op de geboortejaars gebaseerde HCV-tests in verband met de behandeling en behandeling van HCV-patiënten; in beide studies werden de interventies kosteneffectief bevonden (46,80); in beide studies werden enigszins verschillende definities van geboortecohort beoordeeld, werden geboortecohorttests en -behandelingen vergeleken met de status-quo van op risico- en medische indicatie gebaseerde testaanbevelingen; in beide studies werden vrijwel identieke kosten-batenresultaten aangetoond; in de eerste studie werd het geboortecohort gedefinieerd als personen geboren in 1945-1965, een schatting gemaakt van de kosten per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) verkregen uit een 12-weeks, een responsgestuurde telaprevir- en PR-cursus, en een schatting van de kosten per QALY-behandeling met PR (46). In de tweede studie werd de geboortecohort gedefinieerd als personen die tijdens de periode van 1946 tot 1970 zijn geboren. SSV te bereiken. De beschikbare gegevens zijn beperkt wat betreft de acceptabilititeit van patiënten met HCV-tests in de Verenigde Staten (79). Dit kan echter worden behandeld tijdens de behandeling van artsen en patiënten met individuele preventieve zorg. Deze kosten-efficiëntiestudies hadden verschillende veronderstellingen over het tijdstip van de HCV-tests en -behandeling. In het onderzoek naar het geboortecohort 1945-1965 werden alle mogelijke kosten en baten in één jaar opgenomen (46), terwijl in het onderzoek naar het geboortecohort 1946-1970 werd uitgegaan van 20% van de in aanmerking komende populatie gedurende 5 jaar (46,80 jaar) en de testkosten (met inbegrip van de opsporing van antistoftests, het testen van nucleïnezuur en de posttesttherapie) geschat op 54 dollar per getest persoon (40). Om de kostenprognoses voor de geboortecohort HCV-tests bekend te maken, werden de colorectaalscreeningpercentages herzien om de testkosten voor eenmalige HCV-tests voor personen in de geboortecohort 1945-1965 te schatten. Beide interventies zijn gericht op screening op één enkel tijdstip (dat wil zeggen op 50 jaar voor colorectaalscreening); daarom zijn de gegevens van colorectaalscreeningsprogramma's nuttig voor het schatten van het percentage van de goedkeuring van een aanbeveling voor eenmalige preventiediensten. In een analyse van 2005 National Health Interview Survey-gegevens (een nationaal representatief onderzoek van huishoudens), 19,8% van de vrouwen en 23,7% van de mannen die tijdens de voorgaande 3 jaar (het tijdstip sinds de implementatie van de aanbeveling van de United States Preventive Services Task Force screening) zijn deze percentages verkregen na jaren van bijgewerkte colorectaalscreening en de uitvoering van voorlichtingscampagnes, dus waarschijnlijk hoger dan die welke verwacht worden na de goedkeuring van de aanbevelingen voor HCV-tests. tegen een kostprijs van 664 miljoen dollar; ongeveer 400.000 mensen met een infectie met HCV zouden worden geïdentificeerd. In de nabije toekomst zal de toename van de test- en behandelingskosten van personen die in de periode 1945-1965 zijn geboren meer kosten dan die welke samenhangen met de huidige op risico gebaseerde test- en behandelingsstrategieën. Verschillende factoren dragen bij aan de verwachte stijging van de behandelingskosten, met inbegrip van een verwachte toename van het aantal personen dat is getest en behandeld voor HCV en de hogere kosten in verband met combinatie- PR/DAA-therapie versus PR-therapie alleen (tabel 4). De kosten kunnen worden vergeleken met vier verschillende scenario's: op risico gebaseerde tests met PR-therapie, op risico gebaseerde tests met PR-therapie en DAA, geboorte-cohorttests met PR-therapie en DAA-behandeling, de huidige standaard van zorg (tabel 4). De volgende aanbevelingen voor HCV-tests zijn bedoeld om de aanbevelingen voor preventie en bestrijding van Hepatitis C-virus (HCV) infectie en HIV-related Chronic Disease, afgegeven door CDC in 1998, aan te vullen. Naast het testen van volwassenen van alle leeftijden die risico lopen op een HCV-infectie, beveelt CDC aan: (31) Beslissingen voor de behandeling moeten worden genomen door de patiënt en de provider nadat verschillende factoren worden overwogen, waaronder stadium van de ziekte, het hepatitis C-genotype, comorbiditeit, therapie gerelateerde bijwerkingen en voordelen van behandeling. De HCV-tests van personen in het geboortecohort 1945-1965 komen overeen met gevestigde algemene criteria voor de screening van de volksgezondheid (82), zoals blijkt uit de volgende factoren: 1) HCV-besmetting is een wezenlijk gezondheidsprobleem dat een groot aantal mensen treft, negatieve gezondheidsresultaten veroorzaakt en kan worden vastgesteld voordat symptomen zich voordoen; 2) tests op HCV-besmetting zijn gemakkelijk beschikbaar, minimaal invasief en betrouwbaar; 3) voordelen zijn onder meer het beperken van ziektevoortgang en het vergemakkelijken van vroegtijdige toegang tot behandelingen die significante levensjaren kunnen redden; en 4) tests zijn kosteneffectief. Dergelijke tests zouden helpen bij het identificeren van niet-herkende infecties, het beperken van de overdracht en het helpen van HIV-geïnfecteerde personen om positieve zorg en behandeling te krijgen voordat ernstige HCV-gerelateerde ziekte (82) in werking treedt. Deze onderzoeken zijn zeer gevoelig en specifiek. Een HCV point-of-care assay die resultaten kan opleveren in minder dan 1 uur is beschikbaar voor klinische doeleinden. Een immuuncompetent persoon zonder risico's voor HCV- infectie die anti-HCV-negatieve test is niet met HCV besmet en verdere tests op HCV is niet noodzakelijk. Aanvullende tests kunnen nodig zijn voor personen die nog steeds of onlangs risico' s lopen voor de HCV- blootstelling (bijvoorbeeld het gebruik van injectie-drug) en personen die ernstig immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld bepaalde patiënten met HIV/aids of patiënten met hemodialyse). Een persoon wiens anti-HCV-test reactief is, moet worden overwogen om ofwel 1) een huidige HCV- infectie te hebben, ofwel 2) in het verleden een HCV-infectie te hebben gehad die vervolgens is verdwenen (dat wil zeggen, geklaard). Om personen met een actieve HCV- infectie te identificeren, moeten personen die aanvankelijk anti-HCV-positief zijn, worden getest met een HCV-nucleïnezuurtest (NAT). # Hepatitis C Nucleïnezuurtests Een door de FDA goedgekeurde HCV-NAT (ook wel aangeduid als een "HCV-RNA-test") moet worden gebruikt om actieve HCV-infectie te identificeren onder personen die anti-HCV-positief hebben getest; FDA-goedgekeurde tests omvatten zowel kwantitatieve HCV-NAT's (voor HCV- virusbelasting) als kwalitatieve NAT's (voor aanwezigheid of afwezigheid van viremie). De virusbelasting is weliswaar een kritische marker voor de effectiviteit van de behandeling, maar is niet een betrouwbare indicator voor het stadium van de ziekte. Ook lever-enzymetests (d.w.z. alanine-aminotransferase) weerspiegelen het niveau van de leverinflammatie op het moment van de test, maar zijn niet consistent met het stadium van de leverziekte. ALT-waarden zijn onderhevig aan schommelingen geassocieerd met veel andere factoren dan infectie, waaronder BMI en het gebruik van alcohol of geneesmiddelen. Mensen die anti-HCV-positief zijn, maar een HCV-RNA-negatieve uitslag hebben, moeten worden geïnformeerd dat zij geen HCV-infectie hebben en geen vervolgtests nodig hebben. # positieve resultaten van de anti-HCV- en de HCV-test. Mensen die positief zijn voor zowel het HCV-antilichaam als het HCV-RNA, moeten worden geïnformeerd dat zij een HCV-infectie hebben en een verdere medische evaluatie nodig hebben voor leverziekte, permanente medische controle en mogelijke behandeling. Op het moment dat positieve testresultaten worden doorgegeven aan patiënten, dienen zorgverleners het alcoholgebruik van de patiënt te evalueren en een korte alcoholinterventie te bieden indien dit is geïndiceerd (zie vermindering van het gebruik van alcohol) Ook personen met een HCV-infectie moeten worden geïnformeerd (zij via face-to-face sessies, video, of schriftelijke materialen) over 1) HCV- infectie, 2) risicofactoren voor ziektevoortgang, 3) preventieve zelfzorg en behandelingsmogelijkheden, en 4) hoe zij de overdracht van HCV naar anderen kunnen voorkomen. De kortdurende interventie is ook een mogelijkheid om de risico's van alcoholgebruik in te lichten en mogelijkheden te bieden voor gedragsverandering. De U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) beveelt screening en gedragstherapie aan om het alcoholmisbruik door volwassenen in primaire zorginstellingen te verminderen (86). Screening tools die effectief blijken te zijn bij het opwekken van een voorgeschiedenis van alcoholgebruik door patiënten, waaronder de alcoholverslavingscontrole (AUDIT) zijn beschikbaar via het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (/Practitioner/CliniciansGuide2005/clinicians-guide.htm). gedrag met betrekking tot alcoholgebruik (/ substance-misbruik/activity/sbi/en/index.html). Mensen die besmet zijn met HCV kunnen baat hebben bij de volgende raadgevingen. - Neem contact op met een zorgverlener (een eerstelijnsarts of specialist), voor -medische evaluatie van de aanwezigheid of ontwikkeling van chronische leverziekte; -advies over mogelijke behandelingsmogelijkheden en -strategieën; en -advies over hoe de gezondheid van de lever te controleren, ook al wordt behandeling niet aanbevolen. Deze personen zouden baat kunnen hebben bij de vermenigvuldiging van effectieve koppelings-op-zorgmodellen en de ontwikkeling van andere op feiten gebaseerde interventies. Actieve koppeling-op-zorgprogramma's op een cultureel gevoelige manier (87-89) (bijvoorbeeld het gebruik van case managers om afspraken te plannen, geïnfecteerde patiënten naar artsen te brengen, en follow-up met patiënten) bleken effectiever te zijn (87-89) dan passieve verwijzingsmethoden (bijvoorbeeld het verstrekken van informatie over de ziekte en een lijst van middelen of verwijzingen naar medische zorg). Zo' n koppeling schept mogelijkheden voor patiënten om informatie, vaccinaties en preventiebegeleiding te krijgen en om meer zorg te krijgen (90). Zodra de patiënten verzorging krijgen, kan het case management een actieve relatie hebben(92)(93) met de sociale diensten (88,94), de verwijzing naar diensten voor misbruik van stoffen(96)(97)(98) en bijstand met transport en huisvesting (92,95)). Hoewel artsen in de primaire zorg een groot deel van de zorg kunnen bieden die nodig is voor de eerste evaluatie en behandeling van personen met een HCV- infectie, is antivirale behandeling complex en vergemakkelijkt de samenwerking tussen zorgverleners en specialisten optimale zorg. CDC werkt samen met academische en klinische partners en met andere federale en staatsinstellingen om best practices te reproduceren en nieuwe modellen voor HCV-zorg te ontwikkelen (99). Veel mensen die als met HCV geïnfecteerd worden aangemerkt, krijgen na de diagnose van de besmetting met HCV geen medische evaluatie en zorg aanbevolen (30); dit verschil in verband met de koppeling met zorg kan worden toegeschreven aan verschillende factoren, waaronder het feit dat zij niet verzekerd of onderverzekerd zijn, het falen van providers om een verwijzing te verstrekken, het falen van patiënten om follow-up te geven op een verwijzing, drugs- of alcoholgebruik, en andere belemmeringen.Het gebrek aan dergelijke zorg, of aanzienlijke vertragingen voordat de behandeling wordt ontvangen, heeft negatieve gevolgen voor de gezondheidsresultaten van geïnfecteerde personen. Routinetests van personen die in 1945-1965 zijn geboren, zullen naar verwachting leiden tot meer HCV-geïnfecteerde personen die eerder in de loop van de ziekte zijn geïdentificeerd. Echter, om de gezondheidsresultaten te verbeteren, moeten mensen die positief voor HCV worden getest met passende zorg en behandeling worden uitgerust. Bovendien zal CDC in de aanbevelingen van 1998 inzake HCV-tests systematisch onderzoeken of andere test- en preventieaanbevelingen zijn opgenomen in de potentiële voordelen en schade van testpersonen die werden vastgesteld als "onzekere behoefte" (de aanbevelingen van 1998 zijn dus niet goed gedefinieerd, zoals het gebruik van intranasale geneesmiddelen of een voorgeschiedenis van meerdere sekspartners). Na afronding van deze evaluaties zullen de aanbevelingen voor HCV-tests en de koppeling met zorg zo nodig worden herzien. De herziene richtlijnen, die de huidige aanbevelingen op basis van geboorte-chohort bevatten, alsmede de op risico's gebaseerde strategieën, zullen bijgewerkte, uitgebreide aanbevelingen bevatten voor de identificatie en behandeling van HCV-besmetting in de Verenigde Staten. (geen onnauwkeurigheid). § Failure of viral negativity at 24 weeks post treatment. Nominated down for indirectness. SVR beschouwde als een tussenresultaat voor langetermijnvoordelen. Het CDC zal demonstratieprojecten uitvoeren om de toegang tot HCV-tests uit te breiden en de implementatie van HCV-tests in klinische en volksgezondheidsomgevingen te evalueren; de resultaten van deze projecten zullen best practices identificeren; daarnaast zal het CDC nationale gezondheidsonderzoeken uitvoeren (b.v. NHIS) om de tenuitvoerlegging van deze aanbeveling op nationaal niveau te beoordelen.

0f280f0be1c86d67d16c8b2fdd21022b9758330f

cdc

De commissie heeft het recente rapport van het Instituut voor Geneeskunde, getiteld "Adverse effecten van pertussis en rodehondvaccins", niet onderzocht en in overweging genomen bij het opstellen van deze aanbevelingen.Voltallig 40 / nr. RR-10 MMWR 23 hebben de vier dosissen van de primaire reeks nog niet voltooid, zodat de reeks met de minimale intervallen moet worden aangevuld (tabel 1). De patiënten die een primaire reeks hebben voltooid, maar binnen drie jaar na blootstelling geen dosis DTP-vaccin hebben gekregen, moeten een booster-dosis krijgen. De passieve vaccinatie na prematuur na blootstelling wordt niet aanbevolen. Het gebruik van humane pertussis-immune globuline voorkomt noch vermindert de ernst ervan. Dit product is in de Verenigde Staten niet meer beschikbaar. Diptheria is momenteel een zeldzame ziekte in de Verenigde Staten, vooral vanwege de hoge mate van adequate vaccinatie onder kinderen (97% van de kinderen die naar school gaan, heeft drie doses difterie en tetanustoxiden en pertussisvaccins) gekregen, en vanwege een duidelijke vermindering van de verspreiding van toxigene stammen van Corynebacterium difteriae. De meeste gevallen komen voor onder niet-gevaccineerde of niet-gevaccineerde personen.De leeftijdsverdeling van recente gevallen en de resultaten van seroonderzoeken wijzen erop dat veel volwassenen in de Verenigde Staten niet beschermd zijn tegen difterie. neuritis, meer nog, toxigene stammen worden vaker geassocieerd met ernstige of dodelijke ziekten bij niet-cutane (ademhalings- of ander slijmvlies) infecties en worden vaker in combinatie met de luchtwegen hersteld dan bij cutane infecties. Ongeveer 5% tot 10% van de gevallen was fataal, de hoogste gevallen werden geregistreerd voor zeer jonge en oudere mensen. Gerapporteerde gevallen van alle soorten difterie verminderden van 306 in 1975 tot 59 in 1979; de meeste gevallen waren cutane difterie gemeld vanuit een enkele staat. Na 1979 werd cutane difterie niet meer gemeld. Van 1980 tot 1989 werden slechts 24 gevallen van ademhalingsdifterie gemeld; twee gevallen waren fataal, en 18 (75%) kwamen voor bij personen 20 jaar. C. difterie kan de huid besmetten, meestal op de plaats van een wond. Hoewel een scherp afgebakend letsel met een pseudomembrane basis vaak resultaten heeft, kan het voorkomen niet onderscheidend zijn, en besmetting kan alleen door cultuur worden bevestigd. Meestal kunnen ook andere bacteriële soorten geïsoleerd worden. Cutane difterie heeft de meest getroffen volwassen volwassenen en bepaalde groepen Amerikaanse Indiërs. Een volledige vaccinatiereeks vermindert het risico op ontwikkeling van difterie, en vaccinerende personen die ziektes ontwikkelen, hebben mildere ziekten. De bescherming duurt tenminste 10 jaar. Vaccinatie elimineert echter niet het vervoer van C. difterie in de farynx of neus of op de huid. Tetanus in de Verenigde Staten is in de eerste plaats een ziekte van oudere volwassenen. Van 99 tetanuspatiënten met volledige informatie die in 1987 en 1988 aan de CDC werden gemeld, was 68% van de leeftijd 50 jaar, terwijl slechts zes kinderen jonger waren dan 20 jaar. Er werden geen gevallen van neonatale tetanus gemeld. In het algemeen was het aantal gevallen met fatale afloop 21% (8). De leeftijdsverdeling van de laatste gevallen en de resultaten van seroonderzoeken wijzen erop dat veel volwassenen in de VS niet beschermd zijn tegen tetanus. Sero-onderzoeken sinds 1977 tonen aan dat 6%-11o/o van de volwassenen 18-39 jaar en 49%-66% van de leeftijd van deze kinderen van 60 jaar en 60 jaar geen beschermende niveaus van circulerende tetanusantitoxines hebben kunnen voorkomen (4(5)(6)(7). De ziekte blijft vrijwel uitsluitend voorkomen bij personen die niet-gevaccineerd of niet-gevaccineerd zijn of waarvan de vaccinatiegeschiedenis onbekend of onzeker is (8). In 1987-1988 werd bij 58% van de patiënten met acute letsels geen medische zorg gezocht voor hun verwondingen; bij 81% van de patiënten die wel werden behandeld, werd geen profylaxe voorgeschreven zoals aanbevolen door de ACIP-richtlijnen. In 4% van de in 1987 en 1988 gemelde tetanusgevallen was er geen wond of andere aandoening. Niet-acute huidlaesies zoals zweren, of medische aandoeningen zoals abces, werden gemeld in combinatie met 14% van de gevallen. Van 1972 tot 1984 zijn er 29 gevallen van neonatale tetanus gemeld in de Verenigde Staten (11 gevallen); er zijn geen gevallen van neonatale tetanus gemeld in de periode 1985-1989. De sporen van closium tetani zijn alomtegenwoordig. Serologisch onderzoek toont aan dat in de Verenigde Staten de natuurlijke immuniteit voor tetanustoxinen niet voorkomt. De universele primaire vaccinatie, met daarop volgende handhaving van adequate anti-toxineconcentraties door middel van getimede boosters, is noodzakelijk om personen onder alle leeftijdsgroepen te beschermen. Tetanus toxoïde is een zeer effectief antigen; een afgeronde primaire reeks leidt in het algemeen tot beschermende niveaus van het antigif in het bloed dat nog steeds bestaat 10 jaar. In 1970 was de jaarlijkse incidentie van pertussis met 99% verminderd, maar in de jaren '70 zijn de jaarlijkse aantallen gemelde gevallen gestabiliseerd met een gemiddelde van ongeveer 2.300 gevallen per jaar. In de jaren '80 is het aantal gemelde gevallen geleidelijk gestegen van 1.730 gevallen in 1980 tot 4.157 gevallen in 1989. In de jaren '80 werden jaarlijks gemiddeld acht gevallen gemeld die met pertussis geassocieerd zijn, maar het is niet duidelijk of de toename van pertussis een werkelijke toename van de incidentie van de ziekte of verbetering van de melding van pertussis weergeeft, maar deze gegevens onderschatten het werkelijke aantal gevallen, omdat veel gevallen niet worden herkend of niet bekend zijn gemaakt, en de diagnosetests voor B. pertussis en directimmunofluorescentietest zijn niet beschikbaar, moeilijk uit te voeren of verkeerd geïnterpreteerd. De laboratoriumdiagnose op basis van serologisch onderzoek is niet algemeen beschikbaar en wordt nog steeds als experimenteel beschouwd (16). Om de nauwkeurigheid van de rapportage te verbeteren, heeft de Amerikaanse Raad van State en de Landelijke Epidemiologen uniforme gevalsdefinities voor per tussis aangenomen (17). De ziekte veroorzaakt door Bordetella pertussis was eens een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij kinderen in de Verenigde Staten (12,13), Pertusse werd in 1922 een nationaal aan te melden ziekte, waarbij in 1934 een piek van 265.269 gevallen en 7,518 sterfgevallen werd bereikt.Het hoogste aantal gemelde pertussisdoden (9,269) kwam in 1923 voor. Het algemeen gebruik van gestandaardiseerde pertussisvaccins in de gehele cel gecombineerd met difterie- en tetanustoxoïden (DTP) leidde eind jaren '40 tot een substantiële daling van pertussis, een daling die bijna 30 jaar zonder onderbreking doorging. Alvorens een algemeen gebruik van DTP te maken, is 90% gemeld onder niet-gevaccineerde contacten van huishoudelijk gebruik) en kan dit leiden tot ernstige ziekten, met name onder zeer jonge kinderen. Van de 10.749 patiënten was er één aanval, 0,9% had encefalopathie en 0,6% stierf (19). Het hoge percentage ziekenhuisopnames voor baby's met pertussis werd waargenomen in verschillende op de bevolking gebaseerde studies (20)(21)(22). Vanwege de aanzienlijke risico's van complicaties van de ziekte, kan de voltooiing van een primaire reeks van DTP-vaccins vroeg in het leven noodzakelijk zijn. Bij oudere kinderen en volwassenen, met inbegrip van eerdere vaccinaties, kan een pertussis leiden tot symptomen van bronchitis of een infectie met de bovenste luchtwegen. Deze epidemiologische analyses tonen duidelijk aan dat de voordelen van pertussis-vaccins in de jaren '70 opwegen tegen eventuele risico's (24)(25)(26)(27)(28) De voordelen van pertussis-vaccins opwegen tegen de risico's van pertussis-vaccins. 3. Pertussisvaccin Geadsorbeerd (P), Tetanus toxoïde (fluide), Tetanus toxoïde (DTP) en Tetanus toxoïde (DT) en Tetanus toxoïde (DT) zijn bestemd voor gebruik bij kinderen van minder dan 7 jaar. Elke 0,5-mol dosis bevat naar schatting 4-12 beschermende eenheden kinkhoestvaccin. 2. Tetanus en diphtheria toxoïden Geadsorbeerd voor gebruik bij volwassenen (Td) is bestemd voor gebruik onder personen 7 jaar. Elke 0,5-ml dosis bevat 2 - 10 lf eenheden tetanustoxoïde en difterie toxoïde. Momenteel worden verscheidene kandidaat-vaccins met ten minste één van de voor de bescherming genoemde bacteriële bestanddelen klinische onderzoeken uitgevoerd.Kandidaat-antigenen omvatten filamentaire hemagglutinine, lymfocytosepromoting factor (pertussis toxine), een recent geïdentificeerde 69-kiloDalton outer-membrane proteïne (pertactin) en agglutinogenese (23). In gepubliceerde studies zijn sommige van deze vaccins minder gevoelig om algemene bijwerkingen te veroorzaken dan de huidige gehele celbereidingen, en het zijn antigenant (29(30)(31)(33)(34)(36)(36)). De beschermende werking van pertussis-vaccins voor mensen correleert met deze maat voor de potentie van het vaccin. Difterie- en tetanustoxoïden en pertussisvaccins, als mono-antigenen of verschillende combinaties, zijn verkrijgbaar in de vorm van aluminium-Salt-geadsorbeerde preparaten. Er is alleen tetanustoxoïde beschikbaar in de vorm van non-absorbed (fluid). Hoewel de concentraties van seroconversie in wezen equivalent zijn aan een van beide soorten tetanustoxoïde, veroorzaakt de geadsorbeerde toxoïde een meer persistent antitoxine-antilichaam. De volgende preparaten zijn momenteel verkrijgbaar in de Verenigde Staten: Het standaardvolume van elk DTP-, DT-, Td-, single-antigen geadsorbeerde preparaten van pertussisvaccin, tetanustoxoïde en difterietoxoïde, en van de fluid tetanustoxoïde is 0,5 ml. Geadsorbeerde preparaten dienen intramusculair te worden toegediend (IM). Het gebruik van vaccin via jet-injection kan gepaard gaan met vaker voorkomende lokale reacties (37). # Primaire vaccinatie Kinderen van 6 weken tot 6 jaar (tot de zevende verjaardag) In tabel 1 wordt een routinematig vaccinatieschema gegeven voor kinderen van minder dan 7 jaar. Omdat de ernst van de pertussis afneemt met de leeftijd, en omdat het vaccin bijwerkingen en bijwerkingen kan veroorzaken, is vaccinatie met pertussis niet aanbevolen voor kinderen na hun zevende verjaardag of voor volwassenen. Voor primaire vaccinatie dient een reeks van drie doses Td te worden gegeven; de tweede dosis wordt 4 - 8 weken na de eerste, en de derde dosis 6 - 12 maanden na de tweede. Td in plaats van DT is de keuze voor vaccinatie voor alle personen 7 jaar omdat bijwerkingen van hogere doses difterietoxid vaker voorkomen dan bij jongere kinderen. Het onderbreken van het aanbevolen schema of het uitstellen van de volgende doses leidt niet tot een vermindering van het niveau van de immuniteit bereikt na voltooiing van de primaire reeks. Daarom is het niet nodig om opnieuw een reeks te starten als meer dan de aanbevolen tijd tussen de doses is verstreken. Verlengen van het interval vereist geen herstarting van de reeks. f Gebruik DT als pertussisvaccin is gecontra-indiceerd. Als het kind ouder is dan sM jaar op het moment dat de primaire dosis drie moet worden, moet een derde dosis 6-12 maanden na de tweede volledige primaire vaccinatie met DT. # Booster vaccinatie Kinderen 4-6 jaar (tot de zevende verjaardag) De kinderen die alle vier primaire vaccinatiedoses voor hun vierde verjaardag hebben gekregen, dienen een vijfde dosis DTP te krijgen voordat ze naar de kleuterschool of basisschool gaan. Als een dosis sneller wordt gegeven in het kader van de behandeling van wonden, is de volgende booster pas 10 jaar daarna nodig. (zie Tetanus Prophylaxis in Wound Management) Meer frequente boosters zijn niet geïndiceerd en kunnen leiden tot een toename van voorkomen en ernst van bijwerkingen. Een manier om ervoor te zorgen dat personen elke 10 jaar boosters krijgen, is ze routinematig te vaccineren op middelbare leeftijd, namelijk 15 jaar, 25 jaar, 35 jaar, enzovoort. Voor kinderen van 7 jaar en ouder met een contra-indicatie voor pertussisvaccin (zie voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties) dient DT te worden gebruikt in plaats van DTP. Om te voorkomen dat de reactie op DT-antigenen van maternale antigenen, voorheen niet-gevaccineerde kinderen die hun eerste dosis DT krijgen wanneer zij jonger zijn dan 1 jaar, in totaal vier doses DT als primaire reeks krijgen, de eerste drie doses met intervallen van 4 tot 8 weken en de vierde dosis 6 tot 12 maanden later (gelijk aan het aanbevolen DTP-schema) (tabel 1). Als aanvullende doses pertussisvaccin worden gecontra-indiceerd nadat een DTP-serie is gestart in het eerste levensjaar, dient DT te worden vervangen voor elk van de resterende geplande DTP-doses. Kinderen die na hun eerste verjaardag al één of twee doses DT of DTP hebben gekregen en voor wie nog meer pertussisvaccin is gecontra-indiceerd, dienen vóór hun vierde verjaardag een vijfde dosis DT te ontvangen voordat zij naar de kleuterschool of de lagere school gaan. Deze dosis is niet nodig indien de vierde dosis van de primaire reeks werd gegeven na de vierde geboortedag. Routine- vaccinatie tegen pertussis wordt momenteel niet aanbevolen voor personen van 7 jaar en ouder, maar jongeren en volwassenen met een verminderde immuniteit, of ze nu afkomstig zijn van een ziekte of vaccinatie, zijn een belangrijk reservoir voor de overdracht van pertussis (23). Daarom is het mogelijk dat boosterdoses van acellulaire pertussisvaccins in de toekomst aanbevolen worden voor personen van 7 jaar en ouder. # MMWR 8 augustus 1991 Mensen die zijn hersteld van tetanus of difterie Tetanus of difterie infectie, kunnen geen immuniteit bieden; daarom moet actieve Vacci natie gestart worden op het moment van herstel van de ziekte, en maatregelen getroffen om ervoor te zorgen dat alle doses van een primaire reeks volgens schema worden toegediend. Kinderen die zijn hersteld van naar behoren gedocumenteerde pertussis, hebben geen pertussisvaccin nodig. Bevredigende documentatie omvat herstel van B. pertussis op cultuur- of typische symptomen en een klinische koers wanneer een epidemiologisch verband is aangetoond met een geval dat zich kan voordoen bij uitbraken.Wanneer een dergelijke bevestiging van de diagnose ontbreekt, moet de vaccinatie van DTP worden voltooid, omdat een verondersteld pertussissyndroom kan zijn veroorzaakt door andere Bordetella-soorten, Chlamydia, of bepaalde virussen. # Preventie van neonatale tetanus Een zwangere vrouw die al eerder ongevaccineerd is, wiens kind zou kunnen worden geboren onder onhygiënische omstandigheden (zonder onvruchtbare techniek) moet twee doses Td 4,8 weken na afgifte ontvangen, bij voorkeur tijdens de laatste twee trimesters. Elk bezoek van een volwassene aan een zorgverlener moet worden beschouwd als een mogelijkheid om de vaccinatiestatus van de persoon te beoordelen en, indien aangegeven, bescherming te bieden tegen tetanus en difterie. volwassenen met een onzeker verleden van een volledige primaire vaccinatiereeks moeten een primaire reeks krijgen met behulp van de gecombineerde TD-toxoïde. Om een continue bescherming te garanderen, moeten de boosterdoses van Td elke 10 jaar worden gegeven. Voor kinderen van minder dan 7 jaar die minder dan het aanbevolen aantal doses pertussisvaccins hebben gekregen, maar het aanbevolen aantal doses difterie en tetanustoxoïden voor hun leeftijd hebben gekregen, kan DTP worden gebruikt, hoewel het totale aantal doses difterie en tetanustoxoïden niet hoger mag zijn dan zes elk voor de zevende verjaardag. De beschikbare gegevens wijzen niet op aanzienlijk meer bijwerkingen na ontvangst van Td dan na ontvangst van mono-antigen, geadsorbeerde tetanustoxoïden. Bovendien kunnen volwassenen nog minder kans hebben op adequate niveaus van difterie-antitoxinen dan tetanusantitoxinen. Na het gebruik van vaccins die difterie, tetanus of pertussis-antigenen bevatten, komen lokale reacties (gewoonlijk erytheem en induratie met of zonder gevoeligheid) vaak voor (soms soms) een knobbeltje op de plaats van injectie van geadsorbeerde producten gedurende enkele weken. Steriele abcesen op de plaats van injectie zijn zelden gemeld (6 tot 10 miljoen doses DTP). Milde systemische reacties zoals koorts, slaperigheid, fretfulness en anorexia komen vaak voor. De frequenties van lokale reacties en koorts zijn aanzienlijk hoger bij toenemende doses DTP-vaccins, terwijl andere milde tot matige systemische reacties (bijvoorbeeld fretfulness, braken) aanzienlijk minder frequent zijn (41)(42(43)). Sinds de eerste dagen van het gebruik van het vaccin is er bezorgdheid over de mogelijke rol van pertussisvaccin bij het veroorzaken van neurologische reacties. Ziekelijke opsporing, of laboratoriumtests die kunnen bepalen of de ziekte door het DTP-vaccin wordt veroorzaakt; c) het kan moeilijk zijn met zekerheid vast te stellen of kinderen van 6 maanden of ouder normaal zijn, wat de beoordeling bemoeilijkt van het feit of de vaccines al een neurologische handicap hadden voordat ze DTP-vaccin kregen; en d) omdat deze voorvallen buitengewoon zelden voorkomen en op passende wijze grote onderzoeken nodig hebben om de vraag te beantwoorden. Om vast te stellen of het DTP-vaccin ernstige neurologische aandoeningen en hersenschade veroorzaakt, heeft het National Childhood Encephalopathie Study (NCES) in 1976-1979 in Groot-Brittannië (27,(45)(46)(47) een groot onderzoek uitgevoerd naar de identiteit van alle patiënten met ernstige, acute, kinder- en neurologische aandoeningen die in een ziekenhuis in Engeland, Schotland en Wales zijn opgenomen. In totaal werden 1182 jonge kinderen van 2-36 maanden geïdentificeerd, met uitzondering van kinderen met infantiele spasmen, een ziekte die in een afzonderlijke analyse niet kan worden toegeschreven aan het DTP-vaccin, waarvan 30 kinderen (met langdurige stuipen ence/encefalopathie) binnen 7 dagen na het optreden van hun neurologische ziekte (48) DTP-vaccin kregen. Deze 30 kinderen werden gedurende tenminste 12 maanden gevolgd om na te gaan of zij neurologische gevolgen hadden. Zeven van deze kinderen, die geacht werden eerder normaal te zijn geweest, waren overleden of hadden een daarop volgende neurologische aantasting. Er werd een oorzakelijk verband tussen de ontvangst van het DTP-vaccin en blijvende neurologische letsel gesuggereerd. Deze nieuwe of persisterende koorts moet worden geëvalueerd op andere oorzaken, zodat de behandeling niet wordt uitgesteld voor ernstige aandoeningen zoals otitis media of meningitis. De methoden en de resultaten van het NCES zijn grondig onderzocht sinds de publicatie van het onderzoek, en deze evaluatie door meerdere groepen heeft uitgewezen dat het aantal patiënten te klein was en dat de classificatie ervan aan voldoende onzekerheid onderhevig was om te voorkomen dat geldige conclusies werden getrokken over de vraag of er een oorzakelijk verband bestaat tussen pertussisvaccin en blijvende neurologische schade (49)(50)(51)(52)(53)(54) Preliminaire gegevens uit een 10 jaar durende follow-upstudie van een aantal kinderen die onderzocht zijn in het oorspronkelijke NCES-onderzoek, wezen ook op een relatie tussen symptomen na DTP-vaccin en permanente neurologische invaliditeit (55). Een soortgelijke conclusie is bereikt door het Comité voor besmettelijke ziekten van de American Academy of Politics, de Child Neurology Society, het Canadese National Advisory Committee on Immunization, het Britse Joint Committee on Vaccination and Immunization, de British Politic Association en het Institute of Medicine (49-54) 2. De risicoschatting van het NCES-onderzoek van 1:330.000 voor hersenschade mag niet langer geldig worden geacht op basis van verdere analyses van het NCES en andere studies. Sommige patiënten kunnen kortdurende aanvallen met onmiddellijke recovery hebben, en deze gebeurtenissen zijn de eerste aanvallen van een kind met onderliggende epilepsie. Wanneer de epilepsie in de kinderschoenen begint te staan, wordt het vaak geassocieerd met ernstige geestelijke retardatie en vertraging in de ontwikkeling, vooral omdat DTP de eerste pyrogene stimulus kan zijn die een kind krijgt, wanneer kinderen met acute, ernstige, centrale-zenuwstelselstoornissen in combinatie met DTP-vaccins snel en zorgvuldig worden onderzocht, een alternatieve oorzaak wordt gevonden. Latere studies hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een oorzakelijk verband tussen DTP-vaccins en ofwel ernstige acute neurologische aandoeningen ofwel blijvende neurologische letsels, waaronder a) de Hospital Activity Analysis of the North West Thames Study in England, waarin de ziekenhuisgegevens van ongeveer elk van deze onderzoeken afzonderlijk te weinig onderwerpen bevatten om definitieve conclusies te geven, samen in tegenstelling tot de oorspronkelijke bevindingen van het NCES. Een recent onderzoek uitgevoerd in 1987-1988 in Washington en Oregon van neurologische aandoeningen onder kinderen toonde echter geen significant verhoogd risico aan voor alle ernstige acute neurologische aandoeningen binnen 7, 14 of 28 dagen DTP-vaccin (60). Aangezien de piek-incidentie van SIDS voor baby's tussen de 2 en 3 maanden ligt, worden veel gevallen van een nauwe tijdsrelatie tussen SIDS en de ontvangst van DTP bij toeval verwacht. Slechts één methodologische rigoureuze studie heeft uitgewezen dat het DTP-vaccin SIDS (62) kan veroorzaken. In totaal zijn binnen 3 dagen na DTP-vaccinatie vier sterfgevallen gemeld, vergeleken met 1,36 verwachte sterfgevallen. Deze sterfgevallen waren echter ongebruikelijk omdat drie van de vier gevallen binnen een periode van 13 maanden in het 12-jaarsonderzoek plaatsvonden. (62,64,65). Bij een subset van NCES-kinderen met infantiele spasmen bleek zowel de DTP- als de DT-vaccin ofwel de vroegtijdige verschijnselen van de aandoening te veroorzaken, ofwel de erkenning ervan door de ouders te veroorzaken (48). Uit deze en andere studies blijkt dat geen van beide vaccins deze ziekte veroorzaakt (59,61). Beweringen dat DTP verantwoordelijk kan zijn voor dwarsmyelitis, andere subtielere neurologische aandoeningen (zoals hyperactiviteit, leerstoornissen en infantiele autisme) en progressieve degeneratieve aandoeningen van het centraal-zenuwstelsel geen wetenschappelijke basis hebben. Na ontvangst van preparaten die difterie, tetanus en/of pertussis antigenen bevatten, zijn er echter geen gevallen gemeld die zijn veroorzaakt door anafylaxis na DTP-vaccins. Sinds de invoering van vaccin-adverse-events in 1978, is er echter geen melding gemaakt van sterfgevallen ten gevolge van anafylaxis na DTP-vaccins, een periode waarin meer dan 80 miljoen doses openbaar gekochte DTP-vaccins werden toegediend. Hoewel er in dit passieve surveillancesysteem aanzienlijke onderrapportage bestaat, wijzen de ernst van de anafylaxis en de immediacialiteit ervan na vaccinatie erop dat dergelijke gevallen waarschijnlijk gemeld kunnen worden. Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld met enig specifiek bestanddeel van DTP, is het optreden van echte anafylaxis, gewoonlijk contradictoire, bijkomende doses van een van deze componenten. (69,70) Bovendien is er geen bewijs voor een oorzakelijk verband tussen DTP-vaccin en hemolytische bloedarmoede of trombocytopenische purpura. Recente gegevens wijzen erop dat baby's en jonge kinderen die na een DTP-infarct (febrile of afebrile) of die onmiddellijk familieleden hebben met een dergelijke geschiedenis meer kans hebben op aanvallen dan die zonder dergelijke geschiedenissen (67,68) Voor hen met een familiegeschiedenis van aanvallen zijn de verhoogde risico's van aanvallen binnen 3 dagen na ontvangst van DTP of 4-28 dagen na ontvangst van DTP identiek, wat erop wijst dat deze geschiedenissen niet-specifieke risicofactoren zijn en geen verband houden met DTP-infarcten (68). Uit twee studies is echter gebleken dat de incidentie van bijwerkingen onveranderd bleef bij gebruik van een lagere dosis DTP-vaccin (75). In twee studies werd echter ook een aanzienlijk lagere kinkhoest-agglutinine-agglutinine-resonantie na de tweede en derde helft van de doses waargenomen, hoewel in een van de onderzoeken de verschillen klein waren (74,75). Andere bewijzen tegen het gebruik van gereduceerde doses zijn afkomstig van eerdere studies met DTP-vaccins met potenties die vergelijkbaar zijn met die van de halve doses van het huidige vaccin (76,77). Het risico op pertussis voor blootgestelde huisgenoten die deze lagere potentievaccins kregen, was ongeveer twee keer zo groot als het risico op pertussis voor degenen die vaccins kregen die even krachtig waren als de volledige dosis van het huidige vaccin (29% in vergelijking met 14%). Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins, dat is ingesteld bij de National Childhood Vaccine Incidentment Act van 1986, verplicht artsen en andere zorgverleners die vaccins gebruiken, tot het bijhouden van permanente vaccinatiegegevens en tot het melden van voorvallen van bepaalde ongewenste voorvallen aan het Amerikaanse Department of Health and Human Services. Deze eisen zijn van kracht geworden op 21 maart 1988. De te rapporteren voorvallen omvatten de gevallen die vermeld staan in de wet voor elk vaccin en de voorvallen die vermeld staan in het vaccinpakket van de manufacturer als contra-indicaties voor verdere doses van dat vaccin (72,73). Het gebruik van een verhoogd aantal doses met een verminderd volume van DTP om het totale volume van de vijf aanbevolen doses DTP-vaccins gelijk te stellen, wordt niet aanbevolen. Of deze praktijk de kans op vaccingerelateerde bijwerkingen vermindert, is niet bekend. Bovendien kan de kans op een tijdelijk geassocieerd, maar etiologisch niet-verwante gebeurtenis worden vergroot door het aantal vaccinaties te verhogen. Gelijktijdige vaccinatie met DTP, MMR, OPV of geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) en Hemophilus b conjugaatvaccin (HbCV) is eveneens aanvaardbaar (79). De ACIP beveelt de gelijktijdige behandeling aan van alle vaccins die passen bij de leeftijd en de eerdere vaccinatiestatus van de ontvanger, met inbegrip van de speciale omstandigheid van gelijktijdige DTP, OPV, HbCV en MMR op 15 maanden leeftijd. Hoewel een matige of ernstige koortsziekte voldoende reden is om de vaccinatie uit te stellen, zijn kleine ziekten zoals milde bovenste luchtweginfecties met of zonder lage koorts geen contra-indicaties. Als een aanhoudende medische zorg niet gegarandeerd kan worden, is het van groot belang dat alle mogelijke vaccinaties worden uitgevoerd, vooral kinderen met matige of ernstige ziekten met of zonder koorts, kunnen zo snel mogelijk DTP krijgen. Een korte periode wachten voordat het DTP-vaccin wordt toegediend, voorkomt dat de negatieve effecten van de vaccinatie op de onderliggende ziekte worden overtroffen of per ongeluk een manifestatie van de onderliggende ziekte aan vaccinatie toeschrijven. Het is niet de eerste keer dat kinderen en baby's die in een goede gezondheidstoestand verkeren, worden vaccineerd. Appropri ate immunization practice omvat het vragen van de ouder of voogd of het kind ziek is, het uitstellen van de DTP-vaccins voor mensen met matige of ernstige acute ziekten en het vaccineren van mensen zonder contra-indicaties of voorzorgsomstandigheden. Wanneer een kind of kind terugkeert voor de volgende dosis DTP, moet de ouder altijd worden ondervraagd over eventuele ongewenste voorvallen na de vorige dosis. Een voorgeschiedenis van prematuur is in het algemeen geen reden om de vaccinatie uit te stellen (75,80,81). Improvisatietherapieën, met inbegrip van bestraling, antimetabolieten, alkylerende middelen, cytotoxische geneesmiddelen en corticosteroïden (gebruikt in meer dan physiologische doses)-m verminderen de immuunreactie op vaccins. Kortdurende (<2-week) corticosteroïdentherapie of intra-articulaire, bursale of tendine-injections met corticosteroïden mag niet immuun zijn. Hoewel er geen specifieke studies met pertussisvaccin beschikbaar zijn, is het redelijk om de vaccinatie uit te stellen totdat de patiënt 1 maand van de behandeling is; anders moet de patiënt worden vaccin terwijl hij nog steeds behandeld wordt (82%). Als gevolg van de onzekerheid over het bestanddeel van het vaccin, mag er geen verdere vaccinatie met een van de drie antigenen in DTP worden uitgevoerd. Als alternatief kan vanwege het belang van de tetanus-injectatie worden verwezen naar een allergiste en gedesensibiliseerde stof voor de behandeling van een specifieke allergie (83,84). 2. Encefalopatie (niet vanwege een andere aanwijsbare oorzaak). Dit wordt gedefinieerd als een acute, ernstige aandoening van het centrale zenuwstelsel die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie, en in het algemeen bestaat uit grote veranderingen in bewustzijn, ongevoeligheid, algemene of focale aanvallen die langer dan een paar uur duren, met een falen om binnen 24 uur te herstellen. ter verduidelijking van de neurologische status van het kind. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicatiesrichtlijnen die eerder werden gepubliceerd met betrekking tot het gebruik van pertussisvaccins, waren gebaseerd op drie veronderstellingen over de risico's van pertussis-vaccins die niet worden onderbouwd met de beschikbare gegevens: a) dat het vaccin in zeldzame gevallen acute encefalopathie heeft veroorzaakt, wat leidt tot blijvende hersenschade; b) dat het pertussisvaccin de bestaande ziekte van het centrale zenuwsysteem heeft verergerd; en c) dat bepaalde non-encefalitisreacties voorspellend zijn voor ernstigere reacties met daarop volgende doses (7). Bovendien werd aangenomen dat kinderen van wie het pertussisvaccin werd onthouden, goed beschermd waren door de immuniteit van de veestapel, een overtuiging die niet langer geldig is. De huidige herziene ACIP-aanbevelingen geven een beter inzicht in de risico's die niet alleen verband houden met pertussisvaccin, maar ook met pertussis-ziekte. Als een van de volgende voorvallen zich in de tijd voordoet in relatie tot de ontvangst van DTP, moet de beslissing om volgende doses vaccin met pertussis-component toe te dienen zorgvuldig worden overwogen (tabel 4). Hoewel deze voorvallen werden beschouwd als absolute contra-indicaties in eerdere ACIP-aanbevelingen, kunnen er beperkte situaties zijn, zoals een hoge incidentie van pertussis, waarbij de mogelijke voordelen opwegen tegen mogelijke risico's, vooral omdat deze voorvallen niet in verband worden gebracht met blijvende gevolgen (7). Kinderen met aanhoudende huilen hebben een hoger percentage van substantiële lokale reacties gehad dan kinderen met andere DTP-gerelateerde reacties (met inbegrip van hoge koorts, aanvallen en hypotone hyporeactieve episodes), wat erop wijst dat pro-verlangend huilen werkelijk een pijnreactie was (85). 4. Condensaties met of zonder koorts die zich binnen 3 dagen voordoen. Aan het einde van het eerste levensjaar is de aanwezigheid van een onderliggende neurologische aandoening doorgaans vastgesteld en is een passende behandeling ingesteld. DT-vaccin mag niet worden toegediend voordat besloten is de DTP-serie opnieuw te starten. Ongeacht welk vaccin er wordt gegeven, is het ook verstandig om acetami nofen, 15 mg/kg lichaamsgewicht toe te dienen op het moment van vaccinatie en vervolgens elke 4 uur gedurende 24 uur (88,89). Omdat dergelijke koortsreacties doorgaans worden toegeschreven aan de pertussis-component, dient vaccinatie met DT niet te worden stopgezet. 2. Instorting of shockachtige toestand (hypotonisch-hyporeactieve episode) binnen 48 uur. Hoewel deze ongebruikelijke voorvallen niet zijn erkend om de dood te veroorzaken, noch om blijvende neurologische gevolgen te veroorzaken, is het verstandig door te gaan met vaccinatie met DT, waarbij de pertussiscomponent (40,85) wordt uitgesloten. 3. Persistente, ontroostbare huilende >3 uur, optredend binnen 48 uur. Follow-up van baby's die ontroostbaar na DTP-vaccins hebben gehuild, heeft aangetoond dat deze reactie, hoe onpleziek, zonder langdurige gevolgen is en niet geassocieerd met andere reacties van grotere betekenis (47). Inconsolable huilen komt het vaak voor na de eerste dosis en wordt minder vaak gemeld na de volgende dosis DTP-vaccins (422). Het lijkt erop dat er binnen 2-3 dagen na vaccinatie een verhoogd risico bestaat voor de verschijnselen van de onderliggende neurologische aandoening. Er zijn echter meer langdurige manifestaties of verhoogde progressie van de aandoening, of verergering van de aandoening niet erkend (90). Bovendien zijn de meeste neurologische aandoeningen in de kinderjaren en de jeugd geassocieerd met zich ontwikkelende, veranderende neurologische bevindingen. Functionele afwijkingen worden vaak ontmaskerd door een progressieve neurologische ontwikkeling. Zo kan er verwarring ontstaan over de interpretatie van progressieve neurologische symptomen wanneer DTP-vaccins of andere therapeutische of preventieve maatregelen worden uitgevoerd. Baby's en kinderen met eerdere stuipen, baby's en jonge kinderen die eerder aanvallen hebben gehad, of ze nu koortsig of afebriel zijn, lijken een verhoogd risico te lopen op aanvallen na DTP-vaccins dan kinderen en baby's zonder deze geschiedenissen (68). Een stuiptrekking binnen 3 dagen na vaccinatie van DTP bij kinderen met een voorgeschiedenis van stuipen kan veroorzaakt worden door koorts veroorzaakt door het vaccin bij kinderen die gevoelig zijn voor koorts, kan veroorzaakt worden door het pertussis-deel, of kan niet gerelateerd zijn aan de vaccinatie. Zoals eerder is opgemerkt, geeft het huidige bewijs aan dat aanvallen na DTP-vaccins geen blijvende hersenschade veroorzaken. Bij baby's en kinderen met een voorgeschiedenis van eerdere aanvallen, is het verstandig om de vaccinatie van DTP uit te stellen totdat de status van het kind volledig is vastgesteld, en de toestand gestabiliseerd. tijdstip van vaccinatie en elke 4 uur voor de daaropvolgende 24 uur (88,89). De bescherming tegen difterie, tetanus en pertussis is net zo belangrijk voor kinderen met een neurologische handicap als voor andere kinderen. Een dergelijke bescherming kan nog belangrijker zijn voor kinderen met een neurologische handicap. Zij worden vaak verzorgd of gaan naar speciale scholen waar het risico op pertussis groter is omdat DTP-vaccins worden vermeden uit angst voor bijwerkingen. Als pertussis ook een kind met een neurologische handicap treft dat moeite heeft met het behandelen van afscheidingen en in samenwerking met symptomatische zorg, kan het bestaande neurologische problemen verergeren vanwege anoxia, intracerebrale bloedingen en andere manifestaties van de ziekte. Het is verstandig om de start van de vaccinatie met DTP of DT (maar niet met andere vaccins) uit te stellen, totdat verdere observatie en studie de neurologische status en het effect van de behandeling van het kind hebben verduidelijkt. De beslissing om met DTP of DT te gaan vaccineren moet uiterlijk op de eerste verjaardag van het kind worden genomen. 3. Kinderen die geen volledige reeks van vaccins hebben gekregen en die een neurologische voorval hebben gehad tussen de doses; baby's en kinderen die 2 maal één dosis DTP hebben gekregen en die een neurologische aandoening hebben (bijvoorbeeld een aanval), die niet tijdelijk geassocieerd is met vaccinatie, maar vóór de volgende geplande dosis, vormen een speciale behandelingsuitdaging. Als de aanval of een andere aandoening zich voordoet voor de eerste verjaardag en voor de voltooiing van de eerste drie doses van de primaire reeks DTP, moeten verdere doses DTP of DT (maar geen andere vaccins) worden uitgesteld totdat de status van het kind is opgehelderd. De enige contra-indicatie voor tetanus- en difterietoxoïden is een voorgeschiedenis van 3 neurologische of ernstige overgevoeligheidsreactie na een eerdere dosis. Het is bekend dat vaccinatie met tetanus- en difterietoxoïden niet gepaard gaat met een verhoogd risico op stuipen. Als een anafylactische reactie op een eerdere dosis tetanustoxoïd vermoed wordt, kan het nuttig zijn om de intradermale huidtests met een voldoende verdund tetanustoxoïd te laten plaatsvinden alvorens een beslissing wordt genomen om de tetanustoxoïde vaccinatie stop te zetten. Toxide. DTP-vaccins worden aanbevolen voor baby's met bepaalde neurologische problemen, zoals neonatale hypocalcemische tetanie of hydrocefalie (na het plaatsen van een shunt en zonder aanvallen), die zijn gecorrigeerd of duidelijk zijn verdwenen zonder residua. # Vaccinatie van baby's en jonge kinderen die een familiegeschiedenis van stuipen of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel hebben Een familiegeschiedenis van stuipen of andere centrale zenuwziekten is geen contra-indicatie voor pertussis-vaccins (2 ). Acetaminofen dient te worden gegeven op het moment van DTP-vaccinatie en elke 4 uur gedurende 24 uur om de mogelijkheid van na vaccinatiekoorts (88,89) te verminderen. Als er een contra-indicatie bestaat voor het gebruik van tetanustoxoïden bevattende preparaten voor een persoon die een primaire reeks van tetanustoxoïden-immunisering nog niet heeft voltooid en die persoon een wond heeft die niet schoon of klein is, moet alleen passieve vaccinatie worden gegeven met tetanus-immunoglobuline (TIG) (zie Tetanusprophylaxis in Wound Management). Hoewel er geen bewijs is dat tetanus en difterietoxoïden teratogeen zijn, is het wachten tot het tweede trimester van de zwangerschap om Td toe te dienen een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over de theoretische mogelijkheid van dergelijke reacties te minimaliseren. 2. Milde, acute ziekte met lage koorts of lichte diarrheale ziekte bij een anders gezond kind. 3. De huidige antibioticatherapie of de herstelfase van een acute ziekte. 4. Recente blootstelling aan een besmettelijke ziekte. 5. De voorgeschiedenis van allergieën of allergieën. 7. Familiegeschiedenis van SIDS. 8. Familiegeschiedenis van SIDS. 9. Familiegeschiedenis van een ongunstige gebeurtenis na DTP-vaccin. Alle nauwe contacten (ongeacht hun vaccinatiestatus) moeten monsters laten nemen voor cultuur, snelle antibioticachemoprophylaxis ontvangen en dagelijks gedurende 7 dagen onderzocht worden op tekenen van ziekte.Wachtend op resultaten van de cultuur voordat zij een anti-microbial profylaxe geven aan nauwe contacten, is niet gerechtvaardigd. De identificatie van dragers onder nauwe contacten kan de diagnose van difterie ondersteunen voor een patiënt wiens culturen negatief zijn, hetzij vanwege voorafgaande antibioticatherapie, hetzij om andere redenen. Antimicrobial profylaxe moet bestaan uit ofwel een IM-injectie van benzathine penicilline (600.000 eenheden voor personen van minder dan 6 jaar en 1.200.000 eenheden voor die (6 jaar) of een 7 tot 10 dagen durende kuur van oraal erytromycine (kinderen: 40 mg/kg/dag; volwassenen: 1 g/dag). Degenen die het organisme blijven herbergen na ofwel penicilline ofwel erytromycine, moeten een aanvullende 10 dagen durende kuur van oraal erytromycine en vervolgculturen krijgen. Het primaire doel van het contactonderzoek is het voorkomen van secundaire overdracht van C. difterie en het voorkomen van bijkomende gevallen van difterie. Alleen nauwe contacten van een patiënt met een cultuurbevestigde of vermoede difterie dienen te zijn: "Bijvoorbeeld een patiënt voor wie de beslissing is genomen om met difterie-antigif te behandelen. Antigif kan worden verkregen van een producent (Connaught Labs, Inc., of Sclavo, Inc.) of de Afdeling Immunisering, CDC (telefoon: 404-639-2888). MMWR 8 augustus 1991 wordt beschouwd als een verhoogd risico voor het verwerven van secundaire ziekten. Deze contacten omvatten alle leden van het huishouden en andere personen met een gebruikelijke geschiedenis, nauw contact met de patiënt, evenals de patiënten die rechtstreeks worden blootgesteld aan mondafscheidingen van de patiënt. Alle huishoudens en andere nauwe contacten die drie doses difterietoxoïden hebben gekregen of waarvan de vaccinatiestatus onbekend is, dienen een dosis difterietoxoïden toegediend te krijgen en dienen de primaire reeks volgens schema te voltooien (tabel 1 en 2). Nauwe contacten die een primaire reeks van drie doses cdrie hebben doorlopen en die in de afgelopen vijf jaar niet met difterietoxoïd zijn vaccineerd, dienen een boosterdosis te krijgen van een difterietoxoïdenbevattend middel dat geschikt is voor hun leeftijd. Zelfs bij nauwe bewaking van niet-gevaccineerde nauwe contacten is het gebruik van dit middel in het algemeen niet aanbevolen vanwege de risico's van een allergene reactie op paardenserum. Bij ongeveer 7% van de volwassenen die de aanbevolen profylactische dosis van het antigif van paarden krijgen, kunnen onmiddellijk overgevoeligheidreacties optreden, en bij 5% van de volwassenen die de aanbevolen antigifbehandeling van het antigif van paarden krijgen, kan het risico op een ongunstige reactie op het antigif van paarden worden afgewogen tegen het kleine risico dat een niet-gevacueerd contact met het huishouden, dat chemoprofylaxe krijgt, difterie zal oplopen. Een serummonster dat is verzameld van een patiënt met een vermoeden van difterie (voordat antigiftherapie wordt gestart) kan nuttig zijn ter ondersteuning van de diagnose van difterie indien een niveau van difterieantitoxine dat als beschermend wordt beschouwd (d.w.z. <0,01 lU/ml) aangetoond kan worden. Zulke tests kunnen bijzonder nuttig zijn bij een patiënt voor wie vóór het verkrijgen van difterieculturen een antimicrobial therapie is gestart. Cutaan difterie Gevallen van cutane difterie worden over het algemeen veroorzaakt door infecties met niet-toxigene stammen van C. difterie. Als een toxigene stam C. difterie geïsoleerd is van een huidlaesie, moet onderzoek en preventie van nauwe contacten worden uitgevoerd, zoals bij ademhalingsdifterie. Bij het behandelen van wonden is chemische profylaxe tegen tetanus niet praktisch en ook niet nuttig: het schoonmaken van de wonden, het debrideren indien aangegeven en de juiste vaccinatie zijn belangrijk. De noodzaak van tetanustoxoïde (actieve vaccinatie), met of zonder TIG (passieve vaccinatie), hangt af van zowel de toestand van de wond als van de vaccinatiegeschiedenis van de patiënt (tabel 5; zie ook voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties). Er moet een grondige poging worden gedaan om vast te stellen of een patiënt de primaire vaccinatie heeft voltooid: patiënten met onbekende of onduidelijke eerdere vaccinatiehistories moeten worden geacht geen eerdere tetanustoxoïde doses te hebben gehad; personen die sinds 1941 een militaire dienst hebben gehad, kunnen worden geacht ten minste één dosis te hebben gekregen. Hoewel de meeste mensen in het leger sinds 1941 een primaire reeks tetanustoxoïden kunnen hebben voltooid, kan dit voor elk individu niet worden aangenomen. patiënten die een primaire reeks niet hebben voltooid, hebben mogelijk een tetanustoxoïde en passieve vaccinatie nodig op het moment van wondreiniging en -debridatie (tabel 5). Aangezien een groot deel van de volwassenen susceptiaal is, is dit plan een betere bescherming tegen difterie, waardoor gebruik kan worden gemaakt van acute bezoeken aan de gezondheidszorg, zoals bij wondenbestrijding, zodat sommige patiënten beschermd kunnen worden die anders gevoelig zouden blijven. Voor een routinematige behandeling van wonden onder kinderen van minder dan 7 jaar die niet adequaat zijn vaccineerd, moet DTP worden gebruikt in plaats van mono-antigene tetanustoxoïden. DT kan worden gebruikt als pertussisvaccin is gecontra-indiceerd of individuele omstandigheden zodanig zijn dat mogelijke febriele reacties na DTP de behandeling van de patiënt kunnen beïnvloeden. Als passieve vaccinatie nodig is, is menselijke TIG het product van de keuze. Het biedt bescherming langer dan antigif van dierlijke oorsprong en veroorzaakt weinig ongewenste reacties. De TIG anticonceptie-dosis die momenteel wordt aanbevolen voor wonden van gemiddelde ernst is 250 eenheden IM. Wanneer tetanustoxoïde en TIG gelijktijdig worden gegeven, dienen afzonderlijke spuiten en afzonderlijke plaatsen te worden gebruikt. De ACIP raadt het gebruik van alleen geadsorbeerde toxoïde in deze situatie aan. De verspreiding van pertussis kan worden beperkt door het verminderen van de besmetting van de patiënt en door het beschermen van nauwe contacten. Om de besmetting zo snel mogelijk te verminderen, wordt aanbevolen een kuur van oraal erytromycine (kinderen: 40 mg/kg/dag; volwassenen: 1g/dag) of trimethoxsulfamethoxamine (kinderen: 8 mg/kg/dag; sulfamethoxamine 40 mg/kg/dag; volwassenen: trimethox 320 mg/dag; sulfamethoxamine 1.600 mg/dag) te gebruiken voor patiënten met klinische pertussis. Erytheemmycine of trimethoprim-sulfamethoxazole dienen gedurende 14 dagen te worden toegediend aan alle huishoudens en andere nauwe contacten tussen personen met pertussis, ongeacht leeftijd en vaccinatiestatus.

a53d117321bc47f3dc5413baf4019f61e4a99c3c

cdc

In dit document worden de risico's voor de volksgezondheid gedefinieerd voor het gebruik van buitengebieden na een vloedgolf waarbij potentiële blootstelling aan microbiële besmettingen bestaat. Deze richtsnoeren zijn niet bedoeld als een definitieve vaststelling van de toegang en het gebruik van eerder overstroomde buitengebieden. Introductie en achtergrond Na een overstroming doen zich vragen voor over gezondheidsrisico's verbonden aan het gebruik van buitenterreinen zoals balvelden, speeltuinen en woontuinen. Microbiële blootstelling is een punt van zorg omdat waterzuiveringsinstallaties, residentiële septische systemen, gemeentelijke sanitaire riolen en landbouwactiviteiten beïnvloed kunnen worden door overstromingsgebieden en kunnen vervuilende gebieden. Dit document behandelt uitsluitend problemen die verband houden met microbiële besmetting na een vloedgolf. Als gevolg van vele variabelen moeten gezondheidsautoriteiten potentiële risico's voor de gezondheid van overstromingswateren per geval karakteriseren. Risicokarakterisering houdt in dat potentiële besmettingsbronnen worden geïdentificeerd, dat factoren worden vastgesteld die de microbiële concentratie en overleving kunnen beïnvloeden, dat het potentiële effect op blootgestelde bevolkingsgroepen wordt bepaald en dat het beoogde gebruik voor eerder overstroomde buitengebieden wordt overwogen. Een discussie over een veilige bezetting van eerder overstroomde gebieden wordt later in dit document gegeven in de rubriek risicobeoordeling. Overstromingswateren bevatten doorgaans microbiële verontreinigingen en kunnen direct gevolgen hebben voor de volksgezondheid. Verhoogde niveaus van microben in overstromingen verhogen het risico op blootstelling van mensen en de kans op besmetting. Een studie (1) na de orkaan Katrina stelde vast dat microbiële verontreinigingen, met name fecale colibacteriën, werden verhoogd en beschouwd als consistent met niveaus die historisch werden vastgesteld in typisch stormwaterlozingen in het gebied. De blootstelling aan deze pathogenen kan leiden tot ziekten, van lichte gastritis tot ernstige ziekten zoals dysenterie, infectieuze hepatitis en ernstige gastro-enteritis. De concentratie van microben in overstromingswater is afhankelijk van hoeveel en wat voor bronnen hebben bijgedragen tot de besmetting, de hoeveelheid vrijkomende verontreinigingen en de verspreidingsgraad van deze stoffen in het milieu en het niveau van de behandeling van de getroffen afvalwaterbehandelingsinstallaties vóór de overstromingen (3,5). Normaal gesproken duurt het 2-3 maanden voordat de enterusbacteriën significant in de bodem verminderen, met uitzondering van enkele uitzonderingen (6). Milieufactoren zoals temperatuur, bodemverdroging, pH, bodemeigenschappen, en zonlicht beïnvloeden de microbiële overleving en persistentie (5(6)(7)(8)(9). Microbial survival in de bodem en het daaruit voortvloeiende potentieel voor menselijke blootstelling is moeilijk te voorspellen vanwege natuurlijke variabiliteit in deze milieufactoren en de uiteenlopende microbiële susceptiemogelijkheden. Bijvoorbeeld, shigella heeft gedurende 9-12 dagen in de bodem bij kamertemperatuur kunnen overleven (10) en cryptosporidium oocysts kunnen gedurende 60-180 dagen in een vochtige omgeving blijven bestaan (3). Sporevormende microben zoals coccidioides, een fungus die bestaat in semiaride zuidwestelijke U.S. bodem (11) en anthrax spores kunnen overleven in de bodem gedurende vele jaren (12). Afgezien van het vermogen van de microbe om te overleven, is de beschikbaarheid een andere belangrijke factor om te overwegen. Als gevolg van verschillende microbiële reacties op het milieu, is het verstrekken van universele richtlijnen moeilijk. Intensiteit van blootstelling aan het zonlicht, niveau van bodemverdroging, en omgevingstemperaturen die nodig zijn om alle microben binnen een bepaalde tijd effectief te doden, varieert tussen microben. Survival karakteristieken voor microben onder bepaalde omstandigheden zijn gemeld, maar algemene studieresultaten zijn moeilijker. Het wetenschappelijk onvermogen om de microbiële levensvatbaarheid te generaliseren versterkt de noodzaak om een risicobeoordeling uit te voeren die rekening houdt met alle variabelen die mogelijke blootstelling kunnen beïnvloeden. # Controle- en remediatierisico's voor microben in de bodem na een overstroming kunnen worden beïnvloed door het belang van persoonlijke hygiëne. Er kunnen tekenen worden gebruikt om de volksgezondheid en de veiligheid aan te geven en om het gebruik van potentieel gevaarlijke zones te ontmoedigen. Beoogd gebruik van buitenruimtes (b.v. grasoverdekt voetbalveld voor scholen en kinderdagverblijven buiten), met speciale aandacht voor gebieden waar jonge kinderen waarschijnlijk spelen, moet worden vastgesteld en overwogen. Bijvoorbeeld zand in zandbakken en bodem, moerassen en houtsnippers rond buitenspeelplaatsapparatuur moet mogelijk worden verwijderd. Alle outdoor artikelen met reinigbare oppervlakken die in contact waren met overstromingswater moeten voldoende worden schoongemaakt voordat ze worden gebruikt. Er moet rekening worden gehouden met kleine gebieden van grove besmetting (d.w.z. rioolwater met zichtbaar vast materiaal) en behandeling met gehydrateerde kalk. Gehydrateerde kalk kan worden toegepast om de pH te verhogen tot een niveau dat microben doodt. De milieubeschermingsinstantie van de Verenigde Staten (EPA) eist dat de pH van het zuiveringsslib dat voor bodembehandeling wordt behandeld, minimaal 2 uur wordt gehouden om microben te doden, en dat de vectoraantrekking gedurende 22 extra uur wordt verminderd (13). Naast het handhaven van een adequate pH-waarde, kan slibdroging ook gevolgen hebben voor hoe eenvoudig en snel microben sterven (14). Het toepassen van quicklime, dat droge gebieden van brutoverontreiniging kan helpen, kan worden overwogen. De National Lime Association bevordert het gebruik van quicklime om het drogen van vervaagde gebieden te versnellen (15). De eerder besproken eisen inzake het niveau van de pH-waarden hebben geen betrekking op de behandeling van zuiveringsslib en niet op de bodem. De effectiviteit van de kalk bij de behandeling van bodems met microbiële besmetting is niet bewezen bij literatuuronderzoek. De toepassing van kalk op grote schaal kan gevolgen hebben voor de gezondheid van de mens en voor het milieu, wat zou kunnen opwegen tegen mogelijke risico's als gevolg van een overstroming. De blootstelling aan gehydrateerde of snelkiem kan gevaarlijk zijn voor de applicatoren en het publiek. De blootstellingsroutes omvatten onder andere inademing, inslikken en contact met de ogen. De blootstelling aan gehydrateerde of snelkiem kan irritatie veroorzaken voor de huid, ogen, bovenste luchtwegen, huidvesiculatie, hoest, bronchitis en pneumonitis, en brandwonden van ogen en huid (16). Als kalk wordt aangebracht in kleine, zwaar verontreinigde zones, moeten de applicatoren passende persoonlijke beschermingsmiddelen dragen, zoals vereist door de arbeidsomstandigheden en veiligheidsvoorschriften van de fabrikant. Er kan ook rekening worden gehouden met andere mogelijkheden voor herstel en controle: blootstelling aan potentiële ziekteverwekkers in de bodem kan worden geregeld door het neerzetten van nieuwe bodems boven op de aangetaste bodem en het verdichten, het planten van nieuw gras, het sproeien van organismen uit de bovenste bodemlagen, het bedekken van de aangetaste grond met asfalt, baksteen, steen, cement of ander vast bestratingsmateriaal, en het toepassen van stofonderdrukkende producten waar luchtverstrooiing een probleem is...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De vier stappen van het risicobeoordelingsproces (18) (Figuur 1; zie bladzijde 7) zijn 1. De gevarenaanduiding: bepaalt of de schadelijke gezondheidseffecten kunnen worden veroorzaakt door blootstelling aan de contaminant (Kan de geconstateerde verontreinigingen de gezondheid van de mens beïnvloeden?) 2. De dosis-reactiebeoordeling: onderzoekt de omvang van de blootstelling en de waarschijnlijkheid van schadelijke gezondheidseffecten (Zijn verontreinigingen gevonden in de mate die de gezondheid kan beïnvloeden?). 3. De blootstellingsbeoordeling: maatregelen of schattingen van de omvang van de blootstelling van de mens aan de contaminant (wie kan worden blootgesteld, voor hoe lang of hoe vaak, en hoeveel?). 4. Risicokarakterisering: interpreteert informatie uit de procedurestappen tot een algemene conclusie over het menselijk risico. Deze richtlijn is bedoeld om gezondheidsautoriteiten te helpen bij het beoordelen van het niveau van het risico van microbiële besmetting na een overstroming. Deze richtlijn is niet bedoeld om alle variabelen te vertegenwoordigen die beschouwd zouden moeten worden als een overstromingsincident. De volgende stroomschema's kunnen helpen bij het bespreken en overwegen van verschillende risicofactoren. # Beslissingen en acties / interventies Bepaal of de bezetting van overstroomde gebieden toegestaan moet worden en of interventie/voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn (d.w.z. het bevorderen van persoonlijke hygiëne, bewegwijzering, herstelacties, etc..) # Risico Karakterisatie Beschouw alle informatie die verzameld is in eerdere stappen en het bepalen van de omvang van het volksgezondheidsprobleem 3.

13822a18c90165bae8b9202110a2d25675e51872

cdc

Deze aanbevelingen zijn de eerste verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over het gebruik van een oraal, levend rotavirusvaccin dat op 31 augustus 1998 door de Food and Drug Administration is goedgekeurd voor gebruik onder zuigelingen. Dit verslag behandelt de epidemiologie van het rotavirus, beschrijft het goedgekeurde rotavirusvaccin en doet aanbevelingen over het gebruik ervan voor de routinematige vaccinatie van zuigelingen in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op schattingen van de ziektelast van rotavirus gastro-enteritis onder kinderen in de Verenigde Staten en op de resultaten van klinische studies van het vaccin. Rotavirus treft vrijwel alle kinderen in de eerste vijf levensjaren van zowel ontwikkelde als zich ontwikkelende landen, en rotavirus infectie is de meest voorkomende oorzaak van ernstige gastro-enteritis in de Verenigde Staten en wereldwijd. Op basis van deze studies is gebleken dat het vaccin veilig en doeltreffend is in klinische studies onder kinderen in Noord-Amerika, Zuid-Amerika en Europa, en op basis van deze studies is nu een vergunning voor gebruik onder baby's in de Verenigde Staten.Het vaccin is een oraal levend middel dat moet worden toegediend aan baby's tussen 6 weken en 1 jaar; het aanbevolen schema is een driedosesreeks, met doses die toegediend moeten worden op leeftijd van 2, 4 en 6 maanden; de eerste dosis kan worden toegediend vanaf 6 weken tot 6 maanden; de volgende doses dienen te worden toegediend met een minimum interval van 3 weken tussen de twee doses; de eerste dosis mag niet worden toegediend aan kinderen van 7 maanden of ouder vanwege een verhoogd percentage van febriele reacties na de eerste dosis onder oudere kinderen. KENMERKEN VAN ROTAVIRUS-ZIEKTEN Geen enkel Rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van ernstige gastro-enteritis bij baby's en jonge kinderen in de Verenigde Staten. Wereldwijd is het rotavirus een belangrijke doodsoorzaak voor kinderen. Het spectrum van de ziekte van het rotavirus varieert van milde, waterige diarree van beperkte duur tot ernstige, dehydraterende diarree met braken en koorts, wat leidt tot de dood (((2)(3)(4)(5)). Bijna alle kinderen worden besmet in de eerste 3-5 levensjaren, maar ernstige diarree en dehydratatie komen vooral voor bij kinderen in de leeftijd van 3 tot 35 maanden. Rotavirussen worden in hoge concentraties overgedragen in de stoel van geïnfecteerde kinderen en worden overgedragen via de fecale-orale route, zowel via contact met personen als via fomites (6 ). Rotavirussen kunnen ook worden overgedragen via andere modi, zoals ademhalingsdroppels (7 ). In de Verenigde Staten veroorzaakt het rotavirus seizoenspieken van gastro-enteritis van november tot mei elk jaar, waarbij de activiteit begint in de Zuid-West-Amerikaanse staten en zich verspreidt naar het noordoosten (8%)(10). In de eerste vijf levensjaren zullen vier van de vijf kinderen in de Verenigde Staten rotavirusdiarrhea ontwikkelen (2,19); een op de zeven zal een ziekenhuisbezoek nodig hebben; een op de 78 zal ziekenhuisopname vereisen; en een op de 200.000 zal sterven aan rotavirusdiarhea (4,14); het risico voor rotavirusdiarhea en de resultaten ervan lijken niet per geografische regio binnen de Verenigde Staten te verschillen. Uit beperkte gegevens blijkt dat kinderen van kansarme sociaal-economische achtergronden en premature baby's een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname door diarrhealea, waaronder rotavirusdiarhea (20 ). Bovendien zijn sommige kinderen en volwassenen die immuungecompromitteerd zijn vanwege aangeboren immunodeficiëntie, hematopoëtische transplantatie, of vaste orgaantransplantatie ernstige, langdurige en soms fatale rotavirusdiarchea (21(22)(23)). Elk jaar in de Verenigde Staten zorgt rotavirus-diarree voor kinderen met rotavirus-diarree en ouderen voor meer dan 1 miljard dollar in de totale kosten voor de samenleving (14). De directe medische kosten zijn in de eerste plaats het gevolg van ziekenhuisopnames voor ernstige diarree en uitdroging, en de maatschappelijke kosten zijn in de eerste plaats te wijten aan verlies van arbeidstijd bij ouders en andere zorgverleners. In de Verenigde Staten zijn er verschillende redenen om de vaccinatie van zuigelingen toe te passen als de primaire interventie voor de volksgezondheid ter voorkoming van rotavirusziekten. Ten eerste blijkt uit vergelijkbare ziektepercentages onder kinderen in geïndustrialiseerde en minder ontwikkelde landen dat de hoeveelheid bloed- en bloedziekten in ontwikkelde landen niet is afgenomen, waardoor verdere verbeteringen in water en hygiëne waarschijnlijk geen substantiële gevolgen zullen hebben (2,(27)(28)(29)(30)(31))). Ten tweede, in de Verenigde Staten blijft een hoog niveau van rotavirusmorbiditeit optreden ondanks de momenteel beschikbare therapieën. Bijvoorbeeld, ziekenhuisopnames voor diarree bij jonge kinderen verminderd met slechts 16% van 1979 tot 1992 (9 ), ondanks de wijdverspreide beschikbaarheid van orale rehydratatieoplossingen en aanbevelingen van deskundigen, waaronder de American Academy of Politics, voor het gebruik van orale rehydratatieoplossingen bij de behandeling van gastro-enteritis (32)(33)(34). De eerste natuurlijke infectie van een kind nabootst de eerste vorm van vaccinatie, maar voorkomt niet alle volgende ziekten, maar voorkomt de meeste gevallen van ernstige rotavirusdiarree en de gevolgen daarvan (bijvoorbeeld uitdroging, bezoeken van artsen en ziekenhuisopnames). Het Rotavirus lijkt verantwoordelijk te zijn voor ongeveer 5% tot 10% van alle diarrhale episodes onder kinderen van minder dan 5 jaar in de Verenigde Staten en voor een veel groter percentage ernstige gevallen van diarree (2,11). Hoewel het rotavirus gastro-enteritis in de Verenigde Staten relatief weinig sterfgevallen veroorzaakt (ongeveer 20 per jaar onder kinderen van minder dan 5 jaar) (12 ), is het verantwoordelijk voor meer dan 500.000 bezoeken van artsen (13,14) en ongeveer 50.000 ziekenhuisopnames per jaar onder kinderen van minder dan 5 jaar (4,9,15 jaar). Rotavirus is verantwoordelijk voor 30%-50% van alle ziekenhuisopnames voor diarreepatiënten bij kinderen van minder dan 5 jaar, en meer dan 50% van de ziekenhuisopnames voor diarrhaletische ziekten tijdens seizoenspieken (11,(16)(17)(18)). Omdat de klinische kenmerken van rotavirus gastro-enteritis niet specifiek zijn, is de bevestiging van de rotavirus infectie bij kinderen met gastro-enteritis door laboratoriumtests van fecale monsters noodzakelijk voor een betrouwbare controle van het rotavirus en kan nuttig zijn in klinische settings (1,36). De meest beschikbare methode is antigen detectie door enzyme-immunoassay gericht op een groep antigen gemeenschappelijk voor alle groep A rotavirussen. Verschillende commerciële enzyme-immunoassay testkits zijn beschikbaar die goedkoop zijn, eenvoudig te gebruiken, snel en zeer gevoelig (ongeveer 90% vergeleken met detectie door elektronenmicroscopie); deze eigenschappen maken snelle antigen detectiekits geschikt voor gebruik in rotavirusbewakingssystemen. Andere technieken - waaronder elektronenmicroscopie, reverse transcription-polmeraseketenreactie, nucleic acid hybridisering, polyacryamidegelelektroforese en -cultuur worden vooral gebruikt in onderzoeksinstellingen. De virusnucleocapsid bestaat uit drie concentrische granaten die 11 segmenten van dubbelstrengig RNA omsluiten. De buitenste laag bevat twee structurele eiwitten: VP7, het glycoproteïne (G-eiwit) en VP4, het protease-cleaved-eiwit (P-eiwit). Deze twee eiwitten definiëren het serotype van het virus en worden beschouwd als kritisch voor de ontwikkeling van het vaccin, omdat ze doelwitten zijn voor het neutraliseren van antistoffen die belangrijk zouden kunnen zijn voor de bescherming (38,39). Omdat de twee gensegmenten die deze proteïnen coderen, theoretisch onafhankelijk van elkaar, een typesysteem kunnen ontwikkelen om elk eiwit te specificeren; 14 VP7 (G) serotypes en 20 VP4 (P) genotypes. Er zijn alleen virussen bekend die vier afzonderlijke combinaties van G- en P-proteïnen bevatten, waarvan bekend is dat ze gewoonlijk in de Verenigde Staten circuleren -G1P1A, G2P1B, G3P1A, G4P1A, G4P1A (40). In sommige delen van de Verenigde Staten heeft de recente bewaking stammen met extra combinaties - G9P6 en G9P8 (serotype 9) (41) aangetoond. Naast deze menselijke stammen worden bij veel zoogdieren dierlijke stammen van rotavirus aangetroffen die antigenisch kunnen worden onderscheiden; deze stammen lijken slechts zelden bij mensen te zijn besmet. Serbologische methoden die een stijging van het aantal anti-antigenen in het bloed aantonen, in de eerste plaats enzym-immunoassay voor rotavirus-serum-immunoglobulin G (IgG) en immuunglobulin A (IgA) -antilichaampjes, zijn gebruikt om recente infecties te bevestigen. In onderzoeken met vaccins zijn de opsporing van rotavirus-specifieke IgA en de neutraliserende antistoffen tegen vaccinrassen gebruikt om de immunogeniteit van rotavirusvaccins (37) te onderzoeken. De immuunrelatie tussen de bescherming tegen rotavirus- infectie en ziekte is niet geheel duidelijk: zowel het bloed- als het slijmvlies worden waarschijnlijk geassocieerd met bescherming tegen ziekte, en in sommige studies zijn de anti-antilichaam-tegen-VP7 en VP4 geassocieerd met bescherming. In andere studies, waaronder onderzoek naar vaccins, is de correlatie tussen het serum-antilichaam en de bescherming slecht (44). De eerste infectie met rotavirus veroorzaakt een overwegend homotypische, serumneutraliserende antistofreactie op het virus, en daaropvolgende infecties veroorzaken een bredere, heterotypische respons (1,45). De invloed van door cellen gemedieerde immuniteit is minder duidelijk, maar is waarschijnlijk gerelateerd aan zowel het herstel van infectie als aan de bescherming tegen daaropvolgende ziekte (44,46). Het onderzoek naar de ontwikkeling van een veilig en doeltreffend rotavirusvaccin begon in het midden van de jaren 1970, toen onderzoekers aantoonden dat eerdere besmetting met dierlijke rotavirus stammen beschermde laboratoriumdieren tegen experimentele besmetting met humane rotavirussen (47). In de afgelopen twee decennia werden twee soorten rotavirusvaccins geëvalueerd, en één vaccin werd toegelaten voor gebruik in de Verenigde Staten. Monovalente vaccins. De eerste kandidaat rotavirusvaccins werden afgeleid van monovalente rotavirusstammen geïsoleerd van runderen of resu's. Uit onderzoeken, vaak met een enkele dosis, bleek dat deze levende, mondelinge vaccins veilig waren en rotavirusdiarhoe bij jonge kinderen konden voorkomen (48)(49)(50)(51). In 1985 werden multivalente vaccinkandidaten ontwikkeld met genenresortiment (52). Dit proces produceert vaccinvirusstammen die zijn gemodificeerd van de oorspronkelijke dierlijke stammen met een enkele genenresortiment, zodat elke stam 10 genen van de dierlijke stam bevat, samen met één gen van een menselijk rotavirusstam; dit gen codeert het VP7-eiwit. In theorie behoudt een herassistante stam de verzachting van de oorspronkelijke dierlijke stam in de menselijke gastheer, maar heeft ook de neutralisatiespecificiteit van een belangrijk G-serotype van menselijk rotavirus (53). Het enige rotavirusvaccin dat momenteel door de Food and Drug Administration wordt goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten is resus-based rotavirus vaccin-tetravalent. Een herassistant vaccin dat is gebaseerd op een runderrotavirus ouderstam (WC-3) wordt momenteel onderworpen aan klinische studies (54). Het goedgekeurde tetravalente vaccin RRV-TV (RotaShield TM) wordt geproduceerd door Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics. RRV-TV is een levend, oraal vaccin dat resuus rotavirus stam MMU 18006 bevat (met menselijk serotype G3-specificiteit) en drie monogene human-rhesus reazortanten: D x RRV (human serotype G1), DS-1 x RRV (human serotype G2) en ST3 x RRV (human serotype G4). De oorspronkelijke resuus rotavirus stam MMU 18006 werd geïsoleerd van een resuus aap met diarhea in het California Regional Primate centrum in Davis en werd negen keer gepasseerd in aapniercellen en zeven keer in normale fetal resus diploïde cellen (FRhL-2). Omdat de vaccinstam zuurlabiel is, wordt RRV-TV gereconstitueerd met 2,5 ml verarmd steriel verdunningsmiddel dat citraat-bicarbonaat bevat. Als het vaccin wordt opgelost, kan het een fijne neerslag bevatten, en het is meestal geel-oranje van kleur, maar soms paars. Elke dosis vaccin bevat 1 x 10 5 plaquevormende eenheden (pfu) van elk component rotavirusstam. Trace-hoeveelheden runderserum, neomycinesulfaat en amfotericine B zijn aanwezig in het vaccin (<1 μg per dosis). Het vaccin bevat geen conserveermiddelen. De werkzaamheid van dit vaccin is geëvalueerd in vier veldonderzoeken, twee in de Verenigde Staten (55,56) en één in Venezuela (57) en Finland (58). Drie aanvullende studies zijn uitgevoerd met lagere doses RRV-TV in de Verenigde Staten (59), Brazilië (60) en Peru (61). De immunogeniciteit van rotavirusvaccins wordt over het algemeen gemeten door het opsporen van rotavirusgroepspecifieke serum-IgA-seroconversie of door het opsporen van serumneutraliserende antistoffen tegen vaccin- en humane stammen. In geïndustrialiseerde landen hebben immunogeniteitsstudies met RRV-TV consistente en reproduceerbaare resultaten opgeleverd die vergelijkbaar zijn met die welke in onderzoeken in de VS werden aangetroffen (tabel 1) (55) (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1997). In alle onderzoeken ontwikkelden gevaccineerde kinderen significant hogere IgA-enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en neutraliserende antistoffen tegen rotavirus dan kinderen die placebo kregen (p90% van de kinderen die RRV-TV kregen, een serologisch antwoord op vaccinatie met inbegrip van een neutraliserende antilichaamreactie op resuus rotavirus (83%-9%) of tenminste een viervoudige stijging in rotavirusspecifieke IgA-titers (56%-95,56,59)). Bij gelijktijdig gebruik vermindert een reeks van drie doses RRV-TV niet de immuunreactie op oraal poliovirusvaccin (OPV) (62), difterie- en tetanustoxoïden en volcellig pertussisvaccin (DPT) (63), Haemophilus influenzae type b conjugaat (63), geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV), of het hepatitis B-vaccin (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1998). In de Verenigde Staten en Finland zijn vier werkzaamheidsstudies met RRV-TV afgerond: drie studies met de 4 x 10 5 pfu-dosis die werd ingediend voor licensure (55,55,58) en een onderzoek met een lagere dosis (4 x 10 4 pfu) (tabel 2). De bevindingen van alle vier de onderzoeken waren vergelijkbaar; het vaccin vertoonde een werkzaamheid van 49%-68% tegen rotavirusdiarhea, 69%-91% tegen ernstige diarree, en 50%- 100% tegen de werkzaamheid bij het voorkomen van medische bezoeken voor evaluatie en behandeling van rotavirusdiarhea. Het vaccin was ook effectief in het verminderen van de duur van rotavirusdiarhea. Het onderzoek in Finland was groot genoeg om de werkzaamheid van het vaccin ter voorkoming van ziekenhuisopnames van rotavirussen te onderzoeken: de bescherming was 100% (13 kinderen in de placebogroep werden opgenomen in vergelijking met nul kinderen in de vaccingroep) (58). Alle vergelijkingen tussen vaccin- en placeboontvangers lieten verschillen zien die statistisch significant waren (p<0,01). In mean titre calculation, n=142 for vaccined children; in calculation of serometric rate, n=185 for vaccined children. In mean titre calculation, n=108 for children received placebo; in calculation of Serometry rate, n=193 for children received placebo. † Niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, 1997. Gelijktijdige behandeling van RRV-TV met OPV heeft geen invloed op de immunogeniteit en de werkzaamheid van een driedoses-reeks van rotavirusvaccin (64,65). Borstvoeding lijkt noch de immuunreactie op, noch de werkzaamheid van de driedoses-reeks (p>0.9) (64,66,67) te verminderen. Aangezien in de meeste studies besmettingen met G1-virussen hebben plaatsgevonden, is de werkzaamheid van RRV-TV tegen dit serotype goed vastgesteld. In studies uitgevoerd in de Verenigde Staten en Finland was RRV-TV ook doeltreffend voor het voorkomen van niet-serotype G1-ziekte (55,56,58). In elk onderzoek was de werkzaamheid van het vaccin hoog ondanks de lage neutrale antistofreacties op humane stammen onder de gevaccineerde kinderen - een ontdekking die de variabele correlatie tussen serologische respons en werkzaamheid illustreert. In onderzoeken uitgevoerd in de U.S. dagopvangcentra werd echter geen bewijs gevonden van seroconversie of het afstoten van vaccinrassen onder niet-gevaccineerde kinderen (69)(70)(71)(72)(73). In een groot vaccinonderzoek in Venezuela (57) werden er met meerdere methoden kruktests uitgevoerd van onderzoekskinderen die rotavirusdiarhea hadden. In hoge concentratie in alle monsters werd het wild-type rotavirus aangetroffen. Bovendien werden rotavirus vaccin stammen ontdekt door polymerasekettingreactie in krukstalen van 15% van vaccinaties en 13% van niet-gevaccineerde kinderen in concentraties die te laag waren om te worden aangetoond door enzym immunoassay of polyacrylamide gel-elektroforese. Deze gegevens ondersteunen de mogelijkheid dat vaccinrassen zich verspreiden naar sommige niet-gevaccineerde kinderen, maar aangeven dat de vaccinrassen alleen niet de oorzaak waren van diarrhaea. Elke dosis RRV-TV is ongeveer 2,5 ml in volume, geleverd als een gelyofiliseerd vaccin met 4 x 10 5 pfu totaalvirus en een dispette van het bufferoplossingsmiddel voor bereiding; het oplosmiddel bevat 9,6 mg/ml citroenzuur en 25,6 mg/ml natriumbicarbonaat. Het vaccin noch het verdovingsmiddel bevat conserveermiddelen. Vóór de bereiding is RRV-TV stabiel gedurende ten minste 24 maanden wanneer het wordt bewaard bij kamertemperatuur van < 25 C (77 F). Het gelyofiliseerde vaccin en het verdovingsmiddel mag worden gekoeld bij temperaturen tussen 2 C en 8 C (36 F en 45 F) maar mag niet worden bevroren. Eenmaal gereconstitueerd is het vaccin stabiel tot 60 # Cost-Efectiviteit van een universal Childhood Immunization Program to Prevent Rotavirus In een recente studie waarin gebruik werd gemaakt van de huidige schattingen van de ziektelast van het rotavirus, de werkzaamheid van het vaccin, de dekkingsgraad van het vaccin en de gezondheidskosten, schatten onderzoekers dat een nationaal programma voor de vaccinatie van het rotavirus, waarin drie doses van RRV-TV worden toegediend op leeftijd 2, 4 en 6 maanden, zou leiden tot 227.000 minder bezoeken van artsen, 95.000 minder bezoeken in eerste hulpkamers, 34.000 minder hospitalisaties en 13 minder doden per jaar (14). Na de herziening van dit model door de kosten van ongewenste voorvallen, schatten onderzoekers dat een nationaal programma voor de vaccinatie van het rotavirus besparingen zou opleveren in directe medische kosten als het vaccin 8 dollar of minder per dosis kostte en besparingen zou opleveren in de totale maatschappelijke kosten indien het vaccin 41 dollar of minder per dosis kostte (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Deze MMWR doet aanbevelingen over het rotavirusvaccin voor de preventie van rotavirus gastro-enteritis onder kinderen. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld door CDC-personeelsleden en de Rotaviruswerkgroep van de ACIP. Dit verslag is bedoeld om de klinische praktijk en de beleidsontwikkeling in verband met de behandeling van het rotavirusvaccin voor zuigelingen te begeleiden. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de ziektelast van het rotavirus in de Verenigde Staten kunnen beschrijven; de kenmerken en het gebruik van het rotavirusvaccin-tetravalent (RRV-TV) kunnen beschrijven; de contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van RRV-TV moeten kunnen identificeren; en de meest voorkomende negatieve gebeurtenissen die zich na de behandeling van RRV-TV kunnen voordoen, moeten worden erkend. B. Rotavirus is verantwoordelijk voor naar schatting 50.000 ziekenhuisopnames per jaar. C. Rotavirus is verantwoordelijk voor 5%-10% van alle diarree-episodes. D. Rotavirus is verantwoordelijk voor 30%-50% van de ziekenhuisopnames voor diarree-ziekte. E. Meer dan 100 sterfgevallen per jaar worden toegeschreven aan rotavirus-diarree. E. Welke van de volgende uitspraken geldt voor rotavirus- infectie bij kinderen? A. Kinderen kunnen meerdere malen tijdens hun leven besmet zijn met rotavirus. B. De eerste infectie met rotavirus na 3 maanden is meestal het ernstigst. C. Na een enkele natuurlijke infectie is 40% van de kinderen beschermd tegen een volgende infectie met rotavirus. D. A. Herhaal de dosis onmiddellijk, maar alleen als er meer dan de helft van de dosis is geregurgeerd. B. Herhaal de dosis onmiddellijk, ongeacht de hoeveelheid die is geregurgeerd. C. Vraag het kind de volgende dag terug te keren en de dosis op dat moment te herhalen. D. Herhaal de dosis niet en dien de resterende dosis niet toe volgens het gebruikelijke schema. E. Herhaal de dosis niet en stop de vaccinatiereeks. De eerste dosis moet worden toegediend op leeftijd van 2 maanden, de tweede dosis op leeftijd van 4 maanden en de derde dosis op leeftijd van 6 maanden. De vaccinatie mag echter niet worden gestart voor kinderen van 7 maanden of ouder, omdat deze oudere kinderen een verhoogd risico hebben op koorts, optredend op 3-5 dagen na het krijgen van de eerste dosis vaccin (74)(75)(76) Alle doses vaccin dienen te worden toegediend gedurende het eerste levensjaar omdat gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van RRV-TV onder kinderen van 1 jaar en ouder ontbreken. Voordat gastro-enteritis het volledige verloop van de rotavirus-vaccins krijgt, moet het driedosesschema nog worden voltooid, omdat de eerste infectie vaak slechts gedeeltelijke immuniteit biedt. 1. A B C D F F 2, A B C D F 3, A B C D F 4, A B C D F 5, A B C D F 6, A B C D F 7, A B C D F 8, A B C D F 9, A B C D F 10, A B C D F 11, A B C D F F 12, A B C D F 13, A B C D F 14, A B C D F 15, A B C D F 16, A B C D F 17, A B C D F F F 18, A B C D F F F F F F F F F F F F F, A B C D F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F Hoewel borstvoeding de humorale immuunreactie van het kind op RRV-TV na een eerste dosis enigszins kan verminderen, is er geen significante afname van de immuunreactie of de algehele werkzaamheid waargenomen bij baby's die borstvoeding krijgen na drie doses (p>0.9) (64,66,77,78). De werkzaamheid van deze vaccins tegen het rotavirus is niet afgenomen onder kinderen die OPV kregen vergeleken met kinderen die geen OPV kregen, hoewel de monstermaat in dit onderzoek beperkt was (64). Kinderen met primaire immuundeficiëntie, kinderen en volwassenen die hematopoëtische, lever- of niertransplantaten hebben gekregen, lopen een risico op ernstige of langdurige gastro-enteritis bij het rotavirus en kunnen het rotavirus gedurende langere tijd laten verdwijnen (20)(21)(22)(22)(79)(80)(81)). Een onderzoek heeft ook aangetoond dat rotavirus-infectie van lever- en nierweefsel bij een klein aantal ernstig immuundeficiënte kinderen (79) is ingesteld, omdat de veiligheid en de werkzaamheid van RRV-TV niet in deze populatie is vastgesteld. De veiligheid van RRV-TV mag niet worden vastgesteld bij kinderen met een verminderde immuunstatus vanwege de immunosuppressieve ziekte of therapieën, leukemie, lymfomen of andere maligniteiten. De veiligheid van RRV-TV is niet vastgesteld bij kinderen met chronische granomateuze aandoeningen en andere primaire aandoeningen van de neutrofielenfunctie, maar er is geen bewijs gevonden voor een verhoogde ernst van rotavirus infectie bij deze kinderen. virus- (hiv) infectie, tenzij een arts heeft aangetoond dat het kind niet met HIV besmet is. Net als andere vaccins kan RRV-TV worden toegediend aan baby's met een tijdelijke, lichte ziekte, met of zonder lage koorts. # Contra-indicaties Veranderde immuniteit # Allergie voor vaccincomponenten RRV-TV mag niet worden toegediend aan personen die overgevoeligheid hebben voor enig bestanddeel van het vaccin (bijvoorbeeld antibiotica van de aminoglycoside, mononatriumglutamaat of amfotericine B) of die een anafylactische reactie hebben gehad op een eerdere dosis RRV-TV. RRV-TV mag niet worden toegediend aan kinderen met acuut, matig tot ernstig braken of diarree totdat de aandoening is verdwenen; vaccinatie kan echter gerechtvaardigd zijn voor kinderen met een lichte gastro-intestinale aandoening. RRV-TV is niet onderzocht bij kinderen met een gelijktijdige gastro-intestinale aandoening. Hoewel RRV-TV waarschijnlijk veilig is voor kinderen met een gastro-intestinale aandoening, kan in theorie de immunogeniteit en werkzaamheid in gevaar worden gebracht. Bijvoorbeeld, kinderen die OPV krijgen tijdens een acute diarreeziekte, kunnen een verminderde poliovirus-antilichaamreactie hebben op OPV (82). Hoewel vergelijkbare studies met RRV-TV niet zijn gemeld, dienen zorgverleners zich bewust te zijn van het theoretische potentieel voor verminderde immunogeniciteit en werkzaamheid bij baby's met diarreeën. Daarom moet RRV-TV worden onthouden van baby' s met acuut, matig tot ernstig braken of diarrhae. Deze voorzorgsmaatregel voorkomt dat de negatieve effecten van het vaccin op de onderliggende ziekte worden overgebogen of dat ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. De ACIP ondersteunt de vaccinatie van premature baby's tegen het rotavirus. De beperkte gegevens wijzen erop dat premature baby's tijdens hun eerste levensjaar een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname van de ziekte van Diarree. De ACIP ondersteunt de vaccinatie van premature baby's als ze minstens 6 weken oud zijn, b) worden of zijn ontslagen uit de ziekenhuiskwekerij, en c) zijn klinische stabiel. Het aantal premature baby's dat in klinische studies is onderzocht, is echter onvoldoende om de veiligheid en de werkzaamheid van RRV-TV voor alle premature baby's met zekerheid vast te stellen. Het lagere niveau van maternale antistof tegen rotavirussen bij zeer lage geboortegewichten, premature baby's zou het risico op koorts door het rotavirusvaccin kunnen verhogen. Totdat er meer gegevens beschikbaar zijn, is, is de ACIP van mening dat de voordelen van de vaccinatie van premature baby's met RRV-TV groter zijn dan de theoretische risico's. De meeste deskundigen zijn van mening dat de bescherming van de immuungecompromitteerde lid van het huishouden door de vaccinatie van jonge kinderen in het huishouden waarschijnlijk zwaarder weegt dan het kleine risico van overdracht van het vaccinvirus aan het immuungecompromitteerde lid van het huishouden en elk daarop volgend theoretisch risico van een vaccinvirus geassocieerde ziekte. Om mogelijke overdracht van het virus te minimaliseren, dienen alle leden van het huishouden maatregelen te treffen, zoals het wassen van de handen na contact met de uitwerpselen van het gevaccineerde kind (b.v. na het veranderen van een luier). Kinderen met reeds bestaande chronische gastro-intestinale aandoeningen kunnen baat hebben bij vaccinatie met RRV-TV, maar de veiligheid en de werkzaamheid van RRV-TV zijn niet vastgesteld voor baby's met deze reeds bestaande aandoeningen (b.v. aangeboren malabsorptiesyndroom, ziekte van Hirschsprung, kort-darmsyndroom, of persisterend braaksel van onbekende oorzaak). In afwachting van aanvullende gegevens, is een eerste vaccinatie van kinderen van 7 maanden of het gebruik van een dosis RRV-tv aan kinderen op of na hun eerste verjaardag niet aanbevolen. Als een kind geen RRV-tv krijgt op het aanbevolen schema van 2, 4 en 6 maanden samen met andere routinematige vaccinaties, kan het kind de eerste dosis vaccin krijgen op elk moment na de leeftijd van 6 weken, maar vóór de leeftijd van 7 maanden. Tweede en derde dosis RRV-tv kan op elk moment worden toegediend gedurende het eerste levensjaar, zolang er tenminste een interval van 3 weken is tussen de doses. Gegevens van de werkzaamheidsstudies met betrekking tot de dosering van tweede en derde doses zijn beperkt tot kinderen van ≤8 maanden. Volgens de Nationale Wet op het vaccin voor de kinderziekte van 1986 moeten zorgverleners melding maken van ernstige ongewenste voorvallen die zich na de vaccinatie voordoen, maar andere dan gezondheidswerkers kunnen ook melding maken van ongewenste voorvallen. De bijwerkingen die na de rotavirus-vaccinatie gemeld moeten worden, zijn de bijwerkingen die beschreven worden in de verpakking van de fabrikant als contra-indicaties voor aanvullende doses vaccin (84). Andere ongewenste voorvallen die zich voordoen na de behandeling van een vaccin, met name ernstige of ongebruikelijke voorvallen, dienen ook gemeld te worden aan de Vaers, ongeacht het standpunt van de provider over de vraag of de associatie een oorzakelijk verband heeft. In drie doses van tenminste 4 x 10 5 pfu, waaronder 2.208 baby's in placebogecontroleerde studies (55,56,58,76) (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1997) en 4.740 baby's in drie studies die niet placebogecontroleerde studies hadden ondergaan (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1997). Het vaccin werd geassocieerd met een statistisch significante overmaat aan koorts na de eerste dosis vergeleken met placebo (38 C, 21% versus 6%, 2% versus 1%) ook na de tweede dosis van RRV-TV; er werd geen toename van symptomen vastgesteld na de derde dosis van RRV-TV. Bij alle gecombineerde studies met resussen rotavirusvaccins werd intussusceptie waargenomen bij vijf van de 10.054 patiënten (0,05%) die een reassistant reuzenvaccin kregen toegediend (twee van deze vijf kinderen kregen RRV-TV) in vergelijking met een van de 4633 patiënten die placebo kregen.Het verschil tussen de percentages van de intussusceptie in deze groepen was niet statistisch significant (p=0,92 voor kinderen die vaccin kregen; p=0,45 voor kinderen die placebo kregen) en de percentages die werden waargenomen bij kinderen die werden waargenomen bij vaccinatiepopulaties (86). Hoewel de associatie van deze voorvallen met RRV-TV eerder tijdelijk dan oorzakelijk lijkt te zijn, is postlicensurancebewaking nodig voor deze en andere zeldzame bijwerkingen die zich zouden kunnen voordoen. vaccinatie en de andere zuigeling op dag 6 en 12 (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1997). In de placebogecontroleerde onderzoeken hebben de onderzoekers echter geen algemeen verschil vastgesteld in het aantal gevallen van diarree (55,56,58,76) (niet gepubliceerde gegevens, Wyeth-Lederle, 1997). In het onderzoek naar de werkzaamheid in Finland (58) hadden de gevaccineerde kinderen een significant verhoogd percentage van diarree na de eerste dosis van het vaccin vergeleken met de patiënten die placebo kregen (2,8% versus 1,4%) (tabel 3); de diarree werd geassocieerd met de aanwezigheid van koorts (85). Bij ongeveer 20.000 kinderen die tot op heden zijn geïmmuniseerd, is gebleken dat het vaccin over het algemeen veilig en goed verdragen is. Zoals bij elk nieuw vaccin kunnen zeldzame bijwerkingen worden vastgesteld wanneer veel meer kinderen worden geïmmuniseerd, en zal de postlicensure-bewaking noodzakelijk zijn om dergelijke zeldzame gevallen te identificeren. voor de bewaking van de effectiviteit van een nationaal vaccinatieprogramma. Zoals bij elk nieuw vaccin kan worden vastgesteld, zijn op nationaal en lokaal niveau aanvullende bewakingsinspanningen - door verbeterde bewaking in sentinel ziekenhuizen of door herziening van databases voor ziekenhuislozing - noodzakelijk om de effectiviteit van het programma te controleren. De detectie van unusual Strains van Rotavirus Een nationaal systeem voor de bewaking van de stam van sentinel-laboratoria is ingesteld om de prevalentie van rotavirus-vaccins te controleren voordat en na de introductie van rotavirus-vaccins. Dit systeem is ontworpen om ongebruikelijke stammen op te sporen die niet effectief voorkomen kunnen worden door vaccinatie en die het succes van het onderzoeksprogramma zouden kunnen aantasten. In de toekomst moet onderzoek worden gedaan naar de veiligheid en de werkzaamheid van RRV-televisie die wordt toegediend aan te vroeg geboren kinderen, kinderen met een immuuntekort, kinderen die in huishoudens leven met immuungecompromitteerde personen, kinderen met chronische gastro-intestinale aandoeningen en kinderen van > 1 jaar. Postlicensure studies moeten ook worden uitgevoerd om de relatieve effectiviteit van minder dan drie doses vaccin vast te stellen en om de kostenefficiëntie van vaccinatieprogramma's in verschillende situaties aan te pakken. # Onderwijs van zorgverleners en ouders Het succes van een rotavirus-immuniseringsprogramma hangt af van de acceptatie en het enthousiasme van artsen en andere zorgverleners die voor kinderen zorgen. Artsen en zorgverleners zullen tijd en middelen nodig hebben om dit nieuwe vaccin in de praktijk op te nemen. Daarom zullen deze aanbevelingen niet onmiddellijk volledig worden uitgevoerd. Tijdens de periode van implementatie moet post-marketingbewaking worden uitgevoerd om de voordelen en risico's van rotavirusvaccins verder af te bakenen. # FTUTUURNEDES IN RotavirusSECURITY, ONDERZOEK, ONDERWIJS, EN implementation # Surveillance Incidentie van Rotavirus gastro-enteritis Rotavirus gastro-enteritis is geen te melden ziekte, en tests op rotavirus-besmetting worden niet altijd uitgevoerd wanneer een kind medische zorg zoekt voor acute gastro-enteritis. Daarom zullen extra inspanningen nodig zijn voor het opzetten van systemen voor de bewaking van rotavirusziekten die voldoende gevoelig en specifiek zijn voor het documenteren van de effectiviteit van vaccinatieprogramma's.

705ceb5967953eabce9f7f71fc2b6f8048537aba

cdc

De afgelopen jaren is de bezorgdheid over het gebruik van biologische materialen als agenten van het terrorisme toegenomen, maar deze stoffen zijn vaak noodzakelijke hulpmiddelen in klinische en onderzoekslaboratoria voor microbiologie. De traditionele richtlijnen voor bioveiligheid voor laboratoria hebben het gebruik van optimale werkmethoden, geschikte inperkingsmiddelen, goed ontworpen voorzieningen en administratieve controles benadrukt om het risico op letsel van werknemers tot een minimum te beperken en garanties tegen laboratoriumbesmetting te bieden. De in dit verslag besproken richtlijnen werden voor het eerst gepubliceerd in 1999 (V.S. Department of Health and Human Services/CDC and National Institutes of Health. Biology in microbiologische en biomedische laboratoria.Richmond JY, McKinney RM, eds. 4 ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, 1999). In dat rapport werd aandacht besteed aan fysieke veiligheid en werden inspanningen gericht op het voorkomen van ongeoorloofde toegang tot laboratoria en het voorkomen van ongeoorloofde verwijdering van gevaarlijke biologische stoffen uit het laboratorium. Deze aanbevelingen omvatten het uitvoeren van risicobeoordelingen van installaties en het ontwikkelen van uitgebreide veiligheidsplannen om de kans op misbruik van geselecteerde stoffen tot een minimum te beperken. Risicobeoordelingen moeten bestaan uit systematische, locatiespecifieke evaluaties van 1) fysieke veiligheid; 2) veiligheid van gegevens en elektronische technologiesystemen; 3) veiligheid van werknemers; 4) toegangscontroles naar laboratorium- en dierengebieden; 5) procedures voor de inventarisatie en verantwoordingsplicht van stoffen; 6) scheepvaart/overdracht en ontvangst van geselecteerde agenten; 7) onbedoelde ongevallen- en letselbeleid; 8) rampenplannen; en 9) beleidsmaatregelen voor het aanpakken van inbreuken op de veiligheid. Het veiligheidsplan moet een integraal onderdeel zijn van alle dagelijkse activiteiten. Alle werknemers moeten goed opgeleid en uitgerust zijn, en het plan moet minstens jaarlijks worden herzien. Regelingen vastgesteld door# Introductie De wet verplichtte instellingen ertoe het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (DHHS) of het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) op de hoogte te stellen van het bezit van specifieke pathogenen of gifstoffen (d.w.z. select agents †), zoals gedefinieerd door DHHS, of bepaalde dierlijke en plantaardige pathogenen of toxines (d.w.z. hoge consequence pathogenen), zoals gedefinieerd door USDA. De wet voorziet in een uitgebreid regelgevend toezicht op deze stoffen en in een procedure om de toegang tot deze stoffen te beperken tot personen die een legitieme behoefte hebben om dergelijke stoffen te behandelen of te gebruiken. Volgens de wet zijn echter ook bepaalde federale instanties verplicht tot (1). Deze publicatie had in de eerste plaats betrekking op fysieke veiligheidsproblemen (bijvoorbeeld het voorkomen van ongeoorloofde toegang tot laboratoriumgebieden en het voorkomen van ongeoorloofde verwijdering van gevaarlijke biologica uit het laboratorium). Deze richtlijnen zijn bedoeld voor laboratoria waar selecterende stoffen worden gebruikt onder bioveiligheidsniveaus (BSL) 2, 3 of 4, zoals beschreven in de paragrafen II en III van BMBL. Bijlage F van BMBL wordt herzien om rekening te houden met het volgende bioveiligheidsbeleid en -procedures: In geen van de traditionele richtlijnen voor de veiligheid van laboratoria is de nadruk gelegd op het gebruik van optimale werkmethoden, adequate inperkingsmiddelen, goed ontworpen installaties en administratieve controles om de risico's van onbedoelde besmetting of letsel voor laboratoriumpersoneel te minimaliseren en om besmetting van het externe milieu te voorkomen (1). Hoewel klinische en onderzoekslaboratoria gevaarlijke biologische, chemische en radioactieve stoffen kunnen bevatten, zijn er tot op heden slechts een beperkt aantal rapporten gepubliceerd over materialen die opzettelijk worden gebruikt om laboratoriumpersoneel of anderen te verwonden (2)((3)(4)(5)(6)(7). Onlangs is er echter meer bezorgdheid ontstaan over het mogelijke gebruik van biologisch, chemische en radioactieve materialen als terrorisme-agenten (8.9). In de Verenigde Staten heeft de recente terroristische incidenten (10) geleid tot een substantiële verbetering van de bestaande regelgeving en de invoering van nieuwe regels voor de veiligheid van laboratoria ter voorkoming van dergelijke incidenten. - beleid met betrekking tot de toegang tot het laboratorium en de dierlijke zones; - aansprakelijkheid van monsters; - opname van agenten in het laboratorium; - overbrenging of overbrenging van geselecteerde agenten uit het laboratorium; - rampenplannen; en - melding van incidenten, onbedoelde verwondingen en veiligheidsinbreuken. # Definities bioveiligheid: ontwikkeling en uitvoering van bestuurlijk beleid, werkmethoden, ontwerp van installaties en veiligheidsvoorzieningen ter voorkoming van overdracht van biologische stoffen aan werknemers, andere personen en het milieu. Bioveiligheid: bescherming van microbiële stoffen en toxinen met een hoge frequentie, of kritische relevante informatie tegen diefstal of misbruik door degenen die opzettelijk misbruik willen plegen. Biologisch terrorisme: gebruik van biologische stoffen of toxinen (bijvoorbeeld pathogene organismen die mensen, dieren of planten treffen) voor terroristische doeleinden. Achtergrond: In april 1998 heeft de Algemene Rekenkamer een rapport gepubliceerd over terrorisme (11). Een van de belangrijkste bevindingen van dit rapport was dat dreigings- en risicobeoordelingen algemeen erkend worden als geldige instrumenten voor het opzetten en prioriteren van veiligheidsprogramma's. Een dreigingsanalyse, de eerste stap bij het bepalen van risico's, identificatie en evaluatie van elke bedreiging op basis van verschillende factoren (bijvoorbeeld de mogelijkheid en de intentie om een actief aan te vallen, de kans op een succesvolle aanval en de vermoedelijke dodelijke afloop van de aanval). Risicomanagement is het doelbewuste proces van het begrijpen van risico's (d.w.z. de waarschijnlijkheid dat een gevaar een actief met bepaalde ernst van de openbare wet 107-56, 26 oktober 2001, schade zal berokkenen) en besluiten over en uitvoering van maatregelen om dat risico te verminderen. Risicomanagementprincipes zijn gebaseerd op erkenning dat 1) hoewel risico's gewoonlijk niet kunnen worden weggenomen, ze kunnen worden verminderd door het verbeteren van de bescherming tegen gevalideerde en geloofwaardige bedreigingen; 2) bedreigingen zijn meer denkbaar dan andere bedreigingen; en 3) alle activa zijn daarom niet even kritisch. de besluitvormers bij te staan bij de tenuitvoerlegging van deze aanbeveling: Select agent: trefwoordelijk gereguleerde ziekteverwekkers en toxinen zoals gedefinieerd in Titel 42, CFR, deel 73, inclusief ziekteverwekkers en toxines die worden gereguleerd door zowel DHHS als USDA (d.w.z. overlappende stoffen of toxines). Bedreiging: De mogelijkheid van een tegenstander, gekoppeld aan intenties, om kwaadaardige acties te ondernemen. Bedreigingsbeoordeling: Een oordeel, gebaseerd op beschikbare informatie, van de feitelijke of potentiële bedreiging van kwaadaardige actie. Kwetsbaarheid: Een exploitable capability, security zwakness, of deficiëntie in een installatie. Kwetsbare mogelijkheden of zwakheden zijn die inherent zijn aan het ontwerp of de lay-out van het biologisch laboratorium en de bescherming ervan, of die bestaan vanwege het niet voldoen aan of handhaven van voorgeschreven veiligheidsnormen bij beoordeling tegen gedefinieerde bedreigingen. De risicobeoordeling moet bestaan uit een systematische aanpak waarbij bedreigingen worden gedefinieerd en kwetsbaarheden worden onderzocht; risico's verbonden aan deze kwetsbaarheden worden beperkt met een veiligheidsbenadering (12,13). - Zorg ervoor dat het veiligheidsplan bestaat uit samenwerking tussen senior management, wetenschappelijk personeel, ambtenaren van menselijke hulpbronnen, IT-personeel, ingenieurs en veiligheidsambtenaren. Deze gecoördineerde aanpak is van cruciaal belang om te garanderen dat veiligheidsaanbevelingen een redelijke en adequate zekerheid bieden van de veiligheid van het laboratorium zonder dat het wetenschappelijk werk ten koste gaat van het werk. Los van de openbare ruimtes van de gebouwen, moeten alle geselecteerde werkgebieden van het laboratorium zoveel mogelijk worden geconsolideerd, zodat de veiligheidsmaatregelen zo efficiënt mogelijk kunnen worden toegepast. De afzonderlijke zones van de afzonderlijke gespecialiseerde agenten kunnen zich uitstrekken tot de openbare ruimtes van de gebouwen. Alle zones van de geselecteerde agenten moeten zoveel mogelijk worden gesloten wanneer ze niet worden gebruikt. Gebruik sleutels of andere veiligheidsvoorzieningen om toegang te krijgen tot deze zones. De methoden voor veilige toegang en controle kunnen onder andere sleutel- of elektronische sluitsleutels omvatten, combinatiesleutels, gebruik van lock-boxen voor de opslag van materialen in koelhuizen of koelkasten, videobewakings camera's, of andere controlevereisten. Er moeten protocollen worden ontwikkeld voor periodieke wijziging van het toegangsnummer van het toetsenbord............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dergelijke bezoeken moeten tot een minimum beperkt blijven..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De bevoegde autoriteiten van de lidstaten moeten overwegen gebruik te maken van gemakkelijk herkenbare keurmerken op de identificatie-etiketten voor gevoelige of veilige zones. Deze screeningprocedures moeten in verhouding staan tot de gevoeligheid van de gegevens en werkgebieden (bijvoorbeeld federale veiligheidsmachtigingen voor ambtenaren en contractanten). - een boekhoudkundige procedure op te zetten om te zorgen voor een adequate controle van de geselecteerde agenten en een actuele inventaris van de zaaigoedvoorraden, de gifstoffen en de agenten die zich op lange termijn bevinden, met inbegrip van gegevens over de plaats, het gebruik, de opslagmethode, de inventaris, de externe overdracht (afzender/ontvanger, datum van overdracht en bedrag), de interne overdracht (afzender/ontvanger, datum van overdracht, bedrag), de verdere verspreiding en vernietiging (methode, hoeveelheid, datum en aanspreekpunt). - procedures vast te stellen voor het bijhouden van nauwkeurige en actuele registraties van vergunningen voor binnenkomst in beperkte toegangsgebieden (d.w.z. een actuele lijst van personen die de sleutels van deuren bezitten en personen die op de hoogte zijn van sleutelpaden of van het veiligheidssysteem). Een gecentraliseerd opvanggebied voor geselecteerde stoffen wordt aanbevolen om de veiligheid te optimaliseren en de veiligheidsrisico's die verbonden zijn aan beschadigde of onbekende verpakkingen te minimaliseren. - Beschouw de omstandigheden die de noodverplaatsing van geselecteerde agenten naar een andere veilige locatie zouden kunnen vereisen. - Herevaluatie en training van werknemers en het uitvoeren van de oefeningen van het noodreactieplan ten minste jaarlijks. Aanbeveling voor ongevallenrapportage: vaststelling van een protocol voor het melden van ongewenste voorvallen. - Zorg ervoor dat de directeurs van het laboratorium, in samenwerking met veiligheids-, veiligheids- en public relations-ambtenaren, beleidsmaatregelen en procedures hebben voor het melden en onderzoeken van onbedoelde verwondingen, incidenten (bijvoorbeeld onbevoegd personeel in verboden zones, vermiste biologische stoffen of gifstoffen, of ongebruikelijke of dreigende telefoongesprekken) of inbreuken op veiligheidsmaatregelen. - DHHS of USDA dienen onmiddellijk te worden gemeld als wordt vastgesteld dat bepaalde agenten niet aanwezig zijn, buiten het laboratorium zijn, betrokken zijn bij blootstelling aan werknemers of bij besmettingen, of misbruik.

c90a6542a5546ee4ce56a17bd138700adfbba8de

cdc

In december 2012 heeft de Food and Drug Administration (FDA) zijn goedkeuring gehecht aan VariZIG, een variantella zoster immune globuline preparation (Cangene Corporation, Winnipeg, Canada) voor gebruik in de Verenigde Staten voor preventie na blootstelling van varicella voor personen met een hoog risico op ernstige ziekte die geen bewijs heeft van immuniteit voor varicella- en voor wie het vaccin tegen varicella is gecontra-indiceerd (1). Eerder beschikbaar onder een nieuw onderzoeksmiddel (IND) uitgebreid toegangsprotocol, VariZIG, een gezuiverde immuunglobulinepreparatie vervaardigd uit menselijk plasma met hoge concentraties anti-varicella-zostervirus-antilichaampjes (immunoglobuline G), is het enige variantella zoster-immunoglobuline-preparaat dat momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar is. VariZIG wordt nu zo snel mogelijk goedgekeurd voor gebruik na blootstelling aan het varicella-zostervirus, en binnen 10 dagen. De aanbevelingen van de CDC voor het gebruik van het Varicella-zostervirus zijn nu geharmoniseerd met de aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics (AAP) en bevatten bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van VariZIG, die in de plaats komen van de ACIP-aanbevelingen van 2007. Uit onderzoek dat eind jaren '60 werd uitgevoerd, bleek dat klinische varicella werd voorkomen bij gevoelige, gezonde kinderen door middel van de behandeling van zoster- immuunglobuline (ZIG) (bereid bij patiënten die herstellen van herpes zoster) binnen 72 uur na de blootstelling van het huishouden (4). ZIG verlaagde ook de aanvalsfrequenties en de ernst van de gewijzigde ziekte onder gevoelige, immuungecompromitteerde kinderen die werden toegediend binnen 72 uur na de blootstelling van het huishouden (5.6). De definities voor gevoelige kinderen varieerden van verschillende studies en omvatten kinderen met een negatieve of onbekende voorgeschiedenis van varicella of kinderen die seronegatieve waren voor anti-antilichaampjes van varicella-zoster. Van de patiënten in het onderzoek die ziek werden, was de ernst van de klinische variantella (geëvalueerd door percentage patiënten met > 100 laesies of met complicaties) lager dan verwacht op basis van historische controles. De werkzaamheid van VZIG bij behandeling > 96 uur na eerste blootstelling werd niet geëvalueerd. Op basis van deze bevindingen en de licensure indicaties van de VZIG beschikbaar in de Verenigde Staten, aanbevolen ACIP VZIG voor gebruik binnen 96 uur na blootstelling (9). In februari 2006 werd de levering van VZIG stopgezet en een nieuw product, VariZIG, beschikbaar gekomen onder een IND-protocol voor gebruik binnen 96 uur na blootstelling (9,10). Geen enkele # bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van VariZIG - Verenigde Staten, 2013 # achtergrond # methoden Deze aanbevelingen weerspiegelen de discussies en evaluatie van wetenschappelijke gegevens over het gebruik van varicella zoster- immuunglobuline, uitgevoerd tijdens de ontwikkeling van de ACIP-verklaringen over de preventie van varicella en een herziening van gepubliceerde literatuur om rapporten met immuunglobulinen met hoge anti-varicella-zostervirus-antilichaampjes die buiten de Verenigde Staten worden gebruikt >4 dagen na blootstelling aan het varicellazostervirus op te nemen. In mei 2011 heeft de FDA de wijziging van het IND-protocol goedgekeurd om de periode voor de behandeling van VariZIG na blootstelling aan het virus van varicella-zoster te verlengen van 4 dagen (96 uur) tot 10 dagen. Vervolgens heeft de CDC in 2012 zo spoedig mogelijk na blootstelling en binnen 10 dagen (11 dagen) bericht gepubliceerd over de FDA-overeenkomst met de onderzoeksinstelling VariZIG. In afwachting van de beschikbaarheid van een product waarvoor een vergunning is verleend, heeft het CDC de eerder door ACIP aanbevolen patiëntengroepen voor gebruik van VariZIG herzien en de aanbevelingen van AAP geharmoniseerd. De wijziging heeft betrekking op de verlenging van de periode van toelating tot de behandeling met VariZIG voor premature zuigelingen van blootstelling aan het varicella-zostervirus tijdens de neonatale periode tot blootstelling gedurende de gehele periode waarvoor zij ziekenhuisverzorging nodig hebben voor hun prematuur. Het risico op complicaties van postnatale verworven varicella bij prematuurkinderen is onbekend, omdat het immuunsysteem van prematuur baby's (sommigen van wie het kan zijn dat ze maanden lang een extreem laag geboortegewicht hebben en doorbrengen in neonatale intensieve zorgeenheden) op het spel kan worden gezet, op basis van een deskundig advies, tegen een hoog risico op ernstige varicella, en dit verhoogde risico blijft bestaan zolang deze baby' s in het ziekenhuis worden opgenomen. de meest recente dosis GIV werd toegediend na 3 weken voorafgaand aan blootstelling (9). Van buiten de Verenigde Staten, met gebruik van andere immuunglobulineproducten met hoge concentraties anti-varicella-zoster-virus-antilichaampjes, suggereerde dat, vergeleken met de behandeling van de immuunglobulinen binnen 4 dagen na blootstelling, de dosering >4 dagen (tot 10 dagen) na blootstelling leidde tot een vergelijkbare incidentie van varicella en verzachting van de ziekte (12)(13)(14)(15). Een onderzoek wees uit dat de incidentie van varicella toeneemt met een toenemende tijd tussen blootstelling en het gebruik van ZIG, maar dat de ziekte in alle gevallen werd verzwakt (16). Gezien deze gegevens beveelt CDC aan om VariZIG zo snel mogelijk na blootstelling en binnen 10 dagen toe te dienen te dienen. AAP beveelt ook de behandeling van VariZIG binnen 10 dagen na blootstelling aan VariZIG aan. De beslissing om VariZIG toe te dienen hangt af van drie factoren: 1) of de patiënt geen bewijs heeft van immuniteit tegen varicella, 2) of de blootstelling waarschijnlijk zal leiden tot infectie, en 3) of de patiënt een groter risico heeft op complicaties met varicella dan de algemene populatie. Voor patiënten met een verhoogd risico die extra blootstelling hebben aan het varicella-zostervirus ≥3 weken na de eerste VariZIG-behandeling, dient een andere dosis VariZIG overwogen te worden. Timing van de VariZIG-behandeling. CDC beveelt zo snel mogelijk na blootstelling aan het varicella-zostervirus en binnen 10 dagen aan de behandeling met VariZIG. Pasgeboren baby's waarvan de moeder rond het tijdstip van geboorte tekenen en symptomen van varicella heeft (d.w.z. 5 dagen vóór tot 2 dagen na geboorte) worden opgenomen in het ziekenhuis, voortijdige kinderen geboren na een zwangerschap van 28 weken of van wie de moeder geen tekenen van immuniteit tegen varicella heeft. Premature baby's die in het ziekenhuis zijn geboren bij een zwangerschap van 28 weken of die bij de geboorte een gewicht van ≤1.000 g wegen, ongeacht het bewijs dat hun moeder immuniteit tegen varicella heeft. Zwangere vrouwen zonder bewijs van immuniteit. De behandeling met varicella dient onmiddellijk te worden gestart als er tekenen of symptomen van varicella optreden. De meest voorkomende bijwerkingen na de behandeling met VariZIG waren pijn op de plaats van injectie (2%) en hoofdpijn (2%) (2). De contra-indicaties voor de behandeling met VariZIG omvatten een voorgeschiedenis van anafylactische of ernstige systemische reacties op humane immuunglobulinen en IgA-deficiënte patiënten met antistoffen tegen IgA en een voorgeschiedenis van overgevoeligheid (2). Hoe kunt u VariZIG VariZIG bestellen bij de exclusieve U.S. distributeur, FFF Enterprises (Temecula, Californië) (telephone, 800-843-7477)? De vraag naar VariZIG is aanzienlijk afgenomen, in verhouding tot de dalende incidentie van varicella (9), maar er kan nog steeds sprake zijn van blootstelling van varicella en van herpes zoster. De verlenging van de periode voor het gebruik van VariZIG zou de beschikbaarheid van profylaxe na blootstelling met VariZIG moeten verhogen voor personen met een hoog risico op ernstige varicella.

b8278eda64ba9edcccd28f18e044f19ba766eaeb

cdc

Deze Niosh CIB, gebaseerd op onze evaluatie van de huidige wetenschappelijke informatie over dit veelgebruikte materiaal, geeft een overzicht van de gegevens van de mens en dier die relevant zijn voor de beoordeling van de carcinogeniteit en andere schadelijke effecten op de gezondheid van de TiO2, een kwantitatieve risicobeoordeling aan de hand van dosis-reactie-informatie van het modelleren van de long- en longdomimetry van de rat en de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimieten voor fijne en ultrafijne stoffen (met inbegrip van engineered Nanoscale) TiO2, en een beschrijving van technieken voor de bewaking van blootstelling, blootstellingsstrategieën en onderzoeksbehoeften. Dit verslag behandelt uitsluitend beroepsmatige blootstellingen door inademing, en conclusies die hier worden afgeleid, mogen niet worden afgeleid voor niet-bedrijfsmatige blootstellingen. Niosh beveelt blootstellingslimieten aan van 2,4 mg/m3 voor fijne TiO2 en 0,3 mg/m3 voor ultrafine (met inbegrip van gemodificeerde Nanoscale) tiO2, als tijdgewogen gemiddelde (TWA) gedurende een 40-urige werkweek aan. Als voorzorgsmaatregel gebruikte NIOSH echter alle gegevens van de dierlijke tum of de respons bij het uitvoeren van dosis-reactiemodellering en het bepalen van afzonderlijke III REL's voor ultrafijne en fijne TiO2. Deze aanbevelingen vertegenwoordigen niveaus die gedurende een werkperiode worden geschat om de risico's van longkanker te verminderen tot minder dan 1 op de 1.000. NIOSH beseft dat kennis over de gezondheidseffecten van nanomaterialen een zich ontwikkelend wetenschapsgebied is. Daarom is NIOSH van plan om de dialoog met de wetenschappelijke gemeenschap voort te zetten en zal zij rekening houden met eventuele opmerkingen over de nano-size titaniumdioxide voor toekomstige updates van dit document. De Wet op de arbeidsveiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-566) heeft tot doel de veiligheid en de gezondheid van alle werknemers te garanderen en de menselijke hulpbronnen te beschermen. In deze wet wordt het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) belast met het aanbevelen van veiligheids- en gezondheidsnormen op het werk en met het beschrijven van risico's die gedurende verschillende werkperiodes veilig zijn, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) de risico's waarbij geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werkervaring een verminderde gezondheid, functionele capaciteiten of levensverwachting kan aantonen. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) behandelt de gegevens van het dier en de mens die relevant zijn voor de beoordeling van de carcinogeniteit van de behandeling van titaandioxide (TiO2) (hoofdstukken 2 en 3), geeft een kwantitatieve risicobeoordeling met behulp van dosis-reactiegegevens bij ratten voor zowel kanker (longentumoren) als niet-kanker (longeninflammatie) responsen en extrapolatie op mensen met longdomimetry modellering (Hoofdstuk 4), biedt aanbevolen blootstellingslimieten (REL's) voor fijne en ultrafijne (met inbegrip van engineered Nanoscale) TiO2 (Hoofdstuk 5), beschrijft technieken voor de bewaking van de blootstelling en strategieën voor blootstellingscontrole (Hoofdstuk 6), en bespreekt methodes voor toekomstig onderzoek (Hoofdstuk 7). Dit verslag behandelt uitsluitend beroepsmatige blootstelling door inademing, en conclusies die hier worden getrokken, mogen niet worden afgeleid voor niet-professionele blootstelling. De productie in de Verenigde Staten bedroeg in 2007 naar schatting 1,45 miljoen ton per jaar. Het aantal Amerikaanse werknemers dat momenteel blootgesteld wordt aan stof van TiO2 is niet beschikbaar. De huidige Intelligence Bulletins (CIB's) worden uitgegeven door NIOSH om nieuwe informatie over beroepsrisico's te verspreiden. Een CIB kan de aandacht vestigen op a for merly unherkennated hazard, nieuwe gegevens over een bekend gevaar rapporteren, of informatie verspreiden over gevarenbestrijding. De CIB's worden verspreid onder vertegenwoordigers van academici, industrie, georganiseerde arbeid, instanties voor volksgezondheid en organisaties van algemeen belang, evenals aan federale instanties die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers. Titanium dioxide (TiO2), een onoplosbare wit poeder, wordt uitgebreid gebruikt in veel commerciële producten, waaronder verf, cosmetica, plastic, papier en voedsel, als antiklontermiddel. Het wordt geproduceerd en gebruikt op de werkplek in verschillende deeltjesfracties, waaronder fijne en ultrafijne afmetingen. Deze aanbeveling was gebaseerd op de waarneming van longtumoren (niet-malignant) in een chronische-inademingstudie bij ratten bij 250 mg/m3 [Lee et al. 1985, Lee et al. 1986a (Hoofdstuk 3). In 2006 heeft het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) TiO2 onderzocht en geconcludeerd dat er voldoende aanwijzingen zijn voor carcinogeniteit bij experimentele dieren en onvoldoende aanwijzingen voor carcinogeniteit bij de mens (groep 2B), "pogelijk kankerverwekkend voor de mens". TiO2 en andere slecht oplosbaar, lage toxiciteits- (PSLT) -deeltjes van fijne en ultrafijne grootte tonen een consistente dosis-reactierelatie voor negatieve longreacties bij ratten, waaronder persistente longontsteking en longtumoren, wanneer de dosis wordt uitgedrukt als deeltjesoppervlakte. De hogere massa- potentie van ultrafine TiO2 in vergelijking met fijne tiO2 is geassocieerd met het grotere oppervlakte van ultrafine deeltjes voor een bepaalde massa. De NIOSH RELs voor fijne en ultrafijne TiO2 weerspiegelen dit verschil in potentie (Hoofdstuk 5). NIOSH heeft alle relevante gegevens over de ademhalingseffecten van tiO2 onderzocht en onderzocht. De meest relevante gegevens voor de beoordeling van de gezondheidsrisico's voor de werknemers zijn de resultaten van een onderzoek bij chronische inademing bij dieren met ultrafijne (<100 nm) tiO2 waarbij een statistisch significante toename van adenocarcinomen werd waargenomen. Dit wordt ondersteund door een patroon van de door tiO2 veroorzaakte reacties, met inbegrip van longinflammatie bij ratten en muizen en de reactie op kanker bij PSLT-deeltjes gerelateerd aan het oppervlaktegebied. Daarom heeft NIOSH, op basis van het onderzoek van Heinrich et al. en het patroon van longinflamatoire reacties, vastgesteld dat blootstelling aan ultrafine TiO2 moet worden beschouwd als een potentieel beroepsinfarct. In het algemeen zijn de epidemiologische studies voor de fijne TiO2 incompleet vanwege de ontoereikende statistische capaciteit om vast te stellen of zij de dosis-antwoordgegevens van de dieren repliceren of weerleggen. Dit is consistent voor kankerverwekkende stoffen met een lage potentie. Het enige chronische onderzoek naar de inademing van dieren, dat de ontwikkeling van longtumors (bronchioalveolaire adenomas) in reactie op blootstelling aan inademing van ratten aan fijne TiO2 heeft aangetoond bij een dosis van 250 mg/m3 maar niet bij 10 of 50 mg/m3 te zijn. Het ontbreken van longtumor of ontwikkeling voor fijne TiO2 werd ook gemeld door Muhle et al. bij ratten die werden blootgesteld bij 5 mg/m 3. De resancties die werden waargenomen in dieronderzoeken die werden blootgesteld aan ultrafijne en fijne TiO2 zijn consistent met een continuüm van biologische respons op de tiO2 oppervlakte van de deeltjes. De blootstellingsconcentraties van meer dan 100 mg/m3 worden vandaag de dag echter niet als aanvaardbaar beschouwd voor de toxiciteit bij inademing, omdat de dosis wordt uitgedrukt als de totale oppervlakte van de deeltjes in de longen. In een analyse van het bewijsgewicht stelt NIOSH de relevantie van de dosis van 250 mg/m3 voor de indeling van de blootstelling aan tiO2 als kankerverwekkend gevaar voor de werknemers in twijfel, en komt daaruit dan ook tot de conclusie dat er op dit moment onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om fijne tiO2 als potentieel beroepskankerverwekkend te kunnen behandelen. Twee recente epidemiologische studies hebben geen relatie aangetoond tussen blootstelling aan totale of halfvolle TiO2 en longkanker, hoewel een stijging van de longkankersterfte werd vermeden bij mannelijke TiO2-werknemers in het laatste onderzoek in vergelijking met de generale populatie (gestandaardiseerde sterfteratio 1,23); 95% betrouwbaarheidsinterval = 1.10-1-38) (Hoofdstuk 2). Er was echter geen aanwijzing voor een blootstellingsreactierelatie in dat onderzoek. De sterfte van niet-maligne ademhalingsziekten was niet significant verhoogd (P < 0,05) in een van de epidemiologische studies. NIOSH beschouwt de kristalstructuur ook als een wijzigingsfactor in de TiO2-karci-nogeniteit en de inflammatie.Het bewijs voor de crystal-afhankelijke toxiciteit is afkomstig van waargenomen verschillen in reactieve zuurstofsoorten (COS) op het oppervlak van TiO2 van verschillende kristalstructuren (bijvoorbeeld anatase, rutiel, of mengsel) in celvrije systemen, met verschillen in cytotoxiciteit in in-vitro-onderzoeken en met grotere inflammatie- en celproliferatie in het begin van de timpunten na intratracheale instillatie bij ratten. Echter, toen ratten in subchronische inhalatieonderzoeken aan tiO2 werden blootgesteld, werd er geen verschil waargenomen in de pulmonale inflammatiereactie op fijne en ultrafine tiO2-deeltjes van verschillende kristalstructuur (d.w.z. 99% rutiel vs. 80% anatase/20% rutile) toen de dosis werd aangepast voor deeltjesoppervlakte. Het is echter gebleken dat de toxiciteit van tiO2 niet verzwakt is door het aanbrengen van coatings. NIOSH heeft geconcludeerd dat de risicobeoordeling van tiO2 gebruikt kan worden als een redelijke bodem voor mogelijke toxiciteit, met het idee dat de toxiciteit aanzienlijk verhoogd kan worden door deeltjesbehandeling en procesmodificatie. Deze bevindingen zijn gebaseerd op de studies in de wetenschappelijke literatuur en zijn wellicht niet van toepassing op andere formuleringen, surfaces, of behandelingen van tiO2 waarvoor geen gegevens beschikbaar waren. Een uitgebreide herziening van de risico's van beklede tiO2-deeltjes valt buiten het toepassingsgebied van dit document. De aanbevelingen zijn gebaseerd op het gebruik van chronische inhalatieonderzoeken bij ratten om longtum of risico's bij mensen te voorspellen. Hoewel er voldoende gegevens beschikbaar zijn om de risico's van beroepsmatige blootstelling aan TiO2 vast te stellen, zijn er aanvullende onderzoeksvragen ontstaan. Er is behoefte aan een evaluatie van de blootstelling aan ultrafijne TiO2 in installaties die TiO2 produceren of gebruiken. Andere onderzoeksbehoeften zijn de evaluatie van de (1) blootstellings-reactierelatie tussen TiO2 en andere PSLT-deeltjes en effecten op de gezondheid van de mens, het lot van ultrafijne deeltjes in de longen en de daarmee samenhangende polmreacties, en de efficiënte technische controles voor de beheersing van blootstelling aan fijne en ultrafijne TiO2 (onderzoeksbehoeften worden verder besproken in hoofdstuk 7). Rutile en anatase behoren tot het te tragonale kristalsysteem, rutile heeft een dichtere afstand van atomen (Figuur 1). In hoofdstuk 5 van de gevarenclassificatie komt NIOSH tot de conclusie dat de schadelijke effecten van het inademen van tiO2 niet materieel specifiek zijn, maar lijken te zijn te wijten aan een generiek effect van PSLT-deeltjes in de longen bij voldoende hoge blootstelling. In het sulfaatproces wordt anatase of rutile TiO2 geproduceerd door het verteren van ilmenite (ijzertitanaat) of titaniumslak met zwavelzuur. In het chlorideproces wordt natuurlijk of synthetische rutiel gechloreerd bij temperaturen van 850 tot 1.000oC en wordt het titaniumtetrachloride (Ticl4) omgezet in de rutielvorm door dampfase-oxidering. Zowel anatase als rutile worden gebruikt als wit pigment. Rutile TiO2 is het meest gebruikte witte pigment voor de hoge brekingsindex en de relatief lage absorptie van licht. Anatase wordt gebruikt voor gespecialiseerde toepassingen (bijvoorbeeld in pa per en vezels). TiO2 neemt geen zichtbaar licht op, maar absorbeert sterk UV-straling. Commercieel rutile TiO2 wordt bereid met een gemiddelde deeltjesmaat van 0,22 tot 0,25m. De dichtheid van de deeltjes is een belangrijke bepalende factor voor de eigenschappen van varkens en andere eindproducten. Bij temperaturen hoger dan 915oC keert anatase terug naar de rutielstructuur. De luster en hardheid van anatase en rutiel zijn ook vergelijkbaar, maar de decolleté differen. De dichtheid (specifieke ernst) van rutiel is 4,25 g/ml, en die van anatase is 3,9 g/ml. Common impurities in rutile omvatten ijzer, tan talum, TiO2 wordt vooral gebruikt in verven, vernissen, lamellen, papier, plastic, keramiek, rubber en drukinkt. TiO2 wordt ook gebruikt in de vervaardiging van lasdraad, vloerbekledingen, katalysatoren, beklede textielproducten, cosmetica, voedingskleurstoffen, glaswerk, farmaceutische producten, dakgranulaat, de vervaardiging van rubberbanden, en in de productie van elektronische componenten en impressionaten voor de tandheelkunde. Zowel de anatase als de rutiele vormen van TiO2 zijn halfgeleiders. TiO2 wit pigment wordt veel gebruikt vanwege de hoge brekingsindex. Sinds de jaren '60 is TiO2 bekleed met andere materialen (bijvoorbeeld silica, aluminiumoxide) voor commerciële toepassingen. Een schatting van het aantal werknemers in de Verenigde Staten dat momenteel blootgesteld is aan stof van TiO2 is niet beschikbaar. De enige actuele informatie is een niet-ge refereerde schatting die door de industrie aan NIOSH is voorgelegd naar aanleiding van een verzoek om een publieke toelichting op het ontwerpdocument. De industrie schat dat het aantal werknemers in de Verenigde Staten in de zogenaamde "white' end of TiO2 production plants" "ongeveer 1.100 werknemers in de gehele wereld" is en dat er geen betrouwbare schatting is van het aantal werknemers dat betrokken is bij de "unitial compounding of downstream products". In 2007 werden naar schatting 1,45 miljoen ton TiO2-pigment geproduceerd door vier Amerikaanse bedrijven in acht installaties in zeven staten waar naar schatting 4.300 werknemers in dienst waren (banen niet beschreven). In 2006 schatte het Amerikaanse Bureau of Labor-statistieken dat er ongeveer 68.000 Amerikaanse werknemers in alle oc-cupaties (met uitzondering van zelfstandigen) in de verf-, coating- en kleefindustrie (Noord-Amerikaanse industrie-classificatie System-code 325500), 803.000 in de vervaardiging van plastics en rubberproducten (NAICS-code 326000) en ongeveer 138.000 in pulp-, papier- en kartonfabrieken (NAICS-code 322100) waren. In 1991 was de TiO2 de 43ste chemische stof die in de Verenigde Staten werd geproduceerd. De beroepsmatige blootstelling aan TiO2 wordt geregeld door de Oscar (OSHA) onder de toelaatbare exposure limit (PEL) van 15 mg/m3 voor TiO2 als totaal stof (8-uurs tijdgewogen gemiddelde concentratie). De OSHA-PEL voor deeltjes die niet elders zijn gereguleerd (PNOR) is 5 mg/m3 als fijn stof. Deze en de andere blootstellingslimieten voor TiO2 en PNOR of delen die niet anders zijn gespecificeerd (PNOS) zijn opgenomen in tabel 1. PNOR/S zijn gedefinieerd als alle inerte of overlaststoffen, zowel minerale, anorganische als organische stoffen, die niet specifiek worden gereguleerd door de naam van de stof OSHA (PNOR) of die zijn ingedeeld door de American Conference of Governmental Indus trial Hygienists (ACGIH)(PNOS). De aerodynamische diameter heeft invloed op hoe een deeltje zich in de lucht gedraagt en bepaalt de kans op depositie op plaatsen binnen de respiratory-baan. De aerodynamische diameter wordt gedefinieerd als de diameter van een bolvormig deeltje dat dezelfde afzinksnelheid heeft als een deeltje met a - zie CFR in referenties. dichtheid van 1 g/cm3 (de dichtheid van een waterval laten wij). "Respiradle" wordt gedefinieerd als de aerodynamische grootte van deeltjes die, wanneer ingeademd, in staat zijn om in het gasuitwisselingsgebied van de longen te storten. In dit document wordt "fijn" gedefinieerd als alle deelmaten die worden verzameld door bemonstering van fijne deeltjes (dat wil zeggen 50% inzamelingsefficiëntie voor delen van 4 centimeter, met een verzameling van deeltjes tot 10 centimeter) en wordt soms gebruikt om te verwijzen naar de deeltjesfractie tussen 0,1 centimeter en ongeveer 3 centimeter, en naar pigment-kwaliteit TiO2. De term "Ultrafine" wordt gedefinieerd als de fractie van fijne deeltjes met primitieve deeltjes diame ter (0,1 m(100 nm) die een veelgebruikte definitie is. De deeltjes van de 100 nm zijn ook gedefinieerd als nanodeeltjes. Een primair deeltje wordt gedefinieerd als de kleinste herkenbare onderverdeling van een particulaatsysteem. Aanvullende methoden zijn nodig om vast te stellen of een in de lucht levende deeltjes monster ultrafijne TiO2 omvat (Hoofdstuk 6). In dit document worden de termen "fijne en fijne" gebruikt om zowel de algemene term "inologie" als de internationale bemonsteringsconventie te vervangen. In 1988 heeft NIOSH TiO2 ingedeeld als potentiële beroepskankerverwekkende stof en heeft zij geen aanbevolen blootstellingslimiet vastgesteld (REL) voor tiO2. Deze classificatie was gebaseerd op de constatering dat de door tiO2 veroorzaakte longtumors contaminatie als menselijk kankerverwekkend middel; tiO2 wordt bestudeerd door ACGIH2. Inhaleerbare fractie 4 inhaleerbaar (DFG 2000(DFG, 2008), met uitzondering van ultrafijne deeltjes; vermoed kankerverwekkend (Mak categorie 3A) Afkortingen: ACGIH = American Conference of Governmental Industrial Hygienists; MAK = Federale Republiek Duitsland Maximale concentratiewaarden op de werkplek; NIOSH = National Institute for Occupational Safety and Health; OSHA = Occupational Safety and Health Administration; PNOR/S = deeltjes die niet anderszins gereguleerd of gespecificeerd zijn; TiO2 = titaniumoxide; TWA = tijdgewogen gemiddelde; TLV® = drempelwaardenvalueê Recommendations in effect before publication of this document. In enkele gevallen werd melding gemaakt van schadelijke effecten op de gezondheid van werknemers met een potentiële blootstelling aan TiO2 - stoffen, waaronder adenocarcinoom van de long en de met TiO2 geassocieerde pneumoconiose in een mannelijke verpakking van TiO2 met 13 jaar potentiële blootstelling aan stof en een 40-jarige geschiedenis van smoking. Longfibrose- of fibrotische veranderingen en alveolaire macrofagenreacties werden geïdentificeerd door thoracotomy- of autopsie weefselsteekproef bij drie werknemers met 6 tot 9 jaar stoffig werk in een TiO2-fabriek. Er werden geen gegevens over de blootstelling op de werkplek gemeld. Twee werknemers waren "matig" of "zware" rokers (verpakkingsjaren niet gemeld) en rookgewoonten werden niet gemeld voor de andere werknemers. Er is geen melding gemaakt van het gebruik ervan. Bij drie mannelijke patiënten (een TiO2-werknemer, een schilderij) en een papiermolenarbeider werd Diffuse-fibrosing interstitial pneumonie, bronchipneumonia en alveolar metaplasia gemeld, bij drie patiënten (een TiO2-werknemer, een schilder en een papiermolen werknemer) met longstapelde tiO2 (rutile) en kleinere hoeveelheden weefsel-gesponsed silica. Titanium werd ook geïdentificeerd in de lever, de milt, en één peribronchial lymfnode van de TiO2-werknemer, en talc werd geïdentificeerd in de longen van deze patiënt en de papiermolen werknemer. Een geval van longalveolaire proteïnose (d.w.z. depositie van eiwit- en lipidenmateriaal in het luchtruim van de long) werd gemeld bij een werknemer die meer dan 25 jaar werkzaam was als schilder, met 8 jaar spray painting expe rience. Hij rookte twee pakjes sigaretten per dag totdat hij in het ziekenhuis werd opgenomen. Titanium was het belangrijkste metaaldeeltje dat in zijn longweefsel werd aangetroffen. Volgens een vierëndheid abstract uit het bewakingssysteem voor toxiciteit (TESS) van de American Association of Poison Control Centres, kwam de dood plotseling voor in een 26-jarige mannelijke arbeider, terwijl de drukreinnering in een tank met tiO2, de dood te wijten was aan de inademing van deze stof. Er was geen andere informatie over de oorzaak van de dood of de indicatie dat er een autopsy werd uitgevoerd. In het pathologieonderzoek van de werknemers van Tio2 werd vaak gebruik gemaakt van de weefsels die zijn ingebracht om de blootstelling te bevestigen. In veel gevallen werd in de longweefsels titanium en niet in de TiO2 aangetroffen; de presectie van TiO2 werd afgeleid toen een werknemer met een tiO2-exposed longdepositie van titanium kreeg (bijvoorbeeld Ophus et al.; Rode et al.; Maatta and Arstila; Elo et al.; Humble et al.). In andere gevallen werd de X-ray kristallografie geïdentificeerd in weefselvertakkingen, en X-ray diffractie onderscheiden rutile van anatase. talline of amalgaam. Kort samengevat, zijn er in de verslagen over de gezondheid van de mens weinig aanwijzingen gevonden voor het identificeren, opleiden en opleiden van risico's. Geen van de gevallen bevat kwantitatieve informatie over de blootstelling aan stof van werknemers op het gebied van de industriële hygiëne. Uit analyses van de longen van werknemers die blootgesteld waren aan fijne stoffen in hun longen, waaronder titanium, silica (vorm niet gespecificeerd) en andere mineralen, soms jaren na het staken van de blootstelling. De chronische weefselreactie op bommen op titanium is verschillend van chronische silicose. De meeste gevallen van weefsel-gedeponeerde titanium gepresenteerd met een lokale macrofagenreactie met geassocieerde fibrose die over het algemeen mild was, maar van variabele ernst, op de plaats van depositie. Een aantal epidemiologische studies hebben de carcinogeniteit van TiO2 bij mensen geëvalueerd; ze worden hier en in tabel 2-1 beschreven. Epidemiologische studies van werknemers die aan aanverwante stoffen zijn blootgesteld, zoals Ticl4 of titaniummetaalstof (Fayerweather et al. en Garabrant e.a.) werden niet opgenomen omdat deze stoffen eigenschappen en effecten kunnen hebben die afwijken van die van TiO2 en de discussie over deze verschillen valt buiten het toepassingsgebied van dit document. Chen en Fayerweather Chen en Fayerweather hebben een sterfte-, morbiditeits- en nested case-controlstudie uitgevoerd van 2,477 mannelijke werknemers die meer dan 1 jaar vóór 1 januari 1984 in twee TiO2-productie-installaties in de Verenigde Staten werkzaam waren. Van de 2,477 mannelijke werknemers werden er 1,576 promillages blootgesteld aan tiO2 en werden er 1,576 promillages blootgesteld aan tiCl4, pigmentaire kaliumtitinaat (PKT) en asbest. (De aan ticl4 blootgestelde werknemers werden geëvalueerd in Fayerweather et al. Kleine aantallen gevallen die ooit aan T i0 2 werden blootgesteld (n = 33). De beperkingen omvatten de zelf- of volmachtrapportage van occupatieve blootstellingen. De meeste gevallen van T i0 2 fum e-exposed (n = 5) en controles (n = 1) werden ook blootgesteld aan chromium en nikkel. (Voortgezeten) NIOSH CIB 63 - Titaniumdioxide No 5 (n = 5) en controles (n = 1) werden ook blootgesteld aan chromium en nikkel. Lung- en non-long-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve-halve jaar. Interne analyses met modellen die geen significante blootstellings-reactietrends voor deze ziekten of totale studiebeperkingen vonden: (1) korte follow-upperiode (avg. 21 jaar) en ongeveer de helft van de cohort geboren na 1940; (a) meer dan de helft werkten minder dan 10 jaar; 3) beperkte gegevens over niet-bedrijfsmatige factoren (b.v. roken). (vervolg) Boffetta et al. subgroepen: 43 ooit blootgesteld, 9 substantiële blootstelling; 29 geringe blootstelling; 9 gemiddelde blootstelling; 5 hoge blootstelling; 22 gewerkte 1-21 jaar; 21 gewerkte jaren > 22 jaar. Het aantal gevallen van ziekte van kanker werd vergeleken met het aantal gevallen van kanker dat werd vastgesteld op basis van het aantal gevallen van ziekte bij bedrijven, het aantal gevallen van ziekte bij bedrijven, het aantal gevallen van ziekte bij bedrijven, het aantal gevallen van ziekte bij bedrijven, het aantal gevallen van ziekte, het aantal gevallen en het aantal gevallen van overlijden, het aantal gevallen dat werd gemeld, het aantal gevallen dat werd onderzocht in vergelijking met het verwachte aantal gevallen, het aantal gevallen van kanker en chronische longziekten, het aantal gevallen van longkanker en chronische ademhalingsziekten (niet beschreven) en het aantal gevallen van radiografisch letsel op de borst. In het verzekeringsregister van het bedrijf werden tussen 1956 en 1985 gegevens verzameld over gevallen van kanker en chronische ademhalingsstoornissen. Na aanpassing aan de leeftijd en blootstelling aan ticl4, PKT, en asbest (gevallen van longkanker); 898 controles; tiO2-Oxyds ratio (0,6); de OR is niet toegenomen bij toenemende blootstelling aan boven- en boven-leeftijd, blootstellingsduur, of cumulerende blootstellingsindex. Er zijn geen statistisch significante positieve relaties gevonden tussen blootstelling aan tiO2 en gevallen van chronische luchtwegziekten (88 gevallen; 898 non-kanker, non-respiratory disease controls; tiO2 OR = 0,8). De resultaten van de X-ray van de borstfoto's van 398 films lieten weinig afwijkingen zien, er waren vier patiënten met "aanvechtbare nodules" maar geen met fibrose. Deze studie heeft geen statistisch significante toename van de sterfte ten gevolge van longkanker, chronische ademhalingsziekten of fibrose ten gevolge van blootstelling aan titanium. Deze studie bevat echter beperkingen: (waar mogelijk wordt melding gemaakt van de studiecomponent of informatie die door de beperking wordt vermoed) (1) Het bestaan van kwantitatieve blootstellingsgegevens voor micro-organismen na 1975 wordt geïmpliceerd; het type meting (bijvoorbeeld, totaal, micromicrometer, of submicrometer), het type monster (bijvoorbeeld, oppervlakte of persoonlijk), het aantal monsters, de bemonsteringlokalisatietijden, de aard van de monsters (bijvoorbeeld, epidemiologisch onderzoek of controle op de naleving) en de afmetingen van de deeltjes in de ademhalingszone zijn niet gemeld. (In het verslag werd geen melding gemaakt van gegevens over de besmetting van morbiditeit en sterfte.) In detail had het effect van gezonde werknemers kunnen worden beïnvloed. Het waargenomen aantal sterfgevallen door alle organen was lager dan het verwachte aantal gevallen, gebaseerd op de sterftecijfers in de Verenigde Staten. Het aantal sterfgevallen door alle oorzaken was echter groter dan het verwachte aantal gevallen, gebaseerd op het aantal gevallen van dood in de Europese Unie (194 doden waargenomen; 175.5 verwacht; 90% acceptatiemarge voor het verwachte aantal sterfgevallen = 154-198). Het aantal gevallen van kankergevallen in de Europese Unie was lager dan het verwachte aantal gevallen, gebaseerd op nationale cijfers (9 doden waargenomen 17.3 verwachtte: 0,52; 90% acceptatiemarge voor het verwachte aantal sterfgevallen = 11-24) en het aantal gevallen van ongevallen (9 gevallen waargenomen/15.3 gevallen waargenomen; 90% acceptatiemarge voor het verwachte aantal sterfgevallen: 9-22); Lung kan niet hoger zijn dan verwacht (bedrijfscijfers; 8 gevallen waargenomen; 0,7% verwacht; 90% acceptatiemarge voor het verwachte aantal gevallen van gevallen: 3 1313 gevallen). Fryzek et al. heeft een onderzoek naar de cohortsterfte uitgevoerd met een terugwerkende kracht van 4241 werknemers met een potentiële blootstelling aan TiO2 die gedurende ten minste 6 maanden werkzaam is op of na 1/1/1960 in vier TiO2-productie-installaties in de Verenigde Staten. De installaties gebruikten ofwel een sulfaatproces ofwel een chlorite-proces voor de productie van tiO2 uit het oorspronkelijke erts. Bijna 2.400 records van luchtbemonsteringsmaatregelen van zwaveldioxidenevels, zwaveldioxide, waterstofsulfide, waterstofchloride, chloor, ticl4 en tiO2 werden verkregen uit de vier installaties. De meeste waren oppervlaktemonsters en velen waren van korte duur. Full-shift of bijna full-shift persoonlijke monsters (n = 914; tijdgewogen averaging niet gemeld) voor totale TiO2-stof werd gebruikt voor de schatting van relatieve blootstellingsconcentraties tussen arbeidsplaatsen in de loop van de tijd. De totale gemiddelde TiO2-stofconcentraties verminderd van 13.7 mg/m3 in 197(3 1980 tot 3.1 mg/m3 in 1996-2000. Packers, micronizers en add backs hadden ongeveer 3 tot 6 keer hogere blootstellingsconcentraties dan andere banen. Van de 4,241 werknemers (58% blanken, 22% non-blanken, 20% onbekende rassen, 90% mannelijke werknemers) beschikten er 958 niet over adequate gegevens over de arbeidsgeschiedenis en werden er geen gegevens uit enkele analyses van planten verwijderd. Sommige bedrijfsgegevens uit de beginperiode kunnen verloren zijn gegaan of vernietigd, maar de onderzoekers "vonden geen bewijzen om een dergelijke aanname te ondersteunen". De loonstatus (d.w.z. uur- of salarisstatus) werd niet beschreven. 35 procent van de werknemers was werkzaam geweest in banen met de hoogste potentiaal voor blootstelling aan TiO2-patiënten. In deze studie (Fryzek et al.) werden geen significante trends of blootstellingsreacties waargenomen voor totale kanker, longkanker of andere doodsoorzaken, geen verband tussen blootstelling aan tiO2 en verhoogde kans op kanker. M ortaliteit van 409 vrouwelijke werknemers en 3.832 mannelijke werknemers werd gevolgd tot 12/31/2000 (gemiddelde opvolgingstijd: 21 jaar; standaardafwijking: 11 jaar); het aantal verwachte sterfgevallen was gebaseerd op sterftecijfers per geslacht, leeftijd, ras, tijdsperiode, en de staat waar de installatie zich bevindt, en de gestandaardiseerde sterfteratio's (SMR's) en betrouwbaarheidsintervallen (CI's) werden berekend. Cox proportionele risico's (PH) modellen, aangepast voor effecten van leeftijd, geslacht, geografische gebied en datum van huur, werden gebruikt voor de schatting van relatieve risico's (RR) van blootstelling aan TiO2 (d.w.z. gemiddelde intensiteit, duur en cumulatieve blootstelling) in gemiddelde of hoge blootstellingsgroepen versus de laagste blootstellingsgroep. Fryzek e.a. heeft aanvullende analyses uitgevoerd naar aanleiding van een suggestie dat de RR's misschien een laag gehalte hadden, vooral in de hoogste categorie van cumulatieve blootstelling, vanwege de gebruikte statistische methoden. Deze analyses leverden gevarenratio's op die vergelijkbaar zijn met die in de oorspronkelijke analyse en vonden geen significante blootstellings-reactierelaties voor longkankersterfte en cumulatieve tiO2-exposure (d.w.z. "laag", "medium" en "hoog") met ofwel een tijdonafhankelijke blootstellingsvariabele of een tijdafhankelijke blootstellingsvariabele en een 15-jarige blootstellingsvertraging (aangepast voor leeftijd, geslacht, geografische gebied en datum van huur). De gevarenratio voor trachea, bronchus, en longkanker uit "medium" cumulerende tiO2-exposure (15-jaarsvertraging) was groter dan 1,0 (hazard ratio voor "medium" cumulerende blootstelling, tijdafhankelijke blootstellingsvariant en 15-jarige lag = 1,3; 95% CI = 0,6-2,8) en minder dan 1,0 voor "hazard ratio" (hazard ratio: 0,7; 95% CI = 0,2-1,8); Boffetta et al. revaluated long can cer risk from exposure to tiO2 in a subset of a population based case control study of 293 substances including TiO2 (dwz, Siemiatycki et al.; zie tabel 2-1 voor de beschrijving van Siemiatycki et al.). De beperkingen van deze studie zijn onder andere: de helft van het cohort is geboren na 1940, de longkanker in deze jongeren is minder frequent en de latentie vanaf de eerste blootstelling aan tiO2 is kort, de duur van de tewerkstelling is vaak kort, er is geen informatie over ultrafijne blootstelling (waarschijnlijk is de oorzaak van de inzamelingsmethoden niet beschikbaar in de loop van de studie) en er zijn geen beperkte gegevens beschikbaar over de niet-professionele factoren (b.v. smoking). Bij de beoordeling van de blootstelling aan stoffen en werkcombinaties in de industrie (d.w.z. het geval of de referentiestatus niet bekend), werden de waarschijnlijkheid (waarschijnlijk, waarschijnlijk, definitief), de frequentie ( 30%) en de omvang (laag, gemiddeld, hoog) van de blootstelling beoordeeld. De stoffen met een vermoedelijke of definitieve blootstelling gedurende tenminste 5 jaar vóór het interview werden ingedeeld als "exposed" (exposed) Boffetta et al. De resultaten van de onvoorwaardelijke logistische modellen werden aangepast voor de leeftijd, de sociaal-economische status, de etnische afkomst, de reactiestatus (d.w.z. zelf- of proxy), het roken van tabak, asbest en benzo(a)pyreen (BAP) - blootstelling. Er werd geen trend vastgesteld voor de geschatte frequentie, het niveau of de duur van de blootstelling. De OR was 1,0 (95%-BI: 0,3-2.7) voor gemiddelde of hoge blootstelling gedurende ten minste 5 jaar. De resultaten waren niet afhankelijk van de keuze van de referentiegroep, en er werden geen significante associaties gevonden met blootstelling aan tiO2 - en histologische type longkanker. De kans op het vaststellen van een kleine toename van het longkankerrisico werd echter beperkt door het kleine aantal geëvalueerde gevallen. De beperkingen van deze studie zijn onder meer: 1) zelfrapportage of proxyrapportage van blootstelling in formatie; 2) gebruik van surrogaat-indexen voor blootstelling; 3) afwezigheid van deeltjeskarakterisering; en 4) niet-statistisch significante longkanker; OR voor blootstelling aan TiO2-dampen; OR; 95% CI; 0,7-118); OR; 95% CI; OR; 95% CI; 0,7-118); OR; OR; OR; OR; OR; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI; OR, 95% CI, 95%; OR, 95%; de meeste blootstellingen waren beperkt tot deze processen, banen en industrieën in het gebied van Montreal; de meeste werknemers die als TiO2-exposed waren ingedeeld, waren schildersers en automonteurs en reparateurs met schilders experience; de zeer blootgestelde gevallen van gemengde ruwe oliën voor de vervaardiging van TiO2-verf en plastic. Boffetta et al. De follow-upperiode varieerde van 1950 tot 1972 tot 1997 2001; er werden 2619 mannelijke en 33 vrouwelijke werknemers gemeld als overleden. (De follow-upperiodes hadden waarschijnlijk een reeks jaren, omdat de follow-upprocedures varieerden met de deelnemende landen.) De doodsoorzaak was niet bekend voor 5,99% van de overleden cohortleden. Hoewel werknemers met meer dan 15 jaar werk iets hoger waren dan werknemers met een baan van 5 tot 15 jaar, werd een monotone stijging van de MRM voorgesteld voor werknemers die meer dan 10 jaar werkten. (De auteurs gaven aan dat de stijging van de lung-sterfelijkheid met toenemende tijd kan worden verklaard door de sterke bijdrage van personenjaren aan de categorieën met de langste periode sinds de eerste werkgelegenheid uit landen zoals Duitsland, met een verhoogde totale longsterfte.) Voor mannelijke niet-gebonden aandoeningen van de luchtwegen was het aantal waargenomen sterfgevallen lager dan het verwachte aantal (SMR = 0,88; 95% CI = 0,77-1,02; 191,9 sterfgevallen waargenomen; 228,4 verwacht), en er was geen bewijs van een blootstellings-reactierelatie. De auteurs stelden voor dat het ontbreken van blootstellingsreactieverhoudingen te wijten was aan een gebrek aan (1) statistische macht of (2) opneming van werknemers die vóór het begin van de follow-upperiode werden ingezet, toen de blootstellingsconcentraties over het algemeen hoog waren. (Wat dit laatste punt betreft, verklaarden de auteurs dat dit verschijnsel zich had kunnen voordoen en leidde tot een verlies van macht, maar "de resultaten van de analyse van het geboortecohort, opgesteld door werknemers wier volledige werkgelegenheid door de follow-up wordt gedekt, zijn opvallend vergelijkbaar met de resultaten van het gehele cohort, argumenterend tegen de overlevingsvooroordeel". De resultaten van het eerste onderzoek (studie I van Boffetta e.a.) met betrekking tot tiO2 zijn gepubliceerd en worden hierboven beschreven (zie paragraaf 2.2.3). De interviews met personen in studie I werden uitgevoerd van 1982 tot 1986 en omvatten 857 gevallen van longkanker bij mannen in de leeftijd van 35 tot 70 jaar. De interviews van studie II werden uitgevoerd van 1995 tot 2001 en van mannen en vrouwen in de leeftijd van 35 tot 75 jaar (765 gevallen van mannelijke longkanker en 471 gevallen van vrouwelijke longkanker). In beide studies werden longkankergevallen verkregen uit 18 van de grootste ziekenhuizen in Montreal, en geïnfiltreerd. Onderzoek II: 899 mannelijke controles en 613 vrouwelijke controles) De methoden voor de beoordeling van de blootstelling waren vergelijkbaar met die welke in Boffetta et al. en Siemiatycki e.a. zijn beschreven en omvatten schattingen per industriële hygiënisten op basis van arbeidshistorieën (zie paragraaf 2.2.3 en tabel 2-1). De voornaamste beroepen van gevallen en controles met blootstelling aan de TiO2-positie (n = 206) waren schilder-, papier- en aanverwante beroepen (37%); bouwarbeiders, molenversnippers en aanverwante beroepen; motor-body reparateurs; en schilder- en schildersarbeiders. Onvoorwaardelijke multivariate logistieke regressiemodellen geschaten het verband tussen blootstelling aan longkanker en longkanker en omvatten o.a. pretentieuze verdichters van leeftijd, etnische afkomst, onderwijs, inkomen, type respondent (d.w.z. zelf- of surrogaat), rokende geschiedenis, en blootstelling aan ten minste een andere bekende beroepsrisico's (d.w.z. cadmiumverbindingen, silica, of asbest). Bij de samengevoegde analyse van gevallen, controles en geslachten uit beide onderzoeken waren de OR's 1,0 (95% CI = 0,8-1,5), 1,0 (95% CI = 0,6%-1,7) en 1,2 (95% CI = 0,4-3,6) voor de blootstellingscategorieën "nie, "niet-substantieel" en "substantieel" OR's werden opnieuw spectrografisch aangepast voor de bovengenoemde compounders. Uit de bevolking van Montreal, Canada, is een willekeurige selectie gemaakt van gevallen van longkanker (n-857) uit ziekenhuizen en non-kankerpatiënten. De gevallen waren mannelijk, van 35 tot 70 jaar, gediagnosticeerd van 1979 tot 1985, en de controles waren 533 willekeurig geselecteerde gezonde bewoners en 533 personen met kanker in andere organen. De gevallen van Boffetta et al. # Ramanakumar et al. De beperkingen van dit onderzoek zijn vergelijkbaar met die van het Boffetta et al.-onderzoek en omvatten 1) zelfrapportage of voorlopige rapportage van exposure-informatie, 2) gebruik van surrogaat-indices voor blootstelling, 3) afwezigheid van deeltjesgrootte-characterisatie, 4) enkele gevallen van longkanker in de categorie "substantiele blootstelling" aan de categorie "TiO2" (n- 8, beide studies tezamen) en geen gevallen van vrouwelijke blootstelling in deze categorie, en 5) die voornamelijk beperkt zijn tot deze processen, banen en industrieën in Montreal. Over het algemeen vertegenwoordigen de vijf epidemiologische studies van werknemers met een TiO2-uitstoot een groot aantal milieus, van industrie tot bevolking, en lijken zij redelijk representatief te zijn voor de blootstelling van werknemers over een aantal decennia; een groot gebrek is de afwezigheid van enig cohortonderzoek van werknemers die tiO2 hanteren of gebruiken (in plaats van werknemers in de productiesector); over het algemeen zijn deze studies geen duidelijke resultaten te zien van verhoogde risico's op longkankersterfte of morbiditeit onder de werknemers die aan tiO2-stof zijn blootgesteld. Twee van de drie onderzoeken met terugwerkende kracht naar de sterftecijfers van andere ademhalingsziekten dan longkanker, en het aantal gevallen van pneumoco-niose in deze categorie werd niet gereporteerd, wat erop wijst dat deze studies wellicht niet in staat zijn gebleken een verhoogd risico op sterfte door met TiO2- geassocieerde pneumoconiose (d.w.z. Chen en Fayerweather: 11 sterfgevallen door niet-malignaire aandoeningen van de luchtwegen, Fryzek et al.: 31 gevallen van niet-malignerende dood van ademhalingsziekten) vast te stellen. Het derde onderzoek betrof een groter aantal mannelijke sterfgevallen ten gevolge van niet-maligne luchtwegziekten en vond geen toename van de sterfte (SMR: 0,88; 191,9 doden; 95% CI: 0,77-1,02) Geen van de onderzoeken reported an SME for pneumoconiose mortality; Boffetta et al. besprak vier gevallen van pleurale kanker, hoewel het aantal observed dodelijke slachtoffers lager was dan verwacht aantal gevallen, gebaseerd op nationale percentages. Boffetta et al. suggereerde dat "mortality data may not be very sensibilate to evaluation risk of chronische long diseases". Naast de methodologische en epidemiologische beperkingen van de studies, waren ze niet bedoeld om de relatie tussen de grootte van de TiO2-deeltjes en het risico van longkanker te onderzoeken, een belangrijke vraag voor de beoordeling van de biologische beroepstoxiciteit van de organen van de TiO2 -cellen te onderzoeken. Titaniumdioxide (TiO2) vertoonde geen genotoxische activiteit in verschillende standaardtests: celkilling in desoxyribonucleïnezuur (DNA) -reparatietekort Bacillus subtilis, mutagenese in Salmo nella typhimurium of E. coli, of omzetting van embryocellen van Syrische hamsters (niet gespecificeerd in de vorm van deeltjes en kristal) TiO2 was niet genotoxisch in een vlektest van de Drosphila-vleugel of mutageen in cellen van de muizenlymfoom (niet in een van beide studies voorzien qua grootte en kristalstructuur). Ultrafine TiO2 (deeltjesdiameter < 100 nm; kristalstructuur niet beschikbaar) veroorzaakte apoptose in embryocellen van Syrische hamsters en in gekweekte humane lymfoblastoïde cellen. Sanderson et al. leverde aanvullende fysisch-chemische gegevens op over het ultracine TiO2-materiaal dat onderzocht werd in Wang et al. Ultrafine tiO2 (80% anatase, 20% rutile) was niet genotoxisch zonder UV/vis lichtdoorstraling in behandelde cellen, maar vertoonde een dosisafhankelijke toename van chromosoomafwijkingen in een Chinese hamstercellijn met fotoactivatie. Er werd een grotere fotokatalytische activiteit in massa waargenomen voor anatase dan voor rutile tiO2 (specifieke oppervlakteoppervlaktes: respectievelijk 14,6 en 7,8 m2/g) en voor anatase-rutiele mengselvormen (bijvoorbeeld 80% anatase, 20% rutile) gecombineerd met elk deeltjestype alleen (0,5% wt anatase door foto-geïnduceerde interfaciale ECOtronenoverdracht van anatase naar rutile). Uit deze studies blijkt dat er bij de gebruikte analyses sprake is van genustoxiciteit (DNA-schade) onder bepaalde voorwaarden, maar niet van mutageniteit (genetische verandering). Sayes et al. reported that Nano-anatase produced more ROS and was more cytotoxischer than Nano-rutile, but only after UV retrieding. COS generation by cells in vitro (muis BV2 microglia) treated with P25 ultrafine TiO2 (70% anatase and 30% rutile) werd voorgesteld als het mechanisme voor de aantasting van neuronen in complexe graancellen cutures. In tegenstelling tot Xia et al. rapporteerde Xia dat TiO2 (80% anatase, 20% rutile; 25 nm diameter) geen oxidatieve stress heeft veroorzaakt of de heme Oxylase 1 (HO-1)-expressie in fagocytische cellen (RAW 264/87), die de auteurs voorstellen te wijten zijn aan de passivering van deeltjesoppervlaktes door middel van cultuur-medium-antioxiderende middelen of neutrale middelen. Bij blootstellingsconcentraties van 0,5-200 Hg/ml was de productie van OS significant verhoogd ten opzichte van de controles na 4 uur expo zeker tot een fijne of ultrafijne TiO2, hoewel de door ultrafijne TiO2 opgewekte OS groter was dan die van fijne TiO2 bij elke blootstellingsconcentratie; 24 uur na behandeling werd geen cytotoxiciteit waargenomen bij een van deze doses; fotoactivering lijkt dus een belangrijk mechanisme te zijn voor het verhogen van de cytotoxische sis van tiO2, vooral voor formuleringen die anatase bevatten. Moller et al. ontdekte dat ultrafijne tiO2 (20 nm diameter), maar niet fijne tiO2 (220 nm2 diameter), een significante vertraging van de ontspanning en een toename van de stijfheid van het cytoskelet in de macrofagen van de muizen (J774A.1 cellijn) in een dosis van 320 g/ml. Ultrafijne tiO2 remde de proliferatie in J774A.1 cellen tot een grotere extent dan de fijne tiO2 (100 ig/ml dosis; respectievelijk 50% en 90% van de controleproliferatie). In primaire alveolaire macrofagen (BD-AM, geïsoleerd uit bedelhonden door bronchoalveolavage) veroorzaakte zowel fijne als ultrafijne tiO2 (100 g/ml dosis) een matige vertraging van de ontspanning. meer dan de fijne dosis TiO2 (op 100 ^g/ml) in de cellen (J774A.1 of BD-AM). Vergelijking met de mens: In Vitro-onderzoeken werd DNA-schade (micronuclei) aangemaakt in humane lymfoblastcellen met een dosis van 65 ig/m l met een exorbitante celdoding (20%). # Oxidante generatie en Cytotoxiciteit # Effecten op Fagocytose Renwick et al. rapporteerde dat zowel fijne als ultrafijne TiO2-deeltjes (250 en 29 nm gemiddelde diameter; 6,6 en 50 m2/g oppervlakte, respectively) het vermogen van J774.2 Alveolaire microfagen bij muizen verminderden tot fagocytose 2 m latex kralen bij doses van 0,39 en 0,78 (g/mm2) Ultrafinedeeltjes (TiO2 en koolstofzwart) imparaat monofagotaminen bij lagere massadoses dan hun fijne deeltjes. Deze in-vitro-onderzoeken verschaffen een mechanistische informatie over hoe deeltjes-macrofaaginteracties in-vivo de werking van de cellen en de ziekteprocessen kunnen beïnvloeden. Over het geheel genomen vermindert de ultrafijne tiO2 de alveolaire macrofagenfunctie in grotere mate dan de fijne tiO2, wat kan betekenen dat "Bronchoolveolavage" (BAL) een procedure is voor het wassen van de longen om BAL-vloeistof (BALF) te verkrijgen, die cellulaire en biochemische indicatoren voor de gezondheid en de ziektestatus van de longen bevat. Ook kan het verband houden met de grotere inflammatoire respons op ultrafijne tiO2 bij een bepaalde massa-dosis. In een onderzoek naar vier soorten ultrafijne deeltjes (TiO2, nikkel, koolstofzwart en kobalt; deeltjesgrootte 14-20 nm) werden mannelijke Wistar-ratten (10-12 weken) toegediend met een dosis van 125 ^g deeltjes, en BAL werd na 4 of 18 uur uitgevoerd. Ultrafijne tiO2 was de minst giftige en inflammogene stof, hoewel deze nog steeds significant groter was dan de zoutbehandelingen. De negatieve polmreacties werden geassocieerd met de vrije radicale activiteit van de deeltjes, die zeer laag was voor ultrafijne tiO2, Höhr et al. waargenomen dat voor hetzelfde oppervlakte, de inflammatuurreactie (gemeten met BAL-vloeistof (BALF) -markers van inflammatieten van inflammatie) in vrouwelijke Wistar-ratten voor niet-gecoatamineerde tiO2-deeltjes (hydrofyleenoppervlakte) vergelijkbaar was met die van tiO2-deeltjes met oppervlakte-OCH3-groepen (hydrofobisch oppervlak) die OH-groepen vervangen. Fijne mg (180 nm; 10 m2/g specifiek oppervlakte) of ultrafijne (20-30 nm; 40 m2/g specifiek oppervlakte) TiO2, en BAL werd 16 uur na de IT uitgevoerd. De gemiddelde diameter van de deeltjes van de ultrafijne en fijne tiO2 was 29 en 250 nm en de specifieke oppervlaktes van de mannelijke Wistar-ratten waren 50 en 6,6 m2/g; de kristalstructuur werd niet gespecificeerd. Vierentwintig uur na de instillatie van ultrafijne of fijne tiO2, ratten behandeld met ultrafijne tiO2, maar niet fijne tiO2, hadden BALF verhogingen in het percentage neutrofielen (aanwijsbare inflammatie), y-vet Transpeptidase concentratie (een maat voor de celschade), eiwitconcentratie (een maat voor de permeabiliteit van het epithelium), en lactaatdehydrogenase (LDH) (an indica tor van de dood van de monogen en de dood van de cellen) De 125 ig IT-doses van ofwel ultrafijne of fijne tiO2 veroorzaakten geen significante negatieve longreactie in 24 uur. Bij 500 ig veroorzaakte de fagocytische eigenschappen van de macrofagen een significante vermindering van de blootstelling aan deeltjes van beide afmetingen. g IT-doses van ultrafijne tiO2, maar niet fijne tiO2, werden geassocieerd met een verhoogde gevoeligheid van alveolaire macrofagen voor een chemitactische stimulus, een effect dat de macrofagembaarheid en de klaring van deeltjes uit de longen kan verminderen. Uit onderzoek met mannelijke Fischer 344 ratten met 500 ig TiO2 van vier verschillende deeltjes en twee kristalstructuren (rutiel: 12 en 230 nm; anatase: 21 en 250 nm) blijkt dat de ultrafijne TiO2-deeltjes (~20 nm) in grotere mate in het longintersertium (geinterstitialiseerd) worden doorgesluisd en langzamer uit de longen worden verwijderd dan fijne TiO2-deeltjes (~250 nm) Andere studies van hetzelfde laboratorium hebben aangetoond dat ultrafijne TiO2-deeltjes een grotere longreactie hebben opgeleverd dan een gelijke massa fijne TiO2-deeltjes. In een studie waarin zowel inademing (zie paragraaf 3.2.3) als intramurale blootstelling aan zes verschillende formuleringen van fijn rutiel TiO2 werd opgenomen (met inbegrip van niet-gecoat of amalgaam silica met aluminium- of amalgaamlaag; deeltjesgrootte 290-440 nm; specifieke oppervlakteoppervlakte 6-28 m2/g), werden mannelijke 8 weken oude Sprague Dawley-ratten toegediend met 2 of 10 mg/kg door IT. Pulmonaire inflammatie (gemeten door polymore fonuclear leukocyten in BALF) statistisch significant verhoogd na 24 uur bij ratten die 10 mg/kg kregen toegediend voor elk van de beklede of niet-gecoate formuleringen. In een onderzoek naar rutiele TiO2-nanorods werden de responsen onderzocht in het BALF-onderzoek en in volbloed in Wistar-ratten 24 uur na een IT-dosis van 1 of 5 mg/kg. Bij beide doses was de neutrofiele inflammatie in het BALF significant groter dan de ve hicle controles. Het aantal monocyten en granulocyten in het bloed was dosisafhankelijk verhoogd, terwijl de bloedplaatjes significant werden verminderd bij de hogere dosis, wat betekent dat de bloedplaatjesaggregatie. Muizen geïnstilleerd met 1 mg fijne tiO2 (gemiddelde diameter van 250 nm) lieten geen tekenen zien van inflammatie bij 4, 24 of 72 uur na instillatie, zoals bepaald door inflammatoire cellen in het BALF en de uiting van een verscheidenheid van inflammatoire cytokinen in longweefsel. Een week later lieten de longen "significante veranderingen in morfologie en histologie" zien in de muizen die de 0,1 mg dosis van de nanoschaal TiO2, met inbegrip van de verstoring van de alveolaire septa en de alveolaire uitbreiding (met emphyseem), type II- pneumocylproliferatie, verhoogde alveolaire epitheliale dikheid, en cumulering van parelvormige alveolaire macrofagen. Nanoschaal TiO2 veroorzaakte een significant grotere toename van chemokines geassocieerd met longemphysema en alveolaire epitheliose van de cellen apoptose dan de microschaal TiO2 deed. Een dosis-reactierelatie werd niet gezien, omdat de negatieve effecten van de 0,1 mg dosis na noscale tiO2 groter waren dan die van de 0,5 mg dosis. "Geen significante pathologische veranderingen" werden waargenomen bij beide doses van de microschaaltiO2. Dit onderzoek vergeleek ook een gesilaniseerde hydrofobe behandeling van ultrafijne tiO2 met een onbehandelde hydrofobie en kwam tot de conclusie dat de verandering van de oppervlakte-eigenschappen door silanisering de bio logische reactie van de long op de ultrafijne tiO2 niet sterk wijzigt ten opzichte van de ultrafijne tiO2 in vergelijking met andere geteste deeltjes. Drie recente studies van verschillende soorten nanoscale of microscale TiO2 maakten gebruik van een soortgelijk ex perimental ontwerp, waarbij gebruik werd gemaakt van de IT-doseermethode van mannelijke Crl:CD(SD): IGS-BR-ratten (ongeveer 8 weken; 240-255 g lichaamsgewicht). In doodgestoofde deeltjesdoses waren ofwel 1 of 5 mg/kg en BAL werd uitgevoerd op 24 uur, 1 week, 1 maand en 3 maanden na instillatie (Warheit et al. 2006a,b); celproliferatie zoals gezegd, en hiszomeronderzoek werd ook uitgevoerd. Min-U-Sil-kwarts werd gebruikt als een positieve controle, en fosfaatge bufferde zoutoplossing (PBS) was het instilleringsmiddel in controles. In het eerste onderzoek naar twee hydrofiele soorten van TiO2 ("R-100" of "Pigment A") waren ratten ad-diened IT-doses van ofwel 1 of 5 mg/kg van ofwel type TiO2, carbonylijzer, ofwel Min-U-sil quartz. De primaire gemiddelde deeltjesmaten waren 300 nm, 290 nm, 1,2 m, of 1,5 m, respectief Aanzienlijk verhoogde PMN's in BALF werden waargenomen voor de twee soorten TiO2- of carbonylijzer 24 uur na blootstelling, maar niet op latere tijdstippen. In de derde studie werd een vergelijking gemaakt van de longinflammatie, de cytotoxiciteit, de voortplanting van de cellen en de hisanologische reacties van twee soorten ultrafijne rutiele tiO2, een fijne rutetile tiO2, een ultrafijne anatase-rutiele mengsel (80%, 20%) tiO2, en Min-U-sil quartz par ticules. Hoewel het surfoppervlak van deze deeltjes varieerde van 5,8 tot 53 m2/g, waren de mediane deeltjesmaten in het gamma-instillatiemedium (21-2,7 (om) misschien te wijten aan agglomeratie. De longinflammatie (PMNs) van de groep van 5 mg/kg anatase/rutiele tiO2 statistisch significant groter dan de PBS-controle 24 uur en 1 weken na IT (maar niet bij 1 of 3 maanden), terwijl de ultrafijne en fijn rutiele tiO2-groepen op geen enkel moment verschilden van controles. De ultrafijne tiO2 preparantsoenen werden gepassiveerd met amandelachtige silica- en aluminiumcoatings om hun chemische en fotoreactiviteit te verminderen tot een laag niveau vergelijkbaar met dat van de fijne tiO2, terwijl de ultrafijne anatase/rutile tiO2 niet gepassiveerd was en ook zuurder was. De ultrafijne anatase/rutile tiO2 was meer chemisch reactief in een vitamine C-bepaling met de oxidatiepotentiaal. In een onderzoek naar de rol van longfagocytische cellen op van oxiderende stoffen afgeleide mutaties, werden ratten door IT toegediend met ofwel 10 of 100 mg/kg fijne tiO2 (anatase; gemiddelde diameter: 180 nm; oppervlakteoppervlakte: 8,8 m2/g) en gedurende 15 maanden vastgehouden. Type II cellen geïsoleerd van de ratten die werden toegediend met 100 mg/kg fijne tiO2 vertoonde een verhoogde hypoxanthine-guanine phospribosyltransferase (hprt) -mutatiefrequentie, maar type II cellen geïsoleerd van ratten die werden behandeld met 10 mg/kg fijne tiO2 niet. Neutrofielentellingen werden significant verhoogd in de BALF geïsoleerd uit ratten die 15 maanden eerder werden geïnstilleerd met 100 mg/kg fijne tiO2, maar ook met 10 of 100 mg/kg a-kwarts of koolstofzwart. Hprt-mutaties konden worden opgewekt in RLE-6TN-cellen in vitro door cellen die geïsoleerd waren van de 100 mg/kg fijne tiO2- ratten. Door deeltjes verkregen macrofagen en neutrofielen in de in-vivo m u tagenetische effecten van de blootstelling aan deeltjes, eventueel door cel- afgeleide oxiderende stoffen. De tweede studie vergeleek twee soorten nanoscale TiO2-staven (anatase, 92-233 nm lengte, 20-35 nm breedte; 26,5 m2/g specifiek oppervlaktegebied), TiO2-punten (anatase, 5,8-6.1 nm sferen; 169 m2/g specifiek oppervlaktegebied) en RutieltiO2 op microschaal (300 nm primaire deeltjesdiameter; 6 m2/g specifiek oppervlaktegebied) Een statistisch significante stijging van het percentage PMN's in BALF werd gezien bij de 5 mg/kg dosis voor alle drie geteste TiO2-materialen (die hoger was in de ratten die de nanoschaal TiO2) toegediend kregen, maar op het tijdstip van 1 week geen statistisch significante longreacties (ontsteking of histopathologie) op zowel de fijne als de ultrafijne TiO2-doses (1 of 5 mg/kg) vergeleken met controles op de 1 week tot 3 maanden. Een IT-onderzoek bij hamsters wees uit dat een fijne TiO2 (97% < 5 ome, waarvan 51% < 0,5 MB) kan werken als een co-kankerverwekkende stof. Toen BAP en fijne TiO2 (<0,5 MB) werden toegediend door IT aan 48 hamsters (mannelijke en vrouwelijke Syrische gouden hamsters, 6-7 weken), 16 laryngeale, 18 tracheale en 18 longtumoren ontwikkeld, vergeleken met slechts 2 laryngeale tumoren gevonden in de BAP behandelde controles. Bij hamsters die slechts een IT-behandeling kregen van 3 mg fijne TiO2 in 0,2 ml zoutoplossing eenmaal per week gedurende 15 weken, werden geen luchtwegtumoren gevonden. De oorspronkelijke dosis van 6 mg/kg voor hydrofobecoattiO2 werd teruggebracht tot 0,5 mg vanwege de acute sterfte bij de hogere dosis. De gegevens van de tiO2 werden geanalyseerd met behulp van de gegevens voor de andere slecht oplosbaar deeltjes (1002 doses van respectievelijk 6 mg/kg en 20 doses van respectievelijk 6 mg/kg en 6,7 mg/kg) en werden geanalyseerd met behulp van de gegevens voor de overige slecht oplosbaar (1002 doses van respectievelijk 6 mg/kg en 64% tumoren). Weken), en zij ontdekten dat de dosismaat van deze gegevens (709 ratten) voor vijf verschillende slecht oplosbaar deeltjes van verschillende grootte (TiO2 lage en hoge oppervlakte, koolstofzwarte, dieseluitlaat- en amandelsilica) Morfeld et al. paste een multivariate Cox model aan deze samengevoegde gegevens (met uitzondering van silica) en rapporteerde een drempel dosis van 10 mg en een verzadigingsdosis van 20 mg voor longtumors. Hoewel ultrafijne deeltjes meer timoreenisch waren dan fijne deeltjes, werd in hun multivariate model geen verschil gezien tussen deeltjesmassa, volume of oppervlakte, na de berekening van de overlevingstijd van deeltjes en ratten; zij stelden voor dat de concentratie van deze IT-producten het effectieve deeltjesoppervlak ten opzichte van Brunauer, Emmett en Teller (BET) analyse. Alle analyses van deze samengevoegde gegevens met inbegrip van tiO2 lieten een grotere concentratie van ultrafijne versus fijne deeltjes zien, of de dosis werd uitgedrukt als volume en grootte van deeltjes of als oppervlakte van deeltjessurface. Dit werd gezien als gevolg van de grotere translocatie van ultrafijne deeltjes op het interisonium long. Hoewel deze IT-onderzoeken gebruik maakten van relatieve hoge-massadoses, werden toenemende dosis-reactierelaties waargenomen voor deeltjes van een bepaalde grootte; er werd ook meer tum of reacties waargenomen voor de ultrafijne deeltjes in vergelijking met fijne deeltjes bij een bepaalde massadoses. Nurkiewicz et al. onderzocht de rol van de deeltjes in de systemische microvasculaire functie bij mannelijke SPF Sprague Dawley-ratten die ofwel fijne tiO2 (1 om; 2,34 m2/g) ofwel P25 ultrafijne tiO2 (21 nm; 48,08 m2/g) inademden bij blootstelling in de lucht, gericht op het bereiken van vergelijkbare deeltjesmassadepositie in de longen (ultrafine: 1,5-12 mg/m3, 240-720 min; fijne: 3-15 mg/m3, 240-480 min). Bij deze blootstelling werd echter geen bewijs gevonden van longinflammatie of longschade (op basis van BALF-markers). 24 uur na expoure werd echter de arteriolaire vasodilatatiereactie (op Ca2 + intraluminaal infuus van de spinotrapeziusmus) significant verzwakt bij ratten blootgesteld aan ultrafijne tiO2 vergeleken met ofwel de controleratten of de ratten blootgesteld aan fijne tiO2 met dezelfde bewaarde massadoses in de longen. Bij omzetting in een dosis van de oppervlakte was de potentie van de fijne tiO2 groter, wat door de auteurs werd gesuggereerd te wijten aan een overschatting van de ultrafijne deeltjesoppervlakte die door de agglomeratie aan de longen werd afgegeven. De onderzochte soorten waren ultrafijn hydrofiel (P25); "meerderheid anatase"; 0,025 (m gemiddelde deeltjesgrootte; 52 m2/g specifiek oppervlakteoppervlak), ultrafijn hy druppelhobisch (gecoat) (P805; 21 nm deeltjesgrootte; 32.5 m2/g specifiek oppervlakte) en kleinfijn anatase (hydrofiel) (200 nm Ratten (mannelijke WKY/Kyo@Rj, 246-316 g lichaamsgewicht) werden gedurende 1 uur blootgesteld door inademing (endotracheal intubation) aan ultrafijne TiO2 (20 nm-tellingen gemiddelde diameter) bij een massaconcentratie in de lucht van ongeveer 0,1 g/m3 (7,2 x 106 gemiddelde num berconcentratie) gedurende 1 uur. BAL werd ofwel 1 of 24 uur na de inademing uitgevoerd. Elementaire microanalyse van de deeltjes gaf aan dat de alveolaire macrofagen de deeltjes niet efficiënt fagocyteerden; eerder was de opname van deeltjes "sporadisch" en "onspecificair". Muizen (C57Bl/6 man, 6 weken oud) werden gedurende 4 uur (acute) of 4 uur/dag (subacute) blootgesteld aan TiO2-nanodeeltjes (25 nm primaire deeltjes; 210 m2/g specifieke oppervlakte) gedurende 10 dagen (acute). De concentraties van Airborne TiO2 waren 0,77 of 7,22 mg/m3 voor de acute blootstelling en 8,88 mg/m3 voor de subacute blootstelling. In de subacute studie werd een "significante, maar bescheiden" inflammatoire reactie waargenomen bij de muizen bij 0, 1 of 2 weken na de subacute blootstelling, waarbij de hoeveelheid van de alveolaire macrofagen in BALF gedurende de 3e week na blootstelling opnieuw werd onderzocht. In één onderzoek, na 4 weken blootstelling aan respectievelijk 5 mg/m3, 50 mg/m3 en 250 mg/m3, nam de fijne biologische retentie-halvigheid in de longen toe (68 dagen, 110 dagen, respectievelijk ~330 dagen), wat een overbelasting is van alveolaire macrofage-me diated delection of partikels from the long. In meerdere studies was de meest voorkomende verandering na 1 tot 4 weken van fijne tiO2-inhalatie het voorkomen van macrofagen geladen met deeltjes, die voornamelijk lokaal werden gelokaliseerd aan het alveoli-, bronchus-geassocieerde lymphoid weefsel, en long-geassocieerde lymfklieren. De immuuncytische respons werd gedempt nadat de stof opnieuw werd onderzocht, maar de aantallen werden pas 6 maanden na het stopzetten van de blootstelling nadert. Ratten die werden blootgesteld aan 50 mg/m3 fijne tiO2 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 4 weken hadden een klein, maar aanzienlijk toename van het aantal granulocyten in de BALF, dat na het staken van de blootstelling opnieuw onder controle kwam te staan na 3 maanden. Deze studie toonde aan dat hoge concentraties van slecht oplosbaar, lage toxiciteit (PSLT) stof (bijvoorbeeld fijne tiO2 en carbonylijzer) bij ratten een verminderde longklaring en een aanhoudende inflammatie veroorzaakten. In een onderzoek van mannelijke Fischer 344 ratten, waarbij tot 12 weken lang 22,3 mg/m3 ultrafijne (20 nm deeltjes, anatase) tiO2 6 uur per dag, 5 dagen per week werd geïnhaleerd, nam de expressie van superoxidedismutase (MnSOD) in de longen dramatisch toe en was ze consistent met longinflammatie-indicatoren. Fijne tiO2 (23.5 g/m3 van 250 nm deeltjes, anatase) gaf deze respons niet aan bij de blootstellingsomstandigheden in dit onderzoek. In een afzonderlijke studie hadden ratten die in de lucht werden blootgesteld aan concentraties van 50 mg/m3 fijne tiO2 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 75 dagen significante neutrofielen, LDH (een maat voor celschade) concentratie en n-acetylglucosaminidase (een maat voor inflammatie) concentratie in BALF. In deze studie had echter de BALF van ratten inhaleert 10 g/m 3 of 50 g/m 3 fijne tiO2 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 2 tot 32 dagen PMN-numbers, macrofagen, en LDH-concentraties die niet te onderscheiden waren van contamineren waarden. Ratten blootgesteld aan concentraties in de lucht van 51 g/m3 fijne tiO2 (1,0 m massamediaan aerodynamische diameter) 6 uur/dag gedurende 5 dagen (concentraties in het gehele lichaam) hadden geen significante veranderingen in het BALF- neutrofielenaantal, het macrofagenaantal, het LDH-concentratiecijfer, de N-acetylglucosaminidaseconcentratie, of maatregelen voor macrofagenactiatie 1 tot 9 weken na blootstelling. De TiO2-longlast aan het einde van de blootstelling was 1,8 mg/lung en de retentie was 39% 28 dagen na het einde van de blootstelling. In een onderzoek van twee fijne deeltjes-TiO2 en bariumsulfaat (BaSO4) werden de negatieve-effectniveaus (NOAEL's) vastgesteld op basis van het verband tussen de dosis van het deeltjesoppervlak, de overbelasting van de longklaring en de neutrofiele inflammatie bij ratten. Deze twee PSLT-deelcellen hadden een vergelijkbare dichtheid (respectievelijk 4,25 en 4,50 g/cm3), maar verschillende deeltjesmaten (2,1 en 4,3 (m MMAD); aangezien beide delen de deeltjesdepositie in de longen beïnvloeden, werden de blootstellingsconcentraties aangepast om vergelijkbare deeltjesmassa-depositie in de longen te geven. Mannelijke Wistar-ratten (leeftijd van 12 weken, specifiekpathogeenvrij) werden blootgesteld door inademing van het gehele lichaam (7 uur/dag, 5 dagen/dag/dag) aan ofwel 25 g/m 3 gedurende 7,5 maanden (209 kalenderdagen) ofwel tot 50 mg/m3 gedurende 4 maanden (118 dagen). Een gemiddelde concentratie in de lucht van 3 mg/m3 fijne TiO2 werd geschat als de NOAEL, wat gedefinieerd werd als een waarschijnlijkheid van 95% dat de longreacties lager zouden zijn dan voorspeld door het "geen overbelastingsniveau" voor het gemiddelde dier. Bij mannelijke, 8 weken oude Sprague Dawley-ratten werden ratten blootgesteld aan zeer hoge concentraties in de lucht (1130 - 1310 g/m3) van de verschillende formuleringen van fijne tiO2 gedurende 30 dagen (6 uur per dag, 5 dagen per week). De beklede tiO2-formuleringen veroorzaakten een hogere inflammatiereactie dan de polycyclische tiO2 in het onderzoek naar de inademing (zoals in het IT-onderzoek). Het verband tussen subchronische inhalatie van tiO2 en neutrofiele inflammatie werd ook onderzocht in een studie van Montserrat vol canic as. Mannelijke Wistar-ratten (225 g, specifiek-pathogeenvrij) werden gedurende maximaal 2 maanden blootgesteld door neus-only inhalatie (6 uur/dag, 5 dagen/wk) tot 140 mg/m3 van tiO2 (1.2 m MMAD) gedurende maximaal 2 maanden. De concentratie van as (5.3 MMAD) was 253 mg/m3, wat voorspeld werd dezelfde behouden longlast te leveren als de TiO2 na de blootstelling van 8 weken, het hisocopologische onderzoek toonde relatief kleine pathologische veranderingen in de longen van ratten behandeld met tiO2, hoewel de pathologische veranderingen in de longen van de as-exposed ratten in het algemeen "meer" waren. Fijne tiO2 (pigmentair; 1,4 ^m MMAD) werd onderzocht bij vrouwelijke ratten (CDF/Crl-BR), muizen (B3C3F1/CrlBR) en hamsters, 6 weken oud, na een 13 weken durende blootstelling aan inademing bij 10, 50 of 250 mg/m3, gevolgd door tot 52 weken zonder tiO2-exposure. De proliferatie van alveolaire cellen werd pas bij 52 weken na blootstelling bij de ratten significant aangetoond. Bij muizen werd alveolaire hypertrofie en hyperplasie van de epitheelcellen van het type II waargenomen bij ratten na de blootstelling van 13 weken aan 50 of 250 mg/m3 fijne tiO2. Bij muizen werd alveo-lare type II-celhypertrofie waargenomen (dosis niet gegeven), terwijl bij hamsters bij 50 of 250 mg/m3 minimale hypertropie en hyperplasie van de epitheelcellen van het type II werd waargenomen, terwijl bij alle drie diersoorten vaak foci van alveolaire hypertrofie en hyperplasie geassocieerd werd met aggre-poorten van alveolaire microfagen. Bij ratten werden 52 weken na de 13 weken durende blootstelling aan 250 mg/m3 Alveolaire lipoproteinose en cholesterolsplinters waargenomen. Hoewel "hoge deeltjeslast" werd voorzien van "proliferatieve epitheelveranderingen zoals ssociated with partikel-geïnduceerde inflammatie" bij alle drie diersoorten, ontwikkelden alleen ratten metaplastic en fibrotische laesies. P25 ultrafijne tiO2 (21 nm primitieve deeltjes; 1,37 MMAD) werd onderzocht bij vrouwelijke ratten, muizen en hamsters na een blootstelling van 13 weken aan inademing van 0,5, 2 of 10 g/m 3, gevolgd door een herstelperiode (zonder blootstelling van TiO2) tot 52 weken (dezelfde zoogdierstam als Bermudez et al. 2002) De response van het pulmonaire monster en de vastgehouden deeltjesburden in de longen en longgebonden lymfklieren werden gemeten aan het einde van de blootstelling en bij 4, 13, 26 en 52 weken na blootstelling. De BALF-celreacties waren niet statistisch significant na blootstelling aan 0,5 of 2 mg/m3 bij muizen of ratten (behalve significant verhoogde neutrofielen bij ratten onmiddellijk na de 13-wk-expo zeker tot 2 mg/m3) (tabellen S1-S3 in Bermudez et al. 2004). De BALF-celreacties waren bij geen enkele blootstelling of waarnemingstijd significant verhoogd in hamsters. Bij ratten die 10 g/m3 ultrafijn werden geïnhaleerd, waren de histopathologische reacties onder andere epitheel- en fibroproliferatieve veranderingen, interstitiële deeltjesaccumulatie en alveolaire septale fibrose. Hoewel de meeste epitheelproliferatieve laesies na blootstelling waren teruggevallen, werd aangenomen dat sommige overblijvende laesies zich hebben ontwikkeld. Bij 52 weken na blootstelling werden minimale tot lichte veranderingen in de celaggre waargenomen en werden minimale tot lichte deeltjes-alveolaire septale fibroplasie waargenomen bij ratten. Bij muizen die 10 g/m3 inhaleerden, werden de laesies beschreven als concentraties van zwaar parel geladen macrofagen op de centriacine-locaties. Bij de muizen of hamsters werden geen epitheel-, metaplastic- en fibroproliferatieve veranderingen waargenomen (hoewel de muizen 13 en 26 weken na blootstelling in de 10 mg/m3 dosisgroep een significant verhoogde alveolaire replicatie hadden ondergaan, bleek deze reactie niet te leiden tot hiszozobisch zichtbare veranderingen) De afwezigheid van negatieve longreacties in hamsters werd beschouwd als een weerspiegeling van de snelle opname van deeltjes uit de longen. Bij muizen en ratten bleef het aantal macrofagen en het percentage neutrofielen na 13 weken blootstelling aan 50 of 250 mg/m3 fijne tiO2 verhoogd tot 52 weken na blootstelling. Deze BALF-celreacties waren significant verhoogd in hamsters na blootstelling aan 250 mg/m3 maar waren niet langer significant verhoogd in 26 weken na blootstelling. In Lee et al. werden groepen van 100 mannelijke en 100 vrouwelijke ratten (CD, afgeleid van Sprague-dawley; niet nader omschreven stam) gedurende 6 uur, 5 dagen/week, gedurende maximaal twee jaar, tot 10, 50 of 250 mg/m3 (84% inademen; < 13 (m MMAD)) blootgesteld aan lucht. In elke groep werden 20 ratten gedood bij 3, 6 of 12 maanden; 80 ratten werden gedurende 2 jaar blootgesteld en alle overlevende ratten werden gedood aan het einde van de blootstelling. Een recente heranalyse van de 16 tumoren die oorspronkelijk werden ingedeeld als cystic keratiniserende plaveiselcelcarcinomen in Lee et al. had een vergelijkbare interpretatie: twee werden hergevat als plaveiselachtige metaplasia, één als een slecht keratiniserend plaveiselcelcarcinoom, en 13 als nonneoplastisch longkeratinecystys. TiO2 is onderzocht in drie chronische halation studies bij ratten, waaronder fijne tiO2 in Lee et al. en Muhle et al. en ultrafijne tiO2 in Heinrich et al.. Deze studies werden ook gemeld in andere publicaties, waaronder Lee et al., Muhle et al.. In een ander 2 jaar durend onderzoek bij ratten werd een toename van longtumors gevonden bij ratten blootgesteld aan ticl4. TiCl4 is een tussenproduct in de productie van pigmenttiO2, ook door hydrolyse van ticl4 voor de productie van tiO2 en HCl. Ticl4 is echter een zeer vluchtige verbinding met andere eigenschappen dan tiO2, en dus niet verder behandeld in dit document. In de studies van Muhle et al. en Heinrich et al. werd TiO2 gebruikt als een negatieve controle in respectievelijk 2 jaar chronische inademing van toner en dieseluitlaat. In Muhle et al. was de concentratie in de lucht van TiO2 (rutile) 5 mg/m3 (78% inadembaar volgens het ACGIH-criterium van 1984). Mannelijke en vrouwelijke Fischer 344 ratten werden gedurende maximaal 24 maanden per gehele lichaam geïnhaleerd en gesaneerd vanaf 25.5 maanden. Er werd geen toename van longtumors waargenomen bij dieren die werden blootgesteld aan de tiO2-exposed; de longtumor of -incidentie was 2/100 in de tiO2-exposed dieren versus 3 en 100 in de niet-exposed controles. In de Heinrich et al.-studie werden 100 vrouwelijke Wistar-ratten blootgesteld aan ultrafijne tiO2 (80% anatase, 20% rutiel; 15-40 nm primaire deeltjes; 0,8 mm MMAD; 48 (± 2,0) m2/g specifiek oppervlakte) met een gemiddelde van ongeveer 10 g/m3, 18 h/dag 5d/wk, gedurende maximaal 24 maanden (werkelijke concentraties 7,2 mg/m3 gedurende 4 maanden, gevolgd door 14,8 g/m3 gedurende 4 maanden en 9,4 g/m3 gedurende 16 maanden). NMRI-muizen werden ook blootgesteld aan ultrafijne tiO2 in Heinrich et al. De levensverwachting van NM r2 -muizen werd significant verminderd door het inademen van ongeveer 10 mg/m3 ultrafijne tiO2, 18 uur/dag gedurende 13,5 maanden. Deze blootstelling leidde niet tot een verhoogde tumorreactie bij NMRI-muizen, maar de aanwezigheid van 30% longtumor bij controles kan de gevoeligheid voor het opsporen van carcinogene effecten in deze test hebben doen afnemen. In een onderzoek van verschillende soorten deeltjes, 100 vrouwelijke Wistar (Crl: Br) werden ratten blootgesteld aan 10,4 m g/m 3 tiO2, 18 uur/dag 5 dagen/dag, gedurende 24 maanden (gevolgd met 6 maanden in schone lucht). Het carcinoom is onderzocht. Na de twee jaar durende blootstelling werden de ratten gedurende 6 maanden zonder blootstelling aan tiO2 gehouden. Na 6 maanden expo sure hadden 99 en 100 van de ratten bronchioliolveolaire hyperplasie ontwikkeld, en na 2 jaar hadden alle ratten lichte tot matige terstinale fibrose ontwikkeld. Na 24 maanden blootstelling hadden vier van de negen onderzochte ratten een tumor ontwikkeld (met inbegrip van een totaal van twee plaveiselcelcarcinomen, één adenocarcinoom en twee goedaardige plaveiselcellentumors). Bij 30 maanden (6 maanden na het einde van de blootstelling) werd een statistisch significante toename van adenocarcinomen waargenomen (13 adenocarcinomen, naast 3 squa mouscelcarcinomen en 4 adenoma's, bij 100 ratten). De primaire gegevens die gebruikt worden in het dosis-reactiemodel van de TiO2-risicobeoordeling (Hoofdstuk 4) omvatten de ultrafijne gegevens van Heinrich et al. en de fijne gegevens van de TiO2-gegevens van Lee et al. De verschillen in de follow-up na blootstelling (respectievelijk 24 en 30 maanden in Lee et al. en Heinrich et al.) kunnen de kans op detectie van longtumors bij de ultrafijne tiO2-exposed ratten doen toenemen. Kort samengevat tonen de chronische-inhalatieonderzoeken bij knaagdieren dosisgebonden longreacties op fijne of ultrafijne tiO2 bij voldoende hoge deeltjesmassa- of oppervlaktedoses bij ratten onder meer een verminderde longklaring en verhoogde deeltjesretentie ("overload"), longinflammatie, oxidatieve stress, tis sue damage, fibrose en longkanker. Onderzoek bij muizen toonde een verminderde longklaring en -inflammatie, maar geen fibrose of longkanker. Onderzoek bij hamsters vond weinig negatieve effecten van tiO2 op de longklaring of de longreactie. De acute toxiciteit van de nanometer (25 en 80 nm) en de submicron (155 nm) TiO2 werd onderzocht na een grote eenmalige dosis van TiO2 (5 g/kg) in mannelijke en vrouwelijke CD-I-muizen. De tiO2 werd bewaard in lever, milt, nier en long weefsel, wat aangeeft dat het maag-darmkanaal en het systemische transport naar de andere weefsels werden opgenomen. Er werd echter geen acute toxiciteit waargenomen, statistisch significante veranderingen werden waargenomen in verschillende biochemische parameters in het serum, waaronder LDH en alfa-hydroxybutyraat (suggesting cardiovasculaire schade), die hoger waren bij muizen behandeld met ofwel 25 en 80 nm-n nanoschaal TiO2 vergeleken met fijne TiO2. Het National Cancer Institute heeft een bioassay van TiO2 uitgevoerd op mogelijke carcinogeniteit langs de mondelinge route. TiO2 werd toegediend in voer aan Fischer 344 ratten en B6C3F1-muizen, groepen van 50 ratten en 50 muizen van elk geslacht werden ofwel 25.000 of 50.000 delen per miljoen TiO2 toegediend (25% of 5%) gedurende 103 weken en vervolgens gedurende een extra week waargenomen. In de vrouwelijke ratten, C-cel-adenoma's of carcinomen van de schildklier kwam 1 op de 48 voor in de controlegroep, 0 op de 47 in de lage dosisgroep, en 6 op de 44 in de hoge dosisgroep. Voor Fischer 344 ratten of B6C3F1-muizen kan het oraal worden toegediend. Bij sommige indicatoren was de schade vaak groter, maar niet altijd groter bij de met de deeltjes van de nanoschaal behandelde muizen vergeleken met de fijne deeltjes, en de 80-nm TiO2 werd door sommige indicatoren meer verminkt dan de 25-nm TiO2.Gegeven de enkele grote dosis in dit onderzoek was het niet mogelijk om de dosis-antwoordrelatie te evalueren of om vast te stellen of de effecten specifiek waren voor de hoge dosis. Vrouwelijke Wistar-ratten kregen intraperitoneaal in een injectie van P25 ultrafijne anatasetiO2 (2 ml 0,9% NaCl-oplossing) van ofwel één van beide (1) een totale dosis van 90 mg per dier (eenmaal per week gedurende vijf weken); (2) een enkele injectie van respectievelijk 5 mg; of 3) een reeks van injecties van 2, 4 en 4 mg per week. Controles kregen één enkele injectie met zoutoplossing alleen. De gemiddelde levensverwachting van ratten in de drie behandelingsgroepen was 120, 102 en 130 respectievelijk 120 weken voor controles. In de eerste behandelingsgroep, 6 van de 113 ratten ontwikkelden sarcomen, mesothe liomas, of buikholtecarcinomen, gecombineerd met 2 carcinomen in controles. De door deeltjes veroorzaakte longinflammatie, de oxidatieve stress, de schade aan het long weefsel en de proliferatie van epitheliale cellen worden beschouwd als de belangrijkste stappen die leiden tot het ontstaan van longtum of de ontwikkeling van de rat via een secundair genotoxisch mechanisme. Oxidatieve stress wordt beschouwd als het onderliggende mechanisme van de prolimatiële en genotoxische reacties op slecht solu tieve deeltjes, waaronder TiO2 en andere PSLT. Reactieve zuurstof- of stikstofsoorten (COS/RNS) worden vrijgegeven door inflammatoire cellen (macrofagen en PMN's) en/of door deeltjesreactieve oppervlakken. Oxidatieve stress is het gevolg van een onevenwichtige werking van de schadelijke oxiderende stoffen en de beschermende antiox- id-middelen. Oxidanten kunnen het long- epideliaal weefsel aantasten aantasten en kunnen ook de genetische leeftijd van de moeder veroorzaken bij de proliferatie van epitheelcellen, waardoor de kans op neoplastic transformatie toeneemt. In beide mechanismen is sprake van inductie van door cellen verkregen inflammatoire bemiddelaars, zonder dat dit aan het oppervlak van het deeltjesmateriaal is toegevoegd. De anti-longreactie is van korte duur, maar kan een chronische reactie zijn op aanhoudende stimuli, zoals langdurige blootstelling aan deeltjes, waarbij het aantal PMN's voortdurend toeneemt (gemeten in het BALF) of door een verhoogd aantal inflammatoire cellen in het interstitiële longweefsel (geobserveerd door de histopathologie). De polmonaire inflammatie is een afweermechanisme tegen vreemd materiaal in de longen. De PMN's worden gerekruteerd uit de longvasculatuur als reactie op chemotactische stimuli (cytokines) die door longcellen worden veroorzaakt, waaronder alveolaire mac rophages, die de longen patrouilleren als onderdeel van de normale longdefense op fagocytose en helder vreemd materiaal. Een secundair genotoxisch mechanisme zou in theorie leiden tot een drempel dosis die de oorzaak is van de inflammatie en overweldigt het lichaam van een tio- oxiderende en DNA-herstelmechanismen. Anti-oxidant-de-fensereacties verschillen van soort tot soort, en inter-persoonlijke variabiliteit is over het algemeen groter in de mens dan in laboratoriumdieren, en de kwantitatieve aspecten van de inflammatoire respons (niveau en duur) die voldoende zijn om een hoge kans op longtumor of ontwikkeling te veroorzaken zijn niet bekend. Hoewel er een duidelijk verband bestaat tussen in flamming en genotoxiciteit, zijn de specifieke leeftijden tussen belangrijke cellulaire processen zoals celcyclusarrest, DNA-herstel, proliferatie en apoptose niet goed begrepen. De chronische longinflammatie bij de ontwikkeling van longtumoren bij ratten na chronische inhalatie van de blootstelling aan tiO2, dat wil zeggen door middel van een secundair genotoxisch mechanisme waarbij oxidatieve DNA-schade optreedt, is een implicatie van dit mechanisme dat het vasthouden van de blootstelling aan discrete nanoschaal TiO2 (zie paragraaf 3.5.2.1) eveneens zou kunnen voorkomen dat de huid of de huid zich ontwikkelt, hoewel de verdeling van de inflammatoire reacties bij menselijke bevolkingsgroepen niet bekend is en een direct genotoxisch mechanisme niet uitgesloten kan worden voor discrete nanoschaal TiO2 (zie paragraaf 3.5.2.1). De kwantitatieve verhoudingen tussen de deeltjesdoses (uitgedrukt als massa of oppervlakte) en de longreacties van de vlammen of de longtumors kunnen worden bepaald aan de hand van subchronische of chronische inhalatieonderzoeken bij ratten.Wanneer de dosis van de rattenlong wordt uitgedrukt als deeltjesmassa, worden verschillende dosis-reactierelaties waargenomen voor longinflammatie na subchronische inademing van verschillende soorten slecht oplosbaar deeltjes (Figuur 3 -1). Wanneer de dosis echter wordt omgezet in deeltjesoppervlakte, kunnen de verschillende soorten (TiO2 en BaSO4) en de maten (ultrafine en fijne TiO2) van de PSLT-deeltjes worden beschreven met dezelfde dosis-responscurve (Figuur 3 -2), terwijl kristallijne silica, SiO2 (een hoogtoxiciteitsdeeltje) een meer inflamogene respons vertonen in vergelijking met PSLT-deeltjes van een bepaalde dosis van een bepaalde oppervlakte- of oppervlakte-oppervlakte. De longtumorreactie in deze analyses is gebaseerd op alle longtumors, omdat sommige studies de keratiniserende squamous-celcysten niet hebben losgekoppeld van het plaveiselcelcarcinoom. Keratiniserende squamous-celcysten zijn vooral waargenomen in de longen van vrouwelijke ratten die aan PSLT zijn blootgesteld, waaronder TiO2 (gedisconteerd verder in de paragrafen 3.2.5, 3.5.2.4 en 3.6). In deze cijfers worden de gegevens over de respons van de longtumorn apart weergegeven voor mannelijke en vrouwelijke ratten op 24 maanden in Lee et al. en voor mannelijke ratten op 24 of 30 maanden, met inbegrip van hetzij alle tumoren of tumoren zonder keratiniserende cystische tumoren, aangezien dit onderzoek onderscheidde tussen deze tumoren of soorten.De gegevens worden per gram long uitgezet om de verschillen in de longmassa in de twee stammen van ratten (Sprague-Dawley en Wistar) aan te passen.Figuur 3-4 toont aan dat wanneer TiO2 wordt uitgedrukt als massa- dosis, de longtumorreactie op ultrafine TiO2 veel groter is bij een bepaalde dosis dan bij een fijne TiO2, terwijl de tiO2 wordt uitgedrukt als pareloppervlakte, zowel voor fijne als ultrafine TiO2-gegevens in dezelfde dosis-responscurve (Figuur 3-5). ultrafijne deeltjes. De verhoogde longretentie en inflammatiereactie van ultrafijne PSLT-deeltjes in combinatie met fijne PSLT-deeltjes correleert beter met de dosis van het deeltjesoppervlak. N.B.: Spline-model past bij de gegevens van Lee. (De gegevens over de dosis van Heinrich zijn geknipt, d.w.z. verdeeld) Gegevensbron: Heinrich et al., Lee et al. Het verschil in T^-kristalstructuur in deze subchronische en chronische studies had geen invloed op de dosis-reactierelaties voor longinflammatie en longtumors, dat wil zeggen dat de dosis- en responsrelatie tussen deeltjes in het surfgebied consistent was voor de ultrafijne (80% anatase, 20% rutile) en fijn (99% rutile) T(), ondanks de verschillen in de kristalstructuur. De OS-generatie werd geassocieerd met het aantal defecte plaatsen per oppervlakte, dat constant was voor veel van de deeltjes, maar varieerde voor een aantal kleinere deeltjes (10-30 nm) ten gevolge van verschillen in deeltjesgeneratiemethoden. In een in-vitro-celtest werd de cytotoxiciteit geassocieerd met een grotere OS-generatie van fotoacti vated TiO2. In een longtoxiciteitsonderzoek bij ratten werd de oppervlakteactiviteit van het TiO2-deeltje (in verband met de kristalstructuur, passivatie en zuurgraad) geassocieerd met de inflammatie- en celproliferatiereacties op vroege momenten, maar niet op latere tijdstippen. Figuur 3 -4. Tio2 massa-doses in de longen van ratten die gedurende 2 jaar zijn blootgesteld aan inademing en een tum of pro-deel (alle tumoren of tumoren met uitzondering van keratinizing squamous cysts) Let op: Spline-model past bij de gegevens van Lee. (gegevens over de dosis van Heinrich worden gekriebeld, d.w.z. geëvolueerd) Gegevensbron: Heinrich et al., Lee et al.Figuur 3 -5. TiO2 oppervlakte-oppervlakte-doses in de longen van ratten die gedurende 2 jaar zijn blootgesteld aan inademing en het gehalte aan tumoren (hetzij alle tumoren, met uitzondering van keratinizing squamous cysts) Hoewel deze studies (aangehaald in voorafgaande alinea) erop wijzen dat de eigenschappen van het deeltjesoppervlak die betrekking hebben op de kristalstructuur van de TiO2, met inbegrip van fotoactivatie, kunnen leiden tot de ROM-generatie, neutralisatie en acute longreacties, tonen deze studies ook aan dat de kristalstructuur geen invloed heeft op de longontsteking of de tumorreacties na subchronische of chronische blootstelling. De oorzaak van deze verschillen in de acute en langetermijnreacties met betrekking tot de TiO2-kristalstructuur is onbekend, maar kan verband houden met de onmiddellijke effecten van blootstelling aan foto-activerende tiO2 en het blussen van OS op de TiO2-oppervlakten door longoppervlakten. In tegenstelling tot kristallijne silica, die een uitgesproken pulmonale inflammatiereactie uitlokt, was de in flammatoire reactie op tiO2 van ofwel de ru tile ofwel de anatase/rutile kristalvorm veel minder uitgesproken na subchronische blootstelling bij ratten (Bermudez et al. 2002] (Bermudez et al. 2004 (Figuur 3-2). Reactieve soorten (COS/RNS) worden ook geproduceerd door alveolaire macrofagen en inflammatoire cellen tijdens de longklaring en de immuunlogicale reacties op geïnhaleerde deeltjes, en de oxidatieve stress die kan optreden wanneer antioxidanten worden overweldigd, wordt beschouwd als een onderliggende werkingsmechanisme van de proliferatieve en genotoxische reacties op geïnhaleerde deeltjes. PSLT-deeltjes, waaronder tiO2, hebben relatief weinig oppervlaktereactiviteit in vergelijking met de meer inherent giftige deeltjes met hogere oppervlakteactieve stoffen zoals kristallijn silica. Deze bevindingen zijn gebaseerd op de studies in de wetenschappelijke literatuur en zijn wellicht niet van toepassing op andere formuleringen, oppervlaktedeklagen of behandelingen van tiO2 waarvoor geen gegevens beschikbaar waren. Bij ratten en andere PSLT-deeltjes was de toxiciteit bij muizen en hamsters groter dan bij muizen. Bij knaagdieren, met name bij ratten en muizen, werden kwalitatief vergelijkbare vroege longreacties waargenomen, hoewel er ook verschillen in progressie en ernst van de ziekte werden waargenomen. De hamsters bleven de deeltjes uit de longen duidelijk zichtbaar maken, terwijl de muizen en ratten een overbelasting van de longklaring ontwikkelden en een hogere longlast na blootstelling bleven behouden. Muizen en ratten ontwikkelden tot 52 weken na een expo van 13 weken, zeker tot 50 of 250 mg/m3 fijne TiO2 of tot 10 mg/m3 ultrafine tiO2. De longreactie van ratten op een andere PSLT (koolstofzwart) was meer inflammatoir (bijvoorbeeld meer en duurzamere generatie van COS in longcellen en hogere concentraties van sommige inflammatoire kines in BALF) dan bij muizen of hamsters. Maar alleen de rat ontwikkelde metaplasia en fibrose, maar alleen ratten hadden een significant verhoogde longtumorreactie. In de subchronische en chronische studies (B3C3F1/CrlBR in Bermudez et al. en NMRI in Hein rich et al.) hadden de NMRI-muizen een hoge achtergrondtumorreactie (in de monopole controlemuizen), die de mogelijkheid zou kunnen beperken om een deeltjesafhankelijke toename in dat onderzoek te detecteren. De B3C3F1/CrlBR-muisstam, die een prolif erifieure alveolaire celreactie op ultrafijne tiO2 heeft aangetoond, is niet geëvalueerd voor de reactie van de tumor op tiO2. De muisgegevens zijn dus beperkt wat betreft het nut ervan voor de evaluatie van een tiO2-longtum of -reactie. Op basis van de beschikbare gegevens is de rat de meest gevoelige knaagdiersoort voor de effecten op het pull-monarium (ontsteking en tumoren) van het inademen van PSLT-deeltjes zoals tiO2. Net als andere PSLT, kunnen fijne en ultrafijne TiO2 bij voldoende hoge doses en/of exposure een aanhoudende longinflammatie veroorzaken bij doses die de normale opname van deeltjes uit het alveolaire gebied (gasuitwisseling) van de longen aantasten, dat wil zeggen "overbelasting" van door alveolaire macrofagen gemedieerde deeltjes uit de longen. Naarmate de longlast toeneemt, worden alveolaire macrofagen geactiveerd en geven zij OS/RNS en cellulaire factoren vrij die late pathologische voorvallen stimuleren.Lange overbelasting wordt gekenmerkt door ratten, en in zekere mate ook door muizen en hamsters, als verhoogde cumulering van microfagen, verhoogd longgewicht, infiltratie van neutrofielen, verhoogde epitheliale permeabiliteit, verhoogde overdracht van deeltjes naar lymfklieren, aanhoudende inflammatie, lipoprotenose, fibrose, alve-lare epitheliale celhyperplasie, en (eindelijk in ratten) metaplasia en nonneoplastische en neoplastische tumoren. Bij ratten, intra-alveolaire acute implammatie, monolysis en alveolale epitheliaire hyperplasie was de respons ernstiger bij mensen en bij ratten, zowel bij mensen als bij ratten, bij mensen en bij ratten. Bij mensen, mensen en ratten was de mate van respons per soort stof, d.w.z. bij patiënten en ratten die blootgesteld waren aan silica of talc, was de mate van respons, zowel bij mensen als bij ratten, groter dan bij mensen, bij personen die werden blootgesteld aan silica of kolenstof, vergeleken met de reactie op deze stof, bij ratten, bij ratten, bij intra-alveolaire acute implammatuur, en bij alveolale hyperplasie. na chronische blootstelling aan silica, talk of kolenstof vergeleken met de reacties bij mensen. De grotere inflammatoire en celproliferatiereacties bij ratten wijzen erop dat ze gevoeliger zijn dan bij mensen op de longtumorreacties op ingeademde deeltjes via een secundair genotoxisch mechanisme waarbij chronische longflamming, oxidatieve stress en celschade en proliferatie voorkomen, maar het is ook belangrijk op te merken dat alveolaire epitheelhyperplasie duidelijk werd waargenomen bij werknemers die blootgesteld waren aan silicyl, talk, of kolenstof (en deze reactie was ernstiger bij mensen dan bij ratten bij blootstelling aan "laag" steenkoolstof) Een belangrijke verklaring voor de interpretatie van deze resultaten is dat de kwantitatieve stofconcentraties bekend waren bij ratten en bij mensen slecht bekend waren. De blootstelling van ratten aan dit stof varieerde van 2 tot 18 mg/m3 gedurende 2 jaar. Bij mensen werden de blootstellingsconcentraties en duur van silica en talk niet gemeld; bij kolenstof, de duur werd niet gemeld en "hoog" versus "laag" blootstelling aan deze stoffen werd gedefinieerd als vóór of na de 2 mg/m3. De kwalitatieve vergelijkingen zijn waarschijnlijk betrouwbaarder dan de kwantitatieve vergelijkingen, die deels te wijten zouden kunnen zijn aan onbekende verschillen in de longdoses bij ratten en mensen. Er zijn bijvoorbeeld structurele verschillen in de longen van ratten en mensen (b.v. gebrek aan goed gedefinieerde luchtwegen bij ratten). Dit gebied van de longen is echter een primaire plaats van deeltjesdepositie in beide soorten, en deeltjes die in dit gebied worden gestort, kunnen worden omgezet in het intergensitium, waar zij inflammatory en fibrotische reacties kunnen veroorzaken. Bij de mens is het aandeel van de deeltjes in het intergenstium toegenomen, terwijl de concentratie van de deeltjes in het intersertium is toegenomen, bij de mens het percentage deeltjes in het intersertium is toegenomen, bij de mens het percentage deeltjes in het intersertium is toegenomen, bij de ratten het deeltjesretentiepatroon niet varieert met de toenemende concentratie van de dieseluitlaatdeeltjes van 0,35 tot 7,0 mg/m3. De auteurs. De verhoogde intersentitialisering van deeltjes in hoge doses bij ratten is ook afgeleid van de toenemende deeltjesmassa gemeten in de longgebonden lymfeknopen, aangezien de verplaatsing van deeltjes van het alveolaire gebied naar de longlymfotica vereist transport door het alveolaire epitheium en het basement membraan. De lage respons in de hamster is toe te schrijven aan de snelle klaring en de geringe retentie van deeltjes, wat erop wijst dat het deeltjesretentiepatroon niet het enige, of noodzakelijkerwijs de belangrijkste factor is die de longreactie tussen soorten, waaronder ratten en mensen, beïnvloedt. Bij ratten, aapjes en mensen zijn verschillende deeltjesretentiepatronen waargenomen, hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de deeltjesretentiepatronen van tiO2, kolenstof (fijne afmetingen) of dieseluitlaatdeeltjes (ultrafaan) die in de alveolaire lumen bij ratten en in het intersintertium bij apen werden bewaard op een hoger volumepercentage. De omvang van de disaggregatie van de deeltjes in de longen kan van invloed zijn op de beschikbare deeltjessurfkant en op het vermogen van deeltjes om te translateren vanuit de alveolaire lumen naar het interstertium, die elk ook de longreacties kunnen beïnvloeden, zoals aangetoond met verschillende maten ultrafijne en fijne deeltjes zoals TiO2. In een onderzoek met behulp van gesimuleerde longoppervlakten, werd de disaggregatie van P25 ultrafijne TiO2 niet waargenomen. Op basis van deze waarneming is echter een ander nanoschaaldeeltje (4 nm primaire deeltjesdiameter; 22 nm tellingen mediane diam eter; 330 m2/g specifiek oppervlaktegebied) waargenomen, dat in cellen en celorgonellen met inbegrip van de kern werd waargenomen. (Hoofdstukken 4 en 5). De grootte van de deeltjes en het vermogen om uit het longalveolaire gebied te transloseren, kunnen ook invloed hebben op de respons van het longweefsel. Borm et al. merkt op dat de reactie op de longtumor van de rat lineair is toegenomen met chronische longinflammatie (na de IT van verschillende soorten fijne deeltjes), maar dat het longtumor van de rat of de reactie op ultrafijne TiO2 veel groter was ten opzichte van de reactie op de inflammatie. Zij suggereerden dat de ontwikkeling van de tumor door ultrafijne deeltjes te wijten kan zijn aan een hoge intervitialisering in plaats van aan overbelasting en de sequella zoals die gezien wordt voor de fijne deeltjes. Hoewel deze hypothese niet bewezen blijft, is het duidelijk dat het longtum van de rat of de reactie op ultrafine TiO2 groter was dan die van de fijne TiO2 op massabasis. Bij ratten die al een deel van de longtumors hebben ontwikkeld, is het percentage PMN's in de longen relatief hoog (b.v. 40%-60%); bij ratten is echter niet bekend welk aanhoudende gehalte aan PMN's nodig is om epitheelproliferatie en tumorgene reacties te veroorzaken. In een chronische inhalatiestudie werd een gemiddelde concentratie van ongeveer 4% PMN's in de BALF gemeten bij ratten bij de eerste dosis en het eerste tijdstip dat geassocieerd werd met een statistisch significante toename van longheldere halveringstijd (d.w.z. een relatief vroeg stadium van overbelasting). In een subchronische inhalatiestudie werd 4% PMN's voorspeld bij ratten bij een gemiddelde longdoses van tiO2 of BaSO4 die nog niet was overbelast (op basis van gemeten deeltjeslonglast). Bij de mens is chronische inflammatie net zo sociaal behandeld met niet-neoplastische longziekten bij werknemers met stoffige banen. Rom vond een statistisch significante toename in de leeftijd van de PMN's in de BALF van werknemers met een verminderde repiatoire werking die blootgesteld waren aan asbest, steenkool of silica (4,5% pMN in gevallen vs. 1,5% pMN in controles). Bij de BALF van mijnwerkers met eenvoudige kolenarbeiders is een pneumocobiose waargenomen (31% van de totale BALF-cellen vs. 3% in controles) en bij patiënten met acute silicose (ook een tienvoudige toename in controles). Er is sprake van een toename van de dosis gerelateerd aan longkanker bij werknemers die zijn blootgesteld aan microbieel kristallijn silica, wat kan leiden tot inflammatie en de leeftijd van de oxiderende weefseldam. Chronische inflammatie lijkt belangrijk te zijn in de etiologie van stof gerelateerde longziekten, niet alleen bij ratten, maar ook bij mensen met stofgevende banen en interstitiële fibrose. In andere studies bij de mens varieerde het percentage PMN's in de BALF van 2% tot 17%. Een gemiddelde van 3% PMN's (spreiding 0% tot 10%) werd waargenomen in de BALF van niet-rokerscontroles (zonder longziekte), terwijl 0,8% (spreiding 0,2%-3%) werd waargenomen in de rokercontroles (maar het aantal PMN's bij rokers was hoger; dit was te wijten aan elevatie bij andere longcelpopulaties bij rokers). Een stijging van 10% PMN's in de BALF van een individu werd ook genoemd als een klinische abnormale reactie op tiO2 bij ratten en mensen. In studies bij mensen en dieren is aangetoond dat tiO2 in de longen blijft bestaan. Bij sommige werknemers werd een uitgebreide longdepositie waargenomen, jaren nadat de blootstelling aan tiO2 op de werkplek was gestopt, wat erop wijst dat de longretentie van tiO2 bij mensen vergelijkbaar kan zijn met die bij ratten en muizen in vergelijking met hamsters, die de deeltjes effectief blijven opruimen bij blootstellingsconcentraties die bij het laden bij ratten en muizen veroorzaakten (Everitt et al. 2000;Bermudez et al. 2002Bermudez et al., 2004. In het merendeel van de gevallen bij mensen met zware TiO2-depositie in de longen, is ook longinflammatie waargenomen in studies bij ratten, muizen en hamsters die aan tiO2 zijn blootgesteld. Bij sommige blootgestelde werknemers na stopzetting van de blootstelling blijkt de longinflammatie ook meer in overeenstemming te zijn met de bevindingen bij ratten en muizen dan bij hamsters, waar de flamming geleidelijk is verdwenen bij stopzetting van de blootstelling. In één geval werd longalveolaire pro teinose (lipoproteinose) gemeld in een schilder wiens longconcentraties van titanium (60-129 x 106 deeltjes/cm3 longweefsel) tot de hoogste behoren in een databank met vergelijkbare analyses. De titani um-bevattende deeltjes waren "consistent met titaandioxide" en waren het belangrijkste deeltje dat in de longen van de werknemers werd aangetroffen. In dit geval bleek de lipoproteinose ruimer dan de lipoproteinose die werd waargenomen bij ratten die werden blootgesteld aan verschillende fijne stoffen. In dit geval is gebleken dat de mens ook ernstige lipoproteinosereacties kan ondervinden, die gepaard gaan met deeltjesretentie in de longen. Milde fibrose is waargenomen in de longen van werknemers die blootgesteld waren aan tiO2 en ratten met chronische blootstelling aan tiO2. Deze herevaluatie is consistent met de eerdere evaluatie van de squamous cell keratinising keratinising keratinising keratinis, bronchioolalveolaire adenoma's, plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen (zie paragraaf 3.2.5). De betekenis van de plaveiselcel keratinising cystic tum of (o.a. proliverative keratine cysticus) voor de beoordeling van de risico's van de mens is geëvalueerd. De kwamous cell keratinising cystic tu mors komt het meest voor bij vrouwelijke ratten blootgesteld aan hoge concentraties van PSLT of oppervlakteoppervlakte. In een recente heranalyse van de longtumoren in de Lee et al. chronische inhalatiestudie van fine (pigment-grade) TiO2, de 15 laesies die oorspronkelijk werden geregistreerd als "squamous cell carci noma", werden ingedeeld als 16 tumoren, waaronder twee squamous metaplasia, 13 longyrys kera tin cystes en één squamous celcarcinoom. De classificatie van de 29 bronchioololveolaire adenomenomen in Warheit and Frame is niet veranderd ten opzichte van die in Lee et al. De voortplantingsorganen van mensen en ratten zijn kwalitatief vergelijkbaar in hun belangrijkste structuren en functies, hoewel er ook specifieke verschillen bestaan, zoals de afwezigheid van bronchiale luchtwegen bij ratten. Bij mensen zijn de belangrijkste celvormen van longkanker wereldwijd adenocarcinoom en plaveisel-celcarcinoom (ook waargenomen bij ratten) en kleine en grote cellen anaplastisch carcinoom (niet gezien bij ratten). Bij ratten die blootgesteld zijn aan PSLT, zijn de meeste kankers adenocarcinoom of plaveisel-celcarcinoom van de alveolaire kanalen. De laatste jaren is er een verschuiving geweest in de wereldwijde verspreiding van humane longtumoren in de richting van adenocarcinoom in het broncohalve-gebied. Het roken van sigaretten bij de mens kan ook bijdragen tot het verschil tussen de incidenties van menselijke en knaagdiertumoren. Maronpot et al. suggereert dat als het rokende tum of het rokende type uit de vergelijking zou worden gehaald, de belangrijkste longtumoren of -types bij de mens adenocar cinomas en bronchiobalveolaire carcinomen zouden zijn, wat nauw zou overeenkomen met de soorten longtumoren bij de knaagdieren. Bij laboratoriumdieren is alveolaire metaplasie waargenomen bij ratten, maar niet bij muizen of hamsters, met subchronische inademing tot fijne en ultrafijne tiO2 (Lee et al. 1985;Everitt et al. 2000;Bermudez et al. 2002Bermudez et al. 2004. Hoewel uit deze studies blijkt dat de longreacties vergelijkbaar zijn met die van patiënten die zijn blootgesteld aan micronucleus tiO2 en experimentele studies bij muizen en ratten, worden de studies van de mens beperkt door de aard van de waarneming en het ontbreken van kwantitatieve blootstellingsgegevens. De mate waarin het model van de rat relevant is voor het voorspellen van de humane longdoses en de reactie op geïnhaleerde deeltjes, waaronder TiO2, is het onderwerp geweest van discussie. De absorptie van deeltjes in de longen is bij mensen langzamer dan bij ratten, bij benadering een orde van grootte, en sommige mensen (b.v. steenkoolmijnen) kunnen worden blootgesteld aan concentraties die leiden tot overbelasting van de deeltjes uit de longen van ratten. De doses die overbelasting veroorzaken bij ratten lijken dus relevant voor het schatten van het ziekterisico bij werknemers gezien deze gelijkenissen in de deeltjesretentie in de longen van ratten bij overbelaste doses en bij werknemers met hoge stofconcentraties. Het is bekend dat muizen en hamsters bij sommige deeltjes die door de IARC zijn ingedeeld als kankerverwekkende stoffen voor de mens (beperkte of voldoende aanwijzingen) met inbegrip van kristallijne silica en nickelsubsulfide, en de reactie van muizenlongtumor op andere bekende menselijke bijzonder late kankerverwekkende stoffen, waaronder selenium, cadmi um, nikkeloxide, tabaksrook, asbest en dieseluitlaat, aanzienlijk minder zijn bij muizen dan bij ratten. Deze deeltjes kunnen werken via verschillende plausibele mechanismen, die niet volledig worden begrepen. De risico's van verscheidene bekende menselijke deeltjeskankerverwekkends zouden dus worden onderschat door gebruik te maken van dosis-reactiegegevens van andere knaagdiermodellen dan de rat. Hoewel het mechanisme van de deeltjes-uitgesproken longtumoren nog volledig moet worden opgehelderd, zijn de respons van ratten en menselijke longen op slecht oplosbaar deeltjes van lage of hoge toxiciteit (bijvoorbeeld kolenstof en silica) kwalitatief vergelijkbaar in veel van de belangrijkste stappen waarvoor gegevens bestaan, waaronder longonzekerheid, en alveolare epitheliaire hyperplasie. Semiquantitatieve vergelijkingen van longreacties bij mensen blootgesteld aan tiO2 komen overeen met die van ratten (zie paragraaf 3.5.2.3) Semiquantitatieve vergelijkingen van de longen van ratten en mensen, exposeerden op dieseluitlaat, kolenstof, silica, of talk, wijzen zowel op overeenkomsten als op verschillen, waaronder vergelijkbare regio's van deeltjesretentie in de longen, maar in verschillende proporties, en een grotere vezelreactie bij de mens, maar grotere inflammatie en epitheale hyperplasiereacties bij ratten. Deze gevoelige inflammatoire en pro-levende reacties op deeltjes in de longen worden beschouwd als sleutel tot het tum of de reactie van rattenlongen. Hoewel de gegevens beperkt zijn voor kwantitatieve vergelijking van ratten en neuriën met de dosis- responsrelatie met geïnhaleerde deeltjes, geven de beschikbare gegevens (bijvoorbeeld kristallijne silica en dieseluitlaat) aan dat de schattingen op basis van ratten niet wezenlijk groot zijn en sommige lager dan de op mens gebaseerde risicoschattingen, en dat, bij gebrek aan mechanistische gegevens op grond van het tegendeel, redelijk is om aan te nemen dat het model mogelijk is dat potentiële kankerverwekkende deeltjes van slecht oplosbaar voor mensen is. , met inbegrip van PSLT zoals TiO2. Sommigen hebben verklaard dat de gegevens over de respons bij inademing van ratten die aan PSLT-deeltjes zijn blootgesteld, niet gebruikt mogen worden bij het extrapoleren van kankerrisico's voor de mens omdat de longtumor of de reactie van ratten is toegeschreven als een rattenspecifieke reactie op de overbelasting van de absorptie van deeltjes uit de longen. Terwijl sommige van de tumoren (kera tiniserende cystische tumoren) misschien niet relevant zijn voor mensen, komen andere soorten tumoren (adenomen, ad-enocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom) voor bij mensen voor. De gegevens over de dosis- respons zijn nodig om de risico's van werknemers die blootgesteld zijn aan tiO2 te kunnen kwantificeren. Dergelijke gegevens kunnen worden verkregen uit onderzoek bij de mens of door extrapolatie op de mens van dierlijke onderzoeken. De epidemiologische studies over longkanker hebben echter geen dosis-reactierelatie aangetoond bij werknemers van tiO2. Er zijn echter gegevens beschikbaar over de dosis- respons bij ratten, zowel voor kanker (longtumor) als voor vroegtijdige, non-kanker (longinflammatie) eindpunten. De longtumorgegevens (zie tabel 4 - 4) zijn afkomstig uit chronische inhalatieonderzoeken en omvatten drie dosisgroepen voor fijne tiO2 en één dosisgroep voor ultrafijne tiO2 (naast controles). De longinflammatiegegevens zijn afkomstig van subchronische inhalatieonderzoeken van fijne en ultrafijne deeltjes. De resultaten van de evaluatie van de dosis-reactiegegevens bij de rat vormen de kwantitatieve basis voor de ontwikkeling van de REL's voor tiO2, terwijl de mechanistische gegevens van onderzoek bij knaagdier en mens (hoofdstuk 3) wetenschappelijke informatie verschaffen over de selectie van de modellen en methoden voor risicobeoordeling. De dosis-reactiemodellering werd gebruikt om de overblijvende deeltjeslast in de longen te schatten, geassocieerd met longtumors of longinflamatie. Zowel de maximale waarschijnlijkheid (MLE) als de 95% lagere betrouwbaarheidsschattingen van de interne longdoses bij ratten werden berekend. De oppervlakte van de deeltjes was de dosismaat die in deze modellen werd gebruikt omdat is aangetoond dat het een betere predictor is dan de deeltjesmassa van zowel kanker- als non-kankerreacties bij ratten (Hoofdstuk 3) Bij gebrek aan kwantitatieve gegevens waarbij de respons van ratten en menselijke longen op tiO2 werd vergeleken, wordt aangenomen dat het weefsel van ratten en menselijke longen even gevoelig is als een gelijke interne dosis in deeltjesoppervlakte per eenheid van het longoppervlak. Onderzoekspecifieke waarden van deeltjesMMAD, geometric s standaard deviation (GSD) en specifische oppervlakte werden gebruikt in de dosismetrische modellering indien beschikbaar (zie de tabellen 4-1- en 4-4). In de Heinrich et al.-studie werd een specifiek oppervlaktegebied (48 ± 2 m2/g ultrafijne tiO2) vermeld voor de deeltjes in de lucht, zoals bepaald door de BET N2-adsorptiemethode. De term "kritieke dosis" wordt gedefinieerd als de aanbevolen dosis van deeltjes in de long van de rat (maximale schatting van de waarschijnlijkheid of een lager betrouwbaarheidsniveau van 95%), gekoppeld aan een bepaalde respons, met inbegrip van ofwel het begin van de ontbranding ofwel een bepaald overmaats risico op longkanker. Een maatstaf voor de kritische dosis is de benchmark-dosis (BMD), die gedefinieerd is als "... een statistische lagere betrouwbaarheidslimiet voor de dosis die overeenkomt met een kleine toename van het effect op het achtergrondniveau". In dit document verwijst de BMD naar de MMD naar het model, en de benchmark-dosis lager gebonden (BMDL) is de 95% LCL van de BMD, die gelijkwaardig is aan de BMD zoals oorspronkelijk gedefinieerd door Crump. Voor dichotomous non cancer response is het benchmark-reactieniveau doorgaans vastgesteld op 5% of 10% meer risico; er is echter minder overeenstemming over de benchmark-responsniveaus voor continue respons. Een andere graadmeter voor de kritische dosis, die in een eerdere versie van dit huidige inlichtingenblad werd gebruikt, was de dosis van de gedemonteerde drempel, afgeleid van een stuksgewijze lineair model dat past bij de gegevens van de longinflammatie (Bijlage B). Zoals besproken in paragraaf 4.3.1.2, zijn niet alle huidige gegevensverzamelingen in overeenstemming met een drempelmodel voor longinflammatie; de in bijlage B beschreven drempelschattingen zijn echter voor vergelijkende doeleinden in dit document bewaard. De kritische doses werden afgeleid van deeltjesoppervlakte per gram long van de rat, geschat op basis van de gegevens over de massa longlasten, het gewicht van de rattenlongen en de metingen of schattingen van het specifieke oppervlaktegebied (dat wil zeggen het deeltjesoppervlak per gram longgewicht). Bij de analyses werd gebruik gemaakt van een deeltjesoppervlakte per gram longdoses voor de dosisresponsanalyse van de rat, om het longgewicht van de rat tot een gemeenschappelijke dosismaat te normaliseren, aangezien verschillende stammen van ratten met een verschillend longgewicht werden gebruikt (zie De kritische doses werden vervolgens vermenigvuldigd met 1,5 om ze te normaliseren tot ratten met de maat die als referentie voor het longoppervlakte van de long werd gebruikt, omdat ze naar schatting een longgewicht hadden van ongeveer 1,5 gram, gebaseerd op het gewicht van het dier. De huidige modellen van de longdosim etry (gebruikt voor de schatting van de concentratie in de lucht die leidt tot de kritische longdoses) zijn allemaal massaal gebaseerd en omdat de huidige grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling voor de meeste deeltjes in de lucht, met inbegrip van TiO2, ook massaal zijn. Er is gebruik gemaakt van de Lee et al.-studie, de specifieke oppervlakte (4,99 m2/g fijne tiO2) die door Driscoll is gepubliceerd; deze waarde is gebaseerd op de meting van de specifieke oppervlakte van een monster van ru tile tiO2 dat vergelijkbaar is met die van de studie van Lee. Deze specifieke oppervlakte werd ook aangenomen voor de fijne tiO2 in de M uh le et al.-studie. Anders werd aangenomen dat fijne tiO2 de deeltjeseigenschappen heeft overgedragen door Tran et al. en een specifiek surfoppervlak van 6,68 m2/g, en ultrafijne tiO2 waarvan werd aangenomen dat ze de deeltjeseigenschappen hebben overgedragen door Heinrich et al. en een specifieke oppervlakte van 48 m2/g. Het model van de multipath-deeltjesdialyse, versie 2, (MPPD2) humane longdomimetry model, werd gebruikt om de in de lucht levende massaconcentraties in de praktijk te timeren, gekoppeld aan de kritische doses in de menselijke longen, zoals geëxtrapoleerd uit de dosis-antwoordgegevens van de rat. Het specifieke gebruikte model van de MPPD2 was het Yeh/Schum Symmetric model, uitgaande van 17,5 adem per minuut en een getijdelijk volume van 1,143 ml, met blootstelling van 8 uur per dag, 5 dagen per week voor een werkperiode van 45 jaar. Het totaal van de alveolaire tiO2 plus tiO2 in de longgebonden lymfknopen werd vastgesteld als de kritische humane longdoses. De waarden van de ademhalingsfrequentie en het getijdevolume komen overeen met die van de Internationale Commissie voor Radiologische Protestatie (ICRP) voor beroepsmatige blootstelling, wat neerkomt op 5,5 uur/dag lichtoefening en 2,5 uur/dag sedentaire zitting, met een totaal inademingsvolume van 9,6 m3 in een 8-urige dag. Het ICRP gaat uit van 20 ademhalingen per minuut en een getijdelijk volume van 1.250 ml voor lichte oefeningen en 12 ademhalingen per minuut en een getijde volume van 625 ml voor zittende zittingen. De waarden die in deze analyse worden aangenomen voor het modelleren van de blootstellingen van TiO2 - d.w.z., 17,5 ademen per minuut en een getijdelijk volume van 1.143 m l - zijn een gewogen gemiddelde van de ademhalingswaarden voor de lichte oefeningen en sedentaire zitomstandigheden, en zijn ontworpen om de ICRP-waarde voor het totale dagelijkse beroepsmatige inhalatievolume overeen te stemmen. De resultaten van deze kwantitatieve analyses en de afgeleide van de REL's voor fijne en ultracine TiO2 worden in de rest van dit hoofdstuk gegeven. De gegevens van de Tran et al.- en Cullen et al.-studies konden worden voorzien van een stuksgewijze lineair model met daarin een drempelparameter (zie bijlage B) en de schatting van de drempelparameter was significant verschillend van nul op een betrouwbaarheidsniveau van 95%. De MLE van de drempeldosis was 0,0134 m2 (deelvlak voor zowel fijne als ultrafijne TiO2) voor alleen TiO2 (90% CI = 0,0109-0.0145) op basis van gegevens van Tran et al. en 0,0409 m2 (90% CI = 0,0395-00484) op basis van gegevens van Cullen et al... De gegevens over de fijne en ull-trafine TiO2-longatiegegevens van de Bermudez et al.- en Bermudez et al.-gegevens waren echter niet indicatief voor een niet-neuro-reactiedrempelmodel. sets (Tran et al., Cullen et al., en de gecombineerde gegevens van Bermudez et al................................................................................................................................................................................................................................................. Het model past het best bij alle drie de sets van TiO2-gegevens, namelijk het Hill-model, dat convergeerde en een adequate pasvorm bood. Aangezien er sprake lijkt te zijn van een bovengrens aan de mate van fysiologische respons, kan het Hill-model dit gedrag beter opvangen dan de lineaire, kwadratische of vermogensmodellen. De modellen waren geschikt met constante variantie voor de Cullen et al.-gegevens en een niet-constante variantie voor de Tran et al.-gegevens en de gecombineerde gegevens van Bermudez et al.. Het model voor deze gegevenssets zijn geïllustreerd in respectievelijk de figuren 4-2, 4 en 4. Zie rubriek 3.5.2.2. De schattingen van de referentie dosis voor longinflammatie bij ratten zijn weergegeven in tabel 4-2. De gegevens van vier verschillende subchronische inhalatieonderzoeken bij ratten werden gebruikt om het verband tussen de dosis van het deeltjesoppervlak en de pulmonale inflammatiereactie te onderzoeken: (1) TiO2 gebruikt als controlemiddel in een onderzoek naar de toxiciteit van vulkanische as, (2) fijne tiO2 en BaSO4 in een onderzoek naar het deeltjesoppervlakte als dosismetriek, 3) fijne tiO2 in een onderzoek met meerdere doses, en (4) ultrafijne tiO2 in een onderzoek met meerdere doses. Deze studies waren 5 mg/m3 en 10, 50 en 250 mg/m3. Voor ultrafijne TiO2 was er een enkele dosis van ongeveer 10 mg/m3. Elk van deze studies rapporteerde de ingehouden deeltjesmassa longlasten bij de ratten. De interne dosismaat van de deeltjesbelasting bij 24 maanden blootstelling werd gebruikt in de dosis-responsmodellen, hetzij als deeltjesmassa of deeltjessurface area (berekend op basis van het gemelde of geëstimeerd deeltjesoppervlak per gram). In hoofdstuk 3 werden statistisch significante verhogingen van de longtumoren waargenomen bij de hoogste dosis fijne tiO2 (250 mg/m3) of ultrafijne tiO2 (bij benadering 10 mg/m3), ongeacht of de plaveiselcelkeratiniserende cysten al dan niet in het tum tellingen waren opgenomen. In elk van deze drie studies werden verschillende stammen en geslachten van ratten gebruikt. De studie van Lee et al. gebruikte mannelijke en vrouwelijke Sprague-dawley-ratten (crl: CD-stam). De studie van Heinrich gebruikte vrouwelijke Wistar-ratten. De studie van Muhle et al. gebruikte mannelijke en vrouwelijke Fischer-344-ratten, maar rapporteerde alleen het gemiddelde van de mannelijke en vrouwelijke longtumoren. De longtumoren of de respons bij mannelijke en vrouwelijke ratten waren significant verschillend voor "all tum ors", maar niet wanneer plaveiselcelkeratiniserende cystische tumoren uit de analyse werden verwijderd (Aanhangsel A, tabel A-2). Met andere woorden, de mannelijke en vrouwelijke longtumoren of -reacties waren gelijkwaardig met uitzondering van de plaveiselcel Lee et al. Muhle et al.; Bellman et al. Sprague-Dawley 557 780 (cri: CD) Bij 24 maanden: 0/10 (controles) 4,9 (alle tumoren) Bij 30 maanden: 1/217 (controles) 19/100 (no keratiniserende cysten) 32/100 (alle tumoren) GSD = geometrische standaardafwijking; MMAD = massamediane aerodynamische diameter; SA = oppervlakte (meeste of veronderstelde gemiddelde); SD = rekenkundige standaard afwijking; T i0 2; titaniumdiox ide; crl:CD en crl:(WI) br: de naam van de rat van Charles River Laboratories, Inc. Men gaat ervan uit dat het nul is. Bij 10 mg/m3 werden bij 250 mg/m3 vrouwen: 13 bronchioololveolaire adenomenomen en 1 plaveiselcelcarcinomen; mannen: 12 bronchioololveolaire adenomen; naast de bovengenoemde tumoren werden 13 keratinecysten waargenomen: 1 op een 10 mg/m3 mannelijke, 1 op een 250 mg/m3 mannelijke en 11 op 250 mg/m3 vrouwelijke dieren; de dosis was gemiddeld voor mannelijke en vrouwelijke ratten, omdat de tumorpercentages alleen werden gemeld voor mannelijke en vrouwelijke ratten in combinatie. plaveiselceltumoren, 3 plaveiselcelcarcinomen, 4 adenomen en 13 adenocarcinomen (met inbegrip van 8 ratten met elk elk 2 tumoren) BMD-modellen en driemodelgemiddelde geschikt voor de longtumor of gegevens (zonder plaveiselcelkeratiniserende cysten) bij mannelijke en vrouwelijke ratten die chronisch zijn blootgesteld aan fijne of ultrafijne tiO2 Gegevensbron: BMD-modellen en driemodelgemiddelde, mannelijke en vrouwelijke ratten blootgesteld aan tiO2 keratiniserende cystische tumorreactie, die alleen in de vrouwelijke ratten werd verhoogd. Om rekening te houden met de heterogeniteit van de "all-tumor" respons bij mannelijke en vrouwelijke ratten, werd een aangepast logistiek regression model ontwikkeld (Bijlage A); dit model werd ook aangepast voor de gecombineerde gemiddelde tumor respons voor mannelijke en vrouwelijke ratten, gemeld door Muhle et al.. Zoals besproken in Chapter 3, veel pathologen beschouwen de longsclamous cell keratinizing cystic tumor als irrelevant voor de menselijke longpathologie. Excessieve risicoschattingen van longtumoren werden geschat op beide manieren - zowel met als zonder de squamusus cell keratinizing cystic tumors. De mannelijke en vrouwelijke rattentumorreacties kunnen worden gecombineerd wanneer de plaveiselcelkeratiniserende cystische tumoren worden uitgesloten en uitsluiting geen grote numerieke impact heeft op de risico-estimates, de risicoschattingen voor de TiO2-geïnduceerde longtumoren zijn gebaseerd op de gecombineerde mannelijke en vrouwelijke rattenlongtumoren, met uitzondering van de plaveiselcelkeratiniserende cystische tumoren. Alle longtumorschattingen op basis van de hieronder getoonde risicoschattingen zijn gebaseerd op deze basis. De classificatie van de plaveiselcelkeratiniserende cystische tumoren in de studie Lee et al. was gebaseerd op een heranalyse van deze laesies door Warheit en Frame. De schatting van de dosis van de deeltjesoppervlakte met een hoger risico op longtumoren is weergegeven in tabel 4-5 voor longtumoren, met uitzondering van plaveiselcellen die cystische letsels veroorzaken.De schatting van de doses BMD en BMDL in het gebied waar de lage dosis plaatsvindt, hangt sterk af van de vorm van het model. De modelschattingen werden vervolgens samengevat met behulp van een modelgemiddelde techniek, die de verschillende modellen meet op basis van het model fit. Het modelgemiddelde geeft een benadering voor de berekening van de risico's van de verschillende modellen, die verschillen in het lage dosisgebied dat van belang is voor de schatting van de risico's voor de gezondheid van de mens, en biedt ook een benadering om de onzekerheid van de keuze van het model in de BMD ap proach aan te pakken. De gebruikte methode was de gemiddelde methode van het modelmodel volgens Wheeler en Bailer, waarbij gebruik werd gemaakt van de multi-stage-, Weibull- en logprobitmodellen. In dit geval zijn de modellen die het best passen sterk sublineair; het model van de multifase is kubieke vorm, het model van de Weibull is vergelijkbaar met een kracht van 2,94 en het model van de log-probit heeft een helling van 1,45. Daarom is de dosis-reactierelatie vrij steil en het geraamde risico daalt scherp naarmate de dosis wordt verminderd, zoals blijkt uit tabel 4-7. Bij de berekening van de interne doses, hetzij als massa (mg tiO2/g longweefsel) hetzij als oppervlakte (m2 tiO2/m 2 longweefsel), werd rekening gehouden met deze verschillen in longmassa bij de berekening van de interne doses, hetzij als massa (mg tiO2/g longweefsel) hetzij als oppervlakte (m2 tiO2/m 2 longweefsel). Bij ratten werden statistische modellen voor de kwantaalreactie op de tumorgegevens van de ratten aangebracht, waaronder de suite van modellen in de BMDS. De gebruikte responsvariabele was ofwel alle longtumors ofwel tumoren, met uitzondering van squamouscelkeratiniserende cysten. In figuur 4b wordt de pasvorm van de verschillende BMD-modellen aan het longtumor of de response gegeven (zonder squamouscelcelkeratiniserende cysten) bij mannelijke en vrouwelijke ratten die chronisch aan fijne of ultrafijne tiO2 zijn blootgesteld. De schattingen van de kritische dosis van tabel 4 - 5 zijn omgezet in een massa- en extrapolatie op de mens door aanpassing van de verschillen tussen de soorten in de longoppervlakte, zoals beschreven in paragraaf 4.2.3. De longdomimetrische modellen zijn gebruikt voor de schatting van de concentraties van de beroepsmatige blootstelling die overeenkomen met de schattingen van de referentiedoses, zoals beschreven in paragraaf 4.2.4. De geschatte concentratie van de beroepsmatige blootstelling gedurende de gehele levensduur van de menselijke longen, die overeenkomt met de kritische dosisniveaus van de rat voor de longtumor, worden weergegeven in tabel 4 - 6 voor fijne en ultrafijne tiO2 voor de geschatte beroepsmatige expositieniveaus die overeenkomen met de verschillende niveaus van het extreemrisico. Deze tabel toont de risicoschattingen voor zowel fijne als ultrafijne tiO2 voor de 95% LCL-schattingen van de beroepsmatige blootstellingsconcentraties die zijn vastgesteld voor de productie van een bepaald niveau van extreagerisico voor de gehele levensduur. De gemiddelde waarde van het model, zoals beschreven in W heeer and Bailer, gebaseerd op de multistagemodellen, Weibull en logprobitmodellen. P-waarden zijn niet gedefinieerd in M odel gemiddelde omdat de vrijheidsgraden onbekend zijn. Afkortingen: MA = m odel gemiddelde; BMD = Bench ark dosis; GSD = meetbare standaardafwijking, LCL = lagere betrouwbaarheidslimiet; MLE = m axim um waarschijnlijkheidslimiet; Tio 2 = titaniumdioxide, MPPD = m ultiplep-path partikel dosim etry model. De gemiddelde concentratieschattingen zijn afgeleid van het model CIIT- en RIVM-long. In het model voor depositie werd een specifieke oppervlakte gebruikt voor de omzetting van de dosis aërodynamica diam eter (MMAD) van deeltjes in ultrafijne tiO-2. De hoeveelheid deeltjes in de massa van het deeltjesoppervlak is in het specifieke oppervlaktegebied omgezet; dus de hoeveelheid deeltjes in de lucht met verschillende specifieke oppervlaktegebieden die tot gevolg hebben dat de schatting van de massaconcentratie afwijkt van die welke hier wordt weergegeven. "Afkortingen: MA = modelgemiddelde; BMD = Benchm ark-doses; GSD = geometrische standaardafwijking, LCL = lagere betrouwbaarheidslimiet; MLE = m axim um-schattingsschatting; TiO 2 = titaniumdioxide, M PPD = m ultiplepaat-deeltje-dosim etrymodel. fM odel-gemiddelde-samengesteld schattingen uit het multifasemodel, Weibull, en logprobitmodellen werden gedetermeerd in ratten (tabel 4-5) en promulaties op basis van verschillen in longoppervlakte, zoals beschreven in paragraaf 4.2. In het model voor ultrafijne tiO 2 is gebruik gemaakt van geagglomereerde deeltjes. De specifieke oppervlakte werd gebruikt om de dosis van het deeltjesoppervlak om te zetten naar de massa- dosis; dus zouden de deeltjes in de lucht met verschillende specifieke oppervlaktes andere massaconcentraties opleveren dan die welke hier worden aangegeven. n De vetgedrukte blootstellingsniveaus zijn de 95% LCL-schattingen van de concentraties van fijne en ultrafijne tiO2 die worden geacht geschikt te zijn voor het vaststellen van een REL. Het ultrafijne blootstellingsniveau van 0,29 g/m3 werd afgerond op 0,3 voor de REL. Het MPPD-model maakt gebruik van het ICRP-alveolaire-clearancemodel, dat is ontwikkeld met behulp van gegevens over de verwijdering van radioactieve deeltjes bij mensen, en dat al vele jaren in gebruik is. Er zijn meer gegevens nodig om de modelstructuren te evalueren en te bepalen hoe goed elk model de bewaarde doses zou kunnen beschrijven die verbonden zijn aan lage deeltjesconcentraties bij mensen, met name voor ultrafijne deeltjes. Zo zou het gebruik van het intervitialization/sequestration model voor deeltjesdosimetry ongeveer de helft van de schattingen van de beroepsmatige blootstellingsniveaus gelijk aan de kritische dosisniveaus bij ratten, vergeleken met schattingen die ontwikkeld zijn met het MPPD-model, halveren. De methode die is gekozen voor het extrapoleren tussen ratten en mensen heeft ook invloed op de schattingen van de blootstellingsniveaus op het werk gelijk aan de kritische dosisniveaus van ratten. De resultaten van deze analyse zijn gebaseerd op het relatieve alveolaire oppervlak van de longen van ratten, met een som van 0,41 m2 voor Fischer 344 ratten, 0,4 m2 voor Sprague-Dawley ratten, en 102,2 m2 voor mensen. Als alternatief kan de extrapolatie worden gebaseerd op het relatieve longgewicht van ratten en menselijke longen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een dosismaat voor deeltjesoppervlakte per gram longweefsel. soorten. # Alternate Models and Assumptions De keuze van de dosismodellen heeft invloed op de schattingen van de gemiddelde concentratie in de lucht.Een mogelijk alternatief voor het MPPD model van MA = modelgemiddelde; BMD = maximale vergelijkbaarheid schatting van de benchmark dosis; BMDL = benchmark dosis lager gebonden (95% lagere betrouwbaarheidslimiet voor de benchmark dosis); BMDS = benchmark dosissoftware; TiO2 = titaandioxide. De schattingen van de kritische dosis in tabel 4-5 zijn ook afhankelijk van het gebruikte model voor de dosis- respons en van de vraag of de MLE of de 95% LCL als basis voor de schatting wordt gebruikt.De schattingen van de MLE-doses in combinatie met een 1/1.000 overmaat aan longtumors variëren met een factor 38, terwijl de schattingen van 95% LCL variëren met een factor 14. Alle modellen die statistisch adequaat zijn, passen in de gegevens, en er is weinig basis om het ene model boven het andere te selecteren. Deze onzekerheid met betrekking tot modelvorm is aan de orde gekomen door het gebruik van MA, zoals beschreven door Wheeler en Bailer, die de modellen weegt op basis van het model dat past zoals vastgesteld door het Akaike-informatiecriterium. Het werkingsmechanisme van tiO2 is relevant voor de afweging van de risico's, omdat, zoals eerder is besproken, het gewicht van de aanwijzingen wijst op het feit dat de reactie van de tumor bij ratten die aan fijne en ultrafijne tiO2 zijn blootgesteld, het gevolg is van een secundair genotoxisch mechanisme waarbij chronische inflammatie en celproliferatie optreedt, in plaats van via genotoxiciteit van TiO2 zelf. Dit effect lijkt te zijn gerelateerd aan de fysieke vorm van het geïnhaleerde deeltje (d.w.z. het oppervlak van het deeltje) in plaats van aan de chemische verbinding zelf. Andere PSLT-deeltjes zoals BaSO4, koolstofzwart, toner en steenkoolstof produceren ook inflammatie en longtumoren in verhouding tot het oppervlakte van het deeltje (figuren 3-2 en 3-3) en lijken daarom via een soortgelijk mechanisme te werken. Onderzoek ter ondersteuning van dit mechanisme is onder meer gericht op onderzoek naar de longinflammatoire reactie van ratten die blootgesteld zijn aan tiO2 en andere PSLT (zie rubrieken 3.2.4 en 3.4.1); de tumorreacties van tiO2 en andere PSLT, die een constante dosis-reactierelatie hebben (zie rubriek 3.4.2); en in-vitro-onderzoeken waaruit blijkt dat in van BALF geïsoleerde vlammende cellen van ratten die blootgesteld waren aan tiO2 COS vrijkwamen die veranderingen in naïeve cellen zouden kunnen veroorzaken (zie rubriek 3.2.1.3). Er zijn enkele, zij het beperkte aanwijzingen dat bij flamming ook een factor kan zijn in het begin van menselijke longkanker (zie rubriek 3.5.2.2). Bij het bestuderen van alle gegevens heeft NIOSH aangetoond dat een plausibel werkingsmechanisme voor tiO2 bij ratten kan worden omschreven als de accumulering van tiO2 in de longen, de overbelasting van de longklaringsmechanismen, gevolgd door een verhoogde longinflammatie en oxidatieve stress, cellulaire proliferatie, en bij hogere doses, de tumorgenese. Deze effecten worden beter beschreven door deeltjesoppervlakte dan massadoses (zie paragraaf 3.4.2). De beste dosis-antwoordcurven voor de tumorgeniciteit van tiO2 zijn niet lineair; het multifasemodel in tabel 4-5 is niet lineair, het quantalquadratische model is kwadratisch zonder lineaire term, en de gamma- en Weibull-modellen hebben respectievelijk een vermogen van ongeveer 4 en 3, deze non-lineairheid is consistent met een secundair genotoxisch mechanisme en suggereert dat de kankerverwekkende potentie van tiO2 meer zou afnemen dan de verlaging van de oppervlakte-doses zoals beschreven in de modellen voor de beste risicobeoordeling. Als de gevoeligheid van de reactie van de rat op geïnhaleerde deeltjes verschilt van die van de mens, dan wordt verwacht dat de extra risico's die uit de gegevens van de rat voortvloeien, verschillen van de risico's die worden geschat aan de hand van de menselijke studies. De resultaten van de vergelijking van de op ratten en mensen gebaseerde schattingen van de overmatige risico's werden gebruikt om te bepalen of de gegevens voldoende nauwkeurig waren om het rattenmodel op redelijke wijze uit te sluiten als basis voor het voorspellen van het risico op longkanker bij mensen blootgesteld aan tiO2. De resultaten van deze vergelijkingen tonen aan dat de MLE en 95% UCL overrisicoschattingen van de studies bij ratten lager waren dan de 95% UCL van de studies bij mensen voor een geschatte werkduur (zie bijlage C, tabel C-1). Deze resultaten tonen aan dat, gezien de variabiliteit in de studies bij mensen, de op ratten gebaseerde excess risk es timates redelijkerwijs niet kunnen worden uitgesloten van het gebruik bij het voorspellen van het risico op longkanker bij mensen die aan tiO2 worden blootgesteld. Daarom heeft NIOSH vastgesteld dat het verstandig is om deze dosis-reactiegegevens bij ratten te gebruiken voor risicobeoordeling bij werknemers die aan tiO2 zijn blootgesteld. Zoals in paragraaf 4.3.1.3 wordt opgemerkt, zijn de BMD's voor menselijke pulmotionele inflammatie in tabel 4-3 een timaat van het niveau van het openhartige effect en dienen ze te worden onderbouwd door de toepassing van onzekerheidsfactoren om onzekerheid in de ex-trapolatie en interpersoonlijke variabiliteit tussen dieren mogelijk te maken.Deze onzekerheidsfactoren worden gewoonlijk vertienvoudigd voor de extrapolatie van dieren naar mensen en nog eens tienmaal voor de interpersoonlijke variabiliteit; de onzekerheid tussen dieren en mensen kan worden onderverdeeld in een factor 4 voor toxicokinen en 2,5 voor de toxiciteitsodynamica (WHO 1994). Aangezien de BMD's voor ratten extrapolatief waren voor mensen met behulp van een depositiemodel/helder annuïsatiemodel, is het redelijk te veronderstellen dat de dierlijke tot menselijke toxische subfactor van 4 al is berekend; daarom is een totale onzekerheidsfactor van 25 (2,5 maal de tussen de dierlijke en menselijke toxicomycinema' s 10 voor interdividueel gebruik). mg/m3 voor ultrafijne TiO2. Bij gebrek aan mechanistische gegevens bij de mens, kan het tumorigene werkingsmechanisme bij ratten niet worden uitgesloten. Bij een schatting van de aanbevolen niveaus van beroepsmatige blootstelling aan tiO2 wordt de dosis van het longdeeltje bepaald die gepaard gaat met een ultrafijne TiO2, de gemiddelde concentratie van 95% LCL tijdens de werkperiode geassocieerd met een 1/1.000 overmaat aan longkanker, is 0,04 tot 0,54 mg/m 3, afhankelijk van het model. Een plausibele benadering van het ontwikkelen van risico-estimates voor tiO2 is het schatten van blootstellingsconcentraties die niet zouden worden verwacht om een inflammatoire reactie te veroorzaken, waardoor de ontwikkeling van responsen die secundair zijn aan inflammatie, waaronder kanker, wordt tegengegaan. In hoofdstuk 4.3.1 is een analyse van de dosis van de testbank van de dosis voor longinflammatie bij de rat beschreven, en de resultaten van het extrapoleren van de BMD's bij ratten op de mens zijn weergegeven in tabel 4-3. Aangezien twee van de drie beschikbare studies 95% BMDL's van 0,78 en 1,03 mg/m3 opgeleverd hebben, is een concentratie van ongeveer 0,9 mg/m3 redelijk als uitgangspunt voor het ontwikkelen van aanbevelingen voor het ontwikkelen van concentraties van fijne tiO2 bij de mens, eveneens een concentratie van ongeveer 0,11 mg/m3 geschikt als uitgangspunt voor het ontwikkelen van aanbevolen expo sures voor ultrafine tiO2. Aangezien de verschillende modellen verschillende risicoschattingen produceren en er geen duidelijke, mechanistische voorkeur is voor het ene model boven het andere, is het raadzaam de resultaten samen te vatten met behulp van een MA-techniek. MA maakt, zoals hier is toegepast, gebruik van alle gegevens uit de verschillende dosis-reactiemodellen, waarbij elk model wordt gewogen met het Akaike-informatiecriterium voor model fit en een gemiddeld dosis-antwoordmodel met ondergrens berekend door middel van het laarssluitingspak. Deze methode is beschreven door Wheeler en Bailer, die via simulatiestudies hebben aangetoond dat de MA-methode betere statistische eigenschappen heeft dan een strategie waarbij eenvoudigweg het beste model van de BMDS-suite wordt gekozen. Zoals blijkt uit tabel 4-6, de modelgemiddelde schatting van de gemiddelde werkperiodeconcentratie van fijne tiO2 in combinatie met een 1/1000 overmaat aan longkanker is 13,2 mg/m3, met een 95% LCL van 2,4 mg/m3. modelgemiddelde schattingen als basis voor REL's, in tegenstelling tot de MLE's, om modelonzekerheid en statistische variabiliteit in de ramingen mogelijk te maken. Zoals hier al is besproken, zijn de beroepsmatige blootstellingsconcentraties ter voorkoming van pulmotionele inflammatie en ter voorkoming van de ontwikkeling van secundaire toxiciteit (met inbegrip van longtumors) 0,004 g/m3 voor fijne tiO2 en 0,004 mg/m3 voor ultrafijne tiO2. In vergelijking hiermee zou het modeleren van de dosis-reactierelatie voor longtumors erop wijzen dat beroepsmatige expoure concentraties van 2,4 mg/m3 voor fijne tiO2 en 0,3 mg/m3 voor ultrafijne tiO2 voldoende zijn om het risico op longtumors te verminderen tot een niveau van 1.000 levensverwachtingsoverschot. Het risico van longtumors als gevolg van blootstelling aan tiO2 In tegenstelling tot de op de longtumor gebaseerde blootstellingscenraties zijn ontworpen om een klein, maar niet nul, overmaat aan longtumors toe te laten vanwege oc cupational exposure aan tiO2. Hoewel elk van de in tabel 4-6 geëvalueerde modellen zou kunnen worden gebruikt voor het ontwikkelen van aanbevelingen voor beroepsmatige blootstelling aan tiO2, is de modelgemiddelde procedure in de praktijk van toepassing, omdat hierin zowel de statistische diversiteit als de onzekerheid van het model in de betrouwbaarheidsschatting worden opgenomen, maar er zou ook een argument kunnen worden aangevoerd voor het baseren van aanbevelingen op het meerfasenmodel, omdat het vanwege zijn lange gebruikswijze voor de beoordeling van kankerverwekkende risico's of het quantal-linear model, op grond van het argument dat het de laagste BMD en BMDL genereert en dus waarschijnlijk de meest beschermende is voor de gezondheid. De BMD en BMDL die via elk van deze modellen zijn afgeleid, zijn opgenomen in tabel 4-6 voor zowel fijne als ultrafijne TiO2. Zoals in paragraaf 3.4.1 wordt besproken, kan door deeltjes veroorzaakte longinflammatie fungeren als een precursor voor longtumor of ontwikkeling; longinflammatie zelf is echter geen specifieke biomarker voor longkanker. Zoals in paragraaf 3.5.2.2 wordt opgemerkt, is het precieze niveau van de aanhoudende inflammatie die nodig is om een tumorgene reactie in gang te zetten op dit moment onbekend. Het is mogelijk dat de 4%-pmN-reactie die in deze analyse wordt gebruikt omdat het benchmark-reactieniveau voor longinflammatie te beschermend is en dat er een iets grotere inflammatoire respons nodig is voor de tum- of initiatie. Het is ook mogelijk dat de 25-voudige onzuiverheidsfactor die wordt toegepast op de kritische dosis es tim ate voor pull onary flammation te conservatief is, omdat de polm onary in flamming een eerste gebeurtenis is in de reeks van gebeurtenissen die leiden tot longtumors. NIOSH heeft echter niet eerder gebruik gemaakt van vroegtijdige of secundaire toxiciteit als een reden om kleinere dan normale onzekerheidsfactoren toe te passen. Aangezien in dit geval het primaire doel van het voorkomen van longontsteking is om de ontwikkeling van longtumors te voorkomen, en aangezien longtumors voldoende kunnen worden vertroebeld door blootstellingen die veel hoger zijn dan de op inflammatie gebaseerde blootstellingsconcentraties, heeft NIOSH geconcludeerd dat het aangewezen is om basisrels voor tiO2 op longtumors te gebruiken, in plaats van longtumors. Ten tweede, op basis van het gewicht van de wetenschappelijke gegevens (met inbegrip van de toename van de incidentie van adenocarcinoom tu mor in een onderzoek met chronische inademing bij ratten van 10 mg/m3), heeft NIOSH vastgesteld dat in gehaleerde ultrafijne tiO2 een potentieel beroepskankerverwekkende stof is en beveelt het aan de blootstelling te beperken om het kankerrisico ten gevolge van blootstelling aan ultrafijne tiO2 tot een minimum te beperken. Ten slotte is de tumorigene dosis van fijne tiO2 (250 mg/m3) in de studies van Lee et al. [1985Lee et al. studies [, 1986a] aanzienlijk hoger dan de huidige toxicologische praktijk bij inademing en omdat er geen significante toename was van de tumoren bij 10 of 50 mg/m3 in de studies van Lee et al. Om de gezondheid van de werknemers te beschermen die blootgesteld zijn aan een fijne TiO2 heeft NIOSH alle gegevens van de dierlijke huid of de dierlijke reactie gebruikt om de dosis-reactiemodellering te bepalen en afzonderlijke, op massa gebaseerde REL's voor ultrafijne en fijne TiO2 ontwikkeld. NIOSH heeft de evaluatie van het titaniumoxide op gang gebracht door deze te beschouwen als een enkele stof zonder onderscheid ten aanzien van de afmetingen van de deeltjes. Uit alle relevante wetenschappelijke literatuur is echter gebleken dat er een groter risico voor de gezondheid op het werk met kleinere deeltjes (ultrafine) zou kunnen bestaan en daarom doet NIOSH aparte aanbevelingen voor de ultracine- en fijne categorieën. NIOSH heeft de relevante dier- en humagegegevens onderzocht voor de bepaling van de carcinogeniteit van titaniumoxide (TiO2) en heeft de volgende conclusies getrokken: ten eerste, het gewicht van evidence suggereert dat het werkzaam zijn van ratten die aan ultrafijne tiO2 zijn blootgesteld, het gevolg is van een secundair genotoxisch mechanisme dat chronische inflammatie en celproliferatie involveert, in plaats van via directe genotoxiciteit van tiO2. Dit effect lijkt te zijn gerelateerd aan de fysieke vorm van het geïnhaleerde deeltje (d.w.z. deeltjesoppervlakte) in plaats van de chemische samenstelling zelf. Bij de beoordeling van de wetenschappelijke basis voor de huidige NIOSH-beschrijvingen heeft NIOSH echter besloten dat deze dosis significant hoger is dan die welke momenteel wordt geaccepteerd in de haplation toxicologische praktijk. Daarom heeft NIOSH verschillende conclusies getrokken met betrekking tot de potentiële beroepstoxiciteit van fijne versus ultrafijne tiO2 NIOSH-evaluatie van de gegevens over de dosisrespons bij de mens en de hieronder beschreven mechanistische factoren bij de beoordeling van de wetenschappelijke basis voor de huidige NIOSH-bepaling. ultrafijne maar niet fijne TiO2 als een "potentiële beroepskankerverwekkende". Bij deze evaluatie werden twee factoren onderzocht: 1) het bewijs bij mensen en dieren voor een verhoogd risico op longkanker bij inademing van tiO2, met inbegrip van blootstelling tot een volledige werkduur, en 2) het bewijs voor het biologisch mechanisme van de dosis-antwoordrelatie waargenomen bij ratten, met inbegrip van de evaluatie van de deeltjes- en dosisgegevens die gerelateerd zijn aan de longeffecten. Bovendien gebruikte NIOSH de dosis-antwoordgegevens van ratten bij een kwantitatieve risicobeoordeling om schattingen te ontwikkelen van het risico op niet-maligne en maligne longreacties bij werknemers gedurende 45 jaar. Zoals in hoofdstuk 3 in detail is beschreven, zijn de mechanistische gegevens van NIOSH afkomstig van gepubliceerde subchronische en chronische studies bij knaagdieren die door inademing aan TiO2 of andere PSLT-deeltjes zijn blootgesteld. Deze studies omvatten de bevindingen over de kinetiek van deeltjeshelderheid uit de longen en de aard van de relatie tussen deeltjesoppervlakte en longinflammatie of longtumor of resonantie. Na analyse van de problemen heeft Niosh geconcludeerd dat het meest plausibele mechanisme voor TiO2-carcinogenese een niet-chemische specifieke interactiviteit is van het deeltje met de cellen in de long, gekenmerkt door aanhoudende inflammatie en gemedieerd door secundaire genotoxische processen. De dosis-reactierelaties voor zowel de flamming als de tumorgeniciteit geassocieerd met de blootstelling van TiO2-cellen zijn consistent met die voor andere PSLT-deeltjes. Op basis van dit bewijs heeft NioSH geconcludeerd dat de negatieve effecten van de blootstelling van TiO2 in de longen waarschijnlijk niet subpositiegebonden zijn, maar mogelijk te wijten zijn aan een nonchemisch specifiek effect van PSLT-deeltjes in de longen bij voldoende hoge deeltjesoppervlakte expo sures. ul trafine TiO2 kan kanker veroorzaken na adequate beroepsmatige blootstelling. Zoals in hoofdstuk 3 wordt beschreven, blijkt uit enkele kortetermijnonderzoeken dat de eigenschappen van de deeltjesoppervlakte met betrekking tot de kristalstructuur van TiO2, met inbegrip van de fotoactivering, invloed kunnen hebben op de geslachts-, cytotoxiciteits- en acute longreacties van de OS. Deze studies tonen ook aan dat de kristalstructuur geen invloed heeft op de longinflammatie of de tumorreacties na subchronische of chronische blootstelling. Deze bevindingen zijn gebaseerd op de studies in de wetenschappelijke literatuur en zijn wellicht niet van toepassing op andere formuleringen, oppervlaktedeklagen of behandelingen van TiO2 waarvoor geen gegevens beschikbaar waren. NIOSH heeft alle voor het publiek beschikbare studies met betrekking tot de epidemiologie en onderzoek naar de inhalatie van laboratoriumdieren geëvalueerd en heeft vastgesteld dat de beste gegevens ter ondersteuning van een kwantitatieve risicobeoordeling voor tiO2 afkomstig waren van studies naar de inademing van ratten (Lee et al. 1985;Muhle et al. 1991;Heinrich et al. 1995;Cullen et al. 2002;Tran et al. 1999;Bermudez et al. 2002Bermudez et al. 2004; Deze studies leverden gegevens over de respons op de blootstelling voor zowel inflammatie als tumorigeniteit en werden gebruikt als basis voor de kwantitatieve risicobeoordeling. Na alle beschikbare gegevens te hebben geëvalueerd, heeft Niosh geconcludeerd dat de juiste dosismaat voor de risicobeoordeling een oppervlakte van deeltjes was. Zowel de tumorgeniciteit als de inflammatie werden sterker geassocieerd met de oppervlakte van deeltjes dan de massa van deeltjes.De afzonderlijke risicoschattingen voor fijne en ultrafijne TiO2 worden ondersteund door de hogere longkankerpotentie bij ratten van ultrafijne TiO2 in vergelijking met fijne TiO2, die geassocieerd werd met het grotere oppervlakte van ultrafijne deeltjes voor een bepaalde massa. Bij ratten die chronisch blootgesteld zijn aan fijne TiO2, werden statistisch significante overtollige longtumors alleen waargenomen in de dosisgroep 250 g/m3. Bij het uitvoeren van dosis-antwoordmodellering en het bepalen van afzonderlijke REL's voor ultrafijne en fijne TiO2 werden chronische blootstelling aan ultrafijne TiO2 in de lucht, longtumoren waargenomen bij ratten die gedurende de blootstellingsperiode werden blootgesteld aan een gemiddelde van ongeveer 10 mg/m3 (spreiding van 7,2 mg/m3 tot 14,8 mg/m3). Niosh beschouwt de wetenschappelijke literatuur die op de rat steunde en betwistte als een geschikt model voor menselijke longkanker na blootstelling aan ingeademde deeltjes en kwam tot de conclusie dat de rat een geschikt middel is om zijn kwantitatieve risico als onderzoeksmiddel voor tiO2 te baseren. Hoewel er geen uitgebreide aanwijzingen zijn dat de overbelasting van longklaring, zoals waargenomen bij ratten (Hoofdstuk 3), bij mensen optreedt, kan de longstapeling bij sommige mensen met stoffige banen (b.v. steenkoolmijnen) niet als een geschikt model worden beschouwd, maar eerder leiden tot overbelasting van de long van de rat bij bepaalde longlasten die vergelijkbaar zijn met die welke zich kunnen voordoen bij werknemers met stoffige banen. Het zou een betere afspiegeling zijn van de gehele hoeveelheid beschikbare gegevens om REL's te bepalen als het geïnhaleerde surffront van de deeltjes in plaats van de massa van de deeltjes. Dit zou in overeenstemming zijn met het wetenschappelijk bewijs dat de potentie toeneemt met een toename van het oppervlak van de deeltjes (of een afname van de deeltjesmaat) van de TiO2 en andere PSLT-deeltjes. Daarom is de basis van de REL's voor fijne en ultrafijne TiO2 de responsgegevens voor de dosis en de pulmonale reactie van de ratten. Sinds het ontwerp van dit document openbaar is gemaakt, heeft NIOSH vernomen dat de IARC TiO2 opnieuw heeft beoordeeld. IARC classificeert nu TiO2 als een IARC Group 2B kankerverwekkend, "misschien kankerverwekkend voor de mens". NIOSH steunt dit besluit en de onderliggende analyse die tot deze conclusie leidt. Op basis van de in hoofdstuk 3 beschreven dierstudies en de kwantitatieve risicobeoordeling in hoofdstuk 4 heeft NIOSH echter geconcludeerd dat ultrafijne maar niet fijne TiO 2-deeltjesm atter een potentieel beroepskankerverwekkend is. Als voorzorgsmaatregel heeft NIOSH echter een kwantitatieve risicobeoordeling uitgevoerd op basis van de tumorgegevens voor zowel fijne als ultrafijne TiO2 De potentie van ultrafijne TiO2, die een veel hogere oppervlakte per eenheid per massa heeft dan fijne TiO2, was vele malen groter dan fijne TiO2, met kwaadaardige tumoren waargenomen op het laagste niveau van ultrafijne TiO2 getest (10 mg/m3). Het ontbreken van een blootstellings- en responsrelatie in de epidemiologische studies van werknemers die op de werkplek aan stof van TiO2 zijn blootgesteld, mag niet worden geïnterpreteerd als een bewijs van overeenstemming tussen het veronderstelde werkingsmechanisme bij ratten en het potentieel van de mens voor carcinogeniteit, zoals blijkt uit de kwantitatieve vergelijking tussen onderzoek bij dieren en bij mensen (zie paragraaf 4.4 en bijlage C), de reacties waren niet statistisch inconsequent: de epidemiologische studies waren niet nauwkeurig genoeg om te bepalen of zij de dosis-antwoorden bij dieren repliceerden of weerlegden, dit is geen verrassende ontdekking voor kankerverwekkende stoffen van lagere kwaliteit, zoals de fijne TiO2 -methode. NIOSH beveelt gedurende een 40-urige werkweek blootstellingslimieten in de lucht aan van 2,4 mg/m3 voor fijne TiO2 en van 0,3 mg/m3 voor ultrafijne stoffen (met inbegrip van engineered Nanoscale) tiO2 als TWA-concentraties tot 10 uur/dag, waarbij gebruik wordt gemaakt van de internationale definities van fijn stof en NIOSH-methode 0600 voor de bemonstering van luchtsplinters. NIOSH heeft deze exposure limits voor aanbeveling gekozen omdat zij de risico's voor de levensduur van longkanker tot minder dan 1/1000 zouden verminderen. Kankerrisico's van meer dan 1/1000 worden als significant beschouwd en worden door OSHA ter beschikking gesteld. NIOSH heeft dit risiconiveau in uiteenlopende omstandigheden gebruikt, met inbegrip van de vermelding van dit niveau voor het bepalen van gezaghebbende aanbevelingen in Criteria-documenten en risicobeoordelingen gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Elke maatfractie moet worden gecombineerd met de additieve formule en vergeleken met de additieve REL van 1 (eenheidsloos) (zie het protocol voor de beoordeling van de blootstelling van TiO2). Dit concept komt tot uiting in de kwantitatieve risicobeoordeling, waarin de curvilineline dose response voorspelt dat lagere blootstellingsconcentraties niet evenredig minder risico lopen dan hogere blootstellingsconcentraties.Voor werknemers suggereert dit dat blootstelling aan concentraties die lager zijn dan de REL's minder gevaarlijk zal zijn en een verwaarloosbaar risico kan inhouden. Hoewel de analyse in dit document beperkt is tot het overwegen van het risico op de werkplek van TiO2, suggereren deze bevindingen dat andere PSLT-deeltjes die op de werkplek worden ingeademd soortgelijke gevaren kunnen opleveren, met name nano-sized deeltjes met hoge oppervlaktes. NIOSh is bang dat andere nano-sized PSLT-deeltjes dezelfde gezondheidseffecten kunnen hebben als die welke voor TiO2 worden gebruikt, waarbij ultrafijne TiO2-deeltjes meer kankerverwekkend en inflamogene op massabasis werden waargenomen dan fijne TiO2 [Heinrich et al. 1995;Lee et al. 1985Lee et al. 1986a. De Niosh REL's voor fijne tiO2 van 2,4 mg/m3 en ultrafijne tiO2 van 0,3 mg/m3 zijn afgeleid volgens de modelgemiddelde procedure (zie paragraaf 4); op basis van het waargenomen verband tussen de dosis en toxiciteit van de deeltjesoppervlakte (kap ters 3 en 4) is de meting van de aërosole oppervlakte de methode die de voorkeur geniet voor de evaluatie van de blootstelling aan TiO2 op de werkplek. Als alternatief kan echter een persoonlijke bemonsteringsmethode worden gebruikt die routinematig gebruikt kan worden op de werkplek voor het meten van de oppervlakte van de deeltjes. Als alternatief, als de deeltjesverdeling in de lucht van de aerosol bekend is op de werkplek en als de maatverdeling relatief constant blijft met de tijd, kan massaconcentratiemetingen nuttig zijn als surrogaat voor oppervlaktemetingen. en op een later tijdstip specifieke aanbevelingen kunnen doen. Omdat samengeperste ultrafijne deeltjes vaak als fijne deeltjes worden gemeten, maar zich biologisch gedragen als ultrafijne deeltjes door het surffront van de deeltjes, moet de blootstelling aan samengeperste ultrafijne deeltjes worden gecontroleerd op de ultrafijne REL. "Respiral" wordt gedefinieerd als deeltjes van aerodynamische grootte die bij inademing in de longen in het gaswisselgebied (alveolaire) kunnen worden geplaatst. Er zijn bemonsteringsmethoden ontwikkeld voor de schatting van de massaconcentratie van fijne deeltjes in de lucht. "Fijn" wordt in dit document gedefinieerd als alle deeltjesmaten die worden verzameld door middel van monstername van fijne deeltjes (d.w.z. 50% verzamelingsefficiëntie voor deeltjes van 4 m, met een verzameling van deeltjes tot 10 (m). "Ultrafine" wordt gedefinieerd als de fractie van fijne deeltjes met een primaire deeltjesdiameter van < 0,1 (m(100 nm), wat een veelgebruikte definitie is. In werkomgevingen waar blootstelling aan andere soorten aërosolen optreedt of waar de maatverdeling van TiO2 (fijn vs. ultrafijn) onbekend is, kunnen andere analysetechnieken nodig zijn om blootstellingen te karakteriseren. NioSH-methode 7300 kan worden gebruikt om te helpen bij het meten en ontduiken van deeltjes. Op werkplekken waar TiO2 als een enkel type bulkstof wordt verzameld, kan de primitieve deeltjesmaat van het bulkpoeder worden gebruikt om te bepalen of de REL voor fijne of ultrafijne stoffen moet worden toegepast, indien er voldoende blootstellingsgegevens in de lucht bestaan om te bevestigen dat de afmetingen van de deeltjes in de lucht tijdens de behandeling en/of het gebruik van TiO2 niet wezenlijk zijn gewijzigd. de beoogde nauwkeurigheid van de methoden. Een multitiere beoordeling van de blootstelling op de werkplek kan gerechtvaardigd zijn in werkomgevingen waar de deeltjesverdeling in de lucht van TiO2 niet bekend is (fijn vs. ultrafijn) en/of waar andere aërosolen in de lucht kunnen interfereren met de interpretatie van de resultaten van de monsters.Figuur 6-1 toont een strategie voor de beoordeling van de blootstelling aan de hand waarvan deeltjes kunnen worden gemeten en geïdentificeerd, zodat de blootstellingsconcentraties kunnen worden bepaald voor fijne en ultrafijne stoffen (met inbegrip van engineered Nanoscale) TiO2 Een eerste evaluatie van de blootstelling moet bestaan uit de simultane verzameling van monsters van fijn stof met één monster met behulp van een hydrofobisch filter (zoals beschreven in NIOSH-methode 0060) en het andere monster met behulp van een filter van gemengde celluloseester (MCEF).- Indien de concentratie van fijn stof in het monster voor tiO2 (zoals bepaald volgens methode 0600) minder dan 0,3 mg/m3 bedraagt, is geen verdere actie vereist. Bij de bepaling van het gehalte aan fijne en ultrafijne deeltjes moet het gehalte aan fijne en ultrafijne tiO2 worden bepaald op basis van de measurement van "primaire" deeltjes (met inbegrip van agglomeraten bestaande uit primaire deeltjes). De identificatie van deeltjes (bijvoorbeeld TiO2) door TEM kan worden uitgevoerd met behulp van EDS of met behulp van "Opmerking": de tijd voor het verzamelen van monsters met behulp van een MCEF moet korter zijn dan de dubbele monsters die door Method 0600 zijn verzameld en geanalyseerd om te voorkomen dat de deeltjesbelasting op het filter te veel en te bemoeilijken. In de tussentijd moeten de individuele blootstellingsconcentraties voor fijne en ultrafijne monsters (met inbegrip van engineered Nanoscale) worden bepaald met behulp van NIOSH-methode 0(300 met behulp van een standaard 10mm-m-micron- of gelijkwaardige deeltjessteekproef. De meetresultaten van NioSH-methode 0600 moeten een redelijke schatting geven van de blootstellingsconcentratie voor fijne en ultrafijne stoffen (met inbegrip van engineerbare nanoschaal) TiO2 op de NioSH-rel's van respectievelijk 2,4 en 0,3 mg/m3 wanneer de overheersende blootstelling aan werknemers TiO2 is. Er zijn op dit moment geen persoonlijke Sam pling-apparaten beschikbaar om de massaconcentraties van ultrafijne aerosolen te meten; het gebruik van NioSH-methode 0600 maakt echter de verzameling van de meeste ultrafijne deeltjes en agglomeraten in de lucht mogelijk. Zodra het percentage van de TiO2 (op maat van de deeltjes) is vastgesteld, kan de massaconcentratie worden aangepast (volgens methode 060) om te beoordelen of de blootstelling aan de NIOSH REL's voor fijne, ultrafijne (met inbegrip van engineered na noscale) of gecombineerde fijne en ultrafijne TiO2 overschreden is. Gezien het grote commerciële gebruik van fijne stoffen (pigmentkwaliteit) TiO2, bestaat de mogelijkheid van occulte blootstelling op veel werkplekken, maar er bestaan weinig gegevens over concentraties in de lucht en informatie over werkplekken waar blootstelling kan optreden.De meeste beschikbare gegevens voor fijne stoffen worden gemeld als totaal stof en niet als inadembare stoffractie. Historische metingen van de totale blootstelling aan stof in installaties voor de productie van TiO2 in de Verenigde Staten hebben vaak meer dan 10 mg/m3 overschreden, terwijl meer actuele blootstellingsconcentraties in deze installaties erop wijzen dat gemiddelde totale inadembare stofmetingen voor de meeste taken beneden de 3 mg/m3 (1.1 mg/m3) kunnen liggen. De hoogst gemelde blootstellingsconcentraties van werknemers aan TiO2 in zowel Amerikaanse als Europese productie-installaties waren onder verpakkers en micronizers en tijdens onderhoud. De resultaten van een NOSH-evaluatie van gezondheidsrisico's uitgevoerd in een installatie met behulp van poederverf die TiO2 bevat, hebben aangetoond dat er in de lucht concentraties van micro-organismen bestaan van 0,01 tot 1,0 mg/m3 (9 monsters). De TEM-analyse die op één monster in de lucht is uitgevoerd, vond 42,4% van de TiO2-deeltjes met een diameter van minder dan 0,1 ^m. NOSH is niet op de hoogte van een uitgebreide commerciële productie van ultrafijne anatase TiO2 in de Verenigde Staten, hoewel deze wel voor gebruik kan worden geïmporteerd. Deutrafine rutile TiO2 wordt commercieel geproduceerd als additief voor de opname en verstrooiing van ultraviolet licht; 10%-20% van de ultrafijne TiO2 wordt geacht te zijn in grootte van minder dan 100 nm. Terwijl er een geringe hoeveelheid gegevens bestaat over de blootstelling van werknemers aan gemanipuleerde TiO2 exposure-metingen in installaties die vervaardigd zijn door factureringstechnieken TiO2 heeft aangetoond dat de concentratie van de blootstelling aan fijne deeltjes op een niveau van 0,14 mg/m3 gering is. De primaire deeltjesmaat die bepaald wordt door de TEM-analyse varieerde van 25 tot 100 nm. Liu 1981, 1982]. Bij de bepaling van de juiste filterschema's en de bepaling van de filterschema's, moet de manager van het filterprogramma systematisch zorgen voor een maximale efficiëntie. [Balazy et al. 2006;Rengasamy et al. 2007Rengasamy et al., 2008. Om de toekomstige behoefte aan het verzamelen van monsters voor de TEM-analyse te minimaliseren, kunnen de monsters die wij met Method 0600 hebben verzameld, ook worden geanalyseerd met behulp van Niosh Method 7300 of andere gelijkwaardige methoden om de hoeveelheid TiO2 op het monster te bepalen. Bij gebruik van Niosh Method 7300 is het belangrijk dat er maatregelen worden genomen (d.w.z. voorbehandeling met zwaveldioxide of hydrofluoride) om de volledige oplossing en terugwinning van TiO2 uit het monster te verzekeren. Op de werkplekken waar de potentiële blootstelling van werknemers aan de TiO2 plaatsvindt, moeten de werkgevers een gezondheidsbewakingsprogramma op het werk opzetten. De bewaking van de gezondheid op het werk, met inbegrip van de risicobewaking (risico- en exposure assessment) en medische bewaking, is een essentieel onderdeel van een doeltreffend programma voor de veiligheid en de gezondheid op het werk. Een belangrijk doel van het programma is de systematische verzameling en analyse van blootstellings- en gezondheidsgegevens ter voorkoming van ziekten. In werkplekken waar blootstelling aan ultrafijne of gegineerde tiO2 optreedt, heeft Niosh voorlopige aanwijzingen gepubliceerd over maatregelen die kunnen worden genomen om het risico van blootstelling en aanbevelingen voor medische controle en screening te minimaliseren die gebruikt kunnen worden bij het opzetten van een gezondheidsbewakingsprogramma voor het beroep. Er zijn extra gegevens en informatie nodig om NIOSH te helpen bij de evaluatie van de veiligheid en de gezondheid op het werk van het werken met fijne en ultrafijne tiO2. Deze gegevens kunnen worden samengevoegd met bestaande epidemiologische gegevens om te bepalen of blootstelling aan ultrafijne tiO2 negatieve gevolgen heeft voor de gezondheid. - Onderzoek naar de mate waarin het specifieke oppervlak in bulk TiO2 representatief is voor het specifieke oppervlak van de in de lucht aanwezige TiO2-deeltjes die werknemers inademen en die in de longen worden vastgehouden. - Onderzoek naar de adequaatheid van de huidige, op massa gebaseerde humane longdomimetrische modellen voor het voorspellen van de klaring en het behoud van geïnhaleerde ultrafijne deeltjes. ACGIH. 1994-1995 Zoals blijkt uit de figuren 3-4 en 3-4, is de oppervlakte van de deeltjes een veel betere dosismaat dan de deeltjesmassa voor het voorspellen van de longtumor of de respons bij ratten na chronische blootstelling aan fijne en ultrafijne tiO2 De statistische pasvorm van deze modellen is weergegeven in tabel A-1, waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel de dosis van de massa ofwel de oppervlakteoppervlakte van de deeltjes. Deze goedheid-of-fit-tests tonen aan dat de dosis van de deeltjesoppervlakte geschikt is voor modellen met behulp van ofwel de gehele tumor ofwel de respons ofwel de tumor, ofwel de tumors, met uitzondering van plaveiselcelkeratiniserende cysten, en dat de deeltjesmassa-dosis onvoldoende geschikt is voor deze gegevens. Heterogeniteit (de invloed van onderzoek en stam kon niet apart worden geëvalueerd omdat er in elk onderzoek een andere stam werd gebruikt) Ten slotte werd de mogelijkheid onderzocht van heterogeniteit als reactie op fijne en ultrafijne tiO2 na aanpassing voor deeltjesoppervlakte om te bepalen of andere factoren geassocieerd kunnen worden met deeltjesgrootte die de longtumor of de longreactie beïnvloeden en die mogelijk niet te wijten zijn aan de dosis van deeltjessurface area. Uit tabel A-2 blijkt dat er statistisch significante heterogeniteit was tussen mannelijke en vrouwelijke ratten voor alle longtumors resonanties, maar niet voor de tumoren exclusief plaveiselcellen keratiniserende cysten. Keratiniserende cystic-tumors). Meet-, controle- en respiratiemiddelen - Ontwikkel nauwkeurige, praktische bemonsteringen voor ultrafijne deeltjes (bijvoorbeeld toestellen voor monstername van oppervlakken). Evalueer de effectiviteit van technische controles voor de beheersing van de blootstelling aan fijne en ultrafijne tiO2 - Bepaal de effectiviteit van de maskers voor ultrafijne tiO2 Referenties ACGIH Deeltjesgrootte-selectieve sam pling op de werkplek. Verslag van het Technisch Comité ACGIH over de procedures voor luchtbemonstering. Ann Am Conf Gov Ind Hyg 11:23-100. Daarnaast is er een aangepast dosis-antwoordmodel ontwikkeld om de all-tumor resonanties te onderzoeken (door aanpassing voor ratsekse en door opname van de gemiddelde mannelijke en vrouwelijke longtumor responsgegevens in de Muhle et al. Tabel A -4. Alle tumoren: Benchmark-doses (BMD) en een verlaging van 95% betrouwbaarheidslimiet (BMDL) schattingen uitgedrukt in TiO2-deeltjesoppervlakte in de longen (m2/g) per model passen apart voor mannelijke en vrouwelijke ratten FEMALE ratten MALE-ratten BMD (BMDL) volgens een hoger risiconiveau BMD (BMDL) door een hoger risiconiveau P-waarde ______________________Model (BMDS 2003) (bij gebrek aan fit) 1/10-/1/1000-/1/1000f (bij gebrek aan fit) 1/10-/1/1000-/1/1000f Bij het modelleren van longinflammatie (als neu-trofiele celtelling in BAL-vloeistof) in de longen van ratten werd aangenomen dat de reactie normaal verdeeld zou worden met de gemiddelde respons als functie van de dosis en de variantievoorspelling op een kracht van het gemiddelde. Zo zou het gemiddelde aantal neutrofiele cellen, gegeven aan de dosis d., jupmn (di) met variantie a (Hpmn (di) P, waarbij MP"m elke continue dosisfunctie is, a proportionaliteit constant, en p een constant vermogen vertegenwoordigt. De gemiddelde respons werd gemodelleerd met behulp van verschillende dosisfuncties; deze functies werden vervolgens gebruikt voor het schatten van de kritische dosis waarbij de gemiddelde neutrofiele niveaus boven de achtergrond gingen. van de PMN-tellingen in de controlelongen van ratten. Zoals beschreven in paragraaf 4.3.1.2, konden de gegevens van de longinflammatie van de Tran et al. en de studies van Cullen et al. worden voorzien van een lineair model met een drempel pa rameter, en de schatting van de drempelparameter was significant verschillend van nul op een betrouwbaarheidsniveau van 95%, maar de gegevens over de fijne en ultrakleine longinflammatie van de Bermudez et al. en de gegevensverzamelingen van de Bermudez et al. Bermudez et al. waren niet indicatief voor een niet-nulreactiedrempel en waren niet consistent met een drempelmodel. Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven, hebben de epidemiologische studies van de aan tiO2 blootgestelde werknemers geen statistisch significant verband gevonden tussen de geraamde blootstelling aan totale of totale sterfte aan kanker en de sterfte aan longkanker, wat erop wijst dat de precisie van deze studies voor de raming van ex-procesrisico's ten behoeve van de gezondheid van de werknemers (b.v. <1/1000) kan worden beperkt. De blootstellingsgegevens in Fryzek et al. waren gebaseerd op de tot tall-stoffractie, terwijl er gebruik werd gemaakt van gegevens over fijn stof voor de schatting van blootstelling in Boffetta et al. geen enkele studie had blootstellingsgegevens voor ultrafijne deeltjes. Gezien de waargenomen dosis-reactiegegevens voor tiO2 en longkanker bij ratten, is het belangrijk om de op ratten gebaseerde excess risk estimates te vergelijken met excess risk estimates op basis van de resultaten van de epidemiologische studies. Voor het stuksgewijze lineaire model, dat een oud model is, hebben wij geen dosisreacties aangenomen en dus geen extra risico's boven achtergronden vóór een kritische drempel y. Voor punten boven de drempel, werd de dosisreactie gemodelleerd met behulp van een lineaire dosisfunctie. Bijvoorbeeld, Aangezien de parameter y een onbekende term is, is de bovenstaande functie niet lineair en fit met behulp van een maximale waarschijnlijkheid (ML) schatting. Zeer ongeveer (1-a) % KI's kan worden gevonden met behulp van profielschattingen. Aangezien de confidencelimieten slechts ruwe approachs zijn, kunnen de grenzen en de betekenis van de drempel worden gekruist met behulp van parametrische bootstrapmethoden. Het model Average for Dichotomous Response (MADR) -programma dat werd gebruikt voor de gemiddelde risicoschatting van het model, werd aangepast om de modelcoëfficiënten en modelgewichten te produceren die in elk model in een 2.000-sample bootstrap zaten, op basis van de gegevens van de rat. De modelcoëfficiënten en gewichten werden vervolgens gebruikt voor de berekening van de verdeling van de risicoschattingen van ratten die werden blootgesteld aan een equivalente beroepsmatige blootstelling aan 2,4 mg/m3 fijne TiO2. De blootstelling aan ratten werd geschat met behulp van het model MPPD2 om de longlast van de mens te verminderen, gekoppeld aan een professionele blootstelling van 45 jaar aan 2,4 mg/m3 fijne TiO2. Deze longlast (2545 mg tiO2) werd vervolgens geëxtrapoleerd naar ratten volgens de stappen beschreven in hoofdstuk 4 voor extrapolating van ratten op mens, maar omgekeerd. Vervolgens werden de 2.000 sets modelvergelijkingen van het modelgemiddelde opgelost voor een concentratie van 0,0444 m2/g longweefsel, wat een schatting oplevert van de verdeling van het extra risico in verband met blootstelling aan TiO2. De overmatige risico's werden geschat op basis van elk van de twee cohortstudies van werknemers, waarbij gebruik werd gemaakt van twee verschillende methoden voor elk van deze studies. Voor het cohort dat door Boffetta e.a. werd onderzocht, werden twee verschillende waarden voor de hoogste cumulatieve blootstellingsgroep afzonderlijk gebruikt, en voor het cohort dat door Fryzek et al. werd onderzocht, werden twee verschillende blootstellingslaggen (no lag, 15 jaar) apart gebruikt. Als de gevoeligheid van de reactie van de rat op de gehalveerde deeltjes verschilt van die van de mens, wordt verwacht dat de risico's die uit de gegevens van de rat voortvloeien, afwijken van de risico's die worden geschat aan de hand van de studies bij de mens. De resultaten van de vergelijking zullen worden gebruikt om vast te stellen of de waargenomen verschillen in risico's voldoende nauwkeurig zijn om het model van de rat te kunnen uitsluiten als basis voor het voorspellen van het verhoogde risico op longkanker bij de mens blootgesteld aan tiO2. Uit deze twee onafhankelijke epidemiologische studies bij de geëvalueerde blootstellingsconcentratie voor beide onderzoeken blijkt dat 2,4 mg/m3 (Boffetta: 0,038 en 0,053; Fryzek: 0,046 en 0,056). De op ratten gebaseerde schattingen van het overschot aan risico's voor fijne TiO2-concentraties zijn lager dan de schattingen van het risico van 95% UCL op basis van de humane studies in tabel C. Dit resultaat wijst erop dat de op ratten gebaseerde schattingen voor fijne TiO2 niet in overeenstemming zijn met de schattingen van de menselijke risico's die zijn afgeleid uit de epidemiologische studies. De schattingen van Alpha en Beta zijn gebaseerd op iteratief de kleinste kwadraten met gewichten die evenredig zijn aan de wederkerige waarde van het gemiddelde. Hoewel deze schattingen aan Poisson regressie-MLE's zijn toegekend, zijn de waargenomen tellingen niet strikt Poisson. Dit is te wijten aan de aanpassingen die door Boffetta e.a. zijn aangebracht voor ontbrekende doodsoorzaak als gevolg van het tijdstip waarop de Duitse overlijdensaktes werden gehandhaafd. De gemelde tellingen zijn 53+0.9, 53+2.3, 52+2.7, 53+2.4 waar door Boffetta et al. 0.9, 2.3, 2.7 en 2.4 zijn toegevoegd aan de ontbrekende doodsoorzaak, die tot longkankerdoden hebben geleid. Grijzen van de vrijheid. De resultaten van de epidemiologische onderzoeken van de werknemers van de TiO2 door Fryzek et al. en Boffetta et al. (2003 Boffetta et al. (2003) Boffetta et al. (2004) zijn consistent met een reeks exposure risks at admissions, waaronder het null exposure-reaction relationshibionship (d.w.z. geen verband tussen het risico op longkanker en blootstelling aan tiO2) en een blootstellings-reactierelatie die consistent is met de exposure exposure exposures van de rat studs (op basis van de gebruikte methode, een driemodelgemiddelde zoals beschreven in hoofdstuk 4). Zowel de MLE als 95% UCL exposure risk estimatives from the rat studies waren lager dan de 95% UCL in human studies for fine tiO2 om te verschillen van de referentiepopulaties van de referentiepopulaties onder isoprea-omstandigheden. Bij de beoordeling van de blootstelling door Boffet ta et al. wordt sterk gebruik gemaakt van de tournees van twee beroepshygiënisten die voor het eerst historische blootstelling hebben gereconstrueerd zonder gebruik te maken van metingen (zoals beschreven in Bof fetta et al.; Cherrie et al.; Cherrie; Cherrie and Schneider). Het enige gebruik van de blootstellingsmetingen door Boffetta et al. was de berekening van een enkele aanpassingsfactor voor de eerder geconstrueerde blootstellingsschattingen, zodat het gemiddelde van de metingen samenviel met de bijbehorende kringloopschattingen. 56,5 m g/m 3 jr, gebaseerd op het voorwaardelijke gemiddelde van de blootstellingen van meer dan 13.20 waarbij gebruik wordt gemaakt van de voorwaardelijke verdeling die is afgeleid van de lognormale verdeling met een mediaan- en 75-percentiel gelijk aan respectievelijk 1,98 en 6,88 m g/m3 jr. Deze resultaten zijn gevoelig voor de waarde die wordt gebruikt om de hoogste cumulatieve exposure-categorie te vertegenwoordigen, met name de schatting van het effect van blootstelling. Er is echter nul opgenomen in beide 95% CI's voor beta, waaruit blijkt dat de helling van de exposure-respons niet belangrijk is voor deze gegevens. Neem contact op met NIOSH bij I

ee0bc54bc1e318e9c1860569692a591a507bfb98

cdc

Geen enkel # CRITERIA-DOCUMENT: AANBEVELINGEN INZAKE DE GEBRUIKSnormALITEITEN VOOR METHYL-ALCOHOL Afdeling 2 -Medisch medisch toezicht wordt beschikbaar gesteld zoals hieronder is aangegeven voor alle werknemers die beroepsmatig aan methylalcohol zijn blootgesteld. (a) De medische onderzoeken voor vervanging omvatten: (i) een uitgebreide werkgeschiedenis. (i) Een volledig lichamelijk onderzoek dat een oftalmologisch onderzoek moet omvatten. (b) De medische controle en het medisch toezicht, met inbegrip van een oogonderzoek, moeten onmiddellijk worden verstrekt aan werknemers die oculair symptomen ontwikkelen, of die methylalcohol in de ogen hebben laten spatten, of methylalcohol hebben ingenomen, of die per ongeluk zijn blootgesteld aan inademing of huidcontact. c) De periodieke medische controle moet jaarlijks worden uitgevoerd voor alle werknemers die beroepsmatig aan methylalcohol zijn blootgesteld; de werknemer moet ten minste eenmaal per jaar op de hoogte worden gebracht, of wanneer er sprake is van een proceswijziging; in dit onderzoek dient ten minste alle informatie te worden opgenomen die in bijlage III is opgenomen en die van toepassing is op dat specifieke product of dat materiaal dat methylalcohol bevat; voor alle werkgebieden waar zich mogelijk een noodsituatie kan voordoen, moeten de hierna omschreven procedures, alsmede alle andere procedures die geschikt zijn voor een specifieke operatie of procedure, vooraf worden geformuleerd en moeten de werknemers worden opgedragen bij de uitvoering ervan. Voorziene oog-, huid- en ademhalingsbescherming zoals gespecificeerd in deel 4 moet worden gebruikt door personeel dat essentieel is voor noodoperaties. (4) Niet-essentiële werknemers moeten tijdens noodsituaties worden geëvacueerd uit blootstellingsgebieden. Omgevingen van gevaarlijke blootstellingsgebieden moeten worden afgebakend, geplaatst en beveiligd. (5) Personeel dat goed is opgeleid in de procedures en afdoende is beschermd tegen de risico's die daarmee gepaard gaan, moeten bronnen van methylalcohol worden uitgeschakeld, moeten morsen en onmiddellijk repareren. werkdagen van elke verandering in productie, proces of controle die kan leiden tot een toename van de concentraties in de lucht. Wanneer een ventilator zich in het kanaal bevindt en waar de concentratie van methylalcohol bij of boven de 0,67% (een tiende van de onderste brandergrens, 67.000 ppm) aanwezig is, moet het draaiende deel van de ventilator voorzien zijn van niet-parkerend materiaal of van een niet-parkerend materiaal. De behandeling en opslag van methylalcohol dient te voldoen aan artikel 30 van de NFPA voor brandbare en brandbare vloeistoffen. (1) De veiligheidsdouches en de oogwasfonteinen moeten in laad- en losgebieden worden geplaatst. De voor brand van klasse I B goedgekeurde brandblussers, zoals droge chemische blusapparaten, moeten in laad- en losgebieden beschikbaar zijn. De brandblussers moeten jaarlijks worden gecontroleerd en indien nodig worden opgevuld of vervangen. 3) De apparatuur die c(l) van deze afdeling vereist is, wordt regelmatig gecontroleerd om ervoor te zorgen dat deze in bedrijf is. De werkgever zorgt ervoor dat deze inspectie door een gekwalificeerde persoon wordt uitgevoerd. (4) Indien een lek kan leiden tot concentraties in de lucht die de milieugrenswaarden overschrijden, worden de handelingen pas stopgezet en hervat nadat de noodzakelijke reparatie of vervanging is voltooid. De veiligheidsdouche en de oogspoelfontein in het laad- en losgebied moeten regelmatig worden gecontroleerd. Er moet een wielblok, een laadbord voor auto's en de ontsporing in positie worden gebracht en de grondkabel moet worden bevestigd voordat er lijnen met de tankwagen worden aangesloten. (4) Er moet een wielslinger, grondkabel en laadbord worden aangebracht voordat er lijnen met een trailer worden verbonden. (5) Grondkabel mag alleen worden verwijderd wanneer de laad- of losleidingen zijn verwijderd en de koepels zijn bevestigd. In 1855 rapporteerde MacFarlan over het industriële gebruik van "gemethyleerde geest" als vervanging voor het hogere geprijsde, strikt geregelde "geest van wijn" (ethylalcohol). In 1855 maakte MacFarlan melding van een mengsel van "houten nafta" (methylalcohol) en "gedistilleerde wijn" (ethylalcohol) meestal in een verhouding van respectievelijk 1 tot 9. MacFarlan heeft ook nota genomen van het toxische gevaar dat verbonden is aan het industriële gebruik van zuivere methylalcohol, "in tegenstelling tot gemethyleerde alcohol", waaruit bleek dat de eerste stof de ogen van de werknemers raakte, terwijl de damp van de laatste stof zelden aanwezig was. Dit is een van de eerste verwijzingen naar het beroepsrisico van methylalcohol in de literatuur. Het effect van ethylalcohol op het metabolisme en de eliminatie van methylalcohol en de verklaring waarom het gebruik van ethylalcohol effectief is, worden ook onderzocht bij het voorkomen of verzachten van sommige symptomen van acute methylalcoholvergiftiging bij mensen, maar tijdens de tweede periode van 6 uur na het stopzetten van de ethylalcohol is de afgifte van mierenzuur daadwerkelijk toegenomen, vermoedelijk als gevolg van een niet-inhiberend proces van de oxydatie van methylalcohol. Een andere belangrijke conclusie van deze auteurs was dat de nieren een aanzienlijke concentratiekracht moeten hebben. In een ander onderzoek werd het effect van 1-butanol op het metabolisme van 14C-Methylalcohol bij de aap waargenomen. In-vitro-onderzoek door de auteurs toonde aan dat de reactiviteit van 1-butanol groter was voor het alcoholdehydrogenasesysteem. Bovendien was 1butanol minder reactief met het perioxidesysteem dan ethyl- of methylalcohol. Bij een molaire verhouding van 14C-Methylalcohol tot 1-butanol van 1:0,5 werd de oxidatie van methylalcohol tijdens de eerste 90 minuten na de dosering 63% geremd. Deze constatering is in tegenstelling tot de eerder beschreven resultaten van rat-experimenten, waarbij 1-butanol geen merkbare invloed had op het metabolisme van methylalcohol. De "%" kan het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht, volume, volume, volume, volume, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, enz. Gezien de aangetoonde verschillen in het metabolisme van methylalcohol tussen primaten en lagere dieren, zou het gebruik van mutagene, 127 teratogeen of kankerverwekkend onderzoek bij knaagdieren, vaak de gewenste soorten voor dergelijke studies, niet duidelijk zijn. Wellicht zou het nut van de experimentele blootstelling van knaagdieren aan de humane metabolieten van methylalcohol nuttige informatie opleveren over deze punten. # D E P A R T M E N H E A L T H H E D U C A T IO N, A N D W E L F A E OPENBARE H E A L T H SERVICE Neem luchtmonsters uit de ademhalingszone van de werknemer. # b) Neem het volgende op op op alle monstergegevensbladen op: (1) Datum en tijdstip van de bemonstering. (2) Duur van de bemonstering. Deze methode is gevalideerd bij concentraties van 100, 200, 400 ppm en een bemonsteringstijd van 60 minuten, en bij 1000 ppm gedurende tenminste een bemonsteringsperiode van 15 minuten. De gaschromatografische methode kan meten van 1 tot 40 (xg/ml methylalcohol in waterige oplossingen. Bij gebruik in combinatie wordt geschat dat de bemonstering en de analysemethodes slechts 0,8 ppm methylalcohol in een drieliterluchtsteekproef bepalen. Voor waterige oplossingen is het werkbereik voor methylalcohol lineair tot concentraties van 40 # Hg/ml. De gaschromatografische methode kan echter gemakkelijk worden toegepast op hogere concentraties door middel van een passende seriële verwatering van de desorbitingoplossing met gedestilleerd water. De retentietijd van een stof waarvan vermoed wordt dat hij in het monster aanwezig is, dient bepaald te worden om de kans te evalueren dat deze stof zich in de procedure bemoeit.

ea98e6f21d6fff67835a722a1dbdbe7cebfd1f38

cdc

Geen enkel Botswana suggereert dat een verhoogd risico op neuralebuisdefecten werd geassocieerd met blootstelling aan antiretrovirale (ARV) regimes, waaronder dolutegravir (DTG) bij de conceptie. i, II, III, CDC doet de volgende voorlopige aanbevelingen voor het gebruik van HIV PEP (beroeps- of niet-beroepsmatig) terwijl het bureau een meer gedetailleerde evaluatie voorbereidt van het bewijsmateriaal en de aanbevelingen. De zorgverleners die PEP voorschrijven, dienen het gebruik van DMG te vermijden voor: - Niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd die seksueel actief zijn of seksueel zijn mishandeld en die geen gebruik maken van een effectieve anticonceptiemethode; en, - Zwangere vrouwen in het begin van de zwangerschap omdat het risico bestaat dat een ongeboren kind dat een neuraalbuisdefect ontwikkelt, in de eerste 28 dagen verkeert. De voorkeursbehandeling voor deze vrouwen is raltegravir, tenofovir en emtricitabine. iv,v De individuele omstandigheden kunnen echter de overweging van alternatieven voorschrijven (bijvoorbeeld dat raltegravir niet beschikbaar is). De zorgverleners die advies vragen, kunnen de PEP-lijn van het National Clinical Consultation Centre bellen op (888) 448-4911. CDC beveelt momenteel aan dat voorafgaand aan de start van PEP alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd een zwangerschaptest moeten ondergaan. iv,v Als het PEP-regime voor een niet zwangere vrouw in de vruchtbare leeftijd DMG moet omvatten, moet zij een effectieve geboortecontrolemethode toepassen totdat het PEP-regime is voltooid.

49ef7b1fd1d1326ba57dc5f56537c1234d988970

cdc

In 1994 heeft het CDC de richtlijnen gepubliceerd voor het voorkomen van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994. De richtlijnen werden uitgevaardigd in reactie op de eerste, in het midden van de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig in de Verenigde Staten voorkomende gevallen van tuberculose (TB) -uitbraken in verband met een toename van de prevalentie van tuberculose- en HIV-co-infectie, de derde gevallen van infectiecontrole, de vierde gevallen van diagnose en behandeling van personen met besmettelijke tuberculose-ziekte, en de vijfde fase van het voorkomen en overdragen van multi-drug-resistentie (MDR) -TB -stampen. De richtlijnen van 1994 die gevolgd werden door verklaringen die in 1982 en 1990 werden afgegeven voor tuberculosebestrijding op basis van een risicobeoordelingsproces dat was ingedeeld in categorieën van TB-risico's, met een overeenkomstige reeks administratieve, milieu- en ademhalingsbeschermingsmaatregelen. Het resultaat is een daling van het aantal uitbraken van tuberculose bij tuberculose in de gezondheidszorg, een daling van het aantal tuberculose-uitbraken, een daling van het aantal tuberculose-uitbraken, een daling van het aantal tuberculose-uitbraken, een daling van het aantal tuberculose-bestrijdingsprogramma's, en een daling van het aantal gevallen van tuberculose-overtredingen, en een daling van het aantal gevallen van tuberculose-overtredingen in de daaropvolgende 10 jaar. Uit de bevindingen blijkt dat het percentage tuberculose-overtredingen in 2004 in de Verenigde Staten weliswaar het laagst was sinds de nationale rapportage in 1953 begon, maar dat de daling van het aantal gevallen in 2003 (2,3%) en 2004 (3,2%) het laagst was sinds 1993. Bovendien bleef het percentage tuberculose-besmettingen hoger dan het gemiddelde in de VS. CDC heeft de richtlijnen voor tuberculosebestrijding herzien en bijgewerkt voor de herziening en actualisering van het document voor tuberculosebestrijding in 1994. In dit verslag worden de aanbevelingen voor tuberculosebestrijding aangepast aan de ontwikkeling van de epidemiologie van tuberculose, aan de vooruitgang van het wetenschappelijk inzicht en aan de veranderingen in de gezondheidspraktijk die in de Verenigde Staten in het afgelopen decennium hebben plaatsgevonden. In het kader van de verminderde risico's voor de overdracht van tuberculose in de gezondheidszorg wordt in dit document de nadruk gelegd op maatregelen om het momentum en de expertise te behouden die nodig zijn om een nieuwe TB-heropleving te voorkomen en de aanhoudende bedreiging voor HIV-patiënten, die hoofdzakelijk afkomstig is van patiënten of anderen met een niet nader omschreven en niet gediagnosticeerde besmettelijke tuberculoseziekte, uit te bannen. CDC heeft de huidige richtlijnen opgesteld in overleg met deskundigen op het gebied van tuberculose, infectiebestrijding, ademhalingsbescherming en beroepsgezondheid. instellingen, TB-klinieken, instellingen in correctievoorzieningen waar gezondheidszorg wordt verstrekt, instellingen waar thuis medische zorg en eerste hulp worden verstrekt, laboratoria die klinische monsters behandelen die M. tuberculose kunnen bevatten. De term "instelling" is gekozen boven de term "faciliteit", gebruikt in de vorige richtlijnen, om de mogelijke plaatsen waarvoor deze richtlijnen van toepassing zijn, uit te breiden. De door de CDC in 1994 aanbevolen maatregelen ter bestrijding van tuberculose zijn op grote schaal toegepast in gezondheidsvoorzieningen in het gehele land (8(9)(10(11(12)(13)(14)(15)). Hierdoor is het aantal uitbraken van tuberculose in gezondheidsinstellingen gemeld aan CDC en 2) overdracht van tuberculose in de gezondheidszorg aan patiënten en gezondheidswerkers (HCW's) (9,(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)). Gelijktijdig met dit succes is de mobilisering van tuberculosebestrijdingsprogramma's in het land er in geslaagd de toename in gemelde gevallen van tuberculose om te buigen en het aantal gevallen is in de daaropvolgende 10 jaar (4,5) gedaald. De dreiging van MDR-TB neemt af en de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg neemt nog steeds af vanwege de toepassing van maatregelen ter bestrijding van besmetting en vermindering van het percentage tuberculose in de gemeenschap (4,5,25). CDC heeft in 1994 de richtlijnen gepubliceerd voor de preventie van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in de gezondheidszorgvoorzieningen, 1994 (1). De richtlijnen zijn uitgevaardigd in reactie op de eerste "nosocomiale" uitbraken van tuberculose (TB) die zich in het midden van de jaren tachtig en begin jaren negentig in de Verenigde Staten hebben voorgedaan. Ondanks de algemene daling van de tuberculosepercentages van de laatste jaren blijft er sprake zijn van een duidelijke geografische variatie in het percentage tuberculosegevallen, wat betekent dat de HIV-gevallen in verschillende gebieden met verschillende risico's worden geconfronteerd (10). In 2004 varieerde het aantal gevallen per 100.000 inwoners: 1,0 in Wyoming, 7,1 in New York, 8.3 in Californië en 14,6 in het district Columbia (26). Ondanks de vooruitgang in de Verenigde Staten bleef het percentage van 2004 4,9 per 100.000 inwoners hoger dan het doel van 2000 van 3,5. Gezien de veranderingen in de epidemiologie en het verzoek van de Raad ter bestrijding van tuberculose (ACET) om het document ter bestrijding van tuberculose in 1994 te herzien en bij te werken, heeft het CDC de richtlijnen ter bestrijding van tuberculose en tuberculose opnieuw onderzocht en de aanbevelingen ter bestrijding van tuberculose aangepast aan de aanbevelingen ter beheersing van tuberculose, die een afspiegeling zijn van de verschuivingen in de epidemiologie van tuberculose (27), de vorderingen in het wetenschappelijk inzicht en de veranderingen in de gezondheidspraktijken die zich in de Verenigde Staten in het vorige decennium hebben voorgedaan (28). In het verslag wordt de nadruk gelegd op acties om een nieuwe TB-reactie te voorkomen en de aanhoudende bedreiging voor HIV-patiënten, die in de eerste plaats afkomstig is van patiënten of andere personen met een niet vermoede en niet-gediagnosticeerde besmettelijke tuberculoseziekte, uit de weg te ruimen. De term "tuberculin skin tests" (TST's) wordt gebruikt in plaats van het gezuiverde eiwitderivaat (PPD). - De interferon gamma release assay (IGRA) in het bloed, de QuantiFERON-TB- Gold test (QFT-G) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australië) is een in-vitro-test op basis van cytokine voor door cellen gemedieerde immuunreactiviteit tegen M. tuberculose en zou gebruikt kunnen worden in plaats van TST in screeningsprogramma's voor HCD's. Deze IGRA is een voorbeeld van een bloedtest voor M. tuberculose (BAMT). - De frequentie van de screening van TB voor HCD's is in verschillende settings verminderd, en de criteria voor de bepaling van de screeningfrequentie zijn gewijzigd. In bepaalde situaties zal deze wijziging leiden tot een vermindering van het aantal hcow's die een serie-TB-screening nodig hebben. - Deze aanbevelingen gelden doorgaans voor een hele gezondheidszorgomgeving in plaats van voor zones binnen een omgeving. - Nieuwe termen, voorzorgsmaatregelen voor luchtverontreiniging (voorzorgsmaatregelen voor luchtverontreiniging) en isolatieruimte voor luchtverontreiniging (AII-ruimte) worden geïntroduceerd. - Aanbevelingen voor jaarlijkse training van de maskers, eerste test van de maskers en periodieke controles van de maskers. CDC heeft in overleg met deskundigen op het gebied van tuberculosebestrijding, infectiebestrijding, controle van het milieu, ademhalingsbescherming en gezondheid op het werk de richtlijnen in dit verslag opgesteld die alle eerdere richtlijnen van het CDC voor tuberculosebestrijding in de gezondheidszorg (1,6,7) vervangen. In dit verslag worden primaire verwijzingen naar de op bewijsmateriaal gebaseerde wetenschap gebruikt ter ondersteuning van toelichtend materiaal en aanbevelingen. De CDC-richtlijnen van 1994 waren in de eerste plaats gericht op voorzieningen in ziekenhuizen, die vaak verwijzen naar een fysiek gebouw of een geheel van gebouwen. De richtlijnen van 2005 zijn uitgebreid om een breder begrip aan te pakken: de instelling is gekozen in plaats van "faciliteit" om het toepassingsgebied uit te breiden van potentiële plaatsen waarvoor deze richtlijnen van toepassing zijn (Bijlage A). "Setting" wordt gebruikt om elke relatie (lichamelijke of organisatorische) te beschrijven waarin hcow's luchtruimte kunnen delen met personen met tuberculose-ziekte of waarbij hcow's in contact kunnen komen met klinische monsters. Tot de klinische situaties behoren de patiëntenkamers, de eerste hulpdiensten, de intensive care-eenheden (ICU's), de operatiekamers, de laboratoria, de laboratoriumprocedures, de bronchicopy-suites, de ruimtes voor injectie of inademing, de autopsie-suites en de balsemkamers. - Tot de intramurale behandelingen, de medische diensten, de instellingen voor ambulante verzorging, de dialyse-eenheden en de instellingen voor tandheelkundige verzorging. - Niet-traditioneele voorzieningen zijn onder meer medische voorzieningen (EMS), medische voorzieningen in gevangenissen (bijvoorbeeld gevangenissen, gevangenissen en detentiecentra), verzorgings- en verzorgingsvoorzieningen thuis, instellingen voor langdurige verzorging (bijvoorbeeld ziekenhuisvoorzieningen, geschoolde verzorgingsvoorzieningen) en dakloze opvangvoorzieningen. HCW's hebben betrekking op alle betaalde en niet-betaalde personen die werkzaam zijn in gezondheidsinstellingen die de mogelijkheid hebben om via het luchtruim te worden blootgesteld aan M. tuberculose, gedeeld met personen met een besmettelijke tuberculoseziekte. Parttime, tijdelijk, contract, en fulltime HCW's moeten worden opgenomen in screeningsprogramma's voor tuberculose. Alle HCW's die taken hebben die rechtstreeks verband houden met patiënten met vermoede of bevestigde tuberculose (met inbegrip van transportpersoneel) moeten worden opgenomen in een screeningsprogramma voor tuberculose. - deelnemen aan procedures voor de productie van aërosol of aërosol (bijvoorbeeld bronchoscopie, sputum-inductie, en het gebruik van aërosolen) (29); - deelnemen aan de vermoedelijke of bevestigde verwerking van M. tuberculose; of - het installeren, onderhouden of vervangen van milieucontroles in gebieden waar mensen met tuberculose worden aangetroffen. M. tuberculose wordt overgebracht in luchtdeeltjes die druppelkernen worden genoemd en die kunnen worden aangemaakt wanneer personen die long- of laryngeale tuberculose hebben hoest, niezen, schreeuwen of zingen (30,31). De deeltjes zijn ongeveer 1-5 μm; normale luchtstromingen kunnen ze gedurende langere tijd in de lucht houden en verspreiden in een ruimte of gebouw (32). M. tuberculose wordt gewoonlijk alleen via de lucht overgedragen, niet via contact met het lichaam. Nadat de druppelkernen in de alveoli zitten, kan een plaatselijke infectie worden vastgesteld, gevolgd door verspreiding om de lymfaten en hematogene verspreiding in het lichaam te draineren (33). Meestal binnen 2 tot 12 weken na de eerste besmetting met M. tuberculose, worden de immuunreacties extra vermenigvuldiging van de tuberculine-bacilli en de immunologische testresultaten voor de infectie met M. tuberculose positief. Echter, bepaalde bacillen blijven in het lichaam en zijn voor meerdere jaren levensvatbaar. Deze aandoening wordt aangeduid met latente tuberculose- infectie (LTBI). personen met LTBI zijn asymptomatisch (ze hebben geen symptomen van tuberculose) en zijn niet besmettelijk. In de Verenigde Staten is LTBI traditioneel gediagnosticeerd op basis van een PPD-based TST-resultaat nadat tuberculose is uitgesloten. In-vitro-kineokineotische immuunassays voor de opsporing van M. tuberculose zijn de focus geweest van intens onderzoek en ontwikkeling. Een dergelijke bloedtest voor M. tuberculose (of BALT) is een IGRA, de QuantiFERON®-TB-test (QFT) en de later ontwikkelde versie QFT-G. De QFT-G meet cel-gemedieerde immuunreacties op peptiden van twee M. tuberculose-proteïnen die niet aanwezig zijn in een vaccinstam van Bacille Calmette-Guérin (BCG) en die afwezig zijn in de meerderheid van niet-tuberculeuze mycobacteria (NTM), ook bekend als mycobacteria andere dan TB (MOTT). QFT-G is in 2005 goedgekeurd door de FDA en is een beschikbare mogelijkheid voor het opsporen van M. tuberculose-besmetting. CDC-aanbevelingen voor de Verenigde Staten met betrekking tot QFT en QFT-G zijn gepubliceerd (34,35). De laatste aanbevelingen van het CDC voor diagnostiek van deze en aanverwante technologieën zijn beschikbaar op html/Maj_guide/Diagnose.htm. Meestal zal ongeveer 5% tot 10% van de mensen die besmet raken met M. tuberculose en die niet behandeld worden voor LTBI, tuberculose ontwikkelen gedurende hun hele leven. Het risico op progressie van LTBI tot tuberculose is het hoogst in de eerste jaren na besmetting (36)(37)(38) De kans dat iemand besmet raakt met M. tuberculose is in de eerste plaats afhankelijk van de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht en de duur van de blootstelling aan een persoon met besmettelijke tuberculose. Hoe dichter en hoe langer de blootstelling duurt, hoe groter het risico is dat hij besmet is. Nauwe contacten zijn personen die gedurende een langere periode (dagen of weken, geen minuten of uren) dezelfde luchtruimte in een huis of andere afgesloten omgeving delen met een persoon met een longaandoening (39). Een verdachte tuberculosepatiënt is een persoon waarbij een diagnose van tuberculoseziekte wordt overwogen, ongeacht of er al dan niet een behandeling met antituberculose is ingesteld. Inwoners van buitenlandse afkomst, met inbegrip van kinderen, vooral kinderen die binnen 5 jaar na hun vertrek naar de Verenigde Staten zijn gearriveerd uit geografische gebieden met een hoge incidentie van tuberculose (bijvoorbeeld Afrika, Azië, Oost-Europa, Latijns Amerika en Rusland) of die vaak naar landen met een hoge prevalentie van tuberculose-ziekte reizen. - Inwoners en werknemers van congregate-instellingen die een hoog risico lopen (bijvoorbeeld correctievoorzieningen, langdurige zorgvoorzieningen en dakloze opvangvoorzieningen). - HCW's die patiënten bedienen die een hoog risico lopen. - HCW's met een onbeschermde blootstelling aan een patiënt met tuberculose vóór de identificatie en de juiste voorzorgsmaatregelen in de lucht van de patiënt. - Bepaalde bevolkingsgroepen die medisch ondervoed zijn en een laag inkomen hebben, zoals lokaal gedefinieerd. - Bevolkingen met een hoog risico die lokaal gedefinieerd worden als een verhoogde incidentie van tuberculose-ziekte. - personen met één of meer van de volgende klinische aandoeningen of andere immuuncompromiserende aandoeningen - silicose, -Diabetes mellitus, -chronisch nierfalen, -bepaalde hematologische aandoeningen (leukemieën en lymfomen), - andere specifieke maligniteiten (bijvoorbeeld carcinoom van het hoofd, de hals of de longen), -lichaamsgewicht > 10% onder het ideale gewicht, -verlengbaar gebruik van corticosteroïden, -ander immuunbehandelingen (met inbegrip van tumornecrose-alfa-antagonisten), -orgaantransplantatie, -end-stage nierziekte (ESRD) en -intestinale bypass of gastrectomie, en - personen met een voorgeschiedenis van onbehandelde of onvoldoende behandelde tuberculose, met inbegrip van personen met borstfotografisch onderzoek die consistent zijn met eerdere tuberculoseziekten. Dat is de reden waarom ik het verslag van de heer Patten heb ingediend. De volgende personen lopen een groot risico om van LTBI naar tuberculose te gaan: - met HIV geïnfecteerde personen; - personen die in de afgelopen twee jaar besmet zijn geweest met M. tuberculose; - baby's en kinderen in de leeftijd van 4 jaar; HIV-besmetting is de grootste risicofactor voor progressie van LTBI naar tuberculose (22,39,48,49); daarom moeten vrijwillige HIV-therapie, tests en verwijzing systematisch worden aangeboden aan alle personen die gevaar lopen voor LTBI (1,50,51). Alle HIV-patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van het risico op de ontwikkeling van tuberculose na besmetting met M. tuberculose. Het percentage tuberculosepatiënten bij personen die in de Verenigde Staten besmet zijn met HIV en niet behandeld zijn voor LTBI is aanzienlijk hoger, gaande van 1,7-7,9 tuberculosegevallen per 100 persoonsjaren (53); personen die reeds ernstig immuungecompromitteerd zijn en pas besmet raken met M. tuberculose hebben een groter risico op de ontwikkeling van tuberculose, vergeleken met nieuw geïnfecteerde personen zonder HIV- infectie (39,(53)(54)(55)(56)(57). Het percentage patiënten met tuberculose die besmet zijn met HIV neemt af in de Verenigde Staten vanwege verbeterde infectiecontrolepraktijken en een betere diagnose en behandeling van zowel HIV- infectie als tuberculose. Met verhoogde vrijwillige HIV-therapie en -tests en het toenemende gebruik van behandeling voor LTBI, zal tuberculose waarschijnlijk blijven afnemen onder HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten (58). Omdat het risico op ziekte bijzonder hoog is onder HIV-geïnfecteerde personen met M. tuberculose- infectie, moeten HIV-geïnfecteerde contacten tussen personen met infectieuze long- of laryngeale tuberculose-ziekten geëvalueerd worden op besmetting met M. tuberculose, waaronder de uitsluiting van tuberculose, zo snel mogelijk na het aanleren van blootstelling (39,49,53). Vaccinatie met BCG heeft waarschijnlijk geen invloed op het risico op infectie na blootstelling, maar kan de kans op progressie van besmetting met M. tuberculose tot tuberculose verminderen, waardoor de ontwikkeling van de gal- en meningsziekte bij baby's en jonge kinderen wordt voorkomen (59,60). Hoewel HIV-infectie de kans op progressie van de ziekte van LTBI tot tuberculose verhoogt (39,49), is het risico op besmetting met HIV niet bekend. # Kenmerken van een patiënt met tuberculose die het risico op besmetting verhoogt De volgende kenmerken bestaan bij een patiënt met tuberculose die het risico op infectie verhoogt: - aanwezigheid van hoest; - cavitatie op borstfotomycine; - positieve zuur-fast bacilli (AFB) sputum smear result; - ademhalingsziekte met betrokkenheid van de larynx (organiserend infectieuze); - ademhalingsziekte met betrokkenheid van de long of pleura (uitsluitend pleura); - falen bij het bedekken van de mond en neus bij het hoesten; De omvang van het risico varieert door vaststelling, beroepsgroep, prevalentie van tuberculose in de gemeenschap, patiëntenpopulatie en effectiviteit van maatregelen ter beheersing van tuberculose. De overdracht van tuberculose door de gezondheidszorg is gekoppeld aan nauw contact met personen met tuberculose bij de productie van aerosolen of bij de productie van aerosolen, met inbegrip van bronchokopie (29,63,(80)(81)(82), endotracheale intubatie, zuigen (66), andere ademhalingsprocedures (89,(83)(84)(85)(85)(85)(85)), open abscess irrigatie (69,83), autopsie (71,72,77), sputum-inductie, en aërosotherapieën die hoest veroorzaken (66), endotracheale intubatie, zuiging (66) (87)(88)(89)(90). Incorrecte, gebrekkige of korte duur van de behandeling tegen tuberculose; en - in het kader van hoest- of aërosolproductieprocedures (b.v. bronchoscopie, sputuminductie, en het gebruik van aërosolmiddelen) (29). (29) Milieufactoren die het risico voor de waarschijnlijkheid van overdracht van M. tuberculose verhogen De kans op overdracht van het risico op overdracht van M. tuberculose neemt toe door verschillende omgevingsfactoren. (Blootstelling aan tuberculose in kleine, afgesloten ruimtes.) Ontoereikende lokale of algemene beademing die leidt tot onvoldoende verwatering of verwijdering van infectieuze druppelkernen. - Recirculatie van lucht met infectieuze druppelkernen. - Ontoereikende reinigings- en desinfectie van medische hulpmiddelen. - Ontoereikende procedures voor de behandeling van monsters. Na de introductie van de CDC-richtlijnen voor infectiebestrijding in 1994 is er een verhoogde toepassing van aanbevolen infectiebestrijdingsmaatregelen opgetreden, die in meerdere nationale onderzoeken (13,15,98,99) zijn vastgelegd (13,15,98,99). In een onderzoek van ongeveer 1.000 ziekenhuizen was een TST-programma aanwezig op vrijwel alle plaatsen, en 70% rapporteerde een AII-kamer (13). Andere onderzoeken hebben aangetoond dat het aandeel van de AII-kamers dat aan de CDC-criteria voldoet en het aandeel van HIV-patiënten dat gebruik maakt van CDC aanbevolen luchtwegbescherming en het ontvangen van seriële TST (15,98). Volgens de aanwijzingen van de instellingen zijn de aanbevolen controles doeltreffend om de overdracht van M. tuberculose door de gezondheidszorg te verminderen en te voorkomen (28). Van de gemelde uitbraken van tuberculose in de gezondheidszorg waren er meerdere uitbraken waarbij MDR-TB-stammen werden overgedragen aan zowel patiënten als HCD's (56,57,70,87,(91)(92)(93)(94). De meerderheid van de patiënten en bepaalde HCD's waren HIV-infectanten, en de progressie naar tuberculose- en MDR-TB-ziekte was snel. Factoren die aan deze uitbraken hebben bijgedragen waren onder meer een vertraagde diagnose van tuberculose-ziekte, een vertraagde start en inadequate voorzorgsmaatregelen in de lucht, afwijkingen in de AII-praktijken en voorzorgsmaatregelen voor hoest-inducerende en aëroso-genererende procedures en een gebrek aan adequate ademhalingsbescherming. Een van de meest kritieke risico's voor de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg is de ziekte van TB die niet onmiddellijk wordt behandeld met geschikte voorzorgsmaatregelen in de lucht (56,57,93,104) of die te vroeg uit een ruimte worden verplaatst (bijvoorbeeld patiënten met niet-erkende tuberculose en MDR-TB) (94). In de Verenigde Staten is het probleem van MDR-TB, dat werd versterkt door de overdracht in de gezondheidszorg, aanzienlijk verminderd door het gebruik van gestandaardiseerde antituberculosebehandelingsprogramma's in de eerste fase van de behandeling, snelle geneesmiddelen-tb-tests, direct waargenomen therapie (DOT) en verbeterde infectiebestrijding (1). DOT is een strategie waarbij een HCW-arts of een andere speciaal opgeleide gezondheidsadviseur elke dosis van geneesmiddelen doorslikt en geregistreerd wordt. DOT is de standaardbehandeling voor alle patiënten met TB-ziekte en moet worden gebruikt voor alle doses tijdens de behandeling van TB-ziekte en -ziekte. LTBI wanneer dat mogelijk is. Er is minder informatie beschikbaar over de tenuitvoerlegging van door de CDC aanbevolen maatregelen ter bestrijding van tuberculose bij andere instellingen dan ziekenhuizen. In een studie zijn belangrijke belemmeringen voor de tenuitvoerlegging vastgesteld die bijdragen tot de kosten van een TST-programma in gezondheidsdiensten en ziekenhuizen, waaronder personeelskosten, de tijd van de HCD's vanaf het werk voor TST-administratie en lees- en trainings- en scholingsprogramma's en de opleiding van HCD's(0). Er zijn uitbraken opgetreden in poliklinieken (d.w.z. particuliere artsenkantoren en kinderinstellingen) waar de richtlijnen niet werden gevolgd (101)(102)(103). - het ontwikkelen en instellen van een schriftelijk tuberculosebestrijdingsplan om te zorgen voor snelle opsporing, voorzorgsmaatregelen in de lucht en de behandeling van personen die een tuberculoseziekte hebben vermoed of bevestigd; - het tijdig beschikbaar stellen van aanbevolen laboratoriumbehandelingen, tests en rapportage van de resultaten aan het team dat de tuberculosebestrijding regelt; - het uitvoeren van effectieve werkmethoden voor het behandelen van patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte; - het waarborgen van een juiste reinigings- en sterilisatie of desinfectie van potentieel besmette apparatuur (meestal endoscopen); - het opleiden en opleiden van HIVB's met betrekking tot tuberculose, met specifieke aandacht voor preventie, overdracht en symptomen; - het opsporen en evalueren van HIVB's die gevaar lopen voor tuberculose of die kunnen worden blootgesteld aan tuberculose (d.w.z. tuberculose); - het toepassen van op epidemiologie gebaseerde preventieprincipes, met inbegrip van het gebruik van infectiecontrolegegevens; - het gebruik van passende aanwijzingen voor hoest en anticonceptie; Afdeling. Een dergelijk programma is gebaseerd op een drielevel hiërarchie van controles, waaronder administratieve, milieu- en ademhalingsbescherming (86,107,108). HCB's met tuberculose-ziekte moeten weer aan het werk kunnen wanneer zij 1) drie negatieve resultaten hebben gehad (109-112) met een tussentijd van 8 tot 24 uur, waarbij ten minste één monster's morgens vroeg is, omdat de luchtwegen's nachts worden verwijderd; en 2) een behandeling met antituberculose die waarschijnlijk doeltreffend zal zijn op basis van gevoeligheidsresultaten. Bovendien moet het mogelijk zijn dat HCB's met tuberculose-ziekte weer aan het werk gaan wanneer een arts met kennis van zaken en ervaring in de behandeling van tuberculose-ziekten bepaalt dat HCB's niet-infecteus zijn (zie behandelingsprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). Het tweede niveau van de hiërarchie is het gebruik van milieucontroles om verspreiding te voorkomen en de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht te verminderen.De primaire milieucontroles bestaan uit het beheersen van de bron van besmetting door middel van lokale luchtventilatie (b.v. kappen, tenten of cabines) en het verdunnen en verwijderen van verontreinigde lucht door middel van algemene luchtventilatie. De secundaire milieucontroles bestaan uit het controleren van de luchtstroom om besmetting van lucht in aangrenzende gebieden (AII-kamers) te voorkomen en het schoonmaken van lucht door middel van hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filtratie of UVGI. De eerste twee controleniveaus minimaliseren het aantal plaatsen waar blootstelling aan M. tuberculose kan voorkomen en minimaliseren het aantal blootgestelde personen. Deze controleniveaus verminderen ook het risico op blootstelling in de beperkte gebieden waar blootstelling nog kan voorkomen. Omdat mensen die deze gebieden binnenstromen blootgesteld kunnen worden aan M. tuberculose, is het derde niveau van de hiërarchie het gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen in situaties die een hoog risico voor blootstelling inhouden. Het gebruik van ademhalingsbescherming kan het risico op blootstelling van hcow's aan infectieuze druppelkernen die uit de lucht zijn gezet door een patiënt met infectieuze tuberculose-TB-ziekte (zie Respiratory Protection) verder verminderen. De volgende maatregelen kunnen worden genomen om het risico op blootstelling te verminderen: - het uitvoeren van een ademhalingsbeschermingsprogramma, - het opleiden van HPCW's op het gebied van ademhalingsverzorging en hoest etiquetteprocedures. De specifieke details van het tuberculosebestrijdingsprogramma zijn verschillend afhankelijk van de vraag of patiënten met een tuberculose-infectie in het kader van een algemeen infectiecontroleprogramma kunnen optreden of of patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte zullen worden overgebracht naar een andere instelling voor gezondheidszorg. Administrateurs die dit onderscheid maken, moeten medische en epidemiologische adviezen krijgen van de nationale en lokale gezondheidsafdelingen. # TB Infection-Control Program for Settings in which Patients with Suspected or Confirmated TB Disease Notely To Be Encounted The TB infection-control programme should bestaan uit administratieve controles, milieucontroles en een ademhalingsbeschermingsprogramma. 2. Ontwikkelt u een schriftelijk tuberculosebestrijdingsplan met een protocol voor de onmiddellijke erkenning en introductie van voorzorgsmaatregelen in de lucht bij personen met vermoede of bevestigde tuberculose, en werkt u dit jaarlijks bij. 3. Voer een probleemevaluatie uit (zie Problem Evaluation) indien een geval van vermoede of bevestigde tuberculose niet onmiddellijk wordt herkend en geschikte voorzorgsmaatregelen in de lucht niet worden genomen, of indien administratieve, milieu- of ademhalingsbeschermingscontroles niet worden uitgevoerd. 4. Voer een contactonderzoek uit in samenwerking met de lokale of nationale gezondheidsdienst indien besmetting met tuberculose in de gezondheidszorg wordt vermoed (115). Er moet nog steeds een tuberculosebestrijdingsprogramma komen, bestaande uit administratieve, milieu- en ademhalingsbeschermingsmaatregelen, en de volgende maatregelen moeten worden genomen om een tuberculose- infectiebestrijdingsprogramma op te zetten in deze settings: 1. Geef een aangewezen persoon of groep met expertise op het gebied van de ziekte van LTBI en tuberculose, infectiebestrijding, gezondheid op het werk, milieucontroles en ademhalingsbescherming. Geef de supervisor of het controleorgaan de bevoegdheid om een risicobeoordeling uit te voeren, een tuberculosebestrijdingsbeleid uit te voeren en uit te voeren en te handhaven, en zorg voor een aanbevolen training en scholing van de HIV-patiënten. -Lijn de personen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering en handhaving van het tuberculose-bestrijdingsprogramma. 2. Ontwikkelen van een schriftelijk tuberculosebestrijdingsplan waarin een protocol wordt geschetst voor de onmiddellijke erkenning en overdracht van personen die tuberculose hebben vermoed of bevestigd aan een andere instelling voor gezondheidszorg. In het plan moeten procedures worden aangegeven om personen met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte van andere personen te scheiden tot het moment van overdracht. Evalueer het plan, indien mogelijk, jaarlijks, om ervoor te zorgen dat de situatie waarin mensen die tuberculose hebben vermoed of bevestigd, niet worden aangetroffen en onmiddellijk worden overgedragen. 3. Voer een onderzoek uit in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdienst indien de overdracht van tuberculose met de gezondheid van de gezondheid wordt vermoed of bevestigd. 5. Elke instelling van de gezondheidszorg moet een eerste en voortdurende evaluatie uitvoeren van het risico op overdracht van M. tuberculose, ongeacht of patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte in de omgeving worden aangetroffen.De risicobeoordeling van tuberculose bepaalt de soorten administratieve, milieu- en ademhalingsbeschermingsmaatregelen die nodig zijn voor een instelling en dient als een permanent evaluatieinstrument voor de kwaliteit van tuberculosebestrijding en voor de identificatie van noodzakelijke verbeteringen in de maatregelen ter beheersing van besmetting. Een deel van de risicobeoordeling is vergelijkbaar met een evaluatie van het programma dat wordt uitgevoerd door het lokale TB-controleprogramma (42). Het TB-risicobeoordelingswerkblad (Bijlage B) kan worden gebruikt als leidraad voor het uitvoeren van een risicobeoordeling. Dit werkblad bevat vaak geen waarden voor acceptabele prestatie-indicatoren vanwege het ontbreken van wetenschappelijke gegevens. De risico-indeling voor de vaststelling moet ertoe bijdragen dat deze bepaling wordt uitgevoerd, afhankelijk van het aantal onderzochte tuberculosepatiënten. Minstens één AII-kamer is nodig voor de instelling waarin tuberculosepatiënten verblijven terwijl zij worden behandeld, en er kunnen extra AII-kamers nodig zijn, afhankelijk van de omvang van de patiëntdagen van gevallen van vermoede of bevestigde tuberculose. Aanvullende AII-kamers kunnen worden overwogen indien de opties beperkt zijn voor het overbrengen van patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte naar andere plaatsen met AII-kamers. 9. Bepaal de soorten milieucontroles die nodig zijn, anders dan AII-kamers (zie TB Airborne Prerogatives). 10. Bepaal welke HCD's in het ademhalingsbeschermingsprogramma moeten worden opgenomen. HCW-opleiding en -opleiding op het gebied van tuberculose. 12. Erkennen en corrigeren van fouten in infectiebestrijding. 3. Controleer het aantal patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose (TB) die in de voorafgaande vijf jaar in de omgeving zijn aangetroffen. 4. Bepaal of personen met een niet-herkende tuberculoseziekte in de voorafgaande vijf jaar zijn toegelaten of aangetroffen in de omgeving. 5. Stel vast welke HCD's moeten worden opgenomen in een screeningsprogramma en de frequentie van screening (op basis van risico-indeling) (Aanhangsel C). 6. Controleer de onmiddellijke erkenning en evaluatie van vermoedelijke episodes van met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van M. tuberculose. 7. Identificeer gebieden met een verhoogd risico voor de overdracht van M. tuberculose, en richt ze op verbeterde TB- infectiecontroles. Neem contact op met het lokale TB-controleprogramma om de nodige gegevens te verkrijgen voor de opsporing van tuberculose in verband met tuberculose, in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdienst of het departement volksgezondheid. 3. Bepaal of er in de voorafgaande vijf jaar mensen met een niet-herkende tuberculoseziekte zijn aangetroffen in de omgeving. 4. Bepaal of er in het screeningsprogramma voor tuberculosescreening procedures moeten worden opgenomen voor de opsporing van tuberculose. 5. Bepaal de soorten milieucontroles die momenteel worden uitgevoerd en stel vast of die nodig zijn in de omgevingsomgeving (appendices A en D). 6. Documentprocedures die de onmiddellijke erkenning en evaluatie van vermoedelijke episodes van besmettingen in verband met de gezondheid van tuberculose garanderen. 7. Conduct periodieke evaluaties (jaarlijks, indien mogelijk) om te zorgen voor een goede uitvoering van het TB-infectiecontroleplan; 2) snelle opsporing en evaluatie van vermoedelijke tuberculosegevallen; 3) onmiddellijke introductie van besmettingsincidenten in de lucht van besmetting met tuberculose vóór overdracht; 4) onmiddellijke overdracht van vermoede besmetting met tuberculose; TB-opleiding en -opleiding voor hcw's. 8. Erkennen en corrigeren van fouten in infectiebestrijding. De eerste en voortdurende risico-evaluatie voor deze instellingen moet bestaan uit de volgende stappen: # gebruik van risico-indeling om de noodzaak voor screening van tuberculose en de frequentie van screening van de risico's vast te stellen; classificatie van risico's moet worden gebruikt als onderdeel van de risicobeoordeling om de noodzaak vast te stellen van een screeningsprogramma voor tuberculose en de frequentie van screening; een risico-indeling moet gewoonlijk worden vastgesteld voor de gehele setting; in bepaalde situaties (bijvoorbeeld gezondheidsorganisaties die meerdere locaties of diensten omvatten), specifieke gebieden gedefinieerd door geografische, functionele eenheden, patiëntenpopulatie, taaktype, of locatie binnen de setting, kunnen afzonderlijke risico-indelingen worden gegeven. De indeling van de drie risico's voor de screening van tuberculose is laag, het gemiddelde risico is laag en de mogelijke continue overdracht moet worden toegepast op situaties waarin tuberculosepatiënten niet worden verwacht, en daarom is blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk. Deze classificatie moet ook worden toegepast op HCW's die nooit zullen worden blootgesteld aan personen met tuberculose of aan klinische monsters die M. tuberculose kunnen bevatten. De classificatie van het mediumrisico moet worden toegepast op situaties waarin uit de risicobeoordeling is gebleken dat HCW's zullen of mogelijk zullen worden blootgesteld aan personen met tuberculoseziekte of aan klinische monsters die M. tuberculose kunnen bevatten. Indien er onzekerheid bestaat over de vraag of een instelling als een middelgroot risico moet worden ingedeeld, dient de classificatie van mogelijke continue overdracht tijdelijk te worden toegepast op elke instelling (of groep van hcow's) indien er aanwijzingen zijn voor overdracht van M. tuberculose door patiënten op patiënten (bijvoorbeeld patiënten op patiënten, patiënten op patiënten op patiënten, patiënten op patiënten op patiënten, patiënten op patiënten op patiënten op patiënten, patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op patiënten op basis van tuberculose op patiënten op patiënten op basis van tuberculose op basis van tuberculose, patiënten op patiënten op basis van tuberculose, patiënten op patiënten op basis van tuberculose op patiënten op basis van tuberculose, patiënten op patiënten op basis van tuberculose, patiënten op basis van tuberculose op patiënten op basis van tuberculose, of patiënten op basis van tuberculose met tuberculose op patiënten op basis van tuberculose, of patiënten op basis van tuberculose op patiënten op basis van tuberculose, of patiënten op basis van tuberculose op basis van patiënten op basis van tuberculose, of op basis van HIV. Alle hcow-tests moeten bij aanvang van de tuberculosetest worden uitgevoerd, waarbij gebruik moet worden gemaakt van tweestaps-TST of een enkele BAMT om te testen op besmetting met M. tuberculose. - Na basistests op besmetting met M. tuberculose is aanvullende tuberculosescreening niet noodzakelijk, tenzij er sprake is van blootstelling aan M. tuberculose. - Hcow-tests met een positieve of nieuw positieve uitslag van de test op besmetting met M. tuberculose (d.w.z. TST- of BAMT) of documentatie over de behandeling van de ziekte van LTBI of tuberculose dienen één radiografisch resultaat op de borst te krijgen om tuberculoseziekte (of een interpreteerbaar exemplaar binnen een redelijke termijn, zoals 6 maanden) uit te sluiten. Herhaalde radiografieën zijn niet nodig tenzij symptomen of tekenen van tuberculoseziekte ontwikkelen of tenzij aanbevolen door een therapeut (39,116). (39) - Het kan nodig zijn om elke 8 tot 10 weken een infectietest met M. tuberculose uit te voeren totdat de infectiecontrole is verholpen, en er geen aanvullend bewijs is van voortdurende overdracht. - De classificatie van potentiële continue overdracht dient slechts als tijdelijke classificatie te worden gebruikt. Het vereist onmiddellijk onderzoek en herstelmaatregelen. Nadat is vastgesteld dat de continue overdracht is stopgezet, moet de instelling worden ingedeeld als middelgroot risico. Het handhaven van de classificatie van het gemiddelde risico voor tenminste 1 jaar wordt aanbevolen. De instellingen die gebruik maken van TST als onderdeel van de screening van tuberculose en die willen kiezen voor het gebruik van BAMT, kunnen dit direct doen (zonder overlapping van TST) of in combinatie met een evaluatieperiode (bijvoorbeeld 1 of 2 jaar) waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel TST als BAMT. Baselinetests voor BAMT zouden worden vastgesteld als één enkele staptest. Zoals bij de TST moeten de resultaten van BAMT in detail worden vastgelegd. Als voor het voorgaande jaar minder dan drie tuberculosepatiënten in aanmerking komen voor een laag risico, worden ze ingedeeld als laag risico.Als voor het voorafgaande jaar meer dan of gelijk is aan drie tuberculosepatiënten, worden ze ingedeeld als middelgroot risico. Als voor het voorafgaande jaar meer dan of gelijk is aan drie tuberculosepatiënten, worden ze ingedeeld als middelgroot risico. # Hypothetische risico-indelingsvoorbeelden De volgende hypothetische situaties illustreren hoe evaluatiegegevens worden gebruikt om een risico-indeling toe te wijzen. In de loop van het voorgaande jaar heeft het ziekenhuis twee patiënten opgenomen met een diagnose van tuberculose. Een ziekenhuis werd direct opgenomen in een ziekenhuis, en een ziekenhuis dat 2 dagen op een medische afdeling bleef voordat het in een AII-kamer werd geplaatst. Een contactonderzoek van blootgestelde HIV-patiënten door ziekenhuispersoneel met infectiecontrole in overleg met de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst heeft geen melding gemaakt van een overdracht van gezondheidszorg. Risico-indeling: laag risico. Voorbeeld B. De instelling is een ziekenhuis waar een tuberculosekliniek twee dagen per week wordt gehouden. Tijdens het voorafgaande jaar werd de zorg verstrekt aan zes patiënten met tuberculose en ongeveer 50 mensen met LTBI. Er werden geen gevallen van overdracht van M. tuberculose geconstateerd. Risico-indeling: gemiddeld risico (omdat het een tuberculose-kliniek is). Bijvoorbeeld C. De inrichting is een groot, door de overheid gefinancierd ziekenhuis in een groot stedelijk gebied. Het ziekenhuis geeft jaarlijks een gemiddelde van 150 patiënten met tuberculoseziekte toe met een totale last van 35% van de stedelijke bevolking. De inrichting heeft een sterk tuberculose- infectiebestrijdingsprogramma (dat wil zeggen jaarlijkse updates van het infectiebestrijdingsplan, volledige uitvoering van het infectiebestrijdingsplan en voldoende AII-kamers) en een jaarlijkse omzettingspercentage (voor tests op besmetting met M. tuberculose) onder de HIV's van 0,5%. Er zijn geen aanwijzingen voor overdracht in verband met de gezondheidszorg. Het ziekenhuis heeft sterke samenwerkingsverbanden met de gezondheidsdienst. Risico-indeling: gemiddeld risico (met nauwe continue bewaking voor de overdracht van niet-herkende gevallen van tuberculose-ziekten, testomzettingen voor tuberculose in HIV's als gevolg van besmetting met de gezondheidszorg, en specifieke groepen of gebieden waarin een hoger risico voor gezondheidsgebonden overdracht bestaat). Bijvoorbeeld E. Een ziekenhuis in een grote stad geeft 35 patiënten per jaar toe met tuberculoseziekte, gebruikt QFT-G voor het meten van de besmetting met M. tuberculose en heeft een totaal percentage van de HIVM-tuberculosetests van 1,0%. Bij jaarlijkse tests werden echter drie van de 20 geteste ademhalingstherapeuten QFT-G-conversies toegepast, met een percentage van 15%. Alle ademhalingstherapeuten die positief getest werden, kregen medische evaluaties, TB-patiënten werden uitgesloten, LTBI-patiënten werden gediagnosticeerd en een behandelingscursus voor LTBI aangeboden en afgerond. Geen van de ademhalingstherapeuten had buiten het ziekenhuis blootstelling aan M. tuberculose gekend. Uit de evaluatie van het probleem bleek dat 1) de therapeutische therapeuten die een deel van hun tijd hadden doorgebracht in het laboratorium voor longfunctie, waar de opgewekte sputum-specimen werden verzameld, en 2) de ventilatie in het laboratorium onvoldoende was. Bij latere tests op de besmetting met M. tuberculose werden bij de herhaalde tests drie maanden later geen omzettingen waargenomen en werden de ademhalingstherapeuten vervolgens opnieuw ingedeeld in een gemiddeld risico. Een deel van de gevangenen is geboren in landen waar tuberculose endemisch is, twee gevallen van tuberculose zijn in het voorafgaande jaar bij gevangenen gediagnosticeerd. Risico-indeling: gemiddeld risico (Correctional facility moet worden ingedeeld als minimaal gemiddeld risico). Bijvoorbeeld F. De instelling is een ziekenhuiszorgcentrum dat geassocieerd is met een grote gezondheidsorganisatie (HMO). Het patiëntenvolume is hoog, en de HMO bevindt zich in de binnenstad waar de tuberculosepercentages het hoogst zijn in de staat. Tijdens het voorgaande jaar werd een patiënt waarvan bekend was dat hij tuberculose had, in het centrum geëvalueerd. De patiënt werd op zijn eerste bezoek herkend als tuberculosepatiënt en werd onmiddellijk getrialiseerd naar een ED met een AII-ruimtecapaciteit. Terwijl in het ambulante zorgcentrum de patiënt werd vastgehouden in een gebied dat gescheiden was van HPCW's en andere patiënten en als instructies kreeg om indien mogelijk een operatie- of proceduremasker te dragen. QFT-G werd gebruikt voor bewakingsdoeleinden met besmettingsbeperking, en er werd een contactonderzoek uitgevoerd onder blootgesteld personeel, en er werd geen QFT-G-omzettingen waargenomen. Risicoclassificatie: laag risico. De kliniek dient een grote metropolitane zone en een patiëntenpopulatie van 2000. De kliniek heeft een AII-kamer en een TB-infectiecontroleprogramma. Alle patiënten worden onderzocht op tuberculose bij het inschrijven, en luchtvoorzorgsmaatregelen worden onmiddellijk gestart voor iedereen die ademhalingsklachten heeft terwijl de patiënt wordt geëvalueerd. In het voorafgaande jaar werden zeven patiënten die in de kliniek werden aangetroffen, vervolgens vastgesteld dat ze tuberculose kregen. Alle patiënten werden onmiddellijk in een AII-kamer geplaatst en er werden geen contactonderzoeken uitgevoerd. De plaatselijke gezondheidsdienst werd in alle gevallen onmiddellijk ingelicht. De jaarlijkse TST heeft een omzettingspercentage vastgesteld van 0,3%, wat laag is in vergelijking met het percentage van het ziekenhuis waarmee de kliniek is geassocieerd. Risicoclassificatie: gemiddeld risico (omdat mensen besmet met HIV besmet kunnen zijn). Bijvoorbeeld H. Een thuiszorgbureau heeft 125 werknemers in dienst, waarvan velen taken uitvoeren, waaronder verpleegkundigen, fysiotherapie en thuiszorg. Het bureau zorgde in het voorafgaande jaar niet voor patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte. Ongeveer 30% van de werknemers van het bureau zijn in het buitenland geboren, velen van hen zijn in de voorafgaande vijf jaar geëmigreerd. Bij aanvang van de tests in twee stappen waren er vier patiënten met een positief TST-resultaat, en twee patiënten met een positief tweede stap TST-resultaat. Allen behalve een van deze werknemers was in het buitenland geboren. Bij verdere screening waren er geen gevallen vastgesteld voor TB-ziekte. Het thuisgezondheidsbureau is gevestigd in een grote metropolitane regio en levert zorg aan een gemeenschap waar de meerderheid van de mensen arm en medisch ondervoed is en TB-gevallen. Risicoclassificatie: laag risico (omdat HCD's zouden kunnen komen van bevolkingsgroepen met een hoger risico voor de ziekte van LTBI en daaropvolgende progressie naar de ziekte van TB vanwege buitenlandse geboorte en recente HIV-besmetting). # Screening HCW's Who Transfer to Other Health Care Settings Alle HCW's moeten een referentiescreening van tuberculose ontvangen, zelfs in situaties die als een laag risico worden beschouwd. Besmettelijke controleplannen moeten gericht zijn op HCW's die van de ene gezondheidsinstelling naar de andere overgaan en van mening zijn dat de overdracht van HCW's een gelijkwaardig of hoger risico op blootstelling in verschillende omgevingen kan inhouden. Besmettelijke controleplannen moeten wellicht worden aangepast om de geëvalueerde risico's en de doeltreffendheid van het plan op basis van verschillende logistieke factoren in evenwicht te brengen. Omdat sommige instellingen voor de controle op besmetting met M. tuberculose BATM zouden kunnen gebruiken, zouden infectiebestrijdingsprogramma's geconfronteerd kunnen worden met het interpreteren van historische en actuele TST- en BATT-resultaten wanneer de HIV-tests naar een andere setting worden overgebracht. Van geval tot geval zou een deskundig medisch advies nodig kunnen zijn om resultaten te interpreteren en patiënten te verwijzen met afwijkende BATT- en TST-baseresultaten. Daarom moeten infectiebestrijdingsprogramma's alle gegevens bijhouden bij het documenteren van eerdere testresultaten. Bijvoorbeeld, een infectiebestrijdingsprogramma met behulp van een BATT-strategie zou historische TST-resultaten van een eerdere setting moeten aanvragen en bewaren. Zelfs als de HCW wordt overgedragen van een setting die gebruikt is voor de behandeling van BATT naar een setting die gebruik maakt van BATT, zouden historische TST-resultaten nodig kunnen zijn wanneer in de toekomst de HCW-resultaten gebruikt zouden moeten worden die gebruikt worden voor de behandeling met TST. Na een basisresultaat voor besmetting met M. tuberculose is het niet nodig om een serieel onderzoek op besmetting met M. tuberculose uit te voeren. Na de vaststelling en documentatie van een basisresultaat voor besmetting met M. tuberculose, is het noodzakelijk dat er jaarlijkse tuberculosescreening (met inbegrip van een symptoomscreen en TST of BAMT voor personen met eerder negatieve testresultaten) wordt uitgevoerd. Er moet een beslissing worden genomen over de individuele follow-upscreening, indien de overdracht van M. tuberculose plaatsvindt, waarbij rekening wordt gehouden met een tijdelijke classificatie van de potentiële continue overdracht. Nadat een basisresultaat voor besmetting met M. tuberculose is vastgesteld, moet er een besluit worden genomen over de follow-upscreening op individuele basis. Het percentage besmettingen met M. tuberculose is het percentage van de HCW's waarvan het testresultaat voor de besmetting met M. tuberculose binnen een bepaalde periode is omgezet. De tijdige opsporing van besmetting met M. tuberculose bij HCW's vergemakkelijkt niet alleen de behandeling van LTBI, maar kan ook wijzen op de noodzaak van een brononderzoek en een herziening van de risicobeoordeling voor de vaststelling. Conversie van de testresultaten voor M. tuberculose, ongeacht de gebruikte testmethode, wordt gewoonlijk geïnterpreteerd als vermoedend bewijs van nieuwe M. tuberculose-infectie, en recente besmettingen worden geassocieerd met een verhoogd risico voor progressie tot tuberculose-ziekte. Voor administratieve doeleinden is een TST-omzetting van de omvang van de TST-induratie gedurende een periode van 2 jaar in 1) een HCW met een gedocumenteerd negatief (<10 mm) referentie-TST-resultaat of 2) een persoon die geen negatief (<10 mm) TST-resultaat heeft. Bij tests op besmetting met M. tuberculose hoeft de risico-indeling van de instelling niet te worden aangepast. - Voor instellingen die geen seriele tests meer uitvoeren voor besmetting met M. tuberculose onder HCW's, is het noodzakelijk dat het risico voor de instelling opnieuw wordt beoordeeld, zodat het infectiebestrijdingsprogramma doeltreffend is. De instelling moet voortdurend contact hebben met de plaatselijke gezondheidsdienst en de gezondheidsdienst van de staat wat betreft de incidentie en epidemiologie van tuberculose bij de bevolking en moet ervoor zorgen dat tijdig contactonderzoek wordt uitgevoerd voor HCW's of patiënten met een niet-beschermde blootstelling aan een persoon met TB-ziekte. Medisch centrum A is ingedeeld als middelgroot risico en gebruikt TST voor jaarlijkse screening. Eind 2004 werd een totaal van 10.051 personen aangewezen als HCW's. 9,246 had negatieve resultaten op basis van basistests voor besmetting met M. tuberculose. Van de geteste HCW's kreeg er 10 een toename van het TST-resultaat met ≥10 mm. De totale vaststellingsconversie voor 2004 is 0,11%. Als vijf van de 10 HCW's waarvan de testresultaten zijn omgezet, onder de 100 HCW's die in het ICU van ziekenhuis X worden gebruikt (in het A-ziekenhuis), dan is de ICU-specifieke omrekeningskoers voor 2004 5%. De evaluatie van HCW's voor LTBI's moet informatie omvatten uit een serieel testprogramma, maar deze informatie moet worden geïnterpreteerd als slechts één deel van een volledige evaluatie. -toelating totdat tuberculose werd vermoed; -toelating tot de medische evaluatie voor tuberculose werd uitgevoerd; -toelating tot de monsters voor de AFB-smeermiddelen en polymeraseketenreactie (PCR) based nucleic acid amplification (NAA) -tests voor M. tuberculose werden voorgeschreven; -toelating tot monsters voor de mycobacteriële cultuur werden besteld; -ordering van de AFB-smeermiddelen, NAA-tests, en mycobacteriële cultuur totdat monsters werden verzameld; - verzameling van monsters totdat resultaten en cultuurresultaten werden gemeld; - verzameling van monsters totdat monsters werden verzameld totdat resultaten werden gemeld; - verzameling van monsters totdat resultaten werden gemeld; - verzameling van monsters totdat resultaten werden gemeld; - verzameling van resultaten op het gebied van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte en de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de door de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de patiënt tot aan de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de heer; Er is een begin gemaakt met de behandeling. - Duur van de voorzorgsmaatregelen in de lucht. - Meting van de criteria voor het stopzetten van de voorzorgsmaatregelen in de lucht. Om de juiste uitvoering van het plan te garanderen, moeten eerdere ziekenhuisopnames en poliklinische bezoeken van patiënten met tuberculose worden genoteerd voordat tuberculose-tests worden uitgevoerd. De medische dossiers van een steekproef van patiënten met een vermoede en bevestigde tuberculose-ziekte die in de setting werden behandeld of onderzocht, dienen te worden herzien om mogelijke problemen bij tuberculose-infectiebestrijding te identificeren. De evaluatie dient gebaseerd te zijn op de factoren die vermeld staan op het TB-werkblad voor risicobeoordeling (arts B). - Adequatiteit van antituberculosebehandelingsprogramma's. - Adequate procedures voor het verzamelen van follow-up-sputums. - Adequatiteit van de planning van de lozing. - Het aantal bezoeken aan poliklinieken vanaf het begin van de symptomen tot de ziekte van tuberculose werd vermoed (voor de poliklinieken); werkpraktijken in verband met de voorzorgsmaatregelen in de lucht dienen te worden gevolgd om te bepalen of werkgevers alle praktijken uitvoeren, of de HIV-patiënten zich houden aan het infectiebestrijdingsbeleid, en of de patiënt zich houdt aan de voorzorgsmaatregelen in de lucht. Gegevens uit de onderzoeken en opmerkingen in de jaarlijkse risicobeoordeling dienen te worden gebruikt om te bepalen of er behoefte is aan wijziging van 1) protocollen voor het identificeren en in gang zetten van onmiddellijke voorzorgsmaatregelen in de lucht voor patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte, 2) protocollen voor patiëntenbeheer, 3) laboratoriumprocedures, of 4) tuberculose-opleidingen en -opleidingsprogramma's voor HCD's. (118). - Basisbegrippen van de overdracht, pathogenese en diagnose van M. tuberculose, met inbegrip van het verschil tussen de ziekte van LTBI en tuberculose en de mogelijkheid van herbesmetting na een eerdere infectie met de ziekte van M. tuberculose of tuberculose. - Symptomen en tekenen van tuberculose en het belang van een hoge graad van verdenking voor patiënten of hco-patiënten met deze symptomen. - Indicaties voor het in de lucht nemen van voorzorgsmaatregelen bij patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte. - Beleid en indicaties voor het stopzetten van voorzorgsmaatregelen in de lucht. - Beginselen voor de behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose (gegevens, gebruik, effectiviteit en mogelijke schadelijke effecten). De rol van het TB-controleprogramma voor screening op de ziekte van LTBI en tuberculose van de plaatselijke gezondheidsdienst, het verlenen van behandelingen, het uitvoeren van onderzoeken naar contacten en het uitvoeren van uitbraken, het verstrekken van onderwijs, raad en antwoorden op openbare onderzoeken. - De rol van CDC en OSHA. - De beschikbaarheid van informatie, advies en begeleiding vanuit communautaire bronnen, waaronder universiteiten, lokale experts en hotlines. - Verantwoordelijkheid van de artsen en infectiebestrijdingsprogramma van de instelling om onmiddellijk verslag uit te brengen aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst van een geval van vermoede tuberculose of een cluster van TST- of BAMT-omzettingen. - Verantwoordelijkheid van het programma voor het behandelen van besmettingsziekten en infectiebestrijding van de instelling om onmiddellijk verslag uit te brengen aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst van een persoon met een verdachte of bevestigde tuberculose-ziekte die de instelling verlaat tegen medisch advies. Het voornaamste risico op tuberculose voor HIV-patiënten is de niet gediagnosticeerde of niet vermoede patiënt met besmettelijke tuberculose. Een hoge graad van verdenking op tuberculose en een snelle toepassing van voorzorgsmaatregelen zijn essentieel om overdracht te voorkomen en te onderbreken. De specifieke voorzorgsmaatregelen zijn afhankelijk van de instelling verschillend. Bij elke patiënt met symptomen of tekenen van infectie in de long, pleura of luchtwegen (met inbegrip van strottenhoofd), inclusief hoest voor ≥3 weken, verlies van eetlust, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtzweten, bloederige sputum of hemoptyse, heesheid, koorts, moeheid of pijn op de borst. De verdenkingsindex voor tuberculose is afhankelijk van het geografische gebied en zal afhangen van de bevolking die wordt bediend door de instelling. De verdenkingsindex moet aanzienlijk hoog zijn voor geografische gebieden en groepen patiënten gekenmerkt door hoge tuberculose (26). Er moeten speciale maatregelen worden genomen voor andere plaatsen dan tuberculoseklinieken. etiquetteprocedures (zie Glossarium) (120)(121)(122). In het kader van de gezondheidszorg moeten de protocollen worden toegepast en gehandhaafd, zodat zij onmiddellijk kunnen worden geïdentificeerd, gescheiden van andere, en ofwel personen kunnen overdragen of behandelen die een infectieziekte hebben vermoed of bevestigd. Bij het nemen van medische geschiedenissen van patiënten moeten alle patiënten routinematig worden geïnformeerd over 1) een voorgeschiedenis van tuberculose, infectie of ziekte; 2) symptomen of symptomen van tuberculose; en 3) medische aandoeningen die hun risico op tuberculose verhogen (zie Supplementen, Diagnostische Procedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose; en behandelingsprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose); De medische evaluatie moet bestaan uit een interview in de primaire taal van de patiënt, met behulp van een gekwalificeerde medische tolk, indien nodig. HCD's die het eerste contactpunt vormen, moeten worden opgeleid om vragen te stellen die de opsporing van personen die een infectieziekte hebben vermoed of bevestigd. Om te voorkomen dat HIV-geïnfecteerde of anderszins ernstig immuungecompromitteerde personen worden blootgesteld aan M. tuberculose, moeten de locatie en het tijdschema van de blootstelling worden vastgesteld. Bij patiënten die symptomen of symptomen van tuberculose hebben, of die een besmettelijke tuberculoseziekte hebben aangetoond en geen antituberculosebehandeling hebben ondergaan, moet de behandeling met tuberculose in de lucht worden gestart voor patiënten die in de lucht zijn geplaatst vanwege een vermoede infectieziekte van de longen, de luchtwegen of de strottenhoofden. Bij besmetting met tuberculose kan de voorzorgsmaatregelen in de lucht worden stopgezet wanneer een besmettelijke tuberculoseziekte onwaarschijnlijk wordt geacht en er wordt een andere diagnose gesteld die het klinische syndroom verklaart of de patiënt heeft drie opeenvolgende negatieve resultaten van de AFB sputum smear (109)(110)(111)(112)123). De indeling van de risicobeoordeling van de gezondheidsinstellingen wordt gebruikt om te bepalen hoeveel AII-kamers elke instelling nodig heeft, afhankelijk van het aantal onderzochte tuberculosepatiënten. Minstens één AII-ruimte is nodig voor instellingen waarin tuberculosepatiënten verblijven terwijl zij worden behandeld, en er kunnen extra AII-kamers nodig zijn afhankelijk van de omvang van de patiëntendagen van personen met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte (118). Er kunnen extra ruimtes worden overwogen indien de opties beperkt zijn voor het overbrengen van patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte naar andere instellingen met AII-kamers. Bijvoorbeeld voor een ziekenhuis met 120 bedden is minimaal één AII-ruimte nodig, mogelijk meer afhankelijk van hoeveel tuberculosepatiënten in 1 jaar onderzocht worden. De instellingen voor de evaluatie en behandeling van patiënten met tuberculose dienen ten minste één AII-ruimte of behuizing te hebben die voldoet aan de AII-eisen (zie Environmental Controls; en Supplement, Environmental Controls); deze instellingen moeten een schriftelijk beleid ontwikkelen waarin de volgende definities worden gegeven: 1) aanwijzingen voor voorzorgsmaatregelen in de lucht, 2) personen die gemachtigd zijn de voorzorgsmaatregelen in de lucht in te voeren en te staken, 3) specifieke voorzorgsmaatregelen in de lucht, 4) procedures voor AI-ruimtebewaking, 5) procedures voor het beheer van patiënten die zich niet aan de voorzorgsmaatregelen in de lucht houden, en 6) criteria voor het stopzetten van de voorzorgsmaatregelen in de lucht. Als een patiënt een tuberculoseziekte vermoedt of bevestigd heeft, moeten de voorzorgsmaatregelen in de lucht onmiddellijk in werking worden gesteld. personen met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte die patiënten zijn, moeten in alle ruimtes blijven totdat bewezen is dat ze niet besmet zijn en een klinische reactie hebben aangetoond op een standaard behandelingsschema voor multi-drug-antituberculose of totdat er een alternatieve diagnose is gesteld. Als de alternatieve diagnose niet duidelijk kan worden vastgesteld, zelfs met drie negatieve sputumuitslagen, dan moet een empirebehandeling van tuberculose sterk worden overwogen (zie supplement, schatting van de besmetting met een tuberculose-patiënt). Een schriftelijk protocol moet worden opgesteld om patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte te verwijzen naar een collaboratieve verwijzing waarin de patiënt naar behoren geëvalueerd en behandeld kan worden, of in een ruimte die voldoet aan de vereisten voor een AII-kamer, of in een aparte ruimte met gesloten deur, afgezien van andere patiënten en niet in een open wachtruimte, voldoende tijd moet zijn om te zorgen voor verwijdering van de door tuberculose besmette kamerlucht alvorens toe te staan door personeel of een andere patiënt (tabel 1 en 2). Alle HCW's die een AII-kamer binnengaan, moeten minstens N95 wegwerpmaskers dragen (zie de ademhalingsbescherming). De bezoekers kunnen ademhalingsbescherming krijgen (d.w.z. N95) en moeten door de HCW's worden ingelicht over het gebruik van de ambulance voordat zij een AII-kamer binnengaan. De IIA-kamers hebben specifieke vereisten voor gecontroleerde luchtcirculatie, negatieve druk en luchtfiltratie (118) die problemen kunnen veroorzaken bij het vasthouden (b.v. het beheer van de ontwenningsmiddelen, met inbegrip van tabak) en zorgen ervoor dat patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte met TB die naar een ander gebied van de instelling of een andere instelling voor een medisch essentiële procedure worden overgebracht, het wachtgebied omzeilen en indien mogelijk een operatiemasker dragen. HCW's en andere patiënten zijn aanwezig en als laatste procedure van de dag om de beschikbare tijd voor het verwijderen van luchtverontreiniging te maximaliseren (tabel 1 en 2). Indien een AII-kamer niet beschikbaar is, moet de patiënt een operatie- of operatiemasker dragen, indien mogelijk. De patiënten moet de instructie krijgen het masker op te houden en het masker te veranderen als het nat wordt. Als de patiënt een masker niet tolereert, moeten zij strikte ademhalingshygiëne en hoest etiquetteprocedures in acht nemen. Er moet een volledige medische voorgeschiedenis worden verkregen, waaronder symptomen van tuberculose, eerdere tuberculose en behandeling, eerdere infectie met M. tuberculose, eerdere behandeling van LTBI of blootstelling aan personen met tuberculose. Er moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, met inbegrip van radiografisch onderzoek op de borst, microscopisch onderzoek, cultuur en, indien aangegeven, NAA-tests op sputum (39,53,125,122). Indien mogelijk, wordt de voorkeur gegeven aan sputum-inductie met aërosol-inhalatie, vooral wanneer de patiënt geen sputum kan produceren. Gastrische aspiratie kan noodzakelijk zijn voor die patiënten, met name kinderen, die geen sputum kunnen produceren, zelfs niet met aërosole inhalatie (127)(128)(129)(130). Bronchoscopie kan nodig zijn voor het verzamelen van monsters, vooral als er sprake is van niet-dialyse en twijfel over de diagnose (90,111,127,128,(131)(132)(133)(133)(134). Alle patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose dienen in de lucht te worden gebracht totdat is vastgesteld dat zij niet besmet zijn (zie supplement, schatting van de besmetting van een tuberculosepatiënt). Een aanvullende zorg bij de infectiebestrijding met kinderen heeft betrekking op volwassen leden van het huishouden en bezoekers die het brongeval kunnen zijn (136). Kinderen, waaronder jongeren, die mogelijk besmet zijn, zijn onder andere mensen met een uitgebreide long- of laryngeale betrokkenheid, langdurige hoest, positieve sputum-AFB-uitslagen, cavitaire tuberculose op borstradiografie (zoals gewoonlijk wordt waargenomen bij immuuncompetente volwassenen met tuberculose), of degenen voor wie hoest- of aërosofen-genererende procedures worden uitgevoerd (136.1337). Kinderen zijn soms besmettelijk, maar kinderen moeten op besmetting worden beoordeeld door gebruik te maken van dezelfde criteria als volwassenen (d.w.z. op basis van long- of laryngeale betrokkenheid); patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte moeten onmiddellijk worden gemeld aan de lokale gezondheidsautoriteiten, zodat maatregelen kunnen worden getroffen om hun behandeling tot voltooiing te volgen, bij voorkeur via een case managementsysteem, zodat DOT kan worden geregeld en standaardprocedures voor het identificeren en evalueren van tuberculose-contacten kunnen worden gestart. Om de resultaten van het laboratorium van de hoogste kwaliteit te verkrijgen, moeten de laboratoria die de mycobacteriologische tests uitvoeren, zowel in het laboratorium als in de administratieve aspecten van de verwerking van monsters de beste laboratoriumresultaten leveren. De laboratoria moeten gebruik maken van of onmiddellijk toegang hebben tot de meest snelle beschikbare methoden: 1) fluorescentiemicroscopie en concentratie voor uitstrijkjes van de AFB; 2) snelle NAA-tests voor directe opsporing van M. tuberculose in patiëntenstalen (125); 3) vaste en snelle bronkcultuurmethoden voor de isolatie van mycobacteriën; 4) nucleïnezuursondes of hogedrukvloeistofchromatografie (HPLC) voor identificatie van soorten; en 5) snelle bronkwekenmethoden voor het testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen. De laboratoria moeten andere snellere of gevoeligere tests omvatten naarmate zij beschikbaar komen, praktisch en betaalbaar zijn (zie supplement, diagnoseprocedures voor de ziekte van de LTBI en tuberculose) (138,139). In overeenstemming met de lokale wet- en regelgeving moet er een systeem worden ingevoerd om ervoor te zorgen dat de laboratoria binnen 24 uur na ontvangst van het monster alle positieve resultaten van eventuele monsters aan artsen melden (139,140). Bepaalde instellingen voeren ter plekke monsters uit voor snelle resultaten (en de resultaten dienen binnen 24 uur aan artsen te worden gemeld) en sturen vervolgens monsters of culturen naar een referentielaboratorium voor identificatie en controle op de bruikbaarheid van geneesmiddelen. Deze verwijzingspraktijk kan de ontvangst van uitstrijkresultaten versnellen, maar de resultaten van de identificatie van de cultuur en de bruikbaarheid van geneesmiddelen vertragen. Zodra de resultaten bekend zijn, moeten alle geneesmiddelengevoeligheidsresultaten van M. tuberculose-isolaten worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst van de staat zodra deze resultaten beschikbaar zijn. Laboratoria die zelden monsters voor de mycobacteriologische analyse ontvangen, moeten monsters doorverwijzen naar een laboratorium dat deze tests routinematig uitvoert. Het referentielaboratorium moet snel testen en rapporteren. Niet-statelijke referentielaboratoria moeten alle resultaten verstrekken aan de plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst van de staat waaruit het monster afkomstig is. De kans op tuberculose is groter bij patiënten die eerder een tuberculoseziekte hadden of die werden blootgesteld aan M. tuberculose, bij een groep met een hoog risico op tuberculose, bij een groep met een positief TST- of BAMT-resultaat. TB-ziekte wordt sterk gesuggereerd als bij de diagnostische evaluatie symptomen of symptomen van tuberculose, een borstradiografie die consistent is met tuberculose-ziekte, of een AFB in sputum of van enig ander monster. TB-ziekte kan gelijktijdig voorkomen bij personen met een immuuncompromiseerde aandoening die longinfecties heeft veroorzaakt door andere organismen (bijvoorbeeld Pneumocystis jaroveci en M. aviumcomplex) en dient te worden overwogen bij de diagnose van al deze patiënten met symptomen of symptomen van tuberculose (53). TB-ziekte kan moeilijk te diagnosticeren zijn bij personen met een HIV-infectie (49) (of andere aandoeningen die gepaard gaan met ernstige onderdrukking van door cellen gemedieerde immuniteit) vanwege een niet-klassieke of normale radiografische presentatie of het gelijktijdig optreden van andere longinfecties (b.v. P. Jaroveci of M. avium complex) (2). patiënten die besmet zijn met HIV lopen ook een groter risico op extrapulmonaire TB's. De moeilijkheid bij het diagnosticeren van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan worden verergerd door de mogelijke lagere gevoeligheid en specificiteit van sputum smear-resultaten voor het opsporen van AFB (53,141) en de overgroei van culturen met M. avium complex in monsters van patiënten die besmet zijn met zowel M. tuberculose als M. avium complex. De TST bij patiënten met HIV-infectie in een vergevorderd stadium is onbetrouwbaar en kan niet worden gebruikt bij klinische beslissingen (35,53,142). Als de patiënt niet reageert op de aanbevolen behandeling voor de vermeende oorzaak van de longafwijkingen, herhaal dan de evaluatie (zie supplement, Diagnostische procedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). In bepaalde situaties waarin immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met tuberculose worden onderzocht, kan de toepassing van luchtvoorzorgsmaatregelen voorzichtig zijn voor alle personen die een hoog risico lopen, waaronder mensen die besmet zijn met HIV die een abnormale symptomen van radiografie of ademhalingsfunctie op de borst hebben, mensen die in de afgelopen vijf jaar zijn geïmmigreerd uit landen met tuberculose en personen met longinfiltraten op de borst, symptomen of symptomen van tuberculose. Voor patiënten die de tuberculoseziekte hebben bevestigd of die hoogstwaarschijnlijk tuberculose hebben, moet onmiddellijk een antituberculosebehandeling worden ingesteld overeenkomstig de huidige richtlijnen (zie Supplementen, Diagnostic Procedures for LTBI and TB Disease, en behandelingsprocedures voor de ziekte van LTBI and TB) (31). Overeenkomstig de lokale en staatsvoorschriften moeten de lokale gezondheidsafdelingen op de hoogte worden gebracht van alle gevallen van vermoede tuberculose. DOT is de standaardbehandeling voor alle patiënten met tuberculose en moet gebruikt worden voor alle doses tijdens de behandeling van tuberculose. Alle patiëntenmedicijnen dienen te worden toegediend door DOT en moeten gemeld worden aan de nationale of lokale gezondheidsafdeling. Het percentage recidief en de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie worden verminderd bij gebruik van DOT (143)(144)(144) (145) Alle patiënten die intermitterend zijn (d.e.e., een of twee maal per week) voor TB-ziekte of LTBI. De aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht van M. tuberculose zijn van toepassing op alle instellingen van de gezondheidszorg, met inbegrip van die welke zijn beschreven (Bijlage A). Deze instellingen moeten elk een onafhankelijke risicobeoordeling hebben, indien ze stand-alone instellingen zijn, of elke instelling moet een gedetailleerd hoofdstuk hebben geschreven als onderdeel van de risicobeoordeling voor de algemene instelling. # Minimumvereisten De specifieke voorzorgsmaatregelen voor de in deze rubriek opgenomen instellingen verschillen, afhankelijk van de instelling. De hoeveelheid tijd die patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose-ziekte besteden aan ED's en acute zorg moet worden geminimaliseerd: patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose-ziekte moeten onmiddellijk worden geïdentificeerd, geëvalueerd en gescheiden van andere patiënten. Ideaal is dat deze patiënten in een AII-kamer worden geplaatst. Als een AII-kamer niet beschikbaar is, gebruik dan een kamer met effectieve algemene luchtcirculatie en gebruik luchtreinigingstechnieken (bijvoorbeeld een draagbaar HEPA-filtratiesysteem), indien beschikbaar, of breng de patiënt over naar een instelling of ruimte met aanbevolen infectiecontrolecapaciteit. Facility engineering-personeel met expertise op het gebied van verwarming, luchtventilatie en airco (HVAC) en luchtverwerkers hebben geëvalueerd hoe deze optie wordt toegepast om te voorkomen dat er sprake is van overdruk van terugstromende lucht of ongewenste afwijkingen in het ontwerp van de luchtstroom in de zone. De luchtreinigerstechnieken (bijvoorbeeld HEPA-filtratie en UVGI) kunnen gebruikt worden om gelijkwaardige luchtveranderingen per uur (ACH) in wachtkamers te verhogen (tabel 1). De hco-artsen die een II-kamer of een ruimte met een besmettelijke tuberculoseziekte binnengaan moeten minstens een N95-masker dragen. Nadat een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte een kamer heeft verlaten, moet voldoende tijd worden uitgetrokken om te zorgen voor verwijdering van door tuberculose besmette kamerlucht alvorens het personeel of een andere patiënt toe te laten (tabel 1 en 2). Voordat een patiënt een AII-kamer verlaat, moet hij een beoordeling uitvoeren van 1) de noodzaak van de patiënt om de voorzorgsmaatregelen in de lucht te staken, 2) het risico op overdracht en het vermogen van de patiënt om een strikte luchtweghygiëne te volgen, en 3) de hoest etiquetteprocedures. patiënten met vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose die buiten een AII-kamer zijn, moeten indien mogelijk een operatie- of proceduremasker dragen. patiënten die geen maskers verdragen vanwege medische omstandigheden moeten strikte ademhalingshygiëne en hoest etiquetteprocedures in acht nemen. Normaal gesproken moet de richting van de luchtstroom van de operatiekamer (OR) naar de hal (positieve druk) worden gebracht om besmetting van het operatieveld te voorkomen. Bepaalde ziekenhuizen hebben procedurekamers met omkeerbare luchtstroming of druk, terwijl andere ziekenhuizen beschikken over positieve drukkamers met een negatieve druk-anteroom. Chirurgisch personeel, met name die dicht bij het operatieveld, dient ademhalingsbescherming te gebruiken (bijvoorbeeld een ventielloze N95 disposable masker) om zichzelf en de patiënt te beschermen die een operatie ondergaan. Indien mogelijk, moet de behandeling met niet-urgente operaties worden uitgesteld bij patiënten met een vermoede of bevestigde TB-ziekte totdat de patiënt vastbesloten is geen besmetting te hebben of vast te stellen. Wanneer een operatie niet kan worden uitgesteld, dienen de procedures te worden uitgevoerd in een operatiekamer met aanbevolen ventilatiecontroles. (tabellen 1 en 2). Om het risico op besmetting van een ventilator of het lozen van M. tuberculose in de lucht te helpen verminderen, moet bij het mechanisch ventileren (d.w.z. met een ventilator of een handmatige reanimatie), een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculose, een bacterieel filter op de endotrachealebuis van de patiënt (of aan de expiratoire kant van het ademhalingscircuit van een ventilator) (147)(148)(149/(150)(151)) worden geplaatst. Bij het selecteren van een bacterieel filter, de voorkeur geven aan modellen die door de fabrikant zijn gespecificeerd voor het filteren van deeltjes van 0,3 μm in zowel onbelaste als geladen toestanden met een filterefficiëntie van > 95% (d.w.z. een filterpenetratie van >5%) bij de maximale ontwerpstroom van de ventilator voor de levensduur van het filter, zoals gespecificeerd door de fabrikant. Als een operatiekamer of een OR een voorkamer heeft, moet de voorkamer ofwel 1) positieve druk zijn ten opzichte van zowel de gang als de suite ofwel de OR (met gefilterde toevoerlucht) of 2) negatieve druk ten opzichte van zowel de gang als de suite ofwel de OR. In het gebruikelijke ontwerp waarin een OR geen voorkamer heeft, moet de deur van de OR gesloten worden gehouden en het verkeer in en buiten de ruimte en in de gang zo klein mogelijk gehouden worden. Met behulp van aanvullende luchtreinigerstechnieken (bijvoorbeeld UVGI) moet worden overwogen om de gelijkwaardige ACH te verhogen. Luchtreinigersystemen kunnen in de ruimte of in de omgeving worden geplaatst om de besmetting van de omgeving na de procedure te minimaliseren (114) (zie milieucontroles). Men dient te zorgen voor een steriele omgeving op operatief gebied en te voorkomen dat vervuilde lucht naar andere gebieden in de gezondheidszorg gaat, zodat het risico op besmetting van de ventilator of de verdovingsmiddelen of het lozen van tuberculine in de lucht wordt verminderd wanneer een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte (152). Bij de keuze van een bacteriële filter (of aan de expiratoire kant van het ademhalingscircuit van een ventilator of een verdovingsmachine, indien gebruikt) (147)(148)(149(150)(151)) bij de keuze van een door de constructeur gespecificeerd model voor het filteren van deeltjes van 0,3 μm in onbelaste toestanden en geladen toestanden met een filterefficiëntie van ≥ 95% (d.w.z. een filterpenetratie van <5%) bij de maximale ontwerpstroom van de ventilator voor de levensduur van het filter, zoals aangegeven door de constructeur. Wanneer de operatieve procedures (of andere procedures waarvoor een steriel veld nodig is) worden uitgevoerd bij patiënten met vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose, dient de ademhalingsbescherming te worden gedragen door HCW's om het steriele veld te beschermen tegen de afscheiding van de luchtwegen van HCW's en om HCW's te beschermen tegen de infectieuze druppelkernen die door de patiënt worden veroorzaakt. Bij het selecteren van ademhalingsbescherming mag geen gebruik worden gemaakt van ventiel- of positievedrukmaskers, omdat zij het steriele veld niet beschermen. Een masker met een ventielloze filterkopje (bijvoorbeeld N95 disposable masker) dient te worden gebruikt. Postoperatief herstel van een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte dient zich op elke plaats waar de patiënt herstelt (118) te bevinden. Als er geen angiotensine of vergelijkbare kamer beschikbaar is voor operatieve of postoperatieve herstel, kan er een luchtreinnametechnologie (bijvoorbeeld HEPA-filtratie en UVGI) worden gebruikt om het aantal gelijkwaardige ACH (zie Environmental Controls) te verhogen. Het personeel dat werkt in laboratoria die klinische monsters behandelen, loopt risico's die niet typisch aanwezig zijn in andere gebieden van een gezondheidsomgeving (153)(154)(155). De laboratoria die met tuberculose-monsters werken, omvatten 1) pass-through-installaties die monsters naar referentielaboratoria voor analyse doorsturen; 2) diagnostische laboratoria die monsters verwerken en zure en primaire kleurstoffen voor M. tuberculose uitvoeren; en 3) installaties die uitgebreide identificatie-, subtyperings- en gevoeligheidsstudies uitvoeren. Procedures voor de manipulatie van monsters of culturen die M. tuberculose bevatten, brengen extra substantiële risico's met zich mee die moeten worden aangepakt in een doeltreffend programma voor de beheersing van tuberculose-tests. In laboratoria die zijn aangesloten bij een instelling voor gezondheidszorg (bijvoorbeeld een ziekenhuis) en in vrijstaande laboratoria, dient de directeur van het laboratorium, in samenwerking met het personeel dat belast is met de infectiebestrijding, en in overleg met het laboratorium voor tuberculosebestrijding, een op risico's gebaseerde infectiebestrijdingsplan op te stellen voor het laboratorium dat het risico op blootstelling aan M. tuberculose tot een minimum beperkt. Voor niet-aërosolproducerende manipulaties van klinische monsters (b.v. het bereiden van directe uitstrijkjes voor zuursnelle vlekken in combinatie met training en periodieke controle van de bekwaamheid) (138) moeten alle monsters waarvan vermoed wordt dat ze M. tuberculose bevatten (met inbegrip van monsters die voor andere micro-organismen zijn verwerkt) in een biologische veiligheidskast van klasse I of II (BSC) (158.155) worden behandeld. Alle aërosolgenererende activiteiten uitvoeren (b.v. het inoculeren van cultuurmedia, het opzetten van biochemische en antimicrobische gevoeligheidstests, het openen van centrifugebekers en het uitvoeren van sonicatie) in klasse I of II BSC (158). Voor laboratoria die worden beschouwd als ten minste een middelgroot risico (Bijlage C), moet ten minste eens per jaar een test op besmetting met M. tuberculose worden uitgevoerd onder laboratoria die een tuberculosediagnose uitvoeren of monsters manipuleren waarvan M. tuberculose gewoonlijk geïsoleerd is (bijvoorbeeld sputum, lagere ademhalingswegen of weefsels) (Aanhangsel D). Meer frequente tests op M. tuberculose worden aanbevolen in geval van een gedocumenteerde omzetting tussen laboratoriumpersoneel of een laboratoriumongeluk dat een risico oplevert voor blootstelling aan M. tuberculose (bijvoorbeeld een storing van een centrifuge die leidt tot aërosolisatie van een monster). Op basis van de risicobeoordeling voor het laboratorium moeten werknemers persoonlijke beschermingsmiddelen (met inbegrip van ademhalingsbescherming) gebruiken die door lokale regelgeving worden aanbevolen voor elke activiteit. Voor activiteiten die een laag risico hebben voor het produceren van aërosolen, standaard persoonlijke beschermingsmiddelen bestaan uit beschermende laboratoriumjassen, jassen of smocks die speciaal zijn ontworpen voor gebruik in het laboratorium. Voor alle laboratoriumprocedures moeten wegwerphandschoenen worden gedragen. De handschoen moet worden verwijderd wanneer het werk is voltooid, de handschoen is openlijk besmet, of de integriteit van de handschoen wordt aangetast. De lokale of staatsvoorschriften moeten procedures vaststellen voor het verwijderen van de handschoen. Bij het manipuleren van monsters binnen of buiten een BSC moet de ademhalingsbescherming worden toegepast bij het uitvoeren van procedures die kunnen leiden tot aërosolvorming buiten een BSC. Het minimumniveau van de ademhalingsbescherming is een N95-filtermasker. Na gedocumenteerde laboratoriumongelukken moet een onderzoek worden uitgevoerd naar blootgestelde laboratoriumarbeiders. Laboratoria waarin monsters voor mycobacteriologisch onderzoek (bijvoorbeeld AFB-uitstrijkjes en -culturen) worden verwerkt, moeten de AIA en het CDC/National Institute of Health guidelines (1181.155) volgen (zie Environmental Controls). BSL-3 praktijken, inperkingsmiddelen en faciliteiten worden aanbevolen voor de voortplanting en manipulatie van culturen van M. tuberculosecomplex (met inbegrip van M. bovis) en voor dieronderzoek waarbij primaten worden gebruikt die experimenteel of natuurlijk besmet zijn met M. tuberculose of M. bovis. Dieronderzoek waarbij proefkonijntjes of muizen kunnen worden gebruikt bij dier BSL-2. Aërosole infectiemethoden worden aanbevolen bij BSL-3 (159). Omdat bronchoscopie een hoest-inducerende procedure is die kan worden uitgevoerd bij patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose, is speciale aandacht nodig voor bronchoscopiesuites (29,81,160,161). De bronchoscopie kan leiden tot overdracht van M. tuberculose via de luchtroute (29,63,81,86,162) of een besmette bronchoscope (80,82,(163)(164)(165)(166)(167)(168)(168)(169)(17). Gesloten en effectief gefiltreerde beademingscircuits en het minimaliseren van de opening van dergelijke circuits in geïntubeerde en mechanisch geventileerde patiënten kunnen de blootstelling minimaliseren (zie Intensive Care Units) (149). Indien mogelijk, vermijd bronchoscopie bij patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte of stel de procedure uit totdat de patiënt is vastgesteld dat het niet besmettelijk is, door bevestiging van de drie negatieve resultaten van de AFB-sputumspreuken (109)(110)(111)(112). Wanneer het verzamelen van spontane sputums niet voldoende of mogelijk is, is aangetoond dat sputuminductie gelijkwaardig is aan bronchoscopie voor het verkrijgen van monsters voor de cultuur (110). Bronchoscopie kan het voordeel hebben de diagnose te bevestigen met histologische monsters, het verzamelen van extra monsters, waaronder post bronchoscopy sputum dat de diagnoseopbrengst kan verhogen, en de mogelijkheid om een alternatieve diagnose te bevestigen. Als de diagnose van tuberculose-ziekte wordt vermoed, moet rekening worden gehouden met de behandeling met empirische antituberculose. Er moet ook een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, evenals een radiografisch onderzoek op de borst, een microscopisch onderzoek, een cultuur en een NAA-test op sputum of andere relevante monsters, waaronder maagaspiraten (125), zoals aangegeven (53,126,131,130). Omdat 15%-20% van de patiënten met tuberculose negatieve TST-resultaten heeft, is een negatief TST-resultaat van beperkte waarde bij de evaluatie van de patiënt met vermoede tuberculose-ziekte, met name bij patiënten uit hoge tuberculose-incidentiegroepen, waarbij de TST-positieve waarden meer dan 30% bedragen (31). Als er sputummonsters moeten worden genomen en de patiënt geen sputum kan produceren, moet rekening worden gehouden met sputuminductie voor bronchoscopie (111). Bij een patiënt die is geïntubeerd en mechanisch is geventileerd, dient de opening van de circuits te worden geminimaliseerd. Tenminste N95-maskers moeten worden gedragen door HCD's terwijl zij aanwezig zijn tijdens een bronchoscopieprocedure bij een patiënt met vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose. Vanwege het verhoogde risico voor de overdracht van M. tuberculose tijdens de uitvoering van bronchoscopieprocedures bij patiënten met tuberculose, overwegen een hogere ademhalingsbescherming te gebruiken dan een N95-masker (bijvoorbeeld een full-face piece dispensator of een aangedreven luchtpurator). Nadat bronchoscopie is uitgevoerd op een patiënt met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte, laat u voldoende tijd over om te zorgen voor verwijdering van door tuberculose besmette kamerlucht alvorens een andere procedure in dezelfde ruimte uit te voeren (tabel 1 en 2). Gedurende de periode na bronchoscopie, wanneer de patiënt nog aan het hoesten is, moet ten minste één sputum voor de AFB worden verzameld om de opbrengst van de procedure te verhogen. Sputum-inducerend- en inademingstherapie leidt tot hoest, waardoor de kans op overdracht van M. tuberculose (87,88,90) toeneemt. Daarom moeten passende voorzorgsmaatregelen worden genomen bij het werken met patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte. Sputum-inducerende procedures voor personen met een vermoede of bevestigde tuberculose-aandoening moeten worden overwogen na de vaststelling dat de zelfproductieve sputumverzameling onvoldoende is en dat het resultaat van de AFB-uitstrijkjes op andere verzamelde monsters negatief is. HCW's die sputum-inducerend- of inhalatietherapie in een omgeving bestellen of uitvoeren zonder dat de juiste controles worden uitgevoerd met het oog op andere diagnoseomstandigheden dan tuberculose-ziekten, moeten het risico van de patiënt voor tuberculose-ziekte beoordelen. Bij patiënten met een gediagnosticeerd TB-onderzoek mag de hoest of aërosol-genererende procedures pas worden uitgevoerd nadat voor elke patiënt een beoordeling van de besmetting is overwogen en uitgevoerd in een omgeving met de juiste controles. Sputum-inductie dient te worden uitgevoerd met behulp van lokale ademventilatie (bijvoorbeeld cabines met speciale ventilatie) of in een ruimte die voldoet aan of hoger is dan de vereisten van een AII-kamer (zie Environmental Controls) (90). Op zijn minst dient een N95 wegwerpmasker te worden gedragen door hcw's die sputum-inducties of inhalatietherapie uitvoeren bij een patiënt met een vermoede of bevestigde besmettelijke TB-ziekte. Nadat de behandeling met sputum-inducerend of inademend is uitgevoerd op een patiënt met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose, moet voldoende tijd worden uitgetrokken om te zorgen voor verwijdering van door tuberculose besmette kamerlucht alvorens een andere procedure in dezelfde ruimte uit te voeren (tabel 1 en 2). Autopsies mogen niet worden uitgevoerd op organen met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte, zonder afdoende bescherming voor degenen die de autopsieprocedures uitvoeren. Instellingen waarin autopsies worden uitgevoerd, moeten voldoen aan de eisen van een AII-kamer, indien mogelijk (zie Environmental Controls), en de opstelling in de American Conference of Government Industrial Hygienists® (ACGI) Industrial Ventilation Manual VS-99-07 (178). De lucht moet buiten het gebouw worden uitgeput. De luchtreinigertechnologieën (bijvoorbeeld HEPA-filtratie of UVGI) kunnen worden gebruikt om het aantal gelijkwaardige ACH (zie Environmental Controls) te verhogen. Bij het uitvoeren van autopsies op organen met vermoede of bevestigde tuberculosepatiënten is coördinatie tussen behandelende artsen en pathologen noodzakelijk om te zorgen voor een juiste infectiecontrole en het verzamelen van monsters. Bij het gebruik van lokale uitlaatgassen moet rekening worden gehouden met het verminderen van blootstelling aan infectieuze aërosolen (bijvoorbeeld bij gebruik van een zaag, waaronder Striker-zaag) Voor HCD's die een autopsie uitvoeren op een lichaam met een vermoede of bevestigde tuberculose-aandoening, moeten minstens N95 wegwerpmaskers worden gedragen (zie Respiratory Protection). Op basis van de risicobeoordeling moet worden overwogen een hoger niveau van ademhalingsbescherming te gebruiken dan een N95-disciplinair masker (b.v. een wijsmasker of een PAPR) (zie Respiratory Protection). Nadat een autopsie is uitgevoerd op een lichaam met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte, moet voldoende tijd worden uitgetrokken voor het verwijderen van M. tuberculose-contaminated room air voordat het een andere procedure in dezelfde kamer wordt uitgevoerd (tabel 1 en 2). Omdat bepaalde procedures die in het kader van het balsemen worden uitgevoerd, infectieuze aërosolen kunnen veroorzaken, zijn speciale voorzorgsmaatregelen in de lucht noodzakelijk. De instellingen waarin deze procedures worden uitgevoerd, moeten voldoen aan de eisen van een AII-kamer, indien mogelijk (zie Environmental Controls), en de tekeningen in het ACGIH Industrial Ventilation Manual VS-99-07 (178) moeten aan de buitenkant van het gebouw worden uitgeput. De luchtreinigerstechnieken (bijvoorbeeld HEPA-filtratie of UVGI) kunnen worden gebruikt om het aantal gelijkwaardige ACH (zie Environmental Controls) te verhogen. Het gebruik van lokale uitlaatgassen moet worden overwogen om de blootstelling aan infectieuze aërosolen (bijvoorbeeld bij gebruik van een zaag, waaronder Striker zaag) en dampen uit embalmingsvloeistof te verminderen. Wanneer HCD's weefsels of organen uit een lichaam met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte verwijderen, moeten ten minste N95 wegwerpmaskers worden gedragen (zie ademhalingsbescherming). Op basis van de risicobeoordeling moet men overwegen een hoger niveau van ademhalingsbescherming te gebruiken dan een N95-masker (bijvoorbeeld een vol-gelaatsmasker of een PAPR) (zie ademhalingsbescherming). Nadat weefsel- of orgaanverwijdering is uitgevoerd op een lichaam met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte, moet voldoende tijd worden uitgetrokken om te zorgen voor verwijdering van M. tuberculose-besmette kamerlucht alvorens een andere procedure in dezelfde ruimte uit te voeren (zie Environmental Controls). Indien vertraging in de tijd niet haalbaar is, moet het personeel blijven voorzien zijn van maskers terwijl het zich in de ruimte bevindt. TB-behandelingsinstallaties kunnen bestaan uit tuberculose-klinieken, infectieklinieken of longklinieken. TB-klinieken en andere instellingen waarin patiënten met tuberculose en LTBI regelmatig worden onderzocht, vereisen speciale aandacht. Dezelfde principes van triage gebruikt in ED's en ambulante zorginstellingen (zie Minimumvereisten) moeten worden toegepast op TB-behandelingsinstallaties. Alle personeelsleden van de tuberculoseklinieken, inclusief hulpverleners, moeten worden gescreend op besmetting met M. tuberculose (Aanhangsel C). Bij patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose moeten ze fysiek van alle patiënten worden gescheiden, maar vooral van patiënten met HIV-besmetting en andere immuuncompromiserende aandoeningen die de kans op ontwikkeling van tuberculose bij besmetting verhogen. Bij patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte met immunosuppressiva moeten ze fysiek van andere patiënten worden gescheiden om zowel de patiënt als de anderen te beschermen. Mensen met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose dienen onmiddellijk in een AII-kamer geplaatst te worden om de blootstelling in de wachtkamer en in andere delen van de kliniek tot een minimum te beperken, en zij moeten de opdracht krijgen om strikte ademhalingstechnische voorschriften en hoest etiquetteprocedures in acht te nemen. Alle hoest- en aërosolprocedures moeten worden uitgevoerd met behulp van milieucontroles (b.v. in een hokje of een AII-kamer) (zie Environmental Controls). De patiënten moeten in de cabine of de AII-kamer worden gelaten totdat de hoest is verdwenen. Een andere patiënt of HCD mag niet in de cabine of de AII-kamer worden toegelaten totdat voldoende tijd is verstreken voor een adequate verwijdering van de door M. tuberculose besmette lucht (zie Environmental Controls). Er moet een ademhalingsbeschermingsprogramma worden toegepast voor alle HCD's die in de TB-kliniek werken en die de AII-kamers binnengaan, gebieden bezoeken waar mensen met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte zich bevinden, of transportpatiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte in voertuigen vervoeren. De symptomen van tuberculose zijn meestal symptomen waarvoor patiënten in een medisch bureau behandeling zouden kunnen zoeken. Daarom zou een besmettelijke tuberculoseziekte kunnen voorkomen in bepaalde medische kantoren en intramurale zorginstellingen. Vanwege de mogelijke overdracht van M. tuberculose in medische kantoren en ambulante zorginstellingen, volg de algemene aanbevelingen voor behandeling van patiënten met vermoede of bevestigde tuberculose en de specifieke aanbevelingen voor ED's (zie Intensive Care Units). De risicobeoordeling kan worden gebruikt om de noodzaak of selectie van milieucontroles vast te stellen en de frequentie te bepalen van het testen van hcw's op besmetting met M. tuberculose. Bepaalde patiënten met tuberculose hebben chronische dialyse nodig voor de behandeling van ESRD (179)(180)(181). De incidentie van tuberculose en infectie bij patiënten met ESRD kan hoger zijn dan in de algemene populatie (181)(182)(183) en kan worden verergerd door de overlappende risico's voor de ESRD- en tuberculose-ziekte bij patiënten met diabetes mellitus (39). Bovendien kunnen bepaalde dialysepatiënten of patiënten die anderszins immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld patiënten met orgaantransplantaten) immunosuppressiva gebruiken (162/183). Bij patiënten met een vermoedelijke of bevestigde tuberculose in een AII-kamer moeten de aanbevolen ademhalingsbescherming en minstens een wegwerpmasker van N95 worden gebruikt. Bij patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte die chronische hemodialyse nodig hebben, moet mogelijk worden verwezen naar een ziekenhuis of een andere instelling met de mogelijkheid om dialyseprocedures uit te voeren in een AII-kamer totdat de patiënt niet meer besmet is of een andere diagnose wordt gesteld. Bepaalde antituberculosemedicijnen worden verschillend voorgeschreven voor hemodialysepatiënten (31). Om de overdracht van M. tuberculose in de inrichting van de tandheelkunde te voorkomen, dienen bepaalde aanbevelingen te worden gevolgd (187.188). Er moet een beleid worden ontwikkeld voor de beheersing van de besmetting bij elke instelling van de tandheelkunde op basis van de communautaire risicobeoordeling van tuberculose (zie bijlage B) en er moet, indien mogelijk, jaarlijks een evaluatie worden uitgevoerd van de ziekte van tuberculose en tuberculose bij de tandheelkunde. Bij het nemen van de eerste medische voorgeschiedenis van een patiënt en bij periodieke updates, dienen de tandheelkundige HCW's routinematig te documenteren of de patiënt symptomen of symptomen van tuberculose heeft of vertoont. Indien een patiënt die een besmettelijke tuberculose heeft vermoed of bevestigd, dringend moet worden verzorgd, moet de tandverzorging worden verstrekt in een instelling die voldoet aan de eisen voor een AII-kamer (zie milieucontroles). In de gezondheidsinstellingen voor de tandheelkunde die routinematig zorg verlenen aan bevolkingsgroepen met een hoog risico op tuberculose, kunnen technische controles (b.v. draagbare HEPA-eenheden) nuttig zijn, vergelijkbaar met die welke gebruikt worden in wachtkamers of klinieken van gezondheidsinstellingen met een vergelijkbaar gemeenschappelijk risicobeeld. Tijdens de klinische evaluatie en evaluatie moet een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte worden opgedragen om strikte ademhalingstechnische hygiëne en hoest etiquetteprocedures in acht te nemen (122). De patiënt moet indien mogelijk ook een operatie- of proceduremasker dragen. Niet-urgente tandheelkundige behandeling moet worden uitgesteld en deze patiënten moeten onmiddellijk worden verwezen naar een geschikte medische instelling voor de evaluatie van mogelijke infectie. Niet-traditioneel voorzieningen zijn onder andere EMS, medische voorzieningen in correctievoorzieningen, voorzieningen voor thuiszorg en outreach, voorzieningen voor langdurige zorg (b.v. ziekenhuizen en gekwalificeerde verpleegkundigen) en daklozen. Milieucontroles moeten worden uitgevoerd op basis van de activiteiten die in de omgeving worden uitgevoerd. TB komt vaker voor in de daklozen dan in de algemene bevolking (189(190)(191)(192)). Omdat mensen die daklozen bezoeken vaak blootstelling en risico-eigenschappen delen van tuberculosepatiënten die worden behandeld in poliklinieken, dienen daklozen met klinieken dezelfde maatregelen ter beheersing van tuberculose in acht te nemen als poliklinieken. ACET heeft aanbevelingen ontwikkeld voor bijstand aan zorgverleners, gezondheidsdiensten, zorgverleners en werknemers, maatschappelijke instellingen en daklozen om tuberculose in deze populatie te voorkomen en te beheersen. Hoewel het algemene risico laag is (193), is er sprake van een gedocumenteerde overdracht van M. tuberculose in de beroepsomgevingen van het EMS (194) en zijn er benaderingen beschreven om dit risico te verminderen (193.195). Het personeel van het EMS moet worden opgenomen in een uitgebreid screeningsprogramma om de besmetting met M. tuberculose te testen en te voorzien in screening- en vervolgtests bij aanvang, zoals blijkt uit de risico-indeling van de situatie. Als het voertuig een ventilator aan de achterkant heeft, moet de lucht uit de cabine (voorkant van het voertuig), over de patiënt, over de ventilator aan de achterkant van het voertuig stromen. Indien een ambulance niet wordt gebruikt, moet het luchtsysteem voor het voertuig zoveel mogelijk buitenlucht inbrengen en indien mogelijk de cabine van de rest van het voertuig isoleren en de patiënt op de achterbank plaatsen (194). Het EMS-personeel moet worden opgenomen in de follow-up-contactonderzoeken van patiënten met besmettelijke tuberculose.De Ryan White Comprehensive AIDS Resource Emergency Act van 1990 (Public Law 101-381) geeft het EMS-personeel aan nadat zij zijn blootgesteld aan een patiënt met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte (titel 42 U.S.-code 1994) (). De medische instellingen in de correctievoorzieningen TB zijn een belangrijk gezondheidsrisico in de correctievoorzieningen; werknemers en gevangenen lopen een hoog risico (105,(196)(197)(198)(199)(199)(200)(201)(201)(202)(203)(205) TB-uitbraken in de correctievoorzieningen kunnen leiden tot overdracht in omliggende gemeenschappen (201,206,207). Het hogere risico voor de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg (met inbegrip van gevangenissen en gevangenissen) is het gevolg van het onevenredige aantal gevangenen met risicofactoren voor tuberculose- en tuberculoseziekten (203,210). Vergeleken met de algemene populatie is de tuberculoseprevalentie onder de gevangenen hoger en wordt geassocieerd met een hogere prevalentie van HIV-besmetting (197), een verhoogd gebruik van illegale stoffen, een lagere sociaal-economische status (201) en hun aanwezigheid in instellingen die een hoog risico lopen op overdracht van M. tuberculose. Een tuberculosebestrijdingsplan moet speciaal voor deze instelling worden ontwikkeld, zelfs indien de instelling deel uitmaakt van een multifaciliteitssysteem (196,211). De correctievoorzieningen moeten samenwerken met de plaatselijke gezondheidsdienst of het ministerie van Volksgezondheid om te beslissen over opsporing van tuberculose en kwijting (105,212) en om tuberculose-opleidingen en -opleidingen te geven aan gevangenen en werknemers (196). Er moet een opleiding worden gevolgd voor de correctie van symptomen en tekenen van tuberculose en worden aangemoedigd om onmiddellijke evaluatie te vergemakkelijken van gevangenen met een vermoede besmettelijke tuberculoseziekte (206). Tenminste één AII-kamer moet beschikbaar zijn in de correctievoorzieningen. Elke gevangene met vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose moet onmiddellijk in een AII-kamer worden geplaatst of worden overgebracht naar een omgeving met een AII-kamer; er moet het aantal extra AII-kamers worden gebruikt dat nodig is voor de risicobeoordeling van de installatie; Sputum-monsters moeten worden verzameld in de sputum-inductiekamers of AII-kamers, niet in de cellen van gevangenen. Als een risicobeoordeling aangeeft dat er een ademhalingsbescherming nodig is, moeten de chauffeurs, het medisch of veiligheidspersoneel, en anderen die patiënten vervoeren met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose in een afgesloten voertuig, overwegen een N95-masker te dragen. Een ademhalingsbeschermingsprogramma, met inbegrip van training, opleiding en fit-tests in het programma voor de controle van tuberculose-besmettingen, moet worden uitgevoerd. De correctievoorzieningen moeten een trackingsysteem voor de screening en behandeling van tuberculose in stand houden en een mechanisme ontwikkelen voor het delen van deze informatie met de nationale en lokale gezondheidsdiensten en andere correctievoorzieningen (196,201). De vertrouwelijkheid van de gevangenen moet worden gegarandeerd tijdens de screening op symptomen of tekenen van tuberculose en risicofactoren. De overdracht van M. tuberculose is gedocumenteerd in het personeel dat thuis in de gezondheidszorg werkt en buiten de omgeving werkt (213.214). Het infectiebestrijdingsplan van de setting moet training omvatten die de HCW's herinnert aan het belang van vroegtijdige evaluatie van symptomen of symptomen van tuberculose bij vroegtijdige opsporing en behandeling van tuberculose. De opleiding moet ook de rol van HCW omvatten bij het opleiden van patiënten die symptomen of symptomen van tuberculose melden, en het belang van het melden van eventuele negatieve effecten bij behandeling van de ziekte van LTBI of tuberculose. HCW's die medische hulp verlenen bij patiënten met een verdachte of bevestigde tuberculose kunnen helpen bij het voorkomen van overdracht van M. tuberculose door 1) onderwijsgevende patiënten en andere leden van het huishouden met betrekking tot het belang van het innemen van geneesmiddelen zoals voorgeschreven, 2) het vergemakkelijken van de medische evaluatie van symptomen of tekenen van tuberculoseziekte, en 3) het verlenen van DOT, waaronder DOT voor behandeling van LTBI wanneer dat mogelijk is. Bij patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose, omdat de aanbevolen infectiebestrijding waarschijnlijk niet op zijn plaats zal zijn. Het inzamelen van Sputum moet buiten worden uitgevoerd, weg van andere personen, ramen en opnames in de lucht. HCW's die medische zorg verlenen in de huizen van patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte, moeten TB-patiënten in staat stellen strikte ademhalingshygiëne en hoest-etiquetteprocedures in acht te nemen. HCW's die huizen binnengaan van personen met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte of die dergelijke personen vervoeren in een afgesloten voertuig, moeten overwegen minstens een N95-disposable gynae te dragen (zie Respirator Protection). TB vormt een gezondheidsrisico voor patiënten, HCW's, bezoekers en vrijwilligers in LTCF's (b.v. hospices en geschoolde verpleegkundigen) (215.216). Transmissie van M. tuberculose is opgetreden in LTCF (217)(218)(219)(220) en longziekte is gedocumenteerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten en andere immuungecompromitteerde personen die in hospices verblijven (218.221.222). Nieuwe werknemers en bewoners op deze plaatsen moeten een symptoomscreen ontvangen en eventueel een test krijgen op besmetting met M. tuberculose (zie TB Risk Assessment Worksblad). LTCF's moeten over adequate administratieve en milieucontroles beschikken, met inbegrip van mogelijkheden voor voorzorgsmaatregelen in de lucht en een ademhalingsbeschermingsprogramma, indien zij patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte accepteren. De instelling moet 1) een schriftelijk protocol bevatten voor de vroegtijdige identificatie van patiënten met symptomen of tekenen van tuberculose en 2) procedures voor het doorverwijzen van deze patiënten naar een omgeving waar ze geëvalueerd en beheerd kunnen worden. De training van artsen en verpleegkundigen met betrekking tot besmetting met de ziekte van M. tuberculose en tuberculose is een essentieel onderdeel van de administratieve controle in een bewakings- of infectiebestrijdingsprogramma voor tuberculose. De training van artsen en verpleegkundigen is met name van essentieel belang vanwege de leidende rol die zij vaak vervullen bij de beheersing van besmettingen. De opleiding en scholing van HIV-patiënten kunnen de naleving van maatregelen ter beheersing van tuberculose bevorderen. De opleiding en scholing moeten de verhoogde risico's benadrukken die een niet-gediagnosticeerde persoon met tuberculose in een instelling voor gezondheidszorg en de specifieke maatregelen ter beperking van dit risico met zich meebrengen. Educatief materiaal over tuberculose-opleidingen is verkrijgbaar uit verschillende bronnen, zonder kosten in gedrukte kopieën, op videobanden ( 223 Artsen, stagiairs, studenten en andere HCD's die in een instelling voor gezondheidszorg werken, maar geen steun krijgen uit deze instelling, zouden een basisopleiding moeten krijgen in het beleid en de praktijk van tuberculosebestrijding, het screeningsprogramma voor tuberculose-tests en procedures voor het melden van de omzetting of diagnose van tuberculose-ziekte.Initiële tuberculose-opleiding moet worden gegeven voordat de HCD aan de slag gaat. # Follow-Up TB Training and Education Alle instellingen moeten jaarlijks een evaluatie uitvoeren van de behoefte aan vervolgopleiding en -opleiding voor HIVW's op basis van het aantal ongetrainde en nieuwe HIVW's, veranderingen in de organisatie en diensten van de instelling en de beschikbaarheid van nieuwe tuberculose-infectie-controle-informatie. Als een mogelijke of bekende blootstelling aan M. tuberculose optreedt in de omgeving, moeten preventie- en bestrijdingsmaatregelen bestaan uit omscholing van HCD's in de infectiebestrijdingsprocedures die zijn vastgesteld om herhaling van blootstelling te voorkomen. Als een potentiële of bekende blootstelling leidt tot een nieuw erkend positief TST- of BMT-resultaat, testomzetting of diagnose van tuberculose, moet onderwijs informatie omvatten over 1) overdracht van M. tuberculose, 2) non-infectionaliteit van HCD's met LTBI, en 3) potentiële infectie van HCD's met tuberculose. OSHA vereist jaarlijkse training voor ademhalingsbescherming voor HCD's die ademhalingsapparatuur gebruiken (zie Respiratory Protection). HCD's in instellingen met een classificatie van potentiële continue overdracht moeten aanvullende training en scholing krijgen over 1) symptomen en symptomen van tuberculose en symptomen van tuberculose, 2) M. tuberculoseoverdracht, 3) infectiecontrolebeleid, 4) belang van TB-screening voor HCD's, en 5) de verantwoordelijkheden van werkgevers en werknemers met betrekking tot de omzetting en diagnose van tuberculose- infectietests van TB-ziekte. Het screeningsprogramma bestaat uit vier belangrijke componenten: 1) basistests op besmetting met M. tuberculose, 2) serietests op besmetting met M. tuberculose, 3) serieonderzoeken op symptomen of tekenen van tuberculose, en 4) training en scholing van tuberculose. Surveillancegegevens van HIV-patiënten kunnen de overdracht van HIV en patiënten beschermen. Screening kan in de toekomst voorkomen door het identificeren van afwijkingen in infectiecontrole en versnelde behandeling voor personen met de ziekte van LTBI of tuberculose. Tests voor screening op besmetting met M. tuberculose dienen te worden toegediend, geïnterpreteerd en geregistreerd volgens de procedures in dit rapport (zie Aanvullende, Diagnostische Procedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). Bescherming van de privacy en het behoud van de vertrouwelijkheid van de resultaten van de HCD-tests moeten worden gegarandeerd. Er zijn methoden beschikbaar om besmetting met M. tuberculose te screenen (30,31,39). Voor alle nieuw ingehuurde HCW's wordt een basistest op tuberculose aanbevolen, ongeacht de risico-indeling van de instelling en kan worden uitgevoerd met de TST of de BAMT. Baseline-tests worden ook aanbevolen voor personen die een serie-TB-screening krijgen (b.v. bewoners of personeel van correctievoorzieningen of LTCF's) (39.224). Bepaalde instellingen, met de steun van het Comité voor infectiecontrole, kunnen ervoor kiezen om geen basis- of seriële screening van tuberculosescreening uit te voeren voor HCW's die nooit in contact komen met of deel zullen hebben aan luchtruimte met patiënten met tuberculose-ziekte (b.v. telefoonoperators die in een apart gebouw werken van patiënten) of die nooit in contact komen met klinische monsters die M. tuberculose kunnen bevatten. Als TST wordt gebruikt voor basistests, wordt aanbevolen tweestapstests uit te voeren voor HCD's waarvan de oorspronkelijke TST-resultaten negatief zijn (39.224). Als de eerste stap TST-uitslag negatief is, moet de tweede stap TST worden toegediend 1-3 weken nadat het eerste TST-resultaat is gelezen. Als een van de eerste stappen positief is of als het eerste stap TST-resultaat negatief is, maar het tweede stap TST-resultaat positief is, moet TB-ziekte worden uitgesloten, en als dit uitgesloten is, dan moet de HCW worden geëvalueerd voor de behandeling van LTBI. Als de eerste en tweede stap TST-resultaten negatief zijn, wordt de persoon ingedeeld als niet besmet met M. tuberculose. Als het tweede testresultaat van een TST in twee stappen niet binnen 48-72 uur wordt gelezen, dient u zo snel mogelijk een TST toe te dienen (zelfs al zijn er enkele maanden verstreken) en ervoor te zorgen dat het resultaat binnen 48-72 uur (39 uur) wordt gelezen. Bepaalde studies tonen aan dat positieve TST-reacties nog meetbaar kunnen zijn vanaf 4-7 dagen na de test (225.226). Als een patiënt echter niet binnen 72 uur terugkeert en een negatief testresultaat heeft, moet de TST worden herhaald (42). Een positief resultaat van de tweede stap van een basisbehandeling met twee stappen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verhoging in tegenstelling tot de recente besmetting met M. tuberculose. Deze reacties kunnen het gevolg zijn van infecties op afstand met M. tuberculose, besmetting met een NTM (ook bekend als MOTT) of eerdere BCG-vaccins. Tweestaptests zullen de mogelijkheid minimaliseren dat stimuleren leidt tot een onterecht vermoeden van overdracht van M. tuberculose met daaropvolgende tests. Een tweede TST is niet nodig als de HCW een gedocumenteerd TST-resultaat heeft van elk moment in de voorafgaande twaalf maanden (zie Baseline Testing for M. tuberculose Infection After TST Into the Previous 12 Months). Een positieve TST-reactie als gevolg van een BCG-behandeling na 5 jaar heeft vaak een negatief TST-resultaat (74,(2227)(228)(229/(230)(231)(232)). Omdat HCD's met een geschiedenis van BCG vaak afkomstig zijn uit landen met een hoge TB-prevalentie, moeten positieve testresultaten voor M. tuberculose-besmettingen bij HCD's met eerdere BCG-vaccinaties geïnterpreteerd worden als zijnde besmet met M. tuberculose (74,(2227)(229)(229)(230)(231)(232)(233)). Hoewel BCG het voorkomen van ernstige vormen van TB-ziekte bij kinderen vermindert en in het algemeen het risico op progressie van LTBI tot TB-ziekte kan verminderen (234.235) wordt BCG niet overwogen om een M. tuberculose- infectie te voorkomen (236). De tweede test vermindert de mogelijkheid dat het stimuleren van latere tests leidt tot een verkeerde verdenking van overdracht van M. tuberculose in de nieuwe setting (Box 1). Deze aanvullende TST vertegenwoordigt de tweede fase van de tweede fase van de tweestaptests. Een recente TST (geperformeerd in een periode van ≤ 12 maanden) is geen contra-indicatie voor een volgende TST-test tenzij de test gepaard ging met ernstige zweervorming of anafylactische shock, die in wezen zeldzame bijwerkingen zijn (30,(237)(238)(239). Meerdere TST's zijn veilig en verhogen het risico op een vals-positief resultaat of een TST-omzetting bij personen zonder besmetting met mycobacteriën (39) niet. Aanvullende tests op besmetting met M. tuberculose hoeven niet te worden uitgevoerd voor HCD's met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van tuberculose, eerder aangetoonde positieve testresultaten voor besmetting met M. tuberculose, of een gedocumenteerde voltooiing van de behandeling voor de ziekte van LTBI of tuberculose. Documentatie van een eerder positief testresultaat voor besmetting met M. tuberculose kan worden vervangen door een basistestresultaat indien de documentatie een geregistreerd TST-resultaat in millimeters bevat (of het BAMT-resultaat), waaronder de gemeten concentratie van cytokine (bijvoorbeeld IFN-γ). Alle andere HCD's dienen te worden onderworpen aan basistests voor besmetting met M. tuberculose, om te garanderen dat het testresultaat op de opname in de setting is uitgevoerd en gemeten met behulp van de aanbevolen diagnose van de aanbevolen procedures (zie supplement, diagnoseprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). Een recent TST (geperformeerd in ≤12 maanden) is geen contra-indicatie voor de toepassing van een aanvullende test, tenzij de TST geassocieerd is met ernstige De recente test zou echter de interpretatie van de daaropvolgende testresultaten kunnen bemoeilijken vanwege de mogelijkheid om de resultaten van de tests te verhogen. Serial Follow-up Up of TB Screening and Testing for M. tuberculose Besmetting De noodzaak van een seriële follow-up screening voor groepen van HCD's met negatieve testresultaten voor de besmetting met M. tuberculose is een institutioneel besluit dat gebaseerd is op de risico-indeling van de instelling. Dit besluit en de veranderingen in de loop van de tijd op basis van bijgewerkte risicobeoordelingen dienen officieel en gedocumenteerd te worden. Indien een seriële follow-up screeningprogramma nodig is, zal de risicobeoordeling voor de vaststelling (Aanhang B) bepalen welke HCD's in het programma en de frequentie van screening moeten worden opgenomen. Als dat mogelijk is, wordt de follow-upscreening (in plaats van alle hcow's elk jaar op hetzelfde tijdstip te testen), zodat alle hcow's die in hetzelfde gebied of beroep werken, niet in dezelfde maand worden getest. De screening van hcow's (b.v. op de verjaardag van hun baan of op hun verjaardag) verhoogt de kans op vroegtijdige erkenning van infectie-beperkingsproblemen die kunnen leiden tot omzettingen in de testresultaten voor M. tuberculose- infectie. De periodieke analyse van TB-screeninggegevens is belangrijk voor het opsporen van problemen. Elke HIV-test met een nieuw erkend positief testresultaat voor besmetting met M. tuberculose, testomzetting of symptomen of symptomen van tuberculose moet onmiddellijk worden geëvalueerd. De evaluatie moet worden uitgevoerd met de gezondheid van de werknemers, de plaatselijke gezondheidsdienst of een persoonlijke arts. Elke arts die een HIV-test met een vermoede tuberculoseziekte evalueert, moet vertrouwd zijn met de huidige diagnostische en therapeutische richtlijnen voor de ziekte van LTBI en tuberculose (31,39). De definities voor positieve testresultaten voor besmetting met M. tuberculose en testomzetting in hcw's zijn opgenomen in dit rapport (zie supplement, diagnoseprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). De symptomen van ziekte in de long-, pleura- of luchtwegen, en de larynx omvatten hoest voor ≥3 weken, verlies van eetlust, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtzweten, bloederige sputum of hemoptyse, heesheid, koorts, moeheid, of pijn op de borst. De evaluatie moet bestaan uit een klinische test en symptoomscreen (een procedure die gebruikt wordt bij een klinische evaluatie waarbij patiënten worden gevraagd of ze symptomen of symptomen van tuberculose hebben gehad), borstfotografieën en verzameling van sputum-monsters. Indien tuberculose is uitgesloten, moet de HIV-behandeling voor LTBI worden uitgevoerd volgens de gepubliceerde richtlijnen (zie supplementen, diagnoseprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose, en behandelingsprocedures voor de ziekte van LTBI en tuberculose). Indien de HIV-behandeling al is afgerond voor LTBI en deel uitmaakt van een screeningsprogramma voor tuberculose, in plaats van deel te nemen aan een serieonderzoeken van de huid, dient de HIV-behandeling te worden gecontroleerd op symptomen van tuberculose en dient elke beschikbare opleiding te worden gevolgd, inclusief informatie over de symptomen van tuberculose en instructies aan de HIV-groep om dergelijke symptomen onmiddellijk aan de gezondheid van het werk te melden. Bij de controle op de follow-uptests is waarschijnlijk een besmetting met M. tuberculose vastgesteld. Wanneer de ziekte is uitgesloten, moeten de HCD's worden behandeld voor LTBI, tenzij dit medisch is gecontra-indiceerd (39.240). De HCD's van de borstradiografie met een positief of nieuw positief TST- of BAMT-resultaat op de borst moeten een radiografisch beeld van de borst krijgen om een diagnose van de ziekte van TB (of een interpreteerbaar exemplaar binnen een redelijk tijdsbestek, zoals 6 maanden) uit te sluiten. Nadat deze referentiefotografisch onderzoek op de borst is uitgevoerd en het resultaat is gedocumenteerd, zijn herhaalde radiografieën niet nodig, tenzij symptomen of tekenen van de ontwikkeling van de ziekte van TB of een therapeut worden aanbevolen voor herhaalde borstfotografisch onderzoek (39,116). In plaats van deel te nemen aan een serieel onderzoek naar de infectie met M. tuberculose, dient HCD's met een positief testresultaat voor de besmetting met M. tuberculose een symptoomscreen te krijgen. De frequentie van dit symptoomscreen moet worden bepaald door de risicoclassificatie voor de instelling. Een seriele follow-up van de borstfoto's wordt niet aanbevolen voor HCD's met documentatie over een eerder positief testresultaat voor de infectie met M. tuberculose, behandeling voor de ziekte van LTBI of tuberculose, of voor asymptomatische HCD's met negatieve testresultaten voor de besmetting met M. tuberculose. HCD's die een eerder positief testresultaat voor de infectie met M. tuberculose hebben en die van baan veranderen, moeten documentatie over een basisresultaat voor de borstfotografisch onderzoek (en het positieve testresultaat voor de besmetting met M. tuberculose) aan hun nieuwe werkgevers meedragen. HCD's met bevestigd infectieuze long-, laryngeale, endobronchale of tracheale tuberculose, of een drainerend tuberculose-syndroom van de huid vormen een gevaar voor de patiënten, de HCD's en andere. Dergelijke HCD's moeten van de werkplek worden uitgesloten en moeten weer aan het werk kunnen gaan wanneer aan de volgende criteria is voldaan: 1) drie opeenvolgende sputumstalen (109)(110)(111)(112) verzameld in negatieve intervallen van 8-24 uur, met ten minste één monster van een vroeg-morgens specimen (omdat de ademhalingswegen zich's nachts verspreiden); 2) de persoon heeft gereageerd op een antituberculosebehandeling die waarschijnlijk doeltreffend zal zijn (kan worden gebaseerd op gevoeligheidsresultaten); en 3) de persoon is vastbesloten niet besmettelijk te zijn door een deskundige arts die ervaring heeft met de behandeling van tuberculoseziekten (zie Supplementen, Estimating the Infectionness of a TB Patients; Diagnostic Procedures for LTBI and TB Disease; en Treatment Procedures for LTBI and TB Disease). HCD's met extrapulmonale tuberculose hoeven meestal niet van de werkplek te worden uitgesloten zolang er geen sprake is van betrokkenheid van de luchtwegen. Ze kunnen worden bevestigd als niet-infectieus en kunnen blijven werken als er bewijsmateriaal beschikbaar is waaruit blijkt dat gelijktijdige longziekte met tuberculose is uitgesloten. HCD's die een behandeling voor LTBI krijgen, kunnen onmiddellijk weer aan het werk gaan. HCD's met LTBI die een volledige behandeling voor LTBI niet kunnen of niet kunnen accepteren, mogen niet van de werkplek worden uitgesloten. HCW's die een positief TST- of BAMT-resultaat hebben en die hun baan verlaten, moeten, indien mogelijk, opnieuw worden geadviseerd over het risico voor de ontwikkeling van tuberculose, en moeten worden opgedragen om een snelle evaluatie te vragen met de plaatselijke gezondheidsdienst of hun huisarts als zich symptomen van tuberculose ontwikkelen. Beschouw brieven aan voormalige HCW's die een LTBI hebben. Deze informatie moet worden opgenomen in de gezondheidsdossiers van de werknemers van de HCW's wanneer zij hun baan verlaten. Symptomatische HCW's met een positief of nieuw positief TST- of BAMT-resultaat bij aanvang hoeven niet van de werkplek te worden uitgesloten. De behandeling van LTBI dient te worden overwogen in overeenstemming met de CDC-richtlijnen (39). Als een HIVW een omzetting in een testresultaat voor een besmetting met M. tuberculose ervaart, moet de HIV-test worden beoordeeld op een voorgeschiedenis van vermoede of bekende blootstelling aan M. tuberculose om de potentiële bron te bepalen. Wanneer de brongeval wordt geïdentificeerd, moet ook het geneesmiddelgevoeligheidspatroon van het M. tuberculose-isolaat uit de bron worden geïdentificeerd. Het patroon van de drugsensitiviteit dient te worden vastgelegd in de medische of medische gegevens van de gezondheidstoestand van de HIVH om de behandeling van de ziekte van LTBI of tuberculose te begeleiden, indien geïndiceerd. Andere immuuncompromitterende aandoeningen, waaronder diabetes mellitus, bepaalde vormen van kanker en bepaalde geneesmiddelenbehandelingen, verhogen ook het risico op snelle progressie van de ziekte van LTBI naar tuberculose. De tuberculose kan ook negatieve gevolgen hebben voor het klinische verloop van HIV-infectie en het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) en kan de HIV-behandeling bemoeilijken (31,39,53). Serniële tuberculosescreening die verder gaat dan de risico-indeling voor de instelling is echter niet geïndiceerd voor personen met de meeste medische aandoeningen die het immuunsysteem onderdrukken of het risico op besmetting met M. tuberculose bevorderen (58). Er moet echter overwogen worden de TST voor HIV-geïnfecteerde personen te herhalen waarvan het oorspronkelijke TST-resultaat negatief was en waarvan de immuunfunctie verbeterd is in reactie op een zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) (d.w.z. degenen waarvan de CD4-T-lymfo-telling gestegen is tot > 200 cellen/mL). Alle HIVW's moeten echter tijdens hun eerste tuberculose-opleiding worden aangemoedigd om te bepalen of zij een dergelijke medische aandoening hebben en moeten zich ervan bewust zijn dat het krijgen van een medische behandeling de immuniteit kan verbeteren. De HIVW's moeten op de hoogte worden gesteld van de beschikbaarheid van therapie, tests en verwijzing naar HIV (50,51). Bovendien moeten de HIVW's weten of zij immuungecompromitteerd zijn en moeten zij zich bewust zijn van de risico's van blootstelling aan M. tuberculose. In bepaalde gevallen kan het opnieuw toewijzen naar gebieden waar de blootstelling al dan niet medisch wenselijk of wenselijk is. Immunogecompromitteerde HIVW's moeten de mogelijkheid hebben om te worden toegewezen in een gebied of activiteit waar het risico voor blootstelling aan M. tuberculose gering is. Deze keuze is een persoonlijke beslissing voor de immuungecompromitteerde HIVW (241) (/wetten/ada.html). De informatie die door de HCW's wordt verstrekt over hun immuniteit en het verzoek om vrijwilligerswerk dient vertrouwelijk te worden behandeld, overeenkomstig schriftelijke procedures voor de vertrouwelijke behandeling van dergelijke informatie. Er kan een begin worden gemaakt met contactonderzoeken in antwoord op 1) omzettingen in testresultaten voor besmetting met M. tuberculose, 2) diagnose van tuberculose bij een HIV, 3) vermoedelijke overdracht van personen aan personen van M. tuberculose, 4) fouten in tuberculosebestrijdingspraktijken waarbij HCD's en patiënten aan M. tuberculose worden blootgesteld, of 5) mogelijke uitbraken van tuberculose met behulp van geautomatiseerde laboratoriumsystemen (242). In deze situaties kan het doel van een contactonderzoek zijn om 1) de waarschijnlijkheid vast te stellen dat M. tuberculose is overgedragen; 2) de omvang van de overdracht van M. tuberculose te bepalen; 3) personen te identificeren die zijn blootgesteld, en, indien mogelijk, de bronnen van potentiële overdracht; 4) factoren te identificeren die zouden kunnen hebben bijgedragen tot overdracht, waaronder het falen van maatregelen ter beheersing van milieubesmetting, het niet volgen van procedures ter bestrijding van besmetting, of ontoereikendheid van de huidige maatregelen of procedures; 6) de effectiviteit van de interventies te evalueren; en 7) ervoor te zorgen dat de blootstelling aan M. tuberculose is beëindigd en dat de omstandigheden die aanleiding hebben gegeven tot het verdwijnen van blootstelling. Eerdere erkenning van een omgeving waarin de overdracht van M. tuberculose heeft plaatsgevonden, kan worden vergemakkelijkt door middel van innovatieve benaderingen van TB-contactonderzoeken (bijvoorbeeld netwerkanalyse en genetische typering van isolaten). Netwerkanalyse maakt gebruik van informatie (bijvoorbeeld gedeelde locaties binnen een omgeving die misschien niet in traditionele TB-contactonderzoeken kan worden verzameld) (45). Dit soort informatie kan nuttig zijn bij contactonderzoeken met ziekenhuizen of correctie-instellingen om gedeelde afdelingen, ziekenhuiskamers of cellen te identificeren. Genotypering van isolaten is in de Verenigde Staten algemeen beschikbaar en is een nuttige aanvulling bij het onderzoek naar de overdracht van M. tuberculose (44,89,243,244). Omdat de situaties die aanleiding geven tot een onderzoek waarschijnlijk verschillen, dienen de onderzoeken op de individuele omstandigheden afgestemd te worden. Aanbevelingen voor het uitvoeren van contactonderzoeken (34,115). Een testomzetting moet mogelijk worden gemeld aan de gezondheidsdienst, afhankelijk van de staat en de plaatselijke regelgeving. Problematische evaluatie tijdens contactonderzoeken moet worden uitgevoerd door samenwerking tussen personeel voor infectiecontrole, gezondheid op het werk en het lokale TB-controleprogramma. Indien een testomzetting in een HCD wordt aangetoond als gevolg van een seriele screening en de bron niet zichtbaar is, dient een brononderzoek te worden uitgevoerd om de vermoedelijke bron en de waarschijnlijkheid te bepalen dat de overdracht heeft plaatsgevonden in de gezondheidsinstelling (115). Lapsen in tuberculosebestrijding die zouden kunnen hebben bijgedragen tot de overdracht van M. tuberculose moeten worden gecorrigeerd. Testomzettingen en tuberculose-ziektes onder HCD's dienen te worden geregistreerd en gemeld, overeenkomstig de OSHA-eisen (. osha.gov/recordkeeping). Als een testomzetting in een HCW wordt aangetoond en blootstelling buiten de gezondheidsomgeving is gedocumenteerd door de plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst, dan moet het onderzoek in de gezondheidsinstelling worden beëindigd. # Onderzoek naar de resultaten van tests bij besmetting met M. tuberculose bij HIVW's: Bekende bron in de gezondheidsinstelling Een onderzoek naar de omzetting van tests dient uitgevoerd te worden in samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst van de staat. Indien een omzetting in een HCW wordt aangetoond en de geschiedenis van de HCW geen blootstelling documenteert buiten de omgeving van de gezondheidszorg, maar een vermoedelijke bron in de omgeving aangeeft, moeten de volgende stappen worden genomen: 1) nauwe contacten met de verdachte brongeval identificeren en evalueren, met inbegrip van andere patiënten en bezoekers; 2) mogelijke redenen voor de blootstelling vaststellen; 3) maatregelen nemen om de infectiecontrole te corrigeren; en de HIVW's en patiënten onmiddellijk te screenen indien zij nauwe contacten hebben met de brongeval. - een symptoomscreen te gebruiken; - een TST toe te dienen aan degenen die eerder negatieve TST-resultaten hadden; bij contactonderzoeken mag geen TST worden uitgevoerd; - het TST- en symptoomscreen 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling te herhalen, indien het oorspronkelijke TST-resultaat negatief is (33); Als er bij de vervolgtests geen aanvullende omzettingen in de resultaten van de tuberculosetests worden vastgesteld, dan moet het onderzoek worden beëindigd. Als bij de vervolgtests extra omzettingen in de tests voor tuberculose worden aangetoond, kan de overdracht nog plaatsvinden en zijn aanvullende maatregelen nodig: 1) een classificatie van de mogelijke continue overdracht voor de specifieke instelling of groep van HCD's; 2) de eerste testcluster van de omzettingen moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke afdeling voor gezondheid en gezondheid; 3) mogelijke redenen voor blootstelling en overdracht dienen te zijn, en 4) de mate van naleving van de uitgevoerde interventies moet worden geëvalueerd. Als er geen aanvullende TST-omzettingen worden vastgesteld op de tweede testronde, beëindig dan het onderzoek. Indien aanvullende TST-omzettingen worden vastgesteld op de tweede vervolgtestronde, dan dient een classificatie van mogelijke continue overdracht te worden gehandhaafd en dient de plaatselijke gezondheidsdienst of andere personen die deskundig zijn op het gebied van tuberculosebestrijding te worden geraadpleegd. De classificatie van de potentiële continue overdracht dient uitsluitend als tijdelijke classificatie te worden gebruikt. Deze classificatie vereist onmiddellijk onderzoek en correctiemaatregelen. Nadat is vastgesteld dat de continue overdracht is stopgezet, moet de vaststelling als middelgroot risico worden beschouwd. Als er een testomzetting in een HCW wordt waargenomen en de geschiedenis van de HIVW geen blootstelling documenteert buiten de gezondheidsinstelling en geen vermoedelijke bron van blootstelling in de omgeving aangeeft, is aanvullend onderzoek om een vermoedelijke bron in de gezondheidsinstelling vast te stellen gerechtvaardigd. Als er geen brongeval wordt vastgesteld, moet een schatting worden gemaakt van het interval gedurende welke de HIVW mogelijk besmet is geweest. Het interval is meestal 8 tot 10 weken voor de laatste negatieve testuitslag tot 2 weken voor het eerste positieve testresultaat. De volgende maatregelen dienen te worden genomen in een omgeving waarin gebruik wordt gemaakt van TST of BAMT voor het screenen van M. tuberculose: 1) een symptoomscreen en de routinematige test die in de instelling wordt gebruikt (d.w.z. TST of BAMT) aan personen die eerder negatieve resultaten hadden; 2) indien het eerste resultaat negatief is, moet het test- en symptoomscreen worden herhaald 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling; 3) indien het symptoomscreen, het eerste testresultaat of de 8 tot 10 weken durende follow-uptest positief is, dient de vermeende blootgestelde persoon onmiddellijk geëvalueerd te worden op tuberculoseziekte, met inbegrip van het gebruik van een borstfotografisch beeld; en 4) indien de ziekte van tuberculose is uitgesloten, is een aanvullende medische en diagnostische evaluatie voor LTBI nodig, die een oordeel over de omvang van de blootstelling omvat (zie onderzoek naar de omzettingen in testresultaten voor M. tuberculose in HIV's: Kneende bron in de instelling van de Health-Care). Als in de setting een serie-TB-screening wordt uitgevoerd, de resultaten van de screening van andere HPC's in hetzelfde gebied van de gezondheidsinstelling of dezelfde beroepsgroep opnieuw worden bekeken. Indien de serie-TB-screening niet in de setting wordt uitgevoerd of indien er onvoldoende recente resultaten beschikbaar zijn, dient er een aanvullende screening te worden uitgevoerd op andere HPC's in hetzelfde gebied of in dezelfde beroepsgroep. Als de herziening en screening geen bijkomende testomzettingen opleveren en er geen aanwijzingen zijn voor overdracht van gezondheidszorg, dan moet het onderzoek worden beëindigd. Het is echter niet zeker of er sprake is van besmetting met M. tuberculose door blootstelling in de omgeving of elders, of dat er sprake is van een werkelijke besmetting met M. tuberculose. De afwezigheid van andere gegevens die de overdracht van gezondheidsgegevens impliceren, wijst erop dat de omzetting had kunnen voortvloeien uit 1) niet-herkende blootstelling aan M. tuberculose buiten de gezondheidsomgeving; 2) kruisreactiviteit met een ander antigen (bijvoorbeeld BCG of niet-tuberculeuze mycobacteriën); of 3) fouten bij het toepassen, lezen of interpreteren van het testresultaat voor M. tuberculose. Als bij de herziening en screening aanvullende testconversies worden vastgesteld, is de overdracht in verband met de gezondheidszorg waarschijnlijker. Als er geen problemen worden vastgesteld, moet er een classificatie van mogelijke continue overdracht worden toegepast, en moet het lokale ministerie van Volksgezondheid of andere personen met ervaring in tuberculosebestrijding worden geraadpleegd voor hulp. Als er problemen worden vastgesteld, worden aanbevolen interventies en herhaalde tests uitgevoerd op besmetting met M. tuberculose 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling voor HIV-patiënten met negatieve testresultaten. Als er geen aanvullende testomzettingen worden vastgesteld in de follow-uptests, beëindig het onderzoek. Bij vervolgtests moet een classificatie van de potentiële continue overdracht worden gehandhaafd: mogelijke oorzaken van blootstelling en overdracht moeten opnieuw worden onderzocht en de mate van naleving van de uitgevoerde interventies moet worden geëvalueerd. Voor HIV-patiënten met negatieve testresultaten, herhaalde tests op besmetting met M. tuberculose 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling. De lokale gezondheidsdienst of andere personen met expertise in tuberculosebestrijding moeten worden geraadpleegd. Indien er tijdens de tweede vervolgtestronde geen aanvullende omzettingen worden vastgesteld, moet het onderzoek worden beëindigd. Indien aanvullende omzettingen worden aangetoond, moet een verdere classificatie van mogelijke continue overdracht worden voortgezet en moet de plaatselijke gezondheidsdienst of andere personen met ervaring in tuberculose-besmettingscontrole worden geraadpleegd. De gezondheidsdiensten op het werk en andere artsen in de omgeving moeten beschikken over procedures om onmiddellijk de lokale administrateurs of het personeel voor infectiecontrole op de hoogte te stellen als een HIV-ziekte wordt gediagnosticeerd, zodat een probleemevaluatie kan worden gestart. Indien een HIV-infectie met tuberculose is gediagnosticeerd en er geen positief testresultaat is voor besmetting met tuberculose bij de ziekte van M., dient een onderzoek te worden uitgevoerd om de vermoedelijke oorzaken en omstandigheden voor overdracht vast te stellen (zie Algemene Aanbevelingen voor het onderzoeken van de omzettingen in de resultaten van tuberculosetests bij tuberculosetests bij HIV). Als een HIV-infectie is gediagnosticeerd met tuberculose, ongeacht de status van eerdere testresultaten, moet een aanvullend onderzoek worden uitgevoerd om na te gaan of de ziekte van deze HIVW naar anderen is overgedragen, waaronder andere HIVW's, patiënten en bezoekers. De potentiële besmetting van de HIVH, indien mogelijk besmettelijk, en de vermoedelijke infectieperiode (zie Contact Investigations) moeten worden vastgesteld. Voor HIVH's met vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose moet een onderzoek worden uitgevoerd dat bestaat uit 1) identificatie van contacten (bijvoorbeeld andere HIVH's, patiënten en bezoekers), 2) evaluatie van contacten voor de ziekte van LTBI en tuberculose, en 3) kennisgeving van de plaatselijke of nationale gezondheidsdienst voor overleg en onderzoek van contacten tussen gemeenschappen die buiten de gezondheidszorg zijn blootgesteld. M. tuberculosegenotypering moet zo worden uitgevoerd dat de resultaten onmiddellijk beschikbaar zijn. Genotypeerde resultaten zijn nuttige aanvullingen op epidemiologisch onderbouwd onderzoek naar de volksgezondheid van contacten en mogelijke brongevallen (met name bij het bepalen van de rol van laboratoriumbesmetting) (89,166,243,(246)(247)(248)(249)(251)(251)(252)(253)(254)(255)(256)(258)(259)(259)(260)(261)).Wanneer vertrouwelijkheidswetgeving de lokale gezondheidsdienst of de staat verbiedt informatie te verstrekken over de identiteit van een patiënt, dient het personeel van de gezondheidsdienst te werken met ziekenhuispersoneel en juridisch adviseur, en de HCDW om te bepalen hoe het ziekenhuis kan worden ingelicht zonder dat de vertrouwelijkheid wordt geschonden. Informatie over tuberculosegevallen bij patiënten in de setting dient routinematig te worden geregistreerd voor risico-indeling en risicobeoordelingsdoeleinden.Gedocumenteerde informatie naar locatie en datum moet de resultaten omvatten van sputumuitstrijkjes en -culturen, radiografisch onderzoek op de borst, onderzoeken naar de bruikbaarheid van de infectiebestrijdingsmaatregelen, telkens wanneer een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte in een instelling voor gezondheidszorg wordt aangetroffen, moet een evaluatie van de situatie worden gemaakt en moet de nadruk worden gelegd op 1) een bepaling van de besmetting van de patiënt, 2) een bevestiging van de naleving van de lokale vereisten voor de rapportage van de volksgezondheid (met inbegrip van de onmiddellijke rapportage van een persoon met een vermoede tuberculose-ziekte indien nodig), en 3) een evaluatie van de adequaatheid van de infectiebestrijding. Er moet een contactonderzoek worden ingesteld in situaties waarin de infectiebestrijding ontoereikend is en de patiënt besmettelijk is. patiënten met positieve uitslagen van de bloeduitstrijkjes van de AFB zijn besmettelijker dan patiënten met negatieve resultaten van de bloeduitstrijkjes van de AFB, maar de mogelijkheid bestaat dat patiënten met negatieve uitslagen van sputums besmettelijk kunnen zijn (262). patiënten met negatieve resultaten van de bloeduitstrijkjes van de AFB, maar die wel aërosol- of aërosol-producerende procedures ondergaan (met inbegrip van bronchoscopy) zonder adequate maatregelen ter beheersing van besmetting, kunnen een mogelijke blootstelling krijgen. - Een groot deel van de patiënten met tuberculose werd opgenomen of onderzocht in de setting in het jaar voorafgaand aan het begin van hun tuberculoseziekte, vooral wanneer tuberculose werd vastgesteld bij patiënten die anders waarschijnlijk niet aan M. tuberculose zouden worden blootgesteld. De gezondheidsinstellingen moeten samenwerken met de plaatselijke gezondheidsdienst om een onderzoek in te stellen. Voor instellingen waarin HIV-tests op besmetting met M. tuberculose worden uitgevoerd, moeten de hcw-gegevens worden herzien om te bepalen of er sprake is van een toename van het aantal omzettingen in de testresultaten voor besmetting met M. tuberculose. Indien uit het onderzoek blijkt dat er sprake is van overdracht, moeten mogelijke oorzaken van overdracht van M. tuberculose (b.v. vertraagde diagnose van tuberculose, institutionele belemmeringen voor tijdige en correcte voorzorgsmaatregelen in de lucht en ontoereikende milieucontroles) worden onderzocht. Indien blootstelling aan andere patiënten of HCD's is opgetreden, moeten deze personen worden geëvalueerd voor de ziekte van LTBI en tuberculose (d.w.z. test op besmetting met M. tuberculose en een symptoomscreen) Indien de plaatselijke gezondheidsdienst niet eerder contact heeft opgenomen, moeten de instellingen de gezondheidsdienst hiervan op de hoogte brengen, zodat eventueel een communautair contactonderzoek kan worden ingesteld. De mogelijkheid van laboratoriumfouten bij de diagnose of besmetting van bronchoscopen (82,169) of andere apparatuur dient te worden overwogen. Er moet een contactonderzoek worden ingesteld wanneer 1) een persoon met tuberculose-ziekte is onderzocht in een gezondheidsomgeving, waarbij de tuberculose-ziekte niet snel is gediagnosticeerd en gemeld, waardoor de aanbevolen tuberculose-infectiecontroles niet worden toegepast; 2) er een defect is opgetreden bij milieucontroles of andere infectiebestrijdingsmaatregelen, terwijl een persoon met tuberculose-ziekte zich in de situatie bevindt; of 3) een HIV-infectieziekte ontwikkelt en andere personen in de omgeving blootstelt. Zodra de tuberculose-ziekte is vastgesteld of een probleem is geconstateerd, moet er een standaard praktijk voor de volksgezondheid worden toegepast om prioriteit te geven aan de identificatie van andere patiënten, HCD's en bezoekers die blootgesteld zouden kunnen zijn aan het indexgeval voordat tuberculose-besmettingsmaatregelen correct werden toegepast (52). De volgende activiteiten moeten worden uitgevoerd in samenwerking met of door de plaatselijke gezondheidsdienst (34.266): 1) interviewen met de index en alle personen die blootgesteld zouden kunnen zijn geweest; 2) de medische gegevens van het indexgeval herzien; 3) de blootstellingslocaties bepalen (d.w.z. waar het indexgeval leefde, werkte, bezocht of in het ziekenhuis werd opgenomen voordat het in de lucht werd geplaatst); en 4) de besmettelijke periode van het indexgeval bepalen, namelijk de periode waarin een persoon met tuberculose als besmettelijk wordt beschouwd en die het meest geschikt is om tuberculose aan anderen door te geven. Voor programmatische doeleinden kan voor patiënten met positieve resultaten van de AFB-sputumuitstrijkjes worden aangenomen dat de besmettelijke periode begint 3 maanden voor de datum van verzameling van de eerste positieve resultaten van de AFB-sputumuitstrijkjes of de datum van het begin van het symptoom (wie het eerst ook is) Het einde van de infectieperiode is de datum waarop de patiënt onder voorzorgsmaatregelen in de lucht wordt geplaatst of de datum van verzameling van de eerste van de consequent negatieve resultaten van de AFB-sputumuitstrijkjes (wie het eerst ook is), voor patiënten met negatieve resultaten van de AFB-sputumuitstrijkjes, kan de besmettelijke periode beginnen 1 maand voordat de symptomen beginnen en eindigen wanneer de patiënt onder voorzorgsmaatregelen in de lucht wordt geplaatst. De blootstellingsperiode, het tijdstip waarop een persoon voor elk contact hetzelfde luchtoppervlak deelde met een persoon met tuberculose, moet worden vastgesteld, evenals het tijdstip van overdracht van de indexpatiënt aan personen met wie de indexpatiënt intens contact had. Daarnaast moet het volgende worden vastgesteld: 1) de intensiteit van de blootstelling op basis van nabijheid, 2) overlapping met de infectieuze periode van het indexgeval, 3) de duur van de blootstelling, 4) de aanwezigheid of afwezigheid van infectiebestrijdingsmaatregelen, 5) de besmetting van het indexgeval, 6) de uitvoering van procedures die het risico kunnen vergroten voor overdracht tijdens contact (bijvoorbeeld, sputum-inductie, bronchicopy, en luchtwegzuiging) en 7) de blootgestelde cohort van contacten voor tuberculosescreening. De strengst blootgestelde HCD's en patiënten moeten zo snel mogelijk na blootstelling aan M. tuberculose worden gescreend en 8 tot 10 weken na beëindiging van de blootstelling als het oorspronkelijke TST-resultaat negatief is. Als de meest intense blootstellingen van de ziekte van M. tuberculose worden aangetoond, moeten de volgende activiteiten worden uitgevoerd (zie supplement, Surveillance and Detection of M. tuberculose-infections in Health-Care Settings). Als de meest intens blootgestelde personen testresultaten voor M. tuberculose-infectionering hebben ondergaan bij afwezigheid van een eerdere positieve testresultaat of TB-ziekte, moet het onderzoek worden uitgebreid tot de evaluatie van personen met wie de indexpatiënten minder contact hadden. Het is niet nodig de tests naar anderen uit te breiden. Voor hco-patiënten en patiënten die geacht worden blootgesteld te zijn geweest in een omgeving waarin screens voor besmetting met M. tuberculose met de TST de volgende activiteiten moeten worden uitgevoerd: - het uitvoeren van een symptoomscreen; Aangetoonde personen met aangetoonde eerder positieve testresultaten voor de besmetting met M. tuberculose hoeven niet herhaald te worden op besmetting met M. tuberculose of een borstfoto (tenzij zij immuungecompromitteerd zijn of een verhoogd risico op tuberculose), maar zij moeten een symptoomscreen ontvangen. Als de persoon symptomen van tuberculose heeft, 1) de symptomen in het medisch dossier van de hco-arts of de gezondheidsverklaring van de werknemer opneemt, 2) een radiografie op de borst uitvoeren, 3) een volledige medische evaluatie uitvoeren, en 4) sputumstalen voor smear en cultuur verkrijgen, indien aangegeven. Voor hulp bij de planning en uitvoering van TB-controleactiviteiten in de gezondheidszorg en voor de namen van deskundigen om te helpen bij beleid, procedures en evaluatie van programma's, dienen de instellingen te worden gecoördineerd met het lokale programma of het nationale programma voor controle op tuberculose. Volgens de wet moet de plaatselijke gezondheidsdienst of het ministerie van volksgezondheid worden ingelicht wanneer tuberculose wordt vermoed of bevestigd in een patiënt of HCW, zodat de follow-up kan worden geregeld en er een communautair contactonderzoek kan worden uitgevoerd. De lokale gezondheidsdienst moet zo snel mogelijk worden ingelicht voordat de patiënt wordt ontslagen om de follow-up en voortzetting van de behandeling door DOT te vergemakkelijken (31). Voor de klinische instellingen, coördineer een kwijtingsplan met de patiënt (met inbegrip van een patiënt die een HCW is met tuberculose-ziekte) en het TB-controleprogramma van de lokale of staatsgezondheidsafdeling. Milieucontroles zijn de tweede verdedigingslijn van het tuberculosebestrijdingsprogramma, na administratieve controles, onder andere de technieken voor het verwijderen of inactiveren van M. tuberculose in de lucht. Deze technieken omvatten onder andere de lokale luchtluchtventilatie, de algemene ventilatie, HEPA-filtratie en UVGI. Deze controles helpen de verspreiding en de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht te voorkomen. In dit verslag wordt een samenvatting gegeven van de milieucontroles en het gebruik daarvan ter voorkoming van overdracht van M. tuberculose (zie supplement, Environmental Controls), met inbegrip van gedetailleerde informatie over de toepassing van milieucontroles. De lokale luchtuitlaatventilatie is een broncontroletechniek die gebruikt wordt voor het opvangen van luchtverontreinigende stoffen (bijvoorbeeld infectieuze druppelkernen of andere besmettelijke deeltjes) voordat ze in de algemene omgeving worden verspreid. Bij lokale luchtuitlaatventilatiemethoden, externe luchtkappen, omsluithutten en tenten worden gebruikt. Lokale luchtuitlaatventilatie (bijvoorbeeld afgesloten, geventileerde cabine) moet gebruikt worden voor hoest-inducerende en aërosolgenererende procedures. Als lokale luchtuitlaat niet uitvoerbaar is, moet er een hoest- en aërosolgeneratieprocedure worden uitgevoerd in een ruimte die voldoet aan de eisen voor een AII-kamer............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een enkelkanaalsventilatiesysteem is de voorkeursmogelijkheid op gebieden waar infectieuze druppelkernen in de lucht aanwezig kunnen zijn (b.v. AII-kamers). De luchtstroom van alle kamers in de gezondheidsvoorzieningen van de bestaande richtlijnen van 1994 moet een luchtstroom hebben van ≥ 6 ACH. Indien dit haalbaar is, moet de luchtstroom worden verhoogd tot ≥ 12 ACH door 1) het ventilatiesysteem aan te passen of te wijzigen, of 2) met behulp van luchtreinigersmethoden (b.v. luchtrecirculatie-eenheden met HEPA- of UVGI-systemen die de gelijkwaardige ACH-systemen verhogen). Nieuwe bouw- of renovatievoorzieningen voor de gezondheidszorg moeten zodanig zijn ontworpen dat AII-kamers een luchtstroom van ≥ 12 ACH kunnen bereiken. De luchtcirculatiepercentages voor andere gebieden in de gezondheidsinstellingen moeten voldoen aan bepaalde specificaties (zie de risico-indelingsvoorbeelden). Indien een variabele luchtvolume (VAV)-ventilatiesysteem wordt gebruikt in een AII-kamer, dient het systeem te worden ontworpen om de ruimte te allen tijde onder negatieve druk te houden. Op basis van de risicobeoordeling voor de omgeving, moet het benodigde aantal AII-kamers, andere negatieve-drukkamers en lokale uitlaatgassen worden bepaald. De locatie van deze kamers en apparaten hangt deels af van de plaats waar de aanbevolen ventilatieomstandigheden kunnen worden bereikt. Het groeperen van AII-kamers in het ene gebied kan de behandeling van patiënten met tuberculose en de installatie en het onderhoud van optimale milieucontroles vergemakkelijken. AII-kamers moeten worden gecontroleerd op negatieve druk door gebruik te maken van rookbuizen of andere visuele controles voor de bezetting, en deze kamers dienen dagelijks te worden gecontroleerd wanneer ze worden bezet door een patiënt met een vermoede of bevestigde tuberculose. Ontwerp, constructie en onderhoud van algemene ventilatiesystemen, zodat luchtstromen van schone tot minder schone (meer vervuilde) zones kunnen worden uitgevoerd. Tot de toepasselijke benaderingen behoren 1) een-pas-, niet-recirculerende systemen die lucht naar buiten uitademen, 2) recirculatiesystemen die lucht door HEPA-filters laten stromen alvorens deze opnieuw in het algemeen te laten circuleren, en 3) ruimte-luchtrecirculatie-eenheden met HEPA-filters en/of UVGI-systemen. # Air-cleaning Methods # High-Efficiency Partial Air (HEPA) Filters HEPA-filters kunnen worden gebruikt om infectieuze druppelkernen uit de lucht te filteren en moeten worden gebruikt 1) bij het lozen van lucht uit lokale luchtventilatiecellen of -ruimten direct in de omliggende ruimte of ruimte en 2) bij het lozen van lucht uit een AI-kamer (of andere negatievedrukkamers) in het algemene ventilatiesysteem (b.v. in de omstandigheden waarin het ventilatiesysteem of de constructie van het gebouw de luchtuitlaat naar buiten onmogelijk maakt). HEPA-filters kunnen ook worden gebruikt om infectieuze druppelkernen uit lucht te verwijderen die in een omgeving worden gerecirculeerd of direct naar buiten worden uitgeademd. HEPA-filters kunnen ook worden gebruikt als veiligheidsmaatregel in uitlaatgassen om druppelkernen uit lucht te verwijderen die aan de buitenkant worden geloosd. Lucht kan worden gerecirculeerd door HEPA-filters in gebieden waar 1) geen algemeen ventilatiesysteem aanwezig is, 2) een bestaand systeem is niet in staat om voldoende ACH te leveren, of 3) luchtreinigen (particuleren verwijdering) zonder de verse luchttoevoer of negatieve druk te beïnvloeden. UVGI is een luchtreinigertechnologie die gebruikt kan worden in een ruimte of corridor om de lucht in het bovenste gedeelte van de ruimte te irradieren (bovenluchtbestraling) en in een kanaal wordt geplaatst om lucht door het kanaal te irradieren (straling van het kanaal) of om in luchtrecirculatie-eenheden in de ruimte te worden ingebouwd. UVGI kan worden gebruikt in kanalen die lucht in dezelfde ruimte of in kanalen die lucht rechtstreeks naar buiten uitlaten. UVGI mag echter niet worden gebruikt in plaats van HEPA-filters wanneer lucht uit isolatiecellen of behuizingen rechtstreeks in de omliggende ruimte of ruimte wordt afgevoerd of wanneer lucht uit een AII-kamer wordt afgevoerd naar het algemene ventilatiesysteem. Doelmatig gebruik van UVGI zorgt ervoor dat tuberculose, zoals die zich in een infectieuze druppelkern bevindt, voldoende tijd wordt blootgesteld aan een dosis UV-C (UV-C) -straling bij 253,5-nometer (nm). Het bereiken van een voldoende dosis kan moeilijk zijn voor het inactiveren in de lucht omdat de blootstellingstijd aanzienlijk kan worden beperkt; daarom is voldoende bestraling van essentieel belang. Om een adequate werking te garanderen, moeten HEPA-filters zorgvuldig worden geïnstalleerd en moeten de filters volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden onderhouden. Houd schriftelijke gegevens bij van alle voorfilter en HEPA-onderhoud en -bewaking (114). Fabrikanten van kamer-luchtrecirculatie-eenheden moeten instructies en documentatie verstrekken over de filtratie-efficiëntie en de algehele efficiëntie van de eenheid (schone luchttoevoer) bij het verwijderen van luchtdeeltjes uit een ruimte van een bepaalde grootte. # UVGI Voor elk systeem, volg de ontwerprichtlijnen om de UVGI-efficiëntie in een gelijkwaardige ACH te maximaliseren. Omdat luchtsnelheid, luchtmenging, relatieve luchtvochtigheid, UVGI-sterkte en lamppositie alle invloed hebben op de effectiviteit van UVGI-systemen, overleg plegen met een UVGI-systeem voordat een UVGI-systeem wordt aangeschaft en geïnstalleerd. Om te kunnen functioneren en mogelijke gevaren voor de bewoners van de hgo's en andere ruimtes tot een minimum te beperken, moeten UVGI-systemen in de bovenste lucht goed worden geïnstalleerd, onderhouden en geëtiketteerd. Een deskundige in het gebruik van UV-radiometers of actinometers dient de UV-stralingsniveaus te controleren om te garanderen dat de blootstelling in het werkgebied binnen de veilige blootstellingsniveaus ligt. UV-stralingsniveaus in de bovenste lucht, waar de lucht desinfecterend is, moeten ook worden gecontroleerd om te bepalen of de stralingswaarden binnen het gewenste bereik van de effectiviteit liggen. De UVGI-buizen moeten worden vervangen en schoongemaakt volgens de aanwijzingen van de fabrikant of wanneer stralingsmetingen aangeven dat de productie onder de effectieve niveaus wordt verminderd. In de instellingen die gebruik maken van UVGI-systemen, moet de opleiding van HCD's bestaan uit 1) basisprincipes van UVGI-systemen (mechanisatie en beperkingen), 2) potentiële gevaarlijke effecten van UVGI bij overmatige blootstelling, 3) potentiële fotosensitiviteit in verband met bepaalde medische aandoeningen of het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, en 4) het belang van onderhoudsprocedures en registratie. Bij het gebruik van UVGI-systemen dienen patiënten en bezoekers op de hoogte te worden gebracht van het doel van UVGI-systemen en gewaarschuwd te worden voor mogelijke gevaren en veiligheidsmaatregelen. Het personeel moet routinematig preventief onderhoud plannen voor alle onderdelen van de luchtverkeersleidingssystemen (bijvoorbeeld ventilatoren, filters, kanalen, diffusoren en verbrandingsroosters) en luchtreinigingssystemen. De kwaliteitscontrole (QC) moet worden uitgevoerd om te controleren of de milieucontroles worden uitgevoerd zoals ze zijn ontworpen en dat er gegevens beschikbaar zijn. Er moeten voorzieningen worden getroffen voor elektrische noodstroombronnen, zodat de uitvoering van essentiële milieucontroles tijdens een stroomuitval niet wordt onderbroken. (a) De eerste twee niveaus van de infectiecontrolehiërarchie, administratieve en milieucontroles, minimaliseren het aantal zones waar blootstelling aan M. tuberculose kan plaatsvinden. Op 17 oktober 1997 heeft OSHA een voorgestelde norm gepubliceerd voor beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose (267) (272(273)(274). Deze personen kunnen ook patiënten vervoeren met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose in voertuigen (bijvoorbeeld EMS-voertuigen of, bij voorkeur, ambulances) en personen die dringende medische of tandheelkundige zorg verlenen aan patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose (zie supplement, schatting van de besmetting met een tuberculose-patiënt). De laboratoria die aërosolen produceren, kunnen ademhalingsbescherming nodig hebben. Een beslissing over het gebruik van ademhalingsbescherming in laboratoria moet op individuele basis worden genomen, afhankelijk van het type beademing dat wordt gebruikt voor de laboratoriumprocedure en de waarschijnlijkheid van aërosolisatie van levensvatbare mycobacteriën die het gevolg kunnen zijn van de laboratoriumprocedure. Voor OSHA zijn voorzieningen nodig voor de gezondheidszorg, waarbij HPC's ademhalingsbescherming gebruiken om een ademhalingsbeschermingsprogramma te ontwikkelen, uit te voeren en te handhaven. Alle HPC's die ademhalingsbescherming gebruiken, moeten in het programma worden opgenomen (zie supplement, ademhalingsbescherming). De training kan worden uitgevoerd in combinatie met andere aanverwante opleidingen op het gebied van infectieziekten, waaronder de aard, de omvang en de risico's van tuberculose in de gezondheidszorg. Daarnaast moet ook aandacht worden geschonken aan het 1) risicobeoordelingsproces en de relatie tot het maskerprogramma, met inbegrip van de tekenen en symbolen die worden gebruikt om aan te geven dat in bepaalde gebieden maskers nodig zijn en de redenen voor het gebruik van maskers; 2) milieucontroles die worden gebruikt om verspreiding te voorkomen en de concentratie van infectieuze druppelkernen te verminderen; 3) selectie van een specifieke masker voor een bepaald gevaar (zie de selectie van Respiratoren); 4) werking, capaciteiten en beperkingen van maskers; 5) voorzichtigheid met betrekking tot het gebruik van gezichtshaar en maskers (275,276); en 6) OSHA-voorschriften met betrekking tot maskers, met inbegrip van de beoordeling van kennis van werknemers. - gecertificeerd door CDC/National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) als een niet-aangedreven deeltjesfiltermasker (N-, R- en P-serie 95%, 99% en 100% filtratieefficiëntie), met inbegrip van wegwerpmaskers, of Papapr's met hoge-efficiënt filter ( 279); - vermogen om goed te fitten op maskerdragers (bijvoorbeeld een fit factor van 100 voor disposable en halfkopmaskers) die deel uitmaken van een ademhalingsbeschermingsprogramma; en - vermogen om de verschillende gezichtsmaten en kenmerken van HCW's aan te passen (aan dit criterium kan gewoonlijk worden voldaan door het in verschillende maten en modellen beschikbaar stellen van maskers) De fitheid van filtermaskers voor gezichtsmaskers is afhankelijk van verschillende gezichtstypes en -maskers (10,(280)(281)(282)(284)(285)(285)(286)(288)(288)(288)(289). De fabrikanten van maskers en geavanceerde trainingsprogramma's voor maskers. Stagiaires zouden de mogelijkheid moeten hebben om een beademingsapparaat te hanteren en te dragen totdat zij bekwaam zijn (zie Fit Testing). Ook moeten zij worden voorzien van 1) kopieën of samenvattingen van lesmateriaal voor gebruik als referenties en 2) instructies om alle ademhalingsproblemen onmiddellijk door te verwijzen naar de administrateur van de ademhalingsprogramma's. # De selectie van ademhalingsbeschermingsmiddelen die worden gebruikt in de gezondheidsinstellingen voor de bescherming tegen M. tuberculose dient aan de volgende criteria te voldoen (277.278): "Fit Testing A fit test wordt gebruikt om vast te stellen welke adembeschermingsmiddelen voldoende geschikt zijn voor de gebruiker en om ervoor te zorgen dat de gebruiker weet wanneer de beademing goed past. Na een risicobeoordeling wordt uitgevoerd om de noodzaak van ademhalingsbescherming te bevestigen, tijdens de eerste training van het ademhalingsbeschermingsprogramma fit te testen en vervolgens periodiek in overeenstemming met de federale, staats- en lokale regelgeving. Het testen van de pasvorm biedt een middel om vast te stellen welk model en welke maat de gebruiker het beste past en om te bevestigen dat de gebruiker de maskers goed kan gebruiken om een goede pasvorm te bereiken. De periodieke fittests van de maskers op hcw's kunnen dienen als een doeltreffend trainingsinstrument in combinatie met de inhoud van de training en bijscholing van werknemers.De frequentie van periodieke fittests moet worden bepaald door het voorkomen van 1) risico voor overdracht van M. tuberculose, 2) een verandering in de gezichtstrekken van de drager, 3) medische toestand die de ademhalingsfunctie zou beïnvloeden, 4) fysieke kenmerken van de maskers (ondanks hetzelfde modelnummer), of 5) een wijziging in het model of de grootte van de toegewezen masker (281). In situaties die een ademhalingsbescherming vereisen, is de minimale ademhalingsbescherming een filterapparaat (niet-aangedreven, luchtzuiverend, halfkopje) masker (bijvoorbeeld een N95 disposable displayor). Deze CDC/NIOSH-gecertificeerde maskers voldoen aan de minimale filtratieprestatie voor ademhalingsbescherming in gebieden waar patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose kunnen optreden.Voor situaties waarin het risico op blootstelling aan M. tuberculose bijzonder groot is vanwege hoest- en aerosolproductieprocedures, kunnen meer beschermende maskers nodig zijn (zie Respirator-opties: speciale omstandigheden). Bij de risicobeoordeling van het systeem kan een beperkt aantal omstandigheden worden vastgesteld (bijvoorbeeld bronchoscopie of autopsie op personen met een vermoede of bevestigde tuberculose- en een aantal laboratoriumprocedures) waarvoor een ademhalingsbeschermingsniveau wordt overwogen dat hoger is dan het minimumniveau van een N95-assistent; in dergelijke gevallen moet worden overwogen de luchtwegbescherming te bieden die de minimale criteria overschrijdt en verenigbaar is met de verstrekking van verzorgingsproducten door de patiënt; een dergelijke bescherming zou kunnen bestaan uit meer beschermende ademhalingsmaskers (b.v. maskers met een volledig gezicht of PAPR's) (zie supplement, ademhalingsbescherming); gedetailleerde informatie over deze en andere maskers is gepubliceerd (272,273,278,290). In bepaalde situaties kan het gevaar bestaan dat HPCW's zowel blootstelling aan inademing van M. tuberculose als van het slijmvliezen aan door het bloed overgedragen pathogenen kunnen veroorzaken. Bij operatieve procedures (of andere procedures waarvoor een steriel veld nodig is) bij personen met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose, moet de ademhalingsbescherming die door de HIV-patiënten wordt gedragen, ook het operatieveld beschermen; de patiënt moet worden beschermd tegen de afscheiding van de luchtwegen van de HIV-test en de HIV-test tegen infectieuze druppelkernen die door de patiënt kunnen worden verwijderd of die door de procedure kunnen worden veroorzaakt; ademers met uitademingskleppen en Papapr's beschermen het steriele veld niet. Voor patiënten met een vermoede of bevestigde infectieziekte met tuberculose is geen ademhalingsbeschermingsprogramma nodig voor blootstelling aan M. tuberculose. Deze instellingen moeten echter voorzien zijn van schriftelijke protocollen voor de vroegtijdige identificatie van personen met symptomen of tekenen van tuberculose en procedures voor het doorverwijzen van deze patiënten naar een omgeving waar ze geëvalueerd en beheerd kunnen worden. Filtering van ademhalingsmaskers moet ook beschikbaar zijn voor gebruik in noodgevallen door HCW's die blootgesteld kunnen worden aan personen met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte voordat ze overgedragen kunnen worden. Bovendien kunnen maskers en het bijbehorende ademhalingsbeschermingsprogramma nodig zijn om HCW's te beschermen tegen andere besmettelijke ziekten of blootstelling aan schadelijke damp en gassen. Om de verwijdering van druppelkernen in de lucht te verminderen, moeten personen met een vermoede of bevestigde tuberculose-aandoening worden opgedragen de ademhalingshygiëne en hoest-etiquetteprocedures in acht te nemen (122) en indien mogelijk een operatie- of proceduremasker dragen wanneer zij zich niet in alle kamers bevinden; deze patiënten hoeven geen deeltjesmaskers te dragen; patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte mogen nooit enige ademhalingsbescherming dragen die een uitademingsventiel heeft. De procedures die betrekking hebben op de instrumentatie van de onderste luchtwegen of de introductie van sputum, kunnen de kans vergroten dat druppelkernen in de lucht worden uitgezet. Deze hoest-inducerende procedures omvatten endotracheale intubatie, zuiging, diagnose sputuminductie, aërosolbehandelingen (bijvoorbeeld pentamidinetherapie en vernevelde behandelingen), bronchoscopie en laryngoscopie. Gastrische aspiratie en nasogastrische buisplaatsing kan bij bepaalde patiënten ook hoest veroorzaken. Andere procedures die aërosolen kunnen produceren zijn onder andere het irrigeren van TB-abces, homogeniseren of lyofiliseren weefsel, het uitvoeren van autopsies op kadavers met onbehandelde TB-ziekte, en andere verwerking van weefsel dat tuberculle bacilli en TB laboratoriumprocedures kan bevatten. Als een hoest- of aërosol-genererende procedure bij een patiënt met vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose moet worden uitgevoerd, tenzij de procedure kan worden uitgevoerd met de aanbevolen voorzorgsmaatregelen. Indien een hoest- of aërosol-genererende procedure niet uitvoerbaar is, dient de procedure te worden uitgevoerd in een ruimte die voldoet aan de ventilatievereisten voor een AII-kamer. Nadat de hoestprocedures zijn voltooid, moet de patiënt in de AII-ruimte of -ruimte worden vastgehouden tot het hoesten. De patiënten moeten voldoende tijd krijgen om de mond en neus te bedekken met weefsels bij het hoesten. Voor postoperatief herstel moet u de patiënt niet in een herstelkamer plaatsen met andere patiënten; plaats de patiënt in een ruimte die voldoet aan de ventilatie-eisen voor een AII-kamer. Indien de kamer niet voldoet aan de ventilatie-eisen voor een AII-kamer, kunnen luchtreinigerstechnieken (bijvoorbeeld HEPA-filtratie en UVGI) worden gebruikt om het aantal gelijkwaardige ACH (zie supplement, Environmental Controls) te verhogen. Voer alle manipulaties uit van vermoede of bevestigde M. tuberculose-monsters die aërosolen kunnen produceren in een BSC. Wanneer in ruimtes of behuizingen waar hoest- of aërosolen worden gebruikt, moet de ademhalingsbescherming worden gedragen. De bronchoscopie kan leiden tot de overdracht van M. tuberculose via de lucht (63,81,86,162) of tot een besmette bronchoscoop (80,82,(163)(164)(165)(166)(167)(168)(169). Indien mogelijk, moet bronchoscopie worden uitgevoerd in een ruimte die voldoet aan de ventilatievereisten voor een AII-kamer (zie Supplement, Environmental Controls). Luchtreinigingstechnieken kunnen worden gebruikt om equivalent ACH te verhogen. Indien een bronchoscopie moet worden uitgevoerd in een positievedrukkamer (bijvoorbeeld OR), sluit de ziekte van TB uit alvorens de procedure uit te voeren. Bij een patiënt die is geïntubeerd en mechanisch is geventileerd, dient de opening van circuits te worden geminimaliseerd. Bij de bronchografische procedures bij patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte moet een beademing met een niveau van bescherming van ten minste een N95 wegwerpmasker worden gedragen. Ook patiënten met een bevestigde of vermoede longinfectie (een door P. Jaroveci, voorheen P. carinii, veroorzaakte pneumocystis-pneumonie of pneumonie) lopen risico op tuberculose, patiënten die andere geneesmiddelen met aërosol krijgen, kunnen een immuuncompromiserende aandoening hebben waardoor ze een groter risico lopen op tuberculose, patiënten moeten worden gescreend op tuberculose, voordat er een profylaxe wordt gestart met geaërosoliseerde pentamidine; er moet een medische voorgeschiedenis, een test op besmetting met M. tuberculose en een borstfotografisch onderzoek worden uitgevoerd. De overdracht van M. tuberculose is het meest waarschijnlijk het gevolg van blootstelling aan personen met een 1) niet-vermoedelijke longziekte en wordt niet behandeld met antituberculose, 2) gediagnosticeerde tuberculose-ziekte, of 3) gediagnosticeerde tuberculose-ziekte en zijn vroeg in de loop van een effectieve behandeling. De effectieve antituberculosebehandeling is in verband gebracht met een verminderde infectieuze infectie bij personen met tuberculose-ziekte (292). De effectieve behandeling vermindert de hoest, de hoeveelheid geproduceerd sputum, het aantal organismen in het sputum en de levensvatbaarheid van de organismen in het sputum. De duur van de therapie die nodig is om de infectie te verminderen of te elimineren varieert (293). Bepaalde tuberculosepatiënten zijn nooit besmettelijk, terwijl zij met niet-herkenbare of niet-opgevoede geneesmiddelenresistente tuberculose-ziekten weken of maanden (2,387,94,162,(294)(296)(296)(297) In één onderzoek is 17% van de overdracht opgetreden uit personen met negatieve AFB-uitslag (262). kan de diagnosevertraging verminderen en de duur van de infectie verminderen (298). Vóór elke volgende behandeling met geaërosoliseerde pentamidine dient de patiënt te worden onderzocht op symptomen of tekenen van tuberculose. Indien symptomen of tekenen aanwezig zijn, dient de patiënt te worden beoordeeld op tuberculose. patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte dienen een mondelinge profylaxe te worden gegeven voor P. jaroveci in plaats van een geaërosoliseerde pentamidine indien dit praktisch uitvoerbaar is. patiënten die andere geneesmiddelen met aërosol worden toegediend, kunnen immuuncompromiserende aandoeningen hebben; daarom moeten zij, indien gerechtvaardigd, op dezelfde manier worden gescreend en geëvalueerd, en behandeling met mondelinge geneesmiddelen moet worden overwogen. De besmetting van patiënten met tuberculose correleert met het aantal organismen dat zij in de lucht uitstoten (299). Het aantal verspreide organismen heeft te maken met de volgende factoren: 1) de aanwezigheid van een aanhoudende hoest van > 3 weken; 2) de cavitatie op de borstfoto's; 3) het positieve resultaat van de bloeduitstrijkjes op de borst; 4) de aandoening van de luchtwegen met betrokkenheid van de long of de luchtwegen, waaronder larynx; 5) het niet bedekken van de mond en neus bij het hoesten; 6) het ontbreken, incorrecte of korte duur van de behandeling met antituberculose (300); of 7) het ondergaan van hoest- of aërosolidisatieprocedures (bijvoorbeeld, sputum-inductie, bronchokopie, en luchtwegzuiging). Hoewel kinderen met tuberculose meestal minder kans hebben op besmetting dan volwassenen, kan overdracht van jonge kinderen voorkomen (135.137). Daarom moeten kinderen en jongeren met tuberculose-ziekte worden beoordeeld op besmetting met de meeste van dezelfde criteria als volwassenen. Deze criteria omvatten de aanwezigheid van hoest gedurende 3 weken; cavitatie op de borst radiografie; of luchtwegziekte met betrokkenheid van longen, luchtwegen, of larynx. Besmetting zou worden verhoogd als de patiënt een niet-standaard of korte duur van de antituberculosebehandeling had (300) of een hoest- of aërosoniebehandeling ondergaan (bijvoorbeeld, sputum-inductie, bronchoscopy, en luchtwegafzuiging) Hoewel maagspoelen nuttig is bij de diagnose van de ziekte van de kinderziekte van de tuberculose, corrupt is, corrigeert het positieve resultaat van de AFB-smeer niet met infectieziekten. Kinderen met typisch primaire tuberculose- wonden op de borst en met geen van deze indicatoren van besmetting hoeven wellicht niet in een AII-kamer geplaatst te worden. Mensen met een extrapulmonale tuberculose-ziekte zijn meestal niet besmettelijk tenzij zij gelijktijdig een longaandoening hebben, een niet-pulmonale aandoening in de mondholte of de strottenhoofd, of een extrapulmonale aandoening die een open abces of laesie omvat, waarbij de concentratie van organismen hoog is, vooral indien de drainage van het abces of laesie uitgebreid is, of indien de drainagevloeistof wordt toegediend (69,72,77,83.301). Er zijn geen gegevens over de overdracht van M. tuberculose en de associatie ervan met de verzameling van maagaspiraten; kinderen die geen voorspellingen voor infectie hebben, hoeven geen maagaspiraten te hebben die in een AII-kamer of een andere speciale behuizing worden verkregen; de procedure mag echter niet worden uitgevoerd in een gebied waar mensen die besmet zijn met HIV kunnen worden blootgesteld. Omdat het brongeval voor kinderen met tuberculosepatiënten mogelijk is dat zij lid zijn van de familie, ouders en andere bezoekers van alle in het ziekenhuis opgenomen kinderen met tuberculosepatiënten, moet de behandeling zo snel mogelijk worden onderzocht op tuberculosepatiënten, zodat zij geen bronnen kunnen worden voor de overdracht van M. tuberculose (303)(304)(305)(305)(305). Als een patiënt met een of meer van deze kenmerken een standaard multi-drugtherapie krijgt met een gedocumenteerde klinische verbetering meestal in verband met uitstrijkjes gedurende meerdere weken, is het risico op infectie verminderd. Voor patiënten die in de lucht worden geplaatst vanwege een vermoede besmettelijke tuberculoseziekte in de longen, de luchtwegen of de strottenhoofden, kunnen de voorzorgsmaatregelen in de lucht worden stopgezet wanneer een besmettelijke tuberculoseziekte onwaarschijnlijk wordt geacht en ofwel 1) een andere diagnose wordt gesteld die het klinische syndroom verklaart of 2) de patiënt drie negatieve resultaten heeft met betrekking tot de bloedsputums (109)(110)(111)(112) Elk van de drie opeenvolgende sputums moet met tussenpozen van 8 tot 24 uur (124) worden verzameld, en ten minste één monster moet een vroeg-morgens monster zijn omdat de ademhalingssafscheidingspool's nachts is. Als men denkt dat de patiënt geen tuberculoseziekte heeft vanwege een alternatieve diagnose of omdat klinische informatie niet consistent is met tuberculose, kan het gebruik van antituberculosemiddelen in de lucht worden stopgezet. Daarom mag een patiënt die vermoed wordt een tuberculoseziekte van de long, de luchtwegen of de larynx te hebben die symptomen vertoont van hoest en niet reageert op de behandeling met antituberculose, niet worden vrijgelaten uit een AII-kamer in een non-AII-kamer, en moeten aanvullende sputums worden verzameld voor het AFB-onderzoek totdat de resultaten van drie negatieve AFB-sputums zijn verkregen (30,31). Een patiënt die behandeld wordt met een antituberculosebehandeling met meerdere geneesmiddelen en die een substantiële klinische en bacteriologische reactie op de behandeling heeft gehad (d.w.z. vermindering van de hoest, vermindering van de koorts en geleidelijke vermindering van de hoeveelheid AFB op de uitslag van uitstrijkjes) is waarschijnlijk niet meer besmettelijk, maar omdat de resultaten van de therapeutische behandeling met cultuur en geneesmiddelen niet bekend zijn wanneer de beslissing om de voorzorgsmaatregelen in de lucht te staken wordt genomen, moeten alle patiënten met een vermoede tuberculoseziekte in de lucht blijven terwijl zij in het ziekenhuis worden opgenomen totdat zij drie opeenvolgende negatieve resultaten van de AFB-sputum-uitstrijkjes hebben gehad, elk verzameld in intervallen van 8 tot 24 uur, waarbij ten minste één monster in de vroege ochtend aanwezig is; zij hebben een standaard multi-drug-antituberculosebehandeling gekregen (minimaal 2 weken); en klinische verbetering hebben aangetoond. Als een patiënt in een ziekenhuis die tuberculose vermoedt of bevestigd heeft, medisch stabiel wordt bevonden (met inbegrip van patiënten met positieve resultaten van de uitstrijkjes van de AFB-sputum, die wijzen op longziekte), kan de patiënt uit het ziekenhuis worden ontslagen voordat de positieve resultaten van de uitstrijkjes van de AFB-sputum worden omgezet naar negatieve resultaten van de uitstrijkjes van de AFB-sputum, als aan de volgende parameters is voldaan: - er bestaat een specifiek plan voor de follow-up van het lokale TB-controleprogramma; - de patiënt is gestart met een standaard multi-drug-antituberculosebehandeling en er is DOT geregeld; - er zijn geen baby's en kinderen van minder dan 4 jaar of personen met een immuuncompromitterende werking in het huishouden aanwezig; - alle immuuncompetente leden van het huishouden zijn eerder blootgesteld aan de patiënt; en - de patiënt is bereid om niet naar buiten te reizen, behalve voor bezoeken in verband met de gezondheidszorg, totdat de patiënt negatieve uitslagen van sputumuitstrijkjes heeft. patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculoseziekte mogen niet worden vrijgelaten naar gezondheidsinstellingen of ziekenhuizen waar de patiënt anderen kan blootleggen die een hoog risico lopen om zich te ontwikkelen tot tuberculose als ze besmet zijn (bijvoorbeeld personen die besmet zijn met HIV of kinderen van minder dan 4 jaar) De coördinatie met het lokale tuberculose-programma van de gezondheidsdienst is onder dergelijke omstandigheden aangewezen. Omdat de gevolgen van de overdracht van MDR-TB ernstig zijn, kunnen bepaalde infectiebestrijdingsartsen ervoor kiezen om personen met een vermoede of bevestigde MDR-TB-ziekte in de lucht te houden tijdens de gehele ziekenhuisopname of totdat cultuuromzetting is gedocumenteerd, ongeacht de resultaten van sputums uitstrijkjes. De rol van geneesmiddelenresistentie bij de overdracht is complex. De overdracht van geneesmiddelenresistente organismen aan personen met en zonder HIV-besmetting is gedocumenteerd (54,(307)(308)(309). In bepaalde gevallen kan de overdracht van tuberculosepatiënten, veroorzaakt door resistente organismen, uitgebreid zijn vanwege langdurige infectie als gevolg van vertragingen bij de diagnose en vertragingen bij het starten van een effectieve behandeling (53,94,98,101,255.131,311). Hoewel meerdere tuberculose-uitbraken onder HIV-geïnfecteerde personen zijn gemeld (51,52,99), lijkt het risico op overdracht niet te worden verhoogd door patiënten met tuberculose- en HIV-besmetting in vergelijking met tuberculosepatiënten zonder HIV-infectie (54,(312)(313)(315). Of personen die besmet zijn met HIV, eerder besmet zijn met tuberculose bij blootstelling aan M. tuberculose, is echter onduidelijk; na besmetting met M. tuberculose is het risico op progressie tot tuberculose bij personen die besmet zijn met HIV hoog (316). Progressie tot tuberculose kan snel zijn, zo snel als 1 maand na blootstelling (51,53,54,101). QFT-G is een in-vitro-test op basis van de meting van interferongamma (IFN-γ) afgegeven in geheparineerd volbloed, wanneer deze's nachts is geïncubeerd met mitogen (dient als positieve controle), Nil (d.w.z. alle reagentia met uitzondering van antigenen, die een uitgangssituatie bepalen), en peptiden die ESAT-6 (66kDAE-vroegere proteïnen) en CFP-10 (10-kDA-cultuur filtraateiwit) simuleren (onafhankelijk gemeten), twee verschillende eiwitten met vergelijkbare aminozuursequenties specifiek voor M. tuberculose (Box 2). De sequenties van ESAT-6 en CFP-10 zijn niet onderling verwant. De genen die deze twee eiwitten coderen, die gewoonlijk naast elkaar voorkomen, worden gewoonlijk naast elkaar aangetroffen in een operoon (d.w.z. de genen die beide genen bevatten, zijn verkregen door virulationae-a Bij de bloedtests met behulp van IFN-γ-methoden is een minder patiëntenbezoek nodig, moeten de reactie op M. tuberculose-antigenen worden beoordeeld en mag de anamnese- immuunreacties niet worden versterkt. De interpretatie van het BAMT-resultaat is minder subjectief dan de interpretatie van een huidtestresultaat, en het BAMT-resultaat kan minder worden beïnvloed door eerdere BCG-vaccins en -sensibilisering voor de omgeving van mycobacteriën (b.v. M. avium complex) dan door de PPD-based TST. BAMT kan efficiënter en rendabeler zijn dan TST (35). Screeningsprogramma's die gebruik maken van BAMT zouden de noodzaak van tweestaptests kunnen wegnemen omdat deze test de sensibilisatie niet verhoogt. In de Verenigde Staten is het gebruik van QFT-G voor de diagnose van M. tuberculose-besmettingen in HIV-patiënten traditioneel gediagnosticeerd op basis van een positief TST-resultaat nadat tuberculose-infectie is uitgesloten. In-vitro-kineotische immuunassays voor de opsporing van M. tuberculose-besmettingen zijn de nadruk gelegd op intense onderzoeken en ontwikkeling. In dit document wordt de term "BAMT" gebruikt om te verwijzen naar de bloedtest voor M. tuberculose-besmettingen die momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar zijn. Een van deze BAMT-proteïnen is QFT (dat op PPD-basis is gebaseerd) en de daarop ontwikkelde versie QFT-G. QFT-G meet de celgemeseerde immuunreacties op peptiden die representatief zijn voor twee M. tuberculose-proteïnen die niet aanwezig zijn in een BCG-vaccinstam en die afwezig zijn van de meerderheid van non-tuberculose mycobacteria. Andere op cytokinen gebaseerde immuunassays zijn in ontwikkeling en zouden nuttig kunnen zijn bij de diagnose van M. tuberculose. Toekomstige FDA goedgekeurde producten, in combinatie met CDC-uitgegeven aanbevelingen, kunnen aanvullende diagnostische alternatieven bieden. Voor richtlijnen over het gebruik van deze en aanverwante technologieën, is het CDC van plan regelmatig aanbevelingen te publiceren over de diagnose van M. tuberculose-infectie. BAMT kan gebruikt worden in zowel test- als infectiebewakingsprogramma's voor HCW's. # Gebruik van Tuberculin Skin Test (TST) voor diagnose van M. tuberculose-besmettingen bij HCW's De TST is vaak de eerste stap van een TB-diagnose die kan leiden tot de diagnose van LTBI. Hoewel de momenteel beschikbare preparaten van PPD die gebruikt worden in TST, zijn deze gevoelig en specifiek voor de detectie van LTBI, is de TST momenteel de meest gebruikte diagnosetest voor M. tuberculose-besmetting in de Verenigde Staten. De TST is minder gevoelig bij patiënten met TB-ziekte. De TST is, net als alle andere medische tests, onderhevig aan variabiliteit (74.228.317), maar veel van de inherente varianten in het beheer en lezen van de TST-resultaten kunnen vermeden worden door training en aandacht voor detail (318). De details van de TST-administratie en de TST-resultatenlezingsprocedures worden in dit verslag voorgesteld om de technische aspecten van de TST-plaatsing en -lezing te verbeteren, waardoor de verschillen tussen waarnemers en de betrouwbaarheid van de tests worden verminderd (Bijlage F). Deze checklists zijn ontwikkeld voor de National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANEN) om de TST-plaatsing en -lezing voor onderzoeksdoeleinden te standaardiseren. De voorgestelde TST-opleidingsaanbevelingen zijn niet verplicht. Het operationele beleid, de procedures en de praktijken op het gebied van de gezondheidszorg kunnen de naleving van de TST in de gezondheidszorg verbeteren. In 2002 heeft een focusgroepstudie potentiële barrières en facilitatoren geïdentificeerd voor de handhaving van de normale TST (319). De HCW's hebben structurele factoren geïdentificeerd (b.v. inconvenient TST-screeningschema's en -locaties en lange wachttijden) die negatieve gevolgen hebben voor de naleving. De facilitatoren om te helpen bij het volgen van de normale TST omvatten ook actieve follow-up door begeleiders en beroepsgezondheidswerkers en bezoeken ter plaatse voor de screening van TST. Tijdens de discussies zijn ook onjuiste informatie en stigma met betrekking tot tuberculose naar voren gekomen, waaruit blijkt dat aanvullende training en scholing nodig is voor HCW's. De aanbevolen methode voor TST is de Mantoux-methode (Aanhangsel F) (223,318,(322)(3221)(3221)(3225) Multipunctietests (bijvoorbeeld Tine-tests) zijn niet zo betrouwbaar als de Mantoux-methode voor huidtests en mogen niet worden gebruikt als een diagnostische test in de Verenigde Staten (30). Neem contact op met de nationale en lokale gezondheidsdienst voor TST-bronnen. - ESAT-6 is een 6-k DA vroeg-secretory antigenic target, en CFP-10 is 10k DA-cultuur filtraateiwit. De kans op progressie van tuberculose op tuberculose is onwaarschijnlijk, maar kan niet worden uitgesloten, vooral wanneer 1. een ziekte consistent is met tuberculose, en 2. de kans op progressie van tuberculose op tuberculose wordt verhoogd (bijvoorbeeld vanwege de immunosuppressie) Test niet interpreteerbaar # Het lezen van het TST-resultaat Het TST-resultaat moet zo snel mogelijk worden gelezen door een aangewezen, opgeleide HCW 48-72 uur na de TST (39.326.327). Als de TST niet tussen 48 en 72 uur werd gelezen, idealiter, zou een ander TST-resultaat zo snel mogelijk moeten worden geplaatst en binnen 48 tot 72 uur moeten worden gelezen (39). Bepaalde studies wijzen erop dat positieve TST-reacties vanaf 4-7 dagen na de test nog meetbaar kunnen zijn (225,226,328). Als een patiënt echter niet binnen 72 uur terugkeert en een negatief testresultaat heeft, moet de TST worden herhaald (42). Het lezen van het TST-resultaat bestaat uit het eerst bepalen van de aanwezigheid of afwezigheid van induratie (harde, dichte en verhoogde vorming) en, indien induratie aanwezig is, het meten van de diameter van induratie dwars (perpendiculair) op de lange as van de onderarm (Figuur 1) (39.318). Erytheem of roodheid van de huid mag niet in overweging worden genomen bij het lezen van een TST-resultaat (Aanhangsel F). Bij patiënten met een lage prevalentie van M. tuberculose kan de kans dat een positief TST-resultaat een werkelijke infectie met M. tuberculose is, aanzienlijk klein zijn, vooral als het snijpunt te laag is (de test is dus niet voldoende specifiek en er is een lage prevalentie in de populatie). Bij patiënten met een hoge prevalentie van besmetting met M. tuberculose en onvoldoende testspecificiteit is de kans dat een positief TST-resultaat met hetzelfde cut-punt een werkelijke infectie met M. tuberculose is, veel groter. De interpretatie van de TST-resultaten bij HCWs TST-resultaten hangt af van twee factoren: 1) gemeten TST-verspilling in millimeters en 2) het risico van de persoon om besmet te zijn met M. tuberculose en risico op progressie tot TB-ziekte indien besmet. In het kader van een TST-screening in het kader van een TB-infection control-programma vindt de interpretatie van TST-resultaten plaats in twee afzonderlijke delen: de interpretatie door middel van standaardcriteria, zonder rekening te houden met persoonlijke risicofactoren of het vaststellen van specifieke factoren van de TST-resultaten voor infectiebestrijding, bewaking en verwijzingsdoeleinden; de tweede interpretatie door middel van geïndividualiseerde criteria om de noodzaak van behandeling van LTBI vast te stellen; de bepaling van de noodzaak van behandeling van LTBI is een volgende en afzonderlijke taak; voor infectiecontrole en bewakingsdoeleinden moeten de TST-resultaten worden geïnterpreteerd en geregistreerd op basis van strikte criteria, zonder rekening te houden met de vaststelling van op basis van individuele risico's gebaseerde of persoonlijke risicofactoren (zie supplement, diagnoseprocedures voor LTBI en TB-ziekte). Wat de TST-tests bij aanvang betreft, wordt een TST-resultaat van ≥10 mm positief geacht voor de meerderheid van de HCW's, en een TST-resultaat van ≥5 mm wordt positief geacht voor HCW's die besmet zijn met HIV of die andere immuuncompromitterende condities hebben (Box3). Alle HCW's met positieve TST-resultaten bij aanvang moeten worden geïnterpreteerd voor medische en diagnostische evaluatie; aanvullende huidtests hoeven niet te worden uitgevoerd. Bij seriele screening voor de bewaking van infectiecontrole moeten de TST-resultaten binnen twee jaar worden geïnterpreteerd en geregistreerd als een TST-omzetting. Voor de beoordeling en bewaking van de infectiecontrole moeten de TST-omzettingscijfers regelmatig worden vastgesteld. De nauwkeurigheid van de TST-omzettingsgraad van de instelling en de eventuele evaluatie van de verandering ten opzichte van de TST-waarden bij aanvang, hangt af van het aantal en de frequentie van de geteste HCW's. Deze factoren moeten in overweging worden genomen bij het vaststellen van een regelmatig interval voor de screening van de TB op hcw's. Na een bekende blootstelling in een instelling voor gezondheidszorg, moeten nauwe HCW-contacten met TST-resultaten van ≥5 mm worden beschouwd als positieve TST-resultaten, die alleen moeten worden geïnterpreteerd als nieuwe besmettingen bij HCW's waarvan het vorige TST-resultaat 0 mm is. Echter, HCW's 1) met een TST-resultaat van >0 mm maar <10 mm met een blootstelling aan M. tuberculose en 2) die vervolgens een toename van ≥10 mm hebben, moeten worden beschouwd als een TST-omzetting vanwege een nieuwe infectie (Box3). In een contactonderzoek moet een follow-up van TST 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling worden toegediend (in plaats van 1-3 weken later, zoals in tweestapstests). In dit geval mag een overgang van een negatief TST-resultaat naar een positief TST-resultaat niet worden geïnterpreteerd als een gebooste reactie.De verandering in het TST-resultaat duidt op een TST-omzetting, recente blootstelling, overdracht en infectie. Alle HCD's die immuungecompromitteerd zijn, dienen te worden verwezen voor een medische en diagnostische evaluatie voor elk TST-resultaat van ≥5 mm op basis- of follow-upscreening. Nadat een HCW aan de criteria voor een positief TST-resultaat heeft voldaan, met inbegrip van HCD's die geen behandeling krijgen voor LTBI, is herhaling van TST's niet nodig omdat de resultaten geen aanvullende informatie zouden opleveren (30). Deze benadering is van toepassing op HCW's die positieve TST-resultaten hebben, maar die geen behandeling krijgen voor LTBI na medische evaluatie. Voor toekomstige tuberculosescreening in instellingen die een gemiddeld risico opleveren, in plaats van deel te nemen aan serietests, moet de HCD jaarlijks een medische evaluatie en een symptoomscreen ontvangen. Wanneer 15 mm als snijpunt wordt gebruikt, kunnen de TST-resultaten van 10 tot 14 mm worden beschouwd als een klinische negatief (331). Deze HPC's mogen geen herhaling van TST hebben, en de verwijzende arts kan 3. ≥5 mm worden beschouwd als een positief resultaat bij personen met een TST-resultaat bij aanvang van de behandeling van 0 mm; een toename van ≥10 mm wordt beschouwd als een positief resultaat bij personen met een negatief TST-resultaat bij aanvang of een eerdere follow-upscreening TST-resultaat van >0 mm 3. Overgang naar een positieve behandeling bij LTBI die niet aanbevolen wordt. Dit probleem van de vals-positieve TST-resultaten kan met name gelden in gebieden waar de prevalentie van besmetting met NTM hoog is. De tuberculose-ziekte bij patiënten die behandeld worden met corticosteroïden neemt toe met een hogere dosis en een langere duur van het gebruik van corticosteroïden. TNF-α-antagonisten verhogen ook het risico op progressie tot tuberculose bij personen met LTBI (332). Bij het nemen van beslissingen voor de diagnose en behandeling van LTBI moet men bij de keuze van het snijpunt voor een positief TST-resultaat nagaan of de ziekte van tuberculose en de persoonlijke risicofactoren zoals het hebben van een immuuncompromiserende aandoening of bekend contact met een tuberculosegeval aanwezig zijn. De medische evaluatie kan in verschillende situaties plaatsvinden, met inbegrip van een TST-screening op het werk, een lokale gezondheidsdienst of een particuliere medische kliniek. HCW's met negatieve TST-resultaten op basis van twee stappen, die voor medische evaluatie worden gebruikt voor een verlenging van de TST-screening met een lengte van 10 mm, waaronder die welke anders een laag risico lopen voor TB-ziekte, waarschijnlijk verworven M. tuberculose- infectie sinds het ontvangen van de vorige TST en moeten worden geëvalueerd op TB-ziekte. Als de ziekte is uitgesloten, moet de HCW een behandeling voor LTBI worden aangeboden indien zij geen contra-indicatie heeft voor behandeling. Bij de TST-administratie en de leesresultaten kan een groot deel van de verschillen tussen de TST-resultaten worden vermeden door training en aandacht voor details te houden. De voor de TST-procedures verantwoordelijke HCW's moeten worden opgeleid om de variatie te verminderen door middel van gestandaardiseerde operationele procedures en dienen te worden gevolgd door een deskundige TST-trainer. Alle TST-procedures (d.w.z. beheer, lezing en registratie van de resultaten) moeten worden gecontroleerd en gecontroleerd om de variatie te detecteren. Corrigerende acties kunnen bestaan uit coaching en demonstratie door de TST-trainer. Jaarlijkse heropleidingen worden aanbevolen voor HCW's die verantwoordelijk zijn voor het beheer en lezen van de TST-resultaten. Een strategie voor de identificatie van de TST-procedures is het gebruik van een QC-instrument (vroeger F). De deskundige TST-trainer dient de procedures te volgen en een indicatie te geven van de procedurele variatie op de waarnemingslijsten. Idealiter zou de TST-trainer moeten deelnemen aan QC TST-administraties met andere TST-trainers om de TST-trainerscertificering te behouden. Volgens de nationale regelgeving moet de TST-trainer eerst de stabiliteit van het antigeen garanderen door de aanbevolen koudeketen van de fabrikant te handhaven (d.w.z. de controle op de blootstelling aan warmte en licht van antigenen vanaf het moment dat het product uit de koelkast komt tot het moment dat het weer in de koelkast wordt geplaatst of totdat de flacon leeg is of is verlopen). De TST-trainer dient besmetting tijdens een injectie te voorkomen door de huid te bereiden en besmetting van de oplossing, de naald en de spuit te voorkomen. De TST-trainer moet de fout in het beheer van het antigeen voorkomen door de vijf beheersrechten te controleren: 1) rechts antigeen; 2) rechtse patiënt; 3) rechtse route; en 5) rechtse tijd voor TST-administratie, lezen, en klinische evaluatie (333). Ten slotte dient de TST-trainer de HCW-trainer te observeren en te coachen in het beheer van meervoudige intradermale injecties volgens de Mantoux-methode. De TST-trainer dient de procedurele variatie op de waarnemingslijst (Bijlage F) te registreren. De TST-trainer moet doorgaan met training en coaching tot meer dan 10 correcte huidtests worden uitgevoerd (d.w.z. ≥6 mm wheal). Voor trainingsdoeleinden kan een normale zout voor injectie worden gebruikt in plaats van PPD voor intradermale injectie. Het aantal uren, sessies en geblindeerde, onafhankelijke dubbele leeslezingen (BIDR) moet worden bepaald aan de hand van de TB-risicobeoordeling van de setting. De volgende informatie kan nuttig zijn voor een model TST-opleidingsprogramma. De voorgestelde TST-opleidingsaanbevelingen zijn niet verplicht. De eerste training voor een TST-plaatser bestaat idealiter uit drie componenten. Een deskundige TST-trainer is een gekwalificeerde HCW die een opleiding heeft gevolgd voor het beheer van meerdere TST-resultaten en het lezen van meerdere TST-resultaten (zie 3 uur lecture). (zie 3 uur lecture). (Gecontroleerd praktisch werk met behulp van procedurele checklists die worden waargenomen en begeleid door de deskundige TST-trainer (zie aanhangsel F) (zie 9 uur praktisch werk).) (Overname van meer dan 10 totale huidtests op vrijwilligers door het gebruik van injectiebare zoutoplossing en het produceren van meer dan 10 wheals die meet 6 tot 10 mm. De TST-opleidingen moeten onder toezicht van de TST-administratie vallen, een procedure waarbij een deskundige TST-trainer toezicht houdt op een TST-traineer tijdens alle stappen op de procedurele observator checklist voor TST-administratie (arts F) en de huidtests moeten worden herhaald voor alle gecontroleerde TST-administraties. De TST-trainer dient deel te nemen aan QC-lezingen met andere TST-trainers om de TST-certificering te behouden. Bij de training van de hcw's om de TST-resultaten te lezen, is het nuttig meetbare TST-reacties te leveren (dat wil zeggen vrijwilligers aan te trekken die positieve TST-resultaten hebben gekend, zodat de stagiaires positieve TST-resultaten kunnen beoefenen). De TST-lezers moeten zowel meetbare (>0 mm) als onmetelijke antwoorden lezen (0 mm) (bijvoorbeeld overwegen meer dan 20 TST-resultaten te lezen, indien mogelijk). De TST-trainer dient de HCW te observeren en te coachen bij het lezen van meerdere TST-resultaten met behulp van de Palpation-methode en bij het bijhouden van de procedurevariant op de waarnemingslijst (Bijlage F). De TST-trainer moet de BIDR's uitvoeren voor vergelijking met de HCW's. De BIDR's worden uitgevoerd wanneer twee of meer opeenvolgende TST-lezers onmiddellijk dezelfde TST-resultaten meten aan de hand van standaardprocedures, zonder elkaars lezingen te raadplegen of te observeren, en de resultaten onafhankelijk registreren (kan gebruik maken van de aanbevolen procedure-observation checklist; bijlage F). De BIDR's zorgen ervoor dat de TST-lezers de TST-resultaten correct blijven lezen. De TST-trainers moeten ervoor zorgen dat minstens 25% van de geteste personen een TST-resultaat heeft van >0 mm volgens de TST-lezer. De TST-opleidingen en de coaching moeten worden voortgezet totdat de HCW alle procedures correct kan uitvoeren en totdat een bevredigende meting is uitgevoerd (d.w.z. de trainer en de stagiair lezen de TST-resultaten binnen 2 mm van elkaar) Als de trainer bijvoorbeeld het TST-resultaat leest als 11 mm (dat zou kunnen worden beschouwd als de gouden standaardlezing), dan moet de leesresultaten van de stagiair tussen 9 en 13 mm zijn die als juist moeten worden beschouwd. Anergy. De afwezigheid van een reactie op een TST sluit de diagnose van tuberculose of besmetting met M. tuberculose niet uit. Bij immuungecompromitteerde personen kan een vertraagde overgevoeligheid (DTH) -reacties (bijvoorbeeld tuberculinereacties) sneller afnemen of verdwijnen, en een beperkt aantal anderszins gezonde personen blijkbaar niet in staat zijn om te reageren op tuberculine, zelfs niet na een gediagnosticeerde infectie met M. tuberculose. Deze aandoening, de zogenaamde anergy, kan worden veroorzaakt door meerdere factoren (bijvoorbeeld gevorderde HIV- infectie, mazelen- infectie, sarcoïdose, slechte voeding, bepaalde geneesmiddelen, vaccinaties, tuberculose- en andere factoren)(307,(334)(335)(337)(337)(338). In één prospectief onderzoek (340) hadden tuberculosepatiënten die aanvankelijk negatieve TST-resultaten hadden, positieve TST-resultaten na de start van HAART. HCW's moeten zich bewust zijn van de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid en de klinische implicaties van herstelde TST-reactiviteit bij personen die niet met tuberculose zijn gediagnosticeerd, maar die mogelijk wel LTBI hebben. Na het starten van de HAART-herhalingstests op besmetting met M. tuberculose wordt aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen waarvan bekend is dat ze negatieve TST-resultaten hebben (58). Bij sommige personen met een LTBI, de DTH die verantwoordelijk is voor TST-reacties, neemt de TST-reactie na verloop van tijd af. Herhaalde TST kan een reactie uitlokken die stimulerend heet, waarbij een eerste TST-resultaat negatief is, maar een daarop volgende TST-resultaat is positief. Bijvoorbeeld, een TST die jaren na besmetting met M. tuberculose wordt toegediend, kan een vals-negatieve uitkomst hebben. Dit TST kan het reactievermogen van de persoon stimuleren (of versterken) om op tuberculine te reageren, wat kan leiden tot een positief resultaat tot een volgende test (met inbegrip van de tweede stap van een tweestapprocedure) (36.74,316,342.343). Bij serietests kan een versterkte reactie op een daarop volgende TST verkeerd geïnterpreteerd worden als een nieuwe infectie, vergeleken met het vals-negatieve resultaat van de oorspronkelijke TST. Misinterpretatie van een gebooste reactie als een nieuwe infectie met M. tuberculose of TST-conversie kan leiden tot onnodige onderzoeken om de bron te vinden, onnodige behandeling voor de geteste persoon, en onnodige tests van andere HST-tests. bij oudere personen, personen met een infectie op afstand met M. tuberculose (d.w.z. besmet jaren geleden), personen die besmet zijn met NTM, en personen met een eerdere BCG-vaccin (39.229,234,344,345). Alle nieuw in gebruik zijnde HPCW's die met TST worden gescreend, moeten bij verhuur een tweestaps TST bij aanvang ontvangen, tenzij zij beschikken over documentatie over een positief TST-resultaat of behandeling voor de ziekte van LTBI of TB (39.224). Elke instelling kan een risico hebben voor het stimuleren van HPCW's, en een stijgingspercentage zelfs tot 1% kan leiden tot een onnodig onderzoek van de overdracht. Daarom zijn tweestaps TST's nodig om een basislijn vast te stellen voor personen die serieel TST (bijvoorbeeld bewoners of personeel van correctievoorzieningen of LTCF's) zullen ontvangen. Deze procedure is met name belangrijk voor instellingen die worden ingedeeld als laag risico, waarbij tests alleen bij blootstelling worden aangegeven. driefaseschema (d.w.z. benoemingen voor het beheer van beide tests, waarbij alleen de tweede stap van het TST-resultaat wordt gelezen) (196). Sinds de ontwikkeling van de test hebben tienduizenden zwangere vrouwen TST gekregen, en er zijn geen gedocumenteerde episodes van TST-gerelateerde schade aan de foetus gemeld (341). Er is geen bewijs dat de TST schadelijke effecten heeft op de zwangere moeder of foetus (39). Zwangere HCW's moeten worden opgenomen in de seriële huidtests als onderdeel van een infectiebestrijdingsprogramma of een contactonderzoek omdat er geen contra-indicatie voor huidtests bestaat (342). Richtlijnen van het American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) benadrukken dat uitstel van de diagnose van besmetting met M. tuberculose tijdens de zwangerschap onaanvaardbaar is (343). Bij een contactonderzoek voor personen met een negatieve TST moet een follow-uptest worden uitgevoerd van 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling (in plaats van 1-3 weken later, zoals in een tweestaps-TST). In dit geval zou een verandering van een negatief naar een positief TST-resultaat erop wijzen dat recente blootstelling, overdracht en infectie zich heeft voorgedaan en niet mag worden geïnterpreteerd als een gebooste reactie. Na een bekende blootstelling in een instelling voor gezondheidszorg (dicht contact met een patiënt of hcow met infectieuze tuberculose), zouden de TST-resultaten van ≥5 mm positief moeten zijn en geïnterpreteerd moeten worden als een nieuwe infectie bij hcows waarvan het vorige TST-resultaat 0 mm is. Als een hcow een baseline- of follow-up-TST-resultaat heeft van >0 mm, maar ≤10 mm, een gezondheidsgebonden blootstelling aan M. tuberculose, en een toename van de TST-oppervlakte van ≥10 mm, zou het resultaat geïnterpreteerd moeten worden als een TST-omzetting vanwege nieuwe infectie. In de Verenigde Staten wordt vaccinatie met BCG niet routinematig aanbevolen voor wie dan ook, met inbegrip van HIVW's of kinderen (227). Eerdere vaccinatie met BCG is geen contra-indicatie voor het laten uitvoeren van een TST- of tweestaps huidtest. HCD's met eerdere BCG-vaccins moeten op dezelfde manier worden getest als BCG-vaccin233 (Box1). Eerdere vaccinatie met BCG kan leiden tot een verhoging van de tweestapsstart bij bepaalde personen (74,231,(344)(345)(346). Het onderscheiden van een verhoogde TST-reactie als gevolg van BCG-vaccinatie (een vals-positief TST-resultaat) en een TST-resultaat als gevolg van eerdere besmetting met M. tuberculose (true positieve TST-resultaat) is niet mogelijk (39). In de Verenigde Staten zijn er twee PPD-bereidingen voor de diagnose van besmetting met M. tuberculose: Tuprerol (Aventis Pasteur, Switftwater, Pennsylvania) (237) en APLISOL (Parkdale Pharmaceuticals, Rochester, Michigan) (238). Vergeleken met de Amerikaanse referentie-PPD, is er geen verschil in TST-interpretatie tussen de twee preparaten (347). Bij vergelijking met elkaar met Tuubersol en Aplisol werd echter een klein verschil in reactiviteit waargenomen. Aplisol veroorzaakte echter een iets grotere reactie dan Tupresol, maar dit verschil was niet statistisch significant (347). Het verschil in specificiteit, 98% versus 99%, is echter beperkt. Bij toepassing in grote institutionele settings waarbij jaarlijks duizenden werknemers worden getest die een laag risico lopen op besmetting met M. tuberculose, kan dit verschil in specificiteit van invloed zijn op de waargenomen TST-resultaten. systematische veranderingen in het gebruik van het product hebben geleid tot een cluster pseudo-omzettingen die naar verluidt ten onrechte wijzen op een met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraak (348). De personen die verantwoordelijk zijn voor beslissingen over de keuze van farmaceutische producten, moeten advies inwinnen van het tuberculosebestrijdingsprogramma van het lokale ministerie of het ministerie van Volksgezondheid alvorens van PPD-behandeling te veranderen en het personeel van het programma op de hoogte brengen van eventuele veranderingen. Eerdere BCG-vaccins verhogen de kans op een versterkte reactie die waarschijnlijk zal worden ontdekt bij eerste tweestaps huidtests. Voor een HIV-test met een negatief TST-resultaat bij aanvang, dat bekend is als een bekend contact van een patiënt met vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose, dient behandeling voor LTBI overwogen te worden indien het follow-up-TST-resultaat > 5 mm is, ongeacht de BCG-inentificatiestatus. Bij patiënten met symptomen of symptomen van tuberculose kan longinfiltraten alleen zichtbaar zijn op een computertomografie (CT) scan. Vroegere, genezen tuberculose kan radiografisch onderzoek veroorzaken die kan afwijken van de symptomen of symptomen van tuberculose, hoewel er een substantiële overlapping zou kunnen bestaan. Deze bevindingen zijn onder andere: knobbeltjes, fibrotische littekens, vertroebelde granaten, of basale pleurale verdikking. Nodules en fibrotische littekens kunnen een langzame vermenigvuldiging van de tuberculale bacillen bevatten en een hoge kans op progressie tot TB-ziekte opleveren. apicale pleurale verdikking vormt een lager risico op progressie tot tuberculose (31). Radiografische afwijkingen op de borst kunnen wijzen op long-TB-ziekte. Radiografische afwijkingen die consistent zijn met long-TB-ziekte zijn onder andere infiltratie van het bovenste deel van het gat, cavitatie en effusie. Infiltraten kunnen fragmentair of knobbelachtig zijn en worden waargenomen in de apicale (in het bovenste deel van de longen) of subapische posterior bovenste kwabben of superior segment van de onderste kwabben in de longen. HCD's die positieve testresultaten hebben voor M. tuberculose infectie of symptomen of tekenen van tuberculose, ongeacht de testresultaten voor M. tuberculose-infectie, moeten echter een radiografie op de borst laten uitvoeren om een diagnose van tuberculoseziekte uit te sluiten. Omdat tuberculose voor zowel moeder als foetus gevaarlijk is, moeten zwangere vrouwen die een positief TST-resultaat hebben of die ervan verdacht worden tuberculose te hebben, zoals symptomen of andere problemen aangeven, zo snel mogelijk een radiografisch beeld van de borst krijgen (met afscherming conform de veiligheidsrichtlijnen), zelfs tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (31,39,341). Bij patiënten met hogere CD4-tellingen en meer atypische patronen worden waargenomen bij patiënten met lagere CD4-tellingen (31.49.94.142,(349)(350)(351)(353)(354). Bij patiënten met symptomen en tekenen van TB, sluit een negatief radiografisch resultaat op de borst TB niet uit. Dergelijke patiënten kunnen in aanmerking komen voor voor voorzorgsmaatregelen in de lucht tijdens medische evaluatie. - personen met symptomen van een infectie in de long-, pleura- of luchtwegen, waaronder larynx; - personen met een HIV-infectie met symptomen of tekenen van ademhalingsstoornissen, ongeacht de radiografische bevindingen op de borst; en - personen met een vermoeden van longziekte bij wie bronchoscopie gepland is. De personen die een sputum voor uitstrijkje en cultuur nodig hebben, moeten ten minste drie opeenvolgende sputummonsters hebben, elk verzameld in een tussentijd van 8 tot 24 uur (124), met ten minste één monster voor de vroege ochtend (355). De monsters moeten worden verzameld in een sputum-induction booth of in een AII-kamer. Bij instellingen zonder inperking van natuurlijke hulpbronnen of wanneer een AII-kamer niet beschikbaar is, kan de verzameling van sputums veilig buiten een gebouw worden uitgevoerd, weg van andere personen, ramen en luchtinnames. De patiënten moeten worden geïnformeerd over de wijze waarop zij een geschikt sputum kunnen produceren (die weinig speeksel bevat) en moeten door een HCDW worden gecontroleerd en waargenomen tijdens de verzameling van sputums, indien mogelijk (30). Indien het monster van de patiënt onvoldoende is, moet het worden vastgesteld voor bacteriologische tests, hoewel de ontoereikende aard van het monster moet worden geregistreerd. Voor patiënten die niet in staat zijn een geschikt sputum te produceren, kan verwacht worden via inademing van een aërosol van warme, hypertonische zoutoplossing. Omdat sputuminductie een hoest-inducerend middel is, moet bij patiënten met een voorgeschiedenis van astma of andere chronische obstructieve luchtwegziekten rekening worden gehouden met een voorbehandeling met een bronchusverwijderaar; medische hulp en bronchusverwijderaarsmedicijn dienen beschikbaar te zijn tijdens elke sputum-inducatie in geval van geïnduceerde bronchospasmen (109,356,357). De patiënt moet in een kleine, goed geventileerde sputum-inducerende stand of in een AII-kamer worden geplaatst (zie Environmental Controls; en supplement, Environmental Controls). Voor de beste resultaten moet een ultrasoon nebulizer worden gebruikt die een aerosol van ongeveer 5 ml/minuut genereert. Bij patiënten moet men de instructie geven diep in te ademen en de hoest intermitterend in te ademen. De Sputum-inductie moet gedurende maximaal 15 minuten worden voortgezet of totdat een geschikt monster (met weinig speeksel) is geproduceerd. De geproduceerde sputums zullen vaak helder en waterig zijn. De opsporing van de ziekte van tuberculose door microscopen kan de eerste bacteriologische indicatie van de ziekte van tuberculose opleveren. Laboratoria moeten binnen 24 uur na ontvangst van het monster positieve uitstrijkresultaten rapporteren (30). Een positief resultaat voor de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de B. Een cultuur van sputum of andere klinische monsters die M. tuberculose bevat, biedt een definitieve diagnose van tuberculose. In de meeste gevallen zijn de resultaten van de identificatie van M. tuberculose en de geneesmiddelentroebeling binnen 28 dagen beschikbaar (of 4-6 weken) wanneer aanbevolen snelle methoden zoals vloeibare cultuur en DNA-sondes worden gebruikt. Negatieve resultaten van de cultuur worden verkregen bij ongeveer 14% van de patiënten met bevestigde longziekte TB (4,5). Testing sputum met snelle technieken (bijvoorbeeld NAA) vergemakkelijkt de snelle opsporing en identificatie van M. tuberculose, maar mag niet de kweek- en geneesmiddelentroebelheidstests vervangen bij patiënten met vermoede TB-ziekte (30,125,358). Gemengde mycobacteriële infectie kan de identificatie van M. tuberculose tijdens de laboratoriumevaluatie vertroebelen (bijvoorbeeld vanwege kruisbesmetting of dubbele besmetting) en kan worden onderscheiden door het gebruik van mycobacteriële DNA-sonen (359). Om een doeltreffend antituberculosebehandelingsregime te kunnen vaststellen, moeten de geneesmiddelenscepticismetests worden herhaald als de sputums positief blijven na 3 maanden behandeling met antituberculose of als de resultaten van de cultuur positief worden voor M. tuberculose na een periode van negatieve resultaten in de cultuur (30,31). Indien mogelijk moet bronchoscopie worden vermeden bij patiënten met een klinische aandoening die consistent is met long- of laryngeale tuberculose, omdat bronchoscopie het risico op overdracht via een luchtroute aanzienlijk verhoogt (63,80,81,162,360) of een besmette bronchicoop (80,82,(163)(164)(165)(166)(167)(168)(168)(169), ook bij personen met negatieve resultaten van de AFB-sputums. In gevallen waarin een persoon die ervan verdacht wordt een tuberculoseziekte te hebben, niet op een standaardbehandelingsregime tegen tuberculose staat en de resultaten van sputumspreuken (misschien met inbegrip van geïnduceerde monsters) negatief zijn en een redelijk hoge verdenking op tuberculose-ziekte blijft bestaan, dient aanvullende overweging te worden gegeven om de behandeling voor tuberculose te starten. Indien de onderliggende oorzaak van een radiografisch abnormaliteit onbekend blijft, kan aanvullende evaluatie met bronchoscopie worden aangegeven; in gevallen waarin tuberculose-ziekte een diagnostische mogelijkheid blijft, kan het starten van een standaardbehandelingsprogramma tegen tuberculose gedurende een periode voor bronchoscopie het risico voor overdracht verminderen. Smeermiddel en cultuur moeten na de procedure worden verzameld om de diagnoseopbrengst te verhogen. Als de verdenking op longtuberculose hoog is of als de patiënt ernstig ziek is met een aandoening, hetzij long- of extrapulmonale ziekte, die vermoedelijk tuberculose is, dient de behandeling met multi-drug-antituberculose met een van de aanbevolen regimes onmiddellijk te worden gestart, vaak voordat de resultaten van de AFB-smet bekend zijn (31). Het verkrijgen van drie sputumstalen is veiliger dan het uitvoeren van bronchiscopy. Voor resultaten van de AFB-smeer- en cultuurresultaten hebben drie sputums een verhoogde opbrengst vergeleken met een enkel monster (110,357), en de opgewekte monsters hebben een betere opbrengst dan monsters verkregen zonder inductie. Sputum-inductie wordt goed verdragen (90,109,132,132,133,357,361,362), zelfs bij kinderen (134,356), en sputum-sputums (zelfs spontaan of veroorzaakt) moet worden verkregen vóór een bronchoscopy (109,356,363,364). De behandeling van de ziekte van LTBI is essentieel voor de beheersing en de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, omdat hiermee het risico aanzienlijk wordt verminderd dat de infectie met M. tuberculose zich ontwikkelt tot de ziekte van TB (10,28). Bepaalde groepen personen lopen een aanzienlijk hoog risico op de ontwikkeling van tuberculose na besmetting, en er moet alles aan worden gedaan om de behandeling van LTBI te beginnen en om ervoor te zorgen dat deze personen het gehele behandelingsproces doorlopen (tabel 3) Alvorens met de behandeling van de ziekte van LTBI te beginnen, dient de diagnose van tuberculose te worden uitgesloten door voorgeschiedenis, medisch onderzoek, radiografie op de borst en, indien geïndiceerd, bacteriologisch onderzoek. Het gebruik van deze stoffen is moeilijk te identificeren als afzonderlijke risicofactoren. Alle testactiviteiten moeten vergezeld gaan van een plan voor vervolgbehandeling voor personen met een LTBI-behandeling of, indien dit voorkomt, tuberculose. De beslissing om een infectie met M. tuberculose te testen moet gebaseerd zijn op een toezegging om LTBI te behandelen na een medisch onderzoek (39), personen die mogelijk geen goede kandidaten zijn voor de behandeling van LTBI zijn onder meer personen met een voorgeschiedenis van leverschade of een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik. Actieve hepatitis- en eindstadium-leverziekte (ESLD) zijn relatieve contra-indicaties voor het gebruik van INH voor de behandeling van LTBI (39,240). Als de beslissing wordt genomen om dergelijke patiënten te behandelen, dienen basis- en follow-upbewaking van de aminotransaminasen in het serum te worden overwogen. Voor personen die eerder positieve TST- of BAMT-resultaten hebben gehad en die eerder een behandeling voor LTBI hebben afgerond, is het niet nodig om ze opnieuw te behandelen. De documentatie over afgeronde behandeling voor LTBI is kritiek. In plaats van deel te nemen aan de seriële huidtests, dient de HCW jaarlijks een medische evaluatie en een symptoomscreen te ontvangen. Een symptoomscreen is een procedure die gebruikt wordt bij een klinische evaluatie waarbij de patiënten gevraagd wordt of zij een afwijking van normaal functioneren, voorkomen of gevoel hebben gehad in verband met tuberculoseziekte (bijvoorbeeld hoest). De screening op besmetting met M. tuberculose is een essentiële administratieve maatregel voor de beheersing van de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg. Door de screening op tuberculose uit te voeren, kan de continue overdracht van M. tuberculose worden aangetoond en kan toekomstige overdracht worden voorkomen door het identificeren van afwijkingen in infectiebestrijding en het identificeren van personen die besmet zijn met de ziekte van M. tuberculose en tuberculose. De meerderheid van de individuele HCW's hebben echter niet de risicofactoren voor progressie tot ziekte die dienen als basis voor de huidige aanbevelingen voor gerichte tests en behandeling van LTBI. De meerderheid van HCW's in de Verenigde Staten bieden geen zorg op gebieden waar de prevalentie van TB hoog is. Daarom moeten de HCW's worden getest, zoals bepaald door risico-indeling voor de gezondheidszorg, en kunnen ze worden ingedeeld als een positief testresultaat of omzetting voor M. tuberculose- infectie. HCWS kan worden ingedeeld als onderdeel van het programma voor controle op tuberculose, maar ze kunnen niet noodzakelijkerwijs kandidaten zijn voor behandeling van LTBI. De resultaten van de tests moeten worden geregistreerd en geïnterpreteerd als onderdeel van het tuberculosebestrijdingsprogramma als ofwel een 1) negatief TST-resultaat, 2) eerder aangetoonde positieve TST- of BMT-resultaten, of 3) TST- of BMT-omzetting. Alle opnames van TST-resultaten moeten ook de omvang van de verharding in millimeters documenteren, niet alleen als negatief, maar ook als positief. De resultaten van de BAMT moeten in detail worden geregistreerd. De details moeten de datum van bloedafname, resultaat in specifieke eenheden, en de laboratoriuminterpretatie (positief, negatief, of onnauwkeurig) en de concentratie van de gemeten cytokinen (bijvoorbeeld IFN-γ) omvatten. Om te bepalen of de behandeling van LTBI moet worden aangegeven, moeten de HCD's worden doorverwezen voor een medische en diagnostische evaluatie volgens de TST-resultatencriteria (box 5). In combinatie met een medische en diagnostische evaluatie, moeten er voor de behandeling van LTBI (box 5) HCD's met positieve testresultaten voor M. tuberculose worden overwogen nadat de ziekte van TB door verdere medische evaluatie is uitgesloten. HCD's kunnen niet worden verplicht om behandeling te ondergaan voor LTBI, maar ze moeten worden aangemoedigd om dit te doen als ze in aanmerking komen voor behandeling. De TST- of de BAMT-resultaten van HCD's kunnen als positief worden beschouwd als onderdeel van het tuberculosebestrijdingsprogramma voor bewaking en verwijzing (dat wil zeggen, voldoen aan het criterium voor omzetting). Voor personen die ervan verdacht worden dat zij een LTBI hebben, mag de behandeling van LTBI niet beginnen totdat tuberculose is uitgesloten. Als de potentiële voordelen aanzienlijk zwaarder wegen dan het aangetoonde risico op ernstige leverwonden en overlijden in verband met dit regime en de patiënt geen contra-indicaties heeft, dient een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose geraadpleegd te worden alvorens dit regime te gebruiken (246). Clinici moeten blijven werken aan de besluitvorming over DOT-regelingen. De meeste patiënten die besmet zijn met M. tuberculose hebben een positief TST-resultaat binnen 6 weken na blootstelling (74.228,(369/(370)(371)). Daarom moeten de contacten tussen patiënten met een geneesmiddel-gevoelige tuberculose-ziekte met negatieve TST (of BAMT) resultaten opnieuw worden getest 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling aan een patiënt met een vermoede of bevestigde TB-ziekte. Bij de behandeling van LTBI moet rekening worden gehouden met nauwe contacten van een persoon met een vermoede of bevestigde tuberculoseziekte. Voor alle behandelingsprogramma's voor LTBI is de kans groot dat er tijdens de behandeling van LTBI geen intermitterende dosering optreedt (een of twee maal per week) een groter percentage van de totale gemiste dosissen dan de dagelijkse dosis. DOT moet voor alle doses worden gebruikt tijdens de behandeling van LTBI wanneer dat mogelijk is (31). Werk samen met de plaatselijke gezondheidsdienst over beslissingen over DOT-regelingen. De interpretatie van TST-resultaten is gecompliceerder in een contactonderzoek onder HCW's die negatieve TST-resultaten hebben bij de uitgangssituatie van tweestaptests, maar waarbij de duurtijd >0 mm was bij de uitgangssituatie-TST of daaropvolgende seriële tests. De verschillen in de TST-resultaten tussen het contactonderzoek en eerdere uitgangssituatie en de seriële TST kunnen een resultaat zijn van 1) intertestvariabiliteit in reactiemaat; 2) een blootstelling aan NTM, BCG of M. tuberculose; en 3) een reversie. In de praktijk kan voor TST alleen intertestvariabiliteit en blootstelling met NTM of M. tuberculose zijn. Als er onzekerheid bestaat over de aanwezigheid van tuberculose als gevolg van een dubbelzinnige thoracale radiografie op de borst, kan een standaard behandelingsregime met multi-drug-antituberculose worden gestart en indien noodzakelijk aangepast op basis van de resultaten van sputumculturen en de klinische respons van de patiënt (31). Als culturen worden verkregen zonder de behandeling te beginnen, mag de behandeling van LTBI niet worden gestart totdat alle cultuurresultaten negatief worden gemeld. Contacten van patiënten met anti-drug-TB-ziekte. De behandeling van LTBI veroorzaakt door geneesmiddelenresistentie of MDR-TB-ziekte is complex en dient te worden uitgevoerd in overleg met het infectiebestrijdingsprogramma en deskundigen in verband met de medische behandeling van geneesmiddelenresistente tuberculose. In bepaalde gevallen zal het nemen van medische beslissingen voor de persoon met LTBI baat hebben bij de resultaten van het testen van de geneesmiddelgevoeligheid van het isoleren van de index TB. De evaluatie voorafgaand aan de behandeling van personen die voor de behandeling van LTBI zijn bedoeld, biedt de zorgverleners de gelegenheid om 1) een relatie met de patiënten tot stand te brengen; 2) details te bespreken over het risico van de patiënt op progressie van LTBI tot tuberculose; 3) uitleg te geven over de voordelen van behandeling en over het belang van handhaving van het geneesmiddelenregime; 4) mogelijke negatieve effecten van het behandelingsregime te evalueren, met inbegrip van de interactie met andere geneesmiddelen; en 5) een optimaal follow-upplan op te stellen. De controle op de schadelijke effecten van geneesmiddelen tegen tuberculose moet worden geïndividualiseerd: personen die een behandeling voor LTBI ondergaan, moeten specifiek worden opgedragen om symptomen te onderzoeken die geassocieerd zijn met de meest voorkomende reacties op de geneesmiddelen die zij gebruiken (39). Laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd om mogelijke bijwerkingen te evalueren (31,39). De controle van het routinelaboratorium tijdens de behandeling met LTBI is geïndiceerd voor patiënten met abnormale uitgangswaarden en voor personen met een risico op leverziekte. Alle patiënten die behandeld worden voor de behandeling van de LTBI dienen ten minste eenmaal per maand een klinische controle te ondergaan, inclusief een korte klinische evaluatie in de primaire taal van de persoon op tekenen van hepatitis (b.v. nausea, braken, abdominale pijn, geelzucht en gele of bruine urine); patiënten die behandeld worden voor de behandeling van de LTBI dienen geïnformeerd te worden over de schadelijke effecten van de geneesmiddelen en de noodzaak van onmiddellijke stopzetting van de behandeling en klinische evaluatie als er schadelijke effecten optreden.Vanwege het risico op ernstige levertoxiciteit en overlijden, mag het gebruik van de combinatie van RZ voor de behandeling van de LTBI in het algemeen niet worden aanbevolen. Indien RZ wordt gebruikt, dient een arts met ervaring in de behandeling van de LTBI en tuberculose te worden geraadpleegd voordat dit regime wordt toegepast. Verdachte of bevestigde tuberculosegevallen moeten worden gemeld aan het lokale ministerie van Volksgezondheid, overeenkomstig de wet en regelgeving. Het beheer van gevallen van tuberculose moet worden gecoördineerd met ambtenaren van het lokale ministerie van Volksgezondheid of het ministerie van Volksgezondheid. Regimes voor de behandeling van tuberculose moeten meerdere geneesmiddelen bevatten waarvoor de organismen gevoelig zijn. Voor personen met tuberculose kan behandeling met één enkel middel leiden tot de ontwikkeling van mycobacteriële resistentie tegen dit middel. Voor de meerderheid van de patiënten bestaat het voorkeursregime voor de behandeling van tuberculose uit een startfase van twee maanden van vier geneesmiddelen (INH,rifampin, Pyrazinamide en ethambutol) en ten minste een voortzettingsfase van vier maanden van INH enrifampin (voor een minimale totale behandeling van 6 maanden). Ethambutol kan worden stopgezet als er resultaten beschikbaar zijn met betrekking tot de gevoeligheid van geneesmiddelen. De afronding van de behandeling is gebaseerd op het aantal doses dat binnen een maximale periode wordt ingenomen en niet eenvoudigweg 6 maanden (31). De behandelingsprogramma's voor tuberculose- en HIV-patiënten moeten eventueel worden aangepast voor personen die besmet zijn met HIV en besmet zijn met ART (49). Om te voorkomen dat personen met een tuberculose- en HIV-infectie, personen met tuberculose- en HIV-infectie en CD4-celtellingen van minder dan 100 cellen/mm3 ontstaan (31) mogen niet worden behandeld met zeer intermitterende regimes (d.w.z. een of twee weken per week). Deze patiënten dienen dagelijks behandeld te worden tijdens de intensieve fase van DOT (indien mogelijk) en dagelijks of driemaal per week door DOT tijdens de voortzettingsfase (378). Er is gedetailleerde informatie over tuberculose-behandelingen voor met HIV geïnfecteerde personen gepubliceerd en beschikbaar (/overviews/aids-hiv.htm, org, and / TOC.htm) en gepubliceerd (31,53). Wanneer de resultaten van de onderzoeken naar de ontvankelijkheid van geneesmiddelen beschikbaar komen, moet de behandeling met antituberculose opnieuw worden beoordeeld en moet de combinatiebehandeling met geneesmiddelen worden aangepast (376,7,(379)(380)(381)). Indien geneesmiddelenresistentie aanwezig is, moeten artsen die geen expert zijn in het behandelen van patiënten met een resistente tuberculoseziekte, deskundig worden geraadpleegd (31) en moeten zij samenwerken met de plaatselijke gezondheidsdienst voor de behandeling. De belangrijkste bepalende factor voor de uitkomst van de behandeling is de handhaving van het medicijnregime. Daarom moet er zorgvuldig aandacht worden besteed aan maatregelen die zijn ontworpen om de naleving te bevorderen (31.319.382). DOT is een strategie waarbij een getrainde HCW of een andere speciaal opgeleide persoon een patiënt elke dosis geneesmiddelen in de gaten houdt en de data aangeeft waarop het DOT werd waargenomen. DOT is de standaardbehandeling voor alle patiënten met tuberculose en dient te worden gebruikt voor alle doses tijdens de behandeling voor tuberculose en voor LTBI, indien mogelijk. HCW's moeten ernstige ongewenste voorvallen melden die verband houden met de behandeling van tuberculine-antigenen of de behandeling van de ziekte van LTBI of tuberculose bij het FDA MedWatch, het Adversal Event Reporting System (AERS), telefoon: 800-FDA-1088, fax: 800-FDA-0178,. Report form 3500, Physical' Desk Reference. De specifieke aanwijzingen voor de soorten ongewenste voorvallen die gemeld moeten worden, zijn opgenomen in het MedWatch-rapport. TB-ziekte moet worden overwogen voor elke patiënt die symptomen of symptomen van een ziekte heeft, waaronder hoest gedurende 3 weken, verlies van eetlust, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtzweten, bloederige sputum of hemoptyse, heesheid, koorts, moeheid of pijn op de borst. De index van verdenking voor tuberculose zal verschillen naar gelang van de individuele risicofactoren, geografische gebied, en de prevalentie van tuberculose-ziekte in de bevolking die wordt bediend door de gezondheidszorg. Mensen die blootgesteld zijn aan patiënten met besmettelijke tuberculose kunnen LTBI krijgen, afhankelijk van de immuniteit van de gastheer en de duur van de blootstelling. De diagnosetests voor tuberculose-ziekte omvatten onder andere borstmicrografieën en laboratoriumtests van sputum (onderzoek naar AFB en cultuur). De behandeling van personen met tuberculose omvat vitale aspecten van tuberculosebestrijding door te stoppen met overdracht van M. tuberculose en het voorkomen van personen met LTBI van het ontwikkelen van infectieuze tuberculoseziekte (36). In de meerderheid van de bevolking van de VS worden gerichte tests op de ziekte van LTBI en tuberculose uitgevoerd om personen met de ziekte van LTBI en tuberculose te identificeren die baat zouden hebben bij de behandeling. Daarom moeten alle testactiviteiten vergezeld gaan van een plan voor vervolgbehandeling van personen met de ziekte van LTBI of tuberculose. Een beslissing om besmetting met M. tuberculose te testen moet gebaseerd zijn op een toezegging om LTBI te behandelen na een medisch onderzoek (39). De gezondheidsdiensten of andere instellingen moeten overleg plegen met de plaatselijke gezondheidsdienst alvorens een programma te starten voor het testen van HIV-tests op tuberculose. Deze stap zorgt ervoor dat er adequate bepalingen zijn voor de evaluatie en behandeling van personen waarvan de testresultaten positief zijn, met inbegrip van het medisch toezicht op de behandeling van patiënten die behandeld worden voor de ziekte van LTBI of tuberculose. Groepen die geen hoge risico's lopen voor de ziekte van de LTBI of tuberculose, mogen niet routinematig worden getest omdat tests bij bevolkingen met een laag risico middelen van andere prioritaire activiteiten afleiden. Bovendien wordt het testen van personen met een laag risico op besmetting met M. tuberculose ontmoedigd omdat een aanzienlijk deel van de mensen uit bevolkingen met een laag risico die positieve TST-resultaten hebben, in feite vals-positieve TST-resultaten kan hebben en niet kan leiden tot echte besmetting met M. tuberculose (39,316). Het testen op besmetting met M. tuberculose moet worden uitgevoerd voor duidelijk gedefinieerde groepen met een hoog risico. Deze groepen kunnen worden ingedeeld in twee categorieën: 1) personen met een hoger risico op blootstelling aan en infectie met M. tuberculose en 2) personen met een hoger risico op progressie van LTBI tot tuberculose (de flexibiliteit is nodig bij het definiëren van hoge prioriteitsgroepen voor de screening van tuberculose. Voor de vaststelling van een basislijn is een enkel negatief resultaat voldoende om aan te tonen dat de HCW waarschijnlijk niet besmet is met M. tuberculose (Box 2). Als er echter voorzichtigheid wordt betracht bij het nemen van beslissingen over medische zorg aan personen die een verhoogd risico lopen op ziekte van tuberculose door tuberculose bij tuberculose bij tuberculose bij tuberculose bij tuberculosepatiënten (Box 4). Indien de BATT-test bij aanvang van de behandeling met HIVV's wordt gebruikt, ook bij patiënten met een laag risico, is één negatief resultaat voldoende om aan te tonen dat de HCW niet besmet is met M. tuberculose (Box 2). Het uitvoeren en documenteren van het basisresultaat van BMT bij voorkeur binnen 10 dagen na aanvang van de behandeling. Bij een medische en diagnostische evaluatie van HIVW's met positieve uitgangssituatie dienen de aanbieders te worden geraadpleegd om de TB-ziekte uit te sluiten en vervolgens de behandeling voor LTBI te overwegen in overeenstemming met de richtlijnen. # Serial Testing with BAMT for Infection-Control Surveillance Bij het gebruik van BAMT voor serieel onderzoek is een omzetting voor administratieve doeleinden een verandering van een negatief naar een positief resultaat (box 3). Voor hcw's met onbepaalde testresultaten moeten de providers de verantwoordelijke labourator raadplegen voor advies over de interpretatie van het resultaat en aanvullende beslissingen nemen (383). Voor patiënten met onbepaalde resultaten mag geen rekening worden gehouden met administratieve berekeningen van de omzettingspercentages. Als het symptoomscreen of het BAMT-resultaat positief is, dient de blootgestelde persoon onmiddellijk geëvalueerd te worden op tuberculose, waaronder ook een borstfoto. Indien de ziekte van tuberculose is uitgesloten, is aanvullende medische en diagnostische evaluatie voor LTBI nodig, met inbegrip van een oordeel over de omvang van de blootstelling. # KADER 4. Condities die voorzichtigheid vereisen bij de interpretatie van negatieve resultaten van de QuantiFERON ® - TB Gold-tests - infectie met het humaan immunodeficiëntievirus of verworven immunodeficiëntiesyndroom - Immunosuppressieve geneesmiddelen, waaronder die gebruikt voor het behandelen van orgaantransplantaties - TNFα - Diabetes mellitus - Silicosis - chronische nierfalen - Bepaalde hematologische aandoeningen (bijvoorbeeld leukemieën en lymfomen) - Andere specifieke maligniteiten (bijvoorbeeld carcinoom van het hoofd, de hals of de long) # Performing QFT-G De QFT-G dient te worden uitgevoerd zoals beschreven in het productinvoegsel van de BAMT-kit. Bij het nemen van beslissingen over de diagnose en behandeling van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de heer en de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de heer en de heer en de patiënt van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de patiënt van de patiënt van de heer moet men worden een en de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de patiënt een en de patiënt van de behandeling van de behandeling van de patiënt van de volgende - de volgende - de volgende - de volgende - de ziekte van de ziekte van de volgende Medische aandoeningen die de immuunfunctie aantasten of veranderen (box 4) verminderen de voorspellende waarde van een negatief resultaat, en aanvullende diagnosemethoden (bijvoorbeeld bacteriologie, radiografie, en histologie) zijn vereist als bewijs voordat M. tuberculose infectie wordt uitgesloten wanneer het resultaat negatief is. Medische evaluaties kunnen voorkomen in verschillende situaties, waaronder een beroepsgezondheidskliniek, lokale of staatsgezondheidsafdeling, ziekenhuis, of particuliere medische kliniek. Onbepaald QFT-G-resultaten worden gemeld voor een van de twee testomstandigheden. - De IFN-γ-reacties op alle antigenen (ESAT-6, CFP-10 en mitogen) zijn beneden een cut-off-drempel. De zwakke respons op antigenen kan worden veroorzaakt door niet-standaard opslag of transport van het bloed monster, door laboratoriumfouten, of door lymfcytische ongevoeligheid veroorzaakt door immuundisfunctie. De IFN-γ-reactie op de NIL overschrijdt een bepaalde drempel en de respons op de ESRT-6 en CFP-10 is niet hoger dan de respons op de NIL met minstens 50%. Deze reactie kan worden veroorzaakt door niet-standaard opslag of transport, laboratoriumfouten, of circulerende IFN-γ, die kunnen worden verhoogd bij zieke HPC's of patiënten. Voor HPC's met onbepaalde testresultaten, dienen providers de verantwoordelijke laborator te raadplegen voor advies over de interpretatie van het resultaat en het nemen van verdere beslissingen (383). De nauwkeurigheid van de BAMT-omzettingsgraad hangt deels af van het aantal geteste hcows, dat moet worden overwogen bij het vaststellen van een regelmatig interval voor de evaluatie en bewaking van de hcows met BAMT. De gezondheidsinstellingen met een aanzienlijk aantal hcows kunnen beschikken over testschema's die de BAMT-omzettingen per maand nauwkeurig kunnen bepalen (d.w.z. van de jaarlijkse resultaten van een in de betreffende maand getest hcohort), als de tests gedurende het gehele jaar worden gespreid. De BAMT-omzettingscijfers zijn moeilijker te berekenen met minder testresultaten. Meerdere processen zijn noodzakelijk om de kwaliteit van de BMT-resultaten te garanderen: monstername, transport en behandeling, en om de test in het laboratorium uit te voeren. De BMT moet voldoen aan prestatiecriteria voor een geldig testresultaat. QC is een continu laboratoriumprobleem. Het infectiecontroleteam moet het laboratorium helpen om ervoor te zorgen dat alle noodzakelijke voorwaarden aanwezig zijn. Het laboratorium dat de BATT uitvoert, zal verplicht zijn de uitvoering van de test te valideren voordat de klinische monsters verwerkt worden. De nationale en federale laboratoriumvereisten regelen de laboratoriumtests. Een onduidelijke QFT-G-uitslag betekent niet dat de test mislukt is; het geeft aan dat het monster onvoldoende reageert op de te verrichten test; dit resultaat zou kunnen duiden op de toestand van de HIVW of de patiënt, die bijvoorbeeld immuunonderdrukt zou kunnen zijn. Als alternatief zou het monster verkeerd behandeld kunnen worden. Voor HIV-patiënten met onbepaalde testresultaten moeten de providers de verantwoordelijke labourator raadplegen voor advies over de interpretatie van het resultaat en het nemen van verdere beslissingen (383). De huidtests voor huidanergy zijn niet nuttig voor screening op asymptomatische LTBI of voor de diagnose van tuberculose (339). Het gebruik van QFT-G met HIV-geïnfecteerde personen die ART gebruiken. Het effect van HIV-besmetting en ART op de prestaties van de QFT-G is niet volledig geëvalueerd. In de Verenigde Staten wordt vaccinatie met BCG niet routinematig aanbevolen (227). BCG is echter het meest gebruikte vaccin ter wereld. Foreign-born # BOX 5. Factoren die de behandelingsbeslissingen beïnvloeden tijdens de medische en diagnostische evaluatie, door tuberculine huidtest (TST) resultaat TST resultaat ≥5 mm TST resultaat ≥15 mm is positief TST resultaat ≥10 mm positief is positief is positief. De vermindering van de blootstelling aan M. tuberculose kan worden vergemakkelijkt door een doeltreffend gebruik van milieucontroles aan de bron van blootstelling (bijvoorbeeld hoestpatiënten of laboratoriummonsters) of in de algemene werkomgeving. De broncontrole is geschikt voor situaties waarin de bron is geïdentificeerd en de bron van besmetting is gelokaliseerd. Source-controletechnieken kunnen de verspreiding van infectieuze druppels in de lucht voorkomen of verminderen door het verzamelen van infectieuze deeltjes als ze vrijkomen. Deze technieken zijn met name kritiek tijdens procedures die waarschijnlijk infectieuze aërosofen produceren (bijvoorbeeld bronchoscopie, sputum-inductie, endotracheale intubatie, zuigen, irrigerende TB abceses, aërosole behandelingen, autopsies op kadavers met onbehandelde tuberculose-ziekten, en bepaalde laboratoriumspecimulaties) en wanneer patiënten met infectieuze tuberculose-ziekten worden hoest of niezen. In dergelijke situaties is de controle van de bron geen haalbare optie, maar dient men te denken aan een aanzienlijk deel van de huidige risico's voor de HIV-patiënten (10,85). In plaats daarvan kan men de algemene lucht- en luchtreiniging gebruiken om de lucht te verdunnen en luchtverontreinigende stoffen te verwijderen en de luchtstromingspatronen in de kamers of in een omgeving voor gezondheidszorg te controleren. De luchtreinigertechnologieën omvatten HEPA-filtratie om de concentratie van M. tuberculose-dropletskernen en UVGI te verminderen om de micro-organismen te doden of te inactiveren, zodat zij geen besmettingsrisico meer opleveren. Deze informatie mag niet worden gebruikt in overleg met experts die advies kunnen geven over het ontwerp, de selectie, de installatie en het onderhoud van de luchtverkeersleidingssystemen. Omdat milieucontroles zullen mislukken als ze niet goed worden bediend en onderhouden, zijn routinematige trainingen en scholing van het personeel de belangrijkste onderdelen van een succesvol tuberculose- infectiebestrijdingsprogramma. Deze richtlijnen hebben niet specifiek betrekking op mechanische ventilatoren in detail (zie Intensive Care Units). Deze methode wordt beschouwd als de meest efficiënte manier om verontreinigingen in de lucht te verwijderen, omdat ze worden opgevangen voordat ze zich kunnen verspreiden. In lokale uitlaatgassen worden meestal kappen gebruikt. Twee soorten kappen zijn 1) kappen, waarbij de motorkap ofwel geheel of gedeeltelijk de infectieuze bron bevat, en 2) buitenapparatuur, waarbij de besmettelijke bron dichtbij maar buiten de motorkap ligt. Er zijn altijd volledig afgesloten kappen, cabines of tenten gepubliceerd, die de voorkeur genieten boven buitenapparatuur, omdat ze beter in staat zijn om te voorkomen dat verontreinigingen in de luchtkamer van de HPCW terechtkomen. Tot de apparaten voor lokale uitlaatgassen behoren 1) cabines voor het aanbrengen van sputum of voor het gebruik van aërosolmiddelen (Figuur 2), 2) tenten of kappen voor het omsluiten en isoleren van een patiënt, en 3) BSC's (165). Deze apparaten zijn in verschillende configuraties beschikbaar: het eenvoudigste apparaat is een tent die boven de patiënt wordt geplaatst; de tent heeft een uitlaataansluiting op het kamerontlastsysteem; het meest complexe apparaat is een behuizing met een zelfstandig luchtstromings- en luchtcirculatiesysteem (Figuur 2). De tijd die nodig is om 99 of 99,9% van de luchtdeeltjes uit een afgesloten ruimte te verwijderen, hangt af van 1) het aantal ACH, dat een functie is van het volume (aantal kubieke voet lucht) in de kamer of cabine en de snelheid waarmee lucht de kamer of cabine aan de inlaatbron verlaat; 2) de plaats van de inlaat en uitlaat van de lucht; en 3) de inrichting van de kamer of cabine. De oppervlakken van tenten en cabines dienen regelmatig te worden schoongemaakt volgens de aanbevelingen en richtlijnen van de fabrikanten (zie supplement, schoonmaak, desinfecteren, en steriliseren van patiënten-Care-apparatuur en -kamers). De luchtstroom van deze apparaten moet voldoende zijn om te voorkomen dat de kruisstroom van lucht in de buurt van het gezicht van de patiënt de druppelkernen laat ontsnappen. Indien mogelijk, moet de patiënt direct in de opening van de motorkap komen om alle hoest of niezen in de motorkap te sturen. Het apparaat dient een luchtsnelheid van 200 voet per minuut (fpm) te handhaven bij de ademhalingszone van de patiënt om te zorgen voor het opvangen van druppelkernen. Rookbuizen moeten worden gebruikt om te controleren of de regelsnelheid op de typische plaats van de ademhalingszone van de patiënt voldoende is om te zorgen voor het opvangen van de hoogst verwachte kruisingen en dan dient de ademhalingszone van de patiënt op deze plaats te worden gehandhaafd voor de duur van de behandeling. De lucht uit de cabines, tenten en kappen wordt ofwel in de ruimte waarin het apparaat zich bevindt ofwel naar buiten gepompt. Indien de uitlaatgassen in de ruimte worden geloosd, moet er een HEPA-filter worden ingebouwd in het afvoerkanaal of de luchtopening van het apparaat. De luchtventilator moet aan de afvoerzijde van het HEPA-filter worden geplaatst om te voorkomen dat de luchtdruk in het filterhuis en de cabine negatief is ten opzichte van aangrenzende zones. De lucht uit de ruimte wordt door alle openingen in de cabine geleid en voorkomt dat infectieuze druppelkernen in de cabine ontsnappen. Aanvullende informatie over de installatie, het onderhoud en de bewaking van HEPA-filters is in dit rapport opgenomen (Bijlage A). Als een apparaat geen HEPA-filter bevat, moet de lucht van het apparaat direct aan de buitenkant worden uitgeput en verwijderd van luchtinlaatventilatoren, personen en dieren, overeenkomstig de geldende federale, staats- en lokale regelgeving inzake milieulozingen. # Algemene luchtventilatie Algemene luchtventilatie wordt gebruikt om 1) verontreinigde lucht te verdoven en te verwijderen, 2) controle van de richting van luchtstromen in een instelling voor gezondheidszorg, en 3) controle van luchtstromen in ruimtes.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In een enkelkanaalsluchtsysteem is de toevoerlucht ofwel buitenlucht die is verwarmd ofwel afgekoeld ofwel lucht die niet is vervuild vanuit een centraal systeem dat meerdere zones voorziet. Nadat de lucht door de kamer of het gebied is gegaan, wordt 100% van de lucht aan de buitenkant uitgeput. Een enkeldoorlaatsysteem is de voorkeursmogelijkheid voor een AII-kamer omdat het systeem voorkomt dat verontreinigde lucht opnieuw circuleert naar andere gebieden van de gezondheidszorg. In een recirculerend luchtsysteem wordt een beperkt deel van de lucht direct aan de buitenkant afgegeven en vervangen door verse buitenlucht, die zich vermengt met het gedeelte van de lucht dat niet is afgegeven. Als het resulterende luchtmix niet wordt behandeld, kan het een aanzienlijk deel van de vervuilde lucht bevatten wanneer het wordt gerecirculeerd in gebieden die door het systeem worden bediend. Er is gesproken over het inactiveren van infectieuze deeltjes in gerecirculeerde luchtsystemen (Bijlage A). Men gebruikt twee soorten luchtventilatiesystemen voor luchtverdunners en voor het verwijderen van verontreinigde lucht: een-doorlaatluchtsystemen en recirculerende luchtsystemen. (FIGuur 2) Een omsluithut die ontworpen is om lucht langs een patiënt met tuberculose te laten wegvegen en de infectieuze druppelkernen te verzamelen op een speciaal luchtfilter met hoge efficiëntie (HEPA) Levering van algemene luchtventilatie. Algemene luchtventilatie wordt geleverd door ofwel systemen met constant luchtvolume (CAV) ofwel VAV-systemen. In het algemeen zijn CAV-systemen het beste geschikt voor IIA-kamers en andere negatieve drukkamers omdat het negatieve drukverschil gemakkelijker te handhaven is. VAV-systemen zijn aanvaardbaar als voorzieningen worden getroffen om de minimale mechanische en externe ACH te handhaven en een negatieve druk van ≥0,01 inch watermeter te allen tijde vergeleken met aangrenzende zones. De aanbevolen waarden voor de luchtverversing voor de inrichting van de gezondheidszorg worden gewoonlijk uitgedrukt in ACH, wat de verhouding is tussen het volume van de lucht dat de kamer per uur binnenkomt en het volume van de kamer. ACH is gelijk aan de luchtstroom van de uitlaatgassen (Q kubieke voet per minuut), gedeeld door het volume van de ruimte (V kubieke voet) vermenigvuldigd met 60. Deze aanbevelingen zijn aangepast aan de aanbevelingen van AIA (118). De haalbaarheid van een bepaalde luchtverversingsgraad hangt af van de bouw- en operationele vereisten van het ventilatiesysteem en kunnen verschillen voor aangepaste en nieuw gebouwde installaties. In bestaande installaties kan gebruik worden gemaakt van luchtreinigertechnologieën (bijvoorbeeld vaste of draagbare kamerrecirculatie-eenheden of UVGI) om het equivalent van ACH te verhogen. Dit gelijkwaardige luchtreinigerconcept is gebruikt om microbiële inactivatie door UVGI te vergelijken met deeltjesremoval door mechanische ventilatie (384,385) en om de verwijdering van deeltjes door HEPA-filtratie van gerecirculeerde lucht te vergelijken met het verwijderen van deeltjes door mechanische ventilatie. De gelijkwaardige luchtrecirculatiemethode ontkent echter niet de eis om voldoende verse buitenlucht voor comfort van de bewoner te bieden (tabel 2). Om de concentratie van normale luchtverontreinigende stoffen in de kamer te verminderen en geurstoffen te minimaliseren, dient een deel van de lucht te komen uit de buitenlucht (tabel 2). De gezondheidsinstellingen dienen de American Society of Heating, Checking, and Air Conditioning Engineers, Inc. (ASHRAE), norm 62.1, Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality, for outside Air recommendations in zones not in this report (386) te raadplegen. De richting van de luchtstroom wordt gecontroleerd in de gezondheidsinstellingen, zodat verontreinigde lucht kan worden tegengegaan en de verspreiding ervan naar onbevlekte zones kan worden voorkomen. De algemene luchtstroom moet zodanig worden ontworpen en uitgebalanceerd dat de luchtstroom van minder verontreinigde (minder schone) zones naar meer verontreinigde gebieden (118,117) kan bijvoorbeeld vanuit gangen (reinigere zones) naar AII-kamers stroomt (minder schone zones) om de verspreiding van verontreinigingen te voorkomen. In bepaalde ruimtes waar operatieve en invasieve procedures worden uitgevoerd en in beschermende ruimtes (PE) moet de richting van de luchtstroom van de ruimte naar de gang worden gebracht. Negatieve druk voor het bereiken van de richting van de luchtstroom. De richting van de luchtstroom wordt geregeld door het creëren van een lagere (negatieve) druk in het gebied waar de luchtstroom gewenst is. Negatieve druk is het bij benadering luchtdrukverschil tussen twee zones in een gezondheidsinstelling. Om lucht van het ene gebied naar het andere te laten stromen, moet de luchtdruk in de twee zones verschillend zijn. De lucht zal van een hoger drukgebied naar een lager drukgebied vloeien. Een ruimte die onder negatieve druk staat, heeft een lagere druk dan aangrenzende zones, waardoor lucht vanuit aangrenzende ruimtes of zones in de ruimte blijft stromen. Negatieve druk wordt bereikt door lucht uit te putten tegen een hoger volume dan de luchtstroom die wordt geleverd. De algemene luchtverkeersleidingssystemen moeten zodanig zijn ontworpen dat er gecontroleerde luchtstromen in de ruimtes voorkomen worden en dat luchtsanering of kortsluiting van de toevoer van lucht van de toevoer naar de uitlaatgassen (d.w.z. de luchtstroom rechtstreeks van de luchttoevoer naar de uitlaatgassen) wordt vermeden, zodat de luchttoevoer en de luchtuitlaat eerst naar delen van de ruimte waar de HCW's waarschijnlijk werken en vervolgens over de infectieuze bron en in de uitlaatgassen worden gebracht, zodat de HCW's niet tussen de infectieuze bron en de uitlaatgassen worden geplaatst. Een andere methode die het meest effectief is wanneer de toevoerlucht koeler is dan de kamerlucht, is de toevoer van lucht in de buurt van het plafond en de afvoer ervan in de buurt van de vloer (Figuur 3). Men dient ervoor te zorgen dat meubels of verplaatsbare apparatuur de lage uitlaatgassen niet blokkeren. De luchtstromingspatronen worden beïnvloed door de verschillen in de temperatuur van de lucht, de plaats van de toevoerdiffusoren en de verbrandingsroosters, de plaats van de meubels, de verplaatsing van de hcw's en patiënten en de inrichting van de ruimte. Als de kamerventilatie niet is ontworpen voor een spoelstroompatroon (Figuur 3), moet er voldoende menging worden gehandhaafd om de stagnatie van de lucht te minimaliseren. De meeste ruimtes met goed geïnstalleerde toevoerroosters en gasroosters hebben voldoende menging. Een kwalitatieve graadmeter voor het mengen is de visualisatie van luchtbewegingen met rookbuizen op meerdere plaatsen in de kamer. Rookbeweging in alle ruimtes van de kamer wijst op een goede vermenging. Aanvullende verfijnde studies kunnen worden uitgevoerd met behulp van een indicatorgas voor het kwantificeren van luchtmixing en luchtuitwisseling. Als er zones van luchtstagnatie aanwezig zijn, kan de luchtmenging worden verbeterd door toevoeging van een luchtventilator of herpositionering van de toevoer- en uitlaatgassen. A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A Als het lekgebied tot ongeveer 40 centimeter wordt teruggebracht, kan een drukdifferentiaal van 0,01 inch watermeter worden bereikt door ongeveer 100 kubieke voet per minuut (cfm) meer lucht uit de ruimte uit te putten dan in de ruimte wordt geleverd. Negatieve druk is nodig om de richting van de luchtstroom tussen de gekozen ruimtes in een gezondheidsomgeving en de aangrenzende ruimtes te controleren, om te voorkomen dat verontreinigde lucht uit de ruimte naar andere ruimtes kan ontsnappen (118) (Figuur 4). De controle op de differentiële luchtstroom en het totale lekgebied van een ruimte is van cruciaal belang voor het bereiken en handhaven van negatieve druk. De verschillende luchtstromingen, differentiële druk en lekgebieden zijn onderling afhankelijk. Deze relatie wordt geïllustreerd (Figuur 4) en wordt uitgedrukt in een empirische vergelijking (387). De ruimtelekkage kan zich voordoen door barstjes of ruimtes in de buurt van deuren, ramen, plafonds en gebruiksverbindingen. Om een negatieve druk te bereiken in een ruimte met een normaal functionerend ventilatiesysteem, moet eerst de toevoer en de luchtstromen in evenwicht worden gebracht om een hogere toevoerstroom te bereiken dan de toevoerstroom. Vervolgens wordt aanbevolen het drukdifferentiaal over de gesloten deur te meten. Hoewel het minimale drukdifferentiaal voor de luchtstroom in een ruimte aanzienlijk klein is (ongeveer 0,001 inch watermeter), wordt een drukdifferentiaal van ≥0,01 inch watermeter aanbevolen. Dit hogere drukdifferentiaal is gemakkelijker te meten en biedt een veiligheidsmarge voor het handhaven van negatieve druk, aangezien de druk in omliggende gebieden verandert vanwege het openen en sluiten van deuren, het functioneren van liften, stackeffect (opgang van warme lucht, vergelijkbaar met een schoorsteenschoorsteen), fluctuaties van het ventilatiesysteem en andere factoren. Het openen van deuren en ramen kan de negatieve druk in een AII-kamer aanzienlijk beïnvloeden. Besmettelijke controlecriteria vereisen dat AII-ramen en deuren gesloten blijven, behalve wanneer deuren moeten worden geopend voor personen die de ruimte kunnen betreden of verlaten. Bepaalde deuren buiten de AII-ruimtes kunnen gesloten zijn om het negatieve drukverschil tussen een AII-ruimte en de gang te behouden. Als de totale ruimtelekkage niet wordt bereikt en niet kan worden bereikt door het differentieel te verhogen (binnen de grenzen van het ventilatiesysteem), moet de ruimte worden gecontroleerd op lekken.De totale ruimtelekkage is gebaseerd op de eerder gemeten druk, en de luchtstroomverschillen kunnen worden geschat (Figuur 4). Als de ruimtelekkage te groot is (bijvoorbeeld 300 vierkante inch), kan het moeilijk zijn een negatief drukverschil te handhaven, terwijl een lagere waarde aanvaardbaar is als luchtdrukbewaking aangeeft dat de negatieve druk altijd gehandhaafd blijft (of dat de luchtstromingsindicatoren consequent aantonen dat de lucht in de gewenste richting stroomt) Als de negatieve druk niet kan worden gehandhaafd, kan het lekgebied worden verminderd door het afdichten van barsten rond ramen of het vervangen van poreuze, opgehangen plafondpanelen door afgedichte of afgedichte vaste panelen. Omdat de negatieve druk in een AII-kamer kan worden beïnvloed door zelfs minimale veranderingen in de werking van het ventilatiesysteem, kan de negatieve druk moeilijk te handhaven zijn met een VAV-ventilatiesysteem. Om de negatieve druk te handhaven, moet een VAV-toevoersysteem worden gekoppeld aan een compensatiesysteem dat toeneemt wanneer de toevoerstroom toeneemt. Als alternatief kan het uitlaatgas worden ingesteld op een vast tempo dat de negatieve druk gedurende de gehele VAV-stroomcyclus garandeert. De VAV-minimumstroom moet ook voldoende zijn om de aanbevolen minimale mechanische en outdoor ACH te handhaven (tabel 2). Een antiroom is geen vervanging voor negatieve druk in een AII-kamer, maar een antiroom kan de ontsnapping van druppelkernen tijdens het openen en sluiten van de deur naar een AII-kamer verminderen en een antiroom tegen drukschommelingen in de gangen tegenhouden. Om goed te kunnen functioneren, moet een antiroom meer lucht uit de ruimte hebben dan nodig is om M. tuberculose uit de AII-ruimte te verwijderen. Een antiroom kan ook zijn eigen toevoerdiffuus hebben, indien nodig, om de druk met de corridor in evenwicht te brengen. Als een antiroom niet wordt uitgeademd of niet goed wordt geventileerd, zal het alleen functioneren als een minder vervuilde vestibule tussen de AII-ruimte en de corridor en kan het ontsnappen van druppelkernen in de corridor niet voorkomen. Om luchtstroom en drukverschillen aan te passen, moeten medische instellingen worden geraadpleegd met een beademingsingenieur die deskundig is op het gebied van alle toepasselijke voorschriften, met inbegrip van de bouwbrandvoorschriften. Als de gewenste negatieve druk niet bereikt kan worden omdat een kamer niet beschikt over een apart ventilatiesysteem of een systeem dat de juiste luchtstroom kan bieden, moet er een methode worden gebruikt om lucht uit een ruimte te lozen. Een methode voor het verkrijgen van negatieve druk in een ruimte is het toevoegen van een aanvullende uitlaateenheid. Als een AII-kamer een raam of een buitenmuur heeft, kan een kleine luchtventilator gebruikt worden. Een ingenieur moet geraadpleegd worden om de mogelijke negatieve effecten op omliggende gebieden te evalueren (bijvoorbeeld verstoring van de luchtstroom in aangrenzende badkamers) en om te zorgen voor de levering van de aanbevolen hoeveelheden buitenlucht. De vaste luchtrecirculatiesystemen (d.w.z. systemen die de lucht in een complete AII-ruimte opnieuw laten circuleren) kunnen zodanig worden ontworpen dat ze negatieve druk kunnen uitoefenen door een gedeelte van de lucht naar buiten te laten stromen. Sommige draagbare luchtrecirculatie-eenheden zijn ook ontworpen om lucht naar buiten uit te voeren om negatieve druk te bereiken. Deze luchtreinigers moeten speciaal voor dit doel worden ontworpen. De negatieve druk moet worden bewaakt. Negatieve druk moet worden gecontroleerd om te zorgen dat de lucht altijd vanuit de gang (of omgeving) naar de AII-ruimte stroomt. Negatieve druk kan continu of periodiek worden gecontroleerd. De controlemethoden omvatten chemische aërosolen (bijvoorbeeld rookbuis), differentiële drukgevoelige apparaten (bijvoorbeeld manometer) en fysieke indicatoren (bijvoorbeeld flutters). Een chemische aërosol die op rook lijkt, kan gebruikt worden om de luchtstroom tussen een ruimte en de omgeving te observeren, of in een ruimte. De apparaten die rookbuizen worden genoemd, produceren de chemische aërosolen die op rook lijken, die de lokale luchtstromingen volgen, waar ze ook vrijkomen. Om de negatieve druk in een ruimte te controleren, moet een rookbuis ongeveer 2 inch vóór de onderkant van de gesloten deur van de luchtkamer of voor het luchttransportrooster worden gehouden, indien de deur een dergelijk kenmerk heeft. Houdt de rookbuis parallel aan de deur. Een kleine hoeveelheid rook moet langzaam worden opgewekt om ervoor te zorgen dat de snelheid van de rook die uit de luchtbuis komt, niet overbelast wordt met de luchtsnelheid (Figuur 5). Als de kamer onder negatieve druk staat, zal de rook naar de kamer gaan (van boven naar benedendruk). Als de kamer onder negatieve druk wordt geblazen, dan zal de rook naar buiten geblazen of voor de deur blijven. De manometers worden gebruikt om de negatieve druk te controleren, ofwel periodieke (niet-continue) drukmetingen te verrichten ofwel continue drukbewaking. Een continue bewakings indicator kan eenvoudigweg een zichtbaar of hoorbaar signaal zijn dat aangeeft dat de luchtdruk positief is. Zowel periodieke als continue drukmelders produceren een digitaal of analoog signaal dat kan worden geregistreerd voor latere controle of gebruikt om automatisch het luchtverkeersleidingssysteem van de kamer in te stellen. De drukmeter moet de druk in de luchtstroom in de AII-ruimte kunnen waarnemen (bijvoorbeeld aan de onderkant van de deur); ongebruikelijke luchtstromingspatronen kunnen drukschommelingen veroorzaken; bijvoorbeeld kan de lucht onder druk staan aan het midden van een deur en onder positieve druk aan de voet van dezelfde deur. De ideale plaats van een drukmeter is aangegeven (Figuur 6). Als de drukgevoelige poorten van het apparaat zich niet direct over het luchtstroompad kunnen bevinden, moet een hoorbare waarschuwing worden ingebouwd met een tijdvertraging om een open deur aan te geven. Wanneer een deur open is, kan de negatieve druk niet worden gehandhaafd, maar deze situatie mag geen alarm veroorzaken, tenzij de deur open is. Daarom moet de tijdvertraging voldoende tijd zijn voor personen om een AII-kamer te betreden of te verlaten zonder alarm te activeren. De drukverschillen die gebruikt worden om een lage negatieve druk te bereiken, zijn afhankelijk van het gebruik van sterk gevoelige mechanische apparaten, elektronische apparaten of manometers om nauwkeurige metingen te kunnen verrichten. Bij het meten van de druk en het controleren van de druk kunnen foutieve metingen worden verricht als de ijking is afgedwaald. Bijvoorbeeld, een sensor kan aangeven dat de druk in de ruimte iets negatief is ten opzichte van de gang, maar omdat de luchtstroomstroom van het elektrische signaal of de "drift" van het elektrische signaal, kan de lucht door de opening aan de voet van de deur stromen. In een studie van 38 AII-kamers met elektrische of mechanische apparaten om continu de luchtdruk te controleren, kon een helft van de luchtstroom aan de deur in tegengestelde richting van die aangegeven door de continue schermen worden geminimaliseerd (392). De onderzoekers hebben dit probleem toegeschreven aan instrumentbeperkingen en apparaatdefect. Een negatief drukverschil van ≥ 0,01 inch van de watermeter (in vergelijking met het eerder aanbevolen promillage van de watermeter) zou kunnen helpen bij het minimaliseren van dit probleem. Bij gebruik door een patiënt dient dagelijks een AII-kamer te worden gecontroleerd met rookbuizen of andere visuele controles op negatieve druk. Indien de drukgevoelige apparaten worden gebruikt in de IIII-kamers die worden bezet door patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose-ziekte, dient de negatieve druk dagelijks te worden gecontroleerd met behulp van rookbuizen of andere visuele controles. Indien de IIII-kamers niet worden gebruikt voor patiënten die tuberculose hebben vermoed of bevestigd, maar potentieel voor dergelijke patiënten kunnen worden gebruikt, dient de negatieve druk maandelijks te worden gecontroleerd. All rooms worden gebruikt voor 1) gescheiden patiënten die waarschijnlijk besmet zijn met tuberculose van andere personen, 2) zorgen voor een omgeving waarin omgevingsfactoren worden gecontroleerd om de concentratie van druppelkernen te verminderen, en 3) voorkomen dat druppelkernen van dergelijke ruimtes naar aangrenzende zones komen met behulp van directionele luchtstroom. Andere negatieve drukkamers omvatten bronchoscopie-suites, sputum-inductiekamers, geselecteerde onderzoeks- en behandelingskamers, autopsie-suites en klinische laboratoria. Het voorkomen van het ontsnappen van druppelvormige kernen. AII-kamers die gebruikt worden voor de isolatie van tuberculose moeten enkel-patiëntkamers zijn met negatieve druk in vergelijking met de gangen of andere ruimtes die verbonden zijn met de ruimte. Open deuren en ramen kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de negatieve druk in een AII-kamer. Besmettelijke controlecriteria vereisen dat de deuren en ramen gesloten blijven, behalve wanneer deuren geopend moeten worden voor personen die de ruimte binnengaan of verlaten. Het gebruik van zelfsluitende deuren wordt aanbevolen. De openingen in de ruimte (bijvoorbeeld ramen, elektrische en loodgieters) moeten zoveel mogelijk worden afgesloten, met uitzondering van een kleine opening (1/8-1-2/2 inch) aan de onderkant van de deur om een gecontroleerde luchtstroom te bieden. Goed gebruik van negatieve druk voorkomt dat vervuilde lucht de ruimte verlaat (393394). Als dat mogelijk is, moet deze luchtstroom worden verhoogd tot ≥12 mechanische ACH door aanpassing of wijziging van het ventilatiesysteem, of moet worden verhoogd tot ≥12 gelijkwaardige ACH door aanvulling met luchtreinigerstechnieken (bijvoorbeeld vaste of draagbare kamer-luchtrecirculatiesystemen of UVGI-systemen). Nieuwe constructie of renovatie van bestaande gezondheidsinstellingen moet zodanig worden ontworpen dat de AII-kamers een totale luchtverversingsgraad van ≥12 mechanische ACH bereiken. Deze aanbevelingen zijn consistent met richtlijnen van ASHRAE en AIA die ≥12 mechanische ACH voor AII-kamers aanbevelen (117,118). Er zijn aanbevelingen gedaan voor andere negatieve drukkamers in nieuwe of gerenoveerde gezondheidsinstellingen. Om de concentratie van normale luchtverontreinigende stoffen in de kamer te verminderen en geuren te minimaliseren, moet een deel van de toevoerlucht van buiten afkomstig zijn.Minimaal 2 ACH buitenlucht dient te worden verstrekt aan AII-kamers en andere negatievedrukkamers (117,118). De lucht uit alle kamers en andere negatieve-drukkamers moet direct worden uitgeput, overeenkomstig de geldende federale, staats- en lokale regelgeving inzake milieulozingen. Uitlaatkanalen moeten worden verwijderd van trottoirs of ramen die kunnen worden geopend. De uitlaatgassen en inlaten van de lucht moeten worden ontworpen om te voorkomen dat er uitgeputte lucht binnenkomt. De wind waait over een gebouw zorgt voor een aanzienlijk turbulente luchtcirculatiezone die de uitgeputte lucht weer in het gebouw kan doen binnenstromen. De uitlaatstroom moet boven deze zone worden afgevuurd. Er zijn ontwerprichtlijnen gepubliceerd voor een juiste plaatsing van de lucht uit dergelijke ruimtes in een algemene luchtventilatiesysteem. Al deze behuizingen kunnen de patiënt isoleren in ED's en medische test- en behandelingsgebieden en kunnen een aanvulling zijn op AI in aangewezen negatievedrukkamers. Er zijn ook aanbevolen administratieve, milieu- en ademhalingsbeschermingsmaatregelen voor deze en andere geselecteerde situaties te treffen (zie Managing Patients Who Have Suspected or Confirmated TB Disease: Considerations for Special Conferences and Settings). Er zijn ook aanbevelingen voor het ventileren van deze voorzieningen in nieuwe of gerenoveerde gezondheidsvoorzieningen opgenomen in dit verslag (tabel 2). Bestaande voorzieningen zouden nodig kunnen zijn om het huidige luchtreinigensysteem aan te vullen of de luchtreiniger te gebruiken om het aantal gelijkwaardige ACH's te verhogen. Deze patiënten hebben bescherming nodig tegen gewone infectieuze micro-organismen in de lucht en moeten worden geplaatst in een ruimte met HEPA-gefilterde toevoerlucht en onder positieve druk staan ten opzichte van de omgeving (118). Als er geen antiroom beschikbaar is, moet het gebruik van andere luchtreinigermethoden worden overwogen om het equivalent ACH te verhogen. De luchtreinigersystemen kunnen in de kamer en in de omgeving worden geplaatst om besmetting van de omgeving te minimaliseren. Soortgelijke controles kunnen worden gebruikt in UR's die worden gebruikt voor patiënten met tuberculose, omdat deze kamers onder positieve druk moeten worden gehouden, in vergelijking met hun omgeving om een steriel veld te behouden. De HEPA-filtratie kan gebruikt worden om andere aanbevolen ventilatiemaatregelen aan te vullen met een minimale verwijderingsefficiëntie van 99,97 % van de deeltjes, gelijk aan een diameter van 0,3 μm. Deze luchtreinigermethode wordt beschouwd als een aanvulling op andere ventilatiemaatregelen. Er is aangetoond dat HEPA-filters de concentratie van Aspergillus-sporen (spreiding in grootte: 5-6 μm) tot beneden meetbare niveaus (399)(400)(401) verminderen. Omdat de door TB-patiënten geproduceerde besmette druppelkernen zouden kunnen variëren van 1 tot 5 μm in diameter (300) (vergelijkbaar in grootte tot Aspergillus sporen) (402), zullen HEPA-filters M. tuberculose-houdende infectieuze druppelkernen uit verontreinigde lucht verwijderen. HEPA-filters kunnen worden gebruikt om lucht schoon te maken voordat zij 1) uitgeput zijn, 2) opnieuw circuleren naar andere gebieden van een gezondheidsinstelling, of 3) opnieuw circuleren in een AII-kamer, omdat HEPA-filters kunnen als extra veiligheidsmaatregel worden gebruikt voor het schoonmaken van lucht vanuit alle kamers en lokale uitlaatvoorzieningen (bijvoorbeeld cabines, tenten en kappen) voordat ze aan de buitenkant worden vermoeid, maar deze extra maatregel is niet nodig als de uitlaatgassen niet in de toevoer van het luchtkanaal kunnen komen en geen gevaar opleveren voor personen en dieren waar ze uitgeput zijn. De lucht wordt vaak niet direct aan de buitenkant afgegeven, maar door middel van warmteterugwinningssystemen (bijvoorbeeld warmtewielen of radiatoren) wordt de lucht vaak gebruikt om de kosten van de werking van de luchtventilatiesystemen te verlagen (404). Bij het draaien van het wiel wordt energie overgebracht naar of verwijderd uit de luchtstroom van de toevoerinlaat. Indien een warmtewiel met een systeem wordt gebruikt, moet ook een HEPA-filter worden gebruikt. Het HEPA-filter moet stroomopwaarts van het warmtewiel worden geplaatst vanwege de mogelijkheid van lekkage in de inlaat- en uitlaatkamers tussen de afdichtingen en de theoretische mogelijkheid dat druppelkernen door de lucht van het wiel worden geraakt en vervolgens in de toevoerlucht worden verwijderd. Hercirculatie van HEPA-gefilterde lucht, lucht uit alle kamers en andere negatieve-drukkamers moet direct aan de buitenkant worden uitgeput, maar in bepaalde gevallen is het niet meer te vermijden dat er lucht uit de luchtkamer wordt teruggevoerd in de luchtkamer (bijvoorbeeld door de inrichting van het lucht- of gebouwensysteem waardoor de lucht naar buiten kan worden ontlucht). In dergelijke gevallen moeten de HEPA-filters in de uitlaatgassen worden geplaatst die de ruimte verlaten om infectieuze organismen uit de lucht te verwijderen voordat ze weer in het algemeen worden opgenomen. In dit verslag worden de eerste twee methoden aangeduid als vaste luchtrecirculatiesystemen, omdat de luchtrecirculatiesystemen niet eenvoudig kunnen worden bediend, waarbij de luchtrecirculatie kan worden gebruikt in gebieden waar geen algemeen luchtsysteem bestaat, waar een bestaand systeem niet in staat is voldoende ACH te leveren, of waar de luchtreiniger (het verwijderen van onderdelen) gewenst is, zonder de frisse luchttoevoer of de negatieve druk te beïnvloeden. De luchtcirculatie van HEPA-gefilterde lucht in een ruimte kan worden bereikt door 1) lucht uit de kamer uit te putten in een luchtkanaal, door een HEPA-filter in het kanaal door te voeren en terug te brengen naar de kamer (Figuur 7); 2) lucht door HEPA-recirculatiesystemen die op de wand of het plafond van de kamer zijn geïnstalleerd (Figuur 8); of 3) lucht te filteren via draagbare HEPA-recirculatiesystemen. De voorkeur wordt gegeven aan het recirculeren van HEPA-gefilterde lucht door middel van een ingebouwd systeem waarin lucht uit de ruimte wordt uitgeademd in een kanaal, gefiltreerd door een HEPA-filter, en wordt teruggestuurd naar de kamer (Figuur 7). Deze techniek kan gelijkwaardige ACH toevoegen in gebieden waar de aanbevolen minimale ACH moeilijk te bereiken is met algemene luchtventilatie. Dit gelijkwaardige ventilatieconcept vergelijkt de verwijdering van deeltjes door HEPA-filtratie van de gerecirculeerde lucht met de ruimte van de luchtventilatie. Omdat de lucht niet geconditioneerd hoeft te worden, kunnen luchtstromen die hoger zijn dan die van het algemene luchtventilatiesysteem, gewoonlijk worden bereikt. Een alternatief is het installeren van HEPA-filtratie-eenheden op de wand of het plafond (Figuurzame) -systemen die de voorkeur genieten boven draagbare (vrijstaande) eenheden. Draagbare ruimte-luchtrecirculatiesystemen. Draagbare ruimte-luchtrecirculatie-eenheden met HEPA-filters (ook wel draagbare luchtrecirculatieapparatuur genoemd) kunnen worden overwogen wanneer 1) een kamer geen algemeen luchtventilatiesysteem heeft, 2) het systeem niet voldoende ACH, of 3) een verhoogde luchtefficiëntie nodig is. Doeltreffendheid hangt af van de mogelijkheid van de draagbare luchtrecirculatie-eenheid om zoveel mogelijk lucht in de ruimte door het HEPA-filter te laten circuleren. Doeltreffendheid kan verschillen afhankelijk van de inrichting van de kamer, het meubilair en de personen in de kamer, de plaats van de HEPA-filtratie-eenheid in vergelijking met de toevoerdiffusoren en de uitlaatgassenroosters, en de mate van het mengen van lucht in de ruimte. De resultaten tonen aan dat verschillende commercieel beschikbare eenheden nuttig zijn voor het verminderen van de concentratie van luchtdeeltjes en dus voor het verminderen van de overdracht van luchtziektes. De prestaties van 14 eenheden werden geëvalueerd voor volumetrische luchtstroom, vermindering van luchtdeeltjes, geluidsniveau, en andere parameters (4066). Het bereik van de nominale luchtstromen was 110 cfm-1,152 cfm, en het equivalent van ACH-bereik was een gemiddelde van 8-22 in een standaardgrote, nagenoeg goed gemengde, monolithische ruimte. Aanbevelingen werden verstrekt om latere modellen veiliger, effectiever, stiller en gemakkelijker te gebruiken en te bedienen. Draagbare HEPA-filtratie-eenheden moeten zodanig zijn ontworpen dat zij kunnen zorgen voor een ACH van 12 graden of meer, en dat zij voor een goede luchtmenging in alle ruimtes van de ruimte zorgen. Als de luchtbeweging in alle ruimtes van de ruimte voldoende is, moet de luchtbeweging doeltreffend zijn. Als er gebruik wordt gemaakt van draagbare apparaten, dan wordt de voorkeur gegeven aan apparaten met een hoge volumestroom die een maximale doorstroom door het HEPA-filter mogelijk maken. Als de luchtstroming in alle ruimtes voldoende is, moet de luchtcirculatie worden geoptimaliseerd door middel van het HEPA-filter. Er moet zorgvuldig rekening worden gehouden met obstakels (b.v. meubels, medische apparatuur en wanden) die de luchtstroom kunnen verstoren en de systeemspecificaties kunnen beïnvloeden (b.v. fysieke afmetingen, luchtstroomcapaciteit, luchtinlaat- en uitlaatinstallaties) om de prestaties van de eenheden te optimaliseren, kortsluiting van lucht te minimaliseren en de kans te verkleinen dat de apparaten worden uitgeschakeld. Het installeren, onderhouden en controleren van HEPA-filters. De werking van HEPA-filters hangt af van de juiste installatie, het testen en het nauwgezet onderhouden (411), vooral als het systeem lucht recirculeert naar andere delen van de gezondheidszorg. Onjuiste inrichting, installatie of onderhoud kan infectieuze deeltjes in staat stellen filtratie te omzeilen en te ontsnappen in het algemene ventilatiesysteem (117). Deze storingen kunnen ook de goede prestaties van de ventilatie belemmeren. HEPA-filters moeten worden geïnstalleerd om lekkage tussen de filtersegmenten en tussen het filterbed en het frame te voorkomen. Er is regelmatig een onderhoudsprogramma nodig voor het controleren van filters op eventuele lekkage en filterbelasting. Een manometer of een ander drukgevoelig apparaat moet in het filtersysteem worden ingebouwd om een nauwkeurig en objectief middel te bieden om de noodzaak van vervanging van de filter vast te stellen. De fabrikant moet de druk van het filter bepalen, de installatie van het filter moet het mogelijk maken het toevoersysteem of het gebruikte gebied te onderhouden, om te voorkomen dat het filter tijdens of na verwijdering uit het filter komt te vallen, om te voorkomen dat het filter tijdens of na verwijdering uit het filtersysteem wegvalt, om de installatie, verwijdering en verwijdering van de filterelementen te voorkomen. Het onderhoud van de HEPA-filter mag alleen worden uitgevoerd door goed opgeleid personeel en alleen zolang het lucht-ventilatiesysteem of de luchtrecirculatie-eenheid niet wordt bediend. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het opnieuw aërosoleren van levensvatbare mycobacteriën uit filtermateriaal (HEPA- en N95-maskers) niet waarschijnlijk is onder normale omstandigheden (414)(415)(411). Hoewel uit deze studies blijkt dat M. tuberculose een gevaar in de lucht wordt, is dit niet waarschijnlijk nadat het is verwijderd door een HEPA-filter (of ander hoog rendementsfiltermateriaal), moeten de risico's die verbonden zijn aan het hanteren van geladen HEPA-filters in ventilatiesystemen onder veldgebruiksomstandigheden niet geëvalueerd worden. Daarom kunnen de HEPA-filters, indien haalbaar, ontsmet worden in 10% bleekoplossing of andere geschikte mycobacteriacide alvorens ze te verwijderen. Als het wegwerpfilter wordt vervangen door een langwerpig oppervlaktefilter met 90%, kan de levensduur van het HEPA-filter met ongeveer 900% worden verlengd (178). Als het wegwerpfilter wordt vervangen door een langwerpig oppervlaktefilter, kan de levensduur van het HEPA-filter met ongeveer 900% worden verlengd (178). Pre-filters moeten op dezelfde manier worden behandeld en verwijderd als het HEPA-filter. # UVGI Ultraviolium kiemdodende bestraling (UVGI) is een vorm van elektromagnetische straling met golflengten tussen het blauwe spectrum van het zichtbare spectrum en het radiografisch gebied. UV-C-straling (korte golflengten; bereik: 100-280 nm) (418) kan worden geproduceerd door verschillende kunstmatige bronnen (bijvoorbeeld booglampen en metalen halide lampen). Uit onderzoek is gebleken dat UVGI doeltreffend is bij het doden of inactiveren van M. tuberculose onder experimentele omstandigheden (292,385,(419)(420)(421)(422)(423) en bij het verminderen van de overdracht van andere infectieuze stoffen in ziekenhuizen (424), militaire behuizing (425) en klaslokalen (426)(427)(428). Vanwege de resultaten van meerdere studies (384,(429)(430)(431)(432) en de ervaringen van therapeuten en mycobacteriologen in de voorgaande decennia, is UVGI aanbevolen als aanvulling of aanvulling op andere TB-besmettingsbestrijdings- en -ventilatiemaatregelen in situaties waarin de noodzaak tot het doden of inactiveren van M. tuberculose essentieel is (6,7.196,433,4334). UVGI alleen biedt geen buitenlucht of circuleert binnenlucht, beide zijn essentieel voor het bereiken van een aanvaardbare luchtkwaliteit in bezette ruimtes. UVGI is geen vervanging voor HEPA-filtratie voordat de lucht uit de AII-kamers weer in de algemene omloop wordt gebracht. UVGI-lampen kunnen worden geplaatst in kanalen, vaste of draagbare luchtcirculatie-eenheden of hogere luchtstralingssystemen, het gebruik van deze luchtreinigertechniek is toegenomen, met name in belangrijke open gebieden waar patiënten zonder of zonder diagnose met tuberculose-ziekte aanwezig kunnen zijn (bijvoorbeeld ED-wachtkamers, schuilkelders en correctievoorzieningen) en de kosten voor het conditioneren van aanzienlijke hoeveelheden buitenlucht zijn niet toegestaan. Voor elk UVGI-systeem moeten de richtlijnen worden gevolgd om de effectiviteit te maximaliseren. Doeltreffendheid kan worden uitgedrukt in een gelijkwaardige luchtverversingsgraad (427,(435)(436)(437), waarbij het vermogen van UVGI om organismen te inactiveren wordt vergeleken met verwijdering via de algemene luchtventilatie. Oorspronkelijk is het begrijpen en karakteriseren van de toepassing waarvoor UVGI zal worden gebruikt van vitaal belang. Omdat de effectiviteit van UVGI-systemen zal verschillen, moet het gebruik van UVGI zorgvuldig worden geëvalueerd en moet het niveau van de werkzaamheid duidelijk worden gedefinieerd en gecontroleerd. Het effectieve gebruik van UVGI wordt geassocieerd met blootstelling van M. tuberculose, zoals die in een infectieuze druppel zit, aan een voldoende dosis UV-C-straling bij Het aantal personen dat goed is opgeleid in het ontwerp en de installatie van UVGI-systemen is beperkt. Een kritische aanbeveling is dat managers van gezondheidsvoorzieningen een UVGI-systeem ontwerper raadplegen voordat een dergelijk systeem wordt aangeschaft en geïnstalleerd. Deskundigen die geraadpleegd kunnen worden zijn industriële hygienisten, ingenieurs en fysici voor de gezondheid. Ducte bestraling. Ducte bestraling is ontworpen om M. tuberculose te doden of te inactiveren zonder personen bloot te stellen aan UVGI. In kanaalbestralingssystemen worden UVGI-lampen geplaatst in kanalen om de uitlaatgassen te desinfecteren uit AII-kamers of andere gebieden waar M. tuberculose aanwezig zou kunnen zijn voordat het opnieuw in dezelfde ruimte (Octrooi) of in andere gebieden die door het systeem worden bediend (minder wenselijk). Wanneer UVGI-kanaalsystemen niet goed zijn ontworpen, geïnstalleerd en onderhouden, kunnen hoge niveaus van UVGI worden geproduceerd in de kast die mogelijk hoge UVGI-concentraties kunnen veroorzaken tijdens het onderhoud. UVGI-kanaalsystemen dienen niet te worden gebruikt in plaats van HEPA-filters, indien lucht uit AII-kamers moet worden gerecirculeerd naar andere zones van een omgeving, of als vervanging voor HEPA-filtratie van lucht uit cabines, tenten, of kappen die worden gebruikt voor hoest- of aërosolproductieprocedures. - Retourluchtkanalen voor patiëntenkamers, wachtkamers, ED's en algemeen gebruiksgebieden waarin patiënten met een niet-gediagnosticeerde tuberculoseziekte de hercirculeerde lucht zouden kunnen besmetten. - Recirculerende ventilatiesystemen voor kamers of zones waar de plafondhoogten te laag zijn voor het veilige en effectieve gebruik van UVGI. Bovenluchtstraling: bij hogere luchtstraling, UVGI-lampen worden aan het plafond en aan de wanden bevestigd. UVGI in het onderste gedeelte van de ruimte waar de bewoners zich bevinden, het systeem is afhankelijk van luchtmenging om de lucht van het onderste deel van de ruimte naar het bovenste deel te verplaatsen, waar microbiële lucht kan worden doorstraald. Bij het bepalen van de UVGI-dosis die door de lucht wordt ontvangen, is de ontwerpsnelheid van een typische UVGI-eenheid ongeveer 400 pm (438). De verblijftijd van de deeltjes moet voldoende zijn voor het inactiveren van de micro-organismen. Ducte bestraling kan op drie manieren worden gebruikt. Een belangrijke overweging is de plaatsing van UVGI-armaturen voor voldoende stralingsvermogen van de bovenste luchtruimte. Het plafond moet hoog genoeg zijn (≥8 voet) voor een aanzienlijk volume van de bovenste lucht die kan worden doorstraald zonder dat de bewoners in het onderste deel van de ruimte worden blootgesteld aan UVGI. De ontwerpers van het systeem moeten rekening houden met het mechanische ventilatiesysteem, de kamergeometen en de emissie-eigenschappen van het gehele apparaat. UVGI bovenlucht kan in verschillende opstellingen worden gebruikt. - Alle ruimtes en ruimtes waar aërosol- of aërosolproductieprocedures worden uitgevoerd (b.v. bronchoscopie, sputum-inductie en aërosolbehandelingen) - Patiëntkamers, wachtkamers, ED's, gangen, centrale zones, en andere belangrijke zones waar patiënten met een niet-gediagnosticeerde tuberculoseziekte de lucht kunnen besmetten. - Operatiekamers en aangrenzende gangen waar procedures worden uitgevoerd op patiënten met tuberculose. - Medische instellingen in correctievoorzieningen. Portable room air circulation systems. In portable room air-recirculation units with UVGI, a fan moves a volume of room air across UVGI lights to desinfecterend the air before air recirculated back to the room. Sommige draagbare eenheden bevatten zowel een HEPA-filter (of andere hoge efficiency filter) als UVGI-lampen. Naast de beschrijving van de richtlijnen voor het gebruik van draagbare luchtcirculatiesystemen met HEPA-filtratie, moet rekening worden gehouden met het volume van de kamerlucht dat door de eenheid loopt, de UVGI-niveaus, de verblijftijd van de deeltjes en de filtratie-efficiëntie (voor apparaten met een filter). Een studie waarin een bioaërosoolkamer werd gebruikt, toonde aan dat draagbare luchtreinigers met UVGI-lampen als primaire luchtreiniger doeltreffend zijn (49%) voor het activeren of doden van vegetarisch in de lucht (439). Aanvullende studies dienen te worden uitgevoerd in ruimtes met draagbare luchtreinigers die uitsluitend afhankelijk zijn van UVGI voor luchtreiniging. Draagbare luchtreinigers met UVGI kunnen worden gebruikt in 1) AII-kamers als aanvullende methode voor luchtreiniging en 2) wachtkamers, ED's, gangen, centrale zones, of andere belangrijke gebieden waar patiënten met een niet-gediagnoseerde TB-ziekte de lucht kunnen verontreinigen. Doeltreffendheid van UVGI. De luchtmenging, de luchtsnelheid, de relatieve luchtvochtigheid, de UVGI-sterkte en de configuratie van de lichten beïnvloeden de effectiviteit van alle UVGI-toepassingen. Bijvoorbeeld bij bovenluchtsystemen, de micro-organismen in de lucht in de lagere, bezette zones van de ruimte moeten zich naar het bovenste gedeelte van de ruimte bewegen dat door UVGI moet worden gedood of onschadelijk moet worden gemaakt. In een studie van 1976 over de aërosolisering van M. bovis BCG (een surrogaatmiddel voor M. tuberculose) in een ruimte zonder mechanische beademing waarbij voornamelijk gebruik werd gemaakt van convectie en infiltratie, resulteerde dit in 10 tot 25 equivalent ACH, afhankelijk van het aantal gebruikte UVGI-armaturen (384). Andere eerste studies onderzochten het effect van luchtmenging op de werkzaamheid van UVGI (440.441). Uit deze studies bleek dat de werkzaamheid van UVGI aanzienlijk was verhoogd indien de koude lucht ten opzichte van het onderste gedeelte van de kamer dat via de diffusers in het plafond is binnengedrongen, aanzienlijk hoger was dan die van de bovenste en onderste delen van de kamer (koude lucht in het bovenste gedeelte van de kamer) of geremd (warme lucht in het bovenste gedeelte van de kamer) verticale menging van lucht tussen de twee zones. Toen grote plafondventilatoren werden gebruikt om de menging in de experimentele ruimte te bevorderen, werd het vermogen van UVGI om Serratia marcescens te inactiveren, een organisme waarvan bekend is dat het zeer gevoelig is voor UVGI, verdubbeld (442443). Soortgelijke effecten werden gemeld in studies die in de loop van 2000-2002 werden uitgevoerd, waarbij gebruik werd gemaakt van UVGI-armaturen. In een studie werd een toename van de werkzaamheid van UVGI met 16% bij 2 ACH en 33% bij 6 ACH vastgesteld bij gebruik van een mixventilator (444). Een andere studie uitgevoerd in een gesimuleerde gezondheidskamer, waarbij werd vastgesteld dat 1) bij 0 ACH, een hoge graad van werkzaamheid van bovenste lucht UVGI werd bereikt bij afwezigheid of aanwezigheid van mixventilatoren bij het ontstaan van geen temperatuurgradiënt, en 2) bij 6 ACH, waarbij warme lucht aan het plafond werd gebracht met koellucht in de buurt van de vloer, en een UVGI-doeltreffendheid van slechts 9% (422). Bij onderzoek in bioaerosolkamers is het vermogen van UVGI om micro-organismen te doden of te inactiveren aanzienlijk afgenomen, toen de relatieve luchtvochtigheid meer dan 60% (447)(448)(449)(450) bedroeg. In kameronderzoeken is ook melding gemaakt van een daling van het vermogen van UVGI om micro-organismen te doden of te inactiveren bij een hoge relatieve luchtvochtigheid (65%, 75% en 100%) (384,422). Het precieze mechanisme dat verantwoordelijk is voor de verminderde effectiviteit van UVGI bij deze hogere niveaus van relatieve luchtvochtigheid is onbekend, maar lijkt niet te zijn gerelateerd aan veranderingen in UV-stralingsniveaus. Het vermogen van bacteriën om UVGI-schade aan hun DNA te repareren door middel van fotoreactivatie, is ook gemeld naarmate de relatieve luchtvochtigheid toeneemt (422448). De verhouding tussen ventilatie en UVGI is eveneens geëvalueerd: er zijn bepaalde voorspelde inactivatiepercentages berekend en gepubliceerd voor verschillende stroomsnelheden, UV-sterkte en afstanden van de lamp, gebaseerd op stralingswarmteoverdrachtstheorie (438). In kameronderzoeken met vrijwel goed gemengde lucht, werden de ventilatiesnelheden (0 ACH, 3 ACH en 6 ACH) gecombineerd met verschillende stralingsniveaus van UVGI boven de lucht. Alle experimenten werden uitgevoerd bij 50% relatieve luchtvochtigheid en 70 o F (21.2°C). Toen M. parafortuitum werd gebruikt als surrogaat voor M. tuberculose, hadden de luchtventilatiepercentages doorgaans geen negatief effect op de efficiëntie van de bovenste lucht UVGI. Het gecombineerde effect van beide milieucontroles was voornamelijk additief in deze kunstmatige omgeving, met mogelijk een klein verlies van UVGI-efficiëntie in de bovenste lucht bij 6 ACH (422). De snelheid ((6 ACH) kan echter de doorstraling van de lucht verminderen en het doden van de bacteriën verminderen (429.452). Om de variabiliteit in de bovenste lucht-UVGI-efficiëntie door temperatuurschommelingen in de ruimte te verminderen, moet een ventilator routinematig worden gebruikt om de lucht voortdurend te mengen, tenzij is vastgesteld dat de ruimte goed gemengd is onder verschillende bedrijfsomstandigheden.Het gebruik van een ventilator vermindert of verwijdert ook de variabele winter- en zomer-ACH-eisen voor optimale UVGI-efficiëntie in de bovenste lucht (446). Voor een optimale effectiviteit van de bovenste lucht-UVGI moet de relatieve luchtvochtigheid worden gehandhaafd op ≤ 60%, een niveau dat consistent is met aanbevelingen voor een aanvaardbare luchtkwaliteit in de binnenlucht en voor het minimaliseren van microbiële milieuverontreiniging in binnenomgevingen (386.451). UVGI-sterkte. UVGI-sterkteveld speelt een primaire rol in de prestaties van UVGI-systemen. De UVGI-dosis die door micro-organismen wordt ontvangen, is een functie van UVGI-tijd. De intensiteit wordt beïnvloed door de lampwattage, afstand tot de lamp, oppervlakte en aanwezigheid van reflecterende oppervlakken. Het aantal lichten, de locatie en het UVGI-niveau dat in een ruimte nodig is, hangt af van de geometrie, oppervlakte en volume van de ruimte, en de locatie van de toevoerluchtdiffusoren (422436). Bij de selectie van UVGI-systemen moet de fabrikant het emissiebeeld van een armatuur bepalen: de informatie over de totale UVGI-opbrengst van een bepaalde armatuur (lamp plus behuizing en louvers) is ontoereikend; de lichtopbrengst zal hoger zijn dan de output van de armatuur vanwege verlies aan reflectoren en niet-reflecterende oppervlakken en de aanwezigheid van louvers en andere obstructies (436.437). Bovendien geeft de fabrikant de ideale laboratoriumomstandigheden weer; schade aan armaturen of onjuiste installatie heeft invloed op de UV-straling.Oude of stofoverdekte UVGI-lampen zijn minder effectief, routinematig onderhoud en schoonmaken van UVGI-lampen en -armaturen is essentieel. UVGI-systeemontwerpers moeten rekening houden met de geometrie, de nominale waarde, de kamerventilatie en het gewenste niveau van gelijkwaardige ACH bij het bepalen van de typen, aantallen en plaatsen van UVGI-lamaturen in een ruimte voor het bereiken van de stralingswaarden in de bovenste lucht. In 1992 werd de UV-straling (10-280 nm) door het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek ingedeeld als "waarschijnlijk kankerverwekkend voor de mens" (groep 2A) (454). Deze classificatie was gebaseerd op studies waaruit bleek dat UV-C-straling huidkanker bij dieren kan veroorzaken en in vitro DNA-schade kan veroorzaken, chromosomale aberraties, en zusterchromaride-uitwisseling en omzetting in menselijke cellen. Bovendien konden in vivo DNA-schades bij huidcellen van zoogdieren worden veroorzaakt. In dierstudies kon een bijdrage van UV-C-straling aan de effecten van de tumor niet worden uitgesloten, maar de effecten waren hoger dan verwacht voor UV-B-straling alleen (454). Bepaalde studies hebben aangetoond dat UV-straling HIV-genpromotors kan activeren (d.w.z. genen in HIV die direct replicatie van het virus) in laboratoriumstalen van menselijke cellen (455)(456)(457)(458)(459)(4600). Doordringt het stratum corneum, tegen ongeveer 30-60% van de UV-straling van 300 nm (UV-B) (461). Men dacht dat een verkeerd onderhouden (onbeschermde) kiemdodende lamp de oorzaak was van dermatose of fotokeratitis in vijf hcw's in een ED (464) en drie hcw's die per ongeluk werden blootgesteld aan een onbeschermde UVGI-lamp in een ruimte die was omgezet van een sputum-inducerende ruimte naar een kantoor (455). In deze rapporten wordt gewezen op het belang van het plaatsen van waarschuwingsborden voor de identificatie van de aanwezigheid van UVGI (zie supplement, etiket en posting) en wordt eraan herinnerd dat de bescherming tegen UVGI-straling in de lagere ruimte moet worden gebruikt om de blootstelling van de bewoners aan UVGI te minimaliseren. In de meeste toepassingen, die goed zijn ontworpen, geïnstalleerd en onderhouden, kunnen UVGI-systemen bescherming bieden tegen de meeste, zo niet alle, directe UVGI-straling in de lagere ruimte. niet-uv-reflecterend materiaal. De kortdurende blootstelling aan UV-straling kan erytheem (d.w.z. abnormale roodheid van de huid), fotokeratitis (ontsteking van het hoornvlies) en conjunctivitis (d.w.z. ontsteking van de conjunctiva) (453) veroorzaken. De symptomen van fotokeratitis en conjunctivitis omvatten een gevoel van zand in de ogen, scheuren en gevoeligheid voor licht. De fotokeratitis en conjunctivitis zijn omkeerbaar, maar ze kunnen verzwakken terwijl ze hun gang gaan. Omdat de gezondheidseffecten van UVGI gewoonlijk pas zichtbaar zijn na beëindiging van de blootstelling (typisch 6 tot 12 uur later), kunnen HCW's ze niet herkennen als beroepsgewonden. Bij UVGI-systemen in de bovenste lucht moeten ze worden ontworpen en geïnstalleerd om ervoor te zorgen dat de blootstelling van UVGI aan de bewoners beneden de huidige veilige blootstellingsniveaus blijft. Hoewel er meer studies moeten worden uitgevoerd, kunnen lichte kleding van strak getwijnde weefsels en UV-absorberende zonnebrandmiddelen met zonnebeschermingsfactoren (SPF's) van ≥15 helpen bij de bescherming van lichtgevoelige personen. Plastic brillen met een UV-remmer die de overdracht van ≥ 95% van UV-straling in het 210-405 nm-bereik voorkomt, zijn in de handel verkrijgbaar. HCW's moeten worden geadviseerd dat elk oog- of huidirritatie dat zich na blootstelling aan UVGI ontwikkelt, door een beroepsbeoefenaar moet worden geëvalueerd.Blootstellingscriteria. In 1972 publiceerde CDC een aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor beroepsmatige blootstelling aan UV-straling (453). REL is bedoeld om HGV's te beschermen tegen de acute effecten van UV-licht. De CDC/NIOSH REL voor UV-straling is afhankelijk van de golflengte, omdat verschillende golflengten verschillende negatieve effecten hebben op de huid en de ogen (453). Bij 254 nm, de overheersende golflengte voor kiemdodende UV-lampen, is de CDC/NIOSH REL 0,006 joule per vierkante centimeter (J/cm 2) voor een dagelijkse 8-urige werkploeg. ACGIH heeft een drempellimit Value voor UV-straling die identiek is aan het REL voor dit spectrale gebied (466). HCW's blijven vaak niet op één plaats in de opstelling tijdens hun werk en worden daarom gedurende 8 uur niet blootgesteld aan UV-stralingsniveaus. Om de huid en de ogen te beschermen, is het gebruik van PPE nodig. Labeling, onderhoud en bewaking Labeling en posting. De instellingen van de gezondheidszorg moeten waarschuwingstekens op UV-lichten plaatsen en overal waar een hoge intensiteit (d.w.z. een hogere UVGI- blootstelling dan de REL) UVGI-straling aanwezig is om het onderhoud, de HCW's en het grote publiek op de hoogte te brengen van het gevaar. Aangezien de UVGI-opbrengst van de lichten met de leeftijd afneemt, moet een tijdschema voor de vervanging van de lichten worden opgesteld overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant, dat kan worden vastgesteld aan de hand van een tijdlogboek, een systeem op basis van cumulatieve tijd, of routinematig (bijvoorbeeld minstens jaarlijks). UVGI-lampen moeten maandelijks worden gecontroleerd op de opbouw van stof, waardoor de stralingsopbrengst wordt verminderd. Een vuile UVGI-lamp moet kunnen afkoelen en vervolgens worden schoongemaakt overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant, zodat er geen residuen meer overblijven. UVGI-lampen moeten worden vervangen als ze niet meer gloeien, als ze niet meer gloeien, of als de gemeten schittering (zie supplement, Environmental Controls) beneden de prestatiecriteria of het door de ontwerpingenieurs vastgestelde minimumontwerpcriterium blijft. Het onderhoudpersoneel moet alle UVGI-lampen uitzetten alvorens het bovenste deel van de ruimte of voordat het toegang tot de kanalen voor welk doel dan ook in te schakelen. Slechts enkele seconden directe blootstelling aan de intense UVGI in de bovenste luchtruimte of in kanalen kan leiden tot dermatose of fotokeratitis. De beschermende kleding en uitrusting (b.v.handschoenen, bril, gezichtsscherm en zonnebrandcrème) moet worden gedragen als blootstelling groter is dan de aanbevolen niveaus mogelijk is of als UVGI-stralingsniveaus niet bekend zijn. De UVGI-lichten kunnen in luchtkanalen worden geïnstalleerd. De veiligheidsvoorzieningen en lock-out- of tag-out-protocollen dienen te worden gebruikt op toegangsdeurtjes om de blootstelling van het onderhoudde personeel te voorkomen. De toegangsdeur voor het onderhoud van de lichten moet voorzien zijn van een controlevenster waarbinnen de lichten regelmatig worden gecontroleerd op de opbouw van stof. Bij hogere luchtstralingen worden onder andere wand-, hoek- en plafondarmaturen gebruikt die voorzien zijn van louvers of wafels voor het blokkeren van neerwaartse stralings- en plafondarmaturen die de straling onder het horizontale vlak van de armaturen kunnen blokkeren. Indien mogelijk, moeten lichtschakelaars worden gebruikt die kunnen worden geblokkeerd om te voorkomen dat personen die tijdens onderhoudsprocedures de lichten onbedoeld kunnen aanzetten. Omdat de lampen na gebruik moeten worden verwijderd, moet er rekening worden gehouden met de selectie van kiemdodende lampen die met relatief lage hoeveelheden kwik worden vervaardigd (d.w.z. ≤5 mg). UVGI-producten moeten worden genoteerd bij de UVGI-laboratoria (UL) of ELDR-laboratoria (ETL) voor hun specifieke toepassing en geïnstalleerd volgens de nationale elektriciteitscode. Monitoring. UVGI-intensiteit moet worden gemeten door een industriële hygienist of een andere persoon die op de hoogte is van het gebruik van UV-radiometers met een detector die het gevoeligst is voor de 254 nm. UVGI moet gemeten worden in de onderste ruimte om te garanderen dat de blootstelling aan de gebruiker lager is dan de niveaus die kunnen leiden tot acute huid- en oogeffecten. Bij de controle moet rekening worden gehouden met de typische taken en locaties van de HCW's en moet op ooghoogte worden uitgevoerd. Bij de eerste installatie en bij het verplaatsen van armaturen of andere veranderingen in het systeem die invloed kunnen hebben op UVGI. Bij wijzigingen in de ruimte horen ook de veranderingen die kunnen leiden tot hogere blootstelling aan de bewoners (bijvoorbeeld toevoeging van UV-reflecterende materialen of schilderen van wanden en plafonds). UVGI-bewakingsinformatie, onderhoud van de lamp, ijking van de meter, en de lamp- en armatuur moeten geregistreerd worden. UVGI-metingen moeten ook in de bovenste lucht worden uitgevoerd om te bepalen welk gebied wordt doorstraald en om te bepalen of de streefwaarden worden bereikt (467). Metingen kunnen worden uitgevoerd met UVGI-radiometers of andere technieken (bijvoorbeeld sferische actinometry), die de UVGI op een omnidirectionele manier afmeten om de energie te schatten waaraan micro-organismen zouden worden blootgesteld (468). Omdat hoge UVGI-concentraties in de bovenste lucht gemeten kunnen worden, moeten personen die de metingen uitvoeren adequate huid- en oogbescherming gebruiken. UVGI-stralingsniveaus in de buurt van de bron kunnen in de orde van grootte van seconden of minuten voor HCW's met onbeschermde ogen en huid worden toegestaan. Een studie in 2002 heeft de relatie onderzocht tussen drie draagbare ruimte-luchtrecirculatie-eenheden met verschillende opname- of inactivatiemechanismen en een UVGI-systeem in de bovenste lucht in een gesimuleerde gezondheidskamer (409). Uit de studie bleek dat de gelijkwaardige ACH die door de luchtrecirculatie-eenheden wordt geproduceerd en door het UVGI-systeem wordt geproduceerd, ongeveer een additief was. Bijvoorbeeld, één test met behulp van aërosole M. parafortuitum leverde een equivalent ACH voor UVGI van 17 jaar en een equivalent ACH voor de recirculatie-eenheid van 11 jaar; de totale experimenteel gemeten equivalent ACH voor de twee systemen was 27 jaar. Daarom zou het gebruik van draagbare ruimte-luchtrecirculatie-eenheden in combinatie met UVGI-systemen de totale verwijdering van M. tuberculose-ropletkernen uit kamerlucht kunnen verhogen. Voortdurend onderhoud is een cruciaal onderdeel van de infectiebestrijding die in het schriftelijke plan ter beheersing van tuberculose moet worden behandeld. In het plan moet de verantwoordelijkheid en het gezag voor onderhoud worden geschetst en aandacht worden besteed aan de opleidingsbehoeften van het personeel. In het ene ziekenhuis werden slecht functionerende luchtverkeersleidingscontroles beschouwd als een belangrijke factor voor de overdracht van de ziekte van MDR-TB aan drie patiënten en een recidiant, van wie er drie stierven (469). In drie andere multi-hospitale onderzoeken die de prestaties van AII-kamers evalueren, resulteerde het niet routinematige toezicht op luchtdrukverschillen of een defect van de continue bewakingssystemen in de AII-kamers in een aanzienlijk percentage van de kamers onder positieve druk (57,392,477,471). Alle onderdelen van de ventilatiesystemen (b.v. ventilatoren, filters, kanalen, toevoerroosters en verbrandingsroosters) en alle gebruikte luchtreinigers moeten worden gecontroleerd om na te gaan of de milieucontroles functioneren. De prestatiebewaking kan bestaan uit 1) controles van de richting van de luchtstroom met rookbuizen en het gebruik van voor de drukgevoelige apparaten, die zo'n 0,005 inch watermeter en 2) metingen van de toevoer en de luchtstromen in vergelijking met de aanbevolen luchtverversingsgraad voor de betreffende zones. Er moeten standaardprocedures worden vastgesteld om ervoor te zorgen dat het onderhoud van het personeel dat de besmetting controleert, het personeel dat de besmetting controleert, hiervan op de hoogte wordt gebracht voordat het gebruik van de luchtverkeersleidingssystemen wordt uitgevoerd. Een goed geschreven en gevolgd protocol zal ertoe bijdragen dat onnodige blootstelling van HCD's en patiënten aan infectieuze aërosolen wordt voorkomen. De juiste etikettering van de onderdelen van het ventilatiesysteem (bijvoorbeeld kanalen, ventilatoren en filters) zal helpen bij het identificeren van luchtstromen. Het is duidelijk dat het etiketteren van welke fandiensten een bepaald gebied zal helpen bij het voorkomen van toevallige onderbrekingen (472). Bovendien moet er voorzien worden in noodstroom om onderbrekingen in de werking van essentiële milieucontroles tijdens een stroomuitval te voorkomen. De algemene effectiviteit van de ademhalingsbescherming wordt beïnvloed door 1) het niveau van de gekozen ademhalingsbescherming (b.v. de toegekende beschermingsfactor), 2) de pasvorm van het ademhalingssysteemmodel, 3) de zorgvuldigheid bij het gebruik van de ademhalingsmaskers, en 4) de adequaatheid van het fit-testprogramma. Hoewel er gegevens zijn verzameld over de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen verschillende gevaarlijke stoffen in de lucht, is het precieze niveau van de effectiviteit van de bescherming tegen de overdracht van tuberculose in de gezondheidszorg niet vastgesteld. De gegevens over de overdrachtswaarden van M. tuberculose zijn ook onvolledig, noch de kleinste infectieuze dosis van M. tuberculose, noch het hoogste niveau van blootstelling aan M. tuberculose, waarbij de overdracht niet definitief zal plaatsvinden (1597.473.474). Bovendien is de omvang van de verspreiding van druppelkernen en het aantal deeltjes dat levensvatbare M. tuberculose-organismen bevat die door patiënten met besmettelijke tuberculose zijn verdreven, onvoldoende gedefinieerd en zijn er geen nauwkeurige methoden ontwikkeld om de concentratie van infectieuze druppelkernen in een kamer te meten. Op 17 oktober 1997 heeft OSHA een voorgestelde norm gepubliceerd voor beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose (267). Op 31 december 2003 kondigde OSHA de beëindiging aan van de regelvorming voor een TB-norm (268). Eerdere OSHA-politiek stond het gebruik toe van een deel 84 deeltjesfiltermasker ter bescherming tegen besmetting met M. tuberculose (269). Het gebruik van respirators voor TB was door OSHA gereguleerd onder CFR Titel 29, deel 1910,139 (29 CFR 1910,139) (270) en de nalevingsbeleidsrichtlijn (CPL) 2.106 (Enforcement Procedures and Scheduling for Occupational Exposure to Tuberculosis). Het gebruik van repirators voor TB is nu gereguleerd volgens de algemene industrienorm voor ademhalingsbescherming (29 CFR 1910,134) (271). Uit de gegevens over 1) de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen niet-besmettelijke gevaarlijke stoffen op andere werkplekken dan de inrichting van de gezondheidszorg en de interpretatie van de wijze waarop deze gegevens kunnen worden toegepast op de ademhalingsbescherming tegen M. tuberculose, 2) de doelmatigheid van de ademhalingstoestellen bij het filteren van biologische aërosolen, 3) de lek van het gezicht, en 4) de kenmerken van de maskers die worden gebruikt in combinatie met administratieve en milieucontroles bij uitbraken om de overdracht van M. tuberculose naar HCW's en patiënten tegen te gaan. De door CDC/NIOSH gecertificeerde deeltjesfiltermaskers, ofwel de niet-aangedreven maskers met N95, N99, N100, R95, R99, R100, P95, P99 en P100 filters (met inbegrip van disposable maskers) ofwel de Papapr's met hoge efficiëntie filters kunnen worden gebruikt voor de bescherming tegen M. tuberculose in de lucht. De meest essentiële eigenschap van een beademingsapparaat is het vermogen om de verschillende gezichtsmaten en kenmerken van een beademingsapparaat aan te passen. Uit studies is gebleken dat de eigenschappen van een beademingsapparaat aanzienlijk verschillen: de fitheid van een beademingsapparaat varieert vanwege de verschillende gezichtstypes en eigenschappen van een beademingsapparaat (10,(280)(281)(282)(284)(285)(286)(287)(288)(289). De selectie van de beademingsmaskers kan geschieden door middel van overleg met deskundigen op het gebied van beademingssystemen, CDC, beroepsorganisaties op het gebied van gezondheid en infectiecontrole, peer-reviewed onderzoek, maskerbouwers en geavanceerde trainingsprogramma's. De ademhalingsapparatuur omvat een reeks apparaten die qua complexiteit verschillen, van flexibele maskers die alleen neus en mond bedekken, tot apparaten die het hoofd van de gebruiker bedekken (bijvoorbeeld losse of capillaire PAPR's) en apparaten met een onafhankelijke luchttoevoer (bijvoorbeeld luchtmaskers) die moeten worden gekozen uit de apparaten die door CDC/NIOSH zijn goedgekeurd overeenkomstig de bepalingen van 42 CFR, deel 84 (475). Negen klassen van niet-aangedreven, luchtzuiverende, deeltjesfiltermaskers zijn gecertificeerd onder 42 CFR 84, waaronder N-, R- en P-seriemaskers van 95%, 99% en 100% (997%) filtratie-efficiëntie wanneer ze worden uitgedaagd met 0,3 μm-deeltjes (filters zijn in dit geval over het algemeen het minst efficiënt) (tabel 4). De N-, R- en P-classificaties zijn gebaseerd op de capaciteit van het filter om de blootstelling aan olie te weerstaan. Al deze toestellen voldoen aan of overtreffen de rendementscriteria voor filtratie van CDC tijdens de levensduur van het filter (1.272,273) De niet-aangedreven luchtzuiverende maskers werken door de lucht door het filter te trekken tijdens de inademing.Inademing veroorzaakt negatieve druk om zich in het kortsluitend gezicht te ontwikkelen en laat lucht binnen terwijl de deeltjes op de filter worden opgevangen. Tot de klassen van gecertificeerde, niet-aangedreven luchtzuiverende maskers behoren zowel filtermaskers (disposable) maskers en maskers met filterpatronen. De certificatietest voor het filteren van gezichtsstukken en filtercartridges bestaat alleen uit een filterprestatietest, maar is niet gericht op de ademhalingsfunctie. Hoewel alle N-, R- en P-seriemaskers worden aanbevolen voor de bescherming tegen M. tuberculose in gezondheidsinstellingen en andere werkplekken die gewoonlijk vrij zijn van olie-aërosofen die de efficiëntie van de filter kunnen aantasten, zijn goed-fittinge N-seriemaskers doorgaans minder duur dan R- en P-seriemaskers (272,273). Alle maskers dienen te worden vervangen op basis van hygiëneoverwegingen, verhoogde ademhalingsweerstand, beperkingen voor het gebruik zoals gespecificeerd in de richtlijnen voor de CDC/NIOSH-keuring, maskers voor schade, en volgens de instructies van de fabrikant. Papapr's. Papapr's gebruiken een blower die lucht door de filters in het gezicht trekt. Papapr's kunnen voorzien worden van een strak of los aangebracht gezichtsdeel, een helm of een kap. Papapr-filters worden ingedeeld als hoge efficiëntie en zijn verschillend van die welke in dit rapport worden gepresenteerd (tabel 4). Een Papapr-hoge efficiency-filter voldoet aan de N100-, R100- en P100-criteria aan het begin van hun levensduur. Er worden geen laadtests uitgevoerd met behulp van 0,3 μm-deeltjes als onderdeel van certificering. Papapr's kunnen nuttig zijn voor personen met gezichtshaar of andere omstandigheden die een adequate gezichtsafdichting tegenhouden (476). Gegevens over de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen gevaarlijke stoffen in de lucht zijn gebaseerd op ervaring in de industrie; gegevens over de bescherming tegen overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg zijn niet beschikbaar; de parameters die gebruikt worden om de effectiviteit van een ademhalingsapparaat te bepalen, zijn de effectiviteit van het gezicht en de filterefficiëntie; gezichtslekkagelekkage; gezichtslekkagelekkage; gezichtslekkage is de zwakke schakel die het beschermende vermogen van een beademingsapparaat beperkt. Bij kortsluitende, negatieve-drukmaskers (b.v. N95 wegwerpmaskers) wordt de hoeveelheid gezichtsverlies bepaald door 1) de fit-eigenschappen van de maskers, 2) de verzorging bij het ontsteken van de maskers, en 3) de geschiktheid van het fit-testprogramma. Uit studies blijkt dat een goed uitgeruste maskers en een fit-test betere resultaten opleveren dan een goed uitgeruste masker zonder een fit-test of een slecht fit-masker met een fit-test. Elke keer dat iemand een niet-aangedreven deeltjesmasker inademt, ontstaat er een negatieve druk (relatief met de lucht op de werkplek) in het gezicht. Als gevolg van deze negatieve druk kan er via openingen in het gezichtskanaal een lucht die vervuilende stoffen bevat, in de maskers lekken en het filtermateriaal met een hogere weerstand vermijden. Een halfmasker, met inbegrip van een N95 disposable masker, moet een lek hebben van minder dan 10%. De complexere PAPR's en de positievedrukmaskers van luchtvaartmaatschappijen verminderen of elimineren deze negatieve druk op het gezicht en verminderen zo de lekkage in de beademing en verbeteren de bescherming. Een PAPR is uitgerust met een blower die de lucht met behulp van hoge efficiëntie filters krachtig aantrekt en vervolgens de gefiltreerde lucht aan het gezicht afgeeft. Deze lucht wordt in het gezicht geblazen tegen een stroom die over het algemeen hoger is dan de verwachte inademingsfrequenties. De druk in het gezichtsapparaat vermindert de lekkage van het gezicht tot een laag niveau, vooral bij de relatief lage inademingsfrequenties die worden verwacht bij instellingen voor de gezondheidszorg. Papapr's met een strak gelaat hebben onder routinematige omstandigheden een gezichtslekkage van minder dan 2% (278). De penetratie van de aërosol door de filters van de maskers hangt af van ten minste vijf onafhankelijke variabelen: 1) filtratie-eigenschappen voor elk type filter, 2) grootteverdeling van de druppels in de aerosol, 3) lineaire snelheid door het filtermateriaal, 4) filterbelasting (d.w.z. de hoeveelheid verontreiniging die op het filter wordt gestort), en 5) elektrostatische ladingen op het filter en op de druppels in de aerosol (284). Bij gebruik van de wegwerpmaskers van N95 kan de filterpenetratie 5% bedragen (50% van de toegestane lekkage van 10% voor een wegwerpmasker van N95). Bij gebruik van hoge efficiëntiefilters in Papapr's of halfmaskers is de filterefficiëntie hoog (effectieve 100%) en is de filterpenetratie minder dan een overweging. Voor een hoge efficiëntie of een 100-serie filtermasker is het merendeel van de actieve lekken van de druppelkernen in de maskers van de maskers van de maskeraars of de exhalatieklep. Als de ademhalingstoestellen in een omgeving voor de gezondheidszorg worden gebruikt, vereist OSHA de ontwikkeling, implementatie, administratie en periodieke herevaluatie van een ademhalingsbeschermingsprogramma (271.277,8). De meest kritische elementen van een ademhalingsbeschermingsprogramma zijn onder andere 1) het toewijzen van verantwoordelijkheden, 2) trainingen, en 3) fit testing (1). Alle hco's die gebruik maken van maskers voor de bescherming tegen besmetting met M. tuberculose, moeten worden opgenomen in het ademhalingsbeschermingsprogramma. Om doeltreffend en betrouwbaar te zijn, moeten de ademhalingsbeschermingsprogramma's minstens de volgende elementen omvatten (274,277,278): De administrateur moet over voldoende kennis beschikken om een ademhalingsbeschermingsprogramma te ontwikkelen en uit te voeren. Bij voorkeur dient de administrateur een achtergrond te hebben op het gebied van industriële hygiëne, veiligheid, gezondheidszorg of techniek. De administrateur moet zich melden bij de hoogst mogelijke ambtenaar (bijvoorbeeld directeur van de veiligheidsdienst, begeleider van verpleegkundigen, gezondheidsmanager van hcw's, of directeur van infectiebestrijding) en voldoende tijd krijgen om het ademhalingsbeschermingsprogramma naast andere toegewezen taken te beheren............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een lijst van CDC/NIOSH-goedgekeurde display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display displayer displayer display displayer display displayers display display displayer display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display displayer display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display display disable display display disable by disable display display display display display display display display display display disure disure disure disure disure dis (10,(280)(281)(282)(283)(284)(285)(286)(287)(288)(289). Het screeningsproces moet beginnen met een screeningsvragenlijst voor relevante medische aandoeningen, waarvan de resultaten gebruikt dienen te worden voor de identificatie van HCD's die verdere evaluatie behoeven (Bijlage G). Tenzij voorgeschreven door de screeningarts, is het niet nodig of noodzakelijk om een test met borstfoto's of spirometrie uit te voeren of uit te voeren (287). De stagiairs moeten middelen ter beschikking worden gesteld als aanvulling op het ademhalingsbeschermingsprogramma. Na een risico-evaluatie wordt de noodzaak van ademhalingsbescherming bevestigd, wordt tijdens de eerste training van het ademhalingsbeschermingsprogramma fit getest en daarna regelmatig, overeenkomstig de federale, staats- en lokale regelgeving. Fittests bieden een methode om te bepalen welk model en welke maat de gebruiker het beste past, en om te bevestigen dat de gebruiker de maskers goed kan passen. De periodieke fittests voor maskers die worden gebruikt in omgevingen waar een risico voor de overdracht van M. tuberculose bestaat, kunnen dienen als een doeltreffend trainingsinstrument in combinatie met de inhoud van de training en bijscholing van werknemers. De frequentie van periodieke fittests moet worden bepaald door het optreden van 1) een risico voor de overdracht van M. tuberculose, 2) een wijziging van de gezichtstrekken van de drager, 3) een medische conditie die de ademhalingsfunctie zou beïnvloeden, 4) fysieke kenmerken van de maskers (ondanks hetzelfde modelnummer), of 5) een wijziging van het model of de maat van de toegewezen maskeror (281). Het onderhoud van de respirateurs moet een integraal onderdeel zijn van een algemeen systeem voor de beademing. Het onderhoud is zowel van toepassing op maskers met vervangbare filters als op maskers die als wegwerpbaar worden ingedeeld, maar worden hergebruikt. De aanwijzingen van de fabrikant voor de controle, de schoonmaak, het onderhoud en het gebruik van (of hergebruik) beademaars moeten worden opgevolgd om te garanderen dat de beademing goed blijft functioneren (278). Wanneer de beademing gebruikt wordt voor de bescherming tegen niet-besmettelijke aërosolen (b.v. houtstof) die in de lucht in zware concentraties aanwezig kunnen zijn, kan het filter worden tegengehouden door het in de lucht verspreidende materiaal. Deze obstructie in het filter kan leiden tot een verhoogde weerstand, waardoor de ademhaling oncomfortabel wordt. In de gezondheidsinstellingen waarin de beademingsmiddelen worden gebruikt voor de bescherming tegen biologische aërosolen, is de concentratie van infectieuze deeltjes in de lucht waarschijnlijk laag. Zo is het onwaarschijnlijk dat het filter in een beademingsapparaat wordt tegengehouden met luchtapparatuur. Als het filtermateriaal fysiek beschadigd is of vervuild is of als het levensduurcriterium van de fabrikant is overschreden, dient het filter (in maskers met vervangbare filters) te worden vervangen of moet het wegwerpmasker volgens de lokale regelgeving worden verwijderd. Het personeel voor infectiebestrijding dient standaard procedures te ontwikkelen voor het opslaan, hergebruiken en verwijderen van voor verwijdering bestemde maskers. Medische instrumenten en apparatuur, waaronder medisch afval, die worden gebruikt bij patiënten die tuberculose hebben, zijn doorgaans niet betrokken bij de overdracht van M. tuberculose (478)(479)(480). De overdracht van M. tuberculose en pseudo-uitbraken (b.v. besmetting van klinische monsters) is echter gekoppeld aan onvoldoende ontsmette bronchoscopen die besmet zijn met M. tuberculose (80,81,160,163,164,166). Richtlijnen voor het schoonmaken, desinfecteren en steriliseren van flexibele endoscopische instrumenten zijn gepubliceerd (481)(482)(483)(484)(485). De reden voor het schoonmaken, desinfecteren of steriliseren van instrumenten en apparatuur voor de behandeling van patiënten kunnen gemakkelijker worden begrepen als medische hulpmiddelen, apparatuur en operatief materiaal in drie algemene categorieën worden ingedeeld (486). De categorieën zijn kritiek, semi-kritisch en niet-kritisch en zijn gebaseerd op het potentiële risico voor besmetting als een voorwerp op het ogenblik besmet blijft. De instrumenten die direct in de bloedbaan worden ingebracht of andere gewoonlijk onvruchtbare delen van het lichaam (b.v. naalden, operatieve instrumenten, hartkatheters en implantaten) zijn kritieke medische instrumenten. De instrumenten die in contact komen met slijmvliezen, maar gewoonlijk niet doordringen tot lichaamsoppervlakken (b.v. niet-invasieve flexibele en onbuigzame fiberoptische endoscopen of bronchoscopen, endotracheale buizen en ademhalingscircuits voor anesthesie) zijn semi-kritieke medische instrumenten. Hoewel sterilisering de voorkeur geniet voor deze instrumenten, is desinfectie op hoog niveau die vegetatieve micro-organismen, de meeste schimmels, mycobacteriën (met inbegrip van tuberculle bacillen) en kleine non-lipidevirussen kan worden gebruikt. De wasmachine moet compatibel zijn met de te reinigen instrumenten (481.4887). De desinfectie op hoog niveau kan worden uitgevoerd met ofwel alleen manuele procedures, ofwel gebruik maken van een automatische endoscopen met handmatige schoonmaak (80,481). De reden voor het gebruik van een desinfecterend middel met tuberculocidale activiteit is ervoor te zorgen dat andere potentiële ziekteverwekkers met een minder intrinsieke weerstand dan de mycobacteriën worden gedood. Een veelvoorkomende misvatting bij het gebruik van oppervlaktedesinfecterende middelen in de gezondheidszorg houdt verband met het onderliggende doel van producten die als tuberculocidale kiemicide worden geëtiketteerd. Zulke producten onderbreken en voorkomen niet dat M. tuberculose wordt overgedragen in de gezondheidszorg, omdat tuberculose niet wordt verkregen van omgevingsoppervlakken. De tuberculocidale claim wordt gebruikt als benchmark voor het meten van kiemdodende werking. protocollen en voorschriften die aangeven of tuberculocidale chemische stoffen geschikt zijn voor oppervlaktedesinfectie. Niet-kritieke medische instrumenten of hulpmiddelen die gewoonlijk de patiënt niet raken of alleen de intacte huid van de patiënt raken (bijvoorbeeld krukken, bedplanken en manchetten van de bloeddruk) zijn niet-kritieke medische instrumenten. Deze voorwerpen worden niet geassocieerd met overdracht van M. tuberculose. Wanneer niet-kritieke instrumenten of apparatuur besmet zijn met bloed- of lichaamsstoffen, dienen ze te worden schoongemaakt en ontsmet met een in ziekenhuizen ingedeelde milieubeschermingsinstantie (EPA) geregistreerd desinfecterend middel met een etiket voor tuberculocidale activiteit (d.w.z. een tussenstadium desinfecterende werking). Tuberculocidale activiteit is niet noodzakelijk voor het schoonmaken van stoffen of desinfecterende middelen die worden gebruikt voor het schoonmaken of desinfecteren van minimaal vervuilde, niet-kritisch materiaal en milieuoppervlakken (bijvoorbeeld vloeren, wanden, tafelbladen, oppervlakken met minimale handcontact). Kan herhaalde TST's op zichzelf leiden tot het omzetten van negatief naar positief? Nee, de TST zelf veroorzaakt geen vals-positieve resultaten. De blootstelling aan andere mycobacteriën of BCG-vaccins kan leiden tot vals-positieve TST-resultaten. - Wat definieert een negatief TST-resultaat? Een TST-resultaat van 0 mm of een meting onder het gedefinieerde snijpunt voor elke criteriacategorie wordt beschouwd als een negatief TST-resultaat (Box 3) - Wat definieert een positief TST-resultaat? Een TST-resultaat van elke millimetertelling boven of op het gedefinieerde snijpunt voor elke criteriacategorie wordt beschouwd als een positief TST-resultaat (Box3) Het snijpunt (5 mm, 10 mm en 15 mm) varieert naar het doel van de test (bijvoorbeeld, controle op infectie en diagnose, of controle op basisonderzoek). Het resultaat van QFT-G is een resultaat dat voor een bepaald doel als negatief wordt geïnterpreteerd (d.w.z. besmettingsbewaking versus medische en diagnostische evaluatie) bij een persoon die daadwerkelijk besmet is met M. tuberculose. Vals-negatieve TST-resultaten kunnen worden veroorzaakt door verkeerde TST-plaatsing (te diep of te oppervlakkig), onjuiste lezing van het TST-resultaat, gebruik van een incorrect antigen, of als de geteste persoon een allergie heeft (d.w.z. niet in staat om op de TST te reageren vanwege een immuuncompromiserende aandoening) of ziek is met TB-ziekte. - Wat definieert een vals-positief resultaat? Een vals-positief TST- of QFT-G-resultaat is een resultaat dat voor een bepaald doel positief wordt geïnterpreteerd (d.w.z. infectiecontrole versus medische en diagnose evaluatie) bij een persoon die niet besmet is met M. tuberculose. Een vals-positief TST-resultaat kan ook worden veroorzaakt door een verkeerde lezing van het TST-resultaat (lezen van erytheem in plaats van induratie) of door het gebruik van verkeerd antigeen (bijvoorbeeld tetanustoxoïde). - Is het veilig om een TST op een moeder te plaatsen die borstvoeding geeft? Moet zij worden aangemoedigd om de test te laten doen? Ja, het plaatsen van een TST op een zwangere vrouw is veilig. De HCW moet worden aangemoedigd om een TST te hebben of om een BMT te krijgen. De HCW moet worden aangemoedigd om te worden opgeleid dat 1) zwangerschap geen contra-indicatie is voor het krijgen van een TST en 2) huidtests geen invloed hebben op de foetus of de moeder. Tienduizenden zwangere vrouwen hebben sinds de ontwikkeling van de TST-test TST gekregen en er zijn geen gedocumenteerde episodes van aan TST gerelateerde foetale schade gemeld. Welke procedure moet worden gevolgd voor een nieuw ingehuurde HCW die 3 maanden geleden een negatief TST-resultaat had op haar vorige baan? Deze persoon moet een referentie TST te huur krijgen (ideaal voordat de HCW begint toegewezen rechten). Als de HCW geen documentatie heeft over enig TST-resultaat, moet de HCW worden getest met basistwo-step TST (een TST te huur en een TST plaatste 1-3 weken nadat het eerste TST-resultaat werd gelezen). Als TST wordt gebruikt voor de screening van tuberculose (in plaats van BAT) en tweestaps-TST bij aanvang van het onderzoek, minimaliseert dit de mogelijkheid dat het stimuleren van de overdracht van M. tuberculose in de setting bij een later contactonderzoek of bij een serieel onderzoek (valse-positieve TST-omzettingen - Als een HCW een eerste-staps-TST-resultaat heeft tussen 0 en 9 mm, moet er dan een tweede-stap-TST worden geplaatst? Ja, als het eerste-stap-TST-resultaat bij aanvang 10 mm is, heeft een stijging van de TST-waarde van ≥10 mm zich niet voorgedaan in het TST-resultaat om aan de criteria voor een TST-omzetting te voldoen. Hoe moet deze interpretatie worden geïnterpreteerd? Het TST-resultaat moet worden geïnterpreteerd vanuit twee gezichtspunten: 1) administratieve en 2) individuele medische interpretatie. Omdat een verhoging met ≥10 mm niet heeft plaatsgevonden, zou het resultaat niet worden ingedeeld als een TST-omzetting voor administratieve doeleinden. Of een TST-resultaat positief of negatief is, rekening houdend met individuele klinische gronden: 1) absolute gemeten induratie (d.w.z. ≥5, ≥10, of ≥15 mm induratie, afhankelijk van het risico en het doel van de tests); 2) verandering in de omvang van het TST-resultaat; 3) tijdskader van de verandering; 4) risico voor blootstelling, indien aanwezig; en 5) optreden van andere gedocumenteerde TST-omzettingen in de omgeving. Voor HCW's met een laag risico voor LTBI kunnen de TST-resultaten van 10 tot 14 mm vanuit een klinische invalshoek negatief worden geacht, en deze HCW's mogen geen herhaling hebben van TST, omdat een extra induratie van ≥10 mm niet nuttig is voor het bepalen van de waarschijnlijkheid van LTBI. - Zijn basisprincipes tweestaps TST's nodig voor HCW's die een baan beginnen waarbij beperkte contacten met patiënten hebben (bijvoorbeeld medisch personeel)? Er wordt voorgesteld geen basisTST uit te voeren op HCW's die nooit in contact komen met of delen met patiënten met tuberculose, of die nooit in contact zullen komen met klinische monsters (bijvoorbeeld telefoonoperatoren in een apart gebouw van patiënten). - Een setting voert jaarlijks huidtests uit op de verjaardag van de tewerkstelling van elke HIVW. Vorig jaar hebben zich in april meerdere TST-omzettingen voorgedaan; daarom hebben alle HPCW's in die maand een TST ontvangen. In de toekomst moeten alle HPCW's jaarlijks worden getest in april? Nee, nadat er een contactonderzoek is uitgevoerd, is het beste en de voorkeursschema voor jaarlijkse TB-screening op de verjaardag van de baan van de HIVW of op hun geboortedag (in plaats van alle HPCW's op hetzelfde tijdstip te testen), omdat daardoor de kans op vroegtijdige erkenning van infectiecontroleproblemen toeneemt die kunnen leiden tot TST-omzettingen. hangt af van de vraag of er aanwijzingen bestaan voor overdracht naar een van de bovengenoemde contacten (positieve resultaten of omzettingen van TST of BAMT), de duur van de potentiële blootstelling en de intensiteit van de blootstelling (bijvoorbeeld in een slecht geventileerde omgeving ten opzichte van buiten). Als de blootstelling was aan longtumor TB die cavitair was op de borst radiografie of als de patiënt positieve resultaten had van de AFB sputum uitstrijkjes, meestal de minimale blootstellingsduur voor een persoon die als een contact kan worden beschouwd, zou een infectie met M. tuberculose toch een zekere mate van langdurige of regelmatige blootstelling vereisen (dat wil zeggen dagen tot weken, niet slechts een paar uur). - Als een hcw in een setting een latexallergie heeft, moet deze persoon een TST krijgen? Een persoon met een latexallergie kan een TST krijgen wanneer latexvrije producten worden gebruikt. Latex-allergie kan een contra-indicatie voor huidtests zijn als de allergie ernstig is en de producten die gebruikt worden om de test uit te voeren (b.v. de TST-resultaten kunnen moeilijk zijn, omdat de TST-reactie het gevolg kan zijn van de latex-allergie, de reactie op de PPD-flaconstop en de handschoen. Als er documentatie bestond voor het resultaat van 16 mm, dan was het niet nodig om vervolgens een nieuwe TST aan de HCD toe te dienen, één of beide TST-resultaten zouden vals kunnen zijn, het eerste resultaat zou als 16 mm zijn gedocumenteerd, maar misschien was er 16 mm erytheem gemeten en was er geen verharding aanwezig. Beslissingen over de desinfecterende werking dienen gebaseerd te zijn op het beoogde gebruik van het product, niet op de diagnose van de toestand van de patiënt voor wie het product wordt gebruikt. De keuze van chemische desinfecterende middelen hangt af van het beoogde gebruik, de mate van desinfecterendheid en de structuur en het materiaal van het te ontsmetten product. Dezelfde reinigingsprocedures die gebruikt worden in andere ruimtes in de gezondheidszorg moeten gebruikt worden voor het schoonmaken van de AII-ruimtes, maar het personeel moet de nodige voorzorgsmaatregelen in de lucht nemen bij het schoonmaken van deze ruimtes wanneer zij nog in gebruik zijn. Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn niet nodig bij de eindschoonmaak van een AII-kamer nadat een patiënt is ontslagen indien de kamer voor de gewenste tijd is geventileerd (tabel 1). Het tweede resultaat van 0 mm kan veroorzaakt zijn door een verkeerde behandeling van de TST (te diep of te oppervlakkig), of verkeerd gelezen en geregistreerd zijn (als het eigenlijk positief was). In dit geval moet er een nieuwe TST geplaatst worden, of een BMT aangeboden worden, of indien tuberculose wordt vermoed, moet er een borstfoto gemaakt worden. - Welke maatregelen moeten genomen worden als de TST intramusculair wordt toegediend in plaats van intradermaal? QC voor de behandeling van TST is kritiek. Als de TST intramusculair (te diep) wordt toegediend, de huidtest onmiddellijk herhalen, of BAMT aanbieden. Wat is het verschil tussen een CDC/NIOSH-gecertificeerde beademingsmasker en een operatiemasker? De beademingsmaskers zijn bedoeld om de blootstelling van de drager (d.w.z. de patiënt) aan deeltjes in de lucht te helpen verminderen.Het voornaamste doel van een operatiemasker is te voorkomen dat biologische deeltjes door de gebruiker in de lucht worden gezet (d.w.z. de patiënt). De maskers worden beschreven in de gebruikershandleiding van de maskers en dienen geraadpleegd te worden voordat gebruik wordt gemaakt van de maskers. Een TST-omzetting is een verandering in het resultaat van een test op besmetting met M. tuberculose waarbij de toestand wordt geïnterpreteerd als een ontwikkeling van niet-geïnfecteerde naar geïnfecteerde tuberculose. De jaarlijkse TST-omzettingscijfers worden voor een bepaald jaar berekend door het aantal testomzettingen te delen onder de HCW's in de instelling van dat jaar (teller) door het totale aantal HCW's dat tests heeft ontvangen in de instelling van dat jaar (denominator) vermenigvuldigd met 100. Bij de berekening van de jaarlijkse TST-omzettingscijfers kunnen vergelijkingen van jaar tot jaar worden gebruikt om de overdracht van M. tuberculose te identificeren die nog niet eerder is aangetoond. Om de positieve drukafdichting na het gebruik van de maskers te controleren, moet de gebruiker het oppervlak van de maskers met zijn handen of met een stuk plastic huishoudfilm voorzichtig uitademen. Als er lucht wordt gevoeld, moet de beademing opnieuw geplaatst worden, en moet de beademing opnieuw uitgevoerd worden. Als de gebruiker geen lucht om het gezicht voelt ontsnappen, is de positieve druk van de gebruiker-seal geslaagd. Om de negatieve drukafdichting na het gebruik van de maskers te controleren, moet de drager het oppervlak van de maskers afdekken en voorzichtig inademen, waardoor een vacuüm ontstaat, waardoor de maskers naar het gezicht worden getrokken. Als de beademing niet in de richting van het gezicht wordt getrokken of als de drager lucht voelt lekken rond de gezichtssluiting, moet de beademing worden verwijderd en onderzocht op eventuele gebreken (bijvoorbeeld een klein gat of een slechte maling van de beademing in het gezicht). Als er geen gaten worden gevonden, moet de beademing opnieuw worden geplaatst en aangepast, en moet een tweede poging tot negatieve druktest worden gedaan. Als de controle niet lukt, probeer dan een nieuwe beademing. - Is het altijd noodzakelijk om voor elk gebruik een gebruikerszegelcontrole uit te voeren (vroeger "fit check") op een beademingsapparaat alvorens elk gebruik te doen? Ja, het is essentieel dat de gebruiker de beademingsmaskers vóór elk gebruik controleert, zodat de beademingsmaskers zo min mogelijk uitlekken. Elke fabrikant van een beademingsapparaat beschikt over een aanbevolen controleprocedure voor het afdichten van de beademing, die iedere keer dat de beademing wordt gedragen door de gebruiker moet worden gevolgd. Wanneer de gevoeligheid voor tuberculine gezuiverde proteïnederivaten (PPD's) in de huidtest afneemt of na verloop van tijd verdwijnt, kunnen de volgende TST's de gevoeligheid herstellen. Dit proces heet stimulerende werking of het booster-fenomeen. Een aanvankelijke kleine TST-reactiemaat wordt gevolgd door een substantiële reactiemaat op een latere test, en deze toename in millimeters van induratie kan verward worden met een omzetting of een recente M. tuberculose-infectie. Tweestaptests worden gebruikt om nieuwe infecties te onderscheiden van gebooste reacties bij bewakingsprogramma's voor infectiecontrole. bronchoscopy Een procedure voor het onderzoeken van de onderste luchtwegen waarbij het einde van het endoscopische instrument door de mond of neus (of tracheotomie) en in de luchtwegen wordt ingebracht. Een geval van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld tuberculose) wordt ontdekt, gedocumenteerd en gemeld. Het gaat om een gat in het longparenchym, meestal zonder de pleuraruimte. Hoewel een longholte zich kan ontwikkelen vanuit meerdere oorzaken, en het voorkomen ervan vergelijkbaar is ongeacht de oorzaak, in long-TB-ziekte, is de cavitatie het gevolg van de vernietiging van longweefsel door directe bacteriële invasie en een immuuninteractie veroorzaakt door M. tuberculose. Een TB-holte die aanzienlijk genoeg is om te kunnen zien met een normale radiografie op de borst. klinische test Een fysieke evaluatie van de klinische status van een patiënt door een arts of een gelijkwaardige beoefenaar. nauwe contacten (TB) Een persoon die dezelfde luchtruimte heeft gedeeld in een huishouden of een andere afgesloten omgeving voor langere tijd (dagen of weken, geen minuten of een paar uur) met een persoon met een verdachte of bevestigde tuberculoseziekte. Twee of meer TST-omzettingen binnen een korte periode kunnen een cluster van tuberculose zijn en zouden kunnen wijzen op overdracht binnen de setting. Een genotyperingscluster is twee of meer gevallen met isolaten die een identiek genotyperingspatroon hebben. # infectieuze periode De periode waarin een persoon met tuberculose-ziekte mogelijk M. tuberculose-organismen heeft overgedragen aan anderen. Voor patiënten met positieve resultaten van de AFB-sputum-uitstrijkjes begint de besmettelijke periode 3 maanden voor de datum van verzameling van het eerste positieve uitstrijkje of de datum van het begin van het symptoom (al naargelang welke datum eerder is) en eindigt wanneer de patiënt in AII wordt geplaatst of de datum van verzameling voor de eerste keer negatieve uitstrijkjes. In de Verenigde Staten is QFT-G een momenteel beschikbare IGRA. # isoniazide (INH) Een zeer actieve antituberculose-chemotherapeut die een hoeksteen vormt voor de behandeling van tuberculose en de hoeksteen is van de behandeling voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer. laryngeale tuberculose A vorm van tuberculose die de larynx bevat en zeer besmettelijk kan zijn. Prevalentie Het percentage personen in een populatie dat op een bepaald tijdstip een ziekte heeft. beschermingsfactor A algemene term voor drie specifieke termen: 1) APF, 2) SWPF, en 3) WPF. Deze termen hebben betrekking op verschillende methoden voor het definiëren van de geschiktheid van maskers. Zie ook APF, SWPF, en WPF. longaandoening TB, die voorkomt in de longparenchyma, meestal het produceren van een hoest die ≥3 weken duurt. In de Verenigde Staten is PPD-oplossing goedgekeurd voor gebruik als een intradermale injectie (5 TU per 0,1 ml), een kenmerkend hulpmiddel voor LTBI (zie TST). Daarnaast was PPD-tuberculine een antigen in de eerste generatie QFT. kwalitatieve fittest (QLFT) Een pass-fail fit test om te beoordelen of de gymnastiek fit geschikt is voor de reactie van de persoon op het testmiddel. kwaliteitscontrole (QC) Een functie om te garanderen dat de projectinstrumenten en -procedures volgens projectnormen worden herzien en gecontroleerd. QFT en QFT-G types of BAMT die in-vitro cytokine-tests zijn die de cel-gemedieerde immuunreactie (zie ook DTH) op M. tuberculose in geheparineerd volbloed van venipunctuur opsporen. Deze test vereist slechts één enkele patiënt, en het resultaat kan binnen 1 dag klaar zijn. In 2005 werd QuantiFERON®-TB vervangen door QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G), dat vanwege de antigeenselectie een grotere specificiteit heeft. QFT-G lijkt in staat te zijn een onderscheid te maken tussen de sensibilisatie veroorzaakt door M. tuberculose-infectie en die veroorzaakt door BCG-vaccinatie. kwantitatieve fit-test (QNFT) Een beoordeling van de geschiktheid van de maskers door numeriek de hoeveelheid lekken in de maskeraar te meten. De aanbevolen blootstellingslimiet (REL) De beroepsmatige blootstellingslimiet die door CDC/NIOSH is vastgesteld. REL's zijn bedoeld om blootstellingsniveaus aan te geven waaraan de meerderheid van de HIV-patiënten kan worden blootgesteld zonder schadelijke gevolgen voor de gezondheid. herinfectie Een tweede infectie die voortvloeit uit een eerdere infectie door hetzelfde oorzakelijke middel. Vaak gebruikt bij de verwijzing naar een episode van tuberculose die het gevolg is van een volgende infectie met M. tuberculose en een ander genotype. broncontrole A proces voor het voorkomen of minimaliseren van emissie (bijvoorbeeld aërosol M. tuberculose) op de plaats van oorsprong. Voorbeelden van broncontrolemethoden zijn cabines waarin een patiënt hoestt en sputum produceert, BSC's in laboratoria, en plaatselijke uitlaatventilatie. Sputum Mucus bevat afscheidingen die vanuit de longen zijn opgehoest. Sputumtests van sputum (b.v. uitstrijkjes en cultuur) kunnen de longziekte bevestigen. Sputum is anders dan speeksel of neusafscheidingen, die onbevredigende monsters zijn voor het opsporen van tuberculoseziekten. Toch moeten monsters waarvan vermoed wordt dat ze ontoereikend zijn nog worden verwerkt omdat positieve cultuurresultaten nog steeds kunnen worden verkregen en mogelijk de enige bacteriologische indicatie van de ziekte zijn. sputum-inductie Een methode die wordt gebruikt om sputum te verkrijgen van een patiënt die niet spontaan kan ophoesten. De patiënt inhaleert een zoutnevel, die hoest uit de longen stimuleert. TB Een voorlopige diagnose van tuberculose, die bevestigd of uitgesloten wordt door latere tests, mag niet langer dan 3 maanden in deze categorie blijven. Symptomatische term toegepast op een patiënt met klachten op het gebied van de gezondheid (symptomen) die wijzen op de aanwezigheid van een ziekte. In bepaalde gevallen wordt de term toegepast op een aandoening (bijvoorbeeld symptomen van longhoest). symptoomscreen Een procedure die gebruikt wordt bij een klinische evaluatie waarbij de patiënt gevraagd wordt of hij een afwijking heeft opgelopen van normaal in functie, uiterlijk of sensatie gerelateerd aan tuberculose (bijvoorbeeld hoest); gerichte tests Een strategie om te testen op besmetting met M. tuberculose bij personen met een hoog risico voor LTBI en bij mensen met een hoog risico op progressie tot tuberculose-ziekte bij besmetting. Conditie veroorzaakt door besmetting met een lid van het M. tuberculosecomplex dat zich heeft ontwikkeld tot het veroorzaken van klinische (manifesterende symptomen of tekenen) of subklinisch (vroege fase van de ziekte waarin tekenen of symptomen niet aanwezig zijn, maar andere aanwijzingen van ziekteactiviteit zijn aanwezig) ziekte. De bacteriën kunnen elk deel van het lichaam aanvallen, maar de ziekte wordt het vaakst aangetroffen in de longen (pulmonaire tuberculose). De longziekte kan besmettelijk zijn, terwijl extrapulmonaire ziekte (die voorkomt op een plaats buiten de longen) niet besmettelijk is, behalve in zeldzame omstandigheden. Wanneer de enige klinische ontdekking specifiek is voor de borst radiografisch afwijkingen, wordt de aandoening aangeduid met "inactieve tuberculose" en kan worden onderscheiden van actieve tuberculose-ziekte, die vergezeld gaat van symptomen of andere aanwijzingen van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld de mogelijkheid tot reproductie van TB-organisaties in cultuur van ademhalingswegen of specifieke borstfotografisch onderzoek). TB-geval Een specifieke episode van de klinische tuberculose-ziekte. Heeft alleen betrekking op de ziekte, niet op de persoon met de ziekte. Volgens lokale wetten en regelgeving moeten tuberculosegevallen en verdachte tuberculosegevallen worden gemeld aan het lokale ministerie van Volksgezondheid. # TB-contact Een persoon die dezelfde luchtruimte heeft gedeeld met een persoon die TB-ziekte heeft voor een voldoende hoeveelheid tijd om mogelijke overdracht van M. tuberculose. tuberculine Bacilli M. tuberculose-organismen mogelijk te maken. tuberculine Een precipitaat gemaakt van een steriel filtraat van M. tuberculose-cultuurmedium. TNF-α komt vrij wanneer mensen worden blootgesteld aan bacteriële producten (bijvoorbeeld lipopolysaccharide) of BCG. Drugs (agentia) die humane TNF-α blokkeren, hebben aangetoond het risico op progressie tot tuberculose te verhogen bij personen die latent besmet zijn. Als een eerste TST-resultaat als negatief wordt ingedeeld, dient een tweede stap van een tweestaps TST te worden toegediend 1-3 weken nadat het eerste TST-resultaat werd gelezen. Als het tweede TST-resultaat positief is, is het waarschijnlijk een gebooste reactie, wat wijst op besmetting hoogstwaarschijnlijk in het verleden en niet onlangs. Als het tweede TST-resultaat ook negatief is, wordt de persoon ingedeeld als niet geïnfecteerd. Tweestaps huidtests hebben geen plaats in contactonderzoeken of in andere omstandigheden waarin de huidige overdracht van M. tuberculose wordt vermoed. UVGI-verlichtingen kunnen gebruikt worden in plafond- of wandarmaturen of in luchtkanalen van luchtventilatoren als aanvulling op andere milieumaatregelen. UVGI-verlichtingen worden gebruikt voor de controle van het afdichten van luchtventilatoren. Variable luchtvolume (VAV) VAV-ventilatiesystemen zijn ontworpen om de hoeveelheid lucht die in een ruimte wordt geleverd te variëren, met behoud van een constante temperatuur van de toevoerlucht om de gewenste temperatuur in de bezette ruimte te bereiken. Minimumniveaus zijn mechanisch en buitenlucht worden gehandhaafd. Een maatregel voor de bescherming van de werkplek (WPF) Een maatregel voor de bescherming die op de werkplek wordt geboden door een goed functionerende beademingsapparaat wanneer deze correct wordt gedragen en gebruikt. 1) voordat een andere procedure wordt toegepast. - Implementeer een schriftelijk infectiebestrijdingsplan in de setting. Update jaarlijks. - Voer een jaarlijkse risicobeoordeling uit voor de setting. 1). - In medische kantoren of ambulante zorginstellingen waar patiënten met tuberculose worden behandeld, moet ten minste één ruimte voldoen aan de vereisten voor een AII-kamer voor patiënten met vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose (tabel 2). - Diversiteit bij patiënten met een vermoede of bevestigde besmettelijke tuberculose in een ruimte die voldoet aan de vereisten voor een AII-kamer (tabel 2). - Implementatie van een schriftelijk infectiecontroleplan in de setting. Als de patiënt tekenen of symptomen heeft van besmettelijke tuberculose (positief resultaat van de AFB sputum smet), overwegen om de patiënt een operatiemasker te laten dragen, indien mogelijk (bijvoorbeeld indien de patiënt geen ademhalingscircuit gebruikt), tijdens transport, in wachtkamers of wanneer er anderen aanwezig zijn.

44ddc78dae5b5cde3b936167085a641b24f326ee

cdc

Een aantal recente uitbraken van tuberculose in de gezondheidszorg, waaronder uitbraken van multi-resistente stammen van Mycobacterium tuberculosis, hebben een verhoogde bezorgdheid gewekt over de overdracht van nosocomiale stoffen. Bovendien zijn de toenames in tuberculosegevallen in veel gebieden te wijten aan het hoge risico op tuberculose bij mensen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv). De overdracht van tuberculose naar personen met HIV-besmetting is van groot belang omdat zij een hoog risico lopen actieve tuberculose te ontwikkelen bij besmetting. De gezondheidswerkers moeten met name alert zijn op de noodzaak tuberculoseoverdracht te voorkomen in situaties waar mensen met HIV-besmetting verzorging krijgen, met name in situaties waarin hoest-inducerende procedures worden toegepast (b.v. sputum-inductie en aërosolide pentamidine (AP) -behandelingen). De preventie van tuberculoseoverdracht in de gezondheidszorg vereist dat de volgende basisbenaderingen worden gevolgd: a) preventie van het ontstaan van infectieuze deeltjes in de lucht door vroegtijdige identificatie en behandeling van personen met tuberculeuze besmetting en actieve tuberculose; b) preventie van de verspreiding van infectieuze druppelkernen in de Geen enkele algemene luchtcirculatie door toepassing van broncontrolemethoden, c) vermindering van het aantal infectieuze druppelkernen in de lucht die daarmee besmet zijn, en d) verhoogde kans op tuberculoseoverdracht. Specifieke maatregelen ter beperking van het risico op tuberculose moeten bestaan uit: a) screening van patiënten op actieve tuberculose en tuberculeuze infectie; b) het verlenen van snelle diagnosediensten; c) het voorschrijven van passende curatieve en preventieve therapie; d) het handhaven van fysieke maatregelen ter vermindering van de microbiële besmetting van de lucht; e) het bieden van isolatiekamers voor personen met of vermoed worden van infectieuze tuberculose; f) het afschermen van personeel in de gezondheidszorg voor tuberculeuze besmetting en tuberculose; en g) het onmiddellijk onderzoeken en bestrijden van uitbraken. Dit document is opgesteld in overleg met deskundigen op het gebied van tuberculose, verworven immuundeficiëntiesyndroom, infectiecontrole en epidemiologie van ziekenhuizen, microbiologie, ventilatie en industriële hygiëne, ademhalingstherapie, verpleegkundige en medische hulpdiensten. De aanbevelingen zijn van toepassing op alle situaties waarin de gezondheidszorg wordt verstrekt. In dit document, de term "tuberculose", bij gebrek aan modificaties, wordt verwezen naar een door M. tuberculose (of, zelden, M. Bovis of M. acricanum) veroorzaakte klinische manifeste actief ziekteproces. De termen "personeel in de gezondheidszorg" en "werknemers in de gezondheidszorg" hebben betrekking op alle personen die werkzaam zijn in een instelling voor gezondheidszorg, waaronder artsen, verpleegkundigen, assistenten en personen die niet direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten (bijvoorbeeld voedings-, huishoudelijke-, huishoudelijke- en personeelszaken) en vrijwilligers. B. Epidemiologie, overdracht en pathogenese van Tuberculose is niet gelijk verdeeld over alle geledingen van de bevolking van de Verenigde Staten. Inheemse personen, Hispanics, huidige of vroegere gevangenen, alcoholisten, intraveneuze (iv) drugsgebruikers, ouderen, vreemdelingen uit delen van de wereld met een hoge verspreidingsgraad van tuberculose (bijvoorbeeld Azië, Afrika, de Caraïben en Latijns Amerika) en personen die in hetzelfde huishouden wonen als leden van deze groepen. A. Doel van dit document Het doel van dit document is de wijze en het risico van tuberculoseoverdracht in de gezondheidszorg te evalueren en aanbevelingen te doen voor het verminderen van het risico op overdracht aan personen in de gezondheidszorg, met inbegrip van werknemers, patiënten, vrijwilligers en bezoekers.Het document kan ook dienen als een nuttig hulpmiddel voor het opleiden van gezondheidswerkers over tuberculose.Verscheidene uitbraken van tuberculose in de gezondheidszorg, waaronder uitbraken van multi-drug-resistente stammen van M. tuberculose, zijn gemeld aan CDC in de afgelopen 2 jaar (; CDC, niet gepubliceerde gegevens); bovendien heeft CDC onlangs talrijke verzoeken ontvangen om informatie over de vermindering van tuberculoseoverdracht in de gezondheidszorg. M. tuberculose wordt vervoerd in luchtdeeltjes, bekend als druppelkernen, die kunnen worden opgewekt wanneer personen met long- of laryngeale tuberculose niezen, hoesten, spreken, of zingen (11). De deeltjes zijn zo klein (1/5 micron) dat normale luchtstromingen ze in de lucht houden en kunnen deze verspreiden in een kamer of gebouw (12). Besmetting treedt op wanneer een gevoelige persoon druppelkernen met M. tuberculose inademt en bacilli in de longalveoli van het lichaam wordt vastgesteld en verspreid. Twee tot tien weken na de eerste besmetting bij de mens met M. tuberculose, beperkt de immuunreactie doorgaans verdere vermenigvuldiging en verspreiding van tuberculose bacilli. Voor een klein deel van de nieuw geïnfecteerde personen (meestal minder dan 1%), ontwikkelt zich een eerste infectie snel tot een klinische ziekte. Voor een andere groep (ongeveer 5% - 10%) ontwikkelt zich een ziekte na een interval van maanden, jaren, of decennia, wanneer de bacteriën beginnen te reproduceren en een ziekte te veroorzaken (11). De kans dat een gevoelige persoon besmet raakt, hangt af van de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht. Patiëntfactoren die de overdracht verbeteren, worden uitvoeriger besproken in rubriek II.B.3 Milieufactoren die de overdracht bevorderen zijn onder meer a) contact tussen gevoelige personen en een infectieuze patiënt in relatief kleine, afgesloten ruimtes, b) onvoldoende ventilatie die leidt tot onvoldoende verdunning of verwijdering van infectieuze druppelkernen, en c) recirculatie van lucht met infectieuze druppelkernen. De overdracht van tuberculose is een erkend risico in de gezondheidsomgevingen (13)(14)(15)(16)(17)(17)(18)(19)(20)(21)) De omvang van het risico varieert aanzienlijk per type van gezondheidszorg, patiëntenpopulatie, taakcategorie en het gebied van de instelling waarin een persoon werkt. De besmetting van een persoon met tuberculose correleert met het aantal organismen dat in de lucht wordt uitgezet, wat op zijn beurt correleert met de volgende factoren: a) anatomische plaats van de ziekte, b) aanwezigheid van hoest of andere krachtige expirerende manoeuvres, c) aanwezigheid van AFB in de sputumvlek, d) bereidheid of vermogen van de patiënt om bij hoest zijn mond te bedekken, e) aanwezigheid van cavitatie op de borst radiografie, f) duur van de behandeling van de patiënt met adequate chemotherapie, g) duur van de symptomen, en h) het gebruik van procedures ter verbetering van de hoest (b.v. sputum-inductie). Bij hoge risico-instellingen kunnen bepaalde technieken worden toegepast om de verspreiding van infectieuze druppels in de lucht te voorkomen of te verminderen. Het handhaven van de negatieve druk in de cabine minimaliseert de mogelijkheid dat infectieuze druppelkernen in de cabine zich naar aangrenzende ruimtes of gangen verplaatsen. Ideaal is dat de lucht van deze cabines direct buiten het gebouw wordt uitgeput (uit de lucht van de luchtopeningen, mensen en dieren, volgens federale, staats- en lokale regelgeving inzake milieulozingen). Als directe uitlaatgassen naar buiten niet mogelijk zijn, kan de lucht van de cabine worden uitgeput door middel van een goed ontworpen, geïnstalleerd en onderhouden hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filter, maar de werkzaamheid van deze methode is niet aangetoond in klinische situaties (zie deel II.D.2a.). Een wegwerp, ventielloze deeltjesmaskeraar (PR) (zie punt II.D.2c) kan ook de verspreiding van besmettelijke deeltjes verminderen, maar aangezien het apparaat voortdurend gedragen moet worden voor de bescherming van anderen, zou het praktisch zijn in zeer beperkte omstandigheden (bijvoorbeeld wanneer een patiënt wordt vervoerd binnen een medische instelling of tussen voorzieningen). 1. Lokale luchtuitlaatventilatie De lokale luchtuitlaatventilatie is een broncontroletechniek waarmee luchtverontreinigende stoffen op of in de buurt van hun bronnen worden verwijderd (37). Het gebruik van cabines voor het opwekken van sputums of het beheer van aërosolhoudende geneesmiddelen (bijvoorbeeld AP) is een voorbeeld van lokale luchtventilatie ter voorkoming van de verspreiding van infectieuze druppelkernen die door deze procedures in de algemene luchtcirculatie worden veroorzaakt. De voor de broncontrole gebruikte booths moeten uitgerust worden met luchtventilatoren die gedurende het tijdsbestek tussen het vertrek van de ene patiënt en de aankomst van de volgende stof bijna 100% van de luchtdeeltjes verwijderen. De tijd die nodig is voor het verwijderen van een bepaald percentage luchtdeeltjes uit een afgesloten ruimte per uur (tabel 1, pagina 26), afhankelijk van het aantal luchtuitlaatventilatoren per minuut (cfm), het aantal kubieke voetjes in de kamer of cabine, en de snelheid waarmee lucht bij de inlaat van de kamer of de lucht wordt ingevoerd. In de afgelopen 2-3 decennia is er weliswaar sprake geweest van ventilatie en, in mindere mate, van UV-lampen en gezichtsmaskers in de gezondheidszorg om tuberculoseoverdracht te voorkomen, maar er zijn slechts weinig gepubliceerde gegevens beschikbaar om de effectiviteit en de aansprakelijkheid van deze middelen te evalueren of om conclusies te trekken over de rol die elke methode zou moeten spelen. Vanuit theoretisch oogpunt lijkt geen van de vier methoden (ventilatie, UV-straling, hoge-efficiëntie filtratie, gezichtsmaskers) ideaal. Geen van de methoden die alleen of in combinatie gebruikt worden, kan het risico van tuberculoseoverdracht volledig uitsluiten; bij gebruik met de andere in dit document beschreven maatregelen voor infectiebestrijding kunnen zij het risico aanzienlijk verminderen. Verdunning vermindert de concentratie van verontreinigingen in een ruimte door lucht in te voeren die deze verontreinigingen niet in de ruimte bevat. ontluchtingen, mensen en dieren, in overeenstemming met de federale, staats- en lokale regelgeving voor milieulozingen. Zodra infectieuze druppelkernen in de lucht zijn gebracht, moeten zij worden verwijderd of in aantal worden verminderd door luchtverversing, wat kan worden aangevuld met aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld het inademen van organismen door middel van hoge-efficiëntiefiltratie of het doden van organismen met kiemende ultraviolette (UV) bestralingen (100-290-nanometers)). Werknemers in de gezondheidszorg kunnen ook het risico verminderen van het inademen van verontreinigde lucht door gebruik te maken van PR's. b. luchtmenging. Goede luchtvermenging vereist dat binnenkamervermenging van lucht (ventilatie-efficiëntie) voldoende is (42). In een gebied dat wordt ingenomen door een patiënt met besmettelijke tuberculose, moet lucht naar het potentieel vervuilde gebied (de patiëntkamer) stromen vanuit aangrenzende gebieden, de patiëntenkamer zou onder een lagere of negatieve druk moeten staan, de juiste luchtstroom en drukverschillen tussen gebieden van een gezondheidsvoorziening zijn moeilijk te controleren vanwege open deuren, bewegingen van patiënten en personeel, temperatuur, en het effect van verticale openingen (bijvoorbeeld trappenhuizen en liftassen) (40). De luchtdrukverschillen kunnen het best worden gehandhaafd in volledig gesloten ruimtes. Een open deur tussen twee zones kan elk bestaand drukverschil verminderen en het gewenste effect verminderen of elimineren. Daarom moeten deuren gesloten blijven, en moeten alle deuren en andere openingen tussen drukgebieden gesloten blijven. Als de concentratie van infectieuze druppelkernen in een gebied hoog is, kunnen de praktische niveaus van beademing onvoldoende zijn om de verontreinigingen volledig te verwijderen (43). 2. Potentiële aanvullende benaderingen a. HEPA-filtratie. Voor gebieden voor algemeen gebruik (b.v. noodkamers en wachtruimtes) van voorzieningen voor gezondheidszorg, is recirculering van de lucht een alternatief voor het gebruik van grote percentages buitenlucht voor algemene beademing. Als lucht wordt gerecirculeerd, moet ervoor worden gezorgd dat de besmetting niet wordt overgedragen in het proces, hoe duur ze ook zijn, HEPA-filters, die ten minste 99,97% van de deeltjes in diameter van meer dan 0,3 micron verwijderen, waarvan de lucht in een maatbereik van 1,5-6 micron is (44-46). De tuberculose-houdende druppelkernen hebben een diameter van ongeveer 1 tot 5 micron, ongeveer even groot als de Aspergillus-sporen; daarom moeten HEPA-filters theoretisch de infectieuze druppelkernen verwijderen; HEPA-filters kunnen gebruikt worden in gebieden voor algemeen gebruik, maar mogen niet gebruikt worden om lucht uit een tuberculose-isolatiekamer terug te circuleren in de algemene circulatie. Voorbeelden van factoren die de richting van de luchtstroom kunnen veranderen, zijn onder andere: a) stof in de luchtventilatoren, filters of kanalen, b) defecte ventilatoren, c) aanpassingen aan het luchtkanaalsysteem elders in het gebouw, of d) automatische stopzetting van de luchtinloop buiten bij koud weer; in gebieden waar de richting van de luchtstroom belangrijk is, moet het opgeleide personeel regelmatig de luchtstroom controleren om te zorgen dat de juiste omstandigheden worden gehandhaafd; elk gebied waar een besmettelijke tuberculosepatiënt kan worden toegelaten, moet worden beoordeeld op zijn mogelijkheden voor de verspreiding van tuberculosebacillen, die kunnen worden uitgevoerd, en het vermogen om de noodzakelijke veranderingen door te voeren. Wanneer HEPA-filters in een installatie worden geïnstalleerd, moet het gekwalificeerde personeel het luchtbehandelingssysteem beoordelen en ontwerpen om een adequate toevoer en capaciteit van de uitlaatgassen te waarborgen. Bij gebruik van een HEPA-filtersysteem is een juiste installatie, test en nauwgezette onderhoud van cruciaal belang (40). Onjuist ontwerp, installatie of onderhoud kunnen infectieuze deeltjes de filtratie en het ontsnappen in de lucht in de lucht vermijden (42). De filters moeten worden geïnstalleerd om te voorkomen dat er tussen de filtersegmenten en tussen het filterbed en het frame lekken. Er is een regelmatig onderhoudsprogramma nodig voor de bewaking van HEPA-filters voor mogelijke lekkage en voor het laden van de filters. De twee meest voorkomende UV-installaties zijn wand- of plafondinstallaties voor het ontsmetten van de lucht in een ruimte en de bestralingsinstallaties voor het desinfecteren van lucht in de toevoerkanalen. stromingen van het onderste gedeelte van de ruimte tot binnen het bereik van de UV-straling van de armaturen. Deze armaturen zijn het meest waarschijnlijk effectief op plaatsen waar de plafonds hoog zijn, maar een zekere bescherming kan worden geboden in gebieden met een maximum van 8 voet. Om maximaal effectief te zijn, moeten de lichten dag en nacht worden achtergelaten (59). De toepassingen ter voorkoming van nosocomiale Aspergillus-besmetting omvatten HEPA-filters in gecentraliseerde luchtbehandelingsinstallaties en het gebruik van HEPA-filtreereenheden met een laminaire luchtstroom in de patiëntenkamers. Bovendien zijn de draagbare HEPA-filtratie-eenheden, die de lucht in een ruimte filteren in plaats van de inkomende lucht te filteren, doeltreffend geweest om nosocomiale Aspergillus-besmettingen te verminderen (45,46) Dergelijke eenheden zijn gebruikt als een tijdelijke oplossing voor het inbouwen van oude gebieden van ziekenhuizen, hoewel deze eenheden niet in de plaats mogen komen van andere geaccepteerde tuberculose-isolatieprocedures, maar wel nuttig kunnen zijn in gebieden waar algemeen gebruik is (b.v. wachtkamers en eerste hulpkamers) waar een verhoogd risico op blootstelling aan tuberculose bestaat, maar waar andere methoden van luchtbestrijding niet voldoende zijn. UV-verlichting in luchtkanalen kan gunstig zijn voor installaties die de lucht recirculeren. UV-straling van lucht in luchtkanalen kan directer en intenser zijn dan die van kamerapparatuur en kan doeltreffend zijn bij het desinfecteren van de uitlaatgassen. Duct-installaties bieden geen bescherming tegen tuberculoseoverdracht aan iemand die in de kamer is met een besmettelijke patiënt. Zoals bij HEPA-filters kan UV-installaties in luchtkanalen worden gebruikt voor algemeen gebruik, maar mogen zij niet worden gebruikt om lucht uit een tuberculose-isolatiekamer terug te circuleren naar de algemene omloop. De voornaamste zorg voor UV-lampen is de veiligheid. Op korte termijn kan overmatige blootstelling aan UV-straling leiden tot keratoconjunctivitis en erytheem van de huid (60). Bij een goede installatie en onderhoud is het risico op korte termijn echter gering. Op lange termijn is de blootstelling aan UV-straling geassocieerd met verhoogde risico's voor basale celcarcinoomen van de huid en met cataracten (58). Bij gebruik van UV-lampen in luchtkanalen moet op de deuren een waarschuwing worden aangebracht dat de raadpleging van een deskundige voor en na de installatie van UV-lampen moet plaatsvinden. Na de installatie moet de veiligheid en de effectiviteit van de UV-straling worden gecontroleerd met een UV-meter en zo nodig worden aangepast. De bollen moeten regelmatig worden gecontroleerd op stof, indien nodig worden schoongemaakt en vervangen aan het einde van de nominale levensduur van de gloeilamp. Het onderhoudpersoneel dient ervoor te worden gewaarschuwd dat de armaturen vóór de inspectie of onderhoud moeten worden uitgeschakeld. De juiste maskers, wanneer ze gedragen worden door zorgverleners of andere personen die luchtruimte moeten delen met een patiënt met infectieuze tuberculose, kunnen een extra bescherming bieden tegen tuberculose, omdat normale operatiemaskers misschien niet doeltreffend zijn voor het inademen van druppelkernen (61), omdat sommige niet bedoeld zijn om een strakke gezichtsafdichting te bieden en om deeltjes in de maatschaal van de druppelkernen (1 tot 5 micron) weg te filteren. Een beter alternatief is de wegwerpbare PR. PR's werden oorspronkelijk ontwikkeld voor industrieel gebruik ter bescherming van werknemers, hoewel het uiterlijk en het comfort van PR's vergelijkbaar kunnen zijn met dat van cupvormige operatiemaskers, maar ze bieden een betere gezichtspas en een betere filtratiecapaciteit. De PR's kunnen het meest voordelig zijn in de volgende situaties: a) wanneer er geen adequate luchtcirculatie beschikbaar is en de symptomen van de patiënt wijzen op een grote kans op infectie, b) wanneer de patiënt mogelijk besmettelijk is en een procedure ondergaat die kan leiden tot uitbarstingen van geïnstitutionaliseerde infectieuze deeltjes of tot copieuze hoest- of sputumproductie, ongeacht of er sprake is van geschikte luchtcirculatie, en c) wanneer de patiënt mogelijk besmettelijk is, een productieve hoest heeft, niet in staat is of niet bereid is om hoest te behandelen. Comfort beïnvloedt de aanvaardbaarheid van PR's. In het algemeen is de meest efficiënte PR's, hoe groter het ademhalingswerk is en hoe groter het waargenomen ongemak. In bepaalde gevallen kan het gebruik van maskers of PR's door patiënten met een vermoede of bevestigde tuberculose nuttig zijn (zie punt II.C.2). PR's die door patiënten worden gebruikt, moeten ventielloos zijn. Sommige PR's hebben kleppen die vervallen lucht afgeven, en deze zijn niet geschikt voor patiënten om te gebruiken. E. Ontsmetting: reinigings-, ontsmettings- en steriliseringsrichtlijnen voor het schoonmaken, desinfecteren en steriliserende middelen zijn gepubliceerd (10.62.63). De logica voor het schoonmaken, desinfecteren of steriliseren van apparatuur voor patiëntenzorg kan gemakkelijker worden begrepen als medische hulpmiddelen, apparatuur en operatiemiddelen in drie algemene categorieën worden verdeeld (kritieke, semi-kritische en niet-kritische voorwerpen) op basis van het potentiële risico van besmetting bij het gebruik ervan. Kritische zaken zijn instrumenten zoals naalden, operatieve instrumenten, hartkatheters of implantaten die direct in de bloedstroom worden gebracht of in andere normaal steriele gebieden van het lichaam. Semi-kritieke voorwerpen zijn voorwerpen zoals niet-invasieve flexibele en stijve vezels endosopen, endotracheale pijpen of ademhalingscircuits voor anesthesie die in contact komen met slijmvliezen, maar gewoonlijk niet doordringen tot de lichaamsoppervlakken. Hoewel de sterilisatie de voorkeur geniet voor deze instrumenten, is een desinfectie op hoog niveau die vegetarische micro-organismen, de meeste schimmelsporen, tuberculle bacilli en kleine, niet-lipidenvirussen verdelgt. Meticuleuze fysieke zuivering voor de sterilisatie of desinfectie op hoog niveau is essentieel. Niet-kritische voorwerpen zijn die welke de patiënt gewoonlijk niet of alleen intacte huid raken. Hoewel micro-organismen gewoonlijk op wanden, vloeren en andere oppervlakken voorkomen, worden deze milieuvlakken zelden geassocieerd met de overdracht van besmettingen aan patiënten of personeel in de gezondheidszorg. Dit geldt met name voor organismen zoals tuberculle bacilli, die in het algemeen moeten worden geïnhaleerd door de gastheer voor besmetting. Daarom worden er zelden buitengewone pogingen tot desinfecteren of steriliseren van omgevingsoppervlakken aangegeven. Bij tuberculose moet een actief toezicht op tuberculose bij patiënten en personeel in de gezondheidszorg en bij huidtests onder personeel in de gezondheidszorg worden gehandhaafd. Wanneer tuberculose wordt vermoed of gediagnosticeerd, moeten de volksgezondheidsinstanties op de hoogte worden gebracht, zodat een passend contactonderzoek kan worden uitgevoerd. Gegevens over het voorkomen van tuberculose- en huidtestomzettingen tussen patiënten en personeel in de gezondheidszorg moeten worden verzameld en geanalyseerd om het risico van tuberculoseoverdracht in de faciliteit te beoordelen en de effectiviteit van besmettings- en screeningpraktijken te evalueren. De eerste en de vervolgbehandeling van tuberculine huidtests moeten worden uitgevoerd en geïnterpreteerd volgens de huidige richtlijnen (5.11). Het personeel in de gezondheidszorg met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van een positieve tuberculinetest, of een adequate behandeling voor ziekte- of preventieve behandeling tegen infectie, moet worden vrijgesteld van verdere screening, tenzij zij symptomen ontwikkelen die kunnen wijzen op tuberculose. Er moet een periodieke hertest worden uitgevoerd van PPD-negatieve gezondheidswerkers die vaak worden blootgesteld aan tuberculosepatiënten of die betrokken zijn bij potentieel hoge risicoprocedures (bijvoorbeeld bronchoscopy, sputum-inductie, of aërosolbehandelingen die worden gegeven aan patiënten die tuberculose kunnen hebben. Op basis van deze analyse kan de frequentie van de hertests dienovereenkomstig worden aangepast. j. Evaluatie van het personeel in de gezondheidszorg na onbeschermde blootstelling aan tuberculose Naast periodieke screening moeten personeel in de gezondheidszorg en patiënten geëvalueerd worden of zij blootgesteld zijn aan een potentieel besmettelijke tuberculosepatiënt voor wie de in dit document beschreven infectiebestrijdingsprocedures niet genomen zijn, tenzij in de voorafgaande drie maanden een negatieve huidtest is uitgevoerd, moet elke blootgestelde werknemer in de gezondheidszorg (behalve de reeds bekende positieve reactoren) zo snel mogelijk na blootstelling een Mantoux-tuberculine huidtest ondergaan en op dezelfde wijze behandeld worden als andere contacten (5). Als de eerste huidtest negatief is, moet de test twaalf weken na beëindiging van de blootstelling herhaald worden. Deze voorzorgsmaatregelen kunnen noodzakelijk zijn om blootstelling aan lucht met druppelkernen te voorkomen totdat infectie door middel van een chemotherapie is weggenomen. Deze voorzorgsmaatregelen omvatten instructies voor patiënten om hoest en niezen te behandelen. De werknemer moet een PR dragen bij het betreden van het huis of in de kamer van de patiënt. - De ademhalingsvoorzieningen in huis kunnen worden stopgezet wanneer de patiënt klinische verbetering verbetert, de hoest afneemt en het aantal organismen in de sputumvlek afneemt. Meestal treedt dit binnen 2-3 weken na het begin van tuberculosemedicijnen op. Het niet innemen van geneesmiddelen zoals voorgeschreven en de aanwezigheid van geneesmiddelen die resistent zijn, zijn de twee meest voorkomende redenen voor het falen van een patiënt om de klinische verbetering te verbeteren. Thuispersoneel in de gezondheidszorg kan helpen bij het voorkomen van tuberculoseoverdracht door het opleiden van de patiënt over het belang van voorgeschreven geneesmiddelen (tenzij negatieve effecten worden gezien). De richtsnoeren van de Thoracic Society (5,65). De procedures voor elk product zijn afhankelijk van het beoogde gebruik. In het algemeen moeten kritische voorwerpen worden gesteriliseerd, semi-kritieke voorwerpen moeten worden gesteriliseerd of ontsmet met desinfecterende middelen op hoog niveau, en niet-kritieke voorwerpen hoeven alleen te worden schoongemaakt met wasmiddelen of desinfecterende middelen op laag niveau. Beslissingen over desinfecterende middelen moeten gebaseerd zijn op het beoogde gebruik van het product en niet op de diagnose van de patiënt voor wie het product is gebruikt. De selectie van chemische desinfecterende middelen is afhankelijk van het beoogde gebruik, de mate van desinfectie en de structuur en het materiaal van het te desinfecteren product. Er is aanvullend onderzoek nodig naar de overdracht in de lucht van tuberculose, met inbegrip van het volgende: a) een betere kwantitatieve bepaling van het risico op tuberculoseoverdracht in een verscheidenheid van gezondheidsinstellingen; b) een evaluatie van de aanvaardbaarheid, de werkzaamheid, de schadelijke effecten en de kostenefficiëntie van de thans beschikbare methoden ter voorkoming van overdracht; c) de ontwikkeling van betere methoden ter voorkoming van overdracht; deze behoeften zijn ook van toepassing op andere via de lucht overgedragen besmettingen. Momenteel wordt een groot aantal personen met immunosuppressiva, waaronder HIV-patiënten, samengebracht in gezondheidsinstellingen waarin procedures worden gebruikt die de productie van druppelkernen stimuleren; onderzoek is noodzakelijk om veel van de leemten in de huidige kennis op te vullen en te leiden tot nieuwe en betere richtlijnen voor de bescherming van patiënten en personeel in deze omgeving. V. Glossariums van anticiden-fast-bacilli-organismen die bepaalde vlekken behouden, zelfs na wassen met zuuralcohol. AIDS Acquired immunodeficiency syndrome - een vergevorderd stadium van de ziekte veroorzaakt door infectie met het humaan immuundeficiency virus (hiv); een patiënt met aids is vooral gevoelig voor andere infecties. AP Aërosoliseerde pentamidine-drugbehandeling gegeven aan patiënten met HIV-infectie ter behandeling of ter voorkoming van Pneumocystis carini-pneumonie. Het middel wordt in de oplossing gebracht, de oplossing wordt geameryliseerd, en de patiënt inhaleert de aerosol. Vragen of berichten over fouten in het formatteren moeten worden gericht aan mmwrq @cdc.gov.

4eba4e29f4d0570fd3bf2a454917f5bf3fb1dec4

cdc

Dit document is niet openbaar en mag vrij worden gekopieerd of geherdrukt. Disclaimer: De vermelding van een bedrijf, product, beleid of het opnemen van een verwijzing vormt geen goedkeuring door NIOSH.# Voorwoord De Wet op de arbeidsveiligheid en de gezondheid van 1970 garandeert voor zover mogelijk elke werkende man en vrouw in de natie veilige en gezonde arbeidsomstandigheden.De wet belast het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) met het uitvoeren van onderzoek en het maken van wetenschappelijke aanbevelingen ter voorkoming van arbeidsgebonden ziekten, letsel, invaliditeit en overlijden. Op 8 oktober 2001 heeft de president van de Verenigde Staten, opgericht bij uitvoerend bevel het Office of Homeland Security (OHS), de opdracht gekregen "om de uitvoering te ontwikkelen en te coördineren van een uitgebreide nationale strategie om de Verenigde Staten te beschermen tegen terroristische bedreigingen of aanvallen". In januari 2002 heeft het OHS de Interagency Work Group on Building Air Protection opgericht onder het coördinatiecomité voor de coördinatie van het beleid inzake medische en volksgezondheidsbeleid van het OHS. De werkgroep bestond onder meer uit vertegenwoordigers van instanties van de gehele Federale regering, waaronder NIOSH, dat deel uitmaakt van het Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention. In mei 2002 heeft NIOSH, in samenwerking met deze werkgroep, richtsnoeren gepubliceerd voor het beschermen van gebouwen tegen chemische, biologische en radiologische aanvallen. Net als bij de meeste werknemers op de werkplek, kunnen preventieve maatregelen de kans op en de gevolgen van terroristische bedreigingen verminderen. Deze publicatie is het tweede document met richtsnoeren voor de bescherming van arbeidsplaatsen tegen deze nieuwe bedreigingen, dat gedetailleerde, uitgebreide informatie bevat over de selectie en het gebruik van filtratie- en luchtreinigersystemen op een efficiënte en kosteneffectieve manier. Filtragesystemen kunnen een belangrijke rol spelen bij de bescherming van gebouwen en bewoners. Deze aanbevelingen, die gericht zijn op filtratie en luchtreiniging, maken deel uit van het proces voor de ontwikkeling van meer algemene richtlijnen. De samenwerking met partners in de openbare en particuliere sector zal NIOSH op deze inspanning blijven voortbouwen.Figuur 8. De relatie tussen de totale kosten, de levensduur van de filter en de energiebehoefte........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Breukconcentratie: Saturatiepunt van de downstreamcontaminant opbouw, waardoor het opvangvermogen van het absorptiemiddel tegen gassen en dampen wordt verhinderd. Breuktijd: Vervallen tijd tussen het eerste contact van het toxische middel bij een gemelde uitdagingsconcentratie op het bovenvlak van het sorberend bed en de doorbraakconcentratie op de downstreamzijde. Breukconcentratie: Luchtconcentratie van het gevaarlijke middel in het sorberend middel. kanaliseren: Luchtdoorlaatdeel van het sorberend bed dat een lage luchtstroomweerstand biedt door niet-uniforme verpakking, onregelmatige deeltjesmaten, enzovoort. XII xiii-diffusie: Deeltjes botsen met een vezel door een willekeurige beweging (Brownian). rendement van stofvlekken: meting van het vermogen van een filter om grote deeltjes te verwijderen (het vlekkende deel van het atmosferisch stof). inhoud van stofvasthoudend stof: meting van de totale hoeveelheid stof die een filter kan vasthouden tijdens een stofbelastingtest. Impactie: deeltjes botsen met een vezel als gevolg van de traagheid van deeltjes. Afluisteren: deeltjes botsen met een vezel door de grootte van deeltjes. groot deeltje: deeltjes met een diameter van meer dan 1 micrometer. Hoewel veel aspecten van dit document van toepassing kunnen zijn op residentiële gebouwen, is het niet de bedoeling om filtratieproblemen aan te pakken die verband houden met behuizing vanwege hun verschillende functie, ontwerp, bouw en operationele kenmerken. Ook bepaalde soorten hogere risico's of speciale gebruiksinstallaties zoals industriële installaties, militaire installaties, geselecteerde laboratoria en isolatiegebieden in ziekenhuizen vereisen speciale overwegingen die buiten het toepassingsgebied van deze leidraad vallen. De waarschijnlijkheid van een specifiek gebouw dat bestemd is voor terroristische activiteiten is moeilijk te voorspellen. Als zodanig is er geen specifieke formule die het risiconiveau van een bepaald gebouw bepaalt. U die eigenaar is of gebouwen beheert, dient passende bijstand te vragen zoals beschreven in dit document om te bepalen hoe het risico van een CBR-aanval te verminderen en hoe de effecten van een dergelijke aanval te beperken. Dit document zal u helpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen over het selecteren, installeren en onderhouden van verbeterde luchtfiltratie- en luchtreinigersystemen belangrijke opties voor het bieden van bescherming tegen een CBR-aanval. De aanbevelingen zijn niet bedoeld als minimumvereisten voor elk gebouw, maar als richtsnoer voor de besluitvorming over de passende beschermende maatregelen die in uw gebouw moeten worden genomen, de beslissing om de filtratie in een bepaald gebouw te verbeteren, dient gebaseerd te zijn op het vermeende risico dat dit gebouw en de bewoners ervan met zich meebrengt, de technische en architecturale toepasbaarheid en haalbaarheid. De effectiviteit van een bepaald ontwerp van een filter of luchtreiniger is afhankelijk van de aard van de verontreiniging. In dit document verwijst luchtfiltratie naar het verwijderen van aërosolcontaminanten uit de lucht en luchtreinigen verwijst naar het verwijderen van gassen of dampen uit de lucht. De luchtverontreinigende stoffen zijn gassen, dampen of aërosolen (kleine vaste en vloeibare deeltjes). Het is belangrijk te beseffen dat sorbatoren gassen en dampen verzamelen, maar niet aërosolen; omgekeerd, deeltjesfilteren verwijderen aërosolen, maar niet gassen en dampen. Het vermogen van een bepaald sorberend middel om een contaminant te verwijderen hangt af van de eigenschappen van het specifieke gas of de damp en andere factoren. De efficiëntie van een deeltjesfilter om aërosolen te verwijderen hangt af van de grootte van de gebruikte deeltjes, in combinatie met het type filter gebruikte HVAC-bedrijfsomstandigheden. In latere delen van dit document worden richtsnoeren gegeven voor de selectie van de juiste filters en/of luchtreinigingsmiddelen voor specifieke soorten luchtverontreinigende stoffen. Hoewel geen enkel gebouw volledig kan worden beschermd tegen een bepaalde groep of individuele intentie om een CBR-middel vrij te geven, kunnen effectieve luchtfiltratie en luchtreiniging ertoe bijdragen dat het aantal en de omvang van de verwondingen of dodelijke slachtoffers worden beperkt en de daaropvolgende ontsmettingsinspanningen worden vergemakkelijkt. Filterpassage is een veel voorkomend probleem in veel HVAC-filtratiesystemen. Filterpassage wordt vaak veroorzaakt door slecht werkende filters, slechte afdichting van filters in de lijstsystemen, ontbrekende filterpanelen, of lekken en openingen in de luchtbehandelingsinstallatie tussen de filterbank en de blower. Door eenvoudigweg de filterefficiëntie te verbeteren zonder de filterpassage aan te pakken, levert u weinig of geen enkel voordeel op. - Kosten zijn een ander probleem dat door de HVAC-filtratiesystemen wordt beïnvloed. De envelop van uw gebouwen. Filtratie en luchtreiniging beïnvloeden alleen de lucht die door de filtratie- en luchtreinigers gaat, of het nu gaat om buitenlucht, hercirculeerde lucht of een mengsel van de twee. Buitenbouwmuren in residentiële, commerciële en institutionele gebouwen zijn vrij lek, en het effect van negatieve luchtdruk in binnenruimtes (relatief met buitenlucht) maakt het mogelijk om aanzienlijke hoeveelheden ongefilterde lucht te infiltreren in het gebouw. Veldonderzoek heeft aangetoond dat, tenzij er specifieke maatregelen worden genomen om infiltratie te verminderen, zoveel lucht door infiltratie (ongefilterde lucht) als door middel van de mechanische beademing (gefilterde lucht) kan in een gebouw binnenstromen. Daarom kunt u niet verwachten dat alleen filtratie wordt gebruikt om het gebouw te beschermen tegen een buitenluchtrecirculatiesysteem. Dit geldt met name voor systemen waarin geen make-uplucht of een ontoereikende overdruk aanwezig is. De chemische oorlogsvoeringsmiddelen met een relatief hoge dampdruk zijn gasvormig, terwijl vele andere chemische oorlogsmiddelen in elk geval in staat zijn. De biologische en radiologische middelen zijn grotendeels aërosolen. Een schema van de relatieve afmetingen van gewone luchtverontreinigende stoffen (b.v. tabaksrook, stuifmeel, stof) is te zien in figuur 1. CBR-middelen kunnen in een gebouw terechtkomen via een interne of externe afgifte. Sommige gezondheidseffecten van CBR-middelen zijn onmiddellijk aanwezig, terwijl andere stoffen veel langer kunnen duren. CBR-middelen (b.v. arsine, stikstof mosterdgas, anthrax, straling van een vuile bom) kunnen het lichaam bereiken via een aantal routes, waaronder inademing, absorptie van de huid, contact met ogen of slijmvliezen, en opname. De hoeveelheid CBR-middelen die nodig zijn voor het veroorzaken van specifieke symptomen varieert tussen de stoffen, maar deze stoffen zijn doorgaans veel giftiger dan gewone binnenluchtverontreinigende stoffen. De vezels kunnen van minder dan 1 μm tot meer dan 50 μm in diameter worden verwijderd. De dichtheid van de filters kan variëren van 1% tot 30%. De vezels zijn gemaakt van katoen, glasvezel, polyester, polypropyleen, of een groot aantal andere materialen. Bij het gebruik van geplooide filters worden extra filtermedia toegevoegd om de luchtsnelheid door de filtermedia te verminderen. Hierdoor kan het filter de opvangefficiëntie voor een bepaalde drukval verhogen. Bij het gebruik van geplooide filters kan het bereik van de efficiëntie van een minimale efficiëntierapportagewaarde (MERV) van 6 tot en met hoge efficiëntie-deeltjeslucht (HEPA) -filter worden bepaald. Bij zakfilters, luchtstromen door kleine zakken of zakken van de filtermedia, kunnen deze filters bestaan uit een enkele zak of meerdere zakken hebben, en een groter aantal zakken verhoogt het oppervlak van de filter. Zoals in geplooide filters, vermindert de verhoogde oppervlakte van het zakfilter de snelheid van de luchtstroom door de filtermedia, waardoor de inzamelingsefficiëntie voor een bepaalde drukval kan worden verhoogd. Hernieuwbare filters zijn doorgaans weinig efficiënte media die op rollers worden gehouden. Aangezien de filterbelastingen zijn ontwikkeld of geïndexeerd, zijn de media voorzien van een nieuw filter. Vier verschillende inzamelingsmechanismen zijn van toepassing op de prestaties van het deeltjesfilter: traagheidsimulatie, interceptie, diffusie en elektrostatische aantrekking (Figuur 3) De eerste drie van deze mechanismen zijn vooral van toepassing op mechanische filters en worden beïnvloed door deeltjes. - Impact treedt op wanneer een deeltje in de luchtstroom rondloopt en een vezel doorloopt, afwijkt van de luchtstroom (door deeltjesinertie) en botst met een vezel. - Interceptie treedt op wanneer een groot deeltje, vanwege zijn grootte, botst met een vezel in het filter dat de luchtstroom doorlaat. - Difffusie treedt op wanneer de willekeurige (Browniaan) beweging van een deeltje veroorzaakt dat in contact komt met een vezel. - Electrostatisch aantrekking, het vierde mechanisme, speelt een zeer kleine rol bij mechanische filtratie. Impactie en afluisteren zijn de belangrijkste inzamelingsmechanismen voor deeltjes van meer dan 0,2 μm, en de verspreiding domineert voor deeltjes van minder dan 0,2 μm. Het gecombineerde effect van deze drie inzamelingsmechanismen leidt tot de klassieke inzamelingsefficiëntiecurve, zoals weergegeven in figuur 4. In tegenstelling tot de mechanische filter, is de daling van de druk van het elektrostatische filter een slechte indicatie voor de noodzaak om van filter te veranderen. Bij de keuze van een HVAC-filter moet men deze verschillen tussen mechanische en elektrostatische filters voor ogen houden, omdat zij invloed zullen hebben op de prestaties van uw filter (inzamelingsefficiëntie in de loop van de tijd), evenals op de onderhoudseisen (veranderingsschema's). De elektromagnetische verbeterde filters zijn verschillend van de elektrostatische filters, ook wel bekend als elektronische luchtreinigers. - American Society of Heating, Reflecting and Air Conditioning Engineers (ASHRAE) Standard 52.1-1992 - ASHRAE Standard 52.2-1999 Standard 52.1-1992 meet de ingrepen, de stofvlekefficiëntie en de stofvasthoudcapaciteit. De mogelijkheid van een filter om een massafractie grof teststof vast te leggen en is geschikt voor het beschrijven van laag- en middelmatig-efficiënte filters. Deze nieuwere norm is een meer beschrijvende test, die de filtratieefficiëntie in verschillende deeltjesbereiken kwantificeert voor een schoon en incrementeel geladen filter om een samengestelde efficiëntiewaarde te leveren. Het geeft een betere bepaling van de effectiviteit van een filter voor het opvangen van vaste deeltjes in vergelijking met vloeibare aërosolen. De standaardwaarden voor de efficiëntieresultaten van 1999 als een MERV tussen de 1 en 20. Een hogere MERV geeft een efficiëntere filter weer. Bovendien biedt norm 52.2 een tabel (zie tabel 1) met een minimum van PSE in drie groottebereiken voor elk van de MERV-nummers, 1 tot en met 16. Als u de grootte van uw contaminant kent, kunt u een geschikt filter identificeren dat de gewenste PSE heeft voor die specifieke deeltjesmaat. In bijlage C van dit document wordt een van de belangrijkste parameters van de luchtreiniging in de gasfase beschreven: Deze parameter is een functie van de laadgeschiedenis, de relatieve luchtvochtigheid en andere factoren. - Breakthrough time: de verstreken tijd tussen het eerste contact van de giftige stof bij een gemelde uitdagingconcentratie op het bovenbed en de doorbraakconcentratie op de benedenzijde van het sorberend bed. - Breakfastconcentration: de luchtconcentratie van het gevaarlijke middel bij het inademen van het sorberend bed. - RESIDENCE time: de duur van de tijd die het gevaarlijke middel in contact brengt met het sorberend middel. Bij toepassing op de uitdaging chemische stoffen die door chemische reactie worden verwijderd, is massaoverdracht geen nauwkeurige omschrijving, maar wordt vaak gebruikt in deze context.Het deel van het adsorberende bed dat niet in de massaoverdrachtszone is opgenomen, wordt vaak de capaciteitszone genoemd. # AANBEVELINGEN die betrekking hebben op FILTER- EN SORBENT SELECTION, OPENINGEN, UPGRADE, EN maintenance Alvorens een filtratie- en luchtreinigingsstrategie te kiezen die een potentiële verbetering omvat in reactie op waargenomen soorten bedreigingen, het ontwikkelen van een begrip van uw gebouw en het HVAC-systeem. Een essentieel onderdeel van deze inspanning zal zijn om uw totale HVAC-systeem grondig te evalueren. Beoordeel hoe uw HVAC-systeem is ontworpen en bedoeld om te werken en te vergelijken met de huidige werking. In grote gebouwen kan deze evaluatie veel verschillende luchtbehandelingen en systemen omvatten. Veel van deze vragen zijn moeilijk te beantwoorden zonder de hulp van gekwalificeerde professionals (veiligheidsspecialisten, HVAC-technici, industriële hygienisten, etc.) om u te helpen bij het beoordelen van gevaren, de ventilatie/filtratie en de luchtkwaliteit binnenruimte. De antwoorden op deze vragen zullen u echter helpen bij het maken van uw beslissingen over welke soorten filters en/of absorptiemiddelen in uw HVAC-systeem moeten worden geïnstalleerd, hoe efficiënt deze filters en/of sorbatoren moeten zijn, en welke procedures u moet ontwikkelen om het systeem te handhaven. Vanwege het grote aanbod van bouw- en HVAC-systemen, kan er geen enkel, off-the-shelf-systeem in alle gebouwen worden geïnstalleerd om te beschermen tegen alle CBH-agenten. Sommige systeemonderdelen kunnen eventueel in een groot aantal gebouwen worden gebruikt, maar deze systemen moeten per geval worden ontworpen voor elk gebouw en toepassing. Hoe worden de filters in elk systeem op hun plaats gehouden en hoe worden ze geseald? Wordt de filter eenvoudig vastgehouden door de negatieve druk die wordt veroorzaakt door de benedenstroomventilatoren? Wordt in de filterframes (het gedeelte van het filter dat de filtermedia bevat) een luchtdichte, lekdichte afdichting voorzien met het filterreksysteem (het deel van het HVAC-systeem dat de filters op zijn plaats houdt)? - Welke soorten luchtverontreinigende stoffen zijn zorgwekkend? Zijn de luchtverontreinigende deeltjes, gassen of beide? Zijn het TIC's, giftige industriële materialen (TIM's) of militaire stoffen? Hoe giftig zijn ze? Overweeg te controleren met uw lokale nood- of rampenplanningsinstantie om te bepalen of er grote hoeveelheden TIC's of TIM's in de buurt van u zijn of wanneer er specifieke bezorgdheid bestaat over militaire, chemische of biologische stoffen. Hoe kunnen de agenten uw gebouw binnen of buiten het gebouw betreden? Wordt het bureau voor milieubescherming (EPA) en het bureau voor geavanceerde onderzoeksprojecten (DARPA) op dit moment in gebruik genomen en worden er in verschillende recente teksten verschillende introductiescenario's besproken? - Wat is er nodig? - Zijn er filters of absorptiemiddelen nodig om de huidige luchtkwaliteit in de lucht te verbeteren, bescherming te bieden bij een toevallige of opzettelijke introductie van een nabijgelegen chemische verwerkingsinstallatie, of bescherming te bieden tegen een potentiële terroristische aanval met behulp van CB-middelen? - Hoe schoon moet de lucht zijn voor de bewoners en hoeveel kan er worden uitgegeven om dat gewenste niveau van luchtreinheid te bereiken? Wat zijn de totale kosten en voordelen die verbonden zijn aan de verschillende niveaus van filtratie? - Wat zijn de huidige systeemcapaciteiten (fans, ruimte voor filters, etc.) en wat is de gewenste minimale luchtstroombehoefte voor het gebouw? - Wie behoudt deze systemen en wat zijn de mogelijkheden? Het is belangrijk te erkennen dat het verbeteren van de bescherming van gebouwen niet alles of niets is, want veel CBR-middelen zijn uiterst giftig, er zijn hoge schadelijke verwijderingsefficiënties nodig; veel complexe factoren kunnen echter van invloed zijn op de menselijke impact van een CBR-remissie (d.w.z. de toxiciteit van stoffen, de fysieke en chemische eigenschappen, de concentratie, de windomstandigheden, de wijze van afgifte, de plaats van afgifte, enz.). Incrementele verbeteringen in de verwijderingsefficiëntie van een filtratie- of luchtreinigersysteem kunnen de impact verminderen van een CBR-aanval op een gebouwenomgeving en de bewoners, terwijl ze de kwaliteit van de binnenlucht verbeteren. Tijdens het selectieproces moet men rekening houden met het belang van de filterefficiëntie, de stroomsnelheid en de drukval. De selectie van de deeltjesfilter is gebaseerd op de afmetingen van de luchtverontreiniging, de efficiëntie van de ASHRAE-filter en de prestaties van het gehele filtratiesysteem (tabel 1 en figuur 7). De filterbanken bestaan vaak uit twee of meer filters; daarom moet men overwegen hoe het gehele filtratiesysteem niet slechts één filter zal uitvoeren. De buitenste filters zijn grof, weinig efficiënte filters (pre-filters), die grote deeltjes en vuil verwijderen terwijl de blowers en andere mechanische onderdelen van het ventilatiesysteem worden beschermd. De chemische en biologische aërosolsdispersies (particulaten) bevinden zich vaak in het bereik van 1 tot 10 μm en de HEPA-filters bieden een rendement van meer dan 99,99999% in dat bereik, uitgaande van het feit dat er geen lekkage optreedt in het filter en geen schade aan de fragiele pleagemedia. Dit hoge niveau van filtratie-efficiëntie biedt bescherming tegen de meeste aërosolbedreigingen. De chemische aërosolen die door deeltjesfilter worden verwijderd, omvatten onder andere traangassen en zenuwstoffen met lage vluchtigheid, zoals VX; er kan echter nog steeds een dampcomponent van bestaan. De biologische stoffen en radioactieve deeltjes worden efficiënt verwijderd door HEPA-filters. Bij het selecteren van deeltjesluchtfilters moet u kiezen tussen mechanische of elektrostatische filters. Houdt u rekening met de reeds genoemde verschillen tussen de twee belangrijkste classificaties van de filters, zoals de verschillen in opvangmechanismen en de verschillen in drukdalingen. Vloeibare aërosolen kunnen leiden tot aanzienlijke verminderingen in de inzamelingsefficiëntie van veel elektrostatische filters, en sommige studies hebben aangetoond dat de prestaties van de aërosolen ook kunnen worden afgebroken. De afbraak is deels te wijten aan de stabiliteit van de elektrostatische lading. De drukdaling in een elektrostatische filter (met minder verpakkingsdichtheid) neemt in het algemeen veel langzamer toe dan die van een vergelijkbaar efficiënt mechanisch filter. De drukdaling wordt vaak gebruikt in mechanische filters om de filterverandering te bepalen, maar is een onbetrouwbare indicator voor het uitwisselen van elektrostatische filters. Andere maatregelen, zoals de inzamelingsefficiëntie of het tijdstip van gebruik, zijn meer geschikt voor het bepalen van de apparaten voor het veranderen van de elektrostatische filter. De totale kosten van de levenscyclus (energiekosten, onderhoud, verwijdering, vervanging enz.) zijn een andere overweging, die meer omvat dan alleen de oorspronkelijke aankoopprijs. U minimaliseert de totale kosten door de keuze van het optimale uitstapschema, gebaseerd op de levensduur en de stroombehoefte van de filters (Figuur 8). Meerdere filters kunnen de levensduur van de duurdere, efficiëntere filters verlengen. Bijvoorbeeld, een of meer pre-filters, die vóór een HEPA-filter zijn geïnstalleerd, kunnen de levensduur van de HEPA-filter met ten minste 25% verlengen. Als het wegwerpfilter wordt gevolgd door een verlenging van 90% van het oppervlaktefilter, kan de levensduur van de HEPA-filter met bijna 90% worden verlengd. kostenanalyse met betrekking tot de efficiëntieverbeteringen die door verschillende systemen worden geleverd. Voor sommige toepassingen van de bouwbescherming is de keuze van de elektromagnetische filters misschien aanvaardbaar, maar u moet wel inzien dat er beperkingen en compromissen zijn met betrekking tot deze filters. De door de fabrikant gegeven efficiëntiebeoordeling van de filters is waarschijnlijk aanzienlijk hoger dan wat het filter daadwerkelijk zal bereiken bij het gebruik. Vraag uw filterleverancier om vermelding van het type media dat gebruikt wordt in de filters van belang en geef gegevens waaruit blijkt hoe deze filters in de loop van de tijd functioneren. Dit zal u helpen te bepalen of deze lagere kosten filters voldoen aan de behoeften van uw gebouw aan luchtfiltratie. # Beschouw de totale kosten van de levenscyclus. - Filtreerkosten, altijd een overweging, is direct gerelateerd aan efficiëntie, duur van de effectiviteit en het inzamelmechanisme. Bij een eerste drukdaling van meer dan 125 Pa (0,5 in watermeter) en een laatste drukdaling van meer dan 325 Pa (1.5 in watermeter) dient rekening te worden gehouden met de capaciteit van uw bestaande HVAC-systeem. Veel systemen (bijvoorbeeld lichte, dak- en dakeenheden) hebben niet de capaciteit om de hogere drukdaling te verwerken die gepaard gaat met hogere rendementsfilters. Als de drukdaling van de in het systeem geïnstalleerde filters te hoog is, kan het HVAC-systeem niet in staat zijn om het ontworpen volume lucht in de bezette ruimtes af te leveren. Om het meest effectief te kunnen zijn, moeten de filters worden gebruikt bij de nominale drukdaling en de snelheid van het gezicht. De filtersnelheid van het gezicht verwijst naar de snelheid van de luchtstroom in het filter. De nominale drukval voor elk filter wordt gegeven voor een specifieke snelheid van 1,3 tot 2,5 m/s of 250 tot 500 pm. Hoogefficiënte filters kunnen een significante vermindering van de inzamelefficiëntie vertonen als ze met een te hoge gezichtssnelheid werken (Figuur 9). Het upgraden van uw filtratiesysteem kan leiden tot significante veranderingen in de mechanische onderdelen van uw HVAC-systeem, afhankelijk van de capaciteit van uw componenten. U dient zowel rekening te houden met de directe als indirecte effecten van het upgraden van uw filtratiesysteem. Bij lagere efficiëntie filters ligt de uiteindelijke (belaste of vuile) drukdaling vaak tussen 125 en 250 Pascals (Pa) (0,5 tot 1,0 in. watermeter). U moet een kwantitatieve evaluatie gebruiken om de totale efficiëntie van het systeem te bepalen. U moet de evaluatie uitvoeren voor verschillende afmetingen van het systeem en voor de juiste stroomsnelheid van het systeem. U kunt uw evaluatie van de resultaten gebruiken om verdere wijzigingen door te voeren (bijvoorbeeld verbeterde filterafdichtingen, etc. Bouweigenaren en managers die niet kunnen upgraden naar traditionele high-efficiency mechanische filters kunnen extended oppervlakte- of elektrostatische filtersystemen als een aantrekkelijke goedkope alternatief beschouwen. Energiekosten worden geminimaliseerd door de relatief lage drukval over deze filters, en dure HVAC-upgrades (modificeringen die nodig kunnen zijn voor hogere efficiëntie mechanische filters) worden vaak vermeden. Het kiezen van de juiste absorbers of absorbers voor een luchtverontreiniging door de lucht is een ingewikkelde beslissing, en u moet in overleg met een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar rekening houden met vele factoren. Alvorens te werk te gaan, dient u serieus rekening te houden met de problemen die samenhangen met de installatie van absorptiefilters voor het verwijderen van gassen uit de lucht van uw gebouw, aangezien dit een minder gebruikelijke praktijk is dan de installatie van deeltjesfiltratie. sorbente filters moeten zich achter de deeltjesfilter bevinden. Deze regeling zal het mogelijk maken dampen te verzamelen die ontstaan uit vloeibare aërosolen die zich op het deeltjesfilter verzamelen en de hoeveelheid deeltjes die het fragment bereikt, verminderen. Het is belangrijk dat de geactiveerde koolstof, zeolieten, aluminiumoxide en polymere fosforverbindingen die u selecteert, een poriemaat hebben die groter is dan de gasmolecules die geadsorbeerd zijn. Dit punt is van groot belang voor zeolieten vanwege hun uniforme poriematen. Met bepaalde adsorbatoren, stoffen met hogere moleculaire gewichten zijn vaak sterker geadsorbeerd dan die met lagere moleculaire gewichten. Copper-silver-zink-molybdeen-tribiose (ASZM-Tada) koolstof is de huidige militaire absorptie aanbevolen voor het verzamelen van klassieke chemische oorlogsmiddelen. Het U.S. Army's Edgewood Chemical Biological Centre, Aberdeen Proving Ground, Maryland, beschikt ook over technische kennis op dit gebied. Volgens het U.S. Environmental Protection Agency moet een goed ontworpen adsorberend systeem een verwijderingsefficiëntie hebben van 95% tot 98% voor industriële contaminantconcentraties, in het bereik van 500 tot 2000 ppm; hogere inzamelefficiënties zijn nodig voor hoge toxiciteits-CBR-middelen. # Begrijpende prestatiewaarden en doorbraken voorkomen. sorbenten worden beoordeeld in termen van adsorptiecapaciteit (d.w.z. de hoeveelheid chemische stof die kan worden opgevangen) voor veel chemische stoffen. Deze capaciteit stijgt naarmate de concentratie toeneemt en de temperatuur afneemt. De concentratie (d.w.z. de efficiëntie) daalt naarmate de hoeveelheid contaminant wordt opgevangen. Informatie over de door fabrikanten beschikbare adsorberende capaciteit stelt u in staat om de levensduur van een sorberend bed te voorspellen. Bij het bepalen van de onderhoudsschema's en -kosten van het sorberend bed moet men rekening houden met de levensduur van het sorberend bed; alle sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend sorberend De manier waarop. Aangezien het absorbend bed gassen en dampen verwijdert, wordt de voorrand van deze zone verzadigd met het absorbend bed, terwijl de achterrand schoon is, zoals voorgeschreven door de adsorptiecapaciteit, de diepte van het bed, de blootstellingsgeschiedenis en de filtratiedynamica. Bij doorbraak kan een verzinkend bed aanzienlijke hoeveelheden lucht doorstromen. U kunt echter een doorbraak vermijden door te kiezen voor de juiste hoeveelheid sorghine en regelmatig te onderhouden. Een fenomeen dat bekend staat als channeling kan voorkomen in sorghinebedden en dient vermeden te worden. Kanalisatie vindt plaats wanneer een grotere stroom van lucht door de delen van het bed komt die een lagere weerstand hebben. Het wordt veroorzaakt door niet-uniforme verpakking, onregelmatige deeltjes, wandeffecten en gaszakken. Als kanalisatie optreedt in een sorberend bed, kan het de prestaties van het systeem negatief beïnvloeden. Het adsorberend gedeelte van het bed vangt het doelgas op en geeft de oxiderende stof de tijd om te reageren en andere stoffen te vernietigen. Je mag geen chemisch actieve soliden gebruiken omdat de oxiderende stof in de loop der tijd wordt geconsumeerd. Als het adsorberend bed wordt blootgesteld aan zeer hoge concentraties van dampen, kan exotherme adsorptie leiden tot een grote temperatuurstijging en filterontbranding. Dit gevaar kan worden verergerd door de aard van impregnatiemiddelen. Het is bekend dat lood en andere metalen de spontane ontbrandingstemperatuur van een koolstoffilterbed aanzienlijk kunnen verlagen. Het risico van sorberende brandhaarden is over het algemeen gering en kan verder worden geminimaliseerd door ervoor te zorgen dat luchtreinnerende systemen zich buiten warmtebronnen bevinden en dat de automatische ontbrandings- en waarschuwingsmogelijkheden in het systeem worden opgenomen. Bij voorkeur zou alle luchtstroom door de geïnstalleerde filters van het HVAC-systeem moeten gaan, maar de filteromzeiling, een veel voorkomend probleem, vindt plaats wanneer lucht door een filter stroomt of door een andere onbedoelde weg. Het voorkomen van een filteromzeiling is belangrijker omdat de filterefficiëntie en de drukomval toenemen. De luchtstroom rond de filters is het gevolg van verschillende onvolkomenheden, bijvoorbeeld slecht afgedichte filters, waardoor deeltjes de filters kunnen omzeilen, in plaats van rechtstreeks door te gaan in de filtermedia. Filters kunnen met een klemmechanisme worden vastgehouden, maar deze methode kan geen luchtdichte afdichting bieden. De beste hoge-efficiëntie-filtratiesystemen beschikken over pakkingen die een luchtdichte afdichting bieden. Een ander probleem is de infiltratie van buitenlucht in het gebouw. Luchtinfiltratie kan zich voordoen door openingen in het gebouw, zoals deuren, ramen, openingen en barsten. In eerste instantie moet u beslissen welke delen van uw gebouw in de beschermende envelop moeten worden opgenomen. Ruimtes die hoge luchtuitwisseling vereisen, zoals sommige mechanische ruimtes, kunnen uitgesloten worden. Om de bescherming van het gebouw te optimaliseren, de infiltratie van ongefilterde buitenlucht te verminderen door de luchtdichtheid van het gebouw te verhogen (het verwijden van barsten en poriën) en voldoende gefiltreerde lucht in te voeren om het gebouw onder positieve druk te plaatsen met betrekking tot de buitenlucht. Het is veel eenvoudiger en kostenefficiënter om de positieve druk in een gebouw te handhaven als de envelop strak is, dus gebruik maken van deze maatregelen in combinatie. De U.S. Army Corps of Engineers beveelt aan dat bij externe terroristische bedreigingen, gebouwen worden ontworpen voor positieve windsnelheden tot 12 km/uur. In gebouwen met een lekke envelop kan het moeilijk zijn om een positieve binnendruk te handhaven. Binnen- en buitenluchtdruk zijn voortdurend in beweging door windsnelheid en -richting, barometrische druk, temperatuurverschillen binnen- en buitenruimtes (stackeffect) en bouwwerkzaamheden, zoals liftbewegingen of het functioneren van het HVAC-systeem. De werkingswijze van het HVAC-systeem is ook belangrijk bij het handhaven van positieve binnendruk. Bijvoorbeeld, veel HVAC-systemen gebruiken in het weekend en's nachts een energiebesparings-stand om buitenlucht te verminderen en dus de bouwdruk te verlagen. In koude klimaten moet u ervoor zorgen dat er een adequate en goed gepositioneerde dampbarrière bestaat voordat u uw gebouw onder druk zet om condensatie te minimaliseren, wat op zijn beurt kan leiden tot schimmelvorming en andere problemen. Al deze factoren (leaky envelop, negatieve luchtdruk in binnenruimte, energiebesparingen) beïnvloeden de bouw van luchtinfiltratie en moeten worden overwogen bij het aanscherpen van uw gebouw. U kunt gebruik maken van bouwdruk- of traceergastests om de luchtdichtheid van uw gebouw te evalueren. Informatie over de evaluatie van de bevochtiging van gebouwen, luchtinfiltratie en waterdampenbeheer wordt beschreven in het ASHRAE Fundamentals Handboek. # Aanbevelingen voor operaties en onderhoud De prestaties van filters zijn afhankelijk van de juiste selectie, installatie, werking, tests en onderhoud. Als de HVAC en de filtratiesystemen het gebouw hebben beschermd tegen de introductie van de CBR, dan zullen de verontreinigingen zijn verzameld op de onderdelen van het HVAC-systeem, op de deeltjesfilter, of op het verzonken bed. Deze materialen vormen een gevaar voor het personeel dat de verschillende systemen onderhoudt. Daarom is het niet mogelijk om hier een algemeen plan op te stellen, maar een plan op te stellen voor het teruggeven van de HVAC-systemen en uw gebouw, vanwege de grote verscheidenheid aan gebouwen, vervuilende stoffen en scenario's, om een algemeen plan op te stellen. Het juiste onderhoud, met inbegrip van de controle van de filterefficiëntie en de integriteit van het systeem, is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de HVAC-systemen naar wens functioneren.Het uitklapschema voor verschillende filtertypes kan aanzienlijk verschillen. Een van de redenen voor verschillen is dat er weinig verandering optreedt in de drukval tijdens het laden van een elektrostatische filter, in tegenstelling tot mechanische filters. Ideaal is dat u het uitklapschema voor elektrostatische filters bepaalt met behulp van optische deeltjestellers of andere kwantitatieve maatregelen voor de efficiëntie van het inzamelen. Het verzamelen van objectieve gegevens (experimentele metingen) maakt het mogelijk de levensduur van de elektrostatische filters en de prestaties van de filter te optimaliseren. De gegevens dienen selectief te zijn, zodat u de filtratieefficiënties kunt bepalen die gebaseerd zijn op de afmetingen van de deeltjes (bijvoorbeeld de micrometer, de submicrometer en de grootste indringende grootte). Aan de andere kant kunnen mechanische filters grotere drukdalingen laten zien tijdens het laden, waardoor drukdalingen gebruikt kunnen worden om hun juiste uitwisselschema's vast te stellen. Als men mechanische filters gebruikt, moet men in het mechanische filtratiesysteem een manometer of andere druksensoren aanbrengen om een nauwkeurige en objectieve methode te ontwikkelen voor het bepalen van de noodzaak tot vervanging van de filter. Als onderhoudspersoneel moet u beschikken over een algemene werkkennis van het HVAC-systeem en de functie ervan. U bent verantwoordelijk voor de bewaking en het onderhoud van het systeem, met inbegrip van filteruitschakelingsschema's, documentatie en registratie; daarom moet u ook betrokken zijn bij de selectie van de juiste filtermedia voor een bepaalde toepassing. Gezien het gevoelige karakter van deze systemen, moeten passende achtergrondcontroles worden uitgevoerd en beoordeeld voor ieder personeel dat toegang heeft tot de HVAC-apparatuur. Filters met zorg en controle op schade kunnen worden uitgevoerd. Mechanische filters, vaak gemaakt van glasvezel, zijn relatief gevoelig en dienen zorgvuldig te worden behandeld om schade te voorkomen. Filters in metalen frames zijn zwaarder en kunnen problemen veroorzaken vanwege het extra gewicht dat ze op de filterrekken plaatsen. Om te voorkomen dat een filter in de opslag of een filter met een defect in de productie wordt beschadigd, dient u alle filters te controleren alvorens ze te installeren en de naden op volledige integriteit te controleren. U dient de filters voor een lichtbron te houden en te zoeken naar ruimtes, tranen, of gaten in de filtermedia en de filterframes. Wees extra voorzichtig om te voorkomen dat het filterelement bij inspectie, installatie of verwijdering wegvalt. # Draag geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen bij het uitwisselen. Recente laboratoriumonderzoeken hebben aangetoond dat heraerosolisering van bioaerosols uit HEPA en N95-maskers onder normale omstandigheden onwaarschijnlijk is. Deze studies hebben uitgewezen dat biologische aerosols waarschijnlijk geen infectieprobleem in de lucht zullen worden zodra ze worden verwijderd door een HEPA-filter (of ander hoogrendabel filtermateriaal); de risico's die verbonden zijn aan het hanteren van geladen filters in de ventilatiesystemen, dienen alleen te worden uitgevoerd wanneer een systeem wordt afgesloten om heringericht te worden en blootstelling aan systemen te voorkomen. Als het mogelijk is, kunnen deeltjesfilters worden ontsmet in een 10%-bleekoplossing of andere geschikte biocide alvorens ze te verwijderen. Niet alleen moet u het HVAC-systeem afsluiten wanneer u desinfecterende stoffen gebruikt, maar u moet er ook voor zorgen dat de stoffen compatibel zijn met de HVAC-componenten die zij kunnen contacteren. De decontaminerende filters die blootgesteld zijn aan CBR-middelen vereisen kennis van het type stof, veiligheidsinformatie over de decontaminerende stoffen en de juiste procedures voor de verwijdering van gevaarlijke afvalstoffen. Uw lokale teams en contractanten moeten op deze gebieden deskundig zijn. Deze gegevens moeten relevant zijn voor de toepassing die voor uw gebouw wordt voorgesteld (stroomsnelheid, concentratie van verontreinigingen, etc.). - Ken de bron van de gegevens. Heeft een onafhankelijke onderzoeker de gegevens verzameld, of is het onderzoek gedaan door een verkoper? Terwijl door een onafhankelijke organisatie verzamelde gegevens nuttig kunnen zijn, kunnen gegevens door een onafhankelijke organisatie worden verminderd of verwijderd. Waar van toepassing, vragen om gegevens verzameld met behulp van consensusprotocollen (d.w.z. ASHRAE, Institute of Environmental Sciences and Technology, American Society for Testing and Materials, Air-Conditioning and Reflecturation Institute). - Wees bezorgd over het onderhoud op lange termijn, de mogelijke gevaren of de door een experimenteel systeem veroorzaakte verontreinigende stoffen. - Wees voorzichtig met anekdotische gegevens of getuigenissen, met name met betrekking tot de toepassing van de nieuwe technologie. De totale aankoopkosten van het filtratiesysteem zijn de som van de kosten voor het filtersysteem, de filters en de hulpapparatuur, de instrumenten en controles, de belastingen en het goederenvervoer. Voor deeltjesfilter kunnen de kosten over het algemeen stijgen naarmate de filterefficiëntie en de kwaliteit toeneemt. Voor sommige toepassingen kan een lagere efficiëntie-filter (bijvoorbeeld MERV 12) voldoende zijn en gebruikt kunnen worden in plaats van een HEPA-filter (MERV 17) om de kosten te beheersen, terwijl zij voldoende rendement opleveren. Voor gas-fase filters kunnen de kostenverschillen tussen sorbets dramatisch zijn. Bijvoorbeeld natuurlijke zeolieten, aminen en actieve koolstof zijn de goedkoopste sorbets: speciale koolstof (zoals ASZM-TDA), synthetische zeoliet en polymeren zijn doorgaans veel duurder (zoveel als 20 maal duurder). vaak vervangen worden (om de 6 maanden tot 5 jaar), terwijl zeoliet en polymere vervanging minder vaak voorkomen. Wat voor problemen hebben zij ondervonden en hoe zijn deze opgelost? Als zij het hadden gedaan, wat zouden zij dan anders doen? Nieuwe technologieën kunnen en zullen een plaats hebben in de bescherming van de luchtomgeving van een gebouw. U moet er echter voor zorgen dat de middelen worden besteed aan bewezen systemen en technologieën die indien nodig effectief zullen blijven. De kosten in verband met luchtfiltratie en luchtreiniging kunnen worden verdeeld in drie algemene categorieën: eerste kosten, bedrijfskosten en vervangende kosten. Hoewel sommige gebruikers alleen rekening kunnen houden met de oorspronkelijke kosten bij het selecteren van een geschikt filtratiesysteem, is het belangrijk om alle kosten van de levenscyclus zorgvuldig te wegen. De ontwerper van de HVAC moet u helpen bij het begrijpen van de kosten en baten van verschillende opties voor luchtfiltratie. De volumestroom en de daling van de druk kunnen de belangrijkste factoren zijn omdat zij de omvang van het kanaal en het filterrek bepalen, evenals de blower en de motor. Effectieve absorptiefilters hebben doorgaans een weerstand van ten minste 125 Pa (0,5 inch watermeter) voor dunne bedden en 500 Pa (2,0 inch watermeter) of meer voor diepe bedden. # Operating costs Jaarlijkse bedrijfskosten omvatten bedrijfsarbeid en materialen, vervangende filters, onderhoud (labor en materialen), nutsbedrijven, afvalverwerking, en de waardevermindering van apparatuur. Deze kosten verschillen, op basis van het specifieke filtratiesysteem. Veel van deze kosten moeten in overweging worden genomen in termen van de huidige waarde van het geld. Een belangrijk deel van de vervangende arbeidskosten heeft betrekking op de geraamde levensduur van het filtratiesysteem. Naarmate de levensduur van het filter toeneemt, dalen de kosten per operatieuur. Wanneer echter mechanische filters aan verontreinigde lucht worden blootgesteld, neemt de drukdaling over hen heen toe, waardoor de elektrische kosten kunnen worden verhoogd. De kosten kunnen worden geminimaliseerd door uw evaluatie van het systeem en de selectie van de beste einddrukval om de filters te vervangen, gebaseerd op een langere levensduur van het filter en minimale vermogenseisen. Factoren die de levensduur van het deeltjesfilter beïnvloeden, zijn onder andere de concentratie van de deeltjes, de verdeling van de deeltjes, de efficiëntie en kwaliteit van de filter. De kosten van luchtfiltratie- en drukbehandelingssystemen in de nieuwe constructie bedragen ongeveer 6 ft 2 van de vloeroppervlakte voor elementaire, continue HEPA- en gasfase V-bedfiltratie, waarbij gebruik wordt gemaakt van actieve koolstof. De bedrijfskosten zijn op orde van 5,40 dollar/m2 /jaar ($0,50/ft 2 /jaar). Het toevoegen van sensoren en op verzoek militaire stijl radiale HEPA- of koolstoffilter kan oplopen tot 430/m2 ($40/ft 2), en de bedrijfskosten kunnen stijgen tot meer dan 16 dollar/m2 /jaar ($1,50/ft 2 /jaar). De kosten voor de renovatie van een bestaand systeem kunnen tot drie keer meer bedragen dan de kosten van de nieuwe constructie, afhankelijk van de hoeveelheid sloop, nieuw ductwork, en de uitbreiding van mechanische ruimtes die nodig zijn. Bij de meeste filtertoepassingen wordt de grootte van de filterbank bepaald door de grootte van de warmteoverdrachtspoelen, het filter wordt vóór de spoelen geplaatst om de vervuiling te verminderen, de filterbank wordt op de spoel geplaatst omdat het spoelgebied het punt is in het gekanaliseerde gedeelte van het luchtdistributiesysteem met de laagste snelheid, de lagere snelheid van lucht door een luchtfilter zorgt voor een lagere drukdaling over het filter, een lagere drukdaling over het filter leidt tot een lagere drukdaling van het systeem, wat leidt tot lagere krachtkracht van de ventilator en operationele energie. Het vereiste vermogen van de ventilator hangt samen met de totale drukdaling van het systeem. Bijvoorbeeld, het verbeteren van de filtratie om de daling van de filterdruk van 250 naar 500 Pa te verhogen (1.0 naar 2.0 in de watermeter) zal de totale drukdaling van het systeem verhogen van 1000 naar 1250 Pa (4.0 naar 5.0 in de watermeter). Maar in dit voorbeeld zal de hogere drukdaling het benodigde vermogen van de ventilator met ongeveer 40% verhogen. De kosten en baten van de filters moeten in overweging worden genomen. Een 25% ASHRAE-filter (0,61 bij 0,61 miljoen dollar) kost ongeveer 10 tot 20 dollar, terwijl een 80% of 90% ASHRAE-filter in het bereik van respectievelijk 40 tot 75 dollar kost. Bijvoorbeeld, als een systeem 60 filters gebruikt tegen een kostprijs van 70 dollar per stuk en ze jaarlijks worden vervangen, zal de huidige waarde van de verbeterde filters meer dan 25 jaar ongeveer 14.000 dollar kosten. De voordelen van efficiëntere filters kunnen inhouden minder behoefte aan spoelreiniging en een verminderde drukdaling als gevolg van schonere spoelen. Als deze twee factoren 1.000 dollar per jaar besparen, dan is de huidige waarde van de besparingen 17.500 dollar, die de verhoogde filterkosten compenseert. Een standaard HEPA-filter (0,61 bij 0,61 m) kost ongeveer 100 tot 250 dollar. Aanvankelijke HEPA-filterdrukdalingen zijn ongeveer 250 tot 325 Pa (1,0-1,5 in de watermeter), afhankelijk van de ontwerpstroom, de prestatiecurve van de ventilatoren en aanverwante zaken. Piekdrukdalingen kunnen oplopen tot 750 Pa (3,0 in de watermeter). De analyse heeft de kostenefficiëntie (het verwijderingspercentage van de deeltjes, verdeeld over de kosten van de levenscyclus) van HEPA-filters vergeleken met ASHRAE 25%, 80% en 90% van de filters. Uit deze analyse blijkt dat ASHRAE 80% en 90% van de filters aanzienlijk efficiënter zijn dan HEPA-filters. De vervangende filtertijd moet worden afgewisseld met de energiekosten, die gepaard gaan met het door de hogedruk druppelfilter geleiden van de lucht. Het aantal filters dat in het ontwerp gebruikt moet worden, wordt beperkt door de beschikbare ruimte en de energiebesparing door het verminderen van de drukdaling van het systeem. Als energie niet goedkoop is, dan kunnen er minder filters gebruikt worden. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met de milieugevolgen van verspilde energie. Als de energiekosten hoog zijn of naar verwachting in de loop van de levensduur van het systeem zullen toenemen, dan moet het maximum aantal filters voor de beschikbare ruimte worden geselecteerd, samen met de kosten van filterrekken. De kosten van een standaardmaat (0,61 bij 0,61 m), individuele, efficiënte gasfase-filter bedraagt ongeveer 2000 tot 4.000 dollar. Hoge energiekosten(0,40 dollar per kilowattuur) zijn nodig voordat het kosteneffectief is om het aantal filters te verhogen, waardoor de kosten van de drukdaling (energie) van het systeem worden verminderd. Er zijn lagere efficiëntie- en goedkopere gasfase-filters beschikbaar voor toepassingen binnen de luchtkwaliteit. Minder dure gasfase-filters moeten worden ontworpen met behulp van de kostenafhandeltechnieken die voor deeltjesfilters worden beschreven. U moet echter inzien dat deze goedkopere opties wellicht niet over voldoende adsorptiecapaciteit beschikken om bescherming te bieden tijdens een CBR-evenement. Filtreer- en luchtreinigersystemen kunnen een gebouw en de bewoners beschermen tegen de gevolgen van een CBR-aanval. Hoewel het onmogelijk is het risico van een aanval, filtratie en luchtreinigersystemen volledig te elimineren, zijn belangrijke onderdelen van een allesomvattend plan om de gevolgen te verminderen. CBR-middelen kunnen effectief worden verwijderd door middel van goed ontworpen, geïnstalleerde en goed onderhouden filtratie- en luchtreinigersystemen. Deze systemen hebben andere voordelen naast het verminderen van de kosten en vertragingen bij het opruimen, mocht zich een CBR-geval voordoen. Deze voordelen zijn onder meer het verbeteren van de reinheid van het gebouw, het verbeteren van de efficiëntie van het HVAC-systeem, het mogelijk voorkomen van gevallen van luchtverontreiniging, het verminderen van de verergering van astma en allergieën, en het verbeteren van de algemene kwaliteit van de lucht in binnenruimte. Toxic Industrial Chemicals (TIC's) en Toxic Industrial Materials (TIM's) worden doorgaans ingedeeld door hun gevaarlijke eigenschappen, zoals reactiviteit, stabiliteit, brandbaarheid, corrigantie, oxideren van andere materialen en radioactiviteit. Voor het verzamelen op een sorberend product kunnen gassen worden ingedeeld in de volgende categorieën: organische dampstoffen (d.w.z. cyclohexaan), zure gassen (d.w.z. waterstofsulfide), basisgassen (d.w.z. ammoniak) en speciale chemische stoffen (d.w.z. formaldehyde of fosgeen). TIC's die een combinatie van hoge toxiciteit hebben en beschikbaar zijn, zijn van groot belang. De stoffen met een schommeling van minder dan 10 tors bij kamertemperatuur worden effectief verwijderd door fysieke adsorptie. Bouweigenaren en managers moeten rekening houden met de potentiële bedreiging van grote hoeveelheden TIC's en TIM's die in de buurt van hun gebouw te vinden zijn. De biologische middelen zoals Bacillus anthracis (antrax), Variola major (smallpox), Yersinia pestis (bubonic pase), Brucella suis (brucellosis), Francisella tularensis (tularemie), Coxiella burnetti (Q-koorts), Clostridium botulus (botulismegif), virusbloedingen, en andere kunnen bij een terroristische aanval het grootste gevaar opleveren. Elk van deze biologische middelen kan als aërosol door de lucht reizen. In het algemeen zijn de virussen het kleinst, terwijl de bacteriën en sporen groter zijn. In figuur 1 wordt de relatieve omvang van de virussen, de bacteriën, de sporen en andere gebruikelijke luchtverontreinigende stoffen aangegeven. De besmetting, de toxiciteit, de stabiliteit als aërosol, het vermogen om zich te verspreiden en de concentratie van het middel beïnvloeden de omvang van het gevaar; andere belangrijke factoren zijn onder andere de overdracht van persoon tot persoon en de behandelingsproblemen; biologische stoffen hebben veel ingangsroutes en fysiologische effecten; ze zijn over het algemeen niet vervluchtigbaar en kunnen normaal gesproken worden verwijderd door middel van passende geselecteerde deeltjesfilters, zoals beschreven in het gedeelte Aanbevelingen van dit document. Aanvankelijk moet u volledig inzicht hebben in het ontwerp en de werking van uw bestaande gebouw en het HVAC-systeem. Gesteund met deze kennis, samen met een evaluatie van de huidige bedreiging en het niveau van de bescherming die u van uw systeem wilt, kunt u een weloverwogen beslissing nemen over de filtratie- en luchtreinigingsbehoeften van uw gebouw. In sommige situaties kan het bestaande systeem toereikend zijn, terwijl in andere belangrijke veranderingen of verbeteringen kunnen worden verdiend. In de meeste gebouwen zijn mechanische filtratiesystemen voor het verwijderen van aërosolen gebruikelijker dan dempingssystemen voor gas- en dampverwijdering. Toxinen vormen een zeer uiteenlopende categorie van materialen en worden doorgaans het meest effectief in het lichaam ingebracht door inademing van een aërosol. Ze zijn veel giftiger dan chemische stoffen. Hun persistentie wordt bepaald door hun stabiliteit in het water en blootstelling aan warmte of directe zonnestraling. In normale omstandigheden kunnen gifstoffen worden verzameld met behulp van geschikte geselecteerde deeltjesfilters zoals beschreven in de aanbevelingen in dit document. Radiologische risico's kunnen in drie algemene vormen worden verdeeld: alfa, beta en gammastraling. Deze drie vormen van straling worden uitgestoten door radioactieve isotopen die zich kunnen voordoen als aërosol, worden meegedragen aan deeltjes, of komen in gasvorm voor. Alfadeeltjes, bestaande uit twee neutronen en twee protonen, zijn de minst doordringende en meest ioniserende vormen. Alfadeeltjes worden uitgestoten uit de kern van radioactieve atomen en dragen hun energie op zeer korte afstand over. Alfadeeltjes worden gemakkelijk door papier of huid afgeschermd en zijn het gevaarlijkst bij inademing en neerslag in de luchtwegen. Beta-deeltjes zijn negatief geladen deeltjes die worden uitgestoten uit de kern van radioactieve atomen. Beta-deeltjes doordringen zich meer dan alfa-deeltjes en vormen een intern gevaar voor blootstelling. Ze kunnen de huid doorboren en brandwonden veroorzaken. Als ze contact opnemen met een materiaal met hoge dichtheid, kunnen ze ook Xrays produceren, bekend als Bremmstrahlung-straling. Gamma-stralingen worden uitgestoten uit de atoomkern tijdens radioactief verval. Gammastraling kan leiden tot ionatie in materialen en biologische schade aan menselijke weefsels. Er zijn drie primaire scenario's waarin radioactieve stoffen eventueel door een terrorist kunnen worden verspreid: 1) conventionele explosieven of andere middelen om radioactieve stoffen (een vuile bom) te verspreiden, 2) aanvallen op een vaste nucleaire installatie en 3) nucleaire wapens. In elk van deze gevallen zouden filtratie- en luchtreinigers niet doeltreffend zijn om de explosie en straling zelf tegen te gaan; zij zouden echter nuttig zijn bij het verzamelen van het materiaal waaruit de straling wordt uitgestoten. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de categorieën chemische stoffen en het mechanisme waarvan wordt aangenomen dat het de respectievelijke giftige dampen verwijdert. # Soorten absorptiemiddelen Er zijn veel verschillende absorptiemiddelen beschikbaar voor verschillende toepassingen. Deze materialen omvatten zowel adsorberende als chemische sorberende stoffen. Een aantal van de meest gebruikte materialen worden hierna beschreven. Actieve koolstof is de meest voorkomende sorberende stof die in HVAC-systemen wordt gebruikt, en het is uitstekend voor de meeste organische chemische stoffen. Actieve koolstof wordt bereid uit koolstofhoudende materialen, zoals hout, steenkool, schors of kokosschelpen. Activering oxideert de koolstof gedeeltelijk voor de productie van submicrometer poriën en -kanalen, die de verhouding tussen de oppervlakte en het volume geven die nodig is voor een goed sorberend product (Figuur 6). Vaak heeft actieve koolstof oppervlaktes van 1000 m2 per gram (m2 g), maar hogere porositeitsmaterialen, dat wil zeggen super-activerende koolstof, zijn bekend. Omdat actieve koolstof niet-polair is (het is niet gunstig voor adsorberende waterdampen), kunnen organische vaporen beschermd worden tegen chemische, biologische of radiologische aanvallen 58 bij relatief hoge luchtvochtigheid. Actieve koolstof adsorbeert niet efficiënt vluchtige gassen met een laag moleculair gewicht, zoals formaldehyde en ammoniak. Echter, actieve koolstof is relatief onrendabel en kan een significante fractie (50%) van het gewicht in geadsorbeerd materiaal behouden. Het oppervlak van actieve koolstof is zeer ongebruikelijk en de poriematen lopen uiteen van 0,5 tot 50 nm, waardoor veel stoffen kunnen worden adsorbeerd. Voor kleinere poriematen heeft koolstof een grotere affiniteit voor kleinere hoge volatility vapors. Meestal is actieve koolstof bereid uit kokosschelpen en heeft een kleinere poriematen, terwijl koolstof uit bitumineuze steenkool grotere poriën heeft. Als de actieve koolstof is gebruikt, kan het thermische of met behulp van oplosmiddelen worden teruggewonnen. De American Society for Testing and Materials (ASTM) heeft normen opgesteld voor de bepaling van de kwaliteit van actieve koolstof en behandelde kwesties zoals de schijnbare dichtheid, de verdeling van de deeltjes, het totale asgehalte, het vochtgehalte, de geactiveerde koolstofactiviteit en de weerstand tegen attrictie. U kunt het bereik van dampen die actieve koolstof zal adsorbeneren met behulp van chemische impregnaten, die de fysieke adsorptie aanvullen met een toegevoegde chemische reactie. Geïmpregneerde actieve koolstof als verwijderingsmechanisme is gebruikt sinds op verschillende diepten van het filterbed. Gebroken lijn geeft doorbraakconcentratie aan. CK-voerconcentratie is 2000 mg/m3. Filtermaskersnelheid is 6 centimeter/sec en relatieve luchtvochtigheid is 80%. Wereldoorlog I om soldaten te beschermen tegen chemische oorlogsmiddelen zoals mosterdgas en fosgeen. Chemical impregneert actieve koolstof voor het verwijderen van hoge vluchtige dampen en niet-polaire verontreinigingen. Lage dampdruk-stoffen, zoals isopropylmethylfosfonofluoridaat (GB), dat een zenuwgas (sarine) is, en bis-(2-cyboyl) sulfide (HD), dat een vesicant-oplossing is. Reactive chemische stoffen zijn succesvol in geactiveerde koolstof gemengd om chemische hoge Vapordrukmiddelen te ontbinden, zoals CK en AC. Sinds 1993 wordt er één type geïmplanteerde actieve koolstof, ASZM-TDA koolstof, gebruikt in Amerikaanse militaire nucleaire, biologische en chemische filters (NBC's). Dit materiaal is een geactiveerde koolstof op basis van steenkool die is geïmpregneerd met koper, zink, zilver en molybdeenverbindingen, naast triveteen. ASZM-TDA koolstof biedt een hoog niveau van bescherming tegen een breed scala aan chemische oorlogsmiddelen. In tabel 3 wordt een lijst gegeven van chemische impregnaten en luchtverontreinigende stoffen waartegen zij effectief zijn. Silica-gel is een veel voorkomende anorganische absorbers die worden gebruikt voor het vangen van polaire verbindingen. Sorptie vindt plaats wanneer de polaire functionele groep van een contaminant molecuul wordt aangetrokken door de binding van waterstof of de interactie van de elektronenwolk met zuurstofatomen in silica of aluminium. Silica-gels zijn anorganische polymeren met een verscheidenheid aan poriematen en oppervlaktes. Silica-gel 100 heeft een poriemaat van 10 nm en een oppervlakte van 300 m2 /g. Silica-gel 40 heeft een poriemaat van 4 nm en een oppervlakte van 750 m2 /g. Silica-gel adsorbeert water in plaats van koolwaterstoffen, en nat silica-gels adsorb-koolwaterstoffen niet effectief adsorberen. Deze eigenschap maakt van silica-gel een slecht sorberend product voor humide atmosferen, maar aminen en andere anorganische verbindingen kunnen worden verzameld op silicagel. Zeolieten zijn een grote groep van natuurlijk voorkomende aluminosilicaathoudende mineralen, die kristallijne structuren met uniforme poriematen vormen. Zeolieten komen voor in vezelige en niet-stapelbare vormen en kunnen via omkeerbare selectieve adsorptie gaan. Verschillende moleculaire structuren van zeolieten leiden tot poriematen van 3 tot 30 angstroms. Zeolieten zijn hydrofiel en kunnen chemisch worden geïmplanteerd om hun prestaties te verbeteren. Ze worden gebruikt voor organische oplosmiddelen en voor vluchtige, moleculaire haliden met een laag gewicht, zoals chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK's). Een primaire kwestie die verband houdt met het effectieve gebruik van zeolieten is de moleculaire grootte van de damp vergeleken met de poriemaat. Zeolieten zullen geen moleculen adsorberen die groter zijn dan hun poriematen, noch stoffen waarvoor ze geen affiniteit hebben. De synthetische polymere absorbers zijn ontworpen om specifieke chemische klassen te verzamelen op basis van de ruggengraatstructuur en functionele groepen. Afhankelijk van de chemie kunnen polymere absorbers stoffen omkeren, terwijl andere stoffen kunnen vangen en vernietigen. Sommige in de handel verkrijgbare synthetische polymere absorbens omvatten de volgende: Ambersorb, Amberlite, Carboxen, Chromosorb, Hayesep, Tenax, CIF, chemische vezels zijn een recent ontwikkelde technologie, waarbij gebruik wordt gemaakt van kleinere, actievere koolstof-, permanganaat- en aluminiumdeeltjes, of zeoliet in een weefselmat verwerkt, die een combinatie van deeltjes- en gasfasefiltratie biedt. De kleinere absorbatordeeltjes zijn efficiënter dan de grotere die in de typische stapelbedden worden aangetroffen. 2 tot 50 μm in diameter. CIF-filter bevat minder sorberend (maar liefst 20 keer minder) dan de gebruikelijke ingepakte bedden, waardoor de levensduur veel korter wordt. De synthetische zeolieten worden gemaakt in kristallen van 1 tot 1 mm en zijn gebonden aan grote korrels, waardoor de luchtstromingsweerstand wordt verminderd. Ze kunnen vervaardigd worden om grote poriematen te hebben en om hydrofoob te zijn voor gebruik in hoge relatieve luchtvochtigheid. De synthetische zeolieten kunnen ontworpen worden om specifieke verontreinigingen te adsorberen door de poriematen te wijzigen. De aluminiumrijke zeolieten hebben een hoge affiniteit voor water en andere polaire moleculen, terwijl silicarijke zeolieten een affiniteit hebben voor niet-polaire moleculen.

598aafced74213ae8336a6a5c9043256fd29f162

cdc

Ik ben de heer Edward J. Bier, deputy Dire c to r of the Natio nal I n s titu te fo r Ocupational S afety and H aalth (NIOSH) adm inistered by the C enter fo D isease C ontrol w ih in the Department of H ealth, E ducation, and W elfare. Ik heb vandaag een re: Dr. Joseph K. Wagoner, Dr. P. eter F. In fa n te, Dr. R. Obert N. Ligo en Dr. Victo r E. A rcher, Div isio n of S u rv e illa n c e, Hazard E appreciations and Field S tu d ies; Dr. David H. Groth, Div isio n van B iom edical and B ehavioral S ciences; Dr. H. Az en de heer John John Earson Earnings; Dr. Sheehy, Div isio n of P h y sical Sciences and Egineering; Dr. Douglas L. Smith, Div isio n of Criteria Documentation and Standards Development, and Mr. R obert H. S chütz, Testing and C en etific a tio n Branch. Sinds het begin van de jaren '40 zijn er aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van bookteem - veroorzaakt door de aanwezigheid van commercialisatie - veroorzaakt door de productie en het gebruik van commercialisatiemiddelen (b e y llio s is ) en de gevolgen daarvan voor de werknemers die in de productie en het gebruik van commercialisatiemiddelen werken. Deze norm werd niet aanbevolen wanneer de ontwikkeling van acute en chronische stoffen zou worden voorkomen. Wij, NIOSH, zijn tot de conclusie gekomen dat anim al stu d i s dem instrating bookmeth to be a carcinog en geen steun heeft verleend aan anim al stu d i s dem instrating bookmeth. Wij juichen het niet toe dat wij hier vandaag komen voor de behandeling van de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de mens, aan de blootstelling van de blootstelling van de persoon van de mens, aan de blootstelling van de persoon van de mens, aan de blootstelling van de persoon van de persoon van de persoon van de persoon van de persoon van de persoon, aan de persoon van de persoon van de persoon van de persoon van de persoon, aan de persoon van de persoon van de persoon van de persoon, de persoon van de persoon van de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, de persoon, In 1975 heeft OSHA de negatieve gevolgen voor de gezondheid van de mens en de gezondheid van de werknemers op het werk en de veiligheid van de werknemers op het gebied van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk onderzocht. Bovendien heeft het OSHA advies uitgebracht over de meest voorkomende aspecten van het document en de documenten van 1972 dat in de loop van de afgelopen jaren is gepubliceerd, namelijk het document NOSH op 10 december 1975. Wij zijn van oordeel dat de door de OSHA verstrekte gegevens niet nodig zijn, maar wij zijn van oordeel dat de gegevens over de definitieve stand van de werkzaamheden van de OSHA niet openbaar moeten worden gemaakt. In de daarop volgende versie van het verslag over de controle op de veiligheid en de gezondheid van de werknemers heeft de OSHA een aanbeveling gedaan voor een methode voor de meting van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers en de veiligheid van de werknemers. Deze methode is door NIOSH geëvalueerd over het bereik van 2.68-11.84 ug Be/m3 u g a 4 0 u sin g a ir sam ple. A s lig h t o d ificatio n in the sam pling and a lytic a l methode recommendated in the NIOSH c r i e r a document is ind a te d. NIOSH advised th a t h e methode of m easurenment of employment exposure be c o o lle ctio n of p ero n al samples on c llu lo e s te r membraan f i l e r s followed by fla m e s s atom ic ab so rp tio n determination of the t o t o t a t a n g e sam in t sam ple. Deze methode is geëvalueerd door NIOSH over het bereik van 2.68-11.84 ug Be/m3 u g a 4 0 - lite r a ir sam ple. De methode geeft aan dat de methode een t a t a t a 220 l i t e r is (130 m intes a t. In een NIOSH s u r v e y 2 7 1 p erso n al u r samples van 3 9 w orkers a t a Manual production p la n t toonde gemiddelde b ery liliu m co n c en tratio n s g re a te r dan 2 ug Be/m3 fo 2,8 van de methode. In een methode waarbij b ery lliu m koper wordt geproduceerd, de methode waarbij c c c en tratio n door de methode van de bruto p erso n al sample gemiddeld g re a te r dan 2. 0 ug/m3 fo r v e van de 1 2 w r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g er g e r e n g er g e r e n g e n g e r e n g er g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g er g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g er g e n g e n g er g e n g e n g voor g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g n g n n n n n g n g n g n g e n g e n g e n g e n n n n g e n n n n n n n n n n n g e n n n n n n n n n n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g n g n n n g n g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g n g n n n n n n n g n n n n g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n 2 ug/m3 w ih een a re a gemiddeld 13 ug/m3. Sinds 1975 is er een d itio n a l d ata geproduceerd die het c a r in o g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n n g e n g e n g e n n g e n g de g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n n n n n n n g e n n g e n n n n n g e n n n n n n n n n n de g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n er er er er er er er er er meer dan de andere dan meer dan meer dan de andere dan de andere dan de andere dan de andere dan de volgende.

bac02ffa8ce9af0258015315f8d678f4e6aed543

cdc

Geen enkele, CDC- en lokale gezondheidsautoriteiten hebben gevallen van anthrax met betrekking tot bioterrorisme onderzocht. Dit rapport bevat voorlopige richtlijnen voor de klinische evaluatie van personen met mogelijk anthrax. Een totaal van 21 gevallen (16 bevestigde en vijf vermoede) van anthrax met betrekking tot bioterrorisme is gemeld bij personen die in het district Columbia, Florida, New Jersey en New York City werkten (Figuur 1). Totdat de bron van deze opzettelijke blootstelling is verdwenen, moeten therapeuten en laboratoria alert zijn op klinische aanwijzingen voor besmetting met Bacillus anthracis. Epidemiologisch onderzoek van deze gevallen en bewaking om nieuwe gevallen van bioterrorisme-antrax op te sporen. Tot op heden zijn in het onderzoek in New York een bevestigd inademgeval en zes (drie bevestigde en drie vermoede) gevallen van cutane anthrax geconstateerd. Sinds het laatste rapport zijn de bevestigde gevallen van inademing en een vermoed huidgeval vastgesteld. 1 De zes gevallen van huidinhalatie werden geassocieerd met vier mediabedrijven (A-D); het meest recente vermoeden van huidinhalatie is geassocieerd met bedrijf D. Het meest recente bevestigd inhalerend geval is niet direct geassocieerd met een mediabedrijf of met postbemiddeling. De patiënte werd ziek op 25 oktober met malaise en myalgie. Tijdens de volgende dagen had ze kortademigheid, pijn op de borst en een productieve hoest met bloedsputum. Ze rapporteerde geen koorts, koude kou, of nachtzweterij. Zij presenteerde zich op 28 oktober aan een afdeling voor ademhalingsproblemen. Haar temperatuur was 102°F (39°C) en ze werd toegelaten tot de eenheid voor intensieve zorg en had mechanische beademing nodig. Een eerste echocardiogram gaf een kleine pericardiale, pericardiale, veneuze congestie en bilaterale pleura-effusie aan; een tomografie (CT) van de borst, een tomografie (CT) scan onthulde een verbrede mediastinum en een bilaterale pleurale exfusie. B. antracis. De patient overleed op 31 oktober. Het meest recente vermoeden van een cutane geval kwam voor bij een 34-jarige man die in de postkamer van bedrijf D werkte, die wellicht een brief had behandeld met een poststempel op 18 september, die de patiënt in oktober 12-15 behandelde en vervolgens bleek B. anthracis te bevatten. 1 Op 19 oktober nam de patiënt een kleine, erythemateuze pruritische papel op zijn linkerarm aan, die later een kleine vesikel ontwikkelde. Op 21 oktober begon hij ciprofloxacine. Op 22 oktober was een eschar ontwikkeld, in omvang toegenomen, en de komende dagen werd omgeven door erytheem, oedeem en induratie. Een biopsie was positief voor B. anthracis door immunohistochemical (iHC) kleuring. Sinds het laatste rapport zijn er in New Jersey en Pennsylvania zeven (vijf bevestigde en twee vermoede) gevallen van anthrax vastgesteld. Sinds het laatste rapport werd 1 ziekte bevestigd bij twee patiënten, waarbij antrax inademing werd bevestigd bij twee patiënten, waarvan er één eerder werd ingedeeld als een vermoedelijke patiënt. Vijf patiënten werkten in New Jersey in een van de twee postfaciliteiten. Hoewel er geen specifieke besmette brief was betrokken bij deze gevallen, werden besmette brieven voor zowel New York City als het District of Columbia doorgegeven aan ten minste één van de posterijen in New Jersey. Antitrax werd bevestigd bij een 56-jarige vrouwelijke postbeambte die aanvankelijk werd ingedeeld als een vermoedelijke patiënt. Op 13 oktober ontwikkelde een 54-jarige Delaware-bewoner die als postsorteerder werkte in een postcentrum in New Jersey een pijnloze laesie op de rug van zijn linkerhand. De laesie begon als een erythemateuze "knot" enkele millimeters in grootte die de komende dagen een schaal met korst ontwikkelden. Er werd geen geassocieerde oedeem, eschar, of lymfadenopathie waargenomen. De patiënt had verhoogde niveaus van het serum-antilichaam (IgG) tot het beschermende anti-antigen-deel van het anthrax-toxine met behulp van een ensemlinked immunosorbiant assay. Op 17 oktober ontwikkelde een 51-jarige vrouw een grote pump op haar voorhoofd met erytheem en zwelling. Op 18 oktober werd de laesie vergroot, was ze enigszins pijnlijk, niet priuritisch en werd er een kleine hoeveelheid gelige vocht uitgelekt. Op 22 oktober presenteerde zij een spoedafdeling en kreeg ze een diagnose van cellulitis. Bij toelating was ze afwezig met normale vitale symptomen en had ze een opgezwollen rechter- en ooglid en een uitgebreide rechtervoorhoofdsknoop. over enkele maanden. Op 15 oktober ontwikkelde zich een 43-jarige vrouwelijke postbeambte die in een faciliteit werkte waar anthraxgevallen werden gedocumenteerd koorts, hoofdpijn, koude rillingen en kortademigheid. Ze werd behandeld met levofloxacine, maar haar symptomen gingen verder en op 18 oktober werd ze opgenomen in een ziekenhuis. Een borstfoto gaf een rechter perihilar infiltrate en een kleine pleura-effusie aan. Ze werd gestart met multi-drugtherapie, waaronder ciprofloxacine, dat na 24 uur werd omgezet in azithromycine. Bij toelating was ze koortsig en tachycardisch. Ze had een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) van 11.000 met 14% banden. Een CT-scan op 19 oktober toonde een rechter pleurale effusie, perihilaire consolidatie, en Tot op heden hebben onderzoeken in het district Columbia, Maryland en Virginia bevestigd dat anthrax inademend is bij vier personen die werkten bij één postbedrijf in het district Columbia. Een aanvullend geval van antrax inademing is bevestigd bij een 59-jarige postbode in een postsorteerfaciliteit van het Amerikaanse ministerie van Buitenlandse Zaken die post ontvangt van het district Columbia postbedrijf in verband met de vier voorgaande gevallen. De patiënt die op 24 oktober werd gepresenteerd aan een afdeling in noodgevallen met een temperatuur van 100,8 graden F (38 graden C), zweet, myalgie, pijn op de borst, lichte hoest, nausea, braken, diarree en buikpijn. Een radiografie op de borst werd in eerste instantie geïnterpreteerd als normaal, maar bij verdere heropname van het bloedbeeld. Tot op heden heeft het onderzoek in Florida twee bevestigde gevallen van inademing vastgesteld. Sinds het laatste rapport zijn er geen nieuwe gevallen geïdentificeerd. 1 # Clinical Presentation of Inhalational Cases, # Inhalational Antrax, Tot op heden heeft het CDC 10 patiënten geïdentificeerd met bevestigd of vermoed antrax met bioterrorisme. Alle, behalve de laatste, patiënten waren postarbeiders (zes), postverwerkers of sorteerders (twee), of een journalist die bekend was bij of vermoed werd brieven te hebben verwerkt, behandeld of ontvangen met B. antracis-sporen. De ziekenhuismedewerknemer met antrax inhalator heeft geen post verwerkt, maar post naar andere delen van de faciliteit kan hebben gedragen. Bij de eerste presentatie was het totaal aantal WBC's normaal of licht verhoogd (7,513.3 10 3 /cu mm); bij de eerste beoordeling werd echter vaak een verhoging in het percentage neutrofielen of bandvormen geconstateerd. Geen van de patiënten had een laag aantal WBC's of lymfocytose bij de eerste beoordeling. Bij alle patiënten was de radiografie op de borst abnormaal, maar in twee eerste lezingen werd de normale waarde geïnterpreteerd. Mediane veranderingen, waaronder verbreding van de slijmvliezen, paratracheale volheid, hilarische volheid, en mediastinum lymfadenopathie werden waargenomen bij alle acht patiënten die een CT-scan hadden. Media-verbreding kan subtiel zijn, en een zorgvuldige evaluatie van de borstfoto's door een radioloog kan noodzakelijk zijn. Pleurale effusies waren aanwezig bij zeven patiënten en waren een kenmerk van de twee patiënten die geen De diagnose bij de patiënten met negatieve culturen werd bevestigd door bronchiale of pleurale biopsie en specifieke IHC-kleuring, door PCR van materiaal van een steriele plaats, of door een viervoudige stijging van het IgG tot het beschermende antigen. De eerste ziekte bij deze patiënten werd gekenmerkt door koorts (negen) en/of zweet/koude (zes) (afbeelding 2). Ernstige moeheid of malaise was aanwezig bij acht en minimale of niet-productieve hoest in negen gevallen, waaronder één met bloedende sputum. Acht patiënten rapporteerden pijn op de borst of pleuritische pijn. Buikpijn of misselijk of braken trad op bij vijf, en vijf gemelde zwaarte op de borst. Andere symptomen waren kortademigheid (zeven), hoofdpijn (vijf), myalgie (vier), en pijnlijke keel (twee). Tot op heden hebben zes van de tien patiënten met antrax inademing overleefd. Bij de huidige uitbraak zijn elf patiënten met anthrax via de huid geïdentificeerd: patiënten met anthrax via de posterijen (vier), werknemers van of bezoekers aan mediabedrijven (zes) en een boekhouder. De gemiddelde incubatieperiode voor anthrax via de huid was 5 dagen (spreiding: 1 tot 10 dagen) op basis van schattingen op basis van de poststempels van brieven en veronderstellingen over de datums van blootstelling met bekende positieve brieven of verdachte brieven (Figuur 3). Er waren lekken op de voorarm, de hals, de borst en de vingers (twee). De wonden waren pijnloos, maar vergezeld van een tintelend gevoel of pruritis. De diagnose werd vastgesteld door middel van biopsie of cultuur. De huidige aanbevelingen voor anti-microbieel profylaxe zijn gericht op de preventie van anthrax via inademing, maar ook op de evaluatie van maatregelen ter voorkoming van anthrax via CDC. In het geval van een bekende besmette brief aan het bureau van een Amerikaanse senator, is de anti-microbieel profylaxemiddel gedurende de voorgeschreven periode aan personen uit het gebied van blootstelling en eerste reacties op het incident toegediend. 1 Tot op heden zijn er geen gevallen van anthrax geweest, zelfs niet onder degenen die de grootste blootstelling hadden. Antimicrobieel profylaxe was aanbevolen voor de Amerikaanse postbediende van State Department met anthrax, maar de werknemer was nog niet begonnen met de behandeling voordat de ziekte begon. De reactie op de volksgezondheid moet bestaan uit een onmiddellijke start van profylaxe voor blootgestelde personen en systemen om de handhaving van een volledig 60 dagen durende behandeling te bevorderen. Er is geen bewijs dat ciprofloxacine meer of minder werkzaam is dan doxycycline voor antimicrobieel gebruik tegen B. anthracis. Om de werkzaamheid van antimicrobieel gebruik tegen andere infecties te beschermen, is het gebruik van veel voorkomende ziekteverwekkers reeds resistent tegen tetracyclinen zoals doxycycline. Om de werkzaamheid van fluo-rochinon tegen andere infecties te behouden, kan het gebruik van doxycycline voor de preventie van B. anthracis-besmetting bij risicopopulaties de voorkeur zijn. De selectie van de antimicrobieel middel voor een individuele patiënt moet echter gebaseerd zijn op bijwerkingen, de voorgeschiedenis van de reacties en de klinische omgeving. Het CDC en de plaatselijke instanties voor volksgezondheid blijven epidemiologische, laboratorium- en ander personeel mobiliseren om bioterrorisme vast te stellen en te onderzoeken. Gevallen van met bioterrorisme geassocieerd anthrax blijven voorkomen en nieuwe risicopopulaties kunnen worden geïdentificeerd totdat de oorzaak van deze handelingen is verwijderd, moeten de volksgezondheidsinstanties en de therapeuten alert blijven voor gevallen van anthrax. Er is aangetoond dat de cis-stam penicillinegevoelig is, dat de profylactische behandeling met amoxicilline, 500 mg driemaal per dag gedurende 60 dagen, overwogen kan worden. De isolaten van B. antracis die betrokken zijn bij de huidige bioterroristische aanvallen zijn gevoelig voor penicilline in laboratoriumtests, maar kunnen penicilline-activiteit bevatten. 2 Pencillines worden niet aanbevolen voor de behandeling van anthrax, waarbij de werkzaamheid van antrax kan afnemen. Zwangere vrouwen behoren waarschijnlijk tot het toenemende aantal personen dat een antimicrobieel anticonceptiemiddel krijgt tegen blootstelling aan B. anthracis. Klinieken, ambtenaren in de volksgezondheid en vrouwen die voor behandeling in aanmerking komen, moeten de mogelijke risico's en voordelen voor de moeder en foetus afwegen bij de keuze van een antimicrobieel middel tegen anthraxpromillage na blootstelling. Vrouwen die zwanger worden terwijl zij antibioticapromillage gebruiken, moeten de behandeling voortzetten en een arts of ambtenaar raadplegen om deze kwesties te bespreken. Op basis van beperkte informatie bij de mens is het onwaarschijnlijk dat het gebruik van ciprofloxacine tijdens de zwangerschap gepaard zal gaan met een hoog risico op structurele afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus. Gegevens over het gebruik van ciprofloxacine tijdens de zwangerschap van het informatiesysteem bij de mens tonen aan dat therapeutische doses tijdens de zwangerschap waarschijnlijk geen substantieel teratogeen risico zullen opleveren, maar gegevens zijn onvoldoende om vast te stellen dat er geen risico's zijn. 1 Doxycy-cline is een antimicrobieel tetracycline. Potentiële gevaren van tetracyclinen voor de ontwikkeling van de foetus zijn onder meer het risico op tandkleuring van de primaire tanden en bezorgdheid over mogelijke depreciatie van de botgroei en defecte tandemaille. In zeldzame gevallen is levernecrose gemeld bij zwangere vrouwen die gebruik maken van tetracyclinen. Penicillines worden doorgaans veilig geacht voor gebruik tijdens de zwangerschap en worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op misvorming van de foetus. # Aanbevelingen voor de bescherming van werknemers tegen blootstelling aan Bacillus antracis in werksites waarin Mail wordt behandeld of verwerkt MMWR. 2001;50:961 CDC Haalt INTERIM RECOMCOMCOM's ter ondersteuning van personeel dat verantwoordelijk is voor de gezondheid en veiligheid op het werk bij het ontwikkelen van een uitgebreid programma ter vermindering van potentiële cutane of inademing van blootstelling aan Bacillus antracissporen onder werknemers op werkplekken waar posterijen worden verwerkt of verwerkt. Zulke werklocaties omvatten postkantoren, postbezorging/verwerkingscentra, bulkpostcentra, luchtpostfaciliteiten, prioritaire postverwerkingscentra, openbare en particuliere postlokalen en andere instellingen waarin werknemers verantwoordelijk zijn voor de behandeling en verwerking van post. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beperkte informatie die beschikbaar is over methoden om besmetting te voorkomen en de effectiviteit van verschillende preventiestrategieën. - Administratieve controles om het aantal mogelijk aan sporen blootgestelde personen te beperken - Controles op het onderhoud om de verspreiding van sporen verder te verminderen - Persoonlijke beschermingsmiddelen voor werknemers ter voorkoming van cutane en inademing van sporen Deze controlemaatregelen moeten worden geselecteerd aan de hand van een eerste evaluatie op de werkplek die zich concentreert op het vaststellen van processen, operaties, taken of taken die hoogstwaarschijnlijk tot blootstelling kunnen leiden indien een besmette envelop of pakket de werkplek binnenkomt.

86c28ecefcbbd7b07ddb7a42d51b386161dd80c3

cdc

Multidrug-resistente organismen (MDRO's), waaronder methicilline-resistente De preventie en controle van MDRO's is een nationale prioriteit, een prioriteit die vereist dat alle voorzieningen en instanties in de gezondheidszorg de verantwoordelijkheid op zich nemen (1,2). De volgende discussie en aanbevelingen zijn bedoeld om de uitvoering van strategieën en praktijken ter voorkoming van de overdracht van MRSA, VERE en andere MDRO's te begeleiden.Het beheer van gezondheidsorganisaties en -instellingen moet ervoor zorgen dat de juiste strategieën volledig worden uitgevoerd, regelmatig geëvalueerd op effectiviteit en zodanig worden aangepast dat er een consistente vermindering van het aantal doelgerichte MDRO's plaatsvindt. Deze zeer resistente organismen verdienen bijzondere aandacht in de gezondheidsvoorzieningen (2). Naast MRSA en MDRSP, zijn bepaalde GNB's, waaronder die van extended spectrum betalactamases (ESBL's) en andere die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica, van bijzonder belang voor de gezondheid. Naast Escherichia coli en Klebsiella-pneumonie omvatten ze stammen van Acinetobacter baumannii die resistent zijn tegen alle antibiotica, of alle andere, met uitzondering van imipenem, (6(7)(8)(9(10(11)(12), en organismen zoals Stenotrophomonas maltofilie (12)(13)(14), Burkholderia cynacia (15,16) en Ralstonia pickettii (17) die intrinsiek resistent zijn tegen de breedste antimicro-bacteriële middelen van het spectrum. MDRO's. In de meeste gevallen hebben MDRO-besmettingen klinische manifestaties die vergelijkbaar zijn met infecties veroorzaakt door gevoelige pathogenen. Voor een succesvolle preventie en controle van MDRO's zijn administratieve en wetenschappelijke leiding en financiële en personele middelen nodig voor de preventie en bestrijding van besmettingen, met inbegrip van deskundig advies, laboratoriumondersteuning en gegevensanalyse. Beoefenaars van infectiepreventie en -controle hebben vastgesteld dat medisch personeel (HCP) ontvankelijker is en zich meer houdt aan de aanbevolen controlemaatregelen wanneer organisatorische leiders deelnemen aan de inspanningen om de MDRO-overdracht te verminderen. De behandelingsmogelijkheden voor patiënten met deze infecties zijn echter vaak zeer beperkt, bijvoorbeeld tot voor kort alleen vancomycine heeft een effectieve behandeling geboden voor potentieel levensbedreigende MRSA-infecties en in de jaren negentig waren er vrijwel geen antibiotica voor de behandeling van door VERE veroorzaakte infecties. Hoewel er nu antibiotica beschikbaar zijn voor de behandeling van MRSA- en VERE-besmettingen, is er al gebleken dat elk nieuw middel resistent is voor de behandeling van multi-drug-resistente stammen van M. tuberculose. De huidige aanbevelingen voor preventie en bestrijding van tuberculose zijn te vinden op: Richtlijnen voor het voorkomen van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 () # Management of Multidrug-Resistant organisms In Healthcare Settings, 2006 Verkrijgbaar bij: / 6 van 74 Laatst bijgewerkt: 15 februari 2017 in klinische isolaten (31)(32)(33)(34)(35)(36)(37) Op dezelfde manier zijn therapeutische opties beperkt voor ESBL-producerende isolaten van gramnegatieve bacillen, stammen van A. baumannii die resistent zijn tegen alle antibiotica behalve imipenem (8(9)(10(1138)) en intrinsiek resistente Stenotrophomonas sp. (12)(13)(14)39). Deze beperkingen kunnen de gebruikspatronen van antibiotica beïnvloeden op manieren die de normale flora onderdrukken en een gunstig klimaat creëren voor de ontwikkeling van kolonisatie bij blootstelling aan potentiële MDR-ziekteverwekkers (d.w.z. selectief voordeel) (40). MRSA kan zich echter anders gedragen dan andere MDRO' s. Wanneer patiënten met MRSA zijn vergeleken met patiënten met methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA), MRSAkolonised patienten vaker symptomen krijgen (55,56) Bovendien is er een hoger percentage gevallen vastgesteld waarbij bepaalde MRSA-infecties, waaronder bacteremie (57)(58)(59)(60)(61)(62), postternomycine mediastinitis (63) en infecties op de plaats van de operatie (64) zijn gemeld. Deze resultaten kunnen het gevolg zijn van vertragingen bij het gebruik van vancomycine, de relatieve afname van de bactericide activiteit van van Vancomycine (65) of aanhoudende bacteremie die samenhangt met intrinsieke kenmerken van bepaalde MRSA-stam (66). De mortaliteit kan verder worden verhoogd door S. aureus met verminderde vancomycine gevoeligheid (visa) (26,67). na de introductie van MSA in een ziekenhuis of speciale eenheid (68,69). De toename van de verblijfsduur, de kosten en de sterfte zijn ook geassocieerd met MDRO's (41)(42)(43)(44)(45)(46) Twee studies gedocumenteerd verhoogde sterfte, ziekenhuisduur van het verblijf, en ziekenhuiskosten geassocieerd met multi-drug-resistente gramnegatieve bacillen (MDR-GNB's), waaronder een NICU-uitbraak van ESBL-producerende Klebsiella-pneumonie (47) en het ontstaan van derde generatie cephalosporineresistentie bij enterobacter spp. bij gehospitaliseerde volwassenen (48). Het type en de mate van zorg beïnvloeden ook de verspreiding van MDRO's. De ICU's, met name die in de tertiaire zorgvoorzieningen, kunnen een hogere prevalentie hebben van MDRO-infecties dan niet-ICU-instellingen (73,74). De frequentie van de klinische infectie veroorzaakt door deze ziekteverwekkers is echter laag in LTCF's (77,78). Toch kunnen MDRO-besmettingen in LTCF's ernstige ziekten en sterfte veroorzaken, en kunnen gekoloniseerde of geïnfecteerde LTCF-bewoners dienen als reservoirs en voertuigen voor de introductie van MDRO in acute zorgvoorzieningen (70,71). Een ander voorbeeld van populatieverschillen in de Prevalentie van MDRO's is de populatie van kinderen. In 2000 werd in acht U.S. PICU's en 7 U.S. NICU's bij kinderen de Prevalentity Surveys uitgevoerd door het Kinderpreventie Network (PPN) in acht U.S.P.I.'s en 7 U.S. NICU's. In 2000 werd bij minder dan 4% van de patiënten een kolonisatie vastgesteld met MRSA of VRE, vergeleken met 10-24%, waarbij ceftazidime-of aminoglycose-resistente gramnegatieve bacilli werd gekoloniseerd; minder dan 3% werd gekoloniseerd met ESBL-producerende gram-negatieve bacilli. Ondanks enig bewijs dat de MDRO-last het grootst is in volwassen ziekenhuispatiënten, vereist MDRO ook vergelijkbare controle-inspanningen in kinderpopulaties. In de afgelopen decennia is de verspreiding van MDRO's in ziekenhuizen en medische centra van de Verenigde Staten voortdurend toegenomen (90,91). MRSA werd voor het eerst geïsoleerd in de Verenigde Staten in 1968. Begin jaren negentig was MRSA goed voor 20%-25% van de In 2003 was 20,6% van alle K. pneumonie-isolaten uit NNIS ICU's resistent tegen deze geneesmiddelen (1993) Ook in 1999 en 2003 bleek 53% van de A. baumannii-antibiotica resistent te zijn tegen carbacompanen en 24% van de P. aeruginosa-stam resistent tegen imicompania (1994-2000), in 1999 een nationaal onderzoek onder 15 Brooklyn-patiënten in 43 staten, waarbij 53% van de A. baumannii-stam resistent was tegen carbacompania en 24% van de P. aeruginosa-stam resistent was. De epidemiologie van MDRO's Tot slot heeft een analyse van de tijdelijke tendensen van de antibioticaresistentie bij niet-ICU-patiënten in 23 ziekenhuizen in de VS in de jaren 1996-1997 en 1998-1999 (97) geleid tot significante toename van de verspreiding van resistente isolaten, waaronder MRSA, ciprofloxacine-resistente P. aeruginosa, en ciprofloxacine-of ofloxacine-resistente E. coli. Verschillende factoren kunnen hebben bijgedragen tot deze toenames, waaronder: selectieve druk door blootstelling aan antibiotica, met name fluoroquinolonen, buiten de ICU en/of in de gemeenschap (7,96,98); toenemende mate van community-associated MRSA-kolonisatie en -besmetting (99,100); onvoldoende vasthouden aan infectiebestrijdingspraktijken; of een combinatie van deze factoren. Zodra MDRO's in een gezondheidszorgomgeving worden geïntroduceerd, wordt de overdracht en persistentie van de resistente stam bepaald door de beschikbaarheid van kwetsbare patiënten, selectieve druk uitgeoefend door het gebruik van antibiotica, verhoogde mogelijkheden voor overdracht van grotere aantallen kolonisatiepatiënten ("koloniseringsdruk") (101,102); en de impact van implementatie en handhaving van preventie-inspanningen. Verkrijgbaar bij: / 9 van 74 Laatst bijgewerkt: 15 februari, 2017 urinekatheters of endotracheal tubes (103,104)). Ziekenhuispatiënten, met name ICU-patiënten, hebben de neiging om meer risicofactoren te hebben dan niet-geïnfundeerde patiënten, en hebben de hoogste besmettingscijfers. Bijvoorbeeld, het risico dat een ICU-patiënt een significante toename krijgt zodra het percentage ICU-patiënten dat gekoloniseerd is met VRE meer bedraagt dan 50% (101) of het aantal dagen van blootstelling aan een VRE-patiënt meer dan 15 dagen (105) Een vergelijkbaar effect van kolonisatiedruk is aangetoond voor MRSA in een medische ICU (102). Er zijn voldoende epidemiologische aanwijzingen dat MDRO's van de ene persoon naar de andere worden overgebracht via de handen van HCP (106)(107)(108)(109). De handen zijn gemakkelijk besmet tijdens het proces van zorgverlening of via contact met omgevingsoppervlakken in de nabijheid van de patiënt (110)(111)(112)(113). Deze handen zijn vooral belangrijk wanneer patiënten diarrhea hebben en het reservoir van de MDRO het gastro-intestinaalkanaal (114)(115)(116)(117) is. Zonder de publicatie van aanbevelingen voor het gebruik van de handverzorging en de handhandschoen (111) is HCP eerder geneigd om MDRO's aan patiënten door te geven. Historisch gezien hebben genetische analyses van MRSA geïsoleerd van patiënten in ziekenhuizen aangetoond dat een relatief klein aantal MRSA-stamcellen unieke eigenschappen heeft die de overdracht van patiënten naar patiënten in ziekenhuizen in brede geografische gebieden vergemakkelijken. Dit verklaart de dramatische toename van HAI's veroorzaakt door MRSA in de jaren '80 en begin jaren '90 (129). Tot op heden zijn de meeste MRSA-stamcellen geïsoleerd van patiënten met CA-MRSA-besmettingen. Deze genetische cassette is kleiner dan de typen I tot en met III, de soorten die typisch voorkomen in de gezondheidszorg geassocieerde MRSA stammen, en is hypothesisch gemaakt om gemakkelijker overdraagbaar te zijn tussen S. aureus stammen. Kansen voor overdracht van MDRO's buiten de acute zorg ziekenhuisresultaten van patiënten die zorg krijgen in meerdere zorginstellingen en bewegen tussen acute zorg, ambulante en/of chronische zorg, en LTC-omgevingen. System-brede bewaking in LDS Ziekenhuis in Salt Lake City, Utah, bewaakte patiënten geïdentificeerd als besmet of gekoloniseerd met MRSA of VERE, en ontdekte dat deze patiënten vervolgens intramurale of poliklinische zorg kregen bij maar liefst 62 verschillende zorgvoorzieningen in dat systeem gedurende een periode van 5 jaar (119). De infectie van de CA-MRSA komt het vaakst voor als relatief kleine infecties van de huid en de weke delen, maar ernstige invasieve ziektes, waaronder necrotiserende pneumonie, necrotiserende fasciitis, ernstige osteomyelitis, en een sepsissyndroom met verhoogde sterfte, zijn ook beschreven bij kinderen en volwassenen (134)(135)(133)(133)). De overdracht binnen ziekenhuizen van MRSA stammen die voor het eerst in de gemeenschap worden beschreven (bijvoorbeeld USA300 en USA400) wordt gemeld met toenemende frequentie (137)(138)(139)(140) (90). De besmettingen met deze stammen worden het vaakst voorgesteld als huidziekte in de gemeenschap. De intrinsieke virulentie van de organismen kan echter leiden tot klinische manifestaties die vergelijkbaar zijn met of potentieel ernstiger zijn dan de traditionele MRSA-besmettingen die in het ziekenhuis voorkomen. Om het percentage met centraal veneuze bloedbaaninfecties (CVL-BSI's) en met ventilatoren geassocieerde pneumonie (VAP) te verlagen, is een groep op bewijsmateriaal gebaseerde klinische praktijken toegepast in veel Amerikaanse gezondheidszorgvoorzieningen (118,(141)(143)(143)(143). Een rapport toonde een blijvend effect aan op de verlaging van de CVL-BSI-percentages met deze benadering (145). Hoewel het specifieke effect op de MDRO- infectie- en kolonisatiepercentages niet is gemeld, is het logisch dat het verminderen van deze en andere met de gezondheidszorg geassocieerde infecties op zijn beurt het gebruik van antibiotica zal verminderen en de mogelijkheden voor het ontstaan en doorgeven van MDRO's zal verminderen. 3. Eradiatie van endemische MRSA-besmettingen van twee NICO's. In een periode van drie jaar waarin ASC werd toegepast, werden andere maatregelen ter bestrijding van besmetting, zoals het gebruik van een waterloos handdesinfecterend middel, en verplichte bijscholing (155). 6. Uitbanning van MDR-treinen van A. baumannii uit een brandwondeenheid gedurende een periode van 16 maanden met toepassing van strategieën ter verbetering van de handhaving van de hygiëne, isolatie, milieuschoonmaak en tijdelijke sluiting van eenheden (38). 7. Daarnaast werden meer dan 100 rapporten gepubliceerd in 1982-2005 ter ondersteuning van de doeltreffendheid van de verschillende controlemaatregelen ter vermindering van de belasting van MRSA, VRE en MDR-GNB's (tabellen 1 en 2). MDRO's in de gezondheidszorg. De preventie van antibioticaresistentie hangt af van de juiste klinische praktijken die in alle routinematige patiëntenzorg moeten worden opgenomen: een optimaal beheer van de vasculaire en urinaire katheters, het voorkomen van een lagere luchtweginfectie bij geïntubeerde patiënten, een nauwkeurige diagnose van infectieuze etiologieën en een verstandig gebruik van antibiotica. 8. VRE werd uitgeroeid in zeven speciale zorgeenheden (154,(156)(157)(158)(155)(160), twee ziekenhuizen (161.162) en één LTCF (163) 9. MSA werd uitgeroeid uit negen speciale zorgeenheden (89.152.153)(164)(165)(167)(167)(168)(167)(169), twee ziekenhuizen (170), één LTCF (167) en één Fins district (171). Bovendien werd in vier MRSA-verslagen een blijvend succes beschreven bij het handhaven van lage endemische MDRO-percentages gedurende meer dan 5 jaar (68166.172,173). 10) Een MDR-GNB werd uitgeroeid uit 13 speciale zorgeenheden (8.9,38,(174) (175)(177)(178)(178)(179)(180) en twee ziekenhuizen (11.181). Deze succesverhalen tonen aan hoe belangrijk het is dat toegewijde en deskundige teams van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zijn die bereid zijn om de MDRO's jarenlang te controleren, indien nodig. Er is sprake van uitroeiing en controle van MDRO's, zoals gemeld, vaak periodieke herevaluatie en de toevoeging van nieuwe en strengere interventies in de loop van de tijd. Bijna alle studies die een succesvolle MDRO-controle rapporteerden, maakten gebruik van een mediaan van 7 tot 8 verschillende interventies tegelijkertijd of sequentieel (tabel 1). Deze cijfers kunnen het feitelijke aantal gebruikte controlemaatregelen onderschatten, omdat de auteurs van deze rapporten hun vroegste inspanningen als routine hebben beschouwd (b.v. een extra nadruk op handwassing), en ze niet als interventies hebben opgenomen, en sommige "enkele maatregelen" zijn in feite een ingewikkelde combinatie van verschillende interventies.Het gebruik van meerdere gelijktijdige controlemaatregelen in deze verslagen onderstreept de noodzaak van een alomvattende aanpak voor de controle op MDRO's. Met deze en andere factoren is het niet mogelijk geweest de effectiviteit van individuele interventies te bepalen, of een specifieke combinatie van maatregelen, die geschikt zou zijn voor alle voorzieningen in de gezondheidszorg om hun doel MDRO's te controleren. 1. De administratieve steun en betrokkenheid waren belangrijk voor de succesvolle controle van het doel MDRO (3,152,(183)(183)(184)(183)(185)) en de autoriteiten in de infectiebestrijding hebben een sterke aanbeveling gedaan voor dergelijke steun (2,106,107,186). Er zijn verschillende voorbeelden van MDRO-interventies die administratieve inzet van fiscale en personele middelen vereisen. 2. het noodzakelijke aantal wastafels en alcoholbevattende handwasmachines in de installatie (106,195); 3. het noodzakelijke aantal en de juiste plaats van de vereiste wastafels met handwassers in stand te houden (152,(196)(198)(199/(200)(201)(202)); en 4. het handhaven van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken (bijvoorbeeld handhygiëne, standaard- en contactvoorzieningen) voor MDRO-controle. Andere maatregelen die gepaard gaan met een positief effect op preventie-inspanningen, waarvoor administratieve ondersteuning nodig is, zijn directe waarneming met feedback aan HCP over het naleven van aanbevolen voorzorgsmaatregelen en het houden van HCP op de hoogte van wijzigingen in de transmissiepercentages ((152,182,(203)(205)(205)). Een "How-to guide" voor de uitvoering van wijzigingen in ICU's, met inbegrip van de analyse van de structuur, het proces en de resultaten bij het ontwerpen van interventies, kunnen helpen bij de identificatie van noodzakelijke administratieve interventies (195). Ten slotte is de deelname aan bestaande, bestaande of het creëren van nieuwe, landelijke, regionale of nationale coalities ter bestrijding van opkomende of groeiende MDRO-problemen een effectieve strategie die administratieve ondersteuning vereist (146, 151,167,188,206,207). 2. Onderwijs. In een aantal succesvolle studies (3.1899.193,(208)(209)(210)(211)) werd het accent gelegd op het stimuleren van gedragsverandering door middel van een beter begrip van het probleem MDRO dat de faciliteit probeerde te beheersen. Of de gewenste verandering handhygiëne, antimicrobieel predikingspatronen of andere resultaten betrof, het verbeteren van het begrip en het creëren van een cultuur die het gewenste gedrag ondersteunt en bevordert, werd gezien als essentieel voor het succes van de interventie. Hoewel een uitgebreide herziening van het antibioticabeheer buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn valt, moeten aanbevelingen voor de beheersing van MDRO's ook aandacht besteden aan verstandig gebruik van antibiotica.Een tijdelijke associatie tussen formules en een verminderd optreden van een doel-MDRO werd gevonden in verschillende studies, vooral in die gericht op MDR-GNB's (98,177,209,(212)(213)(214)(215)(216)(2117)(218).Occurreren van C. met dyscilische ziekten is ook geassocieerd met veranderingen in het gebruik van antibiotica (219).Ondanks de pogingen om de antibioticagebruik te beperken, blijft het relatieve belang van deze maatregel voor de bestrijding van deze MDRO's onduidelijk (193,220). De CDC-campagne ter voorkoming van antibioticaresistentie die in 2002 van start is gegaan, biedt betrouwbare principes voor een weloverwogen gebruik van antibiotica en hulpmiddelen voor de tenuitvoerlegging (222). Deze inspanning is gericht op alle gezondheidsinstellingen en richt zich op een effectieve antibioticabehandeling van infecties, gebruik van nauwe spectrummiddelen, behandeling van infecties en geen verontreinigingen, het vermijden van overmatig gebruik van behandelingen, en het beperken van het gebruik van breedspectrum of krachtigere antibiotica tot de behandeling van ernstige infecties wanneer het pathogeen niet bekend is of wanneer andere effectieve middelen niet beschikbaar zijn. De eenvoudigste vorm van MDRO-bewaking is de bewaking van klinische microbiologische isolaten die voortkomen uit tests die in het kader van routinematige klinische zorg zijn besteld. Deze methode is bijzonder nuttig voor het opsporen van het ontstaan van nieuwe MDRO's die nog niet eerder zijn aangetoond, zowel in een individuele medische instelling als in de gehele gemeenschap. Bovendien kan deze informatie worden gebruikt voor de voorbereiding van systeem- of eenheidspecifieke samenvattingsrapporten over de gevoeligheid van antibiotica die de aanwezigheid van pathogeen-specifieke resistentie onder klinische isolaten beschrijven. Zulke rapporten kunnen nuttig zijn om te controleren op veranderingen in bekende weerstandspatronen die kunnen wijzen op het ontstaan of de overdracht van MDRO's, en ook om artsen te voorzien van informatie om de antimicrobieel prescriptiepraktijken te begeleiden (233 -235). (205,236237). Zulke maatregelen kunnen nuttig zijn voor het controleren van MDRO-trends en het beoordelen van de effecten van preventieprogramma's, hoewel zij beperkingen hebben. Het isoleren van een MDRO uit een klinische cultuur die enkele dagen na toelating van een patiënt tot een bepaalde eenheid of faciliteit is verkregen, bewijst niet dat de patiënt in die eenheid een kolonisatie heeft verworven, maar dat de patiënten die MDRO-kolonisatie krijgen, niet door klinische culturen kunnen worden ontdekt (107). Ondanks deze beperkingen kunnen de incidentiemaatregelen op basis van de resultaten van de klinische cultuur sterk worden afgestemd op feitelijke MDRO-overdrachtpercentages die zijn afgeleid van informatie met behulp van ASC, zoals is aangetoond in een recent multicentrisch onderzoek (237). Deze resultaten wijzen erop dat de incidentiemaatregelen op basis van alleen klinische culturen nuttig kunnen zijn voor het controleren van veranderingen in de MDRO-overdrachtpercentages. Het bereiken van deze doelstellingen zou waarschijnlijk de selectieve druk verminderen die de verspreiding van MDRO's bevordert. Strategieën voor het beïnvloeden van de patronen voor het voorschrijven van antibiotica binnen (223)(242)(225)(226); computerondersteunde managementprogramma's (227)(228)(229); actieve pogingen om redundante antibioticacombinaties te verwijderen (230); een systematische evaluatie van gecontroleerde studies wees op een aantal succesvolle praktijken, waaronder sociale marketing (d.w.z. consumentenonderwijs), praktijkrichtlijnen, vergunningensystemen, verplichte raadpleging, collegiale toetsing en feedback. Verder werd gesuggereerd dat on line systemen die klinische informatie verstrekken, gestructureerde orderinschrijving en beslissingssteun veelbelovende strategieën zijn (231). Deze veranderingen kunnen het best worden gerealiseerd door middel van een organisatorische, multidisciplinaire en antibioticabeheersprogramma (232). De klinische cultuur kan ook gebruikt worden om gerichte MDRO-besmettingen in bepaalde patiëntenpopulaties of eenheden te identificeren (238,239). Deze strategie vereist onderzoek naar de klinische omstandigheden rondom een positieve cultuur om een onderscheid te maken tussen kolonisatie en infectie, maar het kan bijzonder nuttig zijn om de klinische impact van MDRO's binnen een installatie te definiëren. Een andere vorm van MDRO-bewaking is het gebruik van actieve bewakingsculturen (ASC) om patiënten te identificeren die gekoloniseerd zijn met een doelgerichte MDRO (38,107,241). Deze benadering is gebaseerd op de constatering dat voor sommige MDRO's de opsporing van kolonisaties kan worden uitgesteld of helemaal kan worden gemist indien cultuurresultaten verkregen in het kader van routinematige klinische zorg, de primaire methode zijn voor het identificeren van gekoloniseerde patiënten (838,107,114, 151.153,167,168183,187,1879,(191)(192)(192)(192)(243)(243)(244).Verscheidene auteurs melden dat zij ASC hebben gebruikt wanneer nieuwe ziekteverwekkers ontstaan om de epidemiologie van de specifieke stof te definiëren (22,23,107,190). Een dergelijk onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van ASC (versus geen enkele cultuur) de overdracht mogelijk kan verminderen 39% en dat met pre-emptive isolatie plus ASC, de overdracht kan worden verminderd 65% (248). Een ander mathematisch model waarin het gebruik van ASC en isolatie voor controle op MRSA wordt onderzocht, voorspelde dat het isoleren van gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten op basis van klinische cultuurresultaten waarschijnlijk niet succesvol zal zijn bij het controleren van MRSA, terwijl het gebruik van actieve bewaking en isolatie kan leiden tot een succesvolle controle, zelfs in situaties waar MRSA zeer endemisch is. ( 249) Er is minder literatuur over het gebruik van ASC bij het controleren van MDR-GNB's. Actieve bewakingsculturen zijn gebruikt in het kader van succesvolle controle op MDR-GNB's. Andere rapporten wijzen erop dat het gebruik van ASC niet nodig is om endemische MDR-GNB's te bestrijden (250.251). Niet alle studies zijn echter tot dezelfde conclusie gekomen: ondanks het gebruik van ASC is een gebrekkige controle op MRSA ondanks het feit dat de ASC werd gebruikt (245) beschreven. Een recent onderzoek heeft niet aangetoond dat de overdracht van MRSA of MSSA in een MUCU gedurende een periode van 10 weken, toen ASC werd verkregen, niet aan het personeel is gemeld. (246). De onderzoekers suggereren dat de mate van cohorting en handhaving van standaardvoorzorgsmaatregelen de belangrijkste determinanten waren van de overdrachtspreventie, in plaats van het gebruik van ASC- en contactvoorzorgsmaatregelen voor MRSA-gekoloniseerde patiënten. De auteurs van een systematische herziening van de literatuur over het gebruik van isolatiemaatregelen voor de beheersing van zorggebonden MRSA hebben geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn dat de gecoördineerde inspanningen, waaronder ASC en isolatie, de MRSA, zelfs in endemische omstandigheden kunnen verminderen. Sommige onderzoekers hebben ervoor gekozen zich te richten op specifieke patiëntenpopulaties die een hoog risico lopen op MDRO-kolonisatie op basis van factoren als locatie (bijvoorbeeld ICU met hoge MDRO-percentages), blootstelling aan antibiotica, aanwezigheid van onderliggende ziekten, langdurige verblijfsduur, blootstelling aan andere MDRO-gekoloniseerde patiënten, patiënten die zijn overgedragen uit andere voorzieningen waarvan bekend is dat ze een hoge verspreidingsgraad van MDRO-vervoer hebben, of met een voorgeschiedenis van recente verblijven in ziekenhuizen of verpleeghuizen (107, 151,253 van alle patiënten die zijn toegelaten tot eenheden met hoge kolonisatie- en infectiepercentages met de MDRO's), tenzij bekend is dat zij MDRO-dragers zijn (153, 184,242,254). In een poging om doelpopulaties voor actieve bewaking beter te definiëren, hebben onderzoekers geprobeerd voorspelregels te ontwikkelen voor de identificatie van subpopulaties van patiënten met een hoog risico op kolonisatie bij opname in ziekenhuizen (255,5256). MDRO-kolonisatie binnen de interventiefaciliteit en andere faciliteiten met wie vaak patiënten worden uitgewisseld (27). Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen onder welke omstandigheden ASC het voordeligst is ( 252), maar het gebruik ervan moet in bepaalde situaties worden overwogen, vooral als andere bestrijdingsmaatregelen niet doeltreffend zijn geweest.Wanneer ASC in MDRO-preventieprogramma's is opgenomen, moet het volgende worden overwogen: - De beslissing om ASC te gebruiken als onderdeel van een infectiepreventie- en bestrijdingsprogramma, vereist aanvullende ondersteuning voor een succesvolle implementatie, waaronder: 1. personeel om de juiste culturen te verkrijgen, 2. personeel van het microbiologisch laboratorium om de culturen te verwerken, 3. mechanisme voor het doorgeven van de resultaten aan zorgverleners, 4. In veel rapporten zijn culturen verkregen op het moment van toelating tot het ziekenhuis of de interventie-eenheid of op het moment van overdracht naar of van aangewezen eenheden (bijvoorbeeld ICU) (107). Bovendien kunnen sommige bacillen het isoleren van een specifieke MDR-GNB tot een relatief arbeidsintensief proces leiden (38.190.241.250 (268). De effecten van snelle tests op de effectiviteit van actieve bewaking als preventiestrategie zijn echter nog niet volledig vastgesteld. De snelle identificatie van MSA in één studie werd geassocieerd met een significante vermindering van MSA-besmettingen verkregen door de medische ICU, maar niet door de operatieve ICU (265). Een wiskundig model dat MRSA-transmissiedynamica kenmerkt, voorspeld dat in vergelijking met conventionele cultuurmethoden, het gebruik van snelle detectietests de isolatiebehoeften kan verminderen bij het vaststellen van lage endemiciteit en leidt tot een snellere afname van de preprevalentie in zeer-endemische situaties (249). Sommige MDRO-controleverslagen hebben een beschrijving gegeven van de bewakingsculturen van het personeel in de gezondheidszorg tijdens uitbraken, maar gekoloniseerd of geïnfecteerd personeel in de gezondheidszorg is zelden de bron van continue overdracht, en deze strategie dient te worden voorbehouden aan instellingen waarin specifiek medisch personeel epidemiologisch betrokken is geweest bij de overdracht van MDRO's (38,92,(152)(153)(153(154) Wanneer een enkele patiënt niet beschikbaar is, is overleg met de infectiebestrijding noodzakelijk voor de beoordeling van de verschillende risico's die verbonden zijn aan andere opties voor het plaatsen van patiënten (bijvoorbeeld cohorting, het houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot) HCP-behandeling voor patiënten die contact met contactpersonen hebben, dient een mantel en een handschoen te dragen voor alle interactie waarbij contact kan ontstaan met de patiënt of mogelijk besmette gebieden in de omgeving van de patiënt. Donning-jurk en -handschoenen bij in- en uitwerpen van de kamer, alvorens de patiëntenkamer te verlaten, wordt gedaan om ziekteverwekkers te bevatten, met name die welke betrokken zijn geweest bij de overdracht door middel van milieuverontreiniging (bijvoorbeeld VRE, C. difficile, norovirussen en andere agenten van het darmkanaal; RSV) (109,111,(274)(274)(275)(276)(276)(277) Voor patiënten die behandeld worden voor besmetting met een MDRO, maar die nog steeds met het organisme gekoloniseerd kunnen worden op een of meerdere plaatsen van het lichaam, blijft een onopgelost probleem bestaan: de patiënten kunnen gedurende langere tijd gekoloniseerd blijven met MDRO's; het afstoten van deze organismen kan intermitterend zijn, en de bewakingsculturen kunnen hun aanwezigheid niet opsporen (84,250,283). De GICPAC-richtlijn van 1995 ter voorkoming van overdracht van VRE suggereerde drie negatieve krukjes/perianale culturen verkregen met wekelijkse tussenpozen als criterium voor het stopzetten van contactmiddelen (274). Een onderzoek heeft echter aangetoond dat deze criteria algemeen betrouwbaar zijn (284). In deze en andere studies is echter een herhaling van VRE-positieve culturen waargenomen bij personen die vervolgens meer dan een jaar lang antibioticatherapie en een persisterende of intermitterende geleiding van VRE kregen, waarvan sprake is (284)(285)(286). met een MDR-GNB, mogelijk omdat besmetting en kolonisatie met deze MDRO's vaak gepaard gaan met uitbraken. In verschillende rapporten, cohorting van patiënten (152153,167,183/184,188,1899,217,242), cohorting van personeel (184,217,242,278), gebruik van aangewezen bedden of eenheden (183,184) en zelfs afsluiting van eenheden (38.114,159,161,279,280) was het noodzakelijk om de overdracht te controleren. Sommige auteurs gaven aan dat de uitvoering van deze laatste twee strategieën de keerpunten waren in hun controle-inspanningen, maar deze maatregelen volgden doorgaans veel andere acties om overdracht te voorkomen. In een onderzoek met twee centrumstudies werden MRSA-positieve patiënten verplaatst naar afzonderlijke kamers of cohoring van deze patiënten in aangewezen baaien, maar de overdracht in ICU's niet verminderd. Ondanks de onzekerheid over het stopzetten van contactvoorzorgsmaatregelen, bieden de studies enige aanwijzingen. In het kader van een uitbraak, zou voorzichtigheid voorschrijven dat contactvoorzorgsmaatregelen voor onbepaalde tijd gebruikt worden voor alle eerder besmette en bekende gekoloniseerde patiënten. Ook als ASC gebruikt wordt voor het opsporen en isoleren van patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA of VERE, en er geen dekolonisering van deze patiënten is, is het logisch aan te nemen dat contactvoorzorgsmaatregelen gebruikt worden voor de duur van het verblijf in de omgeving waar zij voor het eerst werden toegepast. In het algemeen lijkt het redelijk om contactvoorzorgsmaatregelen te stoppen wanneer drie of meer bewakingsculturen voor het doel MDRO herhaaldelijk negatief zijn gedurende een week of twee weken bij een patiënt die gedurende enkele weken geen antibioticabehandeling heeft ondergaan, vooral bij het ontbreken van een drakend wondje, overvloedige ademhalingse afscheidingen, of bewijs dat de specifieke patiënt bij continue overdracht van de MDRO in de faciliteit impliceert. Uit twee onderzoeken is gebleken dat HCP, waaronder artsen, de helft van de patiënten in de kamers van (291), of de patiënten in contactvoorzieningen onderzocht (292), soortgelijke opmerkingen heeft gemaakt op de operatieafdelingen (293). Uit twee onderzoeken is gebleken dat patiënten in privékamers en op barrièrevoorzorgsmaatregelen voor een MDRO meer angst- en depressie scores hadden (294.295). Een ander onderzoek wees uit dat patiënten die werden geplaatst op contactmiddelen voor MRSA significant meer vermijdbare bijwerkingen hadden, meer ontevredenheid met hun behandeling hadden en minder gedocumenteerde zorg hadden dan controlepatiënten die niet geïsoleerd waren (296). Daarom, toen patiënten werden geplaatst op contactmiddelen, moeten inspanningen worden geleverd door het gezondheidsteam om deze mogelijke schadelijke effecten tegen te gaan. (109-111, 297 298). Een veelvoorkomende reden om milieuvervuiling met een MDRO aan te pakken, was het feit dat de installatieprocedures voor het schoonmaken en desinfecteren niet werden nageleefd. MDRO's. Uit twee studies is gebleken dat het gebruik van zowel de handschoen met als zonder jurken voor alle contacten met de patiënt werd onderzocht om te voorkomen dat VERE-opnames in ICU-instellingen werden uitgevoerd (273). Uit twee studies is gebleken dat het gebruik van zowel de handschoen als de jurken de overdracht van VERE (30,105) verminderde, terwijl de derde studie geen verschil liet zien in de overdracht op basis van de gebruikte barrières (273). In een LTCF-studie werd het gebruik van alleen de handschoen vergeleken met het gebruik van handschoenen plus contactisolatie, voor patiënten met vier MDRO's, waaronder VRE en MRSA, waarbij geen verschil werd vastgesteld (86). In de gecontroleerde MDRO-verslagen werd vaak een verbeterde milieuschoonmaak uitgevoerd toen er aanwijzingen waren voor milieuvervuiling en continue overdracht. In zeldzame gevallen moest een eenheid voor volledige milieuschoonmaak en -beoordeling van patiënten voor de behandeling van het doel MDRO worden verwijderd (175,279). 7. Ontkolonisering. Dekolonisering omvat de behandeling van personen die gekoloniseerd zijn met een specifieke MDRO, meestal MRSA, om het vervoer van dat organisme uit te roeien. Hoewel sommige onderzoekers hebben geprobeerd om patiënten te ontkoloniseren die VRE (220) herbergen, hebben weinigen succes geboekt. Echter, dekolonisering van personen die MRSA in hun nares dragen, is mogelijk gebleken met verschillende regimes, waaronder alleen actueel mupirocine, of in combinatie met oraal toegediende antibiotica (b.v. De dekolonisatie is grondig herzien (303,(305)(306)(306)(307)). Bij een pedagogische en observationele interventie, die gericht was op een gedefinieerde groep huishoudelijk personeel, was er een aanhoudende afname van de overname van MER in een medische ICU (31). Controle op de naleving van aanbevolen milieuschoonmaakpraktijken is een belangrijke factor voor het succes bij het beheersen van de overdracht van MDRO's en andere pathogenen in het milieu (274,302). Dekolonisatieschema's zijn niet doeltreffend genoeg om routinematig gebruik te rechtvaardigen. Daarom hebben de meeste zorginstellingen het gebruik van dekolonisatie beperkt tot MRSA-uitbraken, of andere situaties met een hoge prevalentie, met name die van speciale zorgeenheden. Verschillende factoren beperken het gebruik van deze controlemaatregel op grote schaal: 1. identificatie van kandidaten voor dekolonisatie vereist bewakingsculturen; 2. kandidaten die een dekolonisatiebehandeling krijgen, moeten opvolgingsculturen krijgen om de uitroeiing te garanderen; 3. herkolonisatie met dezelfde stam, eerste kolonisatie met een mupirocine-resistente stam, en het ontstaan van resistentie tegen mupirocine tijdens de behandeling (289, 303, 308)(308)(31). HCP die betrokken is bij de overdracht van MRSA zijn kandidaten voor dekolonisatie en moeten worden behandeld en cultuur negatief voordat zij terugkeren naar directe patiëntenzorg. In tegenstelling tot HCP die met MRSA worden gekoloniseerd, maar asymptomatisch zijn en geen epidemiologisch verband hebben met de overdracht, hoeven ze niet te worden gedekoloniseerd. Deze herziening toont de diepgang aan van de gepubliceerde wetenschappelijke gegevens over de preventie en beheersing van MDRO's. Ondanks het volume van de literatuur is er echter nog geen definitief besluit genomen over de combinatie van MDRO's in endemische, epidemische en niet-endemische situaties. Ondanks het feit dat er voldoende literatuur beschikbaar is, is er een passende reeks op bewijsmateriaal gebaseerde controlemaatregelen vastgesteld die algemeen toepasbaar zijn op alle gezondheidszorginstellingen. Dit is deels te wijten aan verschillen in methodologie en uitkomst, waaronder het ontbreken van willekeurige, gecontroleerde studies waarbij de ene MDRO-controlemaatregel of -strategie wordt vergeleken met de andere. Bovendien zijn de gegevens grotendeels beschrijvend en quasi-experimenteel van opzet (311). Slechts één rapport beschrijft de controle-inspanningen die gericht zijn op meer dan één MDRO, dat wil zeggen op MDR-GNB en MRSA (312). Uit verschillende rapporten is gebleken dat de controle-inspanningen voor de bestrijding van één MDR zijn afgenomen of toegenomen, bijvoorbeeld twee rapporten over de controle-inspanningen van MRSA na de prioritering van VER-patiënten tot privé-kamers en cohortbedden (161). Ook een uitbraak van Serratia marcescens werd tijdelijk geassocieerd met een gelijktijdige, maar niet verwante uitbraak van MRSA in een NICU (313). In tegenstelling tot wat Wright en zijn collega's de overname van MRSA en VRE in een ICU hebben gemeld tijdens en na hun succesvolle pogingen om een MDR-stam A. baumannii uit te roeien uit de eenheid (210). Een onderzoek toonde aan dat bijna 50% van de inwoners van een geschoolde zorgeenheid in een LTCF gekoloniseerd werd met een doel MDRO en dat 26% gecokoloniseerd werd met >1 MDRO; een gedetailleerde analyse toonde aan dat de risico's voor kolonisatie per ziekteverwekker varieerden (316). In een onderzoek van de literatuur (317) werd gemeld dat de risico's verbonden aan kolonisatie met MRSA, VRE, MDR-GNB, C. difficile en Candida dezelfde waren. Verschillende auteurs hebben bewijzen geleverd voor de kostenefficiëntie van benaderingen waarbij gebruik wordt gemaakt van ASC (153,191,253,318,319). De ondersteunende bewijzen zijn echter vaak gebaseerd op veronderstellingen, prognoses en geraamde kosten van MDRO-infecties. Soortgelijke beperkingen zijn van toepassing op een studie waarin wordt gesuggereerd dat gebruik van een mantel een kostenvoordeel oplevert bij de controle op de overdracht van VRE in ICU's (320). Tot op heden is er geen enkel onderzoek gericht op een directe vergelijking van de voordelen en kosten van verschillende MDRO-controlestrategieën. De aanwezigheid van patiënten met een hoog risico (bijvoorbeeld transplantatie, hematopoetische stamcellen) en speciale zorgeenheden (bijvoorbeeld volwassen, kinder- en neonatale ICU's; brandwonden; hemodialyse) zal de bewakingsbehoeften beïnvloeden en de zones van een faciliteit die voor MDRO-interventies is bestemd, beperken. Hoewel het lijkt erop dat MDRO-overdracht zelden voorkomt in ambulante en poliklinische omgevingen, tonen sommige patiëntenpopulaties (b.v. hemodialyse, cystische fibrose) en patiënten die chemotherapeuten krijgen, gevaar voor kolonisatie en besmetting met MDRO's. Bovendien is het ontstaan van VRSA binnen het poliklinisch kader (22,23,25) een belangrijk probleem. Voorzorgsmaatregelen in afwachting van negatieve resultaten van de bewakingscultuur (107,321,322) De verschillende richtlijnen die momenteel beschikbaar zijn, vertonen een breed scala van benaderingen die volgens de auteurs op feiten zijn gebaseerd. Een richtsnoer voor de controle op MRSA en VERE, de Society for Healthcare, zoekt naar passende richtsnoeren en neemt effectieve maatregelen die aan hun omstandigheden en behoeften beantwoorden. De meeste studies zijn uitgevoerd in acute zorginstellingen; voor niet-acute zorginstellingen (bijvoorbeeld LCTF, kleine landelijke ziekenhuizen), is de optimale aanpak niet goed gedefinieerd.3) In de regel geven deze rapporten aan dat de installaties die geconfronteerd worden met een MDRO-probleem een combinatie van controlemaatregelen hebben gekozen, ze hebben toegepast en hun impact opnieuw hebben beoordeeld. Deze factor zou de toepasbaarheid van een agressieve aanpak op basis van het verkrijgen van ASC # Factoren die invloed hebben op de selectie van MDRO-controlemaatregelen kunnen beperken. Hoewel sommige algemene principes van toepassing zijn, geeft de voorafgaande literatuurevaluatie aan dat geen enkele aanpak van de controle van MDRO's geschikt is voor alle zorginstellingen.Veel factoren beïnvloeden de keuze van interventies binnen een instelling, waaronder: - type en betekenis van probleem MDRO's binnen de instelling. Vele faciliteiten hebben een MRSA-probleem, terwijl anderen een ESBL-producerende K. pneumonie hebben. Sommige voorzieningen hebben geen VERE-kolonisatie of ziekte, andere hebben een hoge mate van VER-kolonisatie zonder ziekte, en nog andere hebben een aanhoudende VER-uitbarstingen. Deze aanpak biedt de nodige flexibiliteit om de overdracht van MDRO's in de gezondheidszorg te voorkomen en te controleren, en bevat twee niveaus van activiteiten. In het eerste deel zijn de aanbevelingen voor MDRO-controle in alle zorginstellingen gevolgd en samengevat in tabel 3 (Tier 1). In tabel 3, die van toepassing is op alle zorginstellingen, zijn twee niveaus van activiteiten opgenomen. In het eerste deel zijn de basisniveaus van MDRO-controleactiviteiten bedoeld om te zorgen voor de erkenning van MDRO's als probleem, betrokkenheid van bestuurders in de gezondheidszorg en het bieden van garanties voor het beheer van niet geïdentificeerde carriers van MDRO's. Bij het ontstaan van een MDRO-probleem dat niet kan worden bestreden met basismaatregelen voor infectiebestrijding, moeten aanvullende bestrijdingsmaatregelen worden gekozen uit het tweede niveau van interventies zoals gepresenteerd in tabel 3 (Tier 2). Beslissingen om de controleactiviteit van MDRO te intensiveren, zijn te wijten aan bewakingsobservaties en evaluatie van de risico's voor patiënten in verschillende omgevingen. Onder omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot deze beslissingen zijn onder andere: - identificatie van een MDRO van zelfs één patiënt in een instelling of speciale eenheid met een zeer kwetsbare patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld een ICU, NICU, brandwondeenheid) die voorheen niet was vastgesteld dat MDRO. - het niet verminderen van de prevalentie of de incidentie van een specifieke MDRO (bijvoorbeeld het voorkomen van resistente klinische isolaten) ondanks de pogingen om de overdracht van besmetting te stoppen. De combinatie van nieuwe of verhoogde frequentie van MDRO-isolaten en risicopatiënten vereist een escalatie van de inspanningen om de effectiviteit van de huidige maatregelen te bereiken of te herstellen. Zodra het probleem is vastgesteld, moeten er aanvullende controlemaatregelen worden gekozen uit het tweede deel van tabel 3. Een deskundige infectiepreventie en -controle professionele of medische epidemioloog moet deze bepaling uitvoeren. Deze aanpak vereist steun van het besturende orgaan en de medische staf van de faciliteit. Zodra de interventies zijn uitgevoerd, moet permanente bewaking worden gebruikt om vast te stellen of # V. Prevention of Transmission of Multidrug Resistant organisms The CDC/HICPAC system for category recommendations is as following for implementation and strongly supported by well designed experimental, klinische, epidemiologic studies. Category IC Required for implementation, as implementated by federal and/or state regulation or standard. Category II Suggered for implementation and supported by supply clinical or epidemiological studies or a theoretische beredenation. No recommendation Undersolved issued dissolved issue. Practices for which implementationly evidence evidence evidence evidency. (31146, 151.154,182,194,205,205,208,210,242,327,328) (3,105,182,18242,242,273,31230). #V.A. Algemene aanbevelingen voor alle gezondheidszorgomgevingen onafhankelijk van de verspreiding van multi-drug-resistente besmettingen (MDRO) of de bevolking bediend. (zie categorie IB V.A.1.b. Hieronder vallen ook informatie over veranderingen in de verspreiding of de incidentie van besmettingen, resultaten van evaluaties van systeemfouten en actieplannen ter verbetering van de naleving en de effectiviteit van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken ter voorkoming van overdracht van MDRO. (152,154,159,184,144,205,242,312,332) met MDRO's en preventiestrategieën. (38,152,154,173,176,189,190,203,204,217,242,333,333,334) MDR-Acinetobacter baumannii) MDRO's. (8154,177,190,193,209,254,347,(350)(351)(352)(353) Categorie IB V.A.4b. In alle gezondheidsorganisaties worden systemen ontwikkeld en toegepast om ervoor te zorgen dat laboratoria voor klinische microbiologie (in huis en outsourced) onmiddellijk kennis geven van het personeel voor de controle van besmettingen of een medisch directeur/desineeeeeee wanneer een nieuw weerstandspatroon voor deze faciliteit wordt ontdekt. (9,22,154,164) Categorie IBV.A.4c. Van de geselecteerde MDRO's voor moleculaire typering indien nodig voor de bevestiging van de overdracht of de afbakening van de epidemiologie van de MDRO in de gezondheidszorg. (7,8,38,140,154,187,190,208,217,354,355) (152,154,183,205,209,217,242,300,325,526,365), categorie IA V.A.4e.i., isolaatorigine (d.w.z. locatie en klinische dienst) vermelden in MDRO-bewakingsprotocollen in ziekenhuizen en andere grote multiunits met patiënten met een hoog risico. (8, 38, 152-154, 217, 358 361), categorie IB V.A.4e.i. een basisbasisbepaling vaststellen (b.v. de incidentie) voor specifieke MDRO-isolaten door de resultaten van klinische culturen te evalueren; indien nodig meer actuele of gelokaliseerde informatie uitvoeren, preprevalentiestudies uitvoeren in hogerisico-eenheden. (8,22, 151, 152,154,899,190, 193, 208,240,366) V.A.5c.i. In acute-zorg-hospitalen dient contact-voorzorgsmaatregelen routinematig te worden toegepast voor alle patiënten die besmet zijn met doelMDRO's en voor patiënten die eerder zijn geïdentificeerd als zijnde gekoloniseerd met doelMDRO's (bijvoorbeeld patiënten die zijn overgedragen uit andere eenheden of voorzieningen waarvan bekend is dat ze gekoloniseerd zijn). (1138,68,1114,151,18188,204,2117,242,304) (8, 11, 38, 68, 114, 152-154, 183-185, 189, 190, 193, 194, 209 217, 242, 312, 364, 365). In categorie IB V.B.1.a. worden de gevallen waarin de incidentie of de verspreiding van MDRO's niet afneemt ondanks de toepassing en de correcte naleving van de hierboven beschreven routinematige controlemaatregelen, versterkt door een of meer van de hierna beschreven maatregelen vast te stellen. V.B.2b. Geeft de nodige leiding, financiering en dagelijks toezicht om de gekozen interventies uit te voeren. Betrek het bestuur en de leiding van de gezondheidszorgfaciliteit of het systeem dat organisatorische verantwoordelijkheid draagt voor deze en andere inspanningen op het gebied van infectiebestrijding. (8,38,152,154,184,1809,190,208) en zorg voor opleiding, beschikbaarheid van verbruiks- en duurzame hulpmiddelen, communicatieprocessen, beleid en procedures, en handhaving van aanbevolen maatregelen ter bestrijding van besmetting (bijvoorbeeld handhygiene en standaard- of contactmiddelen).Ontwikkelen, uitvoeren en controleren van actieplannen om systeemfouten te corrigeren. (38,38,152,154,172,177,175,175,188,196,198,199,2082177,280,323,379,380) Geef individuele of eenheidsspecifieke feedback indien beschikbaar. Anti-anaërobe middelen die kunnen worden gebruikt, zijn onder andere vancomycine, derde generatie cefalosporines en anti-anaërobe middelen voor VERE (217); derde generatie cefalosporines voor ESBL's (212.214.215); en quinolonen en carbapenems (80.156,166,175,175,209,218,242,254,334,335,5337,341), categorie IB V.B.5 Surveillance V.B.5a. Bereken en analyseer de prevalentie en de incidentie van doelgerichte MDRO- infectie en kolonisatie bij risicopopulaties; zo mogelijk onderscheid tussen kolonisatie en besmetting (1525,183,184,1819,190,193,205,21242,365), categorie IB en patiënten waarvan bekend is dat zij eerder besmet of gekoloniseerd zijn met een MDRO). (8, 38, 68, 114, 151-154), 167, 168, 184, 184, 187, 187 en 193, 193, 217, 242, 242) ICU's moeten regelmatig worden beoordeeld op basis van MDRO-overdracht. (8, 151,155,184,208,215,242,387) (183,184,189,193,242,339,392), categorie IB V.B.7.a., plaats MDRO-patiënten in eenpersoonskamers. (6, 151,158,166,170,187,208,2402,282,(393)(394)(395), categorie IB V.B.7.a.II. Cohortpatiënten met dezelfde MDRO in aangewezen gebieden (bijvoorbeeld kamers, trays, patiëntenbehandelingsgebieden.) (8, 151,152,1591,161,176,183,18818,188,217,242,280,339,344) ondanks de toepassing van de hierboven beschreven verbeterde controlemaatregelen. (38,104, 151,156,156,163,181,217,32323,329,367,389,3909,394) (38, 154, 159, 165, 172, 173, 175, 178, 181, 217, 279, 301, 327, 339, 397) Categorie IB V.B.8c. Monitor (d.w.z. controleren en inspecteren) reinigingsresultaten om te zorgen voor een consequente schoonmaak en desinfectie van oppervlakken in de nabijheid van de patiënt en de patiënten die door de patiënt en HCP kunnen worden aangeraakt (b.v. bedrails, karren, bedlinnencommodes, deurknobs, faucet handgrepen). (8,38,109,111,154169,180, 2088, 2101,33,33,398) (1521681,172,173,183,194,304) Bij dekolonisering van MRSA wordt gebruik gemaakt van gevoeligheidstests voor de de dekoloniserende stof tegen het doelorganisme in de behandelde of de MDRO-stam, die MDRO-stam vormt, die epidemiologische is. In het kader van deze richtlijn is deze term van toepassing op het groeperen van patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met hetzelfde infectieuze middel om hun zorg te beperken tot één gebied en contact met gevoelige patiënten te voorkomen (corhoring patienten). Tijdens de uitbraken kan een cohort of een cohort worden toegewezen aan een cohort van patiënten om de mogelijkheden voor overdracht verder te beperken (cohorting personal). Contactvoorzorgsmaatregelen zijn een reeks praktijken die worden gebruikt om overdracht van infectieuze stoffen te voorkomen die direct of indirect contact met de patiënt of het milieu van de patiënt hebben. Contactvoorzorgsmaatregelen zijn ook van toepassing wanneer de aanwezigheid van overmatige wonddrainage, fecale incontinentie of andere lozingen van het lichaam wijzen op een verhoogd transportrisico. Een enkele patiëntenkamer is de voorkeur voor patiënten die contactvoorzieningen nodig hebben. Wanneer een enkele patiëntenkamer niet beschikbaar is, is overleg met de controle op besmetting nuttig om de verschillende risico's te beoordelen die verbonden zijn met andere opties voor het plaatsen van patiënten (bijvoorbeeld cohoren, houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot). Het personeel in de gezondheidszorg dat zorg draagt voor de patiënten die contactlenzen hebben, draagt een jurk en een handschoen voor alle wisselwerkingen waarbij contact met de patiënt of mogelijk besmette gebieden in het milieu van de patiënt kan optreden. Donning van de jurk en de handschoen bij binnenkomst in de kamer, verwijdering voor het verlaten van de patiëntenkamer en het uitvoeren van de hygiëne in de hand onmiddellijk bij het verlaten van de patiënt worden gedaan om ziekteverwekkers te bevatten. V.A.1f. Implementeer systemen om patiënten aan te wijzen die bekend staan om te worden gekoloniseerd of besmet met een doelgerichte MDRO en om de ontvangende zorgvoorzieningen en het ontvangende personeel op de hoogte te stellen van de overdracht van dergelijke patiënten binnen of tussen faciliteiten. (87, 151) categorie IB V.A.1g. Steun voor deelname van de faciliteit of gezondheidszorg aan lokale, regionale en nationale coalities ter bestrijding van opkomende of groeiende MDRO-problemen. (41,146, 151,167,188,206,207,211.31). categorie IB V.A.1h. Geef jaarlijks bijgewerkte feedback aan zorgverleners en beheerders over de ontwikkeling van de patiëntenzorgeenheid bij MDRO-besmettingen. (41,146, 151,167,188,206,207,211.31). Een infectie die zich ontwikkelt in een patiënt die wordt verzorgd in een omgeving waar gezondheidszorg wordt verstrekt (b.v. acute zorgziekenhuis, chronische zorgfaciliteit, ambulante kliniek, dialysecentrum, surgiënt, thuis) en die verband houdt met het ontvangen van gezondheidszorg (d.w.z. was niet incuberend of aanwezig op het moment dat de gezondheidszorg werd verstrekt). In ambulante en huiselijke omstandigheden zou HAI van toepassing zijn op elke infectie die gepaard gaat met een medische of operatieve ingreep in deze omgeving. Thuiszorg. Een breed scala van medische, verpleegkundige, revalidatie-, hospice- en sociale diensten die worden verleend aan patiënten in hun woonplaats (b.v., particuliere woonplaats, senior living center, assimiled living facility). voorzieningen, herstelcentra en langdurige psychiatrische ziekenhuizen. - Ongebruikelijke of gebruikelijke middelen met ongebruikelijke weerstandspatronen binnen een faciliteit (bijvoorbeeld het eerste isolator van Burkholderia Cepacia complex of Ralstonia spp. bij niet-CF-patiënten of een quinolone-resistente stam van Pseudomonas in een faciliteit. - Moeilijk te behandelen vanwege aangeboren of verworven weerstand tegen meerdere klassen van anti-microbieel middelen (bijvoorbeeld Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.). Een groep van besmettingspreventiepraktijken die op alle patiënten van toepassing zijn, ongeacht vermoede of bevestigde diagnose of vermeende infectiestatus, standaardvoorzorgsmaatregelen zijn een combinatie en uitbreiding van universele voorzorgsmaatregelen en lichaamssubstanties. standaardvoorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, uitscheidingen met uitzondering van zweet, non-intacte huid en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten de hygiëne van de handen, en afhankelijk van de verwachte blootstelling, het gebruik van handschoenen, jurken, maskers, oogbescherming, of gezichtsschild. Ook apparatuur of voorwerpen in de patiëntomgeving die besmet kunnen zijn geweest met infectieuze vloeistoffen moet worden behandeld op een manier die de overdracht van infectieuze stoffen kan voorkomen (bijvoorbeeld draaghandschoenen voor het hanteren, bevatten zwaar vervuilde apparatuur, goed schoon en ontsmet of steriliseren vóór gebruik bij een andere patiënt). VRSA, MDR-GNB) wordt geïdentificeerd binnen een gezondheidszorgfaciliteit of eenheid (IB) Blijf de incidentie van MDRO- infectie en kolonisatie in het oog houden; als de percentages niet dalen, moet aanvullende maatregelen worden genomen om de MDRO-overdracht te verminderen. In het algemeen zijn bacteriën (met uitzondering van M. tuberculose) die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van antibiotica en gewoonlijk resistent zijn tegen alle op één of twee commercieel beschikbare antibiotica (bijvoorbeeld MRSA, VERE, extended spectrum beta-lactamase - producerende of intrinsiek resistente gramnegatieve bacillen). (Nosocomiale infectie, afgeleid van twee Griekse woorden "nosos" (ziekte) en "komeion" (om voor te zorgen).

32d7e5fb7823092279320b21606fd7cd5e68f9fc

cdc

Dit rapport wordt niet gepubliceerd als een hoffelijkheid voor zowel de National Association of Public Health Feterinarians, Inc. als voor de MMWR-lezer. Deze publicatie houdt geen goedkeuring door CDC in.# Het doel van dit compendium is het verstrekken van informatie over rabiës aan dierenartsen, ambtenaren op het gebied van volksgezondheid en anderen die zich bezighouden met de preventie en bestrijding van rabiës. Deze aanbevelingen dienen als basis voor dierrabies-bestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en het vergemakkelijken van de standaardisatie van procedures onder jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiës-bestrijdingsprogramma wordt bevorderd.Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Aanbevelingen voor de vaccinatieprocedure zijn opgenomen in deel I; alle door het Ministerie van Landbouw (USDA) van de Verenigde Staten goedgekeurde dierlijke antirabiësvaccins die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, worden in de lijst opgenomen in deel II; deel III bevat de principes van de antirabiësbestrijding. In deel II worden alle vaccins opgesomd die door USDA zijn toegelaten en die op het moment van publicatie in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht. Nieuwe vaccins of wijzigingen in de etiketteringsspecificaties die na publicatie van deze lijst zijn aangebracht, moeten als onderdeel van deze lijst worden beschouwd. Vaccins die worden gebruikt in staats- en lokale antirabiësbestrijdingsprogramma's moeten een duur van 3 jaar hebben. Dit is de meest effectieve methode om het percentage geïmmuniseerde honden en katten in welke populatie dan ook te verhogen. # C. Route of Inoculatie Alle vaccins moeten worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. De vaccinatie is een absolute voorwaarde voor de licensure. c. Canvassing van Area. Huis-tot-huisonderzoek door het personeel van de dierencontrole vergemakkelijkt de handhaving van de vereisten inzake vaccinatie en licensure. d. Verwijzingen zijn juridische dagvaardingen aan eigenaren voor overtredingen, met inbegrip van het niet vaccineren of in licentie geven van hun dieren. De autoriteit voor agenten die een citaat afleveren, moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. e. Diercontrole. Alle gemeenschappen moeten de controle op verdwaalde dieren, de aanlijning en de opleiding van personeel in hun programma's opnemen. 5. Postexposure Management. Elk dier dat mogelijk blootgesteld is aan rabiesvirus (zie deel IIIA1, Rabies exposure) door een wild, carnivorous masteral of een bat die niet voor tests beschikbaar is, moet worden beschouwd als blootgesteld aan rabies. a. Dieren met een verlopen vaccinatie moeten per geval geëvalueerd worden. honden, katten en fretten die momenteel zijn vaccin, moeten onmiddellijk opnieuw worden vaccineerd, onder controle van de eigenaar gehouden en gedurende 45 dagen worden gecontroleerd. dieren: alle diersoorten zijn gevoelig voor rabiës; runderen en paarden behoren tot de meest besmette dieren. dieren die zijn blootgesteld aan een hondsdolle dier en momenteel zijn voorzien van een vaccin dat door USDA is goedgekeurd voor deze soort, moeten onmiddellijk opnieuw worden ontsmet en 45 dagen in acht worden genomen. Niet-gevaccineerd vee moet onmiddellijk worden geslacht. Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier zes maanden lang onder nauwlettende controle worden gehouden en moeten de volgende aanbevelingen worden gedaan voor eigenaren van niet-gevaccineerde dieren die aan rabide dieren zijn blootgesteld: 1) Als het dier binnen 7 dagen na het gebeten wordt geslacht, mag het weefsel zonder risico voor besmetting worden opgegeten, mits de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd. Het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees is geen blootstelling aan rabies. 3) Als er meer dan één hondsdolle dier in een kudde zit of een overdracht van herbivore toherbivore heeft, is het niet gebruikelijk om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier niet is blootgesteld aan of besmet met rabies. c. Andere dieren. Andere zoogdieren die door een hondsdolle dier worden gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuterd. Dieren die in USDA-onderzoeksinstallaties of erkende zooologische parken worden gehouden, moeten per geval worden geëvalueerd. 6. Het beheer van dieren die bijten. a) Een gezonde hond, kat of ferret dat een persoon gedurende 10 dagen moet worden opgesloten en waargenomen; tijdens de observatieperiode wordt het gebruik van rabiesvaccin niet aanbevolen. De werkzaamheid van de parenterale vaccinatie tegen antirabiës van in het wild levende dieren en kruisingen (de nakomelingen van in het wild levende dieren die gekruist zijn met honden en katten) is niet vastgesteld en er is geen vergunning voor dit vaccin. Dierentuinen of onderzoeksinstellingen kunnen vaccinatieprogramma's opzetten die proberen waardevolle dieren te beschermen, maar deze programma's mogen geen vervanging zijn voor passende activiteiten op het gebied van de volksgezondheid die de mens beschermen. # E. Onbedoelde blootstelling van de mens aan vaccin Menselijke blootstelling aan antirabiësvaccins vermeld in deel II vormt geen gevaar voor besmetting met antirabiës. Elke ziekte bij het dier moet onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld. Indien zich tekenen ontwikkelen die wijzen op rabies, moet het dier worden geëuthanaseerd, moet het hoofd ervan worden verwijderd en moet het hoofd onmiddellijk onder de koelkast worden gebracht (niet bevroren) voor onderzoek van de hersenen door een gekwalificeerd laboratorium dat is aangewezen door de plaatselijke gezondheidsdienst. Elke zwerfhond of ongewenste hond, kat of ferret die een persoon bijt, mag onmiddellijk worden geëuthanaseerd en het hoofd mag worden ingediend zoals beschreven voor onderzoek naar rabies. b. Andere bijtende dieren die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies dienen onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst te worden gemeld. Eerdere vaccinatie van een dier kan de noodzaak van euthanasie en tests niet uitsluiten indien de periode van virusverwijding voor deze soort onbekend is. In bepaalde situaties moet rekening worden gehouden met het gebruik van mondelinge vaccins met een vergunning voor het in de handel brengen van vrij wild, met goedkeuring van het overheidsorgaan dat verantwoordelijk is voor de bestrijding van dierrabies. Continue en aanhoudende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kosteneffectief voor het verminderen van in het wild levende rabiesreservoirs op staatsniveau. Echter, beperkte controle in contactgebieden (b.v. picknickgebieden, kampen of voorsteden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico in het wild levende dieren. De staatslandbouw, volksgezondheid en wildbedrijven moeten worden geraadpleegd voor de planning, coördinatie en evaluatie van vaccinatie- of bevolkingsbeperkingsprogramma's. 2. Batjes. Inheemse rabijnvleervleermuizen zijn gemeld uit alle staten behalve Hawai en hebben rabies veroorzaakt in ten minste 33 mensen in de Verenigde Staten. Bats moeten worden uitgesloten van huizen en aangrenzende structuren om directe associatie met mensen te voorkomen. wenselijk. Het publiek moet worden gewaarschuwd voor het niet behandelen van in het wild levende zoogdieren en kruisingen die bijten of anderszins dieren of dieren blootleggen, moet worden overwogen voor onderzoek naar euthanasie en hondsdolheid. Een persoon die door een wild zoogdier is gebeten, moet dit incident onmiddellijk melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren (zie de huidige aanbevelingen van de ACIP voor antirabiëspromillagepromillagepromillagepromillagepromillagepromillagepromillagepromillages van de ACIP)). De door de staat gereguleerde herhabilitators van in het wild levende dieren kunnen een rol spelen in een uitgebreid antirabiësbestrijdingsprogramma.

c0eee719c880a25cbb6e21df6310c4c4799f40fa

cdc

Geen enkel # CRITERIA-document: AANBEVELINGEN INZAKE DE TOESTEMMING VAN DE INSTEMMING (EN) Voor de bepaling van het type van de te gebruiken maskers meet de werkgever, voor zover mogelijk, eerst en vervolgens de concentratie van natriumhydroxide in de lucht op de werkplek, telkens wanneer het proces, het werkterrein, het klimaat of de controleveranderingen plaatsvinden die de concentratie van natriumhydroxide in de lucht kunnen doen toenemen. # Minder dan 10X (1) Beademingsmasker met stoffilter, kwart- of halfmasker, met kleppen. (2) Kwart- of halfmaskermaskers met vervangbaar stof, mist of hoge-efficiëntie-deeltjesfilter. (4) Een combinatiemasker met een door type C geleverde luchtmasker met een continu- of drukarme werking (positieve druk) en een hulptoestel voor de ademhaling. (5) Bij de bereiding van oplossingen uit natriumhydroxide geldt het volgende: Bij de bereiding van oplossingen uit de huid met natriumhydroxide geldt dat zelfs 1 minuut van blootstelling aan 0,5 N natriumhydroxide voldoende was om descemetoceles of perforaties van hoornvliezen te produceren In 65-91% van de ogen die onvoldoende gewassen waren. "veiligheidsvloeistof", "alifatisch koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend is. De "%" mag het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht of volume, en mag worden aangeduid als een bereik of een maximumhoeveelheid, namelijk: (10-40% vol" of (10% max wt) om te voorkomen dat bedrijfsgeheimen worden onthuld.

2ed2d9acd8f86bd0cb5b50e1a7b083908cf8a78a

cdc

CDC en de lokale autoriteiten voor volksgezondheid hebben gevallen van anthrax met betrekking tot bioterrorisme onderzocht.Dit rapport bevat voorlopige richtlijnen voor de evaluatie van personen met mogelijk anthrax. Er zijn in totaal 21 gevallen gemeld (16 bevestigde gevallen en vijf vermoede gevallen) van anthrax met betrekking tot bioterrorisme, onder personen die in het district Columbia, Florida, New Jersey en New York City werkten (Figuur 1). Totdat de bron van deze opzettelijke blootstelling is verdwenen, moeten therapeuten en labourators alert zijn op klinische aanwijzingen voor besmetting met Bacillus antracis. meeste# Op 17 oktober ontwikkelde een 51-jarige vrouw een grote pump op haar voorhoofd met erytheem en zwelling. Op 18 oktober werd de laesie vergroot, was ze enigszins pijnlijk, niet priuristisch, en werd er een kleine hoeveelheid gelige vocht uitgezogen. Op 22 oktober presenteerde zij zich aan een spoedafdeling en kreeg zij een diagnose van cellulitis. Bij toelating was zij afwezig met normale vitale kenmerken en had zij een opgezwollen rechter- en ooglid en een uitgebreide rechtervoorhoofdsknoop. kantoren binnen enkele maanden. Geen enkele infiltratie en een kleine pleura-effusie. Ze werd gestart met multi-drugtherapie, waaronder ciprofloxacine, die na 24 uur werd omgezet in azitromycine. Bij toelating was ze koortsig en tachycardisch. Ze had een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes (WBC) van 11.000 met 14% banden. Een CT-scan op 19 oktober toonde een juiste pleura-effusie, perihilaire consolidatie en adenopathie in het mediastinum. Ze had vervolgens twee thoracentes die serosanguinale pleurale vocht en een bronchoscopy die grof oedeem vertoonde. Zowel pleurale fluid als bronchiale biopsie waren positief voor B. antracis door IHC-vlek. Tot op heden hebben onderzoeken in het district Columbia, Maryland en Virginia bevestigd dat anthrax inademend is bij vier personen die werkten bij één postbedrijf in het district Columbia. Een aanvullend geval van antrax inademing is bevestigd bij een 59-jarige postbode in een postsorteerfaciliteit van het Amerikaanse Ministerie van Buitenlandse Zaken die post ontvangt van het district Columbia postbedrijf in verband met de vier voorgaande gevallen. De patiënt werd op 24 oktober gepresenteerd aan een afdeling in noodgevallen met een temperatuur van 100.8 F (38 C), zweet, myalgie, pijn op de borst, lichte hoest, nausea, braken, diarree en pijn in de buik. Een borstmonografie werd aanvankelijk geïnterpreteerd als normaal, maar bij nader onderzoek bleek te zijn Tot op heden zijn er in het onderzoek in Florida twee bevestigde gevallen van inademing vastgesteld, er zijn geen nieuwe gevallen vastgesteld sinds het laatste rapport (1 ). De klinische presentatie van infectieuze en cutaane gevallen van antrax heeft tot op heden 10 patiënten geïdentificeerd met bevestigd of vermoed antrax bij inademing geassocieerd met bioterrorisme. Alle patiënten, behalve de laatste patiënten, waren postarbeiders (zes), postverwerkers of sorteerders (twee), of een journalist die bekend was bij of vermoed werd dat ze B. antracis-sporen hadden verwerkt, behandeld of ontvangen. De ziekenhuismedewerknemer met antrax heeft geen post verwerkt, maar post naar andere delen van de faciliteit kan hebben vervoerd. De eerste milieutests van het werkgebied van de patiënt en thuis waren negatief voor B. antracis. Het onderzoek loopt nog. Bij de eerste presentatie was het totaal aantal WBC's normaal of enigszins verhoogd (7,5-13,3 x 10,3 /cumm); bij de eerste beoordeling werd echter vaak een verhoging van het percentage neutrofielen of bandvormen geconstateerd. Geen van de patiënten had een laag aantal WBC's of lymfocytose bij de eerste beoordeling. Bij alle patiënten was de radiografie op de borst abnormaal, maar in twee eerste lezingen werd de normale waarde geïnterpreteerd. Mediane veranderingen, waaronder verbreding van het mediastinum, paratracheale volheid, hilarische volheid, en pulmonale lymfadenopathie werden waargenomen bij alle acht patiënten die een CT-scan hadden. Mediatische verbreding kan subtield zijn, en een zorgvuldige evaluatie van de röntgenfoto van de borst door een radioloog kan noodzakelijk zijn. Pleurale effusies waren aanwezig bij zeven patiënten en waren een kenmerk van de twee patiënten die geen De diagnose bij de patiënten met negatieve culturen werd bevestigd door bronchiale of pleurale biopsie en specifieke IHC-kleuring, door PCR van materiaal van een steriele plaats, of door een viervoudige stijging van het IgG tot het beschermende antigen. De eerste ziekte bij deze patiënten werd gekenmerkt door koorts (negen) en/of zweet/koude (zes) (zie figuur 2). Ernstige moeheid of malaise was aanwezig bij acht en een minimale of niet-productieve hoest in negen gevallen, waaronder één met bloedsputum. Acht patiënten rapporteerden pijn op de borst of pleuritische pijn. Buikpijn of misselijk of braken trad op bij vijf, en vijf gemelde zwaarte op de borst. Andere symptomen waren kortademigheid (zeven), hoofdpijn (vijf), myalgie (vier), en zere keel (twee). Tot op heden hebben zes van de tien patiënten met antrax inademing overleefd. Bij de huidige uitbraak zijn elf patiënten geïdentificeerd met cutane anthrax. Bij de huidige uitbraak waren patiënten met cutane anthrax postverwerkers of sorteerders (vier), werknemers van of bezoekers aan mediabedrijven (zes) en een boekhouder. De gemiddelde incubatieperiode voor cutane anthrax was 5 dagen (bereik: 1 tot 10 dagen) op basis van schattingen van de poststempels van brieven en veronderstellingen over de datum van blootstelling met bekende positieve brieven of verdachte brieven (Figuur 3). Er waren lekken op de voorarm, de hals, de borst en de vingers (twee) wonden, pijnloos, maar vergezeld van een tintelend gevoel of pruritis. De diagnose werd vastgesteld door middel van biopsie of cultuur. (1 ) Een vierde geval dat zich heeft voorgedaan in een postbedienaar in een faciliteit die niet eerder verbonden was met de brieven, maar die eerder ontvangen werd via een postdienst. De reactie van de volksgezondheid op deze nieuwe gevallen van anthrax zal zich ontwikkelen op basis van huidig epidemiologische en strafrechtelijk onderzoek, omdat er opzettelijke blootstelling plaatsvindt, moeten de volksgezondheidsinstanties waakzaam zijn op het verschijnen van nieuwe gevallen bij voorheen onaangetaste bevolkingsgroepen. Sinds 11 september 2001 reageren de staats- en plaatselijke gezondheidsdiensten op vele berichten over potentiële bedreigingen van bioterroristen, waaronder brieven met kruit, verdachte pakjes en potentiële verspreidingsmiddelen. Op 11 oktober 11, 40 staats- en territoriale gezondheidsambtenaren die op een CDC-telefoononderzoek hebben gereageerd, schatten 7.000 rapporten op hun gezondheidsdiensten, ongeveer 4.800 verplichte telefoonopvolging, en 1.050 rapporten leidden tot het testen van verdachte materialen in een laboratorium voor de volksgezondheid (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). Ter vergelijking, het aantal anthraxbedreigingen dat in 1996-2000 aan de federale autoriteiten werd gemeld, bedroeg niet meer dan 180 per jaar (Federal Bureau of Investigation, niet gepubliceerde gegevens, 2001). CDC werkt samen met de nationale en lokale gezondheidsdiensten en de Amerikaanse postdienst om gestandaardiseerde richtlijnen te ontwikkelen voor de identificatie van bevolkingsgroepen die antibiotica-promillage moeten krijgen voor de preventie van anthrax. De huidige uitdagingen zijn onder andere het identificeren van factoren die de aeresolisering van B. antracis in post-handling faciliteiten bevorderen en het beoordelen van het risico voor anthrax in omgevingen die besmet zijn met B. antracis sporen. Veilige niveaus van B. antracis sporen besmetting in professionele omgevingen moeten worden vastgesteld om de noodzaak van het schoonmaken van verontreinigde installaties te bepalen. Bij een bekende besmette brief aan het bureau van een U.S.-senator, is er geen sprake geweest van anthrax, zelfs niet onder degenen die de grootste blootstelling hadden. Antimicrobieel profylaxe was aanbevolen voor de US State Department posthandler met anthrax, maar de werknemer was nog niet begonnen met de behandeling voordat de ziekte begon. De reactie op de volksgezondheid moet bestaan uit een onmiddellijke start van profylaxe voor blootgestelde personen en systemen om de naleving van een volledig 60 dagen durende behandeling te bevorderen. Update: Onderzoek van de anthrax - Voortgezette eerdere richtlijnen aanbevolen ciprofloxacine voor antimicrobieel gebruik totdat er gegevens beschikbaar waren voor de antibiotica-sensibiliseringstests (3 ). Isolaten die betrokken zijn bij de huidige bioterrorismeaanvallen zijn gevoelig voor ciprofloxacine, doxycycline en een aantal andere antimicrobieel middelen. Beoogd wordt om een antimicrobieel middel te kiezen onder meer de effectiviteit, resistentie, bijwerkingen en kosten. Geen enkel bewijs toont aan dat ciprofloxacine meer of minder effectief is dan doxycycline voor antimicrobieel gebruik tegen B. anthracis. Het brede gebruik van elk antimicrobieel middel bevordert de resistentie. Vele veel voorkomende ziekteverwekkers zijn al resistent tegen tetracycline zoals doxycycline. Nochtans is antibiobieel resistent nog niet gebruikelijk in dezelfde organismen. Om de effectiviteit van fluoroamine tegen andere besmettingen te behouden, kan het gebruik van doxycycline voor preventie van B. antracis bij risicopopulaties de voorkeur hebben. CDC en nationale en lokale instanties voor volksgezondheid blijven epidemiologische, laboratorium- en ander personeel mobiliseren om bioterrorisme vast te stellen en te onderzoeken. Gevallen van met bioterrorisme geassocieerde anthrax blijven voorkomen en nieuwe risicopopulaties kunnen worden geïdentificeerd totdat de oorzaak van deze handelingen is verwijderd, moeten de volksgezondheidsinstanties en de therapeuten alert blijven voor gevallen van anthrax. Major Cardiactive Disease (CVD) Tijdens 1997-1999 en Major CVD Hospital Discrimination Rates in 1997 Onder vrouwen met diabetes - Verenigde Staten Het risico op overlijden bij alle vrouwen (1 ) en het risico op overlijden bij vrouwen met diabetes (CVD) is twee tot vier keer hoger dan bij vrouwen zonder diabetes (2 ). Het risico op overlijden bij patiënten met diabetes is beter begrepen dan het risico op CVD's bij patiënten met diabetes (2 ). De schatting van het nationale gebruik van CVD's en CVD's in ziekenhuizen bij vrouwen met diabetes, CDC's en het Agentschap for Health Care Research and Quality (AHRQ) geanalyseerde gegevens uit de National Health Interview Survey (NHIS) van 1997-1999 en de Nationwide Indian Sample (NIS). De bevindingen tonen aan dat de leeftijdsafhankelijke prevalentie van grote CVD's voor vrouwen met diabetes tweemaal zo groot is als die voor vrouwen zonder diabetes en dat de leeftijdsafhankelijke hoge CVD's in ziekenhuizen bijna vier keer zo hoog zijn voor vrouwen zonder diabetes. Het aantal grote CVD-lozingen in ziekenhuizen werd geschat op basis van de NIS van 1997, een gestratificeerde waarschijnlijkheidssteekproef van ziekenhuizen in 22 staten. De lozingen uit de 22 staten vertegenwoordigden ongeveer 60% van alle lozingen in de Verenigde Staten. De monstergegevens werden gewogen met behulp van de jaarlijkse enquête van ziekenhuizen van de American Hospital Association voor een benadering van lozingen uit alle ziekenhuizen in de U.S. acute zorg. De analyse was beperkt tot grote CVD-lozingen (bijvoorbeeld ischemische hartziekte, hypertensieve ziekte, reumatische hartziekten en beroerte) met een internationale classificatie van ziekten, 9de herziening, klinische modificatie (ICD-9-CM) met als de eerste diagnose 390-448. Diabetes-gerelateerde lozingen werden geïdentificeerd als die met een ICD-9-code van 250 als secundaire diagnose. SUDAN werd gebruikt om alle schattingen en hun standaardfouten te berekenen vanwege de complexe monstermodellen van NIS en NHIS. Het voorkomen van CVD bij vrouwen van > 18 jaar en ouder met een diabetesstatus werd verkregen uit een gemiddelde van 3 jaar van de schattingen van het NHIS voor de periode 1997-1999, een permanent nationaal representatief onderzoek met informatie over de gezondheid van de niet-geïnstitutionaliseerde bevolking van de VS. De antwoorden werden gevraagd of ze ooit door een arts of andere zorgverlener hadden gehoord dat ze hypertensie, coronaire hartziekten, angina, hartinfarcten, andere soorten hartziekten, beroertes of diabetes hadden. Major CVD werd gedefinieerd als een of meer positieve reacties op de zes CVD-problemen, en diabetes werd gedefinieerd als een positieve reactie op de diabetesvraag. Het verschil tussen de voor leeftijd aangepaste grote CVD-prevalentie en de afgiftepercentages voor ziekenhuispatiënten in alle rassen/etnische categorieën werd beoordeeld aan de hand van z-tests; een t-test in SUDAN werd gebruikt om het verschil in leeftijdsafhankelijke grote CVD-prevalentie en afgiftepercentages voor ziekenhuispatiënten per ras/etnische categorie te beoordelen, waarbij niet-Hispanische blanken, niet-Hispanische zwarten en Hispanics werden vergeleken. Andere rassen/etnische groepen werden niet opgenomen omdat de monstermaat te klein was voor zinvolle analyses. Bij vrouwen in de leeftijd van 18 tot en met 44 jaar is het percentage patiënten met een hoge CVD toegenomen met een leeftijd van > 75 jaar (p75 jaar) (p=0,09). Hoewel de percentages het grootst waren onder vrouwen in de leeftijd van 45 tot en met 64 jaar en het laagst onder vrouwen in de leeftijd van > 75 jaar, werd er geen significante trend naar leeftijd vastgesteld (p=0,27) (tabel 1). In 1997 werd bij alle belangrijke CVD-lozingen in ziekenhuizen (28%) bij secundaire diagnose diabetes vastgesteld (tabel 2). Het percentage patiënten met een ernstige CVD bij vrouwen met diabetes is gestegen van 22,9 per 1000 (95% CI=+4.5) voor de jongste leeftijdsgroep tot 3327,7 per 1000 (95% CI=+54,3) voor de oudste leeftijdsgroep (p(0.0004) (tabel 2). Dit rapport geeft aan dat 72% van de U.S. vrouwen met diabetes zelf gemeld is met een belangrijke CVD. De belangrijkste CVD-prevalentie is tweemaal zo vaak voorgekomen en de belangrijkste CVD-hospitalisaties zijn bijna vier keer zo vaak voor vrouwen met diabetes vergeleken met vrouwen zonder diabetes. In de periode 1997-1999 was 72% van alle vrouwen met een zelfrapportage van diabetes (Figuur 1). De meest voorkomende CVD-aandoening was hypertensie (64%; 95% CI=±1,8%) gevolgd door andere hartziekten of aandoeningen (19%; 95% CI=+1%), coronaire hartziekten (12%; 95% CI=+12,2%), hartinfarct (11%; 95% CI=+1,3%), angina (10%; 95% CI=+1%) en beroerte (8%; 95% CI=+1,0%) (Figuur 1). klinische studies wijzen erop dat antihypertensieve behandeling (4 ), aspirinegebruik (5 ) en lipideverlagende behandelingen (6 ) hart- en vaatziekten voorkomen of vertragen. Epidemiologisch bewijs suggereert dat het risico voor ernstige CVD kan worden verminderd door middel van controle op het bloedonderzoek (7 ) en de bevordering van een gezonde levensstijl, met inbegrip van gewichtsvermindering/obesiteitspreventie, # MMWR 2 november 2001 Het Diabetespreventie-programma, een klinische studie waarin het effect van intensieve lifestyleinterventie op het optreden van type 2 diabetes bij patiënten met een hoge risicopositie werd onderzocht, heeft geconcludeerd dat een verbeterd dieet, meer gewichtsverlies en verhoogde fysieke activiteit het ontstaan van diabetes bij volwassenen met een verminderde glucosetolerantie voorkomen of vertraagd (8 ). Ondanks de effectiviteit van preventiestrategieën voor grote CVD's, heeft een groot deel van de personen met diabetes een ongecontroleerde bloeddruk (9 ), dyslipidemie (9 ) en hyperglycosemie (9 ) en neemt zij geen aspirine (5 ). Er is aanvullend onderzoek nodig om te leren hoe zij het proces en de resultaten van de zorg onder mensen met diabetes kunnen verbeteren. Een gecoördineerde inspanning van zorgverleners, ambtenaren in de gezondheidszorg, leden van organisaties in de gemeenschap en hun gezinnen zal noodzakelijk zijn om de belangrijkste CVD onder personen met diabetes te verminderen. De resultaten van deze studie zijn ten minste aan zes beperkingen onderhevig: ten eerste zijn de NHIS-gegevens over de geschiedenis van de diabetes en de belangrijkste CVD zelf gemeld; ten tweede zijn de studies waarin de door de arts gemelde gegevens over de medische geschiedenis worden vergeleken, geen verschil in de prevalentie van diabetes geconstateerd, en zijn de door zichzelf gemelde prevalentiecijfers voor CVD en hypertensie slechts iets hoger dan de door de arts gemelde percentages (10). Ten tweede, omdat NHIS de geïnstitutionaliseerde populatie uitsluit, wordt het aantal personen met grote CVD en diabetes onderschat. Ten derde, omdat de NIS-gegevens betrekking hebben op ziekenhuislozingen en niet op individuele personen, omdat patiënten met meerdere CVD-hospitalisaties binnen een jaar meerdere malen werden geteld; dit zou kunnen hebben geleid tot een overschatting van de afgiftepercentages in ziekenhuizen. Ten slotte, omdat de NIS-steekproef slechts 22 staten omvatte, kunnen deze gegevens bevooroordeeld zijn en afwijken van de schattingen van de National Hospital Discharge Sample, maar in 1997 hebben beide bronnen vergelijkbare schattingen gemaakt van lozingen met diabetes als de primaire diagnose (AHRQ, niet gepubliceerde gegevens, 2000). Het hoge percentage grote CVD-patiënten onder alle leeftijden geeft aan dat alle vrouwen met diabetes een strategie voor de vermindering van de risico's van CVD moeten krijgen. De tariefverschillen in ziekenhuislozingen namen toe met de leeftijd, wat aangeeft dat de effecten van succesvolle CVD-preventiemaatregelen moeten toenemen met de leeftijd voor vrouwen met diabetes. Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2000 was het verlagen van het LEA-percentage van ongeveer 8 per 1.000 personen met diabetes tot een doel van ongeveer 5 per 1.000 personen met diabetes. Een evaluatie van de gegevens van 1996 wees op een LEA-percentage van ongeveer 11. Om de nationale percentages van ziekenhuislozingen voor LEA te schatten onder personen met en zonder diabetes, en om het extra risico voor LEA te beoordelen onder personen met diabetes, CDC en AHRQ, analyseerde het bureau voor onderzoek en kwaliteit in de gezondheidszorg (AHRQ) de gegevens uit 1997 Nationwide Indian Example (NIS) en de National Health Interview Survey (NHIS) uit 1997. Dit rapport geeft een samenvatting van de resultaten van de analyse, waaruit blijkt dat de leeftijdsafhankelijke afgifte van ziekenhuislozingen onder personen met LEA die diabetes hadden 28 maal hoger was dan die van degenen zonder diabetes. onder mensen met suikerziekte. De lozingen van ziekenhuizen werden geschat op basis van NIS, een gestratificeerde waarschijnlijkheidssteekproef van ziekenhuizen in 22 staten. De lozingen uit deze staten vertegenwoordigden ongeveer 60% van alle lozingen in de Verenigde Staten. De monstergegevens werden gewogen met behulp van de jaarlijkse enquête van ziekenhuizen van de American Hospital Association Annual Survey of Hospitals om de lozingen uit alle ziekenhuizen voor acute zorg in de Verenigde Staten te benaderen. De lozingen van LEA werden gedefinieerd met behulp van de International Cassification of Disease, Nineth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) -codes 84.10-84.19 (traumatische LEA-codes 895-897 werden uitgesloten). Het verschil in percentage tussen de LEA-percentages tussen de twee bevolkingsgroepen werd berekend aan de hand van het percentage patiënten met diabetes, het percentage patiënten zonder diabetes, en de t-tests in SUDAN werden gebruikt om de betekenis te bepalen van het verschil in gemiddelde leeftijd per diabetesstatus en de leeftijdsafhankelijke tariefverschillen per geslacht en ras. Z-tests werden gebruikt om het verschil tussen leeftijdsafhankelijke percentages per diabetesstatus tussen alle geslacht en ras vast te stellen. CDC heeft Diabetes and Women's Health Acrond the Life Stages: A Public Health Perspectives gepubliceerd, waarin aandacht wordt besteed aan de noodzaak van meer onderzoek om een beter inzicht te krijgen in het risico voor grote CVD's bij vrouwen met diabetes en om modifieerbaar gedrag en andere determinanten te identificeren die gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van effectieve interventies. De National Institutes of Health and CDC hebben ook het National Diabetes Education Programme uitgevoerd, waarin publieke en particuliere partners zijn opgenomen bij de behandeling en de uitkomst van personen met diabetes; dit programma bevordert de vroegtijdige diagnose ter vermindering van morbiditeit en sterfte geassocieerd met diabetes. CDC ondersteunt in alle staten het programma voor de beheersing van diabetes en, en in 1998 is begonnen met steun voor de bevordering van cardiovasculaire gezondheid, ziektepreventie en bestrijdingsprogramma's. Ongeacht de diabetesstatus waren deze percentages hoger voor mannen dan vrouwen (p<0.0001) en hoger voor niet-Hispanische zwarten dan Hispanics of non-Hispanic whites (p<0.05) (p<0.05) (Figuur 1). De leeftijdsafhankelijke LEA-percentages waren veel hoger voor personen met diabetes voor beide geslachten en alle raciale/etnische bevolkingsgroepen (p<0.0001). De bevindingen in dit rapport wijzen erop dat LEA's in een veel hoger tempo voorkomen bij personen met diabetes en dat diabetes ongeveer 67% van LEA's veroorzaakt. Bij personen met diabetes, waren de LEA-percentages het hoogst bij mannen, niet-Hispanische zwarten en ouderen. Deze bevindingen wijzen erop dat LEA's kunnen toenemen naarmate de leeftijd van de bevolking en de prevalentie van diabetes. De LEA's zijn het gevolg van de eenmalige of gecombineerde effecten van perifere vaatziekten, perifere neuropathie en infectie (1,4), afwijkingen van de voet en zweren die ontstaan als gevolg van neuropathie en/of perifere vaatziekten, kleine trauma's en slechte voetverzorging kunnen ook bijdragen aan LEA's (1,5). Ten eerste omdat NIS-gegevens betrekking hebben op lozingen in ziekenhuizen en niet op individuele personen, omdat patiënten met meerdere amputaties binnen een jaar meerdere malen werden geteld; dit zou kunnen leiden tot een overschatting van de afgiftepercentages in ziekenhuizen. Ten tweede omdat de NIS-gegevens geen LEA's omvatten die zich in federale ziekenhuizen en poliklinieken hebben voorgedaan, onderschat de analyse het totale aantal LEA-lozingen dat nationaal is gebeurd. Ten derde omdat NHIS representatief is voor de niet-geïnstitutionaliseerde burgerbevolking, omdat de totale populatie met of zonder diabetes werd onderschat. Ten vierde ontbreken gegevens over ras/etnische afkomst voor ongeveer 20% van de ziekenhuislozingen in NIS-gegevens; vier landen die bijdragen aan NIS verstrekten geen gegevens over ras/etnische afkomst en één staat verstrekte informatie over ras/etnische afkomst voor ongeveer 25% van lozingen. In 1997 hebben beide bronnen echter vergelijkbare schattingen gemaakt van lozingen met diabetes als de primaire diagnose (AHRQ, niet gepubliceerde gegevens, 2000). De cijfers voor andere raciale/etnische groepen waren te klein voor zinvolle analyses. In 1997 had 131.218 ziekenhuislozingen een LEA-diagnosecode; 87.720 (67%) daarvan hadden te maken met diabetes (tabel 1). Bij patiënten met diabetes, 66,7% van de LEA-hospitalisaties werden betaald door Medicare en nog eens 8,1% werd betaald door Medicaid. Bij patiënten met diabetes was ongeveer 52% van de amputaties op of onder de voet, en bij personen zonder diabetes, kwam ongeveer 70% voor tussen de enkel en de knie of hoger. Bij patiënten met een aan diabetes gerelateerde LEA-hospitalisatie had een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (95% CI+0,3 jaar) en de gemiddelde leeftijd van LEA-lozingen die geen verband hielden met diabetes was 71 jaar (95% CI+0,07 jaar) (p75 jaar respectievelijk. Niet-traumatische lagere extremiteitsamputatie - continue ernstige voetgesteldheid of LEA kan worden verminderd met 44% tot 85% bij personen met suikerziekte (5 ). Juiste voetverzorging kan de abnormale druk verlagen en de voet beschermen tegen eelt en zweren, precursoren van LEA (6 ). Onderwijsinterventie, multidisciplinaire zorg en verzekering voor therapeutische schoenen zijn doeltreffend voor het verminderen van diabetes-gerelateerde LEA (2 ). Omdat er in 1999 geen nationaal representatieve gegevens over de ziekte van de lagere extremiteit en de risicofactoren daarvan bestaan, kunnen de CDC en het National Heart, Lung, and Blood Institute of the National Institutes of Health, National Health and Nutrition Examination Survey, een onderdeel van het onderzoek naar de perifere vaatziekten, perifere neuropathie, voetvervormingen, zweren en amputaties, nationale schattingen maken van de omvang van de ziekte van de lagere extremiteit en identificatie van de risicofactoren, het zal ook een beter inzicht geven in de raciale/etnische verschillen in de onderste extremiteitsziekte en informatie verschaffen aan artsen en volksgezondheidsverleners om preventieve zorg en maatschappelijke interventies te ontwikkelen. In 2001 zijn er in totaal 37 gevallen van WNV-encefalitis of meningitis gemeld in Florida (ten), Maryland (6), New Jersey (6), New York (6), Connecticut (5), Pennsylvania (3), en Georgië (1); er is één geval van overlijden in Georgië. Onder deze 37 gevallen waren er 20 (54%) bij mannen; de gemiddelde leeftijd was 69 jaar (spreiding: 36-81 jaar); en ziektedata varieerden van 13 juli tot 7 oktober. In totaal werden 3996 kraaien en 1.437 andere vogels met WNV-besmetting gemeld uit 25 staten en het district Columbia (Figuur 1); 159 WNV-besmettingen bij andere dieren (alle paarden) werden gemeld uit 13 staten (Alabama, Connecticut, Florida, Georgia, Kentucky, Louisiana, Massachusetts, Mississippi, New York, North Carolina, Pennsylvania, Tennessee, en Virginia); en 736 WNV-positieve mosquito pools werden gemeld uit 15 staten. Connecticut, Florida, Georgia, Illinois, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Hampshire, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania, Rhode Island en Virginia. Tijdens de week van 24 en 30 oktober werden er geen gevallen van WNV-encefalitis of meningitis gemeld. In dezelfde periode werden WNV-besmettingen gemeld bij 200 kraaien, 43 andere vogels en acht paarden. In totaal werden 11 WNV-positieve muggenzwembaden gemeld in vijf staten (Georgia, Kentucky, New Jersey, Ohio en Virginia). Aanvullende informatie over WNV-activiteit is beschikbaar op en. In gevallen waarin de specifieke B. anthracis-stam bij de huidige bioterroristische aanvallen gevoelig is voor penicilline, kunnen deze stoffen gevoelig zijn voor penicilline in laboratoriumtests, maar kunnen penicilline-activiteit (2 ) bevatten. Pencillines worden niet aanbevolen voor de behandeling van anthrax, waar dergelijke penicilline-activiteit hun effectiviteit kan verminderen. Zwangere vrouwen behoren waarschijnlijk tot het toenemende aantal personen dat een antimicrobieel anticonceptiemiddel krijgt tegen blootstelling aan B. anthracis. Klinieken, ambtenaren in de volksgezondheid en vrouwen die voor behandeling in aanmerking komen, moeten de mogelijke risico's en voordelen voor de moeder en foetus afwegen bij de keuze van een antimicrobieel middel tegen anthraxpromillage na blootstelling. Vrouwen die zwanger worden terwijl zij antibioticapromillage gebruiken, moeten de behandeling voortzetten en een arts of ambtenaar raadplegen om deze kwesties te bespreken. Op basis van beperkte informatie bij de mens is het onwaarschijnlijk dat het gebruik van ciprofloxacine tijdens de zwangerschap gepaard zal gaan met een hoog risico op structurele afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus. Gegevens over het gebruik van ciprofloxacine tijdens de zwangerschap door het Teratogen-informatiesysteem tonen aan dat therapeutische doses tijdens de zwangerschap waarschijnlijk geen substantieel teratogeen risico zullen opleveren, maar gegevens zijn onvoldoende om vast te stellen dat er geen risico's zijn (1 ). Doxycycline is een tetracycline-microbieel. Potentiële gevaren van tetracyclinen voor de ontwikkeling van de foetus zijn onder meer het risico op tandkleuring van de primaire tanden en bezorgdheid over mogelijke depreciatie van botgroei en defecte tandemaille. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beperkte beschikbare informatie over methoden om besmetting te voorkomen en over de effectiviteit van verschillende preventiestrategieën. Deze aanbevelingen zullen worden bijgewerkt als nieuw in format beschikbaar komen. De aanbevelingen worden ingedeeld in de volgende hiërarchische categorieën die maatregelen beschrijven die moeten worden genomen in de distributie- en verwerkingscentra om mogelijke blootstelling aan B. antracis spores te voorkomen: - Technische controles om de verspreiding van sporen te voorkomen of te vangen - Administratieve controles om het aantal mogelijk aan sporen blootgestelde personen te beperken - Controles ter plaatse om de verspreiding van sporen verder te verminderen - Persoonlijke beschermingsmiddelen voor werknemers ter voorkoming van cutane en inademing van sporen Deze controlemaatregelen moeten worden geselecteerd op basis van een eerste evaluatie ter plaatse die zich concentreert op het bepalen welke processen, operaties, banen of taken het meest waarschijnlijk zullen leiden tot blootstelling als een verontreinigde envelop of pakket de werkplek binnenkomt. In november zullen 59 programma's voor de beheersing van de diabetes en andere partners en het CDC de aandacht vestigen op activiteiten die het initiatief op het gebied van de diabetes en de gezondheid van vrouwen vergroten en op de noodzaak voor personen met diabetes om influenza- en pneumokokkenvaccins te krijgen. In 1997 kreeg slechts de helft van de volwassenen met diabetes een jaarlijkse vaccinatie tegen influenza, en een derde kreeg een pneumokokkenvaccin (5 ). Perspective, is de eerste grote publicatie die ingaat op de unieke en ernstige effecten van diabetes op vrouwen gedurende hun hele leven en op de gevolgen voor de volksgezondheid van deze problemen (6 ). Aanvullende informatie over diabetes is beschikbaar via CDC, telefoon (877) 232-3422, e-mail: [email protected], e-mail: De serie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op basis van een betaalde abonnementsbasis voor papieren exemplaren. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van de World-Wide Web server van CDC op of van de CDC's file transfer protocol server op ftp. Om zich in te schrijven voor een exemplaar van papier, contact opnemen met de superintendent of documents, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. At adresonderzoeken over de MMWR-serie, met inbegrip van materiaal dat voor publicatie in aanmerking komt, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd.

33440970e93a38b5817b65975158bc730d3092c9

cdc

Niets van de aanbevolen vaccinatieschema's voor personen van 0 tot 18 jaar en het inhalen van de vaccinatieschema's voor 2007 zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Pediatrics en de American Academy of Family Physicics.Het standaard MMWR voetnootmodel is gewijzigd voor de publicatie van dit schema.Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) evalueert op gezette tijden het aanbevolen vaccinatieschema voor personen van 0 tot 18 jaar om ervoor te zorgen dat het schema wordt aangepast met wijzigingen in de vaccinformuleringen en de herziene aanbevelingen voor het gebruik van goedgekeurde vaccins, met inbegrip van de nieuwe vergunningen. Het nieuwe rotavirusvaccin (Rota) wordt aanbevolen in een driedosesschema op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De eerste dosis moet worden toegediend op de leeftijd van 6 weken tot en met 12 weken, gevolgd door een dosis van 4 tot 10 weken, niet op de leeftijd van 2 tot 12 weken, en mag niet worden toegediend na de leeftijd van 32 weken. - Het influenzavaccin wordt nu aanbevolen voor alle kinderen van 6 tot en met 59 maanden. - De aanbevelingen voor het vaccin Varicella worden bijgewerkt. De eerste dosis dient te worden toegediend op de leeftijd van 12 tot 15 maanden, en een nieuwe aanbevolen tweede dosis dient te worden toegediend op de leeftijd van 4 tot 6 jaar. - Het nieuwe humane papillomavirusvaccin (HPV) wordt aanbevolen in een driedosesschema met de tweede en derde doses die 2 en 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend. De belangrijkste wijziging in de indeling van het schema is de opsplitsing van de aanbeveling in twee schema's: een schema voor personen van 0-6 jaar (Figuur 1) en een schema voor personen van 7 tot 18 jaar (Figuur 2). De speciale populatie is vertegenwoordigd met paarse staven; de 11-12 jaar evaluatie wordt benadrukt met de moedige, gekapitaliseerde lettertypes in de titel van die kolom. Rota-, HPV- en varicella-vaccins zijn opgenomen in het inhaal-situalisatieschema (tabel). Meer gedetailleerde aanbevelingen voor het gebruik van vaccins zijn te vinden in de inserts van de verpakking, de ACIP-verklaringen over specifieke vaccins en de Red Book van 2003 (6). ACIP-verklaringen voor elk aanbevolen vaccin voor kinderen zijn verkrijgbaar bij CDC op. Daarnaast zijn er richtsnoeren voor het verkrijgen en aanvullen van een formulier voor het melden van ongewenste voorvallen beschikbaar op http:// www.vaers.hhs.gov of telefonisch, 800-822-7967. # Hepatitis B-vaccin (HepB) (Minimumleeftijd: geboorte) Bij geboorte: - Dien monovalent HepB toe aan alle neonaten voordat het lozen van het vaccin in het ziekenhuis. Als de moeder HBsAg-negatieve is, kan de geboortedosis alleen maar worden uitgesteld met het negatieve verslag van de arts en de moeder met het laboratoriumrapport van HBsAg dat in het medisch dossier van de zuigeling is opgenomen. (Na de geboortedosis: - de HepB-reeks moet worden aangevuld met ofwel monovalente HepB ofwel een combinatievaccin met HepB. De tweede dosis moet worden toegediend op leeftijd 1-2 maanden. De laatste dosis moet worden toegediend op leeftijd > 24 weken. Baby's geboren op HBsAg-positieve moeders moeten worden getest op HBsAg en antilichaam op HBsAg na voltooiing van > 3 doses van een goedgekeurde HepB-reeks, op leeftijd van 9 tot 18 maanden (gewoonlijk bij het volgende well-child-bezoek). Dien de laatste dosis niet toe op leeftijd van 32 weken. - Gegevens over veiligheid en werkzaamheid buiten deze leeftijdsgroepen zijn onvoldoende. (Difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) (Minimumleeftijd: 6 weken) - De vierde dosis van DTaP kan al vanaf 12 maanden worden toegediend, mits 6 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis. - Dien de laatste dosis toe in de reeks op leeftijd van 4-6 jaar. (Hib) Haemophilus influenzae type b conjugaat vaccin (Hib). (Minimum leeftijd: 6 weken) (Minimaal leeftijd: 9 jaar) - Dien de eerste dosis van het HPV-vaccin toe aan vrouwen op leeftijd van 11-12 jaar. Dien de tweede dosis toe 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis. Dien 2 doses van het vaccin toe aan personen van > 13 jaar en ouder ten minste 4 weken. # Rotavirusvaccin (Rota). (Minimumleeftijd: 6 weken) - Begin de reeks niet later dan 12 weken. - Dien de laatste dosis in de reeks toe per leeftijd van 32 weken. Als de huidige leeftijd tot 12 maanden en de eerste 2 doses PRP-OMP (PedvaxHIB ® of ComVax ®) waren, dient de derde dosis (en laatste) te worden toegediend op de leeftijd van 12-15 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis. - Als de eerste dosis op de leeftijd van 7-11 maanden werd toegediend, dient de dosis bij 4 weken gescheiden te worden plus een booster op de leeftijd van 12-15 maanden. Voor kinderen die een gehele IPV- of poliovirusreeks (OPV) kregen, is een vierde dosis niet nodig als de derde dosis op leeftijd van > 4 jaar werd toegediend. - Als zowel OPV als IPV als onderdeel van een reeks werden toegediend, moet een totaal van 4 doses worden toegediend, ongeacht de leeftijd van het kind. Informatie over de rapportagereacties na vaccinatie is beschikbaar via de 24-urige nationale tolvrije informatielijn 800-822-7967. Verdachte gevallen van vaccinpreventie moeten worden gemeld aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst. Aanvullende informatie, met inbegrip van voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor vaccinatie, is beschikbaar bij het National Centre for Immunization and Respiratory Diseases at or telephone, 800-CDC-INFO (800-2343636).

4207fa4c52bc7fe54b9a3b191f5935ba653d08c5

cdc

Geen † National Nosocomial Infection Surveillance definity: a nonhuman-derived implantable external body (b.v. prothetic heart valve, nonhuman vasculaire transplantate, mecanical heart, or hip prosthesis) die permanent in een patiënt wordt geplaatst tijdens de operatie. (((() Als het gebied rond een steekwonde besmet raakt, is het geen SSI. Het wordt beschouwd als een huid- of weke delen infectie, afhankelijk van de diepte.> . Criteria voor de definitie van een besmetting op een operatieve plaats (SSI) Table 2. Site-specific classifications of organic/space surgical site Infection Table 3. De verdeling van de pathogenen van de geïnstitutionaliseerde infecties op de operatieplaats, National Nosocomial Infections Surveillance System, 1986 to 1996 Table 4. Operations, waarschijnlijk Chirgical Site Infection (SSI) Pathogenen, en referenties over het gebruik van antimicrobieel Profylaxe Table 5. Patiënt en werking Kenmerken die van invloed kunnen zijn op het risico van Surgical Site Infection Development Table 6. Mechanism and Spectrum of Activity of Antiseptic Agents Meestal gebruikt voor preoperatieve huidpreparatie en Chirgical Scrubs Table 7. Chirurgical Wound Classification Table 8. Parameters for Operational Racing Racing Racing, American Institute of Architects, Table 9. Parameters for Flash Sterilization Cycles, Association for the Advancement of Medical Instrumentation Table 10. De "Guideline for Prevention of Chirgical Site Infection, 1999" bevat de aanbevelingen van het Centrum voor ziektebestrijding en preventie (CDC) voor de preventie van infecties op de plaats van de operatie (SSI' s), voorheen genoemd, wonden in de operatie. Deze tweedelige richtlijn actualiseert en vervangt eerdere richtlijnen. 1,2 deel I, "Surgical Site Infection: An Over view", beschrijft de epidemiologie, definities, microbiologie, pathogenese en bewaking van SSI's. Hieronder valt een gedetailleerde discussie over de pre-, intra- en postoperatieve kwesties die relevant zijn voor SSI-genese. In deel II, "Aanbevelingen ter voorkoming van besmetting op de plaats van de operatie", wordt de consensus van het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) over strategieën ter voorkoming van SSI's weergegeven. 3 Voor zover mogelijk zijn de aanbevelingen in deel II gebaseerd op gegevens uit goed opgezette wetenschappelijke studies, maar er zijn een beperkt aantal studies die de risicofactoren en preventiemaatregelen voor SSI duidelijk kunnen valideren. Naar schatting zal ongeveer 75% van alle operaties in de Verenigde Staten worden uitgevoerd in de operatiekamers van het begin van de eeuw. 4 Bij het aanbevelen van verschillende SSI-preventiemethoden wordt in dit document geen onderscheid gemaakt tussen de operatiekamers van de operatiekamers van de patiënt en de operatiekamers van de patiënt. Dit document is in de eerste plaats bedoeld voor gebruik door chirurgen, operatiekamerverpleegsters, postoperatieve verpleegkundigen en verplegers van de klinieken, beoefenaars van de infectiebestrijding, anesthesiologen, epidemiologen in de gezondheidszorg en ander personeel dat rechtstreeks verantwoordelijk is voor de preventie van nosocomiale infecties. In een multicentrische studie van kinderchirurgische patiënten is onlangs gebleken dat de kenmerken van de operaties belangrijker zijn dan die welke verband houden met de lichamelijke gesteldheid van de patiënten. 5 In het algemeen zijn alle SSI-preventiemaatregelen die werkzaam zijn bij volwassen operatieve verzorging bij kinderen aangewezen. - Specifieke adresprocedures die buiten de operatiekamer worden uitgevoerd (bijvoorbeeld endoscopische procedures), evenmin als richtsnoeren voor infectiepreventie voor invasieve procedures zoals hartkatheterisatie of interventionele radiologie. Niettemin is het waarschijnlijk dat veel SSI-preventiestrategieën ook toegepast of aangepast kunnen worden om infectieuze complicaties in verband met deze procedures te verminderen. De beschikbare SSI-surveillancegegevens tonen aan dat laparoscopische operaties doorgaans een lager of vergelijkbaar SSI-risico hebben wanneer ze in tegenstelling zijn tot open operaties. SSI-preventiemaatregelen die van toepassing zijn op open operaties (bijvoorbeeld open cholecystectomy) zijn geïndiceerd voor hun laparoscopische tegenhangers (bijvoorbeeld laparoscopische cholecystectomy). - Beveel specifieke anti-septische middelen aan voor preoperatieve huidpreparaties voor patiënten of voor medisch personeel, hand-voor-arm-antisepsis. Ziekenhuizen moeten kiezen uit producten die voor deze activiteiten worden aanbevolen in de nieuwste monografie van de Food and Drug Administration (FDA). Op dit moment, alleen al in de Verenigde Staten, worden elk jaar naar schatting 27 miljoen operatieve procedures uitgevoerd. 13 De National Nosocomial Infections Sur-Salelance (NNIS) -systeem, ingesteld in 1970, observeert trends in nosocomiale infecties in ziekenhuizen voor acute zorg in de Verenigde Staten. Op basis van rapporten van het NNIS-systeem zijn SSI's de op twee na vaakst gemelde nosocomiale besmettingen, die 14% tot 16% uitmaken van alle nosocomiale infecties bij ziekenhuispatiënten. 14 In 1986 tot 1996 rapporteerden ziekenhuizen die SSI-surveillance in het NNIS-systeem uitvoeren, een melding van 15,523 SSI's na 593,344 operaties (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). of ruimtes die tijdens de operatie toegankelijk zijn. In 1980 schatte Cruse dat een SSI het verblijf van een patiënt in het ziekenhuis met ongeveer 10 dagen heeft verhoogd en een extra bedrag van 2000 dollar heeft gekost. 15,16 A 1992 analyse toonde aan dat elke SSI resulteerde in 7.3 extra postoperatieve ziekenhuisdagen, waarbij er nog eens 3,152 dollar extra kosten zijn gemoeid. 17 Andere studies bevestigen dat de verlenging van de verblijfs- en kostenperiode van ziekenhuizen gepaard gaat met SSI's. 18,19 Deep SSI's met organen of ruimtes, in vergelijking met SSI's die beperkt zijn tot de incisie, worden geassocieerd met nog grotere verhogingen van de verblijfs- en kostenkosten van ziekenhuizen. 20,21 Vooruitgangen in de controlepraktijken van de infectie omvatten onder meer verbeterde ventilatie van de operatiekamers, sterilisatiemethoden, barrières, chirurgische techniek en beschikbaarheid van antimicrobiële profylaxe. Om het risico van SSI te verkleinen, moet een systematische, maar realistische benadering worden gevolgd waarbij men zich ervan bewust is dat dit risico wordt beïnvloed door de kenmerken van de patiënt, de operatie, het personeel en het ziekenhuis. De identificatie van SSI betekent interpretatie van klinische en laboratoriumresultaten, en het is van cruciaal belang dat een bewakingsprogramma gebruik maakt van definities die consistent en gestandaardiseerd zijn; anders worden onnauwkeurige of niet-interpreteerbare SSI-percentages berekend en gerapporteerd.Het NNIS-systeem van het CDC heeft gestandaardiseerde bewakingscriteria ontwikkeld voor de definitie van SSI's (tabel 1). 22 Op grond van deze criteria worden SSI's ingedeeld als ofwel incisie- of orgaan/ruimte. Incisie-SI's zijn verder ingedeeld in die welke uitsluitend betrekking hebben op huid- en onderhuidaandoeningen (subcutane SSI's) en die welke diepere zachte weefsels van de incisie bevatten (diep incisie-SSI's). Het ontbreken van objectieve criteria voor de definitie van SSI's blijkt de gerapporteerde SSI-percentages aanzienlijk te beïnvloeden. 23,24 De CDC-NNIS-definities van SSI's zijn consequent toegepast door bewakings- en operatiepersoneel in veel instellingen en zijn momenteel een feitelijke nationale norm. 22,25 FIGuur. Doorsnede van de buikwand met CDC-classificaties van infectie op de plaats van de operatie. 22 april 1999 Vóór het midden van de 19de eeuw ontwikkelden operatiepatiënten vaak postoperatieve "irritatieve koorts", gevolgd door purulente drainage uit hun incisies, overweldigende sepsis en vaak dood. Het was niet tot het einde van de jaren 1860, nadat Joseph Lister de principes van antisepsis introduceerde, dat postoperatieve infectieuze morbiditeit aanzienlijk afnam. Lister's werk veranderde de operatie radicaal van een activiteit in verband met infectie en dood tot een discipline die het lijden en de verlenging van het leven kon elimineren. 3. De diagnose van oppervlakkige incisies SSI door de chirurg of de behandelend arts. Geef geen melding van de volgende toestanden als SSI: 1. Incisies SSI die zich uitstrekken tot de fasciale en spierlagen (zie diepe incisies SSI). De infectie treedt binnen 30 dagen na de operatie op als er geen implantaat † op zijn plaats blijft of binnen 1 jaar indien implantaat aanwezig is en de infectie verband lijkt te houden met de operatie en de infectie gepaard gaat met diepe zachte weefsels (bijvoorbeeld fasciale en spierlagen) van de incisie en ten minste één van de volgende gevallen: 1. Purulente drainage van de diepe incisie, maar niet van het orgaan/ruimte-deel van de plaats van de operatie. 2. Een diepe incisie spontaan dehissies of opzettelijk door een chirurg wordt geopend wanneer de patiënt ten minste een van de volgende symptomen heeft: koorts (38oC), plaatselijke pijn, of gevoeligheid, tenzij de plaats cultuur-negatieve is. 2. Een abces of ander bewijs van besmetting met het orgaan of de ruimte dat wordt aangetroffen bij direct onderzoek, tijdens het herstel, of via histopathologisch of radiologisch onderzoek. 4. Diagnose van een orgaan/ruimte SSI door een chirurg of een behandelend arts. Iemand in de gezondheidszorg die tijdens de pre-, intra- of postoperatieve periode zorg verleent aan operatiepatiënten. # Chirurgisch lid van het team Alle gezondheidswerkers in een operatiekamer die een operatiekamer hebben met een operatiefunctie. Leden van het operatieteam kunnen al dan niet worden geschrobd; geschrobde leden hebben direct contact met het steriele operatieveld of de steriele instrumenten of benodigdheden die in het veld worden gebruikt (zie rubriek "Preoperatieve hand-/voorarmantisepsis"). Volgens de gegevens van het NNIS-systeem is de verspreiding van ziekteverwekkers geïsoleerd van SSI's de laatste tien jaar niet sterk veranderd (tabel 3). 26,27 Microbiële besmetting van de plaats van de operatie is een noodzakelijke precursor van SSI. Het risico van SSI kan worden opgevat volgens de volgende relatie 37,38: dosis van de bacteriële besmetting virulentie risico van infectie op de plaats van de operatie De resistentie van de gastpatiënt kwantitatief, is aangetoond dat als een operatieplaats besmet is met > 10 5 micro-organismen per gram weefsel, het risico op SSI aanzienlijk verhoogd is. 39 De dosis van vervuilende micro-organismen die nodig is om besmetting te veroorzaken, veel lager kan zijn wanneer vreemd materiaal op de plaats aanwezig is (d.w.z. 100 stafylokokken per gram weefsel geïntroduceerd op de hechtingen van zijde). 46.47 Bepaalde stammen van clostridia en streptokokken produceren krachtige exotoxinen die de celmembranen verstoren of het cellulaire metabolisme veranderen. 49 Een verscheidenheid aan micro-organismen, waaronder gram-positieve bacteriën zoals coagulasenegatieve stafylococcen, produceert glycocalyx en een aanverwant bestanddeel dat "slim" wordt genoemd, dat bacteriën tegen fagocyten beschermt of de binding of penetratie van antibiotica remt. 56 Hoewel deze en andere virulentiefactoren goed gedefinieerd zijn, is hun mechanistische relatie met SSI-ontwikkeling nog niet volledig vastgesteld. Voor de meeste SSI's is de bron van ziekteverwekkers de endogene flora van de huid, slijmvliezen of holle visceres. 57 Wanneer slijmvliezen of huid worden ingesneden, lopen de blootgestelde weefsels gevaar voor besmetting met endogene flora. 58 Deze organismen zijn meestal aërobe grampositieve cocci (b.v. staphylococci), maar kunnen fecale flora (b.v. anaërobe bacteriën en gramnegatieve aëroben) omvatten wanneer incisies worden gemaakt in de buurt van het perineum of de lies. Wanneer een gastro-intestinale orgaan wordt geopend in april 1999 tijdens een operatie en de bron is van pathogenen, gramnegatieve bacilli (b.v. E. coli), grampositieve organismen (b.v. enterocokken) en soms anaëroben (b.v. Bacillus fragilis). 50 Exogene bronnen van SSI-ziekteverwekkers omvatten operatief personeel (met name leden van het operatieteam), de operatiekameromgeving (met inbegrip van lucht) en alle hulpmiddelen, instrumenten en materialen die tijdens een operatie naar het steriele veld worden gebracht (zie rubriek "Intraoperatieve kwesties") Exogene flora is voornamelijk aëroben, met name grampositieve organismen (bijvoorbeeld stafylokokken en streptokokken). Schimmels uit endogene en exogene bronnen veroorzaken zelden SSI's en hun pathogenese is niet goed begrepen. 79 De uitbraken van SSI's zijn ook veroorzaakt door ongebruikelijke pathogenen, zoals Rhizopus oryzae, Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila en Legionella dumof fii, en Pseudomonas multivorans. Deze zeldzame uitbraken hebben geleid tot verontreinigde kleefverbanden, 31 elastische verbanden, 32 gekoloniseerd operatief personeel, 33,34 kraanwater, 35 of verontreinigde desinfecterende oplossingen. 36 Wanneer een cluster SSI's een ongebruikelijk organisme betreft, moet een formeel epidemiologisch onderzoek worden uitgevoerd. De term risicofactor heeft een bijzondere betekenis in de epidemiologie en, in het kader van SSI pathofysiologie en preventie, verwijst strikt naar een variabele die een significante, onafhankelijke associatie heeft met de ontwikkeling van SSI na een specifieke operatie. Risicofactoren worden geïdentificeerd door multivariate analyses in epidemiologische studies. Helaas wordt de term risicofactor vaak in de chirurgische literatuur in brede zin gebruikt om patiënt- of operatiefuncties op te nemen die weliswaar verband houden met SSI-ontwikkeling in univariate analyses, maar niet noodzakelijkerwijs onafhankelijke voorspellers zijn. 80 De literatuur die in de volgende paragrafen wordt genoemd, omvat de risicofactoren die zowel door univariate als multivariate analyses zijn geïdentificeerd. In tabel 5 worden de patiënt- en operatiecriteria opgesomd die het risico van SSI-ontwikkeling kunnen beïnvloeden. Een SSI-preventiemaatregel kan worden gedefinieerd als een maatregel of een geheel van maatregelen die opzettelijk worden genomen om het risico van een SSI te verminderen.Veel van deze technieken zijn gericht op het verminderen van de mogelijkheden voor microbiële besmetting van de weefsels van de patiënt of steriele operatieve instrumenten; andere zijn aanvullend, zoals het gebruik van antimicrobieel profylaxe of het vermijden van niet-necessaire en traumatische weefselverwijdering. Optimale toepassing van SSI-preventiemaatregelen vereist dat een verscheidenheid aan patiënt- en operatie-eigenschappen zorgvuldig wordt overwogen. Bij bepaalde operaties zijn de kenmerken van de patiënt, eventueel geassocieerd met een verhoogd risico op een SSI, onder meer te wijten aan toevallige infecties of kolonisatie op afgelegen plaatsen, diabetes, roken van sigaretten, 85 jaar, gebruik van systemische steroïden, 84,87,93 zwaarlijvigheid (20% ideaal Lichaamsgewicht), extreme leeftijd, 92 jaar, slechte voedingsstatus, 85,94,98 jaar en perioperatieve transfusie van bepaalde bloedproducten. a. Diabetes De bijdrage van diabetes aan SSI-risico is controversieel, 98,110 omdat de onafhankelijke bijdrage van diabetes aan SSI-risico's niet is beoordeeld na controle op mogelijke verwarrende factoren. Recente voorlopige bevindingen van een onderzoek bij patiënten die een coronaire bypassatie-transplantaat hadden ondergaan, lieten een significante relatie zien tussen de toenemende niveaus van HgA1c en SSI-waarden. 111 Ook verhoogde glucoseconcentraties (200 mg/dl) in de onmiddellijke postoperatieve periode ( Nicotinegebruik Het gebruik van Nicotine vertraagt de primaire wondgenezing en kan het risico op SSI verhogen. 85 In een grote studie was het roken van sigaretten een onafhankelijke risicofactor voor het sternale en/of mediastinum SSI na een hartoperatie. 85 Andere studies hebben het roken van sigaretten bevestigd als een belangrijke SSI-risicofactor, maar de beperking van deze studies is dat termen zoals het roken van sigaretten en actieve rokers niet altijd gedefinieerd worden. In een onderzoek naar het gebruik op lange termijn van steroïden bij patiënten met de ziekte van Crohn, ontwikkelde SSI zich significant vaker bij patiënten die preoperatieve steroïden kregen (125%) dan bij patiënten zonder steroïden (6,7%). 93 Andere onderzoeken daarentegen hebben geen relatie gevonden tussen steroïdengebruik en SSI-risico. 98,114,115 # d. Theoretische argumenten kunnen worden aangevoerd om aan te nemen dat ernstige preoperatieve ondervoeding het risico op zowel incisie als orgaan/ruimte SSI zou moeten verhogen. Een epidemiologische associatie tussen incisie SSI en ondervoeding is echter moeilijk consistent aan te tonen voor alle subgespecialiseerde operaties. 124, Multivariate logistieke regressiemodellering heeft aangetoond dat preoperatieve proteïnecalorie ondervoeding geen onafhankelijke voorspeller is van april 1999 mediastinitis na hartpassageoperaties. 85,132 In het moderne tijdperk hebben de totale parenterale voeding (TPN) en de totale enterale voeding (TEA) enthousiaste acceptatie door chirurgen en kritische zorgspecialisten. 118, Echter, de voordelen van preoperatieve voedingsheropname van ondervoede patiënten bij het verminderen van SSI-risico niet bewezen. In twee willekeurige klinische studies, preoperatieve "nutritionele therapie" verminderden het risico op incisief en orgaan/ruimte SSI. Alle patiënten werden 90 dagen lang postoperatief gevolgd, maar het kan niet worden gezien als een preventieve maatregel voor orgaan- of incisierisico. Wanneer een belangrijke selectieve operatie noodzakelijk is bij een ernstig ondervoede patiënt, gebruiken ervaren chirurgen vaak zowel pre- als postoperatieve voedingsondersteuning in het licht van de ernstige morbiditeit die gepaard gaat met talrijke mogelijke complicaties, waarvan er slechts één een is. Gerandomiseerde klinische studies zullen noodzakelijk zijn om vast te stellen of de voedingsondersteuning SSI-risico's in specifieke patiënt-operatiecombinaties wijzigt. De duur van het preoperatieve verblijf in een ziekenhuis is waarschijnlijk een surrogaat voor de ernst van de ziekte en de co-morbide omstandigheden die voorafgaande aan de operatie noodzakelijk zijn voor de behandeling van de patiënt. 16,26,65,85,94,100,150,151 f. Preoperatieve nareskolonisatie met S St ta apph hy yl lo oc co cc cus us a au ur re eu us S. aureus is een frequente SSI-isolaat. Dit pathogeen wordt in de nares van 20% tot 30% van de gezonde mensen gedragen. 81 Het is al jaren bekend dat de ontwikkeling van SSI met S. aureus zeker geassocieerd is met preoperatieve nare transport van het organisme in operatieve patiënten. 81 Een recente multivariante analyse toonde aan dat een dergelijke wagen de meest krachtige onafhankelijke risicofactor was voor SSI na cardiothoracische operaties. 82 Mupirocinzalm is werkzaam als een huidig middel voor de uitroeiing van S. Een recent rapport van Kluytmans en collega's wees erop dat SSI-risico's verminderd waren bij patiënten met hart- en vaatziekten toen mupirocine preoperatief op hun nares werd toegepast, ongeacht de carrierstatus. 152 In dit onderzoek werden de SSI-percentages voor patiënten behandeld met 752 mupirocine vergeleken met die eerder waargenomen voor een onbehandelde groep van 928 patiënten met historische controle, en de significante SSI-percentages toegeschreven aan de behandeling met mupirocine. Het effect van mupirocine op de vermindering van het SSI-risico moet nog worden vastgesteld. De National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC), 94 Study on theactivity of Infection Control (SENIC), 125 en NNIS 126 schemes for SSI risk stratification bevatten niet expliciet de voedingsstatus als voorspeller variabele, hoewel deze indirect vertegenwoordigd kan zijn in de laatste twee. In een veel geciteerde studie uit 1987 over 404 algemene operaties met een hoog risico, hebben de werknemers van Christou en hun werknemers een SSI waarschijnlijkheidsindex afgeleid, waarin de uiteindelijke voorspellingen betrekking hadden op de leeftijd van de patiënt, de duur van de operatie, het niveau van de serumalbumine, de vertraagde overgevoeligheidtest en het niveau van de intrinsieke wondbesmetting. In een onderzoek met meer dan 700 patiënten die twee preoperatieve anti-septische buien hadden gekregen, verminderde het aantal bacteriën van Chlorhexidine de hoeveelheid bacteriën negenvoudig (2.810 2 tot en met 0.3), terwijl de hoeveelheid povidon-jood of triclocarbanmedicated zeep respectievelijk 1,3- en 1,9-voudig was. 155 Andere studies bevestigen deze bevindingen. 156.157 Chlorhexidine-houdende producten vereisen een aantal toepassingen om maximaal antimicrobiële voordelen te behalen, zodat herhaalde antiseptische buien gewoonlijk worden aangegeven. 158 Hoewel preoperatieve buien de hoeveelheid microbiële huidkolonies verminderen, zijn ze niet definitief aangetoond dat ze de SSI-percentages verlagen. b. Preoperatieve ontharing De preoperatieve haarbehandeling op de plaats van de operatie is de nacht voorafgaand aan een operatie geassocieerd met een significant hoger SSI-risico dan ofwel het gebruik van ontharingsmiddelen. 16,100, In één studie werd aangetoond dat SSI-percentages bij patiënten die met scheerhaar waren verwijderd in vergelijking met een percentage van de patiënten die door middel van haarontwenning waren verwijderd. Het verhoogde SSI-risico in verband met het scheren is toegeschreven aan microscopische huidsneden die later dienen als foci voor de bacteriële multiplicatie.Het scheren vlak voor de operatie vergeleken met het preoperatieve scheren binnen 24 uur werd geassocieerd met een verlaagd SSI-cijfer (31,1% vs 7,1%) wanneer het scheren > 24 uur voor de operatie werd uitgevoerd, het SSI-percentage hoger was dan 20%. 166 Klippende haren onmiddellijk voor een operatie werden ook geassocieerd met een lager risico op SSI dan het scheren of het afknippen van de nacht vóór een operatie (SSI-cijfer onmiddellijk vóór een operatie, respectievelijk na een operatie, terwijl het gebruik van ontharing gepaard ging met een lager SSI-risico dan het scheren of afknippen, 166,167 depilatoren produceren soms overgevoeligheidreacties. 166 Andere studies toonden aan dat preoperatieve ontharing met welke middelen dan ook gepaard gingen met verhoogde SSI-percentages en stelden voor geen verwijdering van het haar. 100,177,175 c. In geen enkel onderzoek zijn de vergelijkende effecten van deze preoperatieve huidantiseptische middelen op SSI-risico's afdoende beoordeeld in goed gecontroleerde, operatiespecifieke onderzoeken. De FDA definieert alcohol als een van de volgende actieve bestanddelen: ethylalcohol, 60% tot 95% vol in een waterige oplossing, of isopropylalcohol, 50% tot 91,3% vol in een waterige oplossing. 12 Alcohol is gemakkelijk verkrijgbaar, goedkoop en blijft de meest effectieve en snelwerkende anti-antiseptische huid. 176 Aqueous 70% tot 92% alcoholoplossingen hebben een kiemdodende werking tegen bacteriën, schimmels en virussen, maar sporen kunnen resistent zijn. 176.177 Een potentieel nadeel van het gebruik van alcohol in de operatiekamer is de brandbaarheid. Zowel chlorhexidine Sorbital als iodoforen hebben een breed spectrum van antimicrobiële activiteit. 177, Bij sommige vergelijkingen van de twee antiseptische middelen die gebruikt worden als preoperatieve handscrubs, Chlorhexidine Sorbital bereikten een grotere reductie van de huidmicroflora dan bij povidon-iodine en april 1999 had ook een grotere restactiviteit na één enkele toepassing. 178,179 Voordat de huid van een patiënt wordt bereid, dient de huid vrij te zijn van grove besmetting (d.w.z. vuil, grond, of enig ander afval). 187 De huid van de patiënt wordt bereid door het aanbrengen van een antiseptisch middel in concentrische cirkels, beginnend bij de voorgestelde incisie. De voorbereide ruimte moet groot genoeg zijn om de incisie uit te breiden of indien nodig nieuwe incisies of afvoerplaatsen te creëren. 1.177,187 De toepassing van de huidbereiding moet eventueel worden aangepast, afhankelijk van de toestand van de huid (b.v. brandwonden) of de plaats van de incisieplek (b.v. het gezicht). Er is gemeld dat perioperatieve transfusie van leucocyten bevattende allogene bloedbestanddelen een schijnbare risicofactor is voor de ontwikkeling van postoperatieve bacteriële infecties, waaronder SSI. 106 In drie van de vijf randomiserende onderzoeken die werden uitgevoerd bij patiënten die een selectieve colonrefractie voor kanker ondergaan, werd het risico van SSI tenminste verdubbeld bij patiënten die bloedtransfusies kregen. Echter, op basis van gedetailleerde epidemiologische heronderzoeken, maar liefst 12 verwarrende variabelen kunnen de gemelde associatie hebben beïnvloed, en elk effect van transfusie op SSI-risico kan klein of niet bestaan. 106 Vanwege methodologische problemen, waaronder het tijdstip van transfusie, en het gebruik van niet-gestandaardiseerde SSI-de definities, is de interpretatie van de beschikbare gegevens beperkt. D. Preoperatieve hand-voor-arm-antisepsis Leden van het operatieteam die direct contact hebben met het steriele operatieveld of de steriele instrumenten of benodigdheden die in het veld worden gebruikt, wassen hun handen en onderarmen door middel van een traditionele procedure die bekend staat als schrobben (of de operatieschrobber) onmiddellijk voor het gebruik van steriele badjassen en -handschoenen. Ideaal is dat de optimale antiseptische middelen die gebruikt worden voor de scrub een breed scala van activiteiten hebben, snel zijn en een persistent effect hebben. 1.192,193 Antiseptische middelen die in de Verenigde Staten commercieel beschikbaar zijn voor dit doel bevatten alcohol, Chlorhexidine, jodium/iodoforen, parachloor-metaxylenol, of triclosan (tabel 6). 17177,179,194,194,95 Alcohol wordt beschouwd als de goudnorm voor de operatieve handbereiding in verschillende Europese landen. Alcoholhoudende producten worden minder vaak gebruikt in de Verenigde Staten dan in Europa, mogelijk vanwege de brandbaarheid en huidirritatie. 7,5% povidon-iodine of 4% chlorhexidine-amine werd vergeleken met alcoholische chloorhexidine (60 promille isopropanol en 0,5% chloorhexidine in 70% isopropanol), alcoholische chloorhexidine bleek een grotere restactiviteit te hebben. 200,201 Geen enkel middel is ideaal voor elke situatie, en een belangrijke factor, afgezien van de werkzaamheid van elk product, is de aanvaardbaarheid ervan door het personeel van de operatiekamer na herhaald gebruik. Helaas hebben de meeste studies gericht op de evaluatie van de anti-antisceptici van de operatieve scrub de werkzaamheid van de operatieve scrub bestudeerd. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar de effecten van de keuze van de scrubmiddelen op het SSI-risico. 195, andere factoren dan de keuze van de antiseptische middelen beïnvloeden de effectiviteit van de operatieve scrub. 180,194,212 Het is niet duidelijk dat een dergelijke schoonmaak tijdens de dag noodzakelijk is voor een grondige schoonmaak onder de nagels (meestal met een borstel). Na het uitvoeren van de operatieve scrub, moeten de handen van het lichaam worden gehouden (ellebogen in de buigpositie) zodat water van de vingers naar de ellebogen loopt. Steriele handdoeken moeten worden gebruikt voor het drogen van de handen en onderarmen voordat een steriele jurk en handschoen wordt aangedaan. 212 Een lid van een operatief team dat kunstmatige nagels draagt, kan een verhoogde bacteriële en schimmelkolonisatie van de handen hebben, ondanks het uitvoeren van een adequate handschrob. 212,213 Het dragen van de hand van gramnegatieve organismen is onbekend, maar er is aangetoond dat lange nagels en kunstmatige nagels bij de drager van kunstmatige nagels zijn. 213 Een uitbraak van Serratia marcescens bij patiënten met hart- en vaatziekten werd geassocieerd met een chirurgische verpleegkundige die kunstmatige nagels draagt. 214 Terwijl de verhouding tussen de spijkers en SSI-negatieve organismen is. 177,180,212 De relatie tussen het dragen van nagellak of juweliers door operatief teamleden en SSI-risico is niet adequaat onderzocht. 194.212, e. Het beheer van geïnfecteerd of gekoloniseerd operatief personeel Chirurgische mensen die actieve infecties hebben of met bepaalde micro-organismen zijn gekoloniseerd, zijn gekoppeld aan uitbraken of clusters van SSI's. 33,34,76, Zo is het belangrijk dat gezondheidsorganisaties beleid voeren om overdracht van micro-organismen van personeel naar patiënten te voorkomen, terwijl het beleid gericht is op het beheer van arbeidsgebonden ziekten, het verstrekken van postexposures na blootstelling aan werk en, indien nodig, uitsluiting van ziek personeel van werk of patiënten. AMP heeft geen betrekking op de preventie van SSI veroorzaakt door postoperatieve besmetting. 265 Intraveneus infuus is het middel van AMP afgifte dat het vaakst wordt gebruikt in de moderne praktijk van de operatie. 20,26.242, In hoofdzaak alle bevestigde AMP indicaties hebben betrekking op selectieve behandelingen waarbij huidincisies in de operatiekamer worden afgesloten. Vier principes moeten worden gevolgd om de voordelen van AMP te maximaliseren: Er zijn meldingen van wijzigingen in de procedure voor preoperatieve huidbereiding, waaronder: 1) het verwijderen of verwijderen van het antiseptische middel van de huid na het aanbrengen, 2) het gebruik van een antiseptische, geïmpregneerde kleefstof, 3) het schilderen van de huid met een antiseptische in plaats van de boven beschreven huidbereidingsprocedure, of 4) het gebruik van een "schone" versus een "steriele" operatieve huidbereidingskit. Er is echter geen enkel voordeel aangetoond van deze wijzigingen. - Het gebruik van een AMP-middel voor alle operaties of klassen van operaties waarbij is aangetoond dat het middel gebruikt wordt om de SSI-waarden te verlagen op basis van klinische studies of voor operaties die leiden tot een catastrofe. 266,268,269, - het gebruik van een AMP-middel dat veilig is, niet-experensive, en bactericide met een in-vitro spectrum dat de meest waarschijnlijke intraoperatieve verontreinigingen voor de operatie omvat. Als de eerste dosis van het antimicrobieel middel wordt toegediend, moet de concentratie van het middel in het bloed en de weefsels worden vastgesteld op het moment dat de huid wordt ingesneden. 285 - Houd de therapeutische concentratie van het antimicrobieel middel in zowel het bloed als de weefsels gedurende de gehele operatie in stand en tot, hoogstens, een paar uur nadat de incisie in de operatiekamer is afgesloten. 179,282,284,286 Omdat het bloed in alle operatiewonden stolt, zijn therapeutische serumconcentraties van AMP-middelen logisch gezien van belang naast de therapeutische weefselconcentraties. Voor alle handelingen die leiden tot een holle viscus onder gecontroleerde omstandigheden, wordt AMP aangegeven: de meest voorkomende SSI-ziekteverwekkers voor dergelijke schone besmettingen zijn vermeld in tabel 4. Voor bepaalde schone besmettingen, zoals een selectieve refractie van de dikke darm, een laag voorste refractie van het rectum, en abdominoperineale refractie van het rectum, is ook een extra preoperatieve beschermende manoeuvre nodig, de zogenaamde "preparatie van de colon", om de darm van de inhoud te legen en om het gehalte aan levende micro-organismen te verlagen. 200.239,256,268,284,287 Deze manoeuvre omvat het beheer van klyma's en cathartische middelen gevolgd door het oraal gebruik van niet-absorbeerbare antimicro-organismen in verdeelde doses de dag vóór de operatie. 200.288,289 AMP is soms bestemd voor operaties die incisies met normaal weefsel veroorzaken en waarbij geen viscus wordt aangetroffen, en geen infectie wordt vastgesteld. Bij een operatie waarbij een incisie- of orgaan-/ruimte-SSI een catastrofaal risico met zich meebrengt, zijn bijvoorbeeld alle hartoperaties, met inbegrip van het plaatsen van hartpacemakers, 290 vasculaire operaties waarbij op elke plaats een prothese of een revascularisatie van het onderste deel van het lichaam wordt aangebracht, en de meeste operaties van de neurosurgica (tabel 4). Sommigen hebben gepleit voor het gebruik van AMP tijdens alle operaties op de borst. 80.242.264 Bij een operatie die in tabel 7 wordt ingedeeld als vervuild of vervuild, wordt AMP per definitie niet aangegeven. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de typische SSI-ziekteverwekkers volgens het operatietype en wordt verwezen naar studies die de werkzaamheid van AMP vaststellen. Een eenvoudige manier om de AMP- indicaties te organiseren is gebaseerd op het in tabel 7 getoonde classificatieschema voor operatieve wonden, waarbij gebruik wordt gemaakt van beschrijvende eigenschappen om de mate van intraoperatieve microbiële besmetting na te gaan. Een chirurg neemt de beslissing om AMP te gebruiken door vooruit te lopen op de operatieklasse van de operatie. Cephaloclosporines zijn de meest grondig bestudeerde AMP-middelen. 284 Deze geneesmiddelen zijn werkzaam tegen veel gram-positieve en gram-negatieve micro-organismen. Zij delen ook de kenmerken van aangetoonde veiligheid, acceptabele farmacokinetiek en een redelijke kostprijs per dosis. 242 Met name cefazoline wordt veel gebruikt en algemeen gezien als de AMP-hulpmiddel van eerste keuze voor schone operaties. 266 Als een patiënt niet in staat is tot het ontvangen van een cefaloclosporine-allergie, een alternatief voor gram-positieve bacteriële dekking is ofwel clindamycine of vancomycine. Cefazoline zorgt voor voldoende dekking voor vele schone, vervuilde operaties, 268.291 maar AMP voor operaties op het distale darmkanaal, voor het gebruik van een middel zoals cefoxitine (of een andere tweede generatie cefalosporine) dat anaërobe dekking biedt. Als een patiënt vanwege allergie niet veilig een cephalosporine kan krijgen, is een redelijk alternatief voor gram-negatieve dekking-- # TABLE 7 SURGICAL CLASSification klasse I/Clean: een niet-geïnfecteerde operatiewond waarbij geen ontsteking optreedt en de luchtwegen, de spijsvertering, de genitale of de niet-geïnfecteerde urinewegen niet worden opgenomen. Bovendien worden schone wonden in de eerste plaats afgesloten en indien nodig afgevoerd met gesloten drainage. Klasse II/Clean-Contaminated: Een operatieve wonde waarbij de luchtwegen, de maag, de geslachtsorganen of de urinewegen onder gecontroleerde omstandigheden en zonder ongebruikelijke besmetting worden opgenomen, met name operaties waarbij het galkanaal, de appendix, de vagina en de orofarynx betrokken zijn, mits er geen tekenen van infectie of ernstige breuk in de techniek worden aangetroffen. Klasse III/Contaminated: Open, verse, onbedoelde wonden. Bovendien zijn operaties met grote breuken in de steriele techniek (bijvoorbeeld open hartmassage) of grove morsing uit het maagdarmkanaal, en incisies waarbij acute, niet-purulente inflammatie optreedt in deze categorie opgenomen. Klasse IV/Dirty-Infected: Oude traumatische wonden met bewaard gebleven gedevitaliseerd weefsel en bestaande klinische infectie of geperforeerde visce. Deze definitie suggereert dat de organismen die postoperatieve infectie veroorzaken, aanwezig waren in het operatiegebied vóór de operatie. Het routinematige gebruik van vancomycine in AMP wordt niet aanbevolen voor welke werkwijze dan ook. 242,266,283,292 Vancomycine kan echter in bepaalde klinische omstandigheden de AMP-hulpmiddel zijn, zoals wanneer een cluster van MRSA-mediastinitis of incisie- SSI als gevolg van methicilline-resistente coagulase-negatieve staphylococci is aangetoond. Er is geen wetenschappelijk gedefinieerde drempel vastgesteld die de beslissing om gebruik te maken van vancomycine in AMP kan ondersteunen. Bij het besluit moet rekening worden gehouden met lokale frequenties van MRSA-isolaten, SSI-percentages voor specifieke operaties, herziening van infectiepreventiepraktijken voor naleving, en overleg tussen chirurgen en deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten. Wanneer verwacht wordt dat de duur van een operatie de tijd zal overschrijden waarin de therapeutische concentratie van het AMP-middel kan worden gehandhaafd, moet er een extra AMP-middel worden geïnfundeerd; dit tijdstip wordt geschat op 3 tot 4 uur. In het algemeen wordt het tijdstip van een tweede (of derde) dosis van elk AMP-middel geschat op drie parameters: weefselconcentraties bereikt bij normale patiënten met een standaard therapeutische dosis, ongeveer de serumhalfwaardetijd van het middel en het besef van ongeveer MIC 90-waarden voor verwachte SSI-ziekteverwekkers. Zo is men van mening dat een volledige therapeutische dosis cefazoline (1-2 g) moet worden gegeven aan volwassen patiënten niet meer dan 30 minuten voordat de huid wordt ingesneden. 242,285 Er zijn enkele uitzonderingen op deze basishandleiding. Wat de dosering betreft, is aangetoond dat er grotere doses AMP-middelen nodig zijn om een optimaal effect te bereiken bij patiënten met Morbidelijvigheid. 293 Wat betreft de timing, is er een uitzondering voor patiënten die een keizersnede ondergaan bij wie AMP is geïndiceerd: de eerste dosis wordt onmiddellijk toegediend nadat de navelstreng is dichtgeklemd. 266,272,273 Als er gebruik wordt gemaakt van van van vancomycine, dan is een infuusperiode van ongeveer 1 uur noodzakelijk voor een typische dosis. praktisch en doeltreffend. De lucht in de operatiekamer kan bestaan uit microbieel stof, pluimen, squames van de huid of druppels van de luchtwegen. Het microbiële niveau van de lucht in de operatiekamer is direct evenredig aan het aantal mensen dat zich in de ruimte beweegt. 295 Daarom moeten er inspanningen worden ondernomen om het personeel tijdens operaties zoveel mogelijk te verplaatsen. Bij deze uitbraken is de besmetting van SSI, veroorzaakt door groep A beta-hemolytische streptokokken, in de lucht overgebracht van het personeel van de operatiekamer naar de patiënten. 233,237,296.297 Bij deze uitbraken is gebleken dat de uitbarsting uit de lucht in de operatiekamer is hersteld. 237,296 Het is aangetoond dat het bewegen en verhuizen van kleding kan leiden tot verspreiding in de lucht van groep A-streptokokken uit vaginale of rectale koets. 233,234,237,297 De operatiekamers moeten worden onderhouden onder positieve druk met betrekking tot gangen en aangrenzende zones. 298 Positieve druk voorkomt luchtstroom van minder schone zones naar minder schone zones. Er zijn door het Amerikaanse Instituut voor Architecten in samenwerking met het Amerikaanse Department of Health and Human Services (tabel 8). 299 Laminar airflow en het gebruik van UV-straling zijn voorgesteld als aanvullende maatregelen om het SSI-risico voor bepaalde operaties te verminderen. Laminar airflow is ontworpen om deeltjesvrije lucht (de zogenoemde "ultraclean air") boven het aseptische werkveld te bewegen met een uniforme snelheid (0,3 tot 0,5 μm/sec), terwijl de Laminar airflow verticaal of horizontaal kan worden geleid, en de kringloop van de lucht gewoonlijk wordt doorgegeven door middel van een ultraclean air (HEPA) filter. Het merendeel van de onderzoeken naar de werkzaamheid van ultraschone lucht omvatten alleen orthopedische operaties. 298, Charnley en Eftaknan bestudeerden verticale laminaire luchtstromingssystemen en uitlaatgassen en stelden vast dat het gebruik ervan het SSI-percentage van 9% naar 1% heeft doen dalen. 305 Andere variabelen (d.w.z. ervaring met de chirurg en de operatieve techniek) zijn echter tegelijk veranderd met het type van de luchtventilatie, dat de associaties kan hebben vertroebeld. In een multicentrische studie waarin 8.000 totale heup- en knievervangers werden onderzocht, vergeleek Lidwell et al. de effecten van ultraschone lucht alleen, alleen met antimicrobieel antimicrobieel middel, en ultraschone lucht in combinatie met antimicrobraampromillage van diepe SSI's. 307 Het SSI-percentage na behandelingen waarbij alleen ultraschone lucht werd gebruikt, daalde van 3,4% tot 1,6%, terwijl het percentage voor degenen die alleen antimicrobieel werden behandeld, daalde van 3,4% tot 0,8%. Er is niet aangetoond dat intraoperatieve UV-straling het algemene SSI-risico vermindert. 94,312 (2) Milieuoppervlakken Milieuoppervlakken in Amerikaanse operatiekamers (b.v. tafels, vloeren, wanden, plafonds, verlichting) zijn zelden betrokken bij de ontwikkeling van SSI's, maar het is belangrijk om deze oppervlakken na elke operatie regelmatig schoon te maken om een schone omgeving te herstellen. 180,212,300.302 Er zijn geen gegevens beschikbaar ter ondersteuning van routinematige desinfecterende werking van omgevingsoppervlakken of -apparatuur tussen operaties waarbij geen besmetting of zichtbare vervuiling optreedt. Bij zichtbare vervuiling van oppervlakken of apparatuur tijdens een operatie dient een door Environmental Protection Agency (EPA) goedgekeurd ziekenhuisdesinfecterend middel te worden gebruikt om de getroffen gebieden vóór de volgende operatie te decontamineren. 180,212, Dit is in overeenstemming met de eis van de Occingal Safety and Health Administration (OSHA) dat alle materialen en milieuoppervlakken worden schoongemaakt en ontsmet na contact met bloed of andere potentieel besmettelijke materialen. Nat-vacuüm van de vloer met een EPO-goedgekeurd ziekenhuisdesinfecterend middel wordt routinematig uitgevoerd na de laatste werking van de dag of nacht. Er zijn geen gegevens beschikbaar om speciale reinigings- of sluitingsprocedures te ondersteunen of een operatiekamer te sluiten nadat een verontreinigde of vuile operatie heeft plaatsgevonden. 300.301 Tacky matten buiten de ingang van een operatiekamer/suite zijn niet aangetoond dat ze het aantal organismen op schoenen of brancardwielen verminderen, noch het risico van SSI verminderen. 1,179,295,301 (3) Microbiologische monsters Omdat er geen uniforme parameters zijn om de microbiële niveaus te vergelijken die verkregen zijn uit culturen van omgevingslucht- of omgevingsoppervlakken in de operatiekamer, kunnen routinematige microbiologische bemonsteringen niet gerechtvaardigd zijn. Het belang van routinematige controle op de kwaliteit van de sterilisatieprocedures is vastgesteld. Er zijn gedetailleerde aanbevelingen gepubliceerd voor de sterilisatie van operatieve instrumenten. 212,314,320,321,5 De Association for the Advanciing of Medical Instrumentation definieert flash sterilisatie als "het proces dat is aangewezen voor het steriliseren van patiënten voor onmiddellijk gebruik". Voor implanteerbare hulpmiddelen(()) wordt aanbevolen vanwege de kans op ernstige infecties. 314,320,321 sterilisering van Flash wordt niet aanbevolen als een routinematige sterilisatiemethode vanwege het ontbreken van tijdige biologische indicatoren voor het controleren van de prestaties, het ontbreken van beschermende verpakkingen na sterilisatie, de mogelijkheid van besmetting van verwerkte producten tijdens transport naar operatiekamers, en het gebruik van minimale steriliseringswaarden (d.w.z. tijd, temperatuur, druk). 319 Om aan sommige van deze problemen het hoofd te bieden, hebben veel ziekenhuizen apparatuur voor flash sterilisering in de nabijheid van operatiekamers geplaatst en nieuwe biologische indicatoren die nu resultaten opleveren in 1 tot 3 uur voor flashsterilized materiaal beschikbaar zijn. April 1999 leeftijd is aztreonam. Echter, een middel zoals clindamycine of metronidazol moet ook worden opgenomen om de anaërobe dekking te garanderen. De aminoglycosiden worden zelden aanbevolen als eerste keuzes voor AMP, zowel als afzonderlijke geneesmiddelen als als als bestanddelen van combinatietherapieën. 242.264 In de tabel worden veel details genoemd met betrekking tot AMP-keuzes en -doses, antibioticaspectra en -eigenschappen, en andere praktische klinische informatie. Hoewel experimentele gegevens aantonen dat levende micro-organismen uit het haar, de blootgestelde huid en de slijmvliezen van het personeel van de operatiekamers worden verwijderd, hebben 75.181, weinig gecontroleerde klinische studies de relatie tussen het gebruik van operatieve kleding en SSI-risico's geëvalueerd. Niettemin lijkt het gebruik van barrières verstandig om de blootstelling van een patiënt aan huid, slijmvliezen of haar van een operatief team mem- Volgens de FDA, een implanteerbaar hulpmiddel is een apparaat dat wordt geplaatst in een operatief of natuurlijk gevormd lichaam, indien het bedoeld is om daar gedurende 30 dagen of langer te blijven." 321 April 1999 bessen, evenals ter bescherming van operatieve teamleden tegen blootstelling aan bloed en door het bloed overgedragen ziekteverwekkers (b.v. humane immunodeficiencyvirus en hepatitisvirussen). Het dragen van operatiemaskers tijdens operaties ter voorkoming van mogelijke microbiële besmetting van incisies is een oude traditie in de geneeskunde. Sommige studies hebben echter vragen opgeworpen over de effectiviteit en de kosten-batenverhouding van operatiemaskers bij het verminderen van SSI-risico's. 328, het dragen van een masker kan gunstig zijn omdat het de neus en mond van de gebruiker beschermt tegen onbedoelde blootstelling (d.w.z. spatten) aan bloed en andere lichaamsvochten. OSHA-voorschriften schrijven voor dat maskers in combinatie met beschermende oogleden, zoals bril of bril met vaste schilden, of kinlength gezichtsschilden gedragen moeten worden wanneer spatten, sprayen, spatten, of druppels bloed of ander potentieel besmettelijk materiaal kunnen worden geproduceerd en dat oog-, neus- of mondbesmetting kan worden verwacht. 315 Bovendien is een door het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk gecertificeerd met beschermende factor N95. SSI-uitbraken zijn soms terug te voeren op organismen die geïsoleerd zijn van het haar of de hoofdhuid (S. aureus en groep A Streptococcus), 75.76 jaar, zelfs bij gebruik van caps door het personeel tijdens de operatie en in de operatiesuites. Er is echter nooit aangetoond dat het gebruik van schoenhoezen het risico van SSI of het verminderen van het aantal bacteriën op de vloer van de operatiekamer vermindert. 340341 Schoenhoezen kunnen de leden van het operatieteam tijdens een operatie beschermen tegen blootstelling aan bloed en andere lichaamsvochten. OSHA-voorschriften schrijven voor dat operatieve caps, caps en schoenhoezen of laarzen gedragen moeten worden in situaties waarin ernstige besmetting redelijkerwijs voorzien kan worden (bijvoorbeeld orthopedische operaties, indringende traumagevallen). 315 (4) Steriele handschoenen Steriele handschoenen worden aangebracht na het aandoen van steriele jassen. Een sterke theoretische redenering ondersteunt het dragen van steriele handschoenen door alle geschrobde leden van het operatieteam. Steriele handschoenen worden gedragen om de overdracht van micro-organismen uit de handen van teamleden aan patiënten te minimaliseren en besmetting van de handen van teamleden met bloed en lichaamssappen te voorkomen. Als de integriteit van een handschoen wordt aangetast (b.v., geparfunceerd), dan moet dit onmiddellijk worden gewijzigd. Het bloed en de lichaamsvochten van de patiënten worden vergeleken met het dragen van een enkel paar. 344.345 (5) Gewaden en gordijnen Steriele operatieve jurken en gordijnen worden gebruikt om een barrière te creëren tussen het operatieveld en potentiële bronnen van bacteriën. Gewaden worden gedragen door alle geschrobde leden van het operatieve team en gordijnen worden over de patiënt geplaatst. Er zijn beperkte gegevens die gebruikt kunnen worden om de relatie tussen de kenmerken van de jurk of de gordijn met SSI-risico's te begrijpen. Ongeacht het materiaal dat gebruikt wordt voor de vervaardiging van jurken en drapes, moeten deze artikelen ondoordringbaar zijn voor vloeistoffen en virussen. 351,352 In het algemeen zijn alleen rokken die versterkt zijn met films, coatings of membranen die voldoen aan de normen van de American Society for Testing and Materials. 353,354 Bij de selectie van de jurken moet rekening worden gehouden met deze factoren. 353,354 Een discussie over de rol van jurken en gordijnen bij het voorkomen van overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen valt buiten het bestek van dit document. Anderen die in de buurt van het steriele operatiegebied werken, zoals verdovingspersoneel dat slechts door middel van een gordijn van het veld gescheiden is, moeten zich ook aan deze principes houden. SSI's hebben zich voorgedaan waarbij verdovingspersoneel betrokken was als bron van de ziekteverwekker. 34,231,234, Anesthesiologen en anesthetisten voeren een verscheidenheid aan invasieve procedures uit, zoals het plaatsen van intravasculaire hulpmiddelen en endotracheale buizen, en het gebruik van intraveneuze geneesmiddelen en oplossingen. Het ontbreken van het naleven van de principes van asepsis tijdens dergelijke procedures, 359, waaronder het gebruik van gewone spuiten 360,361 en besmette infuuspompen, 359, en de verzameling van apparatuur en oplossingen voorafgaand aan de procedures, 316,360, zijn geassocieerd met de uitbraken van postoperatieve infecties, waaronder SSI. Aanbevelingen voor infectiecontrole in anesthetsiologie zijn gepubliceerd. 212, (2) Surgicale techniek wordt algemeen beschouwd om het risico van SSI te verminderen. Dergelijke technieken omvatten het handhaven van een effectieve hemostase met behoud van een adequate bloedtoevoer, het voorkomen van hypothermie, het voorzichtig behandelen van weefsels, het vermijden van onbedoelde ingangen in een holle viscus, het verwijderen van gedevitaliseerde weefsels (b.v. necrotische of verharde) weefsels, het op passende wijze gebruiken van afvoeren en hechtmateriaal, het uitbannen van dode ruimtes en het naar behoren beheren van de postoperatieve incisie. Elk vreemd lichaam, met inbegrip van hechtmateriaal, een prothese of een drainage, kan de kans op besmetting op de plaats van de operatie 94 bevorderen en kan de kans op SSI verhogen na anders goedaardige niveaus van weefselbesmetting. Uitgebreide onderzoeken vergelijken de verschillende soorten hechtmateriaal en hun vermeende relatie met SSI-risico. In het algemeen lijkt het erop dat monofilamenthechtingen de geringste infectiebevorderende effecten hebben. 3.94,1791,180 Een discussie over het juiste gebruik van hechtmiddelen en details over het plaatsen van drainages overstijgen het toepassingsgebied van dit document, maar algemene punten moeten in het kort worden genoteerd. In één onderzoek bij patiënten die een colorectale operatie hebben ondergaan, werd hypothermie geassocieerd met een verhoogd SSI-risico. 385 Milde hypothermie lijkt het incisierisico te verhogen door vasoconstrictie, verminderde afgifte van zuurstof in de wondruimte en daaropvolgende aantasting van de functie van fagocytische leukocyten (d.w.z. neutrofielen). In diermodellen is aangetoond dat aanvullende zuurstofbehandeling de disfunctie van fagocytes in nieuwe incisies kan terugdraaien. 391 In recente menselijke experimenten, gecontroleerde lokale opwarming van incisies met een elektrisch verband, is aangetoond dat het weefselodynamisering verbetert. Sommige maatregelen beperken het witwassen van scrubpakken tot de faciliteit, terwijl andere voorzieningen een beleid hebben dat het witwassen door werknemers mogelijk maakt. Er zijn geen goed gecontroleerde studies die het witwassen van scrubpakken als een SSI-risicofactor evalueren. 331 Sommige voorzieningen hebben een beleid dat het dragen van scrubpakken tot de operatiesuite beperkt, terwijl andere voorzieningen het dragen van covercourts over scrubpakken toestaan wanneer het personeel de suite verlaat. De Association of Operating Room Nurses beveelt aan dat scrubpakken worden vervangen nadat ze zichtbaar zijn geworden en dat ze uitsluitend worden gewassen in een erkende en gecontroleerde wasfaciliteit. 212 Bovendien zijn de voorschriften van OSHA verplicht "als een kledingstuk"(s) door het bloed of andere potentieel besmettelijke materialen(s) te doordrenken, de kleding ("s) onmiddellijk of zo spoedig mogelijk te verwijderen." Het type postoperatieve incisiebehandeling wordt bepaald door de vraag of de incisie in de eerste plaats wordt afgesloten (dat wil zeggen dat de huidranden aan het einde van de operatie opnieuw worden aangepast), die later worden gesloten of bij de tweede intentie worden opengelaten om te helen. Wanneer een operatieve incisie in de eerste plaats, zoals de meeste, wordt afgesloten, wordt de incisie meestal gedurende 24 tot 48 uur behandeld met een steriel verband. 393,394 Na 48 uur is het onduidelijk of een incisie moet worden bedekt met een verband, of dat het baden of baden schadelijk is voor de heling. Wanneer een operatieve incisie enkele dagen op de huid wordt opengelaten voordat deze wordt gesloten (vertraagde primaire sluiting), heeft een chirurg vastgesteld dat het waarschijnlijk besmet is of dat de toestand van de patiënt de primaire sluiting verhindert (bijvoorbeeld oedeem op de plaats). Wanneer dit het geval is, wordt de incisie ingepakt met een steriel verband. Chirurgen, CDC, en anderen hebben aanbevolen gebruik te maken van steriele handschoenen en apparatuur (steriele techniek) bij het veranderen van verbanden op elk type incisie. 180, b. Discriminatieplanning In de huidige praktijk, worden veel patiënten zeer kort na hun operatie ontslagen, voordat de chirurgische incisies volledig zijn genezen. 398 Het ontbreken van optimale protocollen voor thuisincisie zorg bepaalt dat veel van wat thuis wordt gedaan door de patiënten, familie, of thuisverzorgers moet worden geïndividualiseerd. De bedoeling van de planning van de lozing is om de integriteit van de helende incisie te behouden, de patiënt te informeren over de tekenen en symptomen van infectie, en de patiënt te adviseren over wie contact op te nemen om eventuele problemen te melden. Drie categorieën van variabelen hebben bewezen betrouwbare voorspellers te zijn van SSI-risico's: 1) degenen die de intrinsieke mate van microbiële besmetting van de operatieplaats schatten, 2) degenen die de duur van een operatie meten, en 3) degenen die als markers dienen voor de gevoeligheid van de gasten. 25 Een algemeen aanvaard schema voor de classificatie van de mate van intrinsieke microbiële besmetting van een operatieplaats werd ontwikkeld door de NAS/NRC-onderzoeksstudie uit 1964 en gewijzigd in 1982 door CDC voor gebruik in SSI-surveillance (tabel 7). 2,94 In dit schema geeft een lid van het operatieteam aan dat de wond van de patiënt bij voltooiing van de operatie wordt ingedeeld. 1,1% tot 15,8% (SENIC) en van 1,0% tot 5,4% (NNIS). 125,126 Bovendien wordt soms een incisie verkeerd ingedeeld door een lid van een operatief team of helemaal niet ingedeeld, waardoor de betrouwbaarheid van de classificatie ter discussie wordt gesteld. Een succesvol bewakingsprogramma omvat het gebruik van epidemiologisch verantwoorde infectiedefiniëringen (tabel 1 en 2) en effectieve bewakingsmethoden van april 1999, de stratificatie van SSI-percentages op basis van risicofactoren in verband met SSI-ontwikkeling, en gegevensfeedback. 25 # SSI-risicostratificatie a. Concepten De index van de NNIS-risico-index is operationeel specifiek en wordt toegepast op toekomstige bewakingsgegevens.De indexwaarden gaan van 0 tot 3 punten en worden gedefinieerd door drie onafhankelijke en even gewogen variabelen.Eén punt wordt voor elk van de volgende punten gescoord: 1) American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification of >2 (tabel 10), 2) ofwel besmet ofwel vervuilde/besmette wondclassificatie (tabel 7) en 3) operatieduur > T-uren, waarbij T het ongeveer 75ste percentiel is van de duur van de specifieke operatie die wordt uitgevoerd. 126 De ASA-klasse heeft tijdens het verblijf in het ziekenhuis van de patiënt de diagnoses van de lozing van de SENIC-risico-index vervangen door een surrogaat voor de onderliggende ernst van de ziekte (hostsensibiliteit) van de patiënt. Voor de drie variabelen die in de NNIS-risicoindex worden gebruikt, is slechts één onderzoek gericht op de nauwkeurigheid van de registratie. Cardo e.a. heeft vastgesteld dat de nauwkeurigheid van de beoordeling van de wondclassificatie voor algemene en trauma-operatie 88% was (95% CI: 82%-94%). 409 Er zijn echter voldoende dubbelzinnigheden in de definities van de wondklassen zelf om bezorgdheid te wekken over de reproduceerbaarheid van de resultaten van Cardo. De nauwkeurigheid van de registratie van de duur van de operatie (d.w.z. de tijd van incisie van de huid tot de huidsluiting) en de ASA-klasse is niet onderzocht. In een niet gepubliceerd rapport van het NNIS-systeem was er bewijs dat er sprake was van overrapportage van hoge ASA-klasse in sommige ziekenhuizen. De gegevens over 10 variabelen die in het SENIC-project zijn verzameld, zijn geanalyseerd met behulp van logistieke regressiemodellen voor de ontwikkeling van een eenvoudige SSI-risico-index voor additief. 125 Vier van deze variabelen zijn onafhankelijk geassocieerd met SSI-risico's: 1) een abdominale operatie, 2) een operatie van >2 uur, 3) een operatie met een wondclassificatie van ofwel besmet ofwel vervuild/infecterend, en 4) een operatie uitgevoerd bij een patiënt met een diagnose van у3-lozingen. Elk van deze even gewogen factoren draagt bij aan het huidige stadium, zodat de risico-indexwaarden van 0 tot 4 uiteenlopen. Door gebruik te maken van deze factoren, voorspelde de SENIC-index twee maal het SSI-risico en het traditionele classificatieschema voor wonden alleen. Bovendien is de NNIS-risico-index niet voldoende discriminerend voor alle soorten operaties. 27,410 Het lijkt waarschijnlijk dat een combinatie van risicofactoren die specifiek zijn voor patiënten die een operatie ondergaan, meer voorspellend is. Nota: Het bovenstaande is de versie van het ASA Physical Status Classification System dat op het moment van de ontwikkeling van de NNIS-risicoindex van kracht was en nog steeds wordt gebruikt. Ondertussen heeft de American Society of Anesthesiologists hun classificatiesysteem herzien; de meest recente versie is beschikbaar op. weinig studies zijn uitgevoerd om procedurespecifieke risico-indices 218 te ontwikkelen, en onderzoek op dit gebied wordt voortgezet binnen het NNIS-systeem van CDC. De meeste ziekenhuizen beschikken niet over de middelen om alle operatieve patiënten voortdurend te controleren, noch is het waarschijnlijk dat voor bepaalde procedures met een lage risico's dezelfde intensiteit van de bewaking noodzakelijk is. In plaats daarvan moeten ziekenhuizen zich richten op bewakingsinspanningen naar procedures met hoge risico's. 416 a. In klinische onderzoeken SSI sur seallance Twee methoden, alleen of samen, zijn gebruikt om patiënten te identificeren met SSI's: 1) directe waarneming van de plaats van de operatie door de chirurg, opgeleide verpleegkundigen-onderzoeker, of het personeel voor infectiecontrole 16.97,399,402,409, en 2) indirecte opsporing door het personeel voor infectiecontrole door middel van evaluatie van laboratoriumverslagen, patiëntgegevens en gesprekken met primaire zorgverleners. 15,84,399,404,404,4094,4094,4094,418, De therapeutische literatuur wijst erop dat directe waarneming van operatieve locaties de meest nauwkeurige methode is om SSI's op te sporen, hoewel gevoeligheidsgegevens ontbreken. In sommige studies is gebruik gemaakt van beide detectiemethoden. 84.4094242427.426 Een studie die zich uitsluitend richtte op de gevoeligheid en specificiteit van SSI's die met indirecte methoden werden aangetoond, vond een gevoeligheid van 80,8% (95% CI: 75,7%-91,9%) en een specificiteit van 99,8% (95% CI: 99%- 100%). 409 Een andere studie toonde aan dat een computergestuurde evaluatie van de antibioticaorders voor postcesearische patiënten een gevoeligheid had van 89% voor de detectie van endometritis. 432 Indirecte SSI-detectie kan gemakkelijk worden uitgevoerd door personeel voor infectiecontrole tijdens bewakingsronden. Het werk omvat het verzamelen van demografische, infectie-, operatieve en laboratoriumgegevens over patiënten die een operatie hebben ondergaan. 433 Deze gegevens kunnen verkregen worden uit medische gegevens van patiënten, waaronder microbiologie, histopathologie, laboratorium- en geneesmiddelengegevens, en radiologieverslagen uit de operatiekamer. heruitgevoerd worden of om vervolgzorg vragen. SSI-bewakingsmethoden die zowel in het SENIC-project als in het NNIS-systeem werden gebruikt, waren bedoeld voor de bewaking van patiënten in ziekenhuizen voor acute zorg, en de laatste tien jaar is de verschuiving van intramurale naar poliklinieken (ook wel ambulante of dagoperatie genoemd) dramatisch geweest. Er is geschat dat 75% van alle operaties in de Verenigde Staten tegen het jaar 2000 zullen worden uitgevoerd in polikliniekinstellingen. 4 Hoewel het wenselijk kan zijn om gemeenschappelijke definities van SSI te gebruiken voor patiënten en poliklinische patiënten, 415 van de gecontroleerde soorten operaties, de geëvalueerde risicofactoren, en de gebruikte case-findingmethoden kunnen verschillen. De optimale frequentie van SSI-gevallen is onbekend en varieert van dagelijks tot dagelijks 3 maal per week, totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Omdat de duur van de ziekenhuisopname vaak zeer kort is, is de bewaking van SSI steeds belangrijker geworden voor het verkrijgen van nauwkeurige SSI-percentages (zie rubriek "Post Lassification SSI Surveillance"). Voor de berekening van zinvolle SSI-percentages moeten de gegevens worden verzameld over alle patiënten die een operatie van belang ondergaan (d.w.z. de populatie die risico loopt).Omdat een van de doeleinden van het systeem bestaat in het ontwikkelen van strategieën voor risicostratificatie, worden in het NNIS-systeem de volgende gegevens verzameld over alle onderzochte operatiedagen van alle operatiepatiënten: operatiedatum; NNIS-operatieve procedurecategorie; 434 identiteit van de chirurg; identificatiedatum van de patiënt; leeftijd en geslacht; duur van de operatie; wondklasse; gebruik van algemene anesthesieklasse; ASA-klasse; noodgeval; trauma; meerdere procedures; endoscopische benadering; en kwijtingsdatum. 433 Deze gegevens kunnen, met uitzondering van de datum van de lozing, handmatig worden verkregen uit het logboek van de operatiekamers of elektronisch worden gedownload in bewakingssoftware, waardoor de handmatige transcriptie en data-entr y-fouten aanzienlijk worden verminderd. Voor vergelijkingen, ook in dezelfde instelling, moeten de controlemethoden van de post-admissions worden gebruikt, waarbij rekening moet worden gehouden met de SSI-percentages. Voor verschillende procedures en voor verschillende ziekenhuizen zijn bewakingsmethoden toegepast, waaronder het directe onderzoek van de wonden van de patiënten tijdens de vervolgbezoeken aan de operatieklinieken of artsenkantoren, 150,399.402.404.430,436.441441.444.452.455.455 (2) het per e-mail of telefoon bekijken van de medische dossiers van de patiënten in de operatieklinieken, 404.430,439.3 de patiënt surveys, 435,537.438,441441.444,444,448,4499. of 4 chirurgenenquêtes per e-mail of telefoon. 98,428,430,4444,446,448,448,450,455 Een onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten moeite hebben met het beoordelen van hun eigen wonden voor infectie (52% specificiteit, 26% positieve voorspellende waarde), waarvan blijkt dat de verkregen gegevens met behulp van de patiëntenvragen onjuist kunnen zijn. Er is gebruik gemaakt van directe en indirecte methoden om SSI's op te sporen die poliklinische operaties bemoeilijken.Eén 8 jaar durende studie van operaties voor hernia- en spataderen die door intramurale verpleegkundigen werden gebruikt, gecombineerd met een onderzoek dat door de chirurg is uitgevoerd bij het postoperatieve ziekenhuisbezoek van de patiënt om SSI's te identificeren.459 Hoewel de bepaling grotendeels 100% was, was deze methode onpraktisch voor wijdverbreide toepassing.De hoge responspercentages zijn verkregen uit vragenlijsten die naar chirurgen zijn gestuurd (72%->90%). 443,444,446,455, de responspercentages van telefonische vragenlijsten die aan patiënten werden verstrekt, waren variabeler (38%, 444 81%, 457 en 85% 455) en de responspercentages van vragenlijsten die naar de patiënten werden gestuurd, waren vrij laag (15% 455 en 33% 446). 2) worden gebruikt zonder enige wijziging in de polikliniek. Onlangs heeft Sands et al. een computeronderzoek uitgevoerd naar drie databanken om vast te stellen welke best geïdentificeerde SSI's: ambulante voorvallen voor diagnose-, test- en behandelingscodes; farmaceutische dossiers voor specifieke antibioticarecepten; administratieve gegevens voor rehospitalisaties en spoedbezoeken. 446 Uit deze studie is gebleken dat geneesmiddelendossiers waaruit blijkt dat een patiënt gewoonlijk antibiotica heeft ontvangen die gebruikt worden voor de behandeling van infecties van zachte weefsels, de hoogst mogelijke gevoeligheid (50%) en een positieve voorspellende waarde (19%) hadden, hoewel zelfs deze benadering alleen niet erg effectief was. Naarmate de geïntegreerde gezondheidsinformatiesystemen zich uitbreiden, kan het opsporen van operatiepatiënten door de gehele behandelingsprocedure praktischer en effectiever worden. Op dit moment bestaat er geen consensus over de methodes voor toezicht na de validering die het meest gevoelig, specifiek en praktisch zijn. De gekozen methoden zijn noodzakelijkerwijs een afspiegeling van de unieke mix van operaties, personele middelen en gegevensbehoefte van het ziekenhuis. # II. Aanbevelingen voor de preventie van besmetting op de plaats van de operatie, 1999. Elke aanbeveling is gecategoriseerd op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen en toepasbaarheid, maar het vorige CDC-systeem voor categoriseringsaanbevelingen is enigszins gewijzigd. Aanbevelingen voor categorie I, waaronder IA en IB, zijn aanbevelingen die door HICPAC en deskundigen op het gebied van operatie, infectieziekten en infectiebestrijding worden gezien als doeltreffend, zowel voor, en dienen te worden goedgekeurd door, alle zorginstellingen; aanbevelingen voor IA en IB verschillen alleen in de kracht van het ondersteunend wetenschappelijk bewijsmateriaal. aanbevelingen voor categorie II worden ondersteund door minder wetenschappelijke gegevens dan aanbevelingen voor categorie I; dergelijke aanbevelingen kunnen geschikt zijn voor het aanpakken van specifieke nosocomiale problemen of specifieke patiëntenpopulaties. De volgens de federale regelgeving vereiste praktijken worden aangeduid met een asterisk (*). 2. Neem een preoperatieve operatieve operatieve scrub voor tenminste 2 tot 5 minuten met behulp van een geschikte anti-scepticisme (tabel 6). Schrob de handen en onderarmen tot aan de ellebogen. Categorie IB 3. Na het uitvoeren van de operatieve scrub, handen omhoog en uit de buurt van het lichaam (ellebogen in buigpositie) zodat water van de vingers naar de ellebogen loopt. Droge handen met een steriele handdoek en een steriele juweel en handschoenen. Categorie IB 4. Schoon onder elke vingernagel vóór het uitvoeren van de eerste operatieve scrub van de dag. categorie II 5. Draag geen hand- of armjuwelen. categorie II 6. Geen aanbeveling over het dragen van nagellak. Onopgelost materiaal c. Management van geïnfecteerde of gekoloniseerd operatief personeel 1. Het beleid dient ook de personen aan te wijzen die bevoegd zijn om personeel uit dienst te nemen. Categorie IB 3. Neemt u de juiste culturen uit en sluit u van dienst uit, operatief personeel dat huidwonden heeft gedraineerd totdat besmetting is uitgesloten of personeel een adequate therapie en infectie heeft ondergaan. Categorie IB 4. Neem geen routinematige uitsluiting uit van operatief personeel dat is gekoloniseerd met organismen zoals S. aureus (nose, handen, of andere plaatsen van het lichaam) of groep A Streptococcus, tenzij dit personeel epidemiologisch is verbonden met de verspreiding van het organisme in de gezondheidszorg. Categorie IB d. Antimicrobieel antimicrobieel antimicrobieel middel dat uitsluitend wordt toegediend wanneer dit wordt aangegeven, en selecteer het op basis van de werkzaamheid ervan tegen de meest voorkomende ziekteverwekkers die SSI veroorzaken voor een specifieke werking (tabel 4) en gepubliceerde aanbevelingen. 266,268,269, categorie IA 2. Voortzetting van de therapeutische waarden van het middel in het bloed en de weefsels gedurende de gehele operatie en tot, hoogstens, een paar uur nadat de incisie in de operatiekamer is afgesloten. Categorie IA 3. Alvorens electieve colorectale operaties naast d2 plaatsvinden, moet het colon mechanisch worden bereid door gebruik van klysma's en cathartische middelen. Dien de dag voor de operatie de dag vóór de operatie de niet-absorbeerbare orale antimicrobiële stoffen in verdeelde doses toe. Categorie IA 4. Voor de behandeling met hoge risico's van het keizersnede, dien onmiddellijk nadat het navelstrengje is gedicht, het anti-antimicrobieel middel toe. Categorie IA 5. Gebruik niet routinematig vancomycine voor antimicrobieel profylaxe. Categorie IB 1. Steriliseer alle operatieve instrumenten volgens de gepubliceerde richtlijnen. 212,299,314,321 Categorie IB 2. 1 Draagt een operatiemasker dat de mond en neus volledig bedekt wanneer een operatiekamer binnenkomt of al aan de gang is, of als er steriele instrumenten worden blootgesteld. Draag het masker gedurende de gehele operatie. Categorie IB-2: Draag een kap of een kap om het haar op het hoofd en gezicht volledig te bedekken bij het betreden van de operatiekamer. Categorie IB-3: Draag geen schoenomslagen voor de preventie van SSI. Categorie IB-4: Draag steriele handschoenen als een lid van een operatief team. Deze categorie II 3 bevat steriele middelen en oplossingen onmiddellijk voorafgaand aan het gebruik. Categorie II 3. Het weefsel voorzichtig inzamelen, de effectieve hemostase behouden, het gedevitaliseerde weefsel en het vreemde lichaam minimaliseren (d.w.z. hechtingen, vercharde weefsels, necrotisch afval) en dode plekken op de operatieplaats uitbannen. Categorie IB 4. Vertraagde primaire huidsluiting gebruiken of een incisie open laten voor genezing bij tweede intentie indien de chirurg de operatieplek ernstig besmet acht (b.v. klasse III en klasse IV). Categorie IV 5. Indien drainage noodzakelijk is, gebruik dan een gesloten zuigdrainage. Categorie II e. Geen enkele aanbeveling om een incisie te behandelen die hoofdzakelijk na 48 uur wordt afgesloten, noch op het geschikte tijdstip om te baden met een onbedekte incisie. Onopgelost probleem 4. Surveillance a. Gebruik CDC-definiëring van SSI (tabel 1) zonder wijziging voor de identificatie van SSI bij operatiepatiënten en poliklinische patiënten. categorie IB b. Voor de opsporing van klinische gevallen (met inbegrip van overnames), gebruik maken van directe, potentiële obseratie, indirecte opsporing, of een combinatie van directe en indirecte methoden voor de duur van de ziekenhuisopname van de patiënt. categorie IB c. Bij de controle na de lundering van SSI na bepaalde operaties (b.v. kransslagader case-finding, gebruik maken van een methode die tegemoetkomt aan de beschikbare middelen en de behoeften aan gegevens. Voor sommige praktijken wordt geen aanbeveling gedaan, noch omdat er sprake is van een gebrek aan overeenstemming over de effectiviteit, noch omdat het beschikbare wetenschappelijk bewijs onvoldoende is om de toepassing ervan te ondersteunen. Voor dergelijke onopgeloste kwesties moeten de praktijkmensen een oordeel gebruiken om een beleid te bepalen met betrekking tot deze praktijken binnen hun organisatie. Aanbevelingen die gebaseerd zijn op een federale regelgeving worden aangeduid met een asterisk. # B. RANkingS-categorie IA.Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. Categorie IB.Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door een aantal experimentele, klinische of epidemiologische studies en sterke theoretische beweegredenen. Categorie II. Suggereerd voor toepassing en ondersteund door suggestieve klinische of epidemiologische studies of theoretische beredenering. Geen aanbeveling; onopgelost probleem. Voor elke patiënt die een operatie ondergaat die voor de bewaking is gekozen, moet een lid van een operatie worden ingedeeld in categorie II. Voor elke patiënt die een operatie ondergaat die voor de bewaking is gekozen, worden de variabelen geregistreerd waarvan is aangetoond dat ze verband houden met een verhoogd SSI-risico (b.v. de operatieklasse voor operatiewonden, de ASA-klasse en de duur van de operatie). Categorie IB g. Periodieke berekening van de bedrijfsspecifieke SSI-percentages - Federale verordening: OSHA. Gestratificeerd aan de hand van variabelen waarvan aangetoond wordt dat ze geassocieerd zijn met verhoogde SSI-risico's (b.v. de NNIS-risico-index). Categorie IB h. Verslag van de relevante gestratificeerde, operationele specifieke SSI-percentages voor leden van het operatieteam. De optimale frequentie en opmaak voor dergelijke cijferberekeningen worden bepaald door middel van gestratificeerde case-load maten (denominators) en de doelstellingen van lokale, continue kwaliteitsverbeteringsinitiatieven.

f6a6cf0f04be76ad996d299639af661b7374d716

cdc

Deze richtlijnen voor de behandeling van patiënten met seksuele overdraagbare ziekten (STD's) zijn door CDC-personeel opgesteld na overleg met een groep van uitgenodigde deskundigen die op 10-12 februari 1997 in Atlanta vergaderden. De informatie in dit rapport is een update van de richtlijnen voor seksuele overdraagbare ziekten (MMWR 1993; 42). Hieronder vallen nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van primaire en terugkerende genitale herpes en behandeling van bekken-inflammatoire ziekten; een nieuwe, door patiënten toegepaste geneesmiddelen voor de behandeling van genitale wratten; en een herziene aanpak voor de behandeling van slachtoffers van seksuele mishandeling. Herziene paragrafen beschrijven de evaluatie van urethritis en de diagnose van aangeboren syfilis. Deze richtlijnen omvatten ook uitgebreide delen over STD's onder zuigelingen, kinderen en zwangere vrouwen en het beheer van patiënten met een asymptomatische infectie met het humaan immunodeficiëntievirus, genitale wrats en genitale herpes. De aanbevelingen voor de behandeling van SOA's, die door CDC-personeelsleden in overleg met een groep van uitgenodigde deskundigen zijn ontwikkeld, zijn bedoeld om deze inspanningen te ondersteunen. Dit verslag is opgesteld via een meerfasenproces. Vanaf het voorjaar van 1996 werden CDC-personeel en uitgenodigde deskundigen systematisch literatuur over elk van de belangrijkste SOA's onderzocht, waarbij aandacht werd besteed aan informatie die beschikbaar was gekomen sinds de Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (MMWR 1993; 42). Achtergronddocumenten werden geschreven en bewijsmateriaaltabellen over de samenstelling van het type studie (bijvoorbeeld randomized controlled trial or case security), studiepopulatie en vaststelling, behandelingen of andere interventies, evaluatie van resultaten, bevindingen, zwaktes en voorzorgsmaatregelen in het ontwerp en de analyse van studies werden bestudeerd. In februari 1997 heeft het CDC-personeel en de uitgenodigde deskundigen de belangrijkste vragen over de behandeling met STD's naar voren gebracht uit de literatuurreviews en de beschikbare informatie gepresenteerd om deze vragen te beantwoorden. Waar relevant waren de vragen gericht op vier hoofdresultaten van de STD-therapie: a) de microbiologische behandeling, b) de verlichting van tekenen en symptomen, c) de preventie van de gevolgen, en d) de preventie van overdracht. De aanbevelingen voor de SOA-screening tijdens de zwangerschap zijn opgesteld nadat het CDC-personeel de gepubliceerde aanbevelingen van andere deskundigengroepen heeft onderzocht. De paragrafen over de vroegtijdige HIV- infectie zijn een verzameling van aanbevelingen van CDC-experts voor HIV-besmetting. De paragrafen over het hepatitis B-virus (HBV) (1 ) en het hepatitis A-virus (HAV) (2 ) zijn gebaseerd op eerder gepubliceerde aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). In dit verslag wordt het bewijsmateriaal dat gebruikt wordt als basis voor specifieke aanbevelingen kort besproken. Meer uitgebreide, geannoteerde discussies over dit bewijsmateriaal zullen verschijnen in achtergrondverslagen die gepubliceerd zullen worden in 1998. Wanneer meer dan één therapeutisch regime aanbevolen wordt, wordt de volgorde gealfabetiseerd, tenzij er voorrang is aan keuze (dwz, gebaseerd op effectiviteit, gemak en kosten). Bijna alle aanbevolen behandelingen hebben een vergelijkbare werkzaamheid en vergelijkbare mate van intolerantie of toxiciteit tenzij anders vermeld. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld in overleg met deskundigen die ervaring hebben met de behandeling van patiënten in openbare STD-klinieken. Deze aanbevelingen zijn gericht op de behandeling en begeleiding van individuele patiënten en hebben geen betrekking op andere communautaire diensten en interventies die belangrijk zijn voor de preventie van SOA/hiv. Er worden klinische en laboratoriumdiagnoses beschreven wanneer dergelijke informatie verband houdt met de behandeling. Voor een uitgebreidere discussie over de diagnose, verwijzen wij naar de richtlijnen voor seksuele overdraagbare ziekten van de CDC, 1991 (3 ). De preventie en bestrijding van SOA's is gebaseerd op vijf hoofdbegrippen: ten eerste, voorlichting van mensen die gevaar lopen het risico voor SOA's te verminderen; ten tweede, opsporing van asymptomatische en niet te verwachten symptomen; ten derde, effectieve diagnose en behandeling van geïnfecteerde personen; ten vierde, evaluatie, behandeling en begeleiding van seksuele partners van personen die besmet zijn met een SOA; en ten vijfde, voorafgaande vaccinatie van personen die gevaar lopen voor anti-vaccins. Hoewel dit verslag zich in de eerste plaats concentreert op de klinische aspecten van de SOA-controle, is preventie van SOA's gebaseerd op het veranderen van seksuele gedragspatronen die mensen in gevaar brengen voor besmetting. Clinici hebben de mogelijkheid om cliënten te informeren en te begeleiden en deel te nemen aan het identificeren en behandelen van geïnfecteerde sekspartners, naast het onderbreken van de overdracht door mensen die de genezende bacteriële en parasitaire soa's hebben. De mogelijkheid van de zorgverlener om een nauwkeurige seksuele geschiedenis te verkrijgen is van cruciaal belang in preventie- en controle-inspanningen. Begeleiding bij het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is beschikbaar in het hoofdstuk "Seksualiteit en reproductieve gezondheid" in contraceptieve technologie, zestiende uitgave (4 ). De nauwkeurige diagnose en tijdige rapportage van SOA's door de therapeut is de basis voor een effectieve volksgezondheidsbewaking. Het voorkomen van de verspreiding van SOA's vereist dat personen die risico lopen op overdracht of het verwerven van besmetting, hun gedrag veranderen. De eerste stap is dat de zorgverlener proactief vragen over de seksuele geschiedenis van de patiënt in het kader van het klinische interview opneemt.Wanneer er risicofactoren zijn vastgesteld, heeft de provider de mogelijkheid om preventieboodschappen af te leveren. Counseling skills (dat wil zeggen, respect, mededogen, en een niet-oordelende houding van de patiënt) zijn essentieel voor een effectieve verstrekking van preventieboodschappen. Technieken die doeltreffend kunnen zijn bij het vergemakkelijken van een relatie met de patiënt, zijn open-end vragen, in begrijpelijke taal, en zijn geruststellend voor de patiënt dat behandeling wordt verstrekt ongeacht overwegingen zoals het vermogen om te betalen, burgerschap of de status van immigratie, gesproken taal of levensstijl. Preventieboodschappen moeten worden afgestemd op de patiënt, rekening houdend met de specifieke risicofactoren voor SOA's van de patiënt. Seksuele overdracht De meest effectieve manier om seksuele overdracht van HIV-besmettingen en andere SOA's te voorkomen is seksuele contacten met een geïnfecteerde partner te vermijden.Raadgevingen die informatie verschaffen over onthouding van seksuele contacten zijn van cruciaal belang voor a) personen die behandeld worden voor een SOA of van partners die behandeld worden en b) personen die de mogelijke gevolgen van seksuele contacten willen vermijden (bijvoorbeeld SOA/ HIV en zwangerschap); een uitgebreidere discussie over onthouding is beschikbaar in contraceptieve technologie, zestiende uitgave (4 ). - Beide partners moeten getest worden op SOA's, waaronder HIV, alvorens seksuele contacten te beginnen. - Als iemand kiest voor seksuele contacten met een partner waarvan de besmettingstoestand onbekend is of die besmet is met HIV of een andere SOA, moet er een nieuw condom gebruikt worden voor elke handeling van intercourse. Gebruik onder geen beding injectieapparatuur (b.v. naalden en spuiten) die door een andere persoon is gebruikt. - Als er in de gemeenschap legaal naalden kunnen worden verkregen, moet deze eerst met bleekmiddel en water schoon worden gemaakt. (Versmelting met bleekmiddel maakt de apparatuur niet steriliseert en garandeert niet dat HIV wordt geïnactiveerd. Voor het gebruik van injectiemiddelen moeten de injectieapparatuur en het bleekmiddel echter grondig en consequent worden schoongemaakt.) De vaccinatie vóór blootstelling is een van de meest effectieve methoden die gebruikt worden om overdracht van bepaalde SOA's te voorkomen. De infectie met HBV wordt vaak seksueel overgedragen, en vaccinatie met hepatitis B wordt aanbevolen voor alle niet-gevaccineerde patiënten die geëvalueerd worden op een SOA. In de Verenigde Staten is onlangs een vergunning verleend voor het gebruik van een vaccin tegen hepatitis A van twee fabrikanten. Hepatitis A-vaccin wordt aanbevolen voor verschillende groepen patiënten die behandeld zouden kunnen worden in SOA-klinieken; dergelijke patiënten omvatten homoseksuele of biseksuele mannen en personen die illegale drugs gebruiken. Er worden vaccins uitgevoerd voor andere SOA's en er kunnen binnen enkele jaren vaccins voor deze SOA's beschikbaar komen. Bij consequent en correct gebruik zijn condooms doeltreffend in het voorkomen van veel SOA's, waaronder HIV-besmettingen. Meerdere cohortonderzoeken, waaronder die van serodiscordante sekspartners, hebben een sterk beschermend effect aangetoond van condoomgebruik tegen HIV-besmetting. Omdat condooms niet alle blootgestelde gebieden bestrijken, kunnen ze effectiever zijn in het voorkomen van besmettingen die overgedragen worden tussen slijmvliezen dan die welke overgedragen worden door huid-op-huid contact. Condooms worden gereguleerd als medische hulpmiddelen en worden onderworpen aan willekeurige bemonstering en tests door de Food and Drug Administration (FDA). Elk in de Verenigde Staten vervaardigd latexcondoom wordt elektronisch getest op gaten voor verpakking. De volgende aanbevelingen moeten het juiste gebruik van condooms garanderen: - gebruik een nieuw condoom bij elke handeling van seksuele gemeenschap. - zorg ervoor dat het condoom niet wordt beschadigd met vingernagels, tanden of andere scherpe voorwerpen. - Doe het condoom aan nadat de penis is opgericht en voordat de partner genitale contacten heeft. - Zorg ervoor dat er geen lucht in het condoom zit. - Zorg ervoor dat er tijdens de gemeenschap voldoende smering is, eventueel met exogene smeermiddelen. - Gebruik alleen glijmiddel op waterbasis (b.v. K-Y Jelly TM, Astroglide TM, AquaLube TM en glycerine) met latexcondooms. Glijmiddel op basis van olie (b.v. petroleumgelei, verkorting, minerale olie, massageolie, bodylotion en kookolie) kan latex verzwakken. - Houdt het condoom stevig tegen de basis van de penis tijdens het uittrekken en trekt u zich terug terwijl de penis nog steeds is opgericht om het wegglijden te voorkomen. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het vrouwelijke condoom (Reality TM) - een gesmeerde polyurethanenomhulsel met een ring aan elk uiteinde dat in de vagina wordt ingebracht - een effectieve mechanische barrière is tegen virussen, waaronder HIV. Anders dan één onderzoek naar terugkerende trichomonieën, zijn er geen klinische studies afgerond om de effectiviteit van vrouwelijke condooms te evalueren bij het bieden van bescherming tegen SOA's, waaronder HIV. Indien consequent en correct gebruikt, moet het vrouwelijke condoom het risico voor SOA's aanzienlijk verminderen. Wanneer een mannelijke condoom niet adequaat kan worden gebruikt, moeten sekspartners overwegen een vrouwelijke condoom te gebruiken. Of condooms gesmeerd met spermicides effectiever zijn dan andere gesmeerde condooms ter bescherming tegen overdracht van HIV en andere SOA's, is niet vastgesteld. Bovendien zijn met Escherichia coli-urinaire infecties geassocieerd. Of condooms gebruikt met vaginale toepassing van spermicides effectiever zijn dan condooms gebruikt zonder vaginale spermicides is ook niet vastgesteld. Daarom is het consequente gebruik van condooms, met of zonder zaaddodende glijmiddel of vaginale toepassing van spermicide aanbevolen. De vaginale anticonceptiespons, die niet beschikbaar is in de Verenigde Staten, beschermt echter tegen cervicale gonorroe en chlamydia, maar het gebruik ervan verhoogt het risico op candidiasis. In geval-controle en cross-sectionele studies is aangetoond dat het gebruik van het middenrif tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomonia kan worden beschermd, maar er zijn geen cohortstudies uitgevoerd. Vaginale sponzen of diafragma's mogen niet worden gebruikt om vrouwen tegen HIV-besmetting te beschermen. De rol van zaadcellen, sponzen en diafragma's voor het voorkomen van CTD's bij mannen is niet geëvalueerd. Vrouwen die geen risico lopen zwanger te worden, kunnen zich op een verkeerde manier zien als zij geen risico lopen op SOA's, met inbegrip van HIV- infectie. In sommige cohortstudies met cervicale STD's en een verhoogde opname van HIV (bijvoorbeeld orale anticonceptiva, Norplant TM, en Depo-Provera TM) is geen anticonceptiemethode gebruikt, maar de gegevens over dit laatste zijn inconsequent. Vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken, operatief zijn gesteriliseerd of hysterectomieën hebben gehad, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV- infectie. De kennis van de HIV-status en de juiste begeleiding zijn belangrijke componenten voor het aanzetten tot gedragsverandering. Daarom is HIV-therapie een belangrijke HIV-preventiestrategie, hoewel de effectiviteit ervan in het verminderen van risicogedrag nog steeds wordt geëvalueerd. Door te zorgen dat begeleiding empathisch is en klantgericht, kunnen artsen een realistische evaluatie van het risico van de patiënt ontwikkelen en de patiënt helpen bij het ontwikkelen van een specifiek en realistisch HIV-preventieplan (5 ). Tijdens de pretest counseling dient de arts een gepersonaliseerde risicobeoordeling uit te voeren, de betekenis van positieve en negatieve testresultaten uit te leggen, geïnformeerde toestemming te vragen voor de HIV-test en de patiënt te helpen bij het ontwikkelen van een realistisch, gepersonaliseerd risicoreductieplan. Tijdens de post-test counseling dient de arts de patiënt op de hoogte te brengen van de resultaten, de betekenis van de resultaten te evalueren en de preventie boodschappen te versterken. Als de patiënt een bevestigd positief HIV-testresultaat heeft, moet de post-test counseling bestaan uit een verwijzing naar de opvolging van medische diensten en, indien nodig, naar sociale en psychologische diensten. HIV-negatieve patiënten die nog steeds risico lopen voor HIV-besmetting, kunnen ook baat hebben bij een verwijzing naar aanvullende counseling- en preventiediensten. Voor de meeste SOA's moeten de partners van de patiënten worden onderzocht.Wanneer blootstelling aan een behandelbare SOA waarschijnlijk wordt geacht, moeten geschikte antibiotica worden toegediend, ook al zijn er geen klinische symptomen van infectie en zijn de laboratoriumtests nog niet beschikbaar. In veel staten kan het lokale ministerie van Volksgezondheid helpen bij het informeren van de partners van patiënten die een SOA hebben gekozen (bijvoorbeeld HIV-infectie, syfilis, gonorroe, hepatitis B en chlamydia). Het onderbreken van de overdracht van besmetting is van cruciaal belang voor de bestrijding van SOA's. Voor behandelings- en vaccinpreventiebare SOA's kunnen verdere overdracht en herinfectie worden voorkomen door verwijzing van sekspartners voor diagnose, behandeling, vaccinatie (indien van toepassing) en begeleiding.Wanneer zorgverleners geïnfecteerde patiënten doorverwijzen naar lokale gezondheidsafdelingen voor kennisgeving van provider-referral partnerpartners, kunnen de patiënten worden geïnterviewd door getrainde professionals om de namen van hun sekspartners te verkrijgen en informatie over de locatie van deze partners voor aanmeldingsdoeleinden.Elke gezondheidsafdeling beschermt de privacy van patiënten in partnernotificatieactiviteiten.Vanwege het voordeel van vertrouwelijkheid, geven veel patiënten de voorkeur aan ambtenaren voor volksgezondheid om partners op te lichten. Echter, het vermogen van ambtenaren voor volksgezondheid om passende preventie te bieden aan contacten met alle patiënten die een SOA's hebben, kan beperkt zijn.In situaties waarin het aantal anonieme partners aanzienlijk is (bijvoorbeeld situaties tussen personen die seks voor drugs uitwisselen) en gerichte screening van personen die risico lopen, kan het stoppen met de overdracht van ziekte. voor elk van de in dit verslag genoemde SOA's is opgenomen. De zorgverleners dienen patiënten die een SOA hebben, te informeren over hun blootstelling aan sekspartners, met inbegrip van patiënten zonder symptomen, en deze partners aan te moedigen om een klinische evaluatie te zoeken. Dit soort partnermeldingen wordt de verwijzing naar de patiënt genoemd. In situaties waarin een verwijzing naar de patiënt niet effectief of mogelijk is, moeten gezondheidsdiensten bereid zijn om de patiënt te helpen ofwel via verwijzing naar het contract, ofwel door verwijzing naar de provider. Een verwijzing naar het contract is het proces waarbij patiënten binnen een bepaalde periode hun partners zelf doorverwijzen. Als de partners niet binnen die periode medische evaluatie en behandeling krijgen, dan wordt verwezen naar de provider. Een verwijzing naar de provider is het proces waarbij partners genoemd door geïnfecteerde patiënten worden gemeld en begeleid door personeel van de gezondheidsdienst. Syfilis, gonorroe en aids zijn ziektes die in elke staat te melden zijn. Chlamydial infectie is in de meeste staten te melden. De vereisten voor het melden van andere SOA's verschillen per staat, en therapeuten moeten vertrouwd zijn met lokale SOA rapportagevereisten. Verslaggeving kan op provider en/of laboratorium gebaseerd zijn. Clinici die niet zeker zijn van lokale rapportagevereisten moeten advies inwinnen bij lokale gezondheidsdiensten of STD-programma's van de staat. STD- en HIV-verslagen worden in strikt vertrouwen bewaard; in de meeste jurisdicties worden dergelijke rapporten beschermd door dagvaarding. Voordat vertegenwoordigers van de volksgezondheid een positief resultaat van de SOA-tests uitvoeren, dienen zij de zorgverlener van de patiënt te raadplegen om de diagnose en behandeling te controleren. Bij alle zwangere vrouwen moet bij het eerste prenatale bezoek een serologisch onderzoek naar syfilis worden uitgevoerd, bij alle zwangere vrouwen, waarbij het gebruik van prenatale zorg niet optimaal is; bij patiënten met een verhoogd risico moet de screening in het derde trimester en opnieuw bij de bevalling worden herhaald; bij sommige staten is het ook verplicht om alle vrouwen bij de bevalling te controleren; er mag geen kind uit het ziekenhuis worden ontslagen zonder dat de serologische syfilis-status van de moeder ten minste één keer is vastgesteld tijdens de zwangerschap en bij voorkeur bij de bevalling; elke vrouw die een doodgeboren kind afgeeft moet worden getest op syfilis. Bij het eerste prenatale bezoek moet een test op Neisseria gonorrhoeae worden uitgevoerd voor vrouwen die gevaar lopen of voor vrouwen die in een gebied wonen waar de prevalentie van N. gonorrhoeae hoog is. Een herhaalde test moet worden uitgevoerd tijdens het derde trimester voor mensen met een blijvend risico. - Een test op Chlamydia trachomatis moet worden uitgevoerd in het derde trimester voor vrouwen met een verhoogd risico (d.w.z. vrouwen van minder dan 25 jaar en vrouwen met een nieuwe of meer sekspartners of partners) om maternale postnatale complicaties en chlamydiale infectie bij het kind te voorkomen. Screening tijdens het eerste trimester kan echter de preventie van schadelijke effecten van chlamydia tijdens de zwangerschap mogelijk maken. De huidige aanwijzingen zijn geen ondersteuning voor algemene tests voor BV. - Een Papanicolaou (Pap) uitstrijkje moet worden verkregen bij het eerste prenatale bezoek als er tijdens het voorgaande jaar geen gegevens beschikbaar waren. (b) Andere bezorgdheid Andere STD's zijn als volgt: - Zwangere vrouwen met een primaire genitale herpes infectie, HBV, primaire cytomegalovirus (CMV) infectie, of groep B streptokokken infectie en vrouwen die syfilis hebben en die allergie hebben voor penicilline, moeten worden verwezen naar een deskundige voor behandeling. - HBsAg-positieve zwangere vrouwen moeten worden gemeld aan de lokale en/of nationale gezondheidsdienst om ervoor te zorgen dat zij in een geval-managementsysteem worden opgenomen en passende preventieve maatregelen worden getroffen voor hun baby's. De richtlijnen voor de screening van zwangere vrouwen zijn onder andere de richtlijnen voor klinische preventie (7 ), richtlijnen voor perinatale zorg (6 ), American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) Technische Bulletin: Gonorthea and Chlamydial Infections (8 ), aanbevelingen voor de preventie en behandeling van Chlamydia trachomatis Infections (9 ), en "Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Elimining Transmission in the United States through Universal Childhood Antigency-Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP)" (1 ). Deze bronnen zijn niet geheel verenigbaar met de aanbevelingen van de richtlijnen voor de behandeling van chlamydia. De richtlijnen voor patiënten met een hoog risico voor chlamydia worden aanbevolen voor de besmetting tijdens het eerste prenatale zwangerschapsbezoek en tijdens het derde trimester. De screeningaanbevelingen in dit verslag zijn ruimer (dat wil zeggen, indien gevolgd, zullen er meer vrouwen worden gescreend op meer SOA's dan zou worden gescreend op andere aanbevelingen) en zijn verenigbaar met andere richtlijnen van de CDC. Artsen moeten een screeningsstrategie kiezen die verenigbaar is met de bevolking en de vaststelling van hun medische praktijken en die beantwoordt aan hun doelstellingen voor opsporing en behandeling van SOA-gevallen. Bij afwezigheid van wonden tijdens het derde trimester, zijn routinematige serieculturen voor het herpes simplex virus (HSV) niet geïndiceerd voor vrouwen die een voorgeschiedenis hebben van terugkerende genitale herpes. Echter, het verkrijgen van culturen van dergelijke vrouwen op het moment van de bevalling kan nuttig zijn voor het begeleiden van neonataal beheer. Voor vrouwen die geen actieve genitale wonden hebben, is de aanwezigheid van genitale wratten geen indicatie voor keizersnede. Voor een meer gedetailleerde bespreking van deze richtlijnen, evenals voor infecties die niet seksueel worden overgedragen, verwijzen wij naar richtlijnen voor perinatale zorg (6 ). In het kader van een algemene strategie om de overdracht van HBV in de Verenigde Staten uit te bannen, heeft ACIP aanbevolen dat alle kinderen een hepatitis B-vaccin kregen. Adolescenten die een hoog risico lopen op SOA's zijn mannelijke homoseksuelen, seksueel actieve heteroseksuelen, cliënten in STD-klinieken en drugsgebruikers. Jongere jongeren (d.w.z. personen van minder dan 15 jaar) die seksueel actief zijn, lopen een bijzonder risico op besmetting. Adolescenten lopen het grootste risico op SOA's omdat zij vaak onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben, biologisch gevoeliger zijn voor besmetting en geconfronteerd worden met meerdere belemmeringen voor het gebruik van de gezondheidszorg. Een aantal van deze problemen kan worden aangepakt door artsen die diensten verlenen aan jongeren. Clinici kunnen het algemene gebrek aan kennis en bewustzijn over de risico's en gevolgen van SOA's aanpakken en begeleiding bieden, echte primaire preventie vormen, jongeren helpen bij het ontwikkelen van gezond seksueel gedrag en voorkomen dat seksuele gedragspatronen ontstaan die seksuele gezondheid kunnen aantasten. Op beperkte uitzonderingen na kunnen alle jongeren in de Verenigde Staten instemmen met de vertrouwelijke diagnose en behandeling van SOA's. Medische zorg voor SOA's kan worden verstrekt aan jongeren zonder toestemming of kennis van ouders. Bovendien kunnen jongeren in veel staten instemmen met HIV-therapie en -tests. De stijl en de inhoud van de begeleiding en het gezondheidsonderwijs moeten aangepast worden voor jongeren. De discussies moeten passend zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en moeten gevaarlijk gedrag, zoals seks en drugsgebruik, identificeren. Een zorgvuldige begeleiding en diepgaande discussies zijn met name belangrijk voor jongeren die niet erkennen dat ze zich bezighouden met risicovolle gedragingen. De behandeling en begeleiding moeten direct en niet-oordeelkundig zijn. De behandeling van kinderen met SOA's vereist nauwe samenwerking tussen artsen, werknemers en autoriteiten op het gebied van de bescherming van kinderen. De onderzoeken moeten onmiddellijk worden gestart. Sommige ziekten (bijvoorbeeld gonorroe, syfilis, en chlamydia), indien verkregen na de neonatale periode, zijn vrijwel 100% indicatief voor seksueel contact. Voor andere ziekten, zoals HPV-besmetting en vaginitis, is de associatie met seksuele contacten niet zo duidelijk als duidelijk (zie Seksexual Assault and SODS). De meeste volwassenen en jongeren die besmet zijn met HIV blijven gedurende lange periodes symptomenvrij, maar de virusreplicatie is actief tijdens alle stadia van de infectie, en neemt aanzienlijk toe naarmate het afweersysteem verslechtert. AIDS ontwikkelt zich uiteindelijk bij vrijwel alle HIV-geïnfecteerde personen; in één onderzoek bij HIV-geïnfecteerde volwassenen ontwikkelde AIDS zich in 87% (95% betrouwbaarheidsinterval: 83%-9%) binnen 17 jaar na besmetting. De vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting is om meerdere redenen belangrijk. De behandelingen zijn beschikbaar om de achteruitgang van de werking van het afweersysteem te vertragen. HIV-geïnfecteerde personen met een veranderde immuunfunctie lopen een verhoogd risico op infecties waarvoor preventieve maatregelen beschikbaar zijn (bijvoorbeeld Pneumocystis carinii pneumonie, toxoplasmic encefalitis, verspreid Mycobacterium avium complex disease, tuberculose, en bacteriële pneumonie).Vanwege het effect van HIV op het afweersysteem heeft HIV invloed op de diagnose, evaluatie, behandeling en follow-up van vele andere ziekten en kan de werkzaamheid van antibioticatherapie voor sommige soa's beïnvloeden. Ten slotte stelt de vroegtijdige diagnose van HIV de zorgverlener in staat om deze patiënten te begeleiden en te helpen bij het voorkomen van HIV-overdracht naar anderen. Een goed beheer van de HIV- infectie houdt een complex scala aan gedrags-, psychosociale en medische diensten in. Hoewel sommige van deze diensten in de STD-behandelingsinstallatie beschikbaar kunnen zijn, zijn andere diensten, met name medische diensten, meestal in deze omgeving niet beschikbaar. Daarom wordt geadviseerd om een arts of een instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten te raadplegen. Personeel in de STD-behandelingsinstallaties moet op de hoogte zijn van de mogelijkheden voor verwijzing in hun gemeenschappen. Terwijl in de STD-behandelingsinstallatie de HIV-geïnfecteerde patiënt moet worden geïnformeerd over HIV-besmetting en over de verschillende mogelijkheden voor HIV-behandeling die beschikbaar zijn. Dit deel bevat ook informatie over de behandeling van sekspartners, omdat dergelijke diensten kunnen en moeten worden verstrekt in de STD-behandelingsinstallatie voordat ze worden geraadpleegd. Tenslotte moeten de onderwerpen van HIV-besmetting tijdens de zwangerschap en bij kinderen worden behandeld. De HIV-besmetting wordt gewoonlijk vastgesteld met behulp van HIV-1-antilichaamtests. De antilichaamtests beginnen met een gevoelige screeningtest zoals de enzyme immunoassay (EIA). Reactieve screeningtests moeten worden bevestigd door een aanvullende test, zoals de Westerse blote of een immuunfluorescentietest (IFA). Indien bevestigd door een aanvullende test, geeft een positief testresultaat aan dat een persoon besmet is met HIV en in staat is het virus aan anderen door te geven. HIV-antilichaam is bij tenminste 95% van de patiënten binnen 6 maanden na de infectie aantoonbaar. Hoewel een negatief resultaat van de antistoftest gewoonlijk aangeeft dat een persoon niet besmet is, kunnen antistoftests infectie die zich heeft voorgedaan niet uitsluiten tot 6 maanden voor de test. De verspreiding van HIV-2 in de Verenigde Staten is uiterst laag en CDC beveelt geen routinematige tests op HIV-2 aan in andere instellingen dan bloedcentra, tenzij uit demografische of gedragsinformatie blijkt dat HIV-2 besmettingen aanwezig kunnen zijn. De risico's voor HIV-2 infectie omvatten personen uit een land waar HIV-2 endemisch is of de sekspartners van dergelijke personen. HIV-2 is endemisch in delen van West-Afrika, en er is een verhoogde HIV-2-prevalentie gemeld in Angola, Frankrijk, Mozambique en Portugal. Bovendien moeten tests op HIV-2 worden uitgevoerd wanneer er sprake is van klinische aanwijzingen of vermoedens van HIV-ziekten bij afwezigheid van een positieve test op HIV-2. Omdat HIV-antilichaam de placenta kruist, is de aanwezigheid in een kind van minder dan 18 maanden geen diagnose van HIV-besmetting (zie speciale overwegingen, HIV-infectie in baby' s en kinderen). Sommige landen hebben schriftelijke toestemming nodig om een HIV-test uit te voeren. (zie HIV Prevention Counseling voor een discussie over pretest en posttest counseling.) - Positieve screeningtests op HIV-antilichaam moeten worden bevestigd door middel van een meer specifieke bevestigende test (wb of IFA) alvorens als een diagnose van HIV-besmetting te worden beschouwd. - patiënten met positieve HIV-testresultaten moeten ofwel gedrags-, psychosociale en medische evaluatie- en bewakingsdiensten ontvangen, ofwel voor deze diensten worden doorverwezen. De zorgverleners moeten alert zijn op de symptomen en tekenen van acuut retroviraal syndroom, dat gekenmerkt wordt door koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Dit syndroom treedt vaak op in de eerste weken na de HIV-infectie, voordat de resultaten van de anti-retrovirale tests positief worden. De verdenking van acuut retroviraal syndroom moet leiden tot nucleïnezuurtests om de aanwezigheid van HIV op te sporen. Recente gegevens geven aan dat het starten van antiretrovirale therapie gedurende deze periode het ontstaan van HIV-gerelateerde complicaties kan vertragen en de prognose kan beïnvloeden. Als tests een acute HIV-infectie aan het licht brengen, dienen de zorgverleners ofwel de patiënt advies te geven over het onmiddellijk starten van antiretrovirale therapie of de patiënt te raadplegen voor een spoedbehandeling met deskundigen. Bij de diagnose van HIV-besmettingen moeten dergelijke diensten ter plaatse beschikbaar zijn of via verwijzing. Bij patiënten die voor het eerst op de hoogte zijn van een positief HIV-testresultaat, zijn zij vaak verontrust: zij worden geconfronteerd met een aantal grote adaptieve uitdagingen: a) aanvaarden van de mogelijkheid van een kortere levensduur, b) omgaan met reacties van anderen op een stigmatiserende ziekte, c) het ontwikkelen en aannemen van strategieën voor het behoud van lichamelijke en emotionele gezondheid, en d) het aanzetten tot veranderingen in gedrag om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen. Veel patiënten hebben ook hulp nodig bij het maken van reproductieve keuzes, het verkrijgen van toegang tot gezondheidsdiensten en het bestrijden van discriminatie op het gebied van werkgelegenheid of huisvesting. Mensen die besmet zijn met HIV en hun sekspartners, of met wie zij de injectiemiddelen delen, zijn een belangrijke aanvulling op de AIDS-preventie-inspanningen. De volgende specifieke aanbevelingen zijn gericht op de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten: - personen die positief testen op HIV-antistof moeten worden geadviseerd door een persoon of personen, hetzij ter plaatse, hetzij via verwijzing, die de gedrags-, psychosociale en medische implicaties van HIV-besmetting kunnen bespreken. - Passende sociale ondersteuning en psychologische middelen moeten beschikbaar zijn, hetzij ter plaatse, hetzij via verwijzing, om patiënten te helpen bij het opvangen van emotionele nood. - personen die gevaar lopen HIV over te brengen, dienen te worden geholpen bij het veranderen of vermijden van gedragsveranderingen die besmetting kunnen overbrengen naar anderen. De praktijkinstellingen voor het aanbieden van HIV-zorg verschillen afhankelijk van de plaatselijke middelen en behoeften. De primaire zorgverleners en de poliklinieken moeten ervoor zorgen dat er voldoende middelen beschikbaar zijn voor elke patiënt en moeten de fragmentatie van de zorg zoveel mogelijk voorkomen. Een enkele bron die in staat is om uitgebreide zorg te bieden voor alle stadia van HIV-besmetting is de voorkeur, maar de beperkte beschikbaarheid van dergelijke middelen leidt vaak tot de noodzaak om zorg te coördineren tussen poliklinische, intramurale en gespecialiseerde zorgverleners op verschillende locaties. Een recent geïdentificeerde HIV- infectie is misschien niet onlangs verkregen, personen die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd, kunnen zich in een van de verschillende stadia van de infectie bevinden. Daarom moet de zorgverlener alert zijn op symptomen of symptomen die wijzen op een gevorderde HIV-infectie (bijvoorbeeld koorts, gewichtsverlies, diarree, hoest, kortademigheid en mondcandidiasis). De aanwezigheid van een van deze symptomen zou een dringende verwijzing naar medische zorg moeten veroorzaken. Ook dient de provider alert te zijn op tekenen van ernstige psychologische nood en bereid te zijn om de cliënt dienovereenkomstig door te verwijzen. HIV-geïnfecteerde patiënten in de STD-behandelingsset moeten worden geïnformeerd over wat te verwachten is wanneer medische zorg noodzakelijk is (11 ). In de non-mergente situatie moet de eerste evaluatie van de HIV-positieve patiënt meestal de volgende componenten omvatten: - Een CD4 + T-lymfocyten-analyse en bepaling van HIV-plasma ribonucleïnezuur (d.w.z. HIV virusbelasting). - Een tuberculine- huidtest (TST) (soms aangeduid als een gezuiverde eiwitderivaten- huidtest) toegediend volgens de Mantoux-methode. Het testresultaat moet worden geëvalueerd op 48-72 uur; bij HIV-geïnfecteerde personen, een 5 mm-induratie wordt positief geacht. Bij latere bezoeken, zodra de resultaten van de laboratorium- en huidtests beschikbaar zijn, kan de patiënt antiretrovirale therapie (16) aangeboden worden, evenals specifieke geneesmiddelen ter vermindering van de incidentie van opportunistische infecties (bijvoorbeeld PCP, TE, verspreide MAC-infectie, en TB) (10,14,(17)(18)(19) Hepatitis B-vaccin moet worden aangeboden aan patiënten die geen hepatitis B-markers hebben, er moet jaarlijks een vaccinatie worden gegeven en er moet pneumokokkenvaccin worden toegepast. Bij patiënten die besmet zijn met HIV, is de term "partner" niet alleen van toepassing op sekspartners, maar ook op drugsgebruikers die spuiten of andere injectieapparatuur delen. De reden voor de kennisgeving van partners is dat de vroegtijdige diagnose en behandeling van HIV-besmetting mogelijkerwijs de morbiditeit vermindert en de mogelijkheid biedt risicobeperkende gedragingen aan te moedigen. Partnermeldingen voor HIV-besmettingen moeten vertrouwelijk zijn en afhankelijk zijn van vrijwillige medewerking van de patiënt. Twee aanvullende meldingsprocedures, verwijzing naar patiënten en verwijzing naar de provider, kunnen worden gebruikt om partners te identificeren. Bij verwijzing naar patiënten worden patiënten rechtstreeks op de hoogte gebracht van hun partners over hun blootstelling aan HIV-besmetting. In dat onderzoek werd 50% van de partners van de provider-referral group ingelicht, tegen 7% van de partners die door de patiënten-referral group zijn ingelicht, maar of gedragsverandering plaatsvindt als gevolg van kennisgeving van partners, is niet vastgesteld en veel patiënten zijn terughoudend om de namen van partners bekend te maken vanwege hun bezorgdheid over discriminatie, ontwrichting van relaties, verlies van vertrouwelijkheid voor de partners en mogelijk geweld. Er is echter onvoldoende informatie beschikbaar over de veiligheid van ZDV of andere antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap; op basis van het ACTP-076-protocol is ZDV aangewezen voor de preventie van de overdracht van maternale foetussen als onderdeel van een behandeling met oraal ZDV op 14-34 zwangerschapsweken, intraveneus (IV) ZDV tijdens de bevalling en ZDV Syrup na de bevalling (22 jaar). Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-LaRoche, Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. en Merck & Co., Inc., in samenwerking met CDC een register bijhouden voor de beoordeling van de veiligheid van ZDV, didanosine (ddI), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ), stavudine (d4t) en dideoxycytodine (ddC) tijdens de zwangerschap. Vrouwen die tijdens de zwangerschap een van deze geneesmiddelen krijgen, dienen aan dit register te worden gemeld. Het risico op geboortefouten na het gebruik van ddI, 3TC, SAQ, d4t, ddC of ZDV, of de combinatie daarvan, voor zwangere vrouwen en hun foetussen. Uit de resultaten van het register is echter niet gebleken dat het aantal geboortefouten na ontvangst van slechts ZDV is gestegen ten opzichte van het aantal verwacht in de VS. Bovendien is geen consistent patroon van geboortefouten waargenomen dat een gemeenschappelijke oorzaak zou suggereren. Deze aanbeveling is met name belangrijk vanwege de beschikbare behandelingen om de kans op perinatale overdracht en het behoud van de gezondheid van de vrouw te verminderen. HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten specifiek op de hoogte worden gebracht van het risico op perinatale infectie. Uit de huidige gegevens blijkt dat 15% tot 25% van de kinderen geboren met onbehandelde HIV-geïnfecteerde moeders besmet zijn met HIV; het virus kan ook worden overgedragen van een geïnfecteerde moeder door borstvoeding. Zidovudine (ZDV) vermindert het risico op HIV-overdracht naar het kind van ongeveer 25% tot 8% indien het wordt toegediend aan vrouwen in het latere stadium van de zwangerschap en tijdens de bevalling en op baby's voor de eerste 6 weken van het leven (22). Daarom dient ZDV-behandeling te worden gegeven aan alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen. In de Verenigde Staten moet HIV-geïnfecteerde vrouwen worden geadviseerd hun baby's geen borstvoeding te geven. Een definitieve bepaling van de HIV-besmetting bij een kind van minder dan 18 maanden moet gebaseerd zijn op laboratoriumgegevens van HIV in het bloed of in weefsels via cultuur, nucleïnezuur of antigen. Bovendien moeten de CD4 + lymfocytentellingen bij baby's en kinderen van minder dan 5 jaar worden voortgezet totdat HIV-besmetting is uitgesloten. Andere wijzigingen moeten worden aangebracht in de gezondheidsdiensten die aanbevolen worden voor baby's en kinderen, zoals het vermijden van vaccinatie met levend oraal poliovaccin wanneer een kind besmet is (of in contact komt met het huishouden). verschijnselen en behandeling van HIV-besmetting bij kinderen. Vrouwen moeten worden geadviseerd over hun mogelijkheden op het gebied van zwangerschap. Het doel van de begeleiding is om HIV-geïnfecteerde vrouwen te voorzien van informatie voor het nemen van reproductieve beslissingen, analoog aan het model dat wordt gebruikt voor genetische begeleiding. Daarnaast moet anticonceptie worden geboden aan HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen zwangerschap wensen. Prenatale en abortusdiensten moeten ter plaatse beschikbaar zijn of worden geraadpleegd. Zwangerschap onder HIV-geïnfecteerde vrouwen lijkt de moederziekte of de sterfte niet te verhogen. # HIV-infectie bij baby's en kinderen #ZECO-remmers CHARACTERIZED BY Genitale ULCers # Management of Patients Who Have Genital Ulcers In de Verenigde Staten, de meeste jonge, seksueel actieve patiënten met genitale ulcera hebben ofwel genitale herpes, syfilis, ofwel chancroid. Een diagnose op basis van de medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek van de patiënt is vaak onjuist. Daarom moet de evaluatie van alle patiënten met genitale ulcera omvatten een serologische test op syfilis en een diagnostische evaluatie voor herpes. Hoewel, idealiter, al deze tests moeten worden uitgevoerd voor elke patiënt die een genitale ulcera heeft, kan het gebruik van dergelijke tests (anders dan een serologische test op syfilis) gebaseerd zijn op de beschikbaarheid van tests en klinische of epidemiologische vermoedens. Specifieke tests voor de evaluatie van genitale ulcera omvatten de volgende: - onderzoek naar darkfield of directe immunofluorescentietest op Treponema pallidum, - CULTUUR of antigentest op HSV, en - CULTUUR voor Haemophilus ducrayi. De HIV-tests moeten worden uitgevoerd a) bij de behandeling van patiënten met genitale ulcera veroorzaakt door T. pallidum of H. ducreyi en b) bij patiënten met ulcera veroorzaakt door HSV (zie rubrieken over Syfilis, Chancroid en Genital Herpes). Een zorgverlener moet vaak een patiënt behandelen voordat de testresultaten beschikbaar zijn. In een dergelijke situatie moet de arts de diagnose het meest waarschijnlijk behandelen. Als de diagnose onduidelijk is, bevelen veel experts behandeling voor syfilis aan, of voor zowel syfilis als chancroid indien de patiënt verblijft in een gemeenschap waarin H. ducreyi een significante oorzaak is van genitale ulcera, vooral wanneer de diagnosemogelijkheden voor chancroid of syfilis niet ideaal zijn. Chancroid is endemisch in sommige delen van de Verenigde Staten, en de ziekte komt ook voor bij afzonderlijke uitbraken. Chancroid is een co-factor voor HIV-overdracht, en hoge HIV-besmettingen onder patiënten die chancroid hebben, zijn gemeld in de Verenigde Staten en andere landen. Naar schatting 10% van de patiënten die chancroid hebben, kan gelijktijdig besmet zijn met T. pallidum of HSV. Een definitieve diagnose van chancroid vereist identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet op grote schaal verkrijgbaar zijn uit commerciële bronnen; zelfs met behulp van deze media is de gevoeligheid ≤80%. Een vermoedelijke diagnose, zowel voor klinische als voor bewakingsdoeleinden, kan worden gemaakt als aan de volgende criteria wordt voldaan: a) de patiënt één of meer pijnlijke genitale ulcera heeft; b) de patiënt geen bewijs heeft van T. pallidum infectie door donkerveldonderzoek van ulcer exudaat of door een serologisch onderzoek voor syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het ontstaan van ulcera; en c) de klinische presentatie, het voorkomen van genitale ulcera, en regionale lymfadopathie, indien aanwezig, kenmerkend zijn voor chancroid en een test voor HSV negatief is. De combinatie van pijnlijke ulcera en gevoelige inguinale adenopathapathapatha, die optreedt bij een derde van de patiënten, suggereert een diagnose van chancroid; wanneer deze vergezeld gaan van een suparatieve inguinale adenopathie, zijn deze symptomen bijna pathognomonisch. Een succesvolle behandeling van chancroid geneest de infectie, lost de klinische symptomen op en voorkomt overdracht naar anderen. In omvangrijke gevallen kan littekens leiden tot een ondanks succesvolle behandeling. # Recommended Regimens Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis, OF Ceftriaxon 250 mg intramusculair (IM) in een enkele dosis, OR Ciprofloxacine 500 mg oraal tweemaal per dag gedurende 3 dagen, OR Erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen. # NOTA: Ciprofloxacine is gecontra-indiceerd voor zwangere en zogende vrouwen en voor personen van minder dan 18 jaar. Alle vier behandelingen zijn effectief voor de behandeling van chancroid bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Bij patiënten die niet besneden zijn en bij HIV-geïnfecteerde patiënten is het mogelijk dat ze niet zo goed reageren op de behandeling als bij patiënten die besneden zijn of HIV-negatieve patiënten. Bij de diagnose chancroid moeten patiënten op HIV-besmetting worden getest, drie maanden na de diagnose chancroid als de eerste testresultaten voor syfilis en HIV negatief waren. Als de behandeling succesvol is, moeten de zweren binnen 3 dagen en objectief binnen 7 dagen na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Als er geen klinische verbetering optreedt, moet de therapeut overwegen of a) de diagnose juist is, b) de patiënt gelijktijdig besmet is met een andere STD, c) de patiënt besmet is met HIV, d) de behandeling niet volgens de instructies is genomen, of e) de H. ducreyi-stam die de infectie veroorzaakt, resistent is voor de voorgeschreven antibiotica. De tijd die nodig is voor de volledige genezing is afhankelijk van de grootte van de ulcera; grote ulcera kan ook > 2 weken nodig hebben. Bovendien is de genezing langzamer voor sommige niet-gecirculeerde mannen die ulcera hebben onder de voorhuid. De klinische resolutie van de fluctueuze lymfomen is langzamer dan die van zweren en kan draineren nodig zijn, zelfs tijdens een andere succesvolle behandeling. Sekspartners van patiënten met chancroid dienen onderzocht en behandeld te worden, ongeacht of er symptomen van de ziekte aanwezig zijn, indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 10 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen bij de patiënt. # Speciale overwegingen Zwangerschap De veiligheid van azitromycine voor zwangere en zogende vrouwen is niet vastgesteld. Ciprofloxacine is tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Er zijn geen nadelige effecten van chancroid op de zwangerschap of op de foetus gemeld. # HIV-besmette HIV-geïnfecteerde patiënten die chancroid hebben, dienen nauwlettend gevolgd te worden. Zulke patiënten kunnen langere behandelingskuren nodig hebben dan aanbevolen voor HIV-negatieve patiënten. Twee serotypen van HSV zijn geïdentificeerd: HSV-1- en HSV-2. De meeste gevallen van terugkerende genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2. Op basis van serologisch onderzoek is bij ten minste 45 miljoen mensen in de Verenigde Staten een genitale HSV-2 infectie gediagnosticeerd. De meeste HSV-1-geïnfecteerde personen hebben geen diagnose gekregen van genitale herpes. Zulke personen hebben lichte of niet-herkende infecties die het virus intermitterend in het genitale stelsel afgeven. Sommige gevallen van genitale herpes met eerste episodes worden veroorzaakt door ernstige ziekten die ziekenhuisopname zouden kunnen vereisen. Vele gevallen van genitale herpes worden overgedragen door personen die niet weten dat zij de infectie hebben of asymptomatisch zijn bij overdracht. Systemische antivirale middelen controleren de symptomen en tekenen van herpes-epodes gedeeltelijk wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische episodes of terugkerende episodes of wanneer ze worden gebruikt als dagelijkse onderdrukkende therapie. Deze geneesmiddelen zijn echter niet van invloed op het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen nadat het middel is stopgezet. Uit willekeurige onderzoeken blijkt dat drie antivirale geneesmiddelen klinische voordelen bieden voor genitale herpes: acyclovir, valacyclovir en familiclovir. Valacyclovir is een valine ester van acyclovir met verhoogde absorptie na orale inname. Famciclovir, een prodrug van penciclovir, heeft ook een hoge orale biologische beschikbaarheid. De topische therapie met acyclovir is aanzienlijk minder effectief dan het systeem-medic gebruiken, en het gebruik ervan wordt ontmoedigd. De aanbevolen acyclovir dosering voor zowel eerste als periodieke episodes weerspiegelt substantiële klinische ervaring, een deskundig advies en een FDA goedgekeurde dosering. De behandeling van patiënten met een eerste klinische episode van genitale herpes omvat antivirale therapie en begeleiding met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van genitale herpes, seksuele en perinatale overdracht, en methoden om deze overdracht te verminderen. 5 tot 30% van de gevallen van eerste-episode van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV--1, maar klinische herhalingen komen veel minder vaak voor voor HSV-1- dan HSV-2 genitale infectie. Daarom is identificatie van het type van de besmettingsstam prognostische belangrijk en kan nuttig zijn voor begeleidingsdoeleinden. Het is onduidelijk of deze vormen van mucosale infectie een hogere dosis acyclovir nodig hebben dan voor genitale herpes. Valacyclovir en familiclovir zijn waarschijnlijk ook werkzaam voor acute HSV-proctitis of mondelinge infectie, maar klinische ervaring ontbreekt. Counseling is een belangrijk aspect van het behandelen van patiënten met genitale herpes. Hoewel de eerste raadgeving kan worden gegeven bij het eerste bezoek, veel patiënten profiteren van het leren over de chronische aspecten van de aandoening na de acute ziekte. Het gebruik van condooms bij alle seksuele blootstelling aan nieuwe of niet-besmette geslachtspartners moet worden aangemoedigd. - Seksuele overdracht van HSV kan plaatsvinden tijdens asymptomatische periodes. Symptomatische virusafscheiding komt vaker voor bij patiënten met een genitale HSV-2 infectie dan bij HSV-1-infectie en bij patiënten met genitale herpes gedurende minder dan 12 maanden. Zulke patiënten moeten worden geadviseerd om verspreiding van de infectie te voorkomen. - Het risico op neonatale infectie moet aan alle patiënten, waaronder mannen, worden uitgelegd. De meeste patiënten met een eerste-episode-genitale HSV-2 infectie zullen terugkerende episodes van genitale letsels hebben. Episodische of onderdrukkende antivirale therapie kan de duur van laesies of amelioren inkorten. Omdat veel patiënten baat hebben bij antivirale therapie, moeten de behandelingsmogelijkheden worden besproken met alle patiënten. Wanneer de behandeling wordt gestart tijdens de prodroom of binnen 1 dag na het ontstaan van laesies, profiteren veel patiënten die een terugkerende ziekte hebben van episodische therapie. Als een episodische behandeling van herhalingen wordt gekozen, dient de patiënt antivirale therapie of een recept voor de behandeling te krijgen, zodat de behandeling kan worden gestart bij het eerste teken van prodroom of genitale laesies. De dagelijkse onderdrukkingstherapie vermindert de frequentie van genitale herpes-herhalingen met ≥75% onder patiënten met frequente herhalingen (d.w.z. zes of meer herhalingen per jaar). De veiligheid en de werkzaamheid zijn gedocumenteerd onder patiënten die gedurende een periode van 6 jaar dagelijks met acyclovir worden behandeld, en met valacyclovir en familiclovir gedurende een periode van 1 jaar. Suppressive therapie is niet geassocieerd met het ontstaan van klinische significante acyclovirresistentie onder immuuncompetente patiënten. Na 1 jaar continue repressieve therapie moet de stopzetting van de behandeling worden besproken met de patiënt om de psychologische aanpassing van de patiënt aan genitale herpes en de snelheid van terugkerende episodes te beoordelen, aangezien de frequentie van herhalingen bij veel patiënten in de loop van de tijd afneemt. De resultaten van deze studies wijzen erop dat valacyclovir en famciclovir qua klinische resultaten vergelijkbaar zijn met acyclovir. Valacyclovir en famciclovir kunnen echter leiden tot een verhoogde dosering, wat een belangrijke overweging is voor langdurige behandeling. Voor patiënten met ernstige ziekten of complicaties die ziekenhuisopname nodig hebben, zoals verspreide infectie, pneumonitis, hepatitis, of complicaties van het centrale zenuwsysteem (bijvoorbeeld meningitis of encefalitis). De sekspartners van patiënten met genitale herpes hebben waarschijnlijk baat bij evaluatie en begeleiding. Symptomatische geslachtspartners moeten worden geëvalueerd en behandeld op dezelfde manier als patiënten met genitale laesies. De meeste mensen met genitale HSV-infectie hebben echter geen voorgeschiedenis van typisch genitale laesies. Deze personen en hun toekomstige sekspartners kunnen baat hebben bij evaluatie en begeleiding. Zo kunnen zelfs asymptomatische geslachtspartners van patiënten met nieuw gediagnosticeerde genitale herpes worden ondervraagd over geschiedenissen van typische en atypische genitale laesies, en zij moeten worden aangemoedigd om zichzelf in de toekomst te onderzoeken op laesies en onmiddellijk medische zorg te zoeken als er laesies verschijnen. De meeste van de beschikbare HSV-antilichaamtests zijn niet nauwkeurig discriminerend tussen HSV-1- en HSV-2 antistoffen, en het gebruik ervan wordt momenteel niet aanbevolen. Allergische en andere bijwerkingen van acyclovir, valacyclovir en faciclovir komen niet vaak voor. De desensibilisatie van acyclovir is eerder beschreven (23). # HIV-infectie Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen langdurige en/of ernstige episodes van genitale of perianale herpes optreden. Lessen veroorzaakt door HSV komen relatief vaak voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten en kunnen ernstig, pijnlijk en atypisch zijn. De dosering van antivirale geneesmiddelen voor HIV-geïnfecteerde patiënten is omstreden, maar klinische ervaring wijst er sterk op dat patiënten die immuungecompromitteerd zijn, baat hebben bij verhoogde doses antivirale geneesmiddelen. Regimes zoals acyclovir 400 mg tweemaal per dag oraal, zoals gebruikt voor andere immuungecompromitteerde patiënten, zijn nuttig geweest. Therapie moet worden voortgezet totdat klinische oplossing is bereikt. Famciclovir 500 mg tweemaal per dag is doeltreffend gebleken voor het verlagen van zowel het percentage recidieven als het percentage subklinisch vergieten onder HIV-geïnfecteerde patiënten. Bij immuungecompromitteerde patiënten is valacyclovir in doses van 8 g per dag geassocieerd met een syndroom dat lijkt op hemolytische uremisch syndroom of trombotische trombocytopenische purpura. Bij de aanbevolen doses voor de behandeling van genitale herpes, valacyclovir, acyclovir en famciclovir zijn waarschijnlijk veilig voor gebruik bij patiënten met een immuungecompromitteerde werking. Voor ernstige gevallen, veroorzaakt door bewezen of vermoede acyclovirresistente stammen, dient een alternatieve behandeling te worden toegepast. Alle acyclovirresistente stammen zijn resistent tegen valacyclovir, en de meesten zijn resistent tegen famciclovir. Foscarnet, 40 mg/kg lichaamsgewicht IV om de 8 uur totdat de klinische oplossing is bereikt, is vaak effectief voor de behandeling van acyclovir-resistente genitale herpes. Topical cidofovirgel 1% toegepast op de laesies eenmaal per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen kan ook effectief zijn. Glaxo-Wellcome, Inc. houdt in samenwerking met CDC een register bij om het gebruik en de effecten van acyclovir en valacyclovir tijdens de zwangerschap te beoordelen. Vrouwen die tijdens de zwangerschap acyclovir of valacyclovir krijgen, dienen aan dit register te worden gemeld; telefoon (800) 722-9292, verlenging 38465. De huidige gegevens in het register wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen na de behandeling met acyclovir (d.w.z. in vergelijking met de algemene populatie). Deze bevindingen geven enige zekerheid bij de begeleiding van vrouwen die prenatale blootstelling aan acyclovir hebben gehad. De verzamelde gevallengeschiedenisën zijn een onvoldoende monster om betrouwbare en definitieve conclusies te kunnen trekken over de risico's die verbonden zijn aan de behandeling met acyclovir tijdens de zwangerschap. De prenatale blootstelling aan valacyclovir en faciclovir is te beperkt om nuttige informatie te kunnen verschaffen over zwangerschapsresultaten. De eerste klinische episode van genitale herpes tijdens de zwangerschap kan behandeld worden met oraal acyclovir. In aanwezigheid van een levensbedreigende HSV-infectie bij de moeder (bijvoorbeeld verspreide infectie, encefalitis, pneumonitis, of hepatitis), is het gebruik van acyclovir bij zwangere vrouwen geïndiceerd. Uit onderzoek naar het gebruik van acyclovir bij zwangere vrouwen blijkt dat behandeling met acyclovir op korte termijn de hoeveelheid abdominale bezorging kan verminderen bij vrouwen die vaak terugkerende of nieuw verworven genitale herpes hebben, door het verminderen van de incidentie van actieve laesies. De meeste moeders van baby's die near-herpes krijgen, hebben geen geschiedenis van klinische evidente genitale herpes, het risico op overdracht aan de neonaat van een geïnfecteerde moeder is groot onder de vrouwen die genitale herpes krijgen bij de bevalling (30%-50%) en het risico is laag onder vrouwen die een voorgeschiedenis hebben van terugkerende herpes op termijn en vrouwen die genitale HSV krijgen tijdens de eerste helft van de zwangerschap (3%). Daarom moet preventie van neonatale herpes de nadruk leggen op het voorkomen van genitale HSV-infectie tijdens de late zwangerschap. Gevoelige vrouwen waarvan de partners een mond- of genitale HSV-infectie hebben, of waarvan de infectiestatus van de sekspartners onbekend is, dienen te worden geadviseerd om onbeschermd seksueel contact met de geslachtsorganen tijdens de zwangerschap te vermijden. Bij het begin van de bevalling moeten alle vrouwen worden onderzocht en zorgvuldig worden ondervraagd over de vraag of zij symptomen van genitale herpes hebben. Zuigelingen van vrouwen die geen symptomen of tekenen van genitale herpes infectie of prodroom hebben, kunnen vaginaal worden bezorgd. De bevalling van de buik elimineert niet volledig het risico op HSV-besmetting bij neonaten. Voor baby's die tijdens de geboorte aan HSV zijn blootgesteld, zoals aangetoond door virusisolatie of vermoed door waarneming van laesies, moeten de nodige maatregelen worden genomen. Sommige autoriteiten bevelen aan dat dergelijke baby's tijdens de geboorte aan bewakingsculturen van mucosale oppervlakken worden onderworpen om HSV-besmetting op te sporen vóór de ontwikkeling van klinische symptomen. De beschikbare gegevens ondersteunen niet het routinematige gebruik van acyclovir voor asymptomatische baby's die tijdens de geboorte aan een besmet geboortekanaal zijn blootgesteld, omdat het risico op besmetting bij de meeste baby's klein is. De ziekte is endemisch in bepaalde tropische gebieden, waaronder India, Papoea-Nieuw-Guinea, centraal Australië en zuidelijk Afrika. De ziekte vertoont klinische als pijnloze, progressieve, ulceratieve wonden zonder regionale lymfadenopathie. De wonden zijn zeer vasculaire (d.w.z. een rundvleesig rood uiterlijk) en bloedt gemakkelijk bij contact. Het oorzakelijke organisme kan niet worden gekweekt op standaard microbiologische media, en de diagnose vereist visualisatie van donkere Donovan-lichaampjes op weefselverbrijzeling of biopsie. Een secundaire bacteriële infectie kan zich ontwikkelen in de wonden, of de wonden kunnen mede besmet zijn met een ander seksueel overgedragen pathogeen. Twee maal per dag oraal één dubbelsterk tablet ritonavir 100 mg ritonavir tweemaal per dag gedurende ten minste 3 weken. De therapie moet worden voortgezet totdat alle laesies volledig zijn genezen. Voor een van de bovengenoemde behandelingen dient de toevoeging van een aminoglycoside (gentamicine 1 mg/kg IV om de 8 uur) te worden overwogen als de laesies niet binnen de eerste dagen van de behandeling reageren. Voor een van de bovengenoemde behandelingen moet de behandeling van een aminoglycoside (gentamicine 1 mg/kg IV om de 8 uur) worden voortgezet totdat de symptomen zijn verdwenen. # De behandeling met Sex Partners Sex partners van patiënten met granulocytinguïnale dient te worden onderzocht en behandeld indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad tijdens de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen bij de patiënt en b) moeten klinische symptomen van de ziekte worden gevolgd. Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van sulfonamiden, zowel zwangere als zogende vrouwen dienen behandeld te worden met het erytromycineregime. Lymfogranuloma venereum (LGV's), een zeldzame ziekte in de Verenigde Staten, wordt veroorzaakt door de invasieve serovars L1, L2, of L3 van C. trachomatis. De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder heteroseksuele mannen is subtiele en/of femorale lymfadenopathie die gewoonlijk eenzijdig is. Vrouwen en homoseksuele actieve mannen kunnen proctocolitis of inflammatoire betrokkenheid van perirectale of perianale lymfatische weefsels hebben die kunnen leiden tot fistels en strengures. Wanneer de meeste patiënten medische zorg zoeken, hebben ze niet langer de zelf beperkte genitale ulcera die soms voorkomt op de plaats van de inoculatie. De diagnose wordt gewoonlijk serologisch gemaakt en door uitsluiting van andere oorzaken van inguinale lymfadenopatie of genitale zweren. # Alternatief regime Doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 21 dagen. # Alternatief regime van erytromycine 500 mg oraal gedurende 21 dagen. De activiteit van azitromycine tegen C. trachomatis wijst erop dat het effect ervan bij meerdere doses gedurende 2-3 weken kan zijn, maar er ontbreken klinische gegevens over het gebruik ervan. # Follow-up patiënten dienen te worden gevolgd totdat tekenen en symptomen zijn verdwenen. # De behandeling van Sex Partners Sex partners van patiënten met LGV' s dient onderzocht te worden, getest te worden op urethrale of cervicale chlamydial infectie en behandeld te worden indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 30 dagen voorafgaand aan het ontstaan van symptomen bij de patiënt. # Speciale overwegingen Zwangerschap Zwangere vrouwen dienen behandeld te worden met het erytromycine regime. Donkerveldonderzoeken en directe controles van de fluorescentie-antilichaamtests op laesie-exude of weefsel zijn de definitieve methoden voor het diagnosticeren van vroegtijdige syfilis. Een vermoedenige diagnose is mogelijk met behulp van twee soorten serologisch onderzoek op syfilis: a) nontreponemal (bijvoorbeeld, onderzoeklaboratorium voor venereal disease en RPR) en b) treponemal (bijvoorbeeld, geabsorbeerde fluorescentietreponemal-antilichaam- en microhemagglutinatietest voor antilichaam tegen T. pallidum). Het gebruik van slechts één type test is onvoldoende voor de diagnose omdat de vals-positieve niet-treponemal-testresultaten soms secundair zijn aan verschillende medische condities. Niet-treponemaltestantilichaamtiters die gewoonlijk correleren met de activiteit van de ziekte, en de resultaten moeten kwantitatief worden gemeld. Bij sommige patiënten kunnen non-treponemale antistoffen gedurende een lange periode, soms voor de rest van hun leven, blijven bestaan. Deze reactie wordt de serofastreactie genoemd. Bij de meeste patiënten met reactieve treponemale tests zal de reactieve test voor de rest van hun leven worden uitgevoerd, onafhankelijk van de behandeling of de activiteit van de ziekte, maar 15%-25% van de patiënten die in het primaire stadium werden behandeld, zou na 2-3 jaar kunnen terugkeren tot een serologisch non-reactieve reactief effect. Treponemale test-antilichaamtiters correleren slecht met de ziekteactiviteit en mogen niet worden gebruikt voor de evaluatie van de behandelingsreactie. Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door T. pallidum. Bij patiënten die syfilis hebben, kan behandeling worden gezocht voor tekenen of symptomen van primaire infectie (d.w.z. ulcer of chancre op de plaats van besmetting), secundaire infectie (d.w.z. verschijnselen die huiduitslag, mucocutane wonden en adenopathie omvatten), of tertiaire infectie (d.w.z. hart-, neurologische, oogheelkundige, auditieve, of gummateuze laesies) of infecties kunnen ook worden aangetoond door serologisch onderzoek tijdens de latente fase. Bij de laatste syfilis die in het voorgaande jaar is verkregen, wordt de laatste syfilis genoemd, alle andere gevallen van latente syfilis zijn ofwel laat latente syfilis, ofwel syfilis van onbekende duur. Er kan geen enkele test worden gebruikt om alle gevallen van neurosyfilis te diagnosticeren. De diagnose van de neurosyfilis kan worden uitgevoerd op basis van verschillende combinaties van reactieve serologische testresultaten, afwijkingen van de celtelling van hersenvocht (CSF) of proteïne, of een reactieve VDRL-CSF met of zonder klinische manifestaties. Het CSV-tellingspercentage is gewoonlijk verhoogd(5 WBC's/mm 3) wanneer er sprake is van neurosyfilis, en het is ook een gevoelige maat voor de werkzaamheid van de therapie. De VDRL-CSF is de standaard serologische test voor CSV; bij afwezigheid van substantiële besmetting van CSV met bloed wordt het echter als een diagnose van neurosyfilis beschouwd. De VDRL-CSF kan echter niet reageren wanneer er een neurosyfilis aanwezig is. Sommige deskundigen bevelen een FTA-ABS-test uit te voeren op CSV. De FTA-ABS is minder specifiek (dw.e. rendementen meer vals-positieve resultaten) voor de neurosyfilis dan de VDRL-CSA. Een negatieve FTA-ABS-test in het kader van het CB sluit de neurosyfilis uit. De VDRL en RPR zijn even geldig, maar de kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct worden vergeleken omdat de RPR-titers vaak iets hoger zijn dan de VDRL-titers. HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen afwijkende serologische testresultaten hebben (d.w.z. uitzonderlijk hoge, ongewoon lage en fluctuerende titers). Voor dergelijke patiënten met klinische syndromen die wijzen op vroegtijdige syfilis, moet het gebruik van andere tests (bijvoorbeeld biopsie en directe microscopie) worden overwogen. Voor de meeste HIV-geïnfecteerde patiënten lijken de serologische tests echter nauwkeurig en betrouwbaar te zijn voor de diagnose van syfilis en voor de evaluatie van de behandelingsreactie. De behandeling is afhankelijk van het stadium en de klinische manifestaties van de ziekte. De werkzaamheid van penicilline voor de behandeling van syfilis werd goed vastgesteld door middel van klinische ervaring voordat de waarde van randomiseerde gecontroleerde klinische studies werd erkend. Daarom zijn vrijwel alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis gebaseerd op deskundig advies versterkt door case-series, klinische studies en 50 jaar klinische ervaring. Parenterale penicilline G is de enige therapie met gedocumenteerde werkzaamheid voor neurosyfilis of voor syfilis tijdens de zwangerschap. patiënten die melding maken van allergieën voor penicilline, met inbegrip van zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium en patiënten met een neurosyfilis, dienen te worden gedesensiteerd en behandeld met penicilline. De Jarisch-Herxheimer-reactie is een acute koortsreactie die vaak gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie en andere symptomen die zich kunnen voordoen binnen de eerste 24 uur na een behandeling met syfilis; patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van deze mogelijke bijwerking. De Jarisch-Herxheimer-reactie komt vaak voor bij patiënten die een vroeg syfilis hebben. Antipyretica kan worden aanbevolen, maar geen bewezen methoden om deze reactie te voorkomen. De Jarisch-Herxheimer-reactie kan vroege bevalling veroorzaken of foetale angst veroorzaken bij zwangere vrouwen. Deze bezorgdheid mag de behandeling niet verhinderen of vertragen (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). De personen die binnen de 90 dagen voorafgaand aan de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een seksuele partner zijn blootgesteld, kunnen zelfs besmet zijn als ze seronegatieven vertonen; zij moeten dus vermoedelijk worden behandeld. - De personen die gedurende 90 dagen vóór de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld indien de resultaten van de serologische tests niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de mogelijkheid tot follow-up onzeker is. - Met het oog op de kennisgeving van de partner en de vermoedende behandeling van blootgestelde sekspartners, kunnen patiënten met een syfilis van onbekende duur die hoge non-treponemale serologische testtiters hebben (d.w.z. ≥1:32) echter worden beschouwd als patiënten met een vroegtijdige syfilis. De periode vóór de behandeling voor de identificatie van sekspartners met een risico zijn a) 3 maanden plus de duur van de symptomen voor primaire syfilis, b) 6 maanden plus de duur van de symptomen voor secundaire syfilis, en c) 1 jaar voor vroegtijdige latente syfilis. # De primaire en secundaire behandeling van syfilis Parenterale penicilline G is al vier decennia lang effectief gebruikt om een lokale remedie te verkrijgen (d.w.z. de genezing van laesies en de preventie van seksuele overdracht) en om late gevolgen te voorkomen. Na de bevalling moeten kinderen bij wie de diagnose syfilis is gesteld een CB-onderzoek ondergaan om asymptomatische neurosyfilis op te sporen en moeten de geboorte- en moedergegevens opnieuw worden onderzocht om na te gaan of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (zie Congenitale Syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen geëvalueerd te worden (met inbegrip van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) en behandeld te worden met de volgende kinderbehandelingen (zie Seksuele Assault of Misbruik van Kinderen). Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis van 2,4 miljoen eenheden voor volwassenen in één enkele dosis. Bij patiënten die syfilis hebben en symptomen of symptomen hebben die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. meningitis) of oogziekte (b.v. uveïtis) moet een volledige evaluatie worden uitgevoerd voor de neurosyfilis en syphilitische oogziekte. Bij deze evaluatie moet ook een CSV-analyse en een onderzoek naar de oculair spleetlamp worden uitgevoerd. Bij patiënten die primaire of secundaire syfilis hebben, moet deze behandeling echter bij slechts enkele patiënten worden uitgevoerd na behandeling met de in dit verslag beschreven behandelingen. Bij volwassenen die primaire of secundaire syfilis hebben ondergaan, komt het vaak voor dat de behandeling van CSV door T. pallidum gepaard gaat met afwijkingen van het CSV. Daarom, tenzij er sprake is van klinische verschijnselen of symptomen van een neurologische of oogziekte, wordt lumbale punctie niet aanbevolen voor een routinematige evaluatie van patiënten met primaire of secundaire syfilis. Bij elk behandelingsregime kan een falende behandeling optreden, maar de respons op de behandeling is vaak moeilijk en er zijn geen definitieve criteria voor het genezen of falen vastgesteld. Serische testtiters kunnen langzamer afnemen voor patiënten die eerder syfilis hadden. De patiënten moeten zowel na 6 maanden als na 12 maanden opnieuw worden onderzocht, vaker worden geëvalueerd als de follow-up onzeker is. De patiënten die tekenen of symptomen hebben die aanhouden of zich herhalen of die een aanhoudende viervoudige toename van de nontreponemaltestiter hebben (d.w.z. in vergelijking met de basistiter of een daarop volgend resultaat) zijn waarschijnlijk niet behandeld of opnieuw besmet, deze patiënten moeten na herbehandeling op HIV-besmetting worden behandeld, tenzij een herinfectie met T. pallidum zeker is, dient ook een lumbale punctie te worden uitgevoerd. Het falen van non-treponemale testtiters om binnen 6 maanden na behandeling met primaire of secundaire syfilis te dalen, wijst op personen die risico lopen op falen van de behandeling. Dergelijke personen moeten opnieuw worden beoordeeld op HIV-besmetting. De optimale behandeling van dergelijke patiënten is onduidelijk. Als een aanvullende follow-up niet kan worden gegarandeerd, wordt aanbevolen om opnieuw te worden behandeld. Sommige experts bevelen een CSV-onderzoek in dergelijke situaties aan. Wanneer patiënten opnieuw worden behandeld, bevelen de meeste experts een herbehandeling aan met drie wekelijkse injecties van Benzatine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM, tenzij het CSV-onderzoek aangeeft dat er sprake is van een neurosyfilisbehandeling. Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 2 weken, OR Tetracycline 500 mg viermaal per dag oraal gedurende 2 weken. Er is minder klinische ervaring met doxycycline dan met tetracycline, maar de overeenstemming met doxycycline is waarschijnlijk beter. De therapie voor een patiënt die noch doxycycline noch tetracycline kan verdragen, moet afhangen van de vraag of de patiënt het behandelingsschema en de vervolgonderzoeken naleeft. Ongeacht het niveau van de non-treponemal titers, waarbij de patiënten in een vroeg stadium van de syfilis niet voldoen aan de definitie van vroegtijdige syfilis, is syfilis de laatste syfilis gedefinieerd als de periode na de infectie met T. pallidum, maar er zijn geen andere tekenen van ziekte. patiënten met latente syfilis en syfilis die in het voorafgaande jaar syfilis hebben gekregen, worden ingedeeld als patiënten met een vroeg latente syfilis, indien zij in het jaar voorafgaand aan de evaluatie a) een gedocumenteerde seroconversie hadden, b) ondubbelzinnige symptomen van primaire of secundaire syfilis, of c) een sekspartner met primaire, secundaire of vroeg latente syfilis. Bijna alle andere patiënten hebben latente syfilis van onbekende duur en moeten worden behandeld alsof zij laat latente syfilis hadden. Alle seksueel actieve vrouwen met reactieve non-treponemale serologische tests moeten een bekkenonderzoek ondergaan voordat syfilis enscenering is voltooid om de interne mucosale laesies te evalueren. Voor niet-zwangere patiënten bij wie de behandeling en de follow-up kunnen worden gegarandeerd, is een alternatief behandelingsschema van 500 mg erytromycine viermaal per dag oraal gedurende 2 weken. Echter, erytromycine is minder effectief dan de andere aanbevolen behandelingen. De patiënten bij wie de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, moeten gedesensitieerd worden en behandeld worden met penicilline. In sommige gevallen kan een huidtest op allergie voor penicilline nuttig zijn waarbij de reagentia en de deskundigheid om de test adequaat uit te voeren aanwezig zijn (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). De behandeling van latente syfilis is bedoeld om het optreden of de progressie van late complicaties te voorkomen. Hoewel de klinische ervaring de effectiviteit van penicilline ondersteunt bij het bereiken van deze doelen, zijn er beperkte aanwijzingen voor het kiezen van specifieke behandelingen.Er zijn minimale aanwijzingen om het gebruik van non-peniciline regimes te ondersteunen. # Aanbevolen regimes voor volwassenen De volgende schema's worden aanbevolen voor niet-allergische patiënten die een normaal CSV-onderzoek ondergaan (indien uitgevoerd): # Early Latent Syfilis: Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM in één enkele dosis. # Late Latent Syfilis of Latent Syfilis van onbekende duur: Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden in totaal, toegediend in drie doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk met intervallen van 1 week. Na de bevalling moeten kinderen bij wie de diagnose syfilis is gesteld een CB-onderzoek ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten en moeten de geboorte- en moedergegevens worden herzien om te beoordelen of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (zie Congenitale Syfilis). Oudere kinderen met verworven latente syfilis moeten worden geëvalueerd zoals beschreven voor volwassenen en worden behandeld met de volgende kinderbehandelingen (zie Seksueel Assault of Misbruik van Kinderen). Deze behandelingen zijn bestemd voor niet-allergische kinderen die syfilis hebben gekregen en waarvan de resultaten van het CB-onderzoek normaal waren. Andere beheersoverwegingen Alle patiënten met latente syfilis dienen te worden geëvalueerd op aanwijzingen voor een tertiaire ziekte (bijvoorbeeld aortitis, neurosyfilis, gumma, en iritis). Bij patiënten met syfilis en bij wie een van de volgende criteria is aangetoond, moet een direct onderzoek naar de liquor worden uitgevoerd: - Neurologe of oogheelkundige verschijnselen of symptomen; - bewijs van actieve syfilis (bijvoorbeeld aortitis, gumma en iritis); - behandelingsfalen; en - HIV-infectie met laat latente syfilis of syfilis van onbekende duur. Indien gedicteerd door omstandigheden en voorkeuren van patiënten, kan een CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor patiënten die niet aan deze criteria voldoen. Indien een CB-onderzoek wordt uitgevoerd en de resultaten duiden op afwijkingen die consistent zijn met de neurosyfilis, dient de patiënt te worden behandeld voor neurosyfilis (zie Neurosyfilis). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de respons op de behandeling van patiënten met latente syfilis. De patiënten moeten onderzocht worden op neurosyfilis en opnieuw behandeld worden als a) de titers viervoudig toenemen, b) een aanvankelijke hoge tiraat (≥ 1:32) niet ten minste viervoudig afnemen (d.w.z. twee verdunningen) binnen 12-24 maanden, of c) tekenen of symptomen ontstaan die kunnen worden toegeschreven aan syfilis bij de patiënt. # Management of Sex Partners Zie de algemene principes, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen Penicilline Allergie Niet zwangere patiënten die latente syfilis hebben en die allergieën hebben voor penicilline, dienen behandeld te worden met een van de volgende behandelingen. Deze patiënten moeten in overleg met een expert behandeld worden. # Follow-Upfilis moet een CSA-onderzoek ondergaan voordat de behandeling gestart wordt. Sommige deskundigen behandelen alle patiënten met een cardiovasculaire syfilis met een neurosyfilis-behandeling. De klinische respons is deels afhankelijk van de aard van de wonden. # Management of Sex Partners Zie de algemene principes, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen Penicilline Allergiepatiënten Allergisch voor penicilline dienen behandeld te worden volgens de aanbevolen schema's voor laat latente syfilis. # Zwangerschap Zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, moeten indien nodig gedesensitieerd worden en behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). Syfilitische uveïtis of andere oculaire manifestaties worden vaak geassocieerd met neurosyfilis; patiënten met deze symptomen dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor de neurosyfilis. Er moet een CSV-onderzoek uitgevoerd worden voor al deze patiënten om afwijkingen te identificeren die een follow-up CSV-onderzoek moeten ondergaan om de respons op de behandeling te beoordelen. patiënten met een neurosyfilis of syfilis-oogziekte (bijvoorbeeld uveïtis, neuroretinitis, of optica-neuritis) en die niet allergevoelig zijn voor penicilline dienen behandeld te worden met het volgende regime: De duur van de aanbevolen en alternatieve behandelingen voor neurosyfilis is korter dan die voor late syfilis in afwezigheid van de neurosyfilis. Daarom dienen sommige experts benzathine penicilline, 2,4 miljoen eenheden IM, toe te dienen na voltooiing van deze neurosyfilisbehandelingsprogramma's om een vergelijkbare totale duur van de behandeling te bieden. # Andere managementoverwegingen Andere overwegingen bij de behandeling van patiënten met neurosyfilis zijn als volgt: - Alle patiënten met syfilis moeten worden getest op HIV. - Vele deskundigen bevelen de behandeling aan van patiënten met tekenen van een auditieve aandoening veroorzaakt door syfilis op dezelfde manier als voor neurosyfilis, ongeacht de bevindingen op het CSF-onderzoek. Als CSV-pleocytose aanvankelijk aanwezig was, moet elke 6 maanden een CSV-onderzoek herhaald worden totdat het aantal cellen normaal is. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen of als het CSV na 2 jaar niet geheel normaal is, moet herbehandeling overwogen worden. # Management of Sex Partners Zie de algemene principes, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen Penicilline Allergiegegevens zijn niet systematisch verzameld voor de evaluatie van therapeutische alternatieven voor penicilline voor de behandeling van neurosyfilis. Zwangere patiënten die een allergie voor penicilline hebben, moeten indien nodig worden gedesensibiliseerd en behandeld met penicilline (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). # HIV-infectie Zie Syfilis bij HIV-besmette personen. # Syfilis bij HIV-besmettende personen Diagnostische overwegingen Er zijn niet-gebruikelijke serologische reacties waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die syfilis hebben. De meeste meldingen hadden betrekking op serologische titers die hoger waren dan verwacht, maar er zijn ook gevallen gemeld van vals-negatieve serologisch onderzoek of van vertraagde seroreactiviteit. Niettemin kunnen zowel treponemale als non-treponemale serologische tests voor syfilis op de gebruikelijke wijze worden geïnterpreteerd voor de meeste patiënten die gelijktijdig besmet zijn met T. pallidum en HIV. Wanneer klinische bevindingen erop wijzen dat syfilis aanwezig is, maar er geen reactieve of onduidelijke, alternatieve tests zijn (b.v. de biopsie van een lase, donkerveldonderzoek, of direct antipreatisch lase materiaal) kan het nuttig zijn. In vergelijking met HIV-negatieve patiënten kan HIV-geïnfecteerde patiënten die een vroeg syfilis hebben een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties en kunnen zij een hoger percentage van falende behandelingen hebben met momenteel aanbevolen behandelingen. De omvang van deze risico's, hoewel niet nauwkeurig gedefinieerd, is waarschijnlijk minimaal. Geen behandelingsschema's voor syfilis zijn aantoonbaar effectiever bij het voorkomen van neurosyfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan de aanbevolen syfilisbehandelingen voor HIV-negatieve patiënten. Een zorgvuldige follow-up na behandeling is essentieel. Dergelijke afwijkingen bij HIV-geïnfecteerde patiënten met primaire of secundaire syfilis zijn van onbekende prognostische betekenis. De meeste HIV-geïnfecteerde patiënten reageren op passende wijze op de momenteel aanbevolen penicillinetherapie; sommige experts bevelen echter een CSV-onderzoek aan voorafgaand aan de behandeling en aanpassing van de behandeling dienovereenkomstig. # Follow-Up Het is belangrijk dat HIV-geïnfecteerde patiënten op een klinische en serologische manier worden geëvalueerd op een falende behandeling van 3, 6, 9, 12 en 24 maanden na de behandeling. De meeste experts zouden patiënten moeten behandelen met 7,2 miljoen eenheden Benzatine penicilline G ( toegediend als drie wekelijkse doses van 2,4 miljoen eenheden elk) als CSF-onderzoeken normaal zijn. # Speciale overwegingen Penicilline Allergie Penicilline-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis- en HIV-infectie dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor HIV-negatieve patiënten met antinalisme. # Latente Syfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten met HIV-infectie moeten worden behandeld en behandeld volgens de aanbevelingen voor HIV-negatieve patiënten met primaire en secundaire syfilis. Een patiënt met laat-latente syfilis of syfilis van onbekende duur en een normaal CSV-onderzoek kan behandeld worden met 7,2 miljoen eenheden Benzatine penicilline G (elk drie wekelijkse doses van 2,4 miljoen eenheden). De patiënten met een CSV die consistent zijn met neurosyfilis moeten behandeld en behandeld worden zoals beschreven voor neurosyfilis (zie Neurosyfilis). De patiënten met een follow-upbehandeling moeten op 6, 12, 18 en 24 maanden na de behandeling worden onderzocht. Als op enig moment klinische symptomen zich ontwikkelen of non-treponemal titers viervoudig toenemen, moet een herhaalde CSV-onderzoek uitgevoerd worden en behandeld worden dienovereenkomstig. Indien tussen de 12 en 24 maanden de non-treponemal titre niet verviervoudigt, moet het CSV-onderzoek herhaald worden en dient de behandeling dienovereenkomstig te worden uitgevoerd. Penicillinebehandelingen dienen gebruikt te worden voor de behandeling van alle stadia van syfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Alle vrouwen moeten tijdens de eerste stadia van de zwangerschap serologisch worden onderzocht op syfilis, waarbij de prenatale zorg niet optimaal wordt gebruikt, RPR-card testscreening en behandeling (dat wil zeggen, als de RPR-card test reactief is) dient te worden uitgevoerd op het moment dat een zwangerschap wordt vastgesteld. Voor gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de prevalentie van syfilis hoog is of voor patiënten met een hoog risico, dienen de serologisch onderzoek twee keer te worden uitgevoerd tijdens het derde trimester, 28 weken zwangerschap en bevalling. (Sommige staten voorzien in een screening bij bevalling voor alle vrouwen.) Elke vrouw die na 20 weken zwangerschap een doodgeboren kind levert, moet worden getest op syfilis. Penicilline is effectief voor het voorkomen van overdracht van de moeder op de foetus en voor de behandeling van infectie met foetussen. Er is onvoldoende bewijs om te bepalen of de specifieke, aanbevolen penicillineregimes optimaal zijn. # Aanbevolen regimens De behandeling tijdens de zwangerschap moet het penicillineregime zijn dat geschikt is voor het stadium van syfilis. # Andere managementoverwegingen Sommige experts bevelen aanvullende therapie aan in bepaalde situaties. Een tweede dosis benzathine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM kan worden toegediend 1 week na de eerste dosis voor vrouwen die primaire, secundaire, of vroeg latente syfilis hebben. Ultrasonografische tekenen van foetussyfilis (d.w.z., hepatomegalie en hydrops) wijzen op een groter risico voor het falen van de foetusbehandeling; dergelijke gevallen dienen te worden behandeld in overleg met verloskundige specialisten. Vrouwen die behandeld worden voor syfilis tijdens de tweede helft van de zwangerschap lopen risico op premature bevalling en/of foetale nood als de behandeling de reactie op Jarisch-Herxheimer veroorzaakt. Deze vrouwen moeten geadviseerd worden om na de behandeling verlost te worden als ze een samentrekking of afname van de foetale bewegingen opmerken. Stillbirth is een zeldzame complicatie van de behandeling, maar zorg voor deze complicatie mag de noodzakelijke behandeling niet vertragen. Alle patiënten die syfilis hebben, moeten worden getest op HIV-besmetting. # Follow-Up Gecoördineerde prenatale zorg en behandeling follow-up zijn belangrijk, en syfilis behandeling kan helpen prenatale inschrijving te vergemakkelijken. Serologic titers moeten herhaald worden in het derde trimester en bij de bevalling. Serologic titers kunnen maandelijks gecontroleerd worden bij vrouwen met een hoog risico op herinfectie of in geografische gebieden waar syfilis hoog is. De klinische en antilichaamreactie moet passend zijn voor het stadium van de ziekte. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Huidtests kunnen nuttig zijn (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Tetracycline en doxycycline worden gewoonlijk niet gebruikt tijdens de zwangerschap. Erytromycine mag niet worden gebruikt, omdat het een geïnfecteerde foetus niet betrouwbaar geneest. De gegevens zijn onvoldoende om azithromycine of cef functionon aan te bevelen. Een effectieve preventie en opsporing van aangeboren syfilis hangt af van de identificatie van syfilis bij zwangere vrouwen en dus van de routinematige serologische screening van zwangere vrouwen op het moment van het eerste prenatale bezoek. Serologisch onderzoek en een seksuele voorgeschiedenis moeten ook worden verkregen bij 28 weken zwangerschap en bevalling in gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de kans op aangeboren syfilis groot is. Bovendien moet, als onderdeel van de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis, informatie worden verkregen over de behandeling van sekspartners om mogelijke maternale herinfectie te kunnen beoordelen. Alle zwangere vrouwen met syfilis moeten worden getest op HIV-besmetting. Er wordt aanbevolen geen Serologisch onderzoek naar het serum van de moeder uit te voeren, omdat de serologisch onderzoek op kinderserum niet reactief kan zijn als de moeder een lage titer heeft of indien de moeder laat zwanger is. De diagnose van aangeboren syfilis wordt bemoeilijkt door de transplacentaire overdracht van maternale nontreponemale en treponemale IgG-antistoffen aan de foetus. Deze overdracht van antistoffen maakt de interpretatie van reactieve serologische tests voor syfilis bij zuigelingen moeilijk. De behandelingsbesluiten moeten vaak worden genomen op basis van a) identificatie van syfilis in de moeder; b) adequaatheid van de maternale behandeling; c) aanwezigheid van klinische, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis in het kind; en d) vergelijking van de nontreponemale serologische testresultaten van het kind met die van de moeder. Alle kinderen die zijn geboren uit seroreactieve moeders moeten worden geëvalueerd met een kwantitatieve nontreponemale serologisch onderzoek (RPR of VDRL) uitgevoerd op kinderserum (d.w.z. navelstrengbloed kan besmet zijn met moederbloed en kan een vals-positief resultaat opleveren). Een treponemale test (d.w.z. MHA-TP of FTA-ABS) van het serum van een pasgeborene is niet noodzakelijk. # Evaluatie Alle baby's die zijn geboren uit vrouwen met reactieve serologische tests op syfilis dienen grondig onderzocht te worden op het bewijs van aangeboren syfilis (b.v. non-immune hydrops, geelzucht, hepatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en/of pseudoparalysis van een extremiteit). Verdere evaluatie van het kind is afhankelijk van a) of afwijkingen aanwezig zijn op lichamelijk onderzoek, b) maternale behandeling, c) stadium van infectie op het moment van de behandeling, en d) vergelijking van maternale (bij bevalling) en baby nontreponemale titers waarbij gebruik wordt gemaakt van dezelfde test en bij voorkeur hetzelfde laboratorium. - werd behandeld voor vroeg-syfilis tijdens de zwangerschap met de juiste penicillinebehandeling, maar non-treponemale antistoftiters verminderden niet ten minste viervoudig; of - werd voorafgaand aan de zwangerschap adequaat behandeld, maar hadden onvoldoende serologische follow-up om een adequate behandelingsreactie en een gebrek aan huidige infectie te verzekeren (d.w.z. een passende respons omvat a] tenminste een viervoudige afname van non-treponemal antistoftiters voor patiënten behandeld voor vroege syfilis en b] stabiele of dalende non-treponemal titers van ≤1:4 voor andere patiënten). onafhankelijk van een maternale voorgeschiedenis van infectie met T. pallidum of behandeling voor syfilis, dient de evaluatie de volgende tests te omvatten indien het kind ofwel a) een afwijkend lichamelijk onderzoek heeft ondergaan dat consistent is met een aangeboren syfilis, b) een kwantitatieve non-treponemal serologische titer in het bloed, die viervoudig is dan de borst van de moeder; - Volledige bloedtelling (CBC) en differentiële bloedtellingen en bloedplaatjes; - Andere tests op klinische indicatie (bijvoorbeeld longbone radiographics, borstfoto's, leverfunctietests, craniële echografie, oftalmologisch onderzoek, en auditieve hersenstamreactie); - aanbevolen geneesmiddelen Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dosis IV om de 12 uur gedurende de eerste 7 levensdagen, en vervolgens elke 8 uur gedurende een totaal van 10 dagen; OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/doses IM per dag in een enkele dosis gedurende 10 dagen. - De zuigeling moet de volgende behandeling krijgen als a) de behandeling van de moeder niet is gegeven, niet is gedocumenteerd, geen behandeling met penicilline is voorgeschreven, of een behandeling zonder penicilline is toegediend van 4 weken vóór de bevalling; b) de adequaatheid van de maternale behandeling voor vroegtijdige syfilis niet kan worden geëvalueerd omdat de nontreponemale serologische titer niet verviervoudigd is; of c) de recidief of herinfectie wordt vermoed vanwege een viervoudige toename van de maternale nontreponemale serologische titer. a) Aqueous penicilline G of procaine penicilline G gedurende 10 dagen. Sommige deskundigen geven de voorkeur aan deze behandeling als de moeder bij de bevalling onbehandelde vroegtijdige syfilis heeft. Als een deel van de evaluatie van de zuigeling abnormaal is of niet, of als de analyse van de liquor niet interpreteerbaar is als gevolg van besmetting met het bloed, dan is een 10 dagen durende procedure van penicilline (zie voorafgaande alinea) vereist. De evaluatie is niet nodig als de moederbehandeling a) tijdens de zwangerschap werd uitgevoerd, geschikt voor het stadium van infectie, en > 4 weken voor de bevalling; b) voor de vroege syfilis en de nontreponemale serologische titers verviervoudigden na de juiste behandeling; of c) voor de late latente infectie, de nontreponemale titers stabiel en laag bleven, en er is geen bewijs dat de moeder opnieuw infectie of terugval heeft plaatsgevonden. Een eenmalige dosis Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM dient te worden toegediend. (Opmerking: Sommige experts zouden het kind niet behandelen, maar geven wel * CSF-testresultaten verkregen tijdens de neonatale periode kunnen moeilijk te interpreteren zijn; de normale waarden verschillen per zwangerschapsleeftijd en zijn hoger bij premature zuigelingen. Als de non-treponemale test van het kind niet reactief is en de kans klein is dat het kind besmet raakt, bevelen sommige deskundigen geen evaluatie aan, maar behandeling van het kind met één enkele dosis Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg voor mogelijke incuberende syfilis, waarna het kind een nauwe serologisch vervolg moet krijgen. Als de behandeling met > 1 dagen wordt gemist, moet de gehele behandeling worden hervat, er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van andere antibiotica (b.v. ampicilline). Indien mogelijk, verdient een volledige 10 dagen durende procedure de voorkeur. Het gebruik van andere middelen dan penicilline vereist een nauwe serologische follow-up om de adequaatheid van de behandeling te beoordelen. In alle andere situaties moet rekening worden gehouden met de maternale geschiedenis van infectie met T. pallidum en de behandeling van syfilis bij de evaluatie en behandeling van het kind. Voor baby' s die een normaal lichamelijk onderzoek ondergaan en een serumkwantitatieve non-treponemale serologisch titer van het bloed, dezelfde of minder dan viervoudige maternale titer, is de evaluatie afhankelijk van de maternale behandelinggeschiedenis en het stadium van infectie. - Evaluatie en behandeling zijn niet nodig als de moederbehandeling vóór de zwangerschap werd uitgevoerd, waarna de moeder meerdere malen werd geëvalueerd, en de nontreponemale serologische titer laag bleef voor en tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling (VDRL ≤1:2; RPR ≤1:4). Sommige deskundigen zouden met benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg behandelen als één enkele injectie met het oog op de behandeling met geneesmiddelen, vooral als de follow-up onzeker is. Als het kind mogelijk een aangeboren syfilis heeft, moet het volledig worden geëvalueerd (d.w.z. een CSV-onderzoek voor cellen, eiwitten en VDRL; een oogonderzoek; en andere tests zoals long-bone radiographis, CBC, bloedplaatjestelling, en een auditieve reactie op de hersenen zoals aangegeven in het klinische onderzoek). Alle seroreactieve baby's (of een zuigeling van wie de moeder bij de bevalling seroreactieve was) dienen elke 2-3 maanden zorgvuldig te worden onderworpen aan een follow-uponderzoek en een serologisch onderzoek (d.w.z. een non-treponemale test) totdat de test niet meer reactief is of de titer viervoudig is afgenomen. De non-treponemale antistoftiters moeten met 3 maanden worden verminderd en moeten 6 maanden lang niet reageren als het kind niet besmet is (d.w.z. als het reactief testresultaat werd veroorzaakt door passieve overdracht van maternale IgG-antilichaam) of besmet, maar adequaat behandeld is. De serologische respons na de behandeling kan langzamer zijn voor baby's die na de neonatale periode worden behandeld. Als de nontreponemale test op dit moment niet reactief is, hoeft er geen verdere evaluatie of behandeling nodig te zijn. Als de nontreponemale test op leeftijd 18 maanden reactief is, moet het kind volledig (her) worden geëvalueerd en behandeld voor aangeboren syfilis. Zuigelingen waarvan de aanvankelijke liquor-evaluatie abnormaal is, dienen ongeveer elke 6 maanden een herhaalde lumbale punctie te ondergaan totdat de resultaten normaal zijn. Een reactieve CSV VDRL-test of abnormale liquor-indexen die niet kunnen worden toegeschreven aan andere aanhoudende ziekten, moeten opnieuw worden behandeld voor mogelijke neurosyfilis. Zuigelingen en kinderen die een behandeling voor syfilis nodig hebben, maar die een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline hebben of een vermoede allergiereactie ontwikkelen die secundair is aan penicilline, moeten indien nodig gedesensitieerd worden en behandeld worden met penicilline. Huidtests kunnen nuttig zijn bij sommige patiënten en instellingen (zie de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben). De gegevens zijn onvoldoende over het gebruik van andere antibiotica (bijvoorbeeld ceftriaxon); als een non-penicillinemiddel wordt gebruikt, is een nauwe serologisch en CSF- follow-up geïndiceerd. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor gebruik, waar mogelijk, bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Van de volwassen bevolking in de VS heeft 3% tot 10% urticaria, angio-oedeem of anafylaxis (d.w.z. obstructie van de bovenste luchtwegen, bronchospasme of hypotensie) na penicillinetherapie. Het opnieuw gebruik van penicilline bij deze patiënten kan ernstige, onmiddellijke reacties veroorzaken. Een schatting van 10% van de personen die een voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op penicilline melden, is nog steeds een allergie. Na verloop van tijd na een allergiereactie op penicilline, stoppen de meeste personen met het uitdrukken van een ernstige reactie op penicillinespecifieke IgE. Deze personen kunnen veilig worden behandeld met penicilline. De resultaten van vele onderzoeken tonen aan dat huidtests met de belangrijkste en kleine determinanten betrouwbaar kunnen identificeren wie een groot risico loopt op penicillinereacties. Hoewel deze reagentia gemakkelijk worden geproduceerd en beschikbaar zijn in academische centra voor >30 jaar, worden alleen benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen, de belangrijkste determinant) en penicilline G commercieel beschikbaar gesteld. De deskundigen schatten dat tests met slechts de belangrijkste determinant en penicilline G 90%-97 % van de huidtests zonder de de determinanten nog steeds zouden missen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, waaronder de belangrijkste en kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen patiënten die een voorgeschiedenis van de penicillinereactie melden en negatief zijn voor de huidtest, een conventionele penicillinetherapie krijgen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, met inbegrip van de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moet de huid worden getest met behulp van benzylpenicillolysine poly-L-lysine (d.w.z. de belangrijkste determinant, Pre-Pen) en penicilline G. patiënten die positieve testresultaten hebben, moeten gedesensitieerd worden. Sommige deskundigen zijn van mening dat personen die negatieve testresultaten hebben, moeten worden beschouwd als allergisch en gedesensibileerd. Andere wijzen erop dat zij met negatieve huidtestresultaten geleidelijk kunnen worden getest met orale penicilline in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor anafylactische reacties mogelijk is. Bij patiënten met een hoog risico op anafylaxis (d.w.z. patiënten met een voorgeschiedenis van anafylaxis, astma of andere ziekten die anafylaxis nog gevaarlijker maken of die behandeld worden met beta-adrenergische blokkers) moet een 100-voudige verwatering van de huidtestreagentia worden getest alvorens te worden getest met reagentia met volledige sterkte. In deze situaties moeten patiënten worden getest in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor anafylactische reacties beschikbaar is. Indien mogelijk, mag de patiënt de laatste tijd geen antihistamine hebben gebruikt (bijvoorbeeld chloorfeniraminemaleaat of terfenadine in de voorafgaande 24 uur, difenhydramine HCl of hydroxyzine in de voorafgaande 4 dagen, of astemizol in de voorafgaande 3 weken). De onderliggende epidermis wordt doorgeprikt met een 26-gauge-naald zonder bloed af te trekken. Een epicutane test is positief als de gemiddelde wheal diameter na 15 minuten 4 mm groter is dan die van negatieve controles; anders is de test negatief. De histaminecontrole moet positief zijn om te voorkomen dat de resultaten vals negatief zijn vanwege het effect van anti-histaminische geneesmiddelen. Een intradermale test is positief als de gemiddelde whiealdiameter 15 minuten na de injectie groter is dan 2 mm groter dan de aanvankelijke whiealmaat en ook groter is dan 2 mm groter dan de negatieve controles. Anders zijn de tests negatief. # Desensibilisatiepatiënten met een positieve huidtest op een van de penicillinedeterminanten kunnen ongevoelig worden gemaakt. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure die mondeling of IV kan worden uitgevoerd. Hoewel de twee benaderingen niet kunnen worden vergeleken, wordt de desensibilisatie van de mond meestal beschouwd als veiliger te gebruiken en gemakkelijker uit te voeren. Behandelen van mannelijke patiënten met urethritis Urethritis, of een infectie van de urethra, wordt veroorzaakt door een infectie die wordt gekenmerkt door het lozen van mucopurulent of purulent materiaal en door verbranding tijdens het plassen. Symptomatische infecties komen vaak voor. De enige bacteriële pathogenen van bewezen klinische betekenis bij mannen met urethritis zijn N. gonorrhoeae en C. trachomatis. Testen om de specifieke ziekte te bepalen wordt aanbevolen omdat beide van deze infecties gemeld kunnen worden aan de gezondheidsafdelingen van de staat, en een specifieke diagnose kan de naleving en kennisgeving van partners verbeteren. Als diagnose-instrumenten (bijvoorbeeld een Gram-vlek en microscopen) niet beschikbaar zijn, moeten patiënten behandeld worden voor beide infecties. De extra kosten voor de behandeling van een persoon met nongonokokken urethritis (NGU) voor beide infecties moeten ook de zorgverlener stimuleren om een specifieke diagnose te stellen. NGU wordt gediagnosticeerd als Gram-negatieve intracellulaire organismen niet kunnen worden geïdentificeerd op Gramvlekken. C. trachomatis is de meest voorkomende oorzaak (d.w.z. in 23%-5% van de gevallen); de prevalentie verschilt echter per leeftijdsgroep, met een lagere prevalentie onder oudere mannen. Het percentage gevallen van NGU veroorzaakt door chlamydia is geleidelijk afgenomen. Complicaties van NGU onder mannen die besmet zijn met C. trachomatis omvatten epididymitis en het syndroom van Reiter. De documentatie van chlamydia infectie is belangrijk omdat verwijzing van partners voor evaluatie en behandeling zou worden aangegeven. De meeste gevallen van nonchlamydial NGU zijn onbekend. Urgium Clinici dienen te documenteren dat urethritis aanwezig is. Uretritis kan worden gedocumenteerd door de aanwezigheid van een van de volgende tekenen: a. Mucopurulente of purelente afscheiding. b. Gramvlek van urethraalafscheidingen die ≥5 WBC's per olieonderdompelingsveld aantonen. De Gramvlek is de aanbevolen snellediagnosetest voor de evaluatie van urethritis. Het is zeer gevoelig en specifiek voor het documenteren van zowel urethritis als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokken infectie. Gonokokken infectie wordt vastgesteld door het documenteren van de aanwezigheid van WBC's die intracellulaire Gram-negatieve Diplokokken bevatten. c. Positieve leukotylase test op eerste-boide urine, of microscopisch onderzoek van eerste-boide urine die ≥10 WBC's per hoogvermogensveld aantonen. Indien geen van deze criteria aanwezig is, dient de behandeling te worden uitgesteld en dient de patiënt te worden getest op N. gonorrhoeae en C. trachomatis en nauwkeurig te worden gevolgd in geval van een positief testresultaat. Indien de resultaten een infectie met N. gonorhoeae of C. trachomatis aantonen, moet de juiste behandeling worden gegeven en dienen seksuele partners te worden aangewezen voor evaluatie en behandeling. Empirische behandeling van symptomen zonder documentatie over urethritis wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op infectie, die waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor een follow-up evaluatie (bijvoorbeeld jongeren met meerdere partners). Alle patiënten met urethritis moeten worden geëvalueerd op de aanwezigheid van gonokokken en chlamydiale infectie. Testen op chlamydia wordt sterk aanbevolen vanwege het toegenomen nut en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden en omdat een specifieke diagnose de naleving en kennisgeving van partners kan verbeteren. De behandeling moet zo snel mogelijk na de diagnose worden gestart. De behandeling met één dosis kan het belangrijke voordeel hebben dat de symptomen beter worden nageleefd en de behandeling direct wordt gevolgd. Als meerdere dosisregimes worden gebruikt, dient de behandeling te worden gegeven in het kantoor van de arts of de zorgverlener. De behandeling met het aanbevolen schema kan leiden tot verlichting van symptomen en microbiologische behandelingen van besmetting. Als alleen erytromycine gebruikt kan worden en een patiënt geen hoge dosis erytromycineschema' s kan verdragen, kan een van de volgende behandelingen gebruikt worden: erytromycine base 250 mg oraal gedurende 14 dagen, OR Erytromycine ethylsuccinaat 400 mg oraal viermaal per dag gedurende 14 dagen. # Follow-up voor patiënten met urethritispatiënten moet worden opgedragen om terug te keren voor evaluatie als de symptomen aanhouden of zich herhalen na voltooiing van de behandeling. Symptomen alleen, zonder documentatie van tekenen of laboratoriumbewijzen van urethraal inflammatie, zijn niet voldoende basis voor herbehandeling. Voor de behandeling van patiënten met aanhoudende symptomen of herhaaldelijke herhalingen van urethritis dienen patiënten vóór de start van de behandeling met antibiotica opnieuw behandeld te worden, indien zij niet aan het behandelingsregime voldoen of indien zij opnieuw blootgesteld zijn aan een onbehandelde sekspartner. Anders moet een onderzoek met een natte mount en een cultuur van een intraurethraal monster voor T. vaginalis worden uitgevoerd. Urologisch onderzoek laat gewoonlijk geen specifieke etmografisch onderzoek zien. Als de patiënt in overeenstemming was met het oorspronkelijke schema en opnieuw blootstelling kon worden uitgesloten, dan wordt aanbevolen het volgende schema uit te voeren: Aanbevolen behandeling voor Recurrent/Persistent URethritis Metronidazol 2 g oraal in een enkele dosis, namelijk 500 mg PLUS erytromycine, oraal, viermaal per dag gedurende 7 dagen, ORERYMycine ethylscomaat 800 mg oraal, viermaal per dag gedurende 7 dagen. MPC wordt gekenmerkt door een purulente of mucopurulente endocervische exudaat zichtbaar in het endocervische kanaal of in een endocervisch monster. Sommige experts stellen ook de diagnose op basis van gemakkelijk opgewekte cervicale bloeden. Hoewel sommige experts een verhoogd aantal polymorphonuclear leukocyten op endocervical Gram vlek als nuttig beschouwen bij de diagnose van MPC, is dit criterium niet gestandaardiseerd, heeft het een lage positieve predictieve waarde (PPV) en is het niet beschikbaar in bepaalde situaties. MPC is vaak asymptomatisch, maar sommige vrouwen hebben een abnormale vaginale lozing en vaginale bloeden (bijvoorbeeld na seksuele intercourse). MPC kan worden veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorroe; in de meeste gevallen kan geen enkel organisme geïsoleerd zijn. MPC kan blijven bestaan ondanks herhaalde behandelingen van antibiotica. (b.v. een ectropion) kan een rol spelen. Gonokokken-urethritis, chlamydiale urethritis en nongonkokken-, nonchlamydiale urethritis kunnen de overdracht van HIV vergemakkelijken. patiënten met NGU en ook besmet met HIV moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve patiënten. De behandeling van patiënten met Mucopurulente Cervicitis (MPC) patiënten met MPC dient te worden getest op C. trachomatis en N. gonorrhoeae met behulp van de meest gevoelige en specifieke test voor de bevolking. MPC is echter geen gevoelige voorspeller van besmetting met deze organismen, omdat de meeste vrouwen met C. trachomatis of N. gonorrhoeae geen MPC hebben. De resultaten van gevoelige tests op C. trachomatis of N. gonorrhoeae (b.v. kweek- of nucleïnezuuramplificatietests) moeten de noodzaak van behandeling bepalen, tenzij de kans op besmetting met een van beide organismen groot is of de patiënt waarschijnlijk niet opnieuw voor behandeling zal terugkeren. De behandeling met Empire moet worden overwogen voor een patiënt die een vermoeden heeft van gonorroe en/of chlamydia als a) de verspreiding van deze ziekten aanzienlijk verschilt (d.w.z. > 15%) tussen klinieken in het geografische gebied en b) de patiënt moeilijk te lokaliseren is voor behandeling. Nadat de mogelijkheid van recidief en herinfectie is uitgesloten, is de behandeling van persistente MPC onduidelijk. Voor dergelijke gevallen kan aanvullende behandeling met antibiotica van weinig nut zijn. De behandeling van sekspartners van vrouwen die behandeld worden voor MPC dient passend te zijn voor de geïdentificeerde of vermoede SOA. Partners dient te worden ingelicht, onderzocht en behandeld voor de SOA die geïdentificeerd is of vermoed wordt in de indexpatiënt. patiënten moet worden opgedragen zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat zij en hun sekspartners genezen zijn. Omdat een microbiologische test van behandeling doorgaans niet wordt aanbevolen, moeten patiënten zich onthouden van seksuele gemeenschap totdat de behandeling is voltooid (d.w.z. 7 dagen na een behandeling met eenmalige dosis of na voltooiing van een 7 dagen durende behandeling). In de Verenigde Staten komt vaak een chlamydiale genitale infectie voor bij seksueel actieve jongeren en jonge volwassenen. Symptomatische infectie komt vaak voor bij zowel mannen als vrouwen. Bij jaarlijkse onderzoeken moeten seksuele actieve jongeren voor chlamydiale infectie regelmatig worden onderzocht, zelfs als de symptomen niet aanwezig zijn. Screening van vrouwen van 20 tot 24 jaar wordt ook aanbevolen, vooral voor vrouwen met nieuwe of meerdere geslachtspartners en die niet consequent gebruik maken van barrière-anticonceptiva. De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt de overdracht aan seksuele partners en, voor geïnfecteerde zwangere vrouwen, de behandeling kan de overdracht van C. trachomatis op baby's tijdens de geboorte voorkomen. De behandeling van seksuele partners helpt bij het voorkomen van herinfectie van de indexpatiënt en infectie van andere partners. Bij patiënten die gonokokken- en Chlamydiale infectie hebben, is vaak een co-infectie met C. trachomatis. Daarom is een vermoedenige behandeling van dergelijke patiënten voor chlamydia aangewezen (zie gonokokken-infectie, Dual Therapy for Gonokokken and Chlamydial Infections). De resultaten van de klinische studies wijzen erop dat azitromycine en doxycycline even doeltreffend zijn: deze onderzoeken werden voornamelijk uitgevoerd in bevolkingsgroepen waar de follow-up werd aangemoedigd en de handhaving van een zevendaagse therapie goed was. Azitromycine dient altijd beschikbaar te zijn voor de zorgverleners om tenminste de patiënten te behandelen voor wie de behandeling in kwestie aan de orde is. Bij patiënten met een onregelmatige gezondheidsbehandeling, een gebrekkige behandeling of een minimale follow-up, kan azitromycine meer kosteneffectief zijn omdat het een eenmalige dosis, direct waargenomen therapie, geeft. Doxycycline kost minder dan azitromycine, en het wordt uitgebreid gebruikt voor een langere periode. Erytromycine is minder werkzaam dan ofwel azitromycine en doxycycline, en gastro-intestinale bijwerkingen ontmoedigen vaak patiënten om aan deze behandeling te voldoen. Ofloxacine is vergelijkbaar met doxycycline en azitromycine, maar het is duurder om te gebruiken en biedt geen voordeel met betrekking tot het doseringsregime. Om de naleving van de aanbevolen therapie optimaal te laten verlopen, dienen geneesmiddelen tegen chlamydiale infecties ter plekke te worden verstrekt en dient de eerste dosis direct te worden gecontroleerd. Om verdere overdracht van besmettingen te minimaliseren, moet men de patiënten die behandeld worden voor chlamydia in staat stellen zich gedurende 7 dagen na behandeling met eenmalige dosis of tot het einde van een 7 dagen durende behandeling te onthouden van geslachtsgemeenschap totdat al hun sekspartners genezen zijn om het risico op herbesmetting tot een minimum te beperken. Na voltooiing van de behandeling met doxycycline of azitromycine hoeven de patiënten niet opnieuw te worden getest op chlamydia, tenzij de symptomen aanhouden of opnieuw worden geïnfecteerd, omdat deze behandelingen zeer doeltreffend zijn. Een test van de behandeling kan worden overwogen 3 weken na voltooiing van de behandeling met erytromycine. De geldigheid van tests in de chlamydiale cultuur bij <3 weken na voltooiing van de behandeling ter identificatie van patiënten die niet op de behandeling hebben gereageerd, is niet vastgesteld. Er kunnen vals-negatieve resultaten optreden vanwege kleine aantallen chlamydiale organismen. Bovendien kunnen de non-culturetests die werden uitgevoerd bij patiënten die met succes werden behandeld, valspositief zijn vanwege de continue excretie van dode organismen. De behandeling van sekspartners moet worden voortgezet totdat de behandeling is voltooid (d.w.z. 7 dagen na de behandeling met één dosis of na afloop van een 7 dagen durende behandeling). De tijdige behandeling van sekspartners is essentieel voor het verminderen van de risico's voor het opnieuw infecteren van de indexpatiënt. De veiligheid en werkzaamheid van het gebruik van azitromycine bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, zijn niet vastgesteld. Herhaalde tests, bij voorkeur door cultuur, 3 weken na voltooiing van de behandeling met de volgende behandelingen worden aanbevolen, omdat a) geen van deze behandelingen zeer effectief is en b) de frequente bijwerkingen van erytromycine gedurende 7 dagen de naleving van dit schema voor de patiënt ontmoedigen. # Aanbevolen schema' s voor zwangere vrouwen Erytheemycine base 500 mg oraal, viermaal per dag, gedurende 7 dagen, of Amoxicilline 500 mg oraal, driemaal per dag gedurende 7 dagen. Let op: Erytheemmycine-estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege geneesmiddelgerelateerde hepatotoxiciteit. Voorlopige gegevens wijzen erop dat azitromycine veilig en effectief kan zijn. Er zijn echter onvoldoende gegevens om het routinematige gebruik van azitromycine bij zwangere vrouwen aan te bevelen. # HIV-besmette patiënten die een chlamydiale infectie hebben en ook besmet zijn met HIV, moeten hetzelfde behandelingsschema krijgen als zij die HIV-negatief zijn. # Chlamydial Infection in baby's Prenatale screening van zwangere vrouwen kan chlamydial infection onder neonaten voorkomen. C. trachomatis infectie van neonaten is het gevolg van perinatale blootstelling aan de geïnfecteerde baarmoederhals van de moeder. De verspreiding van C. trachomatis infectie onder zwangere vrouwen is gewoonlijk >5%, ongeacht ras/etnische of sociaal-economische status. Antinatale oculair profylaxe met een oplossing van het zilvernitraat of antibioticazalf voorkomt niet dat perinatale overdracht van C. trachomatis van moeder op kind voorkomt. Initial C. trachomatis perinatale infectie omvat slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum. C. trachomatis infectie bij neonaten wordt het vaakst herkend door conjunctivitis dat 5-12 dagen na de geboorte ontwikkelt. Chlamydia is de meest voorkomende besmettelijke oorzaak van oftalmia neonatorum. C. trachomatis is ook een gemeenschappelijke oorzaak van subacute, afebrile pneumonie met een leeftijd van 1 tot 3 maanden. Tot de gevoelige en specifieke methodes die worden gebruikt voor de diagnose van chlamydiale oftalmie bij neonaten behoren zowel weefsel- als non-culturetests (bijvoorbeeld directe fluorescentie-antilichaamtests en immuunassays). Giemsa-bevlekte uitstrijkjes zijn specifiek voor C. trachomatis, maar dergelijke tests zijn niet gevoelig. De monsters moeten conjunctieve cellen bevatten, niet alleen exudaten. Exemplaren voor culturele isolatie- en non-culturetests moeten verkregen worden uit het everte ooglid met behulp van een dacron-tip-swab of het doekje zoals gespecificeerd door de testkit van de fabrikant. Een specifieke diagnose van de infectie met C. trachomatis bevestigt dat behandeling niet alleen noodzakelijk is voor de neonaten, maar ook voor de moeder en haar sekspartner(s). Thematische antibioticatherapie alleen is onvoldoende voor de behandeling van chlamydiale infectie en is niet nodig bij het gebruik van een systematische behandeling. # Follow-up De werkzaamheid van de behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; er kan een tweede behandelingskuur nodig zijn. Follow-up van baby's om de oplossing te bepalen. De mogelijkheid van gelijktijdige chlamydiale pneumonie dient overwogen te worden. # Management of Mothers and Their Sex Partners De moeders van baby's die een chlamydial infectie hebben en de sekspartners van deze vrouwen moeten geëvalueerd en behandeld worden (zie Chlamydial Infection in Adolescents and Adults). Tot de kenmerkende tekenen van chlamydiale pneumonie bij baby's behoren a) een herhaaldelijke staccato-hoest met tachyknea en b) hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op een borstradiografie. Bij baby's is het zelden, en bij baby's is het typisch afebrile. Bij baby's met chlamydiale pneumonie komt soms perifere eosinofilie voor. Omdat de klinische presentaties verschillen, moeten de eerste behandelings- en diagnosetests betrekking hebben op C. trachomatis voor alle baby's van 1 tot 3 maanden die mogelijk longontsteking hebben. Een acute IgM-antilichaamtest op C. trachomatis-antilichaam is nuttig, maar niet op grote schaal beschikbaar. Een acute IgM-antilichaamtest op C. trachomatis-pneumonie is sterk suggestief. Vanwege de vertraging bij het verkrijgen van testresultaten voor chlamydia, moet de beslissing om een antibiotisch middel op te nemen in het antibioticaregime dat actief is tegen C. trachomatis vaak gebaseerd zijn op de klinische en radiologische bevindingen. De resultaten van tests op chlamydiale infectie helpen bij het behandelen van de ziekte van een kind en bepalen de noodzaak om de moeder en haar sekspartner te behandelen(s). Moeders van baby's die een chlamydial infectie hebben en de geslachtspartners van deze vrouwen dienen geëvalueerd en behandeld te worden volgens de aanbevolen behandeling van volwassenen tegen chlamydial infectie (zie Chlamydial infectie bij volwassenen en volwassenen). Seksueel misbruik moet worden beschouwd als een oorzaak van chlamydiale infectie bij preadolescente kinderen, hoewel perinataal overgedragen C. trachomatis infectie van de nasofarynx, urogenitale tractus, en rectum kan aanhouden gedurende > 1 jaar (zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen). Vanwege de mogelijkheid van een strafrechtelijk onderzoek en juridische procedures voor seksueel misbruik, vereist de diagnose van C. trachomatis bij een preadolescent kind de hoge specificiteit die wordt geboden door isolatie in celcultuur.De culturen moeten worden bevestigd door microscopische identificatie van de kenmerkende intracytaire insluitingen, bij voorkeur door fluoresceen-geconjugeerde monoclonische antistoffen die specifiek zijn voor C. trachomatis. De werkzaamheid van de behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; er kan een tweede behandelingskuur nodig zijn. Kinderen die ≥45 kg wegen, maar <8 jaar zijn: Azithromycine 1 g oraal in één enkele dosis. Kinderen van ≥8 jaar: Azithromycine 1 g oraal in één enkele dosis, OR Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks naar schatting 600.000 nieuwe besmettingen met N. gonorrhoeae gemeld. De meeste besmettingen bij mannen veroorzaken symptomen die ertoe leiden dat zij snel genoeg een curatieve behandeling zoeken om ernstige gevolgen te voorkomen, maar dit kan niet snel genoeg zijn om overdracht naar anderen te voorkomen. Veel besmettingen onder vrouwen veroorzaken geen herkenbare symptomen totdat complicaties (bijvoorbeeld bekken-inflammatoire ziekte) zijn opgetreden. Zowel symptomende als asymptomatische gevallen van PID kunnen leiden tot verminking van de eileiders die leiden tot onvruchtbaarheid of ectopische zwangerschap. Omdat gonokokkeninfecties onder vrouwen vaak asymptomatisch zijn, blijft een belangrijk bestanddeel van de controle op gonorroe in de Verenigde Staten de screening van vrouwen met een hoog risico op SOA-s. Vaak zijn patiënten die besmet zijn met N. gonorrhoeae besmet met C. trachomatis; dit leidde tot de aanbeveling dat patiënten die behandeld worden voor gonokokken infectie ook routinematig behandeld worden met een behandeling die werkt tegen een ongecompliceerde infectie met genitale C. trachomatis. Routine dubbele therapie zonder tests op chlamydia kan kosteneffectief zijn voor bevolkingsgroepen waarbij chlamydiale infectie 20% tot 40% van de gonokokken infecties begeleidt, omdat de kosten van de behandeling voor chlamydia (bijvoorbeeld 0,50 tot 1,50 dollar voor doxycycline) lager zijn dan de kosten van tests. Sommige deskundigen zijn van mening dat het routinematige gebruik van dubbele therapie heeft geleid tot een aanzienlijke afname van de prevalentie van chlamydiale infectie. Sinds de invoering van dubbele therapie is de verspreiding van chlamydiale infectie in sommige bevolkingsgroepen afgenomen, en gelijktijdige tests op chlamydiale infectie zijn sneller, gevoeliger en breder beschikbaar geworden. In geografische gebieden waar de co-infectiepercentages laag zijn, zouden sommige clinici liever op chlamydia willen testen in plaats van vermoedelijk te behandelen. Echter, vermoede behandeling is geïndiceerd voor patiënten die mogelijk niet terugkeren voor testresultaten. Gevallen van gonorroe veroorzaakt door N. gonorrhoeae die resistent zijn tegen fluoroquinolonen, zijn sporadisch gemeld uit vele delen van de wereld, waaronder Noord-Amerika, en komen steeds vaker voor in delen van Azië. Vanaf februari 1997 kwam QRNG echter zelden voor in de Verenigde Staten: in 26 steden, waaronder ongeveer 1,3% van alle gemelde gonokokkeninfecties bij mannen in de Verenigde Staten, werd in het GISP-onderzoek (MIC's) ≥ 1,0 μg/ml ten opzichte van ciprofloxacine het GISP-onderzoek verzameld. Zolang de QRNG- stammen <1% van alle N. gonorhoeaeae in elk van de 26 steden uitmaken, kunnen de knobbelregimes met vertrouwen worden gebruikt. Cefixime heeft een antibiotica-spectrum dat vergelijkbaar is met dat van ceftriaxon, maar de 400 mg orale dosis is niet zo hoog als of gelijk aan het aanhoudende bactericide niveau zoals voorzien in de 125 mg-dosis van ceftriaxon. In gepubliceerde klinische studies, heeft de 400 mg-dosis een genezen 97,1% van ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties. Het voordeel van cefixime is dat het oraal kan worden toegediend. Cefixine in een enkele injectie van 125 mg biedt aanhoudende, hoge bactericide niveaus in het bloed. Uitgebreide klinische ervaring geeft aan dat het werkzaam is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle plaatsen, het genezen van 99,1% van ongecompliceerde urogeerde urogenitale en anorectalale infecties in gepubliceerde klinische studies. Bij een dosis van 500 mg levert ciprofloxacine aanhoudende bactericide concentraties in het bloed; in gepubliceerde klinische studies heeft het 99,8% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties genezen. Ciprofloxacine is veilig, relatief goedkoop en kan oraal worden toegediend. Ofloxacine is ook werkzaam tegen de meeste stammen van N. gonorrhoeae, en het heeft een gunstige farmacokinetiek. De 400 mg orale dosis is effectief voor de behandeling van ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties, waarbij 98,4% van de infecties is genezen in gepubliceerde klinische studies. Tot de behandeling van niet-gecompliceerde gonorroe, maar de gegevens over het gebruik ervan zijn beperkt. Geen van deze behandelingen lijkt een voordeel te bieden ten opzichte van de behandeling met enoxacin 400 mg oraal, lomefloxacine 400 mg oraal, en norfloxacine 800 mg oraal. Veel andere antibiotica zijn actief tegen N. gonorroe, maar deze richtlijnen zijn niet bedoeld om een uitgebreide lijst van alle effectieve behandelingsprogramma's te zijn. Azitromycine 2 g oraal is werkzaam tegen ongecompliceerde gonokokken- infectie, maar het is duur en veroorzaakt te vaak gastro-intestinaal leed voor de behandeling van gonorroe. Bij een orale dosis van 1 g is azitromycine onvoldoende effectief, maar geneest slechts 93% van de patiënten in gepubliceerde studies. # Uncocomplicated Gonokokken-infectie van de farynx Gonokokken-infecties van de farynx zijn moeilijker te uitroeien dan infecties bij urogenitale en anorectale plaatsen. Bij patiënten die ongecompliceerde gonorroe hebben en behandeld worden met een van de aanbevolen behandelingen, hoeft men niet terug te komen voor een test voor de behandeling. Bij patiënten die symptomen hebben die na behandeling aanhouden, moet de cultuur van N. gonorrhoeae worden geëvalueerd en moet elke geïsoleerde gonokokken worden getest op de gevoeligheid voor antibiotica. Bij infecties die geïdentificeerd zijn na behandeling met een van de aanbevolen behandelingen, is het meestal eerder het gevolg van een herinfectie dan van een falende behandeling, hetgeen erop wijst dat de voorlichting van de patiënt en de verwijzing van sekspartners moeten worden verbeterd. Alle geslachtspartners van patiënten die een infectie met N. gonorrhoea hebben, moeten worden geëvalueerd en behandeld voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis-infecties indien hun laatste seksuele contact met de patiënt binnen 60 dagen vóór het begin van symptomen of diagnose van infectie bij de patiënt was. Als de laatste seksuele gemeenschap van een patiënt > 60 dagen vóór het begin van symptomen of diagnose was, moet de meest recente sekspartner van de patiënt worden behandeld. Zwangere vrouwen moeten niet behandeld worden met quinolonen of tetracyclinen. De patiënten die besmet zijn met N. gonorrhoeae moeten behandeld worden met een aanbevolen of alternatieve cefalosporine. Vrouwen die tijdens de zwangerschap geen cefalosporine verdragen, moeten een eenmalige dosis van 2 g spectinomycine Im toegediend krijgen. Erycine of amoxicilline wordt aanbevolen voor de behandeling van vermoede of gediagnosticeerde C. trachomatis infectie tijdens de zwangerschap (zie Chlamydial Infection). De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op de meningen van deskundigen. Er is geen melding gemaakt van falende behandelingen. Voor patiënten met purulente synoviale effusies of andere complicaties is ziekenhuisopname aanbevolen, met name voor patiënten die niet vertrouwd kunnen worden om aan de behandeling te voldoen, voor patiënten bij wie de diagnose onzeker is, en voor patiënten met purulente synoviale effusies of andere complicaties. patiënten dienen onderzocht te worden op klinische tekenen van endocarditis en meningitis. patiënten die behandeld worden voor DGI moeten vermoedelijk behandeld worden voor gelijktijdige C. trachomatis infectie, tenzij de juiste tests deze infectie uitsluiten. Zoals bij ongecompliceerde gonokokkenbesmettingen, moeten de patiënten de opdracht krijgen om hun geslachtspartners elke 12 uur voor te leggen aan evaluatie en behandeling (zie Gonokokkeninfectie, behandeling van Sexpartners). De verspreiding van besmettingen bij baby's is meestal het gevolg van blootstelling aan geïnfecteerde cervicale exudaten bij de geboorte. Het is meestal een acute ziekte die zich 2-5 dagen na de geboorte manifesteert. De verspreiding van besmettingen bij baby's hangt af van de verspreiding van besmettingen bij zwangere vrouwen, van het feit of zwangere vrouwen worden onderzocht op gonorroe, en van het feit of de baby's oogheelkundige profylaxe krijgen. De ernstigste verschijnselen van N. gonorrhoeae infectie bij baby's zijn oftalmia neonatorum en sepsis, waaronder artritis en meningitis. Minder ernstige verschijnselen zijn onder andere rhinitis, vaginitis, urethritis en inflammatie op plaatsen waar foetussen worden gecontroleerd. Zuigelingen met een verhoogd risico op gonokokkenoftalmie zijn degenen die geen oogheelkundige profylaxe krijgen en degenen wiens moeders geen prenatale zorg hebben gehad of wier moeders een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. Bij de identificatie van typische Gram-negatieve Diplococcen in combinatie met exsudaten wordt gonococcen sterk aanbevolen, wat vermoedende behandeling voor gonorroe rechtvaardigt na het verkrijgen van geschikte culturen voor N. gonocococinee. Passende chlamydiale tests moeten tegelijkertijd worden uitgevoerd. Presumtive behandeling voor N. gonococine kan worden aanbevolen voor pasgeborenen die een verhoogd risico lopen op gonokokken en die wel conjunctivitis hebben, maar geen gonococcen in een Gramstered uitstunt van conjunctivale exsudaten. In alle gevallen van neonatale conjunctivitis moet conjunctivale exudaat worden gekweekt voor N. gonorrhoeae en worden getest op gevoeligheid voor antibiotica voordat een definitieve diagnose wordt gesteld. Een definitieve diagnose is belangrijk vanwege de volksgezondheid en de sociale gevolgen van een diagnose van gonorroe. Nongokkokken oorzaken van neonatale oftalmie omvatten onder andere Moraxella catarrhales en andere Neisseria soorten die niet te onderscheiden zijn van N. gonorhoeae op Gram-gevlekte uitstrijkjes, maar kunnen worden gedifferentieerde in het laboratorium voor microbiologie. Gelijktijdige infectie met C. trachomatis dient overwogen te worden wanneer een patiënt niet op bevredigende wijze reageert op de behandeling. Zowel de moeder als de zuigeling moeten getest worden op chlamydiale infectie op hetzelfde moment dat er gonorroetests worden uitgevoerd (zie Oftalmia Neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend aan hyperbilirubinepatiënten, met name premature geboorten. # Follow-Up Zuigelingen met gonokokken-oftalmie moeten worden opgenomen in het ziekenhuis en geëvalueerd op tekenen van verspreide infectie (bijvoorbeeld sepsis, artritis en meningitis). De moeders van baby's die een gonokokken infectie hebben en de sekspartners van de moeders dienen geëvalueerd en behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokkeninfecties bij volwassenen (zie Gonokokkeninfectie bij volwassenen en volwassenen). Sepsis, arthritis, meningitis, of een combinatie daarvan zijn zeldzame complicaties van neonatale gonokokken infectie. Gelokaliseerde gonokokken infectie van de hoofdhuid kan het gevolg zijn van foetale controle door middel van hoofdhelden. De detectie van gonokokken infectie bij neonaten die sepsis, artritis, meningitis, of scalp abceses vereisen culturen van bloed, CFP, en gezamenlijke aspiraat op chocolade-agar. Symbolen verkregen uit de conjunctiva, de vagina, de orofarynx, en het rectum die zijn gecultiveerd op gonokokken selectieve medium zijn nuttig voor het identificeren van de primaire site(s) van infectie, vooral als er een ontsteking aanwezig is. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen indien meningitis wordt gedocumenteerd; OF Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen indien meningitis wordt gedocumenteerd. # Profylaxe behandeling voor baby's waarvan de moeder een Gonokokkeninfectie heeft Baby's geboren uit moeders die onbehandelde gonorroe hebben, lopen een hoog risico op infectie. De moeders van baby's die een gonokokken infectie hebben en de sekspartners van de moeders moeten worden geëvalueerd en behandeld volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken-infecties bij volwassenen (zie Gonokokken-infectie). (zie Sexual Assault or Abuse of Children). (Vaginitis is de meest voorkomende uiting van gonokokken- infectie bij preadolescente kinderen. PID na vaginale infectie is waarschijnlijk minder gebruikelijk dan bij volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen zijn anorectale en farynge infecties met N. gonocineae gebruikelijk en vaak asymptomatisch. Gezien de juridische implicaties van een diagnose van N. gonorrhoeae infectie bij een kind, mogen alleen standaardcultuurprocedures voor het isoleren van N. gonorhoeae voor kinderen worden gebruikt. Niet-cultureel gonokokkentests voor gonokokken (b.v. gegraveerde uitstrijkjes, DNA-sondes en EIA-tests) mogen niet alleen worden gebruikt; geen van deze tests is goedgekeurd door de FDA voor gebruik met monsters verkregen uit de orofarynx, het rectum of het geslachtskanaal van kinderen. Kinderen met een gewicht van meer dan 45 kg dienen behandeld te worden met een van de aanbevolen behandelingen voor volwassenen (zie Gonokokkeninfectie). Ceftriaxon 50 mg/kg (maximale dosis: 1 g) IM of IV in een eenmalige dosis dagelijks gedurende 7 dagen. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van een smalle schaal van pH-papier voor de verhoogde pH typisch voor B.V. of microscopisch onderzoek van verse monsters van de lozing. De pH van de vaginale afscheiding kan worden bepaald door middel van een smalle schaal van pH-papier voor de verhoogde pH typerend voor B.V. of trichomoniase (een pH van >4.5). Een manier om de lozing te onderzoeken is een monster te verdunnen in een tot twee druppels van 0,9% normale zoutoplossing op één glijbaan en 10% kaliumhydroxide (KoH) oplossing op een tweede glijbaan. Een aminegeur die onmiddellijk na het aanbrengen van KOH wordt ontdekt, suggereert B.V. Een cover slip wordt op elke glijbaan geplaatst en ze worden onderzocht onder een microscoop bij een lage en hoge droge kracht. CULTUUR voor T. vaginalis is gevoeliger dan microscopisch onderzoek, laboratoriumtests wijzen niet op de oorzaak van vaginitis bij een aanzienlijk deel van de vrouwen. Vaginitis wordt meestal gekenmerkt door een vaginale lozing of vulvaire jeuk en irritatie; een vaginale geur kan aanwezig zijn. De drie ziekten die het vaakst geassocieerd worden met de vaginale lozing zijn trichomoniase (veroorzaakt door T. Vaginalis), B.V. (veroorzaakt door een vervanging van de normale vaginale flora door een overgroei van anaërobe micro-organismen en Gardnerella vaginalis), en candidiasis (gewoonlijk veroorzaakt door Candida albicans). MPC veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae kan soms vaginale lozing veroorzaken. Hoewel vulvovaginale candidiasis meestal niet seksueel wordt overgedragen, is het opgenomen in deze rubriek omdat het vaak wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die worden geëvalueerd op STD's. B.V. is een klinische syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale H2O2-producerende Lactobacillus sp. in de vagina met hoge concentraties anaërobe bacteriën (b.v. Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis, en Mycoplasma hominis. BV is de meest voorkomende oorzaak van vaginale afscheiding of malodor, maar de helft van de vrouwen waarvan de ziekte voldoet aan de klinische criteria voor B.V. De oorzaak van de microbiële verandering is niet volledig begrepen. Hoewel B.V. geassocieerd is met het hebben van meerdere geslachtspartners, is het onduidelijk of B.V. resultaten heeft verkregen bij het verkrijgen van een seksueel overgedragen pathogeen. Vrouwen die nooit seksueel actief zijn geweest, worden zelden beïnvloed. De klinische criteria vereisen drie van de volgende symptomen of tekenen: a. Een homogene, witte, niet-inflammatoire lozing die de vaginale wanden soepel bedekt; b. de aanwezigheid van cellen op microscopisch onderzoek; c. een pH van de vaginale vloeistof >4.5; d. een visgeur van de vaginale lozing voor of na toevoeging van 10% KOH (d.w.z. de snuiftest); wanneer een Gramvlek wordt gebruikt, is het bepalen van de relatieve concentratie van de bacteriële morfotypes die kenmerkend zijn voor de veranderde flora van BV een aanvaardbare laboratoriummethode voor de diagnose van B. CULTUUR van G. Vaginalis niet aanbevolen als kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. De resultaten van verscheidene onderzoeken tonen aan dat behandeling van zwangere vrouwen die een BV hebben en die een hoog risico lopen op premature bevalling (dat wil zeggen zij die eerder een premature zuigeling hebben gebaard) het risico op premature zwangerschap kan verminderen. Daarom kunnen zwangere vrouwen met een hoog risico die geen symptomen van BV hebben, worden geëvalueerd voor behandeling. Hoewel sommige deskundigen aanbevelen om zwangere vrouwen met een hoog risico te behandelen die asymptomatische BV hebben, geloven anderen dat er meer informatie nodig is voordat een dergelijke aanbeveling wordt gedaan. Er wordt momenteel een groot, willekeurig onderzoek uitgevoerd naar de behandeling van asymptomatische BV bij zwangere vrouwen; de resultaten van dit onderzoek dienen de voordelen van behandeling voor BV bij vrouwen met een laag en hoog risico voor premature bevalling te verduidelijken. De bacteriële flora die B.V. kenmerkt, is hersteld van het endometrium en de salpinges van vrouwen die PID hebben. B.V. is geassocieerd met endometritis, PID en vaginale manchetcellulitis na invasieve procedures zoals endometriumbiopsie, hysterectomie, hysterosalpingografie, plaatsing van een intra-uterien apparaat, keizersnede en uteriene curetttage. Uit de resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bleek dat behandeling van B.V. met metronidazol wezenlijk verminderde postaboratie PID. Op basis van deze gegevens moet rekening worden gehouden met de behandeling van vrouwen die symptomen of asymptomatische B.V. hebben voordat operatieve abortusprocedures worden uitgevoerd. De behandeling met Metronidazol 2 g is een alternatief behandelingsregime vanwege de lagere werkzaamheid voor BV. Orale metronidazol (500 mg tweemaal per dag) is doeltreffend voor de behandeling van BV, wat leidt tot verlichting van symptomen en verbetering van klinische kuur- en florastoornissen. Op basis van werkzaamheidsgegevens van vier gecontroleerde onderzoeken met randomisatie, bleek de totale genezingsgraad 4 weken na voltooiing van de behandeling niet significant te verschillen tussen het zevendaagse behandelingsschema met oraal metronidazol en het clindamycine vaginale cream (78% vs. 82% respectievelijk). Ook de resultaten van een ander gecontroleerde, randomiserend onderzoek wezen erop dat de behandelingsgraad 7 tot 10 dagen na voltooiing van de behandeling niet significant verschilde tussen het zevendaagse behandelingsschema met oraal metronidazol en de metronidazol vaginale gel (84% vs. 75%). Een recente meta-analyse wijst echter niet op teratogeniteit bij de mens, sommige zorgverleners geven de voorkeur aan de intravaginale route vanwege een gebrek aan systemische bijwerkingen (b.v. lichte tot matige gastro-intestinale verstoring en onaangename smaak) De gemiddelde piekconcentraties van metronidazol in het metronidazol na intravaginale behandeling zijn de waarden van de standaard orale doses van 500 mg en de gemiddelde biologische beschikbaarheid van clindamycinecrème is ongeveer 4%. Clindamycinecrème 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal voor het slapen gaan gedurende 7 dagen, of Metronidosel 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal tweemaal per dag gedurende 5 dagen. De behandeling met BV bij zwangere vrouwen met een hoog risico die asymptomatisch zijn, kan negatieve zwangerschapsresultaten voorkomen, een follow-up-evaluatie, na 1 maand na voltooiing van de behandeling, moet worden overwogen om te beoordelen of de behandeling met BV succesvol was. De alternatieve behandelingsschema's voor BV kunnen worden gebruikt voor de behandeling van terugkerende ziekten. Er wordt geen langetermijnbehandelingsprogramma aanbevolen met enig therapeutisch middel. De behandeling met Sex Partners De resultaten van klinische studies wijzen erop dat de reactie van een vrouw op de therapie en de waarschijnlijkheid van recidief of herhaling niet worden beïnvloed door de behandeling van haar sekspartner(s). Daarom wordt een routinematige behandeling van sekspartners niet aanbevolen. De behandeling van BV bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico (dat wil zeggen vrouwen die eerder een prematuur kind hebben gebaard) die asymptomatisch zijn, kan de premature bevalling verminderen, deze vrouwen kunnen worden gescreend, en de patiënten met BV kunnen worden behandeld. De screening en behandeling moet worden uitgevoerd op het vroegste deel van het tweede trimester van de zwangerschap. Het aanbevolen schema is metronidazol 250 mg oraal gedurende 7 dagen, drie maal per dag. De alternatieve schema's zijn a) metronidazol 2 g oraal in een enkele dosis of b) lindamycine 300 mg tweemaal per dag oraal gedurende 7 dagen. Het aanbevolen behandelingsschema is metronidazol 250 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen; het alternatieve behandelingsschema is a) metronidazol 2 g oraal in één enkele dosis; het aanbevolen behandelingsschema is metronidazol 250 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen; of c) metronidazol gel, 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginally, twee maal per dag gedurende 5 dagen; sommige deskundigen geven de voorkeur aan het gebruik van systemische therapie voor zwangere vrouwen met een laag risico voor de behandeling van mogelijke subklinische infecties van de bovenste geslachtsorganen. De meeste mannen die besmet zijn met T. Vaginalis hebben geen symptomen van infectie, hoewel een minderheid van de mannen NGU heeft. Veel vrouwen hebben symptomen van infectie. Van deze vrouwen veroorzaakt T. Vaginalis kenmerkend een diffuse, malodore, gele-groene afscheiding met vulvaire irritatie; veel vrouwen hebben minder symptomen. Vaginale trichomoniasis kan geassocieerd worden met ongunstige zwangerschapsresultaten, met name premature breuk van de slijmvliezen en premature bevalling. Metronidazol is het enige middel dat in de Verenigde Staten beschikbaar is voor de behandeling van trichomonia. In willekeurige klinische studies heeft het aanbevolen metronidazole-regime geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 90%-95%, waardoor de behandeling van sekspartners het kuurpercentage kan verhogen. De behandeling van patiënten en sekspartners leidt tot een verlichting van symptomen, een microbiologische behandeling en vermindering van de overdracht. Metronidazolgel is goedgekeurd voor de behandeling van BV, maar, net als andere huidig gebruikte antibiotica die waarschijnlijk geen therapeutische waarden zullen bereiken in de urethra of perivagineale klieren, is het aanzienlijk minder werkzaam voor de behandeling van trichomoniase dan de mondelinge preparaten van metronidazol en wordt het niet aanbevolen. Verschillende andere huidig toegepaste antibiotica zijn gebruikt voor de behandeling van trichomoniase, maar het is onwaarschijnlijk dat deze preparaten een grotere werkzaamheid hebben dan metronidazol gel. De behandeling met T. vaginalis die een verminderde gevoeligheid voor metronidazol heeft, kan echter voorkomen; de meeste van deze organismen reageren op hogere doses metronidazol. Als een behandeling met een van beide regimes mislukt, moet de patiënt opnieuw behandeld worden met metronidazol *FDA heeft Flagyl 375 TM tweemaal per dag gedurende 7 dagen goedgekeurd voor de behandeling van trichomoniase op basis van de farmacokinetische gelijkwaardigheid van dit regime met metronidazol 250 mg driemaal per dag gedurende 7 dagen. Er zijn echter geen klinische gegevens beschikbaar om de klinische gelijkwaardigheid van de twee regimes aan te tonen. Bij patiënten met een infectie met een cultuurdocument die niet reageren op de behandelingen zoals beschreven in dit verslag en bij wie een herinfectie is uitgesloten, moet overleg worden gepleegd met een deskundige; er is overleg met de CDC. Bij de evaluatie van dergelijke gevallen moet de gevoeligheid van T. Vaginalis voor metronidazol worden vastgesteld. De behandeling met Sex Partners Sekspartners moet worden behandeld. De patiënten moet worden opgedragen geslacht te vermijden totdat zij en hun sekspartners zijn genezen. Bij gebrek aan een microbiologische test van de behandeling, betekent dit dat wanneer de behandeling is voltooid en de patiënt en partner(s) asymptomatisch zijn. Naar schatting 75% van de vrouwen zal ten minste een episode van VVC hebben, en 40%-455% zal twee of meer episodes hebben. Een klein percentage vrouwen (d.w.z. waarschijnlijk onder de 5%) ervaart terugkerende VVC (RVVC). De typische symptomen van VVC omvatten pruritus en vaginale afscheiding. Andere symptomen kunnen zijn: vaginale pijn, vulvarverbranding, dyspareunia, en externe dysurie. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. Een diagnose van Candida vaginitis wordt in klinische termen gesuggereerd door pruritus en erytheem in het vulvovaginale gebied; er kan een witte afscheiding optreden. De diagnose kan worden gesteld in een vrouw die tekenen en symptomen van vaginitis heeft, en wanneer a) een natte bereiding of een Gram-vlek van vaginale lozing gist of pseudohyphae of b) een cultuur of andere test een positief resultaat oplevert voor een gistsoort. Candida vaginitis is geassocieerd met een normale vaginale pH (≤4.5). Gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het verstoren van cellulair materiaal dat de gist of pseudohyphae kan vertroebelen. Het identificeren van Candida per cultuur bij afwezigheid van symptomen mag niet leiden tot behandeling, omdat ongeveer 10%-20% van de vrouwen meestal harbor Candida sp. en andere gisten in de vagina. VVC kan gelijktijdig optreden met STD's of vaak na een antibacteriële vaginale of systemische behandeling. De behandeling met azolen leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-9% van de patiënten die de behandeling voltooien. De voorbereidingen voor intravaginale behandeling van butaconazol, clotrimazool, miconazol en tioconazool zijn beschikbaar voor OTC, en vrouwen met VVC kunnen een van deze middelen kiezen. De behandelingsduur met deze middelen kan 1, 3 of 7 dagen zijn. Zelfmedicatie met OTC-middelen mag alleen worden geadviseerd voor vrouwen die eerder met VVC zijn gediagnosticeerd en die dezelfde symptomen hebben. Elke vrouw waarvan de symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling of die binnen 2 maanden opnieuw symptomen heeft, dient medische verzorging te zoeken. Een nieuwe classificatie van VVC kan de antischimmelselectie en de duur van de behandeling vergemakkelijken. Ongecompliceerde VVC (dat wil zeggen, lichte tot matige, sporadische, niet-recurrente ziekte in een normale gastheer met normaal gevoelige C. albicans) reageert op alle bovengenoemde azolen, zelfs die welke kortdurende (<7 dagen) en monotherapieën zijn. In tegenstelling tot complexe VVC (d.w.z. ernstige lokale of terugkerende VVC in een abnormale gastheer) vereist een langere duur van de behandeling (d.w.z. 10 tot 14 dagen) met actuele of mondelinge azolen. Aanvullende studies die deze aanpak bevestigen, zijn aan de gang. Een minderheid van de mannelijke sekspartners kan een balanitis hebben, dat gekenmerkt wordt door erythemateuze zones op de eikel in combinatie met pruritus of irritatie. Deze sekspartners zouden baat kunnen hebben bij een behandeling met actuele antischimmelmiddelen om symptomen te verlichten. De behandeling met de oraal toegediende middelen wordt zelden geassocieerd met abnormale verhogingen van de leverenzymen. De levertoxiciteit secundair aan de behandeling met ketoconazol komt voor bij naar schatting één van de 10.000-15.000 blootgestelde personen. De klinische belangrijke interactie kan optreden wanneer deze orale middelen worden toegediend met andere geneesmiddelen, waaronder astemizol, calciumkanaalantagonisten, cisapride, coumadin, cyclosporine A, orale hypoglycemische middelen, fenytoïne, proteaseremmers, tacrolimus, terfenadine, theofylline, trimeterexa, en rifampine. Geen enkel bevestigd bewijs heeft aangetoond dat er sprake is van een differentiële respons op conventionele antischimmeltherapie onder HIV-positieve vrouwen die een VVC hebben. Vrouwen die acute VVC hebben en ook besmet zijn met HIV, moeten daarom jaarlijks hetzelfde behandelingsschema krijgen als de HIV-negatieve groep. # Recurrent Vulvovaginal Candidasis RVVC, dat gewoonlijk gedefinieerd wordt als vier of meer episodes van symptomatische VVC, heeft een klein percentage van de vrouwen (d.w.z. waarschijnlijk minder dan 5%). De pathogenese van RVVC is slecht begrepen. Risicofactoren voor RVVC omvatten ongecontroleerde diabetes mellitus, immunosuppressie en gebruik van corticosteroïden. Bij sommige vrouwen met RVC's komen episodes voor na herhaalde kuren van actuele of systematische antibiotica. Deze associatie is echter niet zichtbaar bij de meerderheid van de vrouwen. Een eerste intensieve behandeling werd echter gedurende ongeveer 10 tot 14 dagen voortgezet, onmiddellijk gevolgd door een onderhoudsbehandeling gedurende ten minste 6 maanden. Behoud ketoconazol 100 mg oraal, eenmaal per dag gedurende een periode van ≤ 6 maanden, vermindert de frequentie van RVVC-episodes. Onderzoeken zijn bezig met de evaluatie van een wekelijkse behandeling met fluconazol, waarvan de resultaten worden vergeleken met eenmaal per maand oraal en actueel antimycotische behandelingen die slechts matige beschermende werking hebben. Alle gevallen van RVVC dienen te worden bevestigd door middel van cultuur voorafgaand aan het opstarten van een onderhoudsbehandeling. Hoewel patiënten met RVVC dienen te worden geëvalueerd op predisponerende omstandigheden, dienen routinematig HIV-tests te worden uitgevoerd voor vrouwen met RVC die geen HIV-risicofactoren hebben. De behandeling van sekspartners kan overwogen worden voor partners die symptomen van balanitis of dermatitis van de penis hebben. Echter, routinematige behandeling van sekspartners is meestal niet nodig. # Speciale overwegingen HIV-infectie Informatie is onvoldoende om de optimale behandeling van RVVC onder HIV-geïnfecteerde vrouwen te bepalen. Totdat dergelijke informatie beschikbaar komt, moet de behandeling dezelfde zijn als voor HIV-negatieve vrouwen met RVVC. PID omvat een spectrum van inflammatoire aandoeningen van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen, waaronder een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis. Sexueel overdraagbare organismen, met name N. gonorhoeae en C. trachomatis, zijn in de meeste gevallen betrokken; micro-organismen die deel kunnen uitmaken van de vaginale flora (bijvoorbeeld anaërobe, G. vaginalis, H. influenzae, enterische Gramnegatieve stangen, en Streptococcus agalactiae) kunnen echter ook PID veroorzaken. Bovendien kunnen M. hominis en U. ulamysticum etiologische stoffen van PID zijn. De klinische diagnose van acute PID is ook onduidelijk: de klinische diagnose van de symptomen van PID heeft een PPV voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met de laparoscopie. De PPV van een klinische diagnose van acute PID verschilt afhankelijk van de epidemiologische kenmerken en de klinische omgeving, met hogere PPV onder seksueel actieve jonge (met name tiener) vrouwen en onder patiënten die STD-klinieken bijwonen of van situaties waarin het percentage gonorroe of chlamydia hoog is. In alle situaties is echter geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID (d.w.z. de diagnose van alle gevallen van PID op te sporen en alle vrouwen zonder PID uit te sluiten). geen PID hebben, maar ook het aantal geïdentificeerde vrouwen met PID verminderen. De acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de grote variatie in symptomen en tekenen. Veel vrouwen met PID hebben subtiele of milde symptomen die niet gemakkelijk wijzen op PID. Als gevolg daarvan, vertraging in de diagnose en effectieve behandeling zal waarschijnlijk leiden tot inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan worden gebruikt om een nauwkeurigere diagnose van salpingitis en een meer volledige bacteriologische diagnose te verkrijgen. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar voor acute gevallen, en het gebruik ervan is niet eenvoudig te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis opsporen en mag subtiele inflammatie van de eileiders niet detecteren. Daarom is een diagnose van PID meestal gebaseerd op klinische bevindingen. Veel episodes van PID worden niet herkend, hoewel sommige gevallen asymptomatisch zijn, omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen (bijvoorbeeld abnormale bloeden, dyspareunia of vaginale afscheiding) niet erkent, omdat de diagnose moeilijk is en de kans op schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen niet bekend is, zelfs niet bij ogenschijnlijk milde of atypische PID's, dienen zorgverleners een lage drempel te hanteren voor de diagnose van PID's. Toch is het langetermijnresultaat van vroegtijdige behandeling van vrouwen met asymptomatische of atypische PID's onbekend. De volgende aanbevelingen voor de diagnose van PID's zijn bedoeld om te helpen bij het herkennen wanneer PID's worden vermoed en wanneer aanvullende informatie nodig is om de diagnose en het beheer van andere gemeenschappelijke oorzaken van lagere abdominale pijn te verhogen. Bij seksueel actieve jonge vrouwen en andere vrouwen die gevaar lopen op SOA's dient de behandeling met PID te worden gestart als alle volgende minimumcriteria aanwezig zijn en er geen andere oorzaken zijn voor de ziekte: - lage gevoeligheid van de buik, - gevoeligheid van de luchtwegen en - gevoeligheid van de baarmoederhals. Er is vaak een gedetailleerdere diagnose nodig, omdat verkeerde diagnose en behandeling onnodige morbiditeit kunnen veroorzaken. Deze aanvullende criteria kunnen worden gebruikt om de specificiteit van de eerder genoemde minimumcriteria te verbeteren. - Histopathologisch bewijs van endometriumtis bij endometriumbiopsie, - Transvaginale sonografie of andere beeldvormende technieken met verdikte, met of zonder vrij bekkenvocht of tubo-ovariumcomplex, en - Laparoscopische afwijkingen consistent met PID. Hoewel behandeling kan worden gestart voordat de bacteriologische diagnose van C. trachomatis of N. gonorrhoeae infectie kan worden uitgevoerd, benadrukt een dergelijke diagnose de noodzaak om sekspartners te behandelen. Alle behandelingen moeten doeltreffend zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis, omdat negatieve endocervische screening geen belemmering vormt voor infectie met de bovenste voortplantingsorganen. Hoewel de noodzaak om anaeroben uit te roeien bij vrouwen met PID niet definitief is vastgesteld, blijkt uit het bewijs dat dit belangrijk kan zijn. Anaërobe bacteriën zijn geïsoleerd uit het bovenste voortplantingskanaal van vrouwen met PID, en gegevens uit in-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat anaeroben, zoals Bacteroides fragilis, tubale en epitheliale vernietiging kan veroorzaken. Bovendien wordt B.V. ook gediagnosticeerd bij veel vrouwen die PID hebben. Totdat de behandelingsprogramma's die deze microben niet voldoende dekken, zijn gebleken dat zij de gevolgen van deze microben niet afdoende kunnen opvangen, moeten de gezondheidsbevorderende middelen worden onderzocht, evenals de recepten die tegen deze microben werkzaam zijn. de acceptatie van patiënten en de gevoeligheid voor antibiotica. Het gebruik van PID-behandelingsprogramma's moet voorzien zijn van een empire, breedspectrumdekking van mogelijke pathogenen, waaronder N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaërobe, Gram-negatieve facultatieve bacteriën en streptokokken. Hoewel verschillende anti-microbiologische behandelingen doeltreffend zijn geweest bij het verkrijgen van een klinische en microbiologische behandeling in willekeurige klinische onderzoeken met kortdurende follow-up, zijn er weinig onderzoeken uitgevoerd naar a) en zijn deze behandelingen vergeleken met de eliminatie van infectie in het endometrium en de eileiders of b) de incidentie van langdurige complicaties (bijvoorbeeld tuberculose en ectopische zwangerschap). In het verleden hebben veel deskundigen aanbevolen dat alle patiënten die PID hadden opgenomen, zodat bedrust en gecontroleerde behandeling met parenterale antibiotica konden worden gestart. Hospitalisatie is echter niet langer synoniem met parenterale therapie. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar die de werkzaamheid van parenterale therapie vergelijken met die van de mondtherapie of de intramurale behandeling. Totdat de resultaten van de lopende onderzoeken waarin de parenterale intramurale behandeling wordt vergeleken met de mondtherapie voor patiënten met een mild PID-behandeling beschikbaar zijn, moeten de beslissingen gebaseerd zijn op observationele gegevens en een consensusoordeel. De beslissing of ziekenhuisopname noodzakelijk is moet worden gebaseerd op de beoordelingsbevoegdheid van de zorgverlener. De volgende criteria voor HOSPITALY zijn gebaseerd op observationele gegevens en theoretische zorgen: - Chirurgische noodsituaties zoals appendicitis kunnen niet worden uitgesloten; - De patiënt is zwanger; - De patiënt reageert niet op een klinische behandeling met orale antibiotica; - de patiënt kan niet worden gevolgd of verdragen; - de patiënt heeft ernstige ziekte, misselijkheid en braken of hoge koorts; De patiënt heeft een abces in de eierstok, of - de patiënt is immuundeficiënt (de patiënt heeft een HIV-infectie met lage CD4-tellingen, neemt een immuuntherapie of heeft een andere ziekte). De meeste artsen zijn voorstander van een directe intramurale observatie voor patiënten die tuberculose-ovariumabces hebben, waarna thuis parenterale therapie toereikend moet zijn. Er zijn geen werkzaamheidsgegevens die parenterale behandeling vergelijken met mondelinge behandelingen. De deskundigen hebben uitgebreide ervaring met beide van de volgende behandelingen. Ook zijn er meerdere randomiseerde studies die de werkzaamheid van elk regime aantonen. Hoewel de meeste studies de parenterale behandeling gedurende tenminste 48 uur na de substantiële klinische verbetering van de patiënt hebben toegepast, is dit een willekeurige aanwijzing. Als een IV-behandeling noodzakelijk is, kan het gebruik van lidocaïne of andere kortwerkende lokale anesthetica, heparine of steroïden met een stalen naald of verlenging van de infusietijd de complicaties in het infuus verminderen. Als de behandeling met doxycycline gedurende 24 uur na klinische verbetering van de patiënt wordt stopgezet, en als de behandeling met doxycycline 100 mg tweemaal per dag wordt voortgezet, moet de behandeling met doxycycline in totaal 14 dagen worden voortgezet. De klinische gegevens zijn beperkt met betrekking tot het gebruik van andere tweede- of derde generatie cefalosporines (bijvoorbeeld ceftizoxime, cefotaxime en ceftriaxon), die ook een effectieve behandeling voor PID kunnen zijn en cefotetan of cefoxitine kunnen vervangen. Ze zijn echter minder actief dan cefotetan of cefotine tegen anaërobe bacteriën. Hoewel het gebruik van één enkele dagelijkse dosis gentamicine niet geëvalueerd is voor de behandeling van PID, is het doeltreffend in andere vergelijkbare situaties. De behandeling met de parenterale middelen kan 24 uur na een klinische verbetering worden stopgezet en de voortzetting van de mondelinge behandeling moet bestaan uit tweemaal per dag oraal 100 mg doxycycline of 450 mg clindamycine, viermaal per dag oraal, om een totaal van 14 dagen behandeling te kunnen voltooien. De beperkte gegevens ondersteunen het gebruik van andere parenterale regimes, maar de volgende drie behandelingen zijn onderzocht in ten minste één klinische studie, en ze hebben een breed spectrum. Ampicilline/sulbactam plus doxycycline heeft een goede dekking tegen C. trachomatis, N. gonorhoeae en anaeroben en lijkt effectief te zijn voor patiënten met tubo-ovariumabces. Zoals bij parenterale behandelingen, hebben klinische studies met poliklinische behandelingen minimale informatie opgeleverd met betrekking tot de tussen- en langetermijnresultaten. De volgende behandelingen bieden dekking tegen de frequente etiologische middelen van PID, maar het bewijs van klinische studies ter ondersteuning van het gebruik ervan is beperkt. De patiënten die niet binnen 72 uur op de mondelinge behandeling reageren, moeten opnieuw worden geëvalueerd om de diagnose te bevestigen en parenterale therapie te worden toegediend op een poliklinische of intramurale basis. Ceftriaxon 250 mg eenmaal, De optimale keuze van een cefalosporine voor Regimen B is onduidelijk; alhoewel cefoxitine een betere anaërobe dekking heeft, heeft ceftriaxon een betere dekking tegen N. gonorhoeae. Uit klinische studies is gebleken dat één enkele dosis cefoxitine effectief is bij het verkrijgen van klinische respons op korte termijn bij vrouwen met PID; de theoretische beperkingen in de dekking van anaeroben kunnen echter de toevoeging van metronidazol vereisen. De informatie over andere poliklinieken is beperkt, maar een ander regime heeft ten minste één klinische studie ondergaan en heeft een breed spectrumbereik. Amoxicilline/clavulanuur plus doxycycline was doeltreffend voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn in één enkel klinische onderzoek; gastro-intestinale symptomen kunnen echter het algemene succes van dit regime beperken. Verschillende recente onderzoeken hebben het gebruik van azitromycine geëvalueerd bij de behandeling van infecties van de bovenste voortplantingsorganen; de gegevens zijn echter onvoldoende om dit middel aan te bevelen als onderdeel van een van de behandelingsschema' s voor PID. Als de zorgverlener een mond- of parenterale behandeling van de patiënt voorschrijft, moet binnen 72 uur een vervolgonderzoek worden uitgevoerd met behulp van de eerder beschreven criteria voor klinische verbetering. Sommige deskundigen bevelen ook een herscreening aan voor C. trachomatis en N. gonorhoeae 4-6 weken na voltooiing van de behandeling. Als PCR of LCR wordt gebruikt om een geneesmiddeltest te documenteren, moet de herscreening worden uitgesteld tot 1 maand na voltooiing van de behandeling. De behandeling van sekspartners van patiënten met PID moet worden onderzocht en behandeld als zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen bij de patiënt. De evaluatie en behandeling zijn noodzakelijk vanwege het risico op herinfectie en de sterke kans op urethraal gonokokken of chlamydial infectie bij de sekspartner. Mannelijke partners van vrouwen die PID veroorzaakt worden door C. trachomatis en/of N. gonoriae zijn vaak asymptomatisch. Zelfs in klinische situaties waarin alleen vrouwen worden behandeld, moeten speciale regelingen worden getroffen voor de verzorging van mannelijke sekspartners van vrouwen met PID. Als dit niet haalbaar is, moeten zorgverleners in de gezondheidszorg ervoor zorgen dat sekspartners worden aangewezen voor een passende behandeling. # Speciale overwegingen Zwangerschap Vanwege het hoge risico op maternale morbiditeit, foetusverspilling en vroegtijdige bevalling, moeten zwangere vrouwen die PID vermoedden te hebben, worden opgenomen in het ziekenhuis en behandeld met parenterale antibiotica. De verschillen in de klinische verschijnselen van PID tussen HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-negatieve vrouwen zijn niet goed afgebakend: in de eerste observationele studies was de kans groter dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID een operatie nodig hadden; in een volgend en uitvoeriger observationeel onderzoek waren de HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID ernstiger symptomen dan HIV-negatieve vrouwen, maar ze reageerden even goed op de standaard parenterale antibioticabehandelingen. In een andere studie waren de microbiologische bevindingen voor HIV-geïnfecteerde en HIV-negatieve vrouwen vergelijkbaar, met uitzondering van hogere percentages gelijktijdige Candida- en HPV-infecties en HPV-gerelateerde cytologische afwijkingen bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. Hoewel de meeste patiënten op poliklinische basis behandeld kunnen worden, moet de ziekenhuisopname overwogen worden wanneer ernstige pijn andere diagnoses suggereert (bijvoorbeeld torsie, testikelinfarct, abces) of wanneer patiënten koortsig zijn of mogelijk niet in overeenstemming zijn met een antimicrobieel regime. # Diagnostische overwegingen Mannen met epididymitis hebben doorgaans een eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels; hydrocele en palpabele zwelling van de epididymis zijn gewoonlijk aanwezig. Testikeltorsie, een operatieve noodsituatie, moet in alle gevallen worden overwogen, maar is vaker voorkomen bij jongeren. Torsie komt vaker voor bij patiënten die geen tekenen van infectie of infectie hebben. Noodtests voor torsie kunnen worden aangegeven wanneer het optreden van pijn plotseling optreedt, pijn is ernstig, of de testresultaten die beschikbaar zijn tijdens het eerste onderzoek maken geen diagnose van urethritis of infectie met de urinewegen mogelijk. - Syfilis-serologie en HIV-tests. De behandeling van de door C. trachomatis of N. gonorrhoeae veroorzaakte epididymitis leidt tot a) een microbiologisch herstel van de infectie, b) verbetering van de symptomen, c) preventie van overdracht naar anderen, en d) vermindering van de mogelijke complicaties (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid of chronische pijn). Bij gebrek aan een microbiologisch onderzoek van de behandeling, betekent dit dat de patiënt geen symptomen meer heeft. Voor patiënten met ongecompliceerde epididymitis en die ook besmet zijn met HIV, geldt hetzelfde behandelingsregime als voor HIV-negatieve patiënten. De kans op epididymitis bij immuunonderdrukkende patiënten is echter groter dan bij immuuncompetente patiënten. Meer dan 20 soorten HPV kunnen het geslachtskanaal infecteren. De meeste HPV-besmettingen zijn asymptomatisch, subklinisch of niet erkend. Ziekelijke genitale wratten worden gewoonlijk veroorzaakt door HPV-typen 6 of 11. Andere HPV-typen in het anogenitale gebied (d.w.z. de typen 16, 18, 31, 33 en 35) zijn sterk geassocieerd met cervicale dysplasie. De diagnose van genitale wratten kan bevestigd worden door biopsie, hoewel biopsie zelden nodig is (b.v. als de diagnose onzeker is; de laesies reageren niet op de gebruikelijke therapie; de ziekte verergert tijdens de behandeling; de patiënt is immuungecompromitteerd; of wratten zijn gepigmenteerd, geïndeerd, en ulcereerd); geen gegevens ondersteunen het gebruik van typespecifieke HPV-nucleïnezuurtests bij de routinematige diagnose of het beheer van zichtbare genitale wrats. HPV-typen 6 en 11 kunnen ook leiden tot wratten op de baarmoederhals en in de vagina, urethra en anus. Deze wratten zijn soms symptomend. Intra-anale wratten worden vooral gezien bij patiënten die een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben gehad; deze wratten zijn verschillend van perianale wrats, die kunnen voorkomen bij mannen en vrouwen die geen anale geslachtsgeschiedenis hebben. Anders dan het genitale gebied, zijn deze HPV-types geassocieerd met bind-, neus-, mond- en larynge wrats. HPV-typen 6 en 11 worden zelden geassocieerd met invasieve squamouscelcarcinoom van de uitwendige geslachtsorganen. Afhankelijk van de grootte en de anatomische locaties, kunnen genitale wratten pijnlijk, breekbaar en/of prijzig zijn. HPV-typen 16, 18, 31, 33 en 35 komen af en toe voor in zichtbare genitale wratten en zijn geassocieerd met extern genitale (d.w.z. vulvar, peniel en anaal) plaveiselachtige intra-epitheliale neoplasie (d.w.z. plaveiselcelcarcinoom in situ, bowenoïde papulose, erytroplasie van Queyrat, of Bowen's ziekte van de genitaliën). Deze HPV-types zijn geassocieerd met vaginale, anale en cervicale intra-epitheliale dysplasie en plausibel celcarcinoom. Het primaire doel van het behandelen van zichtbare genitale wratten is het verwijderen van symptomen van wratten. De behandeling kan bij de meeste patiënten wratvrije periodes veroorzaken. Genitale wratten zijn vaak asymptomatisch. Geen aanwijzingen dat de huidige beschikbare behandelingen de natuurlijke geschiedenis van HPV- infectie uitroeien of beïnvloeden. Het verwijderen van wratten kan al dan niet infectiviteit verminderen. Indien onbehandelde, zichtbare genitale wratten kunnen verdwijnen op zichzelf, blijven onveranderd, of toename in grootte of aantal. Geen aanwijzingen dat de behandeling van zichtbare wrat de ontwikkeling van baarmoederhalskanker beïnvloedt. de toepassing. Veel patiënten kunnen vrij zijn van wratten tot 8 tot 10 weken of eerder. De veiligheid van imiquimod tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. Om mogelijke complicaties in verband met de systemische absorptie en toxiciteit te voorkomen, bevelen sommige experts aan de toepassing te beperken tot een hoeveelheid van 0,5 ml podolylamine of een hoeveelheid van 2 wrats per sessie. Sommige experts stellen voor dat de bereiding 1 tot 4 uur na het aanbrengen grondig wordt afgewassen om de lokale irritatie te verminderen. OR TCA of BCA 80%-90%. Pas een kleine hoeveelheid alleen toe op wratten en laat ze drogen, waarbij er een witte "fosting" ontstaat; er moet een poeder met talk- of natriumbicarbonaat (d.w.z. baksoda) voor het verwijderen van niet-gereageerd zuur als er een overmaat wordt toegepast. Herhaal dit eenmaal per week indien nodig. Voor patiëntbehandelingen moeten patiënten in staat zijn wratten te identificeren en te behandelen. Podofilox 0,5% oplossing of gel is relatief goedkoop, eenvoudig te gebruiken, veilig en zelf te behandelen door patiënten. Podofilox is een antimitotisch middel dat leidt tot vernietiging van wratten. De meeste patiënten ervaren lichte/moderale pijn of lokale irritatie na behandeling. Imiquimod is een actuele actieve immuunversterker die de productie van interferon en andere aminen stimuleert. Het belangrijkste nadeel is dat het juiste gebruik een substantiële training vereist, zonder dat wratten vaak overbehandeld of onderbehandeld worden, wat leidt tot een slechte effectiviteit of verhoogde kans op complicaties. De pijn na het aanbrengen van de vloeibare stikstof, gevolgd door necrose en soms blaren, is niet ongebruikelijk. Hoewel lokale verdoving (topicale of geïnjecteerde) niet routinematig wordt gebruikt, vergemakkelijkt het gebruik ervan de behandeling als er veel wratten zijn of als het gebied van wratten groot is. Podyleenhars bevat een aantal stoffen, waaronder de antimitotische Podyleen-lignanen. De hars is het vaakst samengesteld op 10%-25% in tinctuur van benzoïne. De preparaten van Podyleenhars verschillen echter in de concentratie van actieve bestanddelen en contaminanten. De houdbaarheid en stabiliteit van podyleenbereidingen zijn niet bekend. Het is belangrijk om een dunne laag podyleenhars op de wratten aan te brengen en te laten drogen voordat het behandelde gebied in contact komt met kleding. Chirurgische verwijdering van wratten heeft een voordeel ten opzichte van andere behandelingsmodaliteiten, omdat het de patiënt wratvrij maakt, meestal met een enkel bezoek. Er is echter een substantiële klinische training, aanvullende uitrusting en een langer kantoorbezoek nodig. Zodra lokale verdoving is bereikt, kunnen de zichtbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door middel van een electrooperatie, waarbij geen extra hemostase nodig is. Als alternatief kunnen de wratten worden verwijderd door middel van een tangentiële excisie met een paar fijnschaar of een scalpel of door middel van curttage. Omdat de meeste wratten exophytisch zijn, kan dit worden bereikt met een resulterende wond die zich alleen uitbreidt tot de bovenste dermis. Hemostasis kan worden bereikt met een electrooperatieve eenheid of een chemische typtiek (bijvoorbeeld een aluminiumchlorideoplossing). Dit geldt met name voor patiënten die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. Zowel TCA als BCA zijn bijtende stoffen die wratten vernietigen door chemische stolling van de eiwitten. Hoewel deze preparaten op grote schaal worden gebruikt, zijn ze niet grondig onderzocht. TCA-oplossingen hebben een lage viscositeit vergelijkbaar met water en kunnen zich snel verspreiden als ze te veel worden aangebracht, waardoor ze schadelijk zijn voor het naast elkaar liggende normale weefsel. Zowel TCA als BCA moeten spaarzaam worden toegepast en laten drogen voordat de patiënt zit of staat. Als de pijn intens is, kan het zuur worden geneutraliseerd met zeep of natriumbicarbonaat (d.w.z. baksoda). De meeste deskundigen zijn van mening dat de combinatie van methodes de werkzaamheid niet verhoogt, maar de complicaties kunnen toenemen. Voor vrouwen die exofytische cervicale wratten hebben, moeten plaveiselachtige intra-epitheliale letsels (SIL) van hoge kwaliteit worden uitgesloten voordat de behandeling wordt gestart. De behandeling van exofytische cervicale wratten dient gepaard te gaan met overleg met een expert. Het gebruik van een cryoprobe in de vagina wordt niet aanbevolen vanwege het risico voor de vorming van vaginale perforaties en fistels. OR TCA of BCA 80%-90% alleen toegepast op wrats. Breng een kleine hoeveelheid alleen op wrats aan en laat drogen, op welk moment een witte "frosting" zich ontwikkelt; poeder met talk- of natriumbicarbonaat (d.w.z., baking soda) voor het verwijderen van niet-reagerend zuur indien een overmaat wordt toegepast. Podomen 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoine toegepast op een behandeld gebied dat moet worden gedroogd voordat het speculum wordt verwijderd. Behandelen met ≤2 cm 2 per sessie. Herhaalde toepassing met wekelijkse intervallen. Vanwege de mogelijke systemische absorptie, voorzichtigheid van sommige experts tegen de vaginale toepassing van podomena. De veiligheid van podomena tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. # Urethral Meatus Warts Cryotherapie met vloeibare stikstof, OR Podomen 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoïne. Het behandelingsgebied moet droog zijn voordat contact met normale mucosa. Podomena moet indien nodig wekelijks worden toegepast. De veiligheid van podomena tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. # Chirurgische verwijdering. gevallen, keizersnede kan worden geïndiceerd voor vrouwen met genitale wratten indien de bekkenuitlaat wordt tegengehouden of indien de vaginale afgifte zou leiden tot een excessieve bloeduitstorting. # Immunosuppressieve patiënten Mensen die immuunonderdrukt zijn vanwege HIV of andere redenen kunnen niet, evenals immuuncompetente personen, reageren niet op de behandeling voor genitale wratten, en ze kunnen vaker terugkomen na behandeling. Squamous celcarcinoom dat voorkomt in of lijkt op genitale wratten kan vaker voorkomen bij personen met immunosuppressiva, die vaker biopsie nodig hebben om de diagnose te bevestigen. # Squamous celcarcinoom in situ patiënten waarbij plaveiselcelcarcinoom in situ van de genitaliën wordt gediagnosticeerd, dienen te worden verwezen naar een deskundige voor behandeling. Subklinisch Genitale HPV-infectie (zonder Exofytic Warts) Subklinisch genitale HPV- infectie komt vaker voor dan zichtbare genitale wratten bij zowel mannen als vrouwen. Besmetting wordt vaak indirect gediagnosticeerd op de baarmoederhals door Pap uitstrijkjes, colposcopie, of biopsie en op de penis, vulva, en andere genitale huid door het uiterlijk van witte zones na het aanbrengen van azijnzuur. Echter, het routinematige gebruik van azijnzuur weken en onderzoek met licht en vergroting, als een screeningtest, om "subklinisch" of "acetowhite" genitale wrats aan te tonen wordt niet aanbevolen. Acetowhining is geen specifieke test voor HPV-infectie, dus bij bevolkingen met een laag risico op deze infectie, veel vals-positieven kunnen worden waargenomen wanneer deze test wordt gebruikt voor screening. De specificiteit en gevoeligheid van deze procedure is niet gedefinieerd. In speciale situaties is de ervaring met de cycologie nuttig voor de identificatie van vlakke genitale wrats. Een definitieve diagnose van HPV- infectie hangt af van de opsporing van virusnucleïnezuur (DNA of RNA) of capsid protein. Pap-vlekdiagnose van HPV correleert niet altijd met detectie van HPV-DNA in cervixcellen. Celveranderingen toegeschreven aan HPV in de cervix zijn vergelijkbaar met die van lichte dysplasie en gaan vaak spontaan terug zonder behandeling. Tests die verschillende soorten HPV-DNA of RNA in uit de cervix verwijderde cellen opsporen zijn beschikbaar, maar het klinische nut van deze tests voor het behandelen van patiënten is onduidelijk. Managementbeslissingen dienen niet genomen te worden op basis van HPV-tests. Screening voor subklinisch genitale HPV- infectie met behulp van DNA- of RNA-tests of azijnzuur wordt niet aanbevolen. Bij gebrek aan co-existente dysplasie wordt behandeling niet aanbevolen voor subklinische genitale HPV- infectie gediagnosticeerd met Pap-uitstrijkjes, colposcopie, biopsie, het inweken van azijnzuur van de genitale huid of slijmvliezen, of de opsporing van HPV (DNA of RNA). De diagnose van subklinisch genitale HPV-infectie is vaak twijfelachtig en er is geen therapie vastgesteld om infectie uit te roeien. HPV is aangetoond in aangrenzende weefsels na een laserbehandeling van HPV-geassocieerde dysplasie en na pogingen om subklinisch HPV te elimineren door een uitgebreide laserverdampen van het anonimitaal gebied. In aanwezigheid van co-existente dysplasie dient het beheer gebaseerd te zijn op de graad van dysplasie. De meeste sekspartners van geïnfecteerde patiënten zijn waarschijnlijk al subklinisch besmet met HPV. Er zijn geen praktische screeningtests voor subklinisch infectieonderzoek beschikbaar. Het gebruik van condooms kan de overdracht naar sekspartners verminderen die waarschijnlijk niet besmet zijn (bijvoorbeeld nieuwe partners); de periode van overdraagbare besmetting is echter onbekend. Of patiënten met subklinisch HPV-infectie even besmettelijk zijn als patiënten met exofytische wratten is onbekend. Zowel ACOG als de American Cancer Society (ACS) bevelen jaarlijks Pap-smears aan voor alle seksueel actieve vrouwen. Hoewel deze richtlijnen de stelling innemen dat Pap-smears minder vaak verkregen kunnen worden in sommige situaties, kunnen vrouwen met een geschiedenis van SOA's vaker screening nodig hebben vanwege hun verhoogde risico voor baarmoederhalskanker. Bovendien zijn er onderzoeken naar vrouwen die STD-klinieken bijwonen, waaruit blijkt dat veel vrouwen het doel of het belang van Pap-smears niet begrijpen, en bijna de helft van de vrouwen die een bekkenonderzoek hebben ondergaan, ten onrechte geloven dat zij een Pap-smear hebben gehad wanneer zij dat niet hebben gedaan. Als de resultaten van de Pap-uitstrijkjes abnormaal zijn, moet de zorg worden gegeven volgens de interimrichtlijnen voor het beheer van abnormal Cervical Cycology gepubliceerd door het National Cancer Institute Consensus Panel en kort samengevat onder (27). Passende follow-up van Pap-uitstrijkjes met een hoge kwaliteit SIL omvat altijd een verwijzing naar een therapeut die de mogelijkheid heeft om een colpografisch onderzoek te verrichten naar het lagere geslachtskanaal en, indien aangegeven, colpografisch gerichte biopsieën. Voor een Pap-uitstrijkje met lage SIL of atypische squamouscellen van onbepaalde betekenis (ASCUS), kan de follow-up zonder colposcopy aanvaardbaar zijn in omstandigheden waarin de diagnose niet verder gekwalificeerd is of de cytopatholoog een reactief proces bevoordeelt. Herhaalde uitstrijkjes vertonen hardnekkige afwijkingen, colposcopie en gerichte biopsie zijn geïndiceerd voor SIL van lage kwaliteit en dienen overwogen te worden voor ASCUS. Vrouwen met een diagnose van ASCUS die niet gekwalificeerd is en geassocieerd is met ernstige inflammatie, moeten tenminste opnieuw geëvalueerd worden met een herhaalde Pap-vlek na 2-3 maanden, vervolgens herhaalde Pap-vlekjes elke 4-6 maanden gedurende 2 jaar totdat de resultaten van drie opeenvolgende uitstrijkjes negatief waren. Indien specifieke besmettingen worden vastgesteld, moet de patiënt opnieuw geëvalueerd worden na een passende behandeling voor deze infecties. In alle vervolgstrategieën met herhaalde uitstrijkjes, moeten de tests niet alleen negatief zijn, maar ook door het laboratorium geïnterpreteerd worden als "tevredenheid voor evaluatie". Omdat veel openbare gezondheidsklinieken, waaronder de meeste STD-klinieken, geen klinische follow-up kunnen geven van abnormale Pap-uitstrijkjes met colposcopie en biopsie, zullen vrouwen met Pap-uitstrijkjes die hoge SIL of aanhoudende SIL of ASCUS vertonen gewoonlijk een verwijzing nodig hebben naar andere lokale zorgverleners of klinieken voor colposcopie en biopsie. Klinieken en zorgverleners die Pap-smeerscreeningdiensten aanbieden, maar geen passende colposcopische follow-up kunnen bieden van abnormale Pap-uitstrijkjes, dienen verwijzingsdiensten te regelen die a) patiënten onmiddellijk kunnen evalueren en behandelen en b) de resultaten van de evaluatie aan de verwijzende arts of zorgverlener kunnen rapporteren. lokale gezondheidsdiensten, vooral in situaties waarin verwijzingen moeilijk zijn en een follow-up onwaarschijnlijk is, moeten worden overwogen. Bij een bekkenonderzoek voor SOA-screening moet de zorgverlener de resultaten van de laatste Pap-vlek van de patiënt raadplegen en de volgende informatie met de patiënt bespreken: Als een vrouw in de voorafgaande 12 maanden geen Pap-vlek heeft gehad, moet een Pap-vlekje worden verkregen als onderdeel van het routinematig bekkenonderzoek. De zorgverleners moeten zich ervan bewust zijn dat na een bekkenonderzoek veel vrouwen een Pap-vlek hebben gehad wanneer ze dat niet hebben gedaan, en dus kunnen melden dat er een recente Pap-vlek is geweest. Daarom kan in de SOA-kliniek een Pap-vlek sterk worden overwogen bij de routinematige klinische evaluatie van vrouwen die in de voorafgaande 12 maanden geen normale Pap-vlek hebben gehad, die in het ziekenhuisrecord of het register van het linked system is vastgelegd. Een vrouw kan baat hebben bij het ontvangen van afgedrukte informatie over Pap-smeer en een rapport met een verklaring dat een Pap-vlekje is verkregen tijdens haar bezoek aan de kliniek. Andere beheersoverwegingen Andere overwegingen bij het uitvoeren van uitstrijkjes zijn de volgende: - De Pap-smeer is geen effectieve screeningtest voor STD's. - Als een vrouw menstreert, moet een Pap-smeer worden uitgesteld, en de vrouw moet worden geadviseerd om een Pap-smeer bij de eerste gelegenheid te hebben. - De aanwezigheid van een mucopurulent ontslag kan de interpretatie van de Pap-smeer in gevaar brengen. Echter, als de vrouw is onwaarschijnlijk om terug te komen voor de follow-up, een Pap-smeer kan worden verkregen na zorgvuldige verwijdering van de lozing met een salined cotton swab. - Een vrouw met externe genitale wratten hoeft niet vaker Pap-smeer te hebben dan een vrouw die geen wratten heeft, tenzij anders aangegeven. - In een STD-kliniek of wanneer andere culturen of monsters worden verzameld voor STD-diagnoses, kan de Pap-smeer als laatste worden verkregen. Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, hebben geen jaarlijkse Pap-uitstrijk nodig tenzij de hysterectomie gerelateerd was aan cervicale kanker of de precursor. In deze situatie moeten vrouwen geadviseerd worden om de follow-up voort te zetten met de arts(s) die de gezondheidszorg ten tijde van de hysterectomie hebben verstrekt. - Beide zorgverleners die basisscholing krijgen op Pap-uitstrijkjes en klinieken die eenvoudige kwaliteitsbewakingsmaatregelen gebruiken, krijgen minder onbevredigende uitstrijkjes. - Hoewel type-specifieke HPV-tests om vrouwen met een hoog en laag risico voor cervicale kanker in de toekomst te identificeren, kan het gebruik ervan in de klinische praktijk niet relevant worden, is onduidelijk en dergelijke tests niet aanbevolen. Verschillende studies hebben aangetoond dat SIL vaker voorkomt bij HIV-geïnfecteerde vrouwen, en HIV wordt door veel experts geacht de progressie van precursorlaesies te versnellen tot invasieve cervicale kanker. De volgende aanbevelingen voor de screening van Pap-smeren onder HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn consistent met andere richtlijnen gepubliceerd door het Amerikaanse Department of Health and Human Services (10,11,27,28) en zijn deels gebaseerd op de adviezen van experts in de zorg en het beheer van cervicale kanker en HIV-besmetting bij vrouwen. Na het verkrijgen van een volledige voorgeschiedenis van vorige cervicale ziekte, moeten HIV-geïnfecteerde vrouwen een uitgebreid gynaecologisch onderzoek ondergaan, waaronder een bekkenonderzoek en Pap-smeer als onderdeel van hun eerste evaluatie. Een Pap-smeer dient tweemaal in het eerste jaar na de diagnose van HIV te worden verkregen en, indien de resultaten normaal zijn, daarna jaarlijks. Indien de resultaten van het Pap-smeer abnormaal zijn, dient voorzichtigheid te worden geboden volgens de interim richtlijnen voor het behandelen van Abnormale Cervicale Cycologie (28). Vrouwen met een cytologische diagnose van hoge kwaliteit SIL of squamous carcinoom moeten colposcopie ondergaan en een gerichte biopsie. HIV-sinfectie is geen indicatie voor colposcopie bij vrouwen met een normale Pap-smeer. Een van de meest effectieve middelen om de overdracht van SOA's te voorkomen, is de vaccinatie vóór blootstelling. Momenteel zijn er vaccins voor de preventie van SOA's onder andere voor de behandeling van HIV en HSV. Er worden klinische ontwikkeling en studies uitgevoerd voor vaccins tegen een aantal andere SOA's, waaronder HIV en HSV. Naarmate er meer vaccins beschikbaar komen, zal de vaccinatie mogelijk een van de meest gebruikte methoden worden om SOA's te voorkomen. Vijf verschillende virussen (d.w.z. Hepatitis A-E) zijn vrijwel alle gevallen van virushepatitis bij mensen. Serologisch onderzoek is noodzakelijk om de diagnose te bevestigen. Bijvoorbeeld, een zorgverlener kan ervan uitgaan dat een injectie-druggebruiker met geelzucht hepatitis B heeft, terwijl in feite uitbraken van hepatitis A onder injectiegebruikers voorkomen. De juiste diagnose is essentieel voor de verstrekking van adequate preventieve diensten. Hepatitis A wordt veroorzaakt door besmetting met het hepatitis A-virus (HAV). HAV repliceert zich in de lever en wordt in de uitwerpselen verwijderd. Virus in de stoelgang wordt aangetroffen in de hoogste concentraties van 2 weken voor tot 1 week na het begin van de klinische ziekte. Virus is ook aanwezig in het bloed en speeksel in deze periode, hoewel in veel lagere concentraties dan bij uitwerpselen. De meest voorkomende vorm van overdracht van HAV is fecal-oral, hetzij door overdracht van persoon tot persoon tussen huishoudelijke contacten of sekspartners, hetzij door besmet voedsel of water. Omdat viremie optreedt bij acute infectie, kan de overdracht van HAV in het bloed optreden. In de Verenigde Staten werden in 1995 31.582 gevallen van hepatitis A gemeld: de meest voorkomende bron van besmetting was huishoudelijk of seksueel contact met een persoon die hepatitis A had, gevolgd door aanwezigheid of tewerkstelling in een dagopvangcentrum; recente internationale reizen; homoseksuele activiteit; gebruik van drugs; en een vermoedelijke voedsel- of wateruitbraak; veel mensen met hepatitis A identificeren geen risicofactoren; de bron van besmetting kan andere geïnfecteerde personen zijn die asymptomatisch zijn; de prevalentie van eerdere Hav-besmetting onder de Amerikaanse bevolking is 33% (CDC, niet gepubliceerde gegevens). In één onderzoek werd vastgesteld dat patiënten met acute hepatitis A meer kans hadden op anonieme sekspartners en zich meer met groepsseks bezighielden dan met de controlepersonen. In New York werd ook melding gemaakt van ziekte, omdat de infectie met de lever zelf is beperkt en niet leidt tot chronische infectie of chronische leverziekte. Ziekenhuisopname kan noodzakelijk zijn voor patiënten die zijn uitgedroogd vanwege de miskramen en braken of die fulminante hepatitis A. Medicatieën die leverschade kunnen veroorzaken of die door de lever met voorzichtigheid moeten worden omgezet. Algemene maatregelen voor de preventie van hepatitis A (b.v. handhaving van goede persoonlijke hygiëne) zijn niet succesvol geweest bij het onderbreken van uitbraken van hepatitis A wanneer de wijze van overdracht van persoon naar persoon, met inbegrip van seksueel contact, plaatsvindt. Om te helpen bij de bestrijding van uitbraken van hepatitis A bij homoseksuele en biseksuele mannen, dienen gezondheidsvoorlichtingsberichten de wijzen van overdracht van HAV te benadrukken en de maatregelen te nemen die kunnen worden genomen om het risico op overdracht van soa's, waaronder enterisch overdraagbare middelen zoals HAV, te verminderen. Er zijn twee soorten producten beschikbaar voor de preventie van hepatitis A: immuunglobuline (IG) en hepatitis A-vaccin. IG is een oplossing van uit menselijk plasma bereide antistoffen die zijn gemaakt met een seriële ethanolprecipitatieprocedure die HBV en HIV inactiveert. Bij intramusculaire behandeling vóór blootstelling aan HAV, of binnen 2 weken na blootstelling, is IG > 85% werkzaam voor de preventie van hepatitis A. IG-behandeling wordt aanbevolen voor een verscheidenheid aan blootstellingssituaties (bijvoorbeeld voor personen die seksueel of huishoudelijk contact hebben met patiënten met hepatitis A). De duur van de bescherming is relatief kort (d.w.z. 3-6 maanden) en dosisafhankelijk. Al sinds 1995 zijn deze vaccins beschikbaar in de Verenigde Staten, die worden toegediend in combinatie met twee doses, veilig, zeer immunogenerend en doeltreffend. Immunotoxiciteitsstudies geven aan dat 99% tot 100% van de personen reageert op één dosis van het hepatitis A-vaccin; de tweede dosis biedt langdurige bescherming. Vaccinatie met een vaccin tegen infectie met HAV is geïndiceerd voor personen die de volgende risicofactoren hebben en waarschijnlijk behandeld zullen worden in situaties waarin STD's worden behandeld. - Mannen die seks met mannen hebben. Seksueel actieve mannen die seks hebben met mannen (zowel jongeren als volwassenen) moeten worden vaccineerd. - Illegale drugsgebruikers. Vaccinatie wordt aanbevolen voor gebruikers van illegale-injecterende en niet-injecterende geneesmiddelen indien lokaal epidemiologisch bewijs wijst op eerdere of huidige uitbraken onder personen met dergelijk risicogedrag. In de afgelopen tien jaar is een groot aantal antivirale middelen onderzocht voor de behandeling van chronische HBV- infectie. Alfa-2b interferon is 40% werkzaam geweest bij het elimineren van chronische HBV-infectie; tijdens de volwassenheid zijn mensen besmet geraakt, het meest waarschijnlijk als reactie op deze behandeling. Antiretrovirale middelen (b.v. lamivudine) zijn doeltreffend gebleken bij het elimineren van HBV- infectie, en er wordt een aantal andere stoffen geëvalueerd. Het doel van antivirale behandeling is het stoppen van HBV-replicatie. De respons op de behandeling kan aangetoond worden door normalisering van de leverfunctietests, verbetering van de leverhistologie, en seroreversie van HBeAg-positief tot HBeAg-negatieve. Lange termijn follow-up van behandelde patiënten suggereert dat chronische hepatitis veroorzaakt door alfa-interferon van lange duur is. Vrouwenseks. Tijdens de laatste 10 jaar is seksuele overdracht goed voor ongeveer 30%-60% van de geschatte 240.000 nieuwe HBV-besmettingen die jaarlijks in de Verenigde Staten zijn opgetreden. De chronische HBV-infectie ontwikkelt zich bij 1%-6% van de volwassenen die besmet zijn met HIV. Deze personen zijn in staat om HBV naar anderen over te dragen, en lopen risico op chronische leverziekte. In de Verenigde Staten leidt de HBV-infectie tot een jaarlijkse schatting van 6.000 sterfgevallen; deze sterfgevallen zijn het gevolg van cirrose van de lever en primaire hepatocellulaire carcinoom. Het risico op perinatale HBV-infectie bij baby's geboren aan HBV-geïnfecteerde moeders is 10%-855%, afhankelijk van de status van de moeder van hepatitis B e-antigen (HbeAg). Bij ongeveer 90% van de geïnfecteerde neonaten ontwikkelt zich een chronische HBV-infectie. Deze algemene strategie omvat ook de preventie van perinatale HBV-besmetting door a) routinematige screening van alle zwangere vrouwen, b) routinematige vaccinatie van alle pasgeborenen, c) vaccinatie van oudere kinderen met een hoog risico op HBV-infectie (b.v. Alaska Natives, Pacific Islanders, en ingezetenen in huishoudens van eerste generatie immigranten uit landen waar HBV van hoge of middelste endemische aard is), d) vaccinatie van kinderen van 11 tot 12 jaar die nog geen hepatitis B-vaccin hebben gekregen, en e) vaccinatie van jongeren en volwassenen met een hoog risico op infectie. Met de invoering van routinematige vaccinaties tegen babyhepatitis B en de grootschalige toepassing van vaccinatieprogramma's voor jongeren is vaccinatie van volwassenen met een hoog risico op HBV een prioriteit geworden in de strategie ter bestrijding van de overdracht van HBV in de Verenigde Staten. Alle personen die STD-klinieken bijwonen en personen die bekend staan dat ze een hoog risico lopen op HBV-besmetting (bijvoorbeeld personen met meerdere geslachtspartners, sekspartners van personen met chronische HBV-infectie en drugsgebruikers) moeten het hepatitis B-vaccin krijgen en worden geadviseerd over hun risico op HBV-infectie (en over hun risico op HIV-besmetting) en over de middelen om hun risico's te verminderen (d.w.z. exclusiviteit in seksuele relaties, gebruik van condooms en het vermijden van non-steriele geneesmiddelen. - Illegale drugsgebruikers, met inbegrip van drugsgebruikers en drugsgebruikers; - werknemers in de gezondheidszorg; - ontvangers van bepaalde bloedproducten; - huishoudelijke en seksuele contacten van personen met chronische HBV-besmetting; - kandidaten uit landen waar HBV-besmetting endemisch is; - bepaalde internationale reizigers; - klanten en werknemers van voorzieningen voor ontwikkelingsgehandicapten; - baby's en kinderen; en - hemodialysepatiënten. Bij volwassenen die STD-klinieken bijwonen, kunnen de pre-vaccinkosten een rechtvaardiging vormen voor pre-vaccinatietests, maar omdat pre-vaccinatietests de naleving van vaccinatie kunnen verminderen, moet de eerste dosis vaccin worden toegediend op het moment van de tests. De extra doses van het hepatitis-vaccin dienen te worden toegediend op basis van de resultaten van de pre-vaccinatietests. De voorkeur voor serologisch onderzoek voor pre-vaccinatietests is de totale antistof tegen het hepatitis-B-kernantigen (anti-HBc), omdat de anti-HBc-tests geen immuun voor HBV-infectie zullen zijn als gevolg van vaccinatie, een voorgeschiedenis van hepatitis-B-vaccins moet worden verkregen en volledig vaccineren. Bij ongeveer 50% van de jonge volwassenen na één dosis van het vaccin, bij 85% na twee doses, en bij 90% na drie doses, is de derde dosis vereist voor langdurige immuniteit, het meest gebruikte schema is vaccinatie bij 0, 1-2 en 4-6 maanden, de eerste en tweede dosis van het vaccin moet zo snel mogelijk worden toegediend, de eerste en derde dosis bij een tussenperiode van ten minste 4 maanden. Als de vaccinatiereeks wordt onderbroken na de eerste of tweede dosis van het vaccin, moet de ontbrekende dosis zo snel mogelijk worden toegediend. Passieve vaccinatie met hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) voorkomt 75% van deze besmettingen. Hepatitis B-vaccin alleen is minder doeltreffend bij het voorkomen van infectie dan HBIG en vaccinatie. Seksuele contacten van patiënten met acute hepatitis B moeten HBIG ontvangen en binnen 14 dagen na het meest recente seksuele contact met het hepatitis B-vaccin beginnen. Testen van sekspartners op gevoeligheid voor HBV-infectie (anti-HBc) kan overwogen worden als ze de behandeling niet vertragen >14 dagen. Hepatitis B-vaccins zonder het gebruik van HBIG zijn zeer doeltreffend voor het voorkomen van HBV-besmettingen in huishoudelijk en seksueel contact van personen die chronische HBV-besmetting hebben, en al deze contacten moeten worden vaccineerd. Serologisch onderzoek na vaccinatie is geïndiceerd voor sekspartners van personen die chronische hepatitis B-infecties hebben en voor baby's die zijn geboren bij HBsAg-positieve vrouwen. # Speciale overwegingen Zwangerschap Zwangerschap is geen contra-indicatie voor de behandeling van het hepatitis B-vaccin of het HBIG-vaccin. # HIV-infectie HBV-infectie bij HIV-geïnfecteerde personen is eerder geneigd te leiden tot chronische HBV-infectie. HIV-infectie kan ook de respons op het hepatitis B-vaccin verminderen. Daarom moeten HIV-geïnfecteerde personen die worden vaccineerd op het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam 1-2 maanden na de derde vaccindosis worden getest. Sexueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen omvatten proctitis, proctocolitis en enteritis. Proctitis komt voornamelijk voor onder personen die deelnemen aan anale geslachtsgemeenschap, en enteritis komt voor onder degenen wiens seksuele praktijken omvatten oraal-fecale contact. Proctocolitis kan worden verkregen via beide routes, afhankelijk van het ziekteverwekker. Evaluatie moet bestaan uit adequate diagnostische procedures (bijvoorbeeld anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting en cultuur). Proctitis is een inflammatie beperkt tot het rectum (het distale 10-12 centimeter) dat geassocieerd wordt met anorectale pijn, tenesmus, en rectale afscheiding. N. gonorrhoeae, C. trachomatis (met inbegrip van Lamine serovars), T. pallidum, en HSV zijn gewoonlijk de seksuele overdraagbare pathogenen. Bij patiënten die besmet zijn met HIV, kan herpesproctitis bijzonder ernstig zijn. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis plus diarree en/of abdominale krampen en inflammatie van het colonale slijmvlies van 12 centimeter lang. Fecale leucocyten kunnen worden aangetoond op krukonderzoek afhankelijk van de ziekteverwekker. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, en, zelden, C. trachomatis (LGV-serovars). CMV of andere opportunistische middelen kunnen betrokken zijn bij HIV-geïnfecteerde patiënten met immunosuppressiva. Bij anders gezonde patiënten is Giardia lammlia het vaakst betrokken. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen zich andere infecties voordoen die gewoonlijk niet seksueel worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella sp., cryptosporidium, Microsporidium, en Isopora. Meerdere onderzoeken naar de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale preparaten op de stoelgang zijn nodig om cryptosporidiosis en microsporidiosis te diagnosticeren. Bovendien kan enteritis een primaire werking zijn van HIV-besmetting. Lindaan 1% shampoo gedurende 4 minuten toegepast op het getroffen gebied, en vervolgens grondig afgewassen. Dit schema wordt niet aanbevolen voor zwangere vrouwen of zogende vrouwen of kinderen van minder dan 2 jaar. De behandeling van Sex Partners is de minst dure behandeling; toxiciteit, zoals blijkt uit aanvallen en aplastische bloedarmoede, is niet gemeld toen de behandeling werd beperkt tot de aanbevolen periode van 4 minuten. Permethrine heeft minder potentie voor toxiciteit dan lindaan. # Andere behandelingsoverwegingen De aanbevolen behandelingen mogen niet op de ogen worden toegepast. Pediculose van de wimpers dient te worden behandeld door middel van occlusieve oogzalf twee maal per dag gedurende 10 dagen op de ooglidranden aan te brengen. Beddengoed en kleding dienen te worden ontsmet (d.w.z. ofwel machinegewassen ofwel machinegedroogd met behulp van de warmtecyclus ofwel drooggewassen) ofwel gedurende ten minste 72 uur uit het lichaam te worden verwijderd. Fumigatie van de woongebieden is niet noodzakelijk. In de voorafgaande maand moeten sekspartners behandeld worden. # Speciale overwegingen Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen moeten behandeld worden met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide. # HIV-besmette patiënten die pediculose schaamhaar hebben en ook besmet zijn met HIV, moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve patiënten. # Scabies Het overheersende symptoom van scabies is pruritus. Sensibilisering naar Sarcoptes scabiei moet plaatsvinden voordat pruritus begint. De eerste keer dat een persoon besmet is met S. scabiei, de sensibilisering duurt enkele weken om zich te ontwikkelen. Pruritus kan optreden binnen 24 uur na een daaropvolgende herfestatie. Lindaan (1%) 1 oz. lotion of 30 g room wordt nauwelijks toegepast op alle delen van het lichaam van de hals naar beneden en grondig gewassen na 8 uur. OR Sulf (6%) neergeslagen in zalf die elke nacht gedurende 3 nachten op alle gebieden wordt aangebracht. Eerdere toepassingen moeten worden verwijderd voordat nieuwe toepassingen worden toegepast. 24 uur na de laatste toepassing grondig worden afgewassen. Permethrine is effectief en veilig, maar kost meer dan lindaan. Lindane is effectief in de meeste delen van het land, maar lindaanresistentie is gemeld in sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten. Colloïden zijn opgetreden na het aanbrengen van lindaan na een bad of na uitgebreide dermatitis. Er zijn echter geen gecontroleerde klinische studies uitgevoerd om ivermectine te vergelijken met de momenteel aanbevolen behandelingen. Andere beheersoverwegingen Beddengoed en kleding dienen te worden ontsmet (d.w.z. ofwel machine-washed ofwel machine-gedroogd met behulp van de warme cyclus ofwel droog-schoongemaakt) of moeten gedurende ten minste 72 uur uit het lichaam worden verwijderd. Fumigatie van de woongebieden is niet nodig. # Follow-Up Pruritus kan enkele weken aanhouden. Sommige deskundigen bevelen een herbehandeling na 1 week aan voor patiënten die nog steeds symptomatisch zijn; andere deskundigen bevelen alleen een herbehandeling aan indien levende mijten worden waargenomen. patiënten die niet op de aanbevolen behandeling reageren, dienen te worden herbehandeld met een alternatieve behandeling. # Management of Sex Partners and Householding Contacts Zowel seksuele als nauwe persoonlijke contacten binnen de voorafgaande maand moeten worden onderzocht en behandeld. Bij het eerste onderzoek dient het vaccin na blootstelling te worden toegediend aan slachtoffers van seksuele aanranding. De vervolgdoses van het vaccin dienen 1-2 en 4-6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. - Een empire-microbial regime voor chlamydia, gonorroe, trichomonas en B.V. dient te worden toegediend. De therapeut zou kunnen overwegen de patiënt te raadplegen over de mogelijke voordelen en de mogelijkheid van toxiciteit in verband met deze behandelingsprogramma's vanwege mogelijke gastro-intestinale bijwerkingen van deze combinatie. Hoewel HIV-antilichaamsseroconversie is gemeld bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik veroorzaken, is het risico op het verkrijgen van HIV-besmetting via seksuele aanranding gering. De algemene kans op HIV-overdracht van een HIV-geïnfecteerde persoon tijdens één enkele seksuele handeling hangt van vele factoren af. Deze factoren kunnen het type seksuele gemeenschap omvatten (d.w.z. mondelinge, vaginale of anale); aanwezigheid van oraal, vaginaal of anaal trauma; plaats van blootstelling aan ejaculaat; virusbelasting in ejaculaat; en aanwezigheid van een STD. De zorgverleners die overwegen een behandeling na blootstelling aan te bieden, moeten rekening houden met de waarschijnlijkheid van blootstelling aan HIV, de mogelijke voordelen en risico's van een dergelijke behandeling en het interval tussen de blootstelling en het begin van de behandeling. Omdat een tijdige bepaling van de HIV-besmettingstoestand van de aanvaller bij veel seksuele aanvallen niet mogelijk is, dient de zorgverlener de aard van de aanval, de beschikbare informatie over HIV-risicogedragenheid tentoongesteld door personen die seksuele aanvallers zijn (bijvoorbeeld seksuele praktijken met een hoog risico en het gebruik van injectiemiddelen of crackcocaïne) en de plaatselijke epidemiologie van HIV/aids te beoordelen. Indien antiretrovirale preventie na blootstelling wordt aangeboden, moet de volgende informatie worden besproken met de patiënt: a) de onbekende werkzaamheid en bekende toxiciteit van antiretrovirale middelen, b) de kritische noodzaak van frequente dosering van geneesmiddelen, c) het belang van strikte naleving van de aanbevolen therapie en e) de noodzaak van onmiddellijke toepassing van een behandeling voor een optimale doeltreffendheid. moet worden uitgevoerd volgens de richtlijnen voor beroepsmatige blootstelling aan slijmvliezen. In sommige gevallen kan de kans op HIV-overdracht ook worden beïnvloed door een behandeling na blootstelling voor HIV met antiretrovirale middelen. Op basis van deze resultaten en de biologische plausibiliteit van de effectiviteit van antiretrovirale middelen bij het voorkomen van infectie, is postexposure therapie aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg die percutane blootstelling aan HIV hebben. Op basis van deze bevindingen en de biologische plausibiliteit van de effectiviteit van antiretrovirale middelen bij het voorkomen van infectie, is echter niet bekend of deze bevindingen kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere HIV-exposuresituaties, waaronder seksuele uitbuiting. Op basis van de beschikbare informatie kan geen aanbeveling worden gedaan over de opportuniteit van antiretrovirale therapie na seksuele blootstelling aan HIV. De identificatie van seksuele overdraagbare middelen bij kinderen na de neonatale periode duidt op seksueel misbruik, maar er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld op de rectale of genitale infectie met C. trachomatis bij jonge kinderen, kan het gevolg zijn van een perinataal opgelopen infectie en kan al 3 jaar duren. Daarnaast zijn genitale wratten, B.V. en genitale mycoplasman gediagnosticeerd bij kinderen die zijn misbruikt en niet misbruikt. Er zijn verschillende manieren waarop HBV wordt overgedragen naar kinderen; het meest voorkomende is de blootstelling van huishoudens aan personen met chronische HBV-infectie. De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden onderzocht als geen duidelijke risicofactor voor besmetting kan worden vastgesteld. Wanneer het enige bewijs van seksueel misbruik is dat een organisme geïsoleerd is of de opsporing van antistoffen tegen een seksueel overdraagbare stof. Bij het eerste onderzoek en bij het tweede vervolgonderzoek (indien vermeld) moet het volgende worden uitgevoerd: - Visuele controle van de geslachts-, periaal- en mondholtes op genitale wratten en ulceratieve letsels. - CULTUURs voor N. gonorrhoeae-stalen, verzameld uit de farynx en anus bij zowel jongens als meisjes, de vagina bij meisjes, en de urethra bij jongens. Voor jongens is een vleesmonster van urethraal ontslag een geschikte substituut voor een intrauretraal monster, wanneer er sprake is van lozing. Alleen standaardcultuursystemen voor het isoleren van N. gonorrhoeae dienen te worden gebruikt. - Culturen voor C. trachomatis uit monsters van de anus in zowel jongens als meisjes en uit de vagina in meisjes. Uit beperkte informatie blijkt dat de kans dat Chlamydia uit de urethra van prepuberale jongens wordt gehaald te klein is om het trauma bij het verkrijgen van een intra-urethraal monster te rechtvaardigen. Een urethraal monster moet worden verkregen als er een urethraallozing aanwezig is. Faryngeale monsters voor C. trachomatis worden ook niet aanbevolen voor beide geslachten omdat de opbrengst laag is, perinataal verkregen infectie kan blijven bestaan, en cultuursystemen in sommige laboratoria maken geen onderscheid tussen C. trachomatis en C. pneumoniae. De isolatie van C. trachomatis dient te worden bevestigd door microscopische identificatie van insluitingen door beitsing met fluoresceïne-conjugaat-antilichaam specifiek voor C. trachomatis. De isolatie van C. trachomatis dient te worden bevestigd. De non-culturetests voor chlamydia zijn onvoldoende specifiek voor gebruik in omstandigheden die mogelijk kindermisbruik of mishandeling kunnen veroorzaken. De gegevens zijn onvoldoende om het nut van nucleïnezuuramplificatietests bij de evaluatie van kinderen die seksueel misbruikt zouden kunnen zijn, te beoordelen, maar de mening van deskundigen suggereert dat deze tests een alternatief kunnen zijn als de bevestiging beschikbaar is, maar er geen cultuursystemen voor C. trachomatis beschikbaar zijn. De aanwezigheid van cellen in de natte wand of andere tekenen, zoals een positieve snuiftest, doet vermoeden dat B.V. bij meisjes die een vaginale afscheiding hebben; de betekenis van cellen of andere indicatoren van B.V. als indicatie voor seksuele blootstelling is onduidelijk; de klinische betekenis van aanwijzingscellen of andere indicatoren van B.V. bij afwezigheid van vaginale afscheiding is onduidelijk. Sera dient onmiddellijk te worden getest op de aanwezigheid van antistoffen tegen seksueel overdraagbare middelen. De middelen waarvoor geschikte tests beschikbaar zijn, zijn onder andere T. pallidum, HIV en HBsAg. De keuze van de middelen voor serologisch onderzoek moet per geval worden gemaakt (zie Onderzoek 12 weken na Assault). HIV-antistoffen zijn gemeld bij kinderen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik veroorzaken. Serologisch onderzoek naar HIV-besmetting moet worden overwogen voor misbruikte kinderen. De beslissing om een HIV-infectie te testen moet per geval worden genomen, afhankelijk van de waarschijnlijkheid van besmetting onder aanvallers(s). Een onderzoek ongeveer 12 weken na de laatste vermoede seksuele blootstelling wordt aanbevolen om tijd te geven voor de ontwikkeling van de ontwikkeling van antistoffen tegen infectieuze stoffen wanneer de basistests negatief zijn. Serologisch onderzoek op T. pallidum, HIV en HBsAg moet worden overwogen. De prevalentie van deze infecties verschilt aanzienlijk per gemeenschap, en serologisch onderzoek hangt af van de vraag of bekend is of er risicofactoren aanwezig zijn in de misbruiker of de aanvaller. Bovendien moeten de resultaten van HBsAg-tests zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat HBV ook niet seksueel overgedragen kan worden. De keuze van tests moet op individuele basis worden gemaakt. Voor alle gonokokkenbesmettingen bij kinderen, alleen voor gonokokkenoftalmie. Mondelinge cephalosporines die gebruikt worden voor de behandeling van gonokokkeninfecties bij kinderen zijn niet adequaat geëvalueerd. Alle kinderen met gonokokkeninfecties dienen geëvalueerd te worden op co-infectie met syfilis en C. trachomatis. Voor een discussie over de bezorgdheid over seksuele aanranding, verwijzen wij naar seksuele aanranding of misbruik van kinderen. Het wordt aanbevolen een anticonceptiemiddel in de ogen van alle pasgeboren baby's aan te brengen om te voorkomen dat gonokokkenoftalmie neonatorum wordt gebruikt; deze procedure is in de meeste staten wettelijk verplicht. Alle aanbevolen anticonceptieschema's in deze rubriek voorkomen gonokokkenoftalmie. De werkzaamheid van deze middelen bij het voorkomen van chlamydiale oftalmie is echter minder duidelijk, en ze elimineren de nasofaryngeale kolonisatie door C. trachomatis niet. De diagnose en behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiaire aandoeningen. Niet alle vrouwen krijgen echter prenatale zorg; en ocularale profylaxe is gerechtvaardigd omdat het kan voorkomen dat gezichtsbedredig gonokokken en het is veilig, eenvoudig te behandelen, en niet experensive. Een van deze aanbevolen preparaten moet zo snel mogelijk na de bevalling in beide ogen van elke neonaat worden geïnfiltreerd. Als de profylaxe wordt uitgesteld (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), moet er een bewakingssysteem worden ingesteld om te garanderen dat alle baby's profylaxe krijgen. Alle baby's moeten oculair profylaxe ondergaan, ongeacht of de bevalling vaginaal of cesariaans is. Enkelvoudig gebruik van de tubes of ampuls is de voorkeur boven meervoudig gebruik. Bacitracin is niet effectief. Povidon iodine is niet voldoende onderzocht. De beschikbare behandelingen voor zichtbare genitale wratten zijn behandelingen met de patiënt (d.w.z., podofilox en imiquimod) en behandelingen met de provider (d.w.z. cryotherapie, podozinehars, trichloorazijnzuur, bichloorazijnzuur, interferon en operatie). De meeste patiënten hebben van één tot tien genitale wratten, met een totale wratoppervlakte van 0,5-1,0 cm2, die reageren op de meeste behandelingsmethoden. Factoren die van invloed kunnen zijn op de selectie van behandelingen zijn wrat, wrat, anatomische wrat, wratmorphologie, voorkeur van de patiënt, kosten van behandeling, gemak, schadelijke effecten en ervaring van de provider. Het hebben van een behandelingsplan of protocol is belangrijk, omdat veel patiënten eerder een behandeling nodig hebben dan een enkele behandeling. De behandelingswijze moet worden aangepast als een patiënt niet wezenlijk is verbeterd na drie behandelingen die door de provider zijn toegediend of als de wratten niet volledig zijn verdwenen na zes behandelingen. De baten-risicoverhouding van de behandeling moet tijdens de gehele behandeling worden geëvalueerd om overbehandeling te voorkomen. De providers moeten op de hoogte zijn van en beschikbaar zijn voor hen, tenminste één patiënt toegepast en één patiënt toegediende behandeling. Complicaties komen zelden voor als behandelingen voor wratten goed worden toegepast. De patiënten moeten worden gewaarschuwd dat littekens in de vorm van aanhoudende hypopigmentatie of hyperpigmentatie gemeenschappelijk zijn met ablatieve modaliteiten. De onderdrukte of hypertrofische littekens komen zelden voor, maar kunnen voorkomen, vooral als de patiënt onvoldoende tijd heeft gehad om tussen de behandelingen te genezen. De behandeling kan leiden tot het zelden ontregelen van chronische pijnsyndroom (bijvoorbeeld vulvodynia of hyperesthesie van de behandelingsplaats). Patiënt toegepast: Podofilox 0,5% oplossing of gel. patiënten kunnen podofilox oplossing met een katoenen doekje, of podofiloxgel met een vinger op zichtbare genitale wratten gebruiken, twee keer per dag gedurende 3 dagen, gevolgd door 4 dagen zonder behandeling. Deze cyclus kan worden herhaald voor een totaal van vier cyclussen. Het totale behandelde wratgebied mag niet meer dan 10 centimeter bedragen en een totaal volume podofilox mag niet meer dan 0,5 ml per dag bedragen. Indien mogelijk moet de zorgverlener de eerste behandeling toepassen om aan te tonen welke techniek hij moet toepassen en te bepalen welke wratten behandeld dienen te worden. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. Cryotherapie met vloeibare stikstof, OF Chirurgische verwijdering. # Follow-up Nadat zichtbare genitale wratten zijn opgeruimd, is een vervolgevaluatie niet verplicht. patiënten moeten worden gewaarschuwd voor herhalingen, die het vaakst voorkomen in de eerste 3 maanden. Omdat de gevoeligheid en specificiteit van de zelfdiagnose van genitale wratten onbekend is, moeten patiënten die zich zorgen maken over herhalingen 3 maanden na de behandeling een follow-up evaluatie krijgen. Eerdere vervolgbezoeken kunnen ook nuttig zijn a) om een wrat-free state te documenteren, b) om complicaties van behandelingen te controleren of te behandelen, en c) om de mogelijkheid te bieden voor patiënten voorlichting en begeleiding. Vrouwen moeten worden geadviseerd over de noodzaak van regelmatige cytologische screening zoals aanbevolen voor vrouwen zonder genitale wratten. De aanwezigheid van genitale wrats is geen indicatie voor cervicale colposcopy. De behandeling van sekspartners is niet noodzakelijk voor het beheer van genitale wratten, omdat de rol van herinfectie waarschijnlijk minimaal is en omdat bij gebrek aan curatieve therapie de overdracht niet realistisch is, omdat zelf- of partneronderzoek niet is geëvalueerd als een diagnosemethode voor genitale wrats, kunnen sekspartners van patiënten met genitale wratten baat hebben bij een onderzoek om de aanwezigheid van genitale wratten en andere STD's te beoordelen. Sekspartners kunnen ook baat hebben bij raadgeving over de implicaties van een partner met genitale wrats. Omdat behandeling van genitale wratten waarschijnlijk de HPV-infectie niet eliminigt, moeten patiënten en sekspartners worden gewaarschuwd dat de patiënt besmettelijk kan blijven, hoewel de wratten verdwenen zijn. Het gebruik van condooms kan het risico voor overdracht naar niet-besmetende partners verminderen, maar niet elimineren. Omdat genitale wratten zich kunnen verspreiden en tijdens de zwangerschap frituurbaar kunnen worden, pleiten veel experts voor verwijdering tijdens de zwangerschap. HPV-typen 6 en 11 kunnen bij baby's en kinderen larynx papillomatose veroorzaken. De overdrachtsroute (d.w.z. transplacental, perinatale of postnatale) is niet volledig begrepen. De preventieve waarde van keizersnede is onbekend; dus mag niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborene te voorkomen. In zeldzame gevallen waarin laboratoriumdiagnosemogelijkheden voorhanden zijn, dient de behandeling gebaseerd te zijn op de specifieke diagnose. De diagnose- en behandelingsaanbevelingen voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De acute proctitis die recent is ontstaan bij personen die recent een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben toegepast, wordt meestal seksueel overgedragen. Dergelijke patiënten moeten worden onderzocht met anoscopie en moeten worden geëvalueerd op besmetting met HSV, N. gonorhoeae, C. trachomatis en T. pallidum. Indien anorectale pus wordt aangetroffen op onderzoek, of als polymorphonuclear leukocyten worden aangetroffen op een Gram-gevlekte uitstrijkje van anorectale afscheidingen, kan de volgende behandeling worden voorgeschreven in afwachting van de resultaten van aanvullende laboratoriumtests. Sekspartners van patiënten die seksueel overdraagbare infecties hebben, dienen geëvalueerd te worden op elke ziekte die in de patiënt gediagnosticeerd is. # ECTOPARASITIC INFECTIONS Pediculosis Pubis Patients die pediculosis pubis hebben (d.w.z. schaamluis) zoeken meestal medische hulp vanwege pruritus. Zulke patiënten merken ook meestal luizen of nitjes op hun schaamhaar. Aanbevolen middelen Permethrin 1% creme spoelmiddel toegepast op getroffen gebieden en weggewassen na 10 minuten. OF # Management of Outbreaks in Communitys, Nursing Homes, and Other institutional Settings Scabiepidemies komen vaak voor in verzorgingstehuizen, acute en chronische zorg ziekenhuizen, woonvoorzieningen en gemeenschappen. Controle van een epidemie kan alleen bereikt worden door behandeling van de gehele bevolking die risico loopt. Zuigelingen, jonge kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, mogen niet behandeld worden met lindaan. Ze kunnen behandeld worden met permethrin. # HIV-infectiepatiënten die ongecompliceerde scabies hebben en ook besmet zijn met HIV, moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve patiënten. HIV-geïnfecteerde patiënten en anderen die immunosuppressiva hebben, lopen een verhoogd risico op Noorse schurftheid, een verspreide dermatologische infectie. Zulke patiënten moeten behandeld worden in overleg met een expert. SEXUAL ASSAULT SATs Adults and Adolescents De aanbevelingen in dit verslag zijn beperkt tot de identificatie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties en aandoeningen die algemeen geïdentificeerd worden bij het behandelen van dergelijke infecties. Trichomoniase, B.V., chlamydia, en gonorroe zijn de meest gediagnosticeerde besmettingen onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Omdat de verspreiding van deze SOA' s bij seksueel actieve vrouwen aanzienlijk is, betekent de aanwezigheid van deze infecties na een aanval niet noodzakelijkerwijs dat ze zich tijdens de aanval verwerven. Chlamydiale en gonokokken infecties bij vrouwen zijn bijzonder zorgwekkend vanwege de mogelijkheid van opgaande infectie. Bovendien kan een HBV-infectie, indien overgedragen aan een vrouw tijdens een aanval, voorkomen worden door post-exposure-behandeling van het hepatitis B-vaccin. Als er geen chlamydial culture beschikbaar is, zijn de non-culture tests, met name de nucleïnezuuramplificatietests, een aanvaardbaar alternatief. Nucleïnezuuramplificatietests bieden voordelen van verhoogde gevoeligheid als er een bevestiging beschikbaar is. Als er een non-culture test wordt gebruikt, moet een positief testresultaat worden gecontroleerd met een tweede test op basis van een ander diagnoseprincipe. EIA en direct fluorescentie-antilichaam zijn niet aanvaardbaar alternatieven, omdat er vaker vals-negatieve testresultaten worden uitgevoerd met deze non-culture tests, en er kunnen vals-positieve testresultaten worden uitgevoerd. - Nat mount en cultuur van een vaginaal monster voor de besmetting met T. vaginalis. Als er sprake is van vaginale lozing of malodor, moet de natte mount ook worden onderzocht op bewijs van BV en gistbesmetting. - Het verzamelen van een serum monster voor onmiddellijke evaluatie op HIV, hepatitis B en syfilis (zie Prophylaxis, risico voor het verkrijgen van HIV-infectie en vervolgonderzoek 12 weken na asault). Hoewel het vaak moeilijk is voor personen om te voldoen aan vervolgonderzoeken weken na een aanval, zijn dergelijke onderzoeken noodzakelijk a) om nieuwe, tijdens of na de aanval verworven besmettingen op te sporen; b) om de vaccinatie van hepatitis B af te ronden, indien aangegeven; en c) om de behandeling en begeleiding van andere SOA's af te ronden. Om deze redenen wordt aanbevolen slachtoffers van aanvallen opnieuw te onderzoeken bij vervolgonderzoeken. # Follow-Up Examination After Assault Examination for STDs moet worden herhaald twee weken na de aanval. Omdat infectieuze stoffen die verkregen zijn door aanvallen niet voldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te verkrijgen bij het eerste onderzoek, een cultuur (of culturen), een natte mount, en andere tests moeten worden herhaald bij het twee weken durende vervolgbezoek, tenzij er al een preventieve behandeling is voorzien. De meeste patiënten hebben waarschijnlijk baat bij profylaxe omdat de follow-up van patiënten die seksueel misbruikt zijn moeilijk kan zijn, en ze kunnen gerustgesteld worden als de beoordeling van het kind voor SOA's op individuele basis moet plaatsvinden. Situaties met een hoog risico voor SOA's en een sterke indicatie voor tests zijn onder andere: - Een verdachte is bekend dat hij een SOA heeft of een verhoogd risico heeft voor SOA's (bijvoorbeeld meerdere sekspartners of een voorgeschiedenis van SOA's). - Het kind heeft symptomen of symptomen van een SOA of een infectie die seksueel overgedragen kan worden. Als een kind symptomen, tekenen of aanwijzingen heeft van een infectie die seksueel overgedragen kan worden, moet het kind getest worden op andere algemene STD's. Het verkrijgen van de genoemde monsters vereist vaardigheid om psychologische en fysieke trauma's aan het kind te vermijden. De klinische manifestaties van sommige STD's zijn verschillend onder kinderen in vergelijking met volwassenen. Examens en monsterverzamelingen moeten echter uitgevoerd worden door artsen die ervaring hebben met en training hebben in de evaluatie van mishandelde of mishandelde kinderen. Als de eerste blootstelling recent is geweest, kan het zijn dat de via de blootstelling verkregen infectieverwekkers onvoldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te kunnen opleveren. Een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de laatste seksuele blootstelling moet bestaan uit een herhaald lichamelijk onderzoek en het verzamelen van aanvullende monsters. Om voldoende tijd te hebben voor de ontwikkeling van antistoffen, kan een vervolgbezoek ongeveer 12 weken na de laatste seksuele blootstelling noodzakelijk zijn om sera te verzamelen. Een enkel onderzoek kan voldoende zijn indien het kind voor langere tijd is misbruikt of indien de laatste vermoedelijke episode van misbruik ruim voordat het kind de medische evaluatie heeft ontvangen, een algemene leidraad is. De exacte timing en aard van de vervolgcontacten dienen te worden vastgesteld en rekening te worden gehouden met de psychologische en sociale behoeften van het kind. Het risico voor het verwerven van een STD door seksueel misbruik van een kind wordt in de meeste gevallen gering geacht, hoewel de documentatie ter ondersteuning van deze positie onvoldoende is. Een preventieve behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt of misbruikt zijn, wordt niet vaak aanbevolen omdat meisjes een lager risico lopen op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen en een regelmatige follow-up meestal gegarandeerd kan worden. Sommige kinderen of hun ouders(s) of voogd(s) kunnen zich echter zorgen maken over de mogelijkheid van besmetting met een STD, zelfs als het risico door de zorgverlener wordt ervaren om laag te zijn. Elke staat, het district Columbia, Puerto Rico, Guam, de Amerikaanse Maagdeneilanden, en de Amerikaanse Samoa hebben wetten die de melding van kindermisbruik vereisen. De precieze eisen verschillen per staat, maar in het algemeen, als er een redelijke reden is om kindermisbruik te vermoeden, moet het worden gemeld. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of lokale kinderbeschermingsdienst over de rapportagevereisten voor kindermisbruik op hun grondgebied.

ed80347681d1872dabb6938d14140255f9f17700

cdc

Geen I. AANBEVELINGEN INZAKE ACCylamide STANDARD 1 Voldoende technologie bestaat om de naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. Hoewel de grenswaarde voor het milieu op de werkplek op basis van de huidige informatie als een veilig niveau wordt beschouwd, moet het worden beschouwd als de bovenste grens van de blootstelling en moet alles in het werk worden gesteld om de blootstelling op een zo laag mogelijk niveau te houden als technisch haalbaar is. De criteria en normen zullen zo nodig worden herzien en herzien. Synoniemen voor acrylamide omvatten propenamide, acrylamide en akrylamid. De termen "acrylamide" of "acrylamide-monomeer" worden in dit document onderling gebruikt. "Action level" wordt gedefinieerd als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) -concentratie van de helft van de milieugrens. "Beroepsmatige blootstelling aan acrylamide" wordt gedefinieerd als werk in een gebied waar acrylamide wordt opgeslagen, geproduceerd, verwerkt of op andere wijze wordt gebruikt, behalve als onbedoelde besmetting in andere materialen met een concentratie van minder dan 1%. Als een werknemer beroepshalve wordt blootgesteld aan acrylamideconcentraties in de lucht boven het actieniveau, moeten alle onderdelen van de aanbevolen norm worden nageleefd; als de werknemer op of onder het actieniveau is blootgesteld, moeten alle onderdelen van de aanbevolen norm worden nageleefd, behalve punt 8. # deel 1 -Milieu (Workplace Air) (a) Concentration De werkgever controleert de acrylamideconcentraties op de werkplek, zodat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een concentratie van meer dan 0. De medische controle wordt ter beschikking gesteld van alle personen die beroepsmatig blootgesteld zijn aan acrylamide, zoals hierna beschreven. a) De medische onderzoeken voor vervanging omvatten: 1) De uitgebreide medische en arbeidsgeschiedenis, met bijzondere nadruk op gebieden zoals gewichtsverlies en neurologische stoornissen. 2) Het volledige lichamelijk onderzoek waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de huid, de ogen en het zenuwstelsel. In geval van een noodsituatie waarbij sprake is van blootstelling aan acrylamide, dient al het getroffen personeel onmiddellijk te worden geholpen bij eerste hulp en moet onmiddellijk medische hulp worden geboden, met name met betrekking tot de huid en de ogen. De medische verzorgers moeten op de hoogte worden gesteld van de noodzaak van observatie en follow-up van eventuele vertraagde neurologische effecten. (d) Bij contact met de huid met acrylamide, moeten zwaar verontreinigde kleding en schoenen worden verwijderd; elk blootgesteld lichaam moet onmiddellijk en grondig worden gewassen met zeep en water. Bij contact met de ogen met acrylamide, moeten de ogen met overvloedig water worden gespoeld en moet een arts onmiddellijk worden geraadpleegd. (l) Passende beschermende kleding, met inbegrip van handschoenen, schorten, overallen met lange mouwen, schoenen en gezichtsschilden (8-inch minimum) moet worden gedragen waar nodig om het contact met acrylamide te beperken. De werkgever dient de werknemer te voorzien van de in punt a) (1) van deze paragraaf bedoelde apparatuur. (b) Bij de installatie of de test van de vereiste technische controles moet gebruik worden gemaakt van de technische controle. (B) Tijdens noodsituaties of tijdens de uitvoering van non-routine-onderhouds- of reparatieactiviteiten die blootstelling kunnen veroorzaken bij concentraties boven de TWA-milieulimiet. (B) Wanneer een masker is toegestaan, moet het worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (A) De werkgever dient een ademhalingsbeschermingsprogramma vast te stellen en af te dwingen die voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910.134. B) De werkgever zorgt ervoor dat de beademingsmiddelen die overeenkomstig tabel 1 1 worden verstrekt, voldoen aan de normen die zijn goedgekeurd door NIOSH en de Mijnbouwadministratie (voorheen Bureau of Mines), zoals gespecificeerd in de bepalingen van 30 CFR 11. (C) Respiratoren die zijn gespecificeerd voor gebruik in hogere concentraties van acrylamide, mogen worden gebruikt in atmosfeer met lagere concentraties. (D) De werkgever zorgt ervoor dat de beademingsapparaten voldoende worden schoongemaakt en onderhouden en dat de werknemers worden ingelicht over het juiste gebruik en de juiste controle op het weglekken van de beademingsapparaten. (E) Respirators moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en de werknemers op de hoogte worden gebracht van de plaats waar zij zich bevinden. (1) Toegepaste luchtmaskers, continustroomtype of druk-eis (positieve druk) met halfmasker of volmasker (2) Toegepaste luchtmaskers, continustroomtype, met motorkap, helmen, of pak Groter dan 100 ppm (300 mg/cu m) (1) Zelfstandig ademhalingsapparaat met volledig gelaat bediend in druk-deipand- of andere positievedrukstand (2) Combinatietype C meegeleverd luchtmasker met volledig gelaat bediend in druk-demand-mode, met een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer (in een gebied van onbekende concentratie) (1) Zelfstandige ademhalingsapparatuur met volledig gelaat bediend in druk-demand- of andere positievedruk-mode (2) Combinatietype C-leverende luchtmasker met volledig in druk-demand-modemode-functie bediend, met een hulptoestel voor luchtaanvoer (uit een gebied van onbekende concentratie) (1) Gasmasker, volledig gezichtsmasker, uitgerust met een organische dampbus en een hoge-efficiëntie-filter (2) Zelfstandige ademhalingsapparaat dat werkt in de vorm van een pomp- of druk-demodi (F) In geval van een ongeval dat zou kunnen leiden tot blootstelling van werknemers aan acrylamide boven de milieulimiet, dient de werkgever de ademhalingsbescherming te bieden zoals vermeld in tabel 1-1-. Afdeling 5 - Voorlichting van werknemers van gevaren van acrylamide (a) De werkgever zorgt ervoor dat elke werknemer die beroepshalve aan acrylamide is blootgesteld, aan het begin van het werk of in een acrylamidegebied op de hoogte wordt gebracht van de gevaren, relevante symptomen, zoals huidafpeling, gevoelloosheid ("pins and needs" in vingers), slaperigheid, gewichtsverlies en zwakte, passende noodprocedures en de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor een veilig gebruik van acrylamide. De werknemer moet ten minste eenmaal per jaar op de hoogte worden gebracht van de beschikbaarheid van de relevante informatie die in het dossier wordt bewaard, met inbegrip van het veiligheidsdossier van het materiaal. (1) De eventueel gebruikte systemen voor het ventileren van acrylamide moeten zodanig zijn ontworpen dat de concentratie van acrylamide op de werkplek of beneden de aanbevolen milieulimiet blijft, dat acrylamide effectief uit de ademhalingszones van de werknemers wordt verwijderd. Betonvloeren in operatiegebieden moeten zodanig worden afgedicht dat de permeatie van acrylamide in het beton tot een minimum beperkt blijft. (.2) Acrylamide-contact met de huid en de ogen van de werknemers moet worden voorkomen. De apparatuur, wanden en vloeren dienen schoon te worden gehouden om de blootstelling van de werknemers te beperken.3 Voorafgaand aan het onderhoud moeten bronnen van acrylamide en de damp ervan voor zover mogelijk worden verwijderd. Indien de concentraties op of beneden de aanbevolen milieulimiet voor de werkplek niet kunnen worden gegarandeerd, moet ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals vermeld in tabel 1 1 worden gebruikt tijdens dergelijke onderhoudswerkzaamheden. (2) Als personen in afgesloten ruimtes worden blootgesteld waar zij aan acrylamide kunnen worden blootgesteld, moeten zij voorzien zijn van een masker zoals beschreven in punt 4.3 Gecontineerde ruimtes worden geventileerd terwijl er werk aan de gang is om de concentratie van acrylamide op of beneden de omgevingslimiet van de werkplek te houden.4 Wanneer een persoon een afgesloten ruimte binnenkomt, moet een andere goed beschermde werknemer buitenstand worden geplaatst. Voor alle werkgebieden waar een redelijke kans bestaat op ongevallen met acrylamide, neemt de werkgever alle nodige maatregelen om ervoor te zorgen dat de werknemers worden ingelicht en begeleid door en volgen de hierna beschreven procedures en alle andere die geschikt zijn voor een specifieke operatie of procedure. (1) De procedures omvatten vooraf opgestelde plannen voor het verkrijgen van medische hulp in noodgevallen en voor het noodzakelijke vervoer van gewonde werknemers.De werknemers worden ook opgeleid in onmiddellijke eerste hulp en zijn bereid om deze hulp te verlenen indien nodig. (2) De goedgekeurde oog-, huid- en ademhalingsbescherming zoals beschreven in punt 4 wordt gebruikt door personen die betrokken zijn bij de schoonmaakprocedure van de plaats van het ongeval. (3) Alle personen die nodig zijn om bronnen van acrylamide uit te schakelen, het lekken van gevaarlijke stoffen schoon te maken en reparatielekken moeten goed worden opgeleid in noodprocedures en afdoende worden beschermd tegen de risico's van blootstelling aan accrylamide. Werknemers die niet noodzakelijk zijn voor het opruimen van blootstellingsgebieden tijdens noodsituaties. Als blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan acrylamide boven de aanbevolen TWA-milieulimiet, moet de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per week worden gemeten, moeten controlemaatregelen worden genomen en moet de werknemer op de hoogte worden gebracht van de blootstelling en de controlemaatregelen die worden toegepast. Deze bewaking moet worden voortgezet totdat de werkgever ten minste één week na elkaar twee opeenvolgende bepalingen heeft vastgesteld, waaruit blijkt dat de blootstelling van de werknemer de aanbevolen milieulimiet niet overschrijdt; de routinematige bewaking mag dan worden hervat. Acrylonitril is het belangrijkste uitgangsmateriaal van alle industriële methoden voor de vervaardiging van acrylamide. Het uitgangsmateriaal wordt gemengd met zwavelzuur, een exotherme reactie, en vervolgens verdund met water. Acrylamide wordt vervolgens bereid uit acrylamide sulfaat, hetzij door het kalkproces, ammoniakproces, carbonaatproces of ion-exchange proces. Acrylamide is moeilijk te herstellen in het water, omdat het kan polymeriseren of hydrolyse ondergaan. Verschillende processen zijn ontwikkeld door fabrikanten om het herstel te vergemakkelijken en de hoeveelheid warmte die in de procedure wordt opgewekt te controleren. Onlangs hebben enkele fabrikanten vervuilende en bijproductvrije processen ontwikkeld voor directe productie van acrylamide monomeren via hydrationering van acrylonitril over een katalysator. De productie van Acrylamide-monomeer is geschat op ongeveer 15 tot 20 miljoen pond in 1966, 30 miljoen in 1969, 32 miljoen in 1972, 40 miljoen in 1973 en ongeveer 70 miljoen in 1974. In de afgelopen 20 jaar is het gebruik van acrylamide-polymeren ook zeer snel toegenomen met de verhoogde productie van acrylamide-monomeer. In 1972 werd in de Verenigde Staten alleen al ongeveer 35 miljoen pond acrylamide-polymeren gebruikt, dit zijn de laatste jaren waarvoor gegevens beschikbaar zijn. Polyacrylamiden zijn zeer effectieve flocculanten voor fijn verdeelde vaste stoffen in waterige suspensies. AM-9 heeft een toenemende toepassing als chemische grout gevonden. De grootste markt voor acrylamide is nu in de productie van polyacrylamiden voor afval- en waterbehandelingsvlokken, in producten voor het helpen ontwateren van afvalwater en in een verscheidenheid aan producten voor de waterzuiveringindustrie. Deze toepassingen worden meer dan 40% van de in 1973 gebruikte acrylamide gebruikt. Acrylamide wordt ook gebruikt voor de voorbereiding van polyacrylamiden, die worden gebruikt als versterkingsmiddelen voor papierproductie en retentiemiddelen (om te voorkomen dat de vezels worden weggewassen). De pulp- en papierindustrie was goed voor ongeveer 20% van het gebruik van acrylamiden in 1973. In zeer kleine hoeveelheden worden acrylamide-polymeren ook gebruikt voor het uitvlokken van ertsen, mijntails en kolen, het verminderen van wrijvingen, verdikking, bodemstabilisatie, gelchromatografie en electroforese, foto's, mistdissipatie, het breken van olie-in-water emulsies, verven, keramiek, en verduidelijking en behandeling van drinkbaar water en levensmiddelen. Verschillende andere toepassingen voor monomeren acrylamide zijn voorgesteld door verschillende onderzoekers. Verbindingen zoals N,N'-etheen-bis-acrylamide en sommige broomcombinaties hebben veelbelovend aangetoond als antitumormiddelen in muizen, in tomatenplantentumoren en in plantaardige weefselculturen. NIOSH schat dat ongeveer 20.000 werknemers potentieel blootgesteld zijn aan acrylamide in de Verenigde Staten. Interest werd pas aangetoond bij de bereiding en de eigenschappen ervan commercieel beschikbaar kwam in 1940. Pas na het ontstaan van een grote commerciële productie op grote schaal werden er door American Cyanamid Company in Hazleton Laboratoria enkele toxicologische en toxicologische experimenten op gang gebracht. Na herhaalde inname van acrylamide, werd bij deze dieren een neurologisch syndroom gekenmerkt door posturale en motorische coordinatie. De toxiciteit bij monomeren acrylamide bij dieren na eenmalige dosis werd ook gemeld door Druckrey et al in 1953. De zogenaamde gemiddelde dodelijke dosis door intraperitoneale (ip) injectie was 120 mg/kg bij ratten die binnen 1 of 2 dagen stierven met ernstige longobstructie. Een toxisch onderzoek dat in 1956 door Hamblin werd gemeld, toonde aan dat de mondelinge behandeling van acrylamide monomeren bij muizen, ratten en honden. Er is een patroon van reacties opgetreden bij tekenen, symptomen en de resultaten van de neurologische onderzoeken van de werknemers (zie 18,21) en vergeleken (zie 18,21), slaperigheid en volledige instorting (die zich bij twee personen na het drinken van alcoholische dranken voordeed). Nog later werden emotionele veranderingen en tot slot, reacties die kenmerkend waren voor uitgesproken perifere neuropathie, positief Rombergs teken 23,24], verlies van trilling en positiezin 23] Een aantal gevallen van acrylamidevergiftiging in Japan werd gemeld door Fujita et al. Zij beschreven in grote detail de tekenen en symptomen die het gevolg waren van blootstelling aan acrylamide bij 10 werknemers in één fabriek. Negen mannen en één vrouw van 17 tot 43 jaar werden blootgesteld aan een loodfabriek waar productiemethoden ontwikkeld werden. De duur van de werkgelegenheid in deze installatie varieerde van 3 tot de typische tekenen en symptomen van acrylamidevergiftiging met betrekking tot de benen dan de armen. Deze drie werknemers hadden naast de typische reacties (tremor en gevoelloosheid van de handen en voeten, duizeligheid, verlies van de knietrekker, zwaar gevoel in de benen, wankelend en positief Rombergs teken) ook emotionele veranderingen die enigszins vergelijkbaar waren met, maar veel minder ernstig waren dan die van het gezin dat later door Igisu e.a. is beschreven. In 1953 werd een nieuwe methode voor de productie van acrylamide toegepast in een fabriek van American Cyanamid Company, waar acrylonitril door zwavelzuur werd gehydrateerd om acrylamidesulfaat te vormen, waarna deze door ammoniak werd geneutraliseerd, waardoor vrije acrylamide werd verkregen. Ongeveer 5 maanden na het begin van het nieuwe proces werd een "handvol" van de honderden potentieel blootgestelde plantenarbeiders waargenomen gevoelloosheid en tintelingen van hun handen en zwakte van hun handen en benen. Men dacht dat het contact met de werknemers beperkt was omdat zij beschermende kleding en handschoenen droegen. De lucht in de installatie werd geanalyseerd en er werden slechts sporen van acrylamide aangetroffen. De symptomen werden toegeschreven aan de aanwezigheid van perifere neuropathie en de desquamatie en gevoeligheid van de voetzolen, die mogelijk ook in contact zijn geweest met acrylamide. Fujita et al vond ook voldoende tekenen en symptomen om te postuleren dat het CNS en waarschijnlijk het cerebellum, naast perifere zenuwen, betrokken waren bij acrylamidevergiftiging. Alle 10 werknemers verbeterden gedurende ongeveer 4 maanden rust en ondersteunende behandeling. Takahashi et al beschreef de reacties van 13 fabrieks- en 2 laboratoriumarbeiders die werden blootgesteld aan acrylamide van 2 maanden tot 8 jaar. Alle werknemers waren mannen van 18-32 jaar en werden blootgesteld tijdens de polymerisering van het monomeren bij de vervaardiging van papiercoatings. De auteurs kwamen tot de conclusie dat, hoewel perifere neuropathie een van de belangrijkste effecten was bij de patiënten, er ook enkele effecten op het centrale zenuwstelsel aanwezig kunnen zijn geweest. Toen de werkomgeving werd gewijzigd om het contact met acrylamide te beperken of te voorkomen, herstelden de werknemers zich geleidelijk; de auteurs hebben echter niet de gebruikte controles beschreven. Takahashi en al hebben ook speciale studies uitgevoerd waarbij motorische en zintuiglijke zenuwgeleidingssnelheden en actiepotentiaal in sommige perifere zenuwen in de armen en benen van de getroffen werknemers werden vastgesteld. De geteste motorische zenuwen hadden in wezen normale reacties, terwijl de zintuiglijke zenuwen de actiepotentiaalamplitude hadden verminderd. De auteurs stelden voor dat het defect in het actiepotentieel zou gaan voor het verminderen van de geleidingssnelheid en dat dit wijst op zintuiglijk zenuwverwond. De auteurs wezen erop dat de tekenen en symptomen van de typische reacties (verhoogd zweet van de voeten en handen, moeheid, spierzwakte en pijn, afpelling van de handen, zintuiglijk verlies en positief Romberg's teken) werden geregistreerd. De auteurs verklaarden dat alle mannen die werden hersteld nadat ze van de blootstelling waren verwijderd, hoewel het duurde van 2 tot 12 maanden. Garland en Patterson begrepen dat vanwege de slaap van de mannen, het midden van de hersenen, net als de perifere zenuwen, zenuwgeleidingssnelheden waren onderzocht bij drie van de patiënten die door Garland en Patterson werden gemeld terwijl zij herstellende waren van de schadelijke effecten van blootstelling. De maximale beweging van de motorische zenuwen in de distale einden van de midden- en ellepijpzenuwen bleek normaal of enigszins verminderd te zijn en de reactie op de zenuwstimulatie in de kleine spieren was niet regelmatig verspreid. Fulerton suggereerde dat deze veranderingen werden veroorzaakt door degeneratie en het herstel van de distale zenuwen (zenuwuiteinden in de buurt van de spieren); de werkingsmogelijkheden van de zintuiglijke zenuwen werden eveneens verminderd of afwezig; de auteur gaf aan dat de perifere zintuiglijke zenuwen ernstiger waren beschadigd dan de bijbehorende motorische zenuwen. Fullerton en Barnes merkten ook op dat acrylamide, toegediend aan ratten met een eenmalige dosis van 100 mg/kg per maagbuis, alleen fijne tremoren veroorzaakte, maar bij herhaling in 24 uur de meeste dieren binnen 3 dagen doodde. Algemene zwakte werd ook waargenomen bij de stervende ratten. Bij intubatie met doses van 50 mg/kg, 12 maal gedurende een periode van 15 dagen, ontwikkelden alle ratten (aantal niet gespecificeerd) een ernstige zwakte en stierven ze binnen enkele dagen na de laatste dosis. Bij de necropsie ontwikkelden veel ratten (beide mannen en vrouwen) een grove distentie van de blaas. Tien weken oude ratten die acrylamide oraal kregen bij een dosis van 25 mg/kg/dag, 5 dagen/week, ontwikkelden ze de eerste tekenen van zwakte na de vierde week. Een dosis van 10 mg/kg/dag, 5 dagen/week, gegeven gedurende ongeveer 5 maanden, veroorzaakte geen tekenen van toxiciteit bij zes vrouwelijke ratten. Ook de snelheid van de beweging van de motorzenuwen gemeten in de vezels die de kleine spiertjes van de achterpoten van de Porton-stam albino-ratten van het plantenoppervlak voorzien. De zenuwgeleidingsgraad van de controledieren was 56 (SD 5,8) meter/seconde vergeleken met 44 (SD 2,2) meter/seconde in de 11 van de 15 ratten die acrylamide in hun dieet kregen (200 ppm gedurende 6 maanden of 400 ppm gedurende 2-3 maanden) en vertoonde ernstige neurologische afwijkingen van de achterpoten. Fullerton en Barnes onderzochten de invloed van de leeftijd op de verzwakte benen van acrylamide in groepen van zes ratten (geslacht niet gespecificeerd) in de leeftijd van 5, 8, 26 en 52 weken en gaven wekelijks 100 mg/kg acrylamide te eten. Na vier doses werden de jongste dieren slechts licht getroffen, terwijl de kinderen van 26 weken aan het begin van het onderzoek ernstig werden getroffen. De 52 weken oude ratten werden ernstig getroffen na slechts drie doses. De auteurs verklaarden dat het herstel van het voedsel van acrylamide bij jonge dieren, die slechts enkele weken zwak waren gebleken, gedurende enkele weken werd voortgezet, snel en volledig was. De effecten van oraal toegediend acrylamide op honden werden kort beschreven door Hamblin in 1956, maar onlangs nog in detail onderzocht door Thomann et al. Bij het eerdere onderzoek werden elk groepen van twee honden gedurende 19 weken, gedurende 5 weken 5 mg/kg/dag en gedurende 4 weken 8 mg/kg/dag zonder duidelijke tekenen van toxiciteit acrylamide gegeven, maar een dosis van 10 mg/kg/dag gedurende 4 à 5 weken leidde tot coördinatie, zwakte van de extremiteiten en verminderde rechtse reflex. In het verslag van 1974 van Thomann e.a. werd op 6 tot 12 maanden oude beagles een eenmalige dosis van 100 mg/kg genomen, waarbij de honden oraal acrylamide kregen in gelatinecapsules in dagelijkse doses van 5 of 15 mg/kg. De eerste groep (drie mannen en drie vrouwen) kreeg 5 mg/kg/dag gedurende 60 dagen; de tweede groep (5 mannen en vijf vrouwen) kreeg 15 mg/kg/dag gedurende 22 dagen. Na de eerste 3 weken van het experiment waren de honden in de groep van 5 mg/kg/dag inactief en hadden ze spierzwakheid, wat met name merkbaar was in de kaakspieren. Naast de spierzwakte hadden de dieren in de groep van 15 mg/kg/dag verwijdde pupillen, conjunctivitis, speeksel, ademhalingsmoeilijkheden, spierstijfheid, spierdraaiing, hoofdhamblin een korte beschrijving van de effecten op de groei van de albinoratten in het dieet (10, 50, 100, of 300 ppm). Er werden geen effecten gemeld op respectievelijk 10 en 50 pm. Dieten met 100 en 300 ppm acrylamide veroorzaakten groeivertraging binnen respectievelijk 6 en 4 weken. Fullerton en Barnes bestudeerden de effecten van acrylamide op respectievelijk 6 tot 8 weken oude mannelijke albinoratten. De dieren kregen een dieet met 100, 200, 300 of 400 ppm acrylamide. Volgens de auteurs vertegenwoordigden deze dagelijkse innames respectievelijk ongeveer 6-9, 10-14, 15-18 of 20-30 mg/kg. Controleratten kregen een vergelijkbaar dieet zonder acrylamide. Ratten op het acrylamidedieet ontwikkelden een lichte zwakte van de benen na 3 weken, bij 300 ppm na 4 weken, bij 200 ppm na 12 weken, en bij 100 ppm na 40 weken. In week 40 werd geen sprake van een ernstige zwakte van het been, behalve bij de 100-ppm-ratten, bij voortzetting van de dieetbehandeling; tijdens de resterende 8 weken van het experiment nam de lichte zwakte van de benen niet toe. De enige macroscopische bevindingen bij de necropsie waren het verspillen van de hindlimb-musculatuur en het verdwijnen van de urine blazen bij alle ratten. Axons en myelineschedes van de schedes van de schedels van de schedels van de schedels van de schedels, de schedels van de schedels van de schedels, de schedels van de schedels van de schedels van de schedels van de schedels van de schedels, de schedels, de schedels van de schedel en de elle zenuwen, de nierzen en de zenuwzen van de nierzen van de hersenen, de hersenen, de hersenen en het ruggenmerg lieten geen afwijkingen zien. McCollister et al bestudeerde de effecten van acylamide bij lage concentraties in het dieet. Zoals werd vastgesteld op grond van hun uiterlijk, gedrag, groei, sterfte, orgaangewicht en microscopisch onderzoek van weefsels, waren er geen aanwijzingen voor schadelijke effecten bij zowel mannelijke als vrouwelijke ratten. Bij twee andere groepen dieren die gedurende 189 dagen 70 of 110 ppm acrylamide bevatten, werden geen symptomen van neurotoxiciteit waargenomen. In hetzelfde experiment onderzocht McCollister et al ook de effecten op mannelijke en vrouwelijke ratten van acrylamide die in hoge concentraties in het dieet werden gegeven. Bij een dieet van 300ppm acrylamide begon de rat na 21 dagen de controle over de achterhand te verliezen. Op dag 42 waren alle 10 mannen en 6 van de 10 teefjes dood. Het verlies van de controle achteraf werd vastgesteld op 14 dagen bij ratten die werden vastgehouden op een dieet met 400 ppm acrylamide. Volgens de auteurs waren de doses van respectievelijk 3, 9, 30, 70, 90, 110, 300 en 400 ppm acrylamide in het dieet gelijk aan 0,3, 0,9, 3, 7, 9, 11, 30 en 40 mg/kg/dag. weken, de katten vertoonden een lichte zwakte van de hindlimbs die in wisselend tempo tot verlamming van de hindlimbs evolueerden. De atrofie van de dij- en beenspieren was merkbaar bij ernstig verlamde katten en een aantal katten had ook een zwakte van de forelimbs. De auteurs rapporteerden dat de katkreten grof werden, wat de mogelijke betrokkenheid van de laryngescenes betrof. Katten lieten een duidelijke verbetering zien bij terugkeer naar hun normale dieet. Twee volwassen ratten kregen in totaal 26 injecties. Controles werden alleen met zout geïnjecteerd. Zowel experimentele als controle ratten werden normaal aan gewicht gewonnen tot aan de vijfde of zesde injectie van tlieir, toen het gewicht van de ar.rylamide-injected dieren werd vertraagd. In tegenstelling tot de resultaten verkregen bij zuigende ratten, veranderde het gewicht van de volwassen dieren niet. Zwakheid van de hindlimbs, merkbaar na 7 of 8 injecties, werd gevolgd door volledige verlamming na 1517 injecties. Bij de dieren waarvoor de behandeling met acrylamide na de zestiende injectie werd beëindigd, bleef de zwakte van de ledematen ongeveer 1 maand aanhouden, maar bij dieren die 26 injecties kregen, bleef deze gedurende ongeveer 2 maanden bestaan. Microscopisch onderzoek van de zenuwen toonde degeneratie van de myeline en de axons van alle vier de ledematen aan. Er werd een suggestie gedaan voor een daadwerkelijk verlies van axonen in de distale derde of vierde deel van de tibiale zenuwvezels. Atrofie was duidelijk grof in vrijwel alle spieren van de caudale ledematen; microscopisch werd het echter alleen in de digitale spieren gemerkt. gewichten van mannelijke Porton-stam albinoratten met een gewicht van ongeveer 200 g. Acrylamide werd tweemaal per week gedurende 1 maand geïnjecteerd. Op 32 dagen na de eerste injectie werd er een vermindering van het gewicht van de mannelijke Porton-stam albinoratten met een gewicht van ongeveer 200 g. Acrylamide werd toegediend, twee maal per week gedurende een maand. Dieren met klinische symptomen van neuropathie vertoonden een prominente distense van de urineblaas bij pups en volwassenen bij de autopsie. De andere organen waren vol, maar anders normaal. Bij de elektronenmicroscopie ontdekten de auteurs dat de meest voorkomende eigenschap bij ratten die negen injecties met acrylamide kregen, axonen was gevuld met fijne filamenten. Er werden zeer weinig veranderingen waargenomen in de volwassen ratten die na 10 of 12 injecties werden gedood. Er waren veel Schwanncellen en macrofagen met veel myeline- en vetdroppels, maar er waren maar heel weinig myelinevezels. Er waren veel Schwanncellen in de delen, maar weinigen van deze delen bevatten axonen. Microscopisch onderzoek naar de zenuwen van volwassen ratten doodde 20 of 30 dagen na de laatste injectie toonde aan dat er veel axonale spruitjes groeiden in de Schwanncellen. De auteurs stelden voor dat de verhoogde gevoeligheid van ratten die borstvoeding kregen, het gevolg zou kunnen zijn van de onvolledige ontwikkeling van het barrièresysteem van perifere zenuwen. Het verschil bleef echter toenemen, met name in de lagere streng, tot 6 of 8 weken. In de gevoelige zenuwen werd na 2 of 3 weken een lichte daling van de radioactiviteit vastgesteld, maar na 4 weken werd een grotere toename van de acrylamide-effecten op de opname van 35 S-methionine in de proteïnen waargenomen, waarbij de effecten van week 2 tot week 2 tot week 6 werden onderzocht. De opname door de controles was op elk moment het hoogst in de hersenzenuw, gevolgd door de lever, de hersenschors en het ruggenmerg. Een significante toename van de opname werd aangetoond bij 6 weken na het begin van het voer in het ruggenmerg en de schedelzenuw, maar niet in de hersenen of de lever. In tegenstelling tot de resultaten verkregen met lysine, bij gebruik van methionine, werd in het begin geen daling van de radioactiviteit waargenomen in het zenuweiwit van de schedel. Zes mannelijke albinoratten van de Porton-stam met een gewicht van ongeveer 200 g met radioactief acrylamide in een dosis van 100 mg/kg. De 14C-radioactiviteit werd gemeten in de verlopende lucht en in de urine. Ongeveer 6% van de geïnjecteerde dosis werd in de eerste 8 uur uitgeademd als kooldioxide; de eliminatie was daarna zeer laag (dat wil zeggen iets meer dan 6% in 24 uur); de hoeveelheid 14C-radioactief materiaal in de urine was zeer snel, 40% van de geïnjecteerde dosis werd op de eerste dag en een maximum van 65% bereikt op dag 4; de uitgescheiden metabolieten werden niet geïdentificeerd; de verdeling van 14C-radioactiviteit werd onderzocht in het gehele bloed, het bloed, de hersenen, het ruggenmerg, de zenuw, de lever en de nieren op 1, 4 en 14 dagen na de injectie. Bij elk van deze intervallen werd het radioactieve materiaal gevonden in alle onderzochte weefsels, met hoge aantallen in het bloed. Edwards rapporteerde onlangs over de halfwaardetijd van acrylamide in het bloed van mannelijke Porton-stamratten met een gewicht van 200 g. Acrylamide opgelost in 0,9% zout werd iv geïnjecteerd in een dosis van 100 mg/kg. De daling van de bloedconcentratie van acrylamide was exponentieel en de halfwaardetijd was 1,9 uur.; bij de behandeling van een 10%-oplossing in een mijn; bij de productie van flocculatoren uit het monomeer; bij het gebruik van een harsmix die schijnbaar rest monomeren in afdichtingsprocessen bevat; bij de productie van polymeren tijdens de vervaardiging van papiercoatings; de blootstelling van een Japanse familie aan door acrylamide gecontamineerd bronwater, dat zij dronken, kookten en badden in (die laatste enkele dagen) was het enige niet-commercieel incident. Bij alle incidenten op het werk werden andere werknemers die pompten of werkten in gebieden waar lekken in het drukvat waren, met een hars dat een onbekende hoeveelheid monomeren bevatte, terwijl werknemers in een flocculatorinstallatie waar alle huidcontact werd vermeden geen tekenen van vergiftiging vertoonden. De auteurs verklaarden ook dat het kristallijn monomeer zwaar was (grote deeltjes) en geen stabiele aërosolen vormde. De dampdruk van vast monomeren acrylamide is 0,007 mmHg bij 25 C, wat overeenkomt met een verzadigingsconcentratie van 27 mg/cu m, zodat acrylamidedampen een gevaar kunnen vormen in afgesloten of slecht geventileerde ruimtes. Hoewel tekenen en symptomen die zich ontwikkelden bij sommige werknemers die via de huid werden blootgesteld aan monotone acrylamide goed zijn gedocumenteerd 23], was het exacte tijdstip van het verschijnen van symptomen na blootstelling via de huid niet. De tijden van het ontstaan die werden gemeld varieerden van 4 weken tot ongeveer 24 maanden behalve voor één werknemer; deze effecten waren echter duidelijker bij de mensen die met acrylamide besmet water innamen dan bij de mensen die via de huid werden blootgesteld. Een andere manifestatie, die plaatsvond bij volwassenen die acrylamide innamen, was het vasthouden van uitwerpselen en de urine die resulteerden in constipatie en overstroomde urine-incontinentie, werd ook gemeld bij dieren. Reddende huid van huidcontact met acrylamide is gemeld bij mensen en bij konijnen. Het is opvallend en in tegenstelling tot de reacties van mensen die op het werk (hoofdzakelijk dermale) blootgesteld waren aan acrylamide 23] dat de eerste klachten van degenen die werden blootgesteld door inslikken niet gericht waren op de ledematen of de huid. Toen symptomen van milde dysesthesie door orale inslikken en waarschijnlijk ook door dermale absorptie werden gemeld, waren de drie volwassenen gedurende 2-4 weken opgenomen in het ziekenhuis voor emotionele problemen. Er werden studies uitgevoerd naar de electromyografie en de zenuwgeleiding bij mensen vóór en tijdens het herstel van acrylamidevergiftiging. De spierreactie op zenuwstimulatie was abnormaal, wat wijst op schade van de distale zenuwterminals. De geleidbaarheidsgraad werd slechts in enkele eenheden van de motorische zenuwen beïnvloed. De structurele afwijkingen werden ook aangetroffen in de distale delen van de lange zenuwen. Omdat zowel de werkingsmogelijkheden als de geleidingstijden in de zintuigzenzenuwen groter waren dan die in de motorische zenuwen, kwam de schrijver tot de conclusie dat de sensorische vezels eerder beschadigd waren en ernstiger dan de motorische vezels. Uit microscopisch onderzoek door Fullerton van de biopsiezenuwen van twee patiënten in het onderzoek van Garland en Patterson is gebleken dat de sensorische zenuwen gelijktijdig zijn ontaard en geregeneratief zijn, hetgeen voor het ontstaan van symptomen leek te zijn opgetreden - er is ook onderzoek gedaan naar de neuroanatomische en physiologische studies bij dieren, uitgevoerd op een veel grotere schaal dan bij mensen, en deze resultaten zijn bevestigd. Andere belangrijke en kenmerkende manifestaties van het acrylamide-effect op de mens zijn: duizeligheid; vertigo; positief Rombergs teken en onvermogen om op één been te staan; onduidelijkheid; verwarring, onzekerheid en bizar gedrag; slecht geheugen en oriëntatie; schrijfbaarheid of moeilijkheid; spierpijn; adiadochokinese; gastro-intestinale verstoring en dyspepsie; verlies van temperatuur, aanraking en trillingszintuig; dysartrie; paresthesie, dysesthesie en hyperesthesie. Kortom, bij gebrek aan relevante blootstellingsgegevens, kan er geen nuttige correlatie worden gemaakt tussen het type en de omvang van de blootstelling en de mate van menselijke vergiftiging die door acrylamide in de industrie wordt veroorzaakt, wanneer deze worden samengesteld en samengevat, voor de erkenning van de sequentie en de karakterisering van schadelijke effecten die bij de mens worden veroorzaakt door blootstelling aan monotonisch acrylamide. De dieronderzoeken zijn ook relevant voor het begrijpen van de effecten van de mens, omdat ze zeer vergelijkbaar zijn. In het enig rapport van een niet-beroepsmatige episode is vastgesteld dat drie van de vijf familieleden in het ziekenhuis zijn opgenomen na het innemen van water met een acrylamideconcentratie van 400 ppm. Hoeveel elk ingenomen product onbekend is. Het is duidelijk dat de effecten op het centrale zenuwstelsel, de rhinorroe en de hoest de eerste symptomen waren die werden waargenomen door de mensen die acrylamide innamen, terwijl de mensen die voor het eerst werden blootgesteld paresthesieën, huidveranderingen en spierzwakte van de extremiteiten voor het eerst opmerkten. In alle bekende gevallen van en in alle gevallen bij de mens waargenomen gevallen van en bij alle soorten blootstelling aan acrylamide, werden in 2 weken - 2 jaar (later geassocieerd met perifeer zenuwdefecten) personen teruggevonden in 1-12 maanden na beëindiging van de blootstelling aan acrylamide. De effecten van de blootstelling van de huid en de mond aan acrylamide bij de mens, zoals weergegeven in hoofdstuk III, zijn samengevat in tabel III. De belangrijkste fabrikanten en gebruikers van monomere acrylamide hebben enig inzicht gegeven in een aantal bemonsteringsprocedures: er is geen methode gevonden voor directe uitlezing voor de analyse van monomeren van acrylamide in de lucht; één methode voor de bemonstering van acrylamide stof waarbij gebruik wordt gemaakt van een draagbare pomp met een 0,8-jum membraanfilter (open gezicht) bij een luchtstroom van 2-3 liter per minuut is aanbevolen voor de bemonstering van de ademhalingszone; de minimale bemonstering bij een concentratie van 0,3 mg/cum was 30 minuten. Er is geen informatie beschikbaar over de verschillende concentratiebereiken waarop deze methode van toepassing is, tenzij het membraanfilter op de juiste wijze wordt opgeslagen na bemonstering, hetzij door koel- of in een afgesloten cassette, kan het monsterverlies door sublimatie een fout veroorzaken. Ook de bemonstering met een membraanfilter kan het dampdeel van acrylamide niet in de lucht opvangen en de totale blootstelling ervan onderschatten. Er is onvoldoende informatie over de geteste concentraties, de concentratiebereiken waarop deze methode van toepassing is, en een minimale bemonsteringstermijn. Hoewel deze methode gebruikt kan worden voor het verzamelen van acrylamide-dampen, is het waarschijnlijk niet nodig om acrylamide-deeltjes efficiënt te verzamelen. Bovendien zouden de glaswool-stekkers aan beide einden van de slang wellicht enkele stofdeeltjes verzamelen, omdat zij inefficiënte filters zijn. In ieder geval is dit systeem niet nuttig voor het verzamelen van totale acrylamide in de lucht. Een andere methode voor de bepaling van de acrylamidedampen in de lucht werd ontwikkeld met behulp van een bubble van gefrituurd glas. De bubble werd op de 20-ml-mark gevuld met gedestilleerd water en lucht werd gedurende 100 minuten met een stroomsnelheid van 1 liter/minute doorgegeven. Gegevens over de concentraties van acrylamide in de ingezamelde lucht zijn echter niet beschikbaar, maar de absorptie-efficiëntie van een bubble met een stroomsnelheid van 1 liter/minute en een bemonsteringsperiode van 100 minuten zou 98% zijn, zonder dat hiervoor gegevens beschikbaar waren. De aanbevolen bemonsteringstijd was minimaal 60 minuten met een luchtpomp aangepast aan een stroomsnelheid van maximaal 1,75 liter per minuut. Er werd aangegeven dat deze bemonsteringsmethode van toepassing is op elk acrylamide monomeer dat in een industriële omgeving aanwezig kan zijn. Er werd ook aangegeven dat, aangezien de monstermaat vrijwel onbeperkt is, de detectielimiet voor acrylamide in de lucht bepaald wordt door de hoeveelheid aanwezige interferentiegegevens, zoals de efficiëntie van het verzamelen door de contaminanten en het concentratiebereik waarop deze monstertechniek van toepassing is. Er is geen enkele methode die uniek is voor het verzamelen van acrylamide-aërosolen en damp. Er is een membraanfilter gebruikt voor het verzamelen van monsters van acrylamide-aërosolen en de bubler van gefrituurd glas is gebruikt voor het bepalen van de acrylamidedampen in de lucht. Silicagelbuizen en dwergenaërs kunnen gebruikt worden om zowel stof als damp te verzamelen, waarbij de laatste methode minder dampverlies heeft. Daarom, ondanks de nadelen van het hanteren van glaswerk en vloeibare oplossingen bij veldmetingen, wordt aanbevolen de bemonsteringstechnieken te gebruiken voor de persoonlijke bemonstering van acrylamiden en damp in de lucht. Het gebruikelijke concentratiebereik van acrylamide-monomeeroplossingen in eerder besproken analyseprocedures is veel lager dan 5% en vertoont een gebrek aan specificiteit en gevoeligheid voor de bepaling van acrylamide aan de milieulimiet. Deze methode is gebaseerd op de reactie van acrylamide met bromine, die verkregen wordt uit een verzuurde bromaat-Bromideoplossing. De overmaat aan bromine werd behandeld met kaliumjodide dat vrij jodium genereert. Het jodium werd vervolgens vermenigvuldigd met thiosulfaat om een indirecte maat van acrylamide te verkrijgen. Elke reduceerbare stof kan interfereren met deze methode. De titrimetrische methode gaf een relatieve standaardafwijking van respectievelijk 0,1 en 0,01% voor concentraties boven en beneden 2% van acrylamide in oplossing. Om zich voor te bereiden op infrarood spectroscopie, werd een deel van het polymere extract, equivalent aan ongeveer 2 mg acrylamide, verdampend tot droge stof op een disc. Het infraroodspectrum van dit monster was zo intens dat andere contaminanten duidelijk interfereerden. Nadat het monster gescheiden was door dunne-laagchromatografie en het acrylamidedeel van het chromatogram verwijderd met methanol, werd een infraroodspectrum verkregen dat identiek was aan dat van de zuivere acrylamide-norm. De directe infraroodanalyse is onderhevig aan storingen van niet nader omschreven verontreinigingen uit de polymeren. Een ander nadeel van de methode is de grote hoeveelheid acrylamide die nodig is voor het meten. en een hulpelektrode van platinadraad als anode. De terugwinning van acrylamide in de polyacrylaminen is naar verluidt meer dan 90%. De detectielimiet voor acrylamide was echter minder dan 1 jug/ml. De aanwezigheid van sommige niet-ionische soorten, vervangende acrylaminen zou echter in dezelfde potentiële regio als acrylamide worden geëlektroactiveerd en dus interfereren met polarografische acrylamide-analyse. Acrylonitril bemoeide zich er ook mee, maar vanwege de hoge vluchtigheid ervan werd het gemakkelijk door stikstof uit de oplossing verwijderd zonder dat dit nadelige effecten had op de concentratie van acrylamide. Acroleïne, acrylzuur, aceton, vinyl-benzylchloride, vinyl-benzylalcohol, styreen en beta-hydroxypropionitril interfereerden niet in de polarografische analyse van acrylamide. Resinebehandeling van het methanol-extract van polyacrylamide gedurende 20 minuten verwijderde de ionische soorten, zoals natrium- en kaliumionen, zonder enig aantoonbaar verlies aan acrylamideconcentratie te veroorzaken. De analyse van monomeren acrylamide door middel van polspolarografie is aangepast voor het bepalen van acrylamide in de lucht. De methode werd geacht redelijk specifiek te zijn voor acrylamide en relatief weinig storingen te vertonen, maar er werd ook gemeld dat een acrylamideconcentratie van 0,5 kruik/ml door middel van analyses kon worden bepaald. Een belangrijke factor voor het identificeren van de meest geschikte analytische technische controles moet worden aangevuld met goede praktijken voor een effectievere controle van de blootstelling aan acrylamide. De milieulimiet voor acrylamide is voor het eerst ingevoerd in 1966 in de Verenigde Staten door de Amerikaanse Conferentie van Industrieel Hygiënisten (ACGIH) als een voorlopige drempelwaarde (TLV) van 0,3 mg acrylamide/cu m lucht met de notatie "Skin". Deze benaming is bedoeld om de noodzaak aan te geven van passende maatregelen ter voorkoming van huid- of ander lokaal contact of absorptie. De voorlopige TLV van 0,3 mg/cu m werd aangenomen als aanbevolen waarde door de ACGIH het volgende jaar en is sinds 1967 ongewijzigd gebleven. Volgens de documentaire uit 1971 (derde) editie van de documentatie van de drempelwaarden voor stoffen in de lucht in de werkruimte, was de basis voor de ACGIH-TLV extrapolatie van lange-termijnvoedseltests op katten, gemeld door McCollister et al in 1964. De mondelinge LD50 voor laboratoriumdieren (ratten, proefkonijnen en konijntjes) lag tussen 150 en 180 mg/kg en in het document werd verder vermeld dat "toxische effecten kunnen worden veroorzaakt door middel van elke wijze van inname, inademing, injectie, huidcontact of contact met het oog". De kat werd in dit document omschreven als de meest gevoelige soort. Katten die acrylamide in een dosis van 1 mg/kg/dag per iv- of ip-injectie kregen, ontwikkelden de neurologische effecten in ongeveer 6 maanden; de resultaten van lange-termijnvoedseltests bij de meest gevoelige soorten, de kat, de ACGIH aanbevolen "dat niet meer dan 0,05 mg/kg/dag door werkneemsters wordt opgenomen". Volgens deze ACGIH documentatie van TLV's, een absorptie van 0,05 mg/kg/dag, uitgaande van een luchtventilatie van 10 cum per 8-urige werkdag, komt de huidige federale norm voor accrylamide, 0,3 mg/cum met de notatie "Skin" (29 CFR 1910). Volgens een gezamenlijk rapport van het Internationaal Arbeidsbureau en de Wereldgezondheidsorganisatie van 1968 waren er geen normen voor acrylamide uitgevaardigd door andere landen dan de Verenigde Staten. # Basis voor de aanbevolen norm De studies over menselijke vergiftiging met acrylamide hebben aangetoond dat de absorptie van de huid 20,21,23] en opname van Graveleau et al, en Morviller in Frankrijk en Fujita et al en Takahashi et al in Japan. Al deze rapporten over de effecten van de mens zijn echter kwalitatief en hebben uitsluitend betrekking op klinische symptomen en symptomen van acrylamidevergiftiging. Igisu et al beschreef een niet-bedrijfsmatige blootstelling aan monomeren acrylamide in een gezin van vijf personen die besmet water voor het koken, drinken, wassen en baden met acrylamide gebruikten. Het water in de put werd geanalyseerd door middel van gaschromatografie, waarbij werd aangetoond dat het 400 ppm acrylamide bevat en een spoor van dimethylaminoproprionitril. Hoewel er in dit rapport iets meer kwantitatieve informatie werd gepresenteerd dan in de rapporten over beroepsmatige blootstelling, is er geen informatie beschikbaar die een schatting mogelijk maakt van de blootstellingslimieten voor de huid of in de lucht. Er is overvloedig bewijs dat experimentele toepassing van acrylamide perifere neuropathie heeft veroorzaakt bij veel diersoorten:kippen hebben aangetoond dat een 10-30%-oplossing van acrylamide die vervolgens in het bloed werd aangetroffen, via de huid is doorgedrongen. Bij konijntjes werd een van de twee konijntjes gedood bij een dosis van 1 g/kg en resulteerde in een lichte toxiciteit bij 0,5 g/kg. McCollr'ster et al onderzocht ook de effecten van 10 en 40% waterige oplossingen van acrylamide die in de ogen van konijntjes werden ingeademd; de 10%-oplossing in water veroorzaakte tekenen van lichte pijn en lichte conjuctiva-irritatie, terwijl de 40%-oplossing in water matige pijn, lichte conjunctivale irritatie en ernstig letsel aan het hoornvlies veroorzaakte; McCollister et al ontdekte dat acrylamide in het voer bij 0,3 mg/kg/dag, 5 dagen/week, gedurende 1 jaar geen ongunstige effecten op katten had. Een dosis van 1 mg/kg/dag veroorzaakte twijfelachtige effecten, terwijl de hogere doses van 3 en 10 mg/kg/dag leidden tot duidelijke tekenen van neurotoxiciteit, waarbij de auteurs ontdekten dat één aap gedurende één jaar gevoederd werd met 0,1 mg/kg/dag, twee met 0,3 mg/kg/dag, en één met 1 mg/kg/dag, 5 dagen/week, geen negatieve effecten vertoonde, maar 3 en 10 mg/kg/dag niveaus wel tekenen van neurotoxiciteit bij apen veroorzaakte. De auteurs stelden voor dat het "geen negatieve effect" niveau voor aapjes op een dieet met acrylamide tussen de 1 en 3 mg/kg/dag lag. Zoals eerder vermeld, hebben studies over menselijke vergiftiging met acrylamide aangetoond dat huidcontact en inname de belangrijkste blootstellingsroutes kunnen zijn geweest zonder de mogelijke bijdrage van inademing van aërosol of damp te verwaarlozen, zonder de concentraties van acrylamide in de lucht te kennen waarbij huid- en neurologische symptomen zich manifesteren, en ook bij gebrek aan informatie over de primaire blootstellingsroutes, d.w.z. de huid, de inademing of de opname, waardoor deze symptomen kunnen ontstaan, is het moeilijk om huid- of neurologische symptomen te correleren met blootstelling van werknemers aan acrylamide in de lucht. De beschikbare studies over de veiligheid van mens en dier bieden niet voldoende informatie om de bestaande federale norm voor acrylamide van 0,3 mg/cu m lucht te veranderen als een TWA-waarde. NioSH beveelt daarom aan de huidige federale norm te handhaven. Bij aanwezigheid van acrylamidemonomeren dient een gesloten controlesysteem te worden gebruikt, waarbij gedurende de tijd die nodig is om adequate controles en apparatuur te installeren, om processen te veranderen, om routinematig onderhoud en operaties uit te voeren of om reparaties uit te voeren, blootstelling aan acrylamide kan worden voorkomen door het gebruik van ademhalingstoestellen en beschermende kleding, en in sommige gevallen door administratieve controles.Omdat acrylamide vertraagde neuropathie produceert, wordt aanbevolen om alle medische en andere relevante records met blootstelling aan acrylamide gedurende 20 jaar na beëindiging van het werk te handhaven, zodat voldoende tijd is om chronische neurotoxiciteit van acrylamide, die gerelateerd kan zijn aan de bekende beroepsmatige blootstelling van de werknemer, in de toekomst te kunnen worden aangetoond. Zoals in hoofdstuk IV is besproken, is de differentiële polspolarografie de analysemethode voor acrylamide in de lucht, omdat gaschromatografie complexe afgeleide vormen van onbekende efficiëntie en monsterbereiding omvat. De zorg voor de gezondheid van de werknemers vereist dat er beschermende maatregelen worden genomen onder de afdwingbare grens om te zorgen dat de blootstelling beneden die grens blijft. Er wordt een actieniveau vastgesteld als een TWA-concentratie van de helft van de milieulimiet. Er is gekozen op basis van een professioneel oordeel in plaats van kwantitatieve gegevens die ongevaarlijke gebieden afbakenen uit gebieden waar gevaar kan bestaan. Bij acrylamide wordt echter ook erkend dat veel werknemers werken met vaste of vloeibare vormen van de stof in situaties waarin huidcontact kan zijn met de # VI. De conventionele methode om zakken met vaste monomeren acrylamide met een mes te snijden en de pellets of vlokken in de reactor te dumpen voor polymerisering, moet worden vervangen door een methode die de blootstelling aan acrylamide beperkt. Een methode die is toegepast is een gemechaniseerd, maximaal Als er een kans is op huidcontact met acrylamide, dan moet de beschermende kleding die wordt gedragen ondoordringbaar zijn voor acrylamide. Op dit moment is de geschiktheid van ondoordringbare kleding voor de bescherming van de werknemer niet voldoende vastgesteld. Bovendien is het moeilijk voor werknemers om deze kleding langdurig te dragen. Tomcufcik et al vond dat verschillende acrylamideverbindingen de groei van de tumoren in muizen remmen. Ismaylova vond ook dezelfde inhibratie eigenschap in tomatenplantentumoren en Ismaylova et al in plantenweefselculturen interessant zouden kunnen zijn om in zoogdieren te onderzoeken. De aanbevolen methode voor het nemen van monsters van acrylamide heeft een aantal nadelen bij gebruik voor persoonlijke controle, zoals het breken van de glasafscheiding en het morsen van de absorptieoplossing tijdens de bemonstering en de daaropvolgende overbrenging naar het laboratorium, tenzij er uiterste zorgvuldigheid wordt betracht. Een methode voor persoonlijke bewaking met behulp van een membraanfilter, gevolgd door een silicagelbuis of andere adsorberende buizen, moet worden geëvalueerd. De instructies voor de ijking met de zeepbelmeter volgen. Indien een ander calibratiemiddel wordt gekozen, moeten gelijkwaardige procedures worden gebruikt. Aangezien de door een pomp gegeven stroomsnelheid afhankelijk is van de drukval van het monsterapparaat, moet de pomp worden gekalibreerd terwijl de pomp wordt bediend met een representatieve vulling in lijn. Het calibratiesysteem moet volgens deze volgorde worden samengesteld: zeepbelmeter, watermanometer, midgetcontrover, en pomp zoals aangegeven in de ingesloten accrylamide, zoals beschreven in bijlage II. Andere inzamelingsmethoden die gelijkwaardig blijken te zijn, kunnen worden gebruikt. De volgende analysemethode voor acrylamide wordt aangepast aan de methode beschreven door Betso en McLean en wordt gepresenteerd in de Dow Chemical Company analysemethode PAA nr. 46. # Scope Deze methode is van toepassing op de bepaling van acrylamide-monomeer dat in een industriële omgeving in de lucht aanwezig kan zijn. De procedure wordt beschreven voor het meten van de potentiële blootstelling van werknemers. Bedragen van 5 tot 200 Mg acrylamide/10 ml van de waterige oplossing kunnen worden bepaald; grotere hoeveelheden acrylamide kunnen worden bepaald door middel van een passende verwatering. Dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximale hoeveelheid, dat wil zeggen, een maximaal volume of een maximaal volume, dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het hele mengsel draagt, om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. Gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en gebruikte dieren, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rat", "25 mg/kg LD50-konijn", "75 ppm LC-man" of "toelaatbare blootstelling aan 29 CFR" De gegevens over gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product, uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of als een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LC50, indien het gaat om meerdere bestanddelen. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende weg, waarbij de ernst van het effect en de basis voor de verklaring moeten worden aangegeven: onderzoek met dieren, analogie met soortgelijke producten, of ervaringen met mensen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. Commentaren die relevant zijn voor acrylamide kunnen zijn: Short contact met huid, geen schadelijke effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk milde irritatie, erytheem en huidafpeling. De informatie in de rubriek "Aanwijzingen aan artsen" dient alle speciale medische informatie te omvatten die een behandelend arts kan helpen, zoals verplichte of aanbevolen periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overbelichte werknemers.Afademingen moeten worden gespecificeerd voor type en NIOSH of de keuringsklasse van het Amerikaanse Bureau of Mines, dat wil zeggen, "Toegepaste lucht", "Organic vapor canister", enzovoort.Beschermende apparatuur moet worden gespecificeerd voor type en bouwmateriaal. Differentiaalpulspolarografie is redelijk specifiek en relatief vrij van storingen. Bovendien voorkomt de behandeling met ion-exchangehars de meest voorkomende storingen, zoals acrylzuur, acrylonitril en natrium- en kaliumionen. Vervangbare stoffen in dezelfde potentiële regio (-2.0 v). Vervangbare acrylamide- en acrylaatesters zijn reduceerbaar in dezelfde potentiële regio en zullen, indien aanwezig, interfereren................................................................................................................................................................................................................ # FIG U R E X II-1-C A LIB R A TIO N SETUP for Personal Sampling Pump W ITH M ID G E T IMPINGER

2973043c9cfcc3af59d20ee0721567efb96c0461

cdc

In de Verenigde Staten komen in de late herfst van het voorjaar doorgaans in de vorm van jaarlijkse epidemieën voor. Influenzavirussen kunnen ziektes veroorzaken bij personen in welke leeftijdsgroep dan ook, maar de besmettingscijfers zijn het hoogst bij kinderen (1(2)(3). Tijdens deze jaarlijkse epidemieën zijn de aantallen ernstige ziekten en sterfgevallen het hoogst bij personen van 65 jaar en ouder, kinderen van 99% van de kenmerkende virussen waren het vaccin A (H1N1) van 2009: het virus A (H1N1). Gegevens uit epidemiologische studies uitgevoerd tijdens de influenza A (H1N1) pandemie tonen aan dat het risico op complicaties bij volwassenen in de leeftijd van 19-64 jaar, die in 2009 een pandemie A (H1N1) hadden, groter was dan gebruikelijk voor seizoensinfluenza (12). Influenza veroorzaakt door 2009 pandemie A (H1N1) -virus) zal blijven optreden tijdens de volgende winterseizoenen van de influenza in het noorden en het zuiden van de Hemisferen. H3N2), dat sinds 1977 is gecocirculeerd, is onbekend. Influenzavirussen ondergaan vaak antigene veranderingen als gevolg van puntmutaties en rebinatie-incidenten die zich voordoen tijdens virusreplicatie (d.w.z. antigene drift) De omvang van antigene drift en de evolutie van de virusstam A (H1N1) in 2009 kunnen in de toekomst niet worden voorspeld. In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) uit 2009 herzien met betrekking tot het gebruik van het vaccin tegen influenza voor de preventie en bestrijding van influenza (CDC. Preventie en bestrijding van influenza: recommenda-# Introductie Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza is de meest effectieve methode voor het voorkomen van besmetting met het virus en de complicaties daarvan (8). Jaarlijkse vaccinatie met de meest recente, voorspelde stammen op basis van virusbewakingsgegevens wordt aanbevolen. Influenzavaccin wordt aanbevolen voor alle personen van 6 maanden of ouder die geen contra-indicaties hebben voor vaccinatie. Trivalent inactief-influenzavaccin (TIV) kan worden gebruikt voor elke persoon van 6 maanden of ouder, ook voor personen met een hoge risicopositie (box). Levend, verzwakt-influenzavaccin (LAIV) kan worden gebruikt voor gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar. Er is geen voorkeur voor la IV of TIV wanneer vaccinatie van gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar wordt overwogen.Ofschoon de veiligheid of effectiviteit van la IV niet is vastgesteld bij personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen met zich meebrengen, dienen deze personen alleen met TIV te worden vaccineerd. Hoewel de vaccinatiedekking de laatste jaren is toegenomen voor veel groepen die aanbevolen zijn voor routinematige vaccinatie, blijft er nog een aanzienlijke ruimte voor verbetering (13), en strategieën om de vaccinatiedekking in het ziekenhuis en in niet-medische omgevingen te verbeteren dienen te worden toegepast of uitgebreid (14). Antivirale geneesmiddelen zijn een aanvulling op de vaccinatie en zijn effectief wanneer ze worden toegediend als behandeling en wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van chemoprofylaxe na blootstelling aan het virus van het influenzavirus. Echter, het ontstaan sinds 2005 van resistentie tegen één of meer van de vier erkende antivirale middelen (oseltamivir, zanamivir, amantadine en rimantadine) onder circulerende stammen heeft gecompliceerde antivirale behandelings- en chemoprofylaxeaanbevelingen. CDC heeft regelmatig herziene aanbevelingen voor antivirale behandeling en chemoprofylaxe van influenza ingediend in reactie op nieuwe gegevens over antivirale resistentiepatronen tussen circulerende stammen en risicofactoren voor griepcomplicaties (15). Op enkele uitzonderingen na, bleef de virusstam van 2009 pandemic influenza A (H1N1) die in april 2009 begon te circuleren, gevoelig voor oseltamivir (16). Onder studies die worden besproken of geciteerd, die van de hoogste wetenschappelijke kwaliteit zijn en die de meest invloedrijke resultaten meten, zijn bijvoorbeeld schattingen op basis van de populatie van de ziektelast, ondersteund door door laboratorium bevestigde resultaten van het virusinfluenza, de meest specifieke gegevens. Het beste bewijs voor de werkzaamheid van het vaccin of antiviral is afkomstig van gecontroleerde onderzoeken die laboratorium bevestigde influenza-infecties beoordelen als een uitkomst en factoren als timing en intensiteit van de verspreiding van virusinfluenza en mate van match tussen vaccin- en in het wild levende stammen beoordelen (17,18). De beste manier om de frequentie van zeldzame ongewenste voorvallen na vaccinatie te bepalen is door gecontroleerde studies nadat vaccins op grote schaal in de populatie worden gebruikt. Deze studies maken vaak gebruik van elektronische medische gegevens uit grote, onderling verbonden klinische databanken en medische gegevens van personen die geïdentificeerd zijn als met een vaccinvoorval (19(20)(21)). De gegevens over de vaccindekking van een nationaal vertegenwoordigende, willekeurig geselecteerde populatie met inbegrip van de controle van vaccinatie door middel van een medische evaluatie zijn beter dan de gegevens over de dekking afkomstig van beperkte populatiestalen of van de zelf gemelde vaccinatiestatus; de gegevens over de vaccinatiegegevens van kinderen van 5 jaar en ouder (22) worden echter zelden verkregen. Tot slot zijn de studies over de beoordeling van vaccinatiemethoden die de vaccinatiespreiding bevorderen, het meest invloedrijk in het formuleren van aanbevelingen indien het ontwerp van het onderzoek een niet-interventiegroep omvat. De ACIP Influenza Work Group (de werkgroep) komt het hele jaar door bijeen om de nieuw gepubliceerde studies te bespreken, de huidige richtlijnen te evalueren en herzieningen van de aanbevelingen te overwegen. Zoals de werkgroep de jaarlijkse aanbevelingen voor behandeling door de volledige ACIP bekijkt, bespreken haar leden een verscheidenheid aan kwesties, waaronder de belasting van de ziekte van de griep, de werkzaamheid van het vaccin, de veiligheid van het vaccin en de dekking in de aanbevolen groepen voor vaccinatie, haalbaarheid, kosten-efficiëntie en verwachte vaccinvoorziening. De leden van de werkgroep vragen ook om periodieke updates over de productie van vaccins en antivirale middelen, de levering, de veiligheid en de werkzaamheid van de vaccinbehandelingen door de vaccinlogen, epidemiologen en fabrikanten. De vertegenwoordigers van de overheid en plaatselijke vaccinatieprogramma's worden geraadpleegd. De CDC's Influenza Division (verkrijgbaar bij) levert bewakings- en antivirale gegevens over de bestrijdingsmiddelen. Het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten geeft advies over de selectie van vaccins voor de voedsel- en drugsbestrijding (FDA), die de virusstam gebruikt moet worden in de jaarlijkse Trivalente influenza-vaccin. De in dit verslag gepresenteerde gegevens waren geldig vanaf 29 juni 2010 en bevatten aanbevelingen aan het volledige ACIP en werden goedgekeurd op 24 februari 2010 en 24 juni 2010. Tijdens het daaropvolgende herzieningsproces van het CDC werden wijzigingen aangebracht aan de ACIP-verklaring om de formulering in het document te actualiseren en te verduidelijken. De aanbevelingen van het vaccin zijn alleen van toepassing op personen die geen contra-indicaties hebben voor het gebruik van het vaccin (zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van TIV en contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van het LIV). Dit betekent een uitbreiding van de eerdere aanbevelingen voor jaarlijkse vaccinatie van alle volwassenen van 19 tot 49 jaar en wordt ondersteund door aanwijzingen dat jaarlijkse vaccinatie tegen influenza een veilige en effectieve preventieve maatregel is met een potentieel voordeel voor alle leeftijdsgroepen. In 2009 werd jaarlijks vaccinatie aanbevolen voor naar schatting 85% van de bevolking van 19 tot 49 jaar, op basis van risicofactoren voor complicaties in verband met de ziekte van influenza of nauwe contacten met een persoon met een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza. De enige groep die nog niet aanbevolen werd voor routinematige vaccinatie, was gezonde, niet zwangere volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar die geen beroepsrisico voor besmetting hadden en die geen nauwe contacten hadden met personen met een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza. Sommige volwassenen met griep gerelateerde complicaties hebben echter geen eerder geïdentificeerde risicofactoren voor complicaties in verband met influenza. De bescherming van personen met een hoger risico op griep gerelateerde complicaties moet een centraal aandachtspunt blijven in de vaccinatie-inspanningen, aangezien providers en programma's overgaan tot een routinematige vaccinatie van alle personen van 6 maanden of ouder. De verdere steun voor de uitbreiding van de jaarlijkse vaccinatieaanbevelingen met alle volwassenen is gebaseerd op de bezorgdheid dat tijdens het seizoen 2010-11-influenza A (H1N1) in 2009 pandemie-influenza-virussen zullen blijven circuleren en dat een aanzienlijk deel van de jonge volwassenen vatbaar blijft voor besmetting met dit virus. Uit gegevens uit epidemiologische studies, uitgevoerd tijdens de pandemie 2009, blijkt dat het risico op griepcomplicaties bij volwassenen tussen 19 en 49 jaar groter is dan gebruikelijk is voor seizoensinfluenza (12,23,27). Agriflu (Novartis) is goedgekeurd voor personen van 18 jaar en ouder. De leeftijd is 6 maanden tot 4 jaar; de leeftijd is 50 jaar; de leeftijd van chronische longziekten (met inbegrip van astma), hart- en vaatziekten (met uitzondering van hypertensie), nier-, lever-, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar; de leeftijd van 6 maanden; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 maanden; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot 6 jaar; de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 jaar; de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en tot en tot en tot en met de leeftijd van 6 tot en met de leeftijd van 6 tot en tot en tot en tot en tot en tot en tot en tot en tot en met de volgende medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische medische ziekten, met de volgende medische ziekten, met de lever zijn de lever zijn de leeftijd van 6 tot ene, met de volgende medische medische ziekten, de lever, met de lever, met de lever, de lever, de levers, de Nieuwe of wezenlijk verschillende influenza A-subtypes kunnen een pandemie veroorzaken wanneer zij in staat zijn een menselijke ziekte te veroorzaken en een efficiënte overdracht van mens tot mens aan te tonen en wanneer er bij de mens weinig of geen bestaande immuniteit is vastgesteld. In april 2009 werden menselijke besmettingen met een nieuw A-virus (H1N1) vastgesteld, en dit virus veroorzaakte vervolgens een wereldwijde pandemie (9). Het vaccin A (H1N1) uit 2009 is afkomstig van influenza A-virussen die de afgelopen decennia in varkens hebben circuleerden en is antigenisch verschillend van humane influenza A-virussen (H1N1) die sinds 1977 in omloop zijn. Het virus A (H1N) uit 2009 bevat een combinatie van gendelen die nog niet eerder bij dieren of mensen waren gemeld. en varkenspopulaties op ongeveer hetzelfde tijdstip (28). Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypen op basis van twee oppervlakte-antigenen: hemagglutinine en neuraminidase. In 1977-2010 werden virussen van influenza A (H1N1), virussen van influenza A (H3N2) en virussen van influenza B wereldwijd verspreid. Influenza A-subtypes en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigene overeenkomsten. Nieuwe varianten van het influenzavirus zijn het gevolg van frequente antigenische veranderingen (d.w.z. antigene drift) veroorzaakt door puntmutaties en recombinatie-incidenten die zich voordoen tijdens virusreplicatie (8). Recente studies hebben de complexe moleculaire evolutie en epidemiologische dynamiek van influenza A-virussen onderzocht (28)(29)(30). Influenza B-virussen worden momenteel gescheiden in twee verschillende genetische lijntjes (Yamagata en Victoria) maar worden niet ingedeeld in subtypes. Influenza B-virussen worden minder snel antigenussen ondergaan dan influenza A-virussen. Influenza B-virussen van beide geslachten zijn in de laatste griepseizoenen verspreid (31). Immuniteit tot oppervlakteantigenen, met name hemagglutinine, vermindert de kans op infectie (32). Antilichaam tegen één type of subtype van het influenzavirus biedt beperkte of geen bescherming tegen een ander type of subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat het antigentype of het subtype van het virus niet beschermd wordt tegen besmetting met een nieuw antigenisch variant van hetzelfde type of hetzelfde subtype (33). In de Verenigde Staten kunnen zich in de loop van de herfst- of wintermaanden jaarlijkse epidemieën van de griep voordoen, maar de piek van de griepactiviteit kan zich al in april of mei voordoen. Influenza gerelateerde complicaties die dringende medische zorg vereisen, waaronder ziekenhuisopnames of sterfgevallen, kunnen het gevolg zijn van de directe effecten van infectie met het griepvirus, van complicaties in verband met de leeftijd of de zwangerschap, of van complicaties van onderliggende cardiopulmonale aandoeningen of andere chronische ziekten. In studies die het percentage klinische resultaten hebben gemeten zonder een laboratorium bevestigd van besmetting met het virus van het influenzavirus (b.v. ademhalingsziekten die tijdens het seizoen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen) om het effect van de influenza te kunnen moeilijk worden geïnterpreteerd vanwege de verspreiding van andere ademhalingskiemen (b.v. een syncytair virus) tijdens dezelfde periode als de griepvirussen (34)(35)(36). seizoen van de griep; voor 2009 wezen deze gegevens ook op de toename van de ademhalingsziekte die gepaard gaat met de verspreiding van 2009-pandemie-influenza A (H1N1) -virus in het voorjaar van 2009 en de heropleving van gevallen in de herfst van 2009 (Figuur 2) (37,38). Er is minder vaak sprake van dramatische veranderingen of antigene verschuivingen. Antigene veranderingen treden op wanneer een nieuw subtype van het A-virus van het influenzavirus verschijnt en kan leiden tot het ontstaan van een nieuw A-influenzavirus met de potentie om een pandemie te veroorzaken. Het A-influenzavirus (H1N1) van 2009 is geen nieuw subtype, maar omdat de meeste mensen geen antistof hadden tegen zeer belangrijke pandemie 2009-influenza A (H1N1) -virus hemagglutinine-epitopen, een wijdverspreide overdracht mogelijk was (28). In de typische wintermaanden van de griep wordt een stijging van het aantal sterfgevallen en hospitalisaties waargenomen tijdens periodes waarin griepvirussen in omloop zijn: sommige personen wier ziekenhuisopname wordt toegeschreven aan de invasieve pneumokokkenpneumonie, hebben waarschijnlijk als copathogeen griep, gebaseerd op de correlatie tussen de activiteit van het virus en seizoensschommelingen in de pneumokokkenpneumonie (39); het aantal sterfgevallen of ziekenhuisopnames die ten minste ten dele te wijten zijn aan de griep kan worden geschat door middel van modeltechnieken voor de virusbewaking en gegevens over de nationale sterfte of ziekenhuisopnames, waaronder sterfgevallen en ziekenhuisopnames waarvoor de besmetting met influenza waarschijnlijk een bijdrage is aan de sterfte, maar niet noodzakelijkerwijs de enige doodsoorzaak (6,7,40,41). Tijdens seizoens-influenza-epidemieën van 1979-1980 tot en met 2000-2001 varieerde het geraamde jaarlijkse totale aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 55.000 tot 43.000 per jaarlijkse epidemie (gemiddelde: 226.000) (7). In de Verenigde Staten is het geraamde aantal met influenza geassocieerde sterfgevallen in de periode 1990-1999 gestegen, deels toe te schrijven aan de substantiële toename van het aantal personen van 65 jaar en ouder, waaronder velen die een hoger risico op overlijden hadden ten gevolge van griepcomplicaties. Van het seizoen 1990-91 tot het seizoen 1998-1999 varieerde het geraamde jaarlijkse aantal sterfgevallen ten gevolge van griep van 17.000 tot 51.000 per epidemie (6). De overmaat aan sterfgevallen en ziekenhuisopnames tijdens het griepseizoen, die waarschijnlijk ten minste ten dele veroorzaakt zullen worden door de griep, zijn afgeleid uit de brede categorie long- en bloedslachtoffers of ziekenhuisopnames.Schattingen die alleen de resultaten omvatten die worden toegeschreven aan pneumonie en griep onderschatten het percentage ernstige ziekten dat ten minste gedeeltelijk te wijten is aan griep, omdat dergelijke schattingen het aantal sterfgevallen veroorzaakt door verergering van onderliggende hart- en longziekten die geassocieerd zijn met een infectie met de griep (6,7,(40)(41)(42) uitsluiten. De gemiddelde leeftijd van personen die in de periode mei-december 2009 in de Verenigde Staten zijn omgekomen en die in het laboratorium zijn bevestigd, was 37 jaar. De schatting van de gemiddelde leeftijd van personen die in 1979-2001 aan seizoensinfluenza stierven, was 76 jaar (50 jaar). Het geraamde aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder volwassenen van 65 jaar en ouder was lager dan die van de meeste seizoensepidemieën. structuur van het hemagglutinine-eiwit onder het H1N1-virus van 2009 en de H1-virussen die eerder in de 20ste eeuw circuleerden (53). Bij kinderen van minder dan 5 jaar is de ziekte in verband met de griep een veel voorkomende oorzaak van bezoeken aan de medische praktijk en de noodafdelingen (ED's) tijdens twee griepseizoenen (2002-03 en 2003-04), het percentage bezoeken aan kinderen van minder dan 5 jaar met acute ademhalingsziekten of koorts veroorzaakt door laboratoriumbevestigde griep varieerde van 10% tot 19% van de bezoeken aan medische diensten tot 6%-29% van de bezoeken aan ED's. Op basis van deze gegevens werd geschat dat bezoeken aan medische klinieken voor influenza 50-95 bezoeken per 1.000 kinderen zouden bedragen, en het aantal bezoeken aan ED's werd geschat op 6 tot 27 bezoeken per 1.000 kinderen (54). In de periode 1993-2004 bedroeg het percentage ED-bezoeken voor ademhalingsziekten die werden toegeschreven aan het virus van het influenzavirus op basis van gegevens over de virusbewaking onder kinderen van ≤ 7 jaar in de winter van het seizoen van de ademhalingsziekte, gaande van 22.0 per 1000 kinderen van 6 tot 23 maanden tot 5,4 per 1.000 kinderen van 5-7 jaar (58). De schattingen van het percentage met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames zijn aanzienlijk hoger bij baby's en kinderen van minder dan 2 jaar in vergelijking met oudere kinderen en zijn vergelijkbaar met de percentages voor andere groepen die worden beschouwd als een hoger risico op aan influenza gerelateerde complicaties (59)(60)(61)(62)(63)(64)), waaronder personen van 65 jaar en ouder (57,61).In 1979-2001 was het geraamde percentage ziekenhuisopnames van patiënten van minder dan 5 jaar in de Verenigde Staten 108 ziekenhuisopnames per 100.000 persoonsjaren, gebaseerd op gegevens uit een nationaal monster van ziekenhuislozingen van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames. Na 5 jaar met een hoog risico zijn er ongeveer 250-500 kinderen per 100.000 kinderen (45,47,67 jaar). Bij kinderen in de leeftijd van minder dan 5 jaar in de jaren negentig is een jaarlijks gemiddelde van 92 met influenza geassocieerde sterfgevallen (0,4 sterfgevallen per 100.000 personen) opgetreden bij kinderen in de leeftijd van minder dan 32.651 sterfgevallen (98.3 per 100.000 personen) onder volwassenen in de leeftijd van 65 jaar en ouder (6). Bij de 149 kinderen die zijn overleden en voor wie informatie over de onderliggende gezondheidstoestand beschikbaar was, was er tijdens het seizoen 2003-04 sprake van influenza 96 (63%) sterfgevallen onder kinderen in de leeftijd van minder dan 5 jaar en 61 (41%) onder kinderen in de leeftijd van minder dan 2 jaar. Bij de 149 kinderen die zijn overleden en voor wie informatie over de onderliggende gezondheidstoestand beschikbaar was, hadden 100 (67%) geen onderliggende medische aandoening die op dat moment tot vaccinatie leidde (68) geen onderliggende medische conditie had (69). In april 2009-maart 2010 werden meer dan 300 sterfgevallen gemeld die te wijten waren aan door laboratoriumonderzoek bevestigde H1N1-influenza onder kinderen, waarvan de meerderheid een of meerdere onderliggende medische aandoeningen had, in de Verenigde Staten en meer dan 1.000 sterfgevallen (71; CDC, niet gepubliceerd in 2010). De kans op complicaties, hospitalisaties en sterfgevallen door seizoensinfluenza is echter groter onder volwassenen van 65 jaar en ouder, kinderen van 5 jaar en personen van welke leeftijd dan ook met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep (1,4,5,(44)(45)(46)(47)) Geschatte percentages van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames en sterfgevallen varieerde sterk per leeftijdsgroep in studies uitgevoerd tijdens verschillende seizoensinfluenza-epidemieën. In 1990-1999 was de schatting van het gemiddelde aantal met influenza geassocieerde long- en bloedsomloopgevallen per 100.000 personen 0,4-0,6 onder personen tussen 0-49 jaar, 7,5 onder personen van 50-64 jaar en 98,3 onder personen van 65 jaar en ouder (6). De dood van kinderen die zijn toegeschreven aan co-infectie met influenza en Onder gezonde jongere volwassenen is de ziekte veroorzaakt door seizoensinfluenza doorgaans niet ernstig en leidt dit zelden tot ziekenhuisopnames, vergeleken met kinderen van minder dan 5 jaar, volwassenen van 65 jaar of ouder, zwangere vrouwen of personen met chronische medische aandoeningen. De ziektelast onder gezonde volwassenen van 19 tot 49 jaar is echter een belangrijke oorzaak van poliklinisch medisch bezoek en absenteïsme bij werknemers. De effecten van influenza verschillen sterk per seizoen, waardoor schattingen worden gemaakt van het aantal aanvallen bij gezonde jongere volwassenen. In vergelijking met jongere leeftijdsgroepen is het percentage ziekenhuisopnames tijdens de typische griepseizoenen aanzienlijk gestegen. Een analyse achteraf op basis van gegevens van beheersorganisaties die in 1996-2000 werden verzameld, schatte dat het risico tijdens het griepseizoen bij personen van 65 jaar en ouder, met onderliggende omstandigheden die hen in gevaar brengen voor aan influenza gerelateerde complicaties (d.w.z. een of meer van de voorwaarden die als indicatie voor vaccinatie worden genoemd) ongeveer 560 ziekenhuisopnames per 100.000 personen bedroeg, vergeleken met ongeveer 190 per 100.000 gezonde personen van 65 jaar en ouder. Tijdens de H1N1-pandemie van 2009 hadden volwassenen van minder dan 65 jaar een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza (23,81,82), met name die van 50-64 jaar die een onderliggende medische situatie hadden, vergeleken met de typische griepseizoenen.De verdeling van ziekenhuisopnames per leeftijdsgroep verschilde van de gebruikelijke seizoens-influenzapatronen in de periode 2009-2010, met meer ziekenhuisopnames onder jongere leeftijdsgroepen en minder onder volwassenen van 65 jaar en ouder (Figuur 1). De opnamepercentages waren hoger dan die welke werden gezien in een recent seizoen van influenza onder volwassenen van de leeftijd van 65 jaar en ouder (26). Andere epidemiologische kenmerken van de H1N1-pandemie in 2009 onderstreepten de rassen- en etnische verschillen in het risico op griep gerelateerde complicaties bij volwassenen, waaronder hogere opnamepercentages voor zwarten en een onevenredig aantal sterfgevallen onder Amerikaanse Indiërs/Alaska-naïeven en inheemse bevolkingsgroepen in andere landen (87)(88)(89)(90)(91) Deze verschillen kunnen deels te wijten zijn aan de hogere verspreidingsgraad van onderliggende medische aandoeningen of verschillen in medische zorg tussen deze raciale/etnische groepen (92/93). In de wintermaanden is het aantal sterfgevallen door pneumonie en influenza in de vorm van Griep een belangrijke bijdrage aan de jaarlijkse toename van het aantal sterfgevallen ten gevolge van pneumonie en influenza. In 1976-2001 werd het jaarlijkse gemiddelde van 32.651 (90%) vastgesteld bij volwassenen in de leeftijd van 65 jaar, met het risico op een besmettingsdood die het hoogst is in de oudste leeftijdsgroepen. Tijdens de periode van 1918-1919, 1957-1958 en 2009-2010 zijn ernstige besmettingen gemeld bij zwangere vrouwen (die welke in de voorafgaande 2 weken werden afgegeven) tijdens de pandemie van 2009 tot 10 jaar (48,107,108) en bij verschillende epidemiologische studies. Uit de meeste studies die hebben geprobeerd het effect van influenza op zwangere vrouwen te beoordelen, blijkt ook dat de kans op seizoensinfluenza-complicaties voor de moeder (109)(110)(111)(112)(113)(114) is toegenomen. De meeste studies die hebben geprobeerd het effect van influenza op zwangere vrouwen te meten, hebben geleid tot veranderingen in de ziekenhuisopnames voor ademhalingsstoornissen tijdens het griepseizoen, maar niet tot laboratorium bevestigde ziekenhuisopnames. Bij zwangere vrouwen werd 0,4% van de patiënten opgenomen in het ziekenhuis, bij zwangere vrouwen werd 25% een ziekenhuisarts bezocht tijdens de zwangerschap voor een ademhalingsziekte, het aantal ziekenhuisopnames in het derde kwartaal van het ziekenhuis tijdens het griepseizoen was vijfmaal hoger dan het percentage tijdens het griepseizoen in het jaar voor de zwangerschap en meer dan twee keer zo hoog als het percentage tijdens het non-influenza-seizoen. In één studie werd echter melding gemaakt van meer dan 1,210 ziekenhuisopnames in het derde trimester per 100.000 zwangere vrouwen met coorbiditeiten en van 68 opnames per 100.000 vrouwen zonder coorbiditeiten. lagere Apgar scores dan bij baby's die zijn geboren bij niet-geïnfecteerde vrouwen (109,119). De duur van de symptomen van de griep is verlengd en de ernst van de griepziekte is toegenomen onder personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (94)(95)(96)(97)(98) Een retrotrospectief onderzoek onder vrouwen van 15-64 jaar die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee toonde aan dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames onder vrouwen met HIV-infectie tijdens de griepperiodes hoger was dan het risico op ziekenhuisopname voor HIV-geïnfecteerde vrouwen. De meest effectieve strategie voor het voorkomen van de griep is de jaarlijkse vaccinatie. Ondanks de aanbevelingen voor het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van zieke patiënten met een vermoeden van griep, is het al lang aanbevolen om de meeste van deze groepen te behandelen. Routine-inentingen van bepaalde personen (bijvoorbeeld kinderen, contacten van personen met een verhoogd risico op griepverwikkeling, gezondheidspersoneel) die als bron van overdracht van het virus van het virus van het virus dienen, kunnen extra bescherming bieden aan personen met een verhoogd risico op griepverwikkelingen en de algehele grieplast verminderen. Drugs worden onderbenut (121). Er is aangetoond dat het verminderen van de detecteerbare virusinfluenza A-virussen na het wassen met de hand is aangetoond en dat de algemene incidentie van luchtwegziekten (122)(123)(124), niet-farmacologische interventies (vb. frequente handwassing en verbeterde ademhalingshygiëne) redelijk en goedkoop is. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar over de effecten van sanitaire maatregelen zoals het met de hand wassen op de overdracht van het virus van het virus van het virus van het virus van het lichaam (b.v. het sluiten van scholen, het vermijden van massabijeenkomsten, of het gebruik van ademhalingsbescherming) op het verminderen van de overdracht van het virus van het griepvirus tijdens typische seizoens-influepidemieën (125)(124). Tijdens de pandemie van 2009 bleek uit een onderzoek dat leden van huishoudens waar een geval van griep werd vastgesteld, geen middelen konden bespreken om overdracht te voorkomen. Dit leidde tot een significante vermindering van de frequentie van bijkomende gevallen nadat een lid van het huishouden ziek werd. In dit onderzoek werd gesuggereerd dat onderwijsmaatregelen een effectieve manier zouden kunnen zijn om secundaire overdracht te verminderen (129). Uit beperkte gegevens blijkt echter dat de overdracht van seizoensinfluenza of ILI onder leden van het huishouden kan worden verminderd als huishoudelijk contact gebruik wordt gemaakt van een operatief gezichtsmasker of handwasmiddel in het kader van een ziekte van een ziek-indexgeval (130,131). Deze interventies zouden een aanvulling kunnen zijn op het gebruik van vaccin als middel om de overdracht van influenza te verminderen of enige bescherming te bieden wanneer het vaccin niet beschikbaar is (130)(131)(132). De werkzaamheid (d.w.z. de preventie van ziekte bij geïnfecteerde personen in gecontroleerde onderzoeken) en de effectiviteit (d.w.z. de preventie van ziekte bij vaccinpopulaties) van influenzavaccins zijn deels afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde virussen (zie werkzaamheid van Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza (MAARI), de resultaten gemeten. Bijvoorbeeld, een observationeel onderzoek dat bepaalt dat de totale sterfte van de griepvaccins wordt verminderd, kan worden beïnvloed als gezondere personen in het onderzoek eerder worden vaccineerd (134,135). Gerandomiseerde gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde besmettingen van het griepvirus meten, omdat de uitkomst het meest overtuigende bewijs is van de werkzaamheid van het vaccin, maar dergelijke studies kunnen niet ethisch worden uitgevoerd onder groepen die worden aanbevolen jaarlijks een vaccin te krijgen. Het vaccin A/California/7/2009 (H1N1)-achtige antigenen is afgeleid van een pandemic 2009-influenza-virus (H1N1) en het vaccin A/California/7/009 (H1N1)-achtig antigen, afgeleid van een pandemic 2009-influenza-virus (H1N1) en hetzelfde vaccin-antigen dat wordt gebruikt in de influenza A (H1N1). Het A/California/7/2009 (H3N2)-gelijkaardig antigen is anders dan het H3N2-gelijke antigen dat wordt aanbevolen voor de 2009-10-influenza-virussen in het noordelijk halfrond (H1N1) en is hetzelfde vaccin-antigen dat wordt gebruikt in de influenza A (H1N1) 2009-monovalente vaccins. De vaccinstam van het influenza B-vaccin blijft B/Brisbane/16/2008 en wordt niet gewijzigd in vergelijking met het seizoens-influenzavaccin 2009-2010 in het noordelijk halfrond (136). Virussen voor momenteel goedgekeurde TIV- en la IV-bereidingen worden geteeld in kippeneieren, elk vaccin wordt jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen besmetting met het virus te bieden (tabel 1). Zowel TIV als la IV zijn op grote schaal verkrijgbaar in de Verenigde Staten, hoewel beide soorten vaccins naar verwachting effectief zullen zijn, verschillen de vaccins op verschillende punten (tabel 1). Geen van de in de Verenigde Staten toegelaten influenzavaccins bevat een adjuvand middel. De TIV bevat levende verzwakte griepvirussen die in staat zijn milde symptomen of symptomen te veroorzaken die verband houden met besmetting met het vaccinvirus (bijvoorbeeld rinorroe, verstopte neus, koorts of pijnlijke keel); de la IV wordt intranasaal via een sprayer toegediend, terwijl de TIV via een injectie intramusculair wordt toegediend. De la IV is toegestaan voor gebruik onder niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar; de veiligheid is niet vastgesteld bij personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoger risico op complicaties met betrekking tot griep veroorzaken. TIV is toegestaan voor gebruik onder personen van 6 maanden of ouder, met inbegrip van personen met chronische medische aandoeningen (tabel 1). Bij de bereiding van TIV worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (d.w.z. voor kinderen van 36 maanden) of 15 maanden) of. Voor personen van 65 jaar en ouder (Fluzone High-Dose, Sanofi pasteur) is onlangs een nieuwe vergunning verleend voor een hogere dosis TIV (60 microgram per vaccinstam of 180 microgram totaal HA-antigen). Immuun houdt verband met de bescherming tegen besmetting met influenza na vaccinatie onder andere met serumhemagglutinatie-inhibatie-antilichaam en neutraliserende antistof (32137); verhoogde concentraties van door vaccinatie veroorzaakte antigenetica verminderen het risico op ziekte veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die stammen van hetzelfde type of subtype die deel uitmaken van het vaccin (138)(139)(141). De meerderheid van gezonde kinderen en volwassenen heeft na vaccinatie een hoge anti-antilichaamtiter (139,142). Hoewel de immuuncorrelatie, zoals het bereiken van bepaalde antistoftiters na vaccinatie, goed correleert met immuniteit op een populatieniveau, de betekenis van het bereiken of het niet bereiken van een bepaalde antistofdrempel (typisch gedefinieerd als een hemagglutinatietiter van 1:32 of 1:40), niet goed begrepen is op individueel niveau. Dergelijke personen hebben chronische longziekten (met inbegrip van astma), hart- en vaatziekten (met uitzondering van hoge bloeddruk), nier-, lever-, neurologische en metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus), immuunsuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of humaan immuundeficiëntievirus), zwangere patiënten tijdens het griepseizoen, patiënten van 6 maanden tot 18 jaar die langdurige aspirinetherapie krijgen en die daardoor gevaar lopen Reye-syndroom te ervaren na infectie met het virus van het influenzavirus, en ingezetenen van verpleeghuizen en andere chronische zorginstellingen. De goedkeuring varieert per formulering. De fluzone (sanofi pasteur) en Afluria (CSL-biotherapieën) zijn eerder goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 6 maanden en ouder. Bij het overwegen van het gebruik van la IV voor kinderen van 2-4 jaar moet men voorkomen dat dit vaccin wordt gebruikt bij kinderen met astma of een recente piepende episode. De zorgverleners moeten de medische gegevens raadplegen, indien beschikbaar, om kinderen van 2-4 jaar te identificeren met astma of herhaalde piepende ademhaling die zou kunnen wijzen op astma. Bovendien moet men u vragen om kinderen te identificeren die mogelijk een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico op piepende ademhaling na het krijgen van la IV, ouders of zorgverleners van kinderen van 2-4 jaar of ouder: "In de afgelopen twaalf maanden heeft een zorgverlener voor de gezondheidszorg u ooit verteld dat uw kind een piepende of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" op deze vraag hebben geantwoord en kinderen die in de voorafgaande twaalf maanden astma hebben gehad of die een piepende episode hadden, dienen niet te worden behandeld met de laiv. Bij volwassenen die pneumokokkenpolysaccharide of zostervaccin kregen, is de gelijktijdige toediening van het Griepvaccin systematisch geëvalueerd. In een aantal gevallen die tijdens de H1N1-pandemie van 2009 werden uitgevoerd, werden er 56 sterfgevallen gemeld onder 280 vrouwen die werden toegelaten tot intensive care-eenheden (120). Onder de gevallen die werden uitgevoerd tijdens de H1N1-pandemie van 2009 kwamen 36 (64%) voor in het derde trimester. Zwangere vrouwen die behandeld werden >4 dagen na het optreden van symptomen waren waarschijnlijker dan de vrouwen die binnen 2 dagen na het begin van de symptomen werden behandeld, om toegelaten te worden tot een intensive care-eenheid (57% respectievelijk 9%); relatief risico: 6,0; 95% CI = 3,5 - 10,6) (120). Drie jaar na vaccinatie met het vaccin A/Hong Kong/68, was de werkzaamheid van het vaccin 67% voor de preventie van influenza veroorzaakt door het A/Hong Kong/68 virus (145). In willekeurige studies uitgevoerd onder gezonde studenten in het tweede jaar (toen het overheersende circulerende virus H1N1-virus H1N1-virus H1N1-virus H1N1-virus in het tweede jaar (toen het overheersende virus H1N1-virus H1N1-virus H1N1-virus H1N1-virus was), zonder reanimatie (146). In een soortgelijk onderzoek van jonge volwassenen in 1986-1987, TIV-ziekte A (H1N1-ziekte 75% in het eerste jaar, H3N2-ziekte 45% in het tweede jaar, en H1N1-ziekte in het derde jaar na vaccinatie (146). Anti-influenza-antigenen en nasale IgA, veroorzaakt door vaccinatie, blijven aantoonbaar bij kinderen die meer dan 1 jaar lang met la IV zijn vaccineerd (147). In één op gemeenschap gebaseerde, niet-gerandomiseerde open-label-studie werd een voortgezette bescherming tegen maari gedurende het seizoen 2000-01-influenza aangetoond bij kinderen die gedurende het seizoen 1999-2000 slechts één enkele dosis van lavis kregen (148). Bij volwassenen van 65 jaar en ouder is de immuunreactie op de vaccinatie tegen influenza doorgaans verminderd in vergelijking met jonge gezonde volwassenen, wat erop wijst dat de immuniteit korter zou kunnen zijn (hoewel deze zich nog steeds gedurende een periode van één jaar in het influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza in alle leeftijdsgroepen (151) en/fluenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza (149,150150150150-inemie) niet meer bekend. Bij de gevaccineerde ouderen kan de kans groter zijn dat het vermogen om op vaccinatie te reageren, wordt verminderd in plaats van de duur van de immuniteit te verminderen. # Duur van de immuniteit # Immunogeniteit, werkzaamheid en effectiviteit van tiv Kinderen vanaf de leeftijd van 6 maanden hebben doorgaans beschermende niveaus van anti-influenza-antilichaam tegen specifieke stammen van het influenzavirus na ontvangst van het aanbevolen aantal doses van seizoensinactivated-influenzavaccin (137,142,(153)(154)(155)(157). Immunogeniciteitsstudies met de influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccin wezen erop dat >90% van de kinderen in de leeftijd van 9 jaar en ouder op één enkele dosis reageerde met anti-influenza-antilichaamniveaus die als beschermend worden beschouwd. Jonge kinderen hadden echter inconsistente reacties op één enkele dosis van het influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccin in studies, waarbij 20% van de kinderen in de leeftijd van 6-35 maanden reageerde op één enkele dosis met beschermende anti-influenza-antilichaamniveaus. In de meeste seizoenen worden één of meerdere seizoensantigenen van het vaccin in vergelijking met het vorige seizoen veranderd: in de opeenvolgende jaren waarin vaccinantigenen veranderen, hebben kinderen van minder dan 9 jaar die in hun eerste jaar van vaccinatie slechts één dosis vaccin kregen (161(162)(163)) minder kans op beschermende antistofreacties wanneer ze slechts één enkele dosis kregen in hun tweede jaar van vaccinatie vergeleken met kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie (161(163) werden toegediend. Wanneer het vaccinantigenen niet van het ene seizoen naar het andere overstappen, waarbij kinderen van 6 tot 23 maanden met één enkele dosis vaccin in het voorjaar werden behandeld, gevolgd door een dosis in het najaar gevolgd door een dosis in vergelijking met een regime van 2 doses in de herfst (164). De antistofreactie bij kinderen met een hoger risico op aan griep gerelateerde complicaties (bijvoorbeeld kinderen met chronische medische aandoeningen) zou lager kunnen zijn dan de respons bij gezonde kinderen (166,167). De antistofreacties bij kinderen met astma zijn echter vergelijkbaar met die bij gezonde kinderen en worden niet wezenlijk gewijzigd bij astma-exacerbaties die een kortdurende prednisonbehandeling vereisen (168). Onderzoek naar de werkzaamheid van vaccins heeft ook aangetoond dat er in het eerste seizoen 2 doses nodig zijn om voldoende bescherming te bieden tegen de vaccinatie van jonge kinderen. Bij kinderen van minder dan 5 jaar die nog nooit eerder een influenzavaccin hebben gekregen of die slechts 1 dosis van het vaccin hebben gekregen in hun eerste jaar van vaccinatie, is de werkzaamheid van het vaccin lager dan bij kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie 2 doses kregen in hun eerste jaar van vaccinatie. De schattingen van de werkzaamheid of de effectiviteit van het vaccin bij kinderen van 6 maanden of ouder varieerden van seizoen tot studie. In een willekeurig onderzoek uitgevoerd gedurende vijf griepseizoenen (1985)(1986)(1987)(1988)(1989)(1990) in de Verenigde Staten onder kinderen van 1-15 jaar, verminderde de jaarlijkse vaccinatie de door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza A aanzienlijk (77%-91%) (139). Een beperkte placebogecontroleerde studie van 1 jaar rapporteerde de werkzaamheid van het vaccin tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde influenzaziekte van 56% onder gezonde kinderen van 6 tot 24 jaar en 100% onder gezonde kinderen en jongeren van 10 tot 18 jaar (171). Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd tijdens twee griepseizoenen onder kinderen van 6 tot 24 maanden gaf aan dat de werkzaamheid 66% was tegen ziekte van door cultuur bevestigde influenza tijdens het seizoen 1999-00-influenza, maar leidde niet tot een substantiële vermindering van de ziekte van door cultuur bevestigde influenza tijdens het seizoen 2000-01-influenza (172)). Een case-control studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04 wees op de werkzaamheid van het vaccin van 49% tegen laboratorium bevestigde influenza (170). Een observationeel onderzoek onder kinderen van 6 tot 59 maanden met laboratorium bevestigde influenza vergeleken met kinderen die negatief testten op de werkzaamheid van het vaccin tijdens het seizoen 2003-2004 en 57% tijdens het seizoen 2004-2005 (173). Gedeeltelijke vaccinatie (slechts 1 dosis voor kinderen die voor het eerst werden vaccineerd) Tijdens een periode van influenza (2003-04) met een suboptimale vaccinmatch werd een onderzoek met terugwerkende kracht uitgevoerd onder ongeveer 30.000 kinderen van 6 maanden tot 8 jaar, wat erop wijst dat de werkzaamheid van het vaccin gelijk was aan 51% van de patiënten die medisch werden bijgewoond, een klinische diagnose van pneumonie of griep (d.w.z. geen laboratoriumverklaring van influenza) onder volledig-gevaccineerde kinderen en 49% onder ongeveer 5000 kinderen van 6 tot 23 maanden (169). Een ander onderzoek met terugwerkende kracht van vergelijkbare omvang, uitgevoerd tijdens hetzelfde influenza-seizoen in Denver, maar beperkt tot gezonde kinderen van 6 tot 21 maanden, was een schatting van de klinische effectiviteit van 2 TIV-doses tot 87% tegen pneumonie of griep gerelateerde kantoorbezoeken (165) onder kinderen, die een hogere TIV-doeltreffendheid hadden kunnen vertonen (139,174). Een systematische evaluatie van gepubliceerde studies met een schatting van de werkzaamheid van het vaccin op 59% voor kinderen van > 2 jaar en ouder, maar kwam tot de conclusie dat aanvullende bewijzen nodig waren om de effectiviteit bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar (175 jaar) aan te tonen. In een niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder kinderen van 2-6 jaar en 7 tot 14 jaar die astma hadden, was de werkzaamheid van het vaccin 54% en 78% tegen een infectie met het type A-influenza in het laboratorium bevestigd, respectievelijk 22% en 60% tegen een infectie met het type B-influenzatype B in het laboratorium. In sommige studies (176) bleek het verband tussen vaccinatie en preventie van astma-exacerbaties onduidelijk te zijn. In sommige studies (177,178) bleek vaccinatie bescherming te bieden tegen astma-exacerbaties. Uit twee studies is gebleken dat TIV het risico op otitis-influenza-media met ongeveer 30% vermindert bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 20 en 27 maanden (179,180). Uit een groot onderzoek onder kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14 maanden bleek echter dat TIV niet werkzaam was tegen acute otitis-media (172). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin tegen een niet-specifieke klinische uitkomst zoals acute otitis-media, die veroorzaakt wordt door een verscheidenheid aan pathogenen en niet typisch wordt vastgesteld met behulp van een influenzaviruscultuur, zou naar verwachting relatief laag zijn. In een case-control studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, toen het vaccin een suboptimale antigene match was met vele circulerende virusstammen, was de effectiviteit bij volwassenen van 50-64 jaar met hoge risico' s 48% vergeleken met 60% voor gezonde volwassenen (188). Doeltreffendheid tegen ziekenhuisopname onder volwassenen van 50-64 jaar met hoge risico's 36% vergeleken met 90% doeltreffendheid onder gezonde volwassenen in die leeftijdsklasse (188) Een random gecontroleerd onderzoek onder volwassenen met chronische obstructieve longziekte (gemiddelde leeftijd: 68 jaar) wees op een werkzaamheid van 76% bij het voorkomen van laboratorium bevestigde influenza gedurende een seizoen waarbij virussen goed overeen kwamen met vaccinvirussen. (1925). Tijdens hetzelfde seizoen (181)(182)(183) waren de monovalente vaccins van het jaar 2009 ook zeer immuun; >90% van de volwassenen ontwikkelde anti-influenza-antilichaamconcentraties die als beschermend werden beschouwd (160,184). Wanneer het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt TIV bij ongeveer 70% tot 90% van de gezonde volwassenen van de leeftijd van 65 jaar en ouder in gecontroleerde onderzoeken (77,80,(185)(186)(187). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en tot een verminderd gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibiotica, wanneer het vaccin en de circulerende virussen met elkaar overeenstemmen (77,185,186). De werkzaamheid of de werkzaamheid tegen laboratorium bevestigde griepziekte was echter aanzienlijk lager in studies die werden uitgevoerd tijdens verschillende griepseizoenen toen de vaccinrassen antigenant waren verschillend van de meerderheid van de circulerende stammen (77,80,180,182,182,188),186). Observatiestudies die klinische eindpunten hebben gemeten zonder laboratoriumbevestiging van besmetting met het virus van het griepvirus hebben doorgaans aangetoond dat de ziekenhuisopnames of sterfgevallen bij volwassenen met een verhoogd risico voor de complicaties van de griep. Bijvoorbeeld, in een case-control studie uitgevoerd in 1999-2000 in Denemarken onder volwassenen van minder dan 65 jaar met onderliggende medische aandoeningen, verminderde vaccinatie het aantal sterfgevallen toe te schrijven aan een oorzaak van 78% en verminderde ziekenhuisopnames toe te schrijven aan luchtweginfecties of hart- en vaatziekten 87% (195). Een voordeel werd gemeld na de eerste vaccinatie en verhoogd met daaropvolgende vaccinaties in de daaropvolgende jaren (196). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% reductie in elke complicatie, een 54% reductie in ziekenhuisopname en een 58% reductie in sterfgevallen (197). Bepaalde deskundigen hebben vastgesteld dat de substantiële effecten op morbiditeit en sterfte onder degenen die in deze observationele studies werden toegediend, met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd vanwege de moeilijkheden om te verzekeren dat degenen die vaccinatie kregen een vergelijkbare basisgezondheidstoestand hadden (134,135). Een meta-analyse van gepubliceerde studies bleek onvoldoende te zijn om aan te tonen dat personen met een astmavoordeel ten gevolge van vaccinatie (198). De effectiviteit bij personen met chronische obstructieve longziekten wees op een voordeel bij vaccinatie (199). Een gecontroleerde studie uitgevoerd in Argentinië onder 301 volwassenen die werden opgenomen in een ziekenhuis met een hartinfarct of een angioplastiek ondergaan voor hart- en vaatziekten (56% van hen was ouder dan 65 jaar) en die werden gerandomiseerd om een vaccin of geen vaccin te krijgen, toonde aan dat een aanzienlijk lager percentage (6%) van de cardiovasculaire sterfgevallen zich na 1 jaar na vaccinatie heeft voorgedaan bij gevaccineerde personen in vergelijking met niet-gevaccineerde personen (17% (193)). Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd in Polen onder 658 personen met een kransslagaderziekte gaf aan dat er in de 9 maanden van de follow-up significant minder gevaccineerde personen een hartinfarct hadden in vergelijking met niet-gevaccineerde personen (p<0.05) (194). TIV produceert adequate anti-stofconcentraties tegen de griep bij geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen die geen of een minimale aids-gerelateerde symptomen hebben (200)(201)(202). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een lage CD4+ T-lymfocytentellingen kan TIV geen beschermende anti-stoftiters veroorzaken (202,203); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen niet (203,204). Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie toonde aan dat TIV zeer effectief was in het voorkomen van een symptomatische, laboratorium bevestigde influenzavirus infectie onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4+ T-lymfocytcellen/mm 3; een beperkt aantal personen met CD4+ T-lymfocyttellingen van 100 CD4+-cellen en van <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (95). Op basis van bepaalde beperkte studies varieert de immunogeniteit voor personen met vaste orgaantransplantaties per transplantatietype. Bij personen met nier- of harttransplantaties was het percentage seroprotectieve antistofconcentraties vergelijkbaar of enigszins verminderd ten opzichte van gezonde personen (205)(206)(207). Een onderzoek onder personen met levertransplantaten wees echter op een verminderde immuunreactie op de vaccinatie van de griep (208)(209)(210), vooral indien vaccinatie binnen 4 maanden na de transplantatieprocedure plaatsvond (208). Een prospectief cohortonderzoek wees uit dat de immunogeniciteit onder gehospitaliseerde personen die ofwel ouder waren dan 65 jaar of 18-64 jaar waren en één of meer chronische medische aandoeningen hadden, vergelijkbaar was met die onder poliklinische patiënten (220). Immunogeniciteitsgegevens uit drie onderzoeken onder personen van 65 jaar en ouder tonen aan dat preparaten met een hogere dosis een aanzienlijk hogere hemagglutinineremming (HI) -titers veroorzaken dan de standaarddosis (221)(222)(223). In één studie werden vooraf gedefinieerde criteria voor superioriteit aangetoond (gedefinieerd als de ondergrens van het tweezijdige betrouwbaarheidsinterval van een verhouding tussen de geometrische gemiddelde HI-titers > 1,5 en het verschil in viervoudige stijging van de HI-titers >10%) voor influenza A (H1N1) en influenza A (H3N2) -antigenen tussen personen van 65 jaar en ouder die een TIF-formulering kregen (Fluzone High-Dose, sanofi pasteur) die vier maal de standaard hoeveelheid HA-antigen (180mg) van het influenza-Hemagglutinine bevat (222), en de antigenen met antigenen met antigenen met een non-overgewicht van ≥ 65 jaar of ouder had. Het vaccin met standaarddoses (Fluzone, sanofi pasteur) werd aangetoond voor het influenza B-antigen (222). In het enige gecontroleerde onderzoek onder mensen van 60 jaar en ouder met een populatie van 60 jaar werd melding gemaakt van een werkzaamheid van het vaccin van 58% (95% CI- 26%-77%) tegen een ziekte met bevestigd laboratoriuminfluenza in een periode waarin de vaccinstam goed overeen kwam met de circulerende stammen (225). Aanvullende informatie uit dit onderzoek wees er apart op dat de werkzaamheid onder de patiënten van 70 jaar en ouder 57% (95% CI - 36%-87%) was, vergelijkbaar met jongere personen. Echter, weinig personen van 75 jaar en ouder namen deel aan deze studie, en het ruime betrouwbaarheidsinterval voor de schatting van de werkzaamheid onder deelnemers van 70 jaar en ouder kon geen enkel effect uitsluiten (d.w.z. inclusief 0) (226). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin ter voorkoming van MAARI onder de bejaarden in verzorgingshuizen is geschat op 20%- 40% (227;228). Bij oudere mensen die niet in verzorgingstehuizen wonen of soortgelijke voorzieningen voor langdurige zorg, is het vaccin tegen de ziekte van influenza 27%-70%, wat een effectieve preventie van ziekenhuisopname voor pneumonie en influenza is (234)(235)(236). De frequentie van secundaire complicaties wordt verminderd en het risico op ziekenhuisopname en -dood bij volwassenen in de gemeenschap van 65 jaar en ouder met een hoog risico (bijvoorbeeld hartziekte en diabetes) (235)(236)(237)(238)(239)(239)(240) wordt verminderd.) Er zijn studies uitgevoerd die aantonen dat het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder gevaccineerde ouderen aanzienlijk is verminderd en waarbij geen rekening is gehouden met de vermindering van de ziekte van door laboratoriumbevestigde influenza. Na vaccinatie (211,212) zijn zwangere vrouwen voorzien van beschermende anti-influenza-antilichaampjes. Passieve overdracht van anti-influenza-antilichaampjes die bescherming zouden kunnen bieden tegen geïnfecteerde vrouwen tegen neonaten is gemeld (211,(213)(214)(215)(216) Eén willekeurig gecontroleerde studie uitgevoerd in Bangladesh, die vaccinatie aan zwangere vrouwen in het derde trimester bood, toonde aan dat de ademhalingsziekte met koorts bij de moeders 29% was verminderd en dat de ademhalingsziekte bij de baby's gedurende de eerste 6 levensmaanden 36% was verminderd met koorts. # Immunogeniciteit van Geïnactiveerd 2009 Pandemische H1n1-vaccins Het seizoensinfluenzavaccin van 2010-11 bevat een vaccin tegen influenza A (H1N1) Californië/7/2009-achtige stam, die ook de stam was die werd gebruikt voor de monovalente vaccins van 2009 pandemie H1N1-vaccins. Uit klinische studies van de monovalente vaccins 2009 H1N1-vaccins blijkt dat dit vaccin-antigenum is en de responspercentages vergelijkbaar zijn met die na vaccinatie met antigenen tegen influenza A die zijn aangetroffen in typische seizoensinfluenzavaccins. Bij kinderen van 6-35 maanden, 19%-92% reageerde met een HI-titer ≥40 bij ≥21 dagen na 1 dosis, en >90% reageerde met een HI-titer ≥40 na 2 doses gescheiden (160.184), hoewel de geometrische gemiddelde titers aanzienlijk lager waren bij volwassenen van ≥50 jaar in één studie (184) en bij volwassenen van ≥65 jaar in de leeftijd (160). De samenstelling van TIV varieert naar gelang van de fabrikant en er moet overleg worden gepleegd met de verpakking. TIV-formuleringen in multi-dose injectieflacons bevatten het conserveermiddel van het vaccin thimerosal; er zijn ook geneesmiddelen voor conserveermiddelen zonder eenmalige dosis. TIV-formuleringen moeten worden opgeslagen op 35°F-46oF (2°C-8oC) en mogen niet worden bevroren. TIV-middelen die bevroren zijn, moeten worden verwijderd. Doseringsaanbevelingen en -schema's verschillen naar leeftijdscategorie (tabel 2). Het vaccin dat is voorbereid voor een vorig griepseizoen mag niet worden gebruikt om bescherming te bieden voor elk volgend seizoen. De intramusculaire route wordt aanbevolen voor TIV. Volwassenen en oudere kinderen dienen te worden vaccineerd in de deltaïde spier (tabel 2). Bij injectie in de de deltaïde spier bij kinderen met een adequate deltaïde spiermassa, dient een naaldduur van 7⁄8-11⁄5 inches te worden overwogen (245) voor personen in deze leeftijdsgroepen, omdat de lengte van minder dan 1 inch zou kunnen zijn om het spierweefsel in bepaalde volwassenen en oudere kinderen door te dringen (245). De grootste gepubliceerde postlicensure populatiestudie heeft de veiligheid van TIV beoordeeld bij 251.600 kinderen van minder dan 18 jaar (met inbegrip van 8.476 vaccinaties bij kinderen van 6 tot 23 maanden) die werden opgenomen in een van de vijf gezondheidsbeschermingsorganisaties in de vaccinveiligheidsdatalink (VSD) dur-ing 1993-1999. Deze studie toonde aan dat er gedurende de 2 weken na de geïnactiveerde influenza-infusie geen toename was van het aantal klinische belangrijke gevallen tijdens de vaccinatieperiodes 3-4 weken voor en na de vaccinatie (246). Tijdens de twee weken na de vaccinatie was er geen statistisch significante toename van de klinische medische gegevens van 45.356 kinderen van 6 tot 23 maanden in 1991-2003, en na de vaccinatie, wat extra bewijs was voor de algemene veiligheid van TIV in deze leeftijdsgroep. De meeste kinderen met een diagnose van gastritis/duodenitis hadden acute episodes van braken of diarree, die meestal zelfbeperkende symptomen zijn. De positieve of negatieve associaties tussen TIV en een van deze diagnoses wijzen niet noodzakelijkerwijs op een oorzakelijk verband (247). In het onderzoek werd geen verhoogd risico op koortsaanvallen vastgesteld tijdens de 3 dagen na vaccinatie. In de 14 dagen na de TIV-vaccinatie werd ook geen verhoogd risico op febriele aanvallen waargenomen, na controle op gelijktijdige opname van mazelen-bof-rubella (MMR) -vaccin, dat in de tweede week na de MMR-vaccinatie een bekende associatie heeft met febriele aanvallen (247). Een ander risico voor vooraf vastgestelde bijwerkingen bij de VSD, waaronder aanvallen en het Guillan-Barré-syndroom (GBS), na drie griepseizoenen (2005-06, 2006-07 en 2007-08) werd niet aangetoond dat er sprake was van een verhoogd risico op ongewenste voorvallen. Zuigelingen en jonge kinderen moeten worden vaccineerd in het anterolaterale aspect van de dij. Een naaldduur van 7⁄8-1-inch dient te worden gebruikt voor kinderen van minder dan 12 maanden. # Bijwerkingen Na ontvangst van tiv-kinderen In een onderzoek met 791 gezonde kinderen van 1-15 jaar werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder 12% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, 5% van de kinderen van 6 tot 10 jaar, en 5% van de kinderen van 11 tot 15 jaar (139) Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen die kunnen optreden na vaccinatie met geïnactiveerd vaccin, die het vaakst mensen treffen die geen eerdere blootstelling hebben gehad aan antigenen van het influenzavirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen) (249). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen duren (249). In april 2010 rapporteerde de Australische dienst voor therapeutische goederen voorlopige gegevens over een verhoogd risico op febriele reacties, waaronder febriele aanvallen, onder jonge kinderen in Australië die het trivalente vaccin Fluvax Jr. 2010 kregen, het trivalent vaccin in het zuidelijk halfrond voor kinderen geproduceerd door CSL Biotherapieën. Het risico op febriele aanvallen werd geschat op vijf tot negen gevallen per 1000 gevaccineerde kinderen van minder dan 5 jaar, en de meeste aanvallen kwamen voor bij kinderen van minder dan 3 jaar. Andere influenzavaccins, waaronder eerdere seizoens- en pandemie-influenza-vaccins geproduceerd door CSL Biotherapieën, werden niet geassocieerd met een verhoogd risico op koortsinsultiviteiten onder kinderen in de Verenigde Staten of Australië. Vanaf juli 2010 is er geen aanleiding voor een verhoogde frequentie van febriele reacties bij jonge kinderen die het zuidelijk halfrond CSL Biotherapie-vaccin hadden gekregen. Immuniseringsbedrijven moeten bijgewerkte informatie raadplegen over het gebruik van het CSL-vaccin van CDC () en FDA (. gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/default.htm). Vanwege de beperkingen van passieve meldsystemen, is het bepalen van het oorzakelijk verband voor specifieke bijwerkingen bij kinderen na vaccinatie met alleen Vaers-gegevens doorgaans niet mogelijk. Uit gepubliceerde evaluaties van de Vaers-verslagen die na de behandeling van TIV zijn ingediend bij kinderen van 6 tot 23 maanden, bleek dat de meest gemelde bijwerkingen koorts, uitslag, reacties op de plaats van injectie en aanvallen waren; het grootste deel van het beperkte aantal gemelde aanvallen bleek febriele (250.251) te zijn. In deze studies werd melding gemaakt van ernstige bijwerkingen (SAE's) die gemeld werden aan VaERS (250.2511); de analyse van VSD-gegevens heeft geen bevestiging gegeven van een associatie met febriele aanvallen en vaccinatie van de griep zoals waargenomen in VaERS (247) en volwassenen (247). In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de plaats van vaccinatie (met 10%-64% van de patiënten) die < 2 dagen duurde (253,254). Deze lokale reacties waren doorgaans mild en zelden bemoeid met het vermogen van de ontvangers om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Uit placebogecontroleerde onderzoeken is gebleken dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen de behandeling van Tiv niet gepaard gaat met hogere percentages voor systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met aanvullende gevallen, om kinderen te identificeren die een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico hebben op piepende ademhaling na de behandeling met la IV, ouders of zorgverleners van kinderen van 2-4 jaar of ouder, moet men u de volgende vraag stellen: "In de laatste twaalf maanden heeft een zorgverlener altijd gezegd dat uw kind een hartstilstand of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of zorgverleners "ja" hebben beantwoord en kinderen met astma of kinderen met een ziekte die tijdens de laatste 12 maanden een ziekte had vastgesteld. In klinische studies werd melding gemaakt van bijwerkingen na vaccinatie met TIV met een percentage van <1%. De bijwerkingen bij volwassenen van 18 jaar en ouder die in 1990-2005 aan Vaers werden gemeld, werden geanalyseerd. De meest voorkomende bijwerkingen gemeld bij volwassenen omvatten reacties op de injectieplaats, pijn, koorts, myalgie en hoofdpijn. In het grootste onderzoek waren er 915 (36%) van de 2,572 personen die behandeld werden met Fluzone High-Dose gemeld pijn op de plaats van injectie, vergeleken met 306 (24%) van de 1,260 patiënten die Fluzone High-Dose toegediend kregen. 6% van de High-Dose-ontvangers en 7% van de Fluzone-ontvangers (222). Uit de beschikbare gegevens blijkt niet dat het vaccin voor de foetus schadelijk is wanneer het wordt toegediend aan een zwangere vrouw. In een onderzoek met ongeveer 2000 zwangere vrouwen die TIV kregen tijdens de zwangerschap, is gebleken dat er geen ongunstige effecten op de foetus zijn en dat er geen ongunstige effecten op de zwangerschap zijn waargenomen tijdens de zwangerschap of de vroege kindertijd. In een onderzoek met close case-control van 252 zwangere vrouwen die TIV kregen binnen de 6 maanden voor de bevalling werden geen ongewenste effecten vastgesteld na vaccinatie bij zwangere vrouwen en er werden geen verschillen in zwangerschapsresultaten gemeld ten opzichte van 826 zwangere vrouwen die niet werden vaccineerd (212). In de periode 2000-2003 werden naar schatting 2 miljoen zwangere vrouwen vaccineerd en slechts 20 ongewenste voorvallen gemeld bij vrouwen die TIV kregen tijdens deze periode, waaronder 9 reacties op de plaats van de injectie en 8 systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn en myalgie). Uit een recente internationale evaluatie van de gegevens over de veiligheid van TIV is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn om schade aan de foetus aan te richten (261).Het percentage bijwerkingen dat met TIV gepaard ging, was vergelijkbaar met het percentage ongewenste voorvallen bij zwangere vrouwen die het pneumokokkenpolysaccharidevaccin kregen in een klein, random gecontroleerd onderzoek in Bangladesh, en er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld in een studiegroep (217). 6 augustus 2010 Zwangere vrouwen en neonaten personen met chronische medische aandoeningen In een gerandomiseerde cross-over studie bij kinderen en volwassenen met astma werd geen toename van de astma-exacerbaties gemeld voor beide leeftijdsgroepen (262), en twee aanvullende studies wezen ook op geen toename van de piepende ademhaling bij gevaccineerde astmatische kinderen (177) of volwassenen (195). In een onderzoek werd gemeld dat 20%-28% van de kinderen van 9 maanden en 18 jaar met astma pijn en zwelling op de plaats van injectie op de plaats van vaccinatie (167) had, en in een ander onderzoek werd gemeld dat 23% van de kinderen van 6 maanden en 4 jaar met chronische hart- of longziekten reacties op de plaats van injectie had (153). Een geblinde, randomiseerde, cross-over-studie bij 1.952 volwassenen en kinderen met astma toonde aan dat alleen "body atches" in de leeftijd van 6 maanden en 6 jaar vaker werd gemeld na ontvangst van Tiv (25%) dan bij placebo-therapie (262). Bij kinderen met een hoog risico in de geneeskunde werd in een onderzoek van 52 kinderen van 6 maanden tot 3 jaar koorts gemeld onder 27% en prikkelbaarheid en slapeloosheid onder 25% (153), en in een onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind prikkelbaar was en dat één kind koorts en aanvallen had na vaccinatie (263). In deze studies werd geen placebo-vergelijkingsgroep gebruikt. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op verhoogde HIV-RNA-concentraties na infectie met het natuurlijk-influenzavirus (94,271). In kleine onderzoeken had vaccinatie geen invloed op de allografefunctie en veroorzaakte vaccinatie geen afstotingsepisodes bij ontvangers van niertransplantaten (205,206), harttransplantaties (207) of levertransplantaties ( 208). Immediate overgevoeligheidreacties worden gemedieerd met anti-gevormde anti-mycotica E (IgE) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin-antigen, resterend dierlijk eiwit, antibiotica, conserveermiddelen, stabilisatoren, of andere vaccinbestanddelen (276). De fabrikanten gebruiken een verscheidenheid aan middelen om de virusinactivatie te inactiveren en antibiotica toe te voegen om de groei van de bacteriën te voorkomen. De toevoegingen voor specifieke vaccins die van belang zijn, moeten worden geraadpleegd voor aanvullende informatie. ACIP heeft aanbevolen dat alle vaccinproviders bekend zijn met het noodplan van het bureau en gecertificeerd zijn in de cardiopulmonaire reanimatie (246). Het netwerk voor klinische immunisatieveiligheid (95% CISA), een samenwerking tussen CDC en zes medische onderzoekcentra met deskundigheid op het gebied van vaccinatieveiligheid, heeft een algoritme ontwikkeld om evaluatie- en hervaccinatiebeslissingen te begeleiden voor personen met vermoede onmiddellijke overgevoeligheid na vaccinatie (272). In een VSD-studie van kinderen van minder dan 18 jaar in vier gezondheidsorganisaties in de periode 1991-1997 werd het totale risico op anafylaxis na vaccinatie na het gebruik van het vaccin bij kinderen geschat op ongeveer 1,5 gevallen per 1 miljoen toegediende doses. In dit onderzoek werden geen gevallen vastgesteld bij TIV-ontvangers (277). Anafylaxis na ontvangst van Tiv en laiv bij volwassenen is zelden gemeld bij VAERS (257). Sommige onmiddellijke overgevoeligheidsreacties na ontvangst van TIV of laiv worden veroorzaakt door de aanwezigheid van resteiwit in de vaccins (278). Hoewel de influenza-vaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige allergieën voor eieren. Vragende personen of zij eieren zonder nadelige effecten kunnen eten, is een redelijke manier om te bepalen wie er mogelijk een risico loopt op allergie bij het krijgen van een vaccin tegen influenza (246). Mensen die symptomen hebben gehad zoals netelroos of opzwellen van de lippen of tong of die acute ademhalingsproblemen hebben gehad na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het toekomstige influenza-vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten kan leiden tot een vertraagde overgevoeligheid (type IV) (282), heeft de meerderheid van de patiënten geen reacties op thimerosal wanneer deze als bestanddeel van vaccins wordt toegediend, zelfs wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale overgevoeligheid aangeven (283,284). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale vertraagde overgevoeligheidreacties (283). Bovendien zijn oculair- en respiratoire symptomen kenmerken van een verscheidenheid aan ademhalingsziekten en seizoensallergieën die naar verwachting toevallig zouden voorkomen bij vaccinontvangers die geen verband houden met vaccinatie. Uit een placebogecontroleerde studie naar de effectiviteit van het vaccin bij jonge volwassenen bleek dat 2% van de personen die in 2006-07 de formulering van fluzone (sanofi pasteur) kregen, rode ogen rapporteerden vergeleken met geen van de controles (p=0,03) (288). Een soortgelijk onderzoek uitgevoerd tijdens het seizoen 2005-06 gaf aan dat 3% van de patiënten met fluzon rode ogen rapporteerden vergeleken met 1% van de patiënten met placebo; het verschil was echter niet statistisch significant (289). Oculor Respiratory Syndrome (ORS), een acute, zelf-limitatieve reactie op TIV met prominente oculor- en ademhalingsverschijnselen, werd voor het eerst beschreven tijdens het seizoen 2000-01 in Canada. De eerste geval-definiëring voor ORS was het begin van een of meerdere van de volgende gevallen binnen 2 tot 24 uur na de behandeling met TIV: bilaterale rode ogen en/of gezichtsoedeem en/of ademhalingsverschijnselen (hoesten, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, pijnlijke keel, hoest, piepende ademhaling, beklemd gevoel op de borst, ademhalingsmoeilijkheden op de borst, ademhalingsproblemen, keelpijn of gezichtszwelling) (290). ORS werd voor het eerst beschreven in Canada en sterk geassocieerd met één vaccinbereiding (Fluviral S/F, Shire Biologics, Quebec, Canada) die niet beschikbaar was in de Verenigde Staten tijdens het seizoen 2000-01-influenza (291). De oorzaak van ORS is niet vastgesteld; studies wijzen er echter op dat de reactie niet door IgE wordt gemedieerd (295). Na veranderingen in het productieproces van het vaccinbereidingsproces in combinatie met ORS in 2000-01, werd de incidentie van ORS in Canada sterk verminderd (293). In één placebogecontroleerde studie werd alleen de heesheid, de hoest en de jeukende of pijnlijke ogen (maar niet de rode ogen) sterk geassocieerd met een geherformuleerde fluvirale bereiding. Een onderzoek wees uit dat het risico op een herhaling van de ORS met daaropvolgende vaccinatie laag is, en dat personen met symptomen van oculair of ademhalingsstelsel (bijvoorbeeld bilaterale rode ogen, hoest, zere keel of heesheid) na ontvangst van TIV die geen betrekking hadden op de onderste luchtwegen opnieuw zijn ontsmet zonder meldingen van SAE's na daaropvolgende blootstelling aan TIV (297). Bij de beoordeling of een patiënt die last heeft van oculair- en respiratoire symptomen opnieuw moet worden vaccineerd, moeten de zorgverleners bepalen of er sprake is van tekenen en symptomen van door Ig-E gemedieerde onmiddellijke overgevoeligheid (zie Immediate Overgevoeligheid na Influenzavaccins). De zorgverleners die niet zeker weten of symptomen die na ontvangst van TIV zijn gemeld of waargenomen, een IgE-gemedieerde overgevoeligheids- immuunreactie vertegenwoordigen, moeten advies inwinnen bij een allergiste/immunoloog. Oculair- of ademhalingssyndroom die na ontvangst van TIV zijn waargenomen, zijn vaak toevallig en niet gerelateerd aan de TIV-behandeling, zoals waargenomen bij de placebopatiënten in enkele willekeurige gecontroleerde onderzoeken. Het bepalen van de oculair- of luchtwegverschijnselen die toevallig zijn of verband houden met mogelijke ORS, is misschien niet mogelijk. personen die rode ogen, lichte zwelling van het bovengezicht of milde ademhalingsverschijnselen hebben gehad (bijvoorbeeld zere keel, hoest of heesheid) na ontvangst van TIV zonder andere symptomen of symptomen van overgevoeligheid kunnen TIV krijgen in volgende seizoenen zonder verdere evaluatie. Twee studies hebben aangetoond dat personen die symptomen van ORS na ontvangst van TIV hadden, een hoger risico hadden voor ORS na de daaropvolgende TIV-behandeling; deze voorvallen waren echter doorgaans milder dan de eerste episode (297,298). Tiv is gecontra-indiceerd en mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het influenzavaccin hebben, tenzij de ontvanger niet gevoelig is. Profylactisch gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen besmet raken. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de verpakking van elke fabrikant. Mensen met een matige tot ernstige acute koortsziekte mogen meestal niet worden vaccineerd totdat de symptomen zijn verdwenen. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een voorzorgsmaatregel voor Tiv. GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van anti-griepvaccins. In geen van de studies die werden uitgevoerd met andere influenzavaccins dan het vaccin tegen varkensinfluenza van 1976, is een toename van GBS geassocieerd met griepvaccins aangetoond in de orde van grootte die in 1976-77 werd vastgesteld. In drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na vaccinatie niet statistisch significant in een van deze studies (3007)(308)(309).In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% CI = 1,0-2,8; p=0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie echter ongeveer één extra geval van GBS per 1 miljoen gevaccineerde personen; het gecombineerde aantal GBS-gevallen bereikte een piek van 2 weken na vaccinatie (35). Ondanks de algemene toename van de melding van andere niet-GBS-omstandigheden die zich voordoen na het gebruik van het influenzavaccin (304). Uit gepubliceerde gegevens van de algemene databank voor onderzoek in de praktijk van het Verenigd Koninkrijk (GPRD) is gebleken dat het vaccin in verband werd gebracht met een verminderd risico voor GBS, hoewel dit verband houdt met de bescherming tegen influenza of verward is vanwege een "gezond vaccin" (bijvoorbeeld een gezondere vaccinatie en een lager risico voor GBS) (311). Een afzonderlijke GPRD-analyse wees uit dat vaccinatie en GBS gedurende een periode van 9 jaar niet geassocieerd waren met GBS, maar slechts drie gevallen van GBS binnen 6 weken na de behandeling van het vaccin tegen het influenzavaccin (312). Een derde GPRD-analyse gaf aan dat GBS geassocieerd was met recent ILI, maar niet met een vaccinatie tegen GBS (313,314). De jaarlijkse incidentie van GBS is 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (299). Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni gastro-intestinale infecties en bovenste luchtweginfecties, in verband worden gebracht met GBS (300)(301)(302), een recent onderzoek heeft aangetoond dat een serologisch bevestigde infectie met het virus van het influenzavirus een oorzaak is van GBS, met een tijd vanaf het begin van een griepziekte tot een GBS van 3-30 dagen. Hoewel bekend is dat sommige van deze patiënten tegelijkertijd andere vaccins hadden gekregen en terugkerende symptomen over het algemeen mild waren (317), waren de gegevens echter als voorzorgsmaatregel van toepassing op personen die geen hoge risico' s lopen op ernstige griepcomplicaties en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken GBS hebben gekregen. Ook lopen ze een hoog risico op ernstige complicaties door de griep. Sinds de jaren '30 (318) wordt thimerosal gebruikt in multi-dose injectieflaconbereidingen van TIV om de kans op bacteriële groei te verminderen. Geen enkel wetenschappelijk bewijs wijst erop dat thimerosal in vaccins, met inbegrip van influenzavaccins, een oorzaak is van andere ongewenste voorvallen dan plaatselijke overgevoeligheidreacties bij vaccinontvangers. Bovendien is er geen wetenschappelijk bewijs dat thimerosal-bevattende vaccins een oorzaak zijn van ongewenste voorvallen bij kinderen die tijdens de zwangerschap een vaccin hebben gekregen. Het gewicht van het cumulerend bewijs wijst niet op een verhoogd risico voor de zenuwontwikkeling bij blootstelling aan thimerosal-bevattende vaccins (319)(322)(322)(323)(324)(325)(326)(327)(328) De U.S. Public Health Service en andere organisaties hebben aanbevolen om de thimerosal-gehalten in vaccins te elimineren of te verlagen als onderdeel van een strategie om de blootstelling aan kwik uit alle bronnen te verminderen (3119,322,329). De blootstelling aan kwik in vaccins wordt gezien als een potentiële barrière voor het bereiken van hogere vaccindekkingsniveaus en het verminderen van de last van vaccinpreventieve ziekten, waaronder influenza. Sinds medio 2001 zijn er routinematig aanbevolen vaccins voor baby's van minder dan zes maanden in de Verenigde Staten geproduceerd, hetzij zonder of met sterk verminderde (trace) hoeveelheden thimerosal. Hierdoor is de totale blootstelling aan kwik uit vaccins voor zuigelingen en kinderen al aanzienlijk verminderd (246). ACIP en andere federale instanties en professionele medische organisaties blijven hun inspanningen ondersteunen om thimerosal-preventief-vrije vaccinopties te bieden. De potentiële voordelen van vaccinatie tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk op tegen deze schattingen van het risico voor met het vaccin geassocieerde GBS. Geen enkel bewijs wijst erop dat de gevallen-fataliteitsratio voor GBS verschilt tussen gevaccineerde personen en niet-gevaccineerde personen. Voorlopige gegevens uit de systemen voor de bewaking van influenza A (H1N1) 2009 monovalente vaccins suggereren dat indien er een risico bestaat voor GBS na het krijgen van geïnactiveerde vaccins, deze niet aanzienlijk hoger is dan die welke in sommige seizoenen voor TIV werden gemeld (315); analyses worden voortgezet om elk potentieel GBS-risico te kwantificeren (316). Het vaccinaanbod van de Verenigde Staten voor zuigelingen en zwangere vrouwen is in een overgangsfase, omdat de fabrikanten de beschikbaarheid van thimerosaal- of thimerosaalvrij vaccin uitbreiden om de cumulatieve blootstelling van zuigelingen aan kwik te verminderen. Andere bronnen van blootstelling aan kwik in het milieu zijn moeilijker of onmogelijk te vermijden of te elimineren (319). De voordelen van vaccinatie met anti-influenza voor alle aanbevolen groepen, waaronder zwangere vrouwen en jonge kinderen, zijn groter dan de bezorgdheid op basis van een Theoretisch risico van thimerosale blootstelling door middel van vaccinatie. Desalniettemin hebben sommige staten een verbod uitgevaardigd op het gebruik van kwikhoudende vaccins; de bepalingen betreffende het kwikgehalte zijn verschillend (330). Naar verwachting zal het aantal doses van het vaccin met een thimerosal als conserveermiddel toenemen (zie tabel 2). Deze wetten kunnen echter een barrière vormen voor de vaccinatie, tenzij er in deze staten routinematig anti-influenza-vaccins beschikbaar zijn die geen thimerosal als conserveermiddel bevatten. Elke dosis van het lavin bevat dezelfde drie vaccinantigenen die gebruikt worden in Tiv. De antigenen worden echter gevormd als levende, verzwakte, koude en temperatuurgevoelige vaccinvirussen. De providers dienen te verwijzen naar de injectieflacon met aanvullende informatie over de formulering van dit vaccin en andere vaccinbestanddelen. De lavin bevat geen thimerosal. De lavin is gemaakt van verzwakte virussen die alleen bij temperaturen in de neusslijmvliescellen kunnen reproduceren. De laiv-ontvangers kunnen last hebben van nasale congestie of milde koorts, wat waarschijnlijk het gevolg is van het gebruik van intranasale vaccins of lokale virusreplicatie. La IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet via de intramusculaire, intradermale of intraveneuze route worden toegediend. La IV is niet toegestaan voor vaccinatie van kinderen van 49 jaar en ouder. La IV wordt geleverd in een voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (d.w.z. de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusgat gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Er wordt een aangehechte dosisverdelingsclip uit de spray verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat toe te dienen. La IV wordt geleverd op 35oF-46oF (2°C-8oC). Uit de beschikbare gegevens blijkt dat zowel kinderen als volwassenen die na vaccinatie met lavin zijn vaccinvirussen kunnen afstoten, hoewel ze in mindere hoeveelheden dan gewoonlijk voorkomen bij het afstoten van in het wild levende influenzavirussen. In zeldzame gevallen kan het vaccinvirus van de ontvangers van het vaccin worden overgedragen aan niet-gevaccineerde personen, maar er zijn geen ernstige ziekten gemeld bij niet-gevaccineerde personen die per ongeluk besmet zijn geweest met vaccinvirussen. Van de 345 patiënten in de leeftijd van 5 tot 49 jaar had 30% een aantoonbaar virus in de nasale afscheidingen, verkregen door nasale uitstrijkjes, waarbij de duur van virusafscheiding en de hoeveelheid virusafstotendheid omgekeerd met de leeftijd werden geassocieerd en de maximale afscheiding binnen 2 dagen na vaccinatie plaatsvond. deze studies (334)(335)(336)(337). Een studie van 197 kinderen van 8-36 maanden in een kinderopvangcentrum onderzocht de overdraagbaarheid van vaccinvirussen van 98 kinderen tegen de andere 99 niet-gevaccineerde kinderen; 80% van de ontvangers van het vaccin verwijderde één of meer virusstamsen (gemiddelde duur: 7,6 dagen); één vaccine-stam-isolaat van het type B werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccin-type virus.Het type B-isolaat hield de koud-adjusted, temperatuurgevoelig, verzwakt fenotype vast, en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger die in dezelfde speelgroep zat. De placeboontvanger van wie de vaccinstam van het type B geïsoleerd was, had symptomen van een milde bovenste ademhalingsziekte, maar vertoonde geen ernstige klinische voorvallen. Dit onderzoek omvatte een deel van de kinderen van 60 tot 71 maanden die in het eerste seizoen 2 doses kregen, gedurende het eerste seizoen (1996-97), toen de vaccin- en circulerende virusstam gelijk was aan die van 1997-1998, toen de A (H3N2) component in het vaccin niet goed overeen kwam met de circulerende virusstam, de werkzaamheid (1 dosis) 86% voor een totale werkzaamheid gedurende twee griepseizoenen van 92%. In één open, niet-gerandomiseerde communautaire studie werden reducties in MAARI waargenomen bij kinderen tussen 12 en 36 maanden die gedurende opeenvolgende griepseizoenen in Azië woonden, waarbij 64%-70% van de werkzaamheid werd gedocumenteerd (350), hoewel antigenisch gedreven influenza A/H1N1- en B-virussen in die periode circuleerden (148). De werkzaamheid van la IV bij het voorkomen van door laboratorium bevestigde influenza is ook aangetoond in studies waarin de werkzaamheid van la IV met TIV werd vergeleken in plaats van met een placebo (zie vergelijkingen van la IV en TIV-doeltreffendheid). In klinische studies werd een verhoogd risico op het na vaccinatie na vaccinatie waargenomen bij patiënten van de leeftijd van 24 maanden. Het onderzoek werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) -stam niet goed overeen kwam met de frequentie van febriele ziekten (24% reductie) en de substantiële vermindering van de dagen van ziekte, verloren dagen van arbeid, dagen van verzorging, dagen van ziekte, dagen van ziekte, dagen van ziekte, dagen van ziekte, dagen van ziekte, dagen van ziekte en het gebruik van voorgeschreven antibiotica en over-the-counter-medicijnen (351, 352). De doeltreffendheid tegen cultuurbevestigde influenza in een gerandomiseerd, placebogecontroleerde studie onder jonge volwassenen was 57% in het seizoen 2004-05, het seizoen 2005-06, in het seizoen 2005-06, en 51% in het seizoen 2007-08, het seizoen van de werkzaamheid van influenza, hoewel het gebruik van voorgeschreven antibiotica en het gebruik van anti-the-counter-medicijnen. 2004-05 en 2005-06 bleken niet aanzienlijk groter te zijn dan placebo (187288,289). In een subset van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie werden vaker symptomen en symptomen gemeld na de eerste dosis bij de patiënten die met de la IV werden behandeld (n = 214) dan bij de patiënten die placebo kregen (n = 95), waaronder loopneus (respectievelijk respectievelijk 48% en 44%); hoofdpijn (18% respectievelijk 12%); braken (respectievelijk 5% en 3%); myalgie (respectievelijk 6% en 4%) (346). Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. In andere onderzoeken, tekenen en symptomen die na de la IV-behandeling werden gemeld, omvatten kortneus- of neuscongestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (026%), braken (3%- 13%), buikpijn (2%) en myalgie (140,342,349,(353)(355)(355) Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis en werden zelfbeperkt. Van de 16 kinderen met astma gerelateerde voorvallen in deze studie hadden er zeven een voorgeschiedenis van astma op basis van een latere medische evaluatie, geen enkele vereiste ziekenhuisopname, en verhoogde risico's voor astma werden niet waargenomen in andere leeftijdsgroepen (355). In dit onderzoek was het percentage SAE's 0,2% in de LAIV- en placebopatiënten; geen van de SAE's werd door de onderzoekers beoordeeld als zijnde gerelateerd aan het vaccin (355). In één onderzoek werden monsters van de neus- en keelonderzoeken verzameld van 17 deelnemers aan een twee weken durende studie na ontvangst van het vaccin (338). Virusisolaten werden geanalyseerd met behulp van meervoudige genetische technieken, waarbij alle isolaten het La IV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer behouden hielden, en alle patiënten de koud aangepaste en temperatuurgevoelige fenotypes behouden. Een onderzoek uitgevoerd in een instelling voor kinderverzorging toonde aan dat er beperkte genetische verandering plaatsvond in de La IV-stam na replicatie bij de ontvangers van het vaccin (339). De immunogeniciteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van de La IV-virusstam, die voornamelijk in nasofaryngeale epitheliale cellen werd gerepliceerd, werden niet volledig begrepen. Bij kinderen van 6 tot 59 maanden (357) die binnen 42 dagen vóór de toelating tot de studie of bij een voorgeschiedenis van ernstige astma werden behandeld met een medisch gediagnosticeerde of behandelde piepende reactie, werd dit onderzoek niet uitgevoerd onder kinderen van 24 tot 59 maanden die la IV kregen, waarbij het percentage medisch significante piepende ademhaling volgens een vooraf gedefinieerde definitie niet groter was dan bij kinderen die T IV kregen (357). Bij jongere ontvangers van lavin in de leeftijd van 6 tot 23 maanden werd vaker waargenomen. Bij kinderen van 18 maanden tot 4 jaar werd geen toename gemeld bij astmabezoeken van 0-15 dagen na vaccinatie vergeleken met de pre-vaccinatieperiode. Een significante toename van astmagevallen werd gemeld 15-42 dagen na vaccinatie, maar alleen in vaccinjaar 1 (358). Een vierjarige, open-label veldstudie onderzocht de veiligheid van > 2.000 doses die werden toegediend aan kinderen van 18 maanden tot 18 jaar met een voorgeschiedenis van intermitterende piepende ademhaling die anders gezond waren. Bij deze kinderen werd geen verhoogd risico gemeld voor medisch bezochte acute ademhalingsziekten, waaronder acute astma-exacerbatie, gedurende de periode van 0 tot 14 of 0 tot 42 dagen na lav vergeleken met de periode vóór en na vaccinatie (359). Oorspronkelijke gegevens van Vaers in de periode 2007-2008 en 2008-2009, naar aanleiding van de aanbeveling van ACIP voor het gebruik van la IV bij gezonde kinderen van 2-4 jaar, lieten geen verhoogde frequentie van piepende ademhaling na de behandeling van la IV zien. Uit gegevens blijkt echter ook dat de opname van la IV bij kinderen van 2-4 jaar beperkt was (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010). Bij volwassenen, loopneus of nasale congestie (28%-8%), hoofdpijn (16%-44%), en pijnlijke keel (15%- 27%) werd vaker melding gemaakt onder ontvangers van het vaccin dan placebo (346,360) In één klinische studie onder gezonde volwassenen van 18-49 jaar, werden significant vaker symptomen en symptomen gemeld (p<0.05) onder ontvangers van het vaccin (n = 2.548) dan placebopatiënten (n = 1.290) binnen 7 dagen na elke dosis hoest (14% respectievelijk 11%), loopneus (45% respectievelijk 27%), zere keel (28% respectievelijk 17%), koude rillingen (9% respectievelijk 6%) en moeheid/zwakheid (26% respectievelijk 22%) (144). Een herziening van 460 meldingen aan Vaers na verdeling van ongeveer 2,5 miljoen doses tijdens de seizoenen 2003-2004 en 2004-2005 gaf geen nieuwe veiligheidsrisico's aan (361). Het seizoensinfluenzavaccin 2010-11 bevat een A-influenza (H1N1) Californië/7/2009-achtige stam, die ook de stam was die werd gebruikt voor het monovalente vaccin H1N1-influenzavaccin uit 2009 (zie Safety Monitoring of Pandemic 2009 H1N1-monovalent vaccin voor aanvullende informatie over de veiligheidsgegevens van 2009 H1N1-monovalent vaccin bij kinderen en volwassenen). Het seizoens-influenzavaccin 2010-11 bevat een vaccin tegen influenza A (H1N1) Californië/7/2009-achtige stam, die ook de stam was die werd gebruikt voor de monovalente vaccins van 2009 pandemie H1N1-vaccins. Uit klinische onderzoeken naar de monovalente vaccins H1N1-vaccins van 2009 blijkt dat het reactogeniciteitsprofiel bij kinderen en volwassenen vergelijkbaar is met het seizoens-influenzavaccin (158)(159)(160) 184). In het kader van het pandemie-vaccin 2009 is een niet-gouvernementele werkgroep ingesteld die een onafhankelijke veiligheidsevaluatie van de veiligheidsgegevens moet uitvoeren, met leden die andere federale adviescomités vertegenwoordigen, evenals deskundigen op het gebied van interne geneesmiddelen, kinderziekten, immunologie en vaccinveiligheid (314). (314,316). Er is aangetoond dat zowel TIV als La IV werkzaam zijn bij kinderen en volwassenen, maar gegevens die de werkzaamheid of effectiviteit van deze twee soorten influenzavaccins direct vergelijken, zijn beperkt en onvoldoende om vast te stellen of het ene vaccin een duidelijk voordeel kan bieden ten opzichte van het andere in bepaalde situaties of bevolkingsgroepen. Er zijn studies uitgevoerd waarin de werkzaamheid van TIV werd vergeleken met die van lavin in verschillende settings en bevolkingsgroepen, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende resultaten.Eén gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie, uitgevoerd onder 92 gezonde volwassenen van 18-41 jaar, heeft de werkzaamheid geëvalueerd van zowel de lavin- als de Tiv-populaties ter voorkoming van besmetting met influenza, wanneer ze werden uitgedaagd met wild-type stammen die antigenisch vergelijkbaar waren met vaccin stammen (364). Het verschil in werkzaamheid was niet statistisch significant en was voornamelijk te wijten aan een verschil in werkzaamheid ten opzichte van influenza B (289). Soortgelijke studies, uitgevoerd tijdens de seizoenen 2005-06 en 2007-08, hebben geen significant verschil aangetoond in de werkzaamheid van het vaccin in 2005-06 (288), maar een relatieve werkzaamheid van 50% in vergelijking met de werkzaamheid van het vaccin in het seizoen 2007-08 (187). Bij kinderen van 6 tot 59 maanden in het seizoen 2004-05 toonde een willekeurige gecontroleerde klinische studie onder kinderen van 6 tot 59 jaar een vermindering met 55% aan van de gevallen van door cultuur bevestigde influenza bij kinderen die la IV kregen in vergelijking met kinderen die TIV kregen (357). In dit onderzoek was de werkzaamheid van la IV hoger dan die van TIV tegen antigenueel verspreide virussen en goed matched virussen (357). Een open-label, niet-gerandomiseerde, op gemeenschap gebaseerde influenzavaccinstudie, uitgevoerd tijdens een influenza-seizoen waarbij circuleerde H3N2- stammen slecht werden afgestemd op stammen in het vaccin, gaf ook aan dat la IV, maar niet Tiv, werkzaam was tegen antigenisch gedreven H3N2- stammen tijdens dat seizoen. In dit onderzoek kregen kinderen van 5 tot 18 jaar die lavin kregen een significante bescherming tegen laboratorium bevestigde influenza (37%) en pneumonie en influenza (365). Onder de nieuwe rekruten die voor het eerst werden vaccin, was de incidentie van pneumonie-en-influenza-gecodeerde gezondheidsgesprekken onder de getroffenen vergelijkbaar met die van T IV (366). In één onderzoek met 54 HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18-58 jaar met CD4+-tellingen van 200 cellen/mm 3 die la IV kregen, werden er geen SAE's gemeld tijdens een follow-upperiode van 1 maand (336). Op dezelfde manier toonde één studie geen significant verschil aan in de frequentie van ongewenste voorvallen of virusafscheidingen onder HIV-geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 1-8 jaar met effectieve antiretrovirale therapie die werden toegediend aan la IV vergeleken met HIV-ongeïnfecteerde kinderen die werden behandeld met la IV (337). De afname van de overdracht van influenza door zorgverleners en contacten tussen huishoudens aan personen met een hoog risico zou kunnen leiden tot een vermindering van ILI en complicaties onder personen met een hoog risico. Influenzavirus- infectie en ILI komen vaak voor onder HCP (369-371). Influenza-uitbraken zijn toegeschreven aan lage vaccinatiepercentages onder HCP's in ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen (372)(373)(374). Een sero-onderzoek toonde aan dat 23% van de HCP-patiënten een serologisch bewijs had van besmetting met het influenzavirus gedurende een enkel seizoen. Ziekenhuizen waar het personeel specifiek was gericht op vaccinatie (dekkingspercentage: 70%) vergeleken met verzorgingstehuizen waar geen actie werd ondernomen (dekkingspercentage: 32%) (378). Uit een evaluatie is gebleken dat de vaccinatie van HCP in situaties waarin ook patiënten werden vaccin, een significante vermindering van het aantal sterfgevallen bij oudere patiënten met alle oorzaken en sterfgevallen door pneumonie (379). Epidemiologische studies naar uitbraken van gemeenschapsgriep tonen aan dat kinderen van school tot school doorgaans het hoogste percentage ziektegevallen hebben, wat erop wijst dat routinematige, universele vaccinatie van kinderen de overdracht naar hun contacten met het huishouden en eventueel naar andere mensen in de gemeenschap kan verminderen. Uit de resultaten van bepaalde studies is gebleken dat de voordelen van vaccinerende kinderen zich kunnen uitstrekken tot de bescherming van hun volwassen contacten en tot personen die gevaar lopen in de gemeenschap met griepverwikkelingen. Deze gegevens zijn echter beperkt, en de meeste studies hebben niet aangetoond dat laboratorium bevestigde influenza als uitkomst werd gebruikt. Hutterite-gemeenschappen op het platteland in Canada vergeleek met bevestigd laboratoriuminfluenza onder niet-gevaccineerde personen in gemeenschappen waar kinderen een influenzavaccin kregen toegediend (83%) onder kinderen van 3 tot 15 jaar oud met gemeenschappen waar kinderen een hepatitis A-vaccin kregen. De werkzaamheid van het Influenza-vaccin voor de preventie van influenza onder niet-gevaccineerde personen was 61% (95% CI-8%-81%) (382) In niet-gerandomiseerde communautaire onderzoeken is aangetoond dat het gebruik van laiv bij contacten met vaccinontvangers (383,384) en ILI-gerelateerde economische en medische gevolgen (bijvoorbeeld verloren werkdagen en aantal bezoeken van zorgverleners) vermindert bij contacten met vaccinontvangers (384). In het ene graafschap werd een op scholen gebaseerd vaccinatieprogramma ingevoerd in vergelijking met een ander land zonder een dergelijk programma (385). In deze communautaire studies is geen gebruik gemaakt van door laboratoriumonderzoek bevestigde griep. Sommige studies hebben ook een vermindering van de ziekte van de griep aangetoond onder personen die leefden in gemeenschappen waar gerichte programma's werden uitgevoerd voor het vaccineren van kinderen. In een op de gemeenschap gebaseerde observationele studie uitgevoerd tijdens de pandemie van 1968 met een univalent geïnactiveerd vaccin, werd gemeld dat een vaccinatieprogramma gericht was op kinderen van middelbare leeftijd (coverage percentage: 86%) in de ene gemeenschap het percentage van de influenza in alle leeftijdsgroepen in de gemeenschap verminderde, vergeleken met een andere gemeenschap waarin agressieve vaccinatie niet werd uitgevoerd onder kinderen van middelbare leeftijd (386). Een observationele studie uitgevoerd in Rusland toonde een vermindering van het aantal ouderen in de gemeenschap na invoering van een vaccinatieprogramma met Tiv voor kinderen van 3-6 jaar (57%) en kinderen en jongeren van 7 tot 17 jaar (72%) in vergelijking met een niet-gerandomiseerde, op de gemeenschap gerichte studie uitgevoerd gedurende drie seizoenen van de influenza, waarbij 88% tot 18% reducties werden waargenomen in de incidentie van volwassenen van ≥ 35 jaar en ouder. Alle kinderen (383). In een daaropvolgend griepseizoen hebben dezelfde onderzoekers een daling van 9% van de MAARI-percentages vastgesteld tijdens het griepseizoen onder personen van 35-44 jaar in interventiegemeenschappen, waar de dekking werd geschat op 31% onder scholieren, maar de MAARI-percentages onder personen van 45 jaar en ouder waren lager in de interventiegemeenschappen, ongeacht de aanwezigheid van griep in de gemeenschap, wat erop wijst dat lagere percentages niet konden worden toegeschreven aan vaccinatie van schoolkinderen tegen influenza (365). In sommige studies werd de werkzaamheid van la IV vergeleken met die van T IV. In vergelijking met TIV werd 32% meer bescherming geboden bij het voorkomen van door cultuur bevestigde influenza in vergelijking met TIV in één onderzoek onder kinderen van ≥6 jaar en jongeren met astma (367) en 52% bij kinderen van 6-71 maanden met terugkerende luchtweginfecties (368). # Doeltreffendheid van vaccinatie voor het verlagen van de overdracht naar contactpersonen De grootste studie om de communautaire effecten van een toenemende algemene vaccindekking te onderzoeken was een ecologisch onderzoek naar de ervaring in Ontario, Canada, dat de enige provincie is voor de uitvoering van een algemeen vaccinatieprogramma tegen influenza dat in 2000 van start ging. Op basis van modellen ontwikkeld op basis van administratieve en viraal toezichtgegevens, ziektegevallen, ziekenhuisopnames, ED-gebruik en artsenbezoeken, verminderd met aanzienlijk meer in Ontario na introductie van het programma dan in andere provincies, met de grootste reducties die werden waargenomen in jongere leeftijdsgroepen (388). De vaccinatie kan gedurende een aantal seizoenen een verminderde maar substantiële kruisbescherming bieden tegen Dreigende stammen, waaronder vermindering van ernstige resultaten zoals ziekenhuisopname, meestal een of meerdere circulerende virussen met antigenische veranderingen in vergelijking met de vaccinstam in vergelijking met de vaccinstam, en bovendien zijn er in de laatste jaren twee verschillende stammen van Griep B-virussen gelijktijdig in omloop, en er wordt een beperkte kruisbescherming waargenomen tegen de bloedbaan die niet in het vaccin voorkomt (70). De klinische werkzaamheid van Griepvaccins kan echter niet uitsluitend worden bepaald door laboratoriumevaluatie van de antigenische match tussen vaccin- en circulerende stammen. In één studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, waarin de overheersende circulerende stam een virus was van A-influenza (H3N2) dat antigenisch verschilde van de vaccinstam van dat seizoen, was de effectiviteit tegen door laboratorium bevestigde influenzaziekte bij personen van 50-64 jaar 60% onder gezonde personen en 48% onder personen met medische aandoeningen die het risico op griepcomplicaties verhoogden (188). Een tijdelijke, in het seizoen 2007-08 uitgevoerde analyse wees uit dat de werkzaamheid van het vaccin 44% bedroeg, 54% onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar en 58% tegen influenza A, ondanks het feit dat de virusvorming in het studiegebied voornamelijk bestond uit driftige influenza A (H3N2) en een influenza B-stam uit een andere lijn dan vaccinstam (391) onder kinderen, zowel Tiv als la IV IV, die bescherming tegen infectie bieden, zelfs in seizoenen waarin vaccins en circulerende stammen niet op elkaar werden afgestemd. De seizoensinfluenzavaccins van 2009 tot en met 2009 boden echter geen bescherming tegen ziektes die door de pandemie A-virussen van 2009 (H1N1) werden veroorzaakt, vanwege substantiële veranderingen in de belangrijkste virusantigenen ten opzichte van recent circulerende stammen (392). Voortdurende verbeteringen in het verzamelen van representatieve circulerende virussen en het gebruik van bewakingsgegevens om antigene drift te voorspellen zijn ook noodzakelijk. De productie van trivalente anti-influenza-vaccins is een uitdagend proces dat 6-8 maanden in beslag neemt. De kortere productietijd om de tijd te verlengen om goede vaccinkandidaten te identificeren van een van de meest recente circulerende stammen is ook belangrijk. De meeste studies wijzen er echter op dat vaccinatie de kosten voor de gezondheidszorg, de samenleving en de individuele kosten vermindert of minimaliseert, alsmede de productiviteitsverliezen en absenteïsme in verband met de ziekte van influenza. In een nationaal onderzoek werd de jaarlijkse economische belasting van seizoensinfluenza in de Verenigde Staten geschat op 87,1 miljard dollar, waaronder 10,4 miljard dollar aan directe medische kosten (78). Onderzoek naar de vaccinatie van de griep in de Verenigde Staten onder personen van 65 jaar en ouder heeft een schatting gemaakt van de aanzienlijke vermindering van ziekenhuisopnames en sterfgevallen en de algemene maatschappelijke kostenbesparingen (234.235). Een studie van een grotere populatie waarin personen van 50 tot 64 jaar vergeleken worden met personen van 65 jaar en ouder, schatte de kostenefficiëntie van de vaccinatie op 28.000 dollar per QALY, bespaard (in 2000 dollar) bij personen van 50 tot 64 jaar, vergeleken met 980 dollar per QALY, gered onder personen van 65 jaar en ouder (393). In een studie van 727 kinderen uitgevoerd in een medisch centrum in de periode 2000-2004, was de gemiddelde totale kosten van ziekenhuisopname voor aan influenza gerelateerde ziekten 13,159 dollar (39,792 dollar voor patiënten die werden toegelaten tot een intensive care-eenheid en 7,030 dollar voor patiënten die uitsluitend op de algemene afdeling werden verzorgd) (397). Een strategie die zich richt op het vaccineren van kinderen met medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen opleveren, is kosteneffectiever dan een strategie voor het vaccineren van alle kinderen (395). Een analyse waarin de kosten voor het vaccineren van kinderen van verschillende leeftijden werden vergeleken met die van TIV en LAIV, gaf aan dat de kosten per QALY, die werden bespaard op leeftijd van beide vaccins, hoger waren dan de leeftijd. kostenramingen, maar over het algemeen is deze strategie ofwel kostenbesparing ofwel voordelig voor de kosten (399)(400)(401)(402). Uit twee onderzoeken in de Verenigde Staten is gebleken dat vaccinatie zowel de directe medische kosten als de indirecte kosten van arbeidsverzuim kan verlagen en de productiviteit kan verminderen (79,394). Een ander onderzoek in de Verenigde Staten wees echter op geen productiviteits- en absenteïstische besparingen in een strategie om gezonde werkende volwassenen te vaccineren, hoewel vaccinatie nog steeds kostenbesparend werd geschat (395). In Ontario, Canada, waar met ingang van 2000 een algemeen vaccinatieprogramma voor influenza werd ingevoerd, werd geschat dat de kosten ongeveer twee keer zo hoog waren als een doelgericht vaccinatieprogramma. Het aantal gevallen van griep werd echter geschat op 61%, en de sterfte aan influenza werd 28% verminderd, waardoor een schatting werd gemaakt van 1,134 QALY's per seizoen in het algemeen vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. De meeste kostenbesparingen werden toegeschreven aan het vermijden van ziekenhuisopnames. Economische analyses die het meest beïnvloed werden door de vaccinatieplaats, met vaccinaties in de medische zorg, waarbij hogere voorspelde kosten werden gemaakt. In een gepubliceerd model was de gemiddelde kostprijs (in jaar 2004) van de vaccinatie lager in massa-vaccinatie (17,04 dollar) en farmaceutische instellingen (11,57 dollar) dan in geplande bezoeken aan artsenbureaus (28,67 dollar) (403). Vaccinatie in niet-medische omgevingen zou naar verwachting een kostenbesparing zijn voor gezonde volwassenen van 50 jaar en ouder met een hoge risico voor volwassenen van alle leeftijden. Voor gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar zou het voorkomen van een episode van griep 90 dollar kosten, indien vaccinatie in een farmaceutische omgeving zou worden geleverd, 210 dollar in een massa-vaccinatie, en 870 dollar tijdens een schoolbezoek aan artsen (403). Op basis van de definitieve gegevens van 2009 en de gegevens van 2010 over de vroegtijdige introductie van de National Health Interview Survey (NHIS) zijn de nationale vaccinatieprogramma's voor de periode 2007-08 en 2008-09 niet aanzienlijk gestegen onder personen van 65 jaar en ouder van 50-64 jaar (tabel 3) en zijn ze slechts iets hoger dan de dekkingsniveaus die werden waargenomen vóór het vaccintekortjaar 2004-05 (411)(411)(412). In de seizoenen 2007-08 en 2008-09 bedroeg de schatting van de dekkingsniveaus voor de vaccinatie (op basis van NHIS-gegevens) onder volwassenen met hoge risicoomstandigheden in de leeftijd van 18 tot en met 49 jaar respectievelijk 304% en 33%, aanzienlijk lager dan de doelstellingen voor gezonde mensen in 2000 en 2010 voor gezonde mensen in de leeftijd van 60% (tabel 3) (406,407) onder volwassenen met astma van 18-49 jaar en 50-64 jaar, geschat op de dekkingsgraad in het seizoen 2006-07-influenza respectievelijk 24% en 55%; de nationale doelstelling voor volwassenen met astma is 60% (413). groep, en deze volwassenen behoorden tot de oorspronkelijke doelgroepen die de H1N1-vaccins van 2009 kregen, terwijl de vaccinvoorziening was beperkt (414). De dekking onder volwassenen van minder dan 65 jaar met medische aandoeningen die een hoger risico op griepcomplicaties met zich meebrachten, was echter voor het monovalent vaccin H1N1-vaccin van 2009 (415) beneden 40%. Tijdens de pandemie van 2009 in het kader van de influenza A (H1N1), zijn schattingen van het niveau van de seizoensinfluenzagegevens voor zowel seizoensinfluenza als de monovalente H1N1-vaccins verkregen via telefonische onderzoeken uitgevoerd door het Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) en de National 2009 H1N1-griepenquête. In januari 2010 varieerde de schatting van de seizoensinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-inase-influenza-influenza-in-in-inase-influenza-inase-in-inase-influenza-inase-in-in-in-influenza-inase-inase-inase-inase-inase-inase-in-inase-inase-influenza-inase-influenza-inase-anemie-anemie-anemie-ase-ase-anemieën-anemieëntendease-ase-anemieëntendease-anemieënten in de periode van de periode van de periode van 31-ancy-ancy-ancy-ancy-ancy-cyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyancyan 2010 2010 2010 2010-name van 2010 naar schatting van 2010 naar schatting over 2010 naar schatting over 2010-name van 2010-ny 2010-ny 2010-no 2010- NHIS-gegevens (416). Uit onderzoek onder kinderen en volwassenen blijkt vaak dat tijdens een studie bij ziekenhuisopnames voor andere oorzaken 23% van de kinderen in het ziekenhuis met griep en een coorbiditeit een eerdere ziekenhuisopname hebben ondergaan (417). In een studie bij ziekenhuisopnamepatiënten in de geneeskunde werd slechts 31,6% vóór toelating, 1,9% tijdens toelating, en 10,6% na toelating (418). Een studie in New York City uitgevoerd in 2001-2005 onder 7.063 kinderen van 6 tot 23 maanden gaf aan dat de dekking van 2 doses gedurende de periode van 1,6% tot 23,7% was toegenomen. Het gemiddelde aantal medische bezoeken waarbij de kans op vaccinatie tijdens de studie werd verminderd van 2,9 tot 2.0 per kind, was echter nog steeds 55% van alle bezoeken tijdens het laatste jaar van het onderzoek, een gemiste vaccinatiemogelijkheid (419). Voorspeller van vaccinatie was de mening van de ondervraagde dat hij of zij deel uitmaakte van een groep met hoge risico's, gebaseerd op gegevens uit één onderzoek. Vele personen in risicogroepen wisten echter niet dat zij deel uitmaakten van een groep die aanbevolen werd voor vaccinatie (421422). In één studie rapporteerde meer dan de helft van de volwassenen die geen griepvaccin kregen, dat zij vaccin zouden hebben gekregen indien dit door hun zorgverlener was aanbevolen (422). Het verminderen van de verschillen in ras/etnische gezondheid, waaronder de verschillen in de dekking van de vaccinatie in de griep, is een overkoepelende nationale doelstelling die niet wordt gehaald (407). Geschatte vaccinatieniveaus in 2008 onder personen van 65 jaar en ouder waren 70% voor niet-hispanische blanken, 52% voor niet-hipaanse zwarten en 52% voor Hispanics (423). Onder de begunstigden van medische zorg zijn andere belangrijke factoren die bijdragen tot verschillen in dekking, onder meer verschillen in de neiging van patiënten om actief te gaan vaccineren en verschillen in de waarschijnlijkheid dat aanbieders vaccinatie aanraden (424,425). Een onderzoek schatte dat het wegnemen van deze verschillen in vaccinatie dekking een effect zou kunnen hebben op de sterfte, vergelijkbaar met de gevolgen van het elimineren van sterfgevallen ten gevolge van nierziektes bij blanken of leverziekten onder Hispanics (426). (31%) en Hispanics (31%) werden ook waargenomen in de periode 2009-2010 (416). Gerapporteerde vaccinatieniveaus zijn laag bij kinderen met een verhoogd risico op griepcomplicaties. De dekking onder kinderen van 2 tot 17 jaar met astma werd geschat op 29% voor het seizoen 2004-05-influenza (428). Tijdens het seizoen 2007-08 werd het vierde seizoen waarvoor ACIP aanbevolen alle kinderen van 6 tot 23 maanden te vaccineren, de gegevens van de National Immunization Survey aangetoond dat 41% van de kinderen van 6 tot 23 maanden ten minste 1 dosis in het jaar 2007-08-influenzavaccin kregen en 23% volledig werd vaccin (d.w.z. 1 of 2 dosissen naar gelang van het voorgeschiedenis van de vaccinatie); de resultaten varieerden echter aanzienlijk onder de staten (429). De gegevens van de acht Immunization Information System sentinel-s in 2008-09 gaven aan dat 48% van de kinderen van 6 tot 23 maanden minstens 1 dosis had gekregen en 29% volledig was vaccinatie (430 jaar). Eén of meerdere van de volgende symptomen zijn gemeld door een arts die ooit een hoge kans had op complicaties die verband houden met de ziekte van de griep: 1) ooit verteld door een arts die suikerziekte, emphyseem, kransslagaderziekte, angina, hartinfarct of andere hartziekten heeft gehad; 2) een diagnose heeft gehad van kanker in de voorafgaande twaalf maanden (met uitzondering van kanker van de nonmelanoma huidkanker) of ooit is verteld door een arts die tijdens de voorafgaande twaalf maanden lymfoom, leukemie of bloedkanker heeft gehad (de postcodering voor een diagnose van kanker was op het moment van deze publicatie nog niet voltooid, zodat deze diagnose niet in de gegevens van het seizoen 2006-07 was opgenomen); 3) een arts heeft hem verteld dat hij chronische bronchitis of zwak of bij gebrek aan nieren heeft; of 4) een astma-inval heeft gemeld in de voorafgaande twaalf maanden. De leeftijd van 18-44 jaar, zwanger ten tijde van het onderzoek, en zonder hoge risico's. ¶ De volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidszorg indien zij momenteel in een beroep in de gezondheidszorg of in een gezondheidssector werkzaam waren. De volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidssector, op basis van standaardberoeps- en industriecategorieën die werden hercodeerd in groepen van CDC's National Centre for Health Statistics. Geïnterviewd kind of volwassene in elk huishouden dat ten minste één van de volgende categorieën omvat: een kind van minder dan 5 jaar, een volwassene van 65 jaar en ouder, of een persoon van 5 tot 17 jaar met een hoog risico (zoals gedefinieerd in een eerdere voetnoot voor volwassenen met een hoog risico) om informatie te krijgen over de samenstelling en de risico' s van huishoudelijk personeel, de in de steekproef opgenomen volwassenen, het kind en de persoonsdossiers van NHIS. Hoewel de aanbeveling voor kinderen van 2-4 jaar in het seizoen 2005-2006 niet van kracht was, werden kinderen van 2-4 jaar in deze berekeningen opgenomen alsof de aanbeveling al bestond om de dekkingsgegevens voor de daaropvolgende jaren te vergelijken. "is een slim idee" werd positief geassocieerd met de waarschijnlijkheid van vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden (431). Ook waren kinderen met astma waarschijnlijker te vaccineren als hun ouders een aanbeveling van een arts inriepen om te worden vaccineerd of geloofden dat het vaccin goed werkte (432). De toepassing van een herinnerings-/herroepingssysteem in een kinderkliniek verhoogde het percentage kinderen met astma die vaccinatie kregen van 5% naar 32% (433). Herinnerings-/herroepingssystemen zouden bijzonder nuttig kunnen zijn wanneer een beperkte beschikbaarheid van het vaccin gerichte vaccinatie vereist is voor kinderen met hoge risico's (434). Hoewel jaarlijkse vaccinatie aanbevolen wordt voor HCP en een hoge prioriteit is voor het terugdringen van morbiditeit geassocieerd met influenza in de gezondheidszorg en voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin (435)(436)(437), toonden de NHIS-gegevens een vaccinatiedekkingsniveau van slechts 44,4% onder HCP tijdens het seizoen 2006-07, en 49% tijdens het seizoen 2007-08 (tabel 3). (H1N1) en 62% voor seizoensinfluenza, gebaseerd op een door RAND Corporation uitgevoerde telefonische enquête waarbij gebruik werd gemaakt van een enigszins andere methodologie dan NHIS (438). In totaal heeft 64% van deze influenzavaccins een hogere dekking gekregen dan welk ander seizoen dan ook, maar slechts 35% van de HCP die beide vaccins heeft gekregen (438). Vaccinatie van HCP is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (370) en met minder sterfgevallen bij patiënten thuisverpleging (375,377) en oudere ziekenhuispatiënten (379). Factoren die geassocieerd zijn met een hoger percentage vaccinaties onder HCP zijn onder meer oudere leeftijd, omdat ze een ziekenhuismedewerker zijn, een werkgever hebben die een ziektekostenverzekering heeft afgesloten, een pneumokokken- of hepatitis B-vaccin hebben gehad in het verleden, of een arts hebben bezocht in het voorafgaande jaar. De dekking van het vaccin bij zwangere vrouwen is tijdens het seizoen 2007/08 toegenomen, met 24% van de zwangere vrouwen die vaccinatie melden, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding hebben gemaakt van diabetes, hartziekten, longziekten en andere geselecteerde risico's; de seizoensspreidingsschattingen voor de periode 2008-09 waren echter slechts 11%, wat dichter bij de schattingen van voor 2007 ligt en waarschijnlijk een afspiegeling is van verschillen in schattingen veroorzaakt door de kleine monstergrootte in plaats van significante schommelingen in de dekking (tabel 3). De oorzaken van aanhoudende lage dekking onder zwangere vrouwen zijn echter niet volledig vastgesteld. Er is behoefte aan vrouwen. Voortgezette jaarlijkse controle is noodzakelijk om de effecten op de dekking van de vaccinatie van vertragingen en tekorten in de vaccinvoorziening te bepalen, veranderingen in de aanbevelingen voor de vaccinatie van de griep en de doelgroepen voor vaccinatie, vergoedingspercentages voor de behandeling van vaccins en vaccins, en andere factoren. Een van de doelstellingen van gezonde mensen 2010 (doelstelling nr. 14-29a) is het bereiken van een dekkingsniveau van 90% voor de vaccinatie van personen van 65 jaar en 65 jaar en onder verplegers van verzorgingshuizen (406,407); er zijn nieuwe strategieën nodig om de dekking te verbeteren om deze doelstelling te bereiken (408,409). Ondanks het tijdstip van de piek van de griepziekte, neemt de vaccinatie-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-inamine-influenza-inamine-inamine-influenza-influenza-inamine-influenza-inamine-influenza-influenza-influenza-inamine-inamine-inamine-inamine-influenza-inamine-inamine-influenza-inamine-influenza-influenza-inname-inname-inname-influenza-inamine-inamineerase-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inamine-inamine-inamine-inamine-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-inname-in Uit de schattingen van de vaccinaties voor de monovalente vaccins van de influenza A (H1N1) 2009 blijkt dat de meeste doses werden toegediend aan de oorspronkelijke doelgroepen, en dat tegen 2 januari 2010 (ongeveer 90 dagen nadat het vaccin voor het eerst beschikbaar kwam) naar schatting 20% van de bevolking van de VS (61 miljoen personen) was vaccineerd, waaronder 28% van de personen in de oorspronkelijke doelgroepen. Naar schatting 30% van de kinderen van 6 maanden tot 18 jaar in de VS was vaccineerd, waaronder 33% van de kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar. De geschatte dekkingsgraad voor specifieke oorspronkelijke doelgroepen was 38% voor zwangere vrouwen, 22% voor HCP, en 12% voor volwassenen in de leeftijd van 25-64 jaar met een hoger risico op griepcomplicaties. De schattingen van 2009 H1N1-vaccins waren over het algemeen hoger onder niet-Hispanische blanken dan onder niet-Hispanische zwarten (438). Tijdens het seizoen 2009-2010 wordt aanbevolen alle personen van 6 maanden of ouder te vaccineren, waarbij naar schatting 85% van de bevolking van de VS al een indicatie had voor vaccinatie (444). Een algemene vaccinatieaanbeveling voor alle personen van 6 maanden en ouder sluit de noodzaak uit om te bepalen of elke persoon een indicatie heeft voor vaccinatie en benadrukt het belang van het voorkomen van griep bij personen van alle leeftijden. De uitbreiding van de aanbevelingen voor jaarlijkse vaccinatie tot alle volwassenen wordt ondersteund door bewijzen dat influenzavaccins veilig en doeltreffend zijn. Bovendien zijn er bij volwassenen van 50 jaar en ouder, met inbegrip van volwassenen die tot nu toe gezond waren, in elk seizoen van de griep. de jaarlijkse aanvoer van het vaccin en het tijdstip waarop het wordt verspreid, kunnen in geen enkel jaar worden gegarandeerd. De verdere ondersteuning van de uitbreiding van de aanbevelingen tot alle volwassenen is gebaseerd op gegevens uit de pandemie-ervaring van 2009: gegevens uit epidemiologische studies uitgevoerd tijdens de influenza A (H1N1) -pandemie van 2009 geeft aan dat het risico op griepcomplicaties onder volwassenen van minder dan 50 jaar die 2009 pandemie-influenza A (H1N1) hadden, groter is dan gebruikelijk is voor seizoensinfluenza (12). Ontplofbare uitbraken van H1N1-influenza bij jonge volwassenen in settings zoals collegecampussen (445) maakten deel uit van de basis voor de prioritering van vaccinatie van alle personen van 6 maanden tot 24 jaar tijdens de pandemie-influenza-reactie 2009. Van Pandemie 2009-influenza A (H1N1)-achtige virussen wordt verwacht dat ze blijven circuleren gedurende het seizoen 2010-11-influenza-influenza, en een aanzienlijk deel van de jonge volwassenen hebben nog geen immuniteit als gevolg van een natuurlijke infectie met dit virus (446). (24,48,85,86,90,447). De vaccinstam H1N1-vaccins die sinds 1977 in het vaccin aanwezig waren, zijn dezelfde als de vaccinstam in 2009 H1N1-monovalente vaccins die tijdens de pandemie in omloop zijn gebracht. De vaccinstam uit 2009 is vervangen door de vaccinstam H1N1-vaccins die sinds 1977 aanwezig waren in het vaccin. Gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar kunnen kiezen voor TIV of La IV. Sommige TIV-formuleringen zijn voorzien van een FDA-vergunning voor gebruik bij personen van 6 maanden en ouder (zie aanbevolen vaccins voor verschillende leeftijdsgroepen). Mensen van 65 jaar en ouder kunnen ofwel standaarddoses TIV 15 mcg per vaccinstam worden toegediend ofwel de onlangs goedgekeurde TIV met 60 mcg HA-antigen per vaccinstam (Sanofi pasteur). TIV is toegestaan voor gebruik bij personen met een hoge risicovoorwaarde (tabel 2). Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder zijn vaccineerd met ten minste 1 dosis van ofwel la IV (indien van toepassing) ofwel TIV, moeten in hetzelfde seizoen 2 doses van geschikt voor de leeftijd krijgen, met één enkele dosis in de daaropvolgende seizoenen. De personen die een monovalent vaccin H1N1-vaccin van 2009 hebben gekregen, moeten nog steeds worden vaccineerd met de formule 2010-11 van TIV of la IV om bescherming te bieden tegen influenza A (H3N2) en influenza B stammen die naar verwachting in het seizoen 2010-11-influenza zullen circuleren. Bovendien is de duur van de bescherming na ontvangst van de monovalente H1N1-influevaccins van 2009 onbekend en zal deze waarschijnlijk in de loop van de tijd afnemen. Bovendien is het raadzaam de nadruk te leggen op het jaarlijks verstrekken van routinematige vaccinaties aan bepaalde groepen met een hoger risico op besmetting of complicaties met griep, waaronder alle kinderen van 6 maanden tot 18 jaar, alle personen van 50 jaar en andere personen die risico lopen op medische complicaties ten gevolge van griep. Deze personen, hun huishouden en nauwe contacten, en alle HCP's moeten zich blijven concentreren op vaccinatie-inspanningen als providers en programma's die overgaan tot routinematige vaccinatie van alle personen van 6 maanden of ouder (Box). Ondanks een aanbeveling voor vaccinatie voor ongeveer 85% van de bevolking van de VS gedurende de laatste twee seizoenen, werd in 2008-09 of 2009-10 een seizoensinfluenza-vaccin toegepast, met < 40% (438). Jaarlijkse vaccinatie voor alle kinderen van 6 maanden en 18 jaar wordt aanbevolen. Gezonde kinderen van 2 tot 18 jaar kunnen ofwel lavis of T IV krijgen. Kinderen van 6 tot 23 maanden en kinderen van 2-4 jaar met tekenen van astma, piepende ademhaling of met een verhoogd risico op griepverwikkelingen, dienen TIV te krijgen (zie overwegingen bij het gebruik van lavis). Aanbevelingen om alle kinderen en jongeren van 6 maanden en 18 jaar routinematige vaccinaties te geven, worden gedaan op basis van 1) verzamelde aanwijzingen dat het vaccin doeltreffend en veilig is voor kinderen (zie Influenza-vaccin-toxiciteit, effectiviteit en veiligheid); 2) verhoogde aanwijzingen dat de ziekte en hun contacten met kinderen aanzienlijk ongunstiger zijn (bijvoorbeeld schoolverzuim, verhoogd gebruik van antibiotica, bezoeken aan medische zorg, en verlies van ouderlijk werk) (zie het gebruik van ziekenhuisopnames en sterfgevallen). Kinderen hebben doorgaans het hoogste percentage aanvallen tijdens uitbraken van griep in de gemeenschap en dienen als een belangrijke bron van overdracht binnen gemeenschappen (1.2). Als voldoende dekking voor vaccinatie onder kinderen kan worden bereikt, moeten de communautaire middelen worden gemobiliseerd en moeten er duurzame jaarlijkse vaccinatiecampagnes worden ontwikkeld ter ondersteuning van zorgverleners en vaccinatieprogramma's voor de verstrekking van vaccinaties aan kinderen van alle leeftijden. In veel gebieden zijn innovatieve, op gemeenschapsniveau gebaseerde inspanningen nodig, waaronder massa-inentiëringsprogramma's op scholen of andere gemeenschappen, ter aanvulling van vaccinatieprogramma's die worden verstrekt in de kantoren van zorgverleners of in openbare gezondheidsklinieken. In niet-gerandomiseerde, gecontroleerde studies, reducties van symptomen en medische bezoeken aan gezinnen zijn aangetoond in gemeenschappen waar vaccinatieprogramma's voor kinderen van middelbare leeftijd werden opgezet in vergelijking met gemeenschappen zonder dergelijke vaccinatieprogramma's (365,386,387,387). Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die voor de eerste keer een seizoens-influenzavaccin kregen, moeten 2 doses krijgen in plaats van 1 in 2010-2011, kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die in 2009-2010 voor het eerst een seizoens-influenzavaccin kregen, kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet minstens 1 dosis A (H1N1) 2009 monovalent vaccin kregen, krijgen bovendien 2 doses van een seizoens-influenzavaccin 2010-11, ongeacht het voorgeschiedenis van eerdere vaccinatie (Figuur 3) kinderen van 6 maanden tot 8 jaar, voor wie het voorgaande seizoens-influenza-vaccin (H1N1) 2009 monovalent vaccin niet kan worden vastgesteld, maar 2 doses van een seizoens-influenza-vaccin 2010-11. De aanbeveling om 2 doses toe te dienen aan kinderen die geen monovalent vaccin tegen griep A (H1N1) 2009 hebben gekregen, ongeacht de voorgeschiedenis van het seizoen, is nieuw. Deze wijziging in de aanbevelingen is gebaseerd op gegevens uit verschillende onderzoeken naar de immunogeniteit, waaruit blijkt dat kinderen van 80% van de kinderen en kinderen van 90% die 2 doses van een vaccin krijgen dat het H1N1-antigen 2009 bevat, beschermende antistofniveaus ontwikkelen (158160; National Institutes of Health, ongepubliceerde gegevens, 2010). Daarom blijkt uit de huidige gegevens over de immunogoniciteit dat ten minste 2 doses van het H1N1-vaccin-antigen 2009 nodig zijn voor de productie van beschermende antistofniveaus voor de meeste jonge kinderen. Kinderen met een in 2009 bevestigde pandemie-influenza A (H1N1) - infectie met het H1N1-virus (bijvoorbeeld omgekeerde transcriptie-PCR of viruscultuur specifiek voor 2009-pandemie-influenza A (H1N1)) zijn waarschijnlijk immuun voor dit virus. Er is geen sprake van een bekende schade bij het verstrekken van 2 doses van seizoens-influenzavaccin 2010-11 aan een kind dat eerder besmet was met het monovalente vaccin A (H1N1) van 2009. Nochtans hebben de meeste kinderen naar eigen goeddunken geen specifieke diagnosetests ontvangen (d.w.z. ze zijn niet getest of hebben een snelle anti-antigentest ondergaan), en voor andere kinderen is het laboratorium bevestigd met behulp van een diagnosetest die specifiek is voor het vaccin 2009-influenza-influenza A (H1N1) -virus A (H1N1)). Er kan niet worden aangenomen dat zij een infectie met het virus A (H1N1) hebben gehad en deze kinderen zouden 2 doses van het seizoensvaccin 2010-11 moeten krijgen. De providers die het aanbevolen aantal vaccindoses bepalen voor kinderen met een in het laboratorium bevestigde pandemie-influenza A (H1N1) -virus infectie in 2009 (Figuur 3), moeten ook bepalen of 2 doses worden aangegeven op basis van de seizoensgeschiedenis van het vaccin. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die nog nooit eerder een seizoensinfluenzavaccin hadden gekregen en die alleen het H1N1-monovalent vaccin 2009 hebben gekregen, moeten 2 doses van het seizoensinfluenzavaccin 2010-11 krijgen, om voldoende bescherming te bieden tegen influenza A (H3N2) en influenza B. Indien mogelijk, moeten kinderen die aanbevolen worden voor 2 doses seizoensinfluenza-MMWR 6 augustus 2010 beide krijgen voordat het seizoen van het influenza-influenzavaccin begint. De vaccinatie ter voorkoming van griep is met name van belang voor personen die een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van griep of een hoger risico voor patiënten met een polie, ED- of ziekenhuisartsen. Wanneer de toevoer van vaccins beperkt is, is vaccinatie en volwassenen van 50 jaar en ouder, met bijzondere nadruk op vaccinerende contacten tussen kinderen van minder dan 6 maanden; en - contacten en verzorgers van patiënten met een verhoogd risico op ernstige complicaties ten gevolge van griep; voor kinderen is het risico op ernstige complicaties ten gevolge van griep het hoogst bij kinderen van minder dan 2 jaar, die een veel hogere mate van ziekenhuisopname hebben voor complicaties ten opzichte van oudere kinderen (7,54,61); medische zorg en ED-bezoeken ten gevolge van griep zijn toegenomen onder kinderen van minder dan 5 jaar in vergelijking met oudere kinderen (54). Een observationele studie uitgevoerd tijdens de H1N1-pandemie van 2009 wees uit dat Morbide Obesitas, en mogelijk ook zwaarlijvigheid, een nieuwe of voorheen onbekende risicofactor voor aan influenza gerelateerde complicaties kunnen zijn (85). In een ander onderzoek werd aangetoond dat Amerikaanse Indianen/Alaska-Natives een hoger risico op overlijden hebben vanaf 2009 H1N1-influenza (90). Deze medische en ras-etnische risicofactoren zouden kunnen duiden op een hogere prevalentie van onderliggende chronische medische aandoeningen, waaronder aandoeningen die niet bekend zijn door de patiënt of provider. Andere minderheidsgroepen, waaronder zwarten, bleken een hogere incidentie te hebben van ziekenhuisopnames als gevolg van laboratorium bevestigde influenza vergeleken met blanken (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010); aanvullende studie is nodig om de redenen vast te stellen. Als de toevoer van vaccins beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op de verstrekking van vaccinaties aan personen met een hoger risico op complicaties in verband met de griep en de zorg voor personen met een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza. Bovendien wordt vaccinatie aanbevolen voor hun contacten met hun gezin en buitenhuisverzorgers, omdat de ziektevaccins niet door de FDA zijn toegelaten voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden, omdat zij geen vergunning hebben gekregen voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden, en omdat zij geen contacten hebben met personen die in een beschermde groep leven (436,437,452). Onderzoek heeft aangetoond dat georganiseerde campagnes een hoger vaccinatiepercentage onder HCP kunnen bereiken met een matige inspanning en dat het gebruik van strategieën die de acceptatie van vaccins verhogen (435.437,455,556) Een verplicht vaccinatiebeleid voor HCP, met uitzondering van alleen die met een medische contra-indicatie, een zeer effectieve aanpak is gebleken om een hoge vaccindekking te bereiken onder HCP (456)(457)(458). Ziekenhuizen en gezondheidszorgsystemen die vaccinatie van HCP hebben voorgeschreven, hebben vaak een dekkingspercentage van >90% bereikt, en mensen die niet over een medische contra-indicatie beschikken, zijn verplicht een operatief masker te dragen tijdens het griepseizoen in sommige programma's (458). De inspanningen om de vaccinatiedekking onder HCP via verplichte vaccinatiemaatregelen te verhogen, worden ondersteund door verschillende nationale accrediterings- en professionele organisaties, waaronder de Cornetic Diseases Society of America, en in bepaalde staten per statuut (457.559,460). HCP-vaccins op de resultaten van patiënten zijn noodzakelijk. De HCP-influenza-dekkingsdoelstelling moet bestaan uit vaccinatie van 100% van de werknemers die geen medische contra-indicaties hebben. De beheerders van de gezondheidszorg moeten het niveau van de vaccinatiedekking onder HCP beschouwen als een maatstaf voor een veiligheidsprogramma voor patiënten en overwegen ondertekende declinaties te verkrijgen van personeel dat om andere redenen dan medische contra-indicaties deinst voor de vaccinatie (437,453,454). Influenza-influenzapercentages onder HCP binnen de voorzieningen dienen regelmatig gemeten en gemeld te worden, en afdelings-, eenheids- en speciale dekkingspercentages dienen te worden verstrekt aan personeel en administratie (437). De Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisations heeft een norm voor infectiebestrijding goedgekeurd, waarin erkende organisaties verplicht worden tot het aanbieden van vaccinaties aan het personeel, met inbegrip van vrijwilligers en erkende onafhankelijke artsen met nauw contact met de patiënt. De norm is een erkenningsverplichting geworden die begint op 1 januari 2007 (462). Sommige staten hebben voorschriften voor vaccinatie van HCP in langdurige zorgvoorzieningen (463), eisen dat voorzieningen voor gezondheidszorg in de vorm van een vaccinatie tegen HCP, of eisen dat HCP ofwel een vaccinatie tegen influenza krijgt, ofwel een indicatie geeft van een religieuze, medische of filosofische reden om niet te worden vaccineerd (464,465). In 2006 werd in een gezamenlijke aanbeveling van ACIP en het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) aanbevolen TIV te gebruiken voor het vaccineren van leden van huishoudens, HCP en anderen die nauw contact hebben met ernstig immunosuppressiva (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) gedurende de periode waarin de immuunonderdrukte persoon verzorging nodig heeft in een beschermende omgeving (typisch gedefinieerd als een gespecialiseerde patiëntenzorgzone met een positieve luchtstroom ten opzichte van de corridor, hoge-efficiëntie deeltjesluchtfiltratie, en frequente luchtveranderingen) (437,466). Om het theoretische risico voor de overdracht van vaccinvirussen te verminderen, heeft ACIP/HICPAC aanbevolen dat HCP, die een ernstig immuunonderdrukkende patiënt ontvangt die gedurende 7 dagen na vaccinatie moet worden behandeld, te vermijden dat de ziekenhuisbezoekers in contact komen met ernstig immunosuppressiva. Gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar, waaronder HCP, die nauw contact hebben met personen met een lagere graad van immunosuppressiva (bijvoorbeeld personen met chronische immuuncompromiserende aandoeningen zoals HIV- infectie, gebruik van corticosteroïden of therapeutische geneesmiddelen, of die verzorgd worden in andere ziekenhuisgebieden zoals neonatale intensive care-eenheden) kunnen TIV of la IV krijgen. De reden voor het vermijden van het gebruik van laiv bij HCP of andere nauwe contacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten is het theoretische risico dat een levend verzwakt vaccinvirus niet wordt overgedragen aan de ernstig immuunonderdrukte persoon, maar gevallen van overdracht van laiv van een onlangs vaccin naar een immuungecompromitteerd contact in de gezondheidszorg zijn niet gemeld. Bovendien veroorzaken de temperatuurgevoelige en verzwakte virussen in het lavis geen ziekte bij de behandeling van immuungecompromitteerde personen met HIV-besmetting (336), kinderen die kankerbehandeling ondergaan (467) of immuungecompromitteerde fretten die dexamethason en cytarabine krijgen (468). De zorg voor het theoretische risico van overdracht van levende verzwakte vaccinvirussen in het lavisum aan patiënten mag niet worden gebruikt om het preferentiële gebruik van TIV in gezondheidsinstellingen te rechtvaardigen, anders dan in patiënten die ernstig immuungecompromitteerde patiënten huisvesten die een beschermde omgeving nodig hebben. licensure in 2004. Kinderen van minder dan 6 maanden worden niet aanbevolen voor vaccinatie en antivirale middelen zijn niet toegestaan voor gebruik onder baby's. De bescherming van jonge kinderen, die een ziekenhuisopname hebben die vergelijkbaar is met die van oudere kinderen, hangt af van vaccinatie van de nauwe contacten van de baby's. Het American College of Obstetrics and Gynecologen and the American Academy of Family Pharmaceuticals heeft eerder ook aanbevolen om alle zwangere vrouwen te vaccineren (469). Vrouwen die postpartum zijn, lopen ook gevaar voor complicaties van de griep en moeten worden vaccineerd (108). Er is geen voorkeur voor gebruik van TIV die geen thimerosal als conserveermiddel bevat (zie Vaccine Conservative in Multidose Folders of TIV) voor elke aanbevolen groep voor vaccinatie, inclusief zwangere en postpartumvrouwen. Het geven van borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie (246). Tenzij dit vanwege andere medische aandoeningen is gecontra-indiceerd, kunnen vrouwen die borstvoeding geven zowel Tiv als la IV krijgen. In een willekeurig gecontroleerde studie uitgevoerd in Bangladesh, werden kinderen geboren uit vrouwen die tijdens de zwangerschap werden vaccineerd, een lager risico lopen op laboratorium bevestigde griep. De bijdrage aan de bescherming tegen influenza van borstvoeding in vergelijking met passieve overdracht van maternale antistoffen tijdens de zwangerschap werd echter niet vastgesteld (217). In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond wordt in de loop van april-september de kans op blootstelling aan influenza veroorzaakt. In gematigde klimaatzones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook de reizigers in de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral als onderdeel van grote toeristische groepen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) waar mensen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (470,471) in de tropen voorkomen. In een studie onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen, was de ziekte van het virus dat het meest voorkomt bij het vaccin (472). Elke reiziger die het risico op een besmetting met griep wil verminderen, moet rekening houden met de vaccinatie van de griep, bij voorkeur gedurende tenminste twee weken voor vertrek. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van het revacineren van personen vóór de zomervakantie, die al in de vorige herfst zijn vaccineerd, en hervaccinatie is niet aanbevolen. Mensen die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis krijgen, moeten het huidige vaccin de volgende herfst of de volgende winter krijgen. Mensen met een hoger risico op complicaties in de vorm van griep moeten contact opnemen met hun arts in de gezondheidszorg om het risico op griep of andere reisziekten te bespreken voordat ze in de zomer op reis gaan. Elk seizoen moeten de vaccinatieverleners de laatste informatie over de FDA-keuring van de seizoens-influenzavaccins 2010-11 en de CDC-aanbevelingen voor het gebruik van deze vaccins controleren om te bepalen welke vaccins in welke leeftijd dan ook mogen worden gebruikt. Immuniseringsverleners moeten bijgewerkte informatie raadplegen over het gebruik van anti-influenzavaccins van CDC (verkrijgbaar op ) en FDA (verkrijgbaar op.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/vaccinesafety/default.htm). Als de fout later wordt vastgesteld (nadat de patiënt de vaccinatie heeft verlaten), moet een dosis voor volwassenen worden toegediend zodra de patiënt weer kan terugkeren. Vaccinatie met een voor gebruik bij volwassenen goedgekeurde formulering moet worden geteld als een dosis indien dit per ongeluk aan een kind wordt toegediend. Een geïnactiveerd trivalente influenzavaccin (Fluzone High-Dose, sanofi pasteur.) dat een verhoogde hoeveelheid antigen van het influenzavirus bevat vergeleken met andere geïnactiveerde anti-influenzavaccins was in 2009 toegestaan. Fluzone High-Dose is verkrijgbaar in de vorm van een enkele dosis voorgevulde spuit, die van Fluzone wordt onderscheiden door een plunjer van een grijze spuit (2244). Evenals andere 2010-11-influenza-vaccins bevat de drie aanbevolen virusstammen (A/California/counta (H1N1) - vergelijkbaar met A/ Perth/16/2009 (H3N2) en B/Brisbane/60/2008-achtige antigenen) (136). Het gebruik bij personen van 65 jaar of ouder (473). Of het al dan niet bekend is dat de hogere immuunreacties na vaccinatie die waargenomen zijn bij patiënten met een Fluzone High-Dose vaccin (221)(222)(223), zullen leiden tot een betere bescherming tegen de ziekte van influenza, is niet bekend. Het vaccin met een hoge dosis mag niet worden toegediend aan personen van minder dan 65 jaar. Bij het vaccineren van kinderen van 6 tot 35 maanden met TIV moeten zorgverleners gebruik maken van TIV die door de FDA voor deze leeftijdsgroep is erkend (dat wil zeggen, TIV vervaardigd door sanofi pasteur of CSL Biotherapieën (Afluria) (286). TIV uit Novartis (Fluvirin) is goedgekeurd in de Verenigde Staten voor gebruik onder personen van 4 jaar en ouder (287). Een TIV-bereiding uit GlaxoSmithKline (Fluarix) is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 3 jaar en een ander middel (FluLaval) is bestemd voor gebruik bij personen van 18 jaar en ouder (274,275,5255). Het effect op de veiligheid en de effectiviteit van de gelijktijdige behandeling met anti-influenza-medicijnen is echter niet onderzocht, omdat anti-influenza-remmers de replicatie van anti-influenzavirussen verminderen, maar omdat de anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influevia-influenza-influevia-in-influenza-influevia-in-influevia-influevia-in-influenza-inamine-inamine-inamine-in-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-in-in-in-influevia-influevia-inamine-influenza niet wordt niet onderzocht. De voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het gebruik van la IV in beschermde omgevingen zijn gebaseerd op een Theoretische bezorgdheid dat het levend verzwakte vaccinvirus kan worden overgedragen aan ernstig immuungecompromitteerde personen, maar er is nooit melding gemaakt van overdracht van laiv in gezondheidsinstellingen en omdat deze virussen ook koud-georiënteerd zijn (en niet effectief kunnen worden gerepliceerd bij normale lichaamstemperatuur) van het risico voor overdracht van het vaccinvirus aan een ernstig immuungecompromitteerde persoon en ernstige besmetting veroorzaken. Indien het vaccin onmiddellijk na de behandeling niest, mag de dosis niet herhaald worden, maar indien er nasale congestie aanwezig is die de afgifte van het vaccin in de nasofaryngeale slijmvliezen zou kunnen belemmeren, dient uitstel van de behandeling overwogen te worden totdat de ziekte is verdwenen, of dient TIV in plaats daarvan te worden toegediend. Er zijn geen gegevens over het gelijktijdig gebruik van neuscorticosteroïden of andere intranasale geneesmiddelen (531). Bij het overwegen van het gebruik van la IV voor kinderen van 2-4 jaar moet men voorkomen dat dit vaccin wordt gebruikt bij kinderen met astma of bij een piepende reactie in de voorafgaande 12 maanden. De zorgverleners moeten de medische gegevens raadplegen, indien beschikbaar, om kinderen van 2-4 jaar met astma of herhaalde piepende ademhaling te identificeren die op astma kunnen wijzen. Bovendien moet men de kinderen identificeren die mogelijk een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van lavis, ouders of verzorgers van kinderen van 2-4 jaar: "In de afgelopen 12 maanden heeft een zorgverlener altijd gezegd dat hij of zij een piepend of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" antwoorden op deze vraag en kinderen die astma hebben of die tijdens de voorafgaande 12 maanden een piepende episode hadden gehad, dienen niet te worden behandeld met lavis. Als echter neusverstopping aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryngeale slijmvlies kan bemoeilijken, moet het gebruik van TIV of het uitstellen van de behandeling worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen.LA IV wordt aanbevolen voor gebruik bij personen van 2 tot 49 jaar. De werkzaamheid of veiligheid van het laiv is echter niet bekend of is mogelijk zorgwekkend voor bepaalde personen, en voor deze personen wordt niet aanbevolen om het laiv toe te dienen in de volgende groepen: Ofschoon de FDA-vergunning van deze kinderen niet bekend is, omdat de ervaring met deze jonge kinderen beperkt is. Jonge kinderen hebben wellicht geen voorgeschiedenis van herhaalde piepende ademhaling als hun blootstelling aan ademhalingsvirussen vanwege hun leeftijd beperkt is. Bepaalde kinderen kunnen een voorgeschiedenis hebben van piepende ademhalingen met ademhalingsziekten, maar hebben geen astmadiagnose gehad. - personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid, waaronder anafylaxis, aan een van de bestanddelen van lavin of eieren; - kinderen van minder dan 2 jaar, vanwege een verhoogd risico op ziekenhuisopname en piepende ademhaling die in klinische studies is waargenomen; - kinderen van 2-4 jaar waarvan ouders of zorgverleners hebben gemeld dat zij gedurende de laatste 12 maanden een arts hebben gehad met piepende of astma; - kinderen met astma; - personen van 50 jaar of ouder; - volwassenen en kinderen met chronische long-, cardiovasculaire (met uitzondering van geïsoleerde hypertensie), nier-, lever-, neuro-, hematologische of metabole aandoeningen; - volwassenen en kinderen met immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of HIV); - kinderen of jongeren van 6 maanden en 18 jaar die aspirine of andere salicylaten krijgen (vanwege de associatie van het syndroom van Reye met een infectie met het wild-type-influenzavirus); of - zwangere vrouwen. Een matige of ernstige ziekte met of zonder koorts is een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van lav. De ontwikkeling van GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van influenzavaccins. Het risico voor het verkrijgen van vaccinvirussen uit het milieu is niet bekend, maar waarschijnlijk is het laag; daarnaast zijn vaccinvirussen koud-gemodificeerd en verzwakt, en het is onwaarschijnlijk dat ze symptomen van influenza veroorzaken. Ernstige immuunonderdrukkende personen mogen niet worden toegediend aan de la IV. Andere personen met een hoger risico op griepverwikkelingen kunnen echter de behandeling met la IV ondergaan, waaronder personen met onderliggende medische aandoeningen die hen in een hoger risico plaatsen of die waarschijnlijk in gevaar verkeren, waaronder zwangere vrouwen, personen met astma en personen van 50 jaar of ouder. In de afgelopen 20 jaar is het vaccinatieniveau van de Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza (H1N1) is de afgelopen 10 jaar na 20 jaar aanzienlijk gestegen, maar een groot deel van de meeste van de voor de meeste voor de meeste groepen aanbevolen vaccinatie-influenza-inavie-inavie-inavie-invirus-influe-inavie-invirus-invirus-invirus-invirus-influenza-invirus-influenza-invirus-inavienza-influenza-inemie-inase-inase-inemie-inname-inase-inname-inavienza-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-indo-indo-inname-inname-inname-inname-in-in-in-influe-inase-influe-inase-indo-indo-indo-indo-indo-inname-inname-in-in-in-in-inname-inname-inname-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in De pandemie van 2009 bood mogelijkheden voor innovatieve programma's om het vaccin in verschillende situaties toe te dienen. Bij de ontwikkeling van routinematige vaccinatieprogramma's moet lering worden getrokken uit deze ervaring. Bij volwassenen van 50 jaar en ouder was de veiligheid en de immunogeniciteit van zostervaccins en TIV niet vergelijkbaar, ongeacht of ze gelijktijdig of met een tussenperiode van 4 weken werden toegediend (476). Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, na de algemene aanbevelingen van ACIP voor vaccinatie, is voorzichtigheid geboden (246). Gifvaccins die niet interfereren met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of op levende vaccins, kunnen echter gelijktijdig worden toegediend met lavin. Na het gebruik van een levend vaccin, dienen ten minste 4 weken te worden verstreken voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. De zorg voor de veiligheid van het vaccin wordt vaak genoemd door personen die de vaccinatie weigeren, waaronder werknemers in de gezondheidszorg. Bij het opleiden van patiënten over ongewenste voorvallen, dienen artsen informatieverklaringen te verstrekken over het vaccin (verkrijgbaar bij.gov/vaccins/pubs/vis) en de risico's en voordelen van vaccinatie te benadrukken. De providers moeten patiënten of ouders informeren dat 1) TIV niet-besmettelijke gedode virussen bevat en geen griepvirus kan veroorzaken; 2) LIV bevat verzwakte virussen die zich niet buiten de bovenste luchtwegen kunnen vermenigvuldigen en het is onwaarschijnlijk dat andere patiënten besmet zullen raken; 3) veel patiënten zullen geen bijwerkingen ondervinden en de meest bekende bijwerkingen zijn mild, tijdelijk en beheersbaar, zoals pijn op de plaats van injectie na de geboorte van TIV of neusroos na de la IV; en 4) bijkomende symptomen of ademhalingsziekte die niet gerelateerd zijn aan vaccinatie met ofwel TIV of la IV kan optreden na vaccinatie. De patiënten die zich zorgen maken over ernstige bijwerkingen zouden gerustgesteld kunnen worden door de vele beschikbare veiligheidsonderzoeken te bespreken, de veiligheidsbewakingssystemen die momenteel worden gebruikt, en de vaccinatieprovider of de eerdere ervaring van het programma met anti-griepvaccins. De providers die zich zorgen maken over het risico op ernstige bijwerkingen of die na vaccinatie een ernstige bijwerking waarnemen of melden, moeten er rekening mee houden dat er bij toeval na vaccinatie relatief vaak zal gebeuren. Bijvoorbeeld, een onderzoek heeft de achtergrond van spontane abortus gebruikt om te schatten dat 397 per 1 miljoen gevaccineerde zwangere vrouwen binnen 1 dag na vaccinatie een spontane abortus zullen ondergaan. Het programma vaccine for Children (VFC) levert het vaccin aan alle landen, gebieden en het district Columbia voor gebruik door deelnemende providers. Deze vaccins moeten worden verstrekt aan in aanmerking komende kinderen zonder vaccinkosten voor de patiënt of de provider. Hoewel de provider mogelijk een administratiekosten voor het vaccin in rekening brengt, zal vaccinatie niet worden geweigerd aan ouders die geen administratiekosten kunnen betalen. Alle door ACIP aanbevolen routinematige kindervaccins zijn via dit programma beschikbaar, met inbegrip van griepvaccins. Het programma bespaart ouders en providers out-of-pocket uitgaven voor de aankoop van vaccins en voorziet in kostenbesparingen voor staten via contracten voor CDC-vaccins. Het programma resulteert in lagere vaccinprijzen en zorgt ervoor dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen. Meer informatie over het VFC-programma is beschikbaar op / vaccins/programma's/vfc/default.htm Als de levering van seizoens-influenzavaccins niet toereikend is, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in overeenstemming met de lokale omstandigheden van vraag en aanbod op basis van het oordeel van de staats- en plaatselijke gezondheidsambtenaren en de zorgverleners. De nationale richtlijnen voor gedifferentieerd gebruik van het vaccin tijdens langdurige distributievertragingen of aanbodtekorten zullen in de eerste plaats gebaseerd zijn op epidemiologische studies waaruit blijkt dat bepaalde personen een hoger risico lopen op griep- of griepverwikkelingen, evenals de vaccinformuleringen die beperkte benodigdheden hebben. Wanneer epidemiologische studies of andere gegevens die zouden leiden tot een gedifferentieerd gebruik niet beschikbaar zijn, moeten personen die eerder een hoger risico op influenza- of influenza-influenza-verwikkelingen hebben aangetoond, behoren tot degenen die doelwit zijn van vaccinatieprogramma's voor beperkte benodigdheden, zelfs indien het gebruik van vaccins niet beperkt is tot bepaalde personen waarvan bekend is dat ze een hoger risico lopen op influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (Box) of die deel uitmaken van bevolkingsgroepen die een beperkte toegang hebben tot medische zorg. niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar (met inbegrip van HCP) die een vaccinatie wensen of worden aanbevolen om de beschikbaarheid van geïnactiveerd vaccin voor personen met een hoog risico te verhogen. Tijdens het seizoen 2009-2010 zijn er in de Verenigde Staten 114 miljoen doses van seizoensinfluenzavaccin verdeeld, maar er zijn nog steeds vertragingen in de distributie van het vaccin of tekorten aan vaccins mogelijk. Een factor die de productie aantast, is de inherente kritieke tijdsdruk bij de productie van het vaccin, gezien de jaarlijkse actualisering van de stammen van het influenzavaccin. Meerdere productie- en regelgevingskwesties kunnen ook van invloed zijn op het productieschema. De timing van de vaccinatie-inspanningen moet worden gestructureerd om te zorgen voor de vaccinatie van zoveel mogelijk personen in de loop van enkele maanden, met de nadruk op vaccinering voordat de griepactiviteit in de gemeenschap begint. Zelfs als de vaccindistributie vóór oktober begint, zal de distributie waarschijnlijk pas in december of januari afgerond zijn. In een bepaald jaar kan de optimale tijd om de patiënten te vaccineren niet nauwkeurig worden bepaald omdat de seizoenen van de griep variëren qua tijdstip en duur, en in een enkel jaar meer dan één uitbraak zich kan voordoen in één enkele gemeenschap. In de Verenigde Staten kunnen zich al in oktober uitbraken voordoen die wijzen op de start van de seizoensgriepactiviteit. In >80% van de griepseizoenen sinds 1976, heeft de piekactiviteit van de influenza-influenza (die vaak dicht bij het midpunt van de griepactiviteit voor het seizoen ligt) zich echter pas in januari of later voorgedaan, en in > 60% van de seizoenen, was de piek in februari of later. In het algemeen moeten de zorgverleners al snel na het beschikbaar komen van het vaccin beginnen met vaccinatie, en zo mogelijk tegen oktober. De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het griepseizoen varieert en er in bepaalde gemeenschappen pas in februari of maart zal zijn. De providers moeten het vaccin routinematig aanbieden en de georganiseerde vaccinatiecampagnes voortzetten gedurende het gehele griepseizoen, ook nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is begonnen. Het vaccin wordt toegediend in december of later, zelfs als de griepactiviteit al is begonnen, zal waarschijnlijk gunstig zijn in de meeste griepseizoenen. Het merendeel van de volwassenen heeft binnen 2 weken na vaccinatie bescherming tegen besmetting met het influenzavirus (478,479). Alle kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 8 jaar die aanbevolen worden voor 2 doses, moeten hun eerste dosis krijgen zodra het vaccin beschikbaar is en dienen de tweede dosis van 4 weken later te ontvangen. De planners worden aangemoedigd om de capaciteit en flexibiliteit te ontwikkelen om tenminste één vaccinatiekliniek in december te plannen. Richtlijnen voor de planning van grootschalige vaccinatieklinieken, met inbegrip van schoolklinieken, zijn beschikbaar op / flu/professionelen/vaccins/vax-clinic.htm,. gov/h1n1flu/vaccinatie/statelocal/settingupclinics.htm, en. Tijdens een vaccintekort of vertraging, kunnen aanzienlijke hoeveelheden TIV- of la IV-doses niet worden vrijgegeven en verspreid tot november en december of later. Wanneer de vaccins aanzienlijk worden vertraagd of de ziekteactiviteit niet is verminderd, moeten de providers overwegen vaccinatieklinieken aan te bieden zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn. Onderzoek toont consequent aan dat de aanbeveling van de provider de sterkste voorspeller is van vaccinatie (425,480.481). Terwijl niet-medische instellingen een belangrijke rol spelen voor degenen die gemotiveerd zijn om vaccinatie te zoeken, zijn de gezondheidsinstellingen van cruciaal belang voor het vergemakkelijken van vaccinatie van al degenen die met vaccinatie in contact komen, met inbegrip van degenen die mogelijk niet op zoek zijn naar vaccinaties. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren reclame en scholing voor HCP en andere potentiële vaccinontvangers, gebruik van herinnerings- en recall-systemen, evaluatie van het praktijkniveau van vaccinatiepercentages met feedback aan het personeel, en inspanningen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die voorkomen dat personen het vaccin ontvangen, waaronder het gebruik van permanente-orderprogramma's (409,482,483). Het gebruik van permanente-orderprogramma's door langdurige zorginstellingen (bijvoorbeeld verpleegkundigen en medische instellingen), ziekenhuizen en thuisgezondheidsinstanties moet worden gegarandeerd. De centra voor medische zorg en medische zorg (CMS) hebben de handtekeningplicht voor artsen voor het beheer van vaccins tegen de ziekte en de pneumokokken in ziekenhuizen, ziekenhuizen voor langdurige zorg en gezondheidsinstellingen voor thuis (484). Voor zover de lokale wetgeving en de staat dit toestaan, kunnen deze instellingen en instanties permanente orders uitvoeren voor vaccinatie tegen de ziekte en de pneumokokken van patiënten die in aanmerking komen voor medische zorg en medische zorg. De uitbreiding van de aanbevelingen tot alle personen van 6 maanden en ouder onderstreept het belang van het gemakkelijk toegankelijk maken van het vaccin tegen griep in verschillende situaties. Veel van de personen die het grootste risico lopen op complicaties zullen waarschijnlijk nog steeds worden vaccineerd in de gezondheidszorg, maar vaccinatie in de gezondheidszorg moet in toenemende mate worden aangevuld met vaccinatie in niet-medische omgevingen die het gemak en de toegang verhogen. Tijdens het H1N1-vaccinprogramma 2009-2010 werden op nationaal en lokaal niveau aanzienlijke inspanningen geleverd om het vaccin te richten naar locaties zoals scholen, apotheken, werkplekken en gezondheidsdiensten. Het personeel in instellingen die permanente medische zorg verlenen (bijvoorbeeld artsenkantoren, klinieken voor de volksgezondheid, gezondheidsdiensten voor werknemers, hemodialysecentra, ziekenhuizen en poliklinieken in ziekenhuizen en poliklinieken) moet tijdens bezoeken aan alle patiënten gedurende het hele griepseizoen vaccineren. Het aanbod van vaccinatie en de ontvangst of weigering ervan moet worden vastgelegd in het medische dossier of het vaccinatie-informatiesysteem. De patiënten die tijdens de herfst niet regelmatig een bezoek hebben gebracht, moeten per post, telefoon of ander middel worden herinnerd aan de noodzaak tot vaccinatie. Ziekenhuizen dienen te dienen als een belangrijk hulpmiddel voor het identificeren van personen met een verhoogd risico op complicaties in de vorm van griep. Ongevaccineerde personen zonder contra-indicaties die op enig moment in het ziekenhuis worden opgenomen tijdens de periode waarin het vaccin beschikbaar is, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen griep te krijgen voordat ze worden ontslagen. Er moet rekening worden gehouden met de permanente orders om alle gehospitaliseerde personen in het ziekenhuis te vaccineren. Tijdens de pandemie van 2009 werd een lager percentage van ernstige ziekten onder oudere mensen waargenomen, maar er zijn nog steeds uitbraken van de bewoners van verzorgingstehuizen en andere voorzieningen voor langdurige zorg (490). Hoewel de virussen van de griep die tijdens het seizoen 2010-11 circuleert, zijn er gevallen van meervoudige influenzatypes en subtypes die vaak ernstige infecties veroorzaken bij oudere volwassenen (zoals H3N2), circuleren elk winterinfluenza-seizoen. De vaccinformulering van 2010-11 moet worden toegediend aan alle ingezetenen en alle personeelsleden. Sinds oktober 2005 verplicht CMS verplegingshuizen die deelnemen aan de programma' s voor medische verzorging en MEDECaid om alle ingezetenen influenza- en pneumokokkenvaccins aan te bieden en om de resultaten te documenteren. Volgens de vereisten moet elke bewoner worden vaccineerd, tenzij medisch is voorzien van een gesubstantieerde vaccinatie, de ingezetene of een wettelijke vertegenwoordiger die het vaccin weigert, of het vaccin niet beschikbaar is vanwege gebrek. In het vaccinatieseizoen 2009-2010 heeft 33% van de seizoensinfluenza plaatsgevonden in gezondheidsafdelingen, apotheken of drogisterijen, werkplekken, scholen, of andere niet-medische locaties (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2009). Het aandeel van het vaccin H1N1-vaccin dat in 2009 op deze plaatsen wordt toegediend, was 45% (CDC, niet-uitgegeven gegevens, 2010). De beschikbaarheid van vaccin in een reeks van omgevingen zoals apotheken en werkplekken is met name van belang voor personen die niet regelmatig toegang hebben tot het gezondheidszorgsysteem. Bovendien is de recente uitbreiding van de griepaanbevelingen tot alle personen ouder dan 6 maanden, de tenuitvoerlegging van strategieën die duurzaam zijn buiten de vaccinatiebureaus, noodzakelijk. Dit geldt zowel voor de kosten van het vaccin als voor de kosten van het programma (493), omdat de vergoedingspraktijken anders zouden kunnen zijn dan die in de medische instellingen, en bovendien documentatie over de vaccinatie moet worden verstrekt aan de eerste zorgverlener van het vaccin en, waar nodig, aan de lokale of staatsregisters van het vaccin. Zodra er een vaccin tegen de griep beschikbaar is en gedurende het gehele griepseizoen moet het vaccin in huis worden toegediend. Verzorgers en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden gebruikt. # Vaccinatie voor de gezondheid en de gezondheid van het personeel moet alle HCP's, met inbegrip van nacht-, weekend- en tijdelijk personeel, vaccinaties bieden, waarbij bijzondere aandacht moet worden besteed aan de verstrekking van vaccinaties aan werknemers die een hoog risico lopen op griepverwikkelingen. Hoewel de beschikbare griepvaccins doeltreffend en veilig zijn, is aanvullend onderzoek noodzakelijk om de preventie-inspanningen te verbeteren. De ernstigste ziekte- en sterftegevallen tijdens de typische griepseizoenen komen voor bij personen van 65 jaar en ouder van wie chronische medische aandoeningen hebben (6,7,24). Er zijn meer vaccinatievaccins nodig voor personen met een hoger risico op griep gerelateerde complicaties. Er is ook aanvullend onderzoek nodig om mogelijke vooroordelen te begrijpen bij het schatten van de voordelen van vaccinatie bij oudere volwassenen bij het verminderen van ziekenhuisopnames en sterfgevallen (134,241.495). Aanvullende studies naar de relatieve kosten-efficiëntie en kostenbaten van vaccinatie bij kinderen en volwassenen, met name bij de beoordeling van de langetermijnkosten en voordelen van jaarlijkse vaccinatie, zijn noodzakelijk en dienen te worden opgezet om rekening te houden met de jaarlijkse verschillen in het percentage van de influenza-aanval, de ernst van ziekten, de ziekenhuiskosten en het percentage patiënten, en de effectiviteit van het vaccin bij de evaluatie van de langetermijnkosten en de voordelen van de jaarlijkse vaccinatie (496). Er is een beter inzicht nodig in hoe men mensen kan motiveren, met name mensen die het risico lopen op complicaties in verband met de griep en hun nauwe contacten, om een jaarlijkse vaccinatie in te stellen of te accepteren. De uitbreiding van de jaarlijkse vaccinatieaanbevelingen tot alle personen van 6 jaar en ouder vereist een substantiële verhoging van de middelen voor epidemiologisch onderzoek om langetermijnonderzoeken te ontwikkelen die in staat zijn de mogelijke effecten op de overdracht op communautair niveau te beoordelen. In Canada is een universele vac-MMWR 6 augustus 2010 cination recommendation uitgevoerd in Ontario in 2000 in vergelijking met de gebruikelijke praktijk in andere Canadese provincies. Deze studies waren moeilijk uit te voeren, maar hebben aangetoond dat een algemene aanbeveling voor jaarlijkse vaccinatie gepaard gaat met een algehele vermindering van de sterfte, de ziekenhuisopnames, het gebruik van ED's, de bezoeken aan artsen en het gebruik van antibiotica (388,389,396). De verschillen tussen de gezondheidssystemen in Canada en de Verenigde Staten beperken echter het vermogen om de bevindingen in Ontario aan de Verenigde Staten algemeen bekend te maken. een weerbaar en duurzaam platform voor de afgifte van vaccins en het toezicht op de resultaten van andere dringend noodzakelijke maatregelen op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld vaccins voor toekomstige grieppandemie of medische tegenmaatregelen ter voorkoming of behandeling van door terroristische daden veroorzaakte ziekten). Dergelijke voorzieningen moeten niet-gevaccineerde bewoners, aanwezigen en personeel jaarlijks ter plaatse vaccinatie bieden voor het begin van het griepseizoen. Voortzetting van het aanbieden van vaccinatie gedurende de gehele herfst en de wintermaanden is aangewezen. De inspanningen om pas toegelaten patiënten of nieuwe werknemers te vaccineren moeten worden voortgezet, zowel om ziekte te voorkomen als om te voorkomen dat deze personen als bron van nieuwe griepbesmettingen dienen te dienen. De opleiding van het personeel moet de voordelen voor zichzelf, het personeel en de patiënten van bescherming tegen griep door middel van vaccinatie benadrukken. # Future Directions for Research and Recommendations Related to Influenza Vaccine # Seasonal Influenza Vaccine and Influenza Viruses of Animal origin In Azië, Afrika, Europa en het Midden-Oosten zijn ernstige en fatale gevallen van besmetting met hoogpathogene aviaire-influenza A (H5N1) vastgesteld, met name bij personen die direct of nauw onbeschermd contact hebben gehad met zieke of dode vogels die geassocieerd zijn met het aanhoudende panzootische H5N1-virus onder vogels (498)(499)(500)(501)(503)(504)(505)(505)(506) Ernstige gevallen van een lagere ademhalingsziekte met multiorgaanfalen met gevallen van dodelijke H5N1-virussen, en er zijn ook gevallen van asymptomatische infectie en klinische milde gevallen gemeld (507)(508)(509)(510) Er zijn waarschijnlijk geen gevallen bekend van genetische herindeling tussen humane-influenza A-virussen en H5N1-virussen, maar er zijn geen gevallen bekend waarvan bekend is dat ze zijn veroorzaakt door virusvirussen afkomstig van stammen die circuleren onder pluimvee (o.a. H5N1-virus, dat uitbraken van een virus van vogels heeft veroorzaakt, en die in sommige gevallen ook mensen besmet zijn (508.511). Tot op heden is het hoogpathogene H5N1-virus niet geïdentificeerd bij in het wild levende of huisdieren of bij mensen in de Verenigde Staten; er zijn richtsnoeren voor het testen van vermoedelijke gevallen van H5N1-virusbesmetting bij personen in de Verenigde Staten en er is follow-up beschikbaar van contacten (514.515). Er is ook melding gemaakt van besmetting met verschillende virussen van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus dat het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus A (H7N7) in het Verenigd Koninkrijk, van de ziekte van de lagere luchtwegen en van de conjunctivitis met het virus van het virus van het virus A (H7N2) in het Verenigd Koninkrijk, en van ongecompliceerde gevallen van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus A (H7N7). (H7N3) in het Verenigd Koninkrijk (517.525) Sporadische besmettingen met het hoogpathogene virus A-virus H5N1-virus hebben in veel landen een ernstige ziekte veroorzaakt, met een algemeen gevalsdodend percentage van ongeveer 60% (508.526). Zaai-influenza A (H1N1), A (H1N2) en A (H3N2) -virussen, waaronder reassortantvirussen, zijn endemisch onder varkenspopulaties in de Verenigde Staten (527). Onlangs zijn er twee clusters van virus-influenza A (H2N3) bij varkens gemeld (528). Uitbraken onder varkens komen gewoonlijk bij koudere weermaanden (late herfst en winter) en soms bij de introductie van nieuwe varkens in gevoelige beslagen. Naar schatting 30% van de varkenspopulatie in de Verenigde Staten heeft serologisch bewijs dat varkens-influenza A (H1N1) -virussen zijn besmet. In bepaalde studies is aangetoond dat besmetting met het virus van het varkenspestvirus A (H1N1) niet gepaard gaat met blootstelling van het huishouden aan varkensproducten of de consumptie van varkens. Clinici moeten rekening houden met besmetting met het virus van het varkensgriepvirus A bij de differentiële diagnose van patiënten met het ILI die recent contact hebben gehad met varkens. Sporadische gevallen bij personen die besmet waren met de blootstelling van varkens hebben niet geleid tot aanhoudende overdracht van varkens-influenza A-virussen of uitbraken van varkens-influenza A-virussen (9536) Het virus A (H1N1) bevat enkele genen die eerder werden aangetroffen bij varkensvirussen die momenteel circuleerden, maar de oorsprong van de pandemie is niet definitief gekoppeld aan de blootstelling van varkens onder mensen. Menselijke besmetting met niet-humane of niet-humane influenza A-virussen, met inbegrip van influenza A-virussen van dierlijke oorsprong, is een nationale ziekte die in de Verenigde Staten is geregistreerd (497). Menselijke besmettingen met niet-humane of niet-humane humane influenza A-virussen moeten snel worden geïdentificeerd en onderzocht om mogelijke bronnen van blootstelling vast te stellen, aanvullende gevallen te identificeren en de mogelijkheid van overdracht van mens tot mens te evalueren omdat overdrachtspatronen in de loop van de tijd kunnen veranderen met veranderingen in deze virussen van influenza A. Van de huidige seizoensinfluenzavaccins wordt echter niet verwacht dat ze bescherming bieden tegen besmetting met virussen van aviaire influenza A met inbegrip van virussen van influenza A (H5N1), of bescherming tegen virussen van influenza A die momenteel uitsluitend in varkens circuleren (318.448). CDC heeft aanbevolen dat personen die moeten reageren op uitbraken van vogelgriep onder pluimvee een seizoensinfluenza-vaccin krijgen (538.539). In het kader van de voorbereidende werkzaamheden heeft de dienst voor veiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) een advies uitgevaardigd over de veiligheid van de werknemers in de pluimveesector, die bedoeld is om te worden toegepast in geval van een vermoedelijke of bevestigde uitbraak van vogelgriep in een pluimveeinstelling in de Verenigde Staten. De richtlijnen van OSHA bevelen aan dat pluimveearbeiders in een betrokken instelling tegen seizoensinfluenza worden vaccinatie; OSHA heeft ook aanbevolen dat HCP betrokken is bij de behandeling van patiënten met bewezen of vermoede vogelinfluenza moet worden vaccineerd met het meest recente seizoensinfluenza-vaccin om het risico op co-infectie met humane influenza A-virussen te verminderen (539). Tijdens het seizoen 2007/08 werd in de Verenigde Staten en andere landen het virus A (H1N1) met een mutatie die resistent is tegen oseltamivir vaker verspreid (541)(542)(543). Vanaf juni 2010 waren in de Verenigde Staten ongeveer 99% van de virussen van seizoensinfluenza A (H1N1) -virussen (dat wil zeggen H1N1-virussen die niet geassocieerd zijn met de onderzochte pandemie 2009) resistent tegen oseltamivir. Geen van de geteste virussen van influenza A (H3N2) of van influenza B waren echter resistent tegen oseltamivir. Sinds juni 2010 zijn er slechts enkele seizoensinfluenzavirussen die na mei 2009 geïsoleerd waren. De aanbevelingen van het CDC voor het gebruik van antivirale geneesmiddelen moeten worden geraadpleegd voor richtlijnen over antiviraal gebruik (15). Nieuwe richtsnoeren voor de klinische behandeling van influenza, waaronder het gebruik van antivirale middelen, zijn ook beschikbaar bij de Infectional Diseases Society of America en de Wereldgezondheidsorganisatie (550)(551)(552). ACIP-aanbevelingen voor antiviraal gebruik zullen later worden gepubliceerd. Jaarlijkse vaccinatie is de belangrijkste strategie ter voorkoming van complicaties van besmettingen met het virus van het influenzavirus. Antivirale geneesmiddelen met activiteit tegen het virus van het virus zijn nuttige toevoegingen bij de preventie van griep, en effectief bij gebruik in een vroeg stadium van de behandeling. In de Verenigde Staten zijn vier anti-antivirale middelen in licentie gegeven: amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir. Onderzoeks-antivirale geneesmiddelen, zoals peramivir en intraveneuze formuleringen van zanamivir, zouden beschikbaar kunnen zijn onder onderzoek naar nieuwe geneesmiddelenprotocollen (540). Informatie over de bewaking, preventie, opsporing en controle van griep is beschikbaar op. Tijdens oktober-mei wordt de bewakingsinformatie wekelijks bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates gepubliceerd in MMWR (). Aanvullende informatie over het vaccin tegen influenza kan worden verkregen door te bellen naar 1-800-CDC-INFO (1800-2242636). De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin tegen influenza, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of lokale griepactiviteit, de melding van uitbraken van griep en aan influenza gerelateerde kindersterfte, en advies over de controle op uitbraken. Klinisch significante ongewenste voorvallen die volgen op de vaccinatie dienen te worden gemeld aan het vaccin Adverse Event Reporting System (VAERS) op. Verslagen kunnen veilig worden ingediend via Internet, via de post of per fax. Een Vaers-formulier kan worden gedownload van de website van Vaers of worden aangevraagd door een e-mail te sturen naar [email protected], door te bellen naar 1-800-822-7967, of door een gefaxte aanvraag te sturen naar 1-877-721-0366. Aanvullende informatie over de veiligheid van VAers of vaccins is beschikbaar op of via telefoon 1-800-8222-7967. De gezondheidswerkers moeten alle ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) melden na gebruik van antivirale geneesmiddelen onmiddellijk aan MedWatch, het rapportageprogramma voor bijwerkingen van geneesmiddelen van de FDA. De SAE's worden gedefinieerd als medische voorvallen waarbij sprake is van ziekenhuisopname, overlijden, levensbedreigende ziekte, handicap of bepaalde andere medisch belangrijke aandoeningen. De SAE's die volgen op de behandeling van geneesmiddelen dienen te worden gemeld op de website van de Europese Commissie: www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet inzake het letsel van kinderen van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee een vergoeding kan worden betaald voor een persoon die gewond is geraakt of is overleden ten gevolge van de behandeling van een vaccin dat onder de VICP valt. Voor een persoon die in aanmerking komt voor schadeloosstelling, moeten de algemene termijnen voor het indienen van letsels binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinwonde worden ingediend; voor een overlijden moeten de aanvragen worden ingediend binnen twee jaar na de dood van het vaccin en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingerelateerde letsel waarbij het vaccin is gestorven; wanneer een nieuw vaccin door VICP wordt gedekt of wanneer er een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, moeten de beweringen die niet voldoen aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de wijziging van de tabel hebben plaatsgevonden. Aanvullende informatie over de controle van het virusinfluenzavirus onder specifieke bevolkingsgroepen Elk jaar geeft ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere rapporten over de controle en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde personen, HCP, ziekenhuispatiënten, zwangere vrouwen, kinderen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: - CDC. Algemene aanbevelingen over de vaccinatie: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en de American Academy of Family Physicics (AAFP)

93b9cfc6fb9778d74d0e9a86726a7ce99381679e

cdc

Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor alle zorgverleners in de openbare en particuliere sector, met inbegrip van degenen die werkzaam zijn in spoedeisende hulpdiensten van ziekenhuizen, intramurale zorgdiensten, behandelingsklinieken voor drugsmisbruik, klinieken voor openbare gezondheidszorg, klinieken voor gezondheidszorg in ziekenhuizen en instellingen voor primaire verzorging. De aanbevelingen hebben uitsluitend betrekking op HIV-tests in instellingen voor gezondheidszorg in ziekenhuizen, ze veranderen de bestaande richtlijnen met betrekking tot HIV-advies, tests en verwijzing naar HIV-patiënten die een hoog risico lopen en HIV-tests in niet-klinisch verband zoeken of ontvangen (bijvoorbeeld organisaties in de gemeenschap, outreach-instellingen, of mobiele bestelwagens). De doelstellingen van deze aanbevelingen zijn het verhogen van de HIV-screening van patiënten, met inbegrip van zwangere vrouwen, in gezondheidsinstellingen; het bevorderen van eerdere opsporing van HIV-besmetting; het identificeren en begeleiden van personen met niet-herkende HIV- infectie en het koppelen van HIV aan klinische en preventieve diensten; en het verder verminderen van de perinatale overdracht van HIV in de Verenigde Staten. Aanbevelingen voor HIV-tests voor intramurale patiënten en poliklinische patiënten in acute ziekenhuisinstellingen. MMWR 1993; 42 belangrijke herzieningen van eerder gepubliceerde richtlijnen zijn als volgt: Niets Na het lezen van dit rapport, ben ik ervan overtuigd dat ik de voorwaarden kan beschrijven waaronder een tweede HIV-screeningtest moet worden uitgevoerd tijdens het derde trimester van de zwangerschap. A. Sterk mee eens. D. Disagree. B. Akkoord. E. Zeer oneens. C. Undecided. 21. De leerresultaten (doelstellingen) waren relevant voor de doelstellingen van dit rapport. A. Sterk mee eens. D. Disagree. B. Akkoord. E. Sterk oneens. C. Undecided. 22. De inhoud van het rapport was passend gezien de doelstellingen van het rapport. A. D. Disagree. B. Akkoord. E. Sterk oneens. Voor patiënten in alle gezondheidsinstellingen - HIV-screening wordt aanbevolen voor patiënten in alle gezondheidsinstellingen nadat de patiënt is geïnformeerd dat tests zullen worden uitgevoerd tenzij de patiënt achteruitgaat (opt-out screening). - Mensen met een hoog risico op HIV-besmetting moeten minstens eenmaal per jaar op HIV worden onderzocht. - Aparte schriftelijke toestemming voor HIV-tests mag niet worden vereist; algemene toestemming voor medische zorg moet voldoende worden geacht om toestemming te geven voor HIV-tests. - Preventieadvies mag niet worden vereist met HIV-diagnosetests of als onderdeel van HIV-screeningsprogramma's in de gezondheidsinstellingen. Voor zwangere vrouwen - HIV-screening moet worden opgenomen in het routinematige panel van prenatale screeningtests voor alle zwangere vrouwen. - HIV-screening wordt aanbevolen nadat de patiënt is gemeld dat tests zullen worden uitgevoerd, tenzij de patiënt afneemt (opt-out screening). De besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) blijven de belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden in de Verenigde Staten. Vanaf december 2004 waren naar schatting 944,306 personen besmet met aids, waarvan 5299,113 (56%) stierven. Het jaarlijkse aantal aids-gevallen en sterfgevallen daalde aanzienlijk na 1994, maar gestabiliseerd in de periode 1999-2004. Sinds 1994 was het aantal gevallen bij zwarten, leden van andere rassen/etnische minderheden en personen die via heteroseksuele contacten werden blootgesteld, toegenomen. In 2002 was naar schatting 38% tot 44% van alle volwassenen in de Verenigde Staten op HIV getest; 16 tot 22 miljoen mensen in de leeftijd van 18 tot 64 jaar worden jaarlijks op HIV getest. De behandeling heeft de overlevingskansen drastisch verbeterd, vooral sinds de introductie van zeer actieve anti-retrovirale therapie (HAART) in 1995 (6), maar de vooruitgang bij eerdere diagnose was onvoldoende: in de periode 1990-1992 was het percentage personen dat voor het eerst positief was voor HIV-behandeling in één jaar voordat een diagnose van aids werd gesteld 51% (7); in de periode 1993-2004 is dit percentage slechts bescheiden gedaald tot 39% in 2004 (1). De personen die laat in de loop van hun infectie waren getest, waren eerder zwart of Hispanisch en werden blootgesteld door heteroseksueel contact; 87% kreeg hun eerste positieve HIV-test resultaat bij acute of verwijzing naar medische zorg, en 65% werd getest op HIV-antilichaam vanwege ziekte (8). Deze aanbevelingen hebben tot doel de HIV-screening van patiënten, met inbegrip van zwangere vrouwen, in de gezondheidszorg te verbeteren, eerdere opsporing van HIV-besmettingen te bevorderen, personen met niet-herkende HIV-besmettingen te identificeren en te identificeren en te koppelen aan klinische en preventiediensten, en verdere vermindering van de perinatale overdracht van HIV in de Verenigde Staten. Enkele exemplaren van dit rapport zijn gratis verkrijgbaar via het National Prevention Information Network van CDC, telefoon 800-458-5231 (maandagen-vrijdag, 9:00 uur - 8:00 uur - ET). Gerichte tests. Het uitvoeren van een HIV-test voor subpopulaties van personen met een hoger risico, doorgaans gedefinieerd op basis van gedrag, klinische of demografische kenmerken (9). Geïnformeerde toestemming. Een proces van communicatie tussen patiënt en provider waarbij een geïnformeerde patiënt kan kiezen of hij HIV-tests moet ondergaan of weigeren te doen. Elementen van geïnformeerde toestemming omvatten doorgaans het verstrekken van mondelinge of schriftelijke informatie over HIV, de risico's en voordelen van tests, de implicaties van HIV-tests, hoe de testresultaten zullen worden doorgegeven, en de mogelijkheid om vragen te stellen. Opt-out screening. Het uitvoeren van HIV-screening na het melden van de patiënt dat 1) de test zal worden uitgevoerd en 2) de patiënt kan kiezen voor het verminderen of uitstellen van tests. In 1993 werden de aanbevelingen van het CDC voor vrijwillige HIV-therapie en -tests uitgebreid tot ziekenhuispatiënten en personen die medische zorg kregen als poliklinieken in ziekenhuisinstellingen voor acute zorg, waaronder EDD's. Ziekenhuizen met HIV-seroprevalentiepercentages van >1% of AIDS-diagnosepercentages van >1 per 1.000 lozingen werden aangemoedigd om een beleid te voeren waarbij alle patiënten van 15 tot 54 jaar vrijwillig HIV-therapie en -tests werden aangeboden. De zorgverleners in acute zorginstellingen werden aangemoedigd procedures op te zetten voor begeleiding en tests om vertrouwelijke, vrijwillige deelname te vergemakkelijken en om basisinformatie op te nemen over de medische implicaties van de test, de mogelijkheid om meer informatie te krijgen, en documentatie over geïnformeerde toestemming (10). en aangemoedigd om vrijwillig HIV-tests te ondergaan (17,18). In 1985, toen er voor het eerst HIV-tests beschikbaar kwamen, was het voornaamste doel van dergelijke tests de bescherming van de bloedvoorziening, alternatieve testlocaties om te voorkomen dat mensen gebruik maken van bloedbanktests om hun HIV-status te leren. Op dat moment was de professionele opinie verdeeld over de waarde van HIV-tests en over de vraag of HIV-tests moesten worden aangemoedigd omdat er geen consensus bestond over de vraag of een positieve test voorspelde overdracht aan sekspartners of van moeder op zuigeling (14). Er bestond geen effectieve behandeling, en er werd onder andere bepaald dat de geteste personen wisten dat de betekenis van positieve testresultaten onzeker was. In 2001 heeft het CDC de aanbevelingen voor zwangere vrouwen gewijzigd om HIV-screening te benadrukken als een routinematig onderdeel van prenatale zorg, de vereenvoudiging van het testproces zodanig dat pretest counseling geen belemmering vormt, en de flexibiliteit van het toelatingsproces om meerdere soorten geïnformeerde toestemmingen toe te staan (11). Daarnaast zijn de aanbevelingen voor HIV-tests in de gezondheidszorg van 2001 uitgebreid tot meerdere aanvullende klinische locaties in de particuliere en openbare gezondheidszorgsector, waardoor aanbieders worden aangemoedigd om HIV-therapie en -tests toegankelijker te maken en hun behoefte aan flexibiliteit te erkennen (9). CDC heeft aanbevolen HIV-tests routinematig aan te bieden aan alle patiënten in de gezondheidszorg met een hoge HIV-prevalentie. In lage prevalentie-instellingen, waarin de meerderheid van de cliënten een minimaal risico heeft, werd doelgerichte HIV-tests op basis van risicoscreening meer haalbaar geacht voor het identificeren van beperkte aantallen HIV-geïnfecteerde personen (9). In maart 2004 heeft het CDC een vergadering belegd van zorgverleners, vertegenwoordigers van beroepsorganisaties en plaatselijke gezondheidsambtenaren om advies te krijgen over hoe het best HIV-tests kunnen worden uitgebreid, vooral in hoge mate, acute zorginstellingen. De consulenten hebben aanbevolen het HIV-screeningsproces eenvoudiger te maken om het gemakkelijker en goedkoper te maken en te pleiten voor meer frequente diagnosetests bij patiënten met symptomen. In april 2005 is het CDC begonnen met een uitgebreide herziening van de literatuur met betrekking tot HIV-tests in gezondheidsinstellingen en, op basis van gepubliceerd bewijsmateriaal en op basis van de lessen die zijn geleerd van door het CDC gesteunde demonstratieprojecten voor HIV-screening in gezondheidsfaciliteiten, met het opstellen van aanbevelingen voor de uitvoering van deze strategieën. In augustus 2005 heeft het CDC de zorgverleners, vertegenwoordigers van gezondheidsorganisaties en maatschappelijke organisaties uitgenodigd om een overzicht te geven van de voorgestelde aanbevelingen. Het CDC heeft de voorstellen op de nationale vergaderingen van onderzoekers en zorgverleners beschreven en in maart 2006 om intercollegiale toetsing door gezondheidswerkers verzocht, overeenkomstig de eisen van het Bureau of Management and Budget voor invloedrijke wetenschappelijke evaluaties. In 2003 introduceerde CDC het initiatief Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic (19). Twee belangrijke strategieën van dit initiatief zijn 1) om van HIV-tests een routinematig deel van de medische zorg te maken op dezelfde vrijwillige basis als andere diagnose- en screeningtests en 2) om de perinatale overdracht van HIV verder te verminderen door middel van algemene tests van alle zwangere vrouwen en door gebruik te maken van snelle tests tijdens de bevalling en bevalling of postpartum indien de moeder niet vóór de bevalling werd gescreend (19). In haar technische richtsnoeren erkende CDC dat preventieadvies wenselijk is voor alle personen die risico lopen op HIV, maar erkend werd dat een dergelijke begeleiding niet in alle situaties geschikt of uitvoerbaar zou kunnen zijn (20). Eerdere richtlijnen van de CDC en de U.S. Preventive Services Task Force voor HIV-tests aanbevolen routinematige counseling en tests voor personen met een hoog risico voor HIV en voor mensen in acute zorginstellingen waarbij HIV-prevalentie >1% (9,10,24) bedroeg. Deze richtlijnen bleken moeilijk uitvoerbaar omdat 1) de kosten van HIV-screening vaak niet worden vergoed, 2) aanbieders in drukke gezondheidsinstellingen vaak niet de tijd hebben om risicobeoordelingen uit te voeren en adviesvereisten als barrière voor tests kunnen beschouwen, en 3) expliciete informatie over HIV-prevalentie die typisch niet beschikbaar is voor de selectie van specifieke settings voor screening (25)(26)(27)(28)(29). Deze herziene aanbevelingen van de CDC pleiten voor een routinematige vrijwillige HIV-screening als een normaal onderdeel van de medische praktijk, vergelijkbaar met screening voor andere behandelbare omstandigheden. De HIV- infectie is in overeenstemming met alle algemeen aanvaarde criteria die screening rechtvaardigen: 1) HIV-besmetting is een ernstige gezondheidsziekte die kan worden vastgesteld voordat de symptomen zich ontwikkelen; 2) HIV kan worden aangetoond door betrouwbare, goedkope en niet-invasieve screeningtests; 3) geïnfecteerde patiënten hebben levensjaren te winnen als de behandeling vroegtijdig wordt gestart, voordat de symptomen zich ontwikkelen; en 4) de screeningskosten zijn redelijk in verhouding tot de verwachte voordelen (30). Bij zwangere vrouwen is de screening aanzienlijk effectiever gebleken dan op risico gebaseerde tests voor het opsporen van nietsvermoede maternale HIV-besmetting en het voorkomen van perinatale overdracht (31)(32)(33). Sinds de jaren '80 is de bevolking van de HIV/aids-epidemie in de Verenigde Staten veranderd; steeds meer geïnfecteerde personen zijn jonger dan 20 jaar; vrouwen, leden van etnische of etnische minderheden, personen die buiten metropolitane gebieden wonen en heteroseksuele mannen en vrouwen die vaak niet weten dat zij gevaar lopen voor HIV (37); als gevolg daarvan is de effectiviteit van het gebruik van op risico gebaseerde tests voor het identificeren van HIV-geïnfecteerde personen afgenomen (34,35,38,39). Deze successen contrasteren met een relatief gebrek aan vooruitgang bij het voorkomen van seksuele overdracht van HIV, waarvoor zelden screening wordt uitgevoerd. De afname van HIV-incidentie die in het begin van de jaren negentig werd waargenomen, is in sommige bevolkingsgroepen in de laatste jaren gelijk gebleven (47,48). Sinds 1998 is het geraamde aantal nieuwe besmettingen stabiel gebleven op ongeveer 40.000 per jaar (49). In 2001 heeft het Institute of Medicine (IOM) de nadruk gelegd op preventiediensten voor HIV-geïnfecteerde personen en het aanbevolen beleid voor het diagnosticeren van HIV-besmettingen eerder om het aantal HIV-geïnfecteerden die zich bewust waren van hun besmettingen te verhogen en die klinische en preventiediensten kregen aangeboden (37). De meerderheid van de personen die zich bewust waren van hun HIV-infecten, verminderden die HIV-infecten konden overdragen nadat ze zich ervan bewust waren besmet (5). destigmatisering van het testproces, het koppelen van klinische zorg aan preventie en het verzekeren van onmiddellijke toegang tot klinische zorg voor personen met nieuw geïdentificeerde HIV- infectie, IOM en andere gezondheidswerkers met expertise (25,37,50,51) hebben de invoering van routinematige HIV-tests in alle gezondheidsinstellingen aangemoedigd. De screening van bloeddonoren op HIV heeft bijvoorbeeld in de Verenigde Staten bijna een einde gemaakt aan de met transfusies geassocieerde HIV-besmetting (40). Bovendien is de incidentie van HIV/aids bij kinderen in de Verenigde Staten sinds de jaren negentig aanzienlijk gedaald, toen de preventiestrategieën begonnen te bestaan uit specifieke aanbevelingen voor routinematige HIV-tests bij zwangere vrouwen (14,41). De percentages perinatale overdracht kunnen worden verlaagd tot minder dan 2% met een algemene screening van zwangere vrouwen in combinatie met antiretrovirale anti-retrovirale middelen (42,43), geplande cesarea, wanneer aangegeven (44,45) en het vermijden van borstvoeding (46). Bij de HIV-screening in bepaalde ziekenhuizen en ED's is het percentage patiënten dat positief test (2%-7%) vaak hoger dan het percentage dat nationaal wordt waargenomen bij door de overheid gefinancierde HIV-adviseurs en -tests (15%) en STD-klinieken (2%) ten behoeve van personen met een hoog risico op HIV (53,(56)(57)(58)(59)). Omdat patiënten zelden op zoek waren naar tests bij screening in deze ziekenhuizen, werden HIV-besmettingen vaak eerder geïdentificeerd dan ze anders zouden kunnen zijn (29). Er zijn ook gerichte testprogramma's uitgevoerd in acute zorginstellingen; bijna twee derde van de patiënten in deze instellingen accepteren tests, maar omdat risicobeoordeling en preventiebegeleiding tijdrovend zijn, slechts een beperkt percentage van de in aanmerking komende patiënten kan worden getest (29). Meer patiënten accepteren aanbevolen HIV-tests wanneer deze routinematig aan iedereen worden aangeboden, zonder een risicobeoordeling (54,56). In 1999, om het percentage op HIV geteste vrouwen te verhogen, heeft de IOM aanbevolen 1) een nationaal beleid vast te stellen voor de universele HIV-tests van zwangere vrouwen met een melding van patiënten (opt-out screening) als een routinematig onderdeel van prenatale zorg, 2) de vereisten voor uitgebreide pre-tests te schrappen, terwijl de verstrekking van basisinformatie met betrekking tot HIV vereist is, en 3) geen expliciete schriftelijke toestemming om te worden getest op HIV (12). Latere studies hebben aangetoond dat dit beleid, zoals voorgesteld door de IOM en andere professionele organisaties (12,64,65), een ethisch evenwicht weerspiegelt tussen volksgezondheidsdoelstellingen, justitie en individuele rechten (66,67). De percentages van HIV-screening zijn consistent hoger bij instellingen die prenatale en STD-diensten bieden met opt-outscreening dan bij op opt-in-programma's, die voorafgaande begeleiding en uitdrukkelijke schriftelijke toestemming vereisen (52,(68)(69)(70)(72)(73)(74). dezelfde behandeling als screening op elke andere ziekte, zonder speciale procedures zoals schriftelijke toestemming van de patiënt (75). De jongeren van 13 tot 19 jaar vertegenwoordigen nieuwe cohorten van mensen die gevaar lopen, en de preventie-inspanningen moeten herhaald worden voor elke volgende generatie jongeren (63). Uit het onderzoek naar het risicogedrag van jongeren van 2005 bleek dat 47% van de scholieren ten minste één keer seksuele contacten had gehad en 37% van de seksuele actieve studenten geen condoom had gebruikt tijdens hun laatste seksuele activiteit (76). Meer dan de helft van alle HIV-geïnfecteerde jongeren wordt geschat niet te zijn getest en niet op de hoogte te zijn van hun besmetting (77,78). Van de jongeren (van 18 tot 24 jaar) die in 2004-2005 seks met mannen hebben gehad (MSM) in vijf Amerikaanse steden, was 14% besmet met HIV; 79% van deze HIV-geïnfecteerde MSM-patiënten was niet op de hoogte van hun besmetting (56). Minder dan de helft van de artsen geeft echter een dergelijke leidraad (81) en de aanbevelingen van de zorgverleners beïnvloeden ook het besluit van jongeren om te worden getest. Onlangs heeft de U.S. Preventive Services Task Force aanbevolen alle volwassenen en jongeren met een verhoogd risico op HIV te onderzoeken op basis van het feit dat HIV vroegtijdig en tijdig wordt gediagnosticeerd, met name HAART, kan leiden tot betere resultaten op het gebied van de gezondheid, met inbegrip van tragere klinische progressie en verminderde sterfte (24). De Task Force heeft ook aanbevolen alle zwangere vrouwen te screeningren, ongeacht het risico, maar heeft geen aanbeveling gedaan voor of tegen routinematige screening van asymptomatische volwassenen en jongeren zonder aanwijsbare risicofactoren voor HIV. De Task Force kwam tot de conclusie dat een dergelijke screening extra HIV-patiënten zou opsporen, maar het totale aantal patiënten zou beperkt zijn en de potentiële voordelen niet duidelijk zwaarder wegen dan de belasting op primaire zorgpraktijken of de mogelijke nadelen van een algemeen HIV-screeningsprogramma (24,83). Bij het opstellen van deze aanbevelingen heeft de Task Force onderzocht hoeveel patiënten zouden moeten worden onderzocht om een klinische progressie of overlijden tijdens de periode van drie jaar na de screening te voorkomen. Aangezien de virusbelasting de belangrijkste biologische voorspeller is van HIV-overdracht (85), kan vermindering van de virusbelasting door tijdige introductie van HAART de overdracht verminderen, zelfs voor HIV-geïnfecteerde patiënten die hun risicogedrag niet veranderen (86). Geschatte overdracht is 3,5 keer hoger onder personen die niet op de hoogte zijn van hun besmetting dan onder personen die zich bewust zijn van hun besmetting en die een onevenredige bijdrage leveren aan het aantal nieuwe HIV-besmettingen per jaar in de Verenigde Staten (87). In theorie zouden nieuwe seksuele HIV-besmettingen kunnen worden verminderd > 30% per jaar als alle geïnfecteerden hun HIV-status zouden kunnen leren en veranderingen in gedrag zouden kunnen aannemen die vergelijkbaar zijn met die welke zijn aangenomen door personen die zich reeds bewust zijn van hun infectie (87). Ondanks herhaaldelijke aanbevelingen ter ondersteuning van routinematige risicotests in gezondheidsinstellingen (9.10,15,34.53,54). In een onderzoek onder 154 zorgverleners in 10 ziekenhuis-ED's rapporteerden de providers dat gemiddeld 13 patiënten per week vermoedelijk een SOA hadden, maar slechts 10% van deze aanbieders moedigde deze patiënten aan om te worden getest op HIV terwijl zij in de ED-groep zaten (54). Recente studies tonen aan dat een vrijwillige HIV-screening kosteneffectief is, zelfs in de gezondheidszorg, waar de HIV-prevalentie laag is (26,27,86). In de bevolkingen waarvoor niet-gediagnosticeerde HIV-besmettingen voorkomen (27,86) is HIV-screening even kosteneffectief als andere gevestigde screeningsprogramma's voor chronische ziekten (zoals hypertensie, colonkanker en borstkanker) (27,86). Vanwege het substantiële overlevingsvoordeel als gevolg van eerdere diagnose van HIV-besmetting wanneer behandeling kan worden gestart voordat een ernstig immuuncompromitterend compromis kan worden bereikt, bereikt screening conventionele benchmarks voor kostenefficiëntie, zelfs voordat de belangrijke voordelen voor de volksgezondheid van verminderde overdracht naar sekspartners worden opgenomen (86). Het voordeel van het verstrekken van preventieadvies in combinatie met HIV-tests is minder duidelijk. HIV-therapie met tests bleek een effectieve interventie te zijn voor HIV-geïnfecteerde deelnemers, die hun veiliger gedrag hebben vergroot en hun risicogedrag hebben verminderd; HIV-therapie en HIV-tests zoals uitgevoerd in de studies hadden weinig effect op HIV-negatieve deelnemers (89). Uit willekeurige gecontroleerde onderzoeken is echter gebleken dat de aard en de duur van preventietherapie de effectiviteit ervan zouden kunnen beïnvloeden (90,91). Zorgvuldig gecontroleerde, op theorie gebaseerde preventietherapie in STD-klinieken heeft HIV-negatieve deelnemers geholpen bij het verminderen van hun risicogedrag in vergelijking met deelnemers die slechts een didactische preventieboodschap kregen van zorgverleners (90,91). De tijdige toegang tot de resultaten van de diagnostiek van HIV-tests verbetert ook de gezondheidsresultaten. Diagnostische tests in gezondheidsinstellingen blijven het mechanisme waardoor bijna de helft van de nieuwe HIV-besmettingen wordt geïdentificeerd. In 2000-2003, van personen die in 16 staten werden geïnterviewd met HIV/aids, werd 44% getest op HIV vanwege ziekte (8). In vergelijking met HIV-tests nadat patiënten in het ziekenhuis waren opgenomen, versnelde de diagnose door middel van snelle HIV-tests in de ED voordat ze werden toegelaten, leidde tot kortere ziekenhuisverblijven, verhoogde het aantal patiënten dat zich bewust was van hun HIV-status voordat ze werden ontslagen en verbeterde toegang tot de polikliniek (92). Minstens 28 staten hebben echter wetten of voorschriften die het vermogen van zorgverleners beperken om diagnosetests op HIV-besmetting te laten uitvoeren indien de patiënt niet in staat is toestemming te geven voor HIV-tests, zelfs wanneer de testresultaten het diagnose- of therapeutisch beheer van de patiënt kunnen veranderen (93). Er is een aanzienlijk deel van de naar schatting 144-236 perinatale HIV-besmettingen in de Verenigde Staten elk jaar te wijten aan het ontbreken van tijdige HIV-tests en -behandelingen bij zwangere vrouwen (102). Er zijn meerdere barrières voor HIV-tests vastgesteld, waaronder taalbarrières; late toegang tot prenatale zorg; de perceptie van zorgverleners dat hun patiënten een laag risico lopen op HIV; het ontbreken van tijd voor begeleiding en tests, met name voor snelle tests tijdens arbeid en bevalling; en de voorschriften van de overheid die advies en aparte geïnformeerde toestemming vereisen (103). Een onderzoek van 653 verloskundigen in North Carolina suggereert dat niet alle zorgverleners universele tests van zwangere vrouwen zouden moeten ondergaan; de sterkte waarmee prenatale tests aan hun patiënten en het aantal geteste vrouwen werden aanbevolen, was grotendeels afhankelijk van de perceptie van de patiëntenrisico' s (21). Naarmate de algemene prenatale screening groter is geworden, blijkt een toenemend percentage zwangere vrouwen die op het moment van de bevalling een niet-gediagnosticeerde HIV-infectie hadden, tijdens de zwangerschap een seroconversie te hebben ondergaan (106). Een tweede HIV-test tijdens het derde trimester voor vrouwen met een verhoogde HIV-incidentie (17 gevallen per 100.000 persoonsjaren) kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de HIV-overdracht tussen moeder en kind (107). Van de 40.000 mensen die elk jaar een HIV-infectie krijgen, zal naar schatting 40% tot 90% symptomen van een acute HIV-infectie doormaken (94)(95)(96) en een aanzienlijk aantal mensen zal medische zorg zoeken. Een acute HIV-infectie wordt echter vaak niet herkend door artsen in de primaire zorg omdat de symptomen lijken op die van influenza, infectieuze mononucleose en andere virusziekten (97). Een acute HIV-infectie kan worden vastgesteld door HIV-infectie in het bloed van personen met een negatieve of onbepaalde HIV-antistoftest. Een onderzoek gebaseerd op nationale onderzoeken naar de ambulante medische zorg schatte dat de prevalentie van acute HIV-besmetting 0,5%-0,7% bedroeg onder de ambulante patiënten die de koorts of de uitslag van de HIV-test hadden moeten behandelen (1998). Hoewel het langetermijnvoordeel van HAART tijdens acute HIV-besmetting niet definitief is vastgesteld (99), kan het identificeren van primaire HIV-besmetting de verspreiding van HIV verminderen die anders zou kunnen optreden tijdens de acute fase van HIV-ziekte (100,101). Elke perinatale HIV-overdracht is een gebeurtenis voor de gezondheid van de verklikker, wat ofwel een gemiste kans op preventie geeft, ofwel, meer in het bijzonder, een falende interventie ter voorkoming van perinatale overdracht. Wanneer deze besmettingen zich voordoen, onderstrepen zij de noodzaak van verbeterde strategieën om ervoor te zorgen dat alle zwangere vrouwen HIV-tests ondergaan en, indien HIV-positief bevonden, passende maatregelen krijgen om hun overdrachtsrisico te verminderen en hun gezondheid en de gezondheid van hun kinderen te beschermen. CDC beveelt aan dat de diagnose van HIV-tests en opting-out HIV-screening deel gaat uitmaken van een routinematige klinische zorg in alle gezondheidsinstellingen, met behoud van de mogelijkheid van de patiënt om HIV-tests te stoppen en een zorgbehoevende patiëntrelatie te verzekeren die bevorderlijk is voor een optimale klinische en preventieve zorg.De aanbevelingen zijn bedoeld voor zorgverleners in alle gezondheidszorginstellingen, waaronder ziekenhuis-ED's, spoedbehandelingsklinieken, intramurale zorgvoorzieningen, STD-klinieken of andere plaatsen met klinische STD-diensten, tuberculose- (TB-) klinieken, middelenmisbruikbehandelingsklinieken, andere openbare gezondheidsklinieken, gemeenschapsklinieken, correctievoorzieningen en primaire zorginstellingen. De richtlijnen hebben uitsluitend betrekking op HIV-tests in de gezondheidsinstellingen; zij wijzigen de bestaande richtlijnen betreffende HIV-advies, -tests en -raadplegingen en verwijzing van personen met een hoog HIV-risico, die HIV-tests in niet-klinisch kaders zoeken of ontvangen (bijvoorbeeld, organisaties, outcomproach settings) of mobiele telefoons. De behandeling van HIV-tests dient alleen te worden uitgevoerd met de kennis van de patiënt en met het besef dat HIV-tests gepland zijn. - De patiënten dienen mondeling of schriftelijk te worden geïnformeerd over het feit dat HIV-tests zullen worden uitgevoerd tenzij ze afnemen (opt-out-screening). De mondelinge of schriftelijke informatie moet een verklaring zijn voor HIV-tests en de # overeenkomsten en verschillen tussen de huidige en eerdere aanbevelingen voor volwassenen en volwassenen Adolescenten Aspecten van deze aanbevelingen die ongewijzigd blijven ten opzichte van eerdere aanbevelingen zijn als volgt: - HIV-tests moeten vrijwillig zijn en vrij van dwang. Deze richtlijnen herhalen de aanbeveling voor een algemene HIV-screening vroeg in de zwangerschap, maar pleiten voor een vereenvoudiging van het screeningsproces om de mogelijkheden voor vrouwen om hun HIV-status te leren tijdens de zwangerschap te maximaliseren, het behoud van de mogelijkheid van de vrouw om HIV-tests te stoppen, en het verzekeren van een zorgbehoevende patiëntrelatie die bevorderlijk is voor een optimale klinische en preventieve zorg. Alle vrouwen zouden HIV-screening moeten krijgen overeenkomstig de aanbevelingen voor volwassenen en jongeren. HIV-screening moet een routinematig onderdeel zijn van de preconceptiezorg, waarbij alle vrouwen de kans moeten krijgen om hun HIV-status vóór de conceptie te kennen (109). Bovendien stelt screening vroeg in de zwangerschap HIV-geïnfecteerde vrouwen en hun baby's in staat om te profiteren van passende en tijdige interventies (bijvoorbeeld antiretrovirale geneesmiddelen, geplande cesaraten en het vermijden van borstvoeding). Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor artsen die zwangere vrouwen en pasgeborenen verzorgen en voor gezondheidsmakers die verantwoordelijk zijn voor deze bevolkingsgroepen. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten worden onderzocht op HIV-besmetting. - Screening moet plaatsvinden nadat een vrouw wordt gemeld dat HIV-screening wordt aanbevolen voor alle zwangere patiënten en dat zij een HIV-test krijgt in het kader van het routinematige panel van prenatale tests, tenzij ze afneemt (opt-out screening). - HIV-tests moeten vrijwillig en vrij van dwang zijn. Geen enkele vrouw mag zonder haar medeweten worden getest. - Zwangere vrouwen moeten mondelinge of schriftelijke informatie ontvangen die een verklaring voor HIV-besmetting omvat, een beschrijving van interventies die HIV-overdracht van moeder op kind kunnen verminderen, en de betekenis van positieve en negatieve testresultaten, en moeten de mogelijkheid krijgen om vragen te stellen en tests af te wijzen. - Er is geen aanvullende procedure of schriftelijke documentatie nodig om geïnformeerde toestemming te verkrijgen voor andere routinematige prenatale tests. De tweede HIV-test tijdens het derde trimester wordt aanbevolen voor vrouwen die voldoen aan een of meer van de volgende criteria: - Vrouwen die een verhoogd HIV-incidentie of aids krijgen in jurisdicties met een verhoogde incidentie van HIV of aids onder vrouwen van 15-45 jaar. In 2004 omvatten deze jurisdicties Alabama, Connecticut, Delaware, het district Columbia, Florida, Georgië, Illinois, Louisiana, Maryland, Massachusetts, Mississippi, Nevada, New York, Noord-Jersey, Pennsylvania, Puerto Rico, Rhode Island, Tennessee, Texas en Virginia. Vrouwen die bekend staan als sekspartners van HIV-patiënten en vrouwen die tijdens deze zwangerschap een nieuwe of meer sekspartners hebben gehad). - Vrouwen die tekenen of symptomen vertonen die wijzen op acute HIV- infectie. Vrouwen die een HIV-test afwijzen omdat zij een eerdere negatieve uitslag hebben gehad, moeten worden geïnformeerd over het belang van hertests tijdens elke zwangerschap. - Logistieke redenen voor het niet testen (bijvoorbeeld planning) moeten worden opgelost. - Bepaalde vrouwen die een HIV-test in eerste instantie afwijzen, kunnen het op een later tijdstip accepteren, vooral als hun bezorgdheid wordt besproken. - Elke vrouw met een niet-gedocumenteerde HIV-status op het moment van de bevalling moet worden gescreend met een snelle HIV-test, tenzij ze afneemt (opt-out-screening). - Er moet onderzocht worden waarom een snelle test moet worden afgebroken (zie het adressen van de redenen voor het declineren van tests). - Onmiddellijke start van een geschikte antiretrovirale profylaxe (42) moet worden aanbevolen aan vrouwen op basis van een reactief sneltestresultaat zonder te wachten op het resultaat van een bevestigende test. Als de HIV-status van een vrouw op het moment van afgifte nog onbekend is, moet zij onmiddellijk na de bevalling worden gescreend met een snelle HIV-test, tenzij ze afneemt (opt-out screening). - Als de HIV-status van de moeder niet bekend is, wordt een snelle test van de moeder aanbevolen, zodat anti-retrovirale profylaxe kan worden aangeboden aan HIV-patiënten. Vrouwen moeten worden geïnformeerd dat identificatie van HIV-antistoffen bij de pasgeborene aangeeft dat de moeder besmet is. - Voor baby's waarvan de HIV-positie onbekend is en die in de pleegzorg verkeren, moet de wettelijk erkende persoon worden geïnformeerd dat snelle HIV-tests worden aanbevolen voor baby's waarvan de biologische moeder nog niet is getest. - De voordelen van neonatale antiretrovirale profylaxe kunnen het best worden gerealiseerd wanneer zij worden gestart vanaf de 12 uur na de geboorte (110). Indien mogelijk, moeten de onzekerheden met betrekking tot de resultaten van de laboratoriumtests die wijzen op de status van HIV-besmetting worden opgelost voordat definitieve beslissingen worden genomen met betrekking tot reproductieve opties, antiretrovirale therapie, de afgifte van keizersneden of andere interventies. Indien de resultaten van de bevestigende test niet beschikbaar zijn voor de bevalling, dient onmiddellijk antiretrovirale profylaxe (42) te worden aanbevolen aan elke zwangere patiënt wiens HIV-screening resultaat reactief is om het risico op perinatale overdracht te verminderen. De volgende aspecten van deze aanbevelingen verschillen van eerdere aanbevelingen: - HIV-screening moet worden opgenomen in het routinematige panel van prenatale screeningtests voor alle zwangere vrouwen; patiënten moeten worden geïnformeerd dat HIV-screening wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen en dat deze screening zal worden uitgevoerd tenzij ze afnemen (opt-out screening); - herhaalde HIV-tests in het derde trimester worden aanbevolen voor alle vrouwen in jurisdicties met verhoogde HIV- of aids-incidentie en voor vrouwen in voorzieningen met minstens één gediagnosticeerd HIV-geval per 1000 zwangere vrouwen per jaar. - Snelle HIV-tests moeten worden uitgevoerd voor alle vrouwen in arbeid die geen documentatie hebben over de resultaten van een HIV-test tijdens de zwangerschap. De klinische zorg voor HIV-geïnfecteerde personen Voor personen met een diagnose van HIV- infectie is een grondige evaluatie van hun klinische status en de immuunfunctie nodig om hun behoefte aan antiretrovirale behandeling of andere behandelingen vast te stellen. HIV-geïnfecteerde personen dienen onmiddellijk te worden behandeld of voor klinische behandeling te worden doorverwezen, overeenkomstig de richtlijnen van het USPHS voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen (96). Bij de diagnose van HIV-besmetting moeten zorgverleners de patiënten sterk aansporen om hun HIV-status bekend te maken aan hun echtgenoten, huidige sekspartners en eerdere sekspartners en aanbevelen dat deze partners op HIV-besmetting worden getest. De gezondheidsafdelingen kunnen patiënten helpen bij het melden, begeleiden en verstrekken van HIV-tests aan partners zonder de identiteit van de patiënt bekend te maken (114). De providers moeten patiënten die een nieuwe diagnose van HIV-besmetting krijgen, laten weten dat zij via een vrijwillig interview van de gezondheidsdienst contact met hun partners kunnen opnemen om de melding van hun partners te bespreken. Hoewel de betrokkenheid van de ouders bij de gezondheidszorg van een adolescent doorgaans wenselijk is, is dit niet vereist wanneer de adolescent instemt met HIV-tests. De wetten inzake toestemming en vertrouwelijkheid voor HIV-zorg verschillen van land tot land (79). De wetten inzake volksgezondheid en juridische precedenten maken evaluatie en behandeling van minderjarigen mogelijk voor SOA's zonder ouderlijke kennis of toestemming, maar niet elke staat heeft HIV-besmetting expliciet gedefinieerd als een voorwaarde waarvoor tests of behandelingen zonder toestemming van de ouders kunnen plaatsvinden. De zorgverleners moeten proberen het verzoek van een adolescent om privacy te respecteren (79). HIV-screening dient te worden besproken met alle jongeren en aangemoedigd voor hen die seksueel actief zijn. De aanbevolen drempels voor screening zijn gebaseerd op schattingen van de prevalentie van niet-gediagnosticeerde HIV-besmettingen in de gezondheidszorg van de Verenigde Staten, waarvoor geen nauwkeurige recente gegevens beschikbaar zijn. De optimale frequentie voor hertests is nog niet bekend. De kosten-efficiëntie parameters voor HIV-screening waren gebaseerd op bestaande programmamodellen, die allemaal een substantiële counseling component omvatten, en niet consequent beschouwden secundaire infecties als een voordeel van screening. Om de noodzaak te beoordelen van herziene drempels voor screening volwassenen en jongeren of herhaalde screening van zwangere vrouwen en om hun blijvende effectiviteit te bevestigen, moeten screeningsprogramma's de opbrengst van nieuwe diagnoses van HIV-besmetting controleren, de kosten controleren en evalueren of patiënten met een diagnose van HIV-besmetting gekoppeld zijn aan en betrokken blijven. Met kleine wijzigingen kunnen laboratoriuminformatiesystemen een praktisch alternatief bieden voor het bepalen van HIV-prevalentie onder hun patiënten die onderzocht worden op HIV. Deze herziene aanbevelingen zijn bedoeld om de HIV-screening in de gezondheidszorg te verbeteren, maar vaak gaat het om mensen die het meest risico lopen op HIV, die het minst kans lopen op interactie met het conventionele gezondheidssysteem (47,116). De noodzaak om primaire preventieactiviteiten te handhaven, om personen aan te wijzen die een hoog risico lopen op HIV die baat zouden kunnen hebben bij preventiediensten, en om HIV-tests te verrichten voor personen die een hoog risico lopen op HIV in niet-klinisch gebied. Deze aanbevelingen voor de volksgezondheid zijn gebaseerd op best practices en zijn bedoeld om volledig te voldoen aan de ethische principes van geïnformeerde toestemming (67). Wetgeving met betrekking tot HIV en aids is uitgevaardigd in alle staten en in het district Columbia (118) en specifieke eisen met betrekking tot geïnformeerde toestemming en pretest counseling verschillen tussen staten (119). Bepaalde staten, lokale jurisdicties, of instanties zouden wettelijke of andere regelgevende belemmeringen kunnen hebben om opting-out screening uit te voeren, of ze zouden andere specifieke vereisten kunnen opleggen voor begeleiding, schriftelijke toestemming, bevestigende tests, of het communiceren van HIV-tests resultaten die strijdig zijn met deze aanbevelingen. Waar dergelijke beleidsmaatregelen bestaan, dienen jurisdicties strategieën te overwegen om deze aanbevelingen het best te kunnen uitvoeren binnen de huidige parameters en maatregelen te overwegen om conflicten met deze aanbevelingen op te lossen.

90c6bceeca97ab862d0a642aa188904c9280b6c4

cdc

Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisatie van procedures tussen de jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiësbestrijdingsprogramma mogelijk wordt. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Aanbevelingen voor antirabiësbestrijding zijn opgenomen in deel I; alle antirabiësvaccins van het United States Department of Agriculture (USDA) die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, zijn opgenomen in deel II; deel III details over de principes van antirabiësbestrijding. Bij uitgebreide antirabiës-bestrijdingsprogramma's mogen alleen vaccins met een duur van 3 jaar worden gebruikt.Deze procedure is de meest effectieve methode om het aandeel van geïmmuniseerde honden en katten in een willekeurige populatie te verhogen (zie deel II). (zie deel II). (i) (i) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) ( Vaccinatie is een absolute voorwaarde voor de licensure. b. Canvassing van Area. Huis-tot-huisonderzoek door het personeel van de dierencontrole vergemakkelijkt de handhaving van vaccinatie- en licensure-eisen. c. Verwijzingen zijn juridische dagvaardingen aan eigenaren voor overtredingen, met inbegrip van het niet vaccineren of in licentie geven van hun dieren. De autoriteit voor agenten die een citaat afleveren, moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. d. Dierencontrole. Alle gemeenschappen moeten bestaan uit verdwaalde dierencontrole, lijnwetten en opleiding van personeel in hun programma's. 5. Postexposure management. Elk dier dat gebeten of gekrabd wordt door een wild, vleesetende zoogdieren of een vleermuis die niet beschikbaar is voor tests, moet worden beschouwd als blootgesteld aan rabies. a. Alle diersoorten zijn vatbaar voor hondsdolheid; runderen en paarden behoren tot de meest besmette dieren; als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier onmiddellijk worden geslacht; als de eigenaar dit niet wil doen, moet het dier gedurende zes maanden nauwkeurig worden gevolgd; als het dier binnen 7 dagen na het bijten wordt geslacht, mag het zonder besmettingsgevaar worden opgegeten, op voorwaarde dat de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd; de vleesinspecteurs van de Bondsrepubliek moeten elk dier dat binnen 8 maanden aan rabies is blootgesteld, voor de slacht afwijzen. Het inactiveren van het virus van de hondsdolheid, het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees is geen blootstelling aan hondsdolheid. 3) Het hebben van meer dan één dobbeldier in een kudde of het hebben van overdracht van herbivore toherbivore dieren is niet nodig. Daarom moet de rest van de kudde worden beperkt als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met rabies kan niet nodig zijn. c. Andere dieren. Andere dieren gebeten door een dolle dier moeten onmiddellijk worden geëuteerd. Een gezonde hond, kat of ferret die een persoon bijt, moet gedurende 10 dagen worden opgesloten en in de gaten worden gehouden; tijdens de observatieperiode wordt aanbevolen geen antirabiësvaccin toe te dienen; dergelijke dieren moeten door een dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling; elke ziekte in het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst; indien zich tekenen voordoen die wijzen op rabies, moet het dier worden geëuthanaseerd, moet het hoofd van het dier worden verwijderd en moet het hoofd onmiddellijk worden verscheept onder de koelcellen (niet bevroren) voor onderzoek van de hersenen door een gekwalificeerd laboratorium dat is aangewezen door de plaatselijke gezondheidsdienst voor de gezondheid. De epidemiologie van de hondsdolheid in het gebied, de geschiedenis van het bijtdier, de huidige gezondheidstoestand en de mogelijke blootstelling aan hondsdolheid. Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen. Deze praktijk zal de administratie van lokale, staats-, nationale en internationale controleprocedures helpen. Dierenvergunningslabels moeten van vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-vaccinlabels. Geanodiseerde aluminiumrabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. 1. Rabiës-tags 4. Adjunctprocedures. De methoden of procedures die de antirabiës-controle versterken omvatten onder andere de volgende: a. Licensure. De registratie of de licensure van alle honden, katten en fretten kan worden gebruikt om de controle op rabies te controleren. Een vergoeding wordt vaak in rekening gebracht voor dergelijke licensure, en de geïnde inkomsten worden gebruikt voor het behoud van antirabiës-of dierbestrijdingsprogramma's. In bepaalde situaties moet rekening worden gehouden met het gebruik van erkende mondvaccins voor de massale vaccinatie van vrij levende dieren, met goedkeuring van het overheidsorgaan dat verantwoordelijk is voor de bestrijding van dierrabies. Continue en aanhoudende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van in het wild levende antirabiesreservoirs op staatsniveau, maar beperkte controle in contactgebieden (b.v. picknickgebieden, kampen of voorsteden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico in het wild levende dieren.Het bureau voor wilde dieren en het departement voor de gezondheid van de staat dient te worden geraadpleegd voor de coördinatie van alle voorgestelde vaccinatie- of bevolkingsreductieprogramma's. 2. Bats. Inheemse rabidevleervleermuizen zijn gemeld uit alle staten behalve Hawai en hebben rabies veroorzaakt bij ten minste 28 mensen in de Verenigde Staten. contact met de vleermuis dient te worden geïmmuniseerd tegen hondsdolheid zoals aanbevolen door de ACIP. Het publiek moet worden gewaarschuwd voor het niet behandelen van in het wild levende zoogdieren en kruisingen die mensen, huisdieren of vee op andere wijze aan het licht brengen, moeten worden overwogen voor onderzoek naar euthanasie en hondsdolheid. Een persoon die door een wild zoogdier wordt gebeten, moet het incident onmiddellijk melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren (zie de huidige aanbevelingen van de ACIP voor antirabiës profylaxe). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papierkopie, contact opnemen met superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

98703a2cbac684bcca16fd937e6ee7fd1eeb5f75

cdc

Niets op de omslag: het cover design omvat een vaag achtergrondbeeld dat bedoeld is om het bekende gevaar voor de gezondheid van rook in verband met het gebruik van brandbare tabaksproducten op te roepen, en de veel minder bestudeerde mistige emissies in verband met het gebruik van elektronische apparaten voor het "vape" van vloeistoffen die nicotine en andere bestanddelen bevatten.Het volledige scala aan risico's die verbonden zijn aan het gebruik van tabak reikt veel verder dan dergelijke luchtverontreinigende stoffen, zodat het cover ontwerp ook een tekstdoosje bevat om de optimale "Tobbacco-Free" (dwz, niet alleen "Smoke-Free") status voor zowel werkplekken als werknemers te benadrukken. Het tekstdoosje roept ook de NioSH Total Worker Health TM-strategie op. Deze strategie behoudt een sterke nadruk op de bescherming van werknemers tegen beroepsrisico's, met inbegrip van blootstelling aan secundaire tabaksrook op het werk, maar ook op het gebied van gezondheidsaspecten op de werkplek, inclusief tabaksgebruik door werknemers. Intelligence Bulletins worden uitgegeven door het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) voor de verspreiding van nieuwe wetenschappelijke informatie over beroepsrisico's. Een CIB kan de aandacht vestigen op een voorheen onbekend gevaar, nieuwe gegevens over een bekend gevaar rapporteren of informatie verspreiden over de beheersing van gevaren. De volksgezondheidsinspanningen ter voorkoming van door tabaksgebruik veroorzaakte ziekten zijn al in de afgelopen halve eeuw aan de gang, maar er moet nog meer worden gedaan om een samenleving te bereiken die vrij is van tabaksdoden en -ziekten. Het CDC, waarvan NOSH deel uitmaakt, heeft onlangs een "Winnable Battle" uitgeroepen om het tabaksgebruik te verminderen. NOSH markeert een halve eeuw geleden sinds het eerste verslag van de Algemene Opzicht over de gezondheidsgevolgen van roken door verspreiding van deze CIB67, Promittering Health and Prevention Disease and Clamage through Workplace Tobacco Policies. Werknemers die tabaksproducten gebruiken, of die werken op werkplekken waar roken is toegestaan, worden blootgesteld aan kankerverwekkende en andere giftige bestanddelen van tabak en tabaksrook, sigarettenrook wordt steeds minder frequent, rookvrij en tabaksvrije werkplekbeleid vermindert de blootstelling aan secundaire rook (SHS) en rokers worden gemotiveerd om te stoppen met roken, miljoenen werknemers die nog steeds roken, en roken is nog steeds toegestaan op veel werkplekken. Andere vormen van tabak vormen ook een gezondheidsrisico voor werknemers die ze gebruiken. Naast directe schadelijke gevolgen van tabak voor de gezondheid van werknemers die tabaksproducten gebruiken of aan SHS worden blootgesteld, kunnen tabaksproducten die op de werkplek worden gebruikt, de gevaarlijke effecten van andere blootstelling op de werkplek verergeren. Bovendien heeft NIOSH twee actuele Intelligence Bulletins gepubliceerd waarin de risico's van tabaksgebruik centraal staan. CIB 31, de negatieve gevolgen voor de gezondheid van roken en de beroepsomgeving, heeft uiteengezet hoe tabaksgebruik het meeste roken kan leiden tot een verhoogde risico's, soms diepgaander, op het gebied van beroepsziekten en letsels. In dat CIB, NIOSH aanbevolen om het roken te beperken op werkplekken waar andere gevaren aanwezig zijn en dat de blootstelling van werknemers aan deze andere beroepsrisico's wordt gecontroleerd. CIB 54, Environmental Tobacco Smoke op het werk: Lung Cancer and Other Health Impacts, gepresenteerd door NOSH die secundaire rook (SHS) kanker en hart- en vaatziekten veroorzaakt. In dat CIB, NIOSH aanbevolen de blootstelling van werknemers aan SHS te verlagen tot de laagst haalbare concentratie, en te benadrukken dat het verwijderen van tabaksrook van de werkplek de beste manier is om dit te bereiken. In overeenstemming met de filosofie van het NIOSH Total Worker HealthTM-programma, is deze CIB niet alleen gericht op het voorkomen van beroepsrisico's en ziekten die verband houden met tabaksgebruik, maar ook op het verbeteren van de algemene gezondheid en het welzijn van werknemers. Deze Cib sluit af met aanbevelingen van Niosh over tabaksgebruik op werk- en tabaksgebruik door werknemers. Niosh dringt er bij alle werkgevers op aan om een doel te bereiken dat al hun werkplekken uiteindelijk zonder tabak zullen worden gemaakt en onderhouden. Aanvankelijk zouden werkgevers tenminste deze maatregelen moeten nemen: - hun werkplekken als rookvrij op te richten (met uitzondering van alle binnenruimtes, zones direct buiten de ingangen van gebouwen en luchtinlaten, en alle arbeidsvoertuigen); Vanaf 2004-2011 varieerden de sigarettengebruiken sterk per bedrijfstak, van ongeveer 10% in de onderwijsdiensten tot meer dan 30% in de bouw, de mijnbouw, de huisvesting en de voedselvoorziening. De verspreiding van sigaretten varieert nog meer per beroep, van 2% onder religieuzen tot 50% onder bouwers. Uit recent onderzoek onder Amerikaanse volwassenen is gebleken dat in 2013, ongeveer 1 op de 3 huidige vi NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies rokers die ooit e-sigaretten gebruikten, een soort elektronisch nicotineleveringssysteem (ENDS). Echter, het gebruik van ENDS door de industrie en de bezetting is niet onderzocht. Over het algemeen gebruikt ongeveer 3% van alle werknemers rookloze tabak in de vorm van het kauwen van tabak en snuff, maar het gebruik van rookloze tabak is verboden (b.v. meer dan 10% onder werknemers in de bouw- en winningsindustrie en bijna 20% onder de werknemers in de mijnbouw. Meer dan 4% van de Amerikaanse werknemers die sigaretten roken, gebruikt rookvrije tabak. Miljoenen werknemers maken gebruik van tabaksproducten. Sinds de publicatie van het eerste verslag van de chirurg-generaal over de gevolgen voor de gezondheid van het roken, is het roken van sigaretten in de Verenigde Staten met meer dan 50% gedaald van ongeveer 42% in 1965 tot ongeveer 18% in 1965. Over het algemeen is het roken onder werknemers eveneens afgenomen, maar het roken onder arbeiders in de blauweboorden is consequent hoger dan onder werknemers in de witteboorden. Bij werknemers in de blauweboorden is het risico groter dat zij stof en chemische risico's op de werkplek hebben. De toepassing van een rookvrij beleid heeft de blootstelling aan SHS op veel Amerikaanse werkplekken al of aanzienlijk verminderd, maar miljoenen niet-rokers die niet onder dit beleid vallen, worden nog steeds blootgesteld aan SHS op hun werkplek. Uit een onderzoek van 2009-2010 is gebleken dat 20,4% van de niet-rokers in de Verenigde Staten gedurende de voorafgaande week op ten minste één dag aan SHS blootgesteld was. Een ander onderzoek dat ongeveer tegelijkertijd werd uitgevoerd, schatte dat 10,4% van de niet-rokers in de Verenigde Staten gedurende het afgelopen jaar op zijn minst 2 dagen per week aan SHS blootgesteld was. Deze blootstelling varieerde per industrie (van 4% voor de financiering en verzekering tot bijna 28% voor de mijnbouw) en per beroep (van 2% voor onderwijs, opleiding en bibliotheek tot bijna 29% voor de bouw en de winning). Sinds het eerste verslag van de Algemene Raad over roken en gezondheid, hebben veel rapporten van de algemene gezondheidsdienst en andere gezondheidsautoriteiten melding gemaakt van ernstige gevolgen voor de gezondheid van rokende tabak, blootstelling aan secundaire rook (SHS) en gebruik van rookloze tabak. Roken is een bekende oorzaak van de hoogste gezondheidsomstandigheden die de ziekte van de bevolking en het hart van de bevolking van de VS beïnvloeden, kanker, cerebrovasculaire ziekte, chronische lagere luchtwegziekten en onbedoelde verwondingen. Het risico van de meest ongunstige gezondheidsresultaten als gevolg van roken is gerelateerd aan de duur en de intensiteit van tabaksrokers, maar geen enkel niveau van tabaksrook is risicovrij [DHHS 2010b(DHHS,24]. Ook is er geen risicovrij niveau van blootstelling aan SHS. Bij blootgestelde volwassenen is er sterk bewijs van een oorzakelijk verband tussen blootstelling aan SHS en een aantal schadelijke effecten op de gezondheid, waaronder longkanker, hartziekten (met inbegrip van hartinfarcten), beroerte, exacerbatie van astma en een verminderd geboortegewicht van nakomelingen (als gevolg van blootstelling aan SHS van niet-rokers zwangere vrouwen). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat blootstelling aan SHS een reeks andere gezondheidseffecten veroorzaakt bij volwassenen, waaronder andere kankers (borstkanker, neuskanker), astma, chronische obstructieve longziekte (COPD) en vroegtijdige bevalling van baby's die zijn geboren bij vrouwen die aan SHS zijn blootgesteld. vii NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policy Omdat ENDS relatief nieuwe producten zijn die sterk uiteenlopen en niet goed bestudeerd zijn, zijn er beperkte gegevens beschikbaar over potentiële schadelijke effecten van actieve en passieve blootstelling aan emissies van deze stoffen. In een recent Witboek van de American Industrial Hygiene Association is de ENDS-kwestie grondig onderzocht en gewaarschuwd dat "... het bestaande onderzoek geen aanleiding lijkt te geven tot de conclusie dat e-sigaretten in absolute termen "veilig" zijn... e-sigaretten moeten worden beschouwd als een bron van vluchtige organische stoffen (VOC's) en deeltjes in de binnenomgeving die niet grondig zijn gekenmerkt of geëvalueerd voor de veiligheid". Het is bekend dat rookloze tabak verscheidene vormen van kanker veroorzaakt, waaronder mond-, slokdarm- en pancreaskanker. Sommige nieuwere rookloze tabaksproducten (bijvoorbeeld snus) worden verwerkt op een manier die bedoeld is om het toxische en kankerverwekkende gehalte aanzienlijk te verminderen, hoewel er ook in deze nieuwe producten variabele residuen aanwezig blijven en potentiële risico's voor de gebruiker inhouden. Alle rookloze tabaksproducten bevatten nicotine, een sterk verslavende stof die waarschijnlijk verantwoordelijk is voor hoge risico's op schadelijke reproductieve effecten (bijvoorbeeld een laag geboortegewicht, prematuurbehandeling en doodgeboorte) in verband met het maternale gebruik van snus. Veel werknemers en hun werkgevers begrijpen niet helemaal dat het gebruik van tabak op hun werkplek (meestal roken) soms de waarschijnlijkheid en/of ernst van beroepsziekten en letsels ten gevolge van andere risico's kan vergroten. Een giftige industriële chemische stof die op de werkplek aanwezig is, kan ook in tabaksproducten en/of tabaksrook aanwezig zijn, zodat werknemers die roken of aan SHS worden blootgesteld, meer worden blootgesteld en het risico lopen op de daarmee samenhangende beroepsziekte. Verwarming veroorzaakt door het roken van tabak op de werkplek kan sommige chemische stoffen op de werkplek omzetten in meer giftige chemische stoffen, waardoor werknemers die roken met een groter risico op toxiciteit worden blootgesteld. Tabaksproducten kunnen gemakkelijk worden vervuild door giftige chemicaliën op de werkplek, door contact van tabaksproducten met ongewassen handen of verontreinigde oppervlakken en door depositie van luchtverontreinigende stoffen in de tabaksproducten. Vaak kan een effect op de gezondheid worden veroorzaakt door tabaksgebruik en door blootstelling aan een toxisch middel op de werkplek, bijvoorbeeld door het roken van tabak kan de longfunctie van een werknemer worden verminderd, waardoor de werknemer gevoeliger wordt voor een soortgelijke aantasting van de longfunctie door beroepsmatige blootstelling aan stof, gassen of dampen. Voor sommige beroepsrisico's kan het gecombineerde effect van tabaksgebruik en blootstelling aan een toxisch middel synergistisch zijn (d.w.z. een effect dat veel groter is dan de som van elk onafhankelijk effect). Het risico op letsels en traumatische dodelijke ongevallen kan aanzienlijk worden vergroot wanneer tabaksgebruik wordt gecombineerd met beroepsrisico's. Kennelijk zijn er explosies en brandwonden wanneer explosieve of brandbare stoffen op de werkplek worden ontbrand door bronnen die verband houden met tabaksgebruik. Elke vorm van tabaksgebruik kan echter leiden tot traumatische verwondingen als de werknemer die een voertuig of een industrieel machine bedient wordt afgeleid door tabaksgebruik (bijvoorbeeld bij het openen, verlichten, blussen of verwijderen van een tabaksproduct). # Preventieve interventies Zowel gezondheids- als economische overwegingen kunnen mensen ertoe aanzetten om te stoppen met tabaksgebruik. Werknemers die roken kunnen hun eigen gezondheid beschermen door het gebruik van tabak te stoppen en kunnen de gezondheid van hun collega's beschermen door niet te roken op de werkplek. De wettelijk vastgelegde verantwoordelijkheden van de werkgevers in federale, staats- en lokale wetten en voorschriften, evenals gezondheids- en economische overwegingen, kunnen werkgevers ertoe aanzetten een beleid op te zetten dat het gebruik van tabak verbiedt of beperkt, ook al is het beleid van de overheid op het gebied van rookvrij werk niet expliciet voorgeschreven door de overheid, de algemene verplichting van werkgevers om veilige werkomgevingen voor hun werknemers te creëren, kan werkgevers ertoe aanzetten om het roken op hun werkplek te verbieden, waardoor niet-rokers niet langer aan SHS worden blootgesteld. Bovendien zijn niet alleen niet-rokers in het algemeen gezonder, maar zij zijn ook productiever en goedkoper voor werkgevers. Gezien de totale kosten- en productiviteitseffecten, wordt in een recent onderzoek geschat dat de jaarlijkse kosten voor het gebruik van een roker gemiddeld bijna 6000 dollar hoger zijn dan de kosten voor het gebruik van een niet-rokersbedrijf. Verschillende studies hebben aangetoond dat het rookvrij werkbeleid de blootstelling van niet-rokers aan SHS op het werk vermindert, het stoppen met roken verhoogt en het roken onder de werknemers vermindert. Minder restrictieve maatregelen voor het roken op de werkplek worden geassocieerd met een hoger niveau van duurzaam tabaksgebruik onder werknemers. Op werkplekken zonder regel voor de werkplek die roken beperken, zijn werknemers aanzienlijk vaker rokers. Beleidsmaatregelen waardoor indoor werkplekken rookvrij zijn, leiden tot een betere gezondheid van werknemers. Bijvoorbeeld, rookvrije beleidsmaatregelen in de horeca zijn gebleken om de gezondheid van barpersoneel te verbeteren, die vaak zwaar worden blootgesteld aan SHS bij gebrek aan dergelijk beleid. Rookvrije beleidsmaatregelen verminderen ook de ziekenhuisopnames voor hartinfarcten in de algemene bevolking, en enkele recente studies wijzen erop dat deze beleidsmaatregelen ook kunnen leiden tot minder ziekenhuisopnames en noodbezoeken voor astma in de algemene bevolking. De CDC-advised Task Force on Community Preventive Services beveelt een rookvrij werkplekbeleid, niet alleen om de blootstelling aan SHS te verminderen, maar ook om de tabaksgebruik te verminderen. Workplace Tobacco Use Cessation Programs Werknemers die roken en willen stoppen, kunnen profiteren van de door de werkgever verstrekte middelen en bijstand. Verschillende niveaus en vormen van steun bij het stoppen kunnen worden verleend aan werknemers, hoewel intensievere interventies een groter effect hebben. Arbeidsgezondheidsverleners en werknemers in de gezondheidssector kunnen het percentage opdoeken door simpelweg te vragen naar het tabaksgebruik van een werknemer en kort advies te bieden. Werknemers die roken kunnen worden verwezen naar door de overheid gefinancierde stoplijnen, waarvan is aangetoond dat zij het succes van de stopzetting van de tabaksproductie verhogen. Mobiele sms-interventies en web-based interventies zijn ook veelbelovende benaderingen om te helpen bij het stoppen met tabak. De meest uitgebreide programma's voor het stoppen op de werkplek omvatten steun voor het stopzetten van tabaksgebruik in programma's voor de algemene veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers. Een groeiende bewijsbasis ondersteunt de verbeterde effectiviteit van gezondheidsbevorderende programma's op de werkplek wanneer ze worden gecombineerd met programma's voor de bescherming van de gezondheid op het werk. # Health Insurance and Smoking-Useing Initiatives and Diseminatives to Modify Tobacco Use Behavior Veel van deze bepalingen zijn bedoeld om rokers te helpen stoppen met roken met roken. In het ideale geval zou een dergelijke dekking toegang moeten bieden tot alle op bewijsmateriaal gebaseerde stopzettingsbehandelingen, waaronder individuele, groeps- en telefonische begeleiding, en tot alle zeven FDA-goedgekeurde stopzettingsmedicijnen, terwijl zij de belemmeringen, zoals kostendeling en voorafgaande toestemming, uit de weg ruimen of minimaliseren. Andere ACA-bepalingen zijn bedoeld om de stopzetting van tabaksgebruik te bevorderen door het toestaan van kleine groepsprogramma's die tot 50% hoger zijn dan die welke aan de niet-rokers worden opgelegd, onder bepaalde beperkingen te laten vallen. x NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies De juiste stimulans is om werknemers die tabak gebruiken te helpen stoppen, de gezondheid te verbeteren en de kosten voor de gezondheidszorg in het algemeen te verlagen.Het bewijs voor de effectiviteit van het opleggen van premietoeslagen aan tabaksgebruikers is beperkt, en zorg is nodig om ervoor te zorgen dat stimuleringsprogramma's zijn ontworpen om te werken zoals bedoeld en om het potentiële gebruik van prikkels op een te dwingende of discriminerende manier te minimaliseren. # Conclusies - roken door werknemers en blootstelling aan SHS op de werkplek zijn de laatste decennia aanzienlijk afgenomen, maar ongeveer 20% van alle Amerikaanse werknemers die nog rook roken en ongeveer 20% van de niet-rokers worden nog steeds blootgesteld aan SHS op het werk. - Rookprevalentie onder werknemers varieert sterk per industrie en bezetting, of meer dan 30% in de bouw, mijnbouw en de logie van werknemers. In totaal wordt ongeveer 3% van de werknemers in de Verenigde Staten gebruikt voor rookloze tabak, maar meer dan 10% van de werknemers in de bouw- en winningssector en bijna 20% van de werknemers in de mijnbouwsector, wat kan leiden tot verschillen in ziekte en sterfte ten gevolge van tabaksgebruik. - Tabak veroorzaakt slopende en dodelijke ziekten, waaronder kanker, ademhalingsziekten en hart- en vaatziekten. Deze ziekten komen vooral voor bij de gebruikers, maar komen ook voor bij degenen die aan SHS worden blootgesteld. Het roken is aanzienlijk gevaarlijker, maar het gebruik van rookloze tabak leidt ook tot schadelijke gevolgen voor de gezondheid. De beperkingen op het roken en het gebruik van tabak in specifieke werkgebieden waar bijzondere risico's voor het werk aanwezig zijn (b.v. explosieven, zeer brandbare materialen of zeer giftige stoffen die via tabaksgebruik kunnen worden ingenomen) zijn al lang gebruikt om werknemers te beschermen. - Er is geen risicovrij niveau vastgesteld voor de blootstelling aan SHS, en de luchtverkeersleiding is onvoldoende om blootstelling in huis aan SHS uit te sluiten. - Potentiële schadelijke gezondheidseffecten verbonden aan het gebruik van ENDS of secundaire blootstelling aan deeltjesaërosolen en gassen die door ENDS worden uitgestoten, moeten nog volledig worden gekenmerkt. Dit beleid verbetert de luchtkwaliteit op de werkplek, vermindert de blootstelling aan SHS en de daarmee samenhangende gezondheidseffecten bij niet-rokers, vergroot de kans dat werknemers die roken stoppen, vermindert de hoeveelheid rook op de werkdag door werknemers die blijven roken, en heeft een algehele weerslag op de gezondheid van werknemers (dat wil zeggen van zowel niet-rokers die niet meer aan SHS worden blootgesteld op het werk als rokers die stoppen). - Werkplaatsgebonden inspanningen om werknemers te helpen stoppen met tabaksgebruik kunnen eenvoudig worden geïntegreerd in bestaande programma's voor gezondheid en welzijn op het werk. De integratie van de veiligheids- en gezondheidscomponenten op het werk in gezondheidsprogramma's voor de gezondheid op het werk (b.v. stoppen met roken) kan de deelname aan programma's voor het stopzetten van tabaksgebruik verhogen en het stoppen met roken bij werknemers in arbeiders in arbeidershuizen met succes. - Rokers zijn gemiddeld veel duurder in dienst dan niet-rokers. - Sommige werkgevers hebben een beleid dat werknemers verbiedt tabak te gebruiken wanneer ze geen werk hebben of het in dienst nemen van rokers of tabaksgebruikers tegenhoudt. Ten minste moeten rookvrije werkplekken worden gecreëerd en onderhouden die de werknemers op het werk beschermen tegen onwillekeurige, secundaire blootstelling aan tabaksrook en emissies in de lucht door e-sigaretten en andere elektronische nicotineleveringssystemen. Idealiter moeten rookvrije werkplekken worden opgezet in combinatie met ondersteuningsprogramma's voor het stoppen met tabak. Rookvrije zones moeten alle bedrijfsterreinen omvatten zonder uitzonderingen (d.w.z. geen rookvrije zones voor binnengebruik, zelfs indien gescheiden afgesloten en/of geventileerd), 2 alle zones direct buiten ingangen en luchtinlaten, en 3 alle bedrijfsvoertuigen. Bovendien moeten asbakken uit deze zones worden verwijderd. - Optimalistisch, volledig tabaksvrije werkplekken oprichten en onderhouden, zodat er geen gebruik kan worden gemaakt van tabaksproducten op de gehele werkplek (zie modelbeleid in vak 6 -1). - Voldoen aan de huidige OSHA- en MSHA-voorschriften die het roken, het roken, het roken en/of het gebruik van andere tabaksproducten in werkgebieden die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van explosieve of sterk brandbare stoffen of potentiële blootstelling aan giftige stoffen verbieden of beperken (zie tabel A-3 in de bijlage). Bezorg alle werknemers en andere werknemers op het werk (bijvoorbeeld contractanten en vrijwilligers) op zijn minst informatie over beschikbare quitlines, sms-interventies via mobiele telefoons, web-based stopprogramma's, zelfhulpmateriaal en door de werkgever verstrekte stopzettingsprogramma's en uitkeringen in verband met de gezondheidszorg voor tabak die beschikbaar zijn voor de werknemer. Vraag naar het persoonlijk gebruik van tabak als onderdeel van alle interactie tussen beroepsgezondheids- en welzijnsprogramma's met individuele werknemers en moedig elke werknemer die als tabaksgebruiker wordt geïdentificeerd en elke andere werknemer die om de stopzetting van tabaksgebruik verzoekt, onmiddellijk aan om ontslag en begeleiding van tabaksgebruik te verzoeken. Als de ziekteverzekering voor werknemers wordt verstrekt, moet het gezondheidsplan een uitgebreide dekking bieden, met inbegrip van alle op bewijsmateriaal gebaseerde stopzettingsprogramma's voor werknemers die niet in aanmerking komen voor co-pays en andere financiële of administratieve belemmeringen. Met inbegrip van gezondheidsinhoud voor werknemers die specifiek zijn voor de individuele werkplek van werkgevers-gesteunde programma's voor de stopzetting van de tabaksproductie die worden aangeboden aan werknemers met een potentiële blootstelling aan andere beroepsrisico's. Word vertrouwd met de beschikbare richtsnoeren (bijvoorbeeld CDC's "Implementing a Tobacco-Free Campus Initiative in Your Workplace") (zie kader 6-2) en de federale richtsnoeren inzake de dekking van de tabakssancties in het kader van de ACA (b.v.) alvorens een tabaksbeleid, interventies of controlemaatregelen te ontwikkelen, uit te voeren of te wijzigen. Het ontwikkelen, uitvoeren en aanpassen van maatregelen, interventies en controles op een stapsgewijze en participerende manier, van werknemers, werknemersvertegenwoordigers, lijnmanagement, personeel op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk, personeel in de gezondheidszorg en personeelszaken. Degenen die bijdragen moeten de huidige en voormalige tabaksgebruikers omvatten, evenals degenen die nog nooit tabak hebben gebruikt. Zoeken naar vrijwillige input van werknemers met gezondheidsproblemen, zoals hartziekten en astma, verergerd door blootstelling aan SHS. - Zorg ervoor dat elk beleid van verschillende arbeidsvoorwaarden dat gebaseerd is op tabaksgebruik of deelname aan tabaksstopprogramma's is ontworpen met als voornaamste doel de gezondheid van werknemers te verbeteren en te voldoen aan alle geldende federale, staats- en lokale wetten en regelgeving. Deze gevolgen kunnen bestaan uit mogelijke negatieve gevolgen voor de individuele werknemers (bijvoorbeeld dwang, discriminatie en schending van de persoonlijke levenssfeer) en voor de werknemers als geheel. Bovendien moet de impact van elk beleid dat wordt ingevoerd, worden gecontroleerd om te bepalen of zij de gezondheid verbeteren en/of onbedoelde gevolgen hebben. Niosh beveelt werknemers aan om sigaretten te roken of andere tabaksproducten te gebruiken de volgende maatregelen te nemen: - Voldoen aan alle beleidsmaatregelen op de werkplek. - Vraag naar beschikbare programma's voor het stopzetten van tabaksgebruik die door werkgevers worden verstrekt, en zorgverzekering. - Stoppen met het gebruik van tabaksproducten. Weet dat stoppen met roken op elk leeftijd voordelig is, maar des te meer. De algemene erkenning dat tabaksgebruik de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak is en een belangrijke oorzaak van te voorkomen ziekte, letsel en handicap in de Verenigde Staten, is gebaseerd op een buitengewoon sterke wetenschappelijke basis. In het eerste rapport van de Algemene Chirurg over roken en gezondheid, dat een halve eeuw geleden werd gepubliceerd, werd geconcludeerd dat sigarettenrook longkanker en chronische bronchitis veroorzaakt. Latere rapporten van de Algemene Chirurg hebben vastgesteld dat zowel actieve tabaksrook als blootstelling aan secundaire rook (SHS) belangrijke oorzaken zijn van kanker, hartziekten en luchtwegziekten, en dat rookloos gebruik van tabak ook ernstige ziekten veroorzaakt, waaronder mond-, slokdarm- en pancreaskanker. Verschillende rapporten van de Algemene Chirurgen hebben betrekking op de voordelen van effectieve stoppen met roken en andere middelen om het gebruik van tabak te verminderen (DHHS, 1990-2000(DHHS, 2012(DHHS, 2014. De aanbevelingen van Niosh met betrekking tot specifieke industriële risico's - die eerder wellicht relatief verzwegen waren over wat toen strikt persoonlijk werd opgevat als gedragsmatig gedrag, zoals roken - hebben in de loop der tijd geleid tot een algemenere preventieve aanpak. Deze evolutie is ingegeven door een beter inzicht in de negatieve gevolgen van het gebruik van tabak voor de gezondheid en de gezondheid van werknemers, evenals door een veranderende maatschappelijke visie op de economische en gezondheidsgevolgen van tabaksgebruik. "Het roken als een beroepsrisico moet volledig worden uitgeschakeld omwille van de gezondheid en veiligheid van de Amerikaanse werknemers". Een post in 2010 op de site van Niosh Blog wees erop dat "tobaccovrije werkplekken, on-site tabaksstopdiensten, en uitgebreide, door werkgevers gesponsord gezondheidsvoordelen die meerdere stoppogingen bieden, allemaal zijn aangetoond om het succes van de tabaksbehandeling te verhogen". In het verslag van de chirurg-generaal is ook de strategie voor de gezondheid van de bevolking vastgesteld, die grotendeels gericht is op de verbetering van de gezondheid van de bevolking. Op dit moment is er een belangrijk doel van de "ziekte, handicap en sterfte in verband met tabaksgebruik en blootstelling aan secundaire rook", evenals een aantal specifieke doelstellingen die gericht zijn op de verwijdering van tabaksrook op werkplekken. Later, toen wetenschappelijk bewijs werd geleverd dat het gezondheidsrisico van het inademen van tabaksrook niet beperkt is tot rokers, publiceerde NIOSH een andere CIB die zich uitsluitend richtte op tabaksrook op de werkplek. In dat document presenteerde NIOSH zijn conclusie dat SHS (dat in dat document wordt aangeduid met "milieurook") kanker en hart- en vaatziekten veroorzaakt. In plaats van zich vrijwel uitsluitend te blijven concentreren op de bescherming van werknemers tegen specifieke beroepsrisico's, heeft Niosh geleidelijk een "strategie aangenomen voor de integratie van de bescherming van de veiligheid en de gezondheid op het werk met gezondheidsbevorderende maatregelen ter voorkoming van letsel en ziekte van werknemers en ter bevordering van de gezondheid en het welzijn van de werknemers". Deze geïntegreerde aanpak, die door Niosh in zijn Total Worker HealthTM-programma wordt onderschreven. De algehele verspreiding van het roken van sigaretten onder werknemers tijdens de periode 2004-2010 bedroeg 19,6%, waarbij de prevalentie van alle volwassenen in de VS, die jaarlijks varieerde van een hoogtepunt van 20,9% tot een diepte van 19,3% in de periode 2004-2010, zeer dicht bij elkaar ligt. Bovendien blijkt uit deze studies dat werknemers die in het blauw werken en roken, vaker roken dan werknemers die in het zwart roken, en werknemers met een hogere blootstelling aan stof en chemische risico's vaker rokers zijn. Niosh publiceert recente gegevens over de positie van sigarettenrokers in de industrie en bezettingsgroepen in het Surveillance Report of World Surveillance Report en de bijbehorende online updates [NIOSH 2008a (NIOSH, 2014) De meest recente tabellen, die betrekking hebben op de periode 2004-2011, tonen aan dat de verspreiding van tabaksgebruik bijna viervoudig per sector varieert. De rookprevalentie in of minder dan 10% van de grote sectoren in het onderwijs (9.8%) en in de kleine sectoren in de sectoren religie, subsidieverlening, burgerlijk, arbeid, professionele en aanverwante organisaties (10.0%). De rookprevalentie van meer dan 30% werd gevonden in drie grote sectoren in de industrie: de bouw (32.1%); huisvesting en voedselvoorziening (32.1%); en mijnbouw (30.0%). Een aantal kleine sectoren in andere grote industrieën was ook meer dan 30%: benzinestations (37,6%); visserij, vallen en jacht (34.3%); bosbouw en houtkap (32.9%); opslag- en opslag (32.0%); verhuur en leasediensten (31.3%); houtindustrie (35.7%); houtindustrie (35.7)); en niet-metaalindustrie van minerale producten (30.4). Aanvullende Niosh-tabellen tonen aan dat het roken van sigaretten nog sterker tot 25 keer per specifieke beroepsgroep varieert, van 2,0% voor religieuze werknemers tot 49,5% voor bouwers (zie bijlage figuren A-1a en A-1-b). Bij gebruik van rookloze tabak wordt rookvrije tabak niet verbrand. Tot de rookloze tabakssoorten behoren onder andere het kauwen van tabak, Niosh CIB 67 - Workplace Tobacco Policies snuff, dip, snus en oplosbare tabaksproducten. Evenals bij roken zijn er ook NHIS-gegevens gebruikt voor de schatting van het rookloze tabaksgebruik door werknemers Niosh 2014. In 2010 werd naar schatting 3% van de huidige werkende volwassenen gebruikt rookloze tabak in de vorm van kauw tabak of snuff. Het gebruik van rookloze tabak varieerde tot 11% voor mensen die in de bouw- en mijnbouwsector werken en meer dan 18% voor hen die in de mijnbouw werkzaam zijn. Iemand die sigaretten rookt en ook rookloze tabak gebruikt, gebruikt "dual use". De blootstelling aan SHS op de werkplek aan SHS is een mengsel van de "sidestream-rook" die rechtstreeks in de lucht wordt uitgestoten door het brandende tabaksproduct en de "mainstream-rook" die tijdens het roken door rokers wordt uitgeademd. De blootstelling aan SHS op de werkplek is aangetoond door gebruik te maken van luchtbewaking en het gebruik van biologische markers, zoals cotine, een metaboliet van nicotine. Eind jaren negentig waren er in restaurants hogere nicotineconcentraties (een orde van grootte hoger dan in kantoren) gemeten. Een analyse van recente NHIS-gegevens waarbij gebruik werd gemaakt van een restrictievere definitie van blootstelling van SHS aan SHS op het werk op 2 of meer dagen per week gedurende het afgelopen jaar, schatte dat 10,0% van de niet-rokers in de VS vaak blootstelling aan SHS op het werk gemeld heeft. Bij mannen (23,8%) was de blootstelling aan SHS op het werk op 1 of meer dagen in de laatste 7 dagen significant hoger dan bij vrouwen (16%), onder hen zonder diploma van de middelbare school (31,9%) en onder mannen met een jaarlijks inkomen van minder dan 20.000 dollar (24,7%) dan bij mannen met een inkomen van meer dan 100.000 dollar (14,8%). Een recente studie scheidde de effecten op de werkplek van blootstelling aan SHS in verband met onderwijs en inkomen uit beroepseffecten. Zelfs na statistische aanpassingen voor de effecten van onderwijs en inkomen, was de kans groter dat werknemers met een blauwboorder in het werk de blootstelling aan SHS rapporteerden dan managers en professionals. De markt van ENDS is de laatste jaren veelzijdiger geworden en omvat tegenwoordig meerdere producten, waaronder elektronische haakjes, vape-pens, elektronische sigaren en elektronische pijpen. Een ENDS-product heeft een patroon met een vloeistof bestaande uit verschillende hoeveelheden nicotine, Inademen van tabaksrook treft het voortplantingssysteem, met schadelijke gevolgen voor de vruchtbaarheid, de ontwikkeling van foetussen en kinderen, en de zwangerschapsuitkomst. Het roken veroorzaakt jaarlijks meer dan 1.000 doden aan perinatale aandoeningen in de Verenigde Staten. De blootstelling aan het complexe chemische mengsel van verbrandingsverbindingen in tabaksrook, met inbegrip van koolmonoxide, die zich aan hemoglobine bindt en de foetus van zuurstof kan ontnemen, blijkt bij vrouwen bij te dragen tot een breed scala aan reproductieve effecten. Deze effecten omvatten veranderde menstruele cyclus en verminderde vruchtbaarheid; afwijkingen en bevallingen in de placenta; verminderde geboortegewicht, doodgeboorte, neonatale dood, en plotseling kindersterftesyndroom (SIDS) bij hun nakomelingen; eerder en meer symptomatische menopauze; en andere effecten [DHHS 2001]DHHS, 2004(DHHS,4( Andere bijwerkingen) Het is bekend dat roken andere gezondheidsproblemen veroorzaakt die bijdragen tot de algemene verbetering van de gezondheid van rokers als groep, zoals visuele problemen (als gevolg van cataract en leeftijdsgebonden maculale degeneratie), hiepbreuken (als gevolg van een lage botdichtheid), peptische ulcus, diabetes, reumatoïde artritis, en periodontitis (tabel 3 -1). Roken kan ook gehoorverlies bij volwassenen veroorzaken. Ontbrandende effecten van tabaksrook zijn geassocieerd met vele andere gezondheidseffecten. Bijvoorbeeld, roken heeft aangetoond dat wondgenezing na de operatie vertragen en leiden tot wondverwikkelingen. Ook kan het roken van tabak het risico op verlies van gehoor door beroepsmatige blootstelling aan overmatige lawaai verhogen. Onderzoek naar andere gezondheidseffecten in verband met blootstelling aan tabaksrook zal ongetwijfeld een vollediger inzicht geven in de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van roken. In de Verenigde Staten veroorzaakt de blootstelling aan SHS jaarlijks meer dan 41.000 doden onder niet-rokers. Er zijn sterke aanwijzingen voor een oorzakelijk verband tussen SHS van volwassenen en schadelijke effecten op de gezondheid, waaronder longkanker, hartziekten, beroertes, verergering van astma, nasale irritatie en (als gevolg van blootstelling van de moeder) verminderde geboortegewichten van nakomelingen (tabel 3-2). Het bewijs dat blootstelling aan SHS leidt tot gezondheidseffecten bij blootgestelde baby's en kinderen is ook sterk (tabel 3-2). Er zijn ook aanwijzingen dat blootstelling aan SHS een reeks andere gezondheidseffecten veroorzaakt, waaronder ademhalingsziekten (asthma, COPD), borstkanker en neuskanker bij niet-rokers, premature bevalling van baby's die zijn geboren aan SHS, en kankers (leukemie, lymfoom, hersenkanker) onder kinderen die aan SHS zijn blootgesteld. Een metaanalyse van 11 relevante studies leverde kwantitatieve schattingen op van het risico op longkanker dat kan worden toegeschreven aan blootstelling aan SHS op de werkplek; het risico op longkanker nam in het algemeen met 24% toe onder werknemers die op de werkplek aan SHS werden blootgesteld, en er was een verdubbeling van het risico op longkanker onder werknemers die werden gecategoriseerd als sterk blootgesteld aan SHS op de werkplek. Een dramatisch voorbeeld van een negatief effect van blootstelling aan SHS op de werkplek was het overlijden van een astmatische werknemer (zie kader 3 3). Op 1 mei 2004 kwam een 19-jarige parttime serveerster, die al vanaf haar kindertijd een astmageschiedenis had, aan het werk. Zij was 15 minuten lang aan het praten met een collega in een ruimte waar niemand meer aanwezig was, naast de bar, en er werd gezegd dat ze toen geen ademhalingsproblemen had. Toen kwam ze in de bar, die door tientallen beschermheren werd bezet, waarvan velen rookten. Minder dan 5 minuten later rapporteerde ze aan de manager dat ze haar inhalator bij zich had, dat ze frisse lucht nodig had en naar het ziekenhuis moest gaan. Toen ze naar de deur liep, stortte ze in. Een medisch noodteam dat haar reanimeer probeerde te reanimeren en bracht haar naar een ziekenhuiskamer, waar ze dood verklaard werd. "Stas astmaticus" en "asphyxica secundair aan acute astma-aanval" waren de oorzaken van respectievelijk de doodsoorzaak en autopsie. De belangrijkste onderzoeker van het onderzoeksprogramma voor sterfgevallen van de serveerster en zijn collega's hebben vastgesteld dat deze serveerster overleed aan blootstelling aan arbeidsgebonden SHS. Bovendien is er, afgezien van de bezorgdheid over de blootstelling van niet-gebruikers aan nicotine en deze andere bestanddelen, ook mogelijkheden voor ENDS om psychoactieve stoffen zoals THC, het actieve bestanddeel in marihuana, af te leveren. Bij meer dan 700 overledenen, waaronder meer dan 600 overleden steenkoolmijnen, werd onderzocht of de combinatie van beroepsmatige blootstelling aan kolenmijnstof en sigarettenrook een additief effect had op de ernst van het emphyseem onder de steenkoolmijnen. Bij rokers en niet-rokers was emphysema over het algemeen ernstiger onder degenen die hogere niveaus van blootstelling aan steenkoolmijnstof hadden. Bij elk bepaald niveau van blootstelling aan stof, hadden mijnwerkers die over het algemeen een slechter emphyseem dan de niet-rokers. NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies Box 3-3. Astma Death and exposure to Secondhand Smoke-A Case Report Een onderzoek dat wordt gefinancierd door een organisatie die de toegang van de consument tot ENDS bevordert als een middel om de schadelijke effecten van nicotineverslaving voor personen te verminderen, benadrukt dat de geraamde blootstellingsniveaus van het gebruik van ENDS doorgaans veel lager zijn dan de grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling (OEL's) voor toxische industriële gevaren. In het licht van de irriterende stoffen (bijvoorbeeld formaldehyde, aceetaldehyde en acroline) die zijn vastgesteld in emissies van ENDS, werd aanbevolen onderzoek te doen naar mogelijke negatieve effecten van blootstelling aan deze stoffen bij ENDS-gebruikers en personen die zijn blootgesteld aan secundaire ENDS-aëroso. Het gebruik van tabak is ook een belangrijke oorzaak van traumatische dood, letsel en materiële schade. In 2011 werden er naar schatting 90.000 branden veroorzaakt door lichte tabaksproducten in de Verenigde Staten, met naar schatting 540 doden en 1.640 gewonden bij burgers, en meer dan 600 miljoen materiële schade. Van deze branden waren er 1 op de 4 doden, die niet de roker was wiens sigaret of ander verbrandend tabaksproduct het vuur heeft veroorzaakt. Jaarlijkse schattingen zijn in de loop van de tijd afgenomen, deels als gevolg van de daling van het roken. Naast verwondingen veroorzaakt door brand door roken, is het gebruik van tabaksproducten een erkende afleidende factor bij het bedienen van auto's, en roken tijdens het rijden is gebleken dat het risico op een ongeval toeneemt. Wat veel werknemers en hun werkgevers vaak niet helemaal begrijpen, is dat het gebruik van tabak kan toenemen, soms intenser, de waarschijnlijkheid en/of de ernst van beroepsziekten en letsels veroorzaakt door andere risico's die zich op hun werkplek voordoen. 1991]. In dit deel worden enkele manieren geschetst waarop het gebruik van tabak door werknemers en op de werkplek beroepsrisico's kan veroorzaken of verergeren (zie kader 3-4). Lezers worden verwezen naar andere bronnen voor meer conceptuele details over hoe tabaksgebruik invloed kan hebben op doses van gevaarlijke industriële stoffen die door werknemers worden ontvangen, op het metabolisme van deze stoffen door blootgestelde werknemers, op pathogenese en carcinenogenese van ziekten die door deze stoffen worden veroorzaakt, evenals op hoe onderzoekers complexe oorzakelijke relaties met meerdere oorzaken kunnen beoordelen. De warmte die door het roken van tabak op de werkplek wordt opgewekt, kan een chemische stof op de werkplek veranderen in een meer giftige chemische stof. Hoewel rokers het meest blootgesteld zijn aan de omgezette chemische stof, kunnen ook niet-rokers op hetzelfde werkgebied worden blootgesteld. Voorbeelden van beroepsstoffen die door roken kunnen worden omgezet in zeer giftige stoffen, zijn polyte Roken kan bijdragen tot een effect op het lichaam dat vergelijkbaar is met het lichaam dat het gevolg kan zijn van blootstelling aan een industrieel toxisch middel op de werkplek, waardoor een gecombineerd additief ontstaat. - Roken kan synergief werken met industriële toxische stoffen die op de werkplek worden aangetroffen, waardoor een veel diepgaander effect kan ontstaan dan werd verwacht op basis van de bekende individuele effecten van roken en blootstelling aan beroepsmatige blootstelling. - Tabaksgebruik op het werk kan bijdragen tot traumatische verwondingen en sterfgevallen op het werk, hetzij als bron van explosie- of brandbare stoffen op de werkplek, hetzij als gevolg van tabaksverslaving tijdens het gebruik van een voertuig of een machine. - Roken op het werk stelt niet-rokers bloot aan de gevaren van secundaire rook. De aanpassing van NIOSH Tabaksproducten kan gemakkelijk besmet raken door industriële toxische stoffen op de werkplek via contact van tabaksproducten met ongewassen handen of verontreinigde oppervlakken en via depositie van luchtverontreinigende stoffen in de tabaksproducten.Daarnaast maakt het gebruik van het besmette tabaksproduct, op of zelfs buiten de werkplek, de toegang van deze giftige stoffen in het lichaam van de gebruiker mogelijk door inademing, inslikken en/of absorptie van de huid.Om werknemers te beschermen tegen dergelijke blootstelling, arbeidsveiligheid en gezondheidsvoorschriften voor lood, cadmium en vele andere specifieke giftige stoffen verbieden het gebruik van tabaksproducten in aangewezen werkgebieden (zie bijlage A-2 en A-3). Vaak kan een bepaald gezondheidseffect onafhankelijk worden veroorzaakt door tabaksgebruik en blootstelling aan een toxisch middel op de werkplek, zelfs indien tabak uitsluitend buiten het werk wordt gebruikt, worden de gebruikers zwaarder getroffen dan de niet-gebruikers, doorgaans op additieve wijze: tabaksgebruik vermindert bijvoorbeeld de longfunctie van een werknemer, waardoor de werknemer kwetsbaarder wordt voor het effect van een soortgelijke verlaging van de longfunctie als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan stof, gassen of dampen; beroepsmatige blootstelling die, net als tabaksrokers, chronische luchtwegziekten en longfunctie veroorzaken, zoals katoenstof, steenkoolmijnstof, graanstof, silicastof, lasdampen en andere. Voor sommige beroepsrisico's kan de gecombineerde invloed van tabaksgebruik en blootstelling aan het beroepsmiddel synergistisch zijn (d.w.z. een effect dat veel groter is dan de som van elk onafhankelijk effect). De schadelijke biologische effecten van roken op de luchtwegen kunnen leiden tot hogere effectieve doses van een industrieel toxisch middel onder rokers in vergelijking met niet-rokers; depositie van gevaarlijk beroepsstof kan bijvoorbeeld toenemen in de luchtwegen die door roken worden vernauwd, en de verwijdering van neergeslagen stof kan worden vertraagd door het roken veroorzaakt door een verminderde werking van zowel alveolaire als mucociliaire transport. Kort na het gebruik van een nieuw sprayproduct met tetraëtamine (een fluoro-koolstofmonomeer) in een kleine industriële installatie, begonnen werknemers te worden blootgesteld aan ernstige episodische "griepachtige symptomen, symptomen die gepaard gingen met koorts, koude kou en malaise en een droge, niet-productieve hoest die alleen op werkdagen werd veroorzaakt en meestal de volgende ochtend werd verminderd. De spray werd gebruikt in een postzegelproces, en alleen de werknemers die de postzegels maakten, werden getroffen. Alle getroffen werknemers aten en rookten in hun werkgebied. Na het roken werden geen verdere symptomen meer gemeld. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de werknemers polymere koorts hadden door besmetting van sigaretten met fluorokoolstof (via de werkplek lucht of direct contact met de handen van de werknemers) en vervolgens inademden van afbraakproducten die door het intense vuur van sigaretten werden veroorzaakt zoals ze rookten. IARC 2004;Frost et al. 2011;Markowitz et al. 2013]. Werknemers die beginnen te roken voordat zij beroepshalve aan radon worden blootgesteld, kunnen een meer dan multiplicerend risico lopen op longkanker, dat veel groter is dan het additieve risico dat door radon blootgestelde werknemers wordt gelopen die niet roken tot na hun beroepsmatige blootstelling aan radon. Het gebruik van tabak op het werk kan ook leiden tot beroepstraumatische verwondingen en verlies van eigendommen die niet verband houden met brand of explosies. De afleiding van werknemers door tabaksgebruik (bijvoorbeeld het openen, bereiden, verlichten, blussen of verwijderen van tabaksproducten) of door een door tabak veroorzaakte hoestspreuk kan leiden tot traumatische verwondingen of overlijden bij het besturen van een arbeidsmiddel of het bedienen van andere potentieel gevaarlijke machines of apparaten. Een voorbeeld van een synergetisch effect is het gecombineerde effect van roken en blootstelling aan asbest aan longkanker (zie kader 3 - 1). De blootstelling aan roken en asbest veroorzaakt zowel zelfstandig longkanker. Werknemers die zowel rook als asbest op het werk hebben, lopen een veel groter risico aan longkanker te sterven dan verwacht zou worden van de bekende onafhankelijke risico's van zelf roken en de blootstelling aan asbest zelf (NIOSH 1979;DHEW 1979b; # Box 3-5. Polymer Fume Fever in Rokers with Occupational Exposure to Tetrawith Zoals uit bovenstaande discussie is gebleken, kan zowel het gebruikte tabaks- als het aan de tabak gerelateerde product van invloed zijn op de vraag of en hoe de risico's voor de gezondheid en de veiligheid op het werk door het gebruik van tabak voor de gebruiker en voor niet-gebruikers worden vergroot, bijvoorbeeld door het roken van tabak op de werkplek, waardoor niet-rokers op de werkplek meer risico lopen door blootstelling aan SHS op hun werkplek. In plaats daarvan zou het gebruik van rookloze tabak op de werkplek niet kunnen leiden tot een verhoogd beroepsrisico voor de gebruiker of hun collega's. Het gebruik van ENDS op de werkplek kan, net als het gebruik van elk tabaksproduct, de blootstelling van een gebruiker aan gevaarlijke, op de werkplek aanwezige, toxische stoffen op de werkplek mogelijk maken, als potentiële bron van ontbranding op werkplekken waar zich explosieve atmosferen voordoen en kan leiden tot een tweede blootstelling van werknemers (zie Electronic Nicotine Delivery Systems, boven). Het is belangrijk dat de gezondheid van de tabaksgebruikers wordt beschermd, gezien de oorzaken van tabaksgebruik. - vermindering van de kosten van de opleiding van werknemers ter vervanging van werknemers die gehandicapt raken of vroegtijdig sterven. - vermindering van de productiviteit door vermindering van het ziekte- en ziekteverzuim; - vermindering van de kosten van ongevallen en brand (en aanverwante verzekeringskosten); - vermindering van de schade aan eigendommen (en aanverwante kosten van verzekeringen); - vermindering van de luchtverontreiniging in huis (en aanverwante kosten voor schoonmaak, onderhoud en ventilatie); - beperking van de aansprakelijkheid en juridische kosten voor het niet voorzien in een veilige en gezonde werkomgeving; - verbetering van het imago van werknemers en ondernemers door verbetering van de eigen gezondheid - vermindering van het risico voor long, mond, keel en andere vormen van kanker; De risico's voor de gezondheid van vrouwen die stoppen met roken voordat zij zwanger worden of tijdens het eerste trimester van de zwangerschap). - De kans dat jonge kinderen tabak gebruiken bij het bereiken van adolescentie en volwassenheid, verhogen. Bespaart geld door geen geld uit te geven aan tabaks- en andere tabaksuitgaven (b.v. hogere verzekeringspremies). - Vermindert het risico van financiële schade ten gevolge van inkomensverlies ten gevolge van roken of vroegtijdige dood, of door verlies van eigendommen ten gevolge van een rokende huisbrand. Wat betreft de persoonlijke kosten die individuele rokers betalen, zijn er duidelijke directe kosten verbonden aan de aankoop van tabaksproducten en aanverwant materiaal door de consument, maar veel rokers, vooral die met het minst discretionaire inkomen, zijn niet op de hoogte van de financiële kosten voor de langere termijn. Een financieel schrijver schatte in 2007 dat een typische roker die bijna 2000 dollar per jaar besteedt aan de aankoop van sigaretten, in plaats daarvan meer dan 1 miljoen dollar zou kunnen opbrengen door elk jaar van 18 tot 65 jaar te investeren in een individuele pensioenrekening waarin de nadruk ligt op groei. Deze schatting omvat niet de kosten van roken, maar de aankoopprijs van tabak. het schoonmaken, repareren of vervangen van kleding en andere persoonlijke meubels om rookgeur en tabaksvlekken te verwijderen. De bescherming van de gezondheid van niet-rokers is een ander belangrijk motiverend belang. Hoewel de gezondheids- en veiligheidsgevolgen van tabaksgebruik voldoende reden zijn voor het tabaksbeleid op de werkplek, zijn ook juridische en economische overwegingen van belang. De overheid (d.w.z. de belastingbetalers), de werkgevers en werknemers dragen allemaal financiële kosten in verband met de negatieve gevolgen van tabaksgebruik door werknemers en beroepsmatige blootstelling aan SHS. Werknemers kunnen aanspraak maken op schadeloosstelling van ziekte- of letsels die veroorzaakt worden door SHS-rook op de werkplek, op grond van het federale of staatshandicapsrecht voor het niet verlenen van redelijke huisvesting om de blootstelling van werknemers aan SHS te verlichten, en op de algemene wetgeving voor het niet verlenen van een redelijk veilige werkomgeving zonder SHS. Wat de kosten van werkgevers betreft, wordt in een recente studie geschat dat de jaarlijkse kosten voor particuliere werkgevers in de Verenigde Staten, die sigaretten roken, hoger zijn dan die voor sigaretten die niet roken. Gezien de totale kosten en productiviteitseffecten van rookpauzes, absenteïsme, presenteeïsme, gezondheidszorgkosten en pensioenuitkeringen, werd in de studie geschat dat de jaarlijkse kosten voor het in dienst nemen van een roker gemiddeld 5,816 dollar hoger waren dan de kosten voor het in dienst nemen van een niet-rokers. Interventies die rokende werknemers helpen stoppen, kunnen ten goede komen aan de bottom line van een bedrijf. Om veiligheidsredenen is roken al lang verboden in specifieke werkomgevingen waar explosieve of uiterst brandbare stoffen aanwezig zijn (zie bijlage A-2 en A-3). Een eeuw geleden is dit verbod wellicht meer ingegeven door bezorgdheid over het verlies van eigendommen dan door bezorgdheid over het welzijn van werknemers. Vervolgens heeft bezorgdheid over de gezondheid van werknemers extra maatregelen gemotiveerd om het gebruik van tabaksproducten op bepaalde werkplekken te verbieden, waar de blootstelling aan bepaalde gevaarlijke beroepsagenten als gevolg van het gebruik van tabak kan worden vergroot (zie bijlage A-1- en A-3). NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies levels) heeft gehandeld met de bedoeling de blootstelling aan SHS op de werkplek te verminderen en vervolgens SHS van de werkplekken te verwijderen. De Chirurg General heeft geconcludeerd dat er geen risicovrij niveau van blootstelling aan SHS is. Andere maatregelen, zoals het scheiden van rokers van niet-rokers, het schoonmaken van lucht en geventilerende gebouwen, kunnen blootstelling van niet-rokers aan SHS niet uitsluiten. Vluchten is dus geen aanvaardbaar alternatief voor het volledig rookvrij maken van werkplekken. Federale maatregelen zijn genomen om SHS uit te sluiten van bepaalde werkplekken. In 1990 heeft de Interstate Commerce Commission actie ondernomen om het roken op interstatelijke bussen te verbieden. Een Presidential Executive Order van 1997 heeft het roken van tabak verboden in alle interieurruimtes die eigendom zijn van, worden gehuurd of gehuurd door de uitvoerende tak van de federale overheid, met beperkte uitzonderingen (b.v. speciaal uitgeruste aangewezen rookgebieden, bepaalde woonomgevingen en ruimte bezet door niet-federale partijen). In 2009 werd dit beleid om roken te verbieden in alle interieurruimtes die eigendom zijn van, worden gehuurd, of gepacht door de uitvoerende afdeling van de federale overheid, uitgebreid door actie van de General Services Administration, waardoor het gebruik van rookvrije zones binnenruimtes wordt verboden en het roken binnengebruik wordt verboden binnen 25 voet van deuropeningen en luchtaanvoeren en op binnenplaatsen waar die buitenruimtes onder de GSA vallen. OSHA stelde een regel voor die het roken op de werkplek zou hebben beperkt, maar later de voorgestelde regel zou intrekken, met vermelding van de regelgeving op de werkplek van SHS door particuliere werkgevers en lokale overheden. In 1993 (Shasta County, Californië) en 2002 (Delaware) is er geen sprake van een fundamentele juridische belemmering voor het aannemen van een rookvrij werkbeleid door particuliere werkgevers, en de particuliere sector heeft onafhankelijke maatregelen genomen om de blootstelling aan SHS op de werkplek te elimineren. In het begin van de jaren negentig, nieuwe normen vastgesteld door de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van ziekenhuizen, hebben de erkende ziekenhuizen de industrie ertoe aangezet het rookvrij beleid op de werkplek op te nemen, waardoor binnen slechts twee jaar een hoge mate van naleving werd bereikt. Dit geldt met name voor de werknemers in de horecasector (zie kader 4 - 4); er is aangetoond dat het rookvrij beleid gericht is op het verbeteren van de luchtkwaliteit in binnenruimtes, het verminderen van de blootstelling aan SHS, het verminderen van de symptomen van zintuiglijke en ademhalingsziekten en het verbeteren van de longfunctie bij barpersoneel. De uitvoering van het rookvrij beleid is ook aangetoond in ecologische studies die gepaard gaan met verminderde ziekenhuisopnames voor hartinfarcten bij de algemene bevolking. Uit vergelijkbare studies blijkt dat dit beleid ook kan leiden tot minder ziekenhuisopnames en noodbezoeken van astma. dezelfde periode. Uit een aantal studies, waaronder meta-analyses, is gebleken dat het rookvrij werkbeleid de blootstelling van niet-rokers aan SHS op het werk vermindert en de stopzetting van de behandeling van werknemers die roken, verhoogt. Hoewel uit een literatuuronderzoek NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policy onomstreden is gebleken dat het rookvrije werkbeleid de rokers ertoe aanzet om helemaal te stoppen, blijkt duidelijk dat dit beleid gepaard gaat met een toename van het percentage rokende werknemers en met een vermindering van het roken onder de werknemers die blijven roken. In tegenstelling tot het minder restrictieve beleid op het gebied van het roken op de werkplek, is er sprake van een blijvend tabaksgebruik onder de werknemers. Op 1 januari 1998 begon een staatswet die het roken in de meeste cafés en bars verboden was. De Bartenders werden onderzocht in de maand voordat de wet in werking trad en ongeveer 1 maand daarna. De zelf gemelde blootstelling aan SHS op het werk daalde van een gemiddelde van 28 uur per week voordat de wet in werking trad tot 2 uur per week erna. De symptomen van de luchtwegen en het oog, neus en keel werden elk door ongeveer 75% van de bartenders gemeld voordat de wet in werking trad. Van de patiënten met symptomen bij aanvang, 59% met ademhalingsverschijnselen en 78% met irriterende symptomen, die na het intreden van de wet waren verdwenen, werd er een snelle verbetering van de symptomen van deze symptomen vastgesteld. In de rapporten van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt aanbevolen dat, bij gebrek aan bewijsmateriaal dat de autoriteiten kan garanderen dat het gebruik van ENDS de omstanders niet blootstelt aan toxische emissies, ENDS niet mag worden vrijgesteld van wetten die de plaatsen waar het roken van sigaretten is toegestaan, beperken. Ook het Federale Duitse Instituut voor risicobeoordeling heeft aanbevolen het gebruik van ENDS te verbieden wanneer tabaksgebruik verboden is, en de American Heart Association heeft aanbevolen e-sigaretten in rookvrije wetgeving op te nemen. Het Forum voor Internationale Respiratory Societies heeft aanbevolen het gebruik van ENDS te verbieden "in openbare ruimtes, werkplekken en openbaar vervoer". De American Industrial Hygiene Association heeft eveneens de kwestie van ENDS onderzocht en heeft geconcludeerd dat "het gebruik van e-sigarettes in openbare plaatsen waar tabaksgebruik al verboden is, overeenkomstig de geldende rookverboden, totdat en tenzij onderzoeksdocumenten die het risico van schadelijke gezondheidseffecten niet significant verhogen". , in totaal 3 staten en meer dan 200 plaatsen voor het einde van het jaar 2014. In het recente verslag van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties wordt aangedrongen op een uitbreiding van de algemene rookvrije bescherming tot de gehele bevolking van de Verenigde Staten. Gezien het huidige, niet-gereguleerde karakter van ENDS en de gebruikte vloeibare brouwsels, en de onzekerheid over de gevolgen van het gebruik van ENDS op de werkplek voor de gezondheid van niet-gebruikers, is de eenvoudigste aanpak voor werkgevers om ENDS toe te voegen aan de lijst van producten die onder hun beleid inzake tabaksvrije (of rookvrije) werkplek vallen. Sommige werkgevers hebben maatregelen genomen om het gebruik van tabak door hun werknemers buiten de werkplek uit te breiden. Bijvoorbeeld, in 2013, werd het US Public Health Service Commissioned Corps de eerste federale geuniformiseerde dienst die het gebruik van tabak door haar ambtenaren, wanneer en waar ze in uniform zijn, verbiedt. Nog controversiëler zijn pogingen van particuliere werkgevers om het gedrag van hun werknemers buiten de werkplek te controleren. Bijvoorbeeld, in een groot medisch centrum dat jarenlang een rookvrij campusbeleid had, kondigde de werkgever onlangs plannen aan om het roken door werknemers tijdens hun werkdagen, inclusief lunchtijd, te verbieden, zelfs buiten de campus (Asch et al. Zij beweren dat niet-rokers een positieve rol spelen bij de gezondheid, dat zij een betere gezondheidstoestand hebben, dat zij de kosten voor de gezondheidszorg voor zowel werkgevers als werknemers aanzienlijk verlagen en de productiviteit verbeteren. Zij wijzen op de verslavende aard van tabak en op het feit dat tabaksgebruik gewoonlijk begint in adolescentie, dat tabaksgebruik legaal blijft, en wijzen op de uiteenlopende en potentieel discriminerende effecten van een dergelijk beleid op minderheids-, minder- of minder geschoolde werknemers en kandidatengroepen die doorgaans een hoger niveau van tabaksgebruik hebben. Het onderzoek van de zorgverlener naar het gebruik van tabak en de verstrekking van kort advies aan de tabaksgebruikers is gebaseerd op een verhoging van het percentage van de stoppen, met een intensievere interventie met een groter effect. Deze basisbenadering kan gemakkelijk worden "gesteund" op beroepsgezondheidsdiensten die al op vele werkplekken bestaan. Bijvoorbeeld, alle werknemers die deelnemen aan OSHA-gestuurde ademhalingsbeschermingsprogramma's moeten worden gevraagd over het gebruik van tabak in het kader van hun medische evaluatie (zie bijlage richtsnoer 2008). Zo heeft de Community Preventive Services Task Force ontdekt dat shitlines - vooral pro-actieve shitlines, waar de begeleider opvolgingsoproepen-verhoogde tabaksonderbrekingen initieert onder de bellers die geïnteresseerd zijn in het stoppen met roken en kunnen helpen bij het uitbreiden van het gebruik van bewezen stopdiensten onder rokers die een beperkte toegang hebben tot de behandeling met stoppen. Veel werkgevers maken hun werknemers er niet van op de hoogte, bijvoorbeeld uit een onderzoek van de staat Washington in 2008 onder bijna 700 werkgevers met minstens 50 werknemers, waaruit blijkt dat slechts 6% de beschikbaarheid van de overheidsmededelingen in hun boodschappen voor de bevordering van de gezondheid van werknemers vermeldde. In 2010 heeft ongeveer 65% van de werknemers in de Verenigde Staten belangstelling getoond voor het stoppen met roken en ongeveer de helft van de werknemers heeft in het afgelopen jaar geprobeerd te stoppen met roken, net zoals beleidsmaatregelen ter verhoging van de belasting op tabak op staats- en federaal niveau hebben geleid tot meer telefoongesprekken naar stoppen met roken, terwijl de toepassing van het tabaksvrije werkbeleid naar verwachting de belangstelling van de werknemers voor het stoppen met roken en het verlenen van steun zal doen toenemen. De meest uitgebreide bedrijfsstopprogramma's gaan veel verder dan de minimale stopzettingstherapie en de verwijzing naar no-cost quitlines en web-based programma's. Werkgevers kunnen een voorkeursrelatie aangaan met overheidsbedrijven of contract quitline providers om werkgever-specifieke quitlines op te zetten met speciale diensten. Webbased interventie om te helpen bij het stoppen met tabak is een minder bestudeerde, maar veelbelovende benadering. Een rapport beschrijft het succes dat is bereikt door een groot bedrijf met een programma dat werknemers voorziet van een webbased stopinterventie. Geïndividualiseerde begeleiding en ondersteuning kan vaak worden geboden door een bestaand programma voor bijstand aan werknemers. Een systematische herziening van de literatuur heeft uitgewezen dat op de werkplek gebaseerde stoppen met roken, zoals individuele en groepstherapie, farmacologische behandeling en sociale ondersteuning, allemaal effectief zijn bij het verbeteren van de stoppercentages in vergelijking met geen interventies of minimale interventies. Een ander recent verschijnsel is het toenemende gebruik van de zorgverzekering om werknemers ertoe aan te zetten positieve persoonlijke gezondheidsgedragen (bijvoorbeeld stoppen met roken) aan te nemen door wijziging in het ontwerp van de uitkeringen en kosten van een out-of-pocket voor verzekerden. Bijvoorbeeld, het is bekend dat de stoppenpercentages hoger zijn wanneer de ziektekostenverzekering de kosten van het bewijs dekt. De ijzerarbeiders van een plaatselijke vakbond in Boston werden bestudeerd voor en na een demonstratieprogramma voor het vier maanden durende roken. Met input van vakbondsleiders en leden, werd het programma uitgevoerd in een lokale vakbondszaal, waar posters werden getoond die het stoppen en foto's van ijzerarbeiders promoten. Artikelen die het programma uitlegden en promoten, werden gepubliceerd in de nieuwsbrief. Tot de stimulansen om deel te nemen aan de sessies behoorden gratis lunches en, voor de deelnemers aan alle sessies, een kans op een loterijprijs. Zelfhulpkits werden verstrekt aan leerlingen die ervoor kozen de groepssessies niet bij te wonen. Nicotine vervangende therapie was zonder kosten beschikbaar voor de deelnemers. Van de 337 deelnemers waren 139 (41,2%) rokers aanwezig op het moment dat het programma van start ging. Een maand na afloop van het programma hadden 27 (19,4%) van deze rokers een percentage dat veel hoger was dan het verwachte ~5%-percentage. Idealiter zouden werkgevers programma's voor de ondersteuning van de stopzetting van de tabaksproductie moeten opnemen in een meer algemene aanpak die gericht is op de algemene veiligheid, de gezondheid en het welzijn van de werknemers. Een groeiende bewijsbasis ondersteunt de verbetering van de effectiviteit van de werkplekprogramma's die de bevordering van de gezondheid integreren, zoals stoppen met roken met meer specifieke programma's voor arbeidsgezondheidsbescherming. Dergelijke geïntegreerde programma's voor de stopzetting van de productie van tabak kunnen het nuttigst worden uitgevoerd onder werknemers die over het algemeen een hoger percentage roken (en een lager percentage stoppen met roken) dan kantoorpersoneel en die over het algemeen hogere risico lopen door industriële risico's. Volgens de federale richtsnoeren moeten de gezondheidsplannen worden geacht aan deze eis te voldoen, indien bijvoorbeeld 1 Verzekeraars en werkgevers die de dekking van de ziektekostenverzekering voor hun werknemers sponsoren, meer mogelijkheden krijgen om stimulansen te ontwikkelen voor welzijnsprogramma's, met inbegrip van maatregelen ter verbetering van de stopzetting van de tabaksgebruik (of, met enige beperkingen, belemmeringen voor het voortbestaan van het tabaksgebruik). Om bijvoorbeeld werknemers te motiveren om te stoppen met roken, stelt de ACA werkgevers-gesteunde uitgevende instellingen in de gezondheidszorg in staat premies voor tabaksgebruikers in rekening te brengen die tot 50% hoger zijn dan de premies die niet-tobaccogebruikers worden aangerekend. De communautaire preventieve dienst Task Force beveelt steeds meer maatregelen aan om het gebruik van tabak te ontmoedigen door werknemers die door werkgevers worden gesteund, bijvoorbeeld door hogere premies voor rokers, meer dan een derde van de ondervraagde grote werkgevers die hun werknemers rokende programma's aanbieden, stimuleert de deelname aan deze programma's. Het aantal grote werkgevers dat van plan is rokers op basis van hun rookstatus te belonen of te bestraffen, neemt toe tot meer dan de helft van de bedrijven die dat tegen het einde van het jaar zullen doen, tegen minder dan 25% van de werkgevers die dat in 2010 hebben gedaan. De task force had eerder al onderzocht of het stimuleren van de stopzetting van de tabaksproductie moest worden gestimuleerd, of er toen onvoldoende aanwijzingen waren dat op de werkplek gebaseerde prikkels of competities alleen al het tabaksgebruik onder werknemers verminderden, maar de task force adviseerde ook stimulansen en competities op de werkplek als ze werden gecombineerd met andere op feiten gebaseerde interventies (bijvoorbeeld onderwijs, groepssteun, telefonische begeleiding, zelfhulpmateriaal, rookvrij werkbeleid) in het kader van een uitgebreid programma voor stopzetting van de werkzaamheden. In de eerste 6 maanden na het inschrijven van het onderzoek werden stimuleringsbetalingen opgezet als 100 dollar voor de afronding van het rokensprogramma; 250 dollar voor onthouding (bevestigde biochemische steun) gedurende de eerste 6 maanden na het inschrijven van het onderzoek; 400 dollar voor onthouding (ook biologisch bevestigd) gedurende de daaropvolgende 6 maanden. Rokers boden de financiële prikkels drie maal zo waarschijnlijk dat ze zich meer dan een jaar later in het programma konden inschrijven (15,4% vs. 5,4%, P-< 0,001), vier keer zoveel kans op voltooiing van het programma (10,8% vs. 2,5%, P-< 0,001), en drie keer zo waarschijnlijk meer dan een jaar later (14,7% vs. 5,0%, P-< 0,001). Dit onderzoek hield niet in dat er een nieuw stoppen met roken moest komen; in plaats daarvan waren alle deelnemers op de hoogte van de beschikbare rookmogelijkheden in hun gemeenschap en van de voordelen voor de gezondheid van de werkgever in verband met het stoppen met roken. De auteurs hebben een aantal specifieke kwesties aan de orde gesteld, waaronder de noodzaak ervoor te zorgen dat stimuleringsprogramma's op de juiste manier worden opgezet en de mogelijkheid om stimulansen te gebruiken op een te dwingende of discriminerende manier. Zij hebben benadrukt dat werkgevers een coöperatieve en ondersteunende rol moeten spelen bij het bevorderen van de gezondheid van werknemers, en zij hebben verder voorgesteld om programma's te ontwikkelen om de mogelijkheden voor discriminatie te beperken, om de verschillen in de mogelijkheden van individuele werknemers om toegang te krijgen tot stimulansen te minimaliseren. De juiste stimulans is om de gezondheid te verbeteren en de kosten voor de gezondheidszorg in het algemeen te verlagen, en niet alleen om de kosten voor de gezondheidszorg te verschuiven naar personen met een hoog risico (Madison et al. 2011). Kortom, het beleid op de werkplek is krachtige instrumenten die de gezondheid van de werknemers ten goede kunnen komen. Goed ontworpen beleid beschermt werknemers tegen beroepsrisico's, biedt werknemers vergelijkbare mogelijkheden om de gezondheid van de werknemers te verbeteren en motiveert werknemers om voordelige maatregelen te nemen om hun welzijn te beschermen. Hoewel dit beleid niet een primaire focus is van deze CIB, kan het beleid op de werkplek dat de gezondheid van werknemers effectief in stand houdt of verbetert ook kostenbesparend zijn en ten goede komen aan de onderkant van de werkgever. NioSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies # Conclusiesies - Sigaret roken door werknemers en blootstelling aan SHS op de werkplek zijn de laatste decennia aanzienlijk afgenomen, maar ongeveer 20% van alle Amerikaanse werknemers die nog roken en ongeveer 20% van de niet-rokers werknemers zijn blootgesteld aan SHS. De prevalentie van het gebruik van ENDS door beroep en industrie is niet onderzocht, maar de ENDS is enorm gegroeid, met ongeveer 1 op de 3 huidige Amerikaanse volwassen rokers die ooit ecigaretten gebruikten in 2013. - Rookloze tabak wordt door ongeveer 3% van de Amerikaanse werknemers in zijn geheel gebruikt, maar rookloze tabak wordt gebruikt door meer dan 10% werknemers in bouw- en winningswerkzaamheden en door bijna 20% van de werknemers in de mijnbouwindustrie, wat naar verwachting leidt tot verschillen in tabak gerelateerde morbiditeit en sterfte. - Tabaksgebruik veroorzaakt slopende en dodelijke ziekten, waaronder kanker, ademhalingsziekten en hart- en vaatziekten. Deze ziekten komen vooral voor bij gebruikers, maar ze komen ook voor bij mensen die aan SHS worden blootgesteld. Het gebruik van tabak door werknemers kan, soms in hoge mate, leiden tot een toename van de kans op en de ernst van de beroepsrisico's als gevolg van andere risico's op de werkplek (bijvoorbeeld lood, asbest en brandbaar materiaal). - Het roken en het gebruik van tabak in specifieke werkgebieden waar bijzondere risico's voor het werk aanwezig zijn (b.v. explosieven, zeer brandbare materialen of zeer giftige stoffen die via tabaksgebruik kunnen worden ingenomen) zijn al lang gebruikt om werknemers te beschermen. - Er is nog geen risico vastgesteld voor blootstelling aan SHS en er is onvoldoende lucht voor de verwijdering van blootstelling binnen aan SHS. Dit beleid is nog niet overal in de Verenigde Staten aangenomen, waardoor de luchtkwaliteit op de werkplek wordt verbeterd, de blootstelling aan SHS en de gevolgen voor de gezondheid van niet-rokers worden verminderd, de kans wordt groter dat werknemers die roken, tijdens de werkdag minder roken en dat de gezondheid van de werknemers wordt verbeterd (dat wil zeggen dat zowel niet-rokers die niet meer aan SHS worden blootgesteld als rokers die stoppen met roken). - Op de werkplek kunnen inspanningen worden geleverd om werknemers te helpen stoppen met tabaksgebruik, zodat zij gemakkelijk kunnen worden geïntegreerd in bestaande programma's voor gezondheid en welzijn op het werk. De volgende aanbevelingen hebben specifiek betrekking op de kwesties die in deze CIB aan de orde komen. NIOSH beveelt werkgevers aan om de volgende maatregelen te nemen in verband met het gebruik van tabak door werknemers: - minimaal, rookvrije werkplekken te vestigen en te onderhouden die de werkplekken beschermen tegen onwillekeurige, secundaire blootstelling aan tabaksrook en emissies in de lucht door e-sigaretten en andere elektronische nicotineleveringssystemen. Alle werknemers informeren over gezondheidsrisico's van blootstelling aan SHS. Alle werknemers informeren over gezondheidsrisico's van blootstelling aan SHS. Trainers die blootgesteld zijn aan beroepsrisico's op het werk vanwege verhoogde gezondheids- en/of letselrisico's bij het combineren van tabaksgebruik met blootstelling aan risico's op de werkplek, over wat de werkgever doet om de risico's te beperken, en over wat de werknemer kan doen om zijn/haar risico's te beperken. - Geef informatie over werkgevers- en publieksgebonden tabaksstopdiensten aan alle werknemers en andere werknemers op de werkplek (bijvoorbeeld aannemers en vrijwilligers). Minstens informatie over beschikbare quitlines, sms-interventies op mobiele telefoons, en op web-based stopprogramma's, zelfhulpmateriaal en werkgever-gebonden stopprogramma's en gezondheidsvoordelen op tabak die beschikbaar zijn voor de werknemer. Vraag naar persoonlijk gebruik van tabak in het kader van alle gezondheids- en welzijnsprogramma's op het werk met individuele werknemers. Zorg ervoor dat werknemers die door de werkgever worden gesponsord, zonder kosten of met subsidies 34 NIOSH CIB 67 - Workplace Tobacco Policies stoppen met programma's voor de stopzetting van hun arbeidsdeelname, zodat zij gemakkelijker kunnen deelnemen. Als de ziektekostenverzekering voor werknemers wordt verstrekt, moet het gezondheidsplan een uitgebreide dekking bieden, met inbegrip van alle op bewijsmateriaal gebaseerde stopzettingsbehandelingen, die niet worden geïmpliceerd door copays en andere financiële of administratieve barrières. Beschouw de gezondheidsinhoud die specifiek is voor de individuele werkplek van werkgeversgesteunde programma's voor de stopzetting van tabaksgebruik die worden aangeboden aan werknemers met banen die potentiële blootstelling aan andere beroepsrisico's inhouden. Ontdek de beschikbare richtsnoeren (bijvoorbeeld CDC's "Implementing a Tobacco-Free Campus Initiative in Your Workplace") (zie kader 6-2) en de federale richtsnoeren voor de dekking van de ziekteverzekering in het kader van de ACA (bijvoorbeeld,.................................................................................................................................................. Het ontwikkelen, uitvoeren en aanpassen van maatregelen, interventies en controles op een stapsgewijze en participerende manier; het betrekken van werknemers, werknemersvertegenwoordigers, lijnmanagement, personeel op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk en medewerkers op het gebied van human resources; het leveren van input moet zowel de huidige als de vroegere tabaksgebruikers omvatten, evenals degenen die nog nooit tabak hebben gebruikt; het zoeken naar vrijwillige inbreng van werknemers met gezondheidsproblemen, zoals hartziekten en astma, verergerd door blootstelling aan SHS. - Zorg ervoor dat elk verschillend werkgelegenheidsbeleid dat gebaseerd is op het gebruik van tabak of deelname aan programma's voor de stopzetting van tabaksgebruik, in de eerste plaats gericht is op verbetering van de gezondheid van de werknemers en in overeenstemming is met alle geldende federale, staats- en lokale wet- en regelgeving, zelfs indien dit wettelijk is toegestaan, moeten deze verschillende beleidsmaatregelen inzake werkgelegenheids- en diversheidsbeleid op basis van het gebruik van tabak pas ten uitvoer worden gelegd nadat serieus rekening is gehouden met ethische overwegingen en mogelijke onbedoelde gevolgen. Deze gevolgen kunnen ook negatieve gevolgen hebben voor individuele werknemers (bijvoorbeeld dwang, discriminatie en schending van de persoonlijke levenssfeer) en werknemers in hun geheel. NioSH beveelt aan dat alle werknemers, met inbegrip van werknemers die op hun werkplek gebruik maken van SHS, tabak en niet-rokers, gebruik maken van tabaksproducten. Weet dat het stoppen van tabaksgebruik op elk moment voordelig is, maar hoe eerder zij stoppen, hoe groter de voordelen.Veel mensen vinden dat verschillende vormen van bijstand zeer nuttig zijn bij het stoppen, en bewezen behandelingen om te stoppen met roken, waardoor de kansen van rokers om met succes op te stappen worden vergroot. Werknemers kunnen hulp krijgen van programma's voor het stoppen met tabak, waaronder web-based programma's (bijvoorbeeld gov en............................................................................................................................................................................................... - de risico's op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk, met inbegrip van de risico's die kunnen worden verergerd door persoonlijk tabaksgebruik, en de beperking van deze risico's; en - de mogelijkheid overwegen om een exemplaar van deze CIB met hun werkgever te delen.

16ef803593ee2410572da8755233116d357366d8

cdc

Ten gevolge van de nieuwe middelen voor de preventie en bestrijding van verkrachtingen en het onderwijs, hebben er vergaderingen plaatsgevonden met vertegenwoordigers van CDC, onderzoekers, pleitbezorgers van slachtoffers en andere federale leiders om landen te helpen bij het organiseren en verfijnen van hun plannen voor het gebruik van het toegewezen geld. Daarnaast heeft het Department of Health and Human Services regionale vergaderingen belegd om kwesties te bespreken over de definities van seksuele geweld, het ontbreken van adequate gegevens, preventieprogramma's, diensten en ondersteuning voor overlevenden van seksueel geweld, evaluatie van bestaande systemen en programma's en communicatie. CDC heeft ook regionale vergaderingen belegd om te helpen bij het opzetten van betere werkrelaties tussen de staatscoalities en het staatspersoneel op het gebied van volksgezondheid. Bij de ontwikkeling van het huidige document over seksuele geweldsdefiniëringen is het noodzakelijk om dit probleem in de loop van de tijd op te sporen, systematisch te analyseren en te interpreteren. De bewaking van seksueel geweld is belangrijk om dit probleem op te sporen en om de preventie en interventie te begeleiden (Saltzman, Green, Marks en Thacker 2000), maar er is geen nationaal opgezet mechanisme voor routinematige identificatie, registratie en controle van seksueel geweld.Vertrouwbaarheid en veiligheid zijn van het grootste belang voor het onderzoek naar seksueel geweld, zoals dat geldt voor alle onderzoeken naar geweld. Dit kan worden bereikt met het gebruik van unieke identificaties. Unieke identificaties zijn belangrijk om informatie uit afzonderlijke gegevensbestanden (bijvoorbeeld verkrachtingscentra, wetshandhavingsinstanties of ziekenhuizen) te koppelen. Unieke identificaties zijn ook nodig om dubbele informatie te verminderen en herhalingsbezoeken van dezelfde persoon te identificeren. Dit document suggereert niet het gebruik van namen of socialezekerheidsnummers als unieke identificatienummers. Unieke identificaties kunnen worden gemaakt met behulp van verschillende gegevenscomponenten, zodat de informatie aan een bepaalde persoon kan worden gekoppeld, maar niet zonder hun uitdrukkelijke betrokkenheid of instemming. Seksueel geweld is in de Verenigde Staten een ernstig probleem op het gebied van de sociale en volksgezondheid. Zoals nader zal worden aangegeven, omvat seksueel geweld ook een volledige of poging tot penetratie van de seksuele opening of anus door de penis, een hand, een vinger, of enig ander voorwerp, of een penetratie van de mond door de penis of ander voorwerp. Seksueel geweld omvat ook seksueel contact met niet-penetrerend seksueel contact (b.v. opzettelijk contact met de lies), seksueel misbruik (b.v. voyeurisme, blootstelling aan pornografie). Seksueel geweld treedt op wanneer het slachtoffer niet instemt met seksuele activiteit, of wanneer het slachtoffer geen toestemming kan geven (b.v. vanwege leeftijd, ziekte) of weigeren (b.v. als gevolg van fysiek geweld of bedreigingen). Bovendien houden zij geen rekening met de mogelijkheid van significante onderrapportage van dit misdrijf vanwege het gevoelige karakter ervan, en daarom zijn veel onderzoekers en beoefenaren op dit gebied van mening dat de bestaande nationale statistieken het aantal slachtoffers van seksueel geweld onderschatten. Zoals seksueel geweld niet beperkt blijft tot fysieke, geforceerde penetratie, beperken de daders zich niet tot vreemdelingen. Inderdaad, daders van seksueel geweld zijn eerder bekend bij het slachtoffer (Koss, Gidycz en Wisniewski 1987; Estrich 1987; Koss 1992; Wiehe and Richards 1995; Randall and Haskell 1995; Tjaden and Thoennes 2000; Mahoney and Williams 1998); seksueel geweld is een probleem dat in onze samenleving is ingebed en omvat elk contact en/of contactloos seksueel misbruik dat wordt gepleegd door personen die algemeen bekend zijn (bijvoorbeeld partners of echtgenoten), niet bekend (bijvoorbeeld bekenden) en onbekenden. In dit document wordt het woord "slachtoffer" gebruikt om in overeenstemming te zijn met de instanties waarvan de meeste traditionele informatie over de bewaking wordt verzameld. Voor de controle kan het woord "overlevende" worden vervangen door "slachtoffer", zolang de definitie van "overlevende" dezelfde is als die van "slachtoffer". Momenteel is er een gebrek aan overeenstemming over de definitie van seksueel geweld en welke van de verschillende componenten daarvan (bijvoorbeeld verkrachting, liefhebberij, contact en seksueel misbruik) moeten worden opgenomen als onderdeel van de term. Er is een consequente definitie nodig om het voorkomen en de ontwikkeling van seksueel geweld te meten, om de reikwijdte van het probleem te bepalen en om het probleem in de verschillende jurisdicties te vergelijken. In 1999 heeft het CDC versie 1.0 gepubliceerd van Intimate Partner Violence Surveillance: Uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen (Saltzman, Fanslow, McMahon en Shelley 1999). Dit document was bedoeld om gegevens te verzamelen voor de bewaking van het intieme geweld van partners op het gebied van de volksgezondheid. Tien professionals met een achtergrond op het gebied van preventie of bewaking van seksueel geweld, waaronder universiteiten, ministeries van Volksgezondheid, ziekenhuizen, coalities voor seksuele aanranding en federale instanties, dienden als panelleden voor dit project.De leden van het panel kwamen driemaal meer dan 18 maanden bijeen - in oktober 1999, september 2000, en februari 2001 Daarnaast werd een externe groep van 15 professionals die actief waren op het gebied van seksueel geweld, gevraagd om een evaluatie en commentaar op ontwerpen van de documenten. Voor de traditionele bewaking van seksueel geweld worden gegevensverzamelaars aangemoedigd om informatie te verzamelen van bevoegde instanties die onder hun jurisdictie vallen, waaronder, maar niet beperkt tot, verkrachtingscentra, ziekenhuizen, ouderen en schuilkelders. Bij het verzamelen van deze informatie moeten de gegevensverzamelaars op de hoogte zijn van twee belangrijke zaken. Ten eerste zijn verkrachtingscentra en andere instanties voor slachtofferhulp onder strikte vertrouwelijkheid en daarom kan de toegang tot hun gegevens beperkt zijn.Veel diensten zijn overbelast en kunnen niet beschikken over het beschikbare personeel om ofwel unieke identificaties te verwijderen, ofwel informatie te verzamelen uit de dossiers zelf. Ten tweede is er weinig informatie over seksueel geweld beschikbaar uit de meeste archiefbestanden (met mogelijke uitzondering van verkrachtingscentra), omdat veel slachtoffers niet bekend zijn bij deze instanties en dus niet in hun gegevens voorkomen; zij zijn bekend, maar niet geïdentificeerd als slachtoffers van seksueel geweld; of kunnen niet altijd alle informatie verzamelen of documenteren die van belang zou kunnen zijn voor het toezicht op seksueel geweld. Deze publicatie bevat een uniforme definitie van seksueel geweld, maar maakt onderscheid tussen de voorgestelde gegevenselementen voor de traditionele en de surveillance. Voor beide soorten gegevenselementen verdelen we de minimale gegevenselementen en de uitgebreide gegevenselementen. De minimale gegevenselementen zijn de minimale gegevenselementen die verzameld moeten worden bij elk type bewaking. In de meeste traditionele bewakingsinstellingen en in het kader van de surveillance, moeten deze gegevenselementen relatief eenvoudig te verzamelen zijn. De uitgebreide gegevenselementen zijn aanvullende informatie die nuttig zou kunnen zijn voor het verzamelen van gegevens indien de beschikbare middelen dit toelaten. Voor zowel de traditionele als de expeditiebewaking vertegenwoordigt de expeditie elementen naast wat reeds in de minimumlijst is opgenomen. Daarom zijn de uitgebreide gegevenselementen inclusief minimale gegevenselementen. Deze gegevens worden doorgaans verzameld voor andere doeleinden, maar kunnen later worden gebruikt voor bewakingsdoeleinden. Naast het toestaan van onderzoek naar trends in de loop van de tijd, zijn deze gegevens doorgaans goedkoop omdat de gegevens al bestaan. Bij enquêtes daarentegen is sprake van systematische verzameling van gegevens uit een representatieve steekproef van de bevolking die belang heeft bij analyse en interpretatie. Bij enquêtes worden gegevens verzameld die rechtstreeks afkomstig zijn van personen die getroffen zijn door de toestand onder toezicht. Bij onderzoeken is flexibiliteit mogelijk in de soorten vragen die gesteld kunnen worden en het niveau van de gedetailleerde informatie die verzameld kunnen worden, omdat ze niet afhankelijk zijn van reeds bestaande gegevens in officiële documenten van instanties. In tegenstelling tot de traditionele bewaking, bieden enquêtes de mogelijkheid om informatie te verzamelen van personen die seksueel geweld hebben ondergaan en van vergelijkbare personen die niet voor vergelijkbare doeleinden gebruikt worden. Een voorbeeld van gegevens die moeilijk te verkrijgen zijn met behulp van traditionele bewakingsmethoden, zijn veranderingen in het psychologisch functioneren na seksueel geweld. Voor de meeste slachtoffers kunnen deze veranderingen diepgaand en langdurig zijn (DeKeseredy 1995;Kuyken 1995;Resick 1993;Shields and Hanneke 1992). Informatie over psychologisch functioneren is meestal geen onderdeel van de informatie die gevraagd wordt aan slachtoffers bij opname in het bureau. Dit geldt met name wanneer slachtoffers de reden voor hun bezoek vermelden om iets te zijn zoals bekkenpijn of gebroken botten, in plaats van expliciet het seksuele geweld te vermelden. Bovendien, informatie die in een intake-interview, zoals psychologische toestand, vaak niet wordt geregistreerd. Dat het gegevenselement over psychologisch functioneren niet in de minimumlijst voor traditionele bewaking is geplaatst, betekent niet dat ons panel van mening is dat psychologisch functioneren niet belangrijk is. - gebruik van het gegevenselement en het type bewaking waarvoor het wordt aanbevolen; - gegevenstype en maximaal toegestane lengte; - veldwaarden en coderingsvoorschriften met aanbevolen coderingsspecificaties en geldige gegevensvermeldingen; voor sommige gegevenselementen kunnen de volgende aanvullende categorieën worden opgesomd: - discussie over conceptuele of operationele kwesties; - Herhaling, een indicatie van de vraag wanneer het gepast is alle antwoorden op te nemen die van toepassing kunnen zijn; - gegevensnormen of richtlijnen die gebruikt worden om het gegevenselement en de veldwaarden te definiëren; - andere referenties die geraadpleegd worden bij de ontwikkeling van het gegevenselement; niet alle categorieën zijn opgenomen voor alle gegevenselementen, omdat sommige categorieën niet van toepassing zijn op bepaalde elementen; gegevenstypes en veldlengten voldoen aan de specificaties van gezondheidsniveau 7 (HL7), een algemeen gebruikt protocol voor elektronische gegevensuitwisseling (HL7 1996) en ASTM's (vroeger bekend als de American Society for Testing and Materials) E1238-94: Standard specification for Transferring Clinical Observations between Independent Computer Systems (ASTM 1994). De definities en gegevenselementen in dit document zijn alleen aanbevelingen. Bovendien zijn de inhoud van dit document geen instrumenten voor traditionele of controlebewaking. Dit document bevat definities en gegevenselementen die gebruikt kunnen worden voor het creëren van instrumenten voor de bewaking. Bij het creëren van instrumenten is het belangrijk om duidelijk de definities van seksueel geweld aan te geven voor de opname van traditionele bewakingsgegevens of om gedragsspecifieke zaken te gebruiken die de definities van seksueel geweld in onderzoeken weerspiegelen. De volgorde van de categorieën seksueel geweld zoals die in dit document voorkomen, te beginnen met "voltooide seksuele daad tegen de wil van het slachtoffer" en te eindigen met "oncontact met seksueel misbruik", is niet bedoeld om een hiërarchie van resultaatgericht trauma voor te stellen. Het panel benadrukte dat alle soorten seksueel geweld ernstige negatieve gevolgen kunnen hebben voor slachtoffers. Hoewel wij hier vooral aandacht besteden aan bewakings- en meetproblemen, heeft het panel een aantal andere gebieden aangewezen voor toekomstig onderzoek: informatieverstrekking (b.v. de slachtoffers vertellen over het geweld), diepgaande studie van de psychologische gevolgen van seksueel geweld, langetermijngevolgen van seksueel misbruik van kinderen, en verbanden tussen meerdere ervaringen met seksueel geweld gedurende het hele leven. Dit document is de eerste versie van Sexual Violence Surveillance: Uniform Definitions and Recommended Data Elements; het is niet de bedoeling om de definitieve versie van dit document te zijn. Hoewel dit document vergelijkbaar is met Intimate Partner Violence Surveillance: Uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen, verschilt het op een aantal belangrijke manieren. De reikwijdte van het document is breder: alle daders van seksueel geweld versus intieme partners alleen. Het scheidt seksueel geweld in afgeronde handelingen en pogingen tot handelen, terwijl het intieme document van partner geweld complete en geprobeerde seksuele handelingen in de definitie van seksueel geweld verenigt. Ook categoriseert het huidige document een "datum" als vriend/kennis, terwijl het document 1999 een "datum" noemt als intieme partner. Onze volgende stap in het ontwikkelen van uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen is om deze verschillen met elkaar te verenigen. Stuur alstublieft vragen of suggesties om dit document te verbeteren naar: Kathleen C. # UNIFORM experience FOR SEXAL VIOLENCE Violence Violence and Associated Terms - Sexual Violence -Overall Definition Niet-consensueel afgesloten of geprobeerd contact tussen de penis en de vulva of de penis en de anus met penetratie, hoe gering ook; niet-consensueel contact tussen de mond en de penis, de vulva of de anus; niet-consensuele penetratie van de anale of genitale opening van een andere persoon met de hand, vinger of ander voorwerp; niet-consensueel opzettelijke aanraking, hetzij direct, hetzij via de kleding, van de genitaliën, anus, lies, borst, binnenste dij of billen; of niet-consensuele niet-contactloze handelingen van seksuele aard zoals voyeurisme en verbale of gedragsmatige seksuele intimidatie. - een handeling zonder toestemming van het slachtoffer, of waarbij een slachtoffer betrokken is dat niet in staat is toestemming te geven of te weigeren, zoals hierna gedefinieerd). - een poging tot seksuele uitbuiting (niet-voltooide seksuele daad) zonder toestemming van het slachtoffer, of waarbij een slachtoffer betrokken is die niet in staat is toestemming te geven of te weigeren (zoals hierna gedefinieerd). - een seksueel contact (zoals hierna gedefinieerd). - seksueel misbruik zonder contact (zoals hierna gedefinieerd). - seksueel geweld, type niet gespecificeerd. - Ontoereikende informatie die beschikbaar is om te categoriseren in een van de vier categorieën. Als gevolg van het gebruik van geweren of andere wapens zonder lijf, of als gevolg van fysiek geweld, bedreigingen van fysiek geweld, reële of vermeende dwang, intimidatie of dwang, of misbruik van gezag, is er geen overeenstemming over overeenstemming over seksuele contacten tussen personen die seksuele contacten hebben met de penis of de penis of de penis of de anus, hoe gering ook; contact tussen de mond en de penis, de vulva of de anus; of penetratie van de anale of genitale opening van een ander persoon door een hand, vinger of ander voorwerp....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Onder seksueel misbruik valt niet het fysieke contact van seksuele aard tussen de dader en het slachtoffer, maar ook handelingen zoals voyeurisme, opzettelijke blootstelling van een persoon aan exhibitionisme, pornografie, verbale of gedragsmatige seksuele intimidatie, bedreigingen van seksueel geweld om een ander doel te bereiken, of het nemen van naaktfoto's van een seksuele aard van een ander persoon zonder zijn of haar toestemming of kennis, of van iemand die niet in staat is toestemming te geven of te weigeren. Bijvoorbeeld een man die zijn vrouw dwingt ongewenste seksuele handelingen te plegen, maar slechts één keer, een vreemdeling die een vrouw aanvalt en seksueel aanrandt nadat hij in haar appartement ingebroken heeft, een man die een vrouwelijke kennis ontvoert en haar herhaaldelijk aanvalt gedurende een weekend voordat zij wordt vrijgelaten, een studente die gedwongen wordt seks te hebben van meerdere mannen op een broederschapsfeest, een man die zijn vriend dwingt ongewenste seks te hebben, of een familielid die de genitaliën van een 6-jarig kind aanraakt. Naast een legale, voormalige of gescheiden echtgenoot met wie het slachtoffer een permanente intieme relatie heeft of heeft gehad, zoals een gewone echtgenoot, voormalige echtgenoot van de gewone man, gescheiden echtgenoot van de gewone man, samenwonende intieme partner, voormalige samenwonende intieme partner, vriendin/vriendin, ex-vriendin/vriendin (tegengesteld of gelijk geslacht) Een ander lid van het gezin dat een bloed- of huwelijksrelatie heeft, of een andere juridische overeenkomst of regeling (d.w.z. wettelijke goedkeuring, pleegouders), omvat daarom zowel de huidige als de vroegere familierelaties, hoewel zij geen uitputtende lijst hebben, stiefouders, ouders, broers en zussen, oud-in-wetslieden, en aangenomen familieleden. Deze categorie omvat intieme partners. Bijvoorbeeld een medewerkster, een buurman, een vroegere datum, een vroegere datum, of een kamergenoot (niet een uitputtende lijst).Iemand die bekend is bij het gezicht, maar geen huidig of voormalig echtgenoot is, een andere huidig of voormalig intiem partner, een ander familielid, een persoon in een machtspositie of trust, of een vriend of kennis. Voorbeelden daarvan zijn bewakers, onderhouders of klerken (niet exhaustief). Elke chronische of langdurige aantasting die leidt tot enige beperking of een gebrek aan vermogen om een handeling of activiteit uit te voeren op de wijze of binnen het normale bereik, omvat ook een lichamelijke of geestelijke handicap. Voorbeelden van handicaps zijn geestelijke retardatie, verlamming of klinische depressie. # Substantie Misbruik van alcohol of andere geneesmiddelen. Dit omvat ook alcohol of andere drugsverslaving. # Substantiemisbruikbehandeling Elke behandeling in verband met alcoholgebruik, misbruik of afhankelijkheid. # Zwangerschap Impact Zwangerschap ten gevolge van seksueel geweld of verlies van een bestaande zwangerschap na seksueel geweld. De geestelijke, geestelijke, emotionele, gedragsmatige of maatschappelijke functie van het slachtoffer. Veranderingen in psychologische werking kunnen tijdelijk of intermitterend zijn (d.w.z. een aanhoudende duur van 180 dagen of langer) of chronische (d.w.z. een langdurige en continue duur die langer dan 180 dagen duurt). Voorbeelden van veranderingen in psychologische werking zijn onder meer toenames in of ontwikkeling van angst, depressie, slapeloosheid, eetstoornissen, posttraumatische stressstoornissen, monotherapie, onoplettendheid, geheugenstoornissen, zelfverminking, zelfverminking, seksuele disfunctie, hyperseksualiteit, en poging tot zelfmoord. # Verpleegkundige medische verzorging door een arts of andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die in een ziekenhuis is opgenomen. Collectie van haren, vezels of monsters van lichaamsvocht uit het lichaam of kleding van een slachtoffer die kan helpen bij de identificatie van de dader. # Mentale gezondheidszorg Individuele of collectieve zorg door erkende of erkende psychiaters, psychologen, maatschappelijke werkers of andere begeleiders in verband met de geestelijke gezondheid van het slachtoffer. Exclusief behandeling met middelenmisbruik. Het kan een behandeling omvatten wanneer het slachtoffer is toegelaten tot een ziekenhuis of wanneer het slachtoffer niet is toegelaten. Het omvat pastorale begeleiding indien een dergelijke begeleiding specifiek verband houdt met de geestelijke gezondheid van het slachtoffer....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor de identificatie van gegevens die nodig zijn voor de opsporing van seksuele voorvallen I. Voor de traditionele bewaking van gegevens in meer dan één gegevensbron is een unieke identificatiecode nodig om informatie uit afzonderlijke bronnen van gegevens te koppelen, om de dubbelheid van de verzamelde informatie te verminderen en om herhalingen van bezoeken van dezelfde persoon te identificeren. A. A. # IDENTITIONAL SamineRING -EXPANDED verwijst naar informatie naast "traditioneel toezicht - minimaal" die in sommige gevallen beschikbaar zal zijn en nuttig is voor het verzamelen via traditionele bewaking, maar die wellicht niet praktisch in alle instellingen kan zijn om te verzamelen. Om de persoonlijke levenssfeer en de vertrouwelijkheid van de slachtoffers te beschermen, moet de toegang tot dit gegevenselement beperkt blijven tot het toegestane personeel; de identificatie van gevallen kan worden toegekend door het bureau dat gegevens over de bewaking van seksueel geweld opstelt of verzamelt, of, specifiek voor de traditionele bewaking, kan een identificatiecode zijn die eerder door de bron van de bijdragende gegevens is toegekend. De identificatiecode van het geval kan al dan niet identiek zijn aan de unieke identificatiecode die is gecreëerd om de koppeling over meerdere bronnen heen mogelijk te maken. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CX -extended composiet-ID met controlecijfer (20). Zie Technische opmerkingen. Bijvoorbeeld wanneer M11 verwijst naar het algoritme dat gebruikt wordt voor het genereren van het controlecijfer: component 1 = 1234567 component 2 = 6 component 3 = M11 # Data Standards or Guidelines Health Level 7, versie 2.3 (HL7 1996). Meer dan 20 jaar lang heeft de federale regering het gebruik van een gemeenschappelijke taal bevorderd om de uniformiteit en vergelijkbaarheid van gegevens over rassen en etnische afkomst voor bevolkingsgroepen te bevorderen. De ontwikkeling van de gegevensnormen is grotendeels te danken aan de nieuwe verantwoordelijkheden voor de handhaving van de burgerrechtenwetgeving. Gegevens waren nodig om de gelijke toegang tot huisvesting, onderwijs, werkgelegenheid en andere gebieden te controleren voor bevolkingsgroepen die vanwege hun ras of etnische afkomst in het verleden werden gediscrimineerd en verschillend behandeld. Racisme is een begrip dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen grotendeels te onderscheiden op basis van fysieke kenmerken die door afstamming worden overgedragen. Racistische categorieën zijn niet precies, noch onderling uitsluitend, en het begrip ras mist een duidelijke wetenschappelijke definitie.Het algemeen gebruik van rassen in de Verenigde Staten is gebaseerd op verschillen, niet alleen in fysieke kenmerken, maar ook in afstamming en geografische herkomst.Sinds 1977 heeft de federale regering geprobeerd om gegevens over ras en etnische afkomst onder haar instanties te standaardiseren. 1997) werd ontwikkeld om te voldoen aan de federale wetgeving en programmavereisten, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector.De richtlijn voorziet in vijf fundamentele raciale categorieën, maar stelt dat de verzameling van rassengegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te blijven. # Gegevenstype (en lengte van de velden) CE-codeerd element (60). # Herhaling Herhaalde codering is toegestaan voor meerdere rassenklassen. 1997). # Andere referenties Kerngegevenselementen voor de gezondheid (Nationale Commissie voor Vitale en Volksgezondheidsstatistieken 1996). # CITY, STEMMING, STEMMING EN COUNTE OF VICTIM'S RESIDENCE 2.05 Description/Definition City, State, and county of the victim's residence at the time the agency or survey provided data to the sedence surveillance system first documented seksuele violence victimization for this person. # Uses/Soort van Surveillance Hiermee kan de correspondentie tussen de locatie van de woonplaats van het slachtoffer en gegevenselement 4.06 (City, state, and county of location of activity of recent incident of seksuele violence) worden onderzocht, en kan implicaties hebben voor interventiestrategieën. Aanvullende informatie (b.v. straatadres, postcode) kan gemakkelijk als onderdeel van dit element worden toegevoegd als de koppeling tussen verschillende bronnen gewenst is. Om de privacy en vertrouwelijkheid te beschermen, moet de toegang tot dit detailniveau beperkt blijven tot bevoegd personeel. Gegevensverzamelaars moeten alles in het werk stellen om de veiligheid en vertrouwelijkheid van slachtoffers te garanderen als de volledige uitgebreide versie van dit gegevenselement wordt gebruikt. De code van de staat of de provincie die in onderdeel 4 is opgenomen, moet worden ingevuld als een tweeletterige postafkorting. De code van de provincie en de parochie dient in onderdeel 9 te worden ingevoerd als de code van de Federale Informatieverwerkingsnormen met drie cijfers. Zie XAD -extended address in de technische notities voor aanvullende informatie over andere mogelijke componenten van dit gegevenselement.De nummering van deze componenten (3, 4 en 9) is consistent met de nummering van componenten die elders worden gebruikt voor volledige XAD-codering. # Gegevensnormen of richtlijnen Gezondheidsniveau 7, versie 2.3 (HL7 1996). # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 Geen bekend seksueel geweld door wie dan ook ooit 1 C omgereden geslachtsdaad zonder toestemming van het slachtoffer of waarbij een slachtoffer niet in staat is toestemming te geven of te weigeren 2 A ompped (onvoltooide) seksuele daad zonder toestemming van het slachtoffer, of waarbij een slachtoffer betrokken is dat geen toestemming kan geven of weigeren 3 seksueel contact 4 A ompraten seksueel geweld buiten contact 5 S exual geweld, type niet gespecificeerd 9 Niet bekend of een categorie seksueel geweld ooit heeft plaatsgevonden Als de reactie ooit is voorzien van een code "9" (onbekend of enige categorie seksueel geweld ooit heeft plaatsgevonden), codes "0," "1" "2," "3," "4" of "5" mag niet worden gebruikt. # AGE OF VICTIM at first time OF KNOWN INCIDENT OF SEXUAL VIOLENCE EVER F02 Dit gegevenselement, gebruikt met gegevenselement 2.01 (Birth Date of Victim) maakt het mogelijk vast te stellen hoe lang geleden het eerste incident van seksueel geweld zich heeft voorgedaan. # Surveysurveillance -expanded # Discussion Als de exacte leeftijd op het moment van het eerste bekende incident van seksueel geweld ooit niet beschikbaar is of onbekend is, moeten de leeftijdsklassen en codes hieronder worden gebruikt om leeftijd te schatten. # CIRCUMSTANCES at time OF First KNOWN INCIdenT OF SEXUAL VIOLENCE EVER 303 Beschrijving/Definition Symbolen geassocieerd met het eerste bekende incident van seksueel geweld beschreven in 3.01. # Gebruiken/type van Surveillance Identificeert een aantal van de omstandigheden die verband houden met het eerste bekende incident van seksueel geweld. 3.05 Beschrijving/Definitietype(s) van andere wapens dan lichamelijke kracht gebruikt bij het eerste bekende incident van seksueel geweld beschreven in 3.01. # Gebruiken/Surveillancedocuments het gebruik van een geweer, mes of ander niet-bodieel wapen in het eerste bekende incident van seksueel geweld......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... # Uses/Type of Surveillance Hiermee kunnen verschillen worden onderzocht tussen incidenten waarbij één dader betrokken was en incidenten waarbij meer dan één dader betrokken was. # Survey surveillance -expanded # Discussion Seksueel geweld waarbij meer dan één dader betrokken was, kan in de natuur verschillen van seksueel geweld waarbij slechts één dader betrokken was. # Datatype (en Field Long) CE -coded element (60). # Field Values/Coding Instruction Code Description 1 F irst incident of seksuele geweld had betrekking op één dader. 2 F irst incident of seksuele geweld had betrekking op twee of meer daders. 9 onbekend aantal daders was betrokken bij het eerste incident van seksueel geweld. # Uses/Type of Surveillance maakt het mogelijk een volledig scala van mogelijke relaties tussen slachtoffer en dader te onderzoeken en de verschillen in ervaringen per type relatie te onderzoeken. # Surveillancesurveillance - expanded # Discussie Wettelijk getrouwde echtgenoten worden apart ingedeeld in dit gegevenselement omdat wetten met betrekking tot seksueel geweld in sommige staten alleen van toepassing zijn op legaal getrouwde echtgenoten. Als deze categorieën worden gescheiden, kan de verzamelaar de verschillen in ervaringen onderzoeken die zouden kunnen bestaan vanwege de rechtmatigheid van de relatie. # Datatype (en Field Longength) CE-coded element (60). # Herhaling Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 3.05 Multiple Perpetrators), codeer de relatie van elke dader die betrokken was bij het eerste incident van seksueel geweld dat ooit werd beschreven in 3.01. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld ooit. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld ooit. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld. De dader was de eerste slachtoffer van seksueel geweld. Bij het eerste incident van seksueel geweld ooit is de relatie met de dader onbekend. Dit gegeven moet worden gecodeerd om de relatie van de dader met het slachtoffer weer te geven ten tijde van het eerste incident van seksueel geweld zoals beschreven in 3.01. # COHABITATION OF VICTIM and Perpetrator(S) at time of first known Incident of SEXUAL VIOLENCE EVER 3.07 Description/Definition The living arrangement of victim and perpetator(s) at the time of the first known incident of seksuele violence described in 3.01. # Herhaling Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 3.05 Multiple Perpetators), codegegevens over de leefomstandigheden van het slachtoffer en van elk van de daders die het eerste incident van seksueel geweld als beschreven in 3.01 pleegde. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 V ictim stond erom bekend dat ze op het moment van het eerste incident van seksueel geweld niet dezelfde primaire verblijfplaats had als de dader. 9 onbekend of het slachtoffer ten tijde van het eerste incident van seksueel geweld dezelfde primaire verblijfplaats had als de dader. Herinner u eraan dat de definitie van het incident luidt als volgt: "Eén enkele handeling of een reeks seksueel gewelden waarvan wordt vermoed dat ze met elkaar verbonden zijn en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren.Eén of meerdere daders kunnen een incident plegen". Hoewel de definitie van seksueel geweld vijf verschillende categorieën omvat, combineren de codes hier informatie over de vijf categorieën om een algemene graadmeter te geven voor de verspreiding van seksueel geweld tijdens de gehele levensduur van het slachtoffer. Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-coded element (60) Veldaarden/Coding Instructiecode Beschrijving 0 Geen bekend seksueel geweld door iemand ooit (11-voorval van seksueel geweld tijdens het leven van het slachtoffer tijdens het leven van het slachtoffer tijdens de periode van het slachtoffer) (geen bekend seksueel geweld tijdens het leven van het slachtoffer) (geen bekend seksueel geweld tijdens het leven van het slachtoffer) 9 of "onbekend seksueel geweld tijdens het leven van het slachtoffer Als gegevenselement 3.01 wordt gebruikt en de reactie wordt gecodeerd met de code "0" (geen bekend seksueel geweld door wie dan ook) of "9" (niet bekend of er ooit seksueel geweld is opgetreden) mag dit deel 4 van het document niet worden gebruikt. Indien 3.08 wordt gebruikt en de reactie wordt gecodeerd met de code "0" (geen bekend seksueel geweld door wie dan ook) of "9" (onbekend hoeveel gevallen van seksueel geweld tijdens het leven van het slachtoffer), dient dit deel 4 van het document niet te worden gebruikt. Geen enkel bekend seksueel geweld dat ooit door iemand is gepleegd zonder toestemming van het slachtoffer, of waarbij een slachtoffer betrokken is dat geen toestemming kan geven of geen toestemming kan geven voor 2 A-seksuele handelingen zonder toestemming van het slachtoffer, of waarbij een slachtoffer betrokken is dat geen toestemming kan geven of 3 seksueel contact kan weigeren 4 seksueel misbruik zonder contact 5 S-exual geweld, type onbekend 9 Niet bekend of er ooit een categorie van seksueel geweld heeft plaatsgevonden Als de reactie is gecodeerd "9" (onbekend of een categorie van seksueel geweld ooit heeft plaatsgevonden), codes "0," "1"," "2," "3," "4" of "5" mag niet worden gebruikt. # Surveillance surveillance - minimum # Discussie Als de exacte leeftijd op het moment van de meest recente gebeurtenis van seksueel geweld niet beschikbaar is of onbekend is, moeten de leeftijdsklassen en codes hieronder worden gebruikt om leeftijd te schatten. # Gebruiken/Soort bewaking Maakt een schatting mogelijk van de frequentie van seksueel geweld in het afgelopen jaar door wie dan ook. # Surveillancebewaking - minimum # Discussie Herinner de definitie van een incident: "Een enkele handeling of een reeks van seksueel gewelden waarvan wordt aangenomen dat ze met elkaar verbonden zijn en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een dader of meerdere daders kan een incident plegen" Hoewel de definitie van seksueel geweld vijf verschillende categorieën omvat, combineren de codes hier informatie over de vijf categorieën om een algemene maat te geven van seksueel geweld in het afgelopen jaar. Codebeschrijving 0 0 Slachtoffers van seksueel geweld in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau of de enquête gegevens heeft verstrekt aan het systeem voor opsporing van seksueel geweld voor het eerst gedocumenteerd seksueel geweld victimisering voor deze persoon 1 1 incident van seksueel geweld in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau of de enquête gegevens heeft verstrekt aan het systeem voor opsporing van seksueel geweld waarbij het slachtoffer van seksueel geweld voor het eerst is gedocumenteerd 2-5 voorvallen van seksueel geweld voor deze persoon in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau of de enquête voor het eerst gegevens over het systeem voor toezicht op seksueel geweld heeft verstrekt, voor deze persoon meer dan 10 incidenten van seksueel geweld in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau of de enquête voor het eerst gegevens over het slachtoffer van seksueel geweld heeft verstrekt, zijn slachtoffer was van seksueel geweld. De meest recente voorvallen van seksueel geweld, zoals beschreven in 4.01, zijn de beschrijving en de definitie van de meest recente gevallen van seksueel geweld. Het gebruik/het type van het toezicht Identificeert een aantal van de omstandigheden die samenhangen met het meest recente incident van seksueel geweld. Het onderzoek is uitgebreid tot de volgende gevallen: Bespreking Aanvullende informatie kan worden verzameld die het illegale en voorgeschreven gebruik van geneesmiddelen door slachtoffers en/of daders discrimineert. Het type gegevens (en de lengte van de velden) CE -codeerd element (60) is toegestaan. Herhaling van de codering is toegestaan. Gebruiken/type van de Surveillance-documenten het gebruik van een wapen, mes, of ander niet-bodieelwapen in het meest recente incident van seksueel geweld. # Gegevenstype (en lengte van de velden) CE-codeerd element (60). # Herhaling Herhaalde codering is toegestaan. # CITY, STEMMING, EN COUNTE OF LOCATION OF MOSTE RECENT INCIDENT OF SEXUAL VIOLENCE 4.06 Beschrijving/Definition City, state, and county of location of the recent incident of seksuele geweld beschreven in 4.01. # Uses/Soort bewaking maakt het mogelijk om de locatie van de woonplaats van het slachtoffer en de locatie van het meest recente incident van seksueel geweld te correleren en kan gevolgen hebben voor interventiestrategieën. Traditioneel toezicht - minimale bewaking van de enquête - expanded # Discussion Aanvullende informatie (b.v. straatadres, postcode) kan eenvoudig worden toegevoegd als onderdeel van dit element indien de koppeling tussen verschillende bronnen van gegevens wenselijk is. Onderdeel 4 is de staat of provincie. Onderdeel 9 is de county/parish-code. Bijvoorbeeld: component 3 = Lima component 4 = OH component 9 = 019 De staat of provinciecode vermeld in onderdeel 4 moet worden ingevuld als een tweeletterige postcode. De county/parish-code moet in onderdeel 9 worden ingevoerd als de code van de Federal Information Processing Standards met drie cijfers. Zie XAD - uitgebreid adres in de technische nota's voor aanvullende informatie over andere mogelijke componenten van dit gegevenselement. De nummering van deze componenten is consistent met de nummering van componenten die elders gebruikt worden voor volledige XAD-codering. Hiermee kunnen de verschillen tussen incidenten waarbij één dader betrokken is en incidenten waarbij meer dan één dader betrokken is, worden onderzocht.De traditionele bewaking - expanded Survey surveillance - expanded # Discussion Seksueel geweld waarbij meer dan één dader betrokken is - expanded Survey surveillance - expanded # Discussion Seksueel geweld kan van aard verschillen van die waarbij slechts één dader betrokken was. # Datatype (en Field Long) CE-coded element (60). # Field Values/Coding Instructions Code Description 1 Het meest recente incident van seksueel geweld betrof één dader. 2 Het meest recente incident van seksueel geweld betrof twee of meer daders. 9 onbekend aantal daders was betrokken bij het meest recente incident van seksueel geweld. Traditioneel toezicht - uitgebreid onderzoek - uitgebreid gegevenstype (en lengte van de velden) CE -codeerd element (60). # Herhaling Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Meerdere daders), codeergegevens over het geslacht van elke dader die betrokken is bij het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. Meer dan 20 jaar lang heeft de federale regering het gebruik van een gemeenschappelijke taal bevorderd om de uniformiteit en vergelijkbaarheid van gegevens over rassen en etnische afkomst voor bevolkingsgroepen te bevorderen. De ontwikkeling van de gegevensnormen is grotendeels te danken aan de nieuwe verantwoordelijkheden voor de handhaving van de burgerrechtenwetgeving. Gegevens waren nodig om de gelijke toegang tot huisvesting, onderwijs, werkgelegenheid en andere gebieden voor bevolkingsgroepen te controleren, die in het verleden werden gediscrimineerd en behandeld vanwege hun ras of etnische afkomst.De normen worden niet alleen gebruikt bij de decenniale volkstelling (die de gegevens verschaft voor de "denominator" voor vele maatregelen), maar ook bij huiselijk onderzoek, bij administratieve vormen (bijvoorbeeld schoolregistratie en hypotheekverlening) en bij medisch en ander onderzoek. Racisme is een begrip dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen grotendeels te onderscheiden op basis van fysieke kenmerken die door afstamming worden overgedragen. Racistische categorieën zijn niet precies, noch onderling uitsluitend, en het begrip ras mist een duidelijke wetenschappelijke definitie.Het algemeen gebruik van rassen in de Verenigde Staten is gebaseerd op verschillen, niet alleen in fysieke kenmerken, maar ook in afstamming en geografische herkomst.Sinds 1977 heeft de federale regering geprobeerd om gegevens over ras en etnische afkomst onder haar instanties te standaardiseren. 1997) werd ontwikkeld om te voldoen aan de federale wetgeving en programmavereisten, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector.De richtlijn voorziet in vijf fundamentele raciale categorieën, maar stelt dat de verzameling van rassengegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te blijven. Etnische afkomst is een begrip dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen te onderscheiden op basis van gedeelde culturele kenmerken of geografische oorsprong. Een verscheidenheid aan culturele kenmerken draagt bij aan etnische differentiatie, met inbegrip van taal, sociale interactiepatronen, religie en stijlen van jurken. Echter, etnische differentiatie is onnauwkeurig en vloeibaar. Het is afhankelijk van een gevoel van groepsidentiteit dat in de loop van de tijd kan veranderen en dat gepaard gaat met subjectieve en attitudinale invloeden. Sinds 1977, de federale regering heeft geprobeerd om de gegevens over ras en etnische afkomst onder haar instanties te standaardiseren. Het Bureau of Management and Budget's (OMB) Revisions to the Standards for the classification of Federal Data on Race and Etnicity (OMB 1997) werd ontwikkeld om te voldoen aan de vereisten van de federale wetgeving en programma's, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector. De richtlijn voorziet in twee fundamentele etnische categorieën -Hispanische of Latino en niet van Hispanische of Latino Origation - maar stelt dat de verzameling van etnische gegevens niet beperkt hoeft te zijn tot deze categorieën. OMB geeft er de voorkeur aan dat de gegevens over ras en etnische afkomst apart worden verzameld, omdat de Hispanic-categorie in een combinatie van gegevens over ras en etnische afkomst wordt gebruikt, maakt het onmogelijk om personen van Latijnse afkomst per ras te verdelen en vermindert daardoor het nut van de vijf fundamentele rassenklassen door personen uit te sluiten die anders zouden worden opgenomen. De term "Spaanse oorsprong" kan worden toegevoegd aan "Hispanic or Latino". De term "Spaanse oorsprong" kan worden gebruikt in aanvulling op "Hispanic or Latino". De term "Spaanse oorsprong" kan worden toegevoegd aan "Hispanic or Latino". De term "Spaanse oorsprong" kan worden gebruikt voor "Hispanic or Latino". Het gebruik/type van bewakingsgegevens over etnische afkomst wordt gebruikt in de volksgezondheidsbewaking en in epidemiologische, behaviorale en sociale wetenschap, klinische en gezondheidsonderzoek. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Multiple Perpetators), dan zouden de gegevens over de etnische afkomst van elke dader die betrokken is bij het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Multiple Perpetators), codeer de relatie van elke dader die betrokken was bij het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. # Field Values/Coding Instructions Code Description 1 In het meest recente incident van seksueel geweld, was de dader een legale echtgenoot van het slachtoffer. 2 In het meest recente incident van seksueel geweld was de dader een voormalige wettige echtgenoot van het slachtoffer. 3 In het laatste incident van seksueel geweld was de dader een andere intieme partner van het slachtoffer. 4 In het laatste incident van seksueel geweld was de dader een andere voormalige intieme partner van het slachtoffer. 8 I n het meest recente incident van seksueel geweld, was de dader een andere niet-vreemde persoon voor het slachtoffer. In het laatste incident van seksueel geweld is de relatie met de dader onbekend. Het gegevenselement moet worden gecodeerd om de relatie van de dader met het slachtoffer weer te geven ten tijde van het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. Dit gegevenselement is bedoeld om vast te stellen of de dader eerder seksueel geweld heeft gepleegd in het laatste incident.Het kan worden gebruikt om een patroon van geweld door dezelfde dader te schatten en kan worden gekoppeld aan gegevenselement 4.12 (relatie tussen dader en slachtoffer). # Survey surveillance - expanded # Discussion Sommige onderzoeken suggereren dat herhaaldelijk seksueel geweld door dezelfde dader in de loop van de tijd kan toenemen in frequentie of ernst (Finkelhor en Yllo 1985; Russell 1990). Dit gegevenselement, zoals momenteel geschreven, laat geen registratie toe van de veranderingen in de soorten seksueel geweld door dezelfde dader in de loop van de tijd. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Multiple Perpetators), hebben de codegegevens van elke dader die betrokken was bij het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 P erpeter in het recente incident heeft het slachtoffer in het verleden niet seksueel slachtoffer gemaakt. 1 P erpeter in het meest recente incident heeft seksueel slachtoffer in het verleden seksueel slachtoffer gemaakt van het slachtoffer. 9 Niet bekend of dader in het meest recente incident seksueel slachtoffer van het slachtoffer in het verleden is geweest. Dit type gegevens wordt gebruikt voor bepaalde velden die gewoonlijk controlecijfers bevatten (bijvoorbeeld interne identificatiecode van een instantie die een bepaalde persoon aangeeft, zoals een patiënt of cliënt). Onderdeel 1 bevat een alfanumeriek identificatienummer.Het controlecijfer dat in onderdeel 2 wordt ingevoerd, is een integraal onderdeel van de identificatiecode, maar is niet opgenomen in onderdeel 1. Onderdeel 3 geeft het algoritme aan dat wordt gebruikt om het controlecijfer te genereren. Onderdeel 4 is de unieke naam van het systeem dat de identificatiecode heeft gecreëerd. Onderdeel 5 is een code voor het identificatietype, zoals MR voor het medisch registratienummer (zie tabel 0203 in HL7, versie 2.3). Onderdeel 6, is de plaats of plaats waar het identificatiemiddel voor het eerst aan het individu is toegekend (bijvoorbeeld het University Hospital). Een vermelding in een veld van dit gegevenstype is een getal dat wordt vertegenwoordigd door een reeks numerieke ASCII-tekens, bestaande uit een optioneel voorteken (+ of -), een of meer cijfers en een optioneel decimale komma. Bij afwezigheid van een + of -teken wordt aangenomen dat het getal positief is. Geleidelijke nullen of nullen achter een decimale komma zijn niet zinvol. Een gegevenelement van dit type is stringgegevens die de datum en het tijdstip van een gebeurtenis bevatten. JJJJ is het jaar, MM is de maand en DD is de dag van de maand. De tijd, HHMM, is gebaseerd op een 24-urige klok waarin middernacht is 0000 en 2359 is 11:59 p.m., en +/-ZZ is de compensatie van Greenwich gemiddelde tijd (bijvoorbeeld -0500 is Eastern Daylight Time, en -0600 is Eastern Standard Time). Wanneer de tijd van een gebeurtenis of de informatie niet wordt geregistreerd (ontbrekende gegevens), moet een TS-gegevensveld leeg worden gelaten. Als conventie (geen HL7-norm) kan 99 worden gebruikt om aan te geven dat deze informatie onbekend is: ontbrekende waarden zijn waarden die ofwel niet worden gezocht ofwel niet worden geregistreerd. In een computersysteem moeten ontbrekende waarden altijd herkenbaar zijn en van onbekende of niet-null-waarden worden onderscheiden. Meestal worden er geen toetsaanslagen gemaakt, waardoor alfanumerieke velden blijven als standaardtekens (meestal blanco) en numerieke velden zijn herkenbaar als nooit-ingangen. Er worden verschillende conventies gebruikt om onbekende waarden in te voeren: het woord "onbekende" of een enkele tekenwaarde (9 of U) voor het type gegevens van het CE-gecodeerde element; 99 voor twee of meer onbekende cijfers voor het type gegevens van het TS-tijdstempel; 9 of een reeks van 9 voor het type gegevens van het NM-nummer. Let op: het gebruik van onbekende, U- en 9's in dit document om waarden te vertegenwoordigen die niet bekend zijn, is een willekeurige keuze. De null-waarden zijn waarden die geen of geen nul of specifieke eigenschappen aangeven, worden niet gemeten. Voor alfanumerieke velden wordt aanbevolen geen waarden in het veld in te voeren (b.v. geen telefoonnummer), en het ontbreken van een onderzoek vereist geen gegevensinvoer (b.v. het niet opvragen van een telefoonnummer leidt tot ontbrekende gegevens). Voor numerieke velden wordt aanbevolen om de conventie 8 of een reeks 8s aan te geven om aan te geven dat een meting niet is verricht, waarbij een cijfer van nul voor een cijfer in het meetcontinuüm wordt gehandhaafd. In het eerste alfanumerieke onderdeel worden nullen of onbekende waarden in multicomponentgegevens (dwz, CE, CX en XAD) vermeld, bijvoorbeeld in een XAD-gegevenstype, "" of "onbekend"", om aan te geven dat er geen adres was of dat het adres niet bekend was, en dat er geen gegevens zouden worden ingevoerd in de overige componenten. Gegevenselementen en componenten die niet van toepassing zijn. Gegevensinvoer is niet verplicht op bepaalde gebieden wanneer de gegevenselementen of de bestanddelen daarvan niet van toepassing zijn (bijvoorbeeld zwangerschapsimpact zou niet van toepassing zijn op mannelijke slachtoffers). Skip-patronen dienen te worden gebruikt voor het verminderen van de lasten voor het invoeren van gegevens. American Indian/Alaska Native - een persoon met een oorsprong in een van de oorspronkelijke volkeren van Noord- en Zuid-Amerika (met inbegrip van Midden-Amerika) en die in het bezit is van een stam- of gemeenschapsattachment 2 Asian - een persoon met oorsprong in een van de oorspronkelijke volkeren van het Verre Oosten, Zuidoost-Azië, of het Indische subcontinent waaronder bijvoorbeeld Cambodja, China, India, Korea, Maleisië, Pakistan, de Filippijnen, Thailand en Vietnam 3 Zwart of Afrikaans - een persoon met oorsprong in een van de zwarte raciale groepen van Afrika. Termen zoals "Haitian" of "Negro" kunnen worden gebruikt als aanvulling op "Black or African American" 4 Native Hawaiian or Other Pacific Islander - een persoon met oorsprong in een van de oorspronkelijke volken van Hawai, Guam, Samoa, of andere Pacific Islands 5 White - een persoon met oorsprong in een van een van de oorspronkelijke volkeren van Europa, het Midden-Oosten, of Noord-Afrika. # Gegevensnormen of richtlijnen Herzieningen van de normen voor de classificatie van federale gegevens over ras en etnische afkomst (OMB 1997). # Andere referenties Core Health Data Elements (National Committee on Vital and Health Statistics 1996). # Veldwaarden/Coding Instructies Code Beschrijving 1 Van Latijnse of Latijns-Amerikaanse oorsprong 2 N ot van Latijns-Amerikaanse of Latijns-Amerikaanse oorsprong 9 U bekend of van Latijns-Amerikaanse of Latijns-Amerikaanse oorsprong # Gegevensnormen of richtlijnen Herzieningen van de normen voor de classificatie van Federale gegevens over ras en etnische afkomst (OMB 1997). # Andere referenties Kerngegevenselementen voor de gezondheid (National Committee on Vital and Health Statistics 1996). Dit gegevenselement, dat wordt gebruikt met gegevenselement 4.02 (Age of Victim at Time of Most Recent Incident of Sexual Violence) maakt het mogelijk leeftijdsverschillen tussen slachtoffer en dader vast te stellen: traditionele bewaking - expanded survey surveillance - minimum # Discussion Als de exacte leeftijd op het moment van het meest recente incident van seksueel geweld niet beschikbaar is of onbekend is, moeten de leeftijdscategorieën en -codes hieronder worden gebruikt om leeftijd te schatten. Datatype (en lengte van het veld) NM -numeric (3) voor exacte leeftijd; CE -coded element (60) voor leeftijdsklassen. # Herhaling Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Meerdere daders), codegegevens over de leeftijd van elke dader die betrokken was bij het meest recente incident van seksueel geweld zoals beschreven in 4.01. Het onderzoek van de verschillen op basis van de vraag of het slachtoffer en de dader samenwoonden ten tijde van het meest recente incident met seksueel geweld, is mogelijk. Dit element zou kunnen dienen als een indicatie voor de bekendheid tussen slachtoffer en dader als er geen informatie beschikbaar is over gegevenselement 4.12 (Verbinding van dader en slachtoffer). Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-code (60) Herhaling Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.07 Meerdere daders), codegegevens over de leefomstandigheden van het slachtoffer en alle daders die het meest recente incident van seksueel geweld hebben gepleegd zoals beschreven in 4.01. Ik weet niet of het slachtoffer hetzelfde huishouden deelde als de dader op het moment van het meest recente incident met seksueel geweld. Het is bekend dat het slachtoffer niet met HIV is gediagnosticeerd na het laatste incident met seksueel geweld. Het is bekend dat het slachtoffer na het laatste incident met seksueel geweld met HIV is gediagnosticeerd na het laatste incident met seksueel geweld. 9 Niet bekend of het slachtoffer besmet is met HIV na het laatste incident met seksueel geweld. Bovendien is het denkbaar dat indien het meest recente incident van seksueel geweld zich binnen 3 tot 6 maanden na de datum van registratie of de gegevens van het onderzoek had voorgedaan, een SOA-infectie onbekend is of niet kan worden waargenomen. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-coded element (60). # Veldwaarden/Coding Instructiecode Beschrijving 0 V ictim is niet gediagnosticeerd met een SOA (met uitzondering van HIV) na het meest recente incident van seksueel geweld. Van 1 V ictim is bekend dat ze is gediagnosticeerd met een SOA (met uitzondering van HIV) na het meest recente incident van seksueel geweld. 9 onbekend indien het slachtoffer is gediagnosticeerd met een SOA (met uitzondering van HIV) na het meest recente incident van seksueel geweld. Dit gegevenselement maakt een onderzoek mogelijk van de relatie tussen het meest recente incident van seksueel geweld en het optreden van zwangerschap of het verlies van bestaande zwangerschap. De traditionele bewaking -expanded survey surveillance - expanded # Discussion Dit gegevenselement combineert een zwangerschap als gevolg van seksueel geweld met het verlies van een bestaande zwangerschap als gevolg van seksueel geweld. # Uses/Type of Surveillance Dit gegevenselement documenteert de omvang van lichamelijk letsel dat het slachtoffer tijdens het meest recente incident van seksueel geweld heeft opgelopen. # Traditioneel toezicht - minimale bewaking van de enquête - minimum # Discussie Dit gegevenselement documenteert alleen die letsels die tijdens het meest recente incident van seksueel geweld worden erkend. Gegevensverzamelaars zouden meer informatie willen verzamelen over de soorten fysieke letsels die zich tijdens het meest recente incident hebben voorgedaan. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CE -gecodeerd element (60). # Veldwaarden/Coding Instructiecode Beschrijving 0 Victim was bekend dat het slachtoffer geen lichamelijk letsel heeft opgelopen tijdens het meest recente incident van seksueel geweld. 1 Victim was bekend te lijden te hebben gehad aan lichamelijk letsel tijdens het meest recente incident van seksueel geweld. 9 onbekend indien slachtoffer lichamelijk letsel heeft opgelopen tijdens het meest recente incident van seksueel geweld. Het kan voorkomen dat seksuele geweld waarbij één of meerdere doden zijn gevallen, anders is dan het seksuele geweld dat in de natuur voorkomt. Traditioneel toezicht - minimale gegevenssoort (en lengte van het veld) CE-codeerd element (60). # Herhaling Herhaalde codering is toegestaan indien meer dan één dood als gevolg van het meest recente incident heeft plaatsgevonden. # Field Values/Coding Instructions Code Beschrijving 0 Geen bekende sterfgevallen als gevolg van het meest recente incident met seksueel geweld. De dood van het slachtoffer, door moord, is het gevolg van het meest recente incident met seksueel geweld. De dood van het slachtoffer is het gevolg van het meest recente incident met seksueel geweld. De verandering in de psychologische werking veroorzaakt of verergerd door het meest recente incident van seksueel geweld beschreven in 4.01. # Uses/Soort van de Surveillance maakt een onderzoek mogelijk van een volledig scala van mogelijke veranderingen in de psychologische werking als gevolg van het meest recente incident van seksueel geweld. # Traditioneel toezicht - expanded Surveillance surveillance - minimum # Discussie In het onderzoek wordt de nadruk gelegd op de relatie tussen seksueel geweld en verschillende veranderingen in het psychologisch functioneren (DeKesedy 1995; Resick 1993); gegevensverzamelaars zouden meer informatie willen verzamelen over de soorten veranderingen in het psychologisch functioneren om de differentiële effecten van de verschillende soorten te bepalen. Sommige psychologische gevolgen zullen zich niet voordoen in de meest recente gevallen van seksueel geweld (bijvoorbeeld depressie), vooral wanneer het geweld relatief recent heeft plaatsgevonden, maar het is belangrijk dat de bewakingsmechanismen proberen de veelheid aan veranderingen in het psychologisch functioneren te volgen die zich na verloop van tijd kunnen voordoen na seksueel geweld, zoals toename van angst, depressie, eetstoornissen, of posttraumatische stressstoornissen (PTSD), omdat dit vaak gevolgen zijn van seksueel geweld (Kilpatrick, Resnick, Saunders en Best 1998);Kuyken 1995; Resick 1993; Shields en Hanneke 1992, nr. De intramurale medische zorg die het slachtoffer na het meest recente incident van seksueel geweld, zoals beschreven in 4.01, heeft gekregen, is opgenomen in de klinische medische zorg die het slachtoffer heeft ontvangen. Dit gegevenselement kan worden gebruikt als maatstaf voor gegevenselement 4.19 (Fysisch letsel), indien deze informatie niet beschikbaar is. Dit element kan ook een schatting geven van de ernst van fysieke letsels en/of psychologische veranderingen....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit element kan ook gebruikt worden als een indicatie voor gegevenselement 4.19 (Fysisch letsel), indien deze informatie niet beschikbaar is. Dit element kan ook een schatting geven van de ernst van fysieke letsels en/of veranderingen in de psychologische werking. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-codeerd element (60). # Veldwaarden/Coding Instructies Code Beschrijving 0 Het is bekend dat het slachtoffer na het meest recente incident met seksueel geweld geen medische zorg heeft gekregen. 1 Het is bekend dat het slachtoffer na het laatste incident met seksueel geweld medische verzorging heeft gekregen. 9 Niet bekend of het slachtoffer na het meest recente incident met seksueel geweld medische verzorging heeft gekregen. Dit gegeven kan gebruikt worden als een indicatie indien informatie voor gegevenselement 4.21 (Changes in Psychological Functionary) niet beschikbaar is. Een voorbeeld van geestelijke gezondheidszorg op enig moment na een jaar is als een volwassene geestelijke gezondheidszorg heeft gekregen 10 jaar na een jeugdervaring met seksueel geweld. Indien een verkrachtingscrisiscentrum of een andere provider van seksuele aanranding gevestigd is in de instelling voor geestelijke gezondheid, code als een centrum voor verkrachting of andere provider van seksuele aanranding onder punt 4.27. Uit onderzoek blijkt dat het merendeel van het seksueel geweld niet aan de autoriteiten wordt gemeld (Bachar, Koss, 2001;Koss, 1992; Plichta en Falik, 2001). Bij het verzamelen van gegevens door middel van surveillance, kan dit gegevenselement worden gebruikt voor de berekening van het percentage van de steekproef waarvoor het meest recente incident van seksueel geweld werd gemeld.Dit gegevenselement kan ook worden gebruikt in combinatie met 4.01 (type(s) van seksueel geweld) en 4,12 (relatie van dader(s) en slachtoffer) om te bepalen of er meldingspatronen zijn gebaseerd op seksueel geweld en/of relatie tot dader. overtreding door een rape crisiscentrum/sexuale assault serviceprovider naar aanleiding van de meest recente overtreding van seksuele delicten 4.27 beschrijving/definity Of er al dan niet sprake was van betrokkenheid door een verkrachtingscentrum of andere provider van seksuele aanranding (bijvoorbeeld het centrum voor seksuele intimidatie) naar aanleiding van het meest recente incident van seksueel geweld beschreven in 4.01. Gebruiken/Soort bewaking Dit gegevenselement laat een schatting toe van het aantal en type seksuele geweldsincidenten dat ter kennis wordt gebracht van verkrachtingscentra of aanbieders van seksuele geweldsdiensten. Onderzoeksbewaking - expanded Discussion Onderzoek toont aan dat het merendeel van het seksueel geweld niet is gemeld (Bachar en Koss 2001;Koss 1992; Plichta en Falik 2001). Bij het verzamelen van gegevens door middel van surveillance kan dit gegevenselement worden gebruikt voor de berekening van het percentage van de steekproef waarvoor het meest recente incident van seksueel geweld werd gemeld aan crisiscentra of providers van seksuele aanvallen.Dit gegeven kan ook worden gebruikt in combinatie met 4.01 (type seksueel geweld) en 4.12 (relatie tussen dader en slachtoffer) om te bepalen of er meldingspatronen bestaan op basis van seksueel geweld en/of relatie met dader. Na een jaar na het laatste incident van seksueel geweld is er sprake geweest van betrokkenheid van een verkrachtings- of seksuele aanvalscentrum of een andere aanbieder van seksuele aanrandingsdiensten. Een voorbeeld van betrokkenheid van een verkrachtings- of seksuele aanvalscentrum of een andere provider van seksuele aanranding is dat een volwassene 10 jaar na een jeugdervaring met seksueel geweld naar een verkrachtings- of seksuele crisiscentrum is gegaan. Indien het verkrachtings- of seksuele aanvals- centrum of een andere seksuele aanrander gevestigd is in een inrichting voor geestelijke gezondheid, codeer dan wel code als een verkrachtings- of andere provider voor seksuele aanranding. Dit gegevenselement maakt een schatting mogelijk van het aantal en de aard van de seksuele geweldsincidenten die onder de aandacht van de kinderbescherming worden gebracht. Dit gegevenselement verwijst naar het slachtoffer van het meest recente incident van seksueel geweld.Het meest recente incident van seksueel geweld kan zich enkele jaren geleden hebben voorgedaan, toen het slachtoffer een kind was. Het slachtoffer kan ofwel een kind zijn, ofwel een volwassene die teruggaat op zijn kindertijd. Onderzoek toont aan dat het merendeel van seksuele geweld niet bekend is (Bachar en Koss 2001;Kosss 1992;Plichta en Falik 2001) De betrokkenheid van de kinderbescherming was niet van toepassing omdat het slachtoffer volwassen was op het moment van het meest recente incident van seksueel geweld. 9 Niet bekend of er sprake was van betrokkenheid van kinderbescherming na het meest recente incident van seksueel geweld. Dit gegevenselement laat zien dat het merendeel van het seksuele geweld niet bekend is (Bachar en Koss 2001;Koss 1992;Plichta en Falik 2001). Bij het verzamelen van gegevens via surveybewaking kan dit gegevenselement worden gebruikt voor de berekening van het percentage van de steekproef waarvoor het meest recente incident van seksueel geweld werd gemeld bij de beschermingsdiensten voor volwassenen. Dit gegevenselement kan ook worden gebruikt in combinatie met 4.01 (type seksueel geweld) en 4,12 (type seksueel geweld) om te bepalen of er meldingspatronen zijn gebaseerd op het type seksueel geweld en/of de relatie met de dader. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 Involvement by adult protection services did not been used by the most recent incident of sectional violence. 2 Involvement by adult protecting services did not been involved by adult protection services following the most recent incident of sectional violence. 2 Involvement of most recentent Incident of Sexual VIOLENCE 4.30 Description/Definition Date of the recent incident of seksuele violence described in 4.01. # Uses/Styp of Surveillance Dit gegevenselement kan worden gebruikt in combinatie met gegevenselement 201 (Birth Date of Victim) voor de berekening van de leeftijd van het slachtoffer op het moment van het meest recente incident van seksueel geweld. TS -tijdstempel (26). # Veldwaarden/Coding Instructies Jaar, maand en dag worden ingevoerd in het formaat JJJJMMDD. Bijvoorbeeld de datum 1 mei 1996, wordt gecodeerd als "19960501" Zie ook TS -tijdstempel in de technische notities. Gegevensnormen of richtlijnen E1384-96 (ASTM 1996) en gezondheidsniveau 7, versie 2.3 (HL7 1996).

207a07c7767a74c79571d20d447003bec5937c90

cdc

Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) is sinds de invoering van de oorspronkelijke onmiddellijk gevaarlijke waarden voor leven of gezondheid (IDLH) in 1974 de beschikbare wetenschappelijke gegevens blijven herzien om de methodologie te verbeteren die wordt gebruikt om richtsnoeren voor acute blootstelling af te leiden, naast de chemische specifieke IDLH-waarden. Het voornaamste doel van dit huidige inlichtingenblad (CIB) is een methodologie voor te leggen, gebaseerd op de moderne beginselen van risicobeoordeling en toxiciteit, voor de afleiding van IDLH-waarden, die de gezondheidsrisico's kenmerkt van beroepsmatige blootstelling aan hoge concentraties van luchtverontreinigende stoffen. Sinds de jaren '70 is het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) verantwoordelijk voor de ontwikkeling van richtlijnen voor acute blootstelling met de naam Directly Dangerous to Life or Health (IDLH) -waarden die bedoeld zijn om deze risico's te karakteriseren. Oorspronkelijk gebruikt als belangrijkste bestanddelen van de NIOSH Respiator Selection Logic, worden IDLH-waarden vastgesteld om ervoor te zorgen dat de werknemer kan ontsnappen aan een bepaald vervuild milieu in geval van defecte ademhalingsapparatuur en (2) om een maximaal niveau aan te geven dat alleen een zeer betrouwbaar ademhalingsapparaat, dat een maximale bescherming van de werknemers biedt, is toegestaan. Daarnaast hebben beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector deze richtlijnen voor acute blootstelling gebruikt buiten hun oorspronkelijke doel als onderdeel van de NioSH Respiator Selection Logic. gebeurtenissen. Sinds de vaststelling van de IDLH-waarden in de jaren '70 heeft Niosh de beschikbare wetenschappelijke gegevens onderzocht om het protocol te verbeteren dat wordt gebruikt om richtsnoeren voor acute blootstelling af te leiden, naast de chemische, specifieke IDLH-waarden.De informatie die in dit document wordt gepresenteerd, is de meest recente update van de wetenschappelijke beweegredenen en de methodologie (hierbij aangeduid als de IDLH-methodologie) die wordt gebruikt om de IDLH-waarden af te leiden. De voornaamste doelstellingen van dit document zijn de IDLH-methodologie die in deze CIB wordt beschreven. Volgens dit protocol zijn de IDLH-waarden gebaseerd op overwegingen inzake gezondheidseffecten die zijn vastgesteld door middel van een kritische beoordeling van de gegevens over de toxicologische en gezondheidseffecten van de mens. chemische stoffen kunnen ook via andere blootstellingsroutes, zoals de huid en de ogen, bijdragen tot toxiciteit. In dit document wordt de concentratie in de lucht aangeduid als acute inademingsgrenswaarden of richtsnoeren die beantwoorden aan de algemeen gebruikte classificatie. De blootstelling van werknemers aan chemische stoffen aan chemische stoffen is al geruime tijd erkend als een potentieel negatief effect op het leven en de gezondheid van de werknemers. Acute of kortdurende blootstelling aan hoge concentraties van sommige chemische stoffen in de lucht heeft het vermogen om werknemers snel te overstelpen, wat kan leiden tot een spectrum van ongewenste effecten, zoals irritatie van de ogen en de luchtwegen, ernstige onomkeerbare gezondheidseffecten, aantasting van het vermogen om te ontsnappen aan de blootstelling aan het milieu, en in extreme gevallen tot de dood. De nadruk op gezondheidseffecten is consistent met het traditionele gebruik van IDLH-waarden als onderdeel van de selectielogica van de maskers en de groeiende toepassingen van de IDLH-waarden in RMP's voor niet-routinematige werkpraktijken voor operaties in omgevingen met een hoog risico (b.v. ingesloten ruimtes) en de ontwikkeling van EPP's. In de IDLH-methodologie zijn de permanente richtlijnen en procedures opgenomen die worden gebruikt voor de ontwikkeling van op de gemeenschap gebaseerde acute blootstellingsgrenswaarden, de zogenaamde acute exposure guideline levels (AEGL's). De IDLH-methodologie is gebaseerd op een wetenschappelijke beoordeling van de kwaliteit en de consistentie van de wetenschappelijke gegevens en op extrapolatie van de beschikbare gegevens naar de IDLH-waarde. De benadering van het bewijsgewicht heeft betrekking op het kritisch onderzoek van alle beschikbare gegevens uit diverse bronnen van bewijsmateriaal en op de afgeleide wetenschappelijke interpretatie op basis van het collectieve gegevenslichaam, met inbegrip van de relevantie, de kwaliteit en de gerapporteerde resultaten. Dit in tegenstelling tot een zuiver hiërarchische of sterke benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van criteria voor het bepalen van een kritisch negatief effect, een uitgangspunt (POD) of het punt voor de dosis-hulpcurve waaruit de dosis-responscurve wordt geïnitieerd en voor het toepassen van standaard-onzekerheidfactoren (UF's) om de IDLH-waarde af te leiden. Conceptueel is de afgeleide methode voor IDLH-waarden vergelijkbaar met die gebruikt wordt in andere risicobeoordelingstoepassingen, met inbegrip van deze stappen: De bepaling van de uiteindelijke risicowaarde maakt het echter mogelijk dat alle beschikbare gegevens die afkomstig kunnen zijn van verschillende soorten bewijsmateriaal, in de analyse en de daaruit voortvloeiende afgeleide waarde van een IDLH-waarde worden opgenomen. Ideaal is dat de analyse niet beperkt blijft tot een beperkte gegevensset of tot één enkele studie voor een bepaalde chemische stof. De toepassing van de passende UFO's op elk potentieel POD maakt het mogelijk de gevolgen van de totale dataset en de onzekerheden in verband met elk potentieel sleutelonderzoek voor de bepaling van de definitieve IDLH-waarde in overweging te nemen. De primaire stappen (zie figuur 3-1) toegepast bij de vaststelling van een IDLH-waarde omvatten de volgende: - Kritische evaluatie van de toxiciteitsgegevens voor mens en dier om mogelijke relevante studies te identificeren en de verschillende soorten bewijsmateriaal te karakteriseren die de afleiding van de IDLH-waarde kunnen ondersteunen - Bepaling van de werkingswijze van een chemische stof (MOA) of beschrijving van de toxische effecten van een chemische stof. De toepassing van de aanpassing van de duur (tijdschaal) voor de bepaling van de blootstellingsconcentraties binnen 30 minuten en het uitvoeren van andere aanpassingen van de dosis, indien nodig - de selectie en toepassing van een concentratie van het UF voor POD of een concentratie van de kritische negatieve effecten, geïdentificeerd uit de beschikbare studies om rekening te houden met problemen in verband met verschillen tussen soorten en binnensoorten, de ernst van de waargenomen effecten, de kwaliteit van de gegevens of de ontoereikendheden van de gegevens - de ontwikkeling van de definitieve aanbeveling voor de IDLH-waarde uit de verschillende alternatieve bewijslijnen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een approach van alle gegevens. NIOSH erkent dat in sommige gevallen een op gezondheid gebaseerde IDLH-waarde niet alle gevaren op de werkplek, zoals veiligheidsrisico's of overwegingen, in aanmerking kan worden genomen. In dergelijke gevallen is het van belang dat rekening wordt gehouden met veiligheidsrisico's of andere overwegingen: informatie over de veiligheidsrisico's zal worden opgenomen in de ondersteunende documentatie (zie bijlage A) voor een IDLH-waarde, om professionele gezondheidswerkers te helpen bij de ontwikkeling van RMP's voor niet-routinematige arbeidspraktijken voor activiteiten in omgevingen met een hoog risico (bijvoorbeeld ingesloten ruimten) en EPP's. Indien de afgeleide IDLH-waarde voor de gezondheid meer dan 10% van de LEL-concentratie voor brandbare gassen of damp bedraagt, zal de luchtconcentratie gelijk zijn aan 10% van de LEL-waarde voor de chemische stof. Bij de bepaling van de brandbaarheid van stof is de standaardmethode voor stof echter gebaseerd op 10% van de minimale explosieve concentratie (MEC) waarbij de blootstelling aan stof wordt bepaald door viii NIOSH CIB 66 - Afgeleiding van direct gevaarlijk voor het leven of de gezondheid (IDLH) Waarden ingewikkeld en ingegeven door het verband tussen meerdere stofspecifieke factoren, waaronder, maar niet beperkt tot, de verdeling van deeltjes, minimale verbrandingsenergie, explosie-intensiteit en verspreiding in de lucht. Ondanks het ontbreken van een specifieke indicatie, zal NIOSH het explosieve karakter van een stof kritisch beoordelen wanneer er voldoende technische gegevens beschikbaar zijn, zoals chemische specifieke MEC en andere eerder geïdentificeerde factoren. verklaring: "Dust kan een explosief gevaar zijn; er moet rekening worden gehouden met veiligheidsoverwegingen in verband met explosiegevaar". Daarnaast zal de notatie (brandbaar stof) in andere publicaties van Niosh verschijnen. De concentratie in de lucht van een gas of damp bedraagt meer dan 10% van de onderste explosielimiet (LEL) en vormt een gevaar voor explosies. Aanvullende informatie is opgenomen in deze CIB om inzicht te geven in de literatuurstrategie, het systeem dat wordt gebruikt voor het prioriteren en selecteren van chemische stoffen waarvoor een IDLH-waarde wordt vastgesteld, en een overzicht van de analyse die door NIOSH wordt toegepast om een wetenschappelijk onderbouwde benadering te ontwikkelen voor de selectie van het UF tijdens de afgeleide IDLH-waarden. Daarnaast geeft bijlage A een voorbeeld van de afgeleide van een IDLH-waarde voor chloor, gebaseerd op de wetenschappelijke logica en het wetenschappelijke proces zoals beschreven in deze CIB. Het voorbeeld geeft de belangrijkste stappen aan bij de vaststelling van een IDLH-waarde, met inbegrip van een kritische evaluatie van de geïdentificeerde gegevens over menselijke en dierlijke gegevens, de selectie van de POD en UF, en de extrapolatie van de 30 minuten-equivalente blootstellingsconcentratie uit gegevens over toxiciteit bij dieren. De grenswaarden voor blootstelling aan acute blootstelling zijn vastgesteld voor vijf blootstellingsperioden (10 en 30 minuten, 1 uur, 4 uur en 8 uur) en worden gekenmerkt door verschillende ernstsgraden van toxische effecten, gaande van tijdelijke, omkeerbare effecten tot levensbedreigende effecten. AEGL's zijn bedoeld als indicatieniveaus gebruikt bij zeldzame gebeurtenissen of eenmalige eenmalige blootstelling aan concentraties in de lucht van acute toxische en hoge prioriteitsstoffen. De grenswaarden voor blootstelling zijn bedoeld om de algemene bevolking te beschermen, met inbegrip van ouderen, kinderen of andere potentieel gevoelige groepen die over het algemeen niet in aanmerking worden genomen bij de ontwikkeling van aanbevelingen voor blootstelling op de werkplek (aanvullende informatie beschikbaar bij /). Acute referentieconcentratie (RFC): een schatting (met onzekerheid over een eventuele orde van grootte) van een continue blootstelling aan inademing voor een acute duur (24 uur of minder) van de menselijke populatie (met inbegrip van gevoelige subgroepen) die waarschijnlijk gedurende een hele leven geen noemenswaardig risico op schadelijke effecten inhoudt. Het kan worden afgeleid uit een NOAEL-concentratie, een LOAEL-concentratie of een benchmarkconcentratie, met onzekerheidsfactoren (UF's) die algemeen worden toegepast om de beperkingen van de gebruikte gegevens weer te geven. De concentratie van het testartikel waaraan de dieren worden blootgesteld (d.w.z. de concentratie in de ademhalingszone van de dieren), gemeten aan de hand van analyses (GC, HPLC, etc.) of gravimetrische methoden.De concentratie van de dieren (niet de nominale concentratie) wordt gewoonlijk gebruikt voor de beoordeling van de concentratiereacties. Onmiddellijk gevaarlijk voor het leven of de gezondheid (IDLH): een situatie die een bedreiging vormt voor de blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen wanneer deze blootstelling de dood of onmiddellijke of vertraagde blijvende schadelijke gevolgen voor de gezondheid kan veroorzaken of een ontsnapping uit een dergelijk milieu kan voorkomen. # IDLH-waarde: een maximaal concentratieniveau (airborne concentration) waarboven slechts een zeer betrouwbaar ademhalingsapparaat is toegestaan dat een optimale bescherming van de werknemers biedt. De IDLH-waarden zijn gebaseerd op een blootstellingsduur van 30 minuten. # Implantatie: het proces waarbij een bevruchte ei implantaten in de uterusvoering worden aangebracht, meestal enkele dagen na de conceptie, afhankelijk van de soort. Inademing referentieconcentratie (RFC): een schatting (met onzekerheid over een eventuele orde van grootte) van een continue blootstelling aan inademing gedurende een chronische periode (tot een periode van leven) van de menselijke bevolking (met inbegrip van gevoelige subgroepen) die waarschijnlijk geen noemenswaardig gevaar voor schadelijke effecten gedurende een hele leven zal opleveren. Het kan worden afgeleid uit een concentratie van NOAEL, LOAEL, of benchmark, waarbij de concentratie van het uranium algemeen wordt toegepast om de beperkingen van de gebruikte gegevens weer te geven. LC 50: de statistisch bepaalde concentratie van een stof in de lucht die naar schatting de dood zal veroorzaken bij 50% (een half) van de proefdieren; de mediane dodelijke concentratie. LD 50: de statistisch vastgestelde dodelijke dosis van een stof die naar schatting de dood zal veroorzaken bij 50% (een half) van de proefdieren; de mediane dodelijke concentratie. # LD LO: de laagste dosis van een stof die de dood veroorzaakt, meestal voor een klein percentage van de proefdieren. # LEL: de minimumconcentratie van een gas of damp in de lucht, waaronder de verspreiding van een vlam niet voorkomt in aanwezigheid van een ontbrandingsbron. Een groei waarbij de neiging bestaat om het nabijgelegen weefsel binnen te vallen en te vernietigen en zich uit te breiden naar andere delen van het lichaam. Maternale toxiciteit: schadelijke effecten bij de moeder tijdens een ontwikkelingsstudie. Maternale toxiciteit kan leiden tot schadelijke effecten op de foetus. # Maximale concentratie: een statistische schatting van de concentratie die het meest waarschijnlijk het gewenste effect zou kunnen veroorzaken. # Mode of Action: De volgorde van significante gebeurtenissen en processen die beschrijven hoe een stof een toxisch resultaat veroorzaakt. De hoogste geteste dosis of concentratie van een stof die naar verluidt geen schadelijke (adverse) gezondheidseffecten bij mensen of dieren zou veroorzaken. Surrogaat: relatief goed bestudeerde chemische stof waarvan wordt aangenomen dat de eigenschappen, met passende aanpassingen voor potentieverschillen, op een gehele chemische en toxicologische klasse van toepassing zijn; bijvoorbeeld benzo(a)pyreengegevens worden geacht toxicologisch gelijkwaardig te zijn aan die voor alle kankerverwekkende polycyclische aromatische koolwaterstoffen of worden gebruikt als basis voor de extrapolering van deze andere chemische stoffen. xxii Toxicologie: wetenschappelijke discipline met betrekking tot de studie van de feitelijke of potentiële gevaren die worden veroorzaakt door de schadelijke effecten van stoffen (gif) op levende organismen en ecosystemen, de relatie tussen deze schadelijke effecten op blootstelling en de werkingsmechanismen, de diagnose, de preventie en de behandeling van intoxicaties. NIOSH Tumor: een abnormale massa van weefsel die het gevolg is van een ongecontroleerde en progressieve, ongecontroleerde celverdeling. Tumoren kunnen ofwel goedaardige (niet kanker) ofwel kwaadaardige (kanker) zijn. Onzekere factoren: Mathematische aanpassingen van de POD bij het ontwikkelen van de IDLH-waarden. De UFO's voor IDLH-waardederivaten worden bepaald door het onderzoek en het effect dat gebruikt wordt voor de POD, met verdere modificatie op basis van de algemene databank. In de OSHA-verordening wordt een IDLH-norm gedefinieerd als volgt: de blootstellingsniveaus voor werknemers die een indicatie geven voor de bescherming van de meeste werknemers tegen schadelijke gevolgen voor de gezondheid in verband met beroepsmatige chemische blootstelling, uitgedrukt als een TWA- of plafondlimiet. xxiii NIOSH-achtergrond Het concept van het gebruik van beademingsapparaten ter bescherming van werknemers in situaties die onmiddellijk gevaarlijk zijn voor het leven of de gezondheid, werd al in de jaren '40 besproken. Elke voorwaarde die een onmiddellijke of vertraagde bedreiging voor de gezondheid veroorzaakt of onherstelbare schadelijke gevolgen voor de gezondheid veroorzaakt, of die het vermogen van een individu in de weg staat om zonder medische hulp te ontsnappen.Nee, sommige materialen (bijvoorbeeld waterstoffluoridegas en cadmiumdampen) kunnen onmiddellijk tijdelijke effecten veroorzaken die, zelfs indien ernstig, zonder medische hulp kunnen voorbijgaan, gevolgd worden door een plotselinge, mogelijk fatale instorting 6 tot 24 uur na blootstelling. Het slachtoffer "voelt normaal" van het herstel van tijdelijke effecten tot het instorten. Zulke stoffen in gevaarlijke hoeveelheden worden beschouwd als "onmiddellijk gevaarlijk voor het leven of de gezondheid". "In de huidige norm voor de bescherming van de luchtwegen verklaart OSHA dat een IDLH-voorwaarde als volgt luidt: een atmosfeer die onmiddellijk gevaar voor het leven veroorzaakt, onherstelbare schadelijke gevolgen voor de gezondheid veroorzaakt, of afbreuk doet aan het vermogen van een individu om uit een gevaarlijke atmosfeer te ontsnappen. Voor de meeste van deze stoffen waren de concentraties waarboven alleen de "meest beschermende" maskers waren toegestaan, gebaseerd op toegewezen beschermingsfactoren die varieerden van 10 tot 2000 maal de PEL, afhankelijk van de stof. Daarom werd de LEL gekozen als de IDLH-waarde, met de vermelding "LEL" toegevoegd in de IDLH-waardelijst. Voor deze stoffen waren alleen de "meest beschermende" maskers toegestaan boven de LEL in de technische normen. De IDLH-waarden die tijdens de SCP werden vastgesteld, waren voor 14 stoffen (b.v. strontium en endrin) hoger dan de concentraties die werden toegestaan op basis van de toegewezen ademhalingsbeschermingsfactoren. In de meeste gevallen werden de IDLH-waarden voor deze stoffen vastgesteld in concentraties van 2000 maal de PEL. # Update of the IDLH Values in 1994 De NIOSH definitie voor een IDLH-voorwaarde, zoals vermeld in de NioSH Respirator Decision Logic, is een situatie "die een bedreiging vormt voor blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen wanneer deze blootstelling onmiddellijk of vertraagd kan leiden tot blijvende schadelijke gevolgen voor de gezondheid of het ontsnappen aan een dergelijk milieu kan voorkomen". De beslissingslogica van de maskers gebruikt een IDLH-waarde als een van de verschillende selectiecriteria voor de maskers. "Highly reliable" maskers (d.w.z. de meest beschermende maskers) worden geselecteerd voor noodsituaties, brandbestrijding, blootstelling aan kankerverwekkende stoffen, opname in een zuurstofarme atmosfeer, opname in atmosferen die een stof bevatten met een concentratie van meer dan 2000 maal de aanbevolen blootstellingslimiet voor Niosh (REL) of OSHA PEL, en opname in de IDLH-omstandigheden. Deze "zeer betrouwbare" maskers omvatten ofwel een zelfopgebouwd ademhalingsapparaat (SCBA) dat een volledig gelaat heeft en werkt in een druk- of andere positievedrukstand, ofwel een meegeleverd luchtmasker dat een volgelaat heeft en werkt in een druk- of een andere positieve druk-drukmethode. Bij de ontwikkeling van de IDLH-waarden in het midden van de jaren 1970 waren voor veel van de stoffen slechts beperkte toxicologische gegevens beschikbaar. - Het is nuttig om na te gaan of alle belangrijke gegevens en wetenschappelijke kwesties in aanmerking worden genomen en zo te controleren of een gedegen literatuuronderzoek is afgerond. - Het helpt bij het identificeren van kritieke kwesties bij het ontwerp, de methodologie of de resultaten van kritische studies die moeten worden overwogen bij het ontwikkelen van een IDLH-waarde. - In sommige gevallen kunnen alternatieve blootstellingsgrenswaarden/-waarden helpen bij het bepalen van een potentieel bereik voor de IDLH-waarde (na inachtneming van de methodologische verschillen die worden gebruikt voor het ontwikkelen van verschillende kortetermijngrenswaarden/-waarden), zoals later in dit deel beschreven. Omdat de documentatie voor de IDLH-waarden bedoeld is om een beknopt samenvattingsdocument te zijn, neemt NIOSH in de IDLH-documentaire documentatie informatie op over de acute effecten van chemische stoffen en geselecteerde kortetermijngrenswaarden/waarden uit andere diepgaande collegiale evaluaties, ter vergelijking. - AEGL-2 is de concentratie in de lucht (uitgedrukt als ppm of mg/m3) van een stof waarboven voorspeld wordt dat de algemene populatie, met inbegrip van gevoelige personen, onomkeerbare of andere ernstige, langdurige schadelijke gezondheidseffecten zou kunnen ondervinden of een verminderd vermogen om te ontsnappen. - AEGL-3 is de concentratie in de lucht (uitgedrukt als ppm of mg/m3) van een stof waarboven voorspeld wordt dat de algemene populatie, met inbegrip van gevoelige personen, levensbedreigende gezondheidseffecten of dood zou kunnen ondervinden. Bij hogere concentraties in de lucht boven elke AEGL, is de kans op optreden en de ernst van de effecten die voor elk van de desbetreffende AEGL's worden beschreven geleidelijk toegenomen. Hoewel de AEGL-waarden drempelniveaus voor het grote publiek vertegenwoordigen, waaronder gevoelige subpopulaties zoals baby's, kinderen, ouderen, mensen met astma en mensen met andere ziekten, wordt erkend dat individuen, afhankelijk van unieke of idiosyncratische reacties, de effecten kunnen ondervinden die worden beschreven bij concentraties beneden de AEGL. Deze veronderstelling is gebaseerd op de overweging dat de ernst van de gevolgen voor de gezondheid van de betrokken bevolking (in dit geval een werknemerspopulatie in een omgeving met hoge risico's) wellicht anders is dan die van de AEGL-2. Dit betekent dat de IDLH-waarde, gezien dezelfde reeks gegevens, vaak binnen het bereik van de AEGL-2 van 30 minuten ligt, maar enigszins zal verschillen vanwege de fundamentele verschillen tussen de benaderingen die worden toegepast om de AEGL-waarden vast te stellen en de IDLH-waarden voor een chemische waarde. De IDLH-waarde ligt doorgaans beneden de 30 minuten durende AEGL-3, aangezien voor de meeste chemische stoffen ernstige of improviserende effecten optreden die relevant zijn voor de IDLH-waarden bij concentraties beneden de dodelijke drempel. Het AEGL-proces volgt vrij strikte methodologische richtlijnen, met inbegrip van het gebruik van standaardbenaderingen bij gebrek aan chemische specifieke gegevens, terwijl het proces voor de ontwikkeling van IDLH-waarden sterk afhankelijk is van het totale gewicht van bewijsmateriaal, met een beperkt gebruik van standaardprocedures.De uitgebreide AEGL-documentatie voor elke chemische stof is grondig herzien door deskundigencomités en is vaak een nuttige hulpbron voor de novo-analyses. Net als de IDLH-waarde is de AEGL-2 bedoeld om te beschermen tegen onomkeerbare of andere ernstige effecten en escape impairing-effecten. De effecten die de basis vormen voor de AEGL-2 komen nauw overeen met die van belang voor de IDLH-waarde. Daarnaast omvatten de AEGL-waarden een waarde van 30 minuten, die voor de IDLH-waarden dezelfde duur heeft. Een belangrijk verschil tussen de IDLH-waarde en de AEGL-2 is dat de AEGL-2 is ontworpen om de algemene bevolking te beschermen, met inbegrip van potentieel gevoelige subpopulaties (d.w.z. kinderen, ouderen en personen met een reeds bestaande gezondheidsbeperking). De IDLH-waarden zijn ontworpen voor werknemerspopulaties, die traditioneel de meest gevoelige subpopulaties uitsluiten. De AEGL-waarden worden afgeleid door het Comité NAC/AEGL, dat is opgericht als een Comité voor advies (FACA) om de identificatie van de IDLL-waarden te bepalen. Emergency response planning Guidelines (ERPG's) worden ontwikkeld door de American Industrial Hygiene Association (AIHA) voor noodplanning en zijn bedoeld als gezondheidsrichtlijnen voor eenmalige blootstelling aan chemische stoffen (AIHA 2006-AIHA, 2008. Deze richtlijnen (d.w.z. de ERPG-documenten en de ERPG-waarden) zijn bedoeld voor gebruik als planningsinstrument voor de beoordeling van de adequaatheid van rampenpreventie- en rampenplannen, met inbegrip van vervoersplanning, en voor het ontwikkelen van communautaire rampenplannen. Zoals bij AEGL's zijn er drie ERPG-richtsnoeren voor de bescherming van de gemeenschap. In het geval dat zich een kleine, niet-bedreigende afgifte heeft voorgedaan, kan de gemeenschap worden meegedeeld dat zij een geur of een lichte irritatie kan opmerken, maar dat de concentraties beneden de concentraties liggen die onaanvaardbare gezondheidseffecten kunnen veroorzaken. Voor sommige materialen, vanwege hun eigenschappen, is het ook mogelijk dat er geen ERPG-1-oplossing beschikbaar is. In deze gevallen zou het niveau van de sensorische waarneming hoger zijn dan het niveau van de ERPG-2. In die gevallen zou het niveau van de ERPG-1-oplossing worden gegeven als "niet passend". ERPG-2: de maximale concentratie in de lucht waar beneden men denkt dat bijna alle personen gedurende een uur blootgesteld kunnen worden zonder onherstelbare of andere ernstige gezondheidseffecten of symptomen te ondervinden of te ontwikkelen die het vermogen van een individu om beschermende maatregelen te nemen zouden kunnen aantasten. Boven de ERPG-2 kunnen zich significante schadelijke gezondheidseffecten, symptomen of symptomen voordoen voor sommige leden van de gemeenschap die hun vermogen om beschermende maatregelen te nemen zouden kunnen aantasten. Deze effecten kunnen bestaan uit ernstige irritatie van het oog of de luchtwegen, spierzwakte, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CNS) of ernstige schadelijke gezondheidseffecten. ERPG-3: de maximale concentratie in de lucht waarbij wordt aangenomen dat vrijwel alle personen gedurende een uur blootgesteld kunnen worden zonder dat zij levensbedreigende gezondheidseffecten ervaren of ontwikkelen. Dit richtsnoer zou gebruikt kunnen worden om de concentratie in de lucht van een chemische stof te bepalen die bij een ongeval levensbedreigende gevolgen zou kunnen hebben. Deze concentratie zou gebruikt kunnen worden bij het plannen van stadia voor het projecteren van mogelijke niveaus in de gemeenschap. De OEL's worden ontwikkeld door verschillende gouvernementele, niet-gouvernementele en particuliere organisaties voor de toepassing op situaties waarin werknemers herhaaldelijk of dagelijks worden blootgesteld. Bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, worden OEL's ontwikkeld door verschillende organisaties. Voorbeelden van dergelijke organisaties en hun respectieve OEL-waarden zijn onder andere: NIOSH REL's, OSHA PEL's, MSHA PEL's, ACGIH TLV's en AIHA WEEL's. Hoewel de precieze definitie varieert tussen organisaties (zie Glossarium), is de algemene bedoeling van OEL's om luchtconcentraties vast te stellen van stoffen in de lucht waaraan alle of bijna alle werknemers gedurende hun werkperiode kunnen worden blootgesteld zonder schadelijke gevolgen voor de gezondheid. De meeste OEL's hebben te maken met schadelijke effecten op de gezondheid, waardoor de levensverwachting wordt verkort, de fysiologische functie in gevaar wordt gebracht, het vermogen wordt aangetast om andere giftige stoffen of ziekteprocessen te weerstaan of de reproductieve functie of de ontwikkelingsprocessen worden aangetast. De OEL's zijn richtlijnen (of regelgevingsnormen, indien voorgeschreven door OSHA en MSHA) die bedoeld zijn voor gebruik in de praktijk van industriële hygiëne, voor de beheersing van potentiële risico's op de werkplek. OEL's zijn niet bedoeld voor gebruik in andere situaties, zoals de evaluatie of beheersing van de luchtverontreiniging, of voor het schatten van het toxische potentieel van continue ononderbroken blootstelling of andere blootstellingsscenario's met langdurige werkperiodes, of als bewijs van bestaande ziekten of fysieke omstandigheden. OEL's kunnen noch duidelijk afbakenen tussen veilige en gevaarlijke concentraties, noch dienen als relatieve toxiciteitsindex. Voor andere eindpunten kan de ernst van de basis van de STEL's minder zijn dan die van de IDLH-waarde. De Voorzitter. - Het woord is aan de Fractie van de Europese Volkspartij (Christen-democraten) en Europese democraten voor de vooruitgang. Net als de IDLH-waarde is de ERPG-2 bedoeld om te beschermen tegen onomkeerbare of andere ernstige en escape-impirerende effecten en is ze gebaseerd op effecten die vergelijkbaar zijn met die welke worden beschouwd als de basis voor IDLH-waarden. Zoals de IDLH-waarden, zijn de ERPG's voor acute blootstelling, maar ze zijn gebaseerd op een blootstelling van 1 uur in plaats van 30 minuten. Al het andere wat gelijk is, zou dit betekenen dat de ERPG-2 waarden over het algemeen lager zullen zijn dan de bijbehorende IDLH-waarden, aangezien de potentiële blootstellingstijd voor de ERPG hoger is. In de IDLH-methodologie wordt zowel voor de evaluatie van de kwaliteit en de consistentie van de wetenschappelijke gegevens als voor het extrapoleren van de beschikbare gegevens naar de IDLH-waarde gebruik gemaakt van een op wetenschappelijke gegevens gebaseerde benadering. De methode van het bewijsgewicht heeft betrekking op het kritisch onderzoek van alle beschikbare gegevens uit verschillende bronnen van bewijsmateriaal en op een wetenschappelijke interpretatie op basis van het collectieve verzameling van gegevens, met inbegrip van de relevantie, de kwaliteit en de gerapporteerde resultaten. Dit in tegenstelling tot een zuiver hiërarchische benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van strenge besluitvormingscriteria voor de selectie van een concentratie van kritische negatieve effecten en de toepassing van standaard-onzekerheidsfactoren (UF's) om de IDLH-waarde af te leiden. Dat verklaart de logica en de logica achter de afleiding van de IDLH-waarden voor chloor (CAS-nr. 7782-50-5). Een aantal andere overheidsinstellingen en -organisaties ontwikkelt, of heeft, acute blootstellingsgrenswaarden/-waarden ontwikkeld die bedoeld zijn om verschillende toepassingen, blootgestelde bevolkingsgroepen en duuren aan te pakken, zoals acute blootstellingsgrenswaarden/-waarden vermeld in tabel 2-2. De documentatie voor acute blootstellingsgrenswaarden/-waarden van deze geselecteerde organisaties wordt herzien en overwogen indien zij geacht wordt specifieke inzichten te verschaffen die van invloed zijn op de ontwikkeling of interpretatie van de IDLH-waarde. Bijvoorbeeld acute blootstellingsgrenswaarden/-waarden van andere overheidsinstellingen en -organisaties kunnen worden opgenomen in de documentatie voor IDLH-waarden indien zij recenter zijn of unieke gegevens bevatten die niet in andere bronnen beschikbaar zijn. - Toepassing van aanpassingen van de duur voor de bepaling van de blootstellingsconcentraties binnen 30 minuten, alsmede andere noodzakelijke aanpassingen van de dosis - Toepassing van een UFO voor elke potentiële POD of kritische negatieve-effectconcentratie die in de beschikbare studies is vastgesteld om rekening te houden met problemen in verband met interspecies en intraspeciesverschillen, de ernst van de waargenomen effecten (met inbegrip van bezorgdheid over kanker of reproductieve of ontwikkelingstoxiciteit) en gegevenskwaliteit of gegevensgebreken Het ontwikkelen van de definitieve aanbeveling voor de IDLH-waarde op basis van de verschillende alternatieve bewijslijnen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een approach op basis van alle gegevens, maakt het mogelijk om alle beschikbare gegevens die afkomstig kunnen zijn van verschillende soorten bewijsmateriaal, te integreren in de analyse en de daaruit voortvloeiende afgeleide waarde van een IDLH-waarde. Ideaal is dat de analyse niet beperkt blijft tot een beperkte dataset of tot één enkele studie voor een bepaalde chemische stof. In het bijzonder maakt toepassing van het passende O.K. op elk potentieel POD het mogelijk om de impact van de totale dataset te onderzoeken, evenals de onzekerheden die verbonden zijn aan elk potentieel belangrijk onderzoek voor de bepaling van de definitieve IDLH-waarde. Zie bijlage A voor een voorbeeld van hoe een typische dataset wordt geëvalueerd om een IDLH-waarde te verkrijgen. Zoals in de rest van deze CIB wordt geïllustreerd, maakt de afleiding van de IDLH-waarden gebruik van een systematische evaluatie van de gegevens die de voorkeur geeft aan gegevens die het grootste vertrouwen in de beoordeling verschaffen.De benadering beschrijft een aantal algemene voorkeuren die een algemene gegevenshiërarchie definiëren, maar de methodologie maakt het mogelijk dat alle gegevens worden geëvalueerd aan de hand van een bewijskrachtbenadering om een toxicologische betekenisvolle IDLH-waarde te ontwikkelen die consistent is met de dataset als geheel. De uitvoering van een dergelijke procedure vereist een aanzienlijke deskundigheid en is sterk afhankelijk van het wegen van verschillende soorten bewijsmateriaal, waarbij meerdere wetenschappers een rigoureuze collegiale toetsingsprocedure volgen. De - Metabole Toxicanten: Deze klasse van chemische stoffen werkt door in te grijpen in het vermogen van de cel om energie op te slaan en bevat bijvoorbeeld cyaniden en aziden. De eerste effecten van deze chemische stoffen zijn symptomen van het CZS (een aantal vergelijkbare symptomen die eerder werden vastgesteld voor CNS-onderdrukkers) en toxiciteit, wat uiteindelijk leidt tot ademhalingsproblemen. - Doelorgaantoxiciteit: Bepaalde organen of orgaansystemen, zoals de lever of de nier, zijn de plaats van toxiciteit voor veel chemische stoffen. Bovendien zijn bepaalde chemische stoffen gericht op specifieke organen of hebben ze unieke systematische effecten. - Er wordt een kleiner UFO gebruikt wanneer bekend is dat het eindpunt zeer gevoelig is (bijvoorbeeld hartsensibilisatie als reactie op een epinefrine-uitdaging, die als een gevoelige marker van een ernstig effect wordt beschouwd). - Er kan ook informatie worden gebruikt ter ondersteuning van een vlakkere tijd extrapolatiecurve voor zintuiglijke irriterende stoffen, op basis van de constatering dat effecten van dergelijke chemische stoffen (na de eerste minuten van blootstelling) voornamelijk worden veroorzaakt door concentratie en minder door duur van blootstelling. - MOA-informatie waaruit blijkt dat de chemische methode gericht is op de ingangsroute, met als resultaat effecten zoals oog-, neus- en irritatie van de keel, zou betekenen dat de route-to-route extrapolatie niet gepast is. IDLH-waarden spelen niet alleen een cruciale rol bij de selectie van ademhalingsapparatuur, maar spelen ook een belangrijke rol bij de planning van werkpraktijken rond potentiële noodomgevingen voor hoge blootstelling op de werkplek en bij het begeleiden van acties van personeel in noodsituaties bij ongeplande blootstelling. Idealiter zouden dergelijke richtwaarden beschikbaar zijn voor alle chemische stoffen die in situaties met hoge blootstelling aanwezig kunnen zijn. De ontwikkeling van IDLH-waarden is echter niet noodzakelijk voor veel chemische stoffen, zoals stoffen met een zeer laag blootstellingspotentieel of stoffen die geen significante acute toxiciteit via inademing vertonen. Een prioriteringsproces wordt door NIOSH gebruikt om ervoor te zorgen dat middelen die worden toegewezen aan de ontwikkeling van de IDLH-waarde het grootste effect hebben op de vermindering van de risico's. Er zou gebruik kunnen worden gemaakt van op risico gebaseerde rangschikkingsprogramma's, maar het verzamelen en analyseren van de gegevens vereist bij benadering dezelfde inspanning die nodig is om daadwerkelijk een IDLH-waarde af te leiden. Een complexe rankingbenadering zou niet aan de primaire doelstelling voldoen om snel en efficiënt chemische stoffen van grootste zorg te identificeren. De daaruit voortvloeiende prioriteiten worden verder aangepast volgens Niosh-thema's. Bijvoorbeeld chemische stoffen kunnen worden toegevoegd of verwijderd van de prioriteitenlijst op basis van nieuwe informatie met betrekking tot toxiciteit of blootstellingspotentieel. De ontwikkeling en toepassing van een gedocumenteerd prioriteringsproces maakt het mogelijk om vaker door Niosh te updaten van zowel inputgegevens als prioriteitscriteria om aan veranderende behoeften te voldoen. Een ander voorbeeld is het gebruik van waterstofchloride (CAS-nr. 7647-01-0) als surrogaatmiddel voor chlooraminen, dat ontleedt bij blootstelling aan water (d.w.z. luchtvochtigheid) aan waterstofchloride en silanolen. In beide gevallen zijn de surrogaten (d.w.z. HCN- en waterstofchloride) direct gekoppeld aan de ernst van het toxische effect. - Tenslotte kan informatie over de MOA wijzen op mogelijke verfijningen van de dosis-reactieanalyse. Bijvoorbeeld koolstofmonoxidetoxiciteit is te wijten aan de vorming van carboxyhemoglobine (COHb), en de IDLH-waarde voor koolmonoxide is gebaseerd op berekende COHb-concentraties. NIOSH doet diepgaand onderzoek in de literatuur om te garanderen dat alle relevante gegevens uit studies van mensen en dieren met acute blootstelling aan de stof worden geïdentificeerd. Er wordt een eerste literatuuronderzoek uitgevoerd, met inbegrip van het zoeken naar informatie uit de bronnen die in de elektronische literatuur worden opgesomd, en er wordt een bibliografie samengesteld van relevante literatuur die onderzoek doet naar de opsporing en de evaluatie. Zodra deze informatie is verzameld, worden de kritische-effectwaarden aangepast aan een concentratie van 30 minuten om een POD-schatting voor elk onderzoek of onderzoekseindpunt af te leiden.Door de toepassing van de in dit document beschreven methode van bewijskracht wordt de kritische studie die het meest significant bijdraagt aan de kwalitatieve en kwantitatieve beoordeling van het risico gekozen als basis voor een IDLH-waarde. Bijlage A geeft een voorbeeld van hoe dergelijke informatie wordt samengesteld en gebruikt bij de afgeleide van de IDLH-waarde voor chloor (CAS# 7782-05-5). Het gewicht dat aan elk onderzoek wordt gegeven bij de selectie van een definitieve POD is gebaseerd op de betrouwbaarheid van de gemelde bevindingen (volgens een beoordeling van de kwaliteit van het onderzoek), de relevantie van het onderzoekstype voor het voorspellen van de effecten van acute inademing bij mensen, en het geschatte 30 minuten durende effectniveau. Andere overwegingen bij de beoordeling van de kwaliteit van de studie zijn de betrouwbaarheid van de genoemde gegevensbron, of het onderzoek aan de geldende praktijknormen heeft voldaan of gelijkwaardig was aan de huidige praktijknormen (bijvoorbeeld de richtlijnen voor economische samenwerking en ontwikkeling), en of er goede laboratoriumpraktijken (GLP's) zijn gevolgd. Deze overwegingen worden beoordeeld voor elk onderzoek volgens de algemene concepten die door Klimish et al.. Hoewel er geen enkele gezaghebbende leidraad is voor een dergelijke kwaliteitsevaluatie van studies naar de epidemiologie van de studie, worden de studies naar de menselijke effecten beoordeeld op basis van de huidige praktijknormen voor het uitvoeren van epidemiologie of klinische studies (USEPA 1994; Federal Focus Inc. 1995; Federale Focus Inc. De methode voor de ontwikkeling van de IDLH-waarden volgt een hiërarchische benadering op basis van de volgende voorkeur voor gegevens: - acute gegevens over de toxiciteit bij inademing bij mensen - gegevens over de acute toxiciteit bij inademing bij dieren - gegevens over de toxiciteit bij inademing op langere termijn - gegevens over inhalatiegegevens voor analoge chemische stoffen (d.w.z. toxicologische surrogaten) - gegevens over acute toxiciteit bij oraal gebruik bij dieren. alle gegevens over de betrouwbaarheid, de kwaliteit van de onderzoeken (zoals besproken in paragraaf 3.4.1), de relevantie en de omvang van de waargenomen effecten. De evaluatie van de relevantie van de waargenomen effecten, de duur van het onderzoek en de blootstellingsroute, omvat ook de volgende overwegingen die aan de orde komen bij de selectie van de belangrijkste gegevens: - primaire versus secundaire bronnen. De term primaire gegevens heeft betrekking op informatie die rechtstreeks uit de oorspronkelijke studies en verslagen is verkregen, terwijl secundaire gegevens betrekking hebben op informatie die in de herzienings- en monografieën is samengevat; primaire gegevens worden meer gewicht gegeven binnen de afgeleide IDLH-waarden, terwijl secundaire gegevens worden gebruikt om achtergrondgegevens en ondersteunende informatie te verschaffen; een uitzondering kan worden gemaakt wanneer kritische primaire gegevens niet beschikbaar zijn en een IDLH-waarde niet kan worden afgeleid zonder dat gegevens in een secundaire bron zijn opgenomen; in dergelijke gevallen kan de IDLH-waarde worden gebaseerd op de informatie in de secundaire gegevensbron; sommige secundaire bronnen leveren een grotere waarde dan andere bronnen. Als basis voor een IDLH-waarde wordt doorgaans de voorkeur gegeven aan Peer Reviewed data boven een IDLH-waarde, boven gegevens verkregen uit niet-peer-reviewed sources. Om die reden nemen de peer-reviewed data een precedent boven de niet-peer-reviewed data binnen de IDLH-methodologie. Uitzonderingen worden gemaakt wanneer problemen met de peer-reviewed data worden geïdentificeerd of als niet-peer-reviewed studies worden vastgesteld van hogere kwaliteit. Niet-peer-reviewed data kunnen precedenten nemen boven peer-reviewed data in omstandigheden als deze: - Niet-peer-reviewed studies gebruikt standaard- of guideline-compliant protocollen, maar beschikbare peer-reviewed studies gebruikten niet-gestandaardiseerde protocollen. - De toxische effecten gemeld in niet-peer-reviewed studies beter in overeenstemming met de gezondheidseinden van belang (bijvoorbeeld, escape-impairing effect, onomkeerbare effecten, of dodelijke effecten) dan de effecten gemeld in peer-reviewed studies (b. De relevantie van het effect wordt geëvalueerd in het kader van de doelstelling om een IDLH-waarde af te leiden (d.w.z. om een hoge betrouwbaarheidsschatting te maken van de 30 minuten durende concentratie van de humane drempel voor ernstige, onomkeerbare of escape impairing-effecten); studies die met goede precisie de werkelijke drempel voor dergelijke effecten identificeren, komen zelden voor; daarom is het meestal noodzakelijk om de drempel te berekenen op een niveau dat boven een drempel ligt, door te vertrouwen op een laagst waargenomen niveau van ongewenste effecten (LOAEL) voor ernstige of ontsnappende effecten, of om een lagere schatting van de drempel te maken door te vertrouwen op een niet waargenomen negatief effectniveau (NOAEL) voor ernstige of ongewenste effecten. In sommige gevallen kan het concentratiemodel worden gebruikt voor verdere verfijning van dergelijke schattingen op basis van feitelijke onderzoekconcentraties. Samen kunnen deze gegevens de blootstellings-reactierelatie voor de betrokken stof beschrijven, waarbij de geraamde blootstellingsconcentratie wordt vergeleken met de gemelde effecten, zodat het potentiële deel van de drempelconcentratie nauwkeuriger kan worden bepaald voor de meest gevoelige ernstige of ontsnappende effecten. schatting of de 95% lagere betrouwbaarheidslimiet voor de BMC (BMCL). Een BMCL 05 is dus de naar schatting 95% lagere betrouwbaarheidsgrens voor de concentratie geassocieerd met een 5% verhoogde dodelijke reactie boven de controles. Dergelijke modelberekende waarden hebben de voorkeur boven de LC LO-waarden, omdat ze niet afhankelijk zijn van de werkelijke gemeten concentraties en de respons weergeven bij elke concentratie. Het gebruik van een lagere betrouwbaarheidslimiet (d.w.z. de BMCL) heeft ook het voordeel dat rekening wordt gehouden met de onzekerheid in de gegevens en de statistische kracht van de studie. De BMCL 05 (d.w.z. de lagere betrouwbaarheidslimiet van 95% voor de concentratie geassocieerd met een 5%-reactie) en BMCL 01 (d.w.z. de centrale neigingsschatting van de concentratie geassocieerd met een 1%-reactie) worden beide berekend voor dodelijke gegevens, en de lagere betrouwbaarheidslimiet voor de doodsoorzaak. Deze benadering maakt gebruik van 1/3 van de LC 50-waarde als POD voor de schatting van de grens tussen de dodelijke stof en een niet-dodelijke blootstellingsniveau. In vergelijking met LC 01-waarden en BMCL 05-waarden voor geselecteerde chemische stoffen in het algemeen heeft 1/3 van de LC 50-waarde geleid tot lagere schattingen van een niet-dodelijke drempel; dit is dus een gezondheidsbeschermende benadering. Hoewel het gebruik van dodelijke gegevens als basis voor een IDLH-waarde niet ideaal is, kan het ontbreken van concentratie-antwoordgegevens het gebruik van LC 50-waarden als POD vereisen. - Niet-peer-reviewed studies tonen een betere biologische en statistische betekenis aan dankzij de verhoogde steekproefgrootte, de selectie van de testsoorten of de algemene opzet van de studie, in vergelijking met de studies van collegiale toetsingen. Uiteindelijk zal de basis van een IDLH-waarde het resultaat zijn van de in de CIB opgenomen methode van bewijskracht die de relatieve sterke en zwakke punten van alle gegevens weerspiegelt. Als er geen gegevens beschikbaar zijn die het gebruik van de ene diersoort ten opzichte van de andere diersoort ten goede komen, dan worden de meest gevoelige soorten gebruikt na overweging van de studiekwaliteit. Indien er een duidelijk verschil bestaat tussen de LC 50 en de gevoeligere geslachten, kan dit ook worden verkregen uit één enkele studie, met inbegrip van de waarden voor beide geslachten afzonderlijk en voor de twee geslachten tezamen. Voor andere effecten dan de sterfte worden de gemelde effecten op de gezondheid in zowel menselijke als dierlijke studies ingedeeld als ernstige, onomkeerbare of escape-impairing. Het identificeren van de effecten die kunnen ontsnappen, wordt bemoeilijkt door het feit dat de waargenomen tekenen en symptomen bij dieren kunnen verschillen van de symptomen die verwacht worden bij mensen. Bijvoorbeeld, dezelfde onderliggende MOA die zich manifesteert als veranderingen in de ademhalingsfrequentie, de neuslozing of een gewijzigde activiteitsniveau in een acute toxiciteitstest bij dieren, kan worden gemeld als onaanvaardbare irritatie bij mensen. Daarom is er richtsnoeren ontwikkeld die een meer consistente toekenning mogelijk maken van vergelijkende ernst van de waargenomen effecten (d.w.z. ernstige en onomkeerbare versus niet-ernstige; escape-impairing versus nonscape-impairing) voor algemeen waargenomen bijwerkingen die gebruikt worden als basis van IDLH-waarden. Bijlage C bevat de richtlijnen voor de classificatie van effecten die gewoonlijk in acute dieronderzoeken worden gezien. In het algemeen geldt dat het baseren van de IDLH-waarden op de effecten die het ontsnappen kunnen verminderen, betrekking heeft op het overwegen van irritatiereacties (bijvoorbeeld ernstige oogbranden of hoest) of effecten op het zenuwstelsel (bijvoorbeeld hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid), hoewel andere effecten (bijvoorbeeld cardiovasculaire effecten of gastro-intestinale effecten) ook overwogen kunnen worden wanneer dit gerechtvaardigd is. Om een consistente benadering te vergemakkelijken, zijn kwalitatieve beschrijvingen van de ernst ontwikkeld met studieresultaten die zijn toegewezen aan een van de drie categorieën: mild, matig of ernstig. De ernst en het type van het effect worden overwogen bij het bepalen of het waarschijnlijk is dat er sprake is van een verminderde ontsnapping. Bijvoorbeeld, matige tot ernstige oogirritatie, maar niet lichte irritatie, wordt algemeen beschouwd als een geschikte basis voor een IDLH-waarde die gebaseerd is op ontsnappingsbeperking. Voor effecten op het CNS, narcose of matige duizeligheid worden voldoende negatief geacht om te ontsnappen, terwijl effecten zoals hoofdpijn doorgaans niet worden beschouwd als een geschikte basis voor de IDLH-waarde, tenzij deze in het onderzoek wordt beschreven als een slopende of voorkomende symptomen die direct verminderde visie of mobiliteit vertonen. De RD 50-test is een gevoelige graadmeter voor de zintuiglijke irritatie, die optreedt als gevolg van de stimulering van trigeminale zenuwuiteinden in het hoornvlies en de neusslijmvlies. Deze effecten zijn vaak te wijten aan een afname van de ademhalingsfrequentie die voorkomt bij sommige proefdieren wanneer ze worden blootgesteld aan chemische irritaties. De RD 50-waarde wordt beschouwd als een deel van het totale gewicht van het bewijs en kan worden gebruikt om de selectie van een POD te ondersteunen uit andere studies die de concentratie hebben geïdentificeerd die klinische symptomen van irritatie heeft veroorzaakt of histopathologische veranderingen heeft veroorzaakt die consistent zijn met matige of ernstige irriterende effecten. De RD 50-waarde kan ook worden gebruikt als POD indien er geen betrouwbare LOAEL-waarde beschikbaar is. Hartsensibilisatie is een ander gevoelig eindpunt dat dient als basis voor sommige IDLH-waarden. Dit eindpunt weerspiegelt een ernstig effect bij de mens, dat gekenmerkt wordt door de sensibilisatie van het hart tot aritmieën. Hartsensibilisatie kan optreden door blootstelling aan bepaalde koolwaterstoffen en koolwaterstofderivaten die het hart van zoogdieren abnormaal gevoelig maken voor epinefrine. Dit kan leiden tot ventriculaire aritmieën en kan in sommige gevallen leiden tot een plotselinge dood. De aritmie is het gevolg van de koolwaterstof potentiërend het effect van endogene epinefrine (adrenaline), in plaats van een direct effect van blootstelling aan de koolwaterstof. Zoals beschreven door de NAS, "het werkingsmechanisme van hartsensibilisatie is niet volledig begrepen, maar lijkt een verstoring van de normale geleiding van de elektrische impuls door het hart te veroorzaken, waarschijnlijk door een lokale verstoring in het elektrische potentieel van de celmembranen". De gevoeligheid van het hart wordt bepaald door middel van een injectie van het testdier (meestal honden, maar er worden ook knaagdieren gebruikt) met epinefrine om een achtergrondreactie (controle) te bepalen, gevolgd door een injectie van epinefrine bij blootstelling aan de betrokken stof. Verschillende doses epinefrine worden vaak getest voor de eerste injectie, en de gekozen dosis epinefrine is de maximale dosis die geen ernstige aritmie veroorzaakt. De test is zeer conservatief, omdat de concentraties van epinefrine die worden toegediend ongeveer 10 maal de bloedconcentraties opleveren die endogeen bereikt zouden worden bij honden of mensen, zelfs in zeer stressvolle situaties. Ernstige schadelijke effecten die niet onmiddellijk kunnen worden verholpen, worden per geval geëvalueerd door afwegingen te maken, zoals de noodzaak van medische behandeling, de mogelijkheid van gewijzigde functie of handicap, de mogelijkheid van een tekort in functie op lange termijn, en de kans op secundaire symptomen die zouden kunnen ontsnappen, waaronder ernstige, maar omkeerbare acute effecten zoals hemolyse, chemische asphyxie, vertraagde longoedeem, of significante acute orgaanschade (bijvoorbeeld hepatitis, verminderde nierfunctie). Als een chemische stof wordt vermoed dergelijke effecten te genereren, is het belangrijk het ontwerp van het onderzoek te evalueren om na afloop van de blootstellingsperiode voldoende tijd te verkrijgen om vast te stellen of dergelijke effecten van belang zijn. Lange blootstellingsperiodes die leiden tot een onaanvaardbaar niveau van onzekerheid, worden echter ook erkend dat sommige ontwikkelingseffecten kunnen voortvloeien uit blootstelling tijdens een kritisch ontwikkelingsproces, en dat de tijd waarin de blootstelling wordt toegediend belangrijker kan zijn dan de blootstellingsduur. Daarom worden gegevens uit ontwikkelingsonderzoeken geëvalueerd in het kader van de algemene analyse van het gewicht. Als bijvoorbeeld ontwikkelingseffecten worden waargenomen, kunnen de gegevens over de MOA en de relatieve concentratiereactie voor maternale toxiciteit en foetale toxiciteit worden geëvalueerd om te bepalen of een verhoogde UF nodig is. Omgekeerd kan een potentiële IDLH-waarde afgeleid van de systemische toxiciteit bij zwangere vrouwen een beschermende, lagere schatting geven voor de IDLH-waarde, omdat de blootstellingsduur van herhaalde dagen veel langer is dan de duur van een eenmalige blootstelling van 30 minuten. Bij de beoordeling van de gezondheidsrisico's van acute blootstellingsscenario's zijn aanvullende middelen beschikbaar die gebruikt zullen worden om de afgeleide IDLH-waarden op basis van gegevens over ontwikkelingstoxiciteit te verfijnen. Zoals eerder is opgemerkt, omvatten acute toxiciteitsstudies bij dieren zelden voldoende controle na blootstelling om nuttig te zijn voor de beoordeling van kanker. Zelfs wanneer een onderzoek voldoende is voor de evaluatie van carcinogeniteit na één enkele blootstelling (bijvoorbeeld Hehir et al.), zoals de volgende blootstelling aan vinylchloride, zijn de gegevens doorgaans onvoldoende voor een kwantitatieve berekening van het kankerrisico. Daarom wordt aandacht besteed aan het toevoegen van een aanvullende UF (zie hoofdstuk 4). Het kankerrisico op de potentiële IDLH-waarde kan ook worden geschat en vergeleken met een bepaald risiconiveau (d.w.z. een hoger risico op kanker). De concentratie die overeenkomt met een bepaald risico op kanker wordt gewoonlijk niet gebruikt als basis voor de IDLH-waarde vanwege de aanzienlijke onzekerheid bij de extrapolering van een chronische studie naar een eenmalige blootstelling. in 1.000 wordt het aanvullende UFO niet gebruikt. Bij acute dierinhalatieonderzoeken die worden onderzocht voor het afleiden van de IDLH-waarde, kunnen behandelingsprogramma's worden gebruikt die gaan van een blootstellingsduur van slechts enkele minuten (bijvoorbeeld 10 minuten) tot enkele uren (bijvoorbeeld 8 uur of meer). Omdat het beoogde gebruik van de IDLH-waarde is bedoeld om schadelijke effecten te voorkomen die kunnen optreden als gevolg van een eenmalige blootstelling gedurende 30 minuten, is de afgeleide waarde van een IDLH-waarde bij voorkeur gebaseerd op: - studies met een blootstelling gedurende 30 minuten - studies met informatie over de drempel voor snel voorkomende escape-impairing-effecten - studies met een voldoende observatieperiode voor potentiële ernstige vertraagde effecten. In de meeste gevallen zijn dergelijke gegevensgegevensgegevens niet beschikbaar, zodat bij de selectie van minder dan optimale studiemodellen voor de identificatie van de meest geschikte kritische studie en POD, de voorkeur wordt gegeven aan studies van hoge kwaliteit met een duur van meer dan 30 minuten, of aan studies met een minimale duur van minder dan 20 minuten waarvoor de voorkeur wordt gegeven aan blootstellingsduur boven een blootstellingsduur van 4 uur. In dergelijke gevallen is echter de relatieve verdiensten van een studie van langere duur en van een studie van minder dan 30 minuten nodig, waarbij rekening moet worden gehouden met alle beschikbare gegevens, met inbegrip van de gegevens over herhaalde studies van langere duur en met een slecht uitgevoerde studie van 30 minuten. Onderzoek, studies naar andere blootstellingsroutes dan inademing (bijvoorbeeld via de mond of via directe injectie) en studies met andere (meestal structureel verwante) chemische stoffen. In dergelijke situaties is het begrijpen van de MOA van bijzonder belang en kan het bepalen van de vraag of extrapolatie van de route naar de route wenselijk is, het effect van het gebruik van gegevens uit studies naar herhaalde blootstelling, en welke structureel verwante chemische stoffen naar analogie dienen te worden gebruikt. De volgende voorbeelden illustreren het effect van de MOA op extrapolatiebeslissingen. Ook acute studies met een duur van minder dan 30 minuten die informatie verschaffen over de effecten en ernstige schadelijke effecten, zijn wenselijk en worden gebruikt. Hoewel studies met een duur van minder dan 30 minuten aanleiding geven tot onzekerheden in het extrapoleren van effecten tot een periode van 30 minuten, worden ze nog steeds gebruikt nadat ze zijn aangepast tot een blootstellingsduur van 30 minuten, zoals in detail wordt besproken in paragraaf 3.5 over tijdscaling. # Voor route-to-route extrapolatie: het is niet geschikt om route-to-route extrapolaties uit te voeren voor irriterende stoffen, omdat ze gericht zijn op de route van ingang. In dit voorbeeld zijn er slechts beperkte acute gegevens beschikbaar voor de chemische stof, waaronder een RD 50-studie en een LC 50-studie, maar sommige informatie over de effecten van acute blootstelling kan worden verkregen uit klinische symptomen die gemeld zijn voor een subchronische blootstellingstudie waarbij blootstelling gedurende 13 weken 6 uur per dag, 5 dagen per week was. De klinische symptomen gemeld bij 4,9 ppm waren beperkt tot de helft van de ogen tijdens blootstelling, een indicatie van irritatie van de ogen, maar op een niveau dat niet onwel is, maar bij de volgende hogere blootstelling (15,3 ppm) rapporteerden de auteurs wel brandwonden van de neus en de ogen, net als geurlaesies. IDLH-waarde, ondersteund door de RD 50. Een iets hogere IDLH-waarde zou berekend zijn aan de hand van de LC 50, maar deze waarde werd niet gebruikt omdat er meer extrapolatie nodig is vanwege de ernst van de respons (dodelijkheid); directe observaties van de oorspronkelijke blootstelling tijdens het onderzoek naar herhaalde blootstelling werden betrouwbaarder geacht dan direct gebruik van de RD 50-waarde, gebaseerd op de onzekerheden bij de interpretatie van de RD 50-test. Onderzoek naar herhaalde blootstelling waarbij subchronische of chronische systemische toxiciteit wordt vastgesteld (in plaats van snelle klinische symptomen) wordt niet kwantitatief gebruikt als basis voor het afleiden van de IDLH-waarde. Echter, overwegingen van deze andere toxiciteitsmetrieken worden opgenomen in de algemene databank evaluatie tijdens de beoordeling van de UF en voor het beoordelen van de betrouwbaarheid van schattingen afkomstig van acute studies. Bijvoorbeeld, als een goed uitgevoerde studie naar herhaalde blootstelling geen negatief effect laat zien bij een bepaalde concentratie, dan kan een dergelijke vaststelling bijdragen tot het bepalen van het lagere bereik van potentiële waarden voor een IDLH-waarde, aangezien eenmalige acute blootstelling gewoonlijk een hogere POD zal identificeren. Op deze manier kunnen herhaalde blootstellingsstudies een lagere binding opleveren op het bereik van potentiële IDLH-waarden voor een chemische stof als de databanken van acute of marginale kwaliteit zijn. In het algemeen worden zowel de nominale concentratie (de verwachte concentratie op basis van de hoeveelheid chemische stof die in het blootstellingssysteem wordt ingebracht) als de analyseconcentratie (de werkelijk gemeten hoeveelheid) weergegeven; de twee waarden moeten vergelijkbaar zijn; als ze duidelijk verschillend zijn, moeten de oorzaken en implicaties voor het verschil worden vastgesteld. Grote verschillen kunnen wijzen op problemen bij het handhaven van de blootstellingsatmosfeer (de chemische stof kan aan het begin van het experiment aan de wanden van de blootstellingkamer blijven hangen) en kunnen wijzen op onzekere onderzoekskwaliteit. Grotere verschillen tussen nominale en analyseconcentraties kunnen worden waargenomen met statische blootstellingsstudies (waar de chemische stof aan het begin van het experiment in de kamer wordt gebracht), in tegenstelling tot dynamische studies (waar de chemische stof voortdurend circuleert en de chemische concentratie actief op het streefwaarde wordt gehandhaafd). 7446-11-9), uraniumhexafluoride (CAS-nr. 7783-81-5) en acetoncyanohydrine (CAS-nr. 75-86-5), reageren met het vochtgehalte in de lucht om een verscheidenheid aan hydrolyseproducten te produceren. In tabel 3-7 worden voorbeelden gegeven van hydrolyseproducten die in verband worden gebracht met de eerder genoemde stoffen.Omdat de waargenomen toxiciteit zowel aan de oorspronkelijke chemische als aan de hydrolyseproducten te wijten is, is de nominale concentratie een betere indicatie van toxiciteit, omdat zij de totale belasting van giftige bestanddelen weerspiegelt, terwijl de analyseconcentratie alleen de concentratie van de oorspronkelijke stof weergeeft. Bij de beoordeling van de blootstellingseenheden moet ook rekening worden gehouden met de zorg. Bijvoorbeeld, het is wenselijk dat de ppm alleen gebruikt wordt voor gassen en dampen, omdat ppm in de lucht verwijst naar moleculen van de chemische stof in de lucht (in plaats van op basis van gewicht) De eenheden van mg/m3 kunnen gebruikt worden voor deeltjes en aërosolen, evenals gassen en dampen. Hoewel blootstelling aan gassen en dampen gewoonlijk in ppm wordt gemeld, is voorzichtigheid geboden om te zorgen dat eenheden niet verward worden. Eenheden van ppm kunnen worden omgezet naar mg/m3 met behulp van de ideale gaswetgeving. Bij 1 druk- en kamertemperatuuratmosferen is de omzetting als volgt: IDLH-waarden afgeleid voor aërosolen weerspiegelen de relevante maatfracties. Specifieke aanbevelingen met betrekking tot groottefracties voor aërosolen zijn opgenomen in de chemische specifieke IDLH-steun documentatie wanneer er voldoende gegevens beschikbaar zijn. Als basis voor de IDLH-waarde wordt de totale hoeveelheid inadembare deeltjes gebruikt. Wanneer noch gegevens over acute inademing van mensen, noch gegevens over dieren voldoende zijn om een IDLH-waarde voor een relevante chemische stof af te leiden, worden andere benaderingen overwogen, afhankelijk van het inzicht in de MOA en de beschikbaarheid van gegevens. De beschikbare informatie over surrogaten, of aanverwante stoffen, primaire metabolieten, of belangrijke afbraakproducten (bijvoorbeeld secundaire chemische producten gevormd door hydrolyse door vochtgehalte in de lucht) die nauw verband houden met de betrokken chemische stof, kan worden gebruikt wanneer er onvoldoende informatie beschikbaar is voor de betrokken chemische stof. Als voorbeeld van het gebruik van een verwante stof tijdens de afgeleide stof van een IDLH-waarde, kunnen broompentafluoride (CAS-nr. 7789-30-2) en chloorpentafluoride (CAS-nr. 13637-63-3) alleen verschillen in het primaire halogeenatoom. Deze benadering maakt gebruik van de kennis over de MOA en de feitelijke vorm van de toxiciteit van aanverwante chemische stoffen om de gehele gegevens voor de categorie chemische stoffen te gebruiken voor de ontwikkeling van blootstellingswaarden. Bijvoorbeeld, voor de chlorosiliconen is de primaire oorzaak van het acute effect van belang (irritatie) hydrolyse in vochtige lucht om zoutzuur te vormen. Voor de reeks verwante chloorsiliconen kan de IDLH-waarde afgeleid worden van feitelijke testgegevens voor het meest gegevensrijke lid van de familie en door de IDLH-waarde voor andere leden aan te passen volgens de respectievelijke hoeveelheden chlooratomen die tijdens de hydrolyse zijn geproduceerd. Een verfijning van het gebruik van surrogaatstoffen of informatie over de klassen van aanverwante chemische stoffen is het gebruik van gegevens over de relatieve potentie, wanneer er voldoende gegevens beschikbaar zijn voor kwantitatieve vergelijking van de chemische waarden van belang voor het surrogaat, maar de gegevens voor de chemische stoffen zelf zijn onvoldoende om een IDLH-waarde te ontwikkelen. In dergelijke gevallen is de toxiciteitsgrens veel beter begrepen voor de draagmoeder dan voor de stof van belang, maar de drempel voor de stof van belang kan worden aangepast op basis van de relatieve potentie. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een surrogaat- of een relatieve potentiebenadering, is het noodzakelijk rekening te houden met de onzekerheden die samenhangen met het gebruik van een beperkte databank voor de betrokken stof vergeleken met de onzekerheden die samenhangen met de extrapolatie van een surrogaatstof. Een voorbeeld van extrapolatie uit een afbraakproduct is de chemische reactie die acetoncyanohydrine tot HCN en aceton veroorzaakt. De acute toxiciteit van acetoncyanohydrine wordt veroorzaakt door blootstelling aan een equimolar (d.w.z. met een gelijk aantal moletjes) equivalent aan HCN. De acute toxiciteitsgegevens voor HCN kunnen dus dienen als surrogaat en basis van een IDLH-waarde voor acetoncyanohydrine (NAS 2002(NAS, 2005) Het gebruik van dergelijke surrogaten is niet noodzakelijk wanneer er voldoende informatie over de primaire chemische stof beschikbaar is. effecten die niet worden gezien bij blootstelling aan HCN, maar de krachtigste escapeimparing-effecten zijn secundair aan de werking van cyanide als een metabolisch toxisch middel, waardoor HCN het meest geldige surrogaatmiddel is voor acetoncyanohydrine. Als er geen toereikende inhalatiegegevens beschikbaar zijn voor de stof die van belang is of voor een potentiële surrogaat, kan een IDLH-waarde worden afgeleid door extrapolatie op basis van studies die andere blootstellingsroutes dan inademing hebben gebruikt, zoals studies naar de orale of intraperitonale (i.p.) dosering. Zoals al eerder is opgemerkt, is deze route-tot-route extrapolatie alleen geschikt als het effect van belang is systematisch (d.w.z. opname in de bloedsomloop voor distributie naar een intern doel weefsel). Route extrapolatie (b.v. uit studies naar de orale of i.p. dosering) is niet aangewezen als de primaire relevante effecten van de chemische stof voor de ontwikkeling van IDLH als irriterend zijn, of als verwacht wordt dat de route van binnenkomst (d.w.z. de ademhalingswegen) als het meest gevoelige eindpunt te gebruiken. Deze omzetting is een gezondheidsbeschermende schatting van de concentratie van de lucht die zou leiden tot de systemische dosis, aangezien een werknemer gedurende 30 minuten 50 liter lucht (L/min) ademt en de basis voor dit besluit nader wordt besproken in bijlage E. Een tweede overweging bij het toepassen van route-to-route extrapolatie is de invloed van het first-pass-metabolisme: het first-pass-metabolisme, ook wel bekend als het presystemische metabolisme, verwijst naar het metabolisme van een chemische stof die rechtstreeks via de lever in de lever wordt gebracht, voordat de bloedsomloop in het algemeen plaatsvindt; het first-pass-metabolisme door de lever vermindert over het algemeen de systemische blootstelling aan de oorspronkelijke chemische stof na blootstelling via de mond in vergelijking met blootstelling via inademing; het first-pass-metabolisme via de luchtwegen is meestal van kleinere omvang dan de lever, wat leidt tot een verhoogde systemische blootstelling aan de oorspronkelijke chemische stof en tot een verminderde blootstelling aan de in de longen aanwezige metabolieten; de kwantitatieve aanpak van de implicaties van het first-pass-metabolisme is vaak moeilijk, en het gebruik van een surrogaat waarvoor inademinggegevens beschikbaar zijn, wordt geacht een groter gewicht te geven aan chemische stoffen waar het first-pass-metabolisme een belangrijke rol speelt. Aangezien deze benadering gebaseerd is op een systematische dosis, veronderstelt zij een gelijke absorptie via beide routes (tenzij er een aparte correctie wordt aangebracht) en negeert zij kwesties die verband houden met de fysieke kenmerken van de chemische stof (bijvoorbeeld gas/vapors versus deeltjes) en de implicaties van de deeltjesgrootte en de dialyse (de bepaling van de depositiefracties in de luchtwegen); waar kwantitatieve aanpassingen voor verschillende blootstellingsroutes onzeker zijn, wordt deze kwestie verder onderzocht bij de selectie van aanvullende UFO's. De blootstelling van het hele lichaam wordt echter beter nagebootst door de situatie van de beroepsmatige blootstelling en omvat de mogelijkheid van blootstelling, zowel via inademing als via dermale blootstelling aan de chemische stof in de lucht. Bij onderzoek naar knaagdieronderzoek kan de blootstelling van het gehele lichaam ook een blootstelling van het lichaam inhouden die niet relevant is voor de mens, als gevolg van het verzorgen van vacht waarop de chemische stof is afgezet. De blootstelling van alleen de neus voorkomt de mogelijkheid van blootstelling van de huid, maar elimineert ook de mogelijkheid van blootstelling van de mens aan de huid, en kan de dieren onder extra stress plaatsen vanwege het feit dat ze tijdens de blootstelling worden tegengehouden. Er is geen standaardvoorkeur voor het ene blootstellingsscenario ten opzichte van het andere. In plaats daarvan moeten de studies en de resultaten worden onderzocht om vast te stellen of de beperkingen van een van beide methoden het gebruik van bepaalde studies uitsluiten. Bij de ontwikkeling van de IDLH-waarden wordt rekening gehouden met de blootstellingsduur en de extrapolatie van de duur van de experimentele blootstelling tot de duur van de belangstelling (d.w.z. 30 minuten). De toxiciteit van de chemische stoffen in de lucht hangt af van zowel de blootstellingsconcentratie als de blootstellingsduur, evenals de fysisch-chemische eigenschappen die invloed hebben op de depositie en de systemische absorptie van de luchtwegen. In het ideale geval wordt gebruik gemaakt van informatie uit gevalideerde PBPK- of biologisch gebaseerde dosis-antwoordmodellen (BBDR-modellen) voor de extrapolatie van de tijd, maar deze informatie is zelden beschikbaar. Bij gebrek aan dergelijke modellen worden eenvoudigere concentratie-tijdrelaties gebruikt. Historisch, met name voor langere blootstellingsduur, werd toxiciteit omschreven als het eenvoudige product van concentratie (Conc) en tijd, zodat Conc × tijd (k) een constante is. Met andere woorden, als Conc 1 x tijd 1 x tijd 1 x Conc 2 x tijd 2, dan zou de toxiciteit hetzelfde zijn. De belangrijkste veronderstelling die in de verhouding van Haber's regel is opgenomen, is dat de schade (of de uitputting van de beschermende weefselreactie) onomkeerbaar is en dat de toxiciteit bijgevolg cumulatief is, gerelateerd aan de totale dosis van de chemische stof. Deze veronderstelling geldt over het algemeen niet voor eenmalige acute blootstelling. Bijvoorbeeld, toxiciteit als gevolg van asphyxianten (bijvoorbeeld argon of stikstof) is gerelateerd aan de piekconcentratie van de chemische stof in plaats van de cumulatieve dosis. Sensorische irritatie en tijdelijke acute effecten op het centrale zenuwstelsel kunnen ook meer worden beïnvloed door de blootstellingsconcentratie dan de blootstellingsduur. De onderzoekers hebben de gegevens over 20 irriterende en systemisch werkende gassen en vaporen onderzocht. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat n voor dodelijke gegevens uit 18 van de 20 chemische stoffen een van de primaire gepubliceerde bronnen voor waarden van n was. Bovendien werd op basis van dit onderzoek vastgesteld dat een n van 3 90% van de chemische stoffen in de gegevensset omvat, de standaardwaarde van een n voor het extrapoleren van langere duur tot kortere duur werd gekozen voor 3, als een gezondheidsbeschermende benadering. De volgende methode wordt gebruikt voor het extrapoleren over de gehele duur van de IDLH-methodologie: 1. Er is geen extrapolatie nodig voor het onderzoeken van de betrokken blootstelling gedurende 30 minuten; de empirische gegevens worden direct gebruikt. 2. Indien informatie over de waarde van n beschikbaar is uit het oorspronkelijke document van tien Berge et al. of uit gezaghebbende evaluaties (bijvoorbeeld AEGL-documenten), dan wordt deze waarde gebruikt. Let wel, er zijn voorbehouden aan het gebruik van de tien Berge-gegevens en andere overwegingen bij de keuze van n. In het algemeen zal een gepubliceerde waarde van n direct worden gebruikt voor studies die hetzelfde effect of dezelfde effecten met betrekking tot hetzelfde onderliggende toxische werkingsmechanisme rapporteren. Als de gegevens niet beschikbaar zijn om de afleiding van n te ondersteunen, dan wordt een standaard van 1 gebruikt als de duur van de studie van belang minder dan 30 minuten is, waarbij de tien Berge-vergelijkingen in gebreke blijven voor de regel van Haber. Omgekeerd, als de duur van de studie van belang meer dan 30 minuten is, dan wordt de standaard van 3 gebruikt voor n. Deze benadering geeft over het algemeen gezondheidsbeschermende schattingen voor de 30 minuten durende equivalente POD, zoals aangetoond in bijlage E-2. 5. In beperkte gevallen kunnen de totale dosis-reactiegegevens en de actie-informatie suggereren dat de waargenomen acute effecten onafhankelijk zijn (of bijna onafhankelijk) van de blootstellingsduur, en dat de blootstellingsconcentratie kan worden gebruikt zonder verdere aanpassing van de duur. Als de POD wordt gebruikt op basis van studies van andere dan 30 minuten zonder aanpassing aan een 30 minuten durende waarde via de tien Berge-revisie, zal de grondslag voor deze beslissing worden beschreven in de documentatie van de IDLH-waarde. De veiligheidsrisico's worden in overweging genomen bij de afleiding van de IDLH-waarden voor de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. Een bijzondere overweging bij de afleiding van de IDLH-waarden is de mogelijkheid dat explosieve concentraties van een brandbaar gas of damp bereikt kunnen worden bij toxicologische relevante luchtconcentraties. Het handhaven van veiligheidsoverwegingen in het proces voor deze methodologie-update is consistent met de voorafgaande methode die gebruikt wordt voor het ontwikkelen van IDLH-waarden. Voor gassen en dampen heeft NIOSh een drempel van 10% van de LEL aangenomen als standaardbasis voor de IDLH-waarden op basis van explosiviteitsproblemen. Deze drempel stemt overeen met de luchtconcentraties van een brandbaar gas, damp of nevel die door OSHA als een gevaarlijke explosieve toestand is aangemerkt. In dergelijke gevallen, wanneer de luchtconcentratie die overeenkomt met 10% van de LEL volgens de methode van hoofdstuk 3, wordt deze luchtconcentratie de standaard IDLH-waarde. Er moet rekening worden gehouden met de veiligheidsaspecten die verband houden met het potentiële explosiegevaar. " Daarnaast zal de notatie (" 10% LEL) naast de IDLH-waarde verschijnen in de NIOSH Pocket Guide for Chemical Hazards and andere NioSH-publicaties. Het bepalen van de brandbaarheid van stof is echter te ingewikkeld om één standaardmaat toe te kennen. De brandbaarheid en explosiviteit van stof worden bepaald door de relatie tussen stof en scenariospecifieke factoren, waaronder de verdeling van de deeltjes, de minimale verbrandingsenergie, het vochtgehalte, de explosie-intensiteit en de verspreiding in de lucht. De mogelijkheid om de specifieke concentratie van brandbaar stof voor toepassing van een IDLH te kwantificeren, is vaak niet mogelijk gezien de afwezigheid van kritische chemische specifieke gegevens, zoals de MEC of de andere eerder geïdentificeerde factoren. NioSH zal de explosieve aard van een stof kritisch beoordelen wanneer er voldoende technische gegevens beschikbaar zijn. De toepassing van de UFO's is noodzakelijk om rekening te houden met onzekerheden in verband met de extrapolatie van de concentratie die de effecten in het geselecteerde toxiciteitsonderzoek heeft veroorzaakt tot die welke naar verwachting beneden de drempel zouden liggen voor dergelijke effecten bij werknemers die gedurende maximaal 30 minuten worden blootgesteld. Bijvoorbeeld, als de meest geschikte POD een LC 50-waarde was bij ratten uit een 30 minuten durende blootstellingstudie, dan zou deze waarde direct worden gebruikt omdat de IDLH-waarde duidelijk niet aanvaardbaar zou zijn omdat een subdrempelconcentratie voor mensen noodzakelijk is. Als de gekozen POD, zoals de LC 50-waarde in dit voorbeeld, door een extra UFO zou worden verdeeld, zou de IDLH-waarde tot een lagere concentratie ver beneden de LC 50-waarde worden verlaagd. In het algemeen dienen de UFO's alle belangrijke onzekerheidsgebieden te behandelen die het gevolg zijn van de extrapolering van de beschikbare studies. Dit gebied behandelt de gevoeligheid van de mens voor de bevolking van belang (d.w.z. in het kader van de IDLH-behandeling, de werknemers). - Menselijke variabiliteit in gevoeligheid: dit gebied behandelt de gevoeligheid tussen de gemiddelde mens en de bevolking van belang voor de gevoelige component van de betrokken bevolking. - Severity of effect: Omdat de IDLH-waarde bedoeld is om beneden een concentratie te zijn die de dood of ernstige, onomkeerbare, of escape-impirerende effecten zal veroorzaken, dient de UFO rekening te houden met de extrapolatie van een POD die dergelijke reacties in de geselecteerde toxicologische studie heeft veroorzaakt, tot een concentratie beneden de drempel voor deze effecten. - Duur van de blootstelling: sommige organisaties die de blootstellingswaarden/limieten ontwikkelen, houden rekening met de duur van de studie die als POD in het kader van de bepaling van het UFO en de relevantie ervan voor de duur van belang is. In het kader van de IDLH-ontwikkeling wordt dit gebied van onzekerheid eerder behandeld door middel van de duuraanpassingen van de POD dan met de expliciete toepassing van een UFO. Andere tekortkomingen in de databanken: wanneer de gegevens die beschikbaar zijn voor de ontwikkeling van IDLH-waarden zeer beperkt zijn, is het noodzakelijk rekening te houden met de mogelijkheid dat de beschikbare studies het gevoeligste eindpunt voor de ontwikkeling van IDLH niet hebben vastgesteld. In dergelijke gevallen is het aangewezen om het UF te verhogen om rekening te houden met deze onzekerheid. De IDLH-methodologie is een wijziging van deze benadering die de rigor van de volledige overweging van de relevante onzekerheidsgebieden die in de USOPA- en AEGL-benaderingen zijn ingebed, samenbrengt met de flexibiliteit om de beperkte gegevens uit meerdere soorten bewijsmateriaal die vaak in de ontwikkeling van IDLH worden aangetroffen, volledig te gebruiken. In het algemeen omvat de toewijzing van UFO's voor IDLH-derivaten twee stappen: 1. Zoals besproken met betrekking tot de algemene benadering van het UF, is de analyse gericht op het gewicht van het bewijs, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle relevante gegevens. Zo wordt voor elk van de kenmerkende soorten effectniveaus die als POD beschikbaar zijn, een reeks voorlopige UFO's getoond, maar het definitieve UFO dat toegepast wordt, wordt bepaald aan de hand van het gewicht van het bewijs voor elke chemische stof die het mogelijk maakt het voorlopige UFO te wijzigen op basis van aanvullende overwegingen die uniek zijn voor de gegevensset. De voorlopige UFO-bereiken worden weergegeven in tabel 4 - 1.De meest voorkomende UFO's voor een bepaald type gegevenstype worden getoond, maar het bereik geeft aan hoe deze waarde algemeen wordt aangepast aan de gehele database, zoals verder beschreven in dit deel. De voorlopige UFO's worden toegepast als veelvouden van 1 of 10, waarbij gebruik wordt gemaakt van een tussenliggende waarde van 3. De waarde van 3 vertegenwoordigt de helft van de log10-eenheid (3.16 afgerond op 3) als de minimale verhogingen die gebruikt worden voor de UFO-aanpassingen voor een dergelijke benadering. Voor LOAEL voor een improviserend of onomkeerbaar effect bij dieren van 3 tot 30 NOAEL voor een improviserend of onomkeerbaar effect bij dieren, of voor dierlijke RD 50 1 tot 10 LOAEL voor een improviserend of onomkeerbaar effect bij mensen van 1 tot 10 NOAEL voor een improviserend of onomkeerbaar effect bij mensen van 1 tot 3 De voorlopige UFO-bereiken zijn gebaseerd op het ontwerp van de studie en de schadelijke gezondheidseffecten die zich in de POD voordoen. Het gebruik van een voorlopige reeks van waarden draagt bij aan de consistentie van de toepassing van de UFO's binnen de ontwikkelingsinspanningen van de IDLH voor diverse chemische stoffen. Het is echter vaak noodzakelijk om het UFO te wijzigen op basis van unieke problemen die voortvloeien uit de herziening van de databank voor elke unieke chemische stof. De IDLH-methodologie geeft de noodzaak weer om een consistente benadering te volgen voor de toepassing van UFO's, terwijl tegelijkertijd de mogelijkheid wordt gemaximaliseerd om weloverwogen beslissingen te nemen op basis van overwegingen van gewicht of bewijs. Afkortingen: BMCL 10 = lagere betrouwbaarheidslimiet voor de concentratie geassocieerd met een respons van 10%; IDLH = onmiddellijk gevaarlijk voor het leven of de gezondheid; LC 01 = de statistisch afgeleide concentratie van de lucht die bij 1% van de proefdieren dodelijke afloop heeft veroorzaakt; LC 50 = gemiddelde dodelijke concentratie; LC LO = laagste concentratie van een stof in de lucht die de dood kan veroorzaken; LOSEL = laagste waargenomen negatieve-effectniveau; NOAEL = geen waargenomen negatieve-effectniveau; UF = onzekerheidsfactor. Als de gegevens over de gevoeligheid tussen soorten beschikbaar zijn om de gevoeligheid van de soorten te bepalen, dan worden deze gegevens gebruikt om de omvang van het definitieve UFO te verfijnen. Als bijvoorbeeld gegevens over de specifieke gevoeligheid als gevolg van verschillen in het metabolisme van soorten beschikbaar zijn, wordt het UFO dienovereenkomstig aangepast aan het POD-gebied, afhankelijk van de gegevens. Als de gegevens over de gezondheidseffecten die als POD dienen, afkomstig zijn van menselijke studies, dan hoeft het UFO dit onzekerheidsgebied niet te behandelen. Als de gegevens over de gevolgen voor de gezondheid van de mens afkomstig zijn van een gevoelige menselijke groep (bijvoorbeeld niet-rokers, jonge volwassen vrouwen voor een klinische studie van de nasale irritatie), dan zou het UFO kleiner zijn om dit onzekerheidsgebied aan te pakken. Omdat de IDLH-waarden worden gebruikt voor beroepsmatige toepassingen, wordt verwacht dat de variabiliteit die moet worden behandeld bij de toepassing van het UFO kleiner is dan voor de ontwikkeling van blootstellingswaarden/grenswaarden bedoeld om gevoelige leden van het algemene publiek te beschermen. Omgekeerd, als aanvullende gegevens niet betrekking hebben op gevoelige bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld astmapatiënten die kunnen worden blootgesteld aan ademhalingsirritaties), dan kan een groter UFO worden geselecteerd. De ernst van het effect: De omvang van de vereiste aanpassing zou de ernst van het effect weerspiegelen dat wordt waargenomen bij de POD. Dit wordt weerspiegeld in de voorlopige UFO-waarden die in overweging worden genomen bij de beoordeling van de ernst van het effect heeft ook betrekking op de helling van de concentratie-reactiecurve. Steep-concentratie-reactiecurves en hoogwaardige gegevens kunnen leiden tot UF's aan het onderste eind van het bereik. Steep-concentratie-reactiecurves geven schattingen weer van reacties die snel afnemen bij dalende blootstellingsconcentraties, zodat een kleinere UFO gerechtvaardigd kan zijn om het responsniveau in de concentratie-responscurve te bereiken, vergeleken met een meer oppervlakkige concentratie-reactiecurve. Als de concentratie-responscurve dus zeer steil is, kan een factor 10 (in plaats van de voorlopige UFO van 30) worden toegepast op een LC 50-waarde, gebaseerd op de algemene databank. - Duur van de blootstelling: Voor de meeste acute grenswaarden, waaronder de IDLH-waarden, worden acute studies doorgaans direct gebruikt als basis voor de POD. De beschikbare studies zijn over het algemeen representatief voor de totale duur van de belangstelling (exposure for one day or less), verdere verfijningen om onzekerheden in de duurzerking in aanmerking te nemen, zoals tussen een 4 uur durende studie en de 30 minuten durende belangstelling voor de ontwikkeling van de IDLH, worden behandeld in de tijdschaalaanpassing aan de POD (zie paragraaf 3.5) in plaats van als overweging voor de UF-waarde. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een of meerdere betrouwbare gegevens waaruit blijkt dat de chemische stof een zintuiglijk irriterende stof is en dat de gegevens onvoldoende zijn om een IDLH-waarde af te leiden (bijvoorbeeld omdat de blootstellingsduur niet geschikt is) maar om een grote marge aan te geven tussen concentraties die ernstige irritatie veroorzaken en personen die de dood veroorzaken. De voorbeelden in bijlage A laten zien hoe deze bewijskrachtoverwegingen worden toegepast voor het selecteren van de waarden van de IDLH en het afleiden van potentiële waarden van de IDLH. De benadering van de Uncertainty Factor approach van de NIOSH is gebaseerd op een herziening van de onderzoeksinspanningen van NIOSH, benaderingen die worden toegepast door andere organisaties die acute blootstellingsgrenswaarden/-waarden vaststellen, en ander onafhankelijk onderzoek. De benadering van NIOSH is vergelijkbaar met die van andere instanties wat betreft de onzekerheidsgebieden die worden gebruikt bij het bepalen van de juiste waarde van het definitieve UFO. Hoewel de NIOSH-methode geen individuele factor toekent voor elk onzekerheidsgebied, is er over het algemeen goede overeenstemming tussen de NOSH-waarden ten opzichte van andere soorten acute blootstellingslimieten en de UFO die zijn ingebed in de afgeleide waarden van de AIHAERPG-waarden en de cumulatieve UFO die worden gebruikt voor de afleiding van de AEGL-waarden. In het bijzonder is de op de IDLH-waarde toegepaste UF vaak kleiner dan voor het aftrekken van de waarden van de ERP- of AEGL-waarden, wat leidt tot een grotere eindlimiet voor de IDLH-waarden in vergelijking met deze andere richtlijnen. Zo ontstaan er vaak verschillen vanwege de expliciete opname van potentieel gevoelige leden van de algemene bevolking (bijvoorbeeld kinderen, ouderen en personen met een verminderde gezondheid) bij de vaststelling van op de gemeenschap gebaseerde grenswaarden voor acute blootstelling, zoals de ERPG en AEGL. De IDLH-waarden houden geen rekening met de potentieel gevoelige leden van de algemene bevolking omdat aangenomen wordt dat zij niet in belangrijke mate in de werknemers zullen worden vertegenwoordigd voor het overwegen van gemiddelde populatiereacties. In sommige gevallen kan echter rekening worden gehouden met dergelijke bevolkingsgroepen wanneer een stof specifieke effecten heeft op een populatie die goed vertegenwoordigd is in de verwachte werknemerspopulatie. Uit de analyse is gebleken dat de concentratie van dodelijke dieren en de grenswaarden voor het effect op de mens (zowel de LCLO-waarden als de LOAEL's voor ernstige effecten of escape-impairing-effecten) over het algemeen correleerden, zodat chemische stoffen met lage LC 50-waarden doorgaans lage humane dodelijke waarden hebben en ernstige of escape-impirerende effecten bij mensen bij lage concentraties veroorzaken. Deze constatering was belangrijk om de ontwikkeling te ondersteunen van voorlopige UF-waarden die gebruikt kunnen worden om bescherming te bieden tegen niet-dodelijke effecten bij het extrapoleren van gegevens uit acute dieronderzoeken. Dit resultaat komt ook overeen met andere evaluaties die analyseerden van de effectenratio's van acute toxiciteitsstudies (bijvoorbeeld Rusch et al. 2009). Aanvullende resultaten en de resultaten van de tweede benadering worden gepresenteerd in bijlage D. Om verder na te gaan of de preliminaire bereiken van het UFO worden ondersteund door bestaande gegevens, heeft Niosh een analyse uitgevoerd van acute toxiciteitsgegevens om de juiste omvang van het UFO te bepalen voor het extrapoleren vanuit verschillende vertrekpunten om IDLH-waarden af te leiden die geacht zouden worden te beschermen tegen dodelijke, ernstige, onomkeerbare of escape-impirerende effecten bij mensen. Uit deze gegevensverzamelingen voor chemische stoffen met robuuste datasets, werden de verhoudingen tussen dierletaliteitswaarden die gewoonlijk gebruikt worden als POD voor de ontwikkeling van de IDLH-waarde (bijvoorbeeld LC 50-waarden) en het effectniveau voor dodelijke of andere niet-dodelijke effecten bij mensen bepaald voor elke chemische stof. US EPO De keuze van het UFO voor chloor was gebaseerd op hoofdstuk 4.0: Gebruik van onzekerheidsfactoren. Het UFO van 30 werd gekozen op basis van (1) de extrapolatie van een concentratie die dodelijk is voor dieren, (2) dierlijke verschillen voor mensen, en 3) de menselijke variabiliteit. De afgeleide waarden worden berekend door de aangepaste 30 minuten LC te delen door de UF-relatie wordt gebruikt voor de aanpassing van de duur (C n x t x k); er waren geen empirisch geraamde n-waarden beschikbaar; daarom werden de standaardwaarden gebruikt: n = 3 voor blootstelling van meer dan 30 minuten en n = 1 voor blootstelling van minder dan 30 minuten. De selectie van het UFO voor chloor was gebaseerd op hoofdstuk 4.0: Gebruik van onzekere factoren. Niet-dodelijke effecten bij muizen, konijntjes en ratten bestonden uit oculair- en nasale irritatie, tijdelijke veranderingen in longfunctie, bronchitis, letsels in de neusgangen en de longen en mild-oedeem. Nasale laesies blijken het meest gevoelige effect te zijn, aangezien ze voorkomen bij de laagste geteste concentraties van chloor in zowel ratten als muizen. Er zijn ook studies uitgevoerd met meerdere RD 50 bij muizen (Barrow et al. 1977; Barrow and Steinhagen 1982; Chang and Barrow 1984; Gagnaire et al. 1994 nr. A.3 Menselijke gegevens Sterfgevallen zijn gemeld na blootstelling aan chloor, maar specifieke blootstellingsconcentraties zijn niet beschikbaar uit rapporten over per ongeluk vrijkomende stoffen. Van de acute letaliteitsstudies geeft de muis gedurende een periode van 30 minuten de laagste LC 50-waarde van 127 ppm voor een blootstellingsperiode van 30 minuten. Een UFO van 30 dagen werd toegepast om rekening te houden met de extrapolatie van een concentratie die dodelijk is voor dieren, dier tot menselijke verschillen, en menselijke variabiliteit, wat leidde tot een potentiële IDLH-waarde van 4,2 ppm. Anglen rapporteerde een LOAEL van 2 ppm voor irritatie van de keel en hoest bij menselijke vrijwilligers die gedurende 1 uur aan chloor werden blootgesteld. De LOAEL werd aangepast tot een waarde van 2,8 ppm gedurende 30 minuten. Er werd een veiligheidsfactor van 1 toegepast om rekening te houden met de extrapolatie van een drempel voor irriterende effecten bij mensen, wat zou leiden tot een IDLH-waarde van 3 ppm afgerond tot 3 ppm. Deze waarde wordt ondersteund door de aanwezigheid van irriterende effecten bij menselijke vrijwilligers die gedurende 4 uur zijn blootgesteld aan 1 ppm van chloor, wat ook zou leiden tot een vergelijkbare IDLH-waarde. 30 minuten, de verhouding ten Berge et al. wordt gebruikt voor de aanpassing van de duur (C n x t = k); er waren geen empirisch geraamde n-waarden beschikbaar; daarom werden de standaardwaarden gebruikt: n = 3 voor posities van meer dan 30 minuten en n = 1 voor posities van minder dan 30 minuten. De richtwaarden spelen een belangrijke rol bij de planning van de werkzaamheden in verband met mogelijke omgevingen voor hoge blootstelling op de werkplek en bij het begeleiden van acties van personeel in noodsituaties bij ongeplande blootstelling. Idealiter zouden er IDLH-waarden beschikbaar zijn voor alle chemische stoffen die in situaties met hoge blootstelling aanwezig kunnen zijn. Deze breedte van dekking van IDLH-waarden is echter niet praktisch en kan zelfs niet noodzakelijk zijn voor veel chemische stoffen, zoals stoffen met een zeer lage blootstellingspositie of stoffen die niet acuut toxisch zijn. Bovendien maakt het ontbreken van gegevens en beperkte middelen het moeilijk om de veelheid aan chemische stoffen die momenteel in de handel beschikbaar zijn te evalueren. Daarom wordt er een prioriteringsproces door NIOSH gebruikt om ervoor te zorgen dat middelen worden toegewezen om de grootste impact op de beperking van de risico's te behalen, mochten de controlemaatregelen mislukken (met inbegrip van ademhalingsbeschermingsmiddelen). De daaruit voortvloeiende prioriteiten worden verder aangepast op basis van de nadruksgebieden van NIOSH, bijvoorbeeld chemische stoffen kunnen worden toegevoegd of uit de lijst worden verwijderd op basis van nieuwe informatie over toxiciteit of blootstellingsmogelijkheden. De ontwikkeling en toepassing van een gedocumenteerd prioriteringsproces maakt het mogelijk om zowel inputgegevens als prioriteitscriteria regelmatig bij te werken om aan veranderende behoeften tegemoet te komen. Experimentele blootstelling aan niet-dodelijke concentraties van chloor heeft geleid tot veranderingen in de neusweerstand, tijdelijke veranderingen in de longfunctie, irritatie en hoest. De laagste concentratie waarbij lichte ongemakken als gevolg van irritatie of hoest werden gemeld is op 1 ppm voor een periode van 4 uur of langer; irritatie was echter niet significant onder vrijwilligers die gedurende 30 minuten aan 2 ppm werden blootgesteld. Er zijn meerdere toevallige blootstellingen aan niet-dodelijke concentraties van chloor gemeld, maar er zijn geen specifieke blootstellingsvoorwaarden en duur beschikbaar. Symptomen van dysknea, hoest en irritatie zijn het meest gemeld in de literatuur, maar andere ernstige systemische effecten (zoals hoofdpijn, braken, vaarwel, borst. Kritieke humane non-dodelijke gegevens worden samengevat in tabel A5 samen met tijdaanpassingen, UFO's en potentiële afgeleide IDLH-waarden. In het kader van het rangschikkingsproces worden stoffen samengesteld uit bestaande databanken van chemische stoffen die door andere instanties als "bekommerd" zijn aangemerkt vanwege het gebruik in chemische stoffen of als chemische stoffen met de mogelijkheid om te worden blootgesteld aan andere, ongecontroleerde introducties (en dus met grotere mogelijkheden voor hoge, acute blootstelling). Bestaande lijsten van stoffen kunnen niet volledig representatief zijn voor industriële chemische stoffen waarvoor acute blootstelling kan optreden tijdens geplande activiteiten (b.v. speciale onderhoudsactiviteiten) of ongeplande introducties. Bij het wegen van dergelijke maatstaven moet een balans worden gevonden tussen het grotere vertrouwen dat wordt verkregen door gegevens met directe afgifte op basis van de evidente relevantie van het blootstellingspotentieel en de noodzaak om gegevens te hebben over het blootstellingspotentieel dat beschikbaar is voor de meeste chemische stoffen. Informatie over indicatoren met directe blootstelling werd verkregen uit de HSEES-databank. Hoewel slechts 14 landen deelnemen aan het programma, zijn de gegevens nuttig als blootstellings indicator. De USEPA classificeert HPV-stoffen als de chemische stoffen die in de Verenigde Staten worden geproduceerd of ingevoerd in hoeveelheden van 1 miljoen pond of meer per jaar; de chemische producten van de middelste productie zijn hoeveelheden van 25.000 tot minder dan 1 miljoen pond per jaar; de chemische producten van de lage productie zijn hoeveelheden van minder dan 25.000 pond per jaar; HPV-stoffen krijgen een score van 1, terwijl de chemische stoffen van de lage en gemiddelde productie een score van 0 krijgen. Omdat het doel van het prioriteringsproces de ontwikkeling is van richtsnoeren voor de bescherming tegen acute inademing, worden eindpunten gebruikt om het potentieel voor levensbedreigende, onomkeerbare of ontsnappende effecten na acute inademing het grootst mogelijke gewicht aan te geven. De chemische stoffen met ongecontroleerde introducties (UR's) worden gescoord als een 1 en het ontbreken van gerapporteerde gegevens wordt gescoord als een 0. 2. Indirecte indicatie van het potentieel voor blootstelling (b.v. geproduceerd volume) - Indicatief voor de potentiële blootstelling van de geproduceerde hoeveelheid chemische stoffen - USEPA classificeert chemische stoffen als laag, medium of hoog volume (HPV) - Chemicaliën die als HPV worden ingedeeld, worden gescoord als een 1, terwijl chemische stoffen met een lage en middelgroot volume worden gescoord als een 0. 3. De grenswaarden voor blootstelling op korte termijn (STEL's)-NIOSH REL's, OSHA PEL's, AIHA WEEL's en ACGIH TLV's® - STEL's van minder dan 20 ppm voor dampen en gassen of 2 mg/m3 voor deeltjes zijn een redelijk snijpunt voor de identificatie van de meest significant acute giftige stoffen. Voor stoffen met een STEL onder deze snijpunten wordt een score van 1 behaald, terwijl voor stoffen met een STEL gelijk aan of groter dan deze waarden of die niet beschikbaar zijn STEL een score van 0. van "zeer giftig" of "toxisch" wordt gescoord als 1; voor de rest worden chemische stoffen als 0 gescoord. - Voor chemische stoffen die niet met behulp van deze systemen zijn geëvalueerd, wordt uitgegaan van de laagst betrouwbare LC 50 vergeleken met de EU R-zinnencriteria. - De beschikbaarheid van toxiciteitsgegevens - de afwezigheid van adequate gegevens sluit de ontwikkeling van een IDLH-waarde uit. Het ontbreken van toxiciteitsgegevens voor een chemische stof met een hoog blootstellingspotentieel wordt gebruikt om onderzoeksbehoeften vast te stellen. - De beschikbaarheid van methoden voor de bewaking van blootstelling - De beschikbaarheid van een gevalideerde bemonstering en analysemethode verhoogt het gebruik op korte termijn van een afgeleide IDLH-waarde. Als andere instanties het materiaal als een hoge prioriteit hebben aangemerkt, dan kan de IDLH-waarde nuttig zijn voor andere instanties, omdat dit type inzet van middelen wenselijk is en ook bijdraagt tot de harmonisatie van de niveaus van de gezondheidsbescherming van de werknemers onder instanties met aanverwante missies. - De graad van veiligheidsrisico's - Als het potentiële risico voor twee of meer chemische stoffen, zoals vastgesteld op basis van chemische toxiciteit, gelijk is, dan kunnen stoffen die een grotere mate van veiligheidsrisico hebben (bijvoorbeeld brandbaarheid) meer gewicht krijgen, zodat de algemene risico's gemakkelijker kunnen worden vergeleken en de meest geschikte basis voor risicobeheer kunnen worden gekozen (bijvoorbeeld het ontwikkelen van toelatingscriteria of noodplannen op basis waarvan het grootste belang, de veiligheid of het gezondheidsrisico is). De algemene prioriteitsschaal is de som van de blootstellings score en de toxiciteits score: Waar: AT: AT: acute toxiciteit CA: carcinogeniteit DT: ontwikkelingstoxiciteitstoxiciteit IRR: irriterende PV-waarden = volume van de korte blootstellingslimiet UR: ongecontroleerde introductie - tier II: kwalitatief gebruikt om een algemeen oordeel te vellen over de prioriteiten van chemische stoffen met dezelfde prioriteits score voor risico's. Zoals in het hoofddocument wordt besproken, is de IDLH-waarde bedoeld om te beschermen tegen blootstelling die "vermoedelijk de dood of onmiddellijke of vertraagde blijvende schadelijke gevolgen voor de gezondheid veroorzaakt, of om te voorkomen dat een dergelijk milieu ontvlucht". Met andere woorden, de meest geschikte effecten die gebruikt kunnen worden als basis voor de afgeleide IDLH-waarden zijn die ernstige, onomkeerbare of onuitwentelijke gevolgen hebben. Wetenschappelijk oordeel is een belangrijk aspect bij het evalueren van de ernst van de effecten en het bepalen van de onomkeerbare effecten, maar richtlijnen zijn beschikbaar uit een aantal verschillende bronnen. Ernstige negatieve effecten die niet noodzakelijkerwijs onmiddellijk kunnen ontsnappen, worden per geval afgewogen, zoals de noodzaak van medische behandeling, de mogelijkheid van een gewijzigde functie of handicap en de mogelijkheid van een langdurig tekort in de functie, zoals ernstige, maar omkeerbare acute effecten zoals hemolyse, chemische verstikking, vertraagde longoedeem en significante acute orgaanschade (hepatitis, verminderde nierfunctie, etc.) Als deze effecten door de chemische stof veroorzaakt kunnen worden, is het belangrijk dat de beschikbare toxiciteitsstudies de ontwikkeling van dergelijke effecten geëvalueerd hebben door bijvoorbeeld voldoende tijd te geven tussen blootstelling en evaluatie van het eindpunt. Een aantal organisaties heeft richtsnoeren opgesteld voor de evaluatie en rangschikking van de ernst van de toxische effecten. DeRosa et al. heeft een tiental categorieën ontwikkeld voor de evaluatie van de toxiciteit bij niet-kanker bij de evaluatie van de te rapporteren hoeveelheden onder de wetgeving van de USEPA-Superfund. Deze benadering is bedoeld voor de context van chronische blootstelling, maar geeft inzicht in de relatieve ernst van de verschillende soorten histopathologie en ontwikkelingstoxiciteit. Het Agentschap voor het register van toxische stoffen en ziekten (ATSDR) omvat de volgende vijf strengheidsrankingsklassen: - No Observed Effect Level (NOEL) - No Observed Adverse Effect Level (NOAEL) - Minimal Lowest Observed Diverse Effect Level (LOAEL 1) - Matig Lowest Observed Diverse Effect Level (LOAEL 2) - Frank Effect Level (FEL) Bij aankomst bij het opstellen van de IDLH-methodologie, om vast te stellen of de methode voor de herziening van de IDLH-updates in 1994 werd gebruikt, werden talrijke gegevens geëvalueerd om de typische verhouding tussen de IDLH-ratio en de POD te bepalen die afgeleid is van de verschillende soorten studies, zowel door de beperkte richtlijnen die beschikbaar zijn uit andere bronnen, als door het feit dat de melding van tekenen en symptomen voor vergelijkbare onderliggende effecten kan verschillen tussen mens en dier. De in deze bijlage besproken empirische analyse werd aangevuld met eerder gepubliceerde gegevensanalyse. De huidige beginselen voor risicobeoordeling met betrekking tot de opzet en concepten van de toepassing van het UFO voor de vaststelling van richtsnoeren voor blootstelling van verschillende soorten werden ook bestudeerd, met name het proces dat door het AEGL-comité is toegepast. ATSDR past deze benadering toe vanaf acute blootstelling (gedefinieerd als blootstelling tot 14 dagen) via chronische blootstelling, en er zijn een aantal publicaties beschikbaar over de toepassing van deze benadering op verschillende soorten effecten (bijvoorbeeld Abadin et al. 1998Abadin et al., 2007Chou en Pohl 2005; Pohl en Chou 2005; Hoewel deze analyses bedoeld zijn voor een ander doel, kunnen zij inzicht geven in de evaluatie van de ernst van het effect. Met name de door ATSDR gebruikte categorie "matig" LOAEL is waarschijnlijker als ernstig of onomkeerbaar te beschouwen en dus relevant voor de ontwikkeling van de IDLH-waarde. Om een wetenschappelijk onderbouwde benadering te ontwikkelen voor het gebruik van Berge et al. 1986], waarbij gebruik wordt gemaakt van chemische specifieke waarden van n voor dodelijke afloop, waar mogelijk of standaard standaardinstellingen (d.w.z. n. 1 voor extrapolatie van kortere naar langere duur en n.g. 3 voor extrapolatie van langere naar kortere duur) en waarbij gebruik wordt gemaakt van een n van 1 voor tijdsaanpassing van andere menselijke effecten dan dodelijke effecten (bijvoorbeeld irritatie of tekenen van CZS-depressie); dient opgemerkt te worden dat de standaardmethode voor de aanpassing van de Berge ook het meest geschikt zou zijn voor minder dan dodelijke effecten. De juiste methode voor extrapolatie is onzeker voor minder-dan-dodelijke effecten: er zijn zelden voldoende kwantitatieve gegevens beschikbaar voor ernstige schadelijke effecten bij mensen ter ondersteuning van modellen voor concentratie-antwoorden, met name door concentratie (Conc), duur van blootstelling (tijd, t), concentratie (uur) product (Conc x t) en ernst van het effect voor elk onderzoek dat gegevens over de respons bij de mens heeft opgeleverd. De resultaten van deze analyse zijn weergegeven in de suggestie dat blootstelling aan de RD 50 waarschijnlijk onaanvaardbare zintuiglijke irritatie zou veroorzaken, maar het is opmerkelijk dat de RD 50 in het totale gewicht van het bewijsmateriaal zou zijn opgenomen bij het vaststellen van de in onze analyse gebruikte IDLH-waarden, die de resultaten zouden kunnen hebben beïnvloed naar een waarde van 1. De tweede benadering heeft gegevens gebruikt die rechtstreeks afkomstig waren uit de huidige IDLH-waarde documentatie om al deze chemische stoffen te analyseren in de huidige lijst van IDLH-waarden die gebaseerd zijn op gegevens over de effecten op de mens en ten minste één gerapporteerd LC 50-waarde, met als resultaat een lijst van 94 chemische stoffen voor nader onderzoek. Voor elk van deze chemische stoffen werd in de analyse de laagste aangepaste LC 50-waarde van 30 minuten vastgesteld, de huidige IDLH-waarde, en de MOA waarvoor de huidige IDLH-waarde werd vastgesteld. Voor de eerste methode werden drie MOA-categorieën gebruikt: 1. Hoewel deze groep niet apart geanalyseerd is, vormt deze groep een potentiële vierde groep voor aanvullende analyse.De cholinesterase-remmers werden niet opgenomen in de algemene categorie van de neurologische effecten, omdat zij een specifiek onderliggende mechanisme hebben dat significante verschillen zou kunnen opleveren in de verhouding tussen dodelijke en niet-dodelijke effecten, in vergelijking met andere organische stoffen die werken via de meer algemene mechanismen van de depressie van het centrale zenuwstelsel. De verdeling van de LC 50/IDLH-waardeverhoudingen is weergegeven in figuur D 1. De resultaten van de analyse van de LC 50/IDLH-waardeverhouding (afgeschilderd in figuur D-1) geven aan dat een factor 10 voor effecten als ernstige irritatie en neurologische effecten rekening houdt met effecten, voor ongeveer de helft van de gecontroleerde chemische stoffen, hoewel een factor van 100 nodig kan zijn om 95% van de chemische stoffen te dekken. De verdeling van de RD 50/IDLH-waardeverhoudingen voor 26 chemische stoffen heeft een mediane verhouding van 1, wat erop wijst dat blootstelling aan de RD 50 over het algemeen zou leiden tot zintuiglijke irritatie van voldoende ernst om beoordeeld te kunnen worden als een escape-impairing. Bij de ontwikkeling van de IDLH-methode werd rekening gehouden met drie mogelijke benaderingen, die traditioneel worden toegepast bij de ontwikkeling van acute noodgrenswaarden, zoals de IDLH-waarden, de ESRG's en de AEGL's. Deze benadering biedt de grootste flexibiliteit bij de integratie van alle complexiteiten van de gegevens, zonder dat het moeilijk is te verklaren dat er sprake is van een afwijking van de in gebreke gebleven gegevens die misschien niet erg zinvol zijn in het kader van een bepaalde dataset. Deze benadering heeft echter over het algemeen beperkingen, omdat het niet erg transparant is, dat wil zeggen dat het vaak moeilijk is om de basis voor de uiteindelijke numerieke waarde te berekenen. Irritanten-Het kritische effect dat de basis zou zijn voor een IDLH-waarde is irritatie. CNS Depressants-Het kritische effect dat de basis zou zijn voor een IDLH-waarde is de inzinking van het CNS-systeem. Het kritische effect dat de basis zou zijn voor een IDLH-waarde, is het gevolg van een andere MOA dan irritatie of depressie van het centrale zenuwstelsel. Het kritische effect dat de basis zou vormen voor een IDLH-waarde is cholinesteraseremming.Figuur D-1-. De verdeling van verhoudingen van de laagste 30 minuten durende aangepaste LC 50-waarde ten opzichte van de huidige IDLH-waarde wordt weergegeven voor 94 stoffen, die vier MOA-categorieën vertegenwoordigen, om de potentiële onzekerheidswaarde te evalueren die voor elke MOA voldoende dekking biedt. De methode 2 maakt gebruik van een voorlopig samengesteld UFO als uitgangspunt, gebaseerd op de aard van de totale gegevensset, en communiceert onzekerheidsgebieden die van invloed waren op de uiteindelijke IDLH-waarde in de beweegredenen.Deze benadering biedt een op gegevens gebaseerde basis voor de analyse, ondersteund door empirische analyses (zie hoofdstuk D.2). De benadering is bedoeld om flexibiliteit te bieden bij de selectie van UFO's door de typische overlappingen in individuele UFO- en datahiërarchieën te verwerken aan het begin van het UFO-selectieproces. Dit zou een benadering zijn die vergelijkbaar is met die gebruikt om de AEGL-waarden af te leiden, waarbij standaardwaarden worden toegekend voor duidelijk gedefinieerde onzekerheidsgebieden die betrekking hebben op een specifieke dataset, waarbij het uiteindelijke resultaat wordt afgeleid door vermenigvuldiging van de individuele factoren, waarbij de meest transparante benadering wordt gehanteerd (dat wil zeggen de mogelijkheid om de afgeleide waarde terug te berekenen), maar vanwege de aard van de gegevensgegevens, waarbij de toepassing van standaardwaarden vaak tegenstrijdige of ongepaste waarden oplevert van de ene potentiële kritische studie naar de andere. Het eindresultaat van dergelijke gegevensconflicten is de toepassing van een post hoc gewichtsevaluatie, waarbij de uiteindelijke gekozen UV of een kritische studie zou kunnen worden aangepast aan de totale gegevensset. De toepassing van de drie hierboven geschetste methoden moet vergelijkbare resultaten opleveren, waarbij de primaire verschillen gericht zijn op het niveau van de transparantie die elke aanpak biedt versus de noodzaak van post-hoc aanpassingen. Er is een geschiedenis van succesvolle toepassing van de methoden 1 en 3, in het kader van acute noodbeperking. Method 2 is een hybride van de methoden die proberen eerdere gegevens en ervaring op te nemen die zijn afgestemd op de unieke behoeften van het IDLH-programma. Method 2 wordt aanbevolen als een redelijke mix van het verschaffen van transparantie in de basis voor een evaluatie, zonder de rigide toepassing van standaardwaarden die uitgebreide post-hoc verklaringen vereisen. In de meeste gevallen zijn de IDLH-waarden afgeleid van studies met blootstellingstermijnen korter dan of langer dan 30 minuten. Zo worden de POD's afgeleid van dergelijke studies aangepast tot waarden gelijk aan 30 minuten. Deze aanpassing wordt gedaan met behulp van de 10 Berge et al. wijziging van Haber's Rule die uitgaat van de volgende relatie tussen concentratie (Conc) en duur (tijd, t): (Conc n x t = k) De invloed van n op de vorm van de concentratie-time-reactiecurve wordt weergegeven in de figuren E 1 en E-2. Zoals in deze cijfers wordt aangetoond, leiden grotere waarden van n tot vlakkere curven, wat betekent dat de concentratie voor een bepaalde toxiciteitsgraad minder varieert met veranderingen in de duur. De berekende concentratie bij 30 minuten is aanzienlijk hoger wanneer n = 1 en dus met n = 3 voor het extrapoleren van langere duur tot 30 minuten leidt tot lagere concentraties, een meer gezondheidsbeschermende benadering. In deze gevallen zou de piekconcentratie in het kritische onderzoek niet de vermoedelijke piekconcentratie vertegenwoordigen die bereikt is voor het onderzoek bij de inademing, en de thans voorgestelde extrapolatiemethode zou niet noodzakelijkerwijs voldoende beschermend zijn. De toxische overwegingen voor route-to-route extrapolatie zijn complex. In de meeste gevallen wordt, vanwege de aard van de acute systemische effecten van de IDLH-derivaten, de snelle absorptiekinetiek en het snelle intreden van de effecten, het 30-min-inademingvolume van 1,5 m3 gezien als een adequate standaardmethode. Er zijn echter scenario's gebaseerd op chemische kinetiek of niet-inhalatieonderzoeksmodellen die het niveau van de bescherming kunnen beïnvloeden dat wordt geboden door de standaardaanpassing. Daarom is de IDLH-methodologie aangepast om de potentiële omstandigheden verder te communiceren waar aanvullende kinetische aanpassingen nodig kunnen zijn. Uit figuur E-2 blijkt de omgekeerde situatie, waarbij van een blootstelling aan 10 ppm gedurende 15 minuten tot een langere duur wordt uitgegaan. In dit geval is de steilere curve in combinatie met n = 1 een lagere concentratie bij 30 minuten, vergeleken met de waarde berekend met n = 3. Zo is n = 1 een meer gezondheidsbeschermende benadering bij het extrapoleren van kortere duur tot 30 minuten. Op basis van deze overwegingen wordt een standaardwaarde van n = 1 gebruikt voor extrapolatie vanaf kortere duur, en wordt een standaardwaarde van n = 3 gebruikt voor extrapolatie van langere duur tot 30 minuten. In beide gevallen wordt een berekende n specifiek voor de chemische stof en de betrokken diersoort aanbevolen wanneer gegevens beschikbaar zijn voor de berekening van de waarde. E 3 toont de berekende concentraties bij het extrapoleren van 10 ppm bij een periode van 1, 2, of 3, waarbij gebruik wordt gemaakt van een waarde van 1, 2 of de volgende alinea, die de effecten illustreert van tijdschaaling op de toxiciteitsgegevens voor inhalatie die zijn geëvalueerd bij de ontwikkeling van IDLH-waarden voor drie chemische stoffen: - 1,1-dimethylhydride (CAS- 57-41-7) - Omdat de geselecteerde gegevens geassocieerd werden met blootstellingstijden minder dan 30 minuten, werd een standaardwaarde van 1 voor n toegepast binnen de vergelijking met 10 Berge, op basis van de logica die in de vorige paragrafen besproken werd om de meest beschermende gezondheidsschatting te extrapoleren. De tijdschaal leidde tot een vermindering van de blootstellingsconcentraties tot ongeveer 17% tot 50% van de oorspronkelijke blootstellingsconcentraties voor respectievelijk de duur van 5 en 15 minuten.

1c61e8875f7d8f8c9c11b10e095bff0127db09fd

cdc

Een CCLPP is het volledig eens met het concept van lokale en staatsbeslissingen om de meest geschikte bloedloodscreening te bepalen op basis van lokale omstandigheden en gegevens, dat het middelpunt was van de herziene richtlijnen van 1997. De inspanningen om ervoor te zorgen dat het gezondheidssysteem deze richtlijnen omvat, zijn uiterst belangrijk. De meeste programma's voor de preventie van loodvergiftiging bij kinderen richten zich op identificatie en beheer van individuele gevallen van verhoogde BLL's (d.w.z. secundaire preventie). De vervolgbehandeling voor dergelijke kinderen bestaat uit onderwijs gericht op loodrisico's, gedragsveranderingen in verband met loodexposure, medische en ontwikkelingsopvolging, voedingsaanbevelingen en milieuinterventies. 3 Milieuinterventies ter beheersing van geïdentificeerde loodrisico's en halte verdere blootstelling mogen niet worden uitgevoerd vanwege gebrek aan middelen en/of wettelijke autoriteit. Uit bewijsmateriaal blijkt echter dat de voordelen van secundaire preventie beperkt zijn. preventie. Ik denk dat ongeveer 2,2% van de kinderen van 1 tot 5 jaar (ongeveer 434.000 kinderen) de BLL's heeft verhoogd. 2 Onderzoek wijst uit dat deze verhoogde BLL's hoofdzakelijk het gevolg zijn van blootstelling aan lood in non-intacte verf, stof in het interieur en stof in en rond oudere slechtere behuizingen, waarbij de renovatie van oudere behuizingen ook aanzienlijke loodrisico's met zich meebrengt, tenzij stof wordt ingesloten en de zones grondig worden schoongemaakt. Specifieke voorbeelden van aanbevolen programma-elementen die in gebruik zijn genomen, worden gedocumenteerd door middel van een door het CDC gefinancierd project getiteld Bouwstenen voor primaire preventie: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende verfschades, dat in oktober 2002 is gestart. Omdat zelfs de meest intensieve primaire preventie-inspanningen om de aanvoer van loodvrije behuizing te verhogen jaren zullen duren, moeten programma's ter voorkoming van loodvergiftiging (CLPPP's) in hun programma's ter voorkoming van verdere blootstelling aan loodvergiftiging (CLPPP's) hun systeemmatige veranderingen op basis van primaire huisvestingspreventie blijven aanvullen met fasttrack-initiatieven om gezinnen met een hoog risico te identificeren die zouden kunnen profiteren van onmiddellijke evaluatie- en risicoreductiediensten om verdere blootstelling aan lood bij kinderen te voorkomen. Het onderzoek en de inzameling van loodstofstalen door een inspecteur of een risicobeoordelingsinstantie en de analyse door een erkend laboratorium na voltooiing van een reductieproject, een tijdelijke controleinterventie of een onderhoudstaken die loodhoudende verf (of vermoedelijk loodhoudende verf) boven de Minimus-concentraties verstoren. HUD en EPO hebben een maximaal toelaatbare loodstofconcentratie op oppervlakken vastgesteld (bijvoorbeeld vloeren, raamkogels en raamkogels). (HUD) De maatregelen die in dit verslag worden aanbevolen, kunnen worden uitgevoerd door een groot aantal entiteiten, waaronder gezondheidsdiensten en andere openbare instanties, gemeenschapsinstellingen en de particuliere sector. De gezondheidsafdelingen moeten leiding geven aan het vergroten van de kennis over loodveiligheid en een brede actie stimuleren om behuizing loodsveilig te maken (d.w.z. een voorwaarde waarbij loodhoudende verfrisico's zijn weggenomen of gecontroleerd door opgeleide of erkende contractanten). Om deze doelen te bereiken, moeten gezondheidsdiensten een leidende rol spelen bij het bevorderen van samenwerking tussen huisvestingsinstanties, gekozen ambtenaren en andere belanghebbenden. Recente ontwikkelingen op het gebied van technologie en nationaal huisvestingsbeleid kunnen helpen bij het corrigeren van onveilige behuizingen, de primaire vector van loodopnames. In dit document wordt de nadruk gelegd op primaire preventie en een algemeen programma op basis van acht kernelementen (zie "Eight Elements of a Comprehensive Program for Prevention of Childhood Lead Poisoning" op pagina 11). Consolidated P Plan-A plan vereist en goedgekeurd door HUD voor overheids- en lokale liefhebbers die een federale huisvestings- en/of gemeenschapsontwikkelingsblok krijgen, waarin de bevoegdheid wordt uiteengezet van de huisvestingsproblemen, het vijfjarenprogramma om de geconstateerde problemen aan te pakken, en een actieplan voor een periode van een jaar. Bedroefde woning-Residential eigenschap in slechte fysieke staat of waarschijnlijk in een dergelijke toestand te vervallen vanwege uitstel van onderhoud, dat doorgaans meerdere structurele problemen heeft, codeschendingen en loodrisico's heeft.Distressted behuizing is typisch ouder, bezet door zeer lage inkomenshuishoudens of verlaten, en vereist grote investeringen in middelen om structurele tekortkomingen te corrigeren, reparaties te bouwen, en gezondheids- en veiligheidsproblemen te beheersen. Deze praktijken omvatten stof- en verfafdichting met behulp van "natte" procedures en gespecialiseerde schoonmaakmethoden. Voorlopige c controles-A reeks maatregelen die bedoeld zijn om de blootstelling van de mens aan loodhoudende verfrisico's tijdelijk te verminderen. (HUD) Lead h hazard-Accessible paint, stof, bodem, water, of andere bron of weg die lood- of loodverbindingen bevat die kunnen bijdragen aan of leiden tot verhoogde BLL's. (CDC) Lead h hazard h control-Activiteiten, met inbegrip van tijdelijke maatregelen en permanente reductie, om loodrisico's te beheersen en te elimineren. (EPA) Lead-b based p paint-Paint of andere oppervlaktecoating die loodgehalte of meer dan 1,0 milligram per vierkante centimeter of 0,5 of 5000 gewichtsdelen per miljoen gewichtsdelen bevat. (HUD en EPO) Lead-b based p paint-Paint r risk a assessment-An on site research of a residential living to know any lead based paint risk risks and description of option to elimined them, which including lead stof and soil sampling. (HUD and EPO) Lead-s safe-Housing with no lead paint risks as determined by a lead risk assessment or by stof sampling at the concluded of lead hazard control activities. Indien loodhoudende verf in de behuizing aanwezig blijft, moeten de toestand en eventuele gevarencontroles worden gecontroleerd om nieuwe loodrisico's te voorkomen. Lead-s safe w work p practices-Low-technology practices for general renovation, repainting, and maintain projects that control, contain, and clean up lead-based paint and disabled lead based paint in a way that protects as the works and the employed unit before the employment of obligation.Lien-A juridisch instrument gebruikt door een rechtbank om een eigendomseigenaar op te leggen voor de bevrediging van een schuld of dienst. Lint i-inspectie-A oppervlakte-onderzoek om de aanwezigheid van loodhoudende verf te bepalen (kan stof- en bodembemonstering omvatten) en een rapport van de resultaten. (HUD en EPO) Primaire p-preventie-interventies ondernomen om blootstellings of risicofactoren te verminderen of te elimineren voordat een schijnbare ziekte optreedt. Rehabilitation-actions in a construction to control and/or elimined impairness or risks and make the construction. Renovation-construction and/or construction improvement measurements (e.g., window replacement, weatherization, remodeling, and repairing) (HUD) Satisfactory c compliance-The dirigation of visual and laborary (d.w.z. soft) tests by certifly personals and acredited laboratory to provide that the lead hazard control work completed in a home has reduced the unit lead-safe (meestal bekend als "clearance" in het kader van loodrisicocontrole) and have a recompance to a promillage. Ondanks deze voordelen op het gebied van de volksgezondheid blijft de blootstelling aan lood bij jonge kinderen in de Verenigde Staten van 1970 tot 1990 beperkt. De maatregelen voor secundaire preventie (d.w.z. maatregelen na een verhoogde BLL) zijn gebaseerd op maatregelen die het gebruik van lood in benzine, verf, drinkwaterleidingen, voedingsmiddelen en dranken verboden. 4.5 Deze primaire preventiemaatregelen zijn een van de grote successen van de 20ste eeuw op het gebied van de volksgezondheid. 6 Deze verminderingen van het loodgehalte werden gerealiseerd in combinatie met een betere opsporing en identificatie van kinderen met verhoogde BLL's. Vanwege de vermindering van het gemiddelde BLL's bij kinderen van naar schatting 15 μg/dL in 1976, 7 tot ongeveer 2 μg/dL in 1999, 2 kan de cohort van kinderen die elk jaar 2 jaar bereiken, een geschat jaarlijks voordeel halen van 110 dollar - 319 miljard dollar ten opzichte van het verlies van het toekomstige inkomen alleen al vanwege een verbeterde arbeidsparticipatie en hogere salarissen. 8 Ondanks deze voordelen in de volksgezondheid blijft de blootstelling aan lood in de Verenigde Staten. Er wordt steeds meer rekening gehouden met loodvergiftiging tijdens de kindertijd.De geraamde gemiddelde concentratie van lood in het skelet van de hedendaagse mens is 500 tot 1000 maal hoger dan die van de preindustriële mens, 9 en een steeds groter wordende hoeveelheid wetenschappelijke informatie wijst op schadelijke gevolgen voor de gezondheid van BLL's die lager zijn dan voorheen als "veilig" werden beschouwd.Inleiding Omdat kinderen worden blootgesteld aan lood uit verschillende bronnen en er geen duidelijke drempel is vastgesteld voor de schadelijke effecten van lood, is het noodzakelijk dat alle bronnen van blootstelling aan lood in het milieu worden verminderd (met inbegrip van lood uit eerdere toepassingen die in het milieu blijven).Inwonende loodrisico's zijn echter de belangrijkste bron van loodinname voor kinderen in de Verenigde Staten. Er zijn echter talrijke andere bronnen van loodinname voor kinderen geïdentificeerd en verschillen per plaats. De vermindering van de loodemissies en de introductie van nieuwe loodverbindingen in het milieu kunnen van cruciaal belang zijn voor het bereiken van een maximale vermindering van de looduitstoot in de door deze bronnen getroffen gebieden. 25 Er zijn nog veel mogelijkheden om onnodig loodgebruik en vermindering van emissies uit te bannen. Tijdens zijn document presenteert hij aanbevelingen die ontwikkeld zijn door de CDC (Centra for Disease Control and Prevention's) Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention (ACCLPP) via haar werkgroep voor primaire preventie. In dit document wordt de nadruk gelegd op primaire preventie van loodvergiftiging bij kinderen om de vooruitgang in de richting van het bereiken van doelstelling 8-11 van de gezonde bevolking te versnellen: de verwijdering van verhoogde loodconcentraties in het bloed (BLL) bij kinderen. 1 Om dit doel te bereiken, zijn veranderingen nodig op nationaal en lokaal niveau, waarbij programma's voor preventie van loodvergiftiging bij kinderen (CLPPP's) moeten worden opgezet en samengewerkt met andere groepen en instanties die op basis van primaire preventiestrategieën op het niveau van de overheid moeten worden uitgevoerd. Daarom is dit document in de eerste plaats gericht op de nationale en lokale gezondheidsdiensten die verantwoordelijk zijn voor loodvergiftiging bij kinderen (met inbegrip van CLPPP's), lokale programma's die gefinancierd worden door het U.S. Department of Housing and Urban Development (HUD) en alle andere partners in primaire preventie. De meeste CLPPP's benadrukken de secundaire preventie van loodvergiftiging (dwz, bloedloodscreening van kinderen voor het identificeren en verstrekken van vervolgbehandelingen voor mensen met verhoogde BLL's). Deze aanpak heeft een beperkt voordeel voor de meeste kinderen die in woonhuizen wonen en een verhoogd risico op loodgebonden gezondheidseffecten met zich meebrengen. Echter, primaire preventiemaatregelen ter vermindering van de blootstelling aan lood in de gehele bevolking zijn geslaagd. Primaire preventie van loodrisico's in huis op individueel of communautair niveau vereist dat loodhoudende verfrisico's in en rond huizen worden geïdentificeerd en gecontroleerd voordat een kind wordt blootgesteld. In sommige gevallen hebben veel CLPPP's primaire preventieactiviteiten ontwikkeld, maar weinig primaire preventieactiviteiten ontwikkeld, vooral vanwege beperkte middelen en autoriteit. Recente trends wijzen erop dat de tijd rijp is voor een gecoördineerde inspanning. In veel gemeenschappen is het aantal hoofdcaseloads afgenomen, soms in combinatie met een vermindering van de penetratie van screenings, maar meer waarschijnlijk parallel aan de landelijke afname van de verspreiding van verhoogde BLL's bij kinderen. Veel gezondheidsafdelingen hebben de gelegenheid aangegrepen om de aandacht te vestigen op de verbetering van de "kern" functies van de volksgezondheid. 30 Bijvoorbeeld, veel CLPPP's zijn nu in staat om 1) de populatiebrede risico's voor loodgebruik te beoordelen; 2) gegevens te gebruiken om interventies te richten en de dienstverlening te verbeteren; 3) door anderen verstrekte leadline-diensten te volgen (bijvoorbeeld screening en medisch management); en 4) samenwerking met partners (bijvoorbeeld overheidsinstanties, beheersbureaus, beheersbureaus en maatschappelijke organisaties). Hoewel veel bronnen van lood invloed kunnen hebben op bepaalde personen en gemeenschappen, is de voornaamste bron van blootstelling aan lood in de jeugd in de Verenigde Staten loodverf in oudere, verslechterende woningen. 3,14,26 Kinderen worden het vaakst blootgesteld aan lood in hun huizen door non-intacte verf, stof in huis, bodem en stof in de buitenkant. Renovatie van oudere woningen kan ook aanzienlijke loodrisico's veroorzaken. 27,28 Daarom zijn de aanbevelingen in dit verslag gericht op het voorkomen van blootstelling van kinderen aan loodhoudende verfrisico's in woningen. Het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (DHHS) en het CDC hebben de lokale gezondheidsdiensten en huisvestingsinstanties consequent aangemoedigd om te gaan werken aan primaire preventie op basis van huisvesting, te beginnen met het document uit 1991 getiteld, Strategic Plan for the Elimination of Childhood Lead Poisoning, 31 and the CDC state and preventing lead Poisoning in Young Children. De laatste tijd is het CDC begonnen met de eis dat de gezondheidsafdelingen van CDC en CLPPP's een strategisch plan ontwikkelen om loodvergiftiging bij kinderen uit te bannen en primaire preventiestrategieën op te nemen. 32 ACCLPP-aanbevelingen gepubliceerd in het document van 2002, Managing Elevated Blood Lead Levels in Young Children, 3 verklaard, "..primaire preventie door het verwijderen van loodbronnen dienen te worden bevorderd als het ideale en meest effectieve middel om verhoogde loodconcentraties in het bloed te voorkomen." C Ch hi il ld d h oo od d L Le ea add E Ex xp po os su u r e a as a P Pu ub bl lic H He ea al lt th P pr ro ob bl le em l ead a disabled children's comordial and behavioral development. 3 De verhoogde BLL's bij kinderen worden geassocieerd met groeistoornissen, verhoogde bloeddruk, verminderde synthese van heme, verhoogde gehoordrempel, en vertraagde zenuwgeleiding. 33 De toxiciteit van het menselijk lichaam is economisch van invloed omdat het cognitieve vermogen sterk samenhangt met de productiviteit en de verwachte inkomsten. Een toename van 10 μg/dL in de BLL van een kind kan de huidige waarde van het individuele inkomen in de toekomst van dat kind met ongeveer 37.000 dollar verminderen. 8 Schattingen op basis van 1999 - 2000 geven aan dat ongeveer 2,2% van de kinderen van 1 tot 5 jaar (ongeveer 434.000 kinderen) > 10 μg/d L. 34 Een nationaal onderzoek waarbij kinderen de hoogste risico' s voor een verhoogde BLL hebben. 14 Omdat de blootstelling aan lood een onevenredige invloed heeft op kinderen in gezinnen met een laag inkomen die in oudere woningen wonen, is het een belangrijke, vermijdbare bijdrage aan de sociale ongelijkheid op het gebied van gezondheid, onderwijs en algemene levenskwaliteit. De federale instanties hebben een belangrijke rol in het ondersteunen van primaire preventieprogramma's door onderzoeksprogramma's te sponsoren, het ontwikkelen en regelmatig updaten van instrumenten en richtsnoeren voor het evalueren en controleren van de veiligheid van lood in woningen, het aandringen op lead-safe praktijken in alle federaal gesteunde huisvestingsprogramma's, het financieren van programma's voor de beheersing en evaluatie van loodrisico's, het verlenen van technische bijstand, het regelmatig updaten van regelgeving en het herzien van de financieringsbehoeften van de federale overheid om te zorgen voor consistentie met primaire preventiedoelstellingen.Het ACCLPP beveelt aan dat het DHHS zijn inspanningen versterkt om primaire preventie te bevorderen en te vergemakkelijken en een leidende rol te behouden in samenwerking met andere federale instanties. Dit document is een richtsnoer voor het verwezenlijken van primaire preventie en het verlagen van de blootstelling aan lood in kinderen in gemeenschappen rond het land, dat het best kan worden bereikt door het elimineren van de drie primaire blootstellingsroutes (d.w.z. slechte verf, verontreinigd stof en verontreinigde bodem) in en rond behuizing. Deze richtlijn biedt een basis en een overzicht van een algemeen programma voor het ontwikkelen en uitvoeren van een primaire preventiestrategie (zie kader). Voor kinderen met verhoogde BLL's, de voordelen van secundaire preventie, zelfs wanneer uitgebreide follow-upzorg wordt geboden, kunnen de volgende redenen beperkt zijn: 37 om de volgende redenen. Het uitstellen van de correctieve maatregelen tot na de blootstelling betekent dat kinderen gedwongen worden de schadelijke effecten van lood te ervaren, zelfs na correctie, is het verminderen van verhoogde BLL's vanwege de lichaamlast van lood moeilijk. Gegevens uit recent uitgevoerde, multi-site, randomiseerde klinische studies tonen aan dat chelatietherapie, de aanbevolen behandeling voor kinderen met ernstig verhoogde BLL's > 45 g/dl, niet leidt tot verbeterde neuropsychologische resultaten na 3 jaar follow-up onder kleuters met reeds bestaande BLL's 20-44 μg/dl. 38 Deze studie bevestigt dat chelatietherapie de neuropsychologische effecten van lood niet terugdraait en onderstreept de noodzaak om dergelijke effecten te voorkomen. - De meeste bloedlodenscreening wordt niet uitgevoerd wanneer kinderen jong genoeg zijn om de volledige voordelen van effectieve milieuinterventies te kunnen genieten. De tijd die nodig is om de blootstelling van kinderen met verhoogde BLL's te verminderen, is kritiek: de BLL's van kinderen die in verontreinigde omgevingen leven, stijgen snel wanneer kinderen tussen 6 - 12 maanden 39 jaar oud zijn (de periode waarin kruipende en mondige gedragingen gebruikelijk zijn) Vaak, tegen de tijd dat een kind met een verhoogde BLL door screening wordt geïdentificeerd, heeft hij al een grote last lood in het lichaam ontwikkeld en heeft hij een verhoogd risico op gezondheidsgevolgen op lange termijn. Milieuinterventies (bijvoorbeeld veilige reparatie van verzwakte verf en vermindering van loodhoudende stof in huis van kinderen) kunnen de verhoogde BLL's in foetussen, baby's en jonge kleuters niet snel verminderen van de verhoogde BLL's van een kind dat niet langer in de mond wordt genomen. Ervaring en recente ontwikkelingen op het gebied van technologie en nationaal huisvestingsbeleid maken de toepassing van primaire preventie op grotere schaal haalbaar. - Uitbreiding van de kennis over identificatie, controle en preventie van loodrisico's, met inbegrip van de erkenning van de noodzaak om loodstof te controleren, te bevatten en op te ruimen tijdens alle activiteiten die oude verf repareren of verstoren. - Uitbreiding van de middelen voor loodcontrole. - Aanmelding van loodhoudende verfrisico's bij verhuur of verkoop van vóór 1978. - Ontwikkeling van en brede toegankelijkheid tot goedkope hulpmiddelen voor loodstoftests om gevaren te identificeren en te testen na voltooiing van de gevarenbewaking. De primaire preventiestrategieën moeten rekening houden met geografische verschillen in risicogebieden en moeten de leiding bieden die nodig zijn om een succesvolle inspanning te coördineren om deze risico's weg te nemen voordat kinderen verhoogde BLL's ervaren. De samenwerking is essentieel voor huisvesting, ontwikkeling van gemeenschappen en handhaving van gedragscodes; gekozen ambtenaren; federale instanties; eigenaren van eigendommen; en op gemeenschappen gebaseerde organisaties. De uitbreiding van effectieve primaire preventie-initiatieven zal bovendien de behoefte aan en de efficiëntie van passende secundaire preventiediensten verminderen. risicobeheersingsdiensten. De primaire preventiecapaciteiten die in dit deel van het verslag worden aanbevolen, omvatten een kader voor het veilig maken van woningen door 1) het voorkomen van toekomstige blootstelling en 2) het beschermen van eerder blootgestelde kinderen tegen verdere blootstelling. Sommige van de aanbevolen maatregelen zullen het meest effectief zijn wanneer ze breed worden uitgevoerd (b.v. stadsbrede opleiding in loodveilige arbeidspraktijken en het updaten van behuizingscodes). Andere activiteiten moeten gericht zijn op gebieden waar loodrisico's het hoogst zijn (b.v. doelgerichte handhaving van de code en gemeenschappelijke screening van woningen met een hoog risico voor loodrisico's); andere maatregelen kunnen worden genomen op het niveau van een specifieke eigenschap (b.v. wanneer met lood geassocieerde gevarenbestrijdingsinspanningen in het appartement van een kind met een verhoogd BLL worden uitgebreid tot andere appartementen met vergelijkbare loodrisico's in hetzelfde gebouw). Bijlage 1: Sample roles and verantwoordelijks for primary prevention of Childhood lead poisoning.) In februari 2000 heeft de Federal Task Force on Environmental Health and Safety Risks to Children een tienjarenprogramma gepresenteerd voor de bestrijding van loodvergiftiging bij kinderen onder de zes jaar, waarin wordt benadrukt dat "de VS onmiddellijk een strategie moet volgen om loodvrije huisvesting te garanderen door loodhoudende verfrisico's in de huizen van kinderen onder de zes jaar uit te bannen" 53 # primaire P preventie-P-programma # aanbevelingen ACCLPP beveelt de volgende acht elementen aan als basis voor een primaire preventieprogramma op basis van behuizing. Programma's moeten de volgende activiteiten kunnen uitvoeren om primaire preventie volledig uit te voeren. b) het gebruik van verbeterde doelgerichte strategieën en informatiesystemen die aanvankelijk werden ontwikkeld om de screening van kinderen te verbeteren, om directe aandacht te krijgen en middelen uit te breiden om de loodrisico's in woningen met een hoog risico te verminderen, met name die welke in beslag worden genomen door risicofamilies (d.w.z. lage inkomens bij baby's en/of zwangere ouders); c. het identificeren van gezinnen met een hoog risico die zouden kunnen profiteren van onmiddellijke evaluatie en diensten om hun risico op blootstelling aan lood te verminderen. één 2. U gebruik l lokale gegevens a en e expertise t om de middelen te vergroten en te motiveren actie f voor p primaire p-preventie. f. het geven van stimulansen aan eigenaren voor het naleven van loodvrije huisvestingsbehandelingen voordat kinderen worden vergiftigd. g) het informeren van bewoners in aangrenzende eenheden over mogelijke loodrisico's wanneer een kind wordt geïdentificeerd als loodvergiftiging in een meergezinsgebouw. 4. Voor de voltooiing van een verschuiving naar primaire preventie is een herziening van de huidige programma's nodig, zodat de prioriteiten aangepast kunnen worden. De krachtlijnen van CLPPP's bij de identificatie en het werken met gezinnen met het hoogste risico kunnen worden gebruikt om individuele gezinnen voorrang te geven aan diensten om de veiligheid van hun gezinnen te garanderen alvorens hun kinderen te worden blootgesteld. Sommige aspecten van secundaire preventieprogramma's zullen behouden blijven, andere worden doorgestuurd en sommige worden uitgesteld. Bijvoorbeeld, CLPPP's moeten de aanbevolen bloedload screening en opvolgingsbehandeling voor kinderen met verhoogde BLL's behouden, terwijl de nadruk op gezondheidsvoorlichtingsactiviteiten zou kunnen verschuiven, bijvoorbeeld van het verstrekken van algemene lead-informatie aan opleidingsaannemers, eigenaren van goederen en leden van gemeenschappen in loodvrije werkpraktijken. (zie bijlage 4: Interafdelingen van primaire en secundaire preventie.) Het plan moet een beschrijving geven van de maatregelen die worden voorgesteld of genomen om de risico's van loodhoudende verf te evalueren en te verminderen, en een beschrijving geven van de manier waarop de risico's van loodhoudende verf zullen worden geïntegreerd in het huisvestingsbeleid en -programma's" (Ibid, paragraaf 91.215 (g)). In de EPO-regels worden technische ijkpunten vastgesteld voor de veiligheid van lood en de HUD-richtlijnen worden de verschillende veiligheidsprocedures beschreven, maar de lokale jurisdicties moeten bepalen wanneer en waar deze instrumenten moeten worden toegepast om de veiligheid van lood te maximaliseren, gezien de lokale omstandigheden. £ Met name lokale wetten of verordeningen moeten minimale loodveilige huisvestingsbehandelingen voor reparatie en onderhoud van goederen vereisen die de verschillende behandeling van verschillende behuizingscomponenten garanderen op basis van kenmerken van de lokale woningvoorraden, het risico van een woning en de kenmerken van de verhuurmarkt. Bijvoorbeeld Maryland en Indiana verplichten eigenaren van eigendommen om bepaalde normen te vervullen op het gebied van omzet en andere belangrijke momenten. CLPPP's en hun partners moeten tegelijkertijd een solide evaluatie plannen om een beter inzicht te krijgen in de effectiviteit van hun inspanningen. Deze evaluaties zullen bestaan uit het verzamelen van basismaatregelen, het systematisch volgen van programma's (d.w.z. interventies en kosten) en het meten van een verscheidenheid aan resultaten (in kinderen, gezinnen, individuele wooneenheden, gehele gebouwen en eigenschappen, buurten en gemeenschappen) aanvullend onderzoek is nodig om te bepalen hoe de veiligheid van jonge kinderen tijdens de toepassing van primaire preventiewerkzaamheden kan worden gehandhaafd, om de veiligheidsinterventies en -normen te verfijnen, om de duurzaamheid en de kostenefficiëntie van de preventieve beheersing van loodrisico's op verschillende niveaus te meten, om de effectiviteit te beoordelen van gerichte educatieve inspanningen bij het verminderen van blootstelling, om de effectiviteit van het verplaatsen en onderhouden van jonge gezinnen in loodvrije behuizingen te evalueren, om de effectiviteit van financieringsstrategieën te bepalen bij het creëren van loodveilige behuizingen in doelgebieden, om de doeltreffendheid te bepalen van het toepassen van leidende risicocontroles binnen neighborhoods te verminderen, om de risico's van de omgeving te verminderen, en om veranderingen in de gemeenschap te evalueren bij de regelgeving bij het verminderen van de blootstelling, en de effectiviteit van jonge gezinnen in loodvrije woningen. In het kader van een projectvoorstel moeten de federale instanties de waarde van de evaluatie in overweging nemen, zodat toekomstige verplichtingen van middelen zich kunnen concentreren op succesvolle benaderingen die de lokale en nationale doelstellingen kosteneffectiever kunnen verwezenlijken. Hoewel dezelfde algemene functies gebruikt kunnen worden als onderdeel van primaire preventie-inspanningen in verschillende jurisdicties, kan de toewijzing van rollen en verantwoordelijkheden voor het uitvoeren van deze functies hoogstwaarschijnlijk van plaats tot plaats verschillen. ACCLPP erkent dat de institutionele of juridische omgeving, de capaciteit van instanties en organisaties, het niveau van betrokkenheid, middelen, concurrerende prioriteiten en persoonlijkheden van personeelsleden van invloed kunnen zijn op programma's en de uitvoering. Zo worden de volgende functies voor de acht elementen verstrekt als steekproeven voor overweging door lokale programma's, omdat zij beginnen samen te werken met andere entiteiten om hun programmadoelstellingen te verwezenlijken. A. CLPPP's moeten leiden tot de ontwikkeling en het gebruik van benchmarks en mijlpalen voor het bijhouden van het tempo van primaire preventie in hun jurisdictie. Zij moeten ervoor zorgen dat lokale gegevensrichtlijnen worden opgesteld. Creatieve partnerschappen zijn noodzakelijk voor de evaluatie van primaire preventieactiviteiten en vooruitgang. Systemen voor permanente bewaking om de BLL's van kinderen vast te leggen over de gehele reeks mogelijke waarden en om de aanwezigheid en beheersing van loodrisico's in huisvesting te volgen, zullen van cruciaal belang zijn voor het meten van de vooruitgang. 1. Identificeer gebieden, bevolkingsgroepen en activiteiten die verband houden met blootstelling aan lood. a. Wetgevers: Zorg ervoor dat de nationale en lokale gezondheids- en huisvestingsinstanties over voldoende middelen en juridische autoriteit beschikken om noodzakelijke gezondheids- en huisvestingssystemen op te zetten en te behouden. b. 2. Gebruik lokale gegevens en expertise om de natuurlijke hulpbronnen uit te breiden en zorg te dragen voor primaire preventie. a. Volksgezondheid en huisvestingsbureaus: 1) Verdeel informatie over huisvesting die een verhoogd risico met zich meebrengt voor loodgebonden gezondheidseffecten en bevolkingsgroepen die het meest beïnvloed kunnen worden door beleidsmakers, media en belanghebbenden uit de gemeenschap. 2) Neem beleidmakers, eigenaren van eigendommen, verzekeraars, contractanten en anderen in contact met het ontwikkelen van een strategisch plan (met inbegrip van de bouw van hulpmiddelen) voor de primaire preventie van loodvergiftiging. b. Eigenaars, verzekeraars en contractanten: partner met overheidsinstellingen om een strategisch plan op te stellen waarin stimulansen worden vastgesteld en middelen worden geïdentificeerd voor de primaire preventie van loodvergiftiging. c. Kind, gezondheid en huisvesting: ontwikkeling van lokale strategieën voor het opbouwen van gemeenschapsbewustzijn en waarde voor loodvrije huisvesting, en politieke wil om primaire preventie uit te voeren. 3. Ontwikkel strategieën en zorg te dragen voor het creëren van loodvrije huisvesting. a. 3) Fonds voor de ontwikkeling van veilige en betaalbare behuizingen. 3) Steun bij de opleiding en technische bijstand aan eigenaren, aannemers en onderhoud van bouwbedrijven voor loodvrije arbeidsomstandigheden en voor het testen van stof, stoftests, doorverwijzingen en minimale behandelingsnormen voor huisbezoeken. 3) Ondersteuning van opleiding en technische bijstand aan eigenaren, aannemers en onderhoud van bouwbedrijven voor loodvrije arbeidspraktijken en stofbestrijding. 4) Onderwijs en dienstverlening en/of verwijzing naar gezinnen met hoge risico's. 5) Bouw partnerschappen met eigenaren, verzekeraars en aannemers voor het ontwikkelen van innovatieve, rendabele, op stimulansen gebaseerde strategieën voor het veilig maken van particuliere behuizingen en behuizingen in woonwijken, met name in gebieden met hoge risico's. c. Eigenaars, verzekeraars en aannemers: partner met overheidsinstellingen voor het ontwikkelen van kosteneffectieve strategieën voor het veilig maken van particuliere woningen. d. kind, gezondheid en huisvesting: 1) advocaat voor handhaving en verbetering van huisvestings- en bouwvoorschriften voor loodveiligheid. 2) advocaat voor meer veilige en betaalbare behuizing. 3) identificatie en pleitbezorger voor diensten voor gezinnen met een hoog risico. 4. ontwikkeling en codificatie van specificaties voor loodveilige huisvestingsbehandelingen. a. wetgevers: evaluatie en herziening (zo nodig) van bestaande behuizings- en bouwvoorschriften voor een loodveilige standaard voor huisvesting die consistent is met onderzoeks- en evaluatieresultaten. b. gezondheids- en huisvestingsinstanties: 1) ontwikkeling en toepassing van systematische benaderingen voor continue verzameling en analyse van wooneenheden, met inbegrip van loodhoudende inhoud, stofniveaus en de toestand van componenten (bijvoorbeeld deuren, ramen en trimmen). 3) Bevindingen verspreiden aan beleidsmakers, media en belanghebbenden uit de gemeenschap.5 Versterken van de regelgevingsinfrastructuur voor het creëren van loodvrije behuizing. a. Wetgevers: 1) Enact lead-safe huisvestingsnormen.2) Controleactiviteiten op het gebied van de handhaving van het fonds.3) Controledienst compliance.b. Gezondheids- en huisvestingsinstanties: Bevorderen van de modernisering of oprichting van een regelgevingsstructuur voor loodveiligheid, met inbegrip van huisvestingscode.b. gezondheids- en huisvestingsinstanties: 1) Identificeer de werklast en de middelen die nodig zijn om de veiligheid van woningen met hoge risico's te garanderen. 2) Bouwen van partnerschappen tussen overheidsinstellingen (b.v. het geconsolideerde plan HUD). 3) Bouwen van partnerschappen tussen particuliere bedrijven (b.v. tussen eigenaren, verzekeraars en aannemers) c. 3) Advocate for adequate resources for lead vergiftiging prevention. b. Gezondheids- en huisvestingsbureaus: 1) Beoordelen bestaande programma's: onderzoek naar het gebruik van middelen in verhouding tot primaire en secundaire preventiebehoeften en evalueren van de effectiviteit van bestaande inspanningen. 2) Bewerk stakeholders bij het ontwikkelen van strategieën voor het vergroten en herschikken van middelen om te voorzien in primaire preventiebehoeften. d. Academische en onderzoeksinstellingen: 1) Werk samen met lokale gezondheids- en huisvestingsinstanties bij het uitvoeren van onderzoek naar vergiftigingspreventie en programmatische evaluatie. 2) Disseminate onderzoeksbevindingen. Totdat er voldoende betaalbare, loodvrije behuizing beschikbaar is, moeten gemeenschappen onmiddellijk maatregelen nemen om gezinnen te helpen die behoefte hebben aan een leidende beoordeling van gevaren en risicoverminderingsdiensten. CLPPP's kunnen hun expertise in de leidende blootstellingspatronen in hun jurisdictie gebruiken om efficiënte strategieën uit te voeren om risicofamilies te bereiken. Zodra deze families geïdentificeerd zijn, moeten zij een evaluatie krijgen van het risico op blootstelling aan lood van hun kinderen en hun diensten om verdere blootstelling te voorkomen. Verschillende federale programma's bieden mogelijkheden voor een efficiënte identificatie van gezinnen met zwangere vrouwen en jonge kinderen (b.v. HS, EHS en WIC). Deze programma's erkennen de invloed van de prenatale omgeving en de omgeving voor jonge kinderen op de ontwikkeling van kinderen, met name de cognitieve ontwikkeling, en het belang van de ontwikkeling van jonge kinderen op latere successen op school en in het leven. Elk programma dient economisch achtergestelde gezinnen die een verhoogd risico lopen op loodvergiftiging en kunnen dienen als plaats voor het initiëren van primaire preventieactiviteiten. Door gebruik te maken van bloed-leadscreening, stof-lead screening, tellingsgegevens en behuizingsgegevens, konden CLPPP's HS, EHS en WIC-providers identificeren die gemeenschappen of bevolkingsgroepen dienen die een hoog risico lopen op loodvergiftiging. In de eerste fase van de ontwikkeling van lokale huisvestingsbehandelingen staan de professionals voor de uitdaging om te erkennen dat een minderheid van Amerikaanse wooneenheden (25%) loodhoudende verfrisico's bevat; daarom is het onwaarschijnlijk dat een "one-size-fits-all"-behandelingsplan geschikt is. De behuizingsvoorraad is echter een vloeibaar geheel; de omstandigheden veranderen in de tijd, waardoor de behuizingen van de VS, waar loodhoudende verf is geïdentificeerd (40 % nationaal) 44 ook zorgwekkend zijn. Sommige staten (bijvoorbeeld Indiana en Rhode Island) hebben een gedifferentieerde aanpak gevolgd die vraagt om eenvoudige basismaatregelen voor alle oudere behuizingen, met intensievere interventies die nodig zijn voor huisvesting met een hoger risico of in bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld in het huis van een kind dat is geïdentificeerd als een verhoogde BLL's). Hieronder vallen onder meer een beschrijving van het probleem; gerichte maatregelen voor kinderen met het hoogste risico op prioritaire actie (bijvoorbeeld opsporing van bloedlood en vermindering van loodrisico's); afbakening van effectieve en haalbare huisvestingsbehandelingen; en brede samenwerking om zowel openbare als particuliere middelen veilig te stellen om risico's op basis van loodhoudende verf onmiddellijk uit te bannen. Hieronder worden specifieke voorbeelden gegeven van de toepassing van secundaire preventie op primaire preventie. Zulke maatregelen beschermen niet alleen de reeds geïdentificeerde kinderen die verhoogde BLL's hebben, maar kunnen ook leiden tot primaire preventie voor jongere broers en zussen of voor de volgende familie die een loodvrije woning in huis heeft. De voortdurende inspanningen om de screening bij kinderen met het hoogste risico op blootstelling aan lood te intensiveren, zullen een cruciaal kruispunt zijn voor secundaire en primaire preventie-inspanningen. 59,60 De behuizing in gebieden die zijn geselecteerd voor een intensievere screening van bloedcellen moet gericht zijn op het opsporen van wooneenheden die gevaarlijk kunnen zijn voor de huidige of toekomstige bewoners. Ook huizen van kinderen van jonger dan 1 jaar kunnen worden gericht op basis van geboorteaktegegevens. De resultaten van een dergelijke screening zouden de basis moeten vormen voor het oplossen van geïdentificeerde risico's op basis van loodhoudende verf. Deze systemen kunnen de basis vormen voor initiatieven die het koppelen en uitwisselen van kritische informatie over bevolkingsgroepen, huizenvoorraden en risicofactoren mogelijk maken, met inbegrip van de adressen van huizen waar kinderen zijn vergiftigd of waar loodrisico's zijn gedocumenteerd. De bewaking van huizenvoorraden door middel van visuele evaluaties van de buitenkant, gevolgd door stoftests als er verslechterde verf wordt waargenomen, is van belang voor het behoud van een loodvrije behuizing. De toestand van behuizingen verandert in de loop van de tijd. De overdracht van technologie van secundaire naar primaire preventie heeft bijgedragen tot de ontwikkeling van een omvangrijke hoeveelheid informatie, kennis, ervaring met de veiligheid van lood en de manier waarop het kan worden opgebouwd, verbeterd en onderhouden. Al deze wijsheid moet worden gebruikt om primaire preventie te bestrijden. Bijvoorbeeld, huisvesting waarin loodrisico's zijn geïdentificeerd en verminderd, zou het centrale punt kunnen zijn van de inspanningen om de opleiding in routinematig onderhoud en reparatie uit te breiden.

75a8fd55249d59a1df4d074942016c131da0e604

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van werknemers te beschermen tot een werkdag van 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende een werkperiode. De naleving van alle onderdelen van de norm moet schadelijke effecten voorkomen die worden veroorzaakt door blootstelling van werknemers aan epichloorhydrine. Hoewel de grenswaarden voor het milieu op de werkplek worden beschouwd als veilige niveaus op basis van de huidige informatie, moeten zij worden beschouwd als de hoogste blootstellingsgrens, en moet alles in het werk worden gesteld om de blootstelling zo laag mogelijk te houden, zoals technisch haalbaar is. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op de blootstelling van werknemers aan vaste, vloeibare of gasvormige 3-chloor-l,2-epoxypropaan, hierna "epichloorhydrine" genoemd, hetzij in combinatie met andere stoffen. De blootstelling aan epichloorhydrine in de lucht wordt gedefinieerd als blootstelling aan epichloorhydrine in de lucht bij concentraties die het actieniveau overschrijden. Het 1 "actieniveau" wordt gedefinieerd als de helft van de aanbevolen tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieuconcentratie voor epichloorhydrine. De blootstelling aan epichloorhydrine in de lucht bij concentraties gelijk aan of minder dan de helft van de milieulimiet op de werkplek, zoals bepaald overeenkomstig punt 8, vereist niet dat de volgende delen worden nageleefd, behalve voor 2, 3, 4(a), 5(a,b,c,d), 6 en 7. Indien ook de blootstelling aan andere chemische stoffen plaatsvindt, moeten ook de bepalingen van een van toepassing zijnde norm voor de andere chemische stoffen worden nageleefd. De verantwoordelijke arts moet overwegen passende orgaantests uit te voeren, maar mag zich niet beperken tot: (1) voorlopig medisch onderzoek en werkgeschiedenis, zoals beschreven in punt a) 2 van dit deel. Als bekend is of vermoed wordt dat er sprake is van een te hoge blootstelling aan epichloorhydrine, zullen onmiddellijk eerstehulpmaatregelen gevolgd worden door een snelle medische evaluatie en vervolghulp.Eerste hulp omvat het verwijderen van de werknemer uit het gebied van de exorbitante blootstelling aan epichloorhydrine, het herstel van of bijstand bij de ademhaling door geschoold personeel en de behandeling van chemische brandwonden.Eerste hulp moet inhouden dat de werknemer wordt geadviseerd dat de beschikbare informatie aangeeft dat grote doses epichloorhydrine antifertile effecten op ratten veroorzaken; er zijn echter geen effecten op de potentie gevonden; de relevantie van dit onderzoek voor mannelijke of vrouwelijke werknemers is nog niet vastgesteld, maar geeft wel aan dat werkgevers en werknemers moeten proberen de blootstelling aan epichloorhydrine zoveel mogelijk te minimaliseren. Indien de arts zich bewust wordt van eventuele negatieve effecten op de voortplantingssystemen van werknemers die aan epichloorhydrine worden blootgesteld, wordt de informatie zo snel mogelijk aan de directeur, nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk overgebracht. In geval van contact met de huid, verwijdert u onmiddellijk alle besmette kleding, waaronder schoenen, wast u de huid gedurende ten minste 15 minuten met veel water en belt u een arts. In geval van contact met de ogen moet u de ogen 15 minuten spoelen met water en een arts bellen. Het teken moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse lezende arbeiders worden gedrukt; de werkgever moet deze of andere even effectieve middelen gebruiken om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van de gevaren van epichloorhydrine en van de plaatsen waar zich waarschijnlijk een beroepsmatige blootstelling aan epichloorhydrine zal voordoen. (1) De werkgever moet chemische veiligheidsbril en gezichtsschilden leveren en tijdens elke handeling waarbij epichloorhydrine in de ogen kan spatten. De geschikte oogbeschermers moeten voldoen aan 29 CFR 1910,133. (2) Dempers, pakken, laarzen of gezichtsschermen moeten worden gedragen wanneer dat nodig is om huidcontact met vloeibare epichloorhydrine te voorkomen. De technische controles moeten worden gebruikt om de concentraties van epichloorhydrine beneden de aanbevolen grenswaarden te houden. Dergelijke controleapparatuur moet vonkvast zijn: de toegestane blootstellingslimiet mag niet worden bereikt door het gebruik van maskers, behalve tijdens de tijd die nodig is om de vereiste technische controles uit te voeren of uit te testen, voor niet-routinematige onderhoudsactiviteiten of reparatieactiviteiten waarbij korte blootstellingen bij concentraties boven de aanbevolen grenswaarden kunnen plaatsvinden, en tijdens noodsituaties wanneer luchtconcentraties van epichloorhydrine de aanbevolen grenswaarden kunnen overschrijden. Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever, voor zover mogelijk, de concentratie van epichloorhydrine in de lucht op de werkplek eerst en vervolgens wanneer er zich veranderingen voordoen in het proces, het werk of de controle die de concentraties van epichloorhydrine kunnen verhogen; deze eis geldt niet wanneer alleen lucht- en positievedrukmaskers worden gebruikt; de werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer aan epichloorhydrine wordt blootgesteld boven de aanbevolen grenswaarden voor het milieu op de werkplek vanwege verkeerde selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers. (2) De werkgever zorgt ervoor dat een ademhalingsbeschermingsprogramma wordt opgesteld en gehandhaafd die voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910,134. De werkgever zorgt ervoor dat de maskers worden verstrekt overeenkomstig de bepalingen van zowel tabel 1-1-1 als 30 CFR 11, en zorgt ervoor dat de werknemer gebruik maakt van de maskers die worden verstrekt. (4) Respirators die zijn gespecificeerd voor gebruik in hogere concentraties van epichloorhydrine in lagere concentraties. Wanneer zich een noodsituatie kan voordoen die kan leiden tot letsel van werknemers door overmatige blootstelling aan epichloorhydrine, moet de werkgever ademhalingsbescherming bieden zoals vermeld in tabel 1-1-1. (1) Gasmasker (volledige gezichtsstuk) met een kin-stijl of voorste orgaanvormige dampbus met een ondoordringbare plastic kap voor hoofd-hals (2) Type C meegeleverd luchtmasker dat werkt in de druk-eis (positieve druk) of continustroomstand met een volledig gezichtsstuk en ondoordringbare plastic kap voor hoofd-hals van minder dan of gelijk aan 1.000 ppm type C meegeleverd luchtmasker met kap, helm of pak dat werkt in de continue stroomstand Groter dan 1.000 ppm (positieve druk) (positieve druk) (positieve druk) (positieve druk) (1) Gasmasker (volledige kopstuk) met kin-of front-mounted organic va por canister (2) Bij het schoonmaken moet gebruik worden gemaakt van een volledig ademhalingsapparaat met een volledig gezichtsdeel dat zowel in de vraag (negatieve druk) als in de drukvraag (positieve druk) werkt. Na het schoonmaken moet de werknemer bij het verwijderen van de beschermingsmiddelen onderdompelen, indien epichloorhydrine wordt gemorst op schoenen van leder, doek, rubber of van enig ander doorlaatbaar materiaal, worden de schoenen onbruikbaar gemaakt en afgedankt. Als de kleding besmet is met epichloorhydrine, moet zij onmiddellijk worden verwijderd en grondig worden gewassen alvorens ze opnieuw te worden gebruikt. (1) De toegang tot gesloten ruimtes, zoals tanks, putten, tankwagens, binnenschepen, processchepen en tunnels, moet worden gecontroleerd door een vergunningsysteem.De vergunningen worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de voorzorgsmaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend is, en dat er voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd. (4) De ingesloten ruimtes moeten op de juiste wijze worden geventileerd terwijl er werkzaamheden worden verricht om de concentratie van epichloorhydrine op of beneden de aanbevolen milieugrenzen te houden en om een adequate toevoer van zuurstof te waarborgen. De personen die in de afgesloten ruimtes binnengaan waar zij aan epichloorhydrine kunnen worden blootgesteld, moeten ofwel een combinatie van type C-maskers dragen die worden gebruikt in de continustroom- (positieve druk) -functie, ofwel een aanvullende ademhalingsluchtvoorziening die wordt bediend in de druk-eis (positieve druk) mode, ofwel een zelfstandig ademhalingsapparaat dat wordt bediend in de druk-eis-stand. Elke individu moet ook een geschikt harnas dragen met reddingslijnen die worden onderhouden door een andere werknemer buiten de ruimte, die tevens uitgerust moet zijn met de noodzakelijke beschermingsmiddelen, waaronder een zelfstandig ademhalingsapparaat dat werkt in de druk-e-eis-stand (positieve druk) en een volledig gezichtsapparaat heeft. Voor alle werkgebieden waar epichloorhydrine wordt gebruikt, moeten de procedures, zoals in dit deel is aangegeven, en alle andere procedures die geschikt zijn voor een specifieke operatie of procedure, vooraf worden geformuleerd. Werknemers moeten uitvoerig worden ingelicht over de toepassing van de noodprocedures. ( Epichloorhydrine is een reactief molecuul dat covalente bindingen kan vormen onder biologische omstandigheden. Bij reacties met alcoholen, aminen, thiolen en andere nucleofiele biochemische bestanddelen van de cel, opent en vormt het een nieuwe, stabiele covalente koolstof-hetero atoombinding zoals aangetoond in de reactie in figuur XIII-1. Het eerste reactieproduct kan een tweede nucleofiele reactie ondergaan om stabiele, covalente kruisverbindingen te vormen tussen twee moleculen, hetzij door directe verplaatsing van het chlooratoom, hetzij door de vorming van een instabiele, kortlevende cyclische tussenvorm. Biologische organismen bevatten veel verschillende chemische nucleofielen, zoals alcoholen, zuren, aminen, sulfhydrylen, koolhydraten, lipiden, eiwitten, ribonucleïnezuren en desoxyribonucleïnezuren. Epichloorhydrine heeft een grotere neiging om te reageren met gemakkelijker gepolariseerde groepen, zoals sulfhydrylgroepen, dan met minder gemakkelijk gepolariseerde groepen, zoals hydroxylgroepen. De halvering van epichloorhydrine in water bij een pH van 7 is 36,3 uur. Hoewel de halvering van epichloorhydrine in biologisch weefsel niet bekend is, zou de biologische halfwaardetijd door de bekende aanwezigheid van grote aantallen nucleofielen in weefsel nog verder afnemen. Onder hypothetische, constante, niet-dodelijke blootstellingsvoorwaarden, zou uiteindelijk een steady-state concentratie van epichloorhydrine bereikt worden in alle weefsels, wat zou leiden tot een steady-state snelheid van de alkylering van weefselbestanddelen. Voor de beoordeling van de relevante literatuur, wordt de lezer verwezen naar Ross en Loveless. Extent of Exposure Epichloorhydrine wordt commercieel gesynthetiseerd uit allylchloride, allylalcohol, dichlorhydrine-glycerine, of propyleen. De totale Amerikaanse productie van epichloorhydrine was ongeveer 55 miljoen pond in 1975. De geplande uitbreidingsplannen zouden de totale productie verhogen tot 715 miljoen pond in 1978. In 1969 bedroeg de totale productie van ruwe epichloorhydrine in de VS ongeveer 322 miljoen pond, waarvan naar schatting 58% werd gebruikt bij de productie van synthetische glycerine en 42% bij de productie van geraffineerde epichloorhydrine. Geraffineerde epichloorhydrine wordt gebruikt bij de vervaardiging Een aantal gevallen van huidsensibilisering is gemeld bij werknemers in de In 1966 onderzocht Pet'ko et al de gezondheid van werknemers die zich bezighouden met de productie van epichloorhydrine uit dichlorhydrineglycerine (DCG) in Rusland. Milieubewaking voor zowel epichloorhydrine als DCG werd gedaan met een niet nader omschreven steekproefmethode. In sommige gevallen werd de epichloorhydrineconcentratie in de lucht gemeld op 2-14 maal hoger dan het maximum. Hoewel de auteurs de duur van de individuele werkneemsters beschouwd als niet te onderscheiden van de aard en de frequentie van de klachten, hebben zij geen melding gemaakt van de aard van de klachten. Zij stelden vast dat er geen afwijkingen van de normale vorm, die geïnterpreteerd konden worden in termen van beroepsfactoren, andere dan twee gevallen van beroepsdermatitis, konden worden vastgesteld. De dermatitisgevallen werden niet besproken. Pet'ko et al aanbevolen verdere studies te doen, en dat jaarlijkse medische onderzoeken door een internist, een dermatoloog en een neuropatholoog te worden gegeven. 2 dagen lang aanbrengen van pleisters met epichloorhydrine, verdund tot 0,1, 0,5 en 1,0% met ethanol, geen onmiddellijke effecten op de huid zichtbaar, maar reacties ontwikkelden zich op alle testlocaties na 8-11 dagen. De auteurs hebben aanbevolen om de perifere vasculatuur zo snel mogelijk na derlijk contact met epichloorhydrine te onderzoeken om een onderscheid te maken tussen de gevolgen en de reeds bestaande vasculaire veranderingen. Deze aanbeveling werd gedaan vanwege het aanhoudende erytheem dat na elk ongeval werd waargenomen en de uitgesproken perifere arteriosclerose die bij één patiënt werd vastgesteld. Bij de twee werknemers waarvan het contact met epichloorhydrine werd herhaald, werd geen indicatie gegeven van sensibilisatie. Deze gevallen hebben aangetoond dat de blootstelling van de huid aan vloeibare epichloorhydrine ernstige chemische brandwonden kan veroorzaken. Bij kort contact met epichloorhydrine was de ernst van de brandwonden veel minder dan bij langdurig contact met de huid. Daarom kan worden vastgesteld dat de intensiteit van de brandwonden afhankelijk is van de duur en de omvang van de blootstelling, die de mate van reactie met cellulaire bestanddelen controleren. De negatieve reacties werden verkregen met 1-chloorpropaan (1%) en ethyleenoxide (1%) na toepassing van deze stoffen op gebieden waar epichloorhydrine was toegepast. Zij kwamen tot de conclusie dat de epoxygroep en de drie koolstofatomen in de keten, maar niet het chloor, geen details over deze blootstelling werden gegeven. Bovendien werd de methode waarbij de epichloorhydrineconcentraties werden gemeten of gecontroleerd niet gemeld. Bij gebrek aan dergelijke informatie is het redelijk om aan te nemen dat deze waarnemingen zijn afgeleid van toevallige beroepsmatige blootstelling aan epichloorhydrine. Bij gebrek aan nadere informatie over de mate van blootstelling aan epichloorhydrine en individuele geschiedenissen, geen algemene conclusies te trekken uit deze gegevens. In vijf van de gemelde gevallen bleven echter een of meerdere gemeten waarden buiten de normale waarden van 7 tot 13 jaar na blootstelling. Bij een heronderzoek van een van deze mannen, ongeveer 4,5 maanden later, werden waarden aangegeven voor de verschillende metingen binnen de normale waarden. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat deze aanhoudende veranderingen niet uitsluitend kunnen worden toegeschreven aan de blootstelling aan epichloorhydrine. De meest waargenomen afwijkingen ten opzichte van de normale waarden waren een daling van het percentage polymorphonucleaire leukocyten en een toename van het percentage monocyten in het totale aantal leukocyten in het bloed; zelfs deze veranderingen waren bij geen enkele werknemer niet consistent. Uit de gegevens blijkt dat een gedetailleerde studie van de medische geschiedenissen van deze personen en hun mogelijke blootstelling aan andere chemische stoffen noodzakelijk was voordat de risico's van permanente letsel door blootstelling aan epichloorhydrine geëvalueerd konden worden. Uit onderzoek van het ECG bleek dat 5,0% van de werknemers in de minimale blootstellingsgroep en 2,7% in de matige blootstellingsgroep abnormale records hadden.De consultants kwamen tot de conclusie dat de blootstelling aan epichloorhydrine de ECG-gegevens niet had beïnvloed. Uit onderzoek naar longfoto's bleek dat in zowel de matige als de minimale blootstellingsgroepen 1,8% abnormale bevindingen bevatte, zoals emphysemateuze blebs, milde pneumonische infiltratie, pneumonie, milde chronische longfibrose, kleine emphyseem en infiltrerende laesies. De urineonderzoek toonde geen duidelijk verschil aan tussen de twee blootstellingsgroepen en de neiging van een groep tot afwijkingen. De hematocrietindex, het aantal lymfocyten, de SGOT- en de SGPT-activiteiten en de creatinine- en BUN-waarden lagen binnen het normale bereik. Het verschil tussen de gemiddelde waarden voor de twee blootstellingsgroepen was statistisch significant (t waarde was 4,35 bij een P-waarde van minder dan 0,05) in het 3e jaar. Het aantal Eosinofielen was iets verhoogd voor de matige blootstellingsgroep gedurende de 2e en 5e jaar van blootstelling aan epichloorhydrine. Lactaatdehydrogenaseactiviteit werd verhoogd in beide groepen. Onderzoek van de longfunctiegegevens wees uit dat de gemiddelde waarden voor beide groepen niet verschilden van de normale waarden. De albumine-to-globulineverhouding was normaal voor beide groepen, maar bij het 4e jaar van blootstelling was de verhouding voor de matige blootstellingsgroep significant lager (t waarde 3.88, met een P-waarde van minder dan 0,05). Op basis van al deze bevindingen werd vastgesteld dat er geen toxische effecten waren op het bloed, de lever of de nieren gerelateerd aan de epichloorhydrine. De databank omvat een groep werknemers die beroepshalve gedurende 6 maanden tot 16 jaar aan epichloorhydrine zijn blootgesteld, maar er is geen rekening gehouden met degenen die wegens ziekte, pensioen of overlijden uit de studie zijn gevallen. Er is geen enkele manier om het belang van de groep te evalueren dat verloren is gegaan door de waarneming. Een groot gebrek aan deze studie is het ontbreken van een controlegroep. Bij afwezigheid van een dergelijke groep, is het "gewone" bereik van de klinische en de biochemische tests alleen afhankelijk van de laboratoriumwaarden. Bovendien, vanwege het ontbreken van controles, hebben de consultants de effecten van de matige exposure groep vergeleken met die van de minimale exposure groep. De consultants verklaarden dat de mate van blootstelling "een ruwe" was, en dat het slechts een schatting was van de mate van blootstelling van een bepaalde persoon. Uit de biochemische gegevens kan men concluderen dat groepen personen die "aangekondigd" zijn met epichloorhydrine geen afwijkingen vertonen ten opzichte van de gemeten normen die het laboratorium passend acht, en bovendien is de betekenis van de bevindingen inzake aandoeningen van de luchtwegen twijfelachtig, indien het aantal tests in enig jaar van tewerkstelling gerelateerd was aan het aantal werknemers, de duur van de tewerkstelling in de groep met matige blootstelling veel korter was dan in de groep met minimale blootstelling, dat wil zeggen minder dan de helft van de werknemers in het eerste jaar en beschikbaar was voor tests. Dit onderzoek, hoe nuttig ook, is niet voldoende om de gezondheidsrisico's van blootstelling aan epichloorhydrine om meerdere redenen volledig te kunnen inschatten. In de Longcongestie, het oedeem, de consolidatie en de ontstoken gebieden met tekenen van abces werd ook een volledige schatting gemaakt van de gezondheidsrisico's die samenhangen met blootstelling aan epichloorhydrine. Hoewel epichloorhydrine de meest plausibele oorzaak is, is het moeilijk om deze veranderingen uitsluitend toe te schrijven aan epichloorhydrine. De ratten blootgesteld aan epichloorhydrine bij 56 ppm gedurende 18 periodes (ongeveer 864 mg/kg totale geïnhaleerde hoeveelheid) toonde ademhalingsproblemen, nasale afscheiding en gewichtsverlies aan. De long van een rat bevatte bloederige en geconsolideerde gebieden. Ratten blootgesteld aan epichloorhydrine bij 17 ppm voor 19 blootstellingsperioden lieten geen zichtbare effecten zien bij de necropsie of bij histopathologisch onderzoek, hoogstwaarschijnlijk resulteerde deze blootstelling in een geschatte geïnhaleerde hoeveelheid van ongeveer 277 mg/kg. Twee van de acht ratten ontwikkelden longinfecties bij blootstelling aan epichloorhydrine bij 9 ppm voor 18 blootstellingen (ongeveer 139 mg/kg, totale hoeveelheid geïnhaleerd); er werden geen effecten waargenomen bij de andere zes dieren. In 1961 hebben Kremneva en Tolgskaya melding gemaakt van de effecten van epichloorhydrine op muizen, ratten en konijntjes: maag-intubatie, subcutane injectie, inademing, huid- en oogbehandeling. Drie groepen van 10 muizen en 5 ratten werden elk in doses van 500, 325 en 250 mg per maagsonde via maagsonde toegediend. Alle dieren die in de eerste twee dagen doses van 500 of 325 mg per kg kregen, stierven in zowel ratten als muizen, hetzelfde type vergiftigingspatroon was zichtbaar: lage mobiliteit, langzame en pijnlijke ademhaling, hyperemie van de huid, onderhuidse bloeding, ataxie, periodieke lichaamtrillen en distentie van de abdomen. nieren. De tweede groep werd gedurende twee periodes blootgesteld aan 16 ppm (ongeveer 20 mg/kg totale geïnhaleerde hoeveelheid); de laatste blootstelling werd teruggebracht tot 9 ppm en werd gedurende 20 dagen voortgezet (ongeveer 113 mg/kg totale geïnhaleerde hoeveelheid); de tweede groep van konijntjes heeft naar schatting een totale hoeveelheid van 133 mg/kg geïnhaleerd. De In totaal werden 50 muizen met epichloorhydrine geïnjecteerd in doses van 500, 375, 250 en 125 mg/kg. De resultaten van de injecties werden niet beschreven, behalve dat bij doses van 500 en 375 mg/kg alle muizen stierven en bij 250 mg/kg 7 van de 10 muizen stierven. Epichloorhydrine in een dosis van 125 mg/kg werd verdragen zonder zichtbare verandering in het gedrag van de muizen. Om de irriterende effecten op de ogen te beoordelen, werd 0,1 ml epichloorhydrineoplossing in katoenzaadolie in de rechterogen geïnfiltreerd; de linker ogen dienden als onbehandelde controle. Er was geen bewijs van sensibilisatie voor epichloorhydrine, zoals bepaald door de maximaliseringstest bij 5 cavia's in Hartley-stam. Dagelijks werden 12 mannelijke Sprague-dawley-ratten gedurende 30 opeenvolgende dagen ip's toegediend met 0,0955 of 0,01910 ml/kg epichloorhydrine of 0,01910 ml/kg katoenzaadolie. Aan het einde van 30 dagen werden de hemoglobinewaarden significant verhoogd bij de lage dosis, maar significant verlaagd bij de hogere dosis (P-waarden kleiner dan of gelijk aan 0,05). De concentratie van neutrofiele metamyelocyten steeg significant (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05) in de groep met hoge dosis, maar bleef gelijk aan die van de controles voor ratten die epichloorhydrine toegediend kregen bij de lagere dosis. Uit microscopisch onderzoek is niet gebleken dat er veranderingen in de organen zijn geweest, behalve in de longen. Er zijn in alle groepen wel gevallen van letsels in de longen geconstateerd, maar de ernst en de incidentie waren "iets groter" bij de behandelde dieren dan bij de controles. Het is opmerkelijk dat de auteurs bij het microscopisch onderzoek geen nierschade hebben vastgesteld. Alle dieren behandeld met epichloorhydrine hadden een lager hematocriet- en erytrocytentelling dan de controleratten, maar dit was significant (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05) alleen voor de hematocriet-waarde van de groep met de hoogste dosis. Deze verschillen waren niet significant (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05). De totale leukocytentellingen waren lager in de groep met de laagste dosis en hoger dan in de controlegroep. Het percentage eosinofielen is in alle experimentele groepen gestegen, de toenames in de lage en de hoge dosisgroepen zijn significant (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05). De verhouding tussen het gewicht van het hart en het lichaam nam significant toe met zowel de doses (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05) als de verhouding tussen het gewicht van de hersenen en het lichaam van de ratten was hoger bij de met epichloorhydrine behandelde ratten dan bij de controles. Bij de dieren die behandeld werden met de twee hoogste doses (P-waarden kleiner dan respectievelijk 0,05 en 0,01) werd een significante vermindering van het percentage lymfocyten in het totale aantal leukocyten waargenomen. De verhouding tussen het gewicht van de hersenen en dat van het lichaam was significant lager (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,01) bij de dieren behandeld met epichloorhydrine bij de hoogste dosis dan bij de controledieren; dit is in tegenstelling tot het effect verkregen bij dieren die dagelijks 30 doses epichloorhydrine kregen. De verhouding tussen het gewicht van de organen en het gewicht van het hart, de nieren en de lever was significant (P-waarden kleiner dan of gelijk aan 0,01, 0,01 en 0,05) hoger voor de dieren die behandeld werden met de hoogste dosis dan voor de controles.De verhouding tussen het gewicht van de milt en het lichaam was niet significant verschillend van die van de controlegroep. De resultaten tonen aan dat herhaalde doses een cumulatief effect hebben op de cellulaire basisgroei met een daaropvolgende verstoring van de normale groeicijfers van deze interne organen. Het effect van epichloorhydrine op de door pentocalcitonine veroorzaakte slaaptijd werd bestudeerd bij muizen. Mannelijke ICR-stammuizen in groepen van 10 werden toegediend 1/10, 1/5 of 1⁄2 van de acute ip LD50-dosis (0,14 ml/kg) van de epichloorhydrine. Controlemuizen werden toegediend met ip zout. Soortgelijke groepen van muizen werden blootgesteld aan epichloorhydrinedampen op 1/10, 1/5 of 1⁄2 van de LT50-dosis (71,89 mg/liter, 9.13 minuten). Controlemuizen werden in een inademkamer geplaatst en werden blootgesteld aan niet-besmette lucht. Vierentwintig uur na blootstelling aan epichloorhydrine via een van beide routes, werd 50 mg/kg natriumpentobarbital toegediend. Bij alle met epichloorhydrine behandelde dieren werd een dosisafhankelijke verlenging van de slaaptijd waargenomen; de enige significante verhogingen (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,01) waren echter in de groepen die de hoogste ip-doses kregen of de hoogste blootstelling aan inademing. Op basis van deze uitgebreide studies kan worden vastgesteld dat epichloorhydrine ernstig irriteert voor de huid en de ogen, en misschien ook voor de longen. In 1972 waren ook Lawrence en Autian Ernstige laesies van de neuronen in de medulla oblongata, Ammon's hoorn en cerebellum aanwezig. Dieren die epichloorhydrine in 0,5 ppm inademden, lieten een toename zien van de leukocyten met veranderde fluorescentie, een daling van het nucleïnezuurgehalte van het bloed, maar geen significante effecten op de hoeveelheid coproporphyrine in de urine. De concentratie van leukocyten met veranderde fluorescentie nam significant toe (95% waarschijnlijkheid dat het geen toeval zou zijn), maar het effect was minder merkbaar dan bij de dieren die bij de hoogste dosis werden behandeld. Op basis van de resultaten van dit continu-inademingsonderzoek heeft Fomin aanbevolen dat de gemiddelde dagelijkse maximaal toelaatbare concentratie van epichloorhydrine in de atmosfeer niet hoger was dan 0,2 mg/cum (ongeveer 0,05 ppm). De blootstelling in dit onderzoek was continu en het effect van intermitterende herstelperiodes werd niet geëvalueerd. In 1969 noteerde Golubev veranderingen in de diameter van de pupillen van de ogen van konijntjes. Groepen van zes konijntjes werden gebruikt om de irritante effecten van acht verschillende chemische stoffen, waaronder epichloorhydrine, vast te stellen. De ogen van de konijn werden verlicht met een uniform gereflecteerd licht, en de diameter van de pupil werd gemeten met een instrument dat werd aangeduid als een tangiale pupilometer. Epichloorhydrine veroorzaakte een vernauwing van 1 tot 16% in de eerste 20 minuten, waarbij de oorspronkelijke diameter 100% werd overwogen. De auteur merkte op dat dit effect werd veroorzaakt door een epichloorhydrineconcentratie die geen zichtbare veranderingen in het bindvlies of het hoornvlies veroorzaakte. Zo heeft epichloorhydrine bij 0,25 M (2,3%) een meetbare werking op de ogen. In 1968 werd Pallade et al subcutaan toegediend 67 witte ratten met een eenmalige dosis epichloorhydrine bij 125 mg/kg om de door epichloorhydrine veroorzaakte nierschade te onderzoeken. Voor de injectie werd de urine van elk dier onderzocht op eiwit, kalium en natrium, dus elk dier diende als eigen controle. Van de 53 ratten die in de periode onmiddellijk na de inname van epichloorhydrine weinig of geen urine hadden geproduceerd, zijn er 7 (13,2%) binnen 2-3 dagen na de dosis een polyuriefase ingegaan. Het sterftecijfer was 13,4%, waarbij alleen de oligurische en anurische dieren stierven. Pallade et al merkte op dat proteïnurie en de parallelle oligurische en anuraire omstandigheden wijzen op nierschade. Als weefselherstel en -herstel hadden plaatsgevonden, dan konden de dieren overleven. Zij hebben vastgesteld dat de tekenen van nierziekten bevestigd dat epichloorhydrine nefrotoxisch is voor ratten. Daarom zijn medische onderzoeken die gericht waren op het opsporen van nierziekten aanbevolen voor werknemers die blootgesteld waren aan epichloorhydrine. Informatie over hoe epichloorhydrine was ontstaan en informatie over de grootte van de kamer werd niet verstrekt. Een significante (P-waarde niet gegeven) stimulerende invloed op de mobiliteit van spermatozoa werd ook vastgesteld bij 14 ratten en in 10 controles 24 uur na de injectie met epichloorhydrine. statistisch significante (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,01) remmingen werden waargenomen bij behandelde dieren. Renale succinische dehydrogenaseactiviteit, vastgesteld 24 uur na de inname van epichloorhydrine, was vergelijkbaar voor 10 experimentele en 6 controledieren. Onderzoek van 40 behandelde en 30 controleratten toonde een vermindering van de activiteit van renale koolstofanhydrase van 6-111% 24 uur na de inname van epichloorhydrine. Deze reductie was niet statistisch significant. De gemiddelde SGPT-activiteit in de experimentele groep varieerde van 0,051 tot 0,022 eenheden in 2,5 uur tot 0,058 tot 0,018 eenheden in 24 uur, in tegenstelling tot het gemiddelde van de controlegroep van 0,034 tot 0,010 eenheden. De GOT-activiteiten in de experimentele ratten (E.C. 2,6.1.1) waren vergelijkbaar voor de controles en de vergiftigde dieren na 2,5 uur, maar significant (P-waarden minder dan of gelijk aan 0,001) verschillend bij 24 uur in de experimentele ratten (0,261 tot 0,0046 eenheden) versus 0,302 tot 0,040 eenheden in de experimentele ratten. De SGOT-activiteit was significant verhoogd bij de experimentele ratten, 0,045 tot 0,009 eenheden bij 2,5 uur (P-waarde minder dan of gelijk aan 0,002) en 0,010 eenheden bij 24 uur (P-waarde minder dan of minder dan 0,0046 eenheden in de experimentele ratten (P-eenheden) versus 0,302 tot 0,040 eenheden in de experimentele ratten. De dieren die epichloorhydrine kregen, lieten een significante reductie (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,01) zien in de gemiddelde nierfosfataseactiviteit (0.029 + 0,008 eenheden) na 2,5 uur, maar hadden een gemiddelde alkalische fosfataseactiviteit vergelijkbaar met die in de controles (0033 + 0,014 eenheden) na 24 uur. Bij een concentratie van 0,6 mg/liter epichloorhydrine gedurende 4 uur per dag gedurende 8 maal gedurende 11 dagen nam het lichaamsgewicht af met ongeveer 9%. Bij de combinatie van deze twee blootstellingen, die direct na de blootstelling aan epichloorhydrine warmte bereikten, was het effect op het gewicht van het lichaam gelijk aan dat van de blootstelling aan alleen de chemische stof. Ondanks deze twee negatieve bevindingen, waren er enkele gevallen waarin toevoeging van warmtestress de toxische werking van de chemische stressor leek te veranderen. Zo werden ratten blootgesteld aan zowel warmte als aan epichloorhydrine, die wat betreft de structuur van de lever en de Aan 10 mannelijke muizen werd een dosis van 150 mg/kg epichloorhydrine toegediend door middel van een ip-injection. Elk mannetje werd vervolgens gedurende 1 week gekooid met drie maagdelijke maagdelijke muizen die elke week gedurende 8 weken werden vervangen en vervolgens werden gedood en onderzocht op zwangerschap. Het aantal totale levende implantaten, vroege foetussen en late foetusdoden werden geregistreerd, aangezien in het algemeen late foetusdoden buitengewoon zelden waren, totale implantaten en vroege foetusdoden waren de enige kenmerken van de geanalyseerde zwangerschap. De auteurs rapporteerden niet de waarneming van effecten van epichloorhydrine op vroege foetusdoden of andere reproductieve kenmerken, waaronder mannelijke vruchtbaarheid. In tabel III wordt een samenvatting gegeven van de resultaten van de dieronderzoeken, met uitzondering van de carcinogeniteit en de mutageniteit, van de met epichloorhydrine geïnjecteerde muizen, na 11 maanden een sl^in papilloom, een hepatoom bij een andere muis na 13 maanden, en 2 longadeenomen bij 1 muis na 24 maanden. De controledieren hadden incidenteel hepatomen en longadeenomen, maar geen huid papillomen. Het overleven van de met epichloorhydrine behandelde dieren was arm. Tijdens het eerste jaar stierven er 12 muizen, na het tweede jaar, slechts enkele overlevenden. Falk merkte op dat, met uitzondering van de één huid papilloom, de tumoren over het algemeen van hetzelfde type en dezelfde frequentie waren als in de controlegroepen. Het experiment was dus in eerste instantie onduidelijk en wanneer nodig tijdens het experiment. Een dosis van 2.0 mg epichloorhydrine in 0,1 ml aceton werd toegepast op de intercapular regio. Er zijn geen papillomen of carcinomen aangetroffen in de dieren waarop epichloorhydrine, aceton of niets is toegepast. Bovendien werden de gewichten van de lever en de nieren verhoogd, terwijl die van de longen en de milt werden verminderd. De verwijdering van BSP uit het bloed werd verminderd op de dag van blootstelling, maar niet betrouwbaar op de dag na blootstelling. De productie van de urine werd verhoogd met alle drie de niveaus van blootstelling, waarbij de specifieke ernst van de urine werd verminderd. De dagelijkse productie van chloriden in de urine op de dag na blootstelling werd gewoonlijk verhoogd met een grotere factor dan de productie van de urine. Een groep vrouwelijke ICR/Ha-muizen had 2.0 mg epichloorhydrine in 0,1 ml aceton toegediend op de huid, gevolgd door 2 weken later door 3 toepassingen per week, en gedurende de gehele studie (hele duur, 385 dagen), van 2,5 kruik phorbolmyristate acetaat (PMA), een promotor, in 0,1 ml aceton. In de groep van 50 muizen waarvoor epichloorhydrine werd toegepast, ontwikkelden negen muizen papilomen en één carcinoom. Controledieren waarbij alleen solvens (30) alleen of geen chemische stof (10) werd toegepast, kregen geen tumoren. Van de muizen waarop alleen PMA werd toegepast (30) werden er drie ontwikkeld papillomas. Voor een bepaling door middel van een subcutane injectie werden 50 muizen wekelijks in de linkerflank geïnjecteerd met 1,0 mg epichloorhydrine in 0,05 ml tricapryline. Deze test duurde ook 580 dagen. Van de dieren die epichloorhydrine kregen, ontwikkelden zes sarcomen en één adenocarcinoom (P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05). In vergelijking met de vergelijking werd door 1 van de 50 muizen die alleen met tricapryline werden geïnjecteerd, een sarcoom ontwikkeld, en geen van de controledieren heeft een tumor ontwikkeld.De betekenis van de subcutane sarcomen die op de plaats van injectie voorkomen, is besproken door Grasso en Golberg. In een ip-test werden 30 muizen wekelijkse injecties in de onderste buik van 1,0 mg epichloorhydrine in 0,05 ml tricapryline toegediend. Het experiment werd beëindigd na 450 dagen. Geen van de muizen ontwikkelde lokale sarcomen, maar 11 hadden papillaire longtumoren. De resultaten van deze studies geven aanleiding tot bezorgdheid over een extra risico op Kankerverwekkende stoffen voor het menselijk deel van de bevolking dat gedurende de gehele werkperiode voortdurend aan epichloorhydrine is blootgesteld. Uit de beschikbare experimentele onderzoeken blijkt dat het risico op inductie van kanker bij dieren en bij mensen kan worden verminderd door de maximaal toelaatbare cumulatieve dosis waaraan zij zijn blootgesteld te verlagen. Op basis van deze rapporten worden in de laatste tijd nieuwe tests uitgevoerd met blootstelling aan epichloorhydrine bij inademing op lange termijn, om de graad van beroepsrisico's na chronische inademing van epichloorhydrine vast te stellen. Er is geen melding gemaakt van experimentele pogingen om de vorming van terata te stimuleren door zwangere vrouwelijke dieren aan epichloorhydrine bloot te stellen. Er is geen bemonstering uitgevoerd met houtskoolbuizen waarbij gebruik werd gemaakt van een gekalibreerde, op de batterij werkende pomp. Er werden voor elke taakclassificatie twee liter/minuut genomen, gedurende 7 uur. Epichloorhydrine en gechloreerde koolwaterstoffen werden gewonnen met 30 ml koolstofdisulfide. Epichloorhydrineterugwinning uit de houtskool, na bemonstering, bleek 65% te zijn. De analyse werd uitgevoerd met een hydrogen flame chromatograaf, voorzien van een 12 voet x 1/8 inch kolom met 15% Oronite NiW op gaschrom CLA (60-80 mesh) in 1973, een luchtstaal in de ademhalingszone van elk van vier werknemers (drie operatoren en één helper) waaruit blijkt dat de gemiddelde epichloorhydrineconcentratie 0,03 ppm is. Pet'ko et al rapporteerde de resultaten van de milieubewaking in de productie-eenheden van epichloorhydrine en dichlorhydrine in Rusland niet. De gebruikte bemonsteringstechnieken werden niet gespecificeerd. Er werden geen concentraties gegeven van gegevens over de efficiëntie van de inzameling. De bemonstering met silicagel in hoge luchtvochtigheid kan echter leiden tot aanzienlijke monsterverliezen ten gevolge van de verplaatsing van de organische damp door waterdampen. Whitman en Johnston hebben gemeld dat dit probleem kan worden overwonnen met een prefilter van de moleculaire zeef. Ze gebruikten een moleculaire zeef van 5-angstrom om waterdampen uit gasstromen te verwijderen zonder zich te bemoeien met de passage van aromatische koolwaterstoffen. White et al hebben het ontwerp beschreven van geactiveerde koolstofbuizen die geschikt zijn voor bemonstering, en dergelijke pijpen zijn in de handel verkrijgbaar. Adsorptie op geactiveerde houtskool is de voorkeursmethode voor het nemen van alleen epichloorhydrine om verschillende redenen: epichloorhydrine wordt niet verplaatst door waterdamp, omdat het afkomstig is van silicagel; het is een eenvoudigere, handigere procedure dan het gebruik van plastic zakken of van een zeepbellen. van het monster dat kan worden verzameld, wordt beperkt door het aantal milligram die de houtskoolbuis vasthoudt voordat het wordt overbelast, en dat de meer vluchtige stoffen kunnen migreren naar het back-up gedeelte tijdens de opslag voorafgaand aan de analyse. In datzelfde jaar hebben 78 monsters van de grepen aangetoond dat de concentraties van de epichloorhydrine varieerden van 13 ppm tot minder dan 0,60 ppm, met een gemiddelde van 3,17 ppm. Het formaldehyde reageert verder met natriumarseniet en acetylacetonreagens om een geel complex te vormen. De acetylacetonreagensoplossing wordt bereid door het mengen van ammonium-, acetylaceton- en ijsazijn in water. De maximale optische dichtheid van het gele complex komt voor bij ongeveer 412 nm. Deze methode kon slechts 20 jug epichloorhydrine bepalen. Er werden geen gegevens gegeven over de doelmatigheid van de analysetechniek. Formaldehyde, of elke stof die formaldehyde kan produceren onder de testomstandigheden, interfereert. Het gehalte van de eerste zeepbel werd met water verdund: een monster van 3 ml bevat 3 ml van respectievelijk 20% zwavelzuur en 4 ml van respectievelijk 10% zwavelzuur. Het gehalte van de eerste zeepbel werd met water verdund: een monster van 3 ml werd vervolgens geoxideerd met 0,5 ml van de oplossing van 3% kaliumjodaat en werd 30 minuten lang toegestaan, waarbij een gele kleur werd ontwikkeld. Een natriumsulfietoplossing van 10% werd toegevoegd en het mengsel werd geschud totdat de kleur verdwenen was. Een milliliter van het reagens van Schiff werd vervolgens toegevoegd en de intensiteit van de resulterende kleur (magenta) werd 1 uur later gemeten. De eerste reacties waren vergelijkbaar met die van de eerder besproken polycyclische methode. Er werd vastgesteld dat deze methode niet in staat was om 0,01-0,1 mg epichloorhydrine in een 6-ml oplossing te analyseren. Gegevens over gevoeligheid, specificiteit en storingen werden niet gemeld. Echter, dezelfde stoffen die zich zouden mengen met de eerder besproken polycyclische techniek, zoals ethyleenoxide en ethyleenglycol, zouden ook deze methode beïnvloeden. Bovendien zouden veel fungiciden interfereren. Het formaldehyde kan ook reageren met fenylhydrazlne hydrochloride om fenylhydrazon te vormen. Het fenylhydrazon van formaldehyde reageert met kaliumferroyanide om een gekleurd complex te vormen. De maximale optische dichtheid van dit complex vindt plaats bij ongeveer 500 nm. Epichloorhydrineconcentraties van 0,45 tot 14 mg/cum in lucht werden bepaald met behulp van deze methode. Precisietests wezen uit de maximale fout tussen de twee determinanten die slechts 0,3% moeten bedragen. Het infrarood absorptiespectrum van epichloorhydrine toonde de typische terminale absorptiebanden. De minimale hoeveelheid epichloorhydrine die door infrarood absorptie werd aangetoond, was 0,3% (v/v in de waterige oplossing), maar een praktische en gedetailleerde techniek waarbij gebruik werd gemaakt van infraroodanalyse voor een kwantitatieve bepaling van epichloorhydrine, is niet ontwikkeld. De laatste jaren is de gaschromatografie de methode van de meeste onderzoekers geworden voor scheiding en analyse van organische materialen. Het biedt een uitstekende specificiteit en gevoeligheid en is geschikt voor het analyseren van monsters van luchtverontreinigende stoffen verzameld op houtskool. Interferenties zijn weinig, en de meeste van de methoden die voorkomen kunnen worden verwijderd door wijziging van de instrumentale omstandigheden. Muganlinsky et al ontwikkelde een lineair temperatuurprogramma voor analyse van epichloorhydrine in aanwezigheid van chloorkoolwaterstoffen, die aanwezig kunnen zijn als onzuiverheden. De aanbevolen methoden voor bemonstering en analyse van epichloorhydrine worden verzameld door middel van koolstofbuis en analyse met behulp van gaschromatografie. De bemonstering omvat de verzameling van persoonlijke monsters op houtskoolbuizen en de analyse omvat desorptie met koolstofdisulfide en meting met een gaschromatograaf met een geschikte detector. (Een dergelijke notatie verwijst naar de mogelijke bijdrage aan de totale blootstelling via de huid, met inbegrip van slijmvliezen en ogen, hetzij via de lucht, hetzij, meer in het bijzonder, door direct contact met de huid met vloeibare epichlorohydrine. Deze aanwijzing heeft tot doel aan te geven dat er passende maatregelen nodig zijn om de absorptie van de huid te voorkomen, zodat de TLV niet ongeldig wordt. (29 CFR 1910, 1000) De huidige federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan epichlorohydrine is 5 ppm als een 8-urige TWA-limiet. In Rusland en Frankrijk is de maximaal toelaatbare concentratie (MAC) in het industriële milieu 1 mg/cu m (0,26 ppm) en in de Roemeense Socialistische Republiek is 10 mg/cu m (ongeveer 2,6 ppm) epichloorhydrine de maximaal toelaatbare concentratie in het beroepsmilieu. In de Bondsrepubliek Duitsland bedraagt de toelaatbare grenswaarde voor blootstelling aan het milieu 18 mg/cum (ongeveer 3,6 ppm) en 5 mg/cum (ongeveer 1 ppm) in de Duitse Democratische Republiek niet. Er is melding gemaakt van de inductie van ernstige necrotische wonden die zich voordoen na huidcontact met epichloorhydrine. Bij mensen die gedurende zeer korte tijd aan epichloorhydrine waren blootgesteld, werden longoedeem en nierlaesies gemeld bij concentraties van meer dan 100 ppm; bij vrijwilligers die gedurende enkele minuten aan epichloorhydrine waren blootgesteld, werden veranderingen in de spanning van de pieken van het alfaritme van de EEG-metingen gemeld bij 0,08 ppm gedurende enkele minuten die waren blootgesteld aan epichloorhydrine. Aangezien de betekenis van de veranderingen die in deze component van de EEG-metingen worden waargenomen niet bekend is, moet op dit gebied nader onderzoek worden verricht voordat interpretaties mogelijk zijn: acute blootstelling aan epichloorhydrine in hoge, maar onbekende concentraties veroorzaakt irritatie van de ogen en de keel, misselijkheid en dyspneu; bronchitis met bronchiale vernauwingen en vernauwde lever werd vermoed dat het gevolg was van deze eenmalige blootstelling; deze bevindingen wijzen erop dat er een plafond nodig is, aangezien acute effecten zijn waargenomen op de mens bij 20 ppm, en de laagste concentratie die effecten veroorzaakt gedurende een kort interval niet is vastgesteld, een plafondconcentratie van 19 mg/cum (5 ppm), gebaseerd op een professioneel oordeel, wordt aanbevolen om zelfs de gevoeligste fractie van de actieve bevolking te beschermen tegen deze schadelijke effecten. De minimale concentratie waarvan is vastgesteld dat ze effecten op ratten (ongeveer 5 ppm) veroorzaakt, wordt gebruikt om de toelaatbare blootstelling in de werkomgeving te benaderen door het wegen van extra risicofactoren, waarbij rekening moet worden gehouden met chronische effecten, zijn carcinogenese, mutagenese en antifertiliteit, alsmede lever-, nier- en longschade. Van Duuren et al ontdekte dat een eenmalige toepassing van 2.0 mg epichloorhydrine op de huid van de muis het tumorenetische proces op gang heeft gebracht in ten minste 9 van de 30 experimentele muizen, gevolgd door driewekelijkse Het totale risico voor de gezondheid van werknemers die beroepsmatig aan epichloorhydrine zijn blootgesteld, is het gevolg van de onafhankelijke risico's als gevolg van carcinogenese, mutagenese, steriliteit en schade aan de nieren, de lever, de luchtwegen en de huid. Momenteel wordt aanbevolen de blootstelling van werknemers aan epichloorhydrine te beperken tot een concentratie van 2 mg/cu m (0,5 ppm) als TWA-concentratie. Een TWA-concentratie van 2 mg/cu m epichloorhydrine moet de werknemer gedurende de gehele werkperiode beschermen tegen letsel aan organen, volgens de bestaande informatie, maar aanvullend onderzoek is noodzakelijk om de aanbevolen milieulimiet te ondersteunen of om aan te geven dat er een andere grenswaarde nodig is. De milieulimiet veronderstelt impliciet dat de geabsorbeerde epichloorhydrinemolecules ontgift worden door biochemische mechanismen, waardoor het risico van het ontstaan van de menselijke ziekte ten gevolge van de cumulatieve toxiciteit van epichloorhydrine vermindert. Onder deze omstandigheden is het niet nodig om te voldoen aan alle bepalingen van de aanbevolen norm, die in de eerste plaats is opgesteld om de gezondheid van de werknemers onder alle omstandigheden te beschermen.Om deze redenen wordt "de beroepsmatige blootstelling aan epichloorhydrine" gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de TWA-milieulimiet, waardoor arbeidssituaties worden afgebakend die niet de uitgaven voor milieubewaking en aanverwante administratie vereisen.Omwille van de risico's van niet-ademhaling, zoals de aanmaak van brandwonden op de huid bij het gebruik van epichloorhydrine, beveelt NIOSH aan dat passende werkmethoden en beschermende maatregelen nodig zijn om dit contact te beperken, ongeacht de concentratie van epichloorhydrine in de lucht.Ook wordt aanbevolen dat de verantwoordelijke arts rekening houdt met de noodzaak van de controle op de aanwezigheid van alle lever- en nierfunctietests. De werkwijze moet zodanig worden ontworpen dat de inademing van epichloorhydrine en huid en ogen niet in contact komen met epichloorhydrine, dat goede praktijken een eerste middel zijn om bepaalde risico's te beheersen en vaak andere controlemaatregelen aan te vullen. Dergelijke systemen moeten vaak worden gecontroleerd op lekken en eventuele gevonden lekken moeten onmiddellijk worden gerepareerd, speciale aandacht moet worden geschonken aan de toestand van de afdichtingen en de verbindingen, de toegang havens, en andere dergelijke plaatsen. Ook moeten de slijtagepunten regelmatig worden gecontroleerd op schade. Om die reden moeten kleding die besmet is met epichloorhydrine onmiddellijk en grondig worden gewassen voor hergebruik. Schoenen waarop epichloorhydrine wordt gemorst, onbruikbaar worden gemaakt en weggeworpen. De beschermende kleding moet gemaakt worden van materiaal dat niet permeabel is voor epichloorhydrine. De penetratie door middel van drie soorten rubber is gemeten en bleek 9-11 minuten te zijn voor xyl rubber, 20-22 minuten voor neopreen en 38-43 minuten voor natuurlijk rubber. Dit effect moet systematischer worden onderzocht met betrekking tot dosis, tijd en route in zowel lagere organismen als zoogdieren. Diertests waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende doses, schema's en toedieningswegen moeten worden uitgevoerd om na te gaan of epichloorhydrine een mutagene werking heeft bij zoogdieren. Er moet rekening worden gehouden met specifieke locustests of erfelijke translocaties. Dieren moeten ook worden getest om te zien of epichloorhydrine geen cytogene effecten heeft. Hoewel vaak wordt gezegd dat epichloorhydrine een sensibilisatiemiddel voor de huid is, zijn de gegevens die in dit verband zijn aangetroffen verre van volledig of overtuigend. Aanvullende informatie over de mate en het karakter van sensibilisatie van de huid van de mens is zeer wenselijk. Enige graadmeter voor de variabiliteit in de huidreactie zou het meest nuttig zijn.Elektro-encefalografische (EEG) studies De index van het effect van epichloorhydrine op de mens die het meest gevoelig lijkt te zijn op basis van de beschikbare informatie is een verandering in de spanning van het alfaritme van de EEG.Meer informatie over de dosisresponsrelatie voor dit effect en de correlatie daarvan met de meer gebruikelijke functieveranderingen zou van grote waarde zijn. (1) Houtskoolbuizen: glazen pijpen, met beide einden afgebrand, 7 centimeter lang met een 6-mm OD en 4 mm ID, met twee delen van 20/40 mesh geactiveerde houtskool gescheiden door een 2-mm gedeelte van polyurethaanschuim.Het primaire deel bevat 100 mg houtskool, het back-updeel, 50 mg. Er wordt een 3-mm gedeelte van polyurethaanschuim tussen het stopeind van de koker en het back-updeel geplaatst. Herhaal de procedure in punt 7 ten minste drie maal, bereken het gemiddelde van de resultaten en bereken de stroom door het volume te delen tussen de voorgekozen cijfers door de tijd die nodig is om de afstand tussen de zeepbel en de pomp te overbruggen.Als voor de ijking van de pomp het volume van de geanalyseerde lucht wordt berekend als het product van het aantal slagen maal een slagfactor (gegeven in eenheden volume/streek), is de slagfactor het quotiënt van het volume tussen de twee voorgekozen cijfers, verdeeld door het aantal slagen. # Determinatie van de glucose-efficiëntie De desorptie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan van het ene laboratorium tot het andere laboratorium verschillen en van de ene partij houtskool tot de andere. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht, volume of volume, dat kan worden aangegeven als een bereik of een maximale hoeveelheid, dat wil zeggen, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht en een maximaal risico, uitgedrukt in concentratie, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gewicht, een maximaal gehalte, te weten: In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van opname via de betreffende weg. De opmerkingen moeten aangeven hoe ernstig het effect is en wat de basis is voor de verklaring, indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: huidcontact oorzaken vertraagde brandwonden. Oogcontact-en pijn en tijdelijke irritatie. "Emergency and First Aid Procedures" moeten in lekentaal worden geschreven en dienen in de eerste hulpbehandeling te zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. Informatie in de rubriek "Notes to Physical" moet alle speciale medische informatie omvatten die van nut zou kunnen zijn voor een behandelend arts, waaronder vereiste of aanbevolen periodieke medische onderzoeken, diagnose en medisch beheer van werknemers. De beschermingsmiddelen moeten worden gespecificeerd voor het type en de bouwmateriaal. De gezondheidsmiddelen, de ED UC A TIO N, de ED UC A E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E A A A L I E E E E E E E E E E A A F O O O O O C U A A A T I O O O A A A T I O E E E E E A L H H O O O E E E A A A F T T A A L T A A A A A A A A T A A A A A T A A A A A A A A A B O O O R en de analyseprocedure, respectievelijk 7,21 en 5,33%. Onder deze omstandigheden werd het desorptie-efficiency geschat op 82,7%. Product IDENTIFICATIE M A N U F A C U R E R S N A M E R E G U L A R T E L E P H O N N O. E M E R G E N C Y T E L E P P O O N O A

cb87d4795487946086e4601cfd856abad06c0751

cdc

Geen enkel # CRITERIA-document: "Aanbevelingen voor de behandeling van bloedlichaampjes" (1) Spirometry, met inbegrip van FVC's en FVC's. (2) Een vragenlijst voor de medische geschiedenis met inbegrip van aanwezigheid en mate van ademhalingsverschijnselen, dat wil zeggen kortademigheid, hoest, sputumproductie en piepende ademhaling. 3) A 14" bij 17" borstfoto's. (2) Werknemers met minimale Beryllium Bxposure #i) De werkgever dient elke werknemer die met een stofbestrijdingsmiddel werkt of is blootgesteld aan geneesmiddelen van de longen of van de slijmvliezen, minstens eenmaal per week schone beschermende kleding aan te leveren aan elke werknemer. (2) Douches voor blootgestelde werknemers moeten na een werkploegdienst en voorafgaand aan het op de straat aanbrengen van kleding worden verstrekt. In 1936 beschreven G e l m a n^ ziektes onder werknemers in Musketon-planten in Moskou. Hij beschreef twee fasen van de klinische symptomen die zijn veroorzaakt door het gebruik van deze term vanwege de gelijkenis met de spelling van berylerts (beryllosls) en het gebruik van de term bij de beschrijving van acute en chronische verschijnselen van met selenium samenhangende aandoeningen, zodat de termen "berylliumziekte" en "berylliumvergiftiging" in dit verslag zullen worden gebruikt. De tweede fase werd omschreven als een uitgebreide alveobronchiolitis, twee jaar later beschreef hij de effecten op de huid en de X-ray veranderingen in de longen. De oxides zijn na intraveneuze en primaire longtumors bij ratten en apen na inademing productief geweest van osteogene sarcomen bij konijntjes en primaire longtumors bij ratten en aapjes, en er zijn geen aanwijzingen dat de blootstelling van de gemeenschap of de industrie aan glycerolverbindingen gepaard gaat met een toename van de incidentie van kanker bij mensen." In 1970 vond Mancuso, in een epidemiologisch onderzoek op basis van de sterfte van werknemers in mango's, een gelijk of hoger percentage longkanker bij werknemers met een korte duur (3 tot 15 maanden), in tegenstelling tot degenen die gedurende een langere periode (18 maanden of langer) werkzaam waren. Een hoger sterftecijfer werd ook voorgesteld onder de werknemers in korte duur van één installatie, maar dit werd niet ondersteund door resultaten van een tweede installatie. Op basis van de mate van interstitiële cellulaire infiltratie ontdekten zij dat 80% van de bestudeerde gevallen matige tot duidelijke infiltratie vertoonde, terwijl in de rest, cellulaire infiltratie slechts geringe of afwezige was. D u d l e y^ in 1959 rapporteerde dat de aanwezigheid van granulomateuze wonden vaak de aandacht afleidde van de meer fundamentele diffuse interstitiële infiltratie, waarvan de granulomen slechts een deel uitmaakten. Deze zelfde reactie werd ook waargenomen in huid, lever, nier, lymfeknopen en skeletspieren. Hartspieren, milt en pleura konden ook betrokken zijn. Freiman en H a r d y^ suggereren een aparte relatie tussen de intensiteit van interstitiële cellulaire infiltratie en de voorspelde ernst van de ziekte, met de mogelijkheid dat de graad van granulomavorming een significante secundaire rol zou kunnen spelen. Berekenbare insluitingen waren ook algemeen aanwezig en werden waargenomen in ongeveer tweederde van de longen van patiënten met chronische ziekten. Longsarcoïde, long- en longziekten zijn slechts enkele aandoeningen die ook een soortgelijk pathologisch beeld geven. De meest problematische is de differentiatie tussen de sarcoïdose en chronische longziekten. De overeenkomsten en verschillen tussen de twee aandoeningen zijn voor diagnosedoeleinden gepresenteerd.4449 (c) Chronische effecten - Behandeling: De vroegtijdige behandeling van chronische longziekten was zuiver symbolisch met zuurstof die een grote verlichting bood in gevallen waar een verminderde luchtcirculatie werd vastgesteld. Antibiotica waren alleen nuttig voor de behandeling van secundaire infecties. De patiënten werden soms overgebracht naar een warm of droog klimaat om tijdelijke verlichting te bieden, maar er werd geen merkbare verandering in het verloop van de ziekte waargenomen. 30 Sarcoïde vertoont het meest problematische probleem bij de differentiële diagnose van chronische In een studie van alle beschikbare X-rays in het register van het Beryllium, hebben Gary en Schatzki een evaluatie gemaakt van de X-rays, en zij zijn tot de conclusie gekomen dat er geen ordelijke sequentie van longbemoeienis was, zoals eerder was gepostuleerd22.58, maar dat bepaalde reactietypes die jarenlang onveranderd bleven, een ziekte die begon met knobbelverschijnselen, knobbelachtig waren gebleven, en bovendien benadrukten zij dat vanwege de verschillende soorten reacties die op films werden waargenomen, het onmogelijk leek alleen met radiologische middelen een differentiële diagnose te stellen. In 1970 rapporteerden Weber, Stoeskle en Hardy, in een onderzoek van 8 gevallen die tot 18 jaar werden waargenomen, dat X-ray-veranderingen, waarbij de bovenste kwabben het vaakst voorkomen, bestonden uit korrelige, knobbelige en lineaire dichtheden die enkel en alleen voorkomen. Gemengde patronen van korrelige en knobbelvormige dichtheden werden het vaakst waargenomen. Persistentie van alleen korrelige dichtheden werd zelden waargenomen. Kleine en verspreide lineaire dichtheden ontwikkelden zich vaak, en in geavanceerde gevallen, zeer sterk en geassocieerd met emphysema. Fibrotische veranderingen beperkt tot de lagere kwabben werden zelden waargenomen. Met vezelachtige en emphysematische veranderingen, fijne en noduleuze dichtheden verminderd tot een punt waar geen X-ray-diagnose werd aangetoond. Chamberlin^''''''''' stelde alleen dat alleen klinische en X-ray-bevindingen werden vastgesteld. In 1959 werd de patchtest ontwikkeld door Curtis om een gunstig onderscheid te maken tussen chronische............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Voor de bepaling van een eerdere blootstelling aan strontium wordt gebruik gemaakt van weefsel- en vochtanalyses voor de bepaling van de weefsel- en vloeistofanalyse voor de bepaling van een eerdere blootstelling aan strontium.De detectie van weapon in weefsel of in de urine is een bewijs dat alleen de aanwezigheid van weapon in de longen van personen die bekend zijn met de blootstelling aan het materiaal, niet noodzakelijkerwijs te wijten is aan ontoereikende monsterhoeveelheden. Minstens een monster van 5 g wordt aanbevolen voor longweefsel. De kans op een positieve analyse is dan ook kleiner voor andere organen, omdat ze veel minder materiaal bevatten dan de long. Beryllium wordt over het algemeen niet als een natuurlijk milieucontaminant beschouwd; C h o o a k^ getabelleerd de aanwezigheid van uiterst kleine hoeveelheden in de bodem, de steenkool en de lucht. Het is interessant op te merken dat de geschatte duur van de blootstelling varieert van 6 weken tot 9-1-2 jaar voor de gevallen die in tabel V worden genoemd. Dit lijkt erop te wijzen dat voor de ontwikkeling van chronische... De directeur van het register geeft ook aan dat de aanwezigheid van bevestigde chronische mango's wordt voortgezet en dat ten minste drie nieuwe gevallen van 98 in 1972 in het register van de zaak-Beryllium zullen worden opgenomen. De gegevens uit het register van het Beryllium zijn waardevol geweest voor de selectie van de criteria voor de diagnose van de vergiftiging van het product, voor de beoordeling van de doelmatigheid van de controles en voor de evaluatie van het klinische verloop van de ziekte en de reactie op de behandeling. Hardy^" wijst er echter op dat er drie belangrijke tekortkomingen in het register zijn: 1) gebrek aan kennis over de omvang van de risicopopulatie; 2) onvolledige gegevens over de hoeveelheid blootstelling aan De standaardcurve wordt gebruikt voor het bepalen van de concentratie van de concentratie van Companytium in het monster. De waarde van de absorptie wordt vermenigvuldigd met de waarde van Bet/ml voor de bepaling van de totale concentratie van Betyllium in het monster. De waarde van Bet/ml wordt vermenigvuldigd met de waarde van de monsteraliquot voor de bepaling van de totale concentratie van Companytium in het monster. De berekening van BetylliumConcentration Total jig Be m3 n f a i r ampiA " Jig Be/m of ambient air # Effect of storage Samples and standards kan voor onbepaalde tijd worden opgeslagen, zonder verlies van selenium, zolang de pH van de oplossingen op minder dan 2. XI wordt gehandhaafd.

527915b9eacb908fa3c40441a578655841935bfb

cdc

Het materiaal in dit rapport is afkomstig van het National Centre for Immunization and Respiratory Diseases, Anne Schuchat, MD, directeur; de Influenza Division, Nancy Cox, directeur; het Office of the Chief Science Officer, Tanja Popovic, MD, Chief Science Officer; het Immunization Safety Office, John Iskander, MD, acting director, and the Immunization Services Division, Lance Rodewald, MD, directeur. Corresponderende preparer: Anthony Fiore, MD, Influenza Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC, 1600 Clifton Road, NE, MS A-20, Atlanta, GA 30433. Telephone: 404-639-3747; fax: 404-639-3866; e-mail: [email protected]. groep, maar de besmettingscijfers zijn het hoogst onder kinderen (1(2)(3). Het percentage ernstig zieke en overlijden is het hoogst onder personen van 65 jaar, kinderen van de leeftijd tot 2 jaar en leeftijd, en personen van wie dan ook medische leeftijd is. Een jaarlijks gemiddelde van ongeveer 36.000 doden in de periode 1990-1999 en 226.000 ziekenhuisopnames in de periode 1979-2001 is geassocieerd met de griepepidemieën (6,7). De jaarlijkse vaccinatie tegen influenza is de meest effectieve methode om besmetting met het virus van het virus en de complicaties daarvan te voorkomen. Influenzavaccin kan worden toegediend aan personen van > 6 maanden (die geen contra-indicaties hebben voor vaccinatie) om de kans op ziekte met influenza of het overbrengen van influenza naar andere personen te verminderen. Trivalente geïnactiveerde influenzavaccins (TIV's) kunnen worden gebruikt voor personen van > 6 maanden, met inbegrip van personen met hoge risico' s (boxen 1 en 2). Levend, verzwakte influenzavaccins (LAIV's) kunnen worden gebruikt voor gezonde, niet zwangere personen van 2 tot 49 jaar. Als het aanbod van vaccins beperkt is, wordt voorrang toegekend aan personen in specifieke groepen en van specifieke leeftijden die contacten hebben of contacten hebben met personen met een hoger risico op griepverwikkelingen. De vaccinatiedekking is toegenomen Kinderen en jongeren met een hoog risico op griepverwikkelingen moeten de nadruk blijven leggen op vaccinering, omdat de aanbieders en programma's de overgang naar een echte vaccinatie van alle kinderen en jongeren niet veranderen. In de Verenigde Staten komen in het begin van de lente van het voorjaar doorgaans jaarlijkse epidemieën van de griep voor. In het begin van het voorjaar kunnen influenzavirussen ziektes veroorzaken bij personen in welke leeftijd dan ook. Kinderen en jongeren met een hoger risico op een griepverwekker zijn kinderen van 6 maanden en 4 jaar; kinderen van 6 jaar en ouder met chronische longziekten (met inbegrip van astma), cardiovasculaire aandoeningen (met uitzondering van hypertensie), nier-, lever-, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); - immunosuppressiva (met inbegrip van immuunsuppressie veroorzaakt door geneesmiddelen of door humaan immuundeficiëntievirus); - patiënten met een aandoening (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie, letsels aan het ruggenmerg, aanvalsstoornissen, of andere aandoeningen van de neuromusculus) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van ademhalingsafscheidingen in gevaar kunnen brengen, of die het aspiratierisico kunnen verhogen; - patiënten met langdurige aspirinetherapie, die daarom gevaar lopen om het syndroom van Reye te ervaren na besmetting met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus; - patiënten met chronische zorg; - kinderen die zwanger zijn tijdens het griepseizoen. De jaarlijkse vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen voor volwassenen die het risico willen verminderen dat ze ziek worden of dat ze worden overgedragen aan anderen. Vaccination wordt ook aanbevolen voor alle volwassenen in de volgende groepen, omdat deze personen ofwel een hoog risico lopen op griepverwikkelingen, ofwel nauwe contacten hebben met personen met een hoger risico: - personen van > 50 jaar; - vrouwen die zwanger zullen zijn tijdens het griepseizoen; - personen met chronische longziekten (met inbegrip van astma), cardiovasculaire (behalve hypertensie), nier-, lever-, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); - personen met een immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressie veroorzaakt door geneesmiddelen of door humaan immunodeficiëntievirus); - personen met een aandoening (b.v. een cognitieve dysfunctie, spinale corpus blessures, aanvallen, of andere neuromuscularische aandoeningen) die de repiratorische werking of de behandeling van ademhalingsafscheidingen kunnen beïnvloeden; - bewoners van verzorgingshuizen en andere chronische zorgvoorzieningen; De laatste jaren zijn er veel groepen die gericht zijn op routinematige vaccinatie, de dekking blijft laag bij de meeste van deze groepen en strategieën ter verbetering van de dekking van de vaccinatie, waaronder het gebruik van herinnerings-/recall-systemen en permanente-orderprogramma's, dienen te worden toegepast of uitgebreid. Antivirale geneesmiddelen zijn de enige antivirale geneesmiddelen die worden aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten. Amantadine of rimantidine mag niet worden gebruikt voor de behandeling of prevention van griep in de Verenigde Staten totdat bewezen is dat deze antivirale geneesmiddelen weer aanvaardbaar zijn onder circulerende influenza A-virussen. Uit gepubliceerde, peer-reviewed studies blijkt dat de ACIP de belangrijkste bron is van gegevens die gebruikt worden door de ACIP bij het maken van aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van de griep, maar ook van gegevens die relevant zijn voor de behandelde kwesties. Onder de studies die besproken of geciteerd worden, zijn de studies van de hoogste science-entific kwaliteit en de resultaten die de meest invloed hebben gemeten. Bijvoorbeeld populatieschattingen dat de resultaten van het gebruik in combinatie met laboratorium bevestigde virus infectieresultaten bijdragen tot de meest specifieke gegevens voor schattingen van de influenzalast. Het beste bewijs voor de werkzaamheid en effectiviteit van vaccin- of antiviraal onderzoek is afkomstig van willekeurige gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde influenza-infecties beoordelen als een uitkomstmaat en factoren als timing en intensiteit van de influenza-circulation en mate van match tussen vaccin- en in het wild levende stammen (8,9). Gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials kunnen niet ethisch worden uitgevoerd in populatie waarvoor vaccinatie al aanbevolen is, maar observational studs die de resultaten beoordelen die samenhangen met laboratorium bevestigde influenza- infectie. Dergelijke studies hebben echter geen bevoegdheid om zeldzame, maar potentieel ernstige ongewenste voorvallen te identificeren. - Op bladzijde 59 van dit verslag staat een lijst van de leden. Bij de herziening van de jaarlijkse aanbevelingen voor de behandeling door ACIP van het volledige comité, verzoeken de leden van de werkgroep om periodieke actualiseringen van de vaccin- en antivirale productie, levering, veiligheid en werkzaamheid van vaccinpatiënten, epidemiologen en fabrikanten. De nationale en lokale vertegenwoordigers van de vaccinatieprogramma's worden geraadpleegd. De frequentie van zeldzame ongewenste voorvallen die geassocieerd kunnen worden met vaccinatie of antivirale behandelingen wordt het best beoordeeld aan de hand van retrospective reviews van geautomatiseerde medische gegevens uit grote, met elkaar verbonden klinische databanken, en door de medische gegevens te herzien van personen die geïdentificeerd zijn als een mogelijk schadelijk voorval na vaccinatie (10,11). Deze aanbevelingen werden voorgelegd aan het volledige ACIP en werden goedgekeurd in februari 2008. Er werden wijzigingen aangebracht aan de ACIP-verklaring tijdens het daaropvolgende herzieningsproces van het CDC om de formulering in het document te updaten en te verduidelijken. De in dit verslag gepresenteerde gegevens waren geldig vanaf 1 juli 2008. De updates, indien nodig, zullen worden gepubliceerd op de website van het CDC van de influenza-influenza (). # Primaire wijzigingen en updates in de aanbevelingen De aanbevelingen van 2008 omvatten vijf belangrijke wijzigingen of updates: - werden geïdentificeerd in de Verenigde Staten en sommige andere landen. Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine en neuraminidase. Sinds 1977 zijn er wereldwijd virussen van influenza A (H1N1), van influenza A (H3N2) en van influenza B-virussen verspreid. Influenza A (H1N2) -virussen die zich waarschijnlijk hebben voorgedaan na genetische herindeling tussen humane A (H3N2) en A (H1N1) -virussen zijn ook in bepaalde seizoenen geïdentificeerd. Beide influenza A-subtypes en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische overeenkomsten. Influenza B-virussen worden momenteel gescheiden in twee verschillende genetische lijntjes (Yamagata en Victoria) maar worden niet ingedeeld in subtypes. Influenza B-virussen worden minder snel antigenussen ondergaan dan influenza A-virussen. Influenza B-virussen van beide geslachten hebben zich in de laatste griepseizoenen voorgedaan (13). Immuniteit tot het oppervlakteantigenen, met name het hemag glutinine, vermindert de kans op besmetting (14). Antilichaam tegen één type of subtype van het influenzavirus biedt beperkte of geen bescherming tegen een ander type of subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat antigenisme tegen één type of subtype van het influenzavirus niet beschermd wordt tegen besmetting met een nieuw antigenisch variant van hetzelfde type of subtype (15). Niet-gecompliceerde griepziekte wordt gekenmerkt door het abrupte begin van constitutionele en ademhalingsverschijnselen en symtoms (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, malaise, niet-productieve hoest, keelpijn en rinitis) (31). Bij kinderen, otitis media, nausea, en braken worden ook vaak gemeld met een griepziekte (32,33). Ongecompliceerde griepziekte typi cally verdwijnt na 3-7 dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise kunnen aanhouden voor >2 weken. Hoewel influenzavirus-infecties primaire viruspneumonie kunnen veroorzaken; verergering van onderliggende medische aandoeningen (bijvoorbeeld long- of hartziekten); kan leiden tot secundaire bacte rial pneumonie, sinusitis, of otitis media; of bij te dragen tot co-infecties met andere virus- of bacteriële ziekteverwekkers (34)(35)(36). Jonge kinderen met een infectie van het Griepvirus zouden kunnen hebben die bacteriële sepsis met hoge koortsen (35)(36)(37)) en koortsanemieën zijn gemeld in het ziekenhuis. De meeste ziekenhuisopnames zijn kort (32,35,39) en 4%-11 % van de kinderen die in het ziekenhuis werden opgenomen met laboratorium bevestigde griep waren verplicht voor behandeling in de Intensive Care-eenheid en 3% voor mechanische beademing (35,37). Bij 1,308 in het ziekenhuis opgenomen kinderen in één studie was 80% jonger dan 5 jaar en 27% was jonger dan 6 maanden (35). De infectie met het Influenzavirus werd ook soms geassocieerd met encefalopatie, dwarsmyelitis, myocarditis, pericarditis en Reyesyndroom (32,34,40,41). Meer dramatische veranderingen, of antigene verschuivingen, treden minder vaak op. Antigene veranderingen kunnen zich voordoen wanneer een nieuw subtype van het influenza A-virus verschijnt en kunnen leiden tot het ontstaan van een nieuw virus van A-influenza, dat een pandemie kan veroorzaken. Nieuwe influenza A-subsubtypes kunnen een pandemic veroorzaken wanneer zij in staat zijn om een menselijke ziekte te veroorzaken en een efficiënte overdracht van humane tot menselijke demonenstrate te veroorzaken, en er is weinig of geen eerdere immuniteit onder mensen (13). Ademhalingsziekten veroorzaakt door een infectie met het virus van het influenzavirus zijn moeilijk te onderscheiden van ziekten veroorzaakt door andere repiratorische pathogenen op basis van tekenen en symptomen. De gevoeligheid en voorspellende waarde van de klinische definities verschillen afhankelijk van de aanwezigheid van andere luchtwegziekteverwekkers en het niveau van de activiteit van het influenzavirus (42). Bij over het algemeen gezonde oudere jongeren en volwassenen die leven in gebieden met een verhoogde omloop van het virus van het influenzavirus, zijn schattingen gemaakt van de positieve voorspellende waarde van een eenvoudige klinische definitie van het influenza-virus (acute begin van hoest en koorts) voor een in het laboratorium bevestigde infectie met het influenza-virus. Bij patiënten van > 60 jaar en ouder met niet-gehospitaliseerde patiënten met chronische autodiopulmonale aandoeningen bleek dat de aanwezigheid van koorts, hoest en acuut optreden een positieve voorspellende waarde had van 30% voor influenza (46). Bij patiënten van > 65 jaar en ouder met chronische autodiopulmonaire aandoeningen bleek dat een combinatie van koorts, hoest en ziekte van < 7 dagen een positieve voorspellende waarde had van 53% voor bevestigde influenza-infectie (47). Bovendien bleek dat de afwezigheid van symptomen van influenza-achtige ziekte (ILI) niet effectief de symptomen uitte; bij volwassenen met een bevestigde infectie in het ziekenhuis in twee studies had 44% tot 51% typische ILI-symptomen (48,49). Een onderzoek bij oudere patiënten met chronische longziekten gemeld dat hoest niet predictief was voor infectie met het door laboratorium bevestigde influenzavirus, hoewel beide koorts en myalgie een positieve voorspellende waarde hadden van 41% (50). Influenza-seizoen. In onderzoek onder kinderen van 5 tot 12 jaar was de positieve voorspellende waarde van koorts en hoest samen 71%-83 %, vergeleken met 64% onder kinderen van 5 jaar en ouder (45 jaar). In één groot, op populatie gebaseerde surveillancestudie waarin alle kinderen met koorts of symptomen van acute luchtweginfectie werden getest op griep, werd 70% van de kinderen in het ziekenhuis die jonger waren dan 6 maanden met laboratorium bevestigde griep gemeld, vergeleken met 91% van de kinderen in het ziekenhuis die 6 maanden tot 5 jaar oud waren. Tijdens seizoens-influenza-epidemieën van 1979-1980 tot 2000-2001 varieerde het geraamde jaarlijkse aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 55.000 tot 431.000 per jaarlijkse epidemie (gemiddelde: 226.000) (7). Het geraamde jaarlijkse aantal sterfgevallen toegeschreven aan influenza van het influenza-seizoen 1990-91 tot en met 1998-1999 varieerde van 17.000 tot 51.000 per epidemie (gemiddelde: 36.000) (6). In de Verenigde Staten is het geraamde aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen in de periode 1990-1999 gestegen. (6). In de Verenigde Staten doen zich in de herfst of de winter de jaarlijkse epidemieën van de influenzatypi cally voor, maar de piek van de influenzaactiviteit kan zich al in april of mei voordoen (Figuur 1). Influenza-gerelateerde complicaties die dringende medische zorg vereisen, waaronder ziekenhuisopnames of sterfgevallen, kunnen het gevolg zijn van de directe effecten van infectie met het griepvirus, van complicaties in verband met leeftijd of zwangerschap, of van complicaties van onderliggende cardiopulmonaire aandoeningen of andere chronische aandoeningen. Bij kinderen van minder dan 5 jaar is de ziekte in verband met de griep een veel voorkomende oorzaak van een bezoek aan de medische praktijk en de spoedeisende hulpafdelingen: gedurende twee seizoenen van de griep (2002-03 en 2003-04) varieerde het percentage bezoeken van kinderen van minder dan 5 jaar met acute ademhalingsziekten of koorts veroorzaakt door door laboratorium bevestigde griep van 10% tot 19% van de bezoeken aan medische diensten tijdens het griepseizoen. Op basis van deze gegevens werd het aantal bezoeken aan medische klinieken voor influenza geschat op 50-95 per 1.000 kinderen, en op spoedafdelingen 6 tot 27 per 1.000 kinderen (38). Op basis van gegevens over de virusbewaking bij kinderen van minder dan 7 jaar in de winter van de ademhalingsziekte varieerden ze van 22,2% per 1000 kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden tot 5,4 per 1000 kinderen in de leeftijd van 5-7 jaar (60 jaar). Het percentage met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames is aanzienlijk hoger bij baby's en jonge kinderen dan bij oudere kinderen wanneer er in de loop van de seizoenen 2003-2004 en 2004-2005 in de handel wordt gebracht (Figuur 2) en is vergelijkbaar met dat van andere groepen die een hoog risico lopen op aan influenza gerelateerde complicaties (61)(62)(63)(64)(65)(66)), waaronder personen die ouder zijn dan 65 jaar (59,63) In de periode 1979-2001 werd het percentage met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames vastgesteld, waarbij gebruik werd gemaakt van een nationaal monster van ziekenhuislozingen van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten onder kinderen van 65 jaar en ouder (6). Uit deze gegevens blijkt dat de meeste kinderen van alle leeftijdsgroepen zonder bekende hoge risico' s zijn overleden. Het jaarlijkse aantal sterfgevallen onder kinderen dat tijdens de laatste vier griepseizoenen aan het CDC is gemeld, varieerde van 84 in 2004-05 tot 84 in 2007-08 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2008). De kans op complicaties, ziekenhuisopnames en het overlijden van mensen in alle leeftijdsgroepen van 65 jaar, kinderen en personen in welke leeftijd dan ook met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep (1,4,5,(55)(56)(57)(58)) Geschatte percentages ziekenhuisopnames en sterfgevallen in verband met influenza varieerden aanzienlijk per leeftijdsgroep in studies die werden uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën. In de periode 1990-1999 was de schatting van het gemiddelde aantal met Influenza geassocieerde long- en bloedsomloopgevallen per 100.000 personen 0,4-0,6 onder personen van 0-49 jaar, 7,5 onder personen van 50-64 jaar en 98,3 onder personen van > 65 jaar en 6 jaar. De dood van kinderen die zijn toegeschreven aan een co-infectie met influenza en stafylokokken aureus, in het bijzonder methicilline resis tant S. aureus (MRSA), is in de voorafgaande vier griepseizoenen toegenomen (70; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2008). De reden voor deze toename is niet vastgesteld, maar kan leiden tot een toenemende prevalentie in de algemene populatie van kolonisatie met MRSA-stam, waarvan sommige met bepaalde virusfactoren (71,72). De opnamecijfers voor ziekenhuisgebruik tijdens het griepseizoen zijn aanzienlijk verhoogd voor personen van > 65 jaar en ouder. In één retrospectieve analyse op basis van gegevens van de beheersinstellingen die in de periode 1996-2000 zijn verzameld, werd geschat dat het risico tijdens het griepseizoen bij personen van > 65 jaar met onderliggende omstandigheden die hen in gevaar brengen voor besmettingen met influenza (d.w.z. een of meer van de voorwaarden die als indicatie voor vaccinatie worden genoemd) ongeveer 560 ziekenhuisopnames per 100.000 personen was, vergeleken met 190 per 100.000 gezonde bejaarden. Influenza is een belangrijke bijdrage aan de jaarlijkse toename van het aantal sterfgevallen ten gevolge van pneumonie en griep, die in de wintermaanden is waargenomen (Figuur 3). In 1976-2001 werd een geschat jaarlijks gemiddelde van 32.651 (90%) aan griep gerelateerde sterfgevallen vastgesteld bij volwassenen van > 65 jaar en ouder (6). Het risico op een met influenza geassocieerde dood was het hoogst bij de oudste ouderen, waarbij personen van > 85 jaar 16 keer meer kans hadden om te sterven aan een met influenza geassocieerde ziekte dan personen van 65 tot 69 jaar (6). Tijdens de periode van 1918 tot 1919 en 1957 tot 1958 (80-83) werd melding gemaakt van een overmaat aan griep bij zwangere vrouwen. De meeste onderzoeken die hebben geprobeerd het effect van griep op zwangere vrouwen te beoordelen, hebben tijdens het griepseizoen veranderingen gemeten in de opnames in het ziekenhuis voor ademhalingsziekten, maar niet in het laboratorium bevestigde ziekenhuisopnames van influenza. Zwangere vrouwen hebben een verhoogd aantal medische bezoeken voor repiratoire ziekten tijdens het griepseizoen vergeleken met niet zwangere vrouwen (90). In het ziekenhuis opgenomen zwangere vrouwen met ademhalingsziekte tijdens het griepseizoen zijn langer dan zwangere vrouwen zonder ademhalingsziekte in het ziekenhuis. Tijdens het derde kwartaal van het jaar werd meer dan 1,210 ziekenhuisopnames in het derde trimester per 100.000 zwangere vrouwen met coorbiditeiten en 68 opnames per 100.000 vrouwen zonder coorbiditeiten gemeld (92). In één studie bleek echter dat zwangere vrouwen met respiratoryhospitalisaties geen toename hadden van ongunstige perinatale resultaten of complicaties bij de bevalling (1993); in een ander onderzoek werd een toename van de bevallingscomplicaties aangetoond (91), maar kinderen die werden geboren op vrouwen met laboratorium bevestigde influenza tijdens de zwangerschap hadden geen hogere geboortecijfers, geen aangeboren afwijkingen of lage Apgar scores dan baby' s die geboren waren op niet-besmette vrouwen (88,94). De meest effectieve strategie voor de preventie van de griep is de jaarlijkse vaccinatie. De strategieën die gericht zijn op het verstrekken van rode vaccinatie aan personen met een hoger risico op de behandeling van de griep zijn al lang aanbevolen, hoewel de dekking onder de meerderheid van deze groepen laag blijft. Routine-vacinatie van bepaalde personen (bijvoorbeeld kinderen, contacten tussen personen met een verhoogd risico op griepverwikkeling, en HCP) die als bron van overdracht van het influenzavirus dienen, kunnen een aanvullende bescherming bieden aan personen met een verhoogd risico op griepcomplicaties en de algehele last van deze personen verminderen, maar de dekkingsniveaus onder deze personen moeten worden verhoogd voordat de effecten op de overdracht betrouwbaar kunnen worden gemeten. Er zijn maar weinig gegevens beschikbaar om de effecten te beoordelen van communautaire strategieën ter bestrijding van luchtwegziekten (bijvoorbeeld het sluiten van scholen, het vermijden van massaal verzamelen, of het gebruik van ademhalingsbescherming) op de reductie van de overdracht van het virus tijdens typicale seizoensinfluenza-epidemieën (98,99). De werkzaamheid (d.w.z. de preventie van ziekte bij geïnfecteerde personen in gecontroleerde onderzoeken) en de effectiviteit (d.w.z. de preventie van ziekte in vaccinpopulaties) van influenzavaccins hangt deels af van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde viruscellen (zie Doeltreffendheid van Influenza-vaccins bij het Circuleren van Influenzavirus Strains Differ van vaccine Strains) en de uitkomst daarvan: de werkzaamheid en effectiviteit van het Influenza-vaccin zijn bepaald. Influenza-vaccins hebben meerdere mogelijke resultaten opgeleverd, waaronder de preventie van medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI), de preventie van ziekte van het door laboratorium bevestigde influenzavirusvirus, de preventie van met influenza of pneumonie geassocieerde ziekenhuisopnames, of de preventie van seroconversie bij circulentevirus-virus-virus-stam. Een observationeel onderzoek dat aangeeft dat influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influe-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-in-influenza-in-influenza-influenza-in-in-influeïn-in-influetra-in-influenza-in-in-influenza-in-inamine-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-influetraine-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inamine-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in De duur van de symptomen van de griep is verlengd en de ernst van de griepziekte is toegenomen onder personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (73)(74)(75)(76)(77) Een terugwerkende krachtstudie van jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee toonde aan dat het attrib-gebruikbare risico voor cardiopulmonaire ziekenhuisopnames onder vrouwen met HIV-infectie hoger was tijdens de zwangerschap van zwangere vrouwen dan vóór of na de behandeling van influenza. Het risico voor ziekenhuisopname was hoger voor HIV-geïnfecteerde vrouwen dan voor vrouwen met andere onderliggende medische aandoeningen (78). Een andere studie schatte dat het risico op een ziekte met influenza was 94-146 sterfgevallen per 100.000 per zonen met verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), gecombineerd met 0,9%-1,0 sterfgevallen per 100.000 personen tussen 25-54 jaar en 64-70 per 100.000 personen tussen 65 jaar en 65 jaar oud (79). Zowel de laiv als de laiv bevatten stammen van griepvirussen die antigenueel gelijkwaardig zijn aan de jaarlijks aanbevolen stammen: een virus van influenza A (H3N2), een virus van influenza A (H1N1) en een virus van influenza B. Elk jaar kunnen er één of meer virusstammen in het vaccin worden veranderd op basis van een globale bewaking van de virusinfluenza-virussen en de verspreiding van nieuwe stammen. Voor het aanbevolen vaccin voor het seizoen 2008-09, in vergelijking met het seizoen 2007-08 (zie aanbevelingen voor het gebruik van TIV en laiv in het seizoen 2008-09) werden de virussen voor beide soorten vaccinen die momenteel een vergunning hebben gekregen, in eieren geteeld. Beide vaccins worden jaarlijks toegediend om optimale bescherming tegen besmetting met het influ-enzavirus te bieden (tabel 1). Tijdens de voorbereiding van TIV worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (d.w.z. geïnactiveerd of gedood) (103). In de Verenigde Staten zijn alleen subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenen van respectievelijk TIV (vaak bekend als "split-" en subunit-vaccins) beschikbaar. TIV bevat gedode virussen en kan dus geen griep veroorzaken. LAIV bevat levende, verzwakte virussen die milde symptomen of symtomen kunnen veroorzaken, zoals loopneus, neuscongestie, koorts of keelpijn. LA IV wordt via sprayer geïntranasaal toegediend, terwijl TIV via injectie wordt toegediend. LA IV is in licentie gegeven voor gebruik onder niet-bittere personen van 2 tot 49 jaar; de veiligheid is niet vastgesteld bij personen met onderliggende medische omstandigheden die een hoger risico op het gebruik van influenza-compplicativiteit opleveren. De meeste gezonde kinderen en volwassenen hebben na vaccinatie hoge titers van het antilichaam (106,109). Hoewel het bereiken van bepaalde antistoftiters na vaccinatie goed correleert met immuniteit op een populariteitsniveau, is de betekenis van het bereiken of het niet bereiken van een bepaalde antistofdrempel niet goed begrepen op het niveau van indianen. Andere immunologische correlaties van de bescherming die het best kunnen wijzen op klinische bescherming na ontvangst van een intranasaal vaccin zoals la IV (b.v. mucosale antistof) zijn moeilijker te meten (103,110). Kinderen van > 6 maanden hebben doorgaans een beschermende concentratie anti-influenza-antilichaam tegen specifieke stammen van het influenzavirus nadat ze het aanbevolen aantal doses van het influenzavaccin hebben gekregen (104,109,(111)(112)(113)(114)(115)(116)). In de meeste seizoenen worden één of meer vaccine-antigenen veranderd in vergelijking met het vorige seizoen. In de opeenvolgende jaren waarin vaccinantigenen veranderen, hebben kinderen van minder dan 9 jaar die slechts 1 dosis vaccin kregen in hun eerste jaar van vaccinatie minder kans op beschermende antistofreacties wanneer ze slechts één enkele dosis kregen in hun tweede jaar van vaccinatie, vergeleken met kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie (117)(118)(119) kregen. Uit onderzoek naar de werkzaamheid van vaccins is ook gebleken dat tijdens de eerste zeezoon 2 doses nodig zijn om voldoende bescherming te bieden tegen de vaccinatie van jonge kinderen. Bij kinderen van 6 maanden en ouder, hoewel de schattingen varieerden: in een willekeurig onderzoek uitgevoerd gedurende vijf seizoenen van influenza (1985)(1986)(1987)(1988)(1988)(1989)(1990) in de Verenigde Staten bij kinderen van 1-15 jaar, verminderde de jaarlijkse vaccinatie de werkzaamheid van vaccin tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde influenzaziektes van 56% onder gezonde kinderen van 3-9 jaar en 100% onder gezonde kinderen en jongeren van 10 tot 18 jaar (127). Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd tijdens twee seizoenen van griep bij kinderen van 6 tot 24 maanden gaf aan dat de werkzaamheid 66% was tegen ziekte van door cultuur bevestigde influenza in 1999-2000, maar niet significante vermindering van de ziekte van door cultuur bevestigde influenza in de periode 2000-2001 (128). In een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie onder kinderen van 2 tot 6 jaar en 14 jaar die astma hadden. In het laboratorium bevestigde infectie type A-influenza en 22% en 60% tegen besmetting type B-influenza in het laboratorium respectievelijk. Gevaccineerde kinderen van 2-6 jaar met astma hadden geen significante vermindering van type B-influenza-infecties ten opzichte van de controlegroep in deze studie (129). Vaccinatie zou ook bescherming kunnen bieden tegen astma-exacerbaties (130), maar andere studies bij kinderen met astma hebben geen verminderde exacerbaties aangetoond (131). Vanwege de erkende ziektelast bij kinderen met chronische ziekten of immuunsuppressie en de al lang bestaande aanbeveling voor vaccinatie van deze kinderen, zijn er geen willekeurige placebogecontroleerde studies uitgevoerd om de werkzaamheid bij deze kinderen te onderzoeken. Wanneer het vaccinantigenen niet van het ene seizoen op het andere worden overgezet, kunnen kinderen van 6 tot 23 maanden met een eenmalige dosis vaccin in het voorjaar, gevolgd door een dosis in de herfst, vergelijkbare antistofreacties veroorzaken in vergelijking met een regime men van 2 doses in de herfst (120). Eén studie werd echter uitgevoerd in een seizoen waarin de antigenenvaccins niet veranderden in vergelijking met het vorige seizoen, geschat op 62% doeltreffendheid tegen ILI voor gezonde kinderen die slechts 1 dosis hadden gekregen in het voorgaande griepseizoen en slechts 1 dosis in het studieseizoen, vergeleken met 82% voor degenen die 2 doses kregen gescheiden door >4 weken in de studieperiode tijdens de onderzoekszoon van de zee (121). De antistofreactie bij kinderen met een hoger risico op complicaties in verband met influenza (bijvoorbeeld kinderen met chronische medische aandoeningen) zou echter lager kunnen zijn dan die welke gewoonlijk onder gezonde kinderen (122,123) werden gemeld. Een onderzoek met terugwerkende kracht uitgevoerd onder ongeveer 30.000 kinderen van 6 maanden tot 8 jaar in een influenza-seizoen (2003-04) met een suboptimaal vaccin wees op een werkzaamheid van 51% tegen medisch bijgewoonde, clini cally gediagnosticeerde pneumonie of influenza (d.w.z. geen laboratoriumbevestiging van de griep) onder volledig gevaccineerde kinderen en 49% onder ongeveer 5.000 kinderen van 6 tot 23 maanden (125 jaar). Als het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt TIV bij ongeveer 70%-9% van de gezonde volwassenen in de leeftijd van 65 jaar in randomiseerde gecontroleerde studies (139)(141)(141)(142). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft echter ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibiotica, wanneer het vaccin en de circulerende virussen goed overeenkomen (139)(141)(141)(144)(144)(144)(144) (145) De werkzaamheid of de werkzaamheid tegen laboratorium bevestigde influenzaziekte was 50%-77% in onderzoeken die werden uitgevoerd tijdens verschillende griepseizoenen, toen de vaccin- en antigenetica gelijk waren aan de meerderheid van de circulerende stammen (139,141)(144)(147). gemeten in de laatste van deze studies, was 90% (147). In een onderzoek onder gezonde volwassenen tussen 50 en 64 jaar met hoge risico' s was de werkzaamheid van het vaccin bij volwassenen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar 48% vergeleken met 60% voor gezonde volwassenen (147). De werkzaamheid tegen ziekenhuisopname onder volwassenen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar met hoge risico' s was 36%, vergeleken met 90% voor gezonde volwassenen in die leeftijd, vergeleken met 90% voor volwassenen in de leeftijd van 64 jaar met chronische obstructieve longziektes. De effectiviteit nam niet af bij toenemende ernst van de onderliggende longziekte (151). In een case-control studie uitgevoerd in Denemarken onder volwassenen met onderliggende medische aandoeningen van de leeftijd van minder dan 65 jaar in 1999-2000, verminderde vaccinatie het aantal sterfgevallen ten gevolge van elke oorzaak 78% en verminderde ziekenhuisopnames ten gevolge van luchtweginfecties of hart- en vaatziekten 87% (152). Een voordeel werd gemeld na de eerste vaccinatie en verhoogd met daaropvolgende vaccinaties in de daaropvolgende jaren (153). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% vermindering van elke complicatie, een 54% vermindering van de ziekenhuisopnames en een 58% vermindering van het aantal sterfgevallen (154). personen met chronische obstructieve longziekte hebben aangetoond dat ze baat hebben bij vaccinatie (156). Uit twee studies is gebleken dat TIV het risico op otitis-influenza-media met ongeveer 30% vermindert bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 20 en 27 maanden (133,134). Uit een groot onderzoek onder kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14 maanden bleek echter dat TIV niet werkzaam was tegen acute otitis-media (128). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin tegen acute otitis-media, veroorzaakt door een verscheidenheid aan pathogenen en niet typisch gediagnostiseerd met behulp van een viruscultuur, zou relatief laag zijn bij de beoordeling van een niet-specifieke klinische uitkomst. TIV produceert adequate concentraties van antistof tegen influenza onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen die een minimale aids-gerelateerde symptomen en normale of bijna normale CD4+ T-lymfocytentellingen hebben (157%(158)(155). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een lage CD4+ T-lymfocytentelling kan TIV geen beschermende antistoftiters veroorzaken (159160); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen niet (160,161). Een randomisch, placebo-gecontroleerde studie heeft aangetoond dat TIV zeer effectief was in het voorkomen van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met het influenzavirus onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4+ T-lymfocytcellen/mm3), maar een beperkt aantal personen met CD4+ T-lymfocytentellingen van 100 CD4+-cellen en van <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (77). Op basis van een aantal kleine studies varieert de immunogeniteit voor personen met vaste orgaantransplantaties naar type transplantatie. Bij personen met nier- of harttransplantaties was het percentage seroprotectieve antistofconcentraties vergelijkbaar of enigszins verminderd ten opzichte van gezonde personen (162(163)(164). Een onderzoek onder personen met levertransplantaten wees echter op een verminderde immuunreactie op de vaccinatie tegen griep (165)(166)(167), vooral indien de vaccinatie binnen 4 maanden na de transplantatieprocedure plaatsvond (165). Zwangere vrouwen hebben na vaccinatie (168.1669) beschermende anti-influenza-antilichaampjes die bescherming zouden kunnen bieden tegen vraatzuchtige vrouwen tegen neonaten (168.(170)(172). Een retrospectief onderzoek in de loop van 1998-2003 heeft een niet significante trend aangetoond in de richting van minder episodes van MAARI in één seizoen van de vaccinatie van zwangere vrouwen in vergelijking met niet-gevaccineerde zwangere vrouwen en aanzienlijk minder episodes van MAARI in het piek-influenza-seizoen (169). In een retrospectief onderzoek dat in de periode 1997-2002 werd uitgevoerd met klinische gegevens over de werkzaamheid van het vaccin bij zwangere vrouwen en hun baby's, werd echter geen specifieke resultaten opgenomen, zoals laboratorium bevestigde influenza bij vrouwen of hun baby's. In het enige gecontroleerde onderzoek onder mensen van > 60 jaar en ouder werd melding gemaakt van een vaccinefficiency van 58% tegen een ziekte van de luchtwegen in een seizoen waarin de vaccinstam goed werd vergeleken met circulerende stammen, maar werd aangetoond dat de werkzaamheid van het vaccin lager was dan die van > 70 jaar (178). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin bij de preventie van MAARI onder de ouderen in de verzorgingstehuizen is geschat op 20% - 40% (179,180) en de melding van breuken onder goed-gevaccineerde thuispopulaties bij verpleegkundigen wees erop dat vaccinatie geen significante effectiviteit zou kunnen hebben bij het afdrijven van circulerende stammen van vaccins (181,182). In sommige studies daarentegen is gebleken dat vaccinatie tot 80% effectief kan zijn bij het voorkomen van het overlijden door middel van influenza (179,(183)(184)(184))(185). Bij oudere mensen die niet in verzorgingstehuizen wonen, is het vaccin voor chronische verzorging een doeltreffend middel tegen pneumonie en influenza (186)(187)(188). Inwonende volwassenen van > 65 jaar en ouder met en zonder risicovolle medische aandoeningen (bijvoorbeeld hartziekten en diabetes) (187)(188)(189)(190)(191)(192) Er zijn echter studies uitgevoerd waarbij grote verminderingen in ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder de gevaccineerde bejaarden werden aangetoond, waarbij gebruik werd gemaakt van medische gegevensbestanden en niet werd aangetoond dat de ziekte van laboraten met bewezen griep werd verminderd, omdat men bang was dat zij niet voldoende gecontroleerd konden worden op verschillen in de neiging voor gezondere personen om vaccinatie te krijgen (101,102,183(193)(194)(195). De intramusculaire route wordt aanbevolen voor Tiv. volwassenen en oudere kinderen moeten worden vaccineerd in de deltaspier. Bij patiënten in deze leeftijdsgroepen moet een naaldlengte van > 1 inch worden overwogen, omdat de lengte van de naald kleiner kan zijn dan 1 inch voor bepaalde volwassenen en oudere kinderen (196). Bij het inspuiten in de deltaspier bij kinderen met voldoende deltaspiermassa, wordt een naaldlengte van 3-4 inch aanbevolen (197). Bovendien moet men u vragen om kinderen te identificeren die een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van la IV, ouders of verzorgers van kinderen van 2-4 jaar of die tijdens de voorafgaande 12 maanden een piepende episode hebben gehad: "In de afgelopen 12 maanden heeft een zorgverlener altijd gezegd dat hij een arts heeft gehad". Voor kinderen van 2-8 jaar die voor het eerst la IV krijgen, en voor kinderen die slechts 1 dosis in hun eerste jaar van vaccinatie hebben gekregen, moeten in het daaropvolgende jaar 2 doses worden toegediend. Bij volwassenen van > 65 jaar en ouder is doorgaans sprake van een verminderde immuunreactie op de vaccinatie tegen influenza vergeleken met jonge gezonde volwassenen, wat erop wijst dat de immuniteit korter zou kunnen zijn (hoewel deze zich nog steeds uitbreidt tot één influenza-zeezoon) (175.176). Uit een onderzoek in de gepubliceerde literatuur is echter gebleken dat er geen duidelijk bewijs is dat de immuniteit sneller is afgenomen bij ouderen (177). Infecties onder de gevaccineerde ouderen kunnen worden geassocieerd met een leeftijdsgebonden vermindering van het vermogen om te reageren op vaccinatie in plaats van een verminderde duur van de immuniteit (149/(150). 8 augustus 2008 Zuigelingen en jonge kinderen moeten worden vaccineerd in het anterolaterale gedeelte van de dij. Voor kinderen van minder dan 12 maanden dient een naald van 4,8 inch te worden gebruikt. In een studie van 791 gezonde kinderen van 1-15 jaar werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder de 11,5% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, 4,6% van de kinderen van 6 tot 10 jaar en 5,1% van de kinderen van 11 tot 15 jaar (106). Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen die zich kunnen voordoen na vaccinatie met geïnactiveerd vaccin, komen het vaakst voor bij personen die geen eerdere blootstelling hebben gehad aan het antigenenvirus van het influenzavirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen) (200201). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Gegevens over mogelijke bijwerkingen bij kinderen na vaccinatie van het vaccin zijn beschikbaar via het vaccin Novival Event Reporting System (VARS). reacties op de plaats van de injectie, meestal niet mogelijk met behulp van alleen Vaers-gegevens. De grootste gepubliceerde postlicensure populatiestudie heeft de veiligheid van TIV beoordeeld bij 215.600 kinderen in de leeftijd van 18 jaar en 8.476 kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden die in 1993-1999 in een van de vijf gezondheidsorganisaties (HMO's) waren opgenomen. Uit deze studie bleek dat er geen sprake was van een toename van biologisch plausibele, medisch bezochte voorvallen gedurende de 2 weken na de geïnactiveerde vaccinatie, vergeleken met controleperiodes 3-4 weken voor en na de vaccinatie (198). Een onderzoek naar de behandeling met medische gegevens van ongeveer 45.000 kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden heeft extra inkomsten opgeleverd ter ondersteuning van de algehele veiligheid van TIV in deze leeftijdsgroep. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat het vaccin geen schade aan de foetus veroorzaakt wanneer het aan een zwangere vrouw wordt toegediend of een effect heeft op de voortplantingscapaciteit. In één studie van ongeveer 2000 zwangere vrouwen die TIV kregen tijdens de zwangerschap, werden geen negatieve effecten op de foetus aangetoond en er werden geen negatieve effecten op de zwangerschap of de zwangerschap vastgesteld. In een onderzoek onder 252 zwangere vrouwen die Tiv in de 6 maanden vóór de bevalling kregen, werd geen enkel negatief effect vastgesteld na vaccinatie bij zwangere vrouwen. In vergelijking met 826 zwangere vrouwen die niet werden gevacueerd (169). Tijdens de periode 2000-2003 werden naar schatting 2 miljoen zwangere vrouwen vaccineerd, en werden slechts 20 ongewenste voorvallen gemeld onder vrouwen die TIV kregen, waaronder 9 reacties op de plaats van de injectie en acht systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn en myalgie). In sommige kleinere studies (168.170,208) zijn vergelijkbare resultaten gemeld, en in een recente internationale evaluatie van de gegevens over de veiligheid van TIV is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn om schade aan de foetus aan te richten (209). In een willekeurig onderzoek bij kinderen en volwassenen met astma werd geen toename van de astma-exacerbaties gemeld voor beide leeftijdsgroepen (210) en een tweede onderzoek wees uit dat er geen toename was van de piepende ademhaling bij gevaccineerde astmatische kinderen (130). In een onderzoek (123) werd gemeld dat 20%-28% van de kinderen met astma van 9 maanden en 18 jaar lokale pijn en zwelling op de plaats van de vaccinatie van de griep, en in een ander onderzoek (113) werd gemeld dat 23% van de kinderen van 6 maanden en 4 jaar met chronische hart- of longziekten lokale reacties had. In een onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind prikkelbaar was en dat één kind koorts en aanvallen had na vaccinatie (211). In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van de vaccinatie pijn op de vaccineerplaats (bij 10%-64% van de patiënten) die < 2 dagen duurde (203,204). Deze lokale reacties waren doorgaans mild en zelden beïnvloed door het vermogen van de ontvangers om gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Uit placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen de behandeling van TIV niet gepaard gaat met hogere percentages voor systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (139,155,(203)(204)(205). Er is geen bewijs dat vaccinatie een klinische belangrijke invloed heeft op HIV- infectie of immuuncompetentie. In een onderzoek is aangetoond dat HIV RNA (ribonucleïnezuur) in één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met het virus in het virus (212) een tijdelijke toename (d.w.z. 2-4 weken) van HIV RNA (ribonucleïnezuur) heeft vertoond. In onderzoeken is echter een tijdelijke toename aangetoond van de replicatie van HIV-1-cellen in het plasma of perifeer bloed mononucleare cellen van HIV-geïnfecteerde personen na vaccinbehandeling (159.213). Er is niet aangetoond dat recentere en beter ontworpen studies een substantiële toename van HIV-replicatie (214/217), CD4 + T-lymfocytentellingen of progressie van HIV-ziekten substantieel veranderen na vaccinatie met HIV-geïnfecteerde personen in vergelijking met niet-gevaccineerde HIV-geïnfecteerde personen (159,218). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op verhoogde HIV-RNA-concentraties na een natuurlijke infectie met het influenzavirusvirusvirus (73,219). In kleine studies heeft de vaccinatie geen invloed gehad op de allografefunctie en heeft de vaccinatie geen symptomen veroorzaakt bij de ontvangers van niertransplantaten (162,164), harttransplantaties (163) of levertransplantaties (165). Bij patiënten die last hebben gehad van netelroos of opzwellen van de lippen of tong, of die acute ademhalingsproblemen hebben gehad of die zijn ingestort na het eten van eieren, moet een arts worden geraadpleegd voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Ook personen die een door immunoglobu lin E (IgE) gemedieerde overgevoeligheid voor eieren hebben aangetoond, met inbegrip van mensen die beroepsmatig astma hebben gehad in verband met blootstelling aan eieren of andere allergieën voor ei-eiwit, kunnen een verhoogd risico lopen op allergieën voor het vaccin tegen influenza, en een arts raadplegen alvorens te vaccineren, dienen te worden overwogen (222)(223)(244). In geen van de studies die werden uitgevoerd met andere griepvaccins dan het vaccin tegen varkensinfluenza van 1976, is een substantiële stijging van de GBS geassocieerd met griepvaccins aangetoond. In drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-inamine-influenza-in-influenza-influenza-influenza-inamine-influenza-inamine-inamine-inamine-in-in-influenza-inamine-influenza'sinevaccinsine-inamine-inamine-influenza'sine-inamine-inamineerase-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inamine-inase-inamine-in-in-in-in-in-in-in-in-inamine-inamine-virustenden was gedurende drie-inamine-virustenden (23a, die in de periode (2323232323232323262323.23.2236den (23ëntenden)(23ën) in een onderzoek naar een onderzoek naar een onderzoek naar een onderzoek dat in een onderzoek (237) De gegevens van de VAER's hebben aangetoond dat er minder GBS is gemeld na vaccinatie in alle leeftijdsgroepen, hoewel er over het algemeen meer melding is gemaakt van andere, niet-GBS-criteria na het gebruik van het influenzavaccin (203). Gevallen van GBS na besmetting met het virus zijn gemeld, maar er zijn geen andere epidemiologische studies geweest die een dergelijke vereniging hebben gedocumenteerd (238,239). Onlangs gepubliceerde gegevens uit de databank voor onderzoek naar de algemene praktijk van het Verenigd Koninkrijk (GPRD) hebben aangetoond dat het vaccin tegen GBS kan worden beschermd, hoewel het onduidelijk is of dit geassocieerd is met bescherming tegen influenza of verward vanwege een "gezonde vaccinee" (bijvoorbeeld gezondere personen zouden eerder kunnen worden gevacineerd en een lager risico voor GBS) (240). Een afzonderlijke GPRD-analyse vond geen verband tussen vaccinatie en GBS over een periode van 9 jaar; slechts drie gevallen van GBS kwamen binnen 6 weken na het vaccin voor (241). De jaarlijkse incidentie van het syndroom van Guillain-Barré (GBS) is 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (227). Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni-maag-darminfecties en infecties van de bovenste repiratoriale luchtwegen, in verband worden gebracht met GBS (228)(229)(230); het vaccin tegen varkensinfluenza in 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS (231,232), geschat op een aanvullend geval van GBS per 100.000 gevaccineerde personen. Als GBS een bijwerking is van andere vaccins dan het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, is het geraamde risico voor GBS (op basis van de weinige studies die een verband hebben aangetoond tussen vaccinatie en GBS) laag (dat wil zeggen ongeveer een extra geval per 1 miljoen gevaccineerde personen). Sinds de jaren '30 (242) wordt thimerosal, een kwikhoudende anti-bacteriële verbinding, gebruikt als conserveermiddel in vaccins. Geen enkel wetenschappelijk bewijs toont aan dat thimerosal in vaccins, met inbegrip van influenzavaccins, een oorzaak is van andere bijwerkingen dan plaatselijke overgevoeligheidreacties bij vaccinontvangers. Bovendien is er geen wetenschappelijk bewijs dat thimerosal bevattende vaccins een oorzaak zijn van ongewenste effecten bij kinderen die tijdens de zwangerschap het vaccin hebben gekregen. In het kader van een strategie om de blootstelling aan kwik uit alle bronnen te verminderen (243.245.247) zijn sinds medio 2001 routinematig aanbevolen vaccins voor kinderen van minder dan 6 maanden in de Verenigde Staten vervaardigd, hetzij zonder of met een sterk verminderde hoeveelheid thimerosal (trace) - waardoor de totale blootstelling aan kwik door vaccins voor zuigelingen en kinderen al aanzienlijk is verminderd (197). ACIP en andere federale instanties en professionele medische organisaties blijven hun inspanningen ondersteunen om thimerosal conserveermiddelvrije vaccinopties te bieden. De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is niet bekend of het risico op herhaling van GBS door GBS kan toenemen, maar het vermijden van vaccinating bij personen die geen hoge risico lopen op ernstige gevallen van influenza en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie met GBS besmet zijn, kan als voorzorgsmaatregel worden vermeden. De voordelen van de vaccinatie tegen griep voor alle aanbevolen groepen, met inbegrip van zwangere vrouwen en jonge kinderen, wegen op basis van een theoretisch risico op blootstelling aan thime rosal door middel van vaccinatie, verhoogd risico op ernstige ziekte door infectie met het griepvirus bij zowel jonge kinderen als zwangere vrouwen, en de vaccinatie is gepland om het risico op ernstige griepziekte en daaropvolgende medische complicaties te verminderen. In tegenstelling tot het feit dat geen enkel wetenschappelijk sluitende bewijs heeft aangetoond dat het schadelijk is voor het vaccin dat thimerosal conserveermiddel bevat, kunnen personen die worden aanbevolen om TIV te krijgen, ongeacht de leeftijd en de risicofactor van het vaccin, afhankelijk van de beschikbaarheid, ongeacht de beschikbaarheid, ongeacht het veiligheidsprofiel van het conserveermiddel, in vergelijking met anti-voorkomend-vrije TIV-vaccins in baby's van 6 tot en met 23 maanden (202). Niettemin hebben sommige staten een verbod uitgevaardigd op het gebruik van kwikhoudende vaccins; de bepalingen die het kwikgehalte definiëren, verschillen (251). Het is de bedoeling dat het gehalte van de injectieflacon met één enkele dosis of de preparaten met een spuit van T IV toeneemt (tabel 2). Deze wetten kunnen echter een barrière vormen voor de vacualisering, tenzij in deze staten gemakkelijk de levering van vaccins zonder thime rosal beschikbaar is. Het vaccin van de VS voor zuigelingen en zwangere vrouwen is echter in een overgangsperiode waarin de beschikbaarheid van thime rosal-reduced of thimerosal-free vaccin, bestemd voor deze groepen, wordt uitgebreid als een middel om de cumulatieve blootstelling van een kind aan mercury verder te verminderen. Andere milieubronnen van kwik blootstelling zijn moeilijker of onmogelijk te vermijden of te elimineren (243). Elke dosis van het lavin bevat dezelfde drie vaccin-antigenen die gebruikt worden in Tiv. De antigenen worden echter gevormd als levende, verzwakte, koude, temperatuurgevoelige vaccinvirussen. De aanvullende bestanddelen van het lavin-vaccin zijn onder andere Ei allan toic fluid, mononatrium glutamaat, sucrose, fosfaat en glutamaat buffer, en gehydrateerde varkensgelatine. De lavin bevat geen thimerosal. De lavin is gemaakt van verzwakte virussen die alleen efficiënt kunnen reproduceren op temperatuur aanwezig in het neusslijmvlies. De lavin veroorzaakt geen symptomen van tuberculose bij de ontvangers van het vaccin, hoewel een minderheid van de ontvangers last heeft met nasale congestie, wat waarschijnlijk het gevolg is van een of ander effect van intranasaal vaccin admin isratie of lokale virusreplicatie of koorts (252). La IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet worden toegediend via de intramusculaire, intradermal of via de intraveneuze route. La IV is niet toegestaan voor vaccinatie van kinderen van 49 jaar en ouder. LAIV wordt geleverd in een voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusgat gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Een daaraan gehechte dosisverdelingsclip wordt uit de spray verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat te brengen. La IV wordt bij 35oF-46oF (2°C-8oC) naar de eindgebruikers overgebracht. De la IV moet worden opgeslagen bij 35oF-46oF (2°C-8oC) bij ontvangst en kan bij die temperatuur blijven totdat de vervaldatum is bereikt. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat zowel kinderen als volwassenen die gevacueerd zijn met lavin, na vaccinatie vaccinvirussen kunnen afstoten, hoewel ze in mindere hoeveelheden dan gewoonlijk voorkomen bij het afstoten van wild-type-influenzavirussen. In zeldzame gevallen kan het vaccinvirus van vaccinontvangers worden overgedragen naar niet-gevaccineerde personen, maar ernstige ziekten zijn niet gemeld bij niet-gevaccineerde personen die per ongeluk besmet zijn geweest met vaccinvirussen. Onderzoek met betrekking tot de verwijdering van vaccinvirussen is gebaseerd op virusculturen of PCR-opsporing van vaccinvirussen in neusaspiraten van personen die lavis hebben gekregen. Een onderzoek met 20 gezonde, gevaccineerde volwassenen van 18-49 jaar en ouder heeft aangetoond dat het merendeel van het vaccinvirussen in de eerste 3 dagen na vaccinatie werd aangetroffen, hoewel het vaccinvirus in één van de 14 gezonde volwassenen van 18-49 jaar en ouder werd aangetroffen. De mogelijkheid van overdracht van vaccinvirussen per persoon werd niet beoordeeld in deze studies (24)(255)(256)(257). In één studie van kinderen van 8 tot 36 maanden in een kinderopvangcentrum werd de overdraagbaarheid beoordeeld van vaccinvirussen van 98 Vacuümgeslacht tot 99 Niet-gevaccineerde personen; 80% van de vaccinerie-enters heeft één of meer virusstamsen verwijderd (gemiddelde duur: 7,6 dagen); één vaccinerie-enerie-easeasease werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd dat het vaccine-type virus was. Het type B-easeaseaseaseasesysteem hield de koud-adjusted, temperatuurgevoelig, verzwakt fenotype vast en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusafgeworpen door een vaccinontvanger die in dezelfde speelgroep zat. Bij klinische studies zijn virussen geïsoleerd van vaccinontvangers fenotyperend stabiel bevonden. In één onderzoek werden monsters van neus- en keeldoekjes verzameld van 17 deelnemers aan een onderzoek gedurende 2 weken na ontvangst van het vaccin (258). Virusisolaten werden geanalyseerd door middel van meervoudige genetische technieken. Alle isolaten behouden het LAIV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer, en ze hebben alle de koud-adjusted en temperatuurgevoelige fenotypes behouden. Een onderzoek uitgevoerd in een instelling voor kinderopvang toonde aan dat lim ited genetische verandering plaatsvond in de LAIV-stam na replicatie in de vaccinontvangers (259). Dit onderzoek omvatte een deel van de kinderen van 60 tot 71 maanden die in het eerste seizoen 2 doses kregen, in seizoen één (1996-97), toen de vaccin- en circulerende virusstam goed overeen kwam met de werkzaamheid tegen door cultuur bevestigde influenza 94% voor deelnemers die na > 6 weken 2 doses van de la IV kregen, en 89% voor degenen die gedurende twee griepseizoenen één dosis kregen. In seizoen twee, toen de A- (H3N2)-component in het vaccin niet goed overeen kwam met de circulerende virusstam, de werkzaamheid (1 dosis) was 86%, voor een totale werkzaamheid gedurende twee griepseizoenen 92%. 64% 70% van de werkzaamheid werd gedocumenteerd (271). In één open, niet-gerandomiseerde communautaire studie werden reducties waargenomen bij kinderen tussen 12 en 36 maanden die gedurende opeenvolgende griepseizoenen in Azië leefden, waarbij 64% 70% van de werkzaamheid werd gedocumenteerd (271). Bij kinderen die gedurende de seizoenen 1990-2000 en 2000-01 1 dosis laiv kregen, ook al circuleerden er gedurende dat seizoen antigenisch verspreide influenza A/H1N1- en B-virussen (272). De werkzaamheid van lavin bij het voorkomen van bevestigd laboratorium-influenza is eveneens vastgesteld in studies waarin de werkzaamheid van lavin met TIV werd vergeleken in plaats van met een placebo (zie vergelijkingen van de werkzaamheid van lavin en TIV). Gezonde kinderen gezonde volwassenen In een gerandomiseerd, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van de werkzaamheid van lavin onder 4,561 gezonde werkende volwassenen tussen de leeftijd van 18-64 jaar werden meerdere eindpunten geëvalueerd, waaronder vermindering van de ziekte van de eigen luchtwegen zonder bevestiging van het laboratorium, verlies van werk, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens de periode van de uitbraak van influenza (273). De studie werd uitgevoerd in het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) -stam niet goed overeen kwam met de frequentie van koortsziekten was niet significant verminderd onder de ontvangers van lavin in vergelijking met degenen die placebo kregen. In een in 2007 gepubliceerd willekeurig onderzoek werden la IV en T IV vergeleken met kinderen van 6 tot 59 maanden (277). Kinderen met een medisch gediagnosticeerde of behandelde piepende ademhaling binnen 42 dagen vóór het inschrijven, of een voorgeschiedenis van ernstige astma, werden uitgesloten van deze studie. Bij kinderen van 24-59 maanden die la IV kregen, was het percentage medisch significante piepende ademhaling, met een vooraf gedefinieerde definitie, niet groter dan bij kinderen die TIV kregen (277); er werd vaker piepende ademhaling waargenomen onder jongere LIV-ontvangers in dit onderzoek (zie personen met een hoger risico op anti-influenza-related complication). In een eerder, met placebo gecontroleerde placebogecontroleerde veiligheidsstudie onder kinderen van 12 maanden en 17 jaar zonder zijn behandeling van astma door ouders, werd een verhoogd risico op astma gemeld (RR-nummer 4,06, CI = 1,2917,86) onder 728 kinderen van 18-35 maanden die lavin kregen. in andere leeftijdsgroepen (276). Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. Bij andere trialen, tekenen en symptomen die na de la IV-behandeling werden gemeld, omvatten kortneus of nasale congestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-4,6%), koorts (06%), braken (26%), abdominale pijn (22%), en myalgieën (112%), abdominale pijn (112%), en myalgieën (106,263,265,270,(273)(274)(275)(275)(276) Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis en werden zelf-limiteerd. Voor kinderen van 18 maanden tot 4 jaar werd er geen toename gemeld bij astmabezoeken van 0-15 dagen na vaccinatie in vergelijking met de voorafgaande vaccinatieperiode. Een significante toename in astmagevallen werd gemeld 15-42 dagen na vaccinatie, maar alleen bij vaccinjaar 1 (278). De eerste gegevens van VAers in 2007-2008, na ACIP aanbeveling voor het gebruik van la IV bij kinderen van 2-4 jaar, suggereren geen bezorgdheid voor piepende ademhaling na lavin bij jonge kinderen. Bij volwassenen, loopneus of nasale congestie (28%-78%), hoofdpijn (16%-44%), en pijnlijke keel (15%-27%), werden vaker symptomen en symptomen gemeld bij de ontvangers van het vaccin dan bij de patiënten die placebo kregen (252,279). In één klinische studie onder gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, werden binnen 7 dagen na elke dosis respectievelijk (14% en 11%) vaker symptomen en symptomen gemeld bij respectievelijk de ontvangers van het vaccin (n = 2,548) en de ontvangers van het placebo (n = 1,290)); hoest (14% respectievelijk 11%); loopneus (455% respectievelijk 27%); keelpijn (28% respectievelijk 17%); koude rillingen (9% respectievelijk 6%); en zwakte (26% respectievelijk 22%) (279). In één onderzoek met 54 HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18-58 jaar en met CD4 tellingen > 200 cellen/mm3 die la IV kregen, werden geen ernstige bijwerkingen gemeld tijdens een follow-upperiode van 1 maand (26). In dezelfde studie werd geen significant verschil vastgesteld in de frequentie van ongewenste voorvallen of virusafscheidingen onder HIV-geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 1-8 jaar met effectieve antiretrovirale therapie die werden toegediend aan la IV, vergeleken met HIV-ongeïnfecteerde kinderen in de leeftijd van la IV (257). La IV werd goed verdragen onder volwassenen in de leeftijd van > 65 jaar met chronische medische aandoeningen (280). Tijdens dit beperkte onderzoek is aangetoond dat zowel TIV als La IV werkzaam zijn bij kinderen en volwassenen, maar de gegevens die de werkzaamheid of de effectiviteit van deze twee soorten van influenza-vaccines direct vergelijken zijn beperkt: studies waarin de werkzaamheid van TIV werd vergeleken met die van La IV zijn uitgevoerd in verschillende settings en bevolkingsgroepen waarbij verschillende resultaten werden gebruikt. Een willekeurige, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie onder 92 gezonde volwassenen van 18-41 jaar onderzocht de werkzaamheid van zowel de la IV als de TIV ter voorkoming van besmetting met influenza wanneer ze werden uitgedaagd met wild-type stammen die antigenisch vergelijkbaar waren met vaccin stammen (282). De totale werkzaamheid bij het voorkomen van door laboratoriumonderzoek gedocumenteerde influenza uit alle drie griep stammen samen was respectievelijk 85% en 71%, toen ze 28 dagen na vaccinatie door virussen werden toegediend, was de verschil in werkzaamheid tussen de twee vaccins niet statistisch significant. Het merendeel van de circulerende H3N2-virussen werd antigenisch verdreven van het vaccinvirus van dat seizoen, de werkzaamheid van het laiv-virus en het TIV-virus tegen door cultuur bevestigde influenza was respectievelijk 57% en 77%. Ernstige ongewenste voorvallen bij gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar of gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar hebben zich voorgedaan na de behandeling met la IV na behandeling met lavin, met een percentage van minder dan 1% (252). Het toezicht zal worden voortgezet op ongewenste voorvallen, waaronder die welke wellicht niet zijn aangetoond in eerdere onderzoeken. Een willekeurige gecontroleerde klinische studie uitgevoerd onder kinderen van 6-71 maanden in het seizoen 2004-05 van de griep toonde aan dat de werkzaamheid van het la IV hoger was dan die van TIV tegen antigenisch verspreide virussen, evenals de daarmee overeenstemmende virussen (277). Een open, niet-gerandomiseerde, op de gemeenschap gebaseerde studie over het vaccin tegen influenza, uitgevoerd tijdens een influenza-seizoen waarbij de circulerende H3N2-stam slecht overeen kwam met stammen die in het vaccin zaten, gaf ook aan dat la IV, maar niet Tiv, werkzaam was tegen antigenisch zweeftende H3N2-stam gedurende dat seizoen. In dit onderzoek kregen kinderen van 5 tot 18 jaar die een significante bescherming tegen laboratorium bevestigde influenza (37%) en pneumonie en influenza (50%). Influenzavirus- infectie en ILI komen vaak voor onder HCP (285)(286)(287). Influenza-uitbraken zijn toegeschreven aan lage vaccinatiepercentages onder HCP in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg (288)(289/(290). Een serostudie toonde aan dat 23% van HCP een serologisch bewijs had van een besmetting met het influenzavirus gedurende een enkel seizoen; het merendeel van de patiënten had een milde ziekte of een sub- klinische infectie (285). Observatiestudies hebben aangetoond dat vaccinatie van HCP geassocieerd is met een verminderde sterfte bij thuispatiënten (291,292). In één gecontroleerde clus terrandomized trial, met inbegrip van 2.604 verplegingen van 44 verplegingshuizen, ILI, en medische bezoeken voor ILI-zorg, werden aangetoond bij verpleging in verzorgingshuizen, waar het personeel een influenza-vaccinatie had (cocabotagepercentage): 48%), vergeleken met een behandeling met borstvoedingshuis, waarbij het percentage niet was voorzien van vaccinatie (cov-eragepercentage: 6%) (293). De conclusie van de herziening was dat vaccinatie van HCP in situaties waarin ook patiënten werden vaccin, een significante vermindering van het aantal sterfgevallen bij oudere patiënten met alle oorzaken en sterfgevallen ten gevolge van pneumonie (294). Epidemiologische studies naar uitbraken van HIV in de gemeenschap tonen aan dat kinderen in de leeftijd van een school doorgaans de hoogste graad van ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de school hebben, wat erop wijst dat de gebruikelijke universele vaccinatie van kinderen zou kunnen leiden tot een vermindering van de overdracht naar hun contacten met het gezin en eventueel naar andere mensen in de gemeenschap. Uit de resultaten van bepaalde studies is gebleken dat de voordelen van vaccinatie van kinderen in het algemeen kunnen worden uitgebreid tot de bescherming van hun volwassen contacten en tot personen met een verhoogd risico op griepcomplicaties in de gemeenschap. Er is aangetoond dat het gebruik van laiv-onderzoeken de economische en medische gevolgen van het gebruik van MAARI (297.298) en het ILI-onderzoek (bijvoorbeeld verloren werkdagen en aantal bezoeken van zorgverleners) vermindert bij contacten tussen patiënten met vaccine (298). Huishoudens met kinderen die scholen bezochten waar op school gebaseerde lavis-vaccinprogramma's waren ingesteld, rapporteerden minder ILI en minder bezoeken van artsen tijdens het hoogseizoen, vergeleken met gezinnen met kinderen op scholen waar geen lavis-vaccin was aangeboden. Sommige studies hebben ook een vermindering van de ziekte van de griep aangetoond onder personen die in gemeenschappen wonen waar gerichte programma's voor het vaccineren van kinderen zijn uitgevoerd. Een op de gemeenschap gebaseerde observationele studie uitgevoerd tijdens de pandemie van 1968 met een univalent geïnactiveerd vaccin wees uit dat een vaccinatieprogramma gericht was op kinderen van middelbare leeftijd (cov erage percentage: 86%) in de ene gemeenschap het percentage van de influenza in alle leeftijdsgroepen van alle leeftijdsgroepen, vergeleken met een andere gemeenschap waarin agressieve vaccinatie niet werd uitgevoerd onder kinderen van middelbare leeftijd (299). Een observational onderzoek uitgevoerd in Rusland toonde een vermindering van het aantal influenza' s in de gemeenschap van bejaarden na de introductie van een vaccinatieprogramma met Tiv voor kinderen van 3-6 jaar (57%) en kinderen en adoles cents van 7 tot 17 jaar (72%) in een niet-gesteund, op gemeenschap gebaseerde studie uitgevoerd gedurende drie seizoenen van de influenza, waarbij 88% tot 18% werd verminderd in de incidentie van volwassenen van > 35 jaar, waarbij lavin werd waargenomen in gemeenschappen waar alle kinderen van > 18 maanden (gebod op een gemiddelde leeftijd: 20%-25%-25%) en 2%) jaar werden behandeld. In vergelijking met gemeenschappen met dergelijke vaccinatieprogramma's (297) hebben dezelfde onderzoekers tijdens het griepseizoen een daling van 9% van de MAARI-percentages vastgesteld onder personen van 35 tot 44 jaar in interventiegemeenschappen, waar de dekking werd geschat op 31% onder schoolkinderen, vergeleken met controlegemeenschappen. De MAARI-percentages onder personen van > 45 jaar waren echter lager in de interventiegemeenschappen wat betreft de aanwezigheid van griep in de gemeenschap, wat erop wijst dat lagere percentages niet konden worden toegeschreven aan vaccinatie van schoolkinderen tegen influenza (301). In sommige studies werd de werkzaamheid van la IV vergeleken met die van T IV. In vergelijking met TIV werd 32% meer bescherming geboden bij het voorkomen van besmetting met de cultuur, in vergelijking met TIV, in één studie onder kinderen van > 6 jaar en jongeren met astma (283) en 52% bij kinderen van 6 tot 71 maanden met herhaalde infecties van de luchtwegen (284). In sommige seizoenen werden circulerende influenzavirussen met significante antigene verschillen overheerst en vergeleken met seizoenen waarin vaccin- en circulerende stammen goed overeenkwamen, werden soms reducties van de werkzaamheid van vaccine waargenomen (126,139,145,147,191). Zelfs in de jaren waarin vaccin- en circulare stammen niet antigenisch goed waren afgestemd op circulerende stammen, werd sub fatalistische bescherming waargenomen tegen ernstige resultaten, vermoedelijk vanwege de door vaccin veroorzaakte kruisreacties (139,145,147,273), bijvoorbeeld in een onderzoek dat in één seizoen conoxideerd werd (2003-04) waarbij de prevalerende virusstam A (H3N2). De werkzaamheid onder personen van 50-64 jaar tegen een door laboratoriumonderzoek bevestigde griepziekte was 60% van de gezonde personen en 48% van de patiënten met medische aandoeningen die het risico op griepcomplicaties verhogen (147). Uit een tussentijdse analyse binnen het seizoen 2007-08-influenza bleek dat de werkzaamheid van het vaccin 44% bedroeg bij gezonde personen van 5 tot 49 jaar en 58% bij patiënten van 5 tot 49 jaar, ondanks het feit dat de viruscirculatie in het studiegebied overwegend een driftig influenza A H3N2 en een influenza B-stam was van een andere stam dan vaccinstam (302). Bij kinderen werden zowel TIV als LA IV bescherming geboden tegen besmetting, zelfs in seizoenen waarin vaccins en circulerende stammen niet met elkaar in overeenstemming waren. De werkzaamheid van het vaccin tegen ILI was 49%-69% in twee obser vational studies, en 49% tegen medisch bezochte, labora-tory-bevestigde influenza in een case-control studie onder jonge kinderen tijdens het seizoen 2003-04-influenza. Voortgezette verbeteringen in het verzamelen van representatieve circulerende virussen en het gebruik van bewakingsgegevens voor het voorspellen van antigene drift zijn echter noodzakelijk. De productie van trivalente vaccins tegen het virus van het influenzavirus is een proces dat 6-8 maanden in beslag neemt en dat de FDA vereist dat in februari van elk jaar de stammen van het vaccin voor het volgende seizoen in de Verenigde Staten worden geselecteerd door de FDA, zodat de fabrikanten de tijd hebben om vaccins voor het volgende seizoen voor te bereiden. De selectie van de vaccinstam is gebaseerd op wereldwijde virussurveillancegegevens die gebruikt worden om trends in antigene veranderingen tussen circulerende virusvirussen en de beschikbaarheid van geschikte vaccinviruskandidaten vast te stellen. In een studie van 727 kinderen in een medisch centrum in de periode 2000-2004 was de gemiddelde totale kosten van ziekenhuisopname voor met griep samenhangende ziekten 13,159 dollar (39,792 dollar voor patiënten die werden toegelaten tot een intensive care-eenheid en 7,030 dollar voor patiënten die uitsluitend op de afdelingen werden verzorgd) (308). Strategieën die zich richten op het vaccineren van kinderen met medische aandoeningen die een hoger risico voor de behandeling van influenza veroorzaken, zijn kosteneffectiever dan een strategie om alle kinderen te vaccineren (309). Een analyse waarin de kosten voor het vaccineren van kinderen van verschillende leeftijden werden vergeleken met die van TIV en LAIV gaf aan dat de kosten per QALY, die werden bespaard op de leeftijd van beide vac cines, hoger waren dan de kosten voor de dagelijkse vaccantiekosten. De vaccinerende kinderen hebben een breed scala van kostenramingen laten zien, maar over het algemeen is deze strategie ofwel kostenbesparend ofwel kostenbesparend (311)(312)(313)(314). Economische studies naar de vaccinatie van de griep zijn moeilijk te vergelijken omdat zij verschillende maatstaven hanteren voor zowel de kosten als de baten (bijvoorbeeld kosten, kosten en baten, kosten-batenanalyse of kosten-baten) maar uit de meeste studies blijkt dat de vacualisering de sociale en individuele kosten van de gezondheidszorg vermindert of minimaliseert, of de productiviteitsverliezen en absenteïsme als gevolg van de ziekte van de griep. In een nationaal onderzoek werd geschat dat de jaarlijkse economische last van seizoensinfluenza in de Verenigde Staten (met gebruik van 2003 bevolking en dollars) 87,1 miljard dollar bedraagt, waaronder 10,4 miljard dollar aan directe medische kosten (303), studies (306,307). In een andere studie in de Verenigde Staten werd echter geen productiviteits- en absenteïsme-besparing vastgesteld in een strategie om gezonde werkende volwassenen te vaccineren, hoewel vaccinatie nog steeds kostenefficiënt was (139). Economische analyses zijn gevoelig voor de vaccinatieplaats, met vaccinaties in medische zorginstellingen die hogere stralingskosten met zich mee brengen. In een gepubliceerd model was de gemiddelde kostprijs (waarden jaar 2004) van de vaccinatie lager in massa-vaccinatie (1704 dollar) en farmaceutische instellingen (11,57 dollar) dan in geplande bezoeken aan artsenbureaus (28,67 dollar) (315). Vaccinatie in niet-medische settings zou naar verwachting een kostenbesparing zijn voor gezonde volwassenen van > 50 jaar en volwassenen met een hoog risico van alle leeftijden. Voor gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar zou het voorkomen van een episode van griep 90 dollar kosten als vaccinaties in een farmaceutische omgeving zouden worden geleverd, 210 dollar in een massa-vaccinatie, en 870 dollar tijdens een medisch bezoek aan een zieke arts (315). Voortzetting van de jaarlijkse controle is noodzakelijk om de effecten op de dekking van de vaccinatie van vertragingen en tekorten in de vaccinvoorziening te bepalen, veranderingen in de aanbevelingen voor de vaccinatie van de griep en in de doelgroepen voor de vaccinatie, de vergoeding van de vaccinatiepercentages voor vaccin en vaccin, en andere factoren die verband houden met de dekking van de vaccinatie bij volwassenen en kinderen. Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het bereiken van een dekkingsniveau voor de vaccinatie van 90% voor personen van > 65 jaar en onder verpleging thuis (317.318); er zijn nieuwe strategieën nodig om de dekking te verbeteren om deze doelstellingen te bereiken (319.320) Meer informatie over vaccinatie bij personen met een hoge risicopositie en een leeftijd van minder dan 65 jaar, waaronder kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het vaccin tegen influenza. In een studie bij ziekenhuispatiënten met een ziekte van 6 tot 23 maanden werd slechts 31,6% vóór de toelating, 1,9% na de toelating en 10,6% na de toelating (321). Uit een studie in New York in de periode 2001-2005 onder 7.063 kinderen van 6 tot 23 maanden bleek dat de dekking van 2 doses is gestegen van 1,6% tot 23,7%, hoewel het gemiddelde aantal medical bezoeken waarbij de mogelijkheid om te vaccineren tijdens het onderzoek is afgenomen van 2,9 tot 2.0 per kind, 55% van alle bezoeken in het laatste jaar van het onderzoek nog steeds een gemiste vaccinatiemogelijkheid vertegenwoordigde (322). Bij een onderzoek werd het hoogste percentage vaccinatiegevallen onder ziekenhuispatiënten verhoogd (323). de voorafgaande twaalf maanden (met uitzondering van non-melanoom huidkanker) of ooit verteld door een arts die een lymfoom, leukemie of bloedkanker heeft gehad in de voorafgaande twaalf maanden (de postcodering voor een kankerdiagnose werd ten tijde van deze publicatie nog niet voltooid, zodat deze diagnose niet in de gegevens van het seizoen 2006-07 was opgenomen.); 3) werd verteld door een arts die chronische bronchitis of zwakke of falende nieren heeft; of 4) rapporteerde een astma episode of aanval in de voorafgaande twaalf maanden. Voor kinderen van 65 jaar en ouder, of iemand van 5 tot 17 jaar met een hoog risico (zie vorige voetnoot). Om informatie te verkrijgen over de samenstelling van het huishouden en de risicostatus van andere volwassenen van 18-64 jaar, dus, werden bepaalde volwassenen van 18-64 jaar en 64 jaar die met een hoog risico leefden, niet in de analyse opgenomen. Kinderen van 2-4 jaar waren niet in gebruik in het seizoen 2005-2006; kinderen van 2-4 jaar werden geacht een indicatie te hebben voor vaccinatie om de dekkingsdatum voor de daaropvolgende jaren te kunnen vergelijken. Op basis van de definitieve gegevens van 2006 en de gegevens over de vroegtijdige introductie in 2007 van de National Health Interview Survey (NHIS) zijn de schattingen van de nationale vaccinatieprogramma's voor de periode 2005-2006 en 2006-07 in de periode 2006-07 onder personen van > 65 jaar en 50-64 jaar licht gestegen van 32% respectievelijk 65%, respectievelijk 36% en 66% (tabel 3) en lijken de dekkingsniveaus vóór het jaar 2004-2005 te naderen. In 2005-06 en 2006-07 was de schatting van de dekkingsniveaus voor vaccinatie onder volwassenen met een hoge risicoperiode van 18 tot 49 jaar 23% en 26%, naar verhouding aanzienlijk lager dan de doelstellingen voor gezonde mensen 2000 en gezonde mensen 2010 van 60% (tabel 3) (317,318). De definitie van vaccinatie werd gevormd door het zwartwerk van de respondent, en 54% voor Hispanics (325). In het eerste seizoen werd aanbevolen dat alle kinderen van 6 maanden tot 23 maanden vaccinatie kregen. 33% kreeg echter een of meer dosissen van influenza en 18% kreeg 2 doses indien zij niet eerder werden vaccin (331) volledig vaccinatie (d.w.z. 1 of 2 doses, afhankelijk van het voorgeschiedenis van de vaccinatie); de resultaten varieerden echter substatief tussen de staten (334). Zoals ook is gemeld voor oudere volwassenen, een aanbeveling van artsen voor vaccinatie en de perceptie dat de vaccinatie van een kind "is een slim idee" positief werd geassocieerd met de waarschijnlijkheid van vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden (335). systeem in een kinderkliniek het percentage kinderen met astma of reactieve luchtwegziekte verhoogd dat vacineerbehandeling kreeg van 5% naar 32% (337). De vermindering van de verschillen in etnische en raciale gezondheidsverschillen, met inbegrip van de dis-providers, is een overkoepelend uitgangspunt voor een onderzoek naar de Esti-pariteiten in de dekking van de vaccinaties (326327). De schatting van de leeftijd van vaccina's zou een effect hebben op de sterfte, vergelijkbaar met de omvang van de impact van de vaccinaties in 2007 onder personen van 65 jaar en ouder, waarvan 70% voor niet-Hispanische blanken, 58% voor niet-Hispanische zwarten of leverziekten onder de Hispanics (328). Hoewel jaarlijkse vaccinatie voor HCP aanbevolen wordt en een hoge prioriteit is voor het verminderen van de morbiditeit in verband met de ziekte in de gezondheidszorg en voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin (338)(339)(340), hebben de nationale onderzoeksgegevens aangetoond dat de vaccinaties slechts 42% onder HCP bedragen tijdens het seizoen 2005-2006 (tabel 3). De vaccinatie van HCP is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (286) en met minder sterfgevallen onder patiënten thuisverpleging (292.293) en oudere ziekenhuispatiënten (294). De factoren die geassocieerd zijn met een hoger percentage van influenza-inenten onder HCP zijn onder meer oudere leeftijd, omdat zij een ziekenhuismedewerknemer zijn, een werkgever hebben die in het verleden een ziektekostenverzekering heeft gehad, een pneumokokken- of hepatitis B-vacinatie hebben gehad, of in het voorafgaande jaar een arts hebben bezocht. In een onderzoek naar de acceptatie van het influenzavaccin door zwangere vrouwen heeft 71% van de vrouwen die het vaccin kregen toegediend, ervoor gekozen te vaccineren (344). Uit een onderzoek onder verloskundigen en gynaecologen in 1999 bleek echter dat slechts 39% van de vrouwen die het vaccin kregen toegediend, het risico op ziekte en sterfte bij zwangere vrouwen gedurende het laatste twee trimester (345) verhoogde. Volgens de resultaten van het NHIS over de twee meest recente griepseizoenen waarvoor deze gegevens beschikbaar zijn, is in september-november ongeveer 84% van alle griepvaccins toegediend. Onder personen van > 65 jaar, was het percentage vaccinaties in september-november 92% (346). Omdat veel personen die werden aanbevolen voor vaccinatie eind november ongevacueerd te blijven, moedigt CDC de volksgezondheid en de zorgverleners aan om vaccinatieklinieken en andere activiteiten uit te voeren die gedurende de gehele periode van het seizoen tot het einde van het seizoen van de influenzavaccins jaarlijks tijdens de nationale vaccinatieweek van de influenza bevorderen. De aanbevelingen voor het gebruik van TIV en La IV tijdens het Influenza-seizoen 2008-09 omvatten A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-achtige, A/Brisbane/10/ 2007 (H3N2)-achtige en B/Florida/4/2006-achtige antigenen. Deze virussen zullen worden gebruikt omdat ze representatief zijn voor influenzavirussen die naar verwachting in de Verenigde Staten in het seizoen 2008-09 influenza zullen circuleren en gunstige groei-eigenschappen hebben in eieren. TIV en La IV kunnen worden gebruikt om het risico op besmetting met het virus en de complicaties daarvan te verminderen. Sommige TIV-formuleringen zijn FDA's die uitsluitend bestemd zijn voor personen van 6 maanden en ouder (zie aanbevolen vaccins voor verschillende leeftijdsgroepen). TIV is toegestaan voor gebruik bij personen met hoge risico's. De FDA's zijn uitsluitend bestemd voor gebruik door personen van 2 tot 49 jaar. Bovendien heeft de FDA aangegeven dat de veiligheid van de LIV niet is vastgesteld bij personen met onderliggende medische voorwaarden die een hoger risico op complicaties in de vorm van griep veroorzaken. Alle kinderen van 6 maanden en 8 jaar die niet eerder zijn gevacueerd met ten minste 1 dosis van zowel de LA IV als de TIV moeten in hetzelfde seizoen 2 doses van de voor de leeftijd geschikte vaccine krijgen, met één enkele dosis in de daaropvolgende seizoenen. Influenzavaccin moet echter worden verstrekt aan alle personen die het risico willen verminderen om ziek te worden met griep of om het aan anderen door te geven. De nadruk moet echter worden gelegd op het jaarlijks verstrekken van routinematige vaccinaties aan bepaalde groepen met een hoger risico op infectie of complicaties met griep, waaronder alle kinderen van 6 maanden tot 18 jaar, alle personen van > 50 jaar, en andere volwassenen die risico lopen op medische complicaties van influenza of die waarschijnlijk medische zorg nodig hebben, moeten jaarlijks een influenzavaccin krijgen. Bovendien moeten alle personen die leven met of zorgen voor personen met een hoog risico op complicaties in verband met griep, waaronder contactpersonen van kinderen van minder dan 6 maanden, jaarlijks een influenzavaccin krijgen (boxen 1 en 2). Ongeveer 83% van de bevolking van de bevolking in de Verenigde Staten is in een of meerdere van deze doelgroepen opgenomen. De jaarlijkse vaccinatie van alle kinderen van 6 maanden en 18 jaar dient te worden voortgezet. Kinderen en jongeren met een hoog risico op griepverwikkelingen moeten zich blijven concentreren op vaccinatie, omdat de aanbieders en programma's de overgang naar een routinematige vaccinatie van alle kinderen mogelijk maken. De jaarlijkse vaccinatie van alle kinderen van 5 tot 18 jaar moet beginnen in september 2008 of zodra het vaccin beschikbaar is voor de zeezoon van influenza 2008-09, indien mogelijk. De jaarlijkse vaccinatie van alle kinderen van 5 tot 18 jaar moet niet later beginnen dan tijdens het seizoen 2009-2010 influenza. Kinderen van 2 tot 18 jaar kunnen ofwel la IV of T IV krijgen. Kinderen van 6 tot 23 maanden, kinderen van 2 tot 4 jaar die tekenen hebben van een mogelijke reactieve luchtwegziekte (zie overwegingen bij het gebruik van la IV) of die een hoger risico lopen op besmetting met de griep, moeten TIV krijgen. Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep zijn vaccineerd, moeten in het eerste jaar 2 doses vaccin krijgen. De verlenging van de vaccinatie tot alle kinderen van 5 tot 18 jaar moet in 2008 mogelijk zijn, maar niet later dan het seizoen 2009-2010 van de influenza. In 2004 heeft ACIP aanbevolen alle kinderen van 6 tot 23 maanden te vaccineren, en in 2006 heeft ACIP de aanbeveling uitgebreid tot alle kinderen van 24 tot 59 maanden. De aanbeveling van de commissie om de routinematige vaccinatie uit te breiden tot alle kinderen en jongeren van 5 tot 18 jaar is gebaseerd op het bewijs dat het vaccin tegen influenza doeltreffend en veilig is voor kinderen van schoolgaande leeftijd (zie "Influenza Vaccine Kinderen en jongeren van school tot school zullen de vaccindekking verhogen onder de ongeveer 50% van de kinderen van school tot school die al een risico- of contact-afhankelijke indicatie hadden voor de jaarlijkse vaccinatie tegen griep. Kinderen hebben doorgaans het hoogste percentage aanvallen bij uitbraken van griep in de Gemeenschap en dienen als een belangrijke bron van overdracht binnen gemeenschappen (1.2). Als er voldoende vaccineringsdekking onder kinderen kan worden bereikt, zullen aanvullende voordelen kunnen worden aangetoond, zoals het indirecte effect van het verminderen van de griep bij personen die nauw contact hebben met kinderen en het verminderen van de algemene overdracht binnen gemeenschappen. Het bereiken en handhaven van verminderingen op communautair niveau van de influenzabestrijding vereist mobilisering van communautaire middelen en de ontwikkeling van duurzame jaarlijkse Vacci natiecampagnes ter ondersteuning van zorgverleners en vaccinatieprogramma's voor het verstrekken van vaccinaties aan kinderen van alle leeftijden. In veel gebieden zullen innovatieve communautaire inspanningen nodig zijn, waaronder massale Vaccinatieprogramma's op scholen of andere gemeenschapsinstellingen, ter aanvulling van vaccinatiediensten in de bureaus voor gezondheidszorg. In sommige studies is ook het percentage schoolverzuim in verband met ILI significant verminderd, wat nog meer betekent dat de vermindering van de overdracht van griep bij kinderen door middel van vaccinatie het percentage zelf gemelde ILI heeft doen dalen bij contacten tussen gezinnen en niet-gevaccineerde kinderen (297.298). Om de overdracht naar de hierboven genoemde personen te voorkomen, wordt ook aanbevolen Vacci natie met TIV of la IV (tenzij dit is gecontra-indiceerd) voor de volgende personen. Wanneer de vaccinvoorziening beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op het leveren van vacantie aan deze personen: - HCP; - gezonde contacten tussen gezinnen (met inbegrip van kinderen) en verzorgers van kinderen van 50 jaar en ouder; en - gezonde contacten tussen gezinnen (met inbegrip van kinderen) en verzorgers van personen met een hogere kans op ernstige complicaties ten gevolge van griep. De vermindering van de aan de griep gerelateerde ziekte bij kinderen die een hoog risico lopen op griepverwikkelingen moet een van de voornaamste aandachtspunten blijven van de inspanningen op het gebied van de preventie van de griep zijn: kinderen die moeten worden vaccineerd omdat ze een hoog risico lopen op influenza complicaties, onder andere kinderen van 6 tot 59 maanden, kinderen met bepaalde medische aandoeningen, kinderen die contacten hebben met kinderen van 50 jaar en kinderen die vanwege medische omstandigheden contact hebben met personen met een hoog risico op griepverwikkelingen; Influenza-vaccins worden niet door de FDA toegelaten voor gebruik bij kinderen van minder dan 6 maanden; omdat deze kinderen een hoger risico lopen op griepverwikkelingen in vergelijking met andere leeftijdsgroepen; preventie-inspanningen die gericht zijn op het vaccineren van huishoudelijke contacten en buiten huisverzorgers om het risico voor deze baby's te verminderen, is een hoge prioriteit. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep hebben gevaccineerd, moeten in het eerste seizoen van het vaccin 2 doses van het vaccin krijgen die zij vaccineren. De tweede dosis moet 4 of meer weken na de eerste dosis worden toegediend. Alle HCP-patiënten, evenals mensen die een opleiding volgen voor de gezondheidszorg, moeten jaarlijks tegen de griep worden vaccineerd. De patiënten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, die moeten worden vaccineerd, zijn artsen, verpleegkundigen en andere werknemers in de ziekenhuis- en poliklinieken, medische hulpverleners (b.v. paramedici en medische technici in noodgevallen), werknemers van verzorgingshuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners, en studenten in deze beroepen die contact zullen hebben met patiënten (339,340,349). Faciliteiten die HCP gebruiken, dienen de werknemers te voorzien van een vaccin aan de hand van methodes die bewezen zijn doeltreffend te zijn bij het vergroten van de vaccinatiedekking.De zorgbeheerders dienen de leeftijd van vaccinatie onder HCP te beschouwen als een maatstaf voor een veiligheidsprogramma voor de patiënt en te overwegen ondertekende declinaties te verkrijgen van personeel dat om andere redenen dan medische contra-indicaties de vaccinatie afzwakt. Influenza-influenzapercentages onder HCP binnen de installaties moeten regelmatig worden vastgesteld en gemeld, en afdelings-, eenheid- en speciale dekkingspercentages moeten worden verstrekt aan het personeel en de administratie (340). Uit onderzoeken is gebleken dat georganiseerde vaccinatiecampagnes onder HCP met moderne inspanning kunnen leiden tot een hogere vaccinatie en via strategieën die de acceptatie van het vaccin verhogen (338,340,350). De Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisations heeft ingestemd met een norm voor infectiebestrijding, die verplicht is tot het aanbieden van vaccinaties aan het personeel, met inbegrip van vrijwilligers en erkende onafhankelijke artsen met nauw contact met de patiënt. De norm is een erkenningsplicht geworden die begint op 1 januari 2007 (351). In aanvulling hierop heeft de Infectional Diseases Society of America aanbevolen verplichte vaccinatie voor HCP, met een voorziening voor vaccinatie op basis van religieuze of medische redenen (352). De 15 staten hebben voorschriften voor vaccinatie van HCP in langdurige zorginstellingen (353), zes staten verplichten tot het aanbieden van een vaccinatie tegen HCP in de gezondheidszorg, en vier staten vereisen dat HCP ofwel een vaccinatie tegen influenza krijgt, ofwel een religieuze, medische of filosofische reden aangeeft om niet te vaccineren (354,355). TIV heeft de voorkeur voor vaccinerende leden, HCP, en andere personen die nauw contact hebben met ernstig immuunonderdrukte personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuunonderdrukte persoon verzorging nodig heeft in een procédische omgeving (typisch gedefinieerd als een gespecialiseerd patiëntenzorggebied met een positieve luchtstroom ten opzichte van de gang, een hoog-efficiënte deeltjesluchtfiltratie en frequente luchtveranderingen) (340,356). Als voorzorgsmaatregel moet HCP, die la IV krijgt, gedurende 7 dagen na vaccinatie voorkomen dat ernstige immuunsuppressiepatiënten worden behandeld, maar mag niet worden beperkt tot het bezoeken van minder ernstige immuunsuppressiepatiënten. Er wordt geen voorkeur gegeven aan het gebruik van Tiv door personen die nauw contact hebben gehad met personen met een lagere mate van immuunonderdrukking (bijvoorbeeld personen met diabetes, personen met astma die corticosteroïden gebruiken, personen die onlangs che monotherapie of straling hebben gekregen, maar die niet worden verzorgd in een beschermende omgeving zoals hierboven gedefinieerd, of personen die besmet zijn met HIV) of voor gebruik door HCP of andere gezonde niet-preg-patiënten van 2 tot 49 jaar in nauw contact met personen in alle andere groepen die een hoog risico lopen. De American College of Obstetrics and Gynecologen en de American Academy of Family Physicics hebben ook aanbevolen alle zwangere vrouwen te vaccineren (357). Er is geen enkele voorkeur voor gebruik van TIV die geen thimerosal als conserveermiddel bevat (zie vaccin conservatative in multidose flacons of TIV) voor elke aanbevolen groep voor vacantie, ook niet voor zwangere vrouwen. Vaccinatie wordt aanbevolen voor alle personen, waaronder vrouwen die borstvoeding geven, die contacten hebben met baby's of kinderen van minder dan 59 maanden (d.w.z. minder dan 5 jaar), omdat baby's en jonge kinderen een hoog risico lopen op griepverwikkelingen en een grotere kans hebben op medische zorg of ziekenhuisopname als ze besmet zijn. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie (197). Vrouwen die borstvoeding geven kunnen ofwel TIV ofwel laiv krijgen, tenzij dit vanwege andere medische aandoeningen is gecontra-indiceerd. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond wordt in de loop van april-september de kans op besmetting met de griep veroorzaakt. In gematigde klimaatzones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen de reizigers ook in de zomer aan de griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij als onderdeel van grote toeristische groepen (b.v. op cruiseschepen) die mensen uit delen van de wereld omvatten waar in de tropen virussen circuleren (358,359). In een studie onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen, was de ziekte die het vaakst door middel van een vaccin kon worden voorkomen (360) iedere reiziger die het risico op besmetting met de ziekte van de ziekte van de influenza wil verminderen, dient ook rekening te worden gehouden met de vaccinatie, bij voorkeur bij tenminste 2 weken voor vertrek. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van het renaccineren van personen vóór de zomervakantie, die in de vorige herfst al gevacicineerd waren, personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten de volgende herfst of de volgende winter met het huidige vaccin worden gerenacincieerd: personen met een hoger risico op griepverwikkelingen moeten met hun arts in de gezondheidszorg overleggen over het risico op griep of andere reisziekten voordat ze in de zomer op reis gaan. Bij het vaccineren van kinderen van 6 tot 35 maanden met TIV moeten de zorgverleners gebruik maken van TIV die door de FDA is erkend voor deze leeftijdsgroep (TIV vervaardigd door Sanofi Pasteur). TIV uit Novartis (Fluvirin) is in de Verenigde Staten goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 4 jaar. TIV uit GlaxoSmithKline (Fluarix en FluLaval) of CSL Biotherapieën (Afluria) wordt geëtiketteerd voor gebruik bij personen van > 18 jaar omdat gegevens over de werkzaamheid bij jongere personen niet aan de FDA zijn verstrekt. Bovendien worden verschillende nieuwe vaccinformuleringen geëvalueerd in onderzoeken naar de immunogeniteit en de werkzaamheid. Als deze nieuwe producten in licentie worden gegeven, zal de toevoer van vaccine-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza toenemen. Een vaccinatie wordt aanbevolen voor elke persoon die de kans wil verkleinen dat hij ziek wordt met griep of het overbrengen van griep naar andere personen indien hij besmet raakt. Gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar kunnen ervoor kiezen om ofwel TIV ofwel La IV te ontvangen. Alle andere personen van > 6 maanden dienen TIV te ontvangen. Mensen die essentiële communautaire diensten verlenen, moeten worden overwogen om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep te minimaliseren. Het effect op de veiligheid en de effectiviteit van gelijktijdige La IV-behandeling met antivirale middelen tegen griep is niet onderzocht, maar omdat de anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influevia-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influevia-invia-influevia-influenza-in-influenza-in-influevia-in-influevia-influevia-invirus-in-in-influevia-invirus-in-in-influevia-invirus-in-in-in-influevia-in-influevia-in-influevia-in-in-influevia-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-influevia-in-influevia-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in Het gebruik van de term "gezonde" in deze aanbeveling heeft echter betrekking op personen die geen enkel van de onderliggende medische aandoeningen hebben die een hoog risico op ernstige complicaties opleveren (zie personen die niet met la IV zouden moeten worden uitgerust). In periodes waarin geïnactiveerde vaccine in korte vaart is, wordt het gebruik van la IV aangemoedigd wanneer het voor in aanmerking komende personen (met inbegrip van HCP) mogelijk is omdat het gebruik van lavin door deze personen vanwege het gebruik van deze personen door deze personen de beschikbaarheid van lavin voor personages in groepen die bestemd zijn voor vaccinatie, maar die niet in aanmerking komen voor de toepassing van de lavin. Zoals u weet, is de wijze van beheer van de ziekte vastgesteld op basis van de wijze van gebruik. Tiv mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin zijn. Profylactmatig gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om dergelijke personen te voorkomen. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de inserts van elke fabrikant. Mensen met matige tot ernstige acute koortsziekten mogen meestal niet worden vaccineerd totdat de symptomen zijn verdwenen. Kleine ziektes met of zonder koorts kunnen echter niet voorzien van een contra-indicatie voor het gebruik van het influenzavaccin. GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis TIV wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van Tiv. Hoewel de FDA-vergunning van La IV kinderen van 2-4 jaar met een voorgeschiedenis van astma of herhaaldelijke piepende ademhaling uitsluit, is het precieze risico op piepende ademhaling bij deze kinderen onbekend, omdat de ervaring met het gebruik van la IV bij deze jonge kinderen beperkt is. Jonge kinderen hebben wellicht geen voorgeschiedenis van herhaalde piepende ademhaling als hun blootstelling aan respiatoryvirussen vanwege hun leeftijd beperkt is. Bepaalde kinderen hebben misschien een voorgeschiedenis van piepende ademhaling met ademhalingsziekten, maar hebben geen astmadiagnose gehad. Bij het overwegen van het gebruik van la IV voor kinderen van 2-4 jaar moet men voorkomen dat dit vaccin wordt gebruikt bij kinderen met astma of een recente piepende episode. De zorgverleners moeten het medisch dossier raadplegen voor zover dit beschikbaar is, om kinderen van 2-4 jaar met astma of herhaalde piepende ademhaling te identificeren die op astma kan wijzen. Bovendien moeten ouders of verzorgers van kinderen van 2-4 jaar worden gevraagd: "In de afgelopen twaalf maanden heeft een zorgverlener voor de gezondheidszorg u ooit verteld dat uw kind piepende of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" antwoorden op deze vraag en kinderen die astma hebben of die tijdens de voorafgaande twaalf maanden een piepende episode hebben gehad, dienen niet te worden opgenomen in het medisch register. Als echter neusverstopping aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryne geale mucosa kan bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling overwogen te worden totdat de ziekte is verdwenen. - personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid, met inbegrip van anafylaxis, voor een van de bestanddelen van lavina of eieren. - personen van 50 jaar en ouder; - personen met een van de onderliggende medische aandoeningen die dienen als indicatie voor routine-influenzavaccins, met inbegrip van astma, reactieve luchtwegziekten, of andere chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem; andere onderliggende medische aandoeningen, waaronder metabole ziekten zoals diabetes, nierdisfunctie en hemoglobinopathieën; of bekende of vermoede immunodeficiënte ziekten of immuunsuppressie; - kinderen van 2 tot 4 jaar waarvan ouders of verzorgers melden dat zij gedurende de voorafgaande 12 maanden hebben aangegeven dat hun kind piepende of astma heeft gehad, of waarvan de medische gegevens wijzen op een voorgeschiedenis van piepende patiënten in de voorafgaande 12 maanden; - kinderen of jongeren die aspirine of andere salicide laat ontvangen (vanwege de associatie van het Reye-syndroom met een wild-type-influgenvirus); - personen met een voorgeschiedenis van GBS na influenza-influenzaminament; of - zwangere vrouwen. Het risico voor het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is niet bekend, maar waarschijnlijk laag. Ernstige immunosuppressiva mogen niet worden toegediend aan de HIV, maar andere personen met een verhoogd risico op griepverwikkelingen kunnen de HIV-behandeling toepassen, onder wie personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoger risico lopen of die risico lopen, waaronder zwangere vrouwen, mensen met astma en personen van > 50 jaar of ouder. Hoewel de vaccinatieniveaus in de jaren negentig aanzienlijk zijn gestegen, is er weinig vooruitgang geboekt in de richting van de verwezenlijking van nationale gezondheidsdoelstellingen en zijn verdere verbeteringen van de vaccindekkingsniveaus nodig. De strategieën ter verbetering van de vacamineringsniveaus, onder meer door gebruik te maken van reality-/recall-systemen en permanente-orderprogramma's (325,666,367) moeten worden uitgevoerd wanneer dat mogelijk is. De vaccinatiedekking kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen voor en tijdens het fluenza-seizoen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinematige gezondheidsbezoeken. De vaccinaties kunnen worden verstrekt in alternatieve situaties (bijvoorbeeld apotheken, levensmiddelenwinkels, werkplekken of andere plaatsen in de gemeenschap), waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig zijn. Influenzavirussen die zich niet buiten de bovenste luchtwegen kunnen herhalen en die waarschijnlijk geen andere stoffen zullen infecteren, en in de derde plaats kunnen symptomen of ademhalingsziekten optreden die geen verband houden met Vacci natie met ofwel TIV ofwel LA IV na vaccinatie. Bij volwassenen van > 50 jaar en ouder was de veiligheid en de immunogeniciteit van zostervaccins en Tiv vergelijkbaar, ongeacht of ze gelijktijdig of met een tussenperiode van 4 weken werden toegediend (365). Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, na de algemene aanbevolen vaccinaties van ACIP, is de werkzaamheid van anti-vaccins voorzichtig (197). Gifvaccins mogen echter niet worden beïnvloed door de immuunreactie op andere niet-actieve vaccins of levende vaccins. Gifvaccins of levende vaccins kunnen gelijktijdig met lavin worden toegediend. Na de behandeling van een levend vaccin moeten echter ten minste 4 weken worden verstreken voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. Het vaccin voor kinderen (VFC) -programma levert vaccine aan alle landen, gebieden en het district Columbia voor gebruik door deelnemende providers. Deze vaccins moeten worden verstrekt aan in aanmerking komende kinderen zonder vaccinkosten voor de patiënt of de provider, hoewel de provider een administratiekosten voor het vaccin kan in rekening brengen. Alle door ACIP aanbevolen routinematige kindervaccins zijn beschikbaar via dit programma, met inbegrip van griepvaccins. Het programma bespaart ouders en providers out-of-pocket uitgaven voor de aankoop van vaccins en voorziet in kostenbesparingen voor staten via CDC-vaccins. Het programma resulteert in lagere vaccinprijzen en zorgt ervoor dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen. Meer informatie over het VFC-programma is beschikbaar op de website: www.cdc.gov/vaccines/programs/vc/default.htm Tijdens het seizoen 2007/08 zijn er in de Verenigde Staten 113 miljoen doses van het vaccin tegen influenza en de tijd van verspreiding daarvan niet gegarandeerd. De totale productie van het vaccin tegen influenza in de Verenigde Staten zal naar verwachting >130 miljoen doses bedragen voor het seizoen 2008-09, afhankelijk van de vraag naar en de productieopbrengsten. Om echter te zorgen voor een optimaal gebruik van de beschikbare doses van het influenzavaccin, de zorgverleners, de georganiseerde campagnes en de plaatselijke instanties voor volksgezondheid, moeten er plannen worden uitgewerkt voor een uitbreiding van de outreach en infrastructuur om meer personen te vaccineren in doelgroepen en andere groepen die hun risico voor de bestrijding van de griep willen verminderen en plannen voor de planning en prioritering van het gebruik van het vaccin tegen influenza willen ontwikkelen. Als de levering van TIV niet toereikend is, moet de vaccinatie worden uitgevoerd op basis van de plaatselijke omstandigheden van vraag en aanbod op basis van het oordeel van de nationale en lokale gezondheidsambtenaren en de zorgverleners. Aangezien het gebruik van la IV alleen wordt aanbevolen voor gebruik bij gezonde niet-zwangere personen van 2 tot en met 49 jaar, worden er geen aanbevelingen gedaan voor de prioritering van het gebruik van lavin. Bij vaccinatie van gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot en met 49 jaar dient echter bij voorkeur gebruik te worden gedaan van la IV, wanneer dit mogelijk is voor alle gezonde niet-preg-patiënten van 2 tot en met 49 jaar (met inbegrip van HCP) die vaccinatie wensen of worden aanbevolen om de beschikbaarheid van geïnactiveerd vaccin voor personen met een hoog risico te verhogen. In een bepaald jaar kan de optimale tijd om patiënten te vaccineren niet nauwkeurig worden bepaald omdat de seizoenen van de griep variëren qua timing en duur en meer dan één uitbraak zich in één enkele gemeenschap in één jaar kan voordoen. In de Verenigde Staten kunnen zich al in oktober uitbraken voordoen die wijzen op de start van de seizoensinfluenzaactiviteit. In > 80% van de griepseizoenen sinds 1976, heeft de piekinfluenzaactiviteit (die vaak dicht bij het midpunt van de griepactiviteit ligt voor het seizoen) echter niet plaatsgevonden tot januari of later, en in > 60% van de seizoenen was de piek in februari of later (Figuur 1). In het algemeen moeten zorgverleners kort nadat het vaccin beschikbaar is en indien mogelijk in oktober beginnen met vaccinatie. De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het griepseizoen varieert en de influenza wellicht pas in februari of maart in bepaalde gemeenschappen zal verschijnen. De providers moeten gedurende het gehele seizoen georganiseerde vaccinatiecampagnes aanbieden, ook nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is begonnen. Het vaccin dat in december of later wordt toegediend, zelfs als de griepactiviteit al is begonnen, is waarschijnlijk gunstig voor het merendeel van de griepseizoenen. Het merendeel van de volwassenen heeft binnen twee weken na vaccinatie bescherming tegen besmetting met het influenzavirus (368,369). Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die nog niet tegen de griep hebben geinjecteerd, zouden hun eerste dosis moeten krijgen zodra het vaccin beschikbaar is, wat haalbaar is. Mensen en instellingen die een substantiële geplande vaccinatiecampagnes plannen (b.v. gezondheidsdiensten, occupational health clinics, en gemeenschapsvaccins) moeten overwegen om deze acties na minstens half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in het begin van de herfst. Schedulatiecampagnes na mid-oktober zullen de noodzaak van annuleringen minimaliseren omdat vaccin niet beschikbaar is. Deze vaccinatieklinieken moeten worden gepland tot december, en later indien mogelijk, met aandacht voor situaties die kinderen van 6 tot 59 maanden dienen, zwangere vrouwen, andere personen van 50 jaar, HCP en personen die een huishoudelijk karakter hebben van kinderen van minder dan 59 maanden of andere personen die een hoog risico lopen. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren reclame en onderwijs voor HCP en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor identificatie van personen die aanbevolen worden voor vaccinatie, het gebruik van herinnerings- en terugroepsystemen, evaluatie van vaccinatiepercentages op praktijkniveau met feedback aan het personeel, en inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die ervoor zorgen dat personen niet het vaccin krijgen, met inbegrip van het gebruik van permanente orders pro gram (367.370). Het gebruik van permanent-order-programma's door langdurige zorginstellingen (b.v. verzorgingshuizen en geschoolde verpleegkundigen), ziekenhuizen en thuisgezondheidsbureaus zorgt ervoor dat vaccinatie wordt aangeboden. Permanent-order-programma's voor vaccinatie tegen influenza dienen te worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende arts volgens het door HCP goedgekeurde beleid inzake facial thy of agency voor patiënten die zijn opgeleid voor het screenen van contra-indicaties voor vaccinatie, het beheer van vaccins en het toezicht op ongewenste voorvallen. Er zijn andere instellingen beschikbaar (bijvoorbeeld poliklinieken, beheersinstellingen, hulpvoorzieningen, apothekers en volwassenenwerkplaatsen) die worden aangemoedigd om permanente orders pro gram in te voeren (374). Bovendien worden artsenherinneringen (b.v. vlaggetjes) en patiëntenherinneringen erkend als strategieën voor het verhogen van het percentage vaccinaties tegen influenza. Tijdens een vaccintekort of -vertraging kan een aanzienlijk deel van de TIV-doses pas in november en december of later worden vrijgegeven en rondgedeeld. Wanneer het vaccin aanzienlijk wordt vertraagd of de ziekteactiviteit niet wordt verminderd, moeten de providers overwegen vaccinatieklinieken in januari en daarna aan te bieden zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn. Cam paigns met behulp van de la IV kunnen zich ook uitbreiden tot januari en daarna. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die aangepast zijn aan de behoeften van de instelling (bijvoorbeeld ziekenhuizen, klinieken voor de gezondheidszorg, gezondheidscentra voor werknemers, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, herstelprogramma's voor patiënten) om de medische gegevens te identificeren en te etiketteren van de patiënten die vaccinatie moeten ondergaan. Bij bezoeken tijdens het gehele seizoen van de influenza moet vaccin worden aangeboden. Het aanbod van vaccinatie en de ontvangst of weigering ervan moet worden vastgelegd in het medisch dossier. In de meeste seizoenen zal TIV in oktober of november beschikbaar komen voor langdurige zorgvoorzieningen, en de vaccinatie moet zo snel mogelijk plaatsvinden zodra het vaccin beschikbaar is. Zo snel mogelijk na toelating tot de faciliteit, dienen de voordelen en risico's van vaccinatie te worden besproken en dienen voorlichtingsmateriaal te worden verstrekt. Getekende toestemming is niet vereist (375). Residenten die na het legaliseren van het vaccinatieprogramma in de instelling worden toegelaten, moeten op het moment van toelating tot maart worden gevacueerd. Sinds oktober 2005 moeten de centra voor medische en medische hulpverlening (CMS) de verzorgingshuizen die deelnemen aan de programma's voor medische en medische zorg en medische zorg, verplicht worden gesteld om alle inwoners van de ziekenhuizen van de medische zorg en van de ziekenhuizen van de ziekenhuizen te voorzien, en om de resultaten te documenteren. Volgens de voorschriften moet iedere bewoner worden vaccineerd, tenzij hij of zij medisch gecontra-indiceerd is, de resident of een wettelijke vertegenwoordiger weigert te vaccineren, of het vaccin niet beschikbaar is vanwege een tekort. Deze informatie dient te worden gemeld als onderdeel van de CMS Minimum Data Set, die de parameters voor de gezondheid thuiszorg van de verpleegkundigen (372,376). Ziekenverplegers en anderen die thuiszorg verlenen aan personen met een hoog risico, dienen patiënten te identificeren voor wie een vaccin wordt aanbevolen, en het vaccin moet in huis worden toegediend, indien nodig zodra het vaccin in de vorm van een vaccin beschikbaar is en gedurende het gehele griepseizoen. Verzorgers en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden gebruikt. # Andere voorzieningen ter beschikking stellen van personen van > 50 jaar Faciliteiten die diensten verlenen aan personen van > 50 jaar (b.v. begeleid wonende woonhuizen, pensioengemeenschappen en recreëringscentra) moeten een niet-gevaccineerde bewoner, gasten en personeel een jaarlijkse vaccinatie ter plaatse bieden vóór het begin van het griepseizoen. Hoewel de beschikbare griepvaccins doeltreffend en veilig zijn, is er aanvullend onderzoek nodig om de preventie-inspanningen te verbeteren. De meeste gevallen van HIV-sterfte komen voor bij personen van > 65 jaar en ouder (6), en er zijn meer vaccinatievaccins nodig voor deze leeftijdsgroep en andere risicogroepen met een hoog risico op sterfte. Er is ook aanvullend onderzoek nodig om mogelijke vooroordelen te begrijpen bij het schatten van de voordelen van vaccinatie bij oudere volwassenen bij het verminderen van ziekenhuisopnames en sterfgevallen (101,193377). Aanvullende studies naar de relatieve kostenefficiëntie en kostenefficiëntie van vaccinatie bij kinderen en volwassenen, met name bij patiënten van minder dan 65 jaar, zijn noodzakelijk en dienen te worden opgezet om rekening te houden met jaarlijkse verschillen in het percentage van de griepaanval, de ernst van de ziekte, de kosten voor ziekenhuisopname en de doelmatigheid van het vaccineren bij patiënten van wie het vaccin wordt toegediend, en de voordelen van het vaccineren tegen de ziekte van kinderen bij wie het gebruik is. Deze onderzoeksnetwerken zouden ook een platform kunnen bieden voor effectiviteits- en veiligheidsonderzoeken in geval van een pandemie, onderzoek naar mogelijke biologische of genetische risicofactoren voor ABS, en daarnaast is een beter inzicht nodig in hoe mensen die het risico lopen jaarlijks te gaan vaccineren. De uitbreiding van de jaarlijkse vaccinatieaanbevelingen tot alle kinderen van 6 maanden en 18 jaar zal een aanzienlijke toename van de middelen voor epidemiologisch onderzoek vereisen om langetermijnonderzoeken te ontwikkelen die de mogelijke effecten op de overdracht op communautair niveau kunnen beoordelen. Daarnaast zullen aanvullende plannen ter verbetering van de bewakingssystemen die in staat zijn de effectiviteit, de veiligheid en de vaccinedekking te controleren, en verdere ontwikkeling van de uitvoeringsstrategieën noodzakelijk zijn. Zoals opgemerkt door het nationaal Raadgevend Comité voor het vaccinbeleid, versterking van het vaccinatiesysteem voor de Verenigde Staten, zal het verbeteren van de financiering en de implementatie van de systemen voor de financiering en de toepassing van vaccins nodig zijn om de belasting van influenza in de Verenigde Staten beter te kunnen begrijpen (385). (bijvoorbeeld vaccins tegen pandemische influenza of geneesmiddelen ter voorkoming of behandeling van door terroristische daden veroorzaakte ziekten). Alle HCP's moeten gemakkelijk toegang krijgen tot het vaccin op het werk, gratis, in het kader van gezondheidsprogramma's voor werknemers (340,350,351). # Future Directions for Research and Recommendations Related to Influenza Vaccine, Seasonal Influenza Vaccine and Avian or Swine Influenza Human infection with new or nonhuman Influenza A virus trias, inclusief influenza A viruss van dierlijke oorsprong, is een nationale anti-humane of nieuwe humane influenza A virus. Er is ook melding gemaakt van besmetting met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van de lagere luchtwegen en van conjunctivitis met het virus van het virus van het virus A(H7N2) in het Verenigde Koninkrijk, en van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus A(H7N2) in Hong Kong en China (398)(398)(398)(390)(400)(401)(401)(401). Sporadische besmettingen met hoogpathogene virusinfluenza A(H5N1) hebben in veel landen ernstige ziekten veroorzaakt, met een algemene gevallenfatale verhouding van > 60% (394,405). Twee virusclusters van het virus A(H2N3) zijn onlangs gemeld (407). Bij varkens die normaal gesproken in koudere weermaanden (late herfst en winter) en soms bij nieuwe varkens in gevoelige veestapels voorkomen, is naar schatting 30% van de varkenspopulatie in de Verenigde Staten een serologisch bewijs dat varkensinfluenza A(H1N1) virusinfectie heeft gehad. Sporadische menselijke besmettingen met varkensinfluenza A-virussen komen in de Verenigde Staten voor, maar de frequentie van deze menselijke besmettingen is onbekend. De sporadische gevallen die de laatste jaren zijn vastgesteld, hebben niet geleid tot een aanhoudende overdracht van varkens-influenza A-virussen naar de mens of tot uitbraken van varkens-influenza A-virussen. In Azië, Afrika, Europa en het Midden-Oosten zijn ernstige en fatale gevallen van besmetting bij mensen met hoogpathogene virusinfluenza A(H5N1) -virussen geïdentificeerd die rechtstreeks of in nauwe mate in contact zijn geweest met zieke of dode vogels die geassocieerd zijn met de aanhoudende panzootische H5N1-virussen bij vogels (387)(388)(389/(391)(391)(392). In sommige gevallen is het waarschijnlijk dat er in sommige gevallen virussen van H5N1-virussen zijn aangetroffen (393,394). Tot op heden zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een genetische reassoring tussen humane influenza A en H5N1-virussen, maar in sommige gevallen is er sprake geweest van virusvirussen afkomstig van stammen die circuleerden tussen pluimvee (bijvoorbeeld H5N1-virussen die uitbraken van vogelinfluenza hebben veroorzaakt en soms mensen die besmet zijn) die kunnen worden gerecombineerd met humane influenza A-virussen (355,396). Tot nu toe is er geen sprake geweest van zeer pathogene H5N1-virussen bij wilde vogels of mensen in de Verenigde Staten. Van de huidige seizoensinfluenzavaccins wordt niet verwacht dat ze bescherming bieden tegen besmetting bij mensen met A-virussen, waaronder H5N1-virussen, of bescherming bieden tegen momenteel circulerende varkensinfluenza A-virussen. Antivirale geneesmiddelen met activiteit tegen anti-griepvirussen zijn nuttige toevoegingen bij de preventie van influenza en zijn effectief bij gebruik in een vroeg stadium van de behandeling van het virus. Vier anti-griepmiddelen zijn in de Verenigde Staten toegestaan: amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir. Influenza Een virusresistentie tegen amantadine en rimantadine kan snel tijdens de behandeling ontstaan. Omdat de resultaten van antiviral tests een hoge mate van resistentie aangeven (413)(414)(415)(411), noch amantadine noch rimantadine mogen worden gebruikt voor de behandeling of de chemoprofylaxe van influenza A in de Verenigde Staten gedurende het seizoen 2007/08. Zanamivir heeft een vergunning voor de behandeling van influenza bij personen van > 1 jaar, en zanamivir is een vergunning voor de behandeling van influenza bij personen van > 7 jaar en ouder. Oseltamivir en zanamivir kunnen worden gebruikt voor de behandeling van kankerprofylaxe van influenza; oseltamivir is een vergunning voor gebruik als chemoprophy laxis bij personen van > 1 jaar en zanamivir is een vergunning voor gebruik bij personen van > 5 jaar. Tijdens het seizoen 2007/08 werd in de Verenigde Staten en andere landen een virus van influenza A (H1N1) geïdentificeerd met een mutatie die resistent is tegen oseltamivir. Vanaf 27 juni 2008 werden in de Verenigde Staten 111 (76%) van 1,464 A-virussen getest en geen van 305 B-virussen getest die resistent waren tegen oseltamivir. Alle resistente virussen die in de Verenigde Staten en elders zijn geïdentificeerd, zijn virusvirussen van influenza A (H1N1). Van 1020 A-virussen van influenza A (H1N1), geïsoleerd van patiënten in de Verenigde Staten, vertoonden 111 (10,9%) een specifieke genetische mutatie die resistent is tegen oseltamivirresistentie (417). cdc.gov/flu/professionelen/antiviralen/index.htm). CDC heeft aanbevolen dat personen die worden belast met de behandeling van uitbraken van vogelgriep onder pluimvee seizoensinfluenza krijgen (411). In het kader van de voorbereidende werkzaamheden heeft de dienst voor veiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) een advies uitgevaardigd over de veiligheid van de werknemers in de pluimveesector, die bedoeld is om te worden toegepast in geval van een vermoede of bevestigde onderbreking van de vogelinfluenza in een pluimveeinstelling in de Verenigde Staten. OSHA richtlijnen bevelen aan dat de werknemers in een betrokken instelling tegen seizoensinfluenza worden vaccinatie; OSHA heeft ook aanbevolen dat HCP betrokken is bij de behandeling van patiënten met bewezen of vermoede vogelinfluenza te vaccineren met het meest recente seizoensinfluenza-vaccin om het risico voor co-infectie met humane influenza A-virussen te verminderen (412). # Aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen voor seizoensinfluenza/influenza/rol van laboratoriumdiagnose Maar slechts 69% van de beoefenaren in een recent onderzoek wees erop dat zij tijdens het influenza-influenza-seizoen (418) de patiënten testen op de aanwezigheid van influenza. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van alleen de symptomen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met de griep (26,39,40) (zie klinische symptomen en symptomen van Influenza). Zoals bij elke diagnosetest kunnen de resultaten worden geëvalueerd in het kader van andere klinische en epidemiologische gegevens waarover de zorgverleners beschikken. De gevoeligheid en de specifieke eigenschappen van elke test voor influenza kunnen verschillen door het laboratorium dat de test uitvoert, het type test dat wordt gebruikt, het type test, de kwaliteit van het monster en de timing van de verzameling van specifieke mannen in relatie tot het ontstaan van een ziekte. Bij de luchtwegen zijn tot 7 dagen na de ontvangst van de lavine (421) positieve influenzatests gemeld. Er zijn commerciële snellediagnosetests beschikbaar die het virus binnen 30 minuten (422423) kunnen opsporen. Er is een vergunning voor bepaalde tests voor gebruik in elke polikliniek, terwijl andere tests gebruikt moeten worden in een matig complexe klinische laboratoriumtest, waarbij deze snelle tests verschillen in de soorten influenzavirussen die ze kunnen opsporen en of ze onderscheid kunnen maken tussen de soorten influenza. Verschillende tests kunnen 1) alleen influenza A-virussen opsporen; 2) zowel influenza A-virussen als B-virussen, maar geen onderscheid maken tussen de twee soorten influenza A en B en geen onderscheid maken tussen de twee. De positieve resultaten van de snelle-influenzatests zijn over het algemeen betrouwbaar wanneer de griepactiviteit in de gemeenschap hoog is en zijn nuttig om te beslissen of een antivirale behandeling moet worden ingesteld. Negatieve snelle-testresultaten zijn minder nuttig bij het nemen van beslissingen over de behandeling van individuele patiënten wanneer de activiteit van de griep in een gemeenschap hoog is. Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle tests moeten artsen overwegen negatieve tests met viruscultuur of andere middelen te bevestigen vanwege de mogelijkheid van false-negatieve snelle testresultaten, vooral tijdens periodes van piek-influenzaactiviteit. De positieve voorspellende waarde van snelle tests zal lager zijn tijdens periodes van lage-influenzaactiviteit, en artsen dienen rekening te houden met de positieve en negatieve voorspellende waarden van de test in het kader van het influenza-activiteitsniveau in hun gemeenschap bij het interpreteren van de resultaten (424). Bovendien kan secundaire invasieve bacteriële besmetting een ernstige complicatie van de griep zijn. Bij de diagnose kan aanvullende informatie worden verkregen over de diagnosetests en de laborant die de test uitvoert, worden geraadpleegd voor meer informatie over het gebruik van snellediagnosetests. De soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keel, nasofaryngeaal, neusaspiraten, swabs of wasbeurten) verschillen ook per test, maar ze zijn allemaal het best wanneer ze zo dicht mogelijk worden verzameld. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor virusculturen en verschillen per test (419,(422)(423)(424). Snelle tests op influenza hebben een hoge gevoeligheid (490%), maar zijn slechts matig gevoelig(70%). Een recent onderzoek heeft aangetoond dat gevoeligheid zo laag is als 42% in de praktijk van clinical (425). Snelle tests blijken een hogere gevoeligheid te hebben bij gebruik bij jonge kinderen, in vergelijking met volwassenen, mogelijk omdat jonge kinderen met een griepvirus doorgaans hogere concentraties van influenzavirussen hebben dan volwassenen (426). Omdat RT-PCR een hoge gevoeligheid heeft voor besmetting met het virus van het virus in vergelijking met de viruscultuur, hebben snelle tests een lagere gevoeligheid dan de virusculturen in vergelijking met de viruscultuur. Ondanks de beschikbaarheid van snellediagnosetests zijn klinische monsters die in virusbewakingssystemen voor virusculturatie zijn verzameld voor bewakingsdoeleinden van cruciaal belang. Deze informatie is nodig voor de vergelijking van de huidige circulerende stammen met vaccinstammen, voor beslissingen over de behandeling van de ziekte van influenza en voor de formulering van het vaccin voor het komende jaar. Er zijn ook virusisolaten nodig voor de bewaking van de antivirale reactie en het ontstaan van nieuwe humane influenza A-virussubtypes die een pandemie kunnen veroorzaken. Influenza sur veillance per staats- en lokale gezondheidsafdelingen en CDC kunnen informatie verschaffen over de verspreiding van virussen in de gemeenschap, die kunnen helpen bij het informeren van beslissingen over de waarschijnlijkheid dat een verenigbaar met het klinische syndroom inderdaad influenza is. Zanamivir en oseltamivir zijn chemische antivirale geneesmiddelen die bekend staan als neuraminidase-remmers die actief zijn tegen zowel het virus A- als het virus B-influenza. De twee geneesmiddelen zijn verschillend qua farmacokinetiek, bijwerkingen, toedieningswegen, goedgekeurde leeftijdsgroepen, doseringen en kosten. Een overzicht van de indicaties, het gebruik, de administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. Het bewijs voor de werkzaamheid van deze antivirale middelen is in de eerste plaats gebaseerd op studies bij poliklinische patiënten met ongecompliceerde influenza. Wanneer deze geneesmiddelen worden toegediend binnen twee dagen nadat de ziekte bij anders gezonde kinderen of volwassenen begint, kan zanamivir of oseltamivir de duur van de ongecompliceerde A- en B-ziekte met ongeveer 1 dag verminderen vergeleken met placebo (143,(428)(429)(431)(431)(433)(433)(434)(435)(437)(438)(439)(439)(440)(441)(442).Minimaal of geen voordeel werd gemeld bij de start van de antivirale behandeling >2 dagen na het begin van niet-gecompliceerde influenza. doeltreffendheid met behulp van een niet-specifieke (in vergelijking met laboratorium bevestigde) klinische eindpunten zoals ILI (444). De gegevens over de effectiviteit van zanamivir en oseltamivir bij het voorkomen van ernstige gevallen van aan influenza gerelateerde complicaties (b.v. bacteriële of viruspneumonie of verergering van chronische ziekten) of bij het voorkomen van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza. In een onderzoek waarin gegevens uit 10 klinische studies werden gecombineerd, was het risico voor pneumonia onder de deelnemers met bevestigd laboratoriuminfluenza die oseltamivir kregen, ongeveer 50% lager dan onder de patiënten die een placebo kregen en 34% lager onder de patiënten met een risico op complicaties (p<0.05 voor beide vergelijkingen) (445). Hoewel een vergelijkbare significante reductie ook werd vastgesteld voor ziekenhuisopnames onder alle patiënten boven alle groepen, bleek de 50% vermindering van ziekenhuisopnames die werden gemeld in de kleine subset van patiënten met een hoog risico, niet statistisch significant te zijn. Er bestaan vergelijkbare gegevens over de werkzaamheid van een van de anti-influenza-middelen voor gebruik bij kinderen in de leeftijd van minder dan 1 jaar, en er is geen FDA-vergunning voor gebruik in deze leeftijdsgroep. Sommigen hebben een hoge prioriteit voor de behandeling (vak 3), maar de behandeling hoeft niet beperkt te blijven tot deze personen. In klinische studies uitgevoerd in poliklinisch kader, was het voordeel van antivirale behandeling voor ongecompliceerde influenza minimaal, tenzij de behandeling werd gestart binnen 48 uur na het begin van de ziekte. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het voordeel voor ernstige influenza wanneer een antivirale behandeling wordt gestart > 2 dagen na het begin van de ziekte. De aanbevolen duur van de behandeling met ofwel zanamivir ofwel oseltamivir is 5 dagen. Twee observationele studies wijzen erop dat oseltamivir de ernstige klinische resultaten vermindert bij patiënten die met influenza in het ziekenhuis zijn opgenomen. Een groot aantal potentiële observationele onderzoeken heeft de klinische resultaten beoordeeld onder 327 in het ziekenhuis opgenomen volwassenen met bevestigde influenza in het laboratorium, wiens zorgverlener ervoor koos om behandeling met oseltamivir te gebruiken in vergelijking met onbehandelde patiënten met influenza. De gemiddelde leeftijd van volwassenen in deze studie was 77 jaar en 71% begon met behandeling > 48 uur na het ontstaan van een ziekte. In de multivariate analyse werd de behandeling met oseltamivir geassocieerd met een significant verminderd risico op overlijden binnen 15 dagen na ziekenhuisopname (odds ratio = 0,21; CI = 0,0060,80). Een kleine, niet-gecompromitteerde studie, uitgevoerd in een stamceltransplantaat, die suggereert dat oseltamivir (60 jaar) een 83%-doeltreffendheid had bij het voorkomen van symptomatische, door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza (465). Een onderzoek van vier weken onder mensen in de gemeenschap met een hoger risico op griepcomplicaties (mediane leeftijd) toonde bijvoorbeeld aan dat zanamivir een 83%-doeltreffendheid had bij het voorkomen van symptomatische, door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza (455). Het is niet bekend of antivirusmiddelen werden gebruikt bij de preventie van HIV bij ernstig immuungecompromitteerde personen. kan progressie tot pneumonia voorkomen bij met influenza geïnfecteerde patiënten (466). De "Infectional Diseases Society" van Amerika en de " Ameri can Thoracic Society" hebben aanbevolen dat personen met een door de gemeenschap verworven pneumonie en bevestigd laboratoriuminfluenza ofwel oseltamivir ofwel zanamivir krijgen wanneer de behandeling kan worden gestart binnen 48 uur na het ontstaan van symptomen. De patiënten die > 48 uur na het ontstaan van de ziekte aanwezig zijn, zijn potentiële kandidaten voor behandeling als zij een longinfluenza-nia hebben, of om de virusafscheiding te verminderen terwijl zij in het ziekenhuis zijn opgenomen (453). De "American Academy of Pediatrics" beveelt antiviral treatment aan voor elk kind met een influenza-influenza-influenzabehandeling die ook een hoog risico loopt, ongeacht de status van de vaccinatie, en elk ander gezond kind met een matige tot ernstige infectie met influenza die baat zou kunnen hebben bij de vermindering van de duur van de klinische symptomen die worden vastgesteld met behandeling (454). Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van de behandeling met antivirale geneesmiddelen tegen anti-influenza tegen chemoprofylaxe, dient rekening te worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal doeltreffend te zijn als therapeutische preventie, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Er zijn aanvullende klinische richtlijnen beschikbaar over het gebruik van anti-influenza-medicijnen ter voorkoming van influenza (453,454). Wanneer het vaccin wordt toegediend nadat de griepactiviteit in een gemeenschap is begonnen, moet de ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie ongeveer 2 weken duren (369.370). Wanneer het vaccin tegen griep wordt toegediend nadat de griepactiviteit in een gemeenschap is begonnen, moet de behandeling met chemoprophylaxis worden overwogen voor personen die een hoger risico lopen op complicaties in de vorm van griep gedurende de periode vanaf de vaccinatie tot het moment dat de immuniteit zich heeft ontwikkeld. Chil adren in de leeftijd van 9 jaar die voor het eerst voor het eerst in de vorm van een influenza-influenza-influenza-influenza krijgen, kan zelfs 6 weken nodig hebben (d.w.z. chemoprophylaxis tot 2 weken na de tweede dosis, wanneer immuniteit na vaccinatie verwacht zou worden). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kunnen therapeutische preventiemaatregelen tijdens de piek-influenza-activiteit worden overwogen voor niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een verhoogd risico, waaronder werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische zorginstellingen, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een virusstam die misschien niet door het vaccin wordt gedekt, kan chemoprofylaxe worden overwogen voor al deze personen, ongeacht hun vaccinatiestatus. Oseltamivir en Zanamivir (Neuraminidase-remmers) Van de 2.287 isolaten die in 1999-2002 in meerdere landen werden verkregen als onderdeel van een globaal virussurveillancesysteem, hadden er acht (0,3%) een meer dan tienvoudige vermindering van susceptibility voor oseltamivir, en twee (25%) van deze acht waren ook resistent tegen zanamivir (467). In Japan, waar in veel landen meer oseltamivir werd gebruikt dan in welk ander land dan ook, werd resistentie tegen oseltamivir vastgesteld in drie (0. In 2007-08, werd verhoogde resistentheid tegen oseltamivir gemeld onder A (H1N1) -virussen in veel landen (469.470). Het seizoen 2007-08 influenza en het totale percentage van de anti-virussen tegen Oseltamivir A en B in de Verenigde Staten was kleiner dan 5%. Er werd geen virus vastgesteld dat resistent is tegen Zanamivir (417). Oseltamivir of zanamivir blijven de anti-virale middelen zijn die worden aanbevolen voor de preventie en behandeling van influenza (418). Hoewel de aanbevelingen voor het gebruik van antivirale geneesmiddelen niet zijn veranderd, is de sur-seallance voor de opsporing van OSeltamivir-resistente virussen aan de gang en zal het mogelijk blijven de veranderende trends in de loop van de tijd te volgen. Voor wie vaccinatie is gecontra-indiceerd of voor wie vaccinatie waarschijnlijk niet doeltreffend is, moeten de zorgverleners en de patiënten beslissen of ze met chemoprofylaxe moeten beginnen en hoe lang ze het op individuele basis moeten voortzetten. Er is ook melding gemaakt van de ontwikkeling van virusresistentie tegen zanamivir of oseltamivir tijdens de behandeling, maar deze ontwikkeling lijkt niet frequent te zijn (450,(471)(473)(473)(474). In een beperkt onderzoek werd gemeld dat oseltamivir-resistente anti-influenza A-virussen werden geïsoleerd van 9 (18%) van 50 Japanse kinderen tijdens de behandeling met oseltamivir (475). De overdracht van neuraminidase-remmers-influenza-B-virussen verkregen door personen behandeld met oseltamivir is zelden, maar er is wel aangetoond (476). Er zijn geen isolaten met verminderde gevoeligheid voor zanamivir gemeld uit klinische studies, hoewel het aantal geteste post-behandelingsisolaten beperkt is (451477). Deze geneesmiddelen worden niet meer aanbevolen voor de preventie of behandeling van influenza, hoewel in sommige gevallen het gebruik van adamantanes in combinatie met een neuraminidase-remmer in combinatie met anti-influenza in combinatie met anti-influenza-remmers in beperkte mate wordt overwogen (zie Preventie en behandeling van Influenza wanneer Oseltamivir Resistentie wordt vermoed). Het percentage anti-influenza-isolaten dat vanuit de hele wereld aan het World Health Organization Collaborating Centre for Surveillance, Epidemiology and Control of Influenza at CDC werd voorgelegd, is gestegen van 0,4% in 1994-1995 tot 12,3% in 2003-2004 (480). Tijdens het influenza-seizoen 2005-06 stelde CDC vast dat 193 (92%) van de 209-influenza-A (H3N2)-virussen geïsoleerd uit patiënten in 26 staten een verandering vertoonde bij aminozuur 31 in het M2-gengen die resistentie verleent aan adamantanes (413,41,41,41,414)). Amantadine of rimantidine mag niet alleen gebruikt worden voor de behandeling of preventie van influenza in de Verenigde Staten totdat bewezen is dat deze antivirale geneesmiddelen weer gevoelig zijn voor het virus van het circulerende virus A. Adamantantanen zijn niet effectief in de preventie of behandeling van besmettingen met het virus van het influenza B-virus. In de Verenigde Staten blijft het percentage antivirusresistentie bij virusinfluenza-virussen dat resistent is voor de behandeling en preventie van influenzavirussen, en in de Verenigde Staten blijft het percentage anti-antivirussen dat resistent is voor de behandeling van anti-antivirussen, zoals oseltamivir of zanamivir. Influenza-virussen, veroorzaakt door oseltamivir-resistente virussen, lijken niet te kunnen worden onderscheiden van ziektes veroorzaakt door gevoelige oseltamivirvirussen (469). Wanneer lokale virussurveillancegegevens wijzen op verspreiding van resistent-virussen in de gemeenschap, hebben therapeuten verschillende mogelijkheden. In de eerste fase wordt overleg met lokale gezondheidsautoriteiten aanbevolen om hulp bij de besluitvorming te verlenen. Bovendien wordt zanamivir niet aanbevolen voor gebruik bij personen met chronische cardiopulmonale aandoeningen, en kan het moeilijk zijn om te behandelen bij patiënten met een ernstig zieke ziekte vanwege het inhalatiemechanisme van de bevalling. In deze omstandigheden kan een combinatie van oseltamivir en rimantadine of aman tadine overwogen worden, omdat tot op heden gekenmerkte influenza A- (H1N1)-virussen die resistent waren tegen oseltamivir doorgaans gevoelig waren voor adamantane geneesmiddelen (CDC, niet gepubliceerd in gegevens, 2008). Wanneer bevestigd of vermoede uitbraken van influenza zich voordoen in instellingen waar mensen met een hoog risico in huis zitten, moet de behandeling met een neuraminidase-remmer zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen (4899.490). In deze situaties moet het gebruik van pre-admissions van artsen of plannen om op korte termijn orders te krijgen voor antivirale geneesmiddelen aanzienlijk worden versneld. Het gebruik van antivirale geneesmiddelen moet worden versneld. Het gebruik van monsters uit zieke gevallen voor virusresistentie moet worden voortgezet om antivirale resistentie te beoordelen en gegevens over de virusuitbarstingen te verstrekken. Dergelijke indicaties kunnen bestaan uit meerdere gedocumenteerde break through-influenza-virus-infecties onder geïnfecteerde personen, studies die wijzen op een lage werkzaamheid van het vaccin of de circulatie in de omringende gemeenschap van vermoede indexcase(s) van stammen die niet in het vaccin voorkomen. Amantadine en Rimantadine (Adamantanes) # Preventie en behandeling van Influenza wanneer Oseltamivirresistentie wordt vermoed # Controle van Influenza-uitbraken in instellingen Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor behandeling en chemoprofylaxe van influenza is een belangrijk onderdeel van de controle op de uitbraak van influenza in instellingen. Naast antivirale geneesmiddelen zijn andere maatregelen ter bestrijding van de uitbraken onder meer het instellen van druppels en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede influenza, het opnieuw aanbieden van vaccinaties tegen niet-gevaccineerd personeel en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (481)(482)(483). Zowel adamantantantanaten als neuramine-idase-remmers zijn met succes gebruikt om uitbraken te beheersen die veroorzaakt worden door antivirale gevoelige stammen wanneer antivirale worden gecombineerd met andere infectiebestrijdingsmaatregelen. Naast het gebruik in verzorgingstehuizen kan ook worden overwogen voor de bestrijding van uitbraken van griep in andere gesloten of halfgesloten omgevingen (zoals slaapzalen, correctievoorzieningen, of andere omgevingen waarin mensen in een nauw contact leven) Om de potentiële overdracht van anti-resistente virusvormen bij uitbraken in instellingen, zowel in chronische als acute zorginstellingen of in andere gesloten situaties, te beperken, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die anti-antivirale geneesmiddelen gebruiken voor behandeling en andere personen, waaronder mensen die chemoprofylaxe gebruiken, te verminderen. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van influenza is 2 inhalaties (een blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (ongeveer 12 uur tussentijd). Zanamivir heeft een vergunning voor chemoprofylaxe van influenza bij kinderen van > 5 jaar en > 5 jaar; de chemoprofylaxe dosering van zanamivir bij kinderen van > 5 jaar en > 5 jaar is 10 mg (2 inhalaties) eenmaal per dag. Oseltamivir heeft een vergunning voor behandeling en chemoprofylaxe bij kinderen van > 1 jaar. De aanbevolen behandelingswijze varieert per gewicht van het kind: 30 mg tweemaal per dag voor kinderen van 15 tot 23 kg, 60 mg tweemaal per dag voor kinderen van > 23 tot 40 kg en 75 mg tweemaal per dag voor kinderen van > 40 kg. De dosering voor chemoprofylaxe is voor elke gewichtsgroep gelijk, maar de dosis wordt slechts eenmaal per dag toegediend in plaats van tweemaal per dag. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van zanamivir bij patiënten met een verminderde nierfunctie, onder patiënten met nierfalen die een eenmalige intraveneuze dosis van zanamivir kregen toegediend, een afname van de renale klaring, een toename van de halfwaardetijd en een verhoogde systemische blootstelling aan zanamivir (450). Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met een onderliggende ademhalingsziekte of voor personen met complicaties van acute-influenza, en zanamivir is alleen toegestaan voor gebruik bij personen zonder onderliggende ademhalings- of hartziekte (497). In een onderzoek naar de behandeling met ili met zanamivir bij personen met astma of chronische obstructieve longziekten waarbij na gebruik van een B2-agonist, 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die pla cebo kregen (geïnhaleerd lactose-inhaleerd medium) een daling van >20% in het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (451.498), is echter gemeld in een fase-I studie van personen met licht of matig astma die geen ALI hadden, een van 13 patiënten die na de behandeling met zanamivir (451). Zanamivir wordt niet aanbevolen voor de behandeling van patiënten met onderliggende luchtwegziekte (451). Allergische reacties, waaronder orofaryn geal of gezichtsoedeem, zijn ook gemeld tijdens post- marketing surveillance (451.498). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml per minuut (450) wordt een verlaging aanbevolen van de behandelingsdosering van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de dosis van chemoprophylaxis tot 75 mg eenmaal per dag. Er zijn geen aanbevelingen voor behandelings- of chemoprophylaxis-doses beschikbaar voor patiënten die routinematig een nierdialysebehandeling ondergaan. In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (dat wil zeggen, alleen voor geïnhaleerde lactose) (428)(422)(430)(431)(432)498). De meest voorkomende bijwerkingen die gemeld werden door beide groepen waren diarree, nausea, sinusitis, neusklachten en symptomen, bronchitis, hoest, hoofdpijn, duizeligheid en oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die werden behandeld met oseltamivir, was 14% aan het braken, vergeleken met 8,5% van de patiënten die placebo kregen. In totaal stopte 1% met het geneesmiddel secundair aan dit bijwerkingeneffect (437) en een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische onderzoeken met oseltamivir discontininebehandeling vanwege deze symptomen (450). Het merendeel van de meldingen betrof jongeren en volwassenen die in Japan woonden (501). De FDA adviseert dat personen die oseltamivir kregen nauwlettend gevolgd worden op abnormaal gedrag (450). Het gebruik tijdens de zwangerschap Oseltamivir en zanamivir zijn beide geneesmiddelen "Pregnantiecategorie C", waaruit blijkt dat er geen klinische studies zijn uitgevoerd om de veiligheid van deze geneesmiddelen voor zwangere vrouwen te beoordelen. Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische klinische gegevens over geneesmiddeleninteracties voorspeld op basis van gegevens uit in-vitro- en dieronderzoek (450,502). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze weg worden uitgescheiden. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivir-autoboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (468). De informatie over de bewaking, de preventie, de opsporing en de controle is beschikbaar op. Tijdens oktober-mei wordt de bewakingsinformatie iedere week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de aanwezigheid van influenza gepubliceerd in MMWR (). Additionele informatie over het vaccin kan verkregen worden door te bellen naar 1-800-CDC-INFO (1800-224636). De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of lokale griepactiviteit, het melden van uitbraken van influenza en aan influenza gerelateerde kindersterfte, en advies over de controle op uitbraken. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet inzake het letsel van kinderen van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de vergoeding kan worden betaald voor een persoon die gewond is geraakt of is overleden ten gevolge van de behandeling van een vaccin dat onder VICP valt. Zanamivir wordt via de mond geïnhaleerd met behulp van een plastic hulpmiddel dat in het geneesmiddelenpakket is opgenomen. De patiënten zullen baat hebben bij instructies en demonstratie van het juiste gebruik van het hulpmiddel. Zanamivir wordt niet aanbevolen voor personen met een onderliggende luchtwegaandoening. † Een reductie van de dosis oseltamivir wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring 15 tot 23 kg, de dosis is 45 mg tweemaal per dag. Voor kinderen met een gewicht > 23-40 kg, de dosis is 60 mg tweemaal per dag. Voor kinderen met een gewicht > 40 kg is de dosis 75 mg tweemaal per dag. ¶ De dosis voor kinderen met een gewicht > 40 kg, de dosis voor kinderen met een gewicht > 15 tot 23 kg, de dosis is 45 mg eenmaal per dag. Voor kinderen met een gewicht > 23-40 kg, de dosis voor kinderen met een gewicht > 40 kg, de dosis voor gezonde vrijwilligers is de dosis 75 mg eenmaal per dag. Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde geneesmiddelen heeft een verhoogd risico op aanvallen met ofwel zanamivir gemeld, ofwel systematisch geabsorbeerd, ofwel oseltamivir. Voor een persoon die in aanmerking komt voor schadeloosstelling, moeten de algemene termijnen voor het indienen van letsels binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinwonde worden ingediend; voor een overlijden moeten de aanvragen worden ingediend binnen twee jaar na de dood van het vaccin en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingerelateerde letsel waarbij het vaccin is gestorven; wanneer een nieuw vaccin door VICP wordt gedekt of wanneer een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, moeten de beweringen die niet voldoen aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de wijziging van de tabel hebben plaatsgevonden. Zanamivir heeft een halveringstijd van 2,5 tot 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Unabsorbed drug wordt in de personen met immunosuppressie uitwerpselen (451465). Een recent onderzoek met terugwerkende kracht toonde aan dat Oseltamivir oseltamivir veilig en goed werd verdragen bij gebruik tijdens de bestrijding van een influenza-uitbraak onder hematopoëtische stam Ongeveer 80% van de oraal toegediende oseltamivir is celtransplantaatontvangers die in een residentiële faciliteit wonen (493). Laat heeft een halfwaardetijd van 6 tot 10 uur en wordt via de anionische pensioenvorm via de urine Oseltamivir oraal toegediend in de capsule of via de mond sus via glomerular filtratie en tubulaire secretie. Zanamivir is verkrijgbaar als een droog, pathway (450,496). Ongemetabolied oseltamivir wordt ook via de mond via inademing via de mond via een plastic apparaat in de urine via glomerular filtratie en tubulaire secretie in de verpakking met de geneesmiddelen verwijderd. Ernstige ongewenste voorvallen in verband met het gebruik van antivirale geneesmiddelen die gebruikt worden voor de preventie of behandeling van griep (bijvoorbeeld gevallen die leiden tot ziekenhuisopname of overlijden) moeten worden gemeld aan MedWatch, FDA's Safety Information and Adverse Event Reporting Program, op telefoon 1-800-FDA-1088, via fac simile op 1-800-FDA-0178, of via Internet via het formulier 3500 (verkrijgbaar op wacht/veiligheid/3500.pdf). Instructies met betrekking tot de soorten ongewenste voorvallen die moeten worden gemeld, zijn opgenomen op het formulier van het verslag-MedWatch. Algemene aanbevelingen over de vaccinatie: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor strafpraktijken (ACIP) en de American Academy of Family Physicics (AAFP)

519c83d02afa47a6950ee536f8a5305d692391be

cdc

In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 19 jaar wordt de noodzaak onderstreept van normen voor de bescherming van de gezondheid op het werk en de veiligheid van werknemers die steeds meer risico's lopen. Het National Institute for Occupational Saiery and L'eaith (NIOSH) geeft een overzicht van alle beschikbare onderzoeksgegevens en -criteria en beveelt normen aan voor arbeidsomstandigheden. De secretaris-generaal van Labor vili weegt de aanbevelingen samen met andere overwegingen, zoals de haalbaarheid en de scans van de tenuitvoerlegging, bij het opstellen van de normen voor de vaststelling van de regelgeving. Nooit eerder heeft de Commissie een voorstel ingediend voor een verordening betreffende de toepassing van het beginsel van gelijke behandeling van mannen en vrouwen op het gebied van de gelijke behandeling van mannen en vrouwen. (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) () (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) ()) (i))))) (i) (i) (i)) (i)))))))) (i) (i) (i) (i) (i) () () () (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) De bepalingen voor vinylchloride in 29 CFR 1910.1017, waarvan de inhoud als bijlage I van dit document wordt verstrekt, worden vervangen door de bepalingen voor vinylchloride la 29 CFR 1910-1017 (g)(i-iv> en 29 CFR 1910 (g) (6) Ui) die hierna worden vermeld. Alle bepalingen worden nageleefd voor elk van de vinylhaliden zoals hierna gedefinieerd. De aanbevolen grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling zijn meetbaar per cechn.Tua's die geldig zijn, zijn geldig: De blootstelling van werknemers aan vinylhalogenides aan concentraties die zo laag mogelijk zijn, met als uiteindelijk doel zero exposure, moet op of onder de grenswaarden van 29 CFR 1910.1017 worden gebracht, en indien nodig worden de criteria en normen herzien en herzien. De biologische effecten van de blootstelling aan vinylhalides zeggen dat er veranderingen zijn in het gedrag, cardiovasculaire afwijkingen, degeneratieve veranderingen in de lever en de botten, en de inductie van kwaadaardige neoplasma, met name angiosarcomen van de lever. Er is veel informatie beschikbaar over de effecten van blootstelling van mens en dier:o vinylchlorid', grotendeels nieuwe informatie, die is ontwikkeld sinds oktober 1974, toen 29 CFR 1910.1017 werd aangekondigd. Hoewel er een gebrek is aan toxiciteitsgegevens over viaylfluoride en vinylideenfluoride, totdat gegevens over de toxiciteit en/of het metabolisme van dieren beschikbaar zijn, lijkt er geen enkele reden te zijn om deze twee stoffen anders te behandelen dan de andere vinylhaldles met het oog op de bescherming van de werknemers. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op de blootstelling van werknemers aan de werkomstandigheden van vinylchloride (CH2-CHC1), vinylideenchloride (CH2-CC12', vinylchloride (CHI-CH3r)), vinylfluoride (C£2"CHF) en vinylideenfluoride (CH2-CF2), met inbegrip van alle in pol/mers van deze koolwaterstoffen voorkomende monomeren. Dit rapport bevat de criteria en de aanbevolen norm die daarop zijn gebaseerd en die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak om te voorkomen dat de gezondheid wordt aangetast door blootstelling aan vinylhalogenides in het beroep.Het criteriumdocument voldoet aan de verantwoordelijkheid van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn overeenkomstig artikel 20, onder a) 3) van de Wet arbeidsveiligheid en Volksgezondheid van 1S70 om "criteria te ontwikkelen die betrekking hebben op giftige stoffen en schadelijke stoffen die blootstellingsniveaus zullen beschrijven... waarbij geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werk, ervaring of verminderde levensverwachting zal lijden". Na de evaluatie van de gegevens en de raadpleging van de deskundigen heeft Niosh een systeem geformaliseerd voor de ontwikkeling van criteria voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan gevaarlijke chemische en fysieke stoffen. De aanbevolen norm is van toepassing op de behandeling, de verwerking, de vervaardiging, het gebruik of de opslag van vinylhalogenides. Ine-norm is niet bedoeld voor de bevolking op grote schaal, en de toepassing ervan op andere situaties dan beroepsmatige blootstelling is niet gerechtvaardigd. De norm is bedoeld om: (1) te beschermen tegen de ontwikkeling van kort-en-lange termijn systeemeffecten tegen blootstelling aan vinylhalogenides; (2) te beschermen tegen lokale effecten op de huid en de ogen; 3) het risico te minimaliseren dat kanker wordt veroorzaakt; (4) te kunnen worden gemeten aan de hand van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstanties; en (5) te bereiken met de bestaande techologie. De diagnose van zeldzame leverkanker-angiosarcoma, la-werknemers die betrokken zijn bij polymerisatieprocessen De blootstelling aan vinylchloride heeft geleid tot onderzoek naar aanverwante verbindingen, waaronder vlnylde chloride en vinylchloride. Uit de beschikbare informatie over vinylideenchloride en vinylbromide blijkt dat deze stoffen ook kankerverwekkend zijn en hetzelfde type kenmerkende tumor kunnen veroorzaken dat in verband wordt gebracht met blootstelling aan vinylchloride. Hoewel er geen meldingen van dierproeven zijn geweest waarin de effecten van langdurige blootstelling aan linrlfluoride of linyldeenfluoride zijn onderzocht, blijkt dat deze stoffen in bacteriën mutageen zijn, dat zij metabole producten en routes hebben die vergelijkbaar zijn met die van de andere vinylhaliden. Onderzoek van de chemische en fysieke eigenschappen van de vinylhaliden wijst erop dat zij allemaal of hun metabolieten soortgelijke macromoleculaire bindingsmogelijkheden hebben. De beperkte gegevens over vinylfluoride en vinylideenfluoride wijzen erop dat zij waarschijnlijk bijna de tuaoretische eigenschappen uitoefenen als vinylchloride, vinylideenchloride en vinylbromide. Voor een nauwkeurige beoordeling van de gevaren voor de gezondheid van de vinylhalogenides is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Dit onderzoek dient gericht te zijn op de ontwikkeling van minder giftige substituten, op de ontwikkeling van verbeterde controletechnieken, op de ontwikkeling van ademhalingsbeschermingsmiddelen, met name die met indicatoren voor de eindfase van de levensduur, voor de andere basishalogenides dan vinylchloride, en op de ontwikkeling van verbeterde bemonsterings- en analysemethoden en permanente controleapparatuur. Vinylhalogenaten voor het groeiende industriële belang, met name in de plasticindustrie: de vinylhalogenaten, vinylchloride, vinylbromide, vinylfluoride en vinylideenfluoride zijn gemakkelijk te polymeriseren of te copolymeriseren met verschillende verbindingen, zoals acrylonitrlie, ethyleen en styreen, voor het vormen van buigzame, lichte plastics of thermoplastic harsen.Ondanks het feit dat er veel rapporten zijn over epidemiologische, kankerverwekkende, mutagene en metabole studies naar vinylchloride, zijn er weinig rapporten over de biologische effecten van een van de andere vinylhalogenden, en vanwege de beperkte informatie over deze stoffen, heeft NIOSH evaluaties uitgevoerd van de structuuractiviteitsrelaties op basis van chemische en fysieke eigenschappen, van de samenstellingen en de gegevens uit de vinylchloride-literatuur, als basis voor de extrapolatie van feitelijke naar potentiële gevaren voor stoffen waarover directe informatie niet volstaat. In tabel XVII wordt een lijst gegeven van de synoniemen voor deze stoffen in tabel XVTI-2. De vinylhalogenides worden onderworpen aan metabole omzettingen, vermoedelijk geïnitieerd door enzymatische oxidatie, naar de bijbehorende oscillranen (epoxides) f1-A. Vervolgens worden de oscillranen verondersteld covalent te binden aan cellulaire macromolecules of spontaan te worden herschikk tot aldehyde of acylhalogenide, hydrolysaat aan de drol, geconjugeerd met glutathion, of terug te gaan naar de oorspronkelijke samenstelling. Dergelijke effecten kunnen worden geassocieerd met electrofllic-reacties (alkylering) met essentiële cellulaire componenten, terwijl de herschikkingen en andere reacties (vermindering, hydrolyse, vervoeging) vaak worden beschouwd als ontgiftingsmechanismen.Het is duidelijk dat de snelheid van deze mogelijke reacties kan verschillen en dat het risico op schadelijke effecten een functie is van relatieve waarden die leiden tot en overeenstemmende halfwaardetijden van elk metabolisch tussenproduct. Daarom kan toxiciteit van een andere orde van grootte door elk van deze stoffen worden opgewekt. De auteurs van deze rapporten stellen verder vast dat het oxlrane hoofdzakelijk in de hogere concentraties wordt gevormd, le, via de secundaire oxiditieve weg, de halogeenaceetaldehyde komt voor in beide trajecten, dus zelfs indien de oxlrane niet bij lage concentraties wordt gevormd, bestaat de mogelijkheid van macromoleculaire alkylering via aldehyde en de daaropvolgende tussenliggende stoffen. De covalente reacties van chelylhaliden en/of chelmetabolieten met biologische materialen kunnen het chemische gedrag en de fysieke kenmerken van de cellulaire bestanddelen veranderen om te voorkomen dat de gewijzigde moleculen normaal gesproken functioneren In physiologische processen. De alkylatlon van de biologische materialen die het cellulaire metabolisme controleren door vinylhaliden en/of hun metabolieten is de meest plausibele basis voor de introductie van genetische en neoplastic veranderingen in celpopulaties die aan deze chemische stoffen worden blootgesteld.Vanwege de lange latente periode voordat schadelijke effecten zoals neoplasie zich manifesteren, kunnen meetbare effecten pas in het jaar3 zichtbaar worden na blootstelling bij lage concentraties. Vinylchloride heeft de chemische formule CH2-CHC1 bij kamertemperatuur, het is een gas met een zoete, aangename geur, en het heeft een kookpunt van -13.9 C en een oplosbaarheid in water van 0,11 g/100 ml bij 24 C (tabel XV1I-1). Het wordt gemakkelijk vloeibaar gemaakt en industrieel opgeslagen en gebruikt in de vloeibare vorm. Vinylchloride werd voor het eerst bereid door Regnault in 1835 door middel van reactie op dlchloorethaan met alcoholische cyanide. Een effectieve industriële methode voor de bereiding van vinylchloride werd in 1913 vastgesteld door Griesheim-Elektron, waarbij gebruik werd gemaakt van acetyleen, met mercurylchloride als katalysator, zoals beschreven door Klatte en Rollett in 1911. De productie van vinylchloride in de Verenigde Staten bedroeg ongeveer 4,063 miljoen pond in de Verenigde Staten, en de jaarlijkse groeicijfers in de vinylchlorideindustrie worden verwacht van ongeveer 6Z tot 1980. Het wordt nog steeds commercieel bereid door het reageren op 1,1,2-trichloorethaan met kalk of caustisch, meestal waterig calciumhydroxide, 3t 90 C. Andere syntheses omvatten broomchloorethaan, tricylonaat acetaat, tetrichloorethaan, of katalytisch kraken van trichoroethaan. De productie van vinylideenchloride in 1974 bedroeg ongeveer 170 miljoen pond. Het wordt voornamelijk gebruikt bij de productie van plastics, waaronder copolymerisatie met vinylchloride of acrylonitril voor de vorming van verschillende thermoplastic harsen. In 1974 schatte NIOS dat 57.000 werknemers in de Verenigde Staten potentieel blootgesteld waren aan vinylideenchloride. Het is voor het eerst bereid en beschreven door Regnault, die het product heeft verkregen door met alcoholische kali te reageren. In 1872 rapporteerde Reboul het product als vinylchloride na het reageren op acetyleen met waterstoffosfaat. De belangrijkste commerciële methode voor de productie van vinylchloride is de reactie van ethyleen-dlbromlde met natriumhydroxide. In de Verenigde Staten werd in 1976 meer dan 5 miljoen pond bromide in beslag genomen. Momenteel wordt vinylchloride hoofdzakelijk gebruikt als brandvertragend middel voor vezels van acryl. In 1974 schatte NIOSH dat 26.000 werknemers in de Verenigde Staten mogelijk blootgesteld zouden zijn aan vinylchloride. Hoewel elk jaar geen melding is gemaakt van Che hoeveelheid vinylfluoride, is een gemiddelde van 0,6 pond acetyleen vereist voor de productie van 1 pond vinylfluoride volgens de huidige methode. F.ach jaar ongeveer 2 miljoen pond acetyleen wordt gebruikt in de Verenigde Staten voor de productie van vinylfluoride, dat gebruikt wordt voor de vervaardiging van verschillende copolymeren die gebruikt worden in eindproducten zoals isolatie voor elektrische draden en in beschermende verven en coatings, wat aangeeft dat jaarlijks ongeveer 3,3 miljoen pond vinylfluoride wordt geproduceerd. Het aantal werknemers dat mogelijk aan vinylfluoride is blootgesteld, is niet geschat door NIOSH. Vlnylideenfluoride, CH2-CF2, is een kleurloos gas bij kamertemperatuur met een zwakke ethergeur; het heeft een kookpunt van -85,7 C en de oplosbaarheid ervan in water is 0,018 g/100 ml bij 25 C (tabel XVII-1). Het is eerst bereid door Swarts door te reageren op 2,2-difluor-l-broomethaan met natriumamylaat. Vlnylideenfluoride wordt gebruikt voor de vervaardiging van polymeren en copolymeren t; het wordt aangetroffen in dergelijke eindproducten zoals isolatie voor hoge temperatuur draad, beschermende verven en coatings, en chemische tanks en slangen. In 1974 schatte NIOSH dat 32.000 werknemers in de Verenigde Staten potentieel blootgesteld waren aan vinylideenfluoride. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de maximale concentratie vinylchloride die na een blootstelling van 5 minuten geen acute effecten op de mens kan veroorzaken, tussen 0,8 en 1,2Z lag. De auteurs stelden verder dat "vinylchloride duidelijke bedwelmende symptomen veroorzaakt die kunnen dienen als voldoende waarschuwingstekens voor de aanwezigheid van vinylchloride". Terwijl deze conclusies geldig waren voor de acute irriterende en psychomotorische effecten veroorzaakt door de 5 minuten durende blootstelling aan vinylchloride, werd de mogelijkheid van schadelijke effecten van vinylchloride bij concentraties lager dan die welke nodig zijn om deze symptomen te veroorzaken, niet besproken. Suclu ec beschreven klinische manifestaties van vinylchloridevergiftiging bij 168 werknemers in twee vinylchloridefabrieken in Roemenië. Voor deze twee jaar waren de percentages van de werknemers (n-168) die melding maakten van de duizeligheid 47 en 10.2, slaperigheid, 45 en 16.6, hoofdpijn, 36,6 en 6.9, verlies van geheugen, 13 en 8, euforie, 11 en 1.2, en zenuwachtigheid, 9 en 0. Deze gegevens wijzen erop dat de waargenomen effecten van het centrale zenuwstelsel (CNS) concentratieafhankelijk waren. De auteurs verklaarden dat de frequentie van de negatieve effecten tussen 1962 en 1972 was verminderd vanwege de instelling van blootstellingscontrole en therapeutische maatregelen. Het belang van dit document is gelegen in het karakteriseren van de grote verscheidenheid aan schadelijke effecten die worden waargenomen bij werknemers die aan vinylchloride zijn blootgesteld, maar de blootstelling van werknemers aan bepaalde effecten is vaak onduidelijk: de auteurs hebben niet in alle gevallen aangegeven of de in 1965 en in de daaropvolgende jaren uitgebuite werknemers dezelfde waren als die welke in 1962 werden onderzocht. Veltman et al bestudeerde de effecten van blootstelling aan vinylchloride bij 70 werknemers met polyvinylchloride die gedurende 6 maanden tot 21,8 jaar (gemiddelde 7,7 jaar) hadden gewerkt bij het schoonmaken van autoclaven en centrifuges, bij het drogen en zeven, en bij het inpakken van polyvinylchloride als droog eindproduct. Er werd geen blootstellingsconcentratie gemeld. Er werd een vernauwing van de vingers gemeld en microscopische veranderingen, met name versplintering van elastische vezels, in de vingers van alle werknemers met afwijkingen van de huid en in 6 van de 28 werknemers met schijnbaar onveranderde huid. Trombocytopenie werd geassocieerd met vergroting van de milt, maar werd ook aangetroffen bij patiënten bij wie de milt niet was vergroot. De auteurs verklaarden dat deze studie significant was omdat zij aantoonde dat acroosteollys geassocieerd werd met de productie van polyvinylchloride, dat er sprake was van een ziekte van vinylchloride in %, en dat de ziekte van vinylchloride kon worden aangetoond door externe symptomen (veranderingen in vingers of huid) of bloedtests (trombocytopenie). De auteurs verklaarden ook dat trombocytopenie de vroegste manifestatie was van vinylchloridetoxiciteit en chat placelettellingen van vinylchloridearbeiders. Echter, slechts 8,62 had clubachtige veranderingen van de vingertoppen en slechts 11,42 had huidveranderingen. Hoewel 812 van de werknemers trombocytopenie had, die in sommige gevallen bleef bestaan of verergerde nadat de blootstelling aan tj vinylchloride beëindigd was, kon de niet-specifieke aard van de trombocytopenie worden aangetoond en de mogelijkheid bestond dat dit klinische teken al onomkeerbare schade aan te tonen voor de vroegtijdige opsporing en diagnose van vinylchloride. Totdat het ziekteproces beter begrepen is, is een beslissing over welke veranderingen de werkelijke bestanddelen van een syndroom zijn en welke onafhankelijke gebeurtenissen zijn, toevallig ontdekt door hetzelfde onderzoek, onpraktisch. Frequente duizeligheid bij 26 van de 70 patiënten (37.12) In deze studie ondersteunt het onderzoek de bevindingen van Suciu et al en suggereert het dat het CNS kan worden beïnvloed door blootstelling aan vinylchloride, mogelijk indirect door een vasculair mechanisme. Drie van de vier arbeiders hadden scleroderma o.: het gezicht, en elk had een verkorting van de vingers, een verdikking van de huid van de vingers met adhesie aan de diepe lagen, een palmer erytheem en hyperhydrose, moeilijkheden om eh-vingers volledig uit te breiden, en een verdikte huid op het palmeroppervlak van de pols en onderarm met hardwerpende knobbeltjes die het meest zichtbaar waren boven de buigpezen. De syndrore van Raynaud werd gedurende vier jaar door twee arbeiders ervaren, een van wie de voeten, het gezicht en de handen een beetje oedeem hadden, scleroderma-llke wonden. De conditie van één individu werd in detail bestudeerd en gedurende vier jaar gevolgd. De werknemer had een voorgeschiedenis van het consumeren van 2 liter wijnstok per dag. Ha werd in het ziekenhuis opgenomen voor malaise en bleek een slappe toespraak te hebben, een verlamming van de rechterarm en de rechterkant van het gezicht, en verlies van huidsensaties aan dezelfde kant van de buik. De resultaten van neurologische, roentgenographlic, en de electro-encefalografische onderzoeken lieten lichte afwijkingen van normaal zien. Terwijl de werknemer in het ziekenhuis werd opgenomen, werden afwijkingen van zijn vingers waargenomen. De laatste falanx van elke vinger i t a u verkort, met de nagelsknuppel en breder dan het lang was. De patiënt had alle huidveranderingen die eerder beschreven werden als bijhorende sclerodermie. Microscopisch onderzoek van tvo knobbeltjes van zijn voorarm toonde een normale epidermis en een verdikt, vezelachtig dermis vlth-oedeem die gefragmenteerde collageenvezels scheidde, maar geen tekenen van ontsteking. Elastische vezels vera enkele en gefragmenteerd. Er werden geen significante afwijkingen van de bloedvaten gemeld. Roentgenogram van beide handen duwde osteolysis van de laatste falanx van elke vinger van beide handen, Che distale drie vierden van elke falanx verdwenen. Een volledig roentgenografisch onderzoek van Che-skelet schudde het begin van sacoiliac artritis, maar nortial falanges in de tees. Arteriografie toonde een normale omloop door de arm, maar verminderde de bloedsomloop in de pols en de hand veroorzaakt door extreme hypertonie van Che-bloedvaatjes van de vingers. Drie jaar na de toewijzing aan andere werkzaamheden werd de individuele regressie van de sclerodermie, de vezelknobbeltjes en de bloedsomloopstoornissen geduwd. De vingers bleven hypothermie vertonen, terwijl pijnlijke paresthesie nog steeds de vingertoppen aantastte. Moulin en collega's kwamen tot de conclusie dat de aanwezigheid van acroostelysen in vinylchloridc polymeriserende werknemers aanzienlijk zou kunnen worden verminderd door middel van controlemaatregelen om de blootstelling aan vinylchloride te verminderen. Zij waren van mening dat de distale vasoconstrictie die zij in deze werknemers hadden waargenomen geen echte arteritis was, hoewel het ernstig was, en Chat the acroosteolis en sclerodermateuze veranderingen in de huid waren secundaire complicaties van de perifere vasculaire hypertonie. Vanwege de gelijkenis van deze ziekte met acrosclerolc scleroderma, suggereerden de auteurs dat dermatologen een beroepsonderzoek kregen van elke patiënt: zij presenteerden de tekenen en symptomen die in hun papier werden beschreven............................................................................................................................................................................ In andere studies werden negatieve levereffecten vastgesteld op werknemers die aan vinylchloride waren blootgesteld: Marsteller et al rapporteerde op 50 werknemers in een polymerisatie-installatie van vinylchloride, 45 cf die peritoneoscopy hadden ondergaan en 48 van wie monsters van de lever werden genomen voor biopsie. Alle 50 patiënten onderging intraveneuze (lv) cholecystografie en radiografie van het bovenste maagdarmkanaal. Het hepatische oppervlak schudde een opvallend verhoogde vascularisatie en stellate, bepaalde, of knobbelachtige vezels en littekens van de capsule. De milt was niet goed gevisualiseerd ay peritoneoscopie behalve toen lc narlic-dly werd vergroot; vervolgens de crenaca marge waa scherp ingesprongen en geduwd capsulair flbroala en subcapsular bloedend*. Vroege tekenen van portale hypertensie werden opgemerkt, waaronder ascites en dilatatie en tortuositeit van maag- en peritoneale aderen. Na 6 tot 10 jaar van blootstelling waren de sinusvormige celkernen opvallend atypisch geworden en begonnen ze zich in de eerste jaren van de blootstelling te ontwikkelen. Drie gevallen van hemangio-endothellale sarcoom van de leververe ontdekten: de auteurs vertelden dat de regio's rond de sarcomen de indruk wekten dat er sprake was van een transformatie van atypische sinuscellen in de cellen van de tumor, en dat de cytologische typlas van de sinuscellen van potentiële betekenis zou kunnen zijn. Er waren vijf gevallen van "haemonionidothellosarcooa" in vorkers vho gebruikt in productiegebieden van vinylchloride of polyvinylchloride gedurende 11 tot 17 jaar; vier van de vorken, 38-44 jaar oud, waren overleden. De auteurs merkten op dat er nog veel problemen zijn bij de controle achteraf op de gevaren voor de gezondheid op het werk: hoewel de gegevens over de sterfte bij de identificatie van een nieuwe ziekte nog belangrijker zijn, zijn de gegevens over de morbiditeit nog belangrijker omdat de overlijdensaktes niet nauwkeurig zijn. Zij verklaarden ook dat toekomstige onderzoeken veel beter zijn dan achteraf, hoewel deze benadering voorrang had gekregen vanwege overwegingen over de tijd die nodig is in relatie tot het rendement van informatie. De auteurs wezen erop dat meer gegevens over de concentraties van vinylchloride op de werkplek, de blootstellingsperioden van werknemers en controlemaatregelen nodig waren voordat er een associatie tot stand kwam tussen de ontwikkeling van co-vinylchloride en Che-ontwikkeling van angiosarcoma en ocher. Wat betreft de doodsoorzaak van de werknemers in deze fabriek, hebben de auteurs verklaard dat "een relatief groot deel van de sterfgevallen op jonge leeftijd te wijten is aan onnatuurlijke doodsoorzaken, namelijk ongevallen op de werkplek of verkeersongelukken", wat kan betekenen dat de werknemer die aan vinylchloride is blootgesteld, zelf een beroeps- en sociaal gevaar voor de gezondheid kan worden vanwege gedragsmodificerende effecten van het materiaal, waardoor de gevolgen van het werk van Veltman et al en Suciu et al eerder besproken kunnen worden. Lange e.a., in 1975, geanalyseerde de medische ana-geschiedenis van 15 werknemers in de polyvinylchlorideverwerkende industrie in de Bondsrepubliek Duitsland gedurende gemiddeld vijf jaar (tussen 1,5 en 13 jaar) en zeven van de werknemers (472) geklaagd over sensaties van druk of pijn in de bovenarm, drie (201) van frequente duizeligheid, tvo (132) van koude handen en voeten, en één (72) van toenemende zwakte in de benen. Een van de werknemers die werden onderzocht door llver-spleen scintigram had een lichte miltomega en een van de werknemers die laparoscopie en leverbiopsie ondergaan, vertoonde veranderingen, hoewel ze minder duidelijk waren, "van de soort die werd waargenomen bij pvc-productlonwerknemers". De auteurs kwamen tot de conclusie dat, ondanks de kleine monstergrootte, trombocytopenie, verhoogde BSP-retentie, repyroloselen, splenomegalie en leukopenie kenmerkend waren voor de ziekte van vinylchloride. Lange et al presenteerde ook case studies van Tvo-werknemers uit hetzelfde polyvinylchloride, plant die was overleden aan kwaadaardige tumoren. Het vuur:-; het geval was dat van een 38-jarige autoclavereiniger die 12 jaar in de plant in dienst was geweest. In het bloedijzer (65 eenheden/ml) in het bloed, een verhoogd gamma-globulln-gehalte in het bloed (25 relatieve percentages), een "verhoogd" alkalische fosfatasegehalte (65 eenheden/ml) en een verhoogd SGOT-gehalte (24 eenheden/ml) wijzen alle op livariumschade. In het bloedbeeld van de lever bleek splenomegalie, hepatomegalie en verminderde de opslag in het reticulo-endotheli-systeem van de lever. De resultaten van de laboratoriumtests lieten echter lichte tot matige trombocytopenie zien (63.000 - 13S.000 cellen/aid) bij zeven werknemers (472); verhoogde BSP-retentie (5.2 - 15.12 op 45 minuten) bij zeven werknemers (472). Het tweede geval betrof een 39-jarige man die gedurende een gedeelte van 11 jaar als autoclaaf helderder in de installatie en gedurende 2 jaar in een machineproducerende fabriek pijn in de rechterarm van zijn borstbeen had gevoeld en enkele maanden lang een pijnlijke verharding in het rechterbovendeel van zijn abdomen had ervaren, enkele weken voor zijn medisch onderzoek. Knobbeltjes waren voelbaar in de lever. De patiënt onderging vervolgens een laparotomy, die een over het algemeen vergrote lever met veel voelbare knooppunten aan het oppervlak aantoonde. Microscopisch onderzoek van twee van de leverbiopsie-monsters duwde hemangio-endotheliale sarcomen. Na de laparotomy werd de patienc cytostatisch behandeld, maar zijn toestand bleef verslechteren en hij stierf binnen een jaar na de eerste diagnose van de tumor. De resultaten van deze studie hebben bijgedragen tot de identificatie van de klinische manifestaties van door vinylchloride veroorzaakte leverschade. Er is geen enkele test gevonden die op pathognotonische wijze werd uitgevoerd. De resultaten van de abnormale 12-factortests bij werknemers in de productie van polyvinylchloride (21.52) waren lager dan bij werknemers in de productie van synthetische rubber (28.62) of bij alle andere werknemers (26.72). Er werd ook een kleine mate van congestieve miltvergroting aangetroffen (niet nader gedefinieerd). Er werd ook een microscopisch onderzoek uitgevoerd naar een aantal biopsie-specimen leidde tot de diagnose van hemangio-endotheliaal sarcoom van de lever. Hoewel postoperatieve radiotherapie werd gegeven, overleed de patiënt ongeveer een jaar na de eerste diagnose. In 1974 rapporteerde een van de auteurs dat een diagnose van angiosarcoom van de lever was vastgesteld op een overlijdensakte, herinnerde hij eraan dat hij drie jaar eerder een leverbiopsie had uitgevoerd die tot dezelfde diagnose leidde. In een rapport uit 1975 hebben Creech and Makk C h i 5 early report of screening test results. De monsters van de lever voor biopsie werden verkregen van 16 werknemers van dezelfde plant, waarvan er 3 normale resultaten hadden op klinische screeningtests. De resultaten van deze drie biopsieën waren normaal, net als de resultaten - van twee andere biopsieën genomen van werknemers met een geurgebrek bij de screeningonderzoeken. Twee gevallen van angiosarcoom werden aangetoond, beide met bijhorende fibrose. Periportale fibrose was de meest voorkomende biopsiediagnose die zich bij werknemers in polyvinylchloride en in twee werknemers uit andere productiegebieden voordeed. Slechts één van de zeven werknemers met acroosteolyse had een abnormale reeks screeningtests, en de testresultaten werden binnen 3 weken normaal nadat de werknemer gestopt was met het drinken van alcoholische dranken.De resultaten van de klinische tests waren in wezen dezelfde als eerder gemeld. De percentages van de abnormale testresultaten onder 274 werknemers in de productie van polyvinylchloride, vergeleken met die van 411 andere werknemers in de productie, waren: totaal bilirubine, 35. 6 Creech and Makk, hebben geconcludeerd dat geen enkele individuele test voldoende was om angiosarcoom of fibrose te detecteren, hoewel de aanhoudende 20-seconde "tumor blush" op angiografie nuttig was voor de diagnose van angiosarcoom en ventilerende U.rf-drukstudies nuttig waren voor de diagnose van de fibrose. De onderzoekers stelden dat een combinatie van bloedonderzoeken, leverscans, veneuze bloeddrukonderzoeken, angiografie en biopsieën noodzakelijk zou zijn voor de diagnose van fibrose en angiosarcoom, zoals in het vorige onderzoek, waarbij getracht werd een diagnostisch testbeeld samen te stellen en waarbij geen concentraties van vinylchloride op de werkplek werden gemeld of een poging werd gedaan de resultaten van onderzoek te correleren met de mate of de duur van de blootstelling. De vier werknemers met een gemiddelde leeftijd van 44,5 jaar (36, 41, 43 en 58) werkten elk ten minste vier jaar continu in het vinylchloridepolymerisatiedeel van de plant voorafgaand aan het ontstaan van de ziekte en werden gedurende gemiddeld 18 jaar (14, 14, 17 en 27) blootgesteld aan vinylchloride. Bij alle vier de werknemers werd extensieve, alcoholvrije cirrose aangetroffen; in twee van de vier gevallen werden andere effecten waargenomen bij één of meer van de Wurkers waaronder portale hypertensie, vergrote levers en milt, gewichtsverlies, geelzucht, trombocytopenie. Falk et al heeft, in samenwerking met NIOSH, een onderzoek uitgevoerd in een polymerisatiefabriek van vinylchloride in Kentucky, waar zeven gevallen van angiosarcoom van de lever waren ontdekt, waaronder de vier gevallen die eerder door Makk et al waren gemeld. Deze zeven gevallen werden vergeleken met vier gevallen van portalfibrose die in dezelfde populatie van werknemers werden aangetroffen. De zeven mannen met een tumor waren gemiddeld 18 jaar lang in de plant werkzaam geweest; er waren geen klachten, maar de auteurs rapporteerden wel dat ze moeheid, buikpijn, pijn op de borst, gewichtsverlies, zwarte stoelgang, bloederig braaksel en zwakte hadden. De vier mannen met een niet-mallignante leverziekte (portale fibrose) werden gemiddeld 20,6 jaar gebruikt; één rapporteerde pijn en gewichtsverlies op de borst, één rapporteerde dat ze twee keer zwarte stoelgangen hadden gehad, één bleek geelzuchtig te zijn bij ziekenhuisopname voor herniareparatie, en één was opgenomen voor galstenen. De fysieke onderzoeken van deze 11 mannen openbaarden uitgebreide levers of milt in 4 van de 7 met angiosarcoma en in 3 van de 4 wxth portal fibrose. Bij de zeven mannen die een angiosarcoom bleken te hebben, waren de bevindingen van de lever: bij vier, hepatitis in twee, fibrose in twee, en cirrose in één. Bij de vijf mannen zonder angiosarcoom bleek dat de lever fibrose was veroorzaakt; bij twee van hen was de leverportal en subcapsular fibrose, bij één had de portalfibrose, en bij de andere had de chronische hepatitis met focale fibrose. Alle vijf van de patlent3 die aan angiosarcoma stierf, hadden biopsieën gehad, maar bij twee was angiosarcoma gediagnosticeerd. Angiosarcoma was eerder gediagnosticeerd door een biopsie in de twee overlevende patiënten, en de fibrose was eerder gediagnosticeerd door een biopsie in de vier patiënten zonder angiosarcoma. Falk et al al verklaarde dat de ontwikkeling van angiosarcoma gerelateerd was aan vinylchloride en dat er meer nauwelijk was. Zij stelden voor dat een hoger risico gepaard ging met een langere werkduur als hulpverlener (reaction cship cleaner) dan met het werk waarbij het monomeren in een gesloten systeem werd behandeld of waarin alleen gepolymeriseerd materiaal werd verwerkt. De gepresenteerde gegevens ondersteunen dit voorstel echter niet volledig, aangezien meerdere werknemers zonder angiosarcoom een langere blootstellingsduur hadden gehad als chemische helpers dan die werknemers met angiosarcoom. Van de zeven werknemers met angiosarcoom hadden er vijf verhoogde SGOT-activiteiten, vier verhoogde functies van alkalische fosfatase of verhoogde concentraties van totale bilirubine, drie verhoogde functies van LDH, en één had een verminderd aantal bloedplaatjes. In de vier werknemers met portale fibrose bleek de activiteit van de SGOT verhoogd in drieën, de activiteit van de alkalische fosfatase werd verhoogd in tweeën, de activiteit van LDH werd verhoogd in één, en twee hadden afwijkende leveronderzoeken. Op 50 van de werknemers, lever venogrammen, lever- en coeliac angiogrammen, en de druk in het rechteratrium, de inferieure vena cava en de vrije en verwrongen leveraderposities werden geregistreerd. Er werden ook monsters van lever voor biopsie verkregen. De concentraties van Vinylchloride op de werkplek werden niet gemeld. Vier werknemers hadden angiosarcoma van de lever; hun gemiddelde leeftijd was 43 jaar (spreiding 37-49 jaar) en ze waren al 15 jaar (spreiding 12-20 jaar) werkzaam in polymerisatie van vinylchloride. Hoewel er in sommige levers, geen tumors van de milt werden aangetroffen, was er geen sprake van splenomegalie. Omdat de wiggende veneuze drukmetingen bij drie patiënten tot leverinfarct leidden, werden deze tests stopgezet in het kader van de routinematige screeningprocedure.Het gebied van de Infarct dat het gevolg was van de meting van de wiggende veneuze druk, zorgde ervoor dat één werknemer ten onrechte angiosarcoom kreeg bij zijn angiografisch onderzoek. Pleenvergroting: trad op met en zonder portale hypertensie; ongeveer 10Z van de 1.180 werknemers had vergrote milt zonder enig bewijs van een tumor. Whelan et al kwam tot de conclusie dat lsotopische leverscans de meest nuttige procedures waren voor het opsporen van angiosarcoom. Zij kwamen ook tot de conclusie dat een perifere tumorenvlek, pudding van het contrastmiddel uit de midarterlfase tot 34 seconden, en hypovasculairiteit van de centrale delen van de tumor kenmerkend waren voor deze tumor. Popper en Thomas bestudeerden monsters van de lever van 11 vinylchloride en polyvinylchloride, waarvan er zes een angiosarcoom van de lever hadden, waarvan vijf een leverfibrose hadden, twee gevallen van primaire levercarcinoom, één in een werknemer die 17 jaar lang lakplaten van polyvinylchloride had... en de andere in de 8-jarige dochter van een polymerisatiewerker van vinylchloride, werden ook beschreven, maar er werd geen informatie verstrekt over de concentraties en duur van de blootstelling van deze twee personen. Naast angiosarcoma van de lever, typische laesies gevonden in de lever van de 11 patiënten geïncluded subcapsular, portal, en perislnusoldal, fibrose, verhoogde aantallen fibroblast, vorming van bindweefsel (epta, sinusoïdale dilatatie (zonder tekenen van passieve congestie, zoals de compressie van hepatocyten), verhoogde omvang en aantal sinusoïdale lagende cellen, en vergrote hepatocyten vergezeld van hyperchromatische kernen die gepaard gaan met galstasis [39j. Deze wonden waren meestal prominenter in de groep met angiosarcoom dan in de groep met leverfibrose. # Vijf patiënten (twee met angiosarcoom en drie met precursortekens) hadden vergrote milten met "grossig zichtbare en opvallend vergrote Malpighiaanse follikels gescheiden door een vleesachtige homogene rode pulp". De follikels hadden grote kiemcentra met fagocytische cellen. De perlarterlolaire lymfatische schedes werden duidelijk vergroot. Celvoering van miltsholtes werd vergroot, maar vertoonde geen fagocytose; hun langwerpige cuboldalvorm maakte ze lijken op kliercellen. Perifolliculaire bloedingen werden waargenomen, en in één geval werden de aanwezigheid van Gasma-Gandy-lichaampjes gesuggereerd. Hun bewijs was echter onvoldoende om aan te tonen dat deze veranderingen nog onomkeerbaar of progressief waren. Portale fibrose bleek niet voorspellend te zijn voor de ontwikkeling van angiosarcoom, en de focale intralobulaire fibrose bij deze patiënten was vergelijkbaar met die bij veel oudere patiënten, met name bij diabetespatiënten. Bepatische focal subcapsular fibrose was echter kenmerkend voor angiosarcoom, en kon gezien worden via peritoneoscopie of tijdens de operatie.De auteurs merkten op dat er overeenkomsten waren tussen de ontwikkeling van portalfibrose bij werknemers die blootgesteld waren aan vinylchloride en ziekten in Europese wijnbouwers die blootgesteld waren aan arsenische pesticiden, patiënten in India met "Idiopathische portale hypertensie" (Bantil-syndroom) en par.lents met psoriasis die langdurig behandeld werden met Fowler-oplossing (Fowler-arsenite). Thomas et al extended the previous microscropic studies of the levers and milts of workers activity In vinylchloride polymerization. Van de 15 gevallen van angiosarcoom van de lever die de/ bestudeerde, was de tumor in één geval tot het twaalfvingerige darmkanaal, tot de long in een seconde, en tot het long-, hart-, nier- en lymfeknopen in een derde. Symbolen van 20 patiënten werden microscopisch onderzocht. Deze auteurs postuleerden opnieuw dat hun waarneming een ontwikkelingscontinuüm heeft aangetoond waarin de fibrose voorafgaat aan de ontwikkeling van het angiosarcoom van de lever. Zij merkten ook op dat een monster van lever verkregen voor biopsie van een patiënt 2 jaar na zijn laatste blootstelling aan vinylchloride was aangetoond dat zowel hepatocyten als sinusoïde buikcellen weer normaal waren, maar dat de vezelachtige littekens bleven. Het geval van de ontwikkeling van angiosarcoom van de lever uit een fase van fibrotische precursor zou overtuigend zijn, indien de gepresenteerde monsters van Che.. in real-time volgorde verkregen van een individuele patiënt. De indeling van monsters van 20 verschillende patiënten door auteurs is plausibel, omdat er binnen twee jaar nadat de werknemer aan vinylchloride is blootgesteld, ook fibrose en angiosarcoom van de lever worden waargenomen.Het verdwijnen van abnormale hepatocyten en sinusoïde huidcellen uit biopsiemateriaal is extra bewijs dat deze blootstelling de leverafwijkingen heeft veroorzaakt. De werknemer werd ongeveer een jaar voor zijn dood twee of drie keer per week ziek en droeg geen beschermend masker. De werknemer werd ongeveer een jaar voor zijn dood in 1974 in het ziekenhuis opgenomen met een ernstig abdomenprobleem. Een open-abdomen chirurgische bemonstering van de lever 6 maanden later bleek dat de ader, de necrose en de interstitiële fibrose werden afgesloten. De veranderingen werden oorspronkelijk toegeschreven aan: o tertiaire syfilis, maar serologisch onderzoek was negatief, en de werkgeschiedenis van de patiënt toonde blootstelling aan vinylchloride. De patiënt leefde nog 6 maanden en stierf aan massale hersenbloedingen door slokdarmvernissen. Postmortale onderzoeken toonden een metastasiserende multi-ocleanale angiosarcoma of lever met leverfibrose. De tumor was uitgespreid naar het middenrif, het pleura en de lymfeknopen rond de pancreas. De leveromega, met Icterus en fibrose, en de splenomegalie werden ook bevestigd, en het hart van Che vertoonde een slappe dilatatie. De bronchitis werd ook aangegeven.. De leverstructuur was abnormaal; de bekkencentra waren vaak volledig flbrotisch, de takken van de poortader werden geblokkeerd door vetvlekken en het middenrif werd gebonden aan de lever door vezelig weefsel. Er waren lokale gebieden van recente necrose. De milt bevatte bloedvormende centra voor zowel rode als witte bloedlijntjes en had gelokaliseerde bloedbloedingen.. In de hersenen was er een plaatselijke atrofie van cerabellar Purkinje-cellen en necrose van de hersenschors van het frontoparietaal. Dit toegeschreven aan de ontwikkeling van angiosarcoom in de patiënt, aan zijn eerdere blootstelling aan vinylchloride, waarbij werd opgemerkt dat primaire angiosarcoom van de lever zeer zelden voorkomt. Naast vinylchloride was de patiënt blootgesteld aan vinylchloride, styreen, acrylonltrile en andere stoffen. Dit papiertje liet een aantal problemen zien die werden ondervonden bij de bepaling of angiosarcoom van de lever door vinylchloride werd veroorzaakt. De korte duur van het werk waarbij sprake was van blootstelling aan vinylchloride (minder dan 3,5 jaar), de lange Interval (7 0 jaar) vóór het begin van de symptomen, de gemengde blootstelling, en het zeldzame optreden van deze tumor maakten de diagnose en de bepaling van de oorzaak moeilijk. In 1974 werden zes microscopisch bevestigde gevallen vastgesteld van leverangiosarcoom van de lever in Connecticut, vijf van de gevallen die na 1966 werden vastgesteld. Twee van de patiënten waren kennelijk beroepsmatig blootgesteld aan polyvinylchloride. Een 47-jarige man had de afgelopen 10 jaar gewerkt als accountant in een fabriek die vinylvel3 produceert en polyvinylchlorideharsen verwerkt en vaak de productiegebieden van de installatie bezocht. Verschillende andere rapporten bevatten verslagen van scintigrafisch onderzoek, histopathologische studies en klinische aspecten van leverschade bij blootgestelde werknemers. De infc-nr^nion in chase papers is grotendeels dezelfde als die welke in dit deel is gepresenteerd en deze rapporten hebben vaak betrekking op dezelfde gevallen. Vanwege de langdurige latente periode berekend op basis van deze gegevens en de ontoegankelijkheid van volledige informatie over blootstellingsomstandigheden of het aantal werknemers dat is blootgesteld aan de wereldwijde productie van vinylchloride, zou elke schatting van verwachte toekomstige gevallen van angiosarcoma in Che personeelsbestand in 1975 onbetrouwbaar zijn. Zij voorspelden een incidentiepercentage, waarbij gebruik werd gemaakt van een lineair dosis-responsmodel, van angiosarcoma als 0.0052/persoon/jaar van blootstelling bij hoog blootgestelde werknemers (350 ppm of 896 mg/cu m, 7 uur/dag, 5 dagen/week) van incidentie bij ratten. beroepsgevallen van angiosarcoom die bekend stonden vanaf 1974, werd een voorspelde incidentie van angiosarcoom van 0,0031 per persoon per jaar berekend. Twee andere patiënten, een man van 73 jaar met een geschiedenis van chvonische inname van alcohol en een 83-jarige vrouw, hadden geen enkele beroepsmatige blootstelling aan polyvinylchloride gekend, maar leefden beide 35 jaar of langer binnen twee mijl van de elektrische draadinstallatie of binnen een straal van 0,5 mijl van de bovengenoemde vinylfabriek. De andere twee patiënten, een huisvrouw en een alcoholische nanan, hadden geen beroepsmatige noch vermoedelijke residentiële blootstelling aan vinylchloride. Geen van de zes patiënten had een voorgeschiedenis van hepatitis of blootstelling aan hepatotoxlc drugs, medicijnen, of andere middelen dan alcohol. De auteurs concluderen uit hun berekeningen dat 7,5% van alle hoog blootgestelde vinylchloridewerknemers zou worden verwacht angiosarcoom te ontwikkelen en dat 15Z primaire kankers zou ontwikkelen op een bepaalde plaats tijdens hun leven, en dat vanaf 1974 slechts 38Z van het voorspelde aantal door vinylchloride veroorzaakte angiosarcoom was gediagnosticeerd. De auteurs wezen op een aantal mogelijke oorzaken van fouten in hun schattingen, waaronder onzekerheden in de numerieke schattingen van de functies id conceptuele gebreken in de veronderstellingen van de modellen. Bijvoorbeeld de nauwkeurigheid van de veronderstelde blootstellingsconcentratie van 350 ppm en de asauaded duur van 7 uur per dag:/week, was onzeker. Ook de biologische latentie was niet direct merkbaar, omdat het tijdstip van het begin van een onbekende onomkeerbare schade nacht niet nauwkeurig was weergegeven door de duur van de totale blootstelling voor de bekende gevallen. De voorspellingen zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de verzameling van stochastische variabelen, zoals genetische conpositors, eerdere medische geschiedenissen, dieet, etc., die de vorming van de tumor kunnen beïnvloeden, homogeen is. Twee door Falk opgestelde kaarten beschrijven de geografische verdeling van de sterfgevallen f:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De patiënt was een 22-jarige blanke man die gewoonlijk plastic isolatie van draad en andere plastic materialen had gekauwd sinds hij acht jaar was. Hij ontkende het gebruik van elke vorm van tabak, alcoholische dranken of illegale drugs. Een pinhead-sized papule werd gevonden op de rechtervoorkant lab buccal sulcus a fte r een episode van afthous stomatitis die minder dan een week duurde. In 3 maand groeide de papule tot ongeveer 1 centimeter in grootte a.id werd verwijderd door een dentist. Microscopisch onderzoek van het weefsel leidde tot Ir. een diagnose van Invasieve plaveiselcelcarcinoom. Een bredere resection duwde dat de tisssua marges bleek vrij van kanker. Geen herhaling. werd opgemerkt in de volgende 6 maanden. De mondelinge hyglenen van de patiënt leken uitstekend, maar zijn tanden werden gegroefd door de gewoonte van het afhalen van draad. Hij rapporteerde dat hij plastic materiaal in zijn mond gedurende 6-8 uur per keer in de mond hield. Er werden geen afwijkingen gevonden, behalve de buccale laesie, hoewel er specifiek een volledig onderzoek werd verricht naar tekenen van door vinylchloride veroorzaakte functionele afwijkingen. geloofde dat de ontwikkeling van deze kanker In een gebied van de mond waar het Individueel vaak opgeslagen polyvinylchloride materiaal meer dan toevallig was. Zij noemden als verdere ondersteuning voor hun overtuiging dat het hoge aantal kankers van de buccale holte en farynx die gevonden worden door Tabershaw en Gaffey in verband gebracht met blootstelling aan vinylchloride. De werknemer was 35 jaar en werkte 8 uur per dag, 5 dagen per week, voor een "korte" tijd, waarbij hij olie uit vislevers haalde met behulp van dit mengsel. De werknemer klaagde eerst dat de geur en de dampen van de extractieketel hem misselijk maakten. Een dag of twee voordat hij plotseling ziek werd, had de werknemer "vreemd" gehandeld en zijn covors dachten eerst dat hij dronken was. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis en stierf binnen twee dagen. Bij de autopsie werden de hersenen, het hart, de lui:g's, de milt, de lever en de nieren verstopt: de doodsoorzaak wa's, de mogelijkheid van een reeds bestaande aandoening, en de mogelijkheid dat de damp die bekend staat als dlchloorethyleen 1,2-dichloorethyleen is (een stof waarvan bekend is dat hij gebruikt is om visolie te extraheren) maakt het niet mogelijk om conclusies te trekken. # Het ontbreken van informatie over de blootstelling in dit rapport Liver function tests and scans werd uitgevoerd op een groep van 46 werknemers in een New Jersey-installatie waarin de concentratie van plnyldeenchloride in de lucht varieerde van beneden de analytic limit o'deting (O.QQ mg) tot 1,45 ppm (ongeveer 5,6 mg/cu m). Eerdere bedrijfservaringen hadden een typisch bereik van 0-5 ppm (0-19,85 mg/cu m) vastgesteld, met incidenteele pieken van 300 ppm (1.191 mg/cu m) geassocieerd met toevallige morsen of lekken en met verwijdering van monsters van producten uit de reactor. Deze installatie gebruikte bijna 200 chemische stoffen, waaronder een aantal bekende hepatotoxinen, zodat de blootstelling aan een enkel middel netto werd beweerd. Geen van de 46 werknemers bleek een totaal aantal bilirubinen te hebben buiten de normale grenzen, maar 39Z had een abnormale LDH-activiteit, 30Z had een abnormale gamma-glutamyltranspeptidaseactiviteit, 28Z had een abnormale SGOT-activiteit, 21Z had een abnormale SCPT-activiteit en 13Z had een abnormale alkalische fosfataseactiviteit. 14 mannen hadden een abnormale leverscan, maar slechts vijf lieten zien wat de auteur gedefinieerd had als "definite hepatomegalie". Zes werknemers (13Z) hadden een ernstige aantasting van de indocyanine groene excretie (minder dan 10Z-klaring), 25 (56%) had een matige vermindering (10-17Z-klaring) en 14 (30Z) bleek normaal te zijn (groter dan 17Z-klaring). Vijftien werknemers werden opnieuw getest op verfopruiming; twee waren weer normaal, vier waren verslechterd en de rest bleef ongewijzigd. Alle vijf de werknemers op wie biopsie-onderzoek naar de lever werd uitgevoerd, vertoonden een abnormale klaring van indocyaninegroen. Twee van hen hadden borderline of mild portal fibrose bij biopsie, één had een lichte niet-specifieke activatie van hapatocytische kernen en een borderline toename van vet, één had lichte steatose, en aan de andere kant had moderataly saver steatose met stellate fibrose, wat een alcoholisch llvar-wonde suggereert. In een follow-lovupstudie uitgevoerd door NIOSH op uitnodiging van het bedrijf, werden 256 werknemers onderzocht op totaal bilirubine in het bloed, en op basis van alkalische fosfatase, GOT, GPT en gamma-glutamyltranspeptidase-activiteit, waarbij gebruik werd gemaakt van twee afwijkende criteria: criterium A was een afwijking groter dan twee standaardafwijkingen ten opzichte van het normale populatiegemiddelde van het laboratorium dat de analyse verrichtte; criterium B was het optreden van een waarde buiten het normale bereik die door het laboratorium werd gebruikt om de analyse uit te voeren; een abnormaal hoog resultaat bij elk testcriterium werd ook beschouwd als indicatief voor de verslechtering van de lever, duur van de werkgelegenheid, de werkgeschiedenis, de blootstellingsvoorwaarden, het gebruik van alcoholische dranken, de huidige symptomen, de geschiedenis van de leverziekte en de demograpt. Een totaal van 75 werknemers (29Z) in de installatie werd ingedeeld onder a3 abnormaal volgens criterium B op basis van de enzymactiviteitspeater. Op de afzonderlijke speaters vond NIOSH 46 werknemers (19Z) met abnormale verhogingen van de SGPT-activiteit, 42 (16Z) met abnormale gamma-glutamyltranspeptidaseactiviteit in het serum, 31 (12Z) met abnormale SGOT-activiteit, en 5. (22) met abnormaal verhoogde alkalinefosfataseactiviteit in het serum. Slechts één werknemer (0,4Z) had een verhoogde totale serum bilirubinewaarde in het bloed, elk deel van de installatie dat door één van de genoemde twee criteria abnormaal werd bevonden. De aanwezigheid van abnormale resultaten bij elk onderzoek zou naar verwachting lager zijn in de studie van NIOSH, zoals het geval was: de stoffen of de relatieve concentraties die verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van schadelijke effecten waarbij blootstellingen worden gemengd, kunnen niet eenduidig worden geïdentificeerd, het geval van het bestaan van werkelijke leverschade door blootstelling aan vlnyldene chloride berust op de correlatie van microscopische en kleurstofhelderheidsgegevens van het bedrijf met het onderzoek naar leverenzym. In 1970 rapporteerden Henschler et al en Broser et al over dezelfde twee gevallen van vergiftiging ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan polyethers van plnyldene chloride die in 1965 in Duitsland hadden plaatsgevonden. In beide gevallen waren de werknemers een waterige suspensie van plnyldene chloride aan een andere onbekende vinylverbinding gaan vervoeren. De auteurs zeiden chat eh-suspensie bevatte ongeveer 0,42 halogeenkoolwaterstoffen met een laag moleculair gewicht, waarvan plnylideenchloride ongeveer de helft bestond. Beide werknemers ontwikkelden symptomen van vergiftiging bij het handmatig schoonmaken van de transporttank. De eerste werknemer was 33 jaar oud. Ongeveer 6 uur nadat hij in de tank gewerkt had voor "korte", maar voor onbepaalde tijd, kreeg hij moeheid, zwakte, gebrek aan eetlust en een "abnormal gevoel van smaak" 19 uur na de eerste blootstelling. Vijf uur later kreeg hij last van misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid en uiteindelijk bloedbraken. Een "fries" gevoel in de mond en lippen, dat hij eerder had opgemerkt, werd meer merkbaar. Hij werd 27-28 uur na zijn eerste blootstelling toegelaten tot een medische kliniek. Conjunctivitis, ontsteking van de epifarnyx, herpes labialls, pijn in het epigastrium, perceptiestoornissen van het gezicht, en verbuiging van de tong naar rechts werd waargenomen. Drie maanden later werd een uitgebreid neurologisch onderzoek uitgevoerd naar analgesie en hypo-esthesie in het gehele trigeminale gebied, waaronder de neus en de mondslijmvlies. Daarnaast werden hypo-esthesie en hypoalgesie in het gebied van zowel de oorspieren als onder de kaakhoek en afwezigheid van de corneale reflexen waargenomen. Andere bevindingen waren normaal behalve labile hypertensie (bloeddruk 170/90 mmHg). Bij vervolgonderzoeken die 2 en 4 jaar later werden uitgevoerd, lieten dezelfde soorten bevindingen zien en de werknemer klaagde over dezelfde symptomen. De tweede werknemer, 53 jaar oud, werd op dezelfde manier blootgesteld, maar voor kortere tijd dan de eerste. Bij toelating tot de medische kliniek, vijf dagen na blootstelling, werden herpes labialls, hypertonische fundus, hoge bloeddruk (170/115 mmHg), milde diabetes mellitus en polycythemie (5,34 miljoen erytrocyten, hemoglobine 17,2 g, kleurindex 32.4, hematonic 482) waargenomen. Ook de nier- en leverfuncties waren niet abnormaal. De symptomen van perceptie in het gezicht en in de vingertoppen van beide handen, de parese van de spieren van de wangen en tong en het bilaterale dubbelzicht werden vastgesteld. Na vier maanden klaagde het slachtoffer over verlies van smaak, gebrek aan speekselstroom en moeilijkheden bij het openen van zijn mond, het kauwen en het eten. De resultaten van een medisch onderzoek omvatten hyposemie en hypogeusla en analgesie, thermoanesthesie en hypo-anesthesie in het gebied van de trigeminale zenuw, de huid van het gezicht, de mondslijmvlies, de top van de kraal, de tragus, de oorspieren, onder de hoek van de kaak, de onderkant van de tong, de keel en de externe auditie, passages, corneale, neus- en brakenreflexen waren allemaal afwezig. Uit vervolgonderzoeken 2 en 4 jaar later bleek geen verbetering. De auteurs probeerden mono-en-dlchlooracetyleen te vinden in het waterige mengsel, vanwege de nauwe gelijkenis tussen de tekenen en symptomen van vergiftiging van vith vinylderivaten en met acetyleendlchlorde, maar ze waren niet succesvol. In een verslag uit 1971 werd gesproken over soortgelijke effecten op een 32-jarige werknemer die blootgesteld was aan off-gas door een waterige dispersie van een vinylideenchloride copolymeer. Krieger et al Meerdere uren3 nadat hij een gasjet in zijn gezicht had gekregen nadat hij te snel een klep had geopend en nadat hij een tank had schoongemaakt die werd gebruikt voor het transporteren van het copolymeer, een taak die ongeveer 2 uur duurde, ontwikkelde de werknemer pijn in de bovenlip, neus en ogen, een frontale hoofdpijn en visuele problemen. Later kreeg hij last van een gebrek aan sensatie in zijn gezicht en buccale slijmvlies, slaperigheid, anoresie, misselijkheid en moeite met spreken en eten. Vierde dagen na het incident heeft een onderzoekende arts melding gemaakt van bilaterale gezichtsanesthesie, hoornverdoving en hypoesthesla. De werknemer had neuralgie met betrekking tot de voorste twee derde van zijn tong, maar geen trigeminale motorische betrokkenheid of gezichts- en motorische aandoeningen. Krieger et al kwam tot de conclusie dat, omdat het klinische beeld vergelijkbaar was met dat beschreven in eerder gepubliceerde rapporten over de toxische effecten van blootstelling aan gechloreerde acetylenenen, deze stoffen waarschijnlijk de toxische stoffen in het geval van Chls waren. Hoewel geen van deze auteurs suggereerde dat vinylideenchloride zelf de oorzaak was van de waargenomen "craniële polyneuritis", suggereerde elk dat er een potentieel gevaar zou zijn voor werknemers die blootgesteld zijn aan tussenproducten of onzuiverheden van vinylideen-chloridecopolymerisatieprocessen. De in dit deel vermelde studies bij de mens maken geen vergelijkingen mogelijk van de werkingswijze van de verschillende vinylverbindingen; alleen voor vinylchloride zijn er rapporten gepubliceerd over een volledige reeks tests op een grote populatie van werknemers; de schadelijke effecten die worden waargenomen bij mensen die blootgesteld zijn aan vinylchloride, bijvoorbeeld de afwijkingen van het serumenzym, de effecten op het centrale zenuwstelsel, de vaatafwijkingen en de tumoren, geven aan dat deze blootstelling een ernstig gevaar is in de beroepsomgeving; de andere vinylhaliden zijn ook verdacht vanwege hun chemische gelijkenis met vinylchloroldc. De gevoeligheid van menselijke gegevens voor de andere vinylverbindingen mag niet worden geïnterpreteerd als een indicatie dat zij onaantastbaar zijn; de potentiële hazar is nog maar kort geleden geposteerd door beroepsmatige blootstelling aan deze stoffen. Hoewel er sinds 1971 meer dan 30 epidemiologische studies zijn gepubliceerd bij beroeps- en milieupopulaties e:cpo3ure to vinylchloride, is er slechts één epidemiologische studie gepubliceerd van werknemers die aan vinylideenchloride zijn blootgesteld en er zijn geen epidemiologische rapporten over de andere vinylhalides gevonden. In het eerste onderzoek bestond de experimentele populatie uit 5,011 werknemers (96,4x mannelijke, 95,71 blanke, gemiddelde leeftijd 35.8 jaar) De controlepopulatie bestond uit de volwassen mannelijke populatie van Tecumseh, Michigan: 2,407 mannen ouder dan 18 jaar. De criteria voor de selectie van de controlepopulatie werden niet gepresenteerd, en analyses van vinylchloridearbeiders met controles werden niet gegeven. Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van Dinman et al had elke werknemer een vragenlijst opgesteld voor opsporing van tekenen of symptomen die verband houden met het syndroom van Raynaud of de perifere vaatinsufficiëntie en aanverwante handelingen. De medische en beroepshistorische gegevens van elke werknemer waren afkomstig van vijfentwintig duidelijke gevallen van acroostelys in de bevolking van de werknemers: gebreken langs de rand van de as, sclerose met herberekening en verkorting van de vingerkootjes, of marginale gebreken met restfragmenten, dwarsbreuken met of zonder distale versplintering, en totale resorptie van het distale gedeelte van de phalanx. Tventy-tvo van de 25 werknemers met afwijkingen die door roentgenografisch onderzoek werden vastgesteld, ook aangegeven op de medische vragenlijst dat zij symptomen hadden die kenmerkend waren voor het syndroom van Raynaud. De auteurs verklaarden dat in enkele installaties de concentraties van vinylchloride in de lucht gedurende het schrapen van de reactoren gemeten waren, en dat de concentraties van vinylchloride in het algemeen lager waren dan 100 ppm (256 mg/cum) en gewoonlijk ongeveer 50 ppm (128 mg/cum). De luchtstalen die dichtbij werden genomen, hadden een concentratie van 600 en 1000 ppm. De auteurs hebben echter geen details gegeven of aangegeven waar deze metingen krankzinnig waren. Zij beschouwden acroosteolysals als een uiting van een systematische vergiftiging in plaats van van een lokale effecten door een coxlic materiaal, zodat de preventie van transpulmonaire, percutane en gastro-intestinale absorptie van materialen die van de wanden van de reactoren werden geschraapt, werd gezien als de eerste verdedigingslijn van de gezondheid van de reageermiddelen, de groep werknemers die in het grootste aantal gevallen van deze ziekte werd aangetroffen. Ook Bagger-packers hadden een hoge incidentie van acroosceolys en moesten bescherming hebben tegen de verwijdering van materiaal uit de polymere producten uit de reactoren. De auteurs verklaarden dat, terwijl er voor de reinigers van de reactors was voorzien (onbepaald type) en dat het gebruik van de handschoenen "inconsistent" was bij de installaties met acroosteolys. Zij wezen erop dat de complexiteit van de productieprocessen, die betrekking hadden op ten minste 227 verschillende materialen, waaronder monomeren, katalysatoren, De suggestie van de auteurs dat de arbeidspraktijken en technische controles wellicht niet zouden worden gevolgd in installaties met gevallen van acroostelys, werd niet gedocumenteerd: alle gevallen van acroosCeolyse werden gediagnosticeerd In werknemers vb-was ooit gebruikt als reactorreinigers, hoewel slechts 21Z van de totale werknemerspopulatie in deze categorie werkzaam was, geeft aan dat de werknemers die deze taak uitvoeren, een groter risico lopen op het ontwikkelen van acroosteolyse. Aangezien ook blijkt dat deze taak de mogelijkheid biedt voor de hoogste blootstelling aan vinylchloride, is het redelijk te veronderstellen dat blootstelling aan deze stof bijdraagt tot de inductie van acroosteolyse. De auteurs stelden vast dat de gemiddelde blootstellingsconcentratie van TWA in 1950 155 ppm (397 mg/cu m) bedroeg en 30 ppm (77 mg/cu m) in 1965. De auteurs stelden vast dat de recente (niet nader gedefinieerde) metingen van de vinylchlorideconcentraties op de werkplek hadden aangetoond tot gemiddeld 10 ppm (5.6 mg/cu m) met vinylideenchloride in "trace"hoeveelheden, vrijwel altijd minder dan 5 ppm (19,8 mg/cu m). gegevens. berekenden ook de verwachte klinische waarden voor deze tests als functies van blootstellingsconcentraties in de loop van de TWA-periode, waarbij gebruik werd gemaakt van de regressiecoëfficiënten ten opzichte van de geraamde blootstelling voor de onderzoekspopulatie. De resultaten werden vergeleken met de resultaten van een controlegroep van 605 werknemers in andere departementen (niet geïdentificeerd) die in dezelfde periode werden onderzocht. Vijfennegentig afzonderlijke items werden voor de twee groepen vergeleken door een test op verschillen tussen de middelen uitgaande van een normale verdeling. De zes van de twintig klinische variabelen "Kramer and Mutchler" Omdat de bloeddruk en de Che concentratie van hemoglobine in het bloed niet buiten het normale waardenbereik bewoog, was de betekenis van verandering in de concentratie van beta-eiwitvas niet bekend, waren Kramer en Mutchler van mening dat de enige afhankelijke variabelen die significant verband hielden met mogelijke verwondingen veroorzaakt door langdurige blootstelling co-vinylchloride met sporen van vinylideenchloride BSP-retentie en de icterische index. De twee personen met de grootste toename in BSP-retentie werden in 1968 opnieuw onderzocht, nadat ze werden verwijderd van verdere blootstelling in 1965. De ene persoon, die een M-verhaal had van hepatitis vóór de blootstelling aan vlr.ylchloride, bleef een hoge waarde behouden? of BSP-retentie en icterische index; de andere persoon had hoofdzakelijk normale laboratoriumresultaten. In 1975 publiceerde Wyatt et al een epidemiologisch onderzoek naar de resultaten van geselecteerde bloedscreeningtests en medische geschiedenissen van werknemers in een chemische installatie in Kentucky waar polyvinylchloride werd gemaakt. Daar angiosarcoma werd gediagnosticeerd in zeven werknemers in de eenheid waar polyvinylchloride werd vervaardigd (eenheid 62) in deze installatie, werden de resultaten vergeleken met andere werknemers in de chemische installatie die nooit in eenheid 62 gewerkt hadden. De gemiddelde leeftijd was 40 jaar in de eenheid 62 werknemers en 41 in de andere groep. In de twee groepen waren de hoogte en de hoogte gelijk aan 10Z. De bloedtests werden gedurende enkele maanden uitgevoerd, te beginnen in januari 1974. Het bloed werd in de vroege ochtend genomen na een nachtelijke snelle bevalling en het serum werd geanalyseerd op het totaal eiwit, albumine, calcium, anorganische fosfaat, creatinine, urinezuur, totaal bilirubine, alkalische fosfatase, LDH, GOT, CPK, creatininefosfaat en cholesterol. De normale waarden voor elke test waren gebaseerd op de ervaring van het klinische laboratorium dat de tests verrichtte. De intergroepverschillen werden vastgesteld voor de middelen van elke speen en de betekenis werd getest door middel van een berekening van het chi-kwastje. De effecten van de leeftijd werden geanalyseerd door middel van een regressieanalyse van de gemiddelde waarden van elke testgroep van vijf jaar. De gemiddelde waarden van elke test waren niet significant verschillend voor de twee bevolkingsgroepen, maar toen de resultaten van elke test werden ingedeeld als normaal, boven normaal of beneden normaal, bleek er een significant verschil te zijn tussen albumine, alkalische fosfatase en GOT in het bloed-serum (P<0,05) wat betreft percentages In elk bereik. Meerdere regressieanalyses lieten significante verschillen zien (P<0,03) in de albumine- en cholesteroltests voor de twee bevolkingsgroepen. Een vergelijking van de twee bevolkingsgroepen met de voorgeschiedenis van een eerdere ziekte toonde significante verschillen (P<0.05) in de incidentie van genitourinaire ziekte, die lager was In de eenheid-62 arbeiders, en "allergische" en "llver-pleen" ziekte, die hoger waren "in de unlt-62 werknemers, probeerde men niet factoren als de lengte van de werkgelegenheid, selectieve criteria voor de werkgelegenheid, leeftijd of gedragsverschillen tussen de groepen te beoordelen.Zij wezen erop dat veel personen in beide groepen afwijkende testresultaten hadden, maar zij verklaarden dat dit "oplettend" moest zijn, vooral bij gebrek aan een werkelijke controlegroep. Deze studie levert geen informatie op over de blootstelling aan mogelijke chemische gevaren voor een van beide groepen. In 1977 bestond Waxweiler et al uit 134 rubberarbeiders met een "nee" blootstelling aan vinylchloride, 80 werknemers in plastics vlth "lichte" blootstelling aan vinylchloride, 126 chemische werknemers die als "exposed" van vinylchloride waren aangewezen en 71 voormalige chemische werknemers met een "nee" blootstelling aan vinylchloride. Een soortgelijk verloop werd waargenomen toen de diagnose alleen al door percussie of door percussie en palpatie samen werd vastgesteld. Een vroegere en drie huidige chemische arbeiders hadden zowel abnormale waarden voor twee of meer van de vier levertests en hepatomegalie, zoals vastgesteld door zowel percussie als palpatie. Liver scintlgraphs, na injectie van 99 cc sullar cololide, werden gemaakt voor 123 werknemers blootgesteld aan vinylchloride en werden gelezen door drie specialisten in de nucleaire geneeskunde. In geen geval waren alle drie de specialisten het eens over de vraag of een enkele film abnormaal was; van de 29 films die als abnormaal werden gelezen, werden er slechts 4 als abnormaal door 2 recensoren gelezen; geen significante verschillen tussen de groepen werden gemeld voor symptomen van het syndroom van Raynaud. Het gebruik van angina pectoris, zoals gemeten door Che Rose Questionnaire voor cardiovasculaire symptomen, was niet merkbaar verschillend in de vier groepen, maar in de vroegere chemische arbeiders werd een veel hogere prevalentie van systolische hypertensie vastgesteld. Er zijn geen verschillen tussen de vier groepen gevonden in de prevalentie van ademhalingsstoornissen (voor roken gecorrigeerd voor het roken) of in de verminderde ademhalingsstroom; er waren geen verschillen tussen rokende en niet-rokende werknemers, hoewel de longfunctie ces t 3 voor en na de werkploeg resultaten vertoonde die gerelateerd waren aan roken in plaats van aan de functie-zelfstandigheid. Sputum-cytologische en borst-ronentgenografische onderzoeken lieten slechts "kleine" intergroepverschillen zien. Op de vragenlijst over de gezondheid rapporteerden de werknemers in plastics en voormalige chemische werknemers dat de chronische ademhalingsverschijnselen "substantieel" hoger waren dan die in de rubberarbeiders, terwijl de huidige chemische werknemers slechts "lichter" hoger waren dan die in de rubberarbeiders. Ten slotte hebben de auteurs erop gewezen dat de resultaten van dit onderzoek niet mogen leiden tot algemene conclusies over de risico's van blootstelling aan vinylchloride vanwege de verschillen tussen de installaties in de werkmethoden, de productietechnieken, de samenstelling van de werknemers, de aanwezigheid van verschillende aanverwante gifstoffen en andere factoren. De leeftijdsgezuiverde prevalentie van hepatomegalie zoals vastgesteld door palpatie in de huidige chemische arbeiders (13,2Z) was bijna het dubbele van die van rubberarbeiders (7.1Z) en plastics (7,32). Een significant hogere (P90 lnmHg) werd waargenomen in alle drie vinylchloridegroepen vergeleken met die in de groep van rubberarbeiders (39,4-41.0Z vs 24,3Z). # Waxweiler et al De soorten gegevens die het waardevolst zijn Bij vergelijkingen van epidemiologische rapporten, zoals Dally exposures en totale cumulatieve doses, waren deze auteurs niet beschikbaar. Waxweiler en de collega's hebben echter een aantal voorzichtige conclusies getrokken die een verdere evaluatie verdienen: de suggestie voor hepatomegalie een dosis-reactieverloop te geven, de significante toename van de incidentie van diastolische hypertensie in de aan vinylchloride blootgestelde werknemers, en de ernstige hoofdpijn en bewustzijnsverlies wijzen op vinylchlcrde-veroorzaakte gezondheidsrisico's die nauwlettend in de gaten zouden worden gehouden. 3a la 1977, Fox en Collier rapporteerden over de sterfte van meer dan 7.000 man blootgesteld aan vinylchloride op enig moment tussen 1940 en 1974 bij 8 polyvinylchlorideinstallaties in Groot-Brittannië. De blootstellingsconcentraties van TWA werden geschat door de bedrijven (vermoedelijk op basis van functieomschrijving en oppervlaktebemonsteringsgegevens) en ingedeeld als hoog(200 ppm of 512 mg/cu m2). De standaard-mortality ratio (SMR), 100 maal de verhouding tussen het aantal waargenomen sterfgevallen in de risicopopulatie en het aantal gevallen dat verwacht wordt van dezelfde oorzaak in een standaardpopulatie van dezelfde omvang op basis van de werkelijke sterftecijfers, was 75,4 voor deze populatie, waarbij gebruik werd gemaakt van de sekse- en leeftijdsgenormaliseerde sterftecijfers voor Engeland en Wales om ze te vergelijken. De GRM's voor alle doodsoorzaken berekend voor acht fabrieken, lieten zien dat er bij drie van deze fabrieken aanzienlijk minder doden vielen dan verwacht, en dat ze allemaal beneden de 100 lagen. De GRM's voor kankerdoden waren "marginally" hoger dan verwacht (101,4) in één installatie. respectievelijk over de jaren. Ongeveer 75Z van de 7,409 werknemers hadden minder dan 10 jaar gewerkt en meer dan de helft van de werknemers die ooit in dienst waren, waren nog steeds werkzaam ten tijde van het onderzoek, omdat slechts ongeveer een vierde van de werknemers al geruime tijd in hoge concentraties aan vinylchloride was blootgesteld, en omdat de meeste werknemers die 20 jaar hadden gewerkt dit pas kort geleden hadden gedaan, stelden Fox en Collier voor dat er geen voldoende follow-upperiode was geweest om het kankerverwekkende effect van vinylchloride te evalueren, en wezen zij erop dat de meeste mensen die voor werk in aanmerking komen, gezond zijn, en dat de populatie op de werkplek meestal beter is dan de algemene bevolking. De auteurs kwamen tot de conclusie dat vinylchloride bij blootgestelde werknemers waarschijnlijk kankerverwekkende leverkanker was, maar zij merkten op dat de waargenomen gevallen van angiosarcoom verband hielden met blootstelling bij "zeer hoge" concentraties. De studie omvatte een totale populatie van 7,409 werknemers, waarvan 23Z 10 jaar of meer aan vinylchloride was blootgesteld. Drie van de gevallen van leverkanker kwamen na 1966 voor in één fabriek. Een van deze gevallen betrof een angiosarcoom. Dit was significant hoger dan de verwachte 0,13 sterfgevallen in deze fabriek (P<0.01). Een analyse van de sterfte per jaar van het intreden in de industrie toonde aan dat er sprake was van een grotere werkgelegenheid voor kanker- en bloedwegziekten. Gegevens over leverkanker suggereerden een dosis-reactierelatie omdat beide gevallen van angiosarcoom van het leven zich hebben voorgedaan als leden van de hoogste blootstellingsgroep. Zij voegden eraan toe dat geen enkel bewijs werd geleverd dat vinylchloride andere vormen van kanker veroorzaakte dan die van de lever, en dat hoewel de sy.R voor kankers als groep consistent hoger was dan die voor alle sterfgevallen, het moeilijk was om becauje van de populatieselectiefactoren te evalueren.Deze conclusies van de auteurs zijn noodzakelijkerwijs bevooroordeeld door de keuze van een algemene populatie als controlegroep, en dit feit wordt door de auteurs onderstreept in hun discussie over de voorselectie en de overlevende effecten. In een ander rapport onderzochten Fox en Collier de effecten van de selectie voor werk en overleven in de industrie op de sterfte in industriële cohorten. Zij gebruikten de eerder beschreven populatie van werknemers en gegevens voor deze vergelijkingen; zij vergeleken de werknemers die op het tijdstip van hun dood werkten met degenen die de sector hadden verlaten. Voor alle oorzaken van het overlijden, was de SMS voor werknemers die na 15 jaar nog leefden 74,0, terwijl voor voormalige werknemers na 15 jaar 108,4 was de SME een vergelijking van SME's voor longkanker 3 tussen de twee groepen bijzonder opvallend, 50 voor huidige werknemers en 156 voor voormalige werknemers. De GRM voor alle doodsoorzaken voor alle werknemers is gestegen van 37,4 (voor werknemers van 0-4 jaar) tot 62,9 (voor werknemers van 5-9 jaar) tot 75,1 (voor werknemers van 10 tot 14 jaar) en 94,2 (voor werknemers van meer dan 15 jaar). De auteurs kwamen tot de conclusie dat de resultaten van de analyses duidelijk aantonen dat het sterftecijfer van de werknemers in de polyvinylchlorideindustrie afhankelijk was van de periode waarin het cohort werd bestudeerd, van de periode waarin zij nog steeds werkzaam waren in de industrie en van de duur waarin de werknemers in de industrie bleven werken. Zij stelden voor dat mathematische modellen die rekening houden met deze factoren productieve alternatieve methoden zouden kunnen zijn voor het analyseren van de sterftestudies. I De studies tonen aan dat de mogelijke valkuilen voor het beoordelen van een industrieel gevaar op basis van vergelijkingen met de algemene bevolking kunnen zijn. In 1974 werden de resultaten gepubliceerd van een retrotrospectieve studie op 8,334 mannen met minstens 1 jaar beroepsmatige blootstelling aan vinylcaloride vóór 31 december 1972, gepubliceerd door Tabershaw en Gaffey en ingediend als een rapport aan de Association for Manufacturing Chemists by Tabershaw/Cooper Associates Inc. De studie vergeleek de sterfte-ervaring van de vinylchloridearbeiders met die van de algemene bevolking en met die van andere werknemersgroepen. De vinylchloridewerknemers werden gescheiden in subgroepen op basis van intensiteit en duur van blootstelling en van combinaties van deze twee factoren. De auteurs berekenden een blootstellingsindex (El) voor elke werknemer op basis van een gemiddelde maandelijkse blootstellingscijfer, gaande van 1 (lage blootstelling) tot 3 (hoge blootstelling). De mediane geboortejaar van de 7.128 met succes opgespoorde werknemers was 1931, "de gemiddelde blootstellingsduur was 80 maanden (6,7 jaar), de gemiddelde blootstellingsdoodsoorzaak was 1,44 jaar en het gemiddelde jaar waarin blootstelling bega-> vas 1962 werd vastgesteld. Met de leeftijdsspecifieke sterftecijfers als standaard, werden de doodsoorzaken berekend voor ongeveer 30 doodsoorzaken. Er waren lichte, niet-significante overschrijdingen van waargenomen sterfgevallen door ademhalingsstelsel, spijsverteringsorganen en peritoneum, hoewel de ziektes over het algemeen beneden de 100 bleven voor alle doodsoorzaken behalve hypertensieve ziektes, behalve hartziekten. De auteurs verklaarden dat de lagere totale sterfte van de vinylchlorxde-werknemers niet verwonderlijk was vanwege het "gezonde effect van de arbeider", ook al vormt vinylchloride een aanzienlijk risico op overlijden ten gevolge van een bepaalde oorzaak, namelijk angiosarcoom van de lever. De dood van kankers van de spijsverteringsorganen en het peritoneum werd nader onderzocht om de rol van angiosarcoom in de totale sterfte te onderzoeken. Van de 19 sterfgevallen door kankers van de spijsverteringsorganen en het peritoneum, waren er 7 te wijten aan leverkankers, waarvan er 2 werden geïdentificeerd op de overlijdensverklaringen als angiosarcoom. Maar volgens de auteurs hebben andere onderzoekers die dezelfde studiepopulatie gebruikten, vier andere sterfgevallen door angiosarcoom geïdentificeerd; in drie van deze gevallen werd de doodsoorzaak vermeld als leverkanker en in één geval als levercirrose. Laennec's cirrose werd gegeven als alternatief? doodsoorzaak op één overlijdensakte waarin werd vastgesteld dat kanker van de lever de primaire oorzaak was. Als er geen gevallen van angiosarcoom waren geweest, zou het verschil met het verwachte aantal kankers van de spijsverteringsorganen niet groot zijn geweest. De auteurs kwamen tot de conclusie dat het "consistente patroon van verhoging" voor bepaalde doodsoorzaken met toenemende blootstelling "verschijnt" met betrekking tot de sterfte ten gevolge van kanker van het spijsverteringssyst-em- of ademhalingsstelsel, kanker van andere niet nader omschreven plaatsen, en lymphosarcoma ten opzichte van de blootstelling aan vinylchloride. Zij wezen op mogelijke vooringenomenheid. Het gebruik van de mannelijke bevolking in de vergelijkingsgroep in de Verenigde Staten kan een lichte overschatting hebben opgeleverd van de SME's, aangezien de studiepopulatie afkomstig was uit het oosten van de Verenigde Staten, waar de verwachte sterfte hoger was; 15% van de mannelijke bevolking als vergelijkingsgroep kon niet worden opgespoord en de veronderstelling dat hun sterfteverdeling vergelijkbaar was met die van de onderzochte landen, dat de gegevens over werknemers die niet konden worden gevolgd, dat het gemiddelde/zij 10 jaar eerder werd geboren dan de studiegroep en veel kortere blootstellingen en iets hogere El's hadden. Hoewel de opeenvolgende toevoegingen aan de studiepopulatie hebben geleid tot veranderingen in de GRM's, waren deze veranderingen niet significant en waren er geen veranderingen in de conclusies van eerdere studies. De auteurs hebben in hun discussie terecht gewezen op de gevolgen van de resultaten van de zeeciscologische behandeling van Chls. De Crend in de raeios van de waargenomen te verwachten sterfgevallen door alle kankers is een bijzondere reden tot bezorgdheid, omdat daaruit is gebleken dat het aandeel van de ziektes veroorzaakt door kanker alleen bij deze werknemers is toegenomen, maar dat dit slechts een studie was van de werknemers in slechts twee installaties en dat de blootstelling aan vinylchloride alleen al aan deze ziekte kan worden toegeschreven. Ott et al onderzocht de sterfte gedurende 1942-1973 van 594 werknemers die tussen 1942 en I960 waren blootgesteld aan vinylchloride. Sinds 1950 waren verschillende methoden voor bemonstering en analyse van vinylchloride in de lucht gebruikt. De monsters lieten zien dat de concentraties van vinylchloride vóór 1959 over het algemeen beneden de 500 ppm (1.280 mg/cu m) lagen, met af en toe excursies tot 4000 ppm (10.240 mg/cu m). De 128 werknemers uit de drie kleinere productie-eenheden, waarvoor de gegevens inzake industriële hygiëne niet toereikend waren om de blootstelling te karakteriseren, werden ingedeeld als personen met niet-gemeten blootstelling, waarvan de industriële hyglenisten in de eerste plaats werden geschat op een lagere concentratie dan de toegewezen categorie; voor de analyse werd elke blootstellingsgroep gedurende minder dan één jaar of langer ingedeeld in concentraties tussen 25 en 200 ppm gedurende 6 maanden en minder dan 25 ppm gedurende minder dan één jaar. De blootstelling van werknemers aan vinylchloride in lagere concentraties dan de toegewezen categorie werd niet in aanmerking genomen, bijvoorbeeld bij concentraties tussen 25 en 200 ppm gedurende 6 maanden, en minder dan 25 ppm gedurende 10 jaar. Het effect van deze verschillen op de sterfte is onzeker. Ook hebben 1.500 werknemers wier blootstelling tot 35 jaar eerder was opgetreden, zich te laat geplaatst om geëvalueerd te worden in de studie. Hoewel de auteurs geen statistisch significant verhoogd risico op blootstelling aan vinylchloride in deze populatie hebben aangetoond, zijn de effecten van beroepsmatige blootstelling en vooral waardevol geweest vanwege de ogenschijnlijk lange latente periode voor vinylchloride-geïnduceerde aandoeningen. Hoewel de auteurs geen statistisch significante toename van het risico op blootstelling aan vinylchloride in deze populatie van werknemers hebben aangetoond, is de constatering dat de SME's voor verschillende kankergevallen zijn toegenomen met een toenemende duur van de werkloosheid en een toenemende schatting van de blootstelling aan vinylchloride Indeed bijdraagt aan verhoogde sterfterisico's voor kanker-A follow-upstudie Geen enkele van de Chese-verschillen veranderde de belangrijkste conclusies van Che previous sCudy. Een ander deaCh van angiosarcoma van Che lever werd ontdekt. Een eindverslag, dat che gegevens uit bovengenoemde onderzoeken bevatte, werd voorbereid door Equitable Environmental Health Inc in 1978, # Mbnson et al gepubliceerd in 1974. Alle werknemers, op één na, werden tot 1973 getraceerd: de doodsoorzaken zijn verkregen uit overlijdensaktes voor alle overleden werknemers, op één na die gedurende minder dan één jaar in een laag risico hadden gewerkt.Verwachte aantallen sterfgevallen voor elke blootstellingsclassificatie werden berekend op basis van gegevens over de doodsoorzaak van blanke mannen door het aantal persoonsjaren in elke blootstellingsgroep over een periode van vijf jaar bij leeftijdsgroepen van 10 jaar; het totale aantal sterfgevallen in de studiepopulatie was 89, vergeleken met 100.1 verwachte sterfgevallen (861). Met uitsluiting van werknemers in de arsenicumsector was het aantal sterfgevallen in de populatie van 522 vinylchloridearbeiders 79, 91Z van het Amerikaanse sterftecijfer voor blanke mannen en het aantal sterfgevallen ten gevolge van maligniteiten 13 in vergelijking met 16.0 van de verwachte sterfgevallen.Toen de sterftecijfers werden gestratificeerd op basis van blootstellingsconcentraties, bleek 9 van deze sterfgevallen door kanker te zijn voorgekomen bij 163 werknemers met een hoge blootstelling, vergeleken met 5,1 te zijn verwacht, en 6 van deze gevallen waren blootgesteld aan werknemers met een hoge concentratie van meer dan L jaar (2,9 te verwachten). In 1974 publiceerde Nicholson et al een retrospective study over de sterfte van een cohort van werknemers die betrokken waren bij de productie van polyvinylchloride in een installatie in New York. Uit bedrijfs- en vakbondsgegevens werden 257 mannen geïdentificeerd die tussen 1946 en 1963 begonnen te werken en die ten minste vijf jaar in de installatie werkten. De huidige gezondheidstoestand van 255 werknemers werd vastgesteld. Meer dan de helft van de werknemers had voornamelijk gewerkt in de productie van polyvinylchloride, waar de reiniging van de reactor routinematig zonder ademhalingsbescherming werd uitgevoerd, waardoor vinylchloride werd blootgesteld. Deze schatting was gebaseerd op de resultaten van medische onderzoeken die in maart 1974 werden uitgevoerd bij een groep actieve en oudere werknemers, waarvan meer dan 50Z symptomen van duizeligheid, hoofdpijn of euforie rapporteerde, waarvan 4Z het bewustzijn had verloren op het werk in vergelijking met de bekende ontwikkeling van deze symptomen bij hoge concentraties, de gemiddelde leeftijd van de werknemers op de tiende verjaardag van hun baan was ongeveer 37 jaar, met 16Z onder de 30 jaar. Toen slechts 15 jaar of meer doden vielen na de eerste blootstelling van de werknemer aan vinylchloride, bleek dat acht van de negen sterfgevallen ten gevolge van maligniteiten zich in de groep met hoge blootstelling (PCO.Ol) bevonden. Uit een onderzoek naar gevallen van 13 vinylchloridearbeiders die aan kanker stierven, bleek dat er 2 ook aanzienlijke blootstelling aan benzeen hadden, waarbij 1 een familiegeschiedenis had van maligniteiten die 4 sterfgevallen in zijn imnediaatgezin omvatten, en dat ten minste 3 van de 5 mensen die aan longkanker stierven, rokers waren. Van de 255 traceerbare werknemers waren er 82 met pensioen gegaan of elders gewerkt, 24 waren gestorven en 149 waren nog steeds in dezelfde fabriek werkzaam. De sterfte onder de werknemers was hoger dan verwacht op basis van het sterftecijfer voor de staat New York, met uitzondering van New York City, voor alle oorzaken en alle kankergevallen in groepen die werden blootgesteld aan 10-15, 15-20 en 20-25 jaar, maar niet voor de periode 25 of meer jaar, maar deze verhogingen waren niet statistisch significant. Er waren 10 doden van alle oorzaken vs 6,1 verwachte in de groep blootgesteld 10-15 jaar, 7 vs 6,6 in de groep blootgesteld 15-20 jaar, 7,0 vs 5,0 in de groep blootgesteld 20-25 jaar, en 0 vs 1,3 in eke groep blootgesteld 25 jaar of meer. De waargenomen vs verwachte aantal sterfgevallen van alle kankers in deze groepen was 3 vs 1,2 3 vs 1,4, 3 vs l.l, respectievelijk 0 vs 0,3. Er waren cree deachs veroorzaakt door angiosarcoma van Che lever en creee deaChs van andere kankers (glioblascoma, reticulum cellsarcoma, en lymphosarcoma) dat Che auchors choresced mogelijkerwijs gerelateerd was aan co-exposure aan vinylchloride. De auteurs rapporteerden dat er drie gevallen van angiosarcoma zich voor het eerst hadden voorgedaan bij werknemers die vóór 1951 hadden blootgesteld. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze gegevens aantonen dat de blootstelling aan vinylchloride moet worden voorkomen en dat werknemers die eerder aan vinylchloride waren blootgesteld, moeten worden gecontroleerd, gescreend en onderzocht. In 1977 publiceerde Chiazze et al een onderzoek van 4.341 sterfgevallen die in 1964-1973 plaatsvonden in een populatie van werknemers in polyvinylchloridefabrieken die blootgesteld waren aan vinylchloride. In totaal hebben 55 installaties van 17 bedrijven gegevens verstrekt over de sterfte van werknemers die ofwel actief waren gestorven, na pensionering van het bedrijf met pensioen of na beëindiging van het werk, maar die nog steeds onder een door het bedrijf gesponsord verzekeringsprogramma vielen. Een frequentieverdeling op basis van ziekenhuis en gebied werd berekend voor personen waarvan de doodsoorzaak als kanker of leverziekte was geregistreerd, toen een ziekenhuis of een aantal ziekenhuizen in hetzelfde gebied op een aantal van deze deaCh-certificaten verscheen, een administrateur die deze ziekenhuizen heeft bezocht en alle pathologiegegevens heeft onderzocht om vast te stellen of er gevallen van angiosarcoma van de lever waren vastgesteld. De auteurs hebben echter wel aangegeven dat de resultaten van deze studies "verschijnt te zijn" en "verschijnt te zijn", en dat de resultaten van deze studies "verschijnt te zijn", "verschijnt te zijn voor de onderzoeken", "verschijnt te zijn", en dat de resultaten van deze studies "verschijnt te zijn voor de onderzoeken", "verschijnt te zijn voor de onderzoeken", "verschijnt te zijn voor de onderzoeken", en dat "verschijnt te zijn voor de onderzoeken". In elke categorie van de kankersterfte, was de berekende LRA's hoger voor de groep van 15 jaar die werd blootgesteld aan de groep van 10 jaar. Een vergelijkbaar patroon van latentie werd eerder gemeld door Nicholson et al. Deze resultaten tonen een verhoogd risico op kanker voor vinylchloridearbeiders en tonen aan dat er rekening moet worden gehouden met latentie. Tijdens de 10 jaar durende studieperiode is de omvang van veel planten drastisch veranderd, wat tot de conclusie leidde dat er sprake was van "verschijningen" in kankersterfte voor zowel mannen als vrouwen in dit onderzoek en dat deze excessen "verschijnten" te worden geconcentreerd in kankers van het spijsverteringsstelsel. Zij hebben een aantal factoren opgesomd die de definitieve interpretatie van de gegevens "moeilijk" maakten. Het gebruik van de PMR's, zij hebben erop gewezen, houdt geen rekening met het absolute risico van overlijden bij een populatie. In 1975 rapporteerde Duck ec al over de sterfte-ervaring van werknemers die in een installatie in Great Brltian aan vinylchloride waren blootgesteld. Voor deze werknemers werd informatie verzameld uit overlijdensaktes en de sterfte werd vergeleken met die van mannen in Engeland en Wales. Werknemers die op meer dan 74 jaar of voor 1955 stierven, werden buiten beschouwing gelaten. SME's werden berekend op basis van doodsoorzaak, functiebeschrijving, duur van de blootstelling en jaar van eerste blootstelling. Er werd geen significante toename van de sterfte vastgesteld voor de werknemers in een van de vergelijkende categorieën. Het is mogelijk dat, vanwege de unieke arbeidspraktijken en de technische en administratieve controle, de vruchtbaarheid van de werknemers in deze installatie niet representatief is voor werknemers uit andere fabrieken of uit de industrie als geheel. In geen van de groepen was het percentage aberraties dat werd aangetroffen bij werknemers die significant anders waren dan die in de controlegroepen, de auteurs stelden dat het verschil tussen de gemiddelde leeftijd tussen de blootgestelde en de pre-employmentgroepen niet als een "confounding" factor in hun analyses werd beschouwd, omdat de De meeste (862) aberraties die in elke groep werden waargenomen, waren chromatische gaten; er werden ook gaten en breuken in de isochromatide waargenomen; de auteurs probeerden ook frequenties van breuken te relateren aan de duur van de werkgelegenheid; er werd geen significante gradatie gemeld voor de groepen met hoge en lage blootstelling, maar er werd een tekenende gradiënt waargenomen (P<0,01) voor de sectorcontroles (100-199 maanden, 0Z pauzes, 2 onderwerpen; 200-299 maanden, 1,3Z pauzes, 2 onderwerpen; 300-399 maanden, 6,7Z pauzes, 13 onderwerpen). De auteurs merkten echter op dat hun bevindingen niet in tegenspraak waren met eerdere studies, wat een dubbele toename van de chromosoombreukfrequentie met covinylchloride voor beroepsmatige blootstelling suggereert; zij kwamen echter tot de conclusie dat de algemene frequentie van breuken niet significant verschilde tussen hoge, lage en verachtelijk blootgestelde industriële groepen, wat erop wees dat andere stoffen in de chemische industrie in staat waren de breuken te veroorzaken, waardoor het onmogelijk was om een bepaald middel te relateren aan de waargenomen abnormale effecten. Deze moeilijkheid doet niet af aan de bezorgdheid die gerechtvaardigd was door de toegenomen frequentie van chromosoomschade die werd vastgesteld bij werknemers in de chemische industrie vergeleken met die bij werknemers buiten de chemische industrie. De auteurs verklaarden dat de secundaire analyse van elk document overeen kwam met de analyse van de auteurs, en dat de cumulatieve gegevens uit alle documenten tezamen een statistisch significante toename lieten zien van de frequentie van de afwijkingen van de hoeveelheid DNA met een verhoogde blootstelling aan vinylchloride of polyvinylchloride, waarbij rekening werd gehouden met de toenemende blootstelling aan polyvinylchloride of polyvinylchloride. Zij wezen er echter op dat de frequenties van aberraties klein waren, slechts een "fractie" van achtergronden, en dat, gezien de tb; de incoherentie tussen de laboratoria, de positieve statistische gegevens voorzichtig moesten worden behandeld." In 1976 rapporteerde zij over een onderzoek naar de resultaten van de zwangerschap bij vrouwen van aan vinylchloride blootgestelde werknemers. Er werden gesprekken gevoerd met 95 vinylchloridepolymerisatiewerknemers en een controlegroep van 158 rubber- en polyvinylchloridewerknemers, waarvan bekend was dat zij weinig of geen blootstelling hadden aan vinylchloridemonomeer. Vóór de blootstelling was er echter geen significant verschil tussen het aantal foetussen tussen de nakomelingen van vinylchloridearbeiders en die van de controlegroep (6.1Z en 6.9Z). Na blootstelling was deze race echter significant hoger (P<0.05) voor nakomelingen van vinylchloridemonomeerarbeiders (15,8Z vs 8.8Z). Om het effect te bepalen van het totale aantal foetussen van de gegevens van vrouwen die chronische abortussen ervoeren, werden twee abortussen uitgesloten van de berekeningen van de werknemers van werknemers van vinylchloride, waarbij de resultaten lieten zien dat de nakomelingen van de controlegroep vóór de blootstelling een hoger aantal foetussen hadden dan die van werknemers van vinylchloride (6.92 vs. 3,1Z), maar dat na blootstelling van de vaders het percentage van de nakomelingen van de vinylchloridearbeiders hoger was (10.8Z vs 6,82). Helaas was deze studie gebaseerd op de indirecte kennis van de belangrijkste variabele, fecale sterfgevallen, door alleen de vaders te interviewen. Daarom werd de relivabiliteit van deze informatiemuse als quescionable beschouwd. Er werd geen seizoensverschillen in het aantal geboorteafwijkingen vastgesteld. De reproductieve geschiedenis van moeders in beide groepen was vergelijkbaar in het aantal eerdere zwangerschappen en het percentage van levende geboorten en van andere kinderen met aangeboren afwijkingen. Echter, een familiegeschiedenis van geboortefouten werd gemeld door 11 van de 41 families in de case-groep, maar door slechts 4 van de 41 families in de controlegroep. Een familiegeschiedenis van CNS geboorteafwijkingen Wa5 gemeld in 5 van de case-families, maar in geen van de controle-families. Bij de evaluatie van de afstand van de polyvinylchlorideinstallatie tot zowel de werkplek als de woonplaats van de ouders heeft Edmonds et al geen significante verschillen vastgesteld tussen het geboortetekort en de controlegroepen. Uit de multivariate analyse is echter gebleken dat in gezinnen die binnen 3 mijl van de installatie woonden, gevallen van het geboortetekort van het centrale systeem geconcentreerd waren in het gebied ten noordoosten van de installatie (<0.02). De auteurs probeerden te bepalen of deze clustering verband hield met de concentratie van vinylchloride in de atmosfeer, maar kwamen tot de conclusie dat de bestaande gegevens over de emissies en meteorologische omstandigheden van installaties onvoldoende waren om de concentratie van vinylchloride op het moment van de conceptie te reconstrueren. Hoewel de resultaten van de verschillende epidemiologische studies van vinylchloride soms tegenstrijdig zijn, zijn er substantiële aanwijzingen dat werknemers in vinylchlorideplanten een verhoogde incidentie van atypische leverfuncties hebben, wat een verhoogde foetale sterfte als gevolg van blootstelling van vaders aan vinylchloride suggereert; de methode voor het verkrijgen van gegevens voor dit onderzoek was echter twijfelachtig. Elk van deze studies vertoont vergelijkbare tekortkomingen, zoals het gebrek aan informatie over de blootstelling van de meeste cohorten, de relatief weinig werknemers voor wie na de eerste blootstelling een aanzienlijke tijd is verstreken, namelijk > 15 jaar, en de moeilijkheden bij de evaluatie van de effecten van "gezonde werknemers" en "overlevendheid". Zonder deze informatie is het onmogelijk de risico's van blootstelling aan vinyl te kwantificeren. Vergelijkende resultaten van de sterfte van het gehele cohort, cohort met 15+ jaar ervaring, en cohort met een totale berekende dosis van meer dan 500 ppm per maand (1.985 mg/cu m monchs) lieten geen significante toename zien voor welke doodsoorzaak dan ook. De auteurs hebben aanbevolen aanvullende epidemiologische studies uit te voeren voor de ontwikkeling van informatie over chronische blootstelling aan vinylideenchloride, maar dit onderzoek toont niet aan dat er sprake is van een beroepsrisico als gevolg van blootstelling aan vinylideenchloride. De resultaten van de experimenten met blootstelling van laboratoriumdieren aan vinylhalides tonen aan dat sommige van deze stoffen dezelfde toxische effecten op knaagdieren kunnen veroorzaken als op mensen, met inbegrip van de kenmerkende angiosarcoom van de lever. Er zijn geen dierproeven gevonden die een niet-waarneembare adverse-effectconcentratie voor een van de vinylhaliden aantonen. Bij vergelijking van de resultaten van de sterfte-ervaring van het gehele cohort, cohort met meer dan 15 jaar ervaring en cohort met een totale berekende dosis van meer dan 500 ppm per maand (1.985 mg/cu m-monchs) is geen significante toename waargenomen voor welke doodsoorzaak dan ook. De auteurs hebben aanbevolen aanvullende epidemiologische studies uit te voeren voor de ontwikkeling van informatie over chronische blootstelling aan vinylideenchloride. Dit onderzoek toont niet aan dat er sprake is van een beroepsrisico als gevolg van blootstelling aan vinylideenchloride. De auteurs rapporteerden dat de dood werd voorafgegaan door opwinding, r.ontractioas en stuipen, en versnelde ademhaling. De opwinding ph^se vorderde tot een toestand van "tranquility" gekenmerkt door Cheyne-Stoke i ademhalings- en bloedwegstoornissen zoals veroorzaakt door cyanose en conjunctivale congestie. Deze fase chen evolueerde in een toestand van diepe narcose chat werd gevolgd door ademhalingsstoornissen en dood. # Abreu en medewerkers onderzochten de esthetische effecten van 18 halogeen-koolwaterstoffen, waaronder vinylchloride, op muizen. Hoewel controleprocedures niet werden besproken, wordt aangenomen dat elk dier diende als zijn eigen controle........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De enige waarden van de blootgestelde animaten die significant verschilden (P<0.05) van die van de controles waren de longresistentie (15,35Z hoger dan de controles) en het volume van de ademhalingsmoeilijkheden (12.302 lager dan de controles) bij vinylchlorideconcentraties van 102 £. Bij deze dieren werden geen significante veranderingen in de hartslag of de bloeddruk van de aorta waargenomen. Oster et al, in 1947, onderzocht de verdovingseffecten op honden van met zuurstof gemengd vinylchloridegas. Twee honden werden "momentueel" blootgesteld aan vinylchloride bij een concentratie van 502 (500.000 ppm; 1,280 g/cu m), die vervolgens werd verlaagd tot 72 (70.000 ppm; 179,2 g/cu m) per volume. Tijdens de blootstelling bleven de honden zich goed ontspannen in de buik, maar hun benen werden niet gecoördineerd. Een derde hond, verdoofd met 252 vinylchloride, had tekenen die vergelijkbaar waren met die van de eerste twee honden. Vier extra honden kregen een plaatselijke verdoving, monocaïne hydrochloride, en hun bloeddruk werd gecontroleerd door cannulatie van de femorale slagader. Na controle van de bloeddrukmetingen werden de dieren verdoofd met 102 vinylchloride (100.000 ppm; 256 g/cum) in zuurstof. Tijdens de blootstelling van vinylchloride, de honden hadden normale bloeddruk, maar ze lieten zulke hartonregelmatigheden zien als intermittente tachycardie, ventriculaire extrasystoles en vagale beats.. Soortgelijke onregelmatigheden werden waargenomen met een stethoscoop bij niet-gecannuleerde honden op hetzelfde blootstellingsregime. Zes andere dog3 waren verdoofd wi'h 102 vinylchloride (100.000 ppm) in zuurstof. Bovendien lieten twee van de zes honden R-golf-inversies zien, en één van de zes honden vertoonde ventrikelfibrillatie. Alle zes de honden vertoonden afwijkingen in de ECG-record, gaande van sinusaritmie en een tijdelijke afwijking van de extreem-linkse as, tot atrioventrikel (A.-V) ventriculaire tachycardie, ventriculaire multifocale extrasystoles, en omkering van de T-golf met verhoogde ST-fragmenten. Aangezien de concentratie van vinylchloride werd verhoogd in de richting van hetgeen nodig was voor ademhalingsproblemen, verdwenen de ECG-afwijkingen, met uitzondering van de sterk verminderde R-golfamplitude. De auteurs kwamen tot de conclusie dat vinylchloride een spiercoördinatie in de extremiteiten en ernstige hartritmestoornissen veroorzaakte. In 1974 rapporteerde Belej et al de veranderingen in de hartfunctie van resusapen die aan vinylchloride waren blootgesteld bij concentraties van 2,5, 5,0 en 10,02 (25.000, 50.000 en 100.000 ppm; 64, 128, en 256 g/cum). Bij elke concentratie werden drie dieren blootgesteld; ze werden verdoofd met natrium fenobarbital, hun tracheae werd gekonuleerd voor kunstmatige ademhaling, en hun borsten werden via middellange incisies geopend om de myocardiale contractiliteit, de pulmonale arteriële, aorta en de linker atriumdruk te kunnen meten. De kracht van de hartcontractie bij dieren die blootgesteld waren aan 10Z vinylchloride was significant verschillend (de gebruikte P's waren te hoog om een conclusie te kunnen trekken over de vraag of de inademing van vinylchloride een acute bedreiging kan vormen voor werknemers in tijden van angstverwekkende stress of voor degenen die geneesmiddelen met epinefrine voor astmabestrijding of andere redenen kunnen gebruiken. Bij de laatste 10 seconden van blootstelling werd een injectie van 5jg/kg met adrenaline toegediend. De ECG's werden geregistreerd en geanalyseerd voor 3 ernstige aritmieën, zoals multifocale ventrikelectopische beats of ventrikelfibrillatie. Bij elke concentratie werden vier tot zeven honden blootgesteld. De Vinylchloride werd berekend door middel van een bewegende gemiddelde neutralisatietechniek, om hartsensibilisatie in 50Z van de dieren te veroorzaken bij een concentratie van 5Z. In 1970 rapporteerde Viola over de effecten op ratten van blootstelling aan vinylchloride. Vijfentwintig mannelijke albino Wistar-ratten met een gemiddeld gewicht van 150 g werden blootgesteld aan vinylchloride bij een concentratie van 3Z (30.000 ppm; 76.8 g/cu m) gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week, voor 1 jaar. Vijfentwintig vergelijkbare ratten dienden als controles. Gedurende de gehele blootstellingsperiode werden het algemene fysieke uiterlijk, het gedrag en het lichaamsgewicht van de dieren gecontroleerd. Na de blootstelling werden enkele van de overlevenden van de blootstelling en sommige van de controles gedood met tussenpozen van 20 dagen, en werden de grosss- en microscopische veranderingen in de poten, de hersenen, de lever, de nieren en de schildklier waargenomen. Tijdens de 11e maand hadden de blootgestelde ratten een lager gewicht en vertoonden ze minder agressie en minder reactie op externe stimuli; ze hadden ook problemen in evenwicht. Er werden geen details over Che-observaties gepresenteerd. Van de ratten die aan vinylchloride waren blootgesteld, stierven er 13 aan cardiopulmonaire complicaties en 2 stierven aan hematoperltoneum. Bij microscopisch onderzoek observeerden de auteurs chac bij de meeste dieren pathologische veranderingen in de hersenen, de lever, de nieren en de schildklier, en zes ratten vertoonden een alternatief skelet. Het bindweefsel van de huid vertoonde versplintering en verminderde elastische reclculum en dissociatie van de collageenbundels. De kleine arsenale vatjes van de poten vertoonde tekenen van endotheliale fibrose, en sommige schepen werden volledig afgesloten door proliferatie van bindweefsel. Extensieve Metaplastis prolifadon van kraakbeenachtig materiaal werd aangetroffen rond de kleine metatarsale botten. De randen van het materiaal waren onregelmatig, waarbij de differentiële groei van Coes in gebieden met rijpe compacte botten werd teruggedraaid en de carcllagneuze elementen werden ingedeeld rond een cencrale kern van het bot, waardoor het uiterlijk van chondroïde metaplasie ontstond. In kleine botten was deze chondroïde metaplasie vaak uitgebreid, en de botten leken te zijn voorzien van een slijmvliezen die de cementlijnen uitwisten door de kenmerkende depositie van het botweefsel te veranderen. Er waren ook tekenen van atrofie van de korrellaag en van diepgaande degeneratieve veranderingen in sommige delen van de Purkinje-cellaag. "Animals blootgesteld aan vinylchloride had vergrote levers. Sommige levers verschenen gelige met glad oppervlak en waren iets meer britcle chan normaal. Microscopische examinering onthulde tekenen van diffuus interstitiële hepatitis, functionele degeneratie of necrose van de levercellen, en scherpte de cytolasmische en nucleaire polymorphism. De Kupffer-cellen waren vaak hypertrofisch en lieten tekenen zien van abnormale proliferatie. Intense fibrosclerotische reacties werden ook waargenomen in de gebieden van degeneratieve verandering in de lever van enkele blootgestelde ratten, terwijl de nieren van de blootgestelde imalen relatief onveranderd waren, met uitzondering van tekenen van tubulonefrose en occasionele chronische interstitiële nefritis. De auteur merkte ook op dat coloidale goiters en een duidelijke toename van de parafollikelcellen in de schildklieren van verschillende dieren. Bij onderzoek van de controles bleek geen enkele wijziging in de organen te zijn aangebracht. De auteur heeft vastgesteld dat zijn onderzoek bevestigde dat ratten gevoelig waren voor vinylchloride en dat de laesies van bot- en bindweefsel vergelijkbaar waren met die welke werden beschreven bij werknemers die werden getroffen door acroösteolyse van de handen en van de experimentele "osteolatyris". Dit verslag is waardevol voor de karakterisatie van de systemische toxische effecten die voortvloeien uit chronische blootstelling aan vinylchloride. Een evaluatie van het gevaar van blootstelling aan vinylchloride is echter niet mogelijk, omdat de gegevens onvoldoende gedetailleerd zijn gepresenteerd om een statistische analyse mogelijk te maken. Observaties van bij dieren geproduceerde tumoren die waarschijnlijk dezelfde a& waren als in dit document, werden in een tweede document gepresenteerd door Viola et al en worden besproken in een volgend deel van dit hoofdstuk. In 1961 rapporteerde Torkelson et al een driedelig onderzoek naar het effect van herhaalde blootstelling van ratten, konijntjes, dogj's en proefkonijntjes aan vinylchloride bij 50, 100, 200, of 500 ppm (128, 256, 512, 1,280 mg/cum). Bij het eerste experiment werden groepen van 10 mannelijke en 10 vrouwelijke ratten geplaatst in een 160-liter inhalatiekamer met vinylchloride bij een nominale concentratie van 7 uur/dag, 5 dagen/week gedurende 4,5 maanden. Van de 20 blootgestelde ratten stierven er 3 mannelijke en 1 vrouwelijke dieren tijdens de blootstelling. Uit microscopisch onderzoek bleek dat gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 6 maanden aan vinylchloride was blootgesteld bij nominale concentraties van 100 of 200 ppm (£152), waaronder 20-24 mannelijke en 24 vrouwelijke ratten, 10 mannelijke en 8 vrouwelijke proefkonijntjes, 3 mannelijke en 3 vrouwelijke konijntjes en 1 mannelijke en 1 vrouwelijke hond. Bovendien werden acht groepen van vijf mannelijke en vrouwelijke honden gedurende 6 maanden blootgesteld aan nominale concentraties van 100 of 200 ppm (£152) voor 0,5, 1, 2 of 4 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 6 maanden, twee controlegroepen die zorgvuldig werden afgestemd op leeftijd, conditie en gewicht, één groep van koloniale controles, en de andere lucht die in de kamer waren ingedeeld op een schema dat vergelijkbaar was met die van de experimentele groepen. Van de 24 ratten die gedurende 7 uur per dag bij 100 ppm werden blootgesteld, stierven er 5 mannelijke en 1 vrouwelijke dieren. Alle racs die gedurende 7 uur per dag herhaaldelijk werden blootgesteld, lieten een lichte, maar significante toename van het gewicht van de lever zien. Herhaalde blootstelling aan vinylchloride bij 200 ppm gedurende 7 uur per dag gedurende 6 maanden resulteerde in de dood van respectievelijk 3 van de 12 ratten. Van de vijf percentages in elke groep "korte blootstelling", één, twee, één en één stierf na blootstelling aan respectievelijk 0,5, 1, 2 en 4 uur per dag. Alle ratten die gedurende 0,5 of 1,0 uur per dag werden blootgesteld, hadden een normaal orgaangewicht vergeleken met die van controleratten. In het derde experiment werden 24 mannelijke en 24 vrouwelijke ratten, 12 mannelijke en 12 vrouwelijke proefkonijnen, 3 mannelijke en 3 vrouwelijke konijntjes, en 1 mannelijke en 1 vrouwelijke hond gedurende 6 maanden blootgesteld aan vinylchloride in een concentratie van 50 ppm gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week. Drie extra groepen van 10 mannelijke ratten werden elk blootgesteld gedurende 1, 2 of 4 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 6 maanden. Bijpassende groepen controledieren werden opnieuw gebruikt. De concentraties van Vinylchloride in de kamer werden bepaald door micro-volhardtitratie. Herhaalde blootstelling aan vinylchloride bij 50 ppm gaf bij geen van de dieren geen toxische symptomen. Tijdens het eerste experiment werd een niet gespecificeerd aantal ratten in paren blootgesteld aan vinylchloride in verschillende concentraties van maximaal 2 uur in een blootstellingskamer, waarbij geen controledieren werden beschreven. Bij ratten blootgesteld aan vinylchloride in een concentratie van 5Z (50.000 ppm; 128 g/cum) werd de rechterreflex verloren, bij 6Z (60.000 ppm; 155,6 g/cum), maar bij ratten blootgesteld bij 7Z (70.000 ppm; 179,2 g/cum) was de reflex van het hoornvlies verdwenen bij een concentratie van 10Z (100.000 ppm; 256 g/cum). Tne dieren werden snel na verwijdering uit de kamer gedood.. One rat werd na blootstelling aan vinylchloride op 10Z gedood, maar vertoonde geen grove schadelijke effecten. Twee ratten blootgesteld aan vinylchloride op 15Z werden binnen 5 minuten diep verdoofd. De patiënt bleef gedurende 2 uur onder diepe verdoving en werd onmiddellijk hersteld toen hij werd verwijderd van de behandeling met Che. In het tweede experiment van Chelr met ratten werd aan Lescer et al willekeurig 18 mannelijke en 18 vrouwelijke ratten een experimentele groep en een controlegroep toegewezen. De experlmenCal dieren werden blootgesteld aan Covinylchloride aC een concentratie van 10Z (verlaagd co 8Z na 2 dagen) tussen 8:30 en 4:30 uur. Twee vrouwelijke raC's en een onbekend aantal mannelijke ret's in de experimentele groep stierven vroeg in het experiment en werden vervangen door een totaal van drie vrouwelijke ratten (dag 2, 5 en 14) in het kader van de blootstelling aan vinylchloride, en slechts twee mannen overleefden de gehele blootstelling van 15 dagen. Naast de sterfte, werd de blootstelling aan vinylchloride in een concentratie van 3Z geassocieerd met een falend gewicht tot op dag 9, gevolgd door een gewichtstoename in een langzamere dan de controles tot aan het einde van de blootstellingsperiode. Microscopisch onderzoek naar de milt van experimentele ratten toonde een significant hogere incidentie van ernstige afwijkingen dan bij controles werd vastgesteld, hoewel sommige individuele ratten in de controlegroep even ernstige miltafwijkingen vertoonde. Bij dieren die herhaaldelijk werden blootgesteld op 100, 200, of 500 ppm bleek dat er normale biochemische en hematologische waarden en urinelysistests waren. De serumenzymactiviteit was normaal, alle honden, ratten en konijntjes. Geen van de onderzochte organen had macroscopische weefselveranderingen bij elke blootstellingsconcentratie. De auteurs kwamen tot de conclusie dat herhaalde blootstelling f- r 7 uur per dag bij 100 ppm een verhoogd levergewicht kan veroorzaken. Lester et al verrichtte anocher experimenc om na te gaan of vinylchloride een irriterende stof was voor de longen. Drie vrouwelijke en vijf mannelijke ratten, gekoppeld aan controles, werden gedurende 19 opeenvolgende dagen gedurende 8 uur dagelijks blootgesteld aan co-vinylchloride in een concentratie van 5Z in de lucht. Alle dieren werden tijdens de blootstellingskamer verstoken van voedsel en water. Prochrombinetijd, hematocriet, rode cel, witte cel en verschillende aantallen verschillende witte bloedcellen en niet-gespecificeerde serumtransaminase-activiteit. Prochrombinetijd, hematocriet en de serumtransaminase-activiteit waren normaal voor beide groepen. De experimenale groep had een statistisch significante toename (PC0.05) in rode bloedlichaampjes en een daling (P<0,01) in witte bloedlichaampjes. Het verschil in aantal controle- en experimentele groepen van witte cellen was niet significant verschillend. De verhouding tussen het gewicht van de lever en het gewicht van alle andere ratten was significant verhoogd (mannen, P<0,01; wijfjes, P<0.0001) In de experimentele groep. De vijf mannelijke experimentele dieren hadden dunnere vacht dan normale en schubbige vlekken; alle andere ratten waren normaal. In het laatste testjaar van de aerie werden ratten gedurende 8 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 3 maanden blootgesteld aan vinylchloride-ae een concentratie van 2.0Z gedurende een periode van 8 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende een periode van 3 maanden. Zestig ratten met een gewicht van ongeveer 75 g werden willekeurig in twee groepen gescheiden, elk bestaande uit 15 mannelijke en 15 vrouwelijke dieren. In de week voordat de ratten aan vinylchloride werden blootgesteld, werden ze waargenomen en gewogen en bloed werd genomen voor de bepaling van hemoglobine. Alle ratten werden eenmaal per week gewogen en hemoglobinebepalingen werden maandelijks uitgevoerd. De experimentele ratten hadden ook een statistisch significante daling ((0,01) van het aantal witte en neutrofielen en een toename ((0,01)) van het aantal lymfocyten vergeleken met de controlegroepen. De experimentele groep had minder tekenen van kldnr.-schade, maar grotere leverschade, zoals blijkt uit de opzwellende cellen en de samentrekking van de sinusoïden, dan controles. Er werden geen microscopische verschillen tussen de milten van de twee groepen waargenomen. Er waren geen verschillen in intracellulaire of totaalvet in de lever, maar de levers in de experimentele groep hadden een wijdverspreide zwelling en vacuolisatie van cellen met de compressie van de sinusoïden.Dit verschil was significant (P(0.0001)). In dit papier uit 1963 kwamen Lester en collega's tot de conclusie dat de enige suggestie voor een specifieke toxische werking van vinylchloride de toename van het gewicht van de lever was; de verhoging was niet alleen statistisch significant, maar ook van substantiële magaitude (30Z zwaarder dan controles). De auteurs verklaarden dat zij niet wisten wat de betekenis was van de toename van het gewicht van de lever na blootstelling aan vinylchloride, noch of dat de lever na stopzetting van de blootstelling weer normaal was. In 1963 gaf Irish aan dat er toentertijd voornamelijk ac gepubliceerd waren over de toxiciteit van vinylchloride en samengevatte datat. uit niet gepubliceerde rapporten van de Dow Chemical Company. Hij presenteerde geen gedetailleerde informatie over de dieren die in deze studies werden blootgesteld. Ieren kwamen tot de conclusie dat vinylchloride schadelijke effecten veroorzaakte bij concentraties beneden de concentraties die nodig waren om irritatie te veroorzaken en beneden de geurgrens van 500-1000 ppm. Jaeger et al geschat Che LC50's voor gevoede en gezaadeerde ratten blootgesteld aan covinylideenchloride. Een groep mannelijke Holeroaanse racs met een gewicht van 250-400 g werd toegestaan voor continue toegang tot co-voedsel; anocher groep werd 18 uur voor blootstelling gefasceerd. De vierurige LC50 ac 24 uur voor de gefasceerde racs was 600 ppm (2.382 mg/cu m) en Che 24-urige minimumletale concenracion was 200 ppm (794 mg/cu m) De geschatte vierurige LC50 op 24 uur voor Che-voede ratten was 15.000 ppm (596 g/cu m) en de minimale dodelijke concentratie voor deze dieren was 10.000 ppm (39.7 g/cu m) De auteurs stelden voor dat de concentratie van glutathione in de lever van nuchtere ratten zou kunnen worden verminderd met de verschillen in dodelijke afloop. De ratten werden gedood aan het einde van de blootstelling, bloed en organen werden verzameld en getest. Macroscopische en microscopische onderzoeken werden uitgevoerd op organen en vaste weefsels. Ratten blootgesteld aan 500 ppm ontwikkelde nasale irritatie (neezing), kregen geen normaal gewicht en leden aan de degeneratie van levercellen. Ratten blootgesteld aan 200 ppm leden slechts lichte nasale irritatie, en alle organen waren normaal op de necropsie. De volwassen mannelijke Charles Rivers ratten met een gewicht van 250-400 g werden gedurende 10 minuten licht verdoofd met 25 mg natriumpentobarbital/kg 4p, tegengehouden en vervolgens blootgesteld aan vinylideenchloride met een gewicht van 25.600 ±700 ppm (101,6 + 2,8 g/cu) voor periodes van 10 minuten of langer. De ratten waren propositief; er werd bepaald met 4 Mg epinefrine/kg, en de m-fn-fmum hoeveelheid epinefrine-naces^ary om hartaritmieën te produceren of er werd een verschil aangetoond tussen paren van dieren. Bij ratten die alleen aan lucht werden blootgesteld, veroorzaakte epinefrine bij 4 (g/kg) geen hartritmestoornissen, geen hartritmestoornissen, geen verdere informatie, geen epinefrine bij doses van 0,5 Mg/kg veroorzaakte hartaritmieën bij 29 dieren blootgesteld aan vinylleenchloride, verhoogde gevoeligheid voor epinefrine bij toenemende blootstelling aan vinylleenchloride, de verhoogde gevoeligheid voor epinefrine was omkeerbaar, sinds 5 minuten na verwijdering uit de blootstelling de dieren weer in staat waren hoge doses epinefrine te verdragen zonder aritmieën te vertonen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de fénobarbital waarschijnlijk heeft geleid tot de metabolisering van leverenzymen door vlnylideenchloride en dat een metaboliet de effecten van carlotoxlic heeft veroorzaakt, omdat de bijnier bij de mens bij stress tot 4 kan vrijkomen;ig/kg/mlnute van adrenaline; werknemers die blootgesteld zijn aan hoge concentraties vinylaldeenchloride kunnen in gevaar komen voor deze gevallen van carlotoxlic. Onmiddellijk na elk experiment werden de dieren gedood en necropten uitgevoerd. Bij herhaalde blootstelling aan vinyldeenchloride bij 395 mg/cu m (99,5 ppm) zijn geen microscopische weefselveranderingen waargenomen die in verhouding staan tot de blootstelling in vergelijking met controle- weefsel. Bij het bruto-onderzoek van de weefsels is geen enkele verandering waargenomen, behalve bij één rat die een gelatineachtige stof op de nier- en bloedprine in de blaas had. Bij het microscopisch onderzoek is alleen een niet-specifieke ademhalingsontsteking gebleken, die volgens de auteurs niet het gevolg was van blootstelling aan linyldeenchloride. Bij het merendeel van de experimentele dieren vertoonde het bruto-onderzoek een gevlekte lever. Aangetoonde konijntjes, honden en apen verloren gewicht, terwijl bij de blootstelling ratten en cavia's gewicht werd bereikt. Er waren verhogingen van de alkalische fosfatase en de SGPT-activiteit in de lever bij ratten en cavia's, maar er waren geen significante veranderingen in enige andere biochemische parameters.Twee ratten vertoonden ook verhogingen van 202 en 34,42 in het gehalte aan leverlipiden. Hoewel de incidentie van deze leverwonden bij de mannetjes van de 100-ppm-groep niet significant was toegenomen, was deze hoger dan die bij de controlegroepen. Centrllobular atrofie en periportale hypertrofie werden ook gezien in de lever van het blootgestelde dier. Geen enkel doelorgaan werd gevonden dat een tumorgenisch effect vertoonde dat als samengesteld werd beschouwd, en de totale incidentie van tumoren bij mannelijke en vrouwelijke ratten In de verschillende blootstellingsgroepen werd niet anders geacht dan dat bij de controles. Humiston et al concluded chat the only compound-related provisions in the rats was the vettige veranderingen of vetdegeneraties van de lever. Alle andere statistisch significante afwijkingen die werden waargenomen binnen de normale variatie die bij deze stam van ratten werd vastgesteld. De ratten werden vier uur lang gevast voordat ze het linyldeenchloride kregen. De ratten kregen alleen maïsolie na verdoving, sommige experimentele ratten kregen ip-injectionen van natriumfénobarbital (30 mg/kg) om te helpen bij het meten van de tijd-reactierelatie tussen vlnyldeenchloride en vlnyldeenchloride. Het voorkomen en het gedrag van de ratten die plnyldene chloride innamen waren niet verschillend van dat van de gehele studie. De gewichtstoename en het gebruik van voedsel en water waren vergelijkbaar voor experimentele dieren en controledieren. In de resultaten van hematologische studies, urines of analyses van de serumchemie werden geen significante verschillen waargenomen in gemiddelde gewichten of organen van het lichaam.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De glucose-6-fosfatase-activiteit in de lever, de alanine-alfa-ketoglutaraat-transaminaseactiviteit in het bloed, de waarden van de levertriglyceride en de slaaptijd van fénobarbital werden bepaald op verschillende tijdstippen nadat de dieren doses linyldeenchloride kregen en werden gebruikt als indicatoren voor de leverschade, waarbij de ratten tot 24 uur na het gebruik van de linyldeenchloride- of maïsolie werden gedood en hun bloed werd verzameld voor de bereiding van het serum. Bij ratten die 400 mg/kg vinylideenchloride kregen toegediend, nam de slaaptijd van fenobarbital significant toe (P<0.05) en bij Che naxlrnm werd een stijging van 12 tot 16 uur waargenomen. Er waren geen statistische verschillen tussen de slaaptijden in dezelfde studie, waarbij Jenkins en geassocieerde personen de effecten van vinyiidene chloride op 9-co 11-weekse mannelijke en vrouwelijke ratten waargenomen, waarbij eenmalige orale doses van 400 mg/kg werden gegeven. De activiteit van lever- en plasmaenzymen werd 20 uur na de mondelinge behandeling gemeten.De oudere vrouwelijke ratten lieten een grotere toename zien van de activiteit van de leverglucose-6-fosfatase dan de oudere mannelijke ratten, en beide groepen vrouwen hadden een verhoogde activiteit van de leveralkalinefosfatase vergeleken met hun respectievelijke mannelijke tegenhangers. Uit deze bevindingen kwamen de auteurs tot de conclusie dat vrouwelijke racs gevoeliger waren voor de hepatotoxiciteitseffecten van vinylideenchloride dan mannelijke ratten. Leong en Torkelson hebben twee studies uitgevoerd naar de effecten van geïnhaleerde vinylchloride (99,72 pure) op verschillende diersoorten, waaronder ratten, konijntjes en apen. Het eerste onderzoek betrof de blootstelling van vier groepen van vijf mannelijke Wistar-ratten, elk voor 3 dagen of voor 2 weken. De concentraties van vinylchloride in de kamer werden bepaald door infraroodspectroscopie. Twee controlegroepen werden blootgesteld aan lucht in de kamer, onmiddellijk na de blootstelling werden de overlevende dieren gedood en er werden macroscopische en microscopische onderzoeken uitgevoerd op hun organen en op monsters van vaste weefsels. Aan straling blootgestelde dieren lieten een significant lager gewicht zien (P<0,05): winst dan controles tussen de 15e en 20e dag van blootstelling, en het verschil was groter (?<0,01) na de 20ste blootstelling. Het brutoonderzoek van gestorven dieren toonde multifocale grijze zones in de longen aan, maar de auteurs zeiden dat er geen "compound related" weefselveranderingen microscopisch werden waargenomen. In het tweede Che-onderzoek werden 2 groepen dieren, elk bestaande uit 60 Charles River-ratten en 6 Nieuw-Zeelandse witte konijntjes, en 6 cynomologus-apen, allen gelijkelijk verdeeld naar geslacht, gedurende 6 uur, 5 dagen per week, gedurende 6 maanden blootgesteld aan vinylchloride bij 25C of 500 ppm (1.095 of 2,190 mg/cum). Een derde groep van 30 mannelijke en 30 vrouwelijke ratten, 3 mannelijke en 3 vrouwelijke konijntjes en 4 vrouwelijke en 2 mannelijke aapjes werden blootgesteld aan gefiltreerde kamerlucht. De experimenten werden's avonds uitgevoerd in de eerste 20 weken van blootstelling en werden vervolgens omgezet in dagclme. De auChor3 gaf niet aan of de gelijktijdige controledieren ook werden omgezet naar een dagschema. Aan het einde van de week 1, 2, 4, 3, 16 en 26 werden alle dieren van Che 6 promillages blootgesteld. Alle dieren van Che hebben tijdens de 20ste week van de blootstelling een concentratie van 250 of 500 ppm laten zien. Bij microscopisch onderzoek van de belangrijkste organen van alle groepen en soorten werden geen veranderingen waargenomen die het gevolg waren van de blootstelling aan vinylchloride. Bij alle blootgestelde dieren vertoonde de analyse van het bloed verhoogde concentraties van bromide, waarbij de concentratie van aceton in de apenchac was vastgesteld op 250 en 500 ppm en er werden geen statistisch significante veranderingen waargenomen in de metingen van Che highesC. In hetzelfde rapport hebben Leong en Torkel de resultaten samengevat van de niet gepubliceerde gegevens over de effecten van vinylchloride op ratten. Twee weken na blootstelling aan vinylchloride bij 25.000 of 50.000 ppm, werden de ratten die overleefden gedood en onderzocht op microscopische weefselveranderingen. De blootstelling bij 100.000 ppm veroorzaakte een diepe verdoving en de dood binnen 15 minuten. Geen enkele van de ratten die werden blootgesteld bij 50.000 ppm gedurende 1,5 uur stierven, maar een onbekend aantal doden bij de blootstelling van 7 uur. Binnen 25 minuten werden de ratten bewusteloos. Vinylbromide bij 25.000 ppm verdoofd, maar ze herstelden snel bij verwijdering van de blootstelling. Long en Torkelson gaven ook mannelijke ratten een 5OS-oplossing in maïsolie via een intubatie via de mond om de LD50 te bepalen. Zij rapporteerden een LD50 van ongeveer 500 mg/kg, maar gaven geen ondersteunende gegevens. In een boek over de toxiciteit van anesthetica (1281) heeft Clayton aangegeven dat een mengsel van 800.000 ppm (1,504 g/cu m) vinylfluoride in zuurstof niet dodelijk was voor ratten die gedurende 12.5 uur in contact kwamen met vinylfluoride. Hij heeft ook verklaard dat chac onpublished daca. van Limperos (geen identificatie gegeven) mannelijke en vrouwelijke ratten die gedurende 6 weken normaal aan vinylfluoride blootgesteld waren in concentraties van 100.000 ppm (188 g/cu m) gedurende 7 uur/dag, 5 dagen/week, geen normale gewichtsafname vertoonde, geen gedragsveranderingen vertoonde, geen dodelijke afloop had en geen veranderingen had, zoals geëvalueerd door microscopische examinatiecion. Claycon leverde geen decails van Chese-onderzoeken. In 1950 rapporteerden Lester en Greenberg Che effeces of single exposures Co vinyl fluoride on adult white rats. Ra.Cs werden gedurende 30 minuten gedurende 30 minuten blootgesteld aan aC concenCraCions die varieerden van 20 co 80% (200.000 tot 800.000 ppm; 376 tot 1,504 g/cu m) in een 11 liter glazen kamer gedurende 30 minuten. De rata's werden voor eventuele afwijkingen in Che poscural, righting en hoornvliesreflexen blootstelling aan Che. AC Che 30Z (300.000 ppm; 564 g/cu m) concentratie, Che racs exposeerden "hindleg Inscabilicy" die Che aucho's beschouwden als een teken van "sligch intoxicatie". De resultaten van een onderzoek naar herhaalde blootstelling van ratten aan v-ryl fluoride werden samengevat in een technisch rapport van E I du Pont de Nemours and Company. Er waren geen verschillen in het gewichtsniveau, in de resultaten van de necropsie, in microscopische onderzoeken van vaste weefsels, in orgaanwegingen, of in klinische onderzoeken. Clayton rapporteerde een mengsel van 800.000 ppm (2.096 g/cu m) ">- > f vinylideenfluoride in zuurstof was niet dodelijk voor ratten die gedurende 19 uur aan deze stof werden blootgesteld. Er werden geen experimentele gegevens of gegevens ter ondersteuning van deze verklaring voorgelegd. In 1950 rapporteerden Lester en Greenberg de effecten van geïnhaleerd vinylideenfluoride op een niet gespecificeerd aantal volwassen witte ratten. De ratten werden blootgesteld aan vinylideenfluoride in concentraties van 10Z Co 80Z (100.000 Co 800.000 ppm; 262 Co 2.096 g/cu m) in een 11-liter glazen kamer gedurende 30 minuten. Nadat de ratten uit de kamer werden verwijderd, werden hun posturale, rechtse en hoornreflexen getest. De ratten die werden blootgesteld aan vinylideenfluoride op 10Z-80Z gedurende 30 minuten verloren geen van de geteste reflexen, maar de ratten die werden blootgesteld bij een concentratie van 40Z (400.000 ppm; 1,048 g/cu m) of hoger vertoonden een lichte vergiftiging, die zich op 80Z manifesteerde door de ontwikkeling van een ondoordringbare gang zonder verlies van de posturale reflex. Bij ratten die gedurende 19 uur bij 80Z waren blootgesteld, vertoonde geen progressieve vergiftiging, en autopsieën lieten geen tekenen van longirritatie zien. Burgison et al bestudeerde de myocardiale sensibilisatie-eigenschappen van viaylideenfluoride bij acht honden en tvo-katten, waarbij de dieren eerst met epinefrine werden geïnjecteerd en vervolgens door inademing aan vinylideenfluoride werden blootgesteld op 250.000-500.000 ppm (655-1,310 g/cu m) gedurende 5-15 minuten.- de resultaten van deze onderzoeken tonen aan dat elk van de epinefrine-injectievas herhaald werd. ECG's, lood II, van h dier werd geregistreerd. Geen van de dieren ontwikkelde een myocardsensibilisatie voor epinefrine. Ethanol met vinylchloride in concentraties van 50 of 500 ppm verminderde de voedselconsumptie, het gewicht en het gewicht van de lever Bij muizen. Bij dieren die werden blootgesteld aan vinylchloride met 50 en 500 ppm met 15Z ethanol, was de gewichtstoename en het gewicht van de lever lager dan bij dieren die alleen aan vinylchloride werden blootgesteld. Bij ratten met 500 ppm was er een significante afname (P<0.05) in de gewichtstoename van de moeder tijdens de zwangerschap gedurende de dagen 6 tot 21 jaar. Bij 2.500 ppm was het gewicht van de lever van de ratten significant (P<0.05) op dag 21 van de zwangerschap. Rabbit3 vertoonde een significante daling (P<0.05) van de voedselconsumptieratt bij 500 ppm, maar er werden geen effecten waargenomen bij 2500 ppm. Naast de blootstelling aan vinylchloride bij 2500 ppm verhoogde het gehalte aan ethanol significant bij konijntjes en ratten. De moedersterfte bij muizen die werd blootgesteld bij 500 ppm was significant verhoogd (P<0.05) ten opzichte van de gelijktijdige controlesterfte. De toevoeging van 15Z ethanol aan het drinkwater van de dammen nam significant toe (P<0.05) de incidentie van afwijkingen van het skelet in de foetussen van deze muizen, met inbegrip van afwijkingen in het borstbeen, de wervels en de schedel bij 50 en 500 ppm, en in de ribben ook bij 500 ppm. Bij ratten die werden blootgesteld aan vinylchloride bij 2.500 ppm (6.400 mg/cu o)) waren de enige significante effecten van de moeder (P<0.05) op de foetus na blootstelling bij 500 ppm (1.280 mg/cu m) een vermindering van het lichaamsgewicht, een verhoging van de lengte van de kroon en een significante toename (<0.05) van het aantal lumbale sporen3 Onderzoek naar de foetussen voor afwijkingen van het zachte weefsel toonde een significante toename (P<0.05) van de incidentie van verwijde ureters bij 2.500 ppm. De auteurs beschouwden de veranderingen niet als kleine afwijkingen van het skelet en van het zachte weefsel en kwamen tot de conclusie dat de incidentie van "grote" of "grote" afwijkingen van het weefsel niet significant groter was bij blootgestelde dieren dan in de controlegroepen. Bij muizen die werden blootgesteld aan 500 ppm was er een significante daling van het foetale gewicht en een toename van de lengte van de kroonpomp, en bij konijntjes die werden blootgesteld aan 500 ppm. Bij ratten en konijntjes was er een significante daling van het aantal levende foetussen/nest. Bij zowel ratten als konijntjes was er echter geen negatief effect bij de concentratie van 2500ppm. Ethanol bij 15% in het drinkwater verbeterde de effecten van geïnhaleerde vinylchloride, maar de auteurs dachten dat de maternale toxiciteit sterker was dan fetotoxiciteit. 25 mannelijke albino-wistarratten van 3 maanden werden blootgesteld aan vinylchloride bij een concentratie van 30.000 ppm (76.8 g/cu m) gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week. De meest voorkomende vormen van huidtumoren werden aangetroffen in 65-70% van de dieren na 10 maanden blootstelling. Deze tumoren ontwikkelden zich in de paraauriculaire regio, en de meesten waren epidermoïde carcinomen. De auteurs ontdekten ook twee mucoepidermoïde carcinomen en één papilloom van de huid. Naast de tumoren ontdekten zij warty subauricular grcwtns en papillaire epitheelproliferatie met progressieve toename van de dikte van de epidermis bij enkele ratten. Bij vier ratten werden adenocarcinomen van het ademhalingskanaal gevonden, en bij één rat werd een epidermoïde tumor aangetroffen. De nakomelingen van zwangere ratten die werden blootgesteld aan vinylchloride met een concentratie van 6.000 of 10.000 ppm (154 en 25,6 g/cu m) gedurende 4 uur per dag fror.i ontwikkelde zich op de twaalfde dag van de zwangerschap een tumor. Bij 54 nakomelingen van moedercellen blootgesteld aan 10.000 ppm, ontwikkelden zich de volgende tumoren: 3 Zymbale kliercarcinoom, 1 nefrblastoom, 1 subcutane angiosarcoom, 1 angiosarcoom van het been, 1 Zymbale klierfibroom en 1 ovariumle leiomyom. Bij de 32 nakomelingen van moeders blootgesteld aan 6,00u ppm, 1 Zymbale kliercarcinoom, 1 subcutane angiosarcoom, 1 intra-abdominale angiosarcoom, 1 Zymbale klier adenoma, 1 huidcarcinoom, 1 huidcarcinoom van het huidcarcinoom en 1 mammaire carcinoom werden helaas na een observatieperiode van 143 weken waargenomen. Het is redelijk dat vinylchloride een transplacentaal effect heeft, maar het kan niet grondig worden geëvalueerd zonder meer gedetailleerde informatie. Naast het carcinoom werd Viola et al Adapted fromM altoni K ► De Sprague-dawley-ratten die bij 6.000 of 10.000 ppm (10,4 of 25,6 g/cu m) werden blootgesteld, werden slechts 59 weken gevolgd op het moment van dit rapport. Zymbale kliercarcinoom werd waargenomen bij sommige blootgestelde dieren, maar er werd geen nefrblastoom of angiosarcoom van de lever gevonden. De voorlopige resultaten in tabel III-6 wijzen erop dat blootstelling van 6.000 ppm gedurende 100 uur gedurende 25 weken een lager kankerverwekkend potentieel heeft dan blootstelling bij 10.000 ppm volgens hetzelfde schema of bij 6000 ppm gedurende 100 uur gedurende 5 weken. Lee et al in 1977 en in 1978 rapporteerden zij de resultaten van inhalatieonderzoeken naar 2-maands albino CD-I-muizen en CD-ratten blootgesteld aan vinylchloride (99,8% zuiver, Matheson Gas Products) op 50, 250 of 1.000 ppm (128, C40, of 2,560 mg/cum). Groepen van 36 vrouwen en 36 mannen van elke soort werden gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 12 maanden blootgesteld. Twee vergelijkbare controlegroepen werden blootgesteld aan niet-besmette lucht. Tijdens de gehele blootstellingsperiode werden de dieren waargenomen op veranderingen in de gewichtstoename, de voedselconsumptie en de sterfte. Vier dieren van elke soort en geslacht die bij elke concentratie werden blootgesteld, werden gedood aan het einde van de blootstellingsmaanden 1, 2, 3 en 9. Ook zijn er Roentgenogrammen gemaakt van de ledematen van de dieren die het langst zijn blootgesteld. De door Maltoni en collega's geschetste experimenten waren goed ontworpen, maar de presentatie van de gegevens in deze documenten was vaak verwarrend, en de informatie in de tafels was het vaak niet eens met die in de tekst. Het was vaak onduidelijk of ze het aantal dieren met tumoren of gewoon het aantal tumoren presenteerden. Bovendien, voorlopige gegevens over de tumoren toen de follow-upperiode minder was dan de vermoedelijke latente periode van weinig nut was. Maltoni's observaties en gegevens tonen wel aan dat vinylchloride verschillende tumoren in een verscheidenheid van knaagdieren veroorzaakt, en dat angiosarcoom van de lever een karakteristiek letsel is veroorzaakt door vinylchloride. De gegevens tonen ook aan dat chatchaire spanningen zijn en soorten verschillen in de omvang van de tumorgenetische reactie veroorzaakt door blootstelling aan vinylchloride. Van de muizen die werden blootgesteld bij 1.000 ppm (2,560 mg/cu tn), stierven er twee mannen en één vrouw tussen de 3e en 9e blootstellingsdag. Tussen de 6e en 9e maand, stierven 13 mannelijke en 21 vrouwelijke liefhebbers van de blootstelling omdat hun gezondheid was verslechterd. Tegen het einde van de 9e maand waren alle dieren uit de blootstelling verwijderd. Tegen de 6e maand waren de meest zichtbare effecten op blootgestelde muizen ruwe haren, lethargie, verlies van eetlust en snel gewichtsverlies. Bovendien vertoonde de buikdistentie en externe tumormassa's, zoals borsttumors bij vrouwen, merkbaar tussen de 7e en 9e maand, tijdens de eerste 8 maanden van het experiment, blootgestelde en niet-exposed muizen een vergelijkbare gewichtstoename; de blootgestelde groep vertoonde echter een daling in gewicht tegen de 9e maand. Deze tumoren werden voor het eerst waargenomen tijdens de tweede maand van blootstelling aan vinylchloride en in de 9e maand van de controle. Malmere tumoren, die voor het eerst werden waargenomen bij blootgestelde vrouwelijke muizen in de 6e en 7e maand, omvatten adenocarcinoom en carcinoom van plaveiselcellen en anaplastische coelaten; metastasis wa3 die voorkomen voor de longen en pleurae. Geen van de controlemuizen ontwikkelde mammaire tumoren. Angiosarcoma van de lever werd gevonden in 31 blootgestelde muizen, die eerst werden waargenomen tijdens de 6e maand van blootstelling. Bovendien werd angiosarcoma soms gezien in de borstklieren, hart-, gastro-darmkanaal-, nier-, epididymis, testis, mesenterische lymfeklieren, en skeletspieren. Angiosarcoma van de lever was meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. de zesde en negende maand van blootstelling, terwijl er geen controles werden uitgevoerd. Alle vrouwelijke muizen die werden blootgesteld aan vinylchloride op 250 pn (640 mg/cu m) stierven of moesten vóór de 9e maand van de blootstelling worden verwijderd vanwege de morbiditeit, Mannelijke muizen waren beter resistent tegen de toxische werking van vinylchloride dan vrouwelijke muizen, en sommigen overleefden de 12 maanden blootstelling. Er werden geen verschillen vastgesteld in het lichaamsgewicht tussen> de blootgestelde en de controlemuizen. Een vrouwelijke muis onderzocht na de 9e maand van de blootstelling toonde een verhoogde pulmonale macrofagentelling. Bronchioolveolaire adenomen werden voor het eerst waargenomen bij blootgestelde muizen in de 2e maand; een totaal van 48, 22, respectievelijk 12 muizen blootgesteld op 1000, 250 of 50 ppm ontwikkelde deze tumor. Bij twee vrouwelijke muizen ontwikkelde zich blootstelling, kwaadaardige lymfomen. Microscopisch onderzoek van lever- en nierweefsels van één vrouwelijke en twee mannelijke muizen die stierven nadat ze werden blootgesteld aan 1000 ppm voor 3-9Cays, toonde een aantal laesies aan die gekenmerkt werden door acute toxische hepatitis, brandbare congestie, diffuse stollingsnecrose van hepatocyten in het centrum, en tubulaire necrose in de nierschors. Tijdens de 8e en 9e maand van de blootstelling, werden er mijtotische cijfers waargenomen in muizenlevers, maar werden niet waargenomen in levers van muizen die op andere momenten werden gedood. Tussen de 6e en 12e maand van blootstelling aan vinylchloride bij 50 ppm (128 mg/cum), 6 mannelijke en 14 vrouwelijke muizen stierven ofwel werden ze verwijderd van blootstelling vanwege verslechtering van de gezondheid. Tijdens de gehele blootstellingsperiode waren de gewichten van blootgestelde muizen vergelijkbaar met die van controlemuizen. Bij microscopisch onderzoek werd ook een mijtotisch beeld aangetoond in de lever gedurende de 8e en 3e maand van blootstelling. Bij de lever van mannelijke muizen werd een significante toename van de synthese van het DNA aangetoond, gemeten aan de hand van 14C-thymidine, die gedurende 11 maanden bij 50 ppm is blootgesteld. Op basis van de effecten die werden waargenomen bij vinylchlorideconcentraties van 1.000, 250 en 50 ppm (2,560, 640 en 128 mg/cum), kwamen de auteurs tot de conclusie dat gewichtsverlies, sterfte en de incidentie van tumoren afhankelijk waren van de concentratie van vinylchloride en de duur van de blootstelling. Vinylchloride geïnhaleerd bij 50-1000 ppm gedurende 6 uur/da^, 5 dagen/week, bleek zeer kankerverwekkend te zijn bij muizen. De duur van blootstelling voordat tumoren werden waargenomen varieerde van 2 maanden voor bronchiolveolaire adenoma's tot 6 maanden voor mammaire kliertumors en angiosarcoma. De duur van de blootstelling voordat tumoren werden waargenomen varieerden van 2 maanden voor bronchiolveolaire adenomen tot 6 maanden voor mammaire tumoren en voor angiosarcoma's. Deze laatste tumoren kwamen eerst voor in de lever en vervolgens in andere organen voor. Angiosarcoma was bij vrouwelijke muizen prevlenter dan bij mannelijke muizen die werden blootgesteld op 250 of 1000 ppm. Celcarcinomen in de longen kwamen vaak voor, bij zowel mannelijke als vrouwelijke muizen op zeer jonge leeftijd en na een korte periode van blootstelling, werden meer doden en tumoren waargenomen bij 250 en 1.000 ppm dan bij 50 ppm. Andere soorten tumoren die in de blootgestelde muizen werden waargenomen, waren levercelcarcinomen, nieradenomen en k.eratoacanthomen van de huid. In het tweede deel van het experiment werden gedurende maximaal 12 maanden 72 volwassen mannelijke en vrouwelijke ratten blootgesteld aan vinylchloride bij concentraties van 50, 250 of 1.000 ppm (128, 640 of 2,560 mg/cu m) gedurende 12 maanden, waarbij gebruik werd gemaakt van hetzelfde eerder gemelde blootstellingsschema. Tijdens de eerste 7 maanden van blootstelling werden er geen opmerkelijke negatieve effecten waargenomen bij ratten. Echter, na de vierde week van blootstelling waren er 1000 ppm, 8 mannelijke en 13 vrouwelijke ratten ofwel gestorven ofwel verwijderd tijdens de 8e 12e maand van blootstelling. Geen van de controles stierf tijdens Che-onderzoek. Na de vierde week van blootstelling hadden vrouwelijke ratten minder gewicht gekregen bij de controles. In de 9e maand werden de eerste gevallen van angiosarcoma van de lever waargenomen bij vier ratten. Aan het einde van het onderzoek hadden 22 ratten angiosarcoma van de lever ontwikkeld, meer vrouwelijke dan mannelijke. van één rat en twee ratten hadden hemangiomen in de bijnieren. Bij 12 muizen werd 50 ppm (128 mg/cu m) blootgesteld. Drie mannelijke muizen ontwikkelden angiosarcoom van de lever. Bij 9 van de blootgestelde muizen, de eerste op 7 maanden, werden mammaire tumoren waargenomen. Een vrouwelijke muis ontwikkelde een kwaadaardig lymfoom in de 6e maand en een andere ontwikkelde een hemangioom in het mediastinum. Controlemuizen ontwikkelden geen van de besproken tumoren. Vier maie en tien vrouwelijke ratten stierven of werden verwijderd van blootstelling gedurende maanden 8-12 van blootstelling aan vinylchloride bij 250 ppm (640 mg/cum) geen van de controleratten stierven tijdens de blootstellingsperiode. Lichaamsaanwas door blootgestelde ratten was vergelijkbaar met die bij de controles. Twee ratten ontwikkelden angiosarcoom van de lever tijdens de 9e maand van blootstelling. Tegen het einde van de 12e maand van blootstelling hadden 13 ratten, 10 van hen vrouwen, angiosarcoom van de lever ontwikkeld. Van de 10 vrouwelijke ratten hadden er 3 ook angiosarcoom van de lur.g3 angiosarcoma van het cmentum of mesentery ook gevonden bij twee ratten. Geen van de controleratten had angiosarcoma. In de maanden 8 tot 12 van de blootstelling aan vinylchloride bij 50 ppm (128 mg/cum), twee vrouwelijke ratten stierven, Expos en controleratten hadden vergelijkbare gewichtstoename. Bij twee ratten werd geen angiosarcoom van de lever, longen of andere organen waargenomen bij een van de ratten blootgesteld bij 50 ppm, evenmin als bij een van de controleratten angiosarcoom. Geen van de laboratoriumtests uitgevoerd op ratten blootgesteld aan vinylchloride bij 1000, 250 of 50 ppm vertoonde blijvende veranderingen. De auteurs gaven aan dat vrouwelijke ratten gevoeliger waren voor de toxische werking van vinylchloride en dat meer vrouwen dan mannen stierven tussen de 8e en 10e maand van blootstelling. De experimenten van Lee et al tonen aan dat vinylchloride kankerverwekkend is bij muizen en ratten en dat de muizen gevoeliger zijn voor kankerverwekkende effecten dan bij ratten. Aangezien de experimenten bij verschillende blootstellingsconcentraties werden uitgevoerd, kan worden geconcludeerd dat de verschillende reacties waarschijnlijk een functie waren van soortspecifieke factoren en niet veroorzaakt werden door structurele verschillen tussen de soorten, zoals longoppervlakte, aangezien er verschillen zijn tussen soorten, kunnen er ook verschillen zijn tussen stammen binnen een soort. In 1975 gaf Maltoni et al vinylchloride via maag-intubatie aan 13 weken oude Sprague-dawley-ratten; 40 mannelijke en 40 vrouwelijke ratten kregen 50.00, 16.65 of 3,33 mg/kg vinylchloride opgelost in olijfolie 5 maal per week gedurende 52 weken. Een vierde groep ratten, 40 mannelijke en 40 vrouwelijke dieren, kreeg olijfolie zonder vinylchloride als controlegroep. Het aantal tumoren dat zich in de ratten van elke groep ontwikkelde, werd op 50 weken vastgesteld, er werden geen tumoren waargenomen in de ratten die de laagste dosis (3,33 mg/kg) kregen, maar een van de mannelijke ratten die 16.65 mg/kg angiosarcoom van de lever ontwikkelden, die tijdens de 49ste kink van het experiment werd vastgesteld, en een vrouwelijke rat die 5C mg/kg gaf, had angiosarcoma in de thymus. In een update van dit onderzoek rapporteerde Maltoni in 1976 dat na 34 weken de ratten die de dosis van 50 mg/kg kregen, acht gevallen van angiosarcoom van de lever en vier andere tumoren hadden ontwikkeld. Bij 16,65 mg/kg was het angiosarcoom van de lever ontstaan bij vijf ratten, een Zymbal-klierkarcir.coa in één, en een nefrablastoom in één. b) Vinfludene Chloride Lee et al in 1976 ana 1978 beschreven de effecten van geïnhaleerde vinylideenchloride (99Z zuiver, Aldrich Co.) o p 36 mannelijke en 36 vrouwelijke 2xonde albino CD-I-muizen en 36 mannelijke en 36 vrouwelijke albino CD-ratten blootgesteld aan 55 ppm (218,4 mg/cu m) gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 12 maanden. Vaporconcentraties werden gecontroleerd door gas-vloeibare chromatografie tijdens de blootstelling. Controledieren werden blootgesteld aan niet-besmette lucht. Orgels en weefsels van ratten en muizen werden onderzocht op microscopische veranderingen aan het einde van de 1ste, 2de, 3de, 6de, 9de en 12de maand blootstelling. Twee mannelijke muizen stierven op de 13e dag van de blootstelling en werden vervangen door gezonde mannen. Microscopisch onderzoek toonde een aantal letsels aan in de twee dode mannelijke muizen. Ze werden gekenmerkt door acute toxische hepatitis, brandpunt tot duidelijke congestie, duidelijke diffuse stollingsnecrose van 'nepatocyten, en genarkte tubulaire necrose in de nierschors. Geen bijkomende sterfte, geen controle dieren sterven. Zes muizen werden waargenomen om kleine knobbeltjes van bronchioalveolaire adenoma in de 12e maand van blootstelling; slechts één controle mannelijke muis ontwikkelde een bronchioalveolaire adenoma. De muizen verwijderd uit de blootstelling na de 9e maand (twee mannen) en 10e maand (een vrouw) had ontwikkeld angiosarcoma in de lever. Noch borsttumoren noch maligne lymfomen. Twee ratten hadden aan het einde van de blootstellingsperiode extrahepatische angiosarcoom (mesenterische lymfklier) ontwikkeld, geen van de controleratten ontwikkelde levertumoren van welk type dan ook. In 1977 rapporteerde Maltoni et al het onderzoeksplan en de voorlopige resultaten voor een reeks experimenten met vinylideenchloride. Groepen van 60-120 Sprague-Dawley rat3 werden blootgesteld door inademing aan vinylideenchloride in concentraties van 10, 25, 50, ICC, of 150 ppm (39-7, 99,3, 198,5,5, 397, of 595,5 mg/cu m) ver 4 promilles per dag, 4-5 dagen per week, gedurende 12 dagen. Bij de blootgestelde dieren werd een verhoogde incidentie van borsttumoren vastgesteld; er was echter geen schijnbaar dosisgerelateerd effect. Hoewel Lee et al had gemeld dat hun -lice is blootgesteld aan 55 ppm vinylideenchloride, ontdekte Maltoni et al dat de blootstelling van zijn muizen aan concentraties van 50 ppm of meer binnen 4 dagen onaanvaardbaar was. Maltoni's muizen die gedurende 12 maanden bij 25 ppm vinylideenchloride waren blootgesteld, ontwikkelden geen angiosarcoom van de lever, terwijl Lee et al zei dat 3 van de 72 muizen die gedurende 12 maanden bij 55 ppm waren blootgesteld, deze tumor ontwikkelden.De verschillen in de resultaten van deze onderzoeken kunnen worden veroorzaakt door verschillen in de gebruikte stammen van dieren, en eerder besproken zijn. Maltoni et al verklaarde dat noch de inademing, noch de ingestie-onderzoeken met ratten een specifiek kankerverwekkend effect hebben op het gebruik van vinylideenchloride zoals aangetoond voor vinylchloride (Zymbal crody carcinoma en angiosarcoma van de lever). De auteurs wezen erop dat nader onderzoek met behulp van verschillende soorten noodzakelijk was om deze hypothese te evalueren. Een vergelijking van de frequenties van angiosarcomen bij deze blootstellingsconcentraties in dit experiment met de frequenties van angiosarcoom waargenomen bij ratten die na een vergelijkbare follow-upperiode aan vinylchloride zijn blootgesteld, geeft aan dat deze tumor effectiever kan worden opgewekt dan vinylchloride. De blootstelling van deze muizen bij concentraties van 50 ppm of hoger leidde tot een onaanvaardbaar hoge sterfte in de onderzoekspopulatie binnen 4 dagen. Het Adenocarcinoom van de nieren werd waargenomen in twee groepen blootgesteld aan 25 ppm met een incidentie van 8" en 4". Het aantal van deze tumoren werd waargenomen in arinalen blootgesteld aan 10 ppm of in controledieren. Sprague-Dawley-ratten kregen vinylideenchloride in olijfolie met een doseringsgraad van 0,5, 5, 10 en 20 mg/kg/dag, 4-5 dagen/week gedurende 52 weken. Er werd geen toename waargenomen in borsttumoren; één rat ontwikkelde een Zymbal-kliercarcinoom bij de dosis van 10mg/kg. Verdere vergelijking met de vinylchloridegegevens geeft aan dat na een langere observatieperiode angiosarcoma zal worden waargenomen in die ratten die blootgesteld waren aan lagere concentraties. Er zijn geen rapporten gepubliceerd waarin het kankerverwekkend potentieel van vinylfluoride of vinylideenfluoride wordt onderzocht. Omdat de gemelde kankerverwekkende werking van vinylchloride in de werknemers veel aandacht trok, raakten verschillende onderzoekers geïnteresseerd in de evaluatie van de mutageniteit en de chat van de bekende of vermeende metabolieten daarvan. Ames et al toonde aan dat veel bekende kankerverwekkende stoffen die door leverenzymen van zoogdieren zijn geactiveerd, in auxotrcphen van de bacterie Salmonella tynhiaurium terugtonen. Onderzoek naar de genetische activiteit van vinylchloride en een deel van de metabolieten daarvan zijn uitgevoerd in verschillende soorten bacteriën, gisten, Neurospora, Drosophila, zoogdiercellenculturen en aleee. Strain TA1535 keert terug naar de onafhankelijkheid van histidine door middel van een base-pair surstitutionuur, terwijl in de andere gebruikte stammen TA1536, TA1537 en TA1538 de reversieresultaten worden verkregen door toevoeging of verwijdering van een basispaar (frameshift-mutatie). Omdat de metabole processen van zoogdieren bij het activeren van potentieel mutagene stoffen niet kunnen worden vermenigvuldigd met een microsomale extract (G) van frcm van de levers van Sprague-dawley-ratten, is voor sommige experimenten een microsomaal systeem vervaardigd door het microsomale supernatans te mengen met een dihydronicotine adenine dinucleotidefosfaat (NADPH) genererend systeem. Bij voorbereidende tests met stam TA1535 werden het vinylchloridegas door middel van water of een suspensie met het microsomale 3ystem gebebeld, of werden de bacteriën gedurende 75 minuten blootgesteld aan een atmosfeer die 112 (281.6 g/cu n) vinylchloride bevatte. In een daarop volgend experiment werd stam TA1535 blootgesteld aan een atmosfeer van 202 vinylchloride met cha-microsomaal systeem of met het aicrosomaal supernatans met t o MADPH-genererend systeem, en aan alleen vinylchloride, voor intervallen van 30, 60 of 90 minuten. Controles werden geïncubeerd met het aicrosomaal systeem zonder vinylchloride. Ten slotte werden alle vier stammen blootgesteld voor 90 ainuten onder Mutageniteit vergelijkbare omstandigheden. Om de dodelijke werking van het vinylchloridepreparaat te evalueren, werden identiek behandelde bacteriën gekweekt op een medium dat hiathidine bevat, en werd het nuaber van overlevende cellen bepaald. Om de coöperatieve mutageniteit van de vinylchloridebereidingen te evalueren, werden op vijf platen van minimale media van histidine-onafhankelijke mutanten geteld, en het aantal mutanten 100 miljoen overlevende cellen vergeleken met de spontane mutanten met de T-test van de student. Bij het laatste experiment, waarbij alle vier de teststoffen betrokken waren, bleek alleen TA1535 een mutagene reactie op. vinylchloride. Bij de getesceerde concentraties bleek vinylchloride met de microsomale 3ystesj geen effect te hebben op de bacteriële overleving op een volledig medium, hoewel alleen vinylchloride het overlevingspercentage enigszins verminderde. Rannug et al concludeerde dat vinylchloride alleen in Salmonella mutageen was na metabole activatie door m^tanaliaanse microsomale enrymes. Zij suggereerden dat de meest plausibele primaire metaboliet van vinylchloride chlooroxide zou zijn, dat zou kunnen worden gevormd in de NADPH-afhankelijke oxidatie door microsomale enzymen. In aanwezigheid van een aicrosomale fractie afkomstig van aice behandeld met natriumfénosomal, met een NADPH-genererend systeem, de autation rate in TA1530, de meest gevoelige van de geteste stammen, was de toename van de prevalentie van de mutaties in aanwezigheid van het aicrosomale systeem zevenmaal zo hoog als alleen wirh vinylchloride na 1,5 uur, maar slechts twee keer zo hoog na 48 uur; het verschil in de autation provocated by vinylchloride alleen, en in aanwezigheid van een aicrosoomsysteem bereikte na ongeveer 9 uur blootstelling een plateau. Bij gebrek aan het NADPH-genererend systeem hebben de 9.000 x G aicrosomale supernatans met 2Z vinylchloride geen verhoging opgeleverd boven de percentages die uitsluitend door de blootstelling aan vinylchloride zijn verkregen, gedurende maximaal 48 uur. De 100.000 x G levereiwit supernatans (cytosol) verhoogde de mutagene respons niet ten opzichte van die welke uitsluitend door vinylchloride is veroorzaakt. De toevoeging van alcoholdehydrogenase en NAD+ aan de microsomale systemen had geen invloed op de mutatiefrequentie, hoewel alcoholdehydrogenering zou worden verwacht voor de omzetting van alle door chloroethanol geproduceerde tc chloroacetaldehyde. Deze verbinding is bekend als mutageen ten opzichte van de TA1530. Een van de vier geteste menselijke levermonsters was bijna twee maal zo actief als die van de lever van ratten of muizen, terwijl de overige drie iets minder actief waren dan lever weefsel van de met fenobarbital behandelde ratten en ole. Gebasseerde gegevens van voorbehandelde dieren, de relatieve mutagene activiteit van weefselfracties voor stam TA1530 waren: muizenlever 1002, lever van ratten 802, nier van ratten 202; nier van ratten 162; lever van muizen en ratten 72; lever van menselijke dieren 170, 70, 64, en 4o2. Bartsch gaf aan dat de resultaten van deze onderzoeken een belangrijke rol speelden bij de metabole activatie van vinylchloride, waarbij zij betrokken waren bij een cwo-scep activatiemechanisme of door de verlenging van de levensvatbaarheid van che microsomale enzymen. In een daarop volgende evaluatie paper stelde Bartsch vast dat de grote variatie in humane lever enzymatische activiteit, die werd bevestigd in de mutageniteitstests van N-nltrosomorphollne, genetisch aansprakelijk is voor een hoger risico van blootstelling aan kankerverwekkende stoffen. De auteurs hebben deze bevindingen genomen om aan te geven "dat het stimulerende effect van leverextracten op de mutagene werking van vinylchloride in de Salmonella auxotroph-reversietest niet kan worden toegeschreven aan enzymatische activatie door een microsomale gemengde functie oxidase en...dat het mutagene effect van vinylchloride een vrij radicale werking kan hebben". Hoewel Garro et al heeft vastgesteld dat alleen bij aanwezigheid van licht een effect kan hebben op de mutagene werking van vinylchloride voor Salmonella typhimurium TA1530, hebben zij geen metingen verricht die de verhouding tussen de aanwezigheid van vrije radicalen in het thair-fotoactiveertestsysteem en de verhoogde mutagene activiteit van vinylchloride bevestigen. Ook hebben zij de mogelijkheid niet uitgesloten dat de weegschaal zelf de schijnbare mutagene activiteit van vinylchloride veranderde. millimolen vinylchloride voor 300 clnutas in tha praaanca van purelfiad mlcrosomcs produceren een genenomzettingsfraquancy van 8,47/100.000/locus in het ad2 systeem en 4,36/100.000/locus in het trp5 systeem; de spontane frequenties voor deze systemen waren 0,49/100.000/locus en 0,85/100.000/locus. In 1976 rapporteerde Garro et al studies over de wijziging van de che mucagene activiteit van viaylchloride op Salmonella tvphiaurium TA1530 door schorsingen van onbehandelde en Arocole 1254 voorbehandelde ratten- of muizenlevermicrosomen In aanwezigheid van een XADPH-genererende systeem ami door een systeem dat vrije radicalen genereert uit riboflavine en N,M,N',> T In de gastbemiddelde test stelde Loprino et al vast dat Schizosaccharosis na 12 uur incubatie een autagenetische reactie vertoonde in het peritoneum van oraal toegediende vinylchloride bij 740 AG/G. De waargenomen mutatiefrequentie was 6,89 (t0.60)/10.000 cellen vergeleken met een concrolrace van 1,33 (t0.19)/10.000 cellen in gist geïncubeerd in racs zonder vinylchloride; regressieanalyse toonde aan dat Che effecC Co significant ac Che 1-niveau was. In een latere studie met COSME-certvislae heeft Shahin # Verburgt en Vogel verklaard dat de gegevens, die een toenemende frequentie van letale effecten tussen de concentraties van 0 ind 1 0,0 0 ppm aantoonden, aantonen dat de mutagene activiteit van de concentratie van vinylchloridevas afhankelijk is. Aangezien blootstelling bij 30.000 en 50.000 ppm de mutatiefrequentie niet significant deed stijgen boven die van 1 0,0 0 ppm, stelden zij vast dat boven een bepaalde concantratie (tussen 850 en 10.000 ppm) Drosophila niet in staat was tot metabolische "activeren" (voor mutagenese) verdere vinylchloride, en dat het enzymatische mechanisme verzadigd was. Anderson et al een dominant dodelijke studie uitgevoerd met muizen om te bepalen of vinylchloride genetische effecten kan veroorzaken. Mannelijke CD-I-muizen werden blootgesteld in groepen van 20 tot vinylchloride (puriteit niet beschreven) bij concentraties van 3000, 10.000, 10.000 en 30.000 ppm (7,68,25,6 en 7,5% g/cu m) 6 dagen per dag. Twee positieve controlegroepen van 15 en 25 muizen kregen 200 ng/kg ethyl-athanon oraal gedurende 5 dagen of één ip-dosis van 200 ng/kg cyclofosfamide op de 5e dag. Na de blootstellingsperiode werden elk van de overlevende mannen, vervolgens 10-12 weken oud, gedurende 8 opeenvolgende weken behandeld met twee 8 tot 10 weken oude vrouwen, gedurende 8 opeenvolgende weken; de vrouwtjes werden 13 dagen na de asaumed-datum van de paring gedood en hun uteri onderzocht op levende implantaties, vroeg foetussen en late foetussen. Het aantal implantaten/zwangere vrouwen werd niet beïnvloed door vinylchloride, behalve dat het significant lager was dan de negatieve controlewaarde bij vrouwelijke paren in de 4e week aan muizen die waren blootgesteld bij 30.000 ppm (10.000 vs 12,38, P<0.05); de implantatiefrequentie in deze groep was echter iets hoger dan de controlewaarden voor 3 van de 8e week3 van de paring. Beide positieve controlegroepen waren significant hoger dan negatieve (lucht) controles in alle onderzochte indicatoren van dominante dodelijke afloop, wat verklaart voor de gevoeligheid van het systeem. De auteurs kwamen tot de conclusie dat vinylchloride bij de genoemde blootstellingsconcentraties niet mutageen was bij muizen zoals gemeten met de dominante dodelijke test. Mmol/ml in combinatie met het microsomale systeem; deze stof duwde ook directe mutagene activiteit in afwezigheid van zoogdiernlcrosomes. Bij een concentratie van 40 mol/ml, chloorethanol, die de bacteriële overleving niet afdekt, verhoogde de mutatiefrequentie 10 maal in de aanwezigheid van Che microsomale systeem en ongeveer 6 cia's in afwezigheid daarvan; bij 4 (¿mol/ml, verdubbelde chloorethanol ongeveer de autationfrequentie van de bacteriën, en de mutagene activiteit ervan werd blijkbaar niet beïnvloed door het aicroscnal systeem. Chloorethyleenoxide werd alleen getest zonder aicrosomale activatie.. Bij een concentratie van 0,4 aaaol/ml. Het verminderde de bacteriële overleving ta 11Z en veroorzaakte een zesvoudige toename van de mutatiefrequentie; bij 0,04 (jaol/ml) het veroorzaakte geen toename over spontane mutatie frequentie. Autagenese. Een aantal onderzoekers heeft geprobeerd informatie te verkrijgen over het mechanisme van de mutagene en kankerverwekkende werking van vinylchloride door de bekende of vermoede metabolieten te testen op hun vermogen om veranderingen in micro-organismen te veroorzaken. Malaveille et al used Salmonella stam TA1530 for evaluation che mutagene activiteit van drie vermeende metabolieten, chloroacetaldehyde, chloroethanol en chloroetheenoxide (chlorosineoxide) en een bekende urinaire metaboliet, chloroazijnzuur. De stoffen werden getest, met en zonder een microsomaal leversysteem van antracetaldehyde, in concentraties van 40, 4,0 en 0,4 £uaol/ml van medium; chloroethyleenoxide werd ook getest op 0,04 pool/ml. Chlorolaataldehyde was bij elke gebruikte speenconcantraratie zeer giftig voor bacteriën, waardoor de overleving werd verminderd tot laaa chan 0,00&Z. Chloroacatic acid was toxisch in concentratie van 4 en 40 £aol/ml en waa tha alleen stof taatad. McCann et al vergeleek de mutageniteit van vinylchloride wlch met die van de vermoedelijke metabolieten chloroacetaldehyde en chloroethanol, zowel met als zonder activatie door een rat lever-mlcrosGtaalsysteem. Zij gebruikten Salmonella stammen TA1535 ana TA100, die identiek zijn aan TA1535, behalve dat het een factor bevat die de reparatie van DMA interfereert, waardoor de gevoeligheid voor veel mutagene stoffen toeneemt. Bacteriën werden gedurende 3-9 uur blootgesteld aan 20Z vinylchloride in de lucht, terwijl chloroacetaldehyde en chloroethanol direct aan de media werden toegevoegd in concentraties van respectievelijk 30 /(g/platen en 1-3 mg/platen.> De mutagene responsen ox stammen TA1535 en TA100 tot vinylchloride waren vergelijkbaar, en McCann et al -bserved zeer weinig activatie door aicrosomal systeem van antraceale ratten met blootstellingsperioden tot 9 uur. Uit de grafieken van de auteurs blijkt dat de directe werking van vinylchloride op stam TA100 ongeveer 25 terugkerende middelen/platen boven de spontane niveaus heeft opgeleverd (een gemiddelde van 150 terugkerende middelen/platen) met 3 uur blootstelling en 200 op 9 uur; de overeenkomstige niveaus met het toegevoegde microsomale systeem waren 65 en 225 terugkerende middelen/platen boven de controleniveaus, maar de auteurs voegden er in een voetnoot aan toe dat de verhoging van de concentratie van alkrosomaten in het systeem een tvofold verhoogde ten opzichte van de directe activiteit van vinylchloride in zowel TA100 als TA1535. Bij de geteste concentraties is chloroacetaldehyde, zonder microsomaal systeem, effectief teruggezet tot chloroacetaldehyde-stam TA100 in histidine-onafhankelijkheid, maar niet van invloed op stam TA1535. De mutagene activiteit in stam TA100 is gestegen met de concentratie van chloroacetaldehyde, tot 235 returnants/ plate boven de spontane concentratie bij een concentratie van 30 Mg/plate. Chloroethanol verhoogde de mutagene respons van stam TA100 tot meer dan twee maal de spontane niveaus en toonde een sporen van activiteit met stam TA1535. De toevoeging van microsomale supernatans veroorzaakte echter een kleine toename van de mutagene respons van stam TA1535 en een veel grotere toename van stam TA100; kwantitatieve gegevens werden niet gegeven. De auteurs merkten op dat een MADPH-genererend systeem niet noodzakelijk was voor deze activatie. Ondanks de hoge mutagene activiteit van chloroacetaldehyde in de stam TA100, hebben McCann en de collega's geconcludeerd dat deze ondersoort waarschijnlijk niet de actieve astapoliet was die betrokken was bij de mutageniteit van vinylchloride. Vinylchloride, al dan niet met aicrosomaten, was ongeveer even actief in de twee getisteerde bacteriën, terwijl chloroacetaldehyde alleen de stam TA100 beïnvloedde. Daarentegen heeft de activatie van chloroëtamine door een microsomaal systeem een relatief grote stijging van de mutatiesnelheid van TA100 veroorzaakt, wat erop wijst dat chloroacetaldehyde de mutagene actieve metaboliet van chloroëtamine zou kunnen zijn. De auteurs stelden voor dat chloroëenoxide het metabole middenproduct zou kunnen zijn dat verantwoordelijk is voor vinylchloride-antigeniteit. In 1976 vergeleek Rannug et al de mutageniteit van chloroethyleenoxide, chloroaceetaldehyde, 2-chloorethanol en chloorazijnzuur in Salmonella typhimurlum stam TA1535. De teststoffen werden vóór het plateren aan de bacteriën toegevoegd, in concentraties van 0,1 tot 1,5 millimolair; ook 2-cinioroethanol en chloroazijnzuur werden gedurende 3 uur onderzocht in concentraties van maximaal 1 M.Ethyleenoxide, omschreven als een "goed bekend mutageen" oxide, werd gebruikt als een positieve controle; de auteurs testten ook vinylchloride bij een concentratie van 22 (512 g/cum) in de lucht gedurende 3 uur, volgens de procedure die in hun eerdere studie werd beschreven. Bij een concentratie van 0.75 millimolen veroorzaakte het 180 returnants per miljoen overlevende cellen, 60 cia's het spontane-mutatiepercentage. Chloroacetaldehyde vertoonde ook een mutageen effect in dit concentratiebereik, maar was slechts ongeveer 52 even werkzaam als chloorethyleenoxide op molaire basis. 2-Chloorethanol en chloroazijnzuur hadden geen mutageen effect tot 1,5 millimolen en werden daarom opnieuw getest bij hogere concentraties. 2-chocoladetnanol veroorzaakte een zwakke mutagene respons bij slechts 1 molaire. Chloroazijnzuur was zeer giftig voor bacteriën bij concentraties tot 0,5 molair en er kon geen toename van de mutagene respons worden aangetoond. ethyleenoxide, de positieve controlestof, veroorzaakte geen toename van de mutagene respons bij concentraties beneden de 5 millimolen, en ethyleenoxide bij 95,5 millimolen veroorzaakte een verhoging In de mutatiesnelheid die equivalent was aan chat, geproduceerd met broomethyleenoxide bij een concentratie van monomoleenoxide van 0. Uit hun experimenten met 22 (51.2 g/cu a) vinylchlorid, Rannug t al bleek dat vinylchlorida bij deze concentratie in de aanwezigheid van een microsoolsysteem 10,0 (0.9 (SE) returnants per 100 miljoen calls, significant aora (P<0.000)) dan de controlesnelheid van 3,8/100 miljoen calls; naithar vinylchloride alleen, noch het microsoaal systeem alleen, een significante toename veroorzaakte. Gezien de moeilijkheid om vinylchloride autagenlicty te vergelijken met die van de andere stoffen vanwege het verschil in experimentele omstandigheden, dachten de auteurs dat de concentratie van deze verbinding groot genoeg zou zijn om rekening te houden met de waargenomen mutagene activiteit van geactiveerd vinylchloride. De auteurs hebben op basis van de interpretaties van Hussain en Osterman-Golkar geconcludeerd dat chloroaceetaldehyde veel actiever was dan verwacht zou worden van zijn reactiviteit als alkylerend middel. In een addendum bij het document van Rannug et al, analyseerden Hussain en Osterman-Golkar de gegevens van Rannug et al op kinetische basis. Zij merkten echter op dat de hoogste dan verwachte mutagene activiteit van chloroethyleenoxide, gebaseerd op een vergelijking van de snelheidsconstante voor axK./latie met die van ethyleenoxide, "een bepaalde rol van de aldehydegroepen" aantoonde. Bij een concentratie van 0,1 millimol was de frequentie van de forward motion in pombe 340 tlaes het controlepercentage, en bij 1 millimol was de genconversie in cerevlasiae 40-50 maal zo hoog als in controles. Bij concentraties tot 50 millimol bleek de concentratie van 2-chloorethanol in gistcellen, met of zonder microsomen, geen mutagene activiteit te hebben. Bij 2-chloracetaldehyde bleek in vitro een zwak mutageen effect, waarbij de concentratie van 2-chloronethanol in concentraties tot maximaal 12.5 aillimoles werd verhoogd. Bij toegediend aan mannelijke Zwitserse albino-muizen (25 g) in een mondelinge dosis van 250 mg/kg, veroorzaakte 2-chlooraceetaldehyde geen verhoging van de mutatiesnelheid van pombe, geïncubeerd in het peritoneum gedurende 3-6 uur. Elaore c al geëvalueerd vinylchloride en it-metaboliet- in een onderzoek dat was opgezet om een nauwkeurige vergelijking te maken tussen hun mutagene activiteit en om extra inzicht te verschaffen in de mechanisten van thi-activiteit. Aangezien eerdere onderzoekers de zuiverheid van de gebruikte metabolieten niet hadden vastgesteld, testten Elaore en collega's zuivere fora van chloroethanol, chloroazijnzuur, chloroethyleenoxide en chloroacetaldehyde. Toen de in het wild levende stam 15 minuten voor de winning van het DNA met chloroacetaldehyde werd behandeld, was er een grote afname van de biologische activiteit in het transformerende DNA, zoals blijkt uit een daling van meer dan 50" cr in het aantal geproduceerde transformanten.Deze depressie toonde aan dat de celwand- of celabrana selectief beschermd was tegen chloroacetaldehyde. De auteurs wezen erop dat de toevoeging van een microsomale monobasis van zoogdieren het effect van chloroacetaldehyde op de efficiëntie van de omzetting niet significant beïnvloedde. De auteurs vergeleken ook de doelmatigheid van de lever-, nier- en longmicrosomale systemen van mannelijke OF-1-muizen en vrouwelijke BD-VI-ratten bij het opwekken van de mutagene reactie op vinylideenchloride in stam TA100. Beide Salmonella-stamsen toonden een positieve mutagene reactie op vinylideenchloride in aanwezigheid van een microsomaal zoogdiersysteem. Bij afwezigheid van het NADPH-genererend systeem werd een mutagene activiteit waargenomen. Bij stam TA100 was de blootstelling aan vinylideenchloride gedurende 4 uur bij 0,2Z gemiddeld ongeveer 300 retarders/platen, vergeleken met controleniveaus van minder dan 50. Bij 2Z vinylideenchloride bereikte het aantal revitanten/platen in stam TA100 500 £23 (SE) boven de controleniveaus, terwijl bij 20Zvinylideenchloride slechts 330. De auteurs stelden voor dat de vermindering van de mutagene respons bij de hoogste concentratie van de blootstelling het gevolg kan zijn geweest van de remming van de microsomale enzymen die verantwoordelijk zijn voor de metabole activatie van vinylideenchloride. De auteurs stelden dat de mutagene activiteit van vinylchloride, die bij Che arg+locus een stijging van 563Z veroorzaakte, "meermaals hoger" was dan die van vinylideenchloride. Bovendien heeft Henschler et al er in zijn discussie op gewezen dat vinylideenchloride de grootste pool is van de door hen geteste chloorethyleenn, en dat het History, dat niet met succes is gesynthetiseerd, van Che het minst stabiel zou zijn. Zo zou men verwachten dat het een hogere mutagene activiteit zou hebben dan vinylchloride. Bij 20Z-vinylbromide in de aanwezigheid van een microsomaal systeem, was er een gemiddelde van 1,129 returnanCs/plate in scrain TA100 en 959/plate in TA1535; bij het activeren van het TA1535-systeem waren de mutatiepercentages 620/plate voor TA100 en 721/plate voor TA1535 niet significant lager dan 20/plate voor TA1535. De bevindingen van de auchough microsomal conscomvadon, alchough microsomal conscomon, versterken de mucagene conscomicy. De mucagene reacties van beide stammen waren concencracion-dependent in een bijna scraighlinerelacionship, dat de neiging vertoonde om de hoogste concentratie te bereiken, aangezien Simmon en Mangham geen daca boden voor de baccerale overleving, ofschoon het niet mogelijk was om te bepalen of deze sacuracation resulced uit een coxic effec van vinylchloride bij hoge conscompronies. In een herziening van 1976, Barcsch Ondanks deze schijnbare waarneming van extreem hoge mutatiepercentages, konden de auteurs geen enkel auxtrofe stammen van de behandelde culturen isoleren.Zij hebben enig bewijs geleverd voor de verleiding van erfelijke veranderingen in de fermentatiepatronen van bepaalde koolhydraten, hoewel het niet eenduidig was. Hoewel het mogelijk is dat kwalitatieve veranderingen in de mutatiefrequenties zich hebben voorgedaan, wijst het niet isoleren van auxtrofe stammen van de behandelde culturen erop dat dergelijke effecten minimaal waren. Ook de selectiemethode die door deze auteurs wordt gebruikt, maakt het niet mogelijk de spontane of opgewekte mutatiefrequenties of -frequenties van een cultuur direct te meten, hoewel het de verhouding (frequentie) van gemuteerde cellen tot normale cellen in de cultuur sterk kan verrijken. De resultaten tonen ook aan dat sommige producten van het metabolisme van vinylideenfluoride meer mutageen zijn dan de oorspronkelijke stof. Watson testte ook het vermogen van vinylideenfluoride om BAL3/3T3 cellen te transformeren. Cellen vere blootgesteld voor verschillende periodes, gaande van 0 tot 48 uur, met en zonder weefselcultuurmedia. Alleen de cellen blootgesteld met cultuurmedia duwden een verhoogd aantal transformaties boven de achtergrond; deze verhogingen waren echter niet significant. De belangrijkste urine-uitscheidingsproducten van vinylchloride werden gekenmerkt na zowel inademing als orale blootstelling, en de stof werd gemakkelijk geabsorbeerd en videly verspreid in de weefsels van het lichaam en werden omgezet in enkele belangrijke en kleine metabolieten. Watson gaf ook aan dat sommige producten van het metabolisme van vinylideenfluoride meer mucagene chan Che ouderverbinding zijn. Watson heeft ook het vermogen van vinylideenfluoride om BAL3/3T3 cellen te transformeren getemperd. Er werden cellen blootgesteld voor verschillende periodes, gaande van 0 tot 48 uur, met en zonder weefselcultuurmedia. Alleen de cellen blootgesteld aan cultuurmedia hebben een verwijd aantal cransforaacionen boven de achtergrond, maar de verhogingen waren niet significant. De voorgestelde wegen voor vinylideenchloride zijn in het beste geval vaag, terwijl de ontledingen van routes voor vinylbromide, vinylfluoride en vinylideenfluoride pas begonnen zijn. (a) Het metabolisme van Vinylchloride Vinylchloride is uitgebreid onderzocht sinds de ontdekking van de door vinylchloride veroorzaakte angiosarcoma ia mens in het begin van 1973. (a) De aajor urinaire excredonproducten van vinylchloride zijn gekenmerkt na zowel inademing als orale blootstelling, waarbij is aangetoond dat de verbinding gemakkelijk wordt opgenomen en wijdverspreid in lichaamsweefsels en wordt omgezet in enkele belangrijke en kleine metabolieten. In de eerste 15 uur na de blootstelling van drie mannelijke ratten aan 14C-(l,2-)vinylchloride bij 49 ppm (125,4 mg/cu a); een totale schatting van 0,49 mg/kg) gedurende 65 minuten resulteerde in de vorming van polaire metabolieten die voornamelijk in de urine werden uitgescheiden (582 van de 14C-activiteit). Minder hoeveelheden radioactiviteit werden in de feces (2.7Z) en in de vervallen lucht als kooldioxide (8.8Z) uitgescheiden. Bij 75 uur na de inname werd 67,1Z van de radioactiviteit in de urine, 3.8Z in de feces, en 14,0Z in de verlopen kooldioxide. Hefner et al rapporteerde ook dat de in-vivotoxiciteit van de opname (metabolisme) van geïnhaleerd vinylchloride, bepaald voor vier mannelijke ratten die in een kamer gelijktijdig werden blootgesteld bij aanvankelijke concentraties van 50,5 tot 1,167,0 ppm (129,3 tot 2,987,5 mg/cu m) voor 52.5356,3 minuten verschilde bij verschillende concentraties van vinylchloride. Voor concentraties van 50-105 ppm was de schijnbare first-order-constane afgeleid na zeven afzonderlijke blootstellingen 0,00804:0.00034/minute, wat overeenkomt met een halveringstijd van 86 minuten. Na vijf afzonderlijke blootstelling aan vinylchloride in concentraties van 220 tot 1,167 ppm, werd de eerste-order-snelheidsconstante vastgesteld op 0,00265 tot 0.000135/minut, een halvering van 261 minuten. Voor de lever, de huid, het karkas, de spier, de longen en de nieren was de hoeveelheid radioactiviteit per g weefsel bij 1000 ppm hoger dan bij 10 ppm. Toen de gegevens werden genormaliseerd voor metabolisch vinylchloride, werd een zichtbare toename waargenomen, hoewel geen statistisch significante toename, in de 14C-activiteit van de lever en de huid bij 1000 ppm. Uit de eerste lineaire delen van deze gegevens blijkt dat er een constante concentratie in de eerste orde optreedt, namelijk 0. Zevenennegentig procent werd binnen 36 uur na 36 uur uit de lever genomen, na 36 uur werden de excredoncurves veranderlijk en vertegenwoordigde minder dan 32 dagen van de totale urine-activiteit; er werd dus geen schatting gemaakt van de procentuele constanten. Hefner et al, in 1975, rapporteerde dat het gehele lichaam (met uitzondering van het hoofd) van een mannelijke reusaap gedurende twee uur blootgesteld was aan 14C-(1,2)vinylchloride bij 7,5% ppm (17,9 g/cu m) en dat een tweede aap eveneens blootgesteld was aan 800 ppm (2,1 g/cu a) gedurende 2,5 uur, radioactiviteit alleen in de lever, de gal en de nieren kon worden aangetoond. bij de hogere mondelinge dosis dan bij de geliefde. De schrijvers stelden voor dat sommige van deze vinylchlorideen in de bloedvaatjes onveranderd via de longen werden verwijderd en sommige daarvan door de lever werden geabsorbeerd. Uit deze gegevens concluderen de auteurs dat de verandering in het uitscheidingspatroon tussen hoge en lage doses te wijten was aan een "verzadigde drugstofwisseling" en een zeer efficiënte arteriële-alveolaire overdracht van onveranderd vinylchloride uit het systemische bloed, waardoor een relatief lage concentratie van materiaal beschikbaar blijft voor biotransformatica. In een ander experiment van Green en Hathvay werden drie ratten die 3, 30 of 300 mg/kg non-radioactlve vinylchloride kregen, 60 dagen lang oraal geïntubeerd, één enkele orale dosis van 14C-(1,2-)vinylchloride (O.b mg/kg, bevat 2 aicrocuries) op dag 1 en 60. Voor de eerste 24 uur na het gebruik van Che radiolabeled vinylchloride, urine en verlopen lucht werd gecontroleerd op de radioactiviteit van de spar. De aucho's concludeerden dat chronische blootstelling van Chat gedurende 60 dagen geen invloed had op de uitscheidingsgraad van één enkele orale dosis van 14Cvlnylchloride. Deze constatering bevestigt de eerdere conclusies van Hefner et al en Watanabe e.a. dat de eliminatie van vinylchloridemetabolieten afhankelijk was van de dosis. De auteurs suggereerden dat het metabolisme in een verlaagd tempo plaatsvond, omdat de lichaamsbelasting in termen van equivalenten van radioactiviteit slechts 27 maal zo hoog was als de Che-concentratie van vinylchloride werd verhoogd van 10 Co 1000 ppm. Zij concludeerden dat de thac chis ook aangeeft dat de primaire mecabole route voor vinylchloride bij hoge concencraclonen, met name 1.000 ppm, saccureerbaar was. Dit werk, naast het werk van Hefner ec al, tendeert mede een hypothetische chac, ac concentraclons van vinylchloride boven 220 ppm, aleernaCe metabole routes, xist. Hefner et al rapporteerde dat de urinaire metabolieten van ratten die werden blootgesteld voor 4, 5, 5 of 7 weken tot vinylchloride op 5.000 ppm (12,8 g/cu m) vergelijkbaar waren. De polaire metabolieten in de urine leken geconjugeerd te zijn met glutathion of cysteïne via covaler.t-verbindingen met de sulfhydrylgroepen. Om de vermoedelijke urinaire mecabollen van vinylchloride-afcerics te identificeren, gaf Green en Hathway elk van vier ratten drie doses van 50 mg van 14C-(l,2-) vlnylchloride/kg met tussenpozen van 3 uur, voor een totale dosis van ongeveer 10 microcuries van 14C. De belangrijkste metabolieten van vinylchloride werden door middel van een massaspectraalanalyse geïdentificeerd als thiodiglycolzuur, £-(2-cylon) cysteïne, en N-acetyl-S-(2-cynocyantheen. Reynolds et al, in 1976, stelde een regeling voor waarbij een poly (chloorethyeenoxide) werd geproduceerd als primaire reactieve metaboliet van vinylchloride, waarbij het gemengde hepatische oxide-systeem van de lever, met name het cytochroom P-450-component, door deze enzymen kan worden gemedieerd. Een breed scala aan oxidatieve reacties, waaronder epoxldatlon, kan door deze enzymen worden gemedieerd, zich bevindend in de membranen van het endoplasmatisch reticulum van de levercellen, waarbij n DPH als een electronendonor dient. Vacanabe et al rapporteerde dat bij een orale dosis van 0,05 of 1 ag ff 14C-(1,2)vinylchloride/kg, 14C consequent werd verwijderd in de urine als niet-vluchtige, polaire metabolieten en in de verlopen lucht als kooldioxide. Bij een mondelinge dosis van 100 mg/kg werd echter de primaire eliminatieroute onveranderd via vinylchloride verlopen. Dit gaf de auteurs niet alleen aan dat de metabole routes voor vinylchloride dosisafhankelijk zijn, maar ook dat het proces een verzadigbaar bestanddeel bevat. Een onderzoek wees uit dat deze verbinding kon worden gevormd uit 5-formylmeChylcyscelne en S-formylaechyl glutathion, die één keer werden beschouwd als ofwel niet co-vormen of worden gemetaboliseerd tot S-carboxymechylcysteïne. # Alchough Green and Hathvay Identificeerde (2-chloorechyl) cyscelne en M-acecyl-S-(2-chloorechyl; cysceïne als urinaire mecobolen van vinylchloride in racs, kan Che formaclon van Chese een arclface zijn van Che acthod van de scheiding (methanol-difacizacion produceert de chlorocoopound, terwijl diaazoaechane derlvatlzatlon che hydroxycompound produceert). Froo daca, gepresenteerd door andere auteurs, toont de vorming van 14C-koolstofoxide na het administreren van 14C-vinylchloride, Plugge and Safe voorstelde twee aanvullende alternatieven voor het longmetabolisme. De eerste veronderstelde chat werd het metabolisme van vinylchloride voortgezet door de addicion en cransfer van een chloroacecylgroep Co co-enzym A en door subsequencC-metabolisme in de cyclus van de Krebs. De tweede regeling veronderstelde vorming van glycolaat gevolgd door oxidatie Co glyoxylaat, dat de C-2 en C-l-pools inging. Naar analogie met de metabole route voor chlorocheleenoxide, lijkt het glycolaat alternatief de meest uitvoerbare te zijn. Chlooracetaat is gedetecteerd als een metaboliet van chlorocanol, mecabollsm van eicher chloroechanol of chloroacetace. Er is gemeld dat Chlorochanol in-vivo en in-vitro via leverenzymen van ratten wordt omgezet in S-carboxymechyl glutathion, dat ook kan worden afgeleid uit de Cwo-verbindingen, S-fonnylmethyl glutathion en chloroacetaat In een ander onderzoek werd thiodiacetaat aangetoond als een product van het metabolisme van S-sorbitolcysteïne; deze omzetting is bevestigd door Yllner. Green and Hachway kwam tot de conclusie dat Chloracatic acid geen deel uitmaakte van de belangrijkste route voor vinylchlorida, maar een bijproduct was van chloroacetaldehydematabolisme, tenzij Cha glutathion-vervoeging aechanisme werd verboden, waarna de omzetting van chloroacetaldehyr'e in cnloroacetlc zuur een belangrijk ontgift alternatief zou worden. Zij steunden deze hypothese verder door het administreren van lev e r a l vinyi c h l o r i d e aetabclites aan ratten en iticvl-'g dat Chlorocacetaldehde -ind S-(carboxyaethy.) cystein, maar niet aan chloroazijnzuur, in de directe route voor de vorming van thiodiglycolzuur. Het evenwicht tussen de chloor- en de hydroxy-athyl glutathionderivaten, eventueel door middel van een aoi ul;honlua ion Intermediate. Bij een herziening van het metabolisme van chloorethyleen kwam Henschler in 1976 tot de conclusie dat hun oxidatie via moao-oxides tot dienovereenkomstige oscillraten (epoxides) de aanvankelijke metabole reactie conlasteerde. De auteurs attendeerden chac elicrophellic reactions or alkylaeion of cellular components waren essenclically verantwoordelijk voor de Coxlicity of che chloorethyleen aud chac che ocher pachways waren over het algemeen pare of a decoxification system. Afcer rearrangemenc, addicional mecabole stappen, waaronder oxidecion van ofwel aldehydische ofwel alcoholische derivaten aan carboxylzuren. De auteurs stelden ook voor dat acylchloriden in een alternatieve route worden omgezet. Plugge en Safe, in 1977, gepostuleerd dat het metabolisme van vinylchlorida zowel in het lichaam als in het lichaam plaatsvindt via thaixed functionally functionase system, voornamelijk via het cytochrom-P-50 systeem, tot en met een OECD-systeem. Deze instabiliteit kan leiden tot een intramoleculaire herschikking van het chloroethyleenoxide tot chloroacacaldahyda. De auteurs waren van mening dat zowel chromineenoxide als chloroacataldahyda ofwel direct ofwel enrymatcaal zouden binden aan glutathion, waardoor S-formylmethyl glutathion gevormd zou kunnen worden. Via een NAIH-afhankelijke aldehydedehydrogenase, kan chocotonaldehyde ook worden oxideerd aan chloroacetaat. Deze specifieke verbinding, indien het niet werd uitgeademd, zou kunnen worden gebonden met glutathion tot S-carboxymethy1- glutathione, die op zijn beurt zou kunnen worden hydrolyseerd tot S-carboxymethy1-cynoaat. Bij blootstelling van 100 ppa - Tinylchloride, zou de metabolisa optreden door hydrateren op 2-chloorecanool gevolgd door oxidatie tot 2-chlooraceetaldehyde door cha. Snelle alcoholdehydrogenaseroute kan variëren. Sloe-choloracataldahyda reageert snel op de sulfhydryl van glutathion, waarbij slechts een hoeveelheid anochlooracetlzuur wordt gevormd. In 1977 stelde Bolt et al dat vinylchloride in de atmosfeer van een gesloten systeem gelijk is aan dat in de weefsels van ratten binnen 15 minuten bij een concentratie van minder dan 250 ppm bij varioua (de concentratie waarbij de tha-auteurs verklaarden dat verzadiging van de vinylchloride-metabolizingsenzymen wordt bereikt) wanneer het metabolisme van vinylchloride werd geblokkeerd door 6-nltro-l, 2,3benzothiadiazool (een remmer van sommige cytochroom P-450-afhankelijke oxidaties). 1,1 uur. In polychloorbifenyl (Aroclor 1254) of fenobarbitale precreaced mannelijke racs, pyrazool en SPF-525A proCecced againsc acuce hepacotoxische, terwijl disulfiram (een remmer van aceCaldehydedehydrogenase) en echanol de toxische effecten van vinylchloride pocenciaced. Van Duuren stelde in 1975 voor dat er bij het gebruik van grote hoeveelheden vinylchloride bij ratten een epoxidetlonreactie zou optreden waarbij vinylchloride door middel van het microsomale gemengde oxidesysteem tot chloorethyleenoxide werd omgezet. Mannelijke racs werden gedurende 7 uur/dag co-vinylchloride acconcentraties van 15.000 ppm (38,4 g/cu m) gedurende 5 dagen, 5.000 of 500 ppm (12,8 of 1,3 g/cu m) gedurende 5 dagen/week voor eicher 1, 3 of 7 weken, of 50 ppm (128 mg/cu a) gedurende 1 uur, 7 uur, cr 5 dagen, geen duidelijke tekenen van toxiciteit waargenomen bij rets die bij geen enkele concentratie werden blootgesteld. De auteurs gaven aan dat alleen ethanol geen invloed had op de niveaus van de niet-eiwithoudende sulfhydryl in de lever (77,0 x 12,8%), vergeleken met de controles (95,0 x 34,4). In 1975 bleek dat mannelijke ratten die drinkwater kregen, 7 dagen vóór één of vijf opeenvolgende blootstellingen van 6 uur aan vinylchloride in de lucht bij een concentratie van 5% (128 g/cu m) een diffuus vacuolisering van de cytopentrine^sm van cellen van het centrllobular leverparenchym en concentratiegebieden van necrose van het midzonale parenchym na de blootstelling vertoonden. In de levers van de bij de prabehandeld protonaat blootgestelde vinylchloride gedurende 5 opeenvolgende dagen, ontdekten de auteurs een breed spectrum van stroma-verarmde parenchymcellen die overeenkomen met de verdeling en de omvang van de necrose die 24 uur na een eenmalige blootstelling werden vastgesteld. Bovendien stelden Reynolds en collega's voor dat deze metabolieten, possiolyxen, vermoedelijk verantwoordelijk waren voor de waargenomen cellulaire verwondingen en het potentieel voor tumorigenese. Het gebrek aan co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co-co In verschillende verslagen zijn de in-vivo- en in-vitro-eisen voor covalente binding van vinylchloride (of de metabolieten daarvan) met cellulaire macromoleculaire bestanddelen, waaronder DMA, RNA en eiwit, gedetailleerd beschreven. Bovendien hebben deze rapporten een aantal effecten geïdentificeerd van verschillende chemische inductoren of inhibitoren van cellulaire metabole processen op het metabolisme van vinylchloride. In 1975 rapporteerde Bolt et al dat rattenlevermicrosomen vinylchloride in een 90 minuten durende incubatie meer polaire metabolieten metaboliseerden en dat deze metabolieten covalent gebonden werden aan de microsomale proteïnen. Bovendien werden vinylchloride metabole stoffen covalent gebonden aan andere 3ulfhydry1-bevattende proteïnen of aan RNA bij toevoeging aan het incubatiemix. NADPH werd gemeld dat zij essentieel waren voor het bindingsproces, dus essentieel voor deze metabole route voor vinylchloride. Soortgelijke resultaten die werden gemeld met microsomen uit menselijke lever, maar de auteurs gaven geen experimentele gegevens. In een aanvullend document rapporteerde Kappus et al dat de continue opname van 14C-vinylchloride door levermicrosomen afhankelijk was van NADPH. Zonder MADPH nam de opname van 14C-(1,2)vinylchloride snel toe gedurende de eerste 2 minuten en bereikte verzadiging na 5 minuten. Met NADPH bleef de opname van vinylchloride verder gaan dan de incubatietijd van 60 minuten en een tienvoudige toename van de opname van 14C-vinylchloride door de "bicrosomale bereiding" werd opgemerkt. Van de totale hoeveelheid 14C-(1,2-)vinylchloride die door de microsomen is ingenomen, werd ongeveer 1Z onherroepelijk aan het microsomale eiwit gebonden. Bovendien bleek de niet-omkeerbare binding van de vinylchloridemetabolieten aan de microsomale eiwitten afhankelijk te zijn van de aanwezigheid van NADPH, de incubatietijd en de concentratie van de metabolieten. Bovendien bleek uit de auteurs dat de opname van vinylchloride in aanwezigheid van NADPH door stikstof werd verminderd. Zij stelden vast dat de toevoeging van glutathion of glutathion-houdende cytosol aan het incubatiemedium een covalente depressie van 30Z-binding aan cellulaire eiwitten veroorzaakte, waardoor zij indirect het idee ondersteunden dat er vrije sulfhydrylgroepen aanwezig moeten zijn voor binding aan proteïnen of voor ontgifting. Microsomale opname van vinylchloride werd volledig geblokkeerd door koolmonoxide, een remmer van de cytochroom P-450 oxidatiereacties. Onomkeerbare binding van vinylchloride-metabolieten aan eiwitten werd ook geblokkeerd door koolmonoxide, of er nu nadph aanwezig was of niet. Het koken van de microsomale stoffen voorafgaand aan de incubatie verminderde opname van vinylchloride in de aanwezigheid van NADPH, en er werd geen onherstelbare eiwitgebonden vinylchloridemetabolieten aangetoond. Toevoeging van gereduceerde glutathion aan het microsomale incubatiemix met NADPH resulteerde in zeer weinig verandering in de opname van vinylchloride door de microsomale stoffen, maar resulteerde wel in een 25Z-remming van onomkeerbare eiwitbinding. Er waren ook geen veranderingen in de onomkeerbare eiwitbinding. Cytochroom P-450 werd echter verhoogd in de lever -m - microsomen van racs die vooraf met fenobarbiCal waren vervaardigd. De opname van Vinylchloride was vergelijkbaar met die van levermicrosomale preparaten die toegevoegde glutathion en cytosol bevatten, verkregen uit controle- en voorbehandelde ratten. Uit de gepresenteerde gegevens bleek dat de eerste stap in het metabolisme van vinylchloride een zuurstofreactie betrof die gekataliseerd werd door een enzymsysteem dat cytochroom P-450 bevat. De resultaten wezen erop dat de toename van de concentratie van radioactiviteit niet proportioneel was, waardoor de totale hoeveelheid aan hepatische macromolecule gebonden radioactiviteit werd verhoogd.Het percentage van de totale activiteit van 14C gebonden aan hepatische macromolecule varieert tussen 20 en 222. Bij ratten die werden blootgesteld bij nominale concentraties van 1, 10, 25 of 50 ppm (spreiding 2,56128 mg/cu m) bleek het gehalte aan non-eiwit-sulfhydryl in de lever te zijn uitgeput, maar dit is niet significant. Bij 100 ppm (256 mg/cu m) en hoger werd echter een significante depletie vastgesteld (?<0.05) daar het een redelijke veronderstelling leek te zijn dat Che major decoxificaclon van Che reaccliveerde metabolieten van vinylchloride door reactie met non-eiwit-sulfhydrylgroepen, Watanabe et al het belangrijk vond dat bij nominale concentraten van 100 ppm en hoger, h slgnflcanc dosisrelated deplecion van chac pool kon worden gedemonstreerd. 3 dagen vóór de blootstelling aan 14C-vinylchloride bij een nominale concentratie van 100 ppm toonde een duidelijk verhoogde binding van 14C aan hepatische oacromolecules in vergelijking met niet-voorbehandelde dieren, zelfs indien er geen zichtbare toename in het metabolisme van vinylchloride was. W3tanabe et al kwam tot de conclusie dat hun bevindingen de carcinogeniteit van vinylchloride niet associeerden met een onevenredige toename van de binding van zijn elektrofiele metabolieten aan macromolecules in de lever, omdat de concentratie van de blootstelling werd verhoogd, omdat er geen aantoonbaar bewijs was om de preferentiële binding van de elektrofiele metabolieten aan de nucleïnezuren van de hepatocyten te ondersteunen, zij wezen erop dat het kankerverwekkende potentieel van vinylchloride niet kon worden geassocieerd met dit algemeen aanvaarde mechanisme voor carcinogenese. Dit betekent dat weefsels met een geringer vermogen om de reactieve metabolieten van vinylchloride ma" zelf te ontgiften, het slachtoffer worden van toxiciteit. Zowel de metabole als de gebonden vinylchloride namen toe met toenemende nominale concentratie, maar de verhouding tussen binding en metabole vinylchloride nam af met de verhoging van de nominale concentratie. Gehrlng et al stelde dat "de toxiciteit, met inbegrip van de carcinogenese, een dynamisch proces is waarbij een chemische stof in het lichaam wordt opgenomen, waardoor verschillende weefsels, omkeerbare of onomkeerbare reacties met cellulaire componenten, en uiteindelijk uit de weefsels en het lichaam worden verwijderd via metabolisme en/of excretie" daaruit volgt dat "de voorspelbaarheid van toxicologische gegevens van dieren voor de beoordeling van het gevaar van een chemische stof voor de mens wordt versterkt indien het lot van de chemische per se en/of de afbraakproducten ervan bij dieren gelijk is aan het lot bij de mens" De auteurs stelden echter dat de resultaten van Hefner et al, waarin het metabolisme van vinylchloride bij lage concentraties snel was en de primaire metabole weg in hoge concentraties werd overstelpt, dit theoretisch model ondersteunden. De hierboven gepresenteerde gegevens suggereren dat de alkylerende metabolieten van -vinylchloride, zoals chloroacetaldehyde en chloroethyleenoxide, in vivo worden gevormd. Zowel chloroaceetaldehyde als chloroetheenoxide kunnen conjugaat met glutathion en cysteïne en vervolgens de in de urine geïdentificeerde metabolieten van vinylchloride vormen, zoals N~acetyl-S-(2-sorbitol) cysten, die op grond van zijn half-mosterdvormende vermogen zelf een krachtig alkylerend middel kunnen zijn. Bij de beoordeling van het risico op blootstelling aan vinylchloride blijkt uit experimentele gegevens dat de kankerverwekkendheid van vinylchloride een functie is van de metabole vorming van alkylerende metabolieten. McKenna et al toonde aan dat bij ratten die in de lucht werden blootgesteld aan 14C (de vorige stof vertegenwoordigde ongeveer 45Z van de totale radioactiviteit in de urine, terwijl de laatste 25Z bedroeg. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de identificatie van deze twee stoffen als metabolieten in de urine de hypothese ondersteunde dat glutathionconjugaat gedurende 2 uur een belangrijke stap was in de biotransformatie van vlnylideenchloride. In 1977 rapporteerde de auteurs dat gevoede en nuchtere mannelijke ratten die gedurende de eerste 24 uur aan 14C-vinylideenchloride waren blootgesteld, 2.000 ppm (7,9 g/cu m) gedurende 2 uur niet significant verschilden in de opnamesnelheid van vlnylideenchloride of van urinaire excretie van 14C. Van de berekende dosis werden 36.7 en 36.5% binnen 24 uur in de voedsel- en nuchtere urine teruggevonden. De levers van fastad-ratten bevatten aanzienlijke hoeveelheden radioactiviteit die niet oplosbaar was in trichloorazijnzuur. Dit bestanddeel vertegenwoordigde ofwel 14C die stevig gebonden was aan microsomale of mitochondriale macromoleculen of die in de metabole pool zaten. De mate van verdwijning van het trichloorazijnzuur-onoplosbaar 14C uit de microsomale en mitochondriale fracties van de lever in gevoede en gevastde ratten was vergelijkbaar, hoewel de hoeveelheden significant verschilden; beide hadden een geschatte halfwaardetijd van minder dan 3 uur. De auteurs stelden voor dat op de bas van hun gegevensmetabolisme van vinylideenchloride vrij snel was, waarbij trichloorazijnzuur-oplosbare bestanddelen door nier- en trichloorazijnzuur-onoplosbare bestanddelen in de metabole pool werden verwijderd. Zij kwamen tot de conclusie dat aangezien er een snelle omzet van gebonden 14C-materiaal is opgetreden (minder dan 3 uur) de covalente binding aan eiwit- of weefselbestanddelen minimaal moest zijn. Jaeger et al kwam tot de conclusie dat vasten geen effect had op de snelheid of op de hoeveelheid in-vivo-metabolisme, maar dat de in-vivo- metabole route significant verschillend bleek te zijn voor ratten die la vastten dan voor ratten. Zij rapporteerden ook dat de voorbehandeling met trichloorpropanen (een anti-hydraseremmer) de toxiciteit van vinylideenchloride bij ratten significant deed toenemen, en op deze basis suggereerden zij de mogelijke vorming van een intermediair additief als gevolg van het metabolisme van vinylideenchloride in de lever. Dit kwam ook voor bij nuchtere ratten bij 150-200 ppm, maar alleen bij of boven de 2000 ppm in gevoede ratten; dit verschil kwam ook voor in een gedeïsoleerde perfusie van het leversysteem van ratten. Mexicomaleaat, een materiaal dat glutathion vernedert, de hepatotoxische effecten van vinylideenchloride op gevoede ratten en perfusie van levers van gevoede ratten potenteert. Reichert en Bashti rapporteerden echter dat de behandeling met behulp van SKF-525A in geperfundeerde leverbereidingen bij ratten het metabolisme van vinylideenchloride heeft verminderd.Deze gegevens ondersteunen de hypothese dat een belangrijke route voor de ontgifting van vinylideenchloride een vervoeging met glutathion inhoudt en dat de vermenging ervan met glutathion de hepatotoxiciteit sterk verbetert. # Jaeger merkte op dat na blootstelling van ratten aan vinylideenchloride met een concentratie van 250 ppm een significante stijging (P<0.05) van het hepatisch citroenzuur heeft plaatsgevonden. Hij kwam tot de conclusie dat vinylideenchloride waarschijnlijk de mitochondria heeft beïnvloed, wat heeft geleid tot remming van de Krebs, de cyclus en de daarop volgende mitochondriale schade. Deze hypothese was gebaseerd op de analogie met de hypothese van de dodelijke synthese, wat erop wijst dat fluorazijnzuur wordt omgezet in fluorocitraatzuur, dat aconitase remt, wat aangeeft dat de dodelijke werking van vinylideenchloride bij mannelijke en vrouwelijke muizen die gedurende 22 tot 23 uur in verschillende concentraties zijn blootgesteld, aanzienlijk is verminderd door voorbehandeling met disulfiram. Bij blootstelling werd de blootstelling verhoogd tot 22 tot 23 uur per dag gedurende 2 dagen, waarbij prefereatment met disulfiram, dylethyldithiocarbamaat of thiram de dodelijke werking van vinylideenchloride bij mannelijke muizen verminderde. De voorbehandeling met methionine of cysteïne verminderde ook de doodsoorzaak van vinylideenchloride, maar in plaats van de acut-LC50 (net als de andere drie verbindingen) te verhogen, werden deze stoffen beschermd door het vertragen van het begin van de sterfte na blootstelling. Ook gemeld dat disulfiram pretreatmentent mannelijke muizen beschermde tegen de hepatotoxische effecten van blootstelling aan vinylideenchloride bij 60 ppm (238,2 mg/cu m) gedurende 22 tot 23 uur. De auteurs stelden voor dat het fluoride-ion, de oorspronkelijke verbinding of de fluorhoudende metabolieten werden opgeslagen in een biologisch complex en vervolgens werden vrijgegeven met een omzet van ongeveer 5 dagen. En Jaeger rapporteerde dat vasten gedurende 4 uur geen effect had op de hepatotoxiciteit bij met polychloorbifenyl behandelde ratten die blootgesteld waren aan vinylfluoride bij 10.000 ppm (18,8 g/cu m) gedurende 4 uur. Drie opeenvolgende dagelijkse doses trichloorpropanen (een remmer van broomhydrase) vóór blootstelling aan vinylfuoiicte veroorzaakte een verhoogde sterfte bij ratten; het vasten naast de behandeling van trichloorpropanen had echter geen synergetisch effect. Een herziening van de beschikbare metabole gegevens over vinylchloride toont aan dat er verschillende reactieve tussenproducten worden geproduceerd (Figuur XVXI-3). Deze tussenproducten zijn electrofielen, waarvan is aangetoond dat ze covalente bindingen met cellulaire macromolecules vormen. Een vergelijkbare metabole route kan werkzaam zijn voor chelaat-vinylhaliden, die vergelijkbare tussenproducten produceren die ook covalent kunnen binden aan cellulaire bestanddelen.Het kankerverwekkende potentieel van elk van de vinylhaliden zou daarom het potentieel zijn van deze mogelijke metabolieten en van elke niet-gemetaboliseerde verbinding. Een basis voor het voorspellen van de carcinogeniteit van onvoldoende geproefde vinylverbindingen is de veronderstelling dat de metabole epoxldatie betrokken is bij het Chelr-metabolisme als sluier, en dat de ondoordringbaarheid de belangrijkste reactieve tussenproduct is.De relatieve kankerverwekkendheid zou dan beïnvloed worden door het relatieve gemak waarmee de elastomeren gevormd worden uit de bijbehorende halo-olefinen en de relatieve reactiviteit van een bepaalde elastomeren ten opzichte van cellulaire nucleofielen.De neigingen van vinylhaliden om chemische omzetting te ondergaan naar oleanen zijn afhankelijk van de electronenegastiviteit van de substituten op de olefinische kern. Bonse en Henschler steunden dit systeem van epoxlding door aan te tonen dat de volgorde van de ozonisatie van een reeks olefinen ethyleen > vinylchloride > trl-chlooretheen > tetrachlooretheen was. Ook bleek uit een onderzoek naar de reactiepercentages van ozon, een sterk oxiderend middel, vl-cnlorirated en geconjugeerde olefinen, dat het percentage ozonaanval sterk afnam (1.000-voudig van vinylchloride tot tetrachlooretheen) naarmate het aantal chlooratomen in het olefin-molecule steeg. Hanzlik et al vond dat een reeks para-substituent-isomeren (vinylbenzeen) het metabolisme via het cytochroom P-450-systeem van ratllver-mlcrosomenen onderging, dat in wezen onafhankelijk was van substituent. Uit de kinetische gegevens van deze auteurs, RL Schowen (geschreven mededeling, augustus 1977) berekenden we een Hammett rho-waarde (een maat voor de gevoeligheid van de reactiereeks voor ringvervangers) van ongeveer -0. Schowen kwam tot de conclusie dat deze vinylverbindingen naar verwachting ondoordringbare metabolieten zullen produceren tegen vergelijkbare percentages.Schowen behandelde ook het probleem van de schatting van de reactiviteit van de ondoordringbare tussenproducten die eerder werden verondersteld te worden gevormd.Hij maakte twee analyses, elk afhankelijk van een experimenteel afgeleide maat voor reactiviteit voor halidverbindingen. In een tweede analyse waarbij gebruik wordt gemaakt van een linkergroepsparameter, L, van de Swaln-Lohmann-vergelijking nr. 053, reaeacclvaly (saa-tabel XVII-I), volgen de solubiliteiten in het bloed alghe muur dezelfde orde alehough lipide solubliey en verschillende eypes of aacroamolecular 5lading kan niet bagnored. Dat wil zeggen, de relatieve aaouae geabsorbeerde Chrough Cha longen aay ba ongeveer 20 keer groter voor vinyl broaida chan voor vlnylida fluorlda. De suggestie dat de andere vinylhalogenides lijken op vinylchloride in de werking en het werkingsmechanisme van de andere vinylhalogenides kan worden betwist op grond van het feit dat normale biochemische bestanddelen van zoogdieren, zoals steroïden en onverzadigde vetzuren, de vinylgroep bevatten en niet worden vermoed dat er sprake is van carcinogeniteit. Er moet worden opgemerkt dat de variatie, hetzij boven hetzij beneden een fysiologisch kritisch concentratiebereik voor veel van deze stoffen, kan leiden tot toxische effecten. NIOSH kan geen systematische relatie suggereren tussen de toxiciteiten van alle verbindingen die de vinylgroep bevatten, hoewel vinylhalogenides hier als groep worden behandeld vanwege de overeenkomsten tussen chemische en fysieke eigenschappen. Bij gebrek aan aanvullende toxicologische gegevens over de onderzochte vinylhalogenides kan de relevantie van bovengenoemde theoretische overwegingen voor de schatting van de potentiële toxiciteit van deze stoffen worden onderzocht door het ontwikkelen van mathematische relaties tussen biologische activiteiten en fysisch-chemische parameters.Deze parameters kunnen ook rekening houden met eventuele afwijkingen in de sterische interactie. Voldoende consistente biologische gegevens zijn echter nog niet beschikbaar om de ontwikkeling van dergelijke vergelijkingen mogelijk te maken. Deze effecten zijn samengevat in de tabellen III-2 tot 111-10. De werkingsvormen van de vinylhalogenides kunst zijn niet duidelijk begrepen, en er is weinig gepubliceerd over andere dan vinylchloride. In een ander onderzoek werden de LC50's voor 2 uur blootstelling berekend als 117,500 ppm voor muizen, 156.000 ppm voor ratten en 238.000 ppm voor proefkonijntjes. De LC50's werden ook vastgesteld in dit experiment; ze waren 150.000 ppm voor nice, 210.000 ppm voor ratten en 280.000 ppm voor proefkonijntjes. De duur van de observatieperiode werd niet gemeld. Voor vlnylldene chloride, t! - 4 uur LC50 Bij ratten is gemeld als 6350 ppm met een 14 dagen durende observatieperiode. Andere auteurs rapporteerden dat van twee tot vier van de zes ratten stierf binnen 14 dagen na een 4 uur blootstelling bij een concentratie van 32.000 ppm. Een eenmalige blootstelling van 22 tot 23 uur aan ratten leverde LC50 waarden op van 98 ppm voor mannelijke en 105 ppm voor vrouwelijke dieren. Twee blootstellingen gedurende 22 tot 23 uur gaven LC50 waarden van 35 ppm voor mannelijke ratten, en de LT50 voor blootstelling bij 20 ppm werd gemeld als 4 dagen. Thl3-onderzoek toonde aan dat de sterfte bij ratten die aan villindeenchloride zijn blootgesteld, deels een functie is van de totale cumulatieve dosis. De 24-urige LC50 valae bij ratten na één blootstelling van 4 uur werd bepaald als 15.000 ppm voor gevoede dieren en 600 ppm voor dieren die gedurende 18 uur werden vastgezet. In een ander experiment werd aangetoond dat 100.000 ppm na 15 minuten 1002 dodelijke concentraties had bij ratten en sommige ratten stierven (percentage niet gespecificeerd) bij concentraties van 50.000 ppm gedurende 7 uur. Een oraal LD50 van 500 mg/kg (gegeven in c o olie) voor vinylchloride werd ook vastgesteld voor ratten. Er is gemeld dat Vinylfluoride niet dodelijk is voor ratten blootgesteld bij een concentratie van 802, met 202 zuurstof, gedurende 12,5 uur. Vinylfluoride bij 100.000 ppm, 7 uur/dag, gemeld dat vier van de zeven ratten vóór behandeling met Aroclor 1254 en blootgesteld aan vinylfluoride bij concentraties van 102.000 ppm stierven na een blootstelling van 4 uur. Vlnyldene fluoride is niet dodelijk voor ratten blootgesteld bij een concentratie van 802, met 202 zuurstof, gedurende 19 uur. Een andere auteur zei echter dat een statische blootstelling aan linyldeenfluoride bij 128.000 ppm gedurende 4 uur voldoende was om binnen 14 dagen van twee tot vier van de zes ratten te doden; er werd warm genoeg informatie gepresenteerd om te beoordelen of de statische blootstellingsomstandigheden, bijvoorbeeld een verminderde gedeeltelijke zuurstofdruk, direct verantwoordelijk waren voor dit verschil in dodelijke afloop. Deze onderzoeken tonen aan dat vinylchloride, linyldeenchloride en vinylchloride een laag niveau van acuut toxisch gevaar bij dieren vormen en dat de blootstellingsduur toeneemt, de concentratie die nodig is om dodelijke effecten te veroorzaken. De variabiliteit van de schattingen van de LC50-waarden, die ten dele te wijten is aan de variabiliteit van de gebruikte experimentele protocollen, maakt het niet mogelijk de stoffen te rangschikken op basis van acute toxiciteit, behalve dat vinylfluoride en linyldene fluoride minder giftig zijn dan de andere vinylverbindingen en geen acute dodelijke effecten hebben op de dynamische blootstelling aan inademing bij normale ratten. Er zijn cardiovasculaire effecten gemeld voor vinylchloride, vinylideenchloride en vinylideenfluoride. Twintig procent van de 51 in 1965 onderzochte werknemers, die bij een TWA-concentratie van 49 ppm aan vinylchloride werden blootgesteld, en 422 van de 60 in 1969 onderzochte werknemers, blootgesteld aan een TWA-concentratie van 43 ppm, vertoonde een verhoogde pulmonale arteriële druk. In de ECG-gegevens van honden die gedurende 5 minuten aan vinylchloride waren blootgesteld, werd een significante daling waargenomen (P<0.05) van 28,52 in de myocardische kracht van samentrekking. Bij apen die gedurende 5 minuten in dezelfde concentratie aan vinylchloride waren blootgesteld, werd een significante daling waargenomen. Bij apen die gedurende 5 minuten aan vinylchloride waren blootgesteld, werd een daling van de bloeddruk van de aorta gevolgd door een soortgelijk patroon bij de apen. Dit experiment toont aan dat de cardiovasculaire effecten van vinylchloride afhankelijk waren van de dosis. Vinylideenchloride, geïnhaleerd met concentraties van 25.000 ppm gedurende 10 minuten, veroorzaakte sinus bradycardie en hartritmestoornissen zoals AV-blokkering en ventriculaire fibrillatie bij ratten. Vinylideenchloride heeft ook de hartgevoeligheid voor epinefrine versterkt en deze gevoeligheid verhoogd met een toenemende blootstelling aan vinylideenchloride. Een experiment met menselijke personen toonde aan dat 5 minuten blootstelling aan vinylchloride bij 1 2,0 0 ppm bij twee, duizeligheid, misselijkheid, lichtheid en gehoorverlies bij 16.000 ppm in vijf, en dezelfde symptomen met meer Intensiteit in alle zes, en een hoofdpijn bij één van hen bij 20.000 ppm. Onder de 168 werknemers blootgesteld aan vinylchloride bij een TWA-concentratie van 899 ppm gedurende enkele maanden, 47% klaagde over duizeligheid, 45% van de somnolentie, 36,6% van de hoofdpijn, 13% van het geheugenverlies, 11% van de euforie en 9% van de zenuwachtigheid. Van 168 werknemers blootgesteld aan vinylchloride bij een TWA-concentratie van 9d ppm (voorgaande blootstellingsinformatie niet beschikbaar), 10,2% gemeld duizeligheid, 16,6% somnolen, 9,9% hoofdpijn, 8, % verlies van geheugen, 1,2% euforie en 0,6% zenuwachtigheid. Deze gegevens wijzen erop dat een daling van de TWA-concentratie van vinylchloride leidde tot een vermindering van de frequentie van symptomen van het centrale zenuwstelsel, en dat blootstelling bij TWA-concentraties van 38 ppm schadelijke effecten veroorzaakte. Bij katten en honden werd geen hartsensibilisatie voor epinefrine vastgesteld, bij concentraties van 250.000 tot 500.000 ppm in 5-15 minuten. Dit wijst erop dat vinylideenfluoride niet dezelfde werking heeft op het cardiovasculaire systeem als vinyl- en vinylideenchloride. Soortgelijke informatie is beschikbaar voor vinylchloride of vinylfluoride. Er zijn effecten waargenomen op dieren na blootstelling aan elk van de vinylhaliden. In sommige gevallen kunnen deze effecten secundair zijn geweest aan de systemische effecten veroorzaakt door cardiovasculaire veranderingen. De auteurs van de rapporten hadden geen aandacht voor deze mogelijkheid. Vinylchloride veroorzaakte "zekere verdoving" bij muizen na 10 minuten blootstelling bij 122.000 ppm en 50% verdoving na blootstelling van 10 minuten bij 100.000 ppm. Andere bevindingen die beschouwd zouden kunnen worden als verschijnselen van het CNS-effect3 omvatten een "groot deel van de ongelukken" die zich voordoen in een werknemerspopulatie en een overmaat aan zelfmoorden als de werkelijke oorzaken van de dood in een andere werknemerspopulatie (10 waargenomen vs. 5.3 verwacht). Er zijn ook effecten waargenomen op hersencellen, dat wil zeggen een plaatselijke atrofie van de cerebellaire Purkinje-cellen en necrose van de frontoparietische hersenschors in één werknemer. Ook zijn de kleine zenuwbundels van de grijze stof, de neuronale fagokaryose met satellitose en depositie van de neurotische elementen rond de veranderde zenuwcellen van het witte materiaal, en de atrofie van de korrellaag en degeneratieve veranderingen in de Purkinje-cellaag waargenomen bij ratten die werden blootgesteld bij 30.000 ppm, 4 uur/dag, 5 dagen/week gedurende 1 jaar. De blootstelling aan vinylideenchloride bij ongeveer 4.000 ppm gedurende een korte periode veroorzaakte "dronkenheid" bij dieren die zich ontwikkelde tot bewusteloosheid. Werknemers die blootgesteld waren aan een vinylideenchloride copolymeer, terwijl schoonmaaktanks pijn in de lippen, neus en ogen ontwikkelden, hoofdpijn, somnolentie, verdoving van het gezicht, hoornvliesanesthesie, hypoesthesie, moeilijkheden bij het spreken en eten, en moeheid, zwakte, misselijkheid en duizeligheid. Vanwege de samenstelling van de cohorten waaraan deze werknemers werden blootgesteld In waterige suspensie is het niet redelijk om aan te nemen dat vinylideenchloride het enige oorzakelijke gevolg was van deze effecten op het centrale zenuwstelsel. Vinylbromide veroorzaakte een "zekere anesthesie" bij een concentratie van 86.000 ppo gedurende 10 minuten bij ratten. Bij een ander experiment, een blootstelling van 25.000 ppm per uur, en een blootstelling van 7 uur bij 10.000 ppa veroorzaakt bij ratten. Bij 500.000 ppm was er verlies van posturale reflexen en bij 600.000 ppo was er verlies van de rechterreflex. Ratten blootgesteld aan vinylideenfluoride gedurende 30 minuten bij 400.000 ppm vertoonden een lichte vergiftiging, en bij 800.000 ppm bleek een onbuigzame gang zonder verlies van de posturale reflexen. # De beschikbare gegevens tonen aan dat vinylchloride en vinylideenchloride soortgelijke CN S' manifestaties kunnen produceren die secundair kunnen zijn aan de cardiovasculaire effecten van deze stoffen. In een van deze rapporten was geen informatie beschikbaar over de duur van het werk of de blootstelling van de werknemers met acroosteolysir. Bij ratten die gedurende 4 uur, 5 dagen per week en 1 jaar aan vinylchloride waren blootgesteld, werd melding gemaakt van veranderingen in de kenmerkende botdepositie van de botten in de kleine botten met een slijmachtige impregnatie. De systemische effecten die naar verluidt het gevolg waren van de blootstelling aan vinylhalogenides of hun metabolieten die voornamelijk in de lever en het cardiovasculaire systeem voorkomen. Deze systemen kunnen echter ook worden beïnvloed door veranderingen in het cardiovasculaire systeem, en de relatieve omvang van de effecten die voortvloeien uit de primaire werking van de vinylhalides of hun metabolieten en de voorgestelde secundaire systemen zijn onzeker. Mutageniteit, Teratogeniteit en effecten op de voortplanting De vinylhalides produceren reactieve metabolische tussenproducten, eventueel met asymmetrische oscillranen. Verschillende voorgestelde tussenproducten in de metabole paden van de vinylhaliden zijn in staat tot covalente binding met cellulaire macromolecules, en kunnen daarom Carcinogenese en mutagenese veroorzaken. Zoals reeds eerder is besproken, zijn de in dit verslag gebruikte methodes voor het verzamelen van gegevens niet geschikt.De foetussen van muizen, ratten en konijntjes die tijdens de zwangerschap aan vinylchloride zijn blootgesteld, lieten significante afwijkingen zien, waaronder verhoogde lengte van de kroonkraag, bij muizen blootgesteld aan 50 ppm, en verhoogde incidentie van neutralisaties, verminderd gewicht van het foetuslichaam, afname van de nestgrootte, toename van het aantal niet-geanelleerde borstbeenderen, en vertraagde ossificatie van de botten van de schedel Bij muizen blootgesteld aan 500 ppm. De foetussen van ratten blootgesteld aan 500 ppm lieten een significante toename zien van het gewicht van de foetussen en een significante toename van het aantal lumbale sporen. Het enige andere significante verschil dat werd vastgesteld, was een toename van de incidentie van vertraagde ossificatie van de vijfde sternebra bij blootgestelde konijntjes bij 500 ppm. De auteurs van dit onderzoek beschouwden deze effecten als gevolg van maternale toxiciteit en niet als directe toxiciteit voor embryo's en foetussen. De waarneming van kenmerkende kankers bij nakomelingen van aan vinylchloride blootgestelde dammen tijdens de zwangerschap suggereert echter dat vinylchloride of haar metabolieten de placentabarrière kruisten en de gemelde afwijkingen kunnen hebben veroorzaakt. Zwangere ratten blootgesteld aan vinylideenchloride bij 80 ppm hadden een significante toename van resorpties/implantaten en foetussen met significante toenames van afwijkingen van het skelet, zoals vertraagde ossificatie van pariëtale botten, wavyribbenen en lumbale sporen. Bij de bij 160 ppm blootgestelde konijn was er een significante toename van het aantal resorpties/implantaten en een significante daling van de incidentie van vertraagde ossificatie van de vijfde sternebra en een verhoogde incidentie van een 13de paar ribben. Er werden geen nadelige effecten waargenomen op de foetussen van de bij 80 ppm blootgestelde moedermoeders. In de foetussen van ratten die toegang kregen tot drinkwater met vinylideenchloride bij 200 ppm, was het enige significante verschil tussen de controles een verhoging van de lengte van de foetuskroon-ring. Er zijn geen rapporten gepubliceerd over studies waarin onderzoek werd verricht naar de reproductieve of teratogeen effecten van vinylchloride, vinylfluoride of vinylideenfluoride. Absorptie en het daarop volgende metabolisme van vinylchloride is afhankelijk van concentratie, met een verzadigbaar enzymsysteem dat verantwoordelijk is voor het metabolisme bij lage concentraties en een secundair oxidatiesysteem dat overheersend is bij hogere concentraties. Er is beweerd dat de stelping van acetalydehyde alleen in de hogere concentraties wordt gevormd door middel van de secundaire oxidatieweg, maar dat halogeenacetalydehyde gemeenschappelijk is voor beide routes. Zo is, zelfs zonder de vorming van het estyline in lage concentraties, de mogelijkheid van macromoleculaire alkylatlon door middel van de werking van de aldehyde-intermediair. Nauwkeurige informatie over de blootstelling, om de totale cumulatieve dosis toe te laten, is niet beschikbaar voor deze werknemers. # Kuzmack en McGaughy, op basis van gegevens afkomstig van epidemiologische studies, berekend dat de incidentie van angiosarcomi bij werknemers die zijn blootgesteld aan concentraties van 350 ppm, 7 uur per dag, gedurende 5 dagen/week 0,0031 per persoon/jaar moet zijn. Het percentage dieren met angiosarcma van de lever is gestegen van 2% op 50 ppm tot 71 op 250 ppm, 12% op 500 ppm, 22% op 2500 ppm, 22% op 6000 ppm, 15% op 10.000 ppm en 30% op 30.000 ppm. De gemiddelde latentie nam toe met de dalende blootstellingsconcentratie, van 53 weken op 30.000 ppm tot 135 weken op 50 rpm. Bij een ander experiment werden ratten blootgesteld op 50 ppm gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week per week, gedurende 12 maanden gedurende een onbekende observatieperiode. Het verhogen van de blootstellingsconcentraties tot 2000, 5.000, 10.000 en 20.000 ppm verhoogde de frequentie van alle turners en van angiosarcoom van de lever tot In addrcllon, deze racs lieten geen toename zien van de incidentie van ochertumors vergeleken met die van chose In concrolls. Een verdere experlmenc toonde een verhoogde incidentie van adenocarcinoom van Che 'Ldnay In Zwitserse muizen blootgesteld aan vinylideenchloride aC 25 ppm gedurende 4 uur per dag, 4-5 dagen per week, gedurende 12 maanden, maar geen toename van andere tumoren. De auteurs verklaarden dat blootstelling bij 50 ppm en hoger aan deze dieren dodelijk was. Sprague-Dawley-ratten blootgesteld aan hetzelfde schema bij concentraties van 10 tot 150 ppm, lieten een verhoogde incidentie van borsttumorsen zien; howevar, deze verhoging was niet dosisafhankelijk. Geen gevallen van kanker bij mensen werden toegeschreven aan blootstelling aan vinylbromide. Uit de voorlopige resultaten van een dieronderzoek Uit de carcinogeniteitsgegevens blijkt dat bij 72 van de Che-beesten bij een concentratie van 250 ppm bij een concentratie van 72 ppm angiosarcoom bij 72 van de Che-beesten na een blootstelling van 1 jaar, vinylchloride bij een concentratie van 250 ppm ook angiosarcoom bij 71 Che-beesten, buc na 2 jaar blootstelling, veroorzaakte. Dit wijst erop dat voor deze kenmerkende tumor vinylchloride een sterkere inductiepotentie heeft, aangezien het redelijk is aan te nemen dat binnen een volgend jaar meer blootgestelde dieren van het Che-bodymium de tumoren zouden ontwikkelen. Eén experiment met vinylideenchloride toonde 42 angiosarcoom van de lever aan Bij CD-I-muizen blootgesteld aan een concentratie van 55 ppm voor 85.800 ppm-hcurs, een ander experiment toonde geen angiosarcoom aan bij Zwitserse muizen blootgesteld aan vinylideenchloride bij 25 ppm voor 23.000 ppm-uren, terwijl bij een experiment met Zwitserse muizen Covinylchloride AC een concentratie van 50 ppm gedurende 30.000 ppm-uren een 22-voudige incidentie van angiosarcoom van de lever vertoonde. Omdat het gedrag van deze stoffen lijkt te passen in de expected scructure activity relationship, is het redelijk dat de gezuiverde microsomale fracties (100.000 x G) minder actief zijn dan de 9.000 x G fractie, terwijl de antigonal cytosol geen toename van de mutagene activiteit boven die voor alleen vinylchloride heeft opgeleverd. Vinylchloride bleek alleen loci te beïnvloeden bij wie de mutatie optreedt door vervanging. Een dominante dodelijke studie met mannelijke muizen die gedurende 6 uur per dag en gedurende 5 dagen aan vinylchloride zijn blootgesteld, vertoonde geen enkele verandering, wat erop wijst dat de gameten van zoogdieren niet door blootstelling kunnen worden beïnvloed. Bartsch et al rapporteerde dat linylldeenchloride ongeveer driemaal zo actief was als mutageen vinylchloride op een gelijkwaardige basis als vinylchloride. In een studie met E( coli) gaf Greim et al aan dat vinylchloride "meermaals" mutageener was dan linyldeen 'chloride; uit hun gegevens bleek dat linylleenchloride bij een concentratie van 1 0.6 mlllimolamine een eenmalige toename vertoonde ten opzichte van het spontane aantal mutaclonj bij een concentratie van 2,5 miljoen'.'imolar', terwijl vinylchloride bij een concentratie van 1 0.6 mlllimolamine in zes CLmes het spontane aantal mutaties veroorzaakte. McCann et al suggereerde dat, hoewel chloroacetaldehyde het meest actief was van de door hen geteste metabolieten van vinylchloride, i<: was waarschijnlijk niet de belangrijkste mutagene metaboliet van vinylchloride, omdat chloroacataldahyde slechts tha-reptische Salmonellastam TA1C0 betrof. Deze studies tonen aan dat elk van de vinyl-halides mutageen is in verschillende Case-systemen en dat Cha putaclva-metabolieten sterker mutagene chaa che parenc-compounds zijn. De studies ondersteunen de conclusies die zijn getrokken uit de beperkte beschikbare kankerverwekkende gegevens en wekken het vermoeden dat fluoriden ook kankerverwekkend kunnen zijn. S 3 N T T > O R 1G E N IC E F F E C S CM ANIMALS From Ex P O SU R E TO V 1 N Y L ID E E E F L U O ID E 13Y ir^tA L A T lC N R f - S p e c i s C o n c o n n t a t i n D u t a t i n E f f f e c t s e n c e (ppm IV. Milieugegevens Moat van de bemonstering en analyseprocedures voor vinyl in werkomgevingen zijn ontwikkeld en getest op vinylchloride. Hoewel deze procedures enige aanwijzingen kunnen bieden voor de keuze van bemonstering en analyse van andere vinylderivaten, moet voorzichtigheid worden betracht bij het extrapoleren van vinylchloride of interpoleren van vinylchloride tot vinylideenchloride, vinylbromide, vinylfluoride en vinylideenfluoride. De inzamelingsmiddelen die gebruikt worden voor de bemonstering van de verschillende vinylproducten, moeten worden geselecteerd voor de selectie van de monsters, voor de bepaling van de absorptie-efficiëntie, de stabiliteit van de opslag, de retentie en de minimale doorbraak van de specifieke stoffen. Bij gebruik van geëvacueerde glazen flessen werden monsters genomen voor de bepaling van de concentraties van vinylchloride in de werkgebieden van polyvinylchloride. Nadat de monsters verzameld waren, werden de flessen afgesloten met silicone rubbersepta. Later werden de flessen verwijderd met behulp van een spuit voor analyse met gaschromatografie. # Williams et al 1236] werd ook gemeld met geëvacueerde roestvrijstalen containers die uitgerust waren met kritische openingen voor het verzamelen van monsters van lucht die mengsel van vinylchloride,.vinylideenchloride en andere verbindingen bevatten onder laboratoriumomstandigheden. De verliezen werden ofwel toegeschreven aan het lekken uit de zakken, ofwel aan reacties van vinylchloride met andere luchtverontreinigende stoffen, zoals stikstofoxide en ozon. De bemonstering en analysemethoden Levine et al vergeleken de opslagstabiliteit van vinylchloride verzameld in Teflon en gealuminiseerde Scotchpak gasstalen zakken. De vergelijking toonde het verlies van Teflon zakken ongeveer 20% per dag, maar er werd niet bepaald of het verlies het gevolg was van de permeabiliteit van Teflon, van chemische reacties, of van mechanische problemen. De relatieve standaardafwijkingen voor zeven monsters van vinylchloride in een concentratie van 25 ppm (64 mg/cu tu) en voor acht monsters in een concentratie van 52,2 ppm (133,6 og/cu m) respectievelijk 2,24 ard 1,772 en de gemelde nauwkeurigheid bij beide concentraties was 95Z. De auteur kwam tot de conclusie dat deze nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid gemakkelijk te bereiken zijn bij gebruik in het veld, aangezien schommelingen in temperatuur en Hunidity en de aanwezigheid van andere vluchtige organische stoffen weinig effect hadden. Het grote voordeel van de bemonstering van zakken is dat zij een directe analyse van de in de steekproef opgenomen lucht mogelijk maakt, dus zonder de adsorptie- en desorptiestappen die nodig zijn voor het verzamelen van vaste absorptiemiddelen. De nadelen van deze analyse zijn onder meer de omvangrijke apparatuur die nodig is voor persoonlijke bemonstering en de relatief hoge detectielimiet, ongeveer 50 ppb (0,13 mg/cu m) tuat-resultaten van het monster dat niet geconcentreerd is. Een ander nadeel van de bemonstering van zakken is dat het volume van het monster beperkt is. Door Ives werd Tenax-GC-hars gebruikt om monsters van besmette lucht te concentreren. De gemiddelde terugname van 90Z voor vinylchloride bij 6 ppb (0,015 mg/cu m) en 1002 bij 60 ppb (0,15 mg/cu m) werd gemeld wanneer de verontreinigde lucht in een gasbemonsteringsbuis van 500ml met stikstof door de Tenax-GC-harsval gedurende 35 minuten met een stroomsnelheid van 85 ml/min werd gespoeld. De troep werd gekoeld in droog ijs. Ahlstrom et al rapporteerde dat Tenax-GC-hars niet kwantitatief vinylchloride uit de atmosfeer adsorbeerde, maar ze presenteerden geen gegevens ter ondersteuning van deze conclusie. Zado en Rasmuson rapporteerden dat het doorbraakvolume voor vinylchloride op Tenax-GC-hars 170 ml bedroeg bij een stroomsnelheid van 30 ml/minute, maar dat ze de gemeten concentratie noch de afmetingen van het harsbed specificeren. Zij stelden dat Tenax-GC-hars de naaste doorbraakprestatie had van 10 geteste absorberende middelen. Nelms et al beschreef een permeatiemethode met behulp van een houtskoolbadge, 41 x 48 mm en 7 mm dik, gepind op de kleding van de werknemer, waarvan het grootste deel is geanalyseerd door middel van gaschromatografie. Deze methode heeft als voordeel dat ze specifieker en minder duur is dan infraroodanalyse. Het nadeel van Porapak X is het lage doorbraakvolume van 976 al, vergeleken met meer dan 2000 ml voor Carbosleve B, in een stroomsnelheid van 50 ml/mlnute. Nadat de houtskool was toegevoegd, werd de fles afgesloten en bedekt met donker papier, en werd de inhoud gedurende 7 minuten magnetisch geroerd. Tijdens deze procedure wordt vinylchloride omgezet in 1,2-N-l-chloorethaan, dat een veel grotere gevoeligheid heeft voor detectie van de electronenvangst dan vinylchloride. Voor monsters verrijkt met kolomchromatografie en bepaald met behulp van een gaschromatografie met behulp van een electronenvangstmelder, rapporteerden de auteurs een recovery van ten minste 35%. De verspreiding in de heaas is echter niet gemeld. Ethyl Corporation rapporteerde dat een koolstofdisulfide-pentaan.xture werd gebruikt om vinylchloride te desorberen uit ongeveer 14 g van Pittsburgh 20x50 geactiveerde koolstof. Er waren geen gegevens over de desorbiderende stof voor vinylfluoride en vinylidene fluoride monsters. XVII-8 toont de specificiteit en de approciatieve detectielimiet van elk van deze detectoren voor vinylchloride. # Electron-capture detectoren behoren tot de algemene klasse van direct-currente ionkamers. Stikstof of argon wordt gebruikt als draaggas en 3H of 63N1 wordt gebruikt als radioactieve bron om het gas op te warmen. Aangezien de verbindingen uit de gaschromatografische kolom worden geëlueerd, worden ze geïoniseerd door het opgewonden draaggas en produceren ze een verhoogde stroomstroom over parallelle elektroden. De detectie van de electronenvangst is selectiefer dan de detectie van de vlamionisatie, maar is minder betrouwbaar en heeft een kleiner dynamisch bereik. Een ander nadeel van de detectie van de elektronenvangsten met betrekking tot de analyse van vinylchloride is dat de reactie op aromatische haliden en polychloorkoolwaterstoffen relatief laag is. % ffmann et al hebben de detectielimiet voor de elektronenvangst voor vinylchloride verhoogd door broomhoudende vinylchloride te produceren voor de productie van 1,2-Nood-1-chloorethaan. De detectielimiet voor deze verbinding was 15 pg/injectie, en de respons was lineair tussen 50 en 300 pg. De detectie van Mlcrocoulometrlic is zeer gevoelig en nauwkeurig voor chlorideionen. De couxometer regenereert de zilverionen totdat de elektrische balans is hersteld, en de stroom die wordt opgewekt om de balans te herstellen, is evenredig aan het aantal geproduceerde chlorideionen. Ernst en Van Lierop gebruikten een Hall-detector (microcoulometer) voor de analyse van vinylchloride; het vinylchloride werd ge pyrolyseerd in een quartzbuis in aanwezigheid van waterstof en het gevormd waterstofchloride werd aangetoond als een functie van de verhoogde geleidbaarheid van een waterreservoir. Een detectielimiet van 0,07 ng, iets beter dan de detectielimiet voor vlamionisatie, is gemeld. Het nadeel hiervan is de elektriciteitsbehoefte, waardoor de detector onpraktisch is voor veldgebruik Volgens rapporten van NOSH-acceptad-methode voor de analyse van vinylchloride, en de MCA uethod voor vinylideenchloride, kan een monster van 0.2ng/injectie van respectievelijk vinylchloride en vinylideenchloride worden aangetoond door middel van vlamionisering, maar de voorwaarden waaronder de MCA-methode is getest, zijn niet gespecificeerd. Voor de analyse van vinylideenchloride meldt de door Niosh voorgestelde methode dat een monsterbelasting van 7 ïg (ongeveer 35 ng/injectie) een desorptie-efficiëntie van meer dan 802 had. De reactie van de Detector is over het algemeen een functie van het aantal koolstofatomen in een molecuul van een verbinding, hoewel er een verminderde reactie of geen reactie kan optreden wanneer het koolstofatoom wordt bevestigd aan andere atomen dan waterstof, zoals chloor, zuurstof of zwavel verscheidene stoffen die aanwezig zijn in de lucht als storingen, en dus de methode niet specifiek is voor vinylchloride. Het EPO-rapport heeft aangetoond dat chatvinylchloride kan worden aangetoond met een absorptiefrequentie van 941 of 917 1/an. De auteurs wezen erop dat deze grote problemen kunnen worden omzeild door aanvullende instrumentatie, maar waarschuwden ervoor dat de kosten hoog zouden zijn. De gevoeligheid van de polycyclische methoden wordt sterk beïnvloed door storingen zoals ethyleen en methanol, en de gevoeligheid van de polarografische methode wordt beïnvloed door alle andere vluchtige stoffen die aanwezig kunnen zijn. # Gronsberg gebruikte een fotometrische methode om concentraties van linyldeenchloride in de lucht te bepalen. Bismethode is gebaseerd op de reactie van vinylideenchloride met pyridine en op de daarop volgende condensatie van de reactieproducten met aniline of barbituurzuur. Na de reactie wordt een polymethine kleurstofcomplex gevormd. De methode heeft een gevoeligheid van 2 £tg/fotometrometric cuvette volume en is in staat om linyldeenchloride in de lucht te bepalen bij concentraties van 10 mg/cu m (2.5 ppm). De auteur rapporteerde dat vinylchloride, acrylonltrile, dichloorethaan en waterstofchloride geen effect hadden op de analyse voor linyldeene chloride, maar stelde vast dat acetoneen en 1,1-trimethanon. Twee soorten kleurreacties, één met behulp van chromaat- en broomfenolblauw, en de andere met behulp van permanganaat en otolidine, werden gebruikt voor de analyse van vinylchloride. Hun lineaire waarden waren 0. Interferenties door stikstofoxide, koolstofdisulfide en trlchloroethyleen worden echter niet verwijderd door middel van deze reinigingsmethode. # (4) Aanbevelingen De in detail beschreven analysemethoden in de aanhangsels II-VI bieden de noodzakelijke kwantitatieve gevoeligheid en precisie. Hun nauwkeurigheid, technische vereisten en kosteneisen zijn eenvoudig binnen het bereik van de meeste analyselaboratoria. In 1975 rapporteerde Barnhart et al de resultaten van Niosh Industrial hygiene surveys van producenten van vinylchloride en processers van polyvinylchloride. Drie fabrieken van vinylchloride en zeven installaties van polyvinylchloride zijn in het onderzoek opgenomen. Er werden luchtstalen verzameld op houtskoolbuizen en geanalyseerd met gaschromatograaf na desorptie met koolstofdisulfide. Uit het onderzoek is gebleken dat de concentraties van 0,1-9,20 ppm (0,56-23,55 mg/cu m) in de monomeerplanten en 0,01-0,35 ppm (0,03-2,18 mg/cu m) in de polyvinylchlorideverwerkende bedrijven waren. De auteurs hebben vastgesteld dat polyvinylchlorideverwerkers zelden in concentraties van meer dan 0,5 ppm (1,28 mg/cu m) aan vinylchloride werden blootgesteld. Baretta et al controleerde de concentraties van vinylchloride in een polymerisatieinstallatie van vinylchloride, blijkbaar vóór en tijdens 1967, voortdurend met een infraroodspectrometer. Er werden vijf bemonsteringssondes geplaatst in het werkgebied voor elk van de vier functieklassen, en de gemiddelde concentraties van vinylchloride werden eenmaal per week berekend. De gemiddelde oppervlakteconcentraties voor de coagulatoroperator, de drogeroperator, de blenderverpakker en de polymeeroperatoren zijn gedurende de 7 maanden van de studie gestaag gedaald. De auteurs hebben de daling toegeschreven aan onopgeloste "acties ondernomen om de concentratie van vinylchloride in de atmosfeer te verminderen". Kramer en Mutchler rapporteerden in 1972 8-urige TWA-concentraties voor vinylchloride van 0 tot 300 ppm in een vinylchloridepolymerisatieinstallatie, waarvan de gemiddelde TWA-concentratie in 1950 155 ppm (396.8 mg/cu m) en in 1965 30 ppm (76.8 mg/cu m) bedroeg. De concentraties werden geschat op de btsis van de oppervlaktebemonsteringsgegevens. Cook et al, in 1971, rapporteerde dat de concentraties van vinylchloride in de lucht in een reactor bij het afschrapen minder dan 100 ppm (256 mg/cu m) en waren meestal ongeveer 50 ppm (128 mg/cu m) en de data van de analyses niet bekend waren. In 1975 schatte Ott et al Ott et al in 1976 ook de TWA-concentraties van vlnylldeenchloride op basis van gegevens verzameld door middel van oppervlaktebewakingsinstallaties In productie- en polymerisatieinstallaties van 1956 tot 1965. Geschatte concentraties varieerden van 5 tot 70 ppm (19,85-277,9 mg/cu m) met excursies tot 1.900 ppm (7,543 mg/cu m). Dow Chemical USA (230) heeft NIOSH voorzien van controlegegevens over vinylideenchloride. Deze gegevens zijn samengevat in tabel IV. In 1977 werd NIOSH voorzien van de resultaten van twee industriële hygiëneonderzoeken uitgevoerd op een polymerisatie-installatie van vinylfluoride en monomeren. De monsters werden verzameld in zakken van 7,7 -liter Teflon en werden geanalyseerd op vinylfluoride door middel van gaschromatografie. De TWA-concentraties van vinylfluoride varieerden van 1 tot 5 ppm (1,88 tot 9,4 mg/cu a) voor 11 monsters verzameld uit ademhalingszones van werknemers. Zowel persoonlijke als oppervlaktemonsters verzameld in de monomeren-installatie toonden aan dat de concentraties van vinylfluoride lager waren dan 2 ppm (3,76 mg/cu m) voor alle monsters genomen aan het begin van de operatie (21 ppm of 39,5 mg/cum). Wanneer gesloten systemen niet goed kunnen worden ontworpen en doelmatig kunnen worden gebruikt, moeten lokale luchtventilatiesystemen worden gebruikt om dampen en gassen te verwijderen en om te voorkomen dat verontreinigde lucht opnieuw in gebruik wordt genomen. Besmette lucht moet worden gericht aan een verbrandingsoven die uitgerust is met scrubbers voor het verwijderen van giftige verbrandingsproducten. Uitlaatventilatiesystemen voor laboratoria voor kwaliteitsbewaking of laboratoriumkappen waar monsters voor analyse worden bereid, dienen te worden uitgerust met sorbitanen. Richtlijnen voor het ontwerpen van een lokaal luchtventilatiesysteem zijn te vinden in de aanbevolen richtsnoeren voor industriële luchtventilatie, Industrieel ventilatie-A Manual of Recommended Practice, of meer recentere herzieningen, en in Fundamentals Governing the Design and Operation of Local Extentilation Syst ms, ANSI Z9/2-1971. Het is mogelijk dat het niet nodig is de productieapparatuur van monomeer te ventileren, omdat het zich gewoonlijk buiten bevindt, maar voor Che-gebouw, waar het Che-proces wordt gecontroleerd, moet er een goede luchtcirculatie zijn. Het controlegebouw moet onder positieve druk worden gehouden en de luchtinlaat moet zodanig worden geplaatst dat schone frisse lucht wordt geleverd. Het behoud van de integriteit van dergelijke systemen is afhankelijk van een zorgvuldige inspectie van de afdichtingen, met name in de verbindingen, kleppen en pompen. In het algemeen, waar de afdichtingen nauwkeurig worden gecontroleerd en onderhouden, kan het ontsnappen van vinylchloride tijdens de productie van monomeren worden voorkomen. Verschillende rapporten hebben echter processen, periodes of potentiële blootstellingsgebieden genoemd, waaronder bemonsteringspunten voor kwaliteitsbewaking, tankauto's, tankauto's, opslag- en transportsystemen, d istillatio n-gebieden, en lekken van andere apparatuur. Deze potentiële bronnen van blootstelling bij de productie van monomeren moeten worden vermeden door het gebruik van alternatieve methoden voor het meten van tankauto's (het meten van monsters is een bron van blootstelling geweest en dienen te worden gecontroleerd en gecontroleerd), door het gebruik van zuiveringsgas bij laad- en opslagactiviteiten, voorafgaand aan het inzamen van de kwaliteitscontrole, door het zorgvuldig inzamelen en zuiveren van gas, door het gebruik van gesloten kringloopsystemen voor het controleren van de kwaliteitscontrole van tanks, en door het gebruik van goed onderhouden laboratorium. kappen voor laboratoriumprocedures voor kwaliteitscontrole. De werking van het gesloten systeem biedt de beste middelen om de blootstelling van werknemers aan vinylhalogenides te elimineren. De werking van het gesloten systeem is alleen doeltreffend wanneer de integriteit van het systeem wordt gehandhaafd door middel van frequente inspecties en door snelle reparatie van eventuele lekken. De meeste gevallen van angiosarcoom van de lever die in vinylchloridearbeiders worden aangetroffen, hebben zich voorgedaan bij werknemers van polymerisatiefabrieken met vinylchloride. Controles zijn nodig om de blootstelling van werknemers aan vinylchloride bij het openen en schoonmaken van reactievatjes te verminderen, op de lozingspunten van ontluchtingskleppen en pipingverbindingen, terwijl monomeren van het polymeer worden ontdaan, terwijl tankauto's worden geladen of gelost. Een vermindering van de frequentie van de handmatige schoonmaak van reactorschepen is absoluut noodzakelijk. De korst op het vat kan tot 3-52 monomeer bevatten, en 30-502 daarvan kan bij het schoonmaken worden vrijgemaakt. Omdat polyvinylchloridepolymerisatiereacties niet tot een goed einde komen, moet polyvinylchloridehars worden ontdaan van niet-gereageerde monomeren. Sleepschepen, slijttanks, centrifuges en drogers moeten worden afgesloten en uitgeademd. Als de hoeveelheid rest monomeren in polymeren wordt verminderd, zal de blootstelling van werknemers aan vinylchloride aanzienlijk worden verminderd. De hoeveelheid restmonomeer die vrijkomt uit een hars hangt af van de proces temperatuur, het oppervlakte van de hars en de hoeveelheid niet-gereageerde monomeer in de hars. De fabrikanten moeten hun proces controleren om deze factoren tot het grootst mogelijke niveau terug te brengen in overeenstemming met de eisen van het proces. De fabrikanten moeten het resterende monomeergehalte van de polyvinylchloridehars die zij gebruiken kennen. Tenzij er voldoende lucht is, kan het ontsnappen van vinylchloride uit ingepakte of ingepakte hars leiden tot de opbouw van de concentratie vinylchloride in magazijnen en opslagruimten. Volgens Oberg is er in opslaggebieden een concentratie van 0,8-1,5 ppm vinylchloride aangetroffen. Een producent van vinylideenchloride meldt dat een latex met 2000 ppm onaangekondigde vinylideenchloride 1.000 ppm vinylideenchloride in 1 week opslag heeft afgegeven. Hoge opslag- of verwerkingstemperaturen versnellen ook de afgifte van niet-aangekondigde monomeren. Oberg vond concentraties vinylchlorideconcentraten van 1,5-2,2 ppm OC 46-68 en 60-120 ppm bij 71-110 C. Baker en Reiter rapporteerden over een zeer gevoelig automatisch bewakingssysteem met behulp van een gaschromatograaf uitgerust met een vlamionisatie-melder en een alarmsysteem dat geactiveerd werd toen ofwel de concentratie van vinylchloride een vooraf gekozen niveau overschreed, de controle 3ample analysis buiten werking was gesteld, of de monsterstroom onvoldoende was. Het systeem vereiste 2 minuten voor een analyse, en elke analyseerer kon tot 20 locaties controleren. De gebieden waar hoge vinylconcentraties worden opgespoord, moeten onmiddellijk worden gecontroleerd op gaslekken met een draagbare organische dampanalyser. Bovendien moet de toegang tot dergelijke zones worden beperkt tot het erkende personeel met geschikte beschermende kleding en apparatuur. Er moeten inspanningen worden gedaan om de mate waarin vinyldampen zich in gesloten of gereguleerde zones met lucht mengen en om te voorkomen dat dampen worden blootgesteld aan een bron van verbranding. Een flexibel slangventilatiesysteem dat naar de bron van de lekkage kan worden verplaatst, moet beschikbaar zijn om lekken te beheersen die niet gemakkelijk kunnen worden gerepareerd. Het lossen van vinyl uit de auto's van de spoorwegtank is bijzonder gevaarlijk terwijl lijnen en slangen worden gekoppeld en losgekoppeld. Vinylchloridedampen en damp uit andere vinylhaliden blijven ook in tankauto's staan nadat de vloeistof is verwijderd. Als compressoren en pompen worden gebruikt om de damp te verwijderen, moet men ervoor zorgen dat er geen lekken meer uit deze apparatuur komen. Volgens een niet gepubliceerd rapport aan Niosh, doen de beschikbare gegevens vermoeden dat er een combinatie van veel controlemaatregelen nodig is om de concentratie van vinylchloride op of onder de huidige werkomgeving van 1 ppm (2,56 mg/cu o) te houden. Sinds de afkondiging van de vinylchloridenorm in 1974, zijn er veel verschillende soorten controletechnieken toegepast, en zijn de vinylchlorideen voor werknemers sterk verminderd met vinylchloride. In tabel 17 - 5 wordt aangetoond dat de concentraties van vinylchloride in typisch.il vinylchloride polymerisaties zijn bereikt, vooral in 1974-1975, toen de meeste controles werden geïnstalleerd, r In alle werkplekken waar de vinylchloridederivaten worden geproduceerd, behandeld, behandeld en opgeslagen, dienen de werkgevers de technische en administratieve controles aan te vullen met passende praktijkprogramma's. Bovendien moet er een regelmatig instructieprogramma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle potentieel blootgestelde werknemers op de hoogte zijn van de specifieke gevaren van elk vinylhalogenide en van passende procedures voor de behandeling daarvan; werkgevers moeten de werknemers op de hoogte brengen van eventuele schadelijke effecten die kunnen worden veroorzaakt door het inademen van ontledingsmiddelen; als contractanten worden ingezet voor het onderhoud en de reparatie of het schoonmaken van met vinyl verontreinigde apparatuur, moeten de werkgevers ervoor zorgen dat het personeel van de contractant ook op de hoogte is van de gevaren van de stoffen en van de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden bij het uitvoeren van hun taken. De dijkgebieden moeten worden ontworpen met drainagesystemen voor het meenemen van gemorste materialen naar vijvers of andere gebieden waar het product op veilige wijze kan worden teruggewonnen of verwijderd. De brandbaarheid van sommige van deze stoffen vereist een zorgvuldig ontwerp en het gebruik van een vonk- of warmteproductie-apparatuur in vinylhalide werkgebieden; elektrische systemen en motoren moeten vonk- en explosiebestendig zijn; pomppompen in dijkgebieden moeten ook explosieveilig zijn. Hoewel dit hoofdstuk en de daarin genoemde literatuur hoofdzakelijk betrekking hebben op vinylchloride, worden alle vinylhalogenides (Hoofdstuk III) en hun chemische en fysieke eigenschappen (zie tabel XVII -1) op dezelfde wijze geproduceerd, behandeld, opgeslagen en vervoerd. Hoewel er gebruik kan worden gemaakt van gesloten kringloopsystemen voor de bemonstering van de kwaliteitscontrole, vergroot de nabijheid van de werknemer bij de aansluitingen van de monstercilinder de kans op blootstelling bij lekken aanzienlijk. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het verzamelen van kwaliteitsbewakingsstalen, zelfs wanneer gebruik wordt gemaakt van gesloten lussen. Alle werkgebieden waar blootstelling aan vinylideenchloride of vinylchloride kan voorkomen, moeten worden voorzien van waarschuwingen dat er een potentieel humaan kankerverwekkend middel aanwezig is. Voor potentiële blootstelling aan vinylchloride moet het gebied worden geplaatst om te waarschuwen dat er een humaan kankerverwekkend middel aanwezig is. Wanneer de concentraties van vinylhalogende in de lucht de gerepareerde grenswaarden voor het milieu overschrijden, moeten de beademingen overeenkomstig tabel 1-1- worden gebruikt. De huidige federale norm voor vinylchloride maakt het gebruik mogelijk van een chemische cartridgemasker of een gasmasker, een voor- of achterbak, in concentraties van vinylchloride die respectievelijk niet meer dan 10 ppm of 25 ppm bedragen. De gebruiksvoorwaarden voor een cartridge en 4 uur voor een canister zijn eveneens vermeld (29 CFR 1910,1017 g)). In december 1974 hebben NI0SH en MSHA echter de eisen gepubliceerd voor een canxster of cartridge masker met end-of-service-life-indicatoren voor gebruik in vinylchloirideatmosferen. Wilmes, schriftelijke mededeling van februari 1978). Eindfase-life-indicatoren voor canistergasmaskers voor vinylhalogenides hebben zich nog niet ontwikkeld. Om blootstelling door lekken te voorkomen, beveelt NIOSH aan dat elke werknemer in goede, schone staat een passende individueel uitgeruste beademingsmaskers krijgt en dat de werknemers worden geboord bij het gebruik van deze beademingsmaskers en bij het testen op lekkage, de juiste pasvorm en de juiste werking. Aangezien vinylchloride, vinylbromide, vinylfluoride en vinylideenfluoride gassen zijn in omgevingsomstandigheden en alleen onder druk vloeistoffen zijn, bestaat er zelden een gevaar voor spatten bij normale werkomstandigheden. Deze stoffen kunnen echter oog- en huidirritatie veroorzaken, en contact met deze stoffen moet vermeden worden. Vinylideenchloride is een vloeibare stof in omgevingsomstandigheden. Omdat de onder druk verdampende stoffen snel verdampen bij het vrijkomen, kan een overmatige blootstelling aan onverdund vloeibaar vinyl een "frostbite" type "branden" veroorzaken. Er moet zo snel mogelijk medische zorg worden verleend, er dienen fonteinen en nooddouches te worden geplaatst in de buurt van alle vinyl blootgestelde zones en deze moeten gemakkelijk toegankelijk zijn. De toegang tot gereguleerde zones, zoals gedefinieerd in bijlage I (29 CFR 1919.1017 e)) of afgesloten of afgesloten ruimtes moet zorgvuldig worden geregeld door een vergunningensysteem of het equivalent daarvan. Een gesloten of afgesloten ruimte wordt gewoonlijk beschouwd als een reactor, een autoclaaf, een tank, een vat, een pit, een pijp, een kanaal, een bunker of een ondermaatse ruimte, en alleen goed beschermd personeel dat is opgeleid in noodprocedures, moet toegestaan worden om dergelijke zones binnen te komen. Niet-gemachtigd personeel en personen die niet goed beschermd zijn, mogen niet in gecontroleerde ruimtes binnengelaten of afgesloten worden. Werknemers die vinyl'1 behandelen of vinyl blootgestelde zones moeten voorzien zijn van passende kleding; beschermende kleding dient voor elk gebruik schoon en droog te zijn; om besmetting van hun werkgebieden te voorkomen, dienen werknemers geen beschermende kleding buiten de blootstellingsgebieden te dragen; in de meeste vinylbewerkingen moeten werknemers gebruik maken van overalls die gemaakt zijn van niet-parkeermateriaal; werknemers moeten ook veiligheidsbril of -bril dragen met zijschermen, hardhats, ademhalingsapparatuur, rubberhandschoenen en laarzen wanneer zij in gesloten of gereguleerde zones komen; een producent heeft aanbevolen neopreenhandschoenen en laarzen te dragen door werknemers die proceslijnen openen en reparatiepompen uitvoeren, en dat een een stuk nylonpak, vinyl aan beide zijden voorzien van aangehechte neopreen laarzen en handschoenen, gedragen worden door werknemers die een reactorvat of tank binnengaan. De werkgevers zouden alle werknemers die werken in gebieden waar blootstelling aan vinyl kan optreden, moeten stimuleren alvorens zij zich van werkkledij in straatkledij kunnen laten verwennen; werkgevers zouden verantwoordelijk moeten zijn voor het witwassen van verontreinigde of vervuilde kleding; werknemers zouden geen werkkledij mogen meenemen of dragen; alle werkkledij zou na elk gebruik afdoende moeten worden schoongemaakt; werkgevers zouden het personeel in de wasserij moeten informeren over het mogelijke gevaar van vinylverontreinigingen op werkkledij; hoewel de vinyl- haliden hoogstens slechts enigszins oplosbaar zijn in water, moeten kleding die besmet is met vloeibaar vinyl, in staat worden gesteld droog te wassen; dit moet gebeuren in een vacuüm- of een ander gesloten systeem dat voorzien is van luchtventilatiemiddelen, om de afgifte van vinyl-haliden in het was- of werkgebied te voorkomen. Aangezien de vinylhalogenaten zo gemakkelijk brandbaar zijn, is het belangrijk het roken te verbieden, het vervoer van rookproducten die niet zichtbaar zijn, zoals lucifers en aanstekers, open vlammen en het gebruik van materialen die vonken kunnen veroorzaken in gebieden waar vinylen aanwezig zijn. Roken, indien het op de plaats van de installatie is toegestaan, moet worden beperkt tot aangewezen zones. Tekeningen die waarschuwen voor brandgevaar of explosies moeten worden geplaatst in gebieden waar vinylproducten worden geproduceerd, behandeld of opgeslagen en containers moeten voorzien zijn van waarschuwingsetiketten. Vandervort en Brooks rapporteerden dat de belangrijkste thermische ontledingsproducten van polyvinylchloridefilms di-2-(((((((((((((((((((() -) -) -((((((((((((((() -) -((((((((((()) -(((((((((())) -(((((((((())) -(((((((((()))) -((((((((())) -((((((((((()))))) -((((((((((()))) -((((((()))) -(((((((()))) -(((((((()))))) -((((((((((()))))) -((((((((())))))) -(((((((((((((((((((())))))))) -(((((((((((((((((((((((((()))))))))))) -(((((((((((((((((((((()))))))))))) -(((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))(((((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())) Vinylchloride, vinylideenchloride, vinylfluoride en vinylideenfluoride zijn naar verluidt explosief bij concentraties van respectievelijk 3.6-33.0, 7-16.0, 2.6-21.7, en 5.5-21.32 in lucht. Een producent van vinylchloride heeft gemeld dat vinylchloride bij concentraties van 6,0-152 in volume in lucht kan igniet is in aanwezigheid van bronnen met hoge energie-ontbranding en dat het als een zwak ontvlambaar materiaal wordt behandeld. Om te zorgen voor de effectiviteit van de aanbevolen werkmethoden voor de bescherming van de gezondheid van de werknemers, moeten de werkgevers eisen dat alle werknemers deelnemen aan een oriëntatieprogramma wanneer zij worden ingehuurd en periodieke informatiebijeenkomsten onder leiding van ervaren of opgeleid personeel. Tijdens de oriëntatie moeten de werknemers op de hoogte worden gebracht van de gevaren die verbonden zijn aan de behandeling van vinylhalogenides en van de voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen om letsel of ziekte te voorkomen. In 1970 kondigde de ACGIH zijn intentie aan om de TLV voor vinylchloride te verlagen tot 200 ppm. In 1972 heeft de ACGIH de TLV voor vinylchloride teruggebracht tot 200 ppm (770 mg/cu m, wat overeenkomt met 512 mg/cu m) als een 8-urige TWA-concentratie. Verschillende studies ter ondersteuning van deze actie werden geciteerd in de documentatie over de drempelwaarden voor stoffen in Workroom Air van 1971, waaronder het onderzoek van Torkelson et al van 1961 en het onderzoek van 1963 van Lester et al. De documentatie-alsc citeerde een studie, uitgevoerd tussen 1950 en 1967 en gepresenteerd in 1968 door Mutchler en Kramer, van de blootstelling van chemische plantenarbeiders. Op basis van de analyse van deze gegevens stelden de auteurs voor dat een bepaalde leverdisfunctie zou kunnen voortvloeien uit blootstelling aan vinylchloride (gecombineerd met 5 ppm vinylideenchloride) in een TWA-concentratie van 300 ppm (768 mg/cu m) gedurende een werkperiode. In de documentatie van 1971 werd geconcludeerd dat een TWA-milieulimiet van 200 ppm (770 mg/cu m) voor vinylchloride (met een paar ppm vinylideenchloride) geschikt is om negatieve effecten van langdurige dagelijkse blootstelling te voorkomen. Het is van essentieel belang dat de samenwerking tussen de werknemers en het management ter voorkoming van schadelijke effecten van blootstelling aan vinylproducten wordt benadrukt, en dat werknemers worden aangemoedigd om alle omstandigheden te melden die de mogelijkheid van blootstelling kunnen bieden. Volgens een gezamenlijk rapport van het Internationaal Arbeidsbureau en de Wereldgezondheidsorganisatie van 1968 omvatten de door buitenlandse landen vastgestelde grenswaarden voor vinylchloride in de werkomgeving 30 mg/cum voor Bulgarije en 1 mg/cum voor de Verenigde Arabische Republiek en de Syrische Arabische Republiek.De Duitse Democratische Republiek heeft een grenswaarde van 500 mg/cu voor vinylchloride in de werkomgeving. Het Internationaal Arbeidsbureau heeft onlangs de volgende nationale grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling voor vinylchloride gepubliceerd: Yogloslavla, 75 ppm (300 mg/cu m), eigenlijk gelijk aan 195 mg/cu m); Rumania, 100 mg/cu m als TWA-limiet en 200 mg/cu m als cellimiet; Australië, 25 ppm (95 mg/cu m, eigenlijk gelijk aan 64 mg/cu m); Hongarije, 50 mg/cu m; Polen en USSR, 30 mg/cu m; Nederland, 10 ppm (26 mg/cu m) als plafondlimiet; Finland, 10 ppm (26 mg/cu m); en Japan, 2,5 mg/cu m. In Italië wordt vinylchloride beschouwd als menselijk kankerverwekkend en een blootstellingslimiet van 5 ppm (13 mg/cu m). In Zwitserland wordt tevens geëist dat de beste beschikbare technische en medische beschermingsmaatregelen worden toegepast om de risico' s van blootstelling aan vinylchloride zo groot mogelijk te houden. De Amerikaanse federale norm van 1971 voor de blootstelling aan vinylchloride (29 CFR 1910,93) was een plafond van 500 ppm (1.280 mg/cu m) op basis van de TLV van 1968. Cn 22 januari 1974, NIOSH heeft de dienst Arbeidsveiligheid en Volksgezondheid geïnformeerd. (OSHA) dat de BF Goodrich Chemical Company melding heeft gemaakt van de dood van een aantal werknemers uit angiosarcoma van de lever en dat de dood mogelijk een beroepsmatige relatie heeft gehad. OSHA kwam tot de conclusie uit de informatie die tijdens de hoorzitting en in nabesprekingen werd gepresenteerd dat beroepsmatige blootstelling aan vinylchloride waarschijnlijk de oorzaak was van angiosarcoom van de levers die waargenomen werden bij werknemers in de industrie. Op 5 april 1974 (Federal Register 39:12342) werd een tijdelijke noodnorm (ETS) uitgevaardigd als 29 CFR 1910,93(q). Deze norm verminderde het toelaatbare blootstellingsniveau tot 50 ppm (128 mg/cu m), als plafond, en stelde andere eisen, waaronder bewaking en bescherming van de luchtwegen. OSHA heeft een voorstel gepubliceerd voor een permanente norm (Federal Registry 39:16896 - 10 mei 1974) voor de regeling van de blootstelling aan vinylchloride. In de voorgestelde norm werd bepaald dat de blootstelling van werknemers beperkt moet blijven tot "geen aantoonbaar niveau", zoals bepaald door een bemonsterings- en analysemethode die gevoelig is voor 1 ppm met een nauwkeurigheid van 1 ppm 4502. In het voorstel werd ook gevraagd om de blootstelling van werknemers en programma's voor de uitvoering van technische controles en praktijkprogramma's, indien nodig. Horen over dit voorstel werden uitgevoerd van 25 juni t/m 28 juni en van 8 juli t/m 11 juli 1974. In het verslag van de studies van Maltoni en van Industrial Bio-Test Laboratories (Federal Registry 39:35891, oktober 4, 1974) over de carcinogeniteit van vinylchloride bij drie diersoorten. Het angiosarcoom van de lever in experimentele dieren en blootgestelde werknemers,: o vinylchloridechat vinylchloride "moet worden beschouwd als een menselijk kankerverwekkend, en de vermoedelijke oorzakelijke leeftijd van angiosarcoom van Che lever, en de chat blootstelling van werknemers aan vinylchloride muze worden gecontroleerd." Het Verenigd Koninkrijk heeft 25 ppm (64 mg/cu m) een TWA-limiet vastgesteld met een plafond van 50 ppm (128 mg/cu m) tot er meer definitieve informatie beschikbaar is. In 1976 stelde de Bondsrepubliek Duitsland technische richtlijnen vast voor vinylchloride van 10 ppm (26 mg/cu m) in bestaande polymerisatieinstallaties en 5 ppm (13 mg/cu m) elders totdat een MAC-waarde kon worden toegekend. Zweden heeft een TWA-limiet van 8 uur vastgesteld van 1 ppm (2,5 mg/cu m) en een aanroeplimiet van 5 ppm (13 mg/cu m) voor exposura aan vinylchlorida. In het Zweedse document notad dat vinylchlorida carcinoganische eigenschappen heeft en dat het kan worden opgenomen tot een aanzienlijke exposure door de huid. In 1975 nam de ACGIH een TLV van 10 ppm (40 mg/cu m) voor vinylideenchloride aan. Verschillende studies werden genoemd in de documentatie van de drempelwaarden voor stoffen in de werkruimte van 1971, ter ondersteuning van deze grenswaarde. Verhoogde sterfte bij ratten, konijntjes, proefkonijntjes en apen die gedurende 90 dagen in concentraties van 61 mg/cum (15,5 ppm) aan vinylideenchloride waren blootgesteld (15,985 mg/cum) werd gemeld door Prendergast et al. Gage ontdekte dat na de inademing van vinylideenchloride 6 uur per dag gedurende 20 dagen bij 500 ppm (1.985 mg/cum) nasale irritatie, vertraagde gewichtstoename en degeneratie van levercellen bij ratten slechts bij 200 ppm (794 mg/cum) en geen afwijkingen van de levercellen werden waargenomen. b-'laag 25 ppm. De huidige permanente norm voor de blootstelling van werknemers aan vinylchloride werd uitgevaardigd op 4 oktober 1974 (Federal Registry 39:35896) en werd van kracht op 1 januari 1975. De norm (29 CFR 1910(29 CFR.1017), gepresenteerd als bijlage I van dit document, omvat een blootstellingslimiet van 8~uur TWA van 1 ppm en een plafond van 5 ppm, gemiddeld over een periode van niet meer dan 15 minuten.De norm geeft aan dat geen enkele werknemer mag worden blootgesteld aan direct contact met vloeibaar vinylchloride. De TLV-STEL werd beschreven als de maximale concentratie waarbij werknemers gedurende maximaal 15 minuten continu blootgesteld konden worden zonder te lijden onder een onaanvaardbare irritatie, chronische of onomkeerbare weefselchanga, of narcose die voldoende was om de vatbaarheid van ongevallen te verhogen, de zelfredzaamheid te verminderen of de efficiëntie van het werk te verminderen. Volgens het gezamenlijk verslag van het Internationaal Arbeidsbureau en de Wereldgezondheidsorganisatie van 1968 zijn de nationale toelaatbare H-altsen voor vinylideenchloride in de werkomgeving het volgende: Joegoslavië, 200 ppm (794 mg/cum), opgenomen als "dichloorethyleen" en Bulgarije en Hongarije, 50 mg/cum, genoteerd als "dlchloroethvlene". In 1977 heeft het Internationaal Arbeidsbureau de volgende beroepsmatige blootstellingslimieten voor vinylideenchloride in buitenlandse landen opgesomd: Roemenië, 500 mg/cu a als TWA-limiet en 700 mg/cu m als cellimiet; Polen en USSR, 50 aug/cu a als celgrens; en België. Federale Republiek Duitsland, Nederland en Zwitserland, 10 ppm (40 mg/cu m); Australië heeft een voorlopige blootstellingslimiet vastgesteld van 10 ppm (40 mg/cu m) voor vinylideenchloride. In een onderzoek dat niet gepubliceerd werd door ACGIH, heeft Torkelson een oraal LD50 van 500 mg/kg vastgesteld voor mannelijke ratten. In acute inhalatieonderzoeken heeft Torkelson geen weefselveranderingen waargenomen bij ratten die in concentraties van 25.000 ppm (109,500 mg/kg) aan vinylchloride waren blootgesteld. Leong en Torkelson rapporteerden geen significante pathologische veranderingen bij ratten die gedurende 20 dagen aan vinylchloride waren blootgesteld bij 10.000 ppm (43,800 mg/cum). In een onderzoek naar chronische inademing vonden zij geen significante veranderingen in het groeicijfer, de hematologie, de verhouding tussen orgaan en lichaam, of de bruto- en microscopische weefselbevindingen als gevolg van blootstelling aan vinylchloride bij 250 of 500 ppm (1,095 of 2,190 mg/cum). ppm." In 1976 heeft de ACGIH een voorlopige TLV-STEL-limiet van 250 ppm (1.095 mg/cu m) aangenomen, waarbij de ACGIH een voorlopige TLV-STEL-limiet van 250 ppm (1.100 mg/cu m) heeft vastgesteld. In 1977 stelde de ACGIH een reductie voor van de TLV tot 5 ppm (22 mg/cu m). Volgens een publicatie van 1977 van de International Labour Offica, axposura limits van 250 ppm (1.095 mg/cu m) voor vinylchloride Havabaan sat door Australië, Balgiua, Finland en tha Nederland. Tha Australische en Nederlandse lialts ara intandad as guidalinas and ara not legally binding. Uit dieronderzoek is gebleken dat vinylchloride, vinylchloride en vinylideenchloride in staat zijn om angiosarcoom van de lever en andere tumoren te veroorzaken. In deze experimenten, erp<uur tot vinylchloride bij 50 ppm gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 52 weken, veroorzaakt angiosarcoom van de lever bij 1/59 ratten na 135 weken; vinyl, bromide bij 250 ppm veroorzaakte angiosarcoma van de lever bij 2730 ratten na 52 weken; vinylideenchloride bij 55 ppm gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 12 maanden veroorzaakte angiosarcoma van de lever bij 37/72 muizen. voor de vorming van een tumor. De ACC1H heeft geen TLV voor vinylfluoride aangenomen. Momenteel bestaat er geen Amerikaanse Federale norm voor blootstelling aan vinylfluoride. Momenteel bestaan er geen buitenlandse norm3 voor blootstelling aan vinylideenfluoride. Er zijn geen buitenlandse normen. Er zijn geen rapporten over de carcinogeniteit van vinylfluoride of vinylideenfluoride gevonden. Dit gebrek aan informatie kan echter niet worden geïnterpreteerd als een indicatie dat deze stoffen geen kankerverwekkend potentieel hebben. Elk van de vinylhaliden kan reactieve tussenproducten vormen die kunnen binden aan cellulaire macromolecules 210]. Putatieve metabole pathways en reactieve tussenproducten worden aangetoond in figuur XVII-3. De metabole studies waarnaar verwezen wordt met het cijfer, samen met informatie uit rapporten over structuuractiviteitsbetrekkingen, geven aan dat zowel vinylfluoride als vinylideen fluoride de capaciteit hebben om tussenproducten te maken die in staat zijn voor alkylerende DNA, RNA of proteïnen. Het gevaar van deze stoffen In een biologisch systeem is echter moeilijk vast te stellen, omdat de toxiciteitsmechanismen (vermindering, hydrolyse en vervoeging) die concurreren met alkylering en reparatiemechanismen, elk van de vinylhaliden in sommige testsystemen mutageen zijn gebleken. Er is aangetoond dat Vinylchloride een direct mutageen effect heeft op Salmonella. Vinylideenchloride, vinylchloride (VT Simoon en R Nangham, schriftelijke mededeling van augustus 1977) en vinyl- en vinylideenfluoriden zijn ook mutageen in bacteriële testsystemen. Aangezien veel mutagene stoffen ook kankerverwekkend zijn, wijzen deze bevindingen erop dat alle vinylhaliden potentiële caicinogenen kunnen zijn. Structurele afwijkingen, waaronder verhoogde aantallen niet-geanelleerde sternebrae, vertraagde ossificatie van schedelbeenderen en een toename van het aantal lumbale sporen bij muizen waarvan de moedermoeders in dezelfde periode werden blootgesteld aan vinylchloride bij 500 ppm tijdens de 6-15 dagen van de zwangerschap en bij ra^s blootgesteld in utero aan vinylideenchloride bij 80 ppm, zijn waargenomen. Andere reproductieve effecten, waaronder verhoogde resorpties/implantaten, verminderd aantal levende foetussen/litter, en verhoogde lengte van de foetuskroon, wijzen op fetotoxische effecten van maternale blootstelling aan vinylchloride. Andere schadelijke effecten op de gezondheid die worden toegeschreven aan de blootstelling aan vinylhaliden zijn CNS 33,78,114,127,129], cardiovasculaire, ademhalings-, huid-, huid- en skeleteffecten, lever- en miltafwijkingen 78,113]. De risico's voor de gezondheid van werknemers die blootgesteld zijn aan vinylhaliden zijn een combinatie van de risico's van moplastic en andere systemische effecten van hun inademing of opname, en van hun daarop volgende metabolisme tot reactieve tussenproducten. De waarneming van neoplasma's bij mensen en dieren die blootgesteld zijn aan vinylchloride en bij dieren die blootgesteld zijn aan vinylideenchloride en vinylchloride, de overeenkomsten in de Elide metabole producten van de vinylhaliden, en de berekeningen van de relatieve reactiviteit van deze stoffen op basis van hun fysieke en chemische eigenschappen wijzen erop dat elk van de vijf mogelijk een neoplastisch potentieel heeft. De zorg voor de gezondheid van werknemers vereist dat het risico op carcinogenese als gevolg van blootstelling aan deze stoffen op de werkplek wordt geminimaliseerd. NIOSH is van mening dat er onvoldoende informatie bestaat om de huidige Federale standaard voor vinylchloride te veranderen, zoals vermeld in 29 CFR 191029 CFR.1017. Verder is NIOSH van mening dat de beschikbare informatie over vinylideechloride en vinylbrooid een indicatie geeft dat ze minstens even giftig zijn als vinylchloride. Hoewel er onvoldoende biologische informatie beschikbaar is over vinylfluoride en vinylideenfluoride, lijkt chemische informatie te suggereren dat deze stoffen ook toxiciteit kunnen vertonen die vergelijkbaar is met die van vinylchloride, dat wil zeggen, totdat er betere gegevens over de toxiciteit en het metabolisme van dieren beschikbaar zijn, lijkt er geen reden te zijn om de fluoride anders te behandelen dan de andere vinylchloride. Daarom beveelt Niosh aan de blootstelling aan elk van de vijf vinylhalogenides te controleren door naleving van de bepalingen van 29 CFR 191029 CFR.1017 en op basis van de carcinogeniteitsdatum voor dieren: Niosh stelt voor dat werkgevers alles in het werk stellen om de blootstelling van werknemers te beperken tot de laagst haalbare niveaus met een uiteindelijke doelstelling van zero exposure. Zoals in hoofdstuk IV werd opgemerkt, is er sinds 1974 een constante daling van de concentratie van vinylchloride op de werkplek. De ondergrens van de betrouwbare detectiebaarheid (zie de aanhangsels II-III) is 0,003 ppm voor vinylchloride en 0,5 ppm voor vinylideenchloride. De concentratie op de werkplek van vinylchloride is sinds de promulatie van vinylchloride in 29 CF3 191029 CF3.1017 in oktober 1974 gemeten. In 1976 stelde de CPA een nationale emissienorm vast voor vinylchloride (40 CFR 61.60-71) omdat vinylchloride betrokken was geweest bij de ontwikkeling van angiosarcoom en andere ernstige aandoeningen bij beroepsmatig blootgestelde personen en bij experimenteel blootgestelde dieren. De emissies van vinylchloride uit de productie- en zuiveringsprocessen van ethyleendichlori en vinylchloride werden daardoor beperkt tot 10 ppm. Voor het oxychlorlanatlonproces werden de emissies van vinylchloride beperkt tot 0,2 g/kg ethyleendichloride. De emissies van vinylchloride uit polymerisatieinstallaties werden beperkt tot 10 ppm tijdens de stripfase en tot 0,02 g/kg polyvinylchloride bij de opening van de reactors. De emissies van vinylchloride moesten worden gecontroleerd na het strippen door het verminderen van de resterende monomeer in het polymeer tot minder dan 400 ppm (2.000 ppm) en niet langer dan de verwijderingstechnieken. Volgens de EPO is een volledig verbod op de emissies van vinylchloride niet wenselijk omdat 1. vinylchloride een gunstig gebruik heeft waarvoor geen vervangende stoffen beschikbaar zijn, 2. potentiële vervangende stoffen onbekende gevolgen voor de gezondheid kunnen hebben, 3. werkloosheid zou kunnen hebben, en 4. controletechnologie beschikbaar is om de emissies van vinylchloride sterk te verminderen. Op 2 juni 1977 heeft de EPO wijzigingen voorgesteld in de nationale emissienorm (Federal Registry 42:28154-28159) voor de bronnen waarvoor momenteel een emissielimiet van 10ppm geldt en nieuwe bronnen van dit type nodig zijn om de emissies tot 5 ppm te beperken. Deze H-alts en voorgestelde amendementen zijn niet direct vergelijkbaar met de voorstellen van MlOS'i, omdat ze geen definitie geven van de bemonstering van de ademhalingszone, maar ze weerspiegelen dezelfde filosofie als die van NlOSH. De milieubescherming ATMancy (EPA), het Department of Transportation (DOT), het Food and Drug Adaialstratlon (FDA) en andere federale instanties hebben normen voorgesteld of uitgevaardigd voor het gebruik of de introductie van meerdere vinylverbindingen. De norm die NIOSH in dit document voor vinylhalogenide 13 heeft aanbevolen, is verenigbaar met de normen die door andere federale instanties zijn uitgevaardigd en voorgesteld. De FDA stelde regels voor voor de regeling van het gebruik van vinylchloridepolymeren in levensmiddelen die op 3 september 1975 in gebruik waren genomen (Federaal register 40:40529-37). De FDA stelde voor dat het gebruik van vinylchloridepolymeren en copolymeren in levensmiddelen verboden moest worden wanneer er een redelijke verwachting bestond dat vinylchloridemonomeer in levensmiddelen zou worden omgezet. De FDA stelde een verbod op het gebruik van vinylchloridepolymeren en polyvinylchloridepolymeren in artikelen voor contact met levensmiddelen, tenzij uitdrukkelijk is toegestaan in de FDA-voorschriften. Uitzonderingen op dit verbod waren onder meer deklagen, pakkingen, capliners, flexibele slangen en weekmakers. Het gebruik van polyvinylchloride in waterleidingen werd ook voorlopig toegestaan in afwachting van de resultaten van studies om te bepalen of vinylchloride door middel van waterdoor deze pijpen kon worden gewonnen. De FDA heeft vervolgens voorschriften gepubliceerd met betrekking tot formuleringen en hoeveelheden extraheerbare monomeren die in papier en karton in contact komen met levensmiddelen (21 CFR 176). alchough noc direct vergelijkbaar, witch de bepalingen van de NIOSH-norm specificeren dat er geen voedsel 3 mag worden opgeslagen, afgeleverd, bereid of geconsumeerd in blootstellingsgebieden met vinylhalogenide. De US Coast Guard heeft ook een lading-compatibiliteitshandleiding ontwikkeld voor het vervoer van chemische stoffen in bulk. Het Bureau of DOT heeft vinylchloride ontworpen als gevaarlijk materiaal voor het vervoer in de handel en heeft eisen opgesteld met betrekking tot de etikettering, de verpakking en de eran porcatie (49 CFR 172,101). De voorschriften voor de bulkcaransport van vinylchloride zijn door de US Coasc Guard gescalbeerd. Deze voorschriften zijn ook van toepassing op een blootstelling van 1 ppm (3 mg/cu a), gemiddeld over een periode van 8 uur, of 5 ppm (13 mg/cu m), gemiddeld over een periode van 8 uur, of 5 ppm (13 mg/cu o), gemiddeld over een periode van meer dan 15 jaar, voor het personeel dat betrokken is bij het transporteren van vinylchloride. De voorschriften voor onbemande schepen met bepaalde gevaarlijke bulkvrachten, waaronder vinylchloride, zijn ook vastgesteld door Che US Coast Guard (46 CFR 151). De Coasc Guard stai.ard voor beroepsmatige blootstelling is minder streng dan de chat die NIOSH voorstelt. Aeroscl-drugproducten die vinylchloride als ingrediënt of drijfmiddel bevatten, worden door de FDA beschouwd als nsw-druggen en worden gereguleerd met dergelijke stoffen (21 CFR 310,506). EPO (Federaal register 39:14753, 26 april 1974), FDA (21 C7R 700.14) en Che Consumer Product Safety Commission (16 CFR 1500,17(a)(10)) hebben het gebruik van vinylchloride als ingrediënt of propellanc bij aërosolen verboden, met inbegrip van pesticiden, cosmetica en voedingsmiddelen, bestemd voor consumenten. Deze stof is zeer brandbaar en vormt gemakkelijk explosieve stoffen in de lucht. De polymerisering kan zich voordoen bij hoge temperaturen, eventueel ruptuurcontainers, een gemakkelijk ontplofbare peroxide kan ontstaan bij langdurige opslag. In het handboek voor gevaarlijke reacties van 1975 merkt NFPA op dat plnyldeen c.iloride polymeer zichzelf reactiveert en kan ontploffen onder passende omstandigheden. Ook meldt zij dat de mengselen van plnyldeen chloride en chlorosulfonzuur, salpeterzuur of oleum (fuming soulum) in gesloten containers verhoogde temperatuur en druk veroorzaken. In NFPA aanbevolen wordt de gasstroom te stoppen en droge chemische, foam- of kooldioxide te gebruiken voor het blussen van vlammen. D) VInylideenfluoride FDA heeft regels gepubliceerd over de formuleringen en de hoeveelheid extraheerbare anoner die toegestaan is in polyvinidene fluoridehars ccmponints van voorwerpen die bestemd zijn voor herhaald contact met levensmiddelen (21 CFR 177.2510). Voor deze verbinding werden geen andere normen vastgesteld. De voorschriften voor onbemande schepen met bepaalde dar~ereuze bulkvrachten, waaronder linyllede chloriden, zijn vastgesteld door de US Coast Guard (46 CFR 151) en de DS Coast Guard (46 CFR 151). De huidige informatie over de biologische effecten van de blootstelling aan vinylhalides is onvolledig. Vinylchloride is uitvoeriger bestudeerd, de ocher vinylhalides, maar het exacte mechanisme van de toxische werking ervan is niet bekend. Verdere studies zijn noodzakelijk om aanvullende informatie te verzwijgen. Er is aangetoond dat blootstelling aan vinylchloride een grote verscheidenheid aan coxische effecten heeft, waaronder de effecten op het centrale zenuwstelsel, de luchtwegen, de cardiovasculaire effecten, de spijsvertering, de huid en de effecten van het skeletsysteem. Er moeten studies worden uitgevoerd om te bepalen welke van deze systemen direct door vinylchloride of de metabolieten worden beïnvloed en welke effecten eventueel secundair zijn aan de primaire effecten op het lichaam. Er moeten ook studies worden uitgevoerd om het bereik van de coxische effecten van blootstelling aan andere vinylhaliden vast te stellen. c) Er zijn bemonsterings- en analysetests nodig voor de validering van het lagere bereik van de voorgestelde bemonsterings- en analysemethoden voor vinylchloride, vinylfluoride en vinylideenfluoride. De procedures en de apparatuur moeten worden verbeterd om de interferenties verder te minimaliseren en de meting van deze stoffen te standaardiseren. Er is momenteel geen onderzoek verricht naar de schadelijke effecten van de blootstelling, en er is geen onderzoek verricht naar de hoeveelheid die nodig is voor de bepaling van de blootstelling. Verder onderzoek naar de stofwisseling en de uitwerpselen kan de noodzakelijke gegevens mede berekenen voor de berekening van de belasting van de excrecionproducten, zodat er een nauwkeurige evaluatie wordt gemaakt van de hoeveelheid die is verzameld, en de beschikbare middelen moeten worden gebruikt voor de evaluatie van de hoeveelheid concroltechnologie en de haalbaarheid van de toepassing van de vooruitgang op dit gebied. In elk bedrijf wordt bepaald of er al dan niet een werknemer is blootgesteld, zonder rekening te houden met het gebruik van de beademaars. In geval van overschrijding van het actieniveau moet een programma worden opgesteld voor het vaststellen van de blootstelling van de werknemers aan elk van deze werknemers, zonder rekening te houden met het gebruik van de beademingen, zonder rekening te houden met het gebruik van de beademingsmiddelen. In plaats daarvan moet een programma worden opgesteld voor het bepalen van de blootstelling van de werknemers aan elk van deze werknemers, zonder rekening te houden met het gebruik van de beademingsmiddelen. (Ill) Kan voor iedere werknemer slechts worden stopgezet wanneer ten minste twee consequente controlebepalingen, die ten minste 5 werkdagen van elkaar zijn gemaakt, voor die werknemer een t of beneden het actieniveau aangeven. (3) Telkens wanneer er een productie-, proces- of controlewijziging heeft plaatsgevonden die kan leiden tot een toename van de afgifte van vinylchloride, of de werkgever een andere reden heeft om aan te nemen dat een werknemer boven het actieniveau kan worden blootgesteld, moet een bepaling van de blootstelling van de werknemer overeenkomstig punt d) 1 van dit deel worden uitgevoerd. (4 De methode voor controle en meting moet een nauwkeurigheid hebben (met een betrouwbaarheidsniveau van 95 %) van niet minder dan + of min 50 pcrcenfc van 0,25 tot 0,5 ppm, plus of min 35 pcrcncnt van meer dan 0,5 ppm tot 1,0 ppm, nnd plus of min 25 % boven 1,0 ppm -(Methoden die aan deze nauwkeurigheidseisen voldoen, zijn beschikbaar in het "NIOSU Manual of Analytic Methods"). De werknemers of hun aangewezen vertegenwoordiger moeten een redelijke gelegenheid krijgen om de controle en de metingen te volgen die in deze paragraaf zijn aangegeven. Dergelijke plannen moeten ten minste om de zes maanden worden bijgewerkt. In overeenstemming met de eisen van 1910 en 134 wordt een programma voor ademhalingsbescherming opgesteld en opgesteld. De selectie van de maskers voor vinylchloi is het volgende: Dergelijke systemen moeten worden gebruikt om de werknemers te waarschuwen wanneer de concentraties van vinylchloride voor het eerst worden gebruikt, ongeacht of zij eerst worden gebruikt. De beschermende kleding moet voor elk gebruik schoon en droog zijn. (l) Noodsituaties. (l) Voor elke installatie moet een schriftelijk operationeel plan worden opgesteld voor noodsituaties. (l) Werknemers die zich bezighouden met gevaarlijke handelingen of het corrigeren van gevaarlijke emissies, dienen uitgerust te zijn met de in punt h) van dit deel bedoelde uitrustingen, met inbegrip van de toegang van schepen tot schoon polyvinylchlorideresiduen van de wanden van schepen, met inbegrip van de toegang van schepen tot schone wanden van de wanden van schepen, en met beschermende kleding om huidcontact met vloeibaar vinylchloride of met polyvinylchlorideresiduen uit de wanden van schepen te voorkomen. 2 Andere werknemers die niet uitgerust zijn, moeten het gebied evacueren en niet terugkeren totdat de omstandigheden onder controle zijn van de in punt f) van deze paragraaf voorgeschreven methoden en de noodsituatie is verholpen. (J) Opleiding. Elke werknemer die vinylchloride of polyvinylchloride-chlorode-behandelingen uitvoert, moet worden opgeleid in een programma met betrekking tot de gevaren van vinylchloride en de voorzorgsmaatregelen voor veilig gebruik daarvan. (l) Het programma omvat onder meer: (i) de aard van het gevaar voor de gezondheid bij chronische blootstelling aan vinylchloride, waaronder met name het kankerverwekkende gevaar: (i) de specifieke aard van de behandelingen die kunnen leiden tot blootstelling aan vinylchloride In c.xcess van de toelaatbare en noodzakelijke beschermende maatregelen; (ili) het doel van het juiste gebruik en de beperkingen van ademhalingsbeschermingsmiddelen; (iv) het brandgevaar en de acute toxiciteit van vinylchloride, en de noodzakelijke beschermende maatregelen; (v) het doel en de beschrijving van het bewakingsprogramma; (vi) het doel voor en het gebruik van het medisch bewakingsprogramma; (vio) de noodprocedures; (vio) het brandgevaar en de acute toxiciteit van vinylchloride; en de noodzakelijke beschermende maatregelen; (viii) Specifieke informatie ter ondersteuning van de werknemer In erkenning van de voorwaarden die kunnen leiden tot de introductie van vinylchloride; en (lx) een herziening van deze norm in het eerste opleidingsprogramma van de werknemer en de opleidingsprogramma's voor artsen, en daarna jaarlijks. (k) De directeur zal op verzoek van de assistent-secretaris en de assistent-directeur alle materiaal betreffende de pro gram verstrekken. (c) De medische bewaking. (p.c.s.) De medische bewaking moet voor elke werknemer, met betrekking tot het gebruik van maskers, aan vinylchloride worden onderworpen. I) Er wordt een algemeen lichamelijk onderzoek verricht, met bijzondere aandacht voor de opsporing van de vergroting van de lever, de milt of de nieren, of de dysfunctie In deze organen en voor afwijkingen van de huid, de bindweefsels en het longstelsel (zie bijlage A). (II) De medische voorgeschiedenis moet worden gevolgd, met inbegrip van de volgende onderwerpen: (E) Gamma glustamyltranspeptidase. (E) Onderzoek, overeenkomstig de bepalingen van deze paragraaf, vindt ten minste plaats: (i) Elke zes maanden voor elke werknemer die al 10 jaar of langer werkzaam is in de vervaardiging van vinylchlo- of polyvinylchloride, en (li) Jaarlijks voor alle andere werknemers. Indien de gezondheid van de werknemer materieel zou worden aangetast door een voortgezette opleiding, zal deze werknemer worden beïnvloed door mogelijk contact met vinylchloride. (S) De laboratoriumanalyses voor alle biologische monsters die in medische onderzoeken zijn opgenomen, worden uitgevoerd in laboratoria met een vergunning onder 42 CFR, deel 74. (7) Indien de onderzoekende arts de alternatieve medische onderzoeken ontmoedigt die vereist zijn voor deze rubriek, indien de werkgever een verklaring krijgt van de behandelende arts waarin de alternatieve onderzoeken en de grondgedachte voor de substitutie worden uiteengezet. (C) Het medisch dossier wordt gedurende ten minste 30 jaar bewaard. (il) Het medisch dossier wordt bewaard voor de duur van het werk van de cach-werknemer plus 20 jaar, of 30 jaar, indien dit langer is. (i) Indien de werkgever ophoudt zaken te doen en er geen opvolger is om zijn rec ords voor de voorgeschreven periode te ontvangen en te behouden, worden deze rec ords door de geregistreerde man doorgegeven aan de directeur, en elke werknemer die individueel schriftelijk op de hoogte wordt gebracht van deze transfer. (n) Verslagen. (l) Niet later dan een maand na de instelling van een gereguleerd gebied worden de volgende gegevens aan de OSHA Area Di rector gemeld. (i) Het adres en de plaats van elke inrichting waarvoor een of meer regels gelden, worden vermeld; (ï) het aantal werknemers in elk gereguleerde gebied tijdens normale werkzaamheden, met inbegrip van onderhoud. (i) Het adres en de plaats van elke inrichting waarvoor een of meer regels gelden, worden binnen 24 uur aan de OSHA Area Di rector gemeld. (i) Op verzoek van de Area Direcord tor dient de werkgever aanvullende informatie in te dienen die relevant is voor de aard en omvang van de blootstelling van werknemers en maatregelen om toekomstige noodsituaties van vergelijkbare aard te voorkomen. De bepalingen van 5 1910,93q van dit deel zijn van toepassing. De bepalingen van artikel 1910,93q van dit deel zijn van toepassing. De tests moeten zo snel mogelijk worden herhaald, bij voorkeur na 3 tot 4 weken. A. 29 januari 1976. Deze methode betreft de adsorptie van actieve koolstof, desorptie met koolstofdisulfide en gaschromatografie. De precisie (co-efficiëntie van de variatie-CV(T) is ongeveer 0,008 bij een gehalte van 7 en 71 mg/cu m (2.73 en 27,7 ppm)) in een 5 liter luchtstaal. De nauwkeurigheid (co-efficiëntie van de variatie-CV(T) is ongeveer 0,08 bij een gehalte van 7 en 71 mg/cum (2.73 en 27.7 ppm). (a) De minimale detecteerbare hoeveelheid vinylchloride bleek 0,2 ng/injectie te zijn bij een 1 x 1 demping van een gaschromatograaf, wat overeenkomt met een geraamde concentratie van 0,008 mg/cu in een 5-liter luchtmonster dat met deze methode geanalyseerd werd, maar de desorptie-efficiëntie van actieve koolstof van hoeveelheden vinylchloride van 40 ng (0,008 yg/liter x 5 liter) is niet vastgesteld en daarom kan de detectielimiet van de totale methode iets hoger zijn dan 0,008 mg/cu m. Bij een bemonsteringstroom van 50 ml/min mag het te nemen totale volume niet meer dan 5 l bedragen. De do-waarde is gebaseerd op gegevens waaruit blijkt dat meer dan 10 liter lucht met een gehalte aan vinylchloride van niet meer dan 5,2 mg/m zonder significante doorbraak kan worden genomen op actieve koolstof voordat er een doorbraak is opgetreden. Dit zou erop wijzen dat 5 liter lucht met een gehalte van niet meer dan 5,2 mg/m zonder significante doorbraak kan worden bemonsterd. Als een bepaalde atmosfeer vermoed wordt een hoge concentratie van verontreinigingen of een hoge luchtvochtigheid te bevatten, moet het volume van de bemonstering met 50% worden verminderd. b) Wanneer bekend is of vermoed wordt dat twee of meer stoffen in de lucht aanwezig zijn, moet deze informatie, met inbegrip van de vermoedelijke identiteit 1, met het monster worden doorgegeven, omdat deze stoffen de analyse van vinylchloride kunnen beïnvloeden. (c) Elke stof die dezelfde retentietijd heeft als vinylchloride onder de in deze methode beschreven bedrijfsomstandigheden, is een interferentie. Daarom kunnen de gegevens over de bewaartijd op één kolom of zelfs op een aantal kolommen geen bewijs van chemische identiteit leveren. Vaak kunnen de bedrijfsomstandigheden worden gewijzigd om interferenties te elimineren. De gemeten waarde was niet de werkelijke waarde, aangezien de waarde werd vastgesteld bij de analyse van elke absorptiebuis, na correctie voor de absorptie-efficiëntie, werd ook vergeleken met de waarde die werd vastgesteld bij de directe injectie van gasstalen uit dezelfde synthetische atmosfeer die bij het laden van de buizen werd gebruikt. De resultaten van deze experimenten zijn te zien in tabel XI-1. Er zij op gewezen dat de gemiddelde concentraties, bepaald door analyse van de bindbuizen, bepaald door analyse van de gemiddelde concentraties, bepaald door analyse van de gasmonsters, binnen 62 lagen van de gemiddelde concentratie, wat kan leiden tot verwarring over de vraag of het monsterverlies heeft plaatsgevonden. Dit migratie-effect kan aanzienlijk worden verminderd door het transporteren en opslaan van de buizen op -20 C of door gebruik te maken van twee afzonderlijke cobo's voor de voor- en back-upafdelingen. c) De nauwkeurigheid van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukval en dus door de stroomstromen over de pijpen. Omdat de pomp gewoonlijk voor een bepaalde buis wordt gekalibreerd, kunnen de verschillen in stroomstromen van de slang tot gevolg hebben dat het volume van het monster kan verschillen. (a) Persoonlijke monsternamepomp: De pomp moet een goed gekalibreerde persoonlijke bemonsteringspomp zijn voor persoonlijke monsters en oppervlaktemonsters, de pomp moet ook in staat zijn nauwkeurige prestaties te leveren bij de aanbevolen stroomstromen, de pomp moet worden gekalibreerd met een representatieve absorptiebuis in de bemonsteringslijn. De actieve koolstof wordt bereid uit kokosschelpen en wordt bij 600 C afgevuurd voor de verpakking ter verwijdering van geadsorbeerde stoffen. De drukdaling over de buis moet minder dan 2 centimeter water bedragen bij een stroming z£ een mechanische of elektronische integrator en een recorder of een methode voor het bepalen van de piekoppervlakte (h) Gasdichte spuit (1 ml, met een gasdichte klep). (h) Pipetten (0,5-ml) of 1.0-ml pipetten gradueren in stappen van 0,1-ml). (8) Neem de absorptiebuizen onmiddellijk na de bemonstering met de meegeleverd plastic caps. In geen geval mogen er rubber caps worden gebruikt. (9) Behandel één tube op dezelfde wijze als een monsterbuis (breuk, afdichting en transport), maar monster geen lucht door de slang. Deze tube is voorzien van een etiket als een blanco. (10) Bedek de afgedichte tubes om de breuk van de tube tijdens het transport naar het laboratorium te minimaliseren. Het gebruik van twee series tijdens de bemonstering maakt het niet noodzakelijk om tijdens het vervoer te koelen, maar als er maar één tuba wordt gebruikt, en als de monsters een dag of meer in doorvoer zullen doorbrengen, dan af te koelen, bijvoorbeeld met droog ijs, om de migratie van vinylchloride naar de back-upafdeling te minimaliseren. (11) De monsters die in het laboratorium zijn genomen, worden ingelogd en onmiddellijk in een diepvries (rond -20 C) opgeslagen tot het moment van analyse. De monsters mogen op deze wijze gedurende lange tijd worden bewaard zonder merkbaar verlies van vinylchloride (2 maanden). Zelfs bij -20 C zal vinylchloride gelijk zijn tussen de twee delen van actieve koolstof in één slang, dat wil zeggen dat het naar de back-upafdeling zal migreren. Dit verschijnsel is na 2 weken merkbaar en kan worden verward met monsterverlies na 1-2 maanden. (b) Analyse van monsters (i) Het schoonmaken van apparatuur. Al het voor laboratoriumanalyse gebruikte glaswerk dient te worden gewassen met wasmiddel en grondig te worden gespoeld met tapwater en gedestilleerd water. De typische werkingsomstandigheden van de gaschromatograaf zijn: (4) Injection: De eerste stap in de analyse is de injectie van het monster in de gaschromatograaf. Om de problemen als gevolg van de terugslag of de istillatie in de injectiespuit van de spuit te voorkomen, gebruik dan de injectietechniek van het oplosmiddel. Spoel een 10-jil-spuit met het oplosmiddel meerdere malen om het vat en de plunjer nat te maken. Zuig 2 jil van het oplosmiddel in de spuit om de nauwkeurigheid en de reproduceerbaarheid van het geïnjecteerde volume van het monster te verhogen. Haal de naald uit het oplosmiddel en trek de plunjer terug tot ongeveer 0,4 yl om het oplosmiddel te scheiden van het monster met een luchtzakje dat gebruikt moet worden als markeerder. van de naald. Als er maar één slang gebruikt wordt voor de bemonstering, dan moet elk deel van de actieve koolstof apart geanalyseerd worden. Gooi de glazen wol uit elke slang. Gooi beide delen van elke slang over naar een kleine injectieflacon met 1 ml van het voorgekoelde koolstofdisulfide. Het is belangrijk om het mengsel aan koolstofdisulfide toe te voegen en niet aan de koolstofdisulfide. Bovenste injectieflacon met een septumdop. Gooi het scheidingsdeel in elke buis weg. De tests geven aan dat de sorptie in 30 minuten voltooid is als het monster tijdens deze periode af en toe wordt verhit. De monsters moeten binnen 60 minuten na toevoeging aan koolstofdisulfide geanalyseerd worden. Maak dubbele inspuiten van elk monster en standaard. Niet meer dan een 3Z verschil in gebied van herhaalde inspuiten is te verwachten. (5) Meting van de oppervlakte: meet de oppervlakte onder de monstertop met behulp van een elektronische integrator of een andere geschikte oppervlaktemeting. De oppervlaktemetingen worden vergeleken met een standaardcurve die wordt bereid zoals besproken in de preparatie van de normen. De voorlopige resultaten worden gelezen uit een standaardcurve die is opgesteld zoals hieronder besproken. (c) De bepaling van de desorptie-efficiëntie (1) Het belang van de bepaling. De efficiëntie van de desorptie van een bepaalde verbinding kan van laboratorium tot laboratorium verschillen en ook van de ene partij sorbenc tot de andere. Zo is het noodzakelijk om ten minste eenmaal het percentage vinylchloride vast te stellen dat in het desorptieproces wordt verwijderd. Desorptie-efficiëntie moet worden bepaald op dezelfde partij van de sorbenc-buizen die bij de bemonstering worden gebruikt. Bij deze bepaling wordt een gemeten volume vinylchloridegas in een zak met een gemeten volume aan lucht geïnjecteerd. De concentratie in de zak kan worden berekend als de temperatuur en de druk van de zak bekend zijn. De zak is gemaakt van Tediar (of een ander materiaal dat het vinylchloride vasthoudt en het niet absorbeert) en moet voorzien zijn van een gasbemonsteringsklep en een septumspuitpoort. De monsters worden genomen met een gasdichte spuit uit de zak en worden in de gaschromatograaf geïnjecteerd. De concentratie in de zak (standaard) wordt vergeleken met de concentratie verkregen uit Che-buis (sample). De desorptie-efficiëntie is gelijk aan de hoeveelheid vinylchloride die is gedesorbeerd uit de.charcoal, gedeeld door het product van de vinylchlorideconcentratie in de zak maal het volume van de monsters van de synthetische atmosfeer, of; -- (hoeveelheid vinylchloride gedesorbeerd uit sorberend) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- In dezelfde periode als de onbekende monsters wordt een reeks normen opgesteld en geanalyseerd, waarbij de concentratie in kruik/al vs. piekhoogte wordt vastgesteld, waarbij twee methoden worden gebruikt voor de voorbereiding van normen en deze vergelijkbaar zijn als er sterk gezuiverd vinylchloride wordt gebruikt. Als er geen interne standaard wordt gebruikt, moeten de standaardoplossingen tegelijk met het monster worden geanalyseerd, zodat het effect van de dagelijkse varianten van de vlamionisatiereactie niet wordt geminimaliseerd. Na 3 minuten wordt de fles opnieuw gewogen. Meestal wordt er een gewichtsverandering van 100-300 mg waargenomen. De oplossing wordt verdund tot precies 10 ml met koolstofdisulfide en gebruikt voor het bereiden van andere normen door het verwijderen van aliquots met spuiten van verschillende maten. De daaropvolgende verdunning van deze aliquots met koolstofdisulfide leidt tot een reeks normen die lineaire waarden hebben van 0,2 ng/lnjectief, de minimale aantoonbaare hoeveelheid vinylchloride tot 1,5 Mg/linine. De normen worden opgeslagen in een f:e e:er it -20 C en zijn stabiel bevonden bij dit cempentuur voor 3 davi. (a) Het gewicht in Mg dat overeenkomt met de oppervlakte onder elke piek wordt gelezen frcm de standaracurve voor vinylchloride. Mo vloeibare volume correcties zijn nodig omdat S de normen en de monsters zijn gebaseerd op het aantal Mg in 1,0 ml c koolstofdisulfide en het volume dat in beide gevallen wordt geïnjecteerd identiek is. (b) correcties £'>'- voor elk monster worden de blanco waarden gemaakt: Mg Mg(sample) -Mg(bian>0 Een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen. (c) Toevoegen, de hoeveelheden aanwezig in de voor- en back-upafdelingen van dezelfde monsterbuis om de totale hoeveelheid vinylchloride in het monster te bepalen. (d) Het totale bedrag wordt gecorrigeerd voor het desorptie-efficiëntieniveau op het gemeten niveau van vinylchloride. Gecorrigeerde hoeveelheid (in Mg) - hoeveelheid (in Jig) desorptie-efficiëntie (e) De concentratie van vinylchloride in de lucht kan uitgedrukt worden in mg/cu m: mg/cu een gecorrigeerd gewicht (in Mg) (b) De houtskool in de slang wordt overgebracht naar een kleine injectieflacon waar het vinylideenchloride is gedesorbeerd met koolstofdisulfide. (c) Een aliquot van het gedesorbeerde monster wordt in een gaschromatograaf geïnjecteerd. (d) Het gebied of de hoogte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met ofwel de piekoppervlakten of hoogten verkregen uit de injectie van normen. Werkbereik. Gevoeligheid, en detectielimiet (a) De methode werd getest met monsterbelasting tussen 12 en 85 Mg vinylideenchloride/charcoalbuis.De monsters werden verzameld uit atmosferen met vinylideenchloride in het bereik van 7,6-10,0 mg/cu m en met een relatieve luchtvochtigheid van meer dan 802, (b) De helling van de ijkcurve (antwoord op gewicht/monster) was 0,0322 gebiedstelling/Mg bij de analyse met behulp van de piekhoogte. c) De laagste kwantificeerbare limiet voor deze methode werd vastgesteld op 7 Mg vinylideenchloride/sample. Op dit niveau werd vastgesteld dat de relatieve standaardafwijking van de monsters kleiner was dan 102 en de desorptie-efficiëntie groter was dan 802. Deze grens zou lager kunnen zijn indien de gebruikte houtskool beter desorptie-eigenschappen op het lagere niveau zou aantonen. Voor de analyse van 36 monsters was de relatieve standaardafwijking van de analysemethode 4,87. Voor de analyse van 36 monsters was het bereik van 12-85 g vinylideenchloride/sample. (b) De concentratie van de monsters van de lucht werd ook bepaald met behulp van een gasfase-infraroodanalyser. De gaschromatografische bepaling was gemiddeld 57. lager in vergelijking met de resultaten van de infraroodanalyser. Er werden geen desorptie-efficiëntie correcties toegepast. (c) Het doorbraakvolume en dus de capaciteit van de ox-bos voor vinylideenchloride verminderd met toenemende relatieve luchtvochtigheid. Bij 872 relatieve luchtvochtigheid was het doorbraakvolume 102 van het doorbraakvolume bij 102 relatieve luchtvochtigheid. Voordelen en nadelen van Che Method (a) Het monsternameapparaat is klein, draagbaar en bevat geen vloeistoffen. Veel van de storingen kunnen worden verwijderd door de chromatografische omstandigheden te veranderen. De buizen worden geanalyseerd met behulp van een snelle instrumentale methode. (b) Een nadeel van de methode is de hoeveelheid monster die kan worden genomen wordt beperkt door de capaciteit van de houtskoolbuis. Wanneer de monsterwaarde verkregen voor het back-updeel van de houtskoolbuis groter is dan 202 van hetgeen gevonden wordt op het Cheoac-deel, bestaat de mogelijkheid van monsterverlies. Tijdens de monsteropslag kunnen de vluchtige stoffen migreren in de gehele koker tot het evenwicht bereikt is (3% van het monster op de back-upafdeling). (c) De nauwkeurigheid van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling in de pijpen, de variatie van de drukdaling tast het volume aan, het gemelde volume van de salnple zal dan onnauwkeurig zijn, omdat de pomp gewoonlijk slechts voor één slang wordt gekalibreerd. (d) De aanbevolen gaschromatografische verpakking zal vinylchloride en disulfide niet scheiden. Andere gaschromatografische verpakkingen die vinylchloride en disulfide scheiden, scheiden vinylideenchloride en kooldioxide niet. Als voor elk van deze monomeren een analyse uitgevoerd moet worden, moeten verschillende kolommen gebruikt worden om de monsters te analyseren. (a) Persoonlijke bemonsteringspomp die in staat is tot nauwkeurige prestaties van 0,2 liter/minute en die wordt gekalibreerd met een representatieve koolstofbuis in de lijn. De actieve houtskool wordt vóór de verpakking op 600 C afgevuurd. De adsorberende component bevat 100 mg koolstof, de back-up rubriek 50 mg. Een gaschromatograaf die uitgerust is met een vlamionisatie-detector. (c) Gaschromatograaf die is uitgerust met een vlamionisatie-detector. (d) Silicatisering van de gaschromatografische kolom van het glas (10 voet x 1/4 inch buitendiameter) ingepakt met Durapak OPN 100/120. Elke gaschromatograaf die geschikt is voor het scheiden van koolstofdisulfide en vinylideenchloride kan worden gebruikt. (d) Optioneel: elektronische integrator. (d) Silicatisering van de gaschromatografische kolom van het glas (10 voet x 1/4 inch buitendiameter) in combinatie met Durapak OPN 100/120 mash. (5) Het monster wordt genomen op 0,2 liter per minuut of minder. Het monster mag niet meer dan 7,0 el rs bedragen. (6) Meet en noteer zo nauwkeurig mogelijk de temperatuur en de druk van de te nemen atmosfeer. (7) Neem de koolstofbuisjes met de plastic kap3 die onmiddellijk na de bemonstering geleverd worden. In geen geval mag er een rubberen dopje gebruikt worden. Voor elke 10 sa3Dles die genomen worden, moet een houtskoolbuis op dezelfde wijze behandeld worden als de monsters (scheuring, afdichting en transport), behalve dat er geen lucht door deze slang wordt genomen. c) analyse van de monsters: de koolstofbuisjes worden uit de koelkast gehaald en op kamertemperatuur gebracht om te voorkomen dat er watercondensatie op de koude houtskool plaatsvindt; elke houtskoolbuis wordt gescoord met een bestand voor de spar t gedeelte van de houtskool en opengebroken; de glaswol wordt verwijderd en verwijderd; de voorste deel (groter) wordt overgebracht naar een sm?l"................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De monsters en normen worden geanalyseerd zoals beschreven in de analyse van monsters. De desorptie-efficiëntie op elk niveau is de verhouding tussen de gemiddelde hoeveelheid en de genomen hoeveelheid, een blanco correctie is naar verwachting niet nodig, de desorptie-efficiëntiecurve wordt geconstrueerd door de hoeveelheid vinylideenchloride in een monster vs. desorptie-efficiëntie in te schatten. Bij de behandeling van deze verbinding moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen - om besmetting van het personeel en het werkgebied te voorkomen.Het is handig om de concentratie van de normen in Mg/ 1,0 ml koolstofdisulfide of Mg/sample uit te drukken. De dichtheid van vinylideenchloride wordt gebruikt om het gemeten volume om te zetten in de gemeten massa (1.218 mg/jil). Bij de analyse wordt een reeks normen opgesteld die verschillen in concentratie over het betrokken concentratiebereik. (a) Het gewicht van het monster in Mg i3 dat wordt gelezen vanuit de standaardcurve. (b) Er worden geen blanco correcties verwacht, maar als de analyse een blanco correctie laat zien, is de correctie nodig: WF -Ws -Wb waar: WF - gecorrigeerd bedrag (Mg) op de voorkant van de houtskoolbuis Ws - hoeveelheid gevonden op de voorkant van de houtskoolbuis Wb-hoeveelheid (Mg) gevonden op de voorkant van de witte houtskoolbuis Een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen.De gegevens die in deze voorgestelde bemonstering en analysemethode voor vinylchloride zijn opgenomen, zijn aangepast aan de NIOSH-methode nr. P&CAM 127 voor organische oplosmiddelen in lucht en aan de hand van informatie van Bales en DW Yeager (geschreven mededeling van februari 1978). (b) De houtskool in de slang wordt overgebracht naar een kleine, gegradueerde reageerbuis en gedesorbeerd met koolstofdisulfide. (c) Een aliquot van het desorbec monster wordt in een gaschromatograaf geïnjecteerd. (d) De oppervlakte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met de gebieden die verkregen worden uit de injectie van normen. (i) Range and Sensivity Momenteel zijn er echter geen gegevens beschikbaar. (i) Volgens Bales is de meting van de concentraties van vinylchloride tot 0,01 ppm met behulp van deze algemene methode. Daarom is het belangrijk dat er tegelijkertijd een monster van het oplosmiddel wordt ingediend, zodat de identiteit op een andere manier kan worden vastgesteld. b) Houtskoolbuizen: glazen slang met beide einden afgedicht, 7 centimeter lang met een buitendiameter van 6 ton en een binnendiameter van 4 mm, bestaande uit twee delen van 20/40-mesh geactiveerde houtskool, gescheiden door een gedeelte van 2 mm urethaanschuim, de geactiveerde houtskool wordt bereid uit kokosschelpen en bij 600 C afgevuurd vóór de verpakking. Het absorberend gedeelte bevat 100 mg houtskool, het back-updeel 50 mg. Er wordt een 3 mm groot gedeelte van urethaanschuim tussen het uiteinde van de koker en het back-updeel geplaatst. De in deze voorgestelde bemonsterings- en analysemethode voor vinylfluoride gepresenteerde gegevens zijn aangepast volgens de methode NIASH nr. P&CAM 127 voor organische oplosmiddelen in de lucht en informatie verstrekt door Bales en DW Yeager (geschreven mededelingen, augustus 1977 en februari 1978). maar zou moeten toelaten dat er routinematige analyses worden uitgevoerd binnen het 1-ppm-bereik. b) Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden, beperkt wordt door het aantal mg dat de slang vasthoudt alvorens te overbelasten, wanneer de monsterwaarde voor het back-updeel van de houtsnede groter is dan ongeveer 20% van de hoeveelheid die op de voorste afdeling wordt aangetroffen, de mogelijkheid bestaat om het monster te verliezen. Bij de opslag van het monster trekken de meer vluchtige stoffen door de gehele slang heen totdat het evenwicht is bereikt. c) Bovendien wordt de precisie van de methode beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling over de twee delen van de monsterbuis. Deze daling tast de stroomsnelheid en het volume aan, omdat de pomp gewoonlijk alleen voor één buis wordt gekalibreerd, aan. Het principe van de methode a) Een bekend luchtvolume wordt in een tas van Teflon gepompt. (b) Een aliquot van het luchtmonster in de zak wordt in een gaschromatograaf geïnjecteerd. (c) Het gebied van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met gebieden die verkregen worden uit de injectie van normen. (Afstand en gevoeligheid De detectielimiet is gemeld als 1 ppm (1.88 mg/cu n) (DW Yeager, schriftelijke mededeling, februari 1978). (a) Het moet benadrukt worden dat elke verbinding die dezelfde retentietijd heeft als vinylfluoride op de in deze methode beschreven bedrijfsomstandigheden, een interferentie is. Als er sprake is van storingen, moeten de scheidingsvoorwaarden worden aangepast om het probleem te omzeilen. De ijkcurves worden opgesteld door de concentratie (mg vinylfluoride/2 ml) vs. de piekoppervlakte. De berekeningen (a) Het gewicht, in mg, dat overeenkomt met elke piekoppervlakte, wordt gelezen uit de standaardcurve voor de desbetreffende verbinding. Er zijn geen volumeaanpassingen nodig, omdat de standaardcurve is gebaseerd op mg/2 ml en het volume van de geïnjecteerde monsters identiek is aan het volume van de geïnjecteerde waarden. (b) Het volume van de lucht die wordt bemonsterd (geïnzameld i.i. zak) wordt omgezet in standaardomstandigheden van 25 C en 760 mmHg: Vs " v x x L_ x 298 760 T+273 De concentratie van vinylfluoride in de lucht kan worden uitgedrukt in mg/cu m, wat numeriek gelijk is aan yg/liter lucht: mg/cu m - ftg/liter - totaal mg x 1.000 (qg/mg) Vs # XV. De in deze voorgestelde bemonsterings- en analysemethode voor vinyllatene fluoride gepresenteerde gegevens zijn aangepast aan de methode NIOSH-methode nr. P&CAM 127 voor organische oplosmiddelen in de lucht en aan de hand van de gegevens van de Pennwalt Corporation en JL Sadenwasser (schriftelijke mededeling van maart 1978). Het principe van de methode (a) Een bekend luchtvolume wordt getrokken door twee houtskoolbuizen in serie om het aanwezige vinylideenfluoride te vangen. (b) De houtskool in de pijpen wordt overgebracht naar een kleine, gegradueerde reageerbuis en gedesorbeerd met koolstofdisulfide. (c) Een aliquot van het gedesorbeerde monster wordt in een gaschromatograaf geïnjecteerd. (d) Het gebied van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met gebieden die verkregen worden uit de injectie van standaard? (i) Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over het bereik en de gevoeligheid van het monster. (b) Benadrukt dient te worden dat elke stof die dezelfde retentietijd heeft als vinylideenfluoride onder de in deze methode beschreven bedrijfsomstandigheden een storing is, zodat de gegevens over de retentietijd op één kolom of zelfs op een aantal kolommen niet kunnen worden beschouwd als bewijs van chemische stoffen, moet worden gekalibreerd met representatieve houtskoolbuizen in de lijn, waardoor fouten in het volume van het monster zoveel mogelijk worden vermeden. (b) Het verzamelen en verschepen van monsters (1) Onmiddellijk voor de bemonstering moeten de uiteinden van de slang worden doorbroken om een opening te geven van ten minste de helft van de interne diameter van de buis (2 mm). (b) Het plaatsen van de tweede koolstofbuis naast de bemonsteringspomp in tandem met de fris t-buis, om te dienen als bickup. Het monster moet worden genomen met een stroomsnelheid van 0,5 liter per minuut of minder om het totale volume van het monster te bereiken. De gevoeligheid van de methode moet worden vergroot door gebruik te maken van geliefde stroomstromen om de hoeveelheid verzameld monster te verhogen (JL Sadenwasser, schriftelijke mededeling, maart 1978). (6) De temperatuur en de druk van de te nemen atmosfeer moeten gemeten en geregistreerd worden. (7) De koolstofbuizen dienen onmiddellijk na de bemonstering met Che geleverd plastic caps te worden gekarpt. (c) Het schoonmaken van apparatuur: alle voor de laboratoriumanalyse gebruikte glaswerk moeten gewassen en grondig gespoeld worden met leidingwater en gedestilleerd water. (d) De analyse van de monsters (1) Het bereiden van monsters. De twee buizen die gebruikt worden bij het verzamelen van de injectie, de plunjer wordt een korte afstand verwijderd om de verdamping van het monster uit de punt van de naald te minimaliseren. De injectie van elk monster en elke standaard moet dubbel worden gemaakt. Er mag niet meer dan 3% verschil in oppervlakte verwacht worden. Een grotere 3ample injectie kan gebruikt worden om de gevoeligheid van de uethpd te verhogen (JL Sadenwasser, schriftelijke mededeling, maart 1978). (5) Meting van de oppervlakte. De oppervlakte van de piek van het monster wordt gemeten door een elektronische integrator of een andere geschikte vorm van oppervlaktemeting, en voorlopige resultaten worden gelezen op basis van een hieronder besproken standaardcurve. De desorptie-efficiëntie van een bepaalde stof kan van laboratorium tot laboratorium verschillen en van de ene partij houtskool tot de andere. Zo is het noodzakelijk om ten minste eenmaal het percentage van de specifieke stof vast te stellen dat wordt verwijderd in het desorptieproces voor een bepaalde verbinding, mits dezelfde partij houtskool wordt gebruikt. (2) Procedure voor het bepalen van de desorptie-efficiëntie. De geactiveerde houtskool komt overeen met de hoeveelheid in het eerste deel van de monsterbuis (10 mg) wordt gemeten in een glazen binnendiameter van 5 centimeter, 4 mm, aan één uiteinde afgedicht (vergelijkbaar met de commercieel beschikbare kweekbuizen). Deze houtskool nuic is afkomstig van dezelfde partij als die gebruikt wordt bij het verkrijgen van de monsters en kan verkregen worden uit ongebruikte koolstofbuizen. Het is handig om de concentratie van de normen in termen van mg/2 ml koolstofdisulfide uit te drukken, omdat de monsters in deze hoeveelheid koolstofdisulfide worden gedesorbeerd. Om de fout te minimaliseren die te wijten is aan de vluchtigheid van koolstofdisulfide, kan men vijf keer het volume vinylideenfluoride in 10 ml koolstofdisulfide inbrengen. Bijvoorbeeld, om de standaardnorm van 0,3 mg/2 ml te bereiden, zou men 1,5 mg in precies 10 ml koolstofdisulfide in een fles met glazen stoperen inbrengen. De dichtheid van de specifieke verbinding wordt gebruikt om 1,5 mg om te zetten in Ql voor eenvoudige meting met een microliterspuit. Een reeks normen, die verschillen in concentratie over het bereik van belang zijn, wordt bereid en geanalyseerd onder dezelfde gaschromatografische omstandigheden en gedurende de normale tijd als de onbekende monsters. Krommels worden vastgesteld door de concentratie in te plannen in g/2 ml vs piekoppervlakte. op dezelfde dag van de reactie van de vlamioniseringsmelder. Op deze wijze worden ten minste vijf buizen bereid en kunnen zij tenminste van de ene dag op de andere staan om volledige absorptie van het vinylideenfluoride op de houtskool te verzekeren. Deze vijf buizen worden de monsters genoemd; een parallelle blancobuis moet op dezelfde wijze worden behandeld, behalve dan dat er geen monster aan wordt toegevoegd; de monsters en de blancobuizen worden gedesorbeerd en geanalyseerd op precies dezelfde wijze als de monsterbuis die in de analyse van de monsters wordt beschreven; twee of drie normen worden voorbereid door hetzelfde volume vinylideenfluoride in 2 ml koolstofdisulfide te mengen met dezelfde spuit die bij de voorbereiding van het monster wordt gebruikt; deze zijn geanalyseerd met de monsters; de desorptie-efficiëntie is gelijk aan het verschil tussen de gemiddelde piekoppervlakte van de monsters en de piekoppervlakte van de blanco, verdeeld over de gemiddelde piekoppervlakte van de normen, oftewel: Desorptie-efficiëntie - oppervlaktemonster -Area union Area standard # Calculations De standaardcurve is gebaseerd op mg/2 ml koolstofdisulfide en het volume van het geïnjecteerde monster is identiek aan het volume van de geïnjecteerde normen. (b) Voor elk monster moeten correcties worden aangebracht op de blanco waarde: correcte mg/ mg(s) -mg(s) - mg gevonden in de voorkant van de monsterbuis mg(b) - mg gevonden in de voorkant van de blancobuis Een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen. (c) De in de voor- en back-upafdelingen van dezelfde monsterbuis aanwezige gecorrigeerde hoeveelheden worden toegevoegd om het totale gemeten bedrag in het monster te bepalen. (d) Dit totale gewicht wordt verdeeld over de vastgestelde desorptie-efficiëntie om de totale mg/sample te verkrijgen. De benaming van het product wordt in het blok linksboven op de eerste pagina van r. de eerste pagina aangebracht om het opbergen en ophalen te vergemakkelijken. Afdrukken in grote letters, zodat het product rechtop kan worden afgedrukt met het omgedraaide vel. De benaming van het product is die naam of de codeaanduiding die op het etiket staat, of waardoor het product door werknemers wordt verkocht of bekend is. De relatieve cijfermatige gevarenaanduidingen en sleutelaanduidingen zijn die welke worden bepaald door de regels in hoofdstuk V, deel B, van de publicatie NioSH, een identificatiesysteem voor beroepsmatige gevaarlijke stoffen. (a) Afdeling I. Product Identification De naam, het adres van de fabrikant en de gewone en noodtelefoons (met inbegrip van de kabeljauwvelden) worden in de desbetreffende blokken van deel I opgenomen. De genoemde firma moet een bron zijn van gedetailleerde informatie over de gevaren van het materiaal(en) dat onder de MSDS valt. De vermelding van leveranciers of groothandelaren wordt ontmoedigd: de handelsnaam moet de benaming zijn van het product of de gebruikelijke benaming die met het materiaal geassocieerd wordt. Als gevolg van de toxiciteit, een andere component vanwege de brandbaarheid, kan een derde bestanddeel zowel voor de toxiciteit als voor de reactiviteit van een meercomponentenproduct worden opgenomen. Merk op dat een MDS voor een enkel bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in deze rubriek wordt herhaald om te voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke ingrediënten aanwezig zijn; chemische stoffen moeten worden opgesomd op basis van hun volledige naam afgeleid van een erkend classificatiesysteem; indien mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen zoals "aromatische amine", "veiligheidsvloeistof" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is. Gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en diergebruik, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50skin-rabbit", "75 ppm LC man" of "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 1910,1000" of, indien niet beschikbaar, uit ocher-bronnen van publicaties zoals Che American Conference of Governmental Industrial Hygienists of het American National Standards Institute Inc. Flashpoint, shck sensitiviteit, of soortgelijke beschrijvende gegevens kunnen worden gebruikt om de brandbaarheid, reactiviteit of soortgelijke gevaarlijke eigenschappen van het materiaal aan te tonen. c) Afdeling III. Fysieke gegevens De gegevens in deel III moeten betrekking hebben op het totale mengsel en moeten betrekking hebben op het kookpunt en het smeltpunt in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes); dampdruk, in conventionele millimeters kwik (ramHg); dampdichtheid van gas of damp (lucht 1); oplosbaarheid in water, in delen/honderige delen van water in gewicht; specifieke ernst (water = 1); percentage vluchtige stoffen (aangegeven in gewicht of volume) bij 70 F (11.1 C); verdampingsgraad voor vloeistoffen of sublimabele vaste stoffen in verhouding tot butylacetaat; en uiterlijk en geur. Deze gegevens zijn nuttig voor de controle van giftige stoffen. (d) Afdeling IV. Brand- en explosiegegevens Afdeling IV moet volledige brand- en explosiegegevens voor het product bevatten, met inbegrip van vlampunt- en automatische-ontbrandingstemperatuur in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes); brandbaar materiaal, in volume, in lucht; geschikte blusmiddelen of materialen; speciale brandbestrijdingsprocedures; en ongebruikelijke informatie over brand- en explosiegevaar. Indien het product geen brandgevaar vertoont, moet "NO-FIRE-GOS" op de lijn worden geplaatst met de vermelding "Blusmiddelen". (e) Afdeling V. Informatie over gezondheidsrisico's De gegevens over gezondheidsrisico's dienen een gecombineerde schatting te zijn van het gevaar van het totale product; dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of door een andere indicatie van een aanvaardbare norm. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van opname via de betreffende weg, waarbij de ernst van het effect en de basis voor de verklaring moeten worden aangegeven. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single short contact, geen ongunstige effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk mild prikkelbaar n. Oogcontact-some pijn en lichte tijdelijke irritatie n; geen littekenvorming in het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in de lekentaal worden geschreven en dient in de eerste hulpbehandeling te zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. F) Afdeling VI. Reactiviteitsgegevens De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en behandeling van gevaarlijke, instabiele stoffen.Het is van groot belang om de instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden te benadrukken, zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, etc. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook producten die vrijkomen onder brandomstandigheden; het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden bij sommige ethers; waar van toepassing moet ook de houdbaarheid worden aangegeven. (g) Afdeling VII. In deel IX worden speciale voorzorgsmaatregelen opgenomen. In het onderste blok kunnen verwijzingen worden opgenomen naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor de behandeling en opslag. In deel IX moeten aanvullende informatie worden opgenomen over elk aspect van de veiligheid of de gezondheid die niet in andere delen is opgenomen. (j) De handtekening a.id Filing Tot slot moet de naam en het adres van de verantwoordelijke persoon die de MSDS heeft ingevuld en de datum van voltooiing worden ingevuld, zodat fouten kunnen worden gecorrigeerd en een bron van aanvullende informatie kan worden geïdentificeerd.De MSDS moet worden ingediend op een plaats die gemakkelijk toegankelijk is voor werknemers die blootgesteld zijn aan de gevaarlijke stof.. trowa-i.. # XVII. TABLEEN EN FIGures De concentratie van vinylchloride werd later bepaald door gaschromatografie.De auteurs verklaarden dat temperatuur en luchtvochtigheid geen meetbaar effect hadden op de bepaling van vinylchloride. Van de geteste stoffen (met inbegrip van zwaveldioxide, stikstofoxide en ozon) werd gemeld dat alleen ethyleenchloride bij de analyse positieve storingen zou veroorzaken. De resultaten zijn weergegeven in tabel XVTI - Hoge luchtvochtigheid of hoge concentraties van andere organische contaminanten kunnen het doorbraakvolume verminderen, maar dit is niet onderzocht. De auteurs stelden voor dat een maximaal monstervolume van 5 liter met een stroomsnelheid van 50 ml/minute niet zou leiden tot een significante doorbraak. Door de verpakkingen van de voorste delen van de buizen te onderzoeken, hebben zij vastgesteld dat de MSA-buizen gemiddeld 99,7 mg houtskool (±62) hadden voor drie monsters in buizen van 16,5 mm (±10,9%) en de SKC-buizen gemiddeld 86,2 mg (±31%) voor zes monsters in buizen van 15,9 mm (±7,8%). Doorbraakvolumes, gedefinieerd als die waarbij de concentratie van het afvalwater van vinylchloride 10% van de inlaatconcentratie bedroeg, werden gemeten aan de voorkant van de MSA-buizen. Zoals blijkt uit tabel XVII-6, was er geen consistente correlatie tussen doorbraakvolume en bemonstering. Er werd ook een doorbraak van minder dan 2% bereikt voor vinylchloride bij 25 ppm (64 mg/cu m) met een stroomsnelheid van 1 liter/minute gedurende 30 minuten. Dezelfde buizen met 150 mg van de SKC-houtskool hadden een doorbraak van 2% binnen 2 minuten voor vinylchloride bij 1 ppm (2.56 mg/cu m) die werden genomen op 1 liter/minute. (2) Vinylideenchloride Severs en Skory gebruikten houtskoolbuizen voor het verzamelen van vinylideenchloride in monsters op de werkplek. Er werden geen gegevens gemeld over de efficiëntie van de inzameling of de stabiliteit van de opslag. De beschikbare methoden voor de bepaling van de hoeveelheid vinylideenchloride op Carbosieve B omvatten onder andere gaschromatografische en infraroodtechnieken, maar vinylchloride f! Voor het oplossen van oplosmiddelen van vinylchloride en andere vinylproducten is in het algemeen gebruik gemaakt van koolstofdisulfide. Er is echter ook gebruik gemaakt van tetrahydrofluran en een broomhexaanmix. De 13-Mg monsters werden geanalyseerd na de desorptieperiodes van 10-30 minuten bij omgevingstemperatuur. De auteurs stelden vast dat de absorptie-efficiëntie in het algemeen in het 80-902-bereik lag. Hill et al heeft ook vastgesteld dat de toevoeging van de houtskool aan de koolstofdisulfide nauwkeurigere analyses mogelijk heeft gemaakt bij omgevingstemperaturen dan indien het oplosmiddel aan de ch.iroal werd toegevoegd. Zij zijn tot de conclusie gekomen dat de temperatuur en het volume van het oplosmiddel weinig effect hadden op de nauwkeurigheid, hoewel slechts één reeks tests werd uitgevoerd bij andere dan omgevingstemperatuur (0 C). Uit onderzoek naar de stabiliteit van de monsters van vinylchloride door dezelfde auteurs is gebleken dat vinylchloride w stabiel was op houtskool gedurende periodes van meer dan 2 weken, maar dat migratie van de voor- naar de achterkant plaatsvond bij opslag bij omgevingstemperaturen. Toen dezelfde procedure werd toegepast op de desorptie van vinylideenchloride, varieerde de recovery van 95 tot 1.002. In geen van beide gevallen werd de lading van het monster gespecificeerd, gaf Cook aan dat proefkonijntjes met een gehalte aan vinylchloride van 5000 of 10.000 ppm (12,800 of 25.600 mg/cu m) voor een periode van 500 minuten "geen symptomen lieten zien". Cook adviseerde een MAC van 1000 ppm voor een langdurige blootstelling. In 1946 heeft de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) een MAC van 500 ppm (1.280 mg/cu m) aanbevolen voor vinylchloride. Toen de ACGIH zijn terminologie in 1949 veranderde, werd deze limiet de Threshold Limit.Value (TLV) voor vinylchloride. Volgens de documentatie uit 1962 van de Threshold Limit Value, was de ACGIH TLV ook gebaseerd op het onderzoek van Patty et al. In de documentatie uit 1962 werd vastgesteld dat narcose het belangrijkste effect was van blootstelling aan vinylchloride en dat de TLV van 500 ppm (ongeveer 1.300 mg/cu m) "verschijnt voldoende laag om significante narcose te voorkomen." Hoewel de TLV niet gewijzigd was, werd in de documentatie van 1966 over de drempel - grenswaarden een aantal studies genoemd die tegenstrijdige gegevens opleverden. Torkelson et al vond leverschade bij konijntjes die herhaaldelijk gedurende 7 uur aan vinylchloride waren blootgesteld bij 200 ppm (512 mg/cu m) en lichte verhogingen van het gewicht van de lever van ratten die werden blootgesteld bij 100 ppm. Andere dieren werden onaangekondigd bij 100 ppm. De auteurs stelden voor dat de blootstelling van de werknemer zodanig werd gecontroleerd dat de resultaten voor vrijwel alle analysemetingen minder waren dan 100 ppm (256 mg/cu m) en dat de concentratie van TWA voor alle blootstellingen beperkt bleef tot 50 ppm (128 mg/cu m). Lester et al vond een verhoging van het relatieve gewicht van de apd milt van de lever bij ratten die herhaaldelijk aan vinylchloride waren blootgesteld bij concentraties van 20.000 ppm (51,200 mg/cu m) gedurende 92 dagen en 50.000 ppm (128.000 mg/cu m) gedurende 19 dagen. de verwerking of het gebruik van producten van polyvinylchlorite. In de drempelwaarden voor 1963 werd geconstateerd dat een TLV in de vorm van een tijdgewogen concentratielimiet (TWA) voor acute stoffen geen voldoende veiligheidsfactor zou kunnen opleveren, waardoor een C- of C-aanduiding bij de waarde van vinylchloride werd gevoegd, hetgeen aangeeft dat de TLV, die op 500 ppm bleef, een grens is die niet mag worden overschreden. Dit deel is van toepassing op de overdracht van vinylchloride of polyvinylchloride, tenzij het Department of Transportation maregulated the risks covered by this section. (b) D e/in itio r.s. (1) "Action level" betekent een co.icentration of 'inylchloride van 0,5 ppm gemiddeld over een 8-urige werkdag. (2) "Asssistant Secretary" betekent de Assistant Secretary of Labor for Occupational Safety and Health, U.S. Department of Labor, or his des designeeee. (6) "Fabricerend product": een product dat geheel of gedeeltelijk is vervaardigd van polyvinylchloride en dat geen verdere verwerking in temperatuur en tijd vereist om massameltingen van polyvinylchloride te veroorzaken, waardoor vinylchloride vrijkomt. 7) "H"..................................................................................................................................................................................................................................... monster door het veranderen van de gas-chromatografische omstandigheden isothermaal tot een temperatuur-geprogrammeerde werkingswijze. De directeur van het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk van het Ministerie van Volksgezondheid van de Verenigde Staten, of zijn ontwerper. b) Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden beperkt door de hoeveelheid vinylchloride die de kubus niet vasthoudt alvorens i t overbelast raakt.Wanneer de waarde voor het back-up gedeelte van de sorberende buis meer dan 20% bedraagt van de hoeveelheid die op de voorste afdeling wordt aangetroffen, is er een mogelijkheid tot monsterverlies. Tijdens de opslag zullen vluchtige stoffen, zoals vinylchloride, over de gehele lengte van de slang migreren totdat het evenwicht is bereikt. Op dit moment zullen er 332 van deze stoffen in de back-upafdeling worden aangetroffen. (j) Volumetrische kolven (10 ml of handige maten voor het maken van oplossingen), bij voorkeur vich plastic stoppen. (k) Gas zakken, Tedlar of equivalent. (a) Reagents, procedure (a) Inzameling en Verzending van monsters (a) Direct voor de bemonstering, breken de uiteinden van de twee pijpen om een opening van tenminste 2 mm, een halve diameter van de binnenste diameter van de buis te verkrijgen. Als er één slang wordt gebruikt, plaats dan het kleinere gedeelte van de slang het dichtst bij de bemonsteringspomp. 3) plaats de absorptiebuizen in verticale positie, waarbij het grootste gedeelte van de absorptiebuis tijdens de bemonstering naar boven wijst, zodat het kanaliseren van het vinylchloride door het mengsel tot een minimum wordt beperkt. (4) Laat de bemonstering van de lucht niet door een slang of slang lopen alvorens de sorghumbuizen in te gaan. (5) Meet het stroomsnelheid en de tijd, of het monstervolume, zo nauwkeurig mogelijk. Neem het monster op een stroomsnelheid van 50 ml/min. Het maximaal te nemen volume mag niet meer dan 5 liter bedragen. (6) De monsters van relatief grote hoeveelheden (10 tot 20 liter) van de lucht door andere sorghumoren worden genomen, waarbij de analist de monsters van de bulklucht niet gebruikt om mogelijke storingen te identificeren alvorens de monsters te analyseren. (f) Microliter-spuiten, 10 m1. en handige afmetingen voor het maken van tango's. (g) Pipet, 1.0 ml. (h) Reagentia Alle gebruikte reagentia moeten ACS Reagentiagrade of beter zijn. (b) Het inzamelen en verschepen van monsters (1) Onmiddellijk voor de bemonstering worden de uiteinden van de slang gebroken om een opening (2 mm) te geven van tenminste de helft van de interne diameter van de slang. (h) De slang is verbonden met de bemonsteringpomp via rubberslangen. (h) Het kleinere deel van de houtskool is de back-up en bevindt zich het dichtst bij de bemonsteringpomp. (h) De houtskoolbuis moet tijdens de bemonstering verticaal zijn om te voorkomen dat er door de slang wordt gekanaliseerd. (5) Meting van de oppervlakte: meet de oppervlakte onder de monstertop met behulp van een elektronische integrator of een andere geschikte oppervlaktemeting. De oppervlaktemetingen worden vergeleken met een standaardcurve die is voorbereid op de Preparation of Standards. (6) Meting van de piekhoogte. Het product van de piekhoogte en de dempingsinstelling is lineair over het analysebereik. De piekhoogte wordt vermenigvuldigd met de dempingsinstelling die nodig is om de piekhoogte op schaal te houden. Voorlopige resultaten worden gelezen uit een standaardcurve zoals hieronder besproken. (d) De bepaling van de desorptie-efficiëntie. (d) Het belang van bepaling. De de depurie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan verschillen tussen de laboratoria en de partijen houtskool. De concentratie moet zodanig zijn dat er niet meer dan 8 Ml van een stamoplossing op de houtskool wordt geïnjecteerd. De actieve houtskool in een hoeveelheid die gelijk is aan die in het grotere deel van de houtskoolbuis (10 mg) wordt in een kleine injectieflacon geplaatst. De injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met een injectieflacon met volledige vinylideenchloride op de houtskool. De norm is een mechanische of elektronische integrator of een recorder en een methode om de piekoppervlakte te bepalen. (f) De microbuizen met een maat van 2,5-ml worden aanbevolen. (g) Hamilton-spuiten: 10 m1 en handige maten voor het maken van normen. (h-) Pipetten: 0,5-ml-leveringspijpjes of 1,0-ml-type in stappen van 0,1-ml. (i) Volumetrische kolven: 10 ml, of handige maten voor het maken van standaardoplossingen. (l) Onmiddellijk voor de bemonstering moeten de uiteinden van de houtskoolbuis worden gebroken om een opening te geven van ten minste de helft van de interne diameter van de buis (2 mm). (l) Reagenten: (l) Het kleinere deel van de houtskool wordt gebruikt als back-up en dient het dichtst bij de bemonsteringspomp te worden geplaatst. (l) De houtskoolkubus moet tijdens de bemonstering verplaatsbaar zijn. (l) De monsters van de monsters dienen te worden genomen op een stroompunt van 1 liter/minuut of minder CoCCain Che Cotal monstervolume. (6) De cemperacure en de druk van de te nemen atmosfeer moeten gemeten en geregistreerd worden. (7) De koolstofbuisjes moeten onmiddellijk na de bemonstering met de meegeleverd plastic dopjes worden afgesloten. In geen geval mag er een rubberen dop worden gebruikt. (8) Een kubus moet op dezelfde manier worden behandeld als Che monsterkubus (breuk, afdichting en Cransport), cxcept chat er wordt geen lucht door deze kubus geproefd. Deze kubus moet als blanco worden geëtiketteerd. (9) Capped Cubes moet kort worden ingepakt voordat ze worden verzonden om de kubusbreuk tijdens de scheepvaart te minimaliseren. (10) De monsters die in het laboratorium worden ontvangen, worden ingelogd en onmiddellijk gescoord in een refrigeracor. (c) Schoonmaken van EquipmenC. Alle voor Che laboratoriumanalyse gebruikte glaswerk moeten gedecergeniseerd worden. Voor de analyse wordt elke houtskoolkubus met een dossier in de franc van de sparsc seccion van de houtskool gescoord en opengebroken. De glaswol wordt verwijderd en verwijderd. De houtskool in de sparsc (grotere) seccion wordt gekromd bij een kleine schepjes cesc Cube. De separacing seccion van het schuim wordt verwijderd en verwijderd; de tweede seccion wordt gekromd bij een andere CesC Cube. Deze keidelen worden apart geanalyseerd. Desorpcion of Sample. Eerdere co-analyse, 0,5 ml koolstofdisulfide wordt plpeced inco elke cesc kubus en Che glas sCopper is inserCed. (Al het werk waarvan koolstofdisulfide moet worden uitgevoerd in een motorkap vanwege ics hoge coxicicy.) Tescs indicace chat desorpcion is complece in 30 minuten als Che monster af en toe beagicaced tijdens de chis periode. Het gebruik van gegradueerde glas-scoppered, microcenCrifuge kubusjes wordt aanbevolen, zodat elke volumeverandering tijdens het Che desorpcion proces kan worden waargenomen. Carbon disulfide is een zeer volaciloplossingoplossing, dus volumeveranderingen kunnen optreden tijdens het desorpcionproces, afhankelijk van het Che rondom de cemperacure. De typische werkingsvoorwaarden voor de gaschromatograaf zijn: (Drie microliter van het oplosmiddel wordt in de spuit gezogen om de zuurheid en de reproduceerbaarheid van het geïnjecteerde monstervolume te verhogen; de naald wordt uit het oplosmiddel verwijderd; de plunjer wordt ongeveer 0,2 verwijderd om de flush van het oplosmiddel te scheiden van het monster met een luchtzakje dat als marker gebruikt moet worden; de naald wordt vervolgens in het monster ondergedompeld; een 5-;il aliquot wordt teruggetrokken, rekening houdend met het volume van de injectienaald, omdat het monster in de naald volledig wordt geïnjecteerd. Nadat de injectieve injectieveer uit het monster is verwijderd vóór de injectie, wordt de plunjer een korte afstand uitgetrokken om de verdamping van het monster uit de punt van de naald te minimaliseren. (5) De oppervlakte van de piek van het monster wordt gemeten door een elektronische integrator of een andere geschikte oppervlaktemeting, en de voorlopige resultaten worden gelezen uit een hieronder besproken standaardcurve. (a) De bepaling van de desorptie-efficiëntie (l) Het belang van Dtermlanatlon. De desorptie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan van laboratorium tot laboratorium verschillen, ook van de ene partij houtskool tot de andere. Zo is het noodzakelijk om ten minste eenmaal het percentage te bepalen van de specifieke stof die in het desorptieproces voor een bepaalde verbinding wordt verwijderd, mits dezelfde partij houtskool wordt gebruikt. In het eerste deel van de monsterbuis wordt een binnendiameter van 5 centimeter gemeten, een binnendiameter van 4 centimeter, aan één uiteinde afgedicht met een vlam (vergelijkbaar met de commercieel beschikbare curcurebuizen) en deze houtskool moet afkomstig zijn van dezelfde partij als die welke gebruikt wordt om de monsters te verkrijgen en kan verkregen worden uit niet-gebruikte houtskoolblokjes. Het open uiteinde is voorzien van parafilm. Een bekende hoeveelheid positiveium wordt direct in de geactiveerde houtskool geïnjecteerd met een microliterspuit en de tube is voorzien van meer parafilm. Minstens vijf tubes worden op deze manier bereid en mogen's nachts op zijn minst worden geanalyseerd om volledige absorptie van het scriptum op de houtskool te verzekeren. Het is handig om de concentratie van de normen uitgedrukt in mg/0,5 ml koolstofdisulfide uit te drukken, omdat de monsters in deze hoeveelheid koolstofdisulfide zijn gedesorbeerd. Om een fout te minimaliseren die te wijten is aan de vluchtigheid van koolstofdisulfide, kan men 20 maal het volume van vinylchloride in 10 ml koolstofdisulfide inbrengen. Om bijvoorbeeld een standaardnorm van 0,3 mg/0,5 ml te bereiden, zou men 6,0 mg in precies 10 ml koolstofdisulfide in een fles met glazen stoper inbrengen. De dichtheid van de specifieke verbinding wordt gebruikt om 6,0 mg om te zetten in yl voor een eenvoudige meting met een microliterspuit. Een reeks normen, die verschillen van concentratie over het gewenste bereik, wordt voorbereid en geanalyseerd onder dezelfde gas-chromatografische omstandigheden en in dezelfde periode als de onbekende monsters. Krommels worden vastgesteld door de concentratie in fg/0,5 ml vs piekoppervlakte vast te stellen. De reactie van de vlamioniseringsmelder varieert gedurende dezelfde dag. Bij de bereiding van het monster worden twee of drie normen opgesteld door het inbrengen van dezelfde hoeveelheid vinylbromide in 0,5 ml koolstofdisulfide met dezelfde spuit; dit zijn anale samplingysized rith de monsters. De desorptie-efficiëntie is gelijk aan het verschil tussen de gemiddelde piekoppervlakte van de monsters en de piekoppervlakte van de blanco, verdeeld over het gemiddelde piekoppervlak van de normen, of: Desorptie-efficiëntie - Area sample -Area blank Area norm # Calibration and Standards # Calibrations (a) Het gewicht, in mg, dat overeenkomt met elk piekgebied, wordt bepaald volgens de standaardcurve. Er zijn geen volumeaanpassingen nodig, omdat de standaardcurve is gebaseerd op mg/0,5 ml koolstofdisulfide en het volume van het geïnjecteerde monster identiek is aan het volume van de geïnjecteerde normen. (b) Voor elk monster moeten correcties worden gemaakt. In het voorste deel van monsterbuis mg(b) - mg(b) wordt een soortgelijke procedure gevolgd voor de ba<kup-afdelingen. (c) De correcties in de voor- en achterkanten van dezelfde monsterbuis worden toegevoegd om de totale gemeten hoeveelheid in het monster te bepalen. (d) Dit totale gewicht wordt verdeeld door de vastgestelde desorptie-efficiëntie om de totale mg/sample te verkrijgen. Voordelen en nadelen van de methode (a) Het monsternamesysteem is draagbaar en heeft geen vloeistoffen. De interferenties zijn minimaal, en de meeste van de monsters kunnen worden verwijderd door het wijzigen van de chromatografische omstandigheden. De monsters worden geanalyseerd met behulp van een snelle instrumentale methode. (b) Het voordeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden beperkt door de volumecapaciteit van de zak. Bovendien moet de nauwkeurigheid van de methode worden gemeten en geregistreerd, die wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de bemonsteringsgraad van de pomp. (a) Een goedgekeurde en gekalibreerde peristaltische bemonsteringspomp, diafragmapomp of vacuümpomp, met gefiltreerde uitgang voor het verwijderen van olie, voor persoonlijke monsters. (a) Voor een gebiedssteekproef moet elke vacuümpomp waarvan de stroom nauwkeurig kan worden bepaald op 1 liter/minute of minder. (a) Kalibratie van de persoonlijke bemonsteringspompen. (a) Elke persoonlijke smappingpomp moet worden gekalibreerd met een representatieve zak. Er moeten passende voorzorgsmaatregelen worden genomen om te voorkomen dat de zakken tijdens het vervoer beschadigd raken. (2) Injecteren van vijf meter lucht uit de tas van Teflon wordt met een spuit uit de zak van Teflon genomen. Er worden direct twee meter illiliters in de gaschromatograaf geïnjecteerd. 3) Meting van de oppervlakte. De oppervlakte van de piek van het monster wordt gemeten door een elektronische integrator of een andere geschikte soort oppervlaktemeting, en de voorlopige resultaten worden gelezen uit een standaardcurve zoals hierna besproken. Procedure-identiteit. Daarom is het belangrijk dat er tegelijkertijd een monster van het oplosmiddel ("s) wordt ingediend, zodat de identiteit ("s) kan worden vastgesteld met behulp van ~cher-middelen. (c) Indien de mogelijkheid van inmenging bestaat, moeten de scheidingsvoorwaarden (columbale verpakking, temperaturen, etc) worden gewijzigd om het probleem op te lossen. D) Als de monsters niet binnen 5 dagen worden geanalyseerd, kan significant monsterverlies optreden. Hoewel er geen specifieke gegevens zijn verstrekt, heeft JL Sadenwasser (geschreven mededeling, maart 1978) verklaard dat vinylideenfluoride gedurende ten minste 5 dagen door de houtskool is vastgehouden met weinig verlies. Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden, beperkt wordt door het aantal mg dat de monsters bevat voordat ze overbelast worden.Wanneer de monsterwaarde voor het back-updeel van de houtsnede groter is dan ongeveer 20% van de hoeveelheid die op de voorkant wordt aangetroffen, bestaat de mogelijkheid van monsterverlies. De bemonstering bij 1 liter/minuut veroorzaakte een significante doorbraak na de verzameling van 3 liter rs. De opslag van vluchtige stoffen, zoals vinylideenfluoride, zal over de gehele lengte van de buis migreren totdat het evenwicht is bereikt. (c) Bovendien wordt de precisie van de methode beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling in de twee delen van de monsterbuizen. b) Houtskoolbuizen: glazen slang met beide einden afgedicht, 7 centimeter lang met een buitendiameter van 6 mm en een binnendiameter van 4 mm, bestaande uit twee delen van 20/40-mesh geactiveerde houtskool, gescheiden door een gedeelte van 2 mm urethaanschuim, de geactiveerde houtskool wordt bereid uit kokosschelpen en bij 600 C afgevuurd vóór verpakking. Het absorberend gedeelte bevat 100 mg houtskool, het back-updeel 50 mg. Er wordt een 3 mm groot gedeelte van urethaniumschuim tussen het uiteinde van de koker en het back-updeel geplaatst. Er wordt een gaschromatograaf voor het dempingsdeel geplaatst. De drukdaling over de koker moet minder dan 1 centimeter kwik bedragen bij een stroomsnelheid van 1 liter per minuut. c) Gaschromatograaf uitgerust met een vlamionisatiedetPctoi. d) Kolom, roestvaststaal, 6 voet x 1/8-inch buitendiameter, ingepakt met Chromosorb 102, 80/100 mesh. (e) Een mechanische of elektronische integrator of een blokfluit en een methode voor het bepalen van de oppervlakte van de erwten. (f) Glazen stoppende microbuisjes. De 2,5-ml gegradueerde microcentrifugale kubusjes worden aanbevolen. (g) Hamilton-spuiten: 10 yl, en handige maten voor het maken van normen. (h) Pipetten: 0,5-ml-leveringspipetts of 1,0-ml-type, in stappen van 0,1 j 1. (i) Volumekolven: 10 ml of handige maten voor het maken van standaardoplossingen. (h) Reagentia (a) Koolstofdisulfide, "spectrokwaliteit" of beter. (b) Monster van de specifieke stof die onderzocht wordt, bij voorkeur "chromatokwaliteit", ter voorbereiding van de analyse wordt elke houtskoolbuis gescoord met een dossier voor het eerste deel van de houtskool en opengebroken, de glaswol verwijderd en verwijderd, de houtskool in het eerste (grotere) deel wordt overgebracht naar een klein afgesloten testbuisje, het scheidingsdeel van het schuim wordt verwijderd en verwijderd, het tweede deel wordt overgebracht naar een andere reageerbuis, deze twee delen worden apart geanalyseerd. Voor de analyse wordt 2 ml koolstofdisulfide in elke reageerbuis gepipeteerd en de glazen stop wordt ingebracht. (Al het werk met koolstofdisulfide dient in een kap te worden uitgevoerd vanwege de hoge toxiciteit.) Uit de tests blijkt dat desorptie in 15 minuten is voltooid als het monster in deze periode af en toe wordt geagiteerd. Het gebruik van gegradueerd glasstoperde:nicrocentrifugebuizen wordt aanbevolen, zodat elke volumeverandering tijdens het desorptieproces kan worden waargenomen. Carbondisulfiet is een zeer volatief oplosmiddel, zodat volumeveranderingen kunnen plaatsvinden tijdens het desorptieproces afhankelijk van de omringende temperatuur. Het volume in tia l dat door de koolstof plus de 2 ml koolstofdisulfide wordt ingenomen, moet worden genoteerd en de bijbehorende volumeaanpassingen moeten worden gemaakt wanneer dat nodig is voor de gaschromatografische analyse. (Drie microliter van het oplosmiddel wordt in de spuit getrokken om de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van het geïnjecteerde monstervolume te verhogen.De naald wordt uit het oplosmiddel verwijderd en de plunjer wordt ongeveer 0,2 atl verwijderd om de flush van het oplosmiddel van het monster te scheiden met een luchtzakje dat als marker gebruikt moet worden.

d0a1ecb83d89adbe9e7854ce73ce5817d450f36f

cdc

Deze aanbevelingen hebben betrekking op de actualisering van de informatie over het polysaccharidevaccin dat in de Verenigde Staten is goedgekeurd voor gebruik tegen ziekte veroorzaakt door Neisseria meningitidis serochemoprophylaxis tegen meningokokkenziekte (oversteding MMWR 1985;34:255-9). Dit verslag geeft aanvullende informatie over meningokokkenvaccins en alternatieven voor rifampine voor chemoprophylaxis bij bepaalde bevolkingsgroepen. Ciprofloxacine Adults 500 mg Eenvoudige dosis Cef functionon Kinderen (minder dan 15 jaar 125 mg Eenvoudige dosis Cef functionon Adults 250 mg Single IM + dosis Cef functionon Adults 250 mg Single IM Dose - Oral Dose, tenzij anders aangegeven. + Intramusculair. Deze kwestie is te verkrijgen bij de hoofdinspecteur van de documenten, U.S. Gov (202) 512-11800. Neem contact op met de GPO voor lopende prijzen. Geen enkele Neisseria meningitidis veroorzaakt zowel endemische als epidemische ziekten, hoofdzakelijk meningitis en meningokokkenmie (1). Als gevolg van de bestrijding van Haemophilus-influenza-type van bacteriële meningitis bij kinderen en jonge volwassenen in de Verenigde Staten, met naar schatting jaarlijks 2.600 gevallen. Meningokokken is met name gebruikelijk onder personen die bepaalde medische aandoeningen hebben, die een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van een meningokokkeninfectie (C3, C5-C9), en bij veel van deze personen is sprake van meerdere episodes van infectie (hiv) en Streptococcus pneumoniae, die ook een verhoogd risico lopen op het verwerven van meningspersonen die andere ziekten hebben die verband houden met de immunosuppressie (b.v. humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en Streptococcus pneumoniae) kunnen een hoger risico lopen voor sommige andere ingekapselde bacteriën. W-135 meningokokkenvaccin. Het percentage aanvallen is het hoogst bij kinderen van 3 tot 12 maanden en neemt vervolgens gestaag af bij oude, in 1989 1991 uitgevoerde organismen van de serogroep B. De serogroep C bedroeg 46% van alle gevallen en de serogroep C 45%; de serogroep W-135 en Y en stammen die geen serotypische gegevens konden opleveren wijzen erop dat het percentage gevallen veroorzaakt door de serogroep Y-stam toeneemt. De Serogroep A, die in de Verenigde Staten zelden ziekte veroorzaakt, is de meest voorkomende plaatselijke populatie-uitbraken van de ziekte van de serogroep C en er is onlangs melding gemaakt van een serogroep B-epidemie (5,6). Het vierwaardige vaccin A,C,Y,W-135 (Menomune -A,C,Y,W-135, geproduceerd door Connaught Laboratories, Inc.) is de formulering die momenteel beschikbaar is in de subcutane injectie van de Verenigde Staten. Elke vaccindosis bestaat uit 50 ug elk van de gezuiverde bacteriële capsular polysaccharides. Menomune is verkrijgbaar in een enkele dosis, 10 doses en 50-d # vaccine werkzaamheid De immunogeniciteit en de klinische werkzaamheid van de serogroepen A en C meningokokkenvaccins zijn goed bekend: het serogroep A-polysaccharide zorgt voor een antistofreactie die vergelijkbaar is met die bij volwassenen, niet tot 4 of 5 jaar oud is; het serogroep C-deel is slecht immunogeen bij ontvangers die minder dan 18-2 jaar zijn, heeft een geschatte klinische werkzaamheid aangetoond van 85% tot 100% bij oudere kinderen en volwassenen en is nuttig voor de beheersing van epidemieën (9,(14)(15)(16)(17) Serogroepen Y en W-135 polysa ouder dan 2 jaar (18(19)(20)(21); hoewel de klinische bescherming niet is gedocumenteerd, veroorzaakt vaccinatie met deze polysaccharides bactericide antilichaam. Hoewel de klinische bescherming waarschijnlijk gedurende ten minste 3 jaar bij scholieren en volwassenen blijft bestaan, is de werkzaamheid van de groep A bij vaccinatie 67% 3 jaar later (26 jaar) in een studie van 3 jaar afgenomen. In het algemeen moet het gebruik van het polysaccharide meningokokkenvaccin worden beperkt tot personen ouder dan of gelijk aan 2 jaar; kinderen vanaf 3 maanden ag serogroep A-meningokokkenziekte (tussen twee doses van 3 maanden dient overwogen te worden voor kinderen van 3 tot 18 maanden) (28 jaar); Routine-inenting met het viervoudig vaccin wordt aanbevolen voor bepaalde groepen met hoge risico's, waaronder personen met een terminale complementtekort in de component waarvan de milt verwijderd is vanwege trauma- of non-lymfoïde tumoren en personen met een geërfde complementtekort, hebben een acceptabele antilichaamreactie. De vaccinatie is voor deze personen niet gedocumenteerd en kan niet worden beschermd door vaccinatie (7,29) Onderzoek, industrieel en medisch laboratoriumpersoneel dat gerouilleerd is, moet in overweging worden genomen voor vaccinatie. De vaccinatie met het viervoudig vaccin kan ten goede komen aan reizigers en burgers van de Verenigde Staten die verblijven in landen waar N. meningitidis hyperendemie of epidemie is, met name aan doses van het viervoudig vaccin, en kan gemakkelijker zijn dan injectieflacons met meerdere doses voor gebruik in internationale gezondheidsklinieken voor reizigers (30). Epidemieën Saharaans Afrika, bekend als de "meningitis-gordel" die zich in die periode uitstrekt van Senegal in het westen tot Ethiopië in het oosten (Figuur 2) (31). Epidemieën in de meningitis-gordel worden aanbevolen voor reizigers die deze regio bezoeken. Epidemieën worden soms in andere delen van de wereld geïdentificeerd en zijn onlangs in Burundi en Mongolië voorgekomen. Herhaling van de vaccinatie kan worden geïndiceerd voor personen met een hoog infectierisico (bijvoorbeeld personen die in gebieden blijven waar de ziekte een epidemie is), met name voor kinderen die eerste kinderen waren, dienen na 2-3 jaar opnieuw te worden gebruikt als zij een hoog risico lopen. De negatieve reacties op het meningokokkenvaccin zijn mild en bestaan hoofdzakelijk uit pijn en roodheid op de plaats van de injectie, gedurende 1-2 dagen. Schattingen van de incidentie van milde totmodera van meer dan 40% onder de ontvangers van het vaccin (32,33). De pijn op de plaats van de injectie is de meest gemelde bijwerking, en er kan een tijdelijke koorts ontstaan bij minder vaccinaties Tijdens zwangerschapsstudies met vaccinatie tijdens de zwangerschap hebben noch zwangere vrouwen, noch neonaten nadelige effecten aangetoond (34,35). Bovendien hebben deze studies documentatie opgeleverd na vaccinatie tijdens de zwangerschap. De antilichaamsconcentraties bij de baby's zijn tijdens de eerste maanden na de bevalling afgenomen; de daaropvolgende respons op de behandeling met meningokokkenvaccins, bevestigd in recentere studies van andere polysaccharidevaccins die tijdens de zwangerschap zijn toegediend (36). Om de immunogeniteit en de beschermende werking van A- en C-polysaccharides bij zuigelingen en jonge kinderen te verbeteren, worden methoden die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikt worden voor H.-influenza type b con serogroepen A en C-vaccins (37,38). Capsulaire polysaccharides worden covalent gekoppeld aan dragerproteïnen om het T-cel-onafhankelijk polysaccharide om te zetten in een geëvalueerd T-cel-de. Omdat de serogroep B-capsular polysaccharide bij de mens slecht immunogene is, is de ontwikkeling van het vaccin voor serogroep B-meningococcroni gericht op de beschermende werking van een aantal buitenste membraan-eiwitvaccins tegen een aantal serogroep B-meningococcroni onlangs geëvalueerd. Antimicrobieel chemoprophylaxis van nauwe contacten tussen sporadische gevallen van meningokokken is het voornaamste middel voor de preventie van meningokokken in de leden van de United S, b) contactpersonen in het centrum van de dagopvang, en c) personen die rechtstreeks zijn blootgesteld aan de orale afscheiding van de patiënt (bijvoorbeeld door kus, mond-op-mond reanimatie, endotraceale intuba-contacten bij huishoudelijk gebruik die zijn blootgesteld aan patiënten met sporadische meningokokkenziekte, is geschat op vier gevallen per 1000 blootgestelde personen, wat 500-800 maal gre secundaire ziekte is voor nauwe contacten, het hoogst is in de eerste dagen na het ontstaan van de ziekte bij de primaire patiënt. Rifampin wordt tweemaal per dag toegediend gedurende 2 dagen (600 mg elke 12 uur voor volwassenen, 10 mg per kg lichaamsgewicht elke 12 uur voor kinderen van meer dan of gelijk aan 1 maand) Rifampin is effectief in het uitbannen van nasofaryngeale kous van N. meningitidis (44). Rifampin wordt niet aanbevolen voor zwangere vrouwen, omdat het middel teratog-urine is voor roodachtig-oranje en wordt uitgescheiden in tranen en andere lichaamsvochten; het kan blijvende verkleuring van zachte contactlenzen veroorzaken. Bij de behandeling met ceftriaxon in een enkele parenterale dosis (een intramusculaire dosis van 125 mg voor kinderen en 250 mg voor volwassenen) was het een redelijk alternatief voor de behandeling met chemoprofylaxe. Systemische antimicrobische therapie van meningokokken met andere middelen dan ceftriaxon of andere derde generatie cefalosporines kan nasofaryng die gebruikt wordt voor behandeling niet op betrouwbare wijze uitroeien, de indexpatiënt moet chemoprofylactische antibiotica krijgen voor de uitroeiing van nasofaryngeale kozijn voordat hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen (51) CONCLUSIES N. meningitidis is de belangrijkste oorzaak van bacteriële meningitis bij oudere kinderen en jonge volwassenen in de Verenigde Staten. Antimicrobial chemoprophylaxis van nauwe contacten met patiënten met sporadische gevallen van meningokokken is het voornaamste middel voor preventie van meningokokkendise voor chemoprofylaxe; gegevens uit recente studies tonen echter aan dat eenmalige doses van ciprofloxacine of cefoptone redelijke alternatieven zijn voor de multi-dosesrifampin reg. Naast rifampine zijn andere antibiotica ook effectief in het verminderen van het nasofarynx-vervoer van N. meningitidis. Bij verschillende doseringsschema's is ciprofloxacine groter (45,46). Een eenmalige orale dosis ciprofloxacine van 500 mg is een redelijk alternatief voor het multi-doserifampine-regime. De concentratie van ciprofloxacine in de neusafscheidingen is veel groter dan het MIC-C ciprofloxacine wordt in het algemeen niet aanbevolen voor personen jonger dan 18 jaar of voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, omdat het kraakbeenschade veroorzaakt in het immatur consensusrapport heeft uitgewezen dat ciprofloxacine kan worden gebruikt voor de behandeling met chemoprofylaxe van kinderen wanneer er geen aanvaardbare alternatieve therapie beschikbaar is (48 jaar).

70c486e50928fe13f2e400751212a875ebc3383f

cdc

Ijzertekort is de meest bekende vorm van een voedingstekort: de ziekte is het hoogst onder jonge kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd (met name zwangere vrouwen). Bij kinderen veroorzaakt ijzertekort ontwikkelingsvertragingen en gedragsstoornissen, en bij zwangere vrouwen verhoogt het risico op een pre-terme bevalling en het afleveren van een baby met een laag geboortegewicht. In de voorbije drie decennia heeft een verhoogde ijzerinname bij baby's geleid tot een afname van ijzerdeficiëntie in de jeugd in de Verenigde Staten. Als gevolg daarvan is het gebruik van screeningtests voor bloedarmoede een minder efficiënt middel geworden om ijzertekort in sommige bevolkingsgroepen te kunnen opsporen. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is ijzertekort nog steeds voorgekomen. Om de veranderende epidemiologie van ijzertekorten in de Verenigde Staten, CDC-personeel in overleg met deskundigen, te kunnen worden gebruikt door primaire zorgverleners om ijzertekorten te voorkomen, op te sporen en te behandelen. CDC benadrukt de gezonde ijzervoeding voor baby's en jonge kinderen, de screening op bloedarmoede onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd en het belang van een lage dosis ijzersupplementen voor zwangere vrouwen. In de Verenigde Staten is de aanwezigheid van ijzertekortanemie bij kinderen in de jaren '70 in combinatie met een toename van de ijzerinname tijdens de zwangerschap (1(2) 3), ten gevolge van deze daling, is ook de waarde van bloedarmoede als voorspeller van ijzertekort afgenomen, waardoor de effectiviteit van routinematige bloedarmoedescreening bij kinderen wordt verminderd. In tegenstelling tot de ziektegevallen bij vrouwen met een laag inkomen tijdens de zwangerschap, is er sinds de jaren '70 geen verbetering geconstateerd. Deze bevindingen, plus meer kennis over screening op ijzerstatus, hebben vragen gesteld over de noodzaak en effectiviteit van bestaande Amerikaanse programma's ter voorkoming en beheersing van ijzertekort. CDC heeft het Institute of Medicine verzocht een deskundig comité bijeen te roepen om aanbevelingen op te stellen voor preventie, opsporing en behandeling van ijzerziekteanemieën onder Amerikaanse kinderen en Amerikaanse vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Deze test kan geschikt zijn in situaties waarin vrouwen hun arts gedurende de zwangerschap regelmatig bezoeken, maar het is minder haalbaar wanneer de concentratie van het serumferritine niet beschikbaar is of wanneer prenatale zorgbezoeken sporadisch zijn. De aanbevelingen van dit rapport, waaronder die voor zwangere vrouwen, zijn ontwikkeld voor praktisch gebruik in primaire gezondheidszorg en volksgezondheid. Geen In het menselijk lichaam is ijzer aanwezig in alle cellen en heeft het een aantal vitale functies - als drager van zuurstof naar de weefsels in de longen in de vorm van hemoglobine (Hb), als facilitator van zuurstofgebruik en opslag in de spieren als myoglobine, als transportmedium voor elektronen in de cellen in de vorm van cytochromen, en als integraal bestanddeel van de enzymreacties in verschillende weefsels. Te weinig ijzer kan deze vitale functies beïnvloeden en leiden tot morbiditeit en sterfte. De aanbevelingen van het CDC verschillen van de richtlijnen die gepubliceerd zijn door de U.S. Preventive Services Task Force (10 ) in twee grote gebieden. Ten eerste heeft de Task Force aanbevolen alleen bloedarmoede te onderzoeken bij kinderen met een hoog risico voor bloedarmoede en zwangere vrouwen. De CDC beveelt periodieke screening aan voor bloedarmoede onder risicopopulaties van baby's en kleuters, onder zwangere vrouwen en onder niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Ten tweede heeft de Task Force verklaard dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om ijzersupplementen aan te bevelen of te bestrijden tijdens de zwangerschap, maar het CDC beveelt universele ijzersupplementen aan om aan de ijzerbehoefte van zwangerschap te voldoen. De aanbevelingen voor ijzersupplementen tijdens de zwangerschap zijn vergelijkbaar met de richtlijnen van de American Academy of Politics en het American College of Obstetricians and Gynecologen (9 ). de conclusies van een panel van deskundigen dat in april 1994 door het CDC bijeen is gebracht; en de bijdragen van het personeel van het volksgezondheidsprogramma, de primaire zorgverleners en deskundigen op het gebied van hematologie, biochemie en voeding. Naast het Institute of Medicology (5,7), de American Academy of Pediatrics (8,9), de U.S. Preventive Services Task Force (10 ), de American College of Obstetrics and Gynecologen (9,11 ), de Federation of American Societys for Experimental Biology (12 ) en de U.S. Public Health Service (13 ) hebben alle richtlijnen gepubliceerd in de afgelopen 9 jaar voor zorgverleners die zich bezighouden met screening en behandeling van ijzertekort in de Verenigde Staten. Het voorkomen en beheersen van ijzertekorten worden ook behandeld in de voedings- en gezondheidsrichtlijnen voor Amerikanen (14 ). De nationale gezondheidsdoelstelling 2.10 voor het jaar 2000 is "het verminderen van ijzertekort tot onder de kinderen van 1 tot 4 jaar en onder de kinderen van 15 jaar" (15 ). De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam wordt bepaald door inname, verlies en opslag van dit mineraal (16). Wanneer het absorptiemechanisme normaal werkt, houdt een persoon zich aan functioneel ijzer en heeft hij de neiging ijzervoorraden te vestigen. De capaciteit van het lichaam om ijzer uit het dieet op te nemen hangt af van de hoeveelheid ijzer in het lichaam, de snelheid van de productie van rode bloedcellen, de hoeveelheid en het soort ijzer in het dieet, en de aanwezigheid van absorptie-versterkers en -remmers in het dieet. Het percentage van het geabsorbeerde ijzer (d.w.z. de biologische beschikbaarheid van ijzer) kan variëren van 50% (19). De belangrijkste factor die de ijzeropname controleert, is de hoeveelheid ijzer die in het lichaam wordt opgeslagen. Het maag-darmkanaal verhoogt de ijzeropname wanneer de ijzervoorraden van het lichaam laag zijn en vermindert de absorptie wanneer de voorraden toereikend zijn. De biologische beschikbaarheid van ijzer is ook afhankelijk van de samenstelling van de voeding.Hemelijzer, dat alleen wordt aangetroffen in vlees, pluimvee en vis, is twee tot drie keer beter opneembaar dan non-heme ijzer, dat wordt aangetroffen in plantaardige voedingsmiddelen en met ijzer verrijkte voedingsmiddelen (19,20). De biologische beschikbaarheid van non-heme ijzer wordt sterk beïnvloed door het soort andere voedingsmiddelen dat bij dezelfde maaltijd wordt ingenomen. Verbeteraars van ijzeropname zijn heme ijzer (in vlees, pluimvee en vis) en vitamine C; remmers van ijzeropname omvatten polyfenolen (in bepaalde groenten), tannines (in thee), phytaten (in zemelen) en calcium (in zuivelproducten) (16,22). ) (tabel 2). Bij volwassenen is de absorptie van ijzer in de voeding ongeveer 6% voor mannen en 13% voor niet zwangere vrouwen in de vruchtbare jaren (19). De hogere absorptie-efficiëntie van deze vrouwen weerspiegelt in de eerste plaats de lagere ijzervoorraden als gevolg van de menstruatie en de zwangerschap. Bij ijzerarme personen is de absorptie van ijzer ook hoog (21). De absorptie van ijzer neemt tijdens de zwangerschap toe, maar de toename is niet goed gedefinieerd (6 ); de ijzeropslag neemt na de bevalling toe, de ijzeropname neemt af. Bij volwassenen wordt ongeveer 1 mg ijzer dagelijks verloren via uitwerpselen en gedesquameerd slijmvlies en huidcellen (24 jaar). Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is extra ijzer nodig om het verlies van de menstruatie in het bloed te compenseren (een gemiddelde van 0,3-0,5 mg per dag tijdens de vruchtbare jaren) en voor weefselgroei tijdens de zwangerschap en het verlies van bloed bij de bevalling en postpartum (een gemiddelde van 3 mg per dag boven de 280 dagen zwangerschap) (25 jaar). Bij alle personen wordt dagelijks een kleine hoeveelheid ijzer verloren door het verlies van fysiologisch gastro-intestinale bloedverlies. Bij kinderen en kinderen die gevoelig zijn voor de melk van runderen en bij volwassenen met een peptisch ulcus, inflammatoir darmsyndroom of darmkanker. Hookworminfecties, hoewel ze niet gebruikelijk zijn in de Verenigde Staten (26), zijn ook geassocieerd met gastro-intestinale bloedverlies en ijzerdepletie (27). Ijzer dat in het lichaam aanwezig is buiten wat onmiddellijk voor functionele doeleinden nodig is, wordt opgeslagen als het opgeloste eiwitcomplex ferritine of het onoplosbare eiwitcomplex hemoside (16,17). Ferritine en hemosiderine zijn voornamelijk aanwezig in de lever, het beenmerg, de milt en de skeletspieren. Kleine hoeveelheden ferritine circuleren ook in het bloed. Bij gezonde personen wordt het meeste ijzer opgeslagen als ferritine (naar schatting 70% bij mannen en 80% bij vrouwen) en kleinere hoeveelheden worden opgeslagen als hemosiderine (tabel 1). Wanneer op lange termijn een negatief ijzerevenwicht optreedt, worden de ijzervoorraden uitgeput voordat het ijzertekort begint. Ijzertekort is een van de meest voorkomende voedingsgebreken wereldwijd (29) en heeft verschillende oorzaken (Exhibit 1). Ijzertekort is een spectrum (tabel 3) dat varieert van ijzerverarmdheid, die geen fysiologische afwijkingen veroorzaakt, tot ijzerdeficiëntieanemie, die de werking van verschillende orgaansystemen aantast. Bij ijzerdepletie wordt de hoeveelheid opgeslagen ijzer (bijvoorbeeld gemeten door de concentratie van het serumferritine) verminderd, maar de hoeveelheid functioneel ijzer kan niet worden aangetast (30,31). Bij ijzerverarmde personen is geen ijzeropslag te mobiliseren als het lichaam meer ijzer nodig heeft. Bij ijzer-deficiency is de hoeveelheid erytropoëse, opgeslagen ijzer verarmd en transportijzer (bijvoorbeeld gemeten door transferrinesaturatie) verder afgenomen; de hoeveelheid ijzer die wordt geabsorbeerd is niet voldoende om de hoeveelheid te vervangen die nodig is voor groei en werking. ijzerhoudende functionele verbindingen, waaronder Hb. De rode bloedlichaampjes van personen met ijzerdeficiëntieanemie zijn microcytisch en hypochromisch (30,31). Bij baby's (personen van 0 tot 12 maanden) en voorschoolse kinderen (personen van 1 tot 5 jaar) leidt ijzerdeficiëntie-anemie tot vertragingen in de ontwikkeling en gedragsverstoringen (bijvoorbeeld verminderde motorische activiteit, sociale interactie en aandacht voor taken) (32,33) Deze vertragingen in de ontwikkeling kunnen voortduren tot na de schooltijd (5 jaar) als het ijzertekort niet volledig wordt teruggedraaid (32)(33)(34). In deze studies van ontwikkeling en gedrag werd ijzerdeficiëntie-anemie gedefinieerd als een Hb-concentratie van ≤10.0 g/dl of ≤10,5 g/dl; verdere studie is nodig om de effecten van lichte ijzer-deficiëntieanemie te bepalen (bijvoorbeeld een Hb-concentratie van >10.0 g/dl maar <11.0 g/dl bij kinderen van 1 tot en met 28 jaar). Het is niet bekend of ijzertekortanemie het vermogen aantast om minder lichamelijk veeleisende arbeid uit te voeren dat afhankelijk is van een blijvend cognitieve of gecoördineerde motorische functie (37). Mannen bewaren ongeveer 1,0-1,4 g lichaamsijzer (17,28), vrouwen ongeveer 0,2-0,4 g (18,28) en kinderen nog minder (23). Voldragen baby's met een normaal of hoog geboortegewicht worden geboren met een hoog lichaamsijzer (een gemiddelde van 75 mg/kg Lichaamsgewicht), waaraan ijzervoorraden ongeveer 25% (23) dragen. Premium of laag geboortegewicht in de broek worden geboren met dezelfde verhouding tussen totaal lichaamsijzer en lichaamsgewicht, maar omdat hun gewicht laag is, is de hoeveelheid opgeslagen ijzer ook laag. Kinderen van minder dan 24 maanden oud, met name kinderen van 9 tot 18 maanden, met het hoogste risico op ijzertekort in elke leeftijdsgroep (3 ). De ijzervoorraden van voldragen baby's kunnen aan de ijzerbehoefte van kinderen voldoen tot de leeftijd van 4-6 maanden, en ijzertekortanemie komt in het algemeen pas na ongeveer 9 maanden voor. Vergeleken met volwassen baby's van normale of hoge geboortegewichten, worden baby's met lagere ijzervoorraden geboren en groeien ze sneller tijdens de zwangerschap; hun ijzervoorraden zijn dan vaak uitgeput door leeftijden van 2-3 maanden (5,23 jaar) en ze lopen een groter risico op ijzertekort dan volle zuigelingen met een normaal of hoog geboortegewicht. had ijzertekortanemie (tabel 4). Het ijzertekort is groter onder kinderen die op of onder de armoedegrens leven dan onder kinderen die boven de armoedegrens leven en die hoger zijn onder zwarte of Mexicaanse kinderen dan onder blanke kinderen (45). Uit het onderzoek blijkt dat de meeste baby's in de loop van de periode 1994-1996 aan de aanbevolen dieettoelage voor ijzer door middel van voeding voldoen (tabel 5; deze gegevens zijn exclusief voor baby's die borstvoeding krijgen). Uit het onderzoek blijkt echter ook dat meer dan de helft van de kinderen van 1 tot 2 jaar wellicht niet aan de aanbevolen dieettoelage voor ijzer door middel van hun dieet voldoet (tabel 5; deze gegevens omvatten niet de ijzerinname uit supplementijzer); het dieet van een baby is een redelijke voorspeller van de ijzerstatus in de late kinderjaren en de vroege kindertijd (23,48 jaar). Bijvoorbeeld, ongeveer 20% - 40% van de baby's die uitsluitend niet-geïonenvoeding krijgen, of de volledige melk van een koe en 15% -25% van de zuigelingen die borstvoeding krijgen, lopen gevaar voor ijzertekort met de leeftijd van 9 tot 12 maanden (23,48 jaar). Een niet-gerandomiseerde studie met een klein cohort gaf aan dat exclusieve borstvoeding gedurende 7 maanden bescherming biedt tegen ijzertekort in vergelijking met borstvoeding plus de introductie van niet-geforceerde voedingsmiddelen op de leeftijd van 7 maanden (50 maanden); baby's die in ijzergeforceerde voedingsmiddelen werden gespeend, werden niet in deze studie opgenomen. Vroege introductie (d.w.z. vóór de leeftijd van 1 jaar) van gehele rundermelk en consumptie van > 24 oz vollekoeienmelk per dag na het eerste levensjaar zijn risicofactoren voor ijzertekort omdat deze melk weinig ijzer bevat, kan voedsel vervangen door een hoger ijzergehalte en kan een occulte gastro-intestinale bloeding veroorzaken (8.48,51,52).Omdat geitenmelk en rundermelk vergelijkbare samenstellingen hebben (53,54) bestaat de kans dat jonge geitenmelk hetzelfde risico loopt op het ontwikkelen van ijzertekort als jonge koeienmelk. Na 24 maanden, wanneer de groei van kinderen vertraagt en het dieet meer gediversifieerd wordt, is het risico op ijzertekort kleiner (28,45,47 jaar). Bij kinderen in de leeftijd > 36 maanden, zijn ijzer en ijzer in de voeding meestal toereikend (45,47 jaar). Voor deze oudere kinderen zijn de risico's voor ijzertekort beperkt tot voedsel (bijvoorbeeld vanwege het lage gezinsinkomen (45 jaar) of vanwege de status van migranten of vluchtelingen), een laag-ijzer- of ander gespecialiseerd dieet en medische aandoeningen die de ijzerstatus beïnvloeden (bijvoorbeeld inflammatoire of bloedende aandoeningen) (3 jaar). Bij zwangere vrouwen is ijzerdeficiëntieanemie tijdens de eerste twee trimesters van de zwangerschap geassocieerd met een tweeledig verhoogd risico op premature bevalling en een drievoudig verhoogd risico op het leveren van een baby met een laag geboortegewicht (38). Uit willekeurige controleonderzoeken blijkt dat ijzersupplementen de incidentie van ijzerdeficiëntieanemie tijdens de zwangerschap verminderen (10,(39)(40)(41)(42)), maar studies naar het effect van universeel ijzersupplementen tijdens de zwangerschap op nadelige maternale en babyresultaten zijn onduidelijk (10,43,44). Tijdens de adolescentie (leeftijd van 12 jaar en 18 jaar) neemt de ijzerbehoefte (46 jaar) toe, waardoor het risico op ijzertekort toeneemt door de snelle groei (60,61 jaar). Bij jongens neemt het risico af na de piekgroeiperiode van de puberale leeftijd. Bij meisjes en vrouwen verhoogt de menstruatie het risico op ijzertekort gedurende de hele vruchtbare jaren. Een belangrijke risicofactor voor de bloedarmoede bij niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd is zwaar menstruatieverlies (≥80 ml/maand) (18 ), die naar schatting 10% van deze vrouwen in de Verenigde Staten treft (17,18 jaar). Andere risicofactoren zijn het gebruik van een intra-uterine instrument (dat gepaard gaat met een verhoogd menstruatieverlies), hoge pariteit, eerdere diagnose van ijzer-deficiëntie-anemie en lage ijzerinname (45,60 jaar). Uit gegevens van CSVII blijkt dat slechts een vierde van de meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd (12-49 jaar) voldoet aan de aanbevolen dieettoelage voor ijzer door middel van dieet (tabel 5). Uit gegevens van de volledige NHANES III bleek dat 11% van de niet zwangere vrouwen in de leeftijd van 16-49 jaar ijzertekort had en dat 3%-5% ook ijzerdeficiëntieanemie had (tabel 4). Bij zwangere vrouwen, toename van het bloedvolume met ongeveer 35% en groei van de foetus, placenta en andere weefsels van de moeder de vraag naar ijzer drievoudig in het tweede en derde trimester tot ongeveer 5,0 mg ijzer per dag (18,46). Hoewel de menstruatie en de ijzeropname tijdens de zwangerschap ophouden, kunnen de meeste zwangere vrouwen die geen ijzersupplementen gebruiken om tijdens de zwangerschap aan verhoogde ijzerbehoefte te voldoen, geen toereikende ijzervoorraden in stand houden, met name tijdens het tweede en derde trimester (63). In de National Maternal and Infant Health Survey 1988 van een nationaal representatieve steekproef van Amerikaanse vrouwen die een kind in dat jaar hebben gebaard, heeft 83% van de ondervraagden gemeld dat zij supplementen met meerdere vitamines en mineralen gedurende 3 maanden hebben ingenomen, en dat zij gedurende 3 maanden na de ontdekking van de zwangerschap een nationaal representatieve steekproef van vrouwen in de Verenigde Staten hebben genomen (64). In dit onderzoek werd gemeld dat het gebruik van supplementen binnen het bereik van de groep was (55%-95%) in een evaluatie van studies waarbij objectieve aanvullende maatregelen werden gebruikt voor het schatten van de adhesie (bijvoorbeeld piltellingen en serumferritineconcentraties) (65). Uit de enquêteresultaten blijkt dat de groep vrouwen met een hoog risico op ijzertekort tijdens de zwangerschap minder kans had om supplementen te nemen met meerdere vitamines en mineralen tijdens de zwangerschap. geconsumeerd. In 1993 was de aanwezigheid van bloedarmoede bij deze vrouwen 9%, 14% en 37% in respectievelijk het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap (47 jaar), de hoge verspreidingsgraad van ijzertekort en ijzerdeficiëntie bij deze vrouwen (45 jaar) en de verhoogde vraag naar ijzer tijdens de zwangerschap (14 jaar) wijzen erop dat bloedarmoede zich kan uitstrekken tot meer dan vrouwen met een laag inkomen. In de Verenigde Staten kunnen de belangrijkste oorzaken van het ontbreken van een aanbevolen behandeling met ijzersupplementen tijdens de zwangerschap bestaan uit een gebrek aan zorgverleners en patiëntenpercepties dat ijzersupplementen de moeder- en zuigelingresultaten verbeteren (65), ingewikkelde dosisschema' s (5,65) en ongemakkelijke bijwerkingen (bijvoorbeeld constipatie, nausea en braken) (66,67). Laagdoses-supplementen die voldoen aan de zwangerschapseisen (d.w.z. 30 mg ijzer/dag) (46) en ongewenste bijwerkingen verminderen, zijn even effectief als hogere dosisregimes (d.w.z. 60 of 120 mg ijzer/dag) ter voorkoming van ijzerdeficiëntie-anemie (66). Vereenvoudigde dosisschema's (b.v. 1 dosis/dag) kunnen ook de naleving verbeteren (65). Bij mannen van 18 jaar en ouder en bij postmenopauzale vrouwen in de Verenigde Staten is soms sprake van ijzertekortanemie. Uit gegevens van NHANES III blijkt dat de meeste mannen en de meeste vrouwen van 50 jaar en ouder aan de aanbevolen dieettoelage voor ijzer door middel van dieet voldoen (tabel 5). In een onderzoek bij volwassenen met ijzerdeficiëntieanemie had 62% klinische aanwijzingen voor gastro-intestinale bloeden als gevolg van wonden (bijvoorbeeld zweren en tumoren) (tabel 5). In NHANES I, dat in de periode 1971-1975 werd uitgevoerd, waren ongeveer twee derde van de gevallen van bloedarmoede bij mannen en postmenopauzale vrouwen toe te schrijven aan chronische ziekten of inflammatoire aandoeningen (69). Aangezien elke test een ander aspect van het ijzermetabolisme evalueert, kunnen de resultaten van de ene test niet altijd overeenkomen met de resultaten van andere tests. Hematologische tests op basis van kenmerken van rode bloedlichaampjes (d.w.z. Hb-concentratie, hematocriet, gemiddelde celvolume en breedte van de distributie van rode bloedlichaampjes) zijn over het algemeen beschikbaarer en duurder dan biochemische tests. Momenteel is er een gebrek aan standaardisering van de tests en een beperkte vergelijking van de resultaten van de laboratoriumtests met laboratoriumonderzoeken (71) beschikbaar voor het meten van de Hb-concentratie, hematocriet, de concentratie van rode bloedcellen, de ijzerconcentratie in het bloed en de ijzerconcentratie in het bloed. In 1997 werd een voorlopige bekwaamheidstoets toegevoegd voor de totale ijzerbindingscapaciteit van het onderzoek van het College of American Pathologists, en werd in 1998 toegevoegd aan het onderzoek van de American Association of Bioanalysts. Vanaf april 1998 hadden drie staten (New York, Pennsylvania en Wisconsin) bekwaamheidstests voor de concentratie van erthromone protoporphrine. In deze rubriek worden alleen de meest voorkomende ijzertekortindicatoren beschreven: andere indicatoren van ijzertekort (bijvoorbeeld ongebonden ijzerbindingscapaciteit en de concentraties van transferrine-, serumtransferrine- en holoferritine) worden minder vaak gebruikt of worden momenteel in ontwikkeling. De concentraties van Hb-concentratie en hematocriet vanwege de geringe kosten en de snelheid waarmee zij worden uitgevoerd, zijn de Hb-concentraties en hematocriet. Deze maatregelen weerspiegelen de hoeveelheid functioneel ijzer in het lichaam. De concentratie van het ijzerhoudende eiwit Hb in circulerende rode bloedlichaampjes is de meest directe en gevoelige maat. Hct geeft het aandeel van het gehele bloed aan dat door de rode bloedlichaampjes wordt ingenomen; zij valt pas nadat de Hb-concentratie is gedaald. Omdat ijzertekort een veel voorkomende oorzaak is van bloedarmoede bij kinderen, worden de termen bloedarmoede, ijzertekort en ijzerdeficiëntie-anemie vaak door elkaar gebruikt (3 ). De enige gevallen van bloedarmoede die als ijzertekortanemie kan worden ingedeeld, zijn de gevallen met aanvullende aanwijzingen voor ijzertekort. Het begrip nauwe associatie tussen bloedarmoede en ijzertekort is het dichtst te corrigeren wanneer de aanwezigheid van ijzertekorten hoog is. In de Verenigde Staten is de verspreiding en ernst van bloedarmoede de laatste jaren afgenomen; vandaar is het percentage van bloedarmoede als gevolg van andere oorzaken dan ijzertekort aanzienlijk toegenomen. Ijzertekort kan worden gedefinieerd als ontbrekende beenmergijzervoorraden (zoals beschreven op beenmergijzersmeer), een toename van de Hb-concentratie van > 1,0 g/dl na ijzerbehandeling, of abnormale waarden bij bepaalde andere biochemische tests (17) De recente erkenning dat ijzertekorten algemene en potentieel ernstige negatieve effecten lijken te hebben (32)(33)(34) maakt het identificeren van personen met een ijzertekort even belangrijk als het identificeren van personen met ijzerdeficiëntieanemieën. De verdeling van de Hb-concentratie en Hct en dus de cutoff-waarden voor bloedarmoede verschillen tussen kinderen, mannen, niet zwangere vrouwen en zwangere vrouwen en naar leeftijd of week van zwangerschap (tabel 6). De verdelingen verschillen ook naar hoogte, rookstatus en ras. Bij zwangere vrouwen neemt de Hb-concentratie en Hct af in het eerste en tweede trimester vanwege een uitdijend bloedvolume (18,(39)(40)(41)(42). Bij zwangere vrouwen die geen ijzersupplementen gebruiken, blijven de Hb-concentratie en Hct laag in het derde trimester, en bij zwangere vrouwen die voldoende ijzerinname hebben, stijgen de Hb-concentratie en Hct geleidelijk tijdens het derde trimester in de richting van de prewangantieniveaus (39,40). Een hoge Hb-concentratie van >15,0 g/dl of een hct van >45,0%), met name in het tweede trimester, duidt waarschijnlijk op een slechte bloedvolumeuitbreiding (72). De hoge Hb-concentratie of Hct is geassocieerd met hypertensie en slechte zwangerschapsresultaten (bijvoorbeeld groeivertraging van foetussen, overlijden van foetussen, premature bevallingen en een laag geboortegewicht) (75)(76)(77)(78). In één studie hadden vrouwen met een hct van ≥43% na 26-30 weken zwangerschap meer dan een dubbel verhoogd risico op premature bevalling en een viervoudig verhoogd risico op het afleveren van een kind met een foetale groeivertraging dan vrouwen met een hct van 33%-36 (76). Vandaar dat een hoge Hb-concentratie of Hct in het tweede of derde trimester van de zwangerschap niet als een indicatie voor wenselijke ijzerstatus mag worden beschouwd. De in dit verslag aanbevolen gevalsomschrijving van bloedarmoede is een percentage van het 5e percentiel van de verdeling van de Hb-concentratie of Hct in een gezonde referentiepopulatie en is gebaseerd op leeftijd, geslacht en zwangerschap (45,72 jaar bij zwangere vrouwen). Deze gevalsomschrijving voor bloedarmoede bleek de juiste identificatie te zijn van 37% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en 25% van de kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar die ijzertekorten hadden (gedefinieerd als twee van de drie positieve testresultaten) (gevoeligheid) en de juiste indeling van 93% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en 92% van de kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar als geen ijzertekort (specificiteit) (73 jaar). In de Verenigde Staten is de verdeling van de Hb-concentratie onder blanken en Aziatische Amerikanen (81) vergelijkbaar met de verdeling van de Hct-waarden onder blanken en Amerikaanse Indianen (82). De verdelingen zijn kleiner onder zwarten dan blanken, zelfs na aanpassing voor inkomen (83,84). Deze verschillen worden niet veroorzaakt door een verschil in ijzerstatus-indicatoren (bijvoorbeeld ijzerinname, serumferritineconcentratie, of transferrineverzadiging); dus door toepassing van dezelfde criteria voor bloedarmoede op alle rassen resulteert in een hoger percentage vals-positieve gevallen van ijzertekort voor zwarten (84). Bijvoorbeeld, in de Verenigde Staten gedurende 1976-1980, 28% van de niet-zwangere zwarte vrouwen, maar slechts 5% van de niet-zwangere blanke vrouwen had een Hb-concentratie van minder dan 12 g/dL en volgens de criteria van de Anemie zou het ijzertekort worden ingedeeld, hoewel andere tests voor deze vrouwen niet ijzertekorten waren (84). Omdat de oorzaak van deze verschillen in verdelingen per ras niet is vastgesteld, bevatten de aanbevelingen in dit verslag geen rasspecifieke cut-off-waarden voor bloedarmoede. Hoe dan ook, zorgverleners moeten zich bewust zijn van het mogelijke verschil in de positieve voorspellende waarde van bloedarmoedescreening voor ijzertekort onder zwarten en blanken en overwegen andere ijzerstatustests te gebruiken (bijvoorbeeld de serumijzerconcentratie en transferrinesaturatie) voor hun zwarte patiënten. Er zijn nauwkeurige, goedkope, op klinieken gebaseerde instrumenten ontwikkeld voor het meten van Hb-concentratie en Hct door gebruik te maken van capillaire of veneuze bloed (85,86). Te veel knijpen (d.w.z. "melken") van de vinger verontreinigt het bloed met weefselvocht, wat leidt tot vals lage waarden (89). Bevestiging van een lage meting wordt aanbevolen door het verkrijgen van een tweede capillaire bloedstaal van de vinger of venipunctuur. In de Verenigde Staten is het nut van de screening van bloedarmoede als indicator voor ijzertekort de laatste jaren steeds beperkter geworden, met name voor kinderen: studies met behulp van transferrinesaturatie (een gevoeliger test op ijzertekort) hebben aangetoond dat de ijzertekorten in de meeste subpopulaties van kinderen zodanig zijn afgenomen dat de screening met Hb-concentratie niet langer efficiënt voorspelt dat ijzertekort (3-45,51,90) niet langer voorkomt. De gegevens van NHANES II, die in 1976-1980 werd uitgevoerd, lieten zien dat onder 50% van de kinderen van 1 tot 5 jaar oud, en vrouwen in de vruchtbare jaren die bloedarmoede hadden (zoals gedefinieerd door Hb-concentratie (het 5e percentiel) ijzertekort (d.w.z. hadden tenminste twee van de volgende symptomen: lage gemiddelde celvolume, hoge protoporrineconcentratie van erytrocyten, of lage transferrinesaturatie) (70,73,83). Het huidige patroon van ijzerdeficiëntieanemie in de Verenigde Staten (28,45) toont aan dat selectieve bloedarmoedescreening van kinderen met een bekend risico op ijzertekort of aanvullende meting van indicatoren van ijzertekort (bijvoorbeeld de concentratie van erytrocyten protoporfyrine en de concentratie van serumferritine) om de positieve voorspellende waarde van screening te verhogen, nu geschikt is voor de beoordeling van ijzertekorten bij de meeste kinderen in de VS (3,53). De kosten en haalbaarheid van screening met behulp van aanvullende indicatoren van ijzertekort kunnen het routinematige gebruik van deze indicatoren uitsluiten. Lange termijn verblijf op hoge hoogte (≥ 3000 voet) (79) en sigaretten roken (80) veroorzaken een algemene opwaartse verschuiving in Hb-concentratie en Hct (tabel 7). De doeltreffendheid van screening voor bloedarmoede wordt verminderd als de cut-off waarden niet worden aangepast voor deze factoren (72,79,80). Aanpassing maakt het mogelijk de positieve voorspellende waarde van bloedarmoedescreening te vergelijken tussen degenen die in de buurt van zeeniveau wonen en degenen die op hoge hoogte leven en tussen rokers en niet-rokers (72). Hoewel maatregelen van Hb-concentratie en Hct niet kunnen worden gebruikt om de oorzaak van bloedarmoede te bepalen, kan een diagnose worden gesteld van ijzer-deficiëntie-anemie als Hb-concentratie of HCT toeneemt na een behandeling met therapeutische ijzersupplementen (23,51). Het gemiddelde volume van de cellen (MCV), het gemiddelde volume van de rode bloedlichaampjes, wordt gemeten in femtoliters (10 -15 liter). Deze waarde kan berekend worden als de verhouding tussen Hct en het aantal rode bloedlichaampjes of gemeten direct met behulp van een elektronische teller. MCV is het hoogst bij de geboorte, neemt af tijdens de eerste 6 levensmaanden, neemt dan geleidelijk toe in de kindertijd tot volwassene (23,51). Een lage MCV komt overeen met het 5e percentiel voor de referentiepopulatie in NHANES III (28). Sommige bloedarmoedeën, waaronder ijzerdeficiëntieanemie, leiden tot microcytische rode bloedlichaampjes; een lage MCV geeft dus microcytische bloedarmoede aan (tabel 8). Als het gaat om loodvergiftiging en bloedarmoede, chronische inflammatoire ziekte, en thalassemie minor kan worden uitgesloten, een lage MCV dient als een specifieke index voor ijzerdeficiëntie anemie (28,87,94,95). De verdelingsbreedte van de rode bloedlichaampjes (RDW) wordt berekend door de verdeling van het volume rode bloedlichaampjes door MCV en door vermenigvuldiging met 100 om het resultaat als percentage uit te drukken: RDW (in %) (in %) De verkregen RDW-waarde hangt af van het gebruikte instrument (51,95). Een concentratie van >30 μg/dl van volbloed of >70 μg/dl van rode bloedlichaampjes bij volwassenen en een concentratie van >80 μg/dl van rode bloedlichaampjes bij kinderen in de leeftijd van 1-2 jaar wijst op ijzertekort (28,45,91). De normale concentratie van erytrocyten protoporphyrine is hoger voor kinderen in de leeftijd van 1-2 jaar dan voor volwassenen, maar er bestaat geen consensus over het normale bereik voor baby's (28,90) De gevoeligheid van vrij erytrocytenprotoporphyrine voor ijzertekort (zoals bepaald door de reactie op ijzertherapie) bij kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 maanden tot 17 jaar is 42% en de geschatte specificiteit is 61% (74). De ijzerconcentratie in het bloed en de transferrinesaturatie in het bloed (87). Een hoge protoporphyrineconcentratie in het bloed is een eerdere indicatie van ijzerdeficiënte erytropoëse dan bloedarmoede, maar deze methoden kunnen minder betrouwbaar zijn dan laboratoriummethoden (92). Bijna alle ferritine in het lichaam is intracellulair, een kleine hoeveelheid circuleert in het bloed, onder normale omstandigheden bestaat er een direct verband tussen de ijzerconcentratie in het bloed en de hoeveelheid ijzer die in het lichaam wordt opgeslagen (97), zodat de serumferritineconcentratie van 1 μg/l gelijk is aan ongeveer 10 mg opgeslagen ijzer (98). In de Verenigde Staten is de gemiddelde ijzerconcentratie in het bloed 135 μg/l voor mannen (28), 43 μg/l voor vrouwen (28) en ongeveer 30 μg/l voor kinderen tussen 6 en 24 maanden (23). De serumferritineconcentratie is een vroegtijdige indicator voor de toestand van de ijzervoorraden en is de meest specifieke indicator voor de aanwezigheid van verarmd ijzer in de ijzervoorraden, vooral wanneer deze gebruikt worden in combinatie met andere tests voor de beoordeling van de ijzerstatus. Bij vrouwen die positief voor bloedarmoede testen op basis van Hb-concentratie of Hct, bevestigt een serumferritineconcentratie van ≤15 μg/l ijzertekort en een serumferritineconcentratie van >15 μg/l, wat erop wijst dat ijzertekort niet de oorzaak is van de anemie (93). Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de gevoeligheid van lage serumferritineconcentratie (≤15 μg/l) voor ijzertekort zoals gedefinieerd door geen vlekbaar beenmergijzer 75% en de specificiteit 98%; bij lage serumferritineconcentratie is de gevoeligheid voor ijzertekort 100% (93). In het verleden hebben methodologische problemen de vergelijkbaarheid van de metingen in verschillende laboratoria bemoeilijkt (87), maar dit probleem kan worden verminderd door middel van bekwaamheidstests en gestandaardiseerde methoden. Andere factoren dan het niveau van het opgeslagen ijzer kunnen leiden tot grote binnen-persoonlijke variatie in de serumferritineconcentratie (99). Bijvoorbeeld, omdat het serumferritine een acute-fase-reactiemiddel is, chronische infectie, inflammatie, of ziekten die weefsel- en orgaanschade veroorzaken (bijvoorbeeld hepatitis, cirrose, neoplasie, of artritis) kan deze verhoging zijn concentratie verhogen onafhankelijk van ijzerstatus (97). De transferrineverzadiging geeft aan in welke mate transferrine een vacante ijzerbindingsplaats heeft (bijvoorbeeld een lage transferrineverzadiging wijst op een groot deel van de vacante ijzerbindingsplaatsen). De verzadiging is het hoogst in neonaten, neemt af naar leeftijd 4 maanden en neemt toe tot de hele jeugd en adolescentie tot de volwassen leeftijd (23,28 jaar). De transferrineverzadiging is gebaseerd op twee laboratoriummaatregelen, de ijzerconcentratie in het bloed en de totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC). De transferrineverzadiging wordt berekend door de serumijzerconcentratie te delen door TibC en te vermenigvuldigen met 100 om het resultaat als percentage uit te drukken: De transferrinesaturatie (in%) is een maat voor de totale hoeveelheid ijzer in het serum en wordt vaak geleverd met resultaten van andere routinematige tests die door geautomatiseerde laboratoriumpanelen zijn geëvalueerd.Veel factoren kunnen invloed hebben op de resultaten van deze test, zoals bijvoorbeeld de toename van de ijzerconcentratie in het bloed na elke maaltijd (71), infecties en inflammatie kunnen de concentratie verlagen (69) en de dagelijkse variatie zorgt ervoor dat de concentratie's morgens stijgt en's nachts daalt (100). Tibc is een maat voor de ijzerbindingscapaciteit in het bloed en weerspiegelt de beschikbaarheid van ijzerbindingsplaatsen op transferrine (94). Zo neemt de Tibc toe wanneer de ijzerconcentratie in het bloed (en het ijzer wordt opgeslagen) laag is en afneemt wanneer de ijzerconcentratie in het bloed (en het ijzer) hoog is. Andere factoren dan de ijzerstatus kunnen de resultaten van deze test beïnvloeden. Bijvoorbeeld inflammatie, chronische infectie, maligniteiten, leverziekte, nefrotisch syndroom en ondervoeding kunnen de Tibc-waarden verlagen, en het gebruik van orale anticonceptiva en zwangerschap kunnen de waarden verhogen (87,102). Niettemin is de dagelijkse variatie minder dan die voor de ijzerconcentratie in het bloed (87,101). Bij niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt vaak een transferrinesaturatie van minder dan 16% onder volwassenen gebruikt om ijzertekort (93) te bevestigen. De gevoeligheid van lage transferrinesaturatie (<16%) voor ijzertekort zoals gedefinieerd door geen bevlekbaar beenmergijzer is 20%, en de specificiteit is 93% (93) De factoren die invloed hebben op de serumijzerconcentratie en de TIBC, zoals ijzerstatus, diurnale variatie (87,103) en dagelijkse variatie binnen personen (101) kunnen ook invloed hebben op de gemeten transferrinesaturatie. De transferrinesaturatie is groter voor transferrinesaturatie dan voor Hb-concentratie of Hct (87,103). Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de primaire zorgverleners te begeleiden bij het voorkomen en beheersen van ijzertekorten bij baby's, kleuters en vrouwen in de vruchtbare leeftijd (met name zwangere vrouwen). Zowel primaire preventie door middel van adequate inname via de voeding als secundaire preventie door het opsporen en behandelen van ijzerdeficiëntieanemieën worden besproken. Het bewijs voor de effectiviteit van primaire preventie bij zwangere vrouwen is minder duidelijk, hoewel ijzerdeficiëntieanemie tijdens de zwangerschap gepaard gaat met premature bevalling en het leveren van een baby met een laag geboortegewicht (38), goed ontworpen, randomiserende controletests zijn noodzakelijk om de effectiviteit van universele ijzersupplementen op het verminderen van negatieve geboorteresultaten te evalueren. Sommige studies hebben aangetoond dat adequate ijzersupplementen tijdens de zwangerschap het voorkomen van ijzerdeficiëntieanemie (6,10,(39)(40)(41)(4266,104)) verminderen, maar in de laatste decennia heeft de aanbeveling van de Raad over voedsel en voeding en andere groepen ter aanvulling van ijzerinname tijdens de zwangerschap niet geleid tot een verminderde prevalentie van bloedarmoede bij vrouwen met een laag inkomen, zwangere vrouwen (4,9105). ijzerdeficiëntieanemie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met negatieve resultaten (38) en supplementen tijdens de zwangerschap worden niet geassocieerd met belangrijke gezondheidsrisico's (10,65,66). Ongeveer 3,3 miljoen vrouwen in de vruchtbare leeftijd en 240.000 kinderen van 1 tot 2 jaar hebben ijzerdeficiëntieanemie (45 jaar); omgekeerd kunnen tot 1 miljoen mensen in de Verenigde Staten getroffen worden door ijzerstapeling ten gevolge van hemochromose (106,107). Hemochromose is een genetische aandoening die gekenmerkt wordt door excessieve ijzeropname, overmatige weefselijzeropslag, en potentiële weefselwonden. Indien onopgemerkt en onbehandeld, kan ijzerstapeling uiteindelijk leiden tot het ontstaan van morbiditeit (bijvoorbeeld cirrose, hepatomas, diabetes, cardiomyopathie, artritis of athropathie, of hypopituïtism met hypogonadisme), meestal tussen 40 jaar en 60 jaar. De klinische uitdrukking van ijzerstapeling hangt af van de ernst van het metabole defect, de aanwezigheid van voldoende hoeveelheden absorbeerbaar ijzer in het dieet, en het fysiologische bloedverlies van het lichaam (bijvoorbeeld menstruatie) (16). herhaalde flebotomy om overtollig ijzer uit het lichaam te verwijderen (108). Een betrouwbare bron van ijzer in de voeding is essentieel voor de groei en ontwikkeling van alle kinderen en kinderen, omdat een snelle groei en een laag ijzergehalte in de voeding een kind kunnen predisponeren voor de uitputting van ijzervoorraden in de leeftijd van 4 tot 6 maanden (23 maanden). De primaire preventie van ijzertekort is het belangrijkst voor kinderen van minder dan 2 jaar, omdat onder alle leeftijdsgroepen zij het grootste risico lopen op ijzertekort als gevolg van een ontoereikende inname van ijzer (28,45,47,48,91). De adequaatheid van het ijzergehalte van het dieet van een kind is een belangrijke bepalende factor voor de ijzerstatus van het kind als kind, zoals blijkt uit de afname van de prevalentie van ijzerdeficiëntieanemieën die overeenkomen met de verbetering van de kindervoedingsgewoonten ((2)(3). Bij baby's en jonge kinderen kan ijzertekort leiden tot ontwikkelings- en behaviorale verstoringen (33,34). In de Verenigde Staten lopen kinderen uit gezinnen met een laag inkomen, kinderen die op of onder de armoedegrens leven, en kinderen uit zwarte of Mexicaanse afkomst een hoger risico op ijzertekort dan kinderen uit gezinnen met een gemiddeld of hoog inkomen, kinderen die boven de armoedegrens leven en blanke kinderen, respectievelijk (2.3,45). De opsporing van bloedarmoede onder kinderen met een hoger risico op ijzertekort is doeltreffend omdat bloedarmoede een voorspellend effect heeft op ijzertekort. van normaal of hoog geboortegewicht kan voldoen aan de ijzerbehoefte van het lichaam tot 6 maanden (23 maanden), bloedarmoedescreening is van weinig waarde voor de leeftijd van 6 maanden voor deze baby's. Bij zwangere vrouwen en bloedarmoede bij alle niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient rekening te worden gehouden met bloedarmoede, omdat de vruchtbare vrouwen het risico op ijzertekort verhogen (beide tijdens en na de zwangerschap) (41,42 jaar) en ijzertekort vóór de zwangerschap het risico op ijzertekort tijdens de zwangerschap kunnen verhogen (109 jaar). Regelmatige screening op bloedarmoede bij adolescente meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd is om meerdere redenen aangewezen. Ten eerste heeft de meeste vrouwen een dieetopname van ijzer beneden de aanbevolen dieettoelage (46,47 jaar). Ten tweede is er sprake van een hoge prevalentie van ijzertekort en ijzerziekte onder niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd (45 jaar) en van bloedarmoede onder zwangere vrouwen in de leeftijd tot 18 jaar. postmenopauzale vrouwen, bij wie ijzertekort en ijzertekortanemie soms voorkomen (45), is bloedarmoedescreening niet erg voorspellend voor ijzertekort. Hoewel de toename van de ijzerinname bij personen met hemochromose zou lijken te zijn gecontra-indiceerd, is er geen bewijs dat de ijzerinname van levensmiddelen of het gebruik van een aanbevolen ijzerinnameschema tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op klinische ziekte ten gevolge van hemochromose (16). Zelfs wanneer de inname van ijzer via de voeding ongeveer gemiddeld is, zullen voor personen met ijzeroverbelasting ten gevolge van hemochromose flebotomie nodig zijn om de ijzervoorraden van hun lichaam te verminderen (108). Voor de secundaire preventie van ijzertekorten in deze leeftijdsgroep, worden screening voor, diagnosticeren, en behandeling van ijzerziektes aanbevolen. Voor primaire preventie Melk- en babyformules - stimulering van borstvoeding van zuigelingen - stimulering van uitsluitend borstvoeding van zuigelingen (zonder aanvullende vloeistoffen, formules, of voeding) gedurende 4-6 maanden na de geboorte. Bij stopzetting van de volledige borstvoeding wordt aanbevolen een aanvullende bron van ijzer (ongeveer 1 mg/kg ijzer per dag) te gebruiken, bij voorkeur uit aanvullende voedingsmiddelen. Voor baby's van minder dan 12 maanden die geen borstvoeding krijgen of die ten dele borstvoeding krijgen, raad ik u aan alleen de met ijzer verrijkte volledige zuigelingenvoeding aan te bevelen als vervanging voor de borstmelk. - Voor baby's met borstvoeding die vóór de bevalling onvoldoende ijzer uit aanvullende voedingsmiddelen hebben gekregen in de leeftijd van 6 maanden (d.w.z. <1 mg/kg per dag), raad ik u aan vanaf 1 maand na de geboorte tot 12 maanden na de geboorte 2-4 mg/kg per dag ijzeren druppels (tot een maximum van 15 mg/dag) te gebruiken, en het gebruik van magere melk (b.v. rundermelk, geitenmelk en sojamelk) te ontmoedigen voor elk deel van het dieet op basis van melk (b.v. in babygraanen) en het gebruik van magere melk (b.v. - Stel voor dat kinderen van 1 tot 5 jaar niet meer dan 24 oz koemelk, geitenmelk of sojamelk per dag consumeren. Bij kinderen van gezinnen met een laag inkomen, kinderen die in aanmerking komen voor het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen, migrantenkinderen, of pas aangekomen vluchtelingenkinderen, screenen alle kinderen voor bloedarmoede tussen 9 en 12 maanden, 6 maanden later en jaarlijks van 2 tot 5 jaar. # Selective Screening - In bevolkingen van baby's en kleuters die geen hoge risico lopen op ijzervergiftiging, screenen alleen kinderen die bekend zijn met risicofactoren voor de aandoening. Deze kinderen worden beschreven in de volgende drie kogels. - Beschouw bloedarmoedescreening vóór de leeftijd van 6 maanden voor baby's en baby's met een laag geboortegewicht die niet worden gevoederd met ijzerverfde kindervoeding. - Jaarlijkse beoordeling van de risicofactoren voor ijzer-leverende bloedarmoede (bijvoorbeeld een laagijzerdieet, beperkte toegang tot voedsel vanwege armoede of verwaarlozing). Op leeftijd van 9 tot 12 maanden en 6 maanden later (op leeftijd van 15 tot 18 maanden) moeten kinderen en jonge kinderen worden beoordeeld op risicofactoren voor bloedarmoede. Als de tests overeenkomen en het kind niet ziek is, kan een vermoedenige diagnose van ijzer-deficiëntieanemie worden gesteld en kan een behandeling worden gestart. - Behandelen van vermeende ijzer-deficiëntieanemie door het voorschrijven van 3 mg/kg per dag ijzeren druppels die tussen de maaltijden moeten worden toegediend.Raadpleeg de ouders of voogden over een toereikend dieet om het onderliggende probleem van lage ijzerinname te corrigeren. - Herhaal de bloedarmoedescreening in 4 weken. Een verhoging van de Hb-concentratie van ≥1 g/dl of Hct van ≥3% bevestigt de diagnose van ijzer-deficiëntieanemie. Als ijzer-deficiëntieanemie wordt bevestigd, versterken voedingstherapie, blijven ijzerbehandeling voor 2 maanden, dan opnieuw controleren Hb-concentratie of Hct. Herassesss Hb-concentratie of Hct ongeveer 6 maanden na succesvolle behandeling. Als na 4 weken de bloedarmoede niet reageert op ijzerbehandelingen ondanks de naleving van het ijzersupplementenregime en de afwezigheid van acute ziekten, dient de bloedarmoede verder te worden geëvalueerd met behulp van andere laboratoriumtests, waaronder de concentratie van MCV, RDW en serumferritine. Bijvoorbeeld, een serumferritineconcentratie van ≤15 μg/l bevestigt ijzertekort en een concentratie van >15 μg/l suggereert dat ijzertekort niet de oorzaak is van de bloedarmoede. Bij kinderen van middelbare leeftijd en adolescenten moet alleen gebruik worden gemaakt van leeftijdsspecifieke bloedarmoedecriteria (tabel 6). De behandeling voor ijzerdeficiëntieanemie omvat één 60 mg ijzertablet per dag voor kinderen in de leeftijd van 60 jaar en twee 60 mg ijzerpillen per dag voor adolescenten en raadgevingen over de inname van ijzer in de voeding. De follow-up en laboratoriumevaluatie zijn dezelfde voor kinderen in de leeftijd van 60 jaar en adolescenten als voor kinderen in de leeftijd van 18 jaar. De primaire preventie van ijzertekort voor adolescente meisjes en niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd is via dieet. Informatie over gezonde voeding, waaronder goede bron van ijzer, is beschikbaar in de voeding en uw gezondheid: Dieetrichtlijnen voor Amerikanen (14). Screening voor, diagnose en behandeling van ijzer-deficiëntieanemie zijn secundaire preventiemethoden. Leeftijdsspecifieke bloedarmoedecriteria dienen gebruikt te worden tijdens screening (tabel 6). # Primaire preventie - De meeste adolescente meisjes en vrouwen hebben geen ijzersupplementen nodig, maar moedigen ze aan om ijzerrijke voedingsmiddelen en voedingsmiddelen te eten die de ijzeropname bevorderen. - Vrouwen met een laag ijzerdieet lopen een extra risico voor ijzertekortanemie; begeleiden deze vrouwen bij het optimaliseren van hun dieetijzerinname. Als het adolescente meisje of de vrouw niet ziek is, kan een klinische diagnose van ijzerdeficiëntieanemie worden gesteld en kan de behandeling worden gestart. - Behandelen adolescente meisjes en vrouwen die bloedarmoede hebben door het voorschrijven van een mondelinge dosis van 60-120 mg/dag ijzer. Behandelen deze patiënten over het corrigeren van ijzertekort door middel van dieet. - Follow-up adolescente meisjes en niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd zoals wordt gedaan voor baby's en kleuters, met uitzondering van die voor een bevestigd geval van ijzerdeficiëntieanemie, voortzetting ijzerbehandeling voor 2-3 maanden meer. - Als na 4 weken de bloedarmoede niet reageert op ijzerbehandeling ondanks de naleving van het ijzersupplementenschema en de afwezigheid van acute ziekten, dan moet de bloedarmoede verder worden geëvalueerd met behulp van andere laboratoriumtests, waaronder MCV, RDW, en serumfertitineconcentratie. Zwangere vrouwen De primaire preventie van ijzertekort tijdens de zwangerschap omvat adequate ijzerinname via de voeding en ijzersupplementen. Informatie over gezonde voeding, waaronder goede bron van ijzer, is te vinden in de voeding en uw gezondheid: Dieetrichtlijnen voor Amerikanen (14). Meer gedetailleerde informatie voor zwangere vrouwen is te vinden in de voeding Tijdens de zwangerschap en de lactatie: een implementatiehandleiding (112). Secundaire preventie omvat screening voor, diagnose en behandeling van ijzer-deficiëntieanemie. Primaire preventie - Begin mondelinge, lage dosis (30 mg/dag) supplementen van ijzer bij het eerste prenatale bezoek. - Bemoediging van zwangere vrouwen om ijzerrijke voedingsmiddelen en voedingsmiddelen te eten die de ijzeropname versterken. - Zwangere vrouwen met een laag dieet in ijzeren bloedarmoede lopen een extra risico op het optimaliseren van hun inname van ijzerinname via de voeding. Secundaire preventie Screening - Screening for anemia bij het eerste prenatale bezoek. Als de zwangere vrouw niet ziek is, kan er een vermoedenige diagnose van bloedarmoede worden gesteld en kan de behandeling worden gestart. - Als de Hb-concentratie is < 9,0 g/dl of Hct is < 27,0%, verwijs dan de patiënt naar een arts die bekend is met bloedarmoede tijdens de zwangerschap voor verdere medische evaluatie. - Behandel bloedarmoede door een mondelinge dosis van 60-120 mg/dag ijzer voor te schrijven. Als de bloedarmoede na 4 weken niet reageert op een ijzerbehandeling (de vrouw blijft bloedarmoede voor haar zwangerschap en de Hb-concentratie stijgt niet met 1 g/dl of Hct met 3%) ondanks de naleving van een ijzeren suppletieregime en de afwezigheid van acute ziekte, kan de bloedarmoede verder worden geëvalueerd met behulp van andere tests, waaronder de concentratie van MCV, RDW en serumferritine. Bij vrouwen in Afrika, het Middellandse-Zeegebied, of Zuidoost-Aziatische voorouders, kan milde bloedarmoede te wijten zijn aan thalassemie, kleine of sikkelcellen. - Wanneer Hb-concentratie of Hct normaal wordt voor het stadium van de zwangerschap, verlaagt de dosis ijzer tot 30 mg/dag. - Tijdens het tweede of derde trimester, indien de Hb-concentratie > 15 g/dl of Hct > 45.0% is, moet de vrouw worden beoordeeld op mogelijke zwangerschapscomplicatie die verband houden met een geringe toename van het bloedvolume. De bloedarmoedecriteria voor niet-zwangere vrouwen moeten worden gebruikt (tabel 6). De risicofactoren omvatten bloedarmoede voortgezet gedurende het derde trimester, overmatig bloedverlies tijdens de bevalling, en meerlinggeboorte. De behandeling en follow-up van ijzerdeficiëntieanemie bij postnatale vrouwen zijn dezelfde als die bij niet-zwangere vrouwen. Als er geen risicofactoren voor bloedarmoede aanwezig zijn, moet het aanvullende ijzer bij de bevalling worden stopgezet. # Mannen (Males Aged ≥18 Years) en postmenopausale vrouwen Geen routinematige screening op ijzertekort wordt aanbevolen voor mannen of postmenopausale vrouwen. In de Verenigde Staten heeft het ijzertekort betrekking op 7,8 miljoen adolescente meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd en 700.000 kinderen van 1-2 jaar (45 jaar). De primaire zorgverleners kunnen de ijzertekorten helpen voorkomen en beheersen door mensen en gezinnen te helpen bij het geven van raad aan gezonde ijzervoeding tijdens de zwangerschap en na de zwangerschap, door mensen te screenen op basis van hun risico op ijzertekort, door mensen te behandelen en op te volgen met een vermoedenf ijzertekort. De uitvoering van deze aanbevelingen zal bijdragen tot het verminderen van de verschijnselen van ijzertekorten (bijvoorbeeld geboorten vóór de bevalling, lage geboortegewichten en vertragingen bij de ontwikkeling van kinderen en kinderen) en dus tot een verbetering van de volksgezondheid.

da1f3aa4a691502fadd03ad307ac0d5985dae998

cdc

Geen enkele CLPPP-databank bevat talrijke fouten die gecorrigeerd moeten worden voordat ze verwerkt kunnen worden met geocoderingssoftware. Als elke opname in een databank goed geformatteerd is, kan de software corrigeren voor fouten zoals het spellen van straatnamen en steden. Een lokale straatkaart is een uitstekende hulpbron voor het controleren van straatnamen en nummerbereiken. De uitdaging voor de volksgezondheid en de beleidsmakers is loodvergiftiging bij kinderen te voorkomen, en niet alleen daarop te reageren. De GIS-technologie is een krachtig middel dat gebruikt kan worden om preventieve interventies tegen loodvergiftiging doeltreffend te richten. De adressen van oude wooneenheden kunnen geocodeerd worden (geografisch gelegen) om gebieden te identificeren waar kinderen die risico lopen op loodvergiftiging levend te worden. Interventies kunnen vervolgens worden gericht op deze gebieden en specifieke eigenschappen om loodrisico's aan te pakken. Deze richtlijnen zullen gericht zijn op het in kaart brengen van toepassingen, hoewel GIS ook gebruikt kan worden voor statistische modellen voor het voorspellen van risico's voor loodbesmetting. Kinderen onder de 6 jaar stoppen vaak dingen in hun mond die ze om zich heen stoten: dit hand-op-mondgedrag verhoogt het risico van het jonge kind op het inslikken van met lood verontreinigd stof en bodem. CDC schat dat 434.000 kinderen BLL's hebben > 10 μg/dl, CDC's niveau van zorg. Kinderen met het grootste risico op loodvergiftiging zijn kinderen die arm zijn en leven in een ondermaatse behuizing gebouwd voor 1950. Sinds de jaren '70 zijn er beleidsmaatregelen genomen om het gebruik van lood in producten zoals benzine, voedsel- en drinkblikken, soldeer in pijpen en residentiële loodverf te beperken. Deze politiemaatregelen hebben geleid tot dramatische reducties in BLL's voor kinderen en volwassenen (5.6,7). Ze hebben ook geleid tot een vermindering van lood in onze omgeving. Vandaag de dag is de meest voorkomende bron van lood voor jonge kinderen in de Verenigde Staten loodhoudende huisverf, waaronder stof en bodem die vervuild raken als de verf achteruitgaat (8.9). Hoewel loodhoudende verf werd verboden voor huishoudelijk gebruik in 1978, zijn miljoenen voor die tijd gebouwde eigenschappen nog steeds loodrisico's. Een nationaal onderzoek van 1991-1994 toonde aan dat kinderen met BLL's > 10 μg/dL's hadden, afhankelijk van de leeftijd van de woning: 8,6% voor kinderen die vóór 1946 in huizen woonden, 4,6% voor kinderen die vanaf 1946-1973 in huizen woonden, en 1,6% voor kinderen die na 1973 (13) in huizen woonden. Kinderen die vóór 1946 in oude wooneenheden woonden en arm waren, lopen een hoger risico op verhoogde BLL's dan kinderen uit gezinnen met een hoger inkomen. Kinderen die in minderwaardige huizen wonen, lopen een groter risico op verhoogde BLL's, zelfs na controle voor de leeftijd van het huis (15). Huureenheden zijn ook gekoppeld aan een hogere prevalentie van loodvergiftiging. Dat kan leiden tot een grotere kans dat verf in oude huurwoningen slechter wordt en toegankelijk wordt voor kinderen (16). Hoe kan GIS helpen? Met GIS kunnen kaarten gemaakt worden die de locatie en leeftijd van elke wooneenheid in een bepaald gebied weergeven. Deze kaarten kunnen informatie bevatten over andere risicofactoren voor loodvergiftiging, met inbegrip van bevolkingsverdelingen, huisvestingsomstandigheden en BLL's van inwonende kinderen gedurende een bepaalde periode. Deze informatie kan gebruikt worden om de relatie tussen wooneenheden en risicofactoren aan te tonen. GIS is een computerondersteund systeem voor de aankoop, opslag, analyse en weergave van geografische gegevens. GIS-software stelt de gebruiker in staat kaarten te maken met ruimtelijke of geografische gegevens. Gegevens met geografische kenmerken (landschappen) kunnen zichtbaar worden weergegeven als punten, lijnen en polygonen (19). Elk type kenmerkende element in een GIS is opgenomen in zijn eigen functielaag. Een laag kan slechts één type kenmerken bevatten. Bijvoorbeeld, een kaart met straten en locaties van individuele woongebieden, bestaat uit drie lagen: - een polygonlaag met vermelding van de gebiedsgrenzen van een stad, - één regellaag met aanduiding van straten, - één puntlaag met vermelding van de locatie van individuele woongebieden. In een GIS wordt de meetkundige relatie tussen elke laag en alle andere lagen voorgeschreven door middel van een proces dat topologie heet (niet te verwarren met topografie). Topologie vertegenwoordigt hoekige relaties (orde, adjacentie, etc.) die constant blijven, onafhankelijk van kaartvervorming. # Polygon # Lines # Points Elke record met geografische informatie kan in kaart worden gebracht. De geografische gegevens kunnen elk geografisch gebied vertegenwoordigen (bijvoorbeeld een enkele wooneenheid, een gebouw, een tellingsblok of -kanaal, gemeente, ZIP-code, provincie, staat, etc.). Het adres Geocodering is het proces waarbij gespecialiseerde software een adres matcht met een databank met gestandaardiseerde adressen en unieke kaartcoördinaten toewijst voor locatie (d.w.z. breedte- en lengtegraden). Sommige software bestaat uit "tabellen van alternatieve straatnamen" die correctie mogelijk maken voor straten met verschillende namen in de loop van de tijd. Zodra een adres geocodeerd is, kan het worden toegevoegd aan een GIS voor ruimtelijke analyse (19). Geocodering stelt ons in staat om relaties aan te knopen met andere geografische identificatoren (ZIP-code, tellingszone, gemeente, blokgroep) en query the data (20). De gegevens van de belastingassessment (real estate property data) zijn een bron van gedetailleerde informatie over de huisvesting (22). De staat en de gemeentelijke overheid van de staat, bekend voor ons doel als de "tax assessment office", verzamelen gedetailleerde informatie over elk stuk grond (per stuk grond) als een register van transacties in de vorm van goederen en waarderen goederen voor belastingen.Elk stuk grond in een graafschap heeft zijn eigen unieke nummer, het "assessor's Packet Number" (APN) en elk graafschap heeft een unieke nummeringsmethode. Een belastingassesssment database kan gekoppeld worden aan een geografisch informatiesysteem om de feitelijke locatie van de woning aan te geven. Het type woning is verder onderverdeeld in categorieën zoals eengezinswoningen, appartementen of condominium. Elk register kan bestaan uit honderden variabelen, waaronder de verkoopprijs, de datum van verkoop, het adres van de woning en het adres van de eigenaar (straatnummer, straatnaam, straattype, ZIP-code, en county). Aanvullende informatie kan gewoonlijk bestaan uit de onderverdelingsnaam, het aantal wooneenheden (appartementen), het aantal kamers, het aantal verhalen, of eigenaar of huurder bezet, en het belangrijkste, het jaar waarin de structuur werd gebouwd. De databank kan zelfs informatie omvatten over de renovatiegeschiedenis. Adresgegevens worden opgesomd in twee categorieën: eigenaargegevens en eigendomsinformatie. Eigenaargegevens zijn het postadres dat door de eigenaar aan de facturator wordt verstrekt voor belastingfactureringsdoeleinden. Het GIS-personeel kent ook de "lingo" van de GIS-wereld en zal waarschijnlijk graag meewerken. Het GIS offi ce kan aanvullende informatie verschaffen dat de fiscale assessor misschien niet op de hoogte is van (middelen, personen om contact mee te nemen, huidige GIS fi les, etc.) terwijl in het gebied, bezoeken aan het plaatselijke graafschap en stad GIS offi ce, de bibliotheek, de lokale gezondheidsdienst of fi cer. Het is een goed idee om afspraken te maken met een geplande agenda voor elke halte. Om het bezoek voor te bereiden, moet u kennis nemen van de verschillen tussen de gegevens van de telling en van de belastingassessment, bijvoorbeeld het "adres van de eigenaar" waar de belastingfacturer wordt gestuurd, het "situatieadres" is de locatie van de woning, en het "assessorpakketnummer" (APN) is het unieke nummer dat aan elk object is toegekend. # De voorbereiding van de belastingassessmentor meeting tax assessments zijn meestal erg ontvankelijk wanneer hun gegevens voor positieve doeleinden gebruikt kunnen worden. Leg uit waarom het project is bezocht, beschrijf het project en laat zien welke informatie tot nu toe is verzameld. - informatie over de eigenaar (straatnummer, naam en type); - aantal eenheden; - aantal verhalen; - type behuizing (eengezinswoning, appartement, condominium, duplex, triplex); - jaargebouwd (de jaarbouw werd begonnen); en - effectief jaargebouwd (de jaarbouw werd voltooid); stress dat het belangrijk is om informatie te krijgen over eigenschappen met "jaarbouw" gegevens, evenals informatie over eigenschappen die ontbreken "jaarbouw" gegevens. - veel eigenschappen bevatten echter meer dan één huis, maar de eigenschappen zijn slechts aan één APN toegewezen. - APN's kunnen niet achtereenvolgens worden toegekend en kunnen daarom niet worden gebruikt als methode voor het vaststellen van de "bouwjaar" wanneer "bouwjaar" ontbrak uit een record. (In sommige provincies, echter, APN's kunnen opeenvolgende zijn.) Er zijn meer gemeenten (censusplaatsen) in het graafschap dan in de volkstelling van de Verenigde Staten, met uitsluiting van tellingsplaatsen die niet voldoen aan de criteria, zoals de minimale bevolkingsaanwas. - De meeste gemeenten worden vertegenwoordigd door één enkel "taksdistrict" en elk eigendomsregister omvat de belastingdistricten. Eigenschappen in hetzelfde belastingdistrict zullen waarschijnlijk dezelfde "ZIP-code" delen. Dit kan nuttig zijn wanneer ontbrekende informatie, zoals ZIP-codes, wordt verwijderd. - De stadsgrenzen in de assessor kunnen worden gebruikt om spellingen, routebeschrijvingen en straatnummerbereiken te controleren. - ZIP-codegegevens kunnen onvolledig zijn op grond van eigendomsgegevens, maar bijna nooit op grond van eigenaargegevens (omdat de fiscaal assessortering de eigenaar van de belastingbrief "ZIP" nodig heeft). Maar of een eenheid vóór 1950 gebouwd is, kan bepaald worden door middel van de belastingcategorie "percent goed", een methode die gebruikt wordt om oudere behuizingen redelijk te belasten. Elke keer dat het pand opnieuw beoordeeld werd, werd de schatting met een paar percentagepunten verminderd om de stijging te compenseren. Daarom werd op basis van een cumulatieve vermindering van het percentage van het aantal woningen een bepaald niveau (75% in dit geval) bepaald als een gebouw van voor 1950. # Analysis # Questions to Considering # How can pre-1950 house be located? - How to know what house has been remedied? - Will conciliation of contained house befor behabbed a kind of behabbed? - How can the age and condition of house in which children retributed? Dit is een nuttig tracking-instrument voor gezondheidsdiensten. - Geef aan welke huizen door middel van renovatie gerepatrieerd zijn en zijn waarschijnlijk niet langer gevaarlijk. - Controleer andere kinderen die later in de huizen wonen om te confisqueren of de sanering goed is uitgevoerd en test of dit een effectieve methode is voor primaire preventie. - Kaarten waar eigenaren een renovatievergunning hebben aangevraagd. Onjuist uitgevoerde renovaties en verbouwingen kunnen leiden tot loodvergiftiging wanneer oude verf wordt verstoord. De gezondheidsdienst kan speciale educatieve programma's richten op buurtbewoners waar deze activiteiten gebruikelijk zijn. - Identificeer huizen die geassocieerd zijn met meer dan één geval van loodvergiftiging. De gegevens over het jaar dat de structuur werd gebouwd zijn gevoelig voor fouten in de reactie en niet-rapportage omdat de ondervraagden moeten vertrouwen op hun geheugen of op schattingen van personen die lange tijd in de buurt hebben gewoond (26). De beschikbare gegevens wijzen erop dat er in de oude jaarstructuurgebouwde categorieën onvoldoende wordt gerapporteerd, met name "gebouwd in 1939 of eerder" (27) - De gegevens zijn slechts om de 10 jaar beschikbaar. In de tijd van de ene telling tot de volgende zijn sommige eenheden verloren gegaan door slijtage, en de demografische veranderingen in de buurten. - De leeftijd van huisvesting beneden het blokniveau is niet beschikbaar. Als de structuur goed is gerenoveerd, zullen andere kinderen die uiteindelijk in deze gerenoveerde wooneenheden wonen, niet met lood vergiftigd worden (28) Kinderen die met lood vergiftigd zijn en in deze gerenoveerde eenheden verhuizen, moeten eerst de BLL's verminderen, gevolgd door loodwaarden beneden de 10 g/dl met de tijd. De capaciteit om het eliminatiedoel van 2010 te bereiken is rechtstreeks gerelateerd aan de mogelijkheid strategieën te richten op geografische gebieden (29). Geocodering (street address adaching coordinates) is de basis voor datalinking en analyse in de 21ste eeuw. De veelzijdigheid van GIS ondersteunt de verkenning van ruimtelijke relaties, patronen en trends die anders onopgemerkt zouden kunnen blijven (30). Deze technologie maakt ook het mogelijk om niet-geografische gegevens, zoals bloedloodniveaus, te koppelen aan geografische locaties. De traditionele, op biostatistische en ruimtelijke gegevens gebaseerde analysemethoden kunnen worden gebruikt om de risico's voor de blootstelling aan lood (31) te schatten. GIS is een krachtig middel om een kind dat in gevaar is door blootstelling aan lood precies te lokaliseren. Dit niveau van informatie is noodzakelijk om de omvang van loodvergiftiging bij kinderen nauwkeurig te beoordelen, om nieuwe gevallen te identificeren en om de effectiviteit van preventieactiviteiten te evalueren. De publieke presentatie of verspreiding van kaarten op dit niveau wordt echter ontmoedigd. De toegang van het publiek tot gegevens beneden het countyniveau is verboden of ernstig beperkt vanwege de vertrouwelijkheid en privacykwesties. Verhoog het aandeel van alle belangrijke nationale, nationale en lokale gezondheidsgegevenssystemen die gebruik maken van geocodering om het landelijke gebruik van geografische informatiesystemen (GIS) op alle niveaus te bevorderen. De volksgezondheid is gebaseerd op informatie. De verhoogde geocodering in gezondheidsgegevenssystemen zal de basis vormen voor een meer kostenefficiënte ziektebewaking en -interventie (deel 23-3). De hierna vermelde Internetbronnen zijn enkele websites die informatie verschaffen over het gebruik van geografische informatiesystemen (GIS) voor lezers die meer willen weten over GIS. De meeste gegevens van dit type zijn waarschijnlijk bedoeld om de getallen 1 tot en met 10 in te voeren. De Straatnummeringsfouten - Straatnummers zijn talrijke obstakels (zie tabel A.1 voor de samenvatting): - Het adres verschijnt als een enkele fi eld-lack of space between number, name, type, and direction. - De richting wordt geplaatst vooraan, het midden, of aan het einde van een getal, zoals: W1224 of 1224W of 1W224. - Punctuation incorrecte, zoals hierboven vermeld. - Inconsistente Afkortingen - Twee gebruikelijke fouten hebben betrekking op de woorden "Mount" en "Saint" in straatnamen. # ANNEX A Preparing Data for GIS Use-Problems to Avoid Geocodering is het proces waarbij gespecialiseerde software unieke kaartcoordinaten (d.w.z. breedte en lengte) toewijst aan elk adres in een databank. Zodra een adres geocodeerd is, kan het worden toegevoegd aan een geografisch informatiesysteem (GIS) voor ruimtelijke analyse. Geocoderingssoftware kan ook fouten in adress corrigeren, maar de adressaten moeten op een juiste manier worden ingesteld.

f8582c2c951b00bec464a15a66254f48567ab65a

cdc

Geen enkel document is openbaar en mag vrij worden gekopieerd of herdrukt.Vermelding van een bedrijf of product is geen goedkeuring door het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH). Bovendien zijn citaten naar websites buiten NIOSH geen steunbetuiging van de sponorganisaties of hun programma's of producten. Bovendien is NIOSH niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze websites. Alle in dit document genoemde webadressen waren vanaf de publicatiedatum toegankelijk.Om documenten of andere informatie over onderwerpen op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk te ontvangen, neem contact op met NIOSH via telefoon: I -80O-CDC-INFO (1-800-232-4636# Foreword Dit is geen abstracte of theoretische vraag die de beoefenaren de luxe hebben om jarenlang te debatteren voordat het werkelijkheid wordt. Nanotechnology is een realiteit, met mogelijkheden voor een grote groei in de 21ste eeuw. Werknemers zijn al bezig met processen waarin ze kunnen worden blootgesteld aan materialen die nooit eerder in de natuur hebben bestaan. We weten niet hoe deze gemanipuleerde nanodeeltjes het lichaam kunnen binnengaan, waar ze eenmaal kunnen reizen, of welke effecten ze kunnen hebben op de systemen van het lichaam. We weten niet volledig of en hoe de effecten kunnen verschillen voor chemisch of structureel verschillende deeltjes op de nanoschaal. Diverse stakeholders zijn het erover eens dat onderzoek om deze kwesties aan te pakken van essentieel belang is voor de verantwoorde ontwikkeling van de nanotechnologie. Naarmate het onderzoek vooruitgang boekt om deze vragen te beantwoorden, heeft het National Institute for Oc cupational Safety and Health (NIOSH) aanbevolen voorzichtig voorzorgsmaatregelen te nemen voor het verminderen van blootstelling aan werk en het beoordelen van potentiële risico's. In de hiërarchie van preventie is het belangrijk na te gaan waar het nuttig kan zijn om medische screening te verstrekken van werknemers die blootgesteld kunnen worden aan een potentieel gevaar voor de gezondheid, maar die mogelijk asymptomatisch zijn, dat wil zeggen, die geen herkenbaar symptoom van een beroepsziekte hebben. Aan de grenzen van de wetenschappelijke literatuur, waar tot nu toe weinig gegevens bestaan voor het met vertrouwen beoordelen van risico's, is het moeilijk om specifieke screeningtests aan te bevelen. NIOSH heeft een breed scala aan adviezen over dit onderwerp en de eigen evaluatie van de wetenschappelijke literatuur gepresenteerd. Het huidige bewijsmateriaal over de mogelijke gezondheidsrisico's van beroepsmatige blootstelling aan gemanipuleerde nanoparen is vrij klein, terwijl er steeds meer aanwijzingen zijn dat blootstelling aan bepaalde gemanipuleerde nanopartikels schadelijke gevolgen kan hebben voor de gezondheid bij proefdieren, terwijl er geen gezondheidsonderzoek is gepubliceerd naar werknemers die blootgesteld zijn aan de weinige gemanipuleerde nanopartikels die bij dieren zijn getest. Een ideaal programma voor veiligheids- en gezondheidsbeheer volgt een hiërarchie van controles en omvat verschillende maatregelen voor de bewaking van de gezondheid op het werk, aangezien specifieke medische screening van asymptomatische werknemers die blootgesteld zijn aan gemanipuleerde nanodeeltjes niet uitgebreid besproken is in de wetenschappelijke literatuur, doet dit document aanbevelingen op basis van wat bekend is totdat er strenger onderzoek gedaan kan worden. Momenteel zijn er onvoldoende wetenschappelijke en technische bewijzen om de specifieke screening van de chemische en chemische stoffen te reconcilieren, maar dit gebrek aan bewijs vormt geen beletsel voor specifieke medische onderzoeken door werkgevers die bereid zijn voorzorgsmaatregelen te nemen buiten bestaande industriële hygiënemaatregelen. Indien de nanodeeltjes bestaan uit een chemische of bulkmateriaal waarvoor aanbevelingen voor medische screening bestaan, zijn deze aanbevelingen ook van toepassing op werknemers die blootgesteld zijn aan gemanipuleerde nanodeeltjes. Bij onderzoek naar de risico's van gemanipuleerde nanodeeltjes blijft men kritisch op de hoogte van de beschikbare gegevens om vast te stellen of een specifiek medisch onderzoek gerechtvaardigd is voor werknemers. Nanotechnologie is een systeem van innovatieve methoden voor het beheersen en manipuleren van materie op bijna-atomische schaal voor de productie van gemanipuleerde materialen, structuren en apparaten. In het algemeen wordt men ervan uitgegaan dat deze materialen een klasse of deelgroep bevatten van deze materialen met ten minste één dimensionering van ongeveer 1 tot 100 Nanome ters (www.nano.gov/html/facts/whatIsNano. html). Op deze ladders vertonen materialen vaak unieke eigenschappen die van invloed zijn op het fysieke, chemische en biologische gedrag van deze stoffen. Nanomatrials zijn nog niet duidelijk bekend: veel en gegineerde nanomaterialen en -instrumenten worden gevormd uit deeltjes op nanometerschaal (nanopar ticles) die in eerste instantie worden geproduceerd als aërosolen of colloidale suspensies; blootstelling aan deze materialen tijdens de productie en het gebruik kan voorkomen via inademing, via huidcontact, of via ingespannenheid; blootstelling aan inademing is echter de voornaamste bron van zorg; er is zeer beperkte informatie beschikbaar over dominante blootstellingsroutes, de mogelijkheid van blootstelling en materiaaltoxiciteit. - Neemt u maatregelen om de blootstelling aan gemanipuleerde nanodeeltjes te verminderen. > C o n d u c t h az rd surveillance als basis voor de controle van de chemische stoffen. > C o n t use o f setted m ed ical surveillance approachs. > NIOSH zal nieuwe onderzoekresultaten blijven verzamelen en evalueren en haar aanbevelingen over medische screeningsprogramma's voor werknemers die blootgesteld zijn aan nanodeeltjes updaten. > Introductie Op dit moment wordt de samenleving in het algemeen en de bedrijven in het bijzonder geconfronteerd met het dilemma van het uitbalanceren van de neiging om een potentieel uitwaaierende technologie uit te breiden tegen mogelijke risico's. De werkelijke risico's van de technologie zijn niet bekend, en de waargenomen risico's zijn onbevooroordeeld. In dit opzicht is de nanotechnologie niet anders dan welke andere opkomende technologie dan ook. Een van de eerste gebieden waar blootstelling aan gemanipuleerde nanodeeltjes zich zal voordoen is op de werkplek. Bezorgde personen uit de overheid, de industrie, de arbeid en de academische wereld hebben, samen met ocational gezondheidswerkers en medisch personeel, vragen gesteld over de vraag of werknemers die blootgesteld zijn aan gemanipuleerde nanodeeltjes een soort medische sur-seallance moeten krijgen.Het doel van dit document is om een tijdelijke leidraad te bieden voor specifieke medische screening voor deze werknemers, dat wil zeggen medische tests voor asymptomatische werknemers, totdat aanvullend onderzoek de noodzaak van dit type screening ondersteunt of negeert. Hoewel OSHA niet beschikt over een norm die specifiek gericht is op beroepsmatige blootstelling aan engineered-nanodeeltjes, beschikt OSHA over een aantal normen die medische bewaking van werknemers vereisen. Werkplaatsen met engineered-nanodeeltjes bestaande uit chemische stoffen die door de huidige OSHA-normen worden behandeld (Bijlage B) zijn onderworpen aan de eisen van deze normen, waaronder de eisen voor medische bewaking. Bovendien kan medische bewaking van werknemers die gemanipuleerde nanodeeltjes gebruiken, ook worden geactiveerd wanneer werknemers worden blootgesteld aan andere gevaarlijke stoffen (bijvoorbeeld die vermeld staan in Ap pendix B) die aanwezig zijn in de activiteiten op het gebied van de nanodeeltjes. NioSH beveelt ook medische bewaking (met inbegrip van screening) aan van werknemers bij blootstelling aan bepaalde beroepsrisico's (Ap pendix C). Het medisch toezicht op deze werknemers kan nuttige informatie opleveren als zich in de toekomst vragen voordoen over de gevolgen voor de gezondheid van hun blootstelling aan nanodeeltjes. Het huidige bewijsmateriaal over de mogelijke gezondheidsrisico's van beroepsmatige blootstelling aan gemanipuleerde nanodeeltjes is niet voldoende om de bepaling van specifieke medische screening te ondersteunen, zodat klinische veranderingen kunnen worden vastgesteld die verband houden met blootstelling aan gemanipuleerde nanodeeltjes. Bovendien is het toxicologische onderzoek tot op heden onvoldoende om een dergelijke controle aan te bevelen, de juiste triggers voor deze stoffen, of onderdelen daarvan. Aangezien het onderzoek naar de kwalitatieve gezondheidseffecten van blootstelling aan gemanipuleerde nanodeeltjes toeneemt, zal een continue recontroductie noodzakelijk zijn om vast te stellen of medische screening gerechtvaardigd is voor werknemers die gemanipuleerde nanodeeltjes produceren of gebruiken. NioSH zal de nieuwe onderzoekresultaten blijven onderzoeken en de aanbevelingen voor medische screeningsprogramma's voor werknemers die worden blootgesteld aan de nanodeeltjes. Appen dix E levert een discussie waarin de details worden belicht van gevallen waarin onvoldoende aanwijzingen ontbreken om aanbevelingen te ondersteunen voor specifieke medische screening voor werknemers die zijn blootgesteld aan gemanipuleerde nanoparels. Medische onderzoeken en tests worden op veel werkplekken gebruikt om te bepalen of een werknemer in staat is om de essentiële functies van Niosh Cib 60 - Medical Screening of Workers functions of the job uit te voeren, al dan niet met redenen omkleed, zonder dat hij een directe en onmiddellijke bedreiging vormt voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer. De medische onderzoeken moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de Amerikaanse wet op de gehandicapten van 1990 (ADA) (Public Law No. 101-336). Bijvoorbeeld, deze wet verbiedt het aanbieden van een baan afhankelijk van de indiening door de aanvrager van een medisch onderzoek. Cadmium is een stof met aanbevelingen voor medisch onderzoek ten behoeve van werknemers die in of ter voorkoming of beoordeling van long- en niertoxiciteit zijn blootgesteld (zie de bijlagen B en C). Deze aanbevelingen moeten ten minste betrekking hebben op cadmium (bijvoorbeeld bij de productie van kwantumstippen) De medische screening wordt doorgaans veroorzaakt door de concentratie in de lucht van de stof op de werkplek (bijvoorbeeld de concentratie "action level"); een actieniveau is een fractie, meestal 50%, van een beroepsmatige blootstellingslimiet (OEL); of de aanbevolen concentratie van non-nanoscale cadmiumdeeltjes voldoende is voor cadmium op de nanoschaal is onbekend.

3df06c01001ad310a8079c9b7db2eb30fc314167

cdc

In dit verslag worden de beschikbare wetenschappelijke en technische informatie over furylalcohol onderzocht en wordt een aanbeveling gedaan voor een norm voor de beheersing van de risico's van furylalcohol op de werkplek. De acute gevaren zijn onder andere oog-, huid- en bovenste luchtwegen irritatie door direct contact en depressie van het centrale zenuwstelsel door inademing of percutane absorptie. Er is geen bewijs voor een chronische werking. Andere gevaren verbonden aan de verbinding zijn brandbaarheid en gewelddadige reactiviteit wanneer ze worden gemengd met aci d s. Er worden in de Verenigde Staten ongeveer 9000 werknemers blootgesteld aan furylalconol, en er worden jaarlijks ongeveer 100 miljoen pond geproduceerd en gebruikt. Op basis van informatie die is verzameld uit bezoeken ter plaatse en opmerkingen van screeners, wordt aanbevolen om de brand- en explosierisico's te verminderen en huidcontact tot een minimum te beperken.Verplichte eisen voor terbeschikkingstelling en etikettering, een programma voor ademhalingsbescherming, een opleidingsprogramma voor werknemers en het bijhouden van relevante gegevens zijn ook opgenomen: (1 ) epidemiologisch onderzoek van werknemers die aan furylalcohol zijn blootgesteld; (2 ) dieronderzoek naar chronische effecten van furylalcohol, met inbegrip van experimentele studies naar mogelijke carcinogeniteit; 3 ) mogelijke effecten op de voortplanting, met inbegrip van de vraag of furylalcohol terata kan veroorzaken of veranderingen kan veroorzaken; en 4 formylalcohol, distributie en verwijdering van furylalcohol. Deze aanbevolen norm voor bonitoalcohol is gebaseerd op de beperkte informatie die beschikbaar is over de effecten van blootstelling aan bonitoalcohol, en is bedoeld om werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan bonitoalcohol te beschermen tegen de absorptie van de stof, mogelijke daaropvolgende irritatie van de huid, ogen en luchtwegen, tegen de effecten van het centrale zenuwstelsel (CNS) en tegen het gevaar dat ontstaat door de gewelddadige, mogelijk explosieve reactie van deze stof in contact met zuren. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op de beroepsmatige blootstelling van werknemers aan hydroxymethy1 furan, hierna aangeduid als "nnofylalcohol". Het voornaamste industriële gebruik van furaanalcohol wordt gedefinieerd als de helft van de aanbevolen tijdgewogen gemiddelden (TWA) voor het milieu. De beroepsmatige blootstelling aan furaanalcohol wordt gedefinieerd als blootstelling aan furaanalcohol in de lucht boven het actieniveau. De blootstelling aan lagere concentraties vereist niet de naleving van de volgende delen behalve voor 2(a), 3(a), 4(a,c), 5, 6(a,d,e,f), 7 en 8 (a). De procedures voor het verzamelen en analyseren van milieumonsters moeten worden verstrekt overeenkomstig de bijlage of volgens ten minste gelijkwaardige methoden, nauwkeurigheid en gevoeligheid voor de beschreven methoden. De werkgever dient informatie te verstrekken aan de arts die het medisch bewakingsprogramma uitvoert, zoals: de eisen van de toepasselijke norm; een schatting van de potentiële blootstelling van de werknemer aan furfuralcohol, met inbegrip van de beschikbare resultaten van de bemonstering op de werkplek; en een beschrijving van alle beschermingsmiddelen of uitrustingen die de werknemer eventueel moet gebruiken. (c) Na afloop van het onderzoek moet de arts de werkgever een schriftelijke verklaring verstrekken waarin wordt aangegeven welke omstandigheden of afwijkingen zijn geconstateerd waardoor het risico voor de gezondheid van de werknemer door blootstelling kan worden vergroot. Respirators die zijn gespecificeerd voor gebruik in hogere concentraties furfurfuralcohol kunnen worden gebruikt in atmosferen van lagere concentraties. Geen enkele werknemer mag een beperkte ruimte binnengaan die niet groot genoeg is om een werknemer toe te laten die een veiligheidstuig, een reddingslijn en geschikte ademhalingsapparatuur draagt, zoals gespecificeerd in deel 4(b). # Geconfineerde ruimtes moeten worden geventileerd terwijl er gewerkt wordt om de concentratie van bonitoalcohol in de lucht op of beneden de aanbevolen milieulimiet te houden, om de concentratie van andere verontreinigingen beneden de gevaarlijke niveaus te houden en om zuurstofgebrek te voorkomen.Iedereen die een afgesloten ruimte binnenkomt, moet van buitenaf worden waargenomen door een andere goed opgeleide en beschermde werknemer. Erdmann gaf bonitoalcohol (afkomstig van koffieolie) aan aan 14 konijntjes met een gewicht van 1,37 à 10 kg (geslacht, stam en gebruik van controles werden niet beschreven) en aan 1 vrouwelijke hond met een gewicht van 10.61 kg. De konijnen kregen bonitoalcohol in 25 of 50% waterige oplossingen, 11 via subcutane (sc) injectie en 3 via maagintubatie, in een enkele dosis van 230 tot 1.330 mg/kg van het lichaam. De doodsoorzaak was 526600 mg/kg. De letale hoeveelheden die binnen 4 tot 24 uur bij een rectale temperatuur werden verkregen, gevolgd door wat werd beschreven als ademhalingsverlamming, wat de gevolgen waren voor de lichaamstemperatuur en de ademhaling. Bij hogere doses, lethargie of slaap naderende narcose, bemoeilijkte ademhaling, coma en terminaal stoppen van de ademhaling. Een neusoperatie uitgevoerd op één konijn 12 uur nadat het dier stierf, toonde geen ongebruikelijke orgaanveranderingen aan. De hond kreeg bonitoalcohol als een 50%-oplossing in water bij een totale dosis van 520 mg/kg in een tussentijd van 30 minuten. Binnen enkele minuten na de tweede injectie begon het niezen en braken en duurde respectievelijk ongeveer 20 minuten en gedurende 2 uur. Diarree, bloederige uitwerpselen, eetlustverlies, lassitude, en de verlaging van de rectaal temperatuur hield de volgende dag aan. Twee dagen later bleek de hond echter volledig hersteld te zijn. Erdmann, in zijn studie van drie mannen (met inbegrip van zichzelf), merkte op dat bonitoalcohol in kleine, eenmalige orale doses van 0,6%-1,0 g in 5%-oplossing. In 1927 beschreef Okubo de resultaten van in-vivo- en in-vitro-onderzoeken naar de effecten van pure bonitoalcohol op muizen, konijntjes en cavia's, waarbij de muizen werden geïnjecteerd met bonitoalcohol in de fysiotische saline (0,5 - 1,0%) Bij 10 mg/kg bleek bonitoalcohol weinig of geen effect te hebben, terwijl bij 50 mg/kg de muizen een uitgesproken ademhalingsdepressie, verzwakte reflexen en verstoorde loop, maar binnen 4-5 uur herstelde. Bij 100 mg/kg was bonitoalcohol dodelijk binnen 3-5 uur, waarbij de dood werd toegeschreven aan ademhalingsverlamming. Tijdens de daarop volgende periode van 1 jaar werden geen veranderingen waargenomen. In 1958 rapporteerde men de resultaten van de experimenten met 13 vrijwilligers om de geurgrens van furylalcohol vast te stellen. Elke vrijwilliger snuifde geometrisch verhoogde concentraties furylalcohol, de mediane detecteerbare concentratie voor furylalcohol was 7-8 ppm (28-32 mg/cum). Alle vrijwilligers konden de furylalcohol opsporen op 10 ppm (40 mg/cum), en ze beschreven de geur als "zoet", "alcoholisch", of "etherachtig". Apol, in 1973 rapporteerde de resultaten van een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd door NIOSH bij een gieterij. Een of twee arbeiders per shift geproduceerd kernen voor ijzergieten bereid door middel van een tweetraps air-set-behandeling. De eerste fase betrof de bouw van een grote kern en vereiste 10-15 minuten; de tweede fase, de behandelingsfase had 45 minuten nodig. De bij het procédé gebruikte stoffen omvatten een mengsel van furfur alcohol en paraformaldehyde, een mengsel van fosfor en zwavelzuur en zand. Nadat deze stoffen mechanisch waren gemengd, werden ze in de vorm gegoten. Dit procédé werd gewoonlijk uitgevoerd bij kamertemperatuur, maar bij koud weer werd het zand vóór het mengen verhit. De hoge temperatuur van het zand veroorzaakte blijkbaar de afgifte van furfur alcohol en formaldehyde v a p o r s. Tijdens de coremaking en de core-curing stadia werden luchtmonsters genomen met houtskoolbuizen; al deze bemonsteringen werden herhaald bij het gebruik van warm zand. Bij het gebruik van warm zand tijdens dezelfde kuurperiode was de concentratie van furylalcohol 10,8 ppm (43,2 mg/cu m) geen van de drie blootgestelde werknemers heeft enig ongemak gemeld bij het gebruik van warm zand tijdens dezelfde kuurperiode, maar bij het gebruik van furylalcohol in de kern was de concentratie van furylalcohol 15,8 ppm (63) Er werd uitgegaan van een ongeveer verzadigde testatmosfeer in de kamer die ook een kleine hoeveelheid vloeibare furylalcohol bevatte. De eerste injectie van 100 mg/kg leidde slechts tot een lichte en tijdelijke verlaging van de bloeddruk en de ademhaling. Nadat de totale dosis bonitoalcohol meer dan 500-600 mg/kg bedroeg, resulteerde elke injectie in een ernstige daling van de bloeddruk en in een tijdelijke apneu. Na een totale dosis van 800-1400 mg/kg stierven de dieren aan ademhalingsverlamming. Er is geen informatie gevonden over humane biotransformatie van bonitoalcohol bij mensen en dieren, de effecten van bonitoalcohol bij mensen en dieren zijn samengevat in de tabellen II-l, II-2 en II-3. De exotherme verharding reactie verhoogde de verdampingsgraad van deze stoffen, waardoor de concentraties van deze luchtgassen niet mutageen waren in tests met Salmonella in vitro, de exotherme verharding reactie verhoogde de verdampingsgraad van deze stoffen en dus de concentraties van hun luchtverbindingen. De concentraties van deze luchtgassen werden gemeten in de coremaking areas. Van de bemonstering kunnen worden uitgevoerd door middel van een opvangapparaat dat laag genoeg is om volledige absorptie van de contaminant te garanderen, dat wil zeggen, hoe langzamer de bemonsteringsgraad, hoe hoger de absorptie-efficiëntie moet zijn in elk specifiek systeem. Furylalcohol kan worden genomen in ten minste drie soorten dempers die gebruik maken van vloeibare inzamelmiddelen. Eenvoudige gaswasflessen, zoals midgetcontators, kunnen worden gebruikt, maar omdat de mate en de duur van het contact tussen de ingesloten lucht en de vloeistof niet worden gemaximaliseerd, kan het nodig zijn om twee of meer van deze absorptiemiddelen in series te gebruiken om de optimale opvangefficiëntie te bereiken. De spiraal- of helische absorber kan ook gebruikt worden voor het verzamelen van organische damp.Hoewel deze groter is en meer vloeibaar is dan een gaswas fles, is het grootste voordeel van een hogere opvangefficiëntie vanwege het langere contactpad tussen de geanalyseerde lucht en de opvangvloeistof. Gefrituurde zeepbellen zorgen voor een hoge opvangefficiëntie vanwege het uitgebreide gas-vloeibare contact en de lage stroomsnelheid die gebruikt wordt (0,5 - 1,0 liter/minute), maar hebben niet het voordeel van kleine afmetingen en volume en het gemak van het schoonmaken. Het verzamelen van furfur alcoholdampen in vloeibare stoffen maakt een grote verscheidenheid aan analysetechnieken mogelijk, zoals oxidatie door bromine, polarografie of UV-spectrofotometrometrie.Het gebruik van een vloeibare fragmentator voor het verzamelen van ademhalingsmonsters is echter niet erg moeilijk. Succesvol gebruik van verzamelaars die vloeistoffen bevatten, vereist een zorgvuldige behandeling van glaswerk tijdens het verzamelen en verscheuren van monsters. Volgens de auteurs is de totale fout van deze methode ongeveer 1%, op voorwaarde dat de totale hoeveelheid furfural die in het monster aanwezig is, niet meer dan 20% bedraagt. Deze methode is gebruikt voor het meten van furfuralcohol in de lucht na bemonstering van minder dan 1,5 liter per minuut door middel van een gefrituurde zeepbel met ijsazijn. Gaschromatografie is een gangbare methode geworden voor opsporing en analyse van organische stoffen.Deze techniek is gebruikt in de werkomgeving in combinatie met de bemonstering van de ademhalingszone op een vaste sorghum, gevolgd door carbondisulfide desorptie. Wanneer bonitoalcohol in een open systeem wordt verwerkt, kan het nodig zijn dat een ventilatiesysteem, zoals een capuchon, een handschoenkast of een lokaal uitlaatsysteem, als een gesloten systeem wordt gebruikt. Bovendien is het wenselijk dat er een ventilatiesysteem wordt gebruikt als een gesloten systeem faalt. De principes die zijn uiteengezet in Industrial Ventilation-A Manual of Recommended Practice and Fundamentals Governing the Design and operation of Local Export Systems, ANSI Z9 1-1971, dienen te worden toegepast om de luchtconcentraties te controleren en te voorkomen dat grondstoffen, bonitoalcoholproducten of afvalstoffen vrijkomen wanneer blootstelling mogelijk is. Alle voorzieningen vereisen een frequente inspectie en preventief onderhoud om te zorgen dat lekken gemakkelijk worden opgespoord en gerepareerd om blootstelling van werknemers te voorkomen. Uitlaatgassen die furfur alcohol of gevaarlijke grondstoffen of afval bevatten, moeten worden voorkomen dat zij in de werkomgeving en in de gemeenschap vrijkomen. Bij oogcontact met furfuralcohol moet het getroffen gebied worden doorgespoeld met een overvloedige waterstroom, gevolgd door passende medische zorg. Bij onderhoud en reparatie van technische controlesystemen moeten standaardprocedures worden geformuleerd; deze procedures mogen niet afhankelijk zijn van het gebruik van ademhalingsbescherming. Er zijn verschillende essentiële elementen in deze onderhoudsprocedures. Tanks, pompen, kleppen of lijnen moeten worden afgevoerd en grondig worden gespoeld met water of stoom voorafgaand aan reparatiewerkzaamheden, met name lassen, malen, of andere handelingen die een brandbare bron voor damp of brandbare vloeistoffen kunnen bieden. De werknemers moeten deze ademhalingsbeschermingsmiddelen dragen, tenzij voorafgaande metingen aantonen dat de concentratie van bonitoalcohol in de lucht op of beneden de aanbevolen concentratielimiet van de TWA ligt en dat er een aanvaardbare zuurstofconcentratie is (ongeveer 20%); een tweede, goed beschermde werknemer moet buiten de afgesloten ruimte staan en er moet effectieve communicatie tussen alle betrokken personen worden onderhouden; er moet een veiligheidsharnas en reddingslijn worden gebruikt; een aap die gedurende 6 uur op 1.040 mg/cum aan bonitoalcohol was blootgesteld, had slechts een zeer geringe lacrimatie, maar bij blootstelling aan 956 mg/cu m gedurende 6 uur/dag gedurende 3 dagen, vertoonde geen enkel effect; bovendien is de huidpenetratie aangetoond bij dieren in tests die duiden op vergelijkbare werking bij de mens; het lijkt erop dat dit effect op hun gezondheid en op de eigenschappen van hun vetoplosmiddelen (op basis van de misplaatsbaarheid ervan met de in tabel IX genoemde ethyl-ether. Deze verantwoordelijkheden van de werknemers zijn vooral op het gebied van sanitaire voorzieningen en arbeidspraktijken van toepassing, maar er moet op alle relevante terreinen aandacht worden geschonken, zodat werknemers zich aan veilige procedures kunnen houden. # (f) Werkpraktijken Aangezien schadelijke effecten van blootstelling aan furylalcohol door de huid mogelijk zijn 30,32] Voor operaties die de concentratie van furylalcohol in de werkomgeving kunnen verhogen, moet te allen tijde adequate luchtverversing worden gebruikt.Iedereen die het gebied van een toevallig lek of lek binnenkomt, moet beschermend worden gekleed om onbedoelde contactlenzen met de huid of ogen te voorkomen en indien nodig geschikte ademhalingsbeschermingsmiddelen dragen. Een dop en schud het monster krachtig. De absorptie is binnen 15 minuten voltooid. Volledige analyse binnen 1 dag na de afbraak van de bonitoalcohol. (3) Gaschromatografische omstandigheden De typische werkingsomstandigheden voor de gaschromatograaf zijn: 50 ml/minuut (60 psig) stikstof transportgasstroom. 65 ml/minuut (24 psig) waterstofgasstroom naar detector. 500 ml/min (50 psig) luchtstroom naar detector. 225 C injectorspruitstuk temperatuur. 225 C detector spruitstuk temperatuur. 200 C trefpunt temperatuur. Een retentietijd van ongeveer 11 minuten is te verwachten voor furylalcohol onder deze omstandigheden en met behulp van de kolom aanbevolen in amparatuur (d). De aceton wordt eerst uit de kolom gespoeld voordat de bonitoalcohol wordt toegediend. (4) De eerste stap in de analyse is de injectie van het monster in de gaschromatograaf. Om problemen met het terugblazen of verdampen van het oplosmiddel in de spuitnaald uit te sluiten, moet men gebruik maken van de oplosmiddelspoeltechniek. Er worden drie microliter van het oplosmiddel in de spuit getrokken om de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van het geïnjecteerde monstervolume te verhogen. De naald wordt uit het oplosmiddel verwijderd en de plunjer wordt ongeveer 0,2 yl verwijderd om de flush van het oplosmiddel te scheiden van het monster met een luchtzakje dat als marker gebruikt moet worden. De naald wordt vervolgens ondergedompeld in het monster, en er wordt een 5-ylaliquot ingetrokken, rekening houdend met het volume van de naald, aangezien het monster in de naald volledig zal worden geïnjecteerd. Nadat de naald uit het monster is genomen en voor de injectie, wordt de plunjer teruggehaald 1,2 yl om de verdamping van het monster uit het puntje van de naald te minimaliseren. (5) De oppervlakte van de piek van het monster wordt gemeten door een elektronische integrator of een andere geschikte soort oppervlaktemeting, en de resultaten worden gelezen uit een hieronder besproken standaardcurve. (e) De bepaling van de absorptie-efficiëntie (1) De desorptie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan van laboratorium tot laboratorium verschillen en ook van de ene partij Porapak Q tot de andere. Zo is het noodzakelijk om de fractie van de specifieke verbinding te bepalen die wordt verwijderd in het desorptieproces voor een bepaalde partij Porapak Q. (2) Porapak Q, gelijk aan de hoeveelheid in het eerste deel van de monsterbuis (150 mg), wordt gemeten in een 64-mm, 4mm-ID glazen slang, aan één uiteinde afgedicht. Een bekende hoeveelheid benzeenoplossing van furylalcohol met 300 mg/ml wordt direct in de Porapak Q geïnjecteerd met een microliterspuit, en de tube wordt met meer parafilm afgedekt. De hoeveelheid geïnjecteerde hoeveelheid is gelijk aan de hoeveelheid die aanwezig is in een 6-liter luchtstaal op het geselecteerde niveau. Het is niet praktisch om de nette vloeistof direct op de Porapak Q te gebruiken, omdat de toegevoegde hoeveelheid te klein zou zijn om nauwkeurig te meten. Zes tubes op elk van de drie niveaus, gelijk aan 100, 200 en 400 mg/cum, worden op deze manier bereid en mogen op zijn minst van nacht staan om volledige adsorptie van de furylalcohol op de Porapak Q te verzekeren. Twee of drie normen worden voorbereid door het inbrengen van eenzelfde volume furylalcohol in 1,0 ml aceton met dezelfde spuit die gebruikt wordt bij het bereiden van de monsters. Deze worden geanalyseerd met de monsters. 400 mg/cum was 1,6% lager dan de "echte" concentraties voor 18 monsters. Elk verschil tussen de "grondige" en "echte" concentraties kan geen vooroordeel zijn in de bemonstering en de analysemethode, maar veeleer een willekeurige afwijking van de experimenteel bepaalde "echte" concentratie. Daarom heeft de methode geen duidelijke vooroordeel. De variatiecoëfficiënt is een goede maat voor de nauwkeurigheid van de methode, omdat de terugnames en de opslagstabiliteit goed waren. Onderzoek naar de stabiliteit van de opslag van monsters verzameld uit een testatmosfeer bij 224.2 mg/cu m geeft aan dat de genomen monsters stabiel zijn voor tenminste 7 dagen. Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden beperkt wordt door de massa van de bonitoalcohol die de slang vasthoudt alvorens te overbelasten.Wanneer de hoeveelheid bonitoalcohol die op de back-upbuis van de Porapak Q-buis wordt aangetroffen groter is dan 25% van die hoeveelheid founa op de voorkant, bestaat de kans op verlies van monsters.De nauwkeurigheid van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling over de pijpen.Deze daling zal het stroomsnelheid beïnvloeden en het gemeten volume imprecieren omdat de pomp gewoonlijk alleen voor één slang wordt gekalibreerd. Het adsorberende gedeelte van de slang bevat 150 mg Porapak Q, en de back-up-afdeling bevat 75 mg. Aan elk uiteinde van de slang wordt een stop van gesiluleerde glaswol geplaatst. De drukdaling over de slang moet minder dan 10 mmHg bedragen bij een stroomsnelheid van 0,05 liter/minuut. Onmiddellijk voor het inpakken moeten de tubes aceton worden gespoeld en gedroogd om het probleem van de Porapak Q die aan de wanden van de glazen pijpen vasthoudt, uit te sluiten. De Porapak Q-buizen worden aan elk uiteinde voorzien van plastic caps. # Sorbent wasprocedure: Vóór gebruik wordt Porapak Q gewassen met aceton en gedroogd om de effecten van niet-reactieve monomeren, oplosmiddelen en fabrikants batch-to-batch verschillen in productie te verminderen of te elimineren. De reagent-grade aceton, van een volume dat gelijk is aan het dubbele van dat van Porapak Q, wordt toegevoegd aan het sorberend en gemengd, en de druk wordt zes maal verminderd. Herhaal de werking van wash-mix-vacuum zes uur lang. Het sorberend middel wordt vervolgens overgebracht naar een verdampend schaaltje en gedroogd in een vacuümoven bij 120 C (248 F) onder licht vacuüm (t>35 mmHg) gedurende 4 uur. Dit bereik is gebaseerd op een amp1e van 6 liter. # (c) Stel een standaardkalibratiecurve op door de concentratie furylalcohol in mg/1,0 ml vs. piekoppervlakte in te zamelen. # Berekeningen (a) Lees het gewicht, in mg, dat overeenkomt met elk piekgebied van de standaardcurve. Er zijn geen volumeaanpassingen nodig omdat de standaardcurve is gebaseerd op mg/1,0 ml aceton en het volume van het geïnjecteerde monster identiek is aan het volume van de geïnjecteerde normen. # (b) Voor elk monster moeten correcties worden aangebracht.

5ca670a394bc20386d4dbcfadf76287f0362e759

cdc

Het is de verantwoordelijkheid van de gebruiker van dit document om passende gezondheids- en veiligheidspraktijken vast te stellen en voor elk gebruik de toepasbaarheid van regelgevende beperkingen vast te stellen.# Indoor / Outdoor Environment 111 5.6.1 Verlichting 111 5.6.2 A Indoor Aquatic Facility Ventilation 112 5.6.3 Indoor / Outdoor Aquatic Facility Electrical Systems and Components 113 5.6.4 Facility Heating 115 5.6.5 Facility Heating 115 5.6.5 First Aid Room 115 5.6.6 Emergency Exit 115 5.6.7 Plumbing 115 5.6.8 Solid Waste Management 116 5.6.9 Decks 116 5.6.10 Aquatic Facility Maintenance 117 5.7 Het systeem bevat onderdelen die de lucht bewegen en conditioneren voor temperatuur, luchtvochtigheid en drukcontrole, en transporteren en verspreiden van de lucht om condensatie, corrosie en stratificatie te voorkomen, zorgen voor een aanvaardbare luchtkwaliteit in de lucht, en leveren buiten de lucht aan de ademhalingszone. "Geageerd water" betekent een waterplaats met mechanische middelen (aquatic features) om het wateroppervlak boven en/of onder de statische waterlijn van de waterplaats te lozen, te sproeien of te verplaatsen. "Aquatische voorziening" betekent een ononderbroken barrière die een watervoorziening of een waterlocatie veiligstelt. "Aquatische voorziening" betekent een kunstmatig geconstrueerde structuur of gewijzigde natuurlijke structuur waar het grote publiek wordt blootgesteld aan water dat bestemd is voor recreatieve of therapeutische doeleinden en waar het primaire doel is geen bewatering van vee, irrigatie, wateropslag, visserij, of habitat voor het leven in het water, dergelijke structuren bevatten niet noodzakelijkerwijs staande watervoorzieningen, zodat water blootstelling kan plaatsvinden via contact, opname of aërosolisering. Voorbeelden zijn onder andere zwembaden, golfzwembaden, luie rivieren, surfzwembaden, spa's, bubbelbaden, baden, waterpadden en andere interactieve watervoorzieningen. - "Verhoogde risico-aquatische omgeving": een waterplaats die vanwege zijn intrinsieke kenmerken en beoogde gebruikers een grotere kans heeft op aantasting van de gezondheid van de baders van die plaats door een verhoogd risico op microbiële besmetting (bijvoorbeeld door kinderen van minder dan 5 jaar) of door mensen die gevoeliger kunnen zijn voor besmetting (bijvoorbeeld patiënten met open wonden); voorbeelden van verhoogde risico's in het water: spraypads, wading pools en andere waterlocaties die zijn ontworpen voor kinderen jonger dan 5 jaar en therapiepoelen. - "Lazy River" betekent een stroom van water van bijna-constante diepte waarin het water wordt verplaatst door pompen of andere middelen voor het leveren van een rivier-gelijke stroom die baders vervoert over een gedefinieerde weg. - "Spa" betekent een structuur die bestemd is voor warm of koud water, waarbij langdurige blootstelling niet bedoeld is, maar bedoeld is om te worden gebruikt voor baden of andere recreatieve doeleinden en die gewoonlijk na elk gebruik niet wordt uitgelekt en bijgevuld, maar niet beperkt is tot hydrotherapie, luchtinducerende zeepbellen en recirculatie. - "Special Use Aquatic Venue" betekent waterlocaties die niet voldoen aan de beoogde gebruiks- en ontwerpeigenschappen van andere in deze code vermelde of geïdentificeerde waterlocaties of baden. De hoeveelheid chloor in de oxidatietoestand +1 is de reactieve, geoxideerde vorm. De hoeveelheid chloor in de vorm van chloride (cl -) is daarentegen in de oxidatietoestand -1 die de inerte, verminderde toestand is. De beschikbare Chloor is onderverdeeld in vrij beschikbare Chloor en gecombineerde beschikbare chlorine. De chemische stoffen in de pool die de beschikbare chlorine bevatten zijn zowel oxiderende als desinfecterende stoffen. Elementaire chloor (cl2) wordt gedefinieerd als 100% beschikbaar chloor. De concentratie van de beschikbare chlorine in water wordt gewoonlijk gemeld als mg/l (ppm) "als CL2", dat wil zeggen, de concentratie wordt gemeten op een CL2 basis, ongeacht de bron van de beschikbare chlorine. - "Free Chlorine Resisted" of "Free available Chlorine" betekent het deel van het totaal beschikbare chloor dat niet "gecumuleerd chloor" is en aanwezig is als CHOcl -). De pH van het water bepaalt de relatieve hoeveelheden chovine ion. OClis is ook een bactericide, maar werkt langzamer dan HOCl. Dus chloor is een werkzamer bactericide bij een lage pH dan bij een hoge pH. Een vrij chloorrestant moet worden gehandhaafd voor een adequate desinfectie. "Circulatiepad" betekent een exterieur of interieur manier van doorgang van een deel van een waterfaciliteit naar een ander deel voor voetgangers, waaronder, maar niet beperkt tot wandelpaden, dekken en trappen. Dit moet worden overwogen met betrekking tot ADA. "Schooningsdouche" Zie "Douche". 3.0 Begrippen van acroniemen, initialismen, termen en codes 13 "Chlorine" betekent een element dat bij kamertemperatuur en druk een zwaar, groenachtig, geel gas is met een kenmerkende indringende en irriterende geur; het kan in vloeibare vorm worden samengeperst en in zware stalen tanks worden opgeslagen. Bij menging met water vormt het chloorgas hypochloorzuur (HOCL), het primaire desinfecterende middel op basis van chloor, hypochlorie en zoutzuur. Het HOCL is afhankelijk van de pH. Chlorine is een algemene benaming die gebruikt wordt in de MAHC die verwijst naar HOCL en hypochlorieion in wateroplossing afgeleid van chloorgas of een variëteit van chloordesinfecterende desinfecterende middelen. "Code" betekent een systematische verklaring van een wettelijk voorgeschreven orde, met een bepaalde kracht. "Combustion Device" betekent elk apparaat of apparaat dat gebruik maakt van vuur. "Contaminatiereactieplan" betekent een plan voor de behandeling van besmettingen door middel van een water-, water-, water-, kots- en bloedbehandeling. "Contaminant" betekent dat de bodem, de vlekken, de corrupte stoffen, of infecteert een andere stof door contact of associatie. "Corrosieve materialen" betekent pool-, meststoffen-, reinigings-, oxiderende reinigings-, zout-, ijs- en andere corrosieve of oxiderende stoffen, pesticiden, en dergelijke andere materialen die schade kunnen toebrengen aan mensen of schade kunnen toebrengen aan het gebouw, luchtbehandelings-, elektrische apparatuur, veiligheids- en brandmiddelen, hetzij door direct contact, hetzij via dampen of dampen, hetzij in een voorspelbare vorm van afbraak, pyrolyse, hetzij polymerisatie. "Kraken" betekent alle breuken in de structurele schaal van een watervat of dek. Onder "Cross-Connection" wordt verstaan een verbinding, fysiek of anderszins, tussen een drinkbaar watervoorzieningssysteem en een leidingsysteem, een tank, een ontvanger, een apparaat of een voorziening waardoor het mogelijk is dat niet- drinkbaar, gebruikt, onrein, vervuild en besmet water, of andere stoffen onder welke voorwaarde dan ook in een deel van een dergelijk drinkbaar watersysteem terechtkomen. "CT Inactivation Value" betekent een vertegenwoordiging van de concentratie van het desinfecterend middel (C) vermenigvuldigd met de tijd in minuten (T) die nodig is voor het inactiveren van een bepaalde contaminant. De concentratie en de tijd zijn omgekeerd evenredig; hoe hoger de concentratie van het desinfecterend middel, hoe korter de contacttijd die nodig is voor het inactiveren van het water. - "Dry Deck" betekent alle voetgangersoppervlakten in de behuizing van de waterplaats die niet vaak aan spetterend of voortdurend nat voetverkeer onderhevig is. "Dry Deck" betekent niet het droge dek of het zwembad, dat het zwembad verbindt met aangrenzende voorzieningen, ingangen en uitgangen; landschapsgebieden vallen niet onder deze definitie. "Pooldeck" betekent de oppervlakte van het wateroppervlak dat direct grenst aan en binnen de 1,2 meter van de rand van het zwembad, ook wel het "nat dek" genoemd. "Pooldeck" betekent oppervlakte die het waterterras dient, buiten het omheind van het terras, dat naar verwachting regelmatig zal worden verhandeld en nat gemaakt door de baders. "Diaper-Changing Station" betekent een hygiënestation met een luierverwisselaar, een wastafel, zeep en dispenser, een middel voor het drogen van de handen, afvalcontainers en ontsmettingsmiddelen. "Diaper-Changing unit" betekent een oppervlak dat deel uitmaakt van een luierveranderd station. "Disinfectie" betekent een behandeling die micro-organismen doodt of onherstelbaar inactiveert (b.v. bacteriën, virussen en parasieten); in waterbehandeling, een chemische stof (vaak chloor, chlooramine of ozon) of een fysiek proces (b.v. ultraviolette straling) kan worden gebruikt. "Disaminering By Product" (DBP) betekent een chemische verbinding die wordt gevormd door de reactie van een desinfecterend middel (b.v. chloor) met een voorloper (b.v. natuurlijk organisch materiaal, stikstofhoudend afval van baders) in een watersysteem (pool, watervoorziening). "Diving Pool" Zie "Pool" Zie "Drop Slide" Zie "slide". "Dry Deck" Zie "Deck" (EAP) betekent een plan voor het vaststellen van de doelstellingen waaraan moet worden voldaan voor een specifiek type noodgeval, die beantwoordt aan de rol van elke persoon tijdens de reactie. Deze ruimte is niet bestemd voor de opslag van gevaarlijke chemische stoffen in de pool. "Exit Gate" betekent een nooduitgang, een deur die op elk moment een vrije uitgang mogelijk maakt. "Inbedding" betekent een ononderbroken geconstrueerde voorziening of een obstakel dat gebruikt wordt om een ruimte te omringen of te beschermen die bedoeld is om onaangekondigde, ongecontroleerde en onaangekondigde toegang te voorkomen. Deze voorziening is bedoeld om het beklimmen te weerstaan en om de doorgang ervan te voorkomen. Behuizing kan van toepassing zijn op watervoorzieningen of watervoorzieningen. "EPA-geregistreerde" betekent alle producten die worden gereguleerd en geregistreerd onder de Federale Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA) door de EPO;. EPO-geregistreerde producten hebben een registratienummer op het etiket (meestal wordt "EPA-norm" gevolgd door een reeks nummers). Onder "Expansion Joint" wordt verstaan een waterdichte verbinding die wordt geleverd in een watervat dat gebruikt wordt om de buigspanningen te verlichten die veroorzaakt worden door bewegingen veroorzaakt door thermische uitzetting/contractie. "Flat Water" betekent dat de waterlijn statisch is, met uitzondering van bewegingen die door gebruikers worden gemaakt. "Dieping spargers maken geen gebruik van de definitie van vlak water. "Floation Tank Solution" betekent een verzadigde oplossing van magnesiumsulfaat met een specifieke ernst van 1,23 tot 1,3 "Vlume": de rijkanalen van een waterglijbaan waarbij ruiters al dan niet gebruik maken van matten, pijpen, vlotten en andere transportvoertuigen als zij langs een door een waterstroom gesmeerd pad glijden. "Foot Baths" betekent staande water waarin baders of waterpersoneel hun voeten spoelt. "Freee chovine chovine" OR "Free choline" Zie "Chlorine". "Ground-Fault Circrupter" (GFCI) betekent een voorziening voor de bescherming van personeel die een elektrisch circuit of een gedeelte daarvan beschermt. "Handwash Station" betekent een plaats met een wastafel, aangrenzende zeep met dispenser, handdroger of papieren handdoeken en dispenser, en vuilnisbakken. "Hot Water" betekent een waterplek met een temperatuur van meer dan 90 graden Fahrenheit (30 graden Celsius). "Hygiene Facility" betekent een structuur of deel van een structuur met een toilet, een douche, een luierwisselaar, een handwasstation, en dressingmogelijkheden ten dienste van baders en patrons in een waterfaciliteit. "Hygiene Fixtures" betekent alle onderdelen die nodig zijn voor hygiënevoorzieningen, met inbegrip van sanitair, luierverwisselaars, handwasstations, trashcans, zeepdispensers, handdrogers en toiletpapier. "Hyperchlorination" betekent de doelbewuste en specifieke verhoging van de chloorgehalten gedurende langere tijd voor het inactiveren van pathogenen na een fecalecale of braaklegging in een waterplaats zoals beschreven in MAPC 6.5. "Imminent Health Hazard" betekent een aanzienlijke bedreiging of gevaar voor de gezondheid die wordt geacht te bestaan wanneer er voldoende bewijsmateriaal is om aan te tonen dat een product, praktijk, omstandigheid of gebeurtenis een situatie schept die onmiddellijke correctie of stopzetting van de operatie vereist om letsel te voorkomen op basis van het aantal mogelijke verwondingen en de aard, ernst en duur van de verwachte verwonding of ziekte. "Verhoogde risico-aquatische locatie" Zie "Aquatische locatie" "Indoor Aquatic Facility" betekent een fysieke plaats die een of meer waterlocaties en de omringende bad- en toeschouwers-/stadionruimten omvat binnen een structuur die voldoet aan de definitie van "Building" van de Internationale Bouwcode (IBC) van 2012; het omvat geen apparatuur, chemische opslag, noch badkamers met directe toegang tot de waterfaciliteit. "Infinity Edge" betekent een poolwandstructuur en aangrenzende perimeter dek die zodanig is ontworpen dat de top van de poolwand en aangrenzende dek niet zichtbaar zijn vanuit bepaalde uitkijkpunten in het zwembad of vanaf de overkant van het zwembad. Het water uit het zwembad stroomt over de rand en wordt opgevangen en behandeld voor hergebruik via het normale poolfiltratiesysteem. Ze worden vaak ook wel "verdwijnende randen", "negatieve randen" of "nulranden" genoemd. "Inlaat" betekent wand- of vloervoorzieningen waarbij behandeld water in het zwembad wordt teruggevoerd. "Interactive Water Play Aquatic Venue" betekent elke indoor- of outdoor installatie die bespoten, gespoten of andere waterbronnen omvat die contact opnemen met baders en die geen staand of opgenomen water opnemen als onderdeel van de badplaats. 3.0 Begrippenlijst van acroniemen, initialismen, termen en codes 16 "binnenruimtes" betekent dat elke ruimte die een dak heeft en een wand of wand heeft die de vrije stroom van buitenlucht zou kunnen verminderen. Beademingsopeningen, ventilatoren, aanjagers, ramen, deuren, enzovoort, mogen niet zodanig worden uitgelegd dat vrij verkeer van buitenlucht mogelijk is. "Eiland" betekent een structuur in een zwembad waar de perimeter volledig omringd is door het water van het zwembad en de bovenzijde boven het wateroppervlak ligt. "Landing Pool" Zie "Pool". "Lazy River" Zie "Aquatic Venue". "Lifeguard supervisor" betekent een individu dat verantwoordelijk is voor het toezicht op de prestaties en de noodhulp in een watervoorziening. "Monitor" betekent de regelmatige en doelbewuste waarneming en controle van systemen of installaties en de registratie van gegevens, met inbegrip van systeemalarmen, excursies van aanvaardbare bereik, en andere faciliteitsproblemen. De bewaking omvat menselijke of elektronische middelen. "Beweegbare vloeren" betekent een poolvloer waarvan de diepte varieert door middel van bedieningsorganen. "No Diving Marker" betekent een teken met de woorden "No Diving" en het universele internationale symbool voor "No Diving" dat wordt voorgesteld als een afbeelding van een duiker met een rode cirkel met een schuine streep. "Noise Crime" betekent de 1-cijferklassering die enigszins gevoelig is voor de relatieve geluids- en spraakinterventie-eigenschappen van een bepaald geluidsspectrum. De methode bestaat uit een groep van criteriumcurves die zich uitstrekken van 63 tot 8.000 Hz en een tangency ratingprocedure. Onder "Ocyst" wordt verstaan de dikwandige, milieuvriendelijke structuur die in de uitwerpselen van besmette dieren vrijkomt en die dient om de besmettelijke stadia van sporozoneparasieten (bijvoorbeeld cryptoporidium) over te dragen aan nieuwe gastheren. "Oxidatie" betekent het proces waarbij de chemische structuur van de watercontaminanten wordt gewijzigd door ofwel het aantal zuurstofatomen te verhogen ofwel het aantal elektronen van de contaminant of andere chemische reacties te verminderen, waardoor de contaminant gemakkelijker uit het water kan worden verwijderd of beter oplosbaar kan worden gemaakt in het water. Het is de chemische reiniging van het badwater. Oxidatie kan worden bereikt door middel van gemeenschappelijke ontsmettingsmiddelen (b.v. chloor, broom), secundaire desinfectiesystemen (b.v. ozon) en oxiders (b.v. kalimonopersulfaat). "Patron" betekent een bader of een andere persoon of bewoner van een watervoorziening die al dan niet via een gedeeltelijke of totale onderdompeling in contact kan komen met water op een waterplaats, maar toch kan worden blootgesteld aan potentiële besmetting met lucht, oppervlakken of aërosolen van de waterfaciliteit. "Peninsula / Wing Wall" betekent een structurele projectie in een poel die bedoeld is om te zorgen voor scheiding binnen het waterlichaam. "Portimeter dek" Zie "dek" "Portimeter gootsysteem" betekent het alternatief voor skimmers als methode om water uit het wateroppervlak te verwijderen. 3.0 Begrippenlijst van acroniemen, initialismen, termen en gedragscodes 17 "Plumbing Fixture" betekent een reservoir, armatuur of apparaat dat verbonden is met een watervoorzieningsysteem of met lozingen op een drainagesysteem of beide en dat gebruikt kan worden voor de distributie en het gebruik van water; bijvoorbeeld: toiletten, urinoirs, buidels en slangtafels. Dergelijke houders, armaturen of toestellen vereisen een watervoorziening; of het lozen van vloeibaar afval of van door vloeibaar afval overgedragen vaste afvalstoffen; of een watervoorziening en het lozen van afval in een drainagesysteem. Als er sprake is van een overmaat aan hydroxide-ionen is het water fundamenteel. Als de pH-waarde van het water lager is dan 7,0 is het water zuur. Als de pH-waarde van het water hoger is dan 7,0 is het water zuur. Als de pH-waarde van het water lager is dan 7,0, is het water zuur. Als de pH wordt verhoogd, komt er meer HO CL-ionisatie en chloordesinfecterende middelen minder effectief. "Pool" betekent een subset van watervoorzieningen die zijn ontworpen om water voor volledige of gedeeltelijke onderdompeling te hebben. - "Landing Pool": een waterplaats of een aangewezen gedeelte van een waterplaats aan de uitgang van een of meer waterglijbaantjes; het waterlichaam is bedoeld en ontworpen om een badkamer te ontvangen die uit de glijbaan komt om de slideactie te beëindigen en een uitstapmogelijkheid te bieden naar een dek of een wandelpad. - "Skimmer Pool" betekent een zwembad met behulp van een skimmersysteem. Onder "surf pool" wordt verstaan elke pool die bestemd is voor het genereren van golfslagen die bestemd zijn voor surfen op surfplanken of soortgelijke surfvoorzieningen die algemeen worden gebruikt in de oceaan en die bestemd is voor de sport in tegenstelling tot de algemene opzet van golfzwembaden. - "Therapy pool" betekent een pool die uitsluitend wordt gebruikt voor watertherapie, fysiotherapie en/of rehabilitatie voor de behandeling van een gediagnosticeerde verwonding, ziekte of medische aandoening, waarbij de therapie wordt verstrekt onder direct toezicht van een erkende fysiotherapeut, beroepstherapeut of atleettrainer, waaronder ook wondpatiënten of immuungecompromitteerde patiënten waarvan de gezondheid kan worden aangetast als er geen aanvullende waterkwaliteitsbescherming is. - "Wad pool" betekent een pool die uitsluitend wordt gebruikt voor waden en bestemd voor gebruik door jonge kinderen met een diepte van niet meer dan 2 voet (0,6 m). Een golfzwembad is niet hetzelfde als een surfzwembad, dat de surfsporten op een surfplank of een soortgelijk surftoestel dat gewoonlijk in de oceaan wordt gebruikt en bestemd is voor de sport in tegenstelling tot de algemene opzet van golfzwembaden. "Poooldeck" Zie "Dek" "Poolslide" Zie "Slide". "Public Water Systems" betekent watersystemen, met inbegrip van gemeenschappelijke watersystemen, niet-voorbijgaande/niet-communautaire watersystemen, of tijdelijke, niet-communautaire watersystemen, met uitzondering van AHJ en EPO. "Verwerkte stappen" betekent een in- en uitstap voor een zwembad dat vergelijkbaar is met een ladder, maar de individuele treden worden in de wand van het zwembad geplaatst. "Recirculation System" betekent de combinatie van de hoofddrainage, goot of skimmer, inlaten, pijpen, pompen, regelaars, overlooptank of balanstank voor het reproduceren van het water van en naar de poel en de behandelingssystemen. "Reducation equivalent Dose (RED) bias" betekent een variabele die wordt gebruikt voor de validering van het UV-systeem om rekening te houden met verschillen in UV-gevoeligheid tussen de UV-systeemchallende microbe (bijvoorbeeld MS2-virus) en de eigenlijke microbe die moet worden geïnactiveerd (bijvoorbeeld cryptoporidium). "Re-entrainment" betekent een situatie waarbij de uitlaatgassen(s) van een geventileerde bron, zoals een indoor watervoorziening, zich te dicht bij de inlaat van het luchtbehandelingssysteem bevinden, waardoor de uitgeputte lucht weer in beslag kan worden genomen door het luchtbehandelingssysteem. Onder "verantwoordelijke supervisor" wordt verstaan een individueel document met procedures, eisen en/of normen met betrekking tot de veiligheid die het personeel van de watervoorzieningen dient te volgen. Deze plannen omvatten opleiding, procedures voor het behandelen van noodsituaties en het voorkomen van onbedoelde of gevaarlijke handelingen. "Rinse Shower" Zie "Douche" "Robotic Cleaner" betekent een modulair vacuümsysteem dat bestaat uit een motorisch, in-poolaanzuigsysteem, ofwel zelf aangedreven ofwel aangedreven via een laagspanningskabel, dat is aangesloten op een stroomvoorziening aan dekzijde. "Runout" betekent dat een deel van een waterglijbaan waar de ruiters bedoeld zijn om te vertragen en/of tot stilstand te komen. Onder "Safety Team" wordt verstaan elke werknemer van de watervoorziening met taken die verband houden met het noodactieplan van de waterfaciliteit. "Sanitize" betekent dat hij het niveau van de microben moet verlagen tot het niveau dat volgens de volksgezondheidsnormen als veilig wordt beschouwd (meestal 99,99%). Dit kan worden bereikt door middel van een verscheidenheid aan chemische of fysieke middelen, waaronder chemische behandelingen, fysieke reiniging of drogen. "Saturation Index" betekent een mathematische voorstelling of schaal die het vermogen vertegenwoordigt van water om calciumcarbonaat, of oplosbaar metaal, beton of vermalen te deponeren. "Stacking Systems" betekent de desinfectieprocessen of systemen die zijn geïnstalleerd in aanvulling op de standaardsystemen die nodig zijn voor alle watervoorzieningen, die gebruikt moeten worden voor verhoogde risico's in het water. "Shower" betekent een apparaat dat water op het lichaam wordt gespoten. 3.0 Begrippenlijst van acroniemen, initialismen, termen en codes 19 - "Rinse-douche" betekent een typische bui in het baddek met omgevingstemperatuurwater. Het voornaamste doel is het verwijderen van vuil, zand of organisch materiaal voordat het water wordt binnengedrongen, om de introductie van verontreinigingen en de vorming van desinfecterende bijproducten te verminderen. "Skimmer" betekent een apparaat dat in de wand van het zwembad is geïnstalleerd en dat tot doel heeft het weghalen van drijfvuil en oppervlaktewater in het filter. Zij omvatten een roer om de automatische aanpassing aan kleine waterveranderingen mogelijk te maken, waarbij het skimmen van het oppervlaktewater in stand wordt gehouden. "Skimmer-zwembad" Zie "Pool". "Skimmer-systeem" betekent periodieke locaties langs de top van de wand van het zwembad voor het verwijderen van water voor behandeling. "Slide" betekent een waterfunctie waarbij de gebruiker van een verhoogde hoogte in het water glijdt. - "Drop Slide" betekent een glijbaan die de baders van een hoogte boven het water laat vallen versus het afleveren van de bader naar het inlooppunt van het water. - "Poolglijbaan" betekent een glijbaan met een configuratie zoals gedefinieerd in de Code of Federal Regulations (CFR) Ch. II, Titel 16 deel 1207 door de CPC, of vergelijkbaar is met een speeltuinglijbaan die wordt gebruikt om de gebruiker in staat te stellen van een verhoogde hoogte naar een zwembad te glijden. "Spa", zie "Aquatic Venue", "Special Use Aquatic Venue" Zie "Aquatic Venue", "Standaard" betekent iets dat is vastgesteld door autoriteit, gewoonte of algemene toestemming als model of voorbeeld. "Storage" betekent de staat van verblijf in een ruimte voor 1 uur of meer. Materialen in een gesloten pijp of slang die op overdracht naar een andere plaats wachten, worden niet geacht te worden opgeslagen. "Structural Crack" betekent een breuk of breuk in het waterreservoir dat de structurele integriteit van het vat verzwakt. "Subsitive ALTeration" betekent de wijziging, wijziging of renovatie van een waterplek (voor watervoorzieningen in de open lucht) of een indoorwatervoorziening (voor watervoorzieningen in de binnenruimte) waarbij de totale kosten van het werk meer dan 50% van de vervangende kosten van het waterplatform (voor watervoorzieningen in de buitenlucht) of van een binnenwaterfaciliteit bedragen. "Superchlorinatie" betekent de toevoeging van grote hoeveelheden chemische stoffen op basis van chloor om algen te doden, geuren te vernietigen of de mogelijkheid om een desinfecterend middel in stand te houden, anders dan hyperchlorinatie, een voorgeschreven hoeveelheid om een specifieke CT-inactivatiewaarde te bereiken, terwijl superchlorinatie de verhoging is van de vrije chloorgehaltes voor het behoud van de waterkwaliteit. "Supplemental Treatment Systems" betekent de desinfectieprocessen of systemen die niet nodig zijn op een waterplaats voor gezondheid en veiligheid, ze kunnen worden gebruikt om de algemene prestaties van het systeem te verbeteren en de kwaliteit van het water te verbeteren. "Surf Pool" Zie "Pool". "Theoretische Peak Occupancy" betekent het verwachte piekaantal baders op een waterplaats of het verwachte piekaantal bewoners van de dekken van een waterfaciliteit. Dit is de ondergrens van de piekbewoning die gebruikt moet worden voor ontwerpdoeleinden voor het bepalen van diensten die de bewoners ondersteunen. Theoretische piekbewoning is 2018 MAHC-code 3.0 Begrenzing van de acroniemen, Initialismen, Terms en Codes 20, gebruikt voor het bepalen van het aantal buien. Onderwaterbank betekent een onderwaterzitplaats met of zonder hydrotherapie-jets. "Underwater Ledge" of "Underwater Toe Ledge" betekent een continue stap in de wand van het zwembad die het mogelijk maakt zwemmers te rusten zonder water te betreden. "Wadwaterbad" Zie "poel" "Waterslide" Zie "slide"." "Waterreddingssysteem" betekent een manier om water uit het zwembad te halen, indien nodig, en te vervangen door make-upwater om de waterkwaliteit te behouden. "Water Quality Testing Device" (WQTD) betekent een product dat ontworpen is om het niveau van een parameter in water te meten. A WQTD omvat een apparaat of methode om een visuele indicatie te geven van een parameterniveau, en kan een of meerdere reagentia en accessoire-ite-ite-ites omvatten. "Wave pools" Zie "Pool". "Wing Wall / Peninsula / Wing Wall" Zie "Zero Depth Entry" betekent een helling van het dek in het interieur van het zwembad. Uitstappen. Als er geen statische waterlijn is, moet er een beweging boven het dekvlak worden overwogen. - "Hot Water" betekent een waterplaats met een water temperatuur boven de 90 o F (32 o C). - "Stadium Zitplaats" betekent een plaats met hoge bezetting boven het peil van het zwembad voor waarneming. "Therapy Pool" Zie "Pool" Zie "Underwaterledge", "Turnover" of "Turnover Rate" betekent de tijd die gewoonlijk in uren wordt uitgedrukt om een volume water te verspreiden dat gelijk is aan de capaciteit van het waterlokaal. De trap mag niet onder water worden gebruikt om de overgang tussen twee delen van de POOL van verschillende diepten te maken. Let op: de bodemstijger kan verschillen door mogelijke kruishoogtes met de POOL-vloer; de bodemstijger mag echter de maximaal toelaatbare hoogte niet overschrijden die in dit deel vereist is. # Bovenvlak Het bovenvlak van de bovenste traptrap mag niet meer dan 12 inch (30,5 cm) beneden de Pool-opgang of DECK worden geplaatst. # A Perimeter Gutter Systems for Pools with PERIMETER GUTTER Systems, de goot mag als een stap dienen, op voorwaarde dat de goot voorzien is van een raster of deksel en voldoet aan alle eisen voor constructie en afmetingen. Supporthandrails moeten ontworpen zijn om een belasting van 50 pond (22,7 kg) per lineaire voet in elke richting te weerstaan en onafhankelijk van elkaar een enkele concentratiebelasting van 200 pond (90.7 kg) in welke richting dan ook toe te passen. # Transferloads De handrails moeten zodanig ontworpen zijn dat deze belasting door de steunen naar de POOL- of DECK-structuur kan worden overgebracht. # A Dimensions Dimensions of handrails moet voldoen aan de eisen van de MAHC-tabel 4.5.57 en MAHC-figure 4.5.5.7.1. # Anchored Grab rails moeten stevig worden verankerd, mits aan beide kanten van de RECESSED-STEP' s worden voorzien. # Clear Space De horizontale vrije ruimte tussen de grabrails mag niet minder dan 18 inch (45.7 cc) en niet meer dan 24 inch (61.0.0 cc) bedragen. De steunrails moeten zodanig zijn ontworpen dat ze een belasting van 50 pond (22,7 kg) per lineaire voet in elke richting kunnen weerstaan en onafhankelijk van elkaar een enkele concentratiebelasting van 200 pond (90.7 kg) in welke richting dan ook worden toegepast. # Transferloads # Verticale meting De hoogte van het geplaatste water is het waterniveau op de bodem van de AQUATIC VENUE volgens een verticale meting van 3 voet (0,9 m) vanaf de AQUATIC VENUE-wand. # Signage A teken moet worden geplaatst om het publiek te laten weten dat de AQUATIC VENUE een uiteenlopende diepte heeft en verwijst naar het teken met de huidige diepte. 4.6.1.5.1.1 Locatie Dergelijke onderwaterlichten, in combinatie met boven- of gelijkwaardig DECK-verlichting, dienen te worden geplaatst om verlichting te leveren, zodat alle delen van de AQUATIC VENUE-bodem en -drainage(s) gemakkelijk zichtbaar zijn. # Voetkaarsen De weg naar de uitgang moet ten minste worden verlicht tot een waarde van 0,5 voetkaarsen (5.4 lux). # A Relative Humidity Het LuchtHandling System moet de relatieve luchtvochtigheid in de ruimte handhaven zoals gedefinieerd in het ASHRAE-Handboek: HVAC-toepassingen, 2011, Assembly places, Natatoriums. # Dauwpunt Het LuchtHandling System moet zodanig zijn ontworpen dat het dauwpunt van het INTERIOR SPACE te allen tijde kleiner blijft dan het dauwpunt van de binnenwanden om schade aan structurele leden te voorkomen en biologische groei op wanden te voorkomen. De toegangscontrole Het luchtverkeersleidingssysteem moet zodanig zijn ontworpen dat de toegang tot de systeemcontrole beperkt blijft tot de exploitant en wie de exploitant denkt toegang te hebben.Airhandling System Commissioning System Commissioning A gekwalificeerde, gelicenseerde professional zal het LUCHTHANDLING System in opdracht geven om na te gaan of het geïnstalleerde systeem naar behoren functioneert volgens het systeemontwerp. # schriftelijke verklaring De eigenaar van de AQUATIC FACILITY moet een schriftelijke verklaring van ingebruikname krijgen, inclusief, maar niet beperkt tot: 1) het aantal cfm buitenluchtstromen in de INDOOR AQUATIC FACILITY op het moment van ingebruikname; 2) het aantal Cfm van de luchtstroom door het systeem op het moment van ingebruikname; en, 3) een verklaring dat de hoeveelheid buitenlucht voldoet aan de prestatie-eisen van de MAHC 4.6.7. Indoor sealed and Inert, de elektrische condition in een interieur antibiocialialial isolation SPACE moet worden afgesloten en vervaardigd van materialen die niet met chemische stoffen in overeenstemming zijn SPACE. Elektrische apparaten Electrische apparaten en apparaten mogen niet in gebruik zijn van een innerlijke chemische opslagruimte, tenzij dit vereist is voor voorzieningen die deel uitmaken van de werking van de ruimte, zoals pompen, schepen, bedieningsorganen, verlichting en veiligheidsvoorzieningen. # Een beschermd tegen breuklichten, met inbegrip van fluorescentiebuizen, geïnstalleerd in de interieur van de CHEMISCHE OPSLAGSPACES, moet worden beschermd tegen breuken met een lens of andere hoes, of op een andere wijze worden beschermd tegen het per ongeluk vrijkomen van hete materialen. # Pressure Relief Device Wanneer een waterverwarmingsinstallatie van de POOL is geïnstalleerd met kleppen die de verwarmingsapparatuur van de POOL kunnen isoleren, moet een vermeld drukreliëf worden geïnstalleerd om de druk op de verwarmingsapparatuur te beperken tot niet meer dan de door de constructeur van de verwarmingsapparatuur en de van toepassing zijnde CODE's. Wanneer de polypole geisers gebruik maken van COMBUSTion en zich in een gebouw bevinden, wordt de ruimte waarin het verwarmd wordt beschouwd als een uitrustkamer en worden de eisen van de MAHC 4.9.1 toegepast. De koolstofmonoxide-detector Een koolmonoxide-detector met lokaal alarmerende, CERTIFIDE, LESTEDDING en Labelbaard overeenkomstig UL 2075 moet in al deze uitrusters worden geïnstalleerd. Adjacent Rooms Alle ruimtes die direct grenzen aan ruimtes met brandstofverbrandingsapparatuur of -openingen die de verbrandingsproducten vervoeren, moeten ook voorzien zijn van lokaal alarmerende koolmonoxide-melders. Uitzondering Verwarmers CERFIED, ListED, EN Labelbaard voor de atmosfeer zijn aanvaardbaar zonder isolatie van chemische dampen en dampen. Alternate locaties of het gebruik van flessenwater wordt geëvalueerd door de AHJ. De drinkfontein mag zich niet in een ruimte of een wc bevinden. Een enkele fontein Een enkele fontein is toegestaan voor een of meer AQUATIC VENUES binnen een AQUATIC FACILITEIT. Het drinkfonteintype is een type hoekstraal die is geïnstalleerd volgens de geldende loodscoden. Het drinkfontein moet worden voorzien van water uit een goedgekeurde drinkwatervoorziening. Het uit een drinkfontein geloosde afvalwater moet worden geleid naar een goedgekeurd sanitaire riolensysteem of naar een ander goedgekeurd rioolgebied volgens de geldende sanitaircoden. Garbage Receptacles: voldoende aantal containers moet worden geleverd binnen een AQUATIC FACILITEIT om ervoor te zorgen dat vuilnis en afval naar behoren kunnen worden verwijderd om veilige en sanitaire omstandigheden te handhaven. De concepten moeten zodanig zijn ontworpen dat ze met een deksel of een andere hoes worden gesloten totdat ze opzettelijk worden geopend. openingen De barrières kunnen rechtstreeks in de gebieden van de BATher worden geopend.Demarcatielijn Een scheidingslijn op de DECK die de scheiding tussen de door de toeschouwers gebruikte DECK en de door BATherS gebruikte PERIMETER DECK laat zien. Een balkon, een Concave Room Surfaces Het ontwerp van de INDOOR AQUATIC FACILITEITEN met een koepeldak, een geveldak, of een andere vorm die geluidscherping kan veroorzaken, ongeacht de Alpha BAR, dient gericht te zijn op geluid, nagalm, en echo's die zouden interfereren met de begrijpelijkheid van de toespraak. De installatie van de recirculatie- en de componenten van het filtratiesysteem wordt uitgevoerd in overeenstemming met de instructies van de ontwerper en de fabrikant. Er moet een continue overstromingsput zijn die zo dicht mogelijk bij de zijwanden als praktisch mogelijk is, inclusief een zero-depth gedeelte van de POOL-rand. Einden waar een POS niet continu kan worden voortgezet, moeten de uiteinden van elk gedeelte zo dicht mogelijk bij elkaar worden afgesloten. # A Perimeter Overflow System Size and Shape # Continuous Water Removal Het gootsysteem moet zodanig zijn ontworpen dat continu water uit het bovenvlak van de Pool kan worden verwijderd met een snelheid van ten minste 125 % van het door de ontwerper gekozen goedgekeurde totale recirculatiestroompercentage. De inspectiegoten moeten een volledige inspectie, schoonmaak en reparatie mogelijk maken. # A Gutter Outlets Dropboxen, converters, return pipes, of Flumes gebruikt voor het transporteren van water uit de goot, zijn ontworpen om: 1) Voorkomen van wateroverstroming enackflow van mageremelkpoeder in de OPOL, en 2) Hang ten minste 125 % van de goedgekeurde totale circulatiestroom. Net Surge capacity Alle POS's moeten ontworpen zijn met een effectieve netto-overlastcapaciteit van minstens één liter voor elke vierkante voet (40.7 l/m2) van het Buitenboordoppervlak. Chirurgische componenten Chirurgie moet geleverd worden in een overlooptank, of de goot of filter boven het normale bedrijfsniveau, of elders in het systeem. Tankcapaciteit De opgegeven capaciteit van de tank is de netto-capaciteit. # Tankniveaus De ontwerper moet het minimum, het maximum en het normale operationele waterniveau van de Buitenpost in de overlooptank vaststellen. Voor zover SKIMMER wordt gebruikt, moet er ten minste één oppervlakte-SKIMMER worden verstrekt voor elke 500 m2 (46 m2) van het wegdek of een deel daarvan.Voorwaardes Aanvullende SKIMMER's kunnen nodig zijn om effectieve afroming te bereiken onder locatiespecifieke omstandigheden (b.v. zware winden en/of contaminanten) en/of om te voldoen aan 4.0 Aquatic Facility Design & Construction 53 met alle toepasselijke bouwcodes. # A Hybrid Systems Hybrid Systems Systems which included surveill weirs in the overflow gutters to provide in-POOL surveills shall provide all of the required for overflow gutters (met uitzondering van de surveillation or balance tank, where required by the survement capacity will be coularly provided by the in-POOL surveill capacity). De ontwerpcapaciteit Bij gebruik van het SKIMMER-systeem moet het ontwerpvermogen tot 100% van de door de ontwerper gekozen totale recirculatiestroom worden gebruikt. De zwembadbreedtebeperkingen mogen niet groter zijn dan 30 voet (9,1 m) in de breedte. # Skimmer Locatie Effectieve Skimmers moet zo gelegen zijn dat het gehele wateroppervlak effectief kan worden afgeknipt. Stappen en inbouwgebieden De Skimmers moeten zo worden geplaatst dat zij niet worden beïnvloed door een beperkte stroomstroom in gebieden zoals in de buurt van treden en in kleine nissen. Windrichting De windrichting moet worden overwogen in aantal en plaatsing van de Skimmers................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Trimmer Valve Elke SKIMMER moet voorzien zijn van een trimmerklep die de totale stroom tussen afzonderlijke SKIMMER's kan verdelen. # Toleranties # Skimmer Base De basis van elke SKIMMER moet gelijk zijn aan alle andere SKIMMER's in de Pool binnen een tolerantie van plus of min 1⁄4 inch (6.4 mm). # Een Ondergedompelde Zuig-outlet # Algemene Ondergedompelde zuigopeningen, met inbegrip van sumps en covers, moeten aan de vereisten van ANSI/APSP-16 2011 zijn onderworpen. De aftakleidingen mogen niet zodanig worden gesloten dat zij onafhankelijk kunnen functioneren. De afgesloten buitenlaten moeten niet minder dan 3 voet van elkaar worden geplaatst, gemeten tussen de hartlijnen van de zuigopeningen. # Tankaansluiting Wanneer er gebruik wordt gemaakt van de zwaartekrachtsuitlaten, moet de hoofduitlaat worden aangesloten op een overlooptank, opvangtank of balanstank/buis. # A Flow Distribution and Control 4.7.1.6.4.1 Design Capacity Het hoofddrainagesysteem moet zo zijn ontworpen dat de circulatiestroom van 100% van het totale ontwerprecirculatiestroomvermogen kan worden verwerkt. Drie of meer drainages waarbij drie of meer van de belangrijkste drainageopeningen door tracés worden aangesloten in overeenstemming met MAHC 4.7.1.6.2.1.1 via MAHC 4.7.1.6.2.1.3, kan de ontwerpstroom door elke drainagebuis van de hoofdleidingen als volgt zijn: 1) Qmax voor elke drainage: Q(total recirculatie rate) / (aantal drainages minder dan één), en 2) Qmax voor elke drainageopening: Qmax voor elke drain; Qmax voor elke drain; Qmax voor elke drain; Qmax voor elke drain; Qmax voor Qmax; Qtotal drain; Qtotal / (N-1); Proporate drain drain drain pipe; Flow Velocities Certified Piping and pipeing system component material material is certifified, listed, and labeled to a specificated standaardisering by an Ansi-accredited certification organization pipeins; Velocity in Pipes; A Suction Piping Suction Piping pipes; suction pipes; siction pipeins; sizelation pipeins; size pipes pipeins; size pipes pipes assed to ex Aanvullende overwegingen Zwaartekrachtleidingen moeten met inachtneming van de beschikbare systeemkop of zoals blijkt uit gedetailleerde hydraulische berekeningen bij de ontwerprecirculatiestroom worden ondersteund. # A Drainage and Installation Supported All pipelines pipelines shall be supported continually or upgrade to prevent sagging and settlement. Piping and component Identification Schematicly Displayed A complete, gemakkelijk leesbare schema van het gehele AQUATIAL VENUE RECULation system moet openlijk in de mechanische ruimte worden weergegeven of beschikbaar zijn voor onderhoud en inspectiepersoneel. # Testing 4.7.1.7.5.1 Static Water Pressure Test Suction and supply Pineding Pools moet gedurende de door de ontwerpingenieur en/of AHJ aangegeven duur een statische hydraulische waterdruktest ondergaan. Alle filterrecirculatiepompen, behalve die voor vacuümfilterinstallaties, moeten voorzien zijn van een zeef/screen-installatie aan de zuigzijde om de filtratie- en pompapparatuur te beschermen. De materialentrainers moeten worden gecertificeerd, uitgestald en voorzien zijn van een etiket op NSF/ANSI 50. Er mogen VFD's worden geïnstalleerd voor de bediening van alle circulatie- en kenmerkenpompen. Een Total Dynamic Head De recirculatiepomp(s) moet voldoende capaciteit hebben om te voldoen aan de eisen voor het ontwerp van de circulatiestroom volgens de maximale TDH-norm zoals vereist door het gehele RECIRCULation syteem onder de meest extreme bedrijfsomstandigheden (b.v. vaste filters die nodig zijn voor backwashing). De pomp voor alle kringlooppompen moet een vacuümmeter zijn, een vacuümmeter moet zo dicht mogelijk bij de pomp worden geplaatst. Zuigliften Een vacuümmeter moet worden gebruikt voor pompen met zuiglift. Er moet een drukmeter op de pomp worden geplaatst die aan de pomp grenst. Eenvoudig leesGauges moet worden geïnstalleerd, zodat ze gemakkelijk te lezen zijn. De manometers moeten zijn uitgerust met kleppen die onder bedrijfsomstandigheden kunnen worden onderhouden. Flow Meet- en regelapparatuur Een stromingsmeter die binnen +/-5% van de werkelijke ontwerpstroom nauwkeurig is, moet voor elk filtratiesysteem worden voorzien. 4.7.1.1.1 Gecertificeerd, geregistreerd en geëtiketteerde stroommeters moeten worden goedgekeurd, uitgerust met de NSF/ANSI-norm 50 door een ANSI-certificeringsinstantie. Een ongefilterd water, zoals water dat uit de AQUATIAL VENUE kan worden gehaald en naar de AQUATIAL VENUE kan worden teruggestuurd voor dergelijke AQUATIAL FEATURES als SLIDES door een pomp gescheiden van het filtratiesysteem, mag niet in TURNOVER TIME worden gebruikt. Een omzettijd die uitsluitend wordt berekend op basis van de stroomsnelheid door het filtratiesysteem. De vereiste tijd die nodig is voor TURNOVER Time is de laagste van de volgende opties: 1) De tijd die vereist is voor de afzonderlijke componenten (b.v. drie SKIMMER's met stroomsnelheden die door de constructeur zijn vastgesteld en een extra 20% voor de hoofddrainage in de tabel). Het totale volume van het AQUATICAL VENUE-systeem omvat de AQUATICAL VENUE en de eventuele overstromings- en evenwichtstank.Water waarin water uit het AQUATICAL VENUE wordt gehaald om water aan AQUATICITEITEN te leveren (bijvoorbeeld SLIDES, slangritten), het water mag vóór de filtratie worden hergebruikt, op voorwaarde dat de disinfectanten en de pH-niveaus van het toevoerwater op de vereiste niveaus worden gehandhaafd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De stroomsnelheid van het systeem mag niet meer dan 25% lager zijn dan de minimale ontwerpeisen en mag alleen worden verminderd wanneer de AQUATIC VENUE niet wordt gebruikt. # Helderheid De stroomsnelheid van het systeem dient te allen tijde gebaseerd te zijn op het waarborgen van de minimale waterhelderheid die vereist is volgens de MAHC 5.7.6 alvorens voor het publiek toegankelijk te worden gemaakt. Desinfecterende niveaus Het afschakelsysteem is verplicht om de vereiste DISINFECTANT- en pH-waarden te allen tijde te handhaven.Verhoogd Wanneer het afschakelsysteem ook wordt gebruikt om de recirculatiestroom boven het minimum te verhogen (bijvoorbeeld bij piekgebruik om de waterkwaliteitsdoelstellingen effectiever te handhaven), moeten de volgende eisen te allen tijde worden nageleefd: 1) Velocity requirements inside of pipes (per MAHC 4.7.17.2) en 2) Maximale filtratiestroomstromen. Conform Indien dit niet is voorzien van het etiket van de Secondary Disinfectotion Systems, dan moeten zij worden geëtiketteerd als aanvullende behandelingssystemen en voldoen aan de eisen vermeld onder MAHC 4.7.3.4. # A Log Inactivation and Oocyst Reduction # A Installation Het Secondary Disinfectotion System moet zich in de behandelingslus (postfiltreer) bevinden en een gedeelte (tot 100%) van de filtratiestroom behandelen alvorens het water terug te keren naar de AQUATIC OF AQUATIC FEATURY. Minimumstroomsnelheidsberekening De stroomsnelheid (Q) door middel van het SECURITY DISINFECTion SYSTEM wordt bepaald op basis van het totale volume van de AQUATIC VENUE of AQUATIC FEATURY (V) en een voorgeschreven verdunningstijd (T) voor het theoretisch reduceren van het aantal veronderstelde infectieve cryptospidium OOCYSTS van een aanvankelijke hoeveelheid van 100 miljoen (10 8) OOCYSTS tot een concentratie van één OOCYST per 100 ml. De verdunningstijd moet het minste zijn van 9 uur of 75% van de ononderbroken tijd die een AQUATIC VENUE in een periode van 24 uur wordt afgesloten. Ultraviolette lichtsystemen Om blootstelling aan kwik te voorkomen, moeten UV-systemen worden geïnstalleerd om te voorkomen dat de lichten breken overeenkomstig de richtlijnen in EPO 815-R-06-007 bijlage E. Een Validatie-UV-apparatuur van derden wordt gevalideerd volgens de praktijken die zijn beschreven in het EPO Ultraviolium Desinfectant Guideline Manual van november 2006, publicatienummer EPO 815-R-06-007. Een Valideringsnorm De EPO Ultraviolium Desinfectant Guideline Manual moet worden beschouwd als een erkende nationale NORM in de MAHC. Geschikt voor het beoogde gebruik UV-systemen en alle materialen die daarin worden gebruikt moeten geschikt zijn voor het beoogde gebruik ervan en worden geïnstalleerd: 1) Overeenkomstig de MAHC, 2) Als CERFIFIED, LEITated, EN LEITYED naar een specifieke norm volgens de ANSI-accredited certifation organization organization, en 3) Zoals aangegeven door de fabrikant. Na de UV-installatie moet een inline zeef worden geplaatst voor het opvangen van gebroken gloeilampen of -sleeves.Elektrisch vergrendeld De apparatuur moet elektrisch worden vergrendeld met functiepomp(s) of geautomatiseerde voorzieningskleppen, zodat wanneer de UV-apparatuur de vereiste dosering niet produceert zoals gemeten door de geautomatiseerde sensor, de waterfuncties niet functioneren. # A Alarm/Interlock Setpoint De UV-alarm/interlock setpoint moet zodanig zijn dat de vereiste minimale dosis wordt geleverd onder alle mogelijke omstandigheden van de water-UV-transmittantie en -lichtopbrengst bij de werkelijke stroomsnelheid. Operatie-UV-systemen mogen niet functioneren indien het RECIRCULation System niet werkt. Gekalibreerde UV-sensoren De UV-apparatuur moet volledig zijn uitgerust met gekalibreerde UV-sensoren, die de prestaties van alle UV-lampen in een systeem registreren. Meerdere lichten waar meerdere lichten worden geplaatst, voldoende sensoren moeten worden verstrekt om elke lamp te meten. Automated shutdown De automatische stopzetting van de UV-installatie moet om welke reden dan ook een visuele waarschuwing of een andere indicatie in gang zetten die het personeel ter plaatse of op afstand op de hoogte stelt. Signage Signage instructies geven aan het personeel of het Patrons om het beheer van de installatie aan te melden moet worden geplaatst naast de visuele indicatie. Niet bemand Indien de AQUATIC FACILITY niet is bemand, moet het teken een middel bevatten om contact op te nemen met het management wanneer de AQUATIC FACILITY in gebruik is. Verslagen en documentatie De UV-apparatuur moet worden geleverd met de juiste valideringsverslagen en documentatie voor dat model. Fabrikant Log Inactiveringskaart Deze documentatie omvat een grafiek of een overzicht met de dosis die de vereiste loginactivering garandeert voor het betreffende systeem. Een aanbevolen valideringsprotocol op basis van het aanbevolen valideringsprotocol dat wordt gepresenteerd in het EPO Desinfectie Guideline Manual, UV-reactoren die zijn gecertificeerd door ÖNORM en DVGW voor een Bacillus subtilis RED van 40mJ/cm 2, wordt verleend door een organisatie voor de keuring en certificering van derde partijen om te bevestigen dat deze systemen de vereiste loginactivering van cryptosporium in de volledige Secondary DisINFECTion System flow bieden, nadat elke side-stream is geremixed in de volledige Secondary DisINFECTion System flow en voorafgaand aan de terugname van het water in de AQUATIC VENUE of AQUATIC FEATIC FEATCONO Voor het gebruik van Ozon-systemen en alle materialen die daarin worden gebruikt, moeten geschikt zijn voor het beoogde gebruik en worden geïnstalleerd: 1) Overeenkomstig alle toepasselijke eisen, 2) Zoals gespecificeerd door de fabrikant, 2) gecertificeerd, listed, and labelled to a specifieke STANDARD by ansi-accredited certifity organization, en 3) Zoals aangegeven door de fabrikant. Ozon-systeemonderdelen Een ozonsysteem is een compleet systeem bestaande uit het volgende (hetzij skid-mounted of components): 1) Ozon-generator, 2) Injector / injectorspruitstuk, 3) Reaction tank (contacttank) / mixtank / degastoren, 4) Degasklep (indien van toepassing, voor het ventileren van niet-opgeloste gasvormige ozon), 5) Ozondestructie (om niet-oplosbare gasozon te vernietigen), 6) ORP-monitor, 7) Ozon-monitor / controller, 7) Luchtstroommeter / controller, en 9) WaterBackflow-preventiesysteem. De ozonproductieapparatuur moet zodanig zijn ontworpen, aangepast en gecontroleerd dat gebruik wordt gemaakt van een ORP-monitor / controller (onafhankelijk van en in aanvulling op een halogeen-ORP-monitor/controller).Minimaal ORP-lezing De minimale ORP-lezing mag niet minder dan 600 mV zijn gemeten direct na de hermenging van de ozon-side-stream in de volledige stroom van het RECIRCULation System.Maximaal ORP-lezing De maximale ORP-lezing mag niet groter zijn dan 900 mV. Installation and Injection Point Het inspuitpunt van het ozonsysteem bevindt zich in de AQUATIC VENUE-return line na de filtratie- en verwarmingsapparatuur, voorafgaand aan het primaire inspuitpunt van de Disinventant. De installaties van het Ozon-systeem moeten voldoen aan de NFPA-1-brandcode of de Internationale Brandcode en alle andere CODES, standaardiseringen of eisen zoals voorgeschreven door de AHJ. De luchtruimtetests moeten worden uitgevoerd op het moment dat de ozonproductieapparatuur wordt geïnstalleerd, opnieuw na 24 uur werking, en jaarlijks daarna, de luchtruimte binnen 6 centimeter van het AQUATIC VENUE-water wordt getest om de conformiteit van minder dan 0,1 ppm (mg/l) gasvormige ozon vast te stellen. De resultaten van de test moeten ter plaatse worden gehandhaafd voor herziening door de AHJ. Automatisch afsluiten van de shut down Automatisch wordt uitgevoerd onder alle omstandigheden die zouden leiden tot het niet functioneren van het ozonsysteem binnen de vastgestelde parameters die nodig zijn om de vereiste loginactivatie van het Cryptosopidium te bereiken (d.w.z., lage toevoer van het voergas, verlies van vacuüm of druk, hoge dauwpunt in de toevoer van ozongas). De apparatuur moet elektrisch zijn vergrendeld met de AQUATIC VENUE pomp(s) of automatische voorzieningskleppen voor kenmerken, zodanig dat wanneer de ozonapparatuur niet de vereiste dosering produceert zoals gemeten door ORP, de AQUATICAL VENUES niet werkt. ORP Reading Alarm of visuele indicatie Als de ORP-lezing voor het ozonsysteem beneden de 600 mV (ongeacht de oorzaak) daalt, wordt een visuele alarm of andere indicatie gestart die het personeel ter plekke of op afstand waarschuwt. Signage Signage to notification facility management moet aanwezig zijn naast het visuele alarm. Regelmatige controles Om te garanderen dat het geleverde ozonsysteem voldoet aan alle eisen van het standaardiseringsmodel, dient de fabrikant een gecontroleerd kwaliteitssysteem te handhaven dat regelmatig voldoet aan een erkende norm. De loginactiveringskaart Ozonvalidatieverslagen moeten een grafiek, een kaart of andere documentatie bevatten die duidelijk aangeeft welke operationele parameters vereist zijn waarvoor de vereiste loginactivering gegarandeerd is voor het betreffende systeem.Inclusief Deze dosis moet bestaan uit valideringsfactoren. # Opvallende en toegankelijke telefoon-, communicatie- of communicatiesystemen of -apparatuur moeten zichtbaar worden verstrekt en toegankelijk zijn voor AQUATIC VENUE-gebruikers, zodat zij onmiddellijk bereikt kunnen worden. Alternatieve communicatiesystemen Alternate systemen, apparaten of communicatieprocessen zijn toegestaan met goedkeuring van het AHJ in situaties waarin een telefoon niet logistiek geluid is, en er een alternatief communicatiemiddel beschikbaar is, die voldoen aan de eisen van MAHC 5.85. Interne communicatie Het ontwerp van AQUATIC FACILITY omvat een methode voor personeel om in noodgevallen te communiceren. De ontwerper coördineert met de eigenaar en/of een wateradviseur om na te gaan wat de gevolgen zijn voor de plaatsen van stoelen en standen die permanent moeten worden aangebracht om een onbelemmerd zicht te bieden op de bewakingsgebieden van de BADER. (a) Een strandwachter en standen De stoelen en standen moeten zodanig zijn ontworpen dat zij permanent kunnen worden geïnstalleerd, zonder scherpe randen of uitsteeksels; (b) met stevige, duurzame en UV-resistente materialen; (b) Om voldoende hoogte te bieden om de strandwacht boven de hoofden van de BATHERS tot een hoogte boven de ogen te verheffen; en (c) Om veilige toegang en uitstap voor de reddingsmiddelen te bieden. (b) Een UV-bescherming voor stoelen en standen voor stoelen en standen: (a) hoogte Voor de doeleinden van dit deel wordt de hoogte gemeten van de hoogste rang tot aan de top van de Barrier aan de buitenkant van de Barrier. De deuren of noodpoorten moeten zodanig zijn ontworpen dat zij niet kunnen ontsnappen in geval van nood. De ongeautoriseerde inreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis-uitreis- Geen openingen Er mogen geen openingen zijn, geen openingen, geen grillen, geen doorgangen of andere openingen die dergelijke uitrustingskamers verbinden met een chemische opbergruimte, tenzij toegestaan door de brandcode. Een indoor Aquatic Facility Air Spaces met verbrandingsapparatuur, luchtbehandelingsapparatuur en/of elektrische apparatuur en ruimtes die de luchtverdeling delen met ruimtes die dergelijke apparatuur bevatten, moeten worden geïsoleerd van de INDOOR AQUATIC FACILITY air. Gecertificeerde, Listed, and labeled Equipment Exception: Equipment Certised, listed, and labeled for the atmosphere mag worden geaccepteerd. # A No openingen Er mogen geen kanalen, grillen, pass-throughs, of andere openingen zijn die dergelijke ruimtes verbinden met een INDOR AQUATIC FACILITY. Aan deze eis kan worden voldaan door een continue dijk van niet minder dan 4 centimeter (10,2 centimeter) die volledig in de Aquatic Facility Room is geplaatst, waardoor geen morsen in de INDIOR AQUATIC FACILITY-vloer kan worden bereikt. Vloerdrainage De vloerdrainage van de kamers kan worden vereist door de AHJ. Een automatische sluitdeur of deuren tussen een AQUATIC FACILITY en een INDIOR AQUATIC FACILITY moet met een automatische sluitdeur worden uitgerust. Een automatische sluitdeur of deuren tussen een AquatIC FACILITY-deur en een INDIOR AQUATIC FACILITY-deur moeten voorzien zijn van een automatisch slot. Een dergelijk slot moet zodanig zijn ontworpen en aangebracht dat het onder alle omstandigheden van de binnenkant van de kamer met één hand kan worden geopend, zonder gebruik te maken van een sleutel of een hulpmiddel. Waarschuwing Dergelijke deuren moeten voorzien zijn van een permanente bewegwijzering tegen ongeoorloofde toegang. Afdichting Alle kanten van dergelijke deuren moeten voorzien zijn van een afdichting. # Voorkomen van het passeren van de lucht. De pakking moet zodanig zijn aangebracht dat de doorgang van lucht, dampen of dampen bij het sluiten van de deur wordt verhinderd. Limit Switch Dergelijke deuren moeten voorzien zijn van een limietknop en een alarm dat zal klinken als de deur langer dan 30 minuten open blijft.Wanneer een open deur leidt tot verlies van verschil in luchtdruk, kan aan deze eis worden voldaan door het hoorbare alarm zoals vereist onder MAHC 4.9.2.5.2.4. # A Interieur chemische opslagruimtes # A drukdifferentiatie Deze drukdifferentiatie moet worden gehandhaafd door een continu werkend uitlaatsysteem dat voor geen ander doel wordt gebruikt dan het verwijderen van lucht uit die ene chemische opslagruimte SPACE. Aparte Uitlaatsystemen Als er meer dan één A Alarm De functie van dit uitlaatsysteem moet continu worden omgebogen door een hoorbaar differentiaaldrukalarmsysteem dat moet klinken als de voorgeschreven differentiaalluchtdruk gedurende dertig minuten niet wordt gehandhaafd. Minimumuitgang Dit alarm moet een minimumuitgangsniveau hebben van 85 dbA op 10 voet (3.0 m). manuele reset Het gespecificeerd alarm moet manuele reset vereisen om het geluid de mond te snoeren. # Uitzonderingen die een AQUATIC FACILITEIT aanvragen om een eerste vrijstelling of een bestaande AQUATIC FACILITY die aanspraak maakt op vrijstelling volgens de geldende regelgeving, neemt contact op met de AHJ voor de details/vormen van de aanvraagprocedure. # Wijziging in de vrijstellingsstatus Een AQUATIC FACILITEIT die een vrijstelling van een openbare regeling heeft aangevraagd en ontvangen, neemt contact op met de AHJ indien de voorwaarden waaronder de vrijstelling werd verleend, worden gewijzigd om de vrijstelling te schrappen. De aanvraag voor een Variantie Een AQUATIC FACILITEIT die een variantie aanvraagt, moet schriftelijk worden ingediend met de juiste formulieren voor de AHJ. De aanvraag omvat, maar is niet beperkt tot: 1) een vermelding van het CODE-deel waarop de variantie wordt aangevraagd; 2) een verklaring over de vraag of de aanvrager niet in staat is het CODE-deel te volgen waarop de variantie wordt aangevraagd; 3) de aard en de duur van de gevraagde variantie; 4) een verklaring over de wijze waarop aan de bedoeling van de code zal worden voldaan en de redenen waarom de volksgezondheid of de veiligheid niet in gevaar zouden komen indien de variantie zou worden verleend; en 5) een volledige beschrijving van elk beleid, elke procedure of elk apparaat dat de aanvrager voorstelt te gebruiken om mogelijke toename van de risico's voor de gezondheid of de veiligheid te corrigeren die ontstaan door het verlenen van de variant. Niet-overdraagbaar Een variantie mag niet overdraagbaar zijn tenzij schriftelijk anders is bepaald op het moment dat de variantie wordt verleend. 1) Het water wordt opnieuw in omloop gebracht en behandeld om aan de criteria van deze code te voldoen; of 2) het water moet worden gedraineerd; of 3) er moet een goedgekeurde veiligheidshoes worden aangebracht die door een erkende certificatieorganisatie aan ASTM F1346-91 is bevestigd; of 4) er moet een veiligheidshoes worden geïnstalleerd die niet wordt gebruikt of niet praktisch uitvoerbaar is, de toegang tot het AQUATIC VENUE moet worden beperkt en er moet routinematige controle worden uitgevoerd op de integriteit van het AQUATIC VENUE ENCLOSURE. De resultaten van de tests moeten ter plaatse worden gecontroleerd door de AHJ. Bij gebruik van een UV-systeem wordt het systeem op de plaats geplaatst en worden de gegevens geregistreerd op een frequentie die overeenkomt met de MAHC-tabel 5.7.30.8 Hygiene Facility Design De gedetailleerde en dimensionale tekeningen van elke FLOATATION TANK-faciliteit moeten de plaats en het aantal van alle beschikbare HYGIENE FACILITEITEN tonen, inclusief kleedkamers, lockers, SHOWRS, lavatory, en sanitaire uitrustingen. Andere goedkeuringen De goedkeuring moet ook aangeven dat zij onafhankelijk is van alle andere vereiste goedkeuringen, zoals gebouw, Zoning, brandweer, elektriciteit, bouw, en alle andere goedkeuringen die vereist zijn volgens de plaatselijke wetgeving of de staatswetgeving, en de aanvrager moeten afzonderlijk alle andere vereiste goedkeuringen en vergunningen verkrijgen. Het AHJ dient een lijst voor de evaluatie van de naleving van het plan ter beschikking te stellen van de eigenaar van de FLOATATION TANK-faciliteit met de volgende gegevens: 1) Categorische punten die bevredigend, onbevredigend, niet van toepassing of onvoldoende informatie zijn aangegeven; 2) Een opmerking die in de lijst voor de beoordeling van de naleving is opgenomen, geeft geen uitsluitsel; 3) Vermelding van de AHJ-keuring of de afkeuring van de bouwplannen voor AQUATIC FACILITEIT; 4) In geval van een afkeuring, moeten specifieke redenen voor de afwijzing en de procedure voor herintroductie worden vermeld; en 5) Naam, handtekening en datum van herziening van de AHJ. 4.12.10.1.3paren worden gehandhaafd De eigenaar van de FLOATation TANK-faciliteit behoudt ten minste één geheel van de goedgekeurde plannen die ter plaatse ter beschikking van AHJ worden gesteld zolang de FLOATation TANK-faciliteit in bedrijf is. De exploitant van de FLOATATION TANK facility facility zal met het AHJ overleggen om te bepalen of nieuwe of gewijzigde plannen ter herziening en goedkeuring van het plan moeten worden ingediend voor andere niet-SUBSTantial ALTERATIONs. 4.12.10.1.3.9.3 Vervangingen 4.12.10.1.3.9.3.1 Vervangingsgoedkeuring Voordat de installatie wordt vervangen, dient de eigenaar van de FLOATATION TANK facility facility authority to the AHJ technische controle door te geven dat alle vervangende apparatuur gelijk is aan die welke oorspronkelijk is goedgekeurd en geïnstalleerd. Replacement Equipment Equivalency The replacement of pumps, filters, feeders, controllers, SKIMmers, flow-meters, kleppen, of andere soortgelijke apparatuur met identieke of wezenlijk vergelijkbare uitrusting kan worden uitgevoerd zonder dat de AHJ ter goedkeuring van nieuwe of gewijzigde AQUATIC FACILITY plannen wordt voorgelegd. In noodgevallen kan de vervanging plaatsvinden voordat de goedkeuring van de AHJ wordt verleend, waarbij de eigenaar van de FLOATATION TANK-faciliteit de verantwoordelijkheid aanvaardt voor een juiste onmiddellijke vervanging, indien de apparatuur door de AHJ niet als gelijkwaardig wordt beschouwd. Vervangingsregistratie Het AHJ dient de eigenaar van de FLOATATION TANK-faciliteit schriftelijke goedkeuring of afkeuring te verstrekken van de gelijkwaardigheid van de voorgestelde vervangende apparatuur. 4.12.10.1.3.9.3.5 Documentatie Documentatie van voorgestelde, goedgekeurde en afgekeurde vervangingen moet worden gehandhaafd in de dossiers van de FLOATATION TANK-faciliteit. 4.12.10.1.3.9.4 Compliance-certificering 4.12.10.1.3.9.4.1 Construction Compliance Certificate AHJ for all FLOATATION TANK facility plans for new construction and Substantial ALTERATIONs requisences. Dit certificaat wordt opgesteld door een erkende beroepsbeoefenaar en valt binnen het toepassingsgebied van hun praktijk zoals gedefinieerd in de nationale of lokale wetgeving inzake beroepspraktijk binnen de jurisdictie van de bevoegde ambtenaar van de vergunning. 4.12.10.1.3.94.3 Verklaring van het certificaat Het certificaat moet ook een verklaring bevatten dat de FLOATATION TANK-faciliteit, alle apparatuur en uitrustingen zijn gebouwd en/of geïnstalleerd in overeenstemming met goedgekeurde plannen en specificaties. 4.12.10.1.3.9.94.4 Systemen Ingebruikname Indien ingebruikname- of testverslagen voor systemen zoals FLOATation TANK-installatie verlichting, luchtbehandeling, recirculatie, filtratie en/of DISINFECTion worden uitgevoerd, dan moeten deze rapporten worden opgenomen in in in in de verstrekte documentatie. Maintenance Documentation of FLOATATION TANK facility new construction or Substantial ALTERATION plan compliance moet worden onderhouden in de FLOATATION TANK facility files. 4.12.10.1.3.5 Bouwvergunningen 4.12.10.1.3.9.5.1 Bouwvergunning voor bouw Bouwvergunningen vereist in deze CODE en alle andere van toepassing zijnde vergunningen zullen verkregen worden voordat een FLOATATION TANK facility gebouwd kan worden. 4.12.10.1.3.9,5. 2 Remodeling Building Permit Het AHJ kan de vergunning voor het gebruik van de FLOATATION TANK weigeren, intrekken of weigeren omdat de FLOATATION TANK-faciliteit niet voldoet aan de eisen van deze code, en de eigenaar zal de volgende informatie verstrekken: 1) Specifieke redenen voor de afwijzing en de procedure voor het opnieuw indienen van aanvragen; 2) Mededeling van het recht om beroep in te stellen tegen deze weigering en procedures voor het aanvragen van een beroep; en 3) Naam, handtekening en datum van herziening en ontkenning. 4.12.10.1.3.3.5.5 Documentatie Documentatie van de FLOATATION TANK-faciliteit wordt bewaard in de dossiers van de FLOATATION TANK-faciliteit. Duurzaamheid Alle materialen moeten inert, niet-toxisch en bestand zijn tegen roest, ondoordringbaar, duurzaam en bestand tegen schade in verband met milieuomstandigheden in het installatiegebied. Waterdichte FLOATATION TANK moet zodanig zijn ontworpen dat zij de beoogde hoeveelheid water kunnen behouden. Smooth Finish Alle wanden moeten voorzien zijn van een duurzame afdekken die geschikt is voor regelmatige schuren en schoonmaken aan de waterlijn. Indoor Aquatic Facilities A FLOATATION TANK and room withing a FLOATATION TANK shall be a nat and CORROSive environment. 4.12.10.6 Watervoorziening/afvalwaterverwerking 4.12.10.6.1 Watervoorziening Het water dat een FLOATATION TANK-installatie serveert, wordt geleverd vanuit een drinkbare waterbron. # Sanitaire afvalstoffen 4.12.10.6.2.1 Ontladen afvalwater van alle PLUMBING FIXTUURS in de gehele FLOATATION TANK-installatie moet worden geloosd aan een gemeentelijke sanitaire installatie, indien beschikbaar. On-Site Sewer-systeem Indien een gemeentelijke sanitaire rioleringssysteem niet beschikbaar is, moet al het afvalwater worden verwijderd naar een on-site rioolsysteem dat goed is ontworpen om het gehele afvalwater te ontvangen. 4.12.10.7.2 De componenten van het Filtreersysteem moeten zodanig zijn ontworpen en aangepast dat ze voldoen aan de in MAHC 5.12.10.8 beschreven eisen inzake TURNOVER. De pomppomp moet zodanig zijn ontworpen en aangepast dat ze voldoet aan de toepasselijke eisen inzake volumetrische TURNOVER, zoals gespecificeerd in MAHC 5.12.10.8 Ondergedompelde zuig- of Zuig-uitlaten die ondergedompelde zuigstukken of zuigopeningen moeten door een Ansi-accrediteerde organisatie worden goedgekeurd, geregistreerd en geëtiketteerd op Ansi/APSP-16 2011. 4.12.10.8 Een desinfectie 4.12.10.8.1 Desinfectie-type-desinfusie moet worden verstrekt door ofwel: 1) Ozonbehandelingssysteem; ofwel 2) UV-behandelingssysteem. De Ozon- en UV-desinfectiesystemen moeten voldoen aan de drielogse reductie van de werkzaamheid van influent-bacteriën, zoals getest volgens de criteria van bijlage H.1 van NSF/ANSI-norm 50-2016 bij de ontwerpfiltratiestroom. Bij gebruik van een Ozon-desinfectiesysteem moeten de in bijlage H.2 en H.3 van NSF/ANSI-norm 50-2016 vermelde criteria voor ozontests worden nageleefd. Ozon-desinfectiewaarden in de FLOATation TANK-oplossing mogen niet meer dan 0,1 ppm (mg/l) bedragen. 4.12.10.8.4 UV-desinfactie Bij gebruik van een UV-desinfactiesysteem als primaire disinfactiesysteem moet de volgende UV-sensoren worden geïnstalleerd: Voor zover dit nodig is voor de ruimte met FLOATATION TANK(S) en voor het ontwerp, de constructie en de installatie ter ondersteuning van de gezondheid en de veiligheid van de FLOATATION TANK facility PATRONS. 4.12.10.9.2 Tank Air Quality Ventilation serving the FLOATATION TANK moet worden voorzien van een soepele, eenvoudig te reinigen, ondoordringbaar en slip-resistent oppervlak. 4.12.10.10.10.10 Vloeren in de ruimte met FLOATATION TANK(S) moeten voorzien zijn van een minimale dynamische wrijvingscoëfficiënt die ten minste gelijk is aan de eisen van de ANSI-A137, gemeten door de DCOF AcuTest. Vloerdrainage Vloerdrainage dient te worden geplaatst in ruimtes met VLOATation Tanks en kleedruimtes waar zich PLUMBING FIXTUURS bevinden.Grillafdekkers Vloerafvoerroosters moeten 1⁄2-inch (1,3 centimeter) of minder in breedte of diameter zijn. 5.0 Facility Maintenance & Operation 110 2) Het water moet worden afgevoerd, en de AQUATIAL VENUE moet worden bemand om BATHERS buiten te houden; of 3) er moet een tijdelijke BARRIER worden geïnstalleerd die de AQUATIAL VENUE sluit, zodat de baders buiten wordt gehouden, en er een routinematige controle van de integriteit van de tijdelijke AQUATIAL VENUE BARRIER wordt uitgevoerd; of 4) er moet een goedgekeurde veiligheidskap worden aangebracht die is goedgekeurd, geregistreerd, geregistreerd en geëtiketteerd overeenkomstig ASTM F1346-91 door een erkende certificatie-organisatie.> Aquatic Venues without a Barrier and Closed to the Public Public Wanneer het AQUATICAL VENUE niet beschikt over een BARRIER die het water per MAHC 4.8.6 bevat, en de AQUATIC FACILITEIT voor het publiek gesloten is: 1) het water wordt gerecirculeerd en behandeld om aan de criteria van deze code te voldoen; of 2) het water wordt uitgedoofd; of 3) er wordt een goedgekeurde veiligheidsdekking gecertificeerd, geregistreerd en geëtiketteerd op ASTM F1346-91 door een met ANSI erkende certificeringsinstantie geïnstalleerd; 4) er moet een veiligheidshoes worden aangebracht die niet of niet praktisch wordt gebruikt; de toegang tot de AQUATIC FACILITY FACILITY ENCULURE moet worden beperkt en de integriteit van de AQUATIC FACILITY ENCULURE moet regelmatig worden gecontroleerd alvorens de AQUATIC FACILITEIT te heropenen. Een schriftelijk uitgebreid preventief onderhoudsplan voor elk AQUATIC VENUE moet beschikbaar zijn op de AQUATIC FACILITEIT. De inhoud van het preventieve onderhoudsplan voor AQUATIC FACILITEIT omvat bijzonderheden en de frequentie van de geplande routinematige inspectie, het onderhoud en de vervanging van onderdelen van de recirculatie- en waterzuiveringsinstallaties van de eigenaar/operator.De oorspronkelijke plannen en specificaties zijn beschikbaar Een exemplaar van de goedgekeurde plannen en specificaties voor elk AQUATIC VENUE dat na de aanneming van deze CODE is geconstrueerd, is beschikbaar op de AQUATIC FACILITEIT II Inventaris Inventaris van alle mechanische apparatuur die bij elk AQUATIC VENUE is aangesloten Een uitgebreide inventaris van alle mechanische apparatuur die beschikbaar is in de AQUATIC FACILITEIT. De inventaris moet bestaan uit: 1) Naam en modelnummer, 2) Fabrikant en contactgegevens, 3) Fabrikant en leverancier en technische vertegenwoordiger, indien van toepassing, en 4) Vervangings- of servicegegevens. Als er geen gebruikershandleiding van de fabrikant beschikbaar is, moet de AQUATIC FACILITY een schriftelijk document maken waarin de werkingsprocedures van de STANDARD worden geschetst voor het onderhoud en de bediening van het apparaat. # A Pool Shell Maintenance 5.5.6.1 Cracking Reparated CRACKS moet deel uitmaken van het dagelijkse inspectieproces en worden gerepareerd wanneer zij voldoende veranderen om de mogelijkheden voor: 1) Leakage, 2) Trips or falls, 3) Lacerations, of 4) Impact the able to quity reining and keying the AQUATIC VENUE area te vergroten. # Document Cracks Surface CRACKS under 1/8 inch (3.2 mm) breed moet worden gedocumenteerd en MONIrably for any movement or change including, included open, closing, and/or fortending. # Sharp Edges Alle scherpe randen moeten worden verwijderd. Een onderwaterverlichting onderwaterverlichting, indien aanwezig, dient te worden gebruikt en onderhouden zoals is ontworpen. De circuits voor de interrupthoring van de grondstroomkringen die onderwaterlichten leveren die op meer dan de Laagspanningslimiet werken, zoals gedefinieerd in NEC 6802, zijn GFCI-beschermd. Onbeschermde lichtcircuits van een onbeschermd onderwaterlichtcircuit zijn verboden. Gebarsten lenzen CRACKED-lenzen die fysiek intact zijn op lichten moeten worden vervangen. De AQUATIC VENUE-lenzen moeten onmiddellijk worden gesloten als de CRACKED-lenzen niet intact zijn en de lenzen moeten worden vervangen voordat ze opnieuw worden geopend. # A Glare-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A- Noodverlichting Noodverlichting moet worden getest en onderhouden volgens de aanbevelingen van de fabrikant. # A Indoor Aquatic Facility Ventilation Purpose light-handling systems moet worden onderhouden en bediend door de eigenaar/operator ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de PATRONS van de installatie. Oorspronkelijke kenmerken light-handling systems moeten worden onderhouden en bediend om te voldoen aan alle eisen van het oorspronkelijke ontwerp, de bouw en de installatie van het systeem. # Indoor Facility Areas # System Operation De air-handling systems moeten continu functioneren, met inbegrip van de vereiste hoeveelheid buitenlucht. De eigenaar zorgt ervoor dat de documenten worden bewaard in het INDOOR AQUATICAL FACILITEIT die ten minste eenmaal per dag voor inspectie beschikbaar moet zijn, waarbij de volgende gegevens worden geregistreerd: 1) een register met gegevens over de ingestelde operationele parameters die zijn vastgesteld tijdens de ingebruikname van het LuchtHandlingsysteem en de werkelijke metingen die ten minste eenmaal per dag worden verricht; 2) onderhoud aan het systeem, met inbegrip van de data van filterwijzigingen, reinigings- en reparatiewerkzaamheden; 3) datums en details van wijzigingen aan het LuchtHandlingsysteem; en 4) datums en details van wijzigingen aan het operationeel systeem. Indoor/outdoor Aquatic Facility Electrical Systems and Components # A Electrical Repairs # Local Codes Reparations Repareren of wijzigingen aan elektrische apparatuur en aanverwante apparatuur behouden de naleving van de NEC, of de geldende lokale CODE's die op het moment van bouw van toepassing zijn, of met daarop volgende versies van deze CODE's. De installatie van nieuwe elektrische reservoirs is onderworpen aan de eisen voor de bouw van deze CODE en de toepassing van de lokale CODE. De reparaties of het onderhoud van bestaande reservoirs moeten voldoen aan de eisen van de NEC en 29 CFR 1910,304(b) 3) (II). De vervangende reservoirs moeten van hetzelfde type zijn als de vorige reservoirs (bijvoorbeeld de houders van het aardingstype mogen alleen worden vervangen door houders van het aardingstype), waarbij alle aardingsgeleidenden met elkaar verbonden zijn en de juiste polariteit van de bedrading behouden blijft. Beschadigde geleiders die zijn losgekoppeld, moeten onmiddellijk opnieuw worden bekeken, zoals vereist door de lokale autoriteit van de bouwcodecode voordat AQUATIC VENUE door Bahers wordt gebruikt. # Beschadigde geleiders Beschadigde aarders en aardingselektroden moeten onmiddellijk worden gerepareerd. # Beschadigde conductor Repair # Public Access Het publiek heeft geen toegang tot de AQUATIC VENUE totdat dergelijke aarders of aardingselektroden zijn gerepareerd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Backwash Scheduling Backwashes moet worden gepland wanneer de AQUATICAL VENUE wordt afgesloten voor gebruik onder de BATER. Backwashing without Bathers Present Bathers mag niet opnieuw in het AQUATICAL VENUE worden ingevoerd totdat de VERANTWOORDELIJKE Supérieur of QUALIFIDE EXPEITOR ervoor zorgt dat de recirculatiepomp en de chemische feeders minimaal 5 minuten na voltooiing van de backwash opnieuw zijn gestart en draaien. Backwashing With Bathers Present A-filter kan worden teruggewassen terwijl Bathers in de AQUATIC VENUE zitten als aan alle volgende criteria wordt voldaan: 1) Er worden meerdere filters gebruikt, en 2) Het te backwash te gebruiken filter kan worden geïsoleerd van het resterende RECIRCLation System en filters, en 3) het recirculatie- en filtratiesysteem blijft volgens deze code, en 4) de chemische voedingslijnen die worden geïnjecteerd op een punt waar chemische stoffen in het RECIRCLation system terechtkomen na het geïsoleerde filter en waar ze naar behoefte kunnen worden gemengd. Zand of andere korrelige media worden ten minste één keer per jaar gecontroleerd op de juiste diepte en reinheid, waarbij de media worden vervangen wanneer dat nodig is om de diepte of de reinheid te herstellen. # Vacuümzandfilter De handmatige luchtontluchtingsklep van het filter moet zo nodig worden geopend om lucht te verwijderen die zowel binnen het filter als na elke backwash inzamelt. # A Filtration Enhanceing Products Products wordt gebruikt om de prestaties van de filters te verbeteren volgens de aanbevelingen van de fabrikanten. # Precoatfilters # Passend De juiste mediatype en hoeveelheid zoals aanbevolen door de fabrikant moet worden gebruikt. De ononderbroken stroomstroom door het filter mag niet worden onderbroken bij het overschakelen van de precoat naar de filtratie-stand, tenzij de filters worden gecertificeerd, op de lijst worden geplaatst en door een door de ANSI erkende certificatie-instelling op NSF/ANSI 50 worden aangebracht om tijdens het precoatproces water terug te brengen naar de Buitenpost. Flow interruption Wanneer er een stroomonderbreking optreedt op precoat-filters die niet zijn ontworpen om te stoten, wordt de media teruggewassen uit het filter en een nieuwe precoat die volgens de aanbevelingen van de fabrikant is vastgesteld. De maximale Precoat Media Load Systems, ontworpen om te stromen naar afval, moeten de aanbevolen precoat-mediabelasting van de filterfabrikant gebruiken om de media te verwerken die verloren zijn gegaan bij de voorbehandeling van het afval. # A Reining Backwashing of het schoonmaken van de filters moet worden uitgevoerd bij een differentiële drukverhoging boven de oorspronkelijke schone filterdruk zoals aanbevolen door de fabrikant van het filter, tenzij het systeem de ontwerpstroomsnelheid niet meer kan bereiken. Bij gebruik van een precoatfilter moet een filter worden toegevoegd aan de door de filterfabrikant aanbevolen hoeveelheid. Bij gebruik van de filterfabrikant moet de filterfilter volgens de specificaties voor de filtervermelding en etikettering van NSF/ANSI 50 door een door Ansi erkende certificatieorganisatie worden toegevoegd aan de precoatfilter die wordt aanbevolen door de filterfabrikant en overeenkomstig de specificaties voor de filtervermelding en etikettering van NSF/ANSI 50 door een door Ansi erkende certificatieorganisatie. Cartridgefilters worden gebruikt volgens de aanbeveling van de filterfabrikant en worden ingedeeld volgens de specificaties voor de filtervermelding en etikettering van NSF/ANSI 50 door een Ansi-accredited certificatieorganisatie. De maximale filtratiesnelheid voor elk filter van een oppervlaktetype cartridge mag niet groter zijn dan de aanbevolen filtratiesnelheid van de fabrikant of de aanbevolen filtratiesnelheid van de fabrikant, namelijk 0.375 GPM per vierkante voet (0,26 l/s/m2) of 2) Verlaag de ontwerpstroomsnelheid die nodig is om de TURNOVER RATE voor de AQUATICAL VENUE te bereiken. # A Filterelementen Actieve filtercartridges moeten met schone filtercartridges worden geruild tegen een differentiële drukverhoging boven de aanvankelijke schone filterdruk zoals aanbevolen door de filterfabrikant, tenzij het systeem niet meer de ontwerpstroomsnelheid kan bereiken. Filtercartridge Reiniging De volgende procedures moeten worden toegepast om de filtercartridge schoon te maken wanneer er geen aanwijzingen van de fabrikant zijn. Spoel de cartridge grondig af met een sproeimond. # Een drukwasmachine Een drukwasmachine mag niet worden gebruikt voor het schoonmaken van cartridgefilters. Ontvet de cartridgefilters moeten elke keer worden ontvet volgens de procedures die in deze rubriek worden beschreven. De cartridge wordt overnacht in een van de volgende oplossingen: 1) een cartridgefilterreiniger/ontvetter per gebruiksaanwijzing op het etiket, of 2) een wateroplossing met 1 kop (240 ml) tri-natriumfosfaat (TSP) per 5 gallons (18,9 l) water, of 3) een kopje (240 ml) automatisch afwasmiddel per 5 gallons (11.9 l) water. Acident M De filtercartridge wordt Sanitized door 1 uur lang te weken in een bleekmiddel, gemaakt door het mengen van 1 liter (950 ml) bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik per 5 liter (18,9 l) water. De Sanitized-filtercartridge wordt na weken 1 uur lang verwijderd en grondig gespoeld. Reservecartridge Een volledige set reservecartridges wordt ter plaatse in schone en droge toestand gehouden. # Desinfecterende middelen voor waterbehandeling Desinfecterende middelen en systemen Desinfecterende middelen op basis van Bromine DisinFECTANTS kunnen worden aangebracht op AQUATIC VENUES en SPAS via toevoeging van een organische broomverbindingen (1,3-Dibroom-5,5dimethylhydantoïne (DBDMH) of 1-broom-3-chloor-5,5-dimethylhydantoïne (BCDMH)). Maximale Bromineconcentraties De maximale Bromineconcentratie mag op geen enkel moment hoger zijn dan 8,0 ppm (mg/l) dan de AQUATICAL VENUE. Deze AQUATICAL VENUES mogen uiterlijk 4 jaar na de goedkeuring van deze code niet meer met CYA of gestabiliseerde CHLORINE-producten worden gebruikt. # Aquatic Venues De CYA-spiegel op alle AQUATIC VENUES mag op of beneden 90 ppm (mg/l) blijven. De ventilator van een elektrische motor wordt dicht bij de vloer van de ENCLOSURE afgezuigd en op een geschikt punt naar de buitenkant van de grond gebracht. # A Compressed Chlorine Gas Fan Switch De ventilatorknop kan van buiten de ENCLOSURE worden bediend. Een zout-Electrolytic Chlorine Generator, Brine Electrolytic Chlorine of Bromine Generators Poolgrade Salt Only Pool grade salt that has been Certified, Listed, and Labelated to either NSF/ANSI Standard 50 or NSF/ANSI Standard 60 by annsi-accredited certification organization and/or have a EPA FIFRA registration will be used. Remained The saline content of the POOL water shall be remained in the required range addicted by the construction. Reining Cleaning of electroly platetic plateinary platement systems shall be provided as recommended by the constructed by the construction. De UV-sensoren moeten volgens de aanbevelingen van de fabrikant met een frequentie worden gekalibreerd. De ijkgegevens van de ijking moeten door de installatie worden bewaard. De Ozonlog Inactivation Ozon-systemen moeten worden bediend en onderhouden volgens de instructies van de fabrikant voor het handhaven van de vereiste ontwerpprestatie. Resterende Ozonconcentratie Resterend Ozonconcentratie in het AQUATIAL VENUE-water moet beneden de 0,1 ppm (mg/l) blijven. Vrije beschikbare Chloor- en Bromineniveaus Het gebruik van ozon verandert geen enkele andere waterkwaliteitseisen. De standaard Operating Manual A-printed STANDARD-besturingshandleiding moet informatie bevatten over de werking en het onderhoud van de ozonproductieapparatuur, met inbegrip van de verantwoordelijkheden van de werknemers in noodgevallen. Fail Proof Safety Features De onderdelen van het chemische diervoedersysteem moeten voorzien zijn van defecte eigenschappen, zodat de chemische stoffen niet direct in de AQUATICAL VENUE kunnen worden opgenomen, het VENUE-leidingensysteem dat niet in verband staat met het RECIRCULation System, het bronwatersysteem of het gebied dat zich in de nabijheid van de AQUATIC VENUE DECK bevindt onder elk type defect, een lage stroom of onderbreking van de werking van de apparatuur ter voorkoming van blootstelling aan hoge concentraties van AQUATIC VENUE-behandelingsstoffen. Na bevestiging van de geactiveerde uitschakeling moet de terugnamestroom onmiddellijk worden hervat. Onvoldoende afmetingen/capaciteit Als wordt vastgesteld dat het chemische diervoedersysteem niet in staat is om het minimaal vereiste DISINFECTANT-niveau te allen tijde overeenkomstig de MAHC te handhaven, moet er extra capaciteit worden ontworpen en geïnstalleerd per MAHC 4.7.3.2.2 Chemical Feeders Chemical Feeders Chemical feeders moeten zodanig worden geïnstalleerd dat ze niet boven de biologische opslagcontainers, andere feeder's of elektrische apparatuur vallen. # Dry Chemical Feeders Chemicals moet droog worden gehouden om te voorkomen dat klontering en potentiële feeder-stekkering voor mechanische gate- of roterende schroeffeeders plaatsvindt............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De AQUATIC FACILITY moet worden onderhouden volgens de aanwijzingen van de fabrikant. (a) Eerstehulpmiddelen: (b) De AQUATIC FACILITY moet beschikken over aangewezen plaatsen voor nood- en eerstehulpvoorzieningen. (b) A First Aid Supplies: (b) A First Aid Supplies: (b) A Fair Aid Guide, (b) First Aid Supplies: (b) First Aid Signage Signage (b) First Aid Signage (b) (b) AQUATIC FACILITY (b) (b) AQUATIC FACILITY (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)))) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) ( Uren van werking Een teken wordt geplaatst met de volgende vermelding: 1) De openingsuren van de AQUATIC FACILITEIT, en 2) Het ongeoorloofd gebruik van de AQUATIC FACILITEIT buiten deze uren is verboden. De veiligheidsvoorzieningen die nodig zijn in voorzieningen met badmeesters, moeten voorzien zijn van een UV-bescherming voor stoelen en statieven, badmeesters en badmeesters moeten beschermd worden tegen blootstelling aan UV-straling. Elke gekwalificeerde LIFEGARD die Patron-bewaking uitvoert op een water diepte van 3 meter of meer, moet een reddingsbuis op zijn/haar plaats hebben. Een identificatiesysteem met uniforme QUALIFYED LIFEGARDS draagt een kledingstuk dat hen gemakkelijk aanduidt als leden van de reddingsstaf van AQUATIC FACILITY. Een signaalapparaat Een fluitje of een ander signaalsysteem moet gedragen worden door elke QUALIFIFIDE LIFEGARD die PATRON-bewaking uitvoert voor communicatie met gebruikers en/of medewerkers. Een zonnebrandkast is verantwoordelijk voor de bescherming tegen UV-straling en het dragen van een geschikte zonnebril. Persoonlijke beschermingsmiddelen Persoonlijke beschermingsmiddelen, met inbegrip van een reanimatiemasker met één-wegsventiel en non-latex, zonder buste, wegwerphandschoenen voor eenmalig gebruik, moeten worden gedragen in de vorm van een hip pakje of worden bevestigd aan de reddingsbuis van alle gekwalificeerde Lifeguards on-duty.Eén reddingsapparaat AQUATIC FACILITEITEN met één QUATIFICED LIFEGUARD moet een U.S. Coast Guard goedgekeurde waterreddingswerper leveren en onderhouden volgens de specificaties van MAHC 585.4.1.Eén AQUATIC FACILITEITEN voor het bereiken van de pool met één QALIFIFED LifeGARD moet voorzien en behouden overeenkomstig de specificaties van MAHC 585.4.2. De U.S. Coast Guard moet een AQUATIC VENUES met een diepte van meer dan 2 voet (61.0 centimeter) van het staande water leveren en onderhouden, met een door de U.S. Coast Guard goedgekeurde aqua-reddingsvoorziening, met ten minste een kwart inch (6.3 mm) dik touw met een lengte van 50 voet (15.2 m) of 1,5 maal de breedte van de Pool, indien deze minder is. De plaats van het wegwerpapparaat De reddingswerper moet zich in de onmiddellijke omgeving van de AQUATIC VENUE bevinden en toegankelijk zijn voor BATHERS. De AQUATIC VENUES met een diepte van meer dan 2 voet (61 centimeter) van het staande water moeten voorzien en een bereikende paal van 12 voet (3.7 m) tot 16 voet (4,9 m) in lengte behouden, niet-telescopisch, licht in gewicht, en met een vast aangebrachte Shepherd's Crook met een diafragma van ten minste 18 inch (45.7 centimeter). De bereikende paal moet zich in de onmiddellijke omgeving van het AQUATICAL VENUE bevinden en toegankelijk zijn voor BAThers en PATRONS. De AQUATIC FACILITEITSpolen van niet-geleidend materiaal moeten na de introductiedatum van deze code zijn voorzien van niet-geleidend materiaal. Een CPR-posters-CPR-posters die zijn bijgewerkt met de laatste reanimatieprogramma's en protocollen, moeten te allen tijde zichtbaar worden geplaatst. Een Imminent Health Hazard Sign A-teken moet worden geplaatst met een beschrijving van de imMINENT Health FYS-posters, die AQUATIC VENUE of AQUATIC FACILITY sluiting vereisen zoals gedefinieerd in deze code per MAHC 6.6.3.1 en een telefoonnummer om problemen aan de eigenaar/operator te melden. Voor alle AQUATIC VENUE met staand water wordt een QUATIC VENUE geplaatst met vermelding van een QUATIFICE LIFEGUARD die niet dienst doet en dat de volgende regels van toepassing zijn: 1) personen beneden de 14 jaar kunnen niet in de AQUATICY VENUE worden geplaatst zonder directe controle door volwassenen, wat betekent dat kinderen ten allen tijde in volwassenenzicht moeten zijn, en 2) jeugd- en kinderdagverblijven, trainingen, strandwachten en zwemlessen zijn niet toegestaan zonder een QUATIFICE LIFEGUARD die Patronbewaking biedt. Barricades en afsluitingen Algemene vereisten Bouwvereisten (N/A) Gates and Doors Self-Closing and Latching Exception Gates of deuren die uitsluitend voor nauren worden gebruikt, moeten op elk moment worden gesloten wanneer zij niet door het personeel worden gebruikt. Een OSHA en EPO Chemical handling dienen in overeenstemming te zijn met de voorschriften van de OSHA en de EPO-regels. Een veiligheidsinformatieblad voor elke chemische stof, de opslag, de behandeling en het gebruik van de chemische stof dient in overeenstemming te zijn met de SDS en de labels van de fabrikant. Toegangspreventie AQUATICAL VENUE chemische stoffen moeten worden opgeslagen om de toegang van niet-toegelaten personen te voorkomen. Een beschermde AQUATIC VENUE chemische stof moet zo worden opgeslagen dat zij niet nat wordt. A A No mixing AQUATICAL VENUE chemische stoffen moeten worden opgeslagen, zodat als de verpakkingen zouden lekken, geen menging van onverenigbaar materiaal zou plaatsvinden. Het is verboden te roken in de chemische opslagruimte. Een lichtverlichting moet ten minste 30 voetkaarsen (323 lux) zijn om de gebruikers in staat te stellen de etiketten op de containers te lezen, overal in de chemische opslagruimte en de pompruimte. Een persoonlijke beschermingsmiddelen PPE moet beschikbaar zijn zoals aangegeven op de chemische SDS's. De opslagmiddelen mogen alleen worden opgeslagen in een opslagruimte van de pompruimte als de chemische stof (en) beschermd wordt tegen blootstelling aan warmte en vocht. Een afzonderlijke verpakking van een bepaalde chemische stof die is geopend en die momenteel in gebruik is in de pompruimte, mag alleen worden bewaard in een opslagruimte van de pompruimte indien de chemische stof(en) tegen blootstelling aan warmte en vocht wordt beschermd. De chemische apparatuur die wordt gebruikt om de kwaliteit van het water te controleren, moet met een speciaal meetinstrument worden gemeten, indien van toepassing................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Veiligheidsvereisten De behandelingsstoffen moeten worden toegevoegd in strikte overeenstemming met de gebruiksaanwijzing van de fabrikant om te zorgen voor een veilige concentratie in het water voor menselijke blootstelling. Zie de aanwijzingen van de fabrikant wanneer de fabrikant dat vereist, chemische stoffen moeten vóór de toepassing worden verdund (of gemengd met water). Added Chemicals moet worden toegevoegd aan water wanneer het wordt verdund in plaats van water toe te voegen aan een concentratie. Gemengde chemische stoffen moeten worden gemengd in een afzonderlijke, geëtiketteerde container. Nooit gemengd Twee of meer chemische stoffen mogen nooit worden gemengd in hetzelfde verwaterwaterwaterwaterwater. # Hygiënevoorzieningen/handwash Station HAND WASH STATIONS omvatten de volgende zaken: 1) Wastafel, 2) Adjacent zeep met dispenser, 3) Washanddroger of papieren handdoeken en dispenser. De reinigings- en sanitaire voorzieningen voor de zeepzeep worden niet geblokkeerd op de RINSE SHOWRS..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Desinfectiemiddel met EPA-REGated DisinfECTant wordt geleverd in de vorm van een van de volgende: 1) een oplossing in een spraydispenser met papieren handdoeken en dispenser, of 2) doekjes die zich in een dispenser bevinden. Dekkingen Indien er naast de dispenser een dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser is voorzien van dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser met dispenser, moeten zij het DIAPER-CHONGENIT-oppervlak dekken en de unit in schone staat houden. Wading pools 5.12.10 A Floatation Tanks Uitsluitend de exploitatie- en onderhoudsvoorschriften van MAHC-afdelingen 5.12.10.1 tot en met 5.12.10.15 zijn van toepassing op FLOATation Tanks tenzij anders vermeld. De vergunning voor het gebruik van een FLOATATION TANK-installatie wordt op een voor het publiek zichtbare plaats ter beschikking gesteld. Operatie zonder vergunning voor het gebruik van een FLOATATION TANK-faciliteit of pas gebouwde of ingrijpend gewijzigde FLOATATION TANK zonder vergunning voor het gebruik is verboden. De AHJ kan een nieuw gebouwde of ingrijpend gewijzigde FLOATATION TANK bestellen zonder toestemming om te mogen werken totdat de FLOATATION TANK-faciliteit een exploitatievergunning heeft gekregen. De FLOATATION TANK-faciliteit mag pas in bedrijf worden gesteld nadat een door de AHJ goedgekeurde inspectie heeft aangetoond dat aan de eisen van deze CODE of AHJ is voldaan. Veranderingen in de vrijstellingsstatus Een FLOATATION TANK-faciliteit die een vrijstelling van een openbare regeling heeft aangevraagd en ontvangen, neemt contact op met de AHJ als de voorwaarden waaronder de vrijstelling is verleend zodanig veranderen dat de vrijstellingsstatus wordt opgeheven. # Variances # Variance Authority De AHJ kan een afwijking verlenen aan de vereisten van deze code. Een aanvraag voor een Variance A FLOATation TANK-faciliteit die een variant zoekt, is schriftelijk van toepassing met de passende formulieren voor de AHJ. De aanvraag bevat, maar beperkt zich niet tot: 1) een vermelding van de code-afdeling waarop de variantie wordt gevraagd; 2) een verklaring over de reden waarom de aanvrager niet in staat is de code-afdeling te volgen waarop de variantie wordt aangevraagd; 3) de aard en de duur van de gevraagde variantie; 2018 MAHC-code 5.0 Facility Maintenance & Operation 1404) een beschrijving van hoe de intentie van de code zal worden vervuld en de redenen waarom de volksgezondheid of de veiligheid niet in gevaar zouden worden gebracht indien de variantie zou worden verleend; en 5) een volledige beschrijving van elk beleid, elke procedure of apparaat dat de aanvrager voorstelt te gebruiken om mogelijke toename van de risico's voor de gezondheid of de veiligheid te corrigeren door de variantie toe te kennen. De vervangende vervangende reservoirs moeten van hetzelfde type zijn als de vorige reservoirs (b.v. wanneer de oorspronkelijke reservoirs niet meer beschikbaar zijn, moet een vervanging en installatie volgens de geldende lokale CODE worden uitgevoerd. Ground-Fault Circuit Interrupter 5.12.10.5.3.1 Aanbevelingen van de fabrikant Als de reservoirs door GFCI-apparaten moeten worden beschermd, moeten de GFCI-voorzieningen volgens de aanbevelingen van de fabrikant worden getest. De vereiste tests moeten worden uitgevoerd in het kader van het geplande onderhoud op de eerste dag van gebruik, en daarna maandelijks totdat de BODY of water is afgevoerd en de apparatuur is klaargemaakt voor de opberging. Beschadigde geleiders die zijn losgekoppeld, worden onmiddellijk opnieuw geïnspecteerd, zoals vereist door de lokale autoriteit van de bouwcodecode voorafgaand aan het gebruik van AQUATIC VENUE door Bathers. Beschadigde geleiders Beschadigde aardingsgeleidingen en aardingselektroden worden onmiddellijk gerepareerd. Beschadigde conducteurs Beschadigde aardingsgeleiders of aardingselektroden verbonden met recirculatie- of DISINFECTion-apparatuur of met onderwaterverlichtingssystemen worden gerepareerd door een gekwalificeerde persoon die over de juiste en/of noodzakelijke vaardigheden, training of bekwaamheid beschikt om deze taak te vervullen. Openbaar toegankelijkheid Het publiek heeft geen toegang tot de FLOATation TANK totdat dergelijke aardingsgeleidings- of aardingselektroden zijn gerepareerd. Vloersluiting De Vloersluitingstank met beschadigde aardingsgeleiders of aardingselektrodes, die verband houden met recirculatie- of DISINFECTion-apparatuur of met onderwaterverlichtingssystemen, wordt gesloten totdat reparaties worden uitgevoerd en gecontroleerd door de AHJ. 5.12.10.5.5 Verbindingen 5.12.10.5.5.1 Lokale codes Het onderhouden of repareren van alle metalen apparatuur, elektrische stroomkringen of apparaten, of versterkte betonconstructies moeten de binding met de NEC of met de toepasselijke lokale CODES behouden. Bonding Conductors Bonding conductors mogen niet worden losgekoppeld, tenzij zij onmiddellijk worden gereconnecteerd.Ontkoppelde conductoren De FLOATation TANK mag niet door Bahers worden gebruikt terwijl de bindingsconductors worden losgekoppeld. 5.12.10.5.4 Afneembare hoezen voor het beschermen van de hechtende geleiders (b.v. bij ladders) worden bewaard, behalve tijdens de keuringen van de conductoren, reparatie, of vervanging. Geplande onderhoudsbinders, waar deze toegankelijk zijn, worden gedurende een half jaar gecontroleerd als onderdeel van het geplande onderhoud. De geleiders van de Corrosieverbinding en de daarmee verbonden klemmen mogen niet uitgebreid worden aangetast. Continuïteit van het verbindingssysteem in verband met RECIRCULation System of DISINFECTion-apparatuur of met onderwaterverlichtingssystemen worden gecontroleerd door het AHJ na installatie en een belangrijke constructie rond de AQUATIC FACILITY. Minimumafstand van water Alle delen van een verlengkabel moeten op een afstand van ten minste 6 voet (1.8 m) worden tegengehouden, gemeten langs de kortst mogelijke weg van een lichaam van water, wanneer de FLOATATION TANK-faciliteit is geopend. 5.12.105,6.3 Uitzondering Een verlengkabel mag worden gebruikt binnen 6 voet (1.8 m) van de naastgelegen rand van een lichaam van water als er een permanente wand bestaat tussen het lichaam van water en het verlengsnoer. 5.12.10.56.4 GFCI-bescherming Het circuit dat een verlengkabel levert, moet door een GFCI-voorziening worden beschermd wanneer de verlengkabel binnen de 6 voet (1.8 m) van een BODY OF WATER moet worden gebruikt. Lokale code Een verlengkabel met een GFCI-apparaat kan worden gebruikt indien dat aanvaardbaar is onder de geldende lokale code. 5.12.10.97 Desanctie 5.12.10.9.1 3log Inactiva Ozon- en UV-systemen moeten worden gebruikt en worden gehandhaafd om de vereiste ontwerpprestatie te bereiken voor een inactivatie zoals gespecificeerd in MAHC 4.12.10.82.82. De Ozon- en UV-systemen moeten volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden bediend en onderhouden. # Ozonconcentratie Ozondisinfectotiesystemen moeten zodanig worden gebruikt en onderhouden dat ze voldoen aan de ozonconcentratie-opbrengst en de grenswaarden van de buitengegassen ozon niet overschrijden overeenkomstig MAHC 4.12.10.8.3 # UV-gecalibreerde sensoren 1) Bij gebruik van UV moeten de UV-sensoren worden gekalibreerd op een frequentie overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant. 2) De installatie houdt de ijkgegevens bij die beschikbaar zijn voor herziening door de AHJ. Info voor het opnemen van informatie over ziekte- en letselrapport omvat 1) datum, 2) tijdstip, 3) locatie, 4) incident met inbegrip van het type ziekte of letsel en oorzaak of mechanisme, 5) Namen en adressen van de betrokken personen, 6) getroffen acties, 7) gebruikte apparatuur, en 8) Uitslag van het incident. De training omvat ten minste: 1) Hoe chemische gevaren te herkennen en te vermijden; 2) de fysieke en gezondheidsrisico's van chemische stoffen die in de installatie worden gebruikt; 3) Hoe de aanwezigheid of de afgifte van een gevaarlijke chemische stof op te sporen; 4) De vereiste PPE die nodig is om risico's te vermijden; 5) het gebruik van PPE; 6) de chemische reactie; en 7) het lezen en begrijpen van de chemische labels of andere waarschuwingsvormen met inbegrip van SDS-bladen. Waterhuishouding Waterhuishouding met inbegrip van: 1) effect van onevenwichtig water op de disinfactie, AQUATIC FEATURY oppervlaktes, mechanische apparatuur en armaturen; en 2) details van de waterhuishouding met inbegrip van de pH, totale alkaliniteit, calciumhardheid, temperatuur en TDS. verzadigingsindex SATURation INDEX inclusief berekeningen, ideale waarden en effecten van waarden die te laag of te hoog zijn. waterhelderheid Waterhelderheid met inbegrip van: 1) redenen waarom de waterkwaliteit zo belangrijk is; 2) oorzaken van slechte waterhelderheid; 3) handhaving van goede waterhelderheid; en 4) afsluitingsvoorschriften wanneer de helderheid van het water te wensen overlaat. pH-waarden met inbegrip van: 1) Hoe de pH een maat is voor de concentratie van hydrogenionen in water; 2) effecten van hoge en lage pH-waarden met betrekking tot BADER en apparatuur; 3) ideale pH-waarden met betrekking tot de pH; 5) de pH-waarden met betrekking tot de DISINFECTANT-doeltreffendheid; en 6) Hoe de pH-waarden te verlagen en te verhogen. Total Alkalinity Total Alkalinity including: 1) Hoe de totale alkaliniteit betrekking heeft op de pH; 2) De effecten van lage en hoge totale alkaliniteit; 3) Factoren die de totale alkaliniteit beïnvloeden; 4) Ideale totale alkaliniteit; en 5) Hoe de totale alkaliniteit te verhogen of te verlagen. Calciumhardheid Calciumhardheid inclusief: 1) Waarom water natuurlijk calcium bevat; 2) Hoe de calciumhardheid betrekking heeft op de totale hardheid en temperatuur; 3) effecten van lage en hoge calciumhardheid; 4) Factoren die de calciumhardheid beïnvloeden; 5) Ideale calciumhardheidsbereik; en 6) Hoe de calciumhardheid te verhogen of te verlagen. Total Solutiond Solids TDS inclusief: 1) Waarom de concentratie van TDS mettertijd toeneemt; 2) associatie met geleidbaarheid en organische contaminanten; en 3) belangrijke TDS-niveaus aangezien ze betrekking hebben op het opstarten van een AQUATIC FACILITEIT en galvanische corrosie. Waterbehandelingssystemen Waterbehandelingssystemen met inbegrip van: 1) beschrijvingen van het gebruik van het systeem, controle op de onderhoudsberekeningen Berekeningen met inbegrip van: 1) uitleg van de reden waarom bepaalde berekeningen belangrijk zijn; 2) Hoe meeteenheden binnen en tussen het Engels en metrieke systemen om te zetten; 3) Hoe de oppervlakte van regelmatig en onregelmatige AQUATIC VENUES te bepalen; 4) Hoe het watervolume van regelmatig en onregelmatige AQUATIC VENGUES te bepalen; en 5) waarom de juiste grootte van filters, pompen, pijpen en feeder's belangrijk is. 3) Het belang van dagelijkse controle van de structurele integriteit; en 4) Discussie over de afweging van de noodzaak om de oppervlaktewaterstroom te maximaliseren en tegelijkertijd de kans op valstrikken zoveel mogelijk te beperken. Gutters & Surface Skimmers Gutters and surface Skimmers including: 1) Waarom het belangrijk is om oppervlaktewater te verzamelen; 2) een beschrijving van de verschillende soorten goot (minimaal: uitwerpselen, spitsen, en randstromen); 3) hoe elk type in het algemeen werkt; 4) de voor- en nadelen van elk type; en 5) beschrijving van de componenten van SKimmers (bijvoorbeeld stuw, basket, en gelijkrichters) en hun respectieve rollen. Mechanische systeembalancering Mechanische systeembalancering met inbegrip van: 1) inzicht in de mechanische systeembalancering; 2) methodologie voor het vaststellen van de juiste operationele waterstanden; 3) elementaire hydraulica die de goede werking van de balanstank en AQUATIC VENUE beïnvloeden; 4) methoden voor het instellen en aanpassen van de modulatiekleppen; 5) balansen; 6) SKimmers; 7) hoofddrainagesystemen; 8) de werking van het watermake-upsysteem; 9) verzameltanks/zwaarwaterdrainagesystemen; 10) automatische regelaars. De pomp en motor van de motor van de pomp en de motor van de motor van de pomp, met inbegrip van: 1) beschrijvingen van de rol van de pomp en de motor; 2) zelfzuigende en overstroomde zuigpompen; 3) belangrijke onderdelen van een pomp en de manier waarop zij samen werken; 4) Cavitatie; 5) mogelijke oorzaken van de cavitatie; en 6) problemen met de pomp en motor van de pomp en de motor van de motor. ventielen met inbegrip van beschrijvingen van verschillende soorten kleppen (bijvoorbeeld gate, bal, butterfly/wafer, multiport, globe, modulatie/automatisch, en controle) en de veilige werking daarvan. Filtratie Filtratie met inbegrip van: 1) Waarom filtratie nodig is; 2) Een beschrijving van druk- en vacuümfilters en verschillende soorten filtermedia; 3) Hoe te filteroppervlakte te berekenen; 4) Hoe te om manometers te lezen; 5) Een algemene beschrijving van zand-, cartridge- en diatomeeënaarde- en alternatieve filtermediatypes die elk filtertype ten minste moeten omvatten: perliet, zeoliet en verbrijzeld glas; 6) De kenmerkende stroomfrequenties en deeltjesafsluitingen van elk filtertype; 7) Hoe elk filtertype te gebruiken en te onderhouden; 8) Problemen met het filter oplossen; en 9) De voordelen en nadelen van verschillende filters en filtermedia. Filter backwashing/cleaning Filter backwashing/cleaning including: 1) Determining and setting proper backwash flow rates; 2) Wanneer backwashing/cleaning moet worden gedaan en de stappen die nodig zijn voor het verwijderen van een filter van fijne deeltjes en andere contaminanten; 3) De juiste verwijdering van afvalwater uit de backwash; en 4) Wat extra armaturen/apparatuur kan nodig zijn (d.w.z., sump, separation tank). # Gezondheid en veiligheid # A Recreatieve waterillness Recreatieve waterziekte (RWI) inclusief: 1) Hoe water kan bevatten of besmet raken met parasieten, bacteriën, virussen, schimmels, DBPS, of onveilige niveaus van chemicaliën; en 2) de rol van de exploitant bij het verminderen van risico's. Oorzaken van RWI's Gemeenschappelijke infectieuze en chemische oorzaken van RWI's, waaronder: 1) Diarrheal disease (Cryptosopidium, Giardia, Shigella, en norovirus); 2) Huiduitslag (Pseudomonas aeruginosa, mollusum contagiosum virus); 3) Ademhalingsziekte (Legionella); 4) Neurologe infecties (echovirus, Naegleria); 5) Oog- en oorziekte (Pseudomonas aeruginosa, adenovirus, Acanthamoeba); 6) Overgevoeligheidreacties (Mycobacterium avium complex, Pontiac koorts, endotoxinen); en 7) gezondheidseffecten van Chloraminen en DBPS. RWI Preventie Recreatieve waterziekte (RWI) preventie met inbegrip van: 1) Preventiemethoden van RWI's, inclusief maar niet beperkt tot chemische niveaucontrole; 2) Waarom volksgezondheid, operatoren, en PATRONS moeten worden opgeleid over RWI's en samenwerken aan RWI-preventie; 3) De rol van SHOWERING; 4) De effectiviteit van zwemluiers; 5) Vorming van de fecale reactie op gevallen van diarree; en 6) Ontwikkelen van een plan om PATHOGEN en andere biologische (bijvoorbeeld bloed, braaksel, zweet, urine en huid- en haarverzorgingsproducten) besmetting van het water te minimaliseren. Risicomanagement Risicomanagement, met inbegrip van technieken die risico's en risico's identificeren en die ziektes en verwondingen in verband met AQUATIC FACILITEITen die toegankelijk zijn voor het publiek te voorkomen. Het bijhouden van het register, met inbegrip van de noodzaak om nauwkeurige en tijdige gegevens bij te houden van de volgende gebieden: 1) Operating conditions (b.v. waterchemie, water temperatuur, filterdruk differentiaal, stroommeter en waterhelderheid); 2) Maintenance prevented (e.g., backwashing, change of equipment); 3) Incidents and response (e.g., fecal incidents in the water and blessures); en 4) Training en aanwezigheid van personeel. Het voorkomen van entrapmentpreventie, waaronder: 1) het voorkomen en/of verminderen van de kans op val (b.v. haren, ledemaat, lichaam, verwijdering en mechanische verwijdering); 2) het voorkomen en/of verminderen van de kans op val; en 3) de voorschriften van de VGB-wet. De elektrische veiligheid van de veiligheidsvoorzieningen, met inbegrip van mogelijke oorzaken van elektrische schokken en maatregelen die kunnen worden genomen om elektrische schokken te voorkomen (b.v. binding, aarding, grondonderbrekers, en voorkoming van toevallige onderdompeling van elektrische apparaten). Reddingsmiddelen, met inbegrip van een beschrijving en beweegredenen voor de meest voorkomende reddingsmiddelen, waaronder: 1) Reddingsbuizen, 2) Reddingsstokken, 3) Ringboeien en werpen, 4) Backboards, 5) Eerstehulpkits, 6) Emergency-alarmsystemen, 7) Emergency-telefoons met de huidige nummers, en 8) Reanimatieapparatuur. De preventie van letsel, met inbegrip van elementaire maatregelen die bekend zijn om de kans op letsel te verminderen: 1) het verbieden van glazen containers bij AQUATIC FACILITEITEN, 2) het onderwijs van PATRON, en 3) dagelijkse visuele inspectie op gevaren. Drowning Prevention Drowning prevention inclusief oorzaken en preventie van verdrinking. Dagelijkse/routinevluchten Dagelijkse/routinevluchten, met inbegrip van de vermelding en beschrijving van de dagelijkse inspectie- en onderhoudseisen van een AQUATIC FACILITEIT, inclusief, maar niet beperkt: 1) De loopbruggen/DECK en de uitgangen zijn duidelijk, schoon, vrij van vuil; 2) De drainagehoesjes, de vacuümsluitingshoesjes, de equalizerhoes van de SKIMMER en alle andere zuighoesjes zijn aanwezig, veilig en onbreekbaar; 3) De wanden, de wanden, de deksels, de spoelopeningen en de zuigopeningen zijn vrij van blokkeringen; 4) de binnen- en buitensluitingen en alle andere bevestigingen zijn op hun plaats, veilig en niet gebroken; 5) De veiligheidswaarschuwingen en andere bewegwijzers zijn aanwezig en in goede staat van onderhoud. 10) Slimme en biofilm is verwijderd van toegankelijke oppervlakken van AQUATIC VENUE, SLIDES en andere AQUATICITEITEN; 6.1.5.9 Emergency response plan Emergency response plan inclusief: 1) Stappen om te reageren op noodsituaties (op zijn minst ernstige weersomstandigheden, verdrinking of letsel, besmetting van het water, chemische incidenten); en 2) Communicatie en coördinatie met hulpverleners en lokale gezondheidsdienst melding als onderdeel van een MAP. Regelingen met inbegrip van de toepassing van lokale, regionale, staat- en federale regelgeving en standaards met betrekking tot de werking van AQUATIC FACILITEITEN......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het belang van de regulering van de luchtvochtigheid, de noodzaak om de negatieve druk te handhaven, de noodzaak om de slechte luchtkwaliteit in de lucht te handhaven, de noodzaak om de PATRONS en het personeel te beïnvloeden, en de noodzaak om een evenwicht te vinden tussen luchtverandering en energie-efficiëntie. Spa- en therapiepoolproblemen SPA- en THERAPY-POOL-problemen met inbegrip van: 1) operationele implicaties van kleinere hoeveelheden water en HOT-WATER, 2) Hoe de waterchemie te handhaven, 3) typische water temperatuurbereiken met de nadruk op maximum temperaturen, 4) risico's van hyperthermie en hypothermie, 5) behoefte aan noodschakelaars, en 6) frequentie van het schoonmaken, draineren en DISINFECTion. De providers van de trainingsprogramma's van de operatoren moeten de definitieve examenadministratie, de proctor en de veiligheidsprocedures verstrekken, met inbegrip van: 1) het controleren van de identiteit van de door de overheid afgegeven foto's, of een ander vastgesteld proces, om ervoor te zorgen dat de persoon die het examen aflegt dezelfde persoon is die een certificaat van afsluiting en het afleggen van een examen heeft gekregen, 2) het eindexamen is zonder bijstand of hulpmiddelen die niet door het opleidingsbureau zijn toegestaan, en 3) het eindexamen wordt afgelegd, voorafgaand aan de afgifte van een certificaat van een QUALIFIED EXPEMENTOR............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cursusverleners kunnen een certificaat van een gekwalificeerde ondernemer opschorten of intrekken op basis van het bewijs dat de handelingen van de gekwalificeerde ondernemer of inacties ten onrechte tot veiligheids- en gezondheidsrisico's hebben geleid. # Een aanvullende opleiding of test De AHJ kan, naar eigen goeddunken, aanvullende training of tests voor de exploitant vereisen. # Een certificaaterkenning De AHJ kan, naar eigen goeddunken, ervoor kiezen om een eerder erkend certificaat van een gekwalificeerde operator te erkennen, niet te erkennen of te herroepen op basis van het aantonen van onvoldoende kennis, slechte prestaties of een passende oorzaak. 3) Methoden om te communiceren in reactie op een noodsituatie; 4) Reddingsvaardigheden voor een persoon die reageert of niet reageert, in nood of verdrinking; 5) Skills die nodig zijn om een persoon te redden in een positie van VEILIGHEID; 6) Skills die nodig zijn om een persoon uit het water te halen met hulp van een andere badmeester(s) en/of PATRON(S); en 7) Kennis van de typische componenten van een EAP voor AQUATIC VENGUES. Het gebruik en het belang van universele voorzorgsmaatregelen en PPE-middelen bij het behandelen van lichaamsvocht, bloed, en het voorkomen van besmetting volgens de huidige richtlijnen van het OSHA. A Legal Issues Inhoud van de cursus met betrekking tot juridische kwesties omvat maar niet beperkt tot: 1) Handelsplicht, 2) standaardisering van de zorg, 3) Negligence, 4) Toestemming, 5) Weigering van de zorg, 6) Abandonment, 7) Vertrouwelijkheid, en 8) Documentatie. Lifeguard Training Delivery # A Standardized and Comprehensive The educational delivery system suited student and instructeur materials to transfer all topics including but not limited to the list per MAHC 6.2.1.1. A Skills Practice # A Shallow Water Training Als een trainingsbureau een certificering aanbiedt met een onderscheiding in het hoofd, de hals en de wervelkolom van het lichaam om de bewegingen van het lichaam en het bloed te minimaliseren, totdat het EMS arriveert op besmetting met de huidige richtlijnen van het OSHA. Tussen "ondiep water" en "diep water" badmeesters, kandidaten voor ondiep watercertificering moeten training en evaluatie in de diepste diepte worden toegestaan voor de certificering. Als een trainingsbureau een certificering aanbiedt met een onderscheid tussen "ondiep water" en "diep water" badmeesters, zullen kandidaten voor diepe watercertificering een opleiding en evaluatie hebben in tenminste de minimumdiepgang die voor de certificering is toegestaan. # Een voldoende lange cursustijd biedt voldoende tijd om inhoud, praktijk, vaardigheden en evaluatiecompetentie te dekken voor de onderwerpen die vermeld staan in MAHC 6.2.1.1. # A Certified Instructeurs Lifeguard instructeurs worden uitsluitend gegeven door individuen die momenteel als instructeurs zijn gecertificeerd door het opleidingsbureau dat de materialen voor de reddingscursus heeft ontwikkeld. A Quality Control Training Agencies moeten beschikken over een kwaliteitscontrolesysteem voor de evaluatie van de bekwaamheid van een badmeester om cursussen te volgen. A Requirements Lifeguard trainingsprogramma's moeten een eindexamen afleggen met inbegrip van, maar niet beperkt tot: 1) schriftelijke en praktische examens met betrekking tot thema's beschreven in de GATC 6.2.1.1; 2) eindexamencriteria voor het passeren van de score, met inbegrip van het bekwaamheidsniveau dat nodig is om praktische en schriftelijke examens af te leggen; en 3) veiligheidsprocedures voor het uitvoeren van het eindexamen met inbegrip van: a. Controleren van de identiteit van de door de overheid afgegeven foto's, of een ander vastgesteld proces, om ervoor te zorgen dat de persoon die het examen volgt, dezelfde persoon is die een certificaat van afsluiting van het examen heeft ontvangen en een examen heeft afgelegd; en b. Het eindexamen wordt goedgekeurd, voordat een certificaat wordt afgegeven. A Instructor Physically Present De instructeur van het record moet fysiek aanwezig zijn op alle klaslokale en persoonlijke contacttijden, evaluatie van de vaardigheden en tests tijdens de cursus. De certificeringen van badmeesters en badmeesters worden afgegeven om een succesvolle afronding van de cursus te erkennen overeenkomstig de eisen van MAHC 6.2.1 tot en met 6.20.2.8. Het aantal jaren dat geldige certificeringen geldig is, bedraagt maximaal 2 jaar voor badmeesters en eerste hulp, en maximaal 1 jaar voor Cardiopulmonaire reanimatie (CPR/AED). Challenge Program A QUALIFIDE LIFEGUARD challenge programme, when useed, 2018 MAHC code 6.0 Policies & Management 164 shall be completed in accordance with the training of the original certificative agency agency, by an instructeur certificeert by the original certificative agency agency, and include but not limited to: 1) Pre-quisite screening; 2) A final practical examinement, with certificated instructeur present, demonstring all skills, in and out of the water required in the original badguard course for certification, which conformes with MAHC 6.2.1.1, and uses the equipment provided in MAHC 6.2.1.2.7/ and 3) Final writtend, properted examination. De verlenging van het certificaat moet bij gebruik het volgende omvatten: 1) de voltooiing uiterlijk 45 dagen na het verstrijken van het certificaat; 2) de verlenging van het certificaat, uitgevoerd in overeenstemming met de opleiding van het oorspronkelijke certificeringsorgaan; 3) de opleiding van een instructeur die is gecertificeerd door het oorspronkelijke certificeringsorgaan; 4) een demonstratie van vaardigheden, in en uit het water, voorgeschreven in de oorspronkelijke cursus, die voldoet aan de MAHC 6.2.1.1, en het gebruik van de in MAHCC 6.2.1.2.7, 5) een definitief geschreven, getest examen; en 6) een laatste praktisch examen met een erkende instructeur(s) van de huidige stand van de praktijktests en het actief uitvoeren van de praktische tests; of 7) de voltooiing van een programma van de Uitdaging overeenkomstig MAHC 6.2. marginated2, uiterlijk 45 dagen na het verstrijken van het certificaat. De trainingsbureaus van de strandwacht hebben procedures voor de opschorting of intrekking van certificaten. 5) de bewaking van de prestaties van de strandwachten en de specifieke training van de voorzieningen, met inbegrip van evaluaties vooraf; 6) strategieën om de risico's voor de gezondheid en de veiligheid te beperken en de veiligheidsrisico's voor zowel de Patrons als het personeel te beperken; 7) kennis van de juridische problemen en verantwoordelijkheden met betrekking tot de strandwacht, zoals opgesomd in de MAHC (6.2.1.15 en 8) Kennis van het juiste gebruik en het onderhoud van de apparatuur die vereist is voor MAHC 5.8.5 Lifeguard-opleidingen. Voor e-learning-cursussen moet de cursusduur voldoende tijd bieden om de inhoud te dekken, te voorzien in on line activiteiten met betrekking tot de inhoud die nodig zijn om de kennis van de leerdoelstellingen te vergroten, en evaluaties die voldoende zijn om de bekwaamheid te evalueren voor de onderwerpen die vermeld staan in de MAHC 6.2.2.2. De cursus Lifegard Supervisor-opleidingen moet worden ingesteld: 1) persoonlijk worden geleerd door een opgeleide instructeurs van Lifeguard Supervisor; of 2) Vermenging van leeraanbod met de door opgeleide instructeurs van Lifeguard Supervisor-opleidingen aangeboden en aangeboden elektronische inhoud; of 3) on line-aanbod dat is gecreëerd en gepresenteerd door opgeleide instructeurs van Lifeguard Supervisor-opleidingen van Lifeguard Supervisor. De instructeurs van de trainingscursus Lifegard supervisor worden onderwezen door opgeleide instructeurs van Lifegard Supervisor via een opleidingsbureau of door de faciliteit waarvan de opleidingsprogramma's voldoen aan de eisen van de MAHC 6.2.2 Een minimaal vereiste De instructeurs van de cursussen moeten minimaal instructeurs ontwikkelen, waaronder ook de volgende voorwaarden, maar zijn niet beperkt tot: # Een provider van de kwaliteitsbewakingscursussen moet beschikken over een kwaliteitscontrolesysteem voor de evaluatie van de bekwaamheid van een instructeur voor Lifegard Supervisor om cursussen uit te voeren. Binnen twee uur is een gekwalificeerde ondernemer ter plaatse beschikbaar, of onmiddellijk beschikbaar binnen twee uur tijdens alle werkuren van een AQUATIC FACILITEIT, dat wil zeggen: 1) het toegestane BADER COUNT is dagelijks meer dan 200 BATHERS; of 2) het werk van een gemeente; of 3) het werk van een school. Compliance History Een gekwalificeerde beambte moet ter plaatse beschikbaar zijn of onmiddellijk beschikbaar zijn binnen twee uur gedurende alle werkuren bij een AQUATIC FACILITEIT die een geschiedenis heeft van CODE-schendingen die volgens het advies van de bevoegde ambtenaar een of meer ter plaatse gevestigde gekwalificeerde operatoren vereisen. Gecontracteerde gekwalificeerde operatoren Alle andere AQUATIC FACILITEITEN dienen binnen twee uur of een contract met een gekwalificeerde operator onmiddellijk beschikbaar te hebben. De schriftelijke documentatie van deze bezoeken voor gecontracteerde externe bezoeken van QUALIFICED EXPEITORs en bijstandsraadplegingen zal beschikbaar zijn op de AQUATIC FACILITEIT voor herziening door de AHJ. # Documentatiegegevens De schriftelijke documentatie geeft aan welke controles, controles en tests beschreven zijn in de MAHC 6.4.1.2..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De QUALIFIDE LIFEGARD kan het gehele gebied van de toegewezen zone van patronsurveillance bekijken. 2) De QUALIFIDE LIFEGARD is in staat om binnen 20 seconden de verste zone van de toegewezen zone van patronsurveillance te bereiken. 3) Identificeert of de QUALIFIDE LIFEGARD zich in een verhoogde stand bevindt, wandelt, in het water en/of een andere goedgekeurde positie. 2) De taken moeten zodanig worden aangepast dat er bij de wijziging van de QALIFIFID LIFEGARD geen sprake is van PATRON-surveillanceactiviteiten gedurende meer dan 60 continue minuten; en 3) er een praktijk is om de dekking van de zone van patronbewaking te handhaven bij de wijziging van de QALIFIDY LIFEGARD. De vervanging van taken kan een van de volgende taken omvatten: 1) de wijziging van de zone van de PATRON-bewaking waarbij de QALIFIDY LIFEGARD moet lopen of worden vervoerd naar een andere zone van PATRON-surveillance. 2) een periode van ten minste 10 minuten van de niet-PAtron-bewakingsactiviteiten, zoals het nemen van een pauze, het uitvoeren van onderhoud, of het uitvoeren van ritzendingen. 1) Omlijning van de communicatiemethoden tussen de hulpverleners, de hulpdiensten en de PATRONS; 3) Identificeer elke verwachte responder; 4) Geef een overzicht van de taken van elke responder; 5) Identificeer de benodigde apparatuur voor elke taak; en 6) de vereisten voor het sluiten van noodsituaties. Een coördinatie van de respons Wanneer een of meer QUALIFIDED LIFEGARDS worden gebruikt, identificeren de veiligheidsplannen en het EAP de beste middelen om extra personen te voorzien om snel op de noodsituatie te kunnen reageren om de eerste redder te helpen. Pre-Dienstverleningseisen Het Pre-Dienstplan omvat onder meer: 1) Beleids- en procedureopleidingen die specifiek zijn voor de AQUATIC FACILITEIT, 2) Demonstratie van de specifieke vaardigheden van het veiligheidsteam voor de AQUATIC FACILITEIT alvorens taken op te nemen op het gebied van de veiligheidscontrole, en 3) documentatie over de opleiding. Vóór het uitoefenen van de actieve dienst worden alle leden van het veiligheidsteam opgeleid en ontvangen zij een exemplaar van en/of een kopie van de specifieke beleidslijnen en procedures voor het volgende: 1) Personeelsplan, 2) EAP, 3) Noodsluiting, en 4) Fecaliën, braaksel, of bloedbesmetting op oppervlakken en in het water zoals beschreven in MAHC 6.5. Kopieën die de originelen of kopieën van certificaten behouden, worden bewaard in de AQUATIC FACILITY en zijn beschikbaar voor inspectie. AQUATIC FACILITY-personeel neemt deel aan periodieke bijscholingsprogramma's om zijn vaardigheden te behouden. De documentatie van de documentatie over de opleiding tijdens de dienst moet worden aangevuld door degene die de bijscholing volgt, die gedurende drie jaar aan de AQUATIC FACILITEIT wordt gehouden en die beschikbaar is om te worden gecontroleerd. Een documentatie over de opleiding tijdens de dienst, een documentatie over de opleiding tijdens de dienst, een plan voor de opleiding tijdens de dienst, een bewijs van bekwaamheid bij het gebruik van QUATICALY LIFEGARDS. Bij het gebruik van QUATIFICE LIFEGARDS moeten zij in staat zijn om binnen 20 seconden de vaardigheden aan te tonen die door de MAHC 6.2.1 beschreven zijn, en de volgende vaardigheden voor de redding van het water kunnen uitvoeren, zodat kan worden aangetoond dat zij het slachtoffer kunnen bereiken en de redding kunnen voltooien: 1) het verst verwijderde deel van de zones van de Bather-surveillance binnen 20 seconden bereiken; 2) een gesimuleerd slachtoffer te vinden, met inbegrip van de extrication tot een veiligheidspositie die consistent is met de MAHC 6.2.1.1.2; en 3) Performaire reanimatievaardigheden die consistent zijn met MAHC 6.1.1. Het AHJ heeft het gezag om, indien zij daartoe hebben gekozen, te eisen dat: 1) het veiligheidsplan wordt ingediend om te worden gearchiveerd en geraadpleegd, of 2) het veiligheidsplan ter herziening en goedkeuring voordat het voor het publiek toegankelijk wordt gemaakt. en onderhoud van een handboek voor operationele procedures met informatie over het nood- en communicatieplan, met inbegrip van een EAP, Facility Evacuation Plan, en Inclement Weerplan. # Noodhulpactieplan Een schriftelijk MAP wordt ontwikkeld, onderhouden en bijgewerkt indien nodig voor de AQUATIC FACILITEIT. # Jaarlijkse evaluatie en update Het MAP wordt jaarlijks opnieuw bezien met het AQUATIC FACILITEITspersoneel en het management, indien nodig wanneer veranderingen plaatsvinden met de data van de evaluatie die in het EAP zijn vastgelegd. # Jaarlijkse evaluatie Het schriftelijke MAP moet worden bewaard bij de AQUATIC FACILITEIT en op verzoek beschikbaar zijn voor personeel in noodgevallen en/of AHJ. # Een documentatie over de opleiding van werknemers die in het huidige EAP zijn opgeleid, is op verzoek beschikbaar. 3) De plaats van de eerste hulpkit en andere reddingsmiddelen (BVM, AED, indien voorzien, backboard, etc.); 4) Een noodplan voor de lozing van chemische stoffen per ongeluk; en 5) Een noodplan voor de opsporing van bloed- en katheter, zoals beschreven in MAHC 6.5.1. # Onbedoelde chemische introductieplan Het plan voor de lozing van chemische stoffen per ongeluk omvat procedures voor: 1) Hoe te bepalen wanneer professionele HAZMAT-reactie nodig is, 2) Hoe te verkrijgen, 3) Reactie en opruiming, 4) Voorziening voor het opleiden van personeel in deze procedures, en 5) Een lijst van apparatuur en benodigdheden voor het opruimen. Remediatiemiddelen De beschikbaarheid van apparatuur en benodigdheden voor de saneringsprocedures moet minstens eenmaal per week door de exploitant worden gecontroleerd.Facility Evacuation Plan Een schriftelijk evacuatieplan voor de faciliteit wordt ontwikkeld en onderhouden voor de installatie. Er zal een communicatieplan bestaan om het activeren van interne noodinterventiecentra en/of gemeenschap 911/EMS te vergemakkelijken. # A Inclement Weerplan AQUATIC FACILITEITEN moet een nood-/reactieplan hebben voor lokale weersomstandigheden die van invloed kunnen zijn op hun werking (d.w.z. bliksem, orkanen, tornado's, hoge windwinden, etc.)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De letters moeten leesbaar zijn en ten minste 1 inch (25,4 mm of 36 punts) hoog, met een contrasterende achtergrond. # A Sign Sign Signage Signage moet op een zichtbare plaats aan de ingang van de AQUATIC FACILITY worden geplaatst, die verwacht en verboden gedrag en andere informatie communiceert met behulp van tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 3 signage requirement number 1 kan worden gewijzigd om informatie ter plekke op te nemen over noodpersoneel als er ter plekke aanwezig is, zodat de reactie sneller zou zijn dan 911. Duikende AQUATIC FACILITEITEN met duikputten kunnen de signage 11 wijzigen om te lezen dat duiken niet in alle AQUATIC VENTIES is toegestaan, behalve voor het duiken. Niet-beambte Aquatic Facilities without Lifeguards Naast borden 1 tot en met 13 omvat het niet-beambte Aquatic FACILITEITEN ook bordenberichten die betrekking hebben op: 1) geen badmeesters: kinderen beneden de 14 jaar moeten toezicht hebben op volwassenen, en 2) bedrijfsuren; AQUATIC FACILITEITSgebruik is op elk ander moment verboden. Posters in AQUATIC FACILITEITEN die geen badmeesters nodig hebben, moeten te allen tijde zichtbaar worden geplaatst. Meerdere Aquatic FACILITEITEN met meerdere AQUATIC FACILITEITEN, MAHC 6.4.223 bewegwijzeringsposten, nummer 3 en, indien van toepassing, nummer 11, of tekst die voldoet aan de intentie van de informatie, worden bij de ingang van elke Aquatic FACILITEIT geplaatst, met uitzondering van een dergelijke terbeschikkingstelling is niet vereist in de wateren. Beweegbare bodembewegwijzering Naast de eisen van de MAHC 6.4.2.2.3 moeten de AQUATIC VENUES met verplaatsbare bodemvloeren ook de volgende informatie of tekst bevatten die aan de bedoeling van de volgende informatie voldoet: 1) een teken voor AQUATIC VENUE waterdiep in gebruik moet worden verstrekt en duidelijk zichtbaar zijn; 2) er moet een "NEE DIVING"-teken worden aangebracht; en 3) de vloer is verplaatsbaar en de AQUATIC VENUE-diepheid varieert. Spa-tekens Naast de eisen van de MAHC 6.4.2.2.3 heeft SPAS ook de volgende informatie of tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 1) Maximale water temperatuur is 104 graden F (40 graden C); 2) Kinderen beneden de 5 jaar en mensen die alcohol of drugs gebruiken die slaperigheid veroorzaken, mogen geen gebruik maken van SPAS; 3) Zwangere vrouwen en mensen met hartziekten, hoge bloeddruk of andere gezondheidsproblemen mogen geen gebruik maken van SPAS zonder voorafgaande raadpleging van een zorgverlener; 4) Kinderen onder de 14 jaar worden gecontroleerd door een volwassene; en 5) Gebruik van de SPA wanneer deze alleen verboden is (als er geen badmeesters ter plaatse zijn). De Luier-Changing Station Signage Signage dient te worden geplaatst bij DIAPER-CHANGING STATIONS met vermelding of met vermelding van informatie of tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 1) Gooi gebruikte wegwerpluiers in de luieremmer of de meegeleverde houder; 2) Gooi inhoud van herbruikbare luiers naar de toiletten en zakluiers om mee naar huis te nemen; 3) Gebruik de materialen om het oppervlak van de DIAPER-CHONGING STATION voor en na elk gebruik schoon te maken; 4) Wast uw handen en de handen van uw kind na het luiersneren; en 5) Zwem niet als ze ziek zijn met diaree. De resultaten van de meest recente AHJ-inspectie van de AQUATIC FACILITEIT worden op een voor het publiek zichtbare plaats ter beschikking gesteld. Een minimum van één persoon ter plaatse, terwijl de AQUATIC FACILITEIT voor gebruik is opengesteld, moeten zijn: 1) opgeleid in de procedures voor de reactie op de besmetting met gevormd materiaal, de besmetting met diarree, besmetting met braaksel en besmetting met het bloed; en 2) opgeleid in PPE en andere OSHA-maatregelen, waaronder de Bloodborne Pathogens Standard 29 CFR 191029 CFR.1030 om de blootstelling aan lichaamsvochten die als werknemer in een aquatisch milieu kunnen optreden, tot een minimum te beperken. Er mogen geen vacuümreinigers worden gebruikt voor het verwijderen van verontreinigingen uit het water of aangrenzende oppervlakken tenzij vacuümafval in een sanitaire riole wordt geloosd en de vacuümapparatuur op afdoende wijze kan worden verwijderd. Een behandeld AQUATIAL VENUE water dat besmet is met uitwerpselen of braaksel moet als volgt worden behandeld: 1) Controleer of de pH van het water 7,5 of lager is en pas indien nodig aan; 2) Controleer en houd de water temperatuur op 77oF (25oC) of hoger; 3) Bedien het filtratie-/RECIRCULation-systeem terwijl de Pool de juiste vrije concentratie van het CHLORINE bereikt en handhaaft tijdens het herstelproces; 4) Test de CHLORINE RESIDUALY op meerdere bemonsteringspunten om ervoor te zorgen dat de juiste vrije concentratie van het CHLORINE in de gehele POOL wordt bereikt; en 5) Gebruik uitsluitend niet- gestabiliseerde ChLORINE-producten om de vrije waarden tijdens de reductie te verhogen. In AQUATIC VENUE water dat CYA of een gestabiliseerd CHLORINE-product bevat, wordt water behandeld door het verdubbelen van de inactivatietijd die vereist is voor de MAHC 6,5.3.1. # Meting van de inactivatietijd die vereist is voor de MAHC 6,5.3.3. Remediation and Testing For Restauratie and testing of AQUATICAL VENUES prospected being contained with Legionella the QUALIFIDE EXPEITOR will: 1) Slot de SPA tub to Bahers onmiddelijk, en sluit de hydrotherapie jets and circulation pumps, maar drain the water. 2) Neem contact op met de overheid of de plaatselijke gezondheidsinstelling die bevoegd is voor informatie over laboratoriumtests voor Legionella. Indien de gezondheidsdienst vaststelt dat laboratoriumtests noodzakelijk zijn, moeten monsters van water en biofilm worden genomen uit het SPA tub, hydrotherapie-jets, drainage en filter/filtermedia om te testen op Legionella op cultuur alvorens de volgende stappen te nemen. apparaten, circulatie-elementen met GROENE CHLORINE met een minimale concentratie van 5 delen per miljoen (ppm) voor het verwijderen van biofilms of slijm. Na het schoonmaken, spoelt u de SPA met schoon water en spoelt u de SPA in het afval. De SPA moet grondig worden gecontroleerd op alle defecte of slecht functionerende onderdelen, zoals kleppen, sensoren, slangen, of DISINFECTANT-feeders. Zorg ervoor dat de SPA opnieuw wordt gevuld met schoon water. 9) HYPERCHLORINATE met behulp van 20 ppm Fresh Chlorine. a.) Houd de hydrotherapie-jets uit en laat de HYPERCHLORINated water gedurende 1 uur in alle onderdelen van de SPA circuleren, inclusief de compensatie-/operatietank, de filters en de leidingen. b.) Schakel de hydrotherapie-jets aan om het HYPERCHLORINated water gedurende 9 extra uur te laten circuleren. 11) Neem herhaalde monsters voor op cultuur gebaseerde laboratoriumtests om te bevestigen dat Legionella is verwijderd. De monsters van water en biofilm moeten worden genomen uit het SPA-bad, de hydrotherapie-jets, de drainage, de filters/filtermedia en elk deel van de SPA dat oorspronkelijk positief was voor Legionella. 12) Houd de SPA gesloten totdat deze herhaalde tests de eliminatie van Legionella hebben bevestigd. Als laboratoriumtests positief zijn voor Legionella, herhaal stap 4-11 totdat alle tests negatief zijn voor Legionella. Als alle tests negatief zijn, kan de SPA opnieuw worden uitgevoerd naar BATHERS. 13) Zorg ervoor dat de halogeen (CHLORine of bromine) en de pH-waarden voldoen aan lokale en standaardwaarden voordat de SPA tot VATHERS wordt heropend. Voor AQUATIC VENUES die blijven groeien, overweegt u een expert in Legionella aan te nemen. De procedures voor het broomhoudende water van AQUATIC VENUE moeten worden aangevuld met een hoeveelheid broomhoudende water van de AQUATIC VENUE die het GROENE CHLORINE RESIDUAL zal verhogen tot het niveau dat is aangegeven voor het specifieke type besmetting voor de voorgeschreven tijd. Bromine Restant Het broomrestant moet zo nodig worden aangepast voordat de AQUATIC VENUE opnieuw wordt geopend. A Legionella Contamination 6.5.3.61 oppervlakteverontreiniging Schoonmaak en desinfectie 6,5.4.1 A Limit Access Indien een lichaamsvocht, zoals uitwerpselen, braaksel of bloed, een oppervlakte heeft verontreinigd in een AQUATIC FACILITEIT, moet het personeel van de installatie de toegang tot het getroffen gebied beperken totdat de saneringsprocedures zijn voltooid. A A A A A A A A A A Schoon wegdek Alvorens te ontmantelen, moet alle zichtbare contaminant worden schoongemaakt en verwijderd met wegwerpschoonmaakmiddelen die effectief zijn voor het type contaminant dat aanwezig is, het type oppervlakte dat moet worden schoongemaakt, en de plaats waar het product zich bevindt. Een contaminant verwijderings- en verwijderingsmiddel dat door middel van schoonmaak wordt verwijderd, moet worden verwijderd op een sanitaire wijze of zoals wettelijk vereist. Een gedesinfecterende oppervlakte die besmet is met een van de volgende DISINFECTion-oplossingen: 1) A 1:10-oplossing van vers bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik met water; of 2) een gelijkwaardige POLICated DisinfECTant die is goedgekeurd voor lichaamsvocht DISINFECTION. Als de pH-testapparatuur niet hoger is dan 8,0, moet de pH-waarde van de testapparatuur op of boven de hoogste waarde liggen. 6.6.4 Enforcement 6.6.4.1 Placarding of Pool Wanneer een gevaar voor de volksgezondheid wordt vastgesteld en niet wordt gecorrigeerd, moet de AQUATIC VENUE worden gebruikt om het gebruik te verbieden totdat het gevaar is verholpen om de volksgezondheid of de veiligheid van de vaders te beschermen.

2a18c095181a69b8cffe2a6105b7427f88b0edc7

cdc

De eerste gemelde patiënt was een man van 21 jaar die naar de eerste hulpafdeling (ED) van een ziekenhuis in New Jersey ging, 28 januari 2005, die klaagde over pijn op de borst, hartkloppingen en kortademigheid, die kort na de intranasale blootstelling aan heroïne was begonnen. In de ED was zijn hoogste hartslag per minuut 137 slagen per minuut (bpm) en zijn laagst geregistreerde systolische bloeddruk 69 mmHg. Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt tachycardie, tachyknea, bleke huid en mydriasis (verwijderde pupillen). Uit laboratoriumonderzoek bleek dat de volgende waarden in het bloed waren: kalium, 2,2 mmol/l (referentiebereik: 3,5-5 mmol/l); glucose, 243 mg/dL (referentiebereik: 65-115 mg/dL); CO 2, 13 mmol/l (referentiebereik: 22-32 mmol/l); een verhoogde anion gap; en een verhoogde lactaatconcentratie (1). Een man van 23 jaar bezocht de ED op 29 januari 2005 in hetzelfde ziekenhuis in New Jersey, een dag na de patiënt in geval 1. De man had hoofdpijn, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst en angst na intranasale blootstelling aan heroine de nacht ervoor. Hij had geen bekende verbinding met de patiënt in geval 1. Terwijl hij in de ED, was hij tachypneic en hypotensieve; hij had een verhoogde polsdruk (120/48 mmHg) en was voortdurend tachycardisch (120-122 bpm). Geen enkele afdeling van de gezondheidsdienst en de menselijke gezondheidszorg en menselijke gezondheid en menselijke voeding maakte van cyanide een onwaarschijnlijke etiologie: het personeel van de politie van New Jersey heeft gereageerd op de uitbraak en de geteste monsters van de betrokken heroine; de aanwezigheid van clenbuterol, een agonist van de hypocriete receptor, werd gemeld; informatie over atypische reacties op het gebruik van heroine werd verspreid door NJPIES en lokale instanties voor volksgezondheid aan het grote publiek, volksgezondheidsinstanties in naburige staten, nationale toxicologische organisaties en federale instanties; één patiënt rapporteerde meerdere malen atypische symptomen nadat hij gebruik had gemaakt van heroine, maar hij vroeg alleen om medische aandacht nadat hij een flyer had gezien toen hij heroïnegebruikers op de hoogte bracht van vermoedelijke drugsovertredingen. Om een uniforme rapportage van toekomstige gevallen van met clenbuterol vervalste heroine te vergemakkelijken, is door het CDC een voorlopige gevalsdefiniëring (Box) gecreëerd, in samenwerking met PCC's en volksgezondheidsinstanties die bij dit onderzoek betrokken zijn. Omdat de analyse voor clenbuterol niet beschikbaar is in de meeste laboratoria, werden slechts acht van de 26 gevallen die in dit rapport beschreven worden bevestigd; 16 gevallen werden als waarschijnlijk aangemerkt en twee als vermoed. Na het gemelde gebruik van heroïne, tekenen, symptomen en laboratoriumbevindingen zijn onder andere tachycardie, hypokaliëmie, palpitaties, hyperglykemie, pijn op de borst, hypotensie, kortademigheid, agitatie of tremor. Laboratoriumcriteria voor diagnose - Biologisch: detectie van clenbuterol in de urine of bloedstalen, zoals bepaald door een commercieel laboratorium. of - Milieu: detectie van clenbuterol in milieustalen (bijvoorbeeld heroïne), zoals bepaald door het Drug Enforcement Agency, het Federal Bureau of Investigation, of andere geschikte instantie. - Verdacht: een geval waarbij een potentieel blootgestelde persoon wordt geëvalueerd door gezondheidswerkers of volksgezondheidsambtenaren voor vergiftiging door clenbuterol. - Waarschijnlijk: een geval waarbij een hoge graad van verdenking van blootstelling aan clenbuterol bestaat (bijvoorbeeld patiëntgeschiedenis met betrekking tot locatie en tijdstip van de dag), of een geval met een epidemiologisch verband met een bevestigd laboratoriumgeval. - bevestigd: een geval waarin laboratoriumtests van biologische of ecologische monsters zijn bevestigd; een geval kan ook worden beschouwd als bevestigd zonder laboratoriumtests indien een overheersend aantal klinische en niet-specifieke laboratoriumgegevens van clenbuterol aanwezig was. De meeste negatieve effecten op de gezondheid houden verband met de stimulering van β 2 adrenerge receptoren en klinische manifestaties, waaronder hypokaliëmie, hyperglykemie, hyperlactamie, agitatie, tachycardie en hypotensie (6). De negatieve effecten op de gezondheid van de mens zijn eerder gemeld in een geval van clenbuterol-inname (7) en van de opname van vlees van dieren die clenbuterol krijgen toegediend. De 26 gevallen die in dit verslag worden beschreven, zijn echter de eerste gepubliceerde verslagen van vergiftiging door clenbuterol geassocieerd met gemeld gebruik van heroïne. De 26 gevallen die in dit verslag worden beschreven, zijn om verschillende redenen waarschijnlijk een fractie van de feitelijke gevallen van clenbuterolvergiftiging, waarbij de patiënten geen medische evaluatie hebben ondergaan omdat zij bang zijn voor juridische gevolgen. Passieve rapportage aan de instanties voor volksgezondheid en PCC's is misschien niet gebeurd omdat ED-artsen, ziekenhuis-intensivisten, en de patiënten zelf vermoedden dat de effecten gerelateerd waren aan een bekende coingestant.De identificatie van mogelijke gevallen tijdens de PCC-record reviewprocedure zou kunnen zijn beperkt door de classificatie van de databanken van elk centrum. De communicatie en samenwerking tussen PCC's, ED's, CDC's en lokale instanties voor volksgezondheid hebben de mogelijkheid geboden om een passende reactie op de incidenten met clenbuterol te coördineren. De lokale instanties voor volksgezondheid en PCC's (die 24 uur per dag telefonisch beschikbaar zijn, 800-222-1222) moeten op de hoogte worden gebracht van elk geval van vermoedelijke of bekende menselijke blootstelling aan een vervalst product. In november 2004 bracht een student van 15 jaar een kleine fles vloeibaar kwik mee naar een schoolbus en naar een middelbare school in Kentucky. Uit een later onderzoek bleek dat de student al meer dan een jaar in het bezit was van kwik en dat er aanzienlijke hoeveelheden kwik waren gemorst op meerdere locaties. Dit rapport beschrijft de resultaten van dat onderzoek, waaruit bleek dat 1) de blootstellingsduur werd geassocieerd met de hoeveelheid kwik die werd geabsorbeerd door blootgestelde personen en 2) de uitgebreide multiagencysamenwerking een efficiënte reactie mogelijk maakte. Op 10 november ontdekten schoolambtenaren van een landelijke middelbare school in Kentucky ongeveer 15 studenten die in de schoolcafetaria met vloeibaar kwik speelden. Schoolambtenaren scheidden de leerlingen, in beslag genomen en in beslag genomen, de cafetaria afgesloten. De plaatselijke gezondheidsdienst en milieubeschermingsambtenaren werden ingelicht. Uit ondervraging bleek dat een jongen van 15 jaar een fles kwik in een schoolbus naar school had gebracht, ouders werd geadviseerd om hun zorgverleners te raadplegen over de vraag of hun kind op kwik moest worden getest. In november 10-24 heeft het personeel van de lokale gezondheidsdienst en het ministerie van Volksgezondheid een onderzoek uitgevoerd naar de blootstelling aan kwik in de volksgezondheid, en heeft het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) een onderzoek uitgevoerd naar het milieu. Het personeel van de veiligheidsdienst en de gezondheidsdienst interviewden relevante waarnemers en personen die het kwik rechtstreeks behandelden. Er werden kwikstalen van serum- en 24-urige urine (gemeten in microgram per liter) verzameld voor alle personen die een substantiële blootstelling melden (dat wil zeggen personen waarvan bekend was dat zij het kwik meerdere malen behandeld hebben, of die een uur of meer in kamers of voertuigen hebben doorgebracht in perioden waarin deze plaatsen besmet waren) en werden getest in een lokaal ziekenhuis. Het personeel van EPO en Kentucky voor milieubescherming (KDEP) verzamelde milieuluchtstalen (gemeten in Nanogram per kubieke meter) op betrokken locaties en voerde een continue schoonmaak- en milieubeoordeling uit totdat het kwikgehalte in de omgeving aanvaardbaar was (d. De schoolcafetaria had een kwikgehalte van 5,280 g/m3 tot 36,600 g/m3. De school werd gesloten door de schoolconciërge om de mogelijkheden voor blootstelling van kinderen te beperken en het schoonmaken van de cafetaria te vergemakkelijken. Na 2 dagen opruimen, opwarmen en ontluchten, achtte EPO de school veilig voor de leerlingen om terug te keren. Ongeveer 15 schoolbussen werden ook getest en/of schoongemaakt: de stacaravan en bezittingen van het gezin werden als niet-herstelbaar beschouwd (de ambivalente kwikstroom was aan het begin van het onderzoek >50.000 ng/m3 en later teruggebracht tot 11,550ng/m3) en verwijderd en vernietigd.Het gezinswagentje (14,950ng/m3 werd teruggebracht tot 1,285ng/m3) en een extra voertuig(50.000ng/m3 gereduceerd tot 174ng/m3) werd uiteindelijk schoongemaakt en teruggestuurd naar het gezin. Tijdens het schoonmaakproces werd meer vloeibaar kwik verzameld dan in de injectieflacon die de student naar school had gebracht. De student beweerde dat hij het kwik in de vuilnisbak van het bureau van een tandarts had gevonden tijdens een bezoek op 9 november. Onderzoek wees uit dat het kwik in een opslagruimte van het bureau van de tandarts werd bewaard die verdubbelde als een toilet voor patiënten. Onderzoek van de gegevens van de tandheelkundige dienst wees uit dat de student de tandarts bezocht had op 29 augustus 1997, 21 augustus 2003 en 9 november 2004. Aanvullende aanwijzingen suggereerden dat de student een aantal maanden vóór de schoolexposure kwik had. Bij nadere ondervraging gaf de student toe dat hij het kwik had verkregen tijdens een eerder bezoek aan de de dentist (vermoedelijk het bezoek van augustus 2003). 19 augustus 2005 μg/l tot 496 μg/l (normal: 0-19 μg/l) (4). De student had de hoogste kwikgehaltes voor zowel bloed als urine (dat wil zeggen 72 μg/l bloed en 496 μg/l voor de eerste concentratie in de urine); de kwikconcentraties van urine werden rechtstreeks geassocieerd met de hoeveelheid tijd die in de mobiele home werd doorgebracht. Drie kinderen, waaronder de studente, leefden 15 maanden lang in de verontreinigde home en hadden urineconcentraties van 193 μg/l tot 496 μg/l, terwijl drie van de kinderen die slechts 10 weken in huis woonden een urineconcentratie hadden van 28 μg/l tot 68 μg/l. Vijf familieleden, waaronder de student die verantwoordelijk was voor de eerste blootstelling, werden gecheleerd met behulp van succimer. De drie adolescente familieleden met de langste blootstelling kregen chelatie in meerdere sessies. De kwikgehaltes in de definitieve urine waren 48, 44, en 35 μg/l, respectievelijk voor de student en de twee andere kinderen. Verschillende kinderen in de mobiele home kregen last van jeukende uitslagen en hoofdpijn. Eind 2003 had een meisje van 13 jaar die in de mobiele home verblijft, een aantal maanden ziektes gehad die consistent waren met kwik blootstelling (b.v. onverklaarbare tachycardie, hypertensie, desquamatie van zolen en handpalmen, uitslag, diaforese, spierpijn, slapeloosheid, braken en psychische veranderingen). Ze werd gedurende ongeveer 30 dagen in het ziekenhuis opgenomen. Mercurustoxiciteit werd toen niet overwogen, dus de patiënt werd verbeterd met een hartstent naast verwijdering van de blootstelling. Negen familieleden, waaronder de studente, woonden in verschillende periodes voorafgaand aan het incident in de stacaravan. Bovendien gaven de vriend van de student en zijn familie, waaronder een zwangere vrouw, aan dat zij veel tijd hadden doorgebracht in een van de besmette voertuigen. Bovendien werd gezegd dat er nog eens 12 personen aanzienlijke hoeveelheden tijd in de stacaravan hebben doorgebracht. De bloedconcentraties werden verkregen voor de student en zeven familieleden die in de stacaravan woonden. Het kwikgehalte in het bloed varieerde van 32 μg/l tot 72 μg/l (normal: 0 - 10 μg/l) (3). De kwikconcentraties in de 24-urige urine van zeven van deze patiënten varieerde van 28 - zoals een toxicologische profiel voor kwik (1). Na het onderzoek heeft het Kentucky Department for Public Health (KDPH) een ontmoeting gehad met alle betrokken instanties om de geleerde lessen te bespreken. De deelnemers waren het eens met 1. een betere aanwijzing geven van een hoofdcoördinator voor toekomstig onderzoek, 2. de coördinatie en communicatie tussen alle instanties blijven verbeteren, en 3) het bewustzijn van school- en lokale gezondheidsambtenaren ten aanzien van blootstelling aan kwik verhogen. KDPH heeft een flyer geproduceerd voor scholen die op 15 april 2005 werd rondgedeeld. De informatie over de gevaren van kwik en de juiste reactie op een kwiklek werd ook naar alle plaatselijke gezondheidsafdelingen gestuurd, waarvan er 10 werden geassocieerd met scholen en vijf alleen met woonplaatsen. Na de publiciteit over het geval dat in dit rapport werd beschreven, kregen de plaatselijke gezondheidsdienst en het Kentucky Regional Poison Centre talrijke onderzoeken van particuliere burgers naar hoeveelheden kwik in hun bezit. Tijdens dit onderzoek werd een sterke associatie waargenomen tussen de duur van de blootstelling en de resterende kwikgehaltes bij patiënten. Vergeleken met drie kinderen die onlangs een blootstelling van 10 weken hadden gehad, was een vrouw die gedurende 8 tot 10 maanden was blootgesteld, die ongeveer 5 maanden vóór het incident in november een aanzienlijk hoger kwikgehalte had vastgesteld, zoals blijkt uit hoge concentraties in de urine. Kinderen die gedurende 15 maanden in de stacaravan waren blootgesteld, hadden een aanzienlijk hoger gehalte dan degenen die slechts 10 weken werden blootgesteld. De blootstelling aan kwik die in dit rapport wordt beschreven, heeft op meerdere plaatsen plaatsgevonden en heeft geleid tot een groot verlies van eigendommen en intensieve schoonmaakactiviteiten, wijst op het nut van multi-agency-samenwerking bij onderzoeken. De samenwerking tussen lokale, staats-, particuliere en federale ambtenaren heeft geleid tot een verbetering van de reactietijd en de uitkomst van het onderzoek. Deze coördinatie is essentieel voor een reactie op blootstelling aan volksgezondheid, zoals deze, die snel de lokale hulpbronnen overstijgt. De gebeurtenissen die in dit verslag worden beschreven, onderstrepen ook de noodzaak van passend en consistent medisch advies voor artsen bij het reageren op soortgelijke gebeurtenissen. Er zijn middelen nodig op lokaal niveau om zorgverleners en ambtenaren in de gezondheidszorg te helpen bij het herkennen, evalueren en behandelen van patiënten met kwik. In mei 2005 heeft het CDC meldingen ontvangen van ziektegevallen bij vier personen die een vaste orgaantransplantatie hebben ondergaan, die later beslisten besmet te zijn geweest met het lymphocytisch choromeningitisvirus (LCMV) van een gemeenschappelijke orgaandonor (1). Drie van de vier ontvangers van het orgaan zijn overleden, 23 tot 27 dagen na de transplantatie. Epidemiologisch onderzoek heeft de bron van het virus herleid tot een door de donor van een dier in Rhode Island aangeschafte hamster voor huisdieren. Uit LCMV-tests van andere knaagdieren in de dierenwinkel zijn drie andere LCMV-besmette knaagdieren geïdentificeerd (twee hamsters en een proefkonijn). Alle vier knaagdieren voor huisdieren waren geleverd door een enkele distributeur, de Midden-Zuid-Distributeurs van Ohio. Voorlopige testresultaten hebben aangetoond dat vier (3,4%) van 115 hamsters die uit de Ohio-dealer zijn genomen, een actieve LCMV-besmetting hadden. Op basis van een sequentieanalyse werd vastgesteld dat de LCMV van de ontvangers van transplantaties, het knaagdier van de donor, en van de knaagdieren afkomstig uit de dierenopslagplaats Rhode Island en de Ohio-dealer, en de Ohio-dealer, dat wil zeggen dat zij dezelfde lijn hebben. De resultaten van de LCMV-tests voor de in de steekproef opgenomen knaagdieren en gegevens die in de dierenopslagplaats van Rhode Island en in Midden-Zuid-Distributeurs zijn onderzocht, wijzen erop dat de met LCMV besmette knaagdieren van de Ohio-faciliteit al in februari 2005 naar de dierenopslag in het noordoosten en middenwesten van de Verenigde Staten zijn vervoerd. De Ohio-autoriteiten en de CDC zijn bezig met het vaststellen van de potentiële gevolgen voor de transporten vanuit de Ohio-faciliteit. LCMV- infectie bij mensen met een normaal afweersysteem veroorzaakt meestal asymptomatische of milde, zelf-limiteerde ziektes.Aseptische meningitis kan ook voorkomen bij sommige patiënten, maar de infectie is zelden fataal (2). De LCMV-infectie tijdens het eerste of tweede trimester van de zwangerschap kan echter ernstige ziekte- of ontwikkelingsfouten in de foetus veroorzaken, waaronder hydrocefalie, psychomotorische vertraging, blindheid en foetusdood. De frequentie waarmee ontwikkelingsdefecten optreden na de infectie met utero LCMV is onbekend. Bovendien kan LCMV een ernstige infectie zijn bij personen met een verzwakt immuunsysteem. Beet hamsters en cavia's zijn niet bekend als natuurlijke reservoirs voor LCMV, maar ze kunnen besmet raken als ze contact hebben met in het wild levende huismuizen (Mus Musculus) (b.v. in een kwekerij, een dierenopslagplaats of thuis) Hoewel besmetting van andere dieren met LCMV mogelijk is, is het mogelijk dat de mens alleen besmet is na blootstelling aan geïnfecteerde muizen, proefkonijnen en hamsters (2.4). De meeste menselijke gevallen worden geassocieerd met in het wild levende muizen, die worden beschouwd als het primaire reservoir (5). Er zijn geen betrouwbare serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen LCMV. De tests hebben geen antistoffen aangetoond bij dieren met actieve besmettingen die zijn aangetoond door andere tests (d.w.z. de immunohistochemie van weefsels en virusisolatie). In 1974 werd melding gemaakt van een grote uitbraak van LCMV-besmetting die gepaard ging met de verkoop van hamsters voor huisdieren en de daaropvolgende vernietiging van het besmette fokbestand. Er werd geadviseerd dat alle kooimateriaal wordt ontsmet of vernietigd voordat nieuwe dieren worden ontvangen. Bovendien werd het publiek geïnformeerd over het risico op besmetting van hamsters die bij de uitbraak zijn gekocht in de winkels van de getroffen distributeur. Hoewel bekend is dat LCMV hamsters en cavia's infecteren, zijn de gegevens onvoldoende om de kans op besmetting met andere knaagdiersoorten (bijvoorbeeld chinchilla's, dwerg hamsters of gerbils) vast te stellen, maar houderijpraktijken in broedvoorzieningen, distributiecentra en dieropslagplaatsen maken kruisbesmetting met LCMV van andere soorten mogelijk. CDC werkt samen met detailhandelaren in de huisdierenindustrie om te overwegen of deze andere knaagdiersoorten op passende wijze getest kunnen worden. Beoefeningen die kunnen leiden tot kruisbesmetting van knaagdieren zijn onder andere 1) het onderbrengen van gezonde knaagdieren in dezelfde ruimte of in dezelfde vuilnisbak of in kooien in de buurt van mogelijk besmette knaagdieren (d.w.z. knaagdieren uit de faciliteit van de Midden-Zuid-Distributeurs in Ohio); 2) het behandelen of verzorgen van knaagdieren zonder handen te wassen of van handschoenen te wisselen na het hanteren van andere knaagdieren en tussen andere activiteiten op het gebied van de dierverzorging, zoals het schoonmaken van kooitjes; 3) het plaatsen van knaagdieren in kooien die eerder andere knaagdieren huisvestten zonder eerst de kooi te decontamineren met bleekmiddel of andere geschikte desinfecterende middelen; en 4) het hergebruiken van materialen (bijvoorbeeld waterflessen, voedselschotels, beddengoed of speelgoed) die besmet zouden kunnen zijn met potentieel geïnfecteerde knaagdieren. Dierenwinkels worden geadviseerd om samen te werken met de autoriteiten van de staat om het risico voor overdracht van LCMV van besmette knaagdieren op de mens tot een minimum te beperken. De opties die door de autoriteiten van de staat worden overwogen, zijn onder andere het stopzetten van de verkoop of distributie van alle knaagdieren afkomstig uit Midden-Zuid-Distributeurs van Ohio sinds februari, of 3) het toestaan van distributie (d.w.z. verkoop of goedkeuring) op voorwaarde dat de juiste educatieve informatie (bijvoorbeeld geïnformeerde toestemming of fact sheet) wordt verstrekt aan kopers van knaagdieren afkomstig uit Midden-Zuid-Distributeurs sinds februari. Onderwijsmateriaal moet het specifieke risico van LCMV in deze populatie van Er worden inspanningen ondernomen om te zorgen dat de voorzieningen en de apparatuur van dieren in de detailhandel worden ontsmet, dat nieuwe voorraden van knaagdieren afkomstig zijn uit bronnen die vrij zijn van LCMV en dat er geen kruisbesmetting plaatsvindt tussen nieuwe aanvoer van knaagdieren en potentieel besmette dieren. Oppervlakken, kooitjes en herbruikbare apparatuur die in contact is geweest met besmette dieren, hun afval of beddingsmateriaal dienen te worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van een desinfecterend middel voor huishoudelijk gebruik volgens de aanwijzingen van de fabrikant. Mensen die zwanger zijn of immuunsystemen in gevaar hebben gebracht, mogen zich niet bezighouden met het schoonmaken en desinfecteren van deze besmette dieren of andere knaagdieren. CDC en andere partners werken samen met fokkers en detailhandelaren in de huisdierenindustrie om kwaliteitsbewakingsprogramma's uit te voeren om het risico voor besmetting met LCMV bij knaagdieren die aan het publiek worden verkocht, tot een minimum te beperken. Het testen van individuele knaagdieren bij huisdieren in huishoudens is geen aanbevolen strategie om het risico op besmetting met LCMV te minimaliseren; de kans op besmetting met één knaagdier in de Verenigde Staten is klein. Het grootste besmettingsrisico voor een eigenaar van huisdieren zal zich waarschijnlijk snel na aankoop van een knaagdier voordoen. De meeste besmettingen die waarschijnlijk al zijn opgetreden voor bestaande eigenaren en een aanzienlijk verhoogd risico zullen waarschijnlijk het gevolg zijn van de voortzetting van de eigendom van het knaagdier. Echter, vrouwen die zwanger zijn of van plan zijn zwanger te worden en personen die immuungecompromitteerd zijn, moeten contact met alle knaagdieren vermijden. Om mogelijke besmetting met andere knaagdieren in de winkels te voorkomen, moeten eigenaren geen knaagdieren uit het Midden-Zuidgebied naar de dierenwinkel brengen. Het CDC blijft samenwerken met ambtenaren en detaillisten van de overheid voor de volksgezondheid in de huisdierenindustrie om het publiek te informeren over de veilige behandeling van knaagdieren bij huisdieren en heeft voorlichtingsmateriaal opgesteld om het risico voor besmetting met LCMV door huisdieren te verminderen. Knaagdieren en andere huisdieren uit een dierenwinkel vormen een gevaar voor de overdracht van bepaalde besmettelijke ziekten en moeten op passende wijze worden behandeld. Aanvullende informatie over de terugname van het risico voor besmettelijke ziekten door huisdieren is te vinden op. Meer gedetailleerde informatie over LCMV is beschikbaar op. spb/mnpages/dispages/lcmv.htm. waaronder de samenwerking op het gebied van volksgezondheid en noodbeheer; 2) opsporing en declarering van noodsituaties; 3) bescherming van personen (b.v. gebruik van quarantaine en isolatie); 4) beheer van goederen; 5) het mobiliseren van professionele middelen; en 6) geavanceerde onderwerpen (b.v. juridische implicaties van openbare communicatie tijdens noodsituaties). Meer informatie over PHEL en kopieën van de cd-rom met alle onderdelen van de cursus zijn verkrijgbaar via PHEL veldcoördinatoren op telefoon, 770-2020-0608, of e-mail, [email protected] of [email protected]. # Notice to Readers # Partners in Information Access for the Public Health Workforce Website The Partners in Information Access for the Public Health Workforce is a collaboration of CDC and other Federal Agencys, public health organisations, and health sciences libraries. De links van de website zijn ingedeeld in tien hoofdcategorieën: gezondheidsbevordering en gezondheidsonderwijs, literatuur en richtlijnen, gezondheidsgegevens en statistieken, subsidies en financiering, onderwijs en opleiding, wetgeving, conferenties en vergaderingen, het vinden van mensen, discussie- en e-maillijsten, banen en carrières. Daarnaast biedt de website nieuwsberichten aan de gezondheidswerkers en links naar verschillende media. In 2003 rapporteerden de Amerikaanse volwassenen dat ze gemiddeld 5 dagen in bed doorbrachten in de voorafgaande 12 maanden vanwege ziekte of letsel. Jongere volwassenen hadden minder beddagen dan oudere volwassenen, en volwassenen van 18-44 jaar hadden de minste beddagen. - Iowa - 1 - 1 - - - - - - Mo. 35 24 - - - - - - - 7 4 N. D a k. 13. - 1 - S. D a k. - let op: Eratum is gepubliceerd voor deze kwestie. 1 1 H a w a i 8 6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -